Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
http://journals.imed.pub
BIOMEDICINA
ISSN 2386-6942
La evaluacin multidisciplinaria
en disforia de gnero:
reporte de caso
y revisin de la literatura
2015
Vol. 1 No. 1
doi: 10.3823/1800
Cynthia Jimnez
Zaraza1, Magdalena
Rodrguez Salinas1,
Karla Motilla Negrete1,
Jorge Mascareas
Ruz1
1Departamento de Psiquiatra, Hospital
Universitario, Universidad Autnoma de
Nuevo Leon, Monterrey, Mexico
Resumen
El Trastorno de Identidad de Gnero (TIG), Transexualismo (T) o
Disforia de Gnero (DG), se caracteriza por la experiencia subjetiva
de pertenecer al sexo opuesto y la presencia de sentimientos de malestar o desacuerdo por el sexo anatmico. Esta discrepancia suele
implicar cambios fsicos y sociales importantes, as como riesgo de
presentar comorbilidad psiquitrica asociada. Su prevalencia es poco
frecuente y se desconoce su etiopatogenia. Las guas internacionales para la atencin de estos pacientes recomiendan una evaluacin
desde equipos multidisciplinarios para realizar un diagnstico correcto y ofrecer un tratamiento con el objetivo principal de lograr
un equilibrio perdurable, una comodidad personal con el gnero con
el que se identifica y la realizacin total del paciente. La intencin de
este trabajo es presentar nuestra experiencia en un caso de DG/T/TIG
evaluado por un equipo de profesionales de la salud.
Correspondencia:
cyn.jz@hotmail.com
Palabras clave: personas transgenero, identidad de gnero, identificacin, ajuste social, psiquiatra.
bioMEDICINA
ISSN 2386-6942
2015
Vol. 1 No. 1
doi: 10.3823/1800
Introduccin
Harry Benjamn, endocrinlogo y sexlogo en una
conferencia pronunciada en Junio de 1976 en Nueva York, afirm:
Me gustara recordar a todos un hecho importante
y fundamental:
La diferencia entre sexo y gnero. Sexo es lo que se
ve. Gnero es lo que se siente.
La armona entre ambos es esencial para la felicidad
humana.
Las tendencias sexuales de hombres y mujeres
fueron consideradas por las distintas ramas de la
medicina y la sexologa del siglo XIX, como
estrictamente ligadas al sexo anatmico, cualquier
variante a esa tendencia era considerada patologa.
No obstante, los primeros estudios antropolgicos
bioMEDICINA
ISSN 2386-6942
Caso clnico
Algunos datos presentados se han modificado por
razones ticas. La evaluacin del paciente fue integral, participaron mdicos de psiquiatra, psicologa,
ginecologa y endocrinologa.
Femenino de 20 aos de edad, soltera, catlica,
preparatoria trunca, desempleada. No present
complicaciones perinatales, tuvo un buen desarrollo psicomotor, sin antecedentes mdicos relevantes. Niega antecedentes de abuso fsico, sexual
o psicolgico. Acude al servicio de Psiquiatra para
definir su orientacin sexual, lo que hace para
complacer a sus padres, sin embargo la paciente
realmente buscaba informacin y orientacin para
una reasignacin de sexo. A partir de aqu nos
referiremos al paciente de acuerdo al gnero con el
que se identifica.
El paciente refiri que desde muy pequeo se ha
sentido diferente al resto de las nias, con predileccin a convivir con nios y participar en juegos
de varones. Recuerda dificultad para adaptarse a
actividades femeninas, describe que fue en la infancia temprana cuando se enfrent con su gnero de
nacimiento: Ca en cuenta de que yo era una nia
y mis sueos no se cumpliran; ya que en su etapa
escolar l pensaba sus planes a futuro en un
rol masculino: Algn da ser padre de familia,
trabajar como mi pap y cuidar a mi esposa e
hijos. Viva gran conflicto por expresarse del modo
en que se senta por temor a perder a su familia,
Under License of Creative Commons Attribution 3.0 License
2015
Vol. 1 No. 1
doi: 10.3823/1800
bioMEDICINA
ISSN 2386-6942
Perspectiva psicodinmica.
