Placebo.

KLGO JORGE UGARTE LL.

Dentro del estudio del dolor, abundan las evidencias sobre mecanismos de modulacin,
de potenciacin o de sensibilizacin lo que sin duda, abre las puertas para entender las
intrincadas bases de este fenmeno y puede de otro modo, fundamentar nuestra accin
para intervenir en l.
Sin embargo, existe un gran vaco en nuestro espectro de conocimiento sobre el presente
tema que puede ayudarnos a sentar las bases de la neurofisiologa del dolor y entender
tambin, como podemos modificar el estado nociceptivo, mediante lo que se conoce
como un placebo.
El placebo es cualquier elemento que no tiene efecto directo sobre la causalidad de la
enfermedad (Tapia, 2005). Debemos sealar que para que un efecto placebo tenga lugar,
el terapeuta debe saber que la herramienta teraputica no es la indicada para dicho
cuadro clnico. El placebo se puede definir como cualquier terapia o componente de la
terapia que es usada por su efecto psicolgico o psicofisiolgico especfico o por su
presumido efecto especfico, pero que es sin actividad especfica para la condicin que
est siendo tratada (Shapiro, 1964). Cualquier procedimiento teraputico que se utilice
tendr un potencial efecto placebo; a su vez, el efecto placebo podemos describirlo como
la alteracin neuro-qumico-orgnica del sistema nervioso frente a un placebo. La
respuesta placebo sera entonces, la respuesta somtica, secundaria al efecto placebo
(Tapia, 2005).
No obstante, para que el efecto placebo surta efecto, entran en juego otros ingredientes
que pueden determinar el xito de la respuesta placebo, caractersticas que condicionan
la respuesta y condicionan el espectro de sujetos que pueden ser susceptibles a este
fenmeno. Estas caractersticas son: factor educacional, coeficiente intelectual, gnero,
edad, demografa, extroversin, introversin, dependencia emocional, sugestionabilidad,
ansiedad, religiosidad, entre otros.
Lo mencionado anteriormente puede jugar un papel preponderante en como un sujeto
puede responder a un placebo; si la respuesta es negativa frente a este estmulo,
estamos frente a un efecto nocebo, es decir, la respuesta contraria al efecto deseado
luego de la administracin de un placebo.
Ahora, la efectividad de un placebo radica en tres modelos de respuesta que se siguen
luego de su administracin. Estos son:
-Modelo de la expectativa: se basa en la esperanza del paciente en el tratamiento que
va a recibir.
-Modelo del condicionamiento: descrito y fundamentado por el clsico modelo de
Pavlov. El placebo tendr efecto por experiencias previas del paciente.

-Modelo de la disonancia cognitiva: el efecto placebo ser producto de la supresin de

informacin contradictoria por parte del paciente frente a un determinado tratamiento.
(Tapia, 2005).

Neurobiologa del efecto placebo.

EL ao 1978 Levine seala que la analgesia por placebos poda ser revertida por la
naloxona (Levine, 1978). A su vez, la analgesia por placebos es revertida por la naloxona
si la expectacin previa es fuerte; si la expectacin es dbil, la analgesia no es revertida
por la naloxona (Benedetti y Colloca, 2005), por lo que observamos la interaccin de dos
sistemas.
El placebo puede actuar en distintas zonas del cuerpo mediante el sistema opioide
endgeno; este sistema opioide tiene una organizacin somatotpica y en el cual su
efecto puede ser revertido en diversas zonas por la naloxona (Benedetti, Zubieta, 2005).
Por ejemplo, la accin opioide genera una depresin en la actividad de los centros
respiratorios luego de la administracin de un placebo, que puede ser revertida por la
naloxona. La analgesia placebo mediada por opioides tambin genera una disminucin de
la frecuencia cardiaca y en la actividad de los receptores beta-adrenrgicos, que puede
ser revertida por la naloxona (Benedetti, 2005).
Cuando se gatilla la accin analgsica del sistema opioide endgeno, existen otros
sistemas que modularn esta respuesta, ya sea inhibiendola o potenciandola. La CCK
(Colecistokinina) es un importante neuromodulador de la transmisin dolorosa secretada
principalmente a nivel de la amgdala que va a inhibir la accin del sistema opioide
permanentemente, por lo cual, nuestra respuesta analgsica va a ser producto de un
desbalance entre ambos sistemas moduladores. Si previo a la administracin de un
placebo, se potencia con una fuerte expectativa, la accin opioide es mayor al tono
modulador de la CCK por lo que la respuesta sera ampliamente analgsica (Benedetti,
1995, 2005; Zubieta, 2005; Amanzio, 2006).
Generalmente asociamos el efecto placebo al campo del dolor, pero podemos observarlo
tambin en otras condiciones como rango articular, tono muscular, asma, alergias,
cuadros inmunolgicos o depresin.
Siguiendo con lo anterior, se han realizado gran cantidad de estudios sobre los efectos
que tendra el placebo sobre la conducta motora de pacientes con la enfermedad de
Parkinson. Diversos estudios afirman que con una fuerte expectacin sobre el paciente,
aumenta la cantidad de dopamina endgena liberada en el estriado con la administracin
de un placebo. Al contrario, una pobre expectacin aumenta la descarga del ncleo
subtalmico previo al placebo (Benedetti, 2004).
Podemos afirmar tambin que los placebos provocan una fuerte activacin de distintas
reas cerebrales, unas relacionadas a una sensacin placentera y de bienestar y otras
asociadas a la percepcin del dolor. Lo ms curioso de todo esto es que el placebo
estimula ciertas reas que son iguales a las que estimulan frmacos como la fluoxetina,
un antidepresivo. Por ejemplo, en pacientes con depresin se ha observado un aumento
en el metabolismo de la glucosa en ciertas reas del cerebro luego de la administracin
de un placebo: corteza prefrontal, premotora, parietal inferior y el cngulo posterior entre
otras. La fluoxetina tambin activa estas reas a la que se aade el tronco cerebral y
regiones lmbicas. Los placebos disminuyen en este caso, la actividad en el tlamo e
hipotlamo, y al igual que la fluoxetina, en la nsula anterior y en el hipocampo. Podemos

