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Item 343
Objectifs annexes :
Connatre les diffrentes modalits thrapeutiques mettre en uvre pour traiter une insufsance
rnale aigu fonctionnelle (modalits et surveillance).
Connatre les conditions dutilisation des mthodes de remplissage vasculaire (expansion volmique) et de lutilisation des diurtiques au cours de lIRA.
Connatre les principales modalits de prvention des insufsances rnales aigus, en particulier
les IRA toxiques (PCI, mdicaments).
Connatre les principes gnraux du traitement de linsufsance rnale aigu et les indications
de la dialyse.
I.
DFINITIONS
Linsusance rnale aigu (IRA) est dnie par la baisse brutale et importante de la ltration
glomrulaire.
Loligoanurie est dnie par une diurse infrieure 500 ml/24 heures ou 20 ml/heure.
Les formules destimation du dbit de ltration glomrulaire ne sont pas applicables pour dnir
lIRA, ni mme sa svrit. Seule, la valeur de la cratinine plasmatique est utilisable. Plusieurs
dnitions ont t proposes, une des plus simples est la suivante :
lvation dau moins 44,2 mol/l (5 mg/l) si la cratinine plasmatique (Scr) antrieure tait
infrieure 221 mol/L ;
lvation dau moins 20 % si la cratinine plasmatique antrieure tait suprieure 221 mol/L.
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UE 11.
Urgences
An de rendre homogne la dnition et les dirents stades des IRA, une classication baptise RIFLE a t propose, elle est de plus en plus utilise. Les trois
premiers stades R, I et F donnent la svrit et les deux derniers, L et E, le pronostic :
R pour Risk ;
I pour Injury ;
F pour Failure ;
Fonction Rnale
Diurse
Risk
Injury
Failure
Loss of function
End-stage renal disease
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A.
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DFG = PUF x Kf
O :
PUF dpend :
Le dbit sanguin rnal napparat pas directement dans lquation du DFG, mais la
pression hydrostatique du capillaire glomrulaire dpend du ux sanguin et de la
dirence de rsistances entre les artrioles arentes (R AF) et erentes (REF) (gure 1).
B.
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UE 11.
C.
Urgences
Elle est due un obstacle sur la voie excrtrice ou une obstruction intratubulaire
rnale.
En cas dobstacle sur la voie excrtrice, lIRA napparat que si lobstacle est bilatral
ou sur un rein unique.
Lobstacle peut tre incomplet, et nest donc pas toujours associ une anurie. Une
polyurie hypotonique peut mme tre observe, par diabte insipide nphrognique.
Le parenchyme rnal est intact, la baisse de la ltration glomrulaire est une consquence de lhypoperfusion rnale.
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et la scrtion dADH.
Lurine excrte est donc peu abondante (= oligurie), pauvre en sodium, riche en
potassium, acide, et trs concentre en osmoles (particulirement en ure). La rabsorption deau par le tubule collecteur saccompagne dune rabsorption passive
dure, expliquant laugmentation plus importante de lure plasmatique que de la
cratinine au cours des IRA fonctionnelles.
Une forme particulire dIRA fonctionnelle est celle lie labsence de vasoconstriction de lartriole erente sous leet des bloqueurs du systme rnine angiotensine
(inhibiteurs de lenzyme de conversion, antagonistes du rcepteur de langiotensineII
ou inhibiteur direct de la rnine). Dans ce cas, la Ref naugmente pas et la baisse de
la pression de ltration est suivie dune chute de la ltration glomrulaire. Cela est
surtout observ en cas de stnose de lartre rnale ou de lsions athromateuses sur
les artrioles prglomrulaires (nphroangiosclrose), chez des sujets dshydrats.
La prise danti-inammatoires non strodiens, qui empchent la synthse de prostaglandines vasodilatant lartriole arente, peut jouer un rle aggravant.
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Elles sont dues des lsions anatomiques des direntes structures du rein : les plus
frquentes sont les ncroses tubulaires aigus (NTA), mais lIRA peut aussi compliquer
les nphropathies interstitielles, glomrulaires ou vasculaires aigus.
Au cours des NTA, deux mcanismes sont le plus souvent en cause et souvent associs : lun ischmique, lautre toxique.
Cas des NTA ischmiques
La baisse du ux sanguin rnal au cours des tats de choc est lorigine dune ischmie
rnale, en particulier dans la zone externe de la mdullaire externe, lendroit o
la PaO2 est spontanment basse (environ 40 mm Hg) et o les besoins nergtiques
sont importants pour permettre les transports tubulaires.
langiotensine II ;
lendothline 1 ;
les catcholamines ;
le thromboxane A2 ;
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UE 11.
