Salud Publica y Atencion Primaria de La Salud

SALUD PBLICA Y
ATENCIN PRIMARIA DE LA SALUD
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Lemus, Jorge Daniel

Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Jorge Daniel Lemus y Valentn Arages y Oroz. - 1a ed. &LXGDG$XWyQRPDGH%XHQRV$LUHV&RUSXV/LEURV0pGLFRV\&LHQWtFRV
S[FP
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1. Salud Pblica. I. Arages y Oroz, Valentn II. Ttulo
CDD 614
DERECHOS RESERVADOS
&RUSXV(GLWRULDO\'LVWULEXLGRUD
editorial@corpuslibros.com
jdlemus@corpuslibros.com
7XFXPiQ7HO)D[
&$$5&LXGDG$XWyQRPDGH%XHQRV$LUHV$UJHQWLQD
Editor: Esteban Oscar Mestre
7LUDGDHMHPSODUHV
6HWHUPLQyGHLPSULPLUHQPD\RGH
Buenos Aires - Argentina
ISBN:
Foto de tapa: &RQIHUHQFLD,QWHUQDFLRQDOGH$WHQFLyQ3ULPDULDHQ$OPD$WD.D]DMLVWiQHQWRQFHV8566

No est permitida la reproduccin total o parcial

de esta obra, ni su tratamiento o transmisin por
cualquier medio o mtodo, sin autorizacin escrita
de la Editorial.
SALUD PBLICA Y
ATENCIN PRIMARIA DE LA SALUD
Jorge D. Lemus, Valentn Arages y Oroz,
Mara Carmen Lucioni y colaboradores
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AUTORES
JORGE DANIEL LEMUS
0pGLFR'RFWRUHQ0HGLFLQD\HQ6DOXG3~EOLFD3RVGRFWRUDGRHQHO4XHHQV0HGLFDO&HQWHU7KH8QLYHUVLW\RI
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Director del Captulo de Epidemiologa, ADMISAL, Asociacin Mdica Argentina
3URIHVRU5HJXODU7LWXODUGH6DOXG3~EOLFDH,QYHVWLJDGRU3ULQFLSDO)DFXOWDGGH0HGLFLQD8%$\3UHVLGHQWHGHO
Consejo Asesor de Salud del Ministerio de Salud de la Ciudad Autnoma de Buenos Aires
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de la Sociedad Argentina de Administracin de Organizaciones de Atencin de la Salud y Salud Pblica, AMA
0LQLVWURGH6DOXGGHO*RELHUQRGHOD&LXGDG$XWyQRPDGH%XHQRV$LUHV
VALENTN ARAGES Y OROZ
0pGLFR (VSHFLDOLVWD HQ &DUGLRORJtD 8QLYHUVLGDG GH (O 6DOYDGRU \ 0HGLFLQD 6DQLWDULD $0$ )XQGDFLyQ
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Director Mdico de Programas Centrales, Ministerio de Salud del GCABA
DRA. MARA CARMEN LUCIONI

Mdica, Diplomada en Administracin Hospitalaria y Sistemas de Salud y Doctora en Salud Pblica. Posdoctorado
HQHO4XHHQV0HGLFDO&HQWHU7KH8QLYHUVLW\RI1RWWLQJKDP5HLQR8QLGR
3URIHVRUD$GMXQWDGH(SLGHPLRORJtD)DFXOWDGGH0HGLFLQD86$/
Profesora Adjunta de Salud Pblica, Directora de la Diplomatura en Salud Pblica y Directora del Posgrado en
6DOXG6RFLDO\&RPXQLWDULD)DFXOWDGGH&LHQFLDVGHOD6DOXG8&(6
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la Salud y Salud Pblica, AMA
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)DFXOWDGGH&LHQFLDVGHOD6DOXG8&(6
'LUHFWRUD$VRFLDGDGHOD0DHVWUtDHQ$GPLQLVWUDFLyQGH6HUYLFLRVGH6DOXG8&(6
Directora del Captulo de Salud Pblica ADMISAL Asociacin Mdica Argentina
$XWRUDGHPiVGHWUDEDMRVGHLQYHVWLJDFLyQHQ6DOXG3~EOLFDOLEURVRFDStWXORVGHOLEURVKDUHFLELGR
SUHPLRVDODLQYHVWLJDFLyQLQFOX\HQGRHO*RQ]iOH]&DPEDFHUHV\HO1iMHUD
COLABORADORES
IGNACIO ARAGES Y OROZ
))</8QLYHUVLGDGGH%XHQRV$LUHV
EDUARDO CRIADO FERNNDEZ (ESPAA)
'LUHFWRU*HUHQWH$WHQFLyQ3ULPDULDUHD(O%LHU]R6$&</3RQIHUUDGD/HyQ
/LFHQFLDGRHQPHGLFLQD\FLUXJtDSRUOD8QLYHUVLGDGGH6DODPDQFD
(VSHFLDOLVWDHQFLUXJtDJHQHUDO\DSDUDWRGLJHVWLYR
Diplomado en derecho sanitario
'LUHFWRUPHGLFR+RVSLWDO&RPDUFDOGHHO%LHU]R3RQIHUUDGD/HRQ
'HVGH'LUHFWRU*HUHQWHGH$WHQFLyQ3ULPDULDGHHO%LHU]R
RICARDO DURLACH
Mdico infectlogo. Doctor en Medicina
Director mdico del Hospital Alemn de Buenos Aires
3URIHVRU3URWLWXODU\'LUHFWRUGHOD&DUUHUDGH(VSHFLDOLVWDGH(QIHUPHGDGHV,QIHFFLRVDVGHOD8QLYHUVLGDG&DWyOLFD
Argentina
3UHVLGHQWHGHOD&RPLVLyQ'LUHFWLYDGHO,7$(6,QVWLWXWR7pFQLFRGH$FUHGLWDFLyQGH(VWDEOHFLPLHQWRV$VLVWHQFLDOHV
KUMIKO EIGUCHI
3URI7LWXODUGH%LRTXtPLFDH,QPXQRORJtD86$/
3URI7LWXODUGH0HWRGRORJtDGHOD,QYHVWLJDFLyQ'RFWRUDGRGH6DOXG3~EOLFD8&(6
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DANIELA R. LEMUS
Mdica. Diplomada en Salud Pblica. Docente de la Catedra de Salud Pblica. Dpto. de Salud Comunitaria.
)DFXOWDGGH&LHQFLDVGHOD6DOXG8&(6,QYHVWLJDGRUDGHOD)XQGDFLyQ&,'(6$UJHQWLQD
FERNANDO AXEL LEMUS
'LSORPDGRHQ6DOXG3~EOLFD)DFXOWDGGH&LHQFLDVGHOD6DOXG8&(60pGLFRGHO+RVSLWDO*HQHUDOGH$JXGRV
-XDQ$)HUQiQGH]*&%$3URIHVRUGHO,QWHUQDGR5RWDWRULRHQ$36)DFXOWDGGH0HGLFLQD8%$3URIHVRUGH
OD&iWHGUDGH(SLGHPLRORJtD)DFXOWDGGH0HGLFLQD86$/3URIHVRUGHO'HSDUWDPHQWRGH$WHQFLyQ3ULPDULDGH
6DOXG)DFXOWDGGH0HGLFLQD,QVWLWXWR8QLYHUVLWDULR%DUFHOy'RFHQWHGHOD&iWHGUDGH6DOXG3~EOLFD)DFXOWDGGH
&LHQFLDVGHOD6DOXG8&(60LHPEURGHOD6RFLHGDG$UJHQWLQDGH$GPLQLVWUDFLyQGH2UJDQL]DFLRQHVGH$WHQFLyQ
de la Salud y Salud Pblica, Asociacin Mdica Argentina
DELIA OUTOMURO
0pGLFD8%$/LFHQFLDGDHQ)LORVRItD8%$

'RFWRUDHQ0HGLFLQD8%$
3URIHVRUD5HJXODU$GMXQWDGH%LRpWLFD8%$
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(['LUHFWRUDGHO'HSDUWDPHQWRGH+XPDQLGDGHV0pGLFDV)DFXOWDGGH0HGLFLQD8%$
'LUHFWRUDGHO,QVWLWXWRGH%LRpWLFD)DFXOWDGGH0HGLFLQD8%$
-HIHGH'HSDUWDPHQWRGH&RQVXOWRULRV([WHUQRV+RVSLWDO3LxHUR0LQLVWHULRGH6DOXG*&$%$
Coordinadora del Programa de Biotica, Ministerio de Salud, GCABA
RAFAEL SNCHEZ HERRERO (ESPAA)
/LFHQFLDGRHQ0HGLFLQD\&LUXJtD8QLYHUVLGDGGH9DOODGROLG
'8(8QLYHUVLGDGGH9DOODGROLG
Mdico especialista en Medicina de familia
Coordinador de equipos de Atencin Primaria en Gerencia de Atencin Primaria de Valladolid Este
-HIHGH6HUYLFLRGHRUJDQL]DFLyQ\IXQFLRQDPLHQWRGHHTXLSRVGH$WHQFLyQ3ULPDULDGHO6$&</
Director Tcnico de Atencin Primaria de SACYL
CLAUDIO TABOADELLA
Mdico Especialista en Medicina del Trabajo
([PLHPEURGHO&RQVHMR'LUHFWLYRGHOD&RPLVLyQ,QWHUQDFLRQDOGH6DOXG2FXSDFLRQDO\6HFUHWDULR
1DFLRQDOSRU$UJHQWLQDDQWHODPLVPD\
3UHVLGHQWHGHOD$VRFLDFLyQ/DWLQRDPHULFDQDGH6DOXG2FXSDFLRQDO
3UHVLGHQWHGHO&RPLWp&LHQWtFRGHOD)HGHUDFLyQ$UJHQWLQDGH0HGLFLQDGHO7UDEDMR

9LFHSUHVLGHQWH6RFLHGDGGH0HGLFLQDGHO7UDEDMRGHOD3URYLQFLDGH%XHQRV$LUHV
3URIHVRU$GMXQWRGH0HGLFLQDGHO7UDEDMR&DUUHUDGH(VSHFLDOLVWDHQ0HGLFLQDGHO7UDEDMR8&$
Gerente Mdico Asociart ART SA
ndice
PRLOGO / 17
INTRODUCCIN / 65
CAPTULO 1: APS: EVOLUCIN INTERNACIONAL Y

RENOVACIN DE LA ATENCIN PRIMARIA DE
SALUD / 21
CONTENIDO DE LA ACTIVIDAD EN ATENCIN PRIMARIA / 66
LA APS Y LAS TRES GENERACIONES DE REFORMAS DE LOS SISTEMAS DE

SALUD / 21
PRIMERA GENERACIN DE REFORMAS / 21
SEGUNDA GENERACIN DE REFORMAS / 21
TERCERA GENERACIN DE REFORMAS Y LA APS / 22
LA UNICEF Y EL FRACASO DE LA ATENCIN PRIMARIA DE SALUD / 24
DE LA ATENCIN PRIMARIA DE SALUD INTEGRAL A LA SELECTIVA / 24
DECLARACIN REGIONAL SOBRE LAS NUEVAS ORIENTACIONES DE LA
ATENCIN PRIMARIA DE LA SALUD (DECLARACIN DE MONTEVIDEO
26/30 DE SEPTIEMBRE DE 2005) / 28
RENOVACIN DE LA ATENCIN PRIMARIA DE LA SALUD EN
LAS AMRICAS / 28
INFORME SOBRE LA SALUD EN EL MUNDO 2008 LA ATENCIN
PRIMARIA DE LA SALUD, MS NECESARIA QUE NUNCA. ORGANIZACIN
MUNDIAL DE LA SALUD / 31
INTRODUCCIN / 31
CINCO FALLOS COMUNES EN LA PRESTACIN DE SERVICIOS DE ATENCIN DE
LA SALUD / 33
CMO LA EXPERIENCIA HA MODIFICADO LA PERSPECTIVA DEL MOVIMIENTO
EN PRO DE LA APS / 35
CUATRO CONJUNTOS DE REFORMAS DE LA APS / 35
APROVECHAR LAS OPORTUNIDADES / 37
CAPTULO 2: APS: EVOLUCIN NACIONAL Y EN LA

CIUDAD DE BUENOS AIRES / 41
MARCO DE LA EVOLUCIN DE LA ATENCIN PRIMARIA DE LA SALUD / 41
LA ATENCIN PRIMARIA EN ARGENTINA / 47
ANTECEDENTES HASTA LA DECLARACIN DE ALMA-ATA / 47
LAS IDEAS / 47
DCADA DEL 80 DEL SINCRETISMO A LA DISCUSIN CONCEPTUAL / 48
DCADA DEL 90 DEL PRIMER NIVEL DE ATENCIN A LA PLANIFICACIN
ESTRATGICA / 52
LA APS DESPUS DEL AO 2000. DE LA CAPACITACIN Y CONSOLIDACIN
A LA MEDICINA INTEGRADA / 52
OBJETIVOS / 53
CAPTULO 3: GESTIN EN APS: ANLISIS DE

SITUACIN Y PROPUESTAS DE MEJORA / 65
DEFINICIN DE LA OFERTA DE SERVICIOS / 66

EL MARCO COMPETENCIAL DE LA ATENCIN PRIMARIA / 66
LAS FUNCIONES DE ATENCIN PRIMARIA / 66
ANLISIS DE LA SITUACIN / 68
LA OFERTA DE SERVICIOS / 68
SERVICIOS BSICOS ASISTENCIALES / 68
SERVICIOS ADMINISTRATIVOS. LAS UNIDADES DE ATENCIN AL USUARIO EN
ATENCIN PRIMARIA / 68
ACTIVIDADES DE SOPORTE: DOCENCIA E INVESTIGACIN / 69
SITUACIONES ESPECIALES / 69
LAS COMUNIDADES CON ALTO RIESGO SOCIAL / 70
ORGANIZACIN DE LOS EQUIPOS DE ATENCIN PRIMARIA / 71
GESTIN Y ORGANIZACIN EN ATENCIN PRIMARIA / 73
ANLISIS DE LA SITUACIN / 73
DEFINICIN DE OBJETIVOS EN SALUD COMO BASE DE LA PLANIFICACIN
SANITARIA / 73
PLANIFICACIN DE LA OFERTA DE SERVICIOS EN ATENCIN PRIMARIA / 74
CONTINUIDAD EN LA ATENCIN SANITARIA / 74
MOTIVACIN, IMPLICACIN Y SATISFACCIN DE LOS PROFESIONALES / 75
SISTEMAS DE INFORMACIN COMO ELEMENTO ESTRATGICO / 75
RESOLUCIN EN ATENCIN PRIMARIA / 75
FACTORES QUE INFLUYEN EN LA RESOLUCIN Y DEPENDEN
DEL SISTEMA / 76
HERRAMIENTAS DE APOYO, EQUIPAMIENTO Y ACCESO A PRUEBAS
DIAGNSTICAS / 76
LA FORMACIN CONTINUADA EN ATENCIN PRIMARIA / 77
ESTRATEGIAS DE MEJORA DE LA CALIDAD DE LOS SERVICIOS ORIENTADAS AL
CIUDADANO / 78
ESTRATEGIA 1: POTENCIAR LA TRANSFORMACIN DE LA ATENCIN
PRIMARIA EN AGENCIA DE SALUD DE LOS CIUDADANOS / 78
ESTRATEGIA 2: ORIENTAR LA ORGANIZACIN DE SERVICIOS A LA MEJORA
DE LA ACCESIBILIDAD / 78
ESTRATEGIA 3: ADECUAR LA DOTACIN DE RECURSOS HUMANOS Y LA
GESTIN DE LA ORGANIZACIN DE LAS CONSULTAS PARA UNA ADECUADA
ATENCIN, GARANTIZANDO LA NO EXISTENCIA DE LISTAS DE ESPERA EN
ESTRATEGIA 4: INTEGRAR LAS UNIDADES ADMINISTRATIVAS EN LA
ESTRUCTURA ORGANIZATIVA DE LOS EQUIPOS DE ATENCIN PRIMARIA / 78
ESTRATEGIA 5: IMPULSAR UNA IMAGEN DE LA ATENCIN PRIMARIA COMO
UN SISTEMA DE CALIDAD Y DE CONFIANZA PARA RESOLVER LOS PROBLEMAS
/ 78
ESTRATEGIA 6: IMPULSAR LA PARTICIPACIN DE LOS CIUDADANOS EN EL
SISTEMA SANITARIO Y EN LA ATENCIN PRIMARIA / 79
DE SALUD DE LOS CIUDADANOS
ESTRATEGIA 7: POTENCIAR LA AUTONOMA DE LOS CIUDADANOS Y LA

CAPACIDAD DE DECIDIR SOBRE SU SALUD / 79
ESTRATEGIA 8: DESARROLLAR ACTUACIONES QUE PROMUEVAN LOS
AUTOCUIDADOS Y QUE MODIFIQUEN LA EXCESIVA MEDICALIZACIN DE LA
/ 79
ESTRATEGIA 9: OPTIMIZAR LA CARTERA DE SERVICIOS PARA MEJORAR LA
RESPUESTA A LAS NECESIDADES EN SALUD DE LA POBLACIN / 79
ESTRATEGIA 10: POTENCIAR LAS ACTIVIDADES DE PROMOCIN DE LA
SALUD Y PREVENCIN / 79
ESTRATEGIA 11: POTENCIAR LA CALIDAD DE LA ATENCIN EN LOS EQUIPOS
DE ATENCIN PRIMARIA RURALES / 80
PRCTICA SANITARIA
ESTRATEGIAS DE MEJORA DE LA EFECTIVIDAD Y LA RESOLUCIN / 80

ESTRATEGIA 12: HACER ACCESIBLES LAS PRUEBAS DIAGNSTICAS
DISPONIBLES EN EL REA SANITARIA A LOS FACULTATIVOS DE ATENCIN
PRIMARIA / 80
ESTRATEGIA 13: MEJORAR LAS TECNOLOGAS DE LA INFORMACIN EN
ESTRATEGIA 14: MEJORAR LA EFECTIVIDAD EN LOS PROCEDIMIENTOS
ADMINISTRATIVOS DESARROLLADOS POR LOS PROFESIONALES
SANITARIOS / 80
ESTRATEGIA 15: PROMOVER LA EFECTIVIDAD EN LA ATENCIN A LAS
PATOLOGAS CRNICAS / 81
ESTRATEGIA 16: IMPULSAR LA ELABORACIN E IMPLANTACIN DE
GUAS CLNICAS Y LOS INTERCAMBIOS DE INFORMACIN SOBRE BUENAS
/ 81
ESTRATEGIA 17: IMPULSAR EL USO RACIONAL Y DE CALIDAD DE LOS
MEDICAMENTOS / 81
ESTRATEGIA 18: PROMOVER LA EVALUACIN Y DIFUSIN DE LOS
RESULTADOS EN SALUD / 81
ESTRATEGIA 19: PROMOVER UN SISTEMA DE REFERENCIA DE MEDICIN DE
PRCTICAS PARA SU GENERALIZACIN EN EL SISTEMA SANITARIO
RESULTADOS EN SALUD ORIENTADO A LOS PROFESIONALES Y

A LA POBLACIN
/ 82
ESTRATEGIAS DE MEJORA DE LA CONTINUIDAD ASISTENCIAL / 82

ESTRATEGIA 20: ESTIMULAR CAMBIOS EN LAS ORGANIZACIONES DE
ATENCIN PRIMARIA Y ATENCIN ESPECIALIZADA QUE FAVOREZCAN LA
CONTINUIDAD ASISTENCIAL / 82
ESTRATEGIA 21: POTENCIAR LA COMUNICACIN Y COORDINACIN ENTRE
ATENCIN PRIMARIA Y ATENCIN ESPECIALIZADA / 82
ESTRATEGIA 22: IMPULSAR LA GESTIN DE LOS PROCESOS ASISTENCIALES
INTEGRADOS ENTRE ATENCIN PRIMARIA Y ATENCIN ESPECIALIZADA / 82
ESTRATEGIA 23: POTENCIAR LA COORDINACIN DE LAS ACTUACIONES
REALIZADAS DESDE ATENCIN PRIMARIA Y SALUD PBLICA / 82
ESTRATEGIA 24: IMPULSAR EN ATENCIN PRIMARIA MODELOS
RESOLUTIVOS DE ATENCIN CONTINUADA / URGENCIAS QUE GENEREN
CONFIANZA EN LOS CIUDADANOS / 83
ESTRATEGIA 25: FOMENTAR EL DESARROLLO DE ACTIVIDADES
COMUNITARIAS DESDE ATENCIN PRIMARIA / 83
ESTRATEGIA 26: AUMENTAR LA IMPLICACIN DE LOS PROFESIONALES
EN LA ATENCIN DOMICILIARIA Y EN LA ATENCIN A LAS PERSONAS CON
PROBLEMAS DE DEPENDENCIA / 83
ESTRATEGIA 27: MEJORAR LA COORDINACIN SOCIOSANITARIA / 83
ESTRATEGIAS DE MEJORA DE LA PARTICIPACIN Y EL DESARROLLO

PROFESIONAL / 84
ESTRATEGIA 28: FAVORECER LA FORMACIN CONTINUADA Y LA ACTIVIDAD
DOCENTE EN LOS EQUIPOS DE ATENCIN PRIMARIA / 84
ESTRATEGIA 29: INCENTIVAR EL DESARROLLO DE LAS ACTIVIDADES DE
INVESTIGACIN EN LOS EQUIPOS DE ATENCIN PRIMARIA / 84
ESTRATEGIA 30: AUMENTAR LA MOTIVACIN DE LOS PROFESIONALES Y

/ 84
ESTRATEGIA 31: INCENTIVAR EL TRABAJO DE LOS EQUIPOS DE ATENCIN
PRIMARIA EN COMUNIDADES CON MAYOR RIESGO SOCIAL Y SANITARIO / 85
ESTRATEGIA 32: PROMOVER LA EVALUACIN DE LAS COMPETENCIAS
PROFESIONALES Y DE LA CALIDAD DE LOS CENTROS / 85
MEJORAR EL CLIMA LABORAL
ESTRATEGIAS DE MEJORA DE LA EFICIENCIA, GESTIN Y ORGANIZACIN / 85

ESTRATEGIA 33: GENERALIZAR UN MODELO DE CALIDAD TOTAL QUE INCIDA
EN TODAS LAS ESTRUCTURAS DEL SISTEMA SANITARIO / 85
ESTRATEGIA 34: IMPULSAR LA PLANIFICACIN SANITARIA BASADA EN LAS
NECESIDADES EN SALUD, CON LA PARTICIPACIN DE LOS PROFESIONALES
SANITARIOS Y LOS CIUDADANOS / 86
ESTRATEGIA 35: IMPULSAR LOS CONTRATOS / PLANES DE GESTIN
FUNDAMENTADOS EN LOS PLANES DE SALUD Y EN LOS OBJETIVOS DE
/ 86
ESTRATEGIA 36: POTENCIAR QUE LA ASIGNACIN DE RECURSOS EST
POLTICA SANITARIA
EN RELACIN CON EL NIVEL DE OFERTA DE SERVICIOS ESTABLECIDA EN LA
/ 86
ESTRATEGIA 37: IMPULSAR EL LIDERAZGO EN LA ORGANIZACIN COMO UNA
HERRAMIENTA FUNDAMENTAL PARA UNA ATENCIN PRIMARIA DE
CALIDAD / 86
ESTRATEGIA 38: POTENCIAR LAS ESTRUCTURAS DE DIRECCIN DE LAS
REAS DE SALUD / 87
ESTRATEGIA 39: IMPULSAR LOS RGANOS DE GOBIERNO EN LAS REAS DE
SALUD CON REPRESENTACIN DE LOS PROFESIONALES Y CIUDADANOS / 87
ESTRATEGIA 40: INCREMENTAR LA DESCENTRALIZACIN DE LA GESTIN EN
LOS CENTROS DE SALUD PARA MEJORAR LOS RESULTADOS / 87
PLANIFICACIN SANITARIA
CAPTULO 4: LA REGIONALIZACIN SANITARIA Y LA

ESTRATEGIA DE ATENCIN PRIMARIA DE LA SALUD EN
LA CIUDAD DE BUENOS AIRES / 89
CIUDAD DE BUENOS AIRES: PLANIFICACIN, PROGRAMACIN Y
EJECUCIN / 94
PRIMERA ETAPA (1984-1988) / 94
SEGUNDA ETAPA (1989-1991) / 95
ANEXO I - DECRETO N 281/11 / 96

ANEXO II - DECRETO N 642/09 / 97
ANEXO III - RESOLUCIN N 1304/MSGC/11 / 99
TERCERA ETAPA (1992-2007) / 102
CUARTA ETAPA (2008 HASTA EL PRESENTE) / 103
ESTUDIO, DESARROLLO E IMPLEMENTACIN DE LAS REGIONES
SANITARIAS / 103
EVALUACIN Y PERSPECTIVAS FUTURAS DE LAS REAS
PROGRAMTICAS / 105
SISTEMAS LOCALES Y DISTRITOS DE SALUD / 113
1. EL PROCESO DE REGIONALIZACIN / 113
2. LOS SISTEMAS LOCALES DE SALUD / 115
3. LOS DISTRITOS DE SALUD / 118
ADDENDA / 121
REFORMAS ESENCIALES EN LA CIUDAD DE BUENOS AIRES A PARTIR DEL
AO 2008.
ATENCIN PRIMARIA Y SISTEMA HOSPITALARIO, REDES INTEGRADAS DE
SERVICIOS DE SALUD /121
CAPTULO 5: SISTEMA DE EFECTORES DE SERVICIOS DE

SALUD COMUNITARIA DE COMPLEJIDAD
ASCENDENTE
/ 129
HOSPITALES GENERALES CENTROS DE SALUD Y ACCIN COMUNITARIA

CENTROS MDICOS BARRIALES MDICOS DE CABECERA / 129
CENTROS DE SALUD COMUNITARIA Y UNIDADES DE ATENCIN DE LA
SALUD DESCENTRALIZADAS. CONCEPTO, FUNCIONES Y POLTICAS DE
OPTIMIZACIN / 131
DESCRIPCIN DEL SISTEMA DE COMPLEJIDAD ASCENDENTE EN EL QUE SE
/ 137
INSCRIBE LA REORGANIZACIN DEL PRIMER NIVEL DE ATENCIN
OBJETIVOS DE LA REORGANIZACIN DEL PRIMER NIVEL DE ATENCIN A

TRAVS DE CENTROS DE SALUD COMUNITARIA Y UNASAD / 138
VENTAJAS DE LOS SERVICIOS INTEGRADOS / 170

EL SISTEMA SANITARIO DE DISTRITO / 171
EL SISTEMA DE ENVO DE CASOS: UNA RELACIN BIDIRECCIONAL / 177
CAPTULO 6: SISTEMAS DE INFORMACIN

EN APS / 179
PANORAMA INTRODUCTORIO / 179
EL CONTINUO HECHOS-DATOS-INFORMACIN Y LOS DISPOSITIVOS
/ 180
ORGANIZACIONALES PARA GENERAR INFORMACIN
OBSTCULOS PARA ADQUIRIR INFORMACIN / 183

SISTEMAS DE INFORMACIN EN LOS SILOS Y LAS REGIONES
/ 184
SILOS / 187
APS / 188
SANITARIAS
INFORMACIN EN EFECTORES DE SALUD: MBITO HOSPITALARIO Y EL

PRIMER NIVEL DE ATENCIN / 189
INTERLUDIO: EL HOSPITAL / 141
ROL ESTRATGICO DE LA INFORMACIN / 191
GENERACIONES DE HOSPITALES / 144

PRIMERA GENERACIN / 144
SEGUNDA GENERACIN / 145
TERCERA GENERACIN / 145
CAPTULO 7: SISTEMAS DE INFORMACIN

GEORREFERENCIAL (SIG) EN SALUD PBLICA
Y APS / 197
EL HOSPITAL MODERNO: HOSPITAL EMPRESA / 146
ESPACIALIDAD Y CARTOGRAFA / 197

ESCALA / 201
DISTANCIA / 202
ALTURA / 202
ORIENTACIN / 202
LOCALIZACIN / 202
TIPOLOGAS HOSPITALARIAS / 147

TIPOLOGA CLAUSTRAL / 147
TIPOLOGA PABELLONAL / 147
TIPOLOGA MONOBLOQUE / 148
MODELO POLIBLOQUE / 148
MODELO BLOQUE BASAMENTO / 149
MODELO SISTMICO / 149
QU ES PRECISAMENTE UN SISTEMA DE INFORMACIN GEOGRFICA

(SIG)? / 202
ESTRATOS FUNCIONALES EN EL HOSPITAL / 149

HOSPITALES DE ALTA RESOLUCIN / 151
APLICACIONES POTENCIALES DE LOS SIG EN SALUD, EPIDEMIOLOGA Y

GESTIN DEL CONOCIMIENTO EN ORGANIZACIONES DE SALUD / 203
RELACIN ENTRE EL HOSPITAL BASE Y EL CENTRO DE SALUD: UNA HISTORIA

/ 151
SOFT DISPONIBLE PARA ANLISIS SIG / 208
DE DESENCUENTROS
LA RED DE SERVICIOS EN ESCENA; FLUJOS, CIRCULARIDAD, REFERENCIA Y

CONTRARREFERENCIA / 153
COBERTURA PORTEA DE SALUD; MDICOS DE CABECERA Y CENTROS
MDICOS BARRIALES / 157
LA RELACIN ENTRE EL PRIMERO Y EL SEGUNDO NIVEL MEDICINA
INTEGRADA / 165
ATENCIN INTEGRADA: VENTAJAS Y DESVENTAJAS / 167
INTEGRACIN DE LOS SERVICIOS SANITARIOS / 167
LIMITACIONES A LA INTEGRACIN / 168
PUNTOS FUNDAMENTALES DE LA EVALUACIN DE LA APLICACIN DE LA
ESTRATEGIA MUNDIAL DE SALUD PARA TODOS / 168
TENDENCIAS DE LOS SISTEMAS INTEGRADOS DE SALUD / 168
ANEXO IV - EXPRESIN GEORREFERENCIADA DE

DIVERSOS PROBLEMAS Y EVENTOS DE SALUDENFERMEDAD / 211
CAPTULO 8: CALIDAD EN APS / 215
CALIDAD EN ATENCIN DE LA SALUD / 215
OBJETOS DEL CONTROL DE CALIDAD EN SALUD / 217
VARIABILIDAD DE LA PRCTICA PROFESIONAL / 219
DIALCTICA ENTRE VARIABILIDAD Y CALIDAD / 219
ESTUDIOS SOBRE VARIABILIDAD DE PRCTICA PROFESIONAL / 220
EL EFECTO GLOVER, O EL PARADIGMA DE LA AMIGDALECTOMA / 220
SOLUCIONES AL PROBLEMA DE LA VPP / 222

MTODO DE USO APROPIADO / 224
ASEGURAMIENTO DE LA CALIDAD Y MEJORA DE LA CALIDAD / 224
DONABEDIAN COMO PUNTO DE INFLEXIN / 226
AUDITORA MDICA COMO PARADIGMA DE CONTROL DE CALIDAD EN
SALUD / 231
TOPOLOGA Y NATURALEZA DE LA AUDITORA MDICA / 232
PASOS EN EL DISEO DE UNA AUDITORA / 234
SELECCIN DE UN TPICO PARA AUDITAR / 235
IDENTIFICACIN DE OBJETIVOS ESPECFICOS / 236
ESPECIFICACIN DE CRITERIOS Y ESTNDARES / 236
PARA QU SE NECESITA UN ESTNDAR? / 237
RECOGIDA DE DATOS / 238
ANLISIS DE DATOS Y COMPARACIN CON CRITERIOS Y ESTNDARES / 238
ACUERDO E IMPLEMENTACIN DEL CAMBIO / 238
CMO PUEDE SUPERARSE LA RESISTENCIA AL CAMBIO? / 239
ESTRATEGIAS PARA IMPLEMENTAR EL CAMBIO-DEVOLUCIONES / 239
MONITORIZACIN / 241
ENTENDIENDO LA VARIACIN. CONTROL ESTADSTICO DEL PROCESO / 242
QU SE HACE UNA VEZ QUE SE TIENEN TODOS LOS DATOS / 245
ESTRATEGIA DE EVALUACIN DE CALIDAD EN APS / 246
LA EVALUACIN Y LA GARANTA DE LA CALIDAD / 247
EJEMPLO DE PROCESO NACIONAL ENCAMINADO A INICIAR O FORTALECER LA
EGC / 247
GUA PARA LA EVALUACIN Y GARANTA DE LA CALIDAD DE LA ATENCIN DE
SALUD A NIVEL DE DISTRITO / 247
CAPTULO 9: MEDIOS, MTODOS E INSTRUMENTAL

EPIDEMIOLGICOS EN SALUD PBLICA Y ATENCIN
PRIMARIA / 251
POBLACIN Y TCNICAS DE MUESTREO / 251
TIPO DE ESTUDIO / 253
TCNICAS DE RECOLECCIN DE DATOS / 256
PROBLEMAS PARTICULARES DEL MUESTREO: CMO SOLUCIONAR LO
IRRESOLUBLE / 256
SOLUCIONES IN EXTREMIS O QU PODRA ENSAYARSE / 258
1) FIJAR UN PORCENTAJE DE LA POBLACIN COMO TAMAO
MUESTRAL / 258
2) PARTIR DE LA IDEA DE QUE EL PORCENTAJE DE SUJETOS CON CIERTO
RASGO ASCIENDE AL 50%, PARA OBTENER EL MAYOR TAMAO MUESTRAL
POSIBLE / 258
INSTRUMENTOS TRADICIONALES DE MEDICIN EPIDEMIOLGICA / 260
RIESGO Y CONCEPTOS CONEXOS (UN DRAMA EN TRES ACTOS) / 263

ACTO UNO: DEFINICIONES, CONCEPTUALIZACIONES Y BOSQUEJO
EPISTEMOLGICO DEL RIESGO. ROTHMAN, MIETTINEN, AYRES, DE
ALMEIDA: PRESENTACIN DE LOS DRAMATIS PERSONAE / 263
ACTO DOS: DE LOS AS LLAMADOS FACTORES DE RIESGO (O MARCADORES
DE RIESGO?) Y DE LA EPIDEMIOLOGA DE TALES FACTORES
O FACTOROLOGA / 267
ACTO TRES: DE LA POSIBLE MEDICIN DEL RIESGO / 271
MEDIDAS DE SIGNIFICACIN ESTADSTICA / 273
ERRORES POTENCIALES DE LOS ESTUDIOS / 274
VALIDEZ Y CONFIABILIDAD / 274
PRUEBAS / 276
INSTRUMENTOS ESTRATGICOS DE LA EPIDEMIOLOGA / 279
1. ESTRATEGIAS DE TRAZADORES / 279
2. ESTRATEGIA DE UNIDADES GEOGRFICO-POBLACIONALES / 279
3. ESTRATEGIA DE VIGILANCIA CENTINELA / 280
4. ESTRATEGIA DE ESTUDIOS DE ESCENARIOS O NICHOS
SOCIOECOLGICOS / 280
5. ESTRATEGIA DE MAPAS INTELIGENTES / 280
6. ESTRATEGIA DE EVALUACIONES EPIDEMIOLGICAS RPIDAS / 280
7. ESTRATEGIAS DE CONGLOMERADOS (CLUSTERS) / 281
8. ESTRATEGIAS DE INSTRUMENTOS DE PRIORIZACIN DE RIESGOS E
INTERVENCIONES / 281
9. PAQUETES INFORMTICOS ESPECIALIZADOS / 281
ENDEMIAS Y EPIDEMIAS. ESTUDIO DE BROTES EPIDMICOS / 283
DEFINICIN DEL CASO / 287
CONFIRMACIN DE BROTE EPIDMICO / 288
ETAPAS DE LA INVESTIGACIN EPIDEMIOLGICA DE UN BROTE / 292
ETAPA DESCRIPTIVA / 292
ETAPA ANALTICA / 294
ETAPA DE INTERVENCIN (EXPERIMENTAL) / 298
SCREENING / 298
QU HACER Y QU NO EN LA INVESTIGACIN DE UN BROTE
/ 300
O EPIDEMIA
ADDENDA: ESTUDIO DE BROTES / 301

PRIMERA PARTE: INTRODUCCIN / 301
SEGUNDA PARTE: DEFINICIN DE CASO / 302
TERCERA PARTE: ELECCIN DE CONTROLES / 302
CUARTA PARTE: PERFIL DE CASOS, TASA DE OCURRENCIA / 302
QUINTA PARTE: EPIDEMIOLOGA DESCRIPTIVA / 303
SEXTA PARTE: COMPARACIN DE CASOS Y CONTROLES: LUGAR DE
RESIDENCIA / 303
SPTIMA PARTE: COMPARACIN DE CASOS Y CONTROLES: HIGIENE Y
ESTADO SANITARIO DEL MEDIO / 303
OCTAVA PARTE: PROGRAMACIN DE ACTIVIDADES DE INTERVENCIN EN EL
SILOS / 304
ANEXO ANLISIS EPIDEMIOLGICO Y GESTIN SANITARIA DE LA
A H1N1: EXPERIENCIA EN LA CIUDAD DE BUENOS
AIRES (INVIERNO DE 2009) / 304
EPIDEMIA DE GRIPE
MEDIDAS DE OCURRENCIA DE EVENTOS O PROBLEMAS DE SALUD / 260
I. INTRODUCCIN / 304
II. MTODO Y ESTRATEGIA DE GESTIN / 305
III. RESULTADOS Y CONSIDERACIONES GENERALES / 308
IV. CONCLUSIONES / 309
CAPTULO 10: FORMACIN DE RECURSOS HUMANOS EN

ATENCIN PRIMARIA DE LA SALUD / 311
TRASFONDO / 361
TIENE SENTIDO INTERVENIR? / 361
SALUD Y ENFERMEDAD / 363
PEQUEOS RIESGOS DISEMINADOS: UN GRAN PROBLEMA SANITARIO / 364
PREVENCIN INDIVIDUAL VS. ESTRATEGIA DE ALTO RIESGO / 367
INTRODUCCIN / 311
RENOVACIN DE LA ATENCIN PRIMARIA DE LA SALUD / 312
DIAGNSTICO PRECOZ E HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD / 368
CAMPO DEL RECURSO HUMANO EN SALUD / 313
INDIVIDUOS Y POBLACIONES: LOS EXTREMOS DEL CONTINUUM / 369
ARTICULACIN E INFLUENCIA / 314

DIFICULTADES EN EL CAMPO DEL RECURSO HUMANO / 316
LA FORMACIN DEL PERSONAL DE LA EDUCACIN SUPERIOR / 317
LOS DESAFOS Y METAS EN EL DESARROLLO DE LOS RECURSOS
HUMANOS / 318
EDUCACIN MDICA Y ATENCIN PRIMARIA DE LA SALUD / 319
LA EDUCACIN Y LA ARTICULACIN AL SISTEMA DE SERVICIOS DE SALUD
PARA LA FORMACIN EN APS / 322
CAPACITACIN DE POSGRADO EN SERVICIOS. LAS RESIDENCIAS / 326
LAS COMPETENCIAS / 328
ACCIONES PARA EL CAMBIO / 332
CONCLUSIN / 332
QU PUEDE CONSIDERARSE NORMAL? / 370
EL ESTUDIO DE WHITEHALL Y EL REPORTE BLACK / 372
CAPTULO 11: EVALUACIN DE TECNOLOGAS EN

SALUD / 335
LOS ORGENES DE LA MEDICINA DEL BIENESTAR / 375
CAPTULO 12: PROMOCIN DE LA SALUD / 345
A MODO DE SNTESIS / 371

POR QU ALGUNOS ENFERMAN Y OTROS NO / 371
CAPTULO 14: UNA TICA PARA LA BIOTICA EN LA

ATENCIN PRIMARIA DE LA SALUD / 375
INTRODUCCIN / 375
EL SNDROME DE ULISES, LA EXPLOSIN DE COSTOS Y LA MUERTE DE UNA

UTOPA / 377
SOBREVUELO HISTRICO / 345
DE LA MEDICINA DE CONSUMO A LA MEDICINA SOSTENIBLE / 378
NOMINALISMO / 349
LA METAS OLVIDADAS DE LA MEDICINA / 379
LA CARTA DE OTTAWA, LALONDE, CARELIA DEL NORTE Y SALUD PARA

TODOS / 349
DE LA MEDICINA POSITIVISTA A LA APS / 380
ACCIONES EN PROMOCIN DE LA SALUD / 350

1. CONSTRUCCIN DE POLTICAS PBLICAS SALUDABLES / 350
2. CREACIN DE ENTORNOS FAVORABLES A LA PROMOCIN
DE LA SALUD / 351
3. FORTALECIMIENTO DE LA ACCIN COMUNITARIA Y
EMPODERAMIENTO / 351
4. DESARROLLO DE APTITUDES PERSONALES / 351
5. REORIENTACIN DE LOS SERVICIOS DE SALUD / 352
TICA COMUNITARISTA / 381

LA TICA DE LA BIOTICA EN APS: EL COMUNITARISMO LIBERAL / 382
ALGUNAS REFLEXIONES FINALES / 385
CAPTULO 15: PARTICIPACIN COMUNITARIA / 387

ANTECEDENTES / 387
CUESTIONES RECIENTES / 354
CONSIDERACIONES GENERALES / 388
CUMBRE Y OBJETIVOS DEL MILENIO / 355
LOS DISTINTOS TIPOS DE ORGANIZACIONES DE LA SOCIEDAD CIVIL Y SU

RELACIN CON LA UNIDAD ESTRATGICA DE SALUD / 388
AUTOGESTIN COMUNITARIA / 356

ADDENDA / 359
CONCEPTOS DE LA PROMOCIN DE LA SALUD: DUALIDADES DE LA TEORA
DE LA SALUD PBLICA (MILTON TERRIS) / 359
CAPTULO 13: INDIVIDUOS ENFERMOS Y POBLACIONES

ENFERMAS / 361
LOS DIVERSOS TIPOS DE ORGANIZACIONES DE LA SOCIEDAD CIVIL / 388

LAS ASOCIACIONES GREMIALES / 388
LAS ORGANIZACIONES COMUNITARIAS U ORGANIZACIONES DE BASE / 389
FUNDACIONES EMPRESARIAS / 390
LAS ORGANIZACIONES NO GUBERNAMENTALES / 391
EL RELEVAMIENTO DE LA INFORMACIN / 393
LEGISLACIN / 394
INTERLUDIO: SOBRE LA POSIBILIDAD DE PREDECIR EL FUTURO Y EL

/ 433
PROBLEMA DEL ORCULO EN LA PLANIFICACIN
SITUACIN ACTUAL DEL RELACIONAMIENTO HOSPITAL-COMUNIDAD / 394

LAS DIVERSAS MODALIDADES DE RELACIONAMIENTO / 394
LA PARTICIPACIN COMUNITARIA EN EL ESCENARIO DE LOS HOSPITALES.
CONCEPTOS, PROBLEMAS Y ESTRATEGIAS DE IMPLEMENTACIN / 396
MODELOS DE PARTICIPACIN DE LA COMUNIDAD / 398
SOBRE LA TOMA DE DECISIONES / 435

DE VUELTA LA MULTICAUSALIDAD / 437
ECOS CAUSALES / 438
VOLUNTARIOS COMUNITARIOS DE SALUD / 398
LOS MODELOS CAUSALES EN ROTHMAN / 440
CONSEJOS LOCALES DE SALUD, COMITS LOCALES DE SALUD, ETC. / 399
PARA TERMINAR: ALGUNAS FISURAS EN EL EDIFICIO CAUSALISTA / 441
CONSEJOS LOCALES DE DESARROLLO COMUNAL / 399

PARTICIPACIN COMUNITARIA EN LAS ESTRUCTURAS ORGANIZACIONALES DE
LAS INSTITUCIONES DE SALUD / 400
PROBLEMAS QUE PLANTEA LA PARTICIPACIN COMUNITARIA / 400
EVALUACIN DE LA PARTICIPACIN COMUNITARIA / 402
MARCO CONCEPTUAL DE LA PARTICIPACIN COMUNITARIA A EVALUAR / 403
EVALUACIN DE LA AMPLITUD DE LA PARTICIPACIN / 403
ESCALA PARA LOS INDICADORES DE PARTICIPACIN DE LA
/ 405
INDICADOR / 405
CALIFICACIN / 405
COMUNIDAD
LA PARTICIPACIN COMUNITARIA EN EL ESCENARIO DE LAS REAS

PROGRAMTICAS HOSPITALARIAS / 406
ACTIVACIN Y DIRECCIONALIDAD DE LA PARTICIPACIN COMUNITARIA EN EL
/ 409
MBITO HOSPITALARIO
LOS ESPACIOS DE CONCERTACIN EN EL CAMPO DE LA PARTICIPACIN

COMUNITARIA HOSPITALARIA / 410
LA PLANIFICACIN PARTICIPATIVA / 411
COMPLEJIDAD Y CAOS / 442

EN TORNO A SOKAL O EL CABALLO DE TROYA DE LA
POSMODERNIDAD / 442
PARADIGMAS DE LA COMPLEJIDAD / 444
ASOCIACIONES DBILES Y PREDICCIONES DE BAJA ESTABILIDAD / 445
CAOS, ESTRUCTURAS DISIPATIVAS Y MODELOS NO LINEALES / 446
REDES INDEPENDIENTES DE ESCALA / 448
TEORA DE LAS CATSTROFES / 449
LECCIONES PARA LA EPIDEMIOLOGA / 450
MODELIZACIN / 450
REED Y FROST Y SU MODELO EPIDMICO / 452
MODELOS ESTOCSTICOS / 455
MODELIZACIN DE LA PESTE NEGRA / 456
EL SOFTWARE DE SIMULACIN STELLA / 458
CAPTULO 17: CONDICIONES DE VIDA Y SITUACIN DE

SALUD / 463
CONDICIONES DE VIDA / 464
ESTADO ACTUAL DE LAS CONDICIONES DE VIDA Y SITUACIN
/ 465
DESARROLLO DE LOS RECURSOS HUMANOS PARA LA PARTICIPACIN

COMUNITARIA / 414
DE SALUD
LA INVESTIGACIN EN PARTICIPACIN COMUNITARIA / 415
EL PRIMER QUINQUENIO DEL SIGLO XXI (2000-2004) - LA GRAN

CRISIS / 467
CAPTULO 16: CAUSA, MODELOS CAUSALES

COMPLEJOS, PREDICCIN Y MODELIZACIN / 417
CAUSA O MULTICAUSALIDAD? / 417
SOBRE EL AZAR / 418
INDUCCIN Y FALSACIN / 420
MS ALL DE LA FALSACIN: EL COMPLEJO TERICO Y LA TESIS DE
DUHEM-QUINN / 421
POSTULADOS DE HENLE-KOCH Y CRITERIOS DE HILL: LA CAUSA
/ 423
CAUSAS NECESARIAS, SUFICIENTES Y CONTRIBUYENTES / 425
SITUACIN DE SALUD / 469

MORTALIDAD Y MORBILIDAD / 470
PROBLEMAS ESPECFICOS DE SALUD POR GRUPOS POBLACIONALES / 471
PROBLEMAS ESPECFICOS DE SALUD POR TIPO DE ENFERMEDAD
O DAO / 473
ANEXO DOCUMENTAL / 474
BASES DEL PLAN FEDERAL DE SALUD 2004-2007, MINISTERIO DE
SALUD DE LA NACIN, 2004 / 475
CAPTULO 18: INVESTIGACIN EN EPIDEMIOLOGA Y

SALUD PBLICA / 477
DEMARCADA
CAUSALIDAD MULTICAUSALIDAD EN OTROS CONTEXTOS / 428
PANORMICA / 477
METDICA / 479
METODOLOGAS RIVALES EN CIENCIA: LAS RECONSTRUCCIONES

RACIONALES / 479
ESTRATEGIAS DE INVESTIGACIN / 481
TAXONOMA / 483
CONSIDERACIONES EPISTEMOLGICAS SOBRE MEDIDAS ABSOLUTAS Y
RELATIVAS / 485
UTILIDADES Y LIMITACIONES DE LAS DIFERENTES FORMAS DE MEDIR / 486
MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA Y EVIDENCIAS EN APS / 488
DISEOS DE INVESTIGACIN CUANTITATIVOS / 491
DISEO CASO CONTROL (RETROSPECTIVO) / 491
PLANEAMIENTO Y CONDUCCIN DEL ESTUDIO / 497
PLANEAMIENTO. CUESTIONES CENTRALES A TENER EN CUENTA / 497
DEFINICIN Y SELECCIN DE LOS CASOS / 497
DEFINICIN Y SELECCIN DE LOS CONTROLES / 497
CONDUCCIN DEL ESTUDIO / 498
PROBLEMAS EN LA MEDICIN DE LA EXPOSICIN / 498
CASOS Y CONTROLES DENTRO DE UNA COHORTE. CASOS Y CONTROLES
ANIDADOS / 499
INTERLUDIO: CONFUSIN / 499
CONTROL DE FACTORES DE CONFUSIN EN ESTUDIOS DE CASOS Y
CONTROLES / 500
ESTRATEGIAS PARA EL CONTROL DE LA CONFUSIN / 502
1. PROGRAMA DE ATENCIN MDICA PRIMARIA / 540

PROGRAMA MDICO OBLIGATORIO DE EMERGENCIA / 541
RESOLUCIN N 201/2002 MINISTERIO DE SALUD ARGENTINA / 541
ANEXO I (FRAGMENTO) / 542
ANEXO DOCUMENTAL / 543
LEY BSICA DE SALUD DE LA CIUDAD DE BUENOS AIRES (153) / 545
CAPTULO 20: PLANIFICACIN Y PROGRAMACIN

SANITARIAS / 549
PLANIFICACIN Y PROGRAMACIN SANITARIAS / 549
A MODO DE INTRODUCCIN / 549
TRINGULO DE GOBIERNO / 552
POLTICAS Y FUNCIN PBLICAS / 552
PLANIFICACIN ESTRATGICA / 555
TIPOS DE PLANIFICACIN / 555
PROGRAMACIN SANITARIA / 556
IDENTIFICACIN DE PROBLEMAS / 560
PRIORIZACIN / 562
EL EFECTO PROCUSTO / 505

EL SESGO DE BERKSON / 507
LA PARADOJA DE SIMPSON / 508
ENFOQUES Y MTODOS DE IDENTIFICACIN DE PROBLEMAS Y NECESIDADES

/ 564
PRIORIZACIN CUALITATIVA / 565
CUN FIABLE ES LA INVESTIGACIN EPIDEMIOLGICA? / 511

EL PROBLEMA DE LA SOBREABUNDANCIA DE DATOS: CUANDO MS
ES PEOR / 512
DISEO DE COHORTES (PROSPECTIVO) / 513
EL MOJN EPIDEMIOLGICO DE FRAMINGHAM / 513
VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LOS ESTUDIOS DE COHORTES / 517
PREPROGRAMACIN Y PROGRAMACIN / 565

DESARROLLO DEL PLAN DEL PROGRAMA / 565
DISEOS DE PREVALENCIA DE TIPO ANALTICO O TRANSVERSAL / 517

REPORTE DE CASO O DE SERIE DE CASOS / 521
DISEOS DE INTERVENCIN (EXPERIMENTALES) / 521
CARACTERSTICAS GENERALES / 521
REQUERIMIENTOS METODOLGICOS DEL ENSAYO CLNICO
CONTROLADO / 523
1. DISEO Y EJECUCIN / 524
2. PROBLEMAS ESPECIALES EN UN ENSAYO CLNICO / 524
DISEOS EXPERIMENTALES ESPECIALES / 524
DISEOS CUASI EXPERIMENTALES / 525
INVESTIGACIONES CUALITATIVAS / 526
DE SALUD
PRODUCTIVIDAD DE LOS RECURSOS / 565

EFICACIA POTENCIAL O TERICA DE LOS RECURSOS (POTENCY) / 565
ELEMENTOS TCNICOS: EL PLAN DE OPERACIONES / 565
EVALUACIN DE PROGRAMAS SANITARIOS / 567
PROPSITOS DE LA EVALUACIN Y CUESTIONES CONEXAS / 572
INCIDENCIA DE LA POLTICA EN LA EVALUACIN / 578
ADMINISTRACIN ESTRATGICA / 580
CAPTULO 21: HISTORIA DE LAS IDEAS Y LOS MODELOS

EPIDEMIOLGICOS / 585
INTRODUCCIN / 585
PARADIGMAS EN EPIDEMIOLOGA / 587
OBJETOS Y MODELOS DEL CAMPO DE LA SALUD / 589
CAPTULO 19: POLTICAS Y SISTEMAS DE SALUD / 529
IDEAS SOBRE LA ENFERMEDAD / 591
SISTEMAS DE SALUD / 535
EN TORNO A PESTES Y PLAGAS / 592
ANEXO DOCUMENTAL. PROGRAMA MDICO OBLIGATORIO / 539

RESOLUCIN N 939/2000 ANEXO I MINISTERIO DE SALUD
ARGENTINA / 539
ESTADSTICA COMO RECUENTO DE RECURSOS DEL ESTADO / 594

CONTADORES Y PRINCIPALMENTE ANALISTAS DE EVENTOS / 594
LEYES DE ENFERMEDAD Y TABLAS DE SUPERVIVENCIA / 596

ADOLPH QUETELET: UN PUNTO DE INFLEXIN / 597
LA ESTADSTICA ALEMANA Y LA ARITMTICA POLTICA INGLESA / 599
FARR Y LA ESTADSTICA EPIDEMIOLGICA DEL FUNCIONARIADO: EL USO
ADMINISTRATIVO DE LA NOVEL DISCIPLINA / 601
EL BRUMOSO ENSAYO DE BAYES: INTERLUDIO NECESARIO HACIA OTRA
/ 602
SEMMELWEISS Y LA FIEBRE PUERPERAL / 610

EL MTODO NUMRICO Y LA REVOLUCIN INDUSTRIAL / 612
EPIDEMIOLOGA NOVECENTISTA Y LA PREEMINENCIA DEL GERMEN / 614
REDES DE CAUSALIDAD, CAJAS NEGRAS Y CAJAS CHINAS / 615
EPIDEMIOLOGA CONTEMPORNEA / 617
MIRADA A LAS PROBABILIDADES
EL CLERA COMO ENFERMEDAD PARADIGMTICAMENTE COLONIAL: SNOW

Y LA INFLUENCIA DE LA POLTICA EN LOS MODELOS CIENTFICOS / 605
BIBLIOGRAFA CONSULTADA Y RECOMENDADA / 619

NDICE ANALTICO / 643
Prlogo
$IRUWXQDGDPHQWHHOGHEDWHVREUHODVHVWUDWHJLDVGHODVDOXGFROHFWLYDSDUDDOFDQ]DUODWDQGHVHDGDPHWDGHHTXLGDGHQ
VDOXGQRKDQDOL]DGR&HOHEUDPRVSRUORWDQWRTXH-RUJH/HPXV9DOHQWtQ$UDJHV\2UR]0DUtD&DUPHQ/XFLRQL\VX
HTXLSRQRVLQWURGX]FDQQXHYDPHQWHHQHVWHGHEDWH<HVWRHVDVtSRUTXHORVTXHKHPRVWUDEDMDGRHQODLQYHVWLJDFLyQ
ODGRFHQFLD\ODSUiFWLFDGHODVDOXGFROHFWLYDHQORV~OWLPRVDxRVQRVKHPRVHQIUHQWDGRQRVRORFRQTXHODDQVLDGD
meta no se logr sino tambin con el desafo de realizar un anlisis crtico del por qu de ese fracaso.
La historia de la Salud Publica desde sus inicios conocidos se ha preocupado de este problema. El mensaje sobre las
FDXVDVTXHOOHYDQDODLQMXVWLFLD\DODLQHTXLGDGHQVDOXGVHSXHGHUHVXPLUHQGRViPELWRV3RUXQODGRODLQMXVWLFLD
HQHOGHVDUUROORHFRQyPLFRVRFLDO<SRURWURODGRORVSUREOHPDVHQODRUJDQL]DFLyQ\QDQFLDFLyQGHODVDOXG'HQWUR
GHOPDWHULDOWHPiWLFRTXHVHGHVDUUROODHQHVWHWUDWDGRH[LVWHQDQWHFHGHQWHVSDUDDQDOL]DUDPERVFDPSRVGHOFRQRFLPLHQWR
Por un lado la relacin entre salud y desarrollo tiene numerosas referencias histricas. La ltima propuesta es el
DQiOLVLV\ODUHH[LyQFRQWHQLGRVHQHOPHQVDMHVREUHORVGHWHUPLQDQWHVVRFLDOHVGHODVDOXGHODERUDGDSRUOD206
3RURWURODGRWDPELpQVHSXHGHHQFRQWUDUQXPHURVRVLQWHQWRVGHUHRUJDQL]DFLyQVDQLWDULDTXHKDQWUDWDGRGHUHVROYHUHVWH
WHPDGHQWURGHOVHFWRUVDOXG6LQHPEDUJRVHKDGHPRVWUDGRTXHDSHVDUGHHVRVHVIXHU]RVH[LVWHQFODUDVHYLGHQFLDVVREUH
la persistencia de las inequidades en salud.
'RFXPHQWRVGHRUJDQLVPRVLQWHUQDFLRQDOHVFRPRRSLQLRQHVGHH[SHUWRV\GHIXQFLRQDULRVGHORVSDtVHVDUPDQ
TXHODVLWXDFLyQGHLQHTXLGDGHQVDOXGHQODPD\RUtDGHORVSDtVHVQRPHMRUy8QGRFXPHQWRKLVWyULFRVREUHHO
WHPDVHHQFXHQWUDHQ3ODQGH6DOXGSDUDODV$PpULFDVHGLWDGRHQSRUOD236GRQGHVHSRQtDHQHYLGHQFLDODV
LQHTXLGDGHVHQVDOXGDOPHQFLRQDUTXHHOGHVDItRGHODGpFDGDHUDHOSURYHHUVHUYLFLRVGHVDOXGDOGHORVKDELWDQWHV
de la regin que no lo reciban adecuadamente.
$GHPiVHQHVWHPLVPRGRFXPHQWRVHKDFtDPHQFLyQGHODHVWUHFKDUHODFLyQHQWUHODVDOXG\HOGHVDUUROORDUPiQGRVH
que la salud es un producto intersectorial y depende del desarrollo global. Las decisiones econmicas no deben
SHUGHUGHYLVWDTXHODILQDOLGDGGHODHFRQRPtDHVHOKRPEUH\VXELHQHVWDU\TXHHOKRPEUHQRHVVRORXQPHGLRGHOD
HFRQRPtDVLQRVXQVXGHVWLQRVXVHQWLGR\VXUD]yQGHVHU
(VWDPLVPDDUPDFLyQODYROYHPRVDHQFRQWUDUHQORVGRFXPHQWRVFRQWHQLGRVHQODGHFODUDFLyQGHOD0HWDGH
6DOXGSDUD7RGRVGHQLGDSRUORVSDtVHVLQWHJUDQWHVGHOD206HQHODxR\HQORVGHODFRQIHUHQFLDGH$OPD
$WDGHGRQGHVHUHDUPDQORVSULQFLSLRVGHHTXLGDGDFFHVLELOLGDGHFRQyPLFDFXOWXUDO\JHRJUiFD\HOURO
fundamental de la comunidad, insistindose en que el sistema de salud es un componente del desarrollo social as
como un instrumento de justicia.
18
Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni
1XHYDPHQWHHQHODxROD2UJDQL]DFLyQ0XQGLDOGHOD6DOXGLQVLVWtDHQODQHFHVLGDGGHUHGXFLUHOH[FHVR
GHPRUWDOLGDG\GHPRUELOLGDGH[SHULPHQWDGDSRUODSREODFLyQHQH[WUHPDSREUH]D\OD236DUPDEDTXHHO
GHODSREODFLyQGH$PpULFD/DWLQD\HO&DULEHHVGHFLUDOUHGHGRUGHPLOORQHVGHSHUVRQDVQRUHFLEHDWHQFLyQ
GHODVDOXGHQIRUPDDGHFXDGD
La misma situacin de desigualdad se encuentra en las tasas de mortalidad infantil reportadas por la OPS para el
SHUtRGRHQGRQGHVHPXHVWUDTXHORVSDtVHVFRQLQJUHVRVDOWRVWHQtDQXQDWDVDGHSRUPLOPLHQWUDVTXH
ORVGHPHQRUHVLQJUHVRVOOHJDEDDSRUPLO
0iVUHFLHQWHPHQWHHVWHSDQRUDPDSRFRDOHQWDGRUVHGHVFULEHGHQXHYRHQGRFXPHQWRVRFLDOHVGHOD236DUPiQGRVH
TXHORVSURJUHVRVGHODVPHWDVVDQLWDULDVIXHURQPHQRUHVGHORSUHYLVWRPHQFLRQiQGRVHFRPRFDXVDVGHODPLVPDD
ODIDOWDGHFRRUGLQDFLyQLQWUDHLQWHUVHFWRULDODOGpFLWGHUHFXUVRVQDQFLHURV\DODGpELOSDUWLFLSDFLyQGHODSREODFLyQ
HQODVGHFLVLRQHVFRQFOX\HQGRTXHD~QSHUVLVWHODIDOWDGHHTXLGDGHQHODFFHVRDORVVHUYLFLRVGHVDOXG\KD\XQ
QRWDEOHJUDGRGHH[FOXVLyQFRQUHODFLyQDORVPHFDQLVPRVGHSURWHFFLyQVRFLDOGHVDOXG<HVWDVPLVPDVDUPDFLRQHV
VREUHHOHYLGHQWHIUDFDVRHQORVORJURVSDUDXQDVDOXGFROHFWLYDFRQHTXLGDGVHYXHOYHQDHQFRQWUDUHQHOGRFXPHQWRGH
DSR\RDODUHVROXFLyQGHODUHQRYDFLyQGHODHVWUDWHJLDGH$36GHO$OOtVHDUPDTXHDSHVDUGHTXHH[LVWLHURQ
ORJURVSURPHGLRJOREDOHVVHDGPLWHTXHODVLQHTXLGDGHVHQVDOXGDXPHQWDURQ
(OHYLGHQWHIUDFDVRGHORV~OWLPRVDxRVGHODVSROtWLFDVGHVDOXGVHREVHUYDFXDQGRVHDILUPDTXHDSHVDUGHTXHVH
LQWURGXMRXQDYDULHGDGGHUHIRUPDVLQLFLDGDVSRUHODXPHQWRGHORVFRVWRVSRUPDODFDOLGDGLQHILFLHQWHVVHUYLFLRVOLPLWDGRV
SUHVXSXHVWRVQXHYDVWHFQRORJtDV\SRUHOFDPELRGHOUROGHO(VWDGRODPD\RUtDGHODVUHIRUPDVDOFDQ]DURQUHVXOWDGRV
OLPLWDGRV\KDVWDQHJDWLYRVPHGLGRVHQWpUPLQRVGHPHMRUDUODVDOXG\ODHTXLGDG<ORTXHHVPiVFRQWXQGHQWHD~QVH
UHFRQRFHTXHODH[SHFWDWLYDLQKHUHQWHGHTXHODHVWUDWHJLDGH$36LEDDGLVHPLQDUQDWXUDOPHQWHORVEHQHFLRVGHVDOXG
HQIRUPDHTXLWDWLYDQRRFXUULy
Concluimos: la promesa de Salud Para Todos no se cumpli.
)UHQWH D HVWD UHDOLGDG QRV SUHJXQWDPRV FXiOHV GHEHQ VHU ODV SROtWLFDV \ HVWUDWHJLDV HQ VDOXG SDUD ODV SUy[LPDV
dcadas. Como lo hemos mencionado antes, el debate sobre las desigualdades de la sociedad, la relacin de la pobreza
FRQODVDOXGKDHVWDGRVLHPSUHSUHVHQWH(QHOFDPSRHVSHFtFRGHODVDFFLRQHVGHVDOXGWDPELpQVHDYDQ]yPXFKRHQ
temas propios, tanto en lo que hace a las polticas de salud como a metodologa sanitaria.
5HVXOWDUi~WLOUHSDVDUPX\EUHYHPHQWHGHVGHODGpFDGDGHORVDxRVKDVWDQXHVWURVGtDVHOQXPHURVR\YDOLRVR
FRQMXQWRGHPDWHULDO\GHH[SHULHQFLDVHQVDOXGFROHFWLYDRULHQWDGDVDODHTXLGDGHQVDOXG(OORVVHSXHGHQHQFRQWUDUHQ
la literatura internacional y nacional en libros y documentos disponibles.
6yORSDUDPHQFLRQDUORVPiVUHOHYDQWHVHQFRQWUDPRV\DHQODGpFDGDGHORVDxRV\DPSOLRVGHEDWHVVREUHOD
UHODFLyQGHODSREUH]DFRQORVQLYHOHVGHVDOXG\ODQHFHVLGDGGHHQIRFDUQXHYRVHVTXHPDVGHGHVDUUROOR<DHQHVRV
DxRVVHPHQFLRQDEDFODUDPHQWHWDPELpQODFULVLVGHOVHFWRUVDOXG\ODQHFHVLGDGGHORJUDUFREHUWXUDXQLYHUVDOOLJDGD
DODSURJUDPDFLyQORFDO\DODSDUWLFLSDFLyQVRFLDO6HUHTXHUtDDGHPiVODPRYLOL]DFLyQ\FRQWULEXFLyQGHORVUHFXUVRV
KXPDQRV\QDQFLHURVSDUDWDOQ6HGHQtDQ\HMHFXWDEDQLPSRUWDQWHVH[SHULHQFLDVHQSURJUDPDVGHVDOXGUXUDO\
GHUHJLRQDOL]DFLyQVDQLWDULDDVtFRPRODIRUPDFLyQGHUHGHVGHDWHQFLyQFRPRXQDIRUPDGHLGHQWLFDUQHFHVLGDGHVGH
SREODFLRQHVSRVWHUJDGDV$OPLVPRWLHPSRVHGHVDUUROODURQPHWRGRORJtDVGHSODQLFDFLyQ\GHDGPLQLVWUDFLyQVDQLWDULD
aplicadas a los sistemas de salud y a los establecimientos sanitarios. El hospital y los centros de salud fueron tambin
REMHWRGHDQiOLVLVSDUDORJUDUPD\RUFDOLGDG\HFLHQFLD
$GHPiV VH DYDQ]y HQ H[SHULHQFLDV UHODFLRQDGDV FRQ SURJUDPDV GH VDOXG FRPXQLWDULD KDFLHQGR pQIDVLV HQ OD
formacin de RRHH en salud, contribuyendo a enriquecer la teora y prctica de la medicina comunitaria y la medicina
VRFLDO8QDYDQFHLPSRUWDQWHORFRQVWLWX\yODLQWURGXFFLyQGHODWHRUtDJHQHUDOGHVLVWHPDVODLQYHVWLJDFLyQRSHUDWLYD\OD
LQYHVWLJDFLyQGHVLVWHPDVGHVDOXG\VXDSOLFDFLyQDODQiOLVLV\GHVDUUROORGHORVVLVWHPDVGHVDOXG/DLQYHVWLJDFLyQ
HSLGHPLROyJLFD ODV HQFXHVWDV GH VDOXG \ GH XWLOL]DFLyQ GH VHUYLFLRV ORV SURJUDPDV GH HVWDGtVWLFDV VDQLWDULDV ODV
LQYHVWLJDFLRQHVFOtQLFDV\GHVHUYLFLRVGHVDOXGWRPDURQXQDPSOLRGHVDUUROORFRQWULEX\HQGRDOIRUWDOHFLPLHQWRGHO
VHFWRUHQEDVHDHYLGHQFLDVFLHQWtFDVHQODVLQWHUYHQFLRQHVVDQLWDULDV\GHWHFQRORJtDVPpGLFDV
3DUDOHODPHQWHVHREVHUYDDGHPiVODFRQWULEXFLyQGHODUHH[LyQORVyFDDOFDPSRGHODVDOXGFROHFWLYDHQHVSHFLDO
el tema de la Biotica aplicada tanto a la tica de la distribucin de recursos como a la utilizacin de tecnologas. Los
Prlogo
19
SURJUDPDVGHQDQFLDFLyQGHOVHFWRUORVVLVWHPDVSURYLQFLDOHVGHSURWHFFLyQ\GHREUDVVRFLDOHVWUDWDURQGHDXPHQWDU
ODFREHUWXUDQDQFLHUD
(QFRQWUDPRVDGHPiVH[SHULHQFLDVHQODHMHFXFLyQGHSURJUDPDVGHDWHQFLyQLQWHJUDOGHJUXSRVSULRULWDULRVPDGUH
\ QLxR DGROHVFHQWHV YHMH] \ HQIHUPHGDGHV LQIHFFLRVDV SDUDVLWDULDV GH SDWRORJtDV SUHYDOHQWHV SURJUDPDV GH
UHKDELOLWDFLyQGHODVDOXGGHVWDFiQGRVHHQWUHHOODVODVFDPSDxDVGHLQPXQL]DFLRQHVHQE~VTXHGDGHFREHUWXUDVWRWDOHV
Se iniciaron los estudios sobre tecnologas mdicas y el desarrollo y utilizacin de los medicamentos. Se asiste tambin
DDPSOLRVGHEDWHVVREUHODQHFHVLGDGGHXQDLQWHJUDFLyQGHVHUYLFLRVGHVDOXGSDUDXQDDWHQFLyQLQWHJUDOGHODSREODFLyQ
SDUDHQIUHQWDUODVHJPHQWDFLyQGHOVHFWRU\SDUDORJUDUXQDDGHFXDGDUHODFLyQGHOGHVDUUROORVRFLDOVHDYDQ]yHQODV
acciones de proteccin del medio y el control del saneamiento bsico. Estas propuestas se analizan tanto en mbitos
rurales como especialmente enfrentando los desafos de la urbanizacin y los problemas de las grandes ciudades.
&RPRFRQWLQXLGDGGHHVWDVGpFDGDVGHIUXFWtIHUDSURGXFFLyQFRQFHSWXDOPHWRGROyJLFD\GHH[SHULHQFLDVFRQFUHWDVVH
GHQHHQODPHWDGHVDOXGSDUDWRGRV\HQODHVWUDWHJLDGHDWHQFLyQSULPDULDGHVDOXG6HSURGXFHGHHVD
IRUPDXQDQXHYDUHDUPDFLyQGHORVSULQFLSLRVGHVROLGDULGDGMXVWLFLDHTXLGDG\GHODE~VTXHGDGHOFRPSURPLVR
JOREDOGHOGHVDUUROORSDUDORJUDUVDOXGFRQpQIDVLVHQODSURPRFLyQSUHYHQFLyQ\DWHQFLyQ(QODGpFDGDGHORVDxRV
\WUDQVFXUULGRVDxRVGHODGHQLFLyQGHODPHWDGHVDOXGSDUDWRGRVVXUJHXQDQXHYDSROtWLFDGHVDOXGPXQGLDO
Tanto en los pases de las Amricas como en todos los integrantes de la OMS y como una continuacin
conceptual, se propone una reorganizacin total del sector salud, tomando como antecedentes las polticas y estrategias
anteriores, potenciados por los cambios polticos ocurridos en los pases hacia la democratizacin, la participacin,
la descentralizacin y el desarrollo local. En las Amricas, este proceso de cambio fue impulsado por la Resolucin
;9GHVHSWLHPEUHGHDSUREDGDSRUOD;;;,,,5HXQLyQGHO&RQVHMR'LUHFWLYRGHOD236(QHOODVHVXEUD\D
la urgente necesidad de acelerar la transformacin de los sistemas nacionales de salud mediante el desarrollo y
IRUWDOHFLPLHQWRGHORVVLVWHPDVORFDOHVGHVDOXG6,/26FRPRWiFWLFDRSHUDWLYDGHODHVWUDWHJLDGHDWHQFLyQSULPDULD
TXHVHFRQVLGHUDFODYHSDUDDOFDQ]DUODPHWDGHVDOXGFRQHTXLGDG
'HQLyHOSURFHVRGHHVWDEOHFLPLHQWR\GHVDUUROORGHORV6,/26FRPRXQDSROtWLFDVRFLDOHQODTXHORVDVSHFWRV
UHODFLRQDGRVFRQODVHVWUXFWXUDVGHSRGHU\ODVSROtWLFDVGHJRELHUQRVHHQWUHOD]DQFRQIDFWRUHVFXOWXUDOHVGHQDQFLDPLHQWR
y desarrollo econmico, y de organizacin y administracin del Estado en general, y de los sistemas de salud en
particular. Estas propuestas son posteriormente apoyadas por la relacin de la promocin de la salud a los mbitos
PXQLFLSDOHVGHQLpQGRVHGHHVDPDQHUDHOFRQFHSWRGHPXQLFLSLRRFLXGDGVDOXGDEOHDVtFRPRHODQiOLVLVGHOD
RUJDQL]DFLyQGHORVVLVWHPDVGHVDOXGODDGPLQLVWUDFLyQKRVSLWDODULDODFDOLGDGGHDWHQFLyQODDXWRHYDOXDFLyQ\OD
DFUHGLWDFLyQGHHVWDEOHFLPLHQWRV([LVWHQQXPHURVDVSXEOLFDFLRQHVTXHGHWDOODQGLFKDVH[SHULHQFLDVTXHGHPXHVWUDQ
la decisin de polticas hacia el proceso de descentralizacin de la accin sanitaria.
'HHVWDPDQHUDOOHJDPRVDQHVGHODGpFDGDGHORVGRQGHVHFRQWLQ~DDUPDQGRTXHHOVLVWHPDGHVDOXGHVXQD
parte integrante del sistema social, lo que hace que sea el resultado de su entorno histrico, social, cultural, tcnico y
SROtWLFR3DUDTXHHVWRVHDIDFWLEOHHVHVHQFLDOTXHODUHIRUPDVHOOHYHDFDERGHPDQHUDTXHWRGDVODVIXHU]DVVRFLDOHV
puedan manifestarse. Por lo tanto, el componente poltico territorial es fundamental. Aparecen adems propuestas
orientadas a los denominados subsidios a la demanda y un predominio de la teora de mercado aplicada a la
organizacin de los sistemas de salud. Continuando con nuestro desarrollo histrico encontramos que, a partir del
DxR\IUHQWHDQXHYDVHYLGHQFLDVGHTXHODPHWDGHVDOXGSDUDWRGRVQRVHORJUyVHSRQHpQIDVLVDXQGHEDWH
UHQRYDGRVREUHHTXLGDGHQVDOXG\VHGHQHQODVPHWDVGHOPLOHQLR6HUHQXHYDQORVDSRUWHVFRQFHSWXDOHVGHOD
ORVRItDpWLFRPRUDOODVFLHQFLDVGHODVDOXGODVFLHQFLDVPpGLFDVODVFLHQFLDVVRFLDOHVDSOLFDGDVDODVDOXGFROHFWLYD
ODHSLGHPLRORJtDVRFLDOHQWUHRWUDVGRQGHXUJHQGHQLFLRQHVFRQFHSWXDOHV\RSHUDWLYDVUHODFLRQDGDVFRQODVDOXG\
la equidad.
'HVWDFDPRVHQWUHHOODVODSURSXHVWDTXHDSDUWLUGHODGHQLFLyQGHLQHTXLGDGFRPRDTXHOODVGLIHUHQFLDVHQVDOXG
LQQHFHVDULDVHYLWDEOHV\DGHPiVLQFRUUHFWDVHLQMXVWDVOOHJDDXQDH[SOLFLWDFLyQRSHUDWLYDFRPRODVGLIHUHQFLDV
sistemticas en el estado de salud y en la atencin de la salud recibidas por grupos de poblacin debidas a factores
VRFLDOHVHFRQyPLFRVFXOWXUDOHV\RSRUHOGLIHUHQWHDFFHVRXWLOL]DFLyQFDOLGDG\QDQFLDPLHQWRGHORVVHUYLFLRVGH
DWHQFLyQGHODVDOXG
<HQORTXHKDFHDODGHQLFLyQGHODVGHFLVLRQHVGHSROtWLFDHLQWHUYHQFLRQHVVREUHHTXLGDGVHSURSRQHQDTXHOODV
GHFLVLRQHVGHSROtWLFDHVWUDWHJLDV\DFFLRQHVSURJUDPiWLFDVGHQLGDVSRUXQDVRFLHGDGWDQWRDQLYHOQDFLRQDO
20
FRPRORFDODWUDYpVGHVXVOtGHUHVHLQVWLWXFLRQHVWDQWRHQHOiPELWRS~EOLFRFRPRSULYDGR\FRPXQLWDULRHQXQ
FRQWH[WRGHGHVDUUROORGHPRFUiWLFRSDUWLFLSDWLYRRULHQWDGRDHYLWDU\FRUUHJLUODVGHVLJXDOGDGHVVRFLDOHVHFRQyPL
FDVHGXFDFLRQDOHV\ODVGHVLJXDOGDGHVHQHODFFHVRXWLOL]DFLyQFREHUWXUDHIHFWLYDFDOLGDG\QDQFLDPLHQWRGHORV
VHUYLFLRVGHVDOXG'HHVWDGHILQLFLyQUHVXOWDHYLGHQWHFUHHPRVODQHFHVLGDGGHGHMDUH[SOtFLWRVQRVRORORVSUREOHPDV
sino las responsabilidades del sector salud, las que se resumen en el informe anual de la OMS sobre la salud mundial del
DxRGRQGHVHDUPDTXHODGLIHUHQFLDHQWUHXQVLVWHPDGHVDOXGTXHIXQFLRQDDGHFXDGDPHQWH\RWURTXHQROR
KDFHSXHGHPHGLUVHHQPXHUWHVGLVFDSDFLGDGHVHPSREUHFLPLHQWRKXPLOODFLyQ\GHVHVSHUDQ]D&RQFOXLPRVSRUOR
WDQWRTXHODVDOXGFROHFWLYDHQIUHQWDKR\YLHMRV\QXHYRVGHVDItRV
6HUiQHFHVDULRGHHVWDPDQHUDXQGHEDWHVREUHODSURGXFFLyQ\DUWLFXODFLyQGHFRQRFLPLHQWRVODGHQLFLyQGHODV
necesidades, las acciones prioritarias y la organizacin adecuada para la aplicacin de esos conocimientos. Para
HOORHOVHFWRUVDOXGGHEHUiPRYLOL]DUVHKDFLDXQQXHYRSDUDGLJPD
Estamos seguros de que los contenidos de este libro contribuirn a un apropiado debate para orientar a los
VLVWHPDVGHVDOXGDFXPSOLUFRQVXVUHVSRQVDELOLGDGHVGHSURPRYHUODVDOXGSUHYHQLUODHQIHUPHGDG\DWHQGHUD
ODSREODFLyQFRQHTXLGDG\FDOLGDG/RVFRQRFLPLHQWRV\H[SHULHQFLDVSUHVHQWDGDVSHUPLWLUiQVLQOXJDUDGXGDVD
SURPRYHUORVFDPELRVHQHVHVHQWLGR
Jos Mara Paganini
'LUHFWRUIXQGDGRUGHO&HQWUR,QWHUGLVFLSOLQDULR8QLYHUVLWDULRSDUDOD6DOXG,186
GHOD)DFXOWDGGH&LHQFLDV0pGLFDVGHOD81/3$UJHQWLQD
3UHVLGHQWHGHO&HQWUR(VSHFLDOL]DGRSDUDOD1RUPDOL]DFLyQ\$FUHGLWDFLyQHQ6DOXG&(1$6
(['LUHFWRUGH6LVWHPDV\6HUYLFLRVGH6DOXG236206([&RRUGLQDGRUGH3URJUDPDVGH236HQSDtVHVODWLQRDPHULFDQRV
APS: Evolucin internacional y

renovacin de la Atencin Primaria de Salud
La APS y las tres generaciones

de reformas de los sistemas de salud
6HJ~QHO,QIRUPHVREUHOD6DOXGHQHO0XQGRHQHODxR
a lo largo del siglo XX se podran describir tres
generaciones superpuestas de reformas de los sistemas
de salud. Estas surgieron no solo por fallas percibidas
en los sistemas de salud, sino tambin porque se buscaED PD\RU HFLHQFLD MXVWLFLD \ FDSDFLGDG GH UHVSXHVWD
DODVH[SHFWDWLYDVGHODVSHUVRQDVDTXLHQHVVLUYHQORV
sistemas.
Primera generacin de reformas

,QYROXFUyODFUHDFLyQGHVLVWHPDVQDFLRQDOHVGHDWHQFLyQ VDQLWDULD \ H[WHQVLyQ D ORV SDtVHV GH LQJUHVRV
medianos de los sistemas de seguro social, principalPHQWHHQORVDxRVFXDUHQWD\FLQFXHQWDHQORVSDtVHV
ms ricos y un poco despus en los ms pobres. Para
QDOHVGHORVVHVHQWDPXFKRVVLVWHPDVIXQGDGRVR
DxRVDQWHVHVWDEDQVRPHWLGRVDIXHUWHVSUHVLRQHV
los costos se incrementaban, en especial a medida
TXHHOYROXPHQ\ODLQWHQVLGDGGHODDWHQFLyQKRVSLtalaria aumentaban por igual en los pases desarrollados y en desarrollo. En los sistemas de cobertura nominal para toda la poblacin, quienes ms utilizaban
ORV VHUYLFLRV GH VDOXG VHJXtDQ VLHQGR ORV TXH WHQtDQ
mejor situacin econmica, y los intentos para llegar
a los pobres solan ser incompletos. Demasiadas personas seguan dependiendo de sus propios recursos
SDUD SDJDU ORV VHUYLFLRV GH VDOXG \ D PHQXGR VROR
podan obtener atencin de poca calidad.
Segunda generacin de reformas

/RV GHVYtRV GH ODV UHIRUPDV GH SULPHUD JHQHUDFLyQ VH
caracterizaron, en la mayora de los pases en desarrollo, por recibir los principales hospitales urbanos las dos
terceras partes del presupuesto de salud del gobierno,
DSHVDUGHTXHDWHQGtDQDSHQDVGHODOGHODSRblacin. Los estudios sobre lo que en realidad hacan
ORV KRVSLWDOHV UHYHODEDQ TXH OD PLWDG R PiV GHO JDVWR
de hospitalizacin se destinaba a tratar afecciones que a
menudo podran haberse resuelto mediante la atencin
DPEXODWRULD(VWROOHYyDODQHFHVLGDGGHKDFHUXQFDPELR SURIXQGR TXH KLFLHUD ORV VLVWHPDV PiV HFDFHV HQ
IXQFLyQGHORVFRVWRVPiVHTXLWDWLYRV\PiVDFFHVLEOHV
/DVHJXQGDJHQHUDFLyQGHUHIRUPDVYLRHQODSURPRFLyQ
de la atencin primaria de salud una ruta para alcanzar
la cobertura asequible de toda la poblacin. Se estableFLyXQIXHUWHFRPSURPLVRGHYHODUSRUTXHWRGRVORVKDELWDQWHVUHFLELHUDQXQQLYHOPtQLPRGHVHUYLFLRVGHVDlud, alimentos y educacin, junto con un suministro suFLHQWHGHDJXDSRWDEOH\VDQHDPLHQWREiVLFR/D$36
WUDMRODLQVLVWHQFLDHQPHGLGDVGHVDOXGS~EOLFDUHODWLYDV
D OD DWHQFLyQ FOtQLFD OD SUHYHQFLyQ HQ UHODFLyQ FRQ OD
curacin, los medicamentos esenciales y la educacin
de la gente por los trabajadores comunitarios de salud.
Al adoptar la APS como la estrategia para alcanzar la
meta de salud para todos&RQIHUHQFLD,QWHUQDFLRQDOGH
$OPD$WD KR\$OPDW\.D]DMVWiQ OD 206 GLR
XQQXHYRLPSXOVRDODVLQLFLDWLYDVSDUDOOHYDUDWHQFLyQ
sanitaria esencial a todas las personas en todo el mundo. El trmino primario SURQWR DGTXLULy XQD YDULHGDG
de connotaciones, algunas de ellas de carcter tcnico,
22
relacionadas con el primer contacto con el sistema de

VDOXGHOSULPHUQLYHOGHDWHQFLyQORVWUDWDPLHQWRVVHQFLOORVTXHSRGtDQVHUVXPLQLVWUDGRVSRUSURYHHGRUHVFRQ
SRFRDGLHVWUDPLHQWRRODVLQWHUYHQFLRQHVSDUDDWDFDUODV
causas primarias de las enfermedades, y otras de ndole
poltica, dependiendo de la accin multisectorial o de
la participacin comunitaria. La multiplicidad de signiFDGRV \ VXV FRQVHFXHQFLDV D PHQXGR FRQWUDGLFWRULDV
SDUDODSROtWLFDH[SOLFDQSRUTXpQRKD\XQVRORPRGHOR
de atencin primaria y por qu ha sido difcil imitar los
HMHPSORVH[LWRVRVGHORVSDtVHVRHVWDGRVTXHDSRUWDURQ
las primeras pruebas de que poda lograrse un mejoramiento sustancial de la salud a un costo asequible. En
muchos pases se hicieron considerables esfuerzos por
adiestrar a trabajadores comunitarios de salud para que
SUHVWDUDQ VHUYLFLRV EiVLFRV \ HFDFHV HQ IXQFLyQ GHO
costo, en establecimientos rurales sencillos, a la poblacin que hasta ese momento tena poco o ningn acceso
a la moderna atencin de salud. A pesar de estas interYHQFLRQHVPXFKRVGHHVRVSURJUDPDVVHFRQVLGHUDURQ
FRQ HO WLHPSR FXDQWR PHQRV IUDFDVRV SDUFLDOHV (O nanciamiento era inadecuado, los trabajadores tenan
SRFRWLHPSRSDUDGHGLFDUORDODSUHYHQFLyQ\DODH[tensin hacia la comunidad; su adiestramiento y equipo
HUDQLQVXFLHQWHVSDUDORVSUREOHPDVTXHDIURQWDEDQ\
OD FDOLGDG GH OD DWHQFLyQ HUD WDQ GHFLHQWH TXH VH FDracterizaba como primitiva en lugar de primaria, en
particular cuando la atencin primaria se limitaba a los
SREUHV\VRORDORVVHUYLFLRVPiVVHQFLOORV
Ha quedado demostrado que resulta particularmente
difcil hacer que los sistemas de envoUHIHUHQFLDFRQWUDUUHIHUHQFLDSURSLRVGHORVVHUYLFLRVGHVDOXGHLQGLVSHQVDEOHVSDUDVXGHVHPSHxRDGHFXDGRIXQFLRQHQGHIRUPD
DGHFXDGD/RVVHUYLFLRVGHORVQLYHOHVLQIHULRUHVGHOVLVtema a menudo se utilizaban mal, de manera que quienes
SRGtDQHYLWDEDQSRUORFRP~QHVRVQLYHOHVHLEDQGLUHFWDPHQWHDORVKRVSLWDOHV8QDFRQVHFXHQFLDGHHOORIXHTXH
ORVSDtVHVVLJXLHURQLQYLUWLHQGRHQFHQWURVGHWHUFHUQLYHO
ubicados en las ciudades.
En los pases desarrollados, la atencin primaria se ha
integrado mejor en la totalidad del sistema, quizs porque
se ha asociado ms con el ejercicio de la medicina geneUDO \ IDPLOLDU \ FRQ SURYHHGRUHV GH XQ QLYHO PiV EDMR
como las enfermeras de atencin directa y los asistentes
PpGLFRV8QDPD\RUGHSHQGHQFLDGHHVWHWLSRGHSHUVRnal forma el ncleo de los programas actuales de reforma
GH PXFKRV SDtVHV GHVDUUROODGRV (IHFWLYDPHQWH FRPR
KDFHQRWDU6WDUHOGODDWHQFLyQSULPDULDVHKDGHQLGR
GHVFULWR\HVWXGLDGRDPSOLDPHQWHHQORVFRQWH[WRVHQTXH
VHGLVSRQHGHUHFXUVRVVXFLHQWHVDPHQXGRHQUHODFLyQ
con especialistas en medicina de familia o medicina general. Los programas correspondientes a esas descripciones son mucho ms ambiciosos que los planes inacepWDEOHPHQWHUHVWULFWLYRV\GHVDOHQWDGRUHVSDUDODDWHQFLyQ
primaria que se han propuesto a los pases de ingresos

EDMRV/DOODPDGDDWHQFLyQUHJXODGDmanaged careSRU
ejemplo, procura sobre todo fortalecer la atencin primaULD\HYLWDUORVWUDWDPLHQWRVLQQHFHVDULRVHQHVSHFLDOOD
hospitalizacin. Las crticas ms importantes al enfoque
SULQFLSDOGHOPRYLPLHQWRGHDWHQFLyQSULPDULDVHEDVDQ
en que presta poca atencin a la demanda de asistencia
VDQLWDULDSRUSDUWHGHODJHQWH\VHFRQFHQWUDFDVLHQH[FOXVLYD HQ VXV QHFHVLGDGHV SUHVXQWDV /RV VLVWHPDV QR
cumpliran su cometido cuando estos dos conceptos no
VRQFRQJUXHQWHVSRUTXHHQWRQFHVORVVHUYLFLRVRIUHFLGRV
QRSXHGHQFRLQFLGLUFRQDPERV/DDWHQFLyQLQVXFLHQWH
DODGHPDQGDVHUHHMDUtDHQHOKHFKRGHTXHOD'HFODUDFLyQGH$OPD$WDKDFHFDVRRPLVRGHOQDQFLDPLHQWR\
ODSUHVWDFLyQGHVHUYLFLRVSRUHOVHFWRUSULYDGRDPHQRV
que se interprete que la participacin comunitaria comSUHQGHQDQFLDPLHQWRSULYDGRHQSHTXHxDHVFDOD
Se estima que la pobreza es una de las razones por
ODVTXHTXL]iVODVQHFHVLGDGHVQRVHH[SUHVHQHQODGHPDQGD \ HVR SRGUtD UHVROYHUVH RIUHFLHQGR OD DWHQFLyQ
VDQLWDULDDFRVWRORVXFLHQWHPHQWHEDMRQRVRORHQWpUminos monetarios, sino tambin en tiempo y en gastos
H[WUDPpGLFRV +DEUtD PXFKDV UD]RQHV TXH GHWHUPLQDQ
una incongruencia entre lo que la gente necesita y lo
que quiere; por eso, limitarse a facilitar establecimienWRV PpGLFRV \ RIUHFHU VHUYLFLRV WDO YH] QR EDVWD SDUD
UHVROYHUOD
Tercera generacin de reformas y la APS

En general, tanto las reformas de la primera generacin
como las de la segunda se han regido mucho por la
oferta. La preocupacin por la demanda es ms caracterstica de los cambios de la tercera generacin, que
actualmente est en marcha en muchos pases e incluye
reformas tales como hacer que el dinero siga al paciente y abandonar la costumbre de simplemente dar a los
SURYHHGRUHV XQ SUHVXSXHVWR TXH D VX YH] VXHOH HVWDU
determinado por necesidades presuntas.
Si la base de organizacin y la calidad de la atencin
primaria de salud a menudo no alcanzaron su potencial,
JUDQSDUWHGHORVIXQGDPHQWRVWpFQLFRVVLJXHVLHQGRYilida y se ha mejorado continuamente. Este logro puede
FRQVLGHUDUVH D JUDQGHV UDVJRV FRPR XQD FRQYHUJHQFLD
SDXODWLQDKDFLDORTXHOD206OODPDHOQXHYRFRQFHSWR
del acceso para toda la poblacin, segn el cual se pretende facilitar atencin sanitaria esencial de alta calidad,
GHQLGDVREUHWRGRSRUHOFULWHULRGHHFDFLDHQIXQFLyQ
GHORVFRVWRVDWRGRVHQYH]GHODFFHVRDWRGDODDWHQcin posible para toda la poblacin o solo la atencin
ms sencilla y ms bsica para los pobres.
/DV LQWHUYHQFLRQHV VDQLWDULDV \ QXWULFLRQDOHV SXHden lograr un cambio sustancial en la salud de grandes
1. APS: Evolucin internacional y renovacin de la Atencin Primaria de Salud
poblaciones y obtener buena salud a bajo costo, si los

HVIXHU]RVVHFRQFHQWUDQGHPRGRVHOHFWLYRHQODVHQIHUPHGDGHVTXHRFDVLRQDQXQDFDUJDJUDQGHSHURHYLWDEOH
de mala salud, constituyendo la base de los conjuntos de
LQWHUYHQFLRQHV OODPDGRVesenciales o prioritarios, que
VHKDQHODERUDGRHQYDULRVSDtVHVDSDUWLUGHLQIRUPDFLyQ HSLGHPLROyJLFD \ FiOFXORV GH HFDFLD HQ IXQFLyQ
GHORVFRVWRVGHODVLQWHUYHQFLRQHV
(VWD HYROXFLyQ WDPELpQ VXSRQH DVLJQDU PD\RU LPSRUWDQFLDDODVQDQ]DVS~EOLFDVJDUDQWL]DGDV\UHJODmentadas por el sector pblico, pero no necesariamente
D OD SUHVWDFLyQ GH VHUYLFLRV SRU ORV HVWDEOHFLPLHQWRV
pblicos.
$PHQXGRORVULFRVXVDQPiVORVVHUYLFLRVGHDWHQcin sanitaria prestados por el gobierno, aunque por lo
JHQHUDOHVWiQGHVWLQDGRVDORVSREUHV(VWHVHVJRDIDYRU
de los ms ricos se debe en gran parte al uso desproporFLRQDGRGHORVVHUYLFLRVKRVSLWDODULRVSRUODVSHUVRQDV
adineradas.
La distribucin de la atencin primaria es casi siemSUHPiVEHQHFLRVDSDUDORVSREUHVTXHODDWHQFLyQKRVSLWDODULDORTXHMXVWLFDODLPSRUWDQFLDTXHVHDVLJQDD
DTXHOODFRPRXQDIRUPDGHOOHJDUDORVPHQRVIDYRUHFLGRV$XQDVtORVSREUHVDYHFHVREWLHQHQPHQRVEHQHcios de la APS que los ricos.
Los pobres suelen recibir gran parte de su atencin
DPEXODWRULD SHUVRQDO GH SURYHHGRUHV SULYDGRV \ HVRV
VHUYLFLRVORVSXHGHQIDYRUHFHUPiVRPHQRVTXHODDWHQcin ofrecida por el sector pblico. En muchas de las
reformas actuales de la tercera generacin se incorporan
las ideas de responder ms a la demanda, tratando cada
YH]PiVGHORJUDUHODFFHVRSDUDORVSREUHV\KDFLHQGR
KLQFDSLp HQ HO DVSHFWR QDQFLHUR LQFOXLGRV ORV VXEVLGLRV\QRVRORHQODSUHVWDFLyQGHVHUYLFLRVSRUHOVHFWRU
pblico.
(QSDUWHUHHMDQORVSURIXQGRVFDPELRVSROtWLFRV\
HFRQyPLFRVTXHVHKDQYHQLGRSURGXFLHQGRHQHOPXQGR /D DFHQWXDGD LQWHUYHQFLyQ HVWDWDO HQ OD HFRQRPtD
SHUGtD FUHGLELOLGDG OR TXH FRQGXMR D OD YHQWD R OLTXLdacin de las empresas del Estado, a la promocin de
PiVFRPSHWHQFLDWDQWRLQWHUQDFRPRH[WHUQDDODUHGXFcin de controles y reglamentaciones gubernamentales
y, en general, a dejar la situacin librada a las fuerzas
GHO PHUFDGR 'HVGH HO SXQWR GH YLVWD LGHROyJLFR HVWR
VLJQLFDEDDVLJQDUPD\RULPSRUWDQFLDDODFDSDFLGDGGH
GHFLVLyQ\ODUHVSRQVDELOLGDGLQGLYLGXDOHV3RUHOODGR
SROtWLFR VLJQLFDED OLPLWDU ODV SURPHVDV \ ODV H[SHFWDWLYDVDFHUFDGHORTXHGHEtDQKDFHUORVJRELHUQRVHQ
particular por conducto de los ingresos generales, para
DMXVWDUVH PHMRU D VX YHUGDGHUD FDSDFLGDG QDQFLHUD \
de organizacin.
/RV VLVWHPDV GH VDOXG QR KDQ TXHGDGR D VDOYR GH
HVWRVFDPELRVDJUDQHVFDOD8QDGHODVFRQVHFXHQFLDV
ha sido el aumento considerable del inters por los me-
23
FDQLVPRVH[SOtFLWRVGHVHJXURHQHVSHFLDOORVGHQDQFLDPLHQWR SULYDGR (Q ORV SDtVHV GHVDUUROODGRV KXER

cambios en otras reas, tales como quin determina
cmo se utilizarn los recursos, y en los arreglos mediante los que se mancomunan los fondos y se paga a
ORVSURYHHGRUHV6HKDUHVSRQVDELOL]DGRDORVPpGLFRV
generales y los mdicos de atencin primaria, en su calidad de porteros del sistema sanitario, no solo de la
salud de sus pacientes sino tambin de las consecuencias ms generales del uso de recursos para cualquier
tratamiento prescrito. En algunos pases, esta funcin se
ha formalizado mediante el establecimiento de la asignacin de presupuestos por los mdicos generales y los
mdicos de atencin primaria, por ejemplo, mediante la
asignacin de fondos para el ejercicio de la medicina
JHQHUDOHQHO5HLQR8QLGR\HQODV2UJDQL]DFLRQHVSDUD
HO0DQWHQLPLHQWRGHOD6DOXGHQORV(VWDGRV8QLGRV(O
SRGHUKDSDVDGRHQJUDQPHGLGDGHORVSURYHHGRUHVD
ORVDVHJXUDGRUHVTXHDFWXDOPHQWHHQ((88FRQWURODQ
en gran parte el acceso de los mdicos a los pacientes
\YLFHYHUVD
En todo caso, est claro lo siguiente:

+R\ HO PXQGR HVWi H[SHULPHQWDQGR FRQ PXFKDV
YDULDQWHV\QRHVWiFODURFXiOHVODPHMRUPDQHUDGH
proceder.

1RH[LVWHXQPRGHORSDUDFRQVWUXLURUHFRQVWUXLUXQ
sistema de salud.

