5 Doença Dos Eritrócitos - Principais Alterações Morgolóficas Dos Eritrócitos

Academia de Cincia e Tecnologia de So Jos do Rio Preto - SP
Doena dos Eritrcitos

A
Autor:
Prof. Dr. Paulo Cesar Naoum
Principais Alteraes Morfolgicas

Morf
dos Eritrcitos
Introduo ................................................................................................................................
................................
................................. 3
Alteraes Patolgicas dos Eritrcitos ................................................................
...................................................... 5
Alteraes do tamanho
amanho dos eritrcitos ................................................................
................................................. 5
Eritrcitos normocticos normocitose ................................................................
................................................ 5
Anisocitose ............................................................................................................................
................................
............................ 6
Eritrcitos microcticos microcitose ................................................................
................................................... 7
Eritrcitos macrocticos macrocitose ................................................................
................................................. 7
Alteraes da forma dos eritrcitos ................................................................
...................................................... 9
Poiquilocitose ................................................................................................
................................
........................................................ 9
Os esfercitos ................................................................................................
................................
...................................................... 10
Os eliptcitos e ovalcitos ................................................................................................
.................................. 11
Os estomatcitos................................
................................................................................................
................................................. 13
Os equincitos ................................................................................................
................................
..................................................... 15
Os acantcitos ................................................................................................
................................
..................................................... 17
Os codcitos ou clulas em alvo .........................................................................................
......................... 18
Os esquiscitos, clulas fragmentadas e queratcitos .......................................................
................................
19
Os dacricitos ................................................................................................
................................
...................................................... 22
Microesfercitos e piropoiquilcitos ................................................................
.................................................. 24
Os leptcitos................................................................................................
................................
........................................................ 26
Outras alteraes de forma de eritrcitos ................................................................
.......................................... 27
Megalcitos e macro-ovalcitos
ovalcitos .........................................................................................
......................... 28
Cristais de Hb CC e Hb SC ................................................................................................
.................................... 29
Eritrcitos em "roleaux" e aglutinados ................................................................
............................................... 31
Alteraes do Contedo da Hemoglobina ................................................................
.......................................... 32
Incluses Eritrocitrias ................................................................................................
................................
........................................ 35
Corpos de Howell-Jolly ................................................................................................
................................
........................................ 35
Anel de Cabot ................................................................................................
................................
...................................................... 36
Pontilhados basfilos ................................................................................................
................................
.......................................... 37
Corpos de Pappenheimer ................................................................................................
.................................... 38
Sidercitos e sideroblastos................................................................................................
sideroblastos
.................................. 39
1

Hemoglobina H Hb H ................................................................................................
................................
........................................ 40
Corpos de Heinz ................................................................................................
................................
.................................................. 41
Incluses de parasitas em eritrcitos................................................................
.................................................. 46
PRINCIPAIS ALTERAES
MORFOLGICAS DOS
ERITRCITOS
Introduo
As alteraes morfolgicas dos eritrcitos decorrem de trs situaes distintas: envelhecimento
da clula, artefato tcnico, patologias intra ou extra eritrocitrias.
O envelhecimento dos eritrcitos est relacionado com suas atividades ao longo do seu perodo
mdio de vida ( 120 dias), onde os impactos fsicos das clulas e os compostos qumicos
consumidos gradativamente durante o seu ciclo vital, provocam deformaes na sua estrutura e,
consequentemente, alteraes morfolgicas (figuras
(
1 e 2).
). Assim, numa anlise de sangue
normall possvel observar a presena de eritrcitos discretamente alterados em seu contorno,
ou em sua forma. Geralmente a presena dessas clulas envelhecidas no excedem 4%.
Figura 1. Microscopia eletrnica (ME) de varredura de eritrcitos normais.
Figura 2. ME de varredura de um eritrcito na fase inicial de envelhecimento, mostrando-se

mostrando
discretamente "inchado", perda da capacidade de se manter na forma discide e bicncava, e
discretas leses na sua membrana.
O artefato tcnico se deve a vrios fatores, com destaques para: qualidade do esfregao,
qualidade da colorao, e sangue estocado, principalmente. A qualidade do esfregao inclui a
sua espessura, a homogenizao do sangue coletado com anticoagulante, o volume da gota de
sangue extrado diretamente da
da seringa ou do tubo coletor. A qualidade da colorao se deve ao
perfeito equilbrio do uso dos corantes bsico e cido e da gua tamponada. Entretanto, h
situaes patolgicas como so os casos do mieloma mltiplo onde h alta concentrao de
imunoglobulina
lina que promove a captao do componente bsico do corante, tornando o
esfregao com colorao azul-escura
azul
e a formao do "roleaux".
Outra situao, tambm patolgica, e que influi na qualidade do esfregao se deve ao alto nvel
de crioglobulinas que causam
sam aglutinaes dos eritrcitos e do esfregao, temperatura
ambiente. Nesses casos, o sangue deve ser aquecido a 37C para realizar no s o esfregao
como as outras avaliaes: contagens de clulas, dosagem de hemoglobina e hematcrito. O
sangue estocado
do produz artefatos caracterizados por crenaes em toda a extenso do esfregao,
bem como eritrcitos picnticos, ou seja, muito corados e pequenos. Uma outra causa de
crenao dos eritrcitos se deve ao excesso de anticoagulante, notadamente quando se usa
us o
EDTA. Entretanto, em sangue estocado, com a morte natural dos eritrcitos ao longo dos dias, o
EDTA o principal fator das alteraes artefatuais dos eritrcitos. A figura 3 mostra o artefato
caracterizado por eritrcitos alongados, simulando clulas falcizadas ou eliptides, observadas
nas margens de um esfregao normal. Os artefatos devem ser muito bem distinguidos das
clulas normais, e para isto fundamental a experincia do profissional. As patologias intra ou
extra-eritrocitrias
eritrocitrias que deformam os eritrcitos sero descritas detalhadamente no prximo item
deste captulo, porm as causas das alteraes morfolgicas dos eritrcitos doentes de devem a:
a. eritropoiese anormal: deficincias de ferro, vit. B12 e folatos, hemlises, aplasias;
b. formao inadequada
quada de hemoglobina: deficincia de ferro e talassemias;
c. leses dos eritrcitos ao deixarem a medula ssea: oxidaes por deficincia de G-6PD,
G
drogas e metahemoglobinemias, esferocitoses, eliptocitoses, estomatocitoses,
fragmentaes, hemoglobinopatias (Hb
( S, Hb C, Hb instveis);
d. eritropoiese aumentada: anemias hemolticas, hemorragias, etc.
Figura 3. Esfregao de sangue perifrico mostrando eritrcitos deformados por artefato tcnico. As
clulas alongadas no soanormais,
anormais, pois foram observadas apenas na
na extremidade do esfregao,
provavelmente devido lmina que fez o deslizamento do sangue.
Alteraes Patolgicas dos Eritrcitos

Os principais processos patolgicos dos eritrcitos, quer sejam provenientes da sua estrutura
(membrana, enzimas ou hemoglobina)
hemoglobina) ou adquiridas (malria, oxigenaes, queimaduras)
resultam em anormalidades do tamanho, forma, contedo de hemoglobina e incluses,que
sero apresentadas nos tens 2.1,
2.1 2.2, 2.3 e 2.4
Alteraes do tamanho dos eritrcitos
Eritrcitos normocticos normocitose
A normocitose um termo que se usa quando o Valor Corpuscular

Corpuscular Mdio (VCM) se apresenta
dentro dos padres de normalidade. portanto de se esperar que a anlise morfolgica do
esfregao sangneo se apresente com eritrcitos com tamanhos normais entre 6,0 e 8,5 mm.
Entretanto, h casos em que os valores de VCM esto normais em pessoas com anemia
normoctica,, e nesses casos comum encontrar eritrcitos com tamanhos diferentes um dos
outros, caracterizando a anisocitose.
anisocitose

