Introduccin del CV Goldman, Clara

Daz
Es importante tener claro la distribucin de las fibras retnales, para poder reconocer
cuando se produce un dao en el campo visual y saber identificar que fibras son las que
se encuentran daadas. Hay que recordar que el campo visual es inverso, lo que ve la
retina superior aparece abajo y as mismo nasal y temporal. Por ejemplo en las pruebas
se deber dibujar un dao en alguna zona del campo visual o de las fibras retnales.
La divisin de la retina superior e inferior est dado por el rafe medio horizontal. La
mancha ciega aparece hacia temporal.
Cuando se pide por ejemplo dibujar un dao en el haz papilomacular superior, el dao se
dibuja en el campo visual abajo. Es decir el dao es en la RETINA y por lo tanto la
representacin en el dibujo es el lado inverso tanto horizontal como vertical.
Uno habla de dao en las fibras, es en la retina el dao, pero el campo est situado donde
corresponde. Si esta daadas las fibras superiores, voy a tener la representacin inferior.
Si est situado a la derecha voy a tener la representacin al otro lado, porque
verticalmente tambin el campo visual est dividido, en campo temporal y en campo
nasal, superior e inferior. Por eso tienen que tener muy claro lo que significa la parte
anatmica.
El dao se provoca en las fibras pticas y el campo tiene que corresponder a lo que se
est diciendo.
Si yo digo que hay un escotoma hemianoptico, que puede ser central, que toma la mitad
del campo nasal, en un ojo y la otra mitad, en el otro ojo, sea van a ser un defecto
heternimo.
En cambio s les digo dibuje un escotoma hemianoptico homnimo tengo que dibujar 2
campos visuales, uno para el ojo derecho y el otro para el ojo izquierdo, pero tienen un
escotoma que es homnimo Qu significa homonimo? Del mismo lado. Entonces si yo
superpongo el campo visual del ojo derecho con el izquierdo, va a super ponerse la zona
de no visin (lo pongo uno arriba del otro). Y por ejemplo si yo digo una cuadrantopsia
bitemporal superior puedo superponer los dos campos daados? No, porque uno es
temporal del ojo derecho y el otro es temporal del ojo izquierdo, si los superpongo no me
coincide.
Entonces en la via ptica tambin hay que tener presente eso, los defectos homnimos y
heternimos, hay hemianopsias heternimas y homnimas, ustedes vieron la va ptica
tambin en morfo y hay defectos pre quiasmaticos, quiasmaticos y post quiasmaticos, y
mientras ms atrs est en la va ptica, hay mayor congruencia de los campos visuales,
sea en la parte anatmica ustedes vieron eso, yo no voy hacer clases de neurologa pero
si vamos a mostrar campos visuales, como se estudian los campos visuales neurolgicos
y uno tiene que tener muy claro la parte morfolgica de la va ptica, sea es prerrequisito
indispensable el curso anterior, por eso uno no entendera lo que es el campo visual.
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Ustedes deben tener muy

presente de que estamos
hablando cuando se estudia el
campo visual, esto de saberse
todas las capas de la retina
deben saberlo siempre, porque
es algo que se estar
necesitando siempre.

Distribucin de las fibras retinales

Figura (1)

(Figura 1), hay defectos que involucran aqu el haz papilomacular, a veces el defecto va
saliendo del nervio ptico por encima e involucra un escotoma centrocecal, que incluye
la fijacin (que puede aparecer en un glaucoma neovascular), pero est marcando la
divisin (rafe), y en las pruebas hacan el dibujo del defecto involucrando todo el haz
papilomacular, pero hay una divisin, no es lo mismo tener una isptera que llega
completa, que tener un corte ya que la retina se divide por el rafe originando la hemiretina
superior y la hemiretina inferior, que pueden ser afectados de distinta manera segn la
patologa, por ejemplo cuando hay un tumor en la hipfisis (adenoma hipofisiario) que es
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muy comn, muchas veces aparece muy definido arriba, pero el corte abajo indica la
congruencia y el de arriba va indicar si es la hemianopsia derecha o izquierda, igual se
hace en el otro ojo, las cuadrantopsias pueden pasar a ser hemianopsias a medida que
avanza la patologa, entonces hay que tener muy claro el dibujo de la retina. A veces he
pedido que me dibujen las fibras de la retina sobre la carta campimetrica, donde est
ubicada la mancha ciega, como estn dispuestas las fibras.

