Ao 2011.

Salud Pblica: Resumen solemne 1

Medicin en Epidemiologa
En epidemiologa lo que se miden son las variables, que son aquellos atributos
o caractersticas de los eventos, de las personas o de los grupos de estudio que
cambian de una situacin a otra o de un tiempo a otro y que, por lo tanto,
pueden tomar diversos valores. Para la epidemiologa, el concepto de variable
es de especial importancia puesto que del registro de su ocurrencia y las
relaciones que puedan observarse entre ellas derivan hiptesis de explicacin
de sucesos (asociacin principalmente).
Tipos de variables
Cuantitativas.
Continuas: presin arterial, peso, edad, talla, IMC.
Discretas: nmero de hijos, episodios de infeccin urinaria.
Cualitativas.
Ordinales: gravedad de enfermedad, tipificacin de tumores, Apgar.
Nominales.
Dicotmicas: vivo/muerto, hombre/mujer.
Politmicas: estado civil, grupo sanguneo.
Indicadores
Un indicador es una medida de resumen que captura informacin sobre el
estado de salud de las personas y/o sobre el desempeo de un sistema de
salud, que intenta reflejar la situacin sanitaria de una poblacin. La OMS los
ha definido como "variables que sirven para medir los cambios.
Sus funciones son:
Medir y cuantificar.
Evaluar.
Vigilar.
Atributos de un buen indicador:
Disponibilidad.
Simplicidad.
Validez: efectivamente mida lo que intenta medir.
Confiabilidad: su medicin repetida en similares condiciones reproduce los
mismos resultados.
Sensibilidad: puede medir los cambios en el fenmeno que se quiere medir.
Especificidad: mide solamente el fenmeno que se quiere medir.
Relevancia: da respuesta a temas prioritarios de las polticas de salud.

Segn su complejidad los indicadores pueden ser:

Simples: recuento nmero de casos.
Hctor Soto Pealoza

Pgina 1

Ao 2011. Salud Pblica: Resumen solemne 1

Complejos: AVISA, QALY.
Tipos de indicadores:
Nmeros absolutos.
Dan una idea de la magnitud o volumen real de un suceso, por ejemplo
para la asignacin de recursos (el nmero mensual de partos en un
establecimiento hospitalario da una idea del nmero de camas, personal
y recursos fsicos necesarios para satisfacer esta demanda).
Limitaciones.
No permiten conocer el riesgo.
Al comparar, no aluden a la poblacin de la cual se obtienen.
Por ejemplo; 150 defunciones anuales en una poblacin de 15.000
habitantes. 120, ocurridas en una poblacin de 20.000 habitantes.
Proporciones.
Cociente entre dos cantidades de la misma naturaleza.
Determinan importancia relativa.
Relaciona fenmenos similares en el cual uno comprende al otro.
(Muertes por CV/Defunciones totales) x 100
Razones.
Relaciona dos fenmenos que poseen caractersticas diferentes.
Cociente entre dos cantidades de diferente naturaleza.
Muertes por CV/Muertes por cncer = 21.471/17.339 = 1,24
Razn hombre:mujer = 8.461.322/8.632.948 = 0,98 = ndice de
masculinidad = 98,01%
Tasas.
Relaciona el N de individuos que comparten un determinado atributo
con la poblacin expuesta, en un perodo determinado y amplificado por
una constante.
Expresan riego o probabilidad de ocurrencia.
Tasa de mortalidad = (Nmero de fallecidos/Poblacin total) x 1000
TMG 1957 = 91.506/7.095.000 = 0,0129 = 12,9 muertes por 1.000
habitantes en Chile durante 1957
Toda tasa debe referirse a:
Momento en el cual se calcula.
Grupo humano al cual se refiere.
Lugar.
ndices.
Medicin
La investigacin epidemiolgica se basa en la construccin de tres tipos de
mediciones:
De frecuencia.
Mortalidad (general, especfica, letalidad).

Hctor Soto Pealoza

Pgina 2

Ao 2011. Salud Pblica: Resumen solemne 1

Tasa de mortalidad general: es el nmero de muertes ocurridas por

todas las causas de enfermedad, en todos los grupos de edad y para
ambos
sexos.

Mortalidad general para el ao 2009 en Chile

TMG = (91.965 muertes el ao 2009/16.928.873 ao persona) x 1000
= 5,4 muertes x 1000 habitantes = En Chile murieron 5,4 personas
por cada 1.000 habitantes en el ao 2009
Tasa de mortalidad infantil: (Nmero de defunciones en menores de 1
ao durante un perodo de tiempo/Nmero de nacidos vivos durante
el mismo perodo) x 1.000
Mortalidad infantil para el ao 2009 en Chile
TMI = (1.997 muertes el ao 2009/ 253.584 nacidos vivos ao 2009)
x 1.000 = 7,9 muertes x 1.000 nacidos vivos = En Chile murieron 7,9
nios menores de 1 ao por cada 1.000 nacidos vivos en el ao 2009
Tasa de mortalidad especfica: cuando existen razones para suponer
que la mortalidad puede variar entre los distintos subgrupos de la
poblacin, esta se divide para su estudio (causa, sexo, edad).

Tasa de letalidad: el nmero de casos de una enfermedad que

resultan mortales con respecto al total de casos en un perodo
especificado.
La medida indica la importancia de la enfermedad en trminos de su
capacidad para producir la muerte.

Morbilidad (prevalencia, incidencia).

Prevalencia: indica la frecuencia de un evento. En general, se define
como la proporcin de la poblacin que padece la enfermedad en un
momento dado (casos EXISTENTES).

Hctor Soto Pealoza

Pgina 3

Ao 2011. Salud Pblica: Resumen solemne 1

Incidencia: el nmero de casos NUEVOS de una enfermedad que
aparecen en una poblacin susceptible, a lo largo de un perodo de
tiempo.
Para determinarla se hace un seguimiento de un grupo de personas
que no tienen enfermedad y que son susceptibles a presentarla
durante o al fin del perodo de seguimiento.
Es la expresin bsica del riesgo o de la probabilidad de ocurrencia
de un evento en la poblacin expuesta.
Fecundidad (natalidad, fecundidad).
Tasa bruta de natalidad: expresa la frecuencia con que ocurren los
nacimientos en una poblacin determinada. Se calcula haciendo el
cociente entre el nmero de nacimientos ocurridos durante un
perodo dado y la poblacin media de ese perodo; por mil.

