HISTORIA CLINICA

Fecha : 28 de marzo del 2012

Hora : 9:00am
I.

Directa y confiable

ANAMNESIS
1) FILIACION

Nombres y apellidos
Edad
Sexo
Raza
Estado civil

Religin
:
Catlico
Grado de instruccin
:
Primaria completa
Ocupacin
:
Comerciante
Fecha y lugar de nacimiento:08/08/1942 - Huamachuco
Procedencia
:
San Martin
Domicilio
:
Av. Tupac Amaru 1425
Fecha y hora de ingreso
:
22/03/12

:
:
:
:

:
Vicente Mauricio Gil
69 aos
Masculino
Mestizo
Conviviente

2) PERFIL DEL PACIENTE

2.1 Datos biogrficos
Paciente varn de 69 aos nacido por parto eutcico a trmino sin
complicaciones en Huamachuco. Tuvo un desarrollo psicomotor normal
empezando a caminar a la edad de un ao. Su niez la vivi a lado de sus
tas puesto que nunca conoci a su padre y su madre falleci cuando el
tenia 3 aos de edad y no tiene hermanos; mantiene con sus tas buenas
relaciones interpersonales.. Desde muy nio se dedico a ayudar a su
familia, a la edad de 8 aos viajo a Trujillo para comenzar sus estudios
primarios los cuales culmino en la nocturna. Vivi con unos conocidos de
sus tas durante toda su estancia en Trujillo para los cuales trabajaba
como mandadero .
A los 11 aos viajo a lima, viva en casa de unos amigos que conocio
durante su estancia en Trujillo. Trabaj en una panadera hasta los 13
aos, a esa edad consigui trabajo en un hotel llamado Crin como
ayudante de cocina, trabajo que desempe hasta los 18 aos.
A los 18 aos de edad viajo a Huamachuco, donde estuvo 6 meses y
luego regreso a Trujillo debido a que no encontraba trabajo.
En Trujillo trabajo como pen en construcciones hasta la edad de 20
aos, luego empez a vender fruta en la plazuela Raimondi hasta los

22 aos, ingresando al ejrcito por 2 aos; en el ejrcito se dedico al

trabajo de almacenero de transiciones en Talara.
A los 24 aos regres a Trujillo, tiempo en el cual conoci a su actual
pareja, teniendo 6 hijos con ella (3 hombres y 3 mujeres). Trabaj
nuevamente en construccin hasta los 27 aos, viva en una casa
otorgado por su jefe junto a otros peones.
Debido a la baja paga comenz a vender verduras, transportndola hasta
Huamachuco.
A los 33 aos trabaj llevando herramientas y artculos para ferreteras a
diferentes partes del pas, trabajo al cual se dedica hasta la actualidad.
El paciente refiere haberse asentado en la ciudad de nueva Cajamarca,
en donde vive actualmente con 2 de sus hijas y su pareja.
2.2 Modo de vida actual
Paciente refiere vivir con 2 de sus hijas y su pareja. Habita vivienda de
material semi-noble, de piso de cemento, techo de calamina, paredes de
ladrillo. De 1 piso, consta de 4 dormitorios, 2 baos, 1 cocina y 1
comedor. Cada habitante de la casa duerme en un cuarto individual.
Cuenta con los servicios bsicos de luz, agua pero no desage. Cuenta
con una ventilacin e iluminacin natural buena. Cocina con gas. No cra
animales
Su situacin econmica es estable, cumple con los gastos bsicos. Siendo
el ingreso mensual a su casa S/. 1800 aprox, el cual es aportado por el
sueldo del padre.
En cuanto a su ocupacin el se dedica a la venta en su Ferretera y el
traslado de mercadera a Lima, Trujillo o a donde se le indique un pedido.
Hbitos alimenticios: come 3 veces al da a horas regulares.
Desayuno: una taza con avena (250ml), acompaado de panes.
Almuerzo: un plato con arroz ms menestras, acompaado de carnes
como pescado y pollo regularmente, evita las carnes rojas y grasas.
Cena: un plato con arroz ms menestras, acompaado de carnes
como pescado y pollo regularmente, evita las carnes rojas y grasas.
o A lo largo del da toma 1000 ml de agua.
Hbitos nocivos: Niega consumo de tabaco. Niega consumo de caf.
Niega consumo de alcohol. Niega consumo de drogas u otras sustancias
toxicas.
2.3 Da rutinario:

Se levanta a las 5:00am, se asea, prepara su tienda para abrirla a las

6:30 am, se mantiene en ella hasta las 8:30am, hora en la cual
regresa a casa para desayunar con su familia y descansa hasta las
10am. Regresa nuevamente a la tienda y vuelve a casa para almorzar
a las 12:30pm, descansa hasta las 3pm y luego vuelve a su tienda
hasta las 7:00pm, hora en la cual cierra su negocio y vuelve a casa
para cenar a las 8:00pm.
De 8:00 11:00pm ve televisin y luego se hecha a descansar.
3) MOLESTIA PRINCIPAL:

Melena
Mareos

4) ENFERMEDAD ACTUAL:
T.E: 15 das
F.C: Brusco

C: progresivo

Paciente con Diagnstico de cardiopata isqumica por persistencia de

conducto arterioso, quien no toma ningn medicamento:
Octubre 2008: presenta palpitaciones de moderada intensidad, que
duro 20 minutos aproximadamente, posteriormente se agrega dolor
toracico de leve intensidad que no se irradia, localizado, tipo opresivo, de
aproximadamente 5 minutos de duracin que se agrava al caminar y
calmo en el reposo. Se agrega visin borrosa, despus de calmar dolor
se agrego hemoptisis en una sola ocasin, de color rojo vivo, de
aproximadamente 250 cc. Luego sntomas calmaron repentinamente.
5 m.a.i: aparece fatiga, debilidad, que se agrava con el ejercicio y calma
en el reposo.
1 m.a.i: se agrega disnea a medianos esfuerzos al caminar 2 cuadras,
posteriormente se agrega disnea paroxstica nocturna, por lo que
permanece dormido sentado, agregndose al acostarse ortopnea, por lo
que todas las noches se coloca 3 almohadas.
8 d.a.i: refiere hinchazn de cara (edema), que no se extiende a regin
periorbitaria, cuero cabelludo ni cuello. Se agrega orina de color te
cargado, de aproximadamente 300 cc en 3 ocasiones.
7 d.a.i: al cuadro anterior se agrega hinchazn (edema) de pies,
pretibial, y piernas que fue ascendiendo en sentido proximal hasta
abdomen, en la regin pretibial se marca fcilmente las medias y
sandalias (fovea), bilateralmente, adems persiste disnea a medianos
esfuerzos, por lo que guarda reposo.

6 d.a.i: se agrega edema en testculos e incrementa disnea a medianos

esfuerzos, adems se agrega dolor en cuadrante superior izquierdo, y en
region lumbar izquierda tipo punzada, sin irradiacin, que se agrava al
movimiento y calma en el reposo, se agrega fatiga y debilidad muscular.
d.i: (martes) se agrega poliuria y hematuria de aproximadamente 1 litro
en 2 ocasiones, la primera en la maana de color te cargado, la segunda
en la tarde de color rojo vivo mezclado con orina que fue al inicio y
trmino de la miccin, sin dolor. Se agrega estreimiento.
1 d.i: (mircoles): orino una sola vez en la maana aproximadamente 1
litro, de color rojo vivo, edema disminuye progresivamente de abdomen y
piernas, persistiendo edema moderado facial y dolor en regin lumbar
izquierda. Persiste estreimiento.
2 d.d.i.: persiste hematuria, en la maana orin 1 litro de color rojo vivo
mezclado con orina. Disminuye fatiga y debilidad muscular. Persiste
estreimiento.

