Rani Ralph

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13 de Maro de 2009
Diagnstico de gravidez

1. Laboratorial
O sinciotrofoblasto produz HCG para estimular o corpo lteo ovariano a manter a produo de progesterona.
HCG dobra de valor a cada dois dias.
Em torno de dez semanas chega ao Maxim (em torno de 100 mil) e depois comea a cair porque a prpria
placenta comea a produzir progesterona.
Nem sempre a deteco de HCG no sangue indica gravidez.
Obviamente, quanto maior o valor do HCG, maior a chance de gravidez.
HCG acima de mil apresenta chance de gravidez superior a 95%.
HCG abaixo de mil pode representar falso positivo.
Este hormnio pode ser detectado no sangue, antes mesmo que haja atraso menstrual.
O HCG composto por duas subunidades: alfa e beta.
A subunidade alfa est presente de forma idntica em outros hormnios, como FSH e LH. Assim a dosagem
do hormnio inteiro pode dar reao cruzada. Deste modo, dosamos o beta-HCG.
Reao cruzada:
LH: como na SOP.
FSH: como na SOP.
TSH
Castrao
Climatrio:
Psicotrpicos
Tumores: ovarianos, hepticos.

1. Diagnstico hormonal
A)
Biolgicos
No se faz mais.
B)
Imunolgicos
Urina: menos especfico; tem mais falso-positivo; comea a dar positivo em torno da quinta/sexta semana
de gravidez.
C)
Enzimtico
Sangue: dosa o beta-HCG. Consegue quantificar o nvel do beta-HCG: ajuda a dizer a idade gestacional; se
uma gravidez normal ou no; supor diagnsticos (beta-HCG = 400 mil indica algum problema gestao
molar, gestao mltipla).
o melhor juntamente com o rdio-imunoensaio.
Consegue dizer que a mulher est grvida a partir da quarta semana de gravidez, ou seja, no dia do atraso
(de outro modo, o beta-HCG aparece no sangue, 2 semanas depois da concepo).
A IG sempre contada a partir do primeiro dia da DUM.
D)
Rdio-imunoensaio

2. Diagnstico clnico
A) Ausculta dos batimentos fetais
Sonar Doppler
Detecta batimentos a partir de 10-12 semanas.
Estetoscpio de Pinard
Detecta batimentos a partir de 20 semanas.

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B) Toque vaginal
Sinal de Puzzos (sinal dos Pulos) ou Sinal do rechao: tocar a mulher, sentir o tero dela e empurrar
o tero. Se a paciente estiver grvida, o feto se desloca no lquido amnitico, atinge o corpo do tero e volta
para bater no seu dedo.
C) Movimento fetais
So percebidos a partir de 20 semanas de gravidez.
S diagnstico de gravidez se for percebido pelo mdico e no pela paciente.
Tamanho do tero na gravidez:
12 semanas: nvel da snfise pbica. Ausculta com o sonar.
16 semanas: entre a snfise e a cicatriz umbilical.
20 semanas: altura da cicatriz umbilical. Pode auscultar com o Pinard.

3. Diagnstico ultra-sonogrfico
Detecta:
Idade gestacional.
Nmero de fetos.
Mal-formaes.
Qual US melhor? Plvico (abdominal) ou transvaginal?
O melhor para fazer diagnstico aquele que est mais perto da estrutura que quer ser vista: o
transvaginal. Consegue ver alteraes mais precoces.
US Transvaginal
4 semanas (dia do atraso): consegue ver saco gestacional.
5 semanas: vescula vitelina.
6-7 semanas (2 semanas depois do atraso): eco embrionrio (v embrio) e BCF.
10-12 semanas: cabea fetal e placenta (estruturas fetais).
US transabdominal
Vemos os itens acima com 1 semana de atraso.
Clculo da IG
Exemplo: DUM 31/10/2008 (primeiro dia do ltimo fluxo menstrual).
Novembro 30 dias 30
Dezembro 31 dias
Janeiro 31 dias
Fevereiro 28 dias
Maro 31 dias
Some os dias e divida por sete para calcular a IG em semanas.
Modificaes do organismo materno
A mulher se transforma durante a gravidez basicamente por culpa da progesterona.
Macete para responder tudo:
Relaxamento generalizado
Hemodiluio de tudo
Diminuio
Entretanto, algumas coisas aumentam. Tudo que aumenta ou ajuda o nenm ou para evitar hemorragias
sangramentos.
Aumento: bem estar fetal e evitar hemorragia.
Ex:

