PERIODO EXPULSIVO Y

ALUMBRAMIENTO NORMAL

HUMBERTO HASHIMOTO PACHECO

GINECO OBSTETRA
HOSP BELEN TRUJILLO

TRABAJO

DE

PARTO

PERIODO COMPRENDIDO ENTRE EL INICIO

DE LAS CONTRACCIONES UTERINAS Y
LA EXPULSION DE LA PLACENTA.

Se define como parto normal, con

un feto en presentacin ceflica con
variedad de vrtice que culmina sin
necesidad de utilizacin de
maniobras especiales

PERIODOS DEL PARTO

trabajo de
parto activo

aceleracin
de la dilatacin

fase latente

dilatacin expulsin expulsin de tero

completa del producto la placenta contrado

fase activa

1p

DILATACIN

2p

3p 4p

EXPULSIVO
ALUMBRAMIENTO

TRABAJO DE PARTO NORMAL

Etapas del Parto

Primera
Etapa

Fase
Latente

Nulpara

Hasta 20 h

Multpara

Hasta 14 h

OMS

1cm/hora

Fase
Activa

Tiempos
Esperados

Dilatacin Nulpara
Multpara

FRIEDMAN
1.2 cm/h (6 h)
1.5 cm /h (4 h)

Descenso Nulpara

1 cm/h

Multpara

2 cm/h

Parto normal
Cuatro fuerzas

interactuar sincrnica y
adecuadamente

el conducto (pasaje)

el feto (pasajero)

fuerzas que expulsan el contenido uterino

(contracciones)

la placenta

ACTITUD FETAL, POSTURA FETAL

Parte del producto que se avoca a la parte superior de la pelvis,

que lo llena por completo y que tiene un mecanismo de trabajo
de parto.

1.

Ceflica
De nalga
De hombro

2.
3.
4.
5.

Funica
Compuesta

 Ceflica
La cabeza se presenta en el estrecho superior
Forma de presentacin mas frecuente

De nalga
Situacin longitudinal del feto, en la que las nalgas se
presentan en el estrecho superior y el punto de
referencia es el sacro

Hombros
Postura fetal en la que su eje

longitudinal es perpendicular al
longitudinal materno formando un
ngulo de 90

Constituye la llamada situacin

transversa, donde la parte fetal que

se presenta en el estrecho superior
de la pelvis es el hombro y el punto
de referencia el acromion

Con esta presentacin el parto

vaginal es imposible

 Fnica
Se le conoce tambin como

prolapso de cordn
El cordn umbilical se

prolapsa a la vagina y es la
parte fetal que se presenta
Es una condicin con

elevada mortalidad fetal

COMPUESTA
Es aquella en la que alguna extremidad se prolapsa junto con la parte que

se presenta
Ambas partes entran a la pelvis al mismo tiempo
La forma mas frecuente es la presentacin ceflica con descenso de la

extremidad superior

POSICIN: Relacin que guarda el

dorso del producto con el lado
derecho o izquierdo de la madre.

VARIEDAD DE POSICIN:
Relacin que guarda el punto
toconomico con el lado derecho,
izquierdo, anterior o posterior de
la pelvis

De acuerdo con lo anterior se

conocen las siguientes variedades
de posicin:

3 anteriores
3 posteriores
2 tranversas

Ant
Der

Izq
Post

CONTRACCIONES

UTERINAS

Caractersticas de la
Contraccin
Tono basal:

8-12 mmHg

Intensidad:

50-70 mmHg

Frecuencia:

4-5 en 10 minutos

Duracin:

2-3 minutos

Labor de parto establecida 250 u de montevideo

Contraccin Uterina

CANAL

DE

PARTO

CV=11 cm
CO=10 cm
CD=12 cm

PARTOGRAMA

USO DEL PARTOGRAMA

El partograma sirve de ayuda para tomar las
decisiones relacionadas con el manejo del
trabajo de parto.
El partograma utilizado por la OMS se ha
modificado se ha eliminado la fase latente y
el registro grfico en el mismo comienza a

hacerse en la fase activa cuando el

uterino tiene 4 cm. de dilatacin.

cuello

SEGUNDO PERIODO DE TRABAJO DE PARTO

PERIODO EXPULSIVO

MECANISMO DEL PARTO

MOVIMIENTOS CARDINALES

1.

ENCAJAMIENTO

2.

DESCENSO

3.

FLEXIN

4.

ROTACIN INTERNA

5.

EXTENSIN

6.

ROTACIN EXTERNA

7.

EXPULSIN

Dimetros Ceflicos
SUBOCCIPITOBREGMATICO

D. BIPARIETAL

D. OCCIPITOFRONTAL

OCCIPITOMENTONIANO:

D. BITEMPORAL

Periodo expulsivo: el vrtice de la

Proteccin del perin durante las

contracciones.

cabeza asoma por la vulva.