Funciones biolgica:
Apetito: aumentado

Sed: aumentada

Deposiciones:
estreimiento

Diuresis: disminuida (800

ml)

Peso: aumentado (2 kilos

en 2 semanas)

Sueo: conservado

5) ANTECEDENTES PATOLGICOS
2008 diagnosticado de persistencia conducto arterioso.
Niega hospitalizaciones anteriores.
Vacunacin completa.
Niega eliminar parsitos
Niega alergia a medicamentos
Niega accidentes y traumatismos.
Refiere una transfusin sangunea.
Niega consumo de medicinas.
ltima radiografa de pulmones: 28 de abril del 2009.
6) ANTECEDENTES FAMILIARES
Padre aparentemente sano.
Madre aparentemente sana.
Hermanos referidos como sanos
Tas por parte de padre con problemas cardiacos que no especifica
7) REVISION POR APARATOS Y SISTEMAS

General: Refiere fatiga. Niega fiebre, diaforesis, escalofros.

Piel: Niega prurito, no hay sequedad de piel, cambios de coloracin,
equimosis, petequias, seborrea y vitligo.
Sistema piloso: refiere ausencia de vello corporal. Niega cada,
sequedad, fragilidad
Uas: niega fragilidad, deformacin
Sistema linftico: niega linfadenopatas.
Celular subcutneo: refiere edema.
Cabeza: Niega cefalea, traumatismos, vrtigo, mareo.
Ojos: Niega: estrabismo, lagrimeo, diplopa, conjuntivitis, escotomas,
enrojecimiento, orzuelo, fotofobia, prurito, lagoftalmos, xeroftalmia.
Odos: Niega alteraciones de la audicin, zumbidos, otalgia, otorrea,
otitis, tinnitus y secreciones.
Nariz: Niega congestin nasal, epistaxis,
estornudos, rinorrea, rinalgia, catarro.

obstruccin,

prurito,

Boca: Niega: dolor, infeccin, lceras, encas sangrantes.

Faringe-laringe: Niega: dolor, trastornos en la fonacin, estridor
larngeo, amigdalitis
Cuello: Niega dolor, rigidez, bocio, tumoraciones, tortcolis
Mamas: Niega dolor, tumoracin.
Respiratorio: Niega dolor pleurtico, cianosis, exposicin ocupacional,
tuberculosis, asma.
Cardiovascular: refiere Disnea, Ortopnea, Disnea Paroxstica nocturna,
hemoptisis. Niega: angina, palpitaciones, soplos, insuficiencia cardiaca,
infarto, fiebre reumtica, flebitis, ulceras, trastornos de venas y arterias,
hipertensin arterial.
Gastrointestinal: refiere estreimiento, ascitis. Niega dolor abdominal
disfagia, odinofagia, regurgitacin, ardor epigstrico, hematemesis,
melena, diarrea, hernias, hemorroides, empleo de laxantes y anticidos,
sangrado y prurito anal, rectorragia, esteatorrea.

Urinario: refiere dolor lumbar, hematuria, oliguria, niega incontinencia,

nicturia, enuresis, clculos, oliguria.
Musculo-esqueltico: refiere debilidad de manos y pies. niega dolor,
hiperestesia,

traumatismos,

luxaciones,

dolor

articular,

nueva

inflamacin, dolor de espalda, rigidez de msculos de la pierna.

Sistema nervioso: niega prdida de conciencia, convulsiones, parlisis,
temblor, afasia, temblor de manos.
Emocional: niega ansiedad, refiere depresin.
II.

EXAMEN FISICO
1. EXAMEN GENERAL:
Signos vitales:
T: 37.6c
Pulso: 88 pulsos por minuto
FR: 24 respiraciones por minuto
PA: 150/80 mmHg en brazo derecho, en decbito supino
Peso: 54 kg
Talla: 1.56
IMC: 22.2 kg/m2

Apreciacin general:
Paciente menor, regular estado general, regular estado de nutricin,
despierto, en posicin decbito supino activo a 45, ventilando
regularmente al medio ambiente, piel y mucosas plidas +++/+++, sin
halitosis. Vestido adecuadamente, a la conversacin se muestra lcido,
con lenguaje coherente y fluido, colaborador al examen. Como
dispositivo presenta venoclisis en brazo derecho.