S parece haber algunas conclusiones claras acerca
GHODVRUJDQL]DFLRQHVODVUHJODV\ORVLQFHQWLYRVTXH
ms contribuyen a que un sistema de salud utilice
sus recursos para alcanzar sus metas.
Al respecto, se hace referencia a que la declaracin
GH$OPD$WD HQ HQ SDUWLFXODU VX DUWtFXOR KD
sido tan poco concreta y tan polismica, que no ha loJUDGRVXVORDEOHVREMHWLYRVWUDQVIRUPDUORVVLVWHPDVGH
salud, en especial en los pases pobres, con el objetiYRGHORJUDUVHUYLFLRVGHVDOXGFRPRORVGH,QJODWHUUD
)UDQFLD&XEDR&RVWD5LFDHQORVTXH\DHQDTXHOORV
PRPHQWRV VH YHQtD GHVDUUROODQGR XQD EXHQD DWHQFLyQ
VDQLWDULDHQHOSULPHUQLYHODSDUWLUGHODFRPELQDFLyQ
del uso racional y razonable de la tecnologa, la coordinacin de las acciones sanitarias con otros sectores
de la sociedad, la participacin de la gente en la toma
GH GHFLVLRQHV \ OD LQWHJUDFLyQ \ H[WHQVLyQ DUPyQLFD H
LQWHOLJHQWHGHODVH[SHULHQFLDVGHORV3URJUDPDVGH6Dlud Basados en la Comunidad, a los sistemas de salud
nacionales.
'RV FRQMXQWRV GH UD]RQHV SRGUtDQ H[SOLFDUOR SRU
XQODGRXQDGHQLFLyQWDQSROLVpPLFDFRPRODGHO
concepto de APS enunciado en Alma-Ata, permiti que
FXDOTXLHUFRQFHSFLyQSROtWLFDGHODVRFLHGDGGHVGHODV
YLVLRQHV XOWUDFRQVHUYDGRUDV \ QHROLEHUDOHV KDVWD SRVLFLRQHV SURJUHVLVWDV \ UHYROXFLRQDULDV OR XVDUD HQ VX
24
SURSLREHQHFLRDSDUWLUGHXQDLQWHUSUHWDFLyQSDUWLFXlar que hacan de l en funcin de sus intereses. Para

algunos es sinnimo de atencin general ambulatoria,
para otros atencin cerca del hogar, en Inglaterra se la
considera como el campo de accin del mdico general.
En otros pases como Dinamarca incluye enfermeras y
otras personas que trabajan en salud. Para muchos es
implementacin y desarrollo de la medicina familiar.
Pero, concretamente, lo que se decidi en Alma-Ata fue
que la estrategia metodolgica para alcanzar la meta
SURSXHVWD6DOXGSDUDWRGRVHQHOHVOD$36/D
$36 HQ VX FRQWH[WR DPSOLR LQFOX\H WRGR OR TXH WLHQH
SRVLELOLGDGHVGHLQXLUHQODVDOXGHQIDWL]DQGRYDORUHV
FRPRODSURPRFLyQGHODVDOXGDWUDYpVGHODHGXFDFLyQ
y la participacin comunitaria.
La UNICEF y el fracaso de la
Atencin Primaria de Salud
Segredo Prez y col. publican un documento que desFULEH ODV GLFXOWDGHV KDOODGDV HQ OD DSOLFDFLyQ GH OD
HVWUDWHJLD GH $36 TXH QRV SDUHFH QHFHVDULR H[SRQHU
ntegramente.
De la Atencin Primaria de
Salud Integral a la Selectiva
Por las razones que hemos comentado, el modelo de
Alma-Ata de Atencin Primaria de Salud fue atacado
casi desde el principio. Este ataque surgi incluso del
mismo sector de la salud pblica. Ya en 1979, antes
de que la crisis de la deuda y los programas de ajuste
estructural fueran usados como argumento en contra,
Julia A. Walsh y Kenneth S. Warren de la Fundacin
Rockefeller argumentaban que la versin integral de la
Atencin Primaria de Salud (APS-I) enunciada en la
declaracin de Alma-Ata era demasiado cara y demasiado poco realista. Si se queran mejorar las estadsticas de salud, planteaban, habra que apuntar a los
JUXSRVGHDOWRULHVJRPHGLDQWHLQWHUYHQFLRQHVHFLHQWHV
elegidas con mucho cuidado. Esta nueva intervencin
ms limitada se conoce como Atencin Primaria de Salud Selectiva (APS-S).
Este nuevo planteamiento despoja a la APS de sus
conceptos clave. La insistencia en el desarrollo social
y econmico fue eliminada, de la misma forma que lo
fue la necesidad de incluir a todos los sectores relacionados con la salud en el planteamiento de los programas. Adems, desapareci la piedra angular que era la
SDUWLFLSDFLyQ GH ODV FRPXQLGDGHV HQ OD SODQLFDFLyQ
decisin y control de la APS. Esta versin selectiva y sin
contenido poltico (y por tanto inofensiva) de la APS se
redujo as a unas pocas intervenciones tecnolgicas de
alta prioridad, determinadas no por las comunidades
sino por expertos internacionales en salud. De esta forma, la Atencin Primaria de Salud Selectiva fue rpidamente aceptada por gobiernos nacionales, ministros de
salud y muchas de las organizaciones internacionales
ms grandes e importantes.
Los gobiernos de las minoras privilegiadas con
intereses creados para mantener las desigualdades del
orden establecido tenan pocas ganas de aplicar la
APS-I. Aunque nadie se atrevi a decir pblicamente
que el modelo de APS de Alma-Ata era subversivo, ya
desde el principio hubo muchas voces importantes proclamando que no llegara a funcionar. Estos fueron los
mismos gobiernos y las mismas voces que corrieron a
apoyar a la APS-S.
Otro contratiempo para la Atencin Primaria de
Salud Integral: la recesin mundial de los aos 80. Los
aos 80 trajeron una combinacin de recesin mundial,
deuda externa sofocante, polticas de ajuste devastadoras, escalada de los gastos militares, empeoramiento
de la pobreza y destruccin medioambiental masiva; y
cada uno de estos agravando a los otros en un crculo
vicioso. Los pases subdesarrollados, en especial sus
ciudadanos ms pobres, sufrieron grandes retrocesos
WDQWRTXHHO81,&()DSRGyDORVFRPRODGpFDGDGHODGHVHVSHUDQ]D(QHO(VWDGR0XQGLDOGHOD
,QIDQFLD81,&()LQIRUPDTXH
x 'XUDQWH OD GpFDGD GH ORV ORV LQJUHVRV PHGLRV
han descendido entre un 10% y un 25% en casi toda
IULFD\HQODPD\RUSDUWHGH$PpULFD/DWLQD Los
ms afectados fueron familias que incluso antes de
la bajada de ingresos no ganaban lo bastante para
la adecuada alimentacin de sus hijos. En muchos
pases [...] comienzan a detectarse indicios de un
aumento de la desnutricin.
x En los 37 pases ms pobres se han registrado [...]
reducciones del 50% en el gasto per cpita en atencin de salud.
x En estos 37 pases el gasto en educacin baj un
25%. Y en casi la mitad de los 103 pases en desarrollo con datos recientes se aprecia un descenso
en el porcentaje de nios y nias de 6 a 11 aos
escolarizados en la enseanza primaria. Esto tiene
especial importancia para la salud, ya que el nivel
medio de educacin femenina suele relacionarse
con la mortalidad infantil.
Ante estos crecientes obstculos para el objetivo de
VDOXGSDUDWRGRVDFRPLHQ]RVGHORVHO81,&()VH
enfrent a algunas decisiones difciles. Una de las ms
duras fue si fomentara la Atencin Primaria de Salud
,QWHJUDOROD6HOHFWLYD'HEHUtD81,&()FRQWLQXDUVX
dura batalla a favor de un planteamiento amplio y liberador como se anunciaba en Alma-Ata? O, debera
QDYHJDU FRQ ORV YLHQWRV FRQVHUYDGRUHV GH OD GpFDGD
apuntndose a un planteamiento ms selectivo que po-
dra contar ms fcilmente con el apoyo de poderosos

JRELHUQRVLQVWLWXFLRQHV\IXHQWHVGHQDQFLDFLyQ"(UD
una eleccin difcil y crucial.
3RU GHVJUDFLD HO 81,&() FRPHQ]y D UHWLUDU VX
apoyo a una atencin de salud integral y equitativa. En
vez de renovar su peticin de los aos 70 de un orden
econmico internacional ms justo, expresada en la deFODUDFLyQGH$OPD$WDHO81,&()FRPHQ]yDKDEODU
de una fuerza contraria que afecta a la infancia del
mundo: la continua recesin econmica como si las
polticas socialmente regresivas impuestas a los pases
pobres fuesen una fuerza inevitable de la naturaleza. El
KHFKRGHTXHHO81,&()KDEODUDGHPRGLFDUORVDMXVtes estructurales, en lugar de cuestionar la injusticia de
los ajustes en s mismos, era equivalente a aceptar la
desigualdad y la pobreza como hechos inalterables de
la vida.
Al aceptar la tesis de que las condiciones mundiales
que incrementan la desigualdad y la pobreza no podran
ser corregidas, se hizo ms fcil argumentar que el objetivo de Alma-Ata de salud para todos no era realista.
&ODUDPHQWHHOFRPSOHWRELHQHVWDUItVLFRPHQWDO\VRcial resultaba inalcanzable para los cada vez ms millones de personas viviendo en una pobreza espantosa.
,QFOXVRHOREMHWLYRPpGLFRGHDXVHQFLDGHHQIHUPHGDG
era inalcanzable dados los recortes en los servicios de
salud y el incremento del hambre y la pobreza.
Ya que salud para todos dej de ser una meta viable,
HO81,&()RSWySRUODVXSHUYLYHQFLDLQIDQWLO
La Revolucin en pro de la Supervivencia Infantil: una poltica de ajuste para la Salud: en 1983, el
81,&()DQXQFLyTXHHVWDEDDGRSWDQGRXQDQXHYDHVtrategia diseada para lograr una revolucin en pro
del desarrollo y la supervivencia infantil, a un costo
accesible para los pases pobres. &ODUDPHQWHGHQWURGHO
modelo de la APS-S, la Revolucin en pro de la Supervivencia Infantil fue presentada como una versin ms
SHUODGDEDUDWD\IDFWLEOHGHOD$WHQFLyQ3ULPDULDGH
Salud diseada para proteger a los nios del impacto de
las cada vez ms deterioradas condiciones econmicas.
Dirigida principalmente a nios menores de cinco aos,
su objetivo era reducir a la mitad la mortalidad infantil
HQHO7HUFHU0XQGRHQHODxR&RQHVWHQGDED
prioridad a cuatro importantes intervenciones sobre la
VDOXGTXHHQLQJOpVIRUPDQHODFUyQLPR*2%,
x Monitorizacin (control) del crecimiento (Growth
Monitoring)
x Terapia de rehidratacin oral (Oral rehydratation
therapy)
x Lactancia materna (Breastfeeding)
x Inmunizacin (Immunization)
(QUHVSXHVWDDODSUHRFXSDFLyQGHTXH*2%,SXGLHUDVHUGHPDVLDGRVHOHFWLYRHO81,&()DODxRVLJXLHQWH UHFRPHQGy XQD YHUVLyQ DPSOLDGD *2%,)))
25
DxDGLHQGRSODQLFDFLyQIDPLOLDUVXSOHPHQWRVDOLPHQWLcios ()RRG6XSSOHPHQWV) y educacin femenina. Aunque

ODUHVSXHVWDDODYHUVLyQOLPLWDGDGH*2%,KDEtDVLGR
HQWXVLDVWD OD YHUVLyQ DPSOLDGD *2%,))) KD WHQLGR
SRFRp[LWRHQWUHORVGRQDQWHV\ORVPLQLVWHULRVGHVDOXG
'HKHFKRHQODSUiFWLFDUHDO*2%,IXHDPHQXGRD~Q
ms recortado. Muchas naciones limitaron sus principales campaas de supervivencia infantil a la terapia
GHUHKLGUDWDFLyQRUDOHLQPXQL]DFLRQHVTXHHO81,&()
comenz a llamar los dos motores de la Revolucin
en pro de la Supervivencia Infantil. Algunos pases incluso utilizaban la mayor parte de sus presupuestos en
slo uno de estos motores, descuidando el otro.
(QDSDULHQFLDHODUJXPHQWRGH81,&()DIDYRUGH
*2%,SDUHFHFRQYLQFHQWH%HQ:LVQHUIXHUWHFUtWLFRGH
*2%,ORKDUHVXPLGRHQFXDWURSDVRV
1. /RV UHFXUVRV QDQFLHURV \ KXPDQRV SDUD OD$WHQcin Primaria de Salud en los pases pobres son
escasos, y se hacen ms escasos por la persistente
crisis econmica internacional.
2. Existen tecnologas sencillas, baratas y muy accesibles para salvar vidas infantiles.
3. 7DPELpQ H[LVWHQ PpWRGRV SDUD SRSXODUL]DU HVWDV
tecnologas a bajo coste (por ejemplo, el marketing social).
3RUORWDQWR*2%,GHEHUtDGHVHUSXHVWRHQPDUFKD
ya de manera prioritaria.
6LVHXVDHODSR\RQDQFLHUR\JXEHUQDPHQWDOFRPR
indicador determinante, la Revolucin en pro de la SuSHUYLYHQFLD,QIDQWLOSXHGHYHUVHFRPRXQp[LWRFDVLLQmediato. Los gobiernos protectores de las empresas de
ambos hemisferios, que apenas haban apoyado la APS
,QWHJUDOUHFLELHURQHO*2%,FRQHQWXVLDVPR86$,'\
HO%DQFR0XQGLDOSURPHWLHURQPD\RUD\XGDHFRQyPLFDOD6DQWD6HGHEDVHFHQWUDOGHOD,JOHVLD&DWyOLFD
\ HO 5RWDU\ ,QWHUQDWLRQDO WDPELpQ VH VXELHURQ DO WUHQ
A mediados de los 80, prcticamente todos los pases
subdesarrollados haban lanzado una campaa promoFLRQDQGRDOJXQDVRWRGDVODVLQWHUYHQFLRQHVGHO*2%,
No obstante, no todo el mundo ha estado contento
con la Revolucin en pro de la Supervivencia Infantil.
*2%,KDVLGRFULWLFDGRSRUGDUDOWDSULRULGDGDXQDV
pocas intervenciones de salud seleccionadas. Indiscutiblemente, las terapias de inmunizacin y rehidratacin
RUDOVRQLQWHUYHQFLRQHVHFDFHV\EDUDWDVTXHSXHGHQ
ayudar a salvar la vida de muchos nios, aunque algunas veces slo de forma temporal. Muchos activistas sociales y promotores de salud, sin embargo, argumentan
que el cambio desde una Atencin Primaria de Salud
,QWHJUDODXQD6HOHFWLYD\DO*2%,IXHSDUDORVJRELHUnos y los profesionales de la salud una forma de evitar
profundizar en las causas sociales y polticas de la falta
de salud, para conservar as las desigualdades del orGHQHVWDEOHFLGR&RPRXQDXWRUDSXQWy(OHIHFWRGH
26
esta [especie de] promocin de la APS-S bajo el paraguas de la APS es mantener las intervenciones de salud
EDMRUPHFRQWUROPpGLFR\SRVSRQHUODQHFHVLGDGGH
un cambio social, econmico y poltico a largo plazo.
(O81,&()KDUHFLELGRIXHUWHVFUtWLFDVSRUVXDFHStacin, aunque haya protestado a veces, de las polticas
de ajuste impuestas por los gobiernos y por haberse resignado a planteamientos muy limitados de atencin de
VDOXG*HRUJH.HQWDXWRUGHThe Politics of Children SurYLYDO (/DVSROtWLFDVGHVXSHUYLYHQFLDLQIDQWLO), seala que:
Tal resignacin no es la nica respuesta posible.
Incluso adaptndose a las restricciones econmicas deVDUUROODQGRWpFQLFDVEDUDWDVGHLQWHUYHQFLyQHQVDOXG
es posible resistir y luchar contra dichas restricciones.
En vez de limitarse a preguntar cmo pueden adaptarse los ciudadanos y los empleados de la salud pblica,
XQRSXHGHWDPELpQSUHJXQWDUVHFyPRSRGUtDQYROYHUVH
UPHVGHIHQVRUHVGHVXFDXVDFXOWLYDQGRXQDEDVHGH
poder propia y haciendo notar sus exigencias.
Por representar un abandono del potencial ms libeUDGRUGHOD$36,DIDYRUGHOPiVOLPLWDGR\FRQVHUYDGRU
GHOD$366DOJXQRVFUtWLFRVKDQOODPDGRDOD5HYROXFLyQHQSURGHOD6XSHUYLYHQFLD,QIDQWLOODUHYROXFLyQ
TXHQRHV8QDFRVDHVFLHUWDHODSR\RGHO81,&()
DOD$366HOHFWLYDDWUDYpVGHOD5HYROXFLyQHQSURGH
OD6XSHUYLYHQFLD,QIDQWLOUHSUHVHQWDXQJUDQFDPELRGH
estrategia con profundas implicaciones polticas.
(O81,&()VHGHHQGHGHHVWDFUtWLFDLQVLVWLHQGRHQ
TXHOD5HYROXFLyQHQSURGHOD6XSHUYLYHQFLD,QIDQWLOHV
compatible con la APS Integral, sugiriendo que representa
la punta de lanza de la APS. Sin embargo, las medidas en
SURGHOD6XSHUYLYHQFLD,QIDQWLOKDQVLGRDPHQXGRSXHVWDV
en prctica de la misma forma que la atencin mdica ofrecida por el doctor de La Historia de Rakku, con resultados
SUHYLVLEOHVHOWUDWDPLHQWRIXHDSOLFDGRFRQp[LWRSHURHO
SDFLHQWHPXULy3XHVWRTXHODVPHGLGDVGHOD5HYROXFLyQ
HQSURGHOD6XSHUYLYHQFLD,QIDQWLOQRFRPEDWHQDGHFXDGDmente las causas sociales fundamentales que contribuyen a
ODPXHUWHGHORVQLxRVVRQPXFKRPHQRVYLGDHIHFWLYDV
GHFRPRTXHVHUtDQVLVHDFRPSDxDUDQGHXQDHVWUDWHJLD
PiVLQWHJUDO(QVXVHVFULWRV81,&()FRQWLQ~DVHxDODQGR
las causas sociales de la falta de salud, pero las medidas de
VDOXGUHDOHVTXHIRPHQWDODVHYLWDQFXLGDGRVDPHQWH(VWR
VLWXDUtDDO81,&()HQXQDSRVLFLyQGHEDMRULHVJRSROtWLFR
3HURTXpSDVDFRQORVQLxRV"
Creemos que las medidas de salud incluidas en la
LQLFLDWLYD HQ SUR GH OD 6XSHUYLYHQFLD ,QIDQWLO SRGUtDQ
KDFHUPiVSRUVDOYDUYLGDV3HURSDUDTXHHVWRRFXUUD
estas medidas prioritarias de salud necesitan ser puestas
en prctica de una forma integral y liberadora. Cuando
es controlada por los consumidores, la promocin de la
salud puede ser un componente importante, e incluso
punta de lanza para el desarrollo y el cambio social. De

hecho, este es uno de los principales temas de este libro. Pero el proceso no es tan sencillo como sugiere el
81,&()+D\WDQWRVSODQWHDPLHQWRVSDUDODVLQWHUYHQciones de salud como los hay para el desarrollo.
&RPRFRQODVHVWUDWHJLDVGHGHVDUUROORODVLQWHUYHQciones en salud nunca son polticamente neutrales: pueGHQSURPRYHULQGHSHQGHQFLD\DXWRVXFLHQFLDRSXHGHQ
IRPHQWDUGHSHQGHQFLD\SDVLYLGDG3XHGHQDSR\DUFXDOquier forma, justa o injusta, de gobernar. Pueden prepaUDUHOFDPLQRSDUDXQHVWDGRVRFLDOHTXLWDWLYRRSXHGHQ
VRVWHQHUXQRLQMXVWR\GHVSyWLFR/RVSODQLFDGRUHVGH
la salud deben ser prudentes para formular y poner en
SUiFWLFD LQWHUYHQFLRQHV TXH IDFLOLWHQ XQ FDPELR VRFLDO
SURJUHVLVWDHQYH]GHGLFXOWDUOR/DIDOWDGHLQWHQFLyQ
R GH FDSDFLGDG GHO 81,&() SDUD DEDUFDU OD GLPHQVLyQSROtWLFDGHODVLQWHUYHQFLRQHVVDQLWDULDVHVHQJUDQ
SDUWH OD UHVSRQVDEOH GH ORV LQVXFLHQWHV \ D PHQXGR
LQVRVWHQLEOHV UHVXOWDGRV GH VXV GLYHUVDV HVWUDWHJLDV GH
VXSHUYLYHQFLDLQIDQWLO
$QDU$VDPRD%DDKGLUHFWRU(MHFXWLYR$GMXQWRGH
OD2UJDQL]DFLyQ0XQGLDOGHOD6DOXG206UHFRQRFLy
en Buenos Aires que la entidad fue incapaz de afrontar
ODLGHRORJtDGHPHUFDGRSUHGRPLQDQWHHQORVPLHQWUDV TXH HO H[ GLUHFWRU GH OD HQWLGDG +DOIGDQ 0DKOHU
UHVSRQVDELOL]yD81,&()GHOIUDFDVRGHORVSODQHVGH
atencin primaria.
Las confesiones e imputaciones fueron formuladas
en el marco de la Conferencia Internacional de Salud en
%XHQRV$LUHVFRQODSDUWLFLSDFLyQGHVDQLWDULVWDVGH
SDtVHV\GHOD206OD2UJDQL]DFLyQ3DQDPHULFDQD
GHOD6DOXG23681,&()\OD&(3$/
/DDWHQFLyQSULPDULDDYDQ]yFRQOD206SHUROD
OMS tambin fue parte del problema cuando en la dcaGDGHOFRPSUHQGLPRVTXHQRDOFDQ]DUtDPRVORVREMHWLYRVDPELFLRVRVTXHQRVKDEtDPRVSURSXHVWR\FDtPRV
en la indeferencia o el pnico, declar Asamoa-Baah, al
iniciarse la conferencia.
El director de la OMS asegur que algunas instituciones y algunos pases perdieron la fe en la atencin
SULPDULDGHODVDOXGGXUDQWHORV
3HURFRQyHQTXHHOFRQJUHVRGH%XHQRV$LUHVUH~QDDXQDJDOD[LDGHHVWUHOODVTXHDSRUWDQPLODxRVGH
H[SHULHQFLDFRPRSDUDUHFXSHUDUODLQLFLDWLYDDJUHJyHO
ghans Asamoa-Baah.
$ VX YH] +DOIGDQ 0DKOHU SUHVLGHQWH GH OD 206
durante tres perodos y titular de la organizacin duranWH OD$VDPEOHD GH$OPD$WD GH TXH PDUFy XQD
bisagra en la atencin de la salud primaria, mencion
D 81,&() FRPR XQD GH ODV FDXVDV GHO IUDFDVR GH ODV
REMHWLYRVWUD]DGRVHQDTXHOODRSRUWXQLGDG
81,&()FDPELyHQVHJXLGDGHRULHQWDFLyQ\DEDQdon las ideas de Alma-Ata, dijo Mahler al periodis-
PR8QDHQWUHYLVWDGLULJLGDDORVPHGLRVGHFRPXQLFDFLyQH[SUHVDFLUFXQVWDQFLDGDPHQWHVXRSLQLyQVREUHOD
HYROXFLyQGHOD$36\VXVUHFXHUGRVVREUH$OPD$WD
w
(QOD6HFUHWDUtDGHOD&RQIHUHQFLDPLVFROHJDV\\R
estbamos convencidos de que necesitbamos ms
tiempo para preparar documentos de informacin
JHQHUDO D OR FXDO VH RSXVR HO &RQVHMR (MHFXWLYR
cuando acord que la conferencia deba celebrarse
en 1978. Mirando hacia atrs, me complace que nos
demolieran.
w
De muchos pases. Numerosos documentos procedan de organizaciones no gubernamentales
21*7DPELpQIXHLPSRUWDQWHXQDSXEOLFDFLyQGH
la OMS titulada La salud por el pueblo, basada en
LQIRUPDFLyQIDFLOLWDGDSRUGLVWLQWRVSDtVHV21*H
LQVWLWXFLRQHV'HVSXpVGHVXFUHDFLyQOD2UJDQL]Dcin Mundial de la Salud (OMS) prest durante muchos aos gran atencin a las enfermedades transmisibles. Eso fue durante la guerra fra, cuando
las superpotencias competan siempre para ocupar
HO SULPHU SXHVWR /RV (VWDGRV 8QLGRV GH $PpULFD
apoyaron la erradicacin del paludismo y la Unin
6RYLpWLFDDERUGyODHUUDGLFDFLyQGHODYLUXHOD
Muchos de los miembros de la Secretara de la OMS
eran grandes partidarios de prestar mayor atencin
a las enfermedades transmisibles. Entonces, en el
decenio de 1960, los Estados Miembros empezaron
a recriminar a la OMS la falta de apoyo por su parte a sus servicios de salud. En el decenio de 1970, la
6HFUHWDUtDGHOD206FRPHQ]ySRUQDEXVFDUXQ
equilibrio entre los programas verticales (centrados en una sola enfermedad) y el enfoque horizontal
(centrado en los sistemas de salud).
w
+XERFRQLFWRHQWUHHOHQIRTXHSRSXODUEDVDGRHQ
la comunidad, sobre la atencin primaria de salud,
DSR\DGR SRU 21* \ DOJXQRV IXQFLRQDULRV GH OD
OMS, y el enfoque centralizado sobre sistemas de
VDOXG GHIHQGLGRSRU OD 8QLyQ 6RYLpWLFD1R SXHGH
haber un enfoque sin el otro, deben combinarse.
1R VyOR OD 8QLyQ 6RYLpWLFD VLQR PXFKRV (VWDGRV
Miembros apoyaron un enfoque centralizado sobre
sistemas de salud. La atencin primaria de salud no
WHQGUip[LWRVDOYRTXHSRGDPRVFRQVHJXLUODSDUWLcipacin de personas, familias y comunidades, pero
esta participacin comunitaria slo funcionar si se
tiene el apoyo del sistema de salud.
w
Esperaba que se convirtiera en la conferencia ms
GHFLVLYDTXHOD206KDEtDRUJDQL]DGRGHVSXpVGH
su fundacin [1948]. Pero la Secretara deseaba lograr un consenso, lo cual era vital. Aquello no implicaba tratar de convencer a nuestros adversarios
de que estaban equivocados, sino tratar de unirnos
a ellos con un mayor grado de comprensin. Esto
27
fue exactamente lo que ocurri en Alma-Ata. Era un

clima casi espiritual, no en el sentido religioso, sino
en el sentido de que las personas queran acometer
algo grande. Hubo muchos enfrentamientos durante
los meses de preparacin y en la propia conferencia. No obstante, la impresin predominante era
que debamos llegar a un consenso.
No fue fcil. Por ejemplo, el incluir la SODQLFDcin familiar junto con la atencin maternoinfantil en la Declaracin hizo que todo se viniera abaMR3HURJUDFLDVDODYROXQWDGGHKDFHUXQVDFULFLR
por nuestros objetivos compartidos, alcanzamos un
consenso espiritual. Es asombroso cunto se critic
HVWHFRQVHQVRGHVSXpV&DGDYH]TXHSUHJXQWDEDD
esos detractores:
+DEpLV OHtGR UHDOPHQWH OD GHFODUDFLyQ \ HO LQforme de Alma-Ata?, la mayora deca: 4XLpQ
leera esa basura? Incluso entre el personal de la
OMS, slo algunos se molestaron realmente en leerla y releerla.
w
+D\XQPRPHQWRGHOD&RQIHUHQFLDTXHQXQFDROYLGDUp $ VX WpUPLQR XQD MRYHQ PpGLFD DIULFDQD
vestida con un precioso atuendo africano ley en
voz alta la Declaracin de Alma-Ata. Muchas personas tenan lgrimas en los ojos. Nunca cremos
que llegaramos tan lejos. Aquel fue un momento
sagrado. Para la mayora de las personas, AlmaAta fue una verdadera revolucin de pensamiento.
La salud para todos es un sistema de valores, cuyo
FRPSRQHQWH HVWUDWpJLFR OR FRQVWLWX\H OD DWHQFLyQ
primaria de salud. Las dos van unidas. Uno ha de
saber adnde quiere que le lleven sus valores, y ah
es donde tenamos que aplicar la estrategia de atenFLyQ SULPDULD ,QPHGLDWDPHQWH GHVSXpV KXER XQD
especie de jbilo. Algunos sugieren que no se hizo
QDGDGHVSXpVGHDTXHOORSHURHVRHVWHUULEOHPHQWHLQMXVWRVLXQRYHTXpKLFLHURQODVUHJLRQHV\ORV
Estados Miembros de la OMS en los primeros aos
que siguieron.
Por ejemplo, varios Estados Miembros de la OMS
progresaron de forma sustantiva. Pero disponan
GH PiV UHFXUVRV 7DPELpQ IULFD KDEtD SXHVWR HQ
marcha algunos de los ejemplos ms asombrosos de
atencin primaria de salud, por ejemplo en Mozambique, mientras que los esfuerzos de otros pases se
vieron lentamente erosionados por el clima poltico
y econmico que imperaba. Aos ms tarde, la OMS
registr y sigui ejecutando el consenso de AlmaAta, obteniendo diversos resultados positivos en diferentes regiones y pases.
w
El decenio de 1970 fue propicio para la justicia soFLDO(VHHVHOPRWLYRGHTXHGHVSXpVGH$OPD$WD
en 1978, todo pareca posible. Luego se produjo un
28
VHULRUHYpVFXDQGRHO)RQGR0RQHWDULR,QWHUQDFLRnal (FMI) promovi el Programa de Ajuste Estructural con todo tipo de privatizaciones, lo que provoc escepticismo en torno al consenso de Alma-Ata y
debilit el compromiso con la estrategia de atencin
primaria. Las regiones de la OMS seguan luchanGRHQORVSDtVHVSHURQRVHREWXYRDSR\RGHO%DQco Mundial ni del FMI. Y la mayor decepcin fue
cuando algunos organismos de las Naciones Unidas
pasaron a un enfoque selectivo de la atencin primaria de salud. Eso nos llev a empezar desde cero.
Habamos empezado con programas de atencin
de salud selectivos, centrados en una nica enfermedad, como el paludismo y la tuberculosis, en los
decenios de 1950 y 1960. A continuacin tuvimos
este despertar espiritual e intelectual que sali de
Alma-Ata, y de repente algunos defensores de la
propuesta de atencin primaria de salud volvieron
una vez ms al antiguo enfoque selectivo. Quizs,
paradjicamente, Alma-Ata tuvo en esos casos
el efecto opuesto al previsto, ya que hizo que las
personas pensaran demasiado en la seleccin, en
lugar de seguir la doctrina de Alma-Ata de salud
para todos.
w
La Declaracin hizo ms que responder a mis expectativas y super con creces las expectativas de
ORVJRELHUQRVODV21*\ODVSHUVRQDVLPSOLFDGDV
Nunca se ha concedido tanta importancia a la salud. La salud slo es completa para quienes la ven
a la luz completa, y est fragmentada para quienes
la ven a la luz fragmentada. Esta evidencia estaba
omnipresente en las deliberaciones de Alma-Ata. La
Declaracin tuvo tremendas repercusiones inmediatas, dado que las personas abandonaron AlmaAta con la conviccin de que haban participado en
una revolucin sanitaria.
w
La atencin primaria de salud es ahora ms necesaria que nunca, y no slo porque se ha de encontrar
la forma de vincular lo que aconteci durante los
primeros aos que siguieron a Alma-Ata y lo que
existe ahora. Sigue habiendo una memoria de atencin primaria de salud en las regiones y los Estados
0LHPEURVGHOD206\HQWUHODV21*TXHDSR\DQD
la OMS que puede volver a impulsarse.
w
El objetivo no era erradicar todas las enfermedades
y dolencias para el ao 2000; sabamos que eso habra sido imposible. Nuestro objetivo era centrar la
atencin del mundo en las desigualdades sanitarias
y tratar de alcanzar un nivel aceptable de salud,
distribuido equitativamente en todo el mundo.
w
La OMS est empezando algo muy importante.
5HJUHVDDODPDUDYLOORVDGHQLFLyQGHVDOXGGHOD
OMS. Si las personas la hubieran respetado ms,
el que la salud es un estado de completo bienestar

fsico, mental y social, y no solamente la ausencia
GHDIHFFLRQHVRHQIHUPHGDGHVXQDGHQLFLyQTXH
IXHULGLFXOL]DGDSRUQXPHURVRVSURIHVLRQDOHVPpGLFRV$SR\RUPHPHQWHORTXHDKRUDHVWiKDFLHQGR
OD 206 &RQVLGHUR H[FHSFLRQDOPHQWH YDOLHQWH HO
KHFKRGHTXHOD'LUHFWRUD*HQHUDOGHOD206>'UD
0DUJDUHW&KDQ@KD\DFRPHQ]DGRHOGHEDWHFRQORV
Estados Miembros sobre cmo revitalizar la atencin primaria de salud.
Declaracin regional sobre las nuevas

orientaciones de la Atencin Primaria
de la Salud (Declaracin de Montevideo
26/30 de septiembre de 2005)
Renovacin de la Atencin
Primaria de la Salud en las Amricas
(VWDHYROXFLyQGHOD$36FRQWRGDVVXVLPSOLFDQFLDV
GLVFXVLRQHVH[SHULHQFLDVGLYHUVDV\UHVXOWDGRVHLPSDFWRVGLVtPLOHVOOHYyDOD236206DUHQRYDUHOWUDEDMR
en esta estrategia, planteo sintetizado en el Documento
KRPyQLPRSXEOLFDGRHQMXOLRGH
'LFHVX5HVXPHQ(MHFXWLYR'HVGHKDFHPiVGH
DxRVVHUHFRQRFHDOD$WHQFLyQ3ULPDULDGH6DOXGFRPR
uno de los componentes fundamentales de un sistema
GHVDOXGHIHFWLYR/DVH[SHULHQFLDVHQSDtVHVGHVDUUROODGRV\HQYtDVGHGHVDUUROORGHPXHVWUDQTXHOD$36SXHGH LQWHUSUHWDUVH \ DGDSWDUVH D XQD DPSOLD YDULHGDG GH
FRQWH[WRV SROtWLFRV VRFLDOHV FXOWXUDOHV \ HFRQyPLFRV
/D VLWXDFLyQ DFWXDO UHTXLHUH GH XQ H[DPHQ H[KDXVWLYR
GHOD$36WDQWRHQODWHRUtDFRPRHQODSUiFWLFDDVt
como de una mirada crtica acerca de cmo puede renovarseFRQHOQGHTXHUHHMHPHMRUODVQHFHVLGDGHV
contemporneas en materia de salud y de desarrollo de
la poblacin. Este documento, escrito por mandato de
los Estados Miembros de la Organizacin PanamericaQDGHOD6DOXG236PHGLDQWHXQDUHVROXFLyQGH
GHQHODSRVLFLyQGHOD236FRQUHVSHFWRDODSURSXHVWD
GHUHQRYDFLyQGHOD$366XREMHWLYRHVDSRUWDULGHDV
\UHFRPHQGDFLRQHVTXHKDJDQSRVLEOHHVWDUHQRYDFLyQ
\D\XGHQDIRUWDOHFHU\GDUQXHYRtPSHWXDOD$36GH
forma que pueda liderar el desarrollo de los sistemas de
VDOXGPiVDOOiGHOSUy[LPRFXDUWRGHVLJOR
/D206KDYHQLGRSURPRYLHQGROD$36GHVGHDQWHVGHIHFKDHQODTXHVHDGRSWyFRPRHVWUDWHJLD
FHQWUDOSDUDDOFDQ]DUHOREMHWLYRGH6DOXGSDUD7RGRV
Desde entonces, el mundo y la APS han cambiado drsWLFDPHQWH(OSURSyVLWRGHODUHQRYDFLyQGHOD$36HV
UHYLWDOL]DUODFDSDFLGDGGHWRGRVORVSDtVHVGHRUJDQL]DU
XQDHVWUDWHJLDFRRUGLQDGDHIHFWLYD\VRVWHQLEOHTXHSHUPLWDUHVROYHUORVSUREOHPDVGHVDOXGH[LVWHQWHVDIURQWDU
ORV QXHYRV GHVDItRV HQ VDOXG \ PHMRUDU OD HTXLGDG (O

REMHWLYR~OWLPRGHXQHVIXHU]RGHHVWDQDWXUDOH]DHVORgrar mejoras sostenibles en salud para toda la poblacin.
(QWUHODVUD]RQHVTXHMXVWLFDQODUHQRYDFLyQGHOD
$36VHHQFXHQWUDQORVQXHYRVGHVDItRVHSLGHPLROyJLFRV
que la APS debe asumir; la necesidad de corregir las
debilidades e incoherencias presentes en algunos de los
GLVWLQWRVHQIRTXHVGHOD$3VHOGHVDUUROORGHQXHYRVFRnocimientos e instrumentos sobre buenas prcticas que
SXHGHQLQFRUSRUDUVHSDUDLQFUHPHQWDUODHIHFWLYLGDGGH
la APS; el reconocimiento creciente de la APS como estrategia para fortalecer la capacidad de la sociedad para
reducir las desigualdades en materia de salud; y, por ltimo, el creciente consenso respecto a que la APS es
un enfoque slido para abordar las causas de la falta de
salud y de las desigualdades.
Por lo tanto, se considera que una estrategia reQRYDGD GH$36 HV XQD FRQGLFLyQ HVHQFLDO SDUD ORJUDU
REMHWLYRVGHGHVDUUROORDQLYHOLQWHUQDFLRQDOFRPRORV
contenidos en la Declaracin del Milenio de las NacioQHV 8QLGDVORV REMHWLYRV GH 'HVDUUROOR GHO 0LOHQLR X
2'0DVtFRPRSDUDDERUGDUODVFDXVDVIXQGDPHQWDOHVGHODVDOXGWDOFRPRKDGHQLGROD&RPLVLyQGHOD
206VREUHORV'HWHUPLQDQWHV6RFLDOHVGHOD6DOXG\
SDUDFRGLFDUODVDOXGFRPRXQGHUHFKRKXPDQRFRPR
han articulado algunas constituciones nacionales, gruSRV GH OD VRFLHGDG FLYLO \ RWURV 3DUD UHQRYDU OD$36
ser necesario apoyarse en el legado de Alma-Ata, aproYHFKDUDOPi[LPRODVOHFFLRQHVDSUHQGLGDV\ODVH[SHriencias acumuladas durante ms de un cuarto de siglo,
adems de reinterpretar y modernizar el enfoque y la
prctica de la APS para estar en disposicin de afrontar
los desafos del siglo XXI.
Persisten desafos considerables: algunas enfermedades infecciosas, como la tuberculosis, continan siendo
importantes problemas de salud: la infeccin por el VIH/
SIDA es una amenaza continua en casi todos los pases de
la Regin, y estn aumentando las enfermedades no transPLVLEOHV$GHPiV OD 5HJLyQ KD H[SHULPHQWDGR FDPELRV
econmicos y sociales generalizados que han tenido gran
repercusin en la salud. Estas transformaciones incluyen
DVSHFWRVFRPRHOHQYHMHFLPLHQWRGHODSREODFLyQORVFDPELRVHQODGLHWD\ODDFWLYLGDGItVLFDODGLIXVLyQGHODLQIRUmacin, la urbanizacin, y el deterioro de las estructuras
sociales y los sistemas de apoyo, todo lo cual, directa o
indirectamente, ha condicionado una serie de problemas
de salud como la obesidad, la hipertensin y las enfermeGDGHVFDUGLRYDVFXODUHVHODXPHQWRGHORVWUDXPDWLVPRV\
ODYLROHQFLDORVSUREOHPDVUHODFLRQDGRVFRQHOFRQVXPR
de alcohol, tabaco y drogas, y la constante amenaza de desastres naturales y de infecciones emergentes.
(VWDVWHQGHQFLDVVHSURGXFHQHQHOFRQWH[WRGHXQ
empeoramiento global de las desigualdades en lo que se
29
UHHUHDODVDOXGFXHVWLyQGHLPSRUWDQFLDFODYHSDUDOD
UHQRYDFLyQGHOD$363RUHMHPSORHOGHODPRUWDOLGDGPDWHUQDDIHFWDDOGHODSREODFLyQPiVSREUH
de los pases; en algunos de ellos, la diferencia en la esSHUDQ]DGHYLGDHQWUHORVPiVULFRV\ORVPiVSREUHVKD
OOHJDGRDVHUGHFDVLDxRV/DGLVWULEXFLyQGHVLJXDO
GHODVQXHYDVDPHQD]DVSDUDODVDOXG\GHVXVIDFWRUHV
GHULHVJRKDDJUDYDGRWRGDYtDPiVODVGHVLJXDOGDGHVHQ
materia de salud, tanto al interior de los pases como
entre los diferentes pases. El aumento de las desigualdades no slo representa el fracaso del sistema de saOXG VLQR TXH VHxDOD OD LQFDSDFLGDG GH ODV VRFLHGDGHV
de abordar las causas subyacentes de los problemas de
salud y de la injusta distribucin en ellas.
A medida que nuestra comprensin de la salud se ha
ampliado, tambin lo ha hecho el reconocimiento de las
OLPLWDFLRQHVGHORVVHUYLFLRVGHVDOXGWUDGLFLRQDOHVSDUD
responder a las necesidades de la poblacin. Para muchos en la Regin, la salud es un fenmeno con implicaciones sociales, econmicas y polticas y, sobre todo,
un derecho fundamental, y las desigualdades, la pobre]DODH[SORWDFLyQODYLROHQFLD\ODLQMXVWLFLDHVWiQHQWUH
las causas ms importantes de los problemas de salud
TXH DIHFWDQ D OD JHQWH SREUH \ PDUJLQDGD ,QYHVWLJDciones recientes han dilucidado las complejas relaciones
TXHH[LVWHQHQWUHORVGHWHUPLQDQWHVVRFLDOHVHFRQyPLcos, polticos y ambientales de la salud y su distribucin
en la sociedad. Ahora sabemos que cualquier enfoque
SDUDPHMRUDUODVDOXGGHEHDUWLFXODUVHHQXQFRQWH[WRVRcioeconmico y poltico ms amplio y ha de colaborar
con mltiples sectores y actores.
En la mayora de los pases de las Amricas se han
realizado reformas de los Sistemas de Salud en los treinWD ~OWLPRV DxRV HQWUH ODV UD]RQHV TXH KDQ SURSLFLDGR
dichas reformas se encuentran el aumento de los costos,
ORV VHUYLFLRV LQHFLHQWHV \ GH HVFDVD FDOLGDG ODV UHVtricciones en los presupuestos pblicos, el desarrollo de
QXHYDVWHFQRORJtDV\ORVFDPELRVSURGXFLGRVHQHOURO
GHOHVWDGR$SHVDUGHODVHQRUPHVLQYHUVLRQHVHIHFWXDdas, los resultados de la mayora de las reformas han
VLGROLPLWDGRVFRQWUDGLFWRULRVRLQFOXVRQHJDWLYRVHQOR
TXHVHUHHUHDODPHMRUDGHODVDOXG\ODHTXLGDG
Aunque slo algunos pocos pases han aplicado una
HVWUDWHJLDGH$36LQWHJUDODQLYHOQDFLRQDOSDUHFHTXH
otros estn empezando a inclinarse por enfoques ms
LQWHJUDOHVGDQGROXJDUDPXFKDVH[SHULHQFLDVDSHTXHxDHVFDODDORODUJRGHOD5HJLyQ
9DULRVREVHUYDGRUHVKDQLQWHQWDGRH[SOLFDUSRUTXp
la APS GLHUH tanto de un pas a otro. En la Regin de las
$PpULFDVHQSDUWLFXODUQRHVH[WUDxRHQFRQWUDUGLIHUHQWHVSXQWRVGHYLVWDVREUHOD$36GHELGRDODVSHFXOLDULdades del desarrollo histrico de la salud y la atencin a
la salud, as como al legado de diferentes sistemas pol-
30
WLFRV\VRFLDOHV2WURVVXJLHUHQTXHODH[SOLFDFLyQDHVWD
GLYHUJHQFLDVHHQFXHQWUDHQODVGHQLFLRQHVDPELFLRVDV
\DOJRYDJDVGHOD$36FRQWHQLGDVHQOD'HFODUDFLyQGH
$OPD$WD DOJXQRV DUPDQ TXH PLHQWUDV TXH PXFKDV
LQLFLDWLYDVHIHFWLYDVGH$36VHGHVDUUROODURQHQORVDxRV
posteriores a dicha conferencia, el mensaje principal
se distorsion debido a los cambios de orientacin que
adoptaron las agencias internacionales de salud y a los
procesos de globalizacin. Independientemente de las
FDXVDVQDOHVORFLHUWRHVTXHWUDV$OPD$WDHOFRQFHSto de APS se fue ampliando y haciendo ms confuso, y
la APS no ha conseguido todo lo que sus propulsores se
haban propuesto.
3RUWRGDVHVDVUD]RQHVHOFRQFHSWRUHQRYDGRGHOD
APS debe propugnar ms enrgicamente un enfoque ra]RQDGR\EDVDGRHQODHYLGHQFLDTXHSHUPLWDORJUDUXQD
DWHQFLyQXQLYHUVDOLQWHJUDOHLQWHJUDGD(VWRQRTXLHUH
GHFLUTXHVHGHEDQLQWHUUXPSLUWRGRVORVSURJUDPDVYHUticales o que estos no sean necesarios. En efecto, los
SURJUDPDVYHUWLFDOHVVRQQHFHVDULRVFRQIUHFXHQFLDSDUD
atender brotes o problemas de salud que afecten en tal
alta proporcin a la poblacin que constituyan un factor
que entorpezca de forma considerable el desarrollo ecoQyPLFR\VRFLDOGHXQSDtV
'HQLPRV XQ VLVWHPD GH VDOXG EDVDGR HQ OD $36
como un enfoque amplio de la organizacin y operacin
de los sistemas de salud, que hace del derecho a alcan]DUHOPD\RUQLYHOGHVDOXGSRVLEOHVXSULQFLSDOREMHWLYRDOWLHPSRTXHPD[LPL]DODHTXLGDG\ODVROLGDULGDG
GHOVLVWHPD8QVLVWHPDGHWDOQDWXUDOH]DVHJXtDSRUORV
principios propios de la APS tales como dar respuesta
a las necesidades de salud de la poblacin, orientacin
hacia la calidad, responsabilidad y rendicin de cuentas
de los gobiernos, justicia social, sostenibilidad, particiSDFLyQHLQWHUVHFWRULDOLGDG
/DHVHQFLDGHODGHQLFLyQUHQRYDGDGHOD$36VLJXH
siendo la misma que la de la Declaracin de Alma-Ata.
6LQHPEDUJRODQXHYDGHQLFLyQVHFHQWUDHQHOVLVWHPD
de salud en su conjunto; incluye a los sectores pblico,
SULYDGR\VLQQHVGHOXFUR\HVDSOLFDEOHSDUDWRGRVORV
SDtVHV'LVWLQJXHHQWUHYDORUHVSULQFLSLRV\HOHPHQWRV
subraya la equidad y la solidaridad, e incorpora prinFLSLRV QXHYRV FRPR OD VRVWHQLELOLGDG \ OD RULHQWDFLyQ
hacia la calidad. Descarta la idea de que la APS sea un
FRQMXQWRHVWLSXODGRGHVHUYLFLRVGHVDOXG\DTXHpVWRV
deben ser congruentes con las necesidades locales en
materia de salud. De igual modo, descarta que la APS se
GHQDSRUWLSRVHVSHFtFRVGHSHUVRQDOGHVDOXGSXHVWR
que los equipos que trabajan en la APS deben determinarse de acuerdo con los recursos disponibles, las prefeUHQFLDVFXOWXUDOHV\ODHYLGHQFLDGLVSRQLEOH
Esta estrategia est destinada a guiar la transformacin de los sistemas de salud de manera que puedan
DOFDQ]DU VXV REMHWLYRV \ VHU VXFLHQWHPHQWH H[LEOHV

FRPRSDUDDGDSWDUVHDORVQXHYRVGHVDItRVTXHYD\DQ
surgiendo con el transcurso del tiempo. Reconoce que
OD$36HVDOJRPiVTXHODSUHVWDFLyQGHVHUYLFLRVGH
VDOXG HQ VHQWLGR HVWULFWR VX p[LWR GHSHQGH GH RWUDV
funciones del sistema de salud y de otros procesos sociales.
8QDHVWUDWHJLDSDUDUHQRYDUOD$WHQFLyQ3ULPDULDGH
la Salud incluir:
x Completar la implementacin de la APS all donde
HVWHSURFHVRKD\DIDOODGRODDJHQGDLQFRQFOXVDGH
ODVDOXGJDUDQWL]DQGRHOGHUHFKRGHWRGRVORVFLXdadanos a la salud y al acceso XQLYHUVDOSURPRYLHQGRDFWLYDPHQWHODHTXLGDGHQPDWHULDGHVDOXG\OD
PHMRUDGHORVLQGLFDGRUHVGHVDOXG\FDOLGDGGHYLGD
tanto en trminos absolutos como en su distribucin.
x )RUWDOHFHUOD$36SDUDDIURQWDUORVQXHYRVGHVDItRV
DWUDYpVGHODPHMRUDGHODVDWLVIDFFLyQGHORVFLXGDGDQRV \ GH ODV FRPXQLGDGHV FRQ ORV VHUYLFLRV \
ORVSURYHHGRUHVGHVDOXGODPHMRUDGHODFDOLGDGGH
la atencin y la gestin, y el fortalecimiento de las
polticas, el entorno y las estructuras institucionales
necesarias para lograr la realizacin plena de todas
las funciones del sistema de salud.
x Incorporar la APS en una agenda ms amplia de
equidad y desarrollo humano, mediante la articulaFLyQGHODUHQRYDFLyQGHOD$36FRQORVHVIXHU]RV
SDUDIRUWDOHFHUORVVLVWHPDVGHVDOXGSURPRYLHQGR
las mejoras sostenibles de la participacin comuniWDULD\ODFRODERUDFLyQLQWHUVHFWRULDOHLQYLUWLHQGRHQ
el desarrollo de los recursos humanos.
7RGRHOORUHTXHULUiDSUHQGHUGHODVH[SHULHQFLDVSRVLWLYDV\QHJDWLYDVGHVDUUROODUXQDHVWUDWHJLDGHDERJDca y articular las responsabilidades y los roles de los
pases, las organizaciones internacionales y los grupos
GH OD VRFLHGDG FLYLO LQYROXFUDGRV HQ HO SURFHVR GH UHQRYDFLyQ
(QWUHORVIDFWRUHVLGHQWLFDGRVFRPRbarreras a la
LPSOHPHQWDFLyQ HIHFWLYD GH OD$36 VH HQFXHQWUDQ ODV
GLFXOWDGHV LQKHUHQWHV D OD WUDQVIRUPDFLyQ GHO VHFWRU
VDOXG GHVGH ORV HQIRTXHV FXUDWLYRV HQ HO PDUFR KRVSLWDODULR KDVWD ORV SUHYHQWLYRV HQ HO iPELWR GH OD
comunidad. Entre las limitaciones se encuentran la segmentacin y la fragmentacin de los sistemas de salud,
la falta de compromiso poltico, la coordinacin inadecuada entre las comunidades y las entidades locales,
QDFLRQDOHV \ DJHQFLDV LQWHUQDFLRQDOHV LQFOX\HQGR ODV
SROtWLFDVGHDMXVWH\HOpQIDVLVHQORVSURJUDPDVYHUWLFDOHVODXWLOL]DFLyQLQDGHFXDGDGHODLQIRUPDFLyQORFDO\
la escasa cooperacin intersectorial.
El clima econmico tambin se cita como un factor

limitante, dados los cambios en las ideologas econmicas y polticas y la inestabilidad de las condiciones
macroeconmicas que suelen conducir a la subinversin
en servicios y sistemas de salud/DLQYHUVLyQHQUHFXUsos humanos se considera un rea esencial que requiere
DWHQFLyQGDGRTXHODFDOLGDGGHORVVHUYLFLRVGHVDOXG
depende en gran medida de quienes trabajan en ellos.
El personal de salud debe recibir una capacitacin inWHJUDO GHVGH HO SXQWR GH YLVWD WpFQLFR \ KXPDQtVWLFR
VX GHVHPSHxR QR VyOR GHSHQGH GH VXV FRQRFLPLHQWRV
y habilidades, sino tambin de su entorno de trabajo y
GH ODV SROtWLFDV GH LQFHQWLYRV DSURSLDGDV WDQWR D QLYHO
local como global. Tambin se ha llamado la atencin
VREUHODHVFDVH]GHOSHUVRQDOGHHQIHUPHUtDDQLYHOLQternacional y su distribucin desigual, adems de las
GLFXOWDGHVSDUDFRQVHUYDUORGHELGRJHQHUDOPHQWHDODV
FRQGLFLRQHVGHHPSOHRSRFRDWUDFWLYDV\DODVSROtWLFDV
internacionales que tienden a estimular su emigracin
KDFLDORVSDtVHVPiVGHVDUUROODGRV(VSHFtFDPHQWHHQWUHQRVRWURVODIDOWDGHDFRPSDxDPLHQWRSUHVXSXHVWDULR
de las decisiones polticas y la falta de recurso humano
SRUHMHPSORHQIHUPHUDVKDQGHPRVWUDGRVHUOLPLWDQWHV
H[WUHPRVSDUDHOIRUWDOHFLPLHQWRGHODHVWUDWHJLD
0DFLQNR\FROH[SUHVDQDOUHVSHFWRTXHXQ
DUJXPHQWRGHSHVRSDUDDERJDUDIDYRUGHODUHQRYDFLyQ
es subrayar que la Declaracin del Milenio y la APS
son estrategias complementarias. La APS es un mtoGRHVHQFLDOSDUDORJUDUORV2EMHWLYRVGH'HVDUUROORGHO
Milenio, ya que en ellos el sistema de salud se concibe
FRPR XQD LQVWLWXFLyQ VRFLDO TXH UHHMD ORV YDORUHV GH
ODVRFLHGDG\SHUPLWHOOHYDUDODSUiFWLFDHOGHUHFKRD
DOFDQ]DU HO JUDGR Pi[LPR GH VDOXG SRVLEOH &DOFXODQ
TXH ORJUDU HVRV REMHWLYRV SXHGH OOHYDU XQRV DxRV
WHQLHQGRHQFXHQWDTXHORVGRVSULPHURVDxRVVHGHVWLnarn a analizar la situacin y el resto a desarrollar las
OtQHDVHVSHFtFDVGHDFFLyQ/DVOtQHDVHVWUDWpJLFDVGHEHQHVWDEOHFHUVHDQLYHOQDFLRQDOVXEUHJLRQDOUHJLRQDO
y mundial.
Informe sobre la salud en el mundo

2008 La Atencin Primaria de la
Salud, ms necesaria que nunca.
Organizacin Mundial de la Salud
Introduccin
+DFHDxRVODDWHQFLyQSULPDULDGHVDOXGVHSUHVHQWy
FRPRXQFRQMXQWRGHYDORUHVSULQFLSLRV\HQIRTXHVGHVtinados a mejorar el grado de salud de las poblaciones
GHVIDYRUHFLGDV(QWRGRVORVSDtVHVRIUHFtDXQDPDQHUD
de mejorar la equidad en el acceso a la atencin de salud
31
\ODHFLHQFLDHQODPDQHUDHQTXHVHXVDEDQORVUHFXUVRV/DDWHQFLyQSULPDULDDGRSWyXQDYLVLyQKROtVWLFDGH
la salud que iba mucho ms all del limitado modelo
mdico. Reconoca que muchas de las causas bsicas de
la mala salud y de la enfermedad escapaban al control
del sector de la salud y, por lo tanto, deben abordarVH D WUDYpV GH XQ HQIRTXH DPSOLR TXH DEDUTXH D WRGD
OD VRFLHGDG 'H HVH PRGR FXPSOLUtD YDULRV REMHWLYRV
mejorar la salud, disminuir la morbilidad, aumentar la
HTXLGDG\PHMRUDUHQRUPHPHQWHODHFDFLDGHORVVLVtemas de salud.
Hoy en da, los sistemas de salud, incluso en los paVHVPiVGHVDUUROODGRVQRDOFDQ]DQHVRVREMHWLYRV$XQque se han realizado notables progresos para mejorar la
VDOXGOXFKDUFRQWUDODHQIHUPHGDG\DODUJDUODYLGDODV
personas no estn satisfechas con los sistemas de salud
TXHH[LVWHQHQWRGRHOPXQGR8QDGHODVPD\RUHVSUHRFXSDFLRQHVVHUHHUHDOFRVWRGHODDWHQFLyQGHVDOXG
6H WUDWD GH XQD SUHRFXSDFLyQ UHDOLVWD \D TXH PLOORQHVGHSHUVRQDVFDHQHQODSREUH]DWRGRVORVDxRVDO
FRVWHDUODDWHQFLyQVDQLWDULD8QQ~PHURD~QPD\RUGH
personas no puede acceder a ningn tipo de atencin
de salud.
El problema radica en que los sistemas de salud y
ORVSURJUDPDVGHGHVDUUROORGHODVDOXGVHKDQFRQYHUWLGRHQXQPRVDLFRGHFRPSRQHQWHVGLVSDUHV(OORVHHYLGHQFLDHQODH[FHVLYDHVSHFLDOL]DFLyQGHORVSDtVHVULFRV
y en los programas impulsados por donantes y centrados
HQXQDVRODHQIHUPHGDGGHORVSDtVHVSREUHV8QDJUDQ
SURSRUFLyQGHORVUHFXUVRVVHGHVWLQDDORVVHUYLFLRVFXUDWLYRVSDVDQGRSRUDOWRODVDFWLYLGDGHVGHSUHYHQFLyQ
\SURPRFLyQGHODVDOXGTXHSRGUtDQUHGXFLUHQXQ
ODFDUJDGHPRUELOLGDGDQLYHOPXQGLDO(QUHVXPHQORV
VLVWHPDVGHVDOXGVRQLQMXVWRVLQFRQH[RVLQHFLHQWHV\
PHQRVHFDFHVGHORTXHSRGUtDQVHU$GHPiVVLQXQD
reorientacin sustancial es probable que los actuales sisWHPDVGHVDOXGVHYHDQGHVERUGDGRVSRUORVFUHFLHQWHV
GHVDItRVGHOHQYHMHFLPLHQWRGHODSREODFLyQODVSDQGHPLDVGHHQIHUPHGDGHVFUyQLFDVODVQXHYDVHQIHUPHGDdes emergentes, como el SRAS, y las repercusiones del
cambio climtico.
En lugar de reforzar su capacidad de respuesta y
SUHYHUORVQXHYRVGHVDItRVORVVLVWHPDVVDQLWDULRVSDUHFHQKDOODUVHDODGHULYDMiQGRVHXQDWUDVRWUDSULRULGDGHVDFRUWRSOD]RGHPDQHUDFDGDYH]PiVIUDJPHQWDGD
\VLQXQDLGHDFODUDGHOUXPERDVHJXLUVHVHxDODHQHO
,QIRUPH VREUH OD VDOXG HQ HO PXQGR WLWXODGRLa
atencin primaria de salud, ms necesaria que nunca.
Con la publicacin de este informe el 14 de octubre,
OD206HVSHUDLQLFLDUXQGHEDWHDQLYHOPXQGLDOVREUH
OD HFDFLD GH OD DWHQFLyQ SULPDULD GH VDOXG FRPR XQD
forma de reorientar los sistemas nacionales de salud.
(Q XQ HGLWRULDO SXEOLFDGR UHFLHQWHPHQWH HQ OD UHYLVWD
32
The Lancet, la Directora General de la OMS, Margaret Chan, escribi: Ante todo, la atencin primaria de
salud ofrece una manera de organizar el conjunto de la
atencin de salud, desde los hogares hasta los hospitaOHVHQODTXHODSUHYHQFLyQHVWDQLPSRUWDQWHFRPROD
FXUD\HQODTXHVHLQYLHUWHQUHFXUVRVGHIRUPDUDFLRQDO
HQORVGLVWLQWRVQLYHOHVGHDWHQFLyQ
(QUHDOLGDGOD206HVSHUDUHDYLYDUHVHGHEDWH/D
DWHQFLyQSULPDULDGHVDOXGVHSXVRRFLDOPHQWHHQPDUFKDHQFXDQGRORV(VWDGRV0LHPEURVGHOD206
UPDURQOD'HFODUDFLyQGH$OPD$WD(VRIXHKDFH
DxRV8QRVFXDQWRVSDtVHVSHUVLJXLHURQHVWHLGHDO3HUR
FRPRDUPDOD'UD&KDQ(VWHHQIRTXHVHPDOLQWHUpret casi de inmediato.
La atencin primaria de salud se interpret errneamente como la prestacin de una mala atencin a
ORV SREUHV 7DPELpQ VH FRQVLGHUy TXH VH FHQWUDED H[FOXVLYDPHQWH HQ HO SULPHU QLYHO GH DWHQFLyQ$OJXQRV
ODFDOLFDURQGHXWySLFD\RWURVSHQVDURQTXHHUDXQD
amenaza para el cuerpo mdico.
En el Informe sobre la salud en el mundo, la OMS
SURSRQHTXHORVSDtVHVEDVHQVXVGHFLVLRQHVUHODWLYDVDO
sistema de salud y al desarrollo de la salud en cuatro
RULHQWDFLRQHVQRUPDWLYDVDPSOLDVHLQWHUFRQHFWDGDV(Vtas cuatro orientaciones representan los principios bsicos de la atencin de salud.
&REHUWXUD XQLYHUVDO para que los sistemas sean
HTXLWDWLYRV \ HFLHQWHV WRGDV ODV SHUVRQDV GHEHQ WHner acceso a la atencin de salud de acuerdo con sus
necesidades y con independencia de su capacidad de
pago. Si carecen de dicho acceso, las desigualdades en
materia de salud producen dcadas de diferencias en
ODHVSHUDQ]DGHYLGDQRVyORHQWUHSDtVHVVLQRGHQWUR
de los pases. Estas desigualdades plantean riesgos, en
particular brotes de enfermedades, para todos. Ofrecer
una cobertura para todos constituye un desafo econmico, pero en la actualidad la mayora de los sistemas
se basa en pagos directos, que es el mtodo menos
HTXLWDWLYR \ HFD] /D 206 UHFRPLHQGD VLVWHPDV GH
mancomunacin de fondos y de prepago, como los planes de seguro. Brasil comenz a trabajar para lograr la
FREHUWXUDXQLYHUVDOHQ\DKRUDOOHJDDOGH
la poblacin.
Servicios centrados en las personas: los sistemas
de salud pueden reorientarse para responder mejor a
ODV QHFHVLGDGHV GH ODV SHUVRQDV D WUDYpV GH SXQWRV GH
SUHVWDFLyQGHVHUYLFLRVLQWHJUDGRVHQODVFRPXQLGDGHV
&DGDXQDGHODVcasas de salud de la Repblica
,VOiPLFDGH,UiQSUHVWDVHUYLFLRDXQDVSHUVRQDV
son responsables del acusado descenso de la mortalidad
de las dos ltimas dcadas, en las que la esperanza de
YLGD SDVy GH DxRV HQ D DxRV HQ /D
HVWUDWHJLDGHDWHQFLyQSULPDULDGHVDOXGGH1XHYD=H-
ODQGLDTXHVHSXVRHQPDUFKDHQKDFHKLQFDSLpHQ
ODSUHYHQFLyQ\ODJHVWLyQGHODVHQIHUPHGDGHVFUyQLFDV
Las policlnicas cubanas han contribuido a que los
cubanos gocen de una de las mayores esperanzas de
YLGDDxRVGHORVSDtVHVHQGHVDUUROORGHOPXQGR(O
3URJUDPDGH6DOXG)DPLOLDUGH%UDVLOSURSRUFLRQDXQD
atencin de calidad a las familias en su domicilio, en las
clnicas y en los hospitales.
Polticas pblicas saludables:ODELRORJtDQRH[SOLFDSRUVtVRODPXFKDVGHODVGLIHUHQFLDVGHORQJHYLGDG
FRPR OD GLIHUHQFLD GH DxRV HQWUH ORV EDUULRV ULFRV
y pobres de Glasgow. De hecho, gran parte de lo que
DIHFWDDODVDOXGVHKDOODIXHUDGHODHVIHUDGHLQXHQcia del sector sanitario. Los Ministerios de Comercio,
0HGLR$PELHQWH(GXFDFLyQ\RWURVLQX\HQHQODVDOXG
y, sin embargo, se suele prestar muy poca atencin a las
decisiones de estos ministerios que la afectan. La OMS
considera que todas deberan ser objeto de deliberaciones y que es preciso integrar ampliamente un enfoque
de la salud en todas las polticas en todos los gobierQRV (OOR H[LJLUi PRGLFDU ORV FiOFXORV SROtWLFRV \D
que algunas de las mayores mejoras de la salud pueden
lograrse por medio de programas de desarrollo desde
la primera infancia y la educacin de las mujeres, pero
HVSRFRSUREDEOHTXHHVWRVEHQHFLRVVHKDJDQUHDOLGDG
durante el o los mandatos de un nico poltico.
Liderazgo: los actuales sistemas de salud no se enFDPLQDUiQGHIRUPDQDWXUDODPRGHORVPiVHTXLWDWLYRV
HFLHQWHVTXHIXQFLRQHQPHMRU\HFDFHVTXHDOFDQFHQ VXV REMHWLYRV$Vt SXHV ms que mandar y controlar, el liderazgo tiene que negociar y dirigir. Todos
los componentes de la sociedad incluidos los que tradiFLRQDOPHQWHQRLQWHUYLHQHQHQODVDOXGWLHQHQTXHSDUWLFLSDULQFOXVRODVRFLHGDGFLYLOHOVHFWRUSULYDGRODV
comunidades y el sector empresarial. Los responsables
GHODVDOXGGHEHQJDUDQWL]DUTXHORVJUXSRVYXOQHUDEOHV
WHQJDQXQDSODWDIRUPDSDUDH[SUHVDUVXVQHFHVLGDGHV\
que se preste atencin a estas peticiones. Las posibilidades son enormes. En la mitad de los pases del mundo, los problemas de salud son la mayor preocupacin
personal para una tercera parte de la poblacin. Para
asumir un liderazgo sensato es necesario saber lo que
IXQFLRQD6LQHPEDUJRODLQYHVWLJDFLyQVREUHVLVWHPDV
GHVDOXGHVXQDHVIHUDTXHDPHQXGRUHFLEHQDQFLDFLyQ
LQVXFLHQWH
(QORV(VWDGRV8QLGRVGH$PpULFDSRUHMHPSORWDQ
VyORVHGHGLFDHOGHOJDVWRGHOSUHVXSXHVWRQDFLRQDOHQPDWHULDGHVDOXGDODLQYHVWLJDFLyQVREUHVLVWHPDV
GHVDOXG1RREVWDQWHODLQYHVWLJDFLyQHVQHFHVDULDSDUD
JHQHUDU ODV PHMRUHV SUXHEDV FLHQWtFDV TXH VLUYDQ GH
base para tomar decisiones de salud.
$OSHUVHJXLUHVWRVFXDWURREMHWLYRVGHDWHQFLyQSULmaria de salud, los sistemas nacionales de salud pueden
OOHJDUDVHUPiVFRKHUHQWHVPiVHFLHQWHVPiVHTXLWDWLYRV\PXFKRPiVHFDFHV
(VSRVLEOHDYDQ]DUHQWRGRVORVSDtVHV$KRUDPiVTXH
QXQFDH[LVWHQRSRUWXQLGDGHVSDUDHPSH]DUDFDPELDUORV
VLVWHPDVGHVDOXG\FRQYHUWLUORVHQDWHQFLyQSULPDULDGH
VDOXGHQWRGRVORVSDtVHV/DVGLFXOWDGHVGLHUHQHQSDtVHVFRQGLVWLQWRVQLYHOHVGHLQJUHVRVSHURWDPELpQH[LVWHQ
aspectos comunes. Se gasta ms dinero que nunca en salud
y se tienen ms conocimientos para abordar los problemas
sanitarios mundiales, incluso mejores tecnologas mdicas. Actualmente tambin se reconoce que las amenazas
y oportunidades en materia de salud son comunes en todo
el mundo. La ayuda es importante para algunos pases,
pero la gran mayora del gasto sanitario procede de fuentes
QDFLRQDOHV,QFOXVRKR\HQGtDHQIULFDHOGHORV
recursos destinados a la salud procede de fondos nacionales. As pues, la mayora de los pases tiene la capacidad
QHFHVDULDSDUDFRPHQ]DUDDYDQ]DUKDFLDORVEHQHFLRVGH
ODDWHQFLyQSULPDULDGHVDOXG\EHQHFLDUVHGHHOORV
Cinco fallos comunes en la prestacin

de servicios de atencin de la salud
Atencin inversa. Las personas con ms medios cuyas necesidades de atencin sanitaria casi siempre son menores son las que ms atencin consumen, mientras que
las que tienen menos medios y ms problemas de salud son
ODVTXHPHQRVFRQVXPHQ(OJDVWRS~EOLFRHQVHUYLFLRVGH
VDOXGVXHOHEHQHFLDUPiVDORVULFRVTXHDORVSREUHVHQ
todos los pases, ya sean de ingresos altos o bajos.
Atencin empobrecedora. Cuando la poblacin carece de proteccin social y suele tener que pagar la atencin
GHVXSURSLREROVLOORHQORVSXQWRVGHSUHVWDFLyQGHVHUYLFLRVSXHGHYHUVHHQIUHQWDGDDJDVWRVFDWDVWUyFRV0iV
GHPLOORQHVGHSHUVRQDVFDHQHQODSREUH]DWRGRVORV
DxRVSRUYHUVHREOLJDGDVDFRVWHDUODDWHQFLyQVDQLWDULD
Atencin fragmentada y en proceso de fragmentacin. /DH[FHVLYDHVSHFLDOL]DFLyQGHORVSURYHHGRUHVGH
DWHQFLyQGHVDOXG\ODH[FHVLYDIRFDOL]DFLyQGHPXFKRV
programas de control de enfermedades impiden que se
adopte un enfoque holstico con respecto a las personas
y las familias atendidas y que se comprenda la neceVLGDG GH OD FRQWLQXLGDG DVLVWHQFLDO /RV VHUYLFLRV TXH
prestan atencin sanitaria a los pobres y los grupos marginados casi siempre estn muy fragmentados y sufren
una gran falta de recursos; por otra parte, la ayuda al
desarrollo a menudo acenta esa fragmentacin.
Atencin peligrosa. Cuando los sistemas no estn
GLVHxDGRVDGHFXDGDPHQWH\QRJDUDQWL]DQODVFRQGLFLR-
33
nes de seguridad e higiene necesarias, se registran unas

tasas altas de infecciones nosocomiales y se producen
errores en la administracin de medicamentos y otros
HIHFWRVQHJDWLYRVHYLWDEOHVTXHFRQVWLWX\HQXQDFDXVD
subestimada de mortalidad y mala salud.
Orientacin inadecuada de la atencin. La asignaFLyQGHUHFXUVRVVHFRQFHQWUDHQORVVHUYLFLRVFXUDWLYRV
que son muy costosos, pasando por alto las posibilidaGHVTXHRIUHFHQODVDFWLYLGDGHVGHSUHYHQFLyQSULPDULD
\SURPRFLyQGHODVDOXGGHSUHYHQLUKDVWDHOGHOD
carga de morbilidad. Al mismo tiempo, el sector de la
salud carece de los conocimientos necesarios para mitiJDUODVUHSHUFXVLRQHVQHJDWLYDVHQODVDOXGGHVGHRWURV
VHFWRUHV \ DSURYHFKDU WRGR OR TXH HVRV RWURV VHFWRUHV
puedan aportar a la salud.
(ODSR\RDODUHQRYDFLyQGHOD$36VHGHEHDTXH
los formuladores de las polticas sanitarias son cada
YH]PiVFRQVFLHQWHVGHTXHODDWHQFLyQSULPDULDSXHGH
propiciar un rumbo ms claro y una mayor unidad en
HODFWXDOFRQWH[WRGHIUDJPHQWDFLyQGHORVVLVWHPDVGH
VDOXG\FRQVWLWX\HXQDDOWHUQDWLYDDODVVROXFLRQHVLPSURYLVDGDVSUHVHQWDGDVHQODDFWXDOLGDGFRPRUHPHGLR
de los males del sector de la salud. Tambin se tiene
FDGDYH]PiVFRQFLHQFLDGHTXHSRUGLVWLQWRVPRWLYRV
ODDWHQFLyQGHVDOXGFRQYHQFLRQDOSUHVWDGDDWUDYpVGH
GLYHUVRVPHFDQLVPRVQRVyORHVPHQRVHFD]GHORTXH
SRGUtDVHUVLQRTXHDGROHFHGHXQDVHULHGHGHFLHQFLDV
y contradicciones generalizadas.
(O GHVIDVH HQWUH ODV H[SHFWDWLYDV \ ORV UHVXOWDGRV
preocupa a las autoridades sanitarias y, debido al creciente peso econmico y la importancia social del sector
GHODVDOXGWDPELpQHVPRWLYRGHFUHFLHQWHSUHRFXSDcin entre los polticos.
5HVXOWDUHYHODGRUTXHSRUWpUPLQRPHGLRVHKLFLHUD
referencia a temas relacionados con la atencin sanitaria
PiVGHYHFHVHQFDGDXQRGHORVUHFLHQWHVGHEDWHV
SDUD ODV HOHFFLRQHV SULPDULDV HQ ORV (VWDGRV 8QLGRV
Seguir haciendo lo mismo que se ha hecho hasta ahora
QRHVXQDRSFLyQYLDEOHSDUDORVVLVWHPDVGHVDOXGSi
VHTXLHUHQFRUUHJLUODVPHQFLRQDGDVGHFLHQFLDVKDUiQ
falta mecanismos de gestin y responsabilizacin colecWLYDV PiV HFDFHV FRQ XQ UXPER \ XQ SURSyVLWR PiV
claros, para abordar los problemas de salud de hoy y
del futuro. Y esto es precisamente lo que la gente espera
que ocurra. A medida que se modernizan las sociedades,
ODVSHUVRQDVH[LJHQPiVDVXVVLVWHPDVGHVDOXGWDQWR
para ellas como para sus familias, y para la sociedad en
ODTXHYLYHQ3RUORWDQWRODSREODFLyQHVFDGDYH]PiV
partidaria de que mejore la equidad sanitaria y desapaUH]FDODH[FOXVLyQGHTXHORVVHUYLFLRVGHVDOXGVHFHQWUHQHQ ODV QHFHVLGDGHV\ ODVH[SHFWDWLYDVGH ODJHQWH
34
PRIMEROS INTENTOS DE IMPLANTAR

LA APS
ACTUALES CUESTIONES DE INTERS

PARA LAS REFORMAS DE LA APS
Acceso ampliado a un paquete bsico de

intervenciones sanitarias y medicamentos esenciales
para los pobres del medio rural
Transformacin y reglamentacin de los actuales

sistemas de salud, con el n de lograr al acceso
universal y la proteccin social en salud
Concentracin en la salud materno infantil
Cuidado de la salud de todos los miembros de la

comunidad
Respuesta integral a las expectativas y necesidades

Focalizacin en un nmero reducido de enfermedades,
de las personas, considerando todos los riesgos y
principalmente infecciosas y agudas
enfermedades pertinentes
Mejora de la higiene, el abastecimiento de agua, el
saneamiento y la educacin sanitaria a nivel de las
aldeas
Promocin de modos de vida ms saludables y

mitigacin de los efectos de los peligros sociales y
ambientales para la salud
Tecnologa sencilla para agentes de salud voluntarios

no profesionales de las comunidades
Equipos de trabajadores de la salud que facilitan

el acceso a tecnologa y medicamentos y el uso
adecuado de estos
Participacin en forma de movilizacin de recursos

locales y gestin centrada en la salud a travs de
comits locales de salud
Participacin institucionalizada de la sociedad civil

en el dilogo sobre polticas y los mecanismos de
rendicin de cuentas
Servicios nanciados y prestados por los gobiernos

con una gestin vertical centralizada
Funcionamiento de sistemas de salud pluralistas en

un contexto globalizado
Gestin de una situacin de creciente escasez y

reduccin de recursos
Orientacin del crecimiento de los recursos para la

salud hacia la cobertura universal
Ayuda bilateral y asistencia tcnica
Solidaridad mundial y aprendizaje conjunto
Atencin primaria como anttesis de los hospitales
Atencin primaria como coordinadora de una

respuesta integral a todos los niveles
La APS es barata y requiere slo una pequea

inversin.
La APS no es barata, requiere inversiones

importantes, pero permite utilizar los recursos mejor
que las dems opciones.
Tabla 1.1: Concepciones clsicas y actuales de APS
de que haya seguridad sanitaria en las comunidades en

TXHYLYHQ\GHSRGHURSLQDUVREUHODVFXHVWLRQHVTXH
afectan a su salud y la de sus comunidades.
(VDVH[SHFWDWLYDVFRLQFLGHQFRQORVYDORUHVHQTXHVH
EDVyOD'HFODUDFLyQGH$OPD$WDH[SOLFDQODDFWXDOH[Lgencia de que los sistemas de salud se ajusten ms a esos
YDORUHV\RWRUJDQXQUHQRYDGRDSR\RVRFLDO\SROtWLFRDO
DFWXDOPRYLPLHQWRHQSURGHOD$36HQVXVLQWHQWRVSRU
UHIRUPDUORVVLVWHPDVGHVDOXG/DVH[SHFWDWLYDVFUHFLHQWHV\HODPSOLRDSR\RDORVYDORUHVFRQVDJUDGRVHQOD'Hclaracin de Alma-Ata no siempre se han traducido con
IDFLOLGDGHQXQDWUDQVIRUPDFLyQHIHFWLYDGHORVVLVWHPDV
de salud. Ha habido circunstancias y tendencias ajenas
al sector de la salud por ejemplo, procesos de ajuste esWUXFWXUDOVREUHODVTXHHOPRYLPLHQWRHQSURGHOD$36
KDWHQLGRSRFDLQXHQFLDRFRQWURO$GHPiVPXFKDVYHFHVHOPRYLPLHQWRKDVLPSOLFDGRHQH[FHVRVXPHQVDMH
lo que ha dado lugar a la aplicacin de frmulas generales, no adecuadas a situaciones y problemas distintos.
Como consecuencia de ello, las autoridades sanitarias nacionales y mundiales han considerado en oca-
siones la APS no como un conjunto de reformas, que

es lo que se pretenda, sino como un programa ms de
DWHQFLyQGHVDOXGTXHSURSRUFLRQDEDXQDDWHQFLyQGHFLHQWHDSHUVRQDVSREUHV(QHVWDHYROXFLyQHVWiLPSOtcito el reconocimiento de que para que los sistemas de
salud tomen el rumbo adecuado hace falta un conjunto
de reformas concretas que tengan en cuenta los diferenWHVFRQWH[WRV\TXHUHVSRQGDQDORVGHVDItRVVDQLWDULRV
DFWXDOHV\SUHSDUHQSDUDORVGHPDxDQD
(VWDVUHIRUPDVYDQPXFKRPiVDOOiGHODSUHVWDFLyQ
GHVHUYLFLRVbsicos y superan los lmites establecidos
con respecto a los elementos fundamentales de los sistemas nacionales de salud. Por ejemplo, para alinear los
VLVWHPDVGHVDOXGVREUHODEDVHGHORVYDORUHVTXHJXtDQ
la APS harn falta polticas ambiciosas en materia de recursos humanos. Sin embargo, sera ingenuo pensar que
estas se pueden establecer independientemente de las
SROtWLFDVGHQDQFLDFLyQRGHSUHVWDFLyQGHVHUYLFLRVGH
la reforma de la funcin pblica y de las disposiciones
UHODWLYDVDODPLJUDFLyQWUDQVIURQWHUL]DGHORVSURIHVLRnales de la salud.
Al mismo tiempo, las reformas de la APS y el moYLPLHQWRHQSURGHOD$36TXHODVIRPHQWDWLHQHQTXH

DMXVWDUVH PiV DO FDPELR VRFLDO \ D ODV FUHFLHQWHV H[SHFWDWLYDVTXHDFRPSDxDQORVSURFHVRVGHGHVDUUROOR\
PRGHUQL]DFLyQ/DSREODFLyQGHOPXQGRHQWHURH[SUHVD
FDGDYH]PiVVXRSLQLyQVREUHODVDOXGSRUFRQVLGHUDUOD
XQHOHPHQWRTXHLQX\HHQVXYLGDFRWLGLDQD\ODGHVXV
familias, y sobre la manera en que su sociedad se ocupa
de la salud y la atencin sanitaria.
/D GLQiPLFD GH OD GHPDQGD GHEH UHHMDUVH HQ ODV
polticas y los procesos de adopcin de decisiones.
La reorientacin necesaria de los sistemas de salud
KDGHEDVDUVHHQGDWRVFLHQWtFRVVyOLGRV\HQXQPDQHMR
racional de la incertidumbre, pero en ese proceso tambin ha de tenerse en cuenta lo que las personas esperan
de la salud y la atencin sanitaria para s mismas, sus
IDPLOLDV\VXVRFLHGDG(OORHQWUDxDDUUHJORV\QHJRFLDciones delicadas con numerosas partes interesadas, lo
FXDOVXSRQHGHVYLDUVHWRWDOPHQWHGHORVPRGHORVOLQHDOHV\YHUWLFDOLVWDVGHOSDVDGR$VtHQHVWRVPRPHQWRV
ODVUHIRUPDVGHOD$36QRHVWiQGHQLGDVHVHQFLDOPHQWH
SRUORVHOHPHQWRVDTXHVHUHHUHQ\WDPSRFRH[FOXVLYDPHQWHSRUODHOHFFLyQGHODVLQWHUYHQFLRQHVGHFRQWURO
GHHQIHUPHGDGHVTXHKD\TXHH[SDQGLUVLQRSRUODGLQimica social que determina la funcin de los sistemas de
salud en la sociedad.
Cmo la experiencia ha modicado la

perspectiva del movimiento en pro de la APS
Cuatro conjuntos de reformas de la APS
Las reformas de la APS se estructuran en cuatro grupos
TXHUHHMDQODFRQYHUJHQFLDHQWUHODHYLGHQFLDGLVSRQLble sobre lo que se necesita para articular una respuesta
HFD]DORVDFWXDOHVGHVDItRVVDQLWDULRVORVYDORUHVGH
equidad, solidaridad y justicia social que guan el moYLPLHQWRHQSURGHOD$36\ODVFUHFLHQWHVH[SHFWDWLYDV
de la poblacin en las sociedades en proceso de modernizacin.
x reformas que garanticen que los sistemas de salud
contribuyan a lograr la equidad sanitaria, la justicia
VRFLDO\HOQGHODH[FOXVLyQGDQGRSULRULGDGVREUH
WRGR DO DFFHVR XQLYHUVDO \ OD SURWHFFLyQ VRFLDO HQ
salud: reformas en pro de la cobertura universal;
x UHIRUPDVTXHUHRUJDQLFHQORVVHUYLFLRVGHVDOXGHQ
forma de atencin primaria, esto es, en torno a las
QHFHVLGDGHV\H[SHFWDWLYDVGHODVSHUVRQDVSDUDTXH
sean ms pertinentes socialmente y se ajusten mejor
D XQ PXQGR HQ HYROXFLyQ DO WLHPSR TXH SHUPLWDQ
35
obtener mejores resultados: reformas de la prestacin de servicios;

x reformas que mejoren la salud de las comunidades,
PHGLDQWH OD LQWHJUDFLyQ GH ODV LQWHUYHQFLRQHV GH
salud pblica y la atencin primaria y el establecimiento de polticas pblicas saludables en todos los
sectores: reformas de las polticas pblicas;
x UHIRUPDV TXH VXVWLWX\DQ OD H[DJHUDGD GHSHQGHQFLD
de los sistemas de mando y control, por un lado, y
la inhibicin y laissez-faire del Estado, por otro, por
XQ OLGHUD]JR LQWHJUDGRU SDUWLFLSDWLYR \ GLDORJDQWH
capaz de afrontar la complejidad de los actuales sistemas de salud.
Reformas del liderazgo

El primero de estos cuatro conjuntos de reformas tieQH SRU REMHWR UHGXFLU OD H[FOXVLyQ \ ODV GHVLJXDOGDGHV
VRFLDOHV HQ VDOXG (Q GHQLWLYD ORV GHWHUPLQDQWHV GH
esas desigualdades requieren una respuesta por parte
de la sociedad, y la adopcin de decisiones polticas y
tcnicas que afectan a muchos sectores. Las desigualdades sanitarias tambin estn determinadas por las
desigualdades en cuanto a la disponibilidad, el acceso
\ODFDOLGDGGHORVVHUYLFLRVSRUODFDUJDQDQFLHUDTXH
estos factores imponen a las personas, e incluso por las
barreras lingsticas, culturales y de gnero que a menudo subsisten en la manera en que se ejerce la prctica
clnica.
8QDFRQGLFLyQLQGLVSHQVDEOHSDUDTXHORVVLVWHPDV
de salud puedan reducir las inequidades que presentan
HVJDUDQWL]DUDWRGRVHODFFHVRDORVVHUYLFLRVHVWRHV
colmar la brecha en la oferta de los mismos. Las redes
GHVHUYLFLRVVRQPXFKRPiVDPSOLDVDKRUDTXHKDFH
DxRV SHUR KD\ JUDQGHV JUXSRV GH SREODFLyQ TXH KDQ
quedado a la zaga. En algunos lugares, las guerras y
ODVFRQWLHQGDVFLYLOHVKDQGHVWUXLGRODLQIUDHVWUXFWXUD\
en otros, la atencin de carcter comercial no regulada
RIUHFHVHUYLFLRVSHURQRQHFHVDULDPHQWHORVTXHKDFHQ
IDOWD(OGpFLWGHRIHUWDGHDWHQFLyQVLJXHVLHQGRXQD
realidad en muchos pases, por lo que la ampliacin de
ODVUHGHVGHVHUYLFLRVHVXQREMHWLYRSULRULWDULRFRPROR
HUDKDFHDxRV
A medida que ha ido aumentando la oferta general
GHVHUYLFLRVGHVDOXGKDTXHGDGRFDGDYH]PiVSDWHQWH
que los obstculos al acceso constituyen un importante
factor de inequidad: en particular, los honorarios coEUDGRVDORVXVXDULRVVRQXQDLPSRUWDQWHFDXVDGHH[clusin de la atencin requerida. Adems, cuando las
personas tienen que comprar atencin sanitaria a un precio por encima de sus posibilidades, los problemas de
salud pueden desembocar rpidamente en una situacin
36
GHSREUH]DREDQFDUURWD3RUHVHPRWLYRODDPSOLDFLyQ
GHODRIHUWDGHVHUYLFLRVGHEHFRUUHUSDUHMDFRQODSURteccin social en salud, que se consigue estableciendo
sistemas de mancomunacin de fondos y de prepago en
sustitucin del pago directo de honorarios por parte de
los usuarios. Las reformas destinadas a garantizar la coEHUWXUDXQLYHUVDOHVWRHVHODFFHVRXQLYHUVDOXQLGRDOD
proteccin social en salud constituyen una condicin
indispensable para mejorar la equidad sanitaria. Como
VHREVHUYDHQORVVLVWHPDVTXHKDQORJUDGRXQDFREHUWXUDFDVLXQLYHUVDOHVDVUHIRUPDVVHGHEHQFRPSOHPHQWDU
con otra serie de medidas dinmicas para llegar a los
grupos desatendidos, que son aquellos en los que los
VHUYLFLRV\ODSURWHFFLyQVRFLDODSHQDVD\XGDQDFRQWUDUUHVWDUODVFRQVHFXHQFLDVVDQLWDULDVGHODHVWUDWLFDFLyQ
social.
Muchas personas de esos grupos dependen de redes
de atencin que se encargan de la salud de comunidades enteras. Aqu es donde entra en juego el segundo
conjunto de reformas: las reformas de la prestacin de
VHUYLFLRV
El propsito de las reformas de la prestacin de serYLFLRV HV WUDQVIRUPDU OD SUHVWDFLyQ GH DWHQFLyQ VDQLWDULD FRQYHQFLRQDO HQ DWHQFLyQ SULPDULD RSWLPL]DQGR OD
FRQWULEXFLyQGHORVVHUYLFLRVGHVDOXGORVVLVWHPDVGH
salud locales, las redes de atencin sanitaria y los distritos sanitarios a la salud y la equidad, y respondiendo al
PLVPRWLHPSRDODVFUHFLHQWHVH[SHFWDWLYDVFRQUHVSHFWR
DOREMHWLYRGHSRQHUDODVSHUVRQDVHQHOFHQWURGHOD
atencin sanitaria creando una armona entre mente y
cuerpo y entre las personas y los sistemas. Estas reformas no son sino un subconjunto de las reformas de
la APS, pero tienen tal importancia que a menudo han
ocultado la agenda ms amplia de la APS. A la consiJXLHQWH FRQIXVLyQ VH KD DxDGLGR OD VLPSOLFDFLyQ H[FHVLYD GH OR TXH OD DWHQFLyQ SULPDULD HQWUDxD \ GH OR
TXHODGLVWLQJXHGHODDWHQFLyQVDQLWDULDFRQYHQFLRQDO
1XPHURVRVGDWRVFLHQWtFRVDYDODQODVYHQWDMDVFRPSDUDWLYDVHQFXDQWRDHFDFLD\HFLHQFLDGHODDWHQFLyQ
de salud organizada como atencin primaria centrada en
las personas. Pese a las diferencias en la terminologa
empleada, sus caractersticas principales estn bien deQLGDVDWHQFLyQFHQWUDGDHQODVSHUVRQDVLQWHJUDOLGDG
e integracin, continuidad asistencial y participacin de
ORVSDFLHQWHVODVIDPLOLDV\ODVFRPXQLGDGHV
8QDDWHQFLyQFRQHVWDVFDUDFWHUtVWLFDVUHTXLHUHVHUYLcios de salud organizados en consecuencia, con equipos
multidisciplinarios cercanos a los usuarios que se ocupen de un grupo de poblacin determinado, colaboren
FRQORVVHUYLFLRVVRFLDOHV\RWURVVHFWRUHV\FRRUGLQHQ
las contribuciones de los hospitales, los especialistas y
las organizaciones comunitarias. El reciente crecimiento econmico ha trado consigo recursos adicionales
para la salud, lo que unido a la creciente demanda de

UHVXOWDGRVPHMRUHVFUHDH[FHOHQWHVRSRUWXQLGDGHVSDUD
UHRULHQWDUORVVHUYLFLRVGHVDOXGH[LVWHQWHVKDFLDODDWHQcin primaria, no slo en los lugares que cuentan con
recursos, sino tambin en aquellos donde los fondos son
escasos y las necesidades, muchas. En los numerosos
pases de ingresos bajos y medios en que la oferta de
VHUYLFLRVHVWiHQXQDIDVHGHH[SDQVLyQDFHOHUDGDH[LVWH
DKRUDODSRVLELOLGDGGHWRPDUXQUXPERTXHTXL]iHYLWH
algunos de los errores cometidos en el pasado en los
pases de ingresos altos. La atencin primaria as conVLGHUDGDHQORVHQWRUQRVFRQUHFXUVRVVXFLHQWHVVHKD
VREUHVLPSOLFDGR SHOLJURVDPHQWH HQ ORV HQWRUQRV FRQ
pocos recursos.
/DDWHQFLyQSULPDULDVHKDGHQLGRGHVFULWR\HVWXGLDGRDPSOLDPHQWHHQORVFRQWH[WRVHQTXHVHGLVSRQH
GHUHFXUVRVVXFLHQWHVDPHQXGRHQUHODFLyQFRQHVSHcialistas en medicina de familia o medicina general. Los
programas correspondientes a esas descripciones son
mucho ms ambiciosos que los planes inaceptablemenWHUHVWULFWLYRV\GHVDOHQWDGRUHVSDUDODDWHQFLyQSULPDULD
que se han propuesto a los pases de ingresos bajos: la
atencin primaria es un mbito al que las personas pueGHQOOHYDUWRGDXQDVHULHGHSUREOHPDVGHVDOXG\DVt
x es inaceptable que en los pases de ingresos bajos
la atencin primaria slo se ocupe de unas cuantas
enfermedades prioritarias;
x la atencin primaria es una base desde la que se
gua a los pacientes por todo el sistema de salud;
es inaceptable que en los pases de ingresos bajos
la atencin primaria se reduzca a un simple puesto
sanitario o a un agente de salud comunitario aislado;
x la atencin primaria facilita las relaciones entre pacientes y mdicos, y los pacientes participan en la
adopcin de decisiones sobre su salud y atencin
VDQLWDULDDGHPiVFUHDYtQFXORVHQWUHODDWHQFLyQGH
VDOXGLQGLYLGXDO\ODVIDPLOLDV\FRPXQLGDGHVGHORV
pacientes;
x es inaceptable que en los pases de ingresos bajos la
atencin de salud se reduzca a un canal unidireccioQDOGHSUHVWDFLyQGHVHUYLFLRVSDUDLQWHUYHQFLRQHVGH
salud prioritarias;
x ODDWHQFLyQSULPDULDDEUHRSRUWXQLGDGHVDODSUHYHQcin de enfermedades y la promocin de la salud,
as como a la deteccin temprana de enfermedades;
es inaceptable que en los pases de ingresos bajos
ODDWHQFLyQSULPDULDVLUYDVyORSDUDWUDWDUGROHQFLDV
comunes;
x la atencin primaria requiere equipos de profesionales sanitarios: mdicos, personal de enfermera y
SHUVRQDO DX[LOLDU FRQ DSWLWXGHV VRFLDOHV \ FRQRFL-
mientos biomdicos concretos y especializados; es

inaceptable que en los pases de ingresos bajos la
atencin primaria sea sinnimo de atencin prestada por personal no profesional con escasos conocimientos tcnicos a los pobres de zonas rurales que
no pueden permitirse nada mejor;
x ODDWHQFLyQSULPDULDUHTXLHUHLQYHUVLRQHV\UHFXUVRV
VXFLHQWHVSHURVHUHYHODOXHJRFRPRXQDEXHQDLQYHUVLyQHQFRPSDUDFLyQFRQODVGHPiVRSFLRQHVGLVponibles; es inaceptable que en los pases de ingresos
EDMRVODDWHQFLyQSULPDULDVHWHQJDTXHQDQFLDUFRQ
SDJRVGLUHFWRVSDUWLHQGRGHOVXSXHVWRHTXLYRFDGRGH
que es barata y los pobres deben poder permitrsela.
La atencin primaria puede contribuir en gran medida
a mejorar la salud de las comunidades, pero no basta para
UHVSRQGHUDORVGHVHRVGHODVSHUVRQDVGHYLYLUHQFRQGLciones que garanticen la proteccin de su salud, fomenten
ODHTXLGDGVDQLWDULD\OHVSHUPLWDQYLYLUVHJ~QVXVYDORUHV
Las personas esperan tambin que sus gobiernos adopten
una serie de polticas pblicas para afrontar los desafos sanitarios, como los que plantean el proceso de urbanizacin,
HOFDPELRFOLPiWLFRODGLVFULPLQDFLyQSRUPRWLYRVGHJpQHURRODHVWUDWLFDFLyQVRFLDO/DVSROtWLFDVS~EOLFDVDEDUcan las polticas y los programas tcnicos que tratan los
problemas de salud prioritarios. Esos programas se pueden
GLVHxDUGHPDQHUDTXHVHDSOLTXHQDWUDYpVGHODDWHQFLyQ
primaria y al mismo tiempo la refuercen; si no es as, pueGHQ VRFDYDU ORV HVIXHU]RV SRU UHIRUPDU OD SUHVWDFLyQ GH
VHUYLFLRVDXQTXHQRVHDGHIRUPDLQWHQFLRQDGD/DVDXtoridades nacionales son las principales responsables de
DGRSWDUODVGHFLVLRQHVFRUUHFWDVHQODIDVHGHGLVHxR
Los programas concebidos para abordar problemas
VDQLWDULRVSULRULWDULRVDWUDYpVGHODDWHQFLyQSULPDULDVH
KDQGHFRPSOHPHQWDUFRQLQWHUYHQFLRQHVGHVDOXGS~EOLFDDQLYHOQDFLRQDOHLQWHUQDFLRQDO(VWDVSXHGHQSURSLFLDUHFLHQFLDVGHHVFDOD\DQWHDOJXQRVSUREOHPDV
VRQOD~QLFDRSFLyQYLDEOH/DHYLGHQFLDGLVSRQLEOHGHmuestra de forma abrumadora que la adopcin de meGLGDVDHVHQLYHOHQHOFDVRGHDOJXQDVLQWHUYHQFLRQHV
TXHSXHGHQLUGHVGHODVUHODWLYDVDODKLJLHQHS~EOLFD\
ODSUHYHQFLyQGHHQIHUPHGDGHVKDVWDODVGHSURPRFLyQ
de la salud, puede contribuir de forma importante a la
VDOXG6LQHPEDUJRFXULRVDPHQWHHVDVLQWHUYHQFLRQHV
VHGHVFXLGDQHQWRGRVORVSDtVHVVHDFXDOVHDVXQLYHOGH
LQJUHVRV(VWRVHREVHUYDVREUHWRGRHQORVPRPHQWRVGH
FULVLV\DPHQD]DVJUDYHVSDUDODVDOXGS~EOLFDFXDQGR
la capacidad de respuesta rpida no slo es fundamental
para garantizar la salud, sino tambin para mantener la
FRQDQ]DGHODSREODFLyQHQHOVLVWHPDGHVDOXG
La formulacin de polticas pblicas, sin embargo, es
algo ms que la salud pblica clsica. Las reformas de la
atencin primaria y la proteccin social dependen fun-
37
damentalmente de que se elijan polticas sanitarias por

ejemplo en materia de medicamentos esenciales, recursos
KXPDQRVRQDQFLDFLyQTXHUHVSDOGHQODVUHIRUPDVIDYRUDEOHVDODHTXLGDG\ODDWHQFLyQFHQWUDGDHQODVSHUsonas. Adems, est claro que la salud de la poblacin
se puede mejorar con polticas controladas por sectores
distintos del de la salud. Los planes de estudios, la poltica de las empresas con respecto a la igualdad entre
hombres y mujeres, la inocuidad de los alimentos y los
ELHQHV GH FRQVXPR R HO WUDQVSRUWH GH GHVHFKRV Wy[LFRV
son otras tantas de las cuestiones que pueden marcar profundamente e incluso determinarla salud de comunidaGHVHQWHUDVGHPDQHUDSRVLWLYDRQHJDWLYDHQIXQFLyQ
de las decisiones que se tomen. Si se adoptan medidas
orientadas en concreto a la colaboracin intersectorial,
es posible tener debidamente en consideracin la salud
en todas las polticaspara garantizar que, junto con los
REMHWLYRV\PHWDVGHORVGHPiVVHFWRUHVORVHIHFWRVHQOD
VDOXGLQX\DQHQODVGHFLVLRQHVGHSROtWLFDS~EOLFD
&RQHOQGHOOHYDUDGHODQWHHVDVUHIRUPDVHQHOHQWRUQR
H[WUDRUGLQDULDPHQWHFRPSOHMRGHOVHFWRUGHODVDOXGVHUi
QHFHVDULRUHLQYHUWLUHQHOOLGHUD]JRS~EOLFRGHPDQHUDTXH
se fomenten modelos de colaboracin para el dilogo sobre polticas con mltiples interesados, porque esto es lo
que la gente espera y lo que mejores resultados da. Si las
DFWXDFLRQHVHQWRUQRDOD$36VHEDVDQHQODH[SHULHQFLD
H[WUDtGD GH p[LWRV \ IUDFDVRV DQWHULRUHV ODV DXWRULGDGHV
VDQLWDULDV SXHGHQ GHVHPSHxDU XQD ODERU PXFKR PiV Hcaz de formulacin e introduccin de reformas de la APS
DGDSWDGDVDODVFLUFXQVWDQFLDV\ODVGLFXOWDGHVFRQFUHWDV
de los pases. La gobernanza de la salud representa un gran
desafo para los ministerios de salud y dems instituciones
gubernamentales y no gubernamentales con una funcin
de liderazgo en el terreno de la salud.
Estos ya no pueden contentarse con administrar el sisWHPDWLHQHQTXHFRQYHUWLUVHHQRUJDQL]DFLRQHVGLVFHQWHV
Para ello hace falta un liderazgo integrador que permita
la participacin de toda una serie de interesados ajenos
al sector pblico, desde mdicos hasta miembros de la
VRFLHGDGFLYLO\GHVGHFRPXQLGDGHVKDVWDLQYHVWLJDGRUHV
\SHUVRQDOXQLYHUVLWDULR/DVHVWUDWHJLDVQHFHVDULDVDQ
de mejorar la capacidad de las autoridades sanitarias para
OOHYDUDFDERODVUHIRUPDVGHOD$36FRQVLVWHQHQWUHRWUDV
HQXWLOL]DUFRQHVHQORVVLVWHPDVGHLQIRUPDFLyQVDQLWDULDDSURYHFKDUODVLQQRYDFLRQHVGHOVHFWRUGHODVDOXG
\ODVGLQiPLFDVFRQH[DVGHWRGDVODVVRFLHGDGHV\FUHDU
FDSDFLGDGPHGLDQWHHOLQWHUFDPELRGHH[SHULHQFLDVWDQWR
DQLYHOQDFLRQDOFRPRFRQRWURVSDtVHV
Aprovechar las oportunidades

Los cuatro conjuntos de reformas de la APS se basan en
YDORUHV FRPSDUWLGRV TXH JR]DQ GH DPSOLR DSR\R \ HQ
38
desafos comunes a un mundo en proceso de globalizacin. Sin embargo, para determinar la manera de actuar
deben tenerse en cuenta las realidades claramente disWLQWDVGHFDGDSDtV/DVUHIRUPDVUHODWLYDVDODFREHUWXUD
XQLYHUVDOODSUHVWDFLyQGHVHUYLFLRVODSROtWLFDGHOVHFtor pblico y el liderazgo no se pueden introducir como
un modelo o un paquete uniforme. En los pases con un
HOHYDGRJDVWRHQVDOXGTXHHVHOFDVRGHFDVLWRGRVORV
SDtVHV GH LQJUHVRV DOWRV KD\ XQ DPSOLRPDUJHQ QDQciero para acelerar el cambio de enfoque de la atencin
terciaria a la atencin primaria, crear un entorno normaWLYRPiVVDOXGDEOH\FRPSOHPHQWDUORVVLVWHPDVELHQRUJDQL]DGRVGHFREHUWXUDXQLYHUVDOFRQPHGLGDVFRQFUHWDV
SDUDUHGXFLUODH[FOXVLyQ(QORVQXPHURVRVSDtVHVFRQ
UiSLGRFUHFLPLHQWRGHOVHFWRUGHODVDOXGGRQGHYLYHQ
PLOORQHVGHSHUVRQDVHOSURSLRFUHFLPLHQWREULQda la oportunidad de basar los sistemas de salud en los
principios de una slida atencin primaria y de la coberWXUDXQLYHUVDOHQXQPRPHQWRHQTXHHVWiHQSOHQDH[SDQVLyQHYLWDQGRORVHUURUHVSRUDFFLyQFRPRLQYHUWLU
de forma desproporcionada en la atencin terciaria, u
RPLVLyQFRPRQRLQYHUWLUHQSROtWLFDVS~EOLFDVVDOXGDbles, que han caracterizado ltimamente a los sistemas
de salud de los pases de ingresos altos. Hay que reconoFHUTXHHOGHVDItRHVPXFKRPD\RUSDUDORVPLOORQHVGHSHUVRQDVTXHYLYHQHQORVSDtVHVGHIULFD\$VLD
sudoriental, donde el sector de la salud est creciendo
OHQWDPHQWH\SDUDORVPiVGHPLOORQHVGHSHUVRQDV
TXHYLYHQHQ(VWDGRVIUiJLOHV6LQHPEDUJRLQFOXVRHQ
esos casos, hay signos de crecimiento y pruebas de que
este se puede acelerar sin recurrir al mtodo contraproGXFHQWH\QRHTXLWDWLYRGHORVSDJRVGLUHFWRVHQORVSXQWRVGHSUHVWDFLyQGHVHUYLFLRVTXHRIUHFHQSRVLELOLGDGHVGHH[SDQGLUORVVLVWHPDV\ORVVHUYLFLRVGHVDOXG'H
hecho, estos pases tienen la necesidad, ms que ningn
otro, de optar por la APS y, como en el resto del mundo,
pueden empezar a hacerlo de inmediato.
(ODFWXDOFRQWH[WRLQWHUQDFLRQDOHVIDYRUDEOHDXQD
UHQRYDFLyQ GH OD$36 /D VDOXG PXQGLDO HV REMHWR GH
una atencin sin precedentes, en la que destacan el creciente inters por la unidad de accin, el aumento de
los llamamientos en pro de una atencin integral y uniYHUVDO\DVHDSRUSDUWHGHODVSHUVRQDV9,+SRVLWLYDV
o por quienes se ocupan de proporcionar tratamiento
y atencin, ministros de salud o el Grupo de los Ocho
*\ODSUROLIHUDFLyQGHPHFDQLVPRVGHQDQFLDFLyQ
LQQRYDGRUHV GH FDUiFWHU PXQGLDO UHODFLRQDGRV FRQ OD
solidaridad global. Asimismo, hay signos claros y poVLWLYRV GH XQ PD\RU GHVHR GH FRODERUDU HQ HO HVWDEOHcimiento de sistemas sostenibles para la salud en lugar
de aplicar enfoques parciales y fragmentados. Al mismo
WLHPSRVHDEUHODSHUVSHFWLYDGHUHIRU]DUODLQYHUVLyQ
LQWHUQDHQODUHYLWDOL]DFLyQGHORVVLVWHPDVGHVDOXGHQ
WRUQR D ORV YDORUHV GH OD$36 (O FUHFLPLHQWRGHO 3,%

