MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL

INFORME DE POSIBLES INCONSISTENCIAS EN LA BASE DE DATOS DE LA ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO

NUMERO INFORME

Fecha:

a a

INFORMACION DEL PRESTADOR

Nombre

m m -

d d Hora:

h h

: m m
-

NIT

Cdigo

DV

Nmero

CC

Direccin prestador:

Telfono:
indicativo

Departamento:

nmero

Municipio:

ENTIDAD A LA QUE SE LE INFORMA (PAGADOR)

Tipo de inconsistencia

CODIGO:

El paciente no existe en la base de datos

Los datos del paciente no corresponden con los del documento de identificacin presentado
DATOS DEL USUARIO (como aparece en la base de datos)

1er Apellido

2do Apellido

1er Nombre

2do Nombre

Tipo Documento de identificacin

Registro Civil

Pasaporte

Tarjeta de identidad

Adulto sin identificacin

Cdula de ciudadana

Menor sin identificacin

Nmero documento de identificacin

Cdula de extranjera

a a a a

Fecha de Nacimiento

Direccin de Residencia Habitual:

- m m -

d d

Telfono:

Departamento:

Municipio:

Cobertura en salud
Regimen Contributivo

Regimen Subsidiado - parcial

Poblacin Pobre no asegurada sin SISBEN

Plan adicional de salud

Regimen Subsidiado - total

Poblacin pobre no Asegurada con SISBEN

Desplazado

Otro

INFORMACION DE LA POSIBLE INCONSISTENCIA

VARIABLE PRESUNTAMENTE INCORRECTA

DATOS SEGN DOCUMENTO DE IDENTIFICACION (fisico)

Primer Apellido

Primer Apellido:

Segundo Apellido

Segundo Apellido:

Primer Nombre

Primer Nombre:

Segundo Nombre

Segundo Nombre:

Tipo Documento de Identificacin

Tipo Documento de Identificacin:

Nmero Documento de Identificacin

Nmero Documento de Identificacin:

Fecha de Nacimiento

Fecha de Nacimiento:

a a a a

- m m - d

Observaciones

INFORMACION DE LA PERSONA QUE REPORTA

Nombre de quien reporta

Telfono
indicativo

Cargo o actividad:
MPS-IPI V5.0 2008-07-11

Telfono celular:

nmero

extensin

informe
atencin
solicitud
autorizacin

Anexo 3

Anexo 4

Informe de la
atencin inicial
de urgencias

Solicitud de
autorizacin de
servicios de
salud

Autorizacin de
servicios de
salud

Nombre variable

Anexo 2

Informe de
posibles
inconsistencias
en la base de
datos

Numero

Anexo 1

1
2
3
4
5
6
7

Nmero
Nmero
Nmero
Nmero

Fecha
Hora
Nombre prestador

x
x
x

x
x
x

x
x
x

x
x
x
x

Tipo identificacin prestador

9
10
11

Nmero identificacin prestador

Dgito de verificacin del prestador
Cdigo prestador

x
x
x

x
x
x

x
x
x

x
x
x

12

Direccin prestador

13
14
15

Telfono indicativo prestador

Telfono numero prestador
Departamento prestador

x
x
x

x
x
x

x
x
x

x
x
x

16

Municipio prestador

17

18
19

Nombre entidad responsable de pago pagador

Cdigo administradora-pagador
Tipo de inconsistencia

x
x

20

Primer apellido

21

Segundo apellido

22

Primer nombre

x
x
x

23

Segundo nombre

24

Tipo documento de identificacin del

paciente

25
26
27

Nmero de identificacin del paciente

Fecha nacimiento del paciente
Direccin paciente

x
x
x

x
x
x

x
x
x

x
x
x

28
29

Telfono paciente
Departamento residencia paciente

x
x

x
x

x
x

x
x

30

Municipio residencia paciente

31
32
33

Telfono celular paciente

Correo electrnico paciente
Cobertura en salud para pago

x
x

x
x
x

34
35
36
37
38

Inconsistencia primer apellido

Inconsistencia segundo apellido
Inconsistencia primer nombre
Inconsistencia segundo nombre
Inconsistencia tipo documento de
identificacin

x
x
x
x
x

39

Inconsistencia numero documento de

identificacin
Inconsistencia fecha de nacimiento
Observaciones inconsistencias
Origen de la atencin

