A CLINICAL METHOD FOR ESTIMATING LARYNGEAL AIRWAY

RESISTANCE DURING VOWEL PRODUCTION

JUDITH H. SMITHERRAN
THOMAS J. HIXON
UNIVERSITY OF ARIZONA,
TUCSON, ARIZONA

Mtodo clnico para estimar la resistencia de la va respiratoria

larngea durante la produccin vocal.
Se describe un mtodo clnico no invasivo para estimar la resistencia de
la va respiratoria larngea durante la produccin vocal. La resistencia se
calcula desde la relacin entre la presin translarngea y el flujo
translarngeo, la primera determinada por la medicin de la presin oral
y el segundo a partir de la medicin del fujo de la abertura de las
vas respiratorias hecha durante la produccin de una expresin
especialmente diseada. La aplicacin del mtodo para el estudio de las
vocales reflej una resistencia de la va respiratoria larngea promedio
calculada de 35,7 cm de H2O / LPS de 15 hombres adultos normales. Este
valor de resistencia es muy similar a los valores promedio obtenidos en
una investigacin previa utilizando mtodos experimentales invasivos
complejos. El uso clnico del mtodo se demuestra en estudios de casos
que destacan los dos potenciales de evaluacin y de gestin. Se
concluye que el mtodo propuesto es clnicamente prctico, que los
datos que proporciona son vlidos y fables, y que el mtodo se potencia
con gran promesa de convertirse en una herramienta clnica de rutina
para la medicin de la resistencia de la va respiratoria larngea durante
la produccin vocal.

La laringe es una vlvula mecnica situada entre las vas respiratorias bajas y
las vas respiratorias altas. Se puede inferir mucho acerca de la funcin de esta
vlvula durante la produccin vocal a partir del conocimiento de la magnitud
de acoplamiento de los permisos de laringe entre la trquea y la faringe. Tal
conocimiento puede obtenerse de diferentes formas pero relacionadas entre s,
siendo una de las ms pertinentes la extensin en la que la laringe ofrece
oposicin al fujo de aire a travs de esta misma. En lenguaje tcnico, esta
oposicin se denomina resistencia de va respiratoria larngea (Rlaw). La
resistencia de la va respiratoria larngea no se puede medir, sino que debe
calcularse a partir de la relacin entre la presin translarngea (Ptl) (la
diferencia entre las presiones traqueales y farngeas) y translarngea de fujo
(Vtl) (el fujo a travs de la laringe). Replanteado es: Rlaw = Ptl / Vtl.
La relevancia de la informacin sobre la resistencia de la va respiratoria
larngea durante la produccin vocal es clara por tres esfuerzos clnicos: (1) la
comprensin de funcin de trastornos desordenada; (2) la evaluacin de
funcin de trastornos; y (3) la gestin de funcin de trastornos.
Desafortunadamente, la tecnologa clnica actual no permite una fcil
adquisicin de datos sobre la resistencia de la va respiratoria. Claramente, la
mayor dificultad en este asunto tiene que ver con el hecho de que para
obtener los datos de presin translarngea necesarios para calcular la
resistencia, la presin en la trquea debe ser conocida. El registro directo
continuo o estimacin indirecta continua de esta presin requiere uno de los
siguientes: (1) que una sonda de deteccin (catter, transductor miniatura, o

una aguja hipodrmica) se coloque dentro de la trquea; (2) que una sonda de
deteccin (catter-baln o transductor en miniatura) se coloque en el esfago;
o (3) que el paciente sea encerrado en una cmara de cuerpo entero. Las
sondas para trquea y esfago son invasivas, causan molestias, producen
riesgos fsicos, y requieren de la asistencia de un mdico. Las cmaras
de cuerpo entero requieren sistemas pletismogrficos que son escasos,
engorrosos, requieren sofisticacin tcnica, y demandan maniobras de
calibracin complejas por el paciente.

En este artculo se presenta el desarrollo y pruebas de un nuevo mtodo

clnico, sencillo y no invasivo, para estimar la resistencia de la va respiratoria
larngea durante la produccin vocal. En este mtodo se elude la necesidad de
fundamentar las determinaciones de resistencia en los datos que incluyen
registro directo continuo o estimacin indirecta continua de la presin
traqueal. En las siguientes secciones, se tiene en cuenta el desarrollo
conceptual del mtodo, las caractersticas ms destacadas del mtodo, los
datos obtenidos a partir de la utilizacin del mtodo en un grupo de pacientes
de habla normal, y las implicaciones relativas a la aplicacin clnica general
del mtodo.
DESARROLLO
CONCEPTUAL
El desarrollo conceptual del presente mtodo tiene sus races en la teora
general de la dinmica de fuidos. Esta teora predice que en muchos sistemas
llenos de lquido, ciertas combinaciones de ajustes de vlvula permiten
estimaciones de eventos de presin-fujo superiores desde mediciones de
eventos de presin-fujo realizadas en sitios sustancialmente inferiores a los
sitios de medicin de inters. Tras la aplicacin de esta misma teora a los
pasajes respiratorios llenos de aire, se hace evidente que ciertas
combinaciones de ajustes valvulares de la laringe, velofaringe, y segmento
bucal permiten estimaciones de la presin traqueal, la presin farngea, y el
fujo translarngeo a partir de mediciones de eventos de presin-fujo realizados
en la inferior de la trquea, la faringe y la laringe. Adems, al ver la produccin
del habla desde esta perspectiva, se hace evidente que estas mismas
combinaciones de ajustes de vlvula se producen de forma natural en el
esquema aeromecnico asociado a la produccin de determinados
subconjuntos del habla y el sonido del idioma Ingls.
Dados estos hechos aeromecnicos y fonticos, se concluy que estas dos
reas de conocimiento se podran combinar de una manera que permita la
determinacin no invasiva de la resistencia de la va respiratoria larngea
durante la produccin vocal. La clave de esta combinacin es la construccin
de una expresin que, cuando el paciente la obtenga, se reproduzca y ordene
en una serie varias combinaciones de ajustes valvulares, lo que convierte en
posible hacer estimaciones discontinuas de la presin traqueal, la presin
farngea, y el fujo translarngeo asociados con los elementos de vocales en la
expresin de los registros simultneos y continuos de los eventos relevantes de
presin-fujo descendentes.
La expresin ms simple en esta materia es la que alterna repetidamente
vocales mudas oclusivas- plosivas y vocales sonoras. Estos dos tipos de
segmentos involucran diferentes combinaciones de ajustes de vlvula. Para las
mudas oclusivas-plosivas, se producen dos conjuntos de ajustes: uno que
constituye una fase de "cerrado" y uno que constituye una fase de
"liberacin". La fase cerrada encuentra la vlvula de laringe abierta y las
vlvula velofarngea y orales cerradas. La fase de liberacin, por el contrario,
mantiene la vlvula de la laringe abierta y la vlvula velofarngea cerrada, pero
incluye una apertura brusca de la vlvula oral. Para las vocales, se produce un
conjunto nico de ajustes en el cual la vlvula de la laringe se cierra
relativamente alto al promedio (a travs de la apertura y cierre repetidos de la

