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LA COLECISTITIS AGUDA

La Colecistitis Aguda es la afeccin ms espectacular y caracterstica de la patologa de


las vas biliares; es un proceso inflamatorio que se desarrolla en la pared de la vescula
biliar, siendo la complicacin ms frecuente de la colecistitis crnica. Constituye uno de
los cuadros de urgencia de origen abdominal ms frecuentes superado slo por la
apendicitis aguda.

Etiologa,incidencia y factores de riesgo:


La causa principal de la colecistitis aguda es la colelitisis cuyos clculos obstruyen el
cstico generando el 95% de los casos. En el 5% la colecistitis aguda obedece otras
causas como el edema de la mucosa del conducto cstico, y este porcentaje comprende
a la colecistitis aguda alitisica para la cual concurren otros factores como sepsis,
traumatismos, consumo de alcohol, afecciones del colgeno, el sndrome de
inmunodeficiencia adquirida y diabetes.

No debe dejarse de mencionar como propiciadores de la colecistitis aguda, menos


frecuentemente, la volvulacin de la vescula biliar, la angulacin del sifn vesicular,
tumores benignos, quistes, el cncer vesicular, y aun las anomalas vasculares
excepcionalmente. La colecistitis aguda ocurren con ms frecuencia en mujeres que en
hombres y se vuelven ms comunes con la edad en ambos sexos.

Clasificacin segn etiologa:


1.Colecistopata mecnica
2.Colecistopata sptica
3.Colecistopata qumica
4.Colecistopata isquemia (lesin vascular)

Colecistopata mecnica
Es la mas frecuente de las colecistitis aguda.

Causas orgnicas:

Litiasis vesicular
Lesiones cicatrzales del cstico
Neoplasia primitiva vesicular
Neoplasia primitiva hepatocoledoco
Adenopata metastsica
Vlvulo de la vescula.
Parasitarias

Causas espasmdicas:
Espasmo del esfnter de lutkens-Oddis

Colecistopata sptica:

Por continuidad canalicular


Por va hematgena (metastsica)
Por contigidad

Grmenes mas frecuentes: Anaerobios Gram negativo, Proteus,E. col., Klebsiella,


Enterobacter y bacteroides fragilis
La frecuencia de infecciones de anaerobios aumenta en los ancianos.

Colecistopata qumica:
Es aquella en que se produce penetracin del jugo pancretico en su interior por una
perturbacin circulatoria biliopancreatica.

Colecistopata isqumica (Variedad muy rara):


Etiologa:
Vlvulos de vescula con compresin de la arteria cstica
Trombosis o embolia capaces de originar infarto de la pared vesicular.

Compresiones extrnsecas de los vasos nutricios por adenopata o clculos enclavados


en el cstico.
Sndrome de (ptosis) apopleja vsceral de gregoine-couvelaire
Colecistitis disecante exfoliatrices.
CLASIFICACION ANATOMOCLINICA
Vescula biliar edematos :- Donde la pared presenta un grado variable de edema y
congestin vascular
Vescula biliar supurada:- Existe infiltracin celular inflamatoria importante con
obstruccin de la mucosa que esta en relacin con los trastornos vasculares.
Vescula biliar gangrenosa:- Donde existe infarto hemorrgico agudo con necrosis y la
perforacin es la etapa sucesiva.
Vescula biliar Perforada :-La vescula se presenta tumefacta, edematosa, con serosa
hipermica, con reas de necrosis y pseudo membrana.
En estadios mas avanzados se produce la inflamacin e infiltracin de los rganos
vecinos dando lugar al Plastrn Vesicular donde participan el colon transverso, colon
derecho y su meso, epipln mayor, estmago y duodeno y peritoneo parietal anterior.