Urgences
Lanurie, qui accompagne les formes les plus svres de NTA, est due la baisse
importante de la ltration glomrulaire, elle-mme lie la baisse de la pression dans
le capillaire glomrulaire et laugmentation de la pression intra-tubulaire (PIT). Elle
est aussi en partie explique par la rtro-di usion de lurine travers lpithlium ls.
Les autres IRA parenchymateuses
LIRA des autres formes datteintes rnales obit des mcanismes dirents :
au cours de certaines nphropathies tubulaires cest lobstruction lie la prcipitation intratubulaire de myoglobine (rhabdomyolyse), dhmoglobine (hmolyses massives), ou de chanes lgres dimmunoglobulines (mylomes) qui est
lorigine de lIRA.
Les IRA fonctionnelles et les IRA organiques sont de loin les plus frquentes. titre
dexemple la rpartition des dirents types dIRA dans un service de ranimation est
indique dans la gure 3.
4,5
NTA
13
IRAF
1,6
IRA Obstructive
1
45
10
IRA Vasculaire
NTIA
IRA/IRC
Autres
21
Figure 3
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A.
Linsusance rnale est arme devant une augmentation rapide de lure plasmatique et de la cratininmie en quelques jours ou semaines.
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B.
IRA
IRC
Habituellement absente
Souvent prsente
Absente
Prsente
Souvent prsente
Absente
Possible
Hypocalcmie
Atrophie rnale bilatrale
Pricardite
Des aggravations aigus parfois rversibles peuvent survenir chez des patients ayant
une IRC, par exemple aprs injection de produits de contraste iods ou lors de la prise
danti-inammatoires non strodiens.
LIRA peut tre associe une anmie, en cas dhmolyse aigu ou de choc hmorragique eux-mmes lorigine de lIRA.
Une hypocalcmie prcoce et parfois profonde peut tre prsente au cours des IRA
secondaires une rhabdomyolyse.
En revanche, des reins de taille normale ou augmente peuvent se voir dans certaines
formes dIRC (diabte, mylome et amylose, polykystose). Seule latrophie rnale
bilatrale permet darmer le caractre chronique de lIRC.
C.
En cas danurie, la formation durine par les reins est arrte alors que lors dune
rtention aigu durine, larrt de la diurse est li un dfaut de vidange vsicale.
La recherche dun globe vsical doit tre systmatique chez tout malade oligoanurique +++.
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Le dbut peut tre marqu par une douleur lombaire uni ou bilatrale ou une hmaturie macroscopique avec caillots.
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Urgences
Il faut rechercher
un globe vsical ;
Les IRA obstructives sont armes sur la mise en vidence dune dilatation des
cavits pyelocalicielles lchographie rnale. La taille des reins est normale. La
dilatation est bilatrale, ou unilatrale sur un rein fonctionnellement ou anatomiquement unique. Une simple hypotonie des cavits pylocalicielles, ou labsence de
dilatation des cavits ne permet pas dexclure une origine obstructive lIRA, notamment quand lobstacle sest install brutalement et que le malade est oligo-anurique.
pour le diagnostic des IRA obstructives devant une suspicion din ltration rtropritonale tumorale ou breuse ;
mais risque daggraver lIRA cause de la toxicit des produits de contraste iods.
LUIV nest plus pratique aujourdhui (risque de toxicit li aux produits de contraste
iods).
En pratique devant toute IRA, une chographie de lappareil urinaire doit tre ralise
la recherche dune dilatation des cavits pylocalicielles et dun obstacle sur les
voies urinaires
Adnome de prostate
Cancer de la prostate
Tumeur de vessie
Chez le sujet jeune, les obstacles sont essentiellement dorigine lithiasique (lithiases
oxalo-calciques radio-opaques le plus souvent). La migration calculeuse bilatrale
simultane est rare. LIRA peut survenir en cas dobstruction sur un rein unique.
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Le traitement initial repose sur la drivation des urines en urgence. Lurgence est
majore sil existe une infection associe.
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Si lobstacle est bas situ (vessie, urtre, prostate), la drivation est ralise par sondage
vsical ou pose dun cathter sus-pubien.
Si lobstacle est plus haut situ, deux techniques de drivation sont disponibles : la
mise en place dune sonde urtrale (extriorise transvsicale, ou non extriorise
type sonde en double J), et la nphrostomie percutane (ralise sous anesthsie
locale aprs reprage chographique des cavits dilates).
Aprs drivation des urines, on assiste le plus souvent la reprise dune diurse
abondante (polyurie de la leve dobstacle), ncessitant des apports hydrosods
abondants. Le risque est la dshydratation qui retarderait la gurison de lIRA. Une
surveillance clinique et biologique quotidienne ou biquotidienne est indispensable.
La fonction rnale redevient normale en quelques jours.
187
Circonstances de survenue
hypotension artrielle ;
tachycardie ;
pli cutan ;
perte de poids ;
Les IRA fonctionnelles peuvent aussi compliquer les hypovolmies ecaces observs
lors :
du syndrome nphrotique.