TBN

Nmero.de.nacidos.vivos
x1000
Poblacin.total

TBN = (242.980 nacidos vivos/16.598.074 habitantes) x 1.000 =

14,63 nacidos vivos por cada 1.000 habitantes.

Tasa de fecundidad general: se refiere a la relacin que existe entre

el nmero de nacimientos ocurrido en un cierto periodo de tiempo y
la cantidad de poblacin femenina en edad frtil en el mismo periodo.

TFG

Nmero.d .nacidos.vivos
x1000
Poblacin. femenina.de.15.a.49.aos

De asociacin o efecto.
Riesgo relativo (RR).
Odds ratio (OR).
De impacto potencial.

Modelos de Causalidad
Objetivos de la investigacin epidemiolgica:
Epidemiologa descriptiva: descripcin de la distribucin
enfermedades y eventos de salud en las poblaciones humanas.
Tiempo.
Espacio.
Persona.
Hctor Soto Pealoza

Pgina 4

de

las

Ao 2011. Salud Pblica: Resumen solemne 1

Epidemiologa analtica: contribuir al descubrimiento y caracterizacin de
las leyes que gobiernan e influyen en estas condiciones.
Causalidad.
Factores de riesgo y proteccin.
Determinantes de salud.
Fases de investigacin epidemiolgica:
Epidemiologa descriptiva.
Estudios transversales (foto).
Estudios de cohorte (descripcin prospectiva).
Estudios ecolgicos (unidad de observacin agregados).
Epidemiologa analtica observacional.
Estudios transversales (con hiptesis).
Estudios ecolgicos (con hiptesis).
Estudios de casos y control.
Estudios de cohorte.
Epidemiologa analtica experimental.
Ensayos clnicos controlados.
Pruebas de campos y estudios de intervencin comunitaria.
Realidad y epidemiologa
El principal problema de la epidemiologa es el cmo hacemos para captar la
realidad.
Alternativa 1.
Describimos todo: medicin total (censo).
Observamos en directo como algo es causa de una enfermedad.
Alternativa 2.
Tomamos una muestra representativa del total.
Establecemos experimentos que permitan inferir asociaciones causales.
Qu nos permite afirmar que algo es causa de una enfermedad? Los modelos
de causalidad.
Cmo s que lo que encontr en mi muestra y experimento representa la
realidad? Por los conceptos de error, sesgo y confusin.
Modelos de causalidad
Determinismo: Postulados de Koch.
El agente patgeno debe estar presente en cada caso de la enfermedad
(causa necesaria) y ausente en las personas sanas.
El agente no debe aparecer en otra enfermedad (especificidad de la
causa y el efecto).
El agente debe ser aislado del cuerpo en un cultivo puro a partir de las
lesiones de la enfermedad.
Hctor Soto Pealoza

Pgina 5

Ao 2011. Salud Pblica: Resumen solemne 1

El agente debe provocar la enfermedad en un animal susceptible al ser
inoculado (causa suficiente).
El agente debe ser aislado de nuevo de las lesiones producidas en los
animales de experimentacin.
C E No C No E
Modelo multicausal: para una enfermedad, el modelo multicausal establece
una red de causalidad. Sin embargo, no permite determinar la magnitud de
la participacin ni su mecanismo causal. No es posible establecer medidas
preventivas.
Pluralidad disyuntiva de causas.
C1 E
C2 E
C3 E
Pluralidad conjuntiva de causas.
C1 + C2 + C3 E
Polivalencia o multiplicidad de efecto.
C1 E1
C1 E2
C1 E3
Modelo determinista modificado: busca aclarar aspectos de la historia
natural de la enfermedad.
Cul es la causa que se debiera prevenir? A
10
%

30
%

60
%

Qu proporcin de la prevalencia de la enfermedad es atribuible a B? 40%

Modelo probabilstico.
Teora de probabilidades y de tcnicas estadsticas evala
empricamente posibles asociaciones entre variables.
Predecir cuntos sern afectados, pero no quienes.
Se estiman parmetros causales para poblaciones y no parmetros
determinsticos para individuos.
Relacin cuantitativa (medida de asociacin) entre la exposicin
(supuesta causa) y el efecto.
Hay diferentes formas de establecer la asociacin, dependiendo del
diseo del estudio y de las variables estudiadas.
Hctor Soto Pealoza

Pgina 6

Ao 2011. Salud Pblica: Resumen solemne 1

La estadstica juega un papel fundamental.

Criterios de causalidad
Criterios de causalidad de Bradford-Hill.
Fuerza de asociacin.
Temporalidad.
De validez interna. Permiten
Relacin dosis-respuesta.
evaluar la asociacin de un
Consistencia.
estudio.
Analoga.
Especificidad.
De coherencia cientfica.
Plausibilidad biolgica.
Permiten evaluar asociacin
Coherencia.
en el contexto de
Evidencia experimental.
conocimiento
Postulados de Evans.
Paralelos a los de Bradford-Hill.
Tienen una mirada ms poblacional.
En ambos casos no permiten establecer causalidad, sino ms bien la
fuerza de la asociacin.