Peristalse diminui e a mulher fica constipada.

Trnsito da vescula biliar: diminui e a mulher tende a fazer lama e clculo biliar.
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Produo de cido gstrico: o nenm no precisa e nem melhora o sangramento; assim a acidez diminui
e a mulher melhora da gastrite na gravidez.

A)

Modificaes hematolgicas

Volume plasmtico e hemcias

Vai sangrar no parto?
Sim.
500 mL no parto normal.
1000 mL no parto Cesrio.
Assim, cria-se um mecanismo compensatrio para compensar a perdas.
Aumento de 50% que atinge o mximo entre 30-34 semanas.
Tambm h aumento do nmero de hemcias em 30%: para suprir melhor o feto.
Anemia dilucional
Entretanto o volume plasmtico aumenta mais do que o nmero de hemcias o que gera a anemia
dilucional.
Ht em torno de 30-32.
A reposio de ferro obrigatria uma vez que o feto consome o feto materno. Assim, a partir do segundo
trimestre a mulher deve receber ferro.
Aumento de reticulicitos e do volume globular.
Cai hematcrito.
Leuccitos
Leucocitose: chega a ter 15 mil leuccitos.
Aumento de neutrfilos segmentados.
Estes leuccitos no funcionam.
H diminuio da imunidade humoral e celular.
A mulher grvida tem mais chance de infeces e suas infeces so mais graves.
Risco de infeces (PNM, POS): tratar empiricamente essas mulheres, fazer urocultura sem
sinais e sintomas, etc.
Remisso de doenas auto-imunes.
Coagulao
Queda de plaquetas.
Maioria (fibrinognio 50%).
Queda da atividade do XI e do XIII.
Hipercoagulabilidade.
Inibio do sistema fibrinoltico.
Gravidez fator de risco para trombose: compresso das veias pelo tamanho do tero e etc.

B)

Corao
Aumento da FC e do DC (30-40% que alcana o mximo em torno de 20-24 semanas): para bombear mais
sangue.
Elevao do diafragma.
Desvio para esquerda.
Aumento da silhueta cardaca.

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Desvio do eixo eltrico.

Desdobramento de B1.
Sopros sistlicos: muito comuns em mulheres grvidas. Os diastlicos indicam patologia.
B3 ocasional.
Resistncia vascular perifrica
Diminuio.
A placenta funciona como uma fstula arterio-venosa (ao da progeterona).
Presso arterial
Depende da RVP e do DC.
Com queda significativa da presso arterial a partir do segundo trimestre (16-18 semanas) e que comea a
subir no terceiro trimestre (normalizao).
A que cai principalmente a diastlica porque a sistlica sustentada pelo aumento do dbito cardaco.
Presso venosa
Compresso de veias plvicas.
Compresso de veia cava inferior.
Reduo do retorno venoso.
Aumento em 3 vezes da presso venosa:
Edema gravdico tipo: de final do dia; aps o sono, de manh, a perna no est inchada.
Varizes vulvares e em MMII
Hemorridas.
Depois do parto, o Retorno Venoso Melhora e quase sempre as varizes desaparecem.

