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ASIGNATURA: PSIQUIATRA
TEMA:
INFORME DE PRCTICAS, EXTERNADO Y CONSULTA
EXTERNA.
CUENCA-ECUADOR.
Prctica #1
TEMA:
LA VIUDA ACAUDALADA
Prctica # 2
TEMA:
CALCULO DE LA ALCOHOLEMIA
17gr/ 45= 0,37gr/lt. 0,37gr/lt x 0,9= 0,34gr/lt o 34mg/ en 100ml cerca del lmite
mximo de alcoholemia para conducir.
Prctica # 3
TEMA:
Horario: 8:00-9:00 am
PROCEDIMIENTO:
1. Se realiza una mesa redonda con todos los estudiantes.
2. El moderador es la Doctora Residente, quien entrega el Caso Clnico a un
representante respectivo de cada grupo.
3. Se lee el caso de manera clara y en voz alta.
4. Se discute acerca de las acciones e ideas que manifiesta el paciente.
5. Se abre la sesin con una participacin activa de los miembros grupales.
6. Se obtienen las siguientes conclusiones
DESCRIPCIN:
Mujer de 50 aos, que realiza una sobreingesta medicamentosa, pues su marido hace 18
meses se torna celoso y le acusa de su infidelidad, acusaciones irracionales y recriminantes
pues sustentan que su esposa se comunica por espejos y luces con sus numerosos amantes,
<<pruebas evidentes>> llamadas equivocadas. El esposo coloc cinta adhesiva y cerraduras
en todas las ventanas y puertas y midi cuidadosamente la posicin de los muebles, se
negaba aceptar cigarrillos o comida o cualquier cosa que viniera de ella. Durante todo este
tiempo su marido no intent agredirla fsicamente y la actividad sexual se mantuvo a un ritmo
habitual (el esposo estaba ms aturdido y perdi 7 Kg). La esposa pens en la separacin
(pero tema su forma violenta de reaccionar), la sobreingesta de frmacos dice ella es <<un
grito de ayuda>>. El marido en una valoracin psiquitrica fue colaborador y dispuesto, pero
estaba convencido de la infidelidad de su esposa, una entrevista con la hija corrobor la
inocencia de la madre e irracionalidad del padre. Como antecedente el padre haba
consumido grandes cantidades de alcohol, y agresin a su esposa. A los 35 aos suprimi la
ingesta y maltrato. Es testarudo, haba ido a la escuela hasta el 7mo grado (capacidad en
zona media baja).
ANLISIS:
El esposo presenta celotipia, ideas delirantes, pues es una idea dentro de la vida cotidiana, l
est convencido de la infidelidad de su esposa, por eso su aseveracin tengo pruebas de la
infidelidad, esto es una diferencia muy importante del obsesivo, el cual sabe que los sucesos
no son reales pero es incapaz de suspender su accin. El sensorio no est alterado, pues se
encuentra lcido, orientado pero con un razonamiento especial, las ideas delirantes son
sntomas positivos. Podemos concluir que nos encontramos frente a un trastorno psictico.
Trastorno Delirante.
A) Ideas delirantes no extraas, es decir implican situaciones que ocurren en la vida real
como ser perseguido, envenenado, amado o engaado por el cnyuge o amante de
por lo menos un mes de duracin.
Excepto por el impacto directo de las ideas delirantes o sus ramificaciones la actividad
psicosocial no est deteriorada de forma significativa y el comportamiento no es raro ni
extrao.
Al comparar con los criterios de Esquizofrenia, observamos que solo tiene ideas
delirantes, por eso pertenece ms a esta descripcin.
Prctica # 4
TEMA:
Horario: 9:00-11:00 am
PROCEDIMIENTO:
1. Se rene a los alumnos en nmero de 6 como mximo en el CRA, sitio de prcticas
para la realizacin del externado.
2. El mdico residente divide las dos horas en base a dos actividades a desarrollar:
A. Realizar una Historia Clnica a un determinado paciente, podr ser escogido
por los estudiantes. (Actividad de 9:00 a 10:00 am).
