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Material instrucional resultado da transposio didtica de contedo j publicado

TIPS 4VSKVEQE 1YPXMGRXVMGS HI 5YEPMGES 4VSWWMSREP IQ %XIRS (SQMGMPMEV E


Distncia atravs da parceria entre o Ministrio da Sade (CGAD) e as Universidades
integrantes da Rede Universidade Aberta do SUS (UFMA, UFC, UFSC, UFMG, UFCSPA,
UFPE, UFPel, UERJ).
MDULO ORIGINALMENTE PRODUZIDO PELA UFMA DENOMINADO DE SITUAES
CLNICAS COMUNS MATERNO-INFANTIS
Presidente da Repblica Dilma Roussef
Ministro da Sade Alexandre Padilha
Secretrio executivo da UNA-SUS
Francisco Eduardo de Campos
Coordenador geral da Ateno Domiciliar
Aristides de Oliveira
Coordenao da gesto do
conhecimento Vinicius Oliveira
Secretaria executiva da AD Suzana
Melo Franco
UNIVERSIDADE FEDERAL DO
MARANHO - UFMA
Reitor | Natalino Salgado Filho
Vice-reitor | Antnio Jose Silva Oliveira
Pr-reitoria de pesquisa e ps-graduao
Fernando de Carvalho Silva
COMIT GESTOR UNA-SUS/UFMA
Coordenadora geral | Ana Emlia
Figueiredo de Oliveira
Coordenador adjunto | Eurides Florindo
de Castro Jnior
Coordenador de tecnologias e hipermdias
| Rmulo Martins Frana
Coordenadora executiva | Maria de
Ftima Oliveira Gatinho
Coordenadora de produo de recursos
| Renata Ribeiro Sousa
Coordenadora de contedo | Edinalva
Neves Nascimento
Coordenadora de audiovisual | Renata
Valdejo Almeida

CONTEUDISTAS
Maria Jos Sanches Marin, Maria Paula
Ferreira Ricardo, Marlia Simon Sgambatti
Reviso de contedo | Leonardo Canado
Monteiro Savassi, Mariana
Borges Dias
Design instrucional | Ccia Samira
Campos
Apoio de design instrucional | Marcelly
Amanda Lucena Ericeira, Marlia
Milhomem Moscoso Maia,
Natlia Santos de Azevedo
Supervisor de hipermdias | Francisco
Gregrio Almeida
Programador Web | Bruno Christopher,
Diego Costa Figueiredo, Higo
Lobato Sampaio
(IWMKRKVGS`Douglas Brando Frana
Junior, Mrcio Henrique S Netto
Costa
Bibliotecria | Eudes Garcez de Souza
Silva
Reviso textual | Fbio Alex Matos
Santos, Joo Carlos Raposo
Moreira
Ilustrador | Jos Ribamar Martins Jnior,
Camila Lima
Animaes | Leandro Almeida Muniz
Vdeos | lison Fragoso, Elizeu Fragoso,
Leomagno Sousa

Mdulo 5

Situaes clnicas comuns na


Ateno Domiciliar em crianas

So Luis | MA
UFMA
2015

CURSO DE ESPECIALIZAO EM
ATENO DOMICILIAR/UFSC
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA
CATARINA
Reitora | Roselane Neckel
Vice-Reitora | Lcia Helena Pacheco
Pr-Reitora de Ps-graduao | Joana
Maria Pedro
Pr-Reitor de Pesquisa | Jamil Assereuy
Filho
Pr-Reitor de Extenso | Edison da Rosa
CENTRO DE CINCIAS DA SADE
Diretor | Srgio Fernando Torres de Freitas
Vice-Diretora | Isabela de Carlos Back
Giuliano
DEPARTAMENTO DE SADE PBLICA
Chefe do Departamento | Antnio
Fernando Boing
Subchefe do Departamento | Fabrcio
Menegon
Coordenadora do Curso de
Especializao | Marta Verdi
REPRESENTANTES UNA-SUS/UFSC
Antnio Fernando Boing,
Elza Berger Salema Coelho
EQUIPE DO CURSO DE
ESPECIALIZAO EM ATENO
DOMICILIAR
Coordenao Geral | Marta Verdi
Coordenadora Executiva | Rosngela
Leonor Goulart
Coordenadora de Avaliao | Kenya
Schmidt Reibnitz
Coordenadora de AVEA | Alexandra
Crispim Boing

Coordenadora de Tutoria | Deise Warmling


Supervisora de Tutoria | Sabrina Faust
Coordenao de Atividades de
Aprendizagem | Melisse Eich
Assessoria Pedaggica | Marcia Regina Luz
Assessoria de Mdias | Marcelo Capill
Apoio de Atividades de Aprendizagem |
Maria Esther Baibich
Apoio Encontros Presenciais | Elisngela
Miranda
Apoio AVEA | Cristiana Abreu
Apoio de secretaria | Eliane Ricardo
Charneski
Secretaria Acadmica | Olivia Zomer dos
Santos, Dalvan de Campos
Validao Externa de Transposio
Didtica | Melisse Eich

EQUIPE DE PRODUO DE
TRANSPOSIO DE MDIAS
Moodle Design | Maicon Hackenhaar
de Arajo
Aplicao de mdias ao Moodle | Joo
Jair da Silva Romo, Kornelius
Hermann Eidam
Desenvolvimento de Tecnologia da
Informao | Diogo Francisco
Rus Carlos
Design Instrucional e Reviso Textual |
Adriano Sachweh
4VSNIXS+VGS(IWMKRHI'ETEI
Diagramao | Laura Martins
Rodrigues
Criao da Marca do Curso | Pedro Paulo
Delpino

Sumrio
Apresentao do mdulo ____________________________________________________9
Unidade 1
Abordagem materna no pr-natal ___________________________________________13
1.1 Introduo da unidade __________________________________________________14
1.2 Pr-eclmpsia __________________________________________________________14
1.3 Diabetes mellitus gestacional __________________________________________ 20
1.4 Distrbios de coagulao na gestao _________________________________ 30
Resumo da unidade________________________________________________________ 38
Unidade 2
Abordagem do recm-nascido ______________________________________________41
2.1 Introduo da unidade _________________________________________________ 42
2.2 Ictercia neonatal ______________________________________________________ 42
2.3 Recm-nascido de baixo peso _________________________________________ 51
Resumo da unidade________________________________________________________ 62

Unidade 3

Unidade 6

Sndromes mais frequentes na infncia I ___________________________________ 65

%RIQMEJEPGMJSVQIIFVSWIGWXMGE _______________________________________ 121

3.1 Introduo da unidade _________________________________________________ 66

6.1 Introduo da unidade ________________________________________________ 122

3.2 Sndromes de malformao ____________________________________________ 66

6.2 Anemia falciforme ____________________________________________________ 123

3.3 Pneumopatias crnicas ________________________________________________ 77

6.3 Fibrose cstica ________________________________________________________ 130

Resumo da unidade________________________________________________________ 84

Resumo da unidade_______________________________________________________ 138

Unidade 4
Sndromes mais frequentes na infncia II __________________________________ 85

Referncias_______________________________________________________________ 141
Autores ___________________________________________________________________ 148

4.1 Introduo da unidade _________________________________________________ 86


4.2 Doenas neuromusculares _____________________________________________ 86
4.3 Paralisia cerebral (PC) _________________________________________________ 92
Resumo da unidade_______________________________________________________ 102
Unidade 5
Abordagem da criana em situaes especiais ___________________________ 103
5.1 Introduo da unidade ________________________________________________ 104
5.2 Ps-operatrio ________________________________________________________ 104
5.3 Cncer________________________________________________________________ 109
Resumo da unidade_______________________________________________________ 118

Apresentao do mdulo
Caro aluno, neste mdulo de Situaes clnicas comuns na Ateno Domiciliar
em crianas sero abordados contedos e estratgias diagnsticas e teraputicas relevantes para o cuidado materno-infantil no domiclio, no mbito das
polticas pblicas de sade.
Para melhor compreenso, na unidade 1 apresentaremos as abordagens volXEHEWESTVREXEPREWUYEMWZSGTSHIVMHIRXMGEVWMXYEIWHIVMWGSGSQS
diabetes mellitus gestacional, doena hipertensiva e distrbios de coagulao
na gestao. Em seguida, na unidade 2, o foco ser a abordagem ao recmnascido (RN), discutindo caractersticas de baixo peso ao nascer (inferior a
2.500 g) e ictercia neonatal.
Nas unidades 3, 4 e 5, sero abordadas as sndromes mais frequentes na infncia, tais como malformaes, pneumopatias, doenas neuromusculares e
paralisia cerebral, bem como sero discutidas situaes especiais como cncer e ps-operatrio.
4SVQREYRMHEHIWIVSXVEXEHEWEWHSIREWGSQSFVSWIGWXMGEIERIQME
falciforme em crianas.
)WTIVEQSWUYIESREPHSQHYPSZSGTSWWEMHIRXMGEVEPKYQEWWMXYEIW
JVIUYIRXIQIRXITVIWIRXIWRSGSXMHMERSHSWTVSWWMSREMWHIWEHIUYIEXYEQ
na Ateno Domiciliar, que representam condies de grande vulnerabilidade e
que demandam cuidados especiais. importante saber reconhecer os fatores

de risco e complicaes e, principalmente, estar preparado para avaliar e ma-

Carga horria do mdulo: 45h

nejar tais condies, assim como orientar os familiares, parceiros imprescindveis nesta modalidade de assistncia.

Unidades de contedo

E, para iniciar os seus estudos, convidamos a assistir o vdeo elaborado pela

Unidade 1 Abordagem materna no pr-natal

Universidade Federal do Maranho, desejando boas-vindas a voc e apresentan-

Unidade 2 Abordagem do recm-nascido

do as primeiras orientaes a respeito do contedo que ser abordado. Basta

Unidade 3 Sndromes mais frequentes na infncia I

acessar no link a seguir: <https://www.youtube.com/watch?v=fdzIlKC6HV8>.

Unidade 4 Sndromes mais frequentes na infncia II


Unidade 5 Abordagem da criana em situaes especiais

Objetivo geral do mdulo


'SQTVIIRHIVSWMKRMGEHSEJSVQEHIEZEPMESSQERINSIEWTVMRGMTEMWGSRdies clnicas materno-infantis em domiclio.

3FNIXMZSWIWTIGGSWHSQHYPS
# -HIRXMGEVHMWXVFMSWLMTIVXIRWMZSWIWYEWGSQTPMGEIWREKIWXES
o perodo em que mais acontece essa situao e a importncia do manejo domiciliar.
# -HIRXMGEVSGSRGIMXSHIMGXIVGMERISREXEPIHIVIGQREWGMHSHIFEM\S
TIWSEQHIGSQTVIIRHIVGSQSWIEZEPMEQIUYERHSWIVIJIVIRGMEQ
essas condies.
# -HIRXMGEV S GSRGIMXS HEW WRHVSQIW HI QEPJSVQES TRIYQSTEXMEW
GVRMGEWHSIREWRIYVSQYWGYPEVIWITEVEPMWMEGIVIFVEPEQHIGSQpreender como se avaliam e quando se referenciam essas condies.
# -HIRXMGEVSGSRGIMXSHITWSTIVEXVMSIQGVMEREWFIQGSQSSWGEsos que envolvem esses pacientes com cncer, visando compreender o
manejo e como se avaliam esses casos.
# -HIRXMGEVSGSRGIMXSHIERIQMEJEPGMJSVQIIHIFVSWIGWXMGEEQHI
compreender o manejo e a avaliao dessas condies.

Unidade 6 %RIQMEJEPGMJSVQIIFVSWIGWXMGE

Unidade 1

Abordagem materna
no pr-natal

1.1 Introduo da unidade

Adolescentes menores de 17 anos de idade, assim como mulheres com mais


de 40 anos de idade, esto em maior risco (BRANDEN, 2000).

Nesta unidade, exploraremos trs pontos

Veja a proporo de bitos maternos por distrbios hipertensivos para cada

considerados de grande importncia para a

regio do pas.

abordagem materna no pr-natal:


bitos maternos declarados por causas obsttricas indiretas hipertenso

# avaliao e manejo na pr-eclmpsia;


# avaliao e manejo na diabetes mellitus

45

gestacional;

40

# avaliao e manejo em distrbios de coa-

35

gulao na gestao.

30
25
20

3SFNIXMZSMHIRXMGEVWMXYEIWHIVMWGSIWXVEXKMEWHIEZEPMESIQERINS

15

das principais condies clnicas maternas em domiclio.

10
5

1.2 Pr-eclmpsia

CO

NE

SE

Os distrbios hipertensivos encontram-se presentes entre 5% e 10% das gestantes. Eles se caracterizam pela elevao da presso sangunea materna, de

3KVGSRSWQSWXVEYQEGSQTEVESRETVSTSVSHIFMXSWQEXIVRSWIRXVI

maneira que colocam em risco a sade da me e do feto (LOWDERMILK, 2002),

os anos de 2012 (em azul) e 2013 (em verde), at o ms de junho. Podemos no-

indo ao encontro de alguns estudos realizados no Brasil (GONALVES, FER-

tar que em algumas regies h uma discreta reduo nessa proporo, porm

NANDES; SOBRAL, 2005).

as regies Sudeste e Sul no apresentaram comportamento semelhante.

Esses distrbios geralmente se desenvolvem aps as 20 semanas de gestao


ou no incio do perodo ps-parto em uma mulher previamente normotensa,
podendo se estender por at 42 dias aps o parto.

Unidade 1

14

Abordagem materna no pr-natal

15

4VIGPQTWMEGSQSMHIRXMGEV

4VIGPQTWMEGSQSQERINEV

Quando a hipertenso arterial est associada perda de protena na urina e

A gestante portadora hipertensa deve ser mantida sob cuidados da Emad, den-

edema, denominada pr-eclmpsia observe que se trata de uma doena

tro da Ateno Domiciliar de Nvel 2, considerando a necessidade de avaliao

LMTIVXIRWMZEIWTIGGEHEKIWXES (,)+ 

e controle sistemtico para deteco precoce da exacerbao dos sinais e sintomas e suas consequncias.

3WTVSWWMSREMWHIWEHIXQYQTETIPMQTSVXERXIXERXSRSGYMHEHSHSQMGMPMEV
preventivo quanto no hospitalar durante as intervenes e o tratamento. Portanto, indispensvel haver treinamento e conhecimento para a equipe estar

Ateno
Domiciliar
de Nvel 2

atenta a qualquer intercorrncia decorrente desse agravo.


As presses sanguneas do primeiro trimestre servem de valores basais para
EQYPLIV9QEHIRMSEPXIVREXMZETEVEELMTIVXIRWSGSRWMWXIIQYQEIPI

Gestante
portadora
hipertensa

Cuidados
da Emad

vao da presso sangunea sistlica igual a (ou maior que) 30 mmHg, ou um


aumento diastlico maior que (ou igual a) 15 mmHg.

Avaliao e
controle
sistemtico

Deteco
precoce
dos sinais,
sintomas e suas
consequncias

A amostra de urina de 24 horas (proteinria) consiste em uma concentrao


de 0,3 g/L em 24 horas. Ao edema corresponde acmulo de lquido corporal
nas mos e (ou) no abdmen que no responde a 12 horas de repouso no leito.

Vale lembrar que a Emad deve avaliar o ambiente domiciliar, incluindo


a capacidade da mulher e (ou) de familiares/cuidadores para assumir a

A presena dos sinais e sintomas mencionados anteriormente, junto a uma boa

responsabilidade do autocuidado, dos sistemas de apoio, da linguagem,

LMWXVMEGPRMGEJSVRIGIVMRJSVQEIWWYGMIRXIWTEVEGLIKEVESHMEKRWXMGS

HEMHEHIHEGYPXYVEHEWGVIREWIHSWIJIMXSWHEHSIREEQHIHI

preciso desse agravo.

terminar se o cuidado domiciliar uma opo vivel.

Unidade 1

16

Abordagem materna no pr-natal

17

4VIGPQTWMETSRXSWMQTSVXERXIWTEVESGYMHEHSV

4VIGPQTWMEUYERHSVIJIVIRGMEV

TVIGMWSGSQYRMGEVMQIHMEXEQIRXISWTVSWWMSREMWHIWEHIWILSYZIV

A avaliao das gestantes em tratamento domiciliar deve ser diria. A necessidade de deslocamento para o nvel hospitalar pode se dar de acordo com a evoluo clnica da paciente. Podemos optar desde o primeiro momento por dire-

# aumento na presso sangunea;

cionar essa paciente de acordo com sinais e sintomas percebidos como graves.

# diminuio do volume urinrio e aspecto espumoso da urina;


# ganho de peso acima de 500 g por semana;

Sinais e sintomas

# presena de edema;
Aumento da presso arterial.

# diminuio da atividade fetal.

Diminuio da diurese.
Agora, vamos revisar os aspectos principais de orientao s gestantes, comeando pelos que esto listados a seguir.

Alteraes no padro respiratrio.


Rebaixamento do nvel de conscincia e convulso.

# Realizar autoavaliao dos sinais clnicos de pr-eclmpsia, evitando o


agravamento da condio.

Diminuio ou ausncia dos movimentos fetais.


Alteraes de frequncia e ritmo de pulso.

# Adotar repouso no leito, posies de relaxamento e dieta adequada


como opes de tratamento paliativo para diminuir a presso sangu-

Aumento de edema e peso.

nea e promover a diurese.


4SVQZEQSWHIWXEGEVEWTIGXSWHISVMIRXESWKIWXERXIWUYIHIZIQSWXIV
# Monitorar a presso arterial, bem como a quantidade e o aspecto da

sempre em mente.

diurese.
# Contactar a equipe de sade diante de alteraes da percepo de
conscincia e presena ou diminuio dos movimentos fetais.