Anisocitose
A palavra aniso de origem grega e significa desigual. Assim, o uso do termo

rmo anisocitose se
aplica quando na anlise do esfregao se observam eritrcitos com tamanhos diferentes (figura
(
4).
). A anisocitose pode ser devido presena de eritrcitos normais com microcticos, de
normais com macrocticos, de microcticos com macrocticos,
macrocticos, ou de normais, microcticos e
macrocticos. Desta forma, a anisocitose expressa alteraes que podem ser estimadas
em: discreta, moderada ou acentuada.
acentuada. Se a variao causada principalmente por micrcitos
ou macrcitos, ou ambos, estes fatos devem ser
ser relatados. Alguns contadores automticos de
clulas do sangue identificam a anisocitose atravs da avaliao computadorizada das
superfcies dos eritrcitos contados. Essa avaliao conhecida por RDW (red
(red cell distribution
width ou distribuio das superfcies
perfcies dos eritrcitos). Os ndices RDW e VCM atualmente so
utilizados para a classificao das alteraes do tamanho dos eritrcitos, conforme mostra
a tabela 1.
Figura 4. Anisocitose eritrocitria em sangue de paciente que tinha ferropenia, mas que h um ms
estava sob tratamento. Observa-se
Observa se eritrcitos microcticos e hipocrmicos oriundos da fase anmica,
de eritrcitos normais devido ao tratamento, e de alguns macrcitos que provavelmente sejam
reticulcitos lanados ao sangue perifrico tambm devido
devido ao tratamento.
Tabela 1. Classificao dos eritrcitos por uso de RDW e VCM.

VCM Baixo
VCM Normal
VCM Alto
RDW
normal
microcitose
homognea
normocitose
homognea
macrocitose
homognea
RDW alto
microcitose
heterognea
normocitose
heterognea
macrocitose
tose
heterognea
Apesar da facilidade da classificao dos eritrcitos fornecida por contadores de clulas

avanados tecnologicamente, no h dvida que a avaliao microscpica ainda fundamental,
mesmo contando com esses recursos.
6

Eritrcitos microcticos microcitose
Os eritrcitos com dimetro diminudo (< 6 mm) so caracterizados como micrcitos. Quando o
nmero de micrcitos representativo no sangue perifrico, ocorre a diminuio do VCM e
conseqentemente a microcitose (figura 5). Os micrcitos geralmente tm reduzido contedo
de hemoglobina (hipocromia), mas h casos de micrcitos normocrmicos. Os micrcitos
podem ser discides ou fragmentados. Em geral, na deficincia de ferro h alteraes no
processo de maturao da eritropoiese, e nesses casos
casos os micrcitos geralmente so discides.
Nas talassemias alfa e beta, o desequilbrio entre as snteses de globinas produz a precipitao
da globina sintetizada (precipitam globinas beta na talassemia alfa, e globinas alfa na talassemia
beta), e por essa
sa razo h deformaes nos eritrcitos que so parcialmente fagocitados por
macrfagos do SRE, produzindo micrcitos fragmentados (ver captulo "Fisiologia
"
da
Destruio dos Eritrcitos").
"). Nas anemias hemolticas, a microcitose resulta da presena de
micro-esfercitos
esfercitos ou de fragmentaes (ver captulo sobre "Anemias
"Anemias" e "Alteraes
Eritrocitrias nas Talassemias").
Talassemias
Figura 5.. Microcitose na talassemia beta menor. A foto mostra a presena

presena predominante de
micrcitos hipocrmicos, ao lado de poucos eritrcitos normais. H tambm eritrcitos com formas
alteradas: dacricitos, esquiscitos e leptcitos.
Eritrcitos macrocticos macrocitose
Os eritrcitos cujos dimetros excedem 9,0 mm so denominados por macrocticos. Quando h

muitos macrcitos no sangue capazes de elevar o valor de VCM acima de 100 fl, caracteriza-se
caracteriza
a macrocitose (figura 6).
). As causas mais comuns da macrocitose se devem aos nveis
diminudos de vitamina B12 e cido flico
fli (figura 7).
). Outras patologias como o alcoolismo,
anemia hemoltica crnica com reticulocitose, mieloma, leucemia, carcinoma metasttico,
hipotiroidismo e doena hemoltica do recm-nascido
recm nascido tambm causam a macrocitose.
Eritrcitos muito grandes podem ser visualizados ocasionalmente em doenas que atingem as

clulas tronco: anemia aplstica, aplasia pura da srie vermelha, mielofibrose e anemia
sideroblstica.
Figura 6.. Macrocitose em sangue de recm-nascido

recm nascido com anemia hemoltica (anemia hemoltica do
RN).
). Juntamente com esfercitos observam-se
observam se grandes eritrcitos que certamente se devem
reticulocitose. A presena desses macrcitos eleva o VCM, caracterizando a macrocitose (consultar
tabela 1).
Figura 7.. Macrocitose na deficincia de folatos em gestante.

gestante. Na gestao h deficincia tambm de
ferro, fato que causa um dimorfismo eritrocitrio com micrcitos e macrcitos conjuntamente. No
presente caso, embora haja o dimorfismo, o nmero de macrcitos maior, alm da
hipersegmentao do neutrfilo, tambm conseqncia da deficincia de folatos.

A presena de macrcitos ovais (figura
(
8)) sugere defeito de maturao nuclear por deficincia
de vitamina B12 ou cido flico, caracterizando a anemia megaloblstica (ver
(ver captulo sobre
"As Anemias").
Figura 8. Megalcitos em sangue perifrico de paciente com anemia megaloblstica.
Alteraes da forma dos eritrcitos
Poiquilocitose
O termo usado para variaes nas formas dos eritrcitos

eri
poiquilocitose.. O reconhecimento de
vrias formas ou poiquilcitos no esfregao util na diferenciao das anemias. Os principais
exemplos de poiquilcitos que caracterizam certas anemias so os seguintes: eliptcitos,
falciforme, fragmentados, esfercitos, dacricitos e codcitos.
Os poiquilcitos podem originar por alteraes bioqumicas nas membranas dos eritrcitos,
alteraes metablicas das enzimas, anormalidades da molcula de hemoglobina,
envelhecimento do eritrcito, anormalidades no micro-ambiente
mi
ambiente das clulas, etc. A tabela
2resume
resume as principais origens da poiquilocitose relacionadas s alteraes da forma.
Tabela 2. Origens dos eritrcitos com alteraes de forma.
Anormalidades
da Membrana
Secundrio a
Traumas*
Secundrio
Mcrocitose
Secundrio
Hb Normal
esfercitos
fragmentados
macroovalcitos
clula falciforme
eliptcitos
esquiscitos
megalcitos cristais de Hb

CC
estomatcitos
queratcitos
equincitos
dacricitos
acantcitos
microesfercitos
cristais de Hb SC
piropoiquilcitos
codcitos
semilunar
leptcitos
clula em
bolha**
clula mordida
* queimaduras, vlvulas cardacas, microangiopatias hemolticas, hemoglobinria da marcha, malria

