Вы находитесь на странице: 1из 8

REHABILITACIN 39(3)

10/5/05

18:55

Pgina 113

ORIGINAL

Tratamiento rehabilitador del hombro doloroso


I. FERREIRO MARZOAa, M. VEIGA SUREZb, J.L. GUERRA PEAc, S. REY VEIGAd,
J. PAZ ESQUETEe y A. TOBO IGLESIASc
a

Mdico Rehabilitador. Fundacin Pblica Hospital de Vern. Orense. bMdico Residente de Rehabilitacin. cMdico Rehabilitador.
Fisioterapeuta. eMedicina Preventiva. Complexo Hospitalario de Pontevedra (CHOPO).

Resumen.Introduccin. El objetivo de este estudio es


conocer las caractersticas de los pacientes que consultan por
hombro doloroso en nuestra rea y evaluar los resultados del
protocolo de tratamiento rehabilitador utilizado en nuestro
servicio.
Material y mtodos. Se han seleccionado pacientes con
hombro doloroso secundario a uno de estos cuatro diagnsticos: sndrome subacromial/tendinitis no calcificada de manguito de los rotadores o bicipital; rotura parcial o total del
manguito de los rotadores; tendinitis calcificada del manguito de los rotadores; capsulitis retrctil.
El tratamiento ha sido domiciliario y hospitalario basado en
disminuir el dolor, conseguir un balance articular completo y
potenciar el manguito de los rotadores y los msculos estabilizadores de la escpula. Se recogieron los siguientes datos: edad,
sexo, profesin, antecedente traumtico, diagnstico, confirmacin del diagnstico por tcnicas de imagen, tiempo de evolucin del dolor, nmero de sesiones de tratamiento, test de
Constant pre y postratamiento y la necesidad de otra consulta
por el mismo proceso.
Test estadsticos utilizados: test de Wilcoxon, pruebas
de Mann-Whitney y Kruskal-Wallis, 2 de Pearson y el test de
correlacin de Spearman. Nivel de significacin 0,01 y 0,05.
Resultados. Muestra de 278 pacientes: 187 mujeres y 91 varones. Edad: 56,01 11,07 aos. Diagnstico ms frecuente:
sndrome subacromial/tendinitis no calcificada (57,20 %). Sin
antecedente traumtico: 70,30 %. Confirmacin del diagnstico por imagen: 50,40 %. Tiempo de evolucin: 8,28 6,98 meses. Nmero sesiones: 10,53 5,11. Test de Constant:
57,03 10,52 puntos pre-tratamiento y 70,10 11,94 postratamiento. El 74,80 % no han requerido otra consulta y el
9,50 % han precisado intervencin quirrgica.
Conclusiones. Concluimos que nuestro protocolo mejora el
tratamiento del hombro doloroso secundario a los diagnsticos anteriormente descritos.
Palabras clave: Hombro doloroso. Impingement.
Manguito de los rotadores.

REHABILITATING TREATMENT OF PAINFUL


SHOULDER
Summary.Introduction. The aim of this study is to describe the clinical features in patients with shoulder pain referred to our consultation and to assess the results of a physical therapy protocol that we use for shoulder pain.
Material and methods. We have selected patients suffering
from shoulder pain caused for one of this four diagnoses:
subacromial syndrome/rotator cuff tendonitis without calcification; partial-total rotator cuff tear; rotator cuff calcifying
tendonitis; adhesive capsulitis.
Patients have performed treatment at home and at hospital, based on relieve pain, improve movement and strengthen
rotator cuff and scapular muscles.
Main outcome measures: age, sex, professin, traumatic
injury, diagnosis, to have or not a radiological diagnosis, pain
duration, number of treatment sessions, Constant test pre
and post-treatment and needing another consultation for
the same problem.
Stadistics tests used: Wilcoxon test, Mann-Whitney and
Kruskal-Wallis Test, Pearsons 2 and Spearmans correlations. Significant at the 0,01 and 0,05 level.
Results. Sample of 278 patients: 187 women and 91 men.
Age: 56,01 11,07 years. Most comon diagnoses: Subacromial syndrome/rotator cuff tendonitis without calcification:
57,20 %. Not traumatic injury: 70,30 %. Clinical diagnosis was
confirmed by radiological diagnosis in 50,40 %. Pain duration:
8,28 6,98 months. Number of rehabilitation sessions:
10,53 5,11. Constant test: 57,03 10,52 points pre-treatment and 70,10 11,94 post-treatment. The 74,80 % of the
patients did not need another consultation for shoulder pain.
The 9,50 % needed surgery.
Conclusions. We consider our treatment protocol to be reliable to treat SP in those patients with the described diagnoses.
Key words: Shoulder pain. Shoulder impingement.
Rotator cuff.

Trabajo recibido el 1-06-04. Aceptado el 19-01-05.


