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INFORME DE EVALUACIN FONOAUDIOLGICA

I. Antecedentes Personales
Nombre: Reinaldo Ignacio Godoy Jara.
Fecha de nacimiento: 03 de abril 2006.
Edad: 9 aos 4 meses.
Escolaridad: Escuela los Hroes de Chilln. En donde cursa cuarto ao bsico.
Motivo de consulta: Usuario referido por odontlogo, por presentar patrones de respiracin bucal.
Diagnsticos mdicos: Sin diagnstico previo.
Derivado por: Usuario derivado por odontlogo.
Interno a cargo: Gustavo Garrido Tapia.
Fecha de reevaluacin: 26 de agosto de 2015.
II. Antecedentes anamnesicos relevantes
Usuario asiste en compaa de su madre, quien entrega antecedentes anamnesicos. Reinaldo vive con
su padre, madre, y dos hermanos mayores (una hermana y un hermano), la madre seala que viven en
un grato ambiente familiar.
En relacin a los antecedentes prenatales, es de relevancia destacar que la madre asista a controles de
forma peridica, no consumi medicamentos ni present ninguna complicacin durante el embarazo.
Antecedentes perinatales, Reinaldo naci por cesrea a las 36 semanas de gestacin, pes 3,6 kilos,
midi 50 cms. y su APGAR fue de 10.
Al ao y medio dej de amamantar, edad en la cual produjo su primera palabra. No tom mamadera,
desde el pecho pas a usar bombilla (hasta los dos aos), y luego, a la taza.
El usuario no presenta antecedentes mrbidos relevantes ni antecedentes familiares importantes.
Cuando era pequeo y asista al jardn (no refiere al edad exacta), el usuario sufri una cada en la cual
se golpe la nariz, quedando un puente nasal bajo.
A la edad de 3 aos, Reinaldo comenz a asistir a sala de estimulacin, producto de su pobre desarrollo
lingstico.
La madre seala que Reinaldo presenta hipertrofia adenoidea; sin embargo, a los 5 aos se le realiz
radiografa de adenoides, determinndose que no era necesaria su extirpacin.
La madre seala que hace unos aos atrs estuvo con sesiones de fonoaudiologa, ya que en esa
poca, a Reinaldo no se le entenda muy bien lo que hablaba. En la actualidad, asiste a 4 bsico en la
Escuela Los Hroes de Chilln.
(Antecedentes anamnesicos recogidos por interna de rotacin previa)

III. Instrumentos de evaluacin utilizados


Instrumentos utilizados por interna anterior.
-

Pauta de evaluacin de rganos fonoarticulatorios


Pauta de evaluacin informal del lenguaje.
TAR (Test de articulacin a la repeticin)
Pauta de Evaluacin de trastornos miofuncionales
Pauta de cotejo de habilidades pragmticas
Otoscopia
Observacin directa, percepcin clnica.

Instrumentos utilizados por interno actual.


-

Pefe correspondiente a edad del paciente.


Observacin clnica

IV. Resultados de la evaluacin fonoaudiolgica


a) Evaluacin rganos fonoarticulatorios: En cuanto a las caractersticas anatmicas, se
aprecia tipologa facial dolicofacial; en relacin a los tercios faciales, estos se observan
asimtricos, siendo de mayor longitud el tercio inferior.
En la exploracin extraoral, se observan mejillas simtricas e hipotnicas, labios superior corto
e hipotnico, labio inferior moderadamente hipertnico, dificultad para mantener sellado labial
en reposo; presenta selle labial con esfuerzo. No se aprecian heridas o marcas en la mucosa
labial; logra realizar praxias de lateralizacin de labios, de retrusin y con dificultad de
protrusin.
En la exploracin intraoral, la lengua y frenillo sublingual poseen adecuado tamao y
funcionalidad. Se observa paladar alto, velo del paladar con adecuado movimiento e
implantacin de la vula, amgdalas hipertrficas. Presenta denticin mixta. Se observa
interposicin lingual durante observacin indirecta del paciente. Logra realizar praxias linguales
de lateralizacin, elevacin, descenso, protrusin, retrusin y con leve dificultad de vibracin
lingual.
b) Evaluacin de la audicin: en evaluacin subjetiva mediante habla a intensidad cuchicheada
e intensidad conversacional, la audicin del paciente impresiona normal.
c) Evaluacin de habla:

- Respiracin: Se presenta tipo respiratorio costal superior y de modo bucal;


-Fonacin: Los parmetros vocales de intensidad, tono y timbre impresionan adecuados y se
corresponden con la edad y sexo del paciente.
- Resonancia: Resonancia oral, dada la adecuada funcin velar.
-Articulacin: Se observa habla inteligible con adecuada velocidad y fluidez.
- Prosodia: Prosodia y ritmo impresionan adecuados en todos los contextos.
d) Evaluacin de la deglucin: En la evaluacin de la fase preparatoria oral de la deglucin con
lquidos, el usuario lleva adecuadamente el alimento a la boca, se aprecia tensin excesiva del
msculo mentoniano, nula tensin en labio superior; adems, de no lograr selle labial

hermtico. En la etapa oral propiamente tal, al realizar los movimientos anteroposteriores para
propulsar el lquido, existe interposicin lingual.
A la evaluacin con slidos, en la fase preparatoria oral se aprecia tensin excesiva del
msculo mentoniano, nula tensin en labio superior, interposicin lingual, no logra selle labial
hermtico, realiza movimientos exagerados de lateralizacin mandibular, forma adecuadamente
el bolo alimenticio. Al momento de pasar de la etapa oral a la farngea, en la realizacin de
movimientos anteroposteriores existe interposicin lingual, no presenta movimientos
compensatorios; terminada la deglucin, no quedan residuos en la cavidad bucal, pero si en la
regin peribucal.
En la fase farngea, el usuario desencadena de forma ptima el reflejo deglutorio, realiza
adecuado cierre larngeo.
(Datos recogidos de evaluacin de la deglucin realizada por interna anterior)
e) Descripcin de las conductas lingsticas del nio en relacin a los siguientes aspectos:
Nivel Fontico Fonolgico:
El usuario rinde adecuadamente en tareas de discriminacin auditiva verbal y memoria
auditiva verbal; logra realizar tareas de conciencia lxica que incluyen, conteo de palabras
en oracin, segmentacin de palabras, adicin y sustitucin de palabras; en tareas de
conciencia silbica logra realizar conteo silbico , comparacin de silabas en palabras,
segmentacin silbica, reconocimiento de rimas; en conciencia fonmica el paciente logra
reconocimiento de fonema inicial y final, conteo de fonemas en palabras de diversa metra,
sustitucin fonmica y segmentacin fonmica.
A nivel expresivo, el paciente presenta adquirido el completo repertorio fontico. Utiliza en
repeticin y de forma espontnea palabras de simple, mediana y alta complejidad silbica

CV, CVC, CCV, CVV, CVVC, CCVC; logra producir correctamente


difonos voclicos y consonntico, palabras con fonemas en posicin
trabante.
como

Nivel Morfosintctico:
A nivel de comprensin, sigue instrucciones simples, semicomplejas y complejas y
comprende enunciados de diferente longitud estructural tales como frases, oracin simples,
coordinadas, enunciados con forma negativa y responde a preguntas con clusula
interrogativa Qu?, Cmo?, Dnde?, Cundo?, Por qu?, para qu?. Comprende el
uso de elementos temporales, espaciales y de cantidad. Identifica y comprende elementos
gramaticales como artculos, adverbios, adjetivos, preposiciones, pronombres, verbos,
sustantivos; adems de marcadores morfolgicos de tiempo, gnero y nmero.
El usuario es capaz de producir estructuras oracionales simples y coordinadas copulativas,
explicativas y consecutivas; tambin oraciones yuxtapuestas. Dentro de sus construcciones
oracionales utiliza correctamente artculos, adjetivos, adverbios, pronombres; aplica
adecuadamente flexin verbal y marcadores morfolgicos de gnero y numero. La longitud
del enunciado va de 6 a 8 palabras aproximadamente. Formula oraciones a partir de una
palabras y con leve dificultad de a dos palabras; completa oraciones a partir de un nexo. .
Logra describir secuencias lgicas de manera general sin profundizar en detalles,
describiendo personajes y acciones.
Discurso:
En el discurso descriptivo, el usuario logra describir correctamente y de menara general
elementos tales como personajes, acciones y con mayor dificultad otros elementos como el
contexto de lugar y bases abstractas como las causas y consecuencias de las acciones de
los personajes). En la narracin logra relatar elementos como lugar de la historia, identifica

y nombra personajes y determina su intencionalidad. Adems plantea de forma correcta la


secuenciacin en el tiempo y las relaciones causales en la historia.
Impresiona
construccin de enunciados coherentes y un discurso cohesivo, con descripciones
apropiadas para el desarrollo.

