CANDIDIASIS VAGINAL

DEFINICIN
Se ha definido a la vaginitis infecciosa como un sndrome caracterizado por uno o ms de los siguientes signos y
sntomas: aumento en la cantidad de la secrecin vaginal (flujo), prurito, ardor, irritacin, disuria, dispareunia y fetidez o
mal olor vaginal; secundario a la presencia de microorganismos patgenos.
Candida albicans a menudo habita la boca, faringe, intestino grueso y vagina como parte normal de la flora. La infeccin
clnica puede relacionarse con algn trastorno sistmico (diabetes mellitus, VIH, obesidad), embarazo, uso de
medicamentos (antibiticos, corticosteroides, anticonceptivos orales) debilidad crnica.
La candidiasis vulvovaginal se presenta con prurito vulvar intenso; una secrecin vaginal blanca, parecida a queso, y
eritema vulvar. Es posible que haya una sensacin quemante despus de la miccin, sobre todo si hay excoriacin de la
piel por el rascado.
SALUD PBLICA
Las vaginitis infecciosas representan un problema de salud frecuente en el primer nivel de atencin (En el IMSS en 2007,
se otorgaron 153,642 consultas en el primer nivel de atencin, con diagnstico de vulvovaginitis).
Las molestias de las vaginitis infecciosas- en las pacientes portadoras- disminuyen su calidad de vida.
La evidencia cientfica recopilada en los ltimos aos ha modificado algunos de los criterios de diagnstico y tratamiento
de este padecimiento.
Se considera a una mujer con alto riesgo para ser portadora de una enfermedad de transmisin sexual como vaginitis
por Tricomona V, si presenta las siguientes caractersticas: edad mayor de 25 aos con cambio de pareja o con ms de
una pareja sexual en el ltimo ao, relaciones sexuales sin uso de proteccin (condn).
Se consideran como factores de riesgo para su desarrollo, el uso de ropa sinttica y ajustada as como de irritantes
locales.
Los factores de riesgo inherentes al husped son: diabetes mellitus no controlada, inmunodeficiencia e
hiperestrogenismo que incluye tratamiento hormonal sustitutivo o anticonceptivo y alteracin de la flora normal vaginal
secundaria al uso de antibiticos de amplio espectro.
PATOGENIA
El 90% de los episodios de vulvovaginitis por Candida, se deben a Candida albicans, el 10% restante se debe a otras
especies menos frecuentes como: C glabrata, C tropicalis y C Krusei.
C glabrata, C tropicalis y C Krusei, se asocian a candidiasis vaginal complicada (4 ms episodios por ao, sntomas y
signos severos, cuadros en mujeres con otra patologa como diabetes, inmunosupresin, otras condiciones vaginales) y
resistencia al tratamiento habitual.
La naturaleza ubicua de este microorganismo permite las infecciones repetidas que pueden interpretarse como
candidiasis vulvovaginal recurrente. El diagnstico se basa en la demostracin de los micelios de Candida y el pH vaginal
normal < 4.5. Para identificar C. albicans es necesario encontrar las formas filamentosas (seudohifas) del
microorganismo cuando se mezcla la secrecin vaginal con solucin de KOH al 10%. El objetivo estndar para su
diagnstico.
DIAGNSTICO
INTERROGATORIO
La evaluacin de las mujeres con vaginitis infecciosa debe incluir una historia clnica enfocada a un espectro completo de
los sntomas vaginales:
Cambio en la cantidad de la secrecin
Presencia de mal olor vaginal
Prurito, irritacin y/o ardor
Dispareunia
Disuria
Localizacin de los mismos (vulva, vagina, ano)
Su duracin
Su relacin con el ciclo menstrual as como
La historia sexual para clasificar a las mujeres con riesgo alto de ser portadoras de una enfermedad de transmisin
sexual (ETS).
EXPLORACIN

El examen fsico, debe incluir una evaluacin de la vulva y revisin con espejo vaginal, en donde se pueden obtener
muestras para la medicin del pH, la prueba de las aminas y frotis para examen directo al microscopio.
DIAGNSTICO DE LABORATORIO
En un porcentaje importante (>50%) de mujeres asintomticas se puede aislar Gardnerella V, como parte de la flora
vaginal normal: No se realiza diagnstico de VB ante la presencia de Gardnerella V en mujeres asintomticas.
En caso de contar con el recurso (frotis de exudado vaginal con tincin de Gram, utilice los criterios de Hay/Ison para el
diagnstico de vaginitis bacteriana (VB):
Grado I (Normal): predominan los lactobacilos.
Grado 2 (Intermedio): hay flora mixta con algunos lactobacilos presentes, pero tambin se observan morfotipos de
Gardnerella o Mobiluncus.
Grado 3 (VB) predominan Gardnerella o Mobiluncus, se observan pocos lactobacilos, o ausencia de los mismos.
El estudio microscpico de rutina y el cultivo son las pruebas estndar para el diagnstico de vaginitis por candida. Ante
la sospecha de VC recurrente, solicitar frotis y cultivo.

MANEJO TERAPEUTICO
Todos los azoles tpicos y orales as como la nistatina local, tienen una efectividad alrededor del 80% en el tratamiento
de candidiasis vulvovaginal no complicada.
La eleccin de azoles (itraconazol, ketoconazol, fluconazol) * para tratamiento de la candidiasis vulvovaginal no
complicada, depender de su disponibilidad y costo
Tratamiento tpico
Miconazol** crema 2%, una aplicacin (5 gramos) en vulva y vagina al da, durante 7 das.

Nistatina vulos o tabletas vaginales de 100 000 U, una aplicacin vaginal al da, durante 14 das.
Tratamiento oral
Fluconazol capsulas 250 mg en una dosis nica Itraconazol capsulas 200 mg cada 12 horas por 1 da.
Contraindicados en el embarazo y lactancia.
Los azoles tpicos pueden causar irritacin vulvovaginal, misma que debe considerarse si persisten los sntomas.
Daa los condones y diafragmas de ltex.
El tratamiento de la pareja masculina asintomtica, de pacientes con VC, no disminuye la frecuencia de recurrencia de la
VC: No dar tratamiento a la(s) pareja(s) masculina(s), si sta(s) se encuentra(n) asintomtica(s).
Las mujeres embarazadas asintomticas con VC no requieren tratamiento.
Use slo tratamientos locales por 14 das en caso de VC sintomtica durante el embarazo.
Vaginitis recurrente por Candida sp.
Tratamiento de eleccin para VC recurrente:
Induccin: Itraconazol oral 200mg cada 12 horas por un da (dosis nica) o Miconazol crema 2%, 1 aplicacin
intravaginal diaria por 14 das.
Mantenimiento: Ketoconazol* tabletas de 200mg, media tableta al da por 6 meses o Itraconazol* oral 50 a 100 mg
diario por 6 meses o Fluconazol* capsulas de 100 mg, una vez a la semana por 6 meses.
No se use en embarazo o lactancia.
REHABILITACIN
Educacin para la Salud
Evitar el uso de ropa sinttica y ajustada as como de irritantes locales (lociones, sustancias y jabones perfumados).
Optimizar el control metablico en pacientes portadoras de diabetes mellitus.
Practicar sexo protegido (uso de condn).
Evitar las relaciones sexuales incluyendo sexo oral hasta que ella y su(s) pareja(s) hayan completado el tratamiento y
seguimiento.
PRONSTICO
Enviar a segundo nivel de atencin, los casos de candidiasis vaginal complicada, para su manejo de acuerdo a cultivos y
sensibilidad a tratamientos.
En caso de vaginitis infecciosa los tratamientos tienen una efectividad alta, si los sntomas remiten y no hay factores de
riesgo para enfermedades de transmisin sexual, no se requiere de una nueva consulta Orientar al paciente para que
acuda a consulta en caso de persistencia o recurrencia de sntomas.
La vulvovaginitis por Candida sp severa puede ser incapacitante para las actividades de la vida diaria y laboral. Expedir
certificado de incapacidad temporal para el trabajo de 1 a 3 das en caso necesario.
CONTENIDO ADICIONAL CLAVE
ABORDAJE DE PACIENTES CON DESCARGA VAGINAL ANORMAL

TRATAMIENTO DE VAGINITIS POR CANDIDA

MEDICAMENTOS INDICADOS EN EL TRATAMIENTO DE VAGINITIS POR CANDIDA, TRICHOMONA, Y VAGINOSIS

BACTERIANA

ENDOMETRIOSIS

DEFINICIN
La endometriosis, es la presencia de tejido endometrial funcional, glndulas y estroma fuera de la cavidad uterina,
principalmente en ovarios y en la superficie del peritoneo plvico, la cual induce una reaccin inflamatoria crnica.

SALUD PBLICA
La endometriosis es una entidad patolgica que provoca alteraciones en la calidad de vida as como en la capacidad
reproductiva de la mujer. Su frecuencia es de 7 a 10% en la poblacin general, siendo que el 50% de los casos es en
mujeres premenopusicas.
La paciente afectada padece los sntomas de la endometriosis durante su vida reproductiva, 50 a 80% de las mujeres con
este diagnstico presentan algn sntoma de la triada clsica de dicha enfermedad: dismenorrea, dispaurenia (71 a
87%), infertilidad (30 a 50%).
Cabe considerar que la endometriosis afecta varios grupos de edad, la edad promedio del diagnstico inicial es de 16
aos y 50 % de las mujeres con dolor plvico crnico menores de 20 aos tienen endometriosis. As tambin en la
poblacin total de endometriosis, 5% de los casos son mujeres postmenopusicas. Las poblaciones afectadas por
endometriosis se encuentran en una fase de la vida altamente productiva, por lo que el impacto econmico y en su
calidad de vida es considerable.
La endometriosis evade el diagnstico certero, simple y rpido debido a la gran cantidad de sntomas y signos que llega a
presentar, sus complicaciones y el impacto que puede llegar a tener en la vida diaria de toda paciente es de gran
importancia. Dado el tiempo restringido que tiene el clnico y la gran cantidad de informacin existentes, es importante
el desarrollo de una gua que permita asistir al mdico a establecer criterios diagnsticos y teraputicos basados en la
mejor evidencia disponible, para as normar y mejorar el diagnstico y control de las pacientes y por lo tanto mejorar su
calidad de vida.
FACTORES DE RIESGO
Dismenorrea.
Alteraciones menstruales (hipermenorrea).
Menarca a temprana edad.
Madre o hermana con endometriosis.
Atresia cervical o vaginal, malformacin que obstruya el flujo de salida.
PATOGENIA
La fisiopatologa y casualidad de la endometriosis no se han delucidado por completo, son varias las teoras formuladas
que buscan una explicacin sobre el origen de dicha entidad destacando la del reflujo menstrual de material
endometrisico. Hoy en da con el advenimiento de tecnologas de biologa celular y molecular se han ido determinado
algunos mecanismos presentados por estas clulas endometrisicas que logran depositarse, implantarse, invadir y
posteriormente desarrollarse en medios que potencialmente les seran hostiles.
Las principales teoras incluyen la menstruacin retrgrada con transporte de clulas endometriales, metaplasia del
epitelio celmico, diseminacin hematgena o linftica y trasplante directo de las clulas endometriales. Es probable
que la causa sea la combinacin de estas teoras.
Una teora de la menstruacin retrgrada sugiri que la endometriosis se produce debido a que se esparcen fragmentos
viables de endometrio en el momento de la menstruacin y pasan a travs de las trompas uterinas. Una vez en la
cavidad plvica, el tejido se implantaba sobre las superficies peritoneales y creca formando lesiones endometriales, sin
embargo no explica por qu no todas las mujeres desarrollan endometriosis, ni tampoco los casos raros de
endometriosis en el pulmn, encfalo y otros tejidos blandos, o en individuos no menstruantes (mujeres con sndrome
de Turner o con ausencia de tero).
La evidencia indica que la alteracin de la inmunidad humoral y la mediada por clulas desempean un papel en la
patogenia de la endometriosis. La actividad de las clulas asesinas naturales puede estar reducida, y la inmunidad celular
deficiente puede originar la incapacidad de reconocer el tejido endometrial en localizaciones anormales. La
endometriosis puede producirse cuando una deficiencia en la inmunidad celular permite que se implante tejido
menstrual y crezca en el peritoneo. Hay algunas videncias que sealan tambin concentracin aumentada de leucocitos
y macrfagos en el endometrio ectpico y la cavidad peritoneal, que secretan factores de crecimiento y citosinas en el
lquido peritoneal. Se piensa que estas citosinas y factores de crecimiento llevan a la proliferacin de implantes
endometrisicos y a la reaccin inflamatoria, de las cuales el estrs oxidativo puede ser otro componente.
Se han descrito influencias genticas en el desarrollo de endometriosis, la investigacin adicional revelo una posible
participacin del alelo HLA-B7, se demostr que inhibe la actividad citotxica de los linfocitos T similares a las asesinas
naturales, lo que sugiere que el crecimiento de las clulas endometriales ectpicas podra estar bajo el control gentico.
DIAGNSTICO
Los sitios de mayor frecuencia para implantacin de lesiones endometrisicas por orden de frecuencia son:
Ovarios.
Fondo de saco de Douglas.
Ligamento ancho.

Ligamento tero-sacros.
Dentro de esto se destaca que la pelvis izquierda es ms susceptible que la derecha (64%) por movimiento de lquido
peritoneal.
La endometriosis tubaria solo abarca a 5% de los casos y como sitios extraplvicos el ms frecuente estn: recto,
sigmoides, intestino y vejiga.
Sitios anatmicos poco frecuentes son la herida quirrgica, hgado, pulmn y nariz.
Los antecedentes clnicos identificados con un menor riesgo a desarrollar endometriosis son:
Gestaciones previas (a mayor nmero, menor riesgo).
ndice de masa corporal < 30 kg/m2 (a menor ndice de masa corporal, menor riesgo).
Para un diagnstico definitivo de endometriosis, la inspeccin visual de la pelvis en la laparoscopia es el "Estndar de
oro", a menos que la enfermedad sea visible en fondo de saco vaginal posterior u otros lugares.
HISTORIA CLNICA
La captura completa de los antecedentes heredofamiliares cobra importancia por la alta incidencia de endometriosis en
familiares cercanos a las pacientes afectadas (hermanas, madre o tas). El identificar tratamientos previos as como
tabaquismo, pueden ser factores que han limitado el desarrollo de la patologa. La captura de los signos y sntomas
asociados con un probable diagnstico de endometriosis es clave para identificar diagnsticos diferenciales y referir
adecuadamente al especialista ante la presencia de un caso de endometriosis que requieran un estudio laparoscpico.
EXPLORACIN CLNICA
La identificacin de sntomas y signos asociados son claves para llevar una historia clnica y seguimiento de la evolucin
de las alteraciones asociadas.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Dolor plvico crnico.
Infertilidad.
Masa anexial.
DIAGNOSTICO
Puntos en la Exploracin fsica
Dolor plvico.
tero fijo.
Ligamento terosacros dolorosos.
Ovarios aumentados de tamao.
Tumor anexial.
Todos estos hallazgos se confirman con tacto bimanual.

ESTUDIOS DE GABINETE
Ultrasonografa ginecolgica: Permite una visualizacin inicial de los genitales femeninos internos y se puede
identificar lesiones uterinas, espesor endometrial, ovarios y alguna otra variante anatmica.
Ultrasonografa transvaginal: Confirma los hallazgos del ultrasonido ginecolgico aunque por su proximidad con las
estructuras en cuestin presenta una mejor resolucin y facilita la distincin entre las estructuras de inters,
particularmente si se encuentran tumores en anexos.
Resonancia magntica: Debido a su alto costo y nivel de complejidad solo se indica en casos donde la laparoscopia
representa un alto riesgo, no se tiene una certeza en el diagnstico o existe alguna otra duda en el manejo.
ESTUDIOS DE LABORATORIO

BIOMETRIA HEMATICA
Nos permite determinar la presencia de anemia o alguna causa infecciosa que estuviese generando alguna alteracin
menstrual, as como el impacto de la hipermenorrea que puede ser observada en la endometriosis.
CA-125: Se trata de un marcador poco especfico para tumores de ovario, el cual se ve incrementado en casos de
endometriosis su incremento no diagnostica patologa ovrica.
HISTOPATOLOGIA
El estudio histopatolgico es el que determinar la presencia de epitelio endometrial, glndulas endometriales y
macrfagos con hemosiderina, estableciendo el diagnstico definitivo.

Otras patologas que deben ser descartadas ante la sospecha de endometriosis son:
Tumores benignos o malignos ginecolgicos.
Sndrome de congestin plvica.

Enfermedad plvica inflamatoria.

Tuberculosis y salpingitis.
Embarazo ectpico crnico.
Disminorrea atpica.
Adenomiosis.
Miomatosis.
Condiciones no ginecolgicas:
Tumores vesicales.
Cistitis ureteral.
Cncer de colon.
Sndrome de colon irritable.
Enfermedad inflamatoria intestinal.
Alteraciones msculo esquelticas.
MANEJO TERAPEUTICO
Antiinflamatorios no esteroideos. (AINES):
Ibuprofeno.
Naproxeno sdico.
Acetominofen.
Ketoprofeno.
cido acetil-saliclico.
Diclofenaco sdico.
cido mefenmico.
Celecoxib.
Hormonales:
Anticonceptivos orales:
Danazol.
Gestrinona.
Acetato de medroxiprogesterona.
Agonistas de GnRH (durante 3 a 6 meses).
Inhibidores de aromatasa: letrozole.
Dispositivo intrauterino con levonorgestrel.
Tratamiento quirrgico
Laparoscopa con ablacin de la inervacin uterina: ligamentos uterosacros.
Neurectoma presacra.
Ablacin de las lesiones endometrisicas Histerectoma total abdominal con o sin salpingooforectoma bilateral:
terapia de reemplazo hormonal.
Tratamiento de infertilidad relacionada a endometriosis
Ablacin de lesiones endometrisicas y adherenciolisis en caso de infertilidad asociada a endometriosis.
Se recomienda la estimulacin ovrica con inseminacin intrauterina para aquellos casos con infertilidad y
endometriosis mnima y leve.
Se puede realizar fertilizacin in Vitro en caso de endometriosis severa que comprometa la funcin de las trompas o
en caso de factor masculino alterado.
Se recomienda la supresin de la funcin ovrica por medicamentos durante 6 meses, en el tratamiento de dolor plvico
secundario a endometriosis.
El tratamiento emprico para el dolor plvico por probable endometriosis, sin un diagnstico definitivo incluyen:
Analgesia.
Progestgenos.
Anticonceptivos orales.
Terapia nutricional.
El uso de anlogos de GnRH no est indicado de primaria instancia en forma emprica por sus efectos secundarios
asociados.
REHABILITACIN

Informe al paciente:
En todo momento hay que informar al paciente sobre las complicaciones que se pueden derivar de la presencia de
endometriosis, particularmente la dismenorrea, adherencias e infertilidad. Se debe explicar que se trata de una entidad
que puede controlarse pero en ningn momento se puede curar. El seguimiento de la paciente debe ser continuo y ella
misma debe acudir al mdico ante un cambio significativo de la sintomatologa as como al notar ineficacia de un
tratamiento ya establecido.
Promueva conductas favorables a la salud:
Se recomienda el ejercicio, dieta hipocalrica con un adecuado control del peso ya que el exceso de tejido adiposo
puede promover la formacin de mayores cantidades de estrgenos y por ende empeorar el cuadro. El seguimiento del
tratamiento, una vez establecido es capital, as como reportar cambios en las caractersticas asociadas con la
menstruacin.
PRONSTICO
CRITERIOS DE REFERENCIA:
La endometriosis se considera una patologa comn y de difcil diagnstico, de hecho es un diagnstico de exclusin.
Todo mdico debe conocer las manifestaciones clnicas para establecer un posible diagnstico.
Ante la sospecha de endometriosis se puede iniciar tratamiento con AINES y volara su eficacia.
Si el tratamiento con AINES no es efectivo se recomienda su referencia a un mdico especialista para la realizacin de
una "Laparoscopia diagnstica" y proceder con tratamientos hormonales.
El seguimiento de tratamiento hormonales debe ser interconsultado por especialista en ginecoobtetricia o
endocrinologa aunque el monitoreo peridico puede ser realizado por el mdico general.
El mdico general debe referir a la paciente ante cualquier alteracin o complicacin presentada durante el
tratamiento.
Los casos en donde se identifica una endometriosis severa, casos de infertilidad asociada u otras complicaciones
deben ser manejadas por el mdico especialista.
CONTENIDO ADICIONAL CLAVE

DISMENORREA

DEFINICIN
Dismenorrea: Derivado del trmino griego dis difcil, men mes, rheo flujo; es decir dificultad en la
menstruacin.
Es el dolor durante la menstruacin de tipo clico en la porcin inferior del abdomen presente durante al menos 3 ciclos
menstruales; cuya evolucin clnica vara entre 4 hrs. hasta 4 das. Se clasifica en dismenorrea primaria y secundaria.
SALUD PBLICA
La dismenorrea o dolor menstrual es uno de los sntomas ms comnmente referidos en la consulta mdica SOGC
Clinical Practice Guideline, 2005.
El 90% de mujeres que acuden a atencin primaria presentan algn tipo de dolor menstrual. SOGC Clinical Practice
Guideline, 2005, ocurriendo en un 15 a 50% en la mujer joven.

La mayora de las mujeres consideran la dismenorrea como un proceso inevitable del periodo menstrual, aunque sea
incapacitante. Tal vez por ello buscan asistencia mdica, y con frecuencia no siguen de manera adecuada las
indicaciones en cuanto a prescripcin farmacolgica.
Una encuesta de estudiantes mexicanas de 12 a 24 aos encontr que el 52 % al 64% presentaban dismenorrea.
La importancia en el diagnstico temprano tiene como resultado proporcionar una mejor calidad de vida en la mujer y
una disminucin en el ausentismo escolar y laboral. Se estima que las prdidas anuales por dismenorrea tan slo en EU
de Norteamrica fueron de 600 millones de horas de trabajo, y dos billones de dlares a mediados de los aos 80s.
En gran parte de los casos sus causas son conocidas, sin embargo en casi el 30% de los mismos no se encuentra ninguna
patologa.
Dismenorrea, trmino griego que significa dolor o dificultad en la menstruacin, se divide en dos categoras: Primaria y
secundaria.
La Dismenorrea primaria se define como la presencia de dolor durante la menstruacin sin patologa presente, que
resulta de isquemia uterina causando dolor, modulado por prostaglandinas SOGC Clinical Practice Guideline, 2005.
Clsicamente la dismenorrea se presenta en ciclos menstruales ovulatorios, la cual mejora o desaparece posterior a
embarazos.
La Dismenorrea involucra una gran variedad de factores hormonales relacionados con la menstruacin as como factores
no hormonales.
La Dismenorrea secundaria sugiere el desarrollo de procesos patolgicos o esenciales, tales como la endometriosis e
infeccin plvica.
Para su diagnstico es necesaria una historia clnica enfocada a las caractersticas de ciclos menstruales, factores
psicosociales y patologa plvica agregada. El tratamiento es Farmacolgico, no farmacolgico y Quirrgico.
El tratamiento farmacolgico se basa en el uso de analgsicos, antiinflamatorios no esteroideos (AINES), y hormonales
en sus modalidades: progestinas, anticonceptivos orales combinados (ACO), y otros como GnRh, y Danazol.
El tratamiento alternativo incluye: Vitaminas E, cidos grasos omega 3, vitamina B1, y magnesio parecen mejorar el
dolor menstrual, sin embargo los trabajos existentes son pocos con muestras pequeas, por lo que no se pueden emitir
conclusiones ni recomendaciones.
La acupuntura tambin se encuentra contemplada en la medicina alternativa, mostrando mayor eficacia que el placebo
en revisiones sistemticas.
El tratamiento quirrgico se reserva para un pequeo nmero de pacientes con dismenorrea primaria que no responden
a tratamiento farmacolgico y/o alternativo; el cual incluye: Neurectomia pre-sacra, ablacin de terosacros (LUNA),
reseccin del ligamento terosacro y la Histerectoma.
Sin embargo ningn tratamiento garantiza el control del dolor en el 100%, existiendo casos aunque mnimos a los que se
les enviara a la clnica del dolor por no ser suficientes los anteriores tratamientos.
Los factores de riesgo relacionados con la dismenorrea son:
La edad
Raza
IMC menor de 20
Ocupacin con alto estrs, Tabaquismo, menarca precoz, hiperpolimenorrea,
Sndrome de Tensin premenstrual
Enfermedad inflamatoria plvica crnica
Oclusin tubaria Bilateral(OTB)
Infertilidad
Prdida repetida de la gestacin
Sndrome ansioso-depresivo
Abuso sexual
Alcohol, drogas.
Antecedentes familiares de dismenorrea
El uso de anticonceptivos, ingesta de pescado, ejercicio, ser casada, o multiparidad se asocia a menor riesgo de
dismenorrea.
La menarca temprana la hiperpolimenorrea y el antecedente familiar se asocian a cuadros ms severos de dismenorrea.
PATOGENIA
A pesar de las diferencias entre la etiologa de la dismenorrea primaria y la secundaria, la sobreproduccin de
prostaglandinas participa en ambos trastornos, con altas concentraciones de PG en el tejido endometrial de mujeres
con dismenorrea secundaria asociada a enfermedades plvicas o al uso del dispositivo intrauterino.
La dismenorrea primaria es causada por actividad miometrial, modulada por la sntesis de prostaglandinas, ocasionando
isquemia uterina la cual desencadena el dolor. Las evidencias muestran que los niveles de prostaglandinas F2 (alfa)

aumentan durante el ciclo menstrual, encontrando una correlacin directamente proporcional entre los niveles de
prostaglandinas y la intensidad del dolor.
Se ha identificado que otro factor que contribuye a la dismenorrea es la sobreproduccin de la vasopresina, hormona
que estimula la contraccin del tejido muscular.
La produccin de las prostaglandinas esta mediada por ciclooxigenasas COX-1 y la COX- 2, requerida esta ltima en
procesos reproductivos incluyendo implantacin y decidualizacin.
DIAGNSTICO
La dismenorrea se clasifica en primaria y secundaria. Entendindose como dismenorrea primaria el dolor menstrual sin
patologa plvica con un inicio en los primeros 6 meses despus de la menarca.
La dismenorrea secundaria es el dolor menstrual asociado a una patologa subyacente y su inicio puede ser aos
despus de la menarca.
El dolor plvico crnico es definido por la ACOG como dolor no cclico, de al menos tres meses de duracin o cclico de 6
meses de duracin.
El dolor plvico crnico es ms frecuente en mujeres adolescentes, es una alteracin que puede presentarse por
mltiples causas, tanto ginecolgicas como no ginecolgicas.
La historia Clnica es fundamental para el abordaje del dolor plvico. El dolor de la dismenorrea ya sea primaria o
secundaria, es referido como dolor tipo clico en regin supra pbica, el cual puede irradiarse a regin lumbosacra o
anterior del muslo, de inicio pocas horas antes o con el comienzo del ciclo menstrual, y con una duracin de 4 horas a 4
das. El dolor es ms intenso en el primer da del ciclo menstrual, puede acompaarse de nusea, vmito, diarrea en un
gran porcentaje de casos.
En las formas ms severas el dolor puede presentarse como un episodio abdominal agudo e intenso que puede imitar a
un abdomen agudo (dismenorrea incapacitante).
Interrogatorio:
El diagnstico clnico de la dismenorrea debe hacerse con una historia clnica y un interrogatorio amplio que incluya:
Edad de la menarca, caractersticas de los ciclos menstruales, edad en que inicio la dismenorrea, caractersticas del dolor
(sitio, tipo de dolor, irradiacin, intensidad, duracin, sntomas que lo acompaan, y factores que lo exacerben o
disminuyan). En pacientes con vida sexual activa se debe investigar edad de inicio de la misma, nmero de compaeros
sexuales, enfermedades de transmisin sexual, abuso sexual, al igual que dispareunia y mtodo anticonceptivo
utilizado.
Debido a que el dolor menstrual es altamente prevalente, y gran nmero de mujeres lo consideran normal, el mdico
debe investigar de manera dirigida las caractersticas del dolor menstrual y la menstruacin, con la intencin de
descartar alguna patologa de base.
En las adolescentes con dismenorrea durante los primeros 6 meses de inicio de la menarca deber sospecharse la
posibilidad de malformacin obstructiva a nivel del tracto genital; ya que la dismenorrea ocurre slo durante ciclos
ovulatorios, que no siempre pueden ser evidentes en la menarca.
La dismenorrea despus de los 25 aos de edad, sin historia previa de dolor, puede deberse a endometriosis,
enfermedad plvica inflamatoria, o adenomiosis.
Exploracin Fsica:
En las adolescentes sin vida sexual , con cuadro caracterstico de dismenorrea primaria el examen plvico no es
necesario, pero se sugiere la revisin de genitales externos, buscando algn dato de patologa obstructiva (himen
imperforado); pudiendo realizar una exploracin recto-abdominal para buscar hipersensibilidad y tumoracin anexial.
En las pacientes con vida sexual activa se debe de realizar una exploracin plvica bimanual, y con espejo para descartar
alguna patologa agregada.
Un nuevo examen plvico est indicado en pacientes que no responden a tratamiento convencional para descartar
patologa agregada ginecolgica.
El ultrasonido no reemplazar a la exploracin bimanual ginecolgica.
La dismenorrea secundaria generalmente se presenta en mujeres de mayor edad, se asocia con anomalas plvicas
incluyendo: Dolor plvico crnico, dispareunia, metrorragias, enfermedad plvica inflamatoria, adenomiosis,
miomatosis, malformacin de conductos mullerianos, quistes ovricos, plipos endometriales, proceso Adherencial,
anticoncepcin con DIU, en estas patologas el dolor se origina por procesos inflamatorios o isqumicos.
El diagnstico diferencial de dismenorrea debe hacerse entre: Dismenorrea Primaria y Dismenorrea secundaria.
Encontrndose como causas de esta ltima:
Endometriosis
Sndrome Adherencial
Enfermedad plvica inflamatoria.
Miomas
Sndrome congestin plvica

Adenomiosis.
Estenosis cervical
Plipo endometrial
Malformaciones obstructivas del Tracto Genital.
Otras causas de dolor plvico crnico:
Enfermedades Gastrointestinales:
Constipacin
Sndrome de colon irritable
Diverticulitis
Diverticulosis.
Apendicitis
Divertculo de Meckel
Enfermedades Genitourinarias:
Sndrome de vejiga dolorosa/Cistitis intersticial
Sndrome de Vejiga hiperactiva
Uretritis crnica
Enfermedad Miofascial:
Fascitisx Sndrome de compresin nerviosa
Hernias (Femoral, umbilical e inguinal)
Disfuncin Miofacial
Enfermedades esquelticas:
Escoliosis
Espondilolistesis
Ostetis pbica
Disfuncin por compresin de LI y L2
Enfermedades Psicolgicas:
Somatizacin
Disfuncin psicosexual
Depresin
Las indicaciones del ultrasonido plvico en dismenorrea son las siguientes:
Paciente con dismenorrea sin respuesta al tratamiento previo
Pacientes que por hallazgo clnico se sospecha patologa agregada
En adolescentes en quienes el examen plvico es imposible o no satisfactorio.
La resonancia magntica puede ser de utilidad en pacientes con sospecha de alguna malformacin genital obstructiva.
La laparoscopia est indicada en las pacientes con dismenorrea, falta de respuesta al uso de antiinflamatorios no
esteroideos (AINES) o anticonceptivos orales (ACO) con sospecha de dismenorrea secundaria.
La laparoscopia diagnstica es considerada como el estndar de oro en el diagnstico de dolor plvico crnico.
La cistoscopia ser indicada cuando se sospeche como causa urolgica generalmente despus de realizada laparoscopia
plvica, debiendo realizarse por personal entrenado en esta tcnica, con fines de descartar cistitis intersticial.
MANEJO TERAPEUTICO
Dentro del Tratamiento de la dismenorrea se encuentran:
Analgsicos
AINES
ACO
Otros Anlogos de la Hormona liberadora de Gonadotropinas (GnRh), Danazol).
El acetaminofn es un analgsico antipirtico con efecto dbil como inhibidor de la ciclooxigenasa. Produce analgesia
disminuyendo el umbral al dolor, teniendo buena tolerancia gastrointestinal, indicado en casos de dismenorrea leve.
Los AINES son analgsicos inhibidores no especficos de las enzimas ciclooxigenasas (COX) con la consiguiente
disminucin de las prostaglandinas y el alivio del dolor.
Los efectos adversos ms frecuentes de los AINES son sntomas gastrointestinales leves como nusea, dispepsia, cefalea,
mareo, somnolencia y resequedad de boca.
Los anti-inflamatorios de nueva generacin como los inhibidores especficos de la COX-2 son efectivos para la
dismenorrea aunque cuestionables sus efectos en seguridad cardiovascular como: meloxicam, cido mefenmico,
rofecoxib y valdecoxif; estos dos ltimos retirados del mercado por efectos adversos graves.

Se recomienda que el uso de los AINES sea de dos a tres das antes del ciclo menstrual y 2 a 3 das despus de inicio de
la menstruacin.
Anticonceptivos orales(ACO):
En casos de dolor plvico de origen ginecolgico, el tratamiento farmacolgico incluye: Tratamiento hormonal Como lo
es los ACO, progestinas, Danazol y agonistas liberadoras de GnRh, pudiendo ser consideradas de primera lnea
principalmente en el tratamiento de la endometriosis.
Los ACO suprimen la ovulacin y restringen el crecimiento endometrial, disminuyendo la produccin de prostaglandinas
y del volumen catamenial, con lo que mejora la sintomatologa de esta enfermedad
Otros Frmacos
El Trinitrato de Glicerina transdrmico tiene efecto relajante en el miometrio, sin embargo en un estudio comparativo
con diclofenaco mostro control del dolor solo durante 30 minutos en comparacin con el diclofenaco cuyo efecto
analgsico fue de 2 horas ms.
Los frmacos calcio antagonista como nifedipina pueden reducir la actividad miometrial, y por lo tanto la dismenorrea;
sin embargo an no est autorizado su uso por sus efectos adversos que incluyen cefalea, taquicardia y rubor facial.
El uso de antiespasmdico como la butihioscina es de uso frecuente en nuestro medio, mostrando ser til en el control
de la dismenorrea.
Hay quienes prescriben la combinacin de butilhioscina ms metamizol parenteral en casos severos.
El diclofenaco puede ser otra opcin en el control del dolor.
Los tratamientos mdicos para la endometriosis como causa de dismenorrea secundaria, incluyen:
Supresin hormonal sistmica
Danazol (un derivado de la hormona de testosterona sinttica).
Gonadotropina liberadora o anlogos de la hormona (GnRH)
Progestgenos
Estos tratamientos pueden ser eficaces para el alivio del dolor asociado con endometriosis pero tambin reducen la
fertilidad.
La medicina alternativa o tratamientos complementarios, son considerados en el tratamiento de la dismenorrea, sin
embargo su soporte cientfico est limitado, dentro de estos tratamientos que han mostrado cierto beneficios se
encuentran:
Vitamina B1
Vitamina E
Vitamina B12
Magnesio
Vitamina B6
Aceite de pescado
Aceites con omegas
Ejercicio
En una revisin sistemtica de cuatro estudios controlados y 2 observacionales, se observ que el ejercicio mejora la
dismenorrea primaria.
Las tcnicas de relajacin para el manejo del dolor y apoyo psicolgico y o psiquitrico pueden mejorar la
sintomatologa de dismenorrea.
Herbolaria:
En un metanlisis de 1441 mujeres con dismenorrea se observ que el uso de hierbas chinas mostro una mejora
significativa para el control del dolor en comparacin con tratamientos farmacolgicos convencionales y placebo.
Aspectos psicolgicos
La incorporacin de las pacientes a una estrategia conductual es una alternativa en el manejo de los sntomas. Es un
rea que requiere el desarrollo de ms investigacin para evaluar su efectividad.
Laparoscopia
En pacientes que no se ha obtenido un adecuado control del dolor con AINES y ACO la posibilidad de endometriosis es
alta; en un estudio de 100 mujeres con dolor plvico crnico que no tuvieron remisin del dolor con AINES, en el 80% se
diagnostic endometriosis por laparoscopia.
Ablacin de uterosacros (LUNA):
Intervencin quirrgica que consiste en la seccin de los ligamentos terosacros a nivel de su insercin en el crvix;
interrumpiendo la mayora de las fibras nerviosas sensitivas cervicales, lleva un riesgo de complicaciones tales como el
sangrado, lesin ureteral y alteraciones en el soporte plvico.
Neurectomia presacra (PSN)
La PSN involucra la reseccin total de los nervios presacros, situados dentro del tringulo interiliaco, es el mtodo de
denervacin plvica que se ha asociado con mayor efectividad en el control de dolor.

Histerectoma:
El dolor plvico debe ser cuidadosamente investigado antes de considerar una histerectoma; cuando la sintomatologa
es severa, no ha habido respuesta a tratamientos previos y la paciente tiene paridad satisfecha puede ofrecerse la
histerectoma como ltima opcin teraputica
La histerectoma en dismenorrea secundaria por endometriosis o adenomiosis conservando o no los ovarios puede ser
una alternativa adecuada.
La paciente debe ser informada sobre los riesgos y posibles consecuencias (sndrome de ovario residual, persistencia del
dolor, y reactivacin de la endometriosis).
REHABILITACIN
Las pacientes con cuadro severo se extender incapacidad entre 1-3 das y posteriormente revaloracin.
En primer nivel se citara a la paciente a los 3 meses posteriores al tratamiento, si hay mejora se revalorar en tres
meses ms.
Las pacientes a quienes se les realizo algn procedimiento quirrgico se les citara a los 7 das y posteriormente cada 3
meses hasta completar 6 meses.
PRONSTICO
Muchas mujeres con dolor plvico crnico pueden ser manejadas en primer nivel de atencin, debe considerarse
referencia al segundo nivel cuando no se ha determinado la causa del mismo, o en casos de respuesta inadecuada al
tratamiento mdico.
En pacientes con dolor severo deben enviarse al servicio de urgencias para control del cuadro agudo, ya que en algunos
casos se requiere manejo hospitalario.
La referencia debe incluir Biometra hemtica, pruebas de coagulacin, qumica sangunea, examen general de orina,
frotis, cultivo de secrecin vaginal, VDRL, HIV (en grupos de riesgo) y USG Plvico segn el caso y si se cuenta con el
recurso.
Se enviarn las pacientes al segundo nivel de atencin sin respuesta al tratamiento ofrecido hasta por 6 meses.
Se enviarn las pacientes con dismenorrea secundaria con sospecha de:
Endometriosis
Malformacin Mulleriana
Plipos endometriales
Pacientes con recidiva de dismenorrea posterior a tratamiento quirrgico.
Pacientes con dolor persistente posterior a tratamiento mdico y quirrgico se recomienda su envi a clnica del dolor.
En primer nivel se citara a la paciente a los 3 meses posteriores al tratamiento, si hay mejora se revalorar en tres
meses ms.
Las pacientes a quienes se les realizo algn procedimiento quirrgico se les citara a los 7 das y posteriormente cada 3
meses hasta completar 6 meses.

BIBLIOGRAFA
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/183_GPC_DISMENORREA/IMSS_183_09_GRR_Dism
enorrea.pdf
CONTENIDO ADICIONAL CLAVE
FISIOPATOLOGA DE LAS DISMENORREA PRIMARIA

DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE DISMENORREA EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIN

DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE DISMENORREA EN EL SEGUNDO NIVEL DE ATENCIN

DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE DISMENORREA EN EL 3ER NIVEL DE ATENCIN

TRATAMIENTO DE DISMENORREA EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIN

TRATAMIENTO DE DISMENORREA EN EL SEGUNDO NIVEL DE ATENCIN

TRATAMIENTO DE DISMENORREA EN EL TERCER NIVEL DE ATENCIN

AMENORREA

DEFINICIN
La amenorrea se define como la ausencia de menstruacin.
La amenorrea primara que se observa en cerca del 2.5% de la poblacin, se define clnicamente como la falta de
menstruacin a la edad de 13 aos en ausencia de crecimiento normal o desarrollo sexual secundario; o la ausencia de
menstruacin a la edad de los 15 aos en el contexto de crecimiento normal y desarrollo sexual secundario.
La amenorrea secundaria se define clnicamente como la ausencia de menstruacin por ms de 3 ciclos menstruales o
durante 6 meses consecutivos en una mujer que ya haba menstruado.
SALUD PBLICA
La menstruacin ha sido un marcador importante del desarrollo de la sexualidad femenino, as como el signo ms
tangible de maduracin del aparato reproductor y endocrinolgico en la mujer. La amenorrea primaria se observa en
cerca del 2,5% de la poblacin y la incidencia de la amenorrea secundaria puede ser muy variable, va desde 3% de la
poblacin general hasta 100% bajo condiciones de estrs emocional o tensin fsica extrema.
El diagnstico y tratamiento de la amenorrea es importante debido a las implicaciones para el futuro de la infertilidad;
los riesgos del tratamiento sin oposicin con estrgenos, incluyendo la hiperplasia endometrial y neoplasia; los riesgos
del hipoestrgenismo, incluyendo la osteoporosis y atrofia urogenital; y el impacto sobre el desarrollo psicosocial.
PATOGENIA
El embarazo es la causa ms comn de amenorrea y se debe considerar en cada paciente que se presenta para
evaluacin de la misma.
Amenorrea de acuerdo a su funcin.
a) Amenorrea fisiolgica:
Embarazo
Puerperio (sobre todo si la mam da leche de sus pezones al nio)
Menopausia
b) Amenorrea patolgica: Debida a una alteracin funcional u orgnica de la fisiologa femenina. En funcin del escaln
fisiolgico alterado encontramos:
Amenorreas Perifricas (tracto genital).
Amenorreas gonadales.
Amenorreas hipofisarias.
Amenorreas hipotalmicas.
Amenorreas adrenales y/o tiroideas.
c) Amenorrea Himeneal:
(Durante la prdida de virginidad o el primer tampax introducido en la nia lo ms normal es que el himen NO sangre).
Pueden darse las siguientes caractersticas:
Himen imperforado. Es un tapn que no deja salir el flujo.
Aparecer lo que llamamos criptomenorrea: la nia tiene menstruacin (ciclo) pero no fluye al exterior por
obstruccin del tracto genital.
Dolor clico cada mes (3-4 das). Sera la presencia del ciclo menstrual con el tpico dolor pero sin que expulse sangre.
Hematocolpos (hematoma en vagina), hematmetra (hematoma en tero), hematosalpinx (en la trompa). Al no
expulsarse la sangre se forman estas tumoraciones abdomino-plvicas que pueden ser detectadas.
d) Amenorrea Vaginal. SNDROME DE ROKYTANSKY:
Descartada la amenorrea himeneal debemos pensar en la causa vaginal.
Aqu habra una malformacin de tero y vagina del siguiente modo:
Rudimento uterino, endometrio presente en ocasiones.
Vagina slida, no cavitada.
Ovulaciones y caracteres sexuales normales.
e) Amenorrea Cervical:
Causada por agenesia o aplasia de crvix.
f) Amenorrea Uterina:
Causas:
Secuela de infeccin tuberculosa (Sndrome de Netter).
Tras realizar legrados repetidos se crean adherencias causantes de amenorrea (Sndrome de Asherman)
Disgenesias Godonales:

Son la 1 causa de amenorrea primaria. Caracterizada por la ausencia de clulas germinales (folculos), solo tienen
estroma.
Estas pueden ser:
a) Cromosmicas: Sndrome de Turner (45 X0)
b) Gnicas: Disgenesia gonadal pura (46 XX, 46 XY)
c) Disgenesia gonadal mixta (45 X0/46XY)
Sndrome de Turner
Frecuencia: 1/2500-5000 nias. El 50% son puros (45 X0) y el 50% son mosaicismos.
Caractersticas: talla baja, infantilismo sexual, pterigium colli, cubitus valgus.
Alteraciones cardiacas: coartacin de aorta, estenosis mitral o pulmonar, prolapso valvular, aneurismas.
Anomalas renales: rin en herradura, rin plvico, duplicacin pielocalicial, reflujo, aplasia renal unilateral.
Trastornos autoinmunes: tiroiditis, enfermedad de Addison, hipotiroidismo, diabetes.
Es interesante saber que estas mujeres a veces pueden tener hijos (tienen ovocitos).
Disgenesias gonadales puras
Desarrollo gonadal anmalo: cintillas gonadales fibrosas.
Fenotipo femenino normal.
Se ven casos familiares, con herencia autosmica recesiva.
No se muestran estigmas de sndrome de Turner.
Tipos:
1) Cariotipo 46 XX:
Estatura normal o elevada.
Fenotipo femenino, sexo hipoplsico.
Amenorrea primaria con aumento de gonadotropinas.
Sordera de tipo neurolgico.
Insuficiencia renal, hipertensin arterial.
Microcefalia, deficiencia mental.
2) Cariotipo 46 XY (Sndrome de Swyer):
Existe una mutacin del gen SRY
Fenotipo femenino (por diferenciacin pasiva)
Desarrollo mamario parcial.
Tumores en un 20-30% de los casos: gonadoblastomas, disgerminomas, carcinomas embrionarios. Hay que quitarlos
porque malignizan.
3) Fallo Ovrico Prematuro
Cese patolgico de la actividad ovrica (antes de la edad normal de la menopausia) con amenorrea secundaria de
duracin variable en una paciente de edad inferior a los 40 aos.
Etiologa:
Hereditaria (no cromosmica).
Destruccin de clulas germinales.
Psquica: stress ligado al parto.
Idioptica
Fisiopatologa:
Total: aumento de gonadotropinas (FSH > 40 mU/mL)
Temporal (habr una posterior reanudacin (ovulacin) e incluso puede quedar embarazada).
Clnica:
Amenorrea brusca
Ataxias menstruales
4) Hipoplasia ovrica. Dotacin folicular disminuida. Una vez se acaban los folculos aparece amenorrea 2.
5) Fallo ovrico autoinmune: Addison (anticuerpos antiovario), fallo tiroideo (anticuerpos antitiroides).
6) Ovarios refractarios o resistentes (sndrome de Savage). Faltan receptores de gonadotropinas (son ovarios que no
reaccionan).
Amenorreas Hipofisarias:
a) ORGNICAS:
Craneofaringioma: calcificaciones en hipfisis.
Prolactinomas: PRL> 100 ng/mL; sndrome amenorrea-galactorrea.
Grado 1: adelgazamiento cortical.
Grado 2: aumento tamao silla turca.

Grado 3: invasin seno esfenoidal.

Grado 4: silla fantasma.
Tumores productores de FSH y LH. GH: acromegalia
Silla turca vaca.
b) FUNCIONALES:
Insuficiencia hipofisaria total primaria: enanismo hipofisario + amenorrea 1.
Insuficiencia hipofisaria total adquirida: Sndrome de Seehan: agalactia, astenia, descenso de pilificacin (no les crece
el vello), amenorrea. Ejemplo: en un parto con mucho sangrado, disminuye la volemia, no llega sangre a la cabeza y
produce necrosis de la hipfisis.
Insuficiencia hipofisaria parcial: dficit aislado de Gn. Sndrome de Kallman: cursa con anosmia.
Hiperprolactinemia funcional: PRL< 100 ng/mL (si fueran mayores buscaremos un tumor):
2 a hipotiroidismo: TRH y en consecuencia PRL
Yatrognica:
Neurolpticos: sulpiride.
Antidepresivos.
Antiemticos: metoclopramida.
Antiulcerosos: cimetidina.
Antihipertensivos: alfametildopa, reserpina.
Amenorreas Hipotalmicas
1. Orgnica:
Tumores
Ttraumatismo craneoenceflico.
2. Funcional:
Cronopatas: Pubertad retardada (tema siguiente)
Oligomenorreas fisiolgicas
Alteraciones de la nutricin: delgadez constitucional, prdida excesiva de peso, anorexia nerviosa, obesidad.
Alteraciones psicolgicas del stress: agudo/crnico
Ejercicio fsico de competicin
Pseudociesis: embarazo psicolgico.
Amenorreas Adrenales y Tiroideas
Enfermedad de Addison: fallo ovrico autoinmune.
Sndrome de Cushing.
Hipotiroidismo: TRH, FSH, PRL
Hipertiroidismo: alteracin SHBG (Sex Hormone Bindig Globulin), E2.
Sndromes androgenitales.
Pseudohermafroditismos femeninos:
a) Con hiperplasia adrenal: hiperplasia suprarrenal congnita. Dficit de 21-OH asa, 11- OH asa, 3- ol DHG. Podemos
encontrar hipertrofia de cltoris, pequeo introito y fusin de labios mayores.
b) Sin hiperplasia adrenal: hormonas exgenas o tumores virilizantes durante la gestacin.
Pseudohermafroditismos masculinos:
a) Sndrome de insensibilidad a los andrgenos:
Total: Sndrome de Morris: tienen vagina corta, son altas, guapas y sin vello pbico axilar. Son el 10% de las
amenorreas primarias.
Parcial: Sndrome de Reifenstein.
b) Dficit de 5alfareductasa
c) Defectos de la sntesis testicular de andrgenos.

DIAGNSTICO
ANAMNESIS
Preguntaremos sobre:
Historia menstrual: menarquia/menopausia.
Antecedentes familiares: anomalias genticas o ingesta materna de frmacos durante la gestacin.
Sntomas asociados: Dolores plvicos, hipotiroidismo, alteraciones del olfato.
Enfermedades crnicas: diabetes, enfermedades renales, enfermedades cardacas.

Alteraciones emocionales.
Cambios de peso.
Actividad fsica.
Riesgo de gestacin.
Tratamientos farmacolgicos: neurolpticos, antidepresivos.
EXPLORACIN CLNICA
Caracteres sexuales secundarios: estados de TANNER:
Telarquia (Crecimiento de mama y del pezn):
10-11 aos
Tanner 1: no desarrollo.
Tanner 2: botn mamario
Tanner 3: elevacin mamaria
Tanner 4: montculo
12-14 aos
Tanner 5: mama adulta
Pubarquia (aparicin de vello pbico):
11 aos
Tanner 1: no desarrollo
Tanner 2: labios mayores
Tanner 3: escasamente vello sobre monte
Tanner 4: abundante sobre monte
14 aos
Tanner 5: como el adulto
ndice de masa corporal: talla (m)/ peso (kg)2 (Normal=20-25)
Fenotipo.
Signos de androgenizacin.
Enfermedad tiroidea.
Galactorrea.
Acantosis nigricans (sndrome de ovarios poliqusticos)
Exploracin genitales externos e internos.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Test de gestacin (el predictor de toda la vida)
Ecografa abdominal/vaginal.
Cariotipo.
Analtica hormonal: FSH, LH, PRL, E2, T3, T4, TSH, 17-OH-P.
Test de gestgenos: acetato de medroxiP (10 mg/da x 5 das) a una mujer sin regla debe sangrar. Si no sangra es
porque no tiene estrgenos.
RMN.
TAC.
Campos visuales.
HSG (histeriosalpingografa).
Histeroscopia.
Otras: ECOrenal, ECOcardio.
MANEJO TERAPEUTICO
El tratamiento de la amenorrea depende de la causa de la condicin:
Defecto congnito: se puede corregir mediante ciruga.
Tumor pituitario: los tratamientos suelen incluir ciruga o radioterapia.
Irregularidad hormonal: la terapia hormonal, como el uso de anticonceptivos orales, puede hacer que comience la
menstruacin.
Relacionada con el peso: mejorar la dieta, con una ingesta calrica saludable y una rutina de ejercicio razonable, suele
restablecer el equilibrio hormonal y la menstruacin.
Afeccin mdica: si se puede aplicar un tratamiento eficaz, puede restablecer la menstruacin.
MANEJO DE PACIENTES QUE DESEAN EMBARAZO
Los agonistas de la dopamina como la cabergolina y bromocriptina son la eleccin para la hiperprolactinemia de
cualquier causa. Estos medicamentos disminuyen la secrecin de prolactina y el tamao de los tumores. El tratamiento

quirrgico, transfenoidal o frontal del adenoma hipofisiario, se puede requerir cuando el tamao del tumor y la
secrecin son resistentes a los agonistas de dopamina; cuando la lesin crece rpido y causa sntomas como cambios
visuales o cefalea, o en mujeres con adenomas gigantes (>3cm) que desean suspender el tratamiento con agonistas para
la concepcin y duracin del embarazo.
En pacientes con amenorrea con hipotiroidismo con frecuencia responden al tratamiento con reemplazo tiroideo.
Las pacientes con insuficiencia ovrica reversible incluyen las que tienen ooforitis autoinmune, que puede ser tratada
con corticoesteroides.
La induccin de la ovulacin en pacientes con amenorrea hipotalmica hipoestrgenica responden al manejo con citrato
de clomifeno 150mg por da durante 5 das, teniendo la oportunidad de que ocurra ms ovulacin. Las inyecciones de
gonadotropinas exgenas o gonadotropina de la menopausia humana, por lo general son la primera lnea de
tratamiento.
La induccin de la ovulacin en pacientes que tienen sangrado en respuesta al reto con progestina, responden al
tratamiento con citrato de clomifeno 50mg durante 5 das, puede incrementarse mximo 250mg por da con incremento
de 50mg hasta que se logre la ovulacin.
MANEJO DE PACIENTES QUE NO DESEAN EMBARAZO
Los pacientes que tienen hipoestrogenismo deben ser tratadas con una combinacin de estrgenos y progesterona para
mantener la densidad sea y prevenir la atrofia genital. Las dosis de estrgenos varan con la edad de la paciente. Los
anticonceptivos orales son buena terapia de reemplazo hormonal para la mayora de las mujeres. Se utilizan
combinaciones de estrgenos conjugados en dosis de 0.625 a 25mg durante los das 1 al 25 del ciclo con 5 a 10 mg de
acetato de medroxiprogesterona del da 16 al 25. La ingestin de calcio debe ajustarse entre 1 a 1.5 g de calcio
elemental al da.
REHABILITACIN

PRONSTICO
El pronstico de la amenorrea es bueno. Por lo general, no es un evento clnico que amenace la vida, en tanto que se
realice la evaluacin adecuada y se pueda reconocer la presencia de tumores. En muchas pacientes con amenorrea
hipotalmica los ciclos menstruales se normalizan de forma espontnea.
A todas las mujeres con amenorrea que no han tenido falla orgnica prematura se les puede hacer ovular con un
agonista de la dopamina, citrato de clomifeno, medicamentos sensibilizantes a la insulina y gonadotropinas.
Las complicaciones de la amenorrea incluyen infertilidad y retraso en el desarrollo psicosocial con falta de desarrollo
fsico sexual normal. Las pacientes hipoestrgenias pueden desarrollar osteoporosis y fracturas graves, la mayor parte a
nivel de fmur. Las complicaciones asociadas con amenorrea en las pacientes que respondan al tratamiento con
progestina son hiperplasia endometrial y carcinoma, que se origina por la produccin estrognica sin oposicin.

BIBLIOGRAFA
Diagnstico y tratamiento ginecoobsttricos, 9a edicin; Manual Moderno. Autores: Alan H. DeCherney, Lauren Nathan,
T.Murphy Goodwin, Neri Laufer.
CONTENIDO ADICIONAL CLAVE
ALGORITMO DIAGNSTICO AMENORREA PRIMARIA

ALGORITMO DIAGNSTICO DE AMENORREA SECUNDARIA

HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL

DEFINICIN
Se entiende por Hemorragia Uterina Disfuncional (HUD) a la prdida de sangre proveniente de tero en ausencia de
padecimiento orgnico y sin relacin a causas obsttricas (embarazo o puerperio), que produce cambios en la frecuencia
del ciclo menstrual, en su duracin o en la cantidad. La hemorragia uterina puede interferir fsica, social,
emocionalmente en la vida de la mujer, y repercutir en su calidad de vida, pudiendo estar acompaada de otros
sntomas; aunque no se asocia a altas cifras de mortalidad, es una causa frecuente de consulta y motivo de referencia a
ginecologa.
SALUD PBLICA
La hemorragia uterina anormal (HUA) es la segunda causa de consulta ginecolgica, despus de las infecciones
cervicovaginales, por su origen puede ser de tipo anatmica o disfuncional.
La hemorragia uterina disfuncional o anovulatoria (HUD) es la principal causa de hemorragia en la mujer adulta, su
diagnstico es de exclusin.
Se estima que alrededor de 10 millones de mujeres en Mxico sufren de hemorragia uterina y anualmente, solo 6
millones de ellas buscan atencin mdica; el diagnstico se sospecha mediante el interrogatorio y examen fsico
(exploracin ginecolgica), y posteriormente confirmacin mediante estudios de laboratorio y gabinete.
PATOGENIA
La anovulacin es parte de la fisiopatologa, la cual se presenta en dos grupos principalmente:
Mujeres en edad Reproductiva (19 a 39 aos)
Mujeres en edad reproductiva tarda ( de los 40 aos a la menopausia)
En el primer grupo del 6 al 10% de las mujeres con HUD tiene hiperandrogenismo con anovulacin crnica (ovarios
poliqusticos) acompandose de trastornos en el ciclo menstrual, hirsutismo y obesidad.

La anovulacin es la causa ms frecuente de amenorrea secundaria.

La anovulacin crnica resulta de una disfuncin hipotalmica, diagnosticndose con niveles bajos o normales de
hormona folculo estimulante, pudiendo ser resultado de estrs fisiolgico, ejercicio en exceso o prdida de peso.
Como factores de riesgo conocidos son la edad (menores o mayores de 40 aos), y el peso.
DIAGNSTICO
A toda paciente se debe interrogar su historia menstrual habitual considerando duracin, intervalo y cantidad, ya que
dentro de los patrones normales de la menstruacin existen variaciones individuales consideradas como habituales en
cada paciente. Es importante considerar la edad de la paciente ya que en los extremos de la vida reproductiva son ms
frecuentes los ciclos anovulatorios, como principal causa de hemorragia uterina disfuncional (HUD).
Una historia clnica es fundamental para deteccin de hemorragia uterina disfuncional, con un interrogatorio orientado
y un adecuado examen fsico incluyendo toma de signos vitales, peso y talla, coloracin de piel y mucosas, nivel de
conciencia, presencia de petequias, equimosis o hematomas, exploracin mamaria, abdominal, heptica y de tiroides.
En pacientes que ya iniciaron vida sexual se debe incluir exploracin bimanual y especuloscopia vaginal.
En el interrogatorio y exploracin fsica investigar:
caractersticas del sangrado,
sntomas relacionados que puedan orientar a anomalas anatmicas o histolgicas,
impacto en la calidad de vida y
presencia de enfermedades concomitantes.
Tratamientos farmacolgicos (anticoagulantes, anticonceptivos hormonales) o utilizacin de dispositivos intrauterinos.
Si existen sntomas como sangrado intermenstrual o poscoital, presin y/o dolor plvico, debern efectuarse otros
estudios como ultrasonido. En toda paciente con HUD se debe determinar la presencia de obesidad y datos de
hirsutismo. En pacientes de 19 a 39 aos con obesidad, irregularidad menstrual y datos de hiprandrogenismo buscar
datos de ovarios poliqusticos. Interrogar datos de sospecha de tumor suprarrenal y tiempo de evolucin del hirsutismo
y virilizacin.
EXMENES DE LABORATORIO
A todas las pacientes con hemorragia uterina se debe solicitar biometra hemtica (formula roja) y prueba inmunolgica
de embarazo.
Las pruebas para trastornos de coagulacin, deben de ser realizadas en mujeres que tienen menstruacin abundante
desde la menarca o con una historia familiar o personal sugestiva de trastornos de la coagulacin.
Las pruebas de funcin tiroidea no son necesarias de manera rutinaria en la evaluacin inicial; y debern realizarse solo
si existen signos y sntomas de enfermedad tiroidea
La determinacin de niveles de testosterona-sulfato de dehidroepiandrosterona y 17-hidroxiprogesterona est indicada
en mujeres con hirsutismo acompaada de virilizacin.
ESTUDIOS HISTOLGICOS Y DE GABINETE
El ultrasonido es la primera eleccin, para identificar anormalidades estructurales, en pacientes con hemorragia uterina.
La histeroscopia deber realizarse cuando los resultados de ultrasonido no son concluyentes o se sospecha alteracin
histolgica.
Las indicaciones de ultrasonido en mujeres con sangrado menstrual abundante son: tero palpable abdominal, cuando
en el examen vaginal se detecta masa palpable de origen incierto, HUD que no responde a tratamiento farmacolgico.
La biopsia endometrial se debe realizar para excluir el cncer endometrial o la hiperplasia anormal
Las indicaciones para una biopsia incluyen: lnea endometrial igual o mayor a 12 mm por USG, Hemorragia uterina
persistente principalmente en mayores de 40 aos o con peso igual o mayor a 90 Kg, mujeres menores de 35 aos sin
respuesta a tratamiento mdico.
En general la toma de biopsia del endometrio, no es necesaria si el espesor es menor de 5 mm por USG
Cuando la toma de biopsia con cnulas, AMEU o histeroscopia no sea posible, el legrado uterino instrumental es la
ltima instancia debido al riesgo de eventos adversos y mayor costo.
MANEJO TERAPEUTICO
La finalidad del tratamiento es evitar episodios agudos de hemorragia, prevenir riesgos como la anemia, y mejorar la
calidad de vida de las pacientes, est indicado cuando no existen anormalidades estructurales o histolgicas del tero
Se recomienda considerar el siguiente orden de las alternativas de tratamiento mdico:
1.- DIU-L Es una alternativa efectiva de manejo a largo plazo sobre todo cuando es necesario conservar la fertilidad. Con
este mtodo se obtiene una alta satisfaccin de parte de las pacientes.
2.- Acido tranexmico, AINES (se recomienda anticonceptivos combinados cuando no pueda utilizarse el cido
tranexmico o AINES)
3.- Noretisterona 15 mg diarios del 5 al 26 da del ciclo menstrual o progesterona de accin prolongada
(medroxiprogesterona). Este esquema se utiliza para controlar la prdida hemtica a corto plazo.

El uso de Anlogo GNRH, puede ser considerado previo a un manejo quirrgico, o cuando algunas alternativas de
tratamiento como la ablacin endometrial o la embolizacin de arterias uterinas est contraindicado. Los anlogos de
GnRH, (Goserelina) pueden ser tiles en HUD, existiendo la aplicacin subcutnea mensual de 3 a 6 meses, reduce el
sangrado en ms del 89 %.
Cuando la HUD coexiste con dismenorrea se aconseja utilizar AINE.
La utilizacin de AINES o cido tranexmico deber ser retirada si no se observa mejora dentro de los 3 primeros ciclos
de tratamiento.
El danazol ni el etamsilato deben ser utilizados rutinariamente para el tratamiento de sangrado menstrual abundante.
El uso de Progesterona ha mostrado ser eficaz, tanto en la modalidad de 21 das ya que reduce de manera significativa la
prdida sangunea en mujeres con HUD, en un metanlisis se concluy que este tratamiento no da ventajas para el
control de la hemorragia uterina disfuncional, comparado con antiinflamatorios no esteroideos, DIU-L y Danazol,
mencionando que este rgimen puede administrarse de manera inmediata para el control de la Hemorragia y slo como
un tratamiento temporal.
Sin embargo la prescripcin cclica en la 2 fase del ciclo menstrual (a partir del da 15 del ciclo durante 10 das) resulta
ser igual de eficaz que los AINES, Danazol o Antiinflamatorios.
EL DIU-L reduce el sangrado en ms de 95% de los casos tratados con beneficio mximo a los 6 meses.
TRATAMIENTO QUIRRGICO
La ablacin endometrial debe ser considerada cuando el sangrado uterino tiene un impacto severo en la calidad de vida
de la mujer que no desea embarazo en el futuro. La ablacin endometrial puede ser considerada para mujeres con tero
sin anomalas anatmicas, ni histolgicas y tambin para las que tienen pequeos fibromas (menos de 3 cm de
dimetro).
En pacientes con falla a tratamiento farmacolgico sin enfermedad orgnica, en que este indicada la histerectoma, se
puede utilizar como alternativa una ablacin endometrial principalmente en pacientes con: edad mayor de 40 aos,
tamao del tero menor de 11 cm, con enfermedades sistmicas que incrementen el riesgo anestsico, sin deseos de
embarazo posterior.
Las mujeres que sean sometidas a ablacin endometrial y que tengan riesgo de embarazo deben utilizar mtodos
anticonceptivos. La ablacin endometrial debe preferirse a la histerectoma para mujeres con sangrado menstrual
abundante con tero equivalente, no mayor de 10 semanas de embarazo. Las mujeres que requieran ablacin
endometrial debern preferirse las de segunda generacin cuando sea posible.
La evidencia apoya el uso de anlogos de GnRH o danazol antes de la reseccin y ablacin del endometrio en la fase
proliferativa temprana del ciclo. Los primeros pueden producir mayor inhibicin del endometrio que el danazol, pero los
efectos clnicos de estas diferencias son pequeos y cualquier decisin sobre qu agente utilizar puede ser mejor si se
basa en el costo y los efectos secundarios. Los beneficios a largo plazo son an inciertos. Se debe considerar que,
aunque la frecuencia de efectos secundarios ser variable, es probable que los anlogos de GnRH y el danazol produzcan
efectos secundarios en una proporcin significativa de las mujeres en particular si se utilizan durante dos meses. La
utilizacin de progestgenos para este fin no se ha estudiado por lo cual no se pueden recomendar fuera de ensayos
clnicos controlados.
REHABILITACIN

PRONSTICO
La hemorragia uterina disfuncional es un diagnstico de exclusin, por lo cual el clnico debe descartar inicialmente
cualquier enfermedad orgnica o endocrinolgica.
El diagnstico diferencial se realizar con otras etiologas, causantes de sangrado uterino anormal incluyendo
complicaciones del embarazo, y otras patologas ginecolgicas.
En un estudio retrospectivo de casos clnicos mediante estudio histopatolgico se encontr hiperplasia endometrial en
3.3% de las pacientes. En otro estudio se realiz histeroscopa con estudio histopatolgico endometrial y se encontr
que 8.5% de las pacientes tenan hiperplasia endometrial adenomatosa.
En un estudio retrospectivo de casos que incluy 1 033 mujeres con hemorragia uterina anormal se encontraron 5 casos
con cncer endometrial y 45 con hiperplasia. Los factores de riesgo asociados con cncer de endometrio fueron exceso
de peso, antecedentes familiares e infertilidad.
En mujeres con hemorragia uterina anormal entre los 35 y 54 aos la incidencia de cncer de endometrio es de 1 por
cada 10,000 mujeres.
Las mujeres con fibromas a la palpacin abdominal o quienes tienen fibromas y/o tero mayor de 12 cm detectado por
ultrasonido o por histeroscopia debern referirse inmediatamente a ginecologa.
En caso de las siguientes sospechas diagnsticas la paciente debe ser referida al tercer nivel de atencin mdica:
Sospecha de cncer

Persistencia del sangrado despus de 3 meses de tratamiento regular.

Envi por riesgo quirrgico elevado para tratamiento quirrgico.
Anemia severa refractaria al tratamiento.
Pacientes con sospecha de dao en rganos subyacentes.

BIBLIOGRAFA
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/322_IMSS10_Hemorragia_uterina_disfuncional/GRR_IMSS_322_10.pdf
CONTENIDO ADICIONAL CLAVE
La duracin de la menstruacin normal es de 2-7 das, con un promedio de 4. El intervalo menstrual normal tiene un
rango de 25 a 35 das, con un promedio de 31. La cantidad normal de prdida sangunea se encuentra en un rango de 40
a 80 ml con un promedio de 60 ml. Es importante conocer las caractersticas de la menstruacin consideradas normales
y tomarlas como marco de referencia, para determinar si una paciente se encuentra con menstruaciones normales o
bien con alteracin en el patrn menstrual.

QUISTE DE GLNDULA DE BARTHOLIN

DEFINICIN
La obstruccin del conducto principal de la glndula de Bartholin provoca la retencin de la secrecin con dilatacin
qustica.
La infeccin es una causa importante de obstruccin, pero otras causas incluyen moco espeso y estrechamiento
congnito del conducto. La infeccin secundaria puede conducir a la formacin recurrente de absceso.
Si el orificio del conducto de la glndula de Bartholin se obstruye, el moco producido por la glndula se acumula, dando
lugar a una dilatacin qustica de la porcin proximal a la obstruccin del conducto. La obstruccin es causada por el
edema vulvar local o difuso.
Los quistes del conducto de Bartholin son generalmente estriles y la glndula no se ve afectada.
SALUD PBLICA
Quistes y abscesos son los trastornos ms comunes de las glndulas de Bartholin, que ocurre en un 2 por ciento de las
mujeres, los tumores benignos y cncer son raros. Sin embargo, muchas lesiones vaginales y vulvares simulan trastornos
glndulas de Bartholin y deben ser considerados en el diagnstico diferencial de una masa vulvovaginal o un absceso.
PATOGENIA
Las glndulas de Bartholin (Tambin llamados glndulas vestibulares mayores) son el homlogo femenino de las
glndulas vulvouretrales en el varn. Cada glndula es de aproximadamente 0,5 cm de tamao y los desages de
pequeas gotas de moco en un conducto de 2,5 cm de largo.
Los conductos se abren hacia el vestbulo de las cuatro y las ocho posiciones en cada lado del orificio vaginal, justo
debajo del anillo del himen. Un nivel normal de las glndulas de Bartholin no es palpable, salvo posiblemente en las
mujeres muy delgadas.
La glndula y sus conductos se localizan en la profundidad del tercio posterior de los labios mayores, el crecimiento en
las pacientes posmenopusica puede representar un proceso maligno (Aunque la incidencia es menor de 1%) y debe
considerarse la biopsia.

DIAGNSTICO
Los sntomas agudos son resultado de la infeccin, que ocasiona dolor, sensibilidad y dispareunia. El tejido circundante
se vuelve edematoso y se inflama. Casi siempre puede palparse una masa sensible y fluctuante, al menos que haya un
proceso inflamatorio extenso, no es probable que haya manifestaciones sistmicas de infeccin.
Los quistes del conducto de Bartholin de 1 a 3 cm de tamao, suelen ser unilaterales y asintomticos. Los quistes ms
grandes pueden causar molestias, por lo general durante las relaciones sexuales, sentarse o deambular.
El diagnstico es clnico y se basa en los resultados de una masa suave y sin dolor en el rea de la glndula de Bartholin
(es decir, medial, labios mayores o menores, rea vestibular). La mayora de quistes son detectados durante un examen
plvico de rutina o por la propia mujer.
MANEJO TERAPEUTICO
No es necesaria una intervencin para los quistes asintomticos de Bartholin. Una posible excepcin a esto es las
mujeres mayores de 40 aos de edad, a quien algunos expertos sugieren el drenaje y la biopsia se realiza para excluir
carcinoma. La biopsia es necesaria para las mujeres de cualquier edad si no hay hallazgos sugestivos de malignidad de la
glndula de Bartholin o en el sitio vulvar (por ejemplo, masa slida y / o fijos, las lesiones cutneas sugestivas de
malignidad).
El tratamiento principal consiste en drenaje del quiste infectado o absceso, de preferencia mediante la insercin de un
catter de Word (catter con un bulbo inflable en la punta) o mediante marsupializacin. La incisin simple con drenaje
brinda alivio temporal, pero es probable que el conducto obstruya de nuevo con la dilatacin qustica recurrente. Se
deben administrar los antibiticos adecuados si hay inflamacin considerable en los tejidos vecinos. La escisin del
quiste es necesaria en los casos recurrentes y en la paciente posmenopusica.
La regla es que la infeccin recurrente conduzca a la dilatacin qustica del conducto, a menos que se establezca una
abertura permanente para el drenaje.
El alivio inmediato del dolor se produce con el drenaje de pus. Las mujeres con abscesos en ese momento y en una
ruptura espontnea, probablemente slo necesite analgsicos o remojar el rea genital con compresas calientes o
baos de asiento. Un absceso no roto debe ser drenado.
REHABILITACIN

PRONSTICO
Para las mujeres que tienen recurrencia de un quiste o un absceso despus de uno o dos colocaciones de catter, se
sugiere marsupializacin como tratamiento de segunda lnea.
La escisin es el tratamiento definitivo de los quistes y abscesos, pero se asocia con un riesgo elevado de hemorragia y la
morbilidad postoperatoria.
La presentacin ms comn de cncer de la glndula de Bartholin es como una masa vulvar sin dolor. La masa puede ser
slida, qustica, o abscesos, o una parte slida puede palparse en un quiste del conducto de Bartholin. La fijacin al
tejido subyacente es sospechosa de malignidad. Las mujeres mayores de 40 aos de edad con un quiste o absceso de
Bartholin deben ser sometidos a drenaje y biopsia de la glndula para excluir la posibilidad de un carcinoma subyacente.

CONDILOMATOSIS

DEFINICIN
Los condilomas acuminados (verrugas genitales) se ocasionan por la infeccin de virus de grupo de papovavirus. Los
crecimientos papilares, pequeos al principio, tienden a confluir y forman grandes masas similares a coliflores que
pueden proliferar mucho durante el embarazo.
SALUD PBLICA
Las verrugas anogenitales (condiloma acuminata) son las ms comunes las enfermedades virales de transmisin sexual
en los Estados Unidos. A pesar de condilomas afectan a ambos sexos, los datos de las visitas al consultorio para las
verrugas obtenidos a partir de la 1994 a 1998 la Encuesta Nacional de Atencin Mdica Ambulatoria mostr que las
mujeres representaron el 67 por ciento de la poblacin de pacientes.
El ndice de infeccin por VPH es alto y va en incremento; cerca de 30 a 60% de las personas pueden tener una infeccin
por este virus en algn momento de su vida, pero la prevalencia de enfermedad clnica es menor a 1%.
La adquisicin de condilomas est relacionada con la actividad sexual. Cuando existe contacto digital / anal, oral / anal y
digital / vaginal probablemente tambin se puede transmitir el virus por medio de fmites.