Fisiopatogenia
A consecuencia de la obstruccin cstica, la vescula, sea litisica o alitisica se afecta
por etapas biofsicas, bioqumicas, hipertensas y bacteriolgicas, que sigue una de dos
formas clnicas: una es la regresin fisiopatolgicas en un perodo de 72 horas de
promedio que ocurre en el 90 a 95% de los casos, y la otra conducta evolutiva es la
persistencia y agravamiento de la afeccin con complicaciones.
La bilis atrapada se concentra y causa la inflamacin qumica de la mucosa vesicular
por liberacin de fosfoquinasa que desdobla los fosfolpidos y causa acumulacin de
presin en la vescula, lo cual puede conducir a la infeccin bacteriana con virulencia
aumentada y perforacin. La produccin de moco aumenta la presin intra vesicular y
genera dolor afectando la circulacin venosa y arterial con isquemia de la pared, reas
de infarto, perforacin y aun gangrena de la vescula. La repercusin sistmica dar
lugar a bacteriemia, fiebre, leucocitosis e incremento de las transaminasas.

Cuadro Clnico:
Sntomas
La colecistitis aguda tiene un complejo sintomtico caracterizado por manifestaciones
locales en el hipocondrio derecho y manifestaciones sistmicas que comprometen el
resto del organismo.

Signos y Sntomas Locales:


1. Dolor: Se localiza en el punto de Murphy bajo el reborde costal en la lnea medio
clavicular y se irradia hacia el hombro y regin escapular homo laterales. Se presenta
generalmente despus de comidas ricas en grasas o alimentos no tolerados por el
hgado, es de gran intensidad y se mantiene por varias horas, generalmente setenta y
dos, constituye un buen indicador del proceso, pues remite si la afeccin se resuelve o
aumenta de intensidad cuando aparece alguna complicacin.
2. Masa Dolorosa Palpable: De localizacin subcostal en la lnea medio clavicular.
Corresponde al fondo de la vescula biliar inflamada. Es dolorosa a la palpacin. Se
presenta del 20 al 33%.
Signos y Sntomas Sistmicos:
1. Nuseas y Vmitos: En el 60% de los casos.
2. Fiebre Moderada: 38 a 39, con frecuencia de 50 a 60%, eventualmente
acompaada de escalofros.
3. Ictericia: Aparece en el 20% de los pacientes, es de ligera intensidad. Se la explica
por comprensin de la va biliar principal por la vescula tumefacta.
4. Leucocitosis Moderada: De 12.000 a 15.000 leucocitos, causada por la
proliferacin y virulencia de las bacterias del contenido vesicular y la eventual
bacteriemia.
Exploracin Clnica:
1.Hipersensibilidad en el cuadrante superior derecho, el epigastrio o en ambos sitios.
2.Signo de Murphy: Interrupcin de la inspiracin durante la palpacin profunda del
cuadrante superior derecho, no es constante pero si patognomnico cuando se
presenta.
3.Se palpa una tumefaccin en regin vesicular.
4.Ictericia en el 10% de los casos.
La evolucin clnica de la colecistitis aguda es prcticamente peridica. Los sntomas
se mantienen por un trmino de 72 horas en el 90% de los pacientes, remitiendo
espontneamente y normalizndose el paciente en el lapso de ocho a diez das. En
cambio, si al contrario el cuadro no remite y se intensifica el dolor, los signos locales, la
fiebre, la leucocitosis y se agrava el estado general del paciente, debe admitirse la
inminencia o que ya se ha instalado muy probablemente una complicacin como
empiema, perforacin o otra.

Exmenes Complementarios
Radiografa simple de abdomen:

Aunque es necesaria en el estudio del dolor abdominal, rara vez proporciona evidencias
especficas de colecistitis aguda. En el 20 % pueden verse los clculos, si son
radioopacos. En la colecistitis enfisematosa se delinear la silueta de la vescula.

Ultrasonografia abdominal:
Es la tcnica diagnstica de eleccin. Es un mtodo seguro, rpido y exacto para
establecer el diagnstico de colecistitis aguda, con una sensibilidad que oscila entre el
90 y el 95 %, y una especificidad entre el 70 y el 90 %. sta depende de una serie de
criterios que se clasifican en mayores y menores.
Criterios UTS Mayores:

Litiasis impactada en el cuello de la vescula o en el conducto cstico.