Defecto retinal y CV
Figura (2)

(Figura 2), Ah les estoy mostrando nervio ptico, las fibras arqueadas, la fvea (macula),
cuando hay un problema central nosotros podemos tener un escotoma central, aqu por
ejemplo tenemos un campo visual y aqu est mostrando un escotoma, que est
involucrando las fibras arqueadas inferiores, y el dao est arriba, y si ustedes se
fijan en las otras ispteras hay una depresin del mismo lado y una isptera de mas a
fuera tambin tiene una depresin del mismo lado, entonces tenemos que aqu un
escotoma que se relaciona con la zona daada que es esta depresin de aca en donde
vamos a tener escotomas en cada una de las zonas daadas de nuestro campo visual.
Cuando uno viene estudiando el campo visual posee un test que es I-3, que va de forma
cintica de zona de no visin a visin parti de la periferia hacia el centro, pero si uno se
fija en la carta campimetrica donde existe una depresin no toco a esa altura, sino que
ms adentro por lo tanto va a tener distintos puntos de respuestas, por lo tanto en esa
zona no va a ser parejito, sino que se dobl en esa parte por lo tanto ocurre en las tres
ispteras llamndose un defecto localizado en el lado del cuadrante nasal superior y
si ponemos un ndice que nos permita estudiar el escotoma como se hizo en carta
campimetrica uno dibuja de este ndice aca. Ahora el escotoma esta estudiado con el
mismo ndice pero vio el paciente cuando vena aqu, pero si hubisemos pasado ms
lento hubiera dejado de tocar aca y volvera tocar aqu, cuando sale del escotoma.
Entonces uno se pone en el centro de la zona de menor respuesta y puede ir hacia a
fuera como si fuera una mancha ciega, logrando dibujar el escotoma, los mismo pasa en
este escotoma de aca que este dao que esta aqu esta trasladado aca. Por lo tanto se
hizo una depresin en la isptera porque el escotoma esta aqu, entonces yo tengo una
proyeccin de la retina sobre el campo visual.
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Uno cuando habla de dao en la retina, despus se traslada a la carta campimetrica,
puede ser que la persona no haya tenido tiempo de estudiar porque esas depresiones
indican que existe una zona con escotoma, por ende se tiene que tener el ingenio de
buscarlo. Existe distintas depresiones debido a los escotomas que significa que cuando
pasaste con el test es ms sensible de menor iluminosidad el que est ms adentro
entonces se nota ms pronunciado el defecto por eso que uno debe estudiar el campo
visual con un mnimo de 2 ispteras, pero lo ideal es estudiarlo con 3, si ustedes quieren
tener un campo bien definido pueden hacer tres ispteras, en muchas partes realizan
solamente el I-4 y I-2 , que significa usar el ndice de mayor iluminosidad con el ndice de
de tamao mm cuadrado para la isptera pequea la de ms afuera, pero para afinar el
estudio puedes usar en la campimetra, debido a que se demuestran de mejor manera los
defectos del campo visual porque estas sensibilizando tu examen usando una isptera
menos brillante en donde se acenta el defecto, si vemos esta carta campimetrica
decimos que existe un depresin generalizada en el sector nasal superior con un
probablemente escotoma, ah est estudiado por lo menos uno y el escotoma del otro
lado es la mancha ciega que est en el lado temporal del CV.

Mancha
ciega
(lado

Anatmicamente la mancha ciega est en el lado nasal y cunto mide

(anatmicamente)?
En el CV se mide en grados la mancha ciega, en cuanto a la parte anatmica un medico
dice: tengo que mover un musculo X milmetros, lo cual depender del tamao de la
ciruga. Pero en oftalmologa se habla de milmetros por ejemplo cuantos milmetros tengo
que mover un musculo para que el paciente pueda enderezar sus ejes visuales, son
milmetros que se reseca un musculo o que se traslada la posicin de insercin de un
musculo, pero en el CV hablamos de grados para localizar un defecto.
En la carta campimetrica nosotros dibujamos cosas que son milimtricas. Tenemos el
punto central del CV que es donde est el cero, desde ese punto el primer paralelo de la
carta campimetrica tiene 5 y aqu estn los 10 tomados desde el centro hasta ac. Entre
los 10 y los 20 encontraremos la ubicacin de la mancha ciega. El CV comienza en 0
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desde el centro, hasta 90. En total son 180 dividido en 90 equidistantes desde el
centro. Todos los crculos concntricos corresponden a paralelos, esto es igual que un
mapa terrestre donde los crculos corresponden a paralelos y las lneas a meridianos.

