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Jornal de Pediatria - Vol.

74, N5, 1998 411

0021-7557/98/74-05/411

Jornal de Pediatria
Copyright 1998 by Sociedade Brasileira de Pediatria

RELATO DE CASO

Pneumotrax e enfisema intersticial pulmonar: tratamento


com ocluso brnquica seletiva e ventilao de alta freqncia
Pneumothorax and pulmonary intersticial emphysema:
treatment with selective bronchial occlusion and high frequency ventilation
Marcus A.J. Oliveira1, Antnio C.P. Ferreira2, Joo S. Oliveira3, Jos S. Oliveira4, Yara G. Silva5
Resumo

Abstract

Objetivo: Relatar o uso da tcnica de ocluso seletiva de


brnquio fonte com um cateter balo, associada ventilao de alta
freqncia, para o tratamento bem sucedido de um pneumotrax
hipertensivo persistente esquerda, associado com fstula broncopleural esquerda e enfisema intersticial grave.
Mtodos: Um recm-nascido com 20 horas de vida foi encaminhado para nossa UTI para tratamento de desconforto respiratrio
grave e falncia hemodinmica aps ocorrncia de pneumotrax
hipertensivo espontneo esquerda. O paciente piorou, apesar de ter
sido colocado em ventilao mecnica convencional, recebido reposio hdrica e infuso de drogas vasoativas. Por esse motivo, ele foi
submetido ocluso seletiva de brnquio fonte esquerdo, uma
medida que pode ser efetiva para a interrupo do fluxo de gs para
o pulmo afetado, em situaes de leso pulmonar e escape areo.
Para evitar o agravamento do enfisema intersticial e do escape de ar,
essa medida foi associada ventilao de alta freqncia, caracterizada pela utilizao de volumes correntes muito reduzidos, abaixo
da capacidade residual funcional, e indicada nos casos de insuficincia respiratria aguda, associada sndrome do extravasamento
do gs alveolar.
Resultados: Aps ser submetido ocluso seletiva do brnquio
fonte esquerdo e ventilao de alta freqncia, a evoluo do
paciente foi favorvel, com recuperao respiratria e hemodinmica.
Concluso: A ocluso do brnquio fonte esquerdo permitiu a
ventilao seletiva do pulmo contralateral, e a ventilao de alta
freqncia proporcionou a manuteno de oxigenao e ventilao
adequada, diminuindo o risco de leso pulmonar, proporcionando
a recuperao do enfisema.

Objective: Our purpose was to report the use of selective


bronchial occlusion with a balloon catheter, associated with high
frequency ventilation for a successful treatment of a persistent left
hypertensive pneumothorax associated with left bronchopleural
fistula and severe bilateral pulmonary intersticial emphysema.
Methods: A newborn infant of 20 hours of age was referred to
our ICU for treatment of severe respiratory distress and hemodynamic failure after spontaneous hypertense left pneumothorax.
Despite being submitted to conventional mechanical ventilation,
volume resuscitation and vasoactive drugs infusion, the patient
worsened. Therefore, he underwent selective occlusion of the main
left bronchus, a measure that can be effective to interrupt gas flow
to the affected lung in situations like lung injury with air leak. In
order to avoid worsening intersticial emphysema and air leak, high
frequency ventilation was associated. This method is characterized
by very low tidal volume, lower than the rest functional capacity, and
is indicated in acute respiratory failure associated with air leak
syndrome.
Results: Selective left main bronchus occlusion and high frequency ventilation were successfully used to treat the patient who,
after that, presented a favorable outcome with full hemodynamic and
respiratory recovery.
Conclusion: Selective left main bronchus occlusion permitted
mechanical ventilation of the contralateral side and high frequency
ventilation allowed adequate oxygenation and ventilation maintenance with decrease of the risk of lung injury and also allowed
recovery from the interstitial emphysema.