Unidade 1

18

Abordagem materna no pr-natal

19

do-se por hiperglicemia de jejum e reduo da tolerncia glicose (MELSON


Os distrbios hipertensivos encontram-se presentes entre 5% e
10% das gestantes e se caracterizam pela elevao da presso
sangunea materna, de maneira que colocam em risco a sade
da me e do feto (LOWDERMILK, 2002).
A gestante hipertensa deve ser mantida sob cuidados da Emad,
dentro da Ateno Domiciliar de Nvel 2, considerando a necessidade de avaliao e controle sistemtico para deteco precoce
da exacerbao dos sinais e sintomas e suas consequncias.

et. al., 2002), desde que seu incio ou diagnstico ocorra durante a gestao.
7YEWMSTEXSPSKMEI\TPMGEHETIPEIPIZESHILSVQRMSWGSRXVEVVIKYPEHSVIW
HEMRWYPMRETIPSIWXVIWWIWMSPKMGSMQTSWXSTIPEKVEZMHI^ITSVJEXSVIWTVIHI
terminantes (genticos ou ambientais).
O principal hormnio relacionado com a resistncia insulina durante a gravidez o hormnio lactognico placentrio, embora estejam envolvidos outros
hormnios hiperglicemiantes, como cortisol, estrgeno, progesterona e prolac-

A mulher deve ser orientada a fazer uma autoavaliao dos


sinais clnicos de pr-eclmpsia, a fim de evitar o agravamento
da condio.

tina (SOCIEDADE BRASILEIRA DE ENDOCRINOLOGIA E METABOLOGIA, 2006).

Ateno

No Brasil, o diabetes atinge a mulher grvida e todas as faixas etrias,


sem distino de raa, sexo ou condies socioeconmicas, sendo sua

1.3 Diabetes mellitus gestacional

prevalncia na populao adulta de 7,6% (BRASIL, 2001).

Vamos aprender agora como avaliar e diagnosticar a diabetes mellitus gestacional. Fique atento a discusses e tpicos pertinentes, como hbitos de vida
prejudiciais sade da gestante, diagnstico e formas de manejo.

Saiba mais

Leia o artigo Diabetes Mellitus Gestacional, que aborda questes sobre


4SVQIWTIVEQSWUYIZSGWINEGETE^HIMHIRXMGEVTVMRGMTEMWGEYWEWIWMR

diagnstico e tratamento, alm de outros cuidados e orientaes. Esse

tomas, assim como diagnosticar a melhor forma de manejo.

artigo foi produzido pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia. Para acess-lo, clique no link: <http://www.scielo.br/pdf/ramb/

3UYIdiabetes mellitus gestacional (DMG)?

v54n6/v54n6a06.pdf>.

HIRMHSGSQSHMWXVFMSHSQIXEFSPMWQSHSWGEVFSMHVEXSWHEWTVSXIREWI
das gorduras, resultando em hiperglicemia de gravidade varivel, caracterizan-

Unidade 1

20

Abordagem materna no pr-natal

21

1.3.2 Diabetes mellitusKIWXEGMSREPEZEPMES

Como a insulina produzida no organismo?


A insulina um hormnio secretado
pelo pncreas, cuja funo principal
facilitar o percurso da glicose no
interior das clulas para utilizao
Estmago

como combustvel energtico.

Os dados coletados durante a histria clnica podem auxiliar na avaliao da


(1+2EKYVEEHMERXITSHIQSWSFWIVZEVSWJEXSVIWGSRWMHIVEHSWHIVMWGS

Fatores de risco para diabetes mellitus


Deposio central excessiva de gordura, obesidade ou ganho excessivo
de peso na gravidez em curso.

Insulina
Outras enzimas
Pncreas

Histria familiar de diabetes mellitus em parentes de primeiro grau.


Baixa estatura (= 1,51 m).

Ilhotas de
Langerhans

Idade materna superior a 25 anos.


Dentro das ilhotas de Langerhans
Recomenda-se, igualmente, na presena de fatores de risco (sendo o primei-

esto as clulas beta, encarregadas de

ro rastreamento negativo), que este seja repetido no terceiro trimestre (DODE;

sintetizar a insulina como resposta

SANTOS, 2009).

elevao dos nveis de glicose no sangue.


A mulher grvida tem maior demanda nutricional. Nas situaes em que seu
organismo no consegue manter estveis os nveis de glicose no sangue, ela

Saiba mais

Clique no link a seguir para obter mais informaes sobre os fatores

poder desenvolver diabetes gestacional.

de risco da diabetes mellitus: <http://www.scielosp.org/scielo.php?


pid=S0102-311X2009000500021&script=sci_arttext>.

Unidade 1

22

Abordagem materna no pr-natal

23

1.3.3 Hbitos de vida x sade gestacional

Alm da rvore de decises preconizada pelo Ministrio da Sade, devem ser


considerados achados como os listados a seguir:

Certos hbitos de vida so danosos a mulheres durante o estado gestacional.


# Fundo do tero mais alto do que a idade gestacional.

Dentre eles, destacam-se os seguintes:

# Frequncia urinria aumentada aps o 1. trimestre.


# Glicosria persistente.
Dieta
desequilibrada

# Sede ou fome excessiva.

Sedentarismo

# Complicaes que podem aparecer na forma fetal ou materna em funo de inabilidade frente ao diagnstico ou manejo inadequado.

(Consumo de calorias acima


das necessidades, excesso
de sal e acar).

A portadora de diabetes gestacional deve ser mantida sob cuidados e acompanhamento em unidades ambulatoriais de pr-natal de alto risco (PNAR), bem
como em unidades de ateno bsica (ESF ou UBS), considerando a necessida-

Devem ser evitados principalmente por


gestantes, pois podem provocar DMG.

de de avaliao peridica, visando ao seu controle e estabilizao do quadro.


Quando presentes, suas complicaes podem ser acompanhadas pela AD1 ou

Durante a gestao, geralmente o pncreas eleva sua produo de glicose em

AD2, de acordo com a lgica de cuidados mais frequentes.

torno de trs vezes mais que uma mulher no grvida. Essa condio apresenO controle metablico, independentemente da estratgia empregada, o predi-

ta complicaes em aproximadamente 5% das gestaes.

tor isolado mais importante do desfecho da DMG (FEBRASGO, 2011).

,FMXSWHIZMHE\WEHIKIWXEGMSREPHMEKRWXMGS
4EVEGSRWIKYMVYQGSRXVSPIEHIUYEHSSWTVSWWMSREMWHIWEHITSHIQJSV
talecer o cuidado na Ateno Domiciliar, frente construo de um plano de

Link

Vamos observar o esquema recomendado pelo Ministrio da Sade

acompanhamento da gestante.

para a deteco de casos de diabetes mellitus gestacional. Acesse o link


para visualiz-lo: <https://unasus2.moodle.ufsc.br/mod/resource/view.
php?id=6379>.

Unidade 1

24

Abordagem materna no pr-natal

25

1.3.5 Atendimento gestante

O ganho ponderal deve ser de 1 a 2 kg durante o 1 trimestre e, a partir da, 0,4 kg por semana; j o educador fsico poder orientar a rotina

Ateno

de exerccios fsicos, evitando atividades sbitas, de alto impacto e (ou)


exerccios espordicos.

No se esquea de:
# orientar a gestante e (ou) o cuidador a monitorar os nveis de glicose no domiclio quatro vezes ao dia: em jejum, antes e aps
uma refeio e antes de deitar-se noite;

2. O uso da insulina seguro durante a gestao, e o objetivo da teraputica a normalizao da glicose materna. As adequaes de doses sero
ENYWXEHEWTIPSWTIVWKPMGQMGSWWIRHSTSWWZIMWZVMSWIWUYIQEWHI
insulinizao. Na prtica, associa-se, sempre que necessrio, a insulina

# fornecer usuria o kit de teste de glicemia capilar.

regular nos horrios pr-prandiais, para cobertura das hiperglicemias ps


-prandiais, de modo isolado ou em associao com a NPH, o que possibilita um excelente desfecho para o binmio me/beb (FEBRASGO, 2011).

%GSPLMQIRXSQYPXMTVSWWMSREPIMRXIVHMWGMTPMREV
(IZIQSWEGSPLIVEKIWXERXIHIQERIMVEQYPXMTVSWWMSREPIMRXIVHMWGMTPMREVE

%XIRHMQIRXSKIWXERXIUYERHSVIJIVIRGMEV

QHIJEZSVIGIVWYEGSREREIQVIPESESWIYIWXEHSIESHSJIXSHMQM
RYMRHSWYEERWMIHEHIHYVERXIEKIWXES'SRVEEWIKYMVEGSRHYXEEHIUYEHE

O uso de terapias medicamentosas ainda discutido amplamente por seu fator

UYERXSESXVEXEQIRXSRYXVMGMSREPIESYWSHIMRWYPMRE

teratognico. A metformina e a glibenclamida (ou gliburida) so exemplos de


antidiabticos orais que vm sendo propostos para uso durante a gestao.
Esta, ao contrrio das outras sulfonilureias, atravessa a barreira placentria em

Tratamento nutricional e o uso de insulina

HSWIWQRMQEWIXIQWMHSIWXYHEHERSGSRXVSPIHS(1+ (FEBRASGO, 2011).


1. 4VSWWMSREMWHE)QETSY2%7*TSHIQGSPEFSVEVRSEGSQTERLEQIRXS
destas gestantes, da seguinte forma: a nutricionista poder orientar uma

Nesta condio, o uso de insulina humana intermediria ou ultralenta so as

dieta com quantidades adequadas de protena (1,3 a 1,7 g/kg de peso

opes mais adequadas, da seguinte forma: 2/3 da dosagem pela manh e 1/3

corporal), carboidratos (150 a 200 g) e gorduras (60 a 80 g), pois a dieta

da dosagem tarde, em caso de glicose ps-prandial abaixo de 140 mg/dL). A

balanceada promove o crescimento do feto e as adaptaes maternas,

insulina de escolha para o horrio noturno deve ser a NPH, evitando-se assim os

reduzindo o risco de complicaes materna e infantil (Melson et al, 2002).

quadros de hipoglicemia de madrugada. A Associao Americana de Diabetes


(2004) sugere 0,7 u/kg no 1 trimestre, 0,8 u/kg no 2 e 0,9 u/kg no 3 trimestre.

Unidade 1

26

Abordagem materna no pr-natal

27

A gestante deve ser referenciada ao setor de urgncia e (ou) emergncia em

Tambm importante considerar que a gestante portadora de DMG

casos de:

deve ser acompanhada ambulatorialmente em servio de referncia


gestao de risco, alm de ser acompanhada em Unidades da Estrat-

# hipoglicemia (glicose < 60 mg/dL);

gia de Sade da Famlia.

# cetoacidose diabtica (glicose > 250 mg/dL);


# RIGIWWMHEHIHIVIGIFIVEWGSVVIIWIRSVQEPM^EIWHSTIVPQIXE
Vamos agora relembrar os principais tpicos que aprendemos sobre como ava-

blico.

liar e diagnosticar o diabetes mellitus em pacientes gestantes.


Hipoglicemia
(glicose < 60 mg/dL)

Cetoacidose diabtica
(glicose > 250 mg/dL)

Diabetes mellitus gestacional (DMG) definido como distrbio


do metabolismo dos carboidratos, das protenas e das gorduras, resultando em hiperglicemia de gravidade varivel, caracterizando-se por hiperglicemia de jejum e reduo da tolerncia glicose (MELSON et al, 2002).

A fim de de receber as correes e


normalizaes do perfil metablico.

%XIRHMQIRXSKIWXERXIWMREMWIWMRXSQEW
A seguir esto listados os sinais e sintomas mais comuns da descompensao

Os dados coletados durante a histria clnica podem auxiliar na


avaliao da DMG, sendo considerados fatores de risco para
diabetes mellitus gestacional a idade superior a 25 anos, deposio central excessiva de gordura, obesidade ou ganho excessivo
de peso na gravidez em curso, histria familiar de diabetes
mellitus em parentes de primeiro grau e baixa estatura (= 1,51 m).

glicmica. Leia com ateno!


Sedentarismo e dieta desequilibrada so hbitos de vida danosos
em qualquer situao ou ciclo de vida, devendo ser evitados para
haver boas prticas de promoo sade. Porm, na gestao
podem estar relacionados ao desenvolvimento da DMG.

# Nervosismo, calafrios, tremores, fraqueza, fome, cefaleia.


# Pele mida e plida, alteraes respiratrias.
# Alteraes de pulso, desorientao.
# Convulses, rebaixamento do nvel de conscincia, sede.
# Nuseas, vmitos, dor abdominal, hlito cetnico.

Unidade 1

28

Abordagem materna no pr-natal

29

1.4 Distrbios de coagulao na gestao


Agora estudaremos sobre como avaliar e manejar gestantes com distrbios de

Anticoagulao

Gravidez

Cuidados
especiais

coagulao. Vale ressaltar que a anticoagulao na gravidez uma associao


que suscita cuidados especiais. Ela faz parte das reaes que demandam cautela e cuidado nos momentos da gestao, do parto e do puerprio.

Acrescenta-se a isso o efeito teratognico de alguns tipos de anticoagulantes


orais, como a varfarina sdica.
As modalidades descritas no esquema a seguir devem ser consideradas durante o ciclo gravdico-puerperal.

)WTIVEQSWUYIESREPHIWXEYRMHEHIZSG
WEMFEMHIRXMGEVEWGEYWEWQEMWGSQYRW
em distrbio da coagulao na gestao e
conhea as principais estratgias de manejo
existentes.

Anticoagulao permanente
Utilizada por mulheres que apresentam condies trombognicas prgestacionais e cujo benefcio supera riscos, como prteses mecnicas
GEVHEGEWIFVMPESEXVMEPGSVVIWTSRHIRHSVIWTIGXMZEQIRXIE I
32% das gestantes com cardiopatia sob anticoagulao.

(MWXVFMSWHIGSEKYPESREKIWXESGSQSMHIRXMGEV

Anticoagulao transitria
Indicada em estados clnicos inexistente antes da gestao. Destacam-

A associao entre anticoagulao e gravidez suscita cuidados especiais, uma

se a trombose venosa profunda e o tromboembolismo pulmonar. Na gra-

ZI^UYIHIQERHESVIIUYMPFVMSHEWMSPSKMEHEGSEKYPESSVMWGSHIXVSQ

ZMHI^GSQYQEGEVHMSZIVWSIPXVMGEVIZIVXIVESVMXQSWMRYWEPEFVMPE

boembolismo materno e de hemorragia inerentes ao uso de anticoagulante,

SSYSYXXIVEXVMEPSQXSHSHIIWGSPLETSVGSRXEHEIGMRGMEIIQ

conjugados aos distintos momentos da gestao, do parto e do puerprio.

funo de abreviar o perodo instvel hemodinmico materno e evitar a


administrao de outros frmacos (AVILA; GRINBER, 2005).

Unidade 1

30

Abordagem materna no pr-natal

31

(MWXVFMSWHIGSEKYPESREKIWXESEZEPMES

(MWXVFMSWHIGSEKYPESREKIWXESIWXVEXKMEWHI
manejo

Reunimos a seguir aspectos fundamentais a serem observados durante a avaliao da sade da gestante:

Condio
clnica

Problemas de coagulao em paciente gestante? Observe as estratgias de manejo.

Condies
agravantes

Medicamentos
utilizados

So consideradas condies que se somam como agravantes as seguintes, que

Recomenda-se que a gestante seja acompanhada regularmente por uma equi-

elevam a incidncia de fenmeno tromboemblico no ciclo gravdico-puerperal:

pe de atendimento domiciliar (AD1), desde que ela esteja impossibilitada de


GSQTEVIGIVESWIVZMSHI%XIRS&WMGE 9&7SY)7* EQHIHIXIGXEVTVI

# idade;

cocemente possveis descompensaes, minimizando os riscos.

# nmero de partos;
# tabagismo;

No h consenso sobre qual seria o melhor esquema de anticoagulao para

# obesidade;

as gestantes frente aos diversos riscos.

# repouso prolongado;
# parto cesrea.

A heparina no fracionada (HNF) e a heparina de baixo peso molecular (HBPM)


no atravessam a barreira placentria, por isso so, conceitualmente, os anti-

Ateno

coagulantes preferenciais durante a gravidez.

A histria clnica da gestante, associada aos exames laboratoriais, especialmente a Relao Normalizada Internacional (RNI), deve ser uma
prtica regular.

Unidade 1

32

Contudo, alm do alto custo, seu uso prolongado associa-se a efeitos colaterais maternos, incluindo trombocitopenia, hemorragia e osteoporose.

Abordagem materna no pr-natal

33

1.4.4 Distrbios de coagulao na gestao: tratamento

1.4.5 Distrbios de coagulao na gestao: precaues e


orientaes

'SRWMHIVERHSEWHMGYPHEHIWRSQERINSHEWMXYESS-RWXMXYXSHS'SVES
de So Paulo (Incor) estabeleceu estratgias para o tratamento, a partir de

Cuidados redobrados devem ser tomados no caso de qualquer alterao no

distintos momentos do ciclo gravdico-puerperal.

estado de sade. A alimentao deve ser cuidadosamente monitorada, considerando-se a existncia de alimentos que alteram a coagulao do sangue e o

Momento I

Conscientizao da paciente/do casal, ca-

Planejamento familiar

pacidade da equipe mdica, avaliao dos

(pr-gestao)

Momento II
Primeiro trimestre

Momento III
Segundo trimestre

recursos de infraestrutura.
Evitar teratognese, substituir o anticoa-

efeito dos medicamentos.


