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Gua de Prctica Clnica

Vigilancia y manejo del parto

Evidencias y Recomendaciones
Catalogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-052-08

Vigilancia y el Manejo del Parto

Av. Paseo de la Reforma No. 450 piso 13, Colonia Jurez,


Delegacin Cuauhtmoc, 06600 Mxico, DF.
Pgina Web: www.cenetec.salud.gob.mx
Publicado por CENETEC
Copyright CENETEC
Editor General
Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud

Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud,
bajo la coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse
que la informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta
Gua, que incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.
Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o
tratamiento. Las variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la prctica, debern basarse en el juicio
clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y las preferencias de cada paciente en
particular; los recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada institucin o rea de
prctica
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas,
dentro del Sistema Nacional de Salud

Deber ser citado como Gua para la Vigilancia y el Manejo del Parto, Mxico: Secretaria de Salud; 2009

Esta Gua puede ser descargada de Internet en:


http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html

ISBN en trmite

Vigilancia y el Manejo del Parto

O80 Parto nico Espontneo


Gua de Prctica Clnica
Para la Vigilancia y el manejo del Parto

Autores:

Dr. Alfredo Coln Lucach

Ginecologa y Obstetricia

IMSS

HGZ/MF 1 Baja California Sur

Dra. Reyna Erika Franco Laguna

Ginecologa y Obstetricia

IMSS

HGZ 1A Venados Sur D.F.

Dr. Edgar Alfonso Herreras Alfaro

Ginecologa y Obstetricia

IMSS

HGZ 2A Troncoso. Sur D.F.

Dra. Agustina Consuelo Medcigo


Micete
Dra. Leonora Velzquez Gmez

Medicina Familiar

IMSS

Ginecologa y Obstetricia

IMSS

Divisin de Excelencia Clnica.


Coordinacin UMAE
UMAE HGO CMNO
Jalisco

Ginecologa y Obstetricia

IMSS

Validacin Interna:
Dr. Joaqun Oliva Cristerna

HGO Tlatelolco. Norte D.F.

Validacin Externa:
Dr. Jess Carlos Briones Garduo
Dr. Jorge Ralf Kunhardt Rasch
Dr. Victor M Vargas Hernndez

Ginecologa y Obstetricia y
Medicina Crtica
Ginecologa y Obstetricia
Ginecologa y Obstetricia,
Ginecologa Oncolgica y
Biologa de la reproduccin

Academia Mexicana de Ciruga A.C.

Vigilancia y el Manejo del Parto

ndice
1 Clasificacin ............................................................................................................................................... 5
2. Preguntas a responder por esta Gua...................................................................................................... 6
3 antecedentes generales ............................................................................................................................ 7
3.1 Justificacin ....................................................................................................................................... 7
3.2 Objetivo de esta Gua ....................................................................................................................... 7
3.3 Definicin .......................................................................................................................................... 8
4. Evidencias y Recomendaciones .............................................................................................................. 9
4.1 Diagnstico ...................................................................................................................................... 10
4.1.1 Diagnstico clnico.................................................................................................................. 10
4.2 Tratamiento ..................................................................................................................................... 11
4.2.1 Tratamiento farmacolgico.................................................................................................... 11
4.2.2 Tratamiento no farmacolgico ............................................................................................ 13
4.3 Vigilancia y Seguimiento ................................................................................................................ 15
4.4 Tiempo estimado de recuperacin y das de incapacidad cuando proceda ............................... 21
Algoritmos ................................................................................................................................................... 22
5. Definiciones Operativas......................................................................................................................... 25
6. Anexos .................................................................................................................................................... 28
6.1 Protocolo de bsqueda ................................................................................................................... 28
6.1.1 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la recomendacin .......................... 29
6.2 Clasificacin o escalas de la enfermedad ...................................................................................... 30
6.3. Medicamentos ................................................................................................................................ 34
7. Bibliografa .............................................................................................................................................. 36
8. Agradecimientos .................................................................................................................................... 37
9. Comit Acadmico ................................................................................................................................. 38
10. Directorio ............................................................................................................................................. 39
11. Comit Nacional Guas De Prctica Clnica ....................................................................................... 40

Vigilancia y el Manejo del Parto

1 Clasificacin
Catalogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-052-08
PROFESIONALES DE LA SALUD
CLASIFICACIN DE
LA ENFERMEDAD
GRD
CATEGORA DE GPC

USUARIOS POTENCIALES
TIPO DE ORGANIZACIN
DESARROLLADORA
POBLACIN BLANCO
FUENTE DE FINANCIAMIENTO/
PATROCINADOR

INTERVENCIONES Y
ACTIVIDADES CONSIDERADAS

IMPACTO ESPERADO EN SALUD

METODOLOGA1

MTODO DE VALIDACIN

CONFLICTO DE INTERES
REGISTRO Y ACTUALIZACIN

Mdicos Gineclogos y Obstetras, Mdico Familiar

0 80 PARTO UNICO ESPONTNEO O 809 PARTO NICO ESPONTNEO, SIN OTRA ESPECIFICACIN
Parto Vaginal sin Diagnstico complicado 373

Segundo Nivel de Atencin Vigilancia


Manejo
Mdico Gineclogo y Obstetra, Mdicos en formacin (pregrado, servicio social y residentes)
Instituto Mexicano del Seguro Social
Delegaciones o UMAE participantes: Baja California Sur, Sur D.F, Jalisco, Coordinacin de Excelencia Clnica.
Unidades Mdicas participantes: HGZ/MF 1 de BCS, HGZ 1A Venados Sur D.F, HGZ 2A Troncoso Sur D.F, UMAE HGO CMNO Jalisco.
Mujeres con embarazo de bajo riesgo a termino en trabajo de parto
Instituto Mexicano del Seguro Social
Vigilancia y manejo de los perodos del trabajo de parto
Conduccin y sus indicaciones
Analgesia obsttrica
Amniotoma
Atencin del parto
Episiotoma
Revisin del canal del parto
Episiorrafa
Atencin del puerperio inmediato
Mejorar la calidad de la atencin de la paciente en trabajo de parto
Disminuir la morbi-mortalidad del binomio madre-hijo
Definicin del enfoque de la GPC
Elaboracin de preguntas clnicas
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de bsqueda
Revisin sistemtica de la literatura
Bsquedas de bases de datos electrnicas
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores
Bsqueda manual de la literatura
Nmero de Fuentes documentales revisadas: 8
Guas seleccionadas: 3 del perodo 2000-2008 actualizaciones realizadas en este perodo
Revisiones sistemticas
Ensayos controlados aleatorizados
Reporte de casos
Validacin del protocolo de bsqueda por la Divisin de Excelencia Clnica de la Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad del Instituto Mexicano del Seguro Social
Adopcin de guas de prctica clnica Internacionales:
Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia
Construccin de la gua para su validacin
Respuesta a preguntas clnicas por adopcin de guas
Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional
Respuesta a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y recomendaciones
Emisin de evidencias y recomendaciones *
Ver Anexo 1
Validacin del protocolo de bsqueda
Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos
Validacin Interna: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica
Prueba de Campo: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica
Revisin externa : Academia de Ciruga
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters en relacin a la informacin, objetivos y propsitos de la presente Gua de Prctica Clnica
Catalogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-052-08

FECHA DE ACTUALIZACIN a partir del registro 2 a 3 aos

Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua, puede contactar al CENETEC a travs del
portal: http://www.cenetec.salud.gob.mx/.