Anlisis estructural
Dentro de una evaluacin estructural de la personalidad se evala principalmente el contacto con la
realidad, su identidad y los mecanismos de defensa
que utiliza una persona.
Criterio de realidad preservado, conservando un
adecuado contacto y relacin con la realidad, refiere: S que nac como una mujer, s que mi
cuerpo es de una mujer, pero yo no me siento
as. Bajo condiciones estresantes puede alterarse
la percepcin subjetiva de su entorno como cuando
comenta: Me siento observada todo el tiempo,
aunque s que no hay nadie ah.
Tiene claro quin es, y logra apreciar una imagen
completa de los dems, tolera la ausencia fsica del
otro sin que esto le provoque ansiedad o frustracin,
tiene amistades duraderas, profundas y constantes.
2015
Vol. 1 No. 1
doi: 10.3823/1800
Pruebas psicolgicas
Las pruebas aplicadas fueron: Escala Wechsler de
Inteligencia para Adultos WAIS-III, pruebas proyectivas grficas, Psicodiagnstico de Rorschach y Test
de Apercepcin Temtica TAT. Se solicitaron para
valorar funcionamiento cognitivo y determinar su
estilo de pensamiento.
El resultado total de la escala WAIS-III fue 103
puntos, que corresponde a nivel intelectual normal
promedio. En las pruebas grficas y TAT se identific con el sexo masculino, al dibujarse a s mismo
en rol de varn y representar dificultades cotidianas
con personajes masculinos. El test de Rorschach
revel una puntuacin del ndice de Trastorno de
PercepcinPensamiento de 2, lo cual significa que
posee habilidad para pensar claramente y percibir
de manera adecuada. Obtuvo 6 puntos en el ndice
de Suicidio (8 puntos significa riesgo inminente de
autoagresin) lo cual seala un riesgo importante,
as como 3 variables en el lmite de referencia a
aspectos depresivos y un auto concepto devaluado.
Los datos obtenidos con las pruebas no contraindican el proceso de reasignacin de sexo, sin embargo recomiendan tomar en cuenta la predisposicin
a la depresin y el riesgo de autoagresin que pudiera presentarse en un momento de crisis.
Evaluacin de familia
Sus principales mecanismos de defensa se clasifican como represivos o inhibitorios, llevndolo a
presentar sntomas fbicos. Significa tambin, que
en ocasiones llega a contener dentro de s mismo
sentimientos negativos como enojo o frustracin y
puede fallar en reconocer algunas emociones como
propias. Tiene capacidad para posponer las satis-
Se trata de una familia nuclear tradicional, en etapa de crianza de los hijos. Conformada por ambos
padres y tres hijas, siendo el paciente identificado
el menor de ellos. En la evaluacin realizada en
cinco sesiones se observ un sistema de valores
interno rgido, con expectativas inmodificables del
deber ser. Esta caracterstica de la familia dificult
bioMEDICINA
ISSN 2386-6942
2015
Vol. 1 No. 1
doi: 10.3823/1800
Consideraciones
Aspectos epidemiolgicos
bioMEDICINA
ISSN 2386-6942
Etiopatogenia
Se desconocen las causas. Anteriormente las teoras psicosociales que eran ms aceptadas para
explicar las conductas sexuales de los seres humanos, se basaban en factores no cuantificables y
subjetivos, dando un peso importante al ambiente
social como determinante de la conducta sexual
[10]; proponan que la identidad de gnero y todas
las caractersticas de la sexualidad estaban sujetas
a entrenamiento por parte de las personas que
nos rodean [15-17], dichas teoras actualmente han
sido superadas por las biolgicas.
