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ENFERMEDADES RESPIRATORIAS DE LA INFANCIA

1.

ASMA
El asma es una enfermedad inflamatoria crnica de las vas respiratorias que da lugar a
una obstruccin episdica del flujo de aire. Esta inflamacin crnica subraya la
colapsabilidad que tienen las vas respiratorias, hiperreactividad bronquial (HRB),
ante estmulos provocadores.
Etiologa
Aunque no se ha determinado la causa del asma infantil, los estudios actuales sealan a
una combinacin de exposiciones ambientales y vulnerabilidades biolgicas y gnicas
inherentes. Las exposiciones respiratorias en este ambiente causal son los aeroalergenos,
las infecciones respiratorias vricas y los contaminantes qumicos y biolgicos como el
humo ambiental del tabaco. En el anfitrin predispuesto, las respuestas inmunitarias a
estas exposiciones comunes pueden ser un estmulo para una inflamacin prolongada y
patognica y una reparacin aberrante de los tejidos respiratorios lesionados. Surge la
disfuncin pulmonar (es decir, la HRB y el flujo de aire reducido). Estos procesos
patognicos en el pulmn en crecimiento durante las primeras fases de la vida influyen de
manera adversa en el crecimiento y diferenciacin de las vas respiratorias, lo que
conduce a una alteracin de las vas respiratorias en edades maduras. Una vez que el
asma ha aparecido, parece que la exposicin continua la empeora, induciendo la
persistencia de la enfermedad y aumentando el riesgo de exacerbaciones graves.
Gentica: El asma se ha ligado de forma constante a locus que contienen genes
proinflamatorios y proalrgicos (el grupo gnico de la interleucina [IL] 4 en el cromosoma
5). Las variaciones gnicas en receptores de diferentes medicamentos para el asma se
asocian a variaciones en la respuesta biolgica a estos medicamentos (polimorfismos en
el receptor adrenrgico 2). Otros genes candidatos son ADAM-33 (miembro de la familia
de las metaloproteinasas), el gen del receptor del prostanoide DP y genes localizados en
el cromosoma 5q31 (posiblemente la IL-12).
Ambiente: Los episodios recidivantes de sibilancias al principio de la infancia se asocian a
virus respiratorios comunes, como el virus sincitial respiratorio, el rinovirus, el virus de la
gripe, el virus de la parainfluenza y el metapneumovirus humano. Esto implica que
caractersticas del anfitrin que influyen en las defensas inmunitarias, la inflamacin y la
extensin de la lesin en la va respiratoria producida por virus patgenos ubicuos son la
base de la proclividad a presentar sibilancias recidivantes al principio de la infancia.
Adems, las infecciones vricas lesivas de las vas respiratorias que se manifiestan en
forma de neumona o bronquiolitis que exigen hospitalizacin son factores de riesgo de la
persistencia del asma en la infancia. Otras exposiciones de la va respiratoria pueden
exacerbar tambin la inflamacin activa de la va respiratoria, aumentar la gravedad de la
enfermedad y perpetuar el asma. La exposicin a alrgenos de interior y exterior en los
sujetos sensibilizados puede iniciar la inflamacin de las vas respiratorias y la
hipersensibilidad a otros irritantes, y est fuertemente ligada a la gravedad y la
persistencia de la enfermedad. El humo ambiental de tabaco y los contaminantes del aire
(ozono, dixido de azufre) agravan la inflamacin de las vas respiratorias y aumentan la
gravedad del asma. El aire fro y los olores fuertes pueden desencadenar la

broncoconstriccin cuando las vas respiratorias estn irritadas, pero no empeoran la


inflamacin ni la hiperreactividad en ellas.

Nota: Esto estaba en las diapositivas ms no en el libro.


