CULTURA DE SEGURIDAD

Curso de Actualizacin
MSc. Rubn Ferro Fernndez
Especialista en Factores Humanos Y
Organizacionales de la Seguridad

X Congreso Regional Latinoamericano IRPA de Proteccin y Seguridad Radiolgica

Radioproteccin: Nuevos desafos para un mundo en Evolucin

CONTENIDO

1
3

Cultura de Seguridad como la fase superior y actual

de los enfoques de seguridad

23

Problemas y retos actuales en Cultura de Seguridad

en las instalaciones y actividades vinculadas al uso de
las fuentes de radiacin ionizante

Aspectos bsicos de la Cultura de Seguridad

43

Esfuerzos internacionales en curso para favorecer el

fomento y desarrollo de la Cultura de Seguridad en
el rea radiolgica.

Presntese al Grupo (mx 30 segundos)

Nombre , Cargo, Institucin y Pas

Seleccione la lmina que mejor
representa cmo usted percibe el
tema de Cultura de Seguridad

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

TPICO 1:

CULTURA DE SEGURIDAD:
Fase superior y actual de los
enfoques de seguridad

EVOLUCIN DE LOS ENFOQUES DE SEGURIDAD

FALLOS DE
EQUIPOS

20%

ERRORES
HUMANOS

80%

Problemas organizacionales y de comportamiento con

respecto a la seguridad son dominantes (~ 70 %)
Cambio de enfoques y estrategias de seguridad!!!

EVOLUCIN DE LOS ENFOQUES DE SEGURIDAD

Cmo comenz todo?

I ETAPA

ENFOQUES DE
SEGURIDAD

EVOLUCIN DE LOS ENFOQUES DE SEGURIDAD

Edad Tecnolgica

1850

1900

1950

2000
Fuente: Basado en Hollnagel

EVOLUCIN DE LOS ENFOQUES DE SEGURIDAD

Qu comenz a suceder?
II ETAPA

ENFOQUES DE
SEGURIDAD

EVOLUCIN DE LOS ENFOQUES DE SEGURIDAD

Edad de los Factores Humanos

Edad Tecnolgica

1850

1900

1950

2000

EVOLUCIN DE LOS ENFOQUES DE SEGURIDAD

Por qu ocurren los accidentes?
Enfoque Tradicional

ENFOQUES DE
SEGURIDAD

Las causas de los accidentes son los

fallos de la ingeniera y los errores
humanos individuales
Edad de los Factores Humanos
Edad Tecnolgica

1850

1900

1950

2000

EVOLUCIN DE LOS ENFOQUES DE SEGURIDAD

Qu sucedi entonces?
III ETAPA

ENFOQUES DE
SEGURIDAD

EVOLUCIN DE LOS ENFOQUES DE SEGURIDAD

Edad de los Factores Humanos

Edad Tecnolgica

1850

1900

1950

2000

Accidente en la Planta Qumica de

Bhopal, India, 1984
2500 muertos, 200 000 lesionados

Accidente de Chernobil
Ucrania, 1986
31 muertos, 1000 Km2 contaminados

Explosin del Challenger

EEUU, 1986
7 muertos

Suceso Radiolgico de Goiania

Brasil, 1986,
4 muertos, 112 000 personas monitoreadas,
249 personas contaminadas, Miles de metros
cbicos de desechos

Hundimiento del Ferry Herald of Free Enterprise

Zeebrugge, 1987,
138 muertos y decenas de heridos

Explosin de la Plataforma Piper Alpha

Mar del Norte, 1988
167 Muertos

Choque de trenes en Clapham Junction,

UK, 1988
35 muertos, 500 lesionados

Choque de Aviones
Tenerife, 1988
583 muertos

EVOLUCIN DE LOS ENFOQUES DE SEGURIDAD

Qu evidenciaron esos desastres?

EVOLUCIN DE LOS ENFOQUES DE SEGURIDAD

Violacin sistemtica, persistente y consciente de
normas de seguridad bien establecidas
Insuficientes normas de vigilancia de la Gerencia para
mantener una organizacin segura
Autocomplacencia injustificada de la Gerencia con
respecto a la seguridad de su organizacin
Incapacidad de la Gerencia para reconocer los sntomas
de degradacin de la organizacin segura
Desconocimiento de la Gerencia para llevar la
organizacin no segura a una organizacin segura
Baja cultura y compromiso con la seguridad

EVOLUCIN DE LOS ENFOQUES DE SEGURIDAD

Diferentes tecnologas
Diferentes sectores
Diferentes pases y geografas

Diferentes culturas nacionales

Pero
Fallos de organizacin similares
Problemas de cultura organizacional: compromiso, vigilancia, actitud hacia la
seguridad
La causas races presentes mucho antes del evento, sin embargo pasaron
desapercibidas

EVOLUCIN DE LOS ENFOQUES DE SEGURIDAD

Por qu ocurren los accidentes?
Enfoque
Enfoque
Tradicional
Actual
Los accidentes
rara vez
sonaccidentes
el resultadoson
delos
fallas nicas de
Las causas
de los
equipos o errores
sinoy que
existen otros fallos de
fallos dehumanos,
la ingeniera
los errores
la organizacinhumanos
que crean
las condiciones para que se
individuales
desenlace el accidente

