Monografia Niño Politraumatizado

MANEJO INICIAL DEL NIO POLITRUAMATIZADO
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS
CARRERA DE MEDICINA
FARMACOLOGIA CLINICA PEDIATRICA
NOMBRE: LIZBETH ARMIJOS CALERO

FECHA 14 de Octubre de 2013
NOVENO SEMESTRE
PARALELO 1
TEMA: MANEJO DEL NIO POLITRAUMATIZADO
PERIODO SEPIEMBRE- FEBRERO 2014
Contenido
INTRODUCCION..........................................3
DESARROLLO.............................................4
DEFINCION DE POLITRAUMATISMO...........4
EPIDEMIOLOGIA........................................4
FISIOPATOLOGIA.......................................5
CUADRO CLINICO.....................................7
TRATAMIENTO...........................................8
TRATAMIENTO INICIAL.............................8
Manejo Inicial del Trauma en Pediatra
(MITP).....................................................9
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES....29
INTRODUCCION
En la actualidad los traumatismos son la principal causa de muerte
dentro de las primeras cuatro dcadas de la vida. Como causa global de
muerte en todas las edades, el trauma es superado nicamente por el
cncer, las enfermedades cardiovasculares y las
respiratorias.
enfermedades
Es importante conocer la epidemiologia, etiologa y el manejo inicial del

nio poli traumatizado para poder as evitar la elevada morbilidad con
secuelas duraderas o permanentes, incapacidad fsica, sensorial o
mental, y que conllevan una sobrecarga econmica para la sociedad por
la prdida potencial de aos de vida.
Las causas ms importantes de muerte por accidente son los accidentes
de trfico, el ahogamiento, las lesiones intencionadas, las quemaduras y
las cadas.
En el politraumatismo infantil, la mayora de las muertes ocurren
precozmente, en los primeros minutos tras el accidente y se deben a
lesiones cerebrales, medulares y de los grandes vasos.
La nica estrategia a este nivel es la prevencin de accidentes y la
educacin vial. Un 30% de las muertes que ocurren en las horas
posteriores al accidente se deben a la hemorragia e hipoxia y pueden
evitarse. Por ello es necesario un adecuado manejo inicial del nio
politraumatizado.
DESARROLLO
DEFINCION DE POLITRAUMATISMO
Un paciente poli traumatizado es aquel cuyas lesiones involucran a
dos o ms rganos, uno o ms sistemas como consecuencia de un
traumatismo, o bien aquel que presenta una o ms lesiones
traumticas que ponen en peligro la supervivencia del paciente.ii
EPIDEMIOLOGIA
El trauma es la principal causa de mortalidad y morbilidad en
nios entre 1 y 14 aos.
Resulta en ms muertes y discapacidad que todas las dems
enfermedades infantiles combinadas.
Es un problema importante de salud pblica.
Causa alrededor del 10% de las hospitalizaciones peditricas,
alrededor del 15% de todas las admisiones a la unidad de cuidados
intensivos, aproximadamente el 25% de las consultas al servicio
de urgencias peditrico.
Representa casi el 20% de todas las hospitalizaciones por lesiones
graves entre todos los grupos de edad
DISTRIBUCION TRIMODAL DE LA MUERTE (1982)
Primer pico: muerte instantnea o in situ (10% del total):
Primeros minutos del traumatismo. Por lesiones graves de
rganos vitales, hemorragias masivas y/u obstruccin va
area.
Segundo pico: muerte precoz: En las horas siguientes

Causas potencialmente tratables: obstruccin de la va
area, hipovolemia, hemorragias intracraneales, etc.
El 50 % de los fallecimientos se produce en las tres primeras
horas y el 75 % en las
primeras 24 horas
Tercer pico: muerte tarda: Por complicaciones evolutivas de
las lesiones iniciales (sepsis o fracaso multiorgnico)

La incidencia de lesin traumtica grave, con hospitalizacin
como indicador de gravedad de la lesin es de 420 /100.000

Tasa de mortalidad hospitalaria de 2,4 /100.000
Tasa de mortalidad general de 11,8 /100.000
El 78% de los nios mortalmente heridos mueren antes de
su ingreso hospitalario
La tasa de mortalidad poblacional por lesiones peditricas
graves como para requerir hospitalizacin es de 3,2%.

Las lesiones intracraneales son la causa de la mayora de
las muertes por trauma peditrico.
FISIOPATOLOGIA
En < 4 aos: cadas accidentales, intoxicaciones, quemaduras y
maltrato.
- En 4-10 aos: atropellos y accidentes con bicicleta, precipitados
- Adolescentes: ocupantes vehculos o motocicletas, deportes de
riesgo .iii
PRINCIOPALES MECANISMOS DEL TRAUMA SEGN EDAD.
La reanimacin cardiopulmonar es una parte ms del conjunto de

acciones de estabilizacin inicial en un nio con traumatismo. La
parada cardiorrespiratoria en los primeros minutos despus del
accidente, ocurre generalmente por obstruccin de la va area o
mala ventilacin, prdida masiva de sangre o lesin cerebral
grave, y tiene muy mal pronstico. La parada en las horas
siguientes al traumatismo est generalmente producida por
hipoxia, hipovolemia, hipotermia, hipertensin intracraneal o
alteraciones hidroelectrolticas.
La primera respuesta ante
componentes:
proteger
el
traumatismo,
(valoracin
del
tiene
escenario
tres
y
establecimiento de medidas de seguridad), alarmar (activacin del