Error, Sesgo y Confusin

Cmo s que lo que encontr en mi muestra y experimento representa la
realidad? Debemos descartar el error, el sesgo y la confusin.
Validez del estudio
Validez interna:
Grado hasta el cual los resultados de una investigacin reflejan con
precisin la situacin verdadera de la poblacin en estudio.
Mediante la pregunta Es el resultado de mi estudio (medida de
asociacin o frecuencia) el verdadero de mi poblacin?
Depende de:
Diseo de estudio.
Metodologa de seleccin de la poblacin de estudio.
Distribucin de la exposicin y efecto en grupos comparables.
Cmo se miden las variables.
Diferencias en los grupos a comparar.
Se distingue:
Error aleatorio: afecta la precisin.
Error sistemtico (sesgo): afecta el resultado y validez.
Confusin.
Validez externa:

Hctor Soto Pealoza

Pgina 7

Ao 2011. Salud Pblica: Resumen solemne 1

Capacidad de un estudio de generalizar los resultados observados en la
poblacin de estudio a la poblacin blanco.
Mediante la pregunta Es el resultado de mi estudio extrapolable a la
poblacin blanco o general?
Depende de:
Validez interna.
Tipo de muestreo: probabilstico.
Aleatorio simple.
Aleatorio estratificado.
Aleatorio por conglomerados.
No probabilstico: por conveniencia.
Sesgo de seleccin
Permanencia de los participantes en un estudio est determinada por el
evento.
Estudio de cohorte: si se sabe condicin de expuesto y el evento es
importante.
Prdida de pacientes puede ser mayor en no expuestos que expuestos.
No necesariamente diferencial.
Deteccin diferencial.
Prueba diagnstica para detectar el evento se realiza con mayor
frecuencia en el grupo expuesto.
Se detecta con mayor probabilidad un caso cuando est la exposicin
que cuando no.
Reclutamiento de casos controles.
Estudio caso y control: resultado del estudio podra determinar
compensacin a los casos (indemnizacin).
Pacientes expuestos y con enfermedad podran participar ms que no
expuestos con enfermedad sobredimensionando la medida de efecto.
Efecto letalidad.
Estudio de prevalencia: si la letalidad se asocia con la exposicin (dosis
respuesta).

Hctor Soto Pealoza

Pgina 8

Ao 2011. Salud Pblica: Resumen solemne 1

Se sobre valoran los casos leves con
menos asociacin con la exposicin.
Sesgo de informacin
Permanencia de los participantes en un
estudio est determinada por el evento.
Estudio de cohorte: si se sabe
condicin de expuesto y el evento es
importante.
Perdida de pacientes puede ser mayor
en no expuestos que expuestos.
No necesariamente diferencial.
Deteccin diferencial.
Prueba diagnstica para detectar el
evento se realiza con mayor frecuencia
en el grupo expuesto.
Se detecta con mayor probabilidad un
caso cuando est la exposicin que
cuando no.
Reclutamiento de casos y controles.
Estudios caso y control: resultado del estudio podra determinar
compensacin a los casos (indemnizacin).
Pacientes expuestos y con enfermedad podran participar ms que no
expuestos con enfermedad sobredimensionando la medida de efecto.
Efecto letalidad.
Estudio de prevalencia: si la letalidad se asocia con la exposicin (dosis
respuesta).
Se sobre valoran los casos leves con menos asociacin con la exposicin.
Confusin
Existe sesgo de confusin cuando observamos (o no) una asociacin causal
entre la exposicin y el evento en estudio por la accin de una tercera variable
no controlada. La confusin afecta la comparabilidad de los grupos estudiados.
Caf Cncer pulmonar RR = 3,0
Caf Tabaco Cncer pulmonar RR caf sin tabaco = 1,1; RR caf ms
tabaco = 3,7
Requisitos de una variable de confusin:
Debe relacionarse con la supuesta exposicin y el efecto.
No debe ser una variable intermedia.

Epidemiologa Descriptiva
Hctor Soto Pealoza

Pgina 9

Ao 2011. Salud Pblica: Resumen solemne 1

Acciones de la epidemiologa descriptiva:

Realiza observaciones de hechos o eventos.

Realiza mediciones.
Registra, tabula y compara informacin.
Estudia frecuencias y las variaciones ocurren.

Usos de la epidemiologa descriptiva:

Identificacin de la historia natural de la enfermedad.
Valorar el nivel de salud de la poblacin.
Valorar el riesgo en salud de una poblacin.
Vigilancia epidemiolgica.
Insumo para la toma de decisiones en salud.
Planificacin de servicios de salud.
Priorizacin de prestaciones o problemas.
Evaluar el impacto de intervenciones en salud.
Evaluar el desempeo de los servicios de salud.
Conocer gustos, percepciones y conocimientos de las personas.

Objetivos de la investigacin epidemiolgica:

Epidemiologa descriptiva: descripcin de la distribucin de las
enfermedades y eventos de salud en las poblaciones humanas.
Tiempo.
Espacio.
Persona.
Epidemiologa analtica: contribuir al descubrimiento y caracterizacin de
las leyes que gobiernan e influyen en estas condiciones.
Causalidad.
Factores de riesgo y proteccin.
Determinantes de salud.
La epidemiologa descriptiva se ocupa de determinar:

Cuntos? Magnitud de un problema o caracterstica.

Quines? Personas afectadas.
Dnde? Lugar donde ocurre un fenmeno.
Cundo? Tiempo.

Que herramientas utiliza la epidemiologa descriptiva:

Indicadores.
Nmeros absolutos.
Proporciones.
Razones.
Tasas.
ndices.
Hctor Soto Pealoza

Pgina 10

Ao 2011. Salud Pblica: Resumen solemne 1

Indicadores complejos.
Para qu sirve la epidemiologa descriptiva:
Conocer con precisin la ocurrencia y caractersticas de enfermedades.
Formular hiptesis relacionadas con causalidad, efectividad e impacto de
intervenciones en salud.
La hiptesis es una posible explicacin de un hecho que se debe comprobar,
mediante la epidemiologa analtica.
Herramientas de la epidemiologa descriptiva:
Estudios descriptivos.
Estudios transversales.
Estudios de series de caso.
Estudios de cohorte.
Estudios ecolgicos.
Medidas de frecuencia.
Prevalencia e incidencia.
Porcentajes.
Tasas.
Permiten plantear hiptesis a comprobar en estudios analticos.

