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HAROLD
HAROLD FF MALDONADO
MALDONADO C
C
JESS
JESS IVN
IVN SIERRA
SIERRA LAGUADO
LAGUADO
RESIDENTES
RESIDENTES II GINECOLOGIA
GINECOLOGIA Y
Y
OBSTETRICIA
OBSTETRICIA
2006
2006
TRABAJO DE PARTO
Proceso fisiolgico y dinmico caracterizado
por la secuencia coordinada de
contracciones uterinas involuntarias que
producen la dilatacin del crvix y la
expulsin de los productos de la concepcin
Su inicio representa la culminacin de una
serie de cambios bioqumicos en el tero
que resultan de seales endocrinas y
paracrinas tanto de la madre como del feto
TRABAJO DE PARTO
Factores esenciales
Fuerzas expulsoras
Contracciones uterinas
Prensa abdominal
Feto
Edad gestacional
Volumen peso
Actitud
comprensibilidad
Conducto (tejidos seos blandos)
Psiquis
FISIOLOGA MATERNA
TERO
Mujer no embarazada:
vscera hueca en
forma de pera
aplanada de msculo
liso cubierta por
peritoneo
Localizado en la
cavidad pelviana
Tres componentes
anatmicos: crvix,
istmo y cuerpo
FISIOLOGA MATERNA
FISIOLOGA MATERNA
Crvix
Parte especializada del tero
Segmento supra e infravaginal
Partes:
Exocrvix: OCE
Endocrvix: OCI
Constituido predominantemente por
tejido conectivo fibroso
FISIOLOGA MATERNA
Istmo:
Lmite entre el cuello y el cuerpo
Lmite anterior con el borde posterior
de la vejiga y el fondo de saco
vesico-uterino
Segmento durante el embarazo
Fondo y cuerpo
Segmento superior del tero
Regin anterior y posterior
FISIOLOGA MATERNA
Sus caractersticas varan segn el periodo
de la vida de la mujer y la paridad
Prepber: 2.5 - 3.5 cm
Mujer adulta
Nulpara: 6 - 8 cm (50-70 gr)
Multpara: 9-10 cm ( 80 gr)
Menopausia: disminuye
Cuerpo
Crvix
Lactante
1/3
2/3
Adulta
1/2
1/2
Multpara
2/3
1/3
TERO Y EMBARAZO
Recepcin, implante retencin, nutricin
y expulsin
Efecto hormonal y mecnico
Incremento asimtrico de tamao
Albergue de feto, placenta y LA
Hipertrofia y estiramiento de fibras
musculares
Volumen prom: 5L; capacidad: 5001000 veces; peso: 1100 g
TERO Y EMBARAZO
TERO Y EMBARAZO
Neoformacin celular
limitada
Aumento de tej
fibroso
Aumento de elastina
Aumento de nmero
y tamao de vasos
sanguneos y
linfticos
Hipertrofia de troncos
nerviosos
TERO Y EMBARAZO
Pared
Adelgazamiento gradual (1.5 cm al
trmino)
Perdida de firmeza y resistencia
Miometrio: organizacin en 3 estratos
Externo, medio (principal) e interno
Densa red de fibras musculares
entrelazadas en 8, perforada por vasos
sanguneos
Crvix: remodelacin extensa desde etapas
tempranas de la gestacin hasta el periodo
postparto
TRABAJO DE PARTO
Miometrio:
Grado de acortamiento mayor
Fuerza multidireccional
Contracciones dolorosas involuntarias
Hipoxia
Compresin de ganglios nerviosos
Estiramiento cervical Reflejo de
Ferguson
Estiramiento peritoneal
TRABAJO DE PARTO
Segmentos
Superior: activo
Aumento progresivo de grosor
Se torna firme
Su contenido disminuye progresivamente
Se contrae, retrae y expulsa el feto
Inferior-cuello: pasivo
Pasaje de paredes delgadas
Desarrollo gradual con adelgazamiento
mximo en T de P
Fibras se estiran sin retornar a su longitud
inicial
TRABAJO DE PARTO
TERO Y EMBARAZO
Crvix
Elementos implicados: proteoglicanos,
aminoglicanos, proteasas, citocinas y
hormonas
Eventos:
Reblandecimiento y cianosis
Incremento vascularizacin y edema
Reorganizacin del tejido conjuntivo
Hipertrofia e hiperplasia celular y glandular
Modificacin del moco cervical
TRABAJO DE PARTO
TRABAJO DE PARTO
TRABAJO DE PARTO
BIOQUMICA DE LA CONTRACCIN
TRABAJO DE PARTO
Uterotnicos:
Aumentan calcio intracelular
Disminuye AMPc GMPc
Tocolticos
Disminuyen calcio intracelular
Aumentan AMPc
Transiciones de miometrio y cuello
TRABAJO DE PARTO
Hiptesis:
Supresin del mantenimiento: feto
maduro enva seal
Induccin del parto: uteroninas
Mecanismos moleculares
Interaccin compleja
Factores autocrinos
Factores paracrinos
Molculas insignia tejido intrauterinos
TRABAJO DE PARTO
TRABAJO DE PARTO
Teora:
Factores locales intrauterinos ms seal
no identificada fetal
Accin coordinada para inicio de T de P
Cambio de Fase 0 a Fase 1 dada por:
Cambios en la sensibilidad miometrial
Cambios en concentracin: uteroninas
Equilibrio miometrial dado por:
Concentraciones locales de uteroninas
Factores que regulan sensibilidad de
miometrio a uteroninas
UTERONINAS
Uniones GAP
Oxitocina
Prostaglandinas
Hormona liberadora de corticotropina
Endotelina
xido ntrico
Protena relacionada con hormona
paratiroidea
Esteroides sexuales
TRABAJO DE PARTO
Factores que regulan sensibilidad
Uniones GAP
Receptores de eicosanoides
Receptores para oxitocina
Receptores para CRH
Receptores para endotelina
Receptividad xido ntrico
Receptores beta adrenrgicos
UNIONES GAP
Conductos de membrana transcelular
Formados por conexones (protenas)
Facilitan paso de estmulos o
metabolitos
Aumentan las concentraciones en la
gestacin a trmino
Sincrona elctrica en el miometrio
Pre-requisito para inicio de trabajo de
parto
Expresin regulada por hormonas
TRABAJO DE PARTO
Esteroides sexuales:
Regulan tono uterino
Regulan concentraciones locales de
uteroninas
Estrgenos
Progesterona
TRABAJO DE PARTO
Estrgenos:
Promueve cambios miometriales que
aumentan la capacidad de generar
fuerza contrctil
Hipertrofia celular
Potencia contrctil
Aumenta el nmero de receptores de
uteroninas
Mayor nmero de uniones GAP
TRABAJO DE PARTO
Progesterona:
Esencial en mantener la gestacin
Anula efectos de estrgenos sobre uniones
GAP
Aumenta la degradacin de uteroninas
Es probable que estrgenos y
progresterona actan en sinergia para
mantener fase 0 y que algunas acciones
de la progesterona sean inhibidas para
paso de fase 0 a fase 1
TRABAJO DE PARTO
Oxitocina:
Primera uterotonina implicada en el
trabajo de parto
Nanopptido: Ncleo supraptico y
paraventricular
Neurofisina: Protena transportadora
Almacenada en la neurohipfisis
Liberacin por estmulos
Unin a receptores (Miometriales,
deciduales, etc)
TRABAJO DE PARTO
Oxitocina:
Produccin por pulsos frecuentes
durante el trabajo de parto. Adems
corin, amnios y decidua
No se ha demostrado aumento en
concentracin plasmtica preparto
No inicia trabajo de parto. Lo
intensifica
TRABAJO DE PARTO
Oxitocina:
Mecanismo:
Aumento del nmero de receptores al
trmino
Aumento de la sensibilidad miometrial
No es eficaz si el tero no est
sensibilizado
No induce aumento diferente en nmero
de receptores ni uniones GAP
TRABAJO DE PARTO
Prostaglandinas:
Participacin central en inicio de
trabajo de parto
Concentraciones: Aumento en tejido
intrauterino antes del inicio de trabajo
de parto y primeras etapas
Concentraciones aumentadas en
orina, plasma
Produccin corion, amnios, decidua
TRABAJO DE PARTO
Prostaglandinas:
Accin:
Induccin de maduracin cervical
Induccin potente de actividad
miometrial
Ayuda a sntesis de otras uteroninas:
Uniones GAP
Receptores de oxitocina
Oxitocina placenta
CRH
citocinas
TRABAJO DE PARTO
CRH
Aumenta la concentracin durante la
gestacin, especialmente en el 2do T
Aumenta la produccin placenta decidua
- corion - amnios
Protena fijadora disminuye 50% en el
preparto
Sensibiliza la fibra miometrial a la accin
de la oxitocina al igual que la endotelina
Concentraciones de receptores aumentan
el final de la gestacin
TRABAJO DE PARTO
Endotelina:
Potencia accin oxitocina
Receptores miometriales aumentan la
concentracin al final de la gestacin
xido ntrico:
Relajacin miometrial
Sensibilidad aumentada hasta el trmino