** Blister cell
Os esfercitos
Os esfercitos so clulas redondas visveis em microscopia eletrnica de varredura (figura

(
9),
e quando observadas por microscopia ptica, apresentam-se
apresentam se circulares e intensamente coradas
(figura 10).
). O dimetro do esfercito de aproximadamente 6,2 a 7,0 mm, e sua espessura varia
entre 2,2 a 3,4 mm.
Figura 9. Microscopia eletrnica de varredura de um esfercito. A clula perde a sua biconcavidade

e se torna esfrica.
10
Figura 10. Esferocitose hereditria em aumento 1000x. H anisocitose entre os esfercitos, onde os
maiores (macro-esfercitos)
esfercitos) so
so devido presena de reticulcitos. Colorao de May-GrunwaldMay
Giemsa (corante de rotina hematolgica).
Os esfercitos podem ser causados por condies hereditrias ou adquiridas. Vrios defeitos
moleculares nas protenas de membrana podem ser identificados
identificados naesferocitose
na
hereditria (ver captulo sobre "Alteraes Eritrocitrias nos Defeitos de Membrana"). Os
esfercitos no so facilmente deformveis e perdem parte de constituintes da membrana por
fragmentao durante suas passagens pela microcirculao no SRE, fato que abrevia seu ciclo
de vida e causa hemlise. Essas clulas tornam-se
tornam se densas e pequenas com aumento do contedo
de hemoglobina, caracterizando a hipercromia (figura 10)) e geralmente com elevao da
concentrao da hemoglobina corpuscular mdia
m (CHCM).
Os esfercitos mostram aumento da fragilidade celular frente a solues salina hipotnicas
teste da fragilidade (ou resistncia) osmtica (ver captulo "Tcnicas Laboratoriais").
Uma das formas teraputicas de diminuir a anemia hemoltica na esferocitose hereditria a
retirada do bao (esplenectomia); a hemlise diminui, mas os esfercitos persistem indicando
que a anormalidade se deve mais ao defeito da membrana celular do que das leses causadas
pelos macrfagos do SRE do bao.
As causas mais
ais freqentes de esferocitose adquirida se devem a anemia imuno-hemoltica
imuno
por
anticorpos autoimune ou insoimune, por anemia hemoltica com corpos de Heinz (ver item
"Corpos de Heinz" neste captulo), anemia hemoltica micro-angioptica
micro angioptica e hemlise por diluio
dil
aquosa. Eritrcitos transfundidos tambm so freqentemente esfricos (microesfercitos).
Os eliptcitos e ovalcitos
Os eliptcitos so eritrcitos alongados e delgados, com concentrao elevada de hemoglobina

produzindo discreta hipercromia em vrias
vrias clulas. Tambm so denominados
11

por ovalcitos quando o eixo longitudinal do eritrcito menos delgado. Os eliptcitos podem
ter origem hereditria ou adquirida. Por meio da microscopia eletrnica de varredura observa-se
observa
discreta concavidade no centro
centr de algumas clulas eliptides (figura 11),
), fato que justifica por
vezes a regio central menos condensada de hemoglobina.
Figura 11. Microscopia eletrnica de varredura na esferocitose hereditria. H eliptcitos com

concavidade central e outros quase sem a concavidade. Essa disposio anormal da estrutura da
membrana celular, reflete na distribuio do contedo de hemoglobina entre os eliptcitos,
cracterizado anisocromia.
Considera-se
se eliptose hereditria quando 25 a 90% dos eritrcitos so elpticos (figura 12), e o
principal defeito ocorre no citoesqueleto da clula, com diminuio do contedo da protena
banda 4.1 (ver captulo sobre "Alteraes Eritrocitrias nos Defeitos de Membrana"). Nos casos
de eliptocitose hereditria, os eritroblastos precursores
precursores dos eliptcitos geralmente tm a
morfologia normal, excetuando alguns casos raros da doena. O perodo de vida mdia dos
eliptcitos diminudo, porm sua atividade funcional no afetada. O teste de fragilidade
osmtica varivel conforme o tipo de eliptcitos (ver captulo "Alteraes Eritrocitrias nos
Defeitos de Membrana").
12
Figura 12. Sangue perifrico de portador da eliptocitose hereditria, em aumento 400x. Observar
acentuada poiquilocitose (>70%) caracterizada pela presena predominante de eliptcitos.
A eliptocitose adquirida ocorre na deficincia de ferro, anemia megaloblstica, e na anemia

mielotsica, onde menos de 10% das clulas so elpticas ou ovais. Eliptcitos tambm podem
ser vistos nas talassemias e anemia falciforme.
Os estomatcitos
Os estomatcitos se caracterizam no sangue perifrico como clulas com reas estreitas e

alongadas na regio central dos eritrcitos (figura
(
13). O termo stomasignifica
significa boca.
Figura 13. Sangue perifrico de estomatocitose hereditria em aumento

aumento 1000x. Observa-se
Observa que
quase todas as clulas so estomatcitos.
13

Em geral, em esfregaos de sangue normal muito difcil a presena de estomatcitos, porm
sua presena comum no alcoolismo, cirrose, doena heptica obstrutiva e doena de Rh nulo.
Em situaes
ituaes artefatuais, tambm pode ocorrer a presena de estomatcito.
A estomatocitose hereditria se deve basicamente hidratao aumentada com influxo de sdio
para o interior da clula (figura
figura 14),
14), e deficincia de acetiltransferase lecitina (ATLC)
conforme mostra a figura 15.
15. A estomatocitose comum entre australianos de origem
mediterrnea. O quadro clnico dos portadores da estomatocitose hereditria heterogneo, e se
deve ao grau de anormalidade no transporte de sdio-potssio
sdio potssio de clula. Devido ao grau de
deformidade do estomatcito, admite-se
admite se que o mesmo seja retirado precocemente da circulao
(ver captulo "Alteraes
es Eritrocitrias nos Defeitos de Membrana").
Membrana
Figura 14. Microscopia de varredura de estomatcitos, em que h hidratao aumentada pelo

acentuado influxo de sdio para o interior da clula, provocando a mudana de discide para discodisco
estomatcito.
Figura 15. Microscopia eletrnica de varredura mostrando que a deficincia de acetil transferase
de lecitina provoca dobradura na membrana do eritrcito, e sua transformao em estomatcito.
14
Os equincitos
Equincito um nome de origem grega referente ao ourio do mar. Os eritrcitos com espculas
uniformemente distribudas tm esta denominao. Termos antigos como clulas crenadas ou
clulas de Burr (Burr cells)) no so mais utilizados, pois as clulas crenadas uma situao
quase sempre relacionada a artefatos
artefatos tcnicos, enquanto que as clulas de Burr apresentam
espculas heterogneas e so freqentes em pacientes com uremia. A presena de equincitos se
deve tambm a situaes artefatuais que interferem mudanas do pH do corante, como em
sangue estocadoo que promove a perda de ATP, bem como alteraes bioqumicas do plasma.
Trs situaes patolgicas dos eritrcitos so responsveis pela formao dos equincitos: a
deficincia da enzima eritrocitria piruvato-quinase
piruvato
(figura 17),
), diminuio do potssio
intramembrana (figura 18)) e aumento da concentrao de fosfatidil colina na membrana (figura
(
19),
), todos bem demonstrados por microscopia eletrnica de varredura. Os equincitos tambm
esto presentes em pacientes com carcinoma de estmago e em hemorragias causadas
c
por
lceras peptdicas.
Figura 17. ME de varredura do equincito de sangue de paciente com deficincia de piruvato-quinase.

piruvato
15
Figura 18. ME de varredura de equincitos com alteraes de potssio intra-eritrocitrio.

intra eritrocitrio.
Figura 19. ME de varredura de

de equincitos com aumento da concentrao de fosfatidilcolina na
membrana.
16

Os acantcitos
Os acantcitos so eritrcitos com espculas desproporcionais e heterogneas, facilmente

identificveis na rotina hematolgica (figura
(
20), e na microscopia eletrnica
rnica de varredura
(figura 21).
). As projees ou espculas, ou crenaes so irregulares no tamanho e no
espaamento. A acantocitose pode ser herdada ou adquirida, e as clulas acantocticas
geralmente so menores que os eritrcitos normais. A situao herdada
herdada mais comum da
acantocitose decorre da alterao na composio da membrana motivada pela deficincia de
colesterol entre a dupla camada lipoprotica ou abeta lipo-proteinemia.
lipo proteinemia. Outras patologias que
podem produzir acantocitose so alcoolismo crnico com comprometimento do fgado, nas psps
esplenectomia e nas sndromes de mal absoro.
Figura 20. Acantcitos no sangue perifrico de paciente com beta lipoproteinemia.
Figura 21. ME de varredura de acantcito de sangue de paciente com abeta lipoproteinemia.