En este espacio (entre los 10

y 20) se encontrara la
mancha ciega

Centro de la
cartilla (punto
cero)

Meridian
os

90 equidistantes
desde el centro

Paralelos

Siempre que nos enfrentemos a un diagrama de CV, tendremos el cero a la derecha y los
180 a la izquierda.
El meridiano horizontal divide el CV en superior e inferior y el meridiano vertical lo divide
en un campo nasal y otro temporal.

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La cartilla viene graduada en grados de arco, no le vayan a poner grados prismticos
porque eso es para otro ramo. Ahora en estrabismo, los grados medidos con el espejo se
traducen en valores prismticos pero eso es para estrabismo. Cuantos grados
prismticos tengo que sumar para hacer una dioptra prismtica? Casi el doble.

Defectos centrales y nasales

Me han llegado casos de estrabismos medidos solo con reflejos de luz, pero eso no es
posible porque tiene que ser medido en dioptras prismticas los grados de desviacin. Es
un sistema de medicin los grados de arco, pero para una ciruga el paciente tiene que ir
estudiado con prismas incluso si se trata de personas que tiene mala fijacin, en ese caso
realizas un krimsky. (se debe anotar en dioptras prismticas).
Ejemplo: dibujo de campo visual
Paciente responde ms adentro, llegando casi al raf medio. y en una isptera interna hay
un corte en la lnea media, se denomina escaln. Es un escaln nasal, se observa la
mancha ciega, que tiene un escotoma, el cual a aumentado, debido a la perdida de
sensibilidad del nervio ptico.
Seidel: escotoma que puede aparecer por encima del bore de la mancha ciega, tambin
puede aparecer por la parte inferior, unido o separado de la mancha ciega. Este depende
de la etapa en la que se haya estudiado.

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Si se utiliza la tcnica de Armaly: se van colocando puntos en las intersecciones de los
meridianos con los paralelos, en forma esttica, y si el paciente los ve, se pueden
importar todos los puntos que se unen en los paralelos y meridianos, y asi poder saber en
que punto no ve.
Se puede utilizar una tcnica de Armaly, cuando hay 2 o 3 puntos adyacentes, para poder
dibujar un rea de escotoma, (saber el tamao), puede haber escotomas alrededor, que
se encuentre aislados entre si, pero despus, estos se pueden ir juntando y formar un
solo escotoma. Puede llegar a ser absoluto, dependiendo del tiempo de evolucin de la
enfermedad.
Estos escotomas se pueden ver tanto en Humphrey como el Goldman con tcnica de
Armaly.
En el Humphrey van a ver puntos de acuerdo a los decibeles de la respuesta del paciente
van a tener mucho menos sensibilidad que en otros puntos adyacentes. Van a estas
ubicados muy prximos pero van a tener un nmero ms chico, un nmero menor de
respuesta por que se ha perdido la sensibilidad en ese lugar.
Tengo esta depresin, podra dibujar el escotoma que est ac pero este ndice ya no me
sirve porque si yo traigo en movimiento el ndice toca adentro, por lo que lo que tengo que
dibujar el escotoma con el ndice que est ms afuera, es decir, con uno de mayor
intensidad. Porque con uno menor no logro verlo.
Eso hace que en la isptera que est ms adentro, que me dio una mayor sensibilidad y
me dibuj el escaln nasal.
Puedo decir casi inequvocamente que el paciente tiene glaucoma ya que presenta un
escotoma arcuato, que ya se agrand lo suficiente, y tiene un escaln nasal. Que son
signos patognomnicos del glaucoma.

En el costado de la imagen hay

unos Ok por que pusieron este
test y no hubo respuesta, es decir,
el paciente lo vea en ese lado, no
haba escotoma. Lo estudiaron
con una tcnica esttica.
Pero se ve que ms abajo con la
intensidad menos, si hay porque
hizo un escaln nasal.