sistema
de
traumatismo).
emergencias)
socorrer
(atencin
inicial
al
CUADRO CLINICO
Antes de revisar el cuadro clnico es necesario tomar en cuenta las
variaciones anatmicas en el nio.
En general:
- Menor masa corporal que absorba la energa del impacto
- Mayor concentracin de rganos por unidad de superficie
- Elasticidad y flexibilidad de los tejidos (dao visceral sin lesiones
externas)
- Mayor frecuencia de TCE
- Mayor riesgo de hipotermia
- Fcil de mover y trasladar
Principales Diferencias Anatmicas respecto al Adulto
Va Respiratoria:
Lengua proporcionalmente mayor en relacin con la bucofaringe.
Epiglotis menos rgida y puede obstaculizar la glotis durante la
intubacin.
Laringe ms hacia arriba y adelante.
Cartlago cricoides porcin ms angosta de las vas respiratorias y
sitio de mayor estenosis (TET sin baln en < 8 aos).
Trquea ms corta y menor dimetro (quemaduras de va area y
lesiones en el cuello).
La cabeza de los nios es de mayor tamao, en relacin al resto
del cuerpo (centro de gravedad mayor).
El volumen circulatorio de los nios es menor (7-8% del PCT;
aprox. 80 cc/kg).
Tienen una proporcin de superficie/masa mayor que los adultos;
2 consecuencias importantes:
Son ms susceptibles a la deshidratacin x mayores prdidas
insensibles
Expuestos a mayor peligro de hipotermia por mayor prdida de
calor corporal (particularmente grave en < 6 meses).
TRATAMIENTO
La atencin inicial al traumatismo se divide en reconocimiento
primario y secundario.
TRATAMIENTO INICIAL
Las prioridades de la atencin al nio politraumatizado son:

Identificacin de las lesiones que puedan poner en peligro la vida
del nio e iniciar su tratamiento especfico.
Identificar las lesiones que requieran intervencin quirrgica. Es
importante
no
perjudicar,
evitando
traslados
inseguros
demorando el tratamiento de forma inadecuada. La estabilizacin

y el tratamiento inicial deben ser sistematizados y organizados
para diagnosticar y atender las lesiones que ponen en peligro la
vida.
Manejo Inicial del Trauma en Pediatra (MITP)
RECONOCIMIENTO PRIMARIO
Historia adecuada del mecanismo de la lesin. Es importante recoger
tambin
la
existencia
de
enfermedades
medicamentos
subyacentes, alergias y hora de la ltima comida.

Son factores de riesgo:
Heridos en accidentes automovilsticos a gran velocidad, en
especial si ha habido algn muerto.
Cada de una altura de 2 pisos o ms.
Atropello por vehculo de motor.
Fractura de la primera costilla.
La exploracin debe ser completa y minuciosa pero oportuna y
eficiente, no se dispone de mucho tiempo.
La base de la resucitacin de un nio son la estabilizacin agresiva de la
va area y la respiracin para evitar la hipoxia, la prevencin y el
tratamiento intensivo de la hipovolemia10 (incluido el tratamiento de las

hemorragias). Las medidas de emergencia a aplicar en el rea de
resucitacin incluyen:
1. Estabilizacin de la va area y obtencin de acceso vascular.
2. Reposicin de la volemia sobre la base de los datos de la
evaluacin clnica del estado circulatorio.
3. Monitorizacin.
4. Realizacin de ecografa abdominal focalizada para traumatismo
(eco-FAST11) y radiologa simple con aparato porttil.
5. Tratamiento de cualquier trastorno agudo y potencialmente fatal.
6. Identificacin
inmediata
de
toda
lesin
que
requiera
una
intervencin quirrgica.
7. Reevaluacin del paciente para identificar lesiones no asociadas
con riesgo de muerte e instaurar el tratamiento apropiado.
La
atencin sanitaria inicial del

paciente, tanto en el lugar del
accidente
como
hospitalaria,
la
debe
asistencia
seguir
el
esquema de prioridades (tablas 1 y

2) y la secuencia de
actuacin
(algoritmo
1) propuestas por el
ATLS12
A. Va area permeable y estabilizacin cervical simultnea
La obstruccin de la va area es la principal causa de mortalidad

evitable en el politraumatismo.
Est producida por la cada de la lengua hacia la faringe en el paciente

inconsciente y por obstruccin por sangre, vmitos, cuerpos extraos,
edema o restos alimentarios.
Si el paciente est inconsciente, con ruidos respiratorios anormales

(ronquido), tiraje o respiracin irregular, se realizarn los pasos
siguientes:
1. Apertura de la va area con traccin mandibular o elevacin

mandibular sin hiperextender el cuello. Est contraindicada la maniobra
frente-mentn.
2. Si la va area est obstruida (secreciones, sangre, cuerpos extraos),

se proceder a su desobstruccin, aspirando las secreciones con la
sonda rgida de Yankauer y/o extrayendo los cuerpos extraos con las
pinzas de Magill.
3. Mantener la va area permeable:
Cnulas orofarngeas o cnulas de Guedel: solamente deben utilizarse