ENFOQUES DE
SEGURIDAD

Edad Organizacional
Edad de los Factores Humanos
Edad Tecnolgica

1850

1900

1950

2000

EVOLUCIN DE LOS ENFOQUES DE SEGURIDAD

Ej.: Se detecta posicionamiento de paciente errneo y
no se analizan causas ni se aprende de laEj.:
leccin
No se autoriza detener el servicio
Ej.: Trabajo con
protecciones deshabilitadas

Incidentes
no analizados

Condiciones
Inseguras

Actos inseguros
Ej.: Violacin de
enclavamientos

Procedimientos
Deficientes,
shorcuts

a pesar del fallo de un enclavamiento

de seguridad

Pobre liderazgo
y compromiso

Recortes
Presupuestarios
Ej.: No mantenimientos,
no entrenamientos

Ej.: Se omiten las pruebas diarias y las

comprobaciones requeridas

EVOLUCIN DE LOS ENFOQUES DE SEGURIDAD

Algunos
agujeros debido
a fallos activos

PELIGRO
RADIOLGICO

Defensa en
Profundidad
SUCESO
RADIOLGICO

Otros
agujeros debido
a condiciones
latentes
Fuente: Basado en Reason

EVOLUCIN DE LOS ENFOQUES DE SEGURIDAD

Todos (o casi todos) los accidentes

estn precedidos de un

Perodo de Incubacin

FALLOS LATENTES

EVOLUCIN DE LOS ENFOQUES DE SEGURIDAD

Detectar y Reducir

FALLOS
LATENTES

EVOLUCIN DE LOS ENFOQUES DE SEGURIDAD

PELIGRO RADIOLGICO
IDEAL

CULTURA DE
SEGURIDAD
Defensas
en
Profundidad

REAL

DAOS
POTENCIALES
Fuente: Basado en Reason

ENFOQUES DE
SEGURIDAD

TRATAMIENTO DEL
FALLO HUMANO

EVOLUCIN DE LOS ENFOQUES SOBRE EL FACTOR HUMANO

Estrategia
3I

Estrategia
Ergonmica
(IHM)

Modelo
Tradicional

Modelo
Sistmico

(Ingeniera,
Instruccin,
Imposicin)

Estrategia
Cognitiva
(SRK)
Modelo
Cognitivo

Estrategia
Estrategia
Organizacional Comportamental
(SGS)
(Cultura de Seguridad)
Modelo de
Gestin

Modelo
Comportamental

Organizacional
Factores Humanos
Tecnolgico

1850

1900

1950

2000
Basado en Erik Hollnagen

PRIMERA CONCLUSIN
La Cultura de la Seguridad debe comprenderse
como LA FASE SUPERIOR Y MS MODERNA
de los enfoques y conceptos de seguridad

Accidentes

Tecnologa

Operadores

Organizacin/SGS
Cultura de Seguridad

Tiempo

.60s

60-80s

80s

2000
Fuente: Basado en UK HSE

TPICO 2:

Problemas actuales y retos

en materia de Cultura de
Seguridad en las
Organizaciones que trabajan
con fuentes de radiacin

INSTALACIONES NUCLEARES

1988
34

2015
Basado en Anne Kerhoas,
IAEA/NSNI

INSTALACIONES RADIACTIVAS

y en las instalaciones y actividades

con fuentes de radiaciones ionizantes
Qu tenemos?,
Por dnde andamos ?

35

RECONOCIMIENTO

Los problemas de Cultura de Seguridad han sido uno de los principales

contribuyentes en la ocurrencia de sucesos radiolgicos en las
prcticas mdicas e industriales con fuentes de radiacin ionizante
36

PRINCIPIO
1995: Normas Bsicas de Seguridad
(CS 115, 2.8, I.4)
La cultura de seguridad es uno de los principios
bsicos en los que se fundamentan las Normas
Bsicas de Seguridad

debera inculcarse una cultura de la

seguridad que rija las actitudes y el
comportamiento, en relacin con la proteccin
y la seguridad, de todos los individuos y
entidades que se ocupen de fuentes de
radiacin
37

37

PRINCIPIO
2014: Nuevas Normas Bsicas de Proteccin
Radiolgica (GSR Parte 3)
Requisito 5: Gestin para la
proteccin y seguridad

2,48. Las partes principales velarn por que

el sistema de gestin est diseado y
aplicado para mejorar la proteccin y
seguridad mediante:

(e) promover la cultura de la seguridad.

38

PRINCIPIO
Las partes principales deben promover y
mantener una Cultura de Seguridad mediante:

MAYORES PRECISIONES EN
CUANTO
A LAcuestionadora
CULTURA DE
Fomentar
la actitud
Asegurar
la
responsabilidad
de
la
y de
aprendizajeEN
sobre
SEGURIDAD
LASProteccin
ENTIDADES
organizacin
y
el
personal
con
la
y Seguridad en el personal
Proteccin y Seguridad

RECOMENDACIN
2007: ICRP Publicacin 103 Las Recomendaciones de
la ICRP

6.6.2. Competencia tcnica y asesoramiento

externo; delegacin de autoridad

2010: ICRP Publicacin 112 Preventing Accidental

Exposures from New External Beam Radiation Therapy
Technologies
2.3 Safety Culture

40

METAS

PRINCIPALES ACCIONES

.
Fortalecer la Cultura de la Proteccin
Radiolgica en los sistemas de salud.

QU TENEMOS ENTONCES?

