QU ES FONASA?

El fondo nacional de salud, fonasa, es el organismo pblico encargado de otorgar

cobertura de atencin, tanto a las personas que cotizan el 7% de sus ingresos mensuales
como a aquellas que, por carecer de recursos propios, financia el estado a travs de un
aporte fiscal directo.
SUS FUNCIONES PRINCIPALES
Recaudar, administrar y distribuir los recursos financieros del sector salud; financiar las
prestaciones de salud otorgadas a sus beneficiarios; identificar a los asegurados e
informarles adecuadamente sobre sus derechos; conocer y resolver reclamos; fiscalizar
las cotizaciones de salud y los recursos destinados a prestaciones.
Fonasa da cobertura de salud a ms de 13, 4 millones de asegurados, sin exclusin de
edad, sexo, nivel de ingreso, n de cargas familiares ni enfermedades preexistentes.
Posee cobertura nacional a travs de su casa matriz y sus cuatro direcciones zonales:
norte, centro norte, centro sur y sur. Su personal est compuesto principalmente por
mujeres (67%).
PLANIFICACION ESTRATEGICA
Misin:
Ser un seguro orientado a satisfacer necesidades de salud de sus asegurados (as), a
nivel pas, que entrega cobertura financiera de las prestaciones de salud en el sector
pblico y privado, y resguarda un eficiente manejo financiero del sector pblico de salud.
Objetivos estratgicos:
Entregar cobertura en salud a los asegurados(as), a travs de un mejor plan de salud
para aumentar la satisfaccin de los asegurados y dar cumplimiento a las obligaciones
fijadas por ley y a las garantas auge y no auge.
Administrar los recursos financieros del sector salud a travs de una eficiente
recaudacin, cobranza y labor fiscalizadora, para mejorar la calidad de atencin de los
asegurados(as).
Productos estratgicos:
1.- plan de salud: describe la relacin que existe entre el asegurado y el seguro de
salud, en lo que se refiere a los derechos del asegurado. Aqu se establecen los
beneficios y prestaciones mdicas y pecuniarias a que tienen derecho los
asegurados de fonasa.

1.

Arancel de prestaciones
Cobertura financiera de las prestaciones del arancel
Garantas explcitas de salud ges

2.- gestin financiera: describe la relacin que existe entre el seguro de salud y los
actores externos involucrados. Por una parte, la relacin con la red de
prestadores. Definiendo los mecanismos de pago a utilizar en la MLE (modalidad
libre eleccin) y en la MAI (modalidad atencin institucional). Adems de
considerar los mecanismos de control presupuestario a ejercer sobre los servicios
de salud del SNSS (sistema nacional servicios de salud). Por otra parte,
comprende el control y fiscalizacin sobre terceros, esto es:

Prestadores pblicos y privados

Empleadores
Ente recaudador

3.- atencin al asegurado: describe la forma y canales que utiliza el seguro para
comunicarse con los asegurados, prestadores, empleadores y en general, con
todos aquellos que se relacionan con la institucin. Este producto describe la
forma y canales que utiliza el seguro para comunicarse con los asegurados,
prestadores, empleadores y todos aquellos entes que se relacionan con la
institucin. Comprende la entrega de informacin y orientacin al asegurado para
que acceda al rgimen general de garantas en salud, promoviendo el ejercicio de
sus derechos y el cumplimiento de sus obligaciones.
BENEFICIARIOS SEGN TRAMOS

MODALIDAD ATENCIN
Los beneficiarios del fonasa acceden a las atenciones de salud a travs de 2 (dos)
modalidades de atencin: modalidad de atencin institucional y modalidad de libre
eleccin.
El valor que pagar un beneficiario del fonasa por la atencin otorgada, depender de la
modalidad de atencin que utilice.
Si utiliza la modalidad de atencin institucional, el pago que deber efectuar depender
del grupo de ingreso en el cual se encuentre clasificado (grupos B, C o D). El valor de la
atencin en consultorios de atencin primaria es gratuita.
Si utiliza la modalidad de libre eleccin, el valor de la atencin depender del nivel de
inscripcin del profesional o institucin de salud en convenio con fonasa.
FORMAS DE PAGO, PRESTACIONES Y BONIFICACIONES
En fonasa, en la modalidad de libre eleccin, la forma de pago es a travs de bonos y
estos van de acuerdo al nivel de atencin (nivel 1, 2 y 3) que tiene cada afiliado.
Tambin cuenta con algunos programas, como el pago asociado a diagnstico (PAD), y el
pago asociado a emergencias (PAE). Sin embargo fonasa no cuenta con un sistema de
reembolsos, o devoluciones de dineros, una vez realizada la prestacin requerida.
Las prestaciones de salud se identifican con un cdigo determinado y un valor que lo
acompaa (ambos datos conforman el arancel).
Adems en fonasa, el financiamiento de las prestaciones (es decir, lo que aporta fonasa o
la parte del valor de la prestacin que no financia el beneficiario) se encuentra relacionada
con el tramo en que se encuentre el paciente (A, B, C o D).
En fonasa, cada prestacin tiene una bonificacin o monto de dinero que es financiado
por la aseguradora.
Luego de conocer el arancel o valor de la prestacin o atencin, el afiliado debe
informarse cunto bonificar fonasa por cada prestacin, y por tanto, cunto deber pagar
el afiliado en cada caso (copago). Las diferencias dependern principalmente del grupo
de fonasa al que pertenezca el paciente (modalidad institucional), o del nivel de bono 1, 2
o 3 (modalidad de libre eleccin).