Piel: mestiza, normotrmico, elasticidad y turgencia conservadas. No se

observa lesin alguna.
Uas: largas, sucias, con buena circulacin, lecho ungueal plido, placa
ungueal dura, lisa y firmemente adherida, no presenta dolor a la
palpacin, sin eritemas ni exudados.

Sistema piloso: liso, hidratado, delgado, distribucin simtrica, buena

implantacin. Ausencia de vello corporal en rostro, trax, brazos, piernas
y zona pubica. Pestaas y cejas de color negro bien distribuidas.

Tejido celular subcutneo: de buen volumen y bien distribuido.

Edema en miembros inferiores bilateral, hasta los muslos con fovea ++/
+++, abdomen y cara tambin con edema.

Linfticos: no palpables.

2. EXAMEN REGIONAL
CABEZA:
Crneo: circular, simtrico, no dolor a la palpacin.
Ojos: motilidad del globo ocular conservado no exoftalmos, enoftalmos,
estrabismo.
- Parpados: Prpado superior cubre hasta el limite superior de
limbo de ambos ojos
- Cejas: simtricas, bien implantadas.
- Esclertica: no ictericia ni hemorragias
- Conjuntiva: con palidez +++/+++
- Crnea: transparente, no cicatriz, no ulceraciones.
- Pupilas: isocricas, de 2mm de dimetro, reflejo fotomotor y
consensual presentes.
- Fondo de ojo: no realizado.
- Agudeza visual: conservada agudeza proximal.
Nariz: triangular, tabique nasa central, no aleteo nasal, no
telangiectasias, no plipos, no dolor, senos paranasales indoloros a la
palpacin y percusin. No epistaxis.
Odos: no dolor, tumoracin, tofos. Conducto auditivo externo: no
secreciones. Membrana del tmpano: no observada. No dolor en puntos
dolorosos preauriculares, mastoideo o a la traccin.
Boca y garganta:
Labios: rosados plidos, con bordes bien definidos, no queilosis,
herpes, pigmentaciones.
Dientes: arcada dentaria superior e inferior completas.
Mucosa y encas: plidas +++/+++, sin ulceracin,
pigmentacin, supuracin, sangrado.
Lengua: normoglosa, movilidad conservada. No dolorosa a la
palpacin, no ulceraciones, no tumoraciones, ni atrofia papilar, no
desviacin.
Paladar y vula: Paladar rosado con rugosidad conservada, no
congestionado, no torus palatino; la vula se eleva
uniformemente, no desviacin, ni vula bfida.
Orofaringe: Pilares anteriores y posteriores rosados, no presenta
dolor, ni signos inflamatorios. Amgdalas rosadas.

CUELLO
Cilndrico, simtrico de grosor moderado. Movilidad conservada, no
rigidez, no dolor.
Tiroides: No palpable.
Linfticos: No se palpan ganglios cervicales anteriores o posteriores,
retro y postauriculares
Trquea: Posicin central, depresible y movible lateralmente.
MAMAS:
Simtricas, presencia de pezn supernumeraria 8 cm debajo de pezn
derecho con un dimetro de 5 mm.
TORAX Y PULMONES:
Inspeccin: piel sin lesiones, simtrico, elptico, dimetro transverso
mayor que el dimetro antero posterior. Con frecuencia de 24 respiraciones
por minuto. Hombros alineados, clavculas simtricas. Esternn posicin
medial.
Palpacin: Caja torcica simtrica bilateralmente. Frmito vocal
conservado, no retracciones.
Percusin: resonancia en ambos campos pulmonares. Se presenta
matidez cardiaca y diafragmtica.
Auscultacin: Murmullo vesicular conservado.