La enfermedad en las mujeres es causada principalmente por relaciones sexuales vaginales. Los condilomas anales
pueden ocurrir por extensin de la infeccin vulvar o perineal o por el sexo anal receptivo. El riesgo de enfermedad
aumenta con el nmero de parejas sexuales.
En los hombres, la cavidad prepucial del pene puede ser afectada por la actividad heterosexual u homosexual. Las
lesiones perianales pueden ocurrir entre los hombres heterosexuales, aunque la mayora de estas lesiones se observan
entre hombres que tienen sexo con hombres. El riesgo de la enfermedad aumenta con el nmero de parejas sexuales al
igual que en las mujeres.
La prevalencia de condilomas es mayor en pacientes que son VIH positivos o que tienen otras formas de enfermedades
de transmisin sexual.
PATOGENIA
El VPH es el causante del condiloma acuminado de la vagina, crvix, perineo y reas perianales, as como de displasia y
cncer. El virus es pequeo y contiene todo su material gentico en una sola molcula doble de DNA viral. Se han
identificado ms de 20 tipos de VPH que puede infectar el aparato genital mediante sensores de DNA viral. Los tipos 16,
18, 31, 33 y 35 parecen tener mayor potencial oncgeno. Los tipos 6 y 11 ocasionan condilomas acuminados. La mayora
de los tipos ocasiona una infeccin asintomtica. Los virus se transmiten por contacto sexual e infectan a ambas
personas.
La lesin tpica es un condiloma exoftico o papilomatoso. El examen colposcpico permite identificar un condiloma
plano, con espiga e invertido. El condiloma papilomatoso florido muestra una lesin blanca elevada con proyecciones
digitiformes que a menudo tienen capilares. Aunque las lesiones grandes pueden verse a simple vista, es necesario el
colposcopio para identificar las lesiones ms pequeas. El condiloma plano es una lesin blanca con una superficie un
poco granular; tambin puede tener un patrn de mosaico y puntiforme, lo que sugiere neoplasia intraepitelial vaginal,
que debe descartarse mediante biopsia. Las lesiones en espiga son hiperquertosicas, con proyecciones superficiales y
puntas capilares prominentes. Un condiloma invertido crece en las glndulas del crvix, pero no se ha identificado en la
mucosa vaginal. En la vaginitis condilomatosa se observa una superficie spera, con proyecciones blancas provenientes
de la mucosa vaginal rosada.
DIAGNSTICO
SIGNOS Y SNTOMAS
Los sntomas asociados con condilomas acuminados varan en funcin del nmero de lesiones y su localizacin. Los
pacientes con un pequeo nmero de verrugas a menudo son asintomticos. Otros pacientes pueden tener sangrado,
prurito, ardor, dolor, secrecin vaginal.
Los condilomas en ocasiones pueden formar grandes masas exofticas que pueden interferir con la defecacin, el coito,
o un parto vaginal. Las lesiones que afectan al conducto anal proximal tambin pueden causar estenosis.
La secrecin vaginal y el prurito son las manifestaciones ms frecuentes en caso de condilomas floridos; tambin puede
haber hemorragia despus del coito. Los sntomas inespecficos se relacionan con otros tipos de condilomas. Por lo
general cuando existen lesiones vulvares toda la parte inferior del aparato genital est afectada por lesiones subclnicas
o floridas. Los estados de inmunosupresin (embarazo, infeccin por VIH, diabetes, trasplante renal) se asocian con
proliferacin masiva de condilomas y a menudo son difciles de tratar. Hay informes de papilomas larngeos y
condilomas vulvares en lactantes que nacen a travs de la vagina infectada; sin embargo, a diferencia de las lesiones por
VPH no es contraindicacin para parto vaginal.
El diagnstico de condiloma por lo general se puede hacer mediante la inspeccin visual de la zona afectada. Las
lesiones, que son de color piel o rosa, van de suave ppulas aplanadas con un aspecto verrugoso, papiliformes.
El grado de participacin debe ser documentado mediante un examen fsico y anoscopia, una sigmoidoscopia,
colposcopia y / o examen con espculo vaginal, segn corresponda. La anoscopia de alta resolucin se est utilizando
cada vez ms para permitir una mejor visualizacin de los tejidos. Adems, la aplicacin de cido actico del 5 por ciento
causa que las lesiones se vuelvan blancas, lo que facilita su identificacin, pero no es especfica.
Una biopsia puede ser considerada cuando el diagnstico es incierto, en los que no responden a la terapia, en pacientes
inmunocomprometidos, en los pacientes con lesiones de gran tamao, o en la presencia de caractersticas atpicas.
Algunos autores recomiendan una biopsia de rutina para buscar displasia.
La infeccin por VPH tambin se relaciona con displasia. La presencia de coilocitos es patognomnica de la infeccin. Los
coilocitos son clulas superficiales o intermedias observadas en la biopsia que se caracterizan por un halo perinuclear
grande. Se debe tomar biopsias dirigidas por colposcopia para descartar la neoplasia intraepitelial. La principal diferencia
histolgica entre la displasia y el condiloma es la progresin de la atipia celular. En la displasia las clulas displasicas se
mueven hacia la superficie hacia la profundidad, a la membrana basal.

Antes del tratamiento puede usarse el colposcopio para inspeccionar la parte inferior del aparato genital. Es posible que
las lesiones se extiendan al conducto anal o al meato urinario. El virus se encuentra en las clulas normales y en aquellas
con cambios condilomatosos; por tanto son frecuentes las recurrencias. La curacin de la enfermedad clnica depende
de la capacidad de respuesta del sistema inmunitario de la paciente. En la exploracin a simple vista, los condilomas no
siempre pueden distinguirse de las verrugas displsicas por lo que debe considerarse la biopsia, sobre todo si hay
compromiso del crvix, si los condilomas no responden al tratamiento estndar o si la lesin es pigmentada, indurada,
fija o ulcerada. Las micropapilas normales de la cara interna de los labios mayores (micropapilomatosis vestibular)
pueden confundirse con el VPH papilar. La enfermedad real por VPH es en parches, tiene coilocitos y ms cambios
acetoblancos.
El periodo de incubacin para la aparicin de la enfermedad clnica despus de la exposicin es de 3 meses o ms. La
enfermedad clnica puede aparecer solo en una pequea rea de la superficie infectada.
MANEJO TERAPEUTICO
APLICADO POR EL MDICO
cido bicloroactico o cido tricloroactico, solucin al 50% a 80%, con menor concentracin en crvix y vagina y con
mayor concentracin en vulva.
Podofilina 10 a 25% en tintura de benzona
Criociruga, electrociruga escisin quirrgica simple, vaporizacin con lser.
APLICADO POR LA PACIENTE
Podofilox, solucin gel al 0.5%.
Imiquimod crema al 5% (intensificador inmunitario activo tpico que estimula la produccin de interfern y otras
citocinas).
El tratamiento estndar es cubrir la verruga con cido biclorocetico o triclocetico cada semana hasta que la verruga
desaparezca. Las alternativas incluyen criociruga, destruccin electroquirrgica, excisin y vaporizacin con lser. Ya se
demostr que la aplicacin de interfern dentro de la lesin es efectiva en casos que no responden al tratamiento. Se
pueden utilizar agentes quimioterapeticos como el ungento de 5-fluorouracilo o bleomicina en forma de inyecciones
dentro de la lesin como tratamiento de segunda lnea. Se ha desarrollado una vacuna contra algunos tipos de alto
riesgo de VPH, estudios han demostrado que es segura y eficaz en la prevencin de la infeccin persistente de VPH, as
como de neoplasia intraepitelial cervical.
REHABILITACIN

PRONSTICO
Las recurrencias tempranas despus del tratamiento pueden ser consecuencia de reinfeccin o la manifestacin clnica
de la enfermedad latente. Durante el tratamiento, la paciente debe mantener el rea ms limpia posible, y abstenerse
de relaciones sexuales o hacer que su pareja utilice un condn. Si recurre la enfermedad clnica, debe examinarse la
pareja para aplicar el tratamiento necesario. Es posible que pasen desapercibidas las verrugas en el pene, uretra y regin
perianal.
CERVICITIS AGUDA Y CRNICA

DEFINICIN
La cervicitis es la inflamacin del cuello uterino. La inflamacin afecta principalmente a las clulas epiteliales de las
glndulas endocervicales, pero tambin puede afectar el epitelio escamoso del exocrvix. Puede ser debido a una
etiologa infecciosa o no infecciosa y puede ser aguda o crnica. Cervicitis aguda es generalmente debido a una infeccin
(por ejemplo, la clamidia, la gonorrea), aunque una infeccin especfica no se puede determinar en una gran proporcin
de los casos. La cervicitis crnica por lo general tambin tiene un origen infeccioso.
SALUD PBLICA
La cervicitis es muy comn y afecta a ms de la mitad de todas las mujeres en algn momento de su vida adulta. Los
riesgos abarcan:
Comportamiento sexual de alto riesgo
Antecedentes de enfermedades de transmisin sexual
Mltiples parejas sexuales
Sexo (relaciones sexuales) a temprana edad

Pareja(s) sexual(es) que se ha(n) involucrado en comportamientos sexuales de alto riesgo o ha(n) tenido una
enfermedad de transmisin sexual
Las bacterias, como estafilococos y estreptococos, al igual que la proliferacin excesiva de bacterias normales en la
vagina (vaginosis bacteriana), tambin pueden causar cervicitis.
Las infecciones cervicovaginales son tan importantes que se presentan con una incidencia de 7 a 20% de las mujeres; el
riesgo se clasifica en bajo, moderado o alto.
Las mujeres de bajo riesgo son aqullas sin relaciones sexuales previas, pero que por la edad estn en riesgo de padecer
cncer cervicouterino (CaCu), as como las histerectomizadas o que tienen una pareja estable durante largo tiempo con
citologas previas negativas.
Mujeres de riesgo moderado son aqullas con relaciones sexuales despus de los 20 aos de edad y que tienen
relaciones habituales con dos parejas sexuales.
Mujeres con alto riesgo inician sus relaciones antes de los 20 aos y tienen ms de dos parejas sexuales.
Otros factores de riesgo importantes en la historia clnica de citologas son clulas escamosas atpicas de significado
incierto, inmunodepresin, enfermedades de transmisin sexual, especialmente condilomas y tabaquismo.
PATOGENIA
La infeccin del cuello uterino es clnicamente importante porque puede ascender y causar endometritis o enfermedad
plvica inflamatoria (EPI), los patgenos involucrados pueden ser transmitidos a las parejas sexuales, y, en mujeres
embarazadas, puede causar complicaciones del embarazo y / o complicaciones neonatales como resultado de la
infeccin del feto, la placenta, lquido amnitico, decidua, o de las membranas. Adems, la cervicitis parece estar
asociada con un aumento significativo en el riesgo de adquisicin del VIH-1.
Cuando una etiologa infecciosa puede ser documentada, Chlamydia trachomatis (por lo general serotipos DK) y
Neisseria gonorrhoeae son los organismos identificados ms comunes, a pesar de que una proporcin relativamente
pequea de mujeres con estas infecciones desarrollan cervicitis. La cervicitis por clamidia se presenta con mayor
frecuencia que los gonococos, y ambos afectan principalmente el epitelio columnar del endocrvix.
El virus del herpes simple (HSV) y Trichomonas vaginalis en pocos casos, afecta principalmente el epitelio escamoso del
exocrvix. La tuberculosis afecta el cuello uterino en una pequea proporcin de mujeres con endometritis tuberculosa.
Mycoplasma genitalium puede ser un importante patgeno.
La vaginosis bacteriana y los estreptococos (grupo A) tambin han sido implicados como agentes causales de la cervicitis
aguda. La vaginosis bacteriana es poco probable que sea causa de cervicitis aisladas, sin resultados concurrentes de
cultivo vaginal.
Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, y el grupo B estreptococo beta-hemoltico se encuentran comnmente
en el tracto genital, pero hay poca evidencia de que causan cervicitis. Los informes de casos han descrito cervicitis
asociada con otros agentes infecciosos (bacterias, virus, hongos, parsitos).
No hay evidencia de que la infeccin por el virus del papiloma humano (VPH) provoca la inflamacin del cuello uterino,
pero puede causar otros cambios histolgicos (por ejemplo, la neoplasia intraepitelial cervical).
Las causas no infecciosas de cervicitis por lo general es causada por una irritacin mecnica o qumica. Fuentes de la
irritacin mecnica, son el trauma de los instrumentos quirrgicos u objetos extraos (por ejemplo, el diafragma
pesario, tampones, capuchn cervical, cadena de la anticoncepcin intrauterina). La irritacin qumica puede ser
causada por la exposicin al ltex, duchas vaginales o cremas anticonceptivas. La radioterapia y la enfermedad
inflamatoria sistmica (sndrome de Behet) son otros focos infecciosos de la cervicitis.
DIAGNSTICO
SIGNOS Y SNTOMAS
Una proporcin significativa de mujeres con cervicitis son asintomticas. La cervicitis en estas mujeres puede ser
detectada incidentalmente durante un examen fsico. Cuando est presente, los sntomas son inespecficos. Todas las
mujeres tienen:
Descarga vaginal purulenta o mucopurulenta y / o sangrado intermenstrual o postcoital, algunas mujeres tambin
tienen uno o ms de los siguientes:
Disuria, dispareunia, irritacin vulvovaginal.
Los sntomas urinarios son generalmente debido a la infeccin concomitante por la uretra, que se produce en
aproximadamente el 15 por ciento de las mujeres con infeccin por clamidia cervical.
Dolor y la fiebre son atpicos en la ausencia de infeccin del tracto superior (endometritis, EPI) o infeccin por herpes
simple virus.

EXAMEN FSICO
Secrecin purulenta o mucopurulenta en el exocrvix y / o exudado del canal endocervical es un hallazgo cardinal de la
cervicitis aguda.
El trauma de menor importancia de la insercin de un hisopo de algodn o de dacrn con frecuencia precipita la
hemorragia (friabilidad), y es otro signo cardinal. Adems, el cuello uterino puede aparecer eritematoso y edematoso.
En el examen fsico del cuello del tero puede ser sensible al movimiento (un signo inespecfico que sugieren la
coexistencia de EPI).
La apariencia del cuello uterino vara, dependiendo de la severidad de la infeccin y el microorganismo infeccioso. La
cantidad de organismos de cuello uterino se correlaciona con el grado de inflamacin. La secrecin mucopurulenta
cervical, friabilidad cervical y edema en la zona de ectopia son caractersticos de cervicitis gonoccica y por clamidia. La
presencia de uno o ms de estos signos es ms predictiva de gonorrea o infeccin por clamidia en los ms jvenes en
comparacin con las mujeres mayores (uno de cada tres mujeres <25 aos infectados en comparacin con 1 de cada 6 a
11 mujeres> 25 aos).
Lesiones difusas vesiculares y o ulceracin sugieren infeccin por VHS, mientras que las hemorragias puntiformes
("cervix de la fresa" o colpitis macularis) son caractersticos de la infeccin por T. vaginalis, inflamacin erosiva y lesiones
hemorrgicas pueden ocurrir con ambas infecciones. La infeccin primaria por VHS a menudo se asocia con sntomas
sistmicos, tambin.
Las caractersticas clnicas de la cervicitis causada por M. genitalium no estn bien definidas, algunos estudios sugieren
que la mayora de las infecciones cervicales por este patgeno puede no producir signos visibles de la inflamacin.
Generalmente no es posible distinguir la cervicitis infecciosa aguda de la no infecciosa por el examen fsico, este ltimo
debe ser considerado en mujeres con cervicitis persistente a pesar del tratamiento antibitico.
El diagnstico de la cervicitis aguda es clnico y se basa en la presencia de (1) exudado cervical purulento o
mucopurulento y / o (2) sangrado sostenido endocervical (friabilidad) fcilmente inducidas por tocar suavemente la zona
con un bastoncillo.
DETERMINACIN DE LA CAUSA
En caso de sospecha de cervicitis, se debe realizar una nueva evaluacin para determinar la causa y excluir EPI. Esta
evaluacin incluye:
Las pruebas para la clamidia y la gonorrea.
Pruebas para la vaginosis bacteriana (microscopa, pH vaginal, prueba de olor o una prueba rpida, como sialidasa) y
tricomoniasis (microscopa, la deteccin rpida de antgenos, o la prueba de amplificacin de cidos nucleicos).
Trichomonas vaginalis puede causar cervicitis aislada; vaginosis bacterial generalmente afecta a la vagina. Cualquier
infeccin puede ocurrir simultneamente con cervicitis.
Excluyendo EPI a travs del examen bimanual de los rganos plvicos.
Le sugerimos probar amplificacin de cidos nucleicos (AEAC) para N. gonorrhoeae y C. trachomatis.
La microscopa (preparacin en fresco) y el pH vaginal son tiles para la identificacin de la vaginosis bacteriana.
La sensibilidad de la microscopa para la deteccin de T. vaginalis es relativamente baja (aproximadamente el 50 por
ciento), por lo tanto, las mujeres sintomticas con cervicitis y microscopa negativa para tricomonas deben someterse a
otras pruebas, basada en el antgeno mtodos o NAAT. NAAT ofrece un medio ms sensible de deteccin.
La histopatologa / citologa no es necesaria en la evaluacin de diagnstico de la cervicitis. Si se realiza, la enfermedad
aguda se caracteriza por edema estromal, congestin vascular, y un predominio de neutrfilos en el infiltrado
inflamatorio. La enfermedad crnica se caracteriza por un infiltrado inflamatorio predominantemente de clulas
redondas (linfocitos, clulas plasmticas, histiocitos), metaplasia escamosa es comn y la fibrosis del estroma y tejido de
granulacin pueden estar presentes.
Rutinariamente las pruebas de otras infecciones de Trichomonas vaginalis, la gonorrea, la clamidia y la vaginosis
bacteriana no es til a menos que un organismo especfico, como el virus del herpes simple, sea sospechoso.
Generalmente no hay papel para otros cultivos bacterianos o PCR, porque puede ser muy costoso y muchas veces se
detectan bacterias vaginales que no estn relacionados con el proceso de cuello uterino.
La cervicitis crnica por lo general tiene un origen infeccioso. En las mujeres con cervicitis crnica, la mucosa cervical es
hipermica y puede estar ulcerada. La obstruccin de las glndulas mucosas puede provocar la formacin de quistes de
Naboth.

Una minora de las mujeres tiene secrecin mucopurulenta endocervical, que es ms tpica de la cervicitis aguda
infecciosa, como se describi anteriormente. El trmino crnico en este contexto, se refiere generalmente a las mujeres
en los que las causas habituales infecciosas de la cervicitis aguda han sido tratadas o excluidas, sin embargo, persisten
los signos fsicos anormales.
En la cervicitis crnica la leucorrea puede constituir el sntoma principal. Aunque no sea tan profusa como en la
cervicitis aguda, este exudado tambin puede provocar irritacin bulbar. El exudado puede ser francamente purulento
variando en color, o puede estar solo presente como moco espeso, viscoso, turbio. Puede ocurrir hemorragia
intermenstrual. La eversin asociada puede presentarse como enrojecimiento pericervical granuloso aterciopelado, o
como un eritema en parches debido a metaplasia escamosa diseminada (epitelizacin o epirdermizacin).
Frecuentemente se encuentran quistes de Naboth en la llamada zona de transformacin. La prueba de Shiller muestra
zonas con mala tincin o falta de la misma. En el examen plvico suele haber cierto grado de hipersensibilidad y
engrosamiento en la regin de los ligamentos uterosacros, y la movilizacin del crvix puede ser dolorosa.
MANEJO TERAPEUTICO
Los objetivos del tratamiento son aliviar los sntomas y la prevencin de la infeccin del tracto genital superior.
Tratamiento emprico
La mayora de las mujeres con cervicitis debe recibir tratamiento antibitico emprico en el momento de la evaluacin
inicial, sin esperar los resultados de las pruebas de laboratorio, especialmente si el seguimiento es incierto.
El rgimen de tratamiento emprico para la cervicitis debe incluir la cobertura de la clamidia, como mnimo,
especialmente para las mujeres 25 aos de edad, la prevalencia de esta infeccin es mayor en este grupo de edad.
Otros factores de riesgo para la clamidia o ms de una pareja sexual, y el uso inconsistente de preservativos.
Las directrices de tratamiento de enfermedades de los Centros para el Control y Prevencin de Enfermedades de
Transmisin Sexual se recomienda aadir tratamiento para la gonorrea, y, si bien el riesgo individual del paciente es alto
o si la prevalencia local es elevada.
En general, los pacientes y sus parejas sexuales deben abstenerse de tener relaciones sexuales hasta terminar el
tratamiento (siete das despus de que un rgimen de dosis nica o despus de la finalizacin de un rgimen de siete
das). Tratamiento, seguimiento y gestin de las parejas sexuales depender de los resultados de las pruebas de
diagnstico.
El tratamiento de las infecciones especficas:
Gonorrea y clamidia - Para las mujeres en quienes el tratamiento emprico de la clamidia, la gonorrea, o ambos se
difiere, los resultados de pruebas sensibles para la C. trachomatis y N. gonorrhoeae (por ejemplo, NAAT) deben guiar el
tratamiento posterior a la evaluacin inicial.
El tratamiento de estas infecciones est indicado para el alivio de los sntomas, para prevenir la transmisin a parejas
sexuales no infectadas, y para prevenir la enfermedad del tracto genital superior (endometritis, EPI) y sus secuelas. Si
ms de una infeccin se identifica (cervicitis por ejemplo, clamidia y vaginosis bacteriana), todos deben ser tratados.
Gonorrea se recomienda ceftriaxona 250 mg por va intramuscular en una dosis nica. Las fluoroquinolonas no deben
utilizarse debido al aumento de las tasas de resistencia de los gonococos.
Chlamydia - Las opciones de tratamiento incluyen azitromicina 1 g va oral una vez o doxiciclina 100 mg por va oral dos
veces al da durante siete das.
La vaginosis bacteriana puede ser utilizada medicacin oral o tpica. Tratamiento de las parejas sexuales no es
necesario.
Trichomonas vaginalis - El tratamiento consiste en metronidazol o tinidazol en una sola dosis oral de 2 gramos (cuatro
tabletas de 500 mg) o metronidazol 500 mg va oral dos veces al da durante siete das. Las parejas sexuales deben ser
tratadas.
Virus del herpes simple - Las opciones de tratamiento para la infeccin por virus del herpes simple incluyen: Aciclovir,
400 mg va oral tres veces al da o 200 mg cinco veces al da, famciclovir: 250 mg por va oral tres veces al da o
Valaciclovir: 1000 mg por va oral dos veces al da
Parejas sexuales - Las parejas sexuales de las mujeres con clamidia, gonorrea o tricomoniasis deben ser tratados por la
infeccin de transmisin sexual para la que la mujer recibi tratamiento. Para evitar una nueva infeccin, los pacientes y
sus parejas sexuales deben abstenerse de tener relaciones sexuales hasta que la terapia se complete (siete das despus

de que un rgimen de dosis nica o despus de la finalizacin de un rgimen de siete das).

Las mujeres sin patgenos identificables: esto es una situacin clnica comn. Los datos son escasos y no hay pruebas
contundentes para justificar lo que sugiere un enfoque de tratamiento sobre otro. Si el paciente no ha recibido ningn
tratamiento, se recomienda el tratamiento emprico para cubrir la gonorrea y la clamidia, como se mencion
anteriormente.
Mujeres asintomticas con una inflamacin en la histologa o citologa - El tratamiento no est indicado en mujeres
asintomticas que se someten a una biopsia del cuello uterino para la evaluacin de la neoplasia intraepitelial cervical. A
pesar de cervicitis folicular (folculos linfoides por debajo del epitelio) sugiere, pero no es patognomnica de cervicitis
por clamidia, cervicitis folicular tambin puede ocurrir con cervicitis no infecciosa. Las pruebas de diagnstico que se
necesita en estos casos para confirmar o descartar una infeccin especfica y para guiar el tratamiento.
La inflamacin en la citologa cervical no es una indicacin de tratamiento. La presencia de algunos linfocitos en el frotis
es normal y no debe ser mal diagnosticado como inflamacin.
REHABILITACIN
La cervicitis gonorreica, herptica o por clamidias, puede prevenirse educando a las personas con riesgo sobre las
alternativas para disminuirlo. La recomendacin ms importante para cambiar los comportamientos sexuales de las
mujeres con riesgo de infeccin es evitar el contacto sexual con personas infectadas o usar condones como proteccin
durante el coito. Los mdicos tambin deben estar conscientes de la importancia de la deteccin en la paciente
asintomtica, seguida del tratamiento efectivo y asesora, tanto de la paciente como de sus parejas sexuales. Evitar el
traumatismo quirrgico u obsttrico y el pronto reconocimiento y la reparacin inmediata de las laceraciones cervicales
ayudar a prevenir el desarrollo subsiguiente de cervicitis crnica.
PRONSTICO
Todos los pacientes estn siendo evaluados para infecciones de transmisin sexual se les debe ofrecer asesoramiento y
pruebas del VIH.
Prueba de curacin (realizada un mes despus del tratamiento) para la clamidia y la gonorrea no es necesaria a menos
que los sntomas persisten despus del uso de un tratamiento alternativo o en la mujer embarazada. Sin embargo,
repetir la prueba tres o seis meses despus del diagnstico de cualquiera de estas infecciones de transmisin sexual, se
recomienda, dadas las altas tasas de infecciones recurrentes documentadas en muchas poblaciones.
La leucorrea, estenosis cervical e infertilidad, constituyen las secuelas de la cervicitis crnica. Las pacientes con cervicitis
aguda o crnica tambin se quejan de secrecin vaginal y hemorragia vaginal, casi siempre despus de sostener
relaciones sexuales.
Con la teraputica sistmica, conservadora y persistente, la cervicitis casi siempre puede ser curada. Con negligencia o
tratamiento en exceso, el pronstico es malo.
HIPERPLASIA ENDOMETRIAL Y CNCER DE ENDOMETRIO

DEFINICIN
La Hiperplasia Endometrial (N85 u Otros trastornos no inflamatorios del tero, excepto del cuello N85.0 Hiperplasia de la
glndula del endometrio) es un crecimiento excesivo del endometrio que se da por un estmulo mantenido de
estrgenos y/o exgenos que no son contrarrestados por la accin de la progesterona.
Existe varias condiciones que pueden predisponer a esto, entre las cuales se encuentran la irregularidad menstrual (por
anovulacin, obesidad, diabetes, ovarios poliqusticos, entre otros) tumores productores de estrgenos, hiperplasia
adrenocortical, mal diseo de la terapia estrognica menopusica, etc.
SALUD PBLICA
Factores de riesgo:
Mujeres post-menopusicas.
Mujeres con peso igual o mayor a 90 kg.
Mujeres con edad igual o mayor a 45 aos.
Mujeres con antecedentes de infertilidad ms nuliparidad.
Mujeres con exposicin a estrgenos endgenos o exgenos sin oposicin.
Mujeres con historia familiar de cncer endometrial o de colon.
Mujeres con diagnstico de diabetes mellitus.
Mujeres con terapia a base de tamoxifeno.

Mujeres con terapia hormonal mal diseada.

PATOGENIA
Los estrgenos y la progesterona son las dos hormonas principales que influyen sobre el metabolismo y la proliferacin
del endometrio. Los estrgenos estimulan el endometrio, a diferencia de la progesterona, que tiene efecto
antiproliferativo. La exposicin a largo plazo a los estrgenos puede llevar a hiperplasia del endometrio, y despus a
hiperplasia endometrial atpica estimulada por hormonas y el desarrollo de cncer endometrial.
Existen estudios que reportan un aumento de 2 a 10 veces en la incidencia de carcinoma endometrial en las mujeres que
reciben estrgenos exgenos sin oposicin. El riesgo de cncer se relaciona tanto con la dosis como con la duracin de la
exposicin, y disminuye al suspender el uso de estrgenos.
Hay evidencia que seala factores genticos en el desarrollo de carcinoma endometrial. Las mujeres que tienen historia
familiar de cncer de ovario, cncer de colon o cncer mamario, as como los que tienen historia familiar de cncer
endometrial estn en mayor riesgo.
Existen varias condiciones que pueden predisponer a esto, entre las cuales se encuentran la irregularidad menstrual (por
anovulacin, obesidad, diabetes, ovarios poliqusticos, entre otros) tumores productores de estrgenos, hiperplasia
adrenocortical, mal diseo de la terapia estrognica menopusica, etc.
Se identifican dos tipos de hiperplasia:
Hiperplasia endometrial de bajo riesgo: Este a su vez puede ser simple o compleja.
Hiperplasia endometrial de alto riesgo: Identificadas como atpicas.
La hiperplasia simple es la ms frecuente, produce un endometrio similar al proliferativo pero ms acentuado a veces
con formaciones qusticas, tiene un epitelio pseudoestratificado con numerosas mitosis, acentuado estroma y glndulas
en proporcin y su porcentaje de malignizacin es muy baja de 2 a 5%.
La hiperplasia compleja es menos frecuente y en el estudio de la lmina se ven glndulas tortuosas, a veces es mixta con
reas qusticas, tiene un epitelio pseudoestratificado con numerosas mitosis, mayor cantidad de glndulas con estroma y
su malignizacin alcanza hasta el 8%.
La hiperplasia atpica o de alto riesgo es poco frecuente, habitualmente se presenta como hiperplasia compleja con
atipias citolgicas, a veces tambin es mixta con reas qusticas, presenta un epitelio pseudoestratificado con numerosas
mitosis, desorden epitelial con ncleos irregulares, se pierde la polaridad epitelial, se ven numerosas glndulas con
escaso estroma, a veces glndulas sin estroma.
Este tipo asume hiperplasia, puede malignizar hasta en un 30% de los casos.
Se puede asumir entonces que la tendencia de progresin de las hiperplasias, segn su tipo, sera:
Sin atipias: 80% desaparece, 19% persiste y 2% progresa a cncer.
Con atipias: 58% desaparece, 19% persiste y hasta un 28% puede progresar a cncer.
El factor de progresin ms importante: ATIPIAS.
El carcinoma endometrial se caracteriza por hiperplasia y anaplasia obvia de los elementos glandulares, con invasin de
estroma subyacente, miometrio y espacios vasculares. Los canceres de endometrio de histologa endometrioide, de
cualquier grado, casi nunca se asocian con metstasis a ndulos linfticos si no ha habido invasin al miometrio. La
profundidad de la invasin del miometrio y el grado histolgico tienen correlacin con la incidencia de metstasis a los
ndulos linfticos articos y de la pelvis.
El cncer endometrial se puede diseminar a travs de cuatro vas posibles: extensin directa, metstasis linftica,
implantes peritoneales despus de la diseminacin transtubrica y diseminacin hematgena.
El adenocarcinoma es el tipo ms comn de carcinoma endometrial, compuesto de glndulas malignas que van desde
clulas muy bien diferenciadas (grado I) a las que son poco distinguibles de los complejos de hiperplasia atpica hasta los
carcinomas anaplsicos (grado III). Otros tipos son el adenocarcinoma con diferenciacin escamosa, carcinoma seroso,
carcinomas de clulas claras, carcinomas mucinosos, entre otros.
DIAGNSTICO
Tamizaje
En pacientes ambulatorias: Se realiza ultrasonografa de preferencia transvaginal y podr tomarse biopsia
endometrial.
En pacientes hospitalizadas: Podr realizarse ultrasonografa de preferencia transvaginal, toma de biopsia bajo
anestesia y/o histeroscopa.
Se deber realizar:
Historia Clnica, con especial nfasis en los antecedentes ginecoobsttricos y exploracin fsica-ginecolgica.
En paciente ambulatoria:
Dentro de la exploracin fsica se recomienda realizar ultrasonido de preferencia transvaginal.
Con lnea endometrial igual o mayor de 12mm: Toma de biopsia: Curetaje o aspiracin.

En pacientes que presentan dificultad tcnica se recomienda la toma de biopsia bajo anestesia: dilatacin y
legrado y/o histeroscopa.
En ambos casos se enva la muestra a patologa y se cita a la paciente para la evaluacin de los resultados.
De presentar hiperplasia endometrial simple, se evaluar peridicamente a la paciente.

MTODOS DIAGNSTICOS
MANEJO TERAPEUTICO

En pacientes posmenopusicas no se recomienda el tratamiento mdico.

En caso de presentar atipias, deber plantearse a la paciente el tratamiento definitivo (hiterectoma).
No se recomienda la ablacin endometrial en ninguno de los dos casos.
En caso de que el reporte histopatolgico revele carcinoma la paciente deber ser remitida a oncologa con el
protocolo correspondiente.
CONTENIDO ADICIONAL CLAVE

HIPERPLASIA ENDOMETRIAL Y CNCER DE ENDOMETRIO

DEFINICIN
Cncer de endometrio: Neoplasia glandular maligna que se origina en la capa interna (endometrio) del cuerpo uterino, la
mayora de los cnceres del endometrio son adenocarcinomas (cnceres que derivan de clulas que producen y liberan
moco u otros lquidos).
SALUD PBLICA
Los factores de riesgo asociados a Cncer endometrial son:
Historia de terapia hormonal estrognica sustitutiva sin oposicin progestacional
Tratamiento con tamoxifeno
Menopausia tarda
Nuliparidad
Infertilidad, o falla teraputica a inductores de ovulacin
Obesidad
La Diabetes e hipertensin son considerados tambin como factores de riesgo identificados para el desarrollo
de esta enfermedad
PATOGENIA

DIAGNSTICO
Diagnstico Clnico:
Deber sospecharse cncer de endometrio en mujeres con las siguientes consideraciones clnicas:
Sangrado uterino anormal en pacientes con factores de
Sangrado uterino anormal con antecedente de terapia estrognica sin oposicin, hormonoterapia con tamoxifeno.
Cualquier sangrado uterino en la postmenopausia.
Mujer con sangrado profuso e irregular debe ser sometida a ultrasonido transvaginal si tiene una de las siguientes
condiciones:
Peso mayor a 90 kg, edad mayor a 45 aos
Pacientes con antecedente de hiperplasia atpica o carcinoma endometrial.
Las pacientes con sangrado persistente despus de una evaluacin no deben ser ignoradas y debern ser revaloradas,
ya que 10% de estas pacientes pueden presentar la enfermedad.
PRUEBAS DIAGNOSTICAS
El diagnstico definitivo se realiza a travs del estudio Histopatolgico de la biopsia endometrial.
La cual puede realizarse por diversos mtodos:
Biopsia endometrial ambulatoria (Cnula de Pipelle)considerada el primer procedimiento diagnstico
Legrado Uterino fraccionado (endometrial y endocervical)
Histeroscopa. La cual debe ser realizada por personal especializado
No existen mtodos de pesquisa para cncer de endometrio, se recomienda slo en pacientes de alto riesgo como
aquellas que son portadoras de mutaciones asociadas con sndrome de cncer colorectal hereditario no polipsico
(CCHNP).
La biopsia endometrial se debe realizar para excluir el cncer endometrial o la hiperplasia anormal, excepto en
mujeres que no han iniciado vida sexual.
Tiene una sensibilidad de 60-90% y una especificidad de 98%.
Se ha determinado que, para la toma de biopsia, la cnula de Novak tiene 9.5% de falla y la de Pipelle 12.8%.
La deteccin del carcinoma endometrial fue mayor en pacientes posmenopusicas en comparacin de
premenopusicas. Mostrando la cnula de Pipelle buena tasa de deteccin siendo del 99.6% en pacientes
postmenopusicas y del 91% en pacientes premenousicas.
En los casos en los que sea imposible realizar biopsia de endometrio ambulatoria, deber realizarse legrado biopsia bajo
anestesia en quirfano o por histeroscopa.
En casos en que no se pueda realizar de biopsia de endometrio por estenosis cervical, puede estar indicada la realizacin
de histerectoma total abdominal con estudio transoperatorio del tero para el diagnstico y extensin del tumor.
La ecografa endovaginal (EV) es la primera exploracin complementaria a realizar en el estudio de una hemorragia
uterina anormal (pre o post menopusica), debido a su alta capacidad diagnstica para detectar engrosamientos
significativos del endometrio, as como a su capacidad para analizar las caractersticas del contenido de la cavidad.

Los estudios de laboratorio y gabinete que se solicitarn como preoperatorios en pacientes con cncer de endometrio;
que se sospeche con patologa limitada al tero son: telerradiografa de trax, biometra hemtica, tiempos de
coagulacin, pruebas de funcin heptica, examen general de orina, citologa cervical.
Otros estudios como tomografa axial computada, resonancia magntica, urografa excretora, cistoscopia,
rectosigmoidoscopia se reservan para pacientes con sospecha clnica de enfermedad extrauterina, histologa
desfavorable o grado histolgico 3.
El marcador tumoral ca 125 se solicitara solo en casos de sospechar cncer de endometrio con extensin extra uterina
servir para monitorizar la respuesta clnica. Sin embargo el marcador Ca 125 se puede elevar falsamente en pacientes
con patologas no neoplsicas.
MANEJO TERAPEUTICO
TRATAMIENTO QUIRRGICO EN ETAPAS TEMPRANAS (IA Y IB)
La ciruga en cncer endometrial es til para:
La estadificacin
Tratamiento primario
La ciruga implica la realizacin de laparotoma exploradora y estadificadora para Cncer de endometrio la cual debe de
incluir:
Lavado peritoneal
Histerectoma extrafascial, salpingo-ooforectomia bilateral; linfadenectomia plvica bilateral y para-aortica.
En caso de estirpe de clulas claras, serosa-papilar o indiferenciados, se debe realizar adems omentectomia y toma de
biopsias peritoneales y de cpula diafragmtica.
En toda paciente con cncer endometrial debe de realizarse Laparotoma, HTA y linfadenectomia plvica bilateral y
retroperitoneal, con lavado peritoneal, valorando omentectomia (en casos con histologa seropapailar o de clulas
claras).
La ciruga estadificadora debe ser realizada por el gineclogo onclogo o cirujano onclogo.
Se ha demostrado que se logra una mejor estadificacin cuando es realizada por el especialista en cncer ginecolgico.
Las pacientes con Estadio I, con bajo riesgo no requieren tratamiento adyuvante.
Las pacientes con Estadio I, con riesgo intermedio, mayores de 60 aos, con invasin profunda GI y G2 o con invasin
superficial con G 3 requieren radioterapia plvica adyuvante.
Las pacientes con estadio I de alto riesgo se recomienda radioterapia adyuvante y quimioterapia adyuvante a base de
platino.
La linfadenectomia plvica en cncer endometrial puede realizarse como una linfadenectomia plvica selectiva que
involucra la remocin del tejido linftico de las superficies anterior y media de los vasos iliacos y por arriba del nervio
obturador de la fosa obturatriz.
Realizar la tcnica de ganglio centinela debe realizarse solo bajo protocolos de investigacin.
En pacientes de bajo riesgo para recurrencia: tumores grado 1 o 2, tipo endometriode, con invasin en menos de la
mitad del miometrio y sin invasin linfo-vascular. Se puede omitir la linfadenectoma al no demostrarse beneficio en la
recurrencia y sobrevida global.
Siendo esto menos claro para pacientes con riesgo intermedio y alto por los sesgos encontrados en los estudios
aleatorizados.
Si se encuentra invasin al estroma cervical; se debe realizar histerectoma radical adems de la estadificacin completa,
o Radioterapia de 75-80 Gy cuando la categora es 2B con histologa endometrioide.
Se puede realizar ciruga laparoscpica estadificadora, la histerectoma vaginal asistida puede realizarse por laparoscopia
en casos especficos. Por ejemplo pacientes con descenso uterino.
REHABILITACIN
CRITERIOS DE REFERENCIA
De primer a segundo nivel.
Pacientes con alguna de las siguientes consideraciones clnicas:
Sangrado uterino anormal con antecedente de terapia estrognica sin oposicin, terapia de remplazo hormonal o uso
de tamoxifeno.
Cualquier sangrado uterino en la postmenopausia.
Sangrado uterino anormal en pacientes con antecedente familiar de cncer, obesidad, nuliparidad, hipertensin o
diabetes.
Debern ser enviadas a ginecologa al segundo nivel de atencin.
Toda paciente con reporte histopatolgico de cncer de endometrio indistintamente de su variedad histolgica debe ser
referida a oncologa.

PRONSTICO
Algunos autores han reportado el riesgo de recurrencia global del 13% (3% para pacientes de bajo riesgo), siendo
sintomticas el 70% y presentndose del 68-100% de las recurrencias durante los tres primeros aos.
Realizar consulta clnica con exploracin fsica cada tres a seis meses durante los primeros dos aos.
A partir del tercer ao cada 6 meses hasta completar 5 aos de vigilancia. Siendo anual a partir del quinto ao.
Citologa vaginal cada seis meses por dos aos y posteriormente anual.
Radiografa de trax anual.
La determinacin de Ca 125 es recomendada en forma opcional por la NCCN.
El Ca125 se ha de dosificar en el seguimiento, como ayuda a un posible diagnstico precoz de la recidiva, y la
valoracin de la respuesta a la terapia.
A las pacientes con valores preoperatorios de Ca125 elevados, se les ha de determinar el marcador de manera
secuencial con un intervalo de tiempo superior a (4-7 das). Cuanto ms prolongado resulta el aclaramiento del suero,
peor es el pronstico.
Todas las pacientes deben recibir informacin verbal y por escrito respecto a los sntomas de recidiva de la
enfermedad como por ejemplo sangrado (vaginal, vesical o rectal), disminucin de apetito, prdida de peso, dolor (
en pelvis, abdomen, cadera o espalda), tos , disnea e inflamacin ( en abdomen o piernas).
Solicitar resonancia magntica o TAC si esta clnicamente indicado.
Los pacientes con historia familiar importante de cncer hereditario debern recibir asesoramiento gentico.

BIBLIOGRAFA
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/478_GPC_CxncerEndometrio/GRR_Cxncer_de_End
ometrio.pdf
CONTENIDO ADICIONAL CLAVE

GONORREA

DEFINICIN
Neisseria gonorrhoeae es un diplococo gram negativo que forma colonias positivas a la oxidasa y fermenta la glucosa. El
microorganismo puede recuperarse del crvix, uretra, conducto anal y faringe.
Las infecciones gonoccicas, incluyendo uretritis, cervicitis, epididimitis y proctitis, son una causa importante de
morbilidad entre los hombres y mujeres sexualmente activos.
SALUD PBLICA
Es probable que varios factores contribuyeron a la disminucin en las tasas de gonorrea en los ltimos tres decenios. Los
programas de deteccin que incorporan una sola dosis de la terapia han sido importantes desde principios de la dcada
de 1970.
Puede ser importante tambin cambios en el comportamiento sexual en respuesta a la epidemia del VIH. Varios
informes indican que se redujeron las prcticas sexuales de riesgo en la dcada de 1980. Aunque la evidencia de la
conducta sexual de reduccin del riesgo en respuesta a la epidemia del VIH entre los heterosexuales es limitado, ha sido
documentado un mayor uso del condn.
La gonorrea tiene una importante relacin epidemiolgica con el VIH. En primer lugar, la adquisicin de la infeccin
gonoccica implica una conducta sexual de riesgo, en segundo lugar la presencia de la infeccin gonoccica parece
facilitar la transmisin y adquisicin del VIH.
Factores de riesgo y marcadores de riesgo para la gonorrea incluyen nueva pareja sexual o mltiples parejas sexuales,
siendo la gonorrea comn en las no casadas, la edad joven, el grupo tnico minoritario, los bajos niveles educativos y
socioeconmicos, el abuso de sustancias. La agrupacin geogrfica de la gonorrea coincide con la agrupacin geogrfica
de muchos de estos marcadores de riesgo. Las combinaciones de estos marcadores se han utilizado para identificar a las
personas para la deteccin de infeccin asintomtica gonoccica.
PATOGENIA

DIAGNSTICO
MANIFESTACIONES CLNICAS DE MUJERES

En las mujeres la gonorrea puede afectar cualquier porcin del tracto genital, la orofaringe o diseminarse. La infeccin
en las mujeres es a menudo asintomtica en comparacin con los hombres en quienes es asintomtica slo en el 10 por
ciento de los casos.
Infeccin cervical
El sitio ms comn de infeccin de la mucosa con N. gonorrhoeae es el cuello del tero. Aproximadamente el 50 por
ciento de las mujeres infectadas con la infeccin cervical son asintomticas. La infeccin sintomtica por lo general se
manifiesta como prurito vaginal y / o una secrecin mucopurulenta. En el examen, el cuello del tero puede ser normal
o mostrar signos de franca descarga. La mucosa cervical es a menudo friable. El dolor es atpico en ausencia de infeccin
del tracto superior.
Uretritis
La uretritis gonoccica puede ocurrir en ausencia de enfermedad plvica inflamatoria y es responsable de hasta un 10
por ciento de los casos de disuria entre las mujeres.
Infeccin anorrectal y proctitis
La infeccin gonoccica anorrectal puede ser asintomtica o asociada a proctitis clnica. En un estudio, 127 mujeres con
gonorrea se sometieron a rectoscopia, encontrando que el 50 por ciento estaban infectadas con N. gonorrhoeae. De
stas, 63 mujeres, 46 por ciento tena una infeccin concomitante de la uretra y del cuello uterino, mientras que el 6 por
ciento tena una infeccin limitada al recto. Un segundo estudio inform participacin anorrectal en un 44 por ciento de
las mujeres con gonorrea no complicada y como el nico sitio de la infeccin en un 4 por ciento. No est claro si los
resultados de la infeccin anorrectal son por el contacto directo con las secreciones del pene de sus parejas masculinas
infectadas o por autoinoculacin a partir de las secreciones vaginales.
La gran mayora de las infecciones anorrectales son asintomticos. Slo el 3 por ciento de los casos presentan sntomas,
como prurito anal, secrecin en el recto, sensacin de plenitud rectal y defecacin dolorosa. No es necesario llevar a
cabo la rectoscopia para hacer este diagnstico. En un estudio de 228 mujeres con gonorrea, la toma de muestra para
cultivo con una tcnica simple de hisopo fue tan fiable como toma de muestras recogidas bajo visualizacin directa.
Infeccin orofarngea
El gonococo aislado de la orofaringe generalmente representa colonizacin asintomtica, aunque la faringitis
sintomtica tambin puede ocurrir. A partir de estudios en mujeres que acudieron a las clnicas de ETS, la prevalencia de
gonorrea farngea se estim en dos a seis por ciento. Sin embargo, cuando la gonorrea se detecta en otro sitio, la
incidencia de la participacin de la faringe aumenta de 5 a 20 por ciento. Un estudio de prevalencia en 239 pacientes
con dolor de garganta que se presentaron a tres clnicas de medicina general, encontraron que el uno por ciento de los
pacientes de ambos sexos fueron cultivo positivo para N. gonorrhoeae.
Los factores de riesgo para la gonorrea farngea son:
Una historia de la felacin o el cunnilingus
Un compaero sexual con gonorrea
La tincin de Gram de las secreciones farngeas no puede ser utilizada para el diagnstico de la gonorrea
porque especies no patgenas de Neisseria se reproducen en la orofaringe. El cultivo sigue siendo el mtodo ms
prctico de diagnstico de la gonorrea orofarngea.
Otros sitios como las glndulas de Bartholin y las glndulas de Skene tambin pueden infectarse con N. gonorrhoeae.
Estos sitios generalmente son sintomticos y rara vez son el nico sitio de la infeccin.
La enfermedad plvica inflamatoria (EPI)
Ocurre en aproximadamente 10 a 40 por ciento de las mujeres con gonorrea cervical. Se estima que la gonorrea es la
causa del 40 por ciento de los casos de EPI.
Los sntomas de la EPI incluyen dolor plvico / abdominal, sangrado vaginal anormal y dispareunia. A menudo, los
sntomas aparecen con el inicio de la menstruacin.
Aunque aproximadamente el 50 por ciento de todas las pacientes con EPI tienen fiebre, esta seal puede ser ms comn
en las pacientes con EPI causada por N. gonorrhoeae. Sin embargo, la ausencia de fiebre no excluye el diagnstico.
Signos de la EPI en el examen clnico incluyen sensibilidad uterina, dolor a la movilizacin anexial o cervical. Estos datos
no distinguen entre enfermedad gonoccica contra no gonoccica.
MANIFESTACIONES CLNICAS EN LOS HOMBRES
En los hombres las infecciones gonoccicas pueden afectar a cualquier parte del tracto genital, ya sea solo o en
combinacin con otros sitios. Las infecciones genitales son generalmente sintomticas en los hombres. En un estudio de
1615 casos slo el 10 por ciento fueron eran asintomticos. Las infecciones extragenitales (faringe, recto) son ms
frecuentes en los homosexuales. Las infecciones extragenitales suelen ser asintomticas, aunque una pequea
proporcin de los pacientes tienen sntomas secundarios a faringitis o proctitis. El no tratamiento de las infecciones
gonoccicas con frecuencia promueven la diseminacin a nivel local (absceso periuretral, prostatitis aguda). Otras
complicaciones de la uretritis gonoccica en los hombres incluyen la prostatitis epididimitis crnica, etc.
Uretritis

El perodo de incubacin de Neisseria gonorrhoeae en los hombres es de dos a cinco das, aunque en un estudio de 228
hombres con una fecha conocida de la infeccin, se encontr un periodo de incubacin promedio de ocho das.
La uretritis en el hombre se define por la presencia de sntomas caractersticos y hallazgos de laboratorio. Los sntomas
de la uretritis incluyen descarga y / o disuria. La descarga a menudo se presenta de manera espontnea en el meato
uretral, de caractersticas purulentas o mucopurulentas y en abundante cantidad. Sin embargo, la secrecin tambin
puede ser indistinguible de la que se encuentra en uretritis no gonoccica.
La uretritis se define tambin por la demostracin de laboratorio de >5 leucocitos por campo en inmersin en aceite de
alta potencia de las secreciones uretrales, la presencia de esterasa leucocitaria y / o >10 leucocitos en el examen
microscpico de la orina de la primera miccin del da.
Los hombres con uretritis gonoccica pueden presentarse con cualquier combinacin de sntomas. En un estudio de
1615 episodios de uretritis gonoccica, la descarga se present en el 82 por ciento y solo disuria en el 53 por ciento. En
algunos casos, el paciente puede ser completamente asintomtico.
Epididimitis
El dolor testicular unilateral y la hinchazn puede ser la nica forma de presentacin. Las causas infecciosas de la
epididimitis deben distinguirse de otras causas de dolor testicular agudo (por ejemplo, la torsin, traumatismo).
La epididimitis aguda unilateral puede ser una complicacin de la infeccin gonoccica, aunque es ms comn debido a
la infeccin por Chlamydia trachomatis, especialmente en pacientes menores de 35 aos de edad.
Proctitis
Esta infeccin no es comn en los hombres heterosexuales, sino que ms tpicamente ocurren en hombres que practican
relaciones sexuales anoreceptivas. La gonorrea anorrectal es el nico sitio de infeccin en aproximadamente el 40 por
ciento de los homosexuales, siendo este motivo de preocupacin adicional, ya que proctitis gonoccica en los
homosexuales, se asocia con un aumento de aproximadamente tres veces en el riesgo de contagio por VIH.
Los sntomas de proctitis incluyen secrecin mucopurulenta rectal, tenesmo, estreimiento y dolor anorrectal. La
gonorrea anorrectal debe distinguirse de otras causas de proctitis (por ejemplo, C. trachomatis, virus del herpes simple,
sfilis).
Faringitis
Las infecciones orofarngeas por N. gonorrhoeae son frecuentemente asintomticas, a pesar de exudados farngeos o
linfadenitis cervical que son evidentes en algunos casos. En 2008, la positividad de la gonorrea farngea fue de 1 a 12 por
ciento entre los homosexuales. La infeccin gonoccica de la faringe generalmente se adquiere por la exposicin oral
sexual, siendo ms eficiente la felacin que el cunilingus.
MANEJO TERAPEUTICO
Los regmenes teraputicos deben tener tasas de eficacia de ms del 95 por ciento, debido a que el fracaso del
tratamiento tiene importantes implicaciones de salud pblica relacionados con la transmisin en curso de la infeccin.
Una sola dosis de tratamiento reduce la dependencia de la adherencia del paciente, que puede afectar negativamente a
las tasas de erradicacin y aumentar el riesgo de resistencia a los medicamentos. Las quinolonas, cefalosporinas,
macrlidos y tetraciclinas han demostrado altas tasas de erradicacin (ms del 95 por ciento) con una sola dosis. En la
actualidad la ceftriaxona, cumple con los objetivos del tratamiento estricto de eficacia con tasas relativamente bajas de
resistencia.
Agentes teraputicos recomendados - una amplia experiencia clnica indica que la ceftriaxona es segura y eficaz para el
tratamiento de complicaciones, por ejemplo a nivel urogenital y anorrectal. Un meta-anlisis mostr que la ceftriaxona,
en dosis por va intramuscular, ya sea 125 mg o 250 mg, result en la cura microbiolgica en 99 por ciento de las
infecciones no complicadas, lo que llev a la consideracin de nombrar a la ceftriaxona como el "gold standard" para el
tratamiento de la gonorrea.
Resistencia a los antibiticos - La vigilancia de los patrones de resistencia en N. gonorrhoeae han demostrado una mayor
resistencia a mltiples clases de antibiticos, como penicilinas, tetraciclinas, macrlidos y fluoroquinolonas, en todo el
mundo]. El aumento de la resistencia a los antimicrobianos ha hecho que el tratamiento de las infecciones gonoccicas
sin complicaciones tenga menos opciones de tratamiento que en el pasado. Debido a las crecientes tasas de resistencia
del gonococo, las cefalosporinas de tercera generacin se consideran terapia de primera lnea.
Enfoque para el tratamiento
Estas tendencias histricas en resistencia a los medicamentos en las ltimas dcadas han llevado a la preocupacin
sobre el futuro de las opciones teraputicas y varios nuevos cambios en el tratamiento de la infeccin gonoccica.
Cambios en la dosificacin de ceftriaxona
En el pasado, los CDC recomendaban ceftriaxona administrada en una dosis nica de 125 mg. Sin embargo, en 2011, el
CDC recomienda que la dosis de ceftriaxona aumente de 125 mg a 250 mg]. Esta recomendacin se bas en informes
aislados de fracaso del tratamiento clnico y a la observacin de que algunas cepas han disminuido la susceptibilidad a
las cefalosporinas (por ejemplo, el aumento de la concentracin inhibitoria mnima
Adems, la infeccin farngea asintomtica es ms difcil de erradicar que las infecciones gonoccicas en otros sitios y
puede servir como reservorio de la infeccin, sin embargo, una tasa de 98 por ciento de la cura se ha documentado en

los pacientes con gonorrea farngea que recibieron una dosis de 250 mg de ceftriaxona, una comparacin directa con la
dosis de 125 mg de ceftriaxona no se llev a cabo en este ensayo.
Justificacin de la terapia dual
Como se seal anteriormente la ceftriaxona cura aproximadamente el 98 a 99 por ciento de las infecciones no
complicadas urogenitales y anorrectal. Sin embargo, debido a las tendencias de la resistencia antimicrobiana y la falta de
nuevos antimicrobianos eficaces en el desarrollo de productos avanzados para su uso en el tratamiento de la gonorrea,
los CDC ahora recomienda la terapia de combinacin para tratar la gonorrea sospechada o documentada con ceftriaxona
ms azitromicina o doxiciclina. La azitromicina y la doxiciclina tambin son eficaces contra la clamidia, una copathogen
comn con la gonorrea. (Ver "La clamidia como copathogen" ms arriba).
Pautas recomendadas
La dosificacin y la administracin de la terapia combinada de las infecciones gonoccicas no complicadas se detallan a
continuacin:
Ceftriaxona 250 mg intramuscular en una dosis nica para el tratamiento de la infeccin gonoccica.
Azitromicina (1 gramo en una dosis nica) o doxiciclina (100 mg dos veces al da durante siete das) para el
tratamiento de la infeccin por clamidia.
Sin embargo, los mdicos deben ser conscientes de que no hay datos clnicos que comprueben que la terapia dual
con ceftriaxona y azitromicina o doxiciclina puede disminuir el riesgo de aparicin de nuevas resistencias gonoccicas
o que la terapia combinada pueda ser aditiva o sinrgica frente a este patgeno. Adems, existen dudas respecto a la
eficacia de la azitromicina o doxiciclina frente a cepas gonoccicas.
Tratamiento durante el embarazo
Las mujeres embarazadas con infeccin por gonorrea sin complicaciones, deben tratarse con la terapia dual con
ceftriaxona ms azitromicina. La doxiciclina se debe evitar durante el embarazo. Si el paciente es alrgico a las
cefalosporinas, los procedimientos de desensibilizacin deben ser empleados antes de la administracin. Desde el
abandono de la produccin de espectinomicina en enero de 2006 en los Estados Unidos, la nica alternativa aceptable
es la monoterapia con el tratamiento con azitromicina (2 gramos por va oral) tanto para la gonorrea como para la
clamidia.
Todas las mujeres embarazadas con EPI deben ser hospitalizadas y administrados los antibiticos por va parenteral,
debido a las posibles complicaciones de la infeccin que provocan resultados adversos del embarazo.
REHABILITACIN
La gonorrea es una enfermedad transmisible que solo puede controlarse mediante la deteccin de la portadora
asintomtica y tratamiento de los compaeros sexuales. Es indispensable instruir a las pacientes para que se abstengan
de mantener relaciones sexuales durante los 7 das siguientes al principio del tratamiento. Toda poblacin en riesgo
elevado debe ser seleccionada mediante cultivos sistemticos. El examen reiterativo resulta imperativo para descartar la
reinfeccin o el fracaso del tratamiento. El uso de los condones proteger contra la gonorrea.
PRONSTICO
Los pacientes que terminaron un rgimen recomendado para el tratamiento de infecciones no complicadas por
gonorrea, no tienen que volver para una prueba de curacin. Sin embargo, los pacientes que continan siendo
sintomticos deben ser re-evaluados para la infeccin gonoccica y otras ETS, como la clamidia. Prueba de curacin
tampoco es necesario para la gonorrea farngea, que es a menudo asintomtica.
La complicacin principal en la mujer es la salpingitis y las complicaciones que surgen de esta. Se puede aislar N.
gonorrhoeae del crvix en cerca de 50% de las mujeres con salpingitis. Es importante observar que las portadoras
asintomticas tambin pueden desarrollar cicatrizacin tubaria, infertilidad e incremento del riesgo de embarazos
ectpicos.
LINFOGRANULOMA VENEREO

DEFINICIN
Son un grupo de padecimientos que se adquiere y trasmite por actividad sexual. Se han denominado tambin
infecciones de transmisin sexual bajo el argumento de que abarcan ambos, la presentacin sintomtica y
asintomtica, y que facilita legitimar la necesidad para la evaluacin integral del paciente y el tamizaje de aquellos con
riesgo identificado, a pesar de la sintomatologa
Linfogranuloma venreo: es una ETS causada por Chlamydia trachomatis (variedades L1, L2 o L3) y cuya manifestacin
clnica ms comn es una linfadenopata inguinal o femoral unilateral. Las manifestaciones pueden desaparecer aunque
se pueden desarrollar sobre-infecciones bacterianas.

Se encuentra ms en las naciones tropicales y subtropicales de frica y Asia; pero tambin ocurre en la regin sureste de
EUA. La transmisin es sexual y los hombre se ven afectados con mayor frecuencia que las mujeres (6:1). El periodo de
incubacin es de 7 a 21 das.
SALUD PBLICA
Las ETS son un problema de salud pblica principalmente en pases en vas de desarrollo debido a que 85% de su
poblacin es sexualmente activa, por lo que el riesgo de contraer esas infecciones se incrementa. Los mecanismos de
transmisin son complejos y ligados a grupos con prcticas de riesgo; el problema es an mayor debido a que las
personas infectadas lo transmiten a sus parejas a travs de contacto sexual sin proteccin.
En Mxico, las ETS se sitan entre los cinco primeros motivos de demanda de consulta en el primer nivel de atencin
mdica y se encuentran entre las diez primeras causas de morbilidad general en el grupo de 15 a 44 aos de edad (NOM,
1999).
Las fallas en la prevencin, diagnstico y tratamiento de las ETS en estadios tempranos pueden ocasionar enfermedad
aguda y crnica, graves complicaciones y secuelas, infertilidad, prdida fetal, embarazo ectpico, cncer anogenital y
muerte prematura. Como consecuencia de los tratamientos, las complicaciones y secuelas resultantes, los costos de
atencin son elevados.
Los mdicos y otros profesionales de la salud tienen un papel crtico en la prevencin y tratamiento de las ETS. Dentro
de este gran grupo existen aquellas que se caracterizan por flujo vaginal, lceras genitales, inflamacin plvica, uretritis
y cervicitis, entre otras. Esta gua de prctica clnica (GPC) se enfoca nicamente a las que producen lceras genitales:
herpes, sfilis, chancroide, linfogranuloma venreo y granuloma inguinal. En el IMSS en 2006 ese grupo de 5
enfermedades fueron causa de 5,428 consultas en medicina familiar (0.010% del total de ese servicio), 361 (0.003%) en
urgencias y 1,193 (0.009%) en la consulta de especialidad.
Las ETS son frecuentes en los adolescentes ya que carecen de adecuada educacin sexual y de acceso a mtodos de
proteccin tanto para embarazo como para contagiarse. Por otro lado, en los pases en vas de desarrollo, como Mxico,
los adolescentes conforman una gran proporcin de sus pirmides poblacionales.
Ante la presencia de factores de riesgo para ETS y en embarazo la prueba de serologa VDRL con una titulacin mayor
1:8 se considera positiva para sfilis
Ante un paciente de VIH positivo puede asociarse otra ETS, como sfilis
Realizacin del tamizaje a personas con factores de riesgo y en embarazadas
FACTORES DE RIESGO
Relaciones sexuales sin proteccin
Mltiples parejas sexuales
Parejas de pacientes portadores de ETS
La falta de educacin sexual
Pertenecer a los grupos de:
Adolescentes
Sexo servidores
Drogadictos
PATOGENIA
Es causada por Chlamydia trachomatis (variedades L1, L2 o L3) y cuya manifestacin clnica ms comn es una
linfadenopata inguinal o femoral unilateral. Las manifestaciones pueden desaparecer aunque se pueden desarrollar
sobre-infecciones bacterianas.
Chlamydia trachomatis existe en dos formas durante su ciclo de vida singular, la forma infecciosa, el cuerpo elemental
(CE), es una estructura metablicamente inactiva, en forma de espora, el CE es captado por las clulas del husped,
primariamente por una endocitosis mediada por receptor. La bacteria impide la fusin del endosoma al lisosoma, pero
no se conoce este mecanismo. Dentro del endosoma el CE se diferencia en una forma metablicamente activa,
denominada cuerpo reticular (CR). Utilizando fuentes de energa y aminocidos de la clula del husped, el CR se replica,
y finalmente, forma nuevos CE que son capaces de infectar clulas adicionales.
DIAGNSTICO
INTERROGATORIO Y EXPLORACIN FSICA
Realizar historia clnica completa, existen datos en el examen fsico en la primera consulta que ayudan a integrar el
diagnstico. En el linfogranuloma venreo la lcera genital o ppula desaparece rpidamente. Explorar regiones
inguinales y/o femorales en hombres que tienen sexo con hombres, puede verse manifestado por proctocolitis o lceras
rectales; el periodo de incubacin de la clamidia es de 5 a 7 das.
En esta enfermedad el signo predominante es la linfadenopata inguinal y/o femoral bilateral dolorosa.

Al principio de la enfermedad, la erupcin vesiculopustulosa inicial puede pasar inadvertida; con la ulceracin inguinal (y
vulvar), el linfedema y la invasin bilateral secundaria, produce una situacin grave. Durante la fase de formacin de
bubones inguinales la ingle esta hipersensible, el endurecimiento cutneo (con la aparicin de un color rojo a prpura
azulado) constituye una caracterstica notoria. Esto por lo regular ocurre en 10 a 30 das despus de la exposicin y
puede ser bilateral. El linfedema anorrectal ocurre temprano, la defecacin es dolorosa y las heces pueden estar teidas
con estras de sangre.
Posteriormente a medida que el linfedema y la ulceracin atraviesan por la etapa de la cicatrizacin, la estenosis rectal
vuelve difcil o imposible la defecacin. La estenosis vaginal y la distorsin pueden terminar en dispareunia grave. En la
ltima fase pueden desarrollarse los sntomas generales (fiebre, cefalea, artralgias, escalofros y calambres
abdominales).
DATOS DE LABORATORIO
El diagnstico solo se puede comprobar mediante el aislamiento de C. trachomatis de muestras apropiadas mediante la
confirmacin del tipo inmunitario. Estos procedimientos pocas veces son disponibles, por lo cual se usan pruebas menos
especficas.
Se dispone de una prueba de fijacin de complemento usando un antgeno termoestable que es especfico a un grupo
para todas las especies de Chlamydia. Esta prueba es positiva a una titulacin igual que 1:16 en ms de 80% de los casos
de linfogranuloma venreo. Si se dispone de suero de convaleciente o enfermo en etapa aguda, un aumento de la
titulacin es particularmente til para hacer el diagnstico. Tambin puede ser til la prueba de
microinmunofluorescencia.
MANEJO TERAPEUTICO
Doxiciclina es el frmaco de primera lnea para linfogranuloma venreo.
Doxiciclina 100 mg VO cada 12 h por 21 das es el frmaco de primera lnea para linfogranuloma venreo. Eritromicina
500 mg VO cada 6 h por 21 das es el frmaco alternativo para el tratamiento. La alternativa al tratamiento de
eritromicina es la azitromicina 1 g VO en dosis nica.
Citar a valoracin cada 7 das. En pacientes portadores de VIH el mismo rgimen de tratamiento es recomendado; el
tiempo de resolucin en este grupo de pacientes es mayor. El paciente debe seguirse hasta que los signos y sntomas se
hayan resuelto. En pacientes portadores de VIH debe considerarse agregar tratamiento con aminoglucsido
(gentamicina).
REHABILITACIN
Proporcionar educacin sexual y consejera en personas con actividad sexual promoviendo:
Monogamia
Uso de condn
Prcticas sexuales protegidas
Control mdico de sexoservidores
Consejera a personas adolescentes y/o con adicciones
Notificacin y manejo a la pareja
El mdico familiar otorgar informacin y educacin sexual, a travs de material didctico, al igual que la derivacin
oportuna a grupos de apoyo (Medicina preventiva, Trabajo social, Psicologa).
Educar al paciente en el uso adecuado del condn:
Demostrar a cada paciente como usar el condn correctamente.
La clnica debe proveer condones (12-15 mensual).
PRONSTICO
CRITERIOS DE REFERENCIA
Envo urgente cuando se sospeche de neurosfilis (convulsiones, meningismo, datos de hemiparesia y cefalea).
Envo a Psicologa y Psiquiatra cuando exista ansiedad-depresin, adicciones y alteraciones mentales.
Envi a Gineco-obstetricia cuando exista embarazo para tratamiento oportuno y evitar secuelas y complicaciones.
Envi a urologa o ginecologa en casos de lceras genitales persistentes despus del tratamiento
Envo a Dermatologa cuando exista persistencia de lceras en regin genital, perianal y anal, despus de
tratamientos
Envo a Medicina Interna:
Cuando existan sntomas neurolgicos asociados
En cuadros severos de herpes
Cuadros complicados: diseminacin, encefalitis o neumonitis

El paciente debe evitar el contacto sexual durante el tratamiento hasta la curacin de las lesiones. La pareja debe ser
tratada tambin.
Se debe orientar al paciente en el control de ETS que producen lceras para que exista apego al tratamiento de tal forma
que puedan evitarse las complicaciones y secuelas.
El manejo de la pareja es de suma importancia para evitar:
La re-infeccin del paciente y/o pareja(s)
Transmisin a otras pareja(s)
Aparicin de complicaciones
Adquisicin de otras ETS (que no producen lceras).
El paciente debe seguir en observacin hasta que los signos y sntomas se hayan resuelto.
Citar a valoracin cada 7 das. En pacientes portadores de VIH el mismo rgimen de tratamiento es recomendado; el
tiempo de resolucin en este grupo de pacientes es mayor.
Con tratamiento, el pronstico es bueno.
Posibles complicaciones:
Conexiones anormales de tejido entre el recto y la vagina
Inflamacin cerebral (muy rara)
Infecciones en las articulaciones, los ojos, el corazn o el hgado
Inflamacin e hinchazn prolongada de los genitales
Cicatrizacin y estrechamiento del recto
Las complicaciones pueden ocurrir muchos aos despus de resultar infectado por primera vez.

BIBLIOGRAFA
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/094_GPC_ETSadolescyadulto/ENF_SEXUALES_RR_C
ENETEC.pdf
CONTENIDO ADICIONAL CLAVE
MEDICAMENTOS INDICADOS EN EL TRATAMIENTO DE ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL

ENFERMEDAD INFLAMATORIA PLVICA

DEFINICIN
La Enfermedad inflamatoria plvica es un Sndrome clnico que consiste en dolor abdominal bajo, flujo vaginal y que se
presenta por la infeccin ascendente de grmenes procedentes del crvix con mayor incidencia en las mujeres con
prcticas sexuales de riesgo con un espectro de gravedad desde muy leve hasta potencialmente letal, incluyendo
endometritis, parametritis, salpingitis, ooforitis, absceso tuboovarico y peritonitis. Relacionadas al espectro de la
enfermedad la presentacin puede ser: subclnica, infeccin asintomtica a infeccin grave que puede amenazar la vida.
Las secuelas incluyen dolor plvico crnico, embarazo ectpico e infertilidad.
La infeccin plvica ocurre, de manera ms comn, por la adquisicin de infecciones de transmisin sexual (ITS) y por
infecciones con flora endgena que ascienden del tracto genital inferior a travs del endocrvix.
Caso sospechoso: toda mujer que presente dolor bajo de pelvis con o sin sntomas acompaantes como son: flujo
vaginal, dispareunia, metrorragia, disuria, dolor durante la menstruacin. Fiebre y ocasionalmente nuseas y vomito.
Caso definitivo: toda mujer que presente dolor bajo de pelvis con o sin sntomas acompaantes como son: flujo vaginal,
dispareunia, metrorragia, disuria, dolor durante la menstruacin y en quien se corroboren por cultivo, tcnicas de
gabinete o pruebas de PCR los siguientes agentes: Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis anaerobios y
estreptococos. Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Gram.
SALUD PBLICA
La Enfermedad Inflamatoria Plvica (EIP) es uno de las enfermedades infecciosas ms frecuentes en la mujer en edad
reproductiva. En Estados Unidos se estima que cada ao ms de 1 milln de mujeres sufren un episodio de EIP aguda.
Ms de 100,000 mujeres quedan infrtiles cada ao como consecuencia de esta entidad y una gran proporcin de los
embarazos ectpicos se presentan asociados a eventos previos de EIP. No se cuenta con informacin referente a la
prevalencia e incidencia de la EIP en la poblacin usuaria del Instituto Mexicano del Seguro Social, ni de nuestro pas.
Aun as, podemos decir que la EIP es un problema de Salud Pblica con un costo considerable para la sociedad.
La Organizacin Mundial de la Salud recomienda como estrategia fundamental para la prevencin y control del VIH/SIDA
el diagnstico oportuno, tratamiento adecuado y prevencin de las infecciones de transmisin sexual (ITS). Las ITS son

causa de enfermedad aguda, crnica, infertilidad y muerte, con graves consecuencias mdicas, sociales, econmicas y
psicolgicas, para millones de mujeres, hombres, nias y nios.
Las ITS son un problema de salud pblica a nivel mundial, los pases en vas de desarrollo son los que se ven ms
afectados, ya que 85% de su poblacin es sexualmente activa, por lo que aumenta el riesgo de contraer estas
infecciones. Las ITS representan un grave problema de salud sexual y reproductiva, no slo al interior de los grupos de
poblacin con prcticas de riesgo, sino tambin en aquellas personas de la poblacin general que llegan a exponerse al
contagio inadvertido con parejas ya infectadas pertenecientes a grupos con prcticas de riesgo para adquirir y transmitir
estas infecciones, a travs de contactos sexuales sin proteccin.
Prcticas sexuales de riesgo
Actividades en las que existe penetracin y/o contacto pene-ano, pene-vagina, pene-boca, pene-mano-boca, pene-bocavagina, mano-ano-boca, mano-ano-vagina; o con objetos contaminados con secreciones sexuales o sangre utilizados
durante la relacin sexual, sin el uso correcto y sistemtico de una barrera mecnica, para evitar el intercambio de
secreciones o lquidos potencialmente infectantes; as como mltiples parejas sexuales sin uso de preservativo, inicio de
vida sexual durante la adolescencia y falta de medidas sanitarias durante las relaciones sexuales.
Condiciones de riesgo
A cualquier actividad en la que exista contacto con mucosas, tejidos, secreciones o lquidos potencialmente infectantes.
Factores de riesgo para EIP
Edad menor de 25 aos, mltiples parejas sexuales, tanto de la paciente como de su compaero sexual, uso de DIU sin
criterios de elegibilidad y cuadros previos de EIP.
EDUCACIN PARA LA SALUD
Prctica sexual protegida. A aquella en la cual se utiliza correctamente una barrera mecnica, como el condn de ltex
(masculino) o de poliuretano (femenino), para evitar el intercambio de secreciones sexuales o de sangre.
Prctica sexual segura. A aquella en la cual no existen ni penetracin ni traspaso de secreciones sexuales (lquido preeyaculatorio, semen y secrecin vaginal) o de sangre.
Educacin integral: sexual, reproductiva y promocin de la salud, busca orientar sus actividades a aumentar la auto
responsabilidad entre individuos, familias y grupos sociales, con el propsito de que colaboren activamente en el
cuidado de su salud. Los pacientes y/o familiares debern recibir informacin acerca de signos de alarma para
reevaluacin clnica. Promocin del sexo seguro y protegido; acciones que evitan prcticas sexuales de riesgo. Pacientes
y familiares deben recibir informacin para fomentar el apego al tratamiento, reconocer signos de alarma, las acciones a
seguir en caso de que se presente y cmo evitar el contagio de otros miembros de la familia.
PATOGENIA
Los rganos genitales femeninos internos (tero, ovarios y trompas) son microbiolgicamente estriles, excepto por
pequeos inculos transitorios de bacterias que ocurren especialmente durante las menstruaciones. La EPI puede
producirse cuando las bacterias ascienden al tracto genital superior. Por supuesto, la competencia inmunolgica
intrnseca y otras variables como el estado nutricional, determinan en gran parte la susceptibilidad de una paciente a la
agresin bacteriana. Algunos casos de EPI y de absceso plvico pueden ser consecuencia de instrumentacin del tracto
genital femenino. Los procedimientos como legrado uterino, insercin de un DIU, persuflacin, hidrotubacin o
histerosalpingografa, pueden facilitar la contaminacin del tracto genital superior por bacterias aerobias y anaerobias
que son residentes normales de la vagina y el crvix. Tambin se puede producir EPI por continuidad de infecciones en
rganos adyacentes, como apndice y colon. Como resultado de esta infeccin ascendente que alcanza las trompas y de
la reaccin inflamatoria que se produce, van a ocurrir dentro de la trompa fenmenos de vasodilatacin, trasudacin de
plasma y destruccin del endoslpinx con la consiguiente produccin de un exudado purulento. En los primeros
estadios de la enfermedad, la luz de la trompa permanece abierta con lo cual se permite que este exudado salga por la
fimbria hacia la cavidad plvica, lo que produce peritonitis plvica. Como resultado de esta inflamacin peritoneal, las
estructuras adyacentes como ovarios, ligamentos anchos, omento, intestino delgado, sigmoide y ciego se comprometen
en el proceso inflamatorio. La tensin de oxgeno en estos tejidos inflamados y necrticos disminuye lo que favorece el
crecimiento de flora anaerobia. La destruccin del tejido con la posterior degradacin lleva a la formacin de abscesos.
Las causas que originan EPI pueden ser clasificadas dentro del enfoque causal que abarca aspectos biolgicos, en la que
se ha demostrado una mayor relacin con algunos tipos de gonococos, clamidias y algunas enterobacterias que logran
colonizar el tracto genital femenino como Escherichia coli y algunos serotipos de estafilococos. Otros autores han
referido que la causa puede ser fsica o qumica primero, y posteriormente sucede la colonizacin de bacterias. Esta
relacin de posibles factores qumicos y fsicos se refiere a que las mujeres que padecen EPI presentan cambios de pH,
mayor cantidad de exudados y obesidad.