COBERTURA DE ASEGURADORA
En la modalidad institucional, cubre a las personas que cotizan un 7% de su renta, pero
tambin cubre a las personas carentes de recursos con un aporte directo del estado.
El porcentaje que cubre fonasa depender del tramo en que se encuentre el beneficiario,
en relacin a su nivel de ingresos;

Para tramos a, b y mayores de 60 la atencin es gratuita.

Para grupo c fonasa le dar una cobertura del 90%.

Para grupo d fonasa le cubrir un 80%.

TOPES
Es muy importante considerar que las normas tcnicas del arancel del fonasa, contemplan
topes para algunas de sus prestaciones, que el beneficiario debe tomar en consideracin.
Por ejemplo, un tope de 30 anuales para consultas mdicas en modalidad libre eleccin.
RESTRICCIONES
En fonasa no se contemplan restricciones de cobertura en atencin a enfermedades
anteriores al ingreso.

ISAPRES
Las isapre son instituciones privadas que captan la cotizacin obligatoria de los
trabajadores que libre e individualmente han optado.
El sistema ha contribuido al desarrollo global del sector salud en chile, descongestionando
al sector pblico y permitindole a ste, por tanto, centrar sus esfuerzos en las personas
de ms bajos recursos.
Con la responsabilidad de otorgar atencin a casi cuatro millones de beneficiarios y
apoyados en la competencia de libre de mercado las isapre han logrado perfeccionar sus
servicios y otorgar ms y mejores prestaciones de salud. En este contexto, han
desarrollado productos de bajo costo como planes colectivos, enfermedades catastrficas
y tercera edad. Actualmente, las isapre renen a ms de 3,4 millones de beneficiarios y,
entre ellos, se encuentran ms de 140 mil personas con ms de 60 aos de edad y con
ingresos promedios que hoy van desde los 200 mil pesos hacia arriba.
La institucin previsional de isapre permite administracin privada de la cotizacin
obligatoria de salud de los trabajadores, al mismo tiempo que se reconoci la libertad y
capacidad de las personas para optar al sistema de salud de su preferencia.
Las isapres son instituciones privadas que captan la cotizacin obligatoria de los
trabajadores que libre e individualmente han optado.
FUNCION
Las isapres otorgan servicios de financiamiento de prestaciones de salud a un 18% de la
poblacin en chile. Los servicios de salud y el financiamiento de las licencias mdicas por
enfermedad se prestan con cargo a las cotizaciones.
Las prestaciones de salud se entregan a travs de financiamiento de las mismas
mediante la contratacin de servicios mdicos financiados por las isapres.
CARACTERISTICAS
Este sistema se sustenta en el principio que considera a la persona como la principal
responsable de su propia salud. Este concepto constituye un cambio radical frente a la
creencia arraigada que esa responsabilidad recaa en el estado. Tambin se reconoci,
con ello, el derecho de cada personal a elegir el sistema de salud que desee, sea este
estatal o privado.
Las instituciones de salud previsional, por tanto, sujetas a las reglas de libertad de
mercado y a la libre iniciativa e salud, tratan de entregar el mximo de beneficios para
ofrecer la mejor alternativa de servicios de salud a la poblacin.
OBJETIVOS
La isapres tienen como objetivo principal dar un seguro de salud con contratos
individuales de duracin indefinida; las personas pueden elegir un este sistema teniendo
una cobertura dependiendo al plan de salud contratado, con un aporte mensual del 7%

(de su remuneracin imponible) o uno superior, monto que es convenido voluntariamente

entre las partes.
PLANES DE SALUD SEGN MODALIDAD DE ATENCIN
La mayora de los planes de salud comercializados en el sistema isapre han sido
estructurados sobre la base de la libre eleccin de prestadores, muchos de los cuales
consideran a la vez, una cobertura preferente para determinados prestadores. Dicha
cobertura preferente se traduce, bsicamente, en tarifas rebajadas para los beneficiarios
que ejercen la opcin de atenderse con los prestadores en convenio. En consecuencia, de
acuerdo con el tipo de prestador mdico al cual se orientan, los planes de salud pueden
clasificarse en:

Planes de libre eleccin, que no se encuentran orientados a ningn prestador

mdico especfico, pudiendo el beneficiario optar libremente por el prestador de su
eleccin.