Reconocimiento de la importancia de la
Cultura de la Seguridad, reconocimiento,
Acciones
Reconocimie
reconocimiento
Prcticas
nto

42

NECESITAMOS

NECESITAMOS
Acciones
Prcticas

Reconocimie
nto
CS: Enunciada en normas y
documentos bsicos

Acciones
prcticas
Esfuerzos
internacionales

CS: Reportes de Sucesos

Radiolgicos
CS: Artculos,
Proceedings

SEGUNDA CONCLUSIN

La Cultura de la Seguridad
Radiolgica esta reflejada, en
diferentes grados, en normas,
programas y metas, pero an se
carece de formas y mtodos para
su desarrollo prctico.

TPICO 3:

CULTURA DE SEGURIDAD:
Aspectos Bsicos

QU ES LA CULTURA?
La Cultura es un fenmeno profundo que se
expresa a travs de los comportamientos, las
acciones, las formas de hacer las cosas
basados en las creencias, los valores, las
percepciones aprendidas o adquiridas

QU ES LA CULTURA?
visible

Acciones,
comportamientos,
hbitos, costumbres, etc.

invisible
Creencias,
suposiciones,
valores

MANIFESTACIONES
VISIBLES

VALORES
EXPRESADOS

SUPOSICIONES
BSICAS

La mayor parte de lo que se entiende por cultura est debajo de la superficie

CULTURA DE SEGURIDAD

Qu es la
Cultura de la
Seguridad?

La Cultura de Seguridad , en sentido amplio,

es un concepto relacionado con las actitudes,
comportamientos y caractersticas que deben
poseer las personas y organizaciones en
cualquier actividad o instalacin donde existen
riesgos para la salud y la seguridad de las
personas o el medio ambiente, haciendo que la
seguridad sea lo primero.

Es un concepto tcnico devenido requerimiento de seguridad en

normas y regulaciones
Es un concepto sobre actitudes y estructuras
Tiene alcance individual y colectivo
NO es un concepto abstracto, nebuloso ni confuso.
Tiene definicin, caractersticas o atributos y tcnicas de medicin y
evaluacin como cualquier otro parmetro.

CULTURA DE SEGURIDAD
Cuando
surge?

Aparece mencionado por primera vez en el Informe de

la Comisin Investigadora del accidente en la central
nuclear de Chernbil en 1986, al sealar:
Las principales causas del accidente de Chernbil
fueron el diseo del reactor de baja tolerancia a los errores
del operador y una ausencia general de cultura de
seguridad complementada con un inadecuado control
regulador

y se expandi rpidamente a la
mayora de los sectores de las
industrias de alto riegos , tras una
secuencia de grandes desastres
ocurridos a finales de la dcada del
80

CAMBIO CULTURAL
Conceptos Bsicos de CS

Tcnicas de Evaluacin

Plan de Accin de CS

Caractersticas de la CS

Criterios de evaluacin

Mecanismos transformadores
de comportamientos

CS deseada

Niveles

Cultura
Existente

DEFINIR

DIAGNSTICAR TRANSFORMAR

Proceso de Cambio
MANTENER
Evaluaciones de Seguimiento

Indicadores de monitoreo

Cultura
Deseada

CAMBIO CULTURAL
Conceptos Bsicos de CS

Cultura
Existente

DEFINIR

DIAGNSTICAR TRANSFORMAR

Proceso de Cambio
MANTENER

Cultura
Deseada

DEFINICIONES

PRIMERA
DEFINICIN

Conjunto de caractersticas y actitudes en

las organizaciones y en los individuos que
aseguran que, como prioridad primordial,
las cuestiones de seguridad nuclear
reciben la atencin que merecen en razn
de su importancia

mbito nuclear!

DEFINICIONES
Conjunto de caractersticas y actitudes en
INSTALACIONES las organizaciones y en los individuos que
RADIACTIVAS establecen que, como prioridad primordial,
las cuestiones de la proteccin y la
seguridad reciben la atencin que merecen
en razn de su importancia

2014

DEFINICIONES
Cultura
de
Seguridad
en
las
INSTALACIONES Organizaciones que realizan actividades
RADIACTIVAS con fuentes de radiacin es el conjunto de
caractersticas
y
actitudes
en
las
Organizaciones,
sus
directivos
y
trabajadores que aseguran que, como
prioridad absoluta, las cuestiones de
seguridad reciben la atencin que merecen
por su importancia.
Por Seguridad se entiende la proteccin de las personas y del
medio ambiente contra los riesgos asociados a las radiaciones,
as como la seguridad radiolgica y fsica de las fuentes de
radiacin.
Fuente: FORO

IMPORTATNTE!!!

La Cultura de Seguridad tiene ms

que ver con HABILIDADES MENTALES
de los individuos que con sus
HABILIDADES TCNICAS (importantes
tambin!)

CAMBIO CULTURAL
Conceptos Bsicos de CS
Caractersticas de la CS

Cultura
Existente

DEFINIR

DIAGNSTICAR TRANSFORMAR

Proceso de Cambio
MANTENER

Cultura
Deseada

CARACTERSTICAS/RASGOS/ATRIBUTOS

OIEA

NRC

INPO

HSE
(No-Nuclear )

Caractersticas (5)
1. La seguridad es un valor
claramente reconocido.
2. El liderazgo en seguridad
es claro.
3. La Responsabilidad
(Rendicin de Cuentas)
por la seguridad es clara.
4. La seguridad est
integrada en todas las
actividades.
5. La seguridad es
conducida por el
aprendizaje.