Extrnseca
Comienza
en
infancia

la

Hereditario
Eleva IgE

Intrnseca e
idioptica
Comienza en mayores
de 35 aos

No hay antecedentes
familiares
o
personales

Inducida por agentes


alergenos
Crisis

Buen

subitas,
autolimitadas y
de
breve
duracion

Inicia por estimulos no


imunlogicos

Mixta

Combinacion
frecuencia
naturaleza
bacteriana
intrinseca
extrinseca

con
de

pronostico,
responden
a
inmunoterapia y
a esteroides a
largo plazo

Epidemiologia

Se estima que el asma afecta a alrededor del 5% de la poblacin mundial,


cerca de 300 millones de personas.
Puede aparecer a cualquier edad aunque es mas frecuente que se inicie en la
infancia, etapa en la que suele ser relacionado con un componente alrgico.
En la edad adulta se asocia ms a la sinusitis, plipos nasales o sensibilidad a
la aspirina.
Clasificacin
* Segn los factores desencadenantes; - Asma alrgica
- Asma estacional

- Asma no alrgica
- Asma ocupacional
-Asma inducida por el ejercicio
- Asma nocturna
* Segn el nivel de control: - Asma Controlada
- Asma Parcialmente Controlada
- Asma No Controlada
* Segn la gravedad y frecuencia: - Asma Persistente Leve o Moderada
- Asma Intermitente
- Asma Crnica
Patogenia
La obstruccin al flujo de aire en el asma es el resultado de numerosos procesos
patolgicos. En las vas respiratorias pequeas, el flujo de aire est regulado por el
msculo liso que rodea las luces; la broncoconstriccin de estas bandas musculares
bronquiolares restringe o bloquea el flujo de aire. Un infiltrado inflamatorio celular y
exudado caracterizado por eosinfilos, pero que tambin incluye otros muchos tipos de
clulas inflamatorias (neutrfilos, monocitos, linfocitos, mastocitos, basfilos), puede
llenar y obstruir las vas respiratorias e inducir una lesin epitelial y su descamacin a la
luz de las vas respiratorias. Los
linfocitos T cooperadores y otras clulas inmunitarias que producen citosinas (IL-4, IL-5, IL13) y quimiocinas (eotaxina) proinflamatorias y proalrgicas median este proceso
inflamatorio. Las respuestas inmunitarias patolgicas y la inflamacin tambin pueden
deberse a una interrupcin de los procesos reguladores normales de la inmunidad
(linfocitos T reguladores que producen IL-10 y factor transformador del crecimiento [TGF] )
que amortiguan la inmunidad efectora y la inflamacin cuando ya no son necesarias. La
inflamacin de las vas respiratorias
est ligada a la HRB o hipersensibilidad del msculo liso de la va respiratoria a numerosas
provocaciones que actan como desencadenantes as como al edema de las vas
respiratorias, el engrosamiento de la membrana basal, el depsito subepitelial de
colgeno, la hipertrofia del msculo liso y de las glndulas mucosas y la hipersecrecin de
moco, todos ellos procesos que contribuyen a obstruir el flujo de aire.
Manifestaciones clnicas
La tos seca y las sibilancias espiratorias intermitentes son los sntomas crnicos ms
comunes del asma. Los nios mayores y los adultos referirn sensacin de respiracin
insuficiente y opresin torcica; los nios pequeos es ms probable que refieran dolor
torcico intermitente no focalizado. Los sntomas respiratorios pueden empeorar por la
noche, en especial durante las exacerbaciones prolongadas desencadenadas por
infecciones respiratorias o aeroalergenos. Los sntomas diurnos, ligados a menudo a
actividades fsicas o al juego, los refieren con mayor frecuencia los nios. Otros sntomas
de asma en los nios pueden ser sutiles e inespecficos, como la limitacin impuesta por
ellos mismos en las actividades fsicas, el cansancio general (posiblemente debido a

trastornos del sueo) y la dificultad para mantener el nivel de los compaero en las
actividades fsicas.
Sntomas de Emergencia
-Labios y cara de color azulado
-Disminucin de lucidez mental
-Dificultad Respiratoria Externa
-Taquicardia, ansiedad y sudoracin.

Crisis Asmtica

Diagnostico

Historia Clinica
Rx de Torax
Prueba de Funcion Pulmonar o Espirometria
Monitorizacion a Domicilio
Prick Test

2.