deducir de esto que placebo y fluoxetina, en este caso, responden con un patrn comn
reflejado en la activacin de las mismas zonas del encfalo con diferencias puntuales. Las
zonas activadas por ambos mecanismos se asocian con la sensacin de bienestar o alivio
y debemos sealar que contienen gran cantidad de receptores opioides. Las reas
frontales tambin poseen conexiones directas con la sustancia gris periacueductal del
mesencfalo (SGP), zona productora de endorfinas. De esto concluimos que existe una
red que modula la respuesta analgsica placebognica o de otra modalidad con sitios en
distintas zonas del encfalo, pero con conexiones funcionales como lo es corteza
prefrontal-hipotlamo-rea sensorial suplementaria (Mayberg, Silva, Brannan, Tekell,
2002).
Ahora, la anticipacin, previa a la administracin de un placebo tambin activa regiones
enceflicas particulares, relacionadas principalmente a la validacin de la condicin
dolorosa y el recuerdo de sensaciones adversas. Estas regiones estn ubicadas
principalmente en las zonas lmbicas y paralmbicas; por ejemplo la nsula anterior est
relacionada con la valoracin subjetiva del dolor y a su vez tiene conexiones con la
corteza somatosensorial que valora la propia sensacin del dolor. La anticipacin previa a
la administracin de un placebo genera una activacin cortical principalmente parietal
superior e inferior y de algunas zonas de la corteza temporal. El placebo genera una
fuerte activacin de la corteza dorsal lateral prefrontal, orbitofrontal, cngulo anterior entre
otros. Estos procesos gatillados realizan la cognicin del medicamento administrado
(placebo) y las expectativas en el alivio del dolor, obviamente sin dejar de lado que
poseen conexiones directas con la SGP (Wager, Rilling, Smith, Sokolik, Casey, Kosslyn,
Rose, Cohen, 2004).
Con todo lo anterior, observamos que un placebo puede activar diversas zonas del
encfalo con densidad de receptores opioides y tambin modificar el control del eje
hipotlamo hipofisiario y por ende, diversas funciones somticas.
Como mencion al principio, la neurobiologa del placebo comprende una intrincada red
de zonas con activaciones sincronizadas y organizadas somatotpicamente. Esta
activacin va de la mano con sistemas moduladores que equilibran la respuesta placebo
en el cuerpo. Sin embargo, estos sistemas moduladores a veces pueden sobreponerse y
gatillar la respuesta contraria al placebo, que se conoce como nocebo.
Del efecto nocebo el conocimiento es pobre, slo en los ltimos aos se han realizado
trabajos para tratar de comprender la fisiologa de este fenmeno. Cuando a los sujetos
se les condiciona negativamente sobre una posible noxa (torniquete en antebrazo),
despus de la aplicacin la EVA aumenta considerablemente en relacin a sujetos que
no recibieron sugestiones negativas. Adems, los sujetos respondedores al nocebo
exhiben un aumento de cortisol y ACTH, hormonas liberadas por el eje hipotlamo
hipofisiario, encargadas de preparar el cuerpo para una situacin de estrs (cortisol).
Tambin la amgdala exhibe una fuerte activacin y produccin de CCK, neuromodulador
que inhibe la actividad del sistema opioide y facilita la transmisin dolorosa (Benedetti,
Amanzio, Vighetti, Asteggiano, 2006).

Conclusiones.
La intrincada neurobiologa del placebo, y ms an la del nocebo nos exige dilucidar como
el sistema nervioso modula y procesa este tipo de informacin para convertirla en una
respuesta analgsica o algsica. Es claro y concreto que el placebo genera respuestas en
el cuerpo y por lo cual el llamado hacia nosotros es tratar de utilizarlo como una
importante herramienta teraputica para tratar de modificar la condicin dolorosa de
nuestros pacientes. En kinesiologa, y sobre todo en fisioterapia, tenemos una importante
batera de herramientas que pueden ser utilizadas como parte de un tratamiento, y
objetivamente como un placebo. Lo ms importante es saber que mientras tengamos
claro nuestro objetivo podremos escoger cualquier estrategia para modificar una condicin
dolorosa, en donde el placebo se cuadra como una de ellas, y que el nico norte en
nuestra intervencin sea el bienestar de nuestro paciente.

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