C)

Modificaes pulmonares
O feto precisa de oxignio?
Apesar de no respirar, o feto necessita que a me respire melhor, para nutri-lo.
A FR da me praticamente no se altera e para captar mais oxignio a grvida aumenta o volumecorrente e o volume-minuto.
Aumento do volume-corrente e do volume-minuto: aumenta a intensidade da inspirao e expirao.
A grvida acaba fazendo uma sndrome de hiperventilao: a paciente queixa-se de falta de ar.
Queda da pCO2 arterial.
Aumento da pO2 arterial.
Alcalose respiratria compensada: parcialmente pelo aumento da eliminao de bicarbonato na urina.
Enfim, discreto aumento do pH.

D)

Modificaes renais
Aumento de tamanho: em torno de um cm.
Dilatao plvica.
Aumento do fluxo plasmtico (60%).
Aumento da TFG (50%).
A grvida elimina muita coisa pela urina: elimina escrias e tambm coisas benficas (gera glicosria,
proteinria).
Proteinria s sinal de pr-eclmpsia acima de 300 mg/dia.
Glicosria.
Aminoacidria.
Aumento do clearance de creatinina.
Queda da creatinina, uria e cido rico: Cr acima de 1 j indica problema renal.
Hipercalciria.
Pelo problema da glicosria, os testes convencionais no so bom para detectar diabetes na gravidez.

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E)

Modificaes Gastrointestinais
Queda da incidncia de lcera.
Queda da secreo gstrica.
Pirose: o estmago est reduzido pela compresso do tero.
Queda do esvaziamento gstrico.
Relaxamento do EEI.
Aumento da Presso intra-abdominal.
Deslocamento e compresso gstrica.
Isso responde pelos arrotos constantes.
Nuseas e vmitos: culpa do HCG. Mulher que vomita muito pensar em gestao molar em
gestao mltipla.

Queda do trnsito intestinal: culpa da progesterona.

Compresso do intestino.
Aumento da reabsoro lquido: para promover o aumento do volume plasmtico. Isto responde pela
constipao.
H, ento um aumento da presso venosa, e hemorridas.
Refazer

F)

Modificaes ginecolgicas (cai em prova)

Podem ser classificados em sinais de presuno ( um sinal que pode ser qualquer coisa, mas que faz
lembrar gravidez; por exemplo, enjo, ou mama dolorida, ou vagina roxa) e de probabilidade (sinal mais
forte); por exemplo: tero grande pode ser mioma tambm -; tero mole.
Mama (sinal de presuno)

5 semanas: aumento do volume, consistncia e sensibilidade pela ao da progesterona.

8 semanas: hipertrofia das glndulas sebceas, ou seja, Tubrculos de Montgomery.

16 semanas: aumento da rede venosa superficial da mama, ou seja, aparecimento da Rede Venosa
de Haller.
20 Semanas: arola fica irregular e enorme, ou seja, forma-se a arola secundria (Sinal de Hunter).
Sinal do caador: olha o tamanho do alvo do caador.
Vulva e vagina (sinal de presuno)

Jacquemier ou Chadwick: alterao da colorao da porta vulvar.

Sinal de Kluge: alterao da colorao na mucosa vaginal e no colo do tero.
Sinal de Puzos: sinal de pulo do nenm (pulso de retorno).

Sinal de Osiander: pulso da vagina.

tero (sinal de probabilidade)

Sinal de Hegar: a partir de 6-8 semanas o tero est amolecido. Ou seja, amolecimento na regio
do istmo (entre o corpo e o colo). Amolecimento gera nojo garrr (mnemnico).
Sinal de Piskacek: abaulamento (assimetria) e amolecimento uterino na regio de implantao do
ovo.
Sinal de Nobile-Budin: sinal de alterao da forma do tero; no-grvido: tero piriforme e no
se sente nada em fundo de saco lateral; grvida: globoso, preenchimento de saco lateral. Sinal
do Nobre-Budo.

Progesterona relaxa o esqueleto e ligamentos da mulher, principalmente da bacia.

A mulher perde um pouco de estabilidade.
A barriga cresce e tende a pesar para frente; desvia o eixo de gravidade da mulher; ela joga as costas para
frente para compensar e faz uma lordose.