BRONQUIOLITIS

La bronquiolitis aguda es una enfermedad de etiologa predominantemente vrica. El


virus sincitial respiratorio (VSR) es el responsable de >50% de los casos. Otros
microorganismos son el parainfluenza, el adenovirus, el Mycoplasma y,
ocasionalmente, otros virus. El metaneumovirus humano es una causa importante de
infeccin respiratoria vrica o puede presentarse como coinfeccin con el VSR. No
existen pruebas de que exista una etiologa bacteriana de la bronquiolitis, aunque la
neumona bacteriana en ocasiones se confunde clnicamente con la bronquiolitis y la
bronquiolitis raramente es seguida de una sobreinfeccin bacteriana.
Epidemiologia
-Virus sincitial respiratorio
(VSR) 50 al 80%
-Virus para influenza 1 y 2 rinovirus, adenovirus
(cuadros graves y con
secuelas)
- Es una enfermedad estacional su incidencia Max es en invierno y zonas tropicales
durante la estacin lluviosa
- Afecta menores de 2 aos (pico Max 3 a 6 meses)
Es ms frecuente en varones, en aquellos que no han recibido lactancia materna y
en aquellos que viven en condiciones de hacinamiento.
Factores de riesgo
-Lactantes de nivel socioeconmico bajo
-Condiciones de hacinamiento
-Los expuestos al humo de cigarrillo en el hogar
- Los que no reciben lactancia materna
-El riesgo de hospitalizacin por bronquiolitis es mayor en el nivel socioeconmico
bajo.
Fisiopatologa

Manifestaciones clnicas
-

Tos seca por 3 o 5 das


La tos es molesta al ir progresando
Presenta inquietud e irritabilidad
Respiracin rpida provocada por la dificultad respiratoria
Fiebre de 38.5 a 39.5 grados o no puede haber fiebre
La FR es variable
Taquicardia
Hipoxemia
Hipercapnia

Exploracin fsica
La exploracin fsica se caracteriza por evidenciar la presencia de sibilancias. El
grado de taquipnea no siempre se correlaciona con el grado de hipoxemia o
hipercapnia, de forma que siempre hay que realizar una pulsioximetra y una
determinacin no invasiva del dixido de carbono. Se observa un marcado aumento
del esfuerzo respiratorio, con aleteo nasal y retracciones. La auscultacin puede
demostrar crepitantes finos o sibilancias claras, con prolongacin de la espiracin.
La aparicin de unos sonidos respiratorios apenas audibles sugiere que la
enfermedad es muy grave y que la obstruccin de los bronquiolos casi es completa.
La hiperinsuflacin de los pulmones puede permitir la palpacin del hgado y el
bazo.
Diagnostico
-El diagnstico es clnico
-Radiografa de trax basal, incluyendo proyecciones posteroanterior y lateral.

-El nmero de leucocitos y el recuento diferencial en el hemograma son


generalmente normales.
-Las pruebas vricas (generalmente inmunofluorescencia rpida, reaccin en cadena
de la polimerasa o cultivos de virus) son tiles si el diagnstico es dudoso o para
propsitos epidemiolgicos.
Diagnostico diferencial
-La enfermedad que mas se confunde con la bronquiolitis es el ASMA
-Estos dos cuadros pueden ser indistinguibles en el primer episodio, se diferencia
por la aparicin de sibilancia repetidas, la ausencia de podromos viral, que estos
apoyan al diagnostico de asma.