B. Visitar la Terapia grupal que reciben los pacientes internos en el CRA.
(Actividad de 10:00-11:00 am).
3. En la realizacin de la Historia Clnica los estudiantes se guiarn por el formulario
respectivamente entregado por el residente, como una orientacin para recopilar los
datos del paciente.
4. Se procede a presentarnos de la manera ms cordial y amable con el paciente
asignado.
5. Se aplicar las preguntas de manera dinmica.
DESCRIPCIN:
Paciente Jimmy Mauricio Jaramillo, de 41 aos de edad, sexo masculino, soltero, religin
Catlica, domicilio Zaruma- El Oro, acude por transferencia del Hospital del IESS, al cual
acude tras romper el vidrio de un automvil aparentemente sin ninguna causa o provocacin.
Paciente orientado en Tiempo, espacio y persona. Poco colaborador y ansioso. Sin
antecedentes de riesgo, pues niega consumo de Bebidas alcohlicas, drogas, etc. Recibe
tratamiento anticonvulsivate desde hace algn tiempo (no logra establecer el nmero de das,
meses, aos). Menciona ser internado varias veces en esta institucin pero no recuerda la
edad, motivo ni duracin del tiempo de su estada. Tampoco recuerda sucesos de su niez o
adolescencia.
Enfermedad Actual: Irritabilidad actual, lanza objetos, violento, amenaza con violar a sus
sobrinas, con dar muerte a familiares hace 6 horas antes del ingreso, presenta crisis
convulsivas con un minuto de duracin despus es llevado al IESS, y posteriormente
trasladado a esta casa de salud. Lleva una permanencia de 52 aos, presencia de baja
autoestima, afectividad y labilidad emocional, hipobulia, apetitonormal, sin conciencia de la
enfermedad o necesidad de tratamiento.
A la realizacin del examen fsico en regin abdominal destaca dolor ligero a la palpacin
profunda en mesogastrio. Los dems sistemas y aparatos sin alteracin.
ANLISIS: En la realizacin del Diagnostico Multiaxial tenemos:
EJE I: TRASTORNOS CLNICOS OTROS PROBLEMAS QUE PUEDEN SER OBJETO DE
ATENCIN CLNICA
Trastorno del estado del nimo con sntomas mixtos por compromiso orgnico.
EJE II: TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD RETRASO MENTAL
Retardo mental moderado, rasgos de la personalidad esquizoide y evitativa.
EJE III: ENFERMEDADES MDICAS
Epilepsia, Hernia del hiato.
EJE IV: PROBLEMAS PSICOSOCIALES Y AMBIENTALES
Deterioro de la familia, social y econmico.
EJE V:EAG 40% al ingreso, 60% al alta.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL: Trastorno Pisctico postepilepsia.
Factores Predisponentes: aislamiento, tendencias, incontabilidad social, invalidez.
Factores Precipitantes: Hernia Hiatal
Factores Perpetuantes: Deterioro y discapacidad.
PLAN DE MANEJO:
Carbamacepina, Tegretol 400mg VO STAT
Haldol Tab5 mg VO 1-0-1
Venlafaxina 150mg VO am.
Lorazepam 1mg VO 1 -0-1
Nutrizim tomar BID
Nexium Tab. 20mg BID por un mes.
Prctica # 5
TEMA:
PROCEDIMIENTO:
1. Los estudiantes se renen en grupos respectivos.
2. Con todos los materiales ingresan al rea de Hospitalizacin de CRA.
3. Se procede a dar lectura acerca de la Historia Clnica del paciente que se va a
conocer.
4. Se realizar una breve anamnesis: Con el objetivo de conocer Sus Datos de Filiacin,
Motivo de Consulta, Enfermedad
Actual, Revisin de Aparatos y Sistemas,
Antecedentes.
5. Se define a cada estudiante, preguntar un componente de la nemotecnia OPIJAMAS
como manera de evaluar el examen mental.
6. Finalmente se comentar acerca de las alteraciones
DESCRIPCIN:
Datos de filiacin: MASP, 16 aos, Soltero, Catlico Estudiante, Secundaria Incompleta.
Motivo Consulta: Vengo por desobedecer a mi psiquiatra.
