KATA PENGANTAR

Puji dan Syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas rahmatNya sehingga kami dapat menyelesaikan tugas referat dengan judul SEPSIS dengan
baik. Tugas ini merupakan salah satu syarat dalam mengikuti Kepaniteraan Klinik
Ilmu Anastesi Periode 25 Mei 2015 28 Juni 2015.
Dalam kesempatan ini kami ingin mengucapkan terima kasih kepada dr. Asep,
Sp.An KIC atas bimbingannya selama menyelesaikan tugas ini. Kami juga ingin
mengucapkan terima kasih kepada teman dalam siklus ini yang telah membantu
dalam pembuatan referat ini serta semua pihak yang tidak bisa disebutkan satupersatu.
Kami menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari sempurna, oleh karena itu
masukan dalam bentuk saran maupun kritik akan kami terima guna memperbaiki
makalah ini. Kami berharap isi dari makalah ini dapat bermanfaat bagi pembaca.

Jakarta, Juni 2015

Penulis

BAB I
PENDAHULUAN

Sepsis adalah penyebab tersering perawatan pasien di unit perawatan intensif.

Sepsis diderita oleh 18 juta orang di seluruh dunia setiap tahunnya. Insidens sepsis
diperkirakan sekitar 50-95 kasus diantara 100.000 populasi dengan peningkatan
sebesar 9% tiap tahunnya. Syok sepsis merupakan penyebab kematian tersering di
unit pelayanan intensif di Amerika Serikat (AS) dengan kecenderungan meningkat.1,2
Pertambahan insidens sepsis di AS selama dua dekade menjadikan sepsis sebagai
penyebab kematian ke sepuluh terbanyak. Kemajuan teknologi kedokteran,
peningkatan pemakaian obat

imunosupresif dan peningkatan populasi usia tua

memberikan sumbangan besar terhadap peningkatan insidens sepsis secara

eksponensial. Di AS terjadi 750 ribu kasus sepsis setiap tahun dan sekitar 225 ribu
kasus berakhir dengan kematian. Insidens sepsis lebih tinggi pada laki-laki ras non
Kaukasia. Perawatan lama di unit perawatan intensif juga sering dialami oleh pasien
sepsis, berkisar antara 2-3 minggu. Pemahaman patofisiologi yang didukung oleh
teknologi mutakhir telah mengubah pendekatan pengelolaan untuk menurunkan angka
kematian sepsis.3
Penelitian epidemiologi sepsis di AS menyatakan insidens sepsis sebesar 3
kasus diantara 1.000 populasi. Insidens meningkat lebih dari 100 kali lipat
berdasarkan umur (0,2/1.000 pada anak-anak, sampai 26,2/1.000 pada kelompok
umur > 85 tahun). Angka perawatan sepsis berkisar antara 2 sampai 11% dari total
kunjungan ICU. Angka kejadian sepsis di Inggris berkisar 16% dari total kunjungan
ICU. Insidens sepsis di Australia sekitar 11 tiap 1.000 populasi. Sepsis berat terdapat
pada 39 % diantara pasien sepsis.4Angka kematian sepsis berkisar antara 25 - 80 %
diseluruh dunia tergantung beberapa faktor seperti umur, jenis kelamin, ras, penyakit
penyerta, riwayat trauma paru akut, sindrom gagal napas akut, gagal ginjal dan jenis
infeksinya yaitu nosokomial, polimikrobial atau jamur sebagai penyebabnya.3-6

BAB II
PEMBAHASAN
DEFINISI
Sepsis adalah proses dekomposisi bahan organik oleh bakteri dan jamur.
Sepsis didefinisikan sebagai adanya (suspek atau terbukti) infeksi bersama dengan
manifestasi dari infeksi sistemik. Sepsis yang berat didefinisikan sebagai sepsis plus,
sepsis yang menginduksi disfungsi organ atau hipoperfusi jaringan. Definisi yang
dihubungkan dengan sepsis yaitu sindrom sepsis, sepsis berat, septikemia dan syok
sepsis. Pada tahun 1991 organisasi The American College of Chest Physicians/Society
of Critical Care Medicine (ACCP/SCCM) mengembangkan definisi klinis sepsis
dengan lebih akurat. Definisi dibuat dengan mempertimbangkan

sepsis dapat

disebabkan oleh berbagai agen infeksi dan produk mikroba yang mungkin saja tidak
berhubungan dengan terdapatnya mikroba dalam aliran darah. Skema diagnostik
sepsis dikembangkan dengan menjabarkan menjadi dasar predisposisi, penyakit
penyebab, respons tubuh dan disfungsi organ atau disingkat menjadi PIRO
(predisposing factors, insult, response and organ dysfunction.
Tabel 1. Sistem pendekatan PIRO untuk sepsis
Predisposisi

Penyakit dengan penurunan harapan hidup

jangka pendek

Infeksi / penyebab

Umur

Polimorfisme genetik pada komponen respons

inflamasi
Hasil uji kultur dan sensitifitas patogen

Penyakit

yang

sumber

infeksinya

dapat

dikendalikan
Respons pejamu

Profil gen transkripsi

SIRS

Sepsis

Sepsis berat

Syok septis

Penanda aktifasi inflamasi (CRP, procalcitonin,

IL-6)

Penanda gangguan

respons imun pejamu

(HLA-DR)

Disfungsi Organ

Deteksi target pengobatan (PC, TNF, PAF)

Jumlah organ yang dipengaruhi (gagal)

Skor gabungan
Dikutip dari De Gaudio AR. Severe sepsis. In: Berstein AD, Soni Neds. Ohs
Intensive care manual. 6th ed. Philadelphia: Elsevier Limited; 2009.
Systemic

inflammatory

response

syndrome

(SIRS)

ditujukan

untuk

menggambarkan respons sistemik terhadap berbagai etiologi penyakit. Systemic

inflammatory response syndrome ditandai oleh 2 atau 3 dari manifestasi klinis yaitu:
1. suhu tubuh > 38C atau < 36C
2. denyut jantung > 90kali/menit
3. laju napas > 20kali/menit
4. perubahan pada hitung lekosit berupa lekositosis (>12,000 sel/mm3) atau
lekopenia (< 4,000 sel/mm3) dan neutrofil batang (imatur) lebih dari 10% pada
apusan darah tepi.7,8
Bila tanda-tanda SIRS sudah nyata atau dicurigai akibat infeksi maka respons
sistemik ini disebut sepsis. Sepsis berat didefinisikan sebagai sepsis yang disertai
dengan setidaknya disfungsi salah satu organ atau terdapat hipoperfusi jaringan atau
hipotensi. Syok sepsis merupakan kelanjutan sepsis berat dan didefinisikan sebagai
hipotensi refrakter karena sepsis, terjadi setelah dilakukan resusitasi cairan yang
adekuat. Kondisi syok yang berkepanjangan akan membuat berbagai organ
mengalami hipoperfusi dan hipoksia dan berakhir dengan kegagalan organ multipel
dan terjadi gangguan homeostasis. Multiple-organ dysfunction syndrome (MODS)
adalah disfungsi lebih dari satu organ dan memerlukan intervensi untuk
mempertahankan homeostasis.9,10
Derajat Sepsis
1. Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS), ditandai dengan 2 gejala
sebagai berikut:
a) Hyperthermia/hypothermia (>38,3C; <35,6C)
b) Takipnea (respirasi >20/menit)
c) Tachycardia (nadi >100/menit)
d) Leukositosis >12.000/mm atau Leukopenia <4.000/mm

e) >10% cell imature

2. Sepsis : Infeksi disertai SIRS
3. Sepsis Berat : Sepsis yang disertai MODS/MOF, hipotensi, oliguria bahkan
anuria.
4. Sepsis dengan hipotensi : Sepsis dengan hipotensi (tekanan sistolik <90 mmHg
atau penurunan tekanan sistolik >40 mmHg).
5. Syok septik
Syok septik adalah subset dari sepsis berat, yang didefinisikan sebagai hipotensi
yang diinduksi sepsis dan menetap kendati telah mendapat resusitasi cairan, dan
disertai hipoperfusi jaringan.

PATOGENESIS
Sepsis adalah respons tubuh sistemik melawan patogen invasif yang meliputi
demam, takikardi dan takipnu, penurunan tekanan darah dan disfungsi organ karena
gangguan sirkulasi darah. Sepsis disebabkan oleh infeksi bakteri gram positif, jamur
dan virus atau sebagai akibat peredaran toksin bakteri atau jamur. Mikrobiologi dan
sumber infeksi primer mengalami transisi selama 30 tahun terakhir. Patogen
predominan yang menyebabkan sepsis antara tahun 1960 dan 1970 adalah bakteri
gram negatif. Insidens sepsis lebih banyak disebabkan oleh patogen gram positif dan
jamur. Evolusi spektrum patogen ini berhubungan dengan meningkatnya insidens
organisme multiresisten. Sumber infeksi penyebab sepsis terbanyak pada tahun 19701990 adalah

infeksi abdomen dalam 1 dekade terakhir dan mengalami transisi

menjadi infeksi paru seperti terlihat pada tabel 2.2,11 Patogenesis sepsis sangat
kompleks, meliputi interaksi antara faktor-faktor mikrobial dan pejamu. Sesudah
pajanan bakteri baik gram negatif ataupun positif, makrofag meningkatkan ekspresi
lebih dari 1.000 gen dan protein sekaligus menekan ekspresi 300 gen lainnya dengan
hasil akhir yang dipengaruhi oleh interaksi faktor- faktor diatas.2

Tabel 2. Mikroorganisme penyebab tersering sepsis berat

Mikroorganisme

Pada infeksi

Pada infeksi lokal

Total (%,

hematogen

(%, n = 430)

n = 866)

(%, n = 436)
a

Gram-negatif
35
44
40
b
Gram-positif
40
24
31
Jamur
7
5
6
Polimikroba
11
21
16
Patogen klasik c
<5
<5
<5
Dikutip dari . Angus DC, Linde WT, Lidicker J. Epidemiology of severe sepsis in the
United States. Crit Care Med. 2001
Patogenesis hipovolemia pada sepsis berat
Cuthbertson pada tahun 1942 menggambarkan respons metabolik terhadap
inamasi, cedera dan syok dalam 2 fase yaitu ebb dan ow. Selama fase ebb atau fase
resusitasi terjadi penurunan curah jantung, perfusi jaringan yang buruk dan akral
yang dingin. Pada fase ow tubuh akan melakukan kompensasi untuk mengakhiri fase
ebb yang biasanya berlangsung selama 3 hari, terjadi peningkatan curah jantung dan
bila diuresis terjadi maka perfusi jaringan kembali normal. Deskripsi ini menjadi
prinsip klinis penatalaksanaan cairan pada sepsis. Terapi cairan

penting pada

patogenesis sepsis. Waktu, jenis, komposisi, titrasi, strategi dan komplikasi pemberian
cairan ditentukan dengan mempertimbangkan manfaat yang diperoleh.12,11
Hipovolemia yang terinduksi sepsis disebabkan oleh kehilangan cairan
eksternal dan internal. Kehilangan cairan eksternal seperti muntah, diare, serta karena
takipnu dan diaforesis. Kehilangan cairan internal dapat berupa edema, peritonitis dan
lainnya. Hipovolemia oleh kehilangan cairan eksternal dan internal disebut juga
hipovolemia

absolut.