Sensibilidad disminuida en T de P
Protena relacionada con H. paratiroidea
Accin: Relajacin
TRABAJO DE PARTO
Receptores adrenrgicos:
Participacin en activacin de relajacin:
Produccin AMP cclico
Citocinas:
Estimulan metabolismo de cido
araquidnico
Aumentan la expresin y sntesis de
prostaglandinas
Aumentan la concentracin de
colagenasas y cido araquidnico
TRABAJO DE PARTO
Fases: Mac Donald-Casey 1996
TRABAJO DE PARTO
TRABAJO DE PARTO
FASE 0: reposo preludio
Duracin: 95%
Inactividad miometrial
Mantenimiento de integridad cervical
Cambios de adaptacin fisiolgicos
Pueden ocurrir contracciones miometriales
no efectivas
TRABAJO DE PARTO
FASE 1
Duracin 5%, ltimas 6 a 8 semanas del
embarazo
tero:
Aumento de receptores de oxitocina
Aumento de uniones GAP
Irritabilidad uterina
Respuesta a uterotoninas
Progresin de la actividad contrctil
Formacin de segmento inferior
Descenso hasta el estrecho superior
TRABAJO DE PARTO
Cervicales:
Maduracin cervical
Cambios principalmente en tejido
conectivo
Estado de inflamacin
Degradacin y reorganizacin de las
fibras de colgeno
Alteraciones de los
glicosaminoglicanos (cido
hialurnico)
TRABAJO DE PARTO
FASE 2
Contracciones uterinas que producen
cambios cervicales progresivos y parto
Dividido en 3 estados
Trabajo de parto: dilatacin y
borramiento
Expulsin del feto
Alumbramiento
FUERZAS
Propulsan el feto a travs del conducto del
parto, venciendo la resistencia que ejerce
el crvix y el piso plvico
Constituyen los fenmenos activos del
trabajo de parto
Los fenmenos pasivos son consecuencia
de los fenmenos activos
Contracciones uterinas y prensa abdominal
FUERZAS
Contraccin uterina
Registro:
Externo
Interno
Parmetros:
Cuantitativos:
Tono
Intensidad
Duracin
Actividad Uterina
Cualitativos: TGD
Evaluacin clnica
Palma de la mano
sobre abdomen
Nivel fondo
uterino derecho
Percibir
endurecimiento
progresivo y
uniforme
Tiempo 10
minutos
FUERZAS
Parmetros:
La contraccin debe invadir todo el tero
y alcanzar el acm simultneamente
TGD
Inicio sobre el cuerno derecho del
fondo uterino
Propagacin: Descendente 2cm/seg
Intensidad: Mayor en el cuerpo
FUERZAS
Tono:
Menor presin registrada entre
contracciones
Gestacin y fase inicial T de P: 3 a 8
mmHg
Final de primer periodo y expulsivo: hasta
12 mmHg
Hipertona:
Leve: de 13 a 20 mmHg
Moderada: 20 a 30 mmHg
Severa: > 30 mmHg
FUERZAS
Intensidad:
Mayor valor de presin registrado durante
la contraccin
Va desde el tono hasta el acm
Normal: 25 a 45 mmHg
Clasificacin clnica: Buena, regular o mala
El umbral de percepcin es diferente del
umbral de dolor
Duracin percibida por el examinador es
mayor que la percibida por el paciente
FUERZAS
Frecuencia:
FUERZAS
Actividad uterina:
Intensidad x frecuencia: Unidades Montevideo
Rangos: 50 250 UM
Relajacin:
Completa de la fibra uterina normal entre
contracciones
Evolucin: tero permanece hasta cierto punto
en reposo durante la primera mitad de la
gestacin
FETO
Fuerza dinmica
Factor determinante del parto
Clnicamente presenta 3 segmentos que
atraviesan cada plano de la pelvis
CABEZA FETAL
Se subdivide en 2 segmentos
Cara
Crneo:
Bveda
Occipital (1)
Parietales (2)
Frontal (2)
Temporales (2)
Base
CABEZA FETAL
CABEZA FETAL
Dimetros y circunferencias
Occipitofrontal: 11.5cm
Occipitomentoniano: 12.5cm
Suboccipitobregmtico: 9.5cm
Dimetro biparietal: 9.5cm
Dimetro bitemporal: 8cm
Circunferencia mxima: 34.5cm
mnima: 32cm
CABEZA FETAL
PRESENTACION
POSICION
PELVIS SEA
Formada por dos iliacos, sacro y coxis
(articulados)
Coxal formada por ilion, isquin, pubis
(osificadas)
Articulaciones. Sacro-ilaca, snfisis
pbica
PELVIS SEA
DIVISION PELVICA
Pelvis mayor.superior o falsa(no aporta
datos positivos).