DIAGNSTICO
Las manifestaciones clnicas de la Enfermedad Inflamatoria Plvica (EIP) pueden ser inespecficas: desde un cuadro
asintomtico hasta cuadros graves de pelvi-peritonitis potencialmente letales. Sus manifestaciones clnicas no siempre

estn ligadas al grado de severidad, lo cual dificulta el diagnstico clnico sobre todo en los cuadros leves o atpicos.
En un estudio de cohorte se demostr que los sntomas ms comunes fue el dolor abdominal (90%), leucorrea (70%) y
sangrado irregular (40%) y el 30% de los pacientes presentaba antecedentes de dispositivo intrauterino (DIU).
Para realizar el diagnstico diferencial de la enfermedad inflamatoria plvica tomar en cuenta los antecedentes
ginecoobstetricos relevantes: embarazo, parto o aborto reciente, fecha de ltima menstruacin y la bsqueda
intencionada de masa o plastrn abdominal as como datos de irritacin peritoneal para orientar la sospecha diagnstica
de las entidades que cursan con dolor abdominal bajo, en las mujeres con vida sexual activa, se enumeran algunas:
apendicitis aguda, embarazo ectpico, dolor funcional del periodo periovulatorio, tumores de anexos y endometriosis.
En todo paciente con dolor abdominal buscar datos clnicos de sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS) o
inestabilidad hemodinmica como signos de alarma.
En caso de signos de alarma: como datos de SRIS con inestabilidad hemodinmica, abdomen agudo con datos de
irritacin peritoneal se requiere atencin inmediata en un servicio de urgencia de primer o segundo nivel de atencin.
Exploracin.
Son datos clnicos de EIP: dolor abdominal bajo, dispareunia, leucorrea, sangrado transvaginal anormal y fiebre; al
examen bimanual, dolor a la movilizacin cervical.
Se sugiere el uso de signos y sntomas apoyados en un auxiliar diagnstico, para el diagnstico de probabilidad de EIP.
No se cuenta con un estndar de oro para el diagnstico de EIP.
El diagnstico etiolgico se debe realizar cuando las unidades de segundo y tercer nivel de atencin mdica cuenten con
un laboratorio, en donde se realicen las pruebas de deteccin para las ITS.
Los hallazgos clnicos no son lo suficientemente especficos, sin embargo en los escenarios clnicos que no cuentan con el
recurso de laboratorio, se recomienda iniciar el tratamiento emprico.
Realizar examen bimanual en poblacin de riesgo con dolor plvico inespecfico, leucorrea, a la que se le practica
examen ginecolgico.
Escalas.
La enfermedad se clasific por Monif desde 1982 de acuerdo con la gravedad de los hallazgos clnicos, esta clasificacin
fue modificada por el grupo de trabajo por medio de consenso en el grado I, ya que la original la describe con la
posibilidad de presentar datos de abdomen agudo, lo cual se consider debe requerir manejo especializado en segundo
o tercer nivel de atencin.
Grado I (Leve) No complicada, sin masa anexial, ni datos de abdomen agudo, ni irritacin peritoneal.
Grado II (Moderada) Complicada presencia de: masa anexial o absceso que involucra trompas y/o ovarios. Con o sin
signos de irritacin peritoneal. Modificada por el consenso del grupo que elabor la presente gua.
Grado III (Grave o Severa) Diseminada a estructuras extra plvicas: absceso tubo-ovrico roto o pelvi peritonitis o con
datos de respuesta sistmica.
Exmenes de laboratorio y gabinete.
Pruebas diagnsticas inespecficas de EIP.
Presencia de abundantes leucocitos en secreciones vaginales con solucin salina vista al microscopio, aumento de la
velocidad de eritrosedimentacin globular, elevacin de los niveles de protena c reactiva y documentacin de la
presencia de NG, o CT ya sea por cultivo, determinacin de anticuerpos o la prueba de amplificacin de ADN (NAAT
por sus siglas en ingls) esta ltima no se realiza en el pas.
Pruebas diagnsticas especficas de EIP
Los criterios definitivos de EIP son: evidencia histopatolgica de endometritis en biopsia endometrial; ultrasonografa
transvaginal o tcnicas similares que muestren inflamacin en tubas uterinas con o sin lquido libre en cavidad, y
hallazgos laparoscpicos: de tumefaccin y eritema de las tubas uterinas.
Biopsia de endometrio con evidencia histolgica de endometritis.
Estudio eco grfico plvico transvaginal, cuando se obtienen datos de engrosamiento o coleccin en el interior de las
trompas de Falopio con o sin lquido libre en fondo de saco. Con equipo doppler inclusive se ha reportado aumento
de la sensibilidad y especificidad en estos parmetros.
Estudio de laparoscopia puede apoyar fuertemente un diagnstico de EIP pero no es justificado
rutinariamente debido a su costo. Su mayor utilidad es para el diagnstico diferencial de patologas como
embarazo ectpico, tumoraciones anexiales e incluso la apendicitis aguda.
MANEJO TERAPEUTICO
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Tratamiento mdico: Antibiticos
Iniciar tratamiento en cualquier mujer con vida sexual activa y los siguientes datos: tumefaccin e hipersensibilidad del
abdomen inferior tumefaccin e hipersensibilidad de anexos y tumefaccin e hipersensibilidad al movimiento cervical.
Estos hallazgos aunque no son lo suficientemente especficos, en los escenarios clnicos que no cuenten con personal

entrenado para la toma apropiada de las muestras clnicas y/o laboratorio (el recurso de los de cultivos) para procesar y
reportar oportunamente, se recomienda decidir el tratamiento emprico sin auxiliares de diagnstico.
La terapia parenteral y por va oral parece tener eficacia similar en mujeres con EIP de leve a moderada intensidad y no
es diferente la tasa de recurrencia de EIP o de embarazo ectpico en relacin al tipo de tratamiento. La terapia oral se
puede considerar para mujeres con EIP aguda grado leve a moderada. Se debe citar para evaluar respuesta a las 72
horas. En caso de falta de respuesta deber hospitalizarse para revaloracin diagnstica y teraputica.
El tratamiento emprico de EIP debe iniciarse en la mujer joven (menor de 24 aos) sexualmente activa y otras mujeres
con riesgo de enfermedad de transmisin sexual, con dolor plvico, sin otra causa que pueda ser identificada y con uno
o ms criterios en el examen plvico: dolor a la movilidad del crvix, dolor uterino y dolor anexial.
El tratamiento debe incluir siempre antimicrobianos contra Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis, Gramm
negativos, anaerobios y estreptococos. El tratamiento incluir alguna de las siguientes alternativas: En pacientes
ambulatorios: Ofloxacina 400 MG VO cada 12 horas o levofloxacina 500 MG diario por 14 das ms metronidazol 500 MG
VO cada 12 horas por 14 das o clindamicina 450 MG VO cada 6 horas por 14 das. El tratamiento incluido en esta gua es
el sugerido en la norma oficial mexicana NOM-039-SSA2-2002, 2003.
En guas publicadas a nivel internacional se recomiendan el uso de cefoxitina (2g IM dosis nica) ms probenecid 1g VO
administrado conjuntamente con la dosis nica, ms doxiciclina 100mg VO 2 veces al da por 14 das para el manejo
ambulatorio de mujeres con EIP de intensidad leve, sin embargo sin ofrecer mayor efectividad que el rgimen propuesto
por la OMS y NOM.
Falla al tratamiento se define como la recurrencia de los sntomas dentro de los 10 a 14 das de completar el tratamiento
con antibiticos. Las causas posibles incluyen falta de apego al tratamiento, exposicin repetida al o los agentes,
resistencia a antibiticos y la existencia de patgenos o reinfeccin, se incluyen tratamiento antibitico inapropiado,
dosis o duracin inadecuados, se requiere enviar a segundo nivel para su reevaluacin.
La decisin de hospitalizacin se puede basar en los siguientes criterios clnicos.
En caso de sospecha de una emergencia quirrgica.
Embarazo.
Falta de respuesta a tratamiento oral.
Cuadro clnico severo.
Nausea o vmito.
Fiebre elevada.
En caso de absceso tubo-ovrico.
Tratamiento parenteral
El tratamiento parenteral est indicado en las pacientes con EIP de moderada intensidad con falla al tratamiento y la EIP
con una intensidad severa.
El tratamiento parenteral deber continuarse hasta 24 horas despus de la mejora clnica y deber ir seguido de
tratamiento oral para completar el esquema de 14 das.
Se recomienda en estos casos de EIP moderada con falla al tratamiento y EIP grave, la toma de cultivos antes iniciar el
tratamiento y modificar el rgimen de acuerdo a la sensibilidad y resistencia de los grmenes aislados a los antibiticos.
Diversos estudios de cohortes y ECC han evidenciado que de acuerdo a la etiologa poli microbiana y mono microbiana,
el tratamiento se modifica demostrando que la cefotaxima, cefuroxima y gentamicina puede ser utilizado para aerobios
Gramm negativos bacilos; dicloxacilina, eritromicina y cephaloridine para cocos Gramm positivos aerobios y amikacina,
ceftazidima para Pseudomonas aeruginosa. Se recomienda para una terapia ptima de EIP tener en cuenta los
principales cambios epidemiolgicos en nuestra poblacin. Los amino glucsidos ms comnmente utilizados en
ginecologa son gentamicina, tobramicina y amikacina. Estos son principalmente activos contra bacilos aerobios Gramm
negativos. Pueden ser administrados por va intramuscular o intravenosa y generalmente se utilizan en combinacin con
otros frmacos para el tratamiento de trastornos como la pielonefritis, corioamnionitis, endometritis puerperal, y
enfermedad plvica inflamatoria. En la ltima dcada, ha aumentado la etiologa poli microbiana en la infeccin
inflamatoria plvica por lo que se debe sospechar clnicamente. Uno de los principales cambios teraputicos dirigidos
contra anaerobios Gramm negativos ha sido la sustitucin por antibiticos ms eficaces como clindamicina o
metronidazol por los derivados de la penicilina en combinacin con un amino glucsido. En consecuencia, en muchos
casos, la terapia sola con una cefalosporina (por lo general, cefoxitin) es adecuado, si se combina con drenaje quirrgico
cuando se indique. Cuando las bacterias anaerbicas estn involucrados, el metronidazol o clindamicina son opciones
aceptables; en presencia de organismos Gramm negativos aerobios se recomienda el uso de un aminoglucsido.
Estudios recientes sugieren que la amikacina puede ser la mejor opcin, ya que se asocia con un bajo nivel de resistencia
bacteriana y se ha demostrado una reduccin en los niveles de resistencia a otros amino glucsidos. La amikacina se ha
convertido en el "patrn de oro" para la combinacin con las nuevas cefalosporinas o penicilinas. De acuerdo a la
evolucin epidemiolgica de cada unidad se sugiere modificar el uso de amino glucsidos en el futuro.

En pacientes hospitalizados: Ceftriaxona 250 MG IM ms doxiciclina 100 MG VO cada 12 horas por 14 das, o Cefotetan 2
g IV cada 12 horas ms doxiciclina 100 MG VO cada 12 horas por 14 das, este tratamiento recomendado est incluido en
la norma oficial mexicana. NOM-039-SSA2-2002, 2003.
El tratamiento parenteral debe continuarse hasta 24 horas despus de la mejora clnica y debe continuar con
tratamiento oral hasta completar 14 das.
TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO
Se debe considerar la exploracin quirrgica en los siguientes casos: Si se presenta los siguientes datos potencialmente
se requiere manejo quirrgico. Fiebre persistente y bacteriemia, abdomen agudo, leo persistente, falla del tratamiento
conservador (48 a 72 horas), Peritonitis generalizada, leo persistente, Absceso tubo-ovrico roto, Persistencia de
abscesos tuboovricos a pesar de tratamiento antibitico, sepsis que no mejora con la antibitico terapia. La nutricin
inadecuada puede contribuir a la progresin de la enfermedad heptica.
REHABILITACIN

PRONSTICO
Informar al paciente o familiar que se requiere nueva consulta mdica si el dolor abdominal persiste por ms de 48-72 h
despus de iniciado el tratamiento. Se recomienda al clnico: buscar intencionadamente datos de abdomen agudo e
irritacin peritoneal. Si en 72h no existe mejora clnica se sugiere hospitalizar en un segundo nivel de atencin para
revaloracin diagnstica y teraputica. Identificar en la evolucin clnica de la paciente datos de alarma para envo
inmediatamente al servicio de urgencias de segundo nivel. Educar y capacitar a la mujer en el reconocimiento de los
datos de alarma, el cuidado en el hogar y el desarrollo de habilidades que les permitan tomar decisiones y expectativas
realistas para que en forma oportuna se solicite atencin mdica.

BIBLIOGRAFA
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/072_GPC_EnfInfPelvica/ENF_INFLAMATORIA_PELVI
CA_R_CENETEC.pdf

CONTENIDO ADICIONAL CLAVE

CNCER DE MAMA

DEFINICIN
El cncer de mama (CIE C50 tumor maligno de mama) es el crecimiento anormal y desordenado de clulas del epitelio
de los conductos o lobulillos mamarios y que tienen la capacidad de diseminarse.
SALUD PBLICA
El cncer de mama es el tumor ms frecuente en el mundo, por lo que se considera un problema de salud pblica
internacional. En aos recientes se ha observado un incremento paulatino en su frecuencia, sobre todo en pases en
vas de desarrollo, como Mxico, en donde ha llegado a ser la causa de mortalidad en las mujeres a causa de cncer,
debido a que la mayor parte de los casos se diagnostican en fases avanzadas, las cuales tienen bajas probabilidades de
curacin.
PATOGENIA
Factores de Riesgo
Asociados con un incremento en cncer de mama
Historia familiar (aumento 2 veces el riesgo por cada familiar de 1er grado)
Ser portador conocido de los genes BRCA1 o BRCA2
Edad (aumento progresivo del riesgo a partir de los 40 aos)
Menarca Temprana (< 12 aos)
Menopausia Tarda (> 55 aos)
Uso de Terapia Hormonal de Reemplazo > 5 aos (Estrgenos o combinacin de estrgenos con progesterona.
Exposicin a Radiacin Ionizante (en trax)
Ingesta de alcohol (15-30 gr por da)
Obesidad y sedentarismo
Densidad mamogrfica aumentada
Nuliparidad

Ausencia de lactancia
Embarazo a trmino despus de los 35 aos
Hiperplasia Mamaria ( reportada en biopsia)
Cncer de mama previo
DIAGNSTICO
HISTORIA CLNICA
Realice una historia clnica completa e identifique los factores de riesgo de la paciente, los antecedentes de cncer de
mama en la familia registrando a los afectados, definiendo si el parentesco es de primer grado (padres, hermanos e
hijos) o segundo (abuelos, nietos, tos, sobrinos y medios hermanos), establecer un diagnstico oportuno y adecuado,
referir al especialista y dar seguimiento.
EXPLORACIN DE LA MAMA
La autoexploracin y el examen clnico de mama tienen el potencial de detectar un cncer de mama palpable por lo que
deben realizarse en todas las pacientes, aunque la evidencia sea escasa para emplearlo como mtodo de tamizaje. Se
recomienda una evaluacin clnica cuando menos una vez al ao.
TRIPLE DIAGNSTICO
Los mtodos para la evaluacin de una anormalidad en la mama, incluyen: Examen clnico, examen por imagen y la toma
de muestra de la lesin para un examen histolgico o citolgico. La aplicacin de estos procedimientos comprende el
"Triple diagnstico", y aportan en conjunto la mayor certeza en el diagnstico del cncer de mama.
Ante cualquiera de los siguientes signos y sntomas se debe tener en cuenta la posibilidad de presentar Ca de Mama.
Tumoracin:
Cualquier ndulo de reciente aparicin o sobre una nodularidad preexistente
Cualquier nodularidad asimtrica que persiste a la exploracin despus de la menstruacin
Abscesos o mastitis que no ceden despus del tratamiento
Presencia de un quiste persistente o recurrente
Mastalgia:
Dolor que interfiere con actividades de la vida diaria o el sueo, sin resolucin espontnea ni respuesta al
tratamiento
Aparicin de dolor asociado a una protuberancia, alteracin de la piel o secrecin no lctea
Mujeres postmenopusica con dolor persistente unilateral
La mastalgia como sntoma nico, rara vez se asocia a cncer de mama.
Secrecin no lctea por el pezn
Mujeres <50 aos con descarga persistente, o sanguinolenta
Descarga bilateral espontnea suficiente para manchar la ropa
Todas las mujeres >50 aos con descarga
Alteracin de la piel y el pezn
Retraccin en la piel o del pezn
Fijacin o piel de naranja
Abscesos o inflamacin que no ceden despus de un esquema de antibiticos
Eczema del pezn que no responde a tratamiento.
Los mtodos para la evaluacin de una anormalidad en la mama, incluyen: Examen clnico, examen por imagen y la toma
de muestra de la lesin para un examen histolgico o citolgico. La aplicacin de estos procedimientos comprenden el
"Triple diagnstico", y aportan en conjunto la mayor certeza en el diagnstico del cncer de mama
La mastografa ha demostrado una reduccin en la mortalidad de cncer de mama cuando se emplea como mtodo de
tamizaje
La mastografa no est recomendada en mujeres menores a 35 aos
Ante la sospecha de tumoraciones mamarias en mujeres menores de 40 aos, realice ultrasonido de mama. De
confirmarse una lesin, la valoracin subsecuente se llevara a cabo por el mdico especialista en quien recaer la
decisin de realizar estudios posteriores y tratamiento especfico.
La mastografa se utilizar de manera adicional al ultrasonido en mujeres menores de 40 aos si:
La paciente es mayor a 35 aos
Los hallazgos clnicos son sospechosos de malignidad
Los hallazgos ultrasonogrficos son sospechosos de malignidad
Mujeres de 40 a 49 aos
Realice mastografa anual o bianual en las mujeres asintomticas, de acuerdo a sus factores de riesgo
Mujeres de 40 a 49 aos. Realice mastografa anual o bianual en las mujeres asintomticas, de acuerdo a sus factores de
riesgo.

Mujeres de 50 a 69 aos. Realice mastografa anual.

Mujeres de 70 aos o ms. Realice mastografa anual, de acuerdo a criterios clnicos, que consideren los riesgos
potenciales y beneficios del estudio, incluyendo el estado actual de salud y la esperanza de vida.
Situaciones especiales
Realice mastografa en mujeres con embarazo o lactando solo si hay signos clnicos o ultrasonogrficos con sospecha
de malignidad.
Las mujeres con implantes mamarios debern ser sometidas a mastografa de acuerdo a su grupo de edad o riesgo.
Si la mujer va a recibir terapia hormonal de reemplazo por climaterio u otra causa se indicar mastografa basal
previa al inicio de la misma.
Realice mastografa si la paciente tiene ms de 10 aos recibiendo terapia hormonal sustitutiva y no se ha efectuado
el estudio en los ltimos dos aos, aun cuando sea menor de 40 aos.

IMAGEN
Resonancia Magntica y Ultrasonido
Estos estudios sern indicados por el especialista como auxiliar diagnstico y no se deben utilizar en la prctica rutinaria
de la vigilancia o tamizaje del cncer de mama.
Se utilizan en situaciones especiales donde el cncer se presenta a edades ms tempranas, o debido a que la densidad
mamaria dificulta la identificacin de lesiones en la mastografa.
ESTADIFICACIN TNM PARA CNCER DE MAMA
Las definiciones para clasificar el tumor primario (T) son las mismas para la clasificacin clnica que para la patolgica. Si
las mediciones son hechas por la exploracin fsica el examinador deber usar los criterios ms altos (T1, T2 y T3). Si se
usan otras mediciones como mastogrficas o patolgicas se pueden usar parmetros ms bajos de T1. Los tumores
deberan ser medidos con incrementos de 0.1 cm. (CNNC).
T TUMOR PRIMARIO
TX El Tumor primario no se puede evaluar
T0 No hay evidencia de tumor primario
Tis Carcinoma in situ
Tis (DCIS) Carcinoma ductal in situ
Tis (LCIS) Carcinoma lobular in situ
Tis (Paget) Enfermedad de Paget del pezn sin tumor
Nota: La enfermedad de Paget asociada a tumor se clasifica en funcin del tamao del tumor.
T1 Tumor de dimetro mximo menor o igual a 2 cm.
T1 mic. microinvasin < 0.1 cm de dimetro mximo
La microinvasin es la extensin de clulas cancergenas a travs de la membrana a los tejidos adyacentes con un foco
no mayor de 0.1 cm. Si hay mltiples focos solo se utiliza el de mayor tamao a efectos de clasificacin de microinvasin
(no utilizar la suma de todos los focos individuales). La presencia de mltiples focos de microinvasin debe registrarse,
tal como se hace con los carcinomas mltiples invasivos.
T1a dimetro mximo mayor de 0.1 cm., pero menor o igual a 0.5 cm.
T1b dimetro mximo mayor de 0.5 cm., pero menor o igual a 1 cm.
T1c dimetro mximo mayor de 1 cm., pero menor o igual a 2cm
T2 Tumor de dimetro mximo mayor de 2 cm., pero menor o igual a 5 cm.
T3 Tumor de dimetro mximo mayor de 5 cm.
T4 Tumor de cualquier tamao con extensin directa a la pared del trax o la piel solo como se describe en T4a a T4d.

La pared torcica incluye las costillas, los msculos intercostales y el msculo serrato mayor, pero no los msculos
pectorales.
T4a Extensin a pared torcica
T4b Edema (incluyendo piel de naranja) o ulceracin de la piel de la mama, o presencia de ganglios cutneos satlites
confinados en la misma mama.
T4c T4a y T4b conjuntamente
T4d Carcinoma inflamatorio
El carcinoma inflamatorio se caracteriza por una induracin cutnea difusa con un borde erisipeloide y generalmente no
se puede palpar ninguna masa subyacente. Si al realizar la clasificacin anatomopatolgica de un carcinoma inflamatorio
clnico (T4d), la biopsia de la induracin es negativa y no existe cncer primario localizado que se pueda medir, la
categora T es Tx. Las categoras T1, T2, T3 pueden coexistir con la presencia de depresiones cutneas, retraccin de
pezn o cualquier otra alteracin cutnea exceptuando las descritas en las categoras T4b y T4d, sin que ello afecte la
clasificacin.
N-GANGLIOS LINFATICOS REGIONALES
NX Los ganglios linfticos regionales no se pueden valorar (extirpacin previa)
N0 No hay evidencia de metstasis ganglionares regionales
N1 Metstasis mviles en ganglios axilares ipsilaterales.
N2 Metstasis en ganglios linfticos axilares fijos o en ganglios de mamaria interna ipsilaterales clnicamente aparentes*
en ausencia de metstasis de ganglios linfticos axilares.
N2a metstasis de ganglios linfticos axilares ipsilaterales fijados entre ellos o a otras estructuras.
N2b metstasis solo en ganglios linfticos mamarios internos ipsilaterales clnicamente aparentes* y en ausencia de
metstasis de ganglios linfticos axilares clnicamente aparentes.
N3 Metstasis en linfticos infraclaviculares ipsilaterales con o sin afectacin de ganglios axilares, o en ganglios linfticos
de la cadena mamaria interna clnicamente aparentes* y en presencia de metstasis en ganglios linfticos axilares
clnicamente evidente, o metstasis de ganglios linfticos supraclaviculares ipsilaterales con o sin afectacin de ganglios
linfticos axilares o de la cadena de la mamaria interna.
N3a metstasis de ganglios linfticos infraclaviculares ipsilaterales.
N3b metstasis en ganglios linfticos mamarios internos y axilares ipsilaterales
N3c metstasis de ganglios linfticos supraclaviculares ipsilaterales
Nota: *Clnicamente aparente: detectados por examen clnico o por estudios radiolgicos (excluyendo linfoescintigrafa)
o examen anatomopatolgico visibles a simple vista.
M-METASTASIS A DISTANCIA
Mx Las metstasis a distancia no se pueden evaluar
M0 No hay evidencia de metstasis a distancia
M1 Metstasis a distancia
MANEJO TERAPEUTICO
Al establecer clnicamente la sospecha de tumor maligno de la mama es motivo de envo inmediato al especialista,
particularmente cuando existen signos y sntomas francos de cncer de mama, Existe evidencia que el retraso en el
envo de una paciente de entre 3 -6 meses tiene un efecto adverso en la enfermedad.
REHABILITACIN
Completado el tratamiento primario el examen fsico debe realizarse cada 3 a 6 meses por 3 aos y a partir del 4 y 5
ao cada 6 a 12 meses y posteriormente anual.
Educacin al paciente de los sntomas y signos de recurrencia, que incluye: tumores, dolor torcico, dolor abdominal,
disnea o dolor de cabeza persistente.
Tumor en la zona operada (piel)
Tumor en la mama contralateral.
Brazo Hinchado, enrojecido.
Falta de aire, Dificultad respiratoria, Tos severa y persistente. Dolor torcico
Dolor de huesos, intenso y en una regin que antes no tena molestias.
Mareos persistentes, convulsiones, Perdida de la memoria.
Aumento del volumen abdominal.
Nausea y vmitos persistentes.
Sangrado vaginal anormal.
Si alguno de los medicamentos prescritos por el onclogo no es tolerado por el paciente.
La mastografa se debe realizar anual.

Y 6 meses posterior al tratamiento conservador.

Mujeres con tamoxifeno: examen plvico ginecolgico manual y ultrasonogrfico anual si tienen tero.
Mujeres tratadas con inhibidor de aromatasa o que presenta falla ovrica pos quimioterapia debern tener evaluaciones
seas mediante densitometra anual.
El seguimiento ginecolgico regular es recomendado para todas las mujeres.
Pacientes quienes recibieron tamoxifeno deben notificar cualquier hemorragia transvaginal.
No es necesario realizar estudios diagnsticos adicionales a menos que existan signos y sntomas que lo indiquen.
Se debe evaluar y promover la adherencia a los tratamientos endocrinos adyuvantes.
PRONSTICO
CNCER DE MAMA EN EL EMBARAZO
Ante la sospecha de un tumor mamario posiblemente maligno durante el embarazo, la paciente debe ser enviada de
inmediato al mdico especialista para su diagnstico y manejo
CNCER DE MAMA EN EL HOMBRE
La incidencia de cncer de mama en el hombre es menor al 1%. El cuadro clnico caracterstico es la presencia de una
tumoracin firme, piel de naranja y la descarga o ulceracin del pezn. No se ha detectado ventaja en el uso de la
mastografa como mtodo diagnstico. El ultrasonido y la aspiracin con aguja fina son auxiliares diagnsticos tiles.

BIBLIOGRAFA
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/001_GPC_CadeMama/SSA-00108_Cxncer_de_Mama_-_GRR.pdf
CONTENIDO ADICIONAL CLAVE
La incidencia de cncer de mama en el hombre es menor al 1%.
El cuadro clnico caracterstico es la presencia de una tumoracin firme, piel de naranja y la descarga o ulceracin del
pezn.
No se ha detectado ventaja en el uso de la mastografa como mtodo diagnstico.
El ultrasonido y la aspiracin con aguja fina son auxiliares diagnsticos tiles.

CLIMATERIO Y MENOPAUSIA

DEFINICIN

Climaterio: Proceso de envejecimiento durante el cual una mujer pasa de la etapa reproductiva a la no reproductiva.
Cuando hay sntomas se utiliza el trmino Sndrome climatrico.
Menopausia: Es el cese permanente de la menstruacin, se diagnostica tras 12 meses consecutivos de amenorrea sin
que exista ninguna otra causa patolgica y es resultado de la prdida de la actividad folicular ovrica y ocurre
aproximadamente a los 49 aos en la mujer mexicana.
Sndrome Climatrico: Conjunto de sntomas y signos que anteceden y siguen a la menopausia, como consecuencia de la
declinacin o cese de la funcin ovrica.
SALUD PBLICA
El aumento progresivo de la esperanza de vida junto a los avances teraputicos a lo largo del siglo XXI ha determinado
que cada vez sea mayor el nmero de mujeres que alcance el climaterio y que pasa al menos un tercio de su vida
despus de la menopausia, esto nos sita ante un nuevo perfil epidemiolgico de las personas de este grupo de edad, el
cual se caracteriza por la mayor prevalencia de los procesos crnicos. En esta etapa de la vida de la mujer es importante
diferenciar qu sntomas y problemas de salud estn asociados con el cese de la funcin estrognica y cules no.
Asimismo, es importante conocer qu tratamientos e intervenciones son eficaces y seguras.
En nuestro pas de acuerdo con las cifras estimadas por el Consejo Nacional de Poblacin, para el ao 2004 las mujeres
mayores de 45 aos comprenda el 19.9% de la poblacin femenina en nuestro pas y para el ao 2010 se espera una
poblacin de 13, 873, 680.
Sin embargo no existen estudios epidemiolgicos representativos en nuestro Pas bien diseados sobre estadsticas de
mujeres con Sndrome climatrico identificado clnicamente por lo que se considera poblacin sub-estimada, sin
atencin adecuada para mejorar su calidad de vida, y promocin de la salud para mantener una Salud posmenopusica
ptima.
Tomando en cuenta que hoy en da la mujer participa en mltiples actividades perteneciendo en gran parte en la
poblacin econmicamente activa y adems el papel de la mujer en el ncleo familiar, surge la necesidad de contar con
una gua del Climaterio y menopausia con fines de mantener a la mujer mexicana en condiciones ptimas y pueda
desempear las mltiples actividades de la vida moderna.
La mujer sintomtica no diagnosticada ni atendida forma parte de una poblacin muy demandante en la atencin
mdica, lo que lleva a sobresaturacin en la consulta mdica principalmente en primer contacto de atencin, en donde
el personal de salud se encuentra ante patologas de gran complejidad como lo son las enfermedades crnicodegenerativas, que desgastara a los recursos humanos y materiales para dar atencin ptima.
Factores de riesgo
Edad: La disminucin de la actividad folicular o prdida de la capacidad reproductiva en la mujer es la manifestacin del
envejecimiento reproductor, la edad de inicio oscila entre los 35 a 55 aos.
Los factores que ms influyen en la edad de presentacin de la menopausia son los antecedentes heredofamiliares.
La menopausia es el resultado de la prdida de la actividad folicular ovrica y ocurre aproximadamente a los 49 aos en
la mujer mexicana.
Diversos estudios observacionales han mostrado una asociacin entre determinados factores de riesgo y la frecuencia
y/o intensidad de los sntomas vasomotores. Tales como:
Factores no modificables:
Raza
Menopausia inducida
Padecimientos crnicos
Modificables:
Obesidad
Tabaquismo
Sedentarismo.
Escolaridad
Ambiental
Historia de ansiedad y depresin.
Tambin deber identificar y controlar la comorbilidad (cardiopata isqumica, enfermedad vascular cerebral,
etc.) existente en el adulto mayor.
PATOGENIA
Diversos estudios observacionales muestran de manera consistente una asociacin causal entre los sntomas
vasomotores y la disminucin de estrgenos.
En el embrin humano la oogensis empieza en el ovario alrededor de la tercera semana de gestacin. Las clulas
germinales primordiales aparecen en el saco vitelino, migran al anillo germinal y sufren divisin celular. Se estima que el

ovario del feto contiene cerca de 7 millones de oogonia a las 20 semanas de gestacin. Despus de siete meses de
gestacin no se forman oocitos. Al nacimiento, existen casi 1 a 2 millones de oocitos, y al momento de la pubertad este
nmero se ha reducido a 300 000 o 500 000. Existe una produccin consecutiva en el nmero de oocitos durante los
aos reproductivos hasta que ocurre la ovulacin y la atresia. Casi todos los oocitos se desvanecen a travs del
fenmeno de atresia, con solo 400 o 500 en el proceso de ovulacin.
Aparentemente, la menopausia se presenta en las mujeres debido a dos procesos. Primero los oocitos responden a las
gonadotropinas que desaparecen de manera progresiva en el ovario, y segundo, los oocitos remanentes no responden a
la gonadotropina. Los oocitos aislados se pueden encontrar en los ovarios de mujeres posmenopusicas a travs de la
inspeccin histolgica muy cuidadosa. Algunos muestran un limitado grado de desarrollo, pero la mayor parte no revela
signos de desarrollo en presencia de gonadotropinas exgenas excesivas.
Despus de la menopausia, hay cambios en la secrecin de andrgenos, estrgenos, progesterona y gonadotropinas,
muchos de los cuales ocurren despus del cese de la funcin ovrica.
DIAGNSTICO
Diagnstico temprano
El diagnstico del sndrome climatrico es clnico
La disminucin de la actividad folicular o prdida de la capacidad reproductiva en la mujer es la manifestacin del
envejecimiento reproductor, la edad de inicio oscila entre los 35 a 55.
El trmino climaterio define el periodo de la vida en donde pasa de la vida reproductiva a la no reproductiva, se
extiende desde 2 a 8 aos antes de la fecha de la menopausia (ltima menstruacin despus de un ao), siendo la
edad promedio en Mxico de la menopausia 49 aos.
Es conveniente que en las pacientes en edades perimenopusicas o posmenopusicas, con sntomas urinarios o de
incontinencia, se descarten problemas infecciosos y anatmicos antes de considerarlo secundario a
hipoestrogenismo.
Los mdicos de primer contacto debern evaluar los factores de riesgo, incluyendo la edad y los sntomas iniciales de
las mujeres climatricas para su pronto estudio.
Se debe de realizar un interrogatorio dirigido de los sntomas ms comunes en el climaterio para detectar cuales son
secundarios a hipoestrogenismo y ofrecer un tratamiento especfico.
Interrogatorio
Las manifestaciones clnicas ms frecuentes del sndrome climatrico, son:
Trastornos menstruales
Sntomas vasomotores (Bochornos y/o sudoraciones).
Manifestaciones Genitourinarias.
La menopausia se manifiesta con la ausencia de la menstruacin por ms de 12 meses, la cual es fisiolgica a partir
de los 40 aos.
Los bochornos y las sudoraciones nocturnas pueden provocar alteraciones del sueo y en consecuencia cuadros de
fatiga, irritabilidad, disminucin de la concentracin y falta de memoria.
En el rea sexual dos aspectos han sido relacionados con el hipoestrogenismo:
Disminucin de la libido.
Dispareunia.
Sin embargo estos cambios estn fuertemente asociados con la edad, y con cambios en las relaciones interpersonales,
estrs, autoestima y nivel educativo.
Trastornos Psicolgicos (cambios del estado de nimo, ansiedad, depresin, alteraciones del patrn de sueo).
Exploracin
Los profesionales de salud responsables de la atencin de las pacientes con Sndrome climatrico o menopusico deben
realizar un abordaje estructurado y metdico para su diagnstico y estado psico-emocional.
Un sangrado uterino anormal disfuncional puede detectarse como alteracin hormonal en la perimenopausia.
El mdico puede identificar los sntomas vaginales como: sequedad vaginal, irritacin, prurito, palidez de mucosa
vaginal, aplanamiento de los pliegues vaginales; se puede acompaar con secrecin genital anormal.
Laboratorio
Las mediciones hormonales (FSH y estradiol) no son tiles para predecir menopausia.
La cuantificacin de FSH, es til slo en casos de: Menopausia prematura, o cuando exista duda diagnstica sobre la
causa de la amenorrea (Ver Cuadro II).
La evaluacin integral de la mujer en etapa climatrica debe incluir los siguientes estudios:
Citologa cervical
Perfil de lpidos

Glucosa srica
Mastografa(Ver GPC de Cncer de mama)
Ultrasonido plvico
Examen General de orina
TSH srica
Densitometra (Ver GPC osteoporosis)

MANEJO TERAPEUTICO
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Tratamiento hormonal
La Terapia Hormonal (TH) ha mostrado ser el tratamiento de primera opcin para el control de los sntomas
vasomotores y atrofia Urogenital del Climaterio.
Revisiones clnicas muestran que la TH reduce la frecuencia de sntomas vasomotores de un 80% a 90%, requirindose
generalmente poco tiempo de uso, por lo que los riesgos son bajos.
De acuerdo a la forma de administracin del estrgeno y la progesterona, existen diferentes esquemas de TH combinada
(Cuadro III).
Terapia Cclica
Cclico-Combinado
Continuo Cclico (Secuencial)
Continuo Cclico (Secuencial) de ciclo largo
Continuo combinado
Intermitente combinado.
En Nuestro medio los esquemas ms recomendados son:
Terapia cclica contina (tambin denominada secuencial): El estrgeno se utiliza todos los das con el agregado de
progesterona 10 a 14 das por mes.
Terapia continua combinada: Emplea dosis fijas de estrgeno-progestgeno diariamente.
El esquema de terapia hormonal ser seleccionado de acuerdo a la etapa del climaterio; en etapa de transicin y
perimenopausia se recomienda esquemas combinados secuenciales; en la posmenopausia esquema contino
combinado.
La TH combinada consiste en la prescripcin de estrgenos y progestgeno para el control del sndrome climatrico.
La TH combinada est indicada en mujeres con tero ntegro para reducir el riesgo de hiperplasia o cncer de
endometrio.
Los progestgenos pueden ser naturales o sintticos. Actualmente se cuenta con progesterona natural micronizada y
diversos tipos de esteroides sintticos de efecto parecido a la progesterona denominadas progestinas, estos
preparados pueden ser derivados de la progesterona, o de la testosterona.
La potencia Progestacional de los frmacos sobre proteccin endometrial radica en la capacidad de transformacin
endometrial, de acuerdo a su gran afinidad sobre receptores progestacionales, de acuerdo a esta potencia o afinidad
se encuentran en orden descendente:
1. Trimegestona
2. Desogestrel
3. Nomegestrolacetato
4. Acetato de Medroxiprogesterona
5. Noretisterona Acetato de ciproterona
La TH cclica est indicada en mujeres con tero en la Perimenopausia que desean continuar con ciclos
menstruales.(ver Algoritmo 1)
Cuando se administra en forma cclica el progestgeno es recomendable que sea por lo menos 12 a 14 das de cada
mes.
Para la seleccin de la progestina se deber tomar en cuenta adems de proteccin endometrial, su tolerancia y su
impacto en el metabolismo y sus efectos mineralocorticoides, glucocorticoides, y andrognicos.
Es de primera eleccin la va transdrmica en la paciente con sndrome climatrico portadora de hipertensin
arterial, hipertrigliceridemia y/o hepatopata crnica.
La administracin tpica est indicada exclusivamente en atrofia genitourinaria en estudios aleatorizados se ha
demostrado su eficacia y tolerabilidad.

En relacin a la duracin del tratamiento, la evidencia actual sugiere que debe continuarse mientras los beneficios se
hayan establecido, o que a consideracin de la paciente el bienestar supere a los riesgos y efectos secundarios, sobre
todo despus de no haber podido interrumpir la terapia.
Para las buenas prcticas de la TH es importante contemplar lo siguiente:
Bajas dosis
Otras progestinas
El mnimo tiempo posible para el control del Sndrome climatrico.
La tibolona es un esteroide progestacional sinttico con efecto similar a la de los estrgenos con o sin progestgenos.
La dosis de 2,5 mg/da de tibolona es la ptima y ha sido la ms utilizada en la mayora de los ECA. El tratamiento con
tibolona es eficaz en el control de los sntomas vasomotores en la posmenopausia.
La actividad estrognica de la tibolona en el endometrio es mnima y por consecuencia presenta menor incidencia de
hiperplasia y cncer endometrial en comparacin a la TH combinada Estrgeno-Progestgenos.
La tibolona se recomienda en pacientes posmenopusicas con sintomatologa vasomotora moderada a severa y con
disminucin de la libido.
Las contraindicaciones para la TH son:
Cncer hormono-dependiente (endometrial y de mama)
Sangrado uterino anormal no diagnosticado
Insuficiencia venosa complicada
Insuficiencia heptica
Litiasis vesicular.
Trombofilias
Antecedentes de eventos tromboemblicos.
Dislipidemias.
Riesgos de la terapia hormonal
Cuando los estrgenos se administran solos existe un riesgo aumentado de hiperplasia endometrial en mujeres con
tero.
Asimismo tambin aumenta el riesgo de sangrados irregulares y en consecuencia hay una adherencia menor al
tratamiento.
La evidencia es controversial con relacin al efecto de la terapia hormonal combinada el riesgo de tromboembolismo,
cardiopata isqumica y cncer de mama.
El WHI demostr que el tratamiento con estrgenos conjugados solos en dosis estndar o convencional incremento
el riesgo de cncer de mama despus de 7 aos de uso continuo.
Se recomienda la va transdrmica en terapia hormonal para el control del Sndrome climatrico en pacientes con
riesgo de trombosis venosa.
El riesgo de tromboembolismo venoso se incrementa con cualquier terapia hormonal sobre todo el primer ao de
uso con la administracin por va oral.
La TH no se recomienda en pacientes con obesidad, tabaquismo y mutaciones pro-trombticas.
Efectos colaterales de la terapia hormonal
Los efectos secundarios ms frecuentes son:
Sangrado Uterino(que inicia o que regresa)
Sensibilidad mamaria
Nuseas
Distencin abdominal
Retencin de lquidos en las extremidades
Cambios en la forma de la crnea.
Cefalea o migraa
Mareo
Cambios en estado de nimo(Con Terapia combinada)
El mdico debe informar a la paciente los efectos secundarios de la TH y contemplarlos en la vigilancia clnica.
La trimegestona es recomendable como terapia progestacional en pacientes que muestran perfil de sangrado con
otra terapia Hormonal.
Para el control de la retencin de lquidos es recomendable restringir el consumo de sal, ingestin adecuada de agua,
ejercicio, o uso de un diurtico.

La TH en pacientes con sndrome climatrico debe ser individualizada, recomendando en aquellas con tendencia a
retencin de lquidos o hipertensas controladas el uso de una progestina tipo antimineralocorticoide como la
drospirenona.
Tratamiento no hormonal
La terapia no hormonal est indicada cuando existe contraindicacin para TH en el control del sndrome vasomotor o
en pacientes que no aceptan la TH.
Los frmacos no hormonales que han mostrado eficacia para atenuar los sntomas vasomotores son:
Los inhibidores de recaptura de serotonina y norepinefrina, clonidina y gabapentina.
La reduccin de la sintomatologa es menor que con el uso de estrgenos.
Los inhibidores de recaptura de serotonina muestran ayuda en el control de trastornos depresivos y sntomas
vasomotores que alteran el sueo.
Con el uso de la veraliprida los riesgos superan a los beneficios, los efectos secundarios incluyen depresin, Sndrome
Parkinsoniano y discinesia tarda.
Anticoncepcin en el climaterio
La terapia anticonceptiva Hormonal no sustituye a la Terapia de reemplazo hormonal para el tratamiento del
sndrome climatrico en mujeres en la Perimenopausia.
Se recomendar m DIU de cobre o con levonogestrel en aquellas en etapa de transicin que requieran de mtodo
anticonceptivo.
Opciones de anticoncepcin en mujeres en perimenopausia:
Dispositivos de barrera.
DIU contenedor de Cobre o Liberador de Progestina.
Mtodos de progestina, implantes subcutneos, Depo-Medroxiprogesterona.
Tabletas de miniprogestina oral.
Combinaciones de anticonceptivos hormonales orales, inyectables, parches, anillos vaginales-Esterilizacin
quirrgica.
REHABILITACIN
Educacin para la salud
La actividad fsica regular tiene un beneficio en la reduccin de los sntomas vasomotores en comparacin con la mujer
sedentaria.
Se recomienda que las mujeres realicen al menos 30 minutos de ejercicio fsico aerbico para mantener peso y de 60- 90
minutos diarios para reducirlo, adems mejora la presin arterial y mantiene concentraciones plasmticas de glucosa y
lpidos favorables.
Aquellas medidas que mantiene estable la temperatura corporal podran ser efectivas para mejorar la sintomatologa
vasomotora tales como:
Ingesta de bebidas fras.
Evitar comidas picantes.
Ingesta de caf y alcohol.
Utilizar abanico.
Ventilar las habitaciones.
El personal de salud debe recomendar realizar ejercicio fsico con regularidad para:
Reducir la sintomatologa vasomotora y prevenir la osteoporosis en mujeres climatricas.
La ingesta de calcio aumenta la densidad mineral sea y no ha mostrado tener un efecto en la reduccin de fracturas.
Es recomendable en el climaterio el consumo de alimentos ricos en calcio y bajos en grasas saturadas.
PRONSTICO
Criterios de referencia
De Primer A Segundo Nivel De Atencin.
La referencia de las pacientes con Sndrome Climatrico ser en los siguientes casos:
Pacientes con contraindicacin de Terapia Hormonal
Sin respuesta a Tratamiento Hormonal establecido
Con Terapia Hormonal previa de larga duracin.
Recidiva de sintomatologa posterior a la suspensin de la Terapia Hormonal.
Criterios de contrarreferencia
De Segundo A Primer Nivel De Atencin
Las pacientes valoradas o tratadas por mdico especialista sern contra-referidas cuando:

Exista control con tratamiento establecido.

Pacientes sin aceptacin de Terapia Hormonal
Seguimiento y vigilancia de la paciente usuaria de terapia hormonal
Se recomiendan citas mnimas anuales con fines de deteccin de efectos adversos potenciales.
La vigilancia clnica anual deber incluir:
Mastografa.
Ultrasonido plvico en pacientes con sangrado uterino o pacientes con riesgo alto de cncer endometrial.

BIBLIOGRAFA
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/019_GPC_ClimatyMenop/SS_019_08_GRR.pdf
CONTENIDO ADICIONAL CLAVE

CLIMATERIO Y MENOPAUSIA

DEFINICIN
Prolapso de la pared vaginal anterior: Es el descenso de la vejiga (cistocele), uretra (uretrocele) y la fascia plvica
(defecto paravaginal) en mayor o menor grado a travs de la pared vaginal anterior.
Incontinencia urinaria de esfuerzo: Es la prdida involuntaria de orina asociada al esfuerzo objetivamente demostrable
capaz de ocasionar un problema higinico-social.
De acuerdo con el reporte del "Sub-comit de Estandarizacin de la Sociedad Internacional de Continencia" (ICS), es el
descenso de uno o ms de: pared vaginal anterior, pared vaginal posterior, el pex de la vagina (crvix/tero) o la cpula
vaginal posterior a histerectoma. El prolapso puede estatificarse del I al IV de acuerdo al sistema de cuantificacin de
prolapso de rganos plvicos (CPOP).
El prolapso de rganos plvico puede ocurrir con asociacin de incontinencia urinaria y otras disfunciones del tracto
urinario inferior y en ocasiones puede enmascarar la incontinencia.
Podemos observar prolapsos de las paredes vaginales anteriores, apicales y posteriores. Lo ms habitual es encontrar
una combinacin de descenso en los tres compartimientos.
El nombre especfico que se le da a cada representacin clnica de los prolapsos depende del rgano prolapsado por
encima de la pared vaginal correspondiente. As, podemos observar colpouretrocele, colpocistocele,
colpouretrocistocele, colporectocele, prolapso uterino y colpoenterocele.
SALUD PBLICA
Casi 60 millones de mujeres en el mundo padecen algn factor de riesgo para desarrollar un prolapso de rganos
plvicos. Ms de 1 billn de mujeres se encuentra en periodo posmenopusico sin atencin en el mundo. El prolapso no
se ha catalogado como una enfermedad sino como una alteracin propia del tejido de sostn de los rganos.
FACTORES DE RIESGO
Los factores de riesgo para el prolapso de la pared vaginal anterior (cistocele) e incontinencia urinaria de esfuerzo
incluyen: predisposicin gentica, multiparidad, menopausia, edad avanzada, ciruga plvica previa, ejercicios de alto
impacto, alteraciones de los tejidos conectivos, factores asociados con incremento de la presin abdominal (obesidad,
constipacin) y tosedoras crnicas.
Son muchos los factores de riesgo presentes para desarrollar el estado del prolapso de rganos plvicos. Sin duda el
parto vaginal es el ms slido factor de riesgo en esta entidad ocasionado por lesin muscular y nerviosa as como por
ruptura de los tejidos. Los partos traumticos (maniobras de Kristeller o uso de frceps, periodo expulsivo prolongado,
productos macrosmicos, etc.) aumentan considerablemente el riesgo. Existen adems factores promotores como el
estreimiento y el pujo excesivo, labores cotidianas o deporte rutinario con exceso de presin intra-abdominal,
obesidad, la realizacin de procedimientos quirrgicos previos como la histerectoma (an mayor en totales con tcnicas
extrafasciales y radicales), radiacin plvica, enfermedades propias de la colgena, bronquitis, enfisema, etc., asociadas
a tabaquismo, dficit estrognico y envejecimiento.
Las modificaciones fisiolgicas del aparato genitourinario despus de la menopausia son histolgicas, morfolgicas y
funcionales:
Reduccin del ndice de colgeno.
Involucin de fascias y ligamentos.
Involucin de msculos estriados plvicos.
Prdida del tono y la disminucin de la longitud de la vagina, por efecto de carencia estrognica.
PATOGENIA

DIAGNSTICO
SINTOMATOLOGA
La sintomatologa es variable. En relacin directa con el prolapso genital, se encuentra una sensacin frecuente de peso
o la exteriorizacin de una tumefaccin vulvar que puede acompaarse de sensacin de roce o dolor con la marcha y
exigen la reintegracin de la masa cuando la paciente debe sentarse. Pueden existir ulceraciones mucosas con
metrorragias o leucorreas.
El enterocele suele ser asintomtico, pero puede causar una sensacin de hiperpresin plvica agravada con la
bipedestacin.
La incontinencia urinaria es frecuente, sobre todo en caso de debilidad de los soportes de la uretra, en caso
hipermovilidad uretral. En caso de cistocele, la paciente puede describir una disminucin secundaria de las perdidas
urinarias asociada con el desarrollo del cistocele, que enmascara la incontinencia; as tambin acompaado de disuria, y
polarquiuria diurna o nocturna.
El rectocele sobre todo cuando es voluminoso, puede acompaarse de una dificultad para expulsar materias slidas,
proporcional al volumen del saco herniario.

Prolapso de la pared vaginal anterior (cistocele).

El nico sntoma especfico para el prolapso de la pared vaginal anterior (cistocele) es la sensacin de cuerpo extrao
a nivel vaginal.
La exploracin fsica consiste en una revisin bimanual en posicin ginecolgica evidenciando la protrusin de la
pared vaginal anterior (cistocele) con la maniobra de Valsalva, realizndola de pie en caso de no visualizar el
prolapso.
El tamao o severidad del prolapso de la pared vaginal anterior (cistocele) puede ser medido y registrado utilizando
la clasificacin de Prolapso de rganos Plvicos Incontinencia urinaria de esfuerzo.
El signo principal de la incontinencia urinaria de esfuerzo es la prdida involuntaria de orina secundaria al aumento
de la presin intra-abdominal ocasionada al toser, estornudar, ponerse de pie, sentarse o realizar un esfuerzo con los
msculos abdominales.
El diario miccional se considera un mtodo prctico y confiable de obtencin de informacin sobre el
comportamiento miccional, que nos ayuda a diferenciar entre incontinencia urinaria de esfuerzo e incontinencia
urinaria de urgencia.
La exploracin fsica de la incontinencia urinaria de esfuerzo consiste en buscar la salida de orina durante la maniobra
de Valsalva.
Interrogar a las pacientes sobre la prdida involuntaria de orina al realizar un esfuerzo y diferenciar sta de la prdida
de orina relacionada a la urgencia miccional.
Realizar la prueba de Q-tip para diagnosticar incontinencia urinaria de esfuerzo secundaria a hipermovilidad uretral.
PRUEBAS DIAGNSTICAS
Los pacientes con incontinencia urinaria debern tener una evaluacin inicial con anlisis de orina (EGO y cultivo) y
volumen residual postmiccional.
CLASIFICACIN
Depende de la severidad del prolapso de los diferentes rganos plvicos. La clasificacin ms usada hasta el momento
data de 1972-1976 ideada por Baden y cols., llamado sistema de media distancia tomando en cuenta como punto de
medicin estndar al introito vaginal quedando como sigue:
Grado I.- El descenso de la pared vaginal no llega al introito.
Grado II.- El descenso de la pared vaginal llega al introito.
Grado III.- El descenso de la pared vaginal rebasa el plano del introito.
Este sistema de clasificacin, usado por ms de 20 aos y hasta la actualidad por muchos clnicos, ha probado no ser del
todo eficaz ya que conlleva, sobre todo, diferencias importantes cuando se es usado en la misma paciente por diversos
observadores. Se ha propuesto y aceptado recientemente (1996 por la FIGO) el sistema de "Cuantificacin del Prolapso
de rganos Plvicos.
Sistema CPOP:
Emplea referencias anatmicas definidas como puntos fijos de referencia y desalienta el empleo de trminos
imprecisos. El himen se considera el punto 0 de medicin. Requiere medir 8 sitios para crear un perfil vaginal antes de
asignar etapas ordinales. Todas las mediciones son en centmetros, las mediciones proximales (por arriba del himen) o
superiores son consideradas negativas. Las mediciones distales (por abajo del himen) o inferiores son consideradas
positivas. Se realiza bajo maniobras de esfuerzo mximo, semi-sentada en mesa de exploracin ginecolgica (45) y
realizando traccin de rganos (crvix).

Debe otorgarse una Etapa Ordinal al prolapso de acuerdo con la gua del prolapso (punto de mximo descenso) como
sigue:
Etapa 0: No se demuestra prolapso, los puntos A y B anteriores (a) y posteriores (p) estn a -3 cm.
Etapa I: La porcin ms distal del prolapso o gua del prolapso est a 1 cm por arriba del himen (-1).
Etapa II: La porcin ms distal del prolapso se encuentra a no ms de 1 cm. por afuera o debajo del himen (+1).
Etapa III: La porcin ms distal del prolapso es mayor de +1 cm pero no mayor a + (LTV-2) cm.
Etapa IV: La porcin ms distal del prolapso est a + (LTV-2cm).
MANEJO TERAPEUTICO
El cistocele amerita tratamiento cuando es sintomtico y si se asocia con incontinencia urinaria se realiza tratamiento
conjunto. Se puede realizar con colpoperineoplasta anterior en casos de defecto central o mediante reparacin
paravaginal a la lnea iliopectnea en casos de defectos laterales con la operacin de Richardson (va vaginal o
abdominal). La operacin de Burch resuelve parcialmente cistocele I y II.
En descensos uterinos grado II se puede realizar operacin de Manchester o Histerectoma vaginal. En los grados
mayores se realizar histerectoma vaginal o elegir cirugas ms conservadoras en caso de riesgo alto quirrgico,
pacientes de edad avanzada, o sin deseo de funcin copuladota como la histerocolpectoma o colpoclisis.
En los prolapsos de cpula, cuando la paciente mantiene vida sexual activa la operacin de Nichols es la eleccin. Si se
corrige el defecto va abdominal est indicada la colposacropexia con fascia antloga o material sinttico. En pacientes
con edad avanzada sin deseo de vida sexual la colpoclesis y colpectoma son la opcin.
En los casos de enterocele sintomtico su tratamiento se prefiere por va vaginal, la tcnica depende de otros trastornos
de la esttica pelvi genital encontrados. Por va abdominal se puede realizar tcnica de Moschowitz o la obliteracin
total del fondo de saco de Douglas.
En casos de rectocele se realizar colpoperineorrafia, con defectos moderados debe adems realizarse plasta de la cua
perineal con miorrafia de los msculos transversos superficiales del perin.
TRATAMIENTO CONSERVADOR
Prolapso de la pared vaginal anterior (cistocele).
El tratamiento conservador del prolapso de la pared vaginal anterior (cistocele) est indicado para las pacientes con
grados leves de prolapso, sin paridad satisfecha, con alto riesgo quirrgico y para las que no desean tratamiento
quirrgico.
La asociacin del tratamiento quirrgico del prolapso de la pared vaginal anterior (cistocele) con los ejercicios de
Kegel proporcionan un mejor resultado que cuando se realiza nicamente el tratamiento quirrgico.
El uso de un pesario es una alternativa no quirrgica que puede considerarse en pacientes con prolapso de la pared
vaginal anterior (cistocele), sin importar el estadio.
Incontinencia urinaria de esfuerzo
Los ejercicios de Kegel se recomiendan como tratamiento no invasivo en mujeres con incontinencia urinaria de
esfuerzo.
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Prolapso de la pared vaginal anterior (cistocele).

Colporrafia anterior. Ciruga correctiva del prolapso de la pared vaginal anterior, que se realiza por va vaginal, cuya
finalidad es la plicatura de la fascia vesicovaginal para dar soporte a sta.
El uso de mallas para la reparacin del prolapso de la pared vaginal anterior (cistocele) debe utilizarse en pacientes
con factores de riesgo para tener recidiva de prolapso.
Incontinencia urinaria de esfuerzo.
El tratamiento quirrgico de eleccin de la incontinencia urinaria de esfuerzo moderada con cistocele leve es la
colocacin de malla suburetral libre de tensin con abordaje transobturador.
No realizar colporrafa anterior, uretropexia con aguja y reparacin del defecto paravaginal como tratamiento
quirrgico anti-incontinencia.
REHABILITACIN

PRONSTICO

BIBLIOGRAFA
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/263_GPC_CISTOCELE/Cistocele_e_IUE_RR_CENETE
C.pdf
CONTENIDO ADICIONAL CLAVE

MTODOS DE PLANIFICACIN FAMILIAR, TEMPORALES Y DEFINITIVOS

DEFINICIN
La anticoncepcin hormonal temporal (CIE10 Z30) se refiere a la administracin artificial de estrgenos y/o
progestgenos para reducir la fertilidad. Simula los cambios hormonales del embarazo para prevenir la ovulacin.

SALUD PBLICA

PATOGENIA
Los estrgenos actan de la siguiente forma:
Supresin intensa de la hormona folculoestimulante FSH para evitar el estmulo inicial que favorece el desarrollo del
folculo.
Supresin de la liberacin de hormona lutenizante LH con lo cual se impide la ovulacin.
Los progestgenos tienen unos efectos ligeramente distintos:
Aumento de la viscosidad del moco cervical, por lo que los espermatozoides no pueden pasar.
Supresin dbil de FSH, para impedir el desarrollo folicular.
Supresin dbil de la liberacin de LH, para impedir la ovulacin.
DIAGNSTICO
MANEJO TERAPEUTICO
Anticonceptivos Orales:
La primera prescripcin de anticonceptivos orales combinados ms adecuada son los monofsicos que contienen 30
Ug de etinilestradiol con norestisterona o levonorgestrel.
Idealmente la administracin de anticonceptivos orales combinados debera comenzar el primer da de la
menstruacin pero puede iniciarse hasta dentro de 5 das (incluido el da 5) del ciclo sin necesidad de utilizar
proteccin anticonceptiva adicional.
Tomar una pldora diariamente, aproximadamente a la misma hora, durante 21 das consecutivos.

Se recomienda repetir la dosis de depo medroxprogesterona cada 12 semanas y de enantato de noretisterona cada 8
semanas.
Anticonceptivos Inyectables:
Se recomienda repetir la dosis de depo medroxopregesterona cada 12 semanas y de enantato de norestisterona cada
8 semanas.
Los anticonceptivos inyectables deben ser aplicados va intramuscular profunda en el msculo glteo o deltoides, o
en la parte lateral del muslo.
Implantes subdrmicos:
Colocarlo en cualquier momento (pero si la mujer es amenorrica o si han pasado ms de cinco das desde que
comenz el sangrado menstrual, se debe usar un anticonceptivo adicional de barrera durante los primeros siete das
luego de la insercin)
Inmediatamente luego de un aborto en cualquier trimestre
En cualquier momento despus del parto.
REHABILITACIN

PRONSTICO
DIU's
A las 3-6 semanas para checar el hilo y descartar perforaciones.
La paciente debe regresar si presenta problemas o si es el momento de remover el DIU; no se requiere seguimiento
posterior.
Anticonceptivos orales:
No requieren seguimiento de rutina.
Anticonceptivos inyectables:
Cada doce semanas para repetir la inyeccin de depomedroxiprogesterona; cada 8 semanas para NET-EN.
Implantes:
No requieren seguimiento de rutina, la paciente debe regresar si presentan algn problema, para cambiar de
mtodo, o si el momento de retirarlo

BIBLIOGRAFA

CONTENIDO ADICIONAL CLAVE

A todas las mujeres que fuman se les deben aconsejar que dejen de hacerlo. A las mujeres mayores de 35 aos se les
debe advertir que no usen anticonceptivos orales combinados.
Las mujeres usuarias de anticonceptivos orales combinados que vayan a tener una ciruga myor o un ciruga seguida
por periodos prolongados de inmovilidad, deben recibir profilaxis antitrombtica perioperatoria.
Se debe considerar la suspensin de los anticonceptivos orales combinados de dosis bajas, cuatro semanas antes de
la ciruga electiva. Cuando los anticonceptivos orales combinados sean retirados, se deben sustituir por un mtodo
anticonceptivo confiable (por ej. Anticonceptivos de slo progestina).
A las mujeres se les debe de informar que inicie los anticonceptivos orales combinados el primer da de la
menstruacin pero que pueden iniciarlo hasta dentro de los 5 primeros das, incluido el quinto da del ciclo sin
necesidad de utilizar proteccin anticonceptiva adicional.
Las mujeres pueden iniciar los anticonceptivos orales combinados del ciclo menstrual si tienen la certeza de no estar
embarazada, pero se requiere de procteccin anticonceptiva adicional durante los primeros siete das.
Los mtodos de slo progestina deben ser considerados como opciones anticonceptivas para mujeres en el
postparto, sin tomar en cuenta si estn amamantando o no y deben brindarse inmediatamente despus del parto.
Si una mujer deja de usar anticonceptivos inyectables pero no desea embarazarse, debe comenzar a usar un mtodo
anticonceptivo diferente inmediatamente, aun si la amenorrea persiste.
Los anticonceptivos inyectables deben ser aplicados va intramuscular profunda en el mslo glteo o deltoides, o en
la parte lateral del muslo.

Las mujeres mayores de 70 kg pueden usar el implante subdmico como un mtodo efectivo de anticoncepcin.
Los implantes anticonceptivos pueden ser utilizados segura por las mujeres que estn amamantando.
Los implantes anticonceptivos son un mtodo seguro y efectivo para mujeres con infecciones de transmisin sexual,
incluyendo VIH/SIDA ( se debe promover el sexo seguro utilizando condones en este grupo).

PREECLAMPSIA

DEFINICIN
Preeclampsia: Sndrome multisistmico de severidad variable, especfico del embarazo, caracterizado por una reduccin
de la perfusin sistmica generada por vasoespasmo y activacin de los sistemas de coagulacin. Se presenta despus
de la semana 20 de gestacin, durante el parto o en las primeras dos semanas despus de ste. El cuadro clnico se
caracteriza por hipertensin arterial 140/90 mm Hg acompaada de proteinuria, es frecuente que adems se presente
cefalea, acufenos, fosfenos, edema, dolor abdominal y/o alteraciones de laboratorio.
Se divide en preeclampsia leve y severa.
SALUD PBLICA
Constituye una causa importante de morbimortalidad materna y perinatal. Se presentan 50,000 muertes maternas a
nivel mundial por este sndrome y en pases en vas de desarrollo como Mxico, Amrica Latina y el Caribe constituyen
la principal causa de muerte siendo responsable de una cuarta parte de las muertes maternas. Es la principal causa de
nacimiento pretrmino por indicacin mdica y cuando se asocia a desprendimiento prematuro de placenta
normoinserta y restriccin del crecimiento intrauterino (RCIU) se asocia a elevada morbimortalidad perinatal y secuelas
a largo plazo.
Prevencin primaria
En pacientes con alto riesgo (hipertensin crnica o enfermedad renal preexistente, diabetes mellitus pre-existente,
enfermedades del tejido conectivo como lupus, trombofilia congnita o adquiridas, obesidad, edad mayor a 40 aos,
embarazo mltiple y antecedente de preeclampsia)se recomienda:
El reposo en casa en el tercer trimestre y la reduccin del estrs.
Administrar 75 a 100 mg de cido acetil saliclico va oral
Uso de suplementos de calcio 1 gr al da, en embarazadas con factores de riesgo para pre-eclampsia con baja ingesta
de calcio.
No se justifica el uso de heparina, diurticos y precursores de xido ntrico como tratamiento preventivo de
preeclampsia.
En mujeres con hipertensin crnica que usan inhibidores de la ECA, y bloqueadores de los receptores de angiotensina y
atenolol, debern suspenderse en el momento de diagnstico del embarazo y cambiarlos por metildopa, labetalol,
hidralazina o nifedipino.
PATOGENIA
Se caracteriza por hipoperfusin tisular generalizada relacionada con una respuesta vascular anormal placentaria que se
asocia con un aumento en las resistencias vasculares sistmicas, dao endotelial, cambios metablicos, consumo
plaquetario, aumento en la respuesta inflamatoria y activacin del sistema de coagulacin.
DIAGNSTICO
Los hallazgos clnicos de la preeclampsia se pueden manifestar como sndrome materno (hipertensin y proteinuria con
o sin manifestaciones multisistmicas) y/ o sndrome fetal consistente en oligohidramnios, restriccin en el crecimiento
intrauterino (RCIU) y alteraciones de la oxigenacin. Adems estas manifestaciones se pueden presentar antes de las 37
semanas de gestacin, al trmino del embarazo, en el trabajo de parto o en el puerperio.
Preeclampsia Leve- Pruebas Diagnosticas
Estudios de laboratorio
Biometra hemtica, qumica sangunea, pruebas funcionales hepticas, tiempos de coagulacin, examen general de
orina, determinacin de protenas y depuracin de creatinina en orina de 24 horas.
Estudios de gabinete
En preeclampsia leve, en el segundo nivel de atencin, realizar evaluacin del estado fetal cada semana con prueba sin
estrs y medicin de lquido amnitico. Se realizar ultrasonido obsttrico cada dos semanas, realizar fetometra para
detectar restriccin del crecimiento intrauterino. En caso de PSS no reactiva o sospecha de compromiso fetal realizar
PBF.
En los casos de condiciones mdicas pre-existentes que comprometan la circulacin materno fetal (hipertensin crnica,
vasculopatas, sndrome anticuerpos antifosfolpidos, LES, embarazos gemelar), se aconseja realizar flujometra doppler
de cordn umbilical principalmente cuando se sospeche retraso en el crecimiento u oligohidramnios.
MANEJO TERAPEUTICO

Preeclampsia Leve
No se recomienda la restriccin de sal como tratamiento de la preeclampsia, se recomienda el reposo relativo en las
mujeres con preeclampsia leve.
En las pacientes con preeclampsia leve con cifras de tensin arterial de 150/100 mmHg o ms, se recomienda iniciar
tratamiento con antihipertensivos, y de preferencia realizar su monitorizacin hospitalizada para ajustar dosis. En
mujeres sin enfermedades concomitantes, la terapia antihipertensiva debe ser usada para mantener la presin sistlica
entre 130-155 mmHg y presin diastlica entre 80-105 mmHg. Y en mujeres con enfermedades pre-existentes (ej.
hipertensin crnica o diabetes) la terapia antihipertensiva debe ser usada para mantener las presiones sistlicas 130139 mmHg y presiones diastlicas entre 80-89 mmHg.
No se recomienda tratamiento farmacolgico antihipertensivo en pacientes con menos de 150/100 mmHg. Los
antihipertensivos recomendados son Metildopa dosis 250-500 mg (hasta 2 gr por da), Hidralazina (60-200 mg/da).
Labetalol dosis 100-400mg (1200mg al da), Nifedipina tabletas 10-20 mg (180 mg al da) o preparaciones de accin
prolongada (120 mg al da).
En las pacientes hipertensas manejadas con inhibidores de enzima convertidora de la angiotensina (captopril, enalapril,
lisinopril) o antagonistas de los receptores de angiotensina 1(losartn, telmisartn, etc.) en el momento que se
embarazan se debe cambiar el antihipertesivo.
La paciente con preeclampsia leve, embarazo menor de 37 semanas, con presin arterial sistlica menor de 150 y
diastlica menor de 100 mmHg, sin alteraciones bioqumicas (proteinuria menor de 1 gr y plaquetas ms de 150 000),
sin datos de alteraciones del sistema nervioso central, sin datos de vaso-espasmo persistente y sin compromiso fetal se
puede considerar estable y puede manejarse en consulta externa sin tratamiento antihipertensivo. Se recomienda
valorar a la paciente inicialmente, cada tercer da con el objetivo de mantener presin arterial diastlica de 90 mmHg,
posteriormente se valorar el estado materno y fetal cada semana, con controles bioqumicos.
Las pacientes con gestacin de 37 semanas o mayor, con preeclampsia leve se recomienda la hospitalizacin para
valoracin materna y fetal e interrupcin del embarazo.
El manejo de la paciente con preeclampsia leve con embarazo de cualquier edad gestacional que se considere no estable
(con sintomatologa de vasoespasmo, y alteraciones bioqumicas) se aconseja hospitalizar para valoracin materno-fetal.
La terapia con corticosteroides para induccin de maduracin pulmonar fetal debe ser considerada en mujeres con
presencia de preeclampsia entre las semanas 27 a 34 semanas de gestacin.
Preeclampsia Severa
Criterios de interrupcin del embarazo
La interrupcin de embarazos pretrmino est indicado cuando se presentan sntomas maternos de severidad (sntomas
de vasoespasmo), cuando hay pruebas de laboratorio que indiquen disfuncin orgnica terminal o se deteriore el estado
del feto.
Criterios maternos:
Hipertensin arterial de 160/110 o ms persistente a tratamiento antihipertensivo gasto urinario < 400 ml en 24 horas,
Oliguria < 20 ml/hora, depuracin de creatinina < 50 ml/hora, aumento de creatinina 1 mg/dl, recuento plaquetario <
50.000/mm3 LDH > 1.000 UI/l, aumento cido rico 1 mg/dl en 24 hrs. cido rico > 10 mg/dl. Datos sugestivos de
inminencia de Eclampsia, datos sugestivos de Sndrome de HELLP.
Criterios fetales:
Restriccin en el crecimiento intrauterino, Oligohidramnios, flujo umbilical diastlico invertido, madurez pulmonar.
Tratamiento en hospitalizacin
La presin arterial debe de ser tomada cada 15 minutos hasta que la mujer se estabilice y posteriormente cada 30
minutos.
La paciente debe mantenerse en ayuno, vena permeable con venoclisis y colocacin de sonda Foley
Solicitar biometra hemtica completa, enzimas hepticas (TGO, TGP, DHL), creatinina srica, plaquetas, examen general
de orina los cuales deben repetir diariamente o ms frecuentemente si las condiciones maternas lo requieren.
Manejo de lquidos
El edema agudo pulmonar es una causa de muerte materna y se asocia con el manejo inapropiado de lquidos.
Pasar una carga con 250 cc de solucin cristaloide (mixta, fisiolgica o Hartmann) en 10 a 15 minutos y efectuar un
control estricto de lquidos. La restriccin de lquidos es recomendable para reducir el riesgo de sobrecarga en el periodo
intraparto y posparto.
Los lquidos totales deben ser limitados a 80 ml/hora o 1 ml/kg/hora.
Tratamiento de hipertensin arterial severa
El objetivo del tratamiento disminuir la presin sistlica < 160 mm Hg y la diastlica < 110 mm Hg. La nifedipina
administrada va oral o la hidralacina intravenosa o el labetalol en forma intravenosa o va oral pueden ser usados para
el manejo agudo de la hipertensin arterial severa. El sulfato de magnesio no se recomienda como un agente
antihipertensivo, los diurticos se recomiendan solo en caso de edema agudo pulmonar e insuficiencia cardiaca.
Prevencin de crisis convulsivas

El sulfato de magnesio es el frmaco de eleccin para prevenir la eclampsia en pacientes con preeclampsia severa
principalmente si tienen factores de riesgo para eclampsia, no se recomienda en preeclampsia leve.
Va de interrupcin del embarazo
La interrupcin del embarazo debe realizarse hasta que la paciente se encuentre hemodinamicamente estable. La va de
resolucin del embarazo depender de las indicaciones obsttricas no de la preeclampsia.
Si se planea un parto vaginal y el crvix no tiene un puntaje de Bishop favorable, se pueden utilizar prostaglandinas para
inducir la madurez cervical, lo cual incrementa el xito de un parto vaginal.
En fetos menores de 32 semanas de gestacin la realizacin de cesrea es ms probable por condiciones cervicales
desfavorables.
En fetos mayores de 34 semanas en presentacin ceflica se debe de considerar el parto. Manejar el tercer periodo de
trabajo de parto con oxitocina y evitar la ergonovina.
Edad gestacional para la interrupcin del embarazo
Si el feto es menor de 34 semanas y las condiciones maternas y fetales lo permiten, la interrupcin del embarazo, puede
ser retardada para iniciar corticoesteroides para madurez pulmonar fetal. Despus de 24 horas se debe valorar si es
candidata para manejo conservador. El manejo conservador debe ser selectivo y efectuado en unidades de tercer nivel,
ya que requiere vigilancia intensiva materno-fetal las 24 horas del da.
En fetos sin viabilidad fetal o con 34 SDG o ms se debe de interrumpir el embarazo.
Vigilancia fetal
Se recomienda realizar prueba sin estrs (PSS) o perfil biofsico (PBF) una o dos veces por semana.
Perfil biofsico fetal en caso de PSS no reactiva.
Determinacin de lquido amnitico por ultrasonido una o dos veces por semana y clculo de peso fetal cada 15 das. La
vigilancia fetal debe incluir la flujometra Doppler de la arteria umbilical cada 7 das. En caso de cambio en la condicin
materno o fetal La vigilancia fetal en preeclampsia severa debe ser por lo menos diaria o ms frecuente.
Tratamiento para acelerar la madurez pulmonar fetal
Atencin de preeclampsia en el segundo y tercer nivel de atencin.
En fetos entre la viabilidad fetal y 34 semanas de gestacin con preeclampsia severa se debe de proporcionar un solo
esquema de madurez pulmonar fetal con dexametasona o betametasona
Unidad de cuidados intensivos
La presin arterial debe disminuirse a <160 mmHg la sistlica y <110 mmHg la diastlica.
La terapia antihipertensiva inicial deber ser con nifedipina cpsulas o hidralacina IV.
El Monitoreo continuo de la frecuencia cardiaca fetal es aconsejable aun cuando la presin arterial se haya estabilizado.
El uso de Nifedipina y MgSO4 puede hacerse en forma simultnea.
En mujeres preeclmpticas sin complicaciones la terapia antihipertensiva deber ser usada para mantener presiones
sistlicas entre 155-130 y diastlicas entre 105-80 mmHg.
En pacientes con preeclampsia severa con complicaciones agregadas, el tratamiento antihipertensivo deber mantener
la presin arterial sistlica entre 139-130 y la diastlica entre 90 y 80 mmHg, con el fin de mejorar el pronstico.
Se recomienda el uso de Prazocina en aquellas pacientes graves, en quienes se va a interrumpir el embarazo a corto
plazo.
El uso de expansores de plasma debe ser evaluado en reas de Cuidados Intensivos siguiendo un monitoreo y evaluacin
hemodinmica estrecha.
No se recomienda transfusin de plaquetas previo a la cesrea, cuando la cuenta es mayor a 50X109 /L y no existe
evidencia de sangrado ni de disfuncin plaquetaria.
Debe considerarse la necesidad de cruzar sangre, concentrados de plaquetas y otros productos, previo a la operacin
cesrea cuando la cuenta de plaquetas caen rpidamente y existe coagulopata.
Se recomienda la transfusin de plaquetas previo al parto vaginal cuando la cuenta es < 20X109 /L.
REHABILITACIN
Vigilancia y seguimiento posterior al nacimiento del producto
No se recomienda la suspensin del tratamiento antihipertensivo durante la lactancia
Se debe vigilar que la disfuncin orgnica de la preeclampsia se haya resuelto mediante la realizacin de estudios de
laboratorio y gabinete:
Examen general de orina,
Sodio srico,
Potasio,
Creatinina,
Glucosa en ayuno,
Colesterol total y lipoprotenas de alta densidad y baja densidad,
Triglicridos y

Electrocardiograma.
No prescribir anti-inflamatorios no esteroideos.
La profilaxis con trombticos en el puerperio puede ser considerado particularmente si la paciente requiri reposo
prenatal prolongado o en los primeros cuatro das post cesrea.
La heparina de bajo peso molecular no debe administrarse en el puerperio antes de 2 horas de remover el catter
epidural.
Las mujeres que cursaron con preeclampsia severa, particularmente las que presentaron parto pretrmino, pueden
reflejar una hipertensin arterial preexistente, enfermedad renal subyacente o una trombofilia, por lo que se sugiere
realizar pruebas diagnsticas despus de las seis semanas post parto. Toda mujer que tuvo hipertensin en el embarazo
debe someterse a dieta y cambio de hbitos.