Enfermedad Actual: Como dato relevante a los 3 aos sus padres le sacaban de la casa a
media noche, el a esta corta edad asegura y asevera que integr una secta satnica, la cual
se acept sin realizar un tiro o sacrificio o bautizo, es en esta corta edad a la que aprende a
beber alcohol y luego a consumir drogas por va venosa (dato incongruente pues al
preguntarle la manera de ingerir o consumir no son las correctas de consumo), manifiesta mi
vida ha sido dura pero he aprendido a superar los obstculos de la vida. En una de esas
sesiones satnicas justo cuando iba a ser sacrificado, la virgen mara se aparece ante l y le
pide que abandone estas prcticas, aceptando la recomendacin sale de las sectas. Hace 3
meses le revisa un nuevo psiquiatra quien solicita un EEG con reporte normal e inicia
tratamiento con Goval 3mg, Neuryl 2mg, Trylpetal 300mg con administracin regular. El
paciente descuida su higiene personal, y permanece largas horas en Internet, Facebook,
donde conoce a su novia, llamada Karen que segn su madre no existe y vive en Espaa.
Existen intentos de autolisis, con una piedra en su antebrazo, sus padres le dicen que ya
debe estar bien, que debe salir de su enfermedad esto le causa sentimientos de culpa y
decepcin, por eso se recomienda su internamiento a IESS siendo transferido posteriormente
a esta casa de salud.
Paciente consciente orientado en tiempo, espacio y persona, aseado aliado, vestido de
acuerdo a edad y sexo. Pasivo colaborador, lucido, memoria de corto, mediano y largo plazo
conservadas. Inteligencia normal, lenguaje coherente, claro, pensamiento lento con ideas de
grandeza, dificultad para el clculo, sensopercepcin al momento sin alteracin, refiere
sentirse muy bien y que ya debera irse a su casa para mejorar sus calificaciones y ser el
orgullo de sus padres, dice tener una mente prodigiosa, juicio alterado, poca conciencia de su
enfermedad y necesidad de tratamiento.
ANLISIS:
Paciente anteriormente con ideas delirantes (alteracin del pensamiento; fondo o contenido),
ideacin suicida, ahora con ideas de grandeza, el paciente describe que hay voces interiores y
sensaciones en su propio cuerpo (pseudoalucinaciones), existen falsos recuerdos que el
paciente manifiesta (confabulacin) y fasificacin retrospectiva. Importante reconocer estas
dos entidades pues pueden existir afeccciones psicolgicas/afectivas o simuladas/fingidas.
Nuestro paciente manifiesta pensamientos manacos, pues es un gran optimista, su
autoestima est muy aumentada y tiene muchos talentos que lo ponen por encima de los
dems, existe adems alucinaciones auditivo-verbales que se relacionan con la idea delirante,
tambin se aade la falta de conciencia de la enfermedad en adolescentes tambin se
presentan trastornos de la conducta intentos de suicidio y abuso de txicos. Nuestro paciente
por lo anteriormente expresado tiene un Sndrome Manaco, y conocemos que la mana forma
parte de los Trastornos del Estado del nimo en relacin a la combinacin de sntomas
intensidad y relacin debemos discriminar si estamos frente a un Trastorno Bipolar I o
Enfermedad Manaco Depresiva (coexisten los dos problemas) o a un Episodio Manaco
(duracin mayor de una semana, existe aumento del autoestima o de grandiosidad, pero no
existe disminucin de la necesidad de dormir, lenguaje verborreico, fuga de ideas y
distraibilidad).
Es importante explicar los Trastornos Psicticos y Ezquizofrenia. Esta ltima se presenta en
adultos y frente a los criterios del DSM IV solo contamos con el A: Ideas delirantes y
alucinaciones, ausencia de los otros sntomas como lenguaje desorganizado, comportamiento
catatnico, alogia, abulia, es decir sntomas negativos, los criterios B (fracaso en cuento a
alcanzar el nivel esperable de rendimiento escolar o cadmico) est presente, literal C (al
menos 6 meses), D, E, F no estn presentes. Orientndonos a un subtipo de esquizofrenia
Paranoide donde existen delirios de grandeza y alucinaciones auditivas; pero est ausente los
sentimientos de persecucin.
