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COMPLICATIONS VASCULO-RNALES
DELA GROSSESSE
UE2. De la conception la naissance - Pathologie de la femme - Hrdit Lenfant - Ladolescent
N 22. Grossesse normale.
N 23. Principales complications de la grossesse.
UE11. Urgences
N 339. Prise en charge dune patiente atteinte de pr-clampsie
OBJECTIFS
Diagnostiquer une grossesse et connatre les modifications physiologiques laccompagnant = connatre ladaptation rnale physiologique (hmodynamique rnale, fonctions
tubulaires, volmie et quilibre tensionnel) au cours de la grossesse normale.
Diagnostiquer et connatre les principes de prvention et de prise en charge des
principales complications de la grossesse = HTA gravidique.
Diagnostiquer une pr-clampsie, principes thrapeutiques (posologies) (et surveillance)
Connatre et prvenir les complications de la pr-clampsie (dont les causes dinsuffisance
rnale aigu compliquant une grossesse)
Le nphrologue est parfois consult la demande des obsttriciens pour la prise en charge de
lhypertension artrielle au cours de la grossesse, ou pour une complication rnale (insusance
rnale aigu par exemple), et surtout pour la consultation du post-partum dune grossesse
complique de pr-clampsie.
LHTA gravidique est une complication frquente puisquelle survient chez 10 15 % des femmes
nullipares et chez 2 5 % des femmes multipares. La pr-clampsie, elle, touche environ 2 % des
femmes en France.
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UE2.
I.
MODIFICATIONS PHYSIOLOGIQUES
AU COURS DE LA GROSSESSE NORMALE
A.
B.
C.
Au cours dune grossesse normale le dbit cardiaque augmente et la pression artrielle diminue.
Dnitions et physiopathologie
Les HTA au cours de la grossesse ont t classes par la Socit internationale pour
ltude de lhypertension de la grossesse (ISSHP).
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HTA gravidique
Pr-clampsie
HTA chronique
Pr-clampsie surajoute
Le primum movens de la pr-clampsie est un dveloppement insusant de la vascularisation utro-placentaire (dfaut de remodelage utrin par les cytotrophoblastes
extravilleux), de cause toujours inconnue. Lischmie qui en rsulte est lorigine de
la production par le placenta de plusieurs facteurs anti-angiogniques qui donnent
le syndrome maternel.
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B.
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Tableaux cliniques
1. LHTA gravidique
2. La pr-clampsie
dune HTA ;
Immunologiques
Lis la grossesse
Nulliparit
Grossesse gmellaire
Diabte
Nouveau pre
Antcdent de pr-clampsie
HTA chronique
Insmination articielle
Mle hydatiforme
Nphropathie chronique
Anomalies chromosomiques
Thrombophilies
Facteurs ethniques
Complications maternelles
1. Lclampsie
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Lclampsie peut survenir avant laccouchement (qui est le seul traitement curatif raliser
en urgence), pendant laccouchement, ou quelques heures ou jours aprs laccouchement,
justiant une surveillance prolonge des pr-clampsies.
2. Le syndrome HELLP
Cest une microangiopathie thrombotique intra-hpatique, qui est dnie par lassociation suivante :
La PBR nest pas systmatique. Les anomalies histologiques sont de 2 types : ncrose
tubulaire aigu et/ou thrombi intravasculaires associs aux lsions glomrulaires
dendothliose (turgescence du cytoplasme endothlial) caractristiques des lsions
de nphropathie gravidique.
B.
Complications ftales
lhypotrophie ftale ;
la prmaturit ;
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Particularit
Initiale
Maximale
Alpha-methyldopa
(Aldomet, cp 250 mg
et 500 mg)
2 x 250 mg/j
3 g/j
Labetalol
(Trandate , cp 200 mg)
2 x 200 mg/j
800 mg/j
Nicardipine
(Loxen, cp 20 mg)
3 x 20 mg/j
90 mg/j
Clonidine
(Catapressan, cp 0,15 mg)
B.
24
x 0,15 mg/j
1 mg/j
Le traitement de lHTA a pour seul objectif dviter les complications graves chez la mre
(clampsie essentiellement) ; il ne permet pas dviter la sou rance ftale et la mortalit
pri-natale.
Les traitements symptomatiques simposent dans tous les cas, mais le seul traitement
curatif reste la dlivrance, par voie basse ou par csarienne.
Mesures non mdicamenteuses : repos, dcubitus latral gauche, rgime normalement sal.
C.
