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captulo

Cateterizacin venosa central


y accesos vasculares
Guillermo Bugedo Luis Castillo

GRACIAS a los avances tcnicos y a la amplia gama de indicaciones, la cateterizacin


de venas de alto flujo es un procedimiento ya rutinario y de uso cada vez ms frecuente en hospitales y, en particular, en Unidades de Cuidados Intensivos (Tabla 13-1). Sin
embargo, persiste an un porcentaje no despreciable de complicaciones por lo que su
indicacin debe ser estricta y la va de abordaje cuidadosamente meditada de acuerdo a
las condiciones individuales de cada paciente y a los objetivos que se persiguen. La experiencia del personal mdico y de enfermera en la instalacin y manejo de los catteres
es fundamental en lograr una mnima tasa de complicaciones.
TABLA 13-1
Indicaciones de cateterizacin venosa central
Monitorizacin hemodinmica*:
Medicin de presin venosa central
Instalacin de catter en arteria pulmonar
Acceso vascular:
Malos accesos venosos perifricos
Requerimientos de mltiples infusiones en forma simultnea
Administracin de sustancias vasoactivas o txicos irritantes:
Drogas vasoactivas: adrenalina, noradrenalina, dopamina, dobutamina, isoproterenol, nitroprusiato, nitroglicerina, amrinona, milrinona, aminofilina y otras.
Antibiticos: amfotericina-B y antibiticos en altas dosis y tiempo prolongado
Nutricin parenteral total (sustancias hipertnicas)
Quimioterapia
Procedimientos radiolgicos y teraputicos:
Procedimientos dialticos
Instalacin sonda marcapaso
Instalacin filtro vena cava inferior
Acceso a vena cava inferior y vena supraheptica (TIPS)
Circulacin extracorprea (en falla respiratoria severa)
Acceso a circulacin pulmonar (tromboembolismo pulmonar)
* La monitorizacin hemodinmica debe hacerse a travs de circuitos hidrulicos cerrados y en Unidades adecuadas y entrenadas para tales efectos (Urgencia, UTIs, Intermedios y Recuperacin).

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En general, hablamos de catter venoso central cuando el catter accede al compartimiento intratorcico, idealmente en vena cava superior, pudiendo tambin quedar
en aurcula derecha u otra vena de alto flujo (Tabla 13-2). Esta ubicacin se logra ms
fcilmente por va yugular interna o externa o va subclavia, siendo menos frecuentes los
catteres de insercin perifrica (PICC, peripheral inserted central catheter) o de acceso
axilar. La va femoral es una estupenda alternativa para acceder a una vena de alto flujo,
especialmente cuando la monitorizacin hemodinmica no es necesaria (dilisis, malos
accesos perifricos, administracin de sustancias irritantes) o si existe algn problema
(trauma tracico o abdominal) que dificulte o contraindique un acceso supradriafragmtico.
TABLA 13-2
Caractersticas y complicaciones relativas de las punciones

Facilidada

Yugular
interna

Yugular
externa

Subclavia

Femoral

PICC

++

Acceso central

+++

+++

Fijacin (D/I)b

12 a 14 / 13 a 16

12 a 14 / 13 a 16

14 a 18 / 16 a 20

35 a 45

++

++

++

Infeccin

++

++

++

Trombosis

++

++

Puncin arterial
Neumotrax

a: Facilidad subjetiva para puncionar y canular la vena.


b: Marca de entrada del catter en la piel (cm).
PICC: Catter central de insercin perifrica.