Rasgos (9)
1. Acciones y valores de
liderazgo en seguridad.
2. Identificacin y solucin
de problemas.
3. Responsabilidad
(Rendicin de cuentas)
personal por la
seguridad.
4. Procesos de trabajo.
5. Aprendizaje continuo
6. Ambientes para elevar
preocupaciones.
7. Comunicacin efectiva
de seguridad.
8. Ambiente de trabajo
respetuoso.
9. Actitud cuestionadora.

Rasgos (10)

Compromiso Individual con

la Seguridad
1. Responsabilidad
personal.
2. Actitud cuestionadora.
3. Comunicacin efectiva
de seguridad.
Compromiso Gerencial con
la Seguridad
1. Acciones y valores de
liderazgo en seguridad.
2. Toma de decisiones.
3. Ambiente de trabajo
respetuoso.
Compromiso Gerencial con
la Seguridad
1. Aprendizaje continuo.
2. Identificacin y solucin
de problemas.
3. Ambientes para elevar
preocupaciones.
4. Procesos de Trabajo.

Principios (8)
1. Cada uno es
personalmente
responsable.
2. El lder demuestra.
3. La confianza prevalece
en toda la organizacin.
4. La toma de decisiones
refleja la seguridad
primero.
5. La tecnologa nuclear es
reconocida como
especial y nica.
6. La actitud cuestionadora
es cultivada.
7. El aprendizaje
organizacional es
adoptado.
8. Lo nuclear se somete a
un constante examen.

ELEMENTOS BSICOS

1. Prioridad de la Seguridad
10. Ambiente de confianza y
colaboracin en Seguridad

2. Liderazgo y compromiso
visibles de la Alta Direccin
con la Seguridad

9. Aprendizaje
organizacional continuo
sobre Seguridad
8. Tratamiento justo de
los comportamientos
individuales sobre
Seguridad

3. Identificacin y solucin
oportuna de problemas de
Seguridad

SEGURIDAD

4. Enfoque permanente
en la Seguridad

5. Responsabilidad,
involucramiento y
7. Reporte libre sobre
comportamiento
Seguridad
individual con respecto
a la Seguridad
6. Comunicacin efectiva
sobre Seguridad

Fuente: FORO

CAMBIO CULTURAL
Conceptos Bsicos de CS
Caractersticas de la CS
CS deseada

Cultura
Existente

DEFINIR

DIAGNSTICAR TRANSFORMAR

Proceso de Cambio
MANTENER

Cultura
Deseada

ELEMENTOS BSICOS DESARROLLADOS

1. Prioridad de la Seguridad
10. Ambiente de confianza y
colaboracin en Seguridad

2. Liderazgo y compromiso
visibles de la Alta Direccin
con la Seguridad

9. Aprendizaje
organizacional continuo
sobre Seguridad
8. Tratamiento justo de
los comportamientos
individuales sobre
Seguridad

3. Identificacin y solucin
oportuna de problemas de
Seguridad

SEGURIDAD

4. Enfoque permanente
en la Seguridad

5. Responsabilidad,
involucramiento y
7. Reporte libre sobre
comportamiento
Seguridad
individual con respecto
a la Seguridad
6. Comunicacin efectiva
sobre Seguridad

Fuente: FORO

ELEMENTOS BSICOS DESARROLLADOS

CULTURA DE
SEGURIDAD
SLIDA
Fuente: FORO

CAMBIO CULTURAL
Conceptos Bsicos de CS

Tcnicas de Evaluacin

Caractersticas de la CS
CS deseada

Cultura
Existente

DEFINIR

DIAGNSTICAR TRANSFORMAR

Proceso de Cambio
MANTENER

Cultura
Deseada

MTODOS DE EVALUACIN
MTODOS INTERACTIVOS

Encuestas/
Cuestionarios

Entrevistas

Observacin

Anlisis de
Informacin
y Eventos

Grupos
Focales

Mtodos actuales de evaluacin de la Cultura de Seguridad

MTODOS NO-INTERACTIVOS

Fuente: FORO

ENFOQUES DE EVALUACIN
ENFOQUE ACTUAL :

Hechos tangibles

DEDUCIR lo
intangible

De los niveles superiores

de Cultura

DEDUCIR los factores

determinantes de los
niveles inferiores
Fuente: FORO

ENFOQUES DE EVALUACIN

Hechos
Tangibles

Hechos
Tangibles

MANIFESTACIONES
VISIBLES

VALORES
EXPRESADOS

SUPOSICIONES
BSICAS

Fuente: FORO

DIFERENCIAS
EVALUACIN DE
SEGURIDAD
FISICA

EVALUACIN DE
SEGURIDAD Y
PROTECCIN
RADIOLGICA

Equipos, fuentes
Procedimientos
Alarmas
Protecciones
Entrenamiento
Registros

Equipos, fuentes
Procedimientos
Dosimetra
Exposiciones
Sistemas de Gestin
Optimizacin
Calidad
Blindajes
Entrenamiento
Certificacin

Qu se est haciendo
incorrectamente segn
procedimientos o normas?