A gestante e os familiares devem ser orientados a:
# seguir corretamente o uso da medicao anticoagulante;

gulante, controlar a anticoagulao, evitar

# evitar os produtos que possam interferir com o uso do anticoagulante;

hemorragia.

# avisar ao mdico, quando este prescrever alguns medicamentos, que a

Retornar ao anticoagulante oral, controlar a


anticoagulao, evitar hemorragia.

gestante est fazendo uso do anticoagulante;


# utilizar apenas medicamentos prescritos pelo mdico;
# IZMXEVEPMQIRXSWVMGSWIQZMXEQMRE/ GSYZISVEPJEGIREFSEWTEVKS

Redirecionar para a anticoagulao paMomento IV

renteral, controlar a anticoagulao, evitar

Terceiro trimestre

hemorragia, planejar o parto, considerar a

brcolis, agrio);
# manter uma dieta constante em seus componentes;
# avaliar sinais e sintomas (fraqueza, enchimento venoso, mudana no

hospitalizao.

estado mental, turgor da pele, mucosa seca, presso sangunea dimiMomento V


Parto e puerprio

Adequar o parto e a anestesia, adequar a


anticoagulao parenteral, reintroduzir a
anticoagulao.

nuda, frequncia cardaca aumentada);


# evitar atividades com risco de leses;
# GSQYRMGEVTVSWWMSREMWGSQSHIRXMWXEWIQERMGYVIWWSFVISYWSHIWWE
medicao;
# evitar injeo intramuscular.

Unidade 1

34

Abordagem materna no pr-natal

35

(MWXVFMSWHIGSEKYPESREKIWXESUYERHSVIJIVIRGMEV#
As gestantes com distrbio de coagulao devem ser
acompanhadas periodicamente em servio especializado. Alm disso, cabe o referenciamento sempre que a
paciente apresentar alteraes no seu estado de sade.
A introduo ou retirada de qualquer medicamento

Encerramento da unidade

Parabns! Agora que voc aprendeu sobre as principais condies maternas no pr-natal que necessitam de intervenes e seus manejos no
domiclio; continue os seus estudos, adquirindo conhecimento sobre a
abordagem do recm-nascido nos casos de ictercia neonatal e de recm-nascido de baixo peso.
Esperamos que as orientaes e situaes aqui apresentadas muito con-

deve ser acompanhada por especialista.

tribuam para o seu aprimoramento.


Neste estudo, aprendemos que o manejo e a avaliao da coagulao visam a
uma melhor compreenso sobre esse distrbio, tanto para a paciente quanto
para os seus familiares.
Assim, devemos lembrar sempre dos tpicos a seguir.

essencial uma boa anamnese para o reconhecimento da


coagulao gestacional.

Quando identificado distrbio de coagulao, primordial a


realizao de tratamento.

Unidade 1

36

Abordagem materna no pr-natal

37

Resumo da unidade
Pr-Eclmpsia
Diagnstico

Distrbios de Coagulao

Proteinria, edema, histria clnica.


Diagnstico

Tratamento
Ateno
Domiciliar

Monitorar PA, monitorar quantidade e aspecto da diurese,


cuidados paliativos, orientaes gerais.

Considerar anticoagulao permanente, anticoagulao


transitria, histria clnica.
)WTIGMGMHEHIHIEGSVHSGSQSQSQIRXSHSGMGPSKVEZ

Tratamento

AD1 ou AD2.

dico puerperal (1. trimestre, 2. trimestre, 3. trimestre e


parto e puerprio).

Referncia

Alterao do padro respiratrio, menor nvel de conscin-

Ateno

imediata

cia, convulso, alterao de frequncia e ritmo de pulso.

Domiciliar

Diabetes Gestacional

AD1 ou AD2.

Referncia

Cabe referenciamento sempre que a paciente apresenta

imediata

alteraes em seu estado de sade.

Considerar padres < 90 mg/dL com dois ou mais fatores


Diagnstico

de risco e 90 mg/dL com rastreamento positivo, histria


clnica.
%GSPLMQIRXSTVSWWMSREPIMRXIVHMWGMTPMREVGSRXVSPIQI

Tratamento

tablico, adoo de hbitos de vida saudveis, orientaes gerais.

Ateno
Domiciliar

AD1 ou AD2.

Referncia

Hipoglicemia (glicose < 60 mg/dL), cetoacidose diabtica

imediata

(glicose > 250 mg/dL).

Unidade 1

38

Abordagem materna no pr-natal

39

Unidade 2

Abordagem do
recm-nascido

2.1 Introduo da unidade

2.2.2 A ictercia comum na primeira semana de vida?


Cerca de 60% dos recm-nascidos (RN) a termo e 80% dos RN pr-termo (condio associada a uma limitao transitria da capacitao e da conjuno
heptica e com a exacerbao da circulao entero-heptica) tornam-se ictri-

Nesta unidade, exploraremos a avaliao e

GSWRETVMQIMVEWIQEREHIZMHEUYIVITVIWIRXEYQEQERMJIWXESWMSPKMGE

o manejo nos casos de ictercia neonatal e

resultante da degradao de hemcias fetais, as quais apresentam uma sobre-

de recm-nascido de baixo peso. O objetivo

vida mais curta nesta fase da vida.

compreender como manejar e avaliar essas condies, com foco para o atendimento
domiciliar.

2.2 Ictercia neonatal


3UYIMGXIVGMERISREXEP#

-GXIVGMERISREXEPWMREMWHIEPIVXE

%MGXIVGMEYQEQERMJIWXESZMWZIPGEVEGXIVM^EHETIPEGSPSVESEQEVIPEHE
da pele, das mucosas e das esclerticas, produzida pela deposio de bilirrubi-

Como a ictercia pode ter mltiplas origens,

na nesses tecidos, com aparecimento cfalo-caudal.

o diagnstico etiolgico deve ser precoce e


correto, pois a partir deste que se basear a

Como nos prematuros a captao e a conjugao so mais lentas, eles se tor-

conduta teraputica. A investigao da etio-

nam mais ictricos at o stimo dia de vida.

logia inclui, alm do quadro clnico, a realizao de exames laboratoriais.

A hiperbilirrubinemia indireta tambm pode decorrer de um processo patolgico, sendo possvel que alcance concentraes elevadas de bilirrubinas lesivas
ao crebro, instalando-se o quadro de encefalopatia bilirrubnica.

Unidade 2

42

Abordagem do recm-nascido

43

Deve ser considerada como um sinal de alerta, pois

Considera-se hiperbilirrubinemia patolgica com risco, em RN a termo, ou pr-

nesse perodo existe a possibilidade de ocorrncia

ximo do termo e saudvel, quando os valores obtidos por meio da avaliao

Ictercia

de incompatibilidade sangunea materno fetal (espe-

PEFSVEXSVMEPHEFMPMVVYFMREIWTIGGETEVEEWYEMHEHIIQLSVEWHIZMHEIRGSR

neonatal

cialmente Rh). Isso pode levar a nveis elevados de

tra-se em nveis que podem levar a complicaes de gravidade, principalmente

precoce

bilirrubina (hiperbilirrubinemia) e, posteriormente, a

neurolgicas.

algumas doenas hepticas, que podem apresentar,


ao menos transitoriamente, esse sinal clnico.

-GXIVGMERISREXEPQERINS

Diversas doenas relacionadas a outros rgos ou

O papel da equipe de Ateno Domiciliar de suma importncia para o tra-

mesmo afeces sistmicas podem se associar ic-

tamento de um RN com ictercia. Adiante veremos como devemos proceder

Avaliao e

tercia, ressaltando a importncia de uma cuidadosa

mediante essa situao.

interpretao

avaliao e interpretao desse sinal. Alm de sua

da ictercia

relevncia como sinal de doena subjacente, a pre-

Quando o RN no apresentar comorbidades ou complicaes, a fototerapia po-

WIREHIUYERXMHEHIWWYTVEWMSPKMGEWHIFMPMVVYFMRE

der ser realizada no domiclio, reduzindo a exposio aos riscos hospitalares

no sangue tem potencial para causar complicaes.

IJEZSVIGIRHSEVIPESQIPLS
O objetivo principal no manejo do RN com ictercia impedir os efeitos txicos/

%MGXIVGMETSHIWIVGPEWWMGEHEHSWIKYMRXIQSHS

deletrios dos nveis elevados de bilirrubina indireta no sistema nervoso. Alm


disso, precisamos fazer as seguintes consideraes:

# alto risco, se o valor estiver situado no canal referente ao percentil 95


# avaliao: a criana deve ser avaliada duas vezes ao dia, em luz ambien-

da curva de avaliao;
# risco intermedirio quando o valor est no percentil 75;

te, por no mnimo uma semana;

# baixo risco quando o valor se encontra no canal referente ao percentil 40.


# assistncia: promover apoio, assistncia e superviso contnua ao aleiA ictercia neonatal surge habitualmente aps as primeiras 24 horas de vida.

tamento materno desde o nascimento;

Quando a dosagem das bilirrubinas atinge nveis patolgicos, podemos observar alteraes clnicas associadas, como hepatoesplenomegalia, palidez e histria familiar de anemia hemoltica (BRASIL, 2011).

e conduta da ictercia neonatal.

Unidade 2

44

# orientao: os pais devem ser esclarecidos quanto ao reconhecimento

Abordagem do recm-nascido

45

No se esquea de avaliar o risco epidemiolgico do RN em evoluir com

de BTS por poca). Adaptado do Bhutani VK, Johnson L e Sivieri EM Pediatrics

nveis de BT elevados, uma vez que o maior risco para o desenvolvimen-

1999;103;6-14.

to da encefalopatia bilirrubnica encontra-se nos portadores de doena


hemoltica, nos prematuros e nos que apresentam fatores agravantes

-GXIVGMERISREXEPGYMHEHSWRIGIWWVMSW

da hiperbilirrubinemia.
Devemos estar atentos intensidade da ictercia e ao tempo de durao, pois,
IQGSRHMIWWMSPKMGEWIPEHIZIVIKVIHMVIQXSVRSHIYQEWIQERE3WJEQM

-GXIVGMERISREXEPEZEPMES

liares devem observar tambm sinais como hipotonia, letargia e suco dbil.
5YERHSEMGXIVGMEPIZITSHIWIVMRHMGEHSETIREWYQFERLSHIWSPHIETVS

20

ximadamente 15 minutos pela manh (antes das 10h) e outro tarde (depois

18

das 16h). Nas situaes em que a ictercia de moderada grave intensidade,

16

indica-se o uso de fototerapia.

14
12

A fototerapia dever ser realizada com alguns critrios e cuidados, como os

10

expostos a seguir:

8
6

# Uso de proteo ocular, que dever ser retirada no momento das ma-

4
2

40

80

120

160

madas.
# Manter uma distncia aproximada de 30 cm entre a fonte luminosa e a
TIPIHS62EQHIIZMXEVSVMWGSHILMTIVXIVQMEISFXIVYQEMVVEHMRGME

A designao de risco de RN saudvel de termo ou prximo do termo baseada


RSWZEPSVIWHIFMPMVVYFMREIWTIGGETEVEWYEMHEHIIQLSVEWHIZMHE%^SRE
de alto risco designada pelo canal de percentil 95. A zona de risco interme-

adequada.
# Retirada das fraldas durante o procedimento, visando ampliar a rea de
exposio luz.

diria subdividida em zonas de risco superior e inferior pelo canal de percentil


%^SREHIFEM\SVMWGSJSMIPIXMZEIIWXEXMWXMGEQIRXIHIRMHETIPSGEREPHI
percentil 40. (Extenses pontilhadas so baseadas em menos de 300 valores

Unidade 2

46

Abordagem do recm-nascido

47

Analise sempre a necessidade da

A ictercia uma manifestao visvel, caracterizada pela colorao amarelada da pele, das mucosas e das esclerticas, produzida pela deposio de bilirrubina nestes tecidos, com aparecimento cfalo-caudal.

incluso de focos luminosos adicionais em RN com peso maior que


2.500 gramas (fototerapia dupla ou
XVMTPE EQHISFXIVQIPLSVIG
cia do procedimento.

Como a ictercia pode ter mltiplas origens, o diagnstico etiolgico deve ser precoce e correto, pois a partir deste que se
basear a conduta teraputica. A investigao da etiologia inclui,
alm do quadro clnico, a realizao de exames laboratoriais.

-GXIVGMERISREXEPUYERHSVIJIVIRGMEV
O referenciamento para fototerapia hospitalar (ou ainda na eventual indicao
de exsanguneo transfuso) deve ser realizado quando a ictercia for persistente, com nveis de bilirrubina acima dos padres de normalidade e associada a
sinais de gravidade, com risco de complicaes.

O referenciamento para internao hospitalar e (ou) fototerapia,


ou ainda na eventual indicao de exsanguneo transfuso,
deve ser realizado quando a ictercia for persistente, com nveis
de bilirrubina acima dos padres de normalidade e associada
a sinais de gravidade com risco de complicaes.

Saiba mais

Clique no link a seguir e leia o artigo Tratamento da Ictercia Neonatal:


<http://www.jped.com.br/conteudo/01-77-s71/port.pdf>.

A exsanguneo transfuso ser recomendada quando a fototerapia


falhar no controle da elevao da bilirrubina e o RN apresentar sinais
sugestivos de encefalopatia bilirrubnica aguda, como opisttono, hipertonia e choro estridente.

Unidade 2

48

Abordagem do recm-nascido

49

2.3 Recm-nascido de baixo peso

2.2.8 Normograma de Bhutani


O quadro a seguir expe como deve ser a conduta frente aos resultados da
triagem para bilirrubina baseada no normograma de Bhutani.

Vamos agora estudar sobre como avaliar


ZONA

> 37 semanas e CD
negativo

35-37 6/7
semanas ou CD
positivo

35-37 6/7 semanas


e CD positivo

e manejar recm-nascidos de baixo peso.


Atente-se para este tpico de discusso,
pois o baixo peso em recm-nascidos um
importante fator de risco para morbimortali-

Alta
Intermediria
alta

Fototerapia

Fototerapia

Fototerapia

Fototerapia

Fototerapia

dade neonatal e infantil.

Investigao adicional ou necessita


tratamento*
Recm-nascidos designados baixo peso so aqueles que nascem com me-

Intermediria
baixa

Baixa

Cuidados de rotina

Cuidados de rotina

Cuidados de
rotina

Cuidados de
rotina

Investigao adicional ou necessita

RSWHIKUYERHSREWGIQEFEM\SHSWKWSHIRMHSWGSQSVI
cm-nascidos de muito baixo peso ao nascimento.

tratamento*
Um recm-nascido ser considerado pequeno para a idade gestacional (PIG)
Cuidados de rotina

UYERHSWIYTIWSESREWGIVIWXMZIVEFEM\SHS{TIVGIRXMPHSKVGSHIGVIW
cimento intrauterino, em qualquer semana de gestao, independentemente de
ser prematuro, a termo ou ps-termo.

Deve haver planejamento para realizar uma reavaliao da bilirrubina em 24h


da BTS. Fototerapia tambm pode ser indicada, dependendo do nvel indicado

O baixo peso ao nascer um importante fator de risco para morbimortalidade

RSKVGSHEEZEPMES%HETXEHSHI'EREHMER4EIHMEXVMG7SGMIX]+YMHIPMRIW

neonatal e infantil.

for detection, management and prevention of hyperbilirubinemia in term and


late preterm newborn infatis (35 or more weeks gestation). Paediatr Child Heal-

No cuidado sade importante considerar que, quanto menor o peso ao

th Vol 12 Suppl B May/June 2007.

nascer, maior a mortalidade. Alm disso, quanto mais alta a proporo de

Unidade 2

50

Abordagem do recm-nascido

51

REWGMHSWZMZSWHIFEM\STIWSQEMWKVEZISTVSFPIQEHIRYXVMSIHIWEHI

2.3.1 Recm-nascido de baixo peso: parmetros para avaliao

pblica na localidade (FUNDAP, 2011).


Quanto situao do BPN no Brasil, segundo informaes do SIAB, no perodo
de janeiro a maio de 2013 aproximadamente 9,7% dos nascimentos foram de
GVMEREWGSQTIWSEFEM\SHIK:INEQSWSKVGSEWIKYMV

200000
180000
160000

PIG | Pequena para

140000

idade gestacional.

120000
100000

AIG | Adequado
para idade
gestacional.

GIG | Grande para


idade gestacional.

80000
60000
40000

%KSVEUYIPIQFVEQSWGSQSMHIRXMGEVSVIGQREWGMHSHIFEM\STIWSZINE

20000

mos como proceder. Para avaliar esses casos, considere os seguintes par-

NE

SE

metros:

CO

3KVGSERXIVMSVRSWQSWXVEETVSTSVSHIREWGMHSWZMZSWGSQTIWSEFEM\S
de 2.500 g. Em azul, temos o total de nascimentos e, em laranja, o total de BPN.
As regies Sul e Sudeste apresentaram taxas de BNP de aproximadamente
 EGMQEHSW HSTEW:EPIETIREVIIXMVWSFVIEWGEYWEWHIWWIWEGSR
tecimentos!

Unidade 2

52

Macrossomia

> 4.000 g

Peso normal

3.000 3.999 g

4IWSMRWYGMIRXI

2.500 2.999 g

Baixo peso

< 2.500 g

Muito baixo peso

< 1.500 g

Extremo baixo peso

< 1.000 g

Abordagem do recm-nascido

53

2.3.3 Recm-nascido de baixo peso: como manejar

Ateno

%WGEYWEWTEVESREWGMQIRXSHIFIFWHIFEM\STIWSMRGPYIQIRXVISY
tras, o tabagismo, o alcoolismo, o uso de drogas, desnutrio materna e
%TW E EZEPMES  RIGIWWVMS RSW GIVXM

at infeces congnitas.