CARDIOVASCULAR:
Inspeccin: Choque de punta visible en el 5to espacio intercostal en la
lnea media clavicular. Se observa pulsaciones o elevaciones en rea
cardiaca. No deformaciones de la regin precordial.
Palpacin: Choque de punta palpable en el 5to espacio intercostal
izquierdo a nivel de la lnea media clavicular izquierda de moderada
intensidad. No frmito.
Percusin: Presencia de matidez cardiaca por dentro de la lnea media
clavicular izquierda.
Auscultacin: Ruidos cardiacos
auscultacin: foco artico (2do
derecho), foco pulmonar (2do
izquierdo), foco tricspide (4to

audibles en los cuatro focos de

espacio intercostal borde esternal
espacio intercostal borde esternal
espacio intercostal borde esternal

izquierdo). Primer y segundo ruido cardiaco audible, rtmico, de

moderada intensidad, sin desdoblamiento. R1 mayor que R2 en el pex,
R2 mayor que R1 en la base.
Frecuencia cardiaca de 92 Lat. /min. Presencia de soplo holosistolico
intensidad III/VI.
Regin epigstrica: no se auscultan pulsaciones articas.
Arterias: Pulsaciones: 88 pulsaciones por minuto rtmicas, de moderada
intensidad y amplitud en arteria radial.
Presencia de ingurgitacin yugular bilateralmente 3 cm por encima de
las clavculas. Adems se ausculta soplo carotideo bilateralmente.
Pulsos perifricos presentes (temporal, carotideo, humeral, femoral,
poplteo, pedio).
Presin arterial 150/80 mmHg en el brazo derecho. No se ausculta ruidos
arteriales patolgicos.
Capilares: Llenado capilar menor de 2 segundos.
ABDOMEN:
Inspeccin: Piel del mismo color al resto del cuerpo, abdomen de
contorno simtrico, se observa ascitis leve. No se observa circulacin
colateral, no movimientos peristlticos, no masas visibles, no
pulsaciones aorticas.
Auscultacin: Ruidos hidroareos de frecuencia 9 por minuto, regular
intensidad presentes en los cuatro cuadrantes. No soplos vasculares, no
roces heptico esplnico.
Percusin: Timpanismo en regin epigstrica, matidez en hipocondrio

derecho, altura heptica de 10 cm de longitud.

Palpacin: Abdomen blando y depresible. No doloroso a la palpacin
superficial y profunda. Bazo y riones no palpables. Signo de la oleada
positivo.

Ano y Recto
No evaluado.
Genito- Urinario

Escaso desarrollo de vellos en la zona pubica. Segn escala de tanner se

encuentra en estadio G1 con vello y genitales infantiles que no va con su
edad actual.
Msculo esqueltico.
Articulaciones:. No se aprecia deformaciones, inflamaciones,
hipersensibilidad.
Extremidades:
o Superiores: simtricas, normotrmicas y mormocrmicas
o Inferiores: simtricas, funcin muscular conservada.
Huesos: Columna: sin dolor ni deformaciones.
Msculos:

No

se

palpa

tumoraciones.

No

presenta

atrofias,

fasciculaciones, ni mioclonas. Tono muscular adecuado y con buena

resistencia.
Sistema nervioso

Estado de conciencia: lucido.

Facies. Simtrica

Actitud: Posicin decbito dorsal activo

Bipedestacin y marcha: no evaluadas por edema de pies.

FUNCIN MOTORA: No se evidencia parlisis. Motilidad activa. Fuerza

muscular conservada, motilidad pasiva y tono muscular adecuado.
Babinsky negativo.
FUNCIN SENSITIVA: Sensibilidad superficial: Tctil y dolorosa presente.
Sensibilidad profunda de pies presente.
COORDINACIN: Conservada.
SIGNOS MENNGEOS:

AUSENTES

NERVIOS CRANEALES:
Olfatorio (I): permeabilidad de fosas nasales, reconocimiento de olores.
ptico (II): agudeza visual conservada; campo visual conservado.

 M. Ocular Comn (III), Pattico (IV), M. Ocular Ext. (VI): Reflejo

fotomotor directo y consensual. Reflejo de la acomodacin presente.
Movimientos extraoculares conservados.
Trigmino (V): Ausencia de atrofia muscular y temblor en la cara.
Msculos mandibulares de buen tono y fuerza conservada. Reflejo
corneal conservado.
Facial (VII): Simetra de los rasgos faciales, ausencia de movimientos
faciales inhabituales.
Auditivo (VIII):
o Rama coclear: no evaluado.
o Rama vestibular: no evaluado.
Vago (X): Paladar y vula simtrica durante la emisin de sonidos,
fuerza del msculo trapecio conservado.
Espinal accesorio (XI): esternocleidomastoideo, fuerza conservada.
Hipogloso (XII): Simetra de la lengua, sin temblores, ni atrofias.
Las funciones cerebrales superiores:
O

LENGUAJE: Fluido y articulado.