Hipovolemia

yang

disebabkan

maldistribusi

cairan

intravaskular karena vasodilatasi sistemik dan ekstravasasi cairan ke ruang interstisial

akibat peningkatan permeabilitas kapiler disebut hipovolemia relatif. Kedua jenis
hipovolemia ini menyebabkan

penurunan preload ventrikel, tekanan diastolik

ventrikel, isi sekuncup, curah jantung dan pengangkutan oksigen sistemik.12,14

Respons kompensasi karena hipovolemia diperantarai oleh susunan saraf
simpatis yang meliputi:12,13
1. Redistribusi aliran darah

pembuluh darah otot rangka dan organ viseral

(splanknik) ke organ vital yaitu jantung dan otak. Perpindahan cairan dari dan
6

menuju kompartemen pembuluh darah ditentukan oleh perbedaan tekanan

hidrostatik

dan

onkotik

antara

mikrovaskuler

dan

ruangan

interstisial.

Vasokonstriksi prekapiler menurunkan tekanan mikrovaskuler sehingga cairan dari

ruangan interstisial berpindah ke kompartemen pembuluh darah. Jenis cairan
kristaloid atau koloid diberikan pada resusitasi awal berdasarkan patofisiologi
hipovolemia yang sedang berlangsung.
2. Penguatan kontraktilitas otot jantung akan meningkatkan isi sekuncup dan curah
jantung . Penyakit jantung yang sudah ada sebelumnya akan meniadakan respons
danmengaburkan gambaran klinis hipovolemia.
3. Terjadi vasokonstriksi arteri dan vena terutama di daerah splanknik untuk
meningkatkan darah balik vena . Penggunaan obat anti hipertensi dan diuretik
mengganggu respons ini.
4. Terjadi pelepasan hormon adrenomedulokortikoid seperti kortisol, aldosteron dan
katekolamin selama stres hipovolemik. Gagal jantung kongestif, gagal ginjal,
penyakit hati dan disfungsi adrenal memperburuk homeostasis garam dan air
sehingga terjadi perubahan kebutuhan dan eliminasi cairan tubuh.
5. Terjadi aktivasi aksis renin-angiotensin yang meningkatkan pelepasan aldosteron
dari korteks adrenal. Perubahan osmolaritas serum karena pelepasan argininvasopresin (AVP) dari hipofisis posterior yang menyebabkan retensi cairan.
6. Perubahan mikrosirkulasi menyebabkan asidosis, pireksia dan peningkatan 2,3difosfogliserat eritrosit (mempermudah pelepasan oksigen ke jaringan). Beberapa
faktor menyebabkan gangguan mikrovaskuler yaitu:

tekanan (hidrostatik dan onkotik),

perubahan reologi eritrosit dan viskositas (hematokrit lokal),

adesi leukosit dengan sel endotel,

disfungsi endotel,

edema interstisial
Disfungsi endotel menyebabkan pelepasan oksidanitrit sehingga vaskuler

sistemik resistensi menurun, peningkatan permeabilitas kapiler, edema interstitial

bahkan edema intraseluler. Edema pada dua kompartemen tersebut menyebabkan
gangguan metabolisme sel, hipoksia seluler, kegagalan penggunaan oksigen sehingga
jaringan melakukan metabolisme anaerob dan terjadi akumulasi laktat, asidosis

metabolik dan

menyebabkan sindrom disfungsi multi organ.11,15-17 Perubahan

hemodinamik terjadi bila dikeluarkan oksidanitrit yang menyebabkan resistensi

pembuluh darah sistemik
gangguan

menurun, peningkatan permeabilitas kapiler akibat

endotel berakibat ekstravasasi, edema interstitiel bahkan edema

intraseluler. Edema pada dua kompartemen tersebut mengakibatkan terjadinya

gangguan metabolisme sel, oksigen yang tersedia menurun di bawah batas kritis,
kegagalan penggunaan oksigen, jaringan melakukan metabolisme anaerob, terjadi
akumulasi laktat, asidosis metabolik serta menyebabkan MODS.11,15-18
PATOFISIOLOGI
Baik bakteri gram positif maupun gram negatif dapat menimbulkan sepsis. Pada
bakteri gram negatif yang berperan adalah lipopolisakarida (LPS). Suatu protein di
dalam plasma, dikenal dengan LBP (Lipopolysacharide binding protein) yang
disintesis oleh hepatosit, diketahui berperan penting dalam metabolisme LPS. LPS
masuk ke dalam sirkulasi, sebagian akan diikat oleh faktor inhibitor dalam serum
seperti lipoprotein, kilomikron sehingga LPS akan dimetabolisme. Sebagian LPS akan
berikatan dengan LBP sehingga mempercepat ikatan dengan CD14. 1,2 Kompleks
CD14-LPS menyebabkan transduksi sinyal intraseluler melalui nuklear factor kappaB
(NFkB), tyrosin kinase(TK), protein kinase C (PKC), suatu faktor transkripsi yang
menyebabkan diproduksinya RNA sitokin oleh sel. Kompleks LPS-CD14 terlarut juga
akan menyebabkan aktivasi intrasel melalui toll like receptor-2 (TLR2).
Pada bakteri gram positif, komponen dinding sel bakteri berupa Lipoteichoic acid
(LTA) dan peptidoglikan (PG) merupakan induktor sitokin. Bakteri gram positif
menyebabkan sepsis melalui 2 mekanisme: eksotoksin sebagai superantigen dan
komponen dinding sel yang menstimulasi imun. Superantigen berikatan dengan
molekul MHC kelas II dari antigen presenting cells dan V-chains dari reseptor sel T,
kemudian akan mengaktivasi sel T dalam jumlah besar untuk memproduksi sitokin
proinflamasi yang berlebih.
Peran Sitokin pada Sepsis
Mediator inflamasi merupakan mekanisme pertahanan pejamu terhadap infeksi
dan invasi mikroorganisme. Pada sepsis terjadi pelepasan dan aktivasi mediator
inflamasi yang berlebih, yang mencakup sitokin yang bekerja lokal maupun sistemik,
aktivasi netrofil, monosit, makrofag, sel endotel, trombosit dan sel lainnya, aktivasi
8

kaskade protein plasma seperti komplemen, pelepasan proteinase dan mediator lipid,
oksigen dan nitrogen radikal. Selain mediator proinflamasi, dilepaskan juga mediator
antiinflamasi seperti sitokin antiinflamasi, reseptor sitokin terlarut, protein fase akut,
inhibitor proteinase dan berbagai hormon.
Pada sepsis berbagai sitokin ikut berperan dalam proses inflamasi, yang terpenting
adalah TNF-, IL-1, IL-6, IL-8, IL-12 sebagai sitokin proinflamasi dan IL-10 sebagai
antiinflamasi. Pengaruh TNF- dan IL-1 pada endotel menyebabkan permeabilitas
endotel meningkat, ekspresi TF, penurunan regulasi trombomodulin sehingga
meningkatkan efek prokoagulan, ekspresi molekul adhesi (ICAM-1, ELAM, VCAM1, PDGF, hematopoetic growth factor, uPA, PAI-1, PGE2 dan PGI2,
pembentukan NO, endothelin-1.1 TNF-, IL-1, IL-6, IL-8 yang merupakan mediator
primer akan merangsang pelepasan mediator sekunder seperti prostaglandin E2
(PGE2), tromboxan A2 (TXA2), Platelet Activating Factor (PAF), peptida vasoaktif
seperti bradikinin dan angiotensin, intestinal vasoaktif peptida seperti histamin dan
serotonin di samping zat-zat lain yang dilepaskan yang berasal dari sistem
komplemen.
Awal sepsis dikarakteristikkan dengan peningkatan mediator inflamasi, tetapi pada
sepsis berat pergeseran ke keadaan immunosupresi antiinflamasi.
Peran Komplemen pada Sepsis
Fungsi sistem komplemen: melisiskan sel, bakteri dan virus, opsonisasi, aktivasi
respons imun dan inflamasi dan pembersihan kompleks imun dan produk inflamasi
dari sirkulasi. Pada sepsis, aktivasi komplemen terjadi terutama melalui jalur
alternatif, selain jalur klasik. Potongan fragmen pendek dari komplemen yaitu C3a,
C4a dan C5a (anafilatoksin) akan berikatan pada reseptor di sel menimbulkan respons
inflamasi berupa: kemotaksis dan adhesi netrofil, stimulasi pembentukan radikal
oksigen, ekosanoid, PAF, sitokin, peningkatan permeabilitas kapiler dan ekspresi
faktor jaringan.
Peran NO pada Sepsis
NO diproduksi terutama oleh sel endotel berperan dalam mengatur tonus vaskular.
Pada sepsis, produksi NO oleh sel endotel meningkat, menyebabkan gangguan
hemodinamik berupa hipotensi. NO diketahui juga berkaitan dengan reaksi inflamasi
karena dapat meningkatkan produksi sitokin proinflamasi, ekspresi molekul adhesi
9

dan menghambat agregasi trombosit. Peningkatan sintesis NO pada sepsis berkaitan

dengan renjatan septik yang tidak responsif dengan vasopresor.
Peran Neutrofil pada Sepsis
Pada keadaan infeksi terjadi aktivasi, migrasi dan ekstravasasi netrofil dengan
pengaruh mediator kemotaktik. Pada keadaan sepsis, jumlah netrofil dalam sirkulasi
umumnya meningkat, walaupun pada sepsis berat jumlahnya dapat menurun.. Netrofil
seperti pedang bermata dua pada sepsis. Walaupun netrofil penting dalam
mengeradikasi kuman, namun pelepasan berlebihan oksidan dan protease oleh netrofil
dipercaya bertanggungjawab terhadap kerusakan organ.. Terdapat 2 studi klinis yang
menyatakan bahwa menghambat fungsi netrofil untuk mencegah komplikasi sepsis
tidak efektif, dan terapi untuk meningkatkan jumlah dan fungsi netrofil pada pasien
dengan sepsis juga tidak efektif
Infeksi sistemik yang terjadi biasanya karena kuman Gram negatif yang
menyebabkan kolaps kardiovaskuler. Endotoksin basil Gram negatif ini menyebabkan
vasodilatasi kapiler dan terbukanya hubungan pintas arteriovena perifer.
Selain itu, terjadi peningkatan permeabilitas kapiler. Peningkatan kapasitas
vaskuler karena vasodilatasi perifer meyebabkan terjadinya hipovolemia relatif,
sedangkan peningkatan permeabilitas kapiler menyebabkan kehilangan cairan
intravaskular ke interstisial yang terlihat sebagai edema.
Pada syok sepsis hipoksia, sel yang terjadi tidak disebabkan oleh penurunan
perfusi jaringan melainkan karena ketidakmampuan sel untuk menggunakan oksigen
karena toksin kuman.
Berlanjutnya proses inflamasi yang maladaptive akan menhyebabkan gangguan
fungsi berbagai organ yang dikenal sebagai disfungsi/gagal organ multiple
(MODS/MOF). Proses MOF merupakan kerusakan (injury) pada tingkat seluler
(termasuk disfungsi endotel), gangguan perfusi ke organ/jaringan sebagai akibat
hipoperfusi, iskemia reperfusi, dan mikrotrombus. Berbagai faktor lain yang ikut
berperan adalah terdapatnya faktor humoral dalam sirkulasi (myocardial depressant
substance), malnutrisi kalori-protein, translokasi toksin bakteri, gangguan pada
eritrosit, dan efek samping dari terapi yang diberikan (Khei Chen, 2006).