GEVQSWUYERXSWJSVQEWHIQERINSHIRXVS
HS EQFMIRXI LSWTMXEPEV I HSQMGMPMEV 'SRVE
a seguir.

2.3.2 Recm-nascido de baixo peso: avaliao clnica


9QE ZI^ MHIRXMGEHS UYI WI XVEXE HI YQE GVMERE HI FEM\S TIWS  TVIGMWS
avaliar a presena de problemas que frequentemente podem estar associados

Domiclio

s condies, como:
No domiclio, devemos manter o RN em ambiente trmico neutro, o que depen# distrbios respiratrios e neurolgicos;

HIHSTIWSIHEMHEHIKIWXEGMSREP

# distrbios cardiovasculares;
# distrbios hematolgicos/hiperbilirrubinemia;

A manuteno do adequado aporte energtico/nutricional fundamental no

# distrbios nutricionais e gastrointestinais;

recm-nascido de baixo peso, a necessidade energtica encontra-se em torno

# distrbios metablicos e infecciosos.

HIOGEPOKHMETEVESGVIWGMQIRXSEHIUYEHSIERIGIWWMHEHILHVMGEHI
aproximadamente 150 mL/kg/dia.

Assim, a avaliao clnica, incluindo principalmente as frequncias respiratria e cardaca, temperatura corporal, acompanhamento sistemti-

Vamos observar o quadro a seguir.

GSHSWVII\SWIHSKERLSHITIWSXSVREWIMQTVIWGMRHZIP &%6&37%
2006).

Unidade 2

54

Abordagem do recm-nascido

55

Peso ao nascer e idade gestacional

# de sua instabilidade trmica;

< 1.500 g

1.500-2.499 g

p 2.500

< 34 sem

34-36 sem

p 37 sem

1 dia de vida

33,5 a p 35

32 a 34

31 a 34

2 dia de vida

33 a 35

31,5 a 33,5

30,5 a 33,5

3 dia de vida

33 a 34

31,2 a 33,4

30,1 a 33,2

4 dia de vida

33 a 34

31 a 33,2

29,8 a 32,8

5-14 dias

33 a 34

31 a 33

29 a 32,5

Tabela Faixas de ambiente termoneutro nas primeiras semanas de vida, conforme


peso de nascimento, idade gestacional e ps-natal.
Fonte: BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de

# do risco de infeco por imaturidade imunolgica e necessidade de


aporte energtico, proteico e hdrico adequado para atender sua demanda metablica.

2.3.4 Recm-nascido de baixo peso: cuidados necessrios


De modo geral, os recm-nascidos de baixo peso, sendo prematuros ou desnutridos intrauterinos, apresentam alto risco para processos infecciosos e desnutrio energtico-proteica futura. Portanto, eles devem ser rigorosamente monitorados, tanto no aspecto nutricional como nas intercorrncias infecciosas.

O aleitamento materno deve ser o alimento de primeira escolha. A me


precisa ser incentivada e apoiada a ordenhar as mamas para estimular
a produo do leite, e a criana deve ser colocada para sugar o mais

Aes Programticas e Estratgicas. Ateno sade do recm-nascido: guia para os

precocemente possvel (VIEIRA et al, 2004). Vale lembrar que na 34

TVSWWMSREMWHIWEHI1MRMWXVMSHE7EHI7IGVIXEVMEHI%XIRS7EHI(ITEVXE

WIQERESVII\SHEWYGSNWIIRGSRXVEEHIUYEHS VTMHSGSQTPIXS

mento de Aes Programticas e Estratgicas. Braslia: Ministrio da Sade, 2011.

e duradouro) amamentao.

Hospital

Devemos considerar tambm os fatores a seguir.

Dependendo da intensidade do baixo peso e das condies clnicas, o RN deve

# O ganho de peso do RN deve ser avaliado sistematicamente. Para isso,

GEVLSWTMXEPM^EHSTEVES\MKIRSXIVETMEVITSWMSZIRSWEHIPUYMHSWIIPIXVPM

embora o RN pr-termo apresente uma curva diferente do RN a termo,

tos, entre outros procedimentos.

ambos devem ganhar em torno de 30 g a 35 g/dia.

Aps haver estabilidade dessas condies clnicas, o RN deve ser referenciado

# Muitos dos RN de baixo peso podem apresentar limitaes para a ali-

para a Emad, podendo ser acompanhado na modalidade AD2. A periodicidade

QIRXESTSVZMESVEPSUYIIWXVIPEGMSREHSMQEXYVMHEHIHSVII\S

da avaliao depender:

Unidade 2

56

Abordagem do recm-nascido

57

de deglutio e suco e imaturidade enzimtica e funcional do est-

ou algum agravamento nas condies de sade. Os cuidados por centros de

mago e do intestino.

terapia intensiva podem ser necessrios.

# As condies de higiene do ambiente, a lavagem das mos e evitar contatos com portadores de condies infecciosas so cuidados a serem
EHSXEHSW XERXS TIPSW TVSWWMSREMW HE WEHI GSQS TIPSW JEQMPMEVIW
(BRASIL, 2002).

Saiba mais

Voc conhece a norma de ateno humanizada


ao recm-nascido de baixo peso pelo mtodo
me canguruSGMEPQIRXIETVIWIRXEHETIPS1M

6IGQREWGMHSHIFEM\STIWSUYERHSVIJIVIRGMEV

nistrio da Sade em 8 de dezembro de 1999?


O mtodo me canguru, tambm conhecido

Vejamos adiante as situaes em que o RN deve

como o cuidado me canguru  YQE TVSTSWXE

ser referenciado, quando o cuidado domiciliar no

para o cuidado neonatal que implica o contato

WYGMIRXI

pele a pele precoce entre me e o recm-nascido


de baixo peso, de maneira crescente e pelo tempo

# Hipo/hipertermia.

UYIEQFSWIRXIRHIVIQWIVTVE^IVSWSIWYGMIR

# Hipotonia.

te. Isso permite maior participao dos pais no

# Dispneia.

cuidado ao seu recm-nascido. A posio cangu-

# Batimento das asas no nariz.

ru consiste em manter o RN vestido, na posio

# Regurgitao.

vertical, contra o peito do pai ou da me.

# Vmito ou diarreia.

Amplie seus saberes acessando o Manual de Ateno Humanizada ao

# Irritabilidade.

Recm-Nascido de baixo peso/mtodo me canguru. Para isso, acesse o

# Palidez e ictercia.

link: <[[[VIHIFPLSGVY^FVQIHMEQERYEPGERKYVYTHJ>.

# Perda de peso.
# Outros sinais de agravamento.

2IWXIIWXYHSETVIRHIQSWEMHIRXMGEVSVIGQREWGMHSHIFEM\STIWSFIQ
Os RN de baixo peso devem ser referenciados para

como sobre como evitar esse tipo de incidncia, alm das estratgias de ava-

o hospital de referncia (se houver) sempre que

liao e manejo.

apresentarem algum sinal ou sintoma supracitado

Unidade 2

58

Abordagem do recm-nascido

59

Vejamos a seguir alguns tpicos importantes para relembrar.

Encerramento da unidade

Um recm-nascido considerado pequeno para a idade gestacional (PIG), ou de baixo peso, quando seu peso ao nascer
estiver abaixo do 10. percentil do grfico de crescimento intrauterino, em qualquer semana de gestao, independentemente de
ser prematuro, a termo ou ps-termo.
As causas para o nascimento de bebs de baixo peso incluem,
entre outras, o tabagismo, o alcoolismo, o uso de drogas, desnutrio materna e at infeces congnitas.

Aqui voc concluiu a segunda unidade, em que aprendeu sobre como


manejar e avaliar as condies de ictercia neonatal e de RN de baixo
peso, bem como a abordagem domiciliar necessria para trazer conforto
e estabilidade ao recm - nascido.
Continue os seus estudos na unidade 3, adquirindo conhecimentos sobre
as sndromes mais frequentes na infncia.

O baixo peso ao nascer um importante fator de risco para


morbimortalidade neonatal e infantil.
Dependendo da intensidade do baixo peso e das condies
clnicas, o RN deve ficar hospitalizado para oxigenoterapia,
reposio venosa de lquidos e eletrlitos, entre outros procedimentos.

Unidade 2

60

Abordagem do recm-nascido

61

Resumo da unidade
Ictercia Neonatal
Diagnstico

Baixo Peso

Histria clnica (materna, do RN e da amamentao), quadro clnico (pele amarelada), exames laboratoriais.

-HIRXMGESHSTIWS TEVQIXVS K 


Diagnstico

devem ser consideradas.

# Ictercia leve banho de sol (15 min manh, aps as


10h, e 15 min tarde, aps as 16h).
Tratamento

# Ambiente trmico neutro.

# Ictercia com nveis elevados fototerapia.


# Pela equipe de AD avaliao 2x/dia em luz ambien-

Tratamento

te, alm de apoio, assistncia e superviso do AM.

imediata

# Presena de risco de complicaes.

# Incentivo ao AM.

# Hipo/hipertermia

# Nveis de BT > normalidade.


# Presena de sinais de gravidade.

# Adequado aporte energtico e nutricional.


# 1SRMXSVEV*6*'8'VII\SWIKERLSHITIWS

# Ictercia persistente.
Referncia

Lembrar que, aps diagnstico, condies associadas

# Hipotonia
# Dispneia

# Necessidade de fototerapia e (ou) exanguneo transfuso.

Referncia

# Vmito/diarreia

imediata

# Irritabilidade
# Palidez e ictercia
# Perda de peso
# Outros sinais de agravamento

Unidade 2

62

Abordagem do recm-nascido

63

Unidade 3

Sndromes mais
JVIUYIRXIWREMRJRGME-

3.1 Introduo da unidade

# Exposio a drogas: lcool-saf; isotretinona-embriopatia pelo cido retinoico; anticonvulsivantes-fenitona; cido valproico; paroxetina; Warfarin.

Nesta unidade, exploraremos sobre a avaliao e o manejo domiciliar de algumas das


sndromes mais frequentes na infncia: as
sndromes de malformao e as pneumopatias crnicas.

# -RJIGIW CMV; toxoplasmose; rubola; herpes; varicela.


# Doenas maternas: diabetes mellitus; fenilcetonria.
Estima-se que um em cada 40 neonatos apresente algum defeito congnito, e

O objetivo compreender o manejo e a

em metade desses casos haja vrias outras anormalidades associadas. Veja-

avaliao das condies de sndromes de

QSWSKVGSEWIKYMV

QEPJSVQES I WYEW GPEWWMGEIW 2IWXI


momento, abordaremos as pneumopatias

Prevalncia de anomalias no Brasil e regies. Brasil. 2011

crnicas.
1,0
0,9

7RHVSQIWHIQEPJSVQES

0,8
0,7

Sndromes de malformao consistem em defeitos mltiplos em tecidos no


GSVVIPEGMSREHSW 'SRVE E WIKYMV EW TVMRGMTEMW GEYWEW WIKYRHS 7SY^E IX EP
(2010):

0,6
0,5
0,4
0,3
0,2

# Congnitas genticas: hidrocefalia ligada ao X; acondroplasia; displasia ectodrmica; sndrome de Apert; sndrome de Treacher Collins.
# Congnitas cromossmicas: trissomia do 21 (sndrome de Down);

0,1
0

Brasil

NE

SE

CO

0,789006

0,574033

0,700114

0,913056

0,872272

0,655406

% de anomalias

trissomia do 13 (sndrome de Patau); trissomia do 18 (sndrome de Edwards); sndrome de Prader-Willi (deleo do cromossomo 15).

Unidade 3

66

Sndromes mais frequentes na infncia I

67

A mortalidade elevada (20% a 30% dos casos), da a importncia de seu reco-

1EPJSVQEIWGSRKRMXEWHSETEVIPLSGMVGYPEXVMS

nhecimento e tratamento adequado.

7RHVSQIWHIQEPJSVQESGSQSEZEPMEV

Norte

Nordeste

Sul

Centro-Oeste

Sudeste

3WKVGSWEWIKYMVETVIWIRXEQSWTIVGIRXYEMWHEWTVMRGMTEMWQEPJSVQEIW
congnitas, divididas pelas regies brasileiras.

1EPJSVQEIWGSRKRMXEWHSWMWXIQERIVZSWS

Norte

Nordeste

Brasil

Sudeste

Fenda labial e palatina


Sul

Centro-Oeste

Brasil

Unidade 3

68

Norte

Nordeste

Sul

Centro-Oeste

Sudeste

Brasil

Sndromes mais frequentes na infncia I

69

1EPJSVQEIWIHIJSVQMHEHIWHSETEVIPLSSWXISQYWGYPEV

4EVEEMHIRXMGESHEWWRHVSQIWHIQEPJSVQESRIGIWWVMSEZEPMEV
# antecedentes maternos, gestacionais e pr-gestacionais;

Norte

Nordeste

Sudeste

# idade materna;
# abortos anteriores;
# antecedentes familiares;
# consanguinidade;
# exposio a drogas e frmacos.

Sul

Centro-Oeste

Brasil

Alm disso, preciso realizar o exame fsico com fentipo sindrmico e outras
malformaes.

7RHVSQIWHIQEPJSVQESGSQSMHIRXMGEV
Quais so os sinais e sintomas sugestivos para realizar a avaliao de um re-

(IJSVQMHEHIWGSRKRMXEWHSWTW

cm-nascido com malformao congnita?


# Surdez.

Norte

Nordeste

Sudeste

# Prega palmar nica.


# Occipcio proeminente.
# Microtia.
# Hipoplasia maxilar.
# Microcefalia.

Sul

Centro-Oeste

Brasil

# Microftalmia.
# Epicanto.
# Hipertelorismo.
# Baixa implantao das orelhas.
# Nariz em sela.
# Hipognatismo.
# Macroglossia.

Unidade 3

70

Sndromes mais frequentes na infncia I

71

Tambm so sinais de mal-formao congnita a braquicefalia, a cardiopatia

7RHVSQIWHIQEPJSVQESHMEKRWXMGS

com defeito septal AV, CIA, CIV, PCA, a transposio dos grandes vasos, as
orelhas baixo implantadas, o atraso de desenvolvimento e as anomalias com-

A seguir esto listados os exames complementares que podem ser necess-

portamentais.

VMSWTEVEGSRVQEVHMEKRWXMGS0IMEEXIRXEQIRXI

7RHVSQIWHIQEPJSVQESEFSVHEKIQRSHSQMGPMS

# 8SQSKVEEGSQTYXEHSVM^EHE
# Ultrassom de fontanelas, abdominal e torcica.

A incluso dessas crianas na Ateno Domiciliar se faz por motivos diversos.

# Sorologia para infeces congnitas.

Muitas delas no conquistam a plena autonomia, ento passam a cursar com

# Ecocardiograma.

comorbidades que exigem um acompanhamento mais prximo pela equipe.

# Medidas de atividade enzimtica (possibilidade de reposio enzimtica para teraputica).

Nestes casos, a AD poder evitar episdios de internao hospitalar, tanto pela


preveno de comorbidades quanto pelo tratamento de condies que ultra-

# (IXIVQMRESHIWYFWXRGMEWIWTIGGEWI\GVIXEHEWREYVMRE HSIREW
metablicas hereditrias).
# Caritipo e biologia molecular (citogentica), sendo as principais tc-

passam a capacidade ambulatorial de tratamento.

nicas a reao em cadeia de polimerase (PCR) e a hibridizao in Situ


O cuidado crnico com tais pacientes pode ser assumido, preferencialmente,

(FISH).

pela equipe de AD1; ou, em situaes selecionadas, pela Emad ou Emap.


Ateno

Logo aps a desospitalizao, o recm-nascido sindrmico deve rece-

Trata-se de exames com resultados obtidos entre aproximadamente 24h

ber cuidados de uma equipe de ateno domiciliar para a capacitao

e 48h, porm com custos elevados.

dos cuidadores, por tempo limitado, e novamente sempre que houver


intercorrncia aguda passvel de tratamento em domiclio.

7RHVSQIWHIQEPJSVQESUYERHSVIJIVIRGMEV
Alm do treinamento tcnico, a assistncia adequada a crianas sindrmicas
demanda sensibilidade e habilidade da equipe de ateno domiciliar multidisciplinar. Assim, necessria a elaborao de um plano de cuidados que contem-

Unidade 3

72

Sndromes mais frequentes na infncia I

73

ple a dimenso biopsicossocial da criana e da famlia nas diversas etapas do


seu possvel crescimento e desenvolvimento.

Posicionamento

Deve-se considerar o adequado posicionamento para evitar aspirao brnquica e lceras por
presso.

Fezes e urina

As fezes e a urina devem ser periodicamente inspecionadas quanto ao cheiro, cor e quantidade.

Quando os pais e familiares recebem as devidas informaes e suportes, geralmente passam a aceitar a criana de maneira realista.
Essa aceitao o ponto-chave de conduta
HSW TVSWWMSREMW HI WEHI 7%2837 IX EP
2005; ZEN et al, 2008; SOUZA et al, 2010).

7RHVSQIWHIQEPJSVQESGYMHEHSWRSHSQMGPMS
Para os cuidados domiciliares importante que a famlia esteja devidamente

7RHVSQIWHIQJSVQESUYERHSVIJIVIRGMEV
Encaminhamento o mais precocemente
possvel especialidade:
Diagnstico no
GSRVQEHS

#
#
#
#

Durante evoluo
em presena de
complicaes

Encaminhamento necessitando de internao


em unidade hospitalar de referncia para o
tratamento.

informada sobre os itens a seguir.

Dieta

A administrao correta da dieta manter o aporte nutricional e calrico adequado, o que ir variar
de acordo com a idade e as condies gerais da
criana.