Adems existe un Trastorno Delirante dentro de los Trastornos Psicticos, con duracin
mnima de un mes, funcionamiento no muy deteriorado, con delirios de tipo mstico y
grandeza.
Prctica # 6
TEMA:
Hora: 08:00-11:00 am
PROCEDIMIENTO:
1. Se estructura el nmero de estudiantes que van a realizar la prctica del externado,
nmero de 6 como mximo.
2. El mdico residente procede a dividir la prctica dos actividades:
A. Visita de Mesa Redonda, sesin de trabajo Grupal (Lcdo. Miguel Manuel
Lojano). 8:00-10:00 am
B. Visita a Terapia Grupal. 10:00 11:00 am.
3. El grupo se dirige hacia sus respectivas actividades y se tomar nota de las mismas.
4. Se imparte comentarios por los asistentes.
DESCRIPCIN:
ACTIVIDAD A Mesa Redonda, Trabajo Social:
Consiste en impartir una charla luego de la distribucin de los pacientes alrededor de
una mesa donde el Lcdo. Hace las veces de
moderador, la integracin del grupo es
positiva hacia la misma. El objetivo de esta
actividad es explicar y comentar cada uno
de los problemas que aquejan los pacientes
en su estada de aproximadamente tres
meses (90 das), en el CRA. En cuanto al
nmero de pacientes eran 5 en total, 4
mujeres y 1 varn.
Cada uno de diferente data en su estada.
La condicin socioeconmica nos explic el
Lcdo. Tambin es una de las variantes ms grandes, pero todos ellos direccionan sus
impulsos a comprender que el alcoholismo (principal temtica desarrollada) es una
enfermedad crnica, progresiva pero que tratable a tiempo puede orientar al
consumidor y brindar ayuda para dejar esta condicin que repercute de manera atroz
en aspectos Biolgicos, Psicolgicos y Socioeconmicos.
Es necesario mencionar la modalidad didctica que emplea el moderador, cada
paciente de acuerdo a su nivel de instruccin recibe un cuaderno, folleto graficado o
panfleto, conocido como los 12 pasos. Paulatinamente cada paciente supera y
aprende de manera terica y prctica cada paso, hasta verse evaluado y concluir con
la realizacin de cada uno de ellos. (ANEXO UN EJEMPLO DE PANFLETO).
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
VIII.
IX.
X.
TEMA:
Horario: 8:00-10:00 am
PROCEDIMIENTO:
1. Se asignar previamente el grupo de estudiantes que asistirn al Caso Clnico de
Psiquiatra.
2. Se revisar por parte de los estudiantes el caso, el mismo que est publicado varios
das antes de la presentacin.
3. El caso se discute con otros profesionales de la Institucin y los Departamentos de
Psicologa y Trabajo Social quienes aportarn datos a la Historia Clnica.
4. El paciente (previo consentimiento de sus padres, estrictamente firmado y explicado)
asiste a la presentacin con el fin de interaccionar con l, pedir ciertas explicaciones
acerca de sus sntomas y corroborar los datos anteriormente recopilados.
5. En base a la discusin del caso, verificaremos el planteamiento de los Trastornos,
realizados en la Prctica # 5 sbado 09 de junio de 2012.
DESCRIPCIN:
1. Luego de Haber ledo detenidamente el caso clnico escrito, se abre el foro para
preguntas acerca de datos o situaciones que no estn claras en cuanto a la Historia
Clnica.
2. La Directiva de resolucin, procede a preguntar al Departamento de Psicologa, algn
contribuyente informativo para el Caso Clnico. Se plantea que utilizando Test.
Especfico, se llega a la conclusin que el paciente presenta una Personalidad Lmite
con rasgos esquizoides.
3. Se procede a preguntar a Trabajo Social, algunos datos que corroboren o alimenten la
Historia, se obtiene que la situacin de la familia econmicamente est en crisis,
sobretodo luego de que el Padre, tiene una lesin en la columna que le inhabilita para
trabajar.