Vigilancia y el Manejo del Parto

2. Preguntas a responder por esta Gua

1. Se justifica el uso rutinario de enema en las pacientes en trabajo de parto?


2. Se justifica el realizar tricotoma de la zona perineal de la paciente en trabajo de parto?
3. Cules son las indicaciones para la conduccin del trabajo de parto?
4. Se justifica la amniotoma para acortar la fase activa del trabajo de parto?
5. Se justifica el vaciamiento vesical durante el trabajo de parto?
6. Cul es el momento adecuado para el pinzamiento del cordn umbilical?
7. Existe evidencia suficiente para indicar de forma rutinaria el uso de oxitcicos posterior al
alumbramiento?
8. Esta indicada la revisin de cavidad uterina en forma rutinaria posterior al alumbramiento?

Vigilancia y el Manejo del Parto

3 antecedentes generales
3.1 Justificacin
La atencin obsttrica en nuestro pas y en el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), representa una
de las principales causas de atencin mdica.
La atencin del parto eutcico se ha visto afectada por la intervencin creciente de lo que en el fondo no es
ms que un proceso fisiolgico y que actualmente tiene una gran variabilidad en su manejo.
La tendencia de resolver el embarazo por medio de una operacin cesrea no se ha disminuido a pesar de
mltiples estrategias, tan slo en el 2007, de los 525,474 nacimientos que se atendieron en el IMSS en
rgimen ordinario, 241,062 (45.8%) fueron por cesrea (Data Mart 2007), este porcentaje de cesreas
se encuentra por arriba del indicador de 15%, sugerido de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS).
En los ltimos aos se han realizado diferentes estudios para mejorar la calidad de la atencin del parto y
disminuir la mortalidad materna y perinatal. El desarrollo de la investigacin en este campo ha mostrado
aspectos que deben ser incorporados y otros que deben ser abandonados en la prctica clnica.

3.2 Objetivo de esta Gua

La Gua de Practica Clnica Para la Vigilancia y el Manejo del Parto forma parte de las Guas que
integrarn el Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica, el cual se instrumentar a travs del
Programa de Accin Especfico de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de
accin que considera el Programa Sectorial de Salud 2007-2012.
La finalidad de este Catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.
Esta gua pone a disposicin del personal del segundo nivel de atencin, las recomendaciones basadas en la
mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales sobre:
1.- Mejorar la calidad asistencial en la paciente obsttrica y promover la atencin del parto eutcico, en el
segundo nivel de atencin del IMSS.
2.- Promover el uso de prcticas clnicas basadas en el mejor conocimiento cientfico disponible, que
puedan aplicarse en la mayora de las unidades hospitalarias con atencin obsttrica de segundo nivel de
atencin.
3.- Ofrecer un apoyo en la vigilancia y manejo del trabajo de parto, sin sustituir el criterio mdico y de
acuerdo a las caractersticas especficas de cada paciente.

Vigilancia y el Manejo del Parto

4.- Que el personal de salud involucrado en la atencin del parto favorezca un clima de confianza, seguridad
e intimidad, respetando la privacidad, dignidad y confidencialidad de las pacientes
5.- Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica, contribuyendo
de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el objetivo central y la
razn de ser de los servicios de salud.

3.3 Definicin

Parto normal: Se define como aquel de comienzo espontaneo, de bajo riesgo desde el comienzo del trabajo
de parto, hasta la finalizacin del nacimiento. El nio nace en forma espontanea, en presentacin ceflica,
entre las 37 y 41 semanas completas de edad gestacional. Luego, tanto la madre como el nio estn en
buenas condiciones (OMS 1996).
_Primer perodo del trabajo de parto (Dilatacin): tiene un promedio de duracin en nulparas de 9.7 horas
y en multparas de 8 horas.
Fase latente: es el perodo de tiempo donde hay contracciones dolorosas y cambios en el crvix que
incluyen borramiento y dilatacin hasta 4 cm y que en promedio dura 6.4 horas en pacientes nulparas y en
pacientes multparas 4.8 horas.
Fase activa: Hay contracciones dolorosas regulares y una dilatacin progresiva a partir de 4 cm.
_Segundo perodo del trabajo de parto (Expulsin): Se inicia desde que se completa la dilatacin y
concluye con la expulsin del producto y tiene una duracin promedio de 33 minutos en pacientes
primigestas y 8.5 minutos en pacientes multigestas.
_Tercer perodo del trabajo de parto (Alumbramiento): Perodo comprendido desde la expulsin del
producto hasta la expulsin de la placenta y membranas; tiene una duracin promedio de 5 minutos.

Vigilancia y el Manejo del Parto

4. Evidencias y Recomendaciones
La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin
obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y las
recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible
organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo
de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son clasificadas de forma
numrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de acuerdo a su fortaleza.
Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se gradaron
de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna correspondiente al nivel de
evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y fuerza de la recomendacin, las
siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao de publicacin se refieren a la cita
bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el ejemplo siguiente:
Evidencia / Recomendacin

E. La valoracin del riesgo para el desarrollo de


UPP, a travs de la escala de Braden tiene una
capacidad predictiva superior al juicio clnico
del personal de salud

Nivel / Grado
2++
(GIB, 2007)

En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones fueron
elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas, metaanlisis, ensayos
clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la evidencia y recomendaciones
de estos estudios fue la escala Shekelle modificada.
Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en corchetes la
escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y posteriormente el
nombre del primer autor y el ao como a continuacin:
Evidencia / Recomendacin

E. El zanamivir disminuy la incidencia de las


complicaciones en 30% y el uso general de
antibiticos en 20% en nios con influenza
confirmada

Nivel / Grado
Ia
[E: Shekelle]
Matheson, 2007

Vigilancia y el Manejo del Parto

Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen en el
Anexo 6.1.1.

Evidencia

Recomendacin

3/R

Buena Prctica

4.1 Diagnstico
4.1.1 Diagnstico clnico

Evidencia / Recomendacin
En pacientes con embarazo de trmino en
trabajo de parto sin patologa asociada o
condicin materna y/o fetal que contraindique
la resolucin por va vaginal, sta ser la
preferida, para disminuir la morbilidad asociada
a la prctica de la cesrea sin una indicacin
mdica.

Ia
GPC Espaa, 2007

La resolucin del embarazo a trmino por va


vaginal, es la indicada en pacientes sin
patologa asociada y sin condicin materna y/o
fetal que contraindique a la misma.

A
GPC Espaa, 2007

Paciente con embarazo de trmino en trabajo


de parto con cesrea previa, sin patologa
asociada o condicin materna y/o fetal que
contraindique la resolucin por va vaginal, ser
candidata a realizar una prueba de trabajo de
parto.

Nivel / Grado

Ia
The American College of Obstetricians and
Gynecologists, 2006

10

Vigilancia y el Manejo del Parto

La mayora de las pacientes con cesrea previa


con una incisin transversa baja y un perodo
intergensico mayor a 18 meses son
candidatas para una prueba de trabajo de
parto.
En pacientes con embarazo de trmino en
trabajo de parto y patologa asociada no
complicada,
(Preeclampsia,
hipertensin
crnica, diabetes mellitus, diabetes gestacional,
enfermedades tiroideas, cardiopatas, epilepsia,
asma crnica, trombocitopenias, hepatitis,
enfermedad tromboemblica, enfermedades
autoinmunes, insuficiencia renal) la va de
resolucin preferida debe ser la vaginal, a
menos de que exista contraindicacin materna
y/o fetal para ella.
La mayora de las pacientes con embarazo de
trmino en trabajo de parto, con patologa
asociada no complicada son candidatas para
una prueba de trabajo de parto con vigilancia
estrecha.