lipoproteinemi
17

Os codcitos ou clulas em alvo
Codcitos ou clulas em alvo so eritrcitos com a rea central corada intensamente pela
condensao de hemoglobina, circundada por um anel claro e um anel perifrico tambm
corado, caracterizando a clula em alvo (figura
(
22).
). Por microscopia eletrnica, o codcito, ou
clula em alvo, tem a forma de um capuz, ou de um chapu (figura
(
23).
). Essa alterao na forma
do eritrcito sempre adquirida pelo aumento da superfcie da membrana, resultante do
acmulo de colesterol e fosfolipdeos. O aumento da superfcie da membrana torna-a
torna mais
resistente quando submetida ao teste de fragilidade (ou resistncia osmtica) (ver captulo
"Tcnicas Laboratoriais").
Os codcitos ou clulas em alvo so caractersticos nas talassemias, notadamente
notadamente na beta menor,
nas hemoglobinopatias SS, CC, DD, EE e na doena falciforme do gentipo S/tal. beta.
Tambm podem ser observadas na anemia por deficincia de ferro, doenas obstrutivas do
fgado e ps-esplenectomia.
Figura 22. Sangue perifrico de paciente com Hb CC (doena da Hb C), com acentuada presena de
clulas em alvo
18
Figura 23. ME de varredura de codcito ou clula em alvo. Observar a condensao de hemoglobina

no centro do eritrcito, bem como o aumento da superfcie do eritrcito causado
causado pelo acmulo de
colesterol e fosfolipdeos na membrana.
Os esquiscitos, clulas fragmentadas e queratcitos
O surgimento de eritrcitos deformados e que adquirem morfologias fora dos padres de

classificao deve-se
se tentativa dessas clulas em passar
passar pelos filamentos de fibrina, vasos
alterados, por impacto fsico em prteses (vlvulas cardacas), ou pela retirada de "pedaos" dos
eritrcitos pelos macrfagos do SRE. Assim, o termo esquiscito tem origem grega e que
significa fragmento. As formas dos esquiscitos so muito variadas como, por exemplo, nas
talassemias (figura 24),
), ou de fragmentao ou pedaos de eritrcitos (figura
figura 25)
25 causados em
conseqncia de diversas patologias: vlvulas cardacas artificiais, coagulao intravascular
disseminada (C.I.V.D.) na prpura trombocitopnica trombtica (P.T.T.), na anemia hemoltica
urmica, queimaduras graves e no cncer metasttico que atinge a medula ssea, ou
o queratcito,, que tem a forma de capacete (figura
(
26)) e ocorre principalmente em pacientes
com
om anemia hemoltica microangioptica, e outras anemias hemolticas adquiridas.
19
Figura 24. Esquiscitos em sangue de portador de talassemia beta menor. A precipitao de globina
alfa (na talassemia beta) ou de globina beta (na talassemia alfa) deforma o eritrcito, que ao passar
pelo SRE sofre ao dos macrfagos. Os macrfagos retiram partes dos eritrcitos deformados pela
precipitao da globina, descaracterizando a forma discide, e produzindo clulas "mordidas".
Figura 25. Eritrcitos fragmentados em

em sangue de paciente com prtese cardaca, e que
desenvolveu anemia hemoltica. Observam-se
Observam se vrios eritrcitos fragmentados e tambm micromicro
esfercitos.
20
Figura 26. Queratcitos (setas) em sangue de paciente com anemia hemoltica por transfuso de
sangue incompatvel.
ncompatvel. H outras clulas deformadas: esquiscitos e ovalcitos.
A formao do queratcito muito interessante pois passa por uma fase intermediria conhecida
por clula em bolha (figura
figura 27),
27), e se deve fase inicial da sua deformao. A clula em bolha
b
pode ser observada na circulao perifrica, e ao romper a fina estrutura de membrana que
caracteriza a bolha, se forma o queratcito.
Figura 27. Eritrcito em bolha, obtido de sangue de paciente com anemia hemoltica
microangioptica.
21
Os dacricitos
Os dacricitos so clulas com forma de lgrima ou gta, e o nome tambm tem origem grega
(dacry significa lgrima), conforme mostram as figuras 28 e 29.. O tamanho dos dacricitos
varivel, e pode ser normocrmico ou hipocrmico. Os dacricitos so observados na
mielofibrose com metaplasia mielide, devido atividade fagocitria dos macrfagos do SRE
do bao, que nesta doena apresenta-se
apresenta se aumentado. Em outras doenas, como so os casos de
anemia mielotsica, anemia perniciosa, talassemia beta (figura
(
5),
), em oxidaes da
hemoglobina com formao de corpos de Heinz (figura
(
30),
), e tumor metasttico na medula
ssea.
Figura 28. Dacricitos em sangue perifrico de paciente com mielofibrose (mielodisplasia).

Mielodisplasia o nome que se d a um grupo de doenas que afeta a hematopoiese medular, ex.:
doenas ps-leucmicas,
leucmicas, mielofibrose, aplasias de um tipo celular, etc. No presente caso h vrios
dacricitos, alm de outras alteraes de forma (poiquilocitose). Ver outros dacricitos na figura 5.
22
Figura 29. Microscopia eletrnica de varredura de um dacricito de paciente com talassemia beta
menor. A forma tipicamente de gota de lgrima e h concavidade celular.
Figura 30. Microscopia ptica, aumento 1600x de dacricito com corpos de Heinz aps colorao
color
com azul de crezil brilhante a 1%, obtido de paciente com hemoglobina instvel.
23
Figura 5. Microcitose na talassemia beta menor. A foto mostra a presena predominante de

micrcitos hipocrmicos, ao lado de poucos eritrcitos normais. H tambm eritrcitos
eritr
com formas
alteradas: dacricitos, esquiscitos e leptcitos.
Microesfercitos e piropoiquilcitos
Os microesfercitos so resultantes de leses trmicas que afetam a membrana dos eritrcitos,

tal como ocorre em queimaduras graves. Essas clulas so
so pequenas, s vezes do tamanho de
plaquetas, e hipercrmicas (figura
figura 31).
31). Esses pedaos de eritrcitos deformados tm formas
esfricas de diferentes tamanhos e so retirados da circulao do SRE do bao, fgado e medula
ssea (figura 32).
Figura 31. Sangue

ngue perifrico de paciente que sofreu queimaduras graves. Os eritrcitos apresentam
aniso-poiquilocitose
poiquilocitose acentuada, com presena de microesfercitos de diferentes tamanhos, alm de
clulas fragmentadas.
24
Figura 32. Microscopia eletrnica de varredura de microesfercitos com dificuldades de se

locomoverem nos sinusides do bao. Essas clulas so facilmente fagocitadas pelos macrfagos, e
tm seu tempo de vida reduzido.
Os piropoiquilcitos so eritrcitos extremamente deformados que incluem num mesmo campo

cam
visual do microscpio ptico grande diversidade de clulas, a maioria microctica, com destaque
para microesfercitos, microeliptcitos, fragmentos de eritrcitos, dacricitos, etc. (figura
(
32a).
Se deve a uma rara doena hemoltica hereditria, e a anormalidade
anormalidade se deve provavelmente
alterao da espectrina da membrana do eritrcito. A fragmentao dos eritrcitos nesta doena
pode ser induzida "in vitro", incubando o sangue a 45oC por alguns minutos (ver captulo
"Alteraes eritrocitrias nos defeitos
defeito de membrana").
Figura 32a. Sangue perifrico de paciente com piropoiquilocitose hereditria. O destaque

morfolgico dos eritrcitos suas mltiplas formas de deformaes, com esquiscitos, micrcitos,
leptcitos, clulas bizarras, etc. A hipercromia comum entre os eritrcitos alterados.
25
Os leptcitos
Os leptcitos so clulas alongadas e delgadas (figuras
(
33 e 34)) que aparecem em deficincia
grave de ferro e nas talassemias. Morfologicamente se parecem com os eliptcitos, porm se
diferenciam dessess devido hipocromia associada. Tem-se
Tem se relacionado anormalidade
morfolgica do eritrcito leptcito devido ao excesso de colesterol na membrana da clula.
Essas clulas tambm so comuns nas doenas crnicas do fgado.
Figura 33. Leptcitos em sangue perifrico de paciente com anemia por deficincia de ferro. No
mesmo esfregao possvel destacar os eritrcitos em alvo ou codcitos, micrcitos, esquiscitos e
hipocromia.
Figura 34. Microscopia eletrnica de varredura de eritrcitos de paciente com anemia

