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da
Hipertenso Intracraniana
Trata-se de uma condio frequentemente encontrada na atividade mdica, especialmente aquela praticada em pronto socorro e terapia intensiva. necessrio, portanto
que o mdico esteja habilitado para reconhecer e manejar esta situao, pois ela envolve grave risco de seqelas e pode levar morte.
O contedo intracraniano formado pelos seguintes elementos:
Crebro
Sangue
Lquor
( 80% )
( 10% )
( 10% )
10 15 mmHg ou
136 204 mmH2O
Qualquer alterao que aumente este volume intracraniano provocar mecanismos
compensatrios de diminuio dos volumes sangneo venoso e liqurico, para que o
equilbrio seja preservado e com isto presso intracraniana seja mantida constante.
Este mecanismo explicado pela teoria de Monro-Kellie.
Naturalmente que este mecanismo tampo tem um limite, que quando atingido, pequenas alteraes no volume provocam grandes aumentos na presso. Este potencial de
acomodao provisrio da presso intracraniana denominado de complacncia, e
pode ser demonstrado pela curva de presso-volume de Langfitt.
Curva
presso-volume
Pr outro lado, para que o crebro funcione de maneira normal, necessrio que ele
receba um fluxo sangneo mdio de cerca de 54 ml / 100 gr. de tecido nervoso / min..
Este fluxo sangneo cerebral (FSC) mantido pela presso arterial mdia (PMA). Entretanto, a circulao cerebral possui um mecanismo adicional de autoregulao do
tnus vascular, induzindo a uma vasodilatao ou uma vasoconstrio, conforme a
presso arterial varie para menos ou para mais, dentro de um limite de 50 - 140 mmHg.
Ultrapassado estes limites instala-se progressivamente uma vasoplegia paraltica. Esta
autoregulao exercida por mecanismos neurais e principalmente metablicos, custa da presso parcial de CO2 e O2.
Mecanismos
FSC
Outra particularidade da microcirculao cerebral que ao contrrio dos outros capilares do organismo que so fenestrados e, portanto as substncias tm livre passagem
pelos mesmos, os capilares cerebrais no so fenestrados, e suas clulas endoteliais
so ligadas pelas chamadas tight junctions ou junes apertadas, o que faz com que
a permeabilidade destes vasos seja extremamente seletiva.
Estas caractersticas anatomo-funcionais dos capilares enceflicos so conhecidas como
Barreira Hemato-Enceflica.
Denominamos de presso de perfuso cerebral (PPC), presso necessria para uma
efetiva perfuso sangnea cerebral. Esta PPC a diferena entre PAM - PIC, e ela
deve situar-se sempre acima de 60 mmHg para que haja uma boa perfuso.
Causas
de
HIC
d)
e)
Edema Cerebral
Conceituamos edema como um acmulo de gua no espao intersticial ou no compartimento intracelular. Esta uma situao que acompanha vrias doenas neurocirrgicas. Apesar dos vrios tipos de edema, comum a ocorrncia simultnea deles em
maior ou menor grau dependendo do caso. Digno de nota que eles tambm se instalam progressivamente, com exceo do inchao cerebral que leva uma HIC aguda.
Podemos encontrar os seguintes tipos de edema no crebro:
a)
Edema
vasognico.
Edema
citotxico.
Edema
intersticial.
d)
Inchao
cerebral
brain swelling.
Em determinadas situaes, especialmente nos casos de vasodilatao aguda e paraltica que ocorre no trauma, e presena de dbito cardaco efetivo, temos um acmulo
exagerado de sangue no crebro. Este quadro difere do edema cerebral clssico, mas
tambm leva a uma HIC aguda.
Fisiopatologia
Quadro Clnico
da
HIC
Considerando-se que medida que PIC aumenta acima dos 15 20 mmHg, e o paciente ainda apresenta uma complacncia cerebral aceitvel, as manifestaes clnicas
ainda no so aparentes, e portanto o paciente tem uma HIC compensada.
Considerando ainda, que o quadro clnico depende da velocidade de instalao e da
magnitude do processo etiolgico, HIC descompensada pode ser crnica ou aguda.
a)
HIC
crnica
O quadro especfico de uma HIC a cefalia contnua, que predomina pela manh,
em peso, bifrontal, e que pode acompanhar-se de nuseas e vmitos. O exame de
fundo de olho demonstra papiledema, estase venosa e eventuais hemorragias.
Tambm podemos encontrar um quadro clnico inespecfico associado como: alteraes
visuais, tonturas, zumbido, crises convulsivas e alteraes comportamentais.
Tambm necessrio que diferenciemos o quadro clnico da HIC, do quadro da doena
de base que esta causando a HIC. No caso do comprometimento de reas cerebrais
sem expresso clnica teremos apenas HIC. Caso contrrio, dependendo da rea eloqente acometida, teremos outras manifestaes de disfuno cerebral.
HIC crnica ao se descompensar, manifesta-se clinicamente como HIC aguda.
b)
HIC
aguda
Neste quadro, aonde no houve tempo para adaptao da PIC ou ento os mecanismos
compensatrios se exauriram, o paciente apresenta-se com comprometimento do nvel
de conscincia e sinais de sofrimento do tronco cerebral devido s hrnias cerebrais
que se instalam.