Pronstico
Los lactantes con bronquiolitis aguda presentan mayor riesgo de desarrollar
problemas respiratorios en las primeras 48-72 horas tras la aparicin de la tos y
la disnea, el lactante tiene un elevado riesgo de sufrir una mayor afectacin
respiratoria; el nio est muy enfermo, con intensa disnea, apnea o acidosis
respiratoria. La tasa de mortalidad es inferior al 1% y las muertes se producen
por la apnea, la acidosis respiratoria no compensada o la deshidratacin grave.
Tras este perodo crtico, los sntomas pueden persistir. La mediana de duracin
de los sntomas en los pacientes ambulatorios es de 12 das. Los lactantes con
otras enfermedades, como cardiopatas congnitas, displasia broncopulmonar e
inmunodeficiencias, suelen tener enfermedades de curso ms grave, con una
morbimortalidad mayor. La incidencia de sibilancias y asma es mayor en los
nios con antecedentes de bronquiolitis, sin que se pueda explicar por
antecedentes familiares o presencia de otros sndromes atpicos. No est claro
si la bronquiolitis desencadena una respuesta inmunitaria que posteriormente se
manifiesta como asma o si estos lactantes tienen una predisposicin inherente a
sufrir esta enfermedad, que queda desenmascarada por el episodio de VSR.
Aproximadamente 60% de los lactantes que presentan sibilancia dejar de
hacerlo

3.

BONQUITIS

Son episodios aislados inflamatorios infecciosos de la estructura bronquial. La


bronquitis aguda es un sndrome, en general de origen viral, que se caracteriza por
tos como sntoma principal.
Factores de riesgo

La exposicin a irritantes ambientales, como el humo del tabaco o la contaminacin


ambiental, pueden incitar o agravar la tos. Existe una asociacin bien conocida
entre la exposicin al tabaco y las enfermedades pulmonares, como bronquitis y
sibilancias. Esta exposicin se puede producir cuando el paciente fuma, pero
tambin por la exposicin pasiva al humo del tabaco. El humo de la marihuana es
otro irritante que con frecuencia se olvida al recoger la anamnesis. Existen algunas
pruebas de que las mujeres puedan ser especialmente vulnerables a la enfermedad
pulmonar a largo plazo como consecuencia del tabaquismo en la infancia.
Otros posibles contaminantes comprometen el desarrollo pulmonar y pueden
precipitar enfermedades pulmonares, como las partculas, el ozono, el vapor cido y
el dixido de nitrgeno. Estas sustancias coexisten en la atmsfera, de modo que
resulta difcil determinar la posible importancia de cada una de ellas en los sntomas
pulmonares. La proximidad al trfico de vehculos a motor es un origen importante
de estos contaminantes.
Fisiopatologa

La infeccin se extiende del tracto respiratorio superior hacia abajo

Se observa la mucosa bronquial enrojecida, edematosa, con mayor cantidad de


secrecin mucosa

Hay descamacin del epitelio y las glndulas bronquiales pueden estar


distendidas por moco

Manifestaciones clnicas
-Inicia con sntomas de IRA
-Tos productiva en ocasiones hemetizante
- Fiebre de hasta 38. 5 grados
- Estertores gruesos

Diagnostico
*Desde el punto de vista clnico:
-Antecedentes como tabaquismo y enfermedades previas de las vas areas
incrementan el riesgo de desarrollo
- Exploracin fsica
*RX de trax:
-Atrapamiento de aire y disminucin de la trama vascular
-Prueba de funcin pulmonar (espirometria).
4. NEUMONIA
La neumona es la inflamacin del parnquima pulmonar. Aunque la mayora de los
casos se produce por microorganismos, existen varias causas no infecciosas, como
la aspiracin de alimentos o de cido gstrico, de cuerpos extraos, de
hidrocarburos y de sustancias lipoideas, las reacciones de hipersensibilidad y la
neumonitis inducida por frmacos o por radiacin. Las causas de infecciones
pulmonares en los neonatos y en otros pacientes inmunodeprimidos son distintas de
aquellas que afectan a los lactantes y a los nios normales.
Epidemiologia
La neumona es una causa importante de morbilidad y mortalidad infantil a nivel
mundial (sobre todo en los nios <5 aos), rivalizando con la diarrea como causa de
muerte en los pases en vas
de desarrollo. Se estima que la neumona causa unos 4 millones de muertes entre
los nios de todo el planeta. Actualmente, la incidencia de neumona adquirida en la

comunidad en los pases en vas de desarrollo se estima en 0,026 episodios nio-ao


comparados con 0,280 episodios nio-ao en los pases en vas de desarrollo.
Haemophilus influenzae tipo b fue una causa importante de neumona vrica en
nios jvenes pero se ha convertido en infrecuente con el uso rutinario de vacunas
eficaces. La introduccin de
la vacuna conjugada neumoccica heptavalente y su impacto sobre la enfermedad
neumoccica ha reducido la incidencia global de neumona en lactantes y nios.
Etiologa
GRUPO
EDAD
Recin
nacidos
mes)