FLHUWDPHQWHYXOQHUDEOHDODGHVDFHOHUDFLyQGHODHFRnoma, las crisis alimentaria y energtica y el calentamiento global est impulsando el gasto sanitario en el
PXQGRHQWHURFRQODQRWDEOHH[FHSFLyQGHORV(VWDGRV
IUiJLOHV$SURYHFKDUHVWHFUHFLPLHQWRHFRQyPLFREULQdara oportunidades para introducir las reformas necesaULDVGHOD$36TXHQRVHKLFLHURQHQORVDxRVRFKHQWD\
QRYHQWD6yORXQDSHTXHxDSDUWHGHORVJDVWRVVDQLWDULRV
se destinan actualmente a corregir distorsiones comunes
del funcionamiento de los sistemas de salud o a superar
ORV REVWiFXORV TXH OLPLWDQ OD SUHVWDFLyQ GH VHUYLFLRV
SHUR HVDV SRVLELOLGDGHV H[LVWHQ \ HVWiQ FUHFLHQGR FRQ
rapidez. La solidaridad y la ayuda mundiales seguirn
siendo necesarias como complemento y ayuda a los pases que progresen lentamente, pero pasarn a ser menos
importantes en s que los intercambios, el aprendizaje
conjunto y la gobernanza global. Esta transicin ya se
ha producido en la mayor parte del mundo: casi todos
los pases en desarrollo han dejado de depender de la
ayuda. La cooperacin internacional puede acelerar la
FRQYHUVLyQ GH ORV VLVWHPDV GH VDOXG GHO PXQGR HQWUH
otras cosas, mediante una mejor canalizacin de la ayuGDSHURORVYHUGDGHURVSURJUHVRVVHORJUDUiQJUDFLDVD
una mejor gobernanza de la salud en los pases, tanto
en los de ingresos bajos como en los de ingresos altos.
Las autoridades sanitarias y los dirigentes polticos
constatan con incomodidad las actuales tendencias del
GHVDUUROORGHORVVLVWHPDVGHVDOXG\ODHYLGHQWHQHFHVLdad de adaptacin a los cambios en la demanda y los deVDItRVVDQLWDULRV\DODVFUHFLHQWHVH[SHFWDWLYDVHQUHODcin con la salud, lo que acenta la oportunidad de aplicar las reformas de la APS. La frustracin de la gente y
la presin por que haya una atencin de salud distinta
\PiVHTXLWDWLYD\XQDPD\RUSURWHFFLyQHQVDOXGSDUD
la sociedad estn en aumento: nunca hasta ahora haba
KDELGRH[SHFWDWLYDVWDQJUDQGHVFRQUHVSHFWRDORTXH
las autoridades sanitarias, y en concreto los ministerios
de salud, deberan estar haciendo a ese respecto. Si se
DSURYHFKDHVWHLPSXOVRODLQYHUVLyQHQODVUHIRUPDVGH
la APS podra acelerar la transformacin de los sistemas
de salud, de manera que los resultados sanitarios sean
PHMRUHV\VHUHSDUWDQGHIRUPDPiVHTXLWDWLYD(OPXQGR GLVSRQH GH WHFQRORJtD PiV DYDQ]DGD \ GH PHMRUHV
sistemas de informacin, lo que le ofrece la posibilidad
GH VDFDU HO Pi[LPR SURYHFKR GH OD WUDQVIRUPDFLyQ GH
los sistemas sanitarios. La creciente participacin de la
VRFLHGDG FLYLO HQ OD HVIHUD GH OD VDOXG \ OD PD\RU HFLHQFLDGHHVFDODGHOVDEHUFROHFWLYRHQHOSODQRPXQGLDO
SRUHMHPSORHQHOiPELWRGHORVPHGLFDPHQWRVHVHQFLDOHVUHIXHU]DQWDPELpQODVRSRUWXQLGDGHVGHp[LWR
(QORVGLH]~OWLPRVDxRVODFRPXQLGDGPXQGLDOKD
empezado a ocuparse de la pobreza y la desigualdad en
el planeta de forma ms sistemtica, por ejemplo, estaEOHFLHQGRORV2'0\SRQLHQGRGHUHOLHYHODFXHVWLyQGH

la desigualdad en la formulacin de las polticas sociales. A lo largo de ese proceso, el tema de la salud, muy
relacionado con todo ello, ha ocupado un lugar destacaGR(VWREULQGDODRSRUWXQLGDGGHLPSULPLUPiVHFDFLD
a la accin sanitaria, y crea adems las condiciones sociales necesarias para establecer alianzas slidas fuera
GHO VHFWRU GH OD VDOXG$Vt ODV DFWLYLGDGHV LQWHUVHFWRULDOHVYXHOYHQDVHUSURWDJRQLVWDV$FWXDOPHQWHPXFKDV
39
de las autoridades sanitarias consideran que su responsabilidad con respecto a la salud ya no se limita a las
LQLFLDWLYDVGHVXSHUYLYHQFLD\FRQWUROGHHQIHUPHGDGHV
VLQRTXHHQWUDxDFDSDFLGDGHVLPSRUWDQWHVYDORUDGDVSRU
las personas y la sociedad. La legitimidad de las autoULGDGHVVDQLWDULDVGHSHQGHFDGDYH]PiVGHORELHQTXH
sepan desarrollar y reformar el sector de la salud con
DUUHJORDORVYDORUHVGHODSREODFLyQWDQWRSRUORTXHVH
UHHUHDODVDOXGFRPRDORTXHVHHVSHUDGHORVVLVWHPDV
de salud en la sociedad.
APS: Evolucin nacional y

en la ciudad de Buenos Aires
Marco de la evolucin de la
Atencin Primaria de la Salud
6L ELHQ KD VLGR WUDWDGR HQ H[WHQVR HQ RWUD SDUWH FDEH
considerar una sntesis del marco histrico de la APS,
SDUDFRQWH[WXDOL]DUVXHYROXFLyQQDFLRQDO
+DQH[LVWLGRGLYHUVDVLQWHUSUHWDFLRQHVVREUHHOLPpacto y resultado de los conceptos e instrumentos declarados en Alma-Ata, desde las ms pesimistas, que
sugieren un gran fracaso, hasta las ms optimistas, que
sugieren su plena aceptacin mundial, con presencia en
todas las reformas sanitarias emprendidas en todos los
SDtVHVGHOPXQGR8WLOL]DUHPRVFRPREDVHSDUDHVWHFDptulo la interpretacin de la propia OMS, discutiendo
OXHJRODSHUWLQHQFLD\UHOHYDQFLDGHDOJXQRVFRQFHSWRV
\ DUPDFLRQHV D OD OX] GH OD H[SHULHQFLD DUJHQWLQD \
latinoamericana.
Segn la Organizacin Mundial de la Salud en su
,QIRUPHVREUHODVDOXGHQHOPXQGRDORODUJRGHO
siglo XX habra habido tres generaciones superpuestas
de reformas del sistema de salud. Estas surgieron no
solo por las fallas percibidas en los sistemas de salud,
VLQRWDPELpQSRUTXHVHEXVFDEDPD\RUHFLHQFLDMXVWLFLD\FDSDFLGDGGHUHVSXHVWDDODVH[SHFWDWLYDVGHODV
SHUVRQDVDTXLHQHVVLUYHQORVVLVWHPDV
La primera generacin se caracteriz por la creacin de sistemas nacionales de atencin sanitaria y por
OD H[WHQVLyQ D ORV SDtVHV GH LQJUHVRV PHGLDQRV GH ORV
VLVWHPDV GH VHJXUR VRFLDO SULQFLSDOPHQWH HQ ORV DxRV
cuarenta y cincuenta en los pases ms ricos y un poco
GHVSXpVHQORVPiVSREUHV3DUDQDOHVGHORVVHVHQWD
PXFKRVVLVWHPDVIXQGDGRVyDxRVDQWHVHVWDEDQ
sometidos a fuertes presiones. Los costos se incremenWDEDQHQHVSHFLDODPHGLGDTXHHOYROXPHQ\ODLQWHQVLdad de la atencin hospitalaria aumentaba por igual en
los pases desarrollados y en desarrollo. En los sistemas
de cobertura nominal para toda la poblacin, quienes
PiVXWLOL]DEDQORVVHUYLFLRVGHVDOXGVHJXtDQVLHQGRORV
que tenan mejor situacin econmica, y los intentos
para llegar a los pobres solan ser incompletos. Demasiadas personas seguan dependiendo de sus propios reFXUVRVSDUDSDJDUORVVHUYLFLRVGHVDOXG\DPHQXGRVROR
podan obtener atencin de poca calidad.
(VWRVSUREOHPDVHUDQHYLGHQWHV\FDGDYH]PiVDJXdos en los pases pobres. Las potencias coloniales en
frica y Asia, y los gobiernos de Amrica Latina haEtDQ HVWDEOHFLGR VHUYLFLRV GH VDOXG TXH HQ VX PD\RUtD
H[FOXtDQDODVSREODFLRQHVLQGtJHQDV3RUHMHPSORVLXQ
modelo europeo de atencin sanitaria se implantaba en
ORV SDtVHV GH IULFD DGPLQLVWUDGRV SRU *UDQ %UHWDxD
estaba principalmente concebido para los funcionarios
FRORQLDOHV\ORVH[SDWULDGRVFRQVHUYLFLRVVHSDUDGRVR
de segunda categora, si es que los haba, para los afriFDQRV6HFRQDEDDODVPLVLRQHVFDULWDWLYDV\DORVSURgramas de salud pblica la prestacin de algn tipo de
asistencia para la mayora, como ocurra en partes de
Europa. En consecuencia, en estas antiguas colonias y
pases de bajos ingresos, el sistema de salud nunca haEtDSRGLGRSUHVWDUQLVLTXLHUDORVVHUYLFLRVPiVEiVLFRV
a las personas de las zonas rurales. Se haban construido establecimientos de salud y consultorios, pero principalmente en las zonas urbanas. En la mayora de los
pases en desarrollo, los principales hospitales urbanos
reciban en torno a dos terceras partes del presupuesto
42
de salud del gobierno, a pesar de que atendan apenas

GHDGHODSREODFLyQ/RVHVWXGLRVVREUHORTXH
HQUHDOLGDGKDFtDQORVKRVSLWDOHVUHYHODEDQTXHODPLWDG
o ms del gasto de hospitalizacin se destinaba a tratar
afecciones que a menudo podran haberse resuelto mediante la atencin ambulatoria, como las enfermedades
diarreicas, la malaria, la tuberculosis y las infecciones
respiratorias agudas.
3RU FRQVLJXLHQWH H[LVWtD OD QHFHVLGDG GH HIHFWXDU
XQ FDPELR UDGLFDO TXH KLFLHUD D ORV VLVWHPDV PiV HFDFHVHQIXQFLyQGHORVFRVWRVPiVHTXLWDWLYRV\PiV
accesibles. De esta manera, la segunda generacin de
UHIRUPDV YLR HQ OD SURPRFLyQ GH OD DWHQFLyQ SULPDULD
de salud una ruta para alcanzar la cobertura asequible
GHWRGDODSREODFLyQ(VWHHQIRTXHUHHMDEDODH[SHULHQcia adquirida con los proyectos de control de enfermeGDGHV GH ORV DxRV FXDUHQWD HQ SDtVHV FRPR 6XGiIULFD
OD5HS~EOLFD,VOiPLFDGH,UiQ\ODDQWLJXD<XJRVODYLD
7DPELpQVHEDVDEDHQORVp[LWRV\ORVH[SHULPHQWRVGH
China, Cuba, Guatemala, Indonesia, Nger, la RepbliFD8QLGDGH7DQ]DQLD\HOHVWDGRGH0DKDUDVKWUDHQOD
India. Algunos de estos pases, y otros como Costa Rica
y Sri Lanka, lograron resultados de salud muy buenos a
XQFRVWRUHODWLYDPHQWHSHTXHxR\HQWDQVRORDxRV
VHDJUHJDURQGHDDxRVDODHVSHUDQ]DGHYLGDDO
nacer. En cada caso, haba un compromiso muy fuerte
GHYHODUSRUTXHWRGRVORVKDELWDQWHVUHFLELHUDQXQQLYHO
mnimo de servicios de salud, alimentos y educacin,
MXQWRFRQXQVXPLQLVWURVXFLHQWHGHDJXDSRWDEOH\VDneamiento bsico. Estos eran los elementos clave, junto
FRQODLQVLVWHQFLDHQPHGLGDVGHVDOXGS~EOLFDUHODWLYDV
D OD DWHQFLyQ FOtQLFD OD SUHYHQFLyQ HQ UHODFLyQ FRQ OD
curacin, los medicamentos esenciales y la educacin
de la gente por los trabajadores comunitarios de salud.
Al adoptar la atencin primaria como la estrategia para
alcanzar la meta de salud para todos en la Conferencia Internacional sobre Atencin Primaria de Salud de la
20681,&()FHOHEUDGDHQHQ$OPD$WD8566
DFWXDOPHQWHOODPDGD$OPDW\.D]DMVWiQOD206GLR
QXHYRLPSXOVRDODVLQLFLDWLYDVSDUDOOHYDUDWHQFLyQVDnitaria bsica a las personas en todo el mundo.
El trmino primario SURQWR DGTXLULy XQD YDULHGDG
de connotaciones, algunas de ellas de carcter tcnico
UHODFLRQDGDVFRQHOSULPHUFRQWDFWRFRQHOVLVWHPDGH
VDOXGHOSULPHUQLYHOGHDWHQFLyQORVWUDWDPLHQWRVVHQFLOORVTXHSRGtDQVHUVXPLQLVWUDGRVSRUSURYHHGRUHVFRQ
SRFRDGLHVWUDPLHQWRRODVLQWHUYHQFLRQHVSDUDDWDFDUODV
FDXVDVSULPDULDVGHODVHQIHUPHGDGHV\RWUDVGHtQGROH
SROtWLFDGHSHQGLHQWHVGHODDFFLyQPXOWLVHFWRULDORGH
ODSDUWLFLSDFLyQFRPXQLWDULD/DPXOWLSOLFLGDGGHVLJQLFDGRV\VXVFRQVHFXHQFLDVa menudo contradictorias
para la polticaH[SOLFDQSRUTXpno hay un solo modelo
de atencin primaria y por qu ha sido difcil imitar los
HMHPSORVH[LWRVRVGHORVSDtVHVRHVWDGRVTXHDSRUWDURQ
las primeras pruebas de que poda lograrse un mejoramiento sustancial de la salud a un costo asequible. En
muchos pases se hicieron considerables esfuerzos por
adiestrar a trabajadores comunitarios de salud para que
SUHVWDUDQ VHUYLFLRV EiVLFRV \ HFDFHV HQ IXQFLyQ GHO
costo, en establecimientos rurales sencillos, a la poblacin que hasta ese momento tena poco o ningn acceso
a la moderna atencin de salud. En la India, por ejemplo, estos trabajadores recibieron adiestramiento y se
UHSDUWLHURQHQPiVGHSXHVWRVGHVDOXGVHJ~Q
lo cual nominalmente atendan a casi dos terceras partes
de la poblacin.
$SHVDUGHHVWDVLQLFLDWLYDVFRQHOWLHPSRPXFKRV
de esos programas se consideraron cuanto menos fraFDVRV SDUFLDOHV (O QDQFLDPLHQWR HUD LQDGHFXDGR ORV
trabajadores tenan poco tiempo para dedicarlo a la preYHQFLyQ\DODH[WHQVLyQKDFLDODFRPXQLGDGVXDGLHVWUDPLHQWR \ HTXLSR HUDQ LQVXFLHQWHV SDUD ORV SUREOHmas que afrontaban, y la calidad de la atencin era tan
GHFLHQWHTXHVHFDUDFWHUL]DEDFRPRprimitiva en lugar
de primaria, en particular cuando la atencin primaria
VHOLPLWDEDDORVSREUHV\VRORDORVVHUYLFLRVPiVVHQcillos. Ha quedado demostrado que resulta particularmente difcil hacer que los sistemas de envoUHIHUHQFLD
\FRQWUDUHIHUHQFLDSURSLRVGHORVVHUYLFLRVGHVDOXGH
LQGLVSHQVDEOHVSDUDVXGHVHPSHxRDGHFXDGRIXQFLRQHQ
GHIRUPDDGHFXDGD/RVVHUYLFLRVGHORVQLYHOHVLQIHULRres del sistema a menudo se utilizaban mal, de manera
TXHTXLHQHVSRGtDQHYLWDEDQSRUORFRP~QHVRVQLYHOHV
HLEDQGLUHFWDPHQWHDORVKRVSLWDOHV8QDFRQVHFXHQFLD
GHHOORIXHTXHORVSDtVHVVLJXLHURQLQYLUWLHQGRHQFHQWURVGHWHUFHUQLYHOXELFDGRVHQODVFLXGDGHV
En los pases desarrollados, la atencin primaria se
ha integrado mejor en la totalidad del sistema, quizs
porque se ha asociado ms con el ejercicio de la mediFLQDJHQHUDO\ IDPLOLDU\ FRQSURYHHGRUHVGHXQ QLYHO
ms bajo como las enfermeras de atencin directa y los
DVLVWHQWHVPpGLFRV8QDPD\RUGHSHQGHQFLDGHHVWHWLSR
de personal forma el ncleo de los programas actuales
de reforma de muchos pases desarrollados. La llamada
DWHQFLyQ UHJXODGD managed care SRU HMHPSOR SURFXUDVREUHWRGRIRUWDOHFHUODDWHQFLyQSULPDULD\HYLWDU
los tratamientos innecesarios, en especial la hospitalizacin.
Cabe formular crticas al enfoque principal del moYLPLHQWRGHDWHQFLyQSULPDULDSRUTXHSUHVWDPX\SRFD
atencin a la demanda de asistencia sanitaria por parte
GHODJHQWH\VHFRQFHQWUDFDVLH[FOXVLYDPHQWHHQVXV
necesidades presuntas. Los sistemas no cumplen su cometido cuando estos dos conceptos no son congruenWHVSRUTXHHQWRQFHVORVVHUYLFLRVRIUHFLGRVQRSXHGHQ
FRLQFLGLU FRQ DPERV /D DWHQFLyQ LQVXFLHQWH D OD GH-
2. APS: Evolucin nacional y en la ciudad de Buenos Aires
PDQGDVHUHHMDHQHOKHFKRGHTXHOD'HFODUDFLyQGH
$OPD$WDKDFHFDVRRPLVRGHOQDQFLDPLHQWR\ODSUHVWDFLyQGHVHUYLFLRVSRUHOVHFWRUSULYDGRDPHQRVTXHVH
interprete que la participacin comunitaria comprende
QDQFLDPLHQWRSULYDGRHQSHTXHxDHVFDOD
La pobreza es una de las razones por las que quizs
ODV QHFHVLGDGHV QR VH H[SUHVHQ HQ OD GHPDQGD \ HVR
SXHGH UHVROYHUVH RIUHFLHQGR OD DWHQFLyQ VDQLWDULD D XQ
FRVWRORVXFLHQWHPHQWHEDMRQRVRORHQWpUPLQRVPRQHWDULRV VLQR WDPELpQ HQ WLHPSR \ HQ JDVWRV H[WUDPpdicos. Pero hay muchas otras razones que determinan
una incongruencia entre lo que la gente necesita y lo
que quiere; por eso, limitarse a facilitar establecimienWRV PpGLFRV \ RIUHFHU VHUYLFLRV WDO YH] QR EDVWH SDUD
resolverla.
En general, tanto las reformas de la primera generacin como las de la segunda se han regido mucho por
la oferta. La preocupacin por la demanda es ms caracterstica de los cambios de la tercera generacin que
actualmente est en marcha en muchos pases e incluye
reformas tales como hacer que el dinero siga al paciente y no que el paciente siga al dinero como se ha
dicho y abandonar la costumbre de simplemente dar a
ORVSURYHHGRUHVXQSUHVXSXHVWRTXHDVXYH]VXHOHHVWDU
determinado por necesidades presuntas.
Si la base de organizacin y calidad de la atencin
primaria de salud a menudo no alcanzaron su potencial,
JUDQSDUWHGHORVIXQGDPHQWRVWpFQLFRVVLJXHVLHQGRYiOLda, y se ha mejorado en forma continua. Este logro puede
FRQVLGHUDUVH D JUDQGHV UDVJRV FRPR XQD FRQYHUJHQFLD
SDXODWLQD KDFLD OR TXH OD 206 OODPD HO QXHYR FRQFHSto del acceso para toda la poblacin, segn el cual se
pretende facilitar atencin sanitaria esencial de alta caliGDGGHQLGDSULQFLSDOPHQWHSRUHOFULWHULRGHHFDFLDHQ
IXQFLyQGHORVFRVWRVDWRGRVHQYH]GHODFFHVRDWRGDOD
atencin posible para toda la poblacin o solo la atencin
ms sencilla y ms bsica para los pobres.
'H FXDOTXLHU PRGR GLYHUVRV WUDEDMRV TXH HVWXGLDron la contribucin de la APS a una serie de medidas
GHUHVXOWDGRVHQVDOXGGHSDtVHVGHUHQWDDOWDGHOD
OCDE, han sugerido que un buen sistema de atencin
SULPDULD\ODVFDUDFWHUtVWLFDVGHORQJLWXGLQDOLGDGVHJXL-
43
PLHQWR GH SDFLHQWHV HQ HO WLHPSR FRRUGLQDFLyQ HQWUH

QLYHOHV RULHQWDFLyQ IDPLOLDUFRPXQLWDULD \ UHJXODFLyQ
JHRJUiFDTXHIDFLOLWHHODFFHVRVHDVRFLDQDXQDPHMRU
VDOXGGHODSREODFLyQ3HURH[LVWHdependencia de senda1 WUDV DxRV GH HYROXFLyQ H LQFHVDQWHV UHIRUPDV
QLQJXQRGHHVRVSDtVHVKDFUX]DGRODPHGLDGLYLVRULD
entre el grupo muy orientado hacia la atencin primaria
y el grupo poco orientado hacia ella.
3DUD6WDUHOGODDWHQFLyQSULPDULDVXHOHSHUFLELUVH
como el componente ms esencial de un buen sistema
de salud. No obstante, en esta poca de creciente espeFLDOL]DFLyQDOJXQRVODYHQFRPRXQREVWiFXORDUFDLFR
que demora innecesariamente el acceso a un especialista. En algunos lugares, tener que acudir a un mdico
JHQHUDODQWHVGHSRGHUYLVLWDUDXQHVSHFLDOLVWDVHFRQVLdera una violacin del derecho del paciente a elegir su
atencin y un fenmeno incompatible con la ideologa
GHPHUFDGRHQODSURYLVLyQGHVHUYLFLRV
El nmero ideal de mdicos generales por habitanWHHVFXHVWLyQPX\GHEDWLGD\YDUtDVHJ~QODGHQLFLyQ
de atencin primaria que se aplique. Algunos estudios
han mostrado una relacin directa entre el acceso a serYLFLRVGHDWHQFLyQSULPDULD\HOQLYHOJHQHUDOGHVDOXG
de una poblacin; otros han encontrado que los costos
de la atencin se reducen al reducirse el nmero de mdicos generales por habitante.
Al ser quien decide si un paciente debe ir a un especialista, el mdico general limita indirectamente el
nmero de pruebas complejas innecesarias y potencialmente yatrgenas. Por otra parte, hasta la fecha, no se ha
probado que la atencin primaria redunde en resultados
PpGLFRVGHVIDYRUDEOHV(QXQHVWXGLRPX\H[WHQVRTXH
VHUHDOL]yHQORVDxRVRFKHQWDHQSDtVHVLQGXVWULDOLzados occidentales, los sistemas de salud orientados a
la atencin primaria se asociaron con costos ms bajos,
mayor satisfaccin por parte de los usuarios, mejor niYHOGHVDOXG\PHQRUXVRGHPHGLFDPHQWRV1RREVWDQte, hay pocos datos sobre la relacin entre los resultados
REWHQLGRV\ODVGLVWLQWDVYDULDEOHVTXHHQWUDQHQMXHJR
HQODDWHQFLyQSULPDULDHOWLSRGHPpGLFRTXHODSURYHH
el mtodo de remuneracin, la medida en que el mGLFR JHQHUDO LQWHUYLHQH HQ HO WUDWDPLHQWR GH SDFLHQWHV
1
/DH[SUHVLyQTXHPHMRUUHVXPHHOFRQFHSWRdependencia de sendapath dependanceHVVLPSOH\OODQDPHQWHTXHODKLVWRULDFXHQWD
+RGJVRQ$XQTXHVHHQIUHQWDXQDJDPDGHSRVLEOHVIXWXURVHVLQHYLWDEOHTXHHQHOGHVHQYROYLPLHQWRVRFLDOODVFRQGLFLRQHV
iniciales cuenten. La historia siempre pasa factura. No slo la herencia institucional acumulada en el pasado pesa en las opciones polWLFDVGHOSUHVHQWHVLQRTXHWDOHQWUDPDGRLQVWLWXFLRQDOVLUYHGHIUDJXDDXQDVRUJDQL]DFLRQHVVRFLDOHVFX\DFDSDFLGDGGHVXSHUYLYHQFLD
depende del mantenimiento del statu quo. Por lo tanto, los cambios en la tecnologa social, aunque no necesariamente en la tecnologa
ItVLFDUHSUHVHQWDQXQDDPHQD]DDODVUHODFLRQHVGHSRGHUH[LVWHQWHV
Este concepto se emparenta con lo que se llama encapsulamiento ceremonialTXHVLJQLFDLQFDSDFLGDGGHFDPELDUGHLQYHQWDUGHLQQRYDUGHGLVHxDULQVWLWXFLRQHVSDUDHQIUHQWDUQXHYRVSUREOHPDVRQXHYDVH[SUHVLRQHVGHYLHMRVSUREOHPDV&DWDOi2OLYHUDV5HY&LHQFLDV
Soc
44
POBLACIN CUBIERTA
INTERVENCIONES INCLUIDAS
SLO LOS POBRES
TODA LA
POBLACIN
Bsica o sencilla
Atencin sanitaria
primitiva
Concepto original
Esencial o ecaz en funcin de los costos
Atencin Primaria
El nuevo concepto de
acceso para todos
Todo lo que sea mdicamente til
De salud selectiva (nunca

de consider seriamente)
El concepto clsico de
acceso para todos
Tabla 2.1: Cobertura de la poblacin por varias intervenciones, segn las diferentes nociones de atencin primaria
de la salud. $GDSWDGRGH)UHQN-%XLOGLQJRQWKHOHJDF\SULPDU\KHDOWKFDUHDQGWKHQHZSROLF\GLUHFWLRQVDW:+2
'LVFXUVRSURQXQFLDGRDQWHOD$VRFLDFLyQ(VWDGRXQLGHQVHGH6DOXG3~EOLFD&KLFDJR,OOLQRLVGHQRYLHPEUHGH
KRVSLWDOL]DGRVHWF8QRGHORVSRFRVHVWXGLRVUHDOL]Ddos sugiere, por ejemplo, que los sistemas basados en

el cobro de una tarifa por consulta tienen consecuenFLDV GHVIDYRUDEOHV HQWUH HOODV XQD GLVWULEXFLyQ PHQRV
HTXLWDWLYDGHPpGLFRVGHQWURGHXQDSREODFLyQPHQRV
remisiones a especialistas, menos encuentros semanales
entre mdico y paciente y una mayor frecuencia de las
YLVLWDVDGRPLFLOLR
/RVEHQHFLRV\ODVGHVYHQWDMDVGHORVVLVWHPDVGH
salud estructurados en torno a la atencin primaria dan
OXJDUDDPSOLDVHVSHFXODFLRQHV3DUDH[DPLQDUODFXHVWLyQFRQYHUGDGHURULJRUHVSUHFLVRTXHODLQYHVWLJDFLyQ
se centre en las distintas caractersticas de la atencin
SULPDULDXWLOL]iQGRODVFRPRYDULDEOHVSDUDGHWHUPLQDU
los resultados de la atencin.
/RVFRQFHSWRVGHTXHODVLQWHUYHQFLRQHVVDQLWDULDV\
nutricionales pueden lograr un cambio sustancial en la
salud de grandes poblaciones y el de obtener buena salud a bajo costo si los esfuerzos se concentran de modo
VHOHFWLYRHQODVHQIHUPHGDGHVTXHRFDVLRQDQXQDFDUJD
JUDQGHSHURHYLWDEOHGHPDODVDOXGFRQVWLWX\HQODEDVH
GH ORV FRQMXQWRV GH LQWHUYHQFLRQHV OODPDGRV bsicos,
esenciales o prioritariosTXHVHKDQHODERUDGRHQYDULRV
pases a partir de informacin epidemiolgica y clcuORVGHHFDFLDHQIXQFLyQGHORVFRVWRVGHODVLQWHUYHQciones. Adems, las fallas comunes en el diagnstico y
el tratamiento, debidas al adiestramiento inadecuado y
DODVHSDUDFLyQH[FHVLYDHQWUHODVDFWLYLGDGHVGHFRQWURO
GHHQIHUPHGDGHVKDQPRWLYDGRHODJUXSDPLHQWRGHODV
LQWHUYHQFLRQHV \ HO DGLHVWUDPLHQWR PiV FRPSOHWR SDUD
apoyarlas; en este sentido, es digna de mencin la estraWHJLD GH DWHQFLyQ LQWHJUDGD D ODV HQIHUPHGDGHV SUHYDlentes de la infancia.
(VWD HYROXFLyQ WDPELpQ VXSRQH DVLJQDU PD\RU LPSRUWDQFLDDODVQDQ]DVS~EOLFDVJDUDQWL]DGDV\UHJODmentadas por el sector pblico, pero no necesariamente
D OD SUHVWDFLyQ GH VHUYLFLRV SRU ORV HVWDEOHFLPLHQWRV
S~EOLFRV < HVWR HQWUDxD XQD VHOHFFLyQ H[SOtFLWD GH
ODV SULRULGDGHV HQWUH ODV LQWHUYHQFLRQHV UHVSHWDQGR HO

SULQFLSLR pWLFR GH TXH TXL]i VHD QHFHVDULR \ HFLHQWH
UDFLRQDU ORV VHUYLFLRV SHUR TXH HV LQDGPLVLEOH H[FOXLU
DJUXSRVHQWHURVGHSREODFLyQ6LQHPEDUJRGHQLUXQ
FRQMXQWRGHLQWHUYHQFLRQHVTXHEHQHFLDUtDQGHSUHIHrencia a los pobres si se aplicaran cabalmente a la poblacin es ms fcil que garantizar que la mayora de
ORV SREUHV HQ UHDOLGDG VH EHQHFLDUiQ R TXH OD PD\RUtDGHORVEHQHFLDULRVVRQSREUHV/RVVHUYLFLRVGH
atencin sanitaria prestados por el gobierno, aunque por
lo general estn destinados a los pobres, a menudo los
usan ms los ricos. En 11 pases para los cuales la disWULEXFLyQGHORVEHQHFLRVVHKDFDOFXODGRDSDUWLUGHOD
distribucin del gasto pblico y de las tasas de utilizacin, el quintil ms pobre de la poblacin nunca recibe
QLVLTXLHUDODSDUWHTXHOHFRUUHVSRQGH\HQVLHWH
GHHVRVSDtVHVHOTXLQWLOPiVULFRUHFLEHHQWUH\
GHO EHQHFLR WRWDO (VWH VHVJR D IDYRU GH ORV ULFRV VH
GHEHHQJUDQSDUWHDOXVRGHVSURSRUFLRQDGRGHORVVHUYLcios hospitalarios por las personas adineradas, quienes
FRQXQDH[FHSFLyQVLHPSUHUHFLEHQSRUORPHQRVHO
GHOEHQHFLRJHQHUDO/DGLVWULEXFLyQGHODDWHQFLyQSULPDULDHVFDVLVLHPSUHPiVEHQHFLRVDSDUDORV
SREUHV TXH OD DWHQFLyQ KRVSLWDODULD OR TXH MXVWLFD OD
importancia que se asigna a aquella como una forma de
OOHJDU D ORV PHQRV IDYRUHFLGRV$XQ DVt ORV SREUHV D
YHFHVREWLHQHQPHQRVEHQHFLRVGHODDWHQFLyQSULPDULD
que los ricos. Los pobres suelen recibir gran parte de
su atencin ambulatoria personal que corresponde al
grueso de la utilizacin que hacen del sistema de salud
y de los gastos sanitarios costeados con su propio dinero
y, adems, brinda la principal oportunidad para lograr
RWUDV JDQDQFLDV GH VDOXG GH SURYHHGRUHV SULYDGRV \
HVRVVHUYLFLRVORVSXHGHQIDYRUHFHUPiVRPHQRVTXHOD
atencin ofrecida por el sector pblico.
En muchas reformas actuales de la tercera generacin se incorporan las ideas de responder ms a la dePDQGDWUDWDQGRFDGDYH]PiVGHORJUDUHODFFHVRSDUD
ORVSREUHV\KDFLHQGRKLQFDSLpHQHODVSHFWRQDQFLHro, incluidos los subsidios, y no solo en la prestacin

GHVHUYLFLRVSRUHOVHFWRUS~EOLFR(VWDVWHQWDWLYDVVRQ
ms difciles de caracterizar que las reformas anteriores,
SRUTXHREHGHFHQDXQDPD\RUGLYHUVLGDGGHUD]RQHVH
LQFOX\HQPD\RUH[SHULPHQWDFLyQ(QSDUWHUHHMDQORV
profundos cambios polticos y econmicos que se han
YHQLGR SURGXFLHQGR HQ HO PXQGR 3DUD QDOHV GH ORV
DxRVRFKHQWDHVWDEDHQPDUFKDHQ&KLQD(XURSD&HQWUDO \ OD DQWLJXD8QLyQ 6RYLpWLFDOD WUDQVIRUPDFLyQGH
las economas centralizadas en economas de mercado.
/DDFHQWXDGDLQWHUYHQFLyQHVWDWDOHQODHFRQRPtDHVWDED
perdiendo credibilidad en todas partes, lo que condujo
DODYHQWDR OLTXLGDFLyQGHODVHPSUHVDVGHO(VWDGRD
la promocin de ms competencia, tanto interna como
H[WHUQDDODUHGXFFLyQGHORVFRQWUROHV\ODVUHJODPHQtaciones gubernamentales y, en general, a dejar la situacin librada a las fuerzas del mercado. Desde el punto
GHYLVWDLGHROyJLFRHVWRVLJQLFDEDDVLJQDUPD\RULPportancia a la capacidad de decisin y la responsabiliGDGLQGLYLGXDOHV3RUHOODGRSROtWLFRVLJQLFDEDOLPLWDU
ODVSURPHVDV\ODVH[SHFWDWLYDVDFHUFDGHORTXHGHEtDQ
hacer los gobiernos, en particular por conducto de los
LQJUHVRVJHQHUDOHVSDUDDMXVWDUVHPHMRUDVXYHUGDGHUD
FDSDFLGDGQDQFLHUD\GHRUJDQL]DFLyQ
/RV VLVWHPDV GH VDOXG QR KDQ TXHGDGR D VDOYR GH
HVWRVFDPELRVDJUDQHVFDOD8QDGHODVFRQVHFXHQFLDV
ha sido el aumento considerable del inters por los meFDQLVPRVH[SOtFLWRVGHVHJXURHQHVSHFLDOORVGHQDQFLDPLHQWR SULYDGR (Q YDULRV SDtVHV DVLiWLFRV VH KDQ
efectuado reformas que incluyen esos cambios; en consecuencia, el seguro de salud para todos se ha introducido en diferentes grados en la Repblica de Corea, MaODVLD6LQJDSXU\&KLQDSURYLQFLDGH7DLZiQ7DPELpQ
se han hecho reformas en Argentina, Chile, Colombia y
0p[LFRFRQREMHWRGHXQLFDUDPSOLDURIXVLRQDUODFRbertura de seguro, y as lograr una mayor participacin
en el riesgo; asimismo, una combinacin de atencin sanitaria costeada por el seguro y directamente por el asegurado ha reemplazado gran parte del sistema pblico
en todos los pases que anteriormente eran comunistas.
En los pases desarrollados que ya contaban con cobertura para toda la poblacin, han tenido lugar cambios
JHQHUDOPHQWH PHQRV GUiVWLFRV HQ HO QDQFLDPLHQWR GH
la atencin sanitaria.
Pero ha habido cambios sustanciales en quin determina cmo se utilizarn los recursos y en los arreglos
mediante los que se mancomunan los fondos y se paga
DORVSURYHHGRUHV(QRFDVLRQHVVHKDUHVSRQVDELOL]DGR
a los mdicos generales y a los mdicos de atencin primaria, en su calidad de porteros del sistema sanitario,
no solo de la salud de sus pacientes sino tambin de las
consecuencias ms generales del uso de recursos para
45
cualquier tratamiento prescrito. En algunos pases, esta

funcin se ha formalizado mediante el establecimiento
de la asignacin de presupuestos por los mdicos generales y los mdicos de atencin primaria, por ejemplo,
mediante la asignacin de fondos para el ejercicio de
ODPHGLFLQDJHQHUDOHQHO5HLQR8QLGRfoundholders
las organizaciones para el mantenimiento de la salud
Health Maintenance Organizations HQ ORV (VWDGRV
8QLGRV \ ODV DVRFLDFLRQHV GH HMHUFLFLR SURIHVLRQDO LQGHSHQGLHQWHHQ1XHYD=HODQGD(QORV(VWDGRV8QLGRV
HOSRGHUKDSDVDGRHQJUDQPHGLGDGHORVSURYHHGRUHV
a los aseguradores, que actualmente controlan en gran
SDUWH HO DFFHVR GH ORV PpGLFRV D ORV SDFLHQWHV \ YLFHYHUVD
Como puede inferirse, esta interpretacin histrica
bien que una historia demasiado cercana, que quiz
QHFHVLWH GH XQD PD\RU SHUVSHFWLYD SDUD RSWLPL]DU VX
HQWHQGLPLHQWRWRPDFRPRXQDQDWXUDOHYROXFLyQGHOD
$36 OD LQFRUSRUDFLyQ GH H[SHULHQFLDV FRPR OD GH ORV
foundholders y el managed care, entre otras formas de
prestar atencin tanto a la demanda como a la compeWHQFLD H LQFHQWLYRV 6LQ FDHU HQ XQ fundamentalismo
sobre la conceptualizacin declarada en Alma-Ata, hoy
PXFKDV GH HVWDV H[SHULHQFLDV VRQ SRU OR PHQRV PX\
GLVFXWLGDV$VLPLVPRDSDUHFHQQXHYRVSHOLJURVGHDOHjarse de algunos conceptos liminares sobre la APS, aun
FXDQGRODVUHIRUPDV\DYDQFHVVHDQDSDUHQWHPHQWHXQ
gran progreso.
(Q *UDQ %UHWDxD HQ HO JRELHUQR ODERULVWD
RSWySRUPDQWHQHUXQSDSHOUHOHYDQWHSDUDORVJHQHUDOLVWDVFRPRHMHGHOVLVWHPDDWUDYpVGHODFUHDFLyQGH
ORVJUXSRVGH$WHQFLyQ3ULPDULD3&*7primary care
groups primary care trusts(VWDQXHYDSROtWLFDWHQtD
PXFKRV SXQWRV GH FRQWDFWR FRQ OD LQLFLWDWLYD GH FRPSUD WRWDO GH VHUYLFLRV Total purchasing pilots TPP /
Agrupaciones de generalistas con capacidad de compra
GHWRGRVORVVHUYLFLRVVDQLWDULRVSDUDVXSREODFLyQTXH
VHGHVDUUROOyHQDVROLFLWXGGHXQDVHULHGHfundholders TXH TXHUtDQ H[WHQGHU VX FDSDFLGDG GH FRPSUD
a emergencias, maternidad, ingresos psiquitricos, ingresos mdicos y geriatra. Algunos resultados destacan
el escaso impacto conseguido por la forma en que se
introdujeron los TPPs; la funcin compradora de los geQHUDOLVWDVSDUHFHWHQHUPiVHIHFWLYLGDGFXDQGRVHWUDWD
GHDOWHUDUHOHTXLOLEULRHQDTXHOORVVHUYLFLRVTXHSXHGHQ
salir del hospital, y menos en los aspectos propios del
GHVHPSHxR \ OD FDOLGDG GH ORV VHUYLFLRV KRVSLWDODULRV
SDUD OR TXH OD DXWRULGDG GH GLVWULWR SRGUtD WHQHU PiV
UHOHYDQFLD
El managed careDWHQFLyQJHUHQFLDGDFXLGDGRVGLULJLGRVRDWHQFLyQQRUPDWL]DGDHVXQHQIRTXHGHGHVDUUROORGHVLVWHPDV\VHUYLFLRVGHVDOXGTXHWLHQHXQDLPportancia creciente. Su mayor progreso se ha producido
46
HQ ORV ((88 GRQGH VH OH UHFRQRFH FRPR XQD GH ODV
caractersticas principales de las propuestas de reforma
GHVDOXG\DXQTXHHOFRQFHSWRQRHVIRUPXODGRH[SOtcitamente, sus elementos estn presentes en propuestas
GHUHIRUPDGHVDOXGGHYDULRVSDtVHVGH$PpULFD/DWLQD
\HO&DULEH2362061DFLyFRPRXQDDOWHUQDWLYDSDUDODSREODFLyQIUHQWHDOSDJRGLUHFWRDPpGLFRV
y hospitales; los planes de salud asumen la responsaELOLGDGGHRIUHFHUGHWHUPLQDGRVVHUYLFLRVDXQDSREODFLyQYROXQWDULDPHQWHDOLDGDDFDPELRGHXQDSULPDMD
DQXDO&RPSUHQGHODFUHDFLyQGHLQFHQWLYRVSDUDTXHORV
DOLDGRVHOLMDQSODQHVGHEDMRFRVWR\HOGHVDUUROORGH
estndares uniformes de sistemas de informacin, que
SHUPLWLUtD D ORV FRPSUDGRUHV \ VXV DOLDGRV FRPSDUDU
la utilizacin, costo, calidad y satisfaccin del desemSHxRGHORVGLIHUHQWHVSODQHVHQFRPSHWHQFLD\SRUOR
WDQWRKDFHUHOHFFLRQHVPiVFRVWRHIHFWLYDV+DQJDQDGR
importancia a raz de la aparicin de grupos de usuarios
TXHQDQFLDQVXDWHQFLyQFRQODPRGDOLGDGGHSDJRSRU
FDSLWDFLyQHOVHUYLFLRHVWiDFDUJRGHPpGLFRVGHFXLGDGRVSULPDULRVTXHQRWLHQHQFRQWUDWRVH[FOXVLYRV/D
H[LVWHQFLDGHXQDUHGGHSURYHHGRUHVHVODFDUDFWHUtVWLFD
ms importante que distingue a la atencin gerenciada;
HO DOLDGR TXH VH DWLHQGH IXHUD GH OD UHG GH VHUYLFLRV
tiene una limitada cobertura o no tiene cobertura por el
VHUYLFLRHVWRVSODQHVGHJHUHQFLDLQFOX\HQDFWLYLGDGHV
GHUHYLVLyQGHODXWLOL]DFLyQ&DVLWRGDVODVDFWLYLGDGHV
de una organizacin de salud, basada en el managed
care pueden ser consideradas de marketing, y este debe
VHUYLVWRFRPRXQFRQFHSWR\XQSURFHVRHOFRQFHSWR
de entender las necesidades y deseos de sus miembros,
PLHQWUDVTXHHOSURFHVRHVFUHDU\HQWUHJDUVHUYLFLRVTXH
satisfagan los deseos de los miembros y renan metas
QDQFLHUDV\GHFDOLGDG
Al respecto resulta interesante transcribir los conFHSWRVGH(OOLV\%XUQV-RXUQDORI0DQDJHG&DUH, 1997
/ -RXUQDORI,QWHJUDWHG&DUHTXHLQWURGXFHQDKRra el integrated care.
Los costos para el cuidado de la salud estn creciendo ms rpido que la habilidad de las economas
nacionales para sostenerlos. La contencin de costos se
KDVHJXLGRULJXURVDPHQWHHQ((88GRQGHXQVLVWHPD
FRPSOHMRGHLQFHQWLYRV\SHQDOLGDGHVHVXVDGRSRUORV
SURYHHGRUHV GH VDOXG SDUD FRQWURODU FDOLGDG \ FRVWRV
RSHUDWLYRVOtPLWHV(VWHVLVWHPDHVFRQRFLGRFRPRManaged care 0&
8QD GHQLFLyQ WtSLFD SRGUtD GHVFULELUOR FRPR XQ
DFHUFDPLHQWR SODQLFDGR SDUD EULQGDU VHUYLFLRV Ppdicos, buscando controlar costos y mejorar la calidad
PHGLDQWHXQDYDULHGDGGHPpWRGRVTXHSRGUtDQLQFOXLU
FRQWURODU OD DFFHVLELOLGDG UHYLVLyQ GH HVWiQGDUHV GH
WUDWDPLHQWR\HOXVRGHLQFHQWLYRVSDUDPHMRUDUODHciencia.
Est en el corazn del managed care que lo que es

PHMRU SDUD HO SDFLHQWH SXHGH VHU GHQLGR \ FRQYHUWLGR
HQXQSURWRFRORTXHSXHGHVHULPSOHPHQWDGRFRQHFDcia. El 0&, por su naturaleza altera las decisiones de los
mdicos sobre sus pacientes. Busca limitar la libertad clnica donde esta libertad podra resultar en la prescripcin
GHXQWUDWDPLHQWRQRHFLHQWHQLHIHFWLYR&RPLHQ]DQD
emerger pruebas apuntando a una mejora de los resultados y una percepcin, por parte de los pacientes, de los
EHQHFLRVGHXQDFHUFDPLHQWRSODQLFDGRSDUDVXWUDWDPLHQWR/RTXHWRGDYtDWHQHPRVTXHYHUHVHOXVRGHO0&
SDUDFRQWHQHUFRVWRV6HJXUDPHQWHYHQGUi/DVYHQWDMDV
potenciales del 0&SDUDORVSURYHHGRUHVQRKDQVLGRLJQRUDGDVSRUODLQGXVWULDGHORVVHJXURVSULYDGRV/DLQGXVWULDIDUPDFpXWLFD\DYLRODRSRUWXQLGDGHQHVWHFDPSR
Creemos que es tiempo de una discusin en la imSOHPHQWDFLyQ\GLVHxRGHSURJUDPDVGH0&. No sabePRVFyPRSRGUtDHYROXFLRQDUIUHQWHDODVWHQVLRQHVHQtre la libertad clnica y la contencin de costos. Tambin
TXHUHPRVH[DPLQDUFyPRHVWRVSURJUDPDVSRGUtDQGHsarrollarse cuando se aplican a sistemas de salud fuera
GH((88
+D VLGR REMHWR GH FRQWURYHUVLD HQ ORV ((88 \ VX
OOHJDGDD(XURSDVHYHFRQSUHRFXSDFLyQSRUSDUWHGH
los clnicos y los gerenciadores. Asumimos que el 0&
sera un trmino que todos los trabajadores de la salud
reconoceran como una coleccin de herramientas y tcnicas con las que se brindaran cuidados de alta calidad
y accesibles econmicamente. Pero el trmino tom
XQVLJQLFDGRGHFRQWUROH[WHUQRDKRUURGHFRVWRV\
PiVD~QDOJRQRGHVHDEOHTXHYLQRGH((886LQWpWLFDPHQWH0& es una mala palabra.
$ SHVDU GH OD LQFHUWLGXPEUHTXH H[LVWH HQ OD PHQte de los europeos, persiste una importante fuerza para
HO GHVDUUROOR GH SUiFWLFDV FRVWR HIHFWLYDV (Q HO 5HLQR
8QLGRXQQ~PHURGHFOtQLFRVKDDGRSWDGRODWpFQLFDGH
integrated care pathway ,&3 (Q OD GHVFULSFLyQ GHO
QXHYRVLVWHPDQDFLRQDOGHVDOXGVHKL]RPHQFLyQGHUHFRQVWUXLUORVVHUYLFLRVGHVDOXGGHPDQHUDTXHEULQGHQ
salud de alta calidad, basada en la necesidad, no en la
capacidad para pagar. Se reemplaza el mercado interno con cuidados integrales. Mucho, sino toda de esta
YLVLyQ HVWi EDVDGR HQ PXFKDV KHUUDPLHQWDV TXH HVWiQ
agrupadas bajo el amplio trmino de 0&, pero se aconsej no usar esta palabra. Qu comprende integrated
careFXLGDGRVLQWHJUDGRV"'HVGHHOSXQWRGHYLVWDGHO
Gobierno cuidados integrados e integralesSURYHHUi; en
el hogar, consejos rpidos y sencillos e informacin a
las personas sobre salud-enfermedad y el sistema nacional de salud; en la comunidad, consejo y tratamiento en
consultorios locales y centros de salud; en el hospital,
UiSLGR DFFHVR D VHUYLFLRV HVSHFLDOL]DGRV UHODFLRQDGRV
con consultorios locales y centros de salud.
Estos escenarios comprenden aspectos que hoy debemos considerar como integrated care y no managed
care.
Integracin en trminos de gerenciamiento de enferPHGDG HV SDUWH GH XQD YLVLyQ GHO IXWXUR 3RU PXFKDV
condiciones, el cuidado de alta calidad es dado por un
equipo de profesionales que pueden ser doctores o enfermeras entrenados, que trabajan en Atencin Primaria
o totalmente basado en la prctica hospitalaria.
Como colofn de este captulo es importante transcribir el Informe de la Comisin sobre Macroeconoma y
Salud; Macroeconomics and health: investing in health
for economic development*LQHEUD206
x 6H GHVWDFD HO SDSHO JUDQGHV UHSHUFXVLRQHV TXH
DOJXQDVLQWHUYHQFLRQHVVDQLWDULDVEiVLFDV\GHEDMR
costo pueden tener en las principales causas de enIHUPHGDGHVHYLWDEOHV
x /DV LQWHUYHQFLRQHV SDUD DWDFDU HVWRV SUREOHPDV GH
salud forman parte integral de las estrategias y programas nacionales de atencin primaria de salud
$36 TXH HQ JUDQ SDUWH FDUHFHQ GH IRQGRV VXcientes.
x Hay argumentos que podran ser utilizados para reQRYDUHOLQWHUpVGHORVJRELHUQRVHQLQYHUWLUHQSURgramas o estrategias de APS.
x 1RHVFODURHOEHQHFLRGHFDPELDUHOQRPEUHGHOD
estrategia de APS al de estrategia de desarrollo de
sistemas cercanos al cliente.
x (OHMHUFLFLRGHHVWLPDUHOQLYHODFWXDOGHORVJDVWRV
en atencin primaria y la GHFLHQFLD GH FREHUWXUD
GH GLIHUHQWHV WLSRV GH VHUYLFLRV SXHGH VHU XQD KHUUDPLHQWD~WLOSDUDLGHQWLFDUODVQHFHVLGDGHVQDFLRQDOHVHVSHFtFDVGHUHDVLJQDFLyQRPRYLOL]DFLyQGH
recursos a los que hay que hacer frente.
La Atencin Primaria en Argentina

Antecedentes hasta la Declaracin de Alma-Ata
1XHVWUR SDtV WXYR GHVGH FDVL XQ VLJOR DQWHV GH$OPD
$WD XQ LPSRUWDQWH PRYLPLHQWR VDQLWDULR UHODFLRQDGR
con la determinacin social de las enfermedades, en esSHFLDODWUDYpVGHODVLGHDVGH9LUFKRZ\SRULQWHUPHGLR
GHQXHVWURVVDQLWDULVWDVGHQGHOVLJOR;,;\SULQFLSLRV
GHO;;:LOGH3HQQD\&RQLVREUHWRGR
6HJ~Q:DLW]NLQGHVGHTXHDSDUHFLyHOFOiVLco trabajo de Virchow sobre medicina social a mediados
del siglo XIX, las siguientes generaciones en general
KDQ ROYLGDGR VX PHQVDMH \ VRODPHQWH PiV WDUGH KDQ
descubierto las condiciones de la sociedad que generan
enfermedad y mortalidad. Ahora, cuando los factores
patognicos del lugar de trabajo y del medio ambiente
DPHQD]DQODVXSHUYLYHQFLDGHODKXPDQLGDG\GHRWUDV
47
IRUPDV GH YLGD QR HV VRUSUHQGHQWH TXH HVWRV SUREOHmas conciten la atencin. Los trabajos actuales sobre
los determinantes sociales de los estados de salud, sin
HPEDUJRUDUDYH]UDVWUHDQVXWHPSUDQDKLVWRULDLQWHOHFWXDO(QYH]GHHVWRHVWRVWUDEDMRVWLHQGHQDSUHVHQWDUVH
FRPR QXHYRV GHVFXEULPLHQWRV FRPR VL ODV JHQHUDFLRQHV DQWHULRUHV QR KXELHVHQ KHFKR REVHUYDFLRQHV VLPLlares y no hubiesen llegado a las mismas conclusiones
acerca de la causa social de la enfermedad y la muerte.
(QIDWL]yODVFLUFXQVWDQFLDVKLVWyULFDV\PDWHULDOHV
concretas en las cuales apareca la enfermedad, las fuer]DVVRFLDOHVFRQWUDGLFWRULDVTXHLPSHGtDQODSUHYHQFLyQ
\ HO URO GHO LQYHVWLJDGRU SURSRQLHQGR UHIRUPDV (Q HO
anlisis de la etiologa multifactorial, Virchow sostena
que los factores causales ms importantes eran las conGLFLRQHVPDWHULDOHVGHODYLGDFRWLGLDQDGHODJHQWH(VWD
PLUDGDLPSOLFDEDTXHXQVLVWHPDGHVDOXGHIHFWLYRQR
podra limitarse al tratamiento de perturbaciones patoVLROyJLFDVGHSDFLHQWHVLQGLYLGXDOHV'HDFXHUGR
con este anlisis, las condiciones sociales inadecuadas
incrementaban la susceptibilidad de la poblacin frente
al clima, agentes infecciosos, y otros factores causales
HVSHFtFRVQLQJXQRGHORVFXDOHVSRUVLVyORHUDVXciente para producir una epidemia; el progreso de la
PHGLFLQDGHELHUDHYHQWXDOPHQWHSURORQJDUODYLGDKXmana, pero la mejora de las condiciones sociales podra
REWHQHU HVWH UHVXOWDGR FRQ PD\RU p[LWR \ UDSLGH]$O
GHVFULELUODVLQDGHFXDGDVFRQGLFLRQHVGHYLYLHQGDQXWULFLyQ\YHVWLGR9LUFKRZFULWLFDEDODDSDWtDGHORVIXQcionarios gubernamentales por ignorar que estas eran
las causas bsicas de la enfermedad.
Las ideas
2WUR KLWR VLJQLFDWLYR UHHUH %RQD]RWD %RQD]RWD
HVHQODGpFDGDGHOHOJRELHUQRGHOMXVWLFLDlismo con el Ministerio del Dr. Carrillo, donde pasan
FRVDV GH XQD VLJQLFDFLyQ HQRUPH HQ OD SUREOHPiWLFD
VDQLWDULDDUJHQWLQD$WUDYpVGHOGHVDUUROORGHODVREUDV
sociales acceden a la posibilidad de atencin de salud
enormes sectores, antes marginados de la posibilidad
de la misma; se duplica el nmero de camas del sector
pblico, el hospital pblico adquiere un carcter y la red
efectora nacional adquiere una presencia que no se conoca con anterioridad. Por esa poca se instalaba tambin la fragmentacin del sistema sanitario, el modelo
mdico hegemnico y el hospitalocentrismo.
'HQWURGHHVWHPDUFRKLVWyULFRSUHYLRVHSXHGHQGHVFULELUGLYHUVDVDFWLYLGDGHVOLJDGDVDOSULPHUQLYHOGHDWHQFLyQDODUHJLRQDOL]DFLyQ\DODH[WHQVLyQGHODFREHUWXUD
La ronda sanitaria, metodologa de trabajo que se empez
a hacer en Colombia y despus fue trasladada a nuestro
SDtVDODSURYLQFLDGH-XMX\SRUHO'U&DUORV$OEHUWR$O-
48
YDUDGR(VWHIXHXQH[WUDRUGLQDULRPpGLFRHQFDUJDGRHQ
su momento de la erradicacin del paludismo en el nordesWHDUJHQWLQRHQ(VWDronda sanitariaHUDODYLVLWD
peridica cada dos meses, realizada por agentes sanitarios,
enfermeros sanitarios y asistentes sociales, con un contenido que tena una serie de posibilidades; inmunizaciones,
GHWHFFLyQGHJUXSRVYXOQHUDEOHVHWFHOGtDGHGLFLHPbre de 1966, cuando se crea el Programa de Salud Rural en
Jujuy, se recuerda el da del agente sanitario. El Plan Rural
VHLQLFLyHQ-XMX\HQHODxRFRQGRViUHDVSURJUDPiticas, entre ellas Perico y Tilcara y luego las acciones se
H[WHQGLHURQDWRGRHOWHUULWRULRSURYLQFLDO\DPXFKDVRWUDV
SURYLQFLDV0DQWHUROD
(QWDPELpQHVGHVWDFDEOHHO3UR\HFWRGH3ODQGH
6DOXG3URYLQFLDOGH1HXTXpQDFX\RIUHQWHVHKDOODEDQOD
'UD(OVD0RUHQR\HO'U1pVWRU3HUURQH4XLUQR&RVWD
$TXtODVPHWDVRSULRULGDGHVTXHVHMDQVRQXQD
DGHFXDFLyQGHORVVHUYLFLRVSDUDEULQGDUDFFHVLELOLGDG\
atender la demanda; atencin materno-infantil con control de la embarazada, segn normas que se elaboraron
a propsito; atencin institucional del parto; control del
QLxR VHJ~Q QRUPD DVLVWHQFLD DOLPHQWDULD FRQ OHFKH HQ
SROYRDHPEDUD]DGDV\QLxRVEDMRFRQWUROYDFXQDFLRQHV
FRQWUROGHWXEHUFXORVLVFRQWUROGHODKLGDWLGRVLVH[WHQVLyQGHORVVHUYLFLRVRGRQWROyJLFRVFRQDWHQFLyQHVSHFLDO
de los escolares; tarea de saneamiento bsico.
+DFLDHQODSULPHUDUHXQLyQGH0LQLVWURVGH6DOXG
3~EOLFDVHGHQHXQDVHULHGHH[SHULHQFLDV\HQIXQFLyQGH
HOODVTXHODHVWUDWHJLDIXQGDPHQWDOSDUDH[WHQGHUODFREHUWXUD\OOHJDUDYDVWRVVHFWRUHVFDUHQFLDGRVGHORVVLVWHPDV
formales de atencin de la salud es la APS. De all se incorSRUDHQWRGRVORVGRFXPHQWRVRFLDOHVGHOD236\WDPELpQ
de los gobiernos que forman parte de ese organismo internacional La posicin del gobierno argentino en la Conferencia
de Alma-Ata, su presentacin de cul es el concepto de la
GHQLFLyQRFLDOHQHVHPRPHQWRIXHOD$36FRPRXQFRQjunto de acciones sanitarias programadas de baja complejidad dirigidas a las personas y al medio, que constituyen el
SXQWRGHFRQWDFWRFRQODFRPXQLGDG\ODIXHU]DGHULYDGDGHO
VLVWHPDGHVHUYLFLRVGHVDOXGUHJLRQDOL]DGD\HVWUDWHJL]DGD
HQYDULRVQLYHOHVGHFRPSOHMLGDG6LJQLFDEDSDUDHOJRELHUQRXQDORVRItDSDUDODDFFLyQXQFRQMXQWRGHDFFLRQHVSURJUDPDGDVSDUDODVDOXGWDPELpQVXSHUYLVDGDVXQDSXHUWDGH
HQWUDGDDOVLVWHPDGHVHUYLFLRVGHVDOXGFRQPHFDQLVPRVGH
GHULYDFLyQHVFDORQDGRVUHIHUHQFLDGRVGHPRGRGHUHJXODU
HODFFHVRVHJ~QVHDQHFHVDULRDWRGRHOUDQJRGHVHUYLFLRV
TXHRIUHFHHOVLVWHPDGHVDOXG%ORFK
Dcada del 80 Del sincretismo

a la discusin conceptual
En el transcurso de la llamada GpFDGDSHUGLGDODDFWLYLdad en atencin primaria pasar de la sincrtica asocia-
cin de medicina rural-atencin primaria caractersticas

de las polticas del Ministerio de Salud en el primer
TXLQTXHQLRDODVDUPDFLRQHVFRQFHSWXDOHVTXHVHSDUDban a la estrategia de APS de la atencin de los pobres y
de la poblacin no urbana.
/DLQWURGXFFLyQGHHVWRVFRQFHSWRVHVWXYROLJDGDD
las ideas corrientes en el campo de la medicina social,
del sanitarismo progresista y de la poltica.
Se pueden seguir cronolgicamente estos aportes
y discusiones en los documentos de las Jornadas de
$WHQFLyQ3ULPDULDGHOD6DOXGTXHFRPHQ]DURQHO
GHDEULOGHRUJDQL]DGDVSRUOD$VRFLDFLyQGH0pGLFRV5HVLGHQWHVGHO+RVSLWDOGH1LxRV5LFDUGR*XWLprrez y la Comisin Argentina de Residentes del Equipo
GH6DOXGEDMRHOOHPD6DOXGSDUDWRGRVHQHODxR
7RGRVSDUDODVDOXGHQHODxR(QOD-RUQDGD
se agreg la primera de Medicina Social, en orden a lo
\DH[SUHVDGR(QORVOLEURVUHVXOWDQWHVGHODGHVJUDEDFLyQVHOHFFLyQGHWH[WRV\JXtDVELEOLRJUiFDVVHSXHGH
ya notar, de forma incipiente, una posicin sanitaria disFXUVLYDVREUHODLPSRUWDQFLDGHODHVWUDWHJLDVXPDUFR
conceptual interdisciplinario e intersectorial, su peso en
ODV IXWXUDV SROtWLFDV VDQLWDULDV \ ODV H[SHULHQFLDV FRQcretas de los primeros miembros del equipo de salud,
GHGLFDGRVIXQGDPHQWDOPHQWHDODSHUVSHFWLYDGH9RXUL
de &RQMXQWRGHDFWLYLGDGHVHQHOUHFLHQWHSULPHUQLYHO
de atencin que conformaban los CeSAC.
3RU DTXHOORV DxRV 1HUL GHFtD KD\ TXH GHVWUXLU OD
imagen consciente o inconsciente de que la APS es un
VHUYLFLR GH VDOXG SDUD ORV PDUJLQDGRV TXH QR SXHGHQ
alcanzar el modelo de atencin opulenta de los grupos
PiVIDYRUHFLGRV+D\TXHUHHPSOD]DUHVWDLPDJHQSRU
ODGHTXHWRGREXHQVHUYLFLRHQVDOXGWRGDEXHQDPHGLFLQDVHGHVDUUROOHGHVGHXQDEDVHGHPi[LPRQLYHO
GHPi[LPDSDUWLFLSDFLyQGHORVPLHPEURVLQWHUHVDGRV
\TXHHVWRYDLJXDOPHQWHSDUDORVSREUHV\ORVULFRVGHO
mundo, y Testa, en los pases donde la APS no constituye la puerta de entrada a un sistema regionalizado y
dirigido a toda la poblacin y con adecuados mecanisPRVGHUHIHUHQFLDVHWUDQVIRUPDHQDWHQFLyQSULPLWLYD
GHVDOXGHVGHFLUHQXQVHUYLFLRGHVHJXQGDFDWHJRUtD
para una poblacin tambin de segunda, y ya no es la
puerta de entrada al sistema de salud sino el nico serYLFLR GLVSRQLEOH SDUD OD SREODFLyQ D OD TXH HVWi GHVWLnado.
'HVWDFDPRVDOJXQRVFRQFHSWRVH[SUHVDGRVHQHVDV
publicaciones.
x /DLPSRUWDQFLD\DFWXDOLGDGGHOWHPDQRVFRQYRFy
a la organizacin de estas jornadas. Creemos que es
DWUDYpVGHODHVWUDWHJLDGHOD$WHQFLyQ3ULPDULDGH
la Salud como conseguiremos solucionar muchos de
los problemas sanitarios de nuestro pas. Es por eso
que reunimos a integrantes del equipo de salud de

WRGDVODVGLVFLSOLQDVSURYHQLHQWHVGHGLVWLQWRVOXJDres del pas, de distintas corrientes de pensamiento y
GLIHUHQWHVH[SHULHQFLDVGHWUDEDMRFRQODLQWHQFLyQ
de generar un profundo debate y fomentar el intercambio y la integracin de los distintos grupos en
WRUQR D XQ REMHWLYR FRP~Q &RPLVLyQ 2UJDQL]DGRUD
x A la APS le fuimos agregando cosas y, a medida
TXHTXHUtDPRVSHUIHFFLRQDUODtEDPRVFRQYLUWLpQGRODHQXQDFRVDPiVDEVWUDFWDGHPHQRVVLJQLFDGR
operacional concreto, a tal punto que en los trabajos
ms recientes, lo que nos queda, y lo tomo de uno de
los Cuadernos de Salud Pblica de la OMS, cuando
trata el desarrollo global de los sistemas de salud, lo
encuentra reforzado por tres elementos esenciales;
ODDGRSFLyQSRUOD$VDPEOHD0XQGLDOGHOD6DOXGGH6DOXGSDUDWRGRVHQHODxRODIRUPXlacin en la conferencia internacional de Alma-Ata,
del concepto de APS como estrategia principal para
conseguir la salud para todos. Es como estrategia,
$36 FRPR YD D VHU DQDOL]DGD HQ HO FXUVR GH ODV
MRUQDGDVDPHGLGDTXHODYD\DQGHQLHQGRTXHHO
FRQFHSWRYD\DKDFLpQGRVHFDUQHHQORVWUDEDMDGRUHV
GHODVDOXGQRVYDDSHUPLWLUGHOLQHDU\SHUODUHQWUH
WRGRV HO VLVWHPD GH VHUYLFLRV GH VDOXG TXH QXHVWUR
pas necesita y merece. Se nos termin ya el moPHQWRHQTXHHOVLVWHPDGHVHUYLFLRVGHVDOXGYD\DD
ser imaginado por algn lcido talento, o por alguna
noche de insomnio de algn hombre inspirado. Va a
salir del trabajo fecundo, de la discusin permanente
GHWRGRVQRVRWURV9HURQHOOL
x Concebimos la APS como una estrategia en salud
GHQWURGHODVSROtWLFDVHQVDOXGTXHGHQHHQSULPHU
OXJDUDOHVWDGR2EYLDPHQWHSDUDKDFHUUHIHUHQFLDD
una estrategia, se requiere inmediatamente entender
TXHODSRVLELOLGDGGHYLDELOL]DUODHVWiHVWUHFKDPHQWH
ligada a las posibilidades que, desde el Estado, se
puedan desarrollar las mismas. Esto supone analizar
el contenido de lo que se dice cuando se establece la
relacin entre poder y estrategia y, analizar tambin,
FXiO HV HO SRGHU TXH H[SUHVDGR HQ HO JRELHUQR GH
XQ GHWHUPLQDGR HVWDGR YD D GHVSOHJDU XQD HVWUDWHJLDHQWHQGLpQGRODFRPRXQDHVWUDWHJLDDQLYHOQDFLRQDO6WHLQ
x El estudiante de medicina, est capacitado para
HMHUFHUIXQFLRQHVGH$36HQODFRPXQLGDG"1RSDUD
ORTXHHVWiFDSDFLWDGRHVSDUDYHUODFRPXQLGDGPH
SDUHFH TXH HV HO ~QLFR REMHWLYR TXH SHUVLJXHQ ORV
mdulos de APS, no es para tener mano de obra que
WUDEDMHVLQRSDUDSRQHUJHQWHTXHYHDORTXHHVOD
UHDOLGDG HQ HVWH VHQWLGR PH SDUHFH PX\ SRVLWLYR
No descarto que poco a poco al ir profundizndose
49
\PHMRUiQGRVHODH[SHULHQFLDVHSXHGDGDUXQIXQdamento terico ms importante. Tenemos un plan

estructurado en un primer mdulo, y en un segundo
mdulo donde se hacen cosas de mayor complejidad. La idea es que tengan de un comienzo hasta el
QDOHVDH[SHULHQFLDUHDOHVWRHVPX\LQWHUHVDQWHHQ
los papeles, pero poner en marcha un plan de este
WLSR FRQ HVWXGLDQWHV QR HV QDGD IiFLO HV XQ
GHVDItR PX\ JUDQGH )HOL]PHQWH OD SULPHUD H[SHULHQFLDTXHKHPRVKHFKRKDVLGREDVWDQWHH[LWRVD
-DLPH(WFKHYHUU\
x (O RWUR SUREOHPD TXH YD GH ODV LQVWLWXFLRQHV KDFLD
afuera es el de la participacin popular, que tambin
requiere una atencin muy cuidadosa, porque esta
HVODFDUDH[WHUQDGHODGHPRFUDWL]DFLyQ(OKHFKR
de que nosotros, como personal de salud, estemos
acostumbrados ideolgicamente a que los problemas de salud son problemas de los mdicos, es la
SULQFLSDO EDUUHUD SDUD UHVROYHU HQ IRUPD SHUPDnente y real los problemas de salud, creada dentro
del personal de salud y fortalecida por la gente que
est afuera; porque la gente que est afuera tambin
en muchas circunstancias cree que los problemas
de salud son problemas de los mdicos y en consecuencia no reclaman para s el derecho que tiene
GHLQWHUYHQLUHQHVWDVFXHVWLRQHV/DWUDQVIRUPDFLyQ
social no se hace desde el sector salud. Lo que se
puede hacer es organizarlo un poco mejor, ser ms
HFLHQWHPHMRUDUDOJXQRVPHFDQLVPRVGHODHFDFLD VHFWRULDO GH ORV PHFDQLVPRV DGPLQLVWUDWLYRV
Pero no se transforma la sociedad desde el sector
VDOXG/DFRPELQDFLyQSROtWLFDUHSURGXFWLYDPiV
QDFLRQDOLVPR GHIHQVLYR SURGXFH XQD GHPRFUDFLD
IRUPDO OLEHUDOFRQVHUYDGRUD TXH LQVWLWXFLRQDOL]D
numerosos mecanismos ideolgicos de control, conocidos desde Althusser como aparatos ideolgicos
GHO(VWDGRPDQWHQLHQGRWDPELpQFLHUWRQLYHOGHUHSUHVLyQItVLFDWROHUDEOH8QRGHHVRVPHFDQLVPRV
HVODPHGLFLQDWUDGLFLRQDO7HVWD
x El proyecto de trabajo de la APSM es un proyecto
de transformacin, y no un trabajo de control social, como pareciera que es el de los trabajadores
de la salud y en general el de los profesionales. No
hay un modelo mdico hegemnico, hay un modelo
SURIHVLRQDOKHJHPyQLFRTXHWLHQHTXHYHUFRQQXHVWUDVXQLYHUVLGDGHV6HWUDWDUtDGHFyPRPDQHMDPRV
nuestro saber, de la circulacin social que se permita
y posibilite a nuestro saber. Es claro que no tenemos
FDSDFLWDFLyQ HQ HVWD QXHYD DOWHUQDWLYD HV EXHQR
UHFRUGDU TXH QR KD\ GHQLFLRQHV TXH ODV HVWDPRV
haciendo con nuestro trabajo. Aquel que plantee que
APS es clara o que tiene la precisa est bastante
DOHMDGRGHORTXHVLJQLFD$360R$36HVXQDFUL-
50
sis, es una autocrtica de las modalidades habituales en nuestro quehacer cotidiano. No tenemos una
receta, no tenemos un libro, tenemos prctica y la
responsabilidad social de compartir nuestro conociPLHQWR&RKHQ
x A partir de 1977, despus de ALMA-ATA, se introduce en la Repblica Argentina otro pensamiento
FRORQLDOLVWDTXHHVHOGHOD$36GHVDUUROODGRH[DFtamente con la estampa que el imperio le pone a los
SDtVHVGHO7HUFHU0XQGRSDUDTXHHVWHVLVWHPDVLUYD
SDUDHYLWDUODHFORVLyQTXHHOPXQGRYDDSURGXFLU
si sigue con tanta injusticia. Quizs debiera ser un
SRFR PiV H[SOtFLWR SRUTXH Vp TXH DOJXQRV SLVRV
tcnicos, intelectuales y aun emocionales se estn
PRYLHQGR Vp TXH OHV PXHYH HO SLVR D ORV PXFKDchos de Neuqun. Pero quiero que sepan que para
XQSDtVTXHWLHQHPiVGHOGHVXVSURIHVLRQDOHV
sin trabajo, crear otra frmula de trabajo como la
de un agente sanitario que de todas formas es un
agente sanitario, crear este instrumento sin darle la
participacin a los profesionales que estn en condiFLRQHVSHURHOSUHVXSXHVWRQRODGDQRVGHVYtDGHOD
YHUGDGHUDOXFKDSRUODTXHWHQHPRVTXHSODQWHDUQRV
si el problema es el presupuesto. El problema es el
presupuesto y en consecuencia no es buscar recurVRVKXPDQRVGHVHJXQGDRWHUFHUDSDUDUHVROYHUHVWH
SUREOHPD)HUUDUD
x La APS es simplemente hacer lo que el pueblo
necesita, es hacer lo que hay que hacer primero,
aunque parezca de gollete, es aplicar ciertas lgicas elementales de raciocinio humano a la salud y
a los recursos del pueblo. La APS tiene una lgica
HOHPHQWDO HQ VX FRQFHSFLyQ ORVyFD GRFWULQDULD
poltica, prctica. Entonces, tanto se ha dicho y publicado, tantas toneladas de interpretaciones en una
PDUDxDFDVLSVLFRDQDOtWLFDGHWUDWDUGHYHUTXHPiV
SRGHPRVDSRUWDU&RQUHVSHFWRDODVH[SUHVLRQHV
DODVGHQLFLRQHV\ROHVVXJLHURDORVLQWHJUDQWHV\
a los organizadores del seminario que no entren en
HO FDPLQR GH ODV GHQLFLRQHV QL GH OD WHRUL]DFLyQ
Tratemos de incorporar a esto los principios fundamentales del esclarecimiento de lo que es la particiSDFLyQSRSXODU7DQRQL
x Es que hablar de APS o hacer propuestas sobre
APS es realmente estar pensando en una reformuODFLyQ WRWDO GH ORV VLVWHPDV GH VHUYLFLRV GH VDOXG
Y tambin en un cambio de actitud por el conjunto
del sistema y de sus integrantes frente a lo que es la
atencin de la salud. Que no es meramente como
fue interpretado e implementado en buena parte del
mundo, principalmente en buena parte del Tercer
Mundo. Ac hay una primera cosa, entonces, que
hay que entender; decir APS quiere decir reformular
WRGR5HIRUPXODUORVQLYHOHV\ODVGLVWLQWDVDFWLWXGHV
GHHVRVQLYHOHVGHQWURGHOSURJUDPDGHVDOXG\GH
FyPRVHDWLHQGHDODJHQWH1HUL
x $OJXQRV DQDOL]DQ OD GHQLFLyQ TXH KDFH OD 206
HQVREUH$WHQFLyQ3ULPDULD\GHGXFHQTXHVH
trata de un instrumento de dominacin del imperialismo sobre los pueblos. Al mismo tiempo, otros
OHHQODGHQLFLyQGHOD206\GLFHQHVWDPRVIUHQWH
a un instrumento de liberacin de los pueblos. Y
esto tambin es una realidad que muchos de ustedes
habrn percibido, la cual se debe mirar en relacin
DODVUHDOLGDGHVFRQFUHWDVGHORVSXHEORV/LZVN\

Como Liwsky haba planteado, de las primeras formulaciones, en trminos de ideologa, surgan interpretaciones polares. Creo que esas interpretaciones
polares no son casualidades, sino que surgen de una
lectura inicial de los materiales que fueron dando
origen a la idea de Atencin Primaria. Porque esas
contradicciones estn adentro mismo de esta lnea
de trabajo. Yo quiero reforzar el aspecto de transIRUPDFLyQGHORVVLVWHPDVGHVDOXG6LVHGLVHxDXQ
sistema de salud paralelo, como ser un modelo presWDGRUSDUDXQDFODVHVRFLDOHVSHFtFD\HOVLVWHPD
de salud tradicional queda indemne, estaramos en
ODVLWXDFLyQTXHVHSODQWHD6HGHEHLQYROXFUDUDOVLVWHPD5RYHUH
x Lo ms importante a dilucidar con respecto a la APS
HVVLVHWUDWDGHXQDDWHQFLyQSULPDULDRSULPLWLYDHV
decir, si sus establecimientos conforman o no parte de
ODUHGDVLVWHQFLDO(VWRQRGHSHQGHGHXQDGHQLFLyQ
legal del establecimiento en cuestin, sino del derecho real del usuario a acceder a toda red asistencial.
(QHVWHVHQWLGRPiVHIHFWLYRTXHODGHFODUDFLyQGH
OD H[LVWHQFLD GH XQD UHG UHJLRQDOL]DGD \ FRQ SURFHGLPLHQWRVGHUHIHUHQFLDGHFODUDFLyQIRUPDOYLJHQWH
HQWRGRVORVSDtVHVGHOFRQWLQHQWHHVHOPHFDQLVPR
GH QDQFLDPLHQWR TXH RUGHQD VXEVHFWRULDOPHQWH DO
VHFWRU/RJUDYHHVTXHORVVHUYLFLRVGHFREHUWXUD
pblica, destinados a la poblacin de menores recursos, son los nicos que no reciben fondos de los otros
subsectores, siendo por el contrario los fondos pbliFRVXQDGHODVIXHQWHVLPSRUWDQWHVSDUDORVVHUYLFLRV
SULYDGRVRGHODVHJXULGDGVRFLDO7HVWD
x En toda una serie de trabajos realizados con equipo
LQWHUGLVFLSOLQDULR \ TXH HQWUH \ VXSXVR
el estudio de 14 comunidades, al tratar de obtener
informacin sobre los principales problemas que
afectaban a dichas comunidades, reiteradamente se
VHxDODEDQORVVLJXLHQWHVSUREOHPDVIDOWDGHWUDEDMR
falta de dinero, falta de alimento, falta de agua, falta
GHRWURVVHUYLFLRV\FDVLVLHPSUHHQHVWHRUGHQ3DUD
el sector mdico del equipo este tipo de respuestas
implicaba que los conjuntos sociales no estaban preocupados por los problemas de salud/enfermedad;
que los mismos seran considerados secundarios
por la poblacin; que los estratos subalternos son
menos sensibles a la incidencia de la enfermedad.
Otra mirada y otra profundidad indicara otra lectuUD3ULPHURVHxDODUtDTXHODSREODFLyQHQIXQFLyQGH
sus propias condiciones inmediatas percibe, por lo
PHQRVSDUFLDOPHQWHDODHQIHUPHGDGFRPRXQDYDriable dependiente de fenmenos estructurales y que
son estos los que quieren solucionar. Segundo que
dado que la enfermedad y en algunos de estos conWH[WRVODPRUWDOLGDGVRQSDUWHFRQVWDQWHGHODYLGD
cotidiana, la preocupacin se orienta hacia procesos
sociales y econmicos que aseguren la salud, ms
TXHFRPEDWDQODHQIHUPHGDG0HQpQGH]
x (QOD3URYLQFLDGH%XHQRV$LUHVGHVGHHO0LQLVterio de Salud, hay una poltica en salud que intenta
GHVDUUROODU SURJUDPDV GH $36 $7$0'26 TXH
LQWHQWDGHVDUUROODULQYHVWLJDFLRQHVHSLGHPLROyJLFDV
GHORVWUDEDMDGRUHVGHODVDOXG(QOD$UJHQWLQDQR
KDEUiLQYHVWLJDFLyQHSLGHPLROyJLFDTXHOOHYHGHQWUR
GHVXVYDULDEOHVXQDTXHHVPX\LPSRUWDQWHFRPR
son los efectos epidemiolgicos de la represin y
TXH KDQ SURYRFDGR XQD FDWiVWURIH VRFLDO \ TXH KD
producido tambin catstrofes urbanas durante el
SHUtRGR\FX\RVHIHFWRVD~QSHUGXUDQ&ODUD
x (VWRVLJQLFDTXHDODKRUDGHDQDOL]DUODVWpFQLFDV
sociales, tales como las que estn relacionadas con
la APS, con todas estas modalidades autogestionarias, participacionistas, estas modalidades alternatiYLVWDVHQJHQHUDOGHEHPRVWHQHUSUHVHQWHTXHHOODV
en s mismas, si bien aceptables en principio, no
REVWDQWHHQFLHUUDQXQDDPELJHGDGTXHVHUHVXHOYH
HQODVFRQWH[WXDOL]DFLRQHVKLVWyULFRVRFLDOHVHQTXH
ellas funcionan. Con esto quiero decir que no son
FRQFHSWRV TXH GHVFULEDQ XQtYRFDPHQWH DOJR HQ VX
RSHUDFLyQ \ HQ VX FRQFHSFLyQ VLQR TXH YDQ D GHSHQGHUGHOFRQWH[WRHQTXHHOODVIXQFLRQDQSDUDTXH
SRGDPRVDSUHFLDUUHDOPHQWHVXVLJQLFDGRKLVWyULFR
VRFLDO6DPDMD
x /DVDOWHUQDWLYDVWHyULFDV\SROtWLFDVTXHVHRIUHFHQ
en el campo de la salud son bastante pobres, por decirlo de alguna manera. Por un lado hay una persistencia de un asistencialismo distribucionista que no
ha hecho autocrtica con respecto a las posiciones
TXHGHIHQGtDHQODGpFDGDGHORV\SRURWURODGR
hay toda una fuerte e importante corriente que detrs
GHXQDSUHVHQWDFLyQHFLHQWLVWDGHHQGHODSURIXQGL]DFLyQGHXQPRGHORSULYDWLVWDHQODRUJDQL]DFLyQ
GHORVVHUYLFLRVGHVDOXG)UHQWHDOGLVWULEXFLRQLVPR
\IUHQWHDOHFLHQWLVPRSULYDWLVWDFDEHDODVFLHQFLDV
51
sociales, al igual que ha ocurrido en algunos pases

latinoamericanos y algunos europeos, contribuir al
GHVDUUROORGHDOJXQDDOWHUQDWLYDDODFRQVWUXFFLyQGH
algn modelo en el cual puedan alcanzar consenso
posiciones que consideran a la salud en el plano de
OD MXVWLFLD VRFLDO OD HTXLGDG \ WDPELpQ OD HFLHQFLD0HUFHU
x 6RODPHQWH XQD SHUVRQD PX\ FDYHUQtFROD GLUtD TXH
ORVRFLDOQRSHVDHQODVDOXG2MRTXHDOJXQRVFDYHUQtFRODVVRQSURIHVRUHVXQLYHUVLWDULRVDVtTXHKD\TXH
tenerlos en cuenta. Pero realmente, esto ya es marginal al pensamiento dominante. Pero lo que yo quiero
plantear es que cuando uno habla de ciencias sociales
y salud corre el riesgo de mezclar cosas un poco diIHUHQWHV9ROYDPRVXQPRPHQWRDOFRQFHSWRGHTXp
es APS. Recuerden que en Alma-Ata la declaracin
IXHUPDGDSRUWRGRHOPXQGRSRUHO0LQLVWHULRGH
Salud de Hait, por el Ministro de Salud de los milicos argentinos, por el Ministro de Salud de Somoza
\HVWRVUHJtPHQHVTXHHYLGHQWHPHQWHYHQODVDOXGGH
RWUDIRUPD/DGHFODUDFLyQGH$WHQFLyQ3ULPDULD
GH$OPD$WDHVXQDHVSHFLHGHWHVWSUR\HFWLYRXQR
YHDOOtORTXHTXLHUH<HQHVHVHQWLGRVLSODQWHDPRV
ciencias sociales y salud, el grado de ambigedad es
tan enorme que corremos el riesgo de que sea otro
WHVW SUR\HFWLYR 3RU HVR WDO YH] FRQYHQJD GLIHUHQFLDUXQSRFRGHTXpHVWDPRVKDEODQGR(VFXGHUR

x ([LVWHHQVDOXGXQFDPSRGHOFRQRFLPLHQWRFLHQWtFRTXHVHRFXSHGHORVDVSHFWRVVRFLDOHVUHODFLRnados con el proceso salud-enfermedad y con los
VHUYLFLRV GH VDOXG" 6t \ KD UHFLELGR GLIHUHQWHV GHnominaciones, entre otras, Medicina Social, Ciencias Sociales aplicadas a Salud, Ciencias Sociales
en Salud. La primera que aparece histricamente
HV0HGLFLQD6RFLDO\VHUHHUHHQIRUPDJHQHUDODO
objeto de estudio en ese campo del conocimiento.
Los otros nombres designan las disciplinas incluidas en el mencionado campo del conocimiento y en
DOJXQDVFLUFXQVWDQFLDVVHHVSHFLFDQODVGLVFLSOLQDV
particulares. As, desde las ciencias sociales, la sociologa mdica, la economa mdica, la economa
poltica de la salud, etc. y desde las ciencias mdicas, la epidemiologa social, la higiene social.
*DUFtD
x Y casi siempre cuando pensamos en interdisciplina, entonces pensamos, claro, contratemos a un
antroplogo, a un socilogo y a un economista. Y
es posible que haya que hacerlo, pero el problema
es mucho ms que eso. El problema fundamental es
la posibilidad de construir un objeto comn al cual
QRVDSUR[LPHPRVGHVGHGLIHUHQWHVGLVFLSOLQDVGLVciplinas que ya tienen un esquema conceptual, por
52
lo tanto, un arsenal metdico y, por lo tanto, unas

OH\HVGHYDOLGH]XQRVFULWHULRVGHYDOLGH]TXHQRHV
fcil de compaginar y adicionalmente un problema
PX\ JUDYH HO SUREOHPD GHO SRGHU HQ ORV VDEHUHV
Porque eso s, el economista est dispuesto a discutir, pero l ser la autoridad en economa porque la
economa es su ciencia madre y a los mdicos, en el
problema de la malaria, cmo puede un economista
imponernos su criterio. Entonces el problema era,
\DQRHOGHOFRQRFLPLHQWRTXHHQPLRSLQLyQHVHO
SUREOHPDSULQFLSDOHUDHVWHRWURUHHMRGHODSURblemtica del poder. Porque el problema del poder
no es slo cmo el Estado lo ejerce, son todos estos
circuitos del poder, es este poder del saber que est
permanentemente circulando en cada momento y
que lo tenemos por todos los poros tanto en lo indiYLGXDO\PiVHQORFROHFWLYRHQORVRFLDO)UDQFR
$JXGHOR
Dcada del 90 Del primer nivel de

atencin a la planicacin estratgica
A partir de la Declaracin de Santa Rosa, en el mbiWRGHO&2)(6$HO\GHQRYLHPEUHGHHQ
GRQGHVHH[SUHVDEDTXHOD$36HUDODUHIRUPDHVSHUDGD
en el Sistema de Salud Argentino, en el mbito de la
6XEVHFUHWDUtDGH$WHQFLyQ0pGLFD3URJUDPDV3ULRULWDULRVVHFRPHQ]yDDSOLFDUHO3ODQ1DFLRQDOGH$WHQFLyQ
Primaria de Salud que comprenda:
x Inclusin obligatoria de la APS en el marco del Programa Nacional de Hospitales de Autogestin, con
XQSRUFHQWDMHMRSDUDQDQFLDUHOSULPHUQLYHO
x Incorporacin de las Normas de APS en el Programa Nacional de Garanta de Calidad
x Incorporacin de un Programa de Reforma de la
$36DWUDYpVGHXQFUpGLWRGHO%,'TXHLQFOX\HUD
capacitacin, mejoramiento de la calidad e incentiYRVDOWUDEDMRHQHOSULPHUQLYHOGHDWHQFLyQ
La APS despus del ao 2000.

De la capacitacin y consolidacin
a la medicina integrada
A pesar de la estrategia, qued a todos claro que no se
KDEtDDOFDQ]DGRODGHQLFLyQKRUL]RQWHGHVDOXGSDUD
WRGRVHQHODxRXQDH[SUHVLyQFRP~QHQHVRV
DxRVHUDTXHDOSDVRTXHVHVHJXtDVHUtDDOFDQ]DGDHQ
DxRV$FWXDOL]DGDFRPRVDOXGSDUDWRGRVHQ
HOPHQRUWLHPSRSRVLEOHODHVWUDWHJLDGH$36UHQRYy
VXVREMHWLYRVSHURVLJXLyVLHQGRHOFDPLQRPiVLQGLcado para constituir el ncleo principal de un sistema
de salud.
$ SDUWLU GHO DxR HO 3URJUDPD GH 5HIRUPD \D

H[SXHVWRWRPDODVLJOD352$36\VREUHODEDVHGHOD
5HVROXFLyQGHOGHMXQLRGH\OD5HVROXFLyQGHOGHHQHURGHSDVDDQDQFLDUIXQdamentalmente el Programa Nacional de Mdicos de
Cabecera.
El Programa Nacional de Mdicos de Cabecera
es un programa destinado a brindar cobertura de primer
QLYHODPEXODWRULRDORVKDELWDQWHVTXHQRSRVHDQFREHUtura mdica y que no cuenten con otra posibilidad de
atencin que la que les puede brindar el sistema pblico,
HVWDQGRSUHYLVWDVXLPSOHPHQWDFLyQHQWRGRHOWHUULWRULR
de la Nacin, mediante la adhesin de los efectores de
Salud de las distintas jurisdicciones.
La Coordinacin del Programa est a cargo de la
Subsecretaria de Atencin Primaria de la Salud y el gasto que demanda el Programa es imputado a los crditos
asignados a las partidas del presupuesto de este Ministerio y de otras jurisdicciones.
El Subsecretario de Atencin Primaria de la Salud se
halla facultado para gestionar la suscripcin de Cartas
de Compromiso con los efectores de Salud jurisdiccionales para el cumplimiento de las funciones asignadas.
(O3URJUDPDGLVHxDGRSRUHO0LQLVWHULRHVLPSOHmentado por el Gobierno de la Jurisdiccin, con el apo\RVXSHUYLVLyQ\QDQFLDFLyQGHFUHFLHQWHGHO0LQLVWHULRGH6DOXGGHOD1DFLyQ/DQDQFLDFLyQGHFUHFLHQWH
consiste en:
/D-XULVGLFFLyQDWUDYpVGHVXRUJDQLVPRGH6DOXGHV
la encargada de gestionar el sistema de atencin mdica,
procurando que se realice bajo criterios de accesibiliGDG\SDUWLFLSDFLyQGHORVEHQHFLDULRVLPSOHPHQWDQGR
XQPRGHORGHDWHQFLyQTXHRUGHQHHOXMRSUHVWDFLRQDO
UHVSRQVDELOLFHDORVGLYHUVRVDFWRUHVVREUHODDVLJQDFLyQ
GHORVUHFXUVRV\SULYLOHJLHODUHODFLyQPpGLFRSDFLHQWH
por encima de las ecuaciones econmicas.
La Jurisdiccin selecciona al profesional que cumplir la funcin de Mdico de Cabecera, pudiendo reunir
SDUDHVWDWDUHDHO$SR\RGHORV1LYHOHVGH&RODERUDFLyQ
La Jurisdiccin Acotada propone al Ministerio de
Salud de la Nacin los nombres y currculum de los
profesionales, y el Ministerio de Salud contrata a tales
SURIHVLRQDOHV SRU XQ PRQWR TXH SRGUi VHU PRGLFDGR
FRQHODFXHUGRGHODVSDUWHVFDGDVHLVPHVHV
La elaboracin de los padrones sobre la base del caWDVWURGHEHQHFLDULRVODVLWXDFLyQVRFLRHFRQyPLFDGH
ORVEHQHFLDULRVGHFDGDGLVWULWR\ORVGDWRVHSLGHPLROyJLFRV GLVSRQLEOHV VHUYLUiQ GH EDVH SDUD HO HVWDEOHFLmiento de metas y programas sanitarios.
Guas de estudio que se utilizan para que los alumnos del programa elaboren trabajos sobre pacientes de
su propia prctica
$VLJQDFLyQGHWXWRUHVRVXSHUYLVRUHV\DFFHVLELOLGDG
continua a ellos.
'HYROXFLyQSRUSDUWHGHORVWXWRUHVGHFRPHQWDULRV
FRQFDUiFWHUIRUPDWLYRVREUHORVWUDEDMRVSUiFWLFRVTXH
deben realizar los profesionales a capacitar.
Aprobacin del programa mediante el cumplimiento de todos los trabajos prcticos y aprobacin de los
H[iPHQHV
3DUDSRGHUUHQGLUORVH[iPHQHVORVDOXPQRVGHEHrn haber completado los trabajos prcticos indicados
en las guas de estudio.
Debe incluir entre sus contenidos los temas que el
ministerio determine.
Complementariamente, el Departamento de Educacin para la Salud y el Departamento de Salud Ambiental del Ministerio de Salud de la Nacin tendrn a su
cargo la capacitacin de los profesionales del Programa
en temas tales como Relacin Mdico Paciente, ViolenFLD)DPLOLDU6DOXG$PELHQWDOHWFPHGLDQWHODUHDOL]Dcin de encuentros regionales de dos das de duracin.
(O 3URJUDPD SUHYp OD FRRUGLQDFLyQ FRQ RWURV SURgramas y reas ministeriales tales como Salud Bucal,
reas de Riesgo, Patologas de Riesgo, etc.
En el marco del Programa se establece, en colaboracin con el Ministerio de Educacin de la Nacin, el
programa El Mdico en la Escuela, destinado a brinGDUDFFLRQHVGHSURPRFLyQ\SUHYHQFLyQGHODVDOXGD
ORVDOXPQRVGHORVHVWDEOHFLPLHQWRVHGXFDWLYRVGHQLYHO
primario y secundario.
En su estructura de gestin, el Programa establece
XQ1LYHOGH&RODERUDFLyQDFDUJRGHGLVWLQWDVHQWLGDGHV
colaboradoras pudiendo ejercer esa funcin aquellas orJDQL]DFLRQHVQRJXEHUQDPHQWDOHV21*TXHKDELHQGR
sido designadas como tales por el gobierno jurisdiccional o el Ministerio de Salud de la Nacin, tengan entre
VXV REMHWLYRV OD PHMRUD GH OD VDOXG GH OD SREODFLyQ \
cuenten local o regionalmente con una adecuada insercin comunitaria.
53
QRUDULRVGHORVSURIHVLRQDOHVGHHVHQLYHOORVSURIHVLRQDOHV TXH VH GHVHPSHxDQ FRPR 0pGLFRV GH &DEHFHUD

en el marco del Programa cumplen un rol asistencial
IXQGDPHQWDOTXHSHUPLWHIRUWDOHFHUHVHQLYHOGHDWHQcin, desarrollando acciones de promocin de la salud,
SUHYHQFLyQ\UHKDELOLWDFLyQGHODHQIHUPHGDGGHVWLQDdas a poblacin sin cobertura mdica que no cuente con
otra posibilidad de atencin que la del sistema pblico,
DXPHQWDQGR OD DFFHVLELOLGDG DO SULPHU QLYHO GH DWHQcin, impulsando la eliminacin de las barreras a la acFHVLELOLGDGGHODDWHQFLyQPpGLFDHQWRGRVVXVQLYHOHV
SURPRYLHQGRODLPSOHPHQWDFLyQGHSROtWLFDVLQWHJUDOHV
de APS, fomentando la recuperacin de las acciones de
ORV DFWRUHV IXQGDPHQWDOHV GHO VLVWHPD UHDUPDQGR DO
profesional mdico como eje del sistema de atencin
mdica, y obteniendo como producto adicional la descentralizacin de la consulta hospitalaria y la resolucin
GHOGHORVSUREOHPDVHQHVWHQLYHOGHFRQVXOWD
Capacitacin en servicio
6LHQGR YRFDFLyQ GHO 0LQLVWHULR GH 6DOXG IRPHQWDU HO
perfeccionamiento de los recursos humanos del sector
VDOXGHQWRGRVVXVQLYHOHV\HQSURFXUDSHUPDQHQWHGH
ODH[FHOHQFLDHOPRGHORSUHYpHOGHVDUUROORGHSURJUDmas de capacitacin continuada y sistemtica del recurVRKXPDQRDWUDYpVGHODUHDOL]DFLyQSHULyGLFDGHFXUsos de capacitacin obligatorios para los profesionales
GHHVHQLYHO\SURPXHYHODFDSDFLWDFLyQHQVHUYLFLRGH
ORVSURIHVLRQDOHVTXHVHGHVHPSHxDQFRPRPpGLFRVGH
cabecera en el marco del programa y de profesionales
PpGLFRVFRQIXQFLRQHVVLPLODUHVHQSURJUDPDVDQHV
Creacin de una red de agentes de promocin

El Programa Nacional de Mdicos de Cabecera constiWX\HHQODSUiFWLFDXQDYHUGDGHUDUHGGHDJHQWHVRGLIXVRUHVGHORVSURJUDPDVGHSUHYHQFLyQGHODHQIHUPHGDG
\SURPRFLyQGHODVDOXGDWUDYpVGHODFRRUGLQDFLyQ\
DSR\RUHFtSURFRFRQRWURVSURJUDPDVDQHVGHVDUUROODGRVSRUHO0LQLVWHULRGH6DOXGGHOD1DFLyQ3520,1
352$36/86,'$'(1*8(HWF
Integracin a la organizacin sanitaria
Objetivos
Los mdicos de cabecera del Programa realizan sus tareas en coordinacin e incorporados a la organizacin
VDQLWDULDSURYLQFLDO\RPXQLFLSDOGHVDUUROODQGRVXDFWLYLGDG HQ IRUPD LQWHJUDGD FRQ HO UHVWR GH ORV QLYHOHV
GH OD RUJDQL]DFLyQ \ HQ HVWUHFKD LQWHUFRQH[LyQ FRQ HO
+RVSLWDOGH5HIHUHQFLD/RFDO=RQDO\FRQOD5HGGH
6HUYLFLRV+RVSLWDODULRVMXULVGLFFLRQDO\GHWRGRHOSDtV
Fortalecimiento del primer nivel de atencin
Medicamentos
$WUDYpVGHODLPSOHPHQWDFLyQGHO3URJUDPD1DFLRQDO
GH 0pGLFRV GH &DEHFHUD \ OD QDQFLDFLyQ GH ORV KR-
(O 3URJUDPD 1DFLRQDO GH 0pGLFRV GH &DEHFHUD SUHYp

ODQDQFLDFLyQGHPHGLFDPHQWRVSDUDODSREODFLyQEH-
54
QHFLDULDVREUHODEDVHGHXQDUHIHUHQFLDWHUDSpXWLFDR
YDGHPpFXPHVSHFtFRSDUDHVWHQLYHOGHDWHQFLyQ
Registro de la poblacin
/D HODERUDFLyQ GH ORV SDGURQHV QRPLQDGRV GH EHQHciarios, sobre la base del catastro de poblacin, la siWXDFLyQ VRFLRHFRQyPLFD GH ORV EHQHFLDULRV GH FDGD
GLVWULWR\ORVGDWRVHSLGHPLROyJLFRVGLVSRQLEOHVVLUYHQ
de base para el establecimiento de metas y programas
sanitarios. El Programa arbitrar las medidas para que
esa informacin est disponible, en coordinacin con
ORVUHVSHFWLYRVVLVWHPDVMXULVGLFFLRQDOHV\FRQHODSR\R
GHOSURJUDPDGHYLJLODQFLDHSLGHPLROyJLFD9,*,$
una serie de mtodos que estimulan el buen comportamiento prestacional de los efectores o desalientan los
GHVYtRVRULHQWDGRVDFRUUHJLUFRQGXFWDVTXHSURSHQGDQ
DODVXERVREUHSUHVWDFLyQHQODDWHQFLyQGHHVWHQLYHO
\JDUDQWL]DUODFDOLGDGGHDWHQFLyQPpGLFDSURYLVWDDORV
EHQHFLDULRVGHO3URJUDPDPHGLDQWHODHYDOXDFLyQSHULyGLFDGHODSURGXFFLyQ\FRQGXFWDSUHVFULSWLYDGHFDGD
profesional, y la calidad de atencin sobre la base de
GLVWLQWDV YDULDEOHV TXH LQFOX\HQ ODV SUHVWDFLRQHV EULQdadas, el cumplimiento de programas de proteccin y
SURPRFLyQODVDWLVIDFFLyQGHORVEHQHFLDULRV\ORVtQdices Sanitarios de la poblacin.
Descentralizacin y racionalizacin
Informacin
Como elemento fundamental para alcanzar los objetiYRV HO 3URJUDPD HVWDEOHFH ORV PHFDQLVPRV GH XMR \
procesamiento de toda la informacin necesaria para
ODHYDOXDFLyQGHODPDUFKDGHO3URJUDPD\ODWRPDGH
GHFLVLRQHVGHQHXQFLUFXLWRUXWLQDULRGHXMRGHLQIRUmacin, estableciendo qu informacin requerir, a quines, qu tipo de procesamiento aplicar, por qu medios,
cules son las salidas estndar, y quines los receptores
permanentes de la misma, de manera de obtener informacin epidemiolgica y de funcionamiento del modelo, tanto en lo que hace a sus indicadores de uso como a
ODDFFHVLELOLGDGDORVVHUYLFLRV
El modelo de Mdico de Cabecera representa, en el conWH[WRDFWXDOXQDKHUUDPLHQWDGHIXQGDPHQWDOLPSRUWDQFLD

SDUDSDVDUDXQVLVWHPDGRQGHHOWUiQVLWRGHOEHQHFLDULR
se halle sistematizado, bajo la tutela de dicho profesional.
(Q HVH VHQWLGR HO 3URJUDPD SURPXHYH OD GHVFHQWUDOL]DFLyQ\UDFLRQDOL]DFLyQGHORVUHFXUVRV\ODHFLHQFLDHQ
las acciones de asistencia sanitaria en todo el territorio de
OD5HS~EOLFDDWUDYpVGHOGHVDUUROORGHXQPRGHORGHDWHQFLyQPpGLFDTXHOHSHUPLWHFXPSOLUFRQHOREMHWLYRVDQLWDULRSURSXHVWRRSWLPL]DQGRODUHODFLyQFRVWREHQHFLR\
consiguiendo una distribucin de los recursos ms justa y
HFLHQWHDWUDYpVGHODGHVFHQWUDOL]DFLyQ
Marco legal
Vigilancia epidemiolgica
$WUDYpVGHO3URJUDPD1DFLRQDOGH0pGLFRVGH&DEHFHUD
\HQFRRUGLQDFLyQFRQHOSURJUDPDGHYLJLODQFLDHSLGHPLROyJLFD9,*,$ORVPpGLFRVVHWUDQVIRUPDQHQYHUGDGHURVFHQWLQHODVHSLGHPLROyJLFRVGHODSREODFLyQEHQHFLDULDORTXHVHYHUHIRU]DGRSRUHOKHFKRGHTXHFDGD
Mdico de Cabecera deber confeccionar por cada paciente una Historia Clnica segn el modelo establecido,
ODTXHGHEHUiUHFRJHUWRGDVORVKHFKRVGHYDORUPpGLFR
que se consideren necesarios para prestar el apoyo debido
a la asistencia del paciente, de la que ser responsable.
Integracin pblica-privada
El Programa impulsa la colaboracin de instituciones
S~EOLFDV \ SULYDGDV GHO VHFWRU KDFLHQGR XQ OODPDGR D
ODVPLVPDVSDUDVXDFWLYDSDUWLFLSDFLyQHQORVWHPDVGH
inters comn, y entendiendo que un acuerdo poltico
\ SUHVWDFLRQDO GH ODV LQVWLWXFLRQHV S~EOLFDV \ SULYDGDV
del sector salud, es un camino idneo para contribuir
a la mejora de la atencin mdica y de la salud de la
poblacin.
Calidad de atencin mdica

6LHQGR IXQFLyQ GHO 0LQLVWHULR GH 6DOXG SURPRYHU OD
calidad en los cuidados de salud, se han desarrollado
El marco legal del Programa Nacional de Mdicos

GH &DEHFHUD HVWi GDGR SRU HO 'HFUHWR GHO 3RGHU
(MHFXWLYRGHIHFKDGHMXQLRGHOD5HVROXFLyQ
0LQLVWHULDO GHO GH MXQLR GH TXH HVWDblece el Programa Nacional de Mdicos de Cabecera,
REMHWLYRV\OtQHDVGHDFFLyQiPELWRWHUULWRULDODFWLYLGDGHVDGHVDUUROODUHVWUXFWXUDQDQFLDFLyQ\PRGHOR
GHDWHQFLyQ\OD5HVROXFLyQ0LQLVWHULDOGHOGH
HQHURGHTXHHVWDEOHFHORVPRQWRVGHQWURGHORV
cuales pueden realizarse las contrataciones de profesionales mdicos.
Estos Programas fueron renegociados con el ente
crediticio BID luego de la crisis econmica de diFLHPEUHGH6HHVWDEOHFLyXQQXHYR3URJUDPD\VH
QDQFLDURQQXHYDV\PRGLFDGDVDFWLYLGDGHV
(QHO3URJUDPD1DFLRQDOGH6DOXGODHVtrategia de atencin primaria era concebida de la forma
TXHVHH[SRQHDFRQWLQXDFLyQ
La estrategia de Atencin Primaria de la

Salud como organizador del sistema
La Atencin Primaria de la Salud es una estrategia que
concibe integralmente los problemas de salud-enfermedad-atencin de las personas y del conjunto social, a
WUDYpVGHODLQWHJUDFLyQGHODDVLVWHQFLDODSUHYHQFLyQ
de enfermedades, la promocin de la salud y la rehabilitacin.