en pacientes inconscientes; en el paciente semiinconsciente o agitado
pueden
provocar
laringoespasmo
vmitos
con
riesgo
de
broncoaspiracin.
Intubacin orotraqueal (IOT) por boca sin hiperextender la cabeza. La
intubacin orotraqueal es el mtodo de aislamiento definitivo de la va
area que permite una oxigenacin y ventilacin adecuadas. Puede
tener indicaciones en todas las fases de la evaluacin inicial del paciente
politraumatizado (tabla 3). Previamente a la intubacin, y mientras se
prepara el material correspondiente, es preciso ventilar al paciente con
bolsa y mascarilla. En pacientes en coma arreactivo o parada
cardiorrespiratoria, se realizar la intubacin sin sedacin. En el resto, se
debe utilizar una secuencia rpida de intubacin con premedicacin
(atropina, fentanilo y lidocana) + sedante + relajante muscular. La
lidocana usada como premedicacin parece disminuir la presin
intracraneal en caso de traumatismo craneal grave y la accin
analgsica y sedante del fentanilo hace que disminuya el riesgo de
hipertensin intracraneal (HTIC). Los sedantes ms recomendados para
la IOT en los pacientes politraumatizados son el etomidato y el
midazolam; el propofol no debe ser utilizado por la hipotensin que
produce y la ketamina podra aumentar la presin intracraneal, aunque
esto ltimo est en discusin. En quemados y pacientes con grandes
reas musculares lesionadas deben evitarse la succinilcolina13.
La intubacin debe realizarse con inmovilizacin cervical evitando la

extensin del cuello. Para facilitar la intubacin, se puede retirar el
collarn por su parte anterior mientras otra persona inmoviliza el cuello.
Tras la intubacin, se debe comprobar la posicin correcta del tubo
endotraqueal de forma peridica y si es posible colocar un capngrafo.
Se solicitar una radiografa de trax si el paciente se encuentra en el
hospital. La IOT en algunos casos puede sustituirse por ventilacin con
bolsa autoinflable y mascarilla facial. Se trata de una tcnica vlida para
el mantenimiento de la va area por personal no entrenado en
intubacin peditrica. Por otra parte, es una alternativa eficaz y con
menos complicaciones que la intubacin para ventilar y realizar un
traslado de corta duracin de un paciente politraumatizado. Si la IOT no
se consigue, puede intentarse como alternativa la colocacin de una
mascarilla larngea. Si el paciente no puede ventilarse u oxigenarse
correctamente por presentar edema larngeo o un traumatismo facial
grave que impide la intubacin, la alternativa es la realizacin de una

puncin cricotiroidea o una cricotiroidotoma.
4. Estabilizacin cervical: un ayudante deber mantener cabeza, cuello y

tronco alineados e inmovilizados en posicin neutra con ambas manos:
Si la situacin del paciente hace pensar en una evolucin sin
necesidad de intubacin, se colocar un collarn cervical adecuado a su
tamao.
Si es necesario realizar un manejo instrumental de la va area, se
mantendr la inmovilizacin bimanual y una vez estabilizada la va area
se colocar el collarn cervical semirrgido que debe abarcar desde la
parte superior de los hombros hasta el borde inferior del mentn. En los
nios es fundamental el uso de dispositivos de sujecin laterales.
B. RESPIRACION
Una vez asegurada la permeabilidad de la va area e inmovilizado el

cuello, se evala la funcin pulmonar del paciente: oxigenacin y
ventilacin.
1. Oxgeno a la concentracin ms elevada posible, aunque se constaten
una coloracin y una saturacin transcutnea de oxgeno normales. El
aporte de oxgeno disminuye el trabajo respiratorio y del miocardio. A
menos que el paciente precise intubacin, la forma de administracin
ser a travs de mascarilla tipo Venturi o mascarilla con reservorio.
2. Descartar signos de insuficiencia respiratoria grave. Se observar si
existe cianosis, la posicin de la trquea, la existencia de ingurgitacin
yugular, la frecuencia respiratoria, expansin torcica, trabajo
respiratorio (aleteo, retracciones, incoordinacin toracoabdominal) y la

entrada de aire en la auscultacin. Si hay signos de insuficiencia
respiratoria grave, con hipoxemia y/o hipercapnia, es necesario intubar y
ventilar al paciente.
3. Detectar y tratar las lesiones torcicas potencialmente letales
(neumotrax a tensin, trax abierto, hemotrax masivo, trax
inestable).
El neumotrax a tensin es relativamente frecuente y puede ser
mortal en minutos. Por su rpida evolucin, el diagnstico debe ser
clnico y no se debe esperar a la confirmacin radiolgica para tratarlo
(tabla 4). Conviene recordar que la ventilacin mecnica puede
transformar un neumotrax simple en uno a tensin. Si hay signos de
neumotrax, se realizar de forma inmediata una toracocentesis en el
segundo espacio intercostal lnea medio clavicular con un angiocatter
14-16 G conectado a un sello de agua o a una vlvula de Heimlich.
El trax abierto o neumotrax succionante es aquel en el que una herida

penetrante
en
el
trax
genera
hemotrax,
hemoneumotrax
neumotrax. Se sellar la herida para evitar un neumotrax a tensin.