DE

(<1

PATGENOS FRECUENTES (EN ORDEN DE FRECUENCIA)


Estreptococos del grupo B, Escherichia coli,
gramnegativos,
Streptococcus
pneumoniae,
influenzae (tipo b, *no tipificables)

otros bacilos
Haemophilus

1-3 meses

Neumona febril Virus sincitial respiratorio, otros virus respiratorios


(virus parainfluenza, virus influenza, adenovirus), S. pneumoniae,
H. influenzae (tipo b,*no tipificables) Neunoma no frebril
Chlamydia trachomatis,
Mycoplasma
hominis,
Ureaplasma
urealyticum, citomegalovirus.

3-12 meses

Virus sincitial respiratorio, otros virus respiratorios (virus


parainfluenza, virus influenza, adenovirus), S. pneumoniae, H.
influenzae (tipo b,*no tipificables), C. trachomatis, Mycoplasma
pneumoniae, estreptococos del grupo A.

2-5 aos

Virus respiratorios (virus parainfluenza, virus influenza,


adenovirus), S. pneumoniae, H. influenzae (tipo b,*no
tipificables), Chlamydophila pneumoniae, S. aureus,
estreptococos del grupo A

5-18 aos

M. pneumoniae, S. pneumoniae, C. pneumoniae,


H. influenzae (tipo b,*no tipificables), virus influenza,
adenovirus, otros virus respiratorios

18 aos

M. pneumoniae, S. pneumoniae, C. pneumoniae,


H. influenzae (tipo b,*no tipificables), virus influenza,
adenovirus, otros virus respiratorios

Clasificacin

-Segn el contexto donde se adquiere la infeccin:


Neumona adquirida en la comunidad (NAC)
Neumona nosocomial o Intrahospitalaria (NN)
-Segn localizacin anatmica en el pulmn:
Parenquimatosas:

Unifocal, localizada, lobar.

Plurifocal, diseminada, lobulillar: a focos mltiples o


bronconeumona

Intersticial o Neumonitis
-Neumona a focos multiples: Proceso inflamatorio difuso del tejido pulmonar, en
forma de infiltrado lobulillar mltiple.
-Neumonitis: Proceso inflamatorio que compromete los bronquiolos y tejido de
soporte de los pulmones (septum alveolar) existiendo poco exudado alveolar.
-Neumona recurrente: Se define como 2 o ms episodios en un nico ao o 3 o
ms episodios en cualquier momento, con resolucin radiolgica entre los
episodios.
-Neumona de resolucin lenta: Consiste en la persistencia de los sntomas o
alteraciones radiolgicas ms all del perodo de tiempo esperado.
Manifestaciones clnicas
-Sntomas: tos, fiebre, escalofros, disnea, dolor torcico, dolor abdominal.
-Signos: cianosis, aleteo nasal, taquipnea, taquicardia, quejido respiratorio, tiraje,
distensin abdominal, disociacin torxico abdominal.
-Palpacin: Aumento del frmito vocal, expansibilidad respiratoria disminuida.
-Percusin: Matidez (condensacin). Matidez dolorosa (derrame pleural- Empiema).
-Auscultacin: Disminucin o abolicin del murmullo vesicular, crepitantes, soplo
tubrico. La auscultacin torcica puede poner en evidencia sibilancias y
crepitantes, aunque con frecuencia resulta difcil localizar su origen en los nios
muy pequeos con trax muy hiperresonantes.
-La neumona bacteriana habitualmente empieza en los adultos y nios mayores de
forma abrupta, con escalofros seguidos de fiebre muy alta, tos y dolor torcico. Se
puede producir cianosis perioral.

-Los hallazgos fsicos dependen del estadio de la neumona.