7LHQH FRPR PLVLyQ H[WHQGHU HO VLVWHPD VDQLWDULR D
la intimidad de los hogares, permitiendo conocer la realidad social y sanitaria de la poblacin, mejorando la
FRPXQLFDFLyQGHOLQGLYLGXR\VXIDPLOLDVXVVDEHUHV\
FXOWXUDFRQODPHGLFLQDFLHQWtFD
La atencin primaria ser la prioridad absoluta y
ODVDFFLRQHVGHSURPRFLyQ\SUHYHQFLyQREWHQGUiQXQD
DVLJQDFLyQFUHFLHQWHGHUHFXUVRV/DHVWUDWHJLDDYDQ]DUi
SURJUHVLYDPHQWHKDFLDODGHVFHQWUDOL]DFLyQGHHVWDVDFciones de forma sistemtica y organizada.
De esta manera, se conseguir que sean los gobierQRVORFDOHVSULPHURODVSURYLQFLDV\OXHJRWDPELpQORV
PXQLFLSLRV TXLHQHV FRQFHQWUHQ VXV HVIXHU]RV HQ GHVplegar una estrategia de Atencin Primaria de la Salud,
DVtFRPRHQDFFLRQHVGHSURPRFLyQ\SUHYHQFLyQGHVDrrollando polticas saludables, informando y modelando
conductas.
6HEXVFDUiTXHODLPDJHQREMHWLYRGHORVJRELHUQRV
municipales no se limite a garantizar acceso sino a alFDQ]DUSURJUHVLYDPHQWHODVPHWDVGHXQPXQLFLSLRVDOXdable, integrando las reas de salud con las de ambiente
y desarrollo sustentable.
Esta integracin surge de la necesidad de asociar el
diagnstico del paciente a las condiciones sanitarias de
ODFRPXQLGDGHQTXHYLYHVXVKiELWRVSHUVRQDOHVVXV
DFWLYLGDGHVRFXSDFLRQDOHV\ODVFDUDFWHUtVWLFDVGHOHFRsistema. De esta manera, es posible trabajar sobre los
IDFWRUHVGHYXOQHUDELOLGDG\ULHVJRVRFLRDPELHQWDOWDOHV
como las condiciones sanitarias inadecuadas, la falta de
acceso a agua potable, la deforestacin, la prdida de diYHUVLGDGELROyJLFDHOGHWHULRURGHODFDOLGDGGHDLUHHQ
FLXGDGHV\HQHOLQWHULRUGHODVYLYLHQGDVODH[SRVLFLyQ
a sustancias qumicas.
(V HYLGHQWH TXH OD HVWUDWHJLD GH DWHQFLyQ SULPDULD
HVDOWDPHQWHSRVLWLYDHQVXFRVWRHIHFWLYLGDG\WDPELpQ
que su implementacin adecuada debe ser planteada a
QLYHOORFDO6LQHPEDUJRKD\GRVREVWiFXORVKLVWyULFRV
para ello. Por un lado, el carcter hospitalocntrico del
VLVWHPDTXHVHUHHMDHQTXHD~QORVFHQWURVGHPD\RU
complejidad, destinan gran parte de sus recursos y serYLFLRV DO SULPHU QLYHO GH DWHQFLyQ 3RU RWUR ODGR ORV
DOWRVFRVWRVHQTXHVHGHEHLQFXUULUSDUDGLVHxDULPSOHPHQWDU\HYDOXDUXQVLVWHPDGH$36FRVWRVTXHPXFKDV
YHFHVORVJRELHUQRVORFDOHVQRFRQVLJXHQVXVWHQWDU3DUD
superar estos obstculos, el Ministerio nacional desarrollar una estrategia que permita asistir a los Centros de
$WHQFLyQ3ULPDULDGHOD6DOXG&$36TXHVHFRPSURmetan con implementar un adecuado modelo de APS.
La asistencia desde Nacin consistir, en primer
OXJDU HQ HO GLVHxR GH XQ PRGHOR GH DWHQFLyQ DGHFXDdo para la APS en centros locales. En segundo lugar, el
55
0LQLVWHULRQDFLRQDOVHRFXSDUiGHODSURYLVLyQGHPHGLcamentos para garantizar el acceso a los mismos de la

poblacin de bajos recursos. Para esto ha implementado
el Programa Remediar. Tambin se continuar con la
SURYLVLyQGHOHFKHYDFXQDVDQWLFRQFHSWLYRVHWF(VWR
LPSOLFDLQFRUSRUDUXQLQFHQWLYRGLUHFWRVREUHODSREODFLyQ SDUD FRQGXFLU OD GHPDQGD SRU VHUYLFLRV GH VDOXG
hacia los CAPS en lugar de hacia los hospitales. AdePiV1DFLyQ\SURYLQFLDVDFUHGLWDUiQ\FODVLFDUiQORV
&$36UHDOL]DUiQFDSDFLWDFLyQHLQWURGXFLUiQLQFHQWLYRV
a los profesionales.
3DUDHODxRDXQFXDUWRGHVLJORGHODHVWUDWHgia, un grupo de trabajo se ocup de la Revisin de las
Polticas de Atencin Primaria de Salud, y arrib a las
siguientes conclusiones.
Resultados nacionales en
En el transcurso del Seminario-Taller de Atencin PriPDULDGHOD6DOXGDSURSyVLWRGHORVDxRVGH$OPD
$WD UHDOL]DGR HQ %XHQRV$LUHV HQ HO DxR HQ OD
(VFXHODGH6DOXG3~EOLFDGHOD)DFXOWDGGH0HGLFLQDGH
OD8%$VHGLVFXWLHURQORVUHVXOWDGRVGHODYHUVLyQDUgentina, obtenidos por el grupo de trabajo del epgrafe.
(VWDUHYLVLyQGHODVSROtWLFDVGH$36HQODUHJLyQGHODV
Amricas y el Caribe, fue desarrollada oportunamente
por la OPS/OMS para obtener anlisis actualizado de la
estrategia y lograr una posicin ms institucional en la
UHDGHFXDFLyQGHODSURYLVLyQGHVHUYLFLRVGHVDOXG
3DUDORJUDUORVREMHWLYRVSURSXHVWRVOD8QLYHUVLGDG
GH+DUYDUGHODERUyXQDHQFXHVWDVREUHHOWHPDGH$36
TXHIXHGLVWULEXLGDHQWUHDFWRUHVUHOHYDQWHVFRQSRGHU
HQWRPDGHGHFLVLRQHVDQLYHOQDFLRQDOLQWHUPHGLRVHVWDGXDOHV \R SURYLQFLDOHV UHJLRQDOHV \ ORFDOHV GH
pases de la regin.
7DPELpQVHUHDOL]yXQDUHYLVLyQGHWRGDODLQIRUPDFLyQHODERUDGDVREUH$36HQODUHJLyQHQFXHVWLyQ)XHURQFRQVXOWDGRVOLEURVWUDEDMRVFLHQWtFRVGRFXPHQWRV
RFLDOHV \ WDPELpQ OLWHUDWXUD GHO iUHD JULV VREUH HVWH
WHPD$GHPiV IXHURQ FRQVXOWDGRV H[SHUWRV QDFLRQDOHV
HQODWHPiWLFD/RVUHVXOWDGRVSULQFLSDOHVVHH[SUHVDQHQ
ORVJUiFRVGHODVSiJLQDVVLJXLHQWHVD
/D HQFXHVWD IXH DQDOL]DGD SRU OD 8QLYHUVLGDG GH
&KLOH)DFXOWDGGH0HGLFLQD(VFXHODGH6DOXG3~EOLFD
Se discuti entonces una primera sntesis de las concluVLRQHVQDOHVGHODVLWXDFLyQGHOD$36HQODUHJLyQGH
Amrica Latina y Caribe, sobre estas bases.
La APS enfrenta desafos desde distintos enfoques.
Epidemiolgicamente, la situacin de la salud ha tenido
en la regin de las Amricas y el Caribe, en la dcada de
XQFRQVWDQWHSURJUHVR6LQHPEDUJRKDVLGR
desigual, mientras que alfabetismo, acceso al agua po-
56
table y saneamiento bsico, mortalidad infantil, inmunizaciones y atencin perinatal han mejorado en algunos
SDtVHV\HQRWURVVHPDQWLHQHQQLYHOHVGHUHWUDVR
La situacin de la salud entre pases, as como en
el interior de estos, es dispar, pero con tendencias que
se irn haciendo ms importantes y probablemente con
peso distinto en los diferentes pases de la regin. ProEOHPDVGHODYLGDXUEDQDODGURJDHODOFRKROLVPRHWF
y problemas de salud mental junto a las enfermedades
no transmisibles implicarn cambios en la demanda de
VHUYLFLRVGHVDOXG
Debido a este escenario, el desafo para la APS como
estrategia es encontrar las acciones propias del sector
VDOXGHTXLOLEUDGDVFRQODVLQWHUYHQFLRQHVLQWHUVHFWRULDles, fuera de los lmites de competencia del sector salud.
El desarrollo de la APS ha sido dispar en los diferentes pases de la regin en cuestin. Se encuentran antecedentes desde ms de cuatro dcadas, sobre instancias
polticas para perfeccionar el sector salud. Como ejemplo: planes decenales, creacin de centros de estudios
GHOGHVDUUROOR&(1'(6\HOGHVDUUROORGHODPHWRGRORJtDGHSODQLFDFLyQ&(1'(6236
'HEHQDJUHJDUVHORVHVIXHU]RVSDUDH[SDQGLUODFREHUWXUDUHDOL]DGRVFRQp[LWRHQWUHORVDxRVSRU
Chile, Costa Rica y Cuba.
'XUDQWHORVDxRVHQHOFRQWH[WRHFRQyPLFRGLfcil, se dio menor importancia a la APS, si se compara
FRQHOLQWHUpVRWRUJDGRDRWURVQLYHOHVGHODRUJDQL]DFLyQ
de salud. El grueso del gasto se concentr en los hospitales. Sin embargo, en la segunda mitad de la dcada y
de la mano de la propuesta de SILOS, descentralizacin
\GHVFRQFHQWUDFLyQSDUWLFLSDFLyQVRFLDOQXHYRVPRGHlos de atencin y ms capacidad gerencial, trajeron un
impulso a la APS como integrante de la organizacin de
los sistemas nacionales de salud.
7HQLHQGRORDQWHULRUFRPREDVHHQORVDxRVQRYHQta la APS se encuentra en medio de los cambios de los
VLVWHPDVGHVDOXGHQYDULRVSDtVHVGHODUHJLyQ$OJXQRV
FRQWHQLGRVHVSHFtFRVH[SXHVWRVHQ$OPD$WDHVWiQSUHsentes en las reformas, como municipalizacin del primer
QLYHO %ROLYLD%UDVLO&RORPELD&KLOH FDPELRV HVWUXFWXUDOHVSDUFLDOHV0p[LFRRVLQFDPELRV&RVWD5LFD
(QHODxRODPD\RUtDGHORVSDtVHVGHODUHJLyQVH
HQFXHQWUDQHQFDUDQGRXQFDPELRHQVXRIHUWDGHVHUYLFLRVGH
VDOXGIRUWDOHFLHQGRSURJUDPDVRULHQWDGRVDJUXSRVYXOQHUDEOHV0p[LFRSULYLOHJLDODDGRSFLyQGHSDTXHWHVDFRWDGRVGH
VHUYLFLRVEiVLFRV\%UDVLOHVWiHQHOFDPELRGHPRGHORVGH
atencin, fortaleciendo el enfoque de salud familiar.
([LVWHQHYLGHQWHVDYDQFHV\ORJURVGHOD$36HQODUHgin analizada, pero se debe reconocer que hay una considerable diferencia entre la realidad actual y una situacin
en que la APS sea el eje del sistema de salud. Muchos de
los problemas diagnosticados contemporneamente a Al-
PD$WDVLJXHQYLJHQWHVHQODDFWXDOLGDGIDOWDGHFRRUGLnacin en el sector salud y entre este y otros sectores, dbil

SDUWLFLSDFLyQFRPXQLWDULD\SUREOHPDVGHQDQFLDPLHQWR
8QDWHQGHQFLDREVHUYDGDHQORV~OWLPRVDxRVHVOD
ambulatorizacin de la atencin. En esta estrategia, la
APS es absolutamente participante como protagonista
inicial de una red asistencial.
6LELHQHOWpUPLQRDPEXODWRUL]DFLyQVHUHHUHDSURcedimientos diagnsticos y teraputicos, el concepto es
DSOLFDEOH D FDPELRV HQ OD PDQHUD GH SUHVWDU VHUYLFLRV
GHQLYHOSULPDULR'HVGHODFRQVHFXHQFLDLQPHGLDWDGHO
acortamiento de los tiempos de internacin, la APS deber hacer hincapi en los cuidados en la casa y en el
ambiente laboral, enfatizar el auto cuidado de la salud
propia, de la familia y la comunidad.
)UHQWH D ODV HYLGHQFLDV GH PHMRUHV UHVXOWDGRV FRQ
sistemas de salud integrados y con APS desarrollada,
estas deberan facilitar las decisiones polticas para impulsar estrategias de APS centradas en la salud familiar.
6HJ~QHVWDUHYLVLyQHOHQIRTXHGHVDOXGIDPLOLDUVH
SXHGHWUDQVIRUPDUHQXQQXHYRSDUDGLJPDSDUDODVH[LJHQFLDVGHVHUYLFLRVGHVDOXGGHODFRPXQLGDG
6HVHxDODODH[LELOLGDGGHOHQIRTXH\HQWHQGHUGH
manera amplia el concepto de salud familiar. Las realidades diferentes de los pases de Amrica Latina y el
Caribe pueden plasmar modelos y gestin distintos, con
LJXDOHIHFWLYLGDG
,PSRUWDQWHVUHGLVHxRVLPSOHPHQWDFLyQGHFDPELRV
FRQVWLWX\HQ GHVDItRV TXH LPSOLFDQ PRGLFDFLRQHV D
QLYHOGHSUHVWDGRUHVHQODQDQFLDFLyQHVWDELOLGDGGH
las polticas, transparencia de la gestin y creacin de
recursos destinados a la APS. Muy importante es el desarrollo del recurso humano. Todo esto se traduce en
H[LJHQFLDVDJRELHUQRV\RUJDQLVPRVLQWHUQDFLRQDOHVGH
FRRSHUDFLyQWpFQLFD\QDQFLHUD
A manera de conclusin, aconseja desplazar el inters desde el contenido de la APS hacia su implementacin. Teniendo en cuenta los procesos y los actores
UHOHYDQWHVSUHVWDUDWHQFLyQDODVUHDOLGDGHVGLYHUVDV\D
la historia del tema salud en cada pas.
(Q HVWH FRQWH[WR ORV UHVXOWDGRV GH OD HQFXHVWD HQ
Argentina ofrecen casi similares condiciones, las que
VXUJHQ \ VH SUHVHQWDQ HQ ORV VLJXLHQWHV JUiFRV ELHQ
TXH SUHOLPLQDUHV SHUR OLJDGRV WDQWR D ORV QLYHOHV SULYDGRGHODVHJXULGDGVRFLDO\S~EOLFRFRPRQDFLRQDO
SURYLQFLDO \ PXQLFLSDO /RV PLVPRV IXHURQ REMHWR HQ
HO 6HPLQDULR7DOOHU GH GLYHUVDV LQWHUSUHWDFLRQHV SHUR
coincidiendo en la persistencia de la fortaleza de la esWUDWHJLD\HQODQHFHVLGDGGHH[WHQGHUODGLVHPLQDUOD\
enriquecerla en las propias polticas de salud.
Otro hito est dado por la llamada Declaracin Hacia una estrategia de salud para la equidad, basada en la
DWHQFLyQSULPDULDFRQVHQVXDGDHOGHDJRVWRGH
Antecedentes (dcada del 60/70)
Programa de Agentes Sanitarios de Jujuy

Programa de Neuqun
Etapa preliminar o del programa de salud rural

(1978-1984)
Extensin de la cobertura y actividades bsicas

mnimas de prevencin y promocin de la salud a
travs del Agente Sanitario
Etapa de introduccin de la estrategia de atencin

primaria de salud (1984-1987)
Programa de Atencin Primaria de Salud en reas

Rurales, con introduccin de la salud ambiental y el
concepto de reas programticas
Etapa de avance conceptual y extensin

metodolgica (1987-1999)
reas Programticas en los Hospitales Generales de

la ciudad de Buenos Aires
Estrategia del proceso de planicacin del sistema
de salud Incorporacin al COFESA (La Pampa y
Mendoza, 1996) y los lineamientos para un Plan
de Salud Decreto 1269/92 (incorporacin a las
Polticas Instrumentales) Decreto 578/93 (APS y
reas Programticas en los Hospitales Pblicos)
Res. Ministerial 432/92 (Incorporacin de la APS
al Programa Nacional de Garanta de Calidad)
Res. Ministerial 497/97 (Plan Nacional de APS)
Proyecto de Reforma de la APS en la Argentina
BID AR 120
Etapa de implementacin y de reforma (a partir de

2000)
Decreto 455/2000 (APS como estrategia

fundamental) Res. Ministerial 939/2000 (APS en
el PMO) Res. Ministerial 436/2000 (Programa
Nacional de Mdicos de Cabecera) PROAPS
(Programa de reforma de la APS BID 1193/2000)
que incluye, a partir del 2002, el Programa
REMEDIAR
57
Tabla 2.2: Atencin Primaria de la Salud Evolucin del concepto e implementacin de actividades desde la
dcada del 60
Nosotros, las Ministras y Ministros de Salud y sus

representantes reunidos en el marco de la Conferencia
Internacional de Salud para el Desarrollo: Derechos,
hechos y realidades, que se realiz en la Ciudad de
%XHQRV$LUHVORVGtDV\GHDJRVWRGHOSDUD
DQDOL]DU ORV ORJURV \ ODV GLFXOWDGHV HQ OD LPSOHPHQtacin de la Estrategia de Atencin Primaria de la Salud y con el objeto de propiciar el fortalecimiento de
FRQVHQVRV\DHVWDEOHFLGRV\JHQHUDUQXHYDVSURSXHVWDV
tendientes a la consagracin de una estrategia de salud
para la equidad, basada en la atencin primaria.
&RQVLGHUDQGR\WHQLHQGRHQFXHQWDTXH
5HDUPDPRVTXHGLVIUXWDUHOPi[LPRJUDGRGHVDlud que se pueda alcanzar es uno de los derechos
fundamentales de todo ser humano sin distincin de
raza, religin, ideas polticas o condicin econmica
o social, siendo esto responsabilidad y deber del Estado conjuntamente con la participacin ciudadana.
5HFRQRFHPRVTXHORVHVIXHU]RVGHODVVRFLHGDGHV\
las polticas pblicas deben orientarse hacia el desarrollo humano. Esto implica que dichos esfuerzos
requieren encaminarse al mejoramiento de la calidad
GHYLGDGHORVSXHEORVHQFRQWUDGHODSREUH]D\OD
H[FOXVLyQDVHJXUDQGRODLJXDOGDGGHRSRUWXQLGDGHV
y el desarrollo de las capacidades de las personas y

sus comunidades.
/D VDOXG VH HQFXHQWUD FRQGLFLRQDGD SRU GLYHUVRV \
dinmicos determinantes sociales, econmicos, culturales y ambientales. La responsabilidad por su cuiGDGRHVGHWRGRV\HOUROGHORVVLVWHPDVGHVHUYLFLRV
de salud, basados en la estrategia de atencin primaULDHVFODYHHLQFOX\HDODFRPXQLGDG(VWRLPSOLFDOD
necesidad de polticas de Estado y compromiso desde
WRGRVORVVHFWRUHVRUJDQLVPRVS~EOLFRVVHFWRUSULYDdo, organizaciones de la comunidad, organizaciones
internacionales y de cada uno de los ciudadanos.
4. Reconocemos que la salud es fundamental para la
FRQVHFXFLyQGHORVREMHWLYRVGHGHVDUUROORFRQYHQLGRV
LQWHUQDFLRQDOPHQWHLQFOXLGRVORVTXHJXUDQHQOD'Hclaracin del Milenio, que refuerzan a la salud como
una parte esencial del desarrollo y que, por lo tanto,
es necesario aumentar los compromisos polticos de
todos los sectores y recursos destinados al sector salud.
$UPDPRVTXHODHTXLGDGXQLYHUVDOLGDG\VROLGDULdad deben regir los sistemas y las polticas de salud
y desarrollo.
/DHVWUDWHJLDGH$WHQFLyQ3ULPDULDGHOD6DOXG$36
VHEDVDHQYDORUHV\SULQFLSLRVTXHVLJXHQYLJHQWHV\
58
Figura 2.1: Denicin de Atencin Primaria
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
S
L
R
D
S
IL
AL
NF
N
N
CA
CA
LE
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LIA
NT
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CI
PL
UC
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IM
EV
AG
EN
OV
ED
PR
AL
PR
AT
PR
LA
D
LU
SA
S
Figura 2.2: Qu servicios son considerados de APS
NO
NO S
1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 0
0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
IST
LS
DE
A
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LA
D
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C
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PT
OS
LA
UE
OQ
NO
PA
SU
DE
RB
...
Figura 2.3: Situacin actual de la APS
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
10
20
20
40
40
60
70
70
60
50
40
10
10
PACIENTES VISTOS POR EL
SISTEMAS DE CITAS Y
SE FOMENTA ADSCRIPCIN
MISMO PRESTADOR
SEGUIMIEINTO
REAS
NUNCA O CASI NUNCA
A VECES
Figura 2.4: Modelo de APS de atencin continua
SISTEMA REF Y CONTRARREF BUENA DOTACIN DE MDICOS

Y ENFERMERAS
GENERALMENTE O SIEMPRE
59
60
100%
10
20
20
20
20
90%
30
30
30
30
80%
40
50
50
50
60
60
60 60 20 40
60
70%
30
70
80
60%
30
50
50% 100 100
70
60
60
40%
40 20
10
10
60
30%
50
50
30
50
50
50
40
40
40 20
20%
30
30
30
30
20
10%
10
10
10 0
10 10
10
0%
S
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AS
AS
ES
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AM
A C Y TT
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CO
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F
PR
DX
ED
RO
AL
EN
I
P
C
PE
ES
C
ZA
NUNCA O CASI NUNCA
A VECES
Figura 2.5: Modelo de atencin de APS integralidad. Grado en que los establecimientos entregan los siguientes servicios
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
30
50
20
50
20
50
70
40
50
50
10
NORMAS DE
REGISTRO PARA
CRECIMIENTO
DESARROLLO Y
VACUNACIONES
80
70
10
REGISTRO DE
VACUNAS Y
CRECIMIENTO PARA
EL USUARIO
NUNCA O CASI NUNCA
REGISTRO DE
CONTROL
PRENATAL
A VECES
CONTROL
PRENATAL
PARA EL USUARIO
GUAS CLNICAS
POLTICAS
DE RELACIN ENTRE
NIVEL PRIMARIO Y
OTROS
Figura 2.6: Modelo de atencin de APS coordinacin. Coordinacin entre niveles de APS
MUYDESAC
NI AC NI DESAC
BUENA COORD ENTRE PREST PBLICOS
MUYAC
10
90
PRIV Y VOL
COORDINACIN NIVEL PRIMARIO HTAL
COORD ADM EFECTIVA ENTRE NIVELES
COORDINACIN POLTICO ADM ENTRE
10
40
50
NAC REG LOCAL
10
50
40
ADECUADA
0%
20%
10
20
70
SECTOR SALUD Y OTROS
61
40%
60%
80%
100%
Figura 2.7: Modelo de atencin de APS coordinacin. Efectividad de la coordinacin entre niveles del sistema
de salud
LOCAL
20
INTERMEDIO
20
50
30
70
10
50
NACIONAL
0%
20%
NO DESARROLLADOS
50
40%
NEUTRO
60%
80%
100%
MUY DESARROLLADOS
Figura 2.8: Planicacin. Se encuentran las capacidades y herramientas para planicar sucientemente desarrolladas para apoyar el enfoque de APS?
62
40
SON DEL MISMO PAS
HAY GRAN RECAMBIO

DE MDICOS
60
20
20
LOS MDICOS EN
GENERAL TIENEN
INTERS EN EL NIVEL
PRIMARIO
60
40
50
SON JVENES RECIN

EGRESADOS
10
20
0%
20%
10
70
40%
60%
DESAC MUY DESAC
NEUTRO
80%
100%
AC MUY AC
Figura 2.9: Los mdicos que se desempean en APS
SIN AVANCES
NEUTRO
DESARROLLO CAPACIDAD SOLICITAR
AVANCES MUY SIGNIFICATIVOS
40
COOPERACIN INTERNA
DESARROLLO RECURSOS HUMANOS
INVESTIGACIN Y TECNOLOGA
APROPIADAS
10
70
30
70
30
80
COSTOS SOSTENIBLES
40
70
COLABORACIN INTERSECTORIAL
20
30
80
PARTICIP. COMUNITARIA
0%
20
40
TECNOLOGAS APROPIADAS
EQUIDAD
40
20
20
50
20%
40%
30
60%
80%
100%
Figura 2.10: Logros alcanzados por la APS en el pas: principios. Cul es la valoracin del grado de avance en
los principios del enfoque de APS en los ltimos 20 aos?
DESAC MUYDESAC
DEAC MUYAC
40
PROMOCIN DE LA SALUD
40
30
EXPECTATIVA DE VIDA
20
70
CAPACIDAD DE RESPUESTA
DE ESTABLECIMIENTOS
20
30
10
MEDS ESENCIALES
0%
10
50
40
SERV DE SALUD PBLICA
20
50
POLTICAS ECONMICAS CONTRA LA

POBREZA
SERV PREVENTIVOS
NEUTRO
20
40
50
20
40
40
30
20%
63
40%
30
60%
80%
100%
Figura 2.11: En qu reas ha habido mejoras sustanciales
que deben orientar la estructura y funcionamiento de

ORVVLVWHPDVGHVDOXGHQWRGRVVXVQLYHOHV\SDUDWRGRV
7. Los problemas de salud no respetan fronteras entre
los estados y jurisdicciones. Por un lado, afrontaPRVVLWXDFLRQHVUHODFLRQDGDVFRQYLHMRVSUREOHPDV
FRPRODSREUH]D\ODH[FOXVLyQTXHDXQUHTXLHUHQ
VROXFLyQ 3RU RWUR ODGR H[LVWHQ QXHYDV SUREOHPiticas relacionadas con temas ambientales, cambios
GHPRJUiFRV HVWLORV GH YLGD QR VDOXGDEOHV \ OD
emergencia o reemergencia de enfermedades.
/D QHFHVLGDG GH DIURQWDU ORV YLHMRV \ QXHYRV GHVDItRV HQ VDOXG UHQXHYDQ OD LPSRUWDQFLD GH KDFHU
HIHFWLYDODLPSOHPHQWDFLyQGHORVYDORUHV\SULQFLpios de la estrategia de APS en los sistemas de salud.
$FDVLDxRVGH$OPD$WDODVLWXDFLyQGHVDOXG
de gran parte de la humanidad es deplorable y no
JR]DGHXQDDWHQFLyQGHVDOXGLQWHJUDOHTXLWDWLYDR
ni siquiera bsica.
/RVVLVWHPDVGHIRUPDFLyQGHUHFXUVRVKXPDQRVHQ
salud, en general, no responden a las actuales neceVLGDGHVVDQLWDULDVTXHUHHMDQODFRPSOHMLGDGVRFLDO
ni estn preparados para implementar acciones de
SUHYHQFLyQ \ SURPRFLyQ HQ XQ WUDEDMR HQ HTXLSR
intersectorial y con participacin comunitaria.
(VWDPRVPX\OHMRVGHDOFDQ]DUODV0HWDVUHODWLYDVD
la salud, contenidas en la Declaracin del Milenio.
(QHVRLQX\HQHQWUHRWUDVSROtWLFDVVRFLDOHV\HFRQyPLFDVTXHDWHQWDQFRQWUDODHTXLGDG\GLFXOWDGHVTXHVHREVHUYDQHQORVVLVWHPDVGHVDOXG
(VLPSHUDWLYRVRUWHDUHVWDVGLFXOWDGHV\GHVDUUROODU
acciones que nos acerquen no solo al logro de los
2EMHWLYRVFRQWHQLGRVHQOD'HFODUDFLyQGHO0LOHQLR
VLQRDOSOHQRFXPSOLPLHQWRGHORVYDORUHV\SULQFLpios que sustentan la APS.
Acordamos los siguientes principios:
/DVDOXGHVXQDFDXVD\XQIDFWRUJHQHUDGRUGHGHVDrrollo y crecimiento de una nacin. Es por este motiYRTXHFRQVLGHUDPRVDODVDOXGFRPRXQDLQYHUVLyQ
y no como un gasto y tambin como una responsabilidad del Estado y la sociedad en su conjunto.
14. El cuidado de la salud basado en la equidad es un
IDFWRU FODYH GH GHVDUUROOR \ SXHGH HVWLPXODU HQIRTXHV HTXLWDWLYRV HQ RWURV VHFWRUHV (VWR UHTXLHUH
fuertes polticas pblicas que incluyan a todos los
actores sociales.
3DUDORJUDUODHTXLGDGHQVDOXGHVLPSHUDWLYRDYDQ]DUKDFLDODFREHUWXUDXQLYHUVDOHLQWHJUDOGHVDOXG
para la poblacin mundial, con enfoque de gnero
LQFOXVLYDQRGLVFULPLQDWRULD\SULRUL]DQGRORVJUXSRVYXOQHUDEOHV
3RU OR WDQWR QRV FRPSURPHWHPRV D GHVDUUROODU
SURFHVRVTXH
7HQJDQHQFXHQWDORVYDORUHV\SULQFLSLRVGHODHVtrategia de Atencin Primaria, para orientar las polticas, la estructura y funciones de los sistemas de
VDOXGHQWRGRVVXVQLYHOHV\SDUDWRGDVODVSHUVRQDV
17. Reconozcan el papel protagnico y rector del Estado, y la participacin de las familias, comunidades
\ GHPiV DFWRUHV HQ OD RULHQWDFLyQ SODQLFDFLyQ \
cuando correspondiere, en la implementacin y sustentacin de las polticas y acciones en salud, en forma integral e intersectorial.
64
'HWHUPLQHQ HO FRQMXQWR GH SURJUDPDV \ VHUYLFLRV

necesarios para lograr equidad en salud, para que
los distintos pases puedan implementar, de acuerdo
DORVGLIHUHQWHVFRQWH[WRV
$VHJXUHQHODGHFXDGRQDQFLDPLHQWRGHODVDFFLRnes y prestaciones que cada pas considera necesarias, asegurando su sostenibilidad, de manera de
SURSHQGHUXQDFREHUWXUDXQLYHUVDO
,QFRUSRUHQDOGLVHxRHLPSOHPHQWDFLyQGHSROtWLFDV
GHVDOXG\GHVDUUROORIDFWRUHVWDOHVFRPRQLYHOVRcioeconmico, cultura, etnia, gnero, edad y discapacidad.
7LHQGDQDHOLPLQDUODVGHVLJXDOGDGHVH[LVWHQWHVHQ
las prestaciones sanitarias y su calidad al interior de
los pases.
7LHQGDQ D HYLWDU TXH ORV VLVWHPDV GH VDOXG UHSURduzcan las inequidades dadas en otros sectores y se
GLVHxHQSROtWLFDVS~EOLFDVFRRUGLQDGDVHQIRUPDLQWHUVHFWRULDOTXHSURPXHYDQODLQFOXVLyQVRFLDO\OD
reduccin de la pobreza.
)DYRUH]FDQODDUWLFXODFLyQHQWUHODVDXWRULGDGHVVDQLWDrias y las entidades formadoras de recursos humanos en
salud, para que dichos recursos se adecuen a las necesi-
GDGHVGHODSREODFLyQGHVDUUROOHQQXHYDVFDSDFLGDGHV
SDUDDERUGDUODVQXHYDVSUREOHPiWLFDVVRFLDOHVDPELHQtales y sanitarias con un enfoque interdisciplinario.
7LHQGDQ D TXH ODV DXWRULGDGHV VDQLWDULDV VH LQYRlucren, comprometan y pugnen por lograr que la
orientacin y gestin de polticas pblicas de otros
sectores atiendan necesidades sanitarias como, por
ejemplo, el acceso al agua potable, alimentos seguros, trabajo decente, ambiente sano y adecuadas
FRQGLFLRQHVGHYLYLHQGD
,QFOX\DQHQODVSXEOLFDFLRQHVRFLDOHVLQGLFDGRUHV
para medir la equidad.
)RUWDOH]FDQ OD FRRSHUDFLyQ \ FRPSOHPHQWDFLyQ
entre pases e Instituciones en el abordaje de cuestiones sanitarias de preocupacin local, nacional e
internacional.
5HVSDOGHQXQUiSLGRDYDQFHHQODLPSOHPHQWDFLyQ
de las mencionadas acciones, en un marco de equidad y justicia social, para lograr el disfrute del ma\RUQLYHOSRVLEOHGHVDOXGTXHHVXQGHUHFKRIXQGDmental de todo ser humano, sin distincin de raza,
religin, ideologa poltica o condicin econmica
o social.
Gestin en APS:
Anlisis de situacin y propuestas de mejora1
Eduardo Criado Fernndez
Rafael Snchez Herrero
Introduccin
/D DWHQFLyQ SULPDULD KD VLGR XQ HOHPHQWR FODYH HQ HO
GHVDUUROORGHO6LVWHPD1DFLRQDOGH6DOXGHVSDxRO\VX
UHIRUPDKDLQXLGRPX\SRVLWLYDPHQWHHQODFDOLGDGGH
la atencin sanitaria prestada a la poblacin. TranscuUULGRVPiVGHDxRVGHVGHHOLQLFLRGHODUHIRUPDGH
atencin primaria y dados los cambios ocurridos en este
tiempo, tanto de carcter tecnolgico y epidemiolgico
FRPRGHPRJUiFRKD\FRQRFLPLHQWR\H[SHULHQFLDVXFLHQWHSDUDHYDOXDUFXiOKDVLGRVXDSRUWDFLyQ
(Q (VSDxD GHVGH OD SXEOLFDFLyQ GHO 5HDO 'HFUHWR
GHHVWUXFWXUDVEiVLFDVGHVDOXGTXHGHQLy\
sent las bases de la actual red de atencin primaria, el
QXHYR PRGHOR GH DWHQFLyQ SULPDULD VH KD H[WHQGLGR \
DDQ]DGRSXGLpQGRVHGHFLUHQWpUPLQRVJHQHUDOHVTXH
presta cobertura a la prctica totalidad de la poblacin
HVSDxROD/DUHGGHFHQWURVGHVDOXGHQORVTXHWUDEDMDQORVHTXLSRVGHDWHQFLyQSULPDULDVHKDH[WHQGLGRDO
1
conjunto del territorio. Asimismo, se han incorporado

QXHYRV SURIHVLRQDOHV DO VLVWHPD TXH KDQ PHMRUDGR VX
QLYHOFLHQWtFRWpFQLFRFRQODLQWURGXFFLyQGHODHVSHFLDOLGDGGH0HGLFLQD)DPLOLDU\&RPXQLWDULD\ODJHQHUDOL]DFLyQGHODVDFWLYLGDGHVGHIRUPDFLyQFRQWLQXDGD
se han producido mejoras notables en la oferta de serYLFLRV \ HQ VX PHGLFLyQ FDUWHUD GH VHUYLFLRV \ VH KD
DYDQ]DGRHQODGHVFHQWUDOL]DFLyQGHODJHVWLyQFRQXQD
mayor participacin de los profesionales.
Todo ello ha redundado en mejores resultados en salud
y en un alto grado de satisfaccin de los ciudadanos con la
atencin primaria, hecho reiterado en las encuestas de satisIDFFLyQTXHVHKDQLGRVXFHGLHQGRDORODUJRGHHVWRVDxRV
(Q OtQHDV JHQHUDOHV VH SXHGH DUPDU TXH OD UHforma ha supuesto un esfuerzo importante de equipaPLHQWRKRPRJpQHRSDUDHOSULPHUQLYHOGHDWHQFLyQ
XQD LQFRUSRUDFLyQ GH VHUYLFLRV EiVLFRV XQLIRUPH \
de calidad, junto a un intento de organizacin racioQDO GH OD DFWLYLGDG 6LQ HPEDUJR DXQTXH OD YDORUD-
Presentado en Buenos Aires, en el XV Congreso Argentino de Administracin Hospitalaria. Ministerio de Salud GCABA, octubre
%DVDGRHQHO'RFXPHQWR$36HQHOVLJOR;;,FRQODFRODERUDFLyQGHSHUVRQDODVLVWHQFLDOGLUHFWLYR\GRFHQWHGH6HUYLFLR
GH3URJUDPDV$VLVWHQFLDOHV6HUYLFLR0DGULOHxRGH6DOXG0DGULG&HQWURGH6DOXG'HOLFLDV6XU=DUDJR]D&RQVHMR*HQHUDOGHGLSORPDGRVHQ7UDEDMR6RFLDO\$VLVWHQWHV6RFLDOHV%DUFHORQD6RFLHGDG(VSDxRODGH0HGLFLQD)DPLOLDU\&RPXQLWDULD0iODJD'LYLVLyQ
GH$WHQFLyQ3ULPDULDGHO,QVWLWXW&DWDOiGH6DOXW%DUFHORQD6HUYLFLR0XUFLDQRGH6DOXG6XEGLUHFFLyQ*HQHUDOGH$WHQFLyQ3ULPDULD
8UJHQFLDV\(PHUJHQFLDV0XUFLD(TXLSRGH$WHQFLyQ3ULPDULD/DV&DOHVDV0DGULG6RFLHGDG(VSDxRODGH3HGLDWUtD([WUDKRVSLWDODULD\$WHQFLyQ3ULPDULD6DODPDQFD)HGHUDFLyQGH$VRFLDFLRQHVGH(QIHUPHUtD&RPXQLWDULD\$WHQFLyQ3ULPDULD0iODJD&HQWURGH
6DOXG9LFHQWH6ROGHYLOOD0DGULG6RFLHGDG(VSDxRODGH0HGLFLQD*HQHUDO/XJR'LUHFFLyQGH$WHQFLyQ3ULPDULD\&RPXQLWDULD6HUYLFLR9DVFRGH6DOXG9LWRULD6HUYLFLRGH6DOXGGHO3ULQFLSDGRGH$VWXULDV2YLHGR&HQWURGH$WHQFLyQ3ULPDULD&$36(%DUFHORQD
'LUHFFLyQ$WHQFLyQ3ULPDULD1DYDUUD*HUHQFLDGHO+RVSLWDO&DP0LVVHV,EL]D6RFLHGDG(VSDxRODGH0HGLFLQD5XUDO\*HQHUDOLVWD
6RFLHGDG(VSDxRODGH0HGLFLQD)DPLOLDU\&RPXQLWDULD6DODPDQFD,QVWLWXWRGH,QIRUPDFLyQ6DQLWDULD0LQLVWHULRGH6DQLGDG\&RQsumo, Madrid. Centro Instituto Cataln de la Salud, Terrasa, Barcelona.
66
cin global de la reforma de la atencin primaria en

(VSDxD HV PX\ SRVLWLYD \ VRQ PX\ LPSRUWDQWHV ORV
DYDQFHV \ ORJURV REWHQLGRV VH REVHUYD XQD VHULH GH
SUREOHPDV TXH GHEHQ YHUVH FRPR RSRUWXQLGDGHV GH
mejora. Son muchos los retos que ha de afrontar la
DWHQFLyQSULPDULDFRPRHOHQYHMHFLPLHQWRGHODSREODFLyQODGLIXVLyQGHQXHYDVWHFQRORJtDVVDQLWDULDV
el incremento de enfermedades crnicas, la incorporacin de personas inmigrantes, as como aspectos
estructurales relacionados con la presin asistencial
en determinadas zonas.
0iVGHH[SHUWRVHQORVJUXSRVGHWUDEDMR\PiV
GH UHXQLRQHV GH WUDEDMR KDQ FRLQFLGLGR HQ VHxDODU
FXiOSXHGHVHUHOFDPLQRDVHJXLUHQORVSUy[LPRVDxRV
Contenido de la actividad
en Atencin Primaria
(Q UHODFLyQ D OD RIHUWD GH VHUYLFLRV HQ DWHQFLyQ SULmaria, las principales aportaciones de la reforma del
SULPHUQLYHOGHDWHQFLyQKDQVLGRODSURSLDGHQLFLyQ
GHIXQFLRQHV\DFWLYLGDGHVODLQWHJUDFLyQGHODVDFWLYLGDGHVSUHYHQWLYDV\FXUDWLYDVHOWUDEDMRHQHTXLSRV
multidisciplinares, el desarrollo de la concepcin de
cuidados, el establecimiento de puentes con la red
socio-sanitaria y la adaptabilidad a las circunstancias
FDPELDQWHV \ KHWHURJpQHDV GH WLSR GHPRJUiFR R
HSLGHPLROyJLFRTXHFRQGLFLRQDQODDFWLYLGDGHQHVWH
QLYHO/DUHIRUPDKDVXSXHVWRDVLPLVPRSUHVHUYDUORV
YDORUHV IXQGDPHQWDOHV GHO 6LVWHPD 1DFLRQDO GH 6DOXG XQLYHUVDOLGDG HTXLGDG QDQFLDFLyQ \ DVHJXUDmiento pblico.
%LHQHVFLHUWRTXHODVGLFXOWDGHVVRQFUHFLHQWHV
\TXHWUDVORVHIHFWRVSRVLWLYRVVHUHFRQRFHQLPSRUtantes retos. Acotar las competencias de atencin primaria en relacin a la atencin especializada sigue
VLHQGR FRPSOLFDGR /DV DFWLYLGDGHV GH SUHYHQFLyQ
y promocin, o la propia orientacin a los cuidados,
siguen siendo subsidiarias de la tradicional atencin
FXUDWLYD /RV HTXLSRV PXOWLGLVFLSOLQDUHV SUHVHQWDQ
FRQLFWRVHQODGHQLFLyQGHIXQFLRQHV/RVSXHQWHV
FRQ OD UHG VRFLRVDQLWDULD QR ORJUDQ XQD HIHFWLYLGDG
completa en trminos de coordinacin. El horizonte de la atencin realmente compartida entre los dos
QLYHOHV GHO VLVWHPD VDQLWDULR HVWi WRGDYtD OHMRV /D
H[LELOLGDG H[LJLEOH D DWHQFLyQ SULPDULD QR WHUPLQD GH UHVROYHU SOHQDPHQWH ORV FRQGLFLRQDQWHV GH OD
GLVSHUVLyQJHRJUiFDODVGHPDQGDVGHODSREODFLyQ
inmigrante y los pacientes desplazados, las necesidades de atencin a la dependencia o las necesidades de
LQWHUYHQFLyQ HQ FROHFWLYRV FRQ SUREOHPDV VRFLRHFRnmicos.
Denicin de la oferta de servicios

6HHQWLHQGHSRURIHUWDGHVHUYLFLRVHOFRQMXQWRGHDFWLYLGDGHVDVLVWHQFLDOHVWpFQLFDV\DGPLQLVWUDWLYDVTXH
UHDOL]DQORVSURYHHGRUHVGHOSULPHUQLYHOGHDWHQFLyQ
(OQ~OWLPRGHHVWDRIHUWDHVODSURSLDPHWDGHOVLVWHPDVDQLWDULRODPHMRUDGHOQLYHOGHVDOXGGHORVFLXdadanos, sus familias y la comunidad. Para que esta
RIHUWDGHVHUYLFLRVDOFDQFHHVWHREMHWLYRGHEHFXPSOLU
dos requisitos: responder a necesidades o demandas
UHDOHVGHODSREODFLyQ\HVWDUVXVWHQWDGDHQHYLGHQFLDV
FLHQWtFDV
/DRIHUWDGHVHUYLFLRVWLHQHXQDGREOHIXQFLyQ
'HQLUFODULFDU\GLIHUHQFLDUODDFWLYLGDGDVLVWHQcial y no asistencial que debe desarrollarse en el
marco de la atencin primaria
Constituirse en instrumento de gestin, ya que permiWHHVWDEOHFHUREMHWLYRVGHDFWXDFLyQIDFLOLWDUSURFHVRV
de mejora continua de la calidad y adecuar los moGHORVRUJDQL]DWLYRVGHOHTXLSRGHDWHQFLyQSULPDULD
El marco competencial
de la Atencin Primaria
Desde el inicio de la reforma de la atencin primaria se
KDQHYLGHQFLDGRGLFXOWDGHVHQODGHQLFLyQGHOPDUFR
FRPSHWHQFLDO \ GH IXQFLRQHV HQWUH ORV QLYHOHV DVLVWHQciales del Sistema Nacional de Salud. Este problema se
puede entender desde dos dimensiones diferentes:
'HVGHXQSXQWRGHYLVWDSURIHVLRQDOFRQIUHFXHQFLD
se parte de la premisa de que una mayor especializacin
HQ FXDOTXLHU FDWHJRUtD FRQGXFH D XQD SUHVWDFLyQ GH
PiVFDOLGDG\PiVUHVROXWLYD(VWDFLUFXQVWDQFLDXQLGD
hasta hace poco tiempo al monopolio de la formacin,
GHO GHVDUUROOR FLHQWtFR \ OD WHFQRORJtD SRU SDUWH GHO
KRVSLWDO KD SURYRFDGR OD H[LVWHQFLD GH WHQVLRQHV SHUPDQHQWHVHQWUHFOtQLFRV\JHVWRUHVGHGLIHUHQWHVQLYHOHV
asistenciales.
La hegemona de la especializacin y la tcnica
han conducido a un desequilibrio en la asignacin de
UHFXUVRV\HQODFRQVLGHUDFLyQVRFLDOGHDPERVQLYHOHV
asistenciales.
Las funciones de Atencin Primaria

Se diferencian cuatro funciones bsicas de la atencin
primaria:
DAtencin directa
ERelacin con la comunidad
F'RFHQFLDHLQYHVWLJDFLyQ
GOrganizacin y gestin
3. Gestin en APS: Anlisis de situacin y propuestas de mejora
D3RUDWHQFLyQGLUHFWDVHHQWLHQGHODDWHQFLyQDSHUVRnas con problemas de salud con independencia de su

HGDGVH[RSDWRORJtDRPRGDOLGDGGHDWHQFLyQ3XHGHQGLIHUHQFLDUVHVHUYLFLRVDVLVWHQFLDOHV\QRDVLVWHQciales. Los primeros los desarrollan profesionales saQLWDULRVPpGLFRVGHIDPLOLDSHGLDWUDVHQIHUPHURV\
DX[LOLDUHVGHHQIHUPHUtDFRQODLQWHUYHQFLyQGHRWURV
profesionales de apoyo segn los modelos organizaWLYRV PDWURQDV WUDEDMDGRUHV VRFLDOHV RGRQWyORJRV
VLRWHUDSHXWDV SVLFyORJRV HWF /RV VHUYLFLRV QR
asistenciales son responsabilidad de los profesionales
de las unidades de atencin al usuario, apoyados en
ocasiones por trabajadores sociales, y comprenderan
DFWLYLGDGHVGHLQIRUPDFLyQDOXVXDULRJHVWLyQGHFLtas, prestaciones no asistenciales o accesibilidad a las
GLVWLQWDVXQLGDGHVGHORV6HUYLFLRVGH6DOXG
E/DIXQFLyQGHUHODFLyQFRQODFRPXQLGDGHQJOREDODV
DFWLYLGDGHVGHLQWHUYHQFLyQFRPXQLWDULD\HOFRQMXQWR
de actuaciones de educacin para la salud que se realizan en el mbito comunitario.
F/DIXQFLyQGHGRFHQFLDLQFOX\HUHVSRQVDELOLGDGHVHQ
la formacin de profesionales de la salud en el peULRGR GH SUHJUDGR PHGLFLQD SHGLDWUtD HQIHUPHUtD
WUDEDMRVRFLDOHQHOSRVJUDGR0,5GHPHGLFLQDGH
familia y comunitaria, MIR de pediatra, especialiGDGGHHQIHUPHUtDGHIDPLOLD\FRPXQLWDULD\HQOD
IRUPDFLyQFRQWLQXDGDLQWHUQD\H[WHUQDDOHTXLSRGH
DWHQFLyQSULPDULD/DLQYHVWLJDFLyQGHEHVHUXQDIXQFLyQ HVSHFLDOPHQWH LQFHQWLYDGD SRU VX HVFDVR GHVDrrollo actual, incluye a todos los miembros del equipo
y pretende profundizar en el conocimiento clnico,
HSLGHPLROyJLFR\RUJDQL]DWLYR
G/DIXQFLyQGHRUJDQL]DFLyQ\JHVWLyQLQFOX\HHOFRQjunto de actuaciones dirigidas a orientar la atencin
\ORVVHUYLFLRVDOFLXGDGDQRDVtFRPRODVFRUUHVSRQdientes a organizacin interna y coordinacin con
las estructuras de gestin del sistema de salud.
El Equipo de atencin primaria es multidisciplinar.
Por eso, sus funciones y responsabilidades son compartidas entre los distintos profesionales en muchas situaciones, por lo que resulta muy complejo compartimentarlas
SRUHVWDPHQWRSURIHVLRQDO3DUWLHQGRGHTXHHOQLYHOGH
atencin primaria debe ser la puerta de entrada al sistePDVDQLWDULRDJHQFLDGHVDOXGGHORVFLXGDGDQRV\TXH
los profesionales deben actuar como gestores de casos y
coordinadores del caminar del paciente dentro del sistema
DJHQWHVGHVDOXGODVIXQFLRQHV\DFWLYLGDGHVGHEHQVHU
DVXPLGDVGHIRUPDFRPSDUWLGD\FRQFULWHULRVGHHFDFLD
\HFLHQFLDSRUHOFRQMXQWRGHPLHPEURVGHOHTXLSR
67
Las funciones detalladas de los Equipos de atencin

primaria son:
*HVWLyQGHODDWHQFLyQRUJDQL]DFLyQGHODDFWLYLGDG
y de gestin bsica del equipo
Atencin clnica directa:
- Atencin en el centro
- Atencin domiciliaria
- Atencin continuada y urgencias
6H LQFOX\H OD DWHQFLyQ TXH VH SXHGD SURSRUFLRQDU
WHOHIyQLFDPHQWH R D WUDYpV GH OD XWLOL]DFLyQ GH ODV
QXHYDVWHFQRORJtDV
&RRUGLQDFLyQFRQHOVHJXQGRQLYHODVLVWHQFLDODWHQFLyQHVSHFLDOL]DGDKRVSLWDODULD
&RRUGLQDFLyQ FRQ ORV VHUYLFLRV GH VDOXG S~EOLFD
PXQLFLSDOGHOD&RPXQLGDG$XWyQRPD
Atencin y participacin comunitaria:
- 5HDOL]DULQWHUYHQFLRQHVGHHGXFDFLyQSDUDODVDOXG
HQ&HQWURVHGXFDWLYRVFHQWURVGHPD\RUHVXQLYHUVLGDGHVDVRFLDFLRQHVFHQWURVVDQLWDULRVHWF
- Colaborar con las organizaciones comunitarias:
Consejos de zona, ONG, asociaciones de ayuda
mutua, etc.
- ,GHQWLFDU\SULRUL]DUODVQHFHVLGDGHV\SUREOHmas de salud de la comunidad con participacin
de esta
- ,GHQWLFDUORVUHFXUVRVFRPXQLWDULRVGLVSRQLEOHV
- 3ULRUL]DU LQWHUYHQFLRQHV \ HODERUDU SURJUDPDV
comunitarios con participacin de la comunidad. Desarrollar e implementar programas coPXQLWDULRV\HYDOXDUORVFRQSDUWLFLSDFLyQGHOD
comunidad
- Participar en una adecuada coordinacin intersecWRULDOHVSHFLDOPHQWHFRQORVVHUYLFLRVVRFLDOHV
- )DYRUHFHU \ FRODERUDU HQ DFWLYLGDGHV GH SDUWLcipacin real de la comunidad en el cuidado y
promocin de la salud
*HVWLyQGHORVUHFXUVRVVDQLWDULRVGHPDQHUDHFLHQWH
*HVWLyQGHGRFXPHQWDFLyQDGPLQLVWUDWLYDFHUWLFDGRVPpGLFRVYLVDGRGHUHFHWDVSDUWHVMXGLFLDOHV\
RWURV
Gestin de la incapacidad laboral
5HJLVWURGHODDFWLYLGDG&UHDFLyQPDQWHQLPLHQWR\
H[SORWDFLyQGHORVVHUYLFLRVGHLQIRUPDFLyQ
Vigilancia epidemiolgica
,QYHVWLJDFLyQIRUPDFLyQ\GRFHQFLDSDUDPDQWHQHU
la competencia profesional. Participacin en la formacin pregrado, posgrado y continuada
,QIRUPDFLyQGHODRUJDQL]DFLyQGHORVVHUYLFLRVVRciales y sanitarios
Gestin de la calidad
6HFRQVLGHUDQODHTXLGDGODHIHFWLYLGDGODHFLHQFLD\ODRULHQWDFLyQDODFDOLGDGGHORVVHUYLFLRVTXHVH
68
GDQDORVFLXGDGDQRVFRPRORVYDORUHV\SULQFLSLRVGHO
VLVWHPDVDQLWDULRHVSDxRO$GHPiVGHHVWRVYDORUHVSDUD
TXHODVIXQFLRQHVEiVLFDVGHDWHQFLyQSULPDULDVHOOHYHQ
DGHODQWHHVSUHFLVRGHQLUORVVHUYLFLRVGHWLSRDVLVWHQcial, de salud pblica, de apoyo y de atencin a la comunidad que ha de ofrecer atencin primaria, as como la
organizacin ms adecuada dentro del sistema de salud
SDUDRIUHFHUFRQODPD\RUFDOLGDGHVRVVHUYLFLRV
Anlisis de la situacin
La oferta de servicios
/DGHVFULSFLyQGHODRIHUWDGHVHUYLFLRVDVLVWHQFLDOHVD
WUDYpVGHXQDFDUWHUDGHVHUYLFLRVVHLQLFLyDFRPLHQ]RV
GHODGpFDGDGHORVHQORVVHUYLFLRVGHVDOXGJHVWLRQDGRVSRUHO,16$/8'JHQHUDOL]iQGRVHSRVWHULRUPHQWH
DO UHVWR GH VHUYLFLRV GH VDOXG /D FDUWHUD GH VHUYLFLRV
VXSRQHHOFRPSURPLVRGHOVHUYLFLRVDQLWDULRFRQHOFLXdadano en relacin a las prestaciones que se le ofrecen.
Para los profesionales es, adems, un instrumento de
HYDOXDFLyQ \ GH GHOLPLWDFLyQ GH FRPSHWHQFLDV < SRU
ltimo, para los gestores supone una herramienta de
SODQLFDFLyQ\HOHFFLyQGHSULRULGDGHV(VWHLQWHQWRGH
armonizacin de la oferta en atencin primaria ha dado
buenos resultados, al menos para garantizar la equidad
GHDFFHVR\ODFDOLGDGGHOVHUYLFLR$HOORKDFRQWULEXLGR
ODLQFOXVLyQHQODRIHUWDGHVHUYLFLRVGHORVFULWHULRVGH
poblacin diana, normas tcnicas de calidad e indicadores de cobertura y resultados.
1R REVWDQWH WRGDYtD HV FRQVLGHUDEOH HO GHVFRQRFLPLHQWR GH ORV XVXDULRV GH ORV VHUYLFLRV UHDOHV D ORV
que tienen derecho, entre otras cosas por su escasa
SDUWLFLSDFLyQHQHOGLVHxRGHODRIHUWDGHVHUYLFLRV(Q
cuanto a los profesionales, hay cierto cuestionamiento
al entender que, en pocos casos, la cartera ha recogido
HOFRQMXQWRGHODDFWLYLGDGSURIHVLRQDOQRVLHQGRDGHms, proporcional la asignacin de recursos a la carga
GH WUDEDMR )LQDOPHQWH OD HYDOXDFLyQ GH OD FDUWHUD GH
VHUYLFLRVKDSUHVHQWDGRSUREOHPDVQRGHVGHxDEOHV$Vt
no ha conseguido establecer correcciones que permitieUDQ WHQHU HQ FXHQWD ODV HVSHFLFLGDGHV VRFLRHFRQyPLFDV\GHPRJUiFDVGHFDGD]RQDEiVLFDGHVDOXGQRKD
FRQVHJXLGR XQD FRRUGLQDFLyQ HIHFWLYD HQ ORV VHUYLFLRV
QHFHVDULDPHQWHFRPSDUWLGRVFRQHOVHJXQGRQLYHO\HQ
VXFRQFHSFLyQKDDGROHFLGRGHXQGLVHxRSLUDPLGDOFRQ
poca implicacin de los profesionales asistenciales en
VXHODERUDFLyQ\PRGLFDFLRQHV
1DFLRQDOGH6DOXGGHEHJDUDQWL]DUODJOREDOLGDGFRQWLnuidad y accesibilidad de la atencin a lo largo de toda la

YLGDGHODVSHUVRQDVDFWXDQGRFRPRJHVWRU\FRRUGLQDdor de casos y regulador del caminar del paciente por una
organizacin asistencial multiprofesional. La reforma de
OD DWHQFLyQ SULPDULD LQLFLDGD HQ KD VXSXHVWR XQ
VLJQLFDWLYRLQFUHPHQWRHQODVSUHVWDFLRQHV\FDSDFLGDG
UHVROXWLYDGHHVWHQLYHODVLVWHQFLDOFRQXQGHVDUUROORLPSRUWDQWHHQORV~OWLPRVDxRVWDQWRFXDOLWDWLYRFRPR
FXDQWLWDWLYRGHVXRIHUWDRFDUWHUDGHVHUYLFLRV8QDFDUWHUDFRPSUHQGLGDSRUXQFRQMXQWRGHVHUYLFLRVGLULJLGRV
hacia las personas, familias y grupos sociales, de promoFLyQGHODVDOXGSUHYHQFLyQGHODHQIHUPHGDGDVLVWHQFLD
sanitaria, mantenimiento y recuperacin de la salud y
UHKDELOLWDFLyQ$GHPiV OD FDUWHUD GH VHUYLFLRV KD IDYRrecido el desarrollo de las funciones de docencia, formaFLyQHLQYHVWLJDFLyQDVtFRPRODJHVWLyQGHODDWHQFLyQ\
OD FRRSHUDFLyQ HQWUH QLYHOHV DVLVWHQFLDOHV7RGR HOOR KD
SUHWHQGLGRJDUDQWL]DUODFRQVHFXFLyQGHORVREMHWLYRVGH
HTXLGDGHIHFWLYLGDGHFLHQFLD\YLDELOLGDGGHOVLVWHPD
HQXQPDUFRGHFDOLGDG$SHVDUGHOJUDQDYDQFHFRQVHguido hasta ahora por la atencin primaria y la ampliacin
GHODFDUWHUDGHVHUYLFLRVHVQHFHVDULRVHJXLUDYDQ]DQGR
\VLHVSRVLEOHFRQXQDSHUVSHFWLYDSUHPRQLWRULD<DHQ
ORV~OWLPRVDxRVVHKDSURGXFLGRHQQXHVWURHQWRUQRXQD
VHULHGHFDPELRVVRFLRGHPRJUiFRVLPSRUWDQWHVTXHKDQ
VXSXHVWRPRGLFDFLRQHVGHOHQWRUQRGHORVVHUYLFLRVGH
atencin primaria y que nos alertan sobre dnde debemos
dirigir nuestros esfuerzos. Algunos de estos cambios son:
(QYHMHFLPLHQWRSREODFLRQDO
$XPHQWR GH OD SUHYDOHQFLD GH SDWRORJtDV FUyQLFDV
\R GHJHQHUDWLYDV GLDJQRVWLFDGDV DGHPiV HQ XQD
fase ms precoz de la enfermedad
Aumento de las situaciones de dependencia
$XPHQWR\YDULHGDGGHORVSUREOHPDVSVLFRVRFLDOHV
y de las demandas relacionadas con la salud mental
Incremento de la poblacin inmigrante
Cambios en la estructura familiar
Incremento de la morbimortalidad asociada a los esWLORVGHYLGDQRVDOXGDEOHV
Mayor informacin por parte de los usuarios y camELRV HQ HO FRQFHSWR GH VDOXG JHQHUiQGRVH QXHYDV
QHFHVLGDGHV\H[SHFWDWLYDVHQVDOXG
0D\RUH[LJHQFLDSRUSDUWHGHORVXVXDULRVHQODFDOLGDGGHORVVHUYLFLRVSUHVWDGRV
,PSRUWDQWHGHVDUUROORFLHQWtFR\WHFQROyJLFR
Servicios bsicos asistenciales
Servicios administrativos. Las unidades

de atencin al usuario en Atencin Primaria
/D DWHQFLyQ SULPDULD GH VDOXG FRPR HO QLYHO LQLFLDO

bsico y central de la atencin sanitaria en el Sistema
/D HYROXFLyQ GH OD DWHQFLyQ SULPDULD KD SXHVWR GH

PDQLHVWRTXHHQVXUHIRUPDQRVHSRQGHUDURQDGH-
cuadamente todos los aspectos que con el tiempo seUtDQ UHOHYDQWHV HQ OD SUHVWDFLyQ GH ORV VHUYLFLRV 6L
ELHQ ORV DVSHFWRV DVLVWHQFLDOHV HVWDEDQ ELHQ GHQLdos, no sucedi lo mismo con lo que deban de ser
ORV GLVSRVLWLYRV DGPLQLVWUDWLYRV GH DSR\R D OD ODERU
FOtQLFRDVLVWHQFLDO/RVSURIHVLRQDOHVGHORVVHUYLFLRV
DGPLQLVWUDWLYRV DO HVWDU HQ FRQWDFWR GLUHFWR FRQ HO
usuario, son un elemento de capital importancia por
su papel ante los ciudadanos y ante la propia organizacin interna.
Al inicio de la reforma de la atencin primaria, se
UHTXHUtDGHQLUODVQXHYDVIXQFLRQHVGRWDUGHSHUVRQDO
\DGHFXDUODIRUPDFLyQGHORVVHUYLFLRVDGPLQLVWUDWLYRV
Inicialmente, no todos los centros disponan de personal
no sanitario de apoyo, sobre todo en el mbito rural. En
GRQGH H[LVWtD HVWD JXUD ODV DFWLYLGDGHV GHVDUUROODGDV
se centraban en la organizacin del acceso a las consultas mediante la entrega de nmeros y la recogida de
DYLVRVGHDVLVWHQFLDDGRPLFLOLR
En la actualidad, el grado de desarrollo de las uniGDGHV DGPLQLVWUDWLYDV GH DWHQFLyQ DO XVXDULR HQ ORV
FHQWURVGHVDOXGHVPX\KHWHURJpQHR/DSURSLDHYROXcin de la tecnologa y de los requerimientos sociales
KDQKHFKRTXHGLVPLQX\DQODVDFWLYLGDGHVPiVRPHQRVPHFiQLFDVDIDYRUGHIXQFLRQHVTXHUHTXLHUHQXQD
PD\RU HVSHFLDOL]DFLyQ (Q ORV FRQVXOWRULRV SHTXHxRV
hay menos personal de apoyo, lo que se puede paliar
en parte mediante la tecnologa que dote al centro de
FRQH[LyQon line\DWUDYpVGHPRGHORVRUJDQL]DWLYRV
desde la cabecera de los centros de salud. No obstanWHORVSURIHVLRQDOHVVDQLWDULRVPpGLFRV\HQIHUPHUDV
TXHWUDEDMDQVRORVHQFRQVXOWRULRVPXFKDVYHFHVKDQ
de asumir estas tareas.
$XQTXHVHUtDGLItFLOGHQLUXQDXQLGDGDGPLQLVWUDWLYDGHDWHQFLyQDOXVXDULRtipoTXHIXHUDYiOLGDSDUD
WRGR HO WHUULWRULR VH SXHGHQ GLIHUHQFLDU ORV VHUYLFLRV
que desde ella se prestan en dos reas funcionales, seJ~Q D TXLpQ YD\DQ GLULJLGDV$Vt H[LVWLUtDQ VHUYLFLRV
dirigidos al clienteH[WHUQRORVFLXGDGDQRVXQDRFLQDGHXVXDULRV\RWURVVHUYLFLRVGLULJLGRVDO cliente
LQWHUQR ORV WUDEDMDGRUHV GHO HTXLSR ODV XQLGDGHV GH
DSR\R \ ODV HVWUXFWXUDV GLUHFWLYDV GH JHVWLyQ \ XQD
RFLQD GH FHQWUR DQWLJXDPHQWH FRQFHELGD FRPR XQD
VHFUHWDUtD (VWD GLYLVLyQ HV ~WLO FDUD D OD UHJXODFLyQ
de los procedimientos, aunque en la cotidianeidad del
WUDEDMRHQORVHTXLSRVUHVXOWDPiVYLUWXDO(VWDGLIHUHQciacin no supone la necesidad de especializacin por
parte de los profesionales de las unidades administraWLYDVDXQTXHVtMXVWLFDODVHSDUDFLyQGHGRVJUDQGHV
espacios funcionales para estas reas y una preparaFLyQVXFLHQWH
69
Actividades de soporte:
docencia e investigacin
Docencia
/DV DFWLYLGDGHV GH LQYHVWLJDFLyQ \ GRFHQFLD FRQVWLWX\HQ XQD GLPHQVLyQ PiV GH ORV VHUYLFLRV GH DWHQFLyQ
primaria. La oferta asistencial de atencin primaria se
HQULTXHFH\VHMXVWLFDVRFLDOPHQWHFXDQGRVHGHVDUUROODDFRPSDVDGDFRQODVDFWLYLGDGHVGHIRUPDFLyQGHORV
SURIHVLRQDOHVKDFLDHOH[WHULRURSDUDVDWLVIDFHUQHFHVLdades internas del equipo. De igual forma, el desarrollo
GHOtQHDVGHLQYHVWLJDFLyQUHIXHU]DHLQFUHPHQWDODFDlidad de las prestaciones asistenciales tradicionales de
los equipos.
Investigacin
/DLQYHVWLJDFLyQHVLPSUHVFLQGLEOHHQWRGRVORViPELtos profesionales sanitarios, ya que la prctica clnica,
ODLQYHVWLJDFLyQ\ODGRFHQFLDIRUPDQXQFRQMXQWRTXH
GHQHHOWUDEDMRGHFDOLGDG(VDWUDYpVGHODWUDQVPLVLyQ
GHOFRQRFLPLHQWRDODVQXHYDVJHQHUDFLRQHV\GHOGHVDUUROORHLQQRYDFLyQHQHOFRQRFLPLHQWRFRPRVHSXHGH
contribuir al progreso del sistema sanitario y de sus profesionales.
Situaciones especiales
La atencin urgente en atencin primaria
El modelo actual de atencin a las urgencias es fruto de
ODHYROXFLyQGHOPRGHORH[LVWHQWHDQWHVGHODUHIRUPD
(QODV]RQDVXUEDQDVH[LVWtDQVHUYLFLRVGHXUJHQFLDVTXH
IXQFLRQDEDQ FRQ SHUVRQDO FRQWUDWDGR HVSHFtFDPHQWH
para esta funcin, de lunes a sbado, desde las 17 hasWDODVKRUDVGHOGtDVLJXLHQWHDWHQGtDQODVGHPDQGDV
SURGXFLGDVKDVWDODVGHODPDxDQD\ODVKRUDVORV
GRPLQJRV\IHVWLYRV(QWUHODV\ODVKRUDVHOUHVponsable de las urgencias domiciliarias era el mdico
de familia o pediatra de cupo y zona pero, en las reas
urbanas, lo ms habitual era que los ciudadanos se desSOD]DVHQDORVVHUYLFLRVGHXUJHQFLDVKRVSLWDODULRVWDQWR
en horario diurno como nocturno. En las zonas rurales
los mdicos de APD permanecan de guardia localizada
KRUDVGtDVDODxR
Con la reforma de la atencin primaria, los centros
de salud comenzaron a atender las consultas urgentes
en el centro, mientras estos permanecan abiertos, y las
urgencias domiciliarias hasta las 17 horas, de lunes a
ViEDGR ,QLFLDOPHQWH VH PDQWXYLHURQ ORV GLVSRVLWLYRV
HVSHFtFRVGHXUJHQFLDVDXQTXHIXHURQHYROXFLRQDQGR
VHJ~QODV&RPXQLGDGHV$XWyQRPDVDGLVSRVLWLYRVFRQ
distintas denominaciones y modelos de organizacin.
En los centros rurales se implant el modelo de atencin continuada, normalmente en los centros cabecera
70
de las zonas bsicas de salud, cubriendo la atencin las

KRUDVORVGtDVGHODxRSRUORVSURIHVLRQDOHVGHO
equipo y, en caso necesario, con la contratacin de profesionales de refuerzo para la atencin continuada.
La atencin a las urgencias desde atencin primaria
presenta las siguientes fortalezas:
$FFHVLELOLGDG \ SUR[LPLGDG /D DWHQFLyQ SULPDULD
est muy bien posicionada para ofrecer a la poblaFLyQ VHUYLFLRV GH DWHQFLyQ FRQWLQXDGDXUJHQFLDV
accesibles y cercanos. Los ciudadanos demandan
DOVLVWHPDVDQLWDULRVHUYLFLRVTXHSURSRUFLRQHQXQD
UHVSXHVWDLQPHGLDWD\UHVROXWLYDDVXVGHPDQGDVGH
DWHQFLyQ\FRQODPi[LPDRIHUWDKRUDULDSRVLEOH
Continuidad de los profesionales. Los profesionales
de los equipos de atencin primaria pueden asegurar
ms fcilmente la continuidad de la atencin, lo que
redundar en una mayor resolucin y calidad de los
VHUYLFLRV
Implicacin de enfermera. La implicacin de los
profesionales de enfermera en la atencin a la patoORJtDDJXGD\GHODVXUJHQFLDVFRQOOHYDXQEXHQQLYHOGHUHVROXFLyQGHORVSUREOHPDV\GHVDWLVIDFFLyQ
tanto de los profesionales como de los ciudadanos.
Informatizacin de la historia clnica. Al hacer ms
accesible la historia clnica a aquellos profesionales
TXHDWLHQGHQXUJHQFLDVVHIDYRUHFHODFRQWLQXLGDGGH
ODDWHQFLyQ\PHMRUDODHFLHQFLD(QXQIXWXURIDFLlitar la posibilidad de compartir informacin clnica
entre los equipos y los puntos de atencin a urgencias, tanto de atencin primaria como hospitalaria.
Entre las debilidades actuales tambin destacamos:
'LYHUVLGDGGHPRGHORV1RH[LVWHXQPRGHORFODUR
de atencin continuada/urgencias de atencin priPDULD +D\ PXFKD YDULDELOLGDG WHUULWRULDO /RV KRUDULRV\VHUYLFLRVTXHVHRIUHFHQVRQKHWHURJpQHRV
Competencia con los hospitales. Los distintos actoUHVGHOVLVWHPDSDFLHQWHVSURIHVLRQDOHV\JHVWRUHV
tienden a considerar que los problemas agudos y las
urgencias deben atenderse en los hospitales. Esto
SXHGH FRQGLFLRQDU TXH ODV LQYHUVLRQHV SDUD OD PHjora de las urgencias se dirijan principalmente a la
atencin especializada.
3RFD GHQLFLyQ GHO SURGXFWR DWHQFLyQ FRQWLQXDGDXUJHQFLDV 1R TXHGD VXFLHQWHPHQWH FODUR TXp
debe hacerse fuera de los horarios de apertura normal de los centros de salud. En muchos casos se trata de facilitar el acceso a los ciudadanos que, por
SUREOHPDV ODERUDOHV R IDPLOLDUHV WLHQHQ GLFXOWDG
para ser atendidos dentro de los horarios normales;
en otros se trata de asegurar la continuidad de la
DWHQFLyQ WHUPLQDOHV SDWRORJtDV FUyQLFDV GHVFRP-
SHQVDGDVHWF\HQRWURVDWHQGHUYHUGDGHUDVXUJHQcias o emergencias.

&RQGLFLRQHVODERUDOHVPHMRUDEOHV6HREVHUYDQSUREOHPDV ODERUDOHV HQ HVWH iPELWR VDODULRV GHVSODzamientos, seguridad, descanso durante la guardia
RGHVSXpVGHXQDJXDUGLDQRFWXUQDVXVWLWXWRVHWF
Todo ello condiciona que, en algunos casos, este tipo
GHDFWLYLGDGQRVHDDWUDFWLYDSDUDORVSURIHVLRQDOHV
(VFDVDLQYHUVLyQHQHTXLSDPLHQWRV\WHFQRORJtD(V
preciso disponer de los recursos tcnicos y diagnsticos necesarios para mejorar la capacidad resolutiYDGHODDWHQFLyQDODVXUJHQFLDV<HVWRQRVLHPSUH
es as.
Distinta carga de trabajo entre profesionales. Se constata un desequilibrio en la presin asistencial de los
GLIHUHQWHVSURIHVLRQDOHVFRQXQDDPSOLDYDULDELOLGDG
territorial. La implicacin de enfermera en la atenFLyQDODVSDWRORJtDVDJXGDV\DODVXUJHQFLDVHVYDULDda. En algunos puntos de atencin continuada no se
GLVSRQHGHVRSRUWHDGPLQLVWUDWLYR\HQRWURVH[LVWHQ
FHODGRUHVTXHQRUHDOL]DQWDUHDVDGPLQLVWUDWLYDV
)RUPDFLyQ3DUDPDQWHQHUODFDOLGDGGHODDWHQFLyQ
urgente es preciso hacer mayores esfuerzos en la
formacin con el objeto de mantener y mejorar las
KDELOLGDGHVTXHUHTXLHUHQHVWRVVHUYLFLRV
Las comunidades con alto riesgo social

La atencin primaria es responsable de la atencin sanitaria de toda la poblacin, y realiza esta labor desde
el entorno mismo de las personas, sus familias y sus
comunidades. No obstante, la heterogeneidad de las
FRPXQLGDGHV HV HYLGHQWH SRU PX\ GLYHUVRV FRQGLFLRQDQWHVVLHQGRPX\FRPSOLFDGRGHQLU\FODVLFDUHVWDV
diferencias. En cualquier caso, de las diferencias surge
GLVWLQWRQLYHOGHQHFHVLGDGGHDWHQFLyQ\HQFRQVRQDQFLDGLVWLQWRQLYHOGHGLFXOWDGSDUDORVSURIHVLRQDOHV
Los factores sociales son, en un sentido amplio, el
principal condicionante de las diferencias entre comuniGDGHV(OQLYHOHFRQyPLFRHOVRFLDORHORUJDQL]DWLYROD
cultura formada por el conjunto de creencias, prcticas
\H[SHFWDWLYDV\HOJUDGRGHLQWHJUDFLyQIDPLOLDUJUXSDO
\VRFLDOGHQHQYDULRVXPEUDOHVSDUDHOFRQWDFWRHODFFHVRODFRPXQLFDFLyQODHPSDWtDODLQWHUDFWLYLGDGOD
LQXHQFLD\ODDFHSWDFLyQ
Tradicionalmente, en el mbito de la gestin, los niFRVDVSHFWRVFRQVLGHUDGRVSDUDYDORUDUODQHFHVLGDGGHO
usuario y la asignacin de recursos en atencin primaria
KDQVLGRODHGDGODFRQGLFLyQDGPLQLVWUDWLYDGHSHQVLRQLVWD\ODGLVSHUVLyQJHRJUiFDDSOLFDGDVDVXYH]VROR
DORVPpGLFRV6LQHPEDUJRUHVXOWDHYLGHQWHTXHH[LVWHQ
comunidades con especiales necesidades, que precisan
mayor dedicacin, mayores recursos y mayor esfuerzo

LQGLYLGXDOGHORVSURIHVLRQDOHVSDUDUHVSRQGHUGHIRUPD
HFLHQWHQR\DDVXVSUREOHPDVGHVDOXGVLQRVLPSOHmente a sus demandas. A modo de ejemplo, la simple
capacidad del paciente para comprender informaciones
HVFULWDVVLPSOLFDGHIRUPDPX\LPSRUWDQWHODODERUGH
todos los profesionales de un equipo al reducir el tiempo
requerido para comprender un tratamiento, gestionar un
documento u obtener una cita.
(QODVFRPXQLGDGHVPiVGHVIDYRUHFLGDVH[LVWHPiV
frecuentacin, mayor medicalizacin de problemas soFLDOHV GLFXOWDGHV GH FRPXQLFDFLyQ PD\RU QHFHVLGDG
GH HGXFDFLyQ VDQLWDULD LQGLYLGXDO \ FROHFWLYD \ HVWR
produce mayor presin sobre los profesionales de estos
equipos.
3DUDORVSURIHVLRQDOHVUHVXOWDPiVDWUDFWLYRHOHMHUcicio en comunidades normalizadas si no se dispone de
XQPRGHORGHLQFHQWLYDFLyQHFRQyPLFRRUJDQL]DWLYRR
de reconocimiento. Por desgracia, en la mayor parte de
ORVFDVRVVRQODVPRWLYDFLRQHVPRUDOHVRHOUHWRSURIHsional, las que compensan con la amenaza siempre presente del cansancio, el abandono o el estrs profesional.
'HVGHXQSXQWRGHYLVWDHVWUDWpJLFRORVVHUYLFLRVVDnitarios deben decidir su grado de compromiso con las
comunidades de alto riesgo social. Hay razones slidas
para una apuesta decidida y especial hacia estas comunidades y hacia los equipos que en ellas actan:
La mejora de la salud y la integracin social de dichas zonas generan para el conjunto de la sociedad
H[WHUQDOLGDGHVSRVLWLYDVGHDOWRYDORUHQORVDVSHFWRV
- Sanitario: El control de enfermedades transmisibles, la liberacin de recursos hospitalarios
por menor morbilidad y la racionalizacin de la
demanda
- Econmico: Menor uso de recursos por disminucin de la morbilidad, racionalizacin del gasto
- Social: Mejor integracin social, disminucin de
OD FRQLFWLYLGDG HGXFDFLyQ VRFLDO WUDQVPLVLyQ
GHYDORUHV
eWLFDPHQWHHVSUHFLVRIDYRUHFHUXQDGLVFULPLQDFLyQ
SRVLWLYD GH ODV ]RQDV GHVIDYRUHFLGDV /D LJXDOGDG
terica en la asignacin de recursos a tales equipos
implica la inequidad real para la poblacin y los
profesionales, puesto que factores como el grado de
DVHJXUDPLHQWR SULYDGR OD PRUELOLGDG HO SHUO GH
DXWRFXLGDGRGHODSREODFLyQ\PXFKRVRWURVPRGLcan el denominador de los recursos disponibles.
/RVHTXLSRVVRQMXQWRFRQORVFHQWURVHGXFDWLYRV
ORVVHUYLFLRVS~EOLFRVPHMRUDFHSWDGRV\PiVYDORrados en los barrios, ms cuanto mayor sea su problemtica. As, a su misin puramente asistencial se
OHDxDGHXQYDORUGHLQWHJUDFLyQVRFLDO
71
Organizacin de los equipos

de Atencin Primaria
El trabajo en equipo es una caracterstica fundamental del
modelo de atencin primaria de nuestro sistema sanitaULR8QDDWHQFLyQSULPDULDGHFDOLGDGSUHFLVDGHHTXLSRV
de atencin primaria bien organizados y cohesionados en
WRUQR DO REMHWLYR FRP~Q GH RIUHFHU D ORV FLXGDGDQRV OD
PHMRUDWHQFLyQSRVLEOHGHVGHODSUR[LPLGDG\ODSHUVRQDOL]DFLyQ TXH RIUHFH HVWH QLYHO GH DWHQFLyQ 8QD RUJDnizacin de los equipos de atencin primaria centrada en
HOFLXGDGDQRFRQXQGLVHxRGHORVVLVWHPDVGHDWHQFLyQ
en funcin de las necesidades de la poblacin y no solo
en funcin de los intereses y necesidades de los profesioQDOHVKDGHSHUPLWLUDYDQ]DUHQHOGHVDUUROORGHODSURSLD
atencin primaria.
(OPRGHORRUJDQL]DWLYRHQHTXLSRVGHDWHQFLyQSULmaria ha permitido impulsar la actual oferta asistencial
\ SUHVHUYDU ORV YDORUHV IXQGDPHQWDOHV GH OD DWHQFLyQ
primaria: atencin integral, integrada, continua, etc.
(QWUHORVDVSHFWRVPiVSRVLWLYRVSRGHPRVGHVWDFDU
Trabajo en equipo multidisciplinar. Desde el inicio
GH OD UHIRUPD GH OD DWHQFLyQ SULPDULD HQ HO
modelo de trabajo en equipo multidisciplinar ha
ido sustituyendo al modelo anterior de trabajo inGLYLGXDOHQODFRQVXOWDWDQWRGHPpGLFRVGHIDPLOLD
como de pediatras. Adems, el incremento en la dotacin de profesionales de enfermera y la incorpoUDFLyQGHRWURVSURIHVLRQDOHVWUDEDMDGRUHVVRFLDOHV
RGRQWyORJRV VLRWHUDSHXWDV KLJLHQLVWDV GHQWDOHV
DX[LOLDUHVGHHQIHUPHUtDSHUVRQDOGHVRSRUWHDGPLQLVWUDWLYR HWF KD FRQWULEXLGR VLJQLFDWLYDPHQWH
DOGHVDUUROORSURJUHVLYRGHODFXOWXUDGHOWUDEDMRHQ
equipo en atencin primaria.
Continuidad y longitudinalidad de la asistencia. El
seguimiento de un problema de salud sin soluciones
GHFRQWLQXLGDG\ODDWHQFLyQDORODUJRGHOFLFORYLWDO
GHXQDSHUVRQD\VXIDPLOLDDWUDYpVGHOWLHPSRKDQ
VLGRIDYRUHFLGRVSRUHOWUDEDMRHQHTXLSR
+LVWRULD FOtQLFD FRPSDUWLGD 8QR GH ORV SULQFLSDOHV
logros de la reforma de la atencin primaria ha sido
la implantacin de la historia clnica compartida, elePHQWRTXHKDFRQWULEXLGRHQVLJQLFDWLYDPHGLGDD
la continuidad de la atencin entre los profesionales.
Aumento del tiempo asistencial y de la accesibilidad. La ampliacin de los horarios de atencin al
ciudadano que propici la reforma, con la dedicacin de los profesionales a jornada completa, acomSDxDGDGHODLPSODQWDFLyQGHODSURJUDPDFLyQGHYLVLWDVPHGLDQWHFLWDSUHYLDKDQSURSLFLDGRXQDPHMRUDVLJQLFDWLYDGHODDFFHVLELOLGDGGHORVFLXGDGDQRV
DORVVHUYLFLRVGHDWHQFLyQSULPDULD
72
,QIRUPDWL]DFLyQ /D SURJUHVLYD LQIRUPDWL]DFLyQ

tanto de las agendas como de la historia clnica, ha
IDFLOLWDGRPHMRUDVRUJDQL]DWLYDVGHORVFHQWURVDVt
como el creciente desarrollo de sistemas de informacin que permiten disponer de datos actualizados y
DEOHVVREUHODDFWLYLGDG\UHVXOWDGRVGHORVHTXLSRV
QHFHVDULRVSDUDLPSOHPHQWDUPHMRUDVRUJDQL]DWLYDV
)RUPDFLyQSRVJUDGRHQ0HGLFLQDGH)DPLOLD\&RPXQLWDULD/DFUHDFLyQGHHVWDHVSHFLDOLGDGHQ
y su posterior obligatoriedad para el ejercicio en
DWHQFLyQSULPDULDDSDUWLUGHJDUDQWL]yXQQLYHOPtQLPRIRUPDWLYRGHORVPpGLFRVTXHHMHUFHQHQ
HO VLVWHPD \ OD XQLFDFLyQ GHO SHUO FRPSHWHQFLDO
GHOFROHFWLYR
Como principales debilidades del modelo actual se
SXHGHQVHxDODU
Rigidez del sistema. La actual rigidez de la normatiYDODERUDO\GHODVHVWUXFWXUDVGHJHVWLyQQRIDFLOLWD
ODLQQRYDFLyQ\GLFXOWDHOGHVDUUROORGHODSRWHQFLDlidad de la atencin primaria de salud.
Burocracia. La persistencia de modelos de prescripcin de medicamentos y de incapacidad temporal,
no adaptados a las necesidades actuales, genera una
sobrecarga de tareas burocrticas que recaen sobre
todo en los profesionales sanitarios y que disminuyen de forma considerable su tiempo de dedicacin
D WDUHDV FOtQLFDV PiV HFLHQWHV \ PHMRU YDORUDGDV
por los ciudadanos. La informatizacin ha supuesto
XQ LQGXGDEOH DYDQFH SHUR QR KD ORJUDGR HOLPLQDU
el problema.
,QVXFLHQWHGHQLFLyQGHODVIXQFLRQHVGHORVSURIHsionales. La creacin de los equipos de atencin priPDULDQRYLQRDFRPSDxDGDGHXQDFODUDGHQLFLyQ
de las funciones de sus componentes. La persistencia de esta situacin ha propiciado un desarrollo heterogneo de los equipos que genera tensiones entre
distintos profesionales; mdicos de familia, pediaWUDVHQIHUPHUDVDX[LOLDUHVGHFOtQLFDDGPLQLVWUDWLYRVFHODGRUHVHWF/DSREODFLyQHQJHQHUDOGHVFRQRFHODRIHUWDGHVHUYLFLRVGHDOJXQRVSURIHVLRQDOHV
GHORVFHQWURVGHVDOXGHQIHUPHUtDDGPLQLVWUDWLYRV
trabajadores sociales, etc.
'LVWULEXFLyQSRFRHFLHQWHGHODVFDUJDVGHWUDEDMR
*HQHUDGDSRUODIDOWDGHGHQLFLyQGHODVIXQFLRQHV
de los distintos profesionales.
,QVXFLHQWHLPSOLFDFLyQGHODHQIHUPHUtDHQODDWHQcin de procesos agudos y urgencias. La incorporacin de los profesionales de enfermera a los equiSRVHQJHQHUDOFRQXQDSURSRUFLyQHTXLYDOHQWHDOD
GHPpGLFRVPRGHORXQLGDGEiVLFDDVLVWHQFLDO
ha propiciado una creciente implicacin de la enfermera en la atencin de las patologas crnicas
y en la atencin domiciliaria, sin que se haya desarrollado de manera adecuada su implicacin en la

DWHQFLyQGHODVSDWRORJtDVDJXGDVSUHYDOHQWHV\GH
las urgencias. Esta situacin genera que una parte
importante de la poblacin asignada a una unidad
EiVLFDDVLVWHQFLDOWHQJDGLFXOWDGSDUDDFFHGHUDORV
VHUYLFLRVGHHQIHUPHUtDHQHVSHFLDOORVGHSUHYHQcin y promocin de la salud.
Organizacin del equipo centrada en la medicina
y enfermera de familia. El liderazgo y nmero de
mdicos de familia y enfermera entre los miembros
del equipo condiciona, en ocasiones, una menor parWLFLSDFLyQGHOUHVWRGHSURIHVLRQDOHVHQORVREMHWLYRV
\DFWLYLGDGHVGHOHTXLSR
3RFDH[LELOLGDGGHODVDJHQGDV/DLQFRUSRUDFLyQGH
ODVFRQVXOWDVSURJUDPDGDV\ODFLWDSUHYLDDODFXOWXUD
RUJDQL]DWLYDGHORVHTXLSRVGHDWHQFLyQSULPDULDQR
VLHPSUH VH DFRPSDxy GH XQ SRVWHULRU GHVDUUROOR GH
DJHQGDVH[LEOHV\GHFDOLGDG/DJHVWLyQGHOWLHPSR
asistencial adaptado a las necesidades de los ciudaGDQRV\DODYDULDELOLGDGGHODGHPDQGDSHULRGRVGH
HSLGHPLDOXQHVSXHQWHVHWFKDFHQHFHVDULRHOGHVDUUROORGHDJHQGDVH[LEOHV\GLQiPLFDV
'HFLHQFLDVHVWUXFWXUDOHV\GHGRWDFLyQGHUHFXUVRV
KXPDQRV(OHQYHMHFLPLHQWRGHODSREODFLyQODLQcorporacin creciente de poblacin inmigrante y la
PD\RUH[LJHQFLDGHFDOLGDGGHORVVHUYLFLRVS~EOLFRV
de los ciudadanos han propiciado un desajuste entre
las dotaciones de los equipos de atencin primaria y
las necesidades reales de atencin.
&DSDFLGDGUHVROXWLYD/DGRWDFLyQGHPHGLRVGLDJnsticos, la limitacin del acceso de los mdicos de
familia y los pediatras a algunas pruebas complementarias y la presin asistencial condicionan, entre
RWURVIDFWRUHVODFDSDFLGDGUHVROXWLYDGHODDWHQFLyQ
primaria.
6LVWHPDUHWULEXWLYR(OVLVWHPDUHWULEXWLYRXQLIRUPH
\ FRQ HVFDVD LPSODQWDFLyQ GH LQFHQWLYRV OLJDGRV D
REMHWLYRVGLFXOWDHOUHFRQRFLPLHQWRGHORVSURIHsionales con mayores responsabilidades y de aquellos que obtienen mejores resultados.
)DOWDGHWLHPSRSDUDODVDFWLYLGDGHVQRDVLVWHQFLDOHV
La presin asistencial creciente ha condicionado, en
PXFKRVFDVRVHODEDQGRQRSURJUHVLYRGHDFWLYLGDdes no asistenciales propias de la atencin primaria
FRPR ODV DFWLYLGDGHV FRPXQLWDULDV OD IRUPDFLyQ
FRQWLQXDGDODGRFHQFLD\ODLQYHVWLJDFLyQ
'LFXOWDGHVSDUDODFRQWUDWDFLyQGHSHUVRQDO(QORV
~OWLPRV DxRV KD KDELGR XQ SURJUHVLYR DXPHQWR GH
ODGHPDQGDGHSURIHVLRQDOHVIRUPDGRVDWUDYpVGHO
VLVWHPD0,5TXHKDLQXLGRHQXQDGLFXOWDGSURJUHVLYDSDUDFXEULUGHWHUPLQDGDVYDFDQWHVSHULRGRV
GHYDFDFLRQHVHWF
73
Aumento de la frecuentacin de la poblacin. Dis/RVYDORUHVHQORVTXHKDGHEDVDUVHODJHVWLyQS~WLQWRVIDFWRUHVFRPRHOHQYHMHFLPLHQWRGHODSREOD- EOLFDSRGHPRVYLQFXODUORVD

FLyQODPHGLFDOL]DFLyQGHSURFHVRVVLROyJLFRVOD
YLVLyQGHODDWHQFLyQVDQLWDULDFRPRREMHWRGHFRQ la solidaridad, en el sentido de contribuir a disminuir
VXPRHVWiQJHQHUDQGRXQDXPHQWRHQODXWLOL]DFLyQ
ODVGHVLJXDOGDGHVTXHDIHFWDQDORVPiVYXOQHUDEOHV
GHORVVHUYLFLRVVDQLWDULRV
la equidad, para que el sistema sanitario realice una
Desgaste profesional. Hay muestras de que algunos
oferta de calidad para todos
IDFWRUHVTXHLQX\HQHQHOJUDGRGHVDWLVIDFFLyQOD la integracin de cuidados, para asegurar la coordiERUDOFRPRHOH[FHVRGHWUDEDMRODWHQVLyQODERUDO
QDFLyQFRQHOUHVWRGHORVUHFXUVRVTXHLQWHUYLHQHQ
\ODHVFDVDSURPRFLyQSURIHVLRQDOKDQHPSHRUDGR
en el cuidado de la salud
HQORV~OWLPRVDxRV(VWRVIDFWRUHVSXHGHQVHUIXHQWH
ODpWLFDGHVHUYLFLRS~EOLFRTXHSURPXHYDODHFLHQde estrs que conduce al desgaste profesional.
cia, la participacin de los ciudadanos y la implicaFLyQDFWLYDGHORVSURIHVLRQDOHV
$OJXQRVIDFWRUHVGHOHQWRUQRTXHWDPELpQLQX\HQ
son:
'HVDUUROORGHODVQXHYDVWHFQRORJtDVGHODLQIRUPDFLyQ/DFUHFLHQWHLPSODQWDFLyQGHODVQXHYDVWHFQRlogas en la prctica de la atencin primaria requiere
una reorganizacin de las tareas de los profesionales
\ IDFLOLWD OD PHMRUD GHO QLYHO GH UHVROXFLyQ GH ORV
equipos de atencin primaria y de su relacin con
RWURVQLYHOHVGHDWHQFLyQHVSHFLDOL]DGD\VHUYLFLRV
VRFLDOHV
(QYHMHFLPLHQWR GH OD SREODFLyQ \ FDPELRV GHPRJUiFRV(OSURJUHVLYRHQYHMHFLPLHQWRGHODSREODcin genera tensiones, al aumentar la demanda de
VHUYLFLRVGHDWHQFLyQSULPDULD\GHDWHQFLyQDODGHpendencia; esto, sumado a la falta de profesionales,
genera la necesidad de replantear la organizacin de
GHWHUPLQDGRVVHUYLFLRV\HOSDSHOGHDOJXQRVSURIHVLRQDOHVGHOFHQWURWUDEDMDGRUHVVRFLDOHVDGPLQLVWUDWLYRVDX[LOLDUHVGHFOtQLFDHQIHUPHUtDHWF
)DOWD GH FRRUGLQDFLyQ FRQ HO QLYHO HVSHFLDOL]DGR \
los recursos sociales. No se ha cumplido el objetiYRLQLFLDOGHKDFHUGHODDWHQFLyQSULPDULDHOFHQWUR
del Sistema Nacional de Salud. Sigue habiendo una
separacin entre la atencin primaria y la especializada y los recursos sociales, sin que, en general,
se haya conseguido un grado aceptable de coordinaFLyQHQWUHQLYHOHV
Denicin de objetivos en salud

como base de la planicacin sanitaria
/DH[LVWHQFLDGHXQDGHQLFLyQHVWUDWpJLFDGHREMHWLYRV
en salud, denominado mayoritariamente Plan de Salud,
YLJHQWH HQ OD DFWXDOLGDG FRQ FDUiFWHU SOXULDQXDO HQ OD
mayora de las Comunidades Autnomas, supone un
LQVWUXPHQWRFODYHSDUDHODQiOLVLVGHODVQHFHVLGDGHVHQ
VDOXGGHFDGDHQWRUQRDVtFRPRSDUDODSODQLFDFLyQ\
HYDOXDFLyQGHODRIHUWDGHVHUYLFLRV\SDUDODFRRUGLQDcin interinstitucional. El Plan de Salud constituye un
HOHPHQWRGHHVWDELOLGDGGHODSROtWLFDVDQLWDULDDOMDU
las directrices a largo plazo y, en relacin a las necesidades detectadas de salud, incorpora la participacin de los
SURIHVLRQDOHV\GHORVFLXGDGDQRVFRQJXUDQGRXQHOHmento de compromiso con ellos. La elaboracin de los
Planes de Salud es responsabilidad de las administraciones autonmicas siendo, en algunos casos, aprobados o
YDORUDGRVHQORV3DUODPHQWRVDXWRQyPLFRV$GHPiVHQ
DOJXQDV&RPXQLGDGHV$XWyQRPDVVHKDDYDQ]DGRKDFLD
ODHODERUDFLyQGHHVWUDWHJLDVGHiPELWRSURYLQFLDO
El fundamento de estas estrategias ha de apoyarse
en la informacin epidemiolgica sobre morbilidad y
PRUWDOLGDGTXHSHUPLWHGHQLUSULRULGDGHVFRQFULWHULRV
GHHTXLGDG\GHHFLHQFLD(QODVHVWUDWHJLDVGLULJLGDVD
ODPHMRUDGHODVDOXGHVFODYHVXFDUiFWHUPXOWLVHFWRULDO
Gestin y organizacin
FRQ OD SDUWLFLSDFLyQ GH RWURV VHFWRUHV SROtWLFDV GH YLen Atencin Primaria
YLHQGDWUDQVSRUWHDOLPHQWDFLyQTXHHVWiQUHODFLRQDGRV
Las estrategias de gestin en una organizacin sanitaria con la salud.
Por otro lado, estos Planes de Salud tienen algunas
compleja, como es el Sistema Nacional de Salud, constituyen el instrumento para intentar armonizar los inte- debilidades, como su tendencia a la burocratizacin, la
UHVHV\H[SHFWDWLYDVGHORVWUHVJUXSRVGHDJHQWHVLPSOL- frecuente falta de coherencia entre Planes de Salud y
FDGRVHQpOORVDGPLQLVWUDGRUHVORVSURIHVLRQDOHV\ORV Planes de Gestin, las amenazas en la sostenibilidad
FLXGDGDQRV KDFLD XQ REMHWLYR FRP~Q SURSRUFLRQDU \ QDQFLHUD\HOLPSDFWRGHORVFDPELRVSROtWLFRV$GHUHFLELUODDWHQFLyQVDQLWDULDFRQHOPi[LPRQLYHOSRVLEOH PiVHQRFDVLRQHVKD\XQDH[FHVLYDRULHQWDFLyQKDFLD
GHHFDFLD\HFLHQFLDFLHQWtFRWpFQLFD\RUJDQL]DWLYD ODDWHQFLyQSULPDULDFRPRVXVWHQWDGRUDGHORVREMHWLYRV
74
GHO3ODQGH6DOXGFRQXQDEDMDLQWHJUDFLyQHQVXGLVHxR
\DSOLFDFLyQGHRWURVQLYHOHVGHDWHQFLyQ
Otros aspectos mejorables seran la coordinacin de
ORVQLYHOHVDVLVWHQFLDOHVFRQODUHGGHVDOXGS~EOLFD\OD
informacin que reciben los ciudadanos y los propios
SURIHVLRQDOHV VDQLWDULRV HQ UHODFLyQ D ORV REMHWLYRV HQ
salud y su desarrollo.
(V SRU WDQWR IXQGDPHQWDO DVHJXUDU TXH OD SODQLcacin estratgica en salud establecida en las ComuQLGDGHV GLVSRQJD GH SURFHGLPLHQWRV GHQLGRV SDUD VX
HODERUDFLyQ GHVDUUROOR \ HYDOXDFLyQ SHULyGLFD VLHQGR
aconsejable que desde las administraciones y los coUUHVSRQGLHQWHV 3DUODPHQWRV DXWRQyPLFRV VH SURPXHYD
ODSDUWLFLSDFLyQ\ODWUDQVSDUHQFLDLQIRUPDWLYDKDFLDORV
ciudadanos y hacia los profesionales sanitarios.
Por ltimo, es bsico alcanzar la armonizacin entre
las estrategias autonmicas de salud y las del Estado, en
la medida en que muchos de los problemas contemplaGRVSXHGHQVHUDERUGDGRVFRQPD\RUHFLHQFLDGHPDQHUDFRQMXQWD\FRQPHQRULQXHQFLDGHRWURVLQWHUHVHV
que no sean estrictamente sanitarios.
Planicacin de la oferta
de servicios en Atencin Primaria
/DJHVWLyQTXHIDYRUHFHHOGHVDUUROORGHODRUJDQL]DFLyQ
sanitaria es aquella que se basa en el conocimiento, lo
TXHVXSRQHFUHDU\GLIXQGLUHOFRQRFLPLHQWRFLHQWtFR
DSR\DU\GLYXOJDUORVSURFHVRVHFLHQWHVGHJHVWLyQFOtQLFD IDYRUHFHU ODV LQYHUVLRQHV VRFLDOPHQWH UHOHYDQWHV
WUDGXFLUHYLGHQFLDVHQSURFHVRVGHJHVWLyQGHOFDPELR
\IDYRUHFHULQQRYDFLRQHVIXQGDPHQWDGDV)UHQWHDHVWH
modelo de gestin, el gerencialismo burocrtico persiJXHHOFRQWUROGHOJDVWRFRPRREMHWLYRQDOVLQUHQWDELOL]DUODVH[SHULHQFLDVGHODRUJDQL]DFLyQ\SURGXFLHQGR
el distanciamiento de profesionales y ciudadanos.
/D SODQLFDFLyQ DQXDOSOXULDQXDO GH REMHWLYRV TXH
se realiza actualmente en las Comunidades Autnomas,
EDMR XQD UHODFLyQ FRQWUDFWXDO QDQFLDGRUSURYHHGRU
FRQWULEX\HDGLVPLQXLUODYDULDELOLGDGHQODRIHUWDGHORV
VHUYLFLRV\DODPHMRUDGHVXHFLHQFLD3HUPLWHODDGDSWDFLyQDORVFDPELRVGHPRJUiFRV\VRFLDOHVDGPLWHOD
participacin de los profesionales en el pacto, y es una
oportunidad para el benchmarking FRPSDUDFLyQ SDUD
DSUHQGHUGHODVPHMRUHVSUiFWLFDVHQWUHORVSURYHHGRUHV 6X YLQFXODFLyQ UHDO D OD RULHQWDFLyQ PDUFDGD SRU
ORV3ODQHVGH6DOXGHVYDULDEOHDOJXQDV&RPXQLGDGHV
$XWyQRPDVGHQHQHVWUDWHJLDVHQVDOXGFRQXQFDUiFWHU
SOXULDQXDOFRPSDWLELOL]iQGRORFRQREMHWLYRVGHJHVWLyQ
de carcter anual.
(OGHVSOLHJXHGHODSODQLFDFLyQVHSURGXFHen cascada GHVGH ORV QLYHOHV WHUULWRULDOHV PiV DOWRV FRQ ODV
reas de salud, hasta los profesionales de las distintas
XQLGDGHVGHSURYLVLyQ/DFDSDFLGDGGHLQWHUYHQFLyQGH
ORVGLVWLQWRVDJHQWHVLPSOLFDGRVHVYDULDEOHDORODUJRGH
este proceso: en la mayora de las Comunidades AutQRPDVH[LVWHSDUWLFLSDFLyQGHORVSURIHVLRQDOHVVDQLWDrios, pero no as de los ciudadanos en el mbito que les
afecta.
(OVHJXLPLHQWRGHORVREMHWLYRVVHKDYLVWRLPSXOVDGRHQORV~OWLPRVDxRVSRUHOGHVDUUROORGHODVQXHYDV
WHFQRORJtDVTXHDGHPiVSHUPLWHXQiJLOSURFHVRGHHYDluacin. Los sistemas de informacin permiten medir
LQGLFDGRUHVFODYHWDOHVFRPRHOQLYHO\ WLSRGHDFWLYLGDG OD XWLOL]DFLyQ GH ORV VHUYLFLRV ORV FRVWHV OD FDOLdad y la satisfaccin de los ciudadanos, para establecer
comparaciones entre centros y garantizar los derechos
de los ciudadanos.
En algunas Comunidades Autnomas se han implePHQWDGRPHWRGRORJtDVGHPHMRUDGHFDOLGDGYLQFXODGDV
DODGHQLFLyQ\HYDOXDFLyQGHREMHWLYRVDVtFRPRHVWUDWHJLDVGHLQFHQWLYDFLyQHQUHODFLyQDODFRQVHFXFLyQ
de determinadas metas institucionales.
Son factores limitantes la sostenibilidad econmiFDGHODRIHUWDHOWRGDYtDLQVXFLHQWHGHVDUUROORGHORV
sistemas de informacin sanitaria y la parcialidad de los
VLVWHPDVGHHYDOXDFLyQDPHQXGRGLULJLGRVPiVKDFLD
los procesos que hacia resultados. En ocasiones, el impacto de las prioridades polticas altera el desarrollo de
ORVREMHWLYRVSUHYLVWRVHQJHVWLyQ6HFRQVLGHUDTXHOD
SODQLFDFLyQGHREMHWLYRVGHEHLQFOXLUODYDORUDFLyQGH
los recursos necesarios para su realizacin, lo que no
siempre ocurre.
Continuidad en la atencin sanitaria