glotis), la vlvula velofarngea est cerrada, y la vlvula oral est abierta de tal
manera que la va respiratoria oral no est relativamente cerrada.
Cuando se produce este tipo de expresiones, dos variables de presin
inferiores -presin oral y fujo de apertura de las vas respiratorias- se pueden
utilizar como sustitutos de medicin para la

presin previa traqueal, la presin farngea, y el fujo translarngeo. La presin

oral puede ser utilizada para obtener estimados discontinuos de la presin
traqueal y presin farngea en diferentes momentos durante una expresin, y
el fujo de las vas respiratorias abiertas puede ser utilizado para obtener un
estimado discontinuo del fujo translarngeo.
Una estimacin de la presin traqueal puede obtenerse a partir de la medicin
de la presin oral, teniendo en cuenta lo siguiente: por un momento durante la
produccin de un sonido mudo oclusivo-plosivo, la presin oral y traqueal son
idnticas. Esta correspondencia se produce durante la fase de cerrado de los
sonidos mudos oclusivos-plosivos, cuando la va respiratoria superior se sella
hermticamente, excepto por su entrada larngea. Durante la ltima parte de
la fase cerrada, la presin dentro de la cavidad oral, detrs del lugar de
oclusin de la va respiratoria, se equilibra con la presin dentro de las vas
respiratorias inferiores, incluida la trquea. Ms especfcamente, este
momento de equilibrio de la presin orotraqueal es coincidente con el alcance
del peak de presin oral asociado a los sonidos sordos oclusivos-plosivos
(Netsell, 1969; Shipp, 1973). Por lo tanto, el peak de presin oral durante la
produccin de un sonido mudo oclusivo-plosivo puede ser considerado como
una estimacin de la presin traqueal existente en el momento
correspondiente. Basado en evidencia para el tipo de expresin mencionado
anteriormente, uno que alterna repetidamente entre mudas de oclusivasplosivas y vocales sonoras, es posible utilizar los datos de peaks de presin
oral sucesivos para inferir el contorno de la presunta presin traqueal para
la expresin. Esto se puede hacer interpolando linealmente la presin entre
la presin oral adyacente mxima y luego construyendo un contorno
subyacente de las interpolaciones lineales sucesivas. Posteriormente, es
posible estimar la presin traqueal asociada con los segmentos de vocales
sonoras que se producen entre pares adyacentes de las mudas oclusivasplosivas.
Volviendo a la presin oral como una estimacin de la presin farngea, la
atencin se centra en un momento diferente durante la produccin del tipo
de expresiones discutidas. Especficamente, una estimacin de la presin
farngea asociada con cada produccin vocal puede obtenerse de la medicin
de la presin oral hecha durante cada vocal. La sustitucin directa de la presin
oral para la presin farngea es posible porque la presin que cae entre la
faringe y la cavidad oral es esencialmente nula durante vocales sonoras, la
va respiratoria oral siendo relativamente contrada y su fujo a travs de
ella es relativamente bajo. De hecho, en la mayora de circunstancias de
producciones vocales sonoras normales, donde fuye a travs de la va
respiratoria superior son relativamente bajas, poca precisin se perdera en el
clculo de la resistencia de la va respiratoria larngea, y se asumen en cero la
presin farngea y la presin oral.
El uso de fujo de las vas respiratorias de apertura como una estimacin
discontinua de fujo translarngeo durante la produccin vocal sonora es posible
debido a la continuidad del fujo de masa a travs de la va respiratoria
superior cuando la boca est abierta. Los desplazamientos estructurales de la
va respiratoria superior (es decir, los movimientos articulatorios) generan
pequeos fujos durante la produccin vocal, pero estos son triviales, y se
pueden despreciar, en comparacin con el fujo en relacionado con el
desplazamiento de aire a travs de la laringe. En cualquier caso, la

contribucin de tales fujos en las "vas respiratorias" es cero si las

mediciones de fujo de las vas respiratorias de apertura se realizan durante
momentos en los que la va respiratoria est en un estado cuasi-esttico, tal
como prevalece durante la parte media de las vocales producidas en el tipo de
expresin considerado aqu.

MTOD
O
Este mtodo se desarroll de una extensa investigacin piloto que considera
diferentes expresiones, matrices de equipos, procedimientos de prueba y
anlisis de datos. Siete adultos varones de habla normal sirvieron como
pacientes experimentales en una o ms de las reas consideradas. En las
siguientes subsecciones, se expone un protocolo clnico plenamente
desarrollado. En su caso, este protocolo se justifca con testimonios
experimentales. Los pacientes descritos en las siguientes subsecciones son
aquellos para los cuales sus datos se presentan en la seccin Resultados, y en
los cuales se puso a prueba el protocolo.
Pacient
es
Quince hombres adultos sirvieron como pacientes de prueba. Estos individuos
tienen edades que oscilan entre los 21 aos, 10 meses, a 40 aos, seis meses.
Las edades fueron distribuidas de manera relativamente uniforme dentro de
este rango. Los pacientes cumplan los siguientes criterios: habla y voz normal,
reporte de audicin normal, sin trastornos estructurales o neurolgicos
diagnosticados, y sin infecciones respiratorias diagnosticadas o alergias al
momento de las pruebas. Todos los pacientes eran monolinges, blancos, y
de anglo parlantes. La eleccin del grupo de pacientes fue motivada por el
deseo de inferir la validez del presente mtodo a travs de la comparacin
de datos de los pacientes actuales con pacientes estudiados previamente por
otros con mtodos experimentales.
Diseo
de
expresiones