Pelvis menor. De gran importancia
obsttrica, lmites en la regin lateral
isquin-ilion(14cm), posterior, sacrocoxis(5cm), anterior, huesos
pubicos(10cm).
Es una cavidad cilndrica, sus paredes
laterales grado leve de convergencia.
DIVISION PELVICA
DIVISION PELVICA
Pelvis menor:tres planos.
Estrecho superior plano de entrada.(sentido
antero posterior)
Estrecho medio excavacin.
Estrecho inferior plano de salida.
Terminologa y dimetros.
Dimetros anteroposteriores, transversos,
oblicuos.
Los dimetros obstetricamente mas
importantes corresponden a las medidas mas
cortas.
DIAMETROS
Antero posterior: punto de reparo
anterior ngulo subpubico.
Punto de reparo posterior, estrecho
superior S1, estrecho medio S2-S3,
estrecho inferior S5- C1.
Transverso: punto de reparo estrecho
superior distancia mas ancha de la lnea
innominada, medio lnea interespinosa,
inferior lnea intertuberosa.
Dimetro oblicuo no se puede evaluar
obstetricamente.
MEDIDAS
Estrecho
Estrecho superior.
superior.
Conjugado
Conjugado diagonal
diagonal 12,5cm.
12,5cm.
Conjugado
Conjugado obsttrico
obsttrico 10,5cm.
10,5cm.
Conjugado
Conjugado verdadero.
verdadero.
Estrecho
Estrecho medio.
medio.
AP
AP 11,5cm.
11,5cm.
Transverso
Transverso 10,5cm.
10,5cm.
Sagital
Sagital posterior
posterior <4,5cm.
<4,5cm.
Estrecho
Estrecho inferior.conformado
inferior.conformado por
por dos
dos reas
reas triangulares,
triangulares,
con
con bases
bases comunes
comunes entre
entre una
una lnea
lnea trazada
trazada entre
entre las
las
tuberosidades.
tuberosidades.
AP
AP 12,5cm.
12,5cm.
Transverso
Transverso 11,5cm.
11,5cm.
Sagital
Sagital posterior
posterior >de
>de 7,5cm
7,5cm foto
foto
FORMAS DE LA PELVIS
La clasificacin se da por la forma del
segmento anterior y posterior del
estrecho superior.
El segmento posterior determina el tipo.
El segmento anterior determina la
tendencia.
Los segmentos plvicos tambin son de
gran utilidad
FORMAS DE LA PELVIS
Puras:
ginecoides 50%.
Androides 30%.
Antropoides 25%.
Platipeloides < del 3%.
Mixtas: mayor trascendencia que las
puras, ginecoide con tendencia
antropoide o viceversa
EVALUACION CLINICA
Evaluar y reconocer bien el trabajo de
parto.
Tacto vaginal.
Ubicar el promontorio, cara anterior, se
palpa o no.
Palpacin del sacro, concavidad,
curvatura, punto medio AP.
Palpacin del coxis, flexibilidad,
distancia AP.
Identificar espinas citicas.
EVALUACION CLINICA
Evaluacin deldiametro interespinoso
movimiento prono supinacin.
Identificacin de las paredes laterales,
caractersticas, movimientos de descenso
sobre las espinas.