PRONSTICO
Pronstico materno-fetal en pre-eclampsia
Las pacientes con hipertensin crnica tienen 25% de riesgo de presentar preeclampsia, si la hipertensin tiene ms de 4
aos o est asociada a insuficiencia renal, la probabilidad es mayor.
Las mujeres que presentan hipertensin gestacional antes de la semana 34 de gestacin tienen 35% de riesgo de
desarrollar preeclampsia.
Las complicaciones maternas de la preeclampsia severa son ms frecuentes en las pacientes con preeclampsia
sobreagregada; se incrementa la frecuencia de insuficiencia renal aguda e insuficiencia cardiaca con edema pulmonar.
Tambin existe mayor riesgo de restriccin del crecimiento intrauterino, oligohidramnios, hemorragia obsttrica masiva,
y desprendimiento de placenta entre otras.
El pronstico para las pacientes que han desarrollado preeclampsia, est determinado por varios factores como:
La edad gestacional al momento del diagnstico.
La severidad de la enfermedad hipertensiva.
El antecedente de enfermedades preexistentes.

BIBLIOGRAFA
http://www.cenetec.salud.gob.mx//descargas/gpc/CatalogoMaestro/020_GPC_Preeclampsia/SS_020_08_GRR.pdf
CONTENIDO ADICIONAL CLAVE

ECLAMPSIA

DEFINICIN
De acuerdo con el Lineamiento Tcnico para la Prevencin, Diagnstico y Manejo de la Preeclampsia/Eclampsia, la
preeclampsia es un sndrome multisistmico de severidad variable, especfico del embarazo, caracterizado por una
reduccin de la perfusin sistmica generada por vasoespasmo y activacin de los sistemas de coagulacin. Se presenta
despus de la semana 20 de gestacin, durante el parto o en las primeras 6 semanas despus de ste. El cuadro clnico
se caracteriza por hipertensin arterial (140/90 mm Hg acompaada de proteinuria, es frecuente que adems se
presente cefalea, acufenos, fosfenos, edema, dolor abdominal y/o alteraciones de laboratorio. Se le conoce como
eclampsia cuando adems, las pacientes con preeclampsia presentan convulsiones o estado de coma en ausencia de
otras causas.
SALUD PBLICA

El sndrome de preeclampsia/eclampsia es una complicacin grave del embarazo y la primera causa de muerte materna
en Mxico es causa importante de morbilidad y mortalidad perinatal.
La prevencin debe realizarse en tres niveles:
Evaluacin pregestacional
Control prenatal
Anticoncepcin y orientacin post evento obsttrico en la paciente con preeclampsia/eclampsia
Evaluacin pregestacional
Consiste en determinar los factores de riesgo antes del embarazo:
Valoracin nutricional (en caso de diagnosticar sobrepeso recomendar una dieta adecuada)
Tratamiento con cido flico
Evaluar factores de riesgo y de ser necesario, tomar medidas para reducirlos
Control prenatal
Su objetivo es:
Establecer un plan de control temprano, sistemtico y peridico (mnimo cinco consultas) apoyado de exmenes de
laboratorio y gabinete.
Detectar los factores de riesgo, signos y sntomas de alarma
Educar a la paciente para que identifique los signos y sntomas de alarma
Si es necesario, referir oportunamente a la paciente a segundo nivel 3
Un control prenatal efectivo incluye:
a) Historia clnica completa
Interrogatorio sobre antecedentes familiares, personales y ginecoobsttricos
Interrogatorio para identificar factores de riesgo social como fatiga laboral, violencia domstica y situaciones
estresantes
Determinacin de edad gestacional
Exploracin fsica que incluya:
Medicin de peso y presin arterial
Medicin de la altura del fondo uterino
Deteccin y registro de la frecuencia cardiaca fetal
Valoracin de reflejos osteotendinosos
Presencia de edema y otros signos de alarma
b) Deteccin de factores de mal pronstico
Factores de riesgo, signos y sntomas de alarma.
c) Exmenes de laboratorio y gabinete
Biometra hemtica completa
Grupo sanguneo, Rh
VDRL
Qumica sangunea (glucosa, nitrgeno de urea, creatinina, cido rico)
Examen general de orina (evaluar si existe proteinuria por medio de la tira reactiva)
Ultrasonido
d) Educacin a la paciente
Tiene la finalidad de ayudar a identificar los signos y sntomas de alarma.
e) Referencia oportuna
En caso de embarazo de alto riesgo, se debe referir a la paciente a un segundo nivel de atencin inmediatamente
despus de detectar cualquier factor de riesgo para que siga su control prenatal bajo el cuidado de un especialista. Slo
con una vigilancia clnica continua y los exmenes de laboratorio sealados anteriormente, la atencin prenatal ayudar
a detectar tempranamente la preeclampsia. El edema de miembros inferiores, y los sntomas de vaso espasmo, no
siempre son signos y sntomas tempranos.
PATOGENIA
La etiologa de la preeclampsia an se desconoce. Sin embargo se sabe que existe una respuesta vascular anormal de la
placentacin que se asocia al incremento en la resistencia vascular sistmica, aumento en la agregacin plaquetaria,
activacin del sistema de coagulacin y la disfuncin celular endotelial.
Clasificacin de los estados hipertensivos durante el embarazo:
Hipertensin gestacional
Preeclampsia/ Eclampsia:

Preeclampsia leve
Preeclampsia severa
Eclampsia
Hipertensin crnica
Preeclampsia agregada a hipertensin crnica

DIAGNSTICO
Preeclampsia leve
Se presenta despus de la semana 20 de gestacin, durante el parto, o en las primeras 6 semanas despus de ste.
Presin sistlica a 140 mm Hg o presin diastlica 90 mm Hg.
Proteinuria a 300 mg / orina de 24 hrs. o su equivalente en tira reactiva.
Preeclampsia severa
Se presenta despus de la semana 20 de gestacin, durante el parto, o en las primeras 6 semanas despus de ste.
Presin sistlica a 160 mm Hg o presin diastlica 110 mm Hg.
Proteinuria a 2 gr en orina de 24 horas o su equivalente en tira reactiva.
Creatinina srica > a 1.2 mg/dl.
Trombocitopenia 150 000 cel/mm.
Incremento de la deshidrogenasa lctica a 600 UI.
Elevacin al doble de los valores de TGO/AST o TGP/ALT.
Cefalea, alteraciones visuales o auditivas.
Epigastralgia.
Oliguria a 500 ml en 24 horas
Edema agudo de pulmn.
Dolor en hipocondrio derecho.
Restriccin en el crecimiento intrauterino.
Oligohidramnios.
Eclampsia / Preeclampsia mas convulsiones sin otra causa. Se presenta despus de la semana 20 de gestacin, durante
el parto, o en las primeras 6 semanas despus de ste Sndrome de HELLP. Criterios para establecer el diagnstico del
sndrome de HELLP:
Plaquetas < 100 000/mm3 TGO/AST >70U/L DHL >600U/L Bilirrubina total > 1.2 mg/dl.
Hipertensin crnica. Se diagnostica cuando existe hipertensin arterial a 140/90 mm Hg antes de la semana 20 de
gestacin o si persiste despus de doce semanas posteriores al parto.
Las pacientes con hipertensin crnica deben ser evaluadas antes del embarazo para determinar la severidad de la
hipertensin y facilitar la planeacin de un embarazo mediante el cambio de medicamentos y de hbitos higinicos y
dietticos para evitar complicaciones.
Hipertensin gestacional. Presencia de hipertensin arterial a 140/90 mm Hg despus de la semana 20 de gestacin y
se mantiene hasta las doce semanas despus del parto.
Ausencia de proteinuria.
Presencia o no de cefalea, acufenos y fosfenos.
Despus de 12 semanas de la interrupcin del embarazo se revalorar la presencia de hipertensin, si contina, se
reclasifica como hipertensin crnica: es un diagnstico retrospectivo. Si no hay, se clasifica como hipertensin
transitoria.
SIGNOS Y SNTOMAS DE ALARMA PARA PREECLAMPSIA/ECLAMPSIA:
Presin arterial sistlica mayor de 185 mm Hg o presin arterial diastlica 115 mm Hg
Proteinuria 5 gr/dl
Nausea, vmito, cefalea.
Epigastralgia o dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen
Trastornos de la visin
Hiperreflexia generalizada
Estupor
Irritabilidad
SIGNOS Y SNTOMAS DE ALARMA QUE DEBEN COMUNICARSE A LA PACIENTE:
Dolor de cabeza
Dolor en la boca del estmago que se extiende hacia los lados y la espalda
Nuseas y/o vmitos
Ver lucecitas

Escuchar zumbidos en los odos

Mal de orn: dolor al orinar, orina de color blancuzco o muy oscura
Fiebre
Flujo, sanguaza o sangrado
Disminucin o ausencia de movimiento del beb
Dolores de parto antes de tiempo
Hormigueos en manos o pies

MANEJO TERAPEUTICO
TRATAMIENTO DE PREECLAMPSIA/ ECLAMPSIA
Al igual que en el diagnstico, un tratamiento preciso y eficaz de la preeclampsia debe considerar los tipos y niveles de
gravedad de este padecimiento.
Preeclampsia leve. Referencia de la paciente a un segundo nivel de atencin, con historia clnica completa y nota de
traslado para su manejo y tratamiento definitivo hasta la resolucin del embarazo.
Es preferible que un mdico obstetra sea quien confirme el diagnstico y en su caso haga la prescripcin de
medicamentos.
Se debe insistir a la paciente y a su acompaante acerca de la importancia de recibir esta atencin especializada a la
brevedad; recordar que la paciente con preeclampsia leve puede en cualquier momento presentar signos de gravedad.
Preeclampsia severa. El traslado al segundo o tercer nivel (hospital que cuente con terapia intensiva) de estas pacientes
es urgente y debe realizarse preferentemente en ambulancia, acompaada de personal mdico. Mientras se traslada la
paciente deben tomarse las siguientes medidas generales:
No alimentos por va oral
Reposo en decbito lateral izquierdo
Vena permeable con venoclisis
Pasar carga rpida (goteo rpido) 250 cc de solucin (cristaloide) mixta, fisiolgica o Hartmann en un mnimo de 10 min,
continuar con solucin cristaloide 1000 cc para pasar en 8 horas.
Colocacin a permanencia de sonda Foley cuantificar volumen proteinuria mediante tira reactiva.
Medicin de la presin arterial cada 10 minutos y frecuencia cardiaca fetal.
Iniciar tratamiento con medicamentos antihipertensivos.
El embarazo se deber interrumpir en el segundo nivel de atencin en un plazo no mayor a 6 horas. Si el embarazo se
encuentra entre las semanas 28 a 32 se debe iniciar la aplicacin de un esquema de inductores de madurez pulmonar.
Eclampsia. El traslado al segundo o tercer nivel (hospital que cuente con terapia intensiva) de estas pacientes Ver
cuadros es urgente y debe realizarse preferentemente en ambulancia, acompaada de personal mdico. Mientras se
traslada la paciente deben repetirse las medidas recomendadas para la preeclamsia severa y adems:
Mantener las vas respiratorias superiores permeables y buena ventilacin.
Evitar la mordedura de la lengua y traumatismos durante las crisis convulsivas.
Aspirar secreciones de las vas respiratorias superiores.
Medicin de la presin arterial, frecuencia cardiaca (materna y fetal) y frecuencia respiratoria cada 10 minutos;
valorar la coloracin de la piel y conjuntivas, reflejos osteotendinosos, reflejos pupilares, presencia de equimosis o
petequias, y estado de conciencia.
Iniciar tratamiento con medicamentos antihipertensivos y medicamentos para tratamiento de crisis convulsivas.
El embarazo se deber interrumpir en el segundo nivel de atencin en un plazo no mayor a 6 horas. Si el embarazo
se encuentra entre las semanas 28 a 32 se debe iniciar la aplicacin de un esquema de inductores de madurez
pulmonar fetal.
MEDICAMENTOS PARA LAS CRISIS HIPERTENSIVAS VAS Y DOSIS DE ADMINISTRACIN.
Hidralazina Administrar un bolo inicial de 5 mg IV (diluir en 20 ml de solucin salina), continuar con bolos de 5 a 10 mg
cada 20 minutos. Dosis mxima: 30 mg.
Labetalol Iniciar con 20 mg IV seguido de intervalos de 40 a 80 mg. Cada 10 minutos. Hasta una dosis acumulada mxima
de 220 mg. Tambin se puede usar una infusin continua IV de 1 a 2 mg/min, en lugar de la dosis intermitente.
Una vez estabilizada la paciente (cifra diastlica a 100 mm Hg) continuar con tratamiento usando los siguientes
medicamentos:
Alfametildopa 250 a 500 mg VO cada 6 a 8 horas
Hidralazina 30 a 50 mg VO cada 6 a 8 horas
Nifedipina 10 mg VO cada 8 horas
No se debe administrar ningn vasodilatador sin reponer previamente el volumen vascular
Prevencin y tratamiento de la crisis convulsiva
El sulfato de magnesio es el medicamento de eleccin para la prevencin y tratamiento de las crisis convulsivas.

VAS DE ADMINISTRACIN Y DOSIS DE SULFATO DE MAGNESIO.

Impregnacin: Administrar poco a poco, durante 20 minutos, 4 gr IV diluidos en 250 ml de solucin glucosada.
Mantenimiento: Continuar con 1 gr por hora administrados en infusin glucosada al 5% (900 cc ms 10 ampolletas de 1
gr, pasar 100 a 200 ml de solucin por hora (pasar 24 o 48 gotas por minuto). La dosis de mantenimiento slo se debe
continuar si el reflejo patelar est presente, la frecuencia respiratoria es mayor a 12 por minuto y la uresis mayor de 100
ml en 4 horas. Vigilar la funcin renal, estado de conciencia y frecuencia respiratoria. La prdida del reflejo patelar es el
primer signo de hipermagnesemia.
En caso de intoxicacin utilizar 1 gr de gluconato de calcio IV diluido en 100 cc de solucin fisiolgica y pasar en 15
minutos.
En caso de no contar con sulfato de magnesio utilizar cualquiera de los dos medicamentos siguientes:
Fenobarbital: Administrar una ampolleta de 330 mg IM o IV cada 12 horas
Difenilhidantoina sdica:
Impregnacin: 10 a 15 mg/kg, lo que equivale a la administracin de 2 a 3 ampolletas de 250 mg. Aforar en solucin
salina (100 ml) y administrar a una velocidad no mayor a 50 mg por minuto (con pruebas de funcionamiento heptico
normales).
Mantenimiento: 5 a 6 mg/kg dividido en tres dosis
Medicamentos inductores de madurez pulmonar:
Dexametasona: 6 mg IM cada 12 horas, 4 dosis
Betametasona: 12 mg IM cada 24 horas, 2 dosis
REHABILITACIN
Seguimiento de la paciente post preeclampsia/ eclampsia post evento obsttrico
Es recomendable que los periodos intergensicos de la paciente no sean menores a dos aos ni mayores a 10 aos.
Mejorar el estado nutricional en el periodo pregestacional y dar especial atencin a aquellas mujeres que
presentaron preeclampsia/eclampsia en sus embarazos anteriores.
Es recomendable que la paciente elija un mtodo anticonceptivo en comn acuerdo con el mdico, considerando sus
condiciones y deseos reproductivos.
Planificacin familiar:
El antecedente de preeclampsia, es el factor con mayor peso predictivo de repeticin en embarazos subsecuentes. Es
por ello que debe evitarse un siguiente embarazo. En caso de insistir en el deseo de otro hijo debe estar bajo vigilancia
de un grupo mdico que incluya a un mdico obstetra y a un especialista en medicina crtica-obsttrica desde antes de
embarazarse.
Recomendaciones para el uso de mtodos anticonceptivos:
Primera opcin: Dispositivo intrauterino (DIU) postevento obsttrico
Segunda opcin: Oclusin tubarea o la vasectoma
Tercera opcin: Hormonales orales combinados o inyectables que podrn utilizarse despus de seis meses
posparto con lactancia y despus de seis semanas posparto sin lactancia.
PRONSTICO
FACTORES DE RIESGO PRECONCEPCIONALES PARA PREECLAMPSIA
Preeclampsia en embarazo anterior
Periodo intergensico mayor a 10 aos
Enfermedad renal previa
Diabetes mellitus
Trombofilias
IMC a 30kg/m2
Mujeres mayores de 40 aos
Historia familiar de preeclampsia, diabetes mellitus, hipertensin arterial sistmica crnica e infertilidad
Primipaternidad (exposicin limitada al semen)
Factor paterno positivo para preeclampsia
Tambin se pueden considerar como factores de riesgo:
Otras enfermedades metablicas
Enfermedades autoinmunes
FACTORES DE RIESGO CONCEPCIONALES PARA PREECLAMPSIA*
La magnitud del riesgo depende del nmero de los siguientes factores:

Infeccin en vas urinarias recurrente

Presin arterial media: a 95 mm Hg en el segundo trimestre
Ganancia de peso mayor a lo esperado en edad gestacional
Diabetes gestacional
Sospecha de restriccin en el crecimiento intrauterino (RCIU)
Embarazo mltiple
Embarazo Molar
COMPLICACIONES DE PREECLAMPSIA/ECLAMPSIA*
MATERNAS
Sndrome de Hellp
Hemorragia obsttrica
Desprendimiento prematuro de placenta
Convulsiones
Coagulacin intravascular diseminada
Evento cerebral vascular
Insuficiencia renal aguda
Edema pulmonar agudo
Estado de coma
FETALES
Nacimiento prematuro
Restriccin en el crecimiento intrauterino
Oligohidramnios
Sufrimiento fetal por complicaciones del parto antes citadas
La demora en recibir atencin puede ser fatal para la paciente y su beb:
Es importante que no se confunda la epigastralgia con sntomas de gastritis, colecistitis, sndrome del intestino
irritable, infeccin en vas urinarias o clculos renales.
La presencia de epigastralgia, nusea y vmito son indicadores de un cuadro de alto riesgo para la preeclampsia.
En las mujeres embarazadas con proteinuria debe descartarse siempre la existencia de enfermedad hipertensiva.
Es importante que haya una vigilancia estrecha del puerperio para detectar si existen seales de alarma y
hacer una cita 7 das despus del parto.

BIBLIOGRAFA
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/020_GPC_Preeclampsia/SS_020_08_GRR.pdf
Instituto Nacional de Salud Pblica. Boletin de PrcticaMdica Efectiva. Preeclampsia Eclampsia. Julio de 2006.
CONTENIDO ADICIONAL CLAVE
Control prenatal de la mujer embarazada.

HIPERTENSIN ARTERIAL DURANTE EL EMBARAZO

DEFINICIN
ESTADOS HIPERTENSIVOS EN EL EMBARAZO

Bajo esta expresin se agrupan a una gama de enfermedades o procesos que tienen en comn la existencia del signo de
la hipertensin durante el embarazo.
De Acuerdo a la Clasificacin del Colegio Americano de Obstetricia y Ginecologa en 1972, identifica 4 categoras que
son:
Hipertensin Crnica:
Coexistencia de hipertensin de novo antes de la semanas 20, al igual que si tiene el antecedente de hipertensin
preexistente antes del embarazo.
Hipertensin Arterial Crnica con Preeclampsia Sobreagregada:
Pacientes con hipertensin crnica que presentan descompensacin de las cifras tensionales y aparicin o incremento
de proteinuria despus de la semana 20 de gestacin.
Preeclampsia:
Se define como la presencia de hipertensin gestacional asociada a proteinuria significativa (>300mg en 24 horas).
Hipertensin Gestacional:
Presin arterial sistlica mayor o igual a 140mmHg y/o presin arterial diastlica mayor o igual a 90mmHg en una mujer
previamente normotensa, despus de la semanas 20 de gestacin. En dos tomas separadas por un intervalo de 4 o 6
horas entre una y otra, con ausencia de proteinuria.
Preeclampsia leve:
1. Presin arterial sistlica mayor o igual a 140 mmHg y/o presin arterial diastlica mayor o igual a 90 mmHg en una
mujer previamente normo tensa. Se requieren por lo menos 2 tomas con diferencia de 6 horas entre cada una con la
paciente en reposo en un lapso no mayor de 7 das.
2. Proteinuria: mayor o igual de 300mg en una recoleccin de orina de 24 horas o reporte en tira reactiva de por lo
menos 30 mg/dL (1+) en 2 muestras de orina tomadas al azar con diferencia de 6 horas entre cada una, pero en un lapso
no mayor de 7 das, sin evidencia de infeccin de vas urinarias.
Preeclampsia severa:
Presin arterial mayor o igual a 160/110 mmHg en al menos 2 determinaciones con por lo menos 6 hrs. de diferencia.
Con proteinuria de 5 gr o ms en una coleccin de orina de 24 hrs. (por tira reactiva 3+ o ms en 2 muestras con al
menos 4 hrs de diferencia).
Otras caractersticas: oliguria (menos de 500 ml de orina en 24 hrs, alteraciones visuales, edema pulmonar, cianosis,
dolor epigstrico o en hipocondrio derecho, pruebas de funcin heptica alteradas (incremento de DHL> 600 UI,
elevacin al doble de TGO y TGP), creatinina srica >1.2 mg/dl, trombocitopenia (plaquetas < 150 000 cel/mm3,)
restriccin del crecimiento uterino.
SALUD PBLICA
La hipertensin ocurre aproximadamente en 6 a 10% de los embarazos. Las Enfermedades Hipertensivas del Embarazo y
en especial la preeclampsia es una de las principales causas de morbilidad y de las ms importantes de mortalidad
materna y perinatal, se calcula que mueren anualmente en el mundo 50,000 mujeres por preeclampsia.
En pases en vas de desarrollo como los de Amrica Latina y el Caribe constituye la principal causa de muerte materna
(>25%). A nivel mundial su incidencia se estima en pacientes sin factores de riesgo va de 3 al 8% y en pacientes con
factores de riesgo de 15-20.
En Mxico, de acuerdo con la Secretara de Salud, la preeclampsia representa hasta 34% del total de las muertes
maternas, por lo que constituye la principal causa de muerte asociada a complicaciones del embarazo.
PATOGENIA
En la preeclampsia aunque se conocen elementos claves de la fisiopatologa, como la invasin citotrofoblstica
endovascular de las arterias espirales y la disfuncin endotelial, se desconoce lo que da lugar a estos eventos,
probablemente por esto, no se ha podido prevenir.
DIAGNSTICO
La presin arterial sistlica elevada persistentemente es un marcador de riesgo para desarrollar hipertensin
gestacional.
El definir la hipertensin sistlica severa con cifras > 160 mmHg se debe a que incrementa el riego de enfermedad
vascular cerebral durante el embarazo.
La hipertensin arterial en el embarazo debe ser definida como una presin diastlica 90 mmHg; obtenida de un
promedio, de mnimo dos mediciones con al menos 5 minutos de diferencia, en el mismo brazo y en la misma consulta.
La mujer embarazada con una presin arterial sistlica > 140 mmHg debe ser seguida estrechamente por el peligro de
desarrollar hipertensin diastlica
La hipertensin arterial severa debe ser definida como una presin sistlica > 160 mmHg o una diastlica de > 110
mmHg. Debe confirmarse con una segunda medicin 15 minutos despus de la primera toma, en el mismo brazo.

Si la elevacin de la tensin arterial no es severa y es limtrofe, se requiere registrar una serie de tomas de tensin
arterial para confirmar el diagnstico.
El diagnstico de hipertensin durante el embarazo se establece con una tensin arterial mayor o igual a 140/90 mm Hg;
la paciente ya tena hipertensin antes del embarazo o aparece antes de las 20 semanas de gestacin se considera
hipertensin crnica. Las pacientes con hipertensin crnica pueden complicarse con preeclampsia lo cual se manifiesta
con descompensacin de las cifras tensinales y aparicin o incremento de proteinuria.
Las pacientes que presentan, en la semana 20 o ms de gestacin o en las primeras 6 semanas posparto, elevacin de la
tensin arterial (140/90 mmHg) sin proteinuria, corresponden a hipertensin gestacional y cuando se presenta
proteinuria a preeclampsia.
Se considera proteinuria cuando se presenta de 0.3 gr o ms en una coleccin de orina de 24 hrs (generalmente
corresponde a 1+ o ms en una determinacin semicuantitativa de tira reactiva).
Signos y sntomas de preeclampsia: La cefalea se considera factor de riesgo para eclampsia en pacientes con
preeclampsia. El dolor epigstrico, o en hipocondrio derecho, nausea y vmito son factores de riesgo para morbilidad
materna severa en mujeres con preeclampsia. Aproximadamente 21% de pacientes con preeclampsia leve y 6% de
severa pueden estar asintomticas. Cefalea severa y persistente, prdida parcial de agudeza visual, fosfenos, dolor
epigstrico o en hipocondrio derecho epigstrico especialmente si es severo o se asocia con vmito son datos de alarma,
por lo que debern ser investigados en cada consulta.
La migraa puede continuar durante el embarazo y puede ser muy intensa sin que esto signifique una amenaza para la
vida o asociarse con desarrollo de preeclampsia.
A la exploracin fsica, hipersensibilidad a la palpacin profunda de epigastrio, productos pequeos para edad
gestacional son signos de alarma.
MANEJO TERAPEUTICO
Evaluacin clnica en medicina familiar, dentro de los siete das posteriores a egreso hospitalario, orientada a deteccin
de dao a rgano blanco y complicaciones para envo oportuno a segundo nivel de atencin mdica.
Tienen mayor riesgo de que la hipertensin persista posparto, en las pacientes que cursaron con preeclampsia,
principalmente las multparas, cuando existi parto pretrmino y pacientes cuyos niveles de cido rico o urea en sangre
estuvieron elevados durante el embarazo. Adems en el puerperio la hipertensin, la proteinuria o ambas pueden
agravarse; sobre todo en los primeros das de puerperio, principalmente cuando la preeclampsia fue severa. Aunque
existe gran variabilidad entre las pacientes; las que cursaron con preeclampsia requieren continuar con
antihipertensivos por un periodo ms largo (2 semanas en promedio) en comparacin con las que cursaron con
hipertensin gestacional (una semana en promedio).
La preeclampsia es un marcador de riesgo para trombo embolismo en el puerperio, otros son obesidad, reposo en cama
por ms de cuatro das preparto y la resolucin del embarazo va cesrea. Considerar la necesidad de profilaxis de
trombo embolismo en pacientes con preeclampsia, particularmente pos cesrea y con reposo en cama por ms de 4 das
(envo a segundo nivel).
Se debe monitorear diariamente la tensin arterial por lo menos la primera semana pos parto. La hipertensin severa
pos parto debe ser tratada con antihipertensivos conservando tensin arterial menor de 160/110 mmHg. El tratamiento
farmacolgico puede ser utilizado para la hipertensin no severa principalmente en mujeres con co-morbilidad. Los
antihipertensivos que se pueden utilizar con la lactancia materna son la nifedipina, labetalol, metildopa, captopril y
enalapril.
Los AINES no debern prescribirse en el pos parto si existe hipertensin de difcil control, oliguria, elevacin de
creatinina o disminucin de plaquetas.
REHABILITACIN
Evaluacin clnica en medicina familiar, dentro de los siete das posteriores a egreso hospitalario, orientada a deteccin
de dao a rgano blanco y complicaciones para envo oportuno a Segundo Nivel de Atencin Mdica.
En la primera cita realizar lo siguiente:
Toma de tensin arterial con tcnica adecuada e instrumentos calibrados.
Bsqueda de sntomas y signos de compromiso pulmonar
Exploracin neurolgica (bsqueda de nistagmus, valorar reflejos osteotendinosos y pares craneales)
Involucin uterina
Edema
Proteinuria
Plaquetas
Urea
Creatinina.

cido rico
Descartar oliguria por interrogatorio.
Durante el puerperio determinar si debe continuar o suspender los frmacos antihipertensivos.
El evento obsttrico (parto o cesrea no justifica la prescripcin de AINES).
Si es una paciente con hipertensin crnica, el tratamiento debe seguir los lineamientos de la GPC para Hipertensin
Arterial Sistmica.
En pacientes que cursaron con hipertensin gestacional sin preeclampsia continuar antihipertensivos por una semana y
valorar retiro gradual, en caso de hipertensin gestacional con preeclampsia continuar tratamiento por 2 semanas y
valorar retiro de antihipertensivos.
PRONSTICO

BIBLIOGRAFA
http://www.cenetec.salud.gob.mx//descargas/gpc/CatalogoMaestro/058_GPC_Enf.HipertdelEmb/HIPERTENSION_EMB
ARAZADAS_R_CENETEC.pdf
CONTENIDO ADICIONAL CLAVE
ESCALAS
La Enfermedad Hipertensiva del Embarazo se clasifica en:
Hipertensin crnica
Preeclampsia agregada a hipertensin crnica
Preeclampsia
Hipertensin gestacional

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA

DEFINICIN
Desprendimiento de Placenta

Es la separacin parcial o total de la placenta normalmente insertada en la cavidad uterina, siempre que ocurra despus
de las 20 semanas de gestacin y antes del tercer perodo del trabajo de parto. Su incidencia es de 0.49 al 1.29%,
variando en algunas series de un caso por 75 a 120 partos. La mortalidad perinatal se reporta de un 20-35%. Se asocia a
preeclampsia.
SALUD PBLICA
Incidencia
Aproximadamente 1% de los partos. No es posible afirmar si la incidencia se mantiene estable o si ha declinado en las
ltimas dcadas. El 50% ocurre en embarazos con sndrome hipertensivo del embarazo (SHE). Existe un riesgo de
recurrencia que va desde 5.5 hasta 30 veces. La tasa de mortalidad perinatal es entre un 20 y un 35%, dependiendo de la
severidad del cuadro y de la edad gestacional, y determinados bsicamente por la prematuridad y la hipoxia.
Actualmente la mortalidad materna es infrecuente, pero la morbilidad es comn y puede ser severa. Casi todas las
complicaciones maternas graves del DPPNI son consecuencia de la hipovolemia, y de la patologa de base asociada al
DPPNI.
Factores de riesgo
Tener siempre en cuenta los siguientes factores de riesgo para poder realizar un diagnstico oportuno:
Trastornos hipertensivos en el embarazo
Descompresin brusca del tero.
Edad materna mayor de 35 aos.
Tabaquismo y alcoholismo.
Cordn umbilical corto.
Traumatismo abdominal.
Tumoraciones uterinas.
latrogenia (uso inadecuado de oxitocina o prostaglandinas)
Corioamnioitis.
Ruptura prematura de membranas (prolongada)
Embarazo con dispositivo intrauterino.
Prevencin
El control prenatal temprano y cuidadoso, evitar los factores de riesgo, el reconocimiento temprano y adecuado de las
condiciones maternas tales como diabetes, hipertensin, y los dems factores de riesgo asociados con el
desprendimiento de placenta.
PATOGENIA
La gran mayora es multicausal y plantean la posibilidad de un mecanismo isqumico a nivel decidual como factor
involucrado, asociado con patologas variadas. De estas la ms comn es la Enfermedad Hipertensiva asociada al
Embarazo, con la cual se presentan los casos de DPPNI ms graves (45% de los casos).
Otros trastornos descritos:
Antecedente de DPPNI en embarazos previos
Rotura prematura de membranas (RPM)
Traumatismo abdominal grave
Descompresin uterina brusca (polihidramnios o salida del primer gemelar)
Leiomiomas uterinos
Consumo de cocana.
Bajo incremento ponderal materno.
Tabaquismo.
Causas directas
Constituyen entre el 1% y 5% de todas las causas y especialmente se refieren a: trauma directo (accidentes de trnsito,
cadas violentas, etc.), disminucin sbita del volumen uterino como puede suceder despus de una perdida rpida y
abundante de lquido amnitico o el parto del primer gemelo, o un cordn umbilical anormalmente corto (lo cual puede
ocurrir usualmente durante el parto).
La causa precisa que conduce al desprendimiento de placenta en la mayora de los casos es desconocida. El
desprendimiento ocurre como consecuencia de una hemorragia entre la interface decidua-placenta. Al parecer existe la
presencia de un vaso espasmo en los pequeos vasos, que puede ser el evento que precede al desprendimiento de
placenta.
Cuando el desprendimiento se presenta como un proceso agudo los mecanismo que llevan a tales consecuencias se
enmarcan desde traumas, descompresin aguda del tero en casos de RPM en presencia de un polihidramnios el uso de

cocana (agente vasoconstrictor), los cuales conducen a su desprendimiento. Sin embargo al parecer en la mayora de los
casos, el desprendimiento de placenta es consecuencia de un proceso crnico que se instaura desde principios del
embarazo. Existe abundante evidencia que lo soporta.
La hemorragia y el desprendimiento se retroalimentan mutuamente, formando un Hematoma retroplacentario (HRP),
que tiende a progresar al no actuar las Ligaduras de Pinard, ya que el tero se encuentra ocupado. Adems, el HRP y la
infiltracin sangunea de la pared muscular estimulan las contracciones colapsando el retorno venoso, y persistiendo el
aporte arterial, con presiones superiores a las del tero, por lo que el hematoma sigue creciendo.
DIAGNSTICO
Cuadro clnico
Hemorragia genital obscura o lquido amnitico sanguinolento.
Dolor abdominal sbito y constante localizado en el tero.
Hipertona y polisistola uterina.
Datos de sufrimiento fetal agudo.
Hipovolemia y choque hemorrgico.
Coagulopata secundaria y progresiva mientras el tero est ocupado.
En el cuadro clsico, propio de la segunda mitad del embarazo, el motivo de consulta es el dolor abdominal, de
comienzo brusco, intenso y localizado en la zona de desprendimiento, que se generaliza a medida que aumenta la
dinmica uterina y se expande el HRP.
Existe compromiso del estado general, palidez taquicardia, pero las cifras de presin pueden aparentar normalidad si
existe SHE.
La hemorragia genital (presente en el 78% de los casos) es rojo oscura, sin cogulos o muy lbiles; es posterior a la
presencia del dolor y decididamente menor que el compromiso del estado general, ya que la sangre proveniente del
HRP debe buscar camino, separando las membranas de la pared uterina para salir al exterior. El sangrado es de inicio
sbito y cuanta variable (lo que no guarda necesariamente relacin con la gravedad del cuadro).
Segn su ubicacin, si el HRP aumenta, es posible observar en horas que el tero crece. El dolor uterino se expresa con
reblandecimiento y dolor de espalda en el 66% de los casos.
La irritabilidad del tero va progresando: contracciones uterinas, polisistola e hipertona (en el 20% de los casos.),
contractura, palpndose finalmente un tero de consistencia leosa, tpico de este cuadro.
Es difcil palpar al feto y precisar su presentacin debido a la irritabilidad uterina. La auscultacin muestra sufrimiento
fetal (60% de los casos) o muerte fetal (15 a 35% de los casos).
En el tacto vaginal podemos encontrar dilatacin cervical, la que progresa rpidamente debido a la hiperactividad
uterina. Las membranas estn tensas y al romperse, el lquido amnitico presenta color vinoso, al estar mezclado con
sangre y hemoglobina procedente del HRP.
Diagnostico
El diagnostico de DPPNI es clnico y la condicin se debe sospechar en toda gestante con embarazo mayor de 20
semanas que presenta sangrado por genitales o dolor abdominal o ambos, una historia de trauma o aquellas que
presentan trabajo de parto pretrmino no explicado.
Clasificacin clnica
Grado 0: asintomtico y generalmente se puede diagnosticar en periodo postparto.
Grado I: pacientes quienes presentan solo hemorragia vaginal
Grado II: pacientes que se presenta con hemorragia vaginal, hematoma retroplacentarios, sensibilidad uterina (a veces
sin hipertona), y signos de sufrimiento fetal.
Grado III: paciente que presenta hemorragia vaginal, hematoma retroplacentario, sensibilidad uterina (con o sin
hipertona), Choque materno, muerte fetal y signos de coagulopata de consumo.
MANEJO TERAPEUTICO
Manejo en el primer nivel de atencin
Considerar que esta condicin constituye una emergencia obsttrica para el feto y la madre:
En caso de que la paciente presente hemorragia activa, se debe realizar el traslado bajo las siguientes condiciones:
La terminacin del embarazo debe ser casi inmediata.
El diagnstico es esencialmente clnico (sangrado con dolor, hipertona uterina, polisistola uterina y alteraciones en
el estado materno fetal).
El riesgo de sufrimiento fetal agudo y muerte fetal es por interrupcin de la circulacin materna fetal.
Aun feto muerto, la interrupcin del embarazo debe ser urgente por el riesgo de provocar Coagulacin Intravascular
Diseminada (CID).
El manejo general incluye:

Amniotoma inmediata.
Dos venas de grueso calibre canalizadas con solucin salina y/o lactato de ringer.
Monitoria contina de los signos vitales.
Flujo de oxigeno continuo de 5 a 7 lts/min.
Cesrea inmediata si el feto est vivo y el parto no es inminente.
Monitoreo continuo de la FCF
Manejo del choque si lo hubiese
Control del gasto urinario continuo
Transfusin sangunea temprana aunque la presin sangunea sea normal y/o por lo menos tener cuatro unidades de
GRE reservadas y disponibles.
Manejo de la coagulopata de consumo o de otra causa asociada al diagnstico del Abrupcin (Sndrome de HEELP).
El manejo medicamentoso, incluye:
OXITOCINA I.V: 20 - 40 UI en 500cc SSN 0.9% para pasar en 20-30 minutos.
METILERGONOVINA I.M-IM: 1 ampolla 0.2 mg con el inicio de la infusin de oxitocina. Repetir la dosis a los 20
minutos. Metilergonovina ampollas por 0.2mg, ordenar 1 amp. IM cada 4 horas por 3 dosis.
MISOPROSTOL INTRARECTAL: 4 tabletas de 200 microgramos 10-15 minutos despus del inicio de las drogas oxitcicas.
TERAPIA DE MANTENIMIENTO: Oxitocina 20-40 UI en 500cc SSN 0.9% a infusin de 10 gotas/minuto.
Ante la persistencia del sangrado a pesar del manejo mdico, ms inestabilidad hemodinmica de la paciente se
practicar histerectoma de urgencia.
REHABILITACIN

PRONSTICO
COMPLICACIONES
Maternas
La Coagulacin Intravascular Diseminada (CID).
La CID es una complicacin grave pero infrecuente (13% de los casos; 30% si hay bito fetal) limitada a los casos de
desprendimiento masivo, en general asociado con muerte fetal.
El paso de tromboplastina a la circulacin desde la zona de desinsercin, forzado por la hipertona uterina y facilitada
por la alteracin de la pared, y el consumo aumentado en el HRP, inducen la coagulopata y la posterior acelerada
fibrinlisis. Hay hipofibrinogenemia <150 mg/dl, aumento de los productos de degradacin de la fibrina, disminucin de
los factores de la coagulacin. Se resuelve con la extraccin del feto y alumbramiento. La hemorragia oculta con HRP
trgicamente lleva en ocasiones a un diagnstico tardo, asocindose a formas graves de DPPNI.
Choque hemorrgico.
Ruptura o Hipotona uterina ( tero de Couvelaire)
Es la metrorragia que se presenta en el alumbramiento secundaria a la alteracin del msculo uterino por infiltracin
hemtica, y al agotamiento de ste derivado de la contractura mantenida. La inercia conduce rpidamente a la
anemia aguda.
La mortalidad es variable, segn las publicaciones, entre 0.5 al 5% y su tratamiento adecuado la ha disminuido.
Falla renal.
Necrosis isqumica de rganos distales (hepticos, suprarrenales, hipfisis, etc.).
Fetales
Asfixia fetal por hipoxia.
Anemia.
RCIU.
Anomalas del SNC.
Muerte fetal.
HEMORRAGIA POSTPARTO

DEFINICIN
La hemorragia postparto es cualquier perdida sangunea que tiene el potencial de causar inestabilidad hemodinmica,
sin embargo sta definicin no considera la cantidad de sangrado solo las condiciones hemodinmicas, tradicionalmente

se ha considerado a la hemorragia postparto como la prdida de 500ml de sangre postparto y 1000ml trans y
postcesrea, ya que las prdidas permisibles varan de acuerdo a las condiciones previas de la paciente.
SALUD PBLICA
La mortalidad materna se encuentra actualmente dentro de las primeras diez causas de muerte en nuestro pas, la causa
ms frecuente es la hemorragia grave, un factor importante de mortalidad tanto en los pases en desarrollo como en los
desarrollados.
PATOGENIA

DIAGNSTICO
Diagnstico temprano de la hemorragia postparto
Se basa en la presencia de hemorragia genital posterior al alumbramiento, en el parto vaginal; se deber descartar la
hipotona uterina, la presencia de desgarros del crvix, vagina y la ruptura uterina. En la cesrea la hipotona uterina y
el acretismo placentario. Y en ambos alteraciones de la coagulacin.
Se recomienda el uso de uterotnicos intramusculares o intravenosos como tratamiento de primera lnea para
la hemorragia postparto primaria, usando oxitocina sola o en combinacin con ergonovina. Aun cuando la
prevencin de la hemorragia postparto primario se ha estudiado ampliamente, el tratamiento de la misma an
necesita mayor estudio.
MANEJO TERAPEUTICO

Tratamiento no farmacolgico
Realice un taponamiento, utilizando compresas de gasas estriles y colocndolas manualmente en la cavidad uterina, de
manera uniforme y suave sin provocar desgarros o perforaciones. El tiempo de remocin de las gasas es de 24 a 36
horas; se deben administrar antibiticos de forma profilctica.
La tcnica de taponamiento brinda hasta dos horas para poder estabilizar a la paciente antes del tratamiento quirrgico
definitivo.
Resumen de Tratamiento.
Monitorear en forma continua los signos vitales utilizar de primera instancia monitoreo I: electrocardiograma,
frecuencia cardaca, la presin arterial, temperatura, saturacin parcial de oxgeno.
Canalizar dos vas venosas punzocat calibre 16 preferente. Hemodiluir, para expandir plasma y mantener gasto
cardiaco a razn cristaloide 3ml por cada ml de sangre, continuar con coloides: 1 ml por cada ml de sangre, en caso
de usar hidroxihetilalmidn (volumen) 30 ml por Kg de peso ideal en 24 hrs.
Oxigeno por puntas nasales a razn cuatro litros por minuto. Colocacin de sonda Foley.
La saturacin de O2 mantenerla por arriba de 90% y el gasto urinario debe de estar de 1 a 1.5 ml por kilogramo de
peso ideal hora, (30-60 ml /hora); la presin arterial media mantenerla por arriba de 60mmHg. (Diastlica ms
diastlica ms sistlica entre 3); indica funcin renal aceptable.
Inicio de aminas vaso activas, efedrina bolos 5 mg en caso de hipotensin mantenida, o dopamina si no se resuelve
con efedrina para proteccin renal, cardiaca y cerebral. En caso de bradicardia frecuencia cardiaca menor a 60 latidos
por minuto aplicar media mpula atropina (500mcg).
Monitoreo invasivo tipo II de ser posible: colocacin catter subclavio para mejor control lquidos.
REHABILITACIN

PRONSTICO
Los factores de riesgo se pueden presentar prenatalmente o en el momento del parto, los planes de cuidado deben de
ser modificados ante la presencia de los factores de riesgo; los mdicos deben tener cuidado de estos factores y
deberan de tomarlos en cuenta al momento de decidir el sitio y las condiciones del parto.
En la mayora de los casos de hemorragia obsttrica no se identifican factores de riesgo.
La disminucin del hematocrito durante la gestacin es de 33-35 % (anemia fisiolgica del embarazo); las embarazadas
presentan anemia en el 37%.
Si se prescribe hierro en forma adecuada las gestantes llegan al parto en condiciones de tolerar las prdidas de sangre
asociadas a l.
Aquellas mujeres con un estado anmico previo al embarazo, debern recibir suplementos de hierro, a razn de 1.8 a
2.5 mg de hierro elemental, administrado en ambiente cido, cada 24 horas (15 a 20 gotas de hierro en solucin en un
vaso de jugo de ctrico, 15 minutos antes de algn alimento). La administracin de hierro se recomienda de forma
intravenosa o intramuscular en mujeres refractarias o intolerantes al hierro oral.
La administracin de hierro se recomienda de forma intravenosa o intramuscular en mujeres refractarias o intolerantes
al hierro oral.

BIBLIOGRAFA

http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/103_GPC_Hempostparto /SSA_103_08_GRR..pdf
CONTENIDO ADICIONAL CLAVE
La aplicacin de oxitocina de manera profilctica debe de usarse de forma rutinaria en el manejo del tercer periodo del
trabajo de parto en todas las mujeres ya que reduce el riesgo de hemorragia postparto hasta en un 60%..
En caso de no disponer de oxitocina o ergonovina, se recomienda administrar por va oral el misoprostol (Anlogo de
prostaglandina E1) 600 mcg. (3 tabletas).

Manejo del choque hipovolmico

Iniciar expansin con cristaloides como primera eleccin 3 ml por ada ml de sangre perdida.
Contine con coloides a razn de 1 ml por cada ml de sangre perdida para hemodilucin aguda hipervolmica, hasta
lograr restablecer una presin arterial media por arriba de 60mmHg (diastlica mas diastlica mas sistlica entre tres, la
normal=93.3), evite sobrecarga, mantiene gasto cardaco y evita falla orgnica.

INVERSIN UTERINA

DEFINICIN

La inversin uterina puerperal es una emergencia obsttrica rara y constituye un desafo en su diagnstico y
tratamiento. El reconocimiento oportuno y su tratamiento inmediato son indispensables para reducir la morbilidad y la
mortalidad asociada al cuadro.
SALUD PBLICA
La inversin uterina puerperal es una complicacin poco frecuente y muy seria que ocurre en el tercer estadio del
trabajo de parto; los grandes estudios reportan una incidencia de 1:20.000 -1:25.000 partos.
Entre los factores de riesgo se describe un inadecuado manejo de la tercera etapa del parto. La traccin inapropiada del
cordn umbilical, con la placenta an adherida y el tero relajado, aumentan el riesgo de inversin uterina,
principalmente si la placenta est insertada en el fondo uterino. Otros factores que aumentan el riesgo incluyen
maniobras de presin fndica, extraccin manual de la placenta, la presencia de un cordn corto y acretismo
placentario.
PATOGENIA
Segn la extensin, se clasifica en grado I si el fondo uterino se extiende hasta el cuello uterino; grado II si la protrusin
del fondo uterino llega por debajo del anillo cervical pero que no alcanza el introito; grado III si la protrusin es
completa, hasta el introito y grado IV si la vagina se invierte y el halotano, que permite relajar el tero y, a la vez, sedar a
la paciente. Sin embargo, el uso de anestesia general puede asociarse a mayor riesgo de aspiracin e hipoxia cerebral si
no existe el equipamiento necesario para una intubacin traqueal. Asimismo, puede deprimir el sistema cardiovascular
en una paciente que ya est hemodinmicamente inestable por lo que requiere la presencia de un anestesista
experimentado. Una vez que el tero ha sido restaurado a su posicin, la placenta debe ser extrada si es que an no ha
ocurrido el alumbramiento y el tero protruye por debajo del introito.
DIAGNSTICO
Las manifestaciones clnicas incluyen hemorragia severa, que puede llevar a shock hipovolmico, shock neurognico y
dolor. Al examen fsico, dependiendo del grado de inversin del tero, se puede evidenciar una masa roja que protruye
o no por el introito y a la palpacin abdominal no se encuentra el fondo uterino.
MANEJO TERAPEUTICO
Una vez hecho el diagnstico de inversin uterina, el tratamiento debe iniciarse inmediatamente.
En el manejo inicial es fundamental el soporte hemodinmico y la anestesia. Simultneamente, las tentativas de
restaurar el fondo uterino deberan ser emprendidas independientemente del nivel de anestesia o analgesia. La tcnica,
conocida como la maniobra de Johnson, implica tomar el fondo uterino invertido y empujarlo a travs del anillo cervical
para restaurar su posicin normal. La direccin de la presin es hacia el ombligo y la rapidez es clave. Si fracasa esta
maniobra, existen otras opciones para reposicionar el fondo uterino. Se han reportado resultados exitosos pos
administracin intravenosa de sulfato de magnesio, ritodrina y terbutalina. A pesar de ser un buen relajante uterino, el
sulfato de magnesio requiere al menos 10 minutos para ejercer su efecto. La nitroglicerina intravenosa es un relajante
uterino de rpida accin, que ha sido utilizado para el tratamiento de la inversin uterina y retencin placentaria.
Otra opcin es utilizar anestesia general con halotano, que permite relajar el tero y, a la vez, sedar a la paciente. Sin
embargo, el uso de anestesia general puede asociarse a mayor riesgo de aspiracin e hipoxia cerebral si no existe el
equipamiento necesario para una intubacin traqueal. Asimismo, puede deprimir el sistema cardiovascular en una
paciente que ya est hemodinmicamente inestable por lo que requiere la presencia de un anestesista experimentado.
Una vez que el tero ha sido restaurado a su posicin, la placenta debe ser extrada si es que an no ha ocurrido el
alumbramiento y la administracin de relajantes uterinos debe ser suspendida.
Se debe iniciar la administracin de agentes uterotnicos para disminuir la hemorragia y la posibilidad de que ocurra
nuevamente una inversin uterina.
Ocasionalmente, la contraccin del anillo cervical puede impedir maniobras de reposicin del fondo uterino a pesar del
uso de relajantes uterinos. En estos casos, la indicacin es una laparotoma para la correccin quirrgica de la inversin
uterina. En algunos casos, previo a la laparotoma, puede intentarse una incisin anterior o posterior del anillo cervical
va vaginal.
REHABILITACIN

PRONSTICO
Existe consenso en que el diagnstico temprano de la inversin uterina y un adecuado manejo puede prevenir la
mortalidad maternal. La principal morbilidad est asociada a la hemorragia severa y las complicaciones secundarias a la
transfusin de hemoderivados. El tratamiento quirrgico es excepcional, y debe realizarse en aquellos casos en que
fallen la maniobras para restaurar el fondo uterino con el uso de relajantes uterinos.

BIBLIOGRAFA
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/141_GPC_HEMOFILIA_PEDIATRICA/Imss_ER.pdf
CONTENIDO ADICIONAL CLAVE

INFECCIONES POSTPARTO Y PUERPERALES

DEFINICIN
Infeccin del tracto genital que ocurre entre el perodo transcurrido entre la rotura de membranas o el nacimiento y los
42 das postparto con la presencia de uno o ms de los siguientes datos clnicos:
Dolor plvico.
Flujo vaginal anormal.
Flujo ftido transvaginal.
Retardo en la involucin uterina y Fiebre.
SALUD PBLICA
La OMS realiz una revisin reciente del impacto global de la sepsis materna, recogi los datos publicados y examin las
bases de datos regionales de todo el mundo. La comunicacin de los resultados mostr que existe un problema de la
terminologa imprecisa y no uniforme. Como se esperaba, las tasas de sepsis obsttrica difirieron espectacularmente
entre los pases desarrollados y subdesarrollados. La incidencia de sepsis vari desde una cifra tan baja como 0,96
hasta tan alta como 7,04 por 1.000 mujeres de entre 15 y 49 aos de edad. De manera similar, las tasas de mortalidad
estimada oscilaron desde 0,01 hasta 28,46 por 100.000 mujeres de entre 15 y 49 aos. A pesar de las limitaciones obvias
de combinar los datos procedentes de fuentes diferentes, se apreciaron algunos aspectos comunes.
PATOGENIA
La etiologa de la sepsis puerperal es de naturaleza polimicrobiana y la mayora de los grmenes causales habitan en el
tracto genital femenino. El efecto sinrgico de la combinacin microbiana y de factores de riesgo, as como la presencia
de tejido desvitalizado o condiciones generales de resistencia disminuida en el husped, incrementan exponencialmente
la virulencia y patogenicidad de stos grmenes, dando lugar a la sepsis puerperal Secretara de Salud, 2001.
Aunque se han identificado comnmente bacterias Gram negativas en las pacientes con sepsis, las especies Gram
positivas han emergido como patgeno predominante en la ltima dcada Martin GS et al, 2003; sin embargo, en las
pacientes obsttricas con sepsis, muchos estudios han mostrado que las cepas Gram negativas aerbicas son los
principales agentes etiolgicos, seguidos por las bacterias Gram positivas y las mixtas o las fngicas.
DIAGNSTICO
El diagnstico se debe sustentar en la historia clnica obsttrica completa que recopile todos los antecedentes, evolucin
del embarazo y los sntomas y signos detectados en el examen fsico de la paciente; y que pueden variar dependiendo
del sitio del foco infeccioso (herida quirrgica, endometrio, mamas, etc.) con el apoyo de estudios de laboratorio,
gabinete e imagen.
Pruebas diagnsticas
Biometra hemtica con diferencial de leucocitos, funcin renal, funcin heptica, pruebas de coagulacin, examen
general de orina, electrolitos sricos, gasometra arterial, lactato srico, electrocardiograma, estudios radiolgicos,

ecografa plvica y abdominal, Tomografa Axial Computarizada, cultivos y Gram de secrecin (sangre, orina, esputo,
heridas, catteres, secreciones), Los niveles sricos de procalcitonina se elevan a partir de las 6 horas de inicio de la
sepsis, como respuesta inflamacin. En la sepsis grave como manifestacin de falla orgnica puede presentarse
hiperbilirrubinemia con valores de bilirrubina total >4 mg/dL o 70 mmol/L.
MANEJO TERAPEUTICO
El tratamiento de Sepsis puerperal se debe iniciar tan pronto se sospeche el diagnstico, con soporte y terapia
antimicrobiana intravenosa antes de los resultados de los cultivos tomados.
Terapia Antibitica IV en la 1ra. hora del reconocimiento de la sepsis despus de que se han obtenido los cultivos
apropiados. La eleccin de los medicamentos finalmente es guiada por susceptibilidad de acuerdo a los cultivos. El
rgimen antimicrobiano siempre debe ser reevaluado despus de 48-72 hrs. La duracin de la terapia debe ser de 7 a 10
das y guiada por la respuesta clnica. La mayora de los expertos emplean terapia combinada para los pacientes
neutropnicos con sepsis grave o choque sptico e infecciones por pseudomona.
El uso de monoterapia antimicrobiana de amplio espectro es tan efectivo como la combinacin de betalactmicos y
aminoglucsidos, en el caso de terapia emprica inicial con sepsis grave o choque sptico.
La terapia emprica inicial o la especfica en pacientes con sepsis grave o shock sptico pueden ser modificadas en caso
de hipersensibilidad a betalactmicos o cuando se demuestra la presencia de bacterias Gram positivas resistentes
como: Staphylococcus meticilino resistente (SAMR), Neumococo resistente a penicilina o Enterococcus resistente a
ampicilina, adquiridos en la comunidad o a nivel hospitalario.
A las pacientes que presenten sepsis grave o shock sptico la reanimacin temprana con estabilizacin de los
parmetros hemodinmicos deben completarse antes de las 6 horas. Demostrando una disminucin de la mortalidad de
un 16.5%.
La evolucin clnica de la paciente aun cuando los cultivos se reporten como negativos, debe ser el indicador de decisin
para suspender, modificar o continuar la terapia antimicrobiana razonada para controlar la resistencia antimicrobiana, el
riesgo de sobre infeccin o de efectos adversos relacionados.
En caso de usar monoterapia como terapia emprica antimicrobiana inicial se recomienda:
El uso de carbapenmicos
El uso de cefalosporinas de tercera o cuarta generacin, evaluando el riesgo de induccin de resistencia por
betalactamasas (BLEEs)
El uso de carboxipenicilinas de espectro extendido o ureidopenicilinas combinadas con inhibidores de BLEEs.
El uso de azoles (fluconazol), equinocandinas o anfotericina B, su seleccin depender del sitio de invasin, gravedad de
la infeccin y de las interacciones y efectos adversos.
Para Reanimacin se considera como primera eleccin el empleo de norepinefrina o dopamina (administrar a travs de
un catter venoso central) como primera eleccin de agentes vasopresores para manejo de la hipotensin en choque
sptico.
Terapia con Aminas, tanto la Norepinefrina como la Dopamina IV o catter central tan pronto como sea disponible son
los agentes vasopresores de 1ra eleccin para corregir la hipotensin en el choque sptico. En pacientes con bajo gasto
cardaco y una adecuada resucitacin con lquidos, la Dobutamina puede aumentar el gasto cardaco.
Terapia con Esteroides, los corticosteroides IV se recomiendan a dosis bajas y periodos prolongados (Hidrocortisona
<300 mg/da x ms de 5 das).
Tratamiento no farmacolgico
Reanimacin:
Las metas de la reanimacin en sepsis grave y choque sptico incluyen:
Presin venosa central (PVC) 8-12 mm Hg,
Presin arterial media (PAM) 65 mm Hg,
Gasto urinario (GU) 0.5 mL / kg/ hora,
Saturacin de oxgeno de sangre venosa (SATVO2) 70% o Saturacin de oxgeno de sangre venosa mezclada (SATV
mezclada) 65%.
Demostrndose una disminucin de hasta un 16.5% de la mortalidad.
El rgimen del tratamiento estndar para drotrecogina alfa activado (Protena C Humana Activada) en infusin continua
24 microgramos / kg de peso corporal parar 96 horas.
Terapia con lquidos, Iniciar la reanimacin con lquidos intravenosos en las pacientes con sospecha de hipovolemia con
soluciones Cristaloides 1000ml o coloide 300 a 500 ml en un lapso de 30 min.
Ajustndose segn las condiciones de la paciente.
Debe ser iniciado con Cristaloides (Sol Hartman o Sol Salina al 0.9%), posteriormente con Coloides naturales o
artificiales.

Hemoderivados, la transfusin de glbulos rojos slo se debe realizar cuando la Hb disminuye a menos de 7 gr/dl. No se
recomienda la eritropoyetina. No se recomienda la antitrombina ni el uso de plasma fresco congelado. Administrar
plaquetas cuando son menos de < 5,000 mm3 y debe ser considerada cuando son de 5,000-30,000 mm3.
Control de glucosa y terapia nutricional inmediata, se debe mantener la glucemia por < de 150 mg/dl, se debe incluir un
protocolo adecuado de nutricin, con el uso preferencial de la ruta enteral sobre la parenteral y en forma inmediata.
Tratamiento Quirrgico, ms de la mitad de los casos requieren tratamiento quirrgico especfico.
REHABILITACIN
Se debe de realizar el seguimiento de las pacientes egresadas con diagnstico de Sepsis Puerperal para la deteccin
temprana y tratamiento oportuno de las secuelas potenciales.
PRONSTICO
Criterios de ingreso a Unidad de Terapia Intensiva o Segundo nivel
Cuadro clnico: fiebre, hipotermia, alteracin del estado de alerta (Glasgow < 8), necesidad de soporte ventilatorio
mecnico, hemodinmico, cardiovascular, metablico, neurolgico y renal.
Laboratorio: leucocitosis, leucopenia, bandemia, alcalosis respiratoria, lactacidemia.
Criterios de referencia a UMAE o Tercer nivel
No contar con UTI en II nivel
Requerir recursos de apoyo mdico/tecnolgico
Criterios de contrarreferencia
Pacientes que cursan con mejora y se egresan a sus Unidades de Adscripcin, con la recomendacin del seguimiento
para la deteccin temprana de secuelas y su manejo oportuno.

BIBLIOGRAFA
http://www.cenetec.salud.gob.mx//descargas/gpc/CatalogoMaestro/272_GPC_Diagnostico_tratamiento_de_SEPSIS_PU
ERPERAL/GRR_SEPSIS_PUERPERAL.pdf
CONTENIDO ADICIONAL CLAVE

DIABETES GESTACIONAL

DEFINICIN

La diabetes mellitus gestacional es definida como la intolerancia a los carbohidratos con diversos grados de severidad
que se reconoce por primera vez durante el embarazo, y que puede o no resolverse despus del embarazo.
SALUD PBLICA
La mujer mexicana se considera de riesgo moderado a alto para desarrollo de diabetes gestacional, por lo cual lo ideal es
realizar tamiz de glucosa despus de la semana 14 de gestacin.
La prevalencia de diabetes gestacional a nivel mundial se ha estimado en 7%. En Mxico, dependiendo de la prueba, los
criterios diagnsticos utilizados y de la poblacin estudiada se ha reportado entre 3% a 19.6% (cuadro I).
Ms de 90% de los casos de diabetes que complican a un embarazo son casos de diabetes gestacional. La creciente
prevalencia de diabetes, que se diagnostica en mujeres a edades ms tempranas, favorece la presencia de diabetes y
embarazo. Los cambios fisiolgicos que impone el embarazo, dificultan el control de la misma y se asocian con
morbilidad y mortalidad perinatal.
Las mujeres que desarrollan diabetes gestacional tienen alto riesgo de desarrollar diabetes tipo 2, en los 10 aos que
siguen al embarazo.
PATOGENIA
El embarazo se caracteriza por incremento en la resistencia a la insulina y cambios en el metabolismo intermedio como
resultado de la produccin de lactgeno placentario, progesterona, gonadotropina corinica humana, prolactina, estriol
y cortisol. Este incremento en la resistencia es ms notorio en el tercer trimestre de la gestacin.
La glucosa cruza la placenta por difusin facilitada, por lo que los niveles sricos maternos determinan transitoriamente
los niveles fetales y una hiperglucemia fetal condiciona hiperinsulinemia; la cual se asocia con mal pronstico fetal,
macrosoma, lipognesis, organomegalia, polihidramnios; as como, disminucin en la maduracin pulmonar, hipoxia,
acidemia, policitemia, hiperbilirrubinemia e hipoglucemia.
DIAGNSTICO
Realizar tamiz con 50g a toda mujer embarazada a la semana 24 a 28 de gestacin. En pacientes con varios factores de
riesgo se realizar en cualquier momento del embarazo; si el resultado es negativo, se repetir a la semana 24 a 28 de
gestacin.
Realizar tamiz con 50g a toda mujer embarazada a la semana 24 a 28 de gestacin. En pacientes con varios factores de
riesgo se realizar en cualquier momento del embarazo; si el resultado es negativo, se repetir a la semana 24 a 28 de
gestacin.
Se considerar positiva con valores por arriba de 130mg/dl y diagnstica con un valor mayor a 180 mg /dl.
Se debe realizar curva de tolerancia a la glucosa en las 24 a 28 sdg en grupos de alto riesgo, en pacientes con diabetes
gestacional en embarazo previo o en toda mujer con prueba de tamiz positiva.
Existen 4 formas de realizar el diagnstico de Diabetes Gestacional.
1. Glucemia en ayuno mayor o igual a 126 mg/dL en dos ocasiones.
2. Glucemia casual mayor de 200 mg/dL
3. Prueba de tamiz con 50g con resultado mayor o igual a 180mg/dl
4. Curva de tolerancia a la glucosa con 100g o 75g. Se realiza el diagnstico al tener alterados dos o ms de los siguientes
valores:

En caso de tener alterado un slo valor se considerar intolerancia a la glucosa y estas pacientes tendrn el mismo
seguimiento que las pacientes diabticas.
No realizar CTG en pacientes con cifras de glucemia en ayuno mayores o igual a 126mg/dl, puesto que ya se realiz el
diagnstico de diabetes gestacional con esta cifra.
En mujeres mayores de 30 aos el resultado del tamiz mayor o igual a 170 mg/dl ya establece el Diagnstico de Diabetes
Gestacional.
MANEJO TERAPEUTICO
El tratamiento farmacolgico se debe considerar cuando la dieta y el ejercicio no logran las cifras meta (menor de 95 en
ayuno y 140 mg 1 hora postprandial) para el control de la glucosa en sangre en un periodo de 2 semanas.

Las pacientes deben ser vistas para evaluacin clnica cada 1-2 semanas (dependiendo del grado de control glucmico)
hasta la semana 34, despus sern evaluadas cada semana. Sern hospitalizadas para un adecuado control glucmico
cuando los valores de glucemia ayuno sean mayores de 140mg/dl.
REHABILITACIN
Dieta y ejercicio
Aproximadamente el 90% de las pacientes diabticas embarazadas logran la meta teraputica slo con la dieta. El
consumo de carbohidratos puede variar entre el 40 y 45% del total de caloras, evitar carbohidratos simples o de alto
ndice glucmico. Se recomienda un aporte de protenas entre 20 y 25% y las grasas saturadas no deben exceder de 10%
del total de lpidos. La dieta se fraccionar en tercios y en las pacientes tratadas con insulina la dieta se fraccionar en
cuartos o quintos con colacin nocturna para evitar hipoglucemia.
El efecto de la dieta combinado con el ejercicio ha demostrado que mejora los niveles de glucemia y favorece la prdida
de peso.
PRONSTICO
En la diabetes gestacional existe mayor riesgo de macrosoma y polihidramnios. Tanto en la DM Gestacional como en la
Pregestacional se incrementa el riesgo de prematurez, preeclampsia-eclampsia, trauma obsttrico, cesrea y mortalidad
perinatal.

BIBLIOGRAFA
http://www.cenetec.salud.gob.mx//descargas/gpc/CatalogoMaestro/320_IMSS_10_Diabetes_embarazo/GRR_IMSS_32
0_10.pdf
CONTENIDO ADICIONAL CLAVE

PARTO PREMATURO

DEFINICIN
Parto pretrmino. Se define como aquel que tiene lugar a partir de la semana 20.1 y la 36.6 semanas de gestacin o con
un peso igual o mayor de 500 gr y que respira o manifiesta signos de vida.
SALUD PBLICA
El parto pretrmino representa no slo un problema obsttrico, sino un problema de salud pblica, ya que contribuye
hasta en el 70% de la mortalidad perinatal a nivel mundial y produce una elevada morbilidad neonatal, tanto inmediata
como a largo plazo, manifestada sobre todo por secuelas neurolgicas que repercuten en la vida futura del neonato, de
la madre, de las familias y de la sociedad.
PATOGENIA
Ante la presencia de un parto pretrmino se debe buscar de forma intencionada la presencia de infecciones a travs de
urocultivo y cultivo de secrecin vaginal con el objetivo de especificar el uso de antibitico.
Algunos factores de parto pretrmino son:
Parto pretrmino previo

Aborto habitual
Anormalidades uterinas
Incompetencia cervical
Ruptura prematura de membranas
DIAGNSTICO
Los sntomas y signos de parto pretrmino no son especficos y la exploracin clnica del crvix es subjetiva e inexacta
para el diagnstico temprano de esta entidad nosolgica.
No utilice el examen fsico del crvix de manera rutinaria para evaluar el riesgo de todas las pacientes de presentar parto
pretrmino.
Se considera la presencia de una amenaza de parto pretrmino de uno o ms de los siguientes sntomas y signos:
a) Contracciones uterinas clnicamente documentadas (1/10 min, 4/20 min o 6/60 min o ms).
b) Dilatacin cervical igual o mayor de 2 cm.
c) Borramiento cervical igual o mayor de 80%.
ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE
La evaluacin ultrasonogrfica de la longitud cervical y prueba de fibronectina fetal tienen elevado valor predictivo
negativo; por lo tanto, el uso nico o de ambas, permite determinar qu tipo de pacientes no requerirn toclisis.
En pacientes con riesgo de parto pretrmino la medicin de la longitud cervical se realizar entre la semana 20.1 a 34 de
gestacin y la fibronectina fetal entre las semanas 24 a 34 de gestacin.
La amniocentesis puede ser usada en mujeres con amenaza de parto pretrmino para valorar la madurez pulmonar fetal
e infeccin intraamnitica.

