Manejo del expediente clinico de acuerdo a la NOM-168

La Norma oficial mexicana 168 representa el instrumento para la regulacin del expediente
clnico y orienta al desarrollo de la calidad, permitiendo los usos a mdico, jurdico,
personal de enseanza, investigacin, evaluacin y estadstico. Es importante sealar que
para la correcta interpretacin de la presente Norma Oficial Mexicana se tomarn en
cuenta, invariablemente, los principios cientficos y ticos que orientan la prctica mdica,
especialmente el de la libertad prescriptiva en favor del personal mdico a travs de la cual
los profesionales, tcnicos y auxiliares de las disciplinas para la salud, habrn de prestar sus
servicios a su leal saber y entender, en beneficio del usuario, atendiendo a las circunstancias
de modo, tiempo y lugar en que presten sus servicios. Esta Norma establece los criterios
cientficos, tecnolgicos y administrativos obligatorios en la elaboracin, integracin, uso y
archivo del expediente clnico Todo lo descrito en este documento es obligatorio para los
prestadores de servicios de atencin mdica de los sectores pblico, social y privado,
incluidos los consultorios.
La Norma 168 dice los prestadores de servicios mdicos de carcter pblico, social y
privado estarn obligados a integrar y conservar el expediente clnico, a si este documento
se convierte sumamente importante por lo cual las instituciones sern responsables con
respecto al cumplimiento de esta obligacin del personal que preste sus servicios y en
cuanto el manejo del expediente clnico.
Pasando al tema del expediente clnico, la nom-168 nos menciona que este documento
deber tener datos generales como el nombre, sexo, edad y domicilio del usuario, tambin
deber contener el tipo, nombre y domicilio de la institucin a la que pertenece y en donde
se realiz dicho archivo. De igual manera contendr la razn y denominacin social del
usuario, entre otras cosas que sealen las disposiciones sanitarias, por este motivo este tipo
de documento necesitara que el mdico responsable forme un lazo de confianza para que el
paciente le otorgu una informacin real y confiable, para que de esta manera se pueda
obtener un mejor resultado tanto para el paciente como para el mdico.
Se debe saber que los expedientes clnicos son propiedad de la institucin y del prestador
de servicios mdicos, sin embargo, por tratarse de documentos importantes en beneficio de

los pacientes, estos debern conservarse por un periodo mnimo de 5 aos, contados a partir
de la fecha del ltimo acto mdico. Entonces el mdico y otros profesionales tcnicosauxiliares que intervengan en la atencin del paciente, tendrn la obligacin de cumplir los
lineamientos de forma tica y profesional en cuanto el manejo de dicho documento, por
esta razn este archivo que es tan privado debido a la contencin de datos personales del
paciente, solo podr ser adquirido por autoridades competentes como la autoridad judicial,
los rganos de procuracin de justicia y autoridades sanitarias

podrn solicitar los

expedientes clnicos, dicho de otra manera, la informacin contenida en el expediente

clnico en todos los establecimientos para la atencin mdica, ser manejada con discrecin
y confidencialidad, atendiendo a los principios cientficos y ticos que orientan la prctica
mdica y como ya se coment esta informacin slo podr ser dada a conocer a terceros
mediante orden de la autoridad competente.
En cuanto a la estructura del expediente clnico la norma oficial mexicana 168 menciona
que este documento en cuanto al expediente de consulta externa se constituye de historia
clnica, nota de evolucin, nota de interconsulta, nota de referencia/ traslado. En cuento a
las notas mdicas de urgencia, notas mdicas en hospitalizacin y de los reportes del
personal profesional, tcnico y auxiliar, tendrn una composicin distinta que en conjunto
formaran este importante archivo personal de los usuarios de la institucin de salud.
Cabe mencionar que una de las partes ms importantes de este documento a considerar por
los puntos clave que puede proporcionar para un buen resultado es la historia clnica ya que
este contiene los datos personales del paciente que solicita del servicio de salud, y se
registrara un interrogatorio que deber tener como mnimo: ficha de identificacin,
antecedentes heredo familiares, personales patolgicos (incluido ex-fumador, ex-alcohlico
y ex-adicto), y no patolgicos, padecimiento actual (incluido tabaquismo, alcoholismo y
otras adicciones) e interrogatorio por aparatos y sistemas. Tambin contendr una
exploracin fsica que Deber tener como mnimo: habitus exterior, signos vitales (pulso,
temperatura, tensin arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria), as como datos de cabeza,
cuello, trax, abdomen, miembros y genitales. De igual forma tendr resultados previos y
actuales de estudios de laboratorio, gabinete, teraputica empleada y resultados obtenidos y
como ltimo tendr diagnsticos o problemas clnicos.

De tal manera podemos concluir que el expediente clnico es un documento de suma

importancia ya que contiene informacin personal de nuestro paciente por lo que se debe
tener un excelente manejo en cuanto a la elaboracin del mismo tanto a la privacidad, el
llenado del mismo y como del lazo de confianza que tiene que brindar el mdico para la
obtencin de informacin que contendr para facilitar el resultado del motivo por el que el
usuario solicita la atencin y en cuanto a quienes pueden acceder a dicha informacin, por
esta razn la norma oficial mexicana 168 nos proporciona la informacin y las bases en
cuanto el manejo del expediente clnico.