Sinais de
infeco

preciso ateno aos sinais de infeco: apatia,


febre e falta de apetite, falta de ar e aumento da
secreo pulmonar.

Limpeza

A criana deve ser mantida sempre limpa e seca,


para evitar leses de pele.

gentica;
neurologia;
pneumologia;
cardiologia.

Voc pode considerar estes sintomas como presena de complicaes:


# infeces graves;
# distrbios metablicos;

Unidade 3

74

# descompensao pulmonar e (ou) cardiologia broncoaspirao;


# situaes que denotem gravidade.

Sndromes mais frequentes na infncia I

75

A seguir esto destacadas algumas situaes importantes que estudamos e

3.3 Pneumopatias crnicas

precisamos ter sempre em mente.


Muitas doenas pneumopticas evoluem e
respondem de maneira diferente a cada tra-

necessrio avaliar: antecedentes maternos, gestacionais e


pr-gestacionais; idade materna; abortos anteriores; antecedentes familiares; consanguinidade; exposio a drogas e frmacos.
Alm disso, deve-se realizar exame fsico com fentipo sindrmico e outras malformaes.

tamento adotado. Fazem-se necessrios a


GSQTVIIRWSSIWXYHSIEYRMGESHIIW
tratgias para diagnstico e terapia. Por isso,
neste tpico esperamos que voc compreenda o que a pneumopatia e quais so as for-

A assistncia adequada a crianas sindrmicas demanda,


alm do treinamento tcnico, sensibilidade e habilidade da
equipe de ateno domiciliar multidisciplinar, sendo necessria a elaborao de um plano de cuidados que contemple a
dimenso biopsicossocial da criana e da famlia, nas diversas
etapas do seu possvel crescimento e desenvolvimento.

mas de avaliao, manejo e referenciamento.


Vamos em frente!

%WHSIREWMREQEXVMEW
%WHSIREWMREQEXVMEWGVRMGEWHEWZMEWEVIEWHIGSVVIQHEMRXIVESIR

Nos casos em que o diagnstico ainda no foi confirmado, a


criana deve ser encaminhada o mais precocemente possvel
especialidade (gentica, neurologia, pneumologia, cardiologia),
bem como durante sua evoluo em presena de infeces
graves, distrbios metablicos, descompensao pulmonar e
(ou) cardiolgica, broncoaspirao ou outras situaes que
denotem gravidade, necessitando de internao em unidade
hospitalar de referncia para tratamento.

tre gentica e alrgenos irritantes presentes no meio ambiente, resultando em


KVEYWZEVMEHSWHISFWXVYSESY\SEVISILMTIVWIGVISFVRUYMGE

%MREQESGVRMGE
%MREQESGVRMGEIWXEWWSGMEHELMTIVVIWTSRWMZMHEHIHEWZMEWEVIEW
que leva a episdios recorrentes de sibilncia e dispneia, opresso torcica e
tosse, particularmente noite ou no incio da manh. Esses episdios so uma
GSRWIUYRGMEHESFWXVYSESY\SEVISMRXVETYPQSREVKIRIVEPM^EHEIZEVM
vel, reversvel espontaneamente ou com tratamento (SBPT, 2012).

Unidade 3

76

Sndromes mais frequentes na infncia I

77

4RIYQSTEXMEWGVRMGEWGSQSEZEPMEV

Em lactentes o diagnstico mais difcil, e a maioria considerada sibilante transitria habitualmente por exposio a vrus (principalmente VSR), tida

As manifestaes clnicas nas pneumopatias crnicas podem variar em inten-

como a maior causa de hiper-responsividade. Pode ocorrer sensibilizao pe-

sidade e consequente gravidade, observando-se os achados clnicos leves a

las infeces virais e mesmo por exposio precoce a caros domsticos, fun-

moderados, graves ou ainda muito graves.

gos e antgenos derivados de animais.

Portanto, h necessidade de observar a intensidade e a frequncia dos sinto-

Algumas provas funcionais podem ser realizadas,

mas, avaliar as provas de funo respiratria e a necessidade de medicao

GSQSIWTMVSQIXVMEI4*) TMGSHIY\SI\TMVEXVMS 

de alvio. O diagnstico clnico, baseado na presena de um ou mais dos

EPQHEZIVMGESHILMWXVMEHIEXSTMETIWWSEPSY

seguintes sintomas:

familiar, por meio de testes cutneos e medida de


-K)WVMGEIWTIGGETVIWIREHILMTIVVIWTSRWMZM

# tosse crnica;

dade brnquica e frequncia aumentada de epis-

# chiado no peito;

dios de sibilncia.

# dispneia;
# dor torcica ou sensao de aperto no peito com predomnio no perodo

4RIYQSTEXMEWGVRMGEWGSQSQERINEV

noturno ou nas primeiras horas da manh.


3QERINSHIWWEWWMXYEIWGPRMGEWIWXEVMRXMQEQIRXIVIPEGMSREHSGPEWWM

4RIYQSTEXMEWGVRMGEWHMEKRWXMGS

cao de gravidade do quadro respiratrio. Seu tratamento objetiva garantir o


QIPLSVGSRXVSPITSWWZIPHEHSIRETSVQIMSHEVIHYSHSKVEYHIMREQE

Pode haver antecedentes familiares de sintomas similares desencadeados por

o das vias areas e da diminuio da intensidade e frequncia dos sintomas.

alrgenos ambientais (mofo, poeira, perfumes, fumaa de cigarro), por infeces virais de vias areas superiores, por alteraes emocionais ou por histria
de atopia.
Ateno

Atopia, neste caso, refere-se a uma predisposio familiar gentica produo de reaes alrgicas.

Unidade 3

78

Nas condies clnicas leves ou moderadas, indica-se


Condies

que a criana seja acompanhada regularmente pela

clnicas

Emad na modalidade AD2. Desta forma, ela contar com

leves ou

o suporte da equipe e com os benefcios de ser mantida

moderadas

no domiclio, pelo menor risco de infeco, pela preservao dos contatos e pela rotina cotidiana.

Sndromes mais frequentes na infncia I

79

Durante a crise necessrio fazer reavaliaes seriadas, no decorrer da sequncia das intervenes teraDurante a

puticas, em que a primeira medida a administrao

crise

de B2 agonista inalatrio de curta durao a cada 10 a

# reduzir ou eliminar fatores alrgicos do ambiente (tapetes, cortinas,


brinquedos de pelcia, cobertores, animais de estimao);
# manter o ambiente limpo e arejado;

30 minutos, durante 1 hora, complementando com o uso


de corticoides via oral ou inalatrios, se necessrio.

# GEV EXIRXS ESW WMREMW HI GSQTPMGES GSQS HMWTRIME FEXMQIRXS HE
asa do nariz, tiragem intercostal, febre, queda do estado geral, recusa

Como intervenes necessrias, existem ainda reduzir a

alimentar;

ERWMIHEHIHSTEGMIRXIJEGMPMXEVEPMQTI^EIGE^HEWZMEW
areas, promover a hidratao adequada e fortalecer a
Intervenes
necessrias

autoestima. Durante as crises, lactentes e crianas jo-

# QERXIVSJIVXELHVMGETEVEEXIRHIVWRIGIWWMHEHIWFEWEMWIYMHMGEV
a secreo;

vens tm maior facilidade para desidratar, em funo do


aumento das perdas insensveis de gua (taquipneia, v-

# manter a criana preferencialmente em decbito elevado, evitando o

mitos e falta de ingesta). Por isso, necessrio observar

VIY\SISVMWGSHIFVSRGSEWTMVES%PQHMWWSIWWETSWMSJEGMPMXEE

o estado de hidratao, evitando complicaes como a

WMSPSKMEVIWTMVEXVMETIPEQIPLSVEREI\TERWMFMPMHEHITYPQSREV

acidose metablica.
# ofertar a alimentao de maneira fracionada e prepar-la de modo que
facilite a ingesta, dando preferncia a alimentos lquidos e pastosos.

4RIYQSTEXMEWGVRMGEWXVEXEQIRXS
As pneumopatias crnicas devem ser referencias na vigncia de uma crise aguAlm da terapia farmacolgica, devemos utilizar no tratamento aes de edu-

da de asma ou sibilncia por outra pneumopatia crnica. Nestes casos, deve-

cao do paciente e sua famlia, assim como orientaes para diminuio dos

QSWEXIRXEVGPEWWMGESHIKVEZMHEHI GSRJSVQII\TSWXSERXIVMSVQIRXI I

alrgenos ambientes e ocupacionais:

TVIWIREHIJEXSVIWHIVMWGSEWWSGMEHSWTEVEQSVXITSVEW\ME

# seguir rigorosamente o uso correto da terapia farmacolgica (especial-

(IZIQSWXEQFQIWXEVEXIRXSWGPEWWMGESHIKVEZMHEHIHEGVMWIIQKVE

mente quando se trata de antibioticoterapia), os horrios, a dosagem e

ZISYQYMXSKVEZISUYINYWXMGEVIJIVIRGMEVTEVEEXIRHMQIRXSHIYVKRGMEI

o perodo ao qual o medicamento foi prescrito;

emergncia.

Unidade 3

80

Sndromes mais frequentes na infncia I

81

%WIKYMVIWXSPMWXEHSWJEXSVIWHIVMWGSTEVEQSVXIWFMXETSVEW\ME
# Crise grave prvia com necessidade de ventilao mecnica ou internao em UTI.
# Trs ou mais consultas no setor de emergncia ou duas ou mais internaes por sibilncia nos ltimos 12 meses.

Encerramento da unidade

)\GIPIRXI:SGREPM^SYEXIVGIMVEYRMHEHIHIWXIQHYPSIXIZIESTSV
tunidade de conhecer as situaes clnicas relacionadas s sndromes de
m-formao e as pneumopatias crnicas, frequentes na infncia.

# Uso frequente de corticoide sistmico.

Ao passo que a assistncia adequada s crianas sindrmicas deman-

# Problemas psicossociais.

da alm do treinamento tcnico, sensibilidade e habilidade da equipe de

# Presena de comorbidades (doena cardiovascular ou psiquitrica).

ateno domiciliar necessria elaborao de um plano de cuidados


que contemple a dimenso biopsicossocial da criana e da famlia, nas

Agora, vamos relembrar alguns dos pontos mais importantes que estudamos

diversas etapas do seu possvel crescimento e desenvolvimento.

at aqui.

Continue os seus estudos na unidade 4, adquirindo conhecimento sobre


mais duas sndromes frequentes na infncia.
Ateno aos principais sintomas, revendo sempre o histrico do
paciente para uma melhor compreenso do problema.

O diagnstico clnico, baseado na presena de um ou mais


dos seguintes sintomas: tosse crnica, chiado no peito,
dispneia, dor torcica ou sensao de aperto com predomnio
no perodo noturno ou nas primeiras horas da manh.

Devemos considerar a existncia de antecedentes familiares de


sintomas similares desencadeados por alrgenos ambientais
(mofo, poeira, perfumes, fumaa de cigarro), por infeces
virais de vias areas superiores ou por alteraes emocionais,
bem como histria de atopia na famlia.

Unidade 3

82

Sndromes mais frequentes na infncia I

83

Resumo da unidade
Sndromes de Malformao
Histria materna; exame fsico com fentipo sindrmico; miDiagnstico

crocefalia; microftalmia; prega palmar nica; surdez; microtia;


occipcio proeminente; hipoplasia maxilar.
Plano de cuidado biopsicossocial da criana e da famlia; acompanhamento do crescimento e desenvolvimento; dieta adequa-

Tratamento

da; capacitao dos cuidadores; monitoramento de sinais de


infeco; aspecto das fezes e da urina; limpeza adequada; posicionamento no leito.

Referncia
imediata

Encaminhamento precoce para especialista em caso de diagRWXMGSEMRHERSGSRVQEHSRIGIWWMHEHIHIMRXIVRESSYTVI


WIREHIGSQTPMGEIWIQGEWSHIHMEKRWXMGSNGSRVQEHS
Pneumopatias Crnicas
Presena de um ou mais sintomas de: tosse crnica, chiado no

Diagnstico

peito, dispneia, dor torcica/aperto no peito; histria de atopia


TIWWSEPSYJEQMPMEVIWTMVSQIXVMEI4)*-K)WVMGEIWTIGGE

Unidade 4

Terapia farmacolgica adequada; aes de educao em saTratamento

de; menores fatores alrgenos ambientais e ocupacionais; posicionamento adequado no leito.

Referncia
imediata

4VIWIREHIJEXSVIWHIVMWGSEWWSGMEHSWTEVEQSVXITSVEW\ME
crise grave ou muito grave; necessidade de ventilao mecnica ou de internao em UTI.

Unidade 3

84

Sndromes mais
JVIUYIRXIWREMRJRGME--

4.1 Introduo da unidade

(SIREWRIYVSQYWGYPEVIWGSQSEZEPMEV
O quadro clnico de recm-nascidos e lactentes depende do grupo em que se
encontram: paraltico ou no paraltico. Veja a seguir como se d essa classi-

Nesta unidade exploraremos mais duas sn-

GES

dromes frequentes na infncia: as doenas


neuromusculares e a paralisia cerebral. O
objetivo compreender o manejo e a avaliao das condies das sndromes neuromus-

Em que h acometimento primrio da unidade motora.


Paraltico

culares e da paralisia cerebral.

7RHVSQI LMTSXRMGE GSQ EWWSGMES HI HGMX QSXSV


LMTSSYEVVII\MEHIVII\SWTVSJYRHSWIKVEYHIEPIVXE
normal.
Decorre de afeces do sistema nervoso central (SNC)

No
paraltico

4.2 Doenas neuromusculares

ou de causas sistmicas no neurolgicas. Grau de


alerta precrio, resposta pobre a estmulos auditivos e
visuais, falta de coordenao de deglutio e suco,
distrbios metablicos, crises epilticas etc.

Doenas neuromusculares referem-se a um conjunto de patologias que incluem


um vasto grupo de desordens com acometimento dos diferentes componentes
HSWMWXIQERIYVSQSXSV(IWXEGEQWIEWHMWXVSEWQYWGYPEVIWIEWHSIREW

(SIREWRIYVSQYWGYPEVIWTVMRGMTEMWTVSFPIQEW

HSRIYVRMSQSXSV EQMSXVSEWIWTMRLEMWTVSKVIWWMZEWWRHVSQITWTPMSI
IWGPIVSWIPEXIVEPEQMSXVGE 

Quais so os principais problemas clnicos de uma criana com doenas neuromusculares?

Em crianas, a maior parte dessas afeces geneticamente determinada, havendo um padro previsvel e conhecido de evoluo ou regresso. Isso possibilita o planejamento das condutas a seguir nas diversas
etapas das doenas (REED, 2002).

O quadro clnico varivel, estando presente perda de fora muscular progressiva e comprometimento acentuado dos msculos respiratrios, evoluindo
GSQ MRIGGME HE XSWWI LMTSZIRXMPES I GSQ GSRWIUYIRXIW EXIPIGXEWMEW
TVIWIREHITRIYQSRMEWITSWWMFMPMHEHIHIMRWYGMRGMEVIWTMVEXVMEYQEHEW
causas principais de complicaes e bito (REED, 2007).

Unidade 4

86

Sndromes mais frequentes na infncia II

87

Durante a progresso da doena, a evoluo para a necessidade de ven-

(SIREWRIYVSQYWGYPEVIWGSQSQERINEV

tilao mecnica depende da velocidade da progresso dos sintomas e


O manejo da doena e a incluso da criana na Ateno Domiciliar variam de

da deteriorao da funo pulmonar.

acordo com o diagnstico e o grau de acometimento do paciente:


O diagnstico das doenas neuromusculares baseia-se em achados do exame
clnico e, quando necessrio, complementado por exames laboratoriais. Ob-

# acometimento grave:HMGYPHEHIWVIWTMVEXVMEWKVEZIWJVIUYIRXIHM
culdade de deglutio e suco;
# acometimento moderado: retardo no desenvolvimento neuropsicomo-

serve o quadro a seguir.

XSVKVEYWZEVMZIMWHIJVEUYI^EIEXVSEQYWGYPEV
Diagnstico clnico

Exames laboratoriais

O quadro clnico sugestivo, o exa-

A realizao de alguns exames

me fsico com presena de aspec-

complementares possibilita con-

XSWHMWQVGSWRYQEGVMEREUYI

VQES HE HSIRE EYQIRXS HI

ETVIWIRXE HMGYPHEHIW EPMQIR

enzimas musculares (CPK); eletro-

tares e respiratrias, bem como

QMSKVEE GSQ EGLEHSW IWTIG

atraso de desenvolvimento neu-

cos; testes de gentica molecular

ropsicomotor, so dados para sus-

(atualmente afeces heredodege-

peio diagnstica. Pode ainda ha-

nerativas podem ser diagnostica-

ver antecedentes pr ou perinatais

das por meio de testes molecula-

sugestivos de sofrimento cerebral,

res), inclusive em recm-nascidos,

antecedentes familiares de unies

evitando tcnicas invasivas como

consanguneas, antecedentes fa-

E IPIXVSQMSKVEE SY FMSTWME QYW

miliares de doena hereditria (em

cular, e com resultados bastante

crianas, as doenas neuromuscu-

rpidos.

Nas condies clnicas de menor gravidade (moderada e leve), o acompanhamento da criana pela equipe de Ateno Domiciliar (Emad) permite a oferta
de um aporte aos familiares de maneira regular, possibilitando mant-la no domiclio, com maior proximidade do que lhe conhecido e com menor risco de
infeco.
)RXVIXERXSREWGSRHMIWQEMWKVEZIW TSVI\IQTPSUYERHSGSRKYVEHEE
necessidade de ventilao mecnica domiciliar, ou outra situao que exija a
AD3), de grande benefcio para essas crianas o acompanhamento sistemaXM^EHSTIPE)QETTSMWJVIUYIRXIQIRXIIPEWRIGIWWMXEQHIGYMHEHSWWMSXIV
picos e fonoaudiolgicos contnuos.

