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Vigilncia em Sade:
situao epidemiolgica
da hansenase no Brasil
2008
APRESENTAO
hansenase apresenta tendncia de estabilizao dos coeficientes de deteco no Brasil, mas ainda em patamares muito altos nas regies Norte,
Centro-Oeste e Nordeste. Essa informao fortalece o esforo pelo alcance
da meta do PAC (Mais Sade/MS), que prope reduzir a doena em menores de
15 anos, mas se contrape existncia de regies com aglomerao de casos e
indcios de transmisso ativa. Essas concentram 53,5% dos casos detectados em
apenas 17,5% da populao brasileira, residentes em extensas reas geogrficas,
sede de muitas tenses, o que adiciona maior complexidade a intervenes efetivas.
Determinantes sociais e histricos, associados ocupao da Amaznia Legal e
manuteno de iniqidades sociais na regio Nordeste ajudam a explicar o acmulo
de pessoas infectadas, em se tratando de doena de longo perodo de incubao.
A intensificao da vigilncia epidemiolgica nas reas mais endmicas e manuteno de aes efetivas naquelas com estabilizao da endemia, depende de grande
mobilizao social, incluindo a vontade poltica de todos os gestores, compromisso
e motivao dos tcnicos e controle social.
Aps duas dcadas de implantao dos esquemas de tratamento poliquimioterpico, com apoio da OMS/OPAS, ONGs filiadas ILEP, MORHAN e ampliao dos
servios de sade que compem o SUS, essa desacelerao na produo de novos
casos era esperada. Todavia, os coeficientes mdios de deteco em um nmero
significativo de municpios corroboram o tratamento da hansenase como um problema de sade pblica, considerado prioritrio pelo Ministrio da Sade.
O governo atual enfrenta demandas assistenciais, resultantes da poltica de controle do isolamento compulsrio, setenta anos depois. A meta de eliminao da
hansenase, com base no indicador de prevalncia pontual, foi substituda pelo indicador de deteco de casos novos. O foco a ateno integral e uma ao integrada
em regies, estados e municpios envolvidos nos clusters identificados, para reduzir
as fontes de transmisso.
O alcance das metas propostas para 2011 depende da melhoria dos resultados
de indicadores pactuados nas instncias gestoras do SUS, quais sejam, a cura de
todos os casos diagnosticados precocemente, a vigilncia de contatos, especialmente nos casos menores de 15 anos, avaliao e monitoramento das incapacidades
fsicas apresentadas pelos casos j diagnosticados tardiamente, entre outros. Isso
somente ser possvel com a expanso do acesso s oportunidades de diagnstico,
tratamento e vigilncia.
O momento oportuno. No vamos acompanhar passivamente o movimento
de queda lenta da doena. Conclamamos o apoio da sociedade brasileira para um
esforo concentrado das trs instncias do SUS na busca da efetividade mxima das
aes de controle em andamento.
80,00
70,00
60,00
50,00
40,00
30,00
20,00
10,00
0,00
Regio Norte
2001
2002
Regio Nordeste
2003
Regio Sudeste
2004
2005
Regio Sul
2006
2007
Regio Centro-Oeste
Brasil
Fonte: SINAN/SVS-MS
0,00
20,00
80,00
60,00
40,00
120,00
100,00
Fonte: SINAN/SVS-MS
No grfico 3 apresentada a evoluo dos coeficientes de deteco de casos novos na populao total e segundo o sexo. Observa-se que os valores mdios dos coeficientes, no perodo
de 2001 a 2007, foram de 28,94/100.000 habitantes para o sexo masculino e de 22,63/100.000
para o sexo feminino. Os valores para o sexo masculino variaram de 23,64/100.000 no ano
de 2007 a 32,02/100.000 em 2003, e para o sexo feminino, de 17,78/100.000 em 2001 a
25,59/100.000 em 2003. A evoluo deste indicador no perodo acompanhado apresentou
valores relativos ao sexo masculino superiores queles referentes ao sexo feminino nos sete
anos observados, em propores que variaram de 20,1% em 2003 a 24,8% em 2007.