Edema de la pared vesicular mayor de 3 mm.
Banda intermedia continua y focal hiperecognica.
Gas intraluminal con sombra posterior.
Murphy ecogrfico, que consiste en hipersensibilidad vesicular focal bajo el
transductor. Aunque es operador dependiente, tiene un valor predicativo
positivo del 92 %.
Marcada irregularidad y un engrosamiento asimtrico dela pared vesicular,
presente en la Colecistitis Gangrenosa .

Criterios UTS Menores:

Presencia de calculo en la vescula.


Liquido peri vesicular en ausencia de Ascitis, que puede implicar una
perforacin localizada y un absceso.
Bilis de xtasis.
Dilatacin de la vescula y forma esfrica.

Gammagrafa:
Utiliza derivados del cido iminodiactico marcados con 99m Tc. La sensibilidad oscila
entre el 95 y el 97 %; y la especificidad, entre el 90 y el 97 %. La ausencia de relleno
vesicular evidencia la obstruccin del cstico y es la caracterstica distintiva de la
colecistitis aguda, mientras que la visualizacin de una vescula normal la descarta. Es
necesario tomar imgenes tardas, ya que en diversas situaciones, como enfermedad
heptica y coldocolitiasis, se puede rellenar la vescula despus de varias horas.
Para evitar esta demora se puede usar sulfato de morfina i.v. en los pacientes sin
relleno en 30-60 minutos. Esto aumenta la presin del esfnter de Oddi y favorece el
reflujo de bilis hacia la vescula. Puede haber falsos positivos en la colecistitis crnica,
enfermedad heptica, ayuno prolongado, nutricin parenteral total y enfermos crticos.

Otras tcnicas:

La Colecistografa Oral no es til en la colecistitis aguda.


La CPRE slo tiene cabida en los pacientes que tienen adems clculos impactados
en el coldoco.
La tomografa axial y la Resonancia Magntica slo estarn indicadas en el
diagnstico diferencial de casos muy seleccionados.
Complicaciones de colecistitis aguda
a. Perforacin
1. Con accin localizada
2. Con peritonitis generalizada
b. Absceso pericolecstico
c. Empiema
d. Ruptura
e. Gangrena
f. Fistulizacin
1. Colecistointestinal
a) Colecistoduodenal
b) Colecistoyeyunal
2. Colecistocolnica
3. Colecistoduodenocolnica
g. leo Biliar
h. Absceso Subfrenico

a.Perforacin
La perforacin tiene dos modalidades: con accin localizada y con peritonitis
generalizada.

1. Perforacin con invasin localizada es la localizacin de la prdida alrededor de


la vescula. Se produce cuando hay reaccin peritoneal con concurrencia del epipln
mayor para confinar el pus y originar un absceso pericolecstico o una peritonitis
localizada.
Los signos locales y efectos sistmicos se exacerban; el dolor se intensifica con
reaccin peritoneo-parietal de contractura. Los sntomas generales igualmente
aumentan: fiebre, escalofros y leucocitosis de 20.000 o ms. Para el diagnstico es til
el ecosonograma.
El tratamiento: Colecistectoma y evacuacin del absceso con drenaje, en la base de
antibiticos y bactericidas.
2. Perforacin con peritonitis generalizada es la difusin de la biliopus, al resto de
la cavidad peritoneal, se da cuando no hay reaccin peritoneoepiploica tabicante y se
contamina toda la cavidad peritoneal produciendo peritonitis generalizada. Los signos y
sntoma son los correspondientes a esta ltima afeccin.
El diagnstico es clnico e imagenolgico, con puncin diagnstica dirigida que
propiciar cultivo y antibiograma del contenido.
El tratamiento es el normativo de peritonitis generalizada con derrame y lavado
peritoneal; y colecistectoma si el estado general lo permite, evacuacin del pero si el
riesgo operativo es alto. Si las complicaciones generales del paciente lo permiten se
efectuar colecistectoma. . La mortalidad alcanza el 15 a 20%.
b. Absceso Pericolecstico
Es la ms frecuente de las complicaciones. Consiste en la coleccin de pus alrededor
de la vescula, proveniente de una perforacin de la misma o aun sin perforacin o
ruptura vesicular por diapdesis de los elementos contaminantes a travs de la pared
vesicularEl diagnstico es clnico-imagenolgico. El tratamiento consiste en la
evacuacin, lavado y colecistectoma.
c. Empiema(Piocolecisto)
Es la transformacin del contenido de la vescula en pus. Resulta de la invasin,
proliferacin e incremento de la virulencia de las bacterias que contaminan el
contenido de la vescula, transformndola en una bolsa de pus a tensin.
La sintomatologa del empiema corresponde a la infeccin de la vescula y sepsis
abdominal con todo el complejo local y sistmico de dolor, fiebre, taquicardia,
escalofros y leucocitosis de sobre 20.000. Es lo ms comn de las complicaciones,
alrededor del 50% de ellas, con un ndice de mortalidad de un 15%.
El diagnstico es clnico, ecosonogrfico y hemtico. El tratamiento consiste en
colecistectoma de urgencia, o colecistostoma si la flogosis local y el mal estado del
paciente requieren un tiempo quirrgico menor y accin menos traumatizante.

