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HISTORIA CLNICA
Ficha de identificacin
Paciente:
Rodriguez
Villagomez,
Rebeca.
Fecha de nacimiento: 11 de enero
de 1961
Lugar de residencia: Anahuac,
Distrito Federal.
Ocupacin: Estudiante del 3 ao de
Kinder
Religin: Atea.
Edad: 54 aos
Lugar de nacimiento: Chalco, Edo.
Mxico
Sexo: Femenino
Escolaridad: Kinder
Fecha de Elaboracin: 13-8-2014
Interrogatorio indirecto
Familiar entrevistado: Leticia Samayoa Soto
Parentesco: Madre
Antecedentes heredofamiliares
Padre: Finado, de 50 aos de edad. No refiere causa.
Madre: Finada 68 aos por cardiopata no especificada. Padecimientos:
HAS
Hermanos: 3 hermanos sin antecedentes de importancia.
Abuelo materno: Finado
Padecimientos DM 2
54
aos
de edad,
no
refiere
causa.
Alimentacin
Alimentacin actual: 3 comidas al da. Grupos de alimentos en frecuencia
por semana: Carnes rojas 2/7, carnes blancas 3/7, lcteos 7/7, frutas 3/7,
verduras 4/7, cereales 3/7, harinas procesadas 3/7, refresco 0/7, agua a razn
de 500 mL por da.
Habitacin
Habita en casa, construido de material perdurable, de 3 habitaciones habitando
en el domicilio 3 personas, con adecuada ventilacin e iluminacin. Cuenta con
todos los servicios bsicos, refiere llevar a cabo aseo cada tercer da. Zoonosis,
hacinamiento y promiscuidad: negados, Combe negativo. No realiza actividad
fsica.
Higiene
Aseo completo: Diario.
Cambio de ropa: Diario.
Cepillado dental: Diario a razn de 2 veces por da.
Inmunizaciones
Refiere esquema de vacunacin al corriente. No presenta cartilla
Antecedentes Gineco-Obsttricos
Menarca: 13 aos
IVSA: 20 aos.
G2 P0 C2 A0
Exploracin fsica
TA: 140/90
FC: 85 x
FR: 21 x
T: 36.5
Inspeccin general: Paciente femenino de 54 aos, de edad aparente
de acuerdo a la cronolgica, Facie Renal. Conformacin de aspecto
ntegro, con palidez de tegumentos y estado de hidratacin regular.
Consciente, alerta, tranquila, orientada en tiempo y espacio,
cooperadora al interrogatorio y a la exploracin fsica.
Celulas:
1556
BH: Leuc 4.63 Neut: 3.62 Linf: 0.69 Mon: 0.2 Eos: 0 Bas 0.01
Hb: 10.1 Hto: 30 VCM 84 CMH 33.7 Plaq: 250 000
Impresin diagnstica
Peritonitis Aguda Asociada a catter Tenchoff.
Teraputica
Solucin .9% 1000 para 24 hrs.
Medicamentos.
a)
b)
c)
d)
e)
Dilisis Peritoneal con Sol 1.5% 2000 cc cada 6 hrs con balances negativos.