A
The American College of Obstetricians and
Gynecologists, 2006

Ia
The American College of Obstetricians and
Gynecologists, 2006

A
The American College of Obstetricians and
Gynecologists, 2006

4.2 Tratamiento
4.2.1 Tratamiento farmacolgico

Evidencia / Recomendacin
Durante el perodo de dilatacin el uso
rutinario de soluciones glucosadas intravenosas
(I.V.) con un aporte mayor de 25 gr de
glucosa, produce aumento de niveles de
glucosa en sangre materna, seguida de un
aumento de los niveles de insulina. Esto
produce un aumento de los niveles de glucosa
en plasma del producto y una disminucin del
PH en sangre arterial del cordn umbilical.
El uso excesivo de soluciones endovenosas
libres de sales pueden llevar a hiponatremia
tanto a la madre como a los recin nacidos.

Nivel / Grado

No especificada
GPC Argentina, 2004

11

Vigilancia y el Manejo del Parto

En caso de utilizar solucin I.V. glucosada al 5


%, no rebasar el aporte de 25 gr de glucosa
durante el trabajo de parto.

9
Consenso del grupo que
elabor la gua

La colocacin rutinaria de venoclisis, disminuye


la posibilidad de que la embarazada se mueva
libremente.

No especificada
GPC Argentina, 2004

No utilizar en forma rutinaria soluciones I.V.,


en fase temprana de trabajo de parto, iniciarlas
hasta la administracin de la analgesia
obsttrica u oxitcicos.

9
Consenso del grupo que
elabor la gua

Para el manejo del dolor la analgesia epidural es


la ms efectiva y duradera.

1a
GPC Argentina, 2004

Su uso se asocia con ms partos vaginales


instrumentales, trabajos de partos ms largos
en mujeres nulparas, sobre todo s se inicia
antes de los 5 cm de dilatacin.

2a
GPC Argentina, 2004

No usar la analgesia epidural en forma


rutinaria. En los casos necesarios, usarla
posterior a los 5 cm de dilatacin.

B
GPC Argentina, 2004

La aplicacin de analgesia epidural requiere de


un equipo y personal especializado.

No especificada
GPC Argentina, 2004

La aplicacin de analgesia epidural debe ser


con el equipo y personal especializado.

9
GPC Argentina, 2004

12

Vigilancia y el Manejo del Parto

En nuestro medio, para la aplicacin de


analgesia obsttrica, se requiere el
consentimiento informado de la paciente.

9
Consenso del grupo que
elabor la gua

4.2.2 Tratamiento no farmacolgico

Evidencia / Recomendacin
PERIODO DE DILATACIN
La educacin de la paciente en control
prenatal, para reconocer los signos y sntomas
del trabajo de parto, disminuye el nmero de
consultas por falso trabajo de parto.

2a
GPC Espaa, 2007

Instruir a la embarazada en el reconocimiento


de los signos de trabajo de parto verdadero.

B
GPC Espaa, 2007

No hay diferencias significativas en la duracin


del trabajo de parto, uso de oxitcicos,
analgsicos, frceps o cesreas entre las
mujeres que caminan libremente o permanecen
en decbito lateral (p>0.05).

Facilitar que la embarazada pueda deambular y


adopte la posicin de acuerdo a sus
necesidades y preferencias en caso de que no
exista patologa que complique la evolucin del
trabajo de parto y/ ruptura de membranas

La restriccin severa de lquidos a la madre


puede producir deshidratacin y cetosis.

Nivel/Grado

2a
GPC Espaa, 2007

B
GPC Espaa, 2007

2a
GPC Espaa, 2007

13

Vigilancia y el Manejo del Parto

Permitir la ingesta de lquidos de acuerdo a las


necesidades de la paciente.

B
GPC Espaa, 2007

RASURADO PERINEAL Y APLICACIN DE ENEMA EVACUANTE

No se han encontrado diferencias con respecto


a morbilidad infecciosa materna en pacientes
con rasurado perineal y sin rasurado perineal.

Ia
GPC Espaa, 2007

No realizar en forma rutinaria el rasurado


perineal en pacientes en trabajo de parto.

A
GPC Espaa, 2007

Realizar rasurado parcial del vello del rea


perineal, exclusivamente si se considera
necesario al realizar una sutura.

A
GPC Espaa, 2007

En caso de que se requiera la tricotoma, slo


informar a la paciente que se le va a realizar el
procedimiento

No se encontraron diferencias significativas en


la tasa de infecciones puerperales y neonatales,
en la duracin del parto y en la frecuencia de
dehiscencia de episiotoma con el uso de
enema o sin l.

No realizar en forma rutinaria la aplicacin del


enema.

9
NOM-007-SSA2-1993

Ia
GPC Espaa, 2007

A
GPC Espaa, 2007

14

Vigilancia y el Manejo del Parto

4.3 Vigilancia y Seguimiento

Evidencia / Recomendacin
TRABAJO DE PARTO

Nivel / Grado

El uso del partograma predice el modo de


nacimiento y duracin de trabajo de parto.

2a
GPC Espaa, 2007

Con el uso del partograma se disminuye el


trabajo de parto prolongado (6.4% vs 3.4%),
las cesreas de urgencias (9.9 % vs 8.3%), el
nmero de cesreas en embarazos nicos sin
factores de riesgo (6.2% vs 4.5%) y las
complicaciones intraparto (0.5% vs 0.3%).

2a
GPC Argentina, 2004

El uso de partogramas que incluyen lneas de


accin, aumenta la frecuencia de partos
vaginales reduciendo la morbilidad materna,
predice el modo de nacimiento y la duracin
del trabajo de parto.

Para la vigilancia del trabajo de parto, utilice


partogramas que incluyan lneas de accin.

A
Espaa 2007, Argentina, 2004
y
NCC WCH, 2007

Utilice el partograma como mtodo de


evaluacin del progreso del trabajo de parto.

B
GPC Espaa, 2007

Cuando se utiliza el monitoreo fetal continuo,


se asocia a un nmero mayor de cesreas,
partos instrumentales y uso de analgesia.

1a
GPC Espaa, 2007

1a
NCC WCH, 2007

15

Vigilancia y el Manejo del Parto

Realizar auscultacin intermitente con doptone


o estetoscopio de Pinard en mujeres con
embarazo de riesgo bajo, en trabajo de parto.

A
GPC Espaa, 2007

MANEJO ACTIVO DEL TRABAJO DE PARTO

La prctica de la amniotoma aunado al uso de


oxitocina, reduce el periodo de dilatacin (de
65 a 120 minutos).

La prctica de la amniotoma ms oxitocina


ser indicada en pacientes con fase activa de
trabajo de parto.

A
NCC WCH, 2007

En pacientes con fase latente prolongada


(tabla 5) no realizar amniotoma hasta llegar a
la fase activa y encajamiento del producto.

9
Consenso del grupo que
elabor la gua

1a
NCC WCH, 2007

No realizar amniotoma de rutina.

B
GPC Espaa, 2007

El monitoreo fetal contino para evaluar el uso


de oxitocina posterior a la amniotoma en el
trabajo de parto activo, no mostr diferencias
en cuanto a la calificacin de Apgar e
internamiento del recin nacido.

El 80 % de las mujeres a quienes se les aplic


oxitocina tuvieron ms dolor.

1a
GPC Argentina, 2004

La oxitocina es una medicacin, que slo debe


ser utilizada bajo indicaciones vlidas y con un
control estricto de las contracciones y de la
salud materno-fetal.

A
GPC Argentina, 2004

1a
GPC Argentina, 2004

16

Vigilancia y el Manejo del Parto

CONTROL DE LA SALUD FETAL DURANTE TRABAJO DE PARTO


La bradicardia (<120/min), taquicardia
(>160/min) o las desaceleraciones de la
frecuencia cardiaca fetal (FCF) pueden reflejar
una alteracin de la salud fetal.

Realizar monitoreo de la frecuencia cardiaca


fetal con doptone o estetoscopio de Pinard,
cada 30 minutos en el primer perodo y cada
15 minutos durante el segundo periodo;
registrarla en el partograma.