Exclusin de la mancha ciega

En este dibujo se muestra lo mismo. En este se muestra otro error que cometen por lo
general los alumnos que es cuando encuentro que a la isptera le falta una parte que no
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incluye a la mancha ciega le ponen Exclusin de la mancha ciega porque queda afuera,
pero eso no es una exclusin.
La exclusin de la mancha ciega es cuando la isptera le hace el quite a la mancha ciega
pero la rodea en parte, es decir la sensibilidad se pierde en un punto y ya no responde al
cierto test, responde a otro que es ms brillante. Por lo tanto es este caso se deba hace
un Armaly para ver si haba una prdida de sensibilidad sobre la mancha. O puntos
indicando que aqu a los 15 hay puntos de no visin.
Esto es llamado exclusin de la
mancha ciega por el sector
temporal superior. Porque
podra ser al revs y excluir la
mancha por la parte inferior.
Hay campos visuales que
pierden la sensibilidad en esa
parte.
En este ejemplo tambin hay
una isptera inconclusa, para
mostrar que la otra isptera un

Pregunta: Qu es una isptera?

Es una lnea que une todos los puntos que responden a un mismo test; si responden a un
mismo test, tienen la misma sensibilidad. No siempre es tan regular o redonda al ser
dibujada, y la mancha ciega no es tan grande, ni se agranda por s sola, incluso en el
glaucoma, se encuentra muy poco que la mancha ciega aumente de tamao porque s,
que aparezca ms grande, porque si esto ocurre quiere decir que hay alguna inflamacin.
Generalmente, el glaucoma no provoca eso, sino alteracin en las fibras arqueadas, del
haz papilomacular, hay depresiones localizadas, escotomas, pero generalmente cuando
hay un aumento de la mancha ciega, es porque hay un escotoma arcuato, ya sea de las
fibras arqueadas superiores o inferiores, y ah va a depender del examinador el poner al
descubierto estas alteraciones.
Pregunta: cuando hay una exclusin de mancha ciega es porque perdi
sensibilidad en esa zona, pero qu pasa cuando la mancha ciega se muestra
aislada? Tambin indica una prdida de sensibilidad en esa zona?
Cuando la asla, no hablamos de exclusin de la mancha ciega, sino que decimos que
hay un islote de visin central, por ejemplo, con el l2e, la sensibilidad est muy reducida y
solamente ve con las estructuras que tienen mayor sensibilidad de ese test. Siempre hay
que especificar el ndice con el que se estudia, generalmente se utiliza uno menor, de ms
baja intensidad.
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Puede ser que el paciente perdi mucha sensibilidad y est viendo apenas 5 con el test
ms grande, y las otras ispteras aumentan de tamao, porque solamente lo podemos
aumentar hasta llegar al ndice mximo (1000 asb) y ah no se puede subir ms la
intensidad pero se puede aumentar el tamao del test un V-4 estudiado con 5 mm de
tamao, entonces ese es un campo muy malo si fuera la visin central con 1-4, eso que
debera ser perifrico est reducido a 5 entonces hay un muy mal pronstico con ese
paciente
.

Defecto arcuato y escotoma

Aqu hay un escotoma arcuato adems hay un

escotoma aislado.
La parte oscura del escotoma arcuato se
form de pequeos puntos de no visin

Islote de visin central y un remanente temporal

A veces con este mismo test puedo
tener un islote pequeo de visin y
este otro
Todava ve la zona central pero la zona
temporal
generalmente tiene la
ventaja de mantener ese islote que le
permite algo de visin perifrica.

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Porque si este paciente pierde su islote temporal, si

anda solo por la calle puede chocar con objetos o
personas.
Ejemplo: Si un paciente tiene un ojo sano y el otro ojo tenga un remanente temporal
(como la imagen anterior), al paciente se le indica que no debe dejar de realizar su
tratamiento, porque le est manteniendo un poco de visin central y un remanente
temporal que sirve para que no sufra accidentes.
No olvidar las medias lunas temporales, que son individuales para cada ojo. Cuando se
observa binocular, se integra el campo visual binocular.
El campo visual se estudia de dos formas:
Monocular
Binocular (en caso de rechazo de solicitud en licencia de conducir)