Estudios de Prevalencia
Son un tipo de estudio en el cual la medicin del nmero de casos de una
enfermedad y de otras variables de inters se realiza en forma simultnea, en
un solo momento.
La prevalencia, que es una medida de morbilidad, indica la frecuencia de un
evento. En general, se define como la proporcin de la poblacin que padece la
enfermedad en un momento dado (casos EXISTENTES).
Caractersticas
Es el tipo ms simple de estudio epidemiolgico.
Permite estimar la prevalencia (nmero de caos de una enfermedad y
variables asociadas, en un momento determinado en la poblacin).
Exploracin de fenmenos de salud.
Conocer la magnitud del problema y orientar la asignacin de recursos e
intervenciones en salud.
Permite generar hiptesis que deben ser estudiadas con otro tipo de diseo.
Son tiles especialmente para el estudio de enfermedades de larga
duracin (crnicas), como hipertensin arterial, diabetes, malnutricin y
tambin las de alta prevalencia.
No son tiles para estudiar enfermedades raras (tumores etmoidales) o
enfermedades de corta duracin, en general de baja prevalencia.
Hctor Soto Pealoza

Pgina 11

Ao 2011. Salud Pblica: Resumen solemne 1

Aspectos metodolgicos relevantes
Definir y expresar claramente el o los objetivos de estudio. Por ejemplo,
estimar la prevalencia de trastornos alimentarios en la poblacin de
adolescentes de 14 a 16 aos en la comuna de Recoleta.
Definir qu es lo que se va a estudiar; una enfermedad, un evento de salud,
factor de riesgo.
Definicin de variables a estudiar y sus categoras: edad, sexo, nivel
socioeconmico, escolaridad, hbitos de alimentacin, antropometra,
glicemia, hemoglobina, perfil lipdico, etc.
Poblacin y muestra
Definicin de universo o poblacin base del estudio.
Unidad de observacin: individuo, familias, cursos de una escuela,
comunas, etc.
Muestra.
Seleccin de la muestra:
Por conveniencia.
Probabilstica.
Aleatorio simple: corresponde a un grupo de elementos o individuos
seleccionados de la poblacin general o universo en estudio, donde cada
individuo de la poblacin general tuvo la misma probabilidad de ser
elegido o seleccionado.
Estratificado.
Sistemtico.
Por conglomerados.
Lo importante es que sea representativo del universo.
El tamao de la muestra depende de:
Prevalencia.
Nivel de confianza (95%).
Poder del estudio.
Importante es definirlos antes de realizar el estudio.
Mtodos de medicin
Se miden con encuestas, cuestionario aplicado por investigador,
cuestionario auto administrativo, mediciones con instrumentos, muestras
biolgicas, etc.
Instrumentos e indicadores a utilizar.
Validez: efectivamente mida lo que intenta medir.

Hctor Soto Pealoza

Pgina 12

Ao 2011. Salud Pblica: Resumen solemne 1

Confiabilidad: su medicin repetida en similares condiciones reproduce
los mismos resultados.
Estudio de prueba o piloto, permite probar el instrumento y corregir.
Capacitacin a quienes aplican el instrumento.
Tasa de respuesta deseable al menos 80%.
Ventajas
Son en general de menor costo.
Se pueden realizar en poco tiempo (no requieren seguimiento de casos).
Son eficientes para el estudio de prevalencia de enfermedades y explorar
mltiples caractersticas asociadas.
tiles para la planificacin y gestin de servicios de salud.
Generacin de hiptesis.
Desventajas

No
No
No
No

permite establecer causalidad (solo asociaciones estadsticas).

se puede obtener la incidencia de las enfermedades.
se pueden obtener medidas de riesgo (riesgo relativo, riesgo atribuible).
son tiles para el estudio de enfermedades raras y de corta duracin.

Epidemiologa Analtica
Estudios de casos y controles.
Estudios de cohorte.
Ensayo clnico controlado.

Estudios de Casos y Controles

Este estudio se realiza para comparar una poblacin que tiene el fenmeno, la
enfermedad o efecto, con otra que no lo tiene. A la primera poblacin se le
denomina casos y a la segunda controles (testigos).
Se calcula el riesgo de exposicin en los casos y en los controles. Se calcula
una estimacin del riesgo relativo.

Hctor Soto Pealoza

Pgina 13

Ao 2011. Salud Pblica: Resumen solemne 1

El estudio cuantifica las tasas de

expuestos entre los casos y los controles y las compara.
A partir del efecto (enfermedad o fenmeno) busca las causas o factores de
riesgo asociados segn sea la estimacin del riesgo relativo.
Caractersticas
Se utilizan con frecuencia para el estudio de enfermedades de larga historia
natural, como por ejemplo cncer.
Pueden ser rpidos de realizar y de menor costo.
til para el estudio de enfermedades poco frecuentes.
Se puede estudiar un amplio rango de posibles factores de riesgo.
No hay riesgos de prdida en el seguimiento.
Permite estimar el Riesgo Relativo (Odds Ratio).
Ventajas
til en enfermedades raras o de periodo de latencia largo.
Pueden explorarse simultneamente varios factores de riesgo para una
misma enfermedad.
Requieren menor tamao de muestra que otros diseos comparativos.
No exponen a riesgo alguno a los sujetos estudiados.
Son relativamente rpidos y baratos.
Ofrecen una aproximacin a la relacin causa-efecto.
Limitaciones
No permiten estudiar enfermedades asociadas con exposicin infrecuente.
No es posible calcular directamente tasa de incidencia entre los expuestos y
los no expuestos.
Son preliminares en la bsqueda de la asociacin causa-efecto: no permiten
establecer temporalidad.
Constituyen el diseo en el que se puede presentar mayor nmero de
sesgos, tanto de seleccin como de memoria.
La seleccin de los controles es difcil.
La informacin es defectuosa ya que se obtiene de archivos y casi nunca se
puede validar.
Hctor Soto Pealoza

Pgina 14

Ao 2011. Salud Pblica: Resumen solemne 1

Definicin de los casos
Debe ser homognea para aseverar el diagnstico de la enfermedad
investigada (criterios clnicos).
Lo anterior permite la aplicacin de los resultados del estudio a la prctica
profesional: uniformidad terminolgica y relacin estrecha entre
investigacin y aplicacin clnica.
Comparabilidad de casos con controles para la seleccin: edad, sexo, raza,
nivel socioeconmico.
Definicin de los controles
Un Control es un individuo con caractersticas similares a las consideradas
para los casos con la diferencia que no presenta la enfermedad.
Deben presentar la misma probabilidad que los casos en cuanto a estar
expuestos al factor de riesgo en estudio.
Deben ser representativos de la poblacin de la que se seleccionaron los
casos y no de la poblacin que no presenta la enfermedad.
Aplicar a los controles idnticos criterios de inclusin y exclusin aplicados a
los casos.
Mtodo de seleccin
Es conveniente realizar un muestreo aleatorio tanto de casos como de
controles, de manera que todos los individuos elegibles tengan la misma
probabilidad de ser incluidos en la investigacin.

