Registro en otro Organismo receptor

MINISTERIO
DE EMPLEO
Y SEGURIDAD SOCIAL

SERVICIO PBLICO
DE EMPLEO ESTATAL

Declaracin de bsqueda activa de empleo

Programa de renta activa de insercin:

Programa de activacin para el empleo y de reconocimiento de la ayuda

econmica de acompaamiento (RD-ley 16/2014, de 19 de diciembre)

Desempleados de larga duracin

Personas con discapacidad

Fecha de solicitud de incorporacin al Programa de activacin

(RD 1369/2006, de 24 de noviembre)

Nombre

Apellidos

N DNI o NIE

1) Acciones de bsqueda activa de empleo realizadas

Trabajo por cuenta propia: Del
al
Trabajo por cuenta ajena:
Del
al
Envos o presentaciones de curriculum al menos, a tres empresas distintas:

Fecha actuacin
Empresa: Telfono:
Direccin postal o electrnica:
Persona de contacto:

Fecha actuacin
Empresa: Telfono:
Direccin postal o electrnica:
Persona de contacto:

Fecha actuacin
Empresa: Telfono:
Direccin postal o electrnica:
Persona de contacto:
Realizacin de al menos, una entrevista de trabajo:

Fecha actuacin
Empresa: Telfono:
Direccin postal o electrnica:
Persona de contacto:
Inscripcin en, al menos, una agencia de colocacin autorizada:

Fecha actuacin
Agencia: Telfono:
Direccin postal o electrnica:
Persona de contacto:
Inscripciones como solicitante de trabajo en dos portales de empleo privados o de los Servicios Pblicos de Empleo:
Fecha actuacin
Portal
Direccin electrnica
Fecha actuacin
Portal
Direccin electrnica
Presentacin, al menos, a una oferta de trabajo gestionada por los Servicios Pblicos de Empleo

Fecha actuacin
Empresa: Direccin
Otras actuaciones ofertadas por los Servicios Pblicos de Empleo:
Fecha actuacin
Actuacin
Fecha actuacin
Actuacin
El Servicio Pblico de Empleo Estatal podr requerir cualquier documentacin complementaria que permita verificar la realizacin de
la accin de la bsqueda activa de empleo declarada.

2) Declaracin responsable
DECLARO bajo mi responsabilidad, que son ciertos los datos que consigno en la presente declaracin.
AUTORIZO al Servicio Pblico de Empleo Estatal a verificar los datos declarados mediante solicitud de informacin por cualquier
medio a las administraciones pblicas o entidades correspondientes.
Fecha y firma del declarante

de

Fdo.:

Fecha de presentacin de la declaracin y firma del receptor

de 20

de

de 20

Fdo.:

PROTECCIN DE DATOS.- La presente declaracin contiene datos de carcter personal que forman parte de un fichero de titularidad de la Direccin General del Servicio
Pblico de Empleo Estatal, y autoriza a dicho titular a tratarlos automatizadamente con la nica finalidad de gestionar funciones derivadas del motivo de la declaracin y,
en su caso, cederlos a los Organismos sealados en la Orden TAS/4231/2006, de 26 de diciembre, a efectos de completar su gestin. Conforme a la Ley Orgnica 15/1999,
de Proteccin de Datos de Carcter Personal, podr ejercer el derecho de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin.

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