Las teoras biolgicas actuales sugieren anomalas en el desarrollo temprano del cerebro por
influencia de esteroides sexuales [18-20]. Estudios neurobiolgicos [21-23] han propuesto como
algunos de los causantes al estrs materno, la exposicin a frmacos durante el embarazo y otros
padecimientos como la hiperplasia adrenal congnita, sndrome de insensibilidad a los andrgenos y
la deficiencia de 15-alfa-reductasa [24,25].
Se ha estudiado la participacin de factores genticos en casos de TIG/T/DG con reportes de casos de
gemelos y hermanos no gemelos, as como en reportes de casos donde ms de un miembro de una
familia es TIG/T/DG [26]. Tambin se han descrito
polimorfismos de receptores a esteroides y andrgenos, as como patrones de heredabilidad de la
orientacin sexual [27-29]. Sin embargo no existe
informacin disponible de variantes especficas de
un gen que potencien o reduzcan la probabilidad
de desarrollar TIG/T/DG .
Diagnstico
El TIG/T/DG se caracteriza por la experiencia subjetiva de la propia individualidad como perteneciente
al sexo opuesto y la presencia de sentimientos de
malestar o desacuerdo por el sexo anatmico.
En el Manual Diagnstico y Estadstico de la
Asociacin Psiquitrica Americana en su cuarta y
2015
Vol. 1 No. 1
doi: 10.3823/1800
Comorbilidades psiquitricas
Se ha demostrado que la presencia de comorbilidad
de trastornos psiquitricos influye en la evolucin y
en el pronstico de TIG/T/DG [32,33]; por lo que
es de suma importancia la evaluacin de comorbilidades psiquitricas en este grupo de pacientes.
Existen varios estudios al respecto, sin embargo los
hallazgos son inconsistentes. Aunque algunos estudios indican que la prevalencia de trastornos
psiquitricos en este grupo de pacientes es similar a
los controles [34]; otros estudios demostraron que
la TIG/T/DG se asocia con una mayor prevalencia
de trastornos psiquitricos y un mayor ndice de
suicidios en comparacin con la poblacin general
[35-38]. Adems, varios estudios han demostrado
que las comorbilidades psiquitricas varan dependiendo del sexo anatmico, siendo la tasa de MaH
menor que la de HaM [39,40]. Las psicopatologas ms frecuentemente encontradas incluyen
los trastornos depresivos, ansiedad, toxicomanas y
trastornos de la personalidad, principalmente trastorno por dependencia, narcisista y lmite [32-40].
Existe poca informacin disponible sobre las conductas suicidas de los pacientes con TIG/T/DG [41].
En estudios anteriores se reportan tasas de intentos
de suicidio del 19 al 25% [42] y en encuestas no
aleatorias ms recientes de pacientes con TIG/T/DG
se encontr que hasta un tercio de los encuestados report haber cometido uno o ms intentos de
suicidio durante su vida [38, 43-45]. Estos parecen
ocurrir con ms frecuencia entre adolescentes y
adultos jvenes [46]. Como factores asociados se
han identificados altos ndices de depresin, ansiedad y abuso de sustancias [41, 43].
bioMEDICINA
ISSN 2386-6942
2015
Vol. 1 No. 1
doi: 10.3823/1800
Deseo de vivir y ser aceptado como miembro del sexo opuesto, acompaado de malestar o
desacuerdo con el sexo anatmico propio. Deseos de tratarse quirrgica u hormonalmente
Presente por lo menos dos aos
No es sntoma de otro trastorno mental, anomala intersexual, gentica o cromosomas
sexuales
Trastorno de la
identidad sexual
DSM-IV TR
Identificacin acusada y persistente con el otro sexo (no solo el deseo de obtener las supuestas
ventajas relacionadas con las costumbres culturales).