DIAGNOSIS
10

Kultur darah perlu dilakukan sebelum pemberian antibiotik namun prosedur

pemeriksaan

tersebut jangan menghambat pemberian antibiotik. Identifikasi

mikroorganisma dalam darah sebaiknya dilakukan

setidaknya dua kultur darah

sebelum pemberian antibiotik. Pengambilan contoh kultur dapat kita ambil dari
darah, cairan serebrospinal, luka, sekret saluran napas atau dari cairan tubuh lain yang
merupakan sumber infeksi. Pemeriksaan prokalsitonin kadang diperlukan pada pasien
dengan inflamasi akut yang disebabkan oleh infeksi pasca bedah atau keadaan syok.
Masa yang akan datang

penggunaan polymerase chain reaction (PCR) untuk

identifikasi secara cepat bakteri patogen dan resistensi kuman pada pasien-pasien
yang diduga sepsis.18
Sepsis berat adalah hipoperfusi jaringan atau disfungsi organ karena sepsis
(beberapa diantaranya diduga berhubungan dengan infeksi) seperti yang dijelaskan
tabel 3. Gejala klinis yang dapat ditemukan adalah hipotensi, peningkatan laktat
plasma , produksi urin <0.5ml/kg/jam selama lebih 12 jam walau resusitasi sudah
adekuat, acute lung injury (ALI) dengan rasio PaO2 < 250 tanpa terdapat pneumonia
sebagai sumber infeksi, ALI dengan rasio PaO2/FIO2 < 200 dengan pneumonia
sebagai sumber infeksi, kreatinin plasma > 2.0 mg/dl(176.8 mol/L), bilirubin plasma
> 2 mg/dl (34,2 mol/L), hitung trombosit <100,000/L dan koagulopati (INR >1,5).
Tidak ada tes diagnostik yang spesifik terhadap sepsis, temuan yang cukup
sensitif untuk mendiagnosis pasien suspek atau terbukti sepsis antara lain bisa dilihat
dari:
Tabel 3.Kriteria diagnostik pada sepsis19
Kriteria diagnostik
Variabel umum

Gejala
1. Demam > 38.3C,
2. Hypothermia, suhu tubuh < 36C,
3. Heart rate > 90/min
4. Tachypnea,
5. Status mental yang berubah
6. Edema yang signifikan atau balance cairan
yang positif > 20 mL/kg/ 24 jam
7. Hiperglisemia, glukosa plasma > 140 mg/dL
atau 7.7 mmol/L tanpa adanya riwayat diabetes
sebelumnya.
11

Variabel inflamasi

1. Leukositosis, WBC count > 12,000 L

2. Leukopenia, WBC count < 4000 L1
3. WBC normal dengan bentuk immature diatas
10%
4. Plasma C-reactive protein lebih dari 2 sd diatas
nilai norma

Variable hemodinamik

5. Plasma procalcitonin >2 sd diatas nilai normal.

Hipotensi arterial (SBP < 90 mm Hg, MAP < 70
mm Hg, atau SBP menurun >40 mm Hg pada
dewasa atau kurang dari

Variabel disfungsi organ

2 sampai dengan

dibawah nilai normal untuk setiap umur)

1. Arterial hypoxemia (PaO2/FiO2 < 300),
2. Acute oliguria (urine output < 0.5 mL/kg/jam
selama 2 jam walaupun dengan resusitasi
cairan yang adekuat
3. Peningkatan kreatinin > 0.5 mg/dL atau 44.2
mol/L
4. Gangguan koagulasi (INR > 1.5 atau aPTT >
60 detik)
5. Ileus
6. Thrombocytopenia (platelet count < 100,000
L1)
7. Hyperbilirubinemia (plasma total bilirubin > 4
mg/dL atau 70 mol/L).

Variabel perfusi jaringan

1. Hyperlactatemia (>1 mmol/L),

2. Penurunan capillary refill atau mottling.

(Dikutip dari Dellinger P, Levy MM, Carlet JM, Bion J, Parker MM, Jaeschke R.
Surviving sepsis campaign : International guidelines for management of severe sepsis
and septic shock. Crit Care Med. 2012)
Kriteria diagnostik untuk sepsis pada kelompok anak
1. tanda-tanda dan gejala inflamasi ditambah infeksi hiper-atau hipotermia (suhu
12

rektal> 38,5 atau <35 C)

2. takikardia (mungkin tidak ada pada pasien hipotermia), dan
3. setidaknya salah satu indikasi dari fungsi organ yang berubah: perubahan status
mental, hipoksemia, meningkatkan tingkat laktat dalam darah, atau bounding
pulses.
PRINSIP DASAR PENATALAKSAAN SEPSIS
Syok sepsis berhubungan dengan hipovolemia relatif dan absolut. Kekurangan
cairan elektrolit dalam jumlah besar seperti diare, diaforesis, edema dan peritonitis.
Hipovolemia relatif pada sepsis terjadi sebagai gangguan distribusi oleh vasodilatasi
dan pengumpulan darah di pembuluh darah perifer. Hipovolemia akan menurunkan
darah balik vena dan hipotensi arterial. Hipovolemia menurunkan mikrosirkulasi dan
menyebabkan disfungsi multi organ serta kegagalan organ. Resusitasi cairan adekuat
merupakan kunci penatalaksanaan syok yang bertujuan mengisi volume intravaskuler,
memperbaiki perfusi jaringan dan mempertahankan keseimbangan antara kebutuhan
dan suplai oksigen jaringan. Penggantian cairan pasien syok sepsis menghasilkan
peningkatan curah jantung dan pengangkutan oksigen sistemik secara bermakna
walaupun memerlukan vasopresor sebagai terapi tambahan resusitasi cairan. Terapi
cairan saja kadang sudah dapat mencukupi perbaikan stabilitas hemodinamik.19,20
Peningkatan permeabilitas protein akibat bertambahnya diameter membran
pembuluh darah dan penurunan konsentrasi protein intravaskuler akan menyebabkan
penurunan tekanan onkotik koloid kapiler sehingga terjadi filtrasi cairan ke ruang
interstisial dan edema. Kebocoran protein memiliki efek positif pada mekanisme
pertahanan pejamu dengan cara memfasilitasi pemindahan sel dan petanda inflamasi
dari darah ke jaringan sedangkan efek yang merugikan adalah menginduksi
hipovolemia, edema, peningkatan tekanan jaringan dan gangguan mikrosikulasi.
Konsentrasi protein plasma pada sepsis atau SIRS menurun dan konsentrasi protein
interstisial meningkat menyebabkan penurunan tekanan osmotik transkapiler
bermakna. Dampak patofisiologis proses ini sangat dipengaruhi oleh drainase sistim
limfatik cairan interstisial.18-21
Substitusi cairan intravaskuler
Hipovolemia menginduksi vasokonstriksi perifer dan gangguan mikrosirkulasi
karena refleks baroreseptor yang menginduksi stimulasi simpatis dan pelepasan
katekolamin. Perdebatan tentang penggunaan kristaloid dan koloid seperti pemilihan
13

koloid yang tepat masih menjadi perdebatan. Transfusi eritrosit untuk penggantian
volume pada keadaan tanpa perdarahan tetap menjadi kontroversi. Kristaloid adalah
larutan dengan berat molekul kurang dari 30 kDa sedangkan larutan koloid
mengandung molekul

yang lebih besar dari 30 kDa. 18,19 Normovolemia harus

dipertahankan pada pasien kritis seperti syok septis atau multitrauma dan merupakan
keadaan yang sulit untuk dipelihara. Aspek fisiologis koloid dan kristaloid harus
dipahami karena tidaklah mudah mempertahankan kondisi normovolemia pada pasien
kritis.18,20
Infus kristaloid
Infus cairan kristaloid secara tunggal maupun kombinasi dengan koloid
merupakan upaya yang paling umum dalam penggantian volume plasma. Cairan
isotonik kristaloid akan terdistribusi merata ke semua kompartemen ekstraseluler
karena larutan dapat melalui membran kapiler secara bebas. Sawar darah otak
impermeabel terhadap cairan kristaloid kecuali sudah mengalami cedera otak. Ion dan
molekul dengan berat molekul kurang dari 5 kDa dapat bebas melewati membran
kapiler pada hampir seluruh organ (kecuali otak) karena koefisien refleksinya
mendekati nol. Difusi ion natrium dan klorida (<5 kDa) hanya dibatasi oleh kecepatan
aliran darah (flow limited transfer) untuk mencapai keseimbangan konsentrasi
transvaskuler.20,21
Manajemen dari sepsis berat
A. Resusitasi awal
Resusitasi pada pasien sepsis berat atau hipoperfusi jaringan yang diinduksi
sepsis (hipotensi atau asidosis laktat). Peningkatan kadar laktat serum
menunjukkan hipo-perfusi jaringan pada pasien yang tidak hipotensif. Pedoman
resusitasi sepsis berat menyebutkan pemberian cairan kristaloid awal 20 mL/kgbb
pada kasus hipovolemia atau pasien dengan kadar laktat serum lebih dari 4 mmol/L
(36 g/dL). Target resusitasi pasien sepsis berat pada 6 jam pertama adalah semua
kriteria dibawah ini :
a. Tekanan vena sentral 8-12 mmHg
b. Mean arterial pressure (MAP) > 65 mmHg
c. Produksi urin > 0,5 mm/kgBB/jam
14

d. Saturasi oksigen vena sentral (vena kava superior) < 70% (normalnya
65%)
Tujuan resusitasi dalam 6 jam pertama pada sepsis berat adalah untuk
menurunkan angka mortalitas sampai hari ke-28. Target central venous pressure
(CVP) pada pasien yang menggunakan ventilasi mekanis, direkomendasikan 12-15
mmHg sebagai kompensasi peningkatan tekanan intratorakal. Penyebab takikardi
pada pasien sepsis bersifat multifaktorial tetapi penurunan frekuensi nadi setelah
resusitasi cairan merupakan petunjuk penting perbaikan pengisian intravaskuler.
Pengelolaan hipotensi adalah dengan resusitasi cairan agresif dengan kristaloid
isotonik atau kombinasi koloid.