1. Mesures urgentes
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hospitaliser la patiente ;
dbuter un traitement anti-hypertenseur par voie intraveineuse lorsque la pression artrielle systolique est suprieure 160 et/ou la diastolique suprieure
110 mmHg : nicardipine (1 6 mg/h) ou labtalol (0,1 mg/kg/h).
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2. Surveillance du ftus
Il faut rechercher les eets nonataux des anti-hypertenseurs (RCIU, hypotension artrielle,
bradycardie, hypoglycmie), qui expliquent quon ne cherche pas obtenir un trop bon
contrle de la PA chez une femme enceinte, mais seulement labaisser sous le seuil de
160/110 mm Hg, pour mettre la mre labri des complications cites plus haut, tout
en prolongeant la grossesse (attitude expectative ). Mais le vritable traitement est
lextraction fto-placentaire, dont la dcision nale revient lobsttricien.
3. Traitement de lclampsie
D.
Il repose sur :
La consultation du post-partum
Trois mois aprs laccouchement, une consultation de nphrologie est recommande pour
tablir le diagnostic nal (HTA chronique, HTA gravidique et/ou pr-clampsie, surajoute
ou pas), conrmer que lHTA et la protinurie ont disparu en labsence de tout traitement.
Cest aussi loccasion didentier une cause cette pr-clampsie (cf.tableau 1), notamment
une nphropathie sous-jacente qui justierait une biopsie rnale, ou une maladie autoimmune explorer.
Les femmes ayant accouch prcocement (avant 34 SA) ou dun enfant hypotrophe dans
un contexte de pr-clampsie ont une augmentation de leur risque cardiovasculaire
( titre indicatif, elles rejoignent les hommes, pour le risque de cardiopathie ischmique,
dartrite oblitrante, et daccident vasculaire crbral). Il faut donc prconiser chez elles
des mesures hygino-dittiques et un suivi au long cours, pour dpister rgulirement
les facteurs de risque traditionnels connus (HTA, diabte, dyslipidmie, obsit, tabac).
Laspirine faible dose (160 mg/j) permet de prvenir ecacement la pr-clampsie et le
retard de croissance intra-utrin si elle est dbute avant la 12e semaine chez des femmes
ayant des antcdents de pr-clampsie prcoce, svre ou complique de retard de croissance
intra-utrin. Ce traitement suppose que lon soit sr que la grossesse est intra-utrine.
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IRA fonctionnelle par dshydratation extracellulaire pouvant compliquer des vomissements abondants.
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1. Modications physiologiques
au cours de la grossesse normale
} Le dbit cardiaque augmente progressivement au cours du premier trimestre de la
grossesse, tandis que les rsistances vasculaires priphriques diminuent. La pression
artrielle baisse du fait de la grande vasodilatation priphrique.
} La baisse des rsistances vasculaires priphriques est due louverture de la circulation
utro-placentaire et une vasodilatation artriolaire, elle-mme explique par
une rsistance aux hormones vasoconstrictrices et par la prsence de substances
vasodilatatrices.
} La nature de ces facteurs vasodilatateurs est encore incompltement connue :
prostaglandines E2 et I2, oxyde nitrique (NO), VEGF, etc.
} Laugmentation du dbit cardiaque saccompagne dune augmentation importante de
la ltration glomrulaire (+ 50 % au maximum). Cest ainsi que sexplique la baisse de
lure et de la cratininmie et de luricmie par augmentation de la charge ltre. La
baisse de luricmie sexplique aussi par la diminution de la rabsorption tubulaire de
lacide urique, lie ltat dhypervolmie.
} La charge ltre augmente donc considrablement et les capacits de rabsorption
tubulaire du glucose (Tm) et des acides amins peuvent tre dpasses, expliquant
lapparition possible dune glycosurie normoglycmique ou dune aminoacidurie.
} Le bilan hydrosod est positif, avec rtention progressive de 6 8 litres deau et 500
900 mmoles de sodium. Lhypervolmie est ncessaire au maintien de la pression
artrielle, en regard de la grande vasodilatation.
} Au cours du dernier trimestre de la grossesse, la pression artrielle remonte progressivement
vers les valeurs pr-grossesse.
2. Physiopathologie de la pr-clampsie
} Paradoxalement, lHTA au cours de la pr-clampsie saccompagne dune hypovolmie
relative (par rapport la grossesse normale), dune rtention hydrosode majeure avec
apparition ddmes priphriques indpendamment de la prsence ou non dun
syndrome nphrotique, et on note une diminution de lactivit rnine plasmatique. Une
ischmie utro-placentaire relative est lorigine de la pr-clampsie. Elle est explique
par un dfaut dinvasion des artres spirales par les trophoblastes extravilleux ; mais
dautres facteurs jouent un rle : artriosclrose maternelle (diabte) ; parfois demande
accrue en oxygne (grossesse gmellaire, dclenchement du travail) ; enn certains
facteurs immunologiques impliquent des antignes dorigine paternelle.
} La grossesse est une allogree semi-identique parfaitement tolre, habituellement.
Il sagit dune tolrance immunologique active et spcique dont les mcanismes ne
sont pas compltement connus. Le rle de la molcule HLA G, fortement exprime au
niveau du placenta, pourrait tre prdominant en induisant une tolrance vis--vis des
antignes paternels. Curieusement, une forte similarit entre groupes HLA du pre et
de la mre est un facteur de risque de pr-clampsie, de mme quun dfaut dimmunisation anti-HLA paternels chez la mre.
} Rcemment, lanalyse par microarray des transcrits du placenta normal ou prclamptique a rvl que la pr-clampsie tait caractrise par une forte surexpression par
le placenta de la forme soluble du rcepteur de type 1 du VEGF, sFlt1. Cette surexpression,
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srement mdie par lischmie, prcde de plusieurs semaines les symptmes cliniques.
Le sFlt1 placentaire est soluble et traverse la barrire materno-placentaire. Dans la
circulation maternelle, il capte le VEGF, lequel exerce physiologiquement un eet
vasodilatateur. De plus, le VEGF est essentiel lintgrit de lendothlium fentr
glomrulaire. Ainsi, le syndrome maternel de la pr-clampsie (HTA et protinurie)
peut se rsumer une dysfonction endothliale systmique provoque par la circulation
dun, en fait de plusieurs facteurs anti-angiogniques dont la source est placentaire.
Ceci explique leet thrapeutique de la dlivrance.
} Linsusance placentaire est responsable dun retard de croissance intra-utrin et dune
hypotrophie ftale dautant plus svre que lischmie utro-placentaire est prcoce
et importante.
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Fiche ash
1) LHTA au cours de la grossesse est potentiellement grave, dautant plus quelle est associe une
protinurie (pr-clampsie, dnie par lassociation aprs 20 SA dune HTA gravidique une protinurie
> 300 mg/24 h).
2) La pr-clampsie entrane un risque de morbidit et de mortalit pour la mre et le ftus.
3) La pr-clampsie svre est dnie par une PA diastolique > 110 mmHg, une protinurie > 3 g/24 h,
une insusance rnale aigu, une encphalopathie hypertensive, une cytolyse hpatique, une CIVD
ou un OAP. Elle prcde lapparition de lclampsie (crises convulsives gnralises).
4) Le HELLP syndrome est dni par une hmolyse mcanique de type microangiopathique, une cytolyse
hpatique, et une thrombopnie.
5) Le bilan initial dune HTA gravidique doit donc comporter imprativement : cratinine, protinurie,
NFS, plaquettes, ASAT, ALAT, uricmie.
6) Le retentissement ftal doit tre apprci par un doppler des artres utrines, une biomtrie, un
rythme cardiaque ftal. Le retard de croissance intra-utrin est frquent, ainsi que lhypotrophie et la
prmaturit.
7) Le traitement anti-hypertenseur namliore pas le pronostic ftal mais vise protger la mre de lHTA
svre ou maligne. Lalpha-methyldopa, le labtalol et la nicardipine ne sont pas contre-indiqus au
cours de la grossesse.
8) Laccouchement est la seule mesure qui peut mettre n la pr-clampsie. La crise clamptique peut
survenir dans les heures ou jours suivant laccouchement.
9) La consultation nphrologique doit avoir lieu au troisime mois post-partum an de vrier la disparition
de lHTA et de la protinurie en labsence de tout traitement.
10) La rcidive lors des grossesses ultrieures est peu frquente, mais une information sur ce risque doit
tre dlivre la patiente. Lindication dun traitement prventif par de laspirine est discut en fonction
du terme et du poids de naissance.
11) Une pr-clampsie prcoce et complique de RCIU est associe une augmentation du risque
cardiovasculaire, et ncessite un suivi au long cours.
12) Pr-clampsie mise part, la grossesse peut se compliquer dinsusance rnale aigu fonctionnelle
en cas de vomissements incoercibles du premier trimestre, et dinsusance rnale aigu organique
au troisime trimestre, en cas dtat de choc hmorragique lors de la dlivrance, ou beaucoup plus
rarement lors dune pousse de microangiopathie thrombotique.
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