La falta de continuidad entre atencin primaria y atenFLyQHVSHFLDOL]DGDVLQFULWHULRVFOtQLFRV\RUJDQL]DWLYRV
comunes, es uno de los principales problemas de nuestro sistema sanitario. Esto origina perjuicios al ciudadano que tiene una imagen fraccionada del sistema y
HVFDXVDGHSUREOHPDVGHHFLHQFLD\GHDFFHVLELOLGDG
3DUD WUDWDU GH VROXFLRQDUOR H[LVWH OD WHQGHQFLD FUHFLHQWHHQODV&RPXQLGDGHV$XWyQRPDVGHSURPRYHUXQD
DWHQFLyQLQWHJUDGDDWUDYpVGHHVWUDWHJLDVGHJHVWLyQFOtQLFDTXHGHQHQODVLQWHUYHQFLRQHVDJDUDQWL]DUHQFDGD
QLYHO(OPRGHORSUHGRPLQDQWHHVHOGHJHVWLyQFOtQLFD
GH SURFHVRV FRQ GHQRPLQDFLRQHV GLYHUVDV GLUHFFLyQ
FOtQLFDSURFHVRVFODYHGHDWHQFLyQLQWHUGLVFLSOLQDUSURFHVRVLQWHJUDOHVHWF
/DYLVLyQLQWHJUDOGHODDWHQFLyQSHUPLWHVLWXDUDOD
atencin primaria como eje del proceso, y orientar este
KDFLD ODV H[SHFWDWLYDV \ QHFHVLGDGHV GHO SDFLHQWH (O
GLVHxR GHO SURFHVR GH DWHQFLyQ UHTXLHUH XQD VHOHFFLyQ
GH ORV SUREOHPDV SUHYDOHQWHV FRQ DOWR LPSDFWR HQ OD
VDOXG \ HQ HO JDVWR VDQLWDULR TXH MXVWLTXH HO HVIXHU-
]RLQYHUVRUSDUDHVWHWLSRGHLQLFLDWLYDV(QHVWHGLVHxR
LQWHUYLHQHQ WDQWR DWHQFLyQ SULPDULD FRPR DWHQFLyQ HVpecializada y los recursos sociales de apoyo consideUDQGRDGHPiVODVH[SHFWDWLYDVGHORVSDFLHQWHV(QOD
JHVWLyQ FOtQLFD GH SURFHVRV VH GHQHQ ORV SURWRFRORV
GH LQWHUYHQFLyQ WDQWR FOtQLFD FRPR DGPLQLVWUDWLYD DVt
FRPR ORV SURFHGLPLHQWRV GH HYDOXDFLyQ GHO SURFHVR \
GHORVUHVXOWDGRVQDOHV\RLQWHUPHGLRV6RQHOHPHQWRV
FODYHODGHQLFLyQGHODVSUXHEDVFRPSOHPHQWDULDV\ORV
FLUFXLWRVGHGHULYDFLyQPXWXDHQWUHDWHQFLyQSULPDULD\
atencin especializada.
Motivacin, implicacin y
satisfaccin de los profesionales
Los estudios realizados en diferentes entornos coinciden
HQPRVWUDUXQQLYHOPHGLREDMRHQODVDWLVIDFFLyQGHORV
profesionales, en relacin a las cargas asistenciales y a la
SHUFHSFLyQGHGHFLHQWHVRSRUWHGLUHFWLYR&RUWpVet al.
/DVHVWUDWHJLDVGHPRWLYDFLyQHLQFHQWLYDFLyQHVWiQ
IRFDOL]DGDVDFWXDOPHQWHKDFLDODPHMRUDGHODHFLHQFLD
\VHFHQWUDQHQREMHWLYRVWDOHVFRPRRIHUWDGHVHUYLFLRV
calidad de la atencin, uso racional del medicamento,
HWF/RVVLVWHPDVGHLQFHQWLYDFLyQGHODV&RPXQLGDGHV
$XWyQRPDVPXHVWUDQYDULDFLRQHVHQFXDQWRDODYDOLGH]
GHORVVLVWHPDVGHHYDOXDFLyQ\DODSDUWLFLSDFLyQGHORV
SURIHVLRQDOHVHQVXGLVHxR
Algunos estudios alertan sobre el posible impacto
QHJDWLYRGHORVVLVWHPDVGHLQFHQWLYDFLyQSRUTXHDOUHquerir un mayor control sobre la actuacin profesional,
producen una percepcin de mayor presin laboral de
los profesionales, y esto repercute en la satisfaccin de
los pacientes.
/RVVLVWHPDVGHLQFHQWLYDFLyQGLULJLGRVDFRQVHJXLU
REMHWLYRVDFRUWRSOD]RVLQXQDSODQLFDFLyQDPHGLR\
largo plazo que permita percibir al profesional las mejoUDVTXHVHSUHWHQGHLQWURGXFLUHQHO6LVWHPDVHYDORUDQ
FRPRHIHFWLYRVDFRUWRSOD]R\VyORGXUDQWHHOWLHPSR
TXHGXUDODLQFHQWLYDFLyQSHURQRFRQVLJXHQHQJHQHUDOODLPSOLFDFLyQGHORVSURIHVLRQDOHVFRQORVREMHWLYRV
y estrategias de mejora de la organizacin. Se considera
UHOHYDQWHODYLQFXODFLyQGHORVLQFHQWLYRVDORVREMHWLYRVHVWDEOHFLGRVHQORVSDFWRVGHJHVWLyQGRWDQGRDODV
iUHDV GH DXWRQRPtD VXFLHQWH SDUD GHVDUUROODU HVWUDWHJLDVGHLQFHQWLYDFLyQ\PRWLYDFLyQ
/DFDUUHUDSURIHVLRQDOVHFRQJXUDFRPRXQSRVLEOH
HOHPHQWRGHPRWLYDFLyQSDUDORVSURIHVLRQDOHVDXQTXH
VHGHWHFWDXQDSUHRFXSDQWHKHWHURJHQHLGDGHQVXFRQguracin en las distintas Comunidades Autnomas, que
SXHGHGHVYLUWXDUVXSURSyVLWR\FRQGXFLUDXQDLQHTXLdad en las condiciones laborales y profesionales en el
conjunto del Estado. Se remite al captulo 4 para una
PD\RULQIRUPDFLyQVREUHODHYDOXDFLyQSURIHVLRQDO
75
Sistemas de informacin
como elemento estratgico
(O GHVDUUROOR GH ORV VLVWHPDV GH LQIRUPDFLyQ HV FODYH
para la gestin sanitaria basada en el conocimiento, para
ODDFFLyQFRRUGLQDGD\SDUDODHYDOXDFLyQGHUHVXOWDGRV
Es necesario orientar los sistemas de informacin hacia
IyUPXODVTXHSHUPLWDQYDORUDUHOLPSDFWRGHORVVHUYLFLRVVDQLWDULRVHQODPHMRUDGHOQLYHOGHVDOXGGHODSRblacin, y que aseguren la continuidad de la atencin
HQWUHQLYHOHV
La reforma de atencin primaria ha potenciado el
XVRUXWLQDULRGHODKLVWRULDFOtQLFDFRQYLUWLpQGRODHQOD
base para mantener la calidad de la atencin as como
para asegurar la continuidad y la longitudinalidad de
ODPLVPD(QODPD\RUtDGHORVFHQWURVGHVDOXG
HVSDxROHVGLVSRQHQDGHPiVGHKLVWRULDVFOtQLFDVLQIRUmatizadas. La historia clnica informatizada, junto con
ODWDUMHWDVDQLWDULDLQGLYLGXDOVHFRQJXUDFRPRHOHMH
del sistema de informacin y su fuente principal.
/RV DYDQFHV HQ HVWH FDPSR KDQ VLGR LPSRUWDQWHV
en todas las Comunidades Autnomas, aunque con
diferencias en relacin al grado de implantacin de la
historia clnica electrnica, la disponibilidad de cuadro
de mando integral, de informacin compartida entre niYHOHVHWF
Los modelos de historia adoptados son distintos
DXQTXHH[LVWHXQDWHQGHQFLDJHQHUDODOXVRGHKLVWRULDV
clnicas orientadas por problemas, que es el modelo que
mejor se adapta a las necesidades de informacin en
DWHQFLyQSULPDULD\VHXWLOL]DQGLYHUVDVFODVLFDFLRQHV
DXQTXH HV PX\ XWLOL]DGD OD &,$3 &ODVLFDFLyQ ,QWHUQDFLRQDO GH $WHQFLyQ 3ULPDULD XQLGD DO FRQFHSWR GH
episodio de atencin. No obstante, hay problemas en
ODFRPSDWLELOLGDGGHORVVLVWHPDVHQWUHORVGRVQLYHOHV
asistenciales y en la utilizacin de sistemas que permitan compartir la informacin entre profesionales, aseJXUDQGRDODYH]ODFRQGHQFLDOLGDGGHODLQIRUPDFLyQ
clnica.
La mayora de las Comunidades estn desarrollando
sus sistemas de informacin, en algunos casos comparWLGRVHQWUHDPERVQLYHOHV(QDOJXQDV]RQDVVHKDDYDQ]DGRKDFLDXQFXDGURGHPDQGRLQWHJUDODQLYHOGH&Rmunidad Autnoma, distrito/rea de salud, y equipos,
que permite un seguimiento continuo de indicadores
YLQFXODGRVDREMHWLYRVHVWDEOHFLGRV
Resolucin en Atencin Primaria

La atencin primaria supone el primer contacto del
paciente con el sistema sanitario y constituye el lugar
GRQGHVHDWLHQGHQ\UHVXHOYHQODPD\RUSDUWHGHVXVSUR-
76
blemas de salud. Su utilidad depende de su grado de accesibilidad, de su capacidad para dar cuidados integraOHVDORODUJRGHODYLGDGHOSDFLHQWHORQJLWXGLQDOLGDG
garantizando la coordinacin de los cuidados prestados
HQGLIHUHQWHVQLYHOHV3DUDORJUDUHVWRVREMHWLYRVVHQHFHVLWDXQDDWHQFLyQSULPDULDUHVROXWLYD
(QORV~OWLPRVWLHPSRVODXWLOL]DFLyQGHHVWHQLYHO
asistencial ha aumentado considerablemente. Al ser la
atencin primaria el primer contacto del usuario con el
VLVWHPD VDQLWDULR HV DTXt GRQGH VH KDFH PiV HYLGHQWH
el desequilibrio entre el incremento de la demanda y la
capacidad de respuesta asistencial.
La meta o imagen horizonte de la atencin primaULDSRGUtDUHVXPLUVHFRPRUHVROYHUGHIRUPDHIHFWLYD
HFLHQWH \ VDWLVIDFWRULD ORV SUREOHPDV GH VDOXG GH ORV
pacientes en base poblacional, integrando las diferentes
SDUFHODVGHODSHUVRQDODERUDOIDPLOLDU\VRFLDOHQXQ
PDUFRGHHTXLGDG\MXVWLFLDGLVWULEXWLYD
$WHQGHUFRQFDOLGDGHVQHFHVDULRSHURQRVXFLHQWH
$GTXLHUH XQD JUDQ UHOHYDQFLD HQ HO EXHQ R PDO KDFHU
OR TXH SRGUtDPRV GHQLU PiV FRPR idoneidad de las
actuaciones ante los problemas de salud. Resolucin es
un concepto que integra calidad e idoneidad y que debe
VHUHOQ~OWLPR(OREMHWLYRQRHVDWHQGHUHVUHVROYHU
En este sentido, atender cinco o diez pacientes probaEOHPHQWHQRVHDUHOHYDQWHHQWDQWRTXHQRVHUHVXHOYDQ
VXV SUREOHPDV 3HUR Vt HV UHOHYDQWH TXH VH UHDOLFH XQ
DGHFXDGRVHJXLPLHQWRDOyGHORVGLDEpWLFRVRVH
UHVXHOYDQDGHFXDGDPHQWHFLQFRRGLH]FDVRVGHKRPEUR
GRORURVR5HVROYHUHVHOREMHWLYRSHURVLHPSUHHQEDVH
a trminos poblacionales.
El enunciar esta meta es el primer paso que abre
otras necesidades: En primer lugar, hay que hacerODRSHUDWLYD\UHDOLVWDHQODSUiFWLFDDVLVWHQFLDO(OOR
FRQOOHYD LGHQWLFDU WDQWR HQ HO iUHD GH SUHYHQFLyQ
como en la de atencin a problemas de salud, los
SURFHVRV DVLVWHQFLDOHV GH PD\RU UHOHYDQFLD \ GHQLU
HQ FDGD XQR GH HOORV ORV HOHPHQWRV FODYH HQ WpUPLnos de resolucin. En segundo lugar, hay que asuPLUTXHODVPHWDVQRVHFRQYLHUWHQHQUHDOLGDGSRUHO
hecho de ser enunciadas. Son necesarios cambios en
ODHVWUXFWXUDLQIUDHVWUXFWXUDVDGHFXDFLyQGHORVUHFXUVRVKXPDQRVFRPSHWHQFLDSURIHVLRQDOHWF\HQ
HO SURFHVR PRGHOR RUJDQL]DWLYR SDUD SRVLELOLWDU
los resultados, aunque esto no los garantice. En tercer
OXJDUQRPHMRUDUiODFDSDFLGDGUHVROXWLYDVLQLPSOLcacin de los profesionales. Por lo general, la poltica
de personal de las organizaciones funcionarizadas no
IDYRUHFHHOHVWDEOHFLPLHQWRGHGLIHUHQFLDVHQIXQFLyQ
GHORVUHVXOWDGRVORTXHGLFXOWDORVLQFHQWLYRVSRU
el trabajo bien hecho o que los trabajadores asuman
QXHYDV UHVSRQVDELOLGDGHV 6H SXHGH DUPDU TXH VLQ
PRWLYDFLyQQRKD\UHVROXFLyQ
A continuacin se analizarn ms profundamente

cules son estos factores que inciden en la capacidad
de resolucin, cul es la situacin actual en nuestro
SDtV\SRUQVHKDUiXQDVHULHGHSURSXHVWDVGHPHjora.
Factores que inuyen en la resolucin

y dependen del sistema
Recursos y nanciacin
3DUDUHVROYHUGHPDQHUDVDWLVIDFWRULDORVSUREOHPDVVDnitarios de la poblacin, la organizacin sanitaria debe
disponer de recursos en personal, equipamiento y meGLRVDSURSLDGRV\VXFLHQWHV(OGpFLWGHUHFXUVRVSXHde dar lugar a una menor resolucin en atencin primaULDLQVXFLHQWHWLHPSRGHFRQVXOWD\GLFXOWDGHVSDUD
UHDOL]DURWUDVODERUHVSURSLDVGHHVWHQLYHOUHGXQGDQGR
HVWRHQXQDPHQRUHFLHQFLDGHOVLVWHPD
(O FUHFLPLHQWR SURJUHVLYR GH OD GHPDQGD DVLVWHQFLDO XQLGR D XQ Q~PHUR LQVXFLHQWH GH PpGLFRV SDUD
DWHQGHUOD VH YH UHHMDGR HQ TXH HVWRV SURIHVLRQDOHV
DWLHQGHQ HQ (VSDxD XQ PiV GH SDFLHQWHVGtD TXH
OD PHGLD GH ORV SDtVHV HXURSHRV ,QIRUPH GH OD 206
+HDOWK &DUH 6\VWHPV LQ 7UDQVLWLRQ, Spain. European
2EVHUYDWRU\ RQ +HDOWK &DUH 6\VWHPV :+2 UHJLRQDO
2IFHIRU(XURSD
Por otro lado, la necesidad de personal de enfermera tiene relacin directa con las funciones y tareas
asistenciales que asuman. As, en los casos en que enfermera atienda patologa de baja complejidad, urgencias
HQORVFHQWURVDOHVWLORGHORVwalk-in centers atendidos
SRUHQIHUPHUDVDGHPiVGHODVWpFQLFDV\SURJUDPDVGH
crnicos, se producir una mayor necesidad de dotacin
de enfermeros en los centros de salud.
Por otra parte, tambin hay que tener en cuenta que
H[LVWHXQDHVFDVH]GHSHUVRQDODGPLQLVWUDWLYR\GHDSRyo, que obliga al personal sanitario a dedicar una parte
LPSRUWDQWH GH VX WLHPSR D DFWLYLGDGHV EXURFUiWLFDV HQ
detrimento de las asistenciales, constituyendo este heFKRXQDGHODVFDUHQFLDVPiVJUDYHVGHQXHVWUDDWHQFLyQ
primaria.
Herramientas de apoyo, equipamiento

y acceso a pruebas diagnsticas
Las herramientas de apoyo y el equipamiento clnico en
atencin primaria han constituido un determinante funGDPHQWDOGHODRIHUWDGHVHUYLFLRVTXHSRGtDQEULQGDUVH
GHVGHDWHQFLyQSULPDULDDVtFRPRXQIDFWRUGHFLVLYRHQ
ODSURSLDFDSDFLGDGUHVROXWLYDGHHVWHQLYHO
Las herramientas de apoyo diagnstico y el equipaPLHQWRVRQSRUGHQLFLyQFDPELDQWHVHQHOWLHPSRHQ
IXQFLyQGHORVDYDQFHVWHFQROyJLFRV\HOFRQRFLPLHQWR
FLHQWtFRTXHKDFHTXHVHYD\DQLQFRUSRUDQGRDOJXQDV
o dejando de usar otras.
El acceso a las pruebas diagnsticas en nuestro pas
ha sido muy heterogneo en funcin de factores geoJUiFRVRUJDQL]DWLYRVRGHRWURWLSR6LQHPEDUJRHQ
XQD SHUVSHFWLYD GH OD DWHQFLyQ SULPDULD GHO VLJOR ;;,
\ WHQLHQGR HQ FXHQWD HO QLYHO GH IRUPDFLyQ DFWXDO GH
ORVPpGLFRVGHIDPLOLD\SHGLDWUDVHVREOLJDGROOHYDUD
cabo una ampliacin de la oferta de pruebas diagnsticas en atencin primaria que permitan aumentar su caSDFLGDGUHVROXWLYD
Cuando el acceso a los medios diagnsticos y teraputicos que precisan los pacientes est limitado, el
PpGLFR GH DWHQFLyQ SULPDULD GHULYD PiV \ SRU WDQWR
HV PHQRV UHVROXWLYR /D HFLHQFLD GHO VLVWHPD H[LJH
TXH VROR VH GHULYHQ D DWHQFLyQ HVSHFLDOL]DGD SUREOHmas seleccionados adecuadamente, y susceptibles de
VHUDERUGDGRVDHVHQLYHO3RUWDQWRXQHOHPHQWRFODYH
para mejorar la resolucin en atencin primaria es el
acceso de los profesionales a las pruebas diagnsticas
que precisa el paciente. No obstante, habr que tener
en cuenta que muchas pruebas diagnsticas han sido
YDOLGDGDVHQHQWRUQRVGHDOWDSUHYDOHQFLDGHHQIHUPHGDGKRVSLWDO\SRUWDQWRKD\TXHWHQHUSUHFDXFLRQHV
D OD KRUD GH DFHSWDU GLFKD YDOLGH] HQ RWURV iPELWRV
GRQGHODSUHYDOHQFLDHVPHQRU\HOHVSHFWURGHHQIHUmedad es menos RULGR, como ocurre en atencin primaria.
$O QR FRQVLGHUDU ORV QLYHOHV DVLVWHQFLDOHV FRPR
compartimentos estancos se entiende que la apuesta no
puede ser de pruebas diagnsticas ubicadas en atencin
primaria, sino accesibles para los profesionales de este
QLYHODVLVWHQFLDO
El criterio general para considerar que una prueba diagnstica debe ser accesible desde atencin
primaria es que de los resultados de su aplicacin
PHMRUHODFDSDFLGDGGHUHVROXFLyQGHOSULPHUQLYHO
de atencin. De igual forma, el criterio para proponer que un equipamiento o instrumento diagnstico
se encuentre en el centro de salud es que, adems de
PHMRUDU OD FDSDFLGDG UHVROXWLYD VHD UHQWDEOH HQ XQ
sentido amplio, tanto econmico como en trminos
de accesibilidad.
Se considera inadecuado poner lmites al catlogo
de pruebas complementarias a las que tenga acceso el
mdico de familia y el pediatra de atencin primaria,
VLHQGRHOSURSLRIDFXOWDWLYRHOTXHYDORUHODLGRQHLGDG
de las solicitudes, en funcin de las necesidades del paciente y su capacitacin profesional.
1R REVWDQWH \ GDGD OD KHWHURJHQHLGDG H[LVWHQte en la actualidad en equipamientos y accesibilidad, es importante apostar por un paquete bsico
que debe quedar garantizado para todo equipo de
77
DWHQFLyQSULPDULD\TXHVLUYDGHUHIHUHQFLDDODVHVtructuras de gestin. Al igual que se detalla la oferWD GH VHUYLFLRV GH DWHQFLyQ SULPDULD FRPR JDUDQWtD
de prestaciones para los ciudadanos, disponer de un
referente en pruebas diagnsticas y equipamiento
WDPELpQ GHEH VHUYLU FRPR JDUDQWH GH DFFHVLELOLGDG
para los ciudadanos.
Dotacin tecnolgica
El acceso rpido a tecnologas de apoyo puede ser
XQLQFHQWLYRSDUDODEXHQDSUiFWLFDFOtQLFDDGHPiV
de aumentar la eficiencia, siempre que estas tecnologas se usen de forma adecuada. Son especialmente determinantes para ello: la informatizacin de las
historias clnicas, la digitalizacin de las imgenes,
el acceso informtico a pruebas complementarias y
ODFRQH[LyQWHOHPiWLFDHQWUHORVGLVWLQWRVQLYHOHVGH
atencin.
Con respecto a la historia clnica informatizada, y
WHQLHQGRSUHVHQWHTXHGHEHVHUYLUSDUDPHMRUDUODDWHQFLyQDOSDFLHQWHKD\TXHVHxDODUTXHDSRUWDQXPHURVDV
YHQWDMDVFRPRVRQXQPD\RUFRQWHQLGRGHLQIRUPDFLyQ
la informacin es ms legible, se facilita la protocolizacin de los procesos y la transmisin de resultados y
IDYRUHFH OD LQYHVWLJDFLyQ 7DPELpQ SXHGH WHQHU DOJ~Q
LQFRQYHQLHQWHFRPRHVHOFDPELRHQODUHODFLyQPpGLFRSDFLHQWH \ OD H[LVWHQFLD GH ULHVJRV HQ UHODFLyQ D OD
FRQGHQFLDOLGDGGHORVGDWRV
La formacin continuada en Atencin Primaria

+D\ TXH VHxDODU TXH PXFKRV HTXLSRV GH DWHQFLyQ SULPDULD UHDOL]DQ DFWLYLGDGHV GH IRUPDFLyQ FRQWLQXDGD
para sus propios miembros. Aun as, sigue teniendo nuPHURVRVUHWRVFRPRODVGLFXOWDGHVRUJDQL]DWLYDVSDUD
su realizacin, el que gran parte de ella se realiza fuera
del horario laboral, que su impacto real en la calidad
del trabajo clnico no sea bien conocido, que una parte
LPSRUWDQWHGHODPLVPDHVWpRUJDQL]DGDRQDQFLDGDSRU
ODLQGXVWULDIDUPDFpXWLFDFRQJUHVRVUHXQLRQHVFKDUODV
HWFTXHODDVRFLDPXFKDVYHFHVDVXVSURPRFLRQHVFRmerciales, etc.
La formacin continuada tiene un doble papel: manWLHQHHOSHUOFRPSHWHQFLDOGHOSURIHVLRQDO\PRGHODOD
cultura organizacional. Ambos componentes tienen una
importancia trascendente en la capacidad resolutiva del
profesional. En todo caso, para aumentar esta capacidad en atencin primaria es preciso fomentar e integrar
ORVFRQFHSWRVGHODPHGLFLQDEDVDGDHQODHYLGHQFLDGH
una manera global en todo el sistema de salud, creando
JXtDVGHSUiFWLFDFOtQLFDTXHDEDUTXHQDORVGRVQLYHOHV
de atencin, con sus correspondientes adaptaciones teUULWRULDOHV&RPXQLGDGHV$XWyQRPDV
78
Estrategias de mejora de la calidad de

los servicios orientadas al ciudadano
Estrategia 1: Potenciar la transformacin
de la Atencin Primaria en agencia
de salud de los ciudadanos
Propsito: 3URPRYHU OD FRRUGLQDFLyQ GH ORV UHFXUVRV
para garantizar la continuidad y longitudinalidad de la
atencin sanitaria.
Estrategia 3: Adecuar la dotacin de

Recursos Humanos y la gestin de la
organizacin de las consultas para una
adecuada atencin, garantizando la no
existencia de listas de espera
en Atencin Primaria
Propsito: $VHJXUDU XQ WLHPSR VXFLHQWH GH FRQVXOWD
para la atencin de los pacientes.
Lneas de actuacin
Lneas de actuacin
Potenciar el papel de la atencin primaria como
coordinadora de los recursos sanitarios y como reJXODGRUDGHORVXMRVGHSDFLHQWHVJHQHUDGRVHQHO
sistema
'HVDUUROODU SURJUHVLYDPHQWH HQ DWHQFLyQ SULPDULD
ODVFRPSHWHQFLDV\ORVUHFXUVRVSUHFLVRVSDUDOOHYDU
adelante esta funcin de agencia
Impulsar que los profesionales de medicina de familia, pediatra y enfermera acten como agentes
de salud del usuario del Sistema Nacional de Salud,
ejerciendo como guas y coordinadores de los recursos necesarios para responder a sus necesidades de
salud
3URPRYHU TXH ORV FLXGDGDQRV WHQJDQ GHUHFKR D OD
eleccin de su agente de salud dentro de los lmites
que garanticen un adecuado funcionamiento del sistema sanitario.
Estrategia 2: Orientar la organizacin

de servicios a la mejora de la accesibilidad
Propsito: Mejorar el acceso de los usuarios a los serYLFLRVVDQLWDULRV
Lneas de actuacin
Optimizar la gestin de agendas y la ordenacin de
ORVXMRVGHXVXDULRVSRWHQFLDQGRHOXVRGHagendas inteligentes, adaptndolas a las necesidades de
la poblacin
Potenciar el uso de las tecnologas, como el telfono
o el correo electrnico, para los procesos de consulta, as como la citacin electrnica
$GHFXDU\H[LELOL]DUORVVHUYLFLRVSDUDJDUDQWL]DU
el acceso a una prestacin sanitaria de calidad a los
usuarios, fundamentalmente a aquellos que perteneFHQDGLIHUHQWHVFODVHVVRFLDOHV\DFROHFWLYRVGHVIDYRUHFLGRV
*HQHUDOL]DUODRIHUWDGHFLWDSUHYLDHQWRGRVORVFHQtros de salud.
Adecuar los recursos de personal sanitario y no saniWDULR DGDSWiQGRORV DO SHUO GH DFWLYLGDG GH ORV SURIHVLRQDOHV \ EDViQGRVH HQ FULWHULRV GHPRJUiFRV GH
IUHFXHQWDFLyQ VRFLDOHV QLYHO VRFLRHFRQyPLFR LQPLJUDFLyQGLVSHUVLyQJHRJUiFDHLQVXODULGDGHLPSOHPHQWDQGRODXWLOL]DFLyQGHFODVLFDFLRQHVGHSDFLHQWHV
VHJ~QHOFRQVXPRSUHYLVLEOHGHUHFXUVRVcasemix
Gestionar la organizacin de las consultas y el taPDxRGHORVFXSRVGHIRUPDTXHSHUPLWDDORVSURfesionales disponer del tiempo necesario para cada
paciente, todo ello sin que se produzca un impacto
QHJDWLYRVREUHODVGHPRUDVHQODDWHQFLyQ
0HMRUDU OD HFLHQFLD RUJDQL]DWLYD GH ORV HTXLSRV
mediante la redistribucin de las cargas de trabajo.
Estrategia 4: Integrar las unidades

administrativas en la estructura organizativa
de los equipos de Atencin Primaria
Propsito: Potenciar la organizacin de las unidades
DGPLQLVWUDWLYDV FRQ HO REMHWR GH PHMRUDU ORV VHUYLFLRV
al ciudadano.
Lneas de actuacin
3URPRYHUTXHODVXQLGDGHVDGPLQLVWUDWLYDVVHFRQYLHUWDQHQODventanilla nica de informacin y gesWLyQ GH WRGRV ORV WUiPLWHV DGPLQLVWUDWLYRV GH DWHQcin primaria y otras gestiones en relacin al sistema sanitario que necesite el ciudadano
,QFRUSRUDU SURJUHVLYDPHQWH QXHYDV WHFQRORJtDV GH
la informacin que permitan desburocratizar tareas
y agilizar la funcin de gestora con los usuarios
5HFRQRFHUODJXUDGHORVUHVSRQVDEOHVRGLUHFWRUHV
GHODVXQLGDGHVDGPLQLVWUDWLYDV
Estrategia 5: Impulsar una imagen de la

Atencin Primaria como un sistema de
calidad y de conanza para resolver los
problemas de salud de los ciudadanos
Propsito: )RUWDOHFHUODLPDJHQGHODDWHQFLyQSULPDULD
ante los ciudadanos.
Lneas de actuacin
Desarrollar estrategias de marketing para fortalecer
ODLPDJHQGHODDWHQFLyQSULPDULD\ODFRQDQ]DGH
los ciudadanos en sus profesionales
Informar adecuadamente a la sociedad sobre la carWHUDGHVHUYLFLRVORVSURFHGLPLHQWRVGHWUDEDMR\ORV
resultados de atencin primaria
)DYRUHFHUTXHODHYDOXDFLyQGHODRIHUWDGHVHUYLFLRV\
de resultados en salud sea conocida por los ciudadanos
3URPRYHUHOFRQRFLPLHQWR\ODFXOWXUDGHVHJXULGDG
del paciente en atencin primaria.
Estrategia 6: Impulsar la participacin de

los ciudadanos en el sistema sanitario
y en la Atencin Primaria
Propsito: Potenciar el papel de los usuarios en el sistema sanitario.
Lneas de actuacin
3URPRYHUHOFRQWUROVRFLDOVREUHHOGHVDUUROORGHORV
SODQHVGHVDOXGDWUDYpVGHODLQIRUPDFLyQSHULyGLFD
y transparente a los ciudadanos sobre necesidades
HQVDOXGUHFXUVRVGLVSRQLEOHVRIHUWDGHVHUYLFLRV\
resultados obtenidos.
)RUPDOL]DUHQODViUHDVGHVDOXGRHQHOQLYHOWHUULWRULDOTXHVHGHWHUPLQHyUJDQRVFRQVXOWLYRVGHSDUticipacin social que incluyan asociaciones y orgaQL]DFLRQHVUHSUHVHQWDWLYDVGHORVXVXDULRVDVtFRPR
administraciones locales que debatan y propongan
PHMRUDVHQUHODFLyQDODSODQLFDFLyQODRUJDQL]DFLyQ\ODSURYLVLyQGHORVVHUYLFLRV
Integrar la medida de la satisfaccin de los usuarios
FRPRLQGLFDGRUGHODHYDOXDFLyQGHODFDOLGDG
Impulsar un modelo de liderazgo de la organizacin
TXHFRQWULEX\DDJHQHUDUXQDDFWLWXGSRVLWLYDGHORV
profesionales a la participacin de los ciudadanos.
Estrategia 7: Potenciar la autonoma

de los ciudadanos y la capacidad de
decidir sobre su salud
Propsito: )DFLOLWDU DO XVXDULR OD WRPD GH GHFLVLRQHV
sobre su salud.
Lneas de actuacin
Impulsar herramientas para ofrecer, a los ciudadanos en su conjunto, informacin rigurosa e independiente sobre aspectos prioritarios de la salud y
acerca de sus derechos y deberes ante el sistema
sanitario
Mejorar la informacin que los profesionales facilitan al paciente, con objeto de asesorarle y ayudarle
79
en la toma de decisiones, para que asuma mayor responsabilidad en relacin a su salud.

3URPRYHU ODV GHFLVLRQHV FRPSDUWLGDV HQWUH SURIHsionales y pacientes en relacin a la salud.
Estrategia 8: Desarrollar actuaciones

que promuevan los autocuidados y que
modiquen la excesiva medicalizacin
de la prctica sanitaria
Propsito: 3URPRYHUORVDXWRFXLGDGRVGHFDOLGDG
Lneas de actuacin
3URPRYHUODVDFWLYLGDGHVGHHGXFDFLyQSDUDODVDOXG
dirigidas a fomentar los autocuidados y los cambios
HQORVHVWLORVGHYLGDHQGHWULPHQWRGHODPHGLFDOLzacin innecesaria
)DFLOLWDUDORVFLXGDGDQRVLQIRUPDFLyQLQGHSHQGLHQWHDFHUFDGHORVEHQHFLRV\ULHVJRVGHOXVRGHPHdicamentos y de los procedimientos diagnsticos y
teraputicos
Considerar en todos los programas de formacin
GLULJLGRV D SURIHVLRQDOHV \ JHVWRUHV HO REMHWLYR GH
reducir la tendencia hacia la medicalizacin de la
prctica sanitaria.
Estrategia 9: Optimizar la cartera de

servicios para mejorar la respuesta a las
necesidades en salud de la poblacin
Propsito: $GDSWDUODFDUWHUDGHVHUYLFLRVDODVQHFHVLdades de la poblacin.
Lneas de actuacin
,GHQWLFDU GH IRUPD SHULyGLFDODV QHFHVLGDGHV UHDles de los ciudadanos, para adecuar la prestacin de
VHUYLFLRVDORVFDPELRVGHPRJUiFRVHSLGHPLROygicos, culturales y tecnolgicos
Actualizar peridicamente la cartera, incorporando
DTXHOORVVHUYLFLRVFX\DHIHFWLYLGDG\HFLHQFLDHVtn demostrados
$UPRQL]DUORVREMHWLYRVGHODFDUWHUDGHVHUYLFLRVGH
atencin primaria y especializada con los de salud
pblica y los de atencin sociosanitaria
)DYRUHFHU OD SURQWD LQFRUSRUDFLyQ GH ODV QXHYDV
WHFQRORJtDV FX\D VHJXULGDG HFDFLD HIHFWLYLGDG \
HFLHQFLDHVWpQGHPRVWUDGDVHQDWHQFLyQSULPDULD
Estrategia 10: Potenciar las actividades

de promocin de la salud y prevencin
Propsito: 0HMRUDU ORV VHUYLFLRV GH SURPRFLyQ GH OD
VDOXG\SUHYHQFLyQRIUHFLGRVGHVGHDWHQFLyQSULPDULD
80
Lneas de actuacin
(VWLPXODU OD LQFRUSRUDFLyQ HQ OD RIHUWD GH VHUYLFLRV GH DFWLYLGDGHV SUHYHQWLYDV \ GH SURPRFLyQ
GHVDOXGVHJ~QFULWHULRVGHHYLGHQFLDFLHQWtFD\
HIHFWLYLGDG
,QWHJUDUORVLQGLFDGRUHVGHDFWLYLGDGHVSUHYHQWLYDV
realizadas en atencin primaria, en los indicadores
de salud de las Comunidades Autnomas y del Sistema Nacional de Salud
3URPRYHUODLPSOLFDFLyQGHORVHTXLSRVGHDWHQFLyQSULPDULDHQODVDFWLYLGDGHVGHSUHYHQFLyQ\
promocin de la salud, asegurando que los profesionales dispongan del tiempo adecuado para su
realizacin, tanto en consulta como en la comunidad
3URPRYHUODDFWXDOL]DFLyQVLVWHPiWLFDGHORVSURIHsionales en promocin y educacin para la salud, as
como en aspectos epidemiolgicos.
Estrategia 11: Potenciar la calidad de la

atencin en los equipos de Atencin
Primaria rurales
Propsito: Mejorar la calidad de la atencin en el medio rural y en zonas aisladas.
Lneas de actuacin
Dotar de equipamiento y sistemas de informacin a
los consultorios y puntos de urgencias rurales, para
JDUDQWL]DU OD FDSDFLGDG UHVROXWLYD OD LQWHUFRQVXOWD
FRQDWHQFLyQHVSHFLDOL]DGD\XQPRGHORHIHFWLYRGH
transporte sanitario
0HMRUDUODGRWDFLyQWHFQROyJLFDGHORVVHUYLFLRVGH
DWHQFLyQDOXVXDULRHQHOPHGLRUXUDOSDUDIDYRUHFHU
la intercomunicacin y las funciones de gestora
'LVFULPLQDUSRVLWLYDPHQWHODVDFWLYLGDGHVGHLQYHVtigacin y formacin de profesionales que ejercen
en condiciones de aislamiento y dispersin
3URPRYHUODLQFHQWLYDFLyQSURIHVLRQDOSDUDIDYRUHcer la permanencia y estabilidad laboral, y mejorar
ODRIHUWDGHVHUYLFLRVHQHOPHGLRUXUDO
Estrategias de mejora de la
efectividad y la resolucin
Lneas de actuacin
Establecer un catlogo de pruebas diagnsticas y de
equipamiento bsico, garantizando el acceso desde
FXDOTXLHU SXQWR GHO SULPHU QLYHO DVLVWHQFLDO TXH
SHUPLWDLQFRUSRUDUGHPDQHUDSURJUHVLYDHODFFHVRD
ODVQXHYDVWHFQRORJtDVGLDJQyVWLFDVFX\DDSOLFDFLyQ
UHVXOWHHFLHQWHHQDWHQFLyQSULPDULD
(ODERUDUSURWRFRORV\JXtDVTXHGHQDQORVFULWHULRV
de uso racional de pruebas diagnsticas
(YDOXDUSHULyGLFDPHQWHHOXVRUDFLRQDOGHSUXHEDV
GLDJQyVWLFDVHQDPERVQLYHOHVGHOVLVWHPDVDQLWDULR
Estrategia 13: Mejorar las tecnologas

de la informacin en Atencin Primaria
Propsito: Mejorar el acceso, la gestin y la comuniFDFLyQHQWUHQLYHOHVGHODLQIRUPDFLyQVDQLWDULDGHORV
pacientes.
Lneas de actuacin
Completar la informatizacin de todos los centros
de salud y consultorios perifricos, incluyendo la
FRQH[LyQWHOHPiWLFDFRQHOQLYHOKRVSLWDODULR
Impulsar la historia clnica electrnica con informaFLyQFRPSDUWLGDHQWUHORVGLIHUHQWHVQLYHOHVDVLVWHQFLDOHV DVHJXUDQGR OD FRQGHQFLDOLGDG GH OD LQIRUmacin y el secreto profesional
)DYRUHFHUHODFFHVRSRUYtDLQIRUPDWL]DGDGHVGHORV
FHQWURVGHVDOXGDODVSUXHEDVGLDJQyVWLFDV\H[iPHQHV FOtQLFRV UHOHYDQWHV TXH VH KD\DQ UHDOL]DGR
HQFXDOTXLHUiPELWRGHOVLVWHPDVDQLWDULRLQIRUPHV
GHDOWDKRVSLWDODULDLQIRUPHVGHFRQVXOWDVH[WHUQDV
H[SORUDFLRQHV UDGLROyJLFDV UHVXOWDGRV DQDOtWLFRV
LQIRUPHVGHHQIHUPHUtDDODOWDWUDWDPLHQWRVHWF
Mejorar los sistemas informticos para reducir la
EXURFUDFLD \ IDFLOLWDU ODV DFWLYLGDGHV GH PHMRUD GH
FDOLGDGDVLVWHQFLDOGRFHQFLDHLQYHVWLJDFLyQ
Potenciar la utilizacin por los profesionales de recursos tecnolgicos que les permita acceder a la agenda
y a la historia clnica en el domicilio del paciente.
Estrategia 14: Mejorar la efectividad

en los procedimientos administrativos
desarrollados por los profesionales sanitarios
Propsito: $XPHQWDUODFDSDFLGDGUHVROXWLYD
Estrategia 12: Hacer accesibles las

pruebas diagnsticas disponibles en el
rea sanitaria a los facultativos de Atencin
Primaria
Propsito: Mejorar la capacidad diagnstica en atencin primaria.
Lneas de actuacin
5HGLVHxDUORVGRFXPHQWRVGHUHFHWDFRQYLVLyQDVLVtencial, de forma que se puedan prescribir todos los
frmacos indicados al paciente durante el periodo
GHWLHPSRTXHVHFRQVLGHUHRSRUWXQRUHFHWDPXOWLSUHVFULSFLyQ
Poner en funcionamiento la receta electrnica que

OOHYH FRQVLJR PXOWLSUHVFULSFLyQ SUHVFULSFLyQ WHPSRUDO FRPXQLFDFLyQ WHOHPiWLFD FRQ OD RFLQD GH
IDUPDFLDHLQFRUSRUHHOYLVDGRHQHOSURFHGLPLHQWR
electrnico
Mejorar la gestin de los procesos de la incapacidad
WHPSRUDOPHGLDQWHODVLPSOLFDFLyQGHORVWUiPLWHV
DGPLQLVWUDWLYRV\ODPHMRUDHQODFDOLGDGGHODSUHVcripcin de la IT
*DUDQWL]DU TXH FDGD QLYHO DVLVWHQFLDO JHVWLRQH ORV
SURFHGLPLHQWRV DGPLQLVWUDWLYRV JHQHUDGRV SRU VX
DFWLYLGDG LQFDSDFLGDG ODERUDO UHYLVLRQHV SURJUDPDGDVWUDQVSRUWHVDQLWDULRSUXHEDVHWF
Estrategia 15: Promover la efectividad

en la atencin a las patologas crnicas
Propsito: Mejorar la atencin a los pacientes crnicos.
Lneas de actuacin
Impulsar estrategias para abordar de manera inteJUDO ODV SDWRORJtDV FUyQLFDV PiV SUHYDOHQWHV FRQWHPSODQGR ORV DVSHFWRV SUHYHQWLYRV GLDJQyVWLFRV
teraputicos, rehabilitadores y sociosanitarios.
'LVHxDU PRGHORV GH VHJXLPLHQWR GH ORV SDFLHQWHV
polimedicados que refuercen la adherencia terapuWLFD\JDUDQWLFHQXQDOWRQLYHOGHVHJXULGDGDQWHORV
posibles riesgos de los medicamentos
Potenciar la atencin farmacutica para lograr una
mayor calidad en el seguimiento y el control de los
tratamientos crnicos.
Estrategia 16: Impulsar la elaboracin e

implantacin de guas clnicas y los
intercambios de informacin sobre
buenas prcticas para su generalizacin
en el sistema sanitario
81
(VWDEOHFHU DFWLYLGDGHV SDUD HO LQWHUFDPELR GH OD

informacin y de conocimientos entre los profesionales, que permitan el aprendizaje de las mejores
prcticas.
Estrategia 17: Impulsar el uso racional

y de calidad de los medicamentos
Propsito: Lograr una prescripcin farmacutica de
calidad.
Lneas de actuacin
(ODERUDULQGLFDGRUHVGHFDOLGDGEDVDGRVHQHYLGHQFLDFLHQWtFDSDUDHYDOXDUHOXVRUDFLRQDOGHORVPHdicamentos
Elaborar e implantar guas clnicas y teraputicas
conjuntas, entre los diferentes mbitos de atencin,
GHORVSUREOHPDVGHVDOXGGHPD\RUSUHYDOHQFLD
'HVDUUROODUSODQHVGHLQYHVWLJDFLyQLQGHSHQGLHQWHV
de los intereses de la industria farmacutica sobre
UHVXOWDGRV HQ VDOXG GHULYDGRV GH OD XWLOL]DFLyQ GH
GLIHUHQWHVDOWHUQDWLYDVWHUDSpXWLFDV
Desarrollar los sistemas de informacin y las nueYDV WHFQRORJtDV SDUD TXH ORV SURIHVLRQDOHV SXHGDQ
disponer de herramientas de mejora de la calidad de
la prescripcin
Impulsar planes de formacin independientes, que
mejoren la prctica clnica
Potenciar las actuaciones de los farmacuticos de
atencin primaria en el mbito del uso racional de
los medicamentos y el trabajo conjunto con los responsables de la prescripcin
9DORUDUH[SHULHQFLDVSLORWRHQODVTXHVHFRQWHPSOH
la participacin conjunta de profesionales mdicos y
de enfermera en la prescripcin de medicamentos.
Estrategia 18: Promover la evaluacin

y difusin de los resultados en salud
Propsito: Mejorar la prctica clnica.
Lneas de actuacin
Disponer de guas de prctica elaboradas con criWHULRVGHPHGLFLQDEDVDGDHQODHYLGHQFLDHVWDEOHciendo los procedimientos de actualizacin de las
mismas
Incorporar sistemas de informacin en consulta que
permitan el acceso en lnea a la informacin cientFDPiVUHOHYDQWH
3URPRYHUODIRUPDFLyQFRQWLQXDGDEDVDGDHQJXtDV
clnicas
Desarrollar estrategias dirigidas a la implantacin
GH ODV JXtDV FOtQLFDV DVt FRPR D OD HYDOXDFLyQ GHO
impacto de esta implantacin
Propsito: 0HMRUDUORVVLVWHPDVGHHYDOXDFLyQGHUHVXOtados en atencin primaria.
Lneas de actuacin
3URPRYHU TXH ORV VHUYLFLRV GH VDOXG UHDOLFHQ HYDluacin de resultados en salud en atencin primaria,
hospitalaria y conjuntos
Impulsar que las administraciones y asociaciones
SURIHVLRQDOHV \ FLHQWtFDV GLYXOJXHQ ORV HVWXGLRV
sobre resultados en salud
Impulsar que la informacin sobre resultados sea
FRPSUHQVLEOHDFFHVLEOH\DXWRH[SOLFDWLYD
3URPRYHUTXHORVVHUYLFLRVGHVDOXGUHDOLFHQODH[plotacin descentralizada de las bases de datos cl-
82
QLFRVDQLYHOGHiUHD\]RQDEiVLFDGHVDOXG\TXH
HVWRVLUYDSDUDODVHVWUDWHJLDVGHIRUPDFLyQHLQFHQWLYDFLyQSURIHVLRQDO
Mejorar la integracin de datos de atencin primaria
y del hospital para facilitar a los profesionales la auWRHYDOXDFLyQGHVXVUHVXOWDGRV
Estrategia 19: Promover un sistema de

referencia de medicin de resultados en
salud orientado a los profesionales y
a la poblacin
Propsito: Mejorar la homogeneidad y comparabilidad
de los resultados en salud.
Lneas de actuacin
Constituir una red de trabajo con participacin
de sociedades cientficas de atencin primaria,
atencin especializada, sociosanitaria y salud
S~EOLFD FRQ HO REMHWLYR GH LPSXOVDU XQ VLVWHPD
de referencia para la medicin de resultados en
salud
3URPRYHU XQD KRPRJHQHLGDG EiVLFD HQ ODV GHQLciones de los indicadores ms que una homogeneiGDGHVWULFWDHQORVVLVWHPDVGHH[SORWDFLyQ
Impulsar la obtencin de indicadores que permitan
OD YDORUDFLyQ FRPSDUDWLYD GH UHVXOWDGRV SDUFLDOHV
REWHQLGRVHQiPELWRVHVSHFtFRV
,PSXOVDUODGHQLFLyQGHtQGLFHVVLQWpWLFRVGHUHVXOtados en salud.
Estrategias de mejora
de la continuidad asistencial
Estrategia 20: Estimular cambios en las
organizaciones de Atencin Primaria y
atencin especializada que favorezcan
la continuidad asistencial
Propsito: Mejorar la continuidad asistencial.
Lneas de actuacin
(VWDEOHFHUREMHWLYRVGHVDOXG\DVLVWHQFLDOHVFRPXnes para atencin primaria y especializada
3URPRYHUXQVLVWHPDGHLQIRUPDFLyQYiOLGRTXHJDUDQWLFHODFRRUGLQDFLyQHIHFWLYDHQWUHQLYHOHV\SHUPLWDFRPSDUWLUORVUHVXOWDGRVFODYHSUHVHUYDQGROD
FRQGHQFLDOLGDGGHORVGDWRVFOtQLFRVVHQVLEOHV
Gestionar desde atencin primaria las interconsultas
con atencin especializada, impulsando la capacidad real de los mdicos de familia y pediatras de
atencin primaria, como agentes de salud del sistePDGHHOHJLUORVVHUYLFLRVHVSHFLDOL]DGRV
,QFHQWLYDUODVDFWLYLGDGHVPL[WDVGHIRUPDFLyQHLQYHVWLJDFLyQ
0DQWHQHUXQDRUJDQL]DFLyQGHQLGDSDUDFDGDQLYHO
asistencial.
Estrategia 21: Potenciar la comunicacin

y coordinacin entre Atencin Primaria
y atencin especializada
Propsito: 0HMRUDUODFRPXQLFDFLyQHQWUHQLYHOHVDVLVtenciales.
Lneas de actuacin
Crear circuitos de coordinacin entre atencin priPDULD \ HVSHFLDOL]DGD \ IDYRUHFHU iPELWRV GH HQcuentro que faciliten la relacin formal e informal
HQWUH SURIHVLRQDOHV VHVLRQHV FOtQLFDV UHXQLRQHV
entre profesionales, grupos de mejora continua de
OD FDOLGDG HQFXHQWURV HQWUH GLUHFWLYRV GH DWHQFLyQ
SULPDULD\HVSHFLDOL]DGDHWF
Potenciar la utilizacin de la historia clnica electrQLFD FRPSDUWLGD SDUD ORV GRV QLYHOHV DVLVWHQFLDOHV
SUHYLDGHQLFLyQGHORVFRQWHQLGRVFRPXQHV
3UHYHU ORV UHFXUVRV QHFHVDULRV SDUD IDFLOLWDU OD FRPXQLFDFLyQ HQWUH SURIHVLRQDOHV SHUVRQDO WHOHIyQLFDLQIRUPiWLFDHWF\HOXMRGHODLQIRUPDFLyQ
FOtQLFDDWUDYpVGHVRSRUWHVGLJLWDOHVHQWUHHOFHQWUR
de salud y el hospital
,PSXOVDUHOGHVDUUROORGHODWHOHPHGLFLQDDWUDYpVGH
interconsultas por correo electrnico, telefnicas,
consultas on line, sesiones multiconferencia, etc.
Estrategia 22: Impulsar la gestin de los

procesos asistenciales integrados entre
Atencin Primaria y atencin especializada
Propsito: Mejorar la coordinacin asistencial entre
atencin primaria y especializada.
Lneas de actuacin
)DFLOLWDUODJHVWLyQSRU SURFHVRV DVLVWHQFLDOHVLQWHJUDGRVHQWUHQLYHOHVIDYRUHFLHQGRODVconsultas de
acto nico y la utilizacin de guas de prctica clnica compartida
,PSXOVDUODXWLOL]DFLyQGHLQGLFDGRUHVFRPXQHVHYDluables y comparables.
Estrategia 23: Potenciar la coordinacin

de las actuaciones realizadas desde
atencin primaria y salud pblica
Propsito: Mejorar las prestaciones relacionadas con la
salud pblica.
Lneas de actuacin
Establecer frmulas de relacin directa y coordinaFLyQHVWUDWpJLFDHQWUHORVVHUYLFLRVGHVDOXGS~EOLFD
y la red asistencial de atencin primaria, integrando
las actuaciones de las administraciones locales con
competencias en salud pblica.
Estrategia 24: Impulsar en Atencin

Primaria modelos resolutivos de
atencin continuada / urgencias que generen
conanza en los ciudadanos
Propsito: Mejorar la calidad de la atencin de urgencias.
Lneas de actuacin
Impulsar modelos de urgencias acordes a las necesidades de los ciudadanos en relacin a la accesibilidad y resolucin.
Mejorar la organizacin territorial de la atencin a
urgencias en coordinacin con el hospital.
Implicar en las urgencias a los profesionales saniWDULRVDWUDYpVGHPRGHORVGHRUJDQL]DFLyQFRPSDWLEOHVFRQHOFRQMXQWRGHDFWLYLGDGHVGHOHTXLSRGH
atencin primaria.
83
Lneas de actuacin
Impulsar planes de accin de atencin domiciliaria
ejecutados desde atencin primaria, en los que se
GHQDQ ORV REMHWLYRV GH OD DWHQFLyQ VDQLWDULD D ODV
personas dependientes y sus cuidadores
Impulsar la coordinacin de esos planes con otros
GLVSRVLWLYRV VDQLWDULRV KRVSLWDOL]DFLyQ GRPLFLOLDULD\FRQORVVHUYLFLRVVRFLDOHV
Incluir en la atencin sanitaria domiciliaria los cuidados sanitarios a pacientes dependientes, a grandes
LQFDSDFLWDGRVSDFLHQWHVFRQWUDVWRUQRPHQWDOJUDYH
DGROHVFHQWHV\MyYHQHVLQFDSDFLWDGRV\DSDFLHQWHV
en situacin terminal
*HQHUDOL]DU DFWLYLGDGHV GH SURPRFLyQ GH OD VDOXG
GH SUHYHQFLyQ GH VLWXDFLRQHV TXH JHQHUHQ GHSHQdencia, y aquellas orientadas al mantenimiento y
UHFXSHUDFLyQGHODFDSDFLGDGSDUDDFWLYLGDGHVGHOD
YLGDGLDULDGHVGHDWHQFLyQSULPDULD
Incluir en los programas de atencin domiciliaria la
atencin a las necesidades psicosociales de los cuidadores con dependencia.
Incorporar en los programas de atencin domiciliaria la atencin a personas con nutricin enteral, la
aplicacin de terapias respiratorias y otras tcnicas
VLRWHUDSpXWLFDV
Estrategia 25: Fomentar el desarrollo de

actividades comunitarias desde
Atencin Primaria
Estrategia 27: Mejorar la coordinacin

sociosanitaria
Propsito: Potenciar la participacin comunitaria y la

atencin a la comunidad prestada desde atencin primaria.
Propsito: 0HMRUDU OD FRRSHUDFLyQ GH ORV VHUYLFLRV

VDQLWDULRV \ ORV VHUYLFLRV VRFLDOHV HQ OD DWHQFLyQ D ORV
usuarios.
Lneas de actuacin
Lneas de actuacin
Estimular la constitucin de los Consejos de Salud y

VXVDFWLYLGDGHVLPSOLFDQGRDWRGRVORVDJHQWHVVRciales, en las reas de salud, distritos u otra demarcacin territorial en la que se considere necesario
Generalizar la implantacin de proyectos multisectoriales de educacin para la salud dirigidos hacia
FROHFWLYLGDGHVRLQGLYLGXRVFRQSUiFWLFDVGHULHVJR
RULHQWDGRVKDFLDODPRGLFDFLyQGHHVWLORVGHYLGDR
la mejora de sus problemas de salud
,PSXOVDUODUHDOL]DFLyQGHDFWLYLGDGHVGLULJLGDVDOD
comunidad desde los centros de salud.
Estrategia 26: Aumentar la implicacin

de los profesionales en la atencin
domiciliaria y en la atencin a las
personas con problemas de dependencia
Propsito: Mejorar la atencin domiciliaria.
3URPRYHUXQDYLVLyQFRPXQLWDULDGHODDVLVWHQFLD\
la coordinacin y comunicacin entre las diferentes
administraciones implicadas en la atencin sociosanitaria
)DYRUHFHUSROtWLFDVGHFRPXQLFDFLyQ\GLYXOJDFLyQ
entre los sectores sanitario y social, adquiriendo
compromisos conjuntos
3URPRYHU OD JXUD GH gestor de casos dentro del
sector sanitario, encargado de la coordinacin de la
DWHQFLyQLQGLYLGXDOL]DGDDFDGDSHUVRQD
)DYRUHFHU OD SDUWLFLSDFLyQ GH ODV DVRFLDFLRQHV GH
enfermos y familiares en los programas de autocuidado
Impulsar la complementariedad de las acciones del
VLVWHPD VDQLWDULR DWHQFLyQ SULPDULD LQVWLWXFLRQHV
D\XQWDPLHQWRV \ RUJDQL]DFLRQHV QR JXEHUQDPHQWDOHVTXHUHDOL]DQDFWLYLGDGHVHQORVGRPLFLOLRV
,PSXOVDU OD JXUD GHO WUDEDMDGRU VRFLDO HQ DWHQFLyQ
primaria para mejorar la coordinacin sociosanitaria.
84
Estrategias de mejora de la participacin

y el desarrollo profesional
Estrategia 28: Favorecer la formacin
continuada y la actividad docente
en los equipos de Atencin Primaria
Propsito: 0DQWHQHU\PHMRUDUODFXDOLFDFLyQGHORV
profesionales.
Lneas de actuacin
3RWHQFLDU \ QDQFLDU SURJUDPDV SHUPDQHQWHV GH
formacin continuada del equipo, compatibilizando
REMHWLYRV LQVWLWXFLRQDOHV GHPDQGDV IRUPDWLYDV GH
los profesionales y necesidades de salud de la poblacin
,QFHQWLYDUODIRUPDFLyQFRQWLQXDGDHQORVFHQWURV
GH VDOXG D WUDYpV GH PHFDQLVPRV IDFLOLWDGRUHV
de la formacin como liberaciones parciales de
DVLVWHQFLD UHVHUYD GH WLHPSRV DFFHVR JUDWXLWR D
KHUUDPLHQWDV IRUPDWLYDV \ SXEOLFDFLRQHV YtD ,Qternet
3RWHQFLDUODVDFFLRQHVIRUPDWLYDVVHVLRQHVFOtQLFDV
\WDOOHUHVHQHOSURSLRFHQWURGHVDOXG
,PSXOVDU SODQHV IRUPDWLYRV LQGLYLGXDOL]DGRV \
orientados a la mejora competencial, incorporando
KHUUDPLHQWDVHYDOXDWLYDVSDUDFDGDSURIHVLRQDO
3URPRYHUHVWXGLRVGHHYDOXDFLyQGHOLPSDFWRGHOD
formacin sobre la mejora de la prctica clnica
,PSODQWDUXQVLVWHPDGHUHFHUWLFDFLyQLQFHQWLYDGR
SRVLEOHPHQWHXQLGRDODFDUUHUDSURIHVLRQDO\FRQ
FDUiFWHUYROXQWDULR
)DFLOLWDU HO UHFRQRFLPLHQWR D ORV SURIHVLRQDOHV GRFHQWHV D WUDYpV GH WLHPSRV SURSLRV GH GRFHQFLD
REMHWLYRV HVSHFtFRV HQ ORV FRQWUDWRV GH JHVWLyQ
LQFHQWLYDFLyQHFRQyPLFDGHODVWXWRUtDVYDORUDFLyQ
en la carrera profesional y apoyo en equipamiento
)DYRUHFHU OD FUHDFLyQ \ PDQWHQLPLHQWR GH ODV HVtructuras de apoyo a la docencia en las reas de salud; y establecer un plan de coordinacin con otras
estructuras docentes como las del hospital y la uniYHUVLGDG
3URPRYHUODVURWDFLRQHVGHHVSHFLDOLVWDVHQIRUPDcin y estudiantes de pregrado por atencin primaria
Potenciar los contenidos propios de atencin primaULDHQHOGLVHxRFXUULFXODUGHPHGLFLQD\HQIHUPHUtD
y la creacin de departamentos de atencin primaria
HQODXQLYHUVLGDG
Orientar la formacin y capacitacin de los profesioQDOHVGHODVXQLGDGHVDGPLQLVWUDWLYDVKDFLDODVKDELOLdades en comunicacin y tecnologa informtica
)RPHQWDUHOGHVDUUROORGHDFWLYLGDGHVGHIRUPDFLyQ
on line para mejorarla en centros aislados.
Estrategia 29: Incentivar el desarrollo

de las actividades de investigacin
en los equipos de Atencin Primaria
Propsito: Mejorar el conocimiento de los problemas
GHVDOXGHQHOSULPHUQLYHOGHDWHQFLyQ
Lneas de actuacin
3RWHQFLDUODLQYHVWLJDFLyQHQDWHQFLyQSULPDULD
Impulsar la creacin de estructuras, grupos y redes
GHLQYHVWLJDFLyQHVWDEOHVHQDWHQFLyQSULPDULDTXH
se interrelacionen y comuniquen con el resto de gruSRVGHOiPELWRKRVSLWDODULRXQLYHUVLWDULRXRWURV
)DFLOLWDUODIRUPDFLyQHQPHWRGRORJtDGHODLQYHVWLgacin, tanto en la formacin pregrado y posgrado
como en la formacin continuada
Primar los proyectos que planteen la resolucin de
incertidumbres en la prctica habitual y que faciliten la aplicacin de los resultados a las condiciones
reales de trabajo
,PSXOVDUSUR\HFWRVGHLQYHVWLJDFLyQVREUHODJHVWLyQ
de atencin primaria
)DFLOLWDU HO UHFRQRFLPLHQWR GH WLHPSRV SURSLRV GH
LQYHVWLJDFLyQ LQFOX\pQGRVH HQWUH ORV REMHWLYRV GH
los contratos de gestin
)RPHQWDUHOUHFRQRFLPLHQWRGHODDFWLYLGDGLQYHVWLgadora en la carrera profesional
(VWDEOHFHU OtQHDV GH QDQFLDFLyQ HVSHFtFDV SDUD
ODLQYHVWLJDFLyQGHSUREOHPDVGHVDOXGSULRULWDULRV
en atencin primaria, con fondos procedentes de los
VHUYLFLRVGHVDOXGDXWRQyPLFRVGHODVFRQVHMHUtDV
GH ODV DJHQFLDV GH LQYHVWLJDFLyQ \ GH ORV FROHJLRV
SURIHVLRQDOHV\VRFLHGDGHVFLHQWtFDV
Liberar parcialmente recursos humanos para la inYHVWLJDFLyQ\SURPRYHUIyUPXODVGHFRQWUDWDFLyQ\
UHODFLyQ ODERUDO H[LEOHV TXH SHUPLWDQ OD GHGLFDFLyQDODLQYHVWLJDFLyQDVtFRPRGHVDUUROODUSODQHV
de formacin de becarios.
Estrategia 30: Aumentar la motivacin de

los profesionales y mejorar el clima laboral
Propsito: 0HMRUDUODPRWLYDFLyQSURIHVLRQDO
Lneas de actuacin
Incorporar en la carrera profesional el reconocimiento de los mritos profesionales, la implicacin
HQ ODV WDUHDV \ OD PHMRUD FRQWLQXD GHO GHVHPSHxR
profesional
Desarrollar la carrera profesional con criterios de
coherencia entre las distintas Comunidades AutnoPDVFRQSDUWLFLSDFLyQDFWLYDGHORVSURIHVLRQDOHVHQ
VXHODERUDFLyQ\HYDOXDFLyQ
,PSXOVDUVLVWHPDVGHLQFHQWLYDFLyQHFRQyPLFDSDUD
todos los profesionales del equipo, en funcin de la
FDOLGDG GH OD DWHQFLyQ SUHVWDGD PHMRUDV REMHWLYDbles en el proceso de atencin, resultados en salud
\VDWLVIDFFLyQGHORVFLXGDGDQRV\GHODGHGLFDFLyQ
profesional.
3URPRYHULQFHQWLYRVEDVDGRVHQLQGLFDGRUHVPHGLbles mediante los sistemas de informacin, que moQLWRULFHQODVDFWLYLGDGHVLQGLYLGXDOHV\GHHTXLSR\
UHGHQLEOHVHQUHODFLyQDODVQXHYDVQHFHVLGDGHVGH
salud o de la organizacin
3URPRYHUXQPRGHORGHUHWULEXFLRQHVPL[WDVFRQXQ
FRPSRQHQWHYDULDEOHTXHHVWpOLJDGRDODFRQVHFXFLyQGHREMHWLYRV
3URPRYHU OD PRWLYDFLyQ D WUDYpV GH LQFHQWLYRV QR
econmicos, como la facilitacin de la formacin
continuada, la mejora en las condiciones laborales,
la mejora en los recursos, mayor autonoma en la
toma de decisiones, la participacin en la organi]DFLyQGHOWUDEDMRDWUDYpVGHJUXSRVGHPHMRUDHO
DFFHVRDWHFQRORJtDPD\RUH[LELOLGDGHQODFRPposicin de los equipos, etc.
,PSXOVDUREMHWLYRVGHHTXLSRFRPXQHVFODULFDQGR
las funciones y distribuyendo de forma equilibrada
las cargas laborales
3RWHQFLDUODJXUDGHOGLUHFWRUFRRUGLQDGRUGHFHQtro de salud, apoyando su papel de liderazgo parWLFLSDWLYRGRWiQGROHGHPD\RUFDSDFLGDGHMHFXWLYD
SDUDGLVWULEXLUODVDFWLYLGDGHVPD\RUDXWRQRPtDHQ
ODWRPDGHGHFLVLRQHV\HQHOPDQHMRGHORVFRQLFtos en el centro
Desarrollar actuaciones, incluyendo estrategias de
marketing, que refuercen el clima organizacional, la
FRKHVLyQODPRWLYDFLyQODVDWLVIDFFLyQ\HOVHQWLGRGH
pertenencia de los profesionales a atencin primaria
(VWDEOHFHU SURJUDPDV HVSHFtFRV GH DSR\R D ORV
profesionales que trabajan en centros especialmente
FRQLFWLYRV\TXHVXIUHQDPHQD]DVRDJUHVLRQHV
Estrategia 31: Incentivar el trabajo de los

equipos de Atencin Primaria en
comunidades con mayor riesgo social
y sanitario
85
$GHFXDU OD GRWDFLyQ GH UHFXUVRV IDYRUHFHU OD SHUmanencia de los profesionales y apoyar a los equipos de atencin primaria que trabajan en comunidades con alto riesgo
Potenciar la orientacin multidisciplinar, integral e
integrada en las caractersticas del entorno, facilitando los recursos materiales y legales para una coRUGLQDFLyQHIHFWLYD\iJLOHQWUHVHUYLFLRVGHVDOXG
HGXFDWLYRVDVRFLDFLRQHV\OtGHUHVFLXGDGDQRV\VHUYLFLRVVRFLDOHVHQFRPXQLGDGHVGHDOWRULHVJRVRFLDO
$GDSWDUORVVHUYLFLRV\ODLQIRUPDFLyQIDFLOLWDGRVD
los usuarios a las necesidades de las comunidades
de alto riesgo.
Estrategia 32: Promover la evaluacin

de las competencias profesionales
y de la calidad de los centros
Propsito: Mejorar la competencia profesional y la calidad de los centros.
Lneas de actuacin
'HVDUUROODUVLVWHPDVGHDFUHGLWDFLyQTXHGHQDQORV
criterios de calidad de los centros y de los profesionales de atencin primaria
5HFRQRFHU ODV LQLFLDWLYDV GH ORV GLIHUHQWHV SURIHsionales para acreditar su desarrollo profesional por
metodologas contrastadas por centros o instituciones de reconocido prestigio
$VLJQDUUHFXUVRVQDQFLHURVTXHJDUDQWLFHQHOGHVDrrollo de estos sistemas
,QFHQWLYDU \ DSR\DU ODV LQLFLDWLYDV HQFDPLQDGDV DO
GHVDUUROORGHKHUUDPLHQWDVGHHYDOXDFLyQ\GHIRUmacin continuada, como ECOE y Portafolio
'HQLU FULWHULRV DGHFXDGRV SDUD OD FHUWLFDFLyQ \
UHFHUWLFDFLyQGHORVSURIHVLRQDOHV\GHORVHTXLSRV
FRQODSDUWLFLSDFLyQGHH[SHUWRV\VRFLHGDGHVFLHQWtFDV
Establecer los procesos y la metodologa pertinente
TXHIDFLOLWHHODFFHVRDODUHFHUWLFDFLyQDWRGRVORV
profesionales y equipos
3URPRYHUTXHODFRPSHWHQFLDSURIHVLRQDOVHDGDSWH
DODRIHUWDGHVHUYLFLRV
Propsito: 0HMRUDUODDWHQFLyQDORVFROHFWLYRVFRQPDyor riesgo social y sanitario.
Estrategias de mejora de la eciencia,

gestin y organizacin
Lneas de actuacin
Estrategia 33: Generalizar un modelo de
,QWURGXFLUVLVWHPDVGHHYDOXDFLyQDWUDYpVGHLQGL- calidad total que incida en todas

FDGRUHVVRFLRHFRQyPLFRV\GHXWLOL]DFLyQGHVHUYL- las estructuras del sistema sanitario
FLRVTXHSHUPLWDQLGHQWLFDUODVQHFHVLGDGHVHQVDOXGGHODVFRPXQLGDGHVFRQDOWRULHVJRRH[FOXVLyQ Propsito: Mejorar la calidad.
social
86
Lneas de actuacin
Implantar el modelo de calidad que ms se adecue a
las necesidades del sistema sanitario
,GHQWLFDUORVSURFHVRVTXHGHQHQHOSURGXFWRQDO
GH OD DFWLYLGDG \ VHOHFFLRQDU LQGLFDGRUHV GH FDOLGDG
aceptados de forma generalizada por los profesionales
Asignar presupuestos y recursos complementarios
que den apoyo a las actuaciones de formacin y
FDPELRGHULYDGDVGHODDSOLFDFLyQGHORVSURJUDPDV
de calidad
'LVHxDU DFWXDFLRQHV GLULJLGDV D OD LPSOLFDFLyQ GH
los distintos grupos profesionales en los sistemas
GHFDOLGDGDWUDYpVGHSURFHGLPLHQWRVGHQLGRVSRU
HMHPSORFRQWUDWRVGHJHVWLyQ
Desarrollar el modelo de trabajo basado en la gestin clnica como herramienta que mejora la calidad,
LQFRUSRUDQGRODHYDOXDFLyQSHUPDQHQWH\HODSUHQGL]DMHUHH[LYRFRPRDFWLYLGDGHVGHFDOLGDG
*HQHUDOL]DUODHYDOXDFLyQGHORVSDUiPHWURVTXHPLden la calidad de funcionamiento de las organizaFLRQHVOLGHUD]JRFRKHVLyQFOLPDRUJDQL]DFLRQDO\
VDWLVIDFFLyQGHORVSURIHVLRQDOHV
Estrategia 34: Impulsar la planicacin

sanitaria basada en las necesidades en salud,
con la participacin de los
profesionales sanitarios y los ciudadanos
Propsito: $GDSWDUODSODQLFDFLyQVDQLWDULDDODVQHFHsidades en salud.
Lneas de actuacin
Elaborar peridicamente las estrategias de salud
prioritarias en cada Comunidad Autnoma con la
participacin de los responsables sanitarios, los profesionales y los ciudadanos
Asegurar la coordinacin entre las estrategias de salud de las Comunidades Autnomas y las de mbito
estatal
3URPRYHUSURFHGLPLHQWRVGHVHJXLPLHQWRHYDOXDcin y actualizacin de las estrategias de salud del
Sistema Nacional de Salud y de las Comunidades
Autnomas por parte de los profesionales sanitarios y de los rganos de participacin de los ciudadanos.
Estrategia 35: Impulsar los contratos /

planes de gestin fundamentados en los
planes de salud y en los objetivos
de poltica sanitaria
Propsito: ,PSOLFDUDORVSURIHVLRQDOHVHQORVREMHWLYRV
de la poltica sanitaria.
Lneas de actuacin
Impulsar que los planes para los mbitos territoriales de gestin estn basados en los planes de salud
GHFDGD&RPXQLGDG$XWyQRPD\HQORVREMHWLYRV\
estrategias del Sistema Nacional de Salud
'HVDUUROODU ORV REMHWLYRV GH JHVWLyQ SDUD FDGD XQD
GH ODV XQLGDGHV GH SURYLVLyQ GHQLHQGR UHVSRQVDELOLGDGHVDQLYHOLQGLYLGXDO\GHJUXSRSURIHVLRQDO
,PSXOVDUODYLQFXODFLyQHQWUHORVFRQWUDWRVGHJHVtin de atencin primaria y especializada en el marco del rea de salud.
Estrategia 36: Potenciar que la asignacin

de recursos est en relacin con el nivel
de oferta de servicios establecida
en la planicacin sanitaria
Propsito: Asegurar los recursos necesarios para proSRUFLRQDUODRIHUWDGHVHUYLFLRV
Lneas de actuacin
Ajustar la asignacin de recursos a la oferta real de
VHUYLFLRVYDORUDQGRVXJUDGRGHLQQRYDFLyQ
,QFUHPHQWDU ORV UHFXUVRV QDQFLHURV GHVWLQDGRV D
atencin primaria de salud por encima del incremento
de la media de los presupuestos sanitarios pblicos,
de manera que permita dotar a la atencin primaria de
los recursos y herramientas necesarias para reforzar
su papel en el Sistema Nacional de Salud
Impulsar la equidad en la distribucin del gasto sanitario pblico entre Comunidades Autnomas as
como en el mbito de cada Comunidad
5HDOL]DUHYDOXDFLRQHVHFRQyPLFDVTXHSHUPLWDQYDORUDUODHFLHQFLDGHORVGLIHUHQWHVVHUYLFLRVRIHUWDGRV
Estrategia 37: Impulsar el liderazgo en

la organizacin como una herramienta
fundamental para una Atencin
Primaria de calidad
Propsito: 0HMRUDUODVDFWXDFLRQHVGLUHFWLYDV
Lneas de actuacin
Implicar a los responsables polticos en el apoyo a la
atencin primaria
Comprometer a los responsables de la gestin para
que lideren los cambios en la organizacin
3URPRYHUHOOLGHUD]JRFOtQLFRGHORVSURIHVLRQDOHVTXH
WHQJDQHOUHFRQRFLPLHQWRGHVXVFRPSDxHURVHLPSXOVDUHVWLORVGHOLGHUD]JRGHPRFUiWLFR\SDUWLFLSDWLYR
Impulsar la formacin para la implantacin de procesos de gestin clnica a los profesionales que asuman liderazgo en la organizacin.
Estrategia 38: Potenciar las estructuras

de direccin de las reas de salud
Propsito: Mejorar el apoyo de las estructuras de direcFLyQDODVDFWLYLGDGHVDVLVWHQFLDOHV
87
FLSDFLyQFRPLVLRQHVMXQWDVIDFXOWDWLYDVHWFHQOD

GHQLFLyQGHODVHVWUDWHJLDVGHJHVWLyQ
Estrategia 40: Incrementar la

descentralizacin de la gestin en los
centros de salud para mejorar los resultados
Lneas de actuacin
Potenciar la autonoma de gestin que permita la orJDQL]DFLyQGHODDWHQFLyQFRQH[LELOLGDGVXFLHQWH
dentro del marco legal y presupuestario
,PSXOVDUODGHQLFLyQGHODVFRPSHWHQFLDVGHORVGLUHFWLYRV\ODHYDOXDFLyQGHODFDOLGDGGHODIXQFLyQ
GLUHFWLYDDFFHVLELOLGDGFDSDFLGDGUHVROXWLYD\DSR\RWpFQLFRHQWUHRWURV
3URPRYHUTXHORVGLUHFWLYRVDFUHGLWHQHQORVSURFHVRVGHVHOHFFLyQXQQLYHOFRPSHWHQFLDOGHQLGRHQ
relacin a las tareas a desarrollar
'HVDUUROODUODIRUPDFLyQGHORVGLUHFWLYRV\ODFDUUHra profesional en el mbito de la gestin.
Estrategia 39: Impulsar los rganos de

gobierno en las reas de salud con
representacin de los profesionales
y ciudadanos
Propsito: Desarrollar rganos de gobierno en las reas
de salud.
Lneas de actuacin
3URPRYHUHOGHVDUUROORQRUPDWLYRTXHGHQDHQFDGD
mbito la composicin de los rganos de gobierno
GH ODV iUHDV GH DFXHUGR D FULWHULRV GH UHSUHVHQWDWLYLGDG LQVWLWXFLRQDO \ VRFLDO VX IXQFLRQDPLHQWR
competencias y procedimientos de control
Impulsar estrategias de implicacin de los profesioQDOHVDWUDYpVGHODFUHDFLyQGHHVWUXFWXUDVGHSDUWL-
Propsito: $XPHQWDUODLPSOLFDFLyQGHORVGLUHFWLYRV\
profesionales de los centros en la gestin y organizacin.
Lneas de actuacin
,PSXOVDU OD GHVFHQWUDOL]DFLyQ SURJUHVLYD GH OD
gestin de la organizacin y de los recursos en
DWHQFLyQ SULPDULD FRQ GLVWLQWRV QLYHOHV GH DXWRnoma
)DYRUHFHUODGHVFHQWUDOL]DFLyQPHGLDQWHHOLPSXOVR
de la participacin de los profesionales en la toma
de decisiones y la utilizacin de los contratos de
JHVWLyQFRQREMHWLYRVHYDOXDEOHV
(YDOXDUODVGLVWLQWDVHVWUDWHJLDVHQGHVFHQWUDOL]DFLyQ
y difundir sus resultados
)RPHQWDUODH[LELOLGDGVXFLHQWHHQODRIHUWDGH
VHUYLFLRV GH FDGD FHQWUR SDUD SRGHU UHVSRQGHU D
necesidades locales, considerando las estrategias
de salud establecidas en cada Comunidad Autnoma y en el conjunto del Sistema Nacional de
Salud para asegurar la equidad en la oferta de serYLFLRV
'HQLU HO SHUO GH FRPSHWHQFLDV GH ORV GLUHFWLYRV
de los centros de salud para alcanzar los mejores
resultados
3ODQLFDUODIRUPDFLyQGHORVGLUHFWLYRVGHORVHTXLSRV GH DWHQFLyQ SULPDULD SURPRYLHQGR XQD RIHUWD
sistemtica de formacin en gestin y organizacin
H LPSODQWDU IyUPXODV SDUD HYDOXDU OD FDOLGDG GH OD
IXQFLyQGLUHFWLYD
La regionalizacin sanitaria y la estrategia de Atencin

Primaria de la Salud en la ciudad de Buenos Aires
Regiones sanitarias, reas Programticas de Salud
y Efectores del Primer Nivel
/DVGLFXOWDGHVKDOODGDVHQODLPSOHPHQWDFLyQGHOD$36
\ ORV 6,/26 D QLYHO LQWHUQDFLRQDO DIHFWDURQ FRPR HV
REYLR\HQIRUPDPiVDSUHFLDEOHDORVSDtVHVHQYtDVGH
desarrollo. En el caso de nuestro pas, en donde ha sido
WUDGLFLRQDOPHQWHGLFXOWRVDHVWDLQWHUUHODFLyQDOSXQWRGH
hablarse de un sistema de salud fragmentado, la implementacin de esta estrategia se dej en un primer momento bajo la responsabilidad de los efectores pblicos, con el
nimo de que ms adelante se suscitara la incorporacin
bien que lenta e insegura de los efectores de los dems
subsectores.
El problema radicaba en que la creacin de un Distrito de Salud con instituciones y profesionales solo del
iPELWRS~EOLFRQRUHVSRQGHSRUFRPSOHWRDODGHQLFLyQ
ni al profundo concepto que la sustenta. Para sortear esta
GLFXOWDGFRQHOUHWRUQRDODGHPRFUDFLDHQODGpFDGDGHO
VHGHQRPLQyDOiUHDJHRJUiFRSREODFLRQDO\HSLGHmiolgico-social que debera constituir un distrito con
el trmino de rea programtica, referido a un hospitalEDVHWpUPLQRTXH\DVHYHQtDXVDQGRHQYDULRVVHQWLGRV
en la Repblica Argentina, como luego comentaremos.
Se debe recalcar y creemos que la reiteracin no es
HQYDQRODVVXWLOHVSHURVLJQLFDWLYDVGLIHUHQFLDVHQWUH
Distritos de Salud y reas Programticas. En el primer
caso, el distrito poseeYDULDVLQVWLWXFLRQHV\HIHFWRUHVLQGLYLGXDOHV GH VDOXG DGHFXDGDPHQWH FRRUGLQDGRV (Q HO
VHJXQGRXQKRVSLWDOS~EOLFRposee un rea sujeta a un
SURJUDPD HQ JHQHUDO GH DWHQFLyQ SULPDULD GH OD VDOXG
FRQVXVUHVSHFWLYRVQLYHOHVDVFHQGHQWHVGHFRPSOHMLGDG
SDUWLFLSDFLyQFRPXQLWDULDHWF
Para sintetizar los conceptos, se trataba de una estrategia de rea programtica que aspiraba constituirse
FRQHOWLHPSRODLQWHJUDFLyQGHORVHIHFWRUHVGHORVWUHV
VXEVHFWRUHV OD FRRUGLQDFLyQ HWF HQ XQD HVWUDWHJLD GH
distritos de salud. El subsector pblico tena, adems de
ODVUHVSRQVDELOLGDGHVGHSUHYHQFLyQSULPDULDVHFXQGDULD
\WHUFLDULDODGHVHUYLUGHFDWDOL]DGRUSDUDHVWHSURFHVR
de consolidacin de la estrategia de SILOS y distritos de
salud. En el fondo no son ms que etapas de un mismo
SURFHVR\QRSXGLHQGROHJDOPHQWHSODQLFDUHOVXEVHFtor pblico a los otros dos la nica manera de comenzar
a implementar la estrategia.
En nuestro medio el trmino rea programtica fue
DFXxDGRHQODGpFDGDGHO\ODVSULPHUDVDSOLFDFLRQHV
prcticas del concepto datan del primer quinquenio del
6H GHVWDFDQ HQ HVWH VHQWLGR OD H[SHULHQFLD GH -XMX\
en 1967 en el medio rural o la del rea de Promocin y
Proteccin del Hospital Ramos Meja de Buenos Aires en
1971 en el medio urbano, por citar slo dos ejemplos
de diferentes mbitos en los que se aplicaron conceptualizaciones similares.
/XHJRGHOD&RQIHUHQFLDGH$OPD$WD\ODH[WHQVLyQ
mundial de las estrategias de SILOS y Distritos de Salud,
VHFRPLHQ]DDDYDQ]DUWDQWRHQODWHRUtDFRPRHQODSUiFtica de las reas programticas. En el primer caso, durante
ORVSULPHURVDxRVGHODGpFDGDGHODSDUHFHQODVSULPHras GHQLFLRQHV, entre las que se destacan:
- en el medio acadmicoHVHOiPELWRJHRJUiFRGH
cobertura asignado a un establecimiento, para ejecutar el programa de atencin mdica y de saneamiento
ambiental. El rea programtica de cada hospital se
GHWHUPLQDVHJ~QGLVWLQWDVHVSHFLFDFLRQHVSRUHMHPSORODFDSDFLGDGGHVXVVHUYLFLRVGHLPSOHPHQWDUODV
DFWLYLGDGHV SURJUDPiWLFDV OD SRVLELOLGDG GH DFFHVR
90
JHRJUiFRGHODSREODFLyQ\ODUHODFLyQFRQRWURVFHQtros asistenciales. Debe distinguirse de la anterior a la

denominada iUHD GH LQXHQFLD, determinada por la
demanda espontnea y regular de pacientes residenWHVIXHUDGHOiUHDSURJUDPiWLFD(OiUHDGHLQXHQFLD
habitualmente, es mucho ms amplia que el rea programtica y deber ser tenida en cuenta en la prograPDFLyQGHDFWLYLGDGHVKRVSLWDODULDV
- en el medio asistencial pblico, UHDGH,QXHQFLD
'HQLFLyQ mbito de donde proceden, con cierta
regularidad, pacientes que espontneamente concuUUHQDOHVWDEOHFLPLHQWRRDDOJXQRVGHVXVVHUYLFLRV
(O iUHD GH LQXHQFLD HQ OD SUiFWLFD HV PiV DPSOLD
que el rea programtica, o bien, para algunos serYLFLRV VH VXSHUSRQH GHQWUR GH OD PHQFLRQDGD iUHD
UHD3URJUDPiWLFD'HQLFLyQmbito de cobertura
DVLJQDGRDXQRRYDULRVHVWDEOHFLPLHQWRVRVHUYLFLRV
que lo componen, a quienes les corresponde cumplir
con el programa de atencin mdica de la comunidad
GHOiUHD\UHDOL]DUODVDFFLRQHVSUHYLVWDVSDUDPRGLFDUIDYRUDEOHPHQWHODVFRQGLFLRQHVDPELHQWDOHV(O
rea Programtica est determinada por la capacidad
GH ORV VHUYLFLRV SDUD ODV DFWLYLGDGHV DVLJQDGDV SRU
las posibilidades de acceso de la poblacin a los serYLFLRV\ODH[LVWHQFLDRIDFLOLGDGHVGHLQVWDODFLyQGH
XQUHJLVWURELRGHPRJUiFRGHODSREODFLyQGHOiUHD
&LHUWRV VHUYLFLRV GH XQ PLVPR HVWDEOHFLPLHQWR SXHGHQH[WHQGHUGHGLVWLQWDIRUPDORVOtPLWHVGHVXViUHDV
programticas, en razn del grado de especializacin
RWLSRGHHVWDSRUHMHPSORXQVHUYLFLRGHSVLTXLDWUtD
infantil en condiciones de brindar su especial atencin
DORVSDFLHQWHVGHWRGDXQDSURYLQFLD
- en el medio de la salud pblica, rea programtica
GHXQHVWDEOHFLPLHQWRHVXQDVXSHUFLHGHOLPLWDGDSRU
FLUFXQVWDQFLDVJHRJUiFDVGHPRJUiFDVVDQLWDULDV\
WpFQLFRDGPLQLVWUDWLYDV GRQGH PHGLDQWH XQ SURFHVR
GHSURJUDPDFLyQ\FRQGXFFLyQXQLFDGDGHWRGRVORV
recursos disponibles en la misma, se trata de satisfacer
las necesidades de salud de la poblacin que la habita.
En la VIII Reunin Nacional de Autoridades de
Salud Pblica6DQWLDJRGHO(VWHURDWUDYpVGHO'RFXPHQWRVHRIUHFHQSRUSULPHUDYH]ODV3DXWDVSDUDGHterminar el rea programtica de un establecimiento, a
saber:
- 'HOLPLWDFLyQGHODVXSHUFLH
&XDQGRH[LVWDQDFFLGHQWHVJHRJUiFRVFRQLQXHQFLD
H[FHVLYD VREUH OD DFFHVLELOLGDG D ORV VHUYLFLRV VHUiQ
considerados como lmites entre reas.
- Circunstancias de comunicacin
6H UHOHYDUi OD UHG YLDO \ GHWHUPLQDUi ORV WLHPSRV GH
DFFHVLELOLGDGDORVVHUYLFLRVHVWDEOHFLHQGRHOWLHPSR
Pi[LPRHQWUHHOXVXDULRPiVDOHMDGR\HOVHUYLFLRD
VX DOFDQFH DVt FRPR ORV WLHPSRV Pi[LPRV HQWUH HO
HVFDORQDPLHQWRSURJUHVLYRUHIHUHQFLDGRGHVHUYLFLRV
Para ello se tendr en cuenta la factibilidad en base a:
- Tipo de camino
- Tipo de transporte
- Animal
- Traccin
- Motorizado
3~EOLFR\SULYDGR
- &LUFXQVWDQFLDVGHPRJUiFDV
- Se considerar o analizar la concentracin de la poblacin del rea.
- Permanente
&LUFXQVWDQFLDOPLJUDFLRQHVODERUDOHV
- Se considerar los grupos etreos de la poblacin del
rea.
- Se considerar el asiento de escuelas e instituciones de
la comunidad del rea.
- Circunstancias sanitarias
- Asiento de los establecimientos y su complejidad
)OXMRGHODSREODFLyQHQVXGHPDQGD6HPHGLUiSRUHO
nmero de egresos del establecimiento de no residentes en el rea.
- Morbilidad y mortalidad estimada del rea de cada establecimiento
- &LUFXQVWDQFLDVWpFQLFRDGPLQLVWUDWLYDV
- Procurar la coincidencia con los lmites poltico-admiQLVWUDWLYRV
- Recursos del rea
- Considerar los recursos humanos y su concentracin
por establecimiento y su rea
- Considerar los recursos fsicos y distribucin por establecimiento
- Considerar medios de comunicacin y transporte de
cada establecimiento en su rea.
Estos intentos de conceptos y normas coinciden con
GLYHUVDVSXEOLFDFLRQHVHQ$WHQFLyQ0pGLFD5HYLVWDGH
OD (VFXHOD GH 6DOXG 3~EOLFD HWF HQ GRQGH VH RIUHFH
GLYHUVRVHMHPSORVGHDSOLFDFLRQHVHQODVOODPDGDVreas
operativas o de demostracin.
A pesar de este importante desarrollo conceptual y
metodolgico terico, producto de sanitaristas argentinos
que ms tarde tendrn gran importancia para diseminar la
HVWUDWHJLDHQODUHJLyQGHODV$PpULFDV3DJDQLQL%R\HU
HWFHVWDVSULPHUDVH[SHULHQFLDVGHLPSOHPHQWDFLyQQR
prosperaron en forma sustancial, especialmente en el niYHOPXQLFLSDOGHOD&LXGDGGH%XHQRV$LUHV
+DFLD OD SODQLFDFLyQ WULHQDO SURSXHVWD SRU OD
Secretara de Salud Pblica no contemplaba el estudio de
iUHDVHSLGHPLROyJLFRVRFLDOHVDXQTXHDSR\DEDDFWLYLGDGHVHQ]RQDVGHULHVJRVRFLDOvillas de emergenciaDWUD-
4. La regionalizacin sanitaria...
YpVGHORV+RVSLWDOHV*HQHUDOHVHXIHPLVPRTXHVXSRQtD
cierta idea de regionalizacin de la ciudad con instituciones de base o referencia.
La metodologa de trabajo desarrollada consideraba
que la poltica sanitaria que prioriza a los sectores marginados o de ms alto riesgo debe implementar planes de
SUHYHQFLyQ \ SURPRFLyQ D SDUWLU GH OD FRPXQLGDG (Q
ODVYLOODVGHHPHUJHQFLDFRPRHQWRGDODFRPXQLGDG
H[LVWHQ GRV WLSRV GH QHFHVLGDGHV ODV VHQWLGDV SRU VXV
KDELWDQWHV ODV FXDOHV PXFKDV YHFHV VRQ UHDOHV \ ODV
UHDOHVSURSLDPHQWHGLFKDVQRVLHPSUHGHWHFWDGDVSRUOD
FRPXQLGDG3RUORWDQWRVHWUDWDUiGHEXVFDUVROXFLRQHV
SULPHUDPHQWHDTXHOODVLGHQWLFDGDVSRUORVLQGLYLGXRVR
JUXSRVHVWLPXOiQGRORVVLPXOWiQHDPHQWHDWUDYpVGHODV
WpFQLFDVGHHGXFDFLyQVDQLWDULDDUHFRQRFHURWUDVQHFHVLdades reales, que pueden tener posibilidades de solucin.
(V LPSRUWDQWH GHVWDFDU XQD YH] PiV TXH QR VH GHEHQFUHDUH[SHFWDWLYDVKDVWDGLVSRQHUGHORVUHFXUVRVVXFLHQWHVSDUDVXVDWLVIDFFLyQ$WUDYpVGHHVWHHVTXHPDVH
pretende que la UHVHUYDGHVDOXGTXHHVWDUtDGDGDSRU
la preocupacin de la comunidad en colaborar con un
SUR\HFWRVDQLWDULRVHWUDQVIRUPHHQrecurso de salud HV
decir la comunidad asumiendo la tarea concreta de coODERUDFLyQ(OpQIDVLVGHFDGDWUDEDMRHVWDUiGDGRHQHO
DSURYHFKDPLHQWRGHORVrecursos internosDKXPDQRV
(M MXQWDV YHFLQDOHV GHOHJDGRV GH SDVLOOR DVRFLDFLRQHV
UHOLJLRVDVE,QVWLWXFLRQHV(MFOXEHVHVFXHODVGHDGXOWRVFHQWURVGHVDOXGHWF6HKDEUiGHSURFXUDUQRDOWHUDU
el ritmo y tcnicas intrnsecas, de los recursos internos
mencionados. La colaboracin de la comunidad slo poGUiDOFDQ]DUVHDWUDYpVGHSUR\HFWRVTXHLQFOX\DQDFFLRQHVVLPSOHV\FRQFUHWDVTXHUHVSRQGDQDREMHWLYRVFODURV
los que debern ser compartidos por sus miembros y al
hacerlo puede aumentar su capacidad para tratar no slo
HVWRV SUREOHPDV VLQR RWURV PiV FRPSOHMRV VHJ~Q YD\DQ
VXUJLHQGRGHWHUPLQDFLyQGHODVQHFHVLGDGHVUHDOHV
transformacin de las necesidades reales en necesidades
sentidas, mediante la aplicacin de tcnicas de educaFLyQ SDUD OD VDOXG LQGLYLGXDOL]DFLyQ GH ODV UHVHUYDV
GHVDOXGSURPRYLHQGRHQORVJUXSRVVXWUDQVIRUPDFLyQ
HQUHFXUVRVGHVDOXGGHVDUUROORGHDFFLRQHVVDQLWDULDV
VRFLDOHVFRQFUHWDVDWUDYpVGHODFRODERUDFLyQGHJUXSRV
ORFDOHVHQDSR\RGHORVHTXLSRVVDQLWDULRVHVWDPHWRGRORJtDJHQHUDODSURPRFLyQKXPDQDHQODVYLOODVHQWHQdindose por promocin la ascensin del hombre en todas
sus dimensiones: biolgica, psicolgica, social, cultural y
transcendente.
El mismo documento incorpora algunas caracterstiFDVTXHSRVWHULRUPHQWHFUHDUiQGLFXOWDGHVDODHVWUDWHJLD
de reas Programticas. En el captulo de mejoras arquiWHFWyQLFDVH[SUHVD2EMHWLYRV(VSHFtFRVDGDSWDFLyQGH
los Centros de Salud en cantidad y capacidad asistencial
DODVQHFHVLGDGHVGHODVYLOODVGHHPHUJHQFLD$FFLRQHVD
91
Desarrollar: 1. Construccin de Centros de Salud; en las

iUHDVGHVSURYLVWDVGHORVPLVPRV\HQGRQGHORVH[LVWHQWHVVHDQREVROHWRV3UHYLHQGRODHUUDGLFDFLyQVXFHVLYDGH
ODV YLOODV VH XWLOL]DUiQ PDWHULDOHV IiFLOPHQWH GHVPRQWDbles que permitan su posterior traslado y emplazamiento
HQRWUDV]RQDVQHFHVLWDGDV5HPRGHODFLyQDPSOLDFLyQ
y modernizacin: de los Centros de Salud cuyas estructuUDVHGLOLFLDVORSHUPLWDQVLQLQYHUVLRQHVGHLPSRUWDQFLD
Como se puede apreciar, se asocia el concepto de
&HQWURGH6DOXGFRQLQVWLWXFLRQHVOLJDGDVDORVDVHQWDmientos urbanos de bajo nivel socioeconmico, se sientan
las bases de construcciones precarias y no se las pone
HQUHODFLyQFRQHO+RVSLWDO*HQHUDOFRPSOLFDQGRODUHferencia y contrarreferencia posterior y dejndolos en
dependencia del nivel central, en especial para su mantenimiento y provisiones, caracterstica que de all en ms
marcar su futuro.
2WURGDWRUHVFDWDEOHHVODDGYHUWHQFLDVREUHODFUHDFLyQGHH[SHFWDWLYDVGLItFLOPHQWHVROXFLRQDEOHV(QHVWH
SULPHUTXLQTXHQLRGHODGpFDGDGHOHQTXHODVH[SHULHQFLDVGHWUDEDMRH[WUDPXUDOQRSDVDUiQGHVHUXQDFRQWLQXDUHIHUHQFLDDOQLYHOKRVSLWDODULRGHSDFLHQWHVWDPL]Ddos en espordicas salidas a la comunidad o detectadas
en algunos pocos centros perifricos, se cre empero una
GHPDQGD QR VDWLVIHFKD SRU ORV VHUYLFLRV QR SUHSDUDGRV
SDUDHODXPHQWRGHDFWLYLGDGHVSHFLDOPHQWHORVGHRGRQWRORJtD\TXHHYDFXDURQFRPRSXGLHURQODVGHULYDFLRQHV
VLQFRPSUHQGHUHOVHQWLGRQDOGHOWUDEDMRDe all que comunidades de riesgo comenzaran a ver al hospital como
expulsor, y el hospital a esta poblacin como intrusa.
(QORV~OWLPRVFLQFRDxRVGHODGpFDGDGHO\ORV
SULPHURVGHODGHOODVLWXDFLyQQRYDULyHPSHxiQGRVH
ODVDFWLYLGDGHVHQODHUUDGLFDFLyQGHORVQ~FOHRVKDELWDcionales transitorios, lo que implic el cierre o la disolucin de algunos centros de salud o equipos interdiscipliQDULRVGHODVYLOODVGHVDFWLYDGDVDODYH]TXHVHLQLFLDEDQ
LPSRUWDQWHVREUDVGHUHIDFFLyQRPDQWHQLPLHQWRHQYDULRV
hospitales generales. El eje de la estrategia se bas en el
apuntalamiento de las instituciones de salud hospitalaULDV\GHORVVHUYLFLRVGHXUJHQFLDTXHGDQGRUHGXFLGRHO
inters a las estrategias de atencin primaria y de reas
programticas.
(QWUH WDQWR \ FRPR VH KD H[SUHVDGR HQ HO iPELWR
nacional y acadmico las estrategias de regionalizacin
seguan siendo promocionadas, aun cuando habra que esSHUDUDODGYHQLPLHQWRGHODGHPRFUDFLDSDUDTXHVHLQLFLDUDQDSOLFDFLRQHVGHPD\RULPSDFWR(QVHFRPLHQ]DQGRVH[SHULHQFLDVLPSRUWDQWHVDODGHOD3URYLQFLDGH
6DOWD\EODGHODFLXGDGGH%XHQRV$LUHVHQHOiPELWR
UXUDO\XUEDQRUHVSHFWLYDPHQWH(QODSULPHUDWDQVyORXQ
DxRDQWHVHUDLQH[LVWHQWHXQHVTXHPDHOHPHQWDOGH
UHJLRQDOL]DFLyQ\GHQLFLyQGHODVUHVSRQVDELOLGDGHVGHO
VHFWRUVDOXG\PHQRVORKDEtDSDUDORVVHUYLFLRVDVLVWHQ-
92
ciales; la centralizacin de los recursos era total y la parWLFLSDFLyQORFDOGHODFRPXQLGDGLQH[LVWHQWH(QVH