4. Se procede a llamar al Paciente, el cual se nota tranquilo, un poco nervioso y ansioso
probablemente a la cuanta de profesionales y estudiantes presentes.
5. Se le pide que en breves rasgos comente acerca de la descripcin de su Historia, y
muchos datos son equivalente a los ledos actualmente, su pertenencia a una secta
satnica, su ingesta de alcohol, sus numerosas habilidades artsticas (imitacin de
voces, posea y msica).
6. En cuanto a las proyecciones y anhelos, el paciente manifiesta sentirse mucho mejor,
con deseos de salir ya del CRA para lograr sus objetivos: Ser el mejor estudiante de
todos y tener su mnima calificacin de 19, Ser un profesional, Dar orgullo a sus
padres y familiares.
Llama la tencin la persistente historia que cuenta el paciente, pues muchos datos son
difciles de creer, sin embargo se contina con los planteamientos diagnsticos expuestos
en la Prctica# 5 sbado 09 de junio de 2012.
Prctica # 8
TEMA:
CONSULTA EXTERNA
La prctica concluye son la revisin del censo diario en el cual constan los nombres y
apellidos, motivo de consulta, Trastorno mas relevante, Tipo de Tratamiento y datos sobre
seguro social, campesino.
Prctica # 9
TEMA:
abandono el tratamiento cuando empez a sentirse mejor. Durante los siguientes 20 aos
constan en mltiples hospitalizaciones motivadas por tentativas de suicidio o impulsos
violentos. En un momento dado llego a tirarse de un puente, sufriendo mltiples fracturas.
Nunca ha presentado sntomas maniacos, ni ideas delirantes o alucinaciones.
El nico informe psiquitrico o disponible destaca un amplio registro de actividades delictivas y
otorga al paciente el diagnostico de trastorno antisocial de la personalidad. Su historia delictiva
incluye cargos por mltiples robos a mano armada, abandono y negligencia de menores, y
secuestro de un hombre. En relacin con este ltimo delito, refiere que mantuvo acorralado a
un hombre intimndole con un cuchillo mientras sus amigos le robaban el coche.
Anlisis:
Eje I: Trastorno por abuso de alcohol, cocana y herona
Eje II: Trastorno de Personalidad Antisocial
Trastorno de la Personalidad Limite
Eje III: No se revela informacin sobre condiciones mdicas
Eje IV: Problemas familiares desde la infancia (historia de maltrato fsico y negligencia),
problemas conyugales, problemas legales.
Eje v: Desempeo global pre hospitalario: Malo
Prctica # 10
TEMA:
otros homosexuales, y los describe como solo interesados en el sexo. Considera a los
hombres heterosexuales, como simples y sin sentido esttico. Las nicas personas que han
entendido han sido hombres mayores que han sufrido sus mismas penalidades. ^Un da, las
personas simples y felices que me han ignorado harn cola para ver mis pelculas^. El padre
de Nick, alcohlico, siempre haba sido muy crtico con el, casi nunca estaba en casa y tena
muchos los con otras mujeres. Su madre era como una amiga. Estaba siempre deprimida
por los los de faldas de su marido y se volc con su hijo, dndole besos en los labios hasta
que Nick cumpli los 18 aos, poca en que ella empez una relacin por su cuenta. Nick se
sinti abandonado por este hecho y realizo su primera tentativa de suicidio. Describe su
infancia como una tortura ya que sus compaeros se rean de el por su poca
corpulencia, hasta que decidi someterse a un programa de musculacin.
Al final de la entrevista, Nick se remiti a una medico experimentado asociado al hospital , que
cobra unos honorarios mnimos ($10), que el paciente puede permitirse. No obstante, Nick
solicita ser remitido a alguien que pueda ofrecerle un tratamiento gratuito, ya que no ve
ninguna razn por la que deba pagar a nadie si el terapeuta va a salir ganando tanto como yo
mismo.
Diagnstico:
Eje I: Trastorno Ciclotmico
Eje II: Trastorno Narcisista de la Personalidad
Trastorno Histrinico de la Personalidad
Eje III: No hay informacin para el diagnstico de una condicin mdica.