las

El diseo de las expresiones fue guiado por el deseo de proporcionar una tarea
que cumpliese con lo siguiente: (1) cumplir con las restricciones impuestas por
la teora subyacente; (2) que para los pacientes fuese sencillo de realizar y que
pudiese tener una aplicacin amplia en otros pacientes, entre ellos nios,
individuos con dificultad para ser evaluados, personas con trastornos
estructurales o neuromusculares del aparato del habla; (3) que fuese de
carcter similar al habla coloquial pero controlable para las variables que
podran infuir en la resistencia; (4) que produzcan datos que podran
analizarse con facilidad y rapidez en un entorno clnico; (5) minimizar
posibles artefactos de medicin; y (6) minimizar la complejidad de la interfaz
paciente- equipos.
La expresin empleada fue la slaba / pi / repetida en tres secuencias separadas
de siete producciones cada una. Para cada secuencia, se les orden a los
pacientes tomar un respiro de dos veces la profundidad normal y producir las
siete producciones en una sola expiracin continua de volumen normal, tono y
calidad, con igual nfasis en cada slaba, con cada una de las siete vocales de
la secuencia prolongada ligeramente, y a una tasa de emisin de 1,5
slabas/seg. (Ritmo como se estableci de forma externa). La justificacin de la
seleccin de estas caractersticas particulares de pronunciacin se indica a
continuacin.

A nivel segmental, las mudas oclusivas-plosivas / p / y la vocal sonora / i / se

eligieron para la inclusin. La consonante / p / ofreci los siguientes mritos
para la seleccin de entre los tres candidatas mudas oclusivas-plosivas en el
idioma Ingls (/ p, t, k /): (1) se ha demostrado empricamente que la presin
oral y la presin traqueal se equilibra al momento del peak de presin oral
durante la produccin de / p / (Shipp, 1973), de modo que / p / satisface una de
las limitaciones importantes de la base terica del mtodo; (2) se ha
demostrado empricamente que

/ p / es la primera de las mudas oclusivas-plosivas en aparecer en la secuencia

del desarrollo del habla y el sonido (Prather, Hedrick, y Kern, 1975), por lo que
podra tener un amplio potencial de aplicabilidad en las pruebas con pacientes;
(3) el lugar de produccin de / p / es el ms anterior de las tres mudas
oclusivas-plosivas en el idioma Ingls, por lo que la medicin de la presin
oral puede realizarse con el menor grado de insercin de una sonda de
deteccin, con el trayecto menos complejo de insercin para la sonda, con la
menor probabilidad de grabar con artefacto de bloqueo de una sonda por la
saliva, y con la menor probabilidad de grabar la interferencia articulatorio con
la sonda; (4) el elasticidad de compresin entre las estructuras oclusivas de
las vas respiratorias (es decir, los dos labios) en el lugar de produccin de / p /
es mayor que la de las otras mudas oclusivas-plosivas en el idioma Ingls, por
lo que en la insercin por va oral de una sonda de deteccin existe la mayor
probabilidad de un sello hermtico que se forme alrededor de la sonda de
deteccin durante las consonante de fases cerradas, y es la menor
probabilidad de impedimento al proceso articulatorio normal, y (5) la idoneidad
de cierre del segmento oral, una necesidad en la aplicacin del mtodo, se
determina con mayor facilidad en los labios en la produccin de / p / que
en
otras
mudas
oclusivas-plosivas
en
personas
con
trastornos
estructurales o neuromusculares.
La / i /, una vocal alta, frontal, no redondeada, ofreci los siguientes mritos
para la seleccin de entre los muchos candidatos vocales: (1) se ha
demostrado empricamente que el cierre velofarngeo es hermtico durante / i /
y otras vocales altas producidas en contextos fonticos no nasales (Thompson
y Hixon, 1979), de modo que / i / satisface una de las limitaciones importantes
de la base terica del mtodo; (2) el lugar frontal de produccin de / i /, en
combinacin con / p /, pone el foco de la actividad articulatoria para una
expresin en una sola regin (anterior) de la va respiratoria superior, de modo
que la tarea de rendimiento se simplifca para los pacientes de habla normal
y para aquellas personas que tienen discapacidad neuromuscular y que
pueden tener dificultades para realizar un conjunto ms exigente de gestos; (3)
la produccin de / i / no implica labio-redondeo o movimientos extensos de la
lengua ni la mandbula, por lo que los artefactos de fujo (aunque
minsculos) relacionados con los movimientos articulatorios se reducen al
mnimo; y (4) la produccin de / i / no involucra movimientos articulatorios
extensos en la regin facial, por lo que hay poca probabilidad de una fuga de
aire alrededor del borde de la mscara oronasal (ver Equipos) debido a
problemas de interfaz paciente-mscara.
Por ltimo, en el diseo de las expresiones tambin se tomaron
consideraciones de carcter supra-segmentario. A travs de la instruccin al
paciente se intent infuir en la forma de respiracin que us el grupo. Es decir,
dicindole al paciente que tome un respiro de dos veces la profundidad normal
antes de emitir la expresin y que lo emitieran en una sola expiracin
continua, se dedujo que las condiciones respiracin del grupo seran similares a
los de habla conversacional. Durante el discurso, los pacientes hacen
inspiraciones pre-expresin a aproximadamente el 60% de la capacidad vital
y luego producen enunciados en expiraciones ininterrumpidas
que
se
extienden a travs de la gama media de la capacidad vital (Hixon,
Goldman, y Mead, 1973). Se intent que los pacientes emitieran enunciados a
volumen normal, tono y calidad con el fn de establecer condiciones que eran

rutinariamente naturales para los pacientes y muy cercanas a su manera

"normal" de usar la laringe durante la produccin vocal. La eleccin de la slaba
como unidad fundamental de la expresin fue motivada por su sencillez desde
el punto de vista de rendimiento del paciente y la facilidad con la que poda
ser controlado por