Malestar persistente con el propio sexo o sentimiento de inadecuacin con su rol
La alteracin no coexiste con una enfermedad intersexual
Provoca malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas
Codificar segn la edad actual: En nios, adolescentes o adultos
Disforia de gnero
DSM-5
Marcada incongruencia entre el sexo que uno siente o expresa y el asignado, de una duracin
mnima de seis meses, manifestada por al menos dos de las siguientes:
Incongruencia percibida ante los caracteres sexuales propios
Fuerte deseo por desprenderse de los caracteres sexuales propios
Fuerte deseo de poseer los caracteres sexuales correspondientes al sexo opuesto
Fuerte deseo de ser de otro sexo distinto al asignado
Fuerte deseo de ser tratado como del otro sexo
Fuerte conviccin de que uno tiene los mismos sentimientos y reacciones tpicos del otro
sexo.
Asociado a malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral u otras reas
importantes.
Especificar si:
- Con trastorno de desarrollo sexual
- Postransicin
bioMEDICINA
ISSN 2386-6942
2015
Vol. 1 No. 1
doi: 10.3823/1800
o Promover resistencia.
Pronstico
El pronstico de las personas con TIG/T/DG es variable. Depender de las caractersticas individuales
de cada paciente incluyendo edad, gnero asignado, orientacin sexual y comorbilidades. La opcin
que el paciente elija como tratamiento influye tambin en el curso y pronstico.
Varios estudios han reportado que la reasignacin
de sexo se asocia con cambios favorables no slo
en los sntomas disfricos, si no en las distintas
reas de la vida del paciente como la vida familiar, social y las relaciones sexuales [49-51]. Sin
embargo, la prevalencia de algunos trastornos psiquitricos como depresin y trastornos de ansiedad
contina ms alta que en la poblacin general [35,
49].
En una revisin sistemtica de 28 estudios que realiz Murad et al. para determinar los beneficios
de la terapia hormonal, se encontraron mejoras
en la disforia de gnero, el funcionamiento psicolgico y comorbilidades, disminucin de las tasas
de suicidio, mayor satisfaccin sexual y en general
una mejor calidad de vida posterior al tratamiento,
sin embargo no se encontr evidencia concluyente
para considerar a la terapia hormonal como la nica
causa de estas mejoras.[52]
Algunos estudios reportan diferencias en el pronstico dependiendo del sexo anatmico; sugieren que
bioMEDICINA
ISSN 2386-6942
2015
Vol. 1 No. 1
doi: 10.3823/1800
Conclusin
Pese a que no existen suficientes estudios de seguimiento a largo plazo para las distintas opciones de tratamiento disponibles, tampoco existen
razones empricas que sugieran que una solicitud
de reasignacin de sexo deba ser sistemticamente
rechazada. Si se realiza una evaluacin completa y
se tiene el diagnstico certero, realizar un plan de
manejo y seguimiento adecuados para nuestro paciente le permitir conocer todas las posibilidades
de tratamiento que existen, incluyendo la posibilidad de detener su tratamiento en el punto que as
lo decida. La pauta que guiar el tratamiento es
llevar al paciente a que sienta satisfaccin consigo
mismo, y retome satisfactoriamente todas las reas
de su vida.
Bibliografa
1 . Gast Ferrer C. Transexualidad. Aspectos Histricos y Conceptuales. Cuadernos de Medicina Psicosomtica y Medicina de
Enlace. 2006; (78):13-20.
2. Bergero T, Cano G, Giraldo F, Esteva I, Ortega MV, Gmez M,
Gorneman I. La transexualidad: asistencia multidisciplinar en el
Sistema Pblico de Salud. Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq 2004; (89):
9-20.
3. Benjamn H. The Transexual Phenomenon. Nueva York, The
Julian Press. 1996.