Eje IV: Problemas familiares de rechazo por su homosexualidad, problemas afectivos por
ruptura de una relacin amorosa.
Eje V: Desempeo global medio (aparentemente el paciente mantiene un funcionamiento
social ms o menos normal)
Prctica # 11
TEMA:
Horario: 8:00-9:00 am
PROCEDIMIENTO:
1. Los estudiantes se renen en grupos respectivos.
2. Con todos los materiales ingresan al rea de Hospitalizacin de CRA.
3. Se procede a dar lectura acerca de la Historia Clnica del paciente que se va a
conocer.
4. Se realizar una breve anamnesis: Con el objetivo de conocer Sus Datos de Filiacin,
Motivo de Consulta, Enfermedad
Actual, Revisin de Aparatos y Sistemas,
Antecedentes.
5. Se define a cada estudiante, preguntar un componente de la nemotecnia OPIJAMAS
como manera de evaluar el examen mental.
6. Finalmente se comentar acerca de las alteraciones
DESCRIPCIN: Acerca de la Historia del Paciente se tienen los siguientes datos:
HCL: 7281
FECHA: 03/Mayo/2012
HORA:12:30 PM
Quezada Ramirez Wilson Marcelo, Edad:58 aos. Sexo: Masculino. Religin: Cristiano.
Ocupacin: Minero. Estado Civil: Soltero. Instruccin: Primaria Completa. Procedencia: Loja.
Residencia actual: Cuenca.
MOTIVO DE INGRESO: Animo deprimido, alucinaciones auditivas, ideacin paranoide.
ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente con varios ingresos en esta casa de salud, el ltimo hace
siete meses en Noviembre 2011, con Daignstico de Trastorno de Dependencia al alcohol,
Trastorno psictico inducido por alcohol, sale en mejores condiciones tras permanecer por 36
das con tratamiento a base de sertralina, CBZ, Haloperidol, akinetn, sinogan, clonazepam y
su medicacin para diabetes (glucovance). Permanece en casa estable con control regular
mensual con psiquiatra particular quien retira Haloperidol. Segn familiares se mantuvo
estable, hasta cuadro infeccioso faringoamigdalar el cual empez a ser tratado con abrilar y
augmentin. Iniciando insidiosamente con un cuadro de ansiedad y agitacin psicomotriz, que
alterna con hipoactividad y fluctuacin en su estado anmico con tintes severamente
depresivos, hipoabulia, hipoactividad, perodos de mutismo y dromomana. Acude por
Consulta externa donde se sube la dosis de ansioltico pero en las ltimas 16 horas suma un
componente alucinatorio auditivo que incluye temtica paranoide de persecucin los policas
y los perros policas le persiguen, quieren matarle grita espontneamente se mantiene
estable. Hay un dato relevante de la TAC realizada el 18 de abril de 2012, imagen hipodensa a
considerar probable zona de isquemia, atrofia subcortical, compresin intrseca en relacin a
hidrocefalia. Ingreso Voluntario.
EXAMEN MENTAL: Bien conformado, acude con su sobrina, vestido de acuerdo a edad y
sexo, aseado, aliado, consciente, orientado en espacio, persona y pacialmente en tiempo.
Lenguaje de tono bajo, coherente, congruente. Memoria de evocacin reciente sin alteracin,
de fijacin con dificultad de pensamiento de curso lento y contenido con ideacin paranoide de
corte persecutorio, los perros policas, le gritan. Hipoprosexico, sensopercepcin al momento
indica voces que persistentemente le siguen y acosan. Inteligencia normal. Juicio auto y
heterocrtico conservado con poca conciencia de enfermedad, internamiento voluntario. Llama
la atencin el deterioro biolgico en relacin con su edad cronolgica y el consecuente
deterioro cognitivo.
EXAMEN FSICO: Apariencia general regular, estado nutricional enflaquecido, cabeza
normoceflica, cabello de implantacin acorde al sexo y no desprendible a la traccin, ojos
pupilas simtricas normoreactivas, pterigium medial en ojo izquierdo, fosas nasales
permeables, mucosas orales secas, ausencia de piezas dentarias. Cuello sin adenopatas.