VDQFLRQDHQODOHJLVODWXUDSURYLQFLDOOD/H\1SURPXOJDGDSRUHO3RGHU(MHFXWLYRHOGtDGHVHSWLHPEUHGH
6HGHQHQFRQSUHFLVLyQODVFDUDFWHUtVWLFDVGHODV
unidades regionales de programacin y administracin
GHODVDOXGiUHDRSHUDWLYDODIRUPDGHJRELHUQRGHODV
iUHDVRSHUDWLYDVODVPLVLRQHVIXQFLRQHV\UHVSRQVDELlidades del rea y de su conduccin poltica y tcnica. Al
UHD2SHUDWLYDXQLGDGGHSURJUDPDFLyQDGPLQLVWUDFLyQ
\HMHFXFLyQGHWRGDVODVDFFLRQHVGHVDOXGOD/H\OD
GHQHFRPRXQiUHDWHUULWRULDO\XQDMXULVGLFFLyQDGPLQLVWUDWLYD\SURJUDPiWLFD/DFRQGXFFLyQODUHDOL]DXQ'LUHFWRUGHOiUHDRSHUDWLYDTXHHVVLQH[FHSFLyQHO'LUHFWRU
del establecimiento de salud base del rea y un Consejo
6DQLWDULRTXHDVHJXUDODLQWHUYHQFLyQGHWRGRVORVVHFWRUHV
GHODFRPXQLGDGDWUDYpVGHUHSUHVHQWDQWHVGHPRFUiWLFDmente elegidos por los pobladores desde los distintos sectores. La funcin de Director de Hospital es reemplazada
por la funcin de Director del rea operativa.
3RU OD 5HVROXFLyQ 0LQLVWHULDO 1 6DOWD HVWDEOHFH ORV OtPLWHV WHQWDWLYRV GH FDGD XQD GH ODV FXDUHQWD
\ WUHV iUHDV HQ TXH VH UHJLRQDOL]D OD SURYLQFLD 'HQH
ORVVHUYLFLRVORFDOHVGHVDOXGTXHVHUiQbase de rea y
GRQGHUHVLGLUiHOJRELHUQRGHOVHUYLFLRGHVDOXG'HQH
ORVQLYHOHVGHDWHQFLyQ$QH[R,,,GHOD5HVROXFLyQ
LGHQWLFiQGRVHODVLJXLHQWHFRPSRVLFLyQGHOSULPHUQLYHO
6HUYLFLRVLQVWLWXFLRQDOHVGHVDOXG
&HQWURGH6DOXG6HUYLFLRDPEXODWRULRFRQDWHQFLyQ
mdica diaria y permanente, realizada por profesionales
mdicos, odontlogos y otros que residen en la localidad.
Atencin de enfermera permanente.
3XHVWR 6DQLWDULR 6HUYLFLR GH DWHQFLyQ GH OD VDOXG
ambulatorio, con o sin atencin mdica peridica, asistido por profesionales que se desplazan desde el Hospital
Base. Posee enfermera permanente.
6HUYLFLRVQRLQVWLWXFLRQDOHV
3XHVWRMRGHDWHQFLyQ6HUYLFLRGHDWHQFLyQGHODVDOXGTXHVHUHDOL]DHQHVFXHODVVHGHVGHFHQWURVYHFLQDOHV
YLYLHQGDVGHSREODGRUHVIiEULFDVRHVWDEOHFLPLHQWRVDJUtcolas, mineros o industriales, parroquias, etc., en forma
SURJUDPDGD\SHULyGLFDSRUSURIHVLRQDOHVGHOVHUYLFLRGH
VDOXGGHOiUHDRSHUDWLYD
6HFWRUGHWUDEDMR&RQMXQWRGHYLYLHQGDV\WHUULWRULR
JHRJUiFR FRQVWLWXLGR SRU FLQFXHQWD D GRVFLHQWRV FLQcuenta familias, segn su grado de dispersin rurales y
urbanas, bajo la responsabilidad de un agente sanitario,
promotor y ejecutor de las acciones bsicas de salud, en la
PRGDOLGDGYLVLWDGRPLFLOLDULDSURJUDPDGD\VLVWHPiWLFD
8QVHFWRUGHWUDEDMRSXHGHWHQHURQRVHUYLFLRVLQVWLWXcionales o no institucionales de salud.
(VWHLQVWUXPHQWROHJDOHQVX$QH[R,,HVWDEOHFH
ORVOtPLWHVWHUULWRULDOHVGHFDGDiUHDRSHUDWLYD
ORVVHUYLFLRVTXHFRQWLHQHFDGDiUHDRSHUDWLYDVHJ~Q
QLYHO
- los sectores de trabajo
OD FDUWRJUDItD EiVLFD GH FDGD iUHD RSHUDWLYD UHJLRQDOL]DGDKDVWDODPi[LPDSURIXQGLGDGQHFHVDULDHO
VHFWRU
(OiUHDRSHUDWLYDHVODXQLGDGGHSURJUDPDFLyQ\DGministracin del sistema pblico de salud.
(OVHFWRUGHWUDEDMR67HVODXQLGDGGHHMHFXFLyQGH
WRGDVODVDFFLRQHVEiVLFDVGHOSURJUDPDGHH[WHQVLyQGH
la cobertura.
6HGHEHWHQHUHQFXHQWDTXHHQHOVLVWHPDGHHYDOXDFLyQ\PRQLWRUHRODLQIRUPDFLyQVHUHDOL]D\HYDO~DSDUD
cada uno de los sectores de trabajo.
$FRPLHQ]RVGHODUHJLRQDOL]DFLyQLQFOXtD
UHDVRSHUDWLYDV
6HUYLFLRVORFDOHVGHVDOXGGHGLIHUHQWHFRPSOHMLdad, que funcionaban como cabecera del rea operaWLYD
64 Centros de Salud
3XHVWRVVDQLWDULRV
3XHVWRVMRVGHDWHQFLyQ
6HFWRUHVGHWUDEDMR
7DQWR R PiV LQWHUpV SRU WUDWDUVH GH XQD PHJDOySROLV FDVR HVSHFLDO VREUH HO TXH QR H[LVWH D~Q DPSOLD
ELEOLRJUDItDSRVHHODH[SHULHQFLDGHOD&LXGDGGH%XHQRV$LUHV/XHJRGHYDULRVLQWHQWRVIUXVWUDGRVGHDFWLYLGDGHVH[WUDPXUDOHVHQORVSULPHURVDxRVGHODGpFDGD
GHOHQWUHORVTXHGHEHGHVWDFDUVHHO3URJUDPDGH
$WHQFLyQDO5HFLpQ1DFLGROOHYDGRDODSUiFWLFDSRU
XQ -HIH GH UHD 0pGLFR VXSHUYLVRUDV VRFLyORJRV
SVLFyORJRV \R DVLVWHQWHV VRFLDOHV DGHPiV GH SHUVRQDO DGPLQLVWUDWLYR \ HQWUH \ $VLVWHQWHV 6RFLDOHV
GRPLFLOLDULDV ORV KRVSLWDOHV YROYLHURQ D UHDOL]DU SUiFticas intramurales, si se quiere, hasta con un refuerzo
GH VX GHVFUHLPLHQWR WUDGLFLRQDO VREUH ODV DFWLYLGDGHV
comentadas. Es caracterstica en este sentido la habitual
respuesta al, por ejemplo, descenso de la cobertura de
LQPXQL]DFLyQFRQODSURORQJDFLyQYHVSHUWLQDGHORVYDcunatorios hospitalarios, como si la inaccesibilidad de
ODSREODFLyQJHRJUiFDFXOWXUDOVRFLDOHWFHVWXYLHUD
necesariamente relacionada con el aumento de la oferta
GHVHUYLFLRVLQWUDKRVSLWDODULRV
5HFLpQHQHO'HFUHWRTXHFDPELDEDODHVWUXFWXUD
de la Secretara de Salud Pblica y Medio Ambiente de la
Municipalidad de la Ciudad de Buenos Aires, incorporaba
asimismo una Direccin General Adjunta de reas Programticas, lo que supona la adopcin de esta estrategia
en forma rigurosa y amplia en el mbito de la Ciudad.
Por esa poca, las autoridades de la Secretara se ocupaban asimismo de la salud en las grandes ciudades y
sustentaban la base terica de este comienzo de regionali-
zacin: el abordaje del problema de la salud en las grandes ciudades puede efectuarse desde distintos ngulos
VHJ~QHOSXQWRGHYLVWDGHOREVHUYDGRU2WUDFLUFXQVWDQcia que condiciona su enfoque es el grado de integracin
conceptual con que se pretende efectuar el abordaje antes
FLWDGR(VXQSURFHVRTXHUHVSRQGHDODHYROXFLyQGHOD
enfermedad en el hombre y su distribucin en la poblaFLyQXUEDQD(OSHUOGHODVHQIHUPHGDGHVKDFDPELDGR
en la poblacin a lo largo del tiempo y el espacio.
(QORVSDtVHVGHVDUUROODGRVORVGDxRVPiVIUHFXHQWHV
SXHGHQGHVFULELUVHDWUDYpVGHHWDSDVVXFHVLYDVTXHGHVde principios de siglo a la fecha, se presentan secuencialmente: y que en el tercer mundo es dable encontrarlas en
forma simultnea. Ellas son:
Primera Etapa: la de las enfermedades infecciosas
ligadas a la pobreza, malnutricin, falta de higiene y haFLQDPLHQWR/DSURYLVLyQGHDJXDSRWDEOHVDQHDPLHQWR
YDFXQDFLyQ DOIDEHWL]DFLyQ \ YLYLHQGD GLJQD WLHQHQ LPSDFWRUHVROXWLYRDHVWRVGDxRV(OGHVFHQVRGHODPRUWDOLGDGLQIDQWLOFXDQGRSRVHHFLIUDVVXSHULRUHVDSXHGH
atribuirse a estos cambios sociales y asistenciales.
Segunda Etapa: se caracteriza por el predominio de
ODSDWRORJtDFDUGLRYDVFXODUQHRSOiVLFD\ORVDFFLGHQWHV
como principales causas de defuncin dentro de la poblaFLyQHQJHQHUDO(QORVQLxRVPD\RUHVSHVDQORVSDGHFLmientos crnicos y los problemas de conducta; y en el
perodo neonatal, la predominancia de las afecciones de
origen perinatal y gentico. La presencia de patologa deJHQHUDWLYD\WUDVWRUQRVHPRFLRQDOHVDVRFLDGRVDOSURFHVR
UHSURGXFWLYRDSDUHFHQFXDQGR\DVHKDEtDQVXSHUDGRODV
gestosis, las hemorragias y los traumatismos obsttricos.
Es una etapa en que se jerarquiza la atencin secundaria
\WHUFLDULDDWUDYpVGHHVSHFLDOLGDGHV\VXEHVSHFLDOLGDGHV
PpGLFDV TXH UHTXLHUHQ GH XQD WHFQRORJtD FDGD YH] PiV
FRPSOHMD\VRVWLFDGDSDUDHOGLDJQyVWLFR\HOWUDWDPLHQto. El eje de la atencin mdica pasa por el hospital y el
centro especializado.
Tercera Etapa: encuentra mltiples causas de desequilibrio personal con el medio, en la contaminacin del
suelo, el aire, y las aguas; como consecuencia, los alimenWRVTXHVHLQJLHUHQFRQVXVDGLWLYRV\FRQVHUYDQWHV\HO
arrastre de plaguicidas, ponen en peligro la salud humana.
3RURWURODGRODVPRGLFDFLRQHVVRFLDOHVGHODVIDPLOLDV
ODVFRPXQLGDGHV\ODVUHODFLRQHVODERUDOHVLQX\HQVREUH HO FRPSRUWDPLHQWR /DV PDQLIHVWDFLRQHV GH YLROHQcia, drogadiccin y alcoholismo se hacen presentes. En
las comunidades pobres, que son la mayora de la poblacin, persisten las enfermedades de la primera etapa. En
ODVSHUVRQDVDFRPRGDGDVGHODV]RQDVXUEDQDVVHREVHUYD
HOSHUOVHxDODGRSDUDODVHJXQGD\HQORVJUDQGHVFRQJORPHUDGRVKXPDQRVVHSDGHFHQORVGDxRVGHODWHUFHUD
GHELGRDOGHWHULRURDPELHQWDO\VRFLDOTXHDFRPSDxDDO
FUHFLPLHQWRXUEDQRPDVLYR
93
/DVHWDSDVVHxDODGDVKDQOOHYDGRDSURSXHVWDVGHVROXFLyQDWUDYpVGHWUHVHQIRTXHVTXHWLHQHQDSOLFDFLyQHQ
WRGRHOHVSDFLRGHQXHVWURVSDtVHVODSUREOHPiWLFDGH
ORVPDUJLQDGRVODSUREOHPiWLFDGHODDGPLQLVWUDFLyQGH
ODVDOXG\ODSUREOHPiWLFDGHODSREODFLyQ\VXELHQHVtar. En el primer caso se propone el enfoque de riesgo, la
atencin primaria de la salud y el estudio de la tecnologa
apropiada; en el segundo, el diagnstico epidemiolgico,
OD SODQLFDFLyQ \ HO SURFHVR GH UHJLRQDOL]DFLyQGHVFHQtralizacin, mientras que en el tercero un enfoque integral
e intersectorial.
Asimismo los Directores de Hospital comenzaron a
considerar la necesidad de su apertura a la Comunidad; en
DJRVWRGHVHH[SUHVDED
/DLQVWLWXFLyQKRVSLWDODULDKDVLGRODTXHH[SHULPHQt en ms amplia medida las consecuencias de este camELRHQHOPHGLR(OKRVSLWDOKDWUDVSDVDGRVXVOLPLWDGDV
IURQWHUDVGHDQWDxRGHMDQGRGHYLYLUDLVODGRHQVXUHFLQWR
\KDGHQLGRVXSURSLDGRFWULQDLQFRUSRUDQGRQRUPDVGH
RUJDQL]DFLyQFLHQWtFD\SUR\HFWDQGRVXIXQFLyQDVLVWHQFLDOHQUHODFLyQFRQHOKRPEUHFRPRLQGLYLGXR\HQWHVRcial a un tiempo, adoptando el ejercicio de sus funciones
a las necesidades de la poca. En su esencia, el concepto
de salud ha determinado un cambio de actitud del hombre
ante la salud como problema. El sentido del derecho a la
VDOXGDIHFWDDOGHUHFKRGHSUHYHQFLyQGHODVHQIHUPHGDdes, al derecho de una correcta infraestructura sanitaria, al
derecho a la defensa del medio ambiente, al derecho a la
proteccin del trabajo, a la asistencia, a la rehabilitacin,
al derecho a la promocin y mejora de la salud misma...
El hospital, dijimos, se proyecta actualmente y dentro de
VXQDOLGDGHVSHFtFDHQPXWXDLQWHUFRQH[LyQ\GHSHQdencia con el medio comunitario.
Otros trabajos proponan:
WUDQVIRUPDUDORVKRVSLWDOHVHQLQVWLWXFLRQHVRULHQWDGDVKDFLDODSURPRFLyQGHODVDOXG\SUHYHQFLyQGH
ODHQIHUPHGDGHQVXiUHDGHLQXHQFLDJHRJUiFD\
social, constituyendo reas programticas en donde se
pueda realizar medicina integrada.
HOKRVSLWDOGHEHVXSHUDUVXWUDGLFLRQDOREMHWRPHUDPHQWH DVLVWHQFLDO SRU HO PiV DPSOLR GH SUHYHQLU OD
HQIHUPHGDG\SURPRYHUODVDOXG
HVWRVFDPELRVGHEHQLUSUHFHGLGRV\DFRPSDxDGRVGH
una profunda transformacin de las actitudes y aptitudes de sus integrantes y de las relaciones entre ellos.
ORV REMHWLYRV GHQLGRV VHUtDQ D GHVDUUROODU DFWLYLGDGHV H[WUDPXUDOHV GH SURWHFFLyQ \ SURPRFLyQ GH
OD VDOXG E GHVDUUROODU OD DVLVWHQFLD GRPLFLOLDULD F
GHVDUUROODU SURJUDPDV GH GRFHQFLD H LQYHVWLJDFLyQ
YLQFXODGRVFRQODVQHFHVLGDGHVGHODSREODFLyQGHODV
GLYHUVDV iUHDV G GHVDUUROODU DFWLYLGDGHV GH HGXFDFLyQVDQLWDULDHGXFDFLyQGHODGHPDQGDHUHVWLWXLU
la medicina al campo antropolgico, permitiendo que
94
HOHVWXGLDQWH\HOSURIHVLRQDOSDUWLFLSHQDFWLYDPHQWH
HQODFRPXQLGDGIDSUR[LPDUVHDOFRQRFLPLHQWRGH
ODGHPDQGDHIHFWLYDGHODSREODFLyQGHFDGDiUHDKRVSLWDODULDJUHRUGHQDUODGHPDQGDGHORVVHUYLFLRVGH
DWHQFLyQPpGLFD\KGRWDUDOKRVSLWDOGHORVUHFXUVRV
necesarios materiales y humanos para cumplir con
estos postulados.
$SHVDUGHGDUVHSRUSULPHUDYH]ODVFRQGLFLRQHVSDUD
comenzar con la estrategia en Buenos Aires, su ejecucin
GXUDUiYDULRVDxRV
/D5HVROXFLyQ1%0GHOGHIHEUHURGH
de la Secretara de Salud Pblica y Medio Ambiente de
la Municipalidad de la Ciudad de Buenos Aires, estableci un sistema de seleccin de profesionales que habran
GHVHUGHVLJQDGRVLQWHULQDPHQWHFRPR-HIHVGH'LYLVLyQ
R8QLGDGUHD3URJUDPiWLFDHQORV+RVSLWDOHV*HQHrales de Agudos. Esta Resolucin fue cuestionada por la
$VRFLDFLyQ GH 0pGLFRV 0XQLFLSDOHV HO GH PDU]R GH
HVH DxR HQ FRQVLGHUDFLyQ D VHU LQFRQVXOWD LQVWLWXFLRQDOL]DUGHVLJQDFLRQHVLQWHULQDVGHRULJHQFHQWUDO
QRHVWDEOHFHUQRUPDVFODUDVGHHYDOXDFLyQ\SHUPLWLUTXH
profesionales no mdicos pudieran acceder a esas funciones de conduccin.
(QVHUHDOL]yQDOPHQWHHOFRQFXUVRDELHUWRSDUD
SURYHHUORVFDUJRVGHSURIHVLRQDOHVGHFRQGXFFLyQSDUD
las primeras ocho reas programticas de similar nmeURGH+RVSLWDOHV*HQHUDOHVGH$JXGRV\UHFLpQHQ
GLYHUVRV'HFUHWRVSRQtDQHQIXQFLRQHVDORV-HIHVGH'LYLVLyQVHOHFFLRQDGRV$SDUWLUGHHVWHPRPHQWRVHSXHGH
decir que comienza la aplicacin concreta de la estrategia,
OXHJRGHORVSRVWXODGRVWHyULFRV\ODVEUHYHV\VLHPSUH
UHGXFLGDVH[SHULHQFLDVGHFDPSR\DDQDOL]DGDV
(QORVSUy[LPRVDFiSLWHVVHDQDOL]DUiQORVSUREOHPDV GH SODQLFDFLyQ SURJUDPDFLyQ HMHFXFLyQ \ HYDOXDFLyQDTXHGLHURQRULJHQFRQYLUWLpQGRVHVLQOXJDUD
GXGDVHQXQDGHODVH[SHULHQFLDVGHVDOXGS~EOLFDPiV
interesantes y fructferas de la regin de las Amricas,
WDQWRSRUVXH[WHQVLyQFRPRSRUODVHQRUPHVHQVHxDQzas que para la estrategia de SILOS en grandes ciudades
permiti recoger.
Debe aceptarse que, a partir de ella y de sus resultados, es prcticamente impensable un retroceso hacia
la etapa de instituciones de salud no comprometidas con
una poblacin y un medio ambiente de responsabilidad.
(QHVHVHQWLGRHO'HFUHWRGHDEULOGHUHULpQGRVHDORV+RVSLWDOHV3~EOLFRVGH$XWRJHVWLyQ+3$
REOLJDGHQLWLYDPHQWHDWRGDVODVLQVWLWXFLRQHVDWUDEDMDU
H[WUDPXUDOPHQWH/DFLWDGDQRUPDH[SUHVD
$UW (O +RVSLWDO 3~EOLFR GH$XWRJHVWLyQ DFWXDUi
como organismo descentralizado de acuerdo con las
QRUPDVYLJHQWHVHQFDGDMXULVGLFFLyQ\FRQODVIDFXOtades legales que le asigna la autoridad competente en
HOPDUFRGHGLFKDVQRUPDVFRQFDSDFLGDGSDUD
GLQWHJUDUUHGHVGHVHUYLFLRVGHVDOXGFRQRWURVHVWDEOHFLPLHQWRV DVLVWHQFLDOHV S~EOLFRV R SULYDGRV GHELGDPHQWHKDELOLWDGRVSRUDXWRULGDGFRPSHWHQWHSUHYLD

autorizacin de la autoridad jurisdiccional.
$UW(ODFFLRQDUGHGLFKRVHVWDEOHFLPLHQWRVGHEHUi
UHXQLUORVVLJXLHQWHVUHTXLVLWRVGGHVDUUROODUDGHPiVGHODVDFWLYLGDGHVDVLVWHQFLDOHVGHGRFHQFLDHLQYHVWLJDFLyQTXHOHDVLJQHODDXWRULGDGFRUUHVSRQGLHQWH
acciones de promocin y proteccin de la salud y de
SUHYHQFLyQGHODHQIHUPHGDGHQODViUHDVSURJUDPiWLFDV\HQODUHGGHVHUYLFLRVTXHSXHGDLQWHJUDU
Ciudad de Buenos Aires: planicacin,

programacin y ejecucin
3RGHPRVGLYLGLUHVWHDFiSLWHHQFXDWURHWDSDVODTXHYD
GHDODGHKDVWDODGHKDVWD
\ODGHODOSUHVHQWHFDVLWUHVGHFHQLRVHQWRWDO
Primera etapa (1984-1988)

(QHOSULPHUSUREOHPDTXHHQFRQWUyHOHVWDEOHFLPLHQWR
de las reas programticas fue sin duda cmo realizar la diYLVLyQJHRJUiFDGHOD&LXGDGGH%XHQRV$LUHV6LHQGREDVWDQWHFRPSOLFDGRHVWXGLDUODVUHVSHFWLYDViUHDVGHLQXHQFLD
de cada Hospital General de Agudos y emprender los trabajos de diagnstico epidemiolgico-social necesarios para
GHWHUPLQDUFLHQWtFDPHQWHFDGDiUHDVHGHFLGLyXWLOL]DUOD
]RQLFDFLyQXWLOL]DGDSRUHOVLVWHPDGHHPHUJHQFLDV\FDWiVWURIHV&,3(&OXHJR6$0((VWDGLYLVLyQHQGRFHiUHDV
una por cada hospital general, completada por la transforPDFLyQGHO+RVSLWDO7RUQ~WXYRYHQWDMDV\GHVYHQWDMDV
(QWUHODVYHQWDMDVVHFXHQWD
<DHVWDEDLPSOHPHQWDGD\VHHYLWDEDXQDQXHYDGLYLVLyQ
- Los hospitales conocan perfectamente los lmites utiOL]DGRViUHDGHUHVSRQVDELOLGDG
- La poblacin, en general y por utilizar el sistema de urJHQFLDVWDPELpQWHQtDFRQFLHQFLDGHHVWD]RQLFDFLyQ
- Se ahorraba un tiempo precioso, pues otro sistema lleYDUtDFRPRPtQLPRWUHVDxRVDUULHVJDQGRLQ~WLOPHQWH
la continuidad de la implementacin de la estrategia.
(Q~OWLPRWpUPLQRVHSRGtDOXHJRPRGLFDUDWUDYpV
de los estudios producidos por las mismas reas programticas.
<HQWUHODVGHVYHQWDMDV
6HLQWURGXFtDXQD]RQLFDFLyQTXHKDEtDVLGRUHDOL]DGD
segn los iscronos del sistema de urgencia, es decir,
sin tomar en cuenta las caractersticas de la poblacin
cubierta.
/DGLYLVLyQUHVXOWDQWHQRHUDFRPSDWLEOHFRQODV]RQDV
FHQVDOHV\FRPRVLHVWRIXHUDSRFRH[LVWtDQGLVWULWRV
electorales, escolares y policiales, por supuesto, ninguno coincidente.

- Era difcil epidemiolgicamente saber los numeraGRUHVSREODFLRQDOHVOXHJRVHUHDOL]DURQHVWXGLRVGH
DSUR[LPDFLyQFHQVDO
- Los indicadores de morbimortalidad seguan otros paWURQHVJHRJUiFRV
([LVWtDQSREODFLRQHVGHULHVJR9LOODVGHHPHUJHQFLD
&DVDVWRPDGDVRLQWUXVDGDVTXHHUDQGHOiUHDGHLQXHQFLDGHXQKRVSLWDOSHURTXHGDEDQHQODSURJUDmtica de otra.
- La falta de precisin epidemiolgico-social agreg
ms confusin sobre la estrategia a los profesionales
del hospital.
7HQLHQGRODHVWUDWHJLDH[LVWHQFLDUHDODSDUWLUGH
FRQHOQRPEUDPLHQWRHIHFWLYRGHORVRFKRSULPHURVMHIHV
VHSXHGHGHFLUTXHODVDFWLYLGDGHVGHSURJUDPDFLyQORFDO
FRPHQ]DURQHQHVDIHFKDDXQTXHQRODVGHSODQLFDFLyQ
FX\DSUREOHPiWLFDVHKDH[SXHVWR(QWUH\HQtonces, puede destacarse:
- la incorporacin de modalidades descentralizadas y
no tradicionales de atencin de la salud para acercarla
al lugar de residencia o de trabajo del usuario, especialmente en las reas de poblacin ms desprotegida.
OD FUHDFLyQ GH iUHDV JHRJUiFDV GHO KRVSLWDO SDUD OD
H[WHQVLyQGHVXUHVSRQVDELOLGDGVRFLDO
- la proyeccin de los hospitales a la comunidad meGLDQWHFRQWDFWRVXLGRVFRQODVHQWLGDGHVFRPXQLWDULDVH[LVWHQWHVHQVXiUHDGHUHVSRQVDELOLGDGHVFXHlas, sociedades de fomento, clubes de barrio, consejos
YHFLQDOHV
- la realizacin de importantes esfuerzos en el sentido de
UHRULHQWDU\IDYRUHFHUXQDRIHUWDGHVHUYLFLRVEiVLFRV
y sencillos de salud en forma precoz y oportuna destinados prioritariamente a aquellos grupos de poblacin
de mayor riesgo social y econmico, jerarquizando
ODVDFFLRQHVSUHYHQWLYDV\GHSURWHFFLyQGHODVDOXG
OD DGRSFLyQ FRPR HVWUDWHJLD FODYH D OD DWHQFLyQ SULPDULD \ OD SDUWLFLSDFLyQ FRPXQLWDULD D WUDYpV GH OD
asignacin de reas programticas de responsabilidad
DORVKRVSLWDOHVJHQHUDOHVDVtFRPRVXYLQFXODFLyQWpFQLFD\DGPLQLVWUDWLYDFRQORVFHQWURVGHVDOXG\DFFLyQ
FRPXQLWDULDSDUDIDYRUHFHUODGHULYDFLyQVLVWHPiWLFD
de todas aquellas personas que requirieron atencin
mdica especializada de diagnstico y tratamiento de
mayor complejidad y tecnologa.
(QORV~OWLPRVPHVHVGH\SULPHURVGHHQ
VXFHVLYDVUHXQLRQHVGHORVSULPHURVRFKRUHVSRQVDEOHVGH
cada rea programtica, con el Director General Adjunto,
se comenz a tratar la problemtica de implementacin de
DFWLYLGDGHV$TXtVXUJLyHOVHJXQGRSUREOHPDVLODGLYL-
95
sin rea Programtica era un servicio, con lo que se impona la necesidad de asignarle recurso fsico y humano,
o bien era una coordinadoraGHDFWLYLGDGHVH[WUDPXUDOHV
GHORVVHUYLFLRV\DH[LVWHQWHVSHGLDWUtDWRFRJLQHFRORJtD
FOtQLFDPpGLFDHWF(QHOSULPHUFDVRVHFRUUtDHOULHVJR
de crear un segundo hospital, tal cual haba sucedido con
ORVVHUYLFLRVGHXUJHQFLDVVHGHFtDTXHHQJUDQSDUWHGHO
da no estaba el hospital de guardia, sino que la guardia
estaba de hospital\FUHDUXQQXHYRservicio-centrismo,
DKRUD GHO iUHD SURJUDPiWLFD (Q HO VHJXQGR WRGDYtD HO
ULHVJR HUD PD\RU SRUTXH FRQ ODV GLFXOWDGHV WUDGLFLRQDOHVGHORVVHUYLFLRVSDUDUHDOL]DUDFWLYLGDGHVH[WUDPXUDOHV
y de atencin primaria se corra el riesgo de arriesgar todo
OR DYDQ]DGR /D VROXFLyQ QR OD GLR XQ HVWXGLR FLHQWtFR
GHOSUREOHPDVLQRFRPRHQHOFDVRGHOD]RQLFDFLyQOD
propia coyuntura.
(VWDQGR ORV SULPHURV SRFRV FHQWURV GH VDOXG HQ
\HQDFDUJRGHOD'LYLVLyQ&HQWURVGH6DOXGGHOQLYHOFHQWUDO\GHORV'LUHFWRUHVGH+RVSLWDOGHODV
UHVSHFWLYDViUHDVVHJ~QTXpSUREOHPDVHWUDWDUD\HO3URJUDPDGH6DOXG(VFRODULPSOHPHQWDGRDSUHVXUDGDPHQWH
FXDQGRVHPXQLFLSDOL]yHOiUHDHGXFDWLYDHQOD&LXGDGGH
%XHQRV$LUHVDFDUJRGHORV'HSDUWDPHQWRVGH3HGLDWUtD
\&RQVXOWRULRV([WHUQRVHOMHIHGHiUHDSURJUDPiWLFDFRmenz a ocuparse de esos temas, por lo que necesariamente se hizo cargo en forma transitoria de profesionales
GHHMHFXFLyQELHQTXHQRHQIRUPDFODUD\GHQLWLYD
Pronto la falta de personal, especialmente no mdico,
VHKL]RHYLGHQWH\VHFRPHQ]yDDVLJQDUDOiUHDSURJUDmtica instructores de residentes, residentes y becarios
GHSURJUDPDVHVSHFLDOHVHQODPHGLGDGHODH[WHQVLyQGH
SURJUDPDV\DFWLYLGDGHV+DFLDQHVGH\DOD'LYLsin rea Programtica contaba con el manejo de recurVRVItVLFRV\KXPDQRVSURSLRVSHURH[LVWtDJUDQFRQIXsin sobre su real alcance en cuanto al manejo futuro o
sobre sus responsabilidades en la coordinacin de otros
HIHFWRUHVGHRWURVVHUYLFLRV
Segunda etapa (1989-1991)

(QHOUiSLGRDXPHQWRGHODVDFWLYLGDGHVHVSHFLDOPHQWHODVH[WUDPXUDOHVOOHYyDODQHFHVLGDGGHGHWHUPLQDUGLYHUVRVSXQWRVFUtWLFRVTXHQRVHKDEtDQWHQLGRHQ
cuenta en los primeros tiempos de implementacin. DiYHUVDViUHDVHVWXYLHURQVRPHWLGDVDYHUGDGHUDVcrisis de
crecimiento, constituyndose una estrategia de solucin
FRQ HO REMHWLYR GH FRQIRUPDU XQ 6LVWHPD GH 6HUYLFLRV
de Salud Comunitaria. La Direccin General Adjunta
de reas Programticas realiz, con la colaboracin de
WRGRVORV-HIHVGH'LYLVLyQXQGLDJQyVWLFRGHVLWXDFLyQ
PRGHORREVHUYDGR\OXHJRGHVDUUROOyXQ3ODQGH2SWLPL]DFLyQGHODVGRFHiUHDV5HVROXFLyQ6&91
\GHORV&HQWURVGH6DOXG5HVROXFLyQ6&91
96
En este perodo se logr sentar bases conceptuales

slidas, funciones claras y normas precisas, respaldadas
por los correspondientes instrumentos legales. Se deben
GHVWDFDUORVDYDQFHVSURGXFLGRVHQODVVLJXLHQWHViUHDV
Anexo I
Decreto N 281/11
%XHQRV$LUHVGHPD\RGH
VISTO:
/RV 'HFUHWRV 1 1 1 1
1\HO([SHGLHQWH1\
1%ROHWtQ2FLDOGHOD&LXGDGGH
%XHQRV$LUHV3iJLQD1
CONSIDERANDO:
4XH PHGLDQWH HO 'HFUHWR 1 VH DSUREDURQ ODV
reas Programticas de los Hospitales Generales de
$JXGRV \ ORV UHVSHFWLYRV &HQWURV GH 6DOXG \ $FFLyQ
&RPXQLWDULD &(6$& HVWDEOHFLHQGR VX GHSHQGHQFLD
de aquellas;
4XHHQYLUWXGGHODQRUPDFLWDGDWDPELpQVHDSUREDURQ ORV FULWHULRV GH FDWHJRUL]DFLyQ SRU QLYHOHV GH
complejidad para los CESAC, as como sus localizaFLRQHV GHSHQGHQFLD RUJiQLFD QLYHOHV GH FRPSOHMLGDG
y denominaciones de los Centros de Salud y Accin
Comunitaria;
Que por ltimo, en el Decreto mencionado se aproEDURQORVSHUOHVGHORVSXHVWRVGHORVFDUJRVGHFRQduccin Jefe de Centro de Salud y Accin Comunitaria
&(6$& -HIH GH &RRUGLQDFLyQ 0pGLFD &(6$& \
-HIHGH5HODFLRQHV&RPXQLWDULDV&(6$&
Que asimismo y a efectos de una ptima redistribucin de recursos fsicos, humanos y tecnolgicos y debiGRDODQHFHVLGDGGHFRQWDUFRQVHUYLFLRVDOWDPHQWHHVSHFLDOL]DGRVVHFUHySRUPHGLRGHO'HFUHWR1
ORV&HQWURVGH6DOXG\$FFLyQ&RPXQLWDULDQ~PHURV
\\SRUHO'HFUHWR1
HO&HQWURGH6DOXG\$FFLyQ&RPXQLWDULD1
4XH FRQIRUPH OR H[SXHVWR \ FRQ HO Q GH DFWXDOL]DU \ RUJDQL]DU HQ XQ VROR DFWR DGPLQLVWUDWLYR OD LQformacin bsica referente a los Centros de Atencin
3ULPDULDDWUDYpVGHO'HFUHWR1VHPRGLFDURQ
ORV 'HFUHWRV 1 \ UHHPSOD]iQGRVH
HO$QH[R,9$\,9%GHO'HFUHWR1\HO
$QH[R , GHO 'HFUHWR 1 HVWDEOHFLpQGRVH XQD
renumeracin de la totalidad de los Centros de Salud
\$FFLyQ&RPXQLWDULDVXQLYHOGHFRPSOHMLGDGXELFDcin, hospital y regin sanitaria de los que dependen;
4XH PHGLDQWH HO 'HFUHWR 1 VH UHVROYLy
PRGLFDUSDUFLDOPHQWHHO'HFUHWR1HOHYDQGR
HO QLYHO MHUiUTXLFR GHO &HQWUR GH 6DOXG \$FFLyQ &RPXQLWDULD 1 GHSHQGLHQWH GHO +RVSLWDO *HQHUDO GH
$JXGRV 'U ,JQDFLR 3LURYDQR GH 6HFFLyQ D 8QLGDG
RWRUJiQGRVHOHHO1LYHOGH&RPSOHMLGDG,,\FRQVLJQDQGR VX QXHYR HPSOD]DPLHQWR VLWR HQ OD FDOOH$ULDV 1
GHO%DUULRGH6DDYHGUD
Que la actual administracin del Gobierno de la CiuGDG$XWyQRPDGH%XHQRV$LUHVKDYHQLGRGHVDUUROODQGR
GLIHUHQWHVSROtWLFDVS~EOLFDVSDUDPHMRUDUODHFLHQFLD\OD
HFDFLDGHVXJHVWLyQ
Que los cambios en la organizacin propiciados por el
SUHVHQWHWLHQHQHQPLUDFRDG\XYDUDPHMRUDUHOGHVDUUROOR
GHVHUYLFLRVGHVDOXGDFFHVLEOHVTXHSURGX]FDQUHVXOWDGRV
satisfactorios en la comunidad, siempre manteniendo un
QLYHODVLVWHQFLDOGHFDOLGDG
Que los titulares de la Regiones Sanitarias efectuaron
XQD HYDOXDFLyQ FRPR FRQVHFXHQFLD GHO FRQWURO GH JHVWLyQ HQ ODV 'LYLVLRQHV UHDV 3URJUDPiWLFDV HQ ORV DxRV
XWLOL]DQGRFRPRSDUiPHWURVSDUDHVWDODGLVWULEXFLyQGHORVSURIHVLRQDOHVTXHSUHVWDQVHUYLFLRHQODV
reas Programticas y los Centros de Salud y Accin Comunitaria y la infraestructura de los mismos;
4XHHQYLUWXGGHODPHQWDGDHYDOXDFLyQVHUHFRPHQGy
ODFUHDFLyQGHQXHYRV&HQWURVGH6DOXG\$FFLyQ&RPXQLWDULDODDPSOLDFLyQGHODFREHUWXUD\VHUYLFLRVSODVPDdo en las crecientes consultas efectuadas por la poblacin
\ODGLYHUVLGDGGHSUHVWDFLRQHV\HOGHVDUUROORGHGLYHUVRV
SURJUDPDV\DFWLYLGDGHVUHDOL]DGRVHQDTXHOORV
Que por otra parte debe tenerse en cuenta la ntima
UHODFLyQH[LVWHQWHHQWUHODHGXFDFLyQ\ODVDOXGFRQVLGHradas actualmente como basamentos indisolubles de la
FDOLGDGGHYLGDGHQXHVWUDVRFLHGDGTXHKDFHQHFHVDULDOD
creacin de una Seccin de Salud Escolar, sustentada en
un programa de atencin de la salud de educadores y educandos que propenda el alcance de un satisfactorio estado
SVLFRItVLFRGHWRGRVORVDOXPQRVGHOVLVWHPDHGXFDWLYR
Que, en tal sentido, es necesario realizar cambios en
las reas Programticas, adecundolas a los actuales procesos de descentralizacin y jerarquizar un sistema baVDGR HQ OD DWHQFLyQ SULPDULD GH OD VDOXG TXH SURPXHYD
la equidad, mejore la calidad en la atencin, garantice el
GHVDUUROORSURIHVLRQDO\DXPHQWHODHFDFLDHQODJHVWLyQ
de los recursos;
4XHDWHQWRORH[SXHVWRSUHFHGHQWHPHQWH\FRQHOREjeto de fortalecer la promocin, proteccin y control de la
salud, as como tambin el desarrollo de lo concerniente a
ODVDOXGHVFRODUFRUUHVSRQGHHOHYDUHOQLYHOGHOD'LYLVLyQ
UHDV3URJUDPiWLFDVD'HSDUWDPHQWRVPRGLFiQGRVHOD
denominacin de los mismos a reas Programticas de
Salud en cada uno de los Hospitales Generales de Agudos
GHO0LQLVWHULRGH6DOXGFUHiQGRVHOD'LYLVLyQ3URJUDPDV
y Centros de Salud y la Seccin de Salud Escolar, que
dependern de aquellos;
4XHDVLPLVPRFRUUHVSRQGHPRGLFDUODGHSHQGHQFLD
RUJiQLFRIXQFLRQDOGHOD'LYLVLyQGH3URPRFLyQ\3URWHFcin de la Salud, de la Seccin Control de Salud y de los
&HQWURV GH 6DOXG \$FFLyQ &RPXQLWDULD &(6$& TXH
dependern de los Departamentos reas Programticas
de Salud;
4XHFRQIRUPHORHVWDEOHFLGRSUHFHGHQWHPHQWH\DQ
de efectuar la cobertura de los cargos inherentes a las jefaturas de los citados Departamentos reas Programticas
GH6DOXGUHVXOWDGHDSOLFDFLyQDOFDVRHOSXQWRGHOD
2UGHQDQ]D1\VXUHJODPHQWDFLyQ
4XHHQYLUWXGGHHOORFRUUHVSRQGHUHXELFDUDORVSURIHVLRQDOHVDFDUJRGHODVLQVWDQFLDVFX\DPRGLFDFLyQGH
QLYHOVHSURSLFLDDXWRPiWLFDPHQWHHQHOQXHYRQLYHOFRQ
todos los derechos y obligaciones;
Que asimismo resulta necesario aprobar los criterios
GH FDWHJRUL]DFLyQ SRU QLYHOHV GH FRPSOHMLGDG SDUD ORV
&HQWURVGH6DOXG\$FFLyQ&RPXQLWDULD&(6$&\HVWDEOHFHUODVORFDOL]DFLRQHVGHSHQGHQFLDRUJiQLFDQLYHOHV
de complejidad y denominaciones de los mentados Centros;
4XHHQYLUWXGGHORVFDPELRVLQVWDGRVSRUHOSUHVHQWH
UHVXOWDFRQYHQLHQWHGHURJDUHO'HFUHWR1
Por ello, y en uso de las facultades conferidas por los
DUWtFXORV\GHOD&RQVWLWXFLyQGHOD&LXGDG$XWynoma de Buenos Aires,
(/-()('(*2%,(512'(/$&,8'$'$87120$'(%8(126$,5(6'(&5(7$
$UWtFXOR(OpYDVHHOQLYHOGHODV'LYLVLRQHVUHDV
Programticas a Departamentos y modifcase la denominacin de los mismos a rea Programtica de Salud en
cada uno de los Hospitales Generales de Agudos del Ministerio de Salud.
$UWtFXOR&UpDQVHOD'LYLVLyQ3URJUDPDV\&HQtros de Salud y la Seccin Salud Escolar, que dependern del Departamento rea Programtica de Salud de los
distintos Hospitales Generales de Agudos del Ministerio
GH6DOXGFRQIRUPHODHVWUXFWXUDTXHREUDFRPR$QH[R,
el que a todos los efectos forma parte integrante del presente.
$UWtFXOR 0RGLItFDVH OD GHSHQGHQFLD RUJiQLFR
IXQFLRQDO GH OD 'LYLVLyQ 3URPRFLyQ \ 3URWHFFLyQ GH OD
Salud, de la Seccin Control de Salud y de los Centros
de Salud y Accin Comunitaria, los que dependern del
Departamento rea Programtica de Salud, conforme la
HVWUXFWXUDTXHREUDFRPR$QH[R,HOTXHDWRGRVORVHIHFtos forma parte integrante del presente.
$UWtFXOR $SUXpEDQVH ODV IXQFLRQHV GH ORV 'HSDUWDPHQWRVUHD3URJUDPiWLFDGH6DOXGGHOD'LYLVLyQ
Programas y Centros de Salud, de la Seccin Salud Escolar, de los Centros de Salud y Accin Comunitaria, de
OD'LYLVLyQ3URPRFLyQ\3URWHFFLyQGHOD6DOXG\GHOD
97
6HFFLyQ&RQWUROGH6DOXGODVTXHFRPR$QH[R,,DWRGRV
sus efectos forma parte integrante del presente.
$UWtFXOR(VWDEOpFHVHTXHORVWLWXODUHVGHODV-HIDWXUDVGH'LYLVLyQUHD3URJUDPiWLFDFX\RQLYHOVHPRGLFDSRUHODUWtFXORGHOSUHVHQWHVHUiQDXWRPiWLFDPHQWH
reubicados en los Departamentos, rea Programtica de
6DOXGFRQIRUPHORGLVSRQHHOSXQWRGHOD&DUUHUD
0XQLFLSDO GH 3URIHVLRQDOHV GH OD 6DOXG 2UGHQDQ]D 1
\VXVPRGLFDWRULDV
$UWtFXOR$SUXpEDQVHORVFULWHULRVGHFDWHJRUL]DFLyQSRUQLYHOHVGHFRPSOHMLGDGSDUDORV&HQWURVGH6DOXG
\$FFLyQ&RPXQLWDULD&(6$&GHFRQIRUPLGDGFRQOR
GHWDOODGRHQHO$QH[R,,,HOTXHDWRGRVVXVHIHFWRVIRUPD
parte integrante del presente.
$UWtFXOR'HMiVHHVWDEOHFLGRTXHODVORFDOL]DFLRQHV
GHSHQGHQFLDRUJiQLFDQLYHOHVGHFRPSOHMLGDG\GHQRPLnaciones de los Centros de Salud y Accin Comunitaria
&(6$&ORVRQDFRUGHORHVWDEOHFLGRHQHO$QH[R,9HO
que a todos sus efectos forma parte integrante del presente.
$UWtFXOR'HUyJDVHHO'HFUHWR1
$UWtFXOR(O0LQLVWHULRGH+DFLHQGDDUELWUDUiODV
PHGLGDVSUHVXSXHVWDULDVSHUWLQHQWHVDQGHGDUFXPSOLmiento a lo dispuesto en el presente decreto.
$UWtFXOR(OSUHVHQWHGHFUHWRHVUHIUHQGDGRSRUHO
0LQLVWURGH6DOXGHO0LQLVWURGH+DFLHQGD\SRUHOVHxRU
Jefe de Gabinete de Ministros.
Artculo 11.- Dse al Registro, publquese en el BoOHWtQ2FLDOGHOD&LXGDGGH%XHQRV$LUHVFRPXQtTXHVH
a la Subsecretara de Gestin de Recursos Humanos y a
la Direccin General de Gestin Pblica y Presupuesto
y para su conocimiento y dems efectos, remtase al MiQLVWHULRGH6DOXG&XPSOLGRDUFKtYHVH0$&5,/HPXV
- Grindetti - Rodrguez Larreta
Anexo II
Decreto N 642/09
3XEOLFDGRHQHO%2&%$1GHO
%XHQRV$LUHVGHMXOLRGH
VISTO:
/DV /H\HV 1 \ 1 HO 'HFUHWR 1
*&%$HO([SHGLHQWH1\
CONSIDERANDO:
4XHHO'HFUHWR1*&%$GLVSXVRODGHVFRQFHQtracin de la atencin mdica dentro del rea programtica de cada establecimiento asistencial, pudiendo efectuarse dichas prestaciones en consultorios mdicos de caUiFWHUSULYDGRTXHFXHQWHQFRQODKDELOLWDFLyQSHUWLQHQWH
Que asimismo el citado Decreto dispuso la incorpoUDFLyQFRPR0pGLFRGH&DEHFHUDGHORVSURIHVLRQDOHV
98
mdicos que, perteneciendo a la Carrera de ProfesionaOHV GH OD 6DOXG HIHFW~HQ FRPR DFWLYLGDG FRPSOHPHQWDULDWDUHDVGHDVLVWHQFLDDSDFLHQWHVGHULYDGRVSRUORV
KRVSLWDOHVHQHOiUHDSURJUDPiWLFDGHORVPLVPRVMiQdose por otra parte la forma de eleccin de los referidos
profesionales;
4XH PHGLDQWH /H\ 1 VH FUHy OD &REHUWXUD
3RUWHxD GH 6DOXG &R36 FRQ HO REMHWR GH JDUDQWL]DU
el derecho del acceso a la cobertura integral, personalizada y gratuita y la atencin de la salud, jerarquizando
HOSULPHUQLYHOGHDWHQFLyQFRQIRUPHHODUWtFXORGH
OD /H\ 1 \ HQ ORV WpUPLQRV GH OR GLVSXHVWR SRU
HO 'HFUHWR 1 *&%$- VXV FRPSOHPHQWDULRV \
PRGLFDWRULRV
Que de conformidad con lo establecido en el artculo
GHODFLWDGDOH\HOEHQHFLRDOFDQ]DDWRGRVORVKDbitantes que no posean cobertura de salud de ninguna
ndole y acrediten su residencia en la Ciudad Autnoma
de Buenos Aires;
4XH HO DUWtFXOR GH OD UHIHULGD QRUPD GHWHUPLQy
TXHODDXWRULGDGGHDSOLFDFLyQGHODPLVPDHVHOQLYHO
jerrquico superior del Gobierno de la Ciudad Autnoma de Buenos Aires en materia de Salud;
4XHFRUUHVSRQGHUHJODPHQWDUOD/H\1
Que en este sentido, es menester establecer que la
&REHUWXUD 3RUWHxD GH 6DOXG &R36 HV DEDUFDWLYD GHO
VLVWHPD GHQRPLQDGR 3ODQ 0pGLFR GH &DEHFHUD FRQ
sus planes incorporados;
Que por otra parte corresponde reglamentar la forma en que debe acreditarse la residencia en la Ciudad
Autnoma de Buenos Aires.
Que corresponde asimismo establecer que el Ministerio de Salud es la autoridad de aplicacin de la Ley
1
4XHDORVQHVGHXQDDGHFXDGDJHVWLyQGHORVUHFXUVRVQDQFLHURVGHVWLQDGRVSDUDHOSUHFLWDGR6LVWHPD
UHVXOWDLPSUHVFLQGLEOHHIHFWXDUHOUHOHYDPLHQWRGHODSREODFLyQFRQ\VLQFREHUWXUDFRQHOQGHEULQGDUDTXLHnes carecen de cobertura mdica de la seguridad social
RSULYDGDXQ6LVWHPDGH$WHQFLyQ3ULPDULDTXHSHUPLWD
SUHYHQLUFRQWLQJHQFLDVGHVDOXG
4XH HV QHFHVDULR GRWDU D ORV EHQHFLDULRV GHO 6LVWHPDGHXQGRFXPHQWRGHLGHQWLFDFLyQVDQLWDULDTXH
impida la sustitucin de persona, como as tambin la
DGXOWHUDFLyQ GHO PLVPR FRQ HO Q GH HYLWDU GDxRV HQ
GHWULPHQWRGHRWURVEHQHFLDULRV
4XH UHVXOWD FRQYHQLHQWH GLVSRQHU TXH OD DXWRULGDG
sanitaria puede propiciar el cambio de profesional a peGLGRGHOEHQHFLDULR
Que a efectos de que la autoridad de aplicacin de la
/H\1ORJUHHIHFWXDUXQDSODQLFDFLyQGHORVUHFXUVRVWHQGLHQWHDXQDJHVWLyQRSHUDWLYDPHQWHHFLHQWH
GHOD&REHUWXUD3RUWHxDGH6DOXG&R36UHVXOWDSUR-
picio establecer la integracin de un cuerpo colegiado

en el mbito de la Subsecretara de Atencin Integrada
de Salud;
4XHHOFLWDGRFXHUSRGHEHUiHQXQSOD]RGHQRYHQWD
das de integrado, informar al Ministerio de Salud sobre
ODYLJHQFLD\YLUWXDOLGDGGHODVQRUPDVTXHVHDSOLFDQHQ
HO6LVWHPD3ODQ0pGLFRGH&DEHFHUD\TXHVHDQDSOLFDEOHVDO6LVWHPDGH&REHUWXUD3RUWHxDGH6DOXGDVtFRPR
GLVHxDU\SURSRQHUPHFDQLVPRVGHGLIXVLyQGHOUHIHULGR
6LVWHPDDQGHSXEOLFLWDU\GDUDFRQRFHUHOPLVPRDVXV
SRWHQFLDOHVEHQHFLDULRV
4XHHO3RGHU(MHFXWLYRDWUDYpVGHOD$XWRULGDGGH
Aplicacin, debe arbitrar las medidas que permitan el
FRQRFLPLHQWR GH OD &REHUWXUD 3RUWHxD GH 6DOXG SRU ODV
SHUVRQDVUHIHULGDVHQHODUWtFXORGHOD/H\TXHVHUHJODmenta, debiendo en consecuencia proceder a la difusin
pblica de la misma;
Que corresponde disponer que el Ministerio de Salud es la instancia responsable de dictar las normas opeUDWLYDVQHFHVDULDVSDUDODLPSOHPHQWDFLyQGHORGLVSXHVWRHQHOSUHVHQWHGHFUHWR\SDUDUHVROYHUWRGDVLWXDFLyQ
QR SUHYLVWD HQ HO PLVPR GHELHQGR HQ WRGRV ORV FDVRV
facilitar la incorporacin del peticionante a la cobertura;
Que las medidas que se propugna implementar por el
SUHVHQWHWLHQHQHQPLUDJDUDQWL]DUORVEHQHFLRVGHOVLVWHPDTXHHOOHJLVODGRUKDFUHDGRSRUOD/H\1FRQHO
objeto de que todo residente de la Ciudad Autnoma de
%XHQRV$LUHVFXHQWHFRQODFREHUWXUDGHOSULPHUQLYHOGH
atencin, derecho contemplado en la Ley Bsica de Salud;
Que la Procuracin General de la Ciudad de Buenos
$LUHVKDWRPDGRODLQWHUYHQFLyQTXHOHFRPSHWHGHFRQIRUPLGDGFRQORGLVSXHVWRSRU/H\1
Por ello, y en uso de las atribuciones conferidas por
ORV$UWtFXORV\GHOD&RQVWLWXFLyQGHOD&LXGDG
Autnoma de Buenos Aires,
El jefe de gobierno de la Ciudad

Autnoma de Buenos Aires decreta:
$UWtFXOR'pMDVHHVWDEOHFLGRTXHOD&REHUWXUD3RUWHxDGH6DOXG&R36DEDUFDHOVLVWHPDGHDWHQFLyQPpGLFD
GHVFRQFHQWUDGDFUHDGDSRU'HFUHWR1*&%1
$UWtFXOR 6HUiQ EHQHFLDULRV GH OD &REHUWXUD
3RUWHxD GH 6DOXG ODV SHUVRQDV FRQ UHVLGHQFLD KDELWXDO
y permanente en la Ciudad Autnoma de Buenos Aires
que carezcan de todo tipo de cobertura mdica.
$UWtFXOR/DUHVLGHQFLDHQOD&LXGDG$XWyQRPD
de Buenos Aires se podr acreditar en forma fehaciente
\WDOFRPRVHYLHQHHIHFWXDQGRHQHO6LVWHPDGHQRPLQDGR3ODQ0pGLFRGH&DEHFHUDGHELHQGRHVWDUUDGLFDGR HO GRPLFLOLR GHO EHQHFLDULR HQ WRGRV ORV FDVRV
en el rea Programtica del Hospital correspondiente
al mismo.
$UWtFXOR(O0LQLVWHULRGH6DOXGHVODDXWRULGDG
GHDSOLFDFLyQGHOD/H\1
$UWtFXOR(O0LQLVWHULRGH6DOXGGLVSRQGUiGHXQ
SOD]RGHQRYHQWDGtDVSDUDHIHFWXDUHOUHOHYDPLHQWR
de la poblacin que se encuentra registrada en el sistema
SUHYLVWRHQHO'HFUHWR1*&%1HQORVWpUPLQRV
GHODUWtFXORGHOD/H\1
$UWtFXOR(O0LQLVWHULRGH6DOXGGHEHUiLGHQWLFDUDFDGDEHQHFLDULRLQVFULSWRPHGLDQWHFUHGHQFLDOOD
cual deber ser insustituible, inalterable e intransferible.
$UWtFXOR$OPRPHQWRGHODLQVFULSFLyQHOEHQHFLDULRUHFLELUiHOOLVWDGRGHSURIHVLRQDOHVDFUHGLWDGRV
con sus domicilios, das y horarios de atencin.
$UWtFXOR (O EHQHFLDULR SRGUi XQD YH] SRU
DxR VROLFLWDU HO FDPELR GHO PpGLFR HOHJLGR GHQWUR GHO
listado de los de su misma rea Programtica, conforme
a los requisitos que determine la autoridad de aplicacin.
$UWtFXOR(OGHUHFKRDFDPELRGHSURIHVLRQDOHV
LQGLYLGXDO\HOPpGLFRRWRUJDGRDOEHQHFLDULRSULQFLSDO
no impide el ejercicio del mismo derecho a los otros
PLHPEURVGHOJUXSRFRQYLYLHQWH
$UWtFXOR (O 0LQLVWHULR GH 6DOXG GHEHUi LQWHgrar una Comisin Permanente de Administracin y
&RQWUROGHO6LVWHPDGH&REHUWXUD3RUWHxDGH6DOXGOD
cual depender de la Subsecretara de Atencin Integrada de Salud y estar compuesta por agentes del sistema,
VLQTXHHOORLPSRUWHPRGLFDFLyQDOJXQDHQODVFRQGLFLRQHVEDMRODVFXDOHVSUHVWHQVHUYLFLRVHQHOiPELWRGHO
Gobierno de la Ciudad Autnoma de Buenos Aires.
$UWtFXOR 'HQWUR GH ORV QRYHQWD GtDV GH
LQWHJUDGD OD &RPLVLyQ D TXH VH UHHUH HO DUWtFXOR
deber:
D(OHYDUXQLQIRUPHVREUHODYLJHQFLD\DSOLFDELOLGDG
de las normas que se aplican en el Sistema Plan
0pGLFRGH&DEHFHUD\TXHVHDQDSOLFDEOHVDO6LVWHPDGH&REHUWXUD3RUWHxDGH6DOXG
E'LVHxDU\SURSRQHUDOD$XWRULGDGGH$SOLFDFLyQORV
mecanismos de difusin del Sistema de Cobertura
3RUWHxDGH6DOXGDQGHSXEOLFLWDU\GDUDFRQRFHU
HO6LVWHPDDVXVSRWHQFLDOHVEHQHFLDULRV
$UWtFXOR(O0LQLVWHULRGH6DOXGGLFWDUiODVQRUmas necesarias para la implementacin de lo dispuesto en
HOSUHVHQWHGHFUHWR\SDUDUHVROYHUWRGDVLWXDFLyQQRSUHYLVWDHQHOPLVPRGHELHQGRHQWRGRVORVFDVRVIDFLOLWDUOD
incorporacin del peticionante a la cobertura.
$UWtFXOR (O 0LQLVWHULR GH +DFLHQGD D WUDYpV
GH OD 'LUHFFLyQ *HQHUDO 2FLQD GH *HVWLyQ 3~EOLFD \
Presupuesto, arbitrar las medidas que correspondan
para la asignacin de los crditos necesarios para el
cumplimiento de lo dispuesto.
$UWtFXOR(OSUHVHQWH'HFUHWRHVUHIUHQGDGRSRU
ORVVHxRUHV0LQLVWURVGH6DOXG\GH+DFLHQGD\SRUHO
VHxRU-HIHGH*DELQHWHGH0LQLVWURV
99
$UWtFXOR 'pVH DO 5HJLVWUR SXEOtTXHVH HQ HO

%ROHWtQ2FLDOGHOD&LXGDGGH%XHQRV$LUHVFRPXQtquese al Ministerio de Hacienda, y para su conocimienWR \ HIHFWLYR FXPSOLPLHQWR UHPtWDVH DO 0LQLVWHULR GH
6DOXG &XPSOLGR DUFKtYHVH 0$&5, /HPXV *ULQdetti - Rodrguez Larreta
Anexo III
Resolucin N 1304/MSGC/11
%XHQRV$LUHVGHDJRVWRGH
VISTO:
/D /H\ %iVLFD GH 6DOXG 1 OD 5HVROXFLyQ 1
06*&\HO([SHGLHQWH1%ROHWtQ2FLDOGHOD&LXGDGGH%XHQRV$LUHV3iJLQD1
\
CONSIDERANDO:
4XHOD/H\%iVLFDGH6DOXG1HQVXDUWtFXORHVWDbleci el Subsector estatal de salud, que se organiza territorialmente en unidades de organizacin sanitaria denominadas regiones sanitarias, integradas cada una de ellas
por unidades locales o reas de salud;
Que asimismo la citada norma dispuso en sus artcuORV\ODUHJLRQDOL]DFLyQVDQLWDULDHVWDEOHFLHQGR
el nmero de regiones sanitarias, su delimitacin, objetiYRVFRQGXFFLyQ\FRQVHMRVUHJLRQDOHV
Que considerando que la descentralizacin en regiones sanitarias permitira una mejor programacin, organi]DFLyQ\HYDOXDFLyQGHODVDFFLRQHVVDQLWDULDVPHGLDQWH
OD 5HVROXFLyQ 1 *&$%$06*& VH FUHDURQ ODV
Regiones Sanitarias I, II, III y IV;
Que asimismo en tal Resolucin se determin que, a
efectos de articular las mismas, se debe tener en consiGHUDFLyQ OD GHOLPLWDFLyQ JHRJUiFRSREODFLRQDO EDVDGD
HQ IDFWRUHV GHPRJUiFRV VRFLRHFRQyPLFRV FXOWXUDOHV
HSLGHPLROyJLFRVODERUDOHV\GHYtDV\PHGLRVGHFRPXnicacin;
4XHSDUDHOORVHWXYRHQFXHQWDTXHOD/H\1
establece para la Ciudad Autnoma de Buenos Aires
XQD GLYLVLyQ SROtWLFD \ DGPLQLVWUDWLYD HQ TXLQFH
Comunas;
Que tales unidades geopolticas comparten elemenWRVFRPXQHVFRPRVHUVLPLODUHVFRQWH[WRVFRQGLFLRQHV
VRFLDOHV HVWUXFWXUDFLyQ DGPLQLVWUDWLYD GLVWULEXFLyQ GH
recursos y problemticas de salud, que, desde el punto
GH YLVWD VDQLWDULR LPSRQHQ VX FRQVLGHUDFLyQ SDUD HVtructurar la descentralizacin del subsector estatal de
VDOXGGHODIRUPDHQODTXHVHKDEUiGHUHVROYHU
4XHHQYLUWXGGHORH[SXHVWRODV5HJLRQHV6DQLWDrias, fueron delimitadas territorialmente, as la Regin
100
Regin sanitaria
rea programtica de Salud Hospital General de Agudos Cabecera
Comuna
rea de Salud del Hospital General de Agudos Jos Mara Perna
rea de Salud del Hospital General de Agudos Jos Mara Ramos

Meja
rea de Salud del Hospital General de Agudos Cosme Argerich
rea de Salud del Hospital General de Agudos Teodoro lvarez
rea de Salud del Hospital General de Agudos Parmenio Piero
rea de Salud del Hospital General de Agudos Donacin Francisco

Santojanni
rea de Salud del Hospital General de Agudos Abel Zubizarreta
11
rea de Salud del Hospital General de Agudos Enrique Torn
15
rea de Salud del Hospital General de Agudos Carlos Durand
5y6
rea de Salud del Hospital General de Agudos Vlez Sarseld
10
rea de Salud del Hospital General de Agudos Ignacio Pirovano
12 y 13
rea de Salud del Hospital General de Agudos Juan A. Fernndez
14 y 2
Tabla 4.1: Articulacin de las reas Programticas con las Comunas (RES 1304/11)
6DQLWDULD,FRPSUHQGHJHRJUiFDPHQWHODV&RPXQDV
\OD5HJLyQ6DQLWDULD,,FRPSUHQGHODV&RPXQDV
\OD5HJLyQ6DQLWDULD,,,FRPSUHQGHUiODVFRPXQDV
\\OD5HJLyQ6DQLWDULD,9FRPSUHQGHODV
&RPXQDV\
Que continuando con el proceso de descentralizacin, resultando prioritario fortalecer un sistema basaGRHQODDWHQFLyQSULPDULDGHODVDOXGTXHSURPXHYDOD
equidad, mejore la calidad en la atencin, garantice el
GHVDUUROORSURIHVLRQDO\DXPHQWHODHFDFLDHQODJHVtin de los recursos, tal lo normado por la Ley Bsica
GH 6DOXG \ FRQ GLFKR SURSyVLWR VH HOHYy PHGLDQWH HO
'HFUHWR 1 *&$%$ HO 1LYHO GH ODV UHDV GH
Salud, denominndolas Departamentos reas Programticas de Salud en cada uno de los Hospitales Generales de Agudos del Ministerio de Salud, crendose la
'LYLVLyQ 3URJUDPDV \ &HQWURV GH 6DOXG \ OD 6HFFLyQ
Salud Escolar, dependiendo de aquellas;
4XH HO DUWtFXOR GH OD OH\ UHIHULGD HVWDEOHFH TXH
dichas reas Programticas de Salud responden a una
GHOLPLWDFLyQ JHRJUiFRSREODFLRQDO \ WHQGHUiQ D DUWLFXODUVHFRQODVFRPXQDVVLHQGRODVHGHDGPLQLVWUDWLYD
de las competencias locales en materia de salud;
4XHHQYLUWXGGHHOORFRUUHVSRQGHHVWDEOHFHUGHQWUR
de cada Regin Sanitaria la articulacin entre las reas
Programticas de Salud de los Hospitales Generales de
Agudos y cada una de las Comunas creadas por la norPDWLYDFLWDGDDWHQGLHQGRDODGLVWULEXFLyQGHODVPLVmas en la Ciudad Autnoma de Buenos Aires;
Por ello, en uso de las atribuciones conferidas por el
DUWtFXORGHOD/H\1
(/0,1,6752'(6$/8'5(68(/9(
1 %ROHWtQ 2FLDO GH OD &LXGDG GH
%XHQRV$LUHV3iJLQD1
Artculo 1.- Establcese la articulacin de cada una
de las reas Programticas de Salud de los Hospitales
Generales de Agudos del Ministerio de Salud con las
Comunas de la Ciudad Autnoma de Buenos Aires, en
ORVWpUPLQRVGH\GHOD/H\%iVLFDGH6DOXGGHOD
Ciudad Autnoma de Buenos Aires y conforme la distriEXFLyQGHODV&RPXQDVTXHVHHVWDEOHFHQHQHO$QH[R,
$UWtFXOR 5HJtVWUHVH 3XEOtTXHVH HQ HO %ROHWtQ
2FLDO GH OD &LXGDG GH %XHQRV $LUHV FRPXQtTXHVH
para su conocimiento a las Subsecretarias de Atencin
Integrada de Salud, de Administracin del Sistema de
6DOXG\GH3ODQLFDFLyQ6DQLWDULD&XPSOLGRDUFKtYHse. Lemus
7DPELpQVHDYDQ]yHQODSURWRFROL]DFLyQ~QLFDGHODV
DFWLYLGDGHVGH$WHQFLyQ3ULPDULDGHOD6DOXGDWUDYpVGH
OD5HVROXFLyQ6&9DVDEHU
1- Historia Clnica epidemiolgica-psicosocial
SURWRFRORGHUHIHUHQFLDFRQWUDUUHIHUHQFLD
SURWRFRORGHFRQWDFWRVLQWHUQDFLRQDOHV
4- protocolo de registro de bibliografa
SURWRFRORGHUHJLVWURGHLQYHQWDULR
6- protocolo de recurso humano
7- protocolo de centros de salud y accin comunitaria
SURWRFRORGHHIHFWRUHVFRPXQLWDULRV
9- protocolo de screening de salud escolar
SURWRFRORGHSURGXFFLyQGHVDOXGHVFRODU
11- seguimiento integral para el programa de salud escolar
LQWHUYHQFLRQHV HVSHFtFDV HQ HO SURJUDPD GH VDOXG

escolar
SURWRFROR~QLFRGHOD5HGGH$GLFFLRQHV
Asimismo se cre un Sistema de Vigilancia Epidemiolgica que permiti obtener datos y anlisis locales,
FRQYDULDEOHVHLQGLFDGRUHVTXHQRDSRUWDEDHOVLVWHPD
central, dirigido fundamentalmente a registros hospiWDODULRVREYLRVWDUGtRVHLQ~WLOHV(VWDSURWRFROL]DFLyQ
SHUPLWLyWHQHUSDUDORVSULPHURVUHVXOWDGRVVREUH
iUHDVGHLQXHQFLDDFWLYLGDGHVSUHYHQWLYDVGHOHTXLSR
LQWHUGLVFLSOLQDULRFRQGLFLRQHVGHYLGD\VDOXG\GLVSHUVLyQ GH OD RIHUWD \ GHPDQGD GH VHUYLFLRV (VWRV GDWRV
SHUPLWLHURQ RSWLPL]DU OD FUHDFLyQ GH QXHYRV FHQWURV
mejor ubicados en las reas de riesgo y las necesidades
de recurso humano.
2WUDVDFWLYLGDGHVHQHVWHFDPSRIXHURQODLQFRUSRUDFLyQGHORVQXHYRV&HQWURVDODHVWUXFWXUDHVWDEOHGHOD
6HFUHWDUtDGH6DOXGSRUHO'HFUHWR\HOHVWDEOHFLPLHQWRGHVXVQLYHOHVGHFRPSOHMLGDG
/D5HVROXFLyQHVWDEOHFtDHQVX$QH[R,ORV
QLYHOHVGHFRPSOHMLGDGGHORVHIHFWRUHVSHULIpULFRV
Centros de Salud y Accin Comunitaria:
&RPSOHMLGDG,3RVWDVDQLWDULDRHTXLYDOHQWH
D FRQ R VLQ WHUUHQR GH SURSLHGDG PXQLFLSDO SDUD HVH
destino
E FRQ R VLQ HGLFLR GH SURSLHGDG PXQLFLSDO SDUD HVH
destino o montado sobre trailler sanitario u otra estructura
FVLQFRQWLQXLGDG
GUHFXUVRKXPDQRGHSODQWLOODad hoc
HVLQMHIDWXUDIRUPDOJUXSRGHWUDEDMR
&RPSOHMLGDG,,81$6$'6HQVRUVDQLWDULRHWF
D FRQ R VLQ WHUUHQR GH SURSLHGDG PXQLFLSDO SDUD HVH
destino
E FRQ R VLQ HGLFLR GH SURSLHGDG PXQLFLSDO SDUD HVH
destino
FFRQFRQWLQXLGDG
GUHFXUVRKXPDQRGHSODQWLOOD%
HMHIDWXUDGHVHFFLyQ
&RPSOHMLGDG,,,&HQWURGH6DOXG
DHGLFLRGHSURSLHGDGPXQLFLSDOSDUDHVHGHVWLQR
EWHUUHQRGHSURSLHGDGPXQLFLSDOSDUDHVHGHVWLQR
FFRQWLQXLGDG
GFRQRVLQVHUYLFLRGHJXDUGLD
HUHFXUVRKXPDQRGHSODQWLOOD$
I-HIDWXUDGH8QLGDG
5HJLRQDOL]DFLyQ6HHPSUHQGLHURQGLYHUVRVWUDEDMRV
de anlisis epidemiolgico-social de las doce reas
programticas, lo que permiti conocer su compoVLFLyQGHPRJUiFDODViUHDVGHULHVJRODV]RQDVGH
LQXHQFLD\UHVSRQVDELOLGDG\HOSORWHRGH&HQWURVGH
101
VDOXG/RVUHVXOWDGRVGHHVWRVWUDEDMRVVHH[SRQHQHQ
HO&DStWXORUHVSHFWLYR
5HFXUVR+XPDQR6HFRQVROLGyODHVWDELOL]DFLyQGHO
SHUVRQDOGHODViUHDVHQJHQHUDOHQFRQWUDWRVUHQRYDEOHVSRUXQDxRDWUDYpVGHOD2UGHQDQ]D
SURPXOJDGDSRUHO'HFUHWR
25'(1$1=$$UWtFXOR7RGRVDTXHOORVSURIHVLRQDOHVTXHVHGHVHPSHxHQFRPRLQVWUXFWRUHVGHSURgramas especiales y/o becarios, con una antigedad
QRLQIHULRUDVHLVPHVHVDODIHFKDGHSURPXOJDcin de la presente en reas programticas y Centros
GH6DOXGSDVDUiQDUHYLVWDUHQOD&DUUHUD0XQLFLSDO
de Profesionales de la Salud, aprobada por Ordenanza
1%01FRQHOJUDGRGH3URIHVLRQDO
$VLVWHQWHGHKRUDVHQFDUiFWHUGHLQWHULQRSUHYLD
seleccin interna en el mbito donde cumplen dicha
IXQFLyQ$UWGHRUGHQ
'(&5(721%03URP~OJDVHOD2UGHQDQ]D1VDQFLRQDGDSRUHO+RQRUDEOH&RQFHMR'HOLEHUDQWHHQVXVHVLyQGHOGtDGHPD\RGH
'pVHHWF
)RUPDFLyQ\&DSDFLWDFLyQ9LJLODQFLDHSLGHPLROyJLca. En este perodo se realiz un esfuerzo maysculo
HQ OD FDSDFLWDFLyQ GH ORV QLYHOHV GH FRRUGLQDFLyQ \
ejecucin, especialmente en el rea de epidemiologa,
pero tambin en las de Atencin Primaria, SILOS y
$GPLQLVWUDFLyQGH6HUYLFLRVEDMRXQ3URJUDPDGH
)RUPDFLyQ&DSDFLWDFLyQ\5HFLFODMHGH5HFXUVR+Xmano para reas Programticas, con los siguientes
mdulos:
I - reas Programticas, Silos y Distritos de Salud
,,$GPLQLVWUDFLyQGH6LVWHPDVGH6HUYLFLRVGH6DOXG
Comunitaria
III - Sistema de Complejidad Ascendente y Efectores
Perifricos
,9(SLGHPLRORJtDEDMRXQVXESURJUDPDHVSHFLDO
FRPRVHFRPHQWDUiRSRUWXQDPHQWH
V - Epidemiologa aplicada a Distritos de Salud
VI - Informtica y Sistemas de Informacin en reas
programticas
9,,3ODQLFDFLyQSURJUDPDFLyQORFDO\FHQWUDO
UHGHVGHVHUYLFLRV
9,,, (YDOXDFLyQ GH SURJUDPDV \ DFWLYLGDGHV HQ
reas programa
IX - Las ciencias sociales y del ambiente en el proceso de salud-enfermedad y en la estrategia de reas
programticas
X - La estrategia de reas programa en las polticas de
descentralizacin
;,)RUPDFLyQORFDOGHOUHFXUVRKXPDQRSDUDiUHDV
programticas y efectores perifricos
102
5HGHV \ 3URJUDPDV &RPR VH YHUi HQ HO FDStWXOR

correspondiente, se consensuaron programas centrales cuando su alcance era para todas las reas, pero
VLHPSUHFRQFRRUGLQDFLyQ\HMHFXFLyQORFDO6DOXG
HVFRODU6DOXGGHOD0XMHU\OD)DPLOLD$GLFFLRQHV
HWF $VLPLVPR HQ WRGDV ODV iUHDV VH GHVDUUROODURQ
SURJUDPDVGHLQYHVWLJDFLyQDFFLyQORFDOHVGLULJLGRV
a las reales necesidades de la comunidad y con su inWHUYHQFLyQHQWRGRVORVSDVRVGHOSURFHVR0XFKRVGH
estos programas comenzaron a trabajar en Red, lo que
LQWHJUDEDSRVLWLYDPHQWHDODFRPXQLGDGHOiUHDSURJUDPiWLFD\VXVHIHFWRUHVORVVHUYLFLRVKRVSLWDODULRV
\ ORV QLYHOHV HVSHFLDOL]DGRV D SHVDU GH ORV HVFDVRV
UHFXUVRV\ODVP~OWLSOHVGLFXOWDGHVHQODUHIHUHQFLD
contrarreferencia.
3UHVXSXHVWR&RQRFLHQGRODVGLFXOWDGHVSUHVXSXHVtarias de los hospitales y su tradicional prioridad por
ODVLQYHUVLRQHVHQDOWDFRPSOHMLGDGVHWUDWyGHDVHJXUDUXQXMRGHIRQGRVHLQVXPRVDWUDYpVGHOD5HVROXFLyQ6&9TXHH[SUHVD
DXWRUL]DUDJLUDUDORVKRVSLWDOHVEDVHSDUDVXH[FOXVLYDDSOLFDFLyQDODDGTXLVLFLyQGHORVLQVXPRVEisicos de efectores perifricos y reas programticas, el
GHORVQXHYRVIRQGRVLQJUHVDGRVPHQVXDOPHQWH
DODFXHQWDHVSHFLDOGHOD6HFUHWDUtDFRQSHULRdicidad mensual cada rea Programtica informar a
la Direccin General de Atencin Mdica del uso y
destino dado a cada partida girada.
'HFXDOTXLHUPRGRHVWHUHIXHU]RQDQFLHURGHVHguridad no comprometa la teora de que el Hospital Base debe hacerse cargo del presupuesto de
sus centros y en la prctica no demostr mayor
HFDFLD
+DVWD HO Q GHO DxR ODV UHDV 3URJUDPiWLFDV
FRQWDEDQFRQFHQWURVGH6DOXGGHGLIHUHQWHQLYHOHVtructura edilicia y recurso humano, habiendo crecido en
IRUPDLPSRUWDQWHVXVDFWLYLGDGHVHLPSDFWRORTXHOOHYyD
las autoridades a proponer la creacin de un DepartamenWRGH6DOXG&RPXQLWDULDTXHLQWHJUDUDODVGLYLVLRQHVGH
rea Programtica, Promocin y Proteccin de la Salud
\6HUYLFLR6RFLDORXQD6XEGLUHFFLyQHTXLYDOHQWHRXQD
Direccin de Distrito de Salud suprahospitalaria, todos
SUR\HFWRVTXHQDOPHQWHWXYLHURQHVFDVRDSR\RSROtWLFR
\IXHUWHUHVLVWHQFLDWpFQLFDDQLYHOKRVSLWDODULR
(OWHUFHUSHUtRGRFRPSUHQGHDSDUWLUGHODxRFDracterizado por un cambio estructural en la Secretara de
6DOXG3~EOLFDTXHFRQOOHYyODGHVDSDULFLyQGHOD'LUHFcin General Adjunta de reas Programticas, aunque alJXQDVGHVXVIXQFLRQHVIXHURQDVXPLGDVSRURWURVQLYHOHV
Sin lugar a dudas el tiempo demostr la necesidad de este
DSR\RFHQWUDODXQDHVWUDWHJLDGHPDVLDGRMRYHQSHURHQ
ORVKRVSLWDOHVEDVHODVUHVSHFWLYDVGLYLVLRQHVRXQLGDGHV
de reas programticas continuaron con los compromisos
DVXPLGRV FRQ OD FRPXQLGDG$ ODV DFWLYLGDGHV \D WUDGLFLRQDOHVVHDJUHJyXQDYLUWXDOUHVSRQVDELOLGDGFRPSOHWD
HQODYLJLODQFLDHSLGHPLROyJLFDORFDOGHSDUWLFXODULQWHUpV
SRUORVSUREOHPDVGHSUHYHQFLyQGHOFyOHUDFDPSDxDGH
poliomielitis, meningitis, etc.
$VLPLVPRVHWUDWyGHVGHHOQLYHOFHQWUDOGHHYDOXDUOD
produccin de efectores y programas en relacin al persoQDOLQYROXFUDGR\DSR\DUODUHIHUHQFLD\FRQWUDUUHIHUHQFLD FUHDQGR FRPLWpV HVSHFLDOHV D HVH Q DXQTXH DPEDV
DFWLYLGDGHV FDUHFLHURQ GH FRQWLQXLGDG \ VXFLHQWH QLYHO
tcnico.
0iVLQWHUHVDQWHUHVXOWyODSURGXFFLyQFLHQWtFDGHORV
QLYHOHVORFDOHV&LHQWRVGHWUDEDMRVGHLQYHVWLJDFLyQFRPHQ]DURQDSUHVHQWDUVHDUHXQLRQHVFLHQWtFDVMRUQDGDV
\FRQJUHVRVQDFLRQDOHVHLQWHUQDFLRQDOHVH[SRQLHQGRODV
H[SHULHQFLDVGHOSULPHUGHFHQLRGHDFWLYLGDGHV(QPXFKDVUHDV3URJUDPiWLFDVODSURGXFFLyQFLHQWtFDLJXDOy
RVXSHUyDODVUHDOL]DGDVSRUORVVHUYLFLRVWUDVFHQGLHQGR
HOQLYHOQDFLRQDO\HPSUHQGLHQGRLQYHVWLJDFLRQHVFRODERUDWLYDVFRQFHQWURVDVLVWHQFLDOHVRXQLYHUVLGDGHVH[WUDQjeras.
'HEHDJUHJDUVHTXHGLYHUVDV&iWHGUDVGH6DOXG3~EOLFD(SLGHPLRORJtD\$WHQFLyQ3ULPDULDGHOD6DOXGHQYLDURQDVXVDOXPQRVGHSUHJUDGR\SRVJUDGRDSURYHFKDQGR
ODH[FHOHQWHUHODFLyQGRFHQWHDVLVWHQFLDOTXHSHUPLWLyOD
HVWUDWHJLD6LELHQD~QQRYHGRVDSDUDQXHVWURPHGLRHVWD
reorientacin de la docencia en epidemiologa y salud pEOLFDVHKDGHFRQWDUHQWUHXQRGHORVPD\RUHVp[LWRVGH
la corta historia de los Distritos de Salud en la Ciudad de
Buenos Aires.
Digamos por ltimo que el personal de conduccin y
HMHFXFLyQLQFRUSRUDGRDHVWDH[SHULHQFLDVyORFRQFRQRFLPLHQWRVWHyULFRVEiVLFRVGDGRTXHQRH[LVWtDFDVLKLVWRULD
SUHYLDKDGHVDUUROODGRFRQHOWUDQVFXUVRGHOWLHPSRXQD
PDHVWUtDSUiFWLFDHQODHVWUDWHJLDGH6,/26FRQYLUWLpQGRVHHQHOSULPHUQ~FOHRGHH[SHUWRVHQHOSDtVSDUDHO
iUHDFUtWLFDGHPHJDOySROLV(VWRVKDQGHQLGROHQWDSHUR
seguramente, un marco y una doctrina que ha protegido
DODVDFWLYLGDGHVGHiUHDSURJUDPiWLFDGHFR\XQWXUDVSROtWLFDV GHVIDYRUDEOHV HPEDWHV SVHXGRWpFQLFRV GH SRFD
racionalidad o incursiones demaggicas ingenuas, estaEOHFLHQGRDWUDYpVGHJUDQGHVGLFXOWDGHVXQQ~FOHRGH
DFWLYLGDGHVFRQSULRUL]DFLyQGHODVSREODFLRQHVGHULHVJR
GHLPSDFWRHYDOXDGR\UHVXOWDGRSUREDGR
Tercera etapa (1992-2007)

(VWDHWDSDHVWXYRFDUDFWHUL]DGDSRUHOLQFUHPHQWROHQWR
SHURFRQWLQXRGHODVDFWLYLGDGHVGHODViUHDVSURJUDPiticas, as como el crecimiento del nmero de Centros de
6DOXG\$FFLyQ&RPXQLWDULD&(6$&\ODLQFRUSRUD-
FLyQGHRWURVHIHFWRUHVGHOSULPHUQLYHOGHDWHQFLyQ1RV
UHIHULPRVDORV&HQWURV0pGLFRV%DUULDOHV&0%\D
ORV0pGLFRVGH&DEHFHUD0&DVtFRPRODLQFRUSRUDFLyQGHOQDQFLDPLHQWRSRUHO352)(\GHO&RRUGLQDGRUGHHVWD~OWLPDJXUD
(QORV~OWLPRVDxRVGHODGpFDGDGHOVHFUHD
OHQWDPHQWHXQDJXUDGHtrack Approach con las reas
programticas y los Hospitales Base, con una dependencia cada da ms directa de los CESAC con los niYHOHVFHQWUDOHVGH$36\GHRWURVSURJUDPDVYHUWLFDOHV
que comenz a resentir las relaciones entre el primer
QLYHO\HOVHJXQGRQLYHOGHDWHQFLyQ
En esta etapa es de destacar la aparicin de la Ley
Bsica de Salud de la Ciudad Autnoma de Buenos
Aires, que incorporaba la autonoma en salud, y la poVLELOLGDGGHFRPSOHWDUGHQLWLYDPHQWHODUHJLRQDOL]Dcin, al crear las regiones sanitarias, las reas de salud
y las comunas, tres conceptos que como detallamos
anteriormente permiten alcanzar una real estrategia
de SILOS.
En este perodo, caracterizado por el anclaje de las
reas programticas en multitud de funciones y tareas,
programas centrales y locales, y el dominio de las actiYLGDGHVH[WUDPXUDOHVGHORV+RVSLWDOHV%DVHVHDVLVWH
tambin al desarrollo del raciocinio epidemiolgico
VXFLHQWHSDUDKDFHUVHFDUJRGHODYLJLODQFLDJHQHUDO
H LQWHQVLFDGD HQ FDVRV GH HQIHUPHGDGHV LQIHFWRFRQWDJLRVDV GHQJXH KHSDWLWLV HWF R WR[LDOLPHQWDULDV
entre otras.
Cuarta etapa (2008 hasta el presente)

$SDUWLUGHGLFLHPEUHGHVHLQFRUSRUDXQDSODQLcacin estratgica de base epidemiolgica para la Ciudad Autnoma de Buenos Aires, caracterizada por un
declogo de reformas esenciales:
- Estudio, desarrollo e implementacin de las Regiones Sanitarias
- Aseguramiento de la Atencin Integrada de Salud
- Estudio de la migracin de las antiguas reas
3URJUDPiWLFDV FRQ OtPLWHV HQ ORV LVyFURQRV GHO
6$0(DODVQXHYDVUHDV3URJUDPiWLFDVGH6DOXG
con base en las Comunas incluidas en las Regiones
Sanitarias
- ,QFRUSRUDFLyQGHQXHYRV&HQWURVGH6DOXGGHPRderna infraestructura, supliendo algunos a aquellos
creados transitoriamente, con estabilizacin de sus
FRUUHVSRQGLHQWHVQ~PHURV\QLYHOHVGHUHVROXFLyQ
- Reordenamiento de los Recursos Humanos de las
iUHDV GH VDOXG \ GH ORV HIHFWRUHV GHO SULPHU QLYHO
eliminando los nombramientos por suplencias de
guardia o mdulos asistenciales y nombrando las
Jefaturas correspondientes
103
- ([WHQVLyQGHOFRQRFLPLHQWRHSLGHPLROyJLFR\GHORV
sistemas de informacin
- 'HVDUUROORGHODJHVWLyQFOtQLFDHQHOSULPHUQLYHO
DVt FRPR OD LQFRUSRUDFLyQ D HVWUDWHJLDV GH HYDOXDcin de la calidad de atencin
- Incorporacin a las redes y programas centrales,
como lgicos nodos y efectores
- ,QFOXVLyQGHOSULPHUQLYHODODVUHIRUPDVGHJHVWLyQ
de insumos en los hospitales base, as como la urJHQWHGLVWULEXFLyQGHQXHYRHTXLSDPLHQWR
- ([WHQVLyQDVHJXUDPLHQWR\SURPRFLyQGHODVDFWLYLGDGHVGHGRFHQFLDHLQYHVWLJDFLyQFRQYHQLRVFRQ
XQLYHUVLGDGHV S~EOLFDV \ SULYDGDV 5HVROXFLRQHV
'HFUHWRV/H\HVGH%LRpWLFDH,QYHVWLJDFLyQ
Estudio, desarrollo e implementacin de

las Regiones Sanitarias
Regiones sanitarias - Ley Bsica de Salud
$UW

Regiones Sanitarias. Nmero y delimitacin

La Autoridad de Aplicacin debe establecer
regiones sanitarias en un nmero no menor de
WUHV RULHQWiQGRVH D GHVDUUROODU OD FDSDFLdad de resolucin completa de la red estatal en
cada una de las mismas, coordinando y articulando los efectores de los tres subsectores, y
FRQWHPSODQGR OD GHOLPLWDFLyQ JHRJUiFRSREODFLRQDOEDVDGDHQIDFWRUHVGHPRJUiFRVVRcioeconmicos, culturales, epidemiolgicos,
ODERUDOHV\GHYtDV\PHGLRVGHFRPXQLFDFLyQ
$UW
5HJLRQHV6DQLWDULDV2EMHWLYR
/DV UHJLRQHV VDQLWDULDV WLHQHQ FRPR REMHWLYR
OD SURJUDPDFLyQ RUJDQL]DFLyQ \ HYDOXDFLyQ
de las acciones sanitarias de sus efectores. Tienen competencia concurrente y especializada
VHJ~QODFDSDFLGDGGHUHVROXFLyQGHQLGDSDUD
las mismas, y en su articulacin en redes loFDOHVUHJLRQDOHVLQWHUUHJLRQDOHVFRQORVVHUYLcios de mayor complejidad.
$UW
Regiones Sanitarias. Conduccin y Consejos
Regionales
Cada regin sanitaria est conducida por un
funcionario dependiente de la autoridad de
aplicacin, y establece un consejo regional integrado por representantes de los efectores, de
104
las reas de salud, de los trabajadores profesionales y no profesionales, y de la comunidad

reas de salud - Ley Bsica de Salud
$UW
Regiones Sanitarias. Lineamientos
Las reas de salud se desarrollan en base a los
siguientes lineamientos:
DUHVSRQGHQDXQDGHOLPLWDFLyQJHRJUiFRSREODcional y tendern a articularse con las futuras
comunas;
EVRQODVHGHDGPLQLVWUDWLYDGHODVFRPSHWHQFLDV
locales en materia de salud;
FVRQFRQGXFLGDV\FRRUGLQDGDVSRUXQIXQFLRQDULR
de carrera;
GFRQVWLWX\HQXQ&RQVHMR/RFDOGH6DOXGLQWHJUDdo por representantes de la autoridad de aplicacin, de los efectores y de la poblacin del
rea
H DQDOL]DQ ODV FDUDFWHUtVWLFDV VRFLRHSLGHPLROyJLcas locales, pudiendo proponer la cantidad y
SHUOGHORVVHUYLFLRVGHDWHQFLyQ
reas de salud - Reglamentacin de la Ley Bsica
GH6DOXG'HFUHWR
El establecimiento de las reas de Salud se

UHDOL]DUiGHQWURGHORVQRYHQWDGtDVKiELles posteriores a la sancin de la Ley de Descentralizacin y de su correspondiente reglamentacin
Clusula transitoria; Implementacin progreVLYD2EMHWLYRV
Hasta tanto se sancione la reglamentacin
mencionada en el prrafo anterior, la Secretara de Salud del GCABA instrumentar la
creacin de reas de salud en la Ciudad, en
relacin con los actuales CGP, en las que proPRYHUi OD RUJDQL]DFLyQ GHO SULPHU QLYHO GH
atencin.
Dichas reas de salud tendrn como objetiYRV
DFRPHQ]DUODVH[SHULHQFLDVGHLQWHJUDFLyQGHOSULPHUQLYHOGHDWHQFLyQ
EDVXPLUSOHQDPHQWHODVDFFLRQHVGHVDOXGGHHVH
SULPHUQLYHO
FGHVDUUROODUODVDFWLYLGDGHVGHSURPRFLyQ\SUHYHQFLyQGHODVDOXG\
GFRRUGLQDUVXDFWLYLGDGFRQORVHIHFWRUHVGHDWHQcin primaria de las distintas dependencias del
Gobierno de la Ciudad Autnoma de Buenos
Aires.
reas de salud - Reglamentacin de la Ley Bsica

de Salud - Decreto
Regiones Sanitarias. Coordinador del rea de
Salud
/DFRRUGLQDFLyQGHODDFWLYLGDGGHFDGDiUHD
de salud estar a cargo de un Coordinador del
rea de Salud, quien deber ser integrante de
la Carrera Profesional Hospitalaria. Ser designado por la Secretara de Salud. El Coordinador de rea de Salud organizar las acWLYLGDGHVFRQORV-HIHVGHUHD3URJUDPiWLFD
correspondientes.
(O&RRUGLQDGRUGHOUHDGH6DOXGFRQYRFDUi
a las organizaciones intermedias de la socieGDGSDUDODSDUWLFLSDFLyQHQODVDFWLYLGDGHVGH
salud.
La participacin en estas tareas se realizar
DWUDYpVGHORV&HQWURVGH6DOXG0pGLFRVGH
Cabecera y los Consultorios Barriales de Mdico de Cabecera del Gobierno de la Ciudad
Autnoma de Buenos Aires. Sin perjuicio de
ello, el personal en cuestin mantendr su
GHSHQGHQFLDDGPLQLVWUDWLYD/DVOLFHQFLDVRUGLQDULDVRH[WUDRUGLQDULDVDVtFRPRFXDOTXLHU
decisin que afecte a los agentes destinados
a cada rea debern ser conformadas por el
Coordinador de rea de Salud.
&2081$6<6$/8'
Quince comunas cuyos lmites respetan las
identidades barriales que, en muchos casos,
los CGP desconocan.
Subsidiariedad de la actuacin del Gobierno

Central en relacin con las competencias de
las Comunas. Es decir, que todo lo que puede
ser resuelto en el mbito comunal, no debe ser
abordado por el Gobierno Central.
(QHODFWXDOSURFHVRGHWUDQVLFLyQVHGLVROYLy
DORV&*3VSDUDUHHPSOD]DUORVSRU&HQtros de CGPCs, conforme a los lmites de las
comunas.
Las Comunas son unidades de gestin poltica