A distribuio de casos novos de hansenase em pessoas de 15 anos e mais de idade
segundo o nvel de escolaridade, referente ao ano de 2007, mostrada no grfico 4. Legalmente, no Brasil, a idade indicada para o ingresso no nvel fundamental de educao de
sete anos e, facultativamente, seis anos, e as duraes mnimas obrigatrias para o ensino
fundamental e para o ensino mdio so, respectivamente, de oito anos e de trs anos. A educao de jovens e adultos destinada aos que no tiveram acesso ou continuidade de estudo
nos nveis fundamental e mdio.
Coeficiente de Deteco
30,00
25,00
20,00
15,00
10,00
5,00
0,00
2001
2002
2003
2004
Mulheres
Homens
2005
2006
2007
Geral
Fonte: SINAN/SVS-MS
Fonte: SINAN/SVS-MS
18,0
17,8
18,2
17,6
18,1
18,1
Percentual de Incapacidades
16,0
14,0
12,0
10,0
8,0
6,0
6,0
5,9
5,8
5,6
5,8
5,7
4,0
2,0
0,0
2001
2002
2003
Grau I
2004
2005
2006
Grau II
Fonte: SINAN/SVS-MS
O grfico 6 mostra a evoluo do percentual de examinados entre os contatos intradomiciliares de casos novos diagnosticados no Brasil e regies, de 2001 a 2007. Na regio Norte,
o valor mdio dos percentuais registrados no perodo acompanhado foi de 44,7%, variando
os valores encontrados de 36,8%, em 2003, a 59,8%, em 2001. Na regio Centro-Oeste, foi
registrado o valor mdio de 54,9%, com variao de 47,1%, em 2006, a 77,7%, em 2001. Na
regio Nordeste, o percentual mdio registrado no perodo foi de 47,6%, variando os valores
de 40,4%, em 2003, a 65,4%, em 2001. O valor mdio do percentual registrado no perodo
para a regio Sudeste foi de 55,7%, com valores extremos de 49,4%, em 2006, e 70,5%, em
2001. Na regio Sul, foi registrado o valor mdio de 68,6%, variando de 57,6%, em 2006,
a 78,7%, em 2001. O valor mdio alcanado no Brasil para o percentual foi de 50,5%, com
variao de 43,8%, em 2006, a 68,0%, em 2001. De um modo geral, houve uma reduo nos
valores deste indicador em relao ao primeiro ano do perodo observado, embora os dados
mostrem uma possvel tendncia de recuperao em 2007. Os percentuais registrados no
pas, considerados os valores regionais mdios, podem ser enquadrados, ao final do perodo
acompanhado, na faixa definida como regular pelo PNCH, ou prximos desta classificao,
que abrange propores de 50,0% a menos de 75,0%. A meta estabelecida pelo programa
para o indicador o crescimento anual gradativo de 12,0% at 2008.
80,0
70,0
60,0
50,0
40,0
30,0
20,0
10,0
0,0
2000
Regio Norte
2001
2002
Regio Nordeste
2003
Regio Sudeste
2004
Regio Sul
2005
2006
2007
Regio Centro-Oeste
Brasil
Fonte: SINAN/SVS-MS
No grfico 7 so apresentados os percentuais de cura nas coortes de casos novos reunindo paucibacilares (PB) e multibacilares (MB) nos anos de 2006 e 2007, para o Brasil e regies.
Em 2006, os percentuais de cura nas coortes de paucibacilares foram de 84,6% para a Regio
Norte, 87,1% para a Regio Nordeste, 88,6% para a Regio Sudeste, 92,6% para a Regio Sul
e 83,6% para a Regio Centro-Oeste.
