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Fecha:
1. Nombre y apellidos:
2. Nmero de cdula (adjuntar copia de la cdula):
3. Telfono casa u oficina:
4. Correo electrnico:
5. Direccin Exacta:
Celular:
6.
El carn de manipulacin de alimentos es otorgado por el Ministerio de Salud tras aprobar curso de
alimentacin de alimentos y recibir diploma. Si tiene tal carn, adjunte copias de la documentacin.
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18. Mencione si cuenta con registros de ventas, produccin, compras de insumos y preparacin de alimentos
19. Mencione si siembra con algn insumo o si utiliza fertilizantes, repelentes o plaguicidas, y si cuenta con
bitcoras que contengan esta informacin (bitcora de trabajo y manejo de produccin orgnica).
20. Qu sabe acerca de las semillas, comidas o insumos transgnicos o genticamente modificados?
Detalle
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23. Trabaja con materiales reciclados, orgnicos o que promuevan el desarrollo sostenible? De ser
afirmativo especifique cmo, de lo contrario especifique porqu.
24. Especifique el tipo de empaque de los productos, proveedor. En caso de utilizar plstico indique su
nmero de reciclaje, y si estara dispuesto a utilizar un empaque alternativo a este.
CO - Certificado Orgnico: Si usted cuenta con certificacin, debe presentar copia del certificado.
ONC - Orgnico No Certificado: Un producto que no tiente con certificacin por diversos motivos pero que
no se le aplique ningn agroqumico. Debe presentar pruebas para comprobar que es 100% orgnico.
T - Transicin: Producto est inscrito ante la Direccin de Proteccin Fitosanitaria del MAG y que cumple con
el proceso de transicin y sus recomendaciones. Presentar copia de la inscripcin y/o ttulo del MAG.
N - Natural: Siembra tradicional (indgena o campesina) sin aplicacin de productos qumicos.
EO Ecolgicamente Sostenible: De bajo insumo qumico (indicar insumos que utiliza y proporciones).
25. LISTADO DE PRODUCTOS: Detallar tipo, cantidad, precio y situacin. Puede adjuntas hojas adicionales.
Producto
Ej. Jugo de Naranja
Ej: Aceite de Coco
Ej: Aguacate Criollo
Permanente o
de
estacin
(meses)
Enero-Oct.
Permanente
Mayo-Nov.
Cantidad
semanal
(nmero de Unidades,
Paquetes o Kilos)
200 U (vasos)
100 U (de y 1 L)
50 K
Precio de
venta en
colones
500
2500-4000
1000
* Situacin:
CO, ONC, T,
N, EO
N
ONC
CO
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Ingrediente(s)
Proveedor(es)
Info. contacto
*CO, ONC, T, N, EO
27. Antes de proceder a firmar, asegrese de estar de acuerdo con las siguientes disposiciones:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
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Firma:
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