Tcnica de instalacin y vas de abordaje


Actualmente, existe una gran cantidad de catteres con diversos propsitos, su discusin, va ms all de los objetivos de este captulo. La mayora de estos catteres son
de polmeros de poliuretano o de silicona y se introducen con la tcnica de Seldinger, que
minimiza los riesgos de trauma y embolias durante la puncin.
Los catteres centrales deben ser instalados por personal mdico con un acabado
conocimiento de la anatoma de la zona y de tcnicas de puncin, siguiendo estrictamente las precauciones universales en todo momento (Tabla 13-3). El procedimiento se
puede realizar en la misma cama del paciente o en una Unidad apropiada para tales
efectos, dependiendo de las comodidades que se tengan. La pieza debe estar bien
iluminada y silenciosa, especialmente si el paciente est despierto, para permitir un
contacto permanente entre el operador y el paciente. Un ligero Trendelenburg (15) al
momento de la puncin puede ser recomendable, si bien la posicin plana es adecuada
para la mayora de los pacientes. Debe tenerse especial cuidado en la posicin en pacientes hipovolmicos y en aqullos con insuficiencia respiratoria. La zona elegida debe
estar adecuadamente expuesta y preparada, y una anestesia local generosa permitir
un trabajo ms tranquilo por parte del operador. En pacientes vigiles es mejor no tapar
los ojos para disminuir la ansiedad, y mantener el contacto verbal al ir explicando los

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TABLA 13-3
Guas para la insercin y el manejo de los accesos vasculares en UTI para la prevencin
de infeccin relacionada al catter
Higiene

Lavado de manos

Para manos sucias, seguido de desinfeccin.

Desinfeccin de manos

Para cualquier cuidado y manipulacin.

Material

Preparacin

Material dispuesto de acuerdo a lista detallada


para evitar interrupciones durante
el procedimiento.

Paciente

Instalacin

Paciente y equipos dispuestos de modo que el


operador tenga un fcil acceso.

Insercin

Preparacin de la piel

Corte de pelo en vez de rasurado.

Antisepsis

Limpieza con clorhexidina o povidona.

Tcnica

Precauciones de barrera (guantes, gorro,


mascarilla y delantal).

Sitio

Promover va subclavia y PICC.

Fijacin

Punto simple 0,5 a 1 cm de entrada a la piel.

Proteccin

Parche transparente

Manipulacin

Medidas generales

Nuevas tapas despus de cada apertura.

Toma de muestra

Uso de trulas con antisptico.

Infusin de drogas

Lneas nuevas para cada administracin.

Gasto cardaco y PVC

Sistemas cerrados.

72 horas

Para parches y lneas.

24 horas

En caso de uso de lpidos y hemoderivados.

En general

Lneas perifricas a las 72 horas.

Reemplazo
Retiro

Lnea central: evidencias de sepsis local


o sistmica.
Pronto retiro si ya no se requiere va central.
Condiciones especiales

Cambio por gua de Seldinger en caso de sepsis


de origen no claro.

Modificado de: Pearson ML (Am J Infect Control 1996) y Eggimann P et al (Lancet 2000).

Las complicaciones inmediatas de la postura del catter son operador dependiente,


mientras las ms tardas tienen relacin con la ubicacin y tipo del catter (Figura 13-1),
la frecuencia y calidad de las curaciones y, tal vez ms importante, con factores relacionados a la inmunidad del husped (caquexia, cncer, inmunosuprimidos).
Especial importancia ha de tenerse en aquellos pacientes con problemas de acceso,
ya sea por deformaciones anatmicas, alteraciones cutneas, coagulopatas o trombosis
vascular, o quienes por su patologa de base han tenido o requerirn de mltiples catteres. La puncin venosa puede ser asistida en ellos mediante la ecografa.

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pasos a seguir. Si el paciente est muy ansioso, la canulacin previa de una vena perifrica para la administracin de pequeas dosis de opiceos o benzodiacepinas puede
ser til.

FIGURA 13-1
Catter central insertado por la va subclavia derecha. Ntese la direccin hacia medial y caudal
del extremo externo del catter, de modo de asegurar una correcta inmovilizacin as como
facilitar el cuidado de ste. Tambin, se nota la sutura simple a 0,5 a 1 cm de la entrada
del catter en la piel, evitando el uso de otros dispositivos de fijacin.