Cuando es rechazada la licencia de conducir es derivado al oftalmlogo y al TMO. Se le

realiza individualmente un campo visual del ojo derecho, uno del ojo izquierdo y un campo
visual binocular. Al realizarlo binocular se utiliza el test ms grande.
Queda la nariz al medio y l va a respondiendo a la pasada del estimulo con el test ms
grande, porque cuando uno anda en la autopista tiene estmulos luminosos. Uno hace un
campo binocular para que de esa forma se ayuda al paciente.
Estos remanentes temporales ayudan al paciente a moverse, y hay que aconsejarle que
no deje de ponerse las gotas a pesar de ser su peor ojo. Hay que convencer al paciente
que a pesar de estar daado su ojo sigue siendo til para que no deje de cuidarlo.
La importancia del estudio del campo visual, nuestro papel es muy importante ya que
depende de cmo pongamos en evidencia los problemas del paciente para que sea
tratado como se debe, es decir que le den el tratamiento adecuado para que su visin no
se siga deteriorando.
Si uno hace un campo visual poco acucioso puede que al paciente lo citen en un ao
ms, ya que el resultado del examen tambin determina la frecuencia de los controles

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El glaucoma no produce cefalea, el paciente puede estar con una PIO de 40 mmHg y
andar sin molestias y est perdiendo campo visual cada da. Se dan cuenta cuando
empiezan a chocar con las cosas y a caerse muy seguido.
Tmenlo en cuenta
Cmo puedo estudiar yo mi campo visual binocular? Con un auto campo visual, con las
manos en una habitacin, nos paramos en el centro y estiramos los brazos.
El campo visual binocular de una persona normal tiene ms de 180.
Y si se tapan un ojo y empiezan a mover su mano y se fijan alrededor de las cosas que yo
vea de mi pieza o de mi dormitorio, te podr decir hacia afuera llega hasta ac, hacia
arriba hasta ah, hasta abaja ac y a nasal hasta ah. Yo por lo menos le digo a mis
pacientes que van perdiendo campo visual le digo que en su casa ellos mismos se
autoevalen y eso los ha ayudado mucho. para tranquilizar porque una persona cuando
tiene glaucoma, se deprimen de una tremenda forma porque han escuchado que la gente
se queda ciega, y as es produce ceguera.
Se tranquiliza, uno le dice cada cierto tiempo pngase en su pieza, por ultimo escriba
hasta donde ve, tengo pacientes que me dicen creo que estoy bien porque veo todo lo
que vea.
Cuando algunos con muchas gotas o bien que los han operado, con alguna ciruga
filtrante o con una iridotoma laser porque tiene ngulo estrecho, muchas veces esos ojos
hacen posteriormente catarata y ah se asustan mucho estn viendo menos, pero es por
otra patologa que se agrega, pero uno tiene que decirle que es una catarata y la catarata
se opera, est en el programa auge y lo operan sin costo.
En algunos lugares los mdicos han ganado mucho dinero por las cataratas, citan a 100
cataratas de muchos lugares y operan en unos raund oftalmolgicos que lo hacen los
sbados y los domingos, pueden hacer 60, 70, 80 pacientes operados en un da y se
ganan esos paquetes porque hacen sociedades los mdicos para operar, operan en
clnica, cada da su billetera ms gordita.
Yo quiero que ustedes estudien para saber, si estudian para saber van a tener buena nota
porque esto uno tiene que saberlo, aprenderlo y practicarlo. Y hay que hacerlo bien. Uno
tambin tiene que estudiar por otros mviles porque voy a ser un servidor pblico y no hay
nada ms gratificante para uno, que te preocupas del paciente y los pacientes te lo
agradecen.
Los lmites del campo visual monocular normal de que varan? Pueden variar de acuerdo
a las distintas razas, por la anatoma de la cara, hay gente que tiene frente prominente
muy redonda que van a estar limitadas.
Hay personas que por su raza tienen un apndice nasal bastante grande, el cual les va a
limitar el cv nasal, y no significa que tengan alguna patologa. Un apndice nasal muy
grande hace que haya una depresin a nivel nasal de la isptera nasal porque la nariz
tapa, para comprobar que es la nariz lo que se puede hacer es girar un poquitito unos 5 o
10pero fijando siempre el punto central del campimetro, es decir para hacerle un poquito
el quite a la nariz, es por si tengo una duda y descartar.
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Los pmulos muy pronunciados.
Hendidura palpebral muy estrecha sobre todo en asiticos como chinos al medir las
respuestas a nivel superior e inferior ms bajas en estos casos se sugiere levantar un
poco el parpado, algunos TM le piden a una secretaria que le levante el parpado pero que
los deje parpadear, o bien poner una tela adhesiva lo cual debe rsele haciendo descansar
al paciente porque de lo contrario comienza una epifora en que el paciente ver peor, por
tanto se le hace descansar y luego se continua.(lo ms recomendable es que otra
persona le levante el parpado) para evitar la lagrima.

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