40
41
42

x
x

42

Origen de la atencin

43

Clasificacin triage

44
45
46

Fecha ingreso urgencias

Hora ingreso urgencias
Paciente remitido

x
x
x

47

Nombre prestador remite

48

Cdigo del prestador que remite

49

Departamento prestador remite

50

Municipio prestador remite

51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61

Motivo consulta
Diagnstico principal cdigo
Diagnstico principal descripcin
Diagnstico relacionado 1 cdigo
Diagnstico relacionado 1 descripcin
Diagnstico relacionado 2 cdigo
Diagnstico relacionado 2 descripcin
Diagnostico relacionado 3 cdigo
Diagnstico relacionado 3 descripcin
Justificacin clnica
Destino paciente

x
x
x
x
x
x
x
x
x

62

Prioridad de la atencin

63

Tipo de servicios solicitud

64

Ubicacin del paciente

65
66
67
68
69

Servicio hospitalizacin
Cama
Gua de atencin
Cdigo CUPS 1
Cantidad 1

x
x
x
x
x

x
x
x
x
x

x
x
x
x
x
x

x
x

70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117

Descripcin/observaciones
Cdigo CUPS 2
Cantidad 2
Descripcin/observaciones
Cdigo CUPS 3
Cantidad 3
Descripcin/observaciones
Cdigo CUPS 4
Cantidad 4
Descripcin/observaciones
Cdigo CUPS 5
Cantidad 5
Descripcin/observaciones
Cdigo CUPS 6
Cantidad 6
Descripcin/observaciones
Cdigo CUPS 7
Cantidad 7
Descripcin/observaciones
Cdigo CUPS 8
Cantidad 8
Descripcin/observaciones
Cdigo CUPS 9
Cantidad 9
Descripcin/observaciones
Cdigo CUPS 10
Cantidad 10
Descripcin/observaciones
Cdigo CUPS 11
Cantidad 11
Descripcin/observaciones
Cdigo CUPS 12
Cantidad 12
Descripcin/observaciones
Cdigo CUPS 13
Cantidad 13
Descripcin/observaciones
Cdigo CUPS 14
Cantidad 14
Descripcin/observaciones
Cdigo CUPS 15
Cantidad 15
Descripcin/observaciones
Cdigo CUPS 16
Cantidad 16
Descripcin/observaciones
Cdigo CUPS 17
Cantidad 17

10

11

12

13

14

15

16

x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x

x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x

118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133

Descripcin/observaciones 17
Cdigo CUPS 18
Cantidad 18
Descripcin/observaciones 18
Cdigo CUPS 19
Cantidad 19
Descripcin/observaciones 19
Cdigo CUPS 20
Cantidad 20
Descripcin/observaciones 20
Solicitud origen
Fecha solicitud origen
Hora solicitud origen
Porcentaje valor pago compartido
Semanas afiliacin paciente
Reclamo tiquete, bono o vale

134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146

Valor pesos cuota moderadora

Porcentaje cuota moderadora
Valor mximo cuota moderadora
Valor pesos copago
Porcentaje copago
Valor mximo copago
Valor pesos cuota recuperacin
Porcentaje cuota recuperacin
Valor mximo cuota recuperacin
Valor pesos otro
porcentaje otro
Valor mximo otro
Nombre quien
reporta/informa/solicita/autoriza
Cargo- actividad reporta
/informa/solicita/autoriza
Telefono indicativo
reporta/informa/solicita/autoriza
Telfono numero
reporta/informa/solicita/autoriza
Telfono extensin
reporta/informa/solicita/autoriza
Telfono celular
reporta/informa/solicita/autoriza

147
148
149
150
151

x
x
x
x
x
x
x
x
x
x

x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x

x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x

Longitud

Tipo

4
4
10
10
10
5
250

N
N
N
N
A
A
A

10
1
12

A
N
A

80

5
7
2

N
N
A

150

6
1

A
N

Valor permitido

Desde 1
Desde 1
Desde 1
Desde 1
AAAA-MM-DD
HH:MM (formato 24 horas)
Nombre completo del prestador de
servicios de salud tal como figura en
el formulario de habilitacin
CC = Cdula de Ciudadana
Tributaria
Numero de la CC o el NIT del prestador
0-9
Cdigo de habilitacin asignado por la
direccin territorial de salud
Direccin del prestador de servicios de
salud conforme figura en la
declaracin de habilitacin

Tabla Departamentos - Tabla DIVIPOLA

- DANE
Tabla Municipios - Tabla DIVIPOLA DANE
Nombre completo de la entidad
responsable del pago
1= El paciente no existe en la base de
datos
2= Los datos del paciente no
corresponden con los del documento
de identificacin presentado

20

30

20

Para los nombres y apellidos compuestos, se

tomar como primer nombre el primer nombre
del nombre compuesto y como segundo nombre
el complemento, igualmente para el caso de los
apellidos compuestos. Ej. Julio lvaro Andrs
Molina del Castillo. Primer nombre: JULIO,
segundo nombre: LVARO ANDRS. Primer
apellido: MOLINA, segundo apellido: DEL
CASTILLO. Cuando una persona no tiene
segundo nombre o apellido se reportar vaco
en estos atributos. Se utilizar la abreviatura
VDA para los segundos apellidos que utilizan
la palabra VIUDA (O).