anemia hemoltica.
Observar micro-esfercitos,
micro esfercitos, eritrcitos hipocrmicos e um leptcito.
26
Outras alteraes de forma de eritrcitos
Clula semilunar: tambm conhecida por clula em meia-lua

meia lua ou clula crescente. So
eritrcitos que possuem uma palidez rosada numa extremidade, e uma regio circular vazia
(figura 35).
). As clulas semilunares ocorrem em situaes patolgicas adquiridas,
principalmente nas pessoas com malria.
Figura 35. Clulas semilunar, em sangue de paciente com malria. So pouco coradas e possuem
p
um grande crculo vazio tomando 2/3 da estrutura celular do eritrcito.
Clula mordida: ocorre nos eritrcitos que tm corpos de Heinz induzidos por oxidaes
medicamentosas (ex.: sulfas e derivados), oxidaes por poluentes, Hb instveis,
metahemoglobinemias,
lobinemias, anemia falciforme e na deficincia de G-6-PD.
G PD. Os eritrcitos com
corpos de Heinz, ao passarem pelo SRE, so "atacados" por macrfagos que retiram parte do
eritrcito em que estavam os corpos de Heinz. Esses eritrcitos, ao voltarem para a circulao
circu
do sangue perifrico, apresentam-se
apresentam como se fossem "mordidos" (figura 36).
Figura 36. Clula mordida em sangue perifrico de paciente com corpos de Heinz causado pela
deficincia de G-6-PD.
27

Clulas em roseta: uma situao muito rara, decorrente de
de anemia hemoltica adquirida em
que os eritrcitos aderem a fagcitos, especialmente em neutrfilos, conforme mostra a figura
37.
Figura 37. Eritrcitos em forma de roseta, em sangue perifrico de anemia hemoltica por
transfuso de sangue de subgrupo incompatvel.
i
Megalcitos e macro-ovalcitos
ovalcitos
Essas clulas so facilmente diferenciadas os eritrcitos macrocticos pelas suas formas enormes
e ovaladas, e geralmente com policromatofilia (figuras
(
8 e 38).
). A patologia mais comum que
induz a presena de megalcitos
galcitos ou de macro-ovalcitos
macro ovalcitos a anemia megaloblstica. Anemia
megaloblstica uma situao patolgica provocada por deficincia de vitamina B12 ou folatos,
fato que altera o processo de maturao dos eritroblastos (figura
(
39).
). comum, portanto, que
na ocorrncia dessas clulas, causada pela anemia megaloblstica, observar pontilhados
basfilos, corpos de Howell-Jolly,
Howell Jolly, eritroblastos, plaquetas grandes (macroplaquetas) e
hipersegmentao dos neutrfilos.
Figura 8. Megalcitos em sangue perifrico de paciente com anemia megaloblstica
28
Figura 38. Esfregao de sangue perifrico em paciente com anemia megaloblstica. Observar anisoaniso
poiquicitose, com macrcitos e megalcitos, alm de um neutrfilo hipersegmentado.
Figura 39. Esfregao de sangue de medula

medula ssea de um paciente com anemia megaloblstica. A
clula central um megaloblasto policromtico com dois ncleos.
Cristais de Hb CC e Hb SC
As hemoglobinas S e C tendem a se cristalizarem devido s suas mutaes ocorridas por

substituies do mesmo aminocido da globina beta, o cido glutmico (Glu) na posio n 6
(Hb S: Glu Valina e Hb C= Glu Lisina). Os cristais da Hb CC se condensam numa
determinada regio do eritrcito, deixando o restante da clula totalmente desglobinizada.
29

Entretanto, a forma
orma mais comum de identificar a cristalizao da Hb CC por meio da anlise
do esfregao onde a condensao da Hb C deforma o eritrcito e se concentra gradativamente
numa parte da cdula (figura
figura 40).
40
Figura 40. Sangue perifrico de paciente com hemoglobina

hemoglobina CC. Dois eritrcitos iniciam o processo
de cristalizao da Hb C, com deformaes alongadas e condensao de Hb C para uma rea da
clula.
A cristalizaes da Hb CC e da Hb SC no so observadas em todos os pacientes com esses

gentipos, e em alguns aps exaustiva pesquisa citolgica. Os heterozigotos AC e AS no tm
cristalizaes de hemoglobinas. Na anemia falciforme (Hb SS), os cristais de Hb S so visveis
por microscopia de interferncia de fase (figura
(
41).
Figura 41. Cristais de Hb S, na anemia

anemia falciforme por microscopia de interferncia de fase.
30
Eritrcitos em "roleaux" e aglutinados
Geralmente ocorrem dvidas relacionadas distino entre eritrcitos em "roleaux" (figura

(
42)
e aglutinados (figura 43).
Figura 42. Sangue perifrico de paciente

paciente com a doena mieloma mltiplo, destacando no centro da
foto um plasmcito, e a disposio dos eritrcitos em "roleaux".
Figura 43. Sangue perifrico de paciente com anemia hemoltica auto-imune,

auto imune, provocando
macia aglutinaes eritrocitrias.
31

Para considerar ambos os casos, as anormalidades devem estar presentes em toda a extenso do
esfregao, pois se estiver em apenas uma parte dele indicativo de artefato tcnico.
Os eritrcitos em "roleaux", quando distribudos uniformemente ao longo da lmina indicam a
presena de uma paraprotena com concentrao elevada, como so freqentes nos casos de
mieloma mltiplo e macroglobulinemia. Denomina-se
Denomina se por paraprotenas uma protena
plasmtica (beta ou gama globulina anormal) produzida por um clone neoplsico de clulas
plasmticas.
Na aglutinao dos eritrcitos ocorre a agregao de grupos de clulas ao acaso, na presena de
vrios anticorpos eritrocitrios. A auto-aglutinao
auto aglutinao ocorre quando os eritrcitos de uma pessoa
aglutina na presena de seu prprio plasma
plasma ou soro que contm aglutininas especficas no
conhecidas pelos receptores eritrocitrios. Algumas vezes a auto-aglutinao
auto aglutinao vista em sangue
de pessoas aparentemente normais, porm sua presena mais freqente na vigncia de certas
anemias hemolticas,
s, pneumonias atpicas, infeces por estafilococos e tripanosomas. Outra
situao que pode ocorrer a autoaglutinao na presena de aglutininas estimuladas a frio (10
a 20oC), fato que induz a atividade dos anticorpos.
Alteraes do Contedo da Hemoglobina

Hemoglo
Eritrcitos com contedo normal de hemoglobina tm um centro claro que ocupa 1/3 do
dimetro da clula. Essas clulas so denominadas por normocrmicas, observando que h
discreta variao na intensidade no seu halo claro central, que variam entre as diferentes partes
de um esfregao.
Quando h diminuio da concentrao de hemoglobina, o halo claro central aumenta de
intensidade e de tamanho, caracterizando ahipocromia
a
(figura 44).
). A hipocromia causada por
diminuio da sntese da hemoglobina devido
devido a duas principais situaes patolgicas:
deficincia de ferro grave, anemia sideroblstica e talassemias (ver captulos "Anemias" e
"Talassemias"). A hipocromia freqentemente est associada microcitose,, porm h casos em
que est associada normocitose
normocito como ocorrem na artrite reumatide, infeces crnicas e
processo inflamatrio.
Figura 44. Sangue perifrico de paciente com anemia ferropriva grave (Hb: 5,8 g/dl). Nota-se
Nota anisopoiquilocitose acentuadas, com micrcitos, dacricitos e esquiscitos, associadas
associadas a intenso grau de
hipocromia.
32