Estudios de Cohorte
Se denominan tambin estudios de seguimiento o de incidencia.
Consisten en el seguimiento de una o ms cohortes de individuos sanos que
presenta diferentes grados de exposicin a un factor de riesgo en quienes
se mide la aparicin de la enfermedad o condicin en estudio.
Son estudios observacionales, analticos y longitudinales.
Pueden ser estudios retrospectivos o prospectivos.
Proporcionan la mejor informacin sobre las causas de la enfermedad y la
medida ms directa del riesgo de desarrollo de la misma.
Se trata del seguimiento de individuos caracterizados por estar libres del
dao en estudio al inicio de la observacin.
La principal caracterstica que distingue y define a un estudio de cohorte es
que la poblacin en estudio se selecciona en virtud de la exposicin: la
enfermedad viene despus.
En la mayora de los casos la unidad de observacin es individual, pero
puede hacerse con agregados poblacionales (ciudades, calles, familias).
La mayora de las veces son prospectivos, pero pueden ser retrospectivos.
Usos de los estudios de cohorte
Hctor Soto Pealoza

Pgina 15

Ao 2011. Salud Pblica: Resumen solemne 1

Ensayar hiptesis de causalidad y de riesgo: los estudios de cohorte son,
entre los diseos observacionales, los que proveen la ms rigurosa
informacin en favor de la causalidad y del riesgo.
Medir la incidencia de una enfermedad o condicin: uno de los productos de
mayor inters en un estudio de cohorte es la obtencin de tasas de
incidencia de la enfermedad o condicin en estudio.
Estudiar la historia natural de la enfermedad: los estudios de cohorte
permiten realizar un seguimiento de individuos sanos con criterios y
mtodos diagnsticos estandarizados.
Explorar el efecto de exposiciones de baja frecuencia poblacional: en el
campo de enfermedades ocupacionales, es posible observar el
comportamiento de cohortes sujetas a exposiciones de rara ocurrencia en la
poblacin general.
Ventajas
Desde la perspectiva de encontrar las causas a los problemas de salud
entregan informacin relevante.
Permiten obtener medidas de incidencia (ningn otro estudio
epidemiolgico)
La incidencia puede medirse en expuestos y no expuestos a un factor que
creemos relevante.
Hay secuencia temporal entre causa (exp.) y efecto (enf.)
Permiten evaluar resultados mltiples relacionados a una misma exposicin.
Diferencia con los experimentales: no dejo de tratar a un grupo.
tiles en exposiciones poco frecuentes.
En escala de causalidad, es el diseo observacional ms cercano al estudio
experimental (relacin temporal causa-efecto verificable).
Es til para estudiar exposiciones raras.
Informa de la incidencia de la enfermedad.
Se pueden estudiar varios efectos causados por un factor.
Baja probabilidad de sesgo de seleccin, sobre todo en los prospectivos.
Desventajas
Difciles de realizar y costosos.
No tiles para el estudio de enfermedades raras.
Limitaciones
No necesariamente prueba causalidad.
Requieren largos perodos de seguimiento en que pueden cambiar las
condiciones de exposicin iniciales.
Uso limitado para enfermedades de baja prevalencia.
Utiliza mayores recursos que otros observacionales.
Medidas de morbilidad
Hctor Soto Pealoza

Pgina 16

Ao 2011. Salud Pblica: Resumen solemne 1

Incidencia.
El nmero de casos NUEVOS de una enfermedad que aparecen en una
poblacin susceptible, a lo largo de un perodo de tiempo.
Para determinarla se hace un seguimiento de un grupo de personas que
no tienen enfermedad y que son susceptibles a presentarla durante o al
fin del perodo de seguimiento.
Existen dos formas de medir incidencia:
Incidencia acumulada: proporcin de individuos sanos que desarrollan
la enfermedad a lo largo de un periodo determinado. Probabilidad de
desarrollar el evento.

IA

Nmero.de.casos.nuevos.en.un. perodo
Nmero.de.sujetos.susceptibl es.al.inicio .del. perodo

Ejemplo: durante un perodo de 10 aos se sigui a 500 varones sanos

entre 40 y 59 aos para detectar la presencia de IAM, registrndose al
final del perodo 10 casos. La incidencia acumulada en este caso sera:
IA = 10/500 = 0,02 = 2% en diez aos
Densidad de incidencia o tasa de incidencia: es la relacin entre el
nmero de nuevos casos a lo largo de un periodo concreto y la suma
de los perodos de riesgo de cada uno de los individuos a lo largo del
perodo que se especifica.
Expresa la fuerza que una enfermedad tiene para cambiar el estado
de salud de una poblacin al estado de enfermedad por unidad de
tiempo en relacin a la poblacin susceptible en ese momento.

Tasa .de.incidencia

I
PT

I: nmero de casos nuevos de enfermedad

PT: nmero de personas en riesgo de desarrollar la enfermedad por el
tiempo que cada una de ellas permanece en riesgo.
Ejemplo: si consideramos que en 2007 aparecieron 17 casos de
tuberculosis en un rea determinada y la poblacin de riesgo seguida
a lo largo de un ao es de 1.987.680 habitantes. Entonces TI =
17/1.987.680 = 0.0000085 x ao = 0.85 casos por 100.000
habitantesao.
Medidas de asociacin
Tratan de estimar la magnitud con la que dos fenmenos se relacionan.
Representan cuntas veces ms (o menos) ocurrir el evento en el grupo
expuesto al factor, comparado con el grupo no expuesto.
Hctor Soto Pealoza

Pgina 17

Ao 2011. Salud Pblica: Resumen solemne 1

Estudios de cohorte: Riesgo Relativo (RR).
Compara el riesgo de enfermar del grupo de expuestos (IAi) con el riesgo
de enfermar del grupo de no expuestos (IAo).
Es til si lo que se desea es conocer la probabilidad de padecer la
enfermedad en funcin de la exposicin, y es la medida que mejor refleja
su asociacin.