d. Ruptura de la Vescula

Se ha descrito como una de las complicaciones ms serias. Confluyen


anatomopatolgicamente el aumento del contenido vesicular y su accin sobre las
paredes de la misma que experimenta el colapso circulatorio venoso arterial con
presencia de isquemia e infartos mltiples; el aumento de la tensin intra vesicular
actuando sobre una pared debilitada produce la ruptura de la misma.
La salida violenta del contenido vesicular altamente contaminante produce una
reaccin peritoneal localizada inicialmente pero que rpidamente se extiende. El
diagnstico es ecosonogrfico. El tratamiento es la colecistectoma con drenaje. La
mortalidad es elevada, alrededor del 20%.
e. Gangrena Vesicular
Es el estado ms avanzado de dao de la pared vesicular y clnicamente el ms grave.
Se produce por isquemia de la pared y necrosis localizada o total, con distensin de la
vescula por un contenido empiematoso; pudiendo contribuir la torsin de la vescula.
Suele presentarse en diabticos e inmunodeprimidos.
En la presencia bacteriana predominan anaerobios y clostridios.
La gangrena vesicular puede presentar perforacin y ruptura con alivio pasajero del
dolor por cese de la distensin que se reactiva por la irritacin que produce el
contenido extravasado. El diagnstico se hace por imgenes y el tratamiento es la
colecistectoma con saturacin antibitica del paciente.
f. Fistulizacin
Las fstulas constituyen el 2 al 3% de las complicaciones; las ms frecuentes son las
colecistoduodenales y las colecistocolnicas constituyendo las primeras el 75% y las
segundas el 15% del universo de las fstulas vesiculares. Les siguen en frecuencia las
colecistoduodenocolnicas, colecistogstricas y colecistoentricas. Las fstulas se
originan por la aposicin de la vescula a una vscera hueca vecina cuya pared irrita y al
producirse la perforacin vesicular compromete la pared de la vscera a que est
adherida, circunscribindose de adherencias peritoneales.
Clnicamente son difciles de diagnosticar, y ocasionalmente pueden descubrirse por la
tincin de las vas biliares en un estudio radiolgico gastroduodenal o colnico. El
tratamiento consiste en colescistectoma y rafia del defecto en el tubo digestivo.
(Fistulectomia)
g. leo Biliar
Es la complicacin originada por el paso de un clculo biliar de 2 a 2.5 centmetros por
una fstula colecistoentrica, sea en el duodeno o en el yeyuno y el alojamiento o
"entrampamiento" del clculo en el leon terminal (vlvula ileocecal generalmente) por
no poder franquearla. La sintomatologa corresponde a un abdomen agudo obstructivo
intestinal.
La imagen radiolgica que proporciona el trnsito gastrointestinal se conoce como de
"serpiente con cabeza blanca" por la presencia del medio de contraste en el leon y la
imagen de substraccin producida por el clculo frente a la vlvula ileocecal. El
tratamiento consiste en la extraccin del clculo y sutura de la incisin. No se efecta
en la misma intervencin la reparacin de la fstula colecistoentrica.