EVALUACIN DE
CULTURA DE SEGURIDAD

Comportamientos
Actitudes
Valores
Compromiso
Creencias
Liderazgo
Motivacin
Reporte libre
Entornos No-Culpas
Aprendizaje Organizacional

Por qu se est haciendo

incorrectamente?,
Qu razonamiento est detrs
de esa actuacin?

Fuente: FORO

Evaluacin de la Cultura de Seguridad

Anlisis de Caso:
Entre los hallazgos de un diagnstico de Cultura de Seguridad realizado a
una entidad se detect que no exista un sistema interno para facilitar y
motivar que los empleados realizaran sugerencias o reportaran situaciones
relacionadas con la seguridad y proteccin radiolgica. Se hizo la
recomendacin y se incluy en el Plan de Accin de Cultura de Seguridad de la
entidad. Un ao y medio despus se le realiz una evaluacin de seguimiento
de cultura de seguridad de la entidad. En esta ocasin la entidad mostr como
un logro de su cultura de seguridad la implantacin de un mecanismo interno
para facilitar dicho proceso. Los evaluadores externos revisaron el sistema y
detectaron que en el ao de implantado todas las sugerencias o reportes
realizados por el personal estaban relacionados con fallos de equipos o sobre
compaas externas a la entidad

Qu revel entonces este dato desde el

punto de vista de Cultura de Seguridad?

Evaluacin de la Cultura de Seguridad

Anlisis de Caso:
Durante un proceso de evaluacin de cultura de seguridad en una
entidad el Gerente explic cmo se promova desde la gerencia el trabajo
en equipo, la comunicacin y apoyo entre las diferentes reas, la
preocupacin de todos por todos entre otros temas de la cultura de su
organizacin. Sin embargo, cuando el equipo evaluador analiz el sistema
de premiacin y reconocimientos existente en la entidad, detect que los
criterios de premiacin y todos los reconocimientos realizados en una
muestra seleccionada eran nicamente por desempeo individual

Qu revel entonces este dato desde el

punto de vista de Cultura de Seguridad?

CAMBIO CULTURAL
Conceptos Bsicos de CS

Tcnicas de Evaluacin

Caractersticas de la CS

Niveles

CS deseada

Cultura
Existente

DEFINIR

DIAGNSTICAR TRANSFORMAR

Proceso de Cambio
MANTENER

Cultura
Deseada

NIVELES
ESQUEMA DE NIVELES DE LA CULTURA DE SEGURIDAD

Se propone
procedimiento para
estimar el nivel de
CS por EB CS !

SE APOYA EN APNDICE II

Fuente: FORO

CAMBIO CULTURAL
Conceptos Bsicos de CS

Tcnicas de Evaluacin

Caractersticas de la CS

Niveles
Criterios de evaluacin

CS deseada

Cultura
Existente

DEFINIR

DIAGNSTICAR TRANSFORMAR

Proceso de Cambio
MANTENER

Cultura
Deseada

CRITERIOS DE EVALUACIN
Ofrece un procedimiento y criterios para determinar el Nivel de
CS de cada Elemento Bsico a partir de Sub-elementos

APNDICE II

Fuente: FORO

Doc
FORO

CAMBIO CULTURAL
Conceptos Bsicos de CS

Tcnicas de Evaluacin

Caractersticas de la CS

Criterios de evaluacin

CS deseada

Niveles

Cultura
Existente

DEFINIR

DIAGNSTICAR TRANSFORMAR

Proceso de Cambio
MANTENER
Evaluaciones de Seguimiento

Plan de Accin de CS

Cultura
Deseada

CAMBIO CULTURAL
Conceptos Bsicos de CS

Tcnicas de Evaluacin

Plan de Accin de CS

Caractersticas de la CS

Criterios de evaluacin

Mecanismos transformadores
de comportamientos

CS deseada

Niveles

Cultura
Existente

DEFINIR

DIAGNSTICAR TRANSFORMAR

Proceso de Cambio
MANTENER

Cultura
Deseada

CAMBIO CULTURAL
Conceptos Bsicos de CS

Tcnicas de Evaluacin

Plan de Accin de CS

Caractersticas de la CS

Criterios de evaluacin

Mecanismos transformadores
de comportamientos

CS deseada

Niveles

Cultura
Existente

DEFINIR

Indicadores de monitoreo

DIAGNSTICAR TRANSFORMAR

Proceso de Cambio
MANTENER

Cultura
Deseada

INDICADORES
PROPUESTA DE INDICADORES DE LA CULTURA DE SEGURIDAD

Se indican por cada Elemento

Bsico de CS
Son orientativos y de
aplicacin , segn
disponibilidad de datos
Cada Organizacin decide
como los introducir

62 indicadores
Para cada indicador: medidas,
formas de medicin y criterios
e evaluacin del indicador

SE APOYA EN APNDICE III

Fuente: FORO

INDICADORES
Ofrece un criterios para el establecimiento y medicin de cada
indicador
APNDICE III