Anlisis

Tabla tetracrica o de 2x2.

Riesgo relativo (RR).
Incidencia exp: a/a+b.
Incidencia no exp: c/c+d.
RR: Incidencia expuestos/Incidencia no
expuestos.

RR: mide la fuerza de la asociacin entre la exposicin y la enfermedad. Se

define como el nmero de veces que es ms frecuente la enfermedad entre
expuestos y no expuestos al factor estudiado. Va de 0 a infinito donde 1 es el
valor nulo, menor a 1 es factor protector y mayor a 1 es factor de riesgo.
Ejemplo: riesgo de IAM en relacin a mal control de HTA.
Incidencia Expuestos =
10/260 = 0.04
Incidencia
No
Expuestos = 7/468 =
0.015
RR = 0.04/0.015
RR = 2.6
Las personas con mal control de la HTA tienen 2.6 veces el riesgo de presentar
un infarto que aquellas con buen control.

Estudios Epidemiolgicos Ecolgicos

Estudios mayoritariamente descriptivos.

Caracterstica principal: unidad de observacin es agregada.
reas geogrficas.
Grupos poblacionales: educacionales, profesionales.
Variables se miden en los grupos y no individualmente.

Hctor Soto Pealoza

Pgina 18

Ao 2011. Salud Pblica: Resumen solemne 1

Generalmente la informacin se obtiene de fuentes secundarias.
Dificultad para medir individualmente exposiciones.
Contaminacin ambiental.
Efectos climticos.
Factores geogrficos.
La variable efecto es una medida de frecuencia.
Tasa de mortalidad.
Incidencia de la enfermedad.
Variables estn medidas de manera agregada.
Medidas de tendencia central (promedio, mediana).
Medidas de dispersin (Desviacin estndar).
Tipos de estudios ecolgicos
E. E. exploratorios.
Comparacin de una
variable
entre
agregados
poblacionales o en
tiempos distintos.
Estrictamente
descriptivos.
Se
comparan
medidas
de
frecuencia
o
promedios
poblacionales.
La comparacin es
por variables geogrficas o temporales.
Uno de los objetivos es plantear hiptesis.
E. E. grupos mltiples.
Asociacin de variables en agregados poblacionales.
Estudios analticos que buscan comprobar una hiptesis.
Variable independiente (exposicin) y una dependiente (efecto).
Medidas en diferentes agregados poblacionales.
E.E. series de tiempo.
Asociacin de variables en agregados poblacionales.
Estudios analticos.
Correlaciona las variaciones en el tiempo de una exposicin con el de la
frecuencia de enfermedad.
Efecto periodo de induccin y latencia.
E.E. mixtos.
Mezcla de diseos previos.
Ventajas de los estudios ecolgicos

Hctor Soto Pealoza

Pgina 19

Ao 2011. Salud Pblica: Resumen solemne 1

Tienden a ser ms simples de realizar: series de tiempo requieren de
anlisis estadstico complejo
Utilizan informacin existente.
tiles para desarrollar hiptesis.
Baratos.
Problemas de los estudios ecolgicos
Control de sesgos: no se sabe que otras variables hay en la poblacin
(confusin).
Temporalidad.
Transversalidad de los estudios.
En estudios longitudinales: variaciones en la estructura interna del
agregado (migraciones).
Medidas de asociacin: son difciles de interpretar.
En general se los considera como bajo nivel de evidencia para asociaciones
causales.
Falacia ecolgica: obtencin de asociaciones a nivel individual a partir de
resultados poblacionales.

Estudios Experimentales

Verifican hiptesis=analticos.
Se miden variables dos veces en el tiempo: longitudinales.
Efecto no est presente al inicio del estudio: prospectivo.
Investigador define quien es el expuesto.

Tipos de estudios experimentales

Ensayos clnicos.
Estudios clnicos de intervenciones sanitarias.
Mejor fuente de evidencia de asociacin causal:
Criterio de temporalidad.
Criterio de dosis respuesta.
Fundamentalmente de carcter clnico.
Tema tico.
La validez interna est determinada por:
Aleatorizacin (randomizacin).
Ciegos: doble, triple 7 ciegos.
Evalan incidencia de efectos grupo expuesto (intervencin) y grupo
no expuesto (placebo).
Pruebas de campo.
Estudian intervenciones preventivas.
Sobre poblacin sana o con riesgo de presentar una determinada
enfermedad.
Estudio en la comunidad (no en hospital).

Hctor Soto Pealoza

Pgina 20

Ao 2011. Salud Pblica: Resumen solemne 1

Ejemplos: estudios de vacunas, estudios de dietas sanas, ejercicio y
tercera edad.
Problemas:
Difcil el doble ciego.
Intervenciones de largo plazo complejas de evaluar resultado por
seguimiento.
Gente sana participa si no ve potencial beneficio.
Enfermedades de baja incidencia determinan tamaos mustrales
muy grandes.
Ensayo comunitario.
Son estudios ecolgicos experimentales.
Intervenciones afectan a una o varias comunidades.
No hay aleatoriedad: exposicin se define por conveniencia.
No hay doble ciego.
Generalmente para intervenciones de carcter preventivo.
Ejemplo: campaas educativas comunitarias (North Karelia, Finlandia),
fluoracin del agua potable.

Vigilancia de Brotes
Proceso sistemtico, ordenado y planificado de observacin, medicin, y
registro de ciertas variables definidas, para luego describir, analizar, evaluar e
interpretar tales observaciones y mediciones con propsitos definidos. Se
aplica a grupos o poblaciones humanas para conocer magnitud y tendencias
de un problema de salud, especfico o general.
Se generan datos que contribuyan a que los programas de control y
prevencin resuelvan efectivamente dicho problema.
Clasificacin de vigilancia epidemiolgica
Vigilancia pasiva: notificacin de casos es espontnea.
Intoxicacin por plaguicidas.
Intoxicacin alimentaria.
Rabia.
Tos ferina.
Farmacovigilancia a reacciones adversas.
Vigilancia activa: bsqueda intencionada de casos.
Implementar prueba de tamizaje en poblacin en riesgo.
Detectar Mariscos contaminados por marea roja.
Monitoreo ambiental: detectar reas de exposicin y poblaciones de
riesgo.
Usos de la vigilancia epidemiolgica
Estimacin cuantitativa de la magnitud de un problema.
Determinar la distribucin geogrfica.
Hctor Soto Pealoza

Pgina 21

Ao 2011. Salud Pblica: Resumen solemne 1

Identificar brotes y epidemias.
Conocer la historia natural de la enfermedad.
Evaluacin de las medidas de control y prevencin.
Monitorear los cambios de los agentes que potencialmente daan la salud
de la poblacin.
Facilitar la investigacin epidemiolgica.
Comprobacin de hiptesis.
Facilitar la informacin para la planificacin.