Devemos sempre considerar na fisiopatologia deste quadro baixa PPC, os mecanismos de compresso e distoro das estruturas cerebrais especialmente do tronco
cerebral devido s hrnias, e os fenmenos de isquemia e microhemorragias do tecido
cerebral em sofrimento.
do
Cngulo
Ocorre, quando uma massa supratentorial exerce presso, fazendo com que o giro do
cngulo se desloque por sob foice do crebro para o lado contralateral.
No h um quadro clnico especfico deste tipo de herniao. comum verificarmos na
TAC uma deformao dos ventrculos laterais, pois esta hrnia desliza sobre o corpo
caloso, que por sua vez forma o teto dos ventrculos laterais.
Hrnia
do
Uncus
O quadro clnico se caracteriza por rebaixamento do nvel de conscincia, pupilas miticas bilateralmente, e variveis graus de hipertonia muscular.
Estes quadros de sofrimento cerebral provocados por uma hipertenso intracraniana
supratentorial, geralmente obedecem a um padro de deteriorao rostro-caudal.
Ou seja, enquanto a leso limita-se um sofrimento hemisfrico o paciente apresentase com uma hemiparesia contralateral e reage com movimentos de defesa do outro
lado.
medida que estruturas profundas do telencfalo e do diencfalo so comprometidos,
o nvel de conscincia vai se rebaixando progressivamente, pode aparecer o rtmo
respiratrio de Cheyne-Stokes e o paciente alm da hemiplegia, desenvolve postura
em decorticao neste mesmo lado.
Quando o mesencfalo atingido, o paciente alm do aprofundamento do coma, desenvolve alteraes pupilares geralmente em midrase, o rtmo respiratrio evolui para
uma hiperventilao neurognica, e postura passa a ser em descerebrao.
Com o sofrimento da ponte, as pupilas ficam miticas e o rtmo respiratrio passa a
apresentar perodos de apnia. Quando o bulbo atingido as pupilas ficam midriticas
e paralticas, e o corpo fica flcido.
Hrnia
da
Tonsila Cerebelar
Ou por causa de um aumento de volume na fossa posterior, ou por causa da hipertenso intracraniana supratentorial em fase terminal, a tonsila cerebelar escorrega para
dentro do formen magno comprimindo o bulbo.
Com isto, temos uma falncia do controle cardio-respiratrio e neural global. O paciente
apresenta-se flcido, com midrase bilateral, com apnia e hipotenso.
Exames Subsidirios
Apesar de a Sndrome de Hipertenso Intracraniana ter um quadro clnico inconfundvel, tomografia computadorizada de crnio fundamental na avaliao e seguimento
do paciente.
Alm de poder diagnosticar a leso causadora da HIC podemos verificar se, h colabamento dos ventrculos e das cisternas da base, desvio das estruturas da linha mdia
como o III ventrculo, reas isqumicas e hemorrgicas secundrias, e hidrocefalia.
Medida
da
Presso Intracraniana
Manejo
Tratamento
do
Paciente
com
HIC
Tendo em vista a gravidade do caso, nosso raciocnio e conduta deve trabalhar simultaneamente com 3 situaes:
Manter o paciente equilibrado e estvel do ponto de vista metablico, hidroeletroltico, hemodinmico, e geral como um todo.
Tratar a causa que levou a HIC, com medidas especficas.
E combater o regime instalado de HIC.
Manter a cabea do paciente reta e elevada em 30 graus, tomando cuidado para que
rteses, entubao ou manobras indevidas de rotao do pescoo prejudiquem o fluxo
da veia jugular. Esta medida melhora drenagem venosa do crebro.
b)
c)
e)
hipertermia tambm deve ser combatida com vigor, pois ela nociva ao tecido
nervoso, assim como hiperglicemia.
f)
g) O manitol a substncia mais eficiente no combate HIC, no s por suas propriedades osmtica e diurtica, mas principalmente por promover uma vasoconstrio e
rpida diminuio do volume sangneo cerebral. Sua concentrao a 20% e dosagem varia de 0,5 1 gr / kg / dose, dadas em bolo EV, a cada pico de hipertenso
acusados no monitor. Se no houver a monitorizao da PIC, ele deve ser administrado
de 4 em 4 horas na mesma dosagem. Devido as suas aes, ele pode causar hiperosmolaridade (> 320 mOsmol / dl) que deve ser corrigida para evitar-se leso renal.
h)
i)
drenagem liqurica tambm pode ser uma medida teraputica efetiva, no caso de
termos um cateter ventricular instalado.
j)
E finalmente induo do coma barbitrico pode ser efetivo em pacientes selecionados e em unidades habilitadas no seu controle, tendo em vista seus inmeros efeitos
adversos como falncia cardaca e hemodinmica. A principal ao promover uma
vasoconstrio e depresso do metabolismo cerebral. Tambm pode estar indicado o
uso de drogas vasoativas como dopamina com o objetivo de elevar presso arterial
e assim manter uma PPC permissvel.
l)