No mesmo ano, 2006, os percentuais de cura referentes s coortes de multibacilares
foram de 84,0% para a regio Norte, 85,0% para a regio Nordeste, 84,5% para a regio
Sudeste, 89,9% para a regio Sul e 82,8% para a regio Centro-Oeste. Em 2007, os percentuais de cura nas coortes de paucibacilares foram de 79,4% na regio Norte, 77,7% na
regio Nordeste, 86,3% na regio Sudeste, 89,7% na regio Sul e 71,1% na regio CentroOeste. Para as coortes de multibacilares, referentes ao ano de 2007, os percentuais de cura
foram de 73,9% para a regio Norte, 76,9% para a regio Nordeste, 82,3% para a regio
Sudeste, 84,5% para a regio Sul e 64,5% para a regio Centro-Oeste. As modificaes
operacionais que acompanharam a atualizao do SINAN podem ter influenciado negativamente a evoluo verificada nos percentuais no binio observado, para o que provavelmente tambm contribuiu a descontinuidade no fornecimento de medicamentos para
tratamento de hansenase, ocorrida ao longo de 2007. A reduo do percentual de cura
observada no binio foi, para os paucibacilares, de 5,2% na regio Norte, 9,4% na regio
Nordeste, 2,3% na regio Sudeste, 2,9% na regio Sul e 12,5% na regio Centro-Oeste.
A queda do percentual observada entre 2006 e 2007 para os multibacilares foi de 10,1%
INFORME EPIDEMIOLGICO 2008
na regio Norte, 8,1% na regio Nordeste, 2,2% na regio Sudeste, 5,4% na regio Sul e
18,3% na regio Centro-Oeste. Segundo os parmetros de acompanhamento do indicador
definidos pelo PNCH, esses percentuais podem ser classificados na faixa regular, de 75,0%
a menos de 90,0%. A meta do PNCH, definida no Pacto pela Vida, alcanar 90,0%, percentual classificado como bom, em 2011.
90,8
86,2
84,0
76,8
66,9
70,0
Percentual de Cura
85,5
83,2
77,2
76,5
80,0
86,3
86,0
84,3
60,0
50,0
40,0
30,0
20,0
10,0
0,0
Regio Norte
Regio Nordeste
Regio Sudeste
Regio Sul
Regio Centro-Oeste
Total Brasil
Coeficiente de Deteco
30,00
25,00
20,00
15,00
10,00
5,00
0,00
1994
1995
1996
1997
1998
1999
Coef. Geral
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
Os coeficientes de deteco de casos novos em menores de 15 anos de idade, distribudos por estados, referentes ao ano de 2007, so apresentados no grfico 8. Mais uma vez
evidenciado o comprometimento da Amaznia Legal em relao hansenase, com o estado
do Tocantins ocupando a primeira posio no pas, com o coeficiente de 23,6/100.000 habitantes, Mato Grosso ocupando a segunda posio, com o coeficiente de 19,74/100.000,
o Par a terceira, com 18,07/100.000, o Maranho a quarta, com 16,80/100.000, Rondnia
a quinta, com 14,16/100.000, o Acre a stima, com 12,10/100.000 e Roraima ocupando a
oitava posio, com o coeficiente de 11,27/100.000 habitantes. Considerando o nmero de
ocorrncias nos nove estados da regio, a Amaznia Legal concentrou 46,4% dos casos novos em menores de 15 anos registrados no pas em 2007.