Pertes rnales :
traitement diurtique excessif ;
polyurie osmotique du diabte dcompens et du syndrome de leve dobstacle ;
nphrite interstitielle chronique ;
insufsance surrnale.
2) Hypovolmie relle ou efcace
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Urgences
Leur point commun est la survenue dun bas dbit sanguin rnal. LIRA fonctionnelle
est immdiatement rversible quand le ux sanguin rnal est restaur. En revanche
si la diminution de la perfusion du rein persiste, une ischmie rnale sinstalle et
des lsions de ncrose tubulaire peuvent sinstaller, lIRA devient alors organique.
B.
IRA F
NTA
Ure plasmatique
augmente
augmente
Cratininmie
augmente
> 100
< 50
Na+ U
> 40 mmol/l
FE Na+
<1%
> 1-2 %
< 35 %
> 35-40 %
Na+/K+ urinaire
<1
>1
U/P ure
> 10
< 10
U/P cratinine
> 30
< 30
U/P osmoles
>2
<2
Pige : persistance de la natriurse,au cours des IRA F (rapport Na+/K+ urinaire >1),
si la cause de lhypovolmie est due une perte rnale de sodium (diurtiques,
hypoaldostronisme, nphrite interstitielle). Dans ce cas une FE ure basse (< 35 %)
est un meilleur indicateur dune IRA F.
C.
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Le traitement des IRA fonctionnelles repose sur la restauration dune volmie ecace.
du poids ;
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On utilise le plus souvent du solut sal isotonique (9 ) par voie intraveineuse. Dans
les IRA peu svres, une rhydratation orale (rgime sal et boissons abondantes)
peut sure.
la courbe de poids ;
la frquence cardiaque ;
la pression artrielle ;
la reprise de la diurse ;
189
LIRA du syndrome hpato-rnal est une situation grave, parfois irrversible. Lobjectif
du traitement est de restaurer une volmie ecace en entranant une expansion
volmique, par de lalbumine (en particulier en cas dhypoalbuminmie < 20 g/L),
associe un vasoconstricteur, la glypressine. Les diurtiques doivent tre interrompus.
NTA
NIA
NGA
NVA
HTA
non
non
oui
oui
dmes
non
non
oui
non
< 2 g/j
< 2 g/j
> 2 g/j
variable
Hmaturie micro
non
non
oui
non
Hmaturie macro
non
possible
possible
possible
Leucocyturie
non
oui
non
non
Infection urinaire
non
possible
non
non
Protinurie
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Urgences
Une fois le diagnostic syndromique tabli, la recherche de la cause peut tre envisage.
Celle-ci repose sur lanalyse des signes cliniques extrarnaux associs, le contexte et
les examens complmentaires.
B.
Procdures diagnostiques
C.
elle est ralise quand le tableau dire de celui dune ncrose tubulaire aigu et
que sont voques une nphropathie glomrulaire, certaines atteintes vasculaires
ou interstitielles ;
devant un tableau de NTA, la PBR doit aussi tre faite prcocement lorsque les
circonstances dapparition ne sont pas videntes, ou plus tardivement lorsque
la fonction rnale ne samliore pas 3 4 semaines aprs lapparition de lIRA.
Dans tous les cas, la PBR expose au risque dhmorragie, et les prcautions habituelles
doivent tre prises :
exprimentateur entran.
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Au cours des NTA ischmiques (hypoperfusion rnale), le tableau est souvent domin
par le choc, quelle que soit sa cause (hypovolmique, cardiognique, septique). Il y a
le plus souvent une oligurie initiale ; les urines sont peu concentres (U/P ure < 5)
et le rapport Na+/K+ urinaire est > 1.
Au cours des NTA toxiques, le prol urinaire est identique mais la diurse est le plus
souvent conserve.
Les formes les plus svres sont oligoanuriques, tandis que la majorit des NTA est
diurse conserve.
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Septique
Hypovolmique
Hmorragique
Anaphylactique
Cardiognique
Aminosides
Produits de contraste iods
Anti-inammatoires non strodiens
Cisplatine
Amphotricine B
Cphalosporines (1re gnration)
Ciclosporine A et tacrolimus
Prcipitation intratubulaire
Infectieuses
Immuno-allergiques
Sulfamides
Ampicilline, mthicilline
Anti-inammatoires non strodiens
Fluoroquinolones
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UE 11.
Urgences
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Elles doivent tre reconnues prcocement car ce sont des urgences thrapeutiques.
La PBR est urgente, et il faut pratiquer un bilan immunologique.