Fuente: FORO

Doc
FORO

CAMBIO CULTURAL
Conceptos Bsicos de CS

Tcnicas de Evaluacin

Plan de Accin de CS

Caractersticas de la CS

Criterios de evaluacin

Mecanismos transformadores
de comportamientos

CS deseada

Niveles

Cultura
Existente

DEFINIR

DIAGNSTICAR TRANSFORMAR

Proceso de Cambio
MANTENER
Evaluaciones de Seguimiento

Indicadores de monitoreo

Cultura
Deseada

Fase I
ESTABLECIMIENTO
DE LAS BASES DEL
PROGRAMA

Fase II
DESARROLLO DE LAS
HERRAMIENTAS DE
EVALUACIN DE LA
CULTURA DE SEGURIDAD

Definiciones y conceptos bsicos sobre Cultura de Seguridad

Legislaciones y documentos de referencia
Objetivo y Alcance
Garanta de Calidad
Recursos humanos
Logstica
Seleccin de herramientas
Diseo y Pilotaje
Preparacin para uso
Equipo Evaluador

Aplicacin de las herramientas

Fase III
Procesamiento de resultados
EVALUACIN Y
Diagnstico de nivel base
DIAGNSTICO DE LA
Problemas, carencias y
CULTURA DE SEGURIDAD necesidades de Cultura de
Seguridad

Fase IV
PLANIFICACIN DE LAS
ACCIONES DE MEJORA
DE LA
CULTURA DE SEGURIDAD

ACTIVIDADES DE
ENTENDIMIENTO COMN
Nivelacin de conocimientos
Unificacin de trminos
Apoyos al programa

ACCIONES SOBRE EL
LIDERAZGO COMPROMISOS
DE LOS DIRECTIVOS CON LA
SEGURIDAD
Tipos de acciones
Planificacin
Ejecucin

Acciones necesarias
Prioridades
Planificacin y responsables
Recursos
Retroalimentacin

Fase V
EJECUCIN DEL PLAN
Monitoreo
DE ACCIN DE
Ajustes o modificaciones
CULTURA DE SEGURIDAD

Fuente: FORO
Fase VI
EVALUACIN DE
SEGUIMIENTO

2 a 5 Aos

IMPORTANTE!!!
PARTICULARIDADES
Muy importante!: Particularidades Conceptuales y
Prcticas
Entronos Organizacionales diferentes:
Entorno donde los aspectos radiolgicos SON dominantes
dentro de la cultura de la organizacin
Entorno donde los aspectos radiolgicos NO son
dominantes dentro de la cultura de la organizacin mayor
en la que est insertada la Organizacin que realiza
actividades con fuentes de radiacin
Entorno cambiante, donde la Organizacin que realiza
actividades con fuentes de radiacin opera en diferentes
entornos organizacionales
ENFOQUE AJUSTADO!!!

Fuente: FORO

TERCERA CONCLUSIN

La Cultura de la Seguridad es una

forma de hacer seguridad que
requiere ser alcanzada a travs de un
proceso de cambio cultural apoyado
en tcnicas, mtodos propios de
evaluacin y en mecanismos
transformadores de conductas, que
una vez lograda debe ser monitoreada
y mantenida en el tiempo.

TPICO 4:

Acciones internacionales en
curso sobre Cultura de
Seguridad Radiolgica

Acciones Regionales en
Amrica Latina

Organismo Internacional
de Energa Atmica

ACCIONES
Proyecto RLA 9066

Proyecto RLA 9075

Fortalecimiento y
actualizacin de las
competencias tcnicas
para la proteccin de
la salud y la seguridad
de los trabajadores
expuestos
ocupacionalmente a la
radiacin ionizante

Fortalecimiento de la
infraestructura nacional
para el cumplimiento de
las reglamentaciones y
requerimientos en
materia de proteccin
radiolgica para
usuarios finales.

2013

2014

ACCIONES RLA9066
PLAN DE ACCIN REGIONAL SOBRE CULTURA DE
SEGURIDAD RADIOLGICA EN AMRICA LATINA
FECHA

FASE

PRINCIPALES ACCIONES

2012,
2013

PREPARATORIA

Taller _Aplicaciones Mdicas _Costa

Rica_2010
Taller Regional_Aplicaciones
Industriales_Bolivia 2011
Taller Regional_Produccin de Radionclidos y
Radiofrmacos_Chile 2011

Sensibilizacin Nacional sobre CS

Designacin de ONLCS y PNLCS

Curso de CS para PNLCS

BSICA

2013,
2014

Curso de Liderazgo en Seguridad

para Directivos de AL

SALIDAS

Reunin Regional de
Transferencia de
Experiencias de
CS_Mxico 2012

Sondeo Regional Inicial sobre

Acciones y Buenas Prcticas de
CS en AL

Plan de Accin Regional sobre

CS en AL

Identificacin de Fortalezas y
Carencias de CS en AL
(Reporte Regional del OIEA sobre
CS en AL)

Aprobacin e Inicio de los PNCS

Diagnstico de CS en Entidades
Nacionales Seleccionadas
(Estudio Piloto)

Bases Nacionales para el

fomento y desarrollo de la CS

2014,
2015

DESARROLLO Y
SEGUIMIENTO

Conformacin de los Planes de Accin Nacionales sobre CS

Talleres nacionales sobre CS

Completamiento de marcos jurdicos

nacionales sobre CS

Creacin de mecanismos nacionales de intercambio sistemtico entre directivos

sobre seguridad radiolgica
Creacin de mecanismos nacionales de anlisis, diseminacin y aprendizaje sobre
sucesos e incidentes radiolgicos
Creacin de mecanismos nacionales de
intercambio intersectorial sobre CS

Otras

Desarrollo y Fortalecimiento de la
CS en AL
(Los pases continan la
implementacin de los Planes de
Accin Nacionales sobre CS)