J. pediatr. (Rio J.). 1998; 74(5):411-415: pneumotrax, enfisema


intersticial pulmonar, ventilao pulmonar mecnica, ventilao de
alta freqncia.

J. pediatr. (Rio J.). 1998; 74(5):411-415: pneumothorax, pulmonary interstitial emphysema, mechanical pulmonary ventilation,
high frequency oscillatory ventilation.

Introduo
Pneumotrax hipertensivo com hiperdistenso severa
do hemitrax comprometido pode causar compresso progressiva do pulmo contralateral e insuficincia respiratria grave, alm de comprimir o corao e os vasos da base,
levando insuficincia cardiovascular. Representa um

1. Presidente do Neocenter.
2. Departamento Cientfico do Neocenter.
3. Mdico do Neocenter.
4. Diretor tcnico-cientfico do Neocenter.
5. Fisioterapeuta do Neocenter.
Trabalho realizado no Neocenter - Belo Horizonte - MG.

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episdio ameaador vida, necessitando a interveno


mdica precisa e imediata. Nestes casos, a drenagem
torcica fechada considerada mandatria e efetiva para
o manuseio do pneumotrax.
A ocorrncia de enfisema intersticial, embora no
represente risco imediato vida, contribui para o aumento
da morbidade pulmonar nos recm-nascidos submetidos
ventilao pulmonar mecnica. Tem sido descrita na literatura a utilizao com sucesso, em alguns pacientes, da
ventilao de alta freqncia (VAF) e da ventilao de alta
freqncia ventilatria (VAFO) atravs da intubao seletiva do brnquio fonte do pulmo menos comprometido e
no afetado pelo pneumotrax1,2.
Para o tratamento das diversas formas de barotrauma,
inclusive do enfisema intersticial pulmonar, a VAFO com
estratgia de volume pulmonar mdio reduzido tem sido
empregada por ns e por outros autores com sucesso3,4.
Relatamos um caso de pneumotrax hipertensivo com
fstula broncopleural em hemitrax esquerdo e enfisema
intersticial bilateral, tratados com a ocluso do brnquio
fonte esquerdo e VAF seletiva em pulmo direito.

Relato de caso
Recm-nascido de parto cesrea por oligohidrmnio e
insuficincia placentria, com idade gestacional calculada
de 36 semanas, Apgar 8 e 9 no primeiro e quinto minutos,
respectivamente, e peso de nascimento de 2.885 gramas.
Admitido no berrio com desconforto respiratrio,
gemente, taquipnico, com tiragens intercostais e subdiafragmticas e batimentos de asas do nariz. Colocado em
incubadora com oxignio no Hood, com cerca de 20 horas
de vida apresentou piora sbita do desconforto respiratrio e queda da saturao de pulso arterial de oxignio
(SpO2) at 80%. Ausculta evidenciou diminuio do murmrio vesicular em hemitrax esquerdo. Foi admitido na
UTI com 24 horas de vida, com esforo respiratrio
importante, gemente e ciantico. Realizada intubao
traqueal e iniciada ventilao pulmonar mecnica (VPM)
convencional com frao inspirada de oxignio (FiO2)
100%, pico de presso inspiratrio (PPI) 30 cmH2O,
presso expiratria final positiva (PEEP) 5 cmH2O, freqncia respiratria (FR) 60 ciclos por minuto (CPM) e
tempo inspiratrio (TI) 0,45 segundos.
Radiografia de trax confirmou a presena de pneumotrax hipertensivo esquerda, com desvio do mediastino
e atelectasia do pulmo direito (Figura 1). Realizada
toracocentese com drenagem torcica fechada, com melhora imediata da expansibilidade torcica e desapareciento da cianose. Evolui com instabilidade hemodinmica e
acidose metablica, necessitando expanso volmica e
uso de inotrpicos. Radiografia ps-drenagem mostrou
expanso do pulmo esquerdo e sinais de enfisema intersticial grave no mesmo lado (Figura 2).
Iniciada ventilao de alta freqncia com FiO2 100%,
gradiente de presso (DP) de 44%, presso mdia de via