PRAXIA: Sucesin de actos que conllevan a un fin. Conservado.

GNOSIS: Reconocimiento de los objetos conservado.

EXAMENES AUXILIARES:
29/04/09 :
AGA
Ph: 7.38
PCO2: 25.3 mmHg
Po2: 95.8 mmHg
Hct: 18 %
Na+ : 136 mmol/L
K+: 5.5 mmol/L
Cl-: 115 mmol/L
Ca2+: 1.06 mmol/L
Gluc: 100 mg/dl

BUN: 36 mg/dl
Hb: 6
HCO3: 15.3
Examen de sangre
Hct: 14 %
Urea: 77 mg/dl
Creatinina: 2.9 mg/dl
O positivo

RET: 3%
Leuc: 4200
Sg: 79, eo, b, m, l: 20
BK (-)
ORINA:
Densidad: 1.015
Ph: 6
Carb: Prot: ++
Hb: +++
Cel. Epiteliales: escasas
Leucocitos: 15-18 x c
Hemates: campo cubierto
Cristales: uratos amorfos
Nitritos: -

Gluc: 109 mg/dl

BUN: 37 mg/dl
Lactato: 1.0
Hb: 6.7
HCO3: 17.1
Osmolalidad: 285 msom/kg
T. trombina: 30
T. protrombina: 18.7
Rx. Torax: cardiomegalia.
Ecocardiograma:
valvulas
conservadas
con
persistencia
conducto arterioso.

30/04/09
AGA:
Ph: 7.40
Pco2: 27.2 mmHg
Po2: 111.1 mmHg
Hct: 20 %
Na+ : 138 mmol/L
K+: 5.2 mmol/L
Cl-: 114 mmol/L
Ca2+: 1.05 mmol/L
DATOS BSICOS
1) Paciente varn de 16 aos
2) Dx. Persistencia conducto arterioso.
3) Cardiopata isqumica por persistencia ductos arterioso
4) Hemoptisis
5) Dolor toracico
6) Visin borrosa
7) Fatiga
8) Debilidad muscular
9) Disnea paroxstica nocturna
10)

Ortopnea

11)

Ingurgitacin yugular

12)

Edema facial

13)

Edema miembros inferiores

14)

Edema miembros superiores

15)

Ascitis

16)

Dolor cuadrante superior izquierdo

17)

Dolor lumbar izquierdo

18)

Poliuria

19)

Hematuria

20)

Estreimiento

21)

Hipertensin arterial

22)

Taquipnea

23)

Palidez

24)

Soplo holosistolico III/VI

25)

K+: 5.5 mmol/L

26)

Hct: 18 %, Hb: 6

27)

RET: 3%

28)

HCO3: 15.3

29)

Urea: 77 mg/dl/Creatinina: 2.9 mg/dl

30)

Hemoglobinuria

31)

Proteinuria

32)

Rx. Trax: cardiomegalia.

33)

Rx. Trax: derrame pleural

34)

Ausencia de vello corporal

35)

Presencia mama supernumeraria

PROBLEMA DE SALUD
1. Cardiopata por ductus arterioso persistente
2. hiperazoemia renal

3. anasarcas
4. anemia severa
5. reticulocitosis
6. hematuria
7. acidosis metablica
8. hiperpotasemia
9. estreimiento
10.
desnutricin
11.
depresion
PLAN DE TRABAJO INICIAL
P1: Cardiopata por ductus arterioso persistente:
H1: insuficiencia cardiaca congestiva por conducto arterioso persistente.
PDx1 H1: ecocardiograma plano paraesternal y plano supraesternal.
PDx2 H1: angiocardiografia (100%)
P Tto: 1. ciruga con dispositivos
P Tto: 2. farmacologico
* Tiazidas: hidroclorotiazida 12.5 25 mg/da.
* Del asa: furosemida 20-80 mg/2-3 veces/da
* Normalmente: ahorradores de K+: espironolactona, triamtereno, amilorida.
* Beta-bloqueador : carvedilol

3,125 mg/12h durante 2 semanas, luego 25 mg/12 hrs.