OBJETIVOS

ACCIONES RLA9066
PREPARACIN BSICA sobre Cultura de Seguridad para Lderes Nacionales de Cultura
de Seguridad
CONCILIAR DISEO TPICO de los Programas Nacionales de Cultura de Seguridad
ORGANIZAR ESTUDIOS PILOTOS NACIONALES sobre Cultura de Seguridad

Reunin de Lderes Nacionales de Cultura de

Seguridad (LNCS), Ro de Janeiro, Abril 2015

ACCIONES RLA9066
Primer sondeo
regional sobre
Cultura de Seguridad
en Amrica Latina
13 pases
108 encuestas

ACCIONES RLA9075
CONTINUAR actividades pendientes del RLA9066
LINES DE ACCIN
GENERAL

PROMOVER los procesos de Optimizacin e intro

ducir la Cultura de Seguridad en el trabajo con f
uentes.

2.2 To provide training to workers and

managers on optimization of protection and
Safety Culture guidelines, policies and
practices introduced in the activities/facilities
to support the management systems.

RTC on Safety Culture

guidelines, polices and
practices introduced in the
activities/facilities to support
the management systems.
Pais- Fecha 2016

ACCIONES FORO

Documento del FORO

sobre CULTURA DE
SEGURIDAD EN LAS
ACTIVIDADES E
INSTALACIONES CON
FUENTES DE
RADIACIONES
IONIZANTES

ACCIONES FORO

0. Prefacio

C1. Introduccin

C2. Fundamentos tericos de la Cultura

C3. Cultura de Seguridad en las Organizaciones que realizan

actividades con fuentes de radiacin ionizante

C4. Elementos bsicos de la Cultura de Seguridad

C5. Niveles de la Cultura de Seguridad

C6. Indicadores de la Cultura de la Seguridad

C7. Evaluacin de la Cultura de la Seguridad

C8. Fomento y desarrollo de la Cultura de Seguridad

C9. Cultura de Seguridad y los Sistemas de Gestin

C10. Cultura de Seguridad en la Autoridad Reguladora

ACCIONES FORO

www.foroiberam.com

INTERNATIONAL RADIATION
PROTECTION SOCIETY

ACCIONES IRPA

Principios Rectores de la
IRPA
para Establecer una
Cultura de la Proteccin
Radiolgica

TRASNUSAFE
Training Scheme on Nuclear Safety Culture

ACCIONES TRASNUSAFE
TRASNUSAFE: Training Scheme on Nuclear Safety
Culture
FP7 Euratom
"Proposal for a COUNCIL DIRECTIVE laying down
basic safety standards for protection against the
dangers arising from exposure to ionising
radiation (Brussels, 29.9.2011 COM(2011) 593
final).

ACCIONES TRASNUSAFE
Mtodos: Disear esquemas de capacitacin en
CS
Nuclear y radiolgica (solo aplicaciones mdicas)
Concepto: Un mdulo genrico + 4 mdulos
especficos (2 nucleares y 2 radiolgicos)
Modulo Genrico: Managerial Competences and Leadership
for Safety Culture (Nuclear & Radiation)
Mdulos espcificos:
Nuclear
Compliance of contractors with safety systems
Observation techniques
Radiolgico
Economics of safety culture
Setting up a management system

CUARTA CONCLUSIN

Se han comenzado importantes

acciones internacionales para
responder a las necesidades
prcticas de la Cultura de la
Seguridad Radiolgica, dos de ellas
en Amrica Latina (FORO,
Proyectos OIEA)

FINALICEMOS MEDITANDO
SOBRE LOS SIGUIENTES
CASOS REALES

CASOS
En un Servicio de Radioterapia, un paciente responde por otro. El
Tcnico de Radioterapia no verifica con la foto en la Hoja de
Tratamiento y posiciona al paciente, que reclama error en la zona
que se intenta irradiar. El Tcnico de Radioterapia consulta al
Mdico onclogo-radioterapeuta que verifica el tratamiento en la
documentacin pero no habla ni examina al paciente. Se irradia al
paciente en zona lumbar errneamente.

CONSECUENCIA: Irradiacin de tejido sano del paciente.

CAUSAS: Incumplimiento del procedimiento de verificacin de
identidad del paciente.
Incumplimiento del procedimiento de identificacin del
sitio de tratamiento.
No atender preocupacin del paciente.
Fuente: IAEA Safety Series No.17

CASOS
En un Servicio de Radioterapia se posiciona a un paciente
errneamente por la Hoja de Tratamiento de otro paciente. No se
verifica la identidad del paciente. Se irradia el pulmn en lugar del
cerebro.

CONSECUENCIA: Irradiacin de tejido sano del paciente.

CAUSAS: Incumplimiento del procedimiento de verificacin de

identidad del paciente.
Falta de atencin.
Fuente: IAEA Safety Series No.17

CASOS
En un Servicio de Radioterapia un paciente tiene dos
localizaciones con diferente nmero de sesiones. El tcnico no
revisa la Hoja de Tratamiento por lo que no detecta que el
tratamiento en una de las localizaciones concluy y le administr 6
sesiones ms.

CONSECUENCIAS: Sobreirradiacin del paciente ( 6 sesiones ms).

Causa: Falta de atencin a apuntes en la Hoja de Tratamiento
Adminitracin mecnica del tratamiento.