Figura 1 - Radiografia da admisso, mostrando a presena de pneumotrax hipertensivo esquerda, com desvio
do mediastino e atelectasia do pulmo direito

area (PMVA) 22 cmH2O e FR 13 Hz. Apresentou acidose


respiratria e metablica importantes, corrigidas com bicarbonato de sdio e otimizao hemodinmica com expanses volmicas com SF 0,9% e albumina 5%, aumento
da infuso de dobutamina at 20 microgramas/kg/min e
incio de adrenalina 0,5 microgramas/kg/min. Aps ter
recebido algumas doses de midazolan e fentanil em bolus
e ter sido iniciada a infuso contnua dessas drogas, com
resposta insatisfatria, foi indicado bloqueio neromuscular intermitente com brometo de vecurnio.
Radiografia de trax mostrou piora do pneumotrax
hipertensivo e do enfisema intersticial esquerda, presena de fstula broncopleural e herniao do mediastino para
a direita e atelectasia do pulmo direito (Figura 3). Devido
grande instabilidade do paciente e m resposta VAF,
foi recolocado em VPM convencional com intubao
seletiva intencional do brnquio fonte direito. Houve
resposta imediata, com diminuio do volume em hemitrax esquerdo e expanso parcial de atelectasia do pulmo
direito.
Aps estabilizao hemodinmica e respiratria, foi
tracionada a cnula traqueal para a posio habitual na
traquia e recolocada em VAF nos parmetros anteriores.
Gasometrias realizadas nas 6 horas seguintes mostraram
melhora progressiva da hipoxemia e da acidose respiratria e metablica. Com 18 horas de internao, o recmnascido continuava grave, em VAF com FiO2 75%, DP
45%, PMVA 20cmH2O e FR 12Hz, recebendo dobutami-

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xido ntrico, com boa tolerncia. No sexto dia de internao, foi suspenso o xido ntrico e retirado o bicarbonato
de sdio, e no oitavo foi suspensa a adrenalina, desinsuflado a cateter balo intrabrnquico e retirado o dreno torcico (Figura 5).
No dcimo segundo dia de internao, o recm-nascido evolua bem, com estabilizao respiratria e hemodinmica, equilbrio hidroeletroltico e cido-bsico e reduo do edema. Iniciado dieta, com boa tolerncia.
Foi retirado da VAF no dcimo terceiro dia e colocado
em VPM convencional, com FiO2 27%, PIP 13 cmH2O,
PEEP 3 cmH2O, FR 40 cpm, TI 0,45 segundos e fluxo 5
l/m.
Evoluiu satisfatoriamente na ventilao convencional,
permitindo a retirada progressiva e a extubao, sem
intercorrncias.
Recebeu alta para o domiclio, em boas condies
gerais, respirando FiO2 ambiente e sugando normalmente
o seio materno.

Figura 2 - Radiografia ps-drenagem torcica, mostrando expanso do pulmo esquerdo e sinais