Pengukuran laktat dapat berguna sebagai

pengukur status metabolisme jaringan meskipun presisinya masih kurang. Dalam

6 jam pertama resusitasi, jika saturasi 70 % tidak tercapai dengan resusitasi cairan
yang menunjukkan CVP 8-12 mmHg maka diperlukan tranfusi pack red cell (PRC)
untuk mencapai hematokrit 30 % dan/atau pemberian dobutamin infus (5- 20
g/kg/menit) untuk mencapai tujuan ini.
B. Skrining untuk Sepsis dan perbaikan performance
Skrining rutin pada pasien yang berpotensi sakit berat akibat infeksi yang
kemungkinan terjadi sepsis berat guna meningkatkan awal identifikasi sepsis dan
memungkinkan pelaksanaan terapi awal sepsis (grade 1C)
Upaya perbaikan kinerja pada sepsis telah dikaitkan dengan outcome pasien
yang membaik. Perbaikan dalam perawatan melalui meningkatkan kepatuhan
terhadap kualitas indikator sepsis adalah tujuan dari program peningkatan kinerja
pada sepsis berat manajemen. Sepsis memerlukan tim multidisiplin (dokter,
perawat, farmasi, pernapasan, ahli diet, dan administrasi) dan kolaborasi
multispesialis (kedokteran, bedah, dan obat-obatan darurat). Evaluasi dari proses
perubahan membutuhkan edukasi yang konsisten, pengembangan l dan
implementas dari protokol, pengumpulan data, pengukuran indikator, dan umpan
balik untuk memfasilitasi peningkatan kinerja yang berkesinambungan. Pendidikan
berkelanjutan memberikan umpan balik mengenai kepatuhan indikator dan dapat
membantu mengidentifikasi area untuk upaya perbaikan tambahan. Selain itu,
upaya tradisional melanjutkan pendidikan medis untuk memperkenalkan pedoman
dalam praktek klinis. implementasi protokol terkait dengan umpan balik
pendidikan dan kinerja telah ditunjukkan untuk mengubah perilaku dokter dan
15

berhubungan dengan hasil yang lebih baik dan efektivitas biaya pada sepsis
berat.11,13,15
C. Diagnosis
1. Mendapatkan kultur yang sesuai sebelum terapi anti-mikroba dimulai jika
kultur tersebut tidak menyebabkan penundaan yang signifikan (> 45 menit) di
awal pemberian antimikroba (grade 1C). Untuk mengoptimalkan identifikasi
organism penyebab, direkomendasikan untuk mengambil setidaknya dua set
kultur darah (baik botol aerobik dan anaerobik) sebelum terapi antimikroba,
dengan setidaknya satu diambil secara percutaneous dan satu diambil melalui
akses vaskular, kecuali perangkat baru-baru ini dimasukkan(<48 jam). kultur
darah ini dapat diambil pada saat yang sama jika mereka diperoleh dari lokasi
yang berbeda. Kultur dari tempat lain (sebaiknya kuantitatif mana yang
sesuai), seperti urine, cairan serebrospinal, luka, sekret pernapasan, atau cairan
tubuh lain yang mungkin sumber infeksi, juga harus diperoleh sebelum terapi
antimikroba jika hal itu tidak menyebabkan keterlambatan yang signifikan
dalam pemberian antibiotik (grade 1C).
2. Meskipun pengambilan sampel tidak harus menunda waktu pemberian
antimikroba pada pasien dengan sepsis berat (misalnya, lumbal pungsi pada
dicurigai meningitis), memperoleh kultur yang sesuai sebelum pemberian
antimikroba sangat penting untuk mengkonfirmasi infeksi dan patogen yang
bertanggung jawab, dan untuk memungkinkan deeskalasi terapi. Sampel dapat
didinginkan atau bekukan jika pengolahan tidak dapat dilakukan dengan
segera. Karena sterilisasi cepat kultur darah dapat terjadi dalam beberapa jam
setelah dosis antimikroba pertama, memperoleh kultur sebelum terapi adalah
penting jika organisme penyebab adalah menjadi teridentifikasi. Dua atau
lebih kultur darah yang direkomendasikan . Pada pasien dengan kateter
berdiam (selama lebih dari 48 jam), setidaknya satu kultur darah harus diambil
melalui setiap lumen dari setiap alat yang mengakses vaskular (jika
memungkinkan, terutama untuk perangkat vaskular dengan tanda-tanda
peradangan, disfungsi kateter, atau indikator pembentukan trombus ).
Mendapatkan kultur darah perifer dan melalui perangkat akses vaskular
merupakan strategi penting.

16

2.

Kami menyarankan penggunaan 1,3 -d-glucan assay (grade 2B), mannan dan
tes antibodi anti-mannan (grade 2C) ketika kandidiasis invasif sebagai
diagnosis diferensial infeksi.
Diagnosis infeksi jamur sistemik (biasanya candidiasis) pada pasien sakit kritis
dapat menantang, dan metodologi diagnostik cepat, seperti deteksi antigen dan
antibodi tes, dapat membantu dalam mendeteksi kandidiasis pada pasien ICU.
Tes-tes yang disarankan telah menunjukkan hasil yang positif secara signifikan
lebih awal dari metode kultur standar , namun reaksi positif palsu dapat terjadi
dengan kolonilisasi saja, dan utilitas diagnostik mereka dalam mengelola
infeksi jamur di ICU kebutuhan studi tambahan .

3. Kami merekomendasikan bahwa studi pencitraan dilakukan segera dalam

upaya untuk mengkonfirmasi potensi sumber infeksi. Potensi sumber infeksi
harus di ambil sampelnya seperti yang diidentifikasi dan dengan
mempertimbangkan risiko pasien untuk prosedur transportasi dan invasif
(misalnya, koordinasi yang hati-hati dan monitoring agresif jika keputusan
dibuat untuk transport untuk aspirasi jarum dipandu CT). Studi bedside,
seperti USG, dapat menghindari transportasi pasien (UG)
Studi diagnostik dapat mengidentifikasi sumber infeksi yang memerlukan
penghapusan benda asing atau drainase untuk memaksimalkan kemungkinan
respon yang memuaskan terhadap terapi. Bahkan dalam fasilitas kesehatan
yang paling terorganisir dan memiliki staf baik, bagaimanapun, transportasi
pasien bisa berbahaya, karena dapat menempatkan pasien di luar unit
perangkat

pencitraan

yang

sulit

untuk

mengakses

dan

memonitor.

Menyeimbangkan risiko dan manfaat karena itu wajib diatur.5,,6,7,8

D.

Terapi antimikroba

1.

Goal terapi adalah pemberian antimikroba intravena yang efektif dalam satu jam
pertama setelah diketahui syok septik (grade 1B) dan sepsis berat tanpa syok septik
(grade 1C). Keterangan: Meskipun bobot evidence yang mendukung pemberian tepat
antibiotik menyusul pengakuan sepsis berat dan syok septik, kelayakan dengan yang
dokter dapat mencapai kondisi yang ideal belum dievaluasi secara ilmiah.
Membangun akses pembuluh darah dan memulai resusitasi cairan yang agresif
merupakan prioritas pertama ketika menangani pasien dengan sepsis berat atau syok
septik. Infus yang cepat dari agen antimikroba juga harus menjadi prioritas dan
mungkin memerlukan akses tambahan vaskular . Dengan adanya syok septik, setiap
17

jam penundaan dalam pemberian antibiotik yang efektif dikaitkan dengan

peningkatan terukur dalam mortalitas pada sejumlah studi Secara keseluruhan,
dominan data mendukung pemberian antibiotik sesegera mungkin pada pasien dengan
sepsis berat dengan atau tanpa syok septic.5,7,9
Pemberian agen antimikroba dengan spektrum aktivitas mungkin untuk
mengobati patogen yang bertanggung jawab efektif dalam 1 jam dari diagnosis sepsis
berat dan syok septik. Pertimbangan praktis, misalnya tantangan dengan identifikasi
awal dokter 'pasien atau kompleksitas operasional dalam rantai pengiriman obat,
mewakili variabel yang tidak diteliti yang dapat mempengaruhi pencapaian tujuan ini.
Percobaan di masa depan harus berusaha untuk memberikan dasar bukti dalam hal ini.
Ini harus menjadi tujuan sasaran ketika menangani pasien dengan syok septik, apakah
mereka berada di dalam bangsal rumah sakit, departemen darurat, atau ICU.
Rekomendasi yang kuat untuk mengelola antibiotik dalam 1 jam dari diagnosis sepsis
berat dan syok septik, meskipun dinilai tidak diinginkan, belum standar perawatan
yang diverifikasi oleh data praktik diterbitkan 10,14
Jika agen antimikroba tidak dapat dicampur dan dikirimkan segera dari
apotek, mendirikan pasokan premixed antibiotik untuk situasi darurat seperti ini
merupakan strategi yang tepat untuk memastikan administrasi ysng cepat. Banyak
antibiotik tidak akan tetap stabil jika dicampur dalam suatu larutan. Risiko ini harus
dipertimbangkan dalam lembaga-lembaga yang mengandalkan solusi premixed untuk
cepat tersedianya antibiotik. Dalam memilih rejimen antimikroba, dokter harus
menyadari bahwa beberapa agen antimikroba memiliki keuntungan dari bolus
administrasi, sementara yang lain memerlukan waktu infuse yang panjang. Dengan
demikian, jika akses vaskular terbatas dan agen yang berbeda harus diinfus, obat
bolus mungkin menawarkan keuntungan.4,6,7
2a. Kami merekomendasikan bahwa terapi awal empiris anti infeksi termasuk satu atau
lebih obat yang memiliki aktivitas terhadap semua kemungkinan patogen (bakteri
dan / atau jamur atau virus) dan yang masuk dalam konsentrasi yang memadai ke
jaringan dianggap menjadi sumber sepsis (grade 1B).
Pilihan terapi antimikroba empiris tergantung pada isu-isu kompleks yang berkaitan
dengan riwayat pasien, termasuk intoleransi obat, penerimaan antibiotik sebelumnya
(sebelumnya 3 bulan), penyakit yang mendasari, sindrom klinis, dan pola kerentanan
patogen dalam masyarakat dan rumah sakit, dan yang sebelumnya telah tercatat
18

menginfeksi pasien. Patogen yang paling umum yang menyebabkan syok septik pada
pasien rawat inap yang bakteria Gram-positif, diikuti oleh mikroorganisme bakteri
Gram-negatif dan campuran. Candidiasis, sindrom syok toksik, dan berbagai patogen
yang tidak umum harus dipertimbangkan pada pasien tertentu. Terutama berbagai
macam patogen potensial untuk pasien neutropenia. Agen antiinfeksi baru digunakan
secara umum harus dihindari. Ketika memilih terapi empiris, dokter harus menyadari
virulensi

dan

prevalensi

tumbuhnya Staphylococcus

aureus resisten

oksasilin

(methicillin), dan basil Gram-negatif yang resisten terhadap beta-laktam spektrum