Con
el
sellado,
se
convierte
en
un
neumotrax
simple
que
posteriormente deber ser drenado. Para el sellado de la herida se

puede utilizar una compresa estril fijada a la pared torcica por 3 lados,
dejando un borde libre para conseguir un efecto valvular que impida la
entrada de aire. Se puede colocar tambin el parche torcico
Asherman, un sistema comercializado tipo dedo de guante que realiza
el mismo efecto valvular.
El hemotrax masivo se define como la presencia de sangre en la
cavidad pleural que ocasiona compromiso hemodinmico (> 20 ml/kg o
> 25% de volemia). El diagnstico tambin es clnico, similar al
neumotrax a tensin, aunque muestra matidez a la palpacin en el
hemitrax afectado y la presencia de shock es casi constante. El
tratamiento es la colocacin de un drenaje torcico en el quinto espacio
intercostal y la reposicin enrgica de volemia.
El trax inestable es aquel en el que la presencia de mltiples
fracturas costales dan lugar a un fragmento costal flotante y a
respiracin paradjica. Su tratamiento requiere analgesia intensiva,
inmovilizacin, intubacin y ventilacin mecnica para estabilizar el
trax. En ocasiones, requiere fijacin quirrgica.
C. Circulacin
Tras asegurar la permeabilidad de la va area y una oxigenacin y
ventilacin correctas, se evala el estado circulatorio.
1. Control de hemorragias externas: identificar focos de sangrado
externo y realizar compresin directa con gasas estriles o utilizando
pinzas hemostticas. Los torniquetes solo estarn indicados de forma
discontinua en caso de amputaciones graves.
2. Deteccin de signos de shock: detectar signos de shock hipovolmico
y, si existe, clasificarlo en el grado correspondiente (tabla 5). Se
explorarn:
Pulsos centrales y perifricos. Posibilidad de falsos negativos al palpar

el pulso (sndrome compartimental o compresin vascular) y dificultad
para el pulso carotdeo por el collarn cervical. Buscar alternativas
(femoral).
Circulacin
cutnea:
relleno
capilar,
color,
gradiente
trmico,
temperatura.
Frecuencia cardiaca.
Presin arterial.
3.
Canalizacin
de
vas:
deben
canalizarse
vas
perifricas,
preferentemente en antebrazos. Si hay dificultades, hay que valorar la

canalizacin de una va intrasea (contraindicacin absoluta: hueso
fracturado; contraindicacin relativa: fractura plvica). Si las anteriores
vas no son accesibles o se necesita una va central, se canalizar una
vena femoral. Se extrae sangre para pruebas cruzadas, hemograma,
coagulacin y bioqumica con amilasa (iones, perfil heptico, perfil renal,
amilasa, lipasa y CK).
4. Tratamiento agresivo del shock y monitorizacin de la respuesta: si

existen signos de shock, es preciso efectuar una reposicin de volumen
con objeto de restituir una adecuada hemodinmica y diuresis. Se
administrarn lquidos por va intravenosa en bolos de 20 ml/kg en 10-15
min. Los lquidos a infundir sern inicialmente cristaloides (suero salino o
Ringer). Posteriormente, pueden utilizarse coloides y, si persisten signos
de hipovolemia, se transfundirn concentrados de hemates a 10-15

ml/kg (siempre que se pueda deben realizarse pruebas cruzadas). Se
recurrir
sangre
rh
negativo
sin
cruzar
si
existe
anemia
(hemoglobina < 7 g/dl) con inestabilidad hemodinmica que no

responde a la expansin co coloides. Cuando finalice cada bolo de
fluidos, se debe revaluar la respuesta hemodinmica explorando de
nuevo los signos clnicos (pulsos, circulacin cutnea, frecuencia
cardiaca, presin arterial y diuresis). Si han desaparecido los signos de
hipovolemia, se infundirn lquidos a necesidades basales.
Lo ms frecuente es que persistan signos de hipovolemia. Se debe

continuar con cargas de cristaloides e iniciar reposicin de sangre. Suele
ser indicativo de una hemorragia oculta no controlada, habitualmente en
abdomen, trax, pelvis o retroperitoneo.
D. NEUROLGICO (Miniexamen neurolgico: MEN)

1. En este punto se debe realizar un exmen neurolgico bsico
(MEN) que consta de
3 puntos:
Nivel de consciencia (escala Glasgow)
Pupilas: reactividad y simetra
Funcin motora y movimientos anmalos.
2. Buscar signos clnicos de HTIC. Si existe riesgo de herniacin
inminente (respuesta de descerebracin, anisocoria, signos de
lesin focal, descenso rpido en la puntuacin de la ECG), se
realizar tratamiento emprico con hiperventilacin moderada
transitoria (pCO2 = 30-35 mmHg). Si no hay respuesta, asociar
terapia hiperosmolar con suero salino hipertnico al 3% (2 ml/kg)
E. Exposicin y control ambiental
Se
realizar
la
exposicin
del
paciente.
Hay
que
desnudar
completamente a la vctima. Una vez desnudo, se realiza un examen

rpido con el fin de objetivar lesiones que no pueden esperar al segundo
examen para su diagnstico como amputaciones, deformidades groseras
(aplastamientos) o evisceraciones.
Un aspecto esencial es la prevencin y el tratamiento de la hipotermia.
Hay que mantener la temperatura entre 36 y 37 C y para ello se debe
cubrir al paciente con mantas, aplicar dispositivos externos de
calentamiento o calentar sueros y hemoderivados.
Monitorizacin continua
No se debe esperar a finalizar la valoracin inicial para monitorizar al
paciente.
La
monitorizacin
bsica
incluir:
electrocardiograma,
frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, pulsioximetra, presin

arterial no invasiva, capnografa si el nio est intubado, temperatura y
diuresis.
Evolucin secundaria
Solucionados los problemas que suponen un riesgo vital inminente tras
la estabilizacin inicial. Los objetivos de esta fase son:
Hacer una exploracin secuencial (segundo examen fsico), una vez
controladas posibles lesiones amenazantes para la vida.
Planificar los exmenes complementarios necesarios.