35

Rehabilitacin (Madr) 2005;39(3):113-20

113

REHABILITACIN 39(3)

10/5/05

18:55

Pgina 114

FERREIRO MARZOA I, ET AL. TRATAMIENTO REHABILITADOR DEL HOMBRO DOLOROSO

INTRODUCCIN

MATERIAL Y MTODO

El hombro doloroso es uno de los problemas ms


importantes en una consulta de Rehabilitacin, no slo
por su prevalencia en la poblacin general, representando del 7 al 36 % segn diversos estudios1, sino tambin por la elevada repercusin funcional que implica.
Existen mltiples causas extrnsecas e intrnsecas que
pueden producir un hombro doloroso2. Como causas
extrnsecas se encuentran, por un lado, aquellos procesos regionales que causan dolor por proximidad (patologa del codo, de la columna cervical, del desfiladero torcico, etc.), y por otro lado, procesos viscerales que
causan dolor de hombro por un mecanismo de dolor referido (patologa mediastnica, coronariopatas, procesos
frnicos, etc.). Como causas intrnsecas estn las patologas que asientan en el propio hombro, tanto articulares
como periarticulares (artritis, bursitis, tendinopatas,
capsulitis, artropatas degenerativas, etc.).
Sin duda la causa ms frecuente de hombro doloroso (65 %) son las tendinopatas del manguito de los rotadores y del bceps, que pueden presentarse de forma
aguda o crnica3. Independientemente de la causa, los
tres sntomas clave que pueden manifestarse en la patologa del hombro son el dolor, la limitacin de la movilidad y/o la disminucin de fuerza4-6.
Para su tratamiento existen distintas armas teraputicas conservadoras y quirrgicas. El tratamiento conservador representa la primera lnea de actuacin, siendo el
tratamiento rehabilitador un pilar fundamental, que ha
cobrado especial relevancia en los ltimos aos1,5,7. Por
este motivo creemos interesante someter a estudio el
programa de tratamiento rehabilitador utilizado en nuestro Servicio para determinadas patologas de hombro.
Como escala de valoracin funcional del hombro, se
ha utilizado la prueba de Constant, que es la nica validada en Europa4,8. No existe uniformidad en la literatura
mdica en los instrumentos de valoracin utilizados9,
aunque la mayor parte de los estudios utilizan escalas
que miden cuatro parmetros: dolor, funcin, movilidad
y fuerza. En este sentido, Boussagol et al10, en un estudio
comparativo entre cuatro escalas, concluyeron que exista una correlacin estadsticamente significativa entre
las cuatro en el valor global. En cuanto a los resultados
por apartados, encontraron correlacin entre las subcategoras de dolor y movilidad, pero no siempre hubo
correlacin en lo que se refiere a la fuerza y a la funcin.
Con respecto a la escala de Constant, un estudio realizado recientemente sobre pacientes sanos revela la necesidad de adaptarlo a la edad y al sexo11.
Los objetivos de este estudio han sido analizar los
resultados obtenidos en el tratamiento del hombro doloroso mediante la aplicacin de un protocolo especfico de tratamiento, y realizar un estudio descriptivo de
los pacientes con hombro doloroso en nuestra rea
sanitaria.

Hemos realizado una revisin de todos los pacientes


que consultan por hombro doloroso en la consulta de
Rehabilitacin de nuestra rea, incluidos en nuestra
base de datos entre enero de 1999 y diciembre del
2001. Se seleccionaron un total de 278 historias clnicas
para nuestro estudio de entre las 453 revisadas. Se descartaron 175 por no cumplir los criterios exigidos para
formar parte de la muestra.
Se consideraron los siguientes criterios de inclusin:
a) presentar uno de estos cuatro diagnsticos: sndrome
subacromial/tendinitis no calcificada del manguito de los
rotadores o bicipital; rotura parcial o total del manguito
de los rotadores; tendinitis calcificada del manguito de los
rotadores o bicipital; capsulitis retrctil; b) ser susceptibles de tratamiento; c) ser evaluados antes y despus de
tratamiento por un nico mdico rehabilitador en todos
los casos12; d) ser tratados segn el protocolo, y e) ser
tratados por un nico fisioterapeuta en todos los casos12.
Los diagnsticos de sndrome subacromial/tendinitis
no calcificada y capsulitis se basaron en la anamnesis y la
exploracin fsica y no siempre exista confirmacin
radiolgica. Los diagnsticos de rotura del manguito de
los rotadores y tendinitis calcificada estn confirmados
con tcnicas de imagen.
Se excluyeron los siguientes casos de hombro doloroso: los secundarios a fracturas, luxaciones, inestabilidades, neuropatas y todos aquellos sometidos previamente a intervencin quirrgica; los evaluados o
incluidos en tratamiento por otro mdico rehabilitador;
los que no siguieron el protocolo; los que fueron tratados por otro fisioterapeuta; los que no requirieron tratamiento rehabilitador; y aquellos pacientes cuyos resultados no se han podido evaluar (abandono del
tratamiento, prdida de la historia clnica, no acudir a
revisin, etc.).
Queremos destacar el hecho de que todos los pacientes fueron tratados por el mismo fisioterapeuta y
evaluados por el mismo mdico rehabilitador, con lo
cual se elimin la variabilidad interobservador. En contrapartida, el terapeuta en s mismo podra ser un factor ms, positivo o negativo, en los resultados de la
aplicacin de un protocolo de tratamiento. En este
sentido no se han encontrado referencias en la literatura mdica revisada.
Se recogieron los siguientes datos3,4:

114

1. Datos de filiacin. Nombre y apellidos, nmero de


historia clnica, edad y sexo.
2. Profesin. Dado el carcter retrospectivo de este
trabajo no fue posible obtener este dato en todos los
pacientes, puesto que no siempre estaba recogido en
la historia. Dada la heterogeneidad, se clasificaron en
cinco subgrupos para facilitar el manejo: jubilados; profesiones sedentarias (conductores, funcionarios, depen-

Rehabilitacin (Madr) 2005;39(3):113-20

36

REHABILITACIN 39(3)

10/5/05

18:55

Pgina 115

FERREIRO MARZOA I, ET AL. TRATAMIENTO REHABILITADOR DEL HOMBRO DOLOROSO

dientes); profesiones con actividad fsica moderada para


miembro superior (sus labores, cerrajeros, zapateros,
enfermeras, auxiliares de enfermera, cocineros, conserveros, hosteleros, modistas), profesiones con actividad fsica intensa para miembro superior (agrarios, trabajadores de la construccin, carniceros, peluqueros,
carpinteros, marineros, mariscadores, planchadores,
limpiadoras); profesin desconocida.
3. Diagnstico. El diagnstico se bas en la sintomatologa y exploracin fsica y se agrup en cuatro trastornos: sndrome subacromial/tendinitis no calcificada
del manguito de los rotadores o bicipital, rotura parcial
o total del manguito, tendinitis del manguito de los rotadores o bicipital calcificada, capsulitis retrctil. Se ha
recogido, adems, la existencia o ausencia de prueba de
imagen que confirme el diagnstico clnico (radiografa,
ecografa, resonancia magntica [RM]).
4. Antecedente traumtico. No se consideraron antecedentes traumticos los microtraumatismos de repeticin, slo los de alta energa.
5. Tiempo de evolucin del dolor en el momento de la
consulta, medido en meses. Se estableci un mnimo de
1 mes y un mximo de 24 meses.
6. Nmero de sesiones de tratamiento rehabilitador
hospitalario.
7. Necesidad de otra consulta por el mismo proceso
hasta la fecha. Se recogieron tres tems: no necesita
otra consulta, necesitan otra consulta en el Servicio de
Rehabilitacin y/o Traumatologa y necesitan intervencin quirrgica.
8. Escala de Constant13 pre y postratamiento. Los
tems de movilidad recogidos en la historia clnica se
correspondan con valores de balance articular activo.
Las mediciones fueron realizadas por el mismo explorador en todos los casos partiendo de la posicin de
sedestacin y utilizando el gonimetro universal. Se utiliz un dinammetro para la valoracin de la fuerza.
Todos los pacientes seleccionados siguieron el protocolo de tratamiento a estudio, basado fundamentalmente en los trabajos de Kelley y Leggin13, en los que el tratamiento domiciliario cobra una gran importancia. El
protocolo consta de tres fases fundamentales:
1. Fase 1. Disminuir el dolor y la inflamacin y ganar
balance articular.
2. Fase 2. Conseguir balance articular completo y
mejorar la fuerza y el control neuromuscular.
3. Fase 3. Mejorar la resistencia muscular, el control
neuromuscular y el retorno a actividades funcionales
(tabla 1).
En atletas y deportistas de competicin se aadira
una cuarta fase, de retorno a las actividades deportivas.
Los principios del tratamiento implican evitar el dolor, utilizar el plano de la escpula, el paso progresivo de
posiciones no provocativas a posiciones provocativas y
37

TABLA 1. Falta enunciado


Fase I
Objetivos
Educacin del enfermo
Disminucin del dolor y la inflamacin
Facilitar la cicatrizacin del colgeno
Mejorar la movilidad
Tratamiento
Reposo de las actividades dolorosas
Tratamiento con antiinflamatorios
Pasivos, autopasivos, activoasistidos y activos
Fase I de movilizacin: pendulares, rotacin externa
y antepulsin en el plano de la escpula
(polea, escalera hombro, deslizamientos)
Fase II de movilizacin: retropulsin, rotacin interna,
aduccin horizontal, ejercicios tipo siesta
Movilizaciones pasivas articulares: recentraje
inferior/decoaptantes
Potenciacin submxima: isomtricos, isotnicos
y contrarresistencia
Fase I de potenciacin: 45 iniciales de rotacin
externa e interna y extensin
Potenciacin de los estabilizadores de escpula
Mejorar las condiciones aerbicas
Fase II
Objetivos
Conseguir movilidad completa
Mejorar la fuerza
Tratamiento
Progresar en los ejercicios de movilidad
Fase I y II de movilizacin
Posturales en antepulsin, rotacin externa e interna
Potenciacin de fuerza submxima a mxima
Fase II de potenciacin: 45 iniciales de flexin
y 30 iniciales de abduccin
Isomtricos en mltiples ngulos
Potenciacin con integracin de la escpula
Ejercicios de resistencia variable en posiciones
no provocativas
Mejorar las condiciones aerbicas
Fase III
Objetivos
Conseguir movilidad completa sin dolor
Mejorar la fuerza y la resistencia
Mejorar el control neuromuscular
Iniciar retorno a actividades funcionales
Tratamiento
Fase III de potenciacin: rotaciones a 60/90 con y sin
apoyo de codo
Potenciacin excntrica en posiciones provocativas
Potenciar con resistencias variables y/o pesas libres
Propioceptivos
Fase IV
Objetivos
Vuelta a las actividades deportivas y laborales
Insistir en el concepto de prevencin
Tratamiento
Endurecer el trabajo