30

17
10
80

A
A
A

7
2

N
A

10
50
3

N
A
A

20
30
20
30
2

A
A
A
A
A

17

10
200
2

A
A
A

tomar como primer nombre el primer nombre

del nombre compuesto y como segundo nombre
el complemento, igualmente para el caso de los
apellidos compuestos. Ej. Julio lvaro Andrs
Molina del Castillo. Primer nombre: JULIO,
segundo nombre: LVARO ANDRS. Primer
apellido: MOLINA, segundo apellido: DEL
CASTILLO. Cuando una persona no tiene
segundo nombre o apellido se reportar vaco
en estos atributos. Se utilizar la abreviatura
VDA para los segundos apellidos que utilizan
la palabra VIUDA (O).

MS = Menor sin identificacin

RC = Registro civil
TI = Tarjeta de identidad
CC = Cdula de ciudadana
CE = Cdula de extranjera
PA = Pasaporte
AS = Adulto sin identificacin
AAAA-MM-DD
Direccin de residencia habitual del
paciente
Tabla Departamentos - Tabla DIVIPOLA
- DANE
Tabla Municipios - Tabla DIVIPOLA DANE

RCT = Rgimen contributivo

RST = Rgimen subsidiado total
RSP = Rgimen subsidiado parcial
PPC = Poblacin pobre con SISBEN
PPS = Poblacin pobre sin SISBEN
DES = Desplazado
PAS = Plan adicional de salud
OTR = Otro

MS = Menor sin identificacin

RC = Registro civil
TI = Tarjeta de identidad
CC = Cdula de ciudadana
CE = Cdula de extranjera
PA = Pasaporte
AS = Adulto sin identificacin

AAAA-MM-DD
01
02
06
13
14

=
=
=
=
=

Accidente de trabajo
Accidente de trnsito
Evento catastrfico
Enfermedad general
Enfermedad profesional

10
5
1

A
A
N

150

12

200
4
50
4
50
4
50
4
50
200
1

A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
N

30
6
30
7
3

A
A
A
A
N

16 = Accidente de trabajo y Accidente

de Transito
17 = Evento catastrfico y Accidente
de trabajo
1= Rojo
2= Amarillo
3= Verde
AAAA-MM-DD
HH:MM (formato 24 horas)
1 = SI
2 = NO
Nombre completo del prestador de
servicios de salud tal como figura en
el formulario de habilitacin
Cdigo de habilitacin asignado por la
direccin territorial de salud
Tabla Departamentos - Tabla DIVIPOLA
- DANE
Tabla Municipios - Tabla DIVIPOLA DANE

1 = domicilio
2 = observacin
3 = internacin
4 = remisin
5 = contrarremisin
6 = otro
1 = prioritaria
2 = no prioritaria
1 = posterior a la atencin inicial de
urgencias
2 = servicios electivos
1 = Consulta externa
2 = Urgencias
3 = Hospitalizacin

50
7
3
50
7
3
50
7
3
50
7
3
50
7
3
50
7
3
50
7
3
50
7
3
50
7
3
50
7
3
50
7
3
50
7
3
50
7
3
50
7
3
50
7
3
50
7
3

A
A
N
A
A
N
A
A
N
A
A
N
A
A
N
A
A
N
A
A
N
A
A
N
A
A
N
A
A
N
A
A
N
A
A
N
A
A
N
A
A
N
A
A
N
A
A
N

50
7
3
50
7
3
50
7
3
50
10
10
5
3
4
1

A
A
N
A
A
N
A
A
N
A
N
A
A
N
N
N

6
3
6
6
3
6
6
3
6
6
3
6
60

N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
A

30

10

Desde 1
AAAA-MM-DD
HH:MM (formato 24 horas)
Entre 0 y 100
Entre 0 y 1000
1 = SI
2 = NO
Entre 0 y 999999
Entre 0 y 100
Entre 0 y 999999
Entre 0 y 999999
Entre 0 y 100
Entre 0 y 999999
Entre 0 y 999999
Entre 0 y 100
Entre 0 y 999999
Entre 0 y 999999
Entre 0 y 100
Entre 0 y 999999