Vena subclavia
El acceso subclavio es de eleccin para la mantencin prolongada de un catter
central, por su comodidad y menor riesgo de infecciones asociadas (Figura 13-1). La
incidencia de neumotrax y hemotrax es mayor a la puncin por va yugular con cifras
aceptadas como razonables de 1 a 3%, pero en manos experimentadas puede llegar a ser
menor de 1/500. De este modo, la posibilidad de infeccin, la comodidad del paciente y
la facilidad en la fijacin y curaciones pasan a ser los factores principales en la decisin
de la va de abordaje.

Vena yugular interna


El abordaje yugular interno ofrece un acceso directo a la vena cava superior, siendo
ms simple para permitir el paso de catteres de grueso calibre (Swan-Ganz, catteres
suprahepticos, filtros de VCI) o para uso perioperatorio por su alto flujo. La vena yugular
interna derecha, en particular, es de eleccin para la postura de catter de dilisis debido
a su curso relativamente recto a la vena cava superior. Sin embargo, en el paciente que
requiera largos perodos de cateterizacin para administracin de drogas, la va yugular
no es la ms recomendable ya que produce incomodidad y dificulta los cuidados locales
de enfermera, aumentando el riesgo de infeccin en relacin a la va subclavia.

Vena yugular externa


La vena yugular externa es tcnicamente ms fcil de canular, por cuanto es visible
en el cuello. Sin embargo, por su anatoma, es ms difcil avanzar el catter a una posicin central (Tabla 13-2). Es una buena alternativa en pacientes con trastornos de la
coagulacin ya que no existe riesgo de puncin arterial y la zona es fcilmente compresible.

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sta es una tcnica bastante simple ya que su ubicacin es superficial y corre medial a la arteria femoral, que sirve de punto de reparo. Sin embargo, existen dudas con
respecto a la mayor posibilidad de infeccin por su ubicacin cercana a la zona inguinal,
especialmente en aquellos pacientes obesos o con intertrigo en quienes el acceso femoral es una contraindicacin relativa. Adems, se ha decrito una mayor incidencia de
complicaciones mecnicas y trombticas. La vena femoral es una buena alternativa en
pacientes con coagulopatas ya que se comprime fcilmente.

Catter de dilisis
Estos catteres merecen una mencin especial, por su grueso calibre y por quienes
lo reciben pueden requerir de mltiples accesos en el futuro. Las vas de eleccin son
las venas yugulares internas y las femorales, por su alto flujo y curso relativamente recto.
La vena subclavia no es recomendable ya que la posibilidad de trombosis o estenosis
de sta puede limitar una extremidad para la realizacin de una fstula arteriovenosa a
futuro.

Complicaciones
Hasta el 20% de los pacientes portadores de un catter venoso central pueden presentar complicaciones infecciosas, mecnicas o trombticas (Tabla 13-4). Cerca del 50%
de los pacientes admitidos a una UTI requieren una va venosa central y, eventualmente,
el 25% de stas llega a ser colonizada. La incidencia aceptada de infeccin asociada a
catter es de 3 a 4 infecciones por 1.000 das/catter, y son causa mayor de morbilidad,
aumento en los costos y estada hospitalaria. De este modo, las infecciones asociadas a
catter (IAC) constituyen un problema de magnitud en las UTI, siendo responsables del
10 a 15% de las infecciones nosocomiales.
La infeccin del catter proviene de varias fuentes: infeccin del sitio de entrada
seguida de migracin de los grmenes por la superficie externa del catter, contaminacin de los orificios externos del catter, y colonizacin hematgena. Existe abundante

TABLA 13-4
Complicaciones de la cateterizacin venosa central
Complicaciones mecnicas:
Inmediatas
Neumotrax
Hemotrax
Puncin arterial (hematoma)
Mala posicin del catter
Tardas
Trombosis
Obstruccin
Complicaciones infecciosas:
Bacteremia asociada a catter
Sepsis asociada a catter

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Vena femoral

evidencia de que la va subclavia se infecta menos que la va yugular, aunque estos dos
alcances no han sido evaluados en forma prospectiva. De este modo, la va subclavia
pareciera la ruta preferida para cateterizacin de mediano a largo plazo. En situaciones
de urgencia, la experiencia previa del operador determinar la eleccin de la va.
La prevencin es el medio ms eficaz de enfrentar el problema de IAC. En este sentido, los programas de capacitacin en prevencin y el entrenamiento formal en la instalacin han demostrado disminuir los episodios de IAC. En segundo lugar, el riesgo de una
IAC depende del tiempo de permanencia de ste, por lo que el retiro del catter debe ser
en cuanto el paciente ya no requiera de la va central.

