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Objetivo: Elaborar y establecer un protocolo de dosificacin y aminoglucsidos

monitoreo y vancomicina en pacientes adultos hospitalizados. Mtodo: Se


revis una seleccin de artculos y guas de consenso de diversas sociedades y
grupos de expertos publicados en los ltimos diez aos cientficas, y elabor un
protocolo de consenso aprobado por la Comisin infecciones. Resultados:
Protocolo para la dosificacin y seguimiento de: 1) Los aminoglucsidos: La
administracin de aminoglucsidos en una dosis diaria nica y el seguimiento
de las concentraciones mnimas parecen disminuir el riesgo de toxicidad,
mientras que las concentraciones mximas por encima de la concentracin de
inhibicin mnima (CIM) de la bacteria causante de (Cmax / CMI> 10), se
relacionan con un probable aumento de la eficacia teraputica basada en
farmacodinmicos parmetros (PKJPD) farmacocinticas y. 2) La vancomicina:
patrn de dosis de vancomicina ajustada por las concentraciones valle tiene el
propsito de lograr el valor PK / PD ndice que mejor se correlaciona con la
eficacia teraputica, en el rea bajo la curva de 24 h (AUC24h) / MIC superior a
400. Conclusiones: La implementacin y desarrollo de un protocolo de
dosificacin y monitoreo de los aminoglucsidos y vancomicina en pacientes
adultos hospitalizados podran mejorar la optimizacin del tratamiento para
estos antibiticos.

Consumo de antimicrobianos en la Unidad de Terapia


Intensiva del Hospital Dr. Guillermo Rawson-San Juan,
Argentina
Antibiotics utilization in the Intensive Care Unit of the Hospital
Dr, Guillermo Rawson-San Juan, Argentina

Resumen
Introduccin: El uso racional de antibiticos (ATB) implica conocer su utilizacin y
variaciones de prescripcin en el tiempo. Objetivo: Describir y analizar el uso de ATB
en la unidad de terapia intensiva (UTI) de adultos del Hospital Guillermo Rawson
(HGR). Material y Mtodo: Estudio observacional, descriptivo, longitudinal,
retrospectivo 2008-2011. Se consultaron registros de Farmacia y Estadsticas. Se us
la clasificacin ATC, se analiz el Grupo J01, se asignaron las DDD va oral o
parenteral. Procesamiento: Excel 2007. Unidad de medida: N DDD/100 camas-da,
para cada ATB/ao y promedio de uso. Resultados y Discusin: En los cuatro aos se
dispensaron 48 medicamentos diferentes (33 principios activos). El consumo promedio
de ATB fue 177,07 DDD/100 camas-da y la distribucin por ao creciente fue 183,10;
165,90; 180,94; 178,34. Promedio de DDD/100 camas-da para los grupos
teraputicos ms utilizados: penicilinas (57,10), otros antibacterianos -lactmicos
(48,01), otros antibacterianos (21,07), trimetoprim y sulfonamidas (19,54), quinolonas
(15,64), macrlidos/azlidas y lincosamidas (6,53), aminoglucsidos (5,65) y
tetraciclinas (3,53). Hubo cambios en el consumo sin patrn claro de aumento o

disminucin. Conclusiones: Se describieron los ATB utilizados en UTI y su variacin de


uso entre 2008-2011. Los ATB ms utilizados fueron penicilinas y otros -lactmicos.
En 2008 se dispens la mayor cantidad de ATB. El conocimiento de estos patrones de
consumo ser de utilidad para desarrollar una poltica antimicrobiana consensuada y
fundamentada en beneficio de los pacientes.
Palabras clave: Antibacterianos, utilizacin de medicamentos, Dosis Diaria Definida,
Unidad de Cuidados Intensivos.