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H saturao da musculatura e queixa de dor.

Gera a marcha anserina (Tpica do Ganso), tpica da gravidez.
Resumindo
Persitalse? Diminui.
Protenas totais? Diminui: produz mais, mas perde mais e tambm diluda.
Hematcrito? Diminui.
RVP? Diminui.
Uria e creatinina? Diminui, filtra mais.
Secreo gstrica? Diminui.
Trnsito biliar? Diminui, faz pedra.
Retorno venoso? Diminui, faz varize.
O que aumenta?
Lquido, respirao e fatores de coagulao (exceto XI e XIII).
Bem estar fetal e evitar hemorragia.
Volume corrente.
Fibrinognio.
Volume sanguneo.
Volume de hemcias.
Alcalose respiratria.
Resistncia insulina: a mulher no usa glicose como energia e sobra para o nenm, o que bom.

Constipao
Polaciria
Taquicardia
Hipotenso
Dispnia
Anemia
Hemorridas
Pirose
ITU
Litase
Nuseas
Aumento peso
DM
Estrias
Lanugem
Cloasma
Aumento das mamas
Linha nigrea
Trombose

Sinal de Halban: lanugem na face.

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Assistncia pr-natal
Exames e vacinao o que realmente importante.
Exames obrigatrios
Baseia-se no ministrio da sade.
Exames de primeiras visita:
Tipagem sangunea + Rh: se Rh for negativo pedir o Coombs.
Hemograma: repetir no terceiro trimestre.
Glicemia em jejum: repetir no terceiro trimestre; se der errado deve complementar.
EAS (URC): se tiver disponvel, fazer a urocultura (nico que realmente faz DX de ITU na gravidez;
importante detectar bacteriria assintomtica na grvida porque ela apresenta diminuio da imunidade
humoral e celular). Toda mulher grvida com bacteriria assintomtica deve ser tratada porque a
infeco pode ficar grave de maneira pouco sintomtica e porque pode levar a trabalho de parto
prematuro.
VDRL: repetir no terceiro trimestre. Durante a gravidez pode receber tratamento.
HIV: a paciente precisa autorizar o exame. Durante a gravidez pode receber anti-retroviral.
HBsAg: importante no terceiro trimestre; no precisa pedir no comeo da gravidez. No existe
tratamento para hepatite B durante a gravidez para a me, o que existe profilaxia para o feto (vacina e
imunoglobulina).
Toxoplasmose: se vier negativo, solicitar a cada trimestre.
S so pedidos exames que podem tratar alguma patologia identificada. No se pede exame de rubola
porque no h nada a ser feito se houver infeco. O mesmo para CMV, coxsackivirus, Listeria, etc.
US no obrigatrio: no existe comprovao de que altere a mortalidade fetal. Existe a recomendao
prtica de que se faa US se ele estiver disponvel. Mas, ele no altera prognstico (mortalidade).
Outros
Colpocitologia: obrigatrio desde que a paciente tenha indicao; se a paciente fez preventivo um ms
antes de engravidar, no necessrio, por exemplo.
EPF: todas as medicaes contra parasitas intestinais so de categoria C (ou seja, que devem ser
evitadas). Em consultrio particular, comum no pedir. Em populaes carentes, qualquer infeco
pode alterar o prognstico e por isso o EPF necessrio. Neste caso, o custo-benefcio importante e a
medicao pode ser feita.

Cultura para Strepto B (prova importante para cacete): comeou nos EUA; faz-se no Brasil;
servio pblico no faz; strepto B (agalactie) o principal agente da sepse neonatal precoce (a que ocorre
nos primeiros 18 dias); deste modo vale a pena rastrear se a mulher est contaminada por esta bactria; ela
vive no perneo e o nenm pode se contaminar; faz-se um swab retovaginal (passa no intrito vaginal e
depois no nus) entre 35-37 semanas para todas as gestantes (universal); dispensa swab: bacteriria na
gestao por strepto B ou filho anterior acometido por strep B; estes casos dispensam swab e faz-se a
profilaxia no momento do parto.
Profilaxia intraparto
Sim:

Swab +

Bacteriria por SB.