Realizar consultas a las especialidades mdicas y quirrgicas con el
objeto de establecer acciones teraputicas definitivas.
Reevaluar los signos vitales.
Establecer una categorizacin del paciente y preparar su traslado si
fuese necesario.
El segundo examen fsico consiste en una exploracin completa del
paciente de arriba abajo y de delante atrs, sin olvidar la espalda, cuya
finalidad es obtener una aproximacin diagnstica exacta de las lesiones
existentes con la ayuda de las pruebas complementarias sugeridas por
la exploracin clnica y elaborar un plan teraputico segn un orden de
prioridades.
La sistemtica debe ser siempre la misma, siguiendo el esquema clsico
de inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin. Simultneamente, se
realizarn los procedimientos tcnicos correspondientes. Se recomienda
anotar todas las lesiones de forma ordenada, las exploraciones
complementarias y las interconsultas que se deben realizar a medida
que se avanza en la exploracin.
Cabeza y cara
Siguiendo el esquema anteriormente indicado, se proceder a realizar la
exploracin desde el vrtex hasta el mentn. El objetivo principal en
esta fase es identificar fracturas craneales con hundimiento y detectar
signos de fractura de la base del crneo. Los procedimientos que se
deben realizar en esta fase incluyen: cubrir heridas con apsitos
hmedos, lavados oculares con suero salino, aspiracin de secreciones,
fijacin correcta del tubo endotraqueal y sondaje nasogstrico. Se
realizar sondaje orogstrico si existe sospecha de fractura de base del

crneo.
Cuello
En el cuello se explorarn la existencia de heridas, laceraciones y
contusiones. Se observarn la posicin de la trquea, la existencia de
ingurgitacin yugular o la crepitacin a la palpacin. Es muy importante
la exploracin de la columna cervical y de la existencia de posibles
signos de lesin medular cervical (arreflexia flccida, esfnter anal
relajado, respiracin diafragmtica, capacidad para flexionar los brazos
pero no para extenderlos, muecas faciales sin otras respuestas motoras
a la estimulacin dolorosa, priapismo y shock neurognico). Para la
exploracin del cuello, se abrir el collarn mientras otra persona
mantiene la inmovilizacin y la alineacin cervical. Una vez explorado,
se colocar de nuevo el collarn y se mantendr hasta comprobar que no
existen alteraciones en la radiografa lateral cervical y que la exploracin
fsica no sugiera lesin medular. Los criterios NEXUS (criterios clnicos
que permiten descartar lesin espinal en adultos) no deben ser
utilizados en pediatra, por lo que la ausencia de estos signos no debe
indicar la retirada del collarn15. Los pacientes inconscientes deben
mantener el collarn cervical hasta que el sensorio permita descartar
clnicamente signos de lesin espinal. Las lesiones de la mdula espinal
son relativamente infrecuentes en los nios, salvo en pacientes con
inestabilidad atloaxoidea. Entre el 3 y el 5% de los nios traumatizados
inconscientes
tendrn
una
fractura
de
columna
cervical,
que
inicialmente puede cursar sin dao neurolgico. El nio presenta una

mayor movilidad y elasticidad del raquis, por lo que puede existir una
lesin
medular
sin
fractura
vertebral
(SCIWORA).
El
uso
de
metilprednisolona 30 mg/kg en 15 min, seguida de la infusin de 5-6
mg/kg/h (durante 23 h, si se ha instaurado en el transcurso de las 3 h

posteriores a la lesin aguda de la mdula espinal o durante 48 h si se
ha instaurado entre 3 y 8 h tras la lesin), propuesta por Bracken para la
mejora del pronstico funcional de los pacientes con lesin medular
instaurada est actualmente en discusin.
Trax
Las lesiones por orden de frecuencia en el traumatismo torcico
peditrico son: contusin pulmonar, fracturas costales, neumotrax y
hemotrax simples. El neumotrax a tensin, el hemotrax masivo y el
taponamiento cardiaco deben detectarse y tratarse de emergencia en la
primera
evaluacin.
El enfisema
subcutneo suele
asociarse
con
neumotrax subyacente. Si es masivo, sugiere rotura traqueal o de un

bronquio principal, en cuyo caso est indicada ciruga torcica urgente.
La contusin cardiaca se manifiesta por arritmias, insuficiencia cardiaca
y alteraciones en la repolarizacin. La rotura artica es rara en nios; se
asocia a hemotrax derecho y ensanchamiento mediastnico en la
radiografa de trax. Se confirma por tomografa computarizada (TC) con
contraste
requiere
ciruga
vascular
urgente.
La rotura
diafragmticapuede pasar inicialmente desapercibida, ya que la primera