(SIREWRIYVSQYWGYPEVIWIWXVEXKMEWHIQERINS
Dependendo da poca de instalao, da sintomatologia e do grau de progres-

lares hereditrias so muito mais

WSHEHSIRESHGMXQSXSVIEEXVSEQYWGYPEVEGSQTERLEQWIHIVIXVE

frequentes do que as adquiridas).

IWFVSXIRHRIEWIHIHIJSVQMHEHIWIWUYIPXMGEW

Unidade 4

88

# acometimento leve: compatvel com atividades quase normais.

Sndromes mais frequentes na infncia II

89

%EXVSEQYWGYPEVEGSQIXITVIJIVIRGMEPQIRXISWWIKQIRXSWHMWXEMWHSWQIQ
Sinais de

bros e acompanha-se de deformidades dos ps (equino e varo).

infeco
Tais pacientes tm necessidade permanente
de suporte por equipe multidisciplinar (nu-

Fezes e urina

tricionista, fonoaudilogo, psiclogo, assisXIRXI WSGMEP WMSXIVETIYXE TRIYQSPSKMWXE


neurologista etc.). O objetivo de minimizar

Posicionamento

as limitaes neuromotoras, bem como as

preciso ter ateno com os sinais de infeco:


apatia, febre e falta de apetite, falta de ar e aumento da secreo pulmonar.
As fezes e a urina devem ser periodicamente inspecionadas quanto ao cheiro, cor e quantidade.
Considerar o adequado posicionamento para evitar aspirao brnquica.

intercorrncias graves que possam levar


necessidade de internaes ou ao risco de
morte. Portanto, em ateno domiciliar ser
fundamental o cuidado tambm pela Emap.

(SIREWRIYVSQYWGYPEVIWUYERHSVIJIVIRGMEV
Haver necessidade de referenciar quando
o paciente apresentar necessidade de trata-

(SIREWRIYVSQYWGYPEVIWGYMHEHSWHSQMGMPMEVIW

mento hospitalar por intercorrncias como:

Para os cuidados domiciliares importante que a famlia tenha conhecimento

# infeco grave;

sobre os detalhes descritos a seguir:

# broncoaspirao;
# crises convulsivas de difcil controle;

Administrar a dieta para manter o aporte nutricioDieta

nal e calrico adequado, o que deve variar de acor-

# HMGYPHEHI VIWTMVEXVME KVEZI GSQ VMWGS


de morte.

do com a idade e as condies gerais da criana.

Limpeza

A criana deve ser mantida sempre limpa e seca,


para evitar leses de pele.

Unidade 4

90

Sndromes mais frequentes na infncia II

91

A desordem motora na paralisia cerebral pode ser acompanhada por:


As doenas neuromusculares compem um grupo de desordens
hereditrias ou adquiridas que afetam especialmente a unidade
motora.

# distrbios sensoriais;
# distrbios perceptivos;
# distrbios cognitivos;

A maioria das doenas abordadas no tem cura. Porm, os


diversos problemas que afetam os doentes podem ser atenuados com o apoio de equipes multidisciplinares.

# distrbios de comunicao e comportamentais;


# epilepsia;
# problemas musculares;
# problemas esquelticos.

Sua atuao muito contribuir no atendimento desses pacientes, visando minimizar suas limitaes, bem como as intercorrncias graves que possam levar necessidade de internaes
ou ao risco de morte.

Essa condio engloba um grupo heterogneo quanto etiologia, aos sinais


clnicos e gravidade do comprometimento.

4EVEPMWMEGIVIFVEP 4' GEVEGXIVWXMGEWGPRMGEW


Os pacientes com paralisia cerebral apresentam caractersticas clnicas que

4.3 Paralisia cerebral (PC)

TIVQMXIQGPEWWMGPSWHSQSHSEWIKYMV &6%7-0 

A paralisia cerebral (PC) descreve um grupo de desordens permanentes do

A paralisia cerebral espstica se caracteriza pela presena

desenvolvimento do movimento e da postura, atribudas a um distrbio no

HIXRYWIPIZEHS EYQIRXSHSWVII\SWQMSXXMGSWGPRYW

progressivo que ocorre durante o desenvolvimento do crebro fetal ou infantil,

VII\SGYXRISTPERXEVIQI\XIRWSWMREPHI&EFMRWOM 

TSHIRHSGSRXVMFYMVTEVEPMQMXEIWRSTIVPHIJYRGMSREPMHEHIHETIWWSE 1%
DEIRA, 2009).

Espstico

Ela ocasionada por uma leso no sistema piramidal. A


espasticidade predominante em crianas cuja paralisia
cerebral advm do nascimento pr-termo, ao passo que as
formas discinticas e atxica so frequentes nas crianas
nascidas a termo.

Unidade 4

92

Sndromes mais frequentes na infncia II

93

A paralisia cerebral discintica se caracteriza por movi-

A PC deve ser diagnosticada o mais precocemente possvel, e o quadro deve

mentos atpicos mais evidentes quando o paciente inicia

ser acompanhado por uma equipe multidisciplinar.

um movimento voluntrio, produzindo movimentos e posDiscintico

turas atpicos. Ela ocasionada por uma leso do sistema

O entendimento entre os elementos da equipe decisivo para a boa evoluo,

extrapiramidal, principalmente nos ncleos da base (corpo

e a preveno o melhor tratamento.

estriado e globo plido, substncia negra e ncleo subtalMesmo nos casos de estabilidade das condies clnicas, a criana e os fa-

mico).
A paralisia cerebral atxica se caracteriza por um distrbio
da coordenao dos movimentos, apresentando usualAtxico

mente uma marcha com aumento da base de sustentao


e tremor intencional. Ela ocasionada por uma disfuno

miliares devem ser acompanhados por meio da modalidade AD1 equipe da


Ateno Bsica ou da Estratgia de Sade da Famlia , considerando-se a necessidade de avaliao sistemtica da sua evoluo e constante estimulao
das habilidades neuromusculares e cognitiva.

no cerebelo.
A assistncia me e os cuidados no perodo neonatal so imporNa etiologia incluem-se os fatores pr-natais (infeces congnitas, falta de
oxigenao), os fatores perinatais (anxia neonatal, eclmpsia) e fatores psnatais (infeces, traumas).

tantes recursos para se reduzir a incidncia da paralisia cerebral. Ela


vem acompanhada de problemas sociais e familiares, que conferem as
maiores associaes dor e angstia (BRASIL, 2012).

4EVEPMWMEGIVIFVEP 4' GSQSEZEPMEV


4EVEPMWMEGIVIFVEP 4' WMREMWGPRMGSWIHMEKRWXMGSW
A PC uma condio bem reconhecida de alterao no desenvolvimento neurolgico. Ela se manifesta na primeira infncia, usualmente antes dos 18 meses

As crianas com PC apresentam sinais clnicos evidenciados por alteraes de

HIMHEHIWIRHSSHMEKRWXMGSHIRMHSIQFEWIWGPRMGEWGEVEGXIVM^EHEWTSV

tnus (espasticidade, discinesia e ataxia).

alteraes do movimento e da postura. Os exames complementares so utilizados apenas para diagnstico diferencial, com encefalopatias progressivas

Esses movimentos variam de acordo com a intensidade e a velocidade, e loca-

(BRASIL, 2012).

lizam-se em braos, pernas, pescoo e tronco. Eles representam os principais


marcadores para o diagnstico da sndrome.

Unidade 4

94

Sndromes mais frequentes na infncia II

95

4EVEPMWMEGIVIFVEP 4' SYXVSWJEXSVIWHIVMWGS

O diagnstico da PC tambm envolve:


# observao de atraso no desenvolvimento motor;

Pr-natais

# TIVWMWXRGMEHIVII\SWTVMQMXMZSW
# TVIWIREHIVII\SWERSVQEMW

Quanto aos fatores pr-natais, destacam-se o retardo de crescimento

# JVEGEWWSRSHIWIRZSPZMQIRXSHSWVII\SWTVSXIXSVIW

intrauterino e baixo peso ao nascer, doena tireoideana ou infeces

Portanto, o diagnstico precoce pode ocorrer com a observao de padres


atpicos de movimentos e postura.

virais agudas maternas durante a gestao, como a exposio perinatal


ao vrus herpes, que quase dobra o risco de PC nos recm-nascidos
(BRASIL, 2012).

4EVEPMWMEGIVIFVEP 4' JEXSVIWHIVMWGS

Eventos intraparto

2EEREQRIWITSHIQWIMHIRXMGEVJEXSVIWHIVMWGSTEVEE4'GSQS

Descolamento prematuro da placenta, prolapso de cordo umbilical e


choque hipovolmico materno so eventos intraparto que podem gerar

# baixa idade gestacional;

injria cerebral em fetos previamente hgidos (BRASIL, 2012).

# baixo peso ao nascer;


# EW\METIVMREXEP

Infeces congnitas ou neonatais

# hemorragia intraventricular grave;


# O Kernicterus, leso secundria hiperbilirrubinemia no perodo neo-

# isquemia cerebral;

natal, a qual ocorre quando os nveis de bilirrubina atingem uma taxa

# leso da substncia cinzenta profunda.

superior a 5 mg/dL nas primeiras 24 horas de vida ou est associada


Alm disso, deve-se considerar a existncia de danos neurolgicos, que podem

a alteraes clnicas como hepatoesplenomegalia, palidez e histria

ocorrer nas fases pr-concepcionais, pr-natais, intraparto ou ps-natais.

familiar de anemia hemoltica.


# A displasia broncopulmonar.

Dentre as causas pr-concepcionais merecem destaque o tratamento para infertilidade e a histria familiar de doena neurolgica ou de convulses.

# Os distrbios bioqumicos e hematolgicos.


# As malformaes congnitas.
# As infeces congnitas ou neonatais.

Unidade 4

96

Sndromes mais frequentes na infncia II

97

Avaliaes ortopdicas e motoras devem ser realizadas a cada 6 meses em

Eventos neonatais

crianas com PC, objetivando prevenir deformidades sseas e contraturas musOs fatores de risco do perodo neonatal incluem infeces do sistema

culares que se traduzam em reduo de funo motora, dores musculares, restri-

nervoso central, hemorragia craniana associada a distrbio de coagula-

es respiratria, cardaca ou alimentar, especialmente em crianas espsticas.

o, mal convulsivo, trauma craniano e distrbios eletrolticos graves. No


3XVEXEQIRXSXEQFQHIZIIRZSPZIVSEGSQTERLEQIRXSHIWMSXIVETMEZMWER

entanto, ocorrem com menor frequncia.

do reduo da espasticidade, preservao e ao aprimoramento da funo,


GSQ E REPMHEHI HI SFXIV S QIPLSV KVEY HI EYXSRSQME TSWWZIP HIRXVS HEW
Atualmente tem-se evidenciado que a PC resultante da associao da pre-

possibilidades clnicas de cada paciente (LEITE & PRADO, 2004).

disposio gentica e dos desencadeantes ambientais intra e extrauterinos.


O suporte psicolgico do paciente e da famlia se faz necessrio, possibilitando

4EVEPMWMEGIVIFVEP 4' GSQSQERINEV

EEGIMXESIEWSGMEPM^ESHSTEGMIRXISUYIHIZIQMRMQM^EVSGSRMXSIS
sofrimento.

O paciente portador de PC necessita de manejo por equipe multidisciplinar,


ZMWERHSEWYTSVXIWHMZIVWSWTSMWTSHIQIWXEVTVIWIRXIWHMGYPHEHIWTEVEEPM

4EVEPMWMEGIVIFVEP 4' UYERHSVIJIVIRGMEV

mentao em graus variados de comprometimento, intimamente relacionados


ao grau de disfuno motora.

Em vigncia da suspeio diagnstica, devemos encaminhar especialidade,


se necessrio, para que haja diagnstico precoce e intervenes necessrias.

Os transtornos de deglutio podem causar desnutrio, desidratao ou aspiVESIRKEWKSWXSWWIRYWIEWIVIY\SKEWXVSIWSJKMGS TVIWIRXIIQ 


dos casos de PC, principalmente onde h maior disfuno motora). Isso leva a
quadros de infeces respiratrias e possvel piora na situao nutricional do
paciente. Nestes casos, deve ser acionada a Emad.

Esse procedimento deve ser adotado na presena de situaes de risco como:


# crises convulsivas de difcil controle;
# suspeita de broncoaspirao;

A teraputica medicamentosa visa ao controle das crises convulsivas e, mais

# traumas;

raramente, a medicamentos psiquitricos para o controle dos distrbios afeti-

# infeco bacteriana grave, eventualmen-

ZSWIQSGMSREMWIHEEKMXESTWMGSQSXSVEPMKEHEHIGMRGMEQIRXEP

te sendo necessrio realizar internao e


cuidados intensivos.

Unidade 4

98

Sndromes mais frequentes na infncia II

99

Encerramento da unidade

A paralisia cerebral refere-se a uma condio de sade no


curvel, mas pode ser amenizada com o devido acompanhamento de uma equipe multiprofissional.
Normalmente essas leses surgem ao longo da gravidez,
durante o trabalho de parto ou ao final.

Parabns! Nesta unidade voc adquiriu conhecimentos sobre mais duas


sndromes frequentes na infncia, as doenas neuromusculares e a paralisia cerebral.
O contedo abordou as doenas neuromusculares que compem um
grupo de desordens hereditrias ou adquiridas, que afetam especialmen-

A criana portadora de paralisia cerebral deve ser acompanhada,


e o diagnstico deve ser feito o mais rapidamente possvel.
O acompanhamento da criana e o seu bem-estar so fundamentais para excluir qualquer preconceito quanto a sua capacidade intelectual e motora.

te a unidade motora; bem como a paralisia cerebral, que uma condio


de sade no curvel, porm com o devido acompanhamento de uma
IUYMTIQYPXMTVSWWMSREPTSHIWIVEQIRM^EHE

4.3.8 Paralisia cerebral retrato da realidade


Saiba mais

2SZHISHMWTSRZIPRSPMROEWIKYMVTSWWZIPZIVMGEVYQGEWSVIEPHI
uma criana com paralisia cerebral: <https://www.youtube.com/watch?v=CJlEjNrIEj4>. Atente-se s caractersticas clnicas, aos padres de
QSZMQIRXSITSWXYVEHIRXVISYXVSWEWTIGXSWIVIMXEWSFVISMQTEGXS
dessa sndrome numa famlia.

Unidade 4

100

Sndromes mais frequentes na infncia II

101

Resumo da unidade
Doenas Neuromusculares
%WTIGXSWHMWQVGSWGSQTVIWIREHIHMGYPHEHIEPMQIRXEVI
Diagnstico

respiratria; atraso no desenvolvimento neuropsicomotor; antecedentes familiares; sofrimento cerebral perinatal; exames
GSQTPIQIRXEVIW'4/IPIXVSQMSKVEEXIWXIWQYWGYPEVIW
Varia de acordo com o grau de acometimento; suporte fa-

Tratamento

mlia; equipe multidisciplinar; cuidados domiciliares: dieta,


limpeza, posicionamento no leito, monitoramento de sinais de
infeco e do aspecto de fezes e urina.

Referncia
imediata

Infeco grave; broncoaspirao; crises convulsivas de difcil


GSRXVSPIHMGYPHEHIVIWTMVEXVMEKVEZI GSQVMWGSHIQSVXI 
Paralisia Cerebral
Padres atpicos de movimento e postura; alteraes de tnus;

Diagnstico

atraso no desenvolvimento neuropsicomotor; persistncia de


VII\SWTVMQMXMZSWSYTVIWIREHIVII\SWERSVQEMWJVEGEWWS
RSHIWIRZSPZMQIRXSHIVII\SWTVSXIXSVIW

Unidade 5

Equipe multidisciplinar; teraputica medicamentosa adequada;


Tratamento

avaliaes ortopdicas e motoras a cada 6 meses; tratamento


WMSXIVETYXMGSIJSRSEYHMSPKMGSVIKYPEVWYTSVXITWMGSPKMGS

Referncia
imediata

Broncoaspirao; crises convulsivas de difcil controle; traumas; infeco bacteriana grave; necessidade de cuidados invasivos.

Unidade 4

102

Abordagem da criana
em situaes especiais

5.1 Introduo da unidade

Ps-operatrio domiciliar
No domiclio, especialmente nos casos de cirurgias de mdio e grande

Nesta unidade, exploraremos dois pontos

porte, os cuidados com o ps-operatrio ocorrem com a chegada do pa-

considerados de grande importncia nos

GMIRXI ETW E EPXE LSWTMXEPEV EX WYE VIGYTIVES REP 'SRWMHIVERHS

nossos estudos em materno-infantil: avalia-

que no processo cirrgico a criana passa por um trauma orgnico que

o e manejo domiciliar no ps-operatrio

inclui leso tecidual, perda sangunea, imobilidade, alteraes alimenta-

domiciliar; avaliao e manejo domiciliar em

res, alm de estresse, os cuidados devem ser voltados recuperao de

crianas com cncer3SFNIXMZSMHIRXMGEV

tais injrias.

e agir em situaes ou casos envolvendo


crianas diagnosticadas com cncer e em
ps-operatrio.

A criana em ps-operatrio, sob assistncia domiciliar, deve ser avaliada no


domiclio pela AD3, por meio da Emad, nas primeiras 48 horas, principalmente nos casos de cirurgias mais extensas, como as torcicas e as cerebrais.
Aps esse perodo, ela poder ser acompanhada pela mesma equipe, porm

5.2 Ps-operatrio

de maneira mais espaada, at que obtenha uma estabilidade clnica e ocorra


a retirada dos pontos.