tensin lingstica y la velocidad de expresin. Con respecto a lo anterior, se

deseaba que el estrs fuese el mismo en cada slaba para maximizar la
consistencia de la unidad proporcionada a la laringe y las vas respiratorias
superiores por el aparato respiratorio (es decir, para mantener un contorno de
la presin traqueal relativamente plana) y para maximizar la consistencia del
ajuste larngeo asociado con vocales sucesivas en la secuencia vocal. Con
respecto a esto ltimo, se consider importante controlar la velocidad de
expresin para maximizar la consistencia del ajuste laringe asociado con
vocales sucesivas y para proporcionar producciones vocales de duracin
suficiente para que la laringe asuma resistencias cuasi-estticas durante sus
puntos medios.
La seleccin de la velocidad de repeticin de 1,5
slabas/seg. fue infuenciada por un compromiso entre los puntos antes
mencionados y la necesidad de asegurar que el cierre velofarngeo
hermtico se mantendra durante la muestra de la expresin. Se ha
demostrado empricamente que la velocidad de emisin de expresiones por
debajo de 1,5 slabas / seg. suelen acompaarse de aberturas velofarngeas
intermitentes (Thompson y Hixon, 1979), lo que sera inaceptable en donde
fuese deseable realizar mediciones con el mtodo actual.
Equip
os
Se registraron dos aspectos: la presin de aire oral (en adelante denominado
presin) y el fujo de las vas respiratorias de apertura (en adelante
denominado fujo).
La presin fue intervenida y transmitida a travs de un catter de polietileno
(1.5mm de dimetro interior, 20.0 cm de largo) con el extremo proximal
posicionado en la cavidad oral (vase Procedimiento) y con el extremo distal
acoplado a un transductor de presin de aire diferencial. La seal de salida del
transductor pas a un amplifcador portador en la que se amplifc y se fltr a
baja velocidad de tal manera que los componentes sobre 30 Hz se atenuaron
notablemente. La presin analgica resultante se muestra en un canal de los
dos de almacenamiento que posee el osciloscopio para el monitoreo, y en un
canal de los dos que posee el grabador trmico para registro permanente.i
Este ltimo se hizo funcionar a una velocidad de papel de 20 mm/seg. La
calibracin del sistema se realiz con un manmetro de agua de tubo
en U ubicados paralelamente con el catter de polietileno.
El fujo se canaliz a travs de una mscara grande de anestesia de goma dura
colocada sobre la boca y la nariz. El fujo de la mscara fue detectado por el
neumotacmetro tipo Silverman de doble cono de una pulgada cuadrada
acoplado a un segundo transductor de presin de aire diferencial unido al
utilizado para detectar la presin oral.ii La seal de salida de este transductor
se acondicion (amplifc y fltr) a travs de un segundo amplifcador portador
del mismo modo que para la presin. El fujo analgico resultante se control
y registr de forma permanente en los canales restantes del osciloscopio de
almacenamiento y el grabador trmico, respectivamente.
i

Durante el estudio piloto, se utiliz una grabadora trmica de tres canales para poder
registrar simultneamente el audio de la voz, la presin y el flujo. La grabacin se llev a cabo
con un equipo de tres componentes de ajuste: (1) un micrfono de contacto para la garganta; (2)
un amplifcador de DC; y (3) un canal de la grabadora trmica. Se pretenda que el audio de voz
su usara como ayuda para la segmentacin temporal de los eventos fonticos. El uso de estas

grabaciones fue descartado porque los puntos de inters de medicin en las grabaciones de
presin y fujo demostraron validez y fabilidad de identifcacin de los datos de presin y fujo
por s solos.
ii La resistencia ofrecida por el flujo de canalizacin y el equipo de deteccin se midi como
menos de 5 cm de H20 / LPS
sobre el rango de flujos observados en el presente estudio. Este valor es insignifcante
en comparacin con las

resistencias medidas en las expresiones de los pacientes, y eso desestima los ewuipos de
resistencia en todas sus consideraciones.

La calibracin del sistema se realiz con una bomba de aire de paletas,

continuamente variable, cuya salida fue dirigida a travs de un rotmetro de
aire ordenado en series con el neumotacmetro. Se utiliz un metrnomo
electrnico para ayudar a los pacientes en el ritmo de sus expresiones. Este
metrnomo se hizo funcionar a una velocidad de 1,5 latidos/seg. y proporcion
un destello de luz sincrnica y clic audible para guiar a los pacientes.
Procedimie
nto
Cada paciente se sent erguido y de tal forma que los sistemas de
monitoreo y grabacin estuviesen fuera de su campo visual. A continuacin,
la mscara de la anestesia fue puesta sobre la boca y nariz de los pacientes a
fn de formar un sello hermtico cmodo y entre sta y la cara del paciente.
Luego, se insert el catter de deteccin de presin a travs de una
pequea abertura en el costado de la mscara, y su extremo proximal se
coloc en la lnea media de la cavidad oral de aproximadamente 1,0 cm detrs
de los incisivos centrales. Despus de esto, se le inform al paciente acerca de
la naturaleza de la tarea a realizar y se le orden modelar sus acciones
despus de las generadas por el investigador. Las expresiones emitidas por
cada paciente deban cumplir con los criterios previamente mencionados. No se
aceptaron copias del modelo propuesto consideraras inapropiadas por el
investigador, y se tomaron muestras adicionales hasta que se obtuvieron las
copias correspondientes. Se solicit a los pacientes repetir las expresiones
hasta obtener 3 secuencias
de silabas correctas, las cuales cumpliendo
con el criterio, eran seleccionadas de las grabaciones trmicas permanentes
para el anlisis.
Anlisis
registros

de

La Figura 1 es un ejemplo de los registros de presin-flujo obtenidos. En la

parte superior e inferior de la fgura se muestran la presin oral y fujo de las
vas respiratorias de apertura, respectivamente.
La sptima mxima en la parte superior de la fgura corresponden al peak de
presin oral obtenido durante los siete segmentos /p/ de una expresin. Estos
peaks son relativamente consistentes y oscilan entre 7.0 cm H2O en el
promedio. El aumento de la presin a cada mximo es rpida y comienza cerca
del cierre de la va respiratoria oral en los labios. La disminucin de la presin
de cada mximo tambin es rpida y comienza cerca de la liberacin del cierre
de la va respiratoria oral. Los mnimos de la sptima presin en los segmentos
/ p / siguientes de la Figura 1 corresponden a la presiones asociadas con los
siete segmentos / i / de la expresin. Estos mnimos se encuentran en forma de
nivel de presin que son altamente consistentes y de una magnitud de menos
de 0.1 cm H2O.