Introduccin
Uno de los objetivos ms perseguidos por los profesionales sanitarios en la actualidad,
es el uso racional del medicamento, preconizado por la OMS, ya que de l se
desprenden importantes consecuencias clnicas, sociales y econmicas. La base
principal para conseguirlo est constituida por el conocimiento de la utilizacin de los
medicamentos y el anlisis de sus variaciones a lo largo del tiempo, particularmente
de aquellos grupos teraputicos de gran consumo y en los que aparecen innovaciones
teraputicas. En este sentido, uno de los grupos de medicamentos de mayor inters es
el de los antimicrobianos, sobre los que se debe desarrollar una importante labor de
vigilancia epidemiolgica1-3.
Hay estudios que indican el aumento del nmero de pacientes hospitalizados con
tratamiento antimicrobiano4-6 por lo que stos representan un grupo
farmacoteraputico que amerita ser estudiado. La prescripcin de antimicrobianos en
los pacientes crticos es una de las estrategias teraputicas ms frecuentemente
empleadas en las Unidades de Cuidados Intensivos7-9 debido a las patologas propias
del paciente y al riesgo de infecciones intrahospitalaras. El uso adecuado de estos
medicamentos influye en la evolucin clnica de los pacientes, en la
resistencia bacteriana y en los costos en salud7,8,10.
Adems, desde hace unos aos existe una gran preocupacin por el incremento de la
resistencia a los antimicrobianos. Desde diversas instituciones y organismos de salud
se han propuesto diferentes estrategias para tratar de controlar y reducir este
aumento. Dentro del mbito hospitalario se han sugerido: la monitorizacin
del consumo de antimicrobianos, el estudio de los hbitos de prescripcin y el anlisis
de las tendencias de la resistencia de diferentes microorganismos, como estrategias
eficaces para prevenir este problema3,11. Una vez que se conoce el perfil de uso de los
antimicrobianos, deben implementarse polticas para evitar la seleccin de cepas multiresistentes que comprometan su eficacia2.
Los estudios de utilizacin de medicamentos (EUM) permiten conocer las
caractersticas del uso de los mismos poniendo nfasis en la comercializacin, la
distribucin, la prescripcin y el uso de medicamentos en una sociedad, con acento
especial en las consecuencias mdicas, sociales y econmicas resultantes. Los
Servicios de Farmacia (SF) hospitalarios son lugares estratgicos desde donde plantear
EUM y profundizar as sobre la utilizacin de grupos teraputicos considerados de
inters o relevancia por sus consecuencias clnicas (eficacia y seguridad) o econmicas
en los pacientes12. Adems, es importante realizar estudios locales para definir un
problema, de manera de tomar decisiones en salud pblica acordes a la realidad de un

determinado lugar. Por lo descripto anteriormente, desde el SF del Hospital Guillermo


Rawson (HGR) en conjunto con docentes-investigadores y alumnos de la Universidad
Catlica de Cuyo (ambas instituciones de la ciudad de San Juan, Argentina) se plante
la preocupacin sobre el tipo antimicrobianos dispensados a la Unidad de Terapia
Intensiva (UTI) de adultos como primera aproximacin para analizar las caractersticas
de su uso en una etapa posterior.
El HGR brinda asistencia sanitaria especializada en un rea de cobertura de 600.000
habitantes de la provincia de San Juan. El gobierno califica a esta institucin con
el mximo nivel de Atencin Mdica (Grado VIII) y el ms alto en Complejidad
Hospitalaria (Grado IV), por realizar enseanza, adiestramiento e investigacin en
todas las disciplinas, contar con las especialidades ms complejas, tanto en consulta,
internacin, diagnstico y tratamiento13. El hospital es polivalente y atiende pacientes
de todas las edades. Sin embargo, la UTI slo recibe pacientes adultos.
Por lo expuesto, el objetivo de este trabajo es describir y analizar las caractersticas del
consumo de antimicrobianos en la UTI de adultos del HGR, entre los aos 2008 y
2011.