MANEJO TERAPEUTICO
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Los antibiticos no parecen prolongar la gestacin y solo deben usarse para la profilaxis del estreptococo del grupo B
en pacientes en las cuales el parto es inminente.
No est definido un tocoltico de primera eleccin para el manejo del parto pretrmino.
Las drogas tocolticas pueden prolongar el embarazo de 2 a 7 das permitiendo la administracin de esteroides para
mejorar la madurez pulmonar fetal y considerar la referencia de la madre a un tercer nivel.
Usar de Terbutalina 0.25 mg subcutnea cada 20 minutos a 3 hrs. controlando a intervalos regulares la presin
arterial y la frecuencia cardiaca en la madre, en conjunto con un control estricto de lquidos.
Se recomienda el uso de Indometacina 100 mg rectal de dosis inicial, con 25-50 mg VO o VR cada 4-6 horas por un
mximo de 48 hrs. Indicado si la paciente presenta enfermedad cardiovascular, hipertiroidismo, diabetes o
hipertensin. Solo utilizar en embarazos con menos de 32 semanas de gestacin
La administracin de 2 dosis de 12 mg de Betametasona o Dexametasona IM, con 12-24 hrs de intervalo, se
recomienda como esquema de induccin de madurez pulmonar fetal. La edad gestacional recomendada para la
aplicacin de corticoides para induccin de madurez pulmonar fetal en pacientes con riesgo de parto pretrmino es
de 24 a 34 SDG.
Los tocolticos no deben utilizarse como terapia de mantenimiento ni de repeticin.
Se recomienda el uso de Atosiban administrado con un bolo inicial de 6.7 mg, seguido de 300 mcg por min por 3 hrs,
luego 100 mcg por min a completar 48 hrs.
TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO
El reposo en cama y la hidratacin no parecen mejorar la incidencia de parto pretrmino, por lo cual no debe ser una
recomendacin rutinaria
El internamiento prenatal para guardar reposo no ha mostrado ser efectivo en disminuir el parto pretrmino y la
morbilidad perinatal, por lo cual se recomienda individualizar cada caso.
El reposo absoluto puede presentar efectos adversos en las mujeres y debe evitarse en la medida de lo
posible.
REHABILITACIN
Las pacientes con pruebas diagnsticas positivas (longitud cervical < de 25 mm Fibronectina Fetal (FNF) +) se citarn a
los 14 das de la primera evaluacin para nuevo control de una o ambas pruebas.
INCAPACIDAD
Toda paciente deber cubrirse con incapacidad de acuerdo a su estancia hospitalaria.
La continuidad de la incapacidad se valorar de acuerdo a la evolucin clnica y pruebas diagnsticas
especficas.

PRONSTICO
Ante la presencia de parto pretrmino es necesario corroborar por ultrasonido la edad gestacional, para establecer el
pronstico de sobrevida del neonato y sus posibles complicaciones.

BIBLIOGRAFA
http://www.cenetec.salud.gob.mx//descargas/gpc/CatalogoMaestro/063_GPC_PartoPretermino/Parto_Pretermino_Ra
pida_CENETEC.pdf
CONTENIDO ADICIONAL CLAVE

ISOINMUNIZACIN RH

DEFINICIN
Existe incompatibilidad D cuando una mujer D-negativo est embarazada de un feto D-positivo.
SALUD PBLICA

PATOGENIA
La isoinmunizacin se produce cuando una gestante D negativo desarrolla anticuerpos anti-D, por exposicin a sangre D
-positivo del feto, debido a las hemorragias fetomaternas. La severidad de dicha isoinmunizacin est relacionada con la
cantidad de sangre que pase a la madre en la hemorragia fetomaterna.
DIAGNSTICO

La prueba que se utiliza para detectar anticuerpos anti-D en la madre es el test de Coombs indirecto.
MANEJO TERAPEUTICO
La inmunoprofilaxis se realiza con inyecciones por va intramuscular en el msculo deltoides de anti-D Ig.
Profilaxis Postnatal:
La isoinmunizacin materna, as como la enfermedad hemoltica en el feto se evita en su mayor parte administrando
inmunoglobulina anti D postparto en mujeres no sensibilizadas previamente y que tienen un hijo D-positivo.
No existe unanimidad sobre la dosis de inmunoglobulina anti-D a utilizar en el postparto. La mayora de los pases
recomiendan una dosis de 200-300 ug de inmunoglobulina anti-D antes de las 72 horas tras el parto, aunque con dosis
mayores se han obtenido mejores resultados.
Profilaxis prenatal de rutina:
Entre 1-1,5% de las mujeres Rh negativas desarrollan anticuerpos anti-D durante el embarazo. La profilaxis prenatal
puede reducir la incidencia a 0,2% o menos si administramos 200-300 ug de inmunoglobulina anti-D en la semana 28 de
gestacin o 100 ug en la semana 28 y 34 de embarazo.
Profilaxis despus del aborto:
No existe unanimidad entre los diferentes autores sobre las dosis de inmunoglobulina anti-D en mujeres no
sensibilizadas despus de un aborto, oscilando entre 50-200 ug de Ig anti-D.
Aborto espontaneo:
La Ig Anti-D se debe dar a todas las mujeres Rh negativas no sensibilizadas que tengan un aborto completo o incompleto
despus de las 12 semanas de gestacin y en cualquier semana si hay una intervencin para evacuar el tero.
Terminacin teraputica del embarazo:
La Ig Anti-D se debe dar a todas las mujeres Rh negativas no sensibilizadas que tienen una interrupcin teraputica del
embarazo, bien sea por mtodos quirrgicos o mdicos, sin importar la edad gestacional.
Embarazo ectpico:
La Ig Anti-D se debe dar a todas las mujeres Rh negativas no sensibilizadas que tengan un embarazo ectpico.
Amenaza de aborto:
La Ig Anti-D se debe dar a todas las mujeres Rh negativas no sensibilizadas que tengan amenaza de aborto despus de la
12 semana de embarazo.
Otras situaciones que aumenten el riesgo de isoinmunizacin:
La Ig Anti-D se debe dar a todas las mujeres Rh negativas no sensibilizadas despus de los siguientes acontecimientos:
diagnstico prenatal invasivo (amniocentesis, muestreo de vellosidad corinicas, cordocentesis), hemorragias
placentarias, lesin abdominal cerrada, muerte intratero.
REHABILITACIN

PRONSTICO
En resumen, en toda mujer embarazada se debe realizar en la primera visita tipificacin sangunea, incluyendo las visitas
por abortos electivos. En mujeres con tipificacin D-negativo, se realizar el test de Coombs indirecto entre las semanas
24 y 28 de gestacin y en todas las no sensibilizadas se administrar una dosis de Ig Anti-D. Si nace un nio D-positivo es
necesario repetir la Ig Anti-D antes de las 72 horas tras el parto.

RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

DEFINICIN
Es la prdida de continuidad de las membranas corio-amniticas antes del inicio del parto, independientemente que se
produzca antes del trmino, a trmino o despus del trmino.
SALUD PBLICA
Tiene importantes repercusiones en los resultados peri natales, siendo la causa de ms del 30% de los partos
pretrmino, la causa de un 10 % de mortalidad peri natal. Las decisiones que se tomen pueden representar mayor o
menor riesgo de infeccin pudiendo determinar diferentes tipos de intervenciones para terminar el embarazo.
Existen controversias en cuanto a la conducta de manejo, sobre todo si hay que inducir el parto o tomar una actitud
expectante, si hay que utilizar antibiticos o no, y sobre la utilizacin o no de tero inhibidores, corticoides y
antibiticos.
PATOGENIA

La prdida de continuidad de las membranas corio-amniticas puede ocurrir por diversas causas, como agresin externa
(amnioscopia, amniocentesis, etc.), pero habitualmente la causa es desconocida.
La infeccin endocervical o intraamnitica se han relacionado con la produccin de peroxidasas, colagenazas y otras
proteasas producidas por el metabolismo bacteriano, ocasionando debilidad de las membranas. Tambin actan sobre
clulas residuales favoreciendo la produccin de fosfolipasas que estimulan la produccin de cido araquidnico a partir
del cual se producen prostaglandinas generando contracciones uterinas, aumentando la presin intrauterina,
favoreciendo la ruptura prematura de membranas.
CLASIFICACIN:
Prematura
Precoz
Oportuna
Tarda
Tempestiva
Artificial
Espontnea
Alta
Baja
DIAGNSTICO
CUADRO CLNICO:
La paciente refiere salida de lquido abundante por la vagina, lo que se corrobora a la exploracin al colocar un espculo
vaginal, y de ser necesario, haciendo presin en el fondo uterino o haciendo toser a la paciente. Lo anterior puede
ocurrir en cualquier etapa del embarazo.
EXAMENES DE LABORATORIO:
En los casos en que no se corroboran clnicamente se recurre a pruebas complementarias.
PH de secrecin vaginal o cristalizacin de la misma.- El pH vaginal en el embarazo es <6 y si contiene lquido
amnitico es >7.
La cristalizacin de la secrecin vaginal, se realiza dejando secar al aire por 6 a 7 minutos sobre un portaobjetos una
gota de secrecin vaginal y se examina al microscopio; cristaliza en forma de helecho si hay lquido amnitico.
Cuantificacin de alfa feto protena en lquido amnitico.
Instalacin de ndigo carmn a nivel intra-amnitico, si este aparece en vagina, se confirma el diagnostico.
Por ultrasonografa se puede evaluar la presencia de oligohidramnios, que constituye otro dato de apoyo al
diagnstico.
MANEJO TERAPEUTICO
En embarazos a trmino o cerca de l se indica la terminacin del embarazo, tomando las medidas necesarias para
evitar infecciones intra-amniticas.
Se puede inducir el trabajo de parto con gel de prostaglandinas intra-cervical (PGE2), en caso de crvix inmaduro,
tambin se plantea la conducta expectante, hasta el desarrollo del trabajo de parto espontneo que ocurre
comnmente 24 horas despus.
Previo cultivo de secreciones endocervicales y vaginales debe aplicarse antibitico, para prevencin de infecciones intraamniticas, sepsis neonatal y endometriosis puerperal.
Antes de un embarazo a trmino, se plantean dos conductas; la intervencionista y la expectante, la primera consiste en
la extraccin del producto sin importar la edad gestacional al momento de captarse. En la segunda se mantiene en
observacin al binomio, con toma de exmenes de laboratorio como parmetros para evaluar indicios de infeccin
materno y/o fetal, peridicamente (cada 24-48 hrs.), segn el estado de la madre y el producto, con toma de cultivos,
antibioticoterapia, inductores de madurez pulmonar fetal y neuroproteccin fetal, con la finalidad de ganar el mayor
tiempo posible, sin exponer la salud materna y/o fetal, lo anterior se aplica con embarazos mayores de 26 semanas y
menores a 37 semanas.
Con embarazos de 26 semanas o ms se procede a la interrupcin del mismo.
La va de resolucin se determina por las condiciones obsttricas y posibles complicaciones propias del padecimiento.
REHABILITACIN

PRONSTICO
PRONSTICO:

Depende de la edad gestacional y del estado materno y/o fetal al momento del diagnstico, conforme la edad
gestacional es mayor el pronstico fetal mejora, la evolucin materna es inversamente proporcional al tiempo de
latencia de la ruptura prematura de membranas.
COMPLICACIONES:
Maternas:
Corioamnioitis
Desprendimiento de placenta normoinserta
Endometritis post-parto
Sepsis
Shock sptico
Muerte
Fetales:
Sufrimiento fetal
bito
Prematurez
Sepsis neonatal
Neumona sptica
Hipoplasia pulmonar
Sndrome de distress respiratorio
Hemorragia intraventricular
Muerte

BIBLIOGRAFA
http://www.hgm.salud.gob.mx/descargas/pdf/area_medica/gineco/06ruptura_prematura.pdf
CONTENIDO ADICIONAL CLAVE

ATENCIN DEL PARTO Y DISTOSIAS

DEFINICIN
Parto normal: Se define como aquel de comienzo espontaneo, de bajo riesgo desde el comienzo del trabajo de parto,
hasta la finalizacin del nacimiento. El nio nace en forma espontnea, en presentacin ceflica, entre las 37 y 41
semanas completas de edad gestacional. Luego, tanto la madre como el nio estn en buenas condiciones.
Primer perodo del trabajo de parto (Dilatacin): tiene un promedio de duracin en nulparas de 9 a 10 horas y en
multparas de 8 horas.
Fase latente: es el perodo de tiempo donde hay contracciones dolorosas y cambios en el crvix que incluyen
borramiento y dilatacin hasta 4 cm y que en promedio dura 6 a 7 horas en pacientes nulparas y en pacientes
multparas de 4 a 5 horas.
Fase activa: Hay contracciones dolorosas regulares y una dilatacin progresiva a partir de 4 cm.
Segundo perodo del trabajo de parto (Expulsin): Se inicia desde que se completa la dilatacin y concluye con la
expulsin del feto; tiene una duracin promedio de 33 minutos en pacientes primigestas y 8.5 minutos en pacientes
multigestas.
Tercer perodo del trabajo de parto (Alumbramiento): Perodo comprendido desde la expulsin del feto el
producto hasta la expulsin de la placenta y membrana y tiene una duracin promedio de 5 minutos.
SALUD PBLICA
La atencin obsttrica en nuestro pas y en el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), representa una de las
principales causas de atencin mdica.
La atencin del parto eutcico se ha visto afectada por la intervencin creciente de lo que en el fondo no es ms que un
proceso fisiolgico y que actualmente tiene una gran variabilidad en su manejo.

La tendencia de resolver el embarazo por medio de una operacin cesrea no se ha disminuido a pesar de mltiples
estrategias, tan slo en el 2007, de los 525,474 nacimientos que se atendieron en el IMSS en rgimen ordinario, 241,062
(45.8%) fueron por cesrea, este porcentaje de cesreas se encuentra por arriba del indicador de 15%, sugerido de la
Organizacin Mundial de la Salud (OMS).
En los ltimos aos se han realizado diferentes estudios para mejorar la calidad de la atencin del parto y disminuir la
mortalidad materna y perinatal. El desarrollo de la investigacin en este campo ha mostrado aspectos que deben ser
incorporados y otros que deben ser abandonados en la prctica clnica.
PATOGENIA

DIAGNSTICO
VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO
La resolucin del embarazo a trmino por va vaginal, es la indicada en pacientes sin patologa asociada y sin
condicin materna y/o fetal que contraindique a la misma.
La mayora de las pacientes con cesrea previa con una incisin transversa baja y un perodo intergensico mayor a
18 meses son candidatas para una prueba de trabajo de parto.
Para la vigilancia del trabajo de parto, utilice partogramas que incluyan lneas de accin.
Utilice el partograma como mtodo de evaluacin del progreso del trabajo de parto.
Realizar auscultacin intermitente con doptone o estetoscopio de Pinard en mujeres con riesgo bajo, en trabajo de
parto.
La prctica de la amniotoma ms oxitocina ser indicada en pacientes con fase activa de trabajo de parto.
En pacientes con fase latente prolongada no realizar amniotoma hasta llegar a la fase activa y encajamiento del
producto.
No realizar amniotoma de rutina.
La oxitocina es una medicacin, que slo debe ser utilizada bajo indicaciones vlidas y con un control estricto de las
contracciones y de la salud materno-fetal.
Realizar monitoreo de la frecuencia cardiaca fetal (FCF) con doptone o estetoscopio de Pinard, cada 30 minutos y
cada 15 minutos durante el segundo periodo; registrarla en el partograma.
El monitoreo electrnico continuo de la FCF, slo se recomienda en embarazos y partos de alto riesgo.
Si el trabajo de parto se desarrolla en forma normal no se har pujar a la paciente si no lo desea (a excepcin de que
cuente con bloqueo peridural).
No debe realizarse la maniobra de Kristeller durante el segundo perodo de trabajo de parto.
Si las condiciones maternas y fetales son buenas, no intervenga en el proceso del mismo, antes del tiempo
recomendado.
Se recomienda la posicin semisentada (semifowler) en la atencin del segundo periodo del parto.
Se recomienda usar la maniobra de proteccin del perin y control de la salida de la cabeza del feto, durante el
segundo periodo del trabajo de parto
No hay evidencias suficientes para recomendar el uso de masaje o depresin perineal.
Se recomienda realizar la episiotoma de forma selectiva y no sistemtica.
Los desgarros de primer grado, deben ser suturados para mejorar la cicatrizacin; dejar sin suturar si los bordes estn
bien afrontados y sin sangrado
Coloque al recin nacido por debajo o a nivel de la vulva durante 3 minutos y realice el pinzamiento del cordn
umbilical hasta que este deje de latir.
La ligadura tarda del cordn umbilical, no se recomienda en los siguientes casos:
Madre Rh negativa sensibilizada
Circular de cordn apretada al cuello
Sufrimiento fetal agudo con asfixia al nacer
RN pretrmino
Se recomienda la administracin de 10 UI de oxitocina intramuscular inmediatamente posterior al nacimiento del
recin nacido.
Realice el examen minucioso de la placenta por su cara fetal y materna, y de las membranas para evaluar su
integridad.
El recin nacido y su madre deben permanecer juntos tras el parto y no separarse en ningn momento, s la salud de
ambos lo permite.

Evaluar en la madre: temperatura, pulso, presin arterial, involucin uterina, loquios, estado emocional y
uresis espontanea.

MANEJO TERAPEUTICO
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
En caso de utilizar solucin I.V. glucosada al 5 %, no rebasar el aporte de 25 gr de glucosa durante el trabajo de parto.
No utilizar en forma rutinaria soluciones I.V., en fase temprana de trabajo de parto, iniciarlas hasta la administracin
de la analgesia obsttrica u oxitcicos.
No usar la analgesia epidural en forma rutinaria.
En los casos necesarios, usarla posterior a los 5 cm de dilatacin.
TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO
Instruir a la embarazada en el reconocimiento de los signos de trabajo de parto verdadero.
Facilitar que la embarazada pueda deambular y adopte la posicin de acuerdo a sus necesidades y preferencias.
Permitir la ingesta de lquidos de acuerdo a las necesidades de la paciente.
No realizar en forma rutinaria el rasurado perineal en pacientes en trabajo de parto.
Realizar rasurado parcial del vello del rea perineal, exclusivamente si se considera necesario al realizar una sutura.
No realizar en forma rutinaria la aplicacin del enema.
Manejo de la presentacin de pelvis.
La versin externa de la presentacin plvica a ceflica en pacientes que cuenten con cicatriz uterina previa est
contraindicada.
Se han observado resultados perinatales pobres por trauma al nacimiento durante el parto, por lo que se ha
incrementado la cesrea en productos en presentacin plvica.
Realizar la Operacin Cesrea.
No se recomienda la versin externa en la presentacin plvica en pacientes con cesrea previa.
Prevencin y manejo de las distocias.
Hasta el 32% de las cesreas son indicadas por distocias de contraccin.
Para la prevencin y el tratamiento de distocia de contraccin en la fase activa del trabajo de parto, se recomienda
dosis-respuesta de oxitocina, amniotoma y analgesia obsttrica.
En la prevencin y manejo de la fase latente de trabajo de parto prolongada se recomienda:
evitar el ingreso a rea de labor hasta que se encuentre en fase activa;
Reposo, hidratacin, y observacin son preferidos sobre amniotoma y/o oxitocina,
Vigilancia regular y cuando sea necesario amniotomia, oxitocina y analgesia.
Utilizacin Nacimiento Instrumental de Frceps y Vacuum.
Aproximadamente 30% de las pacientes con cesrea previa en trabajo de parto requerirn asistencia para completar el
segundo periodo del trabajo de parto, generalmente frceps.
Se deber informar con la paciente si tiene un segundo periodo de trabajo de parto prolongado, la necesidad de un
parto instrumentado, haciendo mencin a los beneficios y riesgos. Deber firmar un consentimiento bajo informacin.
Educar a las futuras generaciones de gineco obstetras en el arte de la atencin de un parto instrumentado.
REHABILITACIN

PRONSTICO
Las pacientes que tengan una o ms cesreas; o cicatrices en el cuerpo del tero, debern ser enviadas a hospitales de
segundo nivel de atencin.
Las pacientes con placenta previa con cesrea previa o aquellas pacientes con una o ms cesreas previas con sospecha
de acreetismo placentario por ultrasonido bidimensional o Doppler color debern ser enviados hospitales de tercer nivel
de atencin.

BIBLIOGRAFA
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/052_GPC_VigilanciaManejodelParto/IMSS_052_08_
GRR.pdf
CONTENIDO ADICIONAL CLAVE

CONTROL PRENATAL

DEFINICIN

Embarazo normal: es el estado fisiolgico de la mujer que se inicia con la fecundacin y termina con el parto y el
nacimiento del producto a trmino.
SALUD PBLICA
La atencin a la salud materno-infantil es una prioridad para los servicios de salud, su objetivo principal es la prevencin
de las complicaciones maternas en el embarazo, el diagnstico oportuno y su atencin adecuada.
Las principales causas de mortalidad materna y perinatal son previsibles mediante atencin prenatal temprana,
sistemtica y de alta calidad, que permite identificar y controlar los principales factores de riesgo obsttrico y perinatal.
La muerte materna es evitable, amplios estudios avalan que la intervencin es eficaz, y que la inversin en maternidad
sin riesgo no slo reducir la mortalidad y la discapacidad materno infantil, sino que tambin contribuir a la mejor
salud, calidad de vida y equidad para la mujeres, sus familias y las comunidades.
Las intervenciones de maternidad sin riesgo, que abarcan las estrategias de promocin a la salud, son las ms eficaces
en funcin de costos del sector salud, particularmente en atencin primaria.
FACTORES DE RIESGO
El exceso de alcohol tiene efecto adverso en el feto. Por lo tanto se sugiere que la mujer embarazada limite su
consumo a ocasiones espordicas en cantidad no ms de una unidad estndar por da.
La mujer embarazada debe ser informada acerca de los riesgos especficos por el tabaco durante el embarazo. Hacer
nfasis en los beneficios de suspender el tabaquismo; ofrecer intervencin para suspender el tabaquismo. Las
intervenciones que parecen ser efectivas incluyen consejos por mdicos, sesiones de grupo y terapia de adicciones
(basado en manuales de auto ayuda).
Los profesionales de la salud, deben estar alertas ante sntomas de violencia intrafamiliar; dar la oportunidad de
denunciar la violencia, propiciar un ambiente donde las pacientes se sientan seguras y en caso necesario referirlas a
centros de apoyo emocional.
Se requiere mayor nmero de investigaciones para establecer el tamiz de violencia intrafamiliar ms apropiado.
En etapas tempranas del embarazo, preguntar si se ha tenido enfermedades psiquitricas. Las mujeres que han
tenido en el pasado una historia de trastornos serios psiquitricos, deben ser referidas a psiquiatra durante el
periodo prenatal.
No debe ofrecerse rutinariamente a las mujeres embarazadas la escala de depresin postnatal de Edimburgo, ya que
no ha demostrado su efectividad.
Independientemente de la edad gestacional, en la primera consulta, el mdico familiar, debe identificar los factores
de riesgo para resultados adversos del embarazo. Identificar los que son modificables y dar indicaciones precisas.

Se han identificado factores de riesgo para resultados adversos del embarazo que son modificables:
Exposiciones laborales a txicos, qumicos, incluyendo agentes anestsicos, solventes y pesticidas y enfermedades
infecciosas.
Trabajar ms de 36 horas por semana, o 10 horas por da.
Posicin de pie por tiempo prolongado (ms de 6 hrs por turno).
Levantar objetos pesados.
Excesivo ruido.
Combinados (ms de 4 hrs de pie por turno, estrs mental, trabajo en ambiente fro, ruido intenso).
Factores de riesgo para enfermedades infecciosas.
Enfermedades hereditarias.

Automedicacin.
Historia de abuso sexual, fsico o emocional.
Inadecuada nutricin.
Tabaquismo.
Abuso de substancias (alcohol, cocana etc.).
Factores de riesgo para parto pre termino, bajo peso al nacer, enfermedades hipertensivas del embarazo.
Factores de riesgo para malformaciones y otros resultados adversos.
Los factores de riesgo no modificables y que incrementan significativamente la probabilidad de resultados
adversos expresarn la necesidad de derivar a la paciente.
La mayora de las mujeres pueden continuar trabajando durante el embarazo. Debe indagarse la ocupacin de la
mujer embarazada e identificar a las que tienen riesgo por exposicin laboral.
EDUCACIN PARA LA SALUD
Se debe aconsejar que inicie o continu con ejercicio moderado durante el embarazo, esto no est asociado con
resultados adversos.

La mujer embarazada debe ser informada del dao potencial de ciertas actividades durante el embarazo por ejemplo
deportes de contacto, deportes de alto impacto, ejercicios vigorosos (tenis).
Se debe informar que no existe evidencia de que la actividad sexual durante el embarazo se relacione con resultados
adversos
La mujer embarazada debe ser informada acerca del uso correcto del cinturn de seguridad.
A la mujer embarazada se le debe ofrecer la oportunidad de asistir a clases de cuidados prenatales y tener la
informacin por escrito acerca de los cuidados prenatales.
Se le debe ofrecer informacin basada en la evidencia durante su capacitacin para la toma de decisin informada
respecto a sus cuidados. La informacin debe incluir detalles de donde y quin le dar la atencin prenatal. La
decisin de la mujer embarazada debe ser reconocida y agregarse al proceso de toma de decisiones.
Desde el primer contacto con la mujer embarazada se le debe ofrecer informacin acerca de los cuidados del
embarazo, servicios y opciones disponibles, consideraciones al estilo de vida incluyendo informacin acerca de la
dieta, y pruebas de laboratorio.
En cada cita prenatal la enfermera materno infantil y los mdicos deben ofrecer informacin clara y consistente, se
debe dar oportunidad a la mujer embarazada para discutir sus problemas, dudas y preguntas.
Trabajo social en coordinacin con enfermera materno infantil debern capacitar grupos de embarazadas, con
informacin basada en evidencia en relacin a los cuidados prenatales que de forma integral mejoran los resultados
perinatales, y los derechos que tiene dentro del IMSS durante su atencin prenatal, para que sea capaz de tomar
decisiones informadas. Establecer un plan para que la paciente reconozca datos de alarma, durante el embarazo y al
momento del parto, para que pueda tomar la decisin de acudir a urgencias obsttricas en caso necesario.
Proporcionar educacin y promocin para la salud de la embarazada y su familia (estilos de vida, prevencin
de accidentes, adherencia a tratamientos, identificar sntomas y signos de alarma).
PATOGENIA

DIAGNSTICO
La evaluacin de la mujer embarazada que pueda o no tener cuidados clnicos adicionales durante el embarazo se basa
en la identificacin de aquellas que tienen condiciones asociadas con un exceso de morbilidad o mortalidad materna o
perinatal.
Identificar mujeres con alto riesgo facilitar la deteccin de complicaciones y su manejo oportuno.
Las necesidades de cuidado especial que pueda requerir la embarazada deben ser evaluadas durante toda la gestacin
ya que nuevos problemas pueden surgir en cualquier tiempo. De acuerdo a la paciente se debe disminuir el nmero de
consultas e incrementar la duracin de las mismas.
Primera cita
Debe ser previa a las 12 semanas
Dar informacin, discutir problemas y resolver preguntas.
Identificar a las mujeres con riesgo alto de resultados adversos del embarazo (diabetes mellitus, hipertensin arterial,
preeclampsia, sndrome de Down, nefropatas, enfermedades de la colgena etc.).
Descartar incompatibilidad a grupo y RH, anemia hipocrmica y megaloblstica; sfilis.
Solicitar grupo y RH, biometra hemtica, EGO y VDRL.
Deteccin de VIH y hepatitis B.
Bsqueda de bacteriuria asintomtica y protenas en orina (Examen general de orina, consultar GPC de infecciones del
tracto urinario bajo durante el embarazo).
Envo de pacientes con factores de riesgo para Sndrome de Down a segundo nivel para tamiz.
Calcular fecha probable de parto por fecha de ltimo periodo menstrual, en caso de duda sobre la edad gestacional
solicitar ultrasonido.
Calcular y registrar ndice de masa corporal, presin arterial.
16 semanas
Revisar, discutir y registrar los resultados de todos los exmenes, planear el diseo de cuidados. Las pacientes con
embarazo no complicado y sin factores de riesgo indicar continuar su atencin prenatal con enfermera materno infantil,
las que cursen con embarazo complicado o factores de alto riesgo para resultados adversos enviarlas a Segundo Nivel de
Atencin Mdica, las pacientes restantes continuar su control con el Mdico Familiar).
En hemoglobinas menores de 11 g/dl considerar la suplementacin de hierro.
Medir y registrar presin arterial.
Dar informacin con la oportunidad de discutir dudas y problemas, ofrecer informacin verbal apoyada en clases
prenatales e informacin escrita.

18-20 semanas
Debe realizarse un ultrasonido para detectar anormalidades estructurales.
Para las mujeres en quienes la placenta se encuentra alrededor del orificio cervical interno, realizar otro ultrasonido a la
semana 36.
Medir y registrar presin arterial.
25 semanas en primigestas
Medir fondo uterino, presin arterial y descartar la presencia de protenas en orina.
Dar informacin con la oportunidad de discutir dudas y problemas, ofrecer informacin verbal apoyada en clases
prenatales e informacin escrita.
28 semanas
Un nuevo examen para detectar anemia y clulas atpicas, investigar nivel de hemoglobina niveles; menores de 10.5 g/dl
considerar la implementacin de hierro.
Ofrecer vacuna anti RH negativo en caso necesario.
Medir fondo uterino, presin arterial y descartar la presencia de protenas en orina.
Dar informacin con la oportunidad de discutir dudas y problemas, ofrecer informacin verbal apoyada en clases
prenatales e informacin escrita Realizar tamiz para diabetes.
31 semanas
Medir fondo uterino, presin arterial y descartar la presencia de protenas en orina.
Dar informacin con la oportunidad de discutir dudas y problemas, ofrecer informacin verbal apoyada en clases
prenatales e informacin escrita Identificar mujeres embarazadas que requieran cuidados especiales. Si es necesario
modificar el plan de cuidados diseado antes.
34 semanas
Ofrecer segunda dosis de vacuna anti Rh en mujeres Rh negativo.
Medir fondo uterino, presin arterial y descartar la presencia de protenas en orina.
Dar informacin con la oportunidad de discutir dudas y problemas, ofrecer informacin verbal apoyada en clases
prenatales e informacin escrita.
En las pacientes con tratamiento por anemia revisar sus estudios de laboratorio de control, ajustar tratamiento. En
embarazos con evolucin normal informar fecha probable de parto con medidas preventivas para embarazo pos maduro
y deteccin de preeclampsia y enviar a Enfermera Prenatal de Hospital.
36 semanas
Medir fondo uterino, presin arterial y descartar la presencia de protenas en orina.
Determinar la posicin fetal, en caso de duda realizar ultrasonido. Mujeres con producto en presentacin plvica envo a
ginecoobstetricia.
En pacientes con reporte anterior de placenta previa, realizar nuevo ultrasonido para verificar posicin de la placenta.
Dar informacin con la oportunidad de discutir dudas y problemas, ofrecer informacin verbal apoyada en clases
prenatales e informacin escrita. A las 37 SDG se debe descartar presentacin anormal del producto y asegurar una
atencin oportuna para evitar pos madurez.
38 semanas
Medir fondo uterino, presin arterial y descartar la presencia de protenas en orina.
Dar informacin con la oportunidad de discutir dudas y problemas, ofrecer informacin verbal apoyada en clases
prenatales e informacin escrita.
Insistir en medidas preventivas de embarazo posmaduro.
40 semanas o ms
Medir fondo uterino, presin arterial y descartar la presencia de protenas en orina.
Dar informacin con la oportunidad de discutir dudas y problemas, ofrecer informacin verbal apoyada en clases
prenatales e informacin escrita, envo a urgencias gineco-obstetricia para evaluar induccin.
En todo el seguimiento prenatal el personal de salud debe estar alerta de los signos o sntomas o condiciones que
afecten la salud de la madre y el feto haciendo nfasis en la deteccin de violencia domstica, preeclampsia y diabetes.
La edad materna, ganancia de peso y el hbito de fumar, se asocian con el peso del feto al nacimiento.
El bajo peso materno (menor a 51 kilos tiene asociacin con el neonato pequeo para la edad gestacional). La ganancia
de peso total durante el embarazo en una mujer sana 7 a 18 kg, se relaciona con neonatos de 3 a 4 kilos.
El incremento en el IMC se ha asociado con preeclampsia (p= 0 0.004) y con cesrea (p=0.009) en las pacientes con
sobrepeso, no as en las pacientes sin sobrepeso al inicio del embarazo.
El peso y la estatura se deben medir y registrar en cada cita de atencin prenatal. Se debe calcular el IMC (peso en Kg
entre el cuadrado de la estatura; Kg/m2).
Es conveniente pesar en una misma bscula adecuadamente calibrada.
Se ha reportado que las maniobras de Leopold tienen una sensibilidad de 28% y especificidad de 94%; y que existe una
correlacin positiva entre aos de experiencia del mdico y mejores resultados.
Existe evidencia de que aplicar estas maniobras resultan incomodas para las pacientes.

La presentacin fetal se debe evaluar mediante las maniobras de Leopold a las 36 semanas de gestacin.
Ante la sospecha de que no es ceflica se debe confirmar por ultrasonido transabdominal.
Cerca de 4% de los embarazos con producto nico vivo tienen presentacin plvica y de ellos 3% son nios a trmino,
9% nacen entre 33 a 36 semanas de gestacin, 18% entre 28 y 32 semanas de gestacin y 30% menos de 28 semanas de
gestacin.
Se debe realizar ultrasonido transabdominal en toda mujer embarazada a las 36 SDG para confirmar presentacin y
descartar placenta previa asintomtica.
En cada cita se debe determinar la altura de fondo uterino para detectar productos mayores o menores para su edad
gestacional; de preferencia utilizar tablas estandarizadas y la aplicacin correcta de la tcnica.
En caso de detectar incongruencias de la altura de fondo uterino con la edad gestacional enviar a gineco-obstetricia.
Estudios poblacionales indican que en mujeres saludables con embarazos no complicados, la morbilidad y mortalidad
perinatal se incrementa en embarazos de 42 semanas de gestacin. El riesgo para bito se incrementa de 1/3000 en
embarazadas de 37 semanas de gestacin a 3/3000 en embarazos de 42 semanas de gestacin; y de 6/3000 en
embarazos de 43 semanas de gestacin, se ha reportado un riesgo similar en mortalidad neonatal.
INTERROGATORIO
La nusea es el sntoma gastrointestinal ms comn durante el embarazo, ocurre entre 80 y 85% durante el primer
trimestre, se asocia con vmito en 52% de los embarazos. Usualmente se presenta en las primeras 8 semanas de
gestacin y desaparece a las 16 a 20 semanas de gestacin en 11 a 18% predomina por la maana. Recomendar
alimentos no condimentados ni irritantes y dieta seca fraccionada en quintos.
La pirosis se presenta durante el primer trimestre en 22% de las mujeres, 39% en el segundo y 72% en el tercer
trimestre.
Este sntoma mejora con el cambio en el estilo de vida, que incluye correccin de la postura, especialmente despus
de la comida, dormir en posicin apropiada, fraccionar la comida, reducir alimentos irritantes como el caf.
El dolor epigstrico puede ser manifestacin de enfermedad acidopptica, pero siempre habr que diferenciarlo del
dolor epigstrico asociado a preeclampsia.
Se ha observado que a las 14 semanas de gestacin, 39% de las mujeres embarazadas reportan sntomas de
constipacin, 30% las 28 semanas y 20% a las 36 semanas.
El uso de suplementos de fibra mejora significativamente el sntoma.
Una dieta baja en fibra es un factor precipitante para formacin de hemorroides. El 8% de las mujeres experimentan
hemorroides en el ltimo trimestre del embarazo.
Su tratamiento incluye modificacin de la dieta.
Las varices pueden causar edema y prurito, el uso de inmersin en agua fra parece proporcionar mejora temporal, al
igual que la compresin, sin embargo no se ha probado que exista efectividad en su uso.
La presencia de exudado vaginal verdoso asociado con mal olor, prurito o ardor en la miccin se asocia con vaginosis
bacteriana y tricomonas. Cuando existe secrecin blanquecina se relaciona a candidiasis vaginal. El exudado puede
estar asociado a otras condiciones psicolgicas, patolgicas como dermatosis vulvar reaccional.
El dolor de espalda se presenta en 35 a 61% de las pacientes embarazadas y del 47 al 60% de ellas lo refieren del 5 al
7 mes y de predominio nocturno; se atribuye al incremento de peso, alteracin de la postura y al incremento de la
hormona relaxina durante el embarazo.
Las tcnicas para mejorar el sueo, masajes y ejercicios de relajacin son efectivas para disminuir el dolor de espalda.
Sangrado transvaginal en el primer trimestre del embarazo, con o sin dolor abdominal durante las etapas iniciales del
embarazo afecta entre 16 y 25 % de todos los embarazos; una de sus principales causas es la amenaza de aborto. Esta
condicin clnica se diagnostica en ausencia de dilatacin cervical y es susceptible de tratarse exitosamente en
aproximadamente 50 % de los casos; cuando ya existe dilatacin cervical se considera a la gestante con aborto en
evolucin. El aborto se asocia en 50 a 75 % de los casos con defectos de los cromosomas, con enfermedad materna
(endocrinolgica, inmunolgica, infecciones) o con disfuncin placentaria. Las intervenciones para su tratamiento no
han probado su efectividad; el reposo en cama es el tratamiento ms prescrito para la amenaza de aborto y es
probable que sea efectivo slo en la mitad de los casos en que se indica.
Cuando la placenta previa es sintomtica se presenta sangrado transvaginal con dolor en el segundo o tercer
trimestre; las mujeres con placenta previa tienen 14 veces ms probabilidad de presentar este sangrado transvaginal.
Los factores de riesgo para placenta previa son antecedentes de placenta previa, edad materna avanzada,
multiparidad, tabaquismo, uso de cocana, cesrea previa, antecedentes de abortos espontneos o inducidos.
EXPLORACIN
Estatura en la primera consulta.
Peso e IMC en cada cita. Pesar regularmente como indicador de la dieta, hbitos y estilo de vida. Evitar restriccin
caloricoprotica en la embarazada con sobrepeso u obesidad.

A partir de las 24 semanas de gestacin, medir fondo uterino en cada consulta (con tcnica adecuada).
Durante todo el embarazo realizar toma de presin arterial (con tcnica adecuada).
Auscultar frecuencia cardiaca fetal en cada consulta a partir de la semana 20-24.
Considerar que las maniobras de Leopol tienen sensibilidad deficiente, si se sospecha presentacin plvica est
indicado ultrasonido abdominal (semana 36).
EXMENES DE LABORATORIO Y GABINETE
Realizar pruebas de tamiz para detectar anemia en la primera cita y a las 28 semanas de gestacin. El rango de
hemoglobina en la mujer embarazada a las 12 semanas es de 11g/dl y 10.5 g/dl de las 28 a las 30 semanas de gestacin.
Hay evidencia de asociacin entre los niveles de hemoglobina de 8.5 g/dl a 10.5g/dl con parto prematuro y con nios
con bajo peso al nacimiento.
A todas las embarazadas se debe realizar grupo y RH al inicio de la gestacin. Es recomendable de rutina en mujeres RH
negativas, no sensibilizadas, la profilaxis anti-D. Se debe efectuar tamiz para aloanticuerpos de eritrocitos atpicos, en el
embarazo temprano y repetir a las 28 sdg de acuerdo a su estado inmunolgico relacionado con RH. Las embarazadas
con aloanticuerpos de eritrocitos atpicos significativos debern ser atendidas en gineco-obstetricia.
Solicitar glucemia al inicio de la gestacin y entre las 24 a 28 semanas de gestacin. La diabetes gestacional tiene una
incidencia de 2 a 3 %; el momento considerado ms adecuado para investigar la enfermedad despus de la glucemia
basal en la primera consulta, es entre las semanas 24 a 28 de la gestacin.
En la primera consulta prenatal debe ser realizada la deteccin de Sfilis (VDRL), y repetir la prueba si la paciente o su
pareja refieren conducta de riesgo. Toda embarazada en que se reporte VDRL positivo debe ser enviada a Ginecoobstetricia.
Detectar bacteriuria asintomtica con urocultivos en etapas temprana del embarazo. Al identificar bacteriuria
proporcionar tratamiento ya que reduce el riesgo de parto pre termino.(ver GPC de infeccin de vas urinarias durante la
gestacin).
No realizar deteccin de vaginosis bacteriana asintomtica. En caso de presentar sntomas de vaginosis bacteriana
corroborar diagnstico con exudado y cultivo vaginal y proporcionar tratamiento.
La evidencia disponible no sustenta el tamiz de rutina para cytomegalovirus en mujeres embarazadas.
La deteccin de hepatitis C no se recomienda de rutina por deficiente evidencia de efectividad y costo efectividad. Se
recomienda para mujeres con factores de riesgo (antecedentes de exposicin a sangre o sus derivados, utilizacin de
drogas parenterales, tatuajes, perforaciones, mltiples parejas sexuales, VIH+).
En la primera consulta prenatal de rutina, se debe ofrecer la deteccin de VIH. Toda paciente que resulte positiva a VIH
se debe enviar de inmediato a segundo nivel de atencin mdica (Obstetricia).
No se recomiendan las pruebas de deteccin de toxoplasmosis en la atencin prenatal ya que es probable que los daos
superen los beneficios.
EXMENES DE IMAGEN
Idealmente el ultrasonido debe realizarse entre las 10-13 semanas y usar la longitud cabeza-nalga como medida para
determinar edad gestacional. Para las mujeres embarazadas quienes se presenten a las 14 semanas o ms de gestacin
se debe ofrecer un ultrasonido para estimar la edad gestacional utilizando la circunferencia de la cabeza o dimetro
biparietal.
No existe evidencia suficiente para recomendar el ultrasonido abdominal de rutina en embarazadas de bajo riesgo.
No est indicado el uso de ultrasonografa Doppler durante la atencin prenatal de rutina, para prediccin de
preeclampsia, de restriccin de crecimiento fetal o muerte perinatal.
No existe evidencia de que, el efectuar la ecocardiotocografa para control prenatal de rutina modifique la morbilidad y
mortalidad.

MANEJO TERAPEUTICO
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Las mujeres embarazadas y las que planean embarazarse deben ser informadas de la suplementacin con cido flico
antes de la concepcin y hasta la semana 12 de gestacin (reduce el riesgo de tener un beb con defecto del tubo
neural). La dosis recomendada es de 400 microgramos da.
La suplementacin de hierro no debe ser ofrecida en forma rutinaria a todas las mujeres embarazadas.
Aplicar Inmunizaciones principalmente toxoide tetnico.
Hay insuficiente evidencia para evaluar la efectividad de la vitamina D en el embarazo. En la ausencia de evidencia del
beneficio, la suplementacin de vitamina D no debe ser ofrecida en forma rutinaria a la mujer embarazada.
Informar que la ingesta de vitamina A (mayor de 700 microgramos) puede ser teratognico y por lo tanto debe ser
evitada. La mujer embarazada debe ser informada que el hgado y sus productos pueden contener altos niveles de
vitamina A, el consumo de estos alimentos debe ser evitados.

Los anticidos, se pueden ofrecer a las mujeres que persisten con pirosis a pesar de modificar su dieta y estilo de
vida.
Si persiste la constipacin a pesar de la modificacin en la dieta, indicar psyllium plntago, 2 cucharadas en agua a
dosis respuesta
Si a pesar de las modificaciones en la dieta los sntomas persisten, las cremas antihemorroideas se deben considerar.
Indicar Imidazole vaginal por 7 das en el caso de candidiasis vaginal o nistatina durante diez das por va vaginal.
Indicar metronidazol vaginal en el caso de tricomoniasis vaginal por diez das.
En el caso de gardenerella (Hemophilus vaginalis) se indica clindamicina vaginal durante 7 das.
TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO
Se cuenta con evidencia de que los ejercicios del piso plvico para fortalecer los msculos durante el primer embarazo
reducen el riesgo de incontinencia urinaria post natal. En general en paciente primparas y multparas.
REHABILITACIN

PRONSTICO
Las pacientes que cursen con embarazo complicado o factores de alto riesgo para resultados adversos enviarlas a
Segundo Nivel de Atencin Mdica.
Referir pacientes que presenten:
Edad materna menor o igual a 17 aos o mayor o igual a 35 aos.
Sangrado transvaginal en segundo o tercer trimestre.
Presentacin plvica, embarazo gemelar.
Amenaza de parto prematuro.
Aborto en evolucin.
Comorbilidad como Diabetes Mellitus o Diabetes Gestacional, Trastornos hipertensivos del embarazo, obesidad,
insuficiencia renal, Lupus eritematoso, Trombofilia etc.
VIH, Hepatitis B, Hepatitis C, 2 determinaciones de VDRL positivas.
Paciente RH negativo con pareja RH positivo.
Sospecha de embarazo ectpico o molar, bito.
Sospecha de malformaciones.
Hipermesis gravdica.
Factores de riesgo significativos para preeclampsia.
Embarazo de 41 SDG sin trabajo de parto.

BIBLIOGRAFA
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/028_GPC__PrenatalRiesgo/IMSS_028_08_GRR.pdf
CONTENIDO ADICIONAL CLAVE

Exploracin obsttrica.
Situacin (S): Es la relacin que guarda el eje longitudinal de feto con el eje longitudinal del feto, y puede ser:
longitudinal y transversa.
Posicin (P): Es la relacin que guarda el eje longitudinal de feto con la mitad posicin izquierda. Es importante precisar,
que en el lenguaje cotidiano de los hospitales a la posicin tambin se le identifica como dorso (D) derecha o izquierda
de la madre, y puede ser posicin derecha o izquierda.
Presentacin (P): Es la parte del producto que se aboca o tiende a abocarse en el estrecho superior de la pelvis materna
y es capaz de llevar a cabo el mecanismo del trabajo de parto; puede ser: ceflica o plvica en sus diferentes variedades.
Altura de la Presentacin: Es la relacin que guardan los parietales de la cabeza fetal con el estrecho superior de la pelvis
materna; puede ser:
Libre: cuando los parietales no sobrepasan el estrecho superior de la pelvis.
Abocado: cuando los parietales fetales no han rebasado totalmente el estrecho superior de la pelvis materna y el feto
aun no se ha encajado y por exploracin vaginal puede ser rechazado de la pelvis materna.
Encajado: cuando los parietales fetales han rebasado el estrecho superior de la pelvis materna y el feto no puede ser
rechazado.

Punto toconmico. Es un punto de referencia de la presentacin fetal elegido convencionalmente, y que sirve para
establecer, dada su ubicacin en la pelvis, la posicin y variedad de posicin. En la presentacin ceflica de vrtice el
punto toconmico es el occipucio.
Variedad de posicin: Es la relacin que guarda el punto toconmico con una de las extremidades de los principales
dimetros maternos.
Maniobras de Leopold.
Primera Maniobra.
Su objetivo es identificar que polo fetal se encuentra ocupando el fondo uterino, puede ser el polo ceflico o el polo
plvico.
TECNICA: Colcate de preferencia a la derecha de la embarazada y de frente a ella, y ubica tus manos en el fondo
uterino tratando de abarcarlo con la cara palmar y apoyada en el borde cubital. De esta manera palpars el contenido
(feto) y el continente (tero). Con esta maniobra podrs identificar el polo fetal que se encuentra en el fondo uterino: a)
ceflico: palpars las tres R: Redondo, Rgido y Regular. b) plvico: palpars las tres I: Irregular, Impreciso (en su
demarcacin y contorno) e Irritable, porque fcilmente se estimula y activa sus movimientos.
De igual manera podrs identificar el tono basal uterino y/o de la contractilidad del mismo.
Segunda maniobra.
Su objetivo es la Posicin del feto (izquierda o derecha) y la situacin (longitudinal o transversa) fetal. TECNICA: Colcate
en la misma forma que en la 1. Maniobra y ubica ambas manos a cada lado del abdomen, ejerciendo una presin sobre
uno de los lados moviendo al beb al lado contrario, y con la otra mano, palpa suavemente para sentir que parte del
cuerpo se encuentra en est zona. Si el dorso es derecho, apreciars una superficie plana y convexa y del lado izquierdo,
percibirs partes irregulares, con una mayor movilidad en la palpacin (manos y pies).
Tercera maniobra o del Peloteo ceflico.
Su objetivo es identificar la altura de la presentacin (libre, abocado y encajado), y corroborar la presentacin. TECNICA:
Ubcate a la derecha de la embarazada y de frente a ella, usa tu mano derecha abierta como pinza, cuyas ramas seran el
pulgar, ndice y medio en forma de arco para poder abarcar el polo del producto que se aboca o tiende a abocarse en el
estrecho superior de la pelvis materna. Pinza la parte inferior del abdomen de la madre inmediatamente por arriba de la
snfisis del pubis. Al tomarse fija y desplaza lateralmente con t mueca haciendo movimientos de prono-supinacin
(peloteo). a) Si la presentacin pelotea, esta libre. b) Si la presentacin no pelotea esta encajada. Estos datos los podrs
verificar a travs del tacto vaginal.
Cuarta maniobra.
Su objetivo es identificar la presentacin y corroborar la altura de la presentacin (libre, abocado y encajado). TECNICA:
Ahora es necesario que cambies t posicin y te coloques viendo hacia los pies de la embarazada, dndole la espalda y
dirigindote hacia su pubis. Coloca tus manos con la cara palmar y apoyada en el borde cubital por encima del pubis,. De
esta manera palpars el contenido (feto) y el continente (tero). As, identificars la presentacin: a) ceflica: palpars
las tres R: Redondo, Rgido y Regular. b) plvica: palpars las tres I: Irregular, Impreciso (en su demarcacin y
contorno) e Irritable, porque fcilmente se estimula y activa sus movimientos.
Tambin podrs corroborar la altura de la presentacin.
INFECCIN DE VAS URINARIAS Y CERVICOVAGINITIS DURANTE EL EMBARAZO

DEFINICIN
La infeccin urinaria, infeccin de orina, o infeccin del tracto urinario (ITU), es la existencia de grmenes patgenos en
la orina por infeccin de la vejiga o el rin. Los sntomas que acompaan a una infeccin de orina varan de acuerdo al
sitio de la infeccin, pero tambin pueden cursar asintomticas.
Se clasifica de acuerdo al sitio de proliferacin de las bacterias en:
a) Bacteriuria asintomtica (orina)
La bacteriuria asintomtica (BA), se define como la presencia de bacterias en orina, detectada por urocultivo (ms de
100 000 UFC por ml) sin sntomas tpicos de infeccin aguda del tracto urinario.
b) Cistitis (vejiga)
La cistitis aguda, es la infeccin bacteriana del tracto urinario bajo que se acompaa de los siguientes signos y sntomas:
Urgencia.
Frecuencia.
Disuria.
Piuria.
Hematuria; sin evidencia de afectacin sistmica.
c) Pielonefritis (rin).

La pielonefritis aguda es la infeccin de la va excretora urinaria alta y del parnquima renal de uno o ambos riones que
se acompaa de:
Fiebre.
Escalofro.
Malestar general.
Dolor costo-vertebral y en ocasiones nuseas, vmito y deshidratacin.
SALUD PBLICA
La infeccin del tracto urinario es la infeccin ms comn en mujeres embarazadas y no embarazadas (Clin Perinatol,
2005). Se clasifica de acuerdo al sitio de proliferacin de las bacterias en:
a) Bacteriuria asintomtica (orina).
b) Cistitis (vejiga),
c) Pielonefritis (rin).
Un estudio realizado en Estados Unidos, report una incidencia de BA de 2 a 14% (similar en no embarazadas), y los
siguientes factores de riesgo: estatus socioeconmico bajo, mayor edad, multiparidad y el antecedente de haber
presentado IVU en etapas previas. Su incidencia tambin se incrementa cuando existen ciertas condiciones mdicas
como diabetes, estados inmunosupresivos, alteraciones anatmicas del tracto urinario y dao de mdula espinal (Clin
Perinatol, 2005). En nuestro pas se ha reportado una frecuencia de 8.4 a 16% para la BA en el embarazo (Quiroga, 2006;
Hernndez, 2007).
PREVENCIN PRIMARIA
Se recomienda el consumo de abundantes lquidos, vaciamiento completo de la vejiga en forma frecuente y despus de
tener relaciones sexuales, aseo genital adecuado, uso de ropa interior de algodn.
Se recomienda la ingesta diaria de jugo de arndano para disminuir la recurrencia de IVU.
FACTORES DE RIESGO
El antecedente de infecciones del tracto urinario (IVU) confirmadas, es un predictor de BA durante el embarazo.
Se debe investigar el antecedente de IVU previas confirmadas en las embarazadas.
PATOGENIA
Los cambios fisiolgicos en el embarazo (compresin mecnica por el crecimiento del tero, relajacin del msculo liso
inducido por la progesterona, cambios en el pH urinario as como glucosuria y aminoaciduria), son factores que
propician la bacteriuria asintomtica (BA) y su progresin a pielonefritis.
DIAGNSTICO
TAMIZAJE DE BACTERIURIA
ASINTOMTICA
La BA sin tratamiento progresa a pielonefritis en 20 a 40 % de los casos.
La BA sin tratamiento se asocia con ruptura prematura de membranas, parto pretrmino y productos con bajo peso al
nacer.
Realizar tamizaje con urocultivo para diagnstico y tratamiento oportuno de BA en las embarazadas, en la semana 12
16 de embarazo o en la primera consulta prenatal, en caso de que la paciente acuda por primera vez a control prenatal,
posterior a la fecha recomendada.
DIAGNSTICO DE CISTITIS
En mujeres sin otra patologa, el diagnstico puede realizarse con base en datos clnicos (no se requiere solicitar
urocultivo para iniciar el tratamiento).
Los datos clnicos son:
Disuria, polaquiuria y urgencia urinaria, sin evidencia de afectacin sistmica.
Los datos del examen general de orina son:
Piuria y hematuria en ausencia de sntomas vaginales.
En mujeres que presentan datos clnicos de cistitis y adems ardor y/o descarga vaginal anormal, explorar alternativas
de diagnstico de la cistitis y considerar el examen plvico, para tratamiento inicial de la vaginitis.
MANEJO TERAPEUTICO
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE LA BACTERIURIA ASINTOMATICA Y CISTITIS
El tratamiento de la bacteriuria asintomtica en el embarazo, reduce el riesgo de infeccin del tracto urinario alto
(pielonefritis), los partos pretrmino y el riesgo de productos con bajo peso al nacer.
Se debe dar tratamiento con antibitico en caso de detectar BA durante el embarazo y ante la presencia de datos
clnicos de cistitis.
Las recomendaciones de tratamiento para la cistitis durante el embarazo son las mismas que para BA.

El tratamiento de eleccin para la BA y cistitis en el embarazo en nuestro medio es:

Nitrofurantoina oral 100mg cada 6 horas por 7 das.
REHABILITACIN
VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO
Posterior al tratamiento, debe realizarse un urocultivo de control para corroborar que se elimin la bacteriuria.
Se recomienda el envo al segundo nivel de atencin, de mujeres embarazadas con infeccin de tracto urinario, en los
siguientes casos:
Que no responden al tratamiento.
Con intolerancia y/o alergias a medicamentos autorizados en primer nivel de atencin.
Con diagnstico clnico de pielonefritis.
Con complicaciones obsttricas secundarias a infeccin de tracto urinario (ruptura prematura de membranas,
amenaza de parto prematuro).
PRONSTICO

BIBLIOGRAFA
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/078_GPC_IVUenelemb1NA/IVU_bolsillo_SS.pdf
CONTENIDO ADICIONAL CLAVE

Cervicovaginitis: es el proceso inflamatorio de la vagina y el crvix uterino acompaados de infeccin microbiana (flora
anaerobia, Gardnerella vaginalis, Trichomonas o Candida) y flujo vaginal. El proceso diagnstico general de esta entidad
clnica es igual al de la paciente no embarazada.
Tratamiento de la vaginosis y de la bacteriuria asintomtica en la prevencin de aborto y parto prematuro: la evidencia
apoya que la vaginosis no afecta la concepcin pero se asocia a incremento en la frecuencia de aborto y parto
prematuro. El tratamiento de esta entidad infecciosa resulta ser un efecto protector; de igual forma, la deteccin y
curacin de la bacteriuria asintomtica demostraron asociacin con reduccin en la frecuencia de parto prematuro y
bajo peso al nacimiento en los hijos de las mujeres con esta entidad infecciosa.

ENFERMEDADES VIRALES DURANTE EL EMBARAZO

DEFINICIN
La rubola durante el embarazo es la infeccin por virus de la rubeola que se adquiere desde el momento de la
concepcin hasta el nacimiento del nio. La infeccin puede ser o no evidente.
La infeccin natural confiere inmunidad permanente, aunque se han registrado casos de reinfeccin documentados
serolgicamente despus de una infeccin natural o despus de la vacunacin, por lo que se debe tener presente esta
enfermedad durante la atencin del embarazo ya que existe la posibilidad reinfeccin durante la gestacin.
La importancia de prevenir la presencia de rubola en la mujer embarazada es evitar que su hijo presente Sndrome de
rubola congnita.
SALUD PBLICA
MEDIDAS PARA EVITAR LA RUBOLA DURANTE EL EMBARAZO
Vacunacin infantil universal es la mejor terapia para prevenir el Sndrome de Rubola Congnita.

Asegurarse que las nias sean inmunes antes de que lleguen a la edad reproductiva, si hay duda evaluar el estado
de inmunidad para rubola y si es el caso proporcionar vacunacin.
Las mujeres que deseen embarazarse deben ser asesoradas y determinar su condicin de inmunidad para la
rubola y recibir la vacuna si es necesario por lo menos un mes antes del embarazo.
A la mujer embarazada sin inmunidad para Rubola, se le indica evitar el contacto con las personas con rubeola
confirmada, probables o sospechosos.
Todas las mujeres en edad frtil que laboran en reas de salud deben estar inmunizadas.
La vacuna con virus vivos o virus atenuados est contraindicada durante el embarazo.

PATOGENIA

DIAGNSTICO
DIAGNSTICO CLINICO
Interrogatorio y Exploracin Fsica
Preguntar si ha padecido rubola (Cundo?).
Contacto reciente (menos de tres semanas) con un enfermo de Rubola (Hace cunto tiempo?).
Aplicacin de vacuna contra Rubola (Cundo?).
Interrogar sobre la asistencia reciente a: guarderas, escuelas, lugar de trabajo, lugar de culto, evento deportivo.
Documentar la etapa del embarazo cuando ocurri el contacto con rubola.
Si la paciente embarazada presento manifestaciones clnicas sugestivas de Rubola.
Evidencia clnica y laboratorio de confirmacin del contacto.
Haber viajado recientemente a lugares donde existe brote de Rubola.
Presencia de Exantema con signos y sntomas sugestivos de Rubola.
PRUEBAS DIAGNSTICAS
Pruebas de Diagnstico en la Embarazada
El diagnstico preciso de la infeccin aguda primaria de la rubola en el embarazo es un imperativo.
Las pruebas de laboratorio para el diagnstico de Rubeola son las siguientes:
Determinacin de anticuerpos IgM e IgG para Rubola.
aislamiento del virus de fosas nasales, sangre, garganta, orina o lquido cefalorraqudeo.
Deteccin del virus por RT-PCR IgM.
La determinacin de anticuerpos del tipo IgM para Rubola, se realiza dentro de los 4 o 5 das siguientes a la aparicin
de la erupcin, en algunos casos pueden permanecer positivos hasta por seis semanas.
Resultados falsos positivos se pueden encontrar en la etapa aguda de la infeccin en presencia de virus: Epstein-Barr,
Citomegalovirus Mononucleosis infecciosa y parvovirus o en presencia de factor reumatoide.
Una prueba positiva de anticuerpos IgM especficos para Rubola es suficiente para confirmar el Diagnstico.
IgG
La determinacin de anticuerpos del tipo IgG para Rubola se realiza en la fase aguda de la enfermedad y en la fase de
convalecencia; ser positiva si se encuentra un incremento de 4 veces (mnimo) el ttulo de anticuerpos entre la primera
y la segunda toma; la primera muestra se debe tomar a ms tardar entre el da 7 y 10 despus del inicio del exantema y
la segunda muestra se puede tomar entre 7 y 14 das despus de la toma de la primera muestra, preferentemente a las
2 o 3 semanas despus de la primera toma Niveles 0.2mg/dl de IgG anti-rubeola se consideran positivos y niveles
menores a 0.2 mg/dl se consideran negativos.
Aislamiento del virus
El virus de la rubeola se puede aislar de:
Secrecin de garganta.
Secrecin de fosas nasales.
Sangre.
Orina.
Lquido cefalorraqudeo.
Los mejores resultados se obtienen del frotis de secrecin de garganta.
Las muestras deben obtenerse dentro de los 4 das siguientes a la aparicin del exantema.
Las muestras se deben guardar por un mnimo de 8 semanas en condiciones de cultivo, antes de considerar la prueba de
aislamiento del virus negativa RT-PCR.

La deteccin del virus por RT-PCR (transcripcin reversa de la reaccin en cadena de la polimerasa) esta prueba detecta
la presencia del virus de la Rubola a partir del cultivo de tejidos o directamente de sangre, orina o lquido
cefalorraqudeo.
Las muestras para la tipificacin molecular deben obtenerse lo ms pronto posible despus del inicio del exantema.
Las muestras ms apropiadas para esta prueba son:
Secrecin de garganta.
Lquido cefalorraqudeo.
Las pruebas serolgicas para rubola las solicitara el mdico de primer nivel en conjunto con el Epidemilogo, si no se
cuenta con el recurso deber enviar a la paciente a la Unidad de segundo o tercer nivel que cuente con el recurso.
Pruebas de Diagnstico en el Feto
Las pruebas para conocer si el feto ha estado en contacto con el virus de la Rubola son RT-PCR y/o aislamiento del virus
en:
Vellosidades corionicas; la muestra se obtiene por biopsia entre la semana 10 y 12 de gestacin, lo que permite un
deteccin ms temprana que la realizada en otro tipo de muestras. Algunos estudios han reportado que esta
tcnica es superior a la realizada en lquido amnitico.
Lquido amnitico; se toma la muestra entre la semana 14 y 16 de gestacin: la tcnica por la que se toma la
muestra es por amniocentesis.
Sangre; la muestra se obtiene por cordocentesis entre la semana 18 y 20 de gestacin. Los procedimientos
para obtener muestras en el feto (biopsia de vellosidades corionicas, amniocentesis y cordocentesis) deben ser
realizados por un mdico especialista en medicina perinatal, con adiestramiento previo en la realizacin de
estos procedimientos y estar plenamente justificados ya que pueden presentarse complicaciones secundarias
a los procedimientos.
MANEJO TERAPEUTICO
MANEJO DE LA MUJER EMBARAZADA INFECTADA O EXPUESTA A LA RUBOLA
La confirmacin de la infeccin aguda de Rubola en la mujer embaraza a menudo es difcil, el diagnstico clnico no es
seguro porque una gran nmero de casos son sub-clnicos adems los signos y sntomas son similares a los de otras
enfermedades expuesta al virus de la Rubola debe ser individualizado y depender de la semana de gestacin en la que
estuvo expuesta al virus y de su estado de inmunidad.
A continuacin se enlistan las pautas para el manejo de la mujer embarazada expuesta al virus de la Rubola, y en el
Cuadro IV, se detalla lo que se debe hacer en cada situacin:
Se sabe inmune, con 12 semanas de gestacin.
Se sabe inmune, con 12 semanas de gestacin.
Se desconoce si hay o no inmunidad hacia la Rubola:
Edad gestacional 16 semanas.
Edad gestacional entre 16 y 20 semanas
Edad gestacional > de 20 semanas
Presentacin tarda con desconocimiento del estado de inmunidad hacia la rubola.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
El tratamiento de la infeccin por rubola en la mujer embarazada, es sintomtico.
Los Centros de Control de Enfermedades (CDC) recomiendan limitar el uso de inmunoglobulinas a mujer
embarazada si se conoce con certeza que tuvo contacto con el virus de la Rubola antes de la semana 16 de
gestacin y halla declinado la interrupcin del embarazo.
Desafortunadamente an no existe tratamiento disponible para el feto infectado por virus de la Rubola, por
lo que hasta el momento la prevencin sigue siendo la mejor estrategia para evitar los casos de Sndrome de
Rubola Congnita.
REHABILITACIN

PRONSTICO
COMPLICACIONES DE LA RUBOLA EN EL EMBARAZO
La Rubola en la mujer embarazada se presenta como una enfermedad benigna, las complicaciones las presenta el feto,
y sern ms graves cuanto menor sea la edad gestacional en la que se adquiere la infeccin, las alteraciones
morfolgicas que puede presentar el feto se conocen con el nombre de Sndrome de Rubola Congnita en el que se
pueden encontrar una o varias de las alteraciones que se enlistan a continuacin en orden de frecuencia:
Audiolgicas (60-75%)

Cardiacas (10-20%)
Oftalmolgicas (10 )
Sistema nervioso central (Cuadro I)
El riesgo de infeccin en el feto vara segn el trimestre de embarazo en el que se adquiere:
Primer trimestre del 80%
Segundo trimestre del 25%
Tercer trimestre del 35% (antes de la semana 27-30 de gestacin)
Despus de la semana 36 cerca del 100%
El riesgo de defectos congnitos vara de acuerdo a la semana de gestacin en la que se presenta infeccin:
Antes de la semana 11 del 90%
Entre las semanas 11 y 12 del 33%
Entre las semanas 13 y 14 del 11%
Entre las semanas 15 y 16 del 24%
Despus de la 16 semana del 0%

BIBLIOGRAFA
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/383_IMSS_10_Rubeola_durante_el_Embarazo/GRR
R_E__.pdf
CONTENIDO ADICIONAL CLAVE

TRICOMONIASIS VAGINAL

DEFINICIN
Se ha definido a la vaginitis infecciosa como un sndrome caracterizado por uno o ms de los siguientes signos y
sntomas: aumento en la cantidad de la secrecin vaginal (flujo), prurito, ardor, irritacin, disuria, dispareunia y fetidez o
mal olor vaginal; secundario a la presencia de microorganismos patgenos.
En infeccin por Trichomonas vaginalis el sntoma principal es la secrecin vaginal persistente, con o sin prurito vulvar
secundario. La secrecin es profusa, muy espumosa, verdosa y a veces ftida. El pH vaginal siempre es mayor de 5.0 el
compromiso vulvar puede limitarse al vestbulo y labios menores.
SALUD PBLICA
Las vaginitis infecciosas representan un problema de salud frecuente en el primer nivel de atencin (En el IMSS en 2007,
se otorgaron 153,642 consultas en el primer nivel de atencin, con diagnstico de vulvovaginitis).
Las molestias de la vaginitis infecciosa - en las pacientes portadoras- disminuyen su calidad de vida.
La evidencia cientfica recopilada en los ltimos aos ha modificado algunos de los criterios de diagnstico y tratamiento
de este padecimiento.

Se considera a una mujer con alto riesgo para ser portadora de una enfermedad de transmisin sexual como vaginitis
por Tricomona V, si presenta las siguientes caractersticas: edad mayor de 25 aos con cambio de pareja o con ms de
una pareja sexual en el ltimo ao, relaciones sexuales sin uso de proteccin (condn).
PATOGENIA
Trichomonas vaginalis es un protozoario unicelular flagelado, es ms grande que los leucocitos polimorfonucleares, pero
ms pequeo que las clulas epiteliales maduras. Este protozoario tambin infecta las vas urinarias inferiores, tanto en
mujeres como en varones. Es una enfermedad de transmisin sexual. El examen del epitelio vaginal y el crvix muestra
eritema vaginal generalizado con mltiples petequias pequeas, llamadas manchas en fresa que pueden confundirse
con puntuacin epitelial. El frotis con solucin salina normal revela un aumento de los polimorfonucleares y los
flagelados mviles caractersticos en 50-70% de los casos confirmados por cultivo. Los frotis de Papanicolaou tienen una
sensibilidad cercana a 60% y puede haber resultados falsos positivos. El cultivo es el estndar de oro, con una
sensibilidad de 95% y especificidad de 100%. Las pruebas de DNA y anticuerpos monoclonales pueden proporcionar
tambin un diagnstico exacto.
DIAGNSTICO
INTERROGATORIO
La evaluacin de las mujeres con vaginitis infecciosa debe incluir una historia clnica enfocada a un espectro completo de
los sntomas vaginales:
Cambio en la cantidad de la secrecin
Presencia de mal olor vaginal
Prurito, irritacin y/o ardor
Dispareunia
Disuria
Localizacin de los mismos (vulva, vagina, ano)
Su duracin
Su relacin con el ciclo menstrual as como
La historia sexual para clasificar a las mujeres con riesgo alto de ser portadoras de una enfermedad de transmisin
sexual (ETS).
EXPLORACIN
El examen fsico, debe incluir una evaluacin de la vulva y revisin con espejo vaginal, en donde se pueden obtener
muestras para la medicin del pH, la prueba de las aminas y frotis para examen directo al microscopio.
DIAGNSTICO DE LABORATORIO
En un porcentaje importante (>50%) de mujeres asintomticas se puede aislar Gardnerella V., como parte de la flora
vaginal normal: No se realiza diagnstico de VB ante la presencia de Gardnerella V. en mujeres asintomticas.
En caso de contar con el recurso (frotis de exudado vaginal con tincin de Gram, utilice los criterios de Hay/Ison para el
diagnstico de vaginosis bacteriana (VB):
Grado I (Normal): predominan los lactobacilos
Grado 2 (Intermedio): hay flora mixta con algunos lactobacilos presentes, pero tambin se observan morfotipos de
Gardnerella o Mobiluncus.
Grado 3 (VB) predominan Gardnerella o Mobiluncus, se observan pocos lactobacilos, o ausencia de los mismos.
El estudio microscpico de rutina y el cultivo son las pruebas estndar para el diagnstico de vaginitis por Cndida. Ante
la sospecha de VC recurrente, solicitar frotis y cultivo.
La observacin directa de Trichomona V en el frotis en fresco, tiene una sensibilidad aproximada de 70% en mujeres y de
30% en hombres. La lectura del frotis para bsqueda de Trichomona V debe realizarse lo ms pronto posible, despus de
que se toma la muestra, ya que la movilidad del parsito disminuye conforme pasa el tiempo.
El reporte de tricomonas en la citologa cervical (DOC) solo tiene 58% de sensibilidad y 8% de falsos positivos. Si se
reporta Trichomona V en el resultado de citologa vaginal, confirmar diagnstico a travs de cultivo de secrecin
vaginal. Si no se dispone del cultivo, dar tratamiento indicado.
Los cultivos vaginales se reservan para casos especiales de sospecha de Trichomona vaginalis o en los siguientes casos: la
paciente solicita un diagnstico preciso, existe un riesgo alto para presencia de enfermedad de transmisin sexual, hay
sntomas de infeccin de tracto reproductivo alto, no hubo respuesta a un tratamiento previo y si los sntomas se
presentan en las 3 primeras semanas posterior a la insercin de DIU.
MANEJO TERAPEUTICO
Educacin para la Salud

Evitar el uso de ropa sinttica y ajustada as como de irritantes locales (lociones, sustancias y jabones
perfumados).
Optimizar el control metablico en pacientes portadoras de diabetes mellitus.
Practicar sexo protegido (uso de condn).
En caso de vaginitis por Tricomona V, informar a la mujer que la infeccin, es de transmisin sexual y tratar a su(s)
pareja(s) de los ltimos 6 meses.
Evitar las relaciones sexuales incluyendo sexo oral hasta que ella y su(s) pareja(s) hayan completado el tratamiento
y seguimiento.
En 90% de los casos de VT hay infeccin por Trichomona V de la uretra y glndulas para-uretrales en la mujer: El
tratamiento de la VT debe ser sistmico (oral) para obtener la curacin
El tratamiento de eleccin de las VT es:
Metronidazol oral 500 mg, dos veces al da por 7 das
Metronidazol oral 2 gr, en dosis nica
El tratamiento alterno de las VT es:
Tinidazole 2 gr en una dosis nica
No se recomienda el tamizaje de rutina para bsqueda de Trichomona V durante el embarazo, pero est indicado el
tratamiento con metronidazol oral en caso de diagnstico de VT.
La transmisin de Trichomona V en adultos es casi exclusivamente por va sexual, la infeccin slo se da por inoculacin
intravaginal o intrauretral del parsito: En el caso de VT se debe dar tratamiento simultneo a la(s) pareja(s).
REHABILITACIN

PRONSTICO
La tricomoniasis se asocia con muchas complicaciones perinatales y mayor incidencia en la transmisin de VIH. Las
mujeres con trichomonas deben evaluarse para detectar otras enfermedades de transmisin sexual incluso N
gonorrhoeae, C. trachomatis, sfilis y VIH.