A anisocromia a designao que se d para descrever a variao do contedo de hemoglobina
quando eritrcitos normocrmicos e hipocrmicos esto presentes conjuntamente. Exemplo de
anisocromia a anemia sideroblstica,
sideroblstica, onde clulas hipocrmicas e normocrmicas so vistas,
indicando que a medula ssea est produzindo duas populaes de clulas. Outras situaes em
que ocorre a anisocromia so os casos em que pacientes com anemia hipocrmica recebem
transfuses de eritrcitos
trcitos normais (figura
(
45).
Figura 45. Sangue perifrico de paciente com Hb C/associada a talassemia beta, aps receber
transfuso de eritrcitos. Presena de aniso-poiquilocitose
aniso poiquilocitose com eritrcitos normais, esquiscitos,
codcitos e clulas mordidas, associadas
ass
anisocromia.
A hipercromia ocorre quando a concentrao da hemoglobina corpuscular mdica (CHCM)

est acima da normalidade. Assim, possvel visualizar os eritrcitos bem corados, sem o halo
claro no centro da clula. A hipercromia est quase sempre
sempre relacionada esferocitose, quer seja
hereditria ou adquirida (anemias hemolticas causadas por queimaduras graves (figuras
(
31 e 46).
Figura 31. Sangue perifrico de paciente que sofreu queimaduras graves. Os eritrcitos apresentam
aniso-poiquilocitose
tose acentuada, com presena de microesfercitos de diferentes tamanhos, alm de
clulas fragmentadas.
33
Figura 46. Sangue perifrico de paciente com anemia esferoctica hereditria (esferocitose), com
anisocitose pela presena de normocitose e micro-esfercitos,
micro
associada a hipercromia (CHCM: 36
g/dl).
A policromasia ocorre quando os eritrcitos so maiores e h excesso de colorao, com

tendncia cor cinza (nos corantes de rotina hematolgica), conforme mostra a figura 47. Se
deve a remanescentes de material
terial ribossmico devido reticulocitose e atividade eritropoitica
elevada.
Figura 47. Sangue perifrico de paciente com anemia hemoltica, com presena de policromasia
(clulas centrais). A contagem de reticulcitos na ocasio da anlise era de 17%.
34
Incluses Eritrocitrias
Normalmente os eritrcitos no contm incluses, entretanto muitas incluses diferentes podem

ser vistas em vrias doenas hematolgicas. Incluses que se desenvolvem nos eritrcitos,
devido a certos tipos de anemias, podem ser
ser visveis por corantes da rotina hematolgica como
so os casos de corpos de Howel-Jolly,
Howel Jolly, anel de Cabot, pontilhado basfilo. Corpos de
Pappenheimer, sidercitos, sideroblastos, incluses de Hb H e corpos de Heinz so visualizados
com corantes especficos.. Por outro lado, h as incluses adquiridas como o Plasmodium e
Bartonella.
Corpos de Howell-Jolly
Os corpos de Howell-Jolly
Jolly so fragmentos nucleares arredondados, de tamanho pequeno ou
mdio, com tamanho prximo de 1 mm, resultantes da desintegrao do ncleo dos eritrblastos
ortocromticos (figura 48).
). Coram-se
Coram se pelos corantes da rotina hematolgica em cor prpuraprpura
escura. Pelo fato de reagirem positivamente reao de Feulgen (teste usado para DNA em
cromatina nuclear), presume-se
se que os corpos de Howell-Jolly
Howe Jolly contenham DNA.
Figura 48. Sangue perifrico de paciente com esteatorria e atrofia do bao. No centro da foto h
um eritroblasto ortocromtico, e diagonalmente a esta clula h dois eritrcitos com corpos de
Howell-Jolly
Jolly bem visveis. Os acantcitos
acantcitos se devem esteatorria.
A presena de corpos de Howell-Jolly

Howell Jolly comum em pacientes esplenectomizados com anemia
hemoltica, isto porque essas incluses so retiradas dos eritrcitos ao passarem pelo SRE do
bao. Na anemia falciforme, podem ser vistos aps a ocorrncia de fibrose esplnica (ver
captulo "Clulas Falciformes"). Outras anemias podem apresentar corpos de Howell-Jolly:
Howell
anemias hemolticas em geral, anemia megaloblstica, em numerosos casos de estearrotia com
atrofia esplnica.
35

Anel de Cabot
O anel de Cabot aparece no eritrcito como estrutura anelada, ou dobrada em forma de oito
(figura 49).
). Sua origem se deve a material remanescente dos microtbulos do citoplasma dos
eritroblastos, especialmente de RNA ribossmico. Os anis de Cabot podem aparecer em
eritrcitos de pacientes com anemia megaloblstica, outras anemias graves (falciforme,
talassemia maior), intoxicao por chumbo, e na disseritropoiese em que os eritrcitos so
destrudos antes de serem liberados da medula ssea. Por vezes, um
um mesmo eritrcito com anel
de Cabot pode incluir tambm pontilhados basfilos ou corpos de Howell-Jolly.
Howell Jolly.
Figura 49. Sangue de paciente com anemia megaloblstica tratada mostrando um eritrcito com anel
de Cabot dobrado na forma de oito.
36
Pontilhados basfilos
So grnulos pequenos e irregulares, ou esfricos, de cor azul, s vezes muito escuros. Podem
ser finos e amplamente distribudos nos eritrcitos, ou grosseiros e em menor nmero prximo
membrana dos eritrcitos (figuras
figuras 50 e 51).
Figura 50. Sangue perifrico de portador de talassemia beta heterozigota, com dois eritrcitos com
pontilhados basfilos grosseiros.
Figura 51. Sangue perifrico de paciente com anemia megaloblstica. Observa-se

Observa se a presena de dois
megaloblastos anormais, com
m ncleo em forma de roseta e com pontilhados basfilos no citoplasma.
A presena de pontilhados basfilos indicativa de eritropoiese acentuada, sem tempo

adequado para maturao dos eritrcitos. A ocorrncia est associada notadamente s anemias
causadas
as por defeitos na sntese de hemoglobina, talassemias, intoxicaes por chumbo,
alcoolismo e drogas citotxicas.
37
Corpos de Pappenheimer
So pequenos corpsculos arredondados, compostos por grnulos siderticos, irregulares e
escuros, identificados por corantes
co
da rotina hematolgica (figuras 52 e 53).
53 Com colorao
especfica de azul da Prssia, esses corpsculos se coram positivamente, fato que indica
presena de ferro. Normalmente o nmero de incluses por eritrcitos no supera a trs. O SRE
do bao geralmente
ralmente removem os corpos de Pappenheimer, por isso mais fcil visualiz-los
visualiz
em
pacientes esplectomizados, ou com baixa ao esplnica (hipoesplenismo). A ocorrncia desses
corpsculos freqente na anemia sideroblstica, ocorre tambm na talassemia beta
be maior,
anemias refratrias e nas anemias diseritropoiticas.
Figura 52. Sangue perifrico de paciente esplenectomizado, com anemia sideroblstica adquirida. O
esfregao apresenta anisopoiquilocitose, presena de micrcitos, dacricitos, esquiscitos,
hipocromia acentuada, e um eritrcito com corpos de Pappenheimer.
Figura 53. Sangue perifrico de paciente esplenectomizado, com deficincia de piruvato quinase.
H presena de corpos de Pappenheimer em todos os eritrcitos, com grande diversidade de formas
for
de incluses.
38

Sidercitos e sideroblastos
Sidercitos so eritrcitos contendo grnulos de ferro no-heme
no
(figura 54),
), formados por um
complexo de ferro-frrico
frrico (Fe+++), lipdeos, protenas e carboidratos, insolvel em gua. Em
pessoas saudveis possvel
svel visualizar grnulos siderticos em preparao com corantes azul da
Prssia (corante de Perl) dentro de alguns poucos eritroblastos obtidos por puno medular, na
proporo 1 ou 2 grnulos por clula. Entretanto, nas anemias sideroblsticas h muitos
eritroblastos com vrios grnulos caracterizando os sideroblastos (figura
figura 55).
55 A presena de
sidercitos nos eritrcitos de sangue perifrico ocorre nos vrios tipos de anemias
sideroblsticas (hereditria e adquirida), porm nas anlises de sangue medular a identificao
dos sideroblastos e mais sensvel.
Figura 54. Sangue perifrico de paciente com anemia sideroblstica adquirida por alcoolismo. H
vrios eritrcitos com sidercitos corados com azul de Prssia. possvel observar um macrcito
tpico de alcoolismo.
Figura 55. Sangue de medula ssea corado com azul de Prssia, mostrando dois seroblastos com
vrios grnulos, num caso de anemia sideroblstica hereditria.
39