Material y Mtodo
Tipo de estudio: Observacional, descriptivo, longitudinal y retrospectivo.
Perodo: enero de 2008 a diciembre de 2011.
Lugar: UTI de adultos del HGR, con 9 camas promedio disponibles al ao (rango: 810). El porcentaje promedio de ocupacin durante los aos estudiados fue de
77,05 (rango: 70,8-80,4).
Fuente de datos: registros informticos de dispensacin del SF a la UTI y de promedio
de camas disponibles y porcentaje de ocupacin del Servicio de Estadsticas.
Registro y procesamiento de los datos: los medicamentos dispensados se clasificaron
segn el Cdigo ATC propuesto por la OMS14, y se seleccionaron para su anlisis
aquellos pertenecientes al Grupo J01 (antibacterianos de uso sistmico). A los
antibacterianos que cumplieron con los criterios de inclusin se les asignaron sus
respectivas DDD para va oral (O) o parenteral (P) segn lo especificado en el Cdigo
ATC/DDD 2013, versin disponible en lnea al momento de la realizacin de este
trabajo14,15.
Se corrobor que en esta ltima actualizacin no hubiera cambios entre 2008 y 2011
en las DDD de los principios activos involucrados.
En la UTI, el sistema de dispensacin de medicamentos es por prescripciones
individuales, ms un botiqun a cargo del servicio de enfermera. En la institucin
no hay Comit de Farmacia y Teraputica, ni poltica de restriccin para el uso de
antimicrobianos. Tampoco existen protocolos para el uso de antimicrobianos.

En el caso de antimicrobianos -lactmicos en combinacin con un inhibidor de lactamasa, se emple la DDD de la penicilina correspondiente (ampicilina,
amoxicilina y piperacilina). Para cotrimoxazol se realiz el clculo empleando la DDD
correspondiente a trimetoprim debido a que no se encontr DDD para
sulfametoxazol va parenteral.
Las unidades internacionales de penicilina G sdica, fenoximetilpenicilina y penicilina
benzatnica se convirtieron a gramos segn lo sugerido por Valsecia 16.
A partir de los datos brutos de consumo (ampollas, comprimidos, etc.), se calcularon
los gramos de cada principio activo dispensado en cada ao. Luego se determin el N
DDD/100 camas-da (DDD/100c-d), el cual se utiliz como unidad de consumo, y se
analizaron los medicamentos por grupo teraputico-farmacolgico (tercer nivel ATC).
La frmula empleada fue:

Por otra parte, se calcul el porcentaje de cambio, incremento o detrimento, respecto


al ao anterior (aoant) empleando la siguiente frmula:

Para procesar los datos se emple una planilla de clculos (Microsoft Office XP).
Por ltimo, en este estudio se emplean los trminos "antibiticos" y "antimicrobianos"
de manera indistinta, aunque desde el punto de vista metodolgico se seala la
necesidad de su diferenciacin desde el punto de vista de la clasificacin ATC17.

Resultados
Todos los resultados se expresan en N0 DDD/100c-d y se muestran por perodos en el
siguiente orden 2008, 2009, 2010, 2011.
En este estudio se incluyeron 48 medicamentos diferentes* correspondientes a 33
ingredientes farmacuticos activos. El nmero de antimicrobianos diferentes fue de 35
(2008), 33 (2009), 33 (2010) y 36 (2011).

El consumo promedio de antimicrobianos en los cuatro aos fue de 177,07 DDD/100 cd y se distribuy por ao del siguiente modo: 183,10 (2008); 165,90 (2009);
180,94 (2010); 178,34 (2011).
El anlisis del consumo anual de antimicrobianos, el promedio correspondiente a los
cuatro aos y su desviacin estndar se presentan en la Tabla 1.

Tabla 1. Uso anual de antimicrobianos expresados como N


DDD/100c-d y
promedio de los cuatro aos del estudio

Para observar la fluctuacin en la dispensacin de antimicrobianos, en la Figura 1 se


presentan el N DDD/100c-d por ao, segn grupo teraputico de 3er Nivel del Cdigo
ATC.