H2: ICC por PDA complicada por anemia severa

PDx1 H2: ecocardiograma
PDx2 H2: hemograma
P Tto: 1. ciruga con dispositivos
P Tto: 2. farmacolgico: mismo anterior
P Tto: 3. transfusin paquete globular (180-200ml)
P Tto: 3. hierro 150-200 mg/kg/dia

Comentario:

Hay muchos factores que podran explicar el inicio agudo de insuficiencia

cardiaca congestiva dilatada. En primer lugar, Mario tiene persistencia del
conducto arterioso que es una cardiopata congnita aciantica, por lo que
durante su infancia no manifest cianosis diferencial o alguna otra
complicacin como disnea o insuficiencia respiratoria. En segundo lugar Mario
emigra de Huamachuco, que es una zona andina elevada a 3200 msnm hacia
Trujillo con 34 msnm, huanchaco casi 4-5 msnm, por lo que existe una gran
diferencia de presin baromtrica y presin de oxigeno. Esto explicara un
posible mecanismo de adaptacin. En la zona andina existe baja presin de
oxigeno y baja presin baromtrica casi 0 por lo que existe un aumento de la
capacidad de difusin de la membrana alveolo arterial, adems de la
eritrocitosis, para mantener una adecuada presin de oxigeno en sangre,
adems existe viscosidad leve sangunea que en los estados hieperdinamicos
produce elentecimiento de la circulacin, sin producir mucho trabajo al
corazn; al llegar a Trujillo hubo un cambio brusco de adaptacin, empez a
trabajar y sobrecargo a su corazn, aumentando la presin y tensin diastolica
llevando a una hipertrofia excntrica y su posterior dilatacin.
A este problema de PDA (persistencia ductos arterioso) se agrega un cuadro de
anemia crnica severa, lo cual produce una elevacin del gasto cardiaco para
mantener la irrigacin a los tejidos. De esta forma la combinacin de anemia y
de una cardiopata previamente compensada puede originar una ICC y proveer
un aporte insuficiente de oxigeno a la periferia, manifestndose por la palidez.
Como este paciente tenia cierta cantidad de hemoglobina para una presin de
oxigeno baja, al llegar a un sitio de alta presin de oxigeno, sus eritrocitos no
eran capaces de transportar tanto oxigeno, por lo que tuvo que aumentar su
trabajo cardiaco, su medula sea tuvo que producir mas eritrocitos, pero al
estar desnutrido y con carencia de vitaminas el aporte de la medula sea no
fue suficiente para el gasto y el oxigeno elevados por lo que hubo un
desequilibrio del corazn y los centros reguladores.
Como es sabido la testosterona estimula la eritropoyesis en el varn, en este
paciente se observan la carencia de rasgos masculinos adultos para su edad,
probablemente tenga un sndrome congnito, y no produzca testosterona, seria
una explicacin tambin hacia la anemia.

P2: Hiperazoemia renal:

H1: insuficiencia renal aguda intrnseca por isquemia
PDx. 1 H1: anlisis de orina
P.Tto H1: restablecer hemodinmica sistmica y perfusin renal.

H2: Insuficiencia renal aguda intrnseca por nefrotoxicidad.

PDx. 1 H2 anlisis de orina.
P.Tto H2: eliminar nefrotoxinas, diuresis alcalina forzada.