FIGURA 1. Ejemplos de los registros de presin-fujo obtenidos, P0= presin oral

y Vao= Flujo de apertura de las vas respiratorias.
Los siete porciones de estabilizacin del registro en la parte inferior de la
Figura 1 corresponden a los fujos obtenidos durante los mismos siete
segmentos / i /que acabamos de mencionar. Estos fujos son relativamente
consistentes y de una magnitud aproximada de 0.19 LPS sobre la media. El
mnimo de fujo entre los segmentos vocales representados en la fgura 1 estn
en cero y coinciden con el cierre de la va respiratoria oral. Los
extremadamente rpidos aumentos en el fujo siguientes estos momentos de
fujo cero estn asociados con la apertura de la va respiratoria oral despus de
la liberacin plosiva. Los mximos de fujo asociados con estas liberaciones son
mayores que las que se muestran en los casos en que el trazado
alcanza su limitacin de grabacin de registro ms all de la escala total de
bloqueo.
Los registros fueron analizados de la siguiente manera: En primer lugar, para
evitar los efectos fnales del rendimiento de las pruebas, se descartaron
los dos primeros y los dos ltimos segmentos de vocales en cada secuencia
de slabas y slo se consideraron las 3 secuencias de la mitad. A continuacin,
se determin una estimacin de la presin traqueal en el punto medio de cada
vocal. Se identifc el peak de presin oral en la tercera, cuarta, quinta y sexta
produccin de
/p/ y se interconectaron con las de sus compaeros adyacentes mediante
lneas rectas. La fgura formada como resultado de esta interpolacin lineal
entre los cuatro peaks de presin oral fue tomada para representar la presin
traqueal predominante asociado con la parte media de la secuencia de silabas.
Luego, se identificaron entre los registros los puntos de tiempo medio entre los
peaks de presin designados y se indicaron las presiones interpoladas
correspondientes. De este modo, se proporcion una estimacin independiente
de la presin traqueal para cada una de los tres vocales analizadas. En la
Figura 1, se indican los puntos de medicin para estos tres vocales mediante
las flechas numeradas. Las presiones se expresaron en cm H2O.

Se determin una estimacin de la presin de la faringe en el punto medio

aproximado de cada vocal observando la magnitud de la presin oral
coincidente con los momentos de estimacin de

la presin traqueal. De este modo, se proporcion una estimacin

independiente de la presin farngea para cada una de las tres vocales de
inters. Las presiones se expresaron en cm H2O.
Se determin una estimacin del fujo translarngeo en el punto medio
aproximado de cada vocal observando la magnitud de las vas respiratorias de
apertura coincidentes con los momentos de presin traqueal y la estimacin de
la presin farngea. De este modo, se proporcion una estimacin
independiente del fujo translarngeo para cada una de las tres vocales
estudiadas. Los fujos se expresaron en LPS.
Se calcul la resistencia de la va respiratoria larngea para cada vocal
estudiada: se determin la presin translarngea como la diferencia entre los
estimados de presin traqueal y farngea; Esta diferencia se dividi por el fujo
translarngeo medido. El clculo arroj un valor de resistencia por separado,
expresado en cm H2O / LPS, para las tres vocales estudiadas en las tres
secuencias de slabas analizados para cada paciente. (En la Figura 1, los tres
valores de resistencia son 37.4, 37.9, y 36.8 cm de H2O / LPS para las vocales
1, 2 y 3, respectivamente.) La resistencia media se determin para cada
secuencia de slabas (para los tres vocales en la Figura 1, este valor es 37.4
cm H2O / LPS), y la gran media, la media de las tres medias, se determin
entonces como el criterio de puntuacin para cada paciente en las
expresiones.
RESULTAD
OS
La fabilidad de las puntuaciones
de criterio
Se determin la fabilidad de las puntuaciones de criterio para las expresiones
mediante la tcnica de correlacin intraclase. El coefciente de fabilidad
obtenido asociado con los datos derivados de la media de tres
representaciones de expresiones realizadas por los pacientes fue de 96. Un
coefciente de esta magnitud indica que la media de tres determinaciones es
una estimacin altamente fable del valor real para las resistencias de inters.
Criterio
puntuaciones

de

La Tabla 1 presenta el criterio de puntuacin obtenido para los 15 pacientes

estudiados, quienes se enumeran extraofcialmente con el fn de aumentar la
edad cronolgica. Los valores de resistencia para el grupo de pacientes arroj
una media de 35.7 cm H2O/LPS, con un rango de
30.0 cm de H2O/LPS a 43.1cm H2O/LPS, y una desviacin estndar de 3.3 cm
H2O/LPS. La inspeccin de los datos de la Tabla 1 sugiere que no existe relacin
entre la edad cronolgica y la magnitud de la resistencia de la va
respiratoria larngea durante la produccin vocal. Esta impresin es
corroborada estadsticamente a travs del clculo de un coeficiente de
orden de rango de Spearman de 16 entre los dos conjuntos de datos.
TABLA 1. Identidad, edad y criterio de puntuacin de
los pacientes.

DISCUSIN
Adecuacin del mtodo
Los datos presentados respaldan fuertemente la fabilidad y validacin
del mtodo clnico propuesto para estimar la resistencia de la va
respiratoria larngea durante la produccin vocal. Un estimado de fabilidad,
evaluado estadsticamente a travs de la tcnica de correlacin
intraclase, se traduce en un coefciente muy satisfactorio basado en la media
de tres conjuntos de medicin en tres repeticiones de las expresiones. Su
validacin se deduce de la magnitud de la resistencia de la va respiratoria
calculada, la baja variabilidad interindividual en los valores de resistencia, la
medida en que los datos estn de acuerdo con la base terica para el mtodo
en s, y la estrecha concordancia entre los datos obtenidos en los pacientes
del presente estudio y los pacientes de reportes anteriores en donde se
utilizaron procedimientos experimentales invasivos. La resistencia promedio de
la va respiratoria larngea calculada para los 15 hombres adultos del presente
estudio fue de 35.7 cm H2O/LPS. Varias investigaciones incluyen datos
promedios que permiten una comparacin razonable con los datos actuales
en trminos de comparacin entre paciente y muestras de expresiones. Las
tres investigaciones ms completas incluyen trabajo de Kunze (1962), Sant
& Logemann (1970), y Shipp & McGlone (1971). Cada una de estas
investigaciones emplearon perforacin en la trquea con agujas
hipodrmicas para obtener registros de la presin traqueal. Tambin
utilizaron mascara de anestesia oronasal para intervenir el fujo de apertura
de la va respiratoria. En el estudio de Kunze, el fujo fue derivado de los
registros de un respirometro acoplado a la mscara, mientras que en el de
Sant & Longemann y Shipp & McGlone el fujo fue determinado a travs del
uso de un neumotacmetro acoplado a la mscara. Cada una de estas
investigaciones estuvieron basadas en el estudio de un grupo
considerable de pacientes adultos masculinos produciendo vocales
prolongadas. Para comparar con los hallazgos recientes, se consideraron los
siguientes datos: De Kunze (1962) los datos de 10 pacientes produciendo las
vocales /, , o, u, i/ al 50% de su de intensidad vocal y al 30% de su
frecuencia fundamental vocal; De Sant & Logemann (1970) los datos