Figura 1. DDD/100 camas-da por ao de estudio.

De manera individual, los antimicrobianos ms utilizados y que representan,


aproximadamente, el 50% de las DDD corresponden a: ampicilina/sulbactam,
cotrimoxazol, imipenem-cilastatin y vancomicina. Los antimicrobianos que abarcan el
80% de las dosis usadas se presenta en la Tabla 2 mientras que el porcentaje
de cambio de cada grupo teraputico respecto al ao anterior se presenta en la Tabla
3.

Tabla 2. Los 11 antimicrobianos que corresponden al 80% de las


dosis usadas en el perodo de estudio

Tabla 3. Porcentaje de cambioa respecto al ao anterior por


grupo teraputico

A fin de visualizar con ms detalles los grupos cuya dispensacin vari a lo largo de
estos cuatro aos, se presenta el porcentaje de cambio en la Figura 2. El eje de las
ordenadas se ajust para poder apreciar la variacin de los antimicrobianos,
excluyendo la representacin del cambio de los aminoglucsidos cuya variacin fue
muy grande entre los aos 2009 y 2010.

Figura 2. Porcentaje de cambio de DDD por grupo de antimicrobianos.

Discusin
Cabe destacar que este es el primer estudio realizado en la provincia para conocer el
perfil de uso de antimicrobianos en la UTI del HGR. Adems, la posibilidad de recopilar
datos de cuatro aos permiti determinar los antimicrobianos ms utilizados, lo cual se
espera que influya directamente en la gestin de su suministro y sea determinante
para la toma de decisiones, para futuras polticas y protocolos de uso.
Asumiendo que el clculo de las DDD hospitalarias indica el nmero de pacientes que
se encuentran expuestos a un tratamiento antimicrobiano por cada 100 camas y da, el
valor promedio obtenido (177,07/100c-d) seala que cada paciente recibe
aproximadamente dos dosis diarias de antimicrobianos durante su estancia en la UTI.
Este valor coincide con lo expresado por Hermosilla Njera et al., que informan una
DDD/100c-d de 176,16 para una UTI con 9 camas18.
Un estudio de utilizacin de antimicrobianos que involucraba a 46 hospitales de
Catalua durante los aos 2007-2009, seal que en las UCIs la DDD/100c-d
oscil entre 121,36 y 179,38. El valor ms alto corresponda, en el ao 2007, a las
UCIs de hospitales universitarios con ms de 500 camas y el valor disminuy a 164,93
para el ao 200919. Asimismo, un estudio alemn vincul los valores de DDD/100c-d