Hemoglobina H Hb H
A precipitao intra-eritrocitria
eritrocitria de corpsculos de Hb H se deve
deve ao desequilbrio da sntese de
globinas alfa (que esto diminudas) e de globinas beta (que esto normais). As globinas beta se
tetramerizam em complexos de globina b4, formando molculas instveis de hemoglobinas
conhecidas por Hb H. Assim, a presena de Hb H indicativo de talassemia alfa (ver captulo
"Alteraes Eritrocitrias nas Talassemias").
A forma de precipitao de Hb H se caracteriza por mltiplos corpsculos homogeneamente
distribudos nos eritrcitos (figura
(
56), mas que por microscopia eletrnica
letrnica de varredura
possvel avaliar a deformao do eritrcito com Hb H (figura
(
57).
Figura 56. Sangue perifrico de paciente com talassemia alfa (doena de Hb H, com trs genes alfa
afetados). Nesta patologia h profuso de eritrcitos com precipitados
precipitados de Hb H, que se parecem
com bolas de golfe.
40
Figura 57. Microscopia eletrnica de varredura de eritrcito com precipitado de Hb H. A

deformao do eritrcito muito intensa, provocando sua retirada precoce pelos macrfagos do
SRE.
A ocorrncia de precipitados de Hb H est associada a talassemias alfa hereditria e adquirida.

Na forma hereditria, h grande diversidade de alteraes clnicas e hematolgicas, pois est na
dependncia do nmero de genes alfa afetados no processo de sntese da globina alfa. Para
entender melhor esta diversidade, sugiro a leitura do captulo "Alteraes Eritrocitrias nas
Talassemias". Na forma adquirida, a presena de Hb H est relacionada s drogas
quimioterpicas usada no tratamento de cnceres, linfomas e leucemias. A colorao especfica
para identificar a Hb H intra-eritrocitria
intra eritrocitria o azul de crezil brilhante a 1% (ver captulo
"Tcnicas Laboratoriais).
Corpos de Heinz
Os corpos de Heinz se caracterizam por precipitados de um ou mais corpsculos esfricos e

escuros,, de tamanhos variados, geralmente agregados membrana (figuras
(figuras 58 e 59). Em
pacientes esplenectomizados, os corpos de Heinz so grandes e visveis. A identificao dos
corpos de Heinz somente possvel com colorao supravital de azul de crezil brilhante
brilhant a 1% e
violeta de metil a 1% (ver captulo "Tcnicas Laboratoriais").
41
Figura 58. Sangue perifrico de paciente com Hb instvel (Hb Koln), corado com azul de crezil
brilhante a 1% por 40 minutos, a 37oC. Todos os eritrcitos tm precipitados da Hb Koln que
instvel aos corantes redox
Figura 59. Microscopia eletrnica de um eritrcito com vrios corpos de Heinz agregados
membrana. A agregao desses precipitados causa a oxidao das lipoprotenas, alterando-lhe
alterando
a
forma e facilitando a fagocitose por macrfagos do SRE.
A precipitao de corpos de Heinz decorrente de processos oxidativos induzidos ou

espontneos que afetam a molcula de hemoglobina oxigenada (oxi-Hb).
(oxi Hb). A oxidao da oxi-Hb
oxi
transforma-aa em metahemoglobina que se degrada em subcompostos
subcomposto os hemicromos (sulfa(sulfa
hemoglobina), culminando com a desagregao das globinas alfa e beta, que se precipitam e
deformam o eritrcito (figura
figura 60).
60). Informaes detalhadas sobre esse processo pode ser
encontrada nos captulos "Radicais Livres e Danos Eritrocitrios"
Eritrocitrios" e "Clulas Falciformes".
42
Figura 60. Microscopia eletrnica de varredura de um eritrcito com corpos de Heinz se

projetando e deformando o eritrcito.
As principais formas da induo de corpos de Heinz se devem a: a) causas adquiridas por

medicaes
icaes oxidantes (ex.: sulfas, hidrazinas), ou por contaminao ambiental (poluentes
oxidantes); b) causas hereditrias por Hb instveis, metahemoglobinemias hereditrias,
deficincias de enzimas (G6PD, SOD, catalase, GPx).
Destaque especial deve ser dada formao de corpos de Heinz nas Hb instveis.
instveis As
hemoglobinas instveis foram descritas pela primeira vez por Dacie em 1960, e a partir desta
data mais de 300 tipos diferentes foram descritos em todo o mundo. So hemoglobinas
variantes, causadas geralmente
nte por mutaes recentes que atingem determinado membro de uma
famlia e sem que um dos pais apresentassem a alterao. Por essa razo so conhecidos por
"fresh mutation". Os portadores de Hb instveis apresentam as manifestaes clnicas da
doena, bem como
omo as alteraes laboratoriais, aps processos indutores que facilitam a oxidao
da hemoglobina variante, tais como: febre alta, medicaes oxidantes, infeces por vrus
(provavelmente relacionadas com febres altas). A partir do processo que desencadeia a oxidao
da Hb instvel, o portador padece de anemia hemoltica crnica de graus variveis entre discreto
(Hb 10,0 g/dl) a grave (Hb: 4 g/dl), esplenomegalia em 80% dos casos, ictercia, cianose
(devido elevao da metahemoglobina), hepatomegalia em crianas,
crianas, e necessidade de
reposio de sangue.
O desencadeamento fisiopatolgico da doena se deve oxidao da Hb instvel, que pode ser
originada por uma ou mais mutaes na globina alfa ou beta. As mutaes que ocorrem na
globina beta causam leses oxidativas
oxidativas mais intensas, com maior grau de anemia. As mutaes
das hemoglobinas instveis acontecem na regio ou superfcie interna da molcula de
hemoglobina, envolvendo quase sempre aminocidos hidrofbicos e com ponto isoeltrico
neutro. A mudana de um aminocido por outro diferente afrouxa a proteo que realiza ao
grupo heme, fato que permite a entrada da gua e a oxidao do ferro e, conseqentemente da
hemoglobina. Essa oxidao causa excessiva formao de metahemoglobina da Hb instvel que
se instabiliza,
liza, desagregando o tetrmero a2b2 com precipitao da globina que contm a
mutao. A globina precipitada que forma os corpos de Heinz visveis nas microscopias
pticas (figura 58)) e eletrnica (figuras
(
59 e 60).
). A deformao dos eritrcitos com corpos de
Heinz inicia-se
se com a alterao da protena banda 3 da membrana eritrocitria, que induz a
reao com o complemento e, conseqentemente, ao passar pelo SRE do bao se tornam alvos
preferenciais dos macrfagos (figura
(
61).
). A macrofagocitose retira partes
parte dos eritrcitos,
deixando-os
os deformados em esquiscitos e clulas mordidas (figura
(
36),
), e com a sobrevida
diminuda principal causa da hemlise e anemia.
43
Figura 36. Clula mordida em sangue perifrico de paciente com corpos de Heinz causado pela
deficincia de G-6-PD.
Figura 61. Microscopia eletrnica de varredura mostrando a fagocitose de eritrcitos com corpos
de Heinz no SRE do bao, em sangue de pessoa com Hb instvel (Hb Koln).
44
Laboratorialmente as hemoglobinas instveis apresentam-se

apresentam se com reticulocitose aumentada
(alguns casos
os chegam a 70%), precipitao da Hb instvel ao calor (37oC a 50oC), alm da
anemia que pode ser geralmente normoctica (VCM normal) e hipocrmica. As alteraes
morfolgicas se caracterizam por aniso-poiquilocitose,
aniso poiquilocitose, policromasia e hipocromia de
intensidades
des variveis. A pesquisa de corpos de Heinz com azul de crezil brilhante sempre
positiva. Eletroforeticamente a Hb instvel geralmente apresenta a mesma mobilidade da Hb A
(devido mutao entre os aminocidos no envolver diferena de carga eltrica). Porm,
possvel observar nos casos de mutaes de globina beta a presena de globinas alfa livres
(figura 62).
Figura 62. Eletroforese de hemoglobina em acetato de celulose mostrando a Hb Koln como um

rastro entre a Hb S e Hb A2 (asterisco), alm da disposio difusa da globina alfa livre (seta).
45