de 18 pacientes produciendo la vocal // al punto medio de su nivel de

presin sonora vocal y al 25% de su

frecuencia fundamental vocal; y de Shipp and McGlone (1971) los datos de 14

pacientes produciendo la vocal //en un promedio presunto del 50% del nivel
de presin sonora vocal (los datos colapsaron cerca del nivel de 25% y 75%) y
a un 30% de su frecuencia fundamental vocal.
Los datos de este estudio y de los tres anteriormente mencionados se
muestran en la Figura 2. Los datos expuestos son promedios de resistencia de
la va respiratoria larngea (expresadas en cm H2O/LPS) calculados de los
datos proporcionados en varios informes. La resistencia promedio obtenida
con el mtodo clnico presente es notablemente similar a las resistencias
promedios obtenidas en investigaciones invasivas previas. De hecho, los datos
promedios del este estudio son comparados con los datos promedio
ponderados de las tres investigaciones previas indicadas en la Figura 2, los dos
conjuntos de datos (el presente por 15 pacientes y el previo por 42 pacientes)
difieren slo por 1.5 cm H2O/LPS. La cercana en el valor de los datos actuales
con los proporcionados por procedimientos invasivos se vale con fuerza en
validez del presente mtodo y sugiere fuertemente que es totalmente
adecuado como medio para estimar la resistencia de la va respiratoria larngea
durante la produccin vocal.

FIGURA 2. Representacin grfica del promedio de resistencia de la va

respiratoria larngea obtenida en el presente estudio e investigaciones previas.
El mtodo como herramienta clnica
de rutina
Los resultados del presente estudio son muy alentadores con el respecto
al posible uso del presente mtodo como una herramienta clnica de rutina.
Un aspecto importante de los datos de resistencia reportados es la baja
variabilidad interindividual (es decir, la pequea desviacin estndar). A la
espera de ms investigaciones necesarias sobre grupos grandes de pacientes

de habla normales y en pacientes con problemas demostrados de control de

la resistencia de la va

respiratoria farngea durante el habla, esta baja variabilidad interindividual

sugiere que debera ser posible utilizar el presente mtodo para obtener datos
que diferencien individuos con la funcin larngea normal con aquellos con
trastornos en la funcin larngea.
Un segundo aspecto importante acerca de los datos de resistencia de este
informe es que un criterio de puntuacin altamente estable (es decir, una alta
fabilidad del intrasujeto) es el resultado de los anlisis realizados en slo tres
ejecuciones de la expresin especifcada en el protocolo. Esto significa que el
presente mtodo es clnicamente prctico con respecto a los tiempos
requeridos para la reunir la informacin necesaria de presin-fujo, para
analizar los registros, y para calcular la resistencia de las vas respiratorias
entregada por la laringe. Ms especfcamente, una vez que el examinador
se familiariza profundamente con el mtodo, el tiempo requerido para
obtener un criterio de puntuacin suele ser de slo cinco minutos. Ms all del
presente estudio, parecera una tarea relativamente sencilla computarizar el
mtodo de tal manera que los valores de presin-fujo podran ser ledos por
una mquina y los clculos de resistencia realizados automticamente. Esta
modificacin del mtodo reducira su tiempo de ejecucin para
fundamentalmente recopilar los datos para las tres expresiones consideradas
aceptables.
Existen otros aspectos prcticos del mtodo. La expresin requerida del sujeto
es simple y fcil de realizar, que implica solamente la repeticin de una sola
slaba una y otra vez de la misma manera. Aunque el presente estudio se
limit slo a hombres adultos, parece razonable suponer que incluso los
nios pequeos y personas con dificultad para evaluar seran capaces de emitir
las expresiones que se piden en el mtodo. El presente mtodo no causa
molestias al paciente durante la recopilacin de datos y debe considerarse
esencialmente no invasivo. Adems, la dificultad del uso del mtodo con el
proceso normal de produccin del habla parece ser mnima, y el paciente no
corre riesgos fsicos en ningn momento.
Desde el punto de vista del examinador, se incluyen importantes aspectos
prcticos como que no es necesario un mdico para supervisar la proteccin
durante la recoleccin de datos. Adems, no hay consideraciones de carcter
tico especiales con las cuales lidiar ms all de lo que se asocia normalmente
con la prctica de la patologa del habla-lenguaje. Para ste mtodo se
puede capacitar fcil y rpido a examinadores con muy poca experiencia en el
uso de equipos clnicos. Afortunadamente, el mtodo, como se ha descrito,
aprovecha la tecnologa de medicin que est disponible actualmente en
muchas clnicas de patologa del habla y el lenguaje, sobre todo las que se
encuentran en entornos hospitalarios. Con respecto al material especfico
utilizado, si el mtodo lo exige, se usa y slo de gasto moderado y cuando se
confgura apropiadamente es razonablemente porttil. Una amplia variedad de
trastornos clnicos basado en la laringe pueden ser estudiados con ste
mtodo (ver siguiente seccin) y el mismo equipamiento bsico requerido por
ste mtodo puede ser utilizado para tanto para evaluar y tratar los trastornos
que se manifiestan en el parmetro de resistencia. El mtodo no slo
proporciona datos precisos sobre la resistencia de la va respiratoria larngea,
tambin proporciona registros permanentes de la comportamiento
aeromecnico de la laringe que se pueden utilizar para seguimiento del
estado del parmetro de resistencia. Estos datos se pueden utilizar para
documentar y tabular cambios en la funcin, para hacer comparaciones
numricas entre la ejecucin del ejercicio del paciente y normas de referencia,
para comparar valores entre la poblacin con trastornos, para comparar los
valores de clnica a clnica, y para cuantifcar el xito de varios programas

de manejo mecnico (por ejemplo, la inyeccin de Tefn en una cuerda

vocal paralizada). Los datos proporcionados por el presente mtodo tambin
complementan los datos obtenidos por otros mtodos de observacin con los
que la mayora de los mdicos ya estn familiarizados. En resumen, como
herramienta clnica, el presente mtodo parece ser muy potente, til, y
bienvenido.

