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MICOLOGA MDICA
Paciente E.G., de 43 anos de edad, sexo femenino, procedente de Santiago
del Estero, ciudad capital de la provincia del mismo nombre (norte-centro de
la Repblica Argentina). La paciente, insulinodependiente, sufra desde
haca 10 anos una diabetes de tipo ii, tratada de manera discontinua y sin
control de la dieta. Cinco anos antes comenz la afeccin por la cual
consult, con tos, a veces escasa expectoracin y disnea leve de esfuerzo.
Realiz mltiples consultas en su ciudad, donde le efectuaron estudios por
imgenes (radiografas y tomografas computarizadas), que llevaron al
diagnstico presuntivo de tuberculosis, por una cavidad pulmonar en el
vrtice del pulmn izquierdo. Este diagnstico no fue confirmado
microbiolgicamente, pero la paciente recibi tratamiento antituberculoso
con 4 frmacos (isoniazida, pirazinamida, rifampicina y etambutol) durante
6 meses, sin experimentar mejora clnica. Posteriormente le diagnosticaron
un quiste hidatdico, fue tratada quirrgicamente en abril de 2010 y
despus de la operacin recibi 6 meses de albendazol. Debido a que
continu con tos y se le sum expectoracin de color marrn, fue derivada
al Hospital Austral (provincia de Buenos Aires, partido de Pilar) en
noviembre de 2011. En este centro se decidi su traslado al Hospital de
Infecciosas Francisco Javier Muniz para su mejor estudio
El examen fsico a su ingreso mostr una enferma adelgazada, de 1,52 m de
altura, 43 kg de peso, decbito activo indiferente, afebril, eupneica, 16
respiraciones por minuto, frecuencia cardaca de 84 pulsaciones por minuto,
presin arterial de 110-65 mmHg. En la auscultacin pulmonar se
comprobaron roncus bilaterales y un soplo tubario en el pice del pulmn
izquierdo. El resto del examen fsico no mostr otras alteraciones. Los
estudios
de
laboratorio
presentaron
los
siguientes
datos:
eritrosedimentacin 74 mm en la primera hora, hemates 4 106/l,
hemoglobina 11,6 g/dl, hematocrito 34,6%, leucocitos 6.100/l, neutrfilos
55,8%, linfocitos 32,7%, monocitos 9,7%, eosinfilos 1,3%, basfilos 0,5%,
plaquetas 290.000/l, uremia 26 mg/dl, glucemia 343 mg/dl, creatininemia
0,60 mg/dl, sodio 142 meq/l, potasio 4,8 meq/l, cloruros 102 meq/l,
bilirrubina total 0,8 mg/dl, bilirrubina directa 0,4 mg/dl, transaminasa
glutmico-oxalactica 34 U/l, transaminasa glutmico pirvica 17 U/l,
fosfatasa alcalina 124 U/l, tiempo de protrombina 120%, KPTT 25,6 seg,
VDRL no reactiva. En el anlisis de orina la densidad hallada fue de 1,020,
con presencia de protenas, glucosa y cuerpos cetnicos. La serologa
(ELISA) para VIH-1 y VIH-2 fue negativa. En la radiografa de trax se
observ una cavidad en el campo superior izquierdodems de 4
cmdedimetro, conparedes gruesas y una sombra esfrica de 2 cm de
dimetro, con la misma densidad que las paredes de la cavidad, situada en
su parte inferior. La porcin apical de la pleura estaba engrosada (fig. 1). 1
Con
antibiticos,
incubados a 28 y 37 C,
mostraron en cambio el
desarrollo de un hongo
micelial,
con
micelio
algodonoso
blancogrisceo,
cuyo
examen
microscpico
present el aspecto que
se muestra en la figura
4.
Debido
a
este
hallazgo se complet el
estudio de la paciente
con pruebas cutneas y serolgicas y se inici un tratamiento por va
intravenosa. Durante su internacin la enferma present cefalea, crisis de
excitacin y una cierta incoherencia en el lenguaje. Por esta razn, y pese a
la ausencia de signos menngeos, se solicit una tomografa computarizada
de encfalo que no acus la presencia de hallazgos patolgicos, y se
efectu una puncin lumbar para estudiar el lquido cefalorraqudeo, cuyo
examen fsico, qumico y citolgico present resultados dentro de los lmites
normales. Los cultivos microbiolgicos no permitieron el aislamiento de
bacterias ni de hongos.
Preguntas 1.
1.
micromorfolgico
de los cultivos, cul es la enfermedad que padeca esta enferma?
1. A qu forma clnica de esta enfermedad corresponde?
2. Considera que el aspecto micromorfolgico de los cultivos es
suficiente para identificar el agente causal? Si no lo fuera, qu
procedimientos deberan hacerse para confirmarlo?
3. Cules sonlaspruebas serolgicasque se realizanencasos como el
presentado aqu? Qu resultados piensa que dieron en este caso?