Vigilancia epidemiolgica en Chile

Es una red encargada de la observacin y anlisis de la ocurrencia y
distribucin de una enfermedad y de los factores que inciden en su control.
Nace con el objetivo de vigilar enfermedades transmisibles que suponen un
riesgo para los chilenos. Se ha extendido a la vigilancia de enfermedades no
transmisibles.
Red de vigilancia de enfermedades transmisibles
Sistema de informacin de apoyo a la gestin, cuyo propsito es contribuir a
la prevencin y control de estas enfermedades.
Se rige por el cdigo Sanitario de 1968 y el Reglamento de Enfermedades
de notificacin Obligatoria (ENO).
Subsistemas de la red de vigilancia de enfermedades trasmisibles:
Vigilancia de morbilidad.
Universal caso a caso.
Basada en centros centinelas.
Brotes de enfermedades.
Trasmitidas por alimentos.
Vigilancia de laboratorios.
Vigilancia ambiental.
Control de animales y vectores (rabia, dengue).
Monitoreo ambiental: aire, agua, suelo, vivienda (clera).
Control de alimentos (marea roja).
Criterio de enfermedades a vigilar:
Que ocasionen o puedan ocasionar, en ausencia de intervencin, alta
mortalidad, mortalidad prematura, alta morbilidad o invalidez.
Disminucin de la calidad de vida o consecuencias socioeconmicas por
el alto costo de la atencin mdica, ausentismo u otra.
Que tengan potencial epidmico.
Que existan medidas de prevencin y control efectivas.
Que los beneficios de la vigilancia justifiquen los costos.
Notificacin
Reporte de todos los casos nuevos de una determinada enfermedad, a travs
de un documento. Incluye los casos clnicamente sospechosos y los
Hctor Soto Pealoza

Pgina 22

Ao 2011. Salud Pblica: Resumen solemne 1

confirmados por laboratorio. Dependiendo de la enfermedad, la notificacin
debe ser inmediata o puede diferirse (diaria).
Enfermedades de notificacin obligatoria
Notificacin inmediata:
Botulismo, brucelosis, carbunco, dengue, difteria, enfermedad invasora
por haemiphilus influenzae, enfermedad meningoccica, fiebre amarilla,
malaria, peste, poliomielitis, rabia humana, sarampin, sndrome
pulmonar por hanta virus, triquinosis, brote de enfermedades
transmitidas por alimentos.
Notificacin diaria:
Coqueluche, chagas, fiebre tifoidea y paratifoideas, gonorrea, hepatitis
viral (A, B, C, E), hidatidosis, lepra, parotiditis, psitacosis, rubeola,
rubeola congnita, sfilis, VIH/SIDA, ttanos, TBC, tifus exantemtico
epidmico.
A travs de centros centinela:
Influenza, infecciones respiratorias agudas, diarreas, otras enfermedades
de trasmisin sexual, varicela.
Vigilancia de enfermedades no transmisibles
Vigilancia de enfermedades crnicas no transmisibles:
Patologas de larga duracin y cuyo fin o curacin no puede preverse
claramente o no ocurrir nunca, factores de riesgo.
Vigilancia de enfermedades agudas no transmisibles:
Vigilancia epidemiolgica de intoxicaciones agudas por plaguicidas.
Vigilancia de enfermedades crnicas no transmisibles
Objetivo: reducir la carga
derivada de la morbilidad, la
discapacidad y la mortalidad
prematura relacionada con
las ECNT.
Resolucin
de
la
53
Asamblea Mundial de Salud
ao 2000.
Se
fundamenta
en
la
vigilancia de Factores de
riesgo asociados con el
desarrollo de ECNT.
Factores
de
riesgo
seleccionados:

Hctor Soto Pealoza

Pgina 23

Ao 2011. Salud Pblica: Resumen solemne 1

Tabaquismo, consumo de alcohol, nutricin inadecuada, inactividad
fsica, obesidad, HTA, glicemia alterada, lpidos sanguneos alterados.
Vigilancia de enfermedades crnicas no transmisibles
Mtodo progresivo de la OMS para vigilancia de ECNT.
Paso1: Cuestionarios.
Paso 2: Mediciones fsicas.
Paso 3: Evaluaciones bioqumicas.
En Chile:
Encuesta Nacional de Calidad de Vida y Salud (2000; 2006).
Encuesta Nacional de Salud (2003; 2009).
Encuesta mundial de tabaquismo en jvenes (2000; 2003).

Estudios de Brotes Epidmicos

Definiciones:
Epidemia: aumento del nmero de casos de una enfermedad o evento,
en exceso por sobre los esperado.
Brote: tipo particular de epidemia, limitada a un tiempo claramente
definido, rea y poblacin. Existe un nexo epidemiolgico entre los
casos.
Depende el agente la definicin especfica de brote (ej: rabia, basta un
caso).
Deteccin de brotes:
Personal clnico o de laboratorio.
Pacientes.
Vigilancia epidemiolgica.
La prensa.
Por qu investigar?
Objetivos:
Controlar el brote.
Evitar las enfermedades de acuerdo a los conocimientos cientficos del
problema en estudio.
Evitar la presentacin de futuros brotes de acuerdo a la experiencia.
La investigacin sirve para:
Prevenir y controlar futuras enfermedades.
Proveer evidencias que contribuyan con requerimientos legales.
Obtener mayor informacin sobre las interacciones entre el husped
humano, el agente y el ambiente.
Fortalecer o determinar la necesidad de vigilancia a nivel local.
Brindar oportunidades de entrenamiento.
Componentes de un estudio de brotes
Establecer las definiciones de casos.
Hctor Soto Pealoza

Pgina 24

Ao 2011. Salud Pblica: Resumen solemne 1

Confirmar que casos son reales.