Rehabilitacin (Madr) 2005;39(3):113-20

115

REHABILITACIN 39(3)

10/5/05

18:55

Pgina 116

FERREIRO MARZOA I, ET AL. TRATAMIENTO REHABILITADOR DEL HOMBRO DOLOROSO

de contracciones submximas a mximas. El trabajo de


los msculos escapulotorcicos es fundamental12,14,15.
As mismo, la terapia es siempre individualizada, por lo
que se necesitan evaluaciones repetidas del paciente
para adaptarse a las necesidades.
Durante el tratamiento pueden asociarse tcnicas
electroterpicas y de termoterapia adyuvantes (calor
inicial, crioterapia final, ultrasonidos, etc.).
Los pacientes realizaron un tratamiento combinado,
hospitalario y en domicilio: acudieron dos o tres veces
por semana al hospital y los das restantes de la semana realizaron el tratamiento en el domicilio. El nmero
de sesiones vari en cada caso particular.
Anlisis estadstico
Con los datos obtenidos se ha realizado un anlisis
estadstico para el estudio descriptivo de la muestra y
para valorar los resultados del tratamiento (se ha utilizado la escala de Constant y la necesidad de una nueva
consulta como medidores de eficacia).
Estudio descriptivo: las variables cualitativas se expresan mediante frecuencias absolutas y porcentajes.
Las variables cuantitativas se indican con la media y el
rango intercuartlico.
Anlisis: se obtuvieron los resultados de la escala de
Constant antes y despus del tratamiento. Para la comparacin de los mismos se emple la prueba de Wilcoxon. En el caso de variables continuas no apareadas se
utilizaron las pruebas de Mann-Whitney y de KruskalWallis (esta ltima para comparaciones mltiples). La

9%
11 %

57 %
23 %

Tendinitis no calcificadas/
sndrome subacromial

asociacin de variables cualitativas se estim mediante


la prueba de 2 de Pearson. Se determinaron las correlaciones entre las variables cuantitativas mediante la
prueba de correlacin de Spearman. Nivel de significacin de 0,01 y 0,05.
El paquete estadstico utilizado es el SPSS versin
10.0.
RESULTADOS
Estudio descriptivo de la muestra
1. La distribucin por sexos fue de 187 mujeres
(67,3 %) y 91 varones (32,7 %), con una edad media de
56,01 11,07 aos.
2. Profesin. Desconocida, 95 (34,2 %); jubilados,
43 (15,5 %); profesiones sedentarias, 27(9,7 %); profesiones con actividad fsica moderada para miembro superior, 54 (19,4 %); profesiones con actividad fsica intensa para miembro superior, 59 (21,2 %).
3. Diagnstico. Presentaron sntomas compatibles
con sndrome subacromial/tendinitis del manguito de
los rotadores o bicipital no calcificada 159 pacientes
(57,2 %). Se diagnostic rotura total/parcial del manguito de los rotadores en 64 pacientes (23 %). En 31 pacientes (11,2 %) se diagnstico tendinitis del manguito
de los rotadores o bicipital calcificada y en 24 pacientes (8,6 %) capsulitis de hombro (fig. 1). El diagnstico
clnico se confirm mediante pruebas de imagen en
140 (50,4 %) pacientes.
4. Antecedente traumtico. En 194 pacientes (70,3 %)
no hubo antecedente traumtico mencionado, frente a
82 pacientes (29,7 %) que s lo presentaron. En 2 casos
este dato no estaba recogido en la historia.
5. Tiempo de evolucin. El tiempo medio de evolucin
de la clnica en el momento de la primera consulta de
Rehabilitacin fue de 8,28 6,98 meses; P75, 12 meses.
En 13 casos este dato no estaba recogido en la historia.
6. Nmero de sesiones. Los pacientes realizaron una
media de 10,53 5,11 sesiones de tratamiento rehabilitador hospitalario (R: 3-39); P75, 11 sesiones.
7. Otra consulta. Un total de 205 pacientes (74,8 %)
no han requerido otra consulta por el mismo proceso.
Necesitaron otra consulta por la misma sintomatologa
43 pacientes (15,7 %), bien en el Servicio de Rehabilitacin, bien en Traumatologa. Precisaron ciruga 26 pacientes (9,5 %). En 4 pacientes no se pudieron recoger
estos datos.

Rotura tendinosa
Tendinitis calcificada

Escala de Constant

Capsulitis

Fig. 1.Diagnsticos de la muestra.


