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| 1050034589

 

DIAN

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o

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\

DIRECCION DE IMPUESTOS Y

|

C E R

T

I F

I

C A D O

D E

I

N G

R

E

S

O S

Y

R E

T

E

N C I

O N E

S

|

|

|

|

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|

ADUANAS NACIONALES

|

A N O

G R

A V A B L E

2012

2

2

0

|

+--------------------------------------------------+-------------+-----------------------------------------------------------------+

| Espacio Reservado para la DIAN

|---+--[ No.Identificacion ]--+--[ Primer Apellido ]---+--[ Segundo Apellido ]--+---[ Primer Nombre ]----+----[ Otros Nombres ]----+

|

| A +--[ Razon Social ]-------+------------------------+------------------------+------------------------+-------------------------+

| Numero de Formulario:

|

1

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|

D

|

860,049,921-0 |

|

|

| T | SGS COLOMBIA S.A.

| O +-[ Cod.Tipo Documento ]-+--[ No.Identificacion ]--+-[ Apellidos y Nombres del Asalariado ]------------------------------------+

|

|

S

|

13

|

1,050,034,589

| PERTUZ ORTEGA ADRIANA DEL CARMEN

 

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+---+---[ Periodo de la Certificacion ]--------+-[ Fecha de Expedicion ]-+-------[ Lugar donde se practico la retencion ]------+

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A

|

D

| Ano

Mes

Dia |

| Ano

Mes

Dia |

Ano

Mes

Dia |

|Dpto|Ci/Mu|

|

|

E

| 2012 |

01 |

01

| A | 2012

|

12 |

31 | 2013

|

03

|

18 | BOGOTA D.C.

|

11

|

001 |

| C +---+------+-----+-------+---+------+----+-----+--------+--------+-------+------------------------------------------+----+-----+

| A | Numero agencias, Sucursales, Filiales o Subsidiarias de la Empresa Retenedora cuyos montos de retencion se consolidan :

| R +-------------------------------------[ CONCEPTO DE LOS INGRESOS ]--------------------------------+----+-------[ Valor ]-------+

1

|

| G | Salarios (No incluya los valores de las casillas 38 a 41)

|

37 |

30,266,000

|

| O | Cesantias e Intereses de Cesantias efectivamente Pagadas en el Periodo

|

38 |

107,000

|

|

| Gastos de Representacion

|

39 |

0

|

| D | Pensiones de Jubilacion, Vejez o Invalidez

|

40 |

0

|

| E | Otros Ingresos originados en la relacion laboral

|

41 |

342,000

|

| L +-------------------------------------------------------------------------------------------------+----+-----------------------+

| | TOTAL DE INGRESOS BRUTOS (Sume 37 a 41)

| R +-------------------------------------[ CONCEPTO DE LOS APORTES ]---------------------------------+----+-----------------------+

=============>

|

42 |

30,715,000

|

| E | Aportes obligatorios por salud.

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43 |

799,000

|

| T | Aportes obligatorios a fondos de pensiones y solidaridad pensional.

|

44 |

799,000

|

| E | Aportes voluntarios, a fondos de pensiones y cuentas AFC.

|

45 |

0

|

| N +-------------------------------------------------------------------------------------------------+----+-----------------------+

| E | VALOR DE LA RETENCION EN LA FUENTE POR SALARIOS Y DEMAS PAGOS LABORALES

| D +-------------------------------------------------------------------------------+-----------------+----+-----------------------+

=============>

|

46 |

0

|

| | +---+ Firma del Retenedor

O

R

|

|

| Forma continua impresa por computador no |

| necesita firma autografa (Art.10 D.R 836/91) |

|

|

FIRMA Y SELLO

| D +-----------------------[ CONCEPTO DE OTROS INGRESOS ]--------------------------+--[ Valor Recibido ]--+--[ Valor Retenido ]---+

| A | Arrendamientos

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47 |

|

54 |

|

| T | Honorarios, comisiones y Servicios

|

48 |

|

55 |

|

| O | Intereses y Rendimientos Financieros

|

49 |

|

56 |

|

| S | Enajenacion de Activos Fijos

|

50 |

|

57 |

|

|

| Loterias, Rifas, Apuestas y Similares

|

51 |

|

58 |

|

| C | Otros

|

52 |

|

59 |

|

| A | Totales: (Valor recibido: Sume 47 a 52), (Valor retenido: Sume 54 a 59)

|

53 |

|

60 |

|

| R | Total retenciones ano gravable certificado [ 2012 ] (Sume 46 + 60)

 

|

61 |

|

| G +-----------------[ 62. IDENTIFICACION DE LOS BIENES POSEIDOS ]----------------------------------------+[63.Valor Patrimonial ]+ |

| O | Deudas vigentes a 31 de Diciembre [ 2012 ]

O

|

|

|

$|

64 |

|

+------------------------------------------------------------------------------------------------------+----+------------------+

|

D

|

IDENTIFICACION DE LAS PERSONAS LEGALMENTE A CARGO

|

E +---+-[ 65.C.C o NIT ]-+--[ 66. Nombre y Apellidos ]---------------------------------------------+------[ 67. Parentesco ]-----+ | |

L

| A +---+------------------+-------------------------------------------------------------------------+-----------------------------+

|

|

|

|

|

1

2

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|

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|

|

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| S | Certifico que durante el ano gravable 2012 :

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| A | 1. Por lo menos el 80% de mis ingresos brutos provinieron de una relacion laboral o legal y reglamentaria

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| L | 2. Mi patrimonio bruto era igual o inferior a 4,500 UVT. 117,221,000 | A | 3. No fui responsable del Impuesto sobre las ventas

+----------[ Firma ]----------+ |

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| R | 4. Mis ingresos totales fueron iguales o inferiores a 4,073 UVT 106,098,000

|

|

| I | 5. Mis Consumos mediante Tarjeta de credito no excedieron la suma de

UVT 72,937,000

| C.C :

1,050,034,589

|

| A | 6. Que el total de mis compras y consumos no superaron la suma de

| D | 7. Que el total de mis consignaciones bancarias, depositos o inversiones financieras no excedieron los 4,500 UVT 117,221,000 |

UVT 72,937,000

+-----------------------------+

| O | Por lo tanto, manifiesto que no estoy obligado a presentar declaracion de renta y complementarios por el ano gravable [2012] | +---+------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ Nota:Este Cert sustituye para todos los efectos legales la declaracion de Renta y Complementarios para los asalariados que lo firmen.