de enfisema intersticial grave no mesmo
lado

na 20 e adrenalina 0,9 microgramas/kg/min, fentanial 6


microgramas/kg/hora e midazolan 4 microgramas/kg/min.
Com 24 horas de internao, devido grande instabilidade da SpO2, sugestiva de hipertenso pulmonar, foi
iniciada infuso contnua de bicarbonato de sdio (1 mEq/
kg/hora) e xido ntrico inalatrio a 30 ppm. Neste momento, o recm-nascido mantinha presso arterial estvel,
diureses e perfuso perifrica satisfatria e hiperglicemia
persistente.
Evoluiu nas horas seguintes com piora hemodinmica
e respiratria, agravamento do enfisema intersticial e da
hiperinsuflao de hemitrax esquerdo e herniao do
contedo torcico para a direita, apesar da presso negativa adicionada ao dreno torcico. Foi introduzido cateter
balo de Rashkind calibre 5 Fr, para ocluso do brnquio
esquerdo, e, em seguida, intubado com cnula traqueal n
3,5. O balo foi desinsuflado de forma intermitente, a cada
cinco minutos, para evitar isquemia e necrose da parede
brnquica por compresso. Aps este procedimento, houve cessao imediata do dbito pela fstula broncopleural
e colapso parcial do pulmo esquerdo. Aps algumas
horas, houve nova piora respiratria, coincidente com a
mobilizao acidental do cateter balo. Realizado o reposicionamento do cateter, com melhora imediata (Figura 4).
Com 72 horas de internao, o paciente continuava
grave, tendendo estabilizao hemodinmica, respiratria e metablica. Foi iniciada a reduo dos parmetros
ventilatrios, das drogas vasoativas, do bicarbonato e do

Figura 3 - Radiografia mostrando piora do pneumotrax


hipertensivo e do enfisema intersticial esquerda, herniao do mediastino e atelectasia do
pulmo direito

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Discusso
Pneumotrax e enfisema intersticial pulmonar ocorrem como complicaes da ventilao com presso positiva, levando a efuso de gs alveolar atravs da bainha
peribroncovascular, segmentos interlobulares e pleura.
Embora no represente um episdio ameaador vida
como o pneumotrax hipertensivo, o enfisema intersticial
representa um risco de morbidade devido presena de
bolhas gasosas que interferem na relao ventilao/perfuso, causando hipxia. O acmulo unilateral de bolhas
enfisematosas pode resultar em herniao pulmonar, desvio de mediastino e compresso do pulmo contralateral,
que pode ser agravado pela presena de um pneumotrax
associado.
Relatamos nossa experincia com a ocluso do brnquio fonte esquerdo com um cateter balo para atriosseptostomia, em um recm-nascido admitido com pneumotrax hipertensivo e que desenvolveu enfisema intersticial
grave. O procedimento de olcuso tambm poderia ter sido
realizado com um cateter de Swan-Ganz, ou atravs de
outras tcnicas menos seguras, propostas por outros autores5-8. O cateter balo de Rashkind para atriosseptomia,
do mesmo modo que o Swan-Ganz, possibilita uma insero rpida sem orientao radiolgica, permite a utilizao da cnula traqueal adequada para o paciente ou uma de
dimetro interno 0,5mm menor e, finalmente, o cateter
radiopaco, podendo tambm o balo ser insuflado com
uma soluo de contraste radiolgico5.

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Figura 5 - Radiografia realizada no sexto dia de internao, mostrando melhora radiolgica dos
campos pulmonares

A ventilao de alta freqncia unilateral tem sido


aplicada com sucesso no tratamento de enfisema pulmonar intersticial, cistos pulmonares adquiridos e enfisema
lobar congnito grave1,2,10.
Nosso paciente foi abordado com uma estratgia de
VAF adequada para o tratamento do barotrauma, objetivando minimizar a PMVA o e DP o suficiente para atingir
os valores mnimos aceitveis de PaO2 e PacO2, com o
menor volume pulmonar mdio possvel3,4.

Figura 4 - Presena do cateter balo com a extremidade


em brnquio principal esquerdo e atelectasia
intencional do pulmo esquerdo

Concluso
A combinao das tcnicas descritas permitiu a excluso do pulmo esquerdo, enquanto o pulmo contralateral
permaneceu sob ventilao de alta freqncia at a resoluo da fstula broncopleural e do pneumotrax esquerda
e do enfisema intersticial bilateral. Em seguida, o pulmo
esquerdo foi recrutado de acordo com a estratgia prpria
para barotrauma, e o paciente evoluiu com melhora significativa, permitindo a volta para a ventilao mecnica
com parmetros baixos e a sua descontinuao progressiva (desmame) at a retirada do tubo edotraqueal.

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Endereo para correspondncia:


Dr. Antnio Carlos Pires Ferreira
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