10
15
20
25
Fonte: SINAN/SVS-MS
C. novos
< 15
anos
827
78
33
87
18
486
12
113
1.416
392
108
164
36
55
337
20
48
256
437
114
103
138
82
34
25
5
4
310
15
183
102
10
3.024
%
C. novos
< 15
Geral
anos
9,9
8.324
6,6
1.177
11,9
278
11,7
741
7,8
230
10,8
4.507
9,4
127
8,9
1.264
8,6 16.458
9,1
4.290
7,5
1.441
6,5
2.514
9,7
372
6,3
871
11,0
3.072
4,7
424
9,0
534
8,7
2.940
5,6
7.861
5,1
2.224
8,3
1.237
6,2
2.215
3,8
2.185
1,9
1.784
1,8
1.374
2,3
221
2,1
189
5,6
5.494
2,7
556
6,3
2.918
5,8
1.762
3,9
258
7,6 39.921
%
59,8
54,8
69,4
60,5
58,3
61,5
60,6
56,2
52,1
57,9
50,3
53,6
44,6
50,1
47,4
53,1
49,3
50,3
54,4
55,4
50,9
51,4
58,3
55,4
56,3
55,7
48,7
58,4
60,3
59,6
56,9
51,6
55,2
F
3.343
532
85
293
96
1733
50
554
7.877
1806
716
1.167
206
435
1.617
199
271
1.460
3.585
992
607
1.075
911
796
601
98
97
2.286
221
1.180
760
125
17.887
Classificao
%
40,2
45,2
30,6
39,5
41,7
38,5
39,4
43,8
47,9
42,1
49,7
46,4
55,4
49,9
52,6
46,9
50,7
49,7
45,6
44,6
49,1
48,5
41,7
44,6
43,7
44,3
51,3
41,6
39,7
40,4
43,1
48,4
44,8
PB
4.055
673
129
398
89
1.994
55
717
7.989
1.804
757
1.078
179
473
1.641
230
301
1.526
3.564
737
789
1.045
993
565
457
69
39
2.306
240
1.365
592
109
18.479
%
48,7
57,2
46,4
53,7
38,7
44,2
43,3
56,7
48,5
42,1
52,5
42,9
48,1
54,3
53,4
54,2
56,4
51,9
45,3
33,1
63,8
47,2
45,4
31,7
33,3
31,2
20,6
42,0
43,2
46,8
33,6
42,2
46,3
MB
4.269
504
149
343
141
2.513
72
547
8.469
2.486
684
1.436
193
398
1.431
194
233
1.414
4.297
1.487
448
1.170
1.192
1.219
917
152
150
3.188
316
1.553
1.170
149
21.442
*Por problemas operacionais, os dados de avaliao do Grau de Incapacidade em 2007 esto sob avaliao.
sexo, classificao operacional e grau de incapacidade, por regies e estados (Brasil, 2007).
operacional
Total
%
2007
51,3
8.324
42,8
1.177
53,6
278
46,3
741
61,3
230
55,8
4.507
56,7
127
43,3
1.264
51,5
16.458
57,9
4.290
47,5
1.441
57,1
2.514
51,9
372
45,7
871
46,6
3.072
45,8
424
43,6
534
48,1
2.940
54,7
7.861
66,9
2.224
36,2
1.237
52,8
2.215
54,6
2.185
68,3
1.784
66,7
1.374
68,8
221
79,4
189
58,0
5.494
56,8
556
53,2
2.918
66,4
1.762
57,8
258
53,7
39.921
Grau
zero
6.927
1023
456
612
194
3510
121
1011
11.348
2805
994
1665
182
693
2304
262
364
2079
5.302
1510
952
1627
1213
1.158
916
138
104
5.350
405
2427
2372
146
30.085
Grau I
1.285
222
33
147
41
636
27
179
2.524
696
222
362
39
115
512
94
61
423
1.786
685
156
464
481
438
332
42
64
1.177
82
667
361
67
7.210
Total
2006
9.182
1343
527
848
257
4654
185
1368
16.661
4539
1365
2389
271
954
3198
437
517
2991
8.378
2555
1210
2524
2089
1.910
1510
209
191
7.511
623
3575
3056
257
43.642
*O cluster 10 tem efeito de borda, isto , no existem dados para o outro lado da fronteira; por isso irregular.
A visualizao dos clusters, identificados a partir dos dados de 2005 a 2007, confirma a
concentrao de casos de hansenase na regio da Amaznia Legal.