luas dan carbapenem dalam beberapa komunitas dan tempat pelayanan kesehatan.
Dalam daerah di mana prevalensi tersebut resisten obat adalah signifikan, terapi
empirik cukup untuk melawan patogen ini diperbolehkan.6,8,9
Dokter juga harus mempertimbangkan apakah candidemia adalah patogen
yang mungkin menjadi penyebab ketika memilih terapi awal. Ketika dianggap
diperlukan, pemilihan terapi antijamur empiris (misalnya, sebuah echinocandin,
triazoles seperti flukonazol, atau formulasi amfoterisin B) harus disesuaikan dengan
pola lokal species Candida yang paling lazim dan setiap paparan baru untuk obat
antijamur. pedoman terakhir Infectious Diseases Society of America (IDSA)
merekomendasikan baik flukonazol atau echinocandin. penggunaan echinocandin
Empirik yang disukai pada kebanyakan pasien dengan penyakit parah, terutama pada
pasien yang baru saja diobati dengan agen anti jamur, atau jika infeksi dicurigai
Candida glabrata dari data kultur sebelumnya. Pengetahuan tentang pola resistensi
lokal untuk agen antijamur harus memandu pemilihan obat sampai hasil tes kepekaan
jamur, jika ada, dilakukan. Faktor risiko untuk candidemia, seperti imunosupresif atau
status neutropenia, terapi antibiotik kolonisasi di beberapa tempat, juga harus
dipertimbangkan ketika memilih terapi awal.
Karena pasien dengan sepsis berat atau syok septik memiliki batas yang sedikit untuk
kesalahan dalam pilihan terapi, seleksi awal terapi antimikroba harus cukup luas
untuk mencakup semua kemungkinan patogen. Pilihan antibiotik harus dipandu oleh
prevalensi pola bakteri patogen lokal. Ada banyak bukti bahwa kegagalan untuk
memulai sesuai Terapi (yaitu, terapi dengan aktivitas terhadap pathogen, yang
kemudian diidentifikasi sebagai agen penyebab) berkorelasi dengan meningkatkan
morbiditas dan mortalitas pada pasien dengan sepsis berat atau syok septik .Konsumsi
terakhir anti-mikroba (dalam 3 bulan terakhir) harus dipertimbangkan dalam pilihan
19

rejimen empiris antibakteri. Pasien dengan sepsis berat atau syok septik memerlukan
terapi spektrum luas sampai organisme penyebab dan antimikroba susceptibilitasnya
di ketahui. Meskipun pembatasan secara global antibiotik adalah merupakan strategi
penting untuk mengurangi resistensi antimikroba dan untuk mengurangi biaya, itu
bukan strategi yang tepat pada inisial terapi untuk populasi pasien. Namun, segera
setelah patogen penyebab telah mengidentifikasikannya, penyesuaian harus dilakukan
dengan memilih agen antimikroba yang paling sesuai dan aman dan hemat biaya.
Semua pasien harus menerima dosis penuh setiap agen antimikroba. Pasien dengan
sepsis sering memiliki fungsi ginjal atau hati abnormal yang, membutuhkan
penyesuaian dosis. pemantauan konsentrasi serum obat dapat berguna di ICU bagi
obat-obatan yang dapat diukur segera.13,15,17
2b. Regimen antimikroba harus di-assess ulang setiap hari untuk melihat kemungkinan
deescalasi guna mencegah perkembangan resistensi, untuk mengurangi toksisitas, dan
untuk mengurangi biaya (grade 1B).
Setelah patogen penyebab telah diidentifikasi, agen antimikroba yang paling tepat
yang melawan patogen dan aman dan hemat biaya harus dipilih. Terkadang,
penggunaan antimikroba spesifik mungkin diindikasikan bahkan setelah uji
suscepbilitas tersedia. (misalnya, Pseudomonas spp hanya rentan terhadap
aminoglikosida,. enterococcal endokarditis; infeksi Acinetobacter spp rentan hanya
untuk polymyxins). Keputusan pada pilihan antibiotik definitif harus didasarkan pada
jenis patogen, karakteristik pasien, dan rejimen yang sesuai dengan pengobatan rumah
sakit. Mempersempit cakupan spektrum antimikroba dan mengurangi durasi terapi
antimikroba akan mengurangi kemungkinan bahwa pasien akan mengembangkan
superinfeksi dengan patogen lain atau organisme resisten, seperti spesies candida,
Clostridium difficile, atau Enterococcus faecium resisten vankomisin. Namun,
keinginan untuk meminimalkan superinfeksi dan komplikasi lain tidak harus
didahulukan atas memberikan terapi memadai untuk menyembuhkan infeksi yang
menyebabkan sepsis berat atau syok septik.
3. Kami menyarankan penggunaan level rendah procalcitonin atau biomarker yang sama
untuk membantu dokter dalam penghentian antibiotik empiris pada pasien yang
nampak septik, tetapi kemudian tidak memiliki bukti infeksi (kelas 2C).

20

4a. Terapi empirik harus memberikan aktivitas antimikroba terhadap patogen yang
berpotensi besar mendasari penyakit setiap pasien yang dilihat dari penyakit pasien
yang tampak dan pola infeksi lokal. Kami menyarankan kombinasi terapi empirik
untuk pasien neutropenia dengan sepsis berat (2B grade) dan untuk pasien dengan
sulit-untuk-diobati, resisten bakteri patogen seperti Pseudomonas spp dan
Acinetobacter. (Kelas 2B). Untuk pasien yang dipilih dengan infeksi berat terkait
dengan kegagalan pernapasan dan syok septik, terapi kombinasi dengan perpanjangan
pemberian beta-laktam dan aminoglycoside atau fluorokuinolon dianjurkan untuk
bakteremia P. aeruginosa (2B grade). Demikian pula, kombinasi yang lebih kompleks
dari beta-laktam dan makrolida yang dianjurkan untuk pasien dengan syok septik dari
infeksi pneumonia Streptococcus (grade 2B).
4b. Kami menyarankan bahwa terapi kombinasi, bila digunakan secara empiris pada
pasien dengan sepsis berat, tidak boleh diberikan selama lebih dari 3 sampai 5 hari.
Deescalasi ke terapi tunggal yang paling cocol harus dilakukan secepat profil
susceptbilitas dikenal (2B grade). Pengecualian akan mencakup monoterapi
aminoglikosida, yang harus dihindari pada umumnya, khususnya untuk sepsis P.
aeruginosa, dan bentuk-bentuk tertentu dari endokarditis, di mana program
berkepanjangan kombinasi antibiotik memperoleh jaminan.
Sebuah propensity-matched analisis, meta-analisis, dan meta-analisis regresi, bersama
dengan tambahan observasi penelitian nasional, telah menunjukkan bahwa terapi
kombinasi menghasilkan hasil klinis unggul dalam sakit parah, pasien sepsis dengan
risiko kematian tinggi. Sehubungan dengan meningkatnya frekuensi resistensi
terhadap agen antimikroba di banyak bagian dunia, umumnya memerlukan
penggunaan awal kombinasi agen antimicrobial spektrum luas. Kombinasi terapi yang
digunakan dalam konteks ini berkonotasi setidaknya dua kelas yang berbeda
antibiotik (biasanya agen beta-laktam dengan macrolide sebuah, fluoroquinolone, atau
aminoglikosida untuk pasien pilih). Sebuah uji coba terkontrol menunjukkan,
bagaimanapun, bahwa ketika menggunakan carbapenem sebagai terapi empirik pada
populasi berisiko rendah untuk infeksi mikroorganisme resisten, penambahan
fluoroquinolone

tidak

meningkatkan

outcome

pasien.

Sejumlah

penelitian

observasional terbaru lainnya dan beberapa percobaan kecil properspektif,

mendukung terapi kombinasi awal untuk pasien yang dipilih dengan patogen tertentu
21

(misalnya, sepsis pneumokokus, multidrug-resistant Gram-negatif patogen). tetapi

bukti dari uji klinis acak tidak tersedia untuk mendukung kombinasi atas monoterapi
selain pada pasien sepsis dengan risiko kematian tinggi. Dalam beberapa skenario
klinis, terapi kombinasi secara biologis masuk akal dan cenderung berguna secara
klinis bahkan jika bukti belum menunjukkan hasil klinis membaik. Kombinasi terapi
untuk dicurigai Pseudomonas aeruginosa atau diketahui atau patogen resisten Gramnegatif, hasil suseptibilitas yang tertunda, meningkatkan kemungkinan bahwa
setidaknya satu obat efektif terhadap strain yang positif dan mempengaruhi outcome.
5. Kami menyarankan bahwa durasi terapi adalah 7 sampai 10 hari jika secara klinis
diindikasikan; program lebih lama mungkin tepat pada pasien yang memiliki respon
klinis lambat, fokus infeksi yang tidak bisa terdrainase, bakteremia dengan S. aureus,
beberapa infeksi jamur dan virus, atau deficit imunologi, termasuk neutropenia (kelas
2C).
Meskipun faktor pasien dapat mempengaruhi panjang terapi antibiotik, secara umum,
durasi 7-10 hari (dengan tidak adanya masalah) memadai. Dengan demikian,
keputusan untuk melanjutkan, atau menghentikan terapi antimikroba harus dilakukan
atas dasar pertimbangan dokter dan informasi klinis. Dokter harus menyadari kultur
darah yang negatif dalam persentase yang signifikan dari kasus sepsis berat atau syok
septik, meskipun fakta bahwa banyak dari kasus-kasus ini sangat mungkin disebabkan
oleh bakteri atau jamur. Dokter harus menyadari bahwa darah kultur akan negatif
dalam persentase yang signifikan dari kasus sepsis berat atau syok septik, meskipun
banyak dari kasus-kasus ini sangat mungkin disebabkan oleh bakteri atau jamur
6. Kami menyarankan bahwa terapi antivirus bisa dimulai sedini mungkin pada pasien
dengan sepsis berat atau syok septic yang berasal dari virus (kelas 2C).
Rekomendasi untuk pengobatan antiviral digunakan pada: a) pengobatan dini
antivirus dicurigai dan ditetapkan influenza di antara orang dengan influenza yang
berat (misalnya, mereka yang penyakit yang berat, kompleks, atau progresif atau yang
membutuhkan perawatan rumah sakit); b) pengobatan dini antivirus pada orang yang
dicurigai dan ditetapkan influenza antara orang-orang berisiko lebih tinggi terhadap
komplikasi influenza, influenza dan c) terapi dengan inhibitor neuraminidase
(oseltamivir atau zanamivir) untuk orang dengan influenza yang disebabkan oleh
virus 2009 H1N1, virus influenza tipe A (H3N2), atau virus influenza B, atau ketika tipe
virus influenza atau virus influenza subtipe A tidak diketahui Peran sitomegalovirus
22

(CMV) dan virus herpes lainnya sebagai patogen yang signifikan pada pasien sepsis,
terutama mereka yang tidak diketahui immunocompromised berat, masih belum jelas.
Viremia CMV aktif sering terjadi terjadi (15% -35%) pada pasien sakit kritis,
kehadiran CMV dalam aliran darah telah berulang kali ditemukan menjadi indikator
prognosis yang buruk . Apa yang tidak diketahui adalah apakah CMV hanya
merupakan penanda keparahan penyakit atau jika virus benar-benar memberikan
kontribusi untuk cedera organ dan kematian pada pasien sepsis. Tidak ada
rekomendasi pengobatan dapat diberikan berdasarkan tingkat bukti saat ini. Pada
pasien dengan infeksi primer varicella-zoster virus berat atau luas, dan pada pasien
langka dengan infeksi herpes simpleks diseminata, antivirus seperti asiklovir dapat
sangat efektif bila dimulai di awal perjalanan infeksi.16,17,18
7. Kami merekomendasikan bahwa agen antimikroba tidak dapat digunakan pada pasien
dengan keadaan inflamasi yang berat yang diketahui penyebabnya tidak menular
(UG)
Ketika pathogen infeksi ditemukan tidak ada, terapi antimikroba harus dihentikan
segera untuk meminimalkan kemungkinan bahwa pasien akan terinfeksi dengan
patogen resisten antimikroba atau akan mengalami efek samping obat yang
merugikan. Meskipun penting untuk menghentikan antibiotik yang tidak perlu di
awal, dokter harus menyadari bahwa kultur darah akan negatif lebih dari 50% pada
kasus sepsis berat atau syok septik jika pasien menerima terapi empirik antimikroba,
namun banyak dari kasus-kasus ini sangat mungkin disebabkan oleh bakteri atau
jamur. Dengan demikian, keputusan untuk melanjutkan, sempit, atau menghentikan
terapi antimikroba harus dilakukan atas dasar pertimbangan dokter dan informasi
klinis.
E.