Complicaciones mecnicas
El neumotrax es una de las complicaciones ms temidas, a pesar de que las complicaciones tardas, incluyendo la IAC, son ms prevalentes y de mayor trascendencia
clnica (Tabla 13-4). Claramente, el neumotrax es operador dependiente y segn su
magnitud puede requerir o no drenaje mediante una pleurotoma (Figura 13-2). Debe
tenerse cuidado en la interpretacin radiolgica con el pseudoneumotrax, producido
por pliegues cutneos en pacientes ancianos y enflaquecidos (Figura 13-3).

FIGURA 13-2
Paciente con neumotrax secundario a puncin venosa yugular interna derecha.
Por estar en ventilacin mecnica, se instal tubo pleural derecho con reexpansin parcial
del pulmn derecho.

La mala posicin del catter no es infrecuente y su relevancia clnica debe evaluarse


en relacin a la posicin de ste y al uso clnico (Figuras 13-4 y 13-5). Sustancias irritantes
o hipertnicas en venas de pequeo calibre pueden ser causa de trombosis posterior.

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FIGURA 13-3
Paciente con pseudoneumotrax derecho. Se aprecia prdida del neumotrax en la zona baja
del trax. Esta imagen no se repiti en radiografas sucesivas. Ntese que no existe catter
venoso central.

FIGURA 13-4
Paciente en que se instal un introductor por va subclavia derecha, sin lograr avanzar el catter
de Swan-Ganz. Se decidi instalar por nueva puncin en vena yugular interna derecha, la cual
fue sin incidentes. La radiografa de trax muestra el introductor hacia la vena vertebral,
por lo que fue retirado sin consecuencias mayores. Existe adems un marcapaso definitivo
introducido por va subclavia izquierda.

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FIGURA 13-5
A: Paciente en que se instal un catter por va subclavia derecha, sin incidentes reportados.
La radiografa de trax mostr el catter haciendo un giro hacia la misma vena.
B: Fue dejado in situ para la administracin de fluidos isotnicos y antibiticos, migrando
espontneamente a las 12 horas hacia la vena subclavia izquierda.

Bibliografa
Brenner P, G Bugedo, Calleja D, Del Valle G, Fica A, Gmez ME et al. Prevencin de infecciones
asociadas a catteres vasculares centrales. Rev Chil Infect 2003; 20:51-69.
Eggimann P, Harbarth S, Constantin MN, Touveneau S, Chevrolet JC, Pittet D. Impact of a prevention strategy targeted at vascular-access care on incidence of infections acquired in intensive
care. Lancet 2000; 355:1864-68.
Lefrant JY, Muller L, De La Coussaye J E et al. Risk factors of failure and immediate complication of
subclavian vein catheterization in critically ill patients. Intensive Care Med 2002; 28:1036-41.
Merrer J, De Jonghe B, Golliot F, Lefrant JY, Raffy B, Barre E et al. Complications of femoral and
subclavian venous catheterization in critically ill patients: A randomized controlled trial. JAMA
2001; 286:700-07.
Pearson ML. Guideline for prevention of intravascular device-related infections. Part I. Intravascular
device-related infections: An overview. The Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Am J Infect Control 1996; 24:262-77.
Polderman K H, Girbes A R J. Central venous catheter use. Part 1: Mechanical complications. Intensive Care Med 2002; 28:1-17.
Seneff M. Central Venous Catheters. En: Rippe JM, Irwin RS, Fink MP, Cerra FB. Intensive Care
Medicine. 3ra ed. Boston: Little, Brown & Co, 1996.

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