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UNIDAD DE SEGUNDA ESPECIALIDAD

URGENCIAS ECOGRFICAS EN PEDIATRIA

RESIDENTES DE PEDIATRIA:

BLANCA ELIZABETH LLAUCA RAMIREZ.


KATHERYNE MARYLYN SANCHEZ MORON.

INDICE

NTRODUCCION

ESTENOSIS HIPERTRFICA DEL PLORO

DEFINICIN Y ETIOPATOGENIA

CLINICA

DIAGNSTICO DE IMAGEN

ECOGRAFIA

INVAGINACION INTESTNAL

12

COLECISTITIS AGUDA

15

TORCIN ESPLNICA

16

PIELONEFRITIS AGUDA

17

APENDICITIS AGUDA

18

TORSION DE OVARIO

21

ESCROTO AGUDO

28

URGENCIAS ECOGRFICAS EN PEDIATRIA

URGENCIAS ECOGRAFICAS

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INTRODUCCIN
La ecografa es una exploracin radiolgica de gran utilidad en el estudio del paciente con
varios procesos patolgicos que requerirn un diagnstico y tratamiento urgente. Se trata
de una tcnica con una amplia disponibilidad, que no utiliza radiacin ionizante y que tiene
una gran sensibilidad y especificidad en el diagnstico de mltiples enfermedades.
Adems, la utilizacin del Doppler color nos servir para estudiar la vascularizacin de los
diferentes rganos o lesiones, as como para realizar el diagnstico de procesos
inflamatorios.
Las urgencias abdominales en la edad peditrica varan segn el rango de edad:

I. ESTENOSIS HIPERTRFICA DEL PLORO


DEFINICIN Y ETIOPATOGENIA
En el lactante y nio pequeo (1 mes-2 aos) debemos pensar en la estenosis
hipertrfica de ploro, la invaginacin intestinal o la pielonefritis aguda.
La estenosis hipertrfica de ploro es la patologa quirrgica ms frecuente que produce
vmitos no biliosos en la infancia. Fue descrita por el Dr. Harald Hirschsprung en 1888. El
msculo pilrico se hipertrofia y se produce una estenosis y un alargamiento del canal
pilrico causando una obstruccin a la salida gstrica. Tpicamente se desarrolla entre las
2 - 8 semanas de vida postnatal. La incidencia es de aproximadamente 2 - 5/1000
nacimientos vivos. Mas frecuente en el sexo masculino con un ratio varon:mujer de 4.8:1.
La causa actualmente sigue siendo desconocida, aunque se piensa que varios factores
genticos, ambientales (Ej: posicin en prono para dormir, uso de eritromicina, madre
fumadora, etc.) y hormonales formaran parte de esta patologa. Estaran presentes varias
anomalas en los diferentes componentes de la capa muscular: distribucin anmala de
las terminales nerviosas, alteracin peptdica alterada, disminucin de la produccin de
oxido ntrico (ON) (por disminucin de la expresin del gen nNOS), alteraciones
ultraestructurales y disminucin del nmero de las clulas de Cajal y un incremento en la
produccin del factor de crecimiento insulino-like. Todo esto producira una falla en el
mecanismo de relajacin muscular, aumentando la produccin de factores de crecimiento,
dando lugar a la hipertrofia. As mismo, existe una predisposicin familiar. El 20% de los
hijos varones y el 7% de las hijas mujeres de madres con antecedente EHP se ven
URGENCIAS ECOGRAFICAS

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afectados. El el caso de padres con antecedentes de EHP, el 5% de los hijos varones y el


2% de las hijas mujeres se ven afectados.
Anatoma del Ploro
La porcin pilrica es la zona ms distal del estmago y conecta con el duodeno a travs
del anillo o esfnter pilrico. Por medio de la "incisura angularis", el estmago se divide en
"cuerpo gstrico" (a la derecha) y la "porcin pilrica" (a la izquierda). A su vez, el "surco
intermediario" divide la porcin pilrica en dos partes: por un lado el "vestbulo pilrico" (la
porcin ms proximal) y por otro lado el "antro pilrico" (la ms distal). El antro pilrico
termina en el orificio pilrico, en el esfnter pilrico. El esfnter pilrico es una zona de alta
presin intermitente, que contiene una capa circular de msculo liso, capaz de contraerse
tnica y fascicularmente, permitiendo el vaciado gstrico. No se logra identificar
claramente una separacin definida entre el esfnter pilrico y el antro gstrico o la cabeza
del duodeno. Al contrario de lo que ocurre con la mayora de los esfnteres intestinales, el
esfnter pilrico mantiene la misma luz (aproximadamente de 1cm de ancho) la mayor
parte del tiempo.

CLINICA
URGENCIAS ECOGRAFICAS

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Lactante varn de un mes de vida previamente sano que empieza con vmitos
alimentarios proyectivos despus de todas las tomas, con avidez por las mismas.
Tpicamente un paciente en el que se sospecha EHP suele tener entre 2-8 semanas,
aunque se han descrito casos de EHP en nios de una semana y de hasta 5 meses de
edad. Suelen ser nios con prdida de peso pero con gran apetito, que presentan cuadro
de vmitos no biliosos posprandiales. Los vmitos pueden tener tinte de sangre debido
a la gastritis gstrica. Estos vmitos van en aumento hasta hacerse "en proyectil".
Si no se diagnostica y se trata en forma precoz puede llevar a la deshidratacin, alcalosis

hipocloremica, dficit de sodio y potasio y aciduria paroximal.


Diagnstico diferencial:
RGE, intolerancia alimentaria.
GEA.
Espasmo del antro.
Anomalas congnitas (membrana antral, duplicacin gstrica).
lcera del canal pilrico.

No, se considera una urgencia relativa. Lo ms importante y primero a tener en cuenta es


estabilizar al paciente y corregir las alteraciones hidroelectrolticas que pueden presentar.
La ciruga debe retrasarse hasta el momento en que el paciente este correctamente
estabilizado.

DIAGNSTICO DE IMAGEN

URGENCIAS ECOGRAFICAS

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Desde hace mas de 20 aos, la ecografa de alta resolucin se ha establecido como la


prueba de eleccin en el diagnstico de EHP, ya que es una tcnica no ionizante, no
invasiva, rpida, de alta disponibilidad y bajo costo, que no requiere contraste oral y que
ha demostrado una sensibilidad y especificidad del casi el 100%. Esta tcnica permite la
visualizacin directa del msculo y del canal pilrico. Actualmente el uso del trnsito
gastro-esofgico (TGE) queda reservado a aquellos pacientes en los cuales los hallazgos
ecogrficos no son concluyentes y hay alta sospecha de reflujo. El diagnstico clnico se
basa en la palpacin del msculo pilrico engrosado ("oliva"). La palpacin abdominal de
la oliva es muy especfica, pero no siempre se logra, ya que depende de muchos factores
como el tiempo de evolucin, la experiencia del examinador, la presencia de distencin
gstrica y un nio calmado.
ECOGRAFIA
Las sondas que se deben utilizar son las lineales de entre 7-15 MHz (sondas de alta
frecuencia). Estas sondas permiten identificar todas las capas de las pared del ploro. A la
hora de realizar la prueba es mejor que es estmago se encuentre con poco contenido
gstrico. Si el estmago esta lleno de gas se debe poner al paciente en posicin oblicua
anterior derecha, permitiendo que el lquido gstrico se deposite en el antro (por la
gravedad) permitiendo una adecuada evaluacin. Por otra parte si es estmago esta muy
distendido, el duodeno se desplaza de forma caudal y medial, haciendo que el acceso al
ploro sea muy dificultoso. En algunos casos si se moviliza al paciente lentamente a
posicin oblicua posterior izquierda, el ploro puede ascender anteriormente permitiendo
una ptima examinacin. Un consejo para los menos experimentados es intentar localizar
primero la vescula biliar. Generalmente el ploro se encuentra adyacente a la misma (ver
esquema axial y longitudinal). Conoces el aspecto ecogrfico de un ploro normal?
Aunque no hay un consenso generalizado respecto a las medidas normales del canal
pilrico, las ms aceptadas son: Grosor de la capa mscular menor o igual a 3mm
Dimetro pilrico antero-posterior menor o igual a 14mm Longitud del canal pilrico
menor o igual a 17mm , una buena forma de recordar estos parmetros es la regla
mnemotcnica Pi< 3,1416 (3mm de grosor de msculo, 14mm de dimetro AP y 16 o
17mm de largo).

URGENCIAS ECOGRAFICAS

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Corte longitudinal de una ecogrfica abdominal donde muestra las caractersticas de un


ploro normal (a) con correcta relajacin del esfinter y paso de contenido gstrico a travs
del mismo (b). Ntese la correlacin con el TEG.

URGENCIAS ECOGRAFICAS

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En la EHP el msculo pilrico se engruesa y da lugar a una estenosis y un alargamiento


del canal pilrico. Ecogrficamente la hipertrofia de la capa muscular del ploro se
visualiza, en un corte transversal, como un anillo hipoecoico heterogneo con un centro
hiperecognico. El anillo corresponder a la muscular engrosada, mientras que el centro
hiperecognico corresponder a la superficie mucosa redundante y edematosa. En el corte
longitudinal el canal pilrico se alarga y da lugar a una imagen caracterstica que se
denomina "imagen en doble carril". Adems el ploro se encorva y asciende el bulbo
duodenal, imagen que se conoce como el "signo del paraguas". Ambos signos ecogrficos
tienen buena correlacin radiolgica con el trnsito intestinal. Otro signo

radiolgico

caracterstico es el "signo del pezn" que se debe a la presencia de la mucosa del canal
pilrico prolapsada dentro del antro gstrico.

URGENCIAS ECOGRAFICAS

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Vista axial de los hallazgos ecogrficos caractersticos en una EHP.

URGENCIAS ECOGRAFICAS

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Vista longitudinal de los hallazgos ecogrficos caractersticos en una EHP

Correlacin radiolgica entre la ecografa y el TGE del "signo del doble carril" (Fig a y b) y
del "signo del paraguas" (Fig. c y d).

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Nio de 3 meses de vida con EHP. Ntese el signo del pezn: presencia de la mucosa del
canal pilrico prolapsada dentro del antro gstrico (flecha).
La EHP produce un estmago de lucha (presencia de ondas peristlticas exageradas en
el antro gstrico) por intentar vencer la estenosis del canal pilrico. En algunos casos se
puede ver el vaciado del contenido gstrico y aire al duodeno a travs del ploro
hipertrofiado (la Rx simple de abdomen puede mostrar una correcta neumatizacin). La
visualizacin en tiempo real de la falta de relajacin del canal pilrico es un punto
importante a la hora de realizar el diagnstico.

Criterio dinmico: ausencia de peristalsis a travs del piloro.

URGENCIAS ECOGRAFICAS

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2. INVAGINACIN INTESTINAL
La invaginacin es una causa ms frecuente de obstruccin de intestino delgado en los
nios de edades entre seis meses y cuatros aos, con un pico de incidencia entre los 18
meses y los tres meses y cuatro aos, con un pico de incidencia entre los 18 meses y los
tres aos de edad.
Los hallazgos clnicos de dolor abdominal intermitente, espasmdico, vmitos y heces en
jalea de grosella, son virtualmente clsicos

y los pacientes con estos sntomas

probablemente no requieren un diagnstico ecogrfico antes de intentar la reduccin con


enema. Sin embargo, muchos nios se presentan con menos sntomas y en esta
situacin, la ecografa puede ser muy til para confirmar o excluir la invaginacin.
Los recientes estudios han sugerido que la ecografa es altamente sensible y especfica
para el diagnstico de invaginacin y esto ha sido tambin nuestra experiencia.
La apariencia ecogrfica de las invaginaciones puede variar ligeramente dependiendo del
tipo de transductor ecogrfico que se usa para la exploracin. Cuando

se usa un

transductor sectorial de 5 MHZ, la invaginacin se ve como una masa hipoecognica oval


con ecos centrales brillantes en las imgenes longitudinales (por ejemplo un seudorrin)
y como un donut hipoecognico o con configuracin en diana,

en las imgenes

transversales.
El anillo hipoecognico

representan la pared edematosa de la invaginacin. Y la

ecogenicidad central representan el contenido intestinal, mucosa


comprimidos. Los transductores lineales, sin embargo, muestran

y mesenterio

la invaginacin con

mayor claridad, enseando mltiples capas y anillos concntricos representando la pared


intestinal, mesenterio e incluso ganglios linfticos que han sido incluidos dentro de la
invaginacin

URGENCIAS ECOGRAFICAS

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En algunos casos, el lquido anecognico se ve tambin atrapado dentro de la cabeza de


la invaginacin incompletamente comprimida.
Una vez que la invaginacin se ha documentado con ecografa, el paciente normalmente
se lleva a la reduccin no quirrgica a menos que haya evidencia clnica o radiogrfica de
perforacin.
Actualmente la reduccin con aire es el mtodo ms popular de tratamiento, aunque
muchos radilogos todava prefieren la reduccin hidrosttica usando distintos tipos de
contraste. La reduccin hidrosttica guiada mediante ecografa se ha usado con xito en
varios centros, pero esta tcnica no ha sido recibida con entusiasmo general.
En consecuencia el papel principal de la ecografa contina siendo el diagnstico de la
invaginacin.
La ecografa

puede tambin

usarse para identificar la invaginacin

ileo ileal

postoperatoria o la invaginacin ileo ileal que a veces permanece despus del xito de la
reduccin hidrosttica de la porcin ileoclica de una invaginacin. Ocasionalmente, la
invaginacin ser transitoria y se resolver espontneamente. En esos paciente, cuando
los sntomas disminuyen entre el momento que se hace el diagnstico y el momento que
se empieza la reduccin, la ecografa puede verificar la resolucin de la invaginacin y
evitar al paciente un enema innecesario.

URGENCIAS ECOGRAFICAS

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La nica contraindicacin absoluta para la reduccin no quirrgica de una invaginacin es


la evidencia radiogrfica de aire libre intraperitoneal o signos clnicos de peritonitis.
Con ecografa una pequea cantidad de lquido libre intraperitoneal se ve normalmente en
pacientes con invaginacin, incluso en ausencia de perforacin. Por lo tanto una pequea
cantidad de ascitis, debera considerarse la posibilidad de una perforacin.

Aunque en un 90% de los casos la invaginacin intestinal es idioptica, en un


pequeo porcentaje existe una causa subyacente, como un divertculo de Meckel,
un proceso linfoproliferativo o un quiste de duplicacin intestinal

En la imagen masa redonda de 2 3cm de dimetro, en diana, que representa las

distintas capas intestinales invaginadas signo de diana.


Es importante buscar signos de sufrimiento intestinal que aumentan el riesgo de
isquemia y perforacin: lquido libre, asas dilatadas sin peristaltismo, ausencia de
vascularizacin con doopler color.

URGENCIAS ECOGRAFICAS

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Dolor localizado en hemiabdomen derecho


Las causas ms frecuentes de dolor en el hemiabdomen derecho superior son las
lesiones vesiculares, hidronefrosis aguda, clico renal y pielonefritis; la apendicitis es la
ms frecuente en el hemiabdomen derecho inferior.

3. COLECISTITIS AGUDA
Es una enfermedad infrecuente en nios y generalmente acalculosa. Puede ocurrir en
pacientes spticos, en infecciones estreptoccicas y en la enfermedad de Kawasaki. Las
asociadas a litiasis son ms frecuentes en pacientes con anemias hemolticas, fibrosis
qustica, enfermedades metablicas y otras. La tabla 1 enumera los signos ecogrficos
de la colecistitis aguda. Las litiasis se reconocen como imgenes ecognicas
intravesiculares con sombra acstica posterior. El tratamiento deber ser conservador,
incluso en los pacientes con litiasis vesicular, ya que se han descrito en la bibliografa
casos de resolucin espontnea de stas en nios. No debe confundirse con litiasis el
contenido vesicular ecognico que puede observarse en fetos y en recin nacidos, que
desaparece espontneamente y que posiblemente corresponde a bilis espesa.

URGENCIAS ECOGRAFICAS

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Paciente de 6 aos afectado de sndrome hemoltico-urmico que presenta dolor intenso


en hemiabdomen superior derecho. Corte longitudinal de la vescula biliar que muestra
una distensin de sta, litiasis (flecha) y coleccin sonolucente perivesicular (cabezas de
flecha). Hallazgos diagnsticos de colecistitis aguda.
4. TORCIN ESPLNICA
En el hemiabdomen izquierdo superior, la patologa esplnica, aunque infrecuente,
puede ser causa de abdomen agudo y requerir un tratamiento quirrgico urgente. Una
de las afecciones que se debe saber reconocer ecogrficamente es la torsin esplnica.
La torsin esplnicaconsiste en una rotacin del bazo sobre su pedculo vascular que
impide su irrigacin vascular venosa y arterial. Los pacientes suelen presentar un dolor
abdominal muy intenso y vmitos. Segn la duracin de la isquemia, se producirn
URGENCIAS ECOGRAFICAS

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lesiones infrticas que pueden ser focales o afectar a todo el rgano. Los hallazgos
ecogrficos son caractersticos y consisten en la alteracin del eje esplnico, cambios en
la ecogenicidad del parnquima y ausencia de flujo en el Doppler color . El diagnstico
temprano es muy importante para conseguir salvar el rgano en la intervencin
quirrgica.

5. PIELONEFRITIS AGUDA
Clnica: dolor en el flanco, fiebre alta y evidencia de infeccin de orina en las pruebas
de laboratorio.

La afectacin renal puede ser difusa (ms frecuente) o focal.


La ecografa permite identificar factores de riesgo (ej: reflujo vesicoureteral, litiasis

renales), detectar complicaciones y descartar dao renal permanente.


Ante una ecografa negativa y alta sospecha clnica, se realizarn pruebas de
medicina nuclear (DMSA).

En la edad preescolar y escolar son frecuentes la apendicitis aguda y la pielonefritis


aguda. En nias, adems, hay que tener en cuenta la patologa ginecolgica.

URGENCIAS ECOGRAFICAS

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Figura : PIELONEFRITIS AGUDA FOCAL


Hallazgos ecogrficos:

Lesin focal renal con alteracin de la ecogenicidad y ausencia de vascularizacin,

correspondiente a un rea de pielonefritis aguda focal.


Estudios secuenciales muestran un cambio rpido, con resolucin de la masa en
respuesta al antibitico. Si la respuesta es inadecuada, la masa puede licuarse y
convertirse en un absceso renal.

6. APENDICITIS AGUDA
Actualmente la ecografa se acepta como una valiosa ayuda diagnstica para deteccin
de apendicitis. Varios estudios recientes han demostrado que la ecografa es tan sensible
como especfica. La ecografa es especialmente til en esos nios que tienen hallazgos
clnicos ambiguos y en los que no se encuentra apendicitis.
En estos casos la ecografa frecuentemente ayuda a sugerir o confirmar un diagnstico
alternativo. Al final, la aproximacin diagnstica al abdomen agudo contina siendo una
decisin de manejo quirrgico.
No obstante contina aumentando el entusiasmo por la utilizacin de la ecografa como
ayuda en el diagnstico de la apendicitis y como ayuda en el manejo de las
complicaciones postoperatorias.
Ecogrficamente el apndice con inflamacin aguda se ve como una estructura tubular
con el extremo distal ciego que no es compresible y que mide de dimetro 6 mm o ms.
A menudo se ve lquido atrapado dentro de un apndice no perforado. En este caso, la
capa mucosa ecognica que lo rodea y la capa muscular hipoecognica de la pared
apendicular en combinacin con el fluido central
URGENCIAS ECOGRAFICAS

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anecognico, dan el apndice una

apariencia de diana en el corte transversal. Los apendicolitos, incluso los que no estn
calcificados, se pueden identificar a menudo y se ven como focos ecognicos con
marcada sombra acstica posterior. Puede verse una pequea cantidad de lquido
adyacente al apndice, incluso en ausencia de perforacin. Las adenopatas
mesentricas frecuentemente acompaan tambin a la apendicitis, pero las adenopatas
mesentricas aisladas es un hallazgo que puede verse con otros tipos de inflamacin
abdominal.
SIGNOS ECOGRFICOS DE PERFORACIN APENDICULAR.
-

Apndice difcil de encontrar.


Apndice descomprimido.
Ileo paraltico localizado.
Coleccin lquida compleja en un absceso.
Prdida de la capa submucosa ecognica normal, lo que sugiere gangrena.

El flujo vascular puede disminuir a medida que se produce la necrosis en el centro del
apndice. En casos de apendicitis perforada, el apndice es a menudo ms difcil de
identificar que en la apendicitis aguda no perforada. Con la perforacin el apndice se
descomprime y el aumento del gas intestinal debido al leo adinmico y a la
obstruccin funcional puede interferir con la exploracin ecogrfica. Sin embargo, una
tcnica de compresin gradual cuidadosa puede permitir la deteccin de asas
particas de intestino delgado localizadas en el cuadrante inferior derecho o una
coleccin lquida compleja que representan un absceso. El Doppler color puede ser
una ayuda til para la exploracin ecogrfica en estos pacientes. Debido a la
hipervascularizacin del apndice y de los tejidos inflamados que la rodean, el
explorador puede localizar los hallazgos ecogrficos que, de otra manera, seran
sutiles o parcialmente ocultos. Cuando se encuentra el apndice con la ecografa, la
prdida de la capa submucosa ecognica normal sugiere una apndice gangrenado.
El cual desde el punto de vista prctico, se puede considerar como una perforacin.
La ecografa de un nio con dolor abdominal agudo es una exploracin que requiere
paciencia y experiencia. La exploracin se facilita localizando clnicamente el dolor, e
incluso los nios pequeos pueden ayudar a guiar la exploracin, si se les pide que
sealen con el dedo la zona de mximo dolor. El apndice normal ocasionalmente
se puede visualizar y debera ser fcilmente compresible y ms pequeo que el
apndice inflamatorio, cuando no se puede encontrar el apndice con la ecografa, el
estudio debe ser considerado indeterminado; sin embargo, si no se encuentra otro
URGENCIAS ECOGRAFICAS

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hallazgo abdominal anormal, prolongar el estudio ecogrfico para intentar localizar el


apndice normal probablemente no merezca la pena.
El valor del Doppler color para el diagnstico de la apendicitis no ha sido todava
determinado definitivamente. Sin embargo, estudios recientes han sugerido que el
Doppler color no slo facilita la identificacin del apndice inflamado y aumenta la
fiabilidad del diagnstico, sino que puede tambin proporcionar datos sobre la
presencia de perforacin. En la apendicitis aguda no perforada, el apndice es
hipervascular. Pero a medida que progresa la necrosis, disminuye la cantidad del
flujo dentro del apndice. Despus de la perforacin se puede ver aumento de flujo en
los tejidos blandos que rodean el apndice. Una coleccin lquida abdominal con
hiperemia perifrica es un indicador bastante fiable de la formacin de un absceso.
Es vital ser consciente de que muchas patologa inflamatorias del intestino distintas de
la apendicitis se pueden asociar

con pequeas cantidades de lquido libre rodeando

las asas intestinales. Por lo tanto, la existencia de pequeas colecciones avasculares


de lquido sin otra evidencia definitiva de apendicitis, no debera sugerir
necesariamente un absceso apendicular.
En resumen.

Dolor abdominal focalizado en fosa ilaca derecha y leucocitosis


Diagnstico diferencial: adenitis mesentrica, patologa ginecolgica en nias

con apendicolito

URGENCIAS ECOGRAFICAS

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Figura : APENDICITIS AGUDA


Hallazgos ecogrficos:
Estructura tubular en fondo de saco dependiente del ciego, aperistaltica, no
comprensible, > 6mm, correspondiente al apndice inflamado.
Aumento de la ecogenicidad de la grasa adyacente y aumento de la
vascularizacin, indicativos de hiperemia e inflamacin.
Liquido libre intraperitoneal variable.

7. TORSION DE OVARIO
Anatoma.
Las caractersticas radiolgicas normales de los ovarios varian en las distintas tcnicas de
imagen en funcin de la edad de la paciente (pre o postmenopausia) as como de la fase
del ciclo menstrual en que se encuentre la paciente en el momento de la exploracin
OVARIO PREMENOPAUSICO:
- FASE FOLICULAR (das 14 a 28): ecogrficamente los ovarios son estructuras
elipsoides hipoecoicas de aproximadamente 2 cm de dimetro con pequeas formaciones
qusticas (anecoicas) en su interior, bien definidas, que corresponden con los folculos en
desarrollo. Uno de ellos se har dominante ( Fig. 3 ), creciendo ms que los dems y ser
el que producir el vulo.

URGENCIAS ECOGRAFICAS

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Ecografa plvica (plano coronal): ovarios normales (flechas rojas) en fase


folicular.

Ecografa plvica (plano sagital) ovario normal con pequeo folculo en su interior (flecha
roja)
- OVULACIN: ruptura del folculo dominante que disminuir de tamao. Pequea
cantidad de lquido libre en Douglas.
- FASE LTEA (das 1 a 14): el folculo involucionado se convertir en cuerpo lteo
hemorrgico quiste irregular de paredes gruesas y a veces con contenido ecognico en
su interior.
URGENCIAS ECOGRAFICAS

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La irrigacin ovrica es doble, por un lado por la arteria ovrica y por otro por ramas
anexiales de la arteria uterina.

TORSIN OVRCA: FISIOPATOLOGA:


La torsin ovrica se produce como consecuencia de la rotacin del pedculo vascular del
ovario que arrastra al ovario, la trompa o a ambos. Es una patologa que puede darse en
pacientes de cualquier edad si bien es ms frecuente durante la edad frtil e incluso en
pacientes gestantes.
El dolor abdominal en fosa ilaca e hipogastrio es el sntoma ms habitual de presentacin
pero en ocasiones la clnica es confusa (asocia nuseas, vmitos, masa palpable y signos
de irritacin peritoneal) por lo que se recurre a pruebas de imagen para su confirmacin.
La ms utilizada es la ecografa (va transvaginal o transabdominal) pero en la actualidad
En la torsin de ovario la clnica y los hallazgos radiolgicos varan en funcin del tiempo
de evolucin del cuadro lo que se explica conociendo bien la fisiopatologa de esta
entidad. En un primer momento, la torsin del pedculo vascular condiciona una
disminucin del drenaje venoso y linftico del ovario.
En una segunda parte y cuando ya est comprometido el aporte arterial se produce un
estado de hipoperfusin que si no se trata conduce a isquemia e infarto anexial que puede
complicarse an ms con aparicin de infecciones y sepsis.
HALLAZGOS EN LA TORSIN DE OVARIO:
La torsin de ovario puede producirse en un ovario sano pero es ms frecuente que exista
una causa subyacente (quistes y neoplasias fundamentalmente).
Son factores predisponentes:
- Adolescencia: mayor movilidad de trompas de Falopio, ligamentos plvicos elongados,
ejercicio intenso, cambios bruscos de la presin intraabdominal.
- Presencia de quistes y neoplasias qusticas: quistes hemorrgicos, cistoadenomas,
teratomas.
- Sindrome de hiperestimulacin ovrica (FIV) desarrollo de quistes de gran tamao.
URGENCIAS ECOGRAFICAS

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TORSIN OVRICA PRIMARIA O ESPONTNEA: sin masa subyacente.


ECOGRAFA:
- Aumento de tamao del ovario.
- Signos de edema y lquido libre.
- Pedculo ovrico torsionado.

- Disminucin- ausencia de vascularizacin arterial y venosa (ms frecuente afectacin


venosa) en estudio con doppler color.

TORSIN OVRICA SECUNDARIA: Existe una causa subyacente, generalmente una


masa anexial qustica, a la que se aaden los hallazgos descritos anteriormente. Las ms
frecuentes son:

LESIONES QUSTICAS NO TUMORALES:

1. QUISTES FOLICULARES FUNCIONALES:

URGENCIAS ECOGRAFICAS

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- Ecografa: lesiones aneocoicas bien definidas de hasta 3 cm con refuerzo acstico


posterior, sin tabiques ni polos slidos.
2. QUISTE FOLICULAR HEMORRGICO:
- Ecografa: lesin anecica y con refuerzo posterior, con material ecognico en su interior
o niveles lquido- lquido o debris.

NEOPLASIAS QUSTICAS:

1. CISTOADENOMA SEROSO:
- Ecografa: lesiones qusticas generalmente uniloculares, bien definidas y de paredes
finas, que pueden presentan pequeos tabiques en su interior.
2. TERATOMA QUSTICO MADURO: lesin que con mayor frecuencia produce torsin
de ovario. Deriva de las clulas germinales conteniendo tejido de las tres lneas
germinales, con predominio de los componentes ectodrmicos.
- Ecografa: masa qustica compleja con polo slido (ndulo de Rokitansky: pelos,
dientes, grasa) y bandas ecognicas (pelos).

URGENCIAS ECOGRAFICAS

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Aunque las masas qusticas son las que ms frecuentemente se asocian con la torsin de
ovario, en raras ocasiones tambin se pueden producir como consecuencia de masas
slidas como por ejemplo fibromas

URGENCIAS ECOGRAFICAS

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Clnica: nia con dolor agudo en hemiabdomen inferior asociado a nuseas,

vmitos y leucocitosis.
En nias pre pberes se cree que se produce por un aumento de movilidad de los
ovarios. No obstante, hay que descartar la presencia de una lesin anexial que
sea la causa de la torsin ovrica, entre ellas el teratoma ovrico, o el quiste
folicular hemorrgico

Figura 6: TORSION DE OVARIO


Hallazgos ecogrficos:

Ovario aumentado de tamao.


Mltiples folculos en la porcin central o perifrica del ovario signo collar de

perlas.
Presencia de niveles liquido sangre en los folculos.
Liquido en fondo de saco Douglas.
La presencia de flujo con Doppler color no es un criterio diagnostico fiable (doble
perfusin arterial).

URGENCIAS ECOGRAFICAS

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QUISTE FOLICULAR HEMORRAGICO


Hallazgos ecogrficos:

Lesin anexial avascular de contenido ecognico debido a la presencia de sangre

intralesional.
Refuerzo acstico posterior (traduce la naturaleza qustica de la lesin).
Liquido libre intraperitoneal variable.
La presentacin ecogrfica vara en funcin del tiempo de evolucin (estado de
degradacin de la sangre), pudiendo presentarse como una masa compleja
heterognea sin seal doppler.

8. ESCROTO AGUDO
ANATOMA ECOGRFICA:

Morfologa ovoide

Tamao normal: mide de 3 cm a 5 cm de longitud, 2 cm a 4 cm de


anchura, 3 cm de tamao anteroposterior. Su peso varia entre 12
19 g y disminuye con la edad

Ecogenicidad homognea, discretamente ecognica

Mediastino: banda ecognica que se extiende por el eje largo

Tnica albugnea se ve como lnea ecognica con hidrocele

URGENCIAS ECOGRAFICAS

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Epiddimo: de forma Curvado de


hiperecognico con testculo

6 a 7 cm de largo, Iso o

Se localiza posterolateral al teste:


-

Cabeza: la parte ms grande, forma piramidal, localizada


superolateral al polo superior.
Cuerpo y cola inferolateral: la cola se contina con el conducto
deferente en cordn espermtico.

Epididimitis
Aumento tamao epiddimo , focal(cabeza) o global (50%).

Ecogenicidad disminuida o heterognea.

Engrosamiento cubiertas escrotales (7mm).

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Hidrocele reactivo.

Doppler color : la presencia de hipervascularizacin es anormal (hiperemia


reactiva ;a veces nico signo).

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Orquiepididimitis

Focal o difusa.

Inicialmente un rea del testculo hipoecognica adyacente a epiddimo inflamado .