Planes con prestador preferente, que orientan al beneficiario de manera

preponderante hacia prestadores mdicos especficos, con los cuales la isapre ha
celebrado algn convenio, pudiendo el beneficiario, en todo caso, optar por otro
prestador de su eleccin.

Planes de atencin cerrada, que orientan al beneficiario en forma exclusiva hacia

prestadores mdicos determinados, con los cuales la isapre se encuentra
vinculada a travs de algn convenio especfico. Estos planes no plantean la
opcin de la libre eleccin

El plan de salud es el que establece la cobertura mxima que otorgar la isapre por las
prestaciones. La bonificacin se expresa en un porcentaje que se aplica sobre lo que
cobra el prestador y un monto mximo a pagar por la isapre. Tambin en el plan se
estipula el precio de ste*.
*el precio puede variar (ttulo v) por la revisin anual del plan que realiza la isapre
(adecuacin). Puede variar por cambio en el nmero de beneficiarios, por cambio en el
tramo de edad en la tabla de factores del plan y por reajuste del plan.
LAS ISAPRES ABIERTAS
Que funcionan a diciembre de 2008 son, en orden de cantidad de afiliados:

Isapre consalud: Es la isapre con mayor cantidad de afiliados del sistema,

pertenece a la cmara chilena de la construccin y es catalogada como la "isapre
social" ya que no es de alto costo y no rechaza por rentas bajas.

Isapre banmdica: Es una isapre del grupo penta, tambin propietario de la afp
cuprum y las clnicas santa mara y dvila, es una isapre comercial, ya que no est
segmentada a una sola rea de la poblacin chilena. Es una de las isapres
integrales.

Isapre cruzblanca: Pertenece al grupo said (bbva chile, parquearauco) y a linzor

capital, es la tercera isapre del sistema. Aun siendo una isapre integral, est un
poco ms derivada al segmento alto que las dos anteriores.

Isapre colmena golden cross: Es la isapre abc1 de chile, la con los mayores
costos en planes y totalmente enfocada al segmento alto de la poblacin chilena,
posee su propia red mdica y una de las mejores coberturas totales. Es
cuestionada por sus alzas anuales de planes, que sobrepasan a la media entre las
isapres.

Isapre masvida: Es una isapre integral relativamente nueva, aunque data de los
90, slo desde 2005 ha ido incorporando mayores prestadores a su red. Su
poltica se basa en no subir los planes de salud de manera anual y es cuestionada
por los rechazos a sus afiliados en la incorporacin a la isapre y en reembolsos y
programas mdicos.

Isapre vida tres: Aun siendo la ms pequea del sistema, es parte de banmdica,
teniendo una de las mejores coberturas en salud. Es otra isapre enfocada al
estrato alto, ya que, naci por un joint venture entre la clnica las condes, alemana
de santiago e indisa en 1986, hoy es parte del grupo penta.

FINANCIAMIENTO DEL SISTEMA DE ISAPRES

El plan de salud puede ser financiado de las siguientes formas:

Cotizacin o pago legal, que corresponde a un 7% de la remuneracin imponible

con un tope de 4.2 unidades de fomento y que constituye ms del 80% de los
ingresos de las isapres.

Cotizacin o pago adicional, que voluntariamente contratan las personas o

empleados para acceder a un mayor financiamiento de prestaciones de salud.

Cotizacin adicional legal, de hasta un 2% de la remuneracin imponible de los

trabajadores dependientes, que permite que trabajadores de bajas rentas puedan
alcanzar a cubrir el precio del plan.

Cotizacin de trabajadores independientes y voluntarios que cotizan en una isapre

para obtener un plan de salud.

Pago adicional o copago que efectan los beneficiarios para obtener una
prestacin mdica, que vara segn la prestacin y el plan.

Si el precio del plan escogido por el afiliado es inferior al 7% de su sueldo, el excedente

en dinero es de propiedad del afiliado, quien puede renunciar a l para optar a un plan de
salud con una mayor cobertura. De lo contrario, la isapre debe depositarlo en una cuenta
de ahorro de condiciones especiales.
La isapre no puede cambiar a un afiliado en particular las condiciones de su contrato. Sin
embargo, una vez al ao la institucin puede revisar los contratos de salud pudiendo
adecuar los precios o los beneficios convencionales a condiciones generales que no
impliquen una discriminacin entre sus afiliados. La ley seala expresamente que estas
revisiones no podrn tener en consideracin el estado de salud de los beneficiarios.
El contrato es indefinido para las isapres y stas no pueden ponerle trmino, salvo por las
circunstancias especficas sealadas en la ley, como aquellas que revisten caractersticas
de delito o por incumplimiento de contrato del afiliado. No obstante ello, el afiliado -una
vez cumplido un ao-, puede terminar el contrato dando aviso con un mes de anticipacin.
Por otra parte, la isapre no puede finalizar un contrato de un afiliado que se encuentre
haciendo uso de su perodo de reposo mdico.
Las isapres han contribuido a mejorar sustancialmente la calidad de la salud que reciben
los chilenos. En la medida que ms personas se incorporen a este sistema, el estado se
liberar de una funcin social que est siendo eficientemente satisfecha por la empresa
privada.