Kontrol lingkungan

1.

Kami merekomendasikan bahwa diagnosis anatomi yang spesifik dari infeksi yang
memerlukan pertimbangan untuk kontrol sumber penyebab (misalnya, infeksi
jaringan lunak necrotizing, peritonitis, cholangitis, infark usus) dicari dan didiagnosis
atau diexclude secepat mungkin, dan intervensi dilakukan untuk kontrol sumber
dalam 12 jam pertama setelah diagnosis dibuat, jika mungkin (1C grade).

2.

Kami menyarankan bahwa ketika infeksi peripancreatic nekrosis diidentifikasi

sebagai sumber potensial infeksi, intervensi definitif paling baik ditunda sampai batas
yang memadai dari jaringan layak dan nonviable terjadi (2B grade)
23

3.

Ketika kontrol sumber pada pasien septik yang berat diperlukan, intervensi yang
efektif terkait dengan pengeluaran yang paling fisiologis harus digunakan (misalnya,
drainase perkutan daripada drainase bedah pada abses) (UG).

4.

Jika perangkat akses intravaskular adalah sumber kemungkinan sepsis berat atau
syok septik, mereka harus dilepaskan segera setelah akses vaskular lainnya telah
dipasang (UG).
Prinsip-prinsip mengoontrol sumber dalam pengelolaan sepsis meliputi diagnosis
yang cepat dari tempat infeksi dan identifikasi fokus infeksi sejalan dengan tindakan
kontrol sumber (khususnya drainase abses, debridemen jaringan nekrotik terinfeksi,
pengangkatan alat yang berpotensi terinfeksi, dan kontrol definitif sumber
kontaminasi mikroba yang sedang berlangsung). Fokus infeksi segera sejalan dengan
tindakan pengendalian sumber termasuk abses intraabdominal atau perforasi
gastrointestinal, kolangitis atau pielonefritis, iskemia usus atau infeksi soft tissue yang
nekrosis, dan infeksi lainnya yang mendalam, seperti empiema atau arthritis septik.
Fokus infeksius tersebut harus dikendalikan sesegera mungkin dan mendapat
resusitasi awal yang sukses serta alat akses intravaskuler yang berpotensi menjadi
sumber sepsis berat atau syok septik harus dilepaskan segera setelah membuat jalur
lainnya untuk akses vaskuler
Sebuah uji coba, acak terkontrol (Randomized Control Trial, RCT) membandingkan
untuk intervensi bedah yang dini dan tertunda pada nekrosis peripancreatic dimana
intervensi yang dini menunjukkan hasil yang lebih baik dari pada tindakan yang
tertunda Selain itu, sebuah studi acak bedah menemukan bahwa pendekatan invasif
minimal, memiliki angka kematian lebih rendah daripada necrosectomy terbuka pada
kasus necrotizing pankreatitis meskipun bidang ketidakpastian ada, seperti tandatanda definitif infeksi dan lama penundaan tindakan. Pemilihan metode pengendalian
sumber yang optimal harus mempertimbangkan manfaat dan risiko dari intervensi
spesifik serta risiko transfer Sumber intervensi dapat menyebabkan komplikasi lebih
lanjut, seperti perdarahan, fistula, atau cedera organ secara tidak sengaja. Intervensi
bedah harus dipertimbangkan ketika pendekatan intervensi lainnya tidak memadai
atau bila ketidakpastian diagnostik berlanjut meskipun terdapat evaluasi radiologis.
Situasi klinis tertentu memerlukan pertimbangan dari pilihan yang tersedia, preferensi
pasien, dan keahlian klinisi.10,12

F.

Pencegahan Infeksi
24

1. Kami menyarankan bahwa selective oral decontamination (SOD) dan selective

digestive decontamination (SDD) harus diperkenalkan dan diteliti sebagai metode
untuk mengurangi kejadian ventilator-associated pneumonia (VAP), ini langkah
pengendalian infeksi kemudian dapat menerapkan dalam pelayanan kesehatan dan
wilayah di mana metodologi ini ditemukan efektif (2B grade).
2. Kami menyarankan oral chlorhexidine gluconate (CHG) digunakan sebagai bentuk
dekontaminasi orofaringeal untuk mengurangi risiko VAP pada pasien ICU dengan
sepsis berat (2B grade)
Praktek kontrol hati-hati infeksi (misalnya, mencuci tangan, pakar perawatan,
perawatan kateter, tindakan pencegahan penghalang, saluran napas manajemen,
elevasi kepala tempat tidur, subglottic penyedotan) harus diterapkan selama
perawatan pasien sepsis yang dikaji dalam perawatan yang merujuk pada Surviving
Sepsis Campaign. Peran SDD dengan profilaksis antimikroba sistemik dan variannya
(misalnya, SOD, CHG) telah menjadi isu perdebatan sejak konsep itu pertama kali
dikembangkan lebih dari 30 tahun yang lalu. CHG Oral relatif mudah diberikan,
menurunkan risiko infeksi nosokomial, dan mengurangi kekhawatiran potensial
melalui peningkatan resistensi antimikroba oleh rejimen SDD. Hal ini masih menjadi
subyek perdebatan yang cukup besar, meskipun bukti terbaru bahwa kejadian
resistensi antimikroba tidak banyak berubah dengan rejimen SDD saat ini. Grade2B
ditetapkan untuk kedua SOD dan CHG diperkirakan bahwa risiko lebih rendah
dengan penggunaan CHG meskipun masih kekurang literatur dibandingkan dengan
SOD.8,9,10
G.

Terapi Cairan Sepsis Berat

1.

Kami merekomendasikan kristaloid digunakan sebagai pilihan cairan awal dalam

resusitasi dari sepsis berat dan syok septik (1B grade).

2.

Kami merekomendasikan terhadap penggunaan pati hidroksietil (HES) untuk

resusitasi cairan sepsis berat dan septic shock (1B grade).

3.

Kami menyarankan penggunaan albumin dalam resusitasi cairan dari sepsis berat
dan syok septik ketika pasien memerlukan sejumlah besar kristaloid (tingkat 2C)
Tidak adanya manfaat yang jelas setelah pemberian larutan koloid dibandingkan
dengan kristaloid larutan, bersama-sama dengan biaya yang terkait dengan koloid
larutan, mendukung rekomendasi grade tinggi untuk penggunaan larutan kristaloid
dalam resusitasi awal pasien dengan sepsis berat dan syok septik .

25

Tiga RCT multicenter baru-baru ini mengevaluasi larutan 6% HES 130/0.4 (tetra pati)
telah dipublikasikan. Penelitian CRYSTMAS menunjukkan tidak ada perbedaan
dalam mortalitas dengan HES vs normal saline 0,9% (31% vs 25,3%, p = 0,37) dalam
resusitasi pasien syok septik, namun studi ini kurang kuat untuk mendeteksi
perbedaan larutan 6% dalam kematian absolut yang diamati (122). Sebuah studi
multicenter Skandinavia pada pasien sepsis (6S Trial Group) menunjukkan angka
kematian meningkat dengan resusitasi cairan 6% 130/0.42 HES dibandingkan dengan
Ringer asetat (51% vs 43% p = 0,03) (123). Penelitian CHEST, dilakukan pada
populasi heterogen pasien dirawat ruang perawatan intensif (HES vs saline isotonik, n
= 7000 pasien kritis), menunjukkan tidak ada perbedaan dalam mortalitas 90-hari
antara resusitasi dengan HES 6% dengan berat molekul 130 kD/0.40 dan salin
isotonik (18% vs 17%, p = 0,26), kebutuhan untuk terapi pengganti ginjal lebih tinggi
pada kelompok HES (7,0% vs 5,8%, risiko relatif (Relative Risk) [RR], 1,21;
kepercayaan interval (Confidence Interval) 95% [CI], 1,00-1,45, p = 0,04) (124).
Sebuah meta-analisis dari 56 percobaan acak tidak menemukan perbedaan secara
keseluruhan angka kematian antara kristaloid dan koloid buatan (modifikasi gelatin,
HES, dekstran) bila digunakan untuk resusitasi cairan awal (125). Informasi dari 3
percobaan acak (n = 704 pasien dengan sepsis berat / syok septik) tidak menunjukkan
manfaat

ketahanan

hidup

dengan

menggunakan heta-,

heksa-,

atau

pentastarchesdibandingkan dengan cairan lainnya (RR, 1,15, 95% CI, 0,95-1,39; efek
acak, I2 = 0%) (126-128). Namun, larutan-larutan ini meningkatkan Acute Kidney
Injury (AKI) (RR, 1,60, 95% CI, 1,26-2,04, I2 = 0%) (126-128). Bukti bahaya diamati
dalam studi 6S dan CHEST dan meta-analisis mendukung rekomendasi tingkat tinggi
terhadap penggunaan larutan HES pada pasien dengan sepsis berat dan syok septik,
terutama karena ada pilihan lainnya untuk resusitasi cairan. Percobaan CRYSTAL, uji
klinis prospektif besar yang lainnya membandingkan kristaloid dan koloid, baru-baru
ini selesai dan akan memberikan wawasan tambahan tentang resusitasi cairan HES.
Penelitian SAFE menunjukkan bahwa pemberian albumin adalah aman dan sama
efektifnya seperti saline 0,9% (129). Sebuah meta-analisis data dikumpulkan dari 17
percobaan acak (n = 1977) dari larutan cairan albumin vs lainnya pada pasien dengan
sepsis berat / syok septik (130), 279 kematian terjadi di antara 961 pasien yang diobati
albumin vs 343 kematian di antara 1.016 pasien diobati dengan cairan lainnya,
sehingga mendukung albumin (rasio odds [OR], 0,82, 95% CI, 0,67-1,00, I 2 = 0%).
Ketika pasien yang dirawat dengan albumin dibandingkan dengan mereka yang
26

menerima kristaloid (tujuh percobaan, n = 1441), OR kematian berkurang secara

signifikan untuk pasien yang dirawat dengan albumin (OR, 0,78, 95% CI, 0,62-0,99,
I2 = 0%) . Sebuah percobaan multicenter acak (n = 794) pada pasien dengan syok
septik dibandingkan intravena albumin (20 g, 20%) setiap 8 jam selama 3 hari
dibandingkan larutan garam intravena (130), terapi albumin dikaitkan dengan
pengurangan absolut 2,2% dalam 28 - hari kematian (dari 26,3% menjadi 24,1%),
namun tidak bermakna secara statistik. Data ini mendukung rekomendasi tingkat
rendah mengenai penggunaan albumin pada pasien dengan sepsis dan syok septik
(personal communication from J.P. Mira and as presented at the 32 nd International
ISICEM Congress 2012, Brussels and the 25thESICM Annual Congress 2012, Lisbon)
4.