Para cerrar esta seccin de la discusin, es importante considerar ejemplos

de la utilizacin a la que el mtodo se ha puesto posterior a su
estandarizacin. Mientras se escribe este documento, el mtodo se ha
utilizado
clnicamente
con seis
pacientes
que
han manifestado
disfunciones orales. Se escogieron para exhibir dos de estos pacientes, uno
presenta valores por encima y uno por debajo de los valores presuntos de
resistencia de la va respiratoria larngea normales contina.
BT, una mujer de 21 aos de edad, saludable, estudiante universitaria fue remitido
por disfona funcional. Ella exhibi una voz de tono bajo, spera, entrecortada, calidad
la cual se ha convertido en inaceptable para ella. Un examen laringoscpico indirecto
revel ndulos en sus cuerdas vocales bilaterales. La informacin en su historial
clnico sugiere abuso de la voz como la causa probable de sus ndulos, y a su vez, de
la presentacin de la disfona. Un horario vocal excesivamente pesado como un
estudiante de teatro, una vida social activa en ambientes ruidosos, y continuando con
espectculos nocturnos como cantante en musicales de teatro, fueron juzgados los
principales factores agravantes asociados con su disfona. Como parte de la evaluacin
de la funcin larngea de BT durante la produccin de voz, se utiliz el presente
mtodo para determinar su resistencia de la va respiratoria larngea en vocales. La
resistencia se calcul en 22,9 cm H2O/LPS. Este valor es un 35,9% menor que el
valor promedio obtenido para el grupo de pacientes estudiados aqu y un 23.7%
menor que el valor obtenido por el paciente con menor resistencia en el mismo grupo.
Pareca razonable suponer que la baja resistencia de la va respiratoria de BT se
relaciona con la presencia de los ndulos en sus cuerdas vocales bilaterales y la
probabilidad de que estos le impidieran alcanzar una aproximacin firme de las
cuerdas vocales a lo largo de toda su longitud. Con BT se utiliz un programa de
terapia intensiva de. Este programa fue convencional con respecto a la
identificacin y eliminacin de sus comportamientos abusivos larngeos y con respecto
a la utilizacin de los procedimientos de modificacin de voz sintomticos para elevar
su tono vocal y reducir su dureza y respiracin dificultosa. Junto con estos
procedimientos estndar, BT recibi capacitacin en el uso del presente mtodo como
un medio de retroalimentacin
de obtencin de informacin relativa a su
resistencia de va respiratoria larngea durante la produccin vocal. Esta informacin
fue registrada en la pantalla de la grabadora trmica. (El osciloscopio con
almacenamiento de dos canales es tambin conveniente para este propsito.)
Aproximadamente tres meses despus de la evaluacin inicial de resistencia de la va
respiratoria, con su resultado de 22.9 cm H20/LPS, BT fue dada de alta de la terapia y
se reubic en un programa de auto monitoreo vocal/higiene. En ese momento, el
examen laringoscpico indirecta revel que los ndulos de las cuerdas vocales
bilaterales ya no estaban presentes. La determinacin de la resistencia de la va
respiratoria larngea al momento del alta de la terapia revel un valor de 34.3 cm de
H2O/LPS, una resistencia de aproximadamente la magnitud media para el grupo de
pacientes de ste estudio y un aumento en BT de
33.2% en la magnitud de su resistencia de la va respiratoria desde el momento de
su evaluacin inicial.

El caso de BT es importante por al menos dos razones. Ella es el primer

individuo a quien se le ha podido documentar un cambio en la resistencia de la
va respiratoria larngea en respuesta un programa de gestin y el primer
individuo en usar la resistencia de la va respiratoria larngea en modo de
retroalimentacin como parte de un programa de rehabilitacin. De este caso
incluso, est claro que el presente mtodo puede desempear un papel
importante en la evaluacin y gestin de disfonas que tienen bases
funcionales.
LD, un varn de 57 aos de edad que haba tenido varios accidentes, bilaterales,
cerebro -vasculares, dos aos antes, fue remitido para la evaluacin de sus

capacidades de produccin del habla. El estudio revel que LD tena una disartria
mixta con correlatos perceptuales que incluyeron hipernasalidad, imprecisin
articulatoria, frases cortas, y una calidad de voz tensa-ronca marcada. Esta ltima fue
juzgado como la caracterstica desviada ms prominente de su comportamiento
lingstico. Dentro de una batera de exmenes fisiolgicos para evaluar la
integridad del motor-discurso, se incluye el presente mtodo para estimar la
resistencia de la va respiratoria larngea de 66.0 cm H2O/LPS para expresiones
vocales. Este valor

es 84.9% mayor que la resistencia promedio determinada para hombres adultos en

este estudio y un 53.1% superior a la obtenida para el paciente con la resistencia
calculada ms alta. La alta resistencia determinada para LD fue consistente con su
notoria calidad de la voz tensa-ronca y se asumi la relacin con un componente
espstico probable de su problema de control de la laringe. Se logr una notable
mejora en la calidad de la voz de LD cuando l elev su nivel de frecuencia
fundamental, rot la cabeza hacia atrs, o inici su expresin a un volumen pulmonar
alto. La determinacin de la resistencia de la va respiratoria larngea bajo estas tres
condiciones revelaron valores que eran ms bajos de lo habitual para LD, la mejora
ms notoria fue la disminucin en la resistencia a 52.0 cm H2O/LPS cuando iniciaba
su expresin a un volumen pulmonar alto. Se supona que esta mejora estaba
relacionada con la abduccin pasiva de las cuerdas vocales producidos por el
estiramiento traqueal asociado con la posicin inferior del diafragma a un volumen
pulmonar alto. En el caso de LD, se recomend que participe en un programa de
modificacin de voz para conducta, y que el presente mtodo se utilice como un
medio para revelar las condiciones que puedan reducir de forma ptima resistencia de
la va respiratoria larngea durante el habla.