Trax sin alteracin, Murmullo vesicular disminuido en ambas bases pulmonares, Ruidos
cardcacos normales sincrnicos con el pulso. Abdomen presenta cicatriz longitudinal
supraumbilical de 7 cm aproximadamente blando, depresible, RHA normales, Extremidades
enflaquecidas.
OPIJAMAS realizado por los estudiantes:
Orientado en tiempo espacio y persona. Pensamiento coherente sin alteracin en contenido,si
en forma, presenta un retardo o inhibicin (lentitud), Inteligencia normal, Juicio Auto y
Heterocrtico conservados, Atencin normal, colaborador, Memoria de corto, mediano y largo
plazo conservadas. Sensopercepcin sin alteracin.
ANLISIS / DIAGNSTICO MULTIAXIAL:
EJE I: A considerar nuevo enfoque: Trastorno del estado de nimo con sntomas
mixtos por condicin mdica (atrofia cerebral, hidrocefalia esvacina).
Trastorno Psictico inducido por alcohol
Trastorno de Dependencia al alcohol etlico.
EJE II: Rasgos de personalidad dependiente en reevaluacin.
EJE III: Diabetes Mellitus tipo 2, Insuficiencia venosa perifrica
EJE IV: Deterioro Econmico, familiar y social.
EJE V: 40% al momento de su ingreso.
Prctica # 12
TEMA:
Horario: 8:00-9:00 am
PROCEDIMIENTO:
1. Los estudiantes se renen en grupos respectivos.
2. Con todos los materiales ingresan al rea de Adiccin del CRA.
3. Se procede a dar lectura acerca de la Historia Clnica del paciente que se va a
conocer.
4. Se realizar una breve anamnesis: Con el objetivo de conocer Sus Datos de Filiacin,
Motivo de Consulta, Enfermedad
Actual, Revisin de Aparatos y Sistemas,
Antecedentes.
5. Se define a cada estudiante, preguntar un componente de la nemotecnia OPIJAMAS
como manera de evaluar el examen mental.
6. Finalmente se comentar acerca de las alteraciones
DESCRIPCIN:
Examen Mental:
Paciente acude con resguardo policial con sus familiares, consciente, con aliento etlico,
desaseado, desaliado, vestido de acuerdo a sexo y edad, orientado en persona, levemente
desorientado en espacio y tiempo, memoria corto, mediano y largo plazo disminuida; memoria
de evocacin y fijacin disminuida; atencin, comprensin y concentracin disminuida;
inteligencia impresiona normal de acuerdo con el nivel de instruccin; lenguaje articulado, de
tono alto, coherente, congruente; sensopercepcion sin alteracin, afectividad: ansioso,
demandante, irritable con su madre; refiere que no puede quedar internado tanto tiempo pues
tiene que renovar su licencia de conducir; no tiene conciencia de su enfermedad ni cree
requerir tratamiento.
Examen Fsico:
Apariencia general regular, estado nutricional regular, cabeza normocefalica, isocoria
normoreactiva, mucosas orales secas, aliento alcohlico, piel presencia de petequias
generalizadas (las cuales segn el paciente aparecen solamente cuando ingiere bebidas
alcohlicas), corazn R1-R2 sincrnicos con el pulso, pulmones ventilados; abdomen blando,
depresible, doloroso a la palpacin en nivel de hipocondrio derecho, hepatomegalia a 3 cm por
debajo del reborde costal; extremidades simtricas y mviles.
Diagnostico Multiaxial:
Eje I: Trastorno de dependencia alcohlica con dependencia fsica
Eje II: No se observan trastornos de la personalidad
Eje III: Exmenes de laboratorio demuestran una elevacin de las enzimas hepticas,
aumento de la bilirrubina y hepatomegalia consistentes con una Hepatopata Alcohlica.
Eje IV: Problemas familiares por violencia domstica y ruptura de su hogar, laborales pues
carece la capacidad de ejercer su profesin como chofer, sociales ya que frecuenta amistad
que perduran el consumo.
Eje V: EAG 40 %