-En las primeras fases de la enfermedad se auscultan ruidos respiratorios
disminuidos, crepitantes diseminados y roncus en el campo pulmonar afectado.
-Al consolidarse o aparecer complicaciones (derrame, empiema o neumotrax), se
produce matidez a la percusin y puede haber una importante disminucin de los
ruidos respiratorios.
-Puede manifestarse una importante distensin abdominal como consecuencia de la
dilatacin gstrica, por el aire que el nio traga.
-El dolor abdominal es frecuente en la neumona del lbulo inferior.
-Tambin puede llamar la atencin la rigidez de nuca, en ausencia de meningitis,
sobre todo en los casos de afectacin del lbulo superior derecho.
-Algunos lactantes con una neumona bacteriana sufren sntomas digestivos, como
vmitos, diarrea, anorexia y distensin abdominal secundarias a un leo paraltico.
-En los casos ms graves de neumona bacteriana se produce una rpida progresin
de los sntomas.

Neumona
Inicio Brusco
Tpica

Fiebre brusca
Tos productiva
Disnea
Dolor Torcico tipo pleurtico.
Signos fsicos de afeccin pulmonar.

Neumona atpica
Inicio Insidioso
Cefalea
Mialgias
Odinofagia
Diarrea, nuseas, vmitos.
Signos fsicos de poca afeccin
pulmonar.

-Neumona Nosocomial:

Mortalidad Elevada
Frecuente en grandes hospitales
Inicia 72 hrs. despus del ingreso
Segunda causa ms comn de infecciones Intrahospitalaria despus de
infeccin urinaria.

Diagnostico

Historia clnica
Examen fsico
Exmenes Complementarios:
Laboratorio
Bacteriolgico
Inmunolgico
Pruebas cutneas
Serolgicos

Radiologia: La neumona por neumococo causa consolidacin lobular


confluente.

Diagnostico Definitivo

Viral: En la viral, dicho recuento puede ser normal o alto, pero en general
no supera las 20.000 clulas/ mm3, con predominio de linfocitos.

Bacteriana:

En las neumonas bacterianas (en ocasiones, la neumonas por


adenovirus) suelen existir recuentos entre 15.000-40.000 clulas/mm3
con predominio de neutrofilia

Criterios de Ingreso
Estado clnico

Impresin de enfermedad grave


Taquipnea > 40 resp /min. 1 ao
60 resp /min. 1 ao
Cianosis

Radiologa

Imagen multifocal
Derrame pleural
Patrn intersticial importante
Complicaciones

Factores de riesgo Edad < 1 ao


Enfermedad de base: Inmunodeficiencia, Fibrosis quistica
Diabetes, Cardiopata, Desnutricin, Neumopata crnica

Situacin social

Deficiente
Drogadiccin
No respuesta al tx en 48 horas

Tratamiento
PACIENTES AMBULATORIOS: Los nios con cuadros leves que no requieren ser
hospitalizados se recomienda la amoxicilina.
Medidas generales:

Reposo, hidratacin adecuada, alimentacin fraccionada, antipirticos.

Uso de salbutamol inhalado 2 puffs (200ug) cada 4 a 6 horas.

Tratamiento antibitico

MANEJO HOSPITALARIO RN:

Ampicilina + Aminoglucosido

Ampicilina + Cefalosporinas de IIIG

MANEJO HOSPITALARIO Lactantes y preescolares:


NAC no complicadas

Ampicilina o Penicilina Cristalinica


Cefalosporinas IIIG

NAC complicadas con patologas preexistente

Oxacilina + Cloranfenicol

Oxacilina + Cefalosporinas de III Generacin (CefotaximaCeftriazona)

Vancomicina (Grmenes resistentes a la Penicilinas)

MANEJO HOSPITALARIO Escolares:


NAC no complicadas

Penicilina Cristalina o Macrolidos (Grmenes Atpicos)


NAC complicadas

Oxacilina + Cloranfenicol

Oxacilina + Cefalosporinas de III Generacin (CefotaximaCeftriazona)

Vancomicina (Grmenes resistentes a la Penicilinas)