INFORME EPIDEMIOLGICO 2008
ESTUDO DE TENDNCIA
No sentido de melhor compreender o comportamento evolutivo da hansenase no Brasil, o
PNCH realizou estudos de tendncia baseados no coeficiente de deteco de casos novos. Embora a prevalncia de casos conhecidos venha sendo reduzida por meio do tratamento e sada
do registro ativo, a deteco de casos novos de hansenase permanece alta em muitos pases,
inclusive no Brasil. O coeficiente de deteco de casos novos funo da incidncia real e da
agilidade diagnstica dos servios de sade e a relao entre a deteco e a incidncia real compreende a prevalncia oculta, que est diretamente ligada transmisso da doena. A reduo
da transmisso da hansenase pressupe a reduo da prevalncia oculta por meio da deteco
gil, que reduza o tempo de doena antes do diagnstico. A hansenase no letal e, por isso, a
prevalncia oculta pode ser muito maior que a incidncia. A taxa de deteco ascendente pode
refletir o aumento de acesso ao diagnstico e tratamento, e quando a cobertura de servios
for adequada e estvel, a reduo do coeficiente de deteco pode significar a diminuio da
prevalncia oculta. Se a capacidade operacional dos servios de diagnstico melhora e se estabiliza, o coeficiente de deteco pode, com o tempo, suplantar a incidncia real e a prevalncia
oculta tenderia, ento, a diminuir. Ao longo do tempo, o coeficiente de deteco diminuiria em
funo da diminuio da prevalncia oculta e tenderia a se igualar incidncia real, quando a
reduo da durao da doena prvia ao diagnstico no fosse mais possvel.
Numa perspectiva operacional, podemos imaginar que os sistemas de vigilncia epidemiolgica possam variar, em termos de capacidade de acompanhamento e controle de doenas,
mas no de forma estvel por uma ou duas dcadas, seja para melhor ou pior. Longas sries
histricas de dados, como a que atualmente disponvel em relao ao coeficiente de deteco
de casos novos, so necessrias para inferncias sobre a tendncia do indicador. O ajuste estatstico da srie histrica pretende capturar a tendncia do indicador, considerando as variaes
como aleatrias. Alm da descrio de tendncia, o ajuste de modelos permite a predio de
valores por extrapolao para os prximos anos, supondo-se que no haja mudana no comportamento do coeficiente de deteco em relao ao passado. A partir dessas consideraes,
foi estudada a tendncia do coeficiente de deteco da hansenase de 1980 a 2007, por regio
e unidade federada, na populao total e em menores de 15 anos, com predio de valores
para o perodo de 2008 a 2010. A srie histrica de casos novos detectados foi ajustada a uma
funo parablica do tempo (polinmio de segundo grau) e tambm a uma funo linear por
meio de regresso binomial negativa, com o logaritmo como funo de ligao (link function) e
com o logaritmo da populao como varivel offset, utilizando o programa Stata, verso 9. Os
resultados encontrados so apresentados a seguir, nos grficos 10 e 11 e na figura 2.
Muitos estados do pas apresentaram, durante as dcadas de 1980 e 1990, um coeficiente
de deteco de casos novos na populao total ascendente. O ajuste das sries histricas a
uma funo parablica pode capturar uma reduo da velocidade de aumento do coeficiente
no curso do tempo e mesmo a alterao de direo da varivel no tempo, ou seja, a passagem de aumento queda do coeficiente. A maioria das sries histricas se ajustou ao modelo
parablico, com aumento do coeficiente seguido de estabilizao e queda.
12
10
1980
1983
1986
1989
1992
1995
1998
2001
2004
2007
2010
PENNA, MLF/MS, 2008
10
1980
1986
1992
1998
2004
2010
1983
1989
1995
2001
2007
Sudeste
18
17
16
15
14
13
12
11
10
1980
1986
1992
1998
2004
2010
1983
1989
1995
2001
2007
40
35
30
25
20
15
10
5
0
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
Nordeste
1980
1986
1992
1998
2004
2010
1983
1989
1995
2001
2007
Sul
1980
1986
1992
1998
2004
2010
1983
1989
1995
2001
2007
Centro-Oeste
75
70
65
60
55
50
45
40
35
30
25
1980
1986
1992
1998
2004
2010
1983
1989
1995
2001
2007
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