Nivel Semntico:
A nivel comprensivo, se evidencia que el menor posee un vocabulario pasivo acorde a su
edad. Reconoce elementos de categoras semnticas tales como animales domsticos y
salvajes, herramientas, tiles escolares, medios de transportes, profesiones, frutas,
verduras, alimentos en general, instituciones, partes de la casa, tiles de cocina, tiles de
aseo, accidentes geogrficos entre, deportes, entre otros. Logra reconocer por funcin
distintos elementos; presenta buen rendimiento en tareas de asociacin de elementos por
funcin; logra realiza tareas de relaciones lexicolgicas de semejanzas y con leve dificultad
las de opuestos; presenta leve dificultad para realizar tareas de sinonimia y antonimia; es
capaz de ordenar secuencias lgicas respetando orden temporal de los sucesos; logra
reconocer absurdos visuales y con leve dificultad los verbales; presenta dificultad para
reconocer el lenguaje figurado.
El usuario logra nominacin de elementos de diferentes categoras semnticas como
animales domsticos y salvajes, herramientas, tiles escolares, medios de transportes,
profesiones, frutas, verduras, alimentos en general, instituciones, partes de la casa, tiles de
cocina, tiles de aseo, accidentes geogrficos entre, deportes, entre otros. Define por
uso/funcin y atributo, presentando dificultad en la definicin de conceptos abstractos.
Nivel Pragmtico:
El paciente logra iniciar y establecer correctamente la comunicacin, tambin, logra
mantener un tema propuesto aportando informacin; respeta los turnos de conversacin;
establece adecuado contacto ocular; adecuada proxmica
y gestos atingentes a
expresiones y a contexto comunicativo.
V. Apreciacin cualitativa: se evidencia en el usuario un nivel lingstico en los aspectos formales
adecuados a la edad cronolgica, en tareas semnticas tales como la sinonimia y lenguaje figurado
presenta algunas dificultades; a nivel anatmico se observa un patrn respiratorio alterado, as
como hipertonicidad de musculatura asociada a labio inferior y leve hipotonicidad de labio superior.

VI. Hiptesis Diagnstica: Desorden miofuncional orofacial.


VII. Justificacin: El desorden miofuncional orofacial involucra alteraciones de deglucin, de
respiracin, masticacin, reposo, as como la presencia de malos hbitos orales o hbitos
deletreos (Villanueva, 2014).
VII. Diagnstico diferencial: Deglucin atpica: Se da cuando la lengua, los labios o la musculatura
peribucal interfieren presionando los dientes en una u otra direccin (Borrs & Rosell, 2011).
El trmino deglucin atpica, no debera utilizarse como diagnstico, sino ms bien como un
sntoma de un trastorno ms global conocido como Desorden Miofuncional Orofacial. La alteracin
de la deglucin est presente en este desorden, y constituye la funcin ms evidentemente alterada
dentro de este cuadro (Villanueva, 2005).
Sndrome de respirador bucal: Cuando el paciente por muchas y distintas motivaciones, sustituye el
patrn correcto de respiracin, que es nasal, por un patrn de suplencia bucal o mixto. Se puede

deber a un mal hbito respiratorio, a una causa obstructiva que les impide respirar por la nariz o a
una hiperlaxitud ligamentosa, que les hacen mantener la boca abierta por hiperlaxitud a nivel de la
articulacin tmporomandibular (Sih, T., 1999).
IX. Sugerencias: Se sugiere al menor continuar asistiendo a terapia fonoaudiolgica con una
frecuencia de 1 vez por semana y 30 minutos de duracin.
X. Derivacin: sin derivacin.

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Gustavo Garrido Tapia
Alumno Interno de Fonoaudiologa UBB