116

El resultado global de la escala de Constant previo


al tratamiento fue de 57,03 10,52 puntos. El 25 % de
los pacientes presentaron valores mayores de 65 (re-

Rehabilitacin (Madr) 2005;39(3):113-20

38

REHABILITACIN 39(3)

10/5/05

18:55

Pgina 117

FERREIRO MARZOA I, ET AL. TRATAMIENTO REHABILITADOR DEL HOMBRO DOLOROSO

sultado bueno o excelente) en la escala de Constant


inicial. La puntuacin media de la escala de Constant
despus del tratamiento fue de 70,10 11,94 puntos. El
75 % de los pacientes obtuvieron valores mayores de
64 puntos. La diferencia de la escala de Constant pre y
postratamiento fue de 13,07 puntos (p < 0,01), pasando
de un resultado medio a uno bueno, segn la escala de
resultados del test de Constant.

de la escala de Constant (postratamiento menos pretratamiento) encontrada, la media para las capsulitis fue
de 11,58 10,40 puntos y para el resto de diagnsticos de 13,52 10,47 puntos, sin diferencias estadsticamente significativas.

1. Dolor. Vari desde puntuacin de 5,93 2,11 (dolor moderado) pretratamiento a 9,73 3,50 (dolor ligero) postratamiento, lo cual signific una mejora del
dolor estadsticamente significativa (p < 0,01). El valor
inicial ms frecuente fue de 5 (dolor moderado), pasando a 10 (dolor ligero) despus del tratamiento.
2. Movilidad funcional (actividades de la vida diaria
[AVD]). La puntuacin media de movilidad funcional
pretratamiento fue de 10,76 2,60. La referida al posttratamiento fue de 14,68 3,43 puntos (p < 0,01).
3. Balance articular. En la tabla 2 se han detallado los
valores medios obtenidos antes y despus del tratamiento en lo que se refiere al balance articular. Las diferencias
halladas entre los resultados pretratamiento y postratamiento han sido estadsticamente significativas (p < 0,01).
4. Fuerza. La fuerza media fue de 8,75 2,56 y la final
de 10,97 2,88 (p < 0,01).

Como ya se ha mencionado anteriormente, la patologa de hombro supone un problema relevante en el


panorama de la rehabilitacin actual, tanto por su prevalencia como por las repercusiones funcionales y sociolaborales que conlleva.
Si hacemos una revisin de la literatura cientfica en
las principales bases de datos mdicas, nos encontramos con numerosas publicaciones sobre el hombro doloroso, fundamentalmente referidas a patologa del
manguito rotador y que analizan diversos aspectos
como el manejo y comparacin de distintas tcnicas
mdico-farmacolgicas, estudios descriptivos, eficacia
de la ciruga, etc. Sin embargo, son muy pocos los trabajos que versan sobre el tratamiento rehabilitador en
este trastorno, y que analizan su eficacia como una opcin teraputica ms.
Brox et al16 publicaron en 1993 un estudio que comparaba la artroscopia con un programa supervisado de
fisioterapia para patologa del manguito rotador en estadio 2; concluan que ambas opciones mejoraban de
modo significativo tanto la sintomatologa como el balance articular frente a placebo (se us la Overall Neer
Scale).
Segn una revisin sistemtica realizada por Green
et al en Australia en 19989 y otra realizada por la Cochrane en el ao 200017, existe poca evidencia cientfica
que rechace o apoye la eficacia de los tratamientos conservadores convencionales (antiinflamatorios no esteroideos, corticoides, infiltraciones locales, fisioterapia)
y/o quirrgicos, lo que traduce la necesidad de realizar
ms trabajos y estudios sobre este tema. En la ltima
revisin de la Cochrane Library de 2003 sobre hombro
doloroso e intervenciones fisioterpicas1, slo se encuentran 27 estudios que cumplan criterios de inclusin, siendo las muestras generalmente pequeas. Se
concluye que las movilizaciones y el ejercicio son beneficiosos con respecto al placebo en las enfermedades del manguito de los rotadores; que el ultrasonido
y las ondas de choque mejoran con respecto al place-

Otros resultados
Se obtuvo una correlacin estadsticamente significativa (p < 0,05) entre la escala de Constant pretratamiento y la escala postratamiento, de forma que a mayor edad, menor puntuacin en la escala de Constant
pretratamiento y postratamiento.
Se ha buscado la existencia de una correlacin entre
la edad del paciente y la diferencia de AVD (postratamiento menos pretratamiento); pero no se ha encontrado ninguna correlacin estadsticamente significativa.
El nmero medio de sesiones para las capsulitis
fue de 18,54 9,94 y para los otros diagnsticos de
9,77 3,60. La diferencia es estadsticamente significativa (p < 0,05).
La media del valor de la escala de Constant postratamiento de las capsulitis fue de 62,75 13,71 puntos,
mientras que la media global del resto de los diagnsticos fue de 72,29 10,42 puntos, valores estadsticamente significativos (p < 0,05). En cuanto a la diferencia

DISCUSIN

TABLA 2. Valores en la escala de Constant del balance articular pre y postratamiento

Pretratamiento
Postratamiento
39

Antepulsin

Abduccin

Rotacin interna

Rotacin externa

Global

8,54 1,61
9,18 1,28

8,54 1,61
9,22 1,19

7,97 2,19
8,79 1,63

6,54 3,11
7,54 2,51

31,59 6,99
34,72 5,22

Rehabilitacin (Madr) 2005;39(3):113-20

117

REHABILITACIN 39(3)

10/5/05

18:55

Pgina 118

FERREIRO MARZOA I, ET AL. TRATAMIENTO REHABILITADOR DEL HOMBRO DOLOROSO

bo las tendinitis calcificadas y que el lser es ms efectivo que el placebo en el caso de las capsulitis. Finalmente concluye que debido a los tamaos muestrales
y a la calidad y heterogeneidad metodolgica, existe
poca evidencia para realizar una gua de tratamiento y
hay una necesidad de realizar ms estudios sobre el tratamiento rehabilitador.
Presentamos esta revisin sobre hombro doloroso
en nuestra consulta, que evala los resultados tras la
aplicacin de un tratamiento rehabilitador especfico y
protocolizado. Al mismo tiempo permite hacer un estudio descriptivo sobre las caractersticas de la poblacin en estudio en nuestra rea sanitaria en los ltimos
aos.
A la vista de los resultados, al igual que en la literatura mdica predomina el sexo femenino y edades
comprendidas entre los 49 y 61 aos4,18-20.
La patologa ms frecuente se corresponde con sndrome subacromial/tendinopatas del manguito de los
rotadores, que tambin concuerda con otras series publicadas recientemente21. A todos los pacientes de la
muestra se les ha practicado radiografa simple de hombro, pero no a todos a ecografa y/o RM, estando el
diagnstico confirmado radiolgicamente en el 50,4 %.
Por lo tanto, podra haber casos incluidos como patologa subacromial/tendinopata, que en realidad sean roturas de manguito no detectadas. Sin embargo, tanto la
ecografa como la RM no son tcnicas que haya que
aplicar de forma habitual a todos los pacientes que consultan por hombro doloroso, siendo suficiente la anamnesis y la exploracin fsica4,22.
Otro dato que inferimos del estudio es que la
mayora de los pacientes con hombro doloroso que
acuden a nuestra consulta presentan un dolor subagudo-crnico23. En relacin a esto, existe un estudio realizado en Estados Unidos por Morrison et al24, en el que
concluyen que el 78 % de los pacientes que acudieron
a consulta con menos de 4 semanas de evolucin del
dolor, obtuvieron resultados satisfactorios, frente al
63 % si la evolucin era entre 1 y 6 meses y el 67 % en
pacientes con ms de 6 meses de evolucin del dolor.
En la mayora de los casos el hombro doloroso no
est asociado a traumatismos de alta energa, y la mayora de los pacientes desempean profesiones que implican una actividad fsica moderada-intensa para el
miembro superior. Con respecto a este ltimo dato,
hemos de decir que la profesin no estaba recogida en
la historia clnica en un porcentaje considerable de la
muestra (34,2 %). Estos datos contribuiran a la hiptesis de que los microtraumatismos de repeticin de la
vida diaria y laboral influyen en el desarrollo de patologa dolorosa del hombro6,25. La higiene postural y el conocimiento de los movimientos seguros o menos lesivos para la estructura capsuloligamentosa y tendinosa
del hombro (rango de seguridad del balance articular)
ser fundamental para la prevencin de nuevos episo118

dios dolorosos. Algunos estudios recientes, entre ellos


el realizado por Feng et al26 sobre 1.120 hombros intervenidos, y tras analizar factores pre, post e intraoperatorios, han encontrado como factores patognicos de las roturas de manguito, la edad y la tendinopata
intrnseca y no la patologa secundaria a impingement o
reaccin inflamatoria27.
Hemos obtenido una mejora estadsticamente significativa en la escala de Constant, tanto en el valor global
como desglosndolo por apartados. Por lo tanto han
mejorado tanto parmetros subjetivos (dolor), como
otros ms objetivos (balance articular). Con respecto al
dolor, destacar que se ha pasado de un dolor moderado antes del tratamiento a un dolor ligero postratamiento, de lo cual inferimos que en general los pacientes no quedan asintomticos, lo cual lo consideramos
un handicap.
El porcentaje de pacientes que no han consultado por
el mismo proceso en Servicios de Traumatologa o Rehabilitacin es ligeramente superior a los valores hallados en la literatura mdica revisada y el porcentaje de
tratamiento quirrgico inferior al encontrado en otras
series19,24,28,29. Entre los que precisaron una nueva consulta existen casos que fueron incluidos en lista de espera quirrgica pero que por razones que se desconocen
no llegaron a someterse a la intervencin quirrgica.
Otro dato interesante es el nmero de sesiones. Los
pacientes realizan tratamiento fisioterpico hospitalario
2 o 3 das a la semana, y el resto de los das lo realizan
en el domicilio. Creemos que el aprendizaje progresivo
correcto, supervisado e individualizado de los ejercicios
por parte del paciente es fundamental para su tratamiento, y una vez que se haya completado en el rea
hospitalaria, el paciente deber continuar en el domicilio con los ejercicios que ha aprendido. El nmero de
sesiones debe ser el suficiente para asegurar este
aprendizaje, representando la rehabilitacin en el domicilio un pilar bsico para el xito del tratamiento. Esto
es importante ya que de esta manera, se asegura una
ms rpida inclusin de los pacientes a tratamiento y la
posibilidad de tratar a ms pacientes sin aumentar los
recursos, lo cual reduce los costes. En este sentido,
existen varios estudios que dan gran importancia al tratamiento domiciliario y que demuestran su efectividad
en el hombro doloroso23,30,31. Werner et al32 publican un
estudio en 2002 en el que comparan los resultados de
un autoentrenamiento despus del aprendizaje frente a
tratamiento convencional de fisioterapia y concluye que
no haba diferencia significativa entre los dos mtodos32.
Randlov et al33, en 2003, demuestran que no existen
diferencias de resultados al comparar programas intensivos de rehabilitacin con otros menos intensivos33. En
contraposicin a los anteriores trabajos, Bang y Deyle34
concluyen que la terapia fsica manual combinada con
ejercicios supervisados es significativamente mejor que
el ejercicio fsico aislado34. A la vista de esto y ante la