\ DGPLQLVWUDWLYD FRQ FRPSHWHQFLD WHUULWRULDO
Son instancias de gobierno local con competencia en un barrio o en un conjunto de barrios.
Son organismos de gobierno con un mbito

territorial propio, con base poblacional y con
autoridades electas.
(OFDVRGHVDOXG\HGXFDFLyQSRUVHUVHUYLFLRV
esenciales para la poblacin, la Constitucin
de la Ciudad fue clara al ponerlos en cabeza
del Gobierno Central.
6LQHPEDUJRFRQODVFRPXQDVORVYHFLQRVSRGUiQSDUWLFLSDUGHODSODQLFDFLyQ\FRQWUROGHO
funcionamiento de la escuela o del centro de
salud del barrio.
3HURGHEHUiQVXMHWDUVHDODSROtWLFDHGXFDWLYD
\VDQLWDULDJHQHUDOHQFX\DIRUPXODFLyQYDQD
participar las Juntas Comunales, en el seno del
Consejo de Coordinacin Intercomunal.
35238(67$6'(5(*,21$/,=$&,1
Las publicadas son:
Propuesta de Sistemas Jurisdiccionales de
3UHVWDFLyQGH6DOXG)HUUDURet al
Proyecto de regionalizacin del Sistema Pblico de Salud de la Ciudad de Buenos Aires
%DUWRPHRet al
Sistemas de Informacin georreferencial y su
utilidad en el anlisis de la regionalizacin sanitaria de la ciudad autnoma de Buenos Aires - Aplicacin del Modelo Epidemiolgico
(VSDFLDO6HFXHQFLDO'LVFULPLQDQWH6'6\OD
tecnologa de los indicadores compuestos para
la delimitacin de reas y Regiones de Salud
/HPXV-'$UDJHV\2UR]9/XFLRQL0&
'SWRGH6DOXG3~EOLFD)DFXOWDGGH0HGLFLQD8%$'SWR6DOXG&RPXQLWDULD8&(6
+RVSLWDO-XDQ$)HUQiQGH]3DUWHArchivos Argentinos de Epidemiologa 9RO ,; 1
\3DUWHArchivos Argentinos
de Epidemiologa 9RO1
Evaluacin y perspectivas futuras de las

reas programticas
Habiendo transcurrido un decenio de trabajo ininterrumSLGR\KDELHQGRDFXPXODGRODVXFLHQWHH[SHULHQFLDHQ
la estrategia para tan siquiera hablar de ella como tal, se
SXHGHLQWHQWDUHYDOXDUODHSLGHPLROyJLFDPHQWHFRQHOREMHWR GH UHRULHQWDU DFWLYLGDGHV GH SREUH LPSDFWR VHxDODU
ORVEXHQRVUHVXOWDGRV\HYLWDUDTXHOODVLQWHUYHQFLRQHVTXH
se han demostrado intiles o aun perniciosas.
Pero se debe tener mucho cuidado en cmo, qu,
TXLpQHV \ SDUD TXp HYDOXDU (Q ORV ~OWLPRV DxRV KHPRV
105
HVFXFKDGR DXQTXH QXQFD YLPRV SXEOLFDGRV DOJXQRV

informes tcnicamente incompletos o imprecisos que
QRSHUPLWHQDOFDQ]DUORVREMHWLYRVDQWHVPHQFLRQDGRV\
D~Q PiV SXHGHQ SURYRFDU FRQFOXVLRQHV HTXLYRFDGDV H
LQJHQXDV&RPSUHQGHPRVHQHVWHFDVRDFLHUWDVHYDOXDciones que, por ejemplo, demuestran y critican que los
programas implementados por cada rea programtica
VRQGLIHUHQWHVHQQ~PHURREMHWLYR\DFWLYLGDGHVGHVXV
YHFLQDV DGHFXDFLyQ ORFDO TXH HV XQR GH ORV SURSyVLWRV
PiVFDURVDODHVWUDWHJLDRTXHHOFRFLHQWHHQWUHQ~PHURGHSURIHVLRQDOHV\SDFLHQWHVDVLVWLGRVVHxDODODLQHciencia de la tarea en relacin con los indicadores de los
DPEXODWRULRV GHO +RVSLWDO %DVH VLQ WHQHU HQ FXHQWD ORV
diferentes mtodos de abordaje, tiempo de consulta del
equipo y, en especial, no computar los tiempos de tareas
FRPXQLWDULDV(QJHQHUDOHVWDVHYDOXDFLRQHVSDUFLDOHVR
metodolgicamente errneas se deben mucho menos a la
oposicin a la estrategia que al desconocimiento tcnico
GHORVSURFHGLPLHQWRVGHVXHYDOXDFLyQHSLGHPLROyJLFD
Debemos tener en cuenta en este sentido que, en la
ELEOLRJUDItDQRDEXQGDQSURFHGLPLHQWRVGHHYDOXDFLyQGH
DFWLYLGDGHV HQ HO SULPHU QLYHO GH DWHQFLyQ \ HVWUDWHJLDV
de reorientacin. Recientemente nos hemos ocupado de
este tema en otras publicaciones, con estas premisas susWDQWLYDV
tanto los distritos de salud y las reas programticas,
como sus efectores; centros de salud y otras formas de
unidades perifricas, permiten y en ese sentido deben
VHUHYDOXDGRVWUDVODGDUHOREMHWLYRGHVGHODHQIHUPHGDG
a la salud, del tratamiento a la promocin de salud, de la
SUiFWLFDLQGLYLGXDODOWUDEDMRHQHTXLSR\GHODKHJHPRQtD
de los profesionales a la cooperacin intersectorial, la participacin comunitaria y la autorresponsabilidad.
([SUHVDQ /ySH] $OED \ FRO TXH ORV SURJUDPDV GH
control de calidad se han desarrollado durante muchos
DxRV FDVL HQ H[FOXVLYD HQ HO PHGLR KRVSLWDODULR GHELGR
al mayor prestigio de la asistencia que se presta en ellos,
al papel preponderante de dicho medio en la estructura
sanitaria en el momento en que se instauraron los criterios
GHFDOLGDGDODPD\RUIDFLOLGDGSDUDHYDOXDUODDVLVWHQcia que prestan y a la necesidad de rentabilizar los costos
KRVSLWDODULRV HO FRQWURO HQ HO SULPHU QLYHO GH DWHQFLyQ
HQFDPELRHVWDUtDGLFXOWDGRHQWUHRWURVPRWLYRVSRUOD
HVFDVDGRFXPHQWDFLyQH[LVWHQWHHQHVWHQLYHOODLQWHUGLVFLSOLQDULHGDGGHVXVDFWLYLGDGHVODDXVHQFLDGHQRUPDV\
estndares y, fundamentalmente, por la escasa importanFLDTXHDYHFHVVHDVLJQDDXQDSUiFWLFDPiVOLJDGDDOD
SUHYHQFLyQ TXH D OD UHFXSHUDFLyQ 3RU VX SDUWH +HDWKHU
3DOPHUHarvard School of Public HealthDFHSWD
TXH H[LVWHQ HQ OD DWHQFLyQ SULPDULD GHVDItRV HVSHFLDOHV
para la garanta de la calidad. En primer lugar es difcil
organizar una garanta interna de calidad porque la atenFLyQSULPDULDVHSUHVWDHQFHQWURVSHTXHxRVFRQSRFRSHU-
106
sonal. Si cada centro o equipo debe desarrollar su propio

programa interno, se debera formar a grandes cantidades
GHLQGLYLGXRVSDUDTXHUHDOL]DUDQySWLPDPHQWHODHYDOXDFLyQGHVXVDFWLYLGDGHV(QIRUPDH[WUHPDVLVRORKD\GRV
PpGLFRVHQXQ&HQWUROHVVHUiGLItFLOH[DPLQDUGHIRUPD
REMHWLYDHOWUDEDMRGHORWUR6LQFRQVLGHUDUPiVTXHODDVLVtencia reparadora, tambin debera tenerse en cuenta que
los profesionales en estos Centros tienen cierto aislamiento de la educacin continuada y su reacreditacin debera
basarse en la prctica de la medicina familiar antes que en
la superespecializacin. Si ahora consideramos las reales
IXQFLRQHV TXH VH HVSHUDQ GHO SULPHU QLYHO KDOODUtDPRV
TXH QR H[LVWHQ IXHQWHV PX\ FRQRFLGDV GH H[SHULHQFLDV
anteriores, ni instrumentos consensuados y probados, en
HVSHFLDOHQHOFDPSRGHODHYDOXDFLyQGHiUHDVSURJUDPiticas y distritos de salud.
6DEHPRVTXHWUDGLFLRQDOPHQWHODHYDOXDFLyQGHODFDOLGDGSXHGHKDFHUVHYDORUDQGR
HVWUXFWXUDHVGHFLUUHFXUVRVKXPDQRVItVLFRV\QDQcieros que se necesitan para proporcionar la atencin
a las personas.
SURFHVRFRPSUHQGHODVDFWLYLGDGHVTXHORVSURIHVLRQDOHVGHODVDOXGOOHYDQDFDERVREUHODVSHUVRQDVFRmunidades y medio ambiente, y la relacin entre los
LQGLYLGXRV\HOVLVWHPD
UHVXOWDGRORVFDPELRVTXHVHSURGXFHQDQLYHOGHVDOXG
de la poblacin asistida, incluyendo impacto y el cosWREHQHFLRHQWpUPLQRVGHVDOXG
6LELHQODHYDOXDFLyQGHODHVWUXFWXUDHVPX\LPSRUWDQWH OXJDU ItVLFR WHFQRORJtD DGHFXDGD FDSDFLWDFLyQ
GHO HTXLSR LQWHUGLVFLSOLQDULR HWF SDUD +HDWKHU 3DOPHU
ODVHYDOXDFLRQHVGHOSURFHVR\GHOUHVXOWDGRVRQSDUDOD
atencin primaria un desafo especial debido a algunas
FDUDFWHUtVWLFDVGHWHUPLQDGDVGHODDWHQFLyQHQVXFRQWH[WR+HPRVGLFKRTXHORVREMHWLYRVGHHOODVRQODSUHYHQFLyQHOWUDWDPLHQWRFRQVHUYDGRUGHODVGROHQFLDVPHQRUHV
y, a largo plazo, el tratamiento de la enfermedad crnica
tanto como la educacin para la salud y la participacin
comunitaria. Es por lo tanto complicado hallar medidas
del resultado apropiadas y comprobadas para estas condiciones. Por ejemplo, la tasa de mortalidad, medida de
resultado muy utilizada normalmente para la atencin
hospitalaria, carece aqu de sentido por ser rara la muerWH HQ ODV DFWLYLGDGHV GH DWHQFLyQ SULPDULD \ VL RFXUUH
lo hace despus de que el paciente ha sido ingresado en
un hospital, de modo que se hace difcil saber si hay que
atribuirla estadsticamente al hospital o al prestador de
atencin primaria. Sin embargo, esto an parece posible
GHVROXFLRQDUDOSXQWRGHTXHHQ((88ODV352Peer
Review OrganizationsUHYLVDQUHJXODUPHQWHORVLQJUHVRV
HQ ORV KRVSLWDOHV GHELGRV D HQIHUPHGDGHV TXH TXL]i
VHSXGLHUDQKDEHUHYLWDGRPHGLDQWHXQDDWHQFLyQSULPDULD
de alta calidad. Se pide al rea o al Centro del que proce-
den estos pacientes que coopere en un estudio sobre el

por qu ocurrieron estos ingresos y si, de hecho, podran
KDEHUVHHYLWDGR0iVGLItFLOHVHYDOXDUODVDFWLYLGDGHVGH
SODQLFDFLyQGHXQiUHDSURJUDPiWLFDODVLQYHVWLJDFLRQHV
HSLGHPLROyJLFDVTXHGHEHUtDOOHYDUDFDERRODFREHUWXUD
de inmunizaciones resultante.
Las medidas del proceso para la calidad de la atencin
SULPDULDGHEHQLQFOXLUDVLPLVPRODHYDOXDFLyQGHFyPR
VHGHVHPSHxDQODVWDUHDVGHHGXFDFLyQ\FRRUGLQDFLyQHV
decir, sobre una secuencia de asistencia antes que sobre
YLVLWDVDLVODGDVGHEHUtDQWUDWDUFXHVWLRQHVFRPR
(VWDEDQ ORV QLxRV UHFLELHQGR OD LQPXQL]DFLyQ DGHFXDGD\VHOHVHVWDEDH[DPLQDQGRGHDFXHUGRFRQXQ
SURJUDPD"
)XQFLRQyODUHIHUHQFLDFRQWUDUUHIHUHQFLDFRQHOVHUYLFLRGHOKRVSLWDOEDVH"R
- Se pesquisan las embarazadas para comenzar las taUHDVGHFRQWURO\HGXFDFLyQ"
3iUUDIR DSDUWH PHUHFH OD HYDOXDFLyQ GH OD JHVWLyQ
en el marco de la atencin primaria. Huguet Recasens
H[SUHVD TXH ORV VHUYLFLRV VDQLWDULRV GH DWHQFLyQ SULPDULDSRGUtDQGHQLUVHFRPRDTXHOODRUJDQL]DFLyQHQ
FRQVWDQWHPRYLPLHQWRFRQVWLWXLGDHQSULPHUOXJDUSRU
los profesionales sanitarios, quienes tienen un propsiWREiVLFDPHQWHDVLVWHQFLDO\SUHYHQWLYR\FRQWLHQHQXQ
VLVWHPDGHYDORUHVFRUSRUDWLYRVSURSLREDVDGRHQODH[SHULHQFLDKLVWyULFDGHODSURIHVLyQ\VXYLYHQFLDDFWXDO
en el seno de la sociedad. En segundo lugar, estos profeVLRQDOHVVHUHODFLRQDQDFWLYDPHQWHFRQORVGHPDQGDQWHV
GHVXVVHUYLFLRVORVXVXDULRVVXVIDPLOLDV\VXPHGLR
ambiente, mediante la aplicacin de sus conocimientos
y tcnicas en unos equipamientos fsicos y tecnolgiFRVWUDWDQGRGHORJUDUODPi[LPDSDUWLFLSDFLyQFRPXQLWDULD3RU~OWLPRH[LVWHXQDHVWUXFWXUDRUJDQL]DWLYD\GH
gestin con la funcin de coordinar, conducir y controlar estas relaciones y los recursos disponibles entre los
SULQFLSDOHV FRPSRQHQWHV GH HVWDV YDULDEOHV 'LUHFFLyQ
GHGLVWULWRRGHiUHDSURJUDPiWLFD
(V DTXt GRQGH VH KDFH WRGDYtD PiV GLFXOWRVD OD
HYDOXDFLyQ HQ HO SULPHU QLYHO GH DWHQFLyQ MXVWDPHQWH
en el eje fundamental de optimizacin de resultados y
en el centro de la estrategia de cambio emprendida, y en
donde se hacen ms necesarios los aportes instrumentales para facilitar este proceso.
(QRUGHQDLUGHVDUUROODQGRXQLQVWUXPHQWRHFD]\
TXHSHUPLWDVXSHUIHFFLRQDPLHQWRSURJUHVLYRDVtFRPR
TXH WRPH HQ FXHQWD OD H[SHULHQFLD DFXPXODGD HQ HO
tema, se puede utilizar el siguiente sistema protocolizaGRPRGLFDGRGH/DYDGHQ]\FRO/ySH]$OED\+3DOPHUTXHSHUPLWHXQDVHQFLOODHYDOXDFLyQGHODHFLHQFLD
total del rea programtica y los Centros de Salud, a traYpVGHOLQGLFDGRUSRUFHQWXDOGHGHVDUUROOR,3'SRU
ODFLIUDUHODWLYDGHUHVSXHVWDVDUPDWLYDVVREUHHOWRWDO
FRQVLGHUDGRGHYDULDEOHVLQYHVWLJDGDV
(VWHVLVWHPDSHUPLWHJHQHUDULQYHVWLJDFLRQHVHQVHUYLFLRVGHVDOXGGHQLYHOSULPDULRGHWLSRLQIRUPDWL]DGR
XWLOL]DQGRORVSDTXHWHVHSLGHPLROyJLFRVHQXVR(3,,1)2*/,0HWF\HVWDEOHFHUXQSURJUDPDFRQWLQXRGH
HYDOXDFLyQTXHSHUPLWHFRQRFHUHOLPSDFWRGHGLYHUVDV
DFWLYLGDGHV GH RSWLPL]DFLyQ HPSUHQGLGDV DVt FRPR
FRPSDUDU HVWiQGDUHV GH GLYHUVDV iUHDV SURJUDPiWLFDV
GLVWULWRV GH VDOXG iUHDV RSHUDWLYDV R HIHFWRUHV SHULIpricos.
&RQ HO SURWRFROR H[SOLFLWDGR VH KD FRPSDUDGR HO
DYDQFHUHJLVWUDGRHQHOSULPHUGHFHQLRFRQUHVXOWDGRV
ms que satisfactorios. Tambin se ha demostrado cmo
la produccin de los centros de salud y los equipos inWHUGLVFLSOLQDULRV KD FUHFLGR H[SRQHQFLDOPHQWH FRQ HO
correspondiente aumento de su personal; pero ya hemos
DGYHUWLGRVREUHODVSRVLEOHVIDODFLDVGHFRPSDUDUHVWRV
LQGLFDGRUHVFRQRWURVIXHUDGHFRQWH[WR'LFH%DUUHQHFKHDTXHODFDWHJRUtDHFLHQFLDRSURGXFWLYLGDGDSOLFDGDDXQDLQVWLWXFLyQS~EOLFDPHUHFHGHWHQLGDUHH[LyQ
La relacin produccin obtenida-recursos insumidos,
que de una manera general constituye el componente
EiVLFR GH FXDOTXLHU GHQLFLyQ GH HFLHQFLD R SURGXFWLYLGDGHQXQDHPSUHVDRLQVWLWXFLyQS~EOLFDVLQQHV
de lucro, est acotada, condicionada y caracterizada no
VRORSRUHOWLSRHVFDOD\VLJQLFDGRVRFLDOGHOSURGXFWR
QDOTXHVHVXSRQHODRUJDQL]DFLyQGHEHSURGXFLUVLQR
WDPELpQSRUVXQDOLGDGRPLVLyQVRFLDO\DVHDFRPR
LQVWUXPHQWR FDWDOL]DGRU YLDELOL]DGRU H LPSXOVRU GH OD
produccin de otras reas y organizaciones pblicas y
SULYDGDVTXHLQWHJUDQHODSDUDWRSURGXFWRUQDFLRQDO3RU
HVWDVUD]RQHVODQRFLyQGHHFLHQFLDRSURGXFWLYLGDGGH
una empresa o institucin pblica descentralizada o no,
debe referirse, necesariamente, a la relacin resultado
social de la produccin-costo social de los recursos insumidos. De todas maneras, es imprescindible desligar
\QRFRQIXQGLUHOFDUiFWHUGHFLWDULRGHXQDLQVWLWXFLyQ
S~EOLFDFRQHOFDUiFWHUGHLQHFLHQWH(VQHFHVDULRUHFRQRFHUTXHHOQRPLVLyQVRFLDOGHXQHPSUHVDTXH
GHSHQGHGHOHVWLOR\QLYHOGHGHVDUUROORGHXQDVRFLHGDG
\GHORVYDORUHVTXHODLQIRUPDQSXHGHFRQQDUODDOD
SURGXFFLyQGHELHQHVRVHUYLFLRVHQXQDHVFDOD\HQXQ
rea que puede ser tericamente rentable o cuasirrentable, pero que en la mayora de los casos constituye un
iUHDSRUGHQLFLyQLQKHUHQWHPHQWHQRUHQWDEOH'HOR
que se trata en todo caso sera de estimar qu proporcin
GHOPRQWRGHOGpFLWHVLQKHUHQWHDODPLVLyQVRFLDOGH
la empresa o institucin y al uso como instrumento de
polticas que de ellas hace el gobierno, y qu proporcin
GHHVHPRQWRSXHGHVHUDWULEXLGDDODLQHFLHQFLDWHFQROyJLFD\DGPLQLVWUDWLYDFRQTXHODRUJDQL]DFLyQXWLOL]D
los recursos asignados.
107
/DVDFWLYLGDGHVGHGRFHQFLDHLQYHVWLJDFLyQVHH[tendieron a la casi totalidad de las reas programticas;

DHQHOSUHJUDGRGHODFDUUHUDGHPHGLFLQDHQODVDVLJQDWXUDV$WHQFLyQ3ULPDULD0$3\6DOXG3~EOLFD
HQOD8QLYHUVLGDGGH%XHQRV$LUHV\(SLGHPLRORJtD
\6DOXG3~EOLFDHQOD8QLYHUVLGDGGHO6DOYDGRU
EHQHOSUHJUDGRGHODVFDUUHUDVGH3VLFRORJtD(QIHUPHUtD\6HUYLFLR6RFLDOGHGLYHUVDVXQLYHUVLGDGHVH
institutos terciarios
FHQHOSRVJUDGRGH(SLGHPLRORJtD6DOXG3~EOLFD3ODQLFDFLyQHQ6DOXGHWFGHGLYHUVDVXQLYHUVLGDGHV
+DFLDWHQtDQDFWLYLGDGHVGHGRFHQFLD\SUHVHQWDEDQWUDEDMRVGHLQYHVWLJDFLyQYDULDViUHDVSURJUDPiticas y estos trabajos se incorporaron a la bibliografa
nacional e internacional, as como las presentaciones a
VHPLQDULRV MRUQDGDV \ FRQJUHVRV D ODV UHVSHFWLYDV DFtas y libros de resmenes. Se estima en dos centenares
HOQ~PHURGHWUDEDMRVUHIHULGRVDODDFWLYLGDGHQiUHDV
programticas, centros de salud o programas de interYHQFLyQORVSURGXFLGRVHQODSUHVHQWHGpFDGD
Pero luego de esta etapa de consolidacin, que aseJXUyVXIXWXURUHVWDDXQVXSHUDUSUREOHPDVFODYHRSWLPL]DUFRQFHSWRV\DFWLYLGDGHV\VREUHWRGRDYDQ]DUHQ
ODGLUHFFLyQGHORVREMHWLYRVSXHVFRPRGHFtDXQJUDQ
KRPEUHFLYLOSDUDGHWHUPLQDUTXpFDPLQRKD\TXHVHguir, es necesario saber adnde se quiere llegar. Esto
requiere tiempo, ya que el desarrollo y fortalecimiento de las reas programticas es un proceso complejo
y delicado, necesariamente a largo plazo. El proceso
KDDYDQ]DGRDULWPRVGLIHUHQWHVHQFDGDOXJDU6LQHPEDUJRDXQHQORVTXHKDDYDQ]DGRPiVWRGDYtDIDOWDQ
DVSHFWRVTXHLQWURGXFLU3RUHMHPSORHQDOJXQDVH[SHriencias se ha logrado descentralizacin en aspectos adPLQLVWUDWLYRVSHURQRHQORVQDQFLHURVRELHQVHFRQVtituye un buen modelo de atencin con caractersticas
PX\SRVLWLYDVSHURQRVHORJUDODSDUWLFLSDFLyQSOHQDGH
la comunidad.
,QYROXFUDUWRGRVORVDFWRUHV\GDUOHVWRGDVODVFRQGLciones necesarias para que se desarrolle el proceso que
implica un rea programtica es una tarea delicada que
requiere un enfoque largoplacista.
El desarrollo de reas programticas es un proceso
que no termina puntualmente sino que responde a las
necesidades y cambios de la poblacin. Sus resultados
en cuanto a atencin integral de salud sern tangibles
no a corto plazo sino a mediano y largo plazo. Pero, una
YH]DOFDQ]DGRVVHPDQWHQGUiQFRQVWDQWHVVLHPSUHTXH
el rea programtica actualice sus tcticas de acuerdo
con lo que dicte la poblacin.
&RPR PtQLPR XQD YLVLyQ IXWXULVWD GH ODV$3 \ OD
APS debera incluir la consideracin de los siguientes
fenmenos o los siguientes ejes:
108
([WHQVLyQ GH ORV FRQFHSWRV IXQGDPHQWDOHV GH ODV

HVWUDWHJLDVGH$WHQFLyQ3ULPDULDGHOD6DOXG\UHDV
Programticas
Especialmente el reconocimiento de la APS como estrategia global y las reas Programticas como estrategia operacional. Se debe recalcar que un sistema local de salud
FRPSUHQGHODDUWLFXODFLyQGHWRGRVORVUHFXUVRVH[LVWHQWHV
en una zona para su mejor utilizacin, adecuacin a la realidad local y, sobre todo, el establecimiento de una relacin de mutua responsabilidad con la poblacin adscrita.
(VDUHVSRQVDELOLGDGHVODFODYHSDUDXQDRSHUDFLyQDSURSLDGD\HFLHQWHSRUTXHFUHDODVFRQGLFLRQHVIDYRUDEOHV
SDUDODSURJUDPDFLyQ\HYDOXDFLyQWpFQLFRDGPLQLVWUDWLYD
\ SDUD OD HYDOXDFLyQ VRFLDO D WUDYpV GH XQD UHDO SDUWLFLpacin comunitaria. El concepto de reas programticas
denota proceso ms que frmula de operacin. Este proceso est determinado por la intencionalidad y por los
factores polticos, sociales, econmicos y tecnolgicos de
cada pas. Por lo tanto, no es un proceso que concluye;
al contrario, es un proceso permanente y cambiante. Por
HVRQHFHVLWDXQDGLVFXVLyQFRQVWDQWHGHVXVVLJQLFDGRV\
DOFDQFHVDODOX]GHODVQXHYDVH[SHULHQFLDV
(QHVWHFRQWH[WRODViUHDVSURJUDPiWLFDVFRQVWLWX\HQ
en la Ciudad de Buenos Aires un planteamiento operacioQDOSDUDODWUDQVIRUPDFLyQGHOVLVWHPDGHVDOXGIXHUWHPHQWHKRVSLWDODULRLPSDFWDGRSRUODFULVLVHFRQyPLFDSROtWLFD
\VRFLDOTXHKDSURYRFDGRLQVXFLHQFLDGHUHVSXHVWDVLQVWLWXFLRQDOHV\IDOWDGHHTXLGDGHFLHQFLD\HFDFLD
3RUHOORWLHQHQFRPRREMHWLYRJHQHUDUVHUYLFLRVGHVDlud con tres caractersticas:
DH[WHQVLyQGHODFREHUWXUDHTXLGDG
EXWLOL]DFLyQySWLPDGHORVUHFXUVRVHFLHQFLD
FPHMRUDPLHQWRGHODFDOLGDGHFDFLD
Al presente constituyen el cambio ms importante en
salud de las ltimas tres dcadas, habida cuenta de que
aun no se implantaron los mecanismos de autogestin y
descentralizacin hospitalarias, entre otras estrategias no
HIHFWLYL]DGDV6XIXWXURGHSHQGHSXHVGHODGLVHPLQDFLyQ
GH HVWRV FRQFHSWRV FODYH WDQWR HQWUH HO SRGHU GHFLVRULR
como entre la poblacin y los trabajadores de la salud.
2. 0RGLFDFLRQHVHVWUDWpJLFDV
Esto implica:
- La decisin poltica, traducida en apoyo permanente
\ VXFLHQWH D OD DWHQFLyQ SULPDULD GH VDOXG \ HQ OD
UHRULHQWDFLyQGHWRGRHOVLVWHPDGHVHUYLFLRVGHVDOXG
8QDQXHYDRUJDQL]DFLyQGHORVVHUYLFLRVGHVDOXGTXH
contemple los procesos de descentralizacin, regionalizacin, integracin funcional, y fortalecimiento de
ORVQLYHOHVORFDOHVHQIXQFLyQGHOHQIRTXHGHODDWHQcin primaria.
(OGHVDUUROORGHORVVHUYLFLRVGHDSR\R\UHIHUHQFLDHQ
ODSUHVWDFLyQGHVHUYLFLRVGHIRUPDWDOTXHFDGDSHU-
VRQDSXHGDWHQHUDFFHVRDORVQLYHOHVGHOVLVWHPDGH
VHUYLFLRVGHVDOXGTXHQHFHVLWH
/DUHYLVLyQGHODVWHFQRORJtDVXWLOL]DGDVHQWRGRVORV
QLYHOHVGHOVLVWHPDGHVHUYLFLRVGHVDOXG\HOGHVDUURllo de tecnologa apropiada.
- La coordinacin intersectorial para la formulacin de
SROtWLFDV FRPSDWLEOHV HQWUH Vt \ D QLYHO FRPXQLWDULR
para acciones concretas.
- El desarrollo institucional de todos los rganos del sector
VDOXGSDUDTXHDGTXLHUDFDSDFLGDGRSHUDWLYDVXFLHQWH
en particular en relacin con el apoyo logstico, la suSHUYLVLyQORVSURFHVRVGHSODQLFDFLyQSURJUDPDFLyQ\
JHUHQFLD\ORVSURFHVRVGHHYDOXDFLyQ\FRQWURO
/DSDUWLFLSDFLyQGHODVFRPXQLGDGHVDWRGRVORVQLYHOHVSDUDODGHQLFLyQGHSUREOHPDVHVWDEOHFLPLHQWR
GHSULRULGDGHVHMHFXFLyQVXSHUYLVLyQFRQWURO\HYDOXDFLyQGHODVDFWLYLGDGHVGHVDOXG
- El desarrollo de recursos humanos.
- La realizacin de la atencin de salud con un enfoque
JOREDODWUDYpVGHODLQWHJUDFLyQGHORVUHFXUVRVGLVSRQLEOHV/DDWHQFLyQGHODVDOXGLPSOLFDSUHYHQFLyQ
curacin y rehabilitacin del estado fsico y mental de
las personas.
/DIDFLOLWDFLyQGHOFRQWH[WRRUJDQL]DFLRQDOSDUDODDSOLcacin de las polticas municipales de descentralizacin de los sistemas de salud.
- La promocin de la participacin social en salud: en
HVWH VHQWLGR OD VRFLHGDG HQ VX FRQMXQWR D WUDYpV GH
sus organizaciones sectoriales, comunitarias y poltiFDVHQVXVGLIHUHQWHVQLYHOHVGHUHSUHVHQWDFLyQHVWi
llamada a participar en el funcionamiento de las reas
programticas.
- El proporcionar mbitos ms idneos para la prograPDFLyQHQORVQLYHOHVORFDOHV
/DGHQLFLyQGHUHVSRQVDELOLGDGHVSDUDODVFREHUWXUDV
HTXLWDWLYDVGHODVSREODFLRQHVDFDUJR
(OPHMRUDPLHQWRGHODHFLHQFLDDGPLQLVWUDWLYDDJLOLzando y optimizando los procesos de gestin.
(ODSR\RDOGHVDUUROORGHGLVHxRVORFDOHVGHUHGHVGH
VHUYLFLRV
- La retroalimentacin de las polticas municipales para
KDFHUODVPiVVHQVLWLYDVDODVQHFHVLGDGHVGHODSREODcin.
)RUPDFLyQ\FDSDFLWDFLyQGHORVUHFXUVRVKXPDQRV
Dado que si se busca un cambio, la capacitacin debe
estar orientada a facilitar ese cambio, la diseminacin
del raciocinio epidemiolgico ha demostrado ser en este
sentido la mejor opcin. Las reas programticas son una
aplicacin concreta de la epidemiologa y as lo reconoce
HO'HFUHWRTXHHQXPHUDVXVIXQFLRQHVSRURWURODGR
HOFRQRFLPLHQWRGHORFROHFWLYRXQLFDHOWUDEDMRGHOHTXLpo interdisciplinario.
Se ha hecho mucho en este sentido, pero resta an

mucho por hacer en las reas de:
- fortalecimiento de los docentes
- cambios en los mtodos pedaggicos
- desarrollo del material didctico adecuado
- profesionalizacin del epidemilogo
GLVHPLQDFLyQGHODVLQYHVWLJDFLRQHV
- incorporacin de la bibliografa seleccionada
3RURWUDSDUWHWDPELpQVHQHFHVLWDDYDQ]DUHQ
- el mejoramiento y actualizacin de la formacin tcnica de los funcionarios locales para que aumenten
su capacidad de hacerse cargo de las responsabilidades que trae consigo la descentralizacin
OD LQWHJUDFLyQ GH OD GRFHQFLD XQLYHUVLWDULD FRQ ODV
reas programticas
ODFDSDFLWDFLyQHVSHFtFDHQJHUHQFLD\DGPLQLVWUDcin de distritos de Salud
- el desarrollo de habilidades para fomentar la admiQLVWUDFLyQORFDOFRQXQDSHUVSHFWLYDHVWUDWpJLFD
Por ltimo, debe tenerse presente un tema siempre
recurrente: la educacin continuada de los profesioQDOHV \D TXH DOHMDGRV GH ORV VHUYLFLRV KRVSLWDODULRV
obligan a implementar rotaciones continuas o discontinuas, cursos especiales y otras formas de capacitacin
especiales.
'HVDUUROORGHQXHYRPRGHORGHDWHQFLyQ
Esto implica la transicin de una organizacin de
fuerte orientacin biomdica hacia un sistema de saOXGTXHRWRUJXHPD\RUSHVRUHODWLYRDORVDVSHFWRVGHO
medio fsico-social y del comportamiento. En el nueYRPRGHORVRQWUDVFHQGHQWDOHVORVHVSDFLRVHVWLORVGH
YLGDPHMRUDPLHQWRGHOPHGLRIDPLOLDUVRFLDO\ODERUDOHQGRQGHODFRPXQLGDG\ODVRUJDQL]DFLRQHVVRFLDOHV SXHGHQ WHQHU XQD SDUWLFLSDFLyQ HIHFWLYD SRVLEOHmente ms aun que las propias instituciones del sector
salud. Se plantean cambios que implican pasar:
- de una tecnologa altamente inapropiada hacia una
WHFQRORJtDGHVDUUROODGDFRQEDVHHQODLQYHVWLJDFLyQ
- de la centralizacin a la descentralizacin
GHORVSHTXHxRVUHVXOWDGRVDFRUWRSOD]RDORVUHVXOtados integrales a largo plazo
GHODVGHFLVLRQHVGHDOWRQLYHODODVGHFLVLRQHVHQXQ
SURFHVRSDUWLFLSDWLYR
- de las jerarquas a las redes de trabajo.
$FWXDOPHQWHGLYHUVRVSODQHVGHVDOXGSDUDOD&LXGDGGH%XHQRV$LUHVDYDQ]DQHQHVWHVHQWLGRVREUHGRV
ejes:
109
4.1 Profundizando la regionalizacin con la determinaFLyQDODPDQHUDGHODH[SHULHQFLDFDQDGLHQVHGHFXDWUR

a seis distritos de salud en los que se pueda:
FRQWDUFRQLQIRUPDFLyQGHPRJUiFD\HSLGHPLROyJLFD
de la poblacin objeto
WHQHUXQLQYHQWDULRDFWXDOL]DGRGHORVVHUYLFLRVH[LVtentes
- recibir informacin sobre la utilizacin de los recursos
- obtener consenso comunitario sobre prioridades
SRVHHU FRPSOHWR FRQRFLPLHQWR GH ORV GLYHUVRV DVSHFWRVGHODDFFHVLELOLGDGDORVVHUYLFLRVSDUDOOHQDUODVSULQFLSDOHVGHFLHQFLDVGHOVLVWHPDGHSUHVtaciones
- establecer mecanismos de comunicacin y colaERUDFLyQ LQWHUVHFWRULDO DVt FRPR GH SODQLFDFLyQ
FRQWURO GH FDOLGDG \ VXSHUYLVLyQ FRQWLQXD GH ORV
VHUYLFLRV
ORJUDUFDSDFLGDGSDUDLGHQWLFDUSUREOHPDVGHVDOXG\
capacidad para buscar y ofrecer soluciones a situacioQHVFRQFUHWDVHQJUXSRVKXPDQRVHVSHFtFRV
Estos distritos contaran con una Direccin General
de Salud Comunitaria propia.
,QFRUSRUDQGRDORVSURIHVLRQDOHVGHODVDOXGGHODV
reas, con sus propios consultorios particulares a la
PDQHUDEULWiQLFDDOSULPHUQLYHOGHDWHQFLyQHVSHFLDOPHQWHHQODV]RQDVGHPHGLRDDOWRSRGHUDGTXLVLWLYR
Esto, por supuesto, no implica la desaparicin de los
centros de salud, sino la progresin de la estrategia hacia el apuntalamiento del PpGLFRGHFDEHFHUD.
&UHDQGRXQ'HSDUWDPHQWRGH6DOXG&RPXQLWDULDD
QLYHOGHORV+RVSLWDOHV%DVHTXHPHMRUHODVUHODFLRQHV
GH ODV 'LYLVLRQHV GH UHD 3URJUDPiWLFD 3URPRFLyQ \
3URWHFFLyQGHOD6DOXG\6HUYLFLR6RFLDOHLQWHJUHVXV
DFWLYLGDGHV\OtQHDVGHDERUGDMH
5. 2SWLPL]DUODSDUWLFLSDFLyQFRPXQLWDULD\ODLQWHUsectorialidad
Se ha determinado que la participacin social genera:
- conciencia de su situacin a los pobladores de la comunidad
XQQXHYRVHQWLGRGHUHVSRQVDELOLGDGHQFXDQWRDGHrechos y obligaciones del estado y la comunidad
- democratizacin de los sistemas y procesos de decisin
- prioridad para las necesidades de los ms necesitados
QXHYDVSHUVSHFWLYDVGHGHVDUUROORVRFLDO
3RUORTXHVHSURSXJQDDYDQ]DUHQHVHVHQWLGRDWUDYpV GH ORV &RQVHMRV GH 6DOXG SDUD TXH OD FRPXQLGDG
pueda lograr:
110
LQWHUYHQLUHQODWRPDGHGHFLVLRQHVSRUPHGLRGHJUXpos organizados
- determinar las necesidades y la jerarquizacin de las
mismas
- responsabilizarse por su propio diagnstico y sus decisiones
VFDOL]DUODEXHQDPDUFKDGHODVODERUHVGHOVHFWRU
Para ello, el rea Programtica debe optimizar:
OD LGHQWLFDFLyQ HQ HO QLYHO PXQLFLSDO GLVWULWDO \
local de todos los grupos organizados que propician
con sus acciones el bienestar comunitario, lo cual
quiere decir que no slo se debe de incluir los gruSRV TXH WUDGLFLRQDOPHQWH VH KDQ YLQFXODGR FRQ HO
sector salud.
ODSURPRFLyQGHODFRPXQLFDFLyQFRQVWDQWHXLGD\
REMHWLYDGHWRGRVORVJUXSRVRUJDQL]DGRVGHOiUHDGH
LQXHQFLDGHOQLYHOORFDOGHWDOIRUPDTXHFDGDXQR
de ellos conozca las acciones que desarrollan los dePiVSDUDDVtHYLWDUODGXSOLFLGDG\ODVFRQWUDGLFFLRQHV
HQORVREMHWLYRVGHWUDEDMRGHODVRUJDQL]DFLRQHV
- la capacitacin de los grupos organizados de su comunidad en tcnicas para el trabajo en equipo y la
SURPRFLyQGHDFWLYLGDGHVGHHGXFDFLyQSDUDODVDOXG
partiendo de las necesidades de la poblacin.
Por otra parte, es necesario tambin desarrollar an
PiV OD LQWHUVHFWRULDOLGDG D QLYHO iUHD SURJUDPiWLFD HV
HVWDXQDGHODVSRVLELOLGDGHVTXL]iVPHQRVH[SORWDGDVDO
SUHVHQWHVLVHH[FOX\HHOSDUWLFXODUFDVRGHOVLVWHPDHGXFDWLYRTXHSRUHOp[LWRREWHQLGRGHEHVHUXQHMHPSORGH
H[FHOHQWHLPSDFWR\UHVXOWDGR6LQQ~PHURGHSURJUDPDV
DXPHQWDUtDQODHFDFLDHFLHQFLD\HIHFWLYLGDGVLVHORJUDUD HVWH REMHWLYR 3HUR OD LQWHUVHFWRULDOLGDG ORFDO QHcesita de la descentralizacin local de todos los sectores
para ser una realidad, la idea de crear alcaidas puede
DYDQ]DUHQHVWHDVSHFWR
Algunas medidas que se han propuesto para contribuir al desarrollo de la intersectorialidad comprenden:
IRUWDOHFHUHOSURFHVRGHSODQLFDFLyQVHFWRULDOFRQPD\RUDSR\RSROtWLFRWHFQROyJLFRDGPLQLVWUDWLYR\GH
dotacin de recursos
IRUWDOHFHUODSODQLFDFLyQDQLYHOORFDOHLQFUHPHQWDUOD
capacidad de participacin comunitaria
- fortalecer el proceso de descentralizacin de recursos
KXPDQRVQDQFLHURVPDWHULDOHVGHWUDQVSRUWH\WHFQROyJLFRVFRQODQDOLGDGGHDXPHQWDUODFDSDFLGDG
UHVROXWLYD GH ORV QLYHOHV UHJLRQDOHV \ ORFDOHV (VWR
puede hacer ms gil la intersectorialidad local
- establecer un sistema de informacin de programas y
DFWLYLGDGHV GH FDGD VHFWRU SDUD TXH KD\D XQD DWUDFFLyQQDWXUDOHQWUHODVLQVWLWXFLRQHVFX\RVREMHWLYRVH
informaciones coincidan.
6. )LQDQFLDPLHQWR GH OD$WHQFLyQ 3ULPDULD \ GH ODV

UHDV3URJUDPiWLFDV\&RQVWUXFFLyQ0DQWHQLPLHQWR
\5HIDFFLyQGHORV&HQWURVGH6DOXG
(QHVWHWHPDGHFLVLYRSDUDHOIXWXURGHODViUHDVSURJUDmticas se puede y se debe mejorar drsticamente la
actual situacin, bien que el tema alcanza a todo el sisWHPDVDQLWDULRGHOD&LXGDGGH%XHQRV$LUHV6HDYDQ]D
KDFLDXQQDQFLDPLHQWRPL[WRS~EOLFRSULYDGR\GHODV
REUDV VRFLDOHV SHUR EDMR ODV FRQGLFLRQHV SUHVHQWHV GH
FULVLVSRVLEOHPHQWHODSULQFLSDOIXHQWHGHQDQFLDPLHQWRVHDODUHPRFLyQGHORVIDFWRUHVGHLQHFLHQFLDODVHVWUXFWXUDVLQHTXLWDWLYDVGHUHFXUVRV\ODUHFRPSRVLFLyQGH
prioridades para atacar los problemas de los sectores poblacionales que ms contribuyen al problema de salud.
6LVHDSOLFDQHVWRVFRQFHSWRVSUREDEOHPHQWHHOQDQFLDmiento y el desarrollo del sistema de efectores perifricos
recibira la atencin que merece; el centro de salud no
sera una institucin para la poblacin de riesgo socioeconmico y sera utilizado por toda la poblacin. En este
momento esto no sucede, y no porque los centros sean
H[FOXVLYDPHQWHpara pobres, sino porque son pobres.
(YDOXDFLyQHLQWHJUDFLyQGHORV3URJUDPDVGH6DOXG
(VQHFHVDULDXQDPD\RUHYDOXDFLyQHSLGHPLROyJLFDGHODV
DFWLYLGDGHV SURJUDPiWLFDV SDUD HYLWDU FRQWLQXDU FRQ DFciones de bajo impacto y pobre resultado, as como conocer las reales necesidades de recursos humanos y fsicos.
Esto es en parte resultado de la falta de conocimiento sobre las tcnicas de programacin.
Por otra parte y adems de los siempre presentes proEOHPDVGHOiUHDSURJUDPiWLFDFRQORVVHUYLFLRVKRVSLWDlarios, el problema fundamental que no ha permitido la
LQWHJUDFLyQGHORVSURJUDPDVGHSUHYHQFLyQHVHOHQIRTXH
tipo atencin de la enfermedad el cual implica, entre
otras cosas, que las acciones del sector sean la mayora de
ODVYHFHVUHVSXHVWDVDLVODGDVDSUREOHPDVVHFXHQFLDOHVGH
salud. En busca del cambio de este enfoque se ha iniciado
ODLQWHJUDFLyQGHORVSURJUDPDVGHSUHYHQFLyQFRQWURO\
de curacin.
(OSULQFLSDOREMHWLYRHQHVWHDVSHFWRHVFDPELDUWRWDOmente la forma en que tradicionalmente se han ejecutado
los programas. Lo comn no es slo que no haya coorGLQDFLyQHQWUHSUHYHQFLyQ\FXUDFLyQVLQRWDPELpQTXH
sean instituciones diferentes las que atienden cada aspecto. Esto hace ms difcil generar la coordinacin.
Para lograr la horizontalidad de los programas de preYHQFLyQFRQWURO\FXUDFLyQHVQHFHVDULRFDPELDUODIRUPD
tradicional de administrarlos desde sus races, analizando
su ubicacin en cada uno de los siguientes aspectos:
- estructura organizacional
- espacios polticos
SURFHVRDGPLQLVWUDWLYR
HVWUXFWXUDGHQDQFLDPLHQWR
- insumos que necesitan

- poblacin a la que se dirigen
- resultados esperados.
8. Creacin de Sistemas de Informacin Locales
Si bien se han logrado grandes progresos, en este campo resta realizar esfuerzos suplementarios para conocer
ODVFRQGLFLRQHVGHYLGD\VDOXGGHODSREODFLyQGHFDGD
rea programtica. La incorporacin de herramientas
HSLGHPLROyJLFDVPRGHUQDVPpWRGRVUiSLGRVGHLQYHVWLgacin epidemiolgica, mapas inteligentes, tcnicas de
FOXVWHUV HWF \ OD H[WHQVLyQ GHO XVR GH OD LQIRUPiWLFD
(SL,QIR(SL0DS&OXVWHUHWFSRGUtDQFDPELDUHVWD
VLWXDFLyQSHURVyORVLVHDFRPSDxDQGHXQDH[WHQVLyQ
de la capacitacin en epidemiologa y salud pblica.
$OJXQDViUHDVKDQDYDQ]DGRHQHVWHWHUUHQRPDQWHniendo al presente sistemas de informacin de base loFDOGHLPSRUWDQWHPDJQLWXGTXH\DSXHGHQH[SOLFDUSRU
ejemplo, el impacto de la instalacin de un Centro de
6DOXGVREUHODPRUWDOLGDGLQIDQWLOHQXQiUHDRSHUDWLYD
o imprimir un Boletn comunitario sobre los indicadores de salud y gestin hospitalaria ms trascendentales.
Estos resultados pueden ser fcilmente trasladados a
RWUDVUHDV3URJUDPiWLFDVDWUDYpVGHSODQHVGHFDSDcitacin y educacin continuada de los equipos interdisciplinarios.
Se debe recordar en este sentido que el proceso de
formacin para el desarrollo y fortalecimiento de las
reas programticas es muy amplio, pero como contenidos mnimos podran mencionarse los siguientes:
* Anlisis de la poblacin:
LGHQWLFDFLyQGHORVSUREOHPDVGHVDOXG
- estructura, actitudes y prcticas de la poblacin
- interpretacin de los indicadores biomdicos, econmicos, polticos, culturales, ecolgicos y coyunturales
- generacin, administracin y diseminacin de informacin
- estadsticas sobre la situacin de salud
LQYHQWDULRGHUHFXUVRVLQWUDHLQWHUVHFWRULDOHV
3ODQLFDFLyQ
- bases legales de la desconcentracin y descentralizaFLyQHQiUHDVGHVDOXGYLJHQWHVHQHOPXQLFLSLR
- toma de decisiones
- formulacin de un plan de accin para el desarrollo
integral y toma de decisiones para los proyectos y
para la decisin poltica, para ejecutar las acciones
necesarias
HYDOXDFLyQGHOHIHFWRGHORVSURJUDPDVHQHOSURFHso de desarrollo y procedimientos adoptados para
apoyarlos
HYDOXDFLyQGHOLPSDFWRHQODUHFXSHUDFLyQ\PDQWHnimiento de la salud en la poblacin.
111
9. Aumento de la capacidad de gestin

Tanto los jefes de rea de centros de salud y coordinadores de programas, como los propios directores de hospitales-base, necesitan mayor capacidad de gestin, pues
DOLQDGHFXDGRGHVDUUROORDGPLQLVWUDWLYR\JHUHQFLDOVHOH
reconoce actualmente como una seria limitacin para el
crecimiento de la estrategia.
De cualquier modo, casi todos los programas de capacitacin en Administracin Hospitalaria, as como las
Carreras de Salud Pblica, han incorporado contenidos de
SILOS, Distritos de Salud y reas Programticas. Menos
optimista es el panorama de inclusin de contenidos epidePLROyJLFRV PRGHUQRV VXSHUYLYLHQGR RULHQWDFLRQHV KDFLD
las enfermedades infectocontagiosas, estudios de brotes y
YLJLODQFLDGHODLQIHFFLyQQRVRFRPLDOH[FOXVLYDPHQWH
eQIDVLVHQODLQYHVWLJDFLyQORFDO
4XHGDSRUGHODQWHSDVDUGHODLQYHVWLJDFLyQFOtQLFDHQJHQHUDOUHSURGXFFLyQGHH[SHULHQFLDVDPHULFDQDVRHXURSHDV
HQRWURFRQWH[WRQDQFLDGDVSRUODERUDWRULRVGHHVSHFLDOLGDGHVPHGLFLQDOHVH[WHQGLGDSRUORVVHUYLFLRVDDTXHOOD
VXVWDQWLYDTXHRULHQWHODWRPDGHGHFLVLRQHVHQODViUHDV
de tecnologas apropiadas, grupos poblacionales de riesgo,
cobertura, implementacin de programas, entre otras.
La Organizacin Panamericana de la Salud recoPLHQGD WUHV IDVHV SDUD HVWDEOHFHU SURJUDPDV GH LQYHVtigacin-accin:
3ULPHUD)DVH,GHQWLFDFLyQ
- riesgos y recursos comunitarios
- historia de la comunidad
- hechos de impacto
- recursos disponibles
- formas en que se podra dar la participacin comunitaria
6HJXQGD)DVH'LDJQyVWLFR
LQYHVWLJDFLRQHVGHFDPSRREVHUYDFLyQGHFRQGLFLRQHV
GHYLYLHQGDFRQIHFFLyQGHPDSDVLQWHOLJHQWHV
- comparacin con las condiciones mnimas aceptables
7HUFHUD)DVH5HVXOWDGRV
SUHVHQWDFLyQ\UHYLVLyQFRQVWDQWHGHODVFDUDFWHUtVWLFDV
y de la situacin de la comunidad
- presentacin de los resultados y discusin con la comunidad
RULHQWDFLyQGHODVPHGLGDVFRUUHFWLYDVQHFHVDULDV
Agregando otro aspecto en el que se puede trabajar
HVHQODLQYHVWLJDFLyQRSHUDWLYDFRPRXQDPDQHUDGHEXVFDULQQRYDFLRQHVHQODVIRUPDVGHDFWXDFLyQPHMRUDVHQ
ODDGPLQLVWUDFLyQGHORVUHFXUVRVHFLHQFLDHQODVDFFLRnes y seguridad en el sistema. Seguramente quedan muFKDVPiViUHDVGHLQYHVWLJDFLyQQHFHVDULDVSDUDSURPRYHU
las reas programticas, pero de cualquier modo interesa
destacar la urgencia en incorporar de manera sistemtica
112
ODLQYHVWLJDFLyQGHVHUYLFLRVGHVDOXGHQGRQGHVHHYDO~H
en cada caso la relacin entre la reorganizacin propuesta
\ODHTXLGDGHFLHQFLD\HFDFLDHVSHUDGDV
Debemos agregar por ltimo que, si bien hay una
JUDQGLVWDQFLDHQWUHHOREMHWLYR\ODUHDOLGDGHVQHFHVDULR
continuar con los esfuerzos para contribuir al desarrollo
GHHVWDH[SHULHQFLDORFDOGHGHVDUUROOR\IRUWDOHFLPLHQWR
de reas programticas y distritos de salud.
0XFKRVGHORVSUREOHPDVTXHGHQtDPRVHQHOGLDJQyVWLFRGHVLWXDFLyQGHOSULPHUTXLQTXHQLRGHODH[SHULHQcia o se han resuelto o han comenzado a solucionarse en
SDUWH /RV WUDVFULELPRV SDUD UHFRUGDU FyPR DYDQ]DPRV
cuanto falta an por hacer y cmo no son problemas diferentes a los hallados en otras latitudes:
([LVWHQSUREOHPDVGHGHFLVLyQSROtWLFDSUHVXSXHVWDULD GH UDFLRQDOLGDG QRUPDWLYD \ HVWUXFWXUDOHV TXH
impiden tanto la aplicacin coherente de la estrategia
como su optimizacin.
1R VH WLHQH XQD GHELGD FRQFHSWXDOL]DFLyQ GHO VLVtema, de los Centros y de otras formas de atencin
LQWHJUDGDHLQWHJUDOGHODVDOXGH[WUD\RLQWUDPXUDOHV
GLYHUVDVPRGDOLGDGHVRUJDQL]DFLRQDOHVGHFDGDiUHD
$FWXDOPHQWHHOVLVWHPDORJUDEDMDFREHUWXUDIXQFLRna en su mayor parte con demanda espontnea y se
muestra incapaz de satisfacer las necesidades de salud de la poblacin. Se destaca el riesgo de asociar la
implementacin de estrategias de atencin primaria a
LQVWLWXFLRQHVGHWRGRRUGHQ&HQWURV8QLGDGHV6HQVRUHVHWFTXHSXHGHQQRVHUHIHFWLYDV
1RHVySWLPRHOFRQWLQXRTXHGHEHLQLFLDUVHDQLYHO
de la familia y se incorpora como funcin de mltiples
LQVWLWXFLRQHV\VHUYLFLRVGHVDOXGSUHVWDQGRVHUYLFLRV
a las personas y al ambiente.
1RSDUHFHFODUDPHQWHGHQLGDODUHVSRQVDELOLGDGGH
ORVMHIHVGHFHQWURV\QRH[LVWHQMHIDWXUDVWLWXODUHV
(OUHFXUVRKXPDQRTXHVHGHVHQYXHOYHHQHVWRV&HQWURVQRUHVSRQGHPXFKDVYHFHVDODVQHFHVLGDGHVGH
estas instituciones, en cuanto a su formacin, lo que a
SHVDUGHOYROXQWDULVPRFUHDGLVWRUVLRQHVHQHOGHVHPSHxR \ IXQFLRQDPLHQWR GHO HTXLSR LQWHUGLVFLSOLQDULR
GHVDOXG/DLQHVWDELOLGDGGHUHYLVWDGHOSHUVRQDOQR
SHUPLWHXQDSUHVWDFLyQGHVHUYLFLRVSHUPDQHQWH\DGHcuada a las necesidades de la poblacin.
([LVWHIDOWDGHVXPLQLVWURVHVHQFLDOHVORFXDOUHVWULQJHODHIHFWLYLGDGGHOWUDEDMRGH&HQWURV\8QLGDGHV
especialmente medicamentos y alimentos bsicos.
6HUHFROHFWDSRFDLQIRUPDFLyQSDUDODSURJUDPDFLyQ
local y esta poca consume tiempo del personal sin que
se oriente a las necesidades de los propios Centros. La
LQIRUPDFLyQHVFDSWDGD\HQYLDGDDRWURVQLYHOHV\QR
se recibe respuesta ni datos analizados.
/DEDMDFDSDFLGDGGHJHVWLyQH[LVWHQWH\ODGHELOLGDG GH ORV SURFHVRV GH RULHQWDFLyQ HYDOXDFLyQ \
MHIDWXUDUHVWULQJHQODHFLHQFLDGHORVVHUYLFLRVFRmunitarios.
/RVDVSHFWRVRUJDQL]DWLYRVSDUDDOFDQ]DUFREHUWXUDV
~WLOHVVRQPX\GHFLHQWHVVXSDSHOHVIXQGDPHQWDOPHQWH SDVLYR WDQWR SRU HO ODGR GH VHU VLPSOHPHQWH
UHDFWLYRVDODGHPDQGDFRPRSRUODGHELOLGDGGHVX
interrelacin con los hospitales para la referenciacontrarreferencia.
11 - La asignacin de una determinada comunidad de
ULHVJR D &HQWURV \ 8QLGDGHV 'HVFHQWUDOL]DGDV GHEH
VHUFODUDPHQWHGHQLGDGHQWURGHFDGDiUHDSURJUDPiWLFDQRVLHQGRFRQYHQLHQWHODVXEGLYLVLyQGHOiUHD
HQQXHYDVVXEiUHDV([LVWHXQGHIHFWXRVRUHODFLRQDmiento del personal con la comunidad.
/RVDVSHFWRVFXOWXUDOHV\GHFRPSRUWDPLHQWRGHOD
FRPXQLGDGVXDFWLWXGIUHQWHDORVVHUYLFLRV\ODVEDrreras que limitan el acceso a ellos, no son puntos suFLHQWHPHQWHWHQLGRVHQFXHQWDDVtFRPRWDPSRFRHO
papel que deben jugar las comunidades en la adminisWUDFLyQGHORV&HQWURV\81$6$'\ORVPHFDQLVPRV
GHSDUWLFLSDFLyQSRVLEOHV([LVWHJUDQGHVLQIRUPDFLyQ
sobre las condiciones socioculturales, econmicas y
de percepcin de problemas de salud de las comuniGDGHVDTXLHQHVVHSUHWHQGHVHUYLU
1RHVWiQH[SOLFLWDGRVORVREMHWLYRVTXHFRQHVSHFtFRVLQGLFDGRUHVGHEHUtDQDOFDQ]DUVHLQGLFDGRUHV
GHPRUWDOLGDGPRUELOLGDG\GHPHWDVGHSURJUDPDV
)DOWDGHQLUGHQLWLYDPHQWHORVDVSHFWRVHVWUXFWXUDOHVGHODVUHODFLRQHVGH&HQWURV\8QLGDGHVFRQHO
6LVWHPDGH6HUYLFLRV\SDUWLFXODUPHQWHFRQODVUHDV
Programticas y los Hospitales Base.
([LVWHSRFDRQXODSURJUDPDFLyQ\QRUPDWL]DFLyQ
local, debilidad en la asesora y en la capacitacin y
QXODORJtVWLFDWUDQVSRUWHFRPXQLFDFLRQHV\YLiWLFRV
16 - Desconocimiento de la estructura y caracteres epidemiolgicos de la comunidad asociada e inadecuada
participacin de la comunidad en la toma de decisioQHVHLQH[LVWHQFLDGHPHFDQLVPRVDGHFXDGRVSDUDOD
participacin.
17 - Ausencia de prestigio y futuro en el personal asignado, estando ausente tanto de su propia educacin conWLQXDFRPRGHODSRVLELOLGDGGHGRFHQFLDXQLYHUVLWDULD
HLQYHVWLJDFLyQ
6H DEXVD GHO WpUPLQR FREHUWXUD UHODFLRQiQGROR HVSHFLDOPHQWHDXQDLQIUDHVWUXFWXUDFHQWUR81$6$'
HWF\QRDFREHUWXUDSRUVHUYLFLRVLQWHJUDOHVFRPXnitarios.
1RVRQFODURVORVREMHWLYRVDDOFDQ]DU\ODVIXQFLRQHV
TXHGHEHQVHUUHDOL]DGDVSRUORV&HQWURV\81$6$'
para el desarrollo de la estrategia de atencin primaria.
/D DVLJQDFLyQ GH UHFXUVRV WDQWR GHVGH HO KRVSLWDO
EDVHFRPRDQLYHOFHQWUDOHVDOHDWRULD\QRSHUPLWHHO
desarrollo de una administracin situacional.
1RKD\PHWRGRORJtDGHHYDOXDFLyQGHORJURV\FRQWUROGHDFWLYLGDGHVHQORVGLIHUHQWHVQLYHOHVVREUHOD
SUHVWDFLyQGHVHUYLFLRVGHDWHQFLyQSULPDULDTXHSHUmita una autocorreccin oportuna. No se conoce el
impacto sobre la situacin de la poblacin que tienen
ODVGLIHUHQWHVDFWLYLGDGHV
/DHVWUXFWXUDItVLFD\HOUHFXUVRKXPDQRVRQGHFLWDULRV R SDUDGyMLFDPHQWH H[FHVLYRV FRQ IRUPDV GH
renta totalmente inestables y disciplinas por lo menos
de eleccin caprichosa y desigual.
(QUHVXPHQTXHDFLQFRDxRVGHVXFUHDFLyQ&HQWURV\
81$6$'DGROHFHQGHXQDFWLYLVPRVLQSURSyVLWRLQPHUVRVGHQWURGHXQDSODQLFDFLyQKHWHURJpQHDTXHFRQYLHUWH
a cada uno en una historia distinta....
+R\WRGRHVWRHVWiHQYtDVGHVXSHUDFLyQ\ODViUHDV
programticas y la atencin primaria de la salud que
EULQGDQHVWiQSDUDTXHGDUVHFRPRH[SUHVDEDHOLQIRUPH
de Canad.
6L ELHQ WRGDYtD H[LVWHQ FUtWLFDV TXH TXLHUHQ XQ iUHD
SURJUDPiWLFD LGHDO \ SHUIHFWD SDUDGyMLFDPHQWH R QR
VXVFULSWDVSRUWHyULFRVGHODVDOXGS~EOLFDHVWDVVHROYLdan de que la nica forma de seguir adelante es asuPLU HO ULHVJR GH LQLFLDU H[SHULHQFLDV VHOHFFLRQDGDV D
SDUWLUGHFRQWHQLGRVPtQLPRVGHQLGRVHQFDGDFDVR
$SDUWLUGHDKtVHGHEHLUFRUULJLHQGR\SHUIHFFLRQDQGR ORV PRGHORV GH DFFLyQ \ DPSOLDQGR ODV H[SHULHQFLDV HQ Q~PHUR \ FDOLGDG (VWR LPSOLFD OD UHQXQFLD
DGLVHxDU\XWLOL]DUXQPRGHORWHyULFRWHyULFDPHQWH
SHUIHFWR TXH DSOLFDGR FRPR XQD UHFHWD DVHJXUH HO
GHVDUUROORSOHQRGHODViUHDVSURJUDPiWLFDV)OH[LELOLGDG VLPSOLFLGDG \ DJLOLGDG VRQ ORV UHTXLVLWRV SDUD
SURPRYHU\GHVDUUROODUODViUHDVSURJUDPiWLFDVFRQ
FRUDMH\GHWHUPLQDFLyQ/RQHFHVDULRHVGHFLGLUGyQGH
HPSH]DU\VHJXLUDGHODQWHFRQVWUX\HQGRDPHGLGDGH
cada comunidad.
Sistemas locales y distritos de salud

1. El Proceso de Regionalizacin
Se considera a la estrategia de SILOS un medio para el
SURFHVRGHUHJLRQDOL]DFLyQGHORVVHUYLFLRVGHVDOXGGHQLGD HVWD ~OWLPD FRPR XQ HVTXHPD GH LPSODQWDFLyQ
racional de los recursos de salud, organizados dentro de
una disposicin jerrquica en la que es posible ofrecer una
Pi[LPD DWHQFLyQ HQ ORV FHQWURV SULPDULRV \ ORV GHPiV
VHUYLFLRVYDQVLHQGRDSURSLDGDPHQWHXWLOL]DGRVGHDFXHUGRFRQODVQHFHVLGDGHVLQGLYLGXDOHVGHOHQIHUPR
0RUDHV 1RYDHV \ &DSRWH 0LU VLVWHPDWL]DQ GH HVWH
PRGRODVGLYHUVDVGHQLFLRQHVTXHVHKDQRIUHFLGRVREUH
la regionalizacin:
113
6RPHUV\6RPHUVODGHQHQFRPRXQVLVWHma formal de asignacin de recursos con una aproSLDGD GLVWULEXFLyQ JHRJUiFD GH ODV LQVWDODFLRQHV
de salud, de los recursos humanos y programas,
GHPDQHUDTXHODVGLIHUHQWHVDFWLYLGDGHVSURIHVLRnales cubren todo el espectro de la atencin comSUHQVLYDSULPDULDVHFXQGDULDWHUFLDULD\GHODUJD
SHUPDQHQFLDFRQWRGRVORVDFXHUGRVFRQH[LRQHV\
mecanismos de referencia necesarios, establecidos
SDUD LQWHJUDU YDULRV QLYHOHV H LQVWLWXFLRQHV HQ XQ
FRQMXQWRFRKHUHQWH\FDSDFHVGHVHUYLUDWRGDVODV
necesidades de los pacientes, dentro de una base
SREODFLRQDOGHQLGD
*LQVEHUJVXSRQHTXHODUHJLRQDOL]DFLyQHVOD
DVLJQDFLyQGHUHFXUVRVRVHUYLFLRVHQXQDGHWHUPLnada rea, en un orden que facilite el acceso, ofrezFD DOWD FDOLGDG GH VHUYLFLRV EDMR FRVWR HTXLGDG
con una mejor y ms rpida respuesta a los deseos
y necesidades de los consumidores.
La regionalizacin es un mecanismo de descentraOL]DFLyQGHODDGPLQLVWUDFLyQWpFQLFD\GHVHUYLFLRV\
debe tener como resultado inmediato el aumento de la
cobertura y con ello el impacto en los problemas de
salud, necesitando de:
LQFUHPHQWRGHODFDSDFLGDGRSHUDWLYDGHORVVLVWHPDV
IRUWDOHFLPLHQWRGHORVSURFHVRVGHSODQLFDFLyQSURJUDPDFLyQ\HYDOXDFLyQ
GHVDUUROORGHORVVHUYLFLRVGHODGHVFHQWUDOL]DFLyQDGPLQLVWUDWLYD
FRQWULEXFLyQ \ SDUWLFLSDFLyQ HQ HO HVIXHU]R SRU OD
organizacin de la comunidad, que permita la participacin de ella en la decisin de la solucin de sus
problemas de salud
GHVDUUROOR\PHMRUXWLOL]DFLyQGHORVUHFXUVRVKXPDQRVHQIDWL]DQGRHQODUHGHQLFLyQGHODVIXQFLRQHV\
responsabilidades
LQFRUSRUDFLyQHIHFWLYDGHOVHFWRUVDOXGHQORVSURFHsos nacionales de desarrollo
IRUWDOHFLPLHQWRGHODDUWLFXODFLyQLQWHUVHFWRULDO
GHVDUUROORGHODLQYHVWLJDFLyQ\WHFQRORJtDVDGHFXDdas
H[WHQVLyQGHODFDSDFLGDGLQVWDODGDSRVWHULRUDODH[SORWDFLyQHFLHQWHGHODFDSDFLGDGH[LVWHQWH
Para lograrla se parte de la necesidad del funcionaPLHQWR LQWHJUDO GH OD UHG GH VHUYLFLRV FRQIRUPDGD SRU
WRGDVODVXQLGDGHVKRVSLWDOHVFHQWURVGHVDOXGRXQLGDGHV HTXLYDOHQWHV IRUPDV GH DWHQFLyQ DPEXODWRULDV ORV
SURJUDPDVGHVDOXGHWFDFRUGHVDODVUHODFLRQHV\GHVDrrollo tcnico-econmico y social del pas. En donde no
GHEHGHVDWHQGHUVHHOQLYHOGHDWHQFLyQSULPDULDHVWUDWHJLD
FRPRKHPRVYLVWRLQHOXGLEOHSDUDDDQ]DUODsalud para
114
todosFRQHOQLYHOGHPiVDOWDFRPSOHMLGDG\TXHSHUPLWH
ODUHIHUHQFLD\FRQWUDUUHIHUHQFLDHFLHQWHGHWRGRVORVSDcientes de la red al hospital.
El proceso de regionalizacin no es, como habitualPHQWH VH SLHQVD XQD VLPSOH WDUHD GH GLYLGLU JHRJUiFDPHQWH XQ SDtV UHJLyQ SURYLQFLD R PXQLFLSLR VLQR OD
SURIXQGL]DFLyQXOWHULRUTXHDSDUWLUGHVXEGLYLVLRQHVWHUULWRULDOHVSHUPLWHODH[WHQVLyQGHODFREHUWXUDHVWDVHUiGHterminada por un proceso ininterrumpido de satisfaccin
de necesidades y de la demanda, del tipo de instalacin,
HWF7DPELpQHVIXQGDPHQWDOTXHORVVHUYLFLRVWHQJDQOD
calidad necesaria para satisfacer las necesidades de salud.
(VWDEOHFLGD HVWD QHFHVLGDG LGHQWLFDPRV GLIHUHQWHV QLYHOHVGHSURIXQGL]DFLyQGHODUHJLRQDOL]DFLyQORVFXDOHV
pueden ser: sistemas locales, distritos, reas programtiFDV]RQDVRSHUDWLYDVHWF
(QHVWHFRQWH[WRGLYHUVRVWpUPLQRVSXHGHQVHUXVDGRV FRQ HO PLVPR VHQWLGR VLHQGR HQ UHDOLGDG GLYHUVDV
estrategias de un mismo proceso; regionalizacin, disWULWDOL]DFLyQ GHVFHQWUDOL]DFLyQ VLVWHPDV GH VHUYLFLRV
VLVWHPDV ORFDOHV GH VHUYLFLRV GH VDOXG VHGH GH VHUYLFLRV
de salud, regiones sanitarias, reas hospitalarias o reas
programticas, reas de salud, programacin local de serYLFLRVPyGXORVGHVDOXGXQLGDGHVWHUULWRULDOHVXQLGDGHV
DGPLQLVWUDWLYDVHWF
([LVWLUtDQGRVIRUPDV\GRVPRGHORVGHUHJLRQDOL]Dcin:
D3DUD.HUU:KLWHODVGRVIRUPDVGHUHJLRQDOL]DFLyQVHUtDQODJHRJUiFD\ODVLVWpPLFDGRQGHOD
~OWLPDHVHQEDVHDSREODFLRQHVGHQLGDVQRJHRJUiFDPHQWH\VtSRUVXPDWUtFXODRLQVFULSFLyQHQORV
VHUYLFLRV(QDPERVFDVRVLPSOLFDVLHPSUHXQRUGHQDmiento o reordenamiento de recursos con alteracin
GHIXQFLRQHV\GHODVUHODFLRQHVHQWUHORVSURYHHGRUHV
GHVHUYLFLRVGHVDOXG
(QHVWHVHQWLGRODUHJLRQDOL]DFLyQYLHQHVLHQGRXWLOLzada tanto para denominar modestos acuerdos entre
KRVSLWDOHV \ RWURV VHUYLFLRV FRPR SDUD UDFLRQDOL]DU
WRGRVORVVHUYLFLRVGHVDOXGHQXQDJUDQiUHDJHRJUiFDRXQSDtVFRPR6XHFLD5XVLDR&XEDGRQGHORV
centros de salud, clnicas, hospitales distritales o regionales son diferenciados por funcin, pero ntimamente articulados uno con el otro, en un rea especFD2WURVSDtVHVFRPR+RODQGD,WDOLD&DQDGiR,Vrael estn en fase de implementacin o con propuestas
piloto en determinadas localidades.
E3DUD*ODVJRZet alODUHJLRQDOL]DFLyQWLHQH
dos modelos distintos:
HODGPLQLVWUDWLYRTXHHVVRODPHQWHXQDdescentralizacinGHDXWRULGDGFRQODQDOLGDGGHDXPHQWDU
OD H[LELOLGDG HQ ORV DMXVWHV GH ORV VHUYLFLRV GH
salud
- el organizacional, por el que se enfatizan los papeOHVIXQFLRQDOHVHQWUHORVVHUYLFLRV\ODDVLJQDFLyQ

de recursos.
En este sentido, el principio bsico de la regionalizacin es que la atencin a la salud debe ser ofrecida al
Pi[LPR QLYHO SRVLEOH SRU HO QLYHO LQIHULRU GHO VLVWHPD
Para que eso sea factible, habr que equilibrar los deseos
GHOS~EOLFR\WHQHUORVVHUYLFLRVGHVDOXGDSRFDGLVWDQFLD
de sus casas, as como instalaciones centralizadas de mayor prestigio y complejidad.
Digamos por ltimo que la regin no es slo un conFHSWRJHRJUiFRVLQRWDPELpQXQFRQFHSWRRUJDQL]DFLRQDO\JHUHQFLDO3DUD&DVWHOODQRVVHUtDQODVunidades bsicas de administracin. Segn Sheps y Madison
HQ HO SURFHVR GH UHJLRQDOL]DFLyQ OD DVLJQDFLyQ
de recursos y la organizacin de instituciones complejas
es alcanzada cuando se trata de una determinada regin
HVSHFtFD 3DUD HVWRV ~OWLPRV DXWRUHV HO WpUPLQR UHJLRnalizacin puede ser utilizado con precisin slo cuando
H[LVWHXQQLYHOFHQWUDOPXQLFLSDOSURYLQFLDORQDFLRQDO
UHVSRQVDEOHSDUDODQRUPDWL]DFLyQGHORVVHUYLFLRVGHVDOXG\XQDHMHFXFLyQGHQLYHOORFDO
3RURWURODGRGLIHUHQWHVDXWRUHVVHUHHUHQDRWURVPRGHORV GH UHJLRQDOL]DFLyQ QR JHRJUiFD SHUR HQ VLVWHPDV
FHUUDGRVFRPRHVHOFDVRGHORVVHUYLFLRVGHVDOXGSDUD
YHWHUDQRVGH((88*DYD]]L&XVWLVRGHOD
.DLVHU3HUPDQHQWHSRUHOVHFWRUSULYDGRGHHVWHPLVPR
SDtV/HH\et al&DSRWH\9LOODUVHxDODQTXHHOQLYHOEiVLFRDGPLQLVWUDWLYRDOSURIXQGL]DUVH
la regionalizacin, debe ser el territorio con sus recursos de
salud y no la simple unidad bsica, utilizando como criteULRGHHFLHQFLDHOHOHYDUHOQLYHOGHVDOXGGHODSREODFLyQ
\QRVRORDGPLQLVWUDUSURGXFFLyQGHDFWLYLGDGHVGHVDOXG
El sistema integrado de traslado del paciente por suFHVLYRVQLYHOHVGHDWHQFLyQHVWiEDVDGRHQODSUHPLVDGH
que los hospitales son instituciones con cuidados especializados y que sus costos son sustancialmente reducidos
DWUDYpVGHODLPSODQWDFLyQGHRWURVVHUYLFLRVSHULIpULFRV
PiVVLPSOLFDGRV3HVHDORTXHUHHUH6WHJH\-XUNRYLFK
TXHWRGDYtDQRHVWiGHPRVWUDGRTXHODDEVRUFLyQ
GHORVFDVRVPHQRVFRPSOHMRVSRUHOQLYHOSULPDULREDMH
ORVFRVWRVJOREDOHVGHRSHUDFLyQQRFDEHGXGDGHTXH
HVXQDLPSRUWDQWHPRWLYDFLyQSDUDODUHRUJDQL]DFLyQGH
ORVVLVWHPDVGHVHUYLFLRVGHVDOXG/DGLVSRQLELOLGDGGH
FRQVXOWRULRVH[WHUQRV\VHUYLFLRVGRPLFLOLDULRVWLHQHXQ
HIHFWRVLJQLFDWLYRQRWDQWRHQODVWDVDVGHKRVSLWDOL]Dcin como en la permanencia hospitalaria.
1RYDHV\&DSRWHDVLPLVPRH[SUHVDQTXHHOHQIRque de regionalizacin torna la atencin mdica ms
HIHFWLYDFRQ ySWLPR XVR GH ORV UHFXUVRV GHSHQGLHQWHV
GH OD LQWHJUDFLyQ YHUWLFDO \ KRUL]RQWDO /D LQWHJUDFLyQ
YHUWLFDORFXUUHHQWUHORVQLYHOHVSULPDULRV\ORVHVSHFLDOL]DGRV\ODKRUL]RQWDOHVODTXHVHUHHUHDODUHODFLyQ
ORFDOHQWUHODVYDULDVFDWHJRUtDVGHDWHQFLyQ/DUHJLRQDOL]DFLyQ FRPR LQWHJUDFLyQ YHUWLFDOL]DGD WDPELpQ HV

UHIHULGDHQORVVHUYLFLRVSULYDGRVFRPRVXFHGHHQORV
((88:HLO
Dentro de este concepto, el enfermo deber recibir
atencin mdica lo ms cerca de su casa y ser encamiQDGRDORVRWURVQLYHOHVSRUUHIHUHQFLDPpGLFD(VWHPRYLPLHQWRSODQLFDGRGHSDFLHQWHVGHXQQLYHODRWURGH
acuerdo con indicaciones diagnsticas, requiere un intercambio permanente de conocimientos y habilidades
por diferentes canales. Implica, tambin, que los serYLFLRVFRQPHQRUJUDGRGHHVSHFLDOL]DFLyQVRQHVFDVDmente distribuidos y los ms especializados y de menor
uso son ms centralizados. La regionalizacin puede ser
FRQVLGHUDGD VHJ~Q /HZLV FRPR XQD IRUPD GH
robinhoodismo, donde los recursos de salud redundantes y fcilmente accesibles a los ricos son eliminados o
transformados en recursos ms accesibles a los pobres.
3DUD6KHSV\0DGLVRQUHJLRQDOL]DFLyQLQFOX\H
la construccin y aceptacin de una ORVRItDGHOHVSDFLR
social, es decir, de la regin como base de la organizaFLyQGHODVLQVWDODFLRQHV\HOSHUVRQDOSDUDVHUYLFLRVGH
salud de alta calidad econmicos y accesibles.
(V QHFHVDULR GHVWDFDU TXH HQ OD HYROXFLyQ GH HVWH
FRQFHSWRPXFKDVYHFHVVHKDUHJLRQDOL]DGRODFRQVXOWD
mdica y la atencin a la morbilidad, descentralizando
el hospital algunas de sus atenciones. Pero, al perfeccionarse la regionalizacin, este concepto debe ser ms
DPSOLRHLQWHJUDO/DUHGGHVHUYLFLRVKRVSLWDOHV\VLVWHmas locales de salud no solo debe atender la morbilidad
\ODFRQVXOWDPpGLFDVLQRXQQ~PHURGHDFWLYLGDGHVTXH
HVUHVSRQVDELOLGDGGHORVVHUYLFLRVFRPRKLJLHQHHVFRODU GH ORV DOLPHQWRV SURJUDPDV FRQWUD GDxRV HVSHFtFRVGHWHFFLyQGHFiQFHUKLSHUWHQVLyQHQIHUPHGDGHV
LQIHFFLRVDV\PHWDEyOLFDVHWFGHELpQGRVHGLULJLUORV
VHUYLFLRV FRQ FULWHULRV \ HQIRTXHV HSLGHPLROyJLFRV \
VRFLDOHVWHQLHQGRFRPRREMHWLYRFHQWUDOODGLVPLQXFLyQ
GH OD PRUELOLGDG \ PRUWDOLGDG \ FRPR UHVXOWDGR QDO
PRGLFDUHOFXDGURKLJLpQLFRHSLGHPLROyJLFRGHODSRblacin asignada. La coordinacin intersectorial no puede disminuir ni cambiar que la responsabilidad por la
PRGLFDFLyQGHOFXDGURGHPRUELOLGDG\PRUWDOLGDGGH
la poblacin es, en primera instancia, responsabilidad
GHORVVHUYLFLRVS~EOLFRVGHVDOXG
2. Los Sistemas Locales de Salud

$UPD 3DJDQLQL TXH ORV Sistemas Locales de Salud
(SILOS) GHEHQ YHUVH FRPR XQLGDGHV EiVLFDV RUJDQL]DWLYDVGHXQDHQWLGDGJOREDOSOHQDPHQWHDUWLFXODGDTXHHV
el sistema nacional de salud. Es decir los sistemas locales
GHVDOXGFRQVWLWX\HQHOSXQWRIRFDOGHSODQLFDFLyQ\JHVWLyQSHULIpULFDVGHORVVHUYLFLRVGHVDOXGEDMRODLQXHQFLD
115
LQWHJUDGRUD\QRUPDWLYDGHODFRRUGLQDFLyQQDFLRQDOGHO
VLVWHPDGHVDOXGQLYHOHQHOTXHVHIRUPXODQSROtWLFDVJOREDOHV\VHGHQHQORVVLVWHPDVGHDSR\RORJtVWLFRWpFQLFR
\DGPLQLVWUDWLYRTXHUHTXLHUHODHMHFXFLyQGHSURJUDPDV\
ODSUHVWDFLyQGHVHUYLFLRVHQHOQLYHOORFDO
De la misma manera que en la Regin de las Amricas
se ha elaborado la propuesta de los SILOS, en el mbito
PXQGLDO \ FRQ HO PLVPR MXVWLFDWLYR VH KD GHQLGR OD
estrategia de apoyo a los distritos de salud, todos como
base para acelerar la aplicacin de la estrategia de
APSGHQLGDHQ$OPD$WD\UHDUPDGDHQ5LJD
\WHQLHQGRHQFXHQWDTXHODVHYDOXDFLRQHVUHDOL]DGDVSRU
ORV SDtVHV GHPXHVWUDQ TXH ORV DYDQFHV ORJUDGRV QR KDQ
DOFDQ]DGR D UHVROYHU ORV SUREOHPDV EiVLFRV GH VDOXG \
atencin de la salud de los grupos poblacionales ms
necesitados.
$GHPiV OD FULVLV HFRQyPLFRQDQFLHUD TXH DIHFWD
D OD PD\RUtD GH ORV SDtVHV KD SXHVWR HQ HYLGHQFLD ORV
SUREOHPDVHQODHFLHQFLD\HFDFLDGHORVVLVWHPDVGH
salud, los que deben mejorar si se pretende alcanzar una
mayor utilizacin de los escasos recursos y as contriEXLUDORJUDUODGLVWULEXFLyQPiVHTXLWDWLYDGHORVPLVPRV (VWD H[LJHQFLD GH PD\RU HTXLGDG HFDFLD \ HFLHQFLDVHHQFXHQWUDHQPDUFDGDGHQWURGHXQFRQWH[WR
GHPRJUiFRHSLGHPLROyJLFRVRFLDO\HFRQyPLFRFRQ
SURIXQGRVFDPELRVHQODQHFHVLGDG\GHPDQGDGHVHUYLFLRV\HQODUHGHQLFLyQGHOUROTXHOHFRUUHVSRQGHDORV
sistemas de salud en el desarrollo poltico-democrtico
y en la participacin de cada pas.
$VtORV6,/26VHGHQHQHQXQHVSDFLRSREODFLRQDO
determinado, teniendo en cuenta todos los recursos para
ODVDOXG\HOGHVDUUROORVRFLDOH[LVWHQWHHQHOPLVPRUHVpondiendo a los procesos de descentralizacin del Estado
y del sector salud, a las necesidades de la poblacin y a
ODHVWUXFWXUDGHODUHGGHVHUYLFLRV\RUJDQL]iQGRVHSDUD
facilitar la conduccin integral de las acciones; por lo que
QRSXHGHQVHUFRQVLGHUDGRVFRPRDYHFHVVHKDKHFKR
como un ente jurdico o fsico, o como una propuesta tcnica de reorientacin fsico-funcional de las unidades de
VHUYLFLRHQXQHVSDFLRORFDOFRQDXWRQRPtDHQUHODFLyQ
al sistema nacional de salud. Al contrario, la propuesta
de los SILOS representa un elemento tctico, fundamental dentro del proceso de transformacin de los sistemas
nacionales de salud, de los cuales son parte inseparable.
Repetimos pues que no se trata de un simple
HVSDFLR JHRJUiFR HV WDPELpQ XQ HVSDFLR GHPRJUiFR HSLGHPLROyJLFR WHFQROyJLFR HFRQyPLFR
VRFLDO\VREUHWRGRSROtWLFR, insertado en una totalidad histrica donde se articulan, por una parte, las
XQLGDGHVSURGXFWRUDVGHVHUYLFLR\SRURWUDSDUWHOD
poblacin con sus diferentes necesidades y posibiliGDGHV HQ XQD UHODFLyQ ELXQtYRFD \ WRWDOL]DGRUD 'H
esta relacin y solamente de ella, y en este espacio y
116
solamente en l el espacio de los SILOS es que se

puede transformar en acciones la misin de las instituciones de salud.
(O'RFXPHQWR&'GHOD2UJDQL]DFLyQ3DQDPHULFDQDGHOD6DOXGGHQHODVVLJXLHQWHVcaractersticas de los SILOS:
- Constituyen una SURSXHVWD GH GLYLVLyQ GHO WUDEDjo dentro de los sistemas nacionales de salud con
FULWHULR JHRJUiFRSREODFLRQDO HQ iUHDV XUEDQDV R
rurales.
6HGLVHxDQDSDUWLUGHODVnecesidades de la poblaFLyQGHQLGDVHQWpUPLQRVGHULHVJRV
- Han de dar VHUYLFLRVDORVLQGLYLGXRVIDPLOLDV\JUXpos sociales, y prestar atencin a las comunidades
y el ambiente, coordinando los recursos disponibles
sean o no del sector salud y facilitando la participacin social.
- Permiten integrar los recursos sanitarios, incluyendo hospitales, centros y puestos de salud, en una red
GH VHUYLFLRV LQWHUUHODFLRQDGRV FRQ QLYHOHV GH DWHQcin acordes a las necesidades de la poblacin.
- Son parte fundamental del Sistema Nacional de Salud
DOTXHYLJRUL]DQ\FRQHUHQXQDQXHYDRULHQWDFLyQ
([LJHQSDUDVXGHVDUUROORODparticipacin de la comunidad mediante el establecimiento de una relacin de responsabilidad recproca.

- Su tamaoHVYDULDEOHGHDFXHUGRFRQODVUHDOLGDGHV
GHFDGDSDtVVLHQGRFRQYHQLHQWHXQQLYHOUHVROXWLYR
GHDOPHQRVXQVHJXQGRQLYHOGHFRPSOHMLGDGFRPELQDGRFRQXQXVRHFD]GHORVUHFXUVRV
$UWLFXODQ HO GHVDUUROOR GH SURJUDPDV TXH VLUYHQ D
las necesidades de la poblacin con la estructura y
HO IXQFLRQDPLHQWR GH OD FDSDFLGDG LQVWDODGD H[LVtente.
- Adems de la capacidad tecnolgica que le otorgue
un adecuado poder de resolucin a los problemas
de salud de su rea, debern poseer una adecuada
FDSDFLGDGWpFQLFRDGPLQLVWUDWLYD en las reas de
SODQLFDFLyQ DGPLQLVWUDFLyQ LQIRUPDFLyQ HSLGHmiologa y un conjunto mnimo de recursos humanos adecuadamente adiestrados.
/DDFWXDFLyQDQLYHOORFDOQRVLJQLFDXQDDXWRQRma de ese espacio: al contrario, se debe entender por niYHOHVORFDOHVODH[LVWHQFLDGHVLWXDFLRQHVTXHUHSUHVHQWDQ
IUDFFLRQHVGHXQDYDULDEOHHVGHFLUSDUWHGHXQDWRWDOLGDG
El espacio local es la combinacin de una estructura epi-
Sistema educativo
Escuelas
Sistema nacional
de sevircios de salud
Otros
Universidad
Escuelas de
formacin
tcnica
Privado
Cooperativas
Pblico
Subsistema
institucional
Sistema
econmico
Seguridad
social
Industrias
Grupos
Primarios
Subsistema
popular
Comercios
Poblacin
Otros
Servicios
de salud
ambiental
Subsistema
tradicional
(ROLX)
Grupos
sociales
Grupos
tnicos
Org.
tnicas
Autoridad
local
Sindicatos
Org.
culturales y
deportivas
Partidos
polticos
Org.
comunitarias
Sistema poltico
Figura 4.1: Escenario epidemiolgico de los sistemas locales de salud
Org.
religiosas
Sistema cultural
Sistema de
atencin de salud
117
demiolgica, de una estructura socioeconmica, de una

estructura de poder y de una organizacin tcnica espeFtFDTXHFRQVWLWX\HQODEDVHGHODVUHODFLRQHVHQWUHODV
estructuras referidas y los recursos, en la cual la realidad
social es el resultado de la interaccin de todas estas estructuras. )LJXUD
D /D H[LVWHQFLD GH XQ VLVWHPD GH SODQLFDFLyQ DGministracin e informacin que permita recolectar
datos sobre situacin de salud y prestacin de serYLFLRV TXH LQFRUSRUH HO DQiOLVLV HSLGHPLROyJLFR \
DGPLQLVWUDWLYR GH HVD LQIRUPDFLyQ \ TXH XWLOLFH HO
anlisis para el proceso de gestin.
Es un poco en este sentido, que una corriente de

SODQLFDFLyQHVWUDWpJLFDSRVWXODHOFRQFHSWRGHHVSDFLR
SREODFLyQ (V QHFHVDULR UHFDOFDU HQ IRUPD UHODWLYD HO
contenido poltico del espacio local.
3RUXQDSDUWHSRUTXHHVDKtGRQGHVHPDQLHVWDQ
ODVHVWUXFWXUDVGHSRGHUORFDOH[SUHVDGDVHQUHGHVGH
VROLGDULGDGH[LVWHQWHV\GHODVDOLDQ]DV\FRQLFWRVTXH
VHGDQHQWUHORVGLYHUVRVDFWRUHVLQGLYLGXDOHVJUXSDles e institucionales, que juegan un papel en dicha estructura.
'HODLQWHUUHODFLyQHQWUHORVGLYHUVRVDFWRUHVVRFLDles en situacin, en un espacio determinado, es que se
puede lograr una negociacin sobre un proyecto que
conduzca a mejorar la atencin de salud, sobre las formas de desarrollarlo y sobre los compromisos y responsabilidades que es necesario asumir para lograr los
REMHWLYRVHVWDEOHFLGRV
En consecuencia, los espacios locales son espacios
polticos donde es posible concertar; o sea, son escenarios de encuentros para el dilogo entre los representantes de las distintas instituciones de un sistema local de
VDOXGTXHVLUYHGHPDWUL]SDUDODGHOLEHUDFLyQGHOFRQRFLPLHQWRFROHFWLYR\ODFRQVWUXFFLyQGHXQSUR\HFWR
concertado, integrando los poderes tcnico, administraWLYR\SROtWLFR(VREYLRTXHHVWRH[LJHODSDUWLFLSDFLyQ
social asegurndole al mbito local las caractersticas de
XQHVSDFLRSDUWLFLSDWLYR
(QORVVLVWHPDVORFDOHVGHVDOXGVHYXHOYHPiVFRQcreta la posibilidad de articular el desarrollo de programas que buscan atender las necesidades de la poblacin
con la estructura y el funcionamiento de la capacidad
LQVWDODGD H[LVWHQWH SDUD OD SURGXFFLyQ GH ORV VHUYLFLRV
QHFHVDULRV'LFKRV YtQFXORVSXHGHQ DFWLYDUVHFRQ PDyor facilidad cuando el proceso de gestin tcnico-adPLQLVWUDWLYDVHSURGXFHHQHOSODQRFRQFUHWRGHOVLVWHPD
GHVDOXGFXDQGRVHDSUR[LPDQDOPi[LPRSRVLEOHORV
SUREOHPDVORFDOHVGHVDOXGSRUXQDSDUWH\HOGLVHxRGH
SURJUDPDV\ODDGDSWDFLyQGHODRUJDQL]DFLyQGHVHUYLcios por la otra.
Ya se ha dicho que los sistemas locales de salud
deben poseer una capacidad tecnolgica y administraWLYDWDOTXHSHUPLWDXQDDGHFXDGDSUHVWDFLyQGHVHUYLFLRVSDUDXQWDPDxRGHQLGRGHSREODFLyQHQXQiUHD
JHRJUiFRSROtWLFD
'LFKD FDSDFLGDG DGPLQLVWUDWLYD GHEH HVWDU GHQLGD
por la satisfaccin de algunos requisitos mnimos:
E8QFRQMXQWRPtQLPRGHUHFXUVRVKXPDQRVDGHFXDdamente adiestrados, que cubra la administracin

JHQHUDOGHORVVHUYLFLRVORFDOHVTXHVHDUHVSRQVDEOH
GHODSUHVWDFLyQGHDWHQFLyQPpGLFD\VHUYLFLRVGH
salud pblica, que se ocupe del sistema de informaFLyQ\DWLHQGDORVVHUYLFLRVGHDSR\R
F8QDGRWDFLyQEiVLFDGHUHFXUVRVItVLFRVHLQVXPRV
FUtWLFRV TXH SHUPLWD HMHFXWDU ODV DFWLYLGDGHV DUULED
mencionadas.
G 8QD FDSDFLGDG SDUD DVLJQDU UHFXUVRV QDQFLHURV
SDUDHOGHVDUUROORGHDFWLYLGDGHVDQLYHOORFDO\
HXQDFDSDFLGDGGHDUWLFXODUVHFRQODSREODFLyQSDUD
la promocin de la salud en el rea.
En otras palabras, los SILOS deben poseer una capacidad bsica de respuesta oSRGHUUHVROXWLYR, que
est fundamentado en la aplicacin del enfoque epidePLROyJLFRHLQFOX\DHOFRQMXQWRGHSURJUDPDV\DFWLYLdades que se utilizan para la solucin de problemas de
salud prioritarios de la comunidad, con la instrumenWDFLyQ GHO FRQFHSWR GH FREHUWXUD IXQFLRQDO FRQ HO Q
de dar respuesta a las necesidades de salud de los gruSRVKXPDQRVYXOQHUDEOHV\GHUHRUJDQL]DUORVVHUYLFLRV
orientados hacia los principales problemas de salud en
HOiPELWRORFDOIDYRUHFLHQGRODFRRUGLQDFLyQGHODVGLferentes instituciones.
Esta estrategia de Sistemas Locales de Salud fue
impulsada en el llamado Mensaje de Santa Cruz de la
6LHUUD%ROLYLDGHDJRVWRGHTXHH[SUHsaba:
4XHODVH[SHULHQFLDVVHxDODQORVHVIXHU]RVQDFLRnales en el anlisis y aplicacin concreta de las propuesWDVGH$OPD$WDGH6DOXGSDUDWRGRVHQHODxR
en que se hallan comprometidos.
Que la estrategia de implementacin de los Sistemas
/RFDOHVGH6DOXGFRQVWLWX\HXQDSRUWHYiOLGRSDUDORJUDU
OD FRQMXQFLyQ GH HVIXHU]RV VROLGDULRV FX\D H[SUHVLyQ
ms remarcable es la participacin social.
3RUHOORUHDUPDQTXH
5HFRQRFHQHOPDUFRGHODGHPRFUDFLDYLJHQWHHQOD
totalidad de los Estados que constituyen la subregin,
FRPRXQRGHORVIDFWRUHVPiVIDYRUDEOHVSDUDHOORJUR
GH673
118
Entienden que la paz interna en los pases y entre los

pases es otra contribucin de gran importancia para la
SDUWLFLSDFLyQVRFLDO\HOp[LWRGHODHVWUDWHJLDGHLPSODQtacin y desarrollo de los Sistemas Locales de Salud
6,/26KDFLHQGRGHOD6DOXGXQSXHQWHSDUDOD3D]
Consideran que los progresos que realice cada pas
QRVyOREHQHFLDQGLUHFWDPHQWHDVXSREODFLyQVLQRTXH
LQXLUiQGHPDQHUDSRVLWLYDDVXVYHFLQRVDWRGDODVXE
regin y a las Amricas en su conjunto.
(QFRQVHFXHQFLDH[KRUWDQDODV$XWRULGDGHVGH6Dlud de los pases que integran la Subregin Andina a:
5HFRPHQGDU D ORV &XHUSRV 'LUHFWLYRV GH OD 236
206 \ D ORV (VWDGRV 0LHPEUR D TXH SHUVHYHUHQ
y en lo posible incrementen, el apoyo al desarrollo
de los Sistemas Locales de Salud, como tctica para
ORJUDUOD637GHQWURGHODHVWUDWHJLDGH$36
- Presentar ante los foros de las Autoridades de Salud
GHOD6XEUHJLyQSDUDTXHHQWRGDRFDVLyQH[SUHVHQ
HOLQWHUpV\YDORUHVWUDWpJLFRTXHVHFRQHUHDOGHVDUUROORGHORV6LVWHPDV/RFDOHVGH6DOXGSURPRYLHQGRDFWLYLGDGHVFRRSHUDWLYDVHQODViUHDVIURQWHUL]DV
y otras de inters comn.
- Destacar la importancia de la participacin social, la
descentralizacin, intersectorialidad y enfoques tecQROyJLFRVHQODHOHYDFLyQGHOQLYHOGHVDOXGGHORV
SXHEORV\SRUORWDQWRSURPRYHUTXHWRGDVODVDFFLRnes polticas, econmicas y culturales comprendidas
HQ ORV 3DFWRV H ,QLFLDWLYDV TXH XQHQ PXOWL \ ELODteralmente a los Estados que integran la Subregin
Andina, hallen la manera de participar y contribuir a
la causa de la salud de los pueblos.
Y en el Taller sobre Sistemas Locales de Salud
+RQGXUDVGHHQHURGH
ORV SXQWRV GH FRLQFLGHQFLD LGHQWLFDGRV HQ ODV
propuestas de entendimiento nacional sobre los SILOS
fueron los siguientes:
&RQUHVSHFWRDORV2EMHWLYRV
ORVSDtVHVKDQUDWLFDGRVXFRPSURPLVRGHFRQWLQXDU
realizando esfuerzos para alcanzar la Meta de Salud
SDUD7RGRVHQHO$xR\VHJXLUGHVDUUROODQGR
y perfeccionando la Estrategia de Atencin Primaria en Salud, cuyo elemento tctico operacional ms
importante lo constituye la implementacin y desarrollo de los SILOS para de esta manera, reorganizar y desarrollar los Sistemas Nacionales de Salud
DVHJXUDQGRXQDPD\RUHFDFLDHFLHQFLD\HTXLGDG
del desarrollo de las acciones de salud.
- el desarrollo de los Sistemas Locales de Salud, como
tctica operacional de la Estrategia de Atencin PriPDULD GH VDOXG VH UHDOL]D HQ XQ FRQWH[WR GH FULVLV
HVWUXFWXUDO HQ $PpULFD /DWLQD FX\DV H[SUHVLRQHV
PiVUHOHYDQWHVVRQODGHXGDH[WHUQDODHVFDVH]GH
GLYLVDVODGHYDOXDFLyQODLQDFLyQ\HOGHVHPSOHR
Las polticas de ajuste aplicadas por la mayora de
los pases, est afectando las polticas de desarrollo
social, de las cuales el sector salud es uno de lo ms
perjudicados.
- en tal sentido, una de las precondiciones para un
HIHFWLYRGHVDUUROORGHORV6,/26HVWDUtDDOXGLHQGRD
ODQHFHVLGDGGHFDPELRVHVWUXFWXUDOHVDQLYHOGHO(VWDGRTXHKDJDQSRVLEOHSURFHVRVHIHFWLYRVGHGHVconcentracin y descentralizacin, lo que implica
XQD PRGLFDFLyQ VXVWDQWLYD HQ ORV DFWXDOHV HVWLORV
DGPLQLVWUDWLYRV GH JHVWLyQ GHO GHVDUUROOR QDFLRQDO
en la mayora de los pases representados en esta
reunin.
Con respecto a la concepcin de los SILOS, se mencionan los siguientes aspectos centrales:
&RQVWLWX\HQODXQLGDGWpFQLFRDGPLQLVWUDWLYDGHORV
Sistemas Nacionales de Salud.
- Estn referidos a un espacio-poblacin claramente
GHWHUPLQDGR YLQFXODGR D XQD UHG GH VHUYLFLRV GH
GLVWLQWDFRPSOHMLGDG\FDSDFLGDGUHVROXWLYDFRRUGLnando las instituciones gubernamentales de la seguULGDGVRFLDO\SULYDGDVHQHOGHVDUUROORGHDFFLRQHV
integrales de salud dirigidas a la comunidad y al meGLRDPELHQWHDVtFRPRDODIDPLOLD\DOLQGLYLGXR
- Tienen capacidad para ejercer y ejecutar un grado
importante de delegacin de autoridad y administracin de recursos para la solucin de los problemas
de la salud.
)DFLOLWDQHOGHVDUUROORGHODSDUWLFLSDFLyQVRFLDODPSOLD \ HIHFWLYD TXH LQYROXFUH D OD FRPXQLGDG \ HO
UHVWRGHLQVWLWXFLRQHVS~EOLFDV\SULYDGDVTXHVHUHlacionan directamente con el problema de salud. El
concepto participacin social es usado con distintas
interpretaciones que aluden a participacin comunitaria, participacin popular y participacin social
propiamente dicha, cada una adaptada al espacio poltico del pas en que opera.
'HVDUUROODQ OD SODQLFDFLyQ \ SURJUDPDFLyQ ORFDO
como un elemento esencial para la organizacin,
GHQLFLyQ\HMHFXFLyQGHODVDFFLRQHVGHVDOXGFRQ
ODQDOLGDGGHDVHJXUDUHOLPSDFWRGHHVWDV
3. Los Distritos de Salud

+HPRVH[SUHVDGRTXHOD2UJDQL]DFLyQ0XQGLDOGHOD
Salud tambin ha apoyado la estrategia de Distritos de
SaludH[LVWLHQGRSRFDVGLIHUHQFLDVFRQFHSWXDOHVFRQ
los sistemas locales de salud 3DUD ORV REMHWLYRV GH
HVWHWH[WRVHKDDGRSWDGRHVWDGHQRPLQDFLyQSDUDiUHDV
urbanas o rurales que en conjunto conforman un sistema local de salud, especialmente en el caso de grandes
FLXGDGHVRPHJDOySROLV6HORVKDGHQLGRFRPRXQD
parte del sistema nacional de salud ms o menos autoVXFLHQWH &RPSUHQGH SULPHUR \ SULQFLSDOPHQWH XQD
SREODFLyQ TXH YLYH HQ VX iUHD JHRJUiFD \ DGPLQLVWUDWLYDFODUDPHQWHGHQLGD\DVHDXUEDQDRUXUDO,QFOX\HWRGDVODVLQVWLWXFLRQHVHLQGLYLGXRVTXHSURYHHQ
atencin de la salud en el distrito, ya sea del gobierno,
GH OD VHJXULGDG VRFLDO QR JXEHUQDPHQWDO SULYDGR \
WUDGLFLRQDO8QVLVWHPDGLVWULWDOGHVDOXGSRUORWDQWR
FRQVLVWHHQXQDJUDQYDULHGDGGHHOHPHQWRVLQWHUUHODcionados que contribuyen a la salud en los hogares,
HVFXHODVOXJDUHVGHWUDEDMRFRPXQLGDGHVDWUDYpVGHO
sector salud y otros sectores relacionados. Incluye la
DWHQFLyQLQGLYLGXDO\WRGRVORVWUDEDMDGRUHVGHODVDOXG
y establecimientos, hasta el hospital de referencia del
SULPHUQLYHOGHDWHQFLyQ\ORVVHUYLFLRVDSURSLDGRV\
otros de diagnstico y de apoyo logstico. Sus elementos componentes necesitan estar bien coordinados por
XQ UHVSRQVDEOH DVLJQDGR D HVWD IXQFLyQ FRQ HO Q GH
juntar todos los elementos e instituciones en un conMXQWR LQWHJUDGR GH VHUYLFLRV GH VDOXG GH SURPRFLyQ
SUHYHQFLyQFXUDFLyQ\UHKDELOLWDFLyQ
6HUHHUHTXHVHSXHGHFRQFHELUDOGLVWULWRVDQLWDULR
FRPRXQDIRUPDRUJDQL]DWLYD\FRPRPRGHORDVLVWHQFLDODOWHUQDWLYRSRULQWHUPHGLRGHORVFXDOHVVHDUWLFXODQ
diferentes combinaciones tecnolgicas. La naturaleza
GHORVSUREOHPDV\HOSHUOGHQHFHVLGDGHVVRFLDOHVGH
salud deben orientar la eleccin de esas combinaciones
WRPDQGR HQ FXHQWD FULWHULRV WDOHV FRPR XQLYHUVDOLGDG
HTXLGDG UHVROXWLYLGDG DFFHVLELOLGDG HIHFWLYLGDG LQFOX\HQGRHOLPSDFWR\HOFRVWRDFHSWDELOLGDGHWF'H
HVHPRGRODDVLVWHQFLDPpGLFDLQGLYLGXDOFHQWUDOL]DGD
HQODFOtQLFDODVDFFLRQHVSURJUDPiWLFDVHQVDOXGHQtre otras, compondran modelos asistenciales amplios o
restringidos dependiendo de la situacin local y pueden
ser articulados en el mbito del distrito sanitario. La
concepcin de distrito sanitario como modelo asistenFLDO DOWHUQDWLYR SULYLOHJLD PHQRV OD RUJDQL]DFLyQ GH OD
UHGGHVHUYLFLRVTXHODVDFFLRQHVGHVDOXGPHQRVDOFRQWLQHQWHTXHDOFRQWHQLGRGHORVVHUYLFLRVGHVDOXG,PSOLca analizar el proceso de trabajo en salud indagando soEUHODVQHFHVLGDGHVVRFLDOHVTXHMXVWLFDQODH[LVWHQFLD
de ese trabajo, utilizadas para aprehender y transformar
ODVQHFHVLGDGHVGHVDOXGLQFOXVLYHORVGDxRV\ULHVJRV
Si estas necesidades o problemas de salud mudan en deWHUPLQDGDVFR\XQWXUDVGHQJXHKRPLFLGLRVVXIULPLHQWRSVtTXLFRKDPEUHDQHPLDSRUHMHPSORVHLPSRQHQ
transformaciones en los procesos de trabajo y en la orJDQL]DFLyQ\JHVWLyQGHODVDFFLRQHVVHUYLFLRV\HVWDblecimientos. Los distritos sanitarios, entendidos como
IRUPDV RUJDQL]DWLYDV GH VHUYLFLRV GH VDOXG FDSDFHV GH
UHVSRQGHUiJLOPHQWHDQLYHOORFDODQWHPXGDQ]DVHQHO
SHUOVDQLWDULRGHODSREODFLyQDWUDYpVGHFRPELQDFLR-
119
nes tecnolgicas pertinentes, fueron considerados como

XQD DOWHUQDWLYD D ORV PRGHORV DVLVWHQFLDOHV KHJHPyQLFRV\DVHDORVFHQWUDGRVHQODGHPDQGDRIHUWDPRGHOR
PpGLFRDVLVWHQFLDOSULYDGRRORVTXHVHSUHRFXSDQFRQ
las necesidades o problemas del estado de salud de indiYLGXRV\SREODFLRQHV3DLP
En general los distritos de Salud se basan en la estrategia de atencin primaria, siendo entonces ambas
HVWUDWHJLDVPDQLHVWDPHQWHVLQpUJLFDV&RUUHVSRQGHQD
ODPHQRUGLYLVLyQJHRJUiFRSREODFLRQDO\DGPLQLVWUDWLYDGHQLGDSRUORTXHHQHOFDVRGHXQDPHJDOySROLV
HVWDFRQVWLWXLUtDXQ6,/26\HVWHHVWDUtDGLYLGLGRHQYDULRVGLVWULWRVGHVDOXG\HQHOFDVRGHYDULRVSREODGRV
rurales, cada uno constituira un Distrito y el total un
SILOS.
Se debe destacar muy especialmente que se deben
integrar en el Distrito todas las instituciones o prestaGRUHVLQGLYLGXDOHVGHVDOXGVHDQGHORVVXEVHFWRUHVJXbernamentales, de las obras sociales o seguridad social
\GHOiPELWRSULYDGRSDUDTXHHVWHDOFDQFHVXVYHUGDGHURVREMHWLYRVSDUDORTXHVRQWUDVFHQGHQWDOHVODVWDUHDV
de coordinacin GHORVGLYHUVRVFRPSRQHQWHV
(O'LVWULWRHVODFROXPQDYHUWHEUDOGHOD$36$QLYHO
FRPXQLWDULR WLHQH DFWLYLGDGHV SDUD TXH ORV LQGLYLGXRV
las familias y los grupos mejoren su salud: tambin puede incluir trabajadores de salud de la comunidad. Posee
unidades perifricas o centros de salud, un hospital de
UHIHUHQFLD GHO GLVWULWR DXQTXH D PHQXGR H[LVWHQ RWURV
no gubernamentales, con interrelacin con reas de
educacin, medio ambiente, produccin e industria, etc.
(VWDHVWUDWHJLDWLHQHFRPRYHQWDMDV
6HUXQDXQLGDGJHRJUiFDFRPSDFWD\SRUORJHQHUDO
con posibilidad de acceder a todas sus partes, a menudo en un mismo da.
6HUXQDXQLGDGGHQLGDDGPLQLVWUDWLYDPHQWHTXHVH
repite en todas las regiones del pas.
6HUDGPLQLVWUDGDSRUXQRVSRFRVIXQFLRQDULRVFODYH
lo que facilita el enlace y la coordinacin entre los
representantes locales de las diferentes reas gubernamentales y las ONG asociadas.
- A menudo tiene un ncleo o una ciudad principal que
es el centro de comunicaciones y el comercio, con
ODV FRUUHVSRQGLHQWHV YtDV GH FRPXQLFDFLyQ \ RWURV
VHUYLFLRVLPSRUWDQWHV
6XSREODFLyQHVOREDVWDQWHSHTXHxDKDVWD
KDELWDQWHVSDUDIDFLOLWDUODFRRUGLQDFLyQ\ODJHVWLyQ
GHORVVHUYLFLRVGHVDOXGH[LVWHQWHV
120
Agente de salud/
familias
Agente de salud/
familias
Agente de salud/
familias
Agente de salud/
familias
Subcentro
Centro II
UNASAD
Agente de salud/
familias
Subcentro
Centro II
UNASAD
Agente de salud/
familias
Mdicos
Salud mental
Obsttricas
Enfermeras
Asistentes sociales
Auxiliares sanitarios
Centro de
salud III/IV
Gobierno y ONG
Participacin
comunitaria
Oficina
de
distrito
de salud
Coordinacin
intersectorial
Hospital
de distrito
o base
Gobierno
Programas
Inmunizaciones
Nutricin
Materno-infantil
Tuberculosis
Medio ambiente Salud escolar
ETS/SIDA
Figura 4.2: Esquema de Distrito de Salud con dependencia externa al hospital (Montreal - Canada)
- Es lo bastante grande como para contar con personal