BIBLIOGRAFA
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/081_GPC_Vaginitisinfec1NA/Vaginitis_RR_CENETEC
.pdf
Diagnstico y tratamiento ginecoobsttricos, 9a edicin; Manual Moderno. Autores: Alan H. DeCherney, Lauren Nathan,
T.Murphy Goodwin, Neri Laufer
CONTENIDO ADICIONAL CLAVE

VAGINOSIS BACTERIANA

DEFINICIN
La Vaginosis bacteriana (VB) es sndrome que se caracteriza por un sobre crecimiento de cualquiera de los siguientes
microorganismos: Gardnerella vaginalis, Prevotella, Mycoplasma hominis, Bacteroides, Fusobacterium y Mobiluncus;
que reemplaza a los lactobacilos y se acompaa de un aumento en el pH (hasta de 7.0). Se define como una infeccin a
nivel vaginal, sin respuesta inflamatoria (en 1983 cambi el nombre de vaginitis inespecfica a vaginosis bacteriana). Es la
causa ms comn de descarga vaginal anormal. La VB puede tener un comienzo y remisin espontnea; aunque su
prevalencia es mayor en las mujeres sexualmente activas que en las no activas, actualmente no se considera de
transmisin sexual; aproximadamente el 50 % de los casos pueden cursar asintomticas.
La infeccin por Chlamydia trachomatis (CIE 10 A56.0 Infeccin del tracto genitourinario debido a Chlamydia es una
enfermedad de transmisin sexual cuyo agente causal es la Chlamydia trachomatis que afecta el tracto genitourinario y
que clnicamente puede presentarse como: cervicitis, cistitis, uretritis, cervicovaginitis, salpingitis, enfermedad plvica
inflamatoria EPI y Sndrome de Fitz- Hugh -Curtis. En la mujer, se asocia con complicaciones a largo plazo como
obstruccin tubaria, embarazo ectpico e infertilidad; en el caso de los varones, condiciona orquitis y epididimitis.
SALUD PBLICA

Las vaginitis representan un problema de salud frecuente en el primer nivel de atencin (En el IMSS en 2007, se
otorgaron 153,642 consultas en el primer nivel de atencin, con diagnstico de vulvovaginitis).
Las molestias de las vaginitis infecciosas - en las pacientes portadoras- disminuyen su calidad de vida.
La evidencia cientfica recopilada en los ltimos aos ha modificado algunos de los criterios de diagnstico y tratamiento
de este padecimiento.
En Mxico, las infecciones de transmisin sexual ocupan uno de los cinco primeros lugares de demanda de consulta en
el primer nivel de atencin mdica y se ubican entre las diez primeras causas de morbilidad general en el grupo de 15 a
44 aos de edad, con un efecto diferencial para la vida y el ejercicio de la sexualidad en mujeres y hombres.
Chlamydia trachomatis es considerada como el patgeno ms importante de los causantes de infecciones de
transmisin sexual en pases desarrollados y en vas de desarrollo; constituye la causa bacteriana ms frecuente de
dichas enfermedades, las cuales tpicamente se manifiestan como cervicitis y uretritis.
La prevalencia de Chlamydia trachomatis vara en diversos estudios; en mujeres asintomticas que asisten a clnicas de
planificacin familiar se ha reportado entre 3 y 5%, aumentando a cifras mayores de 20% en las clnicas de infeccin de
transmisin sexual. En embarazadas vara entre 2 y 37%, asimismo, se ha sugerido que las mujeres que toman
anticonceptivos orales son ms propensas al desarrollo de cervicitis, debido en parte a la presencia de ectropin
cervical.
La infeccin por Chlamydia trachomatis aumenta da con da, debido a que en la mayor parte de los casos, los pacientes
infectados no manifiestan signos ni sntomas, es decir, el cuadro es silente, motivo por el cual las personas infectadas no
asisten con el mdico para un diagnstico oportuno.
Estudios realizados en Mxico han demostrado una frecuencia de infeccin de 3 al 30% en mujeres no embarazadas. Por
otro lado, en mujeres embarazadas el porcentaje oscila en un 4.3 %; en ellas se presenta el mayor riesgo de aborto,
muerte fetal temprana, parto pretrmino, neumona in tero y tracoma.
Los factores de riesgo para infeccin por Chlamydia trachomatis son:
Mujeres menores de 25 aos de edad con actividad sexual.
Mujeres mayores de 25 aos de edad con dos o ms parejas en el ltimo ao.
Pacientes que asisten por alguna infeccin de transmisin sexual.
Parejas sexuales de individuos positivos a Chlamydia trachomatis. El tratamiento de ellos tambin reduce el riesgo
de re-infeccin del caso ndice.
Parejas sexuales de aquellos con condiciones para presentar infeccin por Chlamydia trachomatis, como padecer
una EPI o epiddimo-orquitis.
Madres de lactantes con conjuntivitis o neumonitis por Chlamydia trachomatis.
PATOGENIA
En un porcentaje importante (>50%) de mujeres asintomticas se puede aislar Gardnerella V, como parte de la flora
vaginal normal.
No se realiza diagnstico de VB ante la presencia de Gardnerella V en mujeres asintomticas.
El desarrollo de trastornos vulvares y vaginales depende, en parte, de la presencia o ausencia de estrgeno endgeno o
exgeno. La ausencia de estrgeno endgeno en las nias que an no llegan a la pubertad hace que el epitelio vaginal
sea delgado, lo cual explica la mayor frecuencia de las infecciones bacterianas en las pacientes en este grupo de edad. En
las mujeres postmenopusicas, la produccin endgena de estrgeno declina, las clulas del epitelio vaginal y la piel
vulvar pierden glucgeno y disminuye la acidez vaginal. El tejido atrfico de la vagina y la vagina es proclive a los
traumatismos e infecciones, y una flora mixta, constituida sobre todo por cocos patgenos, sustituye a los lactobacilos.
Tambin hay irritacin vulvar por la contaminacin urinaria y fecal, lo que puede ser un factor subyacente en este grupo
de edad.
En la vagina hipoestrgenica, la infeccin bacteriana puede presentarse como secrecin y manchado. La inspeccin de la
vagina permite descartar un cuerpo extrao. Es necesario hacer un examen microscpico de las secreciones vaginales
para detectar las causas ms frecuentes de vaginitis y as se demuestra la presencia de las clulas epiteliales intermedias
y parabasales.
DIAGNSTICO
INTERROGATORIO
La evaluacin de las mujeres con vaginitis infecciosa debe incluir una historia clnica enfocada a un espectro completo de
los sntomas vaginales:
Cambio en la cantidad de la secrecin.
Presencia de mal olor vaginal.
Prurito, irritacin y/o ardor.
Dispareunia.

Disuria.
Localizacin de los mismos (vulva, vagina, ano).
Su duracin.
Su relacin con el ciclo menstrual as como
La historia sexual para clasificar a las mujeres con riesgo alto de ser portadoras de una enfermedad de transmisin
sexual (ETS).
SIGNOS Y SINTOMAS DE INFECCIN POR CHLAMYDIA TRACHOMATIS
En la mujer
Incremento en descarga vaginal
Sangrado postcoital y/o intermestrual
Dolor abdominal bajo y disuria
Desecho cervical mucopurulento
Crvix friable
Molestias en anexos al examen vaginal
En el hombre
Desecho uretral y/o disuria
Moco o desecho uretral mucopurulento
Numerosas clulas de pus al microscopio
Epiddimo orquitis (Causa dolor escrotal)
Epididimitis
Artritis reactiva (< 1% de los casos)
EXPLORACIN
El examen fsico, debe incluir una evaluacin de la vulva y revisin con espejo vaginal, en donde se pueden obtener
muestras para la medicin del pH, la prueba de las aminas y frotis para examen directo al microscopio.
DIAGNSTICO DE LABORATORIO
En un porcentaje importante (>50%) de mujeres asintomticas se puede aislar Gardnerella V, como parte de la flora
vaginal normal: No se realiza diagnstico de VB ante la presencia de Gardnerella V en mujeres asintomticas.
En caso de contar con el recurso (frotis de exudado vaginal con tincin de Gram, utilice los criterios de Hay/Ison para el
diagnstico de vaginosis bacteriana (VB):
Grado I (Normal): predominan los lactobacilos
Grado 2 (Intermedio): hay flora mixta con algunos lactobacilos presentes, pero tambin se observan morfotipos de
Gardnerella o Mobiluncus.
Grado 3 (VB) predominan Gardnerella o Mobiluncus, se observan pocos lactobacilos, o ausencia de los Mismos.
DIAGNSTICO DE LABORATORIO PARA CHLAMYDIA TRACHOMATIS
Las muestras adecuadas para su diagnstico deben contener clulas epiteliales. En la mujer debe ser una muestra del
endocrvix, previa limpieza del orificio cervical externo de residuos y material purulento. En el hombre, la prueba puede
hacerse utilizando el primer chorro de orina o introduciendo el hisopo al menos 2 cm en la uretra.
Existen cuatro mtodos de laboratorio para confirmar la infeccin por Chlamydia trachomatis:
1. Examen microscpico directo de muestras de raspado tisular para buscar las inclusiones citoplasmticas tpicas
2. Aislamiento del microorganismo en cultivos celulares
3. Identificacin de antgenos o cidos nucleicos
4. Identificacin de anticuerpos en el suero o secreciones locales
La prueba de cura y/o re-infeccin, establecido por un ensayo de la amplificacin celular, debe realizarse mnimo tres
semanas despus del inicio de la terapia para evitar resultados falsos positivos.
El retraso en el diagnstico de infeccin por Chlamydia trachomatis causa problemas graves, como EPI o epididimitis. El
retraso en el tratamiento de la EPI incrementa el riesgo de infertilidad.
No diagnosticar a la infeccin por Chlamydia trachomatis como causa de EPI, reduce la probabilidad de identificar a los
contactos sexuales que tambin estn infectados.

MANEJO TERAPEUTICO
La prevalencia de VB es mayor en mujeres con enfermedad inflamatoria plvica (EIP): Dar tratamiento a mujeres
sintomticas con VB.
La VB se ha asociado con la presencia de endometritis posterior a cesreas u otros procedimientos quirrgicos
ginecolgicos: Dar tratamiento a mujeres asintomticas con VB que se van a someter a algn procedimiento quirrgico
ginecolgico (insercin de DIU, biopsia endometrial, cesrea electiva, legrados).
La VB se ha asociado con abortos, parto pretrmino y ruptura prematura de membranas. En embarazadas sintomticas
con antecedente de parto pretrmino y/o ruptura prematura de membranas (RPM) est indicado el tratamiento con
metronidazol oral.
No se observa una disminucin en la frecuencia de recadas o re-infeccin de VB cuando se da tratamiento a la pareja
masculina: No est indicada la deteccin ni el tratamiento en la(s) pareja(s) en el caso de VB.
El tratamiento de eleccin para VB es:
1) Metronidazol* 500 mg, va oral dos veces al da por 7 das;
2) Metronidazol* 2g va oral en un sola dosis
* Debe evitarse la ingesta de bebidas alcohlicas (efecto antabuse).
Como tratamiento alternativo (en caso de alergia o intolerancia al metronidazol) se puede usar:
1) Clindamicina crema vaginal al 2%, una vez al da por 7 das;
2) Clindamicina 300 mg, oral dos veces al da por 7 das
TRATAMIENTO DE INFECCIN POR CHLAMYDIA TRACHOMATIS
Infeccin no complicada
Azitromicina 1 gr, dosis nica
Doxiciclina 100 mg, tres veces al da por siete das
Ofloxacino 200 mg, tres veces al da por siete das
Minociclina 100 mg, una vez al da por nueve das
El Center for Disease Control CDC recomienda:
Azitromicina 1 gr oral, dosis nica
Doxiciclina 100 mg oral, dos veces al da por siete das
El CDC recomienda como rgimen alternativo:

Eritromicina 500 mg oral, cuatro veces al da por siete das

Eritromicina etilsuccinato 800 mg oral, cuatro veces al da por siete das
Ofloxacino 300 mg oral, dos veces al da por siete das
Levofloxacino 500 mg oral, una vez al da por siete das
B. Infeccin no complicada en el embarazo:
Eritromicina 500 mg, cuatro veces al da por siete das
Amoxicilina 500 mg, tres veces al da por siete das
Azitromicina 1 gr oral, dosis nica
El CDC recomienda como rgimen alternativo:
Eritromicina 500 mg oral, cuatro veces al da por siete das
Eritromicina 250 mg oral, cuatro veces al da por 14 das
Eritromicina etilsuccinato 800 mg, cuatro veces al da por siete das
Eritromicina etilsuccinato 400 mg, cuatro veces al da por siete das
REHABILITACIN
Educacin para la Salud
Evitar el uso de ropa sinttica y ajustada as como de irritantes locales (lociones, sustancias y jabones
perfumados).
Optimizar el control metablico en pacientes portadoras de diabetes mellitus.
Practicar sexo protegido (uso de condn).
En caso de vaginitis por Tricomona V, informar a la mujer que la infeccin, es de transmisin sexual y tratar a su(s)
pareja(s) de los ltimos 6 meses.
Evitar las relaciones sexuales incluyendo sexo oral hasta que ella y su(s) pareja(s) hayan completado el tratamiento
y seguimiento.
Ofrecer orientacin sobre la accin protectora de los anticonceptivos de barrera, hacer extensiva a hombres y
mujeres cuando acudan a la unidad de salud.
Informar acerca de los riesgos de incumplimiento del tratamiento, sobre todo en las mujeres asintomticas.
Informar acerca del mecanismo de contagio y de la importancia de dar tratamiento mdico a la pareja sexual.
La identificacin de las alteraciones sugestivas de infeccin por Chlamydia trachomatis en la mujer es fundamental, as
como la bsqueda de factores de riesgo. Las acciones preventivas como en cualquier enfermedad de transmisin sexual
son:
Orientar sobre los cambios en el estilo de vida para reducir el riesgo de padecer esta enfermedad.
Informar de la importancia del tratamiento a la pareja sexual para evitar la re-infeccin y de las secuelas para la
fertilidad que puede ocasionar esta patologa.
Realizar el proceso de diagnstico de acuerdo a las recomendaciones de esta gua y considerar de acuerdo a
los factores de riesgo y su criterio mdico, la necesidad o no de realizar exmenes de laboratorio.
PRONSTICO
Se recomienda el envo al segundo nivel, de mujeres con vaginitis infecciosas en los siguientes casos:
Portadoras de VIH
Sin respuesta al tratamiento
Mujeres con candidiasis vulvovaginal, con especies diferentes de C. albicans que no responden al tratamiento.
EN INFECCIN POR CHLAMYDIA TRACHOMATIS
La enfermedad puede complicarse si no se administra el tratamiento.
La administracin de antibitico profilctico en mujeres con sospecha o riesgo de infeccin reduce el riesgo de
salpingitis.
Una prueba negativa postratamiento no equivale necesariamente a una curacin y an puede haber transmisin al feto
por lo que se recomienda su vigilancia.
Es recomendable, iniciar el tratamiento sin esperar a la confirmacin de la infeccin por laboratorio en pacientes con
sntomas y signos atribuibles a infeccin por Chlamydia trachomatis y a sus parejas sexuales.
Los pacientes deben ser entrevistados en el seguimiento con respecto al cumplimiento de la terapia y el riesgo de reinfeccin.
En aquellos pacientes que han terminado y cumplido con su terapia, en los cuales no hay riesgo de re-infeccin, no hay
necesidad de efectuar una nueva prueba.

En mujeres con factores de riesgo que se sometieron o sern sometidas a un legrado post-aborto. El hecho de no tratar
la infeccin por Chlamydia trachomatis lleva un riesgo aproximado de 25% de salpingitis post-aborto.

BIBLIOGRAFA
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/081_GPC_Vaginitisinfec1NA/Vaginitis_RR_CENETEC
.pdf
Diagnstico y tratamiento ginecoobsttricos, 9a edicin; Manual Moderno. Autores: Alan H. DeCherney, Lauren Nathan,
T.Murphy Goodwin, Neri Laufer
CONTENIDO ADICIONAL CLAVE

TRATAMIENTO DE VAGINOSIS BACTERIANA

MEDICAMENTOS INDICADOS PARA EL TRATAMIENTO DE VAGINITIS POR CANDIDA, TRICHOMONA Y VAGINOSIS

BACTERIANA.

CNCER

DEFINICIN
Cualquier cncer que afecte las estructuras de la vulva.
La vulva consta del monte Venus, labios mayores, labios menores, cltoris y estructuras glandulares que se abren en el
vestbulo de la vagina. El tamao, forma y coloracin de las diversas estructuras, al igual que la distribucin del vello,
varan con la persona y el grupo racial. La longitud y el tamao de las diversas estructuras de la vulva estn influidos por
la arquitectura plvica, como lo est tambin la posicin de los genitales externos en la regin perineal.
SALUD PBLICA
El cncer vulvar es el cuarto cncer ginecolgico ms comn (cncer despus del cuerpo uterino, ovario y cuello uterino)
y consta de 5 por ciento de los tumores malignos del tracto genital femenino. Anualmente en los Estados Unidos, se
estima que hay 4.340 casos nuevos y 940 defunciones por esta enfermedad.
PATOGENIA
El aspecto macroscpico del cncer vulvar depende del origen y tipo histolgico. Los tumores se diseminan por
extensin local y con algunas excepciones, por embolizacin linftica. La va principal de diseminacin linftica es a
travs de los ganglios linfticos inguinales profundos e iliacos externos. Puede ocurrir diseminacin contralateral a
consecuencia del rico sistema de intercomunicacin linftica de la piel de la vulva. La extensin directa de los ganglios
plvicos profundos, especialmente los obturadores, ocurre en alrededor de 3% de las pacientes y parece relacionarse
con la afeccin de la lnea media alrededor del cltoris, uretra o recto o con el cncer de una glndula vestibular (de
Bartholin). La propagacin del cncer al tercio inferior o medio de la vagina tambin puede permitir el acceso de clulas
tumorales a los conductos linfticos que conducen a los ganglios linfticos plvicos profundos.
TIPOS DE CNCER VULVAR
Carcinoma de clulas escamosas
Es el ms frecuente y el que ms afecta a la mitad anterior de la vulva. En casi el 65% de las pacientes, el tumor se
origina en los labios mayores y menores, y en 25% el cltoris o perineo es afectado. Vara desde una lesin grande
exoftica, en forma de coliflor, hasta una pequea ulceracin sobrepuesta en una lesin distrofica de la piel vulvar. Las
lesiones ulcerativas pueden comenzar con una zona blanquecina plana de la piel hipertrfica que subsecuentemente
sufre ulceracin. Las lesiones exofticas pueden agrandarse en extremo, infectarse secundariamente y producir un olor
muy desagradable. Una tercera variedad se origina como un tumor aterciopelado, ligeramente elevado y rojo, que poco
a poco se disemina sobre la piel vulvar.
Carcinoma de la glndula de Bartholin
Abarca casi 1% de los canceres vulvares, es el sitio ms comn de adenocarcinoma vulvar. Cerca del 50% de los tumores
son de clulas escamosas. Otros tipos son adenocarcinoma, adenoideo qustico, adenoescamosas y de clulas
transicional.
Carcinoma de clulas basales
Representan de 1 a 2% de los cnceres de vulva, la mayor parte son lesiones pequeas elevadas con un centro ulcerado
y bordes enrollados. Algunos se describen como tumores pigmentados, molas o simplemente erupciones pruriginosas
maculopapulares. Estos tumores se originan casi exclusivamente en la piel de los labios mayores, aunque en algunas
ocasiones pueden encontrarse en otra parte de la vulva.
Melanoma maligno
Abarca aprox. el 5% de los tumores vulvares. El segundo cncer vulvar ms comn. Es ms comn en la regin de los
labios menores y el cltoris, con tendencia a la propagacin superficial hacia la uretra y la vagina. Un dato caracterstico

es la presencia de una lesin elevada, de pigmentacin oscura, en la unin mucocutnea, sin embargo el grado de
pigmentacin por melanina es variable y llegan a presentarse lesiones amelanticas, la lesin se disemina
principalmente por conductos linfticos y tiende a producir metstasis en fases muy precoces de la evolucin del
padecimiento; se pueden encontrar lesiones satlites cutneas, remotas o locales.
DIAGNSTICO
Un examen fsico completo de la pelvis y en general se lleva a cabo, con especial atencin a la medicin del dimetro del
tumor primario y la palpacin de adenopatas inguinales, axilares o supraclaviculares.
Alrededor del 10% son diabticas y 30 a 50% son obesas o hipertensas o han mostrado alguna otra manifestacin de
enfermedad cardiovascular.
Ms del 50% de las pacientes con cncer de vulva se queja de prurito vulvar o masa vulvar. Otros sntomas incluyen
hemorragia o dolor vulvar, mientras que alrededor del 20% de las pacientes no tiene queja alguna, y el tumor se
encuentra en forma accidental durante el examen plvico de rutina.
Se realiza la citologa cervical y colposcopia del cuello del tero, vagina, vulva y debido a la naturaleza multifocal de las
lesiones intraepiteliales escamosas en estas reas. La deteccin de otros tipos de cncer se realiza de acuerdo con las
directrices apropiadas para su edad. Esto es especialmente importante en mujeres con cncer vulvar, ya que algunos de
estos pacientes tienen una mayor frecuencia de neoplasias epiteliales.
Para las mujeres con tumores grandes (es decir, 2 cm) o sospecha de metstasis puede realizarse una tomografa
abdominal / plvica computarizada para detectar adenopatas o metstasis a otros rganos; estudios radiogrficos
adicionales y endoscpicos se realizan segn el caso.
La Federacin Internacional de Ginecologa y Obstetricia (FIGO) y la estadificacin TNM utilizan un sistema de
estadificacin quirrgica-patolgica para el cncer vulvar basa en los hallazgos de la biopsia de la lesin vulvar (s) y los
ganglios linfticos inguinofemoral. Es de destacar que gran parte de los datos publicados se basan en un sistema de
clasificacin clnica en uso antes de 1988.
La estadificacin quirrgica es preferible porque el estado de los ganglios linfticos inguinofemoral es el ms importante
predictor de pronstico global. La palpacin de la ingle no es suficiente; de los pacientes con ganglios linfticos
clnicamente normales, el 16 a 24 por ciento tienen metstasis, mientras que el 24 al 41 por ciento de los pacientes con
ganglios clnicamente agrandados son negativos en el examen histolgico. La evaluacin clnica se combina con
informacin adicional (imgenes, los factores pronsticos relacionados con la lesin primaria [por ejemplo, el dimetro,
profundidad], o por aspiracin con aguja fina).
MANEJO TERAPEUTICO
Histricamente, todos los pacientes con cncer de la vulva se tratan con vulvectoma radical y en bloque inguinofemoral,
diseccin de ganglios linfticos (LND), un procedimiento asociado con altas tasas de supervivencia as como la
morbilidad. En los enfoques actuales se individualiza el tratamiento para que el procedimiento sea ms conservador,
para optimizar la supervivencia y reducir al mnimo la morbilidad perioperatoria y maximizar a largo plazo el bienestar
psicosexual y fsico.
VULVECTOMA RADICAL ESTNDAR
Consiste en la extirpacin de toda la vulva hasta el nivel de la fascia profunda del muslo, el periostio del pubis, y la fascia
inferior del diafragma urogenital. Esto se llev a cabo tradicionalmente a travs de una incisin nica que circunscribe
los labios mayores y se extiende a la ingle bilateral para incluir en LND bloque inguinofemoral. La morbilidad asociada a
este procedimiento incluye dehiscencia de la herida, efectos psicosexuales de la distorsin de la vulva, y el linfedema.
Los abordajes quirrgicos alternativos que eliminan menos de la vulva y la piel circundante se realizan con ms
frecuencia. Sin embargo, la profundidad de la diseccin es la misma que en vulvectoma radical estndar (desde la piel
hasta el diafragma urogenital). Para todo tipo de escisin vulvar, con un margen libre de tumor de al menos 1 cm parece
disminuir el riesgo de recidiva local.
ESCISIN LOCAL RADICAL
En los estudios observacionales en mujeres con enfermedad en estadio I o II, la escisin radical local o vulvectoma
parcial radical (es decir, la eliminacin o la totalidad o parte de la vulva de manera unilateral, la terminologa tambin
incluye hemivulvectomia radical y vulvectoma radical modificada), en comparacin con vulvectoma radical en estadio I
se alcanzaron tasas similares de recidiva local (7,2 frente a 6,3 por ciento) con una menor morbilidad. No hay ensayos
aleatorios que compararon la escisin local radical de vulvectoma radical.
TCNICA DE INCISIN DE TRES
Una alternativa a la vulvectoma radical en las mujeres con estadio III o IV de la enfermedad es la tcnica de incisin de
tres. Esta tcnica permite la extirpacin radical de la lesin primaria y la evaluacin bilateral en la ingle nodo,
manteniendo la piel en la ingle. Este puente de la piel disminuye el riesgo de dehiscencia de la herida postoperatoria y
las extremidades inferiores y la esttica mejora el linfedema.
De acuerdo con los datos de observacin, parece que la tcnica de incisin de tres en comparacin con vulvectoma

radical estndar se asocia con tasas similares de supervivencia libre de enfermedad y global en pacientes con lesiones T1
o T2. Mrgenes <1 cm puede aumentar el riesgo de recurrencia en el puente de la piel, las recidivas son generalmente
fatales.
LINFADENECTOMA INGUINOFEMORAL
LND (es decir, la eliminacin de los ganglios linfticos inguinales superficiales y profundos femoral), se lleva a cabo en
todas las etapas de la enfermedad, excepto el estadio IA. LND plvicas (es decir, la extirpacin del obturador y los
ganglios ilacos) no es necesaria en la terapia.
La adicin de quimioterapia concurrente con la radioterapia para el tratamiento del carcinoma vulvar fue fuertemente
influenciado por los avances en el tratamiento del cncer de cuello uterino y el cncer de clulas escamosas del
conducto anal. Quimio-radioterapia, con o sin ciruga, ha sido investigada como una alternativa a la ciruga radical en
pacientes con enfermedad localmente avanzada, la etapa III de IVA, y para los pacientes inoperables. El objetivo de este
enfoque es que reduce los tumores, y, o bien minimiza la extensin de la ciruga y por lo tanto reduce la morbilidad, o
evita la ciruga completamente. Sobre la base de una impresionante respuesta clnica y patolgica del tumor con quimioradioterapia, muchos han apoyado la quimio radioterapia frente a la ciruga radical. Sin embargo otros autores de una
revisin Cochrane, en particular, han planteado advertencia acerca de la considerable morbilidad asociada con la
quimiorradioterapia y sugieren que la ciruga puede ser la opcin preferible teraputica para algunos pacientes.
Regmenes de quimioterapia similares a los utilizados en el cncer del canal anal y cervical, principalmente cisplatino
semanal o infusin de 5-FU en combinacin con cisplatino o mitomicina C, se han empleado.
La reseccin quirrgica es preferible a la quimio-radioterapia para pacientes con enfermedades que se pueden manejar
con vulvectoma radical y la diseccin bilateral de los ganglios inguinales.
En los pacientes con lesiones extensas de atencin primaria que requieren exenteracin plvica, las complicaciones de la
quimioterapia neoadyuvante podra superar las complicaciones de la ciruga sola.
Los pacientes con tumores inoperables primarios o adenopatas patolgicas se pueden beneficiar de la
quimiorradioterapia y una operacin de rescate se puede realizar.
REHABILITACIN
Revisin de los sntomas y la exploracin fsica de la vulva, puente de piel y los ganglios inguinales:
Por enfermedad de bajo riesgo (etapa temprana, tratados con ciruga sola, sin tratamiento adyuvante) - para los
dos primeros aos, cada seis meses y luego anualmente.
Por enfermedad de alto riesgo (etapa avanzada, tratados con quimioterapia primaria / radioterapia o con ciruga y
terapia adyuvante) - para los dos primeros aos, cada tres meses, para el ao del 3 al 5, cada seis meses y luego
anualmente.
PRONSTICO
Los factores ms importantes relacionados con el pronstico son: el tamao del tumor, profundidad de la invasin,
afectacin de los ganglios linfticos y la presencia de metstasis a distancia.
La coexistencia de lesiones precancerosas o dermatosis: El cncer vulvar puede coexistir con la neoplasia intraepitelial
vulvar o vaginal o dermatosis (por ejemplo, el liquen escleroso). En el momento del tratamiento quirrgico, la neoplasia
intraepitelial debe ser extirpada, pero no es necesario extirpar las lesiones benignas.
La presencia de metstasis en los ganglios inguinofemoral es el factor pronstico ms importante para la supervivencia
en pacientes con cncer de la vulva. Se inform que la supervivencia a cinco aos vara desde 70 hasta 93 por ciento de
los pacientes con ganglios negativos y 25 a 41 por ciento para aquellos con ganglios positivos. Entre otros factores
pronsticos etapa (que abarca el tamao y la profundidad de la invasin), la invasin de capilares linfticos del espacio, y
la edad.
Algunos datos sugieren que los resultados estn mejorando con el tiempo a pesar de los procedimientos quirrgicos
menos agresivos, posiblemente atribuibles a los avances en la terapia adyuvante y los cambios demogrficos (los
pacientes ms jvenes y la enfermedad menos avanzada en la presentacin).
La mayora de las recadas de cncer de la vulva se producen en el primer ao, pero en una serie, casi el 10 por ciento de
los pacientes tuvieron una recurrencia vulvar 5 aos despus del diagnstico, lo que demuestra la necesidad a largo
plazo de seguimiento.

BIBLIOGRAFA
Diagnstico y tratamiento ginecoobsttricos, 9a edicin; Manual Moderno. Autores: Alan H. DeCherney, Lauren Nathan,
T.Murphy Goodwin, Neri Laufer
El cncer vulvar: estadificacin, tratamiento y pronstico. Autores;John C Elkas, MD, JD, Jonathan S Berek, MD, MMS,
Editores de la Seccin: Barbara Goff, D

Arno J Mundt, MD Editores diputado: Don S Dizon, MD, FACP J arena Falk, MD.La literatura ltima versin de revisin
19.3: septiembre de 2011 | Este tema ltima actualizacin: octubre 13, 2011
CONTENIDO ADICIONAL CLAVE
Definiciones de TNM
Tumor primario (T)
TX:
No
puede
evaluarse
el
tumor
primario
T0:
No
hay
evidencia
de
tumor
primario
Tis:
Carcinoma
in
situ
(carcinoma
preinvasor)
T1: Tumor limitado a la vulva y/o perineo, 2 cm o menos en su mayor dimensin
T1a: Tumor limitado a la vulva y/o perineo, de 2 cm o menos en su mayor dimensin y con invasin estromal no mayor
de
1mm*
T1b: Tumor limitado a la vulva y/o perineo, de 2 cm o menos en su mayor dimensin y con invasin estromal mayor de
1mm*
T2: Tumor limitado a la vulva y/o perineo, con ms de 2 cm en su mayor dimensin
T3: Tumor de cualquier tamao con propagacin adyacente a la uretra inferior y/o a la vagina al ano.
T4: Tumor infiltra cualquiera de los siguientes: la parte superior de lamucosa uretral, mucosa de la vejiga, mucosa rectal,
o fijado al hueso pbico.
*Nota: Se define la profundidad de la invasin, como la medida del tumor, desde la unin epitelial estromal de la papila
dermal adyacente mas superficial, hasta el punto mas profundo de la invasin.
Ganglios linfticos regionales (N)
NX:
No
pueden
evaluarse
los
ganglios
linfticos
regionales
N0:
No
hay
metstasis
ganglionares
N1:
Metstasis
al
ganglio
linftico
regional
unilateral
N2: Metstasis al ganglio linftico regional bilateral
Metstasis distante (M)
MX:
No
puede
evaluarse
la
metstasis
distante
M0:
No
hay
metstasis
distante
M1: Metstasis distante (incluyendo metstasis al ganglio linftico plvico)
Agrupacin por etapas de la AJCC
Etapa 0
Tis, N0, M0
Etapa IA
T1a, N0, M0
Etapa IB
T1b, N0, M0
Etapa II
T2, N0, M0
Etapa III
T1,
N1,
M0
T2,
N1,
M0
T3,
N0,
M0
T3, N1, M0
Etapa IVA
T1,
N2,
MO
T2,
N2,
MO
T3,
N2,
MO
T4, Cualquier N, MO
Etapa IVB
Cualquier T, Cualquier N, M1
Agrupacin de etapas FIGO
Etapa 0
El cncer de la vulva en etapa 0 se define como un carcinoma in situ, carcinoma intraepitelial.
Etapa I
El cncer de la vulva en etapa I se define como una lesin de 2 cm o menor confinada a la vulva o el perineo. No existen
metstasis de los gnglios linfticos.
Etapa IA: El cncer de la vulva en etapa IA se define como lesiones de 2 cm o menos de tamao confinada a la vulva o el
perineo con invasin estromal no mayor de 1.0 mm.* No existe metstasis ganglionar.

Etapa IB: El cncer de la vulva en etapa IB se define como lesiones de 2 cm o menos de tamao confinada a la vulva o el
perineo con invasin estromal mayor de 1.0 mm.* No existe metstasis ganglionar.
Etapa II
El cncer de la vulva en etapa II se define como un tumor confinado a la vulva y/o perineo o ms de 2 cm en su mayor
dimensin sin metstasis ganglionar.
Etapa III
El cncer de la vulva en etapa III se define como un tumor de cualquier tamao que se levanta en la vulva y/o perineo
con 1) ramificacin adyacente a la uretra inferior y/o vagina o el ano; y/o 2) metstasis linftica regional unilateral
Etapa IV
El cncer de la vulva en etapa IV puede ser designado como de etapa IVA o IVB.
Etapa IVA: El cncer de la vulva en etapa IVA se define como un tumor que invade cualquiera de los siguientes: uretra
superior, mucosa de la vejiga, mucosa rectal, hueso plvico y/o metstasis ganglionar regional bilateral.
Etapa IVB: El cncer de la vulva en etapa IVB se define como cualquier metstasis distante que incluya los ganglios
linfticos plvicos.
*Nota: Se define la profundidad de la invasin, como la medida del tumor, desde la unin epitelial estromal de la papila
dermal adyacente mas superficial, hasta el punto mas profundo de la invasin.
PATOLOGA BENIGNA Y MALIGA DE OVARIO-

DEFINICIN
El Sndrome de Ovarios Poliqusticos (SOP) es un desorden complejo, diagnosticado por infertilidad, hirsutismo, obesidad
y trastornos menstruales como oligomenorrea, amenorrea y anovulacin, caracterizado en el ultrasonido por aumento
del tamao de los ovarios asociado a la presencia de folculos atrsicos.
SALUD PBLICA
Prevencin: Es aconsejable la deteccin oportuna debido a sus complicaciones a largo plazo. La presencia de
Hiperandrogenismo y anovulacin crnica en el adolescente es suficiente para iniciar el tratamiento una vez excluidas
otras causas de Hiperandrogenismo.
Se deber realizar una historia clnica detallada que incluya crecimiento y desarrollo sexual, menarca, y patrn
menstrual, oligomenorrea, hirsutismo, acn, e infertilidad. La exploracin fsica deber documentar la presencia de
obesidad, acantosis nigricans y zonas hiperpigmentadas en la nuca u otras reas tales como axilas o la ingle (indicativos
de resistencia a la insulina), presin arterial, ndice de masa corporal (IMC), y circunferencia de la cintura. (PBP)

PATOGENIA

DIAGNSTICO
Para mantener la uniformidad y disminuir la ambigedad se han propuesto tres criterios para definir el SOP:
Signos y Sntomas NIH*,1992.
(ambos necesarios para el diagnstico)
AE/PCOST**,2009
(el Hiperandrogenismo ms 1 de los dems es necesario para el diagnstico) ESHRE/ASRM***,2003.
(2 de 3 son necesarios para el diagnstico)
Hiperandrogenismo clnico o hiperandrogenema
Oligoovulacin o anovulacin
Ovarios poliqusticos
x
Exclusin de trastornos relacionados a hiperandrogema
*National Institutes of Health. **Androgen Excess and PCOS. ***European Society for Human Reproduction and
Embryology y la American Society for Reproductive Medicine.
Para realizar el diagnstico de SOP deber utilizar preferentemente los criterios internacionales establecidos antes que
los de la AE/PCOS Society y el ESHRE/ASRM.
Diagnstico Clnico
Toma de presin arterial
Deteccin de
hipertensin
2
ndice de masa corporal (peso en Kg dividido entre la talla en m )
25-30=
sobrepeso
Mayor de 30= obesidad

Medicin de la circunferencia de cadera para determinar la distribucin de la grasa corporal

Valor mayor de 90
cm= anormal
Presencia de estigmas de Hiperandrogenismo y resistencia a la insulina
Acn hirsutismo,
alopecia andrognica, acantosis nigricans
Pruebas de Laboratorio:
Medicin de :
Alteracin
Testosterona Total 60 ng / dL= SOP
5 nanomoles/L, realice una prueba de 17 hidroxiprogesterona
Globulina Fijadora de Hormonas Sexuales: (SHBG, sex hormonebinding globulin por sus siglas en ingles):
Es normal a la baja
ndice de Andrgenos Libres
Es normal o elevado. Para calcularlo, dividir el valor
total de la testosterona (en nanomoles/L x 100) por el valor de SHBG (en nanomoles/L).
Exclusin de otras causas de
hiperandrogenismo
Hormona Estimulante del Tiroides
(TSH, por sus siglas en ingles, tiroid stimulating hormone)
Rango normal: 0.4 4.5 mU / L
Prolactina
Normal menos de 500 mU / L
17 Hidroxiprogesterona
Si el resultado es inferior a 2 ng / ml, con seguridad
se excluye la Hiperplasia, suprarrenal no clsica (o de inicio tardo)
Cortisol Libre Urinario 24 horas o Prueba de Supresin a la Dexametasona
Medicin de FSH y LH
Puede aumentar en las mujeres con falla ovrica
prematura y se encuentra disminucin en las mujeres con hipogonadismo hipogonadotrpico.
Recomendacin: La medicin srica de andrgenos, incluyendo la testosterona libre, debe de ser usado solo como una
herramienta adyuvante para el diagnstico de trastornos hiperandrogenicos y nunca como criterio nico de diagnstico
o sustituyendo la valoracin clnica.
Considere el uso de las pruebas diagnsticas adicionales como para de un complemento en la valoracin para aquellas
pacientes donde se sospeche de otra patologa.
Diagnstico Diferencial
Condicin
Hiperandrogenema y/ o
hiperandrogenismo
Oligomenorrea o amenorrea
Caractersticas Clnicas
Caractersticas hormonales o bioqumicas
Obesidad
A menudo
No a menudo
Por exclusin
Ninguna
Hiperprolactinemia o prolactinoma
Ninguna o leves
Si
Galactorrea
Niveles elevados de prolactina
Hiperplasia suprarrenal congnita no clsica
Si
No a menudo
Historia familiar de infertilidad,
hirsutismo, o ambos; comn en los judos Ashkenazi
Niveles elevados basales de 17
hidroxiprogesterona en la maana o en la estimulacin
Sndrome de Cushing
Si
Si
La hipertensin, estras, fcil aparicin de moretones
Niveles elevados de cortisol libre en orina de 24 horas
Tumor secretor de andrgenos (suprarrenal o virilizante o neoplasia ovrica Si
Si
Clitoromegalia, hirsutismo extremo, o
alopecia de patrn masculino
Muy elevado los niveles plasmticos de andrgenos
Acromegalia
Ninguna o leves
A menudo
La ampliacin de las extremidades, facciones toscas, prognatismo
El aumento de los niveles plasmticos del factor de crecimiento similar a la
insulina
Hipotiroidismo
Ninguna o leves
Puede estar presente
El bocio puede estar presente
Niveles elevados de hormona
estimulante del tiroides y los niveles de tiroxina en plasma debajo de lo normal. El nivel de prolactina tambin puede
aumentar
Falla ovrica temprana
Ninguna
Si
Puede estar asociada con otras endocrinopatas autoinmunes
Niveles plasmticos elevados de hormona estimulante del folculo y el nivel
de estradiol normales o subnormales

Proporciona
Proporciona

Puede estar l

Para descarta
Cortisol en or

No es una pru

Uso de drogas

1.
2.

A menudo
Variable
Pruebas aportadas por la historia de drogas, ejem: uso de andrgenos,
Ninguna

Valproato de sodio, ciclosporina

Complicaciones asociadas al SOP:
Riesgo mayor de desarrollar diabetes gestacional, hipertensin inducida por el embarazo, preeclampsia y parto
pretermino
Mayor riesgo de padecer diabetes tipo2 o intolerancia a la glucosa
En presencia de obesidad aumenta su asociacin con diabetes
Asociacin con sndrome metablico
Aumento de riesgo cardiovascular
Cncer de endometrio (asociado a la oligomenorrea o amenorrea)
Las mujeres con SOP y embarazo tiene un riesgo mayor de complicaciones obsttricas (hipertensin inducida por el
embarazo, preeclampsia y parto pretermino)n as como de complicaciones neonatales (riesgo mayor de ingresar a una
unidad de cuidados intensivos neonatales y una mortalidad perinatal ms alta). La atencin preconcepcional, antenatal e
intraparto debe ser dirigida a reducir estos riesgos.
Realice deteccin oportuna de alteraciones en el metabolismo de los carbohidratos en mujeres con SOP:
Si hay intolerancia a la glucosa repita el examen anualmente
Realice una prueba de tolerancia a la glucosa anual en las mujeres con:
Un fuerte historial familiar de diabetes
Un ndice de masa corporal superior a 30 kg/m2
Antecedentes de diabetes gestacional
Prueba de tolerancia a la glucosa de 2 horas:
Glucosa en ayuno
Menor a 110 mg / dL
110 a 125 mg / dL
Mayor de 126 mg / dL
Carga de glucosa oral de 75 gr:
Glucosa 2 hrs. postcarga
Menor a 140 mg / dL
140 a 199 mg / dL
Mayor a 200 mg / dL
Insulina postcarga
< 80 a 100 ulU / mL
300 mIU / mL
No se recomienda la realizacin de la insulina en ayuno o del HOMA-IR como una estrategia de tamizaje para DM tipo 2
en las pacientes con SOP.
Sndrome metablico. Se diagnstica con los siguientes criterios ATP III (Adult Treatment Panel III).
Incremento de la presin sangunea: Mayor o igual a 130/85 mm Hg
Incremento de la circunferencia de cadera: Mayor o igual 90 cm
Elevacin de la glucosa en ayuno: Mayor o igual a 100 mg/dL
Disminucin de los niveles de lipoprotenas de alta densidad derivadas del colesterol: Menor que o igual a 50
mg/dL
Elevacin de los niveles de triglicridos: Mayor o igual a 150 mg/dL
MANEJO TERAPEUTICO
En la prctica clnica de las mujeres con sndrome metablico, o algunos de sus componentes como hipertensin, deben
de recibir tratamiento.
En la Dislipidemia con las caractersticas asociadas al SOP, es prudente analizar si amerita el tratamiento a largo plazo
con la asesora de un especialista.
El tratamiento ms eficaz del SOP consiste en perder peso, y refuerce la idea de que la prdida de peso puede:
Reducir el hiperinsulinismo e hiperandrogenismo
Reducir el riesgo de diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular
Resultados en la regularidad menstrual
Mejorar la posibilidad de embarazo, si eso es lo que quiere
Derive un dietista o incorpora a la paciente a un programa de control de peso.
Se recomienda como intervencin el uso de dieta y ejercicio para aquellas mujeres con sobrepeso y PCO previo al uso de
medicamentos inductores de ovulacin.

Normal
Intolerancia a
Diabetes Mel

Normal
Intolerancia a
Diabetes Mel
Normal
Hiperinsuline

La oligo o amenorrea en las mujeres con SOP pueden predisponer a la hiperplasia endometrial y ms tarde a carcinoma.
Es una buena prctica recomendar el tratamiento con progestgenos para inducir una hemorragia por deprivacin por lo
menos cada 3-4 meses.
Las revisiones sistemticas sobre el uso de metformina durante el embarazo en el primer trimestre en mujeres con SOP
o diabetes no han demostrado evidencia de un mayor riesgo de malformaciones mayores cuando la metformina se toma
durante el primer trimestre del embarazo. Sin embargo se necesitan estudios ms grandes para corroborar estos
resultados preliminares por lo que, se aconseja el uso juicioso de la metformina durante el primer trimestre del
embarazo en las pacientes con SOOP, hasta que se disponga mayor informacin sobre su posible efecto protector.
SOP y metformina
Un revisin sistemtica que evalu el efecto del uso de la metformina en pacientes con SOP, encontr efectos positivos
con dosis que variaron de 1 gr a 2 gr/da repartidos en 2-3 tomas (850 mg 3 veces al da en pacientes con IMC > 28
2
kg/m ).
El uso de metformina en pacientes con SOP debe de ser prescrito por el especialista, considerando los posibles
beneficios para el paciente y que no tenemos informacin sobre su uso a largo plazo en este sndrome.
Tratamiento quirrgico del SOP
Histricamente el tratamiento inicial del SOP, fue quirrgico con la realizacin de la cua ovrica, actualmente sustituida
por la incisin laparoscpica, la cual puede restaurar la ovulacin, pero que debe de usarse juiciosamente por su costo y
sin daar demasiado tejido para evitar repercusiones a largo plazo (adherencias, falla ovrica prematura, etc.).
Considera a la incisin laparoscpica con diatermia o laser como tratamiento para la induccin de ovulacin en
pacientes que no responden al tratamiento con antiestrgenos o que sern sometidas a una ciruga laparoscpica.
Si se realiza la diatermia laparoscpica, y no hay ovulacin espontanea, complemente el tratamiento con
gonadotropinas.
SOP e Hirsutismo
Se llama hirsutismo al crecimiento excesivo de vello en la mujer y es un problema importante esttico que causa con
frecuencia molestias graves. La causa ms frecuente de hirsutismo es la produccin aumentada de los andrgenos o una
sensibilidad aumentada a los andrgenos en los folculos pilosos y las glndulas que los rodean, llamadas glndulas
sebceas. Se recomienda el uso de la escala de Ferriman-Gallwey para clasificar el grado de hirsutismo.
Tratamiento de Hirsutismo
Antiandrgenos en el tratamiento de hirsutismo.
Ciproterona*
50-100 mg/d del da
5 al 15 del ciclo o en combinacin con etinil estradiol 20-35g del da 5 al 25 del ciclo.
Espirinolactona
100-200 mg/d (dosis
dividida 2 veces al da)
Finasterida
2.5 a 5 mg/d
Flutamida
250-500 mg/d (dosis
alta) o 62.5 a 250mg (dosis baja)
*En Mxico puede darse como pldora anticonceptiva (acetato de Ciproterona 2 mg/etinil estradiol 35g.
Cuando trate el hirsutismo secundario a SOP, haga hincapi en los cambios en el estilo de vida como parte inicial del
abordaje.
Los antiandrgenos son ms utilizados en combinacin con anticonceptivos orales para la prevencin del embarazo y
esta combinacin es particularmente efectiva en el manejo de las mujeres con hirsutismo moderado a severo.
Ante cualquier tratamiento antiandrognico en mujeres frtiles debe de asegurarse la anticoncepcin efectiva para
evitar riesgo de feminizacin de feto masculino, los antiandrgenos de efecto prolongado deben de suspenderse al
menos 2 meses antes de buscarse el embarazo.
Tratamiento de la infertilidad en SOP
Induccin de Ovulacin
Utilice, en las mujeres con infertilidad asociada a anovulacin por sndrome de ovario poliqustico (y habiendo
descartado otros factores) el citrato de clomifeno (o el tamoxifeno) para aumentar su posibilidad de ovulacin y
consecuentemente de embarazo.
No hay evidencia suficiente para recomendar el uso de Ketoconazol en pacientes que se sometern a induccin de
ovulacin con antiestrgenos.
Las mujeres con trastornos de la ovulacin Grupo II Organizacin Mundial de la Salud (disfuncin hipotalmica
pituitaria), tales como el SOP se les debe ofrecer tratamiento con citrato de clomifeno (o tamoxifeno) como la primera
lnea del tratamiento por un mximo de 12 meses debido a que es probable que logre inducir la ovulacin. Existen otros
antiandrgenos de tercera generacin (letrozol) pero la informacin al momento no ha indicado superioridad sobre las
intervenciones previamente mencionadas.
Las mujeres con SOP debern ser tratadas con citrato de clomifeno como primera lnea de tratamiento mdico, hasta
por 12 meses, pues este tratamiento tiene altas posibilidades de restablecer la ovulacin.

Debe de obtenerse el consentimiento informado de la mujer para el tratamiento con citrato de clomifeno, mencionando
que aumentan las posibilidades de tener un embarazo, pero tambin de tener embarazo mltiple o de desarrollar un
sndrome de hiperestimulacin ovrica.
Medicamento
Dosis
Citrato de Clomifeno (CC)
50-150 mg (25-250mg) x 5 das
Tamoxifeno
20-60 mg x 5 das
Inhibidores de la Aromatasa 2.5 mg x 5 das (letrozol)
Tambin se ha utilizado el anastrozol.
La informacin es insuficiente para recomendarlos.
CC +Ketoconazol
400 mg (hasta 85 das previo a la induccin)
CC + Bromocriptina
7.5 mg
CC + Dexametasona
Se administra a dosis der 0.5-2 mg iniciando en la
ltima toma del CC hasta el 14 da del ciclo.
Mejora de la tasa de embarazo y ovulacin.
CC + anticonceptivos orales combinados (AOC) Pretratamiento dos ciclos previos a la induccin con CC. Mejora de la
tasa de embarazo y ovulacin.
CC + hCG (gonadotropina corinica
Dosis de 5000-10000 UI aplicada cuando el folculo
mide > 18 mm
Es una prctica comn y aparentemente efectiva,
pero los estudios son muy heterogneos para recomendar a favor o en contra.
Induccin de ovulacin con Gonadotropinas
Se puede realizar la induccin con gonadotropinas cuando no se observa respuesta a la induccin con citrato de
clomifeno o tamoxifeno. Existen diversos compuestos como la FSH recombinante o la FSH urinaria, no hay reportes de
diferencias de resultados al seleccionar los medicamentos.
A continuacin se ilustran los protocolos de induccin ms comunes.
Protocolo
Dosis
Convencional
150 IU / da de FSH
Dosis bajas
37.5 a 75 IU / da de FSH
Step up (o en aumento)
Aumento gradual de la dosis de FSH (Sugerido a partir
del 7mo da de administracin si no hay respuesta)
Disminuyen las posibilidades de hiperestimulacin.
Step down (o a la baja
Disminucin de la dosis de FSH
Mixto
Uso de la dosis mxima (del ciclo pasado) + 37.5 UI
Cuando el factor de la infertilidad es la anovulacin, la experiencia con citrato de clomifeno da buenos resultados hasta
los 12 meses de su uso, en el caso de la mayora de las mujeres resistentes al citrato de clomifeno, que se tratan con
gonadotropinas se ha sugerido su uso hasta por lo menos 6 meses.
Debe de establecerse como objetivo del tratamiento no ms de 3 folculos con posibilidad de ovular en los ciclos de
induccin de ovulacin con antiestrgenos, para minimizar los riesgos de sndrome de hiperestimulacin ovrica y/o
embarazo mltiple, por lo que la monitorizacin del ciclo con ultrasonido hasta conocer la dosis til en la induccin, es
una alternativa para asegurar que se administra la dosis adecuada de medicamento.
PATOLOGA BENIGNA Y MALIGA DE OVARIO

DEFINICIN
TUMORES MALIGNOS DEL OVARIO
El ovario, por su complejo desarrollo embriolgico, puede dar origen a tumores de variada histologa, cada uno con una
biologa particular que determinar diferentes caractersticas clnicas, as como distinto pronstico y tratamiento.
SALUD PBLICA
El cncer epitelial de ovario es la principal causa de muerte por cncer ginecolgico en Estados Unidos. Este tumor
representa 5% de todas las muertes por cncer en las mujeres de Estados Unidos; mueren ms mujeres por este proceso
que por los cnceres de cuello uterino y de tero juntos.
La incidencia de la forma epitelial comn del cncer de ovario aumenta progresivamente con la edad y alcanza su
mximo en el octavo decenio de la vida. Los tumores epiteliales, a diferencia de los de las clulas germinales y los del
estroma, son raros antes de los 40 aos. Los estudios epidemiolgicos indican incidencias mayores en los pases
industrializados y cuando coexisten trastornos funcionales del ovario, como esterilidad, nuliparidad, abortos
espontneos frecuentes o cuando se consumen frmacos inductores de la ovulacin, como el clomifeno.
Cada embarazo disminuye el riesgo de cncer de ovario en cerca de 10% y la lactancia y la ligadura de trompas tambin
parecen disminuir el riesgo. Los anticonceptivos orales reducen el riesgo de cncer de ovario en las pacientes con
antecedentes familiares de cncer y en la poblacin general. Gran parte de estas disminuciones del riesgo apoyan la
hiptesis de una "ovulacin incesante" en la etiologa del cncer de ovario, lo cual implica que para el desarrollo del
cncer de ovario es fundamental un proceso de reparacin aberrante del epitelio superficial. La estrogeneterapia

Ovulacin 15
Resultados si

Se necesitan
No hay difere

Observacione
Riesgo alto de
Protocolo larg

Disminuyen la
Disminuyen la

sustitutiva despus de la menopausia no parece aumentar el riesgo de cncer de ovario, aunque en un estudio se ha
demostrado un moderado incremento del riesgo con un consumo prolongado durante ms de 11 aos.
PATOGENIA
Los tumores epiteliales comunes suponen la mayor parte (85%) de las neoplasias ovricas. stos pueden ser benignos
(50%), francamente malignos (33%) o tumores de escasa malignidad (16%) (los llamados tumores de malignidad
limtrofe).
Hay cinco clases principales de tumores epiteliales: serosos (50%), mucinosos (25%), endometrioides (15%), de clulas
claras (5%) y el tumor de Brenner (1%), este ltimo derivado del epitelio urotelial.
Los tumores
epiteliales benignos son casi siempre serosos o mucinosos y aparecen en mujeres de 20 a 60 aos. Suelen ser grandes
(20 a 30 cm), bilaterales y en general son qusticos.
Los tumores epiteliales malignos suelen verse en mujeres de ms de 40 aos. Se presentan como tumoraciones slidas
que tienen zonas de necrosis y hemorragia. Los mayores de 10 a 15 cm por lo general ya se han diseminado en la
cavidad abdominal, lo cual suele acabar en una carcinomatosis intraabdominal que ocasiona una obstruccin intestinal y
renal, as como caquexia.
Aunque la mayor parte de los tumores ovricos son epiteliales, existen otras dos clases importantes de tumores
ovricos: los tumores del estroma y los de las clulas germinales. Estos tumores se distinguen por su clula de
procedencia, pero tambin por sus manifestaciones clnicas y su evolucin natural, y con frecuencia se tratan de forma
diferente.
Las metstasis que se implantan en el ovario pueden proceder de tumores de la mama, colon, estmago y pncreas, y es
clsica la descripcin del tumor de Krukenberg, que se manifiesta por masas ovricas bilaterales a partir de un cncer
gastrointestinal metastsico secretor de mucina.

DIAGNSTICO
La mayora de las pacientes son diagnosticadas cuando el proceso ya se ha extendido fuera de la pelvis menor. La
aparicin de dolor y distensin abdominal, junto con sntomas urinarios, suele indicar una fase avanzada del proceso. El
cncer de ovario circunscrito suele ser asintomtico. Sin embargo, el aumento progresivo del tamao de un tumor
ovrico circunscrito puede producir polaquiuria o estreimiento y, en raras ocasiones, la torsin de una tumoracin
ovrica provoca dolor abdominal agudo o un abdomen agudo quirrgico. Es frecuente que el cncer de ovario se
diagnostique precozmente cuando en una exploracin ginecolgica sistemtica se palpa una tumoracin anexial
asintomtica. Sin embargo, la mayor parte de las masas ovricas descubiertas de esta manera son quistes funcionantes
benignos que, caractersticamente, desaparecen despus de uno a tres ciclos menstruales.
Para evaluar a las pacientes con un posible cncer de ovario deben medirse los niveles sricos del marcador tumoral CA125. Entre 80 y 85% de las pacientes con un cncer epitelial de ovario tienen niveles de CA-125 35 U/ml. Hay otros
tumores malignos que pueden elevar las concentraciones del CA-125, como los cnceres de endometrio, cuello uterino,
trompas de Falopio, pncreas, mama, pulmn y colon. Los procesos no malignos que tambin pueden elevar los niveles
de CA-125 son el embarazo, la endometriosis, la enfermedad inflamatoria plvica y los fibromas uterinos. Hasta 1% de
las mujeres sanas tiene niveles sricos de CA-125 >35 U/ml. Sin embargo, en las mujeres posmenopusicas con una
tumoracin plvica asintomtica y niveles de CA-125 65U/ml, esta evaluacin tiene una sensibilidad de 97% y una
especificidad de 78 por ciento.
Pruebas de deteccin sistemtica
Aunque la exploracin ginecolgica descubre en algunos casos el proceso en fase precoz, este examen es bastante poco
sensible como prueba de deteccin sistemtica. La ecografa transvaginal ha sustituido a la ecografa abdominal, que es
ms lenta y menos sensible, pero es responsable de un nmero considerable de positivos falsos, en particular en las
mujeres premenopusicas. Las tcnicas de imagen de flujo Doppler combinadas con la ecografa transvaginal pueden
aumentar la exactitud y disminuir la alta tasa de positivos falsos.
Tambin se ha estudiado el valor del CA-125 como prueba de deteccin sistemtica. Desgraciadamente, 50% de las
mujeres portadoras de un cncer de ovario en estadios I y II tiene niveles de CA-125 <65 U/ml. Se ha intentado
aumentar la sensibilidad y la especificidad combinando los distintos recursos disponibles, es decir, la ecografa
transvaginal con el CA-125.
La National Institutes of Health Consensus Conference desaconsej la realizacin de pruebas de
deteccin sistemtica para el cncer de ovario en la poblacin general que no tuviera factores de riesgo conocidos para
este tumor.
Estadificacin y factores de pronstico
La laparotoma suele ser la primera tcnica empleada para establecer el diagnstico. Con una laparotoma de
estadificacin detallada se podrn evaluar el estadio y la extensin del proceso tumoral y se podr practicar una

citorreduccin de las masas tumorales en las pacientes cuyo proceso est en fase avanzada. Una laparotoma correcta
exige una incisin vertical lo bastante larga como para lograr un examen suficiente del contenido abdominal. Se debe
observar la presencia, la cantidad y, si existe algo de lquido asctico, realizar citologa. En el tumor primario debe
evaluarse la existencia de roturas, excrecencias o adherencias espesas. Es imprescindible realizar una cuidadosa
inspeccin visual y manual del diafragma y de la superficie peritoneal. Junto con la histerectoma total y la
ovariosalpingectoma bilateral por va abdominal debe realizarse una omentectoma parcial y hay que inspeccionar los
surcos paraclicos. Debe practicarse biopsia a los ganglios linfticos plvicos, paraarticos y los del hilio renal. Como esta
intervencin permite precisar el estadio, establecer el pronstico y evaluar la necesidad del tratamiento consecutivo,
debe realizarla un cirujano con experiencia en la estadificacin del cncer de ovario.
MANEJO TERAPEUTICO
La seleccin del tratamiento en las pacientes con cncer epitelial de ovario depende del estadio, de la extensin del
tumor residual y del grado histolgico. En general, se divide a las pacientes en tres grupos: 1) las que tienen un cncer de
ovario en fase precoz (estadios I y II) y enfermedad residual microscpica o nula; 2) las pacientes en fase avanzada
(estadio III) pero con tumor residual mnimo (<1 cm) despus de la primera intervencin, y 3) las pacientes con tumor
residual voluminoso y en fase avanzada del tumor (estadios III o IV).
Las pacientes con tumores moderados o bien diferenciados y que estn en estadio I y no tienen tumor residual no
precisan tratamiento coadyuvante despus de la intervencin quirrgica definitiva y tienen una supervivencia a los cinco
aos que supera 95%. En todas las dems pacientes con un proceso de cncer en fase precoz y en aqullas que
pertenecen al estadio I y tienen un tumor de grado histolgico de mal pronstico, es probable que est justificado el
tratamiento coadyuvante; el cisplatino como nico quimioteraputico, o una combinacin de frmacos que incluya
platino, mejoran la supervivencia en 8% (82 contra 76%, p = 0.08).
En las pacientes con un cncer avanzado (estadio III) pero con enfermedad residual nula o limitada despus de la
operacin de citorreduccin definitiva (cerca de 50% de todas las pacientes en el estadio III), el tratamiento bsico es la
quimioterapia de combinacin basada en el platino. Alrededor de 70% de las mujeres responde a la primera pauta de
quimioterapia de combinacin, y un 40 a 50% muestra regresin completa del proceso. Slo 50% de estas pacientes no
tiene residuos del tumor si se repite la estadificacin quirrgica.
Las pacientes en fase avanzada de su proceso de cncer (estadios III y IV) y con enfermedad residual voluminosa
generalmente se tratan tambin con una pauta combinada de paclitaxel y platino, aunque el pronstico global es peor,
la supervivencia a los cinco aos puede alcanzar 10 a 15 por ciento.

REHABILITACIN
PAUTAS DE SEGUIMIENTO
Las pacientes tratadas por un carcinoma de ovario sern controladas cada 3 meses durante los dos primeros aos
posteriores a su teraputica inicial, luego el perodo se extender a 6 meses hasta los 5 aos, para finalmente pasar a ser
anual. En cada control se efectuar examen fsico, examen ginecolgico completo, anlisis de rutina, Rx de trax,
colpocitologa y dosaje del marcador especfico. Los estudios por imgenes de mayor complejidad (TAC) se solicitarn
anualmente o ante la sospecha de recurrencia.
PRONSTICO
La supervivencia a los cinco aos guarda relacin con el estadio de la enfermedad, estadio I: 90%; estadio II: 70%;
estadio III: 15 a 20%, y estadio IV: 1 a 5%.
El pronstico del cncer de ovario depende no slo del estadio sino tambin de la cantidad de tumor residual y del
grado histolgico. Las pacientes que llegan al mdico en fase avanzada pero que han quedado sin enfermedad residual
relevante despus de operarse tienen una mediana de supervivencia de 39 meses, frente a los 17 meses de las que
tuvieron una reseccin tumoral subptima. El pronstico de los tumores epiteliales depende mucho del grado
histolgico, y menos de la variedad histolgica del tumor. Aunque los sistemas de graduacin varan segn los
anatomopatlogos, todos esos sistemas indican un mejor pronstico para los tumores bien diferenciados o
moderadamente diferenciados y un peor pronstico para los tumores de histologa poco diferenciada. La supervivencia
habitual a los cinco aos de las pacientes en todos los estadios de la enfermedad es: tumores bien diferenciados, 88%;
moderadamente diferenciados, 58%; poco diferenciados, 27 por ciento.

BIBLIOGRAFA
SchorgeJ, Schaffer J Halvorson L. Williams Ginecologa. McGraw-Hill. Mxico. 1 edicin, 2009.
Anthony S. Fauci, E. B. (2006). Harrison Principios de Medicina Interna. Distrito Federal: McGraw-Hill .
CONTENIDO ADICIONAL CLAVE

Tumores de clulas germinales del ovario

Menos de 5% de todos los tumores ovricos procede de las clulas germinales, como el teratoma, el disgerminoma, el
tumor del saco vitelino y el carcinoma embrionario. Los tumores ovricos de clulas germinales suelen aparecer en
mujeres jvenes (constituyen 75% de las neoplasias ovricas malignas observadas en mujeres menores de 30 aos),
muestran una evolucin natural excepcionalmente agresiva, y muchas veces curan con quimioterapia y con
intervenciones menos extensas que no provocan esterilidad. Las mujeres que se han curado de estos procesos malignos
son capaces de concebir y tener hijos normales.
Estas neoplasias pueden dividirse en tres grupos: 1) tumores benignos (generalmente quistes dermoides); 2) tumores
malignos, que tienen su origen en quistes dermoides, y 3) tumores primitivos malignos de clulas germinales, como el
disgerminoma, los tumores del saco vitelino, los teratomas inmaduros, los carcinomas embrionarios y el coriocarcinoma.
Los tumores malignos de las clulas germinales suelen ser grandes (16 cm de mediana). Rara vez son bilaterales, salvo el
disgerminoma (10 a 15% de bilateralidad). La presentacin habitual es en forma de dolor abdominal o plvico en una
mujer joven. Para el diagnstico y el tratamiento de estas pacientes se utilizan los niveles sricos de gonadotropina
corinica humana beta (beta-human chorionic gonadotropin, -hCG) y la fetoprotena alfa. Antes de la utilizacin de la
quimioterapia, el tratamiento sistemtico era la ciruga amplia, pero ahora se ha sustituido por una evaluacin detallada
de la extensin del proceso tumoral seguida de una reseccin de las masas ms voluminosas con conservacin de
ovario, tero y cuello uterino, siempre que sea posible. De este modo, la mujer conserva la fertilidad. Con la
estadificacin quirrgica, un 60 a 75% de las mujeres se encuentra en el estadio I, y un 25 a 30% en el estadio III de la
enfermedad. Los estadios II y IV son poco frecuentes.
La mayor parte de los tumores malignos de clulas germinales se trata con quimioterapia despus de ser operados.
Tumores del estroma ovrico
Los tumores del estroma ovrico constituyen menos de 10% de los tumores del ovario. Se les designa segn el tejido del
estroma del que proceden: de clulas de la granulosa, de la teca, de Sertoli, de Leydig y de clulas productoras de
colgena. Los tumores de las clulas de la teca y la granulosa aparecen ante todo en los tres primeros decenios de la
vida. A menudo, los tumores de la granulosa elaboran estrgenos y ocasionan trastornos menstruales, hemorragia y
pubertad precoz. En un 5% de estas mujeres puede aparecer un carcinoma endometrial relacionado quiz con el
hiperestrogenismo persistente. Los tumores de las clulas de Sertoli y Leydig, si son funcionantes, elaboran andrgenos
causantes de virilizacin e hirsutismo. Cerca de 75% de estos tumores de clulas del estroma se descubren en el estadio
I y se pueden curar con una histerectoma total y una ovariosalpingectoma bilateral por va abdominal.
PATOLOGA BENIGNA Y MALIGA DE OVARIO

DEFINICIN
La torsin de ovario puede ser parcial o completa y en ocasiones intermitente, es ms frecuente asociado a torsin de la
trompa, ocurre a cualquier edad pero su incidencia es mayor en edad reproductiva en un 70-75 % de los casos, cuando
aparece en la posmenopausia es asociado a tumor.
SALUD PBLICA
La torsin de los anexos es ms comn durante la edad frtil. Se ha observado que el 70% de los casos se presenta en
mujeres de 20 a 39 aos de edad. Sin embargo tambin existen algunos casos en mujeres posmenopusicas. Durante el
embarazo la torsin de los anexos es desproporcionada y corresponde a 20-25% de los casos de torsin.
Hay factores que predisponen a la torsin del ovario, entre ellos tenemos:
Una trompa larga y ausencia mesosalpinx, ms frecuente en la adolescencia.
El aumento del peso del ovario incrementa su movilidad sobre todo si est asociado a un tumor, esto sucede en el
60 % de las torsiones, puede coexistir con masas que miden de 5 a 12 cm, promedio de 8 cm, es menos frecuente
en neoplasias gigantes. Las variedades histolgicas ms encontradas son los quistes funcionales, el cistoadenoma
seroso, el cistoadenoma mucinoso, el quiste dermoides, el fibroma del ovario y cistoadenofibroma seroso. En los
tumores malignos ocurre con una incidencia menor de un 6 % porque las adherencias cancerosas fijan el ovario.
Afecta ms el ovario derecho que el izquierdo en un 60 % porque este ltimo es fijado por el sigmoides e impide
su movimiento.
Relajacin de los ligamentos suspensores del ovario.
En el sndrome del ovario hiperestimulado por aumento de su peso que lo hace ms mvil, se ve con mayor
frecuencia en la primera dcada de la vida.
En las embarazadas se presenta asociado a un cuerpo lteo grande, sucede en un 10 a un 20 % de todas las
torsiones del ovario con una incidencia de 5 por cada 10 000 embarazos, ms frecuente en el primer trimestre, es
raro que ocurra en el 2do y en el 3er trimestre.

Los tratamientos con inductores de la ovulacin favorecen la formacin de los quistes tecalutenicos que
incrementan el peso del ovario y por tanto la torsin.
La ligadura de la trompa aumenta el riesgo de torsin del ovario.
El ejercicio puede desencadenar la torsin del ovario en presencia de los factores anteriores.

PATOGENIA
En ocasiones no se conoce la causa de la torsin del ovario. Cuando la torsin es incompleta puede quedar conservado
el flujo arterial y venoso, entonces el ovario es viable, pero ante una torsin completa y persistente, en estadio inicial,
como la presin venosa es menor que la presin arterial contina el riego arterial estando el flujo venoso obstruido. El
flujo arterial en un inicio puede estar conservado porque tiene mayor presin arterial y porque el ovario recibe una
doble circulacin de la arteria ovrica y de la arteria uterina, que en ausencia de flujo en una, el riego sanguneo lo
mantiene la otra. En estas condiciones el ovario no es viable.
En estadio tardo de la torsin completa se afectan el flujo arterial y el flujo venoso condicionando el edema, el aumento
de volumen del ovario y la necrosis hemorrgica.
La apariencia sonogrfica depende de la duracin de la torsin, su intensidad completa e incompleta y la presencia o
ausencia de una masa ovrica.
DIAGNSTICO
Antes del surgimiento del ultrasonido (US) el diagnstico de la torsin del quiste de ovario se basaba fundamentalmente
en la correlacin clnica de los sntomas y signos, los exmenes de laboratorio y en ocasiones la laparoscopia. El cuadro
clnico que ofrece es inespecfico porque puede simular otras afecciones, esta enfermedad constitua un problema para
los especialistas.
Con la llegada del ultrasonido (US) y sobre todo del US Doppler color se produce una considerable mejora en las
posibilidades para estudiar esta entidad, aunque sigue siendo difcil. En la literatura casi no existen referidos
diagnsticos correctos previos a la laparoscopia porque la enfermedad no se piensa debido a su rareza, sin embargo
debe tenerse presente cuando hay dolor bajo vientre de instalacin brusca, nuseas, vmitos, fiebre, tumor palpable,
leucocitosis y evidencia sonogrfica de una masa en hipogastrio.
Pueden haber pocos sntomas o estar ausentes y esto no descarta la torsin, los signos peritoneales son infrecuentes.
A continuacin describiremos los signos ultrasonogrficos encontrados en esta enfermedad:
El hallazgo ms caracterstico es el de un ovario aumentado de tamao, hipoecognico por el edema con imgenes
ecolcidas de aspecto qustico, localizados en la periferia del ovario que se corresponden con folculos, los cuales
miden de 8 a 12 mm, ellos son el resultado de la congestin del ovario que determina una trasudacin hacia ellos.
Estos signos no siempre son observados.
A la imagen anterior se puede aadir una masa tumoral que mide de 5 a 12 cm con un aspecto ultrasonogrfico
variable que puede ser ecolcido, ecognico o complejo en dependencia de la naturaleza del tumor. En las masas
ecolcidas de aspecto qustico se ver un engrosamiento de las paredes por el edema y ecos en su interior debido
a la hemorragia.
En ocasiones se visualizan pequeas imgenes tubulares ecolcidas en la periferia del ovario correspondiente a
vasos ingurgitados por la congestin.
Algunas masas muestran un grupo de ecos curvos similares a un pico o una estructura parecida a un caracol,
ecognico o hipoecognico que representa el sitio de torsin.
Habr lquido libre en el saco de Douglas y rodeando el ovario torcido.
Cuando la necrosis ovrica es severa se puede visualizar un ovario muy aumentado de tamao con una textura
hipoecognica por la presencia de edema y necrosis, da apariencia similar a un tumor.
El estudio con US Doppler color ayuda a predecir la viabilidad del ovario. Hay autores que recomiendan estudiar el
pedculo torcido adems del parnquima ovrico.
Con esta tcnica podemos obtener los siguientes resultados:
El flujo arterial y venoso son normales lo que indica que el ovario es viable.
Disminucin o ausencia de flujo venoso con conservacin del flujo arterial, en este caso el ovario no es viable.
Ausencia de flujo arterial y venoso, indica ausencia total de circulacin sangunea en el ovario, lo que produce un
infarto hemorrgico y si no se opera a tiempo lleva a la peritonitis y a la muerte.
Desde el punto de vista ecogrfico, la torsin en ocasiones simula embarazo ectpico, absceso paratuboovrico, quiste
ovrico hemorrgico o endometrioma. Por lo tanto el ndice de diagnsticos correctos con ecografa vara de 50 a 75%.
La tomografa computarizada y la resonancia magntica tambin son tiles en los casos complicados o en los que se
acompaa de un cuadro clnico ambiguo como el que se observa en la torsin incompleta o crnica.
MANEJO TERAPEUTICO

Hasta la dcada del 80 la anexectoma era la conducta a seguir para tratar la torsin del ovario por el temor a que la
distorsin poda enviar mbolos al torrente circulatorio, que ocasionaban tromboembolismo pulmonar y liberacin de
toxinas que producan reaccin anafilctica grave, adems, por la incapacidad de determinar la viabilidad del ovario.
A la luz de los conocimientos actuales la mayora de los autores en el mundo recomiendan estudiar el ovario con US
Doppler color, si hay evidencias de compromiso vascular, seccionar por debajo del nivel de la torsin para prevenir el
embolismo venoso y el shock anafilctico. Si el ovario es viable se puede proceder a destorcer el pedculo vascular,
quitar el tumor y fijar el ovario con suturas sin necesidad de realizar ooforectoma, as se preserva la funcin ovrica tan
importante en la mujer en edad frtil.
Despus de la operacin el ovario debe estudiarse con US seriado, esto nos permite evaluar el crecimiento y desarrollo
de los folculos, su normalidad refleja que la funcin ovrica se ha recuperado.
ENFERMEDAD FIBROQUSTICA

DEFINICIN
Se entiende por patologa benigna mamaria a un grupo de alteraciones en el tejido mamario las cuales no tienen la
capacidad de diseminarse, que responden a mecanismos de tipo hormonal, factores externos como son los hbitos
nutricionales y estilos de vida que interactan entre si creando un grupo de signos y sntomas muy variados que se
manifiestan por dolor mamario, masas, nodularidad, turgencia, irritabilidad, secrecin y descarga por el pezn y/o
inflamacin e infeccin, que en algunos casos pueden elevar el riesgo de patologa mamaria maligna.
SALUD PBLICA
Ms de la mitad de todas las mujeres desarrollarn alguna forma de enfermedad benigna despus de los 20 aos.
La presentacin de cncer de mama en pacientes menores de 20 aos tiene una incidencia de 0 por 100, 000 y esta
incidencia se ve aumentada en mujeres de 20 a 24 aos a 1.3 por 100, 000, justificando el inicio del examen mdico en
pacientes menores de esta edad.
PATOGENIA
Alteraciones en el tejido mamario las cuales no tienen la capacidad de diseminarse, que responden a mecanismos de
tipo hormonal, factores externos y estilos de vida. La masa o tumor en mama, el dolor mamario, la nodularidad, la
sensibilidad mamaria, la descarga por el pezn, la infeccin e inflamacin mamaria son manifestaciones de la mama que
motivan la atencin mdica de la paciente.