4. Chiland C. Cambiar de sexo, Madrid, Ed. Biblioteca Nueva,
1999.
bioMEDICINA
ISSN 2386-6942
10
2015
Vol. 1 No. 1
doi: 10.3823/1800
22. Kruijver FP, Zhou JN, Pool CW, Hofman MA, Gooren LJ, Swaab
DF. Male-to- female transsexuals have female neuron numbers
in a limbic nucleus. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2000; 85, 2034
2041.
23. Chung WCJ, De Vries GJ, Swaab DF. Sexual differentiation of
the bed nucleus of the stria terminalis in humans may extend
into adulthood. The Journal of Neuroscience. 2002; 22(3), 10271033.
24. Camperio-Ciani A, Corna F, Capiluppi C. Evidence for maternally
inherited factors favouring male homosexuality and promoting
female fecundity. Proceedings of the Royal Society B: Biological
Sciences. 2004; 271, 2217-2221.
25. Gooren L. The biology of human psychosexual differentiation.
Hormones and Behavior. 2006; 50(4), 589-560.
26. Green R. Family cooccurrence of gender dysphoria: ten sibling
or parentchild pairs. Arch. Sex. Behav. 2000; 29, 499507.
27. Hamer DH, Hu S, Magnusos VL, Hu N, Pattatuci AM. A linkage
between DNA markers on the X chromosome and masculine
sexual orientation. Science. 1993; 261(5119), 321-327.
28. Hu S, Pattatuci AM, Patterson C, Li L, Fulker DW, Cherny SS, et
al. Linkage between sexual orientations and chromosome Xq28
in males but not in females. Nature Genetics. 1995; 11(3), 248256.
29. Bentz K, Hefler LA, Kaufmann L, Huber JC, Kolbus A, Tempfer
CB. A polymorphism of the CYP17 gene related to sex steroid
metabolism is associated with female-to-male but not male-tofemale transsexualism. Fertility and Sterility. 2008; 90(1), 56-59.
30. Organizacin Mundial de la Salud. CIE 10. Dcima Revisin de
la Clasificacin Internacional de Las Enfermedades. Trastornos
Mentales y del Comportamiento: Descripciones Clnicas y
pautas para el Diagnstico. Madrid: Meditor; 1992.
31. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders (Revised 4th ed.). Washington, DC.
2000.
32. Bodlund O, Kullgren G. Transsexualismgeneral outcome and
prognostic factors: A five-year follow-up study of nineteen
transsexuals in the process of changing sex. Archives of Sexual
Behavior, 1996; 25(3), 303-316.
33. Michel A, Ansseau M, Legros JJ, Pitchot W, & Mormont C. The
transsexual: what about the future?. European Psychiatry, 2002;
17(6), 353-362.
34. Haraldsen IR, Dahl AA. Symptom profiles of gender dysphoric
patients of transsexual type compared to patients with
personality disorders and healthy adults. Acta Psychiatrica
Scandinavica, 2000; 102(4), 276-281.
35. Hepp U, Kraemer B, Schnyder U, Miller N, Delsignore A.
Psychiatric comorbidity in gender identity disorder. Journal of
Psychosomatic research, 2005; 58(3), 259-261.
36. Bodlund O, Kullgren G, Sundbom E, Hjerback T. Personality
traits and disorders among transsexuals. Acta Psychiatrica
Scandinavica, 1993; 88(5), 322-327.
37. Cole CM, OBoyle M, Emory LE, Meyer III WJ. Comorbidity
of gender dysphoria and other major psychiatric diagnoses.
Archives of sexual behavior, 1997; 26(1), 13-26.
38. Clements-Nolle K, Marx R, Katz M. Attempted suicide
among transgender persons: The influence of gender-based
bioMEDICINA
ISSN 2386-6942
2015
Vol. 1 No. 1
doi: 10.3823/1800
http://medicalia.org.es/
Los mdicos disponen de una red social para
intercambiar experiencias clnicas, comentar casos y
compartir conocimiento. Tambin proporciona acceso
gratuto a numerosas publicaciones. nase ahora!
11