radiografa de trax puede ser normal en el 50% de los casos. Se
sospechar en nios con insuficiencia respiratoria y aplastamiento. En
cuanto a procedimientos, en esta fase se realizar una radiografa de
trax posteroanterior y se sustituirn los drenajes de urgencia por
catteres pleurales o tubo de drenaje pleural con sello de agua, en el
quinto espacio intercostal lnea media axilar.
Abdomen
En la exploracin del abdomen, el objetivo primordial es la deteccin del
traumatismo abdominal cerrado con rotura de vscera maciza o hueca y
valorar la necesidad de ciruga urgente. El traumatismo abdominal se
manifiesta con frecuencia con signos sutiles, mucho ms en el paciente
inconsciente, en el que una exploracin inicialmente normal no descarta
una lesin abdominal grave. Se examinarn la presencia de heridas,
erosiones o contusiones en la pared abdominal. A la palpacin se
comprobar la presencia de dolor, defensa o masas. Los signos de
peritonismo pueden orientar a la posibilidad de rotura tanto de vscera
hueca como maciza. La matidez a la percusin puede hacernos pensar
en la presencia de hemoperitoneo por lesin de una vscera maciza
mientras que el timpanismo puede orientar hacia la perforacin de una
vscera hueca. Tambin se auscultar el abdomen para detectar la
existencia o ausencia de peristaltismo.
En el paciente inestable, es til la ecografa abdominal a pie de cama
para el diagnstico de hemoperitoneo. La TC con contraste por va
intravenosa es la prueba de eleccin en el paciente que se estabiliza con
las primeras sobrecargas de volumen, para definir el alcance de las
lesiones y valorar la posibilidad de un tratamiento conservador. Tanto las
heridas abiertas como los cuerpos extraos penetrantes deben ser
valorados y extrados por el cirujano en quirfano.
Pelvis, perin y recto

En la exploracin pelviperineal, es necesario inspeccionar la presencia
de hematomas, laceraciones o sangre en el meato urinario y palpar la
apertura y el cierre del anillo pelviano para detectar movilidad o dolor.

Se debe realizar un tacto rectal. La presencia de rectorragia en el tacto
puede orientar a una lesin en el colon; una prdida de tono del esfnter
anal puede orientar a lesin medular. Se debe realizar tambin un
examen vaginal. Las fracturas de pelvis asocian con frecuencia lesiones
abdominales y son causa de shock hipovolmico refractario a lquidos.
Pueden diagnosticarse clnicamente y se confirman radiolgicamente. En
esta fase es el sondaje vesical. Si existe sospecha de lesin uretral, por
la aparicin de sangre en el meato, hematoma perineal o escrotal, no
debe realizarse el sondaje vesical y se cursar interconsulta al cirujano
peditrico para valorar la realizacin de una puncin suprapbica y/o
talla vesical.
Miembros
En la exploracin de los miembros, se observar la presencia de heridas,
tumefaccin, deformidades o crepitaciones a la palpacin. Se debe
vigilar la aparicin de shock hipovolmico en fracturas de fmur. Se
prestar especial atencin a las lesiones de los miembros que pueden
causar dao nervioso e isquemia. Las lesiones vsculo-nerviosas se
caracterizan por la presencia de las 4 p: dolor (pain), palidez,
parestesias, parlisis o ausencia de pulsos. Se deben palpar los pulsos y
explorar la sensibilidad. La realizacin de una ecografa Doppler puede
ser til para evaluar la posible lesin vascular. Si la extremidad presenta
signos de isquemia, sobre todo en fracturas o luxaciones de codo y
rodilla, deber ser valorada por un traumatlogo. En cuanto a los
procedimientos, se realizar traccin suave e inmovilizacin precoz de
las fracturas con frulas para disminuir el dolor y la hemorragia. Se
comprobarn los pulsos antes y despus de la traccin e inmovilizacin.
Espalda
Una vez realizada la exploracin crneo-caudal, es necesario voltear al
paciente (en bloque con tres personas, si se trata de nios, y 2 personas
si se est ante un lactante para explorar el dorso y buscar heridas
contusas o penetrantes, erosiones, hematomas). Se deben palpar todas
las apfisis espinosas y observar si existe dolor o deformidad y realizar
puo-percusin renal.
Exploracin neurolgica completa

Para finalizar el examen fsico secundario, se realizar una exploracin
neurolgica completa con especial atencin a los signos de lesin
medular. Se explorarn:
Nivel de consciencia.
Estado de las pupilas.
Escala de coma de Glasgow.
Movilidad, fuerza y tono musculares.
Reflejos osteotendinosos.
Sensibilidad.
Historia clnica
Es necesario anotar, si son conocidos, el mecanismo del trauma, la

posibilidad de malos tratos si la historia no concuerda con la exploracin
fsica, enfermedad previa del paciente, alergias medicamentosas,
ingesta de las ltimas horas, etc.
LABORATORIO Y GABINETE
Exploraciones complementarias
Clsicamente, a los pacientes se les realizan pruebas de imagen de

primera lnea a pie de cama: 3 radiografas porttiles (antero-posterior
de trax y pelvis, y lateral columna cervical visualizando las 7 vrtebras
cervicales) y una ecografa abdominal porttil. En los pacientes con
sospecha de lesiones, se realiza, previa estabilizacin, TC craneal,
torcica, abdominal, plvica o de miembros en funcin de la exploracin
y las pruebas de imagen de primera lnea. En la actualidad, la
disposicin de la TC multicorte (TCMD) hace que algunas de estas
pruebas estn en discusin:
Radiografa de pelvis: los ltimos estudios en nios politraumatizados
indican que la fractura de pelvis se puede excluir de forma fiable si no
existen lesiones en las extremidades inferiores y el examen fsico de la
pelvis es normal19, sobre todo en los nios ms pequeos. Si se precisa
realizar TC abdominal, se realizar una TC abdominoplvica, y se evitar
tambin la radiografa de trax. Por lo tanto, la radiografa de pelvis
podra excluirse del estudio radiolgico en nios politraumatizados
menores de 8 aos sin evidencia clnica de lesin plvica y en todos los