Establecer tasa previa de enfermedad.
Encontrar los casos, decidir si hay brote, definir alcance.
Examinar las caractersticas epidemiolgicas de los casos (lugar, persona y
tiempo).
Generar hiptesis.
Probar hiptesis.
Recoger y analizar muestras ambientales.
Implementar medidas de control.
Interactuar con la prensa y la poblacin.

Definicin de casos
Depende del tipo de brote. La definicin epidemiolgica no siempre es
equivalente a la definicin clnica. Determinado cuadro clnico ms el
antecedente de un tipo de exposicin determinada o referido a un periodo de
tiempo.
Establecer tasa previa de la enfermedad
Objetivo: demostrar que el nmero observado de casos es verdaderamente
mayor al usual.
Fuentes:
Vigilancia epidemiolgica.
Registros hospitalarios y otros registros de atencin.
Puede ser difcil.
Factores confundentes:
Cambios en los mtodos de pesquisa y confirmacin.
Cambio en las demandas de atencin y acceso a la asistencia mdica.
Cambios en la prevalencia de condiciones inmunosupresoras.
Cambios de otros factores medio-ambientales.
Migraciones.
Epidemiologa descriptiva
Obtener informacin de las personas: sexo, edad, raza, residencia, viajes,
ocupacin, asistencia a eventos, etc. Ubicar el brote en el espacio: ciudad, pas,
edificio, etc. Desarrollo de curvas epidmicas: nmero de casos y fechas de
inicio.
Curva epidmica
Representacin grfica del nmero de casos epidmicos de acuerdo a la
fecha de la aparicin de la enfermedad.
Puede proveer informacin de:
Patrn de propagacin de la epidemia.
Magnitud.
Casos aislados.
Hctor Soto Pealoza

Pgina 25

Ao 2011. Salud Pblica: Resumen solemne 1

Tendencia en el tiempo.
Perodo es incubacin o exposicin de la enfermedad.
Prueba de hiptesis
Requiere de un diseo de estudio analtico:
Estudios de casos y control.
Cohortes retrospectivas.
Transversales analticos.
El objetivo del estudio es evaluar la relacin entre una exposicin dada y la
enfermedad en estudio.
Puede requerirse ms de un estudio simultneo segn el nmero de
hiptesis formuladas.
Elementos a considerar para interpretar los resultados:
Relacin temporal entre exposicin y efecto.
Potencia de la asociacin y significancia estadstica.
Efecto dosis- respuesta.
Plausibilidad biolgica de la asociacin (ej: periodo de incubacin).
Ejemplo: brote epidmico en servicio de urgencia tipo 4
Llega a su oficina de la SEREMI de salud de la quinta regin una notificacin de
30 casos de sndrome gastrointestinal al Hospital de la Calera. Se verifican en
los registros de atencin de urgencia del hospital que en 24 horas se
atendieron 38 casos (casos observados). El ltimo ao, consultan diariamente
en promedio, 7 casos por sndrome gastrointestinal (casos esperados) Existe
un brote?
Definicin de caso:
De los consultantes 34 haban asistido a la celebracin del da de La Calera
y donde asistieron a un almuerzo campestre.
Sntomas: dolor abdominal (95%), fiebre (57%), cefalea (34%), vmitos
(75%), diarrea (97%), sin compromiso neurolgico.
Inicio de menos de 12 horas.
Cuatro personas no asistieron y presentaban diarrea sin fiebre dos das de
evolucin.
Caso: Asistentes al almuerzo campestre que presentaran diarrea de inicio
reciente.
Estudio de campo determin:
Asistentes totales 150 personas.
Total de casos: 55 personas de 111 contactados.
Epidemiologa descriptiva
Tasa de Ataque: incidencia durante el brote.
= N de casos observados
Personas expuestas al riesgo.
Hctor Soto Pealoza

Pgina 26

Ao 2011. Salud Pblica: Resumen solemne 1

Tasa de letalidad: defunciones por esta causa.
ndice epidmico
Corresponde a una medida estadstica que permite establecer si corresponde a
un brote o epidemia.
Casos observados en un periodo
I.E. =
Casos esperados para el mismo periodo y lugar

Los caso esperados pueden ser:

Si:

IE < 0,75 es bajo

Mediana de los ltimos 5 aos.
Promedio de casos periodo
anterior.
IE 0,75 y 1,24 es normal
En el caso:
38/ 7 = 5,4.
Frecuencia de alimentos consumidos por los casos

IE 1,25
es alto yde
corresponde
Desarrollo
hiptesis: a
brote o epidemia.
Modo de trasmisin: fuente
comn.
Fuente: comida.
Exposiciones que habran
causado la enfermedad:
Asado
Helado
Torta y jugo.
Cmo
compruebo
la
hiptesis?
Tipo de diseo ms adecuado?
Comprobar hiptesis:
Estudio de casos y controles:

Hctor Soto Pealoza

Pgina 27

Ao 2011. Salud Pblica: Resumen solemne 1

Casos: 55 personas que
asistieron a la fiesta y
enfermaron.
Controles: 53 personas
que fueron a la fiesta y no
enfermaron.
Tres personas no quisieron
participar de los controles.
Metodologa: aplicacin de
una encuesta alimentaria.
Pasos siguientes:
Tomas de coprocultivos para
aislar agente.
Tomas de muestras en sitio de
preparacin de la comida:
Sitios de preparacin y manipulacin de alimentos.
Restos de comidas.
Preparacin de informe de SEREMI.
Medidas de control y prevencin:
Inspeccin sitio de preparacin de alimentos.
Clausura del lugar en caso de faltas normas sanitarias.
Informacin a la poblacin (afectados y no de los resultados).
Informacin a medios de prensa local.
Capacitacin a manipuladores de alimentos.
Presentacin en congreso de salud pblica del estudio.

Hctor Soto Pealoza

Pgina 28