El monitoreo electrnico contino de la FCF,


no disminuye la mortalidad perinatal y se
asocia con un aumento significativo de
cesreas y de partos vaginales asistidos.

El monitoreo electrnico continuo de la FCF,


slo se recomienda en embarazos y partos de
alto riesgo.

No especificada
GPC Argentina, 2004

9
NCC WCH, 2007

1a
GPC Argentina, 2004

A
GPC Argentina, 2004

SEGUNDO PERODO DEL TRABAJO DE PARTO (EXPULSIVO)

No hay evidencia suficiente de que dirigir el


pujo durante el perodo expulsivo, otorgue
beneficio

No especificada
GPC Argentina, 2004

Si el trabajo de parto se desarrolla en forma


normal no se har pujar a la paciente si no lo
desea (a excepcin de que cuente con bloqueo
peridural).

Ejercer la maniobra de Kristeller en este


perodo puede ser perjudicial tanto para el
tero, perin y feto.

No especificada
GPC Argentina, 2004

No debe realizarse la maniobra de Kristeller


durante el segundo perodo de trabajo de
parto.

9
Argentina, 2004

9
GPC Argentina, 2004

17

Vigilancia y el Manejo del Parto

La duracin promedio del segundo perodo de


parto (expulsivo) es de 8.5 minutos en
pacientes multparas y de 33 minutos en
nulparas.

En una mujer nulpara luego de 2 horas y en


una multpara luego de una hora, las
posibilidades de parto espontneo se ven
reducidas a medida que pasa ms tiempo.

Si las condiciones maternas y fetales son


buenas, no intervenga en el proceso del mismo,
antes del tiempo recomendado.

III
Clnicas de Norteamrica
2005

III
GPC Argentina, 2004

C
GPC Argentina, 2004

POSICIN MATERNA DURANTE EL SEGUNDO PERODO DE PARTO (EXPULSIVO)

No se conoce evidencia suficiente para indicar


una posicin que mejore la evolucin del
segundo perodo del trabajo de parto.

II b
GPC Espaa, 2007

Hay evidencia suficiente de que la posicin


semisentada (vertical) o en decbito lateral
tienen mayores ventajas que la posicin en
decbito dorsal (las mujeres refieren menos
dolor, hay menos trauma perineal y menos
infecciones).

II b
GPC Argentina, 2004

La posicin vertical (vs decbito dorsal o


litotoma) durante el perodo expulsivo, acorta
su duracin (media 4.29 IC 95% 2.95 a
5.64), reduce el nmero de partos asistidos
(R.R: 0.84; IC 95% 0.73-0.98) y episiotomas
(R.R: 0.84; IC 95% 0.79-0.91).

II b
GPC Espaa, 2007

Se recomienda la posicin semisentada


(semifowler) en la atencin del segundo
periodo del parto.

9
Consenso del grupo que
elabor la gua

18

Vigilancia y el Manejo del Parto

No se han encontrado diferencias con respecto


al riesgo de trauma perineal con el uso vs no
uso de maniobras para proteger el perin.

1a
GPC Argentina, 2004

Se recomienda usar la maniobra de proteccin


del perin y control de la salida de la cabeza del
feto, durante el segundo periodo del trabajo de
parto.

9
Consenso del grupo que
elabor la gua

No se han encontrado diferencias con respecto


al riesgo de trauma perineal con el uso del
masaje perineal o depresin perineal.

1a
GPC Argentina, 2004

No hay evidencias suficientes para recomendar


el uso de masaje o depresin perineal.

A
GPC Argentina, 2004

EPISIOTOMA

La prctica selectiva de la episiotoma, se


asoci con un riesgo menor de traumatismo
perineal posterior (RR: 0.74, IC95% 0.710.77) y menos complicaciones en la
cicatrizacin (RR: 0.69, IC 95% 0.56-0.85).

Se recomienda realizar la episiotoma de forma


selectiva y no sistemtica.

A
GPC Espaa, 2007

Da mayor beneficio dejar los desgarros de


primer grado sin suturar.

No especificada
GPC Espaa, 2007

Los desgarros de primer grado, deben ser


suturados para mejorar la cicatrizacin; dejar
sin suturar si los bordes estn bien afrontados y
sin sangrado.

9
Espaa, 2007 y
NCC WCH, 2007

1a
GPC Espaa, 2007

19

Vigilancia y el Manejo del Parto

PINZAMIENTO DEL CORDN UMBILICAL


El colocar al recin nacido (posterior a su
expulsin), por debajo del nivel de la vulva
durante 3 minutos o hasta que el cordn
umbilical deje de latir, antes de su pinzamiento,
permite el paso de 80 ml de sangre de la
placenta al RN, lo que le aporta 50 mg de
hierro a sus reservas y disminuye la frecuencia
de anemia por dficit de hierro, en el primer
ao de vida.

1 a y III
GPC Argentina 2004

Coloque al recin nacido por debajo a nivel


de la vulva durante 3 minutos y realice el
pinzamiento del cordn umbilical hasta que
este deje de latir.

AyB
GPC Argentina, 2004

La ligadura tarda del cordn umbilical, no se


recomienda en los siguientes casos:
_Madre Rh negativa sensibilizada
_Circular de cordn apretada al cuello
_Sufrimiento fetal agudo con asfixia al nacer
_RN pretrmino

No especificada
GPC Argentina 2004

TERCER PERODO DEL TRABAJO DE PARTO (ALUMBRAMIENTO)


El uso de la oxitocina y derivados de la
ergotamina disminuyen la prdida de sangre
posparto sobre todo en las mujeres con riesgo
de hemorragia (OR=0.41 IC 95% 0.33-0.52).

1a
GPC Argentina 2004

La presencia de nuseas, vmitos, cefalea e


hipertensin posparto se presentan con mayor
frecuencia con el uso de la ergotamina.

1a
GPC Argentina, 2004
GPC Espaa, 2007

Se recomienda la administracin de 10 UI de
oxitocina, va intramuscular, inmediatamente
posterior al nacimiento del recin nacido.

A
GPC Argentina 2004 y
NCC WCH, 2007

Realice el examen minucioso de la placenta por


su cara fetal y materna y de las membranas
para evaluar su integridad.

9
GPC Argentina 2004

20

Vigilancia y el Manejo del Parto

CONTACTO PRECOZ MADRE-RECIEN NACIDO


El contacto precoz madre-recin nacido, se
asocia con efectos benficos respecto a la
lactancia del 1 al 4 mes postparto (OR: 1.82,
IC 95% 1.08-3.07), al vnculo, acortamiento
de la duracin del llanto y estabilidad cardio
respiratoria.

El recin nacido y su madre deben permanecer


juntos tras el parto y no separarse en ningn
momento, si la salud de ambos lo permite.

CUIDADOS POSTPARTO
La atencin del periodo postparto inmediato
deber realizarse con vigilancia de signos
vitales, involucin uterina y sangrado
transvaginal.

Evaluar en la madre: temperatura, pulso,


presin arterial, involucin uterina, loquios,
estado emocional y uresis espontanea.

1a
GPC Espaa, 2007

A
GPC Espaa, 2007

No especificada
GPC Argentina, 2004

9
GPC Argentina, 2004 y
NCC WCH, 2007

4.4 Tiempo estimado de recuperacin y das de incapacidad cuando proceda

Evidencia / Recomendacin

En caso de que la paciente sea trabajadora,


extender incapacidad por 42 das a partir de la
fecha de parto

Nivel / Grado
Norma IMSS

21

Vigilancia y el Manejo del Parto

Algoritmos

Algoritmo 1. Valoracion inicial en admision de tococirugia.