ms elevados a hospitales universitarios (139,8 DDD/100c-d) y de ms de 800


camas (126,5 DDD/100c-d)20.
Entre los antimicrobianos de uso sistmico, los tres grupos teraputicos ms utilizados
en la UTI de adultos del HGR fueron, de mayor a menor, los siguientes: penicilinas
(J01C), otros antibacterianos -lactmicos (J01D), trimetoprim y sulfonamidas (J01E).
En el anlisis individual y calculando el promedio en el tiempo del estudio, los cinco
antimicrobianos ms usados fueron: ampicilina/sulbactam (35,15); cotrimoxazol
(19,54); imipenemcilastatin (15,74); vancomicina (15,20) y meropenem (13,97).
Shankar y cois.21, estudiaron los medicamentos ms utilizados en una UTI de un
hospital universitario en Nepal; el grupo de los antimicrobianos arroj un valor de
DDD/100c-d de 118,2. De estos antimicrobianos, el ms utilizado fue ampicilina (sin
inhibidor de -lactamasa) cuya DDD/100c-d fue de 35,7. Contrariamente, en la UTI de
dos hospitales en India cefoperazona y metronidazol fueron los antimicrobianos ms
empleados22,23. Un estudio de prevalencia que evalu el uso de antimicrobianos en 68
UCIs de Latinoamrica entre 2008 y 2010, encontr que los antimicrobianos
ms usados fueron los carbapenems (imipenem o meropenem), seguidos por
vancomicina, coincidiendo con tres de los cinco antimicrobianos ms utilizados en la
UTI del HGR. Sin embargo, este estudio no emple la DDD como unidad de medida ni
evalu las tendencias de uso a lo largo de esos aos9.
Cabe destacar, adems, que en ninguno de los estudios antes sealados se menciona
un empleo tan elevado de trimetoprim y sulfonamidas. En el caso de la UTI del HGR, el
elevado valor se podra justificar por la adaptacin de la metodologa de estudio. Al no
encontrar un valor de DDD para sulfametoxazol por va parenteral, todos los clculos
se refieren al valor de trimetoprim y ello podra estar sobreestimando el valor de
DDD/100c-d obtenido.
Wirtz y cols.24, analizaron la tendencia de uso de antimicrobianos en la poblacin de
ocho pases latinoamericanos a partir de datos de las ventas. Estos
autores encontraron que el grupo de las penicilinas fue el ms utilizado en todos los
pases estudiados seguido por los macrlidos/azlidas y lincosamidas. En este trabajo
el elevado consumo de macrlidos/azlidas se justifica por el uso de azitromicina por
parte de la poblacin ambulatoria, situacin que no ocurre en los pacientes
hospitalizados en UCI.
Los antimicrobianos menos utilizados fueron: cefalexina (0,19); fenoximetilpenicilina
(0,12); penicilinabenzatnica (0,08) y cefotaxima (0,05). De todos aquellos
antimicrobianos cuya DDD/100c-d fue menor a uno, para cefazolina, cotrimoxazol-O,
fenoximetilpenicilina y cefotaxima la distribucin sigui un patrn irregular y slo se
entreg en uno de los aos estudiados.
Si bien se detectaron cambios en el consumo durante los cuatro aos, no se observ
un patrn claro de aumento o disminucin, fluctuando de ao a ao siendo que el
nmero de camas disponibles y los porcentajes de ocupacin fueron similares. Un
estudio realizado en un hospital universitario de Brasil, que evalu el perfil de consumo
de antimicrobianos durante 6 aos, demostr que la UTI presentaba una tendencia
positiva al aumento en el uso de antimicrobianos en relacin a otros servicios como

obstetricia5. Por otra parte, tambin se demostr una tendencia al incremento en el