Filho anterior com SB.

Fatores de risco sem Swab (toda paciente que tiver fator de risco):

Trabalho de pato prematuro (mesmo que seja 36 semanas).

Amniorrexe por mais de 18 horas.

Febre intraparto (> 38 graus).

No

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Cesariana elevativa, mesmo com swab +. O nenm no vai entrar em contato porque a paciente no
rompeu bolsa, no entrou em trabalho de parto.

Swab -, mesmo com fatores de risco se intervalo < 5 semanas.

Envolve penicilina ou ampicilina.

USG

Rastreio gentico

Toxoplasmose
Sorologia trimestral.
Diagnstico
IgG IgM : no teve infeco e corre risco de pegar a infeco; deve fazer o exame a cada trimestre;
afastar das fontes possveis de transmisso (gato, terra, alimentos onde pode haver fezes de gato
verduras e legumes, carnes mal-cozidas (o animal pode ter comido alimento contaminado com as fezes
do gato), no tomar leite que no seja pasteurizado, no comer carne crua, no tomar gua no
filtrada, no comer ovo cru.
IgG+ IgM : infeco tardia; est imune.
IgG- IgM+: significa na grande maioria das vezes que essa mulher tem uma infeco aguda; mas pode
ser um falso positivo. Pode-se iniciar o tratamento ou repetir a sorologia daqui a 4 semanas para ver se
o IgG fica positivo ou solicitar o IgA que um marcado de infeco aguda.
IgG+ IgM+: pode no ser uma infeco aguda porque o IgM pode ficar positivo por mais de um ano;
deve-se solicitar o teste de avidez de IgG:
o Avidez alta (>60%): infeco maior do que 4 meses (antiga).

Avidez baixa (<30%): infeco inferior a 4 meses (recente).

Infeco recente (baixa avidez): trata a me para toxoplasmose com espiramicina; evita que a me passe
para o feto. Entretanto, a espiramicina no trata o feto. Assim, prope-se um exame invasivo para ver se o
feto est infectado: aminiocentese ou cordocentese.
Tratamento
Materno: espiramicina
Fetal: sulfadiazina / pirimetamina + cido folnico (para a me).
Se o feto estiver infectado alternam-se as drogas (espiramicina / sulfadiazina / pirimetamina) a cada 04
semanas.
Vacinao
Tudo que for inativado pode utilizar.
Tudo que for atenuado no pode utilizar.
Pode: inativados
Ttano.
Hepatite B.
Influenza.
Meningo.
Raiva.
Febre amarela: no pode ser utilizada na gravidez porque atenuada. Mas, uma doena que tem
alta letalidade (mais de 50% das pessoas podem morrer). Assim, se a paciente decide ir para rea
endmica (Belm), vacina-se a paciente.
No pode: atenuados
Sarampo.
Rubola.
Caxumba.
Polio.

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Varicela.
BCG.
MMR.
HPV: j existe a vacina tetravalente; inibe a infeco pelos 04 tipos de HPV; indicao: aos 08 anos.
Macete: tudo que for doena de criana no pode.