DIAGNSTICO
Para la deteccin de enfermedades mamarias se requiere examen fsico mamario, ultrasonido, mamografa, en donde la
resonancia magntica debe ser en casos muy especficos. Las enfermedades Benignas de la mama se clasifican segn su
patologa en Proliferativas y no Proliferativas clasificndose estas ltimas con o sin atipia.
Dentro del grupo de enfermedades mamarias se encuentran con sus caractersticas especficas las siguientes entidades
patolgicas.
FIBROADENOMA MAMARIO
El tumor benigno de mama ms frecuente es el Fibroadenoma, otra masa menos frecuente es el quiste mamario. El
fibroadenoma mamario, se observa muy frecuentemente en poblacin entre 20 a 40 aos de edad; pudiendo aparecer
durante el embarazo. El fibroadenoma se puede encontrar a la EF como un tumor de tamao variable entre 2 a 5 cm, de
forma esfrica o discretamente alargado, lobulado, de consistencia dura o elstica, limites bien definidos, generalmente
doloroso.
QUISTES MAMARIOS:
Pueden ser palpables o no palpables, simples o complejos. Los quistes simples se encuentran frecuentemente como
hallazgos ultrasonograficos.
AMBIOS FIBROQUISTICOS:
La nodularidad es un rea de mayor sensibilidad y endurecimiento pobremente diferenciado del tejido adyacente, en
forma simtrica, caractersticas clnicas frecuentemente encontradas en la condicin Fibroqustica. Los cambios
fibroqusticos, definen cambios patolgicos vistos principalmente a travs de estudios microscpicos, no limitndose a
cambios clnicos exclusivamente, si predomina la fibrosis, se denomina mastopata fibrosa, pudiendo observarse
calcificaciones mamarias.

MASTALGIA
La mastalgia es el dolor de mama sin una patologa mamaria adyacente, de predominio en los cuadrantes superiores
externos, pudiendo estar asociado a sensibilidad y modularidad.
La clasificacin de la mastalgia cclica de Cardiff est compuesta por 3 tipos: Cclica, no cclica, y dolor en el trax..
La mastalgia cclica afecta por arriba del 40% de las pacientes antes de la menopausia, principalmente despus de los 30
aos de edad, aproximadamente un 8% de estas mujeres el dolor es severo y puede afectar sus actividades diarias, el
dolor puede continuar por muchos aos y normalmente desparece despus de la menopausia. ( anexo 6.3 tabla 1)
La mastalgia puede estar asociada con sndrome premenstrual, enfermedad Fibroqustica de la mama, alteraciones
psicolgicas y raramente con cncer de mama.
DESCARGA DEL PEZON
La descarga del pezn es la salida de material lquido de uno o ms conductos pudiendo ser: fisiolgica, patolgica o por
una galactorrea persistente no lactgena.
Ante la presencia de descarga del pezn, se debe de dirigir un interrogatorio sobre amenorrea, y/o trastornos visuales
para descartar tumores hipofisarios, al igual que descartar traumatismos mamarios, cirrosis, hipotiroidismo,
anovulacin, ingestas de hormonales estrogenitos, antidepresivos o cimetidina.
La descarga del pezn patolgica es generalmente unilateral confinada a un ducto, espontnea comnmente sangunea
o acuosa, purulenta, serosa, lechosa y en ocasiones asociado a masa palpable.
PAPILOMA INTRADUCTAL:
El papiloma intraductal es la causa ms frecuente de descarga patolgica del pezn, seguida por la ectasia ductal y otras
causas que incluyen el cncer y la mastitis. Los papilomas intraductales son generalmente solitarios, y frecuentemente
con descarga del pezn sangunea, pueden estar localizados en grandes o pequeos conductos y dentro del lumen
ductal.
MASTITIS
La mastitis es la inflamacin del tejido mamario, clasificndose en infecciosa y no infecciosa,
En la mastitis infecciosa, el absceso mamario es una de las complicaciones graves. Los agentes causales ms frecuentes
son Cocos gram positivos y negativos (Tabla 3). La palpacin de una masa fluctuante, crepitante acompaada de
cambios eritematosos sugiere la presencia de una mastitis infecciosa. Ante la sospecha de mastitis infecciosa debe
administrarse antibioticoterapia la cual debe de responder a corto tiempo, en caso de persistencia del cuadro
inflamatorio debe enviarse al especialista con fines de descartar patologa mamaria maligna.
Las lesiones proliferativas de la glndula mamaria son potenciales precursoras de Cncer de mama.
La autoexploracin aumenta la oportunidad de que la mujer encuentre una anormalidad en las mamas.
La herramienta bsica para investigar problemas mamarios es la exploracin clnica mamaria. Complementando segn el
caso con mamografa, ultrasonido, Resonancia magntica o estudios patolgicos.
El examen clnico mamario por el personal clnico es difcil. Iniciando con la inspeccin mamaria con la paciente sentada
con los brazos elevados, visualizando simetra, ulceraciones, cambios en el color, eritema hoyuelos, o edema. La
evidencia obtenida no es definitiva a favor o en contra de la autoexploracin sin embargo tiene el potencial de detectar
una masa palpable.
La exploracin mamaria es recomendable para la deteccin de patologa mamaria, principalmente benigna.
El Espectro de las condiciones benignas mamarias incluyen: tumores benignos (slidos o qusticos), dolor o
hipersensibilidad mamaria (mastalgia), papiloma intraductal y procesos inflamatorios (mastitis o necrosis grasa posterior
a traumatismo).
La masa o tumor en mama, el dolor mamario, la nodularidad, la sensibilidad mamaria, la descarga por el pezn, la
infeccin e inflamacin mamaria son manifestaciones clnicas de la mama que motivan la atencin mdica de la
paciente.
PRUEBAS DIAGNSTICAS
Los estudios de laboratorio clnico no deben solicitarse de rutina, sino guiados por la sospecha clnica.
El Ultrasonido mamario es un estudio recomendado en mujeres menores de 35 aos como estudio de apoyo en la
evaluacin clnica de la patologa mamaria benigna.
En el ultrasonido y la mamografa, las mamas normales o con patologa benigna pueden identificarse con ecogenicidad o
densidad alta. El ultrasonido puede ser til para distinguir no slo entre quiste y ndulo slido, sino que tambin entre
masas benignas y malignas.
Existen reportes que el ultrasonido mamario presenta una exactitud cercana al 100% para diferenciar quiste simple. Si
una masa es palpable, debe determinarse si es slida o qustica.
Biopsia en masa mamaria palpable :
La aspiracin de un quiste puro es solamente necesario si el quiste es sintomtico, y puede ser realizado por el personal
mdico apropiado.
El contenido lquido debe ser enviado a estudio citolgico solamente en caso de tener caractersticas sanguinolentas o
exista una masa residual.

La Biopsia por aspiracin con aguja fina (BAAF) tiene una sensibilidad del 88%, especificidad de 98.%,Valor predictivo
positivo =98% valor predictivo negativo=87%
Los niveles de prolactina srica y hormona estimulante del tiroides deben evaluarse para determinar un origen
endocrinolgico de la descarga bilateral del pezn.
Un ndulo palpable en una mujer con factores de riesgo y/o datos ultrasonogrficos o mamogrficos anormales debe
ser sometido a una biopsia (de acuerdo a las caractersticas de la lesin) ya sea con aguja fina o biopsia por tru-cut. En
caso de reporte de atipias indicar una biopsia excisional.
MANEJO TERAPEUTICO
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
El uso de antiinflamatorios no esteroideos tpicos, en gel como el piroxicam o diclofenaco al 2% deben ser considerados
para el control localizado del dolor en el tratamiento de la mastalgia.
En las mujeres con mastalgia y que se encuentren con terapia hormonal de reemplazo (THR), un cambio en la dosis,
formula o esquema debe ser considerado e incluso la terapia hormonal de reemplazo puede suspenderse si se considera
necesario. El tamoxifeno 10 mg diarios o el danazol 200 mg diarios por 3 a 6 ciclos, pueden ser considerados cuando los
tratamientos de primera lnea no sean efectivos.
Es efectivo el uso de 5 mg diarios de bromocriptina en el tratamiento de la mastalgia cclica, despus de 3 meses de
tratamiento, sin embargo sus efectos secundarios son mayores a otros tratamientos.
La aplicacin tpica de progesterona y el acetato de medroxiprogesterona para el tratamiento de la mastalgia cclica no
ha demostrado ser superior que el placebo.
El uso de anticonceptivos puede causar mastalgia que desaparece despus de algunos ciclos, si el dolor es severo deber
disminuir la dosis o cambiar de anticonceptivo.
No est claro si los anticonceptivos orales causan o mejoran la mastalgia cclica.
En un estudio no controlado que incluyo 60 pacientes con mastalgia y tratadas con antiinflamatorio no esteroideo,
Nimesulida a dosis de 100 mg dos veces al da, el dolor disminuyo o desapareci despus de 15 das de tratamiento.
En la mastitis puerperal, se necesita un antibitico resistente a las beta lactamasas para que sea eficaz contra
Staphylococcus aureus.
Para los microorganismos gram negativos, pueden ser ms apropiadas la cefalexina o la amoxicilina. Si es posible,
deber cultivarse la leche del seno afectado.
En la mastitis puerperal debe tratarse el dolor con analgsico. El ibuprofeno se considera el ms eficaz y puede ayudar a
reducir tanto el dolor como la inflamacin. El paracetamol es una alternativa adecuada.
Las pacientes con galactorrea y prolactina elevada pueden tratarse con bromocriptina por un intervalo de 3 meses,
aunque un 29% de ellas suspendern el tratamiento a causa de cefalea y nauseas.
TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO
MASTALGIA
El uso 25 g de linaza en la dieta diaria de la mujer es considerado como primera lnea de tratamiento para la mastalgia
cclica severa.
Es una parte integral del tratamiento informar y tranquilizar a la paciente en el manejo de la mastalgia, como primera
lnea de tratamiento. El uso de un sostn con un buen soporte puede aliviar la mastalgia cclica y no cclica.
En un estudio controlado y aleatorizado de 121 pacientes evaluando la intensidad del dolor mamario despus informar y
tranquilizar en cuanto a lo benigno de su proceso se logr un xito del 70% de disminucin del dolor.
Los principios fundamentales del tratamiento de la mastitis puerperal son: consejos de apoyo, vaciamiento eficaz de la
lesin.
Indicacin de tratamiento de antibitico en la mastitis puerperal si:
Los recuentos celulares y de colonias de bacterias, cuando estn disponibles, indican infeccin, o
Los sntomas son graves desde el comienzo o hay grietas en el pezn, o
Los sntomas no mejoran 12 a 24 hrs. despus de mejorar el vaciamiento de la leche, tratamiento antibitico y
tratamiento sintomtico.
TRATAMIENTO QUIRUGICO
La mastectoma parcial o completa no ha sido considerada como un tratamiento efectivo en la mastalgia
FIBROADENOMA MAMARIO
El tratamiento del fibroadenoma por lo general es quirrgico, con excresis del ndulo para estudio histopatolgico
definitivo, siendo recomendable utilizar incisiones periareolares. Si el estudio histopatolgico por biopsia incisional o
con aguja fina reporta un fibroadenoma no es necesaria su remocin, recomendando su vigilancia recomendando su
extirpacin en caso de presentar crecimiento la incisin cutnea y la del tejido adiposo subcutneo deben seguir la
misma direccin, no as la del tejido mamario, que para poner de manifiesto el tumor debe seccionarse en forma radial y
de esta manera evitar la seccin innecesaria de conductos galactforos.

Cuando la localizacin se encuentra muy alejada de la areola o en las mamas muy voluminosas, el abordaje debe
realizarse inmediatamente por encima del tumor, utilizndose para tal objeto una incisin cutnea paralela a la areola,
siguiendo las lneas de Langer de la mama. Es recomendable en la reseccin de un fibroadenoma abarcar un margen de
tejido sano, realizar hemostasia, reconstruccin los ms esttica posible, de ser necesario drenaje, y en piel suturar con
material no absorbible fino, colocar un vendaje compresivo, y retirar el drenaje al 2 o 3er da en caso de no haber
sangrado persistente, retirando los puntos entre el 5 y 7 da.
QUISTE MAMARIO:
Si un quiste mamario es palpable y visible por USG debe ser aspirado por puncin, Si el quiste es un hallazgos por
ultrasonido incidentalmente no es necesario la aspiracin.
Si un quiste simple se resuelve posterior la aspiracin con un conteo ultrasonograficos, no se requiere ningn otro
tratamiento ms, solamente se indicara la remocin quirrgica cuando existe recurrencia del quiste.
PAPILOMA CANALICULAR
El tratamiento de eleccin del papiloma solitario y de la ectasia ductal es la escisin local de la lesin y de los conductos
terminales, que puede realizarse bajo anestesia local con una incisin periareolar a travs de la Operacin de Addair.
El tratamiento quirrgico del papiloma canalicular depende de su carcter solitario o mltiple (papilomatosis) y de la
edad de la mujer. En casos de mujer con futuro de embarazo o lactancia, extirpacin quirrgica de los conductos, con
incisin periareolar en el radio de la secrecin, extirpando segmentariamente la zona afectada, ligando y seccionando la
porcin terminal cercana al pezn.
El hematoma mamario moderado puede requerir ciruga exploratoria o evacuacin del hematoma, que en casos graves
asociadas a transfusin
En la mastitis puerperal el absceso localizado debe tratarse con una incisin para su drenaje y toma de muestra para su
cultivo.
REHABILITACIN
La operacin de addair y la reseccin quirrgica del fibroadenoma, as como la biopsia excepcional ameritan incapacidad
de 7 das.
Pacientes con mastalgia, nodularidad, descarga por el pezn fibroadenoma no quirrgico no ameritan incapacidad.
PRONSTICO
El mdico familiar dar seguimiento a aquella paciente donde no encuentre masa palpable y la modularidad sea
simtrica, pero si detecta un tumor mamario deber enviar a la paciente a un segundo nivel.
En pacientes con mastalgia que no mostrado mejora en 4-6 meses con medidas conservadoras deber apoyarse en el
segundo nivel.
Paciente con descarga del pezn independientemente de su edad y caractersticas deber enviarla al segundo nivel para
su estudio complementario
Segundo nivel si una vez concluido los estudios no detectan tumor alguno regresara al primer nivel a la paciente.
Pacientes con mastalgia despus de 1 a 2 consultas se referir al 2 nivel para su seguimiento.
Pacientes con un modelo de Gail mayor de 1.6 deber enviarse a un tercer nivel para normar conducta de seguimiento.
La paciente con dolor leve de menos de 6 meses de duracin debe instaurarse un manejo conservador y citarse de 3 a 6
meses, si el dolor persiste o es ms severo debe referirse al especialista para un tratamiento mdico farmacolgico.

BIBLIOGRAFA
1. GUA DE REFERENCIA RPIDA, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PATOLOGA MAMARIA BENIGNA EN EL
PRIMER Y SEGUNDO NIVEL DE ATENCIN. MXICO: SECRETARIA DE SALUD; 2009. RECUPERADO
DE HTTP://WWW.CENETEC.SALUD.GOB.MX/INTERIOR/CATALOGOMAESTROGPC.HTML
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/240_GPC_Diagnostico_tratamiento_PATOLOGIA_M
AMARIA_BENIGNA/GRR_PATOLOGIA_MAMARIA_BENIGNA.pdf
2. GUA DE PRCTICA CLNICA, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PATOLOGA MAMARIA BENIGNA EN EL PRIMER
Y SEGUNDO NIVEL DE ATENCIN. MXICO: SECRETARIA DE SALUD; 2009. RECUPERADO
DE HTTP://WWW.CENETEC.SALUD.GOB.MX/INTERIOR/CATALOGOMAESTROGPC.HTML
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/240_GPC_Diagnostico_tratamiento_PATOLOGIA_M
AMARIA_BENIGNA/RER_PATOLOGIA_MAMARIA_BENIGNA.pdf
CONTENIDO ADICIONAL CLAVE

ABORTO

DEFINICIN
La amenaza de aborto es la presencia de hemorragia y/o contractilidad uterina, en un embarazo viable de 20 semanas o
menos de gestacin, con ausencia de modificaciones cervicales.
SALUD PBLICA
Los ltimos reportes de la Organizacin Mundial de la Salud OMS, sealan que al ao existen 67,000 muertes maternas
por esta causa. El aborto espontneo es una complicacin frecuente en el embarazo, que se presenta del 15% al 20% de
todos los embarazos reconocidos clnicamente segn la edad materna y el nmero de partos.

PATOGENIA
En su mayora, el sangrado es ocasionado por la implantacin trofoblstica en el endometrio.
Un 75% de los abortos se presentan en las primeras ocho semanas de embarazo.
Riesgo global de aborto: sin antecedente del mismo o con al menos un hijo nacido vivo la prevalencia de aborto es de
aproximadamente un 12%. Este porcentaje aumenta con la edad y puede llegar a un 50% en mujeres de 35 aos o
mayores.
DIAGNSTICO

Examen fsico
Datos de probabilidad de embarazo (amenorrea, aumento de volumen uterino, signos de Chadwick, Heggar, Piscacek,
Noble y Budin, cambios en la coloracin de la piel, red venosa colateral en mamas, etc.)
Examine abdomen y descarte irritacin peritoneal sugestivos de hemorragia interna (embarazo ectpico roto).
Volumen uterino acorde con el retraso menstrual.
Realice especuloscopa y determine el origen del sangrado (paredes vaginales, crvix o intrauterino).
Determine la intensidad del sangrado (presencia de cogulos o de tejido embrionario).
En el tacto bimanual movilice el crvix en busca de dolor (sugestivo de embarazo ectpico).
Busque la presencia de masas durante el tacto, de manera gentil para evitar riesgo de ruptura de embarazo ectpico.
Examine el orificio cervical, si est abierto se debe descartar un aborto incompleto o inevitable.
Si hay descarga vaginal o cervical hemato-purulenta o ftida deber pensarse en un proceso infeccioso que complique el
cuadro (aborto sptico).
Estudios de laboratorio
Fraccin beta de gonadotropina corinica
Puede detectarse en plasma, tan temprano como ocho das despus de la ovulacin.
Una cantidad de 1500 mUI/mL debe correlacionarse con la presencia de un saco gestacional intrauterino detectable en
un ultrasonido endovaginal. Esta cifra deber ser de ms de 6500 mUI/mL para un ultrasonido transabdominal. La falla
para detectar un embarazo por ultrasonido cuando se han superado estas cifras se relaciona con el riesgo de presentar
un embarazo ectpico.
Se considera en general que las cifras de fraccin beta de gonadotropina crnica se elevan un 66% cada 48 horas, sin
embargo esto no es una regla y no deber valorarse una conducta a seguir solo por los resultados de la fraccin beta.
Una elevacin exagerada de la fraccin beta se correlaciona con embarazo mltiple o una enfermedad trofoblstica
gestacional y en algunas ocasiones un tumor de ovario.
Hemoglobina y hematocrito:
Nos ayudan a detectar una anemia hemorrgica y establecer criterios de manejo.
Tipo de sangre
Ayudan a detectar pacientes con posibilidad de isoinmunizacin y debe determinarse en toda paciente embarazada.
El antecedente de un aborto en una mujer Rh negativo le otorga un 4% de posibilidades de convertirse en sensibilizada.
Si el paciente es Rh negativo deber aplicarse globulina hiperinmune RhGAM para prevenir isoinmunizacin.
Estudios de imagen
Ultrasonido

Ecografa para corroborar localizacin del embarazo (intrauterino o ectpico), presencia de embrin, latido
cardiaco, edad gestacional y estado del espacio coriodecidual (presencia o no de hematomas).
Se realizar de manera temprana para documentar el embarazo durante el primer trimestre, y hacer la correlacin
con la edad gestacional por amenorrea.
La ausencia de latido cardiaco durante la etapa embrionaria (longitud coronilla cauda de 3-5 mm) no deber
considerarse definitiva y deber corroborarse por otro USG.
La presencia de bradicardia (menor a 120 latidos por minuto) es signo sugestivo de anormalidad embrionaria y
deber realizarse seguimiento para confirmar viabilidad.
Sacos gestacionales de 6-9 mm tendrn en su mayora presentes embrin o saco gestacional.
Sacos gestacionales de 10-14 mm o un embrin mayor a 5 mm debern tener latido cardiaco, la ausencia del
mismo es indicativa de embarazo no viable.

MANEJO TERAPEUTICO
Tratamiento
No existe una terapia efectiva para el manejo de la amenaza de aborto.
En la mayora de los casos cuando la amenaza de aborto evoluciona a un aborto, el embrin se encontraba muerto al
inicio de la sintomatologa y la aplicacin de medidas generales o tratamiento mdico es inefectiva.
Reposo en cama
No existe evidencia consistente que indique que el reposo en cama mejora el pronstico de una amenaza de aborto, sin
embargo proporciona beneficios secundarios a la paciente y puede ser recomendado.
Uso de progestgenos para prevenir amenaza de aborto
Solo deber ser administrada en embarazos obtenidos por reproduccin asistida o con historia de fase ltea inadecuada.
Evitar relaciones sexuales
No existe evidencia a favor o en contra de esta recomendacin en la amenaza de aborto
Uso de miorrelajantes uterinos o tocolticos
Su uso no est respaldado por las investigaciones recientes.
Tratamiento de infecciones vaginales
No se ha mostrado un efecto sobre la evolucin de la amenaza de aborto, sin embargo su deteccin durante la
exploracin de la paciente ser meritoria de tratamiento.
Tratamiento en paciente Rh negativo
Administre RhoGAM en pacientes con amenaza de aborto y sangrado o aborto completo menor de 13 semanas de
gestacin 50 mcg. IM, mayor de 13 semanas de gestacin 300 mcg. IM.
REHABILITACIN

PRONSTICO
Promueva conductas favorables a la salud:
Invite a participar de manera activa en las estrategias de prevencin de la amenaza de aborto.
Promueva el ejercicio fsico moderado por al menos cuatro horas a la semana, en especial en mujeres con
obesidad y sedentarismo.
Insista en una alimentacin adecuada y en evitar el consumo de alcohol, tabaco, etc.
Indique a la paciente que cuando encuentre un cambio en su embarazo (dolor, malestar general, sangrado
transvaginal) acuda a revisin inmediatamente a su unidad de salud ms cercana.
Criterios de referencia
Establecer por historia clnica la sospecha o el aumento en el riesgo para presentar un aborto.
Establecer por examen fsico la sospecha de amenaza de aborto con alto riesgo de evolucionar a aborto.
Reporte de examen de gabinete de mal pronstico.
Ultrasonido con reporte de huevo muerto retenido, o que amerite vigilancia por el especialista.
Amenaza de aborto asociada a enfermedad crnica degenerativa, sistmica o autoinmune.

BIBLIOGRAFA
http://www.cenetec.salud.gob.mx//descargas/gpc/CatalogoMaestro/088_GPC_Abortoespyrecurrente/ABORTO_RR_
CENETEC.pdf
CONTENIDO ADICIONAL CLAVE

PLACENTA PREVIA

DEFINICIN
La placenta previa es la complicacin obsttrica consistente en la implantacin anormal placentaria, la cual ocurre a
nivel del segmento uterino y que, en ocasiones, cubre parcial o totalmente el orificio cervical interno, de tal modo que
obstruye el del feto durante el parto.
SALUD PBLICA
Existe un riesgo seis veces mayor de placenta previa en embarazos nicos concebidos por reproduccin asistida que
aquellos concebidos naturalmente (razn de momios 5.6, 95% IC 4.4-7.0). Entre las madres que han concebido de
manera natural y por reproduccin asistida, el riesgo de placenta previa fue tres veces mayor en el embarazo por
reproduccin asistida (razn de momios 2.9, 95% IC 1.4-6.1), comparado con aquellos concebidos de manera natural.
FACTORES DE RIESGO
Edad avanzada.

Multiparidad.
Gestaciones mltiples.
Cesreas previas y/o cicatrices uterinas.
Aborto previo.
Tabaquismo.
En general, la incidencia de placenta previa es de 1 en 200 a 1 en 390 embarazadas con edad gestacional mayor a 20
semanas. La frecuencia de aparicin con la paridad aumenta. Para nulpara, la incidencia es de 0.2%, mientras que en
multparas, puede ser mayor a 5% y la tasa de recidiva es de 4% a 8%.
El factor de riesgo ms importante para placenta previa es tener una cesrea previa. La placenta previa ocurre en el 1%
de las embarazadas despus de una cesrea. La incidencia despus de 4 o ms cesreas se incrementa a 10%.

PATOGENIA
El segmento inferior es una regin inadecuada para la insercin placentaria, por presentar:
a. Endometrio: de menor grosor que determina una decidua ms delgada y con menor vasculatura, por lo que la
placenta tiende a ser ms extendida, aplanada e irregular, con escaso desarrollo de tabiques entre cotiledones. Debido a
lo anterior el trofoblasto puede invadir decidua, pared uterina (ms delgada) y an rganos vecinos (acretismo
placentario). La insercin placentaria en el segmento inferior permite que acte como tumor previo.
b. Musculatura: menos fibras musculares en relacin al segmento superior y con mayor cantidad de fibras colgenas, lo
que lo hace distensible, pero con menos potencia para colapsar vasos sanguneos, dificultando la hemostasia si hay
desprendimiento parcial de la placenta y por supuesto, durante el alumbramiento.
c. Membranas: en el borde placentario son ms gruesas y menos elsticas, existe mayor frecuencia de RPM.
d. Cordn: Por la atrofia de cotiledones, secundario al desarrollo insuficiente de decidua, es frecuente la insercin
velamentosa del cordn.
La placenta previa sangra slo si se desprende. Las causas de desinsercin son:
En el embarazo: Por el crecimiento uterino y por las contracciones de Braxton-Hicks, se forma y desarrolla el Segmento
uterino Inferior, cuya capacidad de elongacin es mayor y supera al de la placenta.
En el parto: Por las contracciones del trabajo de Parto que causan la formacin del canal cervico-segmentario y la
dilatacin cervical.

DIAGNSTICO
TAMIZAJE
Se deber realizar una ecografa obsttrica con la bsqueda intencionada de la insercin placentaria a las 20 semanas
aproximadamente. En caso de no contar con tal servicio se deber realizar una referencia o solicitud de ecografa de
manera oportuna. Pero se deber aclarar a la paciente la necesidad de confirmacin del diagnstico en etapas ms
tardas del embarazo.
SNTOMAS O SIGNOS ESPECFICOS
Cuando la paciente se presente de manera espontnea a valoracin mdica por hemorragia transvaginal se deber
realizar una ecografa obsttrica en bsqueda de la insercin placentaria.
La primera hemorragia aparece, en regla general, al cabo de 29 a 32 semanas (79-88%)

Las pacientes con placenta previa presenta habitualmente sangrado transvaginal desde el segundo trimestre, el
cual es caractersticamente rojo rutilante, indoloro, intermitente, el tono uterino se ha encontrado normal y no
hipersensible.
La insercin anmala de la placenta impide el encajamiento de la cabeza fetal y puede acompaarse de
presentaciones anmalas.
La frecuencia cardiaca fetal suele ser normal y el sufrimiento no se produce hasta que la hemorragia ocasiona
choque hipovolmico en la madre.
La alteracin previa de las vellosidades coriales puede condicionar morbimortalidad fetal.
No se recomienda la exploracin con tacto vaginal. En las unidades de 2 y 3er nivel de atencin se deber explorar
mediante especuloscopia vaginal y descartar o corroborar el origen de la hemorragia desde vulva, vagina, crvix o
dependiente de cavidad uterina.
EXPLORACIN CLNICA
La exploracin cuidadosa con espejo vaginal no aumenta el riesgo de hemorragia y permite descartar el origen
ginecolgico del sangrado.
En las unidades de 2y 3er nivel de atencin se deber explorar mediante especuloscopia vaginal y descartar o
corroborar el origen de la hemorragia desde vulva, vagina, crvix o dependiente de cavidad uterina.
Verificacin de la frecuencia cardiaca fetal.
Verificar tono uterino.
ESTUDIOS DE LABORATORIO
Biometra Hemtica completa.
Grupo sanguneo y factor Rh y compatibilidad sangunea.
Tiempos de coagulacin y Fibringeno.
MANEJO TERAPEUTICO
MANEJO INICIAL
Valore el estado hemodinmico de la paciente.
Valore el estado del feto y la edad gestacional.
Realice pruebas hemticas y pruebas cruzadas.
De acuerdo al estado de la paciente contine el manejo.
MANEJO DE LA PACIENTE ESTABLE
Hospitalizacin.
Reposo absoluto.
NO TACTOS
Mantener una va permeable.
Determine la gravedad de la hemorragia*
Infusin de cristaloides.
Considere transfusin de hemoderivados.
Considere monitoreo de Presin Venosa Central.
Monitoreo de la Frecuencia cardiaca fetal.
Monitoreo de la actividad uterina.
Laboratorio completo.
Ultrasonido.
MANEJO DE LA PACIENTE INESTABLE
Envi urgente.
Asegure 2 venas permeables.
Pruebas cruzadas rpidas.
Biometra hemtica urgente.
Valore bienestar fetal.
Resolucin del embarazo.

REHABILITACIN

PRONSTICO
Conducta ante el parto
Va vaginal
En el caso de Placenta previa marginal o de insercin baja.
Por Ultrasonido
El informe de la distancia real del borde inferior de la placenta al borde interno del cuello del tero, y utilizando la
terminologa estndar de distancia de milmetros de superposicin, al alcanzarlo se describe como 0 mm; pero con una
superposicin de 20 mm o ms en cualquier momento en el tercer trimestre es altamente predictivo de la necesidad de
Cesrea.
Cesrea electiva:
Se deben de considerar lo siguiente:
Seleccionar incisin uterina de acuerdo a la localizacin placentaria o estado del segmento.
Incisin vertical baja o clsica: Ante placentas anteriores por arriba de la reflexin vesical o si no se ha formado el
segmento uterino inferior.
Cesrea Histerectoma
La asociacin de placenta previa con acretismo placentario y persistencia de la hemorragia obliga a la resolucin de este
evento con la realizacin de una histerectoma posterior al nacimiento del producto.
Histerectoma Postcesrea
En el caso de un acretismo no detectado de manera inicial o una hemorragia persistente posterior a la cesrea.
Lo ms importante
Toda paciente con sangrado tardo del segundo o tercer trimestre debe de ser evaluada en un ambiente hospitalario,
con una va perifrica adecuada biometra hemtica con pruebas cruzadas.
La incidencia de la histerectoma despus de la cesrea (CS) de placenta previa es de 5,3% (riesgo relativo en
comparacin con en los CS sin placenta previa es de 33).
Las tasas de mortalidad perinatal son tres o cuatro veces superior a en condiciones normales.

BIBLIOGRAFA
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/124_GPC_PLACENTA_PREVIA/Issste_124_08_grr_pl
acenta_previa.pdf
CONTENIDO ADICIONAL CLAVE

La ecografa transvaginal se asocia con una tasa de falsos positivos para el diagnstico de placenta previa de hasta un
25% las tasos de Precisin para Transvaginal son elevados (el 87,5% de sensibilidad, la especificidad 98,8% positivos,
valor predictivo 93,35, valor predictivo negativo 97,6%).
La Ecografa transvaginal, si se encuentra disponible, podr utilizarse para investigar ubicacin de la placenta en
cualquier momento durante el embarazo cuando la placenta se piensa que es de insercin baja. Es significativamente
ms preciso que la Ecografa transabdominal, y su seguridad est bien establecida.
CESAREA Y DETERIORO FETAL

DEFINICIN
Es un procedimiento quirrgico que tiene por objeto extraer al feto, vivo o muerto, a travs de laparotoma e incisin de
la pared uterina, despus de que el embarazo ha llegado a la viabilidad fetal.
SALUD PBLICA
La cesrea es una operacin que se realiza frecuentemente; en pases europeos como Gran Bretaa se reporta una
incidencia de 21%, en Estados Unidos 26% y en Australia 23%. En algunos pases Latino Americanos Chile, Argentina,
Brasil, Paraguay y Mxico rebasa el 50%.

La Organizacin Mundial de la Salud menciona que en ninguna regin del mundo se justifica una incidencia de cesrea
mayor del 10-15%; sin embargo se ha incrementado su frecuencia en las dos ltimas dcadas.
La alta frecuencia de cesreas ya se considera un problema de salud pblica y se sospecha que esta situacin se va a
agravar en los siguientes aos. La razn para este incremento es compleja y parece estar relacionada con seguridad que
ofrece la operacin cesrea, que ocasiona complacencia del mdico y la paciente, falta de experiencia en los obstetras
jvenes, temor a problemas medico legales y presin de la paciente al mdico. Otras causas que influyen son la edad,
ndice de masa corporal, enfermedades concomitantes con el embarazo y mala prctica obsttrica. Hay un
desproporcionado incremento de la operacin cesrea en el segundo periodo del trabajo de parto.
En un estudio aleatorizado, que se realiz en 36 pases de Latino Amrica, entre los que se incluyeron Argentina, Brasil y
Mxico, se redujo hasta 25% de operaciones cesreas mediante una segunda opinin para la realizacin final de una
cesrea.
El incremento en la frecuencia de operacin cesrea es un problema de salud pblica a nivel mundial, y particularmente
en pases en vas de desarrollo como Mxico. Recientemente se ha identificado un aumento considerable en la prctica
innecesaria de la operacin cesrea, que ciertamente no es inocua y conlleva riesgos inherentes, quirrgicos y
anestsicos. Este incremento va de la mano con una mayor morbilidad y mortalidad materna ya que se eleva el riesgo de
placenta previa y acretismo placentario, lo que condiciona una mayor posibilidad de hemorragia obsttrica y por lo
tanto mayor probabilidad de muerte materna.
ESTRATEGIAS PARA DISMINUIR LA FRECUENCIA DE LA OPERACIN
CESREA
Ingresar a la paciente en fase activa del trabajo de parto a sala de labor y no realizar inducciones innecesarias.
Esperar un trabajo de parto espontneo.
Formar un comit de vigilancia de la operacin cesrea, que analice las indicaciones de la cesrea y retroalimente a su
personal.
Crear la poltica sistemtica y obligatoria de una segunda opinin antes de indicar una cesrea.
Crear grupos de apoyo para educar a las pacientes, mdicos y enfermeras en los beneficios del parto vaginal, manejo
activo del trabajo de parto y monitorizacin electrnica Involucrar a la paciente, sus familiares y al equipo de salud en
los programas de educacin continua. Realizar talleres peridicos sobre vigilancia fetal electrnica y manejo activo del
trabajo de parto Utilizar la oxitocina, en forma cuidadosa y con monitorizacin electrnica en la fase activa del trabajo
de parto, en pacientes con antecedente de cesrea.
PATOGENIA
INDUCCIN DEL TRABAJO DE PARTO
No se recomienda el uso de prostaglandinas para la madurez cervical, en pacientes con cesrea previa. El misoprostol no
se recomienda para la maduracin cervical ya que se asocia a ruptura uterina en pacientes con cesrea previa.
El trabajo de parto espontneo se asocia ms un parto vaginal exitoso, que cuando el trabajo de parto es inducido; Se
sugiere esperar a que se desarrolle el trabajo de parto espontneo, en pacientes con antecedentes de cesrea.
Utilizar la oxitocina, en forma cuidadosa y con monitorizacin electrnica durante el parto en pacientes con antecedente
de cesrea.
DIAGNSTICO
PRUEBA DE PARTO VA VAGINAL EN PACIENTES CON ANTECEDENTES DE CESREA EN EMBARAZO PREVIO
Se recomienda intentar un parto vaginal despus de una cesrea en aquellas pacientes que solamente tengan una
incisin transversal y que sean atendidas en medio hospitalario. Se deber solicitar consentimiento bajo informacin.
Todas las pacientes con cesrea previa en trabajo de parto, debern contar con monitorizacin electrnica continua
fetal.
La sospecha de una ruptura uterina requiere de una atencin urgente y laparotoma expedita para disminuir la
morbimortalidad materna y perinatal.
Se deber contar con un quirfano en un tiempo mnimo de 30 minutos para realizar una cesrea de urgencia.
Las pacientes que son candidatas para parto despus de cesrea no debern tener antecedente de ruptura uterina ni
otras cicatrices uterinas previas. Debe existir un equipo mdico disponible durante el trabajo de parto activo, quien
efectu una cesrea de urgencia si es requerido.
La analgesia peridural puede recomendarse en mujeres que van a intentar un parto despus de una cesrea previa.
Se debe contraindicar el parto despus de la cesrea en los siguientes casos:
Cesrea previa clsica, en T o ciruga previa trans fndica,
Ruptura uterina previa,
Complicacin mdica u obsttrica que contraindique un parto vaginal,
Incapacidad de efectuar una cesrea de emergencia, debido a falta de cirujano, anestesilogo o quirfano,
Antecedente de dos o ms cesreas previas.

Los factores que se asocian a baja probabilidad de parto exitoso son:

Induccin del trabajo de parto;
Obesidad materna;
Edad materna mayor de 40 aos;
Peso fetal mayor de 4000gr.
Los beneficios de un parto vaginal despus de cesrea son:
Menor estancia hospitalaria;
Menor sangrado;
Menor probabilidad de infeccin y
Menos eventos trombo-emblicos.
La prueba de trabajo de parto fallida, se asocia a una mayor incidencia de ruptura uterina, histerectoma, trauma
quirrgico, transfusiones e infecciones.
La realizacin de cesreas mltiples se asocian a placenta previa y adherencia anormal de la placenta.
La incidencia de acretismo placentario se est incrementando primariamente como consecuencia del mayor nmero de
operacin cesrea. Ocurre aproximadamente un caso por 533 embarazos.
Es importante tomar en cuenta que un estudio Doppler anormal no necesariamente se asocia a acretismo placentario y
por otra parte un estudio normal no siempre descarta esta patologa, por lo que el mdico independientemente del
resultado de gabinete deber informar a la paciente de la posibilidad de acretismo placentario durante la ciruga.
No son candidatas a trabajo de parto aquellas pacientes con antecedente de miomectoma, la cual que fue indicada por
miomas mltiples, voluminosos o que penetraban la cavidad uterina.
La operacin cesrea se recomienda cuando la miomectoma fue por miomas mltiples, que hayan sido voluminosos y
especialmente si penetraban la cavidad uterina.
CONTROL DE LA SALUD FETAL DURANTE TRABAJO DE PARTO
La bradicardia (<120/min), taquicardia (>160/min) o las desaceleraciones de la frecuencia cardiaca fetal (FCF) pueden
reflejar una alteracin de la salud fetal.
Realizar monitoreo de la frecuencia cardiaca fetal con doptone o estetoscopio de Pinard, cada 30 minutos en el primer
perodo y cada 15 minutos durante el segundo periodo; registrarla en el partograma.
El monitoreo electrnico contino de la FCF, no disminuye la mortalidad perinatal y se asocia con un aumento
significativo de cesreas y de partos vaginales asistidos.
El monitoreo electrnico continuo de la FCF, slo se recomienda en embarazos y partos de alto riesgo.
MANEJO TERAPEUTICO
INDICACIONES ABSOLUTAS DE OPERACIN CESREA
Cesrea iterativa
Presentacin plvica
Sufrimiento fetal
Retraso en el crecimiento intrauterino
Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta
Placenta previa
Placenta de insercin baja
Incisin uterina corporal previa
Presentacin de cara
Prolapso del cordn umbilical
Hidrocefalia
Gemelos unidos
Infecciones maternas de trasmisin vertical (VIH)
Embarazo pretrmino (< 1500 gramos de peso fetal)
Condilomas vulvares grandes
TRATAMIENTO DEL DOLOR DURANTE EL PARTO
Los agentes analgsicos y anestsicos utilizados en el bloqueo regional pueden influir sobre la frecuencia cardiaca fetal.
Se recomienda que la frecuencia cardiaca fetal sea monitorizada antes y despus de la aplicacin de la analgesia.
El uso de narcticos puede proporcionar disminucin y alivio del dolor.
La analgesia peridural est indicada en la prueba de trabajo parto vaginal proporcionando un adecuado alivio del dolor.
Se ha observado que la adicin de un opioide al anestsico local durante la analgesia regional reduce la concentracin
del anestsico mejorando la calidad de la analgesia y reduciendo el bloqueo motor.

La analgesia combinada epiduralespinal de anestsico local con opioide ofrece un inicio de instalacin ms rpido
comparada con la tcnica epidural de un anestsico local con opioides.
Es recomendable la tcnica combinada epiduralespinal para proporcionar una analgesia efectiva y de rpida instalacin
durante el trabajo de parto.
MANEJO DE LA PRESENTACIN DE PELVIS
No se recomienda la versin externa en la presentacin plvica en pacientes con cesrea previa.
Se ha observado resultados perinatales pobres por trauma al nacimiento durante el parto, por lo que se ha
incrementado la cesrea en productos en presentacin plvica.
REHABILITACIN

PRONSTICO
PREVENCIN Y MANEJO DE LAS DISTOCIAS
En la prevencin y manejo de la fase latente de trabajo de parto prolongada se recomienda:
Evitar el ingreso a rea de labor hasta que se encuentre en fase activa.
Reposo, hidratacin, y observacin son preferidos sobre amniotoma y/o oxitocina .
Vigilancia regular y cuando sea necesario amniotomia, oxitocina y analgesia.

BIBLIOGRAFA
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/048_GPC_Cesarea/IMSS_048_08_GRR.pdf
CONTENIDO ADICIONAL CLAVE
La indicacin para realizar una operacin cesrea puede ser por causas: maternas, fetales o mixtas.
A. Causas maternas
Distocia de partes seas (desproporcin cfalo plvica)
Estrechez plvica
Pelvis asimtrica o deformada
Tumores seos de la pelvis
Distocia de partes blandas
Malformaciones congnitas
Tumores del cuerpo o segmento uterino, crvix, vagina y vulva que obstruyen el conducto del parto
Ciruga previa del segmento y/o cuerpo uterino, incluyendo operaciones cesreas previas
Ciruga previa del crvix, vagina y vulva que interfiere con el progreso adecuado del trabajo de parto
Distocia de la contraccin
Hemorragia (placenta previa o desprendimiento prematuro de la placenta normo inserta)
B. Causas fetales:
Macrosomia fetal que condiciona desproporcin cfalo plvica
Alteraciones de la situacin, presentacin o actitud fetal
Prolapso del cordn umbilical
Sufrimiento fetal
Malformaciones fetales incompatibles con el parto
Embarazo prolongado con contra indicacin para parto vaginal
Cesrea postmortem
C. Causas mixtas
Sndrome de desproporcin cfalo plvica
Preeclampsia-eclampsia
Embarazo mltiple
Infeccin amnitica
Iso inmunizacin materno-fetal.
Indicaciones absolutas de operacin cesrea
Cesrea iterativa
Presentacin plvica
Sufrimiento fetal
Retraso en el crecimiento intrauterino
Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta

Placenta previa
Placenta de insercin baja
Incisin uterina corporal previa
Presentacin de cara
Prolapso del cordn umbilical
Hidrocefalia
Gemelos unidos
Infecciones maternas de trasmisin vertical (VIH)
Embarazo pretrmino (< 1500 gramos de peso fetal)
Condilomas vulvares grandes
Indicaciones relativas de operacin cesrea
Desproporcin cefaloplvica
Enfermedad hipertensiva del embarazo
Ruptura prematura de membranas
Embarazo postrmino
Embarazo mltiple
Distocia dinmica
Isoinmunizacin materno-fetal
Diabetes mellitus
Antecedente de deciduomiometritis
Antecedente de metroplastia
Antecedente de miomectoma
Miomatosis uterina
Compromiso de histerorrafa
Oligohidramnios
Ciruga vaginal previa
Primigesta aosa
Cesrea electiva
Obstetricia y Medicina perinatal. Temas selectos, Tomo I 2006. COMEGO
Gabbe S. Obstetrics normal and problem pregnancies 1996. Churchill Livingstone.
Prueba de trabajo de parto
A. Requisitos para iniciar la prueba de trabajo de parto
Embarazo a trmino
Pelvis til
Presentacin ceflica abocada
Dilatacin de 4 cm. o ms
Actividad uterina regular (espontnea o inducida con oxitcicos)
Membranas rotas
Buen estado materno y fetal
Evacuacin de vejiga y recto
Al iniciar la prueba debe ser realizada una estimacin del progreso del trabajo de parto que se espera
obtener en un perodo determinado y vigilar cuidadosamente la evolucin mediante un partograma
La presencia de meconio fluido no contraindica la prueba
La analgesia/anestesia puede estar indicada a criterio del mdico tratante
B. Cuidados durante la prueba de trabajo de parto
Mantenimiento de una adecuada actividad uterina (3-5 contracciones en 10 min.); segn la etapa del trabajo de parto,
se emplearn oxitcicos si es necesario Auscultacin cardaca fetal cada 15 a 30 minutos, antes, durante y despus de la
contraccin.
Monitorizacin electrnica siempre que sea posible
Empleo de un apsito vulvar estril para vigilar cambios en las caractersticas del lquido amnitico
Tacto vaginal cada 2 horas para precisar: dilatacin, grado de descenso de la presentacin, rotacin, flexin y modelaje
de la cabeza fetal.
La prueba se suspender en caso de que exista falta de progresin del trabajo de parto en un periodo no mayor de 4
horas, signos de sufrimiento fetal o alguna otra indicacin de cesrea que se presente en el transcurso de la prueba.

Lineamiento tcnico para la indicacin y prctica de la operacin cesrea 2007.

CNCER CRVICOUTERINO
DEFINICIN
El cncer crvicouterino es una alteracin celular que se origina en el epitelio del cuello del tero y que se manifiesta
inicialmente a travs de lesiones precursoras de lenta y progresiva evolucin, stas se pueden suceder en etapas de
displasia leve, moderada o severa, y pueden evolucionar a cncer in situ (circunscrito a la superficie epitelial) y/o cncer
invasor cuando la lesin traspasa la membrana basal.

SALUD PBLICA
El Cncer crvicouterino es un problema de salud para todas las mujeres. Su incidencia mundial anual para el ao 2002
fue de 493.243 casos; el ndice de mortalidad anual fue de 273.505. Es la causa ms comn de cncer en mujeres en
todo el mundo; 78% de los casos ocurren en pases en desarrollo, en donde el Cncer crvicouterino es la segunda causa
ms frecuente de muerte por cncer en mujeres.
En Mxico, en mujeres el 13.9% de las defunciones corresponden a cncer crvicouterino y 15% a cncer de mama. La
edad ptima para iniciar el tamizaje es desconocida y esto se documenta con la historia natural de la infeccin del virus
del papiloma humano y el cncer cervical que sugiere entonces realizar el tamizaje de una forma confiable dentro de los
tres aos despus de la primera relacin sexual o hasta los 21 aos, cualquiera que ocurra primero.

Se encuentra evidencia de muchos estudios observacionales que el tamizaje con citologa cervical reduce la incidencia y
la mortalidad de cncer crvico- uterino.
La citologa cervical se realizar anualmente hasta que se acumulen 3 pruebas negativas tcnicamente satisfactorias;
posteriormente se recomienda cada 2 3 aos.

PATOGENIA
La infeccin persistente por el virus del papiloma humano VPH se observa como el factor ms importante que
contribuye al desarrollo de cncer crvico- uterino.

DIAGNSTICO
Signos y sntomas
Sangrado intermenstrual.
Sangrado postcoital.
Sangrado posmenopusico.
Apariencia anormal del crvix (sospechosa de malignidad).
Descarga vaginal (manchado).
Dolor plvico.
TAMIZAJE
La prueba de tamizaje de eleccin para cncer crvicouterino es la citologa cervical de base lquida.
La toma de citologa cervical convencional sigue siendo una alternativa aceptable y se recomienda para:
Mujeres con vida sexual activa.
Dentro de los tres aos despus de la primera relacin sexual o hasta los 21 aos, cualquiera que ocurra primero.
Mujeres que lo soliciten.
Clasificacin FIGO
Etapa I
La etapa I es el carcinoma estrictamente limitado al crvix; no se debe tener en cuenta la extensin al cuerpo uterino.
Etapa IA: carcinomas invasivos slo diagnosticados por microscopio. Todas las
lesiones de gran magnitud an con invasin superficial se consideran
como cncer en etapa IB. La invasin se limita a la invasin del
estroma con una profundidad mxima de 5 mm* y no ms de 7 mm de
ancho.
Etapa IA1: invasin medida del estroma de no ms de 3 mm de profundidad y
no ms de 7 mm de dimetro.
Etapa IA2: invasin medida del estroma de ms de 3 mm pero no de ms de 5
mm de profundidad y no ms de 7 mm de dimetro.
Etapa IB:
Lesiones clnicas limitadas al cuello uterino o lesiones
preclnicas de mayor extensin que la etapa IA.
Etapa IB1: lesiones clnicas de no ms de 4 cm de tamao.
Etapa IB2: lesiones clnicas de ms de 4 cm de tamao.
Etapa II
En la etapa II el carcinoma se extiende ms all del crvix uterino, pero no se ha extendido a la pared plvica. El
carcinoma afecta la vagina, pero no llega al tercio inferior.
Etapa IIA: no hay complicacin obvia del parametrio, dos tercios de la parte superior de la vagina se encuentran
afectados.
Etapa IIB: complicacin obvia del parametrio, pero sin llegar a la pared plvica lateral.
Etapa III
La etapa III implica que el carcinoma se ha extendido a la pared plvica. Acorde al examen rectal, no hay espacio libre de
cncer entre el tumor y la pared plvica. El tumor afecta el tercio inferior de la vagina. Se deben incluir todos los casos
con hidronefrosis o con insuficiencia renal, a menos que se sepa que se deben a otras causas.
Etapa IIIA: sin extensin a la pared plvica, pero s al tercio inferior
de la vagina.

Etapa IIIB: extensin a la pared plvica, hidronefrosis o insuficiencia

renal.
Etapa IV
La etapa IV implica que el carcinoma se ha extendido ms all de la pelvis misma o ha afectado clnicamente la mucosa
vesical o rectal.
Etapa IVA: propagacin del tumor a rganos adyacentes a la pelvis.
Etapa IVB: propagacin a rganos distantes.

MANEJO TERAPEUTICO
Se debe de referir a las pacientes para evaluacin y seguimiento en clnica de displasia o mdulo de colposcopa cuando
la citologa cervical reporte clulas escamosas atpicas de significancia desconocida ASCUS, clulas escamosas atpicas en
quien una lesin de alto grado no puede ser excluida, clulas glandulares atpicas AGC, lesiones escamosas
intraepiteliales de bajo grado, lesiones escamosas intraepiteliales de alto grado, o algn tipo de clula cancergena o de
cualquier estirpe celular.
Si la citologa muestra como resultado cncer cervical como nuevo diagnstico, la paciente deber ser vista en la clnica
displasia o mdulo de colposcopa en un tiempo no mayor de 3 semanas; para lesiones escamosas intraepiteliales de
alto grado y de clulas glandulares atpicas (AGC), deber ser vista dentro de las 6 semanas siguientes al diagnstico.
Envo a complementacin diagnstica por biopsia las situaciones en dnde exista duda acerca de si puede haber cncer
o cuando existen condilomas en forma masiva, atpica y/o neoplasia no curada, deber sospecharse si la lesin tiene
alguna de las siguientes caractersticas: pigmentacin, sangrado, ulcera persistente, prurito.

REHABILITACIN
La citologa cervical se realizar anualmente hasta que se acumulen 3 pruebas negativas tcnicamente satisfactorias;
posteriormente se recomienda cada 2 3 aos.

PRONSTICO
La aplicacin de la vacuna contra virus del papiloma humano VPH cuatrivalente ha probado efectividad profilctica en
jvenes previo a la exposicin sexual (12 a 13 aos).

BIBLIOGRAFA
http://www.cenetec.salud.gob.mx//descargas/gpc/CatalogoMaestro/146_GPC_CACU/SS_146_08_GRR_CaCU.pdf

CONTENIDO ADICIONAL CLAVE

La infeccin persistente por el virus del papiloma humano VPH se observa como el factor ms importante que
contribuye al desarrollo de cncer crvico uterino.
La prevalencia de virus del papiloma humano VPH en pases con una gran incidencia de cncer crvico uterino es de 10 a
20%, mientras que la prevalencia en pases con baja incidencia es de 5 a 10%.

Los factores de riesgo relacionados con Cncer Crvico Uterino son:

Inicio de vida sexual antes de los 18 aos.
Mltiples parejas sexuales.
Infeccin cervicovaginal por VPH.
Tabaquismo.
Infecciones de transmisin sexual.
Antecedente de pareja sexual masculina infectada por VPH.
Mujeres menores de 30 aos sin antecedente de control citolgico.

Deficiencia de acido flico.

Mujeres inmunocomprometidas.
Mujeres que utilizan anticonceptivos orales.
Muchos de los signos y sntomas de cncer cervical son comunes a los de la infeccin genital por chlamydia trachomatis.

HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL

DEFINICIN
Miomatosis uterina: Tumores benignos del msculo liso del tero, ocasionalmente malignizan (1%). Su tamao es
variable, van desde milmetros hasta grandes tumores que ocupan toda la cavidad abdominal.
Estn asociados a perodos menstruales abundantes, sntomas de compresin y ocasionalmente dolor. Son
dependientes de estrgenos y progesterona, generalmente tienen regresin en la menopausia.
SALUD PBLICA
El mioma uterino es la neoplasia benigna ginecolgica ms comn. Presenta una incidencia del 20-30% en la poblacin
femenina en el nivel mundial; en la raza negra un 50% y en la blanca 25%.Las mujeres de origen hispano se encuentran
en un riesgo intermedio.
Se presentan con mayor frecuencia entre los 35 y 54 aos, tambin son la causa ms frecuente de histerectoma,
generalmente por hiperpolimenorrea o metrorragias.
La obesidad y sobrepeso incrementan el riesgo de desarrollar miomas por el efecto estrognico sostenido.
PATOGENIA

Las condiciones que aumentan la exposicin a estrgenos durante la edad reproductiva son factores de riesgo para
desarrollar miomatosis uterina; tales como menarca temprana, menopausia tarda, tumores ovricos productores de
estrgenos, ingesta de altas dosis y por tiempo prolongados de hormonales orales.
DIAGNSTICO
El 50% de las miomatosis uterinas son asintomticas.
La hemorragia uterina anormal se presenta en el 21.4% de las pacientes con miomatosis uterina. Los sntomas de
compresin dependen de su localizacin anatmica y tamao. El 33% de las pacientes presentan dolor plvico.
El tacto bimanual (recto-vaginal) tiene una alta sensibilidad cuando el mioma mide ms de 5 cm.
La exploracin ginecolgica armada coadyuva a llegar a un diagnstico diferencial.
EXMENES DE LABORATORIO
El ultrasonido abdominal o transvaginal tienen una sensibilidad hasta del 85% para detectar miomas de 3 o ms
centmetros.
Dado que no existe ninguna evidencia que sustente el uso de la histerosalpingografa para diagnstico de
miomatosis uterina no se recomienda su uso rutinario.
Realizar histeroscopa si los estudios previos no son concluyentes para miomatosis uterina y persiste la
sintomatologa.
Se recomienda usar la resonancia magntica, en casos justificados (casos con dificultad diagnstica o de
investigacin).
A toda paciente mayor de 35 aos se sugiere realizar biopsia endometrial para descartar patologa maligna.
MANEJO TERAPEUTICO
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Los anlogos de la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRh) reducen significativamente el tamao de los
miomas de hasta 35 al 60%. Utilizarlos en las pacientes que van a ser sometidas a miomectoma, pero no por ms
de 6 meses, por sus efectos secundarios
Prescribir la medroxiprogesterona en pacientes perimenopusicas y exclusivamente para manejo de la
hemorragia.
El uso de los AINES se recomienda en pacientes con sintomatologa leve y/o en espera de tratamiento definitivo.
La aplicacin de dispositivos endoterinos de progestgenos puede ser til en el manejo de la hemorragia, con
una reduccin del 85% a los 3 meses. Su indicacin es en pacientes con alto riesgo quirrgico, perimenopusicas o
con deseo de conservar el tero.
TRATAMIENTO QUIRRGICO
La miomectoma es un procedimiento que se realiza en las pacientes que desean conservar el tero o con paridad
insatisfecha.
La miomectoma se indica sobre todo en miomas de medianos y grandes elementos, reservamos la va
laparoscpica para miomas subserosos de pequeos elementos. La miomectoma vaginal se prefiere en miomas
cervicales pediculados.
La miomectoma histeroscpica puede considerarse como la primera lnea para el manejo quirrgico conservador
en miomas intracavitarios sintomticos
La embolizacin de la arteria uterina es una alternativa de tratamiento que debiera realizarse en casos
seleccionados
Debe ofrecerse como tratamiento definitivo la histerectoma, en mujeres con miomatosis uterina sintomtica y
paridad satisfecha, refiriendo alternativas y riesgos.
La ablacin de endometrio es una opcin teraputica de bajo riesgo quirrgico en pacientes con miomatosis
uterina de pequeos elementos que presentan hemorragia uterina anormal.
REHABILITACIN
Las pacientes sometidas a miomectoma por va abdominal o laparoscpica o con histerectoma laparoscpica se sugiere
una proteccin con incapacidad de 14 das.
Cuando el mioma es de ms de 4 cm. y la miomectoma es por va histeroscpica, el tiempo aproximado de
recuperacin comprende 7 das, por lo que se tendr que cubrir este periodo con incapacidad.
El tiempo estimado de recuperacin en la histerectoma abdominal y vaginal va de las 3 a 6 semanas, por lo
que se sugiere una cobertura de incapacidad por 21 das; con individualizacin de cada paciente.
PRONSTICO

Se debern realizar revisiones cada 6 a 12 meses de acuerdo a las caractersticas propias de la paciente con ultrasonido
de control en primer nivel de atencin.
Las pacientes sometidas a histerectoma deben recibir consejera psicosexual antes y despus del procedimiento,
por parte del mdico tratante en segundo nivel de atencin y a largo plazo por parte del mdico de primer nivel;
solo en casos seleccionados enviarlos a psicologa y/o psiquiatra.
El retiro de material de sutura se llevar a cabo en unidades de medicina familiar (rea de curaciones), llevando
indicaciones precisas por escrito del mdico tratante, indicando en qu casos debe acudir al servicio de urgencias
de segundo nivel (probables complicaciones de la intervencin quirrgica).
Citar a la paciente al Servicio de Consulta Externa de Especialidades a los 21 das posteriores al evento
quirrgico, para revisin de las condiciones generales de la paciente, del estudio de histopatologa, valorar
egreso con contrarreferencia y seguimiento en primer nivel de atencin.

BIBLIOGRAFA
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/082_GPC_Miomatosisuterina/MIOMATOSIS_RR_CE
NETEC.pdf
CONTENIDO ADICIONAL CLAVE

SFILIS Y CHANCRO BLANDO

DEFINICIN
Son un grupo de padecimientos que se adquiere y trasmite por actividad sexual. Se han denominado tambin
infecciones de transmisin sexual bajo el argumento de que abarcan ambos, la presentacin sintomtica y
asintomtica y que facilita legitimar la necesidad para la evaluacin integral del paciente y el tamizaje de aquellos con
riesgo identificado, a pesar de la sintomatologa.
La sfilis es una infeccin crnica generalizada causada por Treponema pallidum, subespecie pallidum, que se transmite
por va sexual y que se caracteriza por fases de actividad separadas por perodos de latencia. Despus de un perodo de
incubacin de dos a seis semanas, aparece la lesin primaria, que con frecuencia conlleva adenopata regional. La fase
de bacteriemia secundaria, que por lo general se vincula con lesiones mucocutneas diseminadas y adenopatas
generalizadas, va seguida de una fase latente de infeccin subclnica que dura muchos aos. En cerca de 33% de los
casos no tratados aparece el perodo terciario, que se caracteriza por lesiones mucocutneas, musculoesquelticas o
parenquimatosas de carcter destructivo, por aortitis, o por lesiones y sntomas del sistema nervioso central (SNC).
SALUD PBLICA
Las ETS son un problema de salud pblica principalmente en pases en vas de desarrollo debido a que 85% de su
poblacin es sexualmente activa, por lo que el riesgo de contraer esas infecciones se incrementa. Los mecanismos de
transmisin son complejos y ligados a grupos con prcticas de riesgo; el problema es an mayor debido a que las
personas infectadas lo transmiten a sus parejas a travs de contacto sexual sin proteccin.
En Mxico, las ETS se sitan entre los cinco primeros motivos de demanda de consulta en el primer nivel de atencin
mdica y se encuentran entre las diez primeras causas de morbilidad general en el grupo de 15 a 44 aos de edad (NOM,
1999).
Las fallas en la prevencin, diagnstico y tratamiento de las ETS en estadios tempranos pueden ocasionar enfermedad
aguda y crnica, graves complicaciones y secuelas, infertilidad, prdida fetal, embarazo ectpico, cncer anogenital y

muerte prematura. Como consecuencia de los tratamientos, las complicaciones y secuelas resultantes, los costos de
atencin son elevados.
Los mdicos y otros profesionales de la salud tienen un papel crtico en la prevencin y tratamiento de las ETS. Dentro
de este gran grupo existen aquellas que se caracterizan por flujo vaginal, lceras genitales, inflamacin plvica, uretritis
y cervicitis, entre otras. Esta gua de prctica clnica (GPC) se enfoca nicamente a las que producen lceras genitales:
herpes, sfilis, chancroide, linfogranuloma venreo y granuloma inguinal. En el IMSS en 2006 ese grupo de 5
enfermedades fueron causa de 5,428 consultas en medicina familiar (0.010% del total de ese servicio), 361 (0.003%) en
urgencias y 1,193 (0.009%) en la consulta de especialidad.
Las ETS son frecuentes en los adolescentes ya que carecen de adecuada educacin sexual y de acceso a mtodos de
proteccin tanto para embarazo como para contagiarse. Por otro lado, en los pases en vas de desarrollo, como Mxico,
los adolescentes conforman una gran proporcin de sus pirmides poblacionales.
Ante la presencia de factores de riesgo para ETS y en embarazo la prueba de serologa VDRL con una titulacin mayor
1:8 se considera positiva para sfilis
Ante un paciente de VIH positivo puede asociarse otra ETS, como sfilis.
Realizacin del tamizaje a personas con factores de riesgo y en embarazadas.
FACTORES DE RIESGO
Relaciones sexuales sin proteccin
Mltiples parejas sexuales
Parejas de pacientes portadores de ETS
La falta de educacin sexual
Pertenecer a los grupos de:
adolescentes
sexo servidores
drogadictos
Casi todos los casos de sfilis se adquieren a travs del contacto sexual con personas portadoras de lesiones contagiosas
(a saber, chancro, placas mucosas, erupciones cutneas o condilomas planos). Es menos frecuente el contagio a travs
de contactos no venreos o de una transfusin de sangre contaminada, as como la infeccin intrauterina. Alrededor de
50% de las personas que se consideran parejas sexuales de un paciente con sfilis contagiosa adquiere la infeccin.
Muchas parejas ya tienen manifestaciones de la sfilis cuando consultan por primera vez, y alrededor de 30% de las
parejas aparentemente no infectadas y que son exploradas en los 30 das que siguen al contagio estn realmente
incubando la infeccin, y ms tarde padecern una sfilis contagiosa si no se tratan. Por tanto, el diagnstico y el
tratamiento "epidemiolgico" de todas las parejas expuestas recientemente a un contagio constituyen un aspecto
importante de la lucha contra la sfilis.
PATOGENIA
Es causada por Treponema pallidum, transmitido por contacto directo con una lesin hmeda infecciosa. Las
treponemas pasarn a travs de las mucosas intactas o la piel con erosiones; de 10 a 20 das de que las treponemas
penetran, aparece una lesin primaria (chancro). El chancro persiste durante 1 a 5 semanas y luego cicatriza
espontneamente; pero puede persistir con signos de enfermedad secundaria. Las pruebas serolgicas para sfilis por lo
general no son reactivas cuando aparece el chancro por vez primera; pero se vuelven reactivas 1 a 4 semanas despus.
De 2 semanas a 6 meses despus de desaparecer la lesin primaria, puede aparecer la lesin cutnea generalizada de la
sfilis secundaria. Las lesiones de la piel cicatrizan espontneamente en 2 a 6 semanas. Las pruebas serolgicas casi
siempre resultan positivas durante la fase secundaria. La sfilis latente puede seguir a la etapa secundaria y durar toda la
vida., o puede desarrollarse sfilis terciaria. La ltima por lo general se pone de manifiesto 4 a 20 aos o ms despus de
desaparecer la lesin primaria.
En una tercera parte de enfermos no tratados se desarrollan lesiones destructivas de la sfilis tarda (terciaria). stas
afectan la piel o los huesos (gomas), el aparato cardiovascular (aneurisma o insuficiencia de la aorta) y el sistema
nervioso (meningitis, tabes dorsal, paresias). Las complicaciones de la sfilis terciaria son mortales en casi la cuarta parte
de los casos; pero una cuarta parte nunca mostrarn efecto de enfermedad.
DIAGNSTICO
Ante la presencia de factores de riesgo para ETS y en embarazo la prueba de serologa VDRL con una titulacin mayor
1:8 se considera positiva para sfilis. Ante un paciente de VIH positivo puede asociarse otra ETS, como sfilis.
INTERROGATORIO Y EXPLORACIN FSICA
Realizar historia clnica completa, existen datos en el examen fsico en la primera consulta que ayudan a integrar el
diagnstico.

Explorar en bsqueda de adenomegalias inguinales; en algunos casos tiene presentaciones atpicas con lceras
dolorosas, mltiples, purulentas y destructivas, puede causar balanitis sifiltica de Follman; su periodo de incubacin
promedio es de 3 semanas (3-90 das).
Sfilis primaria
El chancro primario tpico suele comenzar con una sola ppula indolora que pronto se erosiona y endurece, adquiriendo
el borde y la base de la lcera una consistencia cartilaginosa, muy caracterstica con la palpacin. En los varones
heterosexuales, el chancro suele localizarse en el pene, y en los varones homosexuales suele encontrarse en el conducto
anal o en el recto, en la boca, o en los genitales externos. En las mujeres, las localizaciones ms frecuentes son el cuello
uterino y los labios vulvares. Por consiguiente, la sfilis primaria pasa inadvertida con mayor frecuencia en las mujeres y
los varones homosexuales que en los varones heterosexuales. La lesin sifiltica primaria por lo general conlleva
adenopatas regionales que aparecen en la primera semana tras el comienzo de la infeccin. Los ganglios son indoloros,
de consistencia firme y no supuran. Estas adenopatas son bilaterales y pueden aparecer tanto en el chancro anal como
en el chancro de los genitales externos. El chancro se cura por lo general en cuatro a seis semanas (lmites de dos a 12
semanas), pero las adenopatas pueden persistir meses.
Sfilis secundaria
Entre las manifestaciones protenicas de la sfilis secundaria suelen contarse lesiones mucocutneas simtricas,
circunscritas o difusas, y linfadenopata generalizada no dolorosa. El chancro primario en fase de cicatrizacin puede
persistir incluso en 15% de los enfermos, y muy a menudo hay superposicin de fases en individuos que tambin tienen
infeccin por VIH, en comparacin con quienes no la tienen. La erupcin cutnea consiste en lesiones maculosas,
papulosas, papuloescamosas, y a veces pustulosas, llamadas siflides; con frecuencia coexisten varias lesiones de distinta
morfologa. La erupcin puede ser muy sutil. Al principio, las lesiones son mculas redondas, separadas, de color rosa o
rojo plido, no pruriginosas, bilaterales y simtricas, que miden de 5 a 10 mm de dimetro y estn situadas en el tronco
y la parte proximal de los miembros. Unos das o semanas despus aparecen tambin lesiones papulosas rojizas de 3 a
10 mm de dimetro. Estas lesiones, que pueden empeorar hasta formar lesiones necrticas (parecidas a pstulas) junto
a una creciente endarteritis con infiltracin perivascular por mononucleares, se distribuyen muy ampliamente, con
frecuencia afectan a las palmas de las manos y las plantas de los pies, y pueden aparecer en la cara y el cuero cabelludo.
Hasta en 5% de los casos hay ppulas diminutas llamadas siflides foliculares que afectan a los folculos pilosos y que
pueden producir placas de calvicie (alopecia areata) con cada del pelo en el cuero cabelludo, las cejas o la barba. En las
zonas calientes, hmedas e intertriginosas del cuerpo, como la regin perianal, vulva, escroto, parte interna de los
muslos, axilas y la piel situada bajo las mamas pndulas, las ppulas pueden aumentar de tamao y sufrir erosiones que
dan lugar a lesiones extensas, hmedas, rosadas o blanco grisceas y muy contagiosas llamadas condilomas planos. Los
sntomas generales que pueden preceder o acompaar a la sfilis secundaria son: dolor de garganta (15 a 30%), fiebre (5
a 8%), prdida de peso (2 a 20%), malestar general (25%), anorexia (2 a 10%), cefalalgia (10%) y meningismo (5%). Slo
en 1 a 2% de los casos se observa meningitis aguda, pero en 30% de ellos existe un mayor nmero de clulas y de la
concentracin de protenas en el LCR. En 30% de los casos de sfilis primaria y secundaria en el LCR se asla a T. pallidum,
dato que muchas veces, aunque no siempre, se vincula con otras alteraciones del lquido cefalorraqudeo.
Sfilis latente
El diagnstico de sfilis latente se establece ante el dato de unas pruebas serolgicas positivas para la sfilis en el examen
normal de lquido cefalorraqudeo (LCR) y ausencia de las manifestaciones clnicas de esta enfermedad. El proceso suele
sospecharse por los antecedentes de lesiones de la sfilis primaria o secundaria, por el antecedente de una exposicin a
la sfilis o por el alumbramiento de un lactante afectado de sfilis congnita. La duracin que ha tenido la infeccin
latente (que influye en la seleccin del tratamiento apropiado) se puede averiguar cuando existe una prueba serolgica
anterior que dio un resultado negativo, o si se conocen las fechas de aparicin de las lesiones o del contacto sospechoso.
Afeccin del sistema nervioso central
Tradicionalmente se ha considerado que la neurosfilis es una manifestacin tarda de la sfilis, lo cual constituye un
concepto inexacto. La sfilis del SNC se extiende por una escala que abarca desde la invasin temprana (por lo comn las
primeras semanas o meses de la infeccin), pasando por una afeccin asintomtica que dura meses o aos, hasta, en
algunos casos, el surgimiento de manifestaciones neurolgicas tempranas o tardas.
Neurosfilis sintomtica
Aunque a menudo compartan algunas de sus manifestaciones, las principales formas clnicas de la neurosfilis son la
sfilis menngea, la sfilis meningovascular y la sfilis parenquimatosa. Esta ltima comprende la parlisis general y la
tabes dorsal. Los sntomas de la sfilis menngea suelen comenzar antes de un ao tras la infeccin; los de la sfilis
meningovascular tardan cinco a 10 aos en aparecer, los de la parlisis general unos 20 aos, y los de la tabes dorsal de
25 a 30 aos. Sin embargo, desde la introduccin de los antibiticos, la neurosfilis no suele manifestarse con su cuadro
clnico clsico, sino ms bien como un sndrome mixto, sutil o incompleto.
Otras manifestaciones de la sfilis tarda.
Aortitis sifiltica, sfilis cardiovascular y sfilis benigna tardia (gomas).
ESTUDIOS DE LABORATORIO
Demostracin del microorganismo.

Ya que T. pallidum no es detectable en cultivo, su demostracin requiere hacer otras pruebas. El examen microscpico
en campo oscuro del exudado de una lesin es til para evaluar las lesiones cutneas hmedas, como el chancro de la
sfilis primaria o los condilomas planos de la sfilis secundaria. Para establecer el diagnstico basta con que un
observador experto identifique a un solo microorganismo mvil caracterstico. No se aconseja este examen para las
lesiones bucales y las lceras anales, ya que pueden encontrarse otras espiroquetas difciles de diferenciar de T.
pallidum.
Pruebas serolgicas de la sfilis.
Hay dos clases de pruebas serolgicas para investigar la sfilis: treponmicas y no treponmicas. Ambas son positivas en
las personas que presentan cualquier infeccin causada por treponemas, como el pian, la pinta y la sfilis endmica. Los
estudios no treponmicos miden las inmunoglobulinas IgG e IgM dirigidas contra un complejo antignico de cardiolipinalecitina-colesterol. Los mtodos de este tipo ms utilizados en la sfilis son la prueba RPR, que ha logrado automatizarse
(ART) y VDRL, que se hace con laminillas. La primera prueba es ms fcil de realizar y usa suero no calentado; es el
mtodo ms indicado para el diagnstico serolgico rpido en una clnica o en el consultorio. Sin embargo, la prueba de
VDRL sigue siendo la norma para utilizar en el lquido cefalorraqudeo.
Las pruebas RPR y VDRL son igualmente sensibles y pueden usarse para la deteccin inicial o para la cuantificacin de los
anticuerpos en suero. El ttulo de stos refleja la actividad de la enfermedad. Los ttulos aumentan durante la evolucin
de la sfilis temprana. Por lo comn, los ttulos en el VDRL alcanzan valores de 1:32 o mayores en la sfilis secundaria. Un
descenso persistente de dos diluciones (de cuatro veces), o ms, despus de tratar la sfilis precoz es un signo evidente
de respuesta adecuada al tratamiento. Los ttulos de la VDRL no son equiparables a los de la RPR, y para que las
determinaciones seriadas tengan valor (p. ej., cuando se vigila la respuesta a un tratamiento) es preciso usar una sola
clase de prueba. Para confirmar la positividad de las pruebas no treponmicas se emplean dos pruebas treponmicas
habituales: la prueba fluorescente de absorcin de anticuerpos antitreponmicos (fluorescent treponemal antibodyabsorbed, FTAABS) y el anlisis de aglutinacin de T. pallidum por anticuerpos. El anlisis de microhemaglutinacin de T.
pallidum (MHA-TP) ha sido sustituido por la prueba de Serodia TP-PA (Fujirebio, Tokio) que en la sfilis primaria es ms
sensible.
VDRL es obligada ante sospecha de sfilis en ttulos >1:8. Es altamente sensible pero poco especfica, se debe realizar
la prueba antes de inicio del tratamiento.
Pruebas con FTA-ABS son altamente especficas y confirman el diagnstico ya sustentado por el VDRL positivo.
MANEJO TERAPEUTICO
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Sfilis primaria: Penicilina G Benzatnica 2.4 millones de UI IM en dosis nica. Es el frmaco de eleccin. Doxiciclina 100
mg VO cada 12 h por 14 das, es el antibitico recomendado en pacientes alrgicos a la penicilina. Una opcin para
pacientes alrgicos a la penicilina que no toleren va oral o la doxiciclina es la ceftriaxona 1 g IV o IM diario por 10 das.
Se debe orientar al paciente en el control de ETS que producen lceras para que exista apego al tratamiento de tal forma
que puedan evitarse las complicaciones y secuelas. El paciente debe evitar el contacto sexual durante el tratamiento
hasta la curacin de las lesiones. La pareja debe ser tratada tambin.
Sfilis primaria: En el retratamiento de esta enfermedad se recomienda penicilina G benzatnica 2.4 millones de UI IM
cada semana por 3 semanas. La falla a tratamiento se considera cuando no hay disminucin de la titulacin en 4 veces la
basal despus de 6 meses de iniciado el tratamiento, en este caso se recomienda referir al 2 nivel para dar nuevo
esquema con un antibitico de diferente familia.