Incluses de parasitas em eritrcitos
Trs importantes incluses de parasitas em eritrcitos so causas de anemias hemolticas,
tratam-se da malria, babesiose e bartolenose.
Malria: uma protozoose com ampla distribuio mundial, notadamente nas regies tropicais
e temperadas. A infeco transmitida pelo mosquito que serve como vetor de quatro espcies
do gnero Plasmodium: P. vivax, P. falciparum, P. malariae e P. ovale.. As infeces
infec
devido
ao P. falciparum (figura 63)) e P. vivax (figura 64) so as mais comuns. O P. falciparum o
responsvel pela maior parte dos indivduos afetados por malria em todo o mundo, incluindo o
Brasil. O P. vivax causa infeces capazes de causarem a morte
morte do portador. O ciclo vital da
malria tem incio na fmea do mosquito, aps obter sangue humano por meio da picada,
oportunidade em que as formas sexuadas (gametcitos) evolui para as formas infecciosas
(esporozoitos). So as formas infecciosas que so injetadas em outros indivduos atravs da
picada do inseto. Os esporozoitos passam para as clulas do parnquima heptico onde se
multiplicam e dividem, produzindo merozoitos nessa fase pr-eritroctica.
pr eritroctica. Quando a clula
heptica se rompe, os parasitas penetram
penetram nos eritrcitos, e suas presenas so possveis de serem
identificadas pela forma anelada (figuras
(
63 e 64).
). A evoluo do ciclo vital do plasmdio no
eritrcito produz transformaes (merozoito) at se tornar maduro (esquizonte). As figuras
65 e 66 mostram essa fase madura do plasmdio. Na anlise laboratorial, o P. falciparum se
caracteriza por parasitemia macia com pequenas formas aneladas com duplos grnulos de
cromatina; os gametcitos tm a forma de banana ou elptica. Nas infeces por P. vivax, os
eritrcitos so grandes (reticulcitos), com grnulos de Schuffner oriundos de microtbulos
degradados.
Figura 63. Sangue perifrico de paciente com malria causada por P. falciparum.
falciparum A foto mostra a
forma anelada com
co duplo grnulo de cromatina.
46
Figura 64. Sangue perifrico de paciente com malria causada por P. vivax. Devido anemia
hemoltica grave, os reticulcitos esto em quantidade elevada no sangue perifrico e so alvos
preferenciais da parasitose. A figura mostra um grande eritrcito (reticulcito) com forma anelada,
com grnulos de Schuffner.
Figura 65. Sangue perifrico de paciente com malria causada por P. falciparum. O eritrcito
parasitado mostra a fase madura do plasmdio (esquisonte) com distribuio de merozoitos.
47
Figura 66. Microscopia eletrnica de varredura de sangue infectado por P. falciparum. A foto
mostra a fase madura (esquisonte) com vrios merozoitos no interior, em dois eritrcitos que esto
se rompendo (hemlise).
Babesiose: doena transmitida por carrapatos e causada por parasitas do gnero Babesia.
comum em numerosas espcies animais, e ocasionalmente transmitida ao homem. Os
pacientes so afetados por febre, mal-estar,
mal
mialgia, hepato-esplenomegalia,
esplenomegalia, e discreto grau de
anemia hemoltica. Pessoas esplenectomizadas podem padecer de infeco grave da babesiose,
muitas vezes letal. O diagnstico laboratorial
laboratorial feito no sangue perifrico, da mesma forma
como se procede na malria, pela presena de formas aneladas semelhantes a halteres nos
eritrcitos. Esta infeco freqente no continente africano, e rarssima no Brasil.
Bartonelose: uma doena caracterizada
caracterizada por anemia hemoltica febril de grau acentuado, e
ocorre com maior freqncia entre os habitantes da cordilheira dos Antes: Peru, Colmbia e
Equador. A Bartonella bacilliformis uma bactria cocobacilar encontrada no interior dos
eritrcitos de pessoas
oas infectadas. A doena conhecida como febre de Oroya ou doena de
Carrin, e transmitida pelo mosquito Phlebotomus.
48

5 Doença Dos Eritrócitos - Principais Alterações Morgolóficas Dos Eritrócitos

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5 Doença Dos Eritrócitos - Principais Alterações Morgolóficas Dos Eritrócitos

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Doena dos Eritrcitos

Principais Alteraes Morfolgicas

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Figura 1. Microscopia eletrnica (ME) de varredura de eritrcitos normais.

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Figura 2. ME de varredura de um eritrcito na fase inicial de envelhecimento, mostrando-se

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Alteraes Patolgicas dos Eritrcitos

Alteraes do tamanho dos eritrcitos

Eritrcitos normocticos normocitose

A normocitose um termo que se usa quando o Valor Corpuscular

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A palavra aniso de origem grega e significa desigual. Assim, o uso do termo

Tabela 1. Classificao dos eritrcitos por uso de RDW e VCM.

Apesar da facilidade da classificao dos eritrcitos fornecida por contadores de clulas

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Figura 5.. Microcitose na talassemia beta menor. A foto mostra a presena

Eritrcitos macrocticos macrocitose

Os eritrcitos cujos dimetros excedem 9,0 mm so denominados por macrocticos. Quando h

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Figura 6.. Macrocitose em sangue de recm-nascido

Figura 7.. Macrocitose na deficincia de folatos em gestante.

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Figura 8. Megalcitos em sangue perifrico de paciente com anemia megaloblstica.

Alteraes da forma dos eritrcitos

O termo usado para variaes nas formas dos eritrcitos

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* queimaduras, vlvulas cardacas, microangiopatias hemolticas, hemoglobinria da marcha, malria

Os esfercitos so clulas redondas visveis em microscopia eletrnica de varredura (figura

Figura 9. Microscopia eletrnica de varredura de um esfercito. A clula perde a sua biconcavidade

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Os eliptcitos so eritrcitos alongados e delgados, com concentrao elevada de hemoglobina

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Figura 11. Microscopia eletrnica de varredura na esferocitose hereditria. H eliptcitos com

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A eliptocitose adquirida ocorre na deficincia de ferro, anemia megaloblstica, e na anemia

Os estomatcitos se caracterizam no sangue perifrico como clulas com reas estreitas e

Figura 13. Sangue perifrico de estomatocitose hereditria em aumento

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Figura 14. Microscopia de varredura de estomatcitos, em que h hidratao aumentada pelo

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Figura 17. ME de varredura do equincito de sangue de paciente com deficincia de piruvato-quinase.

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Figura 18. ME de varredura de equincitos com alteraes de potssio intra-eritrocitrio.

Figura 19. ME de varredura de

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Os acantcitos so eritrcitos com espculas desproporcionais e heterogneas, facilmente

Figura 20. Acantcitos no sangue perifrico de paciente com beta lipoproteinemia.

Figura 21. ME de varredura de acantcito de sangue de paciente com abeta lipoproteinemia.

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Figura 23. ME de varredura de codcito ou clula em alvo. Observar a condensao de hemoglobina

Os esquiscitos, clulas fragmentadas e queratcitos

O surgimento de eritrcitos deformados e que adquirem morfologias fora dos padres de

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Figura 25. Eritrcitos fragmentados em

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Figura 28. Dacricitos em sangue perifrico de paciente com mielofibrose (mielodisplasia).

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Figura 5. Microcitose na talassemia beta menor. A foto mostra a presena predominante de