que precisen una TC abdominal.
Radiografa cervical: en adultos, la radiografa cervical ha dejado de
estar indicada por su baja sensibilidad. En pacientes con signos clnicos
de lesin espinal, se indica de entrada la TC cervical. En nios, la
necesidad de disminuir la dosis de radiacin hace que se mantenga la
recomendacin de realizar una radiografa lateral del cuello salvo si se
va a realizar TC craneal o existe sospecha clnica de lesin espinal; en
ese caso, se realizar una TC cervical de entrada20.
Ecografa abdominal/TC abdominal: el eco-FAST es una exploracin
simplificada y rpida (3-5 min) que se realiza por personal mdico no
experto en ecografa, con el objetivo de identificar lquido libre,
centrando
la
atencin
en
las
(pericardio,
periheptico,
periesplnico y pelvis; puede ampliarse a pleura y retroperitoneo). Esta

prueba no sustituye a la ecografa abdominal realizada por un radilogo.
Algunos estudios indican que la exploracin clnica, la ecografa
abdominal realizada por un ecografista experto y los marcadores
bioqumicos de lesin abdominal (transaminasas, amilasa y lipasa)
pueden descartar con un 70-87% de fiabilidad la presencia de lesin
abdominal, por lo que algunas lesiones, sobre todo las lesiones de
rgano hueco, solo podran ser identificadas mediante TC abdominal21.
La TC de segunda lnea/body-TC de primera lnea: mayoritariamente
se acepta el manejo del paciente inestable segn la pauta clsica con
radiografa convencional y ecografa que indica laparotoma sin TC
previa22. El concepto de protocolo TCMD de cuerpo completo (body
TC)propone la utilizacin de esta tcnica como mtodo de evaluacin
primaria de todos los pacientes, incluso inestables. Precisa de algunos
requisitos, como equipo multidisciplinar y accesibilidad de la sala TC.
Una reciente revisin multicntrica encuentra mayor supervivencia de
los pacientes estudiados de forma precoz con el protocolo TCMD y

recomienda su empleo en la revisin primaria 23. No existen datos al
respecto en nios y s estudios que encuentran una dosis de radiacin
significativamente menor sobre los distintos rganos cuando el TC se
realiza focalizado sobre reas con sospecha de lesin, que cuando se
realiza body-TC24. Por lo tanto, en nios no parece estar indicado el uso
de body-TC como prueba de primera lnea.
RECONOCIMIENTO SECUNDARIO
El reconocimiento secundario consiste en la evaluacin del
accidentado mediante la anamnesis, exploracin fsica ordenada
desde la cabeza a las extremidades y prctica de exmenes
complementarios. Durante la atencin al traumatismo se pueden
precisar
algunas
necesarias
en
maniobras
otras
especficas
situaciones
de
que
no
suelen
ser
emergencia
como
son
maniobras de extraccin y movilizacin, control cervical mediante

inmovilizacin cervical bimanual y colocacin del collarn cervical y
retirada del casco. Si durante la asistencia inicial al traumatismo
ocurre
una
parada
cardiorrespiratoria
las
maniobras
de
reanimacin cardiopulmonar se realizarn de forma inmediata

adaptndose
las
caractersticas
especficas
del
nio
traumatizado.
CATEGORIZACION.
La clasificacin de la gravedad inicial del traumatismo peditrico se
realiza mediante el ndice de traumatismo peditrico (ITP)25 (tabla 7).
La mortalidad es esperable a partir de un ITP < 8 (traumatismo grave) y
se incrementa exponencialmente a medida que el ITP disminuye. Por
ello, todo nio con ITP < 8 debe ser trasladado a un hospital con
capacidad de tratamiento del traumatismo grave. Las unidades de

referencia
en
asistencia
al
traumatismo
peditrico
son
equipos
multidisciplinares de profesionales que incluyen a todos los profesionales

que puede requerir un nio politraumatizado. El ITP sirve adems para
priorizar el traslado de accidentados en el caso de mltiples vctimas.
DECISIN DE TRASLADO E INTERVENCIONES.
Una vez evaluado y estabilizadas las funciones vitales, se decidir si el

paciente
debe trasladarse a quirfano a UCIP. Debe recordarse que es necesario
realizar
reevaluaciones frecuentes del paciente, de forma repetitiva, para
detectar
cambios o complicaciones durante todo el proceso de AITP.
En caso de que el paciente exceda la capacidad de asumirse en nuestro
centro se
decidir el traslado a un trauma center peditrico de
referencia, siendo
conscientes de las dificultades del traslado en
pacientes muy inestables y el riesgo que sto implica para el paciente.

Toda movilizacin del paciente traumtico debe ser reglada y
coordinada para
evitar lesiones secundarias, utilizando para la
transferencia la tabla espinal.
El traslado se realizar al hospital ms adecuado, generalmente un

centro de tercer nivel, en funcin del orden de prioridades de las
funciones vitales ABCDE y con el paciente lo ms estable posible. Es
necesaria una comunicacin fluida y bidireccional entre el hospital
emisor, el receptor y el equipo de traslado. El nio politraumatizado es,
por
definicin,
un
paciente
evolutivo
es
importante
realizar
exploraciones peridicas para detectar problemas diferidos como