Kami merekomendasikan sebuah pemberian cairan awal pada pasien dengan sepsis
diinduksi hipoperfusi jaringan dengan kecurigaan hipovolemia untuk mencapai
minimal 30ml/kg kristaloid (sebagian dari ini mungkin setara albumin). administrasi
yang Lebih cepat dan jumlah yang lebih besar dari cairan mungkin diperlukan pada
beberapa pasien

5.

Kami merekomendasikan bahwa teknik pemberian cairan diterapkan di mana dalam

pemberian cairan dilanjutkan asalkan ada perbaikan hemodinamik baik berdasarkan
variabel dinamis (misalnya, perubahan tekanan nadi, volume variasi stroke) atau statis
(misalnya, tekanan, denyut jantung arteri) (UG).
Pengujian dinamis untuk menilai respon pasien terhadap penggantian cairan telah
menjadi sangat populer dalam beberapa tahun terakhir di ICU (131). Pengujian ini
didasarkan pada pemantauan perubahan volume stroke selama ventilasi mekanis atau
setelah peninggian pasif kaki pada pasien dengan pernapasan spontan. Sebuah
tinjauan sistematis (29 percobaan, n = 685 pasien sakit kritis) melihat hubungan
antara variasi pukulan volume, variasi tekanan nadi, dan/atau variasi stroke volume
dan perubahan pada stroke volume / indeks jantung setelah tantangan tekanan akhir
ekspirasi cairan atau positif (132). Kegunaan variasi tekanan nadi dan variasi stroke
volume terbatas dengan adanya fibrilasi atrium, pernapasan spontan, dan tekanan
dukungan pernapasan rendah. Teknik ini umumnya memerlukan sedasi.10,12,15

H.

Vasopressors

1. Kami merekomendasikan bahwa terapi vasopressor awal menargetkan MAP dari 65

mm Hg (kelas 1C).
27

Terapi vasopresor diperlukan untuk mempertahankan hidup dan mempertahankan

perfusi dalam menghadapi hipotensi yang mengancam jiwa, bahkan ketika
hipovolemia belum terselesaikan. Di bawah MAP ambang batas, autoregulasi di
tempat tidur vaskular kritis dapat hilang, dan perfusi dapat menjadi linear tergantung
pada tekanan. Dengan demikian, beberapa pasien mungkin memerlukan terapi
vasopressor untuk mencapai tekanan perfusi minimal dan mempertahankan aliran
yang memadai terapi vasopresor diperlukan untuk mempertahankan hidup dan
mempertahankan perfusi dalam menghadapi hipotensi yang mengancam jiwa, bahkan
ketika hipovolemia belum terselesaikan. Di bawah ambang batas MAP yang kritis,
autoregulasi dasar vaskular dapat hilang, dan perfusi dapat menjadi linear tergantung
pada tekanan. Dengan demikian, beberapa pasien mungkin memerlukan terapi
vasopressor untuk mencapai tekanan perfusi minimal dan mempertahankan aliran
yang memadai. Titrasi norepinefrin pada MAP serendah 65 mmHg telah terbukti
dapat mempertahankan perfusi jaringan .Perhatikan bahwa definisi konsensus sepsisinduced hypotension dengan diagnosis sepsis berat berbeda pada penggunaan MAP
(MAP <70 mm Hg) dari target evidence-based dari 65 mm Hg digunakan dalam
rekomendasi ini. Dalam kasus apapun, MAP optimal harus dikhususkan secara
individual karena mungkin lebih tinggi pada pasien dengan aterosklerosis dan / atau
riwayat

hipertensi

dibandingkan

pada

pasien

muda

tanpa

komorbiditas

kardiovaskuler. Sebagai contoh, sebuah MAP dari 65 mm Hg mungkin terlalu rendah

pada seorang pasien dengan hipertensi berat yang tidak terkontrol; pada pasien yang
muda, yang sebelumnya normotensive, MAP yang lebih rendah mungkin adekuat.
Melengkapi endpoints, seperti tekanan darah, dengan penilaian perfusi regional dan
global, seperti konsentrasi laktat darah, perfusi kulit, status mental, dan output urin,
adalah penting. Resusitasi cairan yang cukup merupakan aspek fundamental dari
manajemen hemodinamik pasien dengan syok septik dan idealnya harus dicapai
sebelum vasopressor dan inotropik digunakan, namun menggunakan vasopressor awal
sebagai langkah darurat pada pasien dengan shock berat sering diperlukan, seperti
ketika tekanan darah diastolik terlalu rendah. Ketika itu terjadi, usaha yang besar
harus diarahkan untuk penyapihan vasopressor dengan resusitasi cairan berkelanjutan
2. Kami merekomendasikan norepinefrin sebagai vasopressor pilihan pertama (1B
grade)

28

3. Kami

menyarankan

epinefrin

(ditambahkan

dan

berpotensi

menggantikan

norepinefrin) saat agen tambahan diperlukan untuk mempertahankan tekanan darah

yang memadai (2B grade).
4. Vasopresin (hingga 0,03 U / min) dapat ditambahkan ke norepinefrin dengan maksud
meningkatkan target MAP atau penurunan dosis norepinefrin (UG)
5. Vasopresin dosis rendah tidak dianjurkan sebagai vasopressor awal tunggal untuk
pengobatan sepsis-induced hypotension, dan dosis vasopressin lebih tinggi dari 0,030,04 U / min harus disediakan untuk terapi penyelamatan (kegagalan untuk mencapai
MAP memadai dengan agen vasopressor lainnya) (UG)
6. Kami menyarankan dopamin sebagai agen vasopressor alternatif untuk norepinefrin
hanya pada pasien yang sangat dipilih (misalnya, pasien dengan risiko rendah
takiaritmia dan risiko bradikardi absolut atau bradikardi relatif) (kelas 2C)
7. Fenilefrin tidak dianjurkan dalam pengobatan syok septik kecuali dalam kondisi
berikut: (a) norepinefrin berhubungan dengan aritmia yang serius, (b) curah jantung
diketahui masih rendah dan tekanan darah tinggi, atau (c) sebagai terapi penyelamatan
saat obat-obatan yang inotrope / vasopressor dikombinasikan dan vasopresin dosis
rendah telah gagal untuk mencapai target MAP (grade 1C).
Efek fisiologis vasopressor dan inotrope / seleksi vasopressor yang dikombinasikan
pada syok septik sudah ditetapkan dalam banyak literatur . Dopamin meningkat MAP
dan cardiac output, terutama karena peningkatan stroke volume dan denyut jantung.
Norepinefrin meningkat MAP karena efek vasokonstriksi, dengan sedikit perubahan
denyut jantung dan sedikit peningkatan dalam volume stroke dibandingkan dengan
dopamin. Norepinefrin lebih kuat daripada dopamin dan mungkin lebih efektif dalam
membalikkan hipotensi pada pasien dengan syok septik. Dopamin mungkin sangat
berguna pada pasien dengan fungsi sistolik yang terganggu tetapi mengakibatkan
lebih takikardi dan mungkin lebih arrhythmogenic daripada norepinefrin .Hal ini juga
dapat mempengaruhi respon endokrin melalui hipofisis hipotalamus dan memiliki
efek imunosupresif. Namun, informasi dari lima percobaan acak (n = 1993 pasien
dengan syok septik) membandingkan norepinefrin terhadap dopamin tidak
mendukung penggunaan rutin dopamin dalam pengelolaan syok septik (136, 149152). Memang, risiko relatif kematian jangka pendek adalah 0,91 (95% CI, 0,84-1,00;
fixed effect; I2 = 0%) dalam mendukung norepinefrin. Sebuah metaanalisis terbaru
menunjukkan dopamin dikaitkan dengan peningkatan risiko (RR, 1,10 [1,01-1,20], p

29

= 0,035), dalam dua percobaan aritmia yang dilaporkan, ini lebih sering dengan
dopamin dibandingkan dengan norepinefrin (RR, 2,34 [1,46-3.77], p = 0,001) (153)
9.

Kami merekomendasikan dopamine dosis rendah tidak digunakan sebagai renal

protector. (grade 1A).
Sebuah percobaan metaanalisa acak yang besar membandingkan dopamine dosis
rendah dengan pasebo, menemukan tidak adanya perbedaan pada outcome primer
(puncak serum creatinine, need for renal replacement, urine output, waktu untuk
mengembalikan ginjal ke fungsi normal) ataupun outcome sekunder (tingkat survival
pada saat keluiar dari ICU atau rumah sakit, ICU stay, hospital stay, arrhithmia) (171,
172).

10. Kami merekomendasikan bahwa semua pasien yang memerlukan vasopressor

mempunyai sebuah arterial catheter secepat pemberian jika sumber tersedia. (UG)
Pada keadaan syok, perkiraan dari tekanan darah menggunakan cuff umumnya tidak
akurat; penggunaan arterial cannula memberi pengukuran tekanan arteri yang lebih
akurat dan reprodusible. Kateter ini juga memungkinkan pemeriksaan yang
berkelanjutan, jadi keputusan mengenai terapi bias berdasarkan informasi tekanan
darah yang cepat dan reproducibel.
I.

Therapy Inotropic

1.

Kami merekomendasikan bahwa percobaan dari infus dobutamin mencapai 20

g/kg/min di berikan atau ditambahkan pada vasopressor (jika dalam penggunaan)
pada keadaan : a) disfungsi myocardial, seperti yang diperlihatkan oleh peningkatan
cardiac filling pressures and cardiac output yang rendah, atau b) tanda hipoperfusi
yang berlangsung terus menerus daripada memperoleh volume intravascular dan MAP
yang adekuat. (grade 1C).

2. Kami merekomendasikan tidak untuk penggunaan stragi untuk menaikan cardiac

index untuk mengantisipasi level supranormal. (grade 1B)
Dobutamin merupakan inotropik pilihan utama untuk pasien dengan kardiak output
yang rendah. Pasien dengan sepsis yang masih menderita hipotensi setelah resusitasi
cairan mungkin memiliki cardiac output yang rendah, normal, ataupun meningkat,
oleh karena it terapi dengan kombinasi inotropic/vasopressor, seperti epinephrine
atau

norepinephrine

direkomendasikan

dinilai.Ketika kemampuan yang

ada untuk

jika

cardiac

memantau curah

output

tidak

jantung sebagai

tambahan tekanan darah, vasopresor,seperti norepinefrin, dapat digunakan secara

30

terpisahuntuk

menargetkan tingkat

tertentu MAP

dan cardiac

output. Uji

klinis prospektif besar, yang termasukpasien ICU sakit kritis yang memiliki sepsis
berat,tidak berhasil menunjukkan manfaat dari peningkatanpengiriman oksigen
ke target supranormal dengan
secara

menggunakan dobutamin (173, 174). Studi

khusus menargetkan pasien

dengan

sepsis

ini tidak
berat dan

tidak menargetkan pertama 6 jam resusitasi.Jika bukti hipoperfusi

jaringan tetap berlanjut

meskipun

volume intravaskular yang memadai dan MAP yang memadai, alternatifnya adalah
dengan menambahkanterapi inotropik.
J.