El caso de LD ilustra el valor del presente mtodo en la evaluacin detallada de

individuos con disartria de origen larngeo y el grado en que la
especifcacin de la resistencia de la va respiratoria larngea puede ser
utilizada como una ayuda para determinar fructferas formas de tratamiento.
CONSIDERACIONES
FUTURAS
El presente estudio fue metodolgico y exploratorio. El estudio de resistencia
de la va respiratoria larngea a los 15 hombres adultos usados como
pacientes tena la intencin de determinar la validez de este procedimiento y
de presentar un pequeo grupo inicial de datos en beneficio de otras
investigaciones en el futuro. Se necesitan datos adicionales de resistencia de
las vas respiratorias larngeas adicionales para establecer la efcacia del
presente mtodo como herramienta clnica de rutina para la cuantifcacin de
la funcin larngea.
Especficamente, sigue existiendo la necesidad de determinar la tendencia de
rango y tendencia central de los valores de resistencia de la va respiratoria
larngea exhibidos por la amplia variedad de pacientes de habla normal. Este
estudio requiere la recopilacin de informacin normativa de grandes grupos
de hombres y mujeres que abarquen todos los rangos de edad. Con la
compilacin de estos datos, con el control de resistencia debera ser posible
diferenciar entre aquellos individuos con la funcin larngea normal y aquellos
con trastornos. Para este propsito, varios tipos de trastornos de la voz
requieren un estudio sistemtico con el presente mtodo con el propsito de
descubrir cmo el parmetro de resistencia est infuenciado por los trastornos
de produccin de la voz y de la evaluacin de cambios con asesora. En este
contexto, algunas de las reas ms obvias del estudio incluyen los
denominados trastornos de la voz hiperfuncionales y hipofuncionales sin origen
orgnico, trastornos de la voz de origen neurolgico, y los problemas de control
de voz asociados con trastornos como el de deterioro profundo de la audicin.
La ltima esperanza es lograr establecer una puntuacin mnima aproximada
del rango normal de valores de resistencia de la va respiratoria larngea

durante la produccin vocal, por debajo y por encima del cual se podra
suponer una disfuncin en el control de la resistencia de la va respiratoria
larngea. Sobre esto, eventualmente podra incluso ser posible designar de
manera ms efciente los individuos con habilidades de control de resistencia
lmite.

Otro grupo de estudios que se podra hacer utilizando el presente mtodo

implica observaciones de los cambios en la resistencia de la va respiratoria
larngea bajo una amplia variedad de condiciones de sonoridad. Por ejemplo, el
presente mtodo proporciona una herramienta til y sencilla para el estudio de
los factores que se cree infuyen la resistencia de la va respiratoria larngea,
como el nivel de presin del sonido vocal, la frecuencia fundamental vocal, la
calidad de voz, y los susurros. As, los estudios de los mecanismos de control
normales son aparentemente ms fciles de alcanzar para el investigador de lo
que ha sido en los casos con procedimientos invasivos.
Aquellos que desean utilizar el presente mtodo en un entorno clnico de forma
rutinaria bien podran considerar varios factores que amplan la universalidad
del mtodo. Primero, la mscara oronasal de anestesia utilizada en el presente
estudio proporciona un ajuste adecuado para los pacientes elegidos para este
estudio, pero no para todos. Aquellos que desean utilizar el mtodo con
mujeres, nios o personas con diversos trastornos orofaciales deberan
conseguir mscaras similares a la utilizada en el presente estudio, pero de
diferentes tamaos.
Un segundo punto a considerar para extender la aplicabilidad general del
mtodo se refiere una ejecucin til de la tcnica en aquellas personas con
incompetencia de vlvula ya sea en el velofaringe o de los labios.
Recordemos que los sellos hermticos deben hacerse en estos dos sitios
coincidentes con la abertura larngea para permitir un momento de presin
equilibrada para una estimacin precisa de la presin traqueal.
El incumplimiento de este requisito concluye en una estimacin de la presin
traqueal menor que la real, de modo que el valor de resistencia calculado ser
menor que la resistencia real. En cualquier caso, ya sea la velofaringe o los
labios, se manifiesta la incapacidad de la vlvula en los registros obtenidos
con el presente mtodo por el fujo que no vuelve a cero durante la fase
cerrada de produccin de las mudas oclusivas-plosivas. En el caso de la
velofaringe, el problema es fcil de resolver poniendo un clip en la nariz del
paciente antes de cubrir su boca y nariz con la mscara. Esta modificacin
crea una resistencia infinita a lo largo de la va nasal, excluyendo el fujo
que escapa a travs de la vlvula velofarngea incompetente. En el caso de
LD, los datos fueron obtenidos de esta manera para contrarrestar una fuga
velofarngea que fue un factor contribuyente a su trastorno del habla. En el
caso de la incapacidad de vlvula de los labios alrededor del tubo sensor de
presin, se debe considerar la opcin de seleccionar una muda oclusiva-plosiva
con una ubicacin ms posterior en la va respiratoria oral y posicionar el tubo
de deteccin de presin por otras vas. La colocacin en la lnea media de la
cavidad orofarngea a travs de insercin a pernasal o a travs de insercin a
lo largo del surco bucogingival son dos alternativas.
Si bien estas dos
opciones son mucho ms invasivas y difciles que simplemente ubicar el tubo
sensor de presin detrs de los labios para /p/, igualmente proporcionan los
datos que se requieren para hacer los clculos tiles de resistencia de la va
respiratorio larngea.

Una tercera rea a considerar para extender la aplicabilidad del mtodo implica
clnicamente un compromiso con el mtodo propuesto, pero que parece
aceptable teniendo en cuenta que una razonable aproximacin de la verdadera
resistencia es mejor que nada. Experiencia clnica con uso del mtodo ha
demostrado que las mediciones simultneas de presin oral y de fujo de
apertura

de las vas respiratorias son difciles de lograr en un pequeo nmero de

pacientes. Este es el caso ocasiona
con un paciente muy joven con un
paciente que muestra un grado substancial de participacin neuromuscular en
la regin orofacial. Como una alternativa para abandonar la recopilacin de
datos, se ha considerado til registrar la presin oral y flujo de las vas
respiratorias de apertura durante las repeticiones individuales de la tarea de
las expresiones. Los registros de las dos variables se miden a partir de los
registros individuales y se combinan para determinar un valor aproximado de
resistencia de la va respiratoria larngea. En estas circunstancias, parece
recomendable promediar un mayor nmero de clculos de resistencia en un
mayor nmero de repeticiones de slabas en un intento de estimar con mayor
precisin el promedio de un paciente respecto a la resistencia de la va
respiratoria larngea.