sangrado de lesiones intraabdominales o progresin de hematomas
intracraneales. En funcin de los hallazgos del primero y el segundo
exmenes fsicos, se activar a los especialistas correspondientes
(Ciruga Peditrica, Neurociruga, Traumatologa, Ciruga Maxilofacial,
Ciruga Plstica, Ciruga Vascular, Hematologa, etc.), que valorarn al
paciente, podrn solicitar nuevas pruebas diagnsticas y realizarn el
tratamiento definitivo que puede incluir la ciruga urgente. Debe existir
una persona, en nuestro medio un pediatra intensivista o pediatra de
urgencias, con la formacin adecuada para realizar la estabilizacin
inicial y que coordine al resto de especialistas en la atencin integral y
multidisciplinar al nio politraumatizado.
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
La atencin al nio politraumatizado requiere, en muchas ocasiones, la
actuacin coordinada de mltiples especialistas.
Debe existir una persona, generalmente en nuestro medio un pediatra
intensivista o pediatra de urgencias, con la formacin adecuada para
realizar la estabilizacin inicial y que coordine al resto de especialistas
en la atencin integral y multidisciplinar al nio politraumatizado.
BIBLIOGRAFIA
i http://escuela.med.puc.cl/publ/OrtopediaTraumatologia/Trau_Secc01/Trau_Sec01_56.html
ii http://urgenciaspediatria.hospitalcruces.com/doc/generales/proto/Cap6.pdf
iii PROTOCOLO POLITRAUMA PEDITRICO. Dra. Silvia Snchez Prez / Dra. Teresa Gili Bigat UCIP
Hospital Sabadell. Novembre 2009

Monografia Niño Politraumatizado

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MANEJO INICIAL DEL NIO POLITRUAMATIZADO

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

NOMBRE: LIZBETH ARMIJOS CALERO

TEMA: MANEJO DEL NIO POLITRAUMATIZADO

PERIODO SEPIEMBRE- FEBRERO 2014

MANEJO INICIAL DEL NIO POLITRUAMATIZADO

MANEJO INICIAL DEL NIO POLITRUAMATIZADO

Es importante conocer la epidemiologia, etiologa y el manejo inicial del

MANEJO INICIAL DEL NIO POLITRUAMATIZADO

MANEJO INICIAL DEL NIO POLITRUAMATIZADO

MANEJO INICIAL DEL NIO POLITRUAMATIZADO

Segundo pico: muerte precoz: En las horas siguientes

Tercer pico: muerte tarda: Por complicaciones evolutivas de

las lesiones iniciales (sepsis o fracaso multiorgnico)

como indicador de gravedad de la lesin es de 420 /100.000

graves como para requerir hospitalizacin es de 3,2%.

MANEJO INICIAL DEL NIO POLITRUAMATIZADO

PRINCIOPALES MECANISMOS DEL TRAUMA SEGN EDAD.

MANEJO INICIAL DEL NIO POLITRUAMATIZADO

La reanimacin cardiopulmonar es una parte ms del conjunto de

establecimiento de medidas de seguridad), alarmar (activacin del

MANEJO INICIAL DEL NIO POLITRUAMATIZADO

MANEJO INICIAL DEL NIO POLITRUAMATIZADO

Las prioridades de la atencin al nio politraumatizado son:

demorando el tratamiento de forma inadecuada. La estabilizacin

Manejo Inicial del Trauma en Pediatra (MITP)

subyacentes, alergias y hora de la ltima comida.

MANEJO INICIAL DEL NIO POLITRUAMATIZADO

tratamiento intensivo de la hipovolemia10 (incluido el tratamiento de las

MANEJO INICIAL DEL NIO POLITRUAMATIZADO

atencin sanitaria inicial del

esquema de prioridades (tablas 1 y

MANEJO INICIAL DEL NIO POLITRUAMATIZADO

A. Va area permeable y estabilizacin cervical simultnea

La obstruccin de la va area es la principal causa de mortalidad

Est producida por la cada de la lengua hacia la faringe en el paciente

Si el paciente est inconsciente, con ruidos respiratorios anormales

1. Apertura de la va area con traccin mandibular o elevacin

2. Si la va area est obstruida (secreciones, sangre, cuerpos extraos),

3. Mantener la va area permeable:

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Cnulas orofarngeas o cnulas de Guedel: solamente deben utilizarse

MANEJO INICIAL DEL NIO POLITRUAMATIZADO

La intubacin debe realizarse con inmovilizacin cervical evitando la

MANEJO INICIAL DEL NIO POLITRUAMATIZADO

grave que impide la intubacin, la alternativa es la realizacin de una

4. Estabilizacin cervical: un ayudante deber mantener cabeza, cuello y

Una vez asegurada la permeabilidad de la va area e inmovilizado el

MANEJO INICIAL DEL NIO POLITRUAMATIZADO

respiratorio (aleteo, retracciones, incoordinacin toracoabdominal) y la

El trax abierto o neumotrax succionante es aquel en el que una herida

neumotrax. Se sellar la herida para evitar un neumotrax a tensin.

MANEJO INICIAL DEL NIO POLITRUAMATIZADO

posteriormente deber ser drenado. Para el sellado de la herida se

MANEJO INICIAL DEL NIO POLITRUAMATIZADO

Pulsos centrales y perifricos. Posibilidad de falsos negativos al palpar

preferentemente en antebrazos. Si hay dificultades, hay que valorar la

4. Tratamiento agresivo del shock y monitorizacin de la respuesta: si

MANEJO INICIAL DEL NIO POLITRUAMATIZADO

de hipovolemia, se transfundirn concentrados de hemates a 10-15

(hemoglobina < 7 g/dl) con inestabilidad hemodinmica que no

Lo ms frecuente es que persistan signos de hipovolemia. Se debe

MANEJO INICIAL DEL NIO POLITRUAMATIZADO