Vamos conceber o processo ps-operatrio tanto no mbito hospitalar quanto

4WSTIVEXVMSGSQSQERINEV

no domiciliar.

Durante todo o perodo de acompanhamento importante atentar a qualquer

Ps-operatrio hospitalar

sinal de agravamento, como sangramento, febre, dor persistente, queda no es-

Durante a abordagem sobre a avaliao e o manejo domiciliar na pr-eGPQTWMEIWTIVEQSWUYIZSGVIMXEWSFVIEMQTSVXRGMEHSWIYTETIP


em seu nvel de atuao, seja no cuidado ou no atendimento hospitalar
e domiciliar.

operatria.
Vejamos adiante as condies envolvidas no manejo do ps-operatrio da
criana.

Unidade 5

104

XEHSKIVEPWMREMWSKWXMGSW HSVGEPSVVYFSVIIHIQE IWIGVISHEJIVMHE

Abordagem da criana em situaes especiais

105

Os pais devem ser informados e esclarecidos de todas


Informao

as dvidas. Eles precisam se sentir preparados e segu-

aos

ros para os cuidados necessrios. importante que o

cuidadores

TVSWWMSREPHEWEHISFWIVZIEWIQSIWTVISGYTE

Atividade
fsica

Feridas

vem-se buscar recursos na comunidade.

domiciliar

te, para prevenir infeco. Mant-la sempre limpa e


seca. Aps o banho, sec-la cuidadosamente. Proteger

pas da cama, da mesma forma, devem ser trocadas


diariamente. Caso a famlia no tenha condies, de-

Ambiente

nas movimentos bruscos e com sobrecarga fsica.

para evitar o contato de insetos.

sempre que necessrio. As roupas da criana e as rouHigiene

primeiro dia ps-operatrio. Devem ser evitados ape-

O cuidado com a ferida operatria deve ser permanen-

es e atitudes deles frente ao cuidado com a criana.


O banho deve acontecer pelo menos diariamente, ou

A deambulao precoce deve ser estimulada desde o

4WSTIVEXVMSUYERHSVIJIVIRGMEV

O ambiente do domiclio precisa estar confortvel e

Nos cuidados ps-operatrios da criana, muito importante a contrarrefe-

adequadamente higienizado, cabendo equipe de sa-

rncia da equipe que realizou a cirurgia. Alm disso, necessrio atentar-se a:

de apoiar a famlia para que isso ocorra a contento.


Geralmente a dor do ps-operatrio diminui em torno
do terceiro ao quinto dia aps a cirurgia. Para o ma-

Dor do ps-

nejo da dor, importante observar a posio da crian-

operatrio

a, mant-la confortvel e tranquila. Se a dor persistir,


devem-se administrar analgsicos de acordo com a
orientao do mdico responsvel.

# GEVEGXIVWXMGEWWMSPKMGEW caractersticas e quantidade das fezes; caractersticas e quantidade da urina;


# sinais e sintomas: febre; inapetncias;
# cuidados no ps-operatrio: caractersticas do local da inciso cirrgica; caso haja presena de dreno, atentar ao volume e caractersticas

A alimentao no perodo ps-operatrio deve se pautar

da secreo;

em uma dieta saudvel e equilibrada, que contribua para


Alimentao

a recuperao do trauma sofrido. importante incluir

# outros cuidados: atividades escolares no domiclio (crianas em idade

alimentos base de protenas, frutas e legumes. Devem-

escolar tm esse direito, e esse processo poder ser feito por meio de

se evitar frituras, condimentos e refrigerantes (oferecer

um acordo com o diretor/professor da escola).

outros lquidos, como ch, suco e gua, com frequncia).

Unidade 5

106

Abordagem da criana em situaes especiais

107

Deve ser referenciada a criana que apresen-

5.3 Cncer

tar:
Cncer um termo utilizado para designar tumores ou neoplasias malignas

# febre persistente;

resultantes de uma proliferao autnoma de determinadas clulas, exceden-

# sinais de infeco do local cirrgico (vermelhido, secreo e abertura da inciso);


# dor persistente aps o quinto dia da cirurgia;
# sangramento.

do as margens de um tecido e competindo com clulas sadias pelo substrato


energtico e oxignio.
Tais clulas apresentam pouca ou nenhuma diferenciao celular, gerando prejuzo funcional do rgo e, como consequncia, gerando os sinais e sintomas
UYISGSRKYVEQGSQSHSIRE 1988-IXEP 

Vamos agora destacar alguns tpicos estudados e que devem ser relembra-

Vejamos a estimativa de cncer infantil feita pelo INCA para o binio 2012/2013.

dos.
# Casos novos em crianas e adolescentes: 11.530.
# Cncer mais frequente: leucemia, com 25%, e 35% de toO ps-operatrio em crianas deve ocorrer sob assistncia
domiciliar e elas precisam ser avaliadas no domiclio pela Emad
nas primeiras 48 horas, principalmente nos casos de cirurgias
mais extensas, como as torcicas e as cerebrais.
Durante todo o perodo de acompanhamento importante
estar atento a qualquer sinal de agravamento, como sangramento, febre, dor persistente, queda no estado geral, sinais
flogsticos e secreo na ferida operatria.

Unidade 5

108

dos os tipos.
# A leucemia linfoide aguda (LLA) tem maior ocorrncia em
crianas de 0 a 14 anos.
Os tumores do SNC ocorrem principalmente em crianas menores de 15 anos, com um pico na idade de 10 anos. Estima-se que
cerca de 8% a 15% das neoplasias peditricas so representadas
por esse grupo, sendo o mais frequente tumor slido na faixa etria peditrica.

Abordagem da criana em situaes especiais

109

Saiba mais

# sangramento de mucosas (trombocitopenia);

Saiba mais lendo o contedo disponvel no endereo eletrnico a seguir:


<http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/inca/portal/home>.

# infeces de repetio (neutropenia), frequentes em tumores de medula ssea (leucemias, neuroblastoma).

Podemos encontrar ainda aumento de permetro ceflico, hipertenso

'RGIVGSQSMHIRXMGEV

MRXVEGVERMERE GIJEPIMEZQMXSWTETMPIHIQEFVEHMGEVHME HGMXQSXSV


Observando a distribuio de casos por faixa etria, encontramos algumas pre-

ou sensorial focal, sndrome atxica, crises convulsivas, sugestivos de

dominncias (BRASIL, 2008), como podemos ver a seguir.

tumores primrios do SNC ou metstases para o SNC.

Predominncia dos tumores de origem embrionria


Primeiro ano

durante o primeiro ano de vida; neuroblastoma, nefro-

de vida

blastoma; retinoblastoma, rabdomiossarcoma; hepa-

Observe tambm a ocorrncia de sintomas como os descritos a seguir.

toblastoma e meduloblastoma (SNC).


Escolares e

Distrbios sseos

Leucemias; linfomas no Hodgkin e gliomas (SNC).

adolescentes

# Dores sseas unilaterais e persistentes em tumores sseos primrios


(osteossarcoma, sarcoma de Ewing).
# Metstases sseas (leucemia, neuroblastoma).

Perodo de 2
a 5 anos

Maior frequncia de neoplasias sseas; linfoma de


Hodgkin e tumores gonadais.

Linfonodos indolores, endurecidos e aumentados


# Linfomas ou metstases.

'RGIVWMREMWIWMRXSQEW

# Leucemia.
# Cncer de tireoidea.

Os seguintes sinais e sintomas sugerem a presena de cncer:


# presena de palidez (anemia);
# equimoses;
# petquias;

Unidade 5

110

Abordagem da criana em situaes especiais

111

Saiba mais

,MTIVXIRWSTSVMRPXVESHS72%WMQTXMGS

Acesse o site do Instituto Nacional do Cncer para conferir outras informa-

# Neuroblastoma.

es: <http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/inca/portal/home>.

# Feocromocitoma.
# Tumor de Wilms.

'RGIVEGSQTERLEQIRXSXIVETYXMGS
Outros sintomas
No manejo do cncer infantil, as modalidades teraputicas disponveis so:

# Equimoses periorbitrias (metstase neuroblastoma).


# Leucocoria (retinoblastoma).
# Massa abdominal (neuroblastoma, tumor de Wilms, linfoma).

Radioterapia

# Diarreia (neuroblastoma e ganglioneuroma).

'RGIVTVSGIHMQIRXSWXIMW
As seguintes condutas ajudam a localizar e delimitar os tumores, bem como a

Quimioterapia

Cirurgia

Objetivam aumentar as taxas de sobrevida, minimizam os efeitos


tardios do tratamento e reintegram a criana ao seu ambiente social.

MHIRXMGEVQIXWXEWIW
# anamnese e exame fsico com os sinais e sintomas de suspeio j
citados;

Portanto, extremamente necessrio um acompanhamento pela equipe multidisciplinar da Ateno Domiciliar, com aes de suporte para a criana e seus

# bipsia do tecido suspeito com anlise histolgica;

familiares.

# I\EQIWGSQSXSQSKVEEGSQTYXEHSVM^EHEVIWWSRRGMERYGPIEVQEK

'RGIVUYMQMSXIVETME

RXMGEGMRXMPSKVEEIYPXVEWWSRSKVEE
O estadiamento tumoral implica a escolha de um protocolo teraputico a ser

A quimioterapia possibilita o uso de vrias drogas que podem interferir no me-

utilizado, alm de predizer o diagnstico.

tabolismo tanto das clulas malignas quanto no de todos os tecidos orgnicos


(epitlios, medula ssea, fgado etc.).

Unidade 5

112

Abordagem da criana em situaes especiais

113

Em funo dessa interferncia no metabolismo, o paciente pode apresentar:

Enquanto a doena estiver ativa e sob qualquer das formas de tratamento, a famlia precisa ser esclarecida quanto aos sinais e sintomas que possam indicar

# dermatites;

presena de infeco, como febre, falta de apetite e desnimo.

# alopecia;
# mucosite do trato gastrointestinal superior e inferior;

Alm disso, a famlia deve ser orientada a observar com ateno a presena de

# imunossupresso do sistema hematopoitico (anemia, leucopenia,

manchas roxas pelo corpo, vmito, nusea e leses em mucosa oral.

trombocitopenia e alteraes da funo heptica e renal);


# infeces secundrias neutropenia grave, com risco de morte.

Vale lembrar que o uso de medicamentos deve ser criterioso e ocorrer apenas
com indicao mdica.

'RGIVGSQSQERINEV
'RGIVSVMIRXESESWGYMHEHSVIWSYJEQMPMEVIW
O suporte consiste no alvio do sofrimento por meio do controle da dor e dos
sintomas. Na avaliao das condies da criana necessrio desenvolver um

Adiante esto expostas algumas importantes orientaes aos cuidadores ou

plano individualizado de cuidados e acompanhar os resultados do tratamento

familiares do paciente.

e da sade do paciente.
# Ofertar uma alimentao balanceada, com cuidadosa oferta de nutrienComo efeitos do tratamento em longo prazo temos:

tes e de maneira fracionada.

# HGMXHIGVIWGMQIRXS MVVEHMESHSLMTSXPEQS 

# Evitar contato com aglomerados de pessoas e com portadores de

# disfuno cognitiva por leucoencefalopatia actnica (irradiao cere-

doenas infecciosas.

bral);
# FVSWITYPQSREV

# A higiene do ambiente pessoal e dos alimentos oferecidos deve ser des-

# cardiomiopatia;

tacada aos familiares da criana portadora de cncer (GELESSON et al,

# infertilidade (falncia gonadal).

2009).
Agora, vamos rever alguns pontos importantes relacionados ao que acabamos
de estudar.

Unidade 5

114

Abordagem da criana em situaes especiais

115

Encerramento da unidade

Quando a criana no consegue se estabilizar com o manejo


domiciliar, persistindo sinais e sintomas como os j citados,
considera-se a importncia do referenciamento imediato a um
centro de tratamento oncolgico para uma nova avaliao da
equipe de oncologia que est acompanhando o caso.
Cncer um termo utilizado para designar tumores ou
neoplasias malignas resultantes de uma proliferao autnoma de determinadas clulas, excedendo as margens de um
tecido e competindo com clulas sadias pelo substrato
energtico e oxignio.

Excelente! Aqui voc concluiu a quinta unidade desse mdulo e teve a


oportunidade de adquirir conhecimentos sobre os casos de ps-operatrio em crianas, bem como sobre as neoplasias mais frequentes em
pediatria, seus sinais e sintomas de alerta para avaliao, as formas de
manejo e referenciamento.
Esperamos que as orientaes e situaes aqui apresentadas muito contribuam para o seu aprimoramento.

O cncer no Brasil atinge entre 12 mil e 13 mil crianas, anualmente. Em nvel mundial, so mais de 160 mil casos diagnosticados.
So sinais e sintomas de alerta para avaliao: presena de
palidez (anemia); equimoses; petquias; sangramento de
mucosas (trombocitopenia); infeces de repetio (neutropenia), frequentes em tumores de medula ssea (leucemias,
neuroblastoma).

Unidade 5

116

Abordagem da criana em situaes especiais

117

Resumo da unidade
Crianas com cncer

Crianas em ps-operatrio domiciliar

# Sinais e sintomas frequentes: anemia, equimoses, pe-

# Nas primeiras 48h pela Emad (AD3).


Avaliao

tquias, trombocitopenia, neutropenia frequentes

# Aps esse perodo, acompanhamento (em perodo

em tumores de medula ssea.

mais espaado) at estabilidade clnica e retirada dos


Diagnstico

pontos cirrgicos.

# Exame clnico: aumento do PC, hipertenso intracraRMEREHGMXQSXSVSYWIRWSVMEPJSGEPWRHVSQIEX\M

# Monitorar sinais de agravamento: sangramento, dor

ca, crises convulsivas.

TIVWMWXIRXIHMQMRYMSHSIWXEHSKIVEPWMREMWSKWXM

# &MTWME8'62197IGMRXMPSKVEE

cos, secreo na ferida operatria.


Manejo

# Monitorar sinais de agravamento: sangramento, dor

# Cuidados com higiene, alimentao, atividade fsica e

TIVWMWXIRXIHMQMRYMSHSIWXEHSKIVEPWMREMWSKWXM

com ferida cirrgica.


# Informaes pertinentes aos cuidadores e familiares.
Referncia
imediata

cos, secreo na ferida operatria.


Manejo

# Febre persistente; sinais de infeco na ferida cirrgi-

# Cuidados com higiene, alimentao, atividade fsica e


com a ferida cirrgica.

ca; dor persistente aps o 5. dia da cirurgia; sangra-

# Informaes pertinentes aos cuidadores e familiares.

mento.

# Radioterapia; quimioterapia; cirurgia; controle da dor e


Tratamento

de sintomas.
# Suporte criana e aos familiares; orientaes famlia e aos cuidadores.

Referncia
imediata

Unidade 5

118

# Persistncia de sinais e sintomas; ausncia de estabilizao clnica com manejo domiciliar.

Abordagem da criana em situaes especiais

119

Unidade 6

%RIQMEJEPGMJSVQI
IFVSWIGWXMGE

6.1 Introduo da unidade

%RIQMEJEPGMJSVQI

Nesta unidade, exploraremos duas patologias rastreadas por meio da triagem

A anemia falciforme (drepanocitose) uma doena gentica e hereditria, pre-

neonatal ou do teste do pezinho:

dominante em negros, mas que pode manifestar-se tambm em brancos.

# avaliao e manejo domiciliar de crianas com anemia falciforme;


# EZEPMESIQERINSHSQMGMPMEVHIGVMEREWGSQFVSWIGWXMGE

Caracteriza-se por uma alterao dos glbulos vermelhos, que perdem


sua forma arredondada e elstica e adquirem o aspecto de foice, endu-

3SFNIXMZSMHIRXMGEVSWGEWSWUYIIRZSPZIQGVMEREWHMEKRSWXMGEHEWGSQ

VIGIRHSIHMGYPXERHSETEWWEKIQHIWERKYITIPSWZEWSWHITIUYIRS

ERIQMEJEPGMJSVQISYGSQFVSWIGWXMGEEQHIGSQTVIIRHIVGSQSEZEPMEV

calibre e, consequentemente, prejudicando a oxigenao tecidual.

e manejar tais situaes.


As hemcias falciformes contm a hemoglobina S (HbS), que se cristaliza na
JEPXEHIS\MKRMSTSHIRHSJSVQEVXVSQFSWUYIFPSUYIMEQSY\SWERKYRIS
Os fenmenos vaso-oclusivos e a hemlise crnica so os principais determinantes das manifestaes clnicas da doena falciforme.
Temos como foco o direito de toda criana ao
tratamento adequado, no momento certo, vi-

Apesar de a alterao principal estar restrita aos eritrcitos, trata-se de uma

sando ao seu crescimento e desenvolvimen-

doena sistmica que pode acometer vrios rgos (JESUS et al, 2002).

to pleno. Contamos com sua ateno!

%RIQMEJEPGMJSVQIGEVEGXIVWXMGEWWMSTEXSPKMGEW
3WTSVXEHSVIWHIHSIREJEPGMJSVQIETVIWIRXEQGEVEGXIVWXMGEWWMSTEXSPKM
cas que merecem destaque. Observe o quadro a seguir.