Admisin Hospitalaria
Pacientes con embarazo a termino con signos y
sntomas de trabajo de parto

*Presencia de uno o ms
de los siguientes datos
-Actividad uterina regular
-Dilatacin cervical = >
a 4 cm.
-Borramiento del cervix >
80%
-Ruptura de membranas

No

Presenta fase activa de trabajo


de parto?

Si

Tiene factores de
riesgo?

Tiene factores de
riesgo?
No

Si

Si

Hospitalizacin y/ evaluar
envo a tercer nivel de
atencin

No

Valorar bienestar fetal y


Admision diferida y
seguimiento ambulatorio,
con indicaciones precisas

Admision a labor con


vigilancia estrecha
(Monitoreo continuo
materno fetal)

Admision a labor con


vigilancia estrecha
(Monitoreo intermitente
materno fetal, ver tabla 3)

22

Vigilancia y el Manejo del Parto

Algoritmo 2. Vigilancia y manejo del trabajo de parto en el servicio de labor

Fase activa del trabajo de parto

Con patologia asociada no


complicada?

No

Signos vitales cada hora


Colocacin de venoclisis
Monitorizacion continua de FCF y actividad
Uterina
Valoracion pelvimetria clinica
Valoracion de condiciones cervicales
Evaluar amniotomia
Valorar analgesia obstetrica
Valorar conduccion

Signos vitales cada 2 horas


Valorar colocacin de venoclisis
Valoracion intermitente de FCF y actividad
uterina
Valoracion pelvimetria clnica
Valoracion de condiciones cervicales
Evaluar amniotomia
Valorar analgesia obstetrica
Valorar conduccin

**Presenta uno mas de los


siguientes datos:
Dilatacion estacionaria
Distocia de contraccin
Distocia de partes blandas
Perodo expulsivo prolongado
Deterioro matero y/o fetal

Si

Progresin normal del


trabajo de parto? (ver tabla
4 y 5)
*FCF normal
Actividad uterina regular
Dilatacion y borramiento
completo
Altura de la Presentacion +3

No **

S *

Operacion cesarea

Atencion del parto

23

Vigilancia y el Manejo del Parto

A lg o ritm o 3 . A te n c i n d e l p a rto : s e g u n d o y te rc e r p e ro d o

S e g u n d o p e ro d o d e tra b a jo
d e p a rto (la b o r)

V a lo ra c i n d e F C F e n fo rm a in te rm ite n te (c a d a 3 0
m in u to s )
P a c ie n te e n p o s ic io n s e m ifo w le r
A s e o d e re g io n g e n ito c ru ra l
V a lo ra c i n d e s o n d e o v e s ic a l
V a lo ra r a n e s te s ia p e rin e a l y e p is io to m ia
P ro te c c io n d e l p e rin e
P in z a m ie n to ta rd o d e c o rd n u m b ilic a l
E n tre g a d e l re c i n n a c id o a l m d ic o p e d ia tra .

T e rc e r p e ro d o d e tra b a jo
d e p a rto (a lu m b ra m ie n to )

A p lic a c io n d e 1 0 U I d e o x ito c in a
in tra m u s c u la r
R e v is io n d e p la c e n ta y m e m b ra n a s
R e v is io n d e c a n a l d e l p a rto
E p is io rra fia y / re p a ra c i n d e d e s g a rro s e n
c a s o n e c e s a rio
A s e o g e n ita l

P a s a a p u e rp e rio d e b a jo rie s g o
(a lo ja m ie n to c o n ju n to )
V ig ila r s ig n o s vita le s, (te m p e ra tu ra ,
p u ls o , p re s i n a rte ria l) in v o lu c i n
u te rin a y lo q u io s d u ra n te la e s ta n c ia
E xte n d e r in c a p a c id a d e n c a s o
n e c e sa rio

24

Vigilancia y el Manejo del Parto

5. Definiciones Operativas
Alojamiento conjunto: la ubicacin del recin nacido y su madre en la misma habitacin, para favorecer el
contacto precoz y permanente as como la lactancia materna exclusiva.
Amniotoma: ruptura artificial de las membranas amniticas, para iniciar o acelerar el trabajo de labor.
Analgesia: alivio del dolor sin prdida de la conciencia.
Apgar: es un examen clnico, empleado en gineco-obstetricia al momento de nacimiento, donde el mdico
pediatra obtiene una primera valoracin simple (macroscpica), y clnica sobre el estado general del
neonato despus del parto. El recin nacido es evaluado de acuerdo a cinco parmetros fisiolgicos y
anatmicos simples, que son: color de la piel, frecuencia cardiaca, reflejos, tono muscular y respiracin. A
cada parmetro se le asigna una puntuacin entre 0 y 2, sumando las cinco puntuaciones se obtiene el
resultado de la prueba.
El test se realiza al minuto, a los cinco minutos y, en ocasiones, a los diez minutos de nacer. La puntuacin
al minuto evala el nivel de tolerancia del recin nacido al proceso del nacimiento y su posible sufrimiento,
mientras que la puntuacin obtenida a los 5 minutos evala el nivel de adaptabilidad del recin nacido al
medio ambiente y su capacidad de recuperacin.
Calidad de la atencin: atencin en salud con los siguientes atributos, un alto nivel de excelencia
profesional, uso eficiente de los recursos, mnimo de riesgos y alto grado de satisfaccin en el paciente e
impacto final en la salud.
Crvix favorable: se dice que un crvix es favorable cundo sus caractersticas clnicas corresponden a un
Bishop mayor de 6 (Tabla 2).
Conduccin del trabajo de parto: intervencin mdica para regularizar la intensidad, frecuencia y
duracin de las contracciones uterinas mediante el uso de oxitocina, con el propsito de completar el
trabajo de parto.
Dehiscencia: el trmino designa la apertura espontnea de una herida quirrgica.
Desgarro perineal: dao a los tejidos del perin
-Grado I: slo dao en piel.
-Grado II: dao a msculos perineales, pero sin dao al esfnter anal
-Grado III: dao a msculos perineales involucrando al esfnter anal:
3 a- Lesin con afectacin < de 50% del esfnter anal
3 b- Lesin con afectacin > de 50% del esfnter anal
3 c- Desgarro con afectacin del esfnter anal interno
-Grado IV: Dao al perineo involucrando el esfnter anal completo (externo e interno) y del epitelio anal.
Doptone (fonodetector de frecuencia cardiaca fetal): dispositivo portable utilizado para amplificar y contar
la frecuencia cardiaca fetal.
25

Vigilancia y el Manejo del Parto

Edad gestacional: duracin del embarazo, calculada a partir de la fecha de ltima menstruacin confiable,
sin uso de metodologa anticonceptiva tres meses previos a la concepcin y expresada en semanas y das.
Embarazo de alto riesgo: aquel en el que existen factores que condicionan una mayor probabilidad de
eventos y resultados desfavorables para la salud materna o perinatal. Los factores pueden ser biolgicos,
socioeconmicos y/o ambientales.
Embarazo de trmino: embarazo con 37 a 41 semanas de gestacin, calculados a partir de la fecha ltima
de menstruacin confiable.
Embarazo normal: estado fisiolgico de la mujer que inicia con la fecundacin y termina con el parto y el
nacimiento del producto a trmino.
Embarazo prolongado: embarazo de ms de 42 semanas de gestacin o mayor de 294 das, calculados a
partir de la fecha ltima de menstruacin confiable.
Episiorrafia: sutura por planos de la episiotoma.
Episiotoma: Incisin del perineo en el momento del parto, utilizada para prevenir los desgarros perineales
severos.
Estetoscopio Pinard: dispositivo simple con forma de cono, que colocado sobre el vientre materno ayuda a
escuchar la frecuencia cardiaca fetal.
Feto: producto de la concepcin, desde la decima tercera semana de embarazo y durante el tiempo que
permanece en el interior del seno materno.
Hemorragia postparto: Es una de las principales causas de mortalidad materna, y se define como la
prdida sangunea de 500 ml o ms despus de terminado el tercer perodo de trabajo de parto.
Loquios: es la secrecin vaginal normal durante el puerperio, que contiene sangre y moco. El flujo de
loquios contina, tpicamente, por 4 a 6 semanas y huele similar al olor del flujo menstrual. Un olor ftido
de los loquios puede indicar una posible infeccin (endometritis).
Manejo activo del parto: Es la combinacin de la amniotoma con la administracin de oxitocina con la
finalidad de acelerar el trabajo de parto.
Maniobra de Kristeller: Consiste en ejercer presin sobre el fondo del tero durante el perodo expulsivo.
Maniobra de proteccin del perin (Ritgen modificada): Durante la expulsin de la cabeza fetal se
colocan sobre el perin los dedos extendidos de una mano de manera que el espacio entre el pulgar abierto
y el ndice contacten con el ngulo perineal, mientras la segunda mano aplica una presin suave sobre la
cabeza fetal para controlar su expulsin.
Monitoreo fetal: evaluacin del bienestar fetal durante el trabajo de parto, a travs de auscultacin
intermitente con estetoscopio de Pinard, doptone, cardiotocografia continua por ultrasonido. Las

26

Vigilancia y el Manejo del Parto

alteraciones en los patrones de la frecuencia cardiaca fetal pueden indicar la necesidad para una
intervencin.
Multpara: mujer que ha tenido ms de un parto de uno ms fetos viables.
Nulpara: mujer que nunca ha parido un feto viable.
Partograma: es una representacin visual grfica de los valores y eventos relacionados al curso del trabajo
de parto. Las mediciones relevantes que se incluyen en el partograma pueden incluir los centmetros de la
dilatacin cervical en el tiempo, la frecuencia cardaca fetal y los signos vitales de la madre. La vigilancia
clnica de la evolucin del trabajo de parto puede prevenir, detectar y manejar la aparicin de
complicaciones que pueden desencadenar dao, a veces irreversible o fatal para la madre y el recin nacido.
Perinatal: es el perodo comprendido entre la semana 28 de gestacin y los 7 das despus del nacimiento.
Primigesta: mujer que cursa con un primer embarazo.
Puerperio normal: Perodo que sigue al alumbramiento y en el cual los rganos genitales maternos y el
estado general vuelven a adquirir las caractersticas anteriores a la gestacin y tiene una duracin de 6
semanas o 42 das.
Prueba de trabajo de parto: Requisitos para darlo y su definicin
Recin nacido: es un beb en el momento posterior del nacimiento ya sea por cesrea o parto vaginal y
que muestra signos de vida.
Ruptura prematura de membranas: ruptura de membranas amniticas antes de la semana 37 de
gestacin.

27

Vigilancia y el Manejo del Parto

6. Anexos

6.1 Protocolo de bsqueda


Se formularon preguntas clnicas concretas y estructuradas segn el esquema paciente-intervencincomparacin-resultado (PICO) sobre vigilancia y manejo del trabajo de parto normal.
Se estableci una secuencia estandarizada para la bsqueda de Guas de Prctica Clnica (GPC), a partir de
las preguntas clnicas formuladas sobre parto normal en las siguientes bases de datos: Fisterra, Guidelines
Internacional Networks, Practice Guideline, National Guideline Clearinghouse, New Zealand Clinical
Guidelines Group, Primary Care Clinical Practice Guidelines y Scottish Intercollegiate Guidelines Network.
El grupo de trabajo selecciono las guas de prctica clnica con los siguientes criterios:
1. Idioma ingls y espaol
2. Metodologa de medicina basada en la evidencia
3. Consistencia y claridad en las recomendaciones
4. Publicacin reciente
5. Libre acceso
Se encontraron 3 guas que fueron seleccionadas:
1. Intrapartum care of healthy women and their babies during childbirth. Clinical Guideline. September
2007. National Collaborating Centre for Womens and Childrens Health (NCC WCH).
2. Estratega de atencin al parto normal en el Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad y
Consumo. Espaa 2007.
3. Gua para la atencin del parto normal en maternidades centradas en la familia. Ministerio de Salud
de la Nacin. Argentina 2004
De estas guas se tomaron gran parte de las recomendaciones. Para las recomendaciones no incluidas en las
guas de referencia el proceso de bsqueda se llevo a cabo en Pubmed y Cochrane Library Plus utilizando
los trminos y palabras claves: intrapartum care, obstetrical care y atencin del parto normal.
La bsqueda se limit a revisiones sistemticas, meta-anlisis y ensayos clnicos controlados en idioma
ingls y espaol, publicados a partir del 2000.
Sin embargo, ninguna informacin de las referencias ms actualizadas fue necesario incluir para cambiar
algunas de las recomendaciones de las versiones actuales de las guas.
En caso de controversia de la informacin y resultados reportados en los estudios, las diferencias se
discutieron en consenso y se empleo el formato de juicio razonado para la formulacin de
recomendaciones. Se marcaron con el signo y recibieron la consideracin de prctica recomendada u
opinin basada en la experiencia clnica y alcanzada mediante consenso.

28

Vigilancia y el Manejo del Parto

6.1.1 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la recomendacin


El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas y
epidemilogos clnicos, liderados por Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad McMaster en
Canad. En palabras de Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y juiciosa de la mejor
evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales
(Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett et al, 1996).
En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer de la
mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para aplicarla a la prctica clnica (Guerra Romero et
al, 1996)
La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin disponible segn
criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo de resultados de los estudios
disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la inclusin o no de una
intervencin dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006)
Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R et al, 2001) en funcin del rigor cientfico del
diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la evidencia, a partir de las
cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un determinado procedimiento
mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes escalas de gradacin de la
calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s.
A continuacin se describen las escalas de evidencia para las referencias utilizadas en esta gua y de las GPC
utilizadas como referencia para la adopcin y adaptacin de las recomendaciones.
CUADRO I. LA ESCALA MODIFICADA DE SHEKELLE Y COLABORADORES
Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por medio
del grado de fuerza. Para establecer la categora de la evidencia utiliza nmeros romanos de I a IV y las
letras a y b (minsculas). En la fuerza de recomendacin letras maysculas de la A a la D.
Categora de la evidencia
Fuerza de la recomendacin
Ia. Evidencia para meta-anlisis de los estudios A. Directamente basada en evidencia categora I
clnicos aleatorios
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico
controlado aleatorios
IIa. Evidencia de por lo menos un estudio controlado B. Directamente basada en evidencia categora II
sin aleatoridad
o recomendaciones extrapoladas de evidencia I
IIb. Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental o
estudios de cohorte
III. Evidencia de un estudio descriptivo no
experimental, tal como estudios comparativos,
estudios de correlacin, casos y controles y revisiones
clnicas
IV. Evidencia de comit de expertos, reportes

C. Directamente basada en evidencia categora


III o en recomendaciones extrapoladas de
evidencias categoras I o II
D. Directamente basadas en evidencia categora
29

Vigilancia y el Manejo del Parto

opiniones o experiencia clnica de autoridades en la IV o de recomendaciones extrapoladas de


materia o ambas
evidencias categoras II, III
Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999;
3:18:593-59

6.2 Clasificacin o escalas de la enfermedad


Tabla 1. Principios en el Cuidado Perinatal de la Oficina Regional Europea de la OMS
Debe ser no medicalizado (con el menor nmero de intervenciones posibles)
Basarse en la tecnologa apropiada (reducir el uso de tecnologa compleja o sofisticada, cuando los
procedimientos ms simples pueden ser suficientes o mejores)
Basarse en la mejor evidencia cientfica disponible
Ser regionalizado, basado en un sistema eficiente de referencias a unidades de cuidado especializado
Ser multidisciplinario (obstetras, neonatlogos, enfermeras, trabajadoras sociales, etc.)
Ser integral y de acuerdo a los valores regionales
Centrado en las familias, dirigido a las necesidades de la mujer, su hijo y su pareja
Ser apropiado, teniendo en cuenta las diferentes pautas culturales
Tener en cuenta la toma de decisin de las mujeres
Respetar la privacidad, la dignidad y la confidencialidad de las mujeres
Fuente: Modificado de Reunin Regional Europea de la OMS en el cuidado perinatal. 2001

Tabla 2. Sistema de puntuacin de Bishop para la evaluacin de la inducibilidad


PUNTUACIN
Altura (con relacin a las espinas citicas)
Borramiento (%)
Consistencia
Dilatacin (cm)
Posicin

0
-3
0-30
Firme
Cerrado
Posterior

1
-2
40-50
Medio
1-2
Intermedio

2
-1,0
60-70
Blando
3-4
Anterior

3
+1,+2
80
5-6
-

Fuente: Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap III LC, Hauth JC, Wenstrom KD. Williams Obstetricia 21 edicin.
Espaa; 2003, p 405-15

30

Vigilancia y el Manejo del Parto

Tabla 3. Mediciones a realizar en la primera fase del trabajo de parto


Revisin de historia clnica
Medicin de temperatura, presin arterial y frecuencia cardiaca materna al inicio y posteriormente cada 4
horas
Duracin, fuerza y frecuencia de las contracciones al inicio y cada 30 minutos
Palpacin abdominal: altura del fondo uterino, situacin y presentacin del producto
Apariencia de prdidas vaginales: lquido, sangre
Percepcin del dolor por la embarazada y su deseo de recibir opciones para aliviarlo
Auscultacin de la frecuencia cardiaca fetal (FCF) mnimo un minuto inmediatamente despus de la
contraccin, con palpacin simultanea del pulso materno para diferenciarlos. Posteriormente en forma
intermitente cada 15 minutos con estetoscopio de Pinard o Doppler.
Realizacin de tacto vaginal en caso de que haya datos de establecimiento de la fase de labor (con
privacidad, dignidad y confort para la mujer) y posteriormente cada 4 horas o antes en caso necesario
Explicar los hallazgos del tacto vaginal a la mujer
Fuente: NHS Intrapartum care, september 2007

Tabla 4. Progresin del trabajo de parto espontneo en embarazo de trmino


Parmetro

Tiempo promedio

Percentila 5

Duracin del trabajo de parto

10.1 hr

25.8 hr

Duracin del primer perodo

9.7 hr

24.7 hr

33.0 min

117.5 min

6.4 hr

20.6 hr

3.0 cm/hr

1.2 cm/hr

5.0 min

30.0 min

Duracin del trabajo de parto

6.2 hr

19.5 hr

Duracin del primer perodo

8.0 hr

18.8 hr

8.5 min

46.5 min

4.8 hr

13.6 hr

5.7 cm/hr

1.5 cm/hr

5.0 min

30.0 min

Nulparas

Duracin del segundo perodo


Duracin de la fase latente
Dilatacin cervical durante la fase activa
Duracin del tercer perodo
Multparas

Duracin del segundo perodo


Duracin de la fase latente
Dilatacin cervical durante la
fase activa
Duracin del tercer perodo

Fuente: Norwitz ER, Robinson JN, Repke JT. Labor and delivery. In: Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL, editors.
Obstetrics: normal and problem pregnancies 4 edicin. New York: Churchill-Livingstone; 2001. p 353-400; con datos
de Friedman EA. Labor: clinical evaluation and management. 2 edicin. Norwalk (CT): Appleton-Century-crofts; 1978.

31

Vigilancia y el Manejo del Parto

Tabla 5. Criterios diagnsticos del trabajo de parto anormal


Patrn del trabajo de parto
Fase latente prolongada
Fase activa de dilatacin prolongada
Descenso prolongado
Fase de desaceleracin prolongada
Detencin secundaria de la dilatacin
Detencin del descenso
Descenso ausente

Nulparas
>20 hr
<1.2 cm/hr
<1.0 cm/hr
>3 hr
>2 hr
>1 hr
Falta de descenso en el
segundo perodo

Multparas
>14 hr
<1.5 cm/ hr
<2 cm/ hr
>1 hr
>2 hr
>1 hr
Falta de descenso en el
segundo perodo

Fuente: Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap III LC, Hauth JC, Wenstrom KD. Williams Obstetricia 21 edicin.
Espaa; 2003, p 367-89.

32

Vigilancia y el Manejo del Parto

Ejemplo de Partograma

33

Vigilancia y el Manejo del Parto

6.3. Medicamentos
CUADRO II. MEDICAMENTOS INDICADOS EN EL TRATAMIENTO DE VIGILANCIA Y MANEJO DEL PARTO
Clave

Principio
Activo

Dosis
recomendad
a

Presentacin

Tiempo
(perodo de
uso)

1542

Oxitocina

Iniciar con 2
mU/min, con
incrementos de
2 mU cada 15
minutos, con
dosis mxima de
40 mU/min

mpula 5UI/ml

Variable

0262

Lidocana 2 %

10 ml

Frasco mpula
50 ml

Dosis nica

Efectos
adversos
Ruptura uterina,
colapso vascular,
taquicardia,
trastornos
electrolticos,
contraccin
uterina tetnica,
nusea, vmito,
pulso rpido e
irregular,
convulsiones,
muerte materna
por hemorragia
subaracnoidea.
Reacciones
hipersensibilidad,
nerviosismo,
somnolencia,
parestesias,
convulsiones,
prurito, edema
local, eritema.

Interaccione
s

Contraindicaciones

Otros oxitcicos
y
vasoconstrictore
s aumentan su
efecto.

Polisistolia, hipertona uterina,


sufrimiento fetal, desproporcin
cfalo - plvica, situacin anormal
del feto, placenta previa, cesrea
corporal, cicatrices uterinas por
metroplastias, cesrea iterativa,
presentacin plvica.

Aumenta
efectos adversos
con depresores
del sistema
nervioso.
Produce
hipotensin y
bradicardia con
opioides y
antihipertensivo
s, aumenta o
disminuye
efectos en el
corazn de los
antiarrtmicos.

Hipersensibilidad a la lidocana,
hipotensin, infeccin en el sitio de
aplicacin, insuficiencia cardiaca.

34

Vigilancia y el Manejo del Parto

0104

Paracetamol

1 gr VO

Caja de 10
tabletas de 500
mg

Cada 6 horas

Erupcin cutnea,
neutropenia,
pancitopenia,
necrosis heptica,
necrosis
tubulorenal e
hipoglucemia

Aumento de
riesgo de
hepatotoxicidad
en pacientes
alcohlicos o
con uso de
fenobarbital,
fenitona y
carbamazepina.
Aumenta el
efecto de
anticoagulantes
orales.

Hipersensibilidad al paracetamol,
enfermedad heptica o insuficiencia
renal grave.

35

7. Bibliografa
1. Evidence-Based Medicine Working Group. Evidence-based medicine. A new approach to teaching
the practice of medicine. JAMA 1992;268:2420-2425
2. F. Gary Cunningham, Norman F Gant, Kenneth J. Leveno, Larry C Gilstrap III, John C. Hauth,
Katharine D. Wenstrom. Williams Obstetricia. 2003
3. Guerra Romero L. La medicina basada en la evidencia: un intento de acercar la ciencia al arte de la
prctica clnica. Med Clin (Barc) 1996;107:377-382
4. Gua: Estratega de atencin al parto normal en el Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad
y Consumo. Espaa 2007
5. Gua: Intrapartum care of healthy women and their babies during childbirth. Clinical Guideline.
September 2007. National Collaborating Centre for Womens and Childrens Health (NCC WCH)
6. Gua para la atencin del parto normal en maternidades centradas en la familia. Ministerio de Salud
de la Nacin. Argentina 2004.
7. Guyatt GH, Sackett DL, Sinclair JC, Hayward R, Cook DJ, Cook RJ. Users' Guides to the Medical
Literature: IX. JAMA 1993: 270 (17); 2096-2097
8. Harbour R, Miller J. A new system for grading recommendations in evidence
based guidelines. BMJ. 2001; 323 (7308):334-336. [acceso 26 de junio de 2006]
Disponible en:http://bmj.com/cgi/content/full/323/7308/334
9. John B. Liao, Catalin S Buhimeschi, Errol R. Norwitz. Normal labor: Mechanism and Duration. Obstet
Gynecol Clin N Am 32 (2005) 145 (164): pag 157
10. Jovell AJ, Navarro-Rubio MD. Evaluacin de la evidencia cientfica. Med Clin (Barc) 1995;105:740743
11. Manual de normas y procedimientos en obstetricia. Hospital de Gineco Obstetricia Luis Castelazo
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12. NOM-007-SSA2-1993: Norma oficial mexicana de atencin a la mujer durante el embarazo, parto y
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13. Sackett DL, Rosenberg WMC, Gary JAM, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine:
what is it and what it isnt. BMJ 1996;312:71-72
14. The American College of Obstetricians and Gynecologists. Womens Health Care Physicians.
Compendium of Selected Publications. 2006

36

8. Agradecimientos

El grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieron posible la elaboracin de


esta gua, por contribuir en la planeacin, la movilizacin de los profesionales de salud, la
organizacin de las reuniones y talleres, la integracin del grupo de trabajo, la realizacin del
protocolo de bsqueda y la concepcin del documento, as como su solidaridad institucional.
Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS
NOMBRE

CARGO/ADSCRIPCIN

Srita. Laura Fraire Hernndez

Secretaria
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE

Srita. Alma Delia Garca Vidal

Secretaria
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE

Sr. Carlos Hernndez Bautista

Mensajera
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE

Lic. Cecilia Esquivel Gonzlez

Edicin
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
(Comisionado UMAE HE MN La Raza)
Edicin
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
(Comisionado UMAE HO MN S. XXI)

Lic. Uri Ivn Chaparro Snchez

37

9. Comit Acadmico

Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad/ CUMAE


Divisin de Excelencia Clnica
Instituto Mexicano del Seguro Social/ IMSS
Dr. Alfonso A. Cern Hernndez

Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad

Dr. Arturo Viniegra Osorio

Jefe de Divisin

Dra. Laura del Pilar Torres Arreola

Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica

Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores

Jefa de rea de Innovacin de Procesos Clnicos

Dra. Rita Delia Daz Ramos

Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos

Dra. Rodolfo de Jess Castao Guerra

Jefe de rea

Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero


Dr. Antonio Barrera Cruz
Dra. Aid Mara Sandoval Mex
Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro
Coordinadores de Programas Mdicos
Dra. Agustina Consuelo Medcigo Micete
Dra. Yuribia Karina Milln Gmez
Dr. Carlos Martnez Murillo
Dra. Sonia P. de Santillana Hernndez
Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez

Comisionadas a la Divisin de Excelencia Clnica

Dra. Mara Antonia Basavilvazo Rodrguez


Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca

Coordinadora de Programas de Enfermera

Lic. Hctor Dorantes Delgado

Analista Coordinador

38

10. Directorio

DIRECTORIO SECTORIAL Y
DIRECTORIO INSTITUCIONAL
Secretara de Salud
Dr. Jos ngel Crdova Villalobos
Secretario de Salud

Instituto Mexicano del Seguro Social


Dr. Santiago Echevarra Zuno
Director de Prestaciones Mdicas

Instituto Mexicano del Seguro


Social / IMSS
Mtro. Daniel Karam Toumeh
Director General

Dr. Francisco Javier Mndez Bueno


Titular de la Unidad de Atencin
Mdica

Instituto de Seguridad y Servicios


Sociales para los Trabajadores del
Estado / ISSSTE
Lic. Miguel ngel Yunes Linares
Director General
Sistema Nacional para el Desarrollo
Integral de la Familia / DIF
Lic. Mara Cecilia Landerreche Gmez Morin
Titular del organismo SNDIF

Dr. Alfonso Alberto Cern Hernndez


Coordinador de Unidades Mdicas
de Alta Especialidad
Dra. Leticia Aguilar Snchez
Coordinadora de reas Mdicas
C.P. Jos Antonio Garca Aguirre
Delegado Estatal, Delegacin
Chihuahua, Ciudad Jurez
Chihuahua

Petrleos Mexicanos / PEMEX


Dr. Jess Federico Reyes Heroles Gonzlez Garza
Director General
Secretara de Marina
Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza
Secretario de Marina
Secretara de la Defensa Nacional
General Guillermo Galvn Galvn
Secretario de la Defensa Nacional
Consejo de Salubridad General
Dr. Enrique Ruelas Barajas
Secretario del Consejo de Salubridad General

39

11. Comit Nacional Guas De Prctica Clnica


Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez
Subsecretaria de Innovacin y Calidad

Presidenta

Dr. Mauricio Hernndez Avila


Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud

Titular

Dr. Julio Sotelo Morales


Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad

Titular

Lic. Daniel Karam Toumeh


Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud
Dr. Jorge Manuel Snchez Gonzlez
Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud
Dr. Octavio Amancio Chassin
Representante del Consejo de Salubridad General
Gral. De Brig. M.C. Efrn Alberto Pichardo Reyes
Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional
Contra Almirante SSN MC Miguel ngel Lpez Campos
Director General Adjunto Interino de Sanidad Naval de la Secretara de Marina, Armada de Mxico
Dr. Santiago Echevarra Zuno
Director de Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Dr. Carlos Tena Tamayo
Subdirector General Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Dr. Vctor Manuel Vzquez Zrate
Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos
Lic. Ma. Cecilia Amerena Serna
Directora General de Rehabilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional para el
Desarrollo Integral de la Familia
Dr. Germn Enrique Fajardo Dolci
Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico
Dr. Miguel ngel Lezana Fernndez
Director General de Calidad y Educacin en Salud
Dr. Francisco Garrido Latorre
Director General de Evaluacin del Desempeo

Titular

Dra. Gabriela Villarreal Levy


Directora General de Informacin en Salud
M en C Adriana Velzquez Berumen
Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Dra. Ma. Elena Barrera Tapia
Secretaria de Salud y Directora General del Instituto de Salud del Estado de Mxico

Titular

Dr. Luis Felipe Graham Zapata


Secretario de Salud del Estado de Tabasco

Titular 2008-2009

Dr. Rodolfo Torre Cant


Secretario de Salud y Director General del OPD de Servicios de Salud de Tamaulipas
Dr. Emilio Garca Procel
Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Dr. Jos Antonio Carrasco Rojas
Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga
Dr. Manuel H. Ruiz de Chvez Guerrero
Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud, A.C.
Dr. Juan Vctor Manuel Lara Vlez
Presidente de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina, AC
Mtro. Rubn Hernndez Centeno
Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales
Dr. Roberto Simon Sauma
Presidente de la Asociacin Nacional de Hospitales Privados, A.C.
Dr. Luis Miguel Vidal Pineda
Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud, A.C.
Dr. Esteban Hernndez San Romn
Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud

Titular 2008-2009

Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular

Titular y suplente del presidente


Titular 2008-2009

Titular
Titular
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Secretario Tcnico

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