Rehabilitacin (Madr) 2005;39(3):113-20

40

REHABILITACIN 39(3)

10/5/05

18:55

Pgina 119

FERREIRO MARZOA I, ET AL. TRATAMIENTO REHABILITADOR DEL HOMBRO DOLOROSO

falta de un criterio unificado con respecto al modelo de


tratamiento, consideramos una buena alternativa el tratamiento combinado.
Confirmamos que las capsulitis retrctiles necesitan
un mayor nmero de sesiones de tratamiento que la
media, algo que ya era previsible debido a la propia naturaleza del cuadro.
A la vista de los resultados de la prueba de Constant y de la necesidad de otra consulta, consideramos
que este protocolo puede ser til en el tratamiento
del hombro doloroso, aunque se precisaran nuevos estudios en el que se incluyera un grupo control. El nmero de sesiones hospitalarias que se precisan, as
como la sencillez de aplicacin del protocolo, lo hacen
idneo para aplicarlo en este trastorno tan prevalente.
De todas maneras, existe un posible factor de confusin ya que algunos de los pacientes han recibido infiltraciones locales con anestsico local y corticoide de
forma concomitante al tratamiento rehabilitador, y no
se han excluido de la muestra, al considerarlo una terapia adyuvante al igual que el tratamiento farmacolgico por va oral.

4.

5.

6.

7.

8.
9.

10.

11.

CONCLUSIONES
1. El perfil de paciente con hombro doloroso, en
nuestra muestra, se corresponde a una mujer, con edad
media comprendida entre 45 y 65 aos y con diagnstico de sndrome subacromial/tendinitis del manguito de
los rotadores o bicipital.
2. El nmero medio de sesiones de tratamiento hospitalario que se necesitaron ha sido de once o menos
en el 75 % de los casos, aunque las capsulitis precisaron
ms que la media.
3. En la mayor parte de los casos no se encuentra
un antecedente traumtico de alta energa como responsable del cuadro.
4. Segn los resultados, la prueba de Constant y la
necesidad de otra consulta, el protocolo de tratamiento a estudio puede ser til en el tratamiento del hombro doloroso.
5. A mayor edad del paciente mayor repercusin
funcional pre y postratamiento.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

BIBLIOGRAFA
18.
1. Green S, Buchbinder R, Hetrick S. Physioterapy interventions for shoulder pain. Cochrane Database Sys Rev.
2003;2:CD004258.
2. Vzquez Doce A, Caballero Jimnez JA, Solana Galdmez
R, et al. Manejo clnico del hombro doloroso. Med de
Rehabilitacin. 2002;15:34-40.
3. Ucar Angulo E, Quirs Donante J. Clnica y exploracin
del hombro. En: Navarro A, Alegre C, editores. Mono41

19.

20.

grafas mdico-quirrgicas del aparato locomotor: el


hombro. Barcelona: Masson; 1997. p. 1-13.
Armenteros Rojo J, Ruiz Fajardo AJ, Garca Martn AI,
Pea Arrebol A. Efectividad de las infiltraciones con corticoide y anestsico local en la tendinitis del manguito de
los rotadores. Rehabilitacin (Madr). 2000;34:230-5.
Cakmark A. Conservative treatment of subacromial
impingement syndrome. Acta Orthop Traumatol (Turc).
2003;37 Supl 1:112-8.
Brier SR. Rotator cuff disease: current trends in orthopedic management. J Manipulative Physiol Ther. 1992;15:
123-8.
Ruotolo C, Penna J, Nam Koong S, Meinhard BP. Shoulder pain and the overhand athlete. Am J Orthop. 2003;
32:248-58.
Garca MC, Martnez A. Escalas de valoracin funcional
del hombro. Rehabilitacin (Madr). 1994;28:435-41.
Green S, Buchbingder R, Glazier R, Forbes A. Systematic
review of randomized controlled trials of interventions
for painful shoulder: selection criteria, outcome assessment, and efficacy. BMJ. 1998;316:354-60.
Boussagol B, Pelissier J, Herisson C, Simon L. Clinical
assessment of rotator cuff lessions: Comparative analysis
of four scales. Ann Readapt et Med Physique. 1996;39:
79-88.
Grassi FA, Tajana MS. The normalization of data in the
Constant-Murley score for the shoulder. A study conducted on 563 healthy subjects. Chir Organi Mov. 2003;
88:65-73.
Jerosch J, Wustner P. Effect of a sensorimotor training
program on patients with subacromial pain syndrome.
Unfallchirurg. 2002;105:36-43.
Kelley MJ, Leggin BG. Shoulder rehabilitation. Shoulder
outcome measurements. En: Iannotti JP, Willians GR, editors. Disorders of the shoulder: Diagnosis and management. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins;
1999. p. 979-1041.
Kamkar A, Irrgang JS, Whitney SL. Non-operative management of secondary shoulder impingement syndrome.
J Orthop Sports Phys Ther. 1993;17:212-24.
Paula M Ludewig, Thomas M Cook. Alterations in shoulder kinematics and associated muscle activity in people
with symptoms of shoulder impingement. Physical Therapy. 2000;80:276-89.
Brox JI, Staff PH, Ljunggren AE, Brevik JI. Artroscopic
surgery compared with supervised exercises in patients
with rotator cuff disease (stage II impingement syndrome). BMJ. 1993;307:899-903.
Green S, Buchbingder R, Glazier R, Forbes A. Interventions for shoulder pain. Cochrane Database Sys Rev.
2000;2:CD 001156.
Pons S, Gallardo C, Caballero J, Martnez T. Transdermal
nitroglycerin versus corticosteroid infiltration for rotator cuff tendinitis. Aten Primaria. 2001;28:452-5.
Wolk T, Wittenberg RH. Calcifying subacromial syndrome. Clinical and ultrasound outcome of non-surgical
therapy. Z Orthop Ihre Grenzgeb. 1997;135:451-7.
Rioja Toro J, Romo Monje M, Cantalapiedra Puentes E,
Gonzalez Rebollo A, Blzquez Snchez E. Tratamiento de
las tendinitis calcificante del hombro mediante ionto-