uso de antimicrobianos en la UTI, en un estudio que analiz el consumo de estos
frmacos a lo largo de cinco aos en un hospital espaol1.
El anlisis del porcentaje de cambio por grupo teraputico no muestra tendencia
alguna en los grupos estudiados. Fluctan entre aumentos y disminuciones sin
patrones claros, tal como se observa en la Figura 2. Dentro de los cambios ms
notorios, se destaca la disminucin en el uso de vancomicina en el ao 2009,
aumentando nuevamente en el ao 2010. Por lo tanto, no se puede adjudicar esa cada
a una poltica de restriccin en su uso. Tampoco se pueden explicar los grandes
cambios en el consumo de aminoglucsidos ni el marcado aumento de tigeciclina en el
2011 respecto al ao anterior. Se desconoce, tambin, la variacin en el personal del
equipo de salud de esta unidad que pudiera estar afectando la prescripcin
de antimicrobianos.
Segn datos del Servicio de Infectologa, el total de infecciones hospitalarias fue de
237 casos. Respecto al tipo de infecciones, las dos ms frecuentes fueron neumona
(98 casos) e infeccin primaria de la sangre (51 casos). Tambin se reportaron
infecciones del tracto respiratorio inferior y del sistema nervioso central con ms de 30
casos cada una. En el total de infecciones se aislaron 67 microorganismos. Los cinco
patgenos ms
frecuentemente
aislados
fueron:
Acinetobacter
spp (n:
40), Acinetobacter baumannii (n: 39),Pseudomonas aeruginosa (n: 31), Klebsiella
pneumoniae (n: 27) y Staphylococcus aureus (n: 21). El elevado consumo
de penicilinas asociadas a un inhibidor de -lactamasas (ampicilina/sulbactam) podra
asociarse a la actividad que presenta sulbactam sobre cepas de Acinetobacter25.
El uso de las DDD y el valor calculado N DDD/100c-d permiti hacer comparaciones
entre los aos estudiados, sin que los resultados se vean afectados por los cambios
de precios o de presentaciones comerciales. Tambin, el uso de esta unidad da una
idea sobre la proporcin de poblacin tratada, es decir nmero medio de pacientes
tratados en un da15 permitiendo comparaciones internacionales, como las realizadas
con los hospitales espaoles18,19.
Sin embargo, debe quedar claro que la DDD es una unidad de medida que no refleja
necesariamente la dosis diaria recomendada o prescrita, ya que stas deben basarse
en caractersticas individuales (edad, peso) y en consideraciones farmacocinticas,
especialmente en pacientes crticos. Los datos de consumo expresados en DDD slo
proporcionan una estimacin aproximada y no una fotografa exacta de su utilizacin
real15.
Entre las limitaciones del estudio se puede sealar que no refleja el uso de estos
medicamentos en combinaciones o esquemas teraputicos. Tampoco evala la calidad
de la prescripcin, el cumplimiento de las Guas Clnicas o se lo asocia indicadores de
infecciones intrahospitalarias10,26. A diferencia de otros estudios6,27este trabajo no
evala los costos del uso de antimicrobianos. En nuestro trabajo se midieron todos los
antimicrobianos entregados por el SF sin discriminar si eran de uso restringido o semirestringido como lo hacen Mclntosh y cois.28, ni se evalu el uso segn las vas de
administracin29. Tampoco, se asoci el perfil de uso al perfil de resistencia
antimicrobiana30.

A futuro, sera de utilidad disear un estudio que permita estudiar los patrones de
prescripcin de los antimicrobianos y conocer las indicaciones en las que stos se estn
utilizando a fin de poder identificar situaciones que ameriten intervenciones de mejora.

Conclusiones
Este estudio pretende servir como punto de partida para profundizar sobre la
utilizacin de algunos grupos o antimicrobianos especficos y tambin para
implementar actividades o estrategias que contribuyan al uso racional de los mismos.
El trabajo permiti identificar los antimicrobianos que se utilizan en la UTI de HGR y
describir su patrn de uso a lo largo de cuatro aos. Los valores de DDD/100c-d
son elevados (entre 165 y 183) aunque coinciden con algunos encontrados en
bibliografa internacional.
El grupo teraputico ms utilizado, el de penicilinas, resulta acorde a las tendencias de
uso de antimicrobianos en Latinoamrica. Mientras que tres de los frmacos ms
utilizados (imipenem, meropenem y vancomicina) tambin son coincidentes con el uso
de antimicrobianos en UTIs de la regin.
El conocimiento de las tendencias de uso de estos medicamentos servir de base para
desarrollar un correcto manejo de los antimicrobianos proporcionando fundamentos
para el desarrollo de una poltica antimicrobiana consensuada y fundamentada que se
refleje en la mejor atencin posible en el cuidado de la salud de los pacientes.
Agradecimientos. A los alumnos en Prcticas de la Carrera de Farmacia de la U.C.
Cuyo: Mora MP, Rodrguez D, Orellano M y Grvac E, que tomaron datos en el perodo
2008, 2009 y al profesor responsable de la asignatura que las asesor.

Notas
Se consider medicamento al conformado por un ingrediente farmacutico activo, en
una determinada concentracin y forma farmacutica. Se consideraron iguales aquellos
que cumplan con lo anterior aunque sus presentaciones comerciales difirieran en
tamao.
*

Referencias bibliogrficas
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