Unidade 6

122

%RIQMEJEPGMJSVQIIFVSWIGWXMGE

123

Hemlise
crnica

Decorrente da destruio precoce das hemcias pelo


Sinais e
sintomas
clnicos

sistema fagocitrio.
Pode ocorrer tanto pela obstruo de vasos sanguneos
em funo do acmulo de glbulos vermelhos em forma
de foice (o que causa hipxia tecidual e consequente le-

Crise

so tecidual) como pela crise hemoltica (de sequestra-

falcmica

o, que leva anemia intensa) e pela crise aplstica,

Diagnstico
da anemia
falciforme

KIVEPQIRXIEWWSGMEHEEMRJIGIW MRWYGMRGMEHEQI
dula ssea em funo de hiperatividade) e com quadro

Demanda de
exames
subsidirios

anmico grave (NAOUM et al, 1997).

Histria
familiar

Fique atento s manifestaes mais comuns:


Ateno

# dores articulares, fadiga intensa, palidez, ictercia;


# problemas neurolgicos, cardiovasculares, renais e pulmonares;

Exames subsidirios podem ser a eletroforese de hemoglobinas (exame

# infeces repetidas, atraso no crescimento, priapismo.

IWTIGGSTEVEHMEKRWXMGS IETVTVMEXVMEKIQRISREXEP XIWXIHSTI^M


nho), realizada aps 48 horas do nascimento e que possibilita a suspei-

%RIQMEJEPGMJSVQIHMEKRWXMGS

o do diagnstico e o encaminhamento para investigao e acompanhamento.

Durante a avaliao, necessrio considerar que o diagnstico baseado nos


sinais e sintomas clnicos, a histria familiar pode estar presente e existe uma
No Brasil, dados da Triagem Nacional indicam que, por ano, nascem 3.500

demanda de exames subsidirios.

crianas com doena falciforme e 200.000 com o trao, o que representa de


2% a 8% da populao. Considerando que a doena teve origem no continente
africano, sua intensidade depende da insero da populao negra na regio
(BRASIL, 2006).

Unidade 6

124

%RIQMEJEPGMJSVQIIFVSWIGWXMGE

125

%RIQMEJEPGMJSVQIGYMHEHSWRIGIWWVMSW

A presena de febre sempre um sinal de alerta para a suspeita de quadro


infeccioso agudo e grave, da o uso frequente de penicilina na preveno de

O portador da doena falciforme est propenso a ter complicaes renais, ao

infeces em crianas de 3 meses a 5 anos de vida.

aparecimento de lcera de perna, a acidente vascular cerebral e crises de dor.


As principais metas a serem alcanadas so:
Portanto, ele deve ser incentivado principalmente a ingerir grande quantidade
de lquidos, utilizar medicamentos apenas quando prescritos pelo mdico, e

# alvio da dor;

a manter o esquema vacinal em ordem, incluindo as vacinas contra hepatite,

# diminuio da incidncia das crises;

pneumonia e gripe (BRASIL, 2007).

# reduo das complicaes;


# melhora da autoestima.

3EGSQTERLEQIRXSHSQMGMPMEVWMWXIQXMGSNYWXMGEWITIPERIGIWWMHEHIHIGSRW
tante apoio, orientao e superviso, devendo ser realizado todas as vezes que sur-

%RIQMEJEPGMJSVQIHMGEWHIXVEXEQIRXS

girem instabilidades clnicas passveis de tratamento no domiclio (no hospitalar).

%RIQMEJEPGMJSVQIXVEXEQIRXS
2S L XVEXEQIRXS IWTIGGS TEVE E HSIRE JEPGMJSVQI 3W TSVXEHSVIW HE
doena necessitam de acompanhamento mdico constante, visando manter
adequada oxigenao tecidual, hidratao correta e preveno de infeces
em decorrncia da sua maior suscetibilidade, bem como suporte para controle

A administrao de cido flico e de vitaminas do complexo B fundamental para a produo de glbulos vermelhos.

das crises lgicas (como hidratao e analgsicos).

Podem ser necessrias transfuses sanguneas (se repetidas, indicado o uso


de uma droga quelante de ferro-mesilato de desferoxamina), e em casos de sequestro esplnico recorrente pode-se indicar a esplenectomia (KIKUCHI, 2007).

Unidade 6

126

%RIQMEJEPGMJSVQIIFVSWIGWXMGE

127

As doenas falciformes tm alta morbidade e mortalidade precoce. A maioria dos eventos fatais ocorre durante exacerbaes ou complicaes agudas,
como sndrome torcica aguda ou acidente vascular enceflico, e no por complicaes crnicas (BRASIL, 2002).

A anemia falciforme uma doena gentica e hereditria, predominante em negros, mas que tambm pode se manifestar em
brancos.
Manifestaes mais comuns da anemia falciforme: dores
articulares; fadiga intensa; palidez; ictercia; atraso no crescimento; tendncia a infeces repetidas; problemas neurolgicos, cardiovasculares, renais e pulmonares; priapismo.

%RIQMEJEPGMJSVQIUYERHSVIJIVIRGMEV
So sinais de alerta para referenciamento:
# quadro doloroso sbito;
# acompanhado de palidez;
# febre, eventualmente.
Esses sintomas indicam a necessidade de referenciamento para investigao
e teraputica adequada.
Tal procedimento visa ao controle do quadro agudo e preveno das complicaes secundrias, como infeces (pneumonias, meningite, osteomielite,
septicemia), sndrome torcica aguda e acidente vascular cerebral, que so

O diagnstico baseia-se nos sinais e sintomas clnicos. A


histria familiar pode estar presente, associada a exames subsidirios como a eletroforese de hemoglobinas (exame especfico
para diagnstico) e a triagem neonatal (teste do pezinho),
realizada aps 48 horas do nascimento e que possibilita a
suspeio do diagnstico e o encaminhamento para investigao e acompanhamento.
Principais metas do acompanhamento: alvio da dor, diminuio
da incidncia das crises, reduo das complicaes, melhora
da autoestima.

consideradas potencialmente fatais (FERNANDES et al, 2010).


Vamos agora destacar pontos estudados que devemos ter sempre em mente.

Unidade 6

128

%RIQMEJEPGMJSVQIIFVSWIGWXMGE

129

6.3 Fibrose cstica

140
120

3UYIE*MFVSWIGWXMGE QYGSZMWGSWMHEHI #

100

Trata-se de uma doena gentica, autossmica, recessiva, crnica, que cursa

80

com manifestaes sistmicas, como o aumento da viscosidade de secre-

60

es excrinas, levando disfuno ciliar, impactao de muco e infeco

40

pulmonar.

20

%SREWGIVEGVMEREGSQFVSWIGWXMGEETVIWIRXETYPQIWIWXVYXYVEPQIRXI

Brasil

CO

NE

SE

RSVQEMW4SVQGSQSXIQTSIESGSVVRGMEHIWYGIWWMZEWMREQEIWIMR
feces (fungos, bactrias e vrus so os principais agentes), esse quadro pode
IZSPYMVTEVELMTIVXIRWSTYPQSREVIMRWYGMRGMEVIWTMVEXVMEGVRMGE

3KVGSRSWQSWXVEEQSVXEPMHEHITSVFVSWIGWXMGERSTEWIREWVIKMIW
entre os anos de 2010 (barra azul) e 2011 (barra verde). A Regio Nordeste

Vale ressaltar que esses problemas respiratrios ocorrem em aproximada-

demonstrou um aumento de 77% nesse indicador de mortalidade.

mente 90% dos indivduos com a doena e sua evoluo progressiva, de intensidade varivel, sendo essa intensidade determinante no desenvolvimento

*MFVSWIGWXMGEHMEKRWXMGSTVIGSGI

da doena.
O diagnstico precoce e teraputico adequado responsvel pelo aumento de

1SVXEPMHEHITSVFVSWIGWXMGE

WSFVIZMHE I QIPLSVE HE UYEPMHEHI HI ZMHE HSW TEGMIRXIW GSQ FVSWI GWXMGE
(FIRMIDA e LOPES, 2011).

As infeces pulmonares agudas e crnicas, facilitadas pela presena de muco


IWTIWWS I TIKENSWS I EWWSGMEHEW GSQ MRXIRWE VIWTSWXE MREQEXVME HIXIV

Organizamos no quadro a seguir algumas caractersticas da doena, segundo

QMREQEQEMSVTEVXIHEQSVFMHEHIIQSVXEPMHEHIRSWTEGMIRXIWGSQFVSWI

Ribeiro et al (2002).

GWXMGE '%7863
*-61-(% :INEQSWRSKVGSEWIKYMVEWMXYESHI
QSVXEPMHEHITSVFVSWIGWXMGERSTEW

Unidade 6

130

%RIQMEJEPGMJSVQIIFVSWIGWXMGE

131

Manifestaes
clnicas mais
comuns

Infeco bacteriana de vias areas e seios da face;

Ao nascimento, 10% a 18% dos pacientes podem apresentar leo meco-

tosse persistente, no incio seca e aos poucos tor-

RMEPIZSPYMRHSGSQHGMXHIGVIWGMQIRXSFEM\SKERLSTSRHIVEP ETI

nando-se produtiva, com escarro mucoide e at

sar de bom apetite), quadros recorrentes de sibilncia e eliminao de

purulento.

fezes volumosas e gordurosas.

Com a evoluo da doena pode ocorrer a presena de: taquipneia, dispneia e mal-estar; constipao

*MFVSWIGWXMGESYXVEWMRJSVQEIWWSFVISHMEKRWXMGS

Evoluo da

intestinal, fezes plidas ou cor de argila, de odor f-

doena

XMHSIGSQQYGSHMGYPHEHITEVEKERLEVTIWSQ

A pesquisa ativa da doena faz parte do screening neonatal vigente em vrios

digesto de gorduras; elevao das concentraes

estados do Brasil (teste do pezinho), que possibilita diagnstico precoce por

de cloreto e sdio no suor.

meio de pesquisa de imunotripsina reativa (ITR).

-RWYGMRGMETERGVIXMGEGSRGIRXVEIWHIWHMS

3WVIGQREWGMHSWGSQ-86TSWMXMZSHIZIQXIVSHMEKRWXMGSHIFVSWIGWXMGE

IGPSVIXSRSVQEMWSYPMQXVSJIWMRWYGMRGMEVIWTM

GSRVQEHSTIPSteste do suor.

Casos atpicos

ratria e cor pulmonale.

*MFVSWIGWXMGEQERMJIWXEIWTYPQSREVIW
As manifestaes pulmonares so a principal causa de mortalidade e morbidade. Como exemplos de sinais e sintomas sugestivos temos:
# tosse crnica;
# esteatorreia;

Saiba mais

# suor salgado.

A anlise gentica um mtodo adicional, embora dispendioso, para a


Apesar de a gravidade e a frequncia dos sintomas serem variveis conforme

GSRVQESHMEKRWXMGE4EVEWEFIVGSQSJIMXSSXIWXIHSWYSVEGIW

a faixa etria, a maioria dos pacientes apresenta-se sintomtica nos primeiros

se: <https://www.youtube.com/watch?v=rz242heQ_0A>.

anos de vida.

Unidade 6

132

%RIQMEJEPGMJSVQIIFVSWIGWXMGE

133

*MFVSWIGWXMGESFNIXMZSWTVMRGMTEMWHSXVEXEQIRXS
3WTVMRGMTEMWSFNIXMZSWHSXVEXEQIRXSHEFVSWIGWXMGEWSSWWIKYMRXIW

Antibioticoterapia
TVSTSWXETEVEEQYGSZMWGMHSWI%WWSGMEEZMEWMWXQMGE GMTVSS\EGMRE
oral ou outros antibiticos parenterais) e a inalatria (tobramicina). A introduo precoce do tratamento parece proteger os pacientes da infeco

# controle e tratamento das infeces pulmonares;

crnica, permitindo uma sobrevida maior. recomendado o uso de antibio-

# promoo de medidas de alvio da obstruo brnquica;

ticoterapia endovenosa para erradicao da Pseudomonas aeruginosa no

# GSVVISHIHGMXRYXVMGMSREP
# XVEXEQIRXSHEMRWYGMRGMETERGVIXMGEHITVSFPIQEWJWMGSWTWMGSW
sociais e complicaes da doena, passveis de estabilizao pela equipe da Ateno Domiciliar.

TEGMIRXIGSQFVSWIGWXMGEJVIRXIESWITMWHMSWMRMGMEMWHIGSPSRM^ES
das vias areas, bem como uso de antibiticos inalatrios (tobramicina,
gentamicina, amicacina) para o tratamento da infeco broncopulmonar
crnica por Pseudomonas aeruginosa. Esta antibioticoterapia pode ser
feita no domiclio.

'SQSQERINEVSWGEWSWHIFVSWIGWXMGE#

Alfadornase
'SRVERSUYEHVSEWIKYMVGSQSQERINEVSWGEWSWHIFVSWIGWXMGE

3IQTVIKSHIWWEWSPYSTYVMGEHEHIHIWS\MVVMFSRYGPIEWIVIGSQFMRER
te humana para uso inalatrio outra possibilidade. Ela atua reduzindo a

Suporte nutricional

viscosidade do muco e, consequentemente, os sintomas respiratrios, di-

A oferta de dietas adequadas em quantidade de gorduras, associadas

minuindo o risco de exacerbaes e promovendo melhora da funo pul-

suplementao de enzimas pancreticas, promove maior absoro intes-

monar (ADDE et al, 2011). Esse procedimento recomendado se h com-

tinal, embora haja um aumento na excreo de gorduras. Ocorre, assim,

prometimento da funo pulmonar, mas em pessoas acima de 6 anos.

uma melhora no aporte calrico e principalmente no estado nutricional e


na sobrevida dos pacientes. Uma ingesto energtica acima do habitual,

Fisioterapia respiratria

com dietas hipercalricas e hiperproteicas, recomendada para suprir o

Deve ser individualizada de acordo com idade, efeitos adversos e gravi-

maior gasto energtico basal decorrente da doena pulmonar, do cata-

HEHIHEHSIRETYPQSREVWIRHSEWMSXIVETMEVIWTMVEXVMEWIQTVIVIGS

bolismo proteico aumentado e das perdas pelas fezes secundrias m

QIRHEHEIQTEGMIRXIWGSQFVSWIGWXMGEJVIRXIKVEZMHEHIHEHSIR

EFWSVS MRXIWXMREP TIPE MRWYGMRGME TERGVIXMGE I\GVMRE I TIPE TIVHE

ETSHIRHSWIVJIMXETIPEW)QETUYIGSRXIRLEQWMSXIVETIYXEWIQWYE

dos cidos biliares nas fezes.

composio. No h evidencias de que o uso de CPAP seja superior a ouXVEWXGRMGEWHIWMSXIVETMEVIWTMVEXVME

Unidade 6

134

%RIQMEJEPGMJSVQIIFVSWIGWXMGE

135

*MFVSWIGWXMGEGYMHEHSWRIGIWWVMSW
O tratamento deve ser acompanhado por pediatra, e deve ser
JIMXSHIWHIEWYWTIMSTSWWMFMPMXERHSEGSRVQESTVIGSGI
do diagnstico. Devemos estar atentos presena de agravos
infecciosos intensos e a sinais e sintomas que possam sugerir
risco de morte, como:

Encerramento da unidade

Parabns! Ao concluir essa unidade de estudo, voc aprendeu a identiGEV SW GEWSW UYI IRZSPZIQ GVMEREW HMEKRSWXMGEHEW GSQ ERIQME JEP
GMJSVQI SY GSQ FVSWI GWXMGE EWWMQ GSQS EW JSVQEW HI EZEPMES I
estratgias de manejo.
Esperamos que as orientaes e situaes aqui apresentadas muito contribuam para o seu aprimoramento.

# MRWYGMRGMEVIWTMVEXVME
# cor pulmonale;
# septicemia;
# desnutrio severa.
Ademais, podem ser necessrias internaes repetidas para
controle da doena. Vamos relembrar agora alguns dos tpicos
mais importantes que estudamos.

A fibrose cstica uma doena hereditria e ocasiona o aumento


da viscosidade de secrees excrinas, resultando em vrios
sintomas, dos quais se destacam o trato digestivo e os pulmes.
Os problemas respiratrios ocorrem em aproximadamente
90% dos indivduos com a doena, e sua evoluo progressiva, de intensidade varivel, o que ser determinante no desenvolvimento da doena.
O tratamento deve ser acompanhado por pediatra e o diagnstico
precoce fundamental.

Unidade 6

136

%RIQMEJEPGMJSVQIIFVSWIGWXMGE

137

Resumo da unidade
Fibrose cstica

Anemia falciforme

# Sinais e sintomas sugestivos: tosse crnica, esteator-

# Sinais e sintomas sugestivos: dores articulares, fadiga


Diagnstico

Diagnstico

intensa, palidez e ictercia; histria familiar.

# Triagem neonatal.

# Exames subsidirios: eletroforese de hemoglobina e


triagem neonatal (teste do pezinho).

# Suporte nutricional.
# Antibioticoterapia.

# 2SLXVEXEQIRXSIWTIGGS
# Deve ser realizado acompanhamento mdico cons-

Tratamento

# Presena de agravos infecciosos intensos que pos-

# Uso de cido flico e vitaminas do complexo B. Em alguns casos, transfuses sanguneas e esplenectomia.

imediata

Referncia

sam gerar risco de morte: infeco respiratria, cor

imediata

pulmonale, septicemia, desnutrio severa, necessidade de internao hospitalar.

# Quadro doloroso sbito, acompanhado de palidez e,


eventualmente, febre.

Unidade 6

138

# Acompanhamento regular com o pediatra.

adequada e preveno de infeces.


# Controle de crises lgicas.

Referncia

# Alfadomase.
# Fisioterapia respiratria.

tante, objetivando oxigenao tecidual, hidratao


Tratamento

reia, suor salgado.

%RIQMEJEPGMJSVQIIFVSWIGWXMGE

139

6IJIVRGMEW

Unidade 1
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Autores

Maria Jos Sanches Marin


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