Evaluacin de la escotadora sacro-citica
mayor, palpar el ligamento sacro-citico.
Ubicar los dedos detrs del pubis ubicando si
hay o no divergencia de las ramas laterales.
Evaluacin del ngulo subpubico, si tiene un
ngulo > a 90.
EVALUACION CLINICA
EVALUACION CLINICA
Identificar las tuberosidades isquiaticas
y evaluar el dimetro nter tuberoso, se
coloca el puo por debajo de la
horquilla vulvar y se presiona hacia
atrs.
Se deben reconocer.
Caractersticas del piso plvico.
Trofismos de la vagina.
Amplitud de la vulva.
Altura del perine.
EVALUACION CLINICA
MOVIMIENTOS CARDINALES
Acomodacin de los dimetros de la cabeza
fetal a los dimetros de la pelvis.
Cambios posicionales:
Encaje. Rotacin interna, 70% dimetro
trasveso de la pelvis, previo al inicio de TP en
las primigestantes, durante el TP en las
multigestantes.
Descenso. Extensin.> en la 2 etapa del TP,
descenso y encaramiento en multigestantes.
Cuatro fuerzas lo producen(presin del fondo
uterino, presin del LA, presin abdominal,
extensin y enderezamiento del cuerpo fetal)
MOVIMIENTOS CARDINALES
MOVIMIENTOS CARDINALES
Flexin. Rotacin externa, hay resistencia por
pared plvica, cervix, piso plvico.
Encaja en el dimetro occipito frontal y
desciende y fleja en el dimetro
suoccipitogregmentoniano 11,5 1 9,5cm.
Rotacin interna, el occipito se mueve
gradualmente hacia la sinfisis pubica.
Extensin, debe ocurrir antes de que pase el
orificio cervical esto impide la impactacion en
el perine, hay 2 fuerzas tero posterior, perine
anterior resultante extensin.
MOVIMIENTOS CARDINALES
Rotacin externa, rotacin de la
cabeza: si el occipucio esta a la
izquierda rota a la izquierda
inicialmente oblicuo y luego transverso,
inmediatamente rota el cuerpo y el
dimetro biacromial se hace AP.
MOVIMIENTOS CARDINALES
Trabajo de parto.
trabajo de
parto activo
aceleracin
de la dilatacin
fase latente
Trabajo de parto.
trabajo de
parto activo
aceleracin
de la dilatacin
fase latente
dilatacin
completa
fase activa
1a
Trabajo de parto.
trabajo de
parto activo
aceleracin
de la dilatacin
fase latente
dilatacin expulsin
completa del producto
fase activa
1a
2a
Trabajo de parto.
trabajo de
parto activo
aceleracin
de la dilatacin
fase latente
fase activa
1a
2a
3a
Trabajo de parto.
trabajo de
parto activo
aceleracin
de la dilatacin
fase latente
fase activa
1a
2a
3a 4a
3
3 periodos:
periodos:
Primer
Primer periodo:
periodo: dilatacin
dilatacin yy borramiento.
borramiento.
Inicia
Inicia con
con las
las contracciones
contracciones uterinas
uterinas yy finaliza
finaliza con
con la
la
dilatacin
dilatacin de
de 10cm
10cm yy borramiento
borramiento del
del 100%.
100%.
Segundo
Segundo periodo:
periodo: expulsivo.
expulsivo.
Inicia
Inicia donde
donde termina
termina el
el primer
primer periodo,
periodo, termina
termina con
con el
el
expulsivo
expulsivo del
del feto.
feto.
Tercer
Tercer periodo:
periodo: alumbramiento.
alumbramiento.
Inicia
Inicia con
con el
el nacimiento
nacimiento del
del producto,
producto, finaliza
finaliza con
con el
el
alumbramiento
alumbramiento de
de la
la placenta
placenta yy las
las membranas
membranas
ovulares.
ovulares.
Cuarto
Cuarto periodo:
periodo: la
la contraccin
contraccin uterina
uterina produciendo
produciendo
hemostacia
hemostacia ee involucin.
involucin.
Curva de dilatacin-descenso/tiempo
(nulpara).
fase latente
fase activa
2a etapa
10
desaceleracin
desaceleracin
7
6
pendiente
pendiente
mxima
mxima
aceleracin
aceleracin
2
1
0
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Curva de dilatacin-descenso/tiempo
(multpara).
fase latente
10
desaceleracin
desaceleracin
7
6
pendiente
pendiente
mxima
mxima
3
2
aceleracin
aceleracin
1
0
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Curva de dilatacindescenso/tiempo.