La protusin de la cabeza es

cada vez ms evidente.

Infiltracin anestsica.

La anestesia se distribuye en
toda la regin

La anestesia se aplica en el
introito vaginal.

Se espera a que la cabeza

complete el descenso.

Se introducen los dedos ndice y

medio para proteger al feto y se
realiza la episiotoma.

Comienza a salir la cabeza

lentamente protegiendo el perin para
evitar desgarros.

Cede la presin de la mano izquierda

para dejar salir la cabeza mientras que
la mano derecha deprime el perin.

Continua la salida de la cabeza.

Salida de la cabeza fetal.

Comprobacin (mano superior) de si existe

una vuelta del cordn alrededor del cuello.

Se completa la rotacin externa

de la cabeza.

Se produce la rotacin externa de la cabeza: el

feto "mira" la pierna derecha de la madre

Continua el descenso fetal, asomando el

hombro debajo del pubis.

Coincidiendo con una contraccin

uterina se tracciona hacia abajo para
ayudar a la salida del hombro anterior.

Salida del resto del feto.

Se cambia el sentido de la traccin,

ahora hacia arriba para que salga
el hombro posterior.

Se procede a la ligadura y
seccin del cordn umbilical.

TERCER PERIODO DE TRABAJO DE PARTO

TERCER PERODO DEL PARTO O

ALUMBRAMIENTO

TERCER PERODO DEL PARTO O

ALUMBRAMIENTO

TERCER PERODO DEL PARTO O

ALUMBRAMIENTO
DEFINICIN
Perodo comprendido entre el nacimiento del feto
hasta la expulsin de la placenta

DURACIN
Hasta 30 min despus del nacimiento RN
Hasta 15 min si se ha aplicado manejo activo.
Segn Hibbard
5 min : 61%
10 min: 87%
15 min: 94%
30 min : 97 98%

UNION UTEROPLACENTARIA
La placenta cubre entre el 15-30% de la
decidua y pesa alrededor de la sexta parte
del feto.
La unin utero placentaria se realiza en la
decidua uterina, que consta de 3 capas:
basal o profunda, esponjosa y compacta o

superficial.
La separacin placentaria se realiza a nivel
de la capa esponjosa

TERCER PERODO DEL PARTO O

ALUMBRAMIENTO
TIEMPOS O ETAPAS
Reposo
Desprendimiento de la placenta y membranas
Descenso de la placenta
Expulsin de la placenta

ETAPAS ALUMBRAMIENTO

Signo de

schroder

TERCER PERODO DEL PARTO O

ALUMBRAMIENTO
FENMENOS OBJETIVOS
Signos clsicos desprend. placentario
- tero globuloso y firme
- Fuga repentina de sangre: Muestra
- tero se eleva en abdomen: 5 6cm.
- Alargamiento del cordn: >10cm.
Prdida sangunea: 300 500cc, cuya presencia en
el exterior vara de acuerdo al mecanismo de
expulsin.
tero globuloso, firme, con fondo a nivel de
ombligo o debajo de l.

Manejo del alumbramiento

MANEJO DEL ALUMBRAMIENTO

MEDIDAS GENERALES
Vigilar facies (palidez), pulso (taquicardia), PA

(hipotensin), conciencia, prdida sangunea y tono

uterino
Evitar maniobras intempestivas: desprendimiento
parcial, expulsin incompleta, retraccin defectuosa o
inversin.
Examinar placenta: asegurar expulsin completa.

MANEJO DEL ALUMBRAMIENTO

MEDIDAS GENERALES
Si alumbramiento es completo revisar canal del parto

en busca de desgarros
Finalizado lo anterior: episiorrafa o sutura de
desgarros
Masaje uterino abdominal hasta que se contraiga,
luego cada 15 min por 2 horas.
Asegurarse que tero no se relaje despus de detener el masaje.

Dos mtodos para el manejo del

tercer perodo
Manejo fisiolgico (expectante)

No se utilizan oxitcicos
Se expulsa la placenta por gravedad y el

esfuerzo materno
Se pinza el cordn despus de la expulsin de la
placenta

Manejo activo

Se administran oxitcicos
Se pinza el cordn
Se expulsa la placenta mediante traccin

controlada del cordn (TCC) con contratraccin

sobre el fondo
Se masajea el fondo

Manejo fisiolgico: ventajas

y desventajas
Ventajas
No interfiere con el proceso normal del trabajo de

parto
No requiere medicamentos/suministros especiales

Desventajas
Aumenta la duracin del tercer perodo
Aumenta el riesgo de hemorragia postparto

Manejo activo: ventajas y

desventajas
Ventajas
Disminuye la duracin del tercer perodo
Disminuye el riesgo de hemorragia postparto

Desventajas
Requiere oxitcicos y artculos necesarios para

inyeccin
Requiere un asistente de parto con habilidades en:
Tcnicas de observacin
Administracin de inyecciones
Traccin controlada del cordn

Comparacin de manejo activo y

manejo fisiolgico: los ensayos
de Bristol y Hinchingbrooke
1.695 (ensayo de Bristol) y 1.512 (ensayo de
Hinchingbrooke) mujeres asignadas
aleatoriamente al:
Manejo activo
Manejo fisiolgico

Prendiville et al 1988; Rogers et al 1998

El ensayo de Bristol:
detalles del manejo activo
Procurar dar una ampolla de oxitcico
(oxitocina 5 unidades y ergometrina 0,5
mg en forma rutinaria, u oxitocina
sinttica 10 unidades si la madre tiene PA
elevada) inmediatamente despus de la
expulsin del hombro anterior
Procurar pinzar el cordn 30 segundos
despus del nacimiento del beb
Prendiville et al 1988.

El ensayo de Bristol:
detalles del manejo activo
Cuando el tero se haya contrado, procurar

expulsar la placenta mediante traccin

controlada del cordn, con una mano
protegiendo el abdomen para ayudar a
separar la placenta y evitar la inversin del
tero
Procurar no dar instrucciones especiales con
relacin a la postura
Prendiville et al 1988.

El ensayo de Bristol:
detalles del manejo fisiolog
fisiolgico
Procurar no dar oxitcico
Procurar dejar el cordn adherido al beb

hasta que se expulse la placenta

Procurar no utilizar la traccin controlada del
cordn ni ninguna interferencia manual con el
fondo uterino
Procurar alentar a la madre a que se concentre
en sentir la siguiente contraccin o el deseo de
pujar
Prendiville et al 1988.

El ensayo de Bristol:
detalles del manejo fisiolog
Cuando la madre sienta la contraccin o el
deseo de pujar o se observen signos de
separacin, dar aliento a la madre y ayudarla
a cambiar de postura
Si la placenta no se expulsa
espontneamente, esperar, probar haciendo

succionar el pecho al beb y alentar el

esfuerzo materno
Prendiville et al 1988.

MANEJO ACTIVO VS FISIOLOGICO

CRITERIO DE EVALUACION: HPP
HEMORRAGIA

Manejo
activo

Manejo
fisiolgico

OR y IC del
95%

Ensayo de
Bristol

50/846 (5,9%)

152/849 (17,9%)

3,13 (2,3-4,2)

Ensayo de
Hinchingbrooke

51/748 (6,8%)

126/764 (16,5%)

2,42 (1,78-3,3)

POST PARTO

Prendiville et al 1988, Rogers et al 1998.

Manejo activo del tercer perodo del trabajo de
parto

85

MANEJO ACTIVO DEL ALUMBRAMIENTO VS

FISIOLOGICO
Manejo
activo

Manejo
fisiolgico

OR y IC del
95%

Duracin
3er perodo
(media)

Bristol

5 minutos

15 minutos

No realizado

Hinchingbrooke

8 minutos

15 minutos

No realizado

3er perodo
> 30
minutos

Bristol

25 (2,9%)

221 (26%)

6,42 (4,9-8,41)

Hinchingbrooke

25 (3,3%)

125 (16,4%)

4,9 (3,22-7,43)

Transfusin
sangunea

Bristol

18 (2,1%)

48 (5,6%)

2,56 (1,57-4,19)

Hinchingbrooke

4 (0,5%)

20 (2,6%)

4,9 (1,68-14,25)

Oxitcicos
teraputicos

Bristol

54 (6,4%)

252 (29,7%)

4,83 (3,77-6,18)

Hinchingbrooke

24 (3,2%)

161 (21,1%)

6,25 (4,33-9,96)

Manejo activo del tercer perodo del trabajo de

parto

86

Comparacin de manejo activo y manejo

fisiolgico: ensayos de Bristol y
Hinchingbrooke
Conclusin: el manejo activo del tercer perodo
reduce el riesgo de hemorragia postparto:
Aumento del riesgo de hemorragia postparto asociado

con el manejo fisiolgico

Aumento de la necesidad de transfusin sangunea
asociado con el manejo fisiolgico
La oxitocina fue el medicamento de eleccin para el
manejo activo
Ningn aumento en el atrapamiento de la placenta con el
manejo activo

MANEJO ACTIVO vs. EXPECTANTE DEL ALUMBRAMIENTO

6 estudios 4850 mujeres
95% CI
Hemorragia post parto 500 ml

0.38 (0.32-0.46)

Prdida de sangre 1000 ml

0.33 (0.21-0.51)

Hb materna 24-48 hs. post-parto <9 g/l

0.40 (0.29-0.55)

Necesidad de transfusin

0.34 (0.22-0.53)

Alumbramiento >40

0.18 (0.14-0.24)

Alumbramiento manual

1.21 (0.82-1.78)

Legrado post-parto

0.74 (0.43-1.28)

Vmitos

2.19 (1.68-2.86)

Nuseas

1.83 (1.51-2.23)

Apgar <7 al 5 min.

1.00 (0.38-2.66)

Internacin del RN a Unidad de Cuidados Especiales

0.82 (0.60-1.11)

No lactancia al alta

0.92 (0.82-1.04)
.1 .2

5 10

MANEJO ACTIVO DE LA TERCERA

ETAPA DEL PARTO

PREVENIR LA HEMORRAGIA
POSTPARTO Y LOGRAR UNA
MADRE Y SU RECIN NACIDO FELIZ

1 PASO

La Oxitocina produce la contraccin del tero

Uso de uterotnicos.
Dentro del primer minuto despus de nacido el beb,
descarte la presencia de otro (s) beb (s) y administre
un medicamento uterotnico : Oxitocina (10 UI-Va IM).
Efecto de la aplicacin a los 2 minutos

2 PASO

Ejerza una traccin controlada del cordn umbilical

y aplique simultneamente una contratraccin sobre
el tero, lo que ayudar a la salida de la placenta

MANIOBRA DE BRAND ANDREWS

3 PASO

Efectu el masaje del tero y vigile el sangrado

Palpe el tero y masajee inmediatamente hasta

que se contraiga (masaje bimanual externo).
Asegrese que el tero no se relaje.

Medicamentos oxitcicos
Oxitocina extracto del lbulo posterior de la
pituitaria
Ergometrina preparacin a base de ergot

Sintometrina combinacin de oxitocina y

ergometrina
Misoprostol anlogo de la PG E1

Manejo activo del tercer perodo

93 del trabajo de parto

Medicamentos oxitcicos:
OXITOCINA
Ventajas
Provoca la contraccin del tero
Acta dentro de los 2 minutos cuando se administra IM

Normalmente no causa efectos secundarios

Desventajas
Ms costosa que la ergometrina
Presentaciones para uso IM o IV solamente
Inestable en el calor

Manejo activo del tercer perodo

94 del trabajo de parto

Medicamentos oxitcicos:
ERGOMETRINA
Ventajas
Bajo costo
Efecto dura 2-4 horas

Desventajas
Tarda 6-7 minutos en producir efecto cuando se administra
IM; la va oral es poco eficaz
Provoca contraccin uterina tnica
Aumento del riesgo de hipertensin, vmitos, cefalea
Contraindicada en hipertensin o cardiopata
Inestable en el calor
Manejo activo del tercer perodo 95
del trabajo de parto

Medicamentos oxitcicos:
sintometrina
Ventajas

Efecto combinado de la accin rpida de la

oxitocina con la accin sostenida de la

ergometrina
Desventajas
Aumento del riesgo de HA, nusea y vmitos
Inestable en el calor

Manejo activo del tercer perodo

del trabajo de parto
96

Estabilidad de los oxitcicos en climas

tropicales: resultados

Condicin
simulada

Ergometrina/
metilergometrina

Oxitocina

En refrigeracin por Prdida de 4-5% del

12 meses
ingrediente activo

Ninguna prdida

A 30C y a oscuras

Prdida de 25%

Prdida de 14% del

ingrediente activo

A 21-25C y con luz

Prdida de 21-27% en un
mes
> 90% en 12 meses

Prdida de 5%

A 40C y a oscuras

Prdida de 50%

Prdida de 80%

WHO 1993.

Manejo activo del tercer perodo del trabajo de

parto

97

REVISIN DE LA PLACENTA

Revise cuidadosamente la placenta para

asegurarse que este completa.

EXAMEN DE LA PLACENTA

CARA FETAL
Arteria y vena fetales

penetran la placa
corinica antes de
alcanzar borde
placentario.
Si continan sobre
membranas: lbulo
succenturiado

EXAMEN DE LA PLACENTA

CARA MATERNA

Si estn ausentes uno

ms cotiledones: brecha
entre ellos y resuma
sangre en esa rea,
en contraste con la
sequedad del resto de la
superficie.

EXAMEN DE LA PLACENTA

INTEGRIDAD DE LAS

MEMBRANAS
Longitud: la distancia

desde el borde ms
cercano del orificio de
ruptura al borde
placentario > 10cm.

EXAMEN DE LA PLACENTA

INTEGRIDAD DE

LAS MEMBRANAS
Espesor: corion y

amnios se pueden
separar entre si la
corial hasta reborde
placentario y la
amnitica hasta
insercin del cordn
en la placenta.

???????

Las hemorragias graves se pueden

presentar en este periodo.

Durante las primeras dos horas despus

de la salida de la placenta, controle a la
mujer cada 15 minutos.

 MUCHAS GRACIAS