El diagnostico se realiza por una triada clnica de neumobilis, radiopacidad en FID y


placa de oclusin intestinal.
En la operacin debe explorarse todo el intestino delgado para descubrir si hay clculos
en el lumen, que si hubieran se los hara progresar hasta el leon terminal para utilizar
incisin y no hacer otra enterotoma para su extraccin. El leo biliar no tratado produce
15% de bitos.
i.Plastrn Vesicular
Es la complicacin que se produce cuando se limita un absceso tanto por el epipln
como la aposicin del intestino con produccin de fibrina y membranas
fibrinoleucocitarias.
El
tratamiento
consiste
en
analgesia,
hidratacin
y
Antibioticoterapia con el seguimiento por eritrosedimentacin semanal; si evaluacin
favorable tto quirrgico a los 6 meses, si por el contrario aparecen complicaciones se
realiza tto quirrgico de urgencia.
Tratamiento
El tratamiento de la colecistitis aguda es el punto clave de su estudio. Por tratarse de
una accin compleja e ineludible, hay mltiples criterios en cuanto a su secuencia.
La escuela europea era partidaria del tratamiento mdico y no de la intervencin
quirrgica inicial por la resolucin espontnea del 95% de los casos casi siempre en el
trmino de 72 horas, lo que permite diferir la operacin y solo acometerla inicialmente
en las complicaciones. Por su parte la escuela americana fue siempre mas
intervensionista y propugnaba realizar el tratamiento quirrgico de entrada.
Al presente se admite que la meta es la solucin del problema extirpando la vescula
biliar, pero siguiendo una secuencia metodolgica que tienen dos etapas o momentos:
el tratamiento bsico inicial y la intervencin quirrgica oportuna y definitiva, es decir
la colecistectoma. Estos dos momentos son concordantes y en la prctica se
complementan y aun se superponen.
Tratamiento Bsico o Inicial
El objetivo es lograr la restauracin del paciente combatiendo el dolor, la infeccin, el
desequilibrio hidroelectoltico y atendiendo la nutricin para la estabilizacin del
paciente y la curacin de la colecistitis aguda. Habr por tanto que administrar
analgsicos, antibiticos, restablecer el balance hidroelectroltico. Estas medidas
requieren la observacin y atencin permanente del paciente en el rea de
emergencias. Si en el curso de las primeras 8 horas los sntomas se acentan debe
intervenirse al paciente para evitar alguna complicacin.
Consta de:

Signos Vitales cada 2h.


Sonda nasogastrica aspirando cada 3h y anotando lo drenado en hoja de
balance.
Hidratacin Parenteral.
Antibioticoterapia.
Analgsicos y Antiespasmodico

Medir Diuresis
Indicar Complementarios.

En conclusin este tratamiento bsico inicial puede constituirse en definitivo o en la


primera fase del tratamiento quirrgico.
Tratamiento Quirrgico
Se acepta que el tratamiento indicado para la colecistitis aguda es la colecistectoma,
sin embargo las condiciones del paciente de alto riesgo pueden adquirir distintas
tcnicas como la colecistostomia. Otra tcnica es la colecistectoma Laparoscopica.
Colecistectoma
Se discute slo la oportunidad de su ejecucin en funcin de las particularidades de los
pacientes, y puede se:
a. Operacin de Urgencia
b. Operacin Diferida u Obligadamente Pospuesta
a. Operacin de Urgencia:
La obliga la gravedad de la colecistitis aguda; ante la inminencia de complicaciones o
mayormente si ya se han presentado.
b. Operacin Diferida u Obligadamente Pospuesta:
Comprende a los pacientes cuya colecistitis aguda tienen caracteres moderados, son
semejantes a los del grupo anterior pero con la agravante de tener enfermedades
crnicas que incrementan el riesgo quirrgico y que obligan a tratar al paciente
mejorndolo de su enfermedad para operarlo en un tiempo prudencial para evitar que
sobrevenga otro episodio de colecistitis, antes estimaba seis semanas, pero hoy lo
determina la recuperacin del paciente. Acceden a esta cronologa del 15% de los
pacientes.
II. Clases raras de colecistitis aguda
a. Colecistitis Enfisematosa
b. Colecistitis Tifoidea
c. Colecistitis por Torsin
d. Colecistitis por Neoplasia
Colecistitis Aguda Enfisematosa
La colecistitis aguda enfisematosa se caracteriza por la presencia de gas en las
paredes y en el interior de la vescula; este es su signo fsico ms importante. Adems
suele encontrarse aire en los conductos biliares. Es una de las ms graves ocasionando