Fuente: IAEA Safety Series No.17

CASOS
En un Servicio de Radioterapia se modifica el rgimen de tratamiento de tumor
de prstata para utilizar cuas dinmicas en lugar de estticas. No se realizan
otros ajustes en ciertos pacientes, no se instruye adecuadamente a los Tcnicos
de Radioterapia sobre la nueva modificacin, el software en ingls no es bien
comprendido por lo Tcnicos Radioterapeutas. Algunas barreras (controles) del
equipo estaban deshabilitadas o no implementadasse trata de ocultar el
accidente, se retarda la respuesta de emergencia.

CONSECUENCIAS: Sobreirradiacin en un 20 % de 23 pacientes

Causas: Introduccin de cambios con impacto en la seguridad de
los tratamientos sin una gestin adecuada
Mal manejo de la respuesta al accidente
Fuente: IAEA Safety Series No.17

CASOS
Un radiografista se distrajo con su telfono celular mientras realizaba
operaciones de radiografa y su cabeza estuvo aproximadamente 30 cm debajo
del sitio donde se encontraba la fuente durante unos 3 minutos mientras
preparaba el siguiente disparo. Despus de salir del recinto de irradiacin, el
radiografista fue a quitar el seguro de la cmara contenedora para desplazar la
fuente y entonces se percat de que la misma no tena el seguro puesto y la
fuente, por lo tanto, se encontraba todava posicionada en el colimador.
Aunque el radiografista dijo que haba llevado el detector de radiacin, no
realiz un monitoreo correcto de la cmara y del tubo gua despus del disparo
anterior.
CONSECUENCIAS: Sobreexposicin del trabajador. Dosis estimada en la cabeza
del radiografista de 81 mSv con una dosis total de todo el cuerpo para el ao
de 82 mSv.

CAUSAS: Distraccin (falta de atencin).

Incumplimiento del procedimiento de monitoreo de la
cmara y el tubo gua.
Fuente: IAEA Nuclear Events Web-Based System

CASOS
Durante trabajos de radiografa en un bnker, el radiografista decidi mantener
abierta la puerta del recinto para permitir la circulacin del aire en el local durante
el cambio de las pelculas y el posicionamiento para la siguiente exposicin. Con
ese fin desconect la alarma por puerta abierta, que al mismo tiempo
inhabilitaba la alarma por radiacin dentro el local. Tras la subsiguiente exposicin
olvid rebobinar la fuente y entr al local sin el monitor de radiacin ni portando el
dosmetro de alarma personal. El coordinador de produccin entr al local,
tambin sin dosmetro personal. El radiografista cambi la pelcula, ajust el
colimador y ambos salieron del local . Al intentar desplegar la fuente a la posicin
de irradiacin se percat de que no la haba rebobinado en el disparo anterior.
CONSECUENCIAS: Sobre-exposicin de trabajadores. Dosis estimada de 90 mSv en los ojos
del radiografista y de 42.5 Sv en la mano que utiliz para ajustar el colimador de la fuente.
El coordinador de produccin recibi una dosis estimada de 40 mSv en ojos.

CAUSAS: Desconexin delibrada de enclavamiento.

Incumplimiento del procedimiento de verificacin de fuente
rebobinada a posicin segura y de monitoreo de rea.
No uso de dosmetros personales de alarma.
Fuente: IAEA Safety Series No.7

CASOS
En una planta de irradiacin con fuentes de Co-60 se realizaban operaciones para cambiar
su configuracin de carga consistente en mover de posicin un imitador y un conjunto de
carga. Al extraer el imitador segn el diagrama de carga, son la alarma de radiacin y el
tubo fue retornado inmediatamente al canal. Tras discusiones sobre si era un imitador
(como indicaba el diagrama de carga) o un conjunto de carga (como sugera la alarma), el
trabajo continu bajo condiciones en que la configuracin exacta de los tubos en el
contenedor no era clara. Finalmente extrajeron el tubo y lo recostaron en una pared del
local. Procedieron a extraer el conjunto de carga y al sacarlo se percataron de que era un
imitador, comprendiendo que el anterior era entonces un conjunto de carga y haban
estado expuestos a un alto campo de radiacin.
CONSECUENCIAS: Sobre-exposicin de trabajadores. Un trabajador recibi una dosis total
de 5,63 Gy y los restantes cuatro empleados una dosis total en el rango de 1,23 Gy a 3,44
Gy.
CAUSAS: Diagrama de carga desactualizado. Deficiente gestin de cambios.
Pobre actitud cuestionadora al producirse la alarma por radiacin.
Falta de alerta a la diferencia de cabezales entre imitadores y conjuntos de carga
Incumplimiento de procedimientos de etiquetado de tubos.
No uso de dosmetros personales con alarma por falta de bateras.
Operacin sin notificacin ni permiso de la AR. Fuente: IAEA Nuclear Events Web-Based System

QU FALL?
La tecnologa?
La capacitacin o el entrenamiento del personal?

Los procedimientos?

Fallaron las habilidades mentales:

La alerta, la atencin
La conciencia de seguridad
El compromiso con la seguridad
La actitud responsable
El enfoque riguroso y prudente
La preocupacin por no fallar
La actitud cuestionadora

ALGUNA PREGUNTA?

Curso de Actualizacin

CULTURA DE SEGURIDAD

Gracias por su atencin!