Rehabilitacin (Madr) 2005;39(3):113-20

119

REHABILITACIN 39(3)

10/5/05

18:55

Pgina 120

FERREIRO MARZOA I, ET AL. TRATAMIENTO REHABILITADOR DEL HOMBRO DOLOROSO

21.

22.
23.

24.

25.

26.

27.

28.

29.

120

foresis con cido actico y ultrasonidos. Rehabilitacin


(Madr). 2001;35:166-70.
Van der Windt DA, Koes BW, De Jong BA, Bouter LM.
Shoulder disorders in general practice: incidence, patient
characteristics, and management. Ann Rheum Dis.
1995;54:959-64.
Brox JI. Regional musculoskeletal conditions: shoulder
pain. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2003;17:33-56.
Zamora-Navas P, Borrs Verdera A, Vargas MV, Jimnez
Secilla M, Rico Yez A. Rehabilitacin en las lesiones del
tendn del msculo supraespinoso. Rehabilitacin
(Madr). 2001;35:171-4.
Morrison DS, Frogameni AD, Woodworth P. Non-operative treatment of subacromial impingement syndrome.
J Bone Joint Surg (Am). 1997;79:732-7.
McConville OR, Iannotti JP. Partial-thickness tears of the
rotator cuff: evaluation and management. J Am Acad
Orthop Surg. 1999;7:32-43.
Feng S, Guo S, Nobuhara K, Hashimoto J, Mimori K.
Prognostic indicators for outcome following rotator cuff
tear repair. J Orthop Surg (Hong Kong). 2003;11:110-6.
Hashimoto T, Nobujara K, Hamada T. Pathologic evidence of degeneration as a primary cause of rotator cuff
tear. Clin Orthop. 2003;415:111-20.
Greve JM, Rossi JD, Cossermelli W, Ferreira Filho AA.
Functional rehabilitation of degenerative tendinous
injuries of the shoulder. Rev Hosp Clin Fac Med Sao
Paulo. 1991;46:78-81.
Hay EM, Thomas E, Paterson SM, Dziedzic K, Croft PR.
A pragmatic randomised controlled trial of local corticsteroid injection and physiotherapy for the treatment of

30.

31.

32.

33.

34.

new episodes of unilateral shoulder pain in primary care.


Ann Rheum Dis. 2003;62:394-9.
Ludewid PM, Borstad JD. Effects of a home exercise programme on shoulder pain and functional status in construction workers. Occup Environ Med. 2003;60:841-9.
Carette S, Moffet H, Tardif J, Bessette L, Morin F, Fremont
P, et al. Intraarticular corticosteroids, supervised physiotherapy, or a combination of the two in the treatment of
adhesive capsulitis of the shoulder: a placebo-controlled
trial. Arthritis Rheum. 2003;48:829-38.
Werner A, Walther M, Ilg A, Stanhlschmidt T, Gohlke F.
Self-training versus conventional physiotherapy in subacromial impingement syndrome. Z Orthop Ihre Grenzgeb. 2002;140:375-80.
Randlov A, Ostergaard M, Manniche C, Kryger P, Jordan
A, Heegaard S, et al. Intensive dynamic training for
females with chronic neck/shoulder pain. A randomized
controlled trial. Clin Rehabil. 1998;12:200-10.
Bang MD, Deyle GD. Comparison of supervised exercise
with and without manual physical therapy for patiens
with shoulder impingement syndrome. J Orthop Sports
Phys Ther. 2000;30:126-37.

Correspondencia:
Irene Ferreiro Marzoa
Servicio de Rehabilitacin
Hospital Fundacin de Vern
Ctra. de Lzara, s/n. Vern. Ourense
E-mail: ireneferreiro@mixmail.com

Rehabilitacin (Madr) 2005;39(3):113-20

42