una mortalidad 10 veces mayor que las otros tipos de colecistitis. El 75% afecta a los
hombres y el 25% a mujeres. El 30% de los afectados son diabticos.
Etimolgicamente, sobre el 50% de los casos origina el clostridium Welchii y se han
cultivado de su contenido: Echerichia Coli, estreptocos anaerobios y bacterioides
frgiles. Predominan las bacterias aergenas formadoras de gas. Comnmente hay
gangrena de la pared vesicular y litiasis en el 70% con obstruccin del conducto
Cstico.
Fisiopatognicamente se produce hipersecrecin de la pared y produccin de gases,
por los microorganismos aregenos, que distender la vescula, colapsar la circulacin
de la pared que se necrosar sumando al enfisema la gangrena y perforacin cuyo
contenido expulsando causar peritonitis generalizada.
La sintomatologa es la que corresponde a una forma grave de colecistitis aguda
exacerbada por el aporte txico de los clostridios e inmunodepresin de la diabetes
cuando est presente en el 40% o de otros factores inmunodepresores.
El diagnstico es imagenolgico. Tanto la radiografa como el ultrasonido y
mayormente TAC definen el componente gaseoso. Puede recurrirse a la imaginologa
contrastada para evitar la duda de que el gas corresponda al de las asas intestinales
circundantes. El tratamiento es de colecistectoma en la base de antibioterapia
especfica. El pronstico est afectado por una mortalidad del 40%.
Colecistitis Aguda Tifodica
Esuna forma de colecistitis aguda poco frecuente pero grave que generalmente se
complica con perforacin. Aparece en el curso de la tercera semana de la tifoidea en
las formas clnica o subclnica de la enfermedad. La caracteriza e identifica encontrar B.
De Ebertn en la bilis vesicular de esta colecistitis aguda. Generalmente son vesculas
alitisicas. Tambin se presenta la colecistitis tifodica en paciente sanos de Salmonella
Typhi. El tratamiento es la colecistectoma en al base antibioterapia especfica.
Colecistitis Aguda por Torsin
Es una forma rara de colecistitis aguda de sintomatologa muy severa pues puede
evolucionar el infarto hemorrgico del rgano.
Su etiopatogenia obedece a una anomala anatmica de la vescula con una de estas
dos variables: se trata que no estn adosadas al hgado y que penden del conducto
cstico y la arteria cstica o se trata de vesculas que poseen un meso complaciente de
uno a dos centmetros.
En ambos casos las vesculas pueden dar una rotacin de 180 o ms generando el
"bloqueo" de cstico y la arteria cstica y conduciendo por torsin al infarto
hemorrgico. Casi siempre son vesculas litiasicas.
La sintomatologa de estas colecistitis aguda es muy intensa y es frecuente palpar
semiolgicamente la vescula. El diagnstico es un imagenolgico y el tratamiento es
colecistectoma temprana para evitar la necrosis.
Colecistitis Aguda por Neoplasias

La colecistitis aguda puede ser causada por la presencia y accin ponderal de


neoplasias benignas (mioblastos de clulas granulares, o plipos), o neoplasias
malignas (carcinoma) que siendo elementos que ocupan espacio pueden obstruir el
infundbulo vesicular o el conducto cstico creando las condiciones anatomopatolgicas
y etiopatognicas que producen la Colecistitis aguda.
Por tanto, no nos referimos a la posibilidad de que la neoplasia maligna en su evolucin
invada el lumen de al vescula obstruyndola, sino a la posibilidad de que como
extrao y estructura volumtrica bloquea el infundbulo o el conducto cstico y el
drenaje de la bilis originando la colecistitis aguda. El diagnstico es ecosonogrfico y el
tratamiento quirrgico.