H3:IRA intrnseca por glomerulonefritis membrano proliferativa tipo II

PDx. 1 H3: biopsia renal. Anlisis de orina.
P.Tto H3: ciclofosfamida 2-3 mg/kg/da. Clorambucilo 0.1-0.2 mg/kg/da.
H4: Insuficiencia renal crnica complicada con IRA intrnseca.
Pdx.1 H4: anlisis de orina
P.Tto H4:

H5: IRA intrnseca por hipertensin

Pdx. 1 H5: anlisis de orina.
Ptto H5: atenolol 50mg/24 hrs, captopril 25 mg/dia.

Comentario:
Primero no considero una IRA prerrenal, aunque estara demostrado por la
hematuria, pero los datos de laboratorio tienen cierta jerarqua, en la prerrenal
la urea estara aumentada y la creatinina normal con una relacin
urea/creatinina elevada, pero en este paciente tanto la urea como creatinina
estaran elevadas y la relacin seria norma, lo que indicara una IRA renal o
intrnseca.
En la IRA intrnseca por isquemia, es secundario a la ICC donde esta reducido el
volumen minuto por lo que no hay una adecuada perfusin renal, produciendo
isquemia medular renal y del glomrulo, en sus 3 fases de inicio con
disminucin de perfusin y dao renal, mantenimiento con vasoconstriccin
intrarrenal y finalmente con resolucin o fase polirica, eliminando los
elementos retenidos. Pero en este paciente persiste aun la hematuria, por lo
que el dao renal es crnico y severo.
He planteado IRA por neurotoxicidad, no por toxinas exgenas si no
probablemente por toxinas endgenas como calcio, mioglobina, hemoglobina,
urato, oxalato y cadenas ligeras de mieloma, aqu descarto las cadenas ligeras
de mieloma porque no cumplen los criterios de la fundacin internacional de
mieloma mltiple del ao 2003. en este paciente el dao seria probablemente
por la mioglobina y la hemoglobina que inducen la formacin de cilindros
intratubulares, adems la hipovolemia y la acidosis contribuyen a esta
patogenia.
La glomerulonefritis membrano proliferativa la considere por la hematuria
recidivante, adems del diagnostico diferencial de muchas otras
glomeulopatias que no considere, podra haber un proceso autoinmune que
autolesione los glomrulos.

Este paciente pudo haber tenido una IRC avanzada, y que se haya complicado
con una IRA intrnseca por isquemia, autoinmune, toxica o por hipertensin, en
tal caso se tendra que medir la tasa de filtracin glomerular.
Las complicaciones mas comunes de una IRA intrnseca sn una expansin de
volumen extracelular como consecuencia de la oliguria, en esta forma mas leve
de este paciente se caracteriza por aumento de peso, estertores en base
pulmonares, aumento de presin venosa yugular y edema perifrico. Tambin
podran complicar por hipcalcemia, debido a la resistencia histica a las
acciones de la hormona paratifoidea y los valores reducidos de 1,25dihidroxivitamina D. la anemia es por disminucin de la secrecin de
eritropoyetina.
P3: anasarcas:
H1: ICC diastolica
Pdx.1 H1: RX. Trax, ecocardiograma
Ptto H1: * Tiazidas: hidroclorotiazida 12.5 25 mg/da.

Del asa: furosemida 20-80 mg/2-3 veces/da

H2: IRA intrnseca con expansin de volumen extracelular.

Pdx. 1 H2: anlisis de orina, ecografa renal.
Ptto: restablecer hemodinmica sistmica y perfusin renal.

P4: anemia severa:

H1: anemia ferropnica por neoplasia
Pdx.1 : sideremia, saturacin transferrina, ferritina serica. Biopsia M.O.
Ptto:

H2: anemia secundaria a insuficiencia renal crnica

Pdx1: ecografa renal, anlisis de orina.
Ptto: eritropoyetina 50 a 150 U/kg 3 veces/semana.

H3: anemia ferropnica por desnutricin.

Pdx1: medir hierro serico.

Ptto: eritropoyetina 50 a 150 U/kg 1 vez/semana.

P5: reticulocitosis:
H1: anemia poshemorragica aguda.
H2: anemia hemolitica
P6: hematuria:
P7: acidosis metabolica:
P8: hiperpotasemia:
P9: estreimiento:
P10: desnutricin:
P11: depresion: