XVI Congreso Cientfico Argentino de

Estudiantes de Medicina
XVI Jornadas Cientficas Anuales de la ACREM
Rosario 12, 13, 14 y 15 de Octubre de 2005

CNCER DE CABEZA y CUELLO

ADRIN PABLO HUIS
ahunis@fmed.uba.ar

Docente Adscripto de Medicina Interna

(UBA)

Director del Programa de Actualizacin en

Oncologa
(UBA)
z

Profesor Titular de Oncologa

(Universidad Maimnides)

Director y Jefe de Oncologa del

CENTRO ONCOLGICO BUENOS AIRES

www.coba.org.ar

CNCER DE CABEZA Y CUELLO

Incidencia y mortalidad mundiales (valores estimados)

Mujeres (miles)

160
120
80
40
0

141
66

Boca

77
40

24

Nasofaringe
Incidencia

50

Resto faringe

Mortalidad

Casos (millares)

Casos (millares)

Hombres (miles)

160
120
80
40
0

70
34
Boca

18

Nasofaringe
Incidencia

17

11

12

Resto faringe

Mortalidad

Adaptado de Landis SH, et al. CA Cancer J Clin. 2002;49:39.

CNCER DE CABEZA Y CUELLO

Factores de riesgo
z

Tabaco

Alcohol

Sexo masculino

Escasos cuidados bucodentales

Susceptibilidad gentica

Exposicin ocupacional

Malnutricin

Irritacin mecnica

Infeccin viral crnica

Stupp R, Vokes EE. Current Cancer Therapeutics. 3rd ed. 1998;165.

Shaha AR, Strong EW. American Cancer Society Textbook of Clinical Oncology. 2nd ed. 1995;357.

CNCER DE CABEZA Y CUELLO

Cncer nasofarngeo
y virus de Epstein-Barr
z

Endmico en regiones de frica del norte y

Asia

Etiologa distinta de otros cnceres de cabeza

y cuello

Se pueden detectar protenas del virus de

Epstein-Barr en la mayora de los tumores
nasofarngeos

Asociado al consumo frecuente de pescado

ahumado o de nitrosaminas

Stupp R, Vokes EE. Current Cancer Therapeutics. 3rd ed. 1998;165-166.

CNCER DE CABEZA Y CUELLO

Prevencin

Evitar el tabaco y el alcohol

Examen mdico peridico

Participar en ensayos de quimioprevencin

Stupp R, Vokes EE. Current Cancer Therapeutics. 3rd ed. 1998;165.

CNCER DE CABEZA Y CUELLO

Deteccin precoz en pacientes de riesgo
z

Exploracin fsica anual

Especial atencin al tracto aerodigestivo

superior y al cuello, con examen digital de
la cavidad oral

Derivacin al especialista para evaluacin

de los sntomas sin explicacin

Biopsia/seguimiento de leucoplasia

Stupp R, Vokes EE. Current Cancer Therapeutics. 3rd ed. 1998;165.

CNCER DE CABEZA Y CUELLO

Evaluacin fsica
z

Inspeccin de mucosa

Examen bimanual de la cavidad oral

z
z

Palpacin de cuello

Biopsia de leucoplasia, eritroplasia, eritroleucoplasia

Laringoscopia indirecta

Examen endoscpico

Laringoscopia directa
Esofagoscopia
Broncoscopia

CNCER DE CABEZA Y CUELLO

Pesquisa de los pacientes en riesgo
No suele tener xito, por:
z

Bajo nivel de participacin de los pacientes en

riesgo en los programas de pesquisa

Estado subclnico prolongado de la enfermedad

Limitaciones de tiempo y necesidad de

formacin en atencin primaria

Schantz SP, et al. Cancer: Principles & Practice of Oncology. 5th ed. 1997;743.

CNCER DE CABEZA Y CUELLO

Cncer de Partida

CNCER DE CABEZA Y CUELLO

Anatoma
4to.) Senos paranasales

Cavidad nasal

Nasofaringe
1ra.) Cavidad oral
50% de todos los tumores

Orofaringe

2da.) Faringe

Hipofaringe

3ro.) Laringe

Glndulas salivares

Trquea

Esfago

CNCER DE CABEZA Y CUELLO

Clasificacin Antomo Patolgica
Carcinoma epidermoide
z

Cncer primario ms
frecuente (90%)
Diferenciacin
(buena-moderada-mala)
basada en la
queratinizacin

Otros carcinomas
z

Adenocarcinoma

Mucoepidermoide

Melanomas

Linfomas
z

No Hodgkin

Hodgkin

Tumores metastsicos
z

Pulmn

Tracto gastrointestinal
(ganglio de Virchow)

Mama

Calcaterra A, Juillard GJF. Cancer Treatment. 4th ed. 1995;712.

Schantz SP, et al. Cancer: Principles & Practice of Oncology. 5th ed. 1997;741.
Stupp R, Vokes EE. Current Cancer Therapeutics. 3rd ed. 1998;165.

CNCER DE CABEZA Y CUELLO

CARCINOMA EPIDERMOIDE

CNCER DE CABEZA Y CUELLO

Tumores malignos

ADENOCARCINOMAS

CNCER DE CABEZA Y CUELLO

SARCOMAS DE KAPOSI

CNCER DE CABEZA Y CUELLO

LINFOMAS NO HODGKIN

CNCER DE CABEZA
Y CUELLO
MELANOMAS

CNCER DE CABEZA
Y CUELLO
Carcinomas epidermoides

CNCER EPIDERMOIDE DE LENGUA EN UNA PACIENTE DE 75 AOS

CNCER DE CABEZA Y CUELLO

Schwannoma

Neurinoma

Clasificacin TNM

Tumor
Nodes ((ganglios)
ganglios)
Metstasis

CNCER DE CABEZA Y CUELLO

Estadificacin (labio, cavidad oral, orofaringe e hipofaringe)

Estado

Tis

N0

M0

T1

N0

M0

II

T2

N0

M0

III

T3
T1
T2
T3

N0
N1
N1
N1

M0
M0
M0
M0

IVA

T4
Cualquier T
Cualquier T
Cualquier T
Cualquier T

N0, N1
N2, N3
Cualquier N
N3
Cualquier N

M0
M0
M1
M0
M1

IVB
IVC

American Joint Committee on Cancer (AJCC), Chicago, Illinois.

AJCC Cancer Staging Manual, 5th ed. (1997),
Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia, Pennsylvania.

CNCER DE CABEZA Y CUELLO

Estadificacin y sobrevida

Estados

Estados AJCC*

Sobrevida a los 5 aos

T1

75-90%

II

T2

40-70%

III

T3

20-50%

IV

T4

<10-30%

*Estado aproximado correspondiente basado en la extensin de la enfermedad primaria (T).

Adaptado de Stupp R, Vokes EE. Current Cancer Therapeutics. 3rd ed. 1998.

CNCER DE CABEZA Y CUELLO

Distribucin por estado de los casos nuevos
10%

Enfermedad a distancia
Enfermedad localizada
Metstasis regionales

50%
40%

Adaptado de Ries LG, et al. SEER Cancer Statistics Review, 1973-1991:

Tables and Graphs, National Cancer Institute.
NIH Pub. No. 94-2789. Bethesda, MD, 1994.

CNCER DE CABEZA Y CUELLO

Factores pronsticos
Factor

Implicaciones

Invasin ganglionar, estado N

Factor ms importante: N0 mejor pronstico que N1

Diseminacin extracapsular

Aumenta la tendencia a la recidiva y de metstasis a

distancia

Tamao del tumor

Cuanto ms pequeo y poco invasivo, predice un

mejor pronstico

Invasin de hipofaringe

Por lo comn, enfermedad avanzada de mal

pronstico

Invasin de laringe

Potencial de conservacin del rgano

Invasin de nasofaringe

Tumores generalmente quimiosensibles, pero con

tendencia a metstasis a distancia y a recidiva tarda

Adaptado de Stupp R, Vokes EE. Current Cancer Therapeutics. 3rd ed. 1998.

CNCER DE CABEZA Y CUELLO

Lesiones premalignas

Leucoplasia

Eritroplasia

Hiperplasia

Displasia

Schantz SP, et al. Cancer: Principles & Practice of Oncology. 5th ed. 1997;741.

CNCER DE CABEZA Y CUELLO

Evaluacin radiolgica

Tcnica radiolgica

Ventajas

Tomografa computada (TAC)

Rpida/menor artefacto del movimiento

Actualmente, mejor que la RM para evaluar
adenopatas metastsicas
Ideal para los claustrofbicos
Mayor sensibilidad a la destruccin sea

Resonancia magntica (RM)

No constraste iodado
No radiacin
Capacidad multiplanar
No artefacto por la amalgama dentaria
Superior contraste de partes blandas
Puede ser mejor que la TAC para la
estadificacin del tumor primario
Adaptado de Madison MT, et al. Radiol Clin North Am. 1994;32:163.

CNCER DE CABEZA Y CUELLO

Tomografa Emitida
por Positrones (PET)

CNCER DE CABEZA Y CUELLO

Consideraciones pretratamiento
Enfermedades crnicas concomitantes
z Pulmonares
z Cardiovasculares
z Digestivas
Malnutricin
z Debida a malos hbitos dietticos o a los sntomas
z Severa en ms del 25% de los pacientes
Salud oral
z Son frecuentes la enfermedad periodontal, las infecciones y
las caries
z Antes de la radioterapia est indicado el tratamiento
odontolgico

Schantz SP, et al. Cancer: Principles & Practice of Oncology. 5th ed. 1997;745-746.

CNCER DE CABEZA Y CUELLO

Segundos tumores primarios
z

Incidencia de un segundo tumor primario sincrnico:

15%

El riesgo de desarrollar un segundo tumor es del 4% por

ao de seguimiento

Los tumores son frecuentes en los tejidos expuestos al

tabaco pulmn, esfago, tracto aerodigestivo

Importantes una estrecha observacin y vigilancia

clnico-oncolgica

Shah AR, Strong EW. American Cancer Society Textbook of Clinical Oncology. 2nd ed. 1995;361.
Schantz SP, et al. Cancer: Principles & Practice of Oncology. 5th ed. 1997;745-746.

CNCER DE CABEZA Y CUELLO

Rol del Cirujano y la Ciruga
z

Diagnstico

Estadificacin

Tratamiento curativo

Tratamiento paliativo

Tratamiento de rescate

Ciruga de apoyo

Rehabilitacin

Vaciamientos ganglionares

Trasplantes ?

CNCER DE CABEZA Y CUELLO

Rol del Cirujano y la Ciruga
A

A: Imagen del defecto creado tras

una hemiglosectoma ampliada

por un carcinoma escamoso de

lengua.

C: Postoperatorio
1 ao despus de
la ciruga

B: Postoperatorio inmediato
tras reconstruccin con
un colgajo antebraquial radial libre.

CNCER DE CABEZA Y CUELLO

Rol del Cirujano y la Ciruga
z

Carcinoma escamoso extenso

de suelo anterior de boca.

Postoperatorio 6 meses tras

exresis con mandibulectoma
parcial y linfadenectoma
cervical bilateral.

Reconstruccin con un colgajo

osteofasciocutneo libre

CNCER DE CABEZA Y CUELLO

Rol del Cirujano y la Ciruga
Vaciamientos ganglionares

Radical

Funcional

CNCER DE CABEZA Y CUELLO

Rol del Cirujano y la Ciruga
z

Hombre de 57 aos con aumento

de volumen de enca, mucosa
vestibular y palatina a nivel de
primer premolar superior izquierdo
de un ao de evolucin, posterior
a extraccin de pieza
mencionada.

Se realiz biopsia incisional con

diagnstico histolgico de "Quiste
dentgero".

Una revisin de los cortes

histolgicos en segunda opinin,
fue diagnosticada como
Carcinoma odontognico de
clulas claras.
El paciente fue sometido a
hemimaxilectoma izquierda
subtotal.

La Tomografa Computada en cortes coronales revel una masa bien limitada,

confinada a la mitad inferior del seno maxilar, que respetaba el reborde inferior de la rbita

En los cortes axiales se observ lesin destructiva mixta

del seno maxilar izquierdo

Macroscpicamente se estudi espcimen de hemimaxilectoma parcial con aumento de

volumen de paladar, enca y mucosa vestibular

Tumor de 3 x 3 x 2.5 cm., blanquecino,

semiblando y friable, con aisladas cavidades
qusticas de 0.2 a 0.3 cm.

CNCER DE CABEZA Y CUELLO

Rol del Radioterapeuta y de la Radioterapia

Tratamiento local locoregional

Radioterapia curativa

Radioterapia paliativa

Radioterapia adyuvante

Radioterapia neoadyuvante

Radioterapia concomitante

Braquiterapia

CNCER DE CABEZA Y CUELLO

Rol del Radioterapeuta y de la
RADIOTERAPIA

BRAQUITERAPIA

CNCER DE CABEZA Y CUELLO

Rol del Onclogo Clnico y del Tratamiento Mdico
z

Monoquimioterapia

Poliquimioterapia

Neoadyuvante

Adyuvante

Avanzado

Concurrente

Intraarterial

CNCER DE CABEZA Y CUELLO

Rol del Onclogo Clnico y del Tratamiento Mdico
POLIQUIMIOTERAPIA

CNCER DE CABEZA Y CUELLO

Rol del Onclogo Clnico y del Tratamiento Mdico

Quimioterapia Neoadyuvante
z

Ventajas

# Disminuye volumen y extensin del tumor

# Modelo vivo
# Tratamiento de las micrometstasis
z

Desventajas

# Retarda el tratamiento curativo

# Desarrollo de clones resistentes
# Resistencia cruzada con la Radioterapia

TITULO:

Quimioterapia Neoadyuvante en el Cncer de Cabeza y Cuello

AUTOR:

Huis AP, Levin M, Turek AL

FUENTE:

Mdico Interamericano - Julio 1996

Radiation Therapy With or Without Concurrent Low-Dose Daily

Chemotherapy in Locally Advanced, Nonmetastatic
Squamous Cell Carcinoma of the Head and Neck

Overall survival

Jeremic, B. et al. J Clin Oncol; 22:3540-3548 2004

Overall survival. Abbreviations: CF, conventionally fractionated radiation therapy; Hfx RT, hyperfractionated radiation therapy;
CF/CHT, conventionally fractionated radiation therapy and concurrent low-dose, daily chemotherapy (either cisplatin or carboplatin);
Hfx RT/CDDP, hyperfractionated radiation therapy and concurrent low-dose, daily cisplatin.
Journal of Clinical Oncology, Vol 22, No 17 (September 1), 2004: pp. 3540-3548

CNCER DE CABEZA Y CUELLO

Conclusiones
z

Aproximadamente, es el 5% de la patologa tumoral

Distinto comportamiento biolgico, segn la zona anatmica

Tabaquismo y alcoholismo, principales factores de riesgo

Entre el 80-90% son cnceres epidermoides

Rpida diseminacin linftica y tarda hemtica

Pulmones, hueso, hgado y SNC, son los principales sitios metastticos

Ciruga +/- radioterapia, nicas modalidades curativas

La quimioterapia, integrada en modalidades combinadas contribuye a mayores tasas de

remisin y de curacin

En estados avanzados, la quimioterapia es el tratamiento de eleccin

Terapias biolgicas (vacunas, inmunomoduladores, anticuerpos monoclonales y terapia

gnica, actualmente, slo dentro de estudios de investigacin clnica