4. Cmo interpreta la masa slida intracavitaria?
5. Cul supone Ud. que fue eltratamiento intravenoso instaurado?
6. Qu evolucin suelen tener estos pacientes?
Respuestas
1. Si se descarta la tuberculosis por las baciloscopias, los cultivos negativos
y la falta de respuesta clnica al tratamiento antituberculoso con 4 frmacos
durante 6 meses, y el quiste hidatdico por no haber mejorado con el
albendazol y eltratamiento quirrgico, quedan como posibilidades
principales la histoplasmosis pulmonar crnica y la coccidioidomicosis. Los
cultivos miceliales y la presencia de clamidoartroconidios en 2 muestras de
secreciones respiratorias (esputo y lavado broncoalveolar) son una fuerte
presuncin a favor de esta ltima micosis. La coccidioidomicosis es
endmica en la provincia de Santiago del Estero, en la que resida esta
paciente6. En ninguna de estas 2 muestras clnicas del aparato respiratorio
se observaron esferas de Coccidioides spp. en el examen microscpico
directo. Esto se debe a que esta forma clnica, de lenta evolucin, tiene una
carga fngica baja.
2. Las cavidades pulmonares en la coccidioidomicosis pueden corresponder
a secuelas de la infeccin primaria o a una forma pulmonar progresiva o
neumopata persistente de evolucin crnica. La primera tiene cavidades de
aspecto qustico, con paredes finas, y suele ser asintomtica, solo cuando se
PROBLEMAS CLNICOS EN
MDICA: PROBLEMA N4
MICOLOGA
Cmo se designa a este sndrome y cules son los agentes causales que lo
pueden ocasionar?
2) Cul puede haber sido la puerta de entrada?
3) Qu papel desempe el armadillo en la presentacin de esta
infeccin?
4) Cul es el agente causal en este caso?
5) Qu hallazgos histopatolgicos deben haberse observado en la biopsia
cutnea?
6) Cules habrn sido las pruebas intradrmicas realizadas y qu valor
tienen?
7) Cul es el tratamiento de eleccin para esta afeccin y qu otras
alternativas teraputicas existen?
Respuestas al problema clnico n4
1) Se llama sndrome linfangtico-nodular. Sus agentes causales ms
frecuentes en la Argentina son: Sporothrix schenckii, Mycobacterium
marinum y Nocardia brasiliensis; con menor frecuencia se observan casos
producidos por Leishmania brasiliensis, Mycobacterium tuberculosis
(inoculacin cutnea), otras micobacterias atpicas (en especial
Mycobacterium fortuitum) y la enfermedad por araazo de gato. En la
Argentina no existe tularemia (Francisella tularensis), que es endmica en
Amrica del Norte y puede producir sndrome linfangticonodular. En general
hay diferencias clnicas, ms o menos sutiles, que permiten distinguir a las
infecciones producidas por los diferentes agentes causales. Los cuadros
producidos por M. marinum son muy semejantes a los ocasionados por S.
schenckii, pero los debidos a N. brasiliensis son muy supurativos y pueden
producir adenoflemones. Las infecciones producidas por L. brasiliensis
presentan habitualmente un chancro de inoculacin muy grande y el
componente linfangtico es muy pequeo, se palpa pero no se ve. La
enfermedad por araazo de gato presenta grandes adenopatas supuradas.
Son extremadamente raros los casos de inoculacin cutnea de las llamadas
micosis
sistmicas
endmicas,
coccidioidomicosis,
histoplasmosis,
paracoccidioidomicosis y blastomicosis. Todos ellos pueden ocasionar
sndrome linfangtico-nodular, pero no son incluidos habitualmente dentro
de los diagnsticos diferenciales por su muy baja frecuencia
2) La puerta de entrada fue cutnea.
3) La caza de armadillo ha sido reconocida en el Uruguay y en algunas
localidades del litoral fluvial argentino como un antecedente en favor de la
esporotricosis cutnea. Generalmente las lesiones aparecen en el mes de
abril, coincidiendo con la caza del armadillo (Dasypus novencinctus). Este
animal puede estar infectado con Sporothrix schenckii; adems, el acto de
cazarlo es traumtico y puede ocasionar heridas con restos de vegetales
existentes en las cuevas de estos animales.
PROBLEMAS CLNICOS EN
MDICA: PROBLEMA N5
MICOLOGA
Masculino
36 aos de edad
Llevado a emergencia por dificultad respiratoria de 48 horas de
evolucin
Por lesiones cutneas se realiz intercosulta a Servicio de
Dermatologa
Dermatosis diseminada a cara, cuello, trax anterior,posterior y
m superiores constituida por ppulas eritematosas ( Fig.1-3)
Resto del examen fsico: paciente en mal estado general y
dificultad respiratoria (Fig.4) Se hace diagnstico clnico y se
o
o
o
DIAGNOSTICO FINAL
HISTOPLASMOSIS SISTEMICA
EN UN PACIENTE CON VIH