Puede simular un tumor (seguimiento 2-3 semanas tras ATB).

Habitualmente : testculo aumentado e hipoecogenicidad difusa o heterognea.

Doppler color : aumento de vascularizacin en relacin al contralateral (hiperemia


a veces nico signo).

Complicaciones:

Infarto : ausencia de flujo doppler . En fases tardas zonas de ecogenicidad


disminuida.

Absceso testicular : patrn heterogneo o moteado o reas qusticas complejas


intratesticulares con hipervascularizacin perifrica (Fig. 10,11 y 12).

Piocele : coleccin lquida entre las dos capas de la tnica vaginal con ecos de
bajo nivel en su interior (detritus,pus)(Fig. 13,14,15 y 16).

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Granulomatosa : calcificaciones (granulomas).

Torsin del cordn espermtico

Puede confundirse con una orquiepididimitis en la ecografa y en la clnica.

En las primeras 6 horas puede ser normal.

Aumento de tamao de testculo o epiddimo con disminucin de ecogenicidad .

Hidrocele , hematocele o engrosamiento de pared escrotal.

Masa extratesticular que corresponde al cordn espermtico torsionado.

Con posterioridad reas hipoecognicas de necrosis o zonas hiperecognicas por


hemorragia.

Fases tardas : el testculo disminuye de tamao y ecogenicidad.

Doppler color , tcnica ms especfica.

Valorar testculo contralateral.

Hallazgo ms comn, ausencia de flujo.

Fases subagudas puede haber aumento de flujo peritesticular.

Velocidades sistlicas disminuidas, disminucin o inversin de la diastlica


respecto al contralateral.

La valoracin debe ser intratesticular. La tnica albugnea se adhiere a la


superficie y la hiperemia reactiva puede confundir con flujo de arterias capsulares.

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Torsin de apndices testiculares

A veces se puede apreciar el apndice torsionado con grados variables de


aumento de tamao y ecogenicidad.

Doppler color demuestra flujo testicular. Excluye torsin del cordn.

Aumento de vascularizacin de estructuras adyacentes.

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Traumatismo:

Hematoma de pared: engrosamiento focal o difuso, regresa en 2-3 semanas.

Hematocele: en la fase aguda es anecoica o con ecos difusos y con el tiempo


tiene tabiques .La ausencia no excluye lesin testicular importante

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Hematoma intratesticular: reas heterogneas por edema y hemorragia.


Seguimiento 1-2 semanas. No pasar por alto hemorragia secundaria a un tumor.

Rotura testicular: prdida del contorno normal liso por interrupcin de la tnica
albugnea o mediastino testicular. En ocasiones lnea de fractura hiperecognica.

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Epididimitis y torsin del cordn espermtico: igual que el no traumtico.

9. Hernia inguinal:

Puede contener grasa omental o asas intestinales.

Presencia de asas llenas de lquido o gas.

Puede verse peristaltismo.

Estrangulacin: Asa dilatada y acintica. Engrosamiento de las cubiertas.

Otros procesos:

PAN: idnticos a torsin. La ms comn.

Prpura Schnlein-Henoch : edema testicular y erupcin cutnea petequial .

Edema escrotal agudo idioptico: engrosamiento de pared escrotal y aumento de


flujo en escroto.

Gangrena de Fournier : engrosamiento pared escrotal y aire subcutneo.

Tumores testiculares: hemorragia , necrosis o simular cuadro inflamatorio

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El dolor testicular agudo en el nio puede estar causado por distintas entidades.

Clnica: nio-adolescente con dolor testicular de pocas horas de evolucin.


Diagnstico diferencial: torsin testicular, epididimitis-orquiepididimitis aguda,

Torsin de la hidtide de Morgagni.


Es importante descartar la torsin testicular, por tratarse realmente de una
urgencia quirrgica, del resto de entidades que entran dentro del diagnstico
diferencial.

10. TORSIN HIDTIDE DE MORGAGNI


Hallazgos ecogrficos:

Testculo y epiddimo de tamao, ecoestructura y morfologa normales.


Vascularizacin normal.
Puede quedar una calcificacin residual que podremos observar en controles
posteriores.

BIBLIOGRAFIA

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Madrid: Marban Libros SL. 1999: Vol.1. 1743

Radiologa Peditrica para pediatras. 1era Edicin. Editorial Journal 2008 Vol 2 1324

RADIOLOGIA ESCENCIA - SERAM 2010 1ra Edicin E. Panamericana 1435-1439

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PAGINAS DE REFERENCIA
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http://www.apcontinuada.com/es/urgencias-radiologicas-pediatria-utilidadecografia/articulo/80000054/
http://radiopaedia.org/articles/appendicitis

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