10
Dilat. nulpara
Desc. nulpara
Dilat. multpara
Desc. multpara
5
4
2
1
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Velocidades de dilatacin y
descenso.
9
v=d/t
5
3
6
10
11
Historia clnica.
Definir si la paciente est o no en
trabajo de parto.
Historia de las contracciones.
Examen fsico.
Exploracin abdominal.
Maniobras de Leopold.
Estimacin de peso.
Exploracin plvica.
Dilatacin, borramiento, posicin.
Pelvimetra clnica.
Cada 1 horas.
Partograma.
Tablas y grfica sobre las condiciones
de la madre y el producto.
Basado en los cervicogramas de EA
Friedman.
Desarrollado y aplicado clnicamente
por Philpott y Castle a principios de los
1970s.
Kwast BE, et al. World Health Organization partograph in management of labour.
The Lancet. 1994. 343, 8910.
Loevinsohn, B. Value of the obstetric partogram.
The Lancet. 1992. 340, 8813.
Sharma JB, et al. Partogram Presentation and Obstetric Decision-Making.
The Lancet. 1992. 340, 8813.
Partograma de la OMS.
Partograma modelo.
Estndar
internacional de la
OMS desde 1988.
Partograma.
El diseo del partograma puede variar,
pero siempre incluye:
grfica de dilatacin vs. tiempo,
grfica de descenso vs. tiempo,
frecuencia cardiaca fetal,
signos vitales maternos,
medicamentos utilizados.
MNH-USAID. Best Practices. The Partograph: An Essential Tool for DecisionMaking during Labor. US Agency for International Development. 2002.
Partograma.
Permite:
Evaluar el progreso del trabajo de parto con
un vistazo.
Identificar rpidamente los patrones de
distocia.
Conservar un registro nico de la atencin
de la paciente.
Eliminar notas clnicas en prosa.
Ultrasonido.
Evaluar anormalidades fetales.
Evaluar peso del producto.
La estimacin de peso puede ser hasta 20%
menor en el 3er trimestre.
HISTORIA CLINICA
Definir si la paciente est o no en
trabajo de parto.
Historia de las contracciones.
EXAMEN FISICO
Exploracin abdominal.
Maniobras de Leopold.
Estimacin de peso.
Exploracin plvica.
Dilatacin, borramiento, posicin.
Pelvimetra clnica.
Cada 1 horas.
Procedimientos
Procedimientos de
de rutina:
rutina:
enema
enema
rasurado
rasurado pubis.
pubis.
Posicin
Posicin yy movilizacin
movilizacin materna.
materna.
Alimentacin.
Alimentacin.
Soporte
Soporte emocional.
emocional.
Analgesia.
Analgesia.
Funcin
Funcin vesical.
vesical.
Oxitocina.
Oxitocina.
Monitoreo
Monitoreo yy signos
signos vitales.
vitales.
Monitoreo
Monitoreo de
de la
la actividad
actividad uterina,
uterina, FcF.
FcF.
Tacto
Tacto vaginal.
vaginal.
Amniotomia.
Amniotomia.
Partograma.
Partograma.
Identficarlo.
Identficarlo.
Caractersticas
Caractersticas del
del pujo.
pujo.
Posicin.
Posicin.
Monitorizar
Monitorizar la
la actividad
actividad uterina,
uterina, FcF
FcF yy las
las fuerzas
fuerzas
expulsoras.
expulsoras.
Amniotomia.
Amniotomia.
Vigilar
Vigilar la
la progresin.
progresin.
Preparacin
Preparacin oportuna
oportuna para
para el
el parto.
parto.
Cuidados
Cuidados del
del perine.
perine.
Evitar
Evitar maniobras
maniobras de
de compresin
compresin del
del fondo
fondo uterino.
uterino.
Individualizar
Individualizar la
la episiotomia.
episiotomia.
Manejo
Manejo de
de los
los desgarros.
desgarros.
Pinzamiento
Pinzamiento del
del cordn.
cordn.
Cuidados
Cuidados del
del recin
recin nacido.
nacido.
GRACIAS