LICENCIAS MDICAS
La licencia mdica es un documento que puede ser extendido por un mdico cirujano,
dentista o matrona, mediante el cual certifica que un trabajador se encuentra incapacitado
temporalmente para trabajar, prescribiendo reposo total o parcial, por un lapso
determinado, con el fin de atender el restablecimiento de su salud.
Los plazos para presentar la licencia mdica y a quien se deben presentar, vara segn el
rea donde se desempea el afiliado:

El trabajador del sector privado tiene dos das hbiles contados desde el inicio de
la licencia mdica, para presentarla a su empleador. Se debe contar como primer
da de plazo el primer da hbil con licencia mdica.

El trabajador del sector pblico tiene tres das hbiles contados desde el inicio de
la licencia mdica para presentarla ante su empleador. Se debe contar como
primer da de plazo el primer da hbil con licencia mdica.

El trabajador independiente debe tramitar directamente la licencia ante el

organismo que corresponda (compin o isapre) y tiene los dos das hbiles
siguientes a la fecha de emisin de la licencia.

FORMAS DE PAGO, PRESTACIONES Y BONIFICACIONES

Para las isapres en tanto, los bonos u rdenes de atencin, deben ser emitidos, previo
pago del copago respectivo, antes de que se realice la atencin mdica. El reembolso de
una boleta o devoluciones del valor cobrado, se entregan una vez realizada la prestacin.
En algunos casos los bonos sern emitidos con posterioridad a las atenciones -por
ejemplo, tratndose de cirugas- previa emisin de un programa mdico por parte del
prestador.
Las prestaciones de salud funcionan sobre la base de planes, y pueden ser diferentes
dependiendo de la cotizacin que pacte cada afiliado.
En los contratos las prestaciones se identifican con un arancel determinado, cada uno con
sus respectivos valores (similar a un catlogo con nombre de artculos y sus precios). El
valor de cada prestacin se expresar en pesos ($), unidades de fomento (uf) o valor
arancel (va) y el copago a cancelar por cada prestacin depender del plan contratado
por el afiliado.
Es importante, antes de la eleccin del plan a contratar, pedir en distintas isapres, un
documento llamado "seleccin de prestaciones valorizadas", con el fin de comparar los
distintos aranceles para prestaciones en planes de similar valor.
Por otro lado, cada prestacin que tenga contemplada cobertura en el plan, tiene una
bonificacin. Al momento de elegir y contratar un plan de salud, es importante averiguar
en la isapre a cunto asciende esa bonificacin, solicitando que los aranceles
especifiquen su porcentaje de bonificacin y tope de cobertura.
Si la persona ya es afiliada, y no tiene conocimiento de cunto bonificar la isapre para
una determinada prestacin, se puede solicitar un presupuesto previo a realizarse la
atencin.
COBERTURA DE ASEGURADORA
En cambio la isapre tiene la obligatoriedad de otorgar la cobertura pactada en el plan de
salud contratado, y al menos sta debe ser de un 25% de cobertura de lo pactado en el
plan (o lo que bonifica fonasa en modalidad libre eleccin, nivel 1).
Es decir, no podrn tener una bonificacin inferior a la cobertura financiera que el fondo
nacional de salud asegura en esta modalidad.

No todas las prestaciones de salud tienen cobertura, ya que el plan slo est obligado a
incorporar las que se encuentran en el arancel de referencia del fonasa, pudiendo existir
otras que no tendrn cobertura si no ha se pactado expresamente as en el plan.
TOPES
Las isapres contemplan en sus distintos planes, topes de cobertura por prestacin, y
topes generales anuales por beneficiario.
RESTRICCIONES
en isapres existen restricciones de cobertura para las prestaciones derivadas de
enfermedades preexistentes, las que se limitan al plazo de tiempo que la isapre seale al
analizar la respectiva declaracin de salud.

RECLAMOS
Durante el ltimo perodo anual a junio de 2013, la isapre con menos reclamos por
afiliados fue masvida. La mayor tasa de reclamos por beneficiarios correspondi a
ferrosalud, triplicando la cifra de la isapre antes mencionada.