REHABILITACIN

Proporcionar educacin sexual y consejera en personas con actividad sexual promoviendo:

Monogamia
Uso de condn
Prcticas sexuales protegidas
Control mdico de sexoservidores
Consejera a personas adolescentes y/o con adicciones
Notificacin y manejo a la pareja
El mdico familiar otorgar informacin y educacin sexual, a travs de material didctico, al igual que la derivacin
oportuna a grupos de apoyo (Medicina preventiva, Trabajo social, Psicologa)
Educar al paciente en el uso adecuado del condn:
Pemostrar a cada paciente como usar el condn correctamente
La clnica debe proveer condones (12-15 mensual).
PRONSTICO
CRITERIOS DE REFERENCIA
Envo urgente cuando se sospeche de neurosfilis (convulsiones, meningismo, datos de hemiparesia y cefalea).
Envo a Psicologa y Psiquiatra cuando exista ansiedad-depresin, adicciones y alteraciones mentales.
Envi a Gineco-obstetricia cuando exista embarazo para tratamiento oportuno y evitar secuelas y complicaciones.
Envi a urologa o ginecologa en casos de lceras genitales persistentes despus del tratamiento.
Envo a Dermatologa cuando exista persistencia de lceras en regin genital, perianal y anal, despus de
tratamientos.
Envo a Medicina Interna:
Cuando existan sntomas neurolgicos asociados
En cuadros severos de herpes
Cuadros complicados: diseminacin, encefalitis o neumonitis
El paciente debe evitar el contacto sexual durante el tratamiento hasta la curacin de las lesiones. La pareja
debe ser tratada tambin.
Se debe orientar al paciente en el control de ETS que producen lceras para que exista apego al tratamiento de tal forma
que puedan evitarse las complicaciones y secuelas.
El manejo de la pareja es de suma importancia para evitar:
La re-infeccin del paciente y/o pareja(s)
Transmisin a otras pareja(s)
Aparicin de complicaciones
Adquisicin de otras ETS (que no producen lceras).

BIBLIOGRAFA
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/094_GPC_ETSadolescyadulto/ENF_SEXUALES_RR_C
ENETEC.pdf
CONTENIDO ADICIONAL CLAVE

MEDICAMENTOS INDICADOS EN EL TRATAMIENTO DE ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL

Algoritmo 1 Tratamiento y recurrencia de enfermedades de transmisin sexual que produce lceras genitales

Algoritmo 2 Tramiento y recurrencia de enfermedades de transmisin sexual que producen lceras genitales

Tratamiento y recurrencia de enfermedades de transmisin sexual que producen lceras genitales

SFILIS Y CHANCRO BLANDO

DEFINICIN
El chancroide o chancro blando (ulcus molle) fue diferenciado por primera vez del chancro sifiltico por Bassereau1 en
Francia (1852). El bacilo causal (Haemophilus fue descubierto y descrito en 1889 ducreyi) por un bacterilogo de la
Universidad de Npoles llamado A. Ducrey, que obtuvo el agente etiolgico a partir de las lceras de 3 enfermos y lo
inocul sucesivamente en el antebrazo de los mismos pacientes hasta obtener 15 generaciones.
El reservorio de H. ducreyi parece ser exclusivamente humano. Se trata de una enfermedad de alta capacidad de
infeccin y baja patogenicidad, por lo que tiene una elevada contagiosidad.
SALUD PBLICA
El chancroide es una causa frecuente de lcera genital. Se ha estimado que existen 7 millones de casos nuevos al ao10.
Es ms frecuente en los pases en vas de desarrollo, sobre todo en las reas tropicales y subtropicales. Su mayor
prevalencia se observa en frica, Asia y Latinoamrica, siendo endmico en muchos pases (Kenya, Gambia, Zimbabwe).
Se considera la causa ms frecuente de lcera genital en frica y se estima que su incidencia global puede ser superior a
la de la sfilis. Estos pases son los que presentan las mayores tasas de infeccin por VIH. El chancroide es una causa
comn de lcera genital en los 18 pases donde la prevalencia de infeccin por el VIH en la poblacin adulta sobrepasa el
8%; mientras que es infrecuente en aquellos pases con baja intensidad de la epidemia de VIH.
Suele darse en varones, sobre todo en fimticos, con una relacin varn: mujer de 10-20:1 . Tradicionalmente se
intentaba justificar la mayor proporcin de varones infectados con el papel de portadoras asintomticas de las mujeres,
en especial las prostitutas; sin embargo, esta circunstancia suscita actualmente controversia. La edad de presentacin
oscila entre los 20 y los 40 aos. Ocurre preferentemente en estratos socioeconmicos pobres, con escasa o nula
higiene y, aunque la raza no parece influir en la susceptibilidad de los pacientes, la raza negra est frecuentemente
afectada. La fuente de infeccin ms comn es la prostitucin, sobre todo la de bajo nivel social. La enfermedad no
confiere inmunidad y puede producirse la autoinoculacin y la reinfeccin en individuos que viven en ambientes de
intensa promiscuidad.
Finalmente, debido a la dificultad actual del diagnstico del chancroide, sobre todo en reas endmicas, los CDC
proponen el diagnstico probable de chancroide ante una o varias lceras genitales dolorosas con linfadenopata

asociada, tpicas del chancroide, con evaluacin negativa de laboratorio para sfilis (mediante pruebas serolgicas o
examen de campo oscuro) y una prueba negativa para el VHS.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
La etiologa de las lceras genitales depende en gran medida de la regin geogrfica considerada. En nuestro medio, el
chancroide no es un proceso prevalente, por lo que el diagnstico diferencial debe realizarse bsicamente con las
lceras genitales de origen infeccioso y no infeccioso. El chancro sifiltico contina siendo la enfermedad infecciosa ms
importante de las patologas que producen lceras genitales. Tambin debe descartarse el herpes genital, el
linfogranuloma venreo y el granuloma inguinal. Es importante tener presente la posibilidad de una infeccin mixta.
Otras causas, menos frecuentes en nuestro medio, son, entre otras, la lcera amebiana, la leishmaniasis genital y la
tuberculosis genital. Entre las enfermedades no infecciosas deben incluirse las reacciones localizadas a frmacos (como
el exantema fijo medicamentoso), el eritema exudativo multiforme, el sndrome de Behet, la enfermedad de Crohn
metastsica cutnea, los tumores (especialmente los carcinomas), las lceras traumticas y la patomimia.
PATOGENIA
Es un bacilo gramnegativo, anaerobio facultativo.
H. ducreyi que requiere hemina (factor X) para su crecimiento. Es un microorganismo pequeo (0,5 1,5 m), con forma
de bastoncillo, redondeado en los extremos, que forma cadenas estreptobacilares tpicas. No posee
Factores potenciales de virulencia
Diferentes estructuras antignicas de H. ducreyi se han identificado y relacionado potencialmente con la virulencia del
germen. Spnola et al 66 han demostrado pilis en la superficie de todas las cepas examinadas, diferentes de los
encontrados en N. gonorrhoeae; sin embargo, no ha sido identificado su receptor en las clulas huspedes.
Diferentes estudios, tanto in vitro como in vivo, se han llevado a cabo para comprender la virulencia de H.7, 24, 76. La
adhesin celular del germen, la invasin ducreyi de clulas epiteliales y el efecto citoptico de H. ducreyi, con la
presencia de citotoxinas, han demostrado ser marcadores de virulencia77. Las cepas virulentas son relativamente
resistentes a la fagocitosis y a su destruccin por parte de los neutrfilos y el complemento.
La patogenia del chancroide ha sido estudiada en modelos animales y en voluntarios humanos. Es necesaria la existencia
de una solucin de continuidad en la piel y las mucosas y un tamao del inculo mayor a 104 UFC (unidades formadoras
de colonias) de H. ducreyi para producir enfermedad54. Posteriormente desempean un papel importante la
adherencia del microorganismo en la superficie epitelial, el ndice de produccin de exotoxinas y la resistencia del
germen a los mecanismos de defensa del husped para que la enfermedad prolifere. En el estudio histolgico del
chancroide se han descrito necrosis tisular, reas de neovascularizacin y un infiltrado inflamatorio formado por
neutrfilos y macrfagos perivasculares y superficiales con linfocitos y clulas plasmticas en la base54, 79-81. La
respuesta linfocitaria es predominantemente Th1, como lo explica la observacin de valores elevados de receptores de
IL-2 soluble en la orina y sangre de pacientes con chancroide82. El mecanismo inmunitario es celular y no est claro si la
respuesta humoral est tambin involucrada7, 22. La linfadenitis asociada al chancroide es predominantemente una
respuesta inflamatoria piognica, aunque su patogenia y la escasez de microorganismos presentes en el bubn
permanecen sin explicacin7.
DIAGNSTICO
El chancroide presenta un perodo de incubacin que oscila entre 3 y 7 das, aunque se han observado variaciones de 1 a
40 das7, 83. Posteriormente, sin la aparicin de sntomas prodrmicos, el chancroide comienza como una ppula
eritematosa o vesiculopstula que en 24-48 h evoluciona gradualmente hacia una lesin ulcerada. La lcera puede ser
nica aunque con frecuencia son mltiples (sobre todo en la mujer), no indurada, con un dimetro que oscila entre 1
mm y 2 cm, redondeada, con unos bordes irregulares y socavados, cubierta con un exudado de color amarillo-grisceo y
con una base compuesta por tejido de granulacin que sangra al mnimo roce . En los mrgenes de la lesin suele
apreciarse un discreto componente inflamatorio, clsicamente llamado doble borde de Petges4. Las lesiones del
chancroide suelen ser dolorosas, a diferencia de la lcera observada en la sfilis, aunque en la mujer, y segn el lugar de
inoculacin, pueden permanecer asintomticas o dar sntomas atpicos como dispareunia, dolor en la defecacin,
hemorragia rectal o leucorrea vaginal84. La lesin ulcerosa, tras una evolucin espontnea, cicatriza en 4-6 semanas, y
queda una superficie lisa o ligeramente deprimida y pigmentada4. Las localizaciones ms frecuentes guardan relacin
con los lugares de mayor friccin. En el varn las lesiones afectan con mayor frecuencia al frenillo, el prepucio (el edema
del prepucio es un hallazgo frecuente) y el glande; aunque con menor frecuencia tambin se han descrito en el cuerpo
del pene, regin anal, meato uretral y regin intrauretral, y en este ltimo caso se puede asociar a uretritis purulenta.
Las localizaciones tpicas en las mujeres son los labios mayores y menores, horquilla vulvar, vestbulo y cltoris, aunque
tambin se han descrito lceras vaginales, cervicales y perianales. Raramente tambin se observan formas
extragenitales en la mucosa oral, dedos, muslos y mamas.
La aparicin de una adenopata inguinal dolorosa es tambin un hallazgo caracterstico del chancroide y puede darse
hasta en el 50% de casos. Suele presentarse de 1 a 2 semanas despus de la instauracin de la lcera87. Inicialmente se
desarrolla una linfangitis en forma de numerosas tumoraciones ganglionares, pequeas, en forma de corona de rosas

(chancro de Nisbet) que, posteriormente, confluyen para formar un gran grupo adenoptico (bubn). El bubn suele ser
unilateral, doloroso y unilocular; puede volverse fluctuante y drenar al exterior un lquido purulento, espeso y cremoso,
dejando una ulceracin que curar lentamente con una lesin cicatricial. Los bubones son menos frecuentes en las
mujeres.
DIAGNSTICO
La precisin diagnstica clnica est relacionada con la prevalencia de la infeccin en la poblacin. Sin embargo, aunque
en algn trabajo se llega a cifras de precisin diagnstica clnica del 80%38, se ha estimado que slo en un 60% de los
casos puede establecerse un diagnstico acertado de chancroide23 basado en hallazgos clnicos y realizado por personal
experimentado en un rea de alta prevalencia. Por tanto, el diagnstico debe confirmarse mediante pruebas de
laboratorio. El diagnstico de laboratorio del chancroide se basa en el aislamiento de H. ducreyi de la lcera genital o del
material obtenido de la adenopata inguinal y en la exclusin de otras causas de lcera genital, especialmente herpes
simple, sfilis, linfogranuloma venreo y granuloma inguinal7, 24. Para la toma de muestras hemos de emplear un hisopo
de algodn o alginato clcico y recoger la secrecin del fondo de la lcera. No es aconsejable realizar una limpieza previa
de la lesin porque, al tratarse de un germen piognico, ste se encuentra en el material purulento86. Se ha estimado
que existen entre 107 y 109 grmenes/ ml en el pus7. Si el material recogido no se coloca a una temperatura de 4 C,
los microorganismos slo sobreviven de 2 a 4 h7, 96. A pesar de que no existe un sistema de transporte satisfactorio,
Dangor et al97 mantuvieron especmenes de H. ducreyi viables en un medio de transporte basado en hemina y
tioglicolato a 4 C durante 4 das.
La visin directa del material teido con Gram o Giemsa a travs del microscopio ptico puede mostrar la existencia de
cocobacilos gramnegativos dispuestos en pequeos conglomerados o en cadenas paralelas. Estos patrones se han
denominado en banco de peces o en vas de ferrocarril y, aunque sugerentes, no son patognomnicos de H.
ducreyi. Adems, debido a la flora polimicrobiana existente en la lcera, estos hallazgos carecen de sensibilidad y
especificidad para poder realizar un diagnstico definitivo. El cultivo de H. ducreyi se ha considerado como la prueba
oro para evaluar otros mtodos diagnsticos; sin embargo, con la aparicin de las tcnicas de amplificacin de ADN se
ha demostrado una sensibilidad mxima del cultivo del 75-80%.
Desde el punto de vista histolgico, el chancroide se caracteriza por 3 zonas de disposicin vertical: una zona necrtica
superficial, una zona media de neovascularizacin y una zona profunda compuesta por un infiltrado de linfocitos y
clulas plasmticas81, 105. Sin embargo, la biopsia no se recomienda como prueba diagnstica, sino para descartar
malignidad en lceras atpicas y con mala evolucin98. En un intento de mejorar la sensibilidad del diagnstico de
laboratorio se estn desarrollando tcnicas de reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) 106-112. Actualmente existe
un test mltiple de PCR (M-PCR) que permite la amplificacin simultnea de ADN de H. ducreyi, T. pallidum y 2, que ha
demostrado ser ms sensible que otras pruebas diagnsticas para la deteccin de estos microorganismos en las lceras
genitales. Orle et al113 encontraron una sensibilidad con el M-PCR del 100, 98,4 y 91% para HSV, H. ducreyi y T.
pallidum, respectivamente, lo que, en comparacin con la sensibilidad encontrada para el cultivo viral, el cultivo de H.
ducreyi y la deteccin de T. pallidum 74,2 y 81%, respectivamente), demuestra la mayor sensibilidad del M-PCR.
Tambin se han desarrollado tcnicas de deteccin antignica mediante inmunofluorescencia (IF).
MANEJO TERAPEUTICO

REHABILITACIN

PRONSTICO

BIBLIOGRAFA
SchorgeJ, Schaffer J Halvorson L. Williams Ginecologa. McGraw-Hill. Mxico. 1 edicin, 2009.
CONTENIDO ADICIONAL CLAVE

FIBROADENOMA

DEFINICIN
El tumor benigno de mama ms frecuente es el Fibroadenoma, otra masa menos frecuente es el quiste mamario. El
fibroadenoma mamarios, se observa muy frecuentemente en poblacin entre 20 a 40 aos de edad; pudiendo aparecer
durante el embarazo. El fibroadenoma se puede encontrar a la EF como un tumor de tamao variable entre 2 a 5 cm, de
forma esfrica o discretamente alargado, lobulado, de consistencia dura o elstica, limites bien definidos, generalmente
doloroso.
SALUD PBLICA
Segn la edad de la paciente, podemos pensar en la malignidad o benignidad de las alteraciones mamarias, pues en
estudios radiolgicos se observa que a edades ms bajas se registraron con mayor frecuencia patologas benignas tales
como fibroadenomas y lipomas.
Dentro de las masas palpables el fibroadenoma es la patologa mamaria ms frecuente en mujeres jvenes, con hallazgo
generalmente en forma nica, siendo que la mayora de los FAM no tienen un patrn de crecimiento continuo, algunos
se vuelven ms pequeos. Cuando el diagnstico ha sido confirmado el manejo conservador es una alternativa, con
vigilancia clnica peridica.
El fibroadenoma mamarios, se observa muy frecuentemente en poblacin entre 20 a 40 aos de edad; pudiendo
aparecer durante el embarazo.
En mujeres menores de 35 aos las masas mamarias son usualmente un fibroadenoma.
PATOGENIA

El Fibroadenoma es una lesin tumoral de tipo benigna no proliferativa que surge como una alteracin en el tejido
mamario el cual no tienen la capacidad de diseminarse, que responden a mecanismos de tipo hormonal, factores
externos y estilo de vida.
DIAGNSTICO
El fibroadenoma se puede encontrar a la EF como un tumor de tamao variable entre 2 a 5 cm, de forma esfrica o
discretamente alargado, lobulado, de consistencia dura o elstica, limites bien definidos, generalmente doloroso.
El Ultrasonido mamario es un estudio recomendado en mujeres menores de 35 aos como estudio de apoyo en la
evaluacin clnica de la patologa mamaria benigna.
La biopsia por aspiracin con aguja fina (BAAF) puede orientar al diagnstico de fibroadenoma.
MANEJO TERAPEUTICO
El tratamiento del fibroadenoma por lo general es quirrgico, con excresis del ndulo para estudio histopatolgico
definitivo, siendo recomendable utilizar incisiones periareolares. Si el estudio histopatolgico por biopsia incisional o con
aguja fina reporta un fibroadenoma no es necesaria su remocin, recomendando su vigilancia recomendando su
extirpacin en caso de presentar crecimiento la incisin cutnea y la del tejido adiposo subcutneo deben seguir la
misma direccin, no as la del tejido mamario, que para poner de manifiesto el tumor debe seccionarse en forma radial y
de esta manera evitar la seccin innecesaria de conductos galactforos.
Cuando la localizacin se encuentra muy alejada de la areola o en las mamas muy voluminosas, el abordaje debe
realizarse inmediatamente por encima del tumor, utilizndose para tal objeto una incisin cutnea paralela a la areola,
siguiendo las lneas de Langer de la mama. Es recomendable en la reseccin de un fibroadenoma abarcar un margen de
tejido sano, realizar hemostasia, reconstruccin los ms esttica posible, de ser necesario drenaje, y en piel suturar con
material no absorbible fino, colocar un vendaje compresivo, y retirar el drenaje al 2 o 3er da en caso de no haber
sangrado persistente, retirando los puntos entre el 5 y 7 da.
El mdico familiar dar seguimiento a aquella paciente donde no encuentre masa palpable y la modularidad sea
simtrica, pero si detecta un tumor mamario deber enviar a la paciente a un segundo nivel.
REHABILITACIN
La operacin de addair y la reseccin quirrgica del fibroadenoma, as como la biopsia excisional ameritan incapacidad
de 7 das.
PRONSTICO
El mdico familiar dar seguimiento a aquella paciente donde no encuentre masa palpable y la modularidad sea
simtrica, pero si detecta un tumor mamario deber enviar a la paciente a un segundo nivel.

BIBLIOGRAFA
http://www.cenetec.salud.gob.mx//descargas/gpc/CatalogoMaestro/ostico_tratamiento_PATOLOGIA_MAMARIA_BENI
GNA/GRR_PATOLOGIA_MAMARIA_BENIGNA.pdf
CONTENIDO ADICIONAL CLAVE
Recomiende que examine sus mamas cada mes, preferentemente entre el 5 y 7 da del trmino de la menstruacin, las
mujeres posmenopusicas o con histerectoma pueden realizarla el primer da de cada mes o un da fijo elegido por
ellas. La autoexploracin de la mama es til cuando es un hbito.
Mencione a la mujer que algunos cambios en las mamas son normales:
En el periodo premenstrual, suelen estar endurecidas y dolorosas. En el periodo menstrual, se sienten congestionadas
por los estmulos hormonales. En la menopausia, son menos firmes y ms suaves. Invtela a conocer la forma y
consistencia de sus mamas, para que se encuentren familiarizadas con lo que es normal para ellas.
Se debe ensear a la mujer a observar y palpar cambios en sus mamas:
Observacin:
Busque abultamientos, hundimientos, inflamacin, enrojecimiento o ulceraciones en la piel; desviacin de la direccin o
retraccin del pezn o de otras reas de la piel, as como cambios de tamao o de la forma de las mamas, en las
siguientes posiciones:
- Parada frente a un espejo, con sus mamas descubiertas, coloque los brazos a lo largo del cuerpo y observe
- Junte sus manos detrs de la nuca, ponga los codos hacia delante y observe
- Con las manos en la cintura, inclnese hacia adelante y empuje los hombros y los codos tambin hacia delante (tiene
que sentir el esfuerzo en los msculos del pecho) y observe
Palpacin:
Busque bolitas, zonas dolorosas, abultamientos o consistencia diferente al resto de la mama, de la siguiente manera:

- De pie frente al espejo o durante el bao, levante su brazo izquierdo y ponga la mano en la nuca, con la yema y las
palmas digitales de la mano derecha revise toda su mama izquierda firme y cuidadosamente, haciendo movimientos
circulares de adentro hacia fuera, abarcando toda la mama y terminando donde inicio. Preste especial atencin a la
parte externa de la mama que est junto a la axila.
Para terminar, apriete suavemente su pezn y observe si hay secrecin
(Transparente, blanca, verde o sero-hemtica o sanguinolenta)
Haga el mismo procedimiento con la mama derecha
La exploracin de la regin axilar se le indica lo realice de preferencia sentada, levantando su brazo derecho colocando
la yema y palmas digitales de su mano izquierda lo ms alto, profundo y hacia arriba del hueco
axilar, suave pero firme, que baje el brazo y recargue en una mesa, y en la posicin parada se indica baje el brazo junto a
su costado, e inicie palpando con movimientos circulares.
Si encuentra alguna anormalidad a la observacin o a la palpacin debe acudir con su mdico familiar cuanto antes.
Se debe ensear a la paciente la forma de explorar la regin lateral del cuello y regin supraclavicular, ya que es un rea
que puede estar afectada en caso de cncer de mama.
Se explora sentada con las manos en la cintura y debe empujar los hombros y codos hacia delante.
Si explora el lado derecho del lado lateral del cuello y regin supraclavicular realiza la palpacin con el dedo ndice y
medio de la mano izquierda con movimientos circulares, extendiendo la exploracin hacia la cara lateral del cuello con la
yema y palma digitales de los dedos ndice, medio y anular.
En mujeres con mamas de mayor volumen no deben omitir la palpacin en la posicin acostada.
Acostada sobre su espalda, con una almohada pequea o toalla enrollada debajo de su hombro izquierdo, ponga su
brazo izquierdo detrs de su cabeza y con la yema y palmas digitales de la mano derecha revise todo la mama izquierda
de la misma forma que lo hizo parada.
Haga lo mismo para revisar la mama derecha
Exploracin Mamaria Clnica.
La realiza el mdico y personal de enfermera capacitado. Se efecta a partir de los 25 aos de edad, con periodicidad
anual.
Recomendaciones:
1.- Consentimiento de la paciente
2.- No es necesario la tricotoma de la axila
3.- Pueden acudir con aplicacin de talcos, aceites en mamas y regin axilar
4.- Se recomienda acudir entre el quinto y sptimo da del trmino del ciclo menstrual
5.- Considerar los cambios fisiolgicos de la mama en el periodo pre y transmenstrual
6.- A la mujer menopusica se le realiza en cualquier da del mes
7.- Debe realizarse en consultorio en presencia de la enfermera.
8.- Puede acudir en periodo gestacional y de lactancia
9.- La exploracin clnica se realiza sin guantes, ya que se pierde sensibilidad

RUPTURA UTERINA

DEFINICIN
Es la presencia de cualquier desgarro del tero. No se considera como tales la perforacin translegrado, la ruptura por
embarazo intersticial o la prolongacin de la incisin en el momento de la operacin cesrea. Se define como la
completa separacin del miometrio con o sin expulsin de las partes fetales en la cavidad uterina peritoneal y requiere
de una cesrea de emergencia o de una laparotoma. Sin embargo, es una complicacin rara despus de un parto o
despus de una cesrea previa, pero es asociada al aumento de la mortalidad, morbilidad materna y perinatal. El
sntoma ms comn asociado en la ruptura uterina son las alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal.

SALUD PBLICA
FACTORES DE RIESGO
Se considera una mujer embarazada con mayor riesgo para presentar una ruptura uterina cuando existe:
Ciruga uterina previa.
Miomectoma.
Cesrea anterior.
Plasta uterina.
Periodo intergensico de 18-24 meses de una cesrea anterior.
Ruptura uterina previa.
Cesrea corporal o segmento corporal.
Uso de prostaglandina E2 (dinoprostona) con cesrea previa.
Uso de prostaglandina E1 (misoprostol) con cesrea previa.
Tener ms de una cesrea.
PATOGENIA
CLASIFICACIN
Se clasifican de acuerdo a dos criterios: espontaneidad y grado de vscera involucrada:
Espontneas: Cuando no se ha realizado ningn procedimiento mdico.
Traumticas: en las que ha intervenido algn factor extrnseco (oxitcicos, parto plvico, frceps o versin
interna).

Completas: abarcan todo el espesor del msculo uterino y el peritoneo visceral.

Incompletas: no incluyen el peritoneo visceral.
Totales: involucran tanto el segmento como el cuerpo uterino.
Parciales: slo involucran el segmento o el cuerpo del tero.

DIAGNSTICO
No existe sntoma patognomnico que sea indicativo de ruptura uterina, pero la presencia durante el parto de algunos
de los siguientes datos debe de poner alerta por la posibilidad de este evento:
Registro cardiotocogrfico anormal.
Dolor abdominal severo, especialmente si persiste entre contracciones.
Dolor en el pecho o en el hombro y repentina prdida del aliento.
Dolor repentino en la cicatriz.
Sangrado transvaginal anormal o hematuria.
Cese de la actividad uterina previamente eficiente.
Taquicardia materna, hipotensin o choque.
Prdida de la estacin de la presentacin.
Un registro cardiotocogrfico anormal (RCTG) es el hallazgo ms consistente en la ruptura uterina y est presente en 5587% de estos acontecimientos.

MANEJO TERAPEUTICO
MANEJO EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIN
Est encaminado a establecer las medidas de soporte para evitar o revertir la hemorragia y el choque hipovolmico. Se
deber referir de urgencia al segundo nivel de atencin ante la sospecha de ruptura uterina para su tratamiento
quirrgico, y de acuerdo a las condiciones de traslado antes mencionadas.
El tratamiento ante la sospecha de ruptura uterina, es la laparotoma exploradora oportuna, la cual se realizar despus
de estabilizacin y anestesia maternales.
Una vez que el feto es entregado al pediatra, la hemorragia materna debe controlarse, y si el tero no puede
conservarse, la histerectoma puede ser requerida.
El enfoque a hemorragia postparto incoercible ser individualizado dependiendo de la situacin clnica, de las
habilidades quirrgicas y la tecnologa disponibles.
Continuar con la vigilancia, reposicin de lquidos, reemplazo de componente de sangre. El uso de toda la pericia
disponible es esencial.

REHABILITACIN

PRONSTICO

BIBLIOGRAFA
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/296_GPC_Prevencion_diagnostico_manejo_RUPTU
RA_UTERINA/SSA-296-10_Ruptura_Uterina_-_GRR_xCorregidax.pdf
CONTENIDO ADICIONAL CLAVE

ENFERMEDADES MDICAS Y TRANSTORNOS QUIRRGICOS DURANTE EL EMBARAZO

DEFINICIN
El hipertiroidismo CIE-10: E05 Tirotoxicosis (hipertiroidismo) es un trastorno en el que la glndula tiroides es hiperactiva.
Se desarrolla cuando la tiroides produce demasiadas hormonas tiroideas. Se utiliza el trmino tirotoxicosis para definir el
sndrome clnico de hipermetabolismo, que resulta cuando las concentraciones sricas de tiroxina libre (T4L),
tridotironina libre (T3L), o ambas, estn elevadas. El trmino hipertiroidismo se usa cuando existe un aumento
mantenido de sntesis y secrecin de hormonas tiroideas en la glndula tiroidea. Por tanto, ambos trminos no son
sinnimos. Aunque, de hecho, muchos pacientes con tirotoxicosis presentan hipertiroidismo, otros no (por ejemplo,
aquellos en que la tirotoxicosis se debe a la tiroiditis o a la administracin exgena de la hormona tiroidea en dosis
superiores a las necesarias). La prevalencia de tirotoxicosis es aproximadamente del 1.9% en la mujeres adultas y del
0.16% en los hombres adultos.
SALUD PBLICA
La Enfermedad de Graves es la causa ms frecuente de hipertiroidismo, constituyendo el 60-70% de todas las
tirotoxicosis. Puede aparecer a cualquier edad, pero es ms frecuente durante la 3-4 dcadas de la vida y en las
mujeres.
Durante el embarazo el metabolismo de las hormonas tiroideas maternas cambia considerablemente. Hay un aumento
en la demanda de lodo debido al transporte placentario del mismo hacia el feto. La ingesta diaria de lodo durante el
embarazo y lactancia debe ser, entonces, de al menos 250 ug. La tirotoxicosis materna inadecuadamente tratada se
asocia a un mayor riesgo de parto pretrmino, preeclampsia severa y falla cardiaca, en comparacin con los casos de
torotoxicosis materna tratada y controlada.
A pesar de que algunos de los sntomas de hipertiroidismo son similares a los sntomas del embarazo o de enfermedades
no tiroideas, las pruebas de funcin tiroidea establecen el diagnstico diferencial entre enfermedad tiroidea y otras
enfermedades no tiroideas.

PATOGENIA
CLASIFICACIN
Basndose en las definiciones anteriores podemos distinguir dos grandes grupos de tirotoxicosis en funcin de la
presencia o ausencia de hipertiroidismo asociado.
Trastornos asociados a hiperfuncin (hipertiroidismo):
Enfermedad de Graves
Bocio multinodular txico
Adenoma txico
Hipertiroidismo yodo inducido (Job-Basedow)+ Adenoma hipofisiario secretor de TSH.
Resistencia hipofisiaria a TSH
Tumor trofoblstico.
Aumento de la produccin de TSH.
Hipermesis gravidica.
Trastornos no asociados a hiperfuncin tiroidea:
Administracin exgena de hormona tiroidea.
Tiroiditis subaguda.
Tiroiditis silente y postparto.
Tiroiditis por frmacos (amiodarona, interfern alfa).
Tirotoxicosis facticia.
Estroma ovrico.
Metstasis funcional de cncer de tiroides.
Tiroiditis indolora con tirotoxicosis transitoria.
Tejido tiroideo extpico.
DIAGNSTICO
HISTORIA CLNICA
Realizar una historia clnica completa e identificar los factores de riesgo de la paciente. Los factores de riesgo para
enfermedad tiroidea son:
Historia personal de enfermedad tiroidea.
Historia familiar fuerte de enfermedad tiroidea.
Diagnstico de enfermedad autoinmune.
Historia pasada de irradicacin del cuello.
Drogoterapia con litio o amiodarona.
Mujeres con 6 semanas de embarazo a 6 meses de post-parto.
EXLORACIN FSICA
Investigar los siguientes signos y sntomas:
Prdida de peso.
Prdida de cabello.
Palpitaciones, taquicardia, fibrilacin atrial.
Irregularidades menstruales (amenorrea/oligomenorrea).
Ampliacin de la presin del pulso.
Temblores y nerviosismo.
Debilidad muscular.
Bocio.
Intolerancia al calor, diaforesis, manos pegajosas.
Hipertensin.
DIAGNSTICO
La base de la evaluacin de la funcin tiroidea es la prueba de TSH. Actualmente, dicha prueba se realiza utilizando
anticuerpos monocionales, lo que la hace ms sensible que el radioinmunoensayo original.

Durante el embarazo los valores normales de tirotropina (TSH) srica son dependientes del trimestre. A causa del efecto
de la hormona gonadotrofina corinica durante el primer trimestre los valores sricos de TSH son ms bajos que en las
personas no embarazadas, con un rango de 0.2 a 2.5 mUl/L en el primer trimestre, 0.3 a 3.0 mUl/L en el segundo
trimestre y arriba de 3.5 mUl/L en el tercer trimestre.
Los anticuerpos estimuladores de los receptores de TSH (TRab) son un importante componente en la evaluacin del
hipertiroidismo de Graves durante el embarazo. Altos niveles de TRab atraviesan la barrera placentaria y pueden afectar
la funcin tiroidea fetal y neonatal.

MANEJO TERAPEUTICO

REHABILITACIN

PRONSTICO

BIBLIOGRAFA
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/292_SSA_10_hipertiroidismo_embarazo/SSA-29210_Hipertiroidismo_Durante_el_Embarazo_-_GRR_xCorregidax.pdf
CONTENIDO ADICIONAL CLAVE

ENFERMEDADES MDICAS Y TRANSTORNOS QUIRRGICOS DURANTE EL EMBARAZO

DEFINICIN
Apendicitis aguda.- es la inflamacin del apndice cecal o vermiforme, que inicia con obstruccin de la luz apendicular,
lo que trae como consecuencia un incremento de la presin intraluminal por el acumulo de moco asociado con poca
elasticidad de la serosa.

Apendicitis simple: apndice inflamado, en ausencia de gangrena, perforacin o absceso periapendicular.

La apendicitis aguda del embarazo es la patologa quirrgica no obsttrica ms frecuente en el embarazo, presentndose
usualmente en el primer y segundo trimestre. Existe dificultad para el diagnstico oportuno de la apendicitis aguda del
embarazo debido a los cambios fisiolgicos y anatmicos del embarazo, aun as el diagnstico es clnico. El retraso en el
diagnstico aumenta el riesgo de complicaciones fetales y maternas. La ultrasonografa permite descartar otras
patologas y en algunas ocasiones confirmar el diagnstico. La laparoscopia tiene ventajas frente a la laparotoma. Los
antibiticos se recomiendan para disminuir los riesgos de complicaciones.
SALUD PBLICA
El trmino abdomen agudo se utiliza para designar los signos y sntomas de enfermedad abdominal que llevan una
corta evolucin (menor de una semana) y pueden requerir un procedimiento quirrgico para ser tratados. El manejo del
abdomen agudo en la embarazada requiere una estrecha comunicacin y colaboracin del equipo de salud, incluyendo
los servicios de obstetricia, ciruga, anestesiologa y radiologa, ya que su diagnstico y manejo tempranos pueden evitar
complicaciones.
La incidencia del abdomen agudo en el embarazo es de 1 en 500-635 embarazos, y la de intervenciones quirrgicas no
obsttricas se ha reportado entre el 0.15 y el 2.2 por ciento de las embarazadas.
Esta entidad es la patologa no obsttrica ms frecuente del embarazo que lleva a ciruga abdominal. Su diagnstico se
hace difcil debido a que sus sntomas y signos clnicos pueden ser confundidos con cambios fisiolgicos y anatmicos
propios de la gestacin. Desde principios del siglo XX se ha acuado la frase: La mortalidad de la apendicitis que
complica el embarazo es la mortalidad de la demora, para explicar que el retraso en el diagnstico y tratamiento,
incrementan considerablemente el riesgo de morbimortalidad tanto fetal como materna, debido a la perforacin del
apndice.
La incidencia de problemas quirrgicos no obsttricos durante el embarazo es de aproximadamente 2%.
En las gestantes con apendicitis aguda la literatura concuerda que la incidencia de esta patologa es superior durante el
segundo trimestre.
PATOGENIA
Cambios anatmicos y fisiolgicos en el embarazo
Los cambios anatmicos y fisiolgicos durante el embarazo normal pueden alterar la presentacin de varias condiciones
clnicas, y modificar los hallazgos en el examen fsico y los valores de referencias en los estudios paraclnicos usados
como herramientas para la aproximacin al diagnstico.
En la mujer no embarazada el apndice se localiza en el cuadrante inferior derecho en el 65% de los casos, en la pelvis
en el 30% o retrocecal en el 5%. Pero en la mujer embarazada el tero grvido produce una serie de cambios
intraperitoneales que van a repercutir en la localizacin del apndice, lo cual modifica la localizacin del dolor
abdominal y la sensibilidad.

Despus del tercer mes de embarazo, el apndice empieza a desplazarse sobre el punto de McBurney haciendo una
rotacin horizontal de su base y al octavo mes se localiza en el cuadrante superior derecho. En el 93% de la pacientes se
encuentra arriba de la cresta ilaca y en el 80% muestra rotacin hacia arriba de la base desde la horizontal, sealando la
zona subcostal derecha. Al no llegar a estar en contacto con el peritoneo parietal, se alteran los patrones semiolgicos
de dolor y en consecuencia se puede retardar el diagnstico. La presin uterina sobre la vena cava inferior durante el
tercer trimestre, puede disminuir el retorno venoso y generar hipotensin en mujeres embarazadas.
El embarazo conlleva aumento del volumen intravascular, anemia dilucional, disminucin de la frecuencia cardiaca,
elevacin leve en la fosfatasa alcalina srica y en los niveles de las transaminasas hepticas. El recuento leucocitario
puede no ser de ayuda porque est frecuentemente elevado en el embarazo. Esta modificada la respuesta materna a la
hipovolemia y a la deshidratacin. Las situaciones patolgicas que se asocien a disminucin del volumen intravascular
puede incrementar el riesgo de estrs fetal. Existe estasis sangunea e hipercoagulabilidad fisiolgica que puede
predisponer a complicaciones tromboemblicas.

DIAGNSTICO

DIAGNSTICO DURANTE EL EMBARAZO

1. La apendicitis aguda es el padecimiento quirrgico no obsttrico, ms comn durante el embarazo y sobretodo en el
segundo trimestre.
2. Toda paciente en edad frtil con amenorrea y dolor abdominal en cuadrantes derechos se debe descartar gestacin
(prueba inmunolgica de embarazo).
3. Paciente con prueba inmunolgica de embarazo positiva y dolor abdominal realizar diagnstico diferencial con
embarazo ectpico, salpingitis, amenaza de parto pretrmino entre otros.
4. La nusea, vmito y anorexia, frecuentes durante el cuadro de apendicitis aguda, son tambin, manifestaciones
habituales del embarazo sobre todo durante el primero y segundo trimestre. La fiebre y la taquicardia, se presentan en
cuadros apendiculares complicados con perforacin o absceso apendicular aunque en algunos casos pueden estar
ausentes, Por lo anterior, el dolor del cuadrante derecho es el signo ms confiable en el diagnstico de apendicitis y
embarazo sin embargo est presente solo en 57% de los casos.
5. Con el crecimiento uterino el apndice y ciego puede desplazarse hasta 3-4 cm, por arriba de su localizacin normal
por lo cual en la exploracin de la gestante se deber tomar en cuenta lo anterior con la finalidad de modificar la
realizacin de maniobras y establecer un diagnstico ms preciso. Se ha observado que el apndice retorna a su posicin
normal hacia el dcimo da post parto.
EXMENES DE LABORATORIO Y GABINETE
- La frmula blanca reporta leucocitosis con neutrofilia y en ocasiones bandemia.
- La leucocitosis suele estar presente de manera normal en el embarazo llegando a niveles hasta 16 mil leucocitos o ms
durante el parto, por lo que no es considerada como especifica; la presencia de neutrofilia y bandas que acompaan a la
leucocitosis en niveles hasta por arriba de 16 mil cel/ml puede hacernos sospechar del diagnstico pero no es
confirmatorio del mismo.
- La elevacin de los niveles de protena C reactiva tampoco es especfica para diagnstico de apendicitis; sin embargo se
han encontrado niveles por arriba de 55mg/l en pacientes con apendicitis perforada.
- Durante el embarazo el examen general de orina en los casos de apendicitis usualmente es normal.
- La Formula roja, pruebas de funcionamiento heptico y el examen general de orina no presentan alteraciones durante
el cuadro apendicular pero es conveniente solicitarlos para descartar patologa a otro nivel.
EXMENES DE IMAGEN
- Pacientes con dolor abdominal agudo periumbilical o en cuadrante inferior derecho con sospecha o diagnstico de
embarazo realizar ultrasonido obsttrico para confirmar embarazo y edad gestacional. De confirmarse la gestacin
requiere valoracin inmediata en conjunto por mdico Cirujano y Obstetra.
- La ultrasonografa tiene una sensibilidad de 86% para el diagnstico de apendicitis aguda, por seguridad es el mtodo
ideal a utilizar en la paciente embarazada principalmente durante el primero y segundo trimestre aunque se limita
durante el tercer trimestre por el crecimiento uterino.
- Con respecto a la tomografa axial computarizada, la exposicin a la radiacin es de 300 mrads lo cual es mucho menor
que lo considerado como seguro al utilizar radiacin en embarazadas que es de 5 rads; por lo cual en casos extremos se
puede utilizar despus de las 20 SDG.
MANEJO TERAPEUTICO
APENDICECTOMA LAPAROSCPICA EN EL EMBARAZO
La apendicectoma laparoscpica es un procedimiento seguro en embarazadas, con mnima morbilidad materno-fetal.
La decisin final de realizar laparoscopia o laparotoma depender de la experiencia y criterio del cirujano. En caso de
que un Gineco Obstetra diagnostique un cuadro apendicular, debe llamar y apoyarse en un cirujano para el tratamiento
quirrgico.
REHABILITACIN

PRONSTICO
La apendicitis aguda del embarazo puede ocasionar complicaciones que pueden afectar tanto la integridad materna
como fetal. La incidencia de complicaciones puede llegar hasta 60%.
La mortalidad materna es una complicacin rara, que se incrementa a mayor edad gestacional y est relacionada con
peritonitis por un diagnstico tardo y por la disminucin de la habilidad del omento para localizar la infeccin. La
mortalidad materna ha disminuido considerablemente, del 40% en 1908 al 0,5% en las ltimas tres dcadas.
La mortalidad fetal es de aproximadamente 25%, cuando existe perforacin puede llegar al 36%. Un estudio determin
que la complicacin ms frecuente durante el primer trimestre fue el aborto espontneo, con una incidencia del 33%,
mientras que en el segundo trimestre fue el parto prematuro con el 14%. Actividad uterina de Pretrmino o
contracciones, pueden llegar a ocurrir hasta en un 27% de las apendicitis aguda del embarazo.

BIBLIOGRAFA
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/031_GPC_ApendicitisAgDiag/IMSS_031_08_GRR.pd
f
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/049_GPC_ApendicitisAgTratamiento/IMSS_049_08
_GRR.pdf
Augustin G, Majerovic M. Non-obstetrical acute abdomen during pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2007;
131: 4-12.
CONTENIDO ADICIONAL CLAVE

ENFERMEDADES MDICAS Y TRANSTORNOS QUIRRGICOS DURANTE EL EMBARAZO

DEFINICIN
DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA EN EL EMBARAZO Y PUERPERIO.
La Trombosis venosa profunda generalmente abreviada como TVP, se define como un proceso inflamatorio, con la
formacin de un cogulo sanguneo o trombo afectando el sistema venoso profundo.
SALUD PBLICA
Factores de Riesgo
a) Pre-Existentes
Tromboembolismo Venoso Previo
Trombofilia
Hereditaria
Deficiencia de antitrombina
Deficiencia de protena C
Deficiencia de protena S
Factor V Leiden
Gen G20210A de la protrombina
Adquirida (Sndrome Fosfolpido)
Lupus anticoagulante persistente
Titulaciones persistentes moderadas-altas de anticuerpos anticardiolipina o anticuerpos 2 Glucoproteina 1
Comorbilidades mdicas (v. gr. Enfermedad cardiaca o pulmonar, Lupus Eritematoso Sistmico, cncer, condiciones
inflamatorias (enfermedad inflamatoria intestinal o poliartropata inflamatoria) sndrome nefrtico (proteinuria >
3gr/da), enfermedad de clulas falciformes, usuarios de drogas intravenosas.
Edad > 35 aos
Obesidad (IMC > 3kgr/m2) en este embarazo o embarazos previos
Multiparidad 3
Fumadores

Venas varicosas gruesas (sintomticas o arriba de la rodilla o con flebitis asociada, edema cambio en la piel).
Paraplejia
b) Obsttricos
Embarazo mltiple, terapia de reproduccin asistida.
Pre-eclampsia
Operacin cesrea.
Antecedente de Hemorragia Obsttrica (> 1 litro) que haya requerido transfusin.
Evacuacin de productos de la concepcin retenidos.
Esterilizacin postparto.
c) Nueva presentacin / transitorios potencialmente reversibles
Procedimiento quirrgico en el embarazo o el puerperio (v.gr. apendicectomas, cirugas de traumatologa)
Hipermesis
Deshidratacin
Sndrome de hiperestimulacin ovrica

Inmovilizacin mayor de 3 das en cama (v.gr. La disfuncin de la snfisis del pubis que restringe la movilidad)
Infeccin sistmica (que requiera anablicos u hospitalizacin) v.gr. Neumona, pielonefritis, sepsis puerperal.
Traslado distante (> 4 horas)
La TVP es 4-5 veces ms frecuente en la mujer embarazada y el puerperio que en la no gestante.
La incidencia durante el embarazo oscila entre 1 a 5 casos por cada 1000 partos y en el Reino Unido es la principal causa
de muerte (1.56 x 100,000 embarazos).
PATOGENIA

DIAGNSTICO
Interrogatorio
Se debe hacer nfasis acerca de historia personal o familiar de TEV e identificar cualquier condicin mdica relevante
previa o actual que se relacione con la TVP como es dolor, edema y cambio de coloracin de la piel.
Exploracin Clnica
La presentacin clnica de la TVP es variable y puede ir desde la ausencia de signos y sntomas hasta presentar algunos o
todos los siguientes;
Dolor, edema y eritema
Dolor a la palpacin de los msculos contra el plano seo (Signo de Olow).
Dolor a la dorsiflexin pasiva del pie (Signo de Homans)
Venas superficiales prominentes (Signo de Pratt)
Inflamacin masiva de cianosis (flegmasa alba dolens)
Gangrena venosa (flegmasa cerlea dolens)
DIAGNSTICO
Test diagnsticos que incluyen el ndice de probabilidad previa

Ultrasonografa dplex de compresin

Dmero D
Tomografa axial computarizada

Resonancia magntica
Venografa de contraste
Diagnstico Diferencial
Celulitis
Tromboflebitis superficial
Linfedema
Edema por estasis
Hematoma muscular
Esguince
Rotura de quiste de Baker
Artritis

MANEJO TERAPEUTICO
PROFILAXIS.
Se debe llevar a cabo previo, durante el embarazo y postparto principalmente con heparina.
TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO.
Medidas Generales como:
Movilizacin
Ejercicios de extremidades inferiores
Hidratacin
Evitar periodos prolongados de reposo
Mantener constante la circulacin venosa profunda de las extremidades plvicas con vendaje compresivo con
medias elsticas y lubricacin frecuente de la piel.

REHABILITACIN

PRONSTICO
COMPLICACIONES DE LA ENFERMEDAD.
El tromboembolismo venoso es una de las mayores emergencias clnicas que se debe de enfrentar en ciruga vascular,
medicina crtica y gineco-obsttrica. Las complicaciones ms importantes de la TVP son el tromboembolismo pulmonar y
el sndrome post trombtico.
PRONSTICO.
Por las Heparinas:
Hemorragia.
Osteoporosis.
Trombocitopenia.
Dolor en el sitio de las inyecciones (debido a los componentes de la heparina)
Por la warfarina:
Necrosis de la piel.
Aborto involuntario y anomalas congnitas.
Tromboembolia pulmonar.
Hemorragia o muerte fetal.
hematoma de la herida quirrgica posterior a la intervencin cesrea.

BIBLIOGRAFA
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/544_GPC_Trombosisvenosaprof/SS-544-11-RR_TVP.pdf
CONTENIDO ADICIONAL CLAVE

ENFERMEDADES MDICAS Y TRANSTORNOS QUIRRGICOS DURANTE EL EMBARAZO

DEFINICIN
Embarazo: La OMS y la FIGO definen al embarazo como la parte del proceso de la reproduccin humana que comienza
con implantacin del blastocito a la pared del tero (unos 5 o 6 das despus de la fecundacin) completando el proceso
de nidacin y que termina con el parto.
Cardiopata: Es cualquier trastorno estructural o funcional que afecta la capacidad del corazn para funcionar
normalmente. Pueden ser congnitas o adquiridas.
SALUD PBLICA
El embarazo y el perodo preconcepcional son momentos ptimos para revisar el estado de la mujer respecto a su estilo
de vida y los factores de riesgo que presente para reducir las enfermedades cardiovasculares en el futuro. El consejo
preconcepcional debe informar la estimacin de la mortalidad y morbilidad materna en el embarazo, as como estimar el
riesgo de alguna complicacin fetal.
El consejo preconcepcional A la mujer con cardiopata debe desalentar el embarazo en las siguientes condiciones:
- Enfermedades que implican gasto cardiaco limitado, es decir, las afecciones obstructivas izquierdas.
- La cada de las resistencias vasculares perifricas implicar que se tolerar bien las insuficiencias valvulares del lado
izquierdo y los cortocircuitos izquierda-derecha, mientras que por la misma razn, no se tolerar bien las condiciones
con cortocircuito derecha-izquierda.
- Est bien esclarecido que la hipertensin pulmonar primaria y el sndrome de Eisenmenger implican un riesgo
prohibitivo, con mortalidad entre el 30 y el 50% durante el embarazo.

- La necesidad de anticoagulacin.
- Sndrome de Marfn.
- Antecedente de miocardiopata periparto.
El riesgo de transmisin de cardiopata congnita a los hijos en la paciente cardipata es del 4% mientras que en la
poblacin general es del 0.8%.
PREVALENCIA DE CARDIOPATA Y EMBARAZO
Por muchos aos, la cardiopata ms frecuentemente observada en el embarazo fue la reumtica; sin embargo, debido
los avances alcanzados en el tratamiento de las cardiopatas congnitas, las nias tratadas en el pasado, ahora logran
alcanzar la edad reproductiva. Se calcula que hasta el 75% de las cardiopatas asociadas al embarazo son de tipo
congnito. En Mxico, se ha observado un notable incremento en la mortalidad materna ocasionada por cardiopata; un
anlisis de 15 aos encontr en el primer quinquenio esta asociacin en apenas un 0.9% del total de muertes, sin
embargo en el segundo alcanz el 4.2% y en el tercero hasta un 14%, constituyndose como la segunda causa de muerte
obsttrica indirecta. La enfermedad isqumica es en nuestros das, es la causa ms comn de muerte materna de origen
cardiaco en los pases desarrollados. Es probable que se deba a un incremento en la edad materna, tabaquismo,
adopcin de estilos de vida sedentarios y una mala calidad en la dieta; lo que produce una mayor incidencia de
obesidad, diabetes e hipertensin.
PATOGENIA
CAMBIOS FISIOLGICOS CARDIOVASCULARES EN EL EMBARAZO
Algunos de los cambios fisiolgicos cardiovasculares asociados al embarazo son: disminucin en las resistencias
perifricas de aproximadamente 30% respecto a valores pregestacionales, reduccin en la postcarga, aumento del gasto
cardiaco entre el 30 al 50%, aumento de la frecuencia cardiaca (10 al 15%), aumento de los dimetros ventriculares y
existe un estado de hipercoagulabilidad; ente otros. Estos cambios explican en parte, la aparicin de signos y sntomas
cardiovasculares que no siempre son fciles de diferenciar de aquellos que ocurren en presencia de una enfermedad
cardiaca y por qu algunas anormalidades cardiacas son poco toleradas durante la gestacin. La adaptacin
cardiovascular suele llevarse a cabo sin contratiempos en las mujeres sin padecimientos cardiacos; sin embargo,
exponen a un riesgo importante para la vida en aquellas que tienen alguna cardiopata preexistente. Otros cambios que
deber tener en cuenta el clnico para planear un esquema de vigilancia prenatal en la embarazada cardipata son: el
retorno de la presin arterial a los valores previos al embarazo despus de la semana 20 y el incremento mximo del
volumen plasmtico que se alcanza entre las 24 a 28 y semanas.
DIAGNSTICO
SNTOMAS Y SIGNOS SUGESTIVOS DE CARDIOPATA EN EL EMBARAZO
Los sntomas y signos que sugieren una posible cardiopata en el embarazo son:
Sincope
Disnea paroxstica nocturna
Disnea en reposo
Tos crnica o persistente
Hemoptisis
Clnica de angina infarto
Estertores
Hepatomegalia
Cardiomegalia
Taquicardia sostenida
Arritmia documentada
La aparicin de nuevos soplos
Cianosis
Anasarca
EFECTOS DE LA CARDIOPATA EN EL EMBARAZO
En general, no existe una mayor incidencia en la presencia de trastornos hipertensivos del embarazo en cardipatas,
salvo en las siguientes condiciones: Estenosis artica, estenosis pulmonar, coartacin de aorta y transposicin de
grandes vasos. Existe una mayor frecuencia de preeclampsia en: coartacin artica, estenosis pulmonar, transposicin
de grandes vasos y atresia pulmonar con defecto del septo interventricular. Al coexistir un embarazo con una
cardiopata materna, existe una mayor proporcin de casos con eventos tromboemblicos, parto pretrmino, fetos
pequeos para la edad gestacional y ruptura prematura de membranas, en comparacin con los embarazos sin
patologa agregada.
EVOLUCIN DEL EMBARAZO EN GESTANTES CON CARDIOPATA

La mayora de pacientes con cardiopata pueden llevar a trmino satisfactoriamente un embarazo, en general son las
que estn asintomticas y sin repercusin hemodinmica. El riesgo de eventos adversos durante el embarazo para
mujeres con enfermedad cardiovascular preexistente est determinado por su capacidad de adaptacin a los cambios
fisiolgicos del embarazo, por la naturaleza de la cardiopata y por la repercusin hemodinmica. El trabajo de parto y el
parto representan una etapa crtica para la paciente embarazada con cardiopata diagnosticada debido al estrs
fisiolgico y a las fluctuaciones de volumen que ocurren al momento del parto. La mayora de los eventos adversos
cardiovasculares ocurren en el periodo postparto. Las pacientes sintomticas en clase funcional III-IV, sndrome de
Marfan, lesiones obstructivas izquierdas (sintomtica o asintomticas), hipertensin arterial pulmonar y dao
miocrdico severo tienen alto riesgo de complicaciones y muerte durante el embarazo, parto y postparto. En las
pacientes con alto riesgo de muerte y complicaciones se debe desalentar el embarazo y en caso de producirse se puede
recomendar su interrupcin.
MANEJO TERAPEUTICO
MANEJO DEL EMBARAZO Y CARDIOPATA MATERNA
El personal involucrado en el manejo de la embarazada con cualquier cardiopata independientemente de su
especialidad debe de contar con la experiencia y entrenamiento adecuado para el manejo del padecimiento. Las
decisiones respecto al manejo suelen ser basadas en el consenso, las principales disciplinas que intervienen de acuerdo
a cada caso son:
Ginecologa y Obstetricia
Perinatologa / Medicina Materno-Fetal
Medicina Interna
Cardiologa
Radiologa
Neonatologa / Pediatra
Medicina Crtica y Terapia Intensiva
Gentica
Endocrinologa
Enfermera materno-infantil Diagnstico y Manejo de la Cardiopata en el embarazo 5
Enfermera prenatal de hospital
Enfermera especialista intensivista / peditrica
Nutricin y Diettica
El manejo de la embarazada con cardiopata se describe en el Algoritmo 1. Es importante que el clnico establezca desde
el primer contacto con la paciente la severidad funcional de la cardiopata (clase funcional, descrita en la (Tabla I) y el
riesgo de mortalidad materna de acuerdo al tipo de la misma (Tabla II). La frecuencia de visitas durante el control
prenatal deber ser individualizada a cada caso y depender de la clase funcional asignada acorde a la clasificacin de la
NYHA. En general, en los primeros dos trimestres del embarazo se recomienda evaluar a la paciente cada 3 semanas; a
partir de la semana 28, momento coincidente con los mayores cambios en el sistema cardiovascular se citarn cada 2
semanas y en el ltimo mes cada semana; de considerarse necesario, se evaluar en el momento en que requiera la
posibilidad de hospitalizar a la paciente para observacin ms estrecha del bienestar tanto materno como fetal.
Medidas generales.
Disminuyen eventos adversos potenciales como: Insuficiencia cardiaca congestiva, arritmias, tromboembolismo,
complicaciones de la anticoagulacin o consecuencia de enfermedad vascular pulmonar. Se recomienda: disminuir la
ansiedad, disminucin de ingesta de sodio, mayor periodos de descanso y limitar actividad fsica en caso de disfuncin
ventricular, limitar ganancia de peso, disminuir la exposicin al calor o la humedad, controlar situaciones que aumenten
el gasto cardiaco como anemia, hipertiroidismo, hipertensin, infeccin, etc.
Medidas especficas.
En caso de presentar arritmias supraventriculares que son las ms frecuentes, en la mayora de los casos no ameritan
tratamiento, pero si ponen en peligro la vida de la paciente, sobre todo en aquellas condiciones que se acompaan de
disfuncin e hipertrofia ventricular. La eleccin del frmaco se llevar a cabo de acuerdo a las circunstancias clnicas.
En embarazadas con vlvulas cardiacas mecnicas, la decisin sobre el tratamiento anticoagulante debe incluir la
evaluacin de los factores adicionales de riesgo de tromboembolismo, tales como: tipo y posicin de la vlvula y
antecedente de tromboembolismo; adems, debe de estar muy influenciada por la preferencia de la paciente; el
protocolo de manejo anticoagulante en la gestante portadora de vlvula mecnica se presenta en el Algoritmo 2.
PROFILAXIS Y ENDOCARDITIS INFECCIOSA
Se recomienda que la indicacin de profilaxis de forma rutinaria para procedimientos dentales y quirrgicos se
abandone; excepto para aquellos casos con o sospecha de algn proceso infeccioso (ejemplo: infecciones urinarias
recurrentes). Se recomienda indicar terapia profilctica en los casos con alto riesgo para desarrollar endocarditis:

Endocarditis previa
Enfermedad cardiaca ciangena compleja
Prtesis mecnicas
Antecedente de construccin quirrgica de derivacin sistmica-pulmonar
Con implantes valvulares u otros materiales realizados en los ltimos de 6 meses.
No se recomienda la profilaxis antibitica ante cualquier procedimiento ginecolgico u obsttrico; excepto los casos de
alto riesgo ya mencionados previamente. Los esquemas de antibiticos profilcticos son muy variables y cada pas o
centro nosocomial cuenta con los propios. El rgimen debe tener un espectro amplio y tomar en cuenta la flora mltiple
que se asienta en vagina y rganos plvicos. Se recomienda utilizar el esquema profilctico de antimicrobianos descrito
en la Tabla III en caso de realizar procedimientos genitales o urinarios, y con alto riesgo de presentar endocarditis.
VIGILANCIA FETAL
La posibilidad de muerte en los hijos de las madres con alguna cardiopata se incrementa hasta cuatro veces. Existe una
relacin entre la clase funcional de la NYHA con el desenlace perinatal:
Clases I y II: El feto se encuentra relativamente seguro.
Clases III y IV: Aumenta la incidencia de aborto, parto prematuro, restriccin del crecimiento intrauterino, fetos
pequeos para la edad gestacional, sndrome de dificultad respiratoria y muerte perinatal.
Se estima que la proporcin de descendientes de las madres con alguna cardiopata congnita presentan una
recurrencia de la cardiopata del 3.5%. La ecocardiografa fetal bsica y bsica extendida realizada preferentemente
entre las 18 y 22 semanas del embarazo, con los equipos ultrasonogrficos adecuados y con personal entrenado
contribuye a detectar cardiopatas congnitas. Debido al riesgo que presentan los fetos de las cardipatas embarazadas
de presentar trastornos en el crecimiento fetal, se recomienda que en cada visita mdica de la paciente se estime el
peso fetal para evaluar el crecimiento. De encontrarse por debajo del percentil 10 para la edad gestacional, se
recomienda seguir la Gua de Prctica Clnica: Diagnstico y Tratamiento de la Restriccin en el Crecimiento Intrauterino.
La decisin de iniciar la vigilancia fetal con registro cardiotocogrfico debe ser basada en consenso con el equipo de
neonatologa o pediatra encargado de la atencin del recin nacido; de forma general, se recomienda iniciar a las 28
semanas de gestacin y repetir en cada visita de la embarazada. Se recomienda realizar una monitorizacin continua
cardiotocogrfica durante todo el trabajo de parto a la paciente con cardiopata.
PARTO
Es indispensable que se planee cuidadosamente el momento idneo para la interrupcin del embarazo. Esta decisin
deber ser realizada en consenso de todo el grupo multidisciplinario que maneja a la gestante y basada tanto en el
riesgo como en los beneficios de la conducta a seguir. Para la interrupcin se deber precisar:
Da y hora
Va
Manejo a seguir antes de la interrupcin
Profilaxis antibitica (de ser necesaria)
Evaluacin preanestsica
Tipo de anestesia a realizar
Posibles complicaciones de la madre y neonato
Equipo de salud que intervendr
Manejo del puerperio inmediato, mediato y tardo
Se sugiere dejar constancia por escrito de lo antes sealado en el expediente clnico de la gestante.
Se recomienda sensibilizar a la paciente cardipata embarazada sobre la va de resolucin haciendo hincapi en los
beneficios de un parto vaginal sobre cesrea.
Explicando que la cardiopata por s misma no es indicacin de cesrea. En la mayora de los casos est indicado:
El parto, de inicio espontneo
Utilizar anestesia epidural con el fin de evitar el stress causado por el dolor durante el parto
La utilizacin de frceps para abreviar el periodo expulsivo y
La vigilancia estrecha en la administracin de lquidos.
A pesar de que el gasto cardiaco se eleva con los procedimientos anestsicos (general y epidural), su incremento es del
30%; mientras que con el parto espontneo es del 50%. En la mayora de las condiciones cardiacas, el parto vaginal
espontneo con analgesia y una actitud activa hacia la utilizacin de frceps es el mtodo ms seguro, ya que se
relaciona con cambios hemodinmicos menos rpidos como los que suceden con la operacin cesrea; adems, existe
menos riesgo de infeccin. Se recomienda realizar un monitoreo cardiaco continuo por un mnimo de 3 das; en casos
con sndrome de Eisenmenger se debe prolongar hasta los 7 das por el aumento del gasto cardiaco observado en el
postparto inmediato, ya que tarda varios das en regresar a valores pregestacionales.
La redistribucin de volumen en las primeras semanas ocasiona la mayora de las muertes maternas en este periodo.

REHABILITACIN

PRONSTICO
Debe tenerse un alto ndice de sospecha para el diagnstico de cardiopata en el embarazo, ya que los sntomas
habituales del embarazo (disnea, fatiga, edema miembros inferiores sensacin de palpitaciones y taquicardia sinusal
leve) se confunden con sintomatologa incipiente de la mayora de las cardiopatas. Toda paciente embarazada con
sospecha clnica razonada (presencia de signos y sntomas no habituales del embarazo o significativamente severos) de
cardiopata debe ser referida para su evaluacin por medicina interna/cardiologa de 2 nivel con radiografa de trax,
electrocardiograma y exmenes de laboratorios bsicos que incluyan: biometra hemtica, glucosa, urea, creatinina,
cido rico y examen general de orina. Toda paciente embarazada con diagnstico establecido de cardiopata congnita
o adquirida debe ser referida al nivel que corresponda, para su evaluacin por cardiologa para estratificacin de riesgo,
establecer plan de seguimiento e individualizacin de tratamiento. Aquellas pacientes con sospecha razonada o
diagnstico definido de cardiopata, debe ser evaluada con ecocardiograma transtorcico mismo que se repetir segn
la evolucin clnica o severidad en la repercusin hemodinmica de la cardiopata.

BIBLIOGRAFA
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/538_GPC_Cardiopatiaembarazo/GRR_Cardiopatx
aEmbarazo.pdf

CONTENIDO ADICIONAL CLAVE

EMBARAZO ECTPICO

DEFINICIN
El Embarazo Tubario se define como la implantacin del huevo fecundado en la trompa de Falopio. Su incidencia va del 1
al 2% y su prevalencia est aumentando. El embarazo tubario es una condicin clnica que puede poner en riesgo la vida
y tiene efectos negativos en el potencial reproductivo.
SALUD PBLICA
La prevalencia de embarazo ectpico en Mxico est reportada de 1 en 200 a 1 en 500 embarazos. En el Instituto
Mexicano del Seguro Social durante Septiembre a Diciembre del 2002, en el segundo nivel de atencin, se reportaron
100 casos de embarazo ectpico.
En los Estados Unidos de Norteamrica, el embarazo ectpico es la primera causa de muerte materna en el primer
trimestre. Ms del 95% de los embarazos ectpicos se implantan en la trompa uterina y la mitad de ellos se localiza en el
mpula, 20% en la regin stmica y el resto en el infundbulo, fimbria o porcin intersticial.
PATOGENIA
El embarazo tubario es secundario a alteraciones en la migracin e implantacin del huevo fecundado en la cavidad
uterina.
Son factores de riesgo: antecedente de ciruga tubaria, antecedente de enfermedad plvica inflamatoria, embarazo
ectpico previo, exposicin a dietiletilbestrol, uso de dispositivo intrauterino, pacientes sometidas a tcnicas de
fertilizacin asistida, tabaquismo.

DIAGNSTICO
La triada clsica compuesta por dolor, sangrado y masa anexial slo se presenta en 45% de las pacientes. A la
exploracin fsica 30% de pacientes con embarazo tubario no presentan sangrado transvaginal, 10% pueden tener masa
anexial palpable y 10% tiene un examen plvico normal. La localizacin ms frecuente del embarazo ectpico es en la
tuba uterina, manifestndose con dolor y sangrado, sin evidencias de embarazo intrauterino y con una masa anexial. El
sangrado del embarazo tubario es lento, gradual y algunas pacientes pueden permanecer hemodinmicamente estables
a pesar de hemoperitoneos de 1000 a 1500ml.
En toda paciente en edad reproductiva y con vida sexual que presenta retraso menstrual, dolor y sangrado transvaginal
debe descartarse la presencia de embarazo tubario a travs de ultrasonografa plvica transvaginal y determinacin
srica de B- HCG.
La deteccin por ultrasonido transvaginal de una masa anexial, combinada con una concentracin de B - HCG de 1000
mUI/mL tiene una sensibilidad de 97%, una especificidad de 99% y unos valores predictivos positivo y negativo de 98%
para diagnstico de embarazo tubario.
EXMENES DE LABORATORIO Y GABINETE
La ultrasonografa transvaginal debe ser considerada en todas las pacientes con sospecha de embarazo tubario con el fin
de visualizar un embarazo intrauterino o extrauterino.
La determinacin seriada de los niveles sricos de B- HCG y el ultrasonido plvico transvaginal son de utilidad en el
diagnstico de embarazo tubario.
Los niveles sricos de B- HCG por si solos no diferencian un embarazo tubario de un intrauterino. Las determinaciones
seriadas de B- HCG tienen 36% de sensibilidad y 65% de especificidad para la deteccin de embarazo tubario.
Los rangos de B- HCG de la zona de discriminacin son de 1500 a 2000mUI y estos se asocian con la presencia
ultrasonogrfica del saco gestacional intrauterino.
La determinacin srica B- HCG es ms sensible que la determinacin en orina. Una prueba negativa de B- HCG en
sangre excluye el diagnstico de embarazo con embrin vivo, pero no descarta la presencia de un embarazo tubario.
La deteccin por ultrasonido transvaginal de una masa anexial, combinada con una concentracin de B- HCG de 1000
mUI/mL tiene una sensibilidad de 97%, una especificidad de 99% y unos valores predictivos positivo y negativo de 98%
para diagnstico de embarazo tubario.
MANEJO TERAPEUTICO
El Tratamiento del embarazo tubario puede ser Mdico, Quirrgico y Expectante.
El tratamiento mdico consiste en uso de Metotrexate con o sin Acido Folnico.
El tratamiento con metotrexate est recomendado en pacientes con:
Estabilidad Hemodinmica
Embarazo tubario no roto
Sin datos de sangrado activo intra-abdominal
Pacientes con niveles sricos de - hCG menores de 2000 mUI/ml.
Tamao del saco gestacional menor de 3.5cm
Ausencia de latido cardiaco embrionario.
Existen tres protocolos de administracin de metotrexate para el tratamiento de embarazo ectpico monodosis, doble
dosis y multidosis. Se recomienda monodosis ya que los resultados son similares y con menos toxicidad.
En la modalidad de multidosis se recomienda alternar con cido flico cuatro dosis.
Contraindicaciones para el uso de metotrexate:
Absolutas:
Lactancia.
Disfuncin renal, heptica, pulmonar o hematolgica.
Hipersensibilidad a Metotrexate.
Enfermedad Acido Pptica.
Relativas:
Saco gestacional mayor a 3.5 cm.
Actividad cardiaca embrionaria.
El tratamiento quirrgico puede consistir en laparoscopia o laparotoma.
Son indicaciones para tratamiento quirrgico en embarazo tubario:
Pacientes no candidatas a tratamiento mdico con metotrexate.
Falla al tratamiento mdico.
Embarazo heterotpico con embarazo intrauterino viable.
Pacientes hemodinmicamente inestables.

 Pacientes con inestabilidad hemodinmica deben ser estabilizadas antes de entrar a quirfano.
En pacientes con embarazo tubario hemodinmicamente estables, se recomienda el abordaje laparoscpico, siempre y
cuando se cuente con el recurso material y humano necesarios.
Ante las siguientes circunstancias se considerar de primera eleccin la laparotoma exploradora: Antecedentes de
ciruga abdominal, presencia de adherencias plvicas, inexperiencia del cirujano laparoscopista.
Las indicaciones de salpingectomia incluyen:
Dao severo de la tuba uterina
Embarazo tubario recurrente en la misma tuba uterina
Sangrado persistente despus de la salpingostoma
Embarazo tubario mayor a 5 cm
Embarazo heterotpico
Pacientes con paridad satisfecha
El manejo expectante del embarazo tubario no est claramente establecido. El manejo expectante es un tratamiento
para el embarazo tubario en casos seleccionados. Esta forma de tratamiento es aceptable cuando involucra mnimo
riesgo para la paciente. El manejo expectante debe ser utilizado slo en pacientes asintomticas, con diagnstico
ultrasonogrfico de embarazo ectpico sin evidencia de sangrado en el fondo de saco posterior y niveles sricos de hCG menor a 1000UI/ml. En las pacientes con manejo expectante se deben realizar determinaciones bisemanales de hCG y ultrasonido semanal para asegurar la disminucin del tamao de la masa anexial y de las concentraciones sricas
de - hCG, uso de inmunoglobulina anti-D. En pacientes con embarazo tubario que son Rh Negativo no sensibilizadas, se
recomienda la aplicacin de inmunoglobulina anti D a razn de 250 UI.
REHABILITACIN
Todas las pacientes en las que se efecto manejo mdico y/o quirrgico de embarazo tubario deben de continuar su
vigilancia en UMF y se recomienda:
Medidas Higinico Dietticas (Dieta, Ejercicio, Evitar Tabaquismo).
Exudado cervicovaginal y Citologa cervicovaginal.
Planificacin Familiar.
Prescripcin cido flico pre-concepcional.
Pacientes post-laparoscopa o Postlaparotoma alta a su UMF u HGZ para retiro de puntos a los 7 das.
En su UMF anticoncepcin (evitar colocar dispositivo intrauterino), dieta deteccin de CaCu y / o de mama, cido flico.
Pacientes post-laparoscopia extender incapacidad por 7 das, y valoracin mdica posterior.
Pacientes post-laparotoma extender incapacidad de 14 a 21 das, y valoracin mdica posterior.
PRONSTICO

BIBLIOGRAFA
http://www.cenetec.salud.gob.mx//descargas/gpc/CatalogoMaestro/182_GPC_EMBARAZO_ TUBARIO/IM
SS_0182_09_GRR_Embarazo_tubario.pdf
CONTENIDO ADICIONAL CLAVE