Il sagit habituellement de glomrulonphrites ncrosantes et extracapillaires (vascularites), ou de glomrulonphrites prolifratives endo et extracapillaires dans le
cadre du lupus, de cryoglobulinmie mixte, ou de purpura rhumatode. Associe
des hmoptysies, et des hmorragies intra-alvolaires, il faut voquer un syndrome
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de Goodpasture (rechercher danticorps anti-membrane basale glomrulaire, AntiGBM) ou une polyangite microscopique (recherche danticorps anticytoplasme des
polynuclaires, ANCA).
4. Les nphropathies vasculaires
la maladie des emboles de cristaux de cholestrol : lIRA est associe des signes
cutans avec ncrose distale priunguale et livedo. Elle survient chez un sujet
athromateux, aprs une artriographie ou une manuvre endovasculaire, ou
lors dun traitement anticoagulant (cf. chapitre 18).
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A.
Mortalit
B.
Principales complications
Les hmorragies digestives sont prvenues par les traitements anti-acide prophylactiques.
lalitement ;
lhypoxmie.
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UE 11.
Urgences
C.
le type de lIRA (les NTA gurissent sans squelles contrairement aux autres
atteintes).
les complications ;
A.
tat de choc ;
de la courbe de poids ;
de lapparition ddmes ;
On pourra saider de la pression veineuse centrale et des pressions artrielles pulmonaires ainsi que de lchographie cardiaque trans-thoracique.
B.
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gs ;
diabtiques ;
insusants rnaux ;
insusants cardiaques ;
ou ayant un mylome.
par une hydratation correcte soit per os (eau de Vichy), soit par perfusion de
solut sal isotonique 9 g/L ou de bicarbonate de sodium isotonique 14
(1 ml/kg/h pendant les 12 h prcdant lexamen et les 12 heures suivantes) ;
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C.
En cas de prescription prolonge (plus de 48 h), la dose journalire doit tre adapte
aux taux rsiduels. La dshydratation et la prise de diurtiques aggravent le risque
de nphrotoxicit.
Les mmes prcautions dhydratationventuellement associe une hyperhydratation (avec apport de solut sal iso ou hypotonique), doivent tre prises pour tous les
mdicaments nphrotoxiques (Amphotricine B, Cisplatine).
D.
doivent tre prescrits avec prudence chez le sujet g et chez les patients risque
vasculaire ;
E.
mais vite au cours des syndromes de lyse tumorale car cela augmente le risque
de prcipitation de cristaux de phosphate de calcium. Linjection prcoce duricase
(Fasturtec) permet dviter lhyperuricmie des syndromes de lyse tumorale.
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De trs nombreux mdicaments sont limins par le rein. Il faut donc systmatiquement adapter leur posologie.
Un apport calorique et azot susant est ncessaire pour viter la dnutrition (lie
au catabolisme azot), et permet de diminuer le risque de certaines complications
(hmorragie digestive, retard de cicatrisation, pisodes infectieux). Pour les patients
sdats, on utilisera de prfrence la voie entrale. En pratique, les apports doivent
tre de 20 40 cal/kg/j et 0,2 0,3 g/kg/j dazote.
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196
UE 11.
Urgences
2. Traitement de lhyperkalimie
Mode daction
Dlai daction
Kayexalate
14h
Diurtiques de lanse
14h
Gluconate de Ca++
quelques minutes
Insuline et G10 %
30 min. 1 h
Bicarbonates
0 min 1 h
Dialyse
puration du K+
ds les 15 premires
minutes de dialyse
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Dans la majorit des cas, il ny a pas lieu de traiter lacidose mtabolique la phase
aigu.
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Hyperhydratation extracellulaire :
la surcharge hydrosode apparat surtout au cours des nphropathies glomrulaires et vasculaires aigus ;
elle est plus rare au cours des tubulopathies, sauf en cas dexpansion volmique
excessive ;
Hyperhydradatation intracellulaire :
cest une hyponatrmie de dilution par apport excessif deau alimentaire ou parfois
iatrogne (apport inappropri de solut hypotoniques).
5. Indications de la dialyse
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Les principales mthodes disponibles sont lhmodialyse intermittente, lhmodialtration continue, et la dialyse pritonale qui est peu utilise chez ladulte en contexte
aigu. Toutes ces mthodes, sauf la dialyse pritonale, ncessitent un traitement
anticoagulant, soit base dhparine soit base de citrate, pour viter la coagulation
du sang dans le circuit extra-corporel.
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Annexe 1
Principe
Hmodialyse
intermittente
Hmodialtration
continue
Dialyse pritonale
Moniteur gravimtrique
Hmodiafiltre
Rchauffeur
Pompes
sang
Accs vasculaire
Hparine
Circuit sanguin
Dialysat
frais
Dialysat
effluent
+
Ultrafiltrat
Infusat
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Annexe 2
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Fiche ash
I. ORIENTATION DIAGNOSTIQUE DEVANT UNE IRA
(ARBRE DCISIONNEL)
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