WpFQLFR\DGPLQLVWUDWLYRHVSHFLDOL]DGR\WLHQHFRPR
problemas:
TXHODHVWUXFWXUDGHPXFKRVVHUYLFLRVVDQLWDULRV
UHHMDVXIXQFLyQGHPHURVUHFHSWRUHVGHFDVRV
y cuenta con agentes de salud e instalaciones
cuya principal labor clnica consiste en atender
emergencias y problemas de salud raros y de difcil resolucin, con el resultado de un escaln
perifrico descuidado, cuyos agentes carecen de
VXSHUYLVLyQ IRUPDFLyQ \ DSR\R ORJtVWLFR \ XQ
VHJXQGRQLYHOKRVSLWDODOTXHVHDWULEX\HQGHmasiadas tareas y gasta la mayor parte de sus
UHFXUVRVHQJUDQQ~PHURGHSDFLHQWHVH[WHUQRV
con trastornos primarios.
- TXHODPD\RUSDUWHGHORVGLUHFWRUHVGHVHUYLFLRV
de salud estn dispuestos a responsabilizarse
administrativamente de los centros y agentes

perifricos pero rechazan o ignoran la responsabilidad de dirigir una estrategia de Distrito de
6DOXGFRQVHUYLFLRVLQWHJUDOHVHLQWHJUDGRV\QR
slo para poblacin sino para medio ambiente
LQFOX\HQGRDPELHQWHVRFLDO
Otras pautas importantes son las dimensiones y
lmites del Distrito y la posicin del Hospital u hosSLWDOHVGHUHIHUHQFLD'LFH1HZHOOTXHQRH[LVWHXQD
dimensin perfecta, puesto que los lmites dependen
GHOWDPDxRGHODSREODFLyQODIDFLOLGDGGHDFFHVRD
HOOD\ODFRQJXUDFLyQGHOD]RQD&XDQGRODSREODFLyQHVUHODWLYDPHQWHSHTXHxDHVGLItFLOMXVWLFDUHO
FRVWRGHXQFHQWURVDQLWDULRGHVHJXQGRQLYHOKRVSLWDODPHQRVTXHODFRPXQLGDGVHHQFXHQWUHDLVODGD
6LODSREODFLyQHVUHODWLYDPHQWHJUDQGHODLPSRUWDQFLDGHODGHPDQGDSXHGHUHTXHULUXQVHJXQGRQLYHOGH
VHUYLFLRVPD\RU\PiVLPSHUVRQDO(VWRSXHGHWHQHU
VXVYHQWDMDVHQXQDFLXGDGGHQVDPHQWHSREODGDSHUR
puede hacer difcil u oneroso el contacto entre la gente y ambos escalones en una zona rural de poblacin
dispersa. Los distritos muy poblados, si cuentan con
VXFLHQWH SHUVRQDO SXHGHQ DWHQGHU UHODWLYDPHQWH
ELHQODGHPDQGDGHVHUYLFLRVGHVHJXQGRQLYHO\HPSOHDUDSHUVRQDVHVSHFLDOL]DGDVTXHIRUPHQVXSHUYLVHQ DSR\HQ \ DEDVWH]FDQ DO SHUVRQDO SHULIpULFR 8Q
argumento en contra de los distritos de ese tipo es
TXHODVJUDQGHVDJUXSDFLRQHVGHVHUYLFLRVVDQLWDULRV
tienden a adquirir un carcter propio en detrimento
de su funcin de apoyo. Hay demasiados hospitales
SURYLQFLDOHV \ FOtQLFRV URGHDGRV GH EDUULRV PLVHUDbles desatendidos.
/RVOtPLWHVDGPLQLVWUDWLYRVGHOGLVWULWRH[LVWHQWHV
han de tomarse en consideracin. La idea de que cada
VHFWRUGHOVHUYLFLRS~EOLFRGHEHWHQHUGLVWLQWRVOtPLWHV
HVDEVXUGDLQFOXVRVLGLHUHQORVFULWHULRVVHFWRULDOHV
HQ FXDQWR DO WDPDxR \ D OD FRQJXUDFLyQ LGHDOHV (O
UHVXOWDGRSRGUtDVHUFDyWLFRVLVHMDUDQXQRVOtPLWHV
para el sector de la salud, otros para el agua y el saneamiento, otros para la polica, etc. La colaboracin
y la respuesta intersectoriales seran difciles. Pese a
ORV DUJXPHQWRV HQ IDYRU GH XQ WDPDxR \ XQD FRQguracin ideales del distrito sanitario, por lo general,
KD\EXHQDVUD]RQHVSDUDDUPDUTXHVXVOtPLWHVGHEHQ
coincidir o ser compatibles con los lmites adminisWUDWLYRV 3XHGH KDEHU GLFXOWDGHV VL HVRV OtPLWHV VRQ
UHVXOWDGRGHDFFLGHQWHVKLVWyULFRVRVLQRUHHMDQLPSRUWDQWHVGLYLVLRQHVVRFLDOHV6LQHPEDUJRSRUORFRmn, los lmites se ajustan a las pautas de transporte
\DODJHRJUDItD\SXHGHQDSURYHFKDUVHLQFOXVRVLORV
WHUULWRULRVHQHOORVFRPSUHQGLGRVWLHQHQTXHGLYLGLUVH
HQXQLGDGHVPiVSHTXHxDVHQIXQFLyQGHORVGLVWULWRV
de salud.
(Q PXFKRV SDtVHV ORV VHUYLFLRV GLVWULWDOHV EDVDdos en la comunidad luchan por ser reconocidos y
obtener recursos frente a la competencia del sistema
KRVSLWDODULR$PHQXGRHOKRVSLWDOUHVXOWDYHQFHGRU
puesto que con frecuencia cuenta con el personal ms
FDOLFDGR\VHHVSHUDGHpOTXHVHRFXSHGHPXFKDV
de las grandes enfermedades potencialmente mortferas.
Los hospitales tienen tambin a su disposicin
PHGLRVGHLQWHUYHQFLyQ\HTXLSRVPiVSHUIHFFLRQDGRV
y, como estn situados en las grandes ciudades, pueGHQ LQXLU FRQ PD\RU IDFLOLGDG HQ TXLHQHV GHFLGHQ
Aunque el distrito puede considerar que esto es injusto, es importante reconocer que ORVKRVSLWDOHVVRQLQdispensables6LQHOPHFDQLVPRGHHQYtRGHFDVRVGHO
distrito al hospital, o los distritos tendran que contar
con importantes recursos especializados, o el sistema
de salud tendra que rechazar o ignorar toda la parte
121
de la tecnologa mdica que, por su propia naturaleza,

ha de tener una base institucional. Los hospitales de
distrito y especializados son el destino ltimo de los
enfermos, de quienes no puede ocuparse el primer niYHO\WDPELpQSXHGHQIDFLOLWDUFLHUWRVVHUYLFLRVFRPR
los de laboratorio y de otra ndole. Lo que se transmite
GHDEDMRDUULEDHQHOVLVWHPDHVHYLGHQWHSHURQRDVt
de arriba abajo. Los intercambios profesionales son
VLQGXGD~WLOHV8QPpGLFRGHOSULPHUQLYHOQHFHVLWD
VDEHU TXp RFXUUH FRQ ODV SHUVRQDV TXH HQYtD DO KRVpital, para tener la posibilidad de corregir sus mtodos, perfeccionar sus aptitudes clnicas e informarse
DFHUFDGHORVQXHYRVIiUPDFRVRWUDWDPLHQWRVTXHFRQ
IUHFXHQFLDOOHJDQDOGLVWULWRDWUDYpVGHODFDGHQDMHrrquica clnica. Ms dudoso es si deben llegar o no
del hospital otros tipos de formacin y apoyo logstico, o si los distritos deben depender directamente de
las autoridades del SILOS o de los hospitales. En el
diagrama de la)LJXUDse esquematiza un distrito
cuya jefatura se ejerce fuera del hospital, una de las
formas que se puede adoptar, no siempre la mejor ni
la ms utilizada, aun cuando es recomendable para diYHUVRVDXWRUHV
Addenda
Reformas esenciales en la Ciudad de Buenos
Aires a partir del ao 2008.
Atencin Primaria y sistema hospitalario,
redes integradas de Servicios de Salud
/D HYROXFLyQ GHO IRUWDOHFLPLHQWR GHVDUUROOR \ H[WHQsin de la estrategia de atencin primaria dentro del
sistema sanitario de la Ciudad Autnoma de Buenos
Aires, ha sido particularmente importante a partir del
DxR
En el Plan Estratgico e Instrumental de Salud
SUHVHQWDGRDOD/HJLVODWXUDHQ1RYLHPEUHGHVH
WHQtDQ HQ FXHQWD OD LQWHJUDFLyQ GH ORV WUHV QLYHOHV GH
DWHQFLyQ GLVFRQWLQXDQGR ODV UHVSHFWLYDV 'LUHFFLRQHV
de Hospitales y de Atencin Primaria, creando la Subsecretara de Atencin Integrada de Salud y las cuatro
UHJLRQHVVDQLWDULDV,QWURGXFtDXQQXHYRPRGHORDVLVWHQFLDO LQWHJUDGR GHQLGR HVWH HQ la forma como se
organizan y combinan los recursos con el propsito
de cumplir las polticas y objetivos de una institucin.
(VWH VH DUWLFXODED FRQ XQ QXHYR PRGHOR GH JHVWLyQ
GHQLGRFRPRla forma en que los administradores del
sistema de servicios de salud administran todos los recursos del sistema con el objeto de lograr las metas
propuestas.
122
&RQFUHWDPHQWH HVWDEOHFtD OD FRQFUHFLyQ GH YDULDV

UHIRUPDVHQXQSHUtRGRGHFXDWURDxRV
5(*,21$/,=$&,15HV
1RUPDWL]DFLyQ GH OD 'RFHQFLD GH *UDGR \ 3RVgrado
(YDOXDFLyQGH7HFQRORJtDVHQ6DOXG5HV
&RQYHQLRFRQOD3URYGH%XHQRV$LUHVUHD0Htropolitana.
*(67,1&/1,&$5HV
,QVWLWXWRGH7UDVSODQWHV/H\'LUHFWRULR
'HF
1XHYR0LQLVWHULRGH6DOXG
2SWLPL]DFLyQGHO6$0(
&REHUWXUD3RUWHxDGH6DOXG'HFUHWR
*(67,1325352&(6265HV
,QYHVWLJDFLyQ /H\HV 'HFUHWR
'HFUHWR5HV&RPLWp
&HQWUDOGHeWLFDHQ,QYHVWLJDFLyQ5HV
Auditorio Central del Ministerio
,17(51$&,1 325 &8,'$'26 352*5(6,9265HV

8QLFDFLyQ GH &DUUHUDV \ OODPDGR D &RQFXUVR
SDUD 'LUHFFLRQHV \ 6XEGLUHFFLRQHV (OLPLQDFLyQ
GHORVLQWHULQDWRVSURORQJDGRV'HFUHWR
5HV
3ULPHU&RQYHQLR&ROHFWLYRGH7UDEDMRGH3URIHsionales de Salud
$GHFXDFLyQ (VWUXFWXUDV +RVSLWDOHV \ UHDV GH
6DOXG'HFUHWR5HV
/D HVWUDWHJLD GH UHJLRQDOL]DFLyQ HVWXGLDGD SUHYLDmente por los modelos epidemiolgicos Espacial SeFXHQFLDO'LVFULPLQDQWH6'6\GH6LVWHPDVGH,QIRUPDFLyQ*HRUUHIHUHQFLDOHV*,6IXHLPSODQWDGDSRUOD
5HVROXFLyQGHOGHHQHURGHFRQODFRQIRUPDFLyQTXHYHPRVHQOD)LJXUD
Se crearon cuatro Direcciones Generales de RegioQHV 6DQLWDULDV LQWHJUDQGR FDGD XQD HOODV D ODV FRPXQDV HQ ODV TXH VH LED D GLYLGLU SROtWLFDPHQWH HQ HO
futuro, a la Ciudad.
Figura 4.3: Regionalizacin sanitaria de la ciudad de Buenos Aires
123
Figura 4.4: Marco estratgico de la regionalizacin
A partir de la creacin de la Subsecretara referida, se

OOHYyDGHODQWHXQ3ODQGHLPSODQWDFLyQGHXQD5HGLQWHJUDGDGH6HUYLFLRVGH6DOXGSDUDFDGD5HJLyQ\SDUDWRGR
el sistema de la jurisdiccin.
Las reformas subsiguientes en atencin primaria se
VLVWHPDWL]DQHQOD)LJXUD
Las reformas esenciales paralelas y articuladas para
ODUHGGHVHUYLFLRVUHDOL]DGDVHQORVKRVSLWDOHVTXHFRQYHUJtDQHQODVreas de salud, se pueden sintetizar en la
)LJXUD
Se tomaba en cuenta el enfoque de salud poblacional,
ODYLVLyQVLVWpPLFDHOHQIRTXHHQODLQWHJUDFLyQ\FRRUGLQDFLyQGHVHUYLFLRVODFRQWLQXLGDGGHODDWHQFLyQFHQWUDGD
HQODSHUVRQDXQQLYHODGHFXDGRGHDXWRJHVWLyQ\JHVWLyQ
clnica, la seguridad de los pacientes y trabajadores de la
salud y la orientacin a resultados y la rendicin de cuenWDVHYLGHQFLDVUHFRPHQGDGDVSRUOD236

Atencin Integrada de Salud
'HFUHWR\
5HVROXFLyQ-HIHVGHUHDVGH6HUYLFLRV\GH&HQWURVGH6DOXG
Plan de segunda apertura con integracin de efecWRUHVGHSULPHU\VHJXQGRQLYHO
5HODFLRQD HO SULPHU QLYHO GH DWHQFLyQ &HQWURV GH
6DOXG0pGLFRVGH&DEHFHUD&HQWURV0pGLFRV%DUULDOHV\(TXLSRVLQWHUGLVFLSOLQDULRVFRQHOVHJXQGR
QLYHOGHDWHQFLyQKRVSLWDOHVJHQHUDOHV\GHQLxRV
(VWRSHUPLWHRSWLPL]DUORVWXUQRVVLQHVSHUDVLQQHFHVDULDV\DWHQGHUHQWLHPSR\IRUPDDORVSDFLHQWHV
124
Figura 4.5: Marco estratgico del Sistema de Servicios de Salud
Una red o sistema integrado de salud permite que las

personas resuelvan problemas de salud de diferentes
complejidades, cooperativa y consensuadamente en
diferentes establecimientos; un mismo proceso clnico por una enfermedad cualquiera tiene etapas que
se desarrollan en el primer nivel y etapas en que las
personas son derivadas a especialidades, ya sea en
forma ambulatoria u hospitalizada. El proceso clnico es entonces la gua de la gestin en red y permite
distinguir redes entre establecimientos, o redes de
redes que conectan procesos al interior de un mismo
establecimiento de salud. Las normas de referencia
y contrarreferencia, as como protocolos y guas clnicas, deben ser diseadas mirando la continuidad
XLGDGHGLFKRVSURFHVRV
Gestin ClnicaGHORV6HUYLFLRVGH6DOXG
5HVROXFLyQ
Capacitacin para la instrumentacin de la reIRUPDDOSHUVRQDOGHFRQGXFFLyQGHKRVSLWDOHV\
centros de salud
/D JHVWLyQ FOtQLFD SHUPLWH XQD PHMRU JHVWLyQ
FRQGXFFLyQ\DGPLQLVWUDFLyQGHORVKRVSLWDOHV\
FHQWURVGHVDOXGLQYROXFUDQGRDORVVHUYLFLRVHQ
ODUHVSRQVDELOLGDGGHOPDQHMRGHUHFXUVRVKXPDQRV\PDWHULDOHV
Implica una administracin basada en las necesiGDGHVGHORVFLXGDGDQRV\HOPHMRUDPLHQWRGHOD
calidad de las prestaciones.
Se debe entender como autogobierno clnico
como la corresponsabilidad de los equipos clnicos
(metas de produccin y calidad, versus recursos),

para la agregacin de valor a travs de mejoras
constantes de sus procesos, en un contexto de interdependencia y cooperacin entre los distintos
equipos y de estos con otros establecimientos y dispositivos (lgica de sistemas integrados).
*HVWLyQSRU3URFHVRV
5HVROXFLyQ
&DPELR HVWUDWpJLFR HQ OD RUJDQL]DFLyQ KRVSLWDODULD WDQWR GHQWUR GH XQ KRVSLWDO FRPR HQWUH
YDULRV KRVSLWDOHV UHODFLRQDQGR ORV SURFHVRV GH
DWHQFLyQDORVSDFLHQWHVGHXQDPDQHUDPiVHFLHQWH\UDFLRQDO
(QHVWHVHQWLGR\DVHKDFRPHQ]DGRFRQHO&RPSOHMR+RVSLWDODULR6XUDVRFLDQGRORV+RVSLWDOHV
0RQRYDOHQWHV 0XxL] 8GDRQGR \ )HUUHU <D VH
FXHQWDFRQHO3ODQ0pGLFR\HO3ODQ$UTXLWHFWynico.
$SR\DGRSRUOD$00687(&%$\OD)HGHUDcin de Profesionales
(YDOXDFLyQGH7HFQRORJtDV
5HVROXFLyQ
6H KDFtD QHFHVDULR OD (7(6 FRPR KHUUDPLHQWD
GHDSR\RHQHOPHMRUDPLHQWRGHODJHVWLyQVDQLWDULD SDUD HO DVHVRUDPLHQWR HQ LQFRUSRUDFLyQ
GRQDFLyQ FRQGLFLRQHV GH XWLOL]DFLyQ XVR UDFLRQDO\DGTXLVLFLyQGHWHFQRORJtDVDSURSLDGDV
siendo uno de los ejes esenciales en las polticas
de salud.
&UHDFLyQGHO3URJUDPDGH(YDOXDFLyQGH7HFQRORJtDVTXHDOFDQ]DDSURFHGLPLHQWRVPHGLFDPHQWRV
\GLVSRVLWLYRV\DHTXLSDPLHQWRVDQLWDULR
Cobertura Portea de Salud
'HFUHWR5HJODPHQWDULR
0HGLDQWH OD /H\ VH FUHy OD &R36 FRQ HO
REMHWR GH JDUDQWL]DU HO GHUHFKR GHO DFFHVR D OD
FREHUWXUDLQWHJUDOSHUVRQDOL]DGD\JUDWXLWD\OD
DWHQFLyQGHODVDOXGMHUDUTXL]DQGRHOSULPHUQLYHOGHDWHQFLyQ
(OEHQHFLRDOFDQ]DDWRGRVORVKDELWDQWHVTXHQR
SRVHDQ FREHUWXUD GH VDOXG GH QLQJXQD tQGROH \
acrediten su residencia en la Ciudad Autnoma
de Buenos Aires.
Abarca el sistema de atencin mdica desconcenWUDGDFUHDGDSRUHO'HFUHWR
$FUHGLWDFLyQIHKDFLHQWHGHUHVLGHQFLDKDELWXDO\
SHUPDQHQWHHQHOiUHDSURJUDPiWLFD
(OLPSDFWRGHHVWDVUHIRUPDVSHUPLWLyOOHYDUDGHODQte la red integrada de servicios de saludDUWLFXODQGR

UPHPHQWH ORV KRVSLWDOHV HVSHFLDOL]DGRV WHUFHU QLYHO ORV KRVSLWDOHV JHQHUDOHV VHJXQGR QLYHO \ ORV
FHQWURV GH VDOXG \ DFFLyQ FRPXQLWDULD PpGLFRV GH
FDEHFHUD FHQWURV PpGLFRV EDUULDOHV SULPHU QLYHO
FRQODVOtQHDVWUDQVYHUVDOHVGHSURJUDPDV\UHGHVGH
VHUYLFLRV (O VLVWHPD GH DWHQFLyQ PpGLFD GH (PHUJHQFLD\HO3URJUDPDGH&REHUWXUD3RUWHxDGH6DOXG
se incorporaron estratgicamente a esta concepcin.
5HFRUGDPRVTXHVHGHQH5HGHVLQWHJUDGDVGH6HUYLFLRVGH6DOXGcomo una red de organizaciones que
presta, o hace los arreglos para prestar, servicios de
VDOXGHTXLWDWLYRVHLQWHJUDOHVDXQDSREODFLyQGHQLda, y que est dispuesta a rendir cuentas por sus resultados clnicos y econmicos y por el estado de salud de
la poblacin a la que sirve.
(O SUy[LPR SDVR HV OD VXSHUDFLyQ GH OD VHJPHQWDcin y fragmentacin, en el caso de nuestro pas, de los
diferentes sistemas de las diferentes jurisdicciones, y de
ODH[LVWHQFLDGHXQVLVWHPDS~EOLFRSULYDGRGHODVHJXridad social, del PAMI y de las ART, tratando de inteJUDUORVDXQD~QLFDUHGGHVHUYLFLRV/RVDGHODQWRVHQOD
Ciudad en estos aspectos es lento, muy relacionado a la
jurisdiccin nacional, pero se han logrado importantes
DYDQFHV +RVSLWDOHV GH *HVWLyQ 'HVFHQWUDOL]DGD &RQYHQLRV,QWHUMXULVGLFFLRQDOHV
(VWD H[SHULHQFLD FRLQFLGH VXVWDQFLDOPHQWH FRQ ODV
recomendaciones de la Organizacin Panamericana de
la Salud; se pretende un hospital en la lgica de las Redes Integradas de Servicios de Salud, un nuevo modelo asistencial traducido en cambios no fciles en la
manera en que pensamos, actuamos y convivimos; se
requiere un modelo de organizacin y gestin diferente
al de un establecimiento autnomo que no tiene compromisos compartidos con otros establecimientos, con
el objeto de lograr mancomunadamente ciertas metas e
impactos en una poblacin determinada.
La siguiente Tabla compara los atributos esenciales
en modelo de atencin y gestin, propuestos por la OPS
HQHO\ODVUHIRUPDVHVHQFLDOHVUHDOL]DGDVHQQXHVtro sistema de salud, en ese mismo sentido.
Tipo
RED
HOSPITAL
Reforma Esencial en la
Red de la CABA
Planicacin en
Red
Denicin desde la red de las

carteras de servicios, sistemas
de referencia y contrarreferencia,
sistemas de retroalimentacin,
control de gestin y
nanciamiento.
Estrategia alineada con

las necesidades de la
poblacin de la red.
de salud con base
geodiscriminante.
Los hospitales son parte de un

sistema proveedor de servicios,
estructurados en torno a una
poblacin y territorio a cargo
denidos.
El Hospital tiene
autonoma de gestin,
pero la red dene el
tipo de actividades,
nivel de complejidad
y especialidades en
atencin abierta y
cerrada, incluida la
atencin de urgencia.
Implantacin de
la estrategia de
Regionalizacin
Resolucin MS 31/08.
Poblacin y
Territorio
125
(contina en pgina siguiente)
126
Atencin
integrada
Atencin
Primaria de
Salud
(perspectiva de
primer nivel de
atencin, de las
cuatro
determinadas
por Vuori)
Gobierno
corporativo
Competencias
Financiamiento
Diversos tipos de
establecimientos de distinta
propiedad y dependencia
prestando organizada, integrada
y cooperativamente servicios
de promocin, prevencin,
diagnstico, tratamiento, gestin
de enfermedades, rehabilitacin
y cuidados paliativos, en forma
armnica con las acciones de
salud pblica que se ejecutan
sobre las personas y el medio
ambiente de dicho territorio
Un primer nivel
multidisciplinario de cobertura
universal altamente resolutivo,
desde donde se modulen
y coordinen los procesos
asistenciales integrados,
asegurando que las acciones
se desarrollen en los lugares
correctos, dotados de las
competencias necesarias y de la
tecnologa apropiada
Estructuracin de
procesos asistenciales
en trminos de agregar
valor a usuarios
de la red; procesos
clnicos diseados
y ejecutados en red.
Descentralizacin
interna: Gestin Clnica
Atencin segn
necesidad de cuidado de
los usuarios
(Atencin Progresiva)
Foco en Atencin
ambulatoria
Se hace necesario que las redes

implementen consejos directivos.
Se hace necesario
que los hospitales
implementen consejos
directivos.
Para conocer necesidades y

expectativas de la personas
usuarias
Para co-construir protocolos
de atencin y denicin de
carteras de servicios de los
establecimientos y reglas de
trabajo para que los procesos
asistenciales se organicen
y ejecuten integrada e
integralmente
Fortalecer mbitos tales
como el fomento de la salud
y la anticipacin del dao, la
integracin de los procesos
centrados en las personas como
sujetos de derechos, y basados en
la atencin de primer nivel
Para articular procesos

asistenciales, logsticos
y de mantenimiento
de manera integrada y
cooperativa (economas
de escala)
Competencias para dar
soporte a una gestin
clnica organizada en
torno a procesos y
enfocada al desempeo
Para concordar
y ejecutar metas
sanitarias, organizando
ecientemente procesos
clnicos y de soporte
Para adaptarse a
requerimientos de la red
y de sus usuarios
Competencias para la
mejora continua
Financiamiento adecuado
Incentivos nancieros
alineados con las metas
de la red
Implantacin de la
Gestin Clnica
Resolucin MS 1554/09
Gestin por Procesos
Internacin por Cuidados
Progresivos
RES MS 857/12
Nueva estructura de
RRHH, infraestructura
y equipamiento de los
Centros de Salud y
Accin Comunitaria
Decreto 1134/09
Decreto 414/10
Decreto 281/10
reas Locales de Salud

en 15 comunas y con 12
hospitales generales de
referencia RES 1304/11 Y
RES 947/12
Comisin de Gestin
Clnica Res. MS
1554/09
Consejos Regionales y
Locales de Salud Art. 30
y 31/Ley Bsica de Salud
Direcciones de
Redes y Programas,
Docencia, Investigacin,
Emergencias, Salud
Mental y
Evaluacin de
Tecnologas en Salud
Convenio por el rea
Metropolitana 2008
Tablero de Comando
para metas sanitarias
(Jefatura de Gabinete de
Ministros )
Hospital de Gestin
Descentralizada
(ASI)
(contina en pgina siguiente)
Gestin integrada de
los sistema de apoyo
clnico, administrativo y
logstico
Gestin basada en
resultados
Servicios de urgencia
hospitalarios
que reciban
mayoritariamente
emergencias de
personas, cuyo
problema de salud no
pudo ser resuelto en el
primer nivel de atencin
y que una proporcin
importante de las
consultas de emergencia
sean derivaciones de
la propia atencin de
primer nivel.
Gobernanza
Un sistema de gobernanza nico

para toda la red
Participacin social amplia
Accin intersectorial y abordaje
de los determinantes de salud y
equidad
Coordinacin
y continuidad
asistencial
Organizar los procesos del

segundo nivel, desde el primer
nivel de atencin, teniendo
como centro al usuario,
implica sistemas de referencia y
contrarreferencia que han sido
construidos participativamente
en red, que estn vigentes
en el cotidiano convivir el
establecimiento.
Sistemas de
informacin
clnica y de
gestin
Para la red
Para los hospitales y

Centros de Salud
Sistema SIGEHOS
Turnos telefnicos
Gestin
estratgica
Gobernanza de la Red
Alta direccin del

hospital, las funciones
de calidad, auditora,
control de gestin y
sistemas de informacin
gerencial, apoyo tico,
docencia, innovacin y
desarrollo
Unicacin de carreras
y llamado a concurso
para Direcciones y
Subdirecciones Decretos
86/11 Res. 337 314
514/11
Directores Generales de
Regin
Coordinadores de Areas
de Salud
Gestin de las
personas por
competencias
Un modelo de redes integradas

requiere una gestin de las
personas por competencias, es
decir, aquellos conocimientos,
habilidades y capacidades
humanas observables y medibles
en la prctica, necesarias
para conseguir un desempeo
excelente en un contexto
de integracin. Gestin por
competencias es la gestin de las
capacidades de los profesionales
y tcnicos con el objeto de
asegurar un desempeo de
excelencia en el sentido de las
necesidades de la red.
Capacidad
organizacional para
instalar un modelo de
gestin descentralizado
del talento, basado en
valores, que instalen
las competencias
requeridas por la
organizacin, capacidad
de innovar y un clima
laboral propicio para el
desarrollo integral de las
personas
Evaluacin anual de todo

el personal del sistema
pblico de salud
Docencia e
Investigacin
El entorno de la docencia e
investigacin tiene el riesgo
de modelar profesionales,
cuyo objeto de trabajo se
reduce al manejo experto de
la enfermedad individual, con
poco inters y compromiso con
las determinantes sociales de los
problemas de salud.
La diversicacin de los
espacios de aprendizaje
e investigacin que hoy
se concentran en los
hospitales es clave para
mejorar la comprensin
de la realidad sanitaria.
Normatizacin de la
Docencia de Grado
y Posgrado y de la
Investigacin en Salud
Leyes 3301/3302
Decreto 1163/09
Decreto 58/11
Resolucin 485/11
Resolucin 716/11
Direcciones Generales de
Regiones Sanitarias
Consejos de participacin
regional y local
Comunas
Cobertura Portea de
Salud
Decreto 642/09
127
Sistema de efectores de servicios de salud

comunitaria de complejidad ascendente
Hospitales generales Centros de salud

y accin comunitaria Centros mdicos
barriales Mdicos de cabecera
6LQOXJDUDGXGDVODFROXPQDYHUWHEUDOGHODHVWUDWHJLD
GHUHDV3URJUDPiWLFDVHVXQDHFLHQWHRUJDQL]DFLyQGH
ORVQLYHOHVGHDWHQFLyQFRQFRPSOHMLGDGDVFHQGHQWH\
que asegura una oportuna referencia/contrarreferencia.
3RUORPHQRVGHVGHODGpFDGDGHOGLYHUVRVWUDEDMRV
GH LQYHVWLJDFLyQ HQ VHUYLFLRV KDEtDQ DGYHUWLGR TXH XQ
JUDQ SRUFHQWDMH GH ODV DFWLYLGDGHV GH SUHYHQFLyQ SULPDULDSURPRFLyQ\SURWHFFLyQGHODVDOXGVHFXQGDULD
GLDJQyVWLFR \ WUDWDPLHQWR \ WHUFLDULD UHKDELOLWDFLyQ
VHSRGUtDQUHVROYHUPiVHFD]PHQWHIXHUDGHORVJUDQdes hospitales, ms cerca de la poblacin, con mejor
impacto y resultado en trminos de salud, y a un mucho
menor costo.
(QODH[SHULHQFLDGHOD&LXGDGGH%XHQRV$LUHV\
en un primer momento, se crearon unos pocos Centros
GH6DOXGGHVGHHOQLYHOFHQWUDODSURYHFKDQGRUHFXUVRV
ItVLFRV\DH[LVWHQWHV
Como sabemos, el Centro de Salud Integral es la
estructura funcional y fsica en la que se desarrollan las
DFWLYLGDGHVSURSLDVGHOD$36HQORVWHUUHQRVGHSURPRFLyQSUHYHQFLyQDVLVWHQFLDFXUDWLYD\UHKDELOLWDFLyQ\
reinsercin social, as como en el de las acciones comuQLWDULDV0DUWtQ=XUUR(VXQWLSRGHRUJDQL]DFLyQTXHDFW~DVREUHXQDFRPXQLGDGGHQLGDJHRJUiFDPHQWHDXQTXHHOWDPDxRGHHVWDSREODFLyQ\HOWLSR
GHVHUYLFLRVSUHVWDGRVKD\DVLGRPX\YDULDEOH
'LFH /ySH])HUQiQGH] TXH HQWHQGLHQGR TXH OD YLsin social de la medicina tiene antecedentes muy claros
en la poca clsica, que se suelen iniciar a mediados del

siglo XIX con las preocupaciones de los reformadores
VRFLDOHVTXHHQIUHQWDURQODVFRQVHFXHQFLDVGHODUHYROXcin industrial. La poltica es la medicina en gran escala
HVXQDIUDVH9LUFKRZTXHVLQWHWL]DHVWDYLVLyQ(QHOVLJOR
que transcurre entre estas primeras propuestas reformadoras y la II Guerra Mundial discurre el primer ciclo de
la historia de los Centros de Salud. En concreto entre los
DxRV\VHSURGXFHDDPERVODGRVGHO$WOiQWLFR
HVWHSULPHUPRYLPLHQWRGHORV&HQWURVGH6DOXG
(Q (XURSD IXQGDPHQWDOPHQWH HQ HO 5HLQR 8QLGR
VH SURGXFH HQ XQD SULPHUD IRUPXODFLyQ GHQLGD
del concepto de centro de salud integrado por Lord
'DZVRQRI3HQQHQHO,QIRUPHGHOFRQVHMRFRQVXOWLYR
VREUH VHUYLFLRV PpGLFRV \ DQHV 6H SODQWHD OD FRQYHQLHQFLD GH OD UHDOL]DFLyQ GH DFWLYLGDGHV SUHYHQWLYDV
IXVLRQDGDVFRQODVGHWLSRFXUDWLYRHQODDVLVWHQFLDSULPDULD 3DUHFH TXH ODV LGHDV SODQWHDGDV QR WXYLHURQ XQ
JUDQp[LWRHQORVDxRVVXFHVLYRVHQ(XURSD2FFLGHQWDO
quiz, como plantea Roemer, debido a la fuerza poltica
de la prctica mdica particular. No obstante, se mantiene el inters por la propuesta de centros de salud, poQLpQGRVH HQ PDUFKD HQ HQ HO GLVWULWR ORQGLQHQVH
GH 3HFNKDP XQD QXHYD H[SHULHQFLD GRQGH VH HQIDWL]D
la orientacin hacia la promocin de la salud y se reODWLYL]DODLPSRUWDQFLDGHODDWHQFLyQDOWUDWDPLHQWRGH
HQIHUPHGDGHVPRGLFiQGRVHODLGHDGH/RUG'DZVRQ
,QWHUUXPSLGDODH[SHULHQFLDGH3HFNKDPSRUOD*XHUUD
0XQGLDO SURVLJXH QR REVWDQWH KDVWD HO DxR (Q
este primer ciclo se produce en Asia y frica la instauUDFLyQGHGLYHUVDVLQLFLDWLYDVGHFHQWURVGHVDOXGGLULgidos fundamentalmente a poblaciones rurales, y auspi-
130
FLDGRV\QDQFLDGRVSRULQVWLWXFLRQHVLQWHUQDFLRQDOHV\
agencias de cooperacin.
(OFDVRGH((88HVWXGLDGRSRU5RVHQHQVXDUWtFXlo El auge y cada de los centros de salud de barrio,
es quiz el que mejor puede ubicarnos en las caracteUtVWLFDVGHHVWHSULPHUFLFORGHOPRYLPLHQWRGHORVFHQtros de salud. Se entenda al Centro de Salud como una
forma de coordinacin entre agencias, integracin entre
ORSUHYHQWLYR\ORFXUDWLYRODHVSHFLDOL]DFLyQRQROD
participacin de la gente, etc. era diferente de ciudad
DFLXGDG\GHH[SHULHQFLDHQH[SHULHQFLD(QJHQHUDO
en este primer ciclo, se puso en marcha la propuesta
entendiendo estos centros de salud como una respuesWDGHEDVHORFDOLQWHJUDGRUGHHVIXHU]RVGLYHUVRVFRQ
XQDRULHQWDFLyQEiVLFDPHQWHSUHYHQWLYD\GLULJLGRVREUH
WRGRDVHFWRUHVGHVIDYRUHFLGRVGHODVRFLHGDG
El segundo ciclo comienza luego de un cambio
ideolgico en Salud Pblica, ms relacionado con la
especializacin, la alta tecnologa y el biologicismo, en
GHWULPHQWRGHXQDYLVLyQPiVVRFLDOGHODPHGLFLQD\ODV
otras ciencias de la salud, que desplaz a los centros de
salud. Pronto los profesionales de salud plantean una
orientacin de tipo comunitario, esto es, sentirse resSRQVDEOHVWDPELpQGHORVTXHQRYDQDODFRQVXOWD3HUR
si el sustrato terico del primer ciclo fue la medicina
social, la de este se basa en la atencin primaria y la
promocin de la salud.
Marc Lalonde, Ministro de Salud y Bienestar del
Gobierno Canadiense, hizo pblico en 1974 el documenWR$QHZSHUVSHFWLYHRQWKHKHDOWKRIFDQDGLDQVTXH
SXHGHFRQVLGHUDUVHODDSOLFDFLyQSUiFWLFDGHHVWDQXHYD
FRUULHQWHUHQRYDGRUD(O,QIRUPH/DORQGHSURSRQHXQ
conjunto de estrategias para la mejora de la salud de los
canadienses basadas en el anlisis de la realidad, utilizanGRODVFDWHJRUtDVELRORJtDKXPDQDLQXHQFLDVGHO0HGLR
Ambiente y Estilos de Vida y, sobre todo, aportando un
PDUFRSDUDODDFFLyQHQVDOXG+HDOWKHOGFRQFHSWTXH
VREUHSDVDDORVVHUYLFLRVVDQLWDULRVHLQFOX\HDWRGRVORV
sectores sociales implicados.
/XHJRVHUiQ$OPD$WD\2WWDZDDxRV\UHVSHFWLYDPHQWHORVQRPEUHVTXHVLQWHWL]DUiQXQDGHWHUPLQDGD IRUPD GH YHU FyPR VH SXHGH PHMRUDU OD VDOXG
GH ODV FROHFWLYLGDGHV /RV DYDQFHV HQWUH $OPD$WD \
Ottawa pueden sintetizarse en:
x +DFHU PiV H[SOtFLWR TXH OD OXFKD FRQWUD ODV GHVLJXDOGDGHV HQ OD VDOXG GHEH VHU XQ REMHWLYR GH ODV
medidas de salud pblica
x (QIDWL]DUODLPSRUWDQFLDGHODPRGLFDFLyQGHHVWLORVGHYLGD\ODVDFFLRQHVVREUHHOPHGLRDPELHQWH
x &ODULFDU HO LPSRUWDQWH SDSHO GH ODV SROtWLFDV TXH
WLHQHQSRUREMHWLYRH[SOtFLWRODVDOXG
x 0RVWUDUTXHQRVyORSUHFLVDPRVXQRVVHUYLFLRVSULmarios de salud como centro del sistema, sino que
todo l, en su conjunto, debe reorientarse para colaborar a mejorar la salud de la gente

x +DFHU PiV HYLGHQWH OD LPSRUWDQFLD TXH ORV RWURV
VHFWRUHV ORV QR VDQLWDULRV WLHQHQ SDUD PHMRUDU R
empeorar la salud.
Estos dos ciclos darn origen al concepto actual de
FHQWURV GH VDOXG FRPR LQVWLWXFLRQHV GHO SULPHU QLYHO
de atencin de salud, con planteamientos de trabajo en
JUXSR HQWUH ORV SURIHVLRQDOHV FRQ JUDGRV GLYHUVRV GH
LQWHJUDFLyQHQWUHSUHYHQFLyQ\DVLVWHQFLD\XQDPD\RU
o menor orientacin comunitaria, siendo una de las proSXHVWDV FRQ GHVDUUROOR PiV IXHUWH HQ ORV VHUYLFLRV GH
salud de todo el mundo.
8QRGHORVHOHPHQWRVRUJDQL]DWLYRVPiVFODUDPHQte unido con la idea de centro de salud es el carcter
abierto de esta relacin con la poblacin. Se espera que
ORVFHQWURVQRVHDQLQVWLWXFLRQHVVRUGDVRSDVLYDVHQOR
TXHVHUHHUHDODVSHUVRQDVDTXLHQHVDWLHQGHQ(VWDFRQH[LyQDELHUWDFRQODSREODFLyQHVXQDFDUDFWHUtVWLFDTXH
WLHQHQORVGLYHUVRVFHQWURVHQJUDGRYDULDEOH'HVGHHO
modelo en el que el mdico o la enfermera esperan paVLYDPHQWHTXHYD\DQVXUJLHQGRORVGLVWLQWRVSUREOHPDV
y que las personas decidan acudir en busca de ayuda,
KDVWDODDFWLWXGDFWLYDGHE~VTXHGDGHLQIRUPDFLRQHVGH
problemas fuera de los muros de la consulta: en los domicilios, en los colegios, los lugares de trabajo, etc. se
produce toda una gradacin de cantidad de informacin,
GHWUDEDMRVDQLWDULRGHFRQH[LyQHQODTXHODRUJDQL]Dcin que llamamos centro de salud apuesta claramente porque haya una alta interrelacin con su poblacin
DWHQGLGD(VWHFDUiFWHUGHRUJDQL]DFLyQGHVHUYLFLRVDOtamente interrelacionada con su poblacin y con actitud
DFWLYD\YROFDGDKDFLDHOH[WHULRUHVXQRGHORVVLJQRV
GHQLWRULRVGHORVFHQWURV
/ySH])HUQiQGH]DGYLHUWHWDPELpQO~FLGDPHQWHTXH
GHQWUR GH ORV SURSLRV VHUYLFLRV VDQLWDULRV ORV FHQWURV
estn conectados tambin con las estructuras adminisWUDWLYDVHVWDUHODFLyQVHPHGLDWL]DHQGRVSHUVSHFWLYDV
x TXHODHVWUXFWXUDGHJHVWLyQVHDHVSHFtFDSDUDDWHQcin primaria. En este caso el centro de salud es
FRQVLGHUDGRFRPRXQDXQLGDGRSHUDWLYD'HVGHXQ
QLYHOFHQWUDOlos cerebros que dirigen sus centros de
salud deben obedecer y realizar los programas que
VHGLVHxDQ
x que la estructura de gestin sea comn para los dos
QLYHOHV GH DWHQFLyQ SULPHU \ VHJXQGR QLYHO /DV
DGPLQLVWUDFLRQHVLQWHUPHGLDVKRVSLWDOUHJLyQVDQLWDULDGHEHQFUHDUHOHVSDFLRproteger a los centros,
para que estos puedan desarrollar su trabajo, pensndose a s mismos como facilitadoras del trabajo
de los centros de salud.
5. Sistema de efectores de servicios de salud comunitaria de complejidad ascendente
/DVHJXQGDSHUVSHFWLYDHVODTXHREWLHQHODVPD\RUHVYHQWDMDVGHOPRGHORFHQWURGHVDOXG\ODFRKHUHQWH
con la estrategia de atencin primaria de salud, en tanto
SHUPLWHODDGDSWDFLyQFRQPiVH[LELOLGDGDODVQHFHVLdades de salud de sus comunidades.
En nuestro pas, estas primeras instituciones de atencin primaria funcionaron en general como consultorios
H[WHUQRV SHULIpULFRV QR HVWDEDQ XELFDGRV HVWUDWpJLFDmente en las poblaciones de riesgo y era escasa la interGLVFLSOLQD&RQODFRQVWLWXFLyQGHODViUHDVSURJUDPiticas y la descentralizacin de las decisiones resultante,
SURQWRHVWDVLWXDFLyQWHQGLyDUHYHUWLUVHQRVyORFRQHO
crecimiento del nmero de Centros de Salud y Accin
&RPXQLWDULD VLQR FRQ VX PiV HFLHQWH UHJLRQDOL]DFLyQ
VREUHODVSREODFLRQHVREMHWLYRSULRULWDULDV/D7DEOD
H[SRQHODVFDUDFWHUtVWLFDVGHODVSREODFLRQHVGHULHVJRHQ
reas concentradas y la ubicacin de los Centros de Salud. Se estableci un 6LVWHPDGH6HUYLFLRVGH6DOXG&RmunitariaGHQWURGHOFXDOVHGHQtDHOUROGHORV&HQWURV
GH6DOXG\$FFLyQ&RPXQLWDULD&(6$&\ODV8QLGDGHV
GH$WHQFLyQGHOD6DOXG'HVFHQWUDOL]DGDV81$6$'
Centros de Salud Comunitaria y

Unidades de Atencin de la Salud
Descentralizadas. Concepto,
funciones y polticas de optimizacin
/RV&HQWURVGH6DOXG&RPXQLWDULD\ODV81$6$'VRQ
LQVWLWXFLRQHV GH VDOXG TXH MXVWLFDQ VX H[LVWHQFLD HQ
que los sistemas sanitarios y la prctica de la medicina
REA
POBLACIN
N
TOTAL
%
lvarez
224 600
Argerich
168 700
Durand
KDQWHQLGRWUDGLFLRQDOPHQWHFDVLFRPR~QLFRREMHWLYROD
enfermedad, y han dirigido sus esfuerzos hacia el perfeccionamiento tcnico de los medios diagnsticos y el
tratamiento de patologas establecidas, prestando poca o
QXODDWHQFLyQDODSUHYHQFLyQGHHVWDVDODSURPRFLyQR
FRQVHUYDFLyQGHODVDOXG\DOGLDJQyVWLFRRSRUWXQRHQHO
perodo prepatognico o precoz.
Con la aparicin de las reas Programticas y, denWURGHHOODVGHORVHIHFWRUHVGHVHUYLFLRVFRPXQLWDULRV
de atencin primaria, esta situacin entra en un proceVRJUDGXDO\SURIXQGRGHUHYLVLyQ\FDPELRHOVLVWHPD
ORFDOKDFRPHQ]DGRDJXLDUODEU~MXODGHORVREMHWLYRV
primordiales desde el norte de la enfermedad hacia el de
ODVDOXG3ROtWLFRVSODQLFDGRUHVSURIHVLRQDOHVVDQLWDULRV\FLXGDGDQRVVRQFDGDYH]PiVFRQVFLHQWHVGHTXH
la funcin principal de un sistema sanitario no radica
H[FOXVLYDPHQWHHQJDUDQWL]DUHOGHUHFKRGHOLQGLYLGXR
enfermo a ser bien asistido y tratado, sino que tambin
y en primer lugar, es la de procurar que no enferme, que
VHPDQWHQJDVDQRDVHJXUDUHQGHQLWLYDVXGHUHFKRD
la salud y considerar a la enfermedad como el resultado
GHXQIUDFDVRHQHOORJURGHHVWHREMHWLYR
7DQWRFRPRHO6LVWHPDGH6HUYLFLRVGH6DOXG&RPXnitaria tiende a lograr el cambio de orientacin del sistema
VDQLWDULRGHVGHHOREMHWLYRGHHQIHUPHGDGKDFLDHOREMHWLYRGHVDOXG\DOPLVPRWLHPSRSRWHQFLDUODFRRUGLQDFLyQ
HQWUHHOVHFWRUVDOXG\DTXHOORVRWURV(GXFDFLyQ0HGLR
Ambiente, Accin Social, Deportes, Mujer y Solidaridad
6RFLDOHWFTXHKDQGHLQWHUYHQLUHQHOSURFHVRGHFRQVHFXFLyQGHXQDFDOLGDGGHYLGDDGHFXDGDGHEHORJUDU
GRUPOS DE EDAD
-1
5-9
10-19
20-64
65 Y +
7,7
3 400
3 350
5,8
2 500
2 500
9 650
13 800
26 200
133 000
35 200
7 400
9 900
19 000
101 500
25 900
344 600
11,8
5 200
5 100
14 900
20 600
38 600
206 800
53 400
Fernndez
478 700
16,4
6 600
6 600
19 200
26 900
56 100
292 000
71 300
Penna
165 400
Piero
239 400
5,6
2 600
2 600
7 600
10 900
20 200
98 200
23 200
8,2
3 750
3 750
10 850
16 300
31 300
138 850
34 500
Pirovano
405 800
13,9
6 200
6 200
18 000
26 000
51 800
240 000
57 600
Ramos
Meja
328 900
11,2
4 400
4 400
12 800
17 200
34 500
201 700
53 900
Santojanni
205 600
7,1
3 450
3 450
9 700
14 850
29 200
118 700
26 350
Tornu
100 300
3,4
1 500
1 500
4 350
6 000
11 500
59 550
15 900
Vlez
Srseld
155 700
5,3
2 300
2 300
6 600
10 250
19 950
91 400
23 000
1 600
1 600
4 500
6 800
13 000
62 500
16 350
43 350 43 350
125 550
179 500
351 350
HOSPITAL
Zubizarreta
TOTAL
106 300
3,6
2 924 000
100,0
131
2-4
1 744 200 436 600
Tabla 5.1: Poblacin estimada por grupos de edad, segn reas programticas de la Ciudad Autnoma de Buenos Aires
132
como premisa fundamental, cambiar la orientacin de sus

SURIHVLRQDOHV/DJXUDGHHVWRVKDGHVHUSRWHQFLDGDHQ
muchos de sus contenidos pero tambin transformada por
completo en otros puntos, para lograr su incorporacin
SOHQD D ORV QXHYRV HOHPHQWRV FRQFHSWXDOHV RUJDQL]DWLYRV\IXQFLRQDOHVGHOVLVWHPDVDQLWDULR(VQHFHVDULRXQ
SURIHVLRQDOHQHOTXHVHXQHQODVFDUDFWHUtVWLFDVSRVLWLYDV
tradicionales en los terrenos del conocimiento y contacto
profundo con la poblacin a su cargo y de la continuidad
de la asistencia prestada, con la mstica y el cambio de
orientacin del sistema.
&RQFHSWXDOL]DGRVORVVHUYLFLRVGH$WHQFLyQ3ULmaria y definida esta, en abono del trabajo intra o
intersectorial que forma parte de la estrategia, debera aclararse que esta es parte del desarrollo socioeconmico de los pueblos y que la salud globalmente depende del mejoramiento de las condiciones
\ODFDOLGDGGHYLGDDOPLVPRWLHPSRTXHFRQWULEXye a estos.
(O 6LVWHPD GH 6HUYLFLRV GH 6DOXG &RPXQLWDULD
EULQGDGRSRUODVUHVSHFWLYDVUHDV3URJUDPDDWUDYpV
GH VXV HIHFWRUHV +RVSLWDOHV %DVH&HQWURV GH 6DOXG
81$6$'HVXQFRQMXQWRGHPHFDQLVPRVGHELGDPHQWHVHOHFFLRQDGRV\RUJDQL]DGRVDWUDYpVGHORVFXDOHV
los recursos de infraestructura de salud y los recursos

KXPDQRV VH RUGHQDQ \ HVWUDWLFDQ SRU PHGLR GH XQ
SURFHVRDGPLQLVWUDWLYR\GHODRUJDQL]DFLyQGHODWHFnologa mdica y sanitaria, para ofrecer prestaciones
de salud integradas. Se considera que para que estas
SUHVWDFLRQHV WHQJDQ LPSDFWR HQ HO QLYHO GH VDOXG \
bienestar deben ser accesibles a toda la comunidad sin
H[FHSFLRQHVWHQHUFDOLGDGXQLIRUPH\SURSRUFLRQDUVH
en forma continua e integral, de acuerdo a las necesidades del ser humano.
(O6LVWHPDDXQTXHGLVHxDGRSDUDSURSRUFLRQDUVHUYLFLRV GH VDOXG D WRGD OD SREODFLyQ GHEH FRQWHQHU ORV
PHFDQLVPRVGHH[LELOLGDGDGHFXDGRVSDUD
D$WHQGHUDJUXSRVSULRULWDULRVDWUDYpVGHSURIHVLRnales o tcnicos con capacitacin para la estrategia,
amn de la propia de sus disciplinas
E5HDOL]DUVXESURJUDPDVSDUDUHVROYHUSUREOHPDVGH
salud de carcter local
F &RQWHQHU IyUPXODV GH LQIUDHVWUXFWXUD \ GH UHcursos humanos para atender las caractersticas
YDULDEOHVGHODSREODFLyQ\VXFRQFHQWUDFLyQGHPRJUiFD
G%ULQGDUXQDDWHQFLyQLQWHJUDGDHLQWHJUDOHQHTXLGDG
FRQQLYHOHVDVFHQGHQWHVGHFRPSOHMLGDGDVHJXUDGRV
UNIDADES ESPECIALIZADAS
DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
3
HOSPITAL
DE ESPECIALIDAD
HOSPITALES E
INSTITUTOS
ESPECIALIZADOS
DIRECCIN
GENERAL
NIVELES DE ATENCIN
A PR
UNASAD
CENTRO DE
SALUD
COMUNIT.
TIPO 1
CENTRO DE
SALUD
COMUNIT.
TIPO 2
CENTRO DE
SALUD
COMUNIT.
TIPO 3
RANGOS DE
POBLACIN
3 000
a
6 000
3 000
a
6 000
6 000
a
18 000
16 000
a
36 000
REA DE
UBICACIN
DISPERSA
SUBURBANA SUBURBANA SUBURBANA

Y URBANA
Y URBANA
Y URBANA
HOSPITAL
GENERAL
160 000 a 440 000
1 500 000 a 3 000 000
SUBURBANA
Y URBANA
URBANA
Figura 5.1: Sistema de servicios de complejidad ascendente de atencin integrada de salud - CABA
UNIDADES
ESPECIALES
(SALUD MENTAL)
Es decir, los Centros de Salud son slo una parte de

un Sistema de complejidad ascendente en determinada
UHD3URJUDPDSDUDHYLWDUTXHODDWHQFLyQSULPDULDTXH
VHEULQGDUiHQHOORVQRVHFRQYLHUWDHQDWHQFLyQGHVHgunda para ciudadanos de segunda, practicada por profesionales de segunda.
La conceptualizacin bsica del sistema es la siguiente:
/RVQLYHOHVGHDWHQFLyQGHODVDOXGVHWUDGXFHQHQOD
prctica, en la DJUXSDFLyQHVWUDWLFDGD de recursos
para satisfacer necesidades determinadas, cuya organizacin debe dirigirse hacia la solucin de problemas
HVSHFtFRV\DOORJURGHXQDPi[LPDHFLHQFLDHQOD
SURGXFFLyQ\SUHVWDFLyQGHORVVHUYLFLRV/DRUJDQL]DFLyQGHHVWRVVHUYLFLRVVHEDVDHQHOFRQRFLPLHQWR
de la naturaleza del problema que requiere atencin,
y en el contenido tecnolgico para satisfacer esa necesidad: es decir, en la relacin entre la situacin de
VDOXG\ODFRPSOHMLGDGGHVHUYLFLRVUHTXHULGRVSDUD
atenderla. En este sentido, el establecimiento de un
VLVWHPDGHFRPSOHMLGDGDVFHQGHQWHGHVGH81$6$'
y CESAC hasta el Hospital Base o especializado, no
consiste solamente en el proceso de catalogar unidades, sino que representa una serie de acciones de reorJDQL]DFLyQJHQHUDOGHVWLQDGDVDDUPDUODHVWUXFWXUD
organizacional actualmente muy inestable con el
QGHDVHJXUDUXQDGHVFRQFHQWUDFLyQGHODDWHQFLyQ
SULPDULD PHGLDQWH XQ VLVWHPD GH QLYHOHV DFFHVLEOHV
en equidad para quienes necesiten dicha atencin, a
WUDYpVGHPHFDQLVPRVGHFRRUGLQDFLyQ\DSR\RHQWUH
ORVQLYHOHVPHQFLRQDGRV
- Su administracin coherente necesita de la conjugacin de una serie de recursos legales, tecnolgicos,
de estructura fsica y humana que, debidamente imSOHPHQWDGRVKDFLDODFRPXQLGDGDWUDYpVGHIRUPDV
SUHGHQLGDVPtQLPDVGHVHUYLFLRVFDSDFHVHQSRtencia de crecer modularmente, permitan un real y
PHGLEOHLPSDFWRHQHOQLYHOGHVDOXG\XQDySWLPD
utilizacin de los recursos que a ella se destinan en
la Ciudad de Buenos Aires.
/DSURJUDPDFLyQHIHFWLYDQHFHVLWDGHDFWLYLGDGHV\
de procedimientos de trabajo profundos, en donde
el equipo interdisciplinario y los agentes de salud
o promotores secundarios y primarios entren desde
un principio en contacto con la familia, conozcan
VXLQWHJUDFLyQVXYLYLHQGD\VXPHGLRDPELHQWH\
dentro del proceso de su atencin sigan su historia
\ FDPELRV HQ HO QLYHO GH VDOXG SDUD HVWDU HQ FRQdiciones de establecer las medidas promocionales,
HGXFDWLYDV \ UHSDUDGRUDV TXH OD IDPLOLD UHTXLHUH \
133
DVt D WUDYpV GH XQ SURFHVR GH FRQWURO \ YLJLODQFLD

permanente, se ejerza una atencin de base familiar
y con apoyo interinstitucional.
(VQHFHVDULRGHQLUXQequipo interdisciplinario ptimo mnimo, quedando para el ajuste situacional
local consensuado las posibilidades de crecimiento,
en el sentido de las necesidades de la poblacin y de
la estrategia de atencin primaria. Cada uno de sus
integrantes debe tener dentro de su incumbencia
SURIHVLRQDORFRPXQLWDULDXQSDSHOGHQLGRSDUDOD
atencin integrada e integral, familiar y comunitaria
FRQHOREMHWLYR\PHWDHQHOVHUKXPDQRVXiUHDVRcial, y su medio ambiente. Este equipo de salud debe
WHQHU GHQLGDV VXV DFFLRQHV SUHFLVDGDV VXV PHWDV
con base en rendimientos promedio, y delineados
sus procedimientos bsicos de trabajo.
Este planeamiento es un factor de trascendencia
SDUD HO GHVDUUROOR GH ORV VHUYLFLRV FRQVWLWX\H OD
esencia de la programacin, la precisin de la cobertura y el instrumento de monitoreo de la marcha
GHORVVHUYLFLRVSRUXQLGDGHVHTXLSRVSHUVRQDV(O
sistema slo adquiere formalidad y capacidad cuando se cuenta con los documentos, manuales, guas
\ODVXFLHQWHSURWRFROL]DFLyQHQODTXHVHSUHFLVHQ
ORVOLQHDPLHQWRV\QRUPDVRSHUDWLYDVPHQFLRQDGDV
- El papel de la comunidad es otro factor de trascendencia para el ptimo funcionamiento de la estrategia; de la adecuada participacin de ella depende
HQPXFKRHOp[LWRGH&HQWURV\81$6$'6XLQcorporacin ha sido un instrumento de difcil aplicacin, que en la prctica tropieza con obstculos
de mltiple naturaleza. Las reas Programticas
GHEHQ GLVHxDU PHFDQLVPRV LQWHOLJHQWHV \ FUHDWLYRV SDUD ORJUDU OD SDUWLFLSDFLyQ GH OD FRPXQLGDG
XQRGHORVPiVLPSRUWDQWHVHVODLQYHUVLyQTXHVH
hace en capacitacin y reciclaje en recursos profesionales y el tiempo ptimo para organizar a dicha
FRPXQLGDGFRQODQDOLGDGGHTXHLQWHUYHQJDHQ
el manejo de los programas y emprenda y ejecute
UHDOPHQWHSRUVtPLVPDREUDVGHEHQHFLRSDUDVX
salud y para el mejoramiento social y de su medio
ambiente.
8QDGHFXDGRDFFHVRDORVVHUYLFLRVVHxDODGRFRPR
una de las caractersticas bsicas del sistema, se
GHEHOOHYDUDFDERDWUDYpVGHODFUHDFLyQGHXQVLVtema de complejidad ascendente, tanto de atencin
primaria como secundaria, en lugares estratgicos
\SODQLFDGDPHQWHXELFDGRV\ORPiVFHUFDQRVTXH
VHD SRVLEOH GHO OXJDU GRQGH WDOHV VHUYLFLRV VH UHquieran. Se debe replantear el primero, segundo y
134
WHUFHUQLYHOGHFRPSOHMLGDGFRQIRUPHDFULWHULRVGH
agrupacin poblacional, con cobertura asignada, y
EXVFDUPHGLRVGHFRPXQLFDFLyQ\PRYLOLGDG
(QHOSULPHUQLYHOHO&HQWURGH6DOXG&RPXQLWDULD
GHQLGRFRPRODHVWUXFWXUDIXQFLRQDO\ItVLFDHQOD
TXHVHGHVDUUROODQWRGDVODVDFWLYLGDGHVSURSLDVGHOD
atencin primaria en los terrenos de la promocin,
SUHYHQFLyQDVLVWHQFLDFXUDWLYD\GHUHKDELOLWDFLyQ\
reinsercin social, as como en el de la participacin
comunitaria.
Las funciones del Centro de Salud Comunitaria han
de permitir el planeamiento programado, en la prctiFD GLDULD GH ODV JUDQGHV OtQHDV GH DFWLYLGDG GHVFULWDV
como:
$WHQFLyQSUHYHQWLYD\GHSURPRFLyQGHODVDOXG
* Diagnstico y tratamiento de enfermedades - Rehabilitacin y reinsercin social
* Atencin domiciliaria y urgente
* Vigilancia epidemiolgica
'RFHQFLDHLQYHVWLJDFLyQ
Y de aquellas otras necesarias para el anlisis inicial
\YLJLODQFLDSRVWHULRUGHODVLWXDFLyQGHVDOXGGHODFRmunidad atendida.
El centro de salud comunitaria como institucin ha
GHGHVHPSHxDUXQSDSHOLPSRUWDQWHHQODFRRUGLQDFLyQ
intersectorial y en la deteccin de casos y problemas, y
ha de recibir y transmitir las informaciones generadas
en la actuacin sobre los mismos.
/DVIXQFLRQHVGHSURPRFLyQ\SUHYHQFLyQTXHKDcen referencia a actuaciones sanitarias programadas soEUHLQGLYLGXRVRJUXSRVGHSREODFLyQHVSHFtFRVRGH
riesgo, deben ser asumidas y desarrolladas primordialmente por el Centro de Salud, integrndolas con las de
carcter asistencial.
/DVIXQFLRQHV\DFWLYLGDGHVDVLVWHQFLDOHVFXUDWLYDV\
de rehabilitacin y reinsercin social forman el ncleo
bsico sobre el que se asientan e integran las restantes
funciones del Centro de Salud Comunitaria como institucin, y han de estar fundamentadas en actuaciones
programadas y protocolizadas que impliquen la colaboUDFLyQ FRQVWDQWH GH ORV GLVWLQWRV LQGLYLGXRV TXH FRPSRQHQORV(TXLSRV,QWHUGLVFLSOLQDULRV\ORVVHUYLFLRVGH
apoyo. Su desarrollo ha de tener lugar en los mbitos
de atencin de las consultas del Centro, as como en el
domicilio, con posibilidades de comunicacin para la
GHULYDFLyQGHXUJHQFLDV
La programacin asistencial ha de responder a las
necesidades y demandas concretas de la poblacin atenGLGD\HVWDUHVSXHVWDQRKDGHVHUSDVLYDVLQRTXHSRUHO
FRQWUDULRKDGHLPSOLFDUODE~VTXHGDDFWLYDGHORVSUR-
EOHPDVGHVDOXGEDMRXQDSHUVSHFWLYDPXOWLGLVFLSOLQDULD
que integre los aspectos biolgicos con los psicolgicos
y sociales.
,PSOLFDGDV HQ WRGDV ODV IXQFLRQHV \ DFWLYLGDGHV
GHVFULWDV SUHYLDPHQWH ODV GH HGXFDFLyQ SDUD OD VDOXG
han de estar dirigidas de forma principal no a la mera
transmisin de conocimientos e informaciones sobre las
caractersticas de las enfermedades, sino a potenciar la
autorresponsabilidad de las personas y comunidades en
el cuidado de su propia salud.
Aunque todas las actuaciones desarrolladas por el
&HQWUR GH 6DOXG KDQ GH WHQHU XQD YHUWLHQWH HGXFDWLYD
en las asistenciales es donde se establece un contacto
SHUVRQDO\GHFRQDQ]DHQWUHHOSURIHVLRQDOVDQLWDULR\
el paciente para tratar un problema concreto, donde las
SRVLELOLGDGHV GH LQWHUYHQFLyQ SRVLWLYD \ HFD] HQ HVWH
terreno son mayores.
El Centro de Salud es el mbito institucional en el
que ha de producirse la participacin comunitaria de
base en las tareas del sistema sanitario, y por ello han
GHVHUDGHFXDGDPHQWHSURPRYLGDV\SRWHQFLDGDVWRGDV
ODVDFWLYLGDGHVGLULJLGDVDHVWHREMHWLYRHVHQFLDOVLQHO
FXDO QR HV SRVLEOH UHDOL]DU XQD YHUGDGHUD$WHQFLyQ GH
OD6DOXGQLFRQVHJXLUODPi[LPDDGDSWDFLyQGHO&HQWUR
a las necesidades concretas de la poblacin atendida y
su consideracin como una estructura propia de la comunidad.
/DVIXQFLRQHV\DFWLYLGDGHVGH'RFHQFLDH,QYHVtigacin han de desarrollarse en el Centro de Salud,
de acuerdo a programas preestablecidos que contemplen aspectos de formacin continua y de pre y posJUDGRDVtFRPRRWURVGHLQYHVWLJDFLyQFOtQLFD\HSLdemiolgica relacionados tambin, al igual que todos
los anteriores, con las necesidades y caractersticas
concretas de la situacin de salud de la comunidad
atendida.
3DUDODSXHVWDHQPDUFKDGHODVDFWLYLGDGHVGRFHQWHV
en general y en particular de las dirigidas a pregraduaGRVHVQHFHVDULDODH[LVWHQFLDGHPHFDQLVPRVGHFRRUdinacin funcional con las facultades correspondientes.
En este sentido, y de forma parecida a lo que sucede con
los hospitales que hoy realizan docencia de pregrado,
es preciso considerar la incorporacin de determinados
&HQWURVGH6DOXGDODHVWUXFWXUDGRFHQWHXQLYHUVLWDULD
y con ella la de los profesionales de los mismos para
impartir los elementos tericos y prcticos propios de
la estrategia.
La gestin de los recursos sanitarios correspondientes al mbito de actuacin del Centro de Salud y la
FRRUGLQDFLyQ IXQFLRQDO FRQ ORV RWURV QLYHOHV GH OD UHG
sanitaria son funciones que ha de asumir aquel como
institucin con recursos propios y que acta como puerWDGHHQWUDGDGHOVLVWHPD(YLGHQWHPHQWHHO&HQWURKD
135
DE DECISIN
PARTICIPACIN EN EL PROCESO
REA PROGRAMTICA
APOYO LOGSTICO
APOYO LOGSTICO
PROMOCIN Y APOYA PARA LA
ORGANIZACIN DE COMUNIDADES
ORGANIZACIN DE LA COMUNIDAD PARA LA SALUD
Figura 5.2: Modelo global de niveles de complejidad para las estrategias de atencin primaria y reas programticas
GH UHVSRQGHU D ODV OtQHDV GH SURJUDPDFLyQ GLVHxDGDV

para el conjunto del rea en que est incluido, pero no
por ello ha de dejar de tener un grado importante de
autonoma en la gestin de sus recursos, que le permita
GDUXQDUHVSXHVWDH[LEOH\HFLHQWHDODVQHFHVLGDGHV
concretas de la comunidad a la que atiende. En el terreno de la coordinacin funcional, el Centro de Salud es
HOHMHDOUHGHGRUGHOTXHKDQGHFDQDOL]DUVHORVXMRVGH
GHPDQGDGHVHUYLFLRVKDFLDRWUDVSDUWHVGHOVLVWHPDDVt
FRPRODFRQH[LyQGHORVGLVWLQWRVSURJUDPDVGLVHxDGRV
para el conjunto del rea sanitaria a la que pertenece a
WUDYpVGHVXSUHVHQFLDDFWLYDHQORViPELWRVGHGHFLVLyQ
de la misma.
- En este sistema importa asimismo el tipo de planta fsica para las instituciones de salud que han de
operar, as:
$ QLYHO WHUFLDULR \ VHFXQGDULR VH GLPHQVLRQDQ
Hospitales Generales y Hospitales Especiali]DGRV FRQVLGHUDQGR HO Q~PHUR GH FDPDV VXFLHQWHVSDUDDWHQGHUHFD]\HFLHQWHPHQWHDOD
poblacin referida.
(QHOPLVPRVHQWLGRDQLYHOSULPDULRVHQHFHsitan unidades que tengan caractersticas arquiWHFWyQLFDV TXH UHHMHQ IXQFLRQDOLGDG DGHFXDda y presentacin digna, con plantillas tipo y
cuadros bsicos de equipo preestablecidos, que
SHUPLWDQFRQEDMRFRVWRRSHUDWLYRVXUHSURGXF-
136
reas sin servicios de salud

y sin agentes sanitarios
institucionales
Atencin tradicional
reas sin servicios de salud
y con promotor, agente sanitario,
etc., trabajando a demanda
rea sin servicios de salud
y con promotor o agente sanitario
con visita domiciliaria
sistematizada y programada
rea con Centro de Salud
trabajando a demanda, con
auxiliar y/o enfermera
con promotor o auxiliar sanitario,
trabajando en visita domiciliaria
rea con hospital
trabajando a demanda
rea con hospital ms

promotor o agente sanitario
trabajando en visita
domiciliaria sistematizada
y programada
y hospital trabajando a demanda e
independientes
rea con promotor o agente sanitario
trabajando en visita domiciliaria
Centro de Salud y hospital con interrelacin
Lo anterior adicionado con

trabajo interseccional coordinado
Figura 5.3: rea de complejidad en la Planicacin de la Atencin Primaria de la Salud y reas Programticas
cin sistemtica hasta alcanzar el nmero requerido. A manera de ejemplo, y considerando

TXHODGHQLFLyQGHODHVWUXFWXUDGHXQ&HQWUR
GH 6DOXG GHVGH XQ SXQWR GH YLVWD DUTXLWHFWynico o de dotaciones, debe ser el resultado del
anlisis de las caractersticas o necesidades y
disponibilidades concretas de su mbito de acWXDFLyQVHH[SXVLHURQORVFXDWURWLSRVH[LVWHQWHVHQOD)LJXUD
ORVVLVWHPDVGHLQIRUPDFLyQ\ODLQYHVWLJDFLyQTXH
MXVWDPHQWHVHUiQHQFDUJDGRVGHLPSOHPHQWDU
Esta estructura podr ampliarse en la medida de las
QHFHVLGDGHV GH OD SREODFLyQ DVLVWLGD SHUR FRQVHUYDQGR
la coherencia con la estrategia de atencin primaria, para
HYLWDU OD FRQVWLWXFLyQ GH XQ SHTXHxR KRVSLWDO OD LQFRUporacin irracional de profesionales o especializaciones
HQFDQWLGDG\FDOLGDGRODHMHFXFLyQGHDFWLYLGDGHVTXH
VHDQODDQWtSRGDGHODORVRItDDTXtH[SXHVWD
- Por ltimo, la estructura del Recurso humano, perIHFWDPHQWH PRWLYDGD \ UHFLFODGD HQ ORV SULPHURV
DxRV FRQ SURJUDPDV GH FDSDFLWDFLyQ DVLVWHQFLD \
rehabilitacin, y luego por el acceso de personal ya
formado en el pregrado para esta estrategia, se considera un factor de trascendental importancia junto a
/RV &HQWURV GH 6DOXG &RPXQLWDULD \ 81$6$'

constituyen el mbito principal donde ha de producirVHODLQWHJUDFLyQUHDOGHODVDFWLYLGDGHVGHSURPRFLyQ
SUHYHQFLyQDVLVWHQFLDOHVFXUDWLYDV\GHUHKDELOLWDFLyQ
y reinsercin social. Los equipos interdisciplinarios
asumen estas actuaciones globalmente y los distintos
profesionales que los forman los ponen en prctica baViQGRVHHQXQDGLYLVLyQIXQFLRQDOGHOWUDEDMRTXHWHQJD

en cuenta sus diferentes aptitudes, actitudes y disponibilidad, con independencia de su situacin jerrquica o
estamental.
- La atencin del medio ambiente es un factor de accin integral en los Centros de Salud. Ha sido dePRVWUDGDODLQWHUUHODFLyQTXHH[LVWHHQWUHHOKRPEUH
y su medio ambiente, y esta relacin ha originado
HO FRQFHSWR HFROyJLFR GH OD HQIHUPHGDG GHQLpQGRVHHVWDFRPRXQGHVHTXLOLEULRHQWUHHOLQGLYLGXR
y el medio fsico, biolgico y social de su entorno.
/RVVHUYLFLRVGHVDOXGLQWHJUDOHVSRUORWDQWRGHEHQ
comprender la promocin del saneamiento bsico a
QLYHO FRPXQLWDULR HO FRQWURO VDQLWDULR \ DPELHQWDO
DQLYHOORFDO\DQLYHOFHQWUDOHOHVWXGLRDQiOLVLV
QRUPDWLYLGDG \ RUGHQDPLHQWR GH ORV IDFWRUHV DPELHQWDOHV TXH SXHGDQ WHQHU HIHFWRV DGYHUVRV HQ OD
salud del hombre.
Descripcin del sistema de

complejidad ascendente en el que se
inscribe la reorganizacin del
primer nivel de atencin
(OVLVWHPDHVWiLQWHJUDGRSRUWUHVQLYHOHVGHDWHQFLyQ
El primero es responsable del tratamiento y seguimiento
de patologas sencillas y de la promocin y proteccin
GHODVDOXGVHDSR\DHQORVQLYHOHVVXSHULRUHVDORVTXH
UHHUHWHPSRUDOPHQWHSDFLHQWHVRVHxDODSUREOHPDVDPELHQWDOHV (Q JHQHUDO ODV DFWLYLGDGHV GHO SULPHU QLYHO
VHHQIRFDQVREUHWRGRHQSUHVHUYDU\FRQVHUYDUODVDOXG
de la poblacin por medio de acciones de promocin,
SURWHFFLyQHVSHFtFDGLDJQyVWLFRSUHFR]\WUDWDPLHQWR
oportuno de padecimientos que se presentan con frecuencia, cuya resolucin es factible mediante una combinacin de recursos simples y poco complejos.
&RUUHVSRQGHQ DO VHJXQGR QLYHO ODV DFWLYLGDGHV GLULJLGDVDODUHVWDXUDFLyQGHODVDOXGDWHQGLHQGRGDxRV
SRFR IUHFXHQWHV \ GH PHGLDQD FRPSOHMLGDG ORV VHUYL-
Participacin
comunitaria
Determinacin
de
autoridades
Programas
Beneficios
esperados
Necesidades
de salud
Medidas de
control e
intervencin
Mesas de
trabajo
Definicin de
la tecnologa
apropiada
Tecnologas
Proceso
Funciones y
actividades
Distribucin
de servicios
CENTROS
DE
SALUD
Humanos
Movilizacin
de insumos
crticos
Presupuesto
Recurso
Fsicos y
materiales
Financieros
Roles del
equipo
Motivacin
del equipo
de salud
Liderazgo
Comportamiento
y desempeo
Comunicacin
Incentivos
Participacin
y supervisin
Apoyo a puestos
y programas
Vinculacin
del centro
de salud
137
Articulacin
Red de
contactos
Relaciones
internacionales
Internacin con
red hospitalaria
Figura 5.4: reas sustantivas de trabajo en centros de salud
138
FLRVTXHRWRUJDVRQSURSRUFLRQDGRVDSDFLHQWHVGHULYDGRVGHOSULPHUQLYHO\DORVTXHVHSUHVHQWDQHVSRQWineamente con urgencias mdico-quirrgicas. En lo que

respecta al medio ambiente, se ejerce el control sanitario y de la contaminacin ambiental, con apoyo del
laboratorio.
(O WHUFHU QLYHO HV DTXHO TXH UHDOL]D DFWLYLGDGHV GH
restauracin y rehabilitacin de la salud a usuarios que
presentan padecimientos de alta complejidad diagnstica y de tratamiento que han sido referidos por otros
QLYHOHVGHDWHQFLyQ$QLYHODPELHQWDOVHHMHUFHQDFFLRQHVQRUPDWLYDV\GHPRQLWRUHRGHODFRQWDPLQDFLyQTXH
requieren de tecnologa especializada.
(OPHFDQLVPRGHGLUHFFLyQ\HQODFHDGPLQLVWUDWLYR
GHO VLVWHPD VH LQWHJUD SRU ORV VLJXLHQWHV QLYHOHV MHUiUTXLFRV XQ QLYHO FHQWUDO HVHQFLDOPHQWH QRUPDWLYR GH
SODQLFDFLyQ GLUHFFLyQ \ FRQWURO XQR LQWHUPHGLR GH
DGDSWDFLyQGHQRUPDV\PDQHMRGHSURJUDPDV\VHUYLFLRVHQHOiPELWRGHOUHD3URJUDPiWLFD\HOQLYHOORFDO
UHSUHVHQWDGRSRUORV&HQWURV\81$6$'
Los conceptos bsicos del sistema son, pues, los siguientes:
/RVQLYHOHVGHDWHQFLyQGHODVDOXGVHWUDGXFHQHQ
ODSUiFWLFDHQODDJUXSDFLyQHVWUDWLFDGDGHUHFXUsos para satisfacer necesidades determinadas, cuya
organizacin debe dirigirse hacia la solucin de
SUREOHPDV HVSHFtFRV \ DO ORJUR GH XQD Pi[LPD
HFLHQFLDHQODSURGXFFLyQ\SUHVWDFLyQGHORVVHUYLFLRV
/DRUJDQL]DFLyQGHVHUYLFLRVGHVDOXGVHEDVDHQHO
conocimiento de la naturaleza del problema a solucionar, la condicin o situacin de salud que requiere atencin y el contenido tecnolgico para satisfacer esa necesidad; es decir, en la relacin entre
ODVLWXDFLyQGHVDOXG\ODFRPSOHMLGDGGHVHUYLFLRV
requeridos para atenderla.
* Por lo tanto, el proceso de establecimiento de un
VLVWHPD HVFDORQDGR GH VHUYLFLRV QR FRQVLVWH VRODmente en el proceso de catalogar unidades, sino que
representa una serie de acciones de reorganizacin
general, destinadas a desconcentrar la atencin de
ODVDOXGPHGLDQWHXQVLVWHPDGHQLYHOHVDFFHVLEOHV
SDUD TXLHQHV QHFHVLWHQ GLFKD DWHQFLyQ D WUDYpV GH
mecanismos de coordinacin y apoyo entre los niYHOHVPHQFLRQDGRV
$ WUDYpV GH XQ SURJUDPD GH DFWLYLGDGHV \ GH SURFHGLPLHQWRVGHWUDEDMRGHQLGRV&HQWURVGH6DOXG
&RPXQLWDULD\81$6$'VHSUHWHQGHORJUDUTXHHO
mdico y el personal del equipo de atencin primaria entren desde un principio en contacto con la faPLOLDFRQR]FDQVXLQWHJUDFLyQVXYLYLHQGD\VXPHdio ambiente, y dentro del proceso de atencin sigan
VXKLVWRULD\FDPELRVHQHOQLYHOGHVDOXGSDUDHVWDU
en condiciones de establecer las medidas promocioQDOHVHGXFDWLYDV\FXUDWLYDVTXHODIDPLOLDUHTXLHUD
\DVtDWUDYpVGHXQSURFHVRGHFRQWURO\YLJLODQFLD
permanente, ejerzan la medicina familiar, contando
para ello con el apoyo institucional.
(OHTXLSRGHVDOXGDQLYHOSULPDULRVHLQWHJUDFRQ
los equipos ya enunciados, cada uno de ellos con un
SDSHOGHQLGRSDUDODDWHQFLyQLQGLYLGXDOIDPLOLDU
\FRPXQLWDULDFRQODQDOLGDGGHDWHQGHULQWHJUDOmente al ser humano y su medio ambiente.
(VWH HTXLSR GH VDOXG WLHQH GHQLGDV VXV DFFLRQHV
precisadas sus metas con base en rendimientos promedio, y delineados sus procedimientos bsicos de trabajo.
Este planteamiento es un factor de trascendencia para
HO GHVDUUROOR GH ORV VHUYLFLRV FRQVWLWX\H OD HVHQFLD GH
la programacin, la precisin de la cobertura y el insWUXPHQWR GH FRQWURO GH OD PDUFKD GH ORV VHUYLFLRV SRU
unidades, equipos y personas.
Objetivos de la reorganizacin
del primer nivel de atencin a
travs de Centros de
Salud Comunitaria y UNASAD
/DLQIUDHVWUXFWXUDUHFXUVRV\RUJDQL]DFLyQGHHVWHQLYHO
UHVSRQGHQDOKHFKRGHTXHVXQDOLGDGHVODDWHQFLyQGH
necesidades de salud simples, frecuentes y que requieren recursos combinados de poca complejidad y accesibles a la poblacin dependiente.
Las acciones deben tener calidad uniforme, ser caSDFHVGHDWHQGHUFXDQWRPHQRVDOGHORVSUREOHPDV
que se presenten, incluir la participacin de la comuQLGDG \ VX FRVWR QR GHEH VHU HOHYDGR /RV HOHPHQWRV
EiVLFRV GH OD RUJDQL]DFLyQ RSHUDWLYD GH HVWH QLYHO VRQ
los siguientes:
a) Servicios
/DVDFWLYLGDGHVTXHVHWUDGXFHQHQORVVHUYLFLRVPtQLPRVREiVLFRVTXHFDUDFWHUL]DQDHVWHQLYHOHVWiQGLULJLdas no slo a la atencin de los problemas, sino tambin
D OD PRGLFDFLyQ SRVLWLYD GH XQ HVWDGR GH VDOXG SRU
ello, deben abarcar tanto al ser humano como al meGLRDPELHQWH(QODJDPDGHGLFKRVVHUYLFLRV\IRUPD
GHSURSRUFLRQDUORVVHUHFRQRFHTXHSXHGHQH[LVWLUGLYHUVDVPRGDOLGDGHVVHJ~QODVLWXDFLyQJOREDOJUDGRGH
desarrollo institucional, disponibilidad de recursos profesionales, etc.
Aun cuando la caracterstica bsica es la simplicidad de los recursos, en la prctica la combinacin de los
mismos puede no ser tan sencilla y requerir de la conMXJDFLyQRSHUDWLYDGHUHFXUVRVPpGLFRVGHHQIHUPHUtD
y de asistencia social, para realizar tareas como las de

GHWHFFLyQGHHQIHUPHGDGHVFUyQLFRGHJHQHUDWLYDVYLJLlancia epidemiolgica y organizacin de la comunidad.
'HEHFRQWHQHUXQFRQMXQWRGHVHUYLFLRV\XQDFRPSOHMD
tarea organizacional, si se desea que la atencin para
ser aceptada por la comunidad sea uniforme y de buena calidad, y al mismo tiempo se garantice la permanencia de las acciones.
$OJXQRVGHORVVHUYLFLRVRDFWLYLGDGHVDUHDOL]DUSRU
el equipo de atencin primaria, es decir, el mdico, la
enfermera, el asistente social, etc., tienen una caracterstica bsica fundamental, inherente a la atencin primaria: la consulta y el control de enfermedades. En otros
casos, su inclusin dentro de la gama de prestaciones
depende de la situacin local y del estado de salud de la
comunidad, como ocurre cuando se trata de la alimentacin complementaria y de la promocin de obras de
saneamiento.
/DV DFWLYLGDGHV TXH GHEHQ GHVDUUROODU ORV HTXLSRV
LQWHUGLVFLSOLQDULRVTXHGHQHQDVLPLVPRORVVHUYLFLRV
DSURSRUFLRQDUVRQODVVLJXLHQWHV
&RQRFLPLHQWRGHOHVWDGRGHVDOXGLQGLYLGXDOIDPLliar y comunitario
* Orientacin y capacitacin de la poblacin dependiente para el cuidado de su salud, mediante la formacin de grupos de:
- adultos
JUXSRVMXYHQLOHV
- embarazadas y madres en perodo de lactancia
- mujeres en edad frtil
- escolares
* Nutricin
- orientacin nutricional
- alimentacin complementaria a menores de cuaWURVDxRVHPEDUD]DGDV\PDGUHVHQSHUtRGRGH
lactancia
3URPRFLyQSDUDHOVDQHDPLHQWR$SR\RDODYLJLODQcia y control sanitario del medio ambiente
- deteccin y referencia de problemas de control
ambiental
&RQWUROGHHQIHUPHGDGHVSUHYHQLEOHVSRUYDFXQDFLyQ
* Deteccin oportuna de enfermedades crnico-degeQHUDWLYDV
&RQWURO\YLJLODQFLDHSLGHPLROyJLFDGHHQIHUPHGDdes transmisibles
* Consulta mdica general por grupos de edad, que
comprende:
- a enfermos
- a sanos
GHSODQLFDFLyQIDPLOLDU
- de control del embarazo
- deteccin de incapacidades y referencia para su
rehabilitacin
139
- atencin y referencia de urgencias mdico-quirrgicas, psicolgicas, psiquitricas y sociales

* Atencin odontolgica a grupos prioritarios y atenFLyQRGHULYDFLyQGHXUJHQFLDV
&DSDFLWDFLyQ\DGLHVWUDPLHQWRDSHUVRQDODX[LOLDUGH
la comunidad
* Referencia
- de pacientes al hospital general o rea programtica
- para estudios de laboratorio y diagnstico por
imgenes
- para problemas de control sanitario y ambiental
al rea programtica
SDUD QRWLFDFLyQ \ FRQWURO HSLGHPLROyJLFR DO
rea programtica.
$XQFXDQGRODVDFWLYLGDGHVUHSUHVHQWDQXQpaquete
mnimo TXH GHQH \ FDUDFWHUL]D OD DWHQFLyQ SULPDULD
HO VLVWHPD RSHUDWLYR GHEH WHQHU FLHUWD H[LELOLGDG GH
adaptacin o enfoque prioritario de acciones, segn el
diagnstico de la situacin de salud y las caractersticas
epidemiolgicas o sociales de la comunidad a atender.
Con objeto de mantener uniformidad en las acciones y
EHQHFLRV VH SUHWHQGH TXH ODV DFWLYLGDGHV PHQFLRQDGDVVHSURSRUFLRQHQHQIRUPDFRQVWDQWHHQWRGRVHUYLFLR
GHDWHQFLyQSULPDULDFXDOTXLHURPLVLyQSXHGHVLJQLcar un deterioro de la calidad, sin embargo, la intensidad, enfoque o prioridad con que se realicen debern
depender de un sistema de programacin que parta de
un diagnstico de la comunidad, del seguimiento de las
DFFLRQHV\GHODDSOLFDFLyQGHOLQHDPLHQWRVRSHUDWLYRV
GHQLGRVSRUHOQLYHOFHQWUDO
b) Agrupamiento de la poblacin
La poblacin a atender puede encontrarse en reas o
bien densamente concentradas, o bien dispersas, o en
asentamientos puntuales propios de una megalpolis.
Tipo y descripcin de unidades

El sistema modular de atencin primaria, que consiste
HQ DVLJQDU SHUVRQDV D XQ HTXLSR LQWHUGLVFLSOLnario de salud, permite uniformar las caractersticas
generales de las unidades fsicas en que se proporFLRQDUiQ ORV VHUYLFLRV VLQ HPEDUJR HV FRQYHQLHQWH
GLVSRQHU GH FLHUWD H[LELOLGDG SDUD FRQMXJDU DOJXQDV
acciones, administrar adecuadamente las unidades, faFLOLWDUODORJtVWLFD\VREUHWRGRUHVSRQGHUDYDULDQWHV
GHPRJUiFDVORFDOHV
Los Centros de Salud Comunitaria del Sistema deEHQWHQHUFDSDFLGDGSDUDDWHQGHUGHDKDELWDQWHVPHGLDQWHXQFRQVXOWRULRKDVWDKDELWDQWHV
FRQFRQVXOWRULRVRKDELWDQWHVPHGLDQWHXQLGDdes de 6 consultorios.
140
La seleccin del tipo de Centro de Salud Comunitaria para un rea determinada depende de los siguientes
factores:
/DGHQVLGDGGHPRJUiFDHQIXQFLyQGHOQ~PHURGH
SHUVRQDV D DWHQGHU HQ XQ iUHD JHRJUiFD GHWHUPLnada
* Las iscronas de acceso, es decir, las distancias a
recorrer por los usuarios para acudir a los Centros
de Salud.
/RV&HQWURVVHxDODGRVFRPRWLSR,,\,,,TXHSHUPLWHQODRSHUDFLyQGHYDULRVHTXLSRVLQWHUGLVFLSOLQDULRV
HQXQDVRODSODQWDItVLFDWLHQHQODVVLJXLHQWHVYHQWDMDV
WURGHXQiUHDJHRJUiFDOLPLWDGDSRUXQDLVyFURQDGH
DPLQXWRVGHGHVSOD]DPLHQWRDSLH
(QFDVRGHSREODFLyQGHSHQGLHQWHPL[WDFRQFHQWUDGD\GLVSHUVDODLVyFURQDVHUiGHXQDKRUDGHGHVSOD]Dmiento utilizando los medios de transporte habituales.
c) Centro de Salud Comunitaria II

(VUHVSRQVDEOHGHODVDOXGGHDKDELWDQWHV
TXHUHVLGDQHQXQiUHDJHRJUiFDGH
SREODFLyQGHSHQGLHQWHFRQFHQWUDGDDPLQXWRV
GHGHVSOD]DPLHQWRDSLH
SREODFLyQGHSHQGLHQWHGLVSHUVDXQDKRUDGHGHVSOD]DPLHQWRXWLOL]DQGRPHGLRVKDELWXDOHVGHWUDQVSRUWH
d) Centro de Salud Comunitaria III

- Agrupar mdulos de atencin primaria para facilitar
HOFRQWUROGHVXVDFWLYLGDGHV
- Intercambiar informacin epidemiolgica y operatiYDHQWUHHOSHUVRQDOGHORVPyGXORV
)DFLOLWDUODDGDSWDFLyQGHODVXQLGDGHVItVLFDVSDUDOD
SUHVWDFLyQ GH VHUYLFLRV TXH VH HQFXHQWUDQ UHODFLRnados con grupos de personas y tambin facilitar el
IXQFLRQDPLHQWRGHVHUYLFLRVGHDSR\R
+DFHUDMXVWHVFRQIRUPHDODVYDULDFLRQHVGHPRJUiFDVSRQLHQGRHQIXQFLRQDPLHQWRHOQ~PHURQHFHsario de mdulos a medida que crezcan las reas en
FXDQWRDXVXDULRVGHORVVHUYLFLRV
8QIDFWRUGHRUJDQL]DFLyQRSHUDWLYDTXHVHFRQVHUYD HVWDEOH LQGHSHQGLHQWHPHQWH GHO WLSR GH XQLGDG HV
ODFREHUWXUDGHQLGDGHSHUVRQDVSRUHTXLSRGH
atencin primaria, que asegura la atencin de calidad
XQLIRUPHGHSURJUDPDFLyQ\GHHYDOXDFLyQGHODVDFciones; adems, se mantienen indicadores constantes de
HFLHQFLDRSHUDWLYDGHOSURJUDPD
* Las unidades fsicas de atencin primaria son las siguientes:
81$6$'
&(1752'(6$/8'&2081,7$5,$,
&(1752'(6$/8'&2081,7$5,$,,
&(1752'(6$/8'&2081,7$5,$,,,
a) UNASAD
Estas unidades, ubicadas sobre trailers o en construcFLRQHVDGDSWDGDVDHVWHQHVWiQGHVWLQDGDVDVHUYLUD
poblacin dispersa y se localizan en punto de mayor accesibilidad en el rea enmarcada por la iscrona. Tal el
ejemplo de un asentamiento en una propiedad ocupada
R HQ OD PRYLOL]DFLyQ GH ORV PLVPRV SDUD SREODFLRQHV
dispersas.
b) Centro de Salud Comunitaria I

Tiene la responsabilidad de atender una poblacin deSHQGLHQWHGHDKDELWDQWHVTXHUHVLGHQGHQ-
7LHQHFDSDFLGDGSDUDDWHQGHUGHDKDELtantes, y se ubica en una poblacin dependiente esencialmente urbana y agrupada, o en el lugar de mayor
FRQFHQWUDFLyQGHPRJUiFDHQFDVRGHTXHGHEDDWHQGHU
a poblacin dependiente dispersa.
Es responsable de la salud de los habitantes que reVLGDQHQXQiUHDJHRJUiFDFRQ
3REODFLyQ GHSHQGLHQWH FRQFHQWUDGD FX\DV LVycronas de desplazamiento a pie hacia el centro
GHVDOXGFRPXQLWDULDVHDGHDPLQXWRV
3REODFLyQGHSHQGLHQWHGLVSHUVDXQDKRUDGHGHVplazamiento por los medios habituales de transSRUWH
* Establecimiento y operacin de un subsistema nico
GHLQIRUPDFLyQTXHSHUPLWDODSURJUDPDFLyQ\HYDluacin adecuada de las adicciones, el control admiQLVWUDWLYR\ODYLJLODQFLDHSLGHPLROyJLFD
/DFRRUGLQDFLyQ\VXSHUYLVLyQVHUiUHVSRQVDELOLGDG
GHFDGDXQRGHORVQLYHOHVWpFQLFRDGPLQLVWUDWLYRV
XELFDGRV HQ ODV UHVSHFWLYDV iUHDV SURJUDPiWLFDV
HYLWDQGRODFUHDFLyQGHXQLGDGHVGHVXSHUYLVLyQHVSHFLDOL]DGDVHQHVWDIXQFLyQGHVGHHOQLYHOFHQWUDO
unidades que adems de no contar con todos los
recursos de la informacin local, crean una lealtad
contradictoria y una doble autoridad.
* Se debe contar con recurso fsico y humano perfectaPHQWHLQGLYLGXDOL]DGRHLQFOXLGRHQXQSUR\HFWRGH
FDSDFLWDFLyQGRFHQFLDHLQYHVWLJDFLyQTXHDVHJXUH
el prestigio de la funcin, la educacin continuada y
ODLQYHVWLJDFLyQHQVHUYLFLR
(VLQGLVSHQVDEOHODHYDOXDFLyQ\DQiOLVLVGHSURJUDPDV \ XQLGDGHV GHQWUR GHO FRQFHSWR GH LQYHVWLJDFLyQGHVHUYLFLRVGHVDOXGFRQODQDOLGDGGHFRQRFHUODHFDFLDGHOVLVWHPDGHORVVXESURJUDPDV\GH
las unidades; y se deben realizar los ajustes necesarios para el mejoramiento general de dicho sistema.
* Es importante el establecimiento de un subsistePD ORJtVWLFR TXH SHUPLWD HO XMR HFLHQWH GH ORV
elementos materiales que requieren los Centros y
81$6$'SDUDVXIXQFLRQDPLHQWRHVWHVXEVLVWHPD
GHEHUiDSR\DUVHHQODLQIUDHVWUXFWXUDItVLFDH[LVWHQWH
\HQORVUHFXUVRVGHSHUVRQDOGHORVQLYHOHVWpFQLFRV
\DGPLQLVWUDWLYRVGHUHDV3URJUDPiWLFDV\+RVSLtales Base.
6HGHEHDVHJXUDUHQHVWHVHQWLGRODSURYLVLyQGHDOLPHQWRV\PHGLFDPHQWRVEiVLFRV\DH[SOLFLWDGRVHQ
ODSODQLFDFLyQGHUHDV3URJUDPD
/DSODQLFDFLyQGHORVFHQWURVGHVDOXGGHEHEDVDUVH
HQORH[SOLFLWDGRSRU$UDQGD5HJXOHVHQHO
sentido de que los CESAC prestan una determinada
FRPELQDFLyQGHWLSRVGHVHUYLFLRVGHVDOXGUHDOL]Ddos de una determinada forma, lo que constituye la
plasmacin concreta de la estrategia de cada equipo
de atencin primaria. En estos mtodos y tcnicas
LQIRUPDOHV GH SODQLFDFLyQ GH PXFKRV HTXLSRV GH
DWHQFLyQ SULPDULD SXHGH KDEHU FODYHV LPSRUWDQWHV
SDUD PHMRUDU ORV SURFHVRV LQIRUPDOHV GH SODQLFDFLyQ3HURMXVWDPHQWHORVPRGHORVGHSODQLFDFLyQ
H[WHUQRVPLGHQVXHFDFLDSRUODFDSDFLGDGGHPRGLFDUHVWDHVWUDWHJLD
* Es necesario que los controles sanitario y ambiental se encuentren ligados a criterios y acciones de
FDUiFWHUHSLGHPLROyJLFRGLULJLHQGRODVDFWLYLGDGHV
de este recurso, en lo posible, hacia el control de
ODVFDXVDVGHGDxRDODVDOXGGHODSREODFLyQFRQ
base en el diagnstico y anlisis de la situacin de
la salud.
3DUDTXHHORWRUJDPLHQWRGHORVVHUYLFLRVPDQWHQJD
\PHMRUHSURJUHVLYDPHQWHVXFDOLGDGHVIXQGDPHQWDOTXHVHOOHYHDODSUiFWLFDXQSURJUDPDGHHGXFDcin continuada para el personal de los diferentes
QLYHOHV
Interludio: El hospital
El hospital es una institucin milenaria de las pocas
TXHH[LVWHHQODKLVWRULDKXPDQDMXQWRDOD,JOHVLD\
KD HYROXFLRQDGR GHVGH FRQFHSFLRQHV DVLVWHQFLDOLVWDV
UHOLJLRVDV HO SDWLR GH DWUiV GH OD DEDGtD \ GH EHQHFHQFLD VRFLDO H[SUHVLRQHV GH REOLJDFLyQ GHO (VWDGR
EHQHIDFWRU KDVWD OD DGRSFLyQ SURJUHVLYD GH IRUPDV
RUJDQL]DWLYDVHPSUHVDULDOHVXQDHYROXFLyQTXHVHHVWi
LPSRQLHQGRDQLYHOPXQGLDODSULQFLSLRVGHOVLJOR;;,
(QJHQHUDOVHSXHGHDUPDUTXHHOKRVSLWDOVHKDPDQWHQLGRFRPRXQDLQVWDQFLDDLVODGDGHSURYLVLyQGHVHUYLcios dependiente, segn los lugares y las pocas, ya del
ministerio de salud, la seguridad social, organizaciones
VRFLDOHVJRELHUQRVORFDOHVPXQLFLSLRV\DGHLQVWLWXFLRQHV SULYDGDV FRQ GLIHUHQWHV JUDGRV GH GHVDUUROOR \
141
cobertura y, en muy pocos pases, organizado como parte de un sistema nacional de salud. En la actualidad, y
QRREVWDQWHODKHWHURJHQHLGDGFRQFHSWXDO\RUJDQL]DWLYD
del hospital en la Regin, la tendencia que predomina es
la de los hospitales pblicos administrados directamente
SRU HQWLGDGHV GHO (VWDGR TXH FRH[LVWHQ FRQ KRVSLWDOHV
SULYDGRVFRQ\VLQQHVGHOXFUR
Desde sus inicios, el hospital se concibe como una
XQLGDG GH RIHUWD DVLVWHQFLDO GH VHUYLFLRV HQ OD TXH VH
DSUHFLDXQDGLYLVLyQGHOWUDEDMRSRUWDUHDVRULHQWDGDHQ
funcin de la curacin de enfermedades, con una alta
tendencia a la especializacin de procedimientos y con
una jerarquizacin de funciones basada en la prctica
de la medicina, lo que supedita a criterios mdicos la
UHODFLyQ FRQ RWUDV SURIHVLRQHV \ GHQH HO FDUiFWHU GH
las prcticas institucionales. Las organizaciones en general, y los hospitales en particular, estn regidas por
SURFHGLPLHQWRV GHVFULSFLyQ HVWDQGDUL]DGD \ GHWDOODGD
GHXQDDFWLYLGDGXRSHUDFLyQ6RQODVJXtDVSDUDODHMHcucin permanente de una misma tarea que, por sus caUDFWHUtVWLFDVHVSHFLDOHVQHFHVLWDQGHRWUDVH[SOLFDFLRQHV
acerca de cmo es hecho en la prctica diaria. Las
LQVWLWXFLRQHVRHVWDEOHFLPLHQWRVGHVDOXGLQWHUYLHQHQHQ
ORVGLIHUHQWHVQLYHOHVGHDWHQFLyQ\SRVHHQGLYHUVDFRPSOHMLGDGPHGLGDSRUODGLYHUVLGDGGHDFFLRQHVGHVDOXG
que realizan y por el tipo de recurso mdico y de otros
SURIHVLRQDOHVGHVDOXGTXHHQHOORVVHGHVHPSHxDQ
Los hospitales estn afectados por la crisis general
del sector pblico, caracterizada por una restriccin
presupuestaria omnipresente, creciente y penosa, y por
VHYHUDVGHELOLGDGHVGHRUJDQL]DFLyQ\JHVWLyQ+R\HO
KRVSLWDO VH YH DERFDGR D PRGLFDU VX WUDGLFLRQDO IXQcionamiento frente a una poderosa tendencia de reforma sectorial, que busca articular mecanismos para
XQLYHUVDOL]DU OD DWHQFLyQ DSURYHFKDQGR OD FDSDFLGDG
LQVWDODGDWDQWRS~EOLFDFRPRSULYDGDVREUHODEDVHGH
esquemas de aseguramiento, sistemas nacionales de saOXG \ VHSDUDFLyQ GH IXQFLRQHV HQWUH QDQFLDPLHQWR \
SURYLVLyQIRQGRVQDFLRQDOHVRORFDOHVSDUDFRPSUDGH
VHUYLFLRVDUHGHVGHDWHQFLyQ
7RGRV HVWRV FDPELRV FRQYLHUWHQ D OD DXWRQRPtD
hospitalaria en un paradigma que ayuda a responder a
las necesidades de salud de los usuarios y a facilitar la
toma de decisiones en el hospital y sus relaciones con el
entorno. Sin embargo, pocos equipos humanos, y mucho menos los del sector pblico, pueden alcanzar su
autonoma sin pasar antes por un doloroso proceso de
cambio. En la situacin actual, prcticamente todos los
principios de organizacin hospitalaria conocidos deben
PRGLFDUVHHQUHVSXHVWDDODVVLJXLHQWHVQHFHVLGDGHV
3UHVWDUVHUYLFLRVGHFDOLGDG\RULHQWDGRVDOXVXDULR
/RJUDU DXWRQRPtD UHVSRQVDELOLGDG \ FRPSURPLVR
del profesional
142
&RQYHUWLUDORVMHIHVHQOtGHUHVIDFLOLWDGRUHV
'LVSRQHUGHHVWUXFWXUDVDSODQDGDV\iJLOHV
$OFDQ]DUXQHTXLOLEULRHQWUHODVSHUVSHFWLYDVJHUHQcial y clnica, para considerar a los productos ofertados en el hospital no slo desde el mbito de la
oferta mdica, sino como una necesidad o no de la
demanda
,QFRUSRUDU FULWHULRV GH FRVWR HFLHQFLD HFDFLD
HIHFWLYLGDGHLPSDFWRHQHODQiOLVLVGHODVFRQGLFLRnes de salud
En pases como el nuestro, el hospital conforma la
FROXPQDYHUWHEUDOGHOVLVWHPDVDQLWDULR6LELHQKHPRV
DEXQGDGR HQ FXHVWLRQHV UHODWLYDV DO KRVSLWDO HQ RWUDV
partes de esta obra y, en especial, en obras anteriores de
nuestra autora1, reiteraremos algunas cuestiones esenFLDOHVDQGHFRQWH[WXDOL]DUORVFRQFHSWRVYHUWLGRVHQ
esta seccin.
Comnmente, los hospitales del tipo general con
ODV FXDWUR FOtQLFDV EiVLFDV \ VHUYLFLR GH XUJHQFLDV \
HPHUJHQFLDV GHO PLVPR PRGR TXH GLYHUVRV WLSRV
de sanatorios, clnicas, etc., corresponden al segundo
QLYHO GH DWHQFLyQ 'HQWUR GH HOORV HO +RVSLWDO