Kortikosteroid

1. Kami menyarankan tidak menggunakan hidrokortison intravena sebagai pengobatan

pasien syok septik dewasa jika resusitasi cairan yang cukup dan terapi vasopressor
dapat mengembalikan stabilitas hemodinamik (lihat gol untuk Resusitasi awal). Jika
hal ini tidak tercapai, kami sarankan hidrokortison intravena saja dengan dosis 200
mg per hari (kelas 2C).
Respon pasien syok septik cairan dan terapi vasopressor tampaknya menjadi faktor
penting dalam pemilihan pasien untuk terapi hidrokortison opsional. French
multicenter RCT meneliti pasien dalam syok septik tidak responsif vasopressor
(hipotensi meskipun resusitasi cairan dan vasopressor selama lebih dari 60 menit)
menunjukkan kejutan pembalikan yang signifikan dan pengurangan angka kematian
pada pasien dengan insufisiensi adrenal relatif (didefinisikan sebagai hormon
postadrenocorticotropic [ACTH] kortisol meningkat 9 ug / dL) .Dua RCT kecil juga
menunjukkan efek yang signifikan pada pembalikan syok dengan terapi steroid.
Sebaliknya,

percobaan

multicenter

Eropa

yang

besar

(CORTICUS)

yang

mengikutsertakan pasien tanpa syok berkelanjutan dan memiliki risiko kematian lebih
rendah daripada percobaan French yang gagal menunjukkan manfaatmenghindarkan
dari kematian dengan terapi steroid
2. Kami menyarankan tidak menggunakan tes stimulasi ACTH untuk mengidentifikasi
subset dari orang dewasa dengan syok septik yang harus menerima hidrokortison (2B
grade).
Dalam sebuah penelitian, pengamatan interaksi potensial antara penggunaan steroid
dan uji ACTH tidak signifikan secara statistik .Selanjutnya, tidak ada bukti perbedaan
ini diamati antara responden dan tidak menanggapi dalam percobaan multicenter
31

terbaru .Kadar kortisol acak masih mungkin berguna untuk insufisiensi adrenal
mutlak, namun untuk pasien syok septik yang menderita insufisiensi adrenal relatif
(tidak ada respon stres yang memadai), kadar kortisol acak belum terbukti berguna.
Immunoassays kortisol mungkin atas atau mengunderestimate tingkat kortisol yang
sebenarnya, yang mempengaruhi pasien untuk responden atau nonresponden .
Meskipun signifikansi klinis tidak jelas, sekarang diakui bahwa etomidate, bila
digunakan untuk induksi untuk intubasi, akan menekan aksis hipotalamus-hipofisisadrenal. Selain itu, subanalysis percobaan CORTICUS mengungkapkan bahwa
penggunaan etomidate sebelum aplikasi steroid dosis rendah dikaitkan dengan
peningkatan 28-hari tingkat kematian Tingkat kortisol acak tidak tepat rendah (<18
mg / dL) pada pasien dengan syok akan dianggap sebagai indikasi untuk terapi steroid
sepanjang pedoman tradisional insufisiensi adrenal.
3. Kami menyarankan bahwa dokter mentapering pasien yang diobati dari terapi steroid
ketika vasopressor tidak lagi diperlukan (kelas 2D)
Belum ada studi perbandingan antara durasi tetap dan rejimen klinis dipandu atau
antara tapering dan penghentian mendadak steroid. Tiga RCT menggunakan protokol
tetap lamanya pengobatan dan terapi menurun setelah resolusi kejutan dalam dua
RCT . Dalam empat penelitian, steroid yang di tapering selama beberapa hari dan
steroid ditarik tiba-tiba dalam dua RCT .Satu studi Crossover menunjukkan efek
Rebound hemodinamik dan imunologi setelah penghentian mendadak kortikosteroid
Selain itu, sebuah studi mengungkapkan bahwa tidak ada perbedaan dalam outcome
pasien syok septik jika hidrokortison dosis rendah digunakanuntuk 3 atau 7 hari,
maka, tidak ada rekomendasi dapat diberikan berkaitan dengan durasi optimal terapi
hidrokortison
4. Kami merekomendasikan bahwa kortikosteroid tidak diberikan untuk pengobatan
sepsis tanpa adanya syok (grade 1D).
Steroid dapat diindikasikan dengan adanya riwayat terapi steroid atau disfungsi
adrenal, tapi apakah steroid dosis rendah memiliki potensi preventif dalam
mengurangi kejadian sepsis berat dan syok septik pada pasien sakit kritis tidak dapat
dijawab. Sebuah studi pendahuluan steroid tingkat stres dosis pada pneumonia yang
didapat dari komunitas menunjukkan peningkatan ukuran hasil pada populasi kecil
dan sebuah konfirmasi RCT baru-baru ini mengungkapkan mengurangi panjang
rumah sakit tinggal tanpa mempengaruhi angka kematian

32

5. Ketika hidrokortison dosis rendah yang diberikan, kami sarankan menggunakan infus
kontinu daripada suntikan bolus berulang (kelas 2D)
Beberapa penelitian secara acak pada penggunaan hidrokortison dosis rendah pada
pasien syok septik menunjukkan peningkatan signifikan hiperglikemia dan
hipernatremia sebagai efek samping. Sebuah penelitian prospektif kecil menunjukkan
bahwa aplikasi bolus pengulangan tive hidrokortison menyebabkan peningkatan yang
signifikan dalam glukosa darah, efek puncak tidak terdeteksi selama infus kontinu.
Selanjutnya, variabilitas antarindividu yang cukup terlihat dalam puncak glukosa
darah setelah bolus hidrokortison.Meskipun asosiasi hiperglikemia dan hipernatremia
dengan ukuran hasil pasien tidak dapat ditampilkan, praktek yang baik mencakup
strategi untuk menghindari dan / atau deteksi efek samping.10,11,12

33

BAB III
KESIMPULAN
Sepsis adalah penyebab tersering perawatan pasien di unit perawatan intensif. Bila
ada pasien dengan gejala klinis berupa panas tinggi, menggigil, tampak toksik,
takikardia, takipneu, kesadaran menurun dan oliguria harus dicurigai terjadinya sepsis
(tersangka sepsis). Pada keadaan sepsis gejala yang nampak adalah gambaran klinis
keadaan tersangka sepsis disertai hasil pemeriksaan penunjang berupa lekositosis atau
lekopenia, trombositopenis, granulosit toksik, hitung jenis bergeser ke kiri, CRP (+),
LED meningkat dan hasil biakan kuman penyebab dapat (+) atau (-). Keadaan syok
sepsis ditandai dengan gambaran klinis sepsis disertai tanda-tanda syok (nadi cepat
dan lemah, ekstremitas pucat dan dingin, penurunan produksi urin, dan penurunan
tekanan darah).
Resusitasi cairan yang adekuat merupakan dasar pengelolaan syok yang bertujuan
mencukupi volume intravaskular, memperbaiki perfusi jaringan dan mempertahankan
keseimbangan antara kebutuhan dan suplai oksigen jaringan. Resusitasi cairan dapat
berupa kristaloid dan koloid alami atau buatan. Obat vasoaktif sebaiknya diberikan
bila hipotensi menetap atau MAP < 65 mmHg sesudah resusitasi cairan.

34

BAB IV
DAFTAR PUSTAKA
1. Fitch SJ, Gossage JR. Optimal management of septic shock: rapid recognition and
institution of therapy are crucial. Postgraduate Med. 2002;3:50-9.
2. Angus DC, Linde WT, Lidicker J. Epidemiology of severe sepsis in the United
States. Crit Care Med. 2001;20:1303-31.
3. Reinhardt K, Bloos K, Brunkhorst FM. Pathophysiology of sepsis and multiple
organ dysfunction. In: Fink MP, Abraham E, Vincent JL, eds. Textbook of critical
care. 15th ed. London: Elsevier Saunders Co; 2005. p.1249-57.
4. Marik VE, Varon J. The management of sepsis. In: Irwin RS, Rippe JM, eds. Irwin
and

rippes intensive

care

medicine.

6th

ed.

Philadelphia:

Lippincot

Williams&Wilkins; 2008. p.1856-69.

5. Edbroke DL, Hibbert CL, Kingsley JM. The patient related costs of care for sepsis
patients in England adult general intensive care unit. Crit Care Med.
1999;27:1760-76
6. Hoyert DL, Anderson RN. Age-adjusted death rate. Natl Vital Stat Rep.
2001;49:1-6
7.

American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine

Consensus Conference. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for
the use of innovative therapies in sepsis. Crit Care Med. 1999;20:864-74

8. Popovich MJ, Trenoswjka E. Management sepsis in ICU. In: Popovich MJ eds.

International

anaesthesiology

clinics.

2nd

ed.

London:

Lippincot

Williams&Wilkins; 2009. p.55-6

9. De Gaudio AR. Severe sepsis. In: Berstein AD, Soni Neds. Ohs Intensive care
manual. 6th ed. Philadelphia: Elsevier Limited; 2009. p.709-17
10. Munford RS. Severe sepsis and septic shock. In: Kasper DL, Fauci AS, Longo
DL, Braunwald E, Hauser SL eds. Harrisons principles of internal medicine. 16 th
ed. New York: The McGraw-Hill Co; 2005 .p.1606-12
11. Hotchkiss RS, Karl IE. The pathophysiology and treatment of sepsis. N Engl J
Med. 2003;348:138-50
12. Rivers EP, Jaehne AK,Wharry LE, Brown S, Amponsah D. Fluid therapy in septic
shock. Curr Opin Crit Care. 2010;16:1-12

35

13. Boyd JH, Forbes J, Nakada TA,Walley KR. Fluid resuscitation in septic shock: a
positive fluid balance and elevated central venous pressure associated with
increased mortality. Crit Care Med. 2011;39:2:1-7
14. Schmidt GA, Durairaj L. Fluid therapy in resuscitated sepsis* Less is more. Chest.
2008;133:252-63
15. Nelligan PJ. Infectious disease and bioterrorism. In: Fleisher LA, Dripss RD eds.
Anaesthesia and uncommon disease. 5th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier;
2006. p.377-410
16. Suharto. Patofisiologi syok septik. Disampaikan pada Pertemuan Ilmiah Terpadu I
FK UNAIR 19 Juli 2005:57-68
17. Levy MM, Fink MP, Marshal JC. International sepsis definitions conference. Crit
Care Med. 2003;31:1250-6
18. Russell JA. Management of sepsis. N Engl.J Med. 2006;355:1699-713
19. Dellinger P, Levy MM, Carlet JM, Bion J, Parker MM, Jaeschke R. Surviving
sepsis campaign : International guidelines for management of severe sepsis and
septic shock. Crit Care Med. 2008;36:296-327
20. Vincent JL, Gerlach H. Fluid resuscitation in severe sepsis and septic shock: an
evidence based review. Crit Care Med. 2004;32:11:451-4
21. Marik PE, Xavier M, Teboul JL. Hemodinamic parameter to guide fluid therapy.
Annals of Intensive Care. 2011;1:1:1-9
22. Nelligan O. Treating sepsis. Published by International anaesthesiology clinics.
2010.

[cited 22nd September 2011]. Available from http://www.ccmtutorials.com

36