Estado vicinal
O reforo na grvida feito a cada 5 anos. No adulto no-grvido, faz-se reforo a cada 10
anos.
Esquema incompleto: completa esquema vacinal.
Esquema completo h menos de 5 anos: no h necessidade de reforo vacinal.
Esquema completo h mais de 5 anos (mesmo que h 20 anos): dose adiciona de reforo.
Rastreio gentico
a tentativa de detectar em uma populao de baixo risco, qual o grupo de pessoal que tem maior chance
de ter acometimento fetal.
Ao receber a informao de que o feto tem um problema, pode-se fazer duas coisas:
Assimilar a informao:
Tentar interromper a gravidez: proibido no Brasil.
Abortamento proibido.
S permitido em:
Estupro;
Risco de vida materno: cardiopatia grave que se continuar grvida, morre, por exemplo.
Anencefalia? No permitido no Brasil. Mas, a mulher brasileira tem o direito de pleitear a interrupo
alegando que o feto tem mal-formao incompatvel com a vida. P torto congnito, polidactilia,
Sndrome de Down no so alegaes possveis.
2 a 3% dos recm-nascidos anomalias genticas (fenilcetonria, polidactilia, sndrome de Turner, erros
inatos do metabolismo).
1:700 nascimentos Sndrome de Down.
Assim, so feitos exame de rastreio e de diagnstico.
Rastreio: feito para toda a populao; no invasivos.
Diagnstico: normalmente invasivo e envolve risco; s feito para a mulher que tem rastreio positivo
ou fator de risco prvio.
Exemplo: mulher de 65 anos engravida. H enorme risco de feto com Sndrome de Down. Nesse caso no
necessrio teste de rastreio (a paciente j est rastreada).
Assim, idade acima de 35 anos j rastreio positivo e indicao de exame invasivo.
Rastreio
A)
Defeitos do tubo neural

Alfafetoprotena: dosado no sangue da me.

USG: v anencefalia.
B)
Cromossomopatias

Translucncia nucal: principalmente para Sndrome de Down. No diagnstico; a maioria dos fetos
com alterao de TN so normais; feito entre 11-14 semanas; considerado normal quando TN <
2,5 mm.

Osso nasal: normalmente ausente ou muito pequena nos fetos com Sndrome de Down.

Ducto venoso: fetos com cromossomopatias normalmente apresentam mal-formaes congnitas

cardacas

Bioqumicos.

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PAPP-A: protena especfica da gravidez.

hCG
AFP
Estriol no conjugado
Inibina-A
Teste duplo
PAPP-A + frao livre do hCG.
Feito entre 11-13 semanas.
Aumento do hCG e queda do PAPP-A na S. Down (como uma mola).
Teste triplo

hCG aumentado.

AFP diminudo.

Estriol no conjugado diminudo.

AFP
15-18 semanas.
Diminuda na S. Down.
Aumentada nos defeitos do tubo neural e nos outros fechamentos que caem na circulao (anencefalia,
espinha bfida, onfalocele, gastroquise) > 3,5.

hCG: aumentado.
Estriol: aumentado
Inibida: aumentado
C)

Erros inatos do metabolismo

Dosagem enzimtica.
No feito de rotina.

Trissomia do 21
A)
TN: 11-14 semanas

> 2,5 mm: positivo para S. Down.

B)
Teste duplo: 11-13 semanas

hCG aumentado

PAPP-A diminudo
C)
Teste triplo: 15-18 semanas.

hCG aumentado.

AFP diminudo.

Estriol no conjugado diminudo.

D)
Teste qudruplo: 15-18 semanas

AFP diminudo

hCG: aumentado.

Estriol: diminudo.

Inibina A aumentado.
Se depois desses exames o rastreio vier positivo significa que o feto apresenta sndrome de Down?
No, mas bvio que quanto mais exames alterados, maior a chance de haver Sndrome de Down.
Assim, prope-se um exame diagnstico.
Investigao invasiva

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Screening alterado.
Fatores de risco.

A) Bipsia do vilo corial

Exame bem precoce: 10-13 semanas.
Risco: 0,5-1% de perda fetal (abortamento).
Caritipo.

B) Amniocentense
Exame mais fcil de ser feito.
S pode ser feito a partir de 14-16 semanas.
Risco de 0,5%.
Caritipo.

C) Cordocentense
Tenta-se retirar sangue do cordo umbilical do feto para fazer caritipo e por isso ele deve apresentar um
tamanho razovel.
o mais tardio e o mais arriscado.
> 18 semanas.
Caritipo.
TS + Rh
Coombs Direto.
Transfuso fetal.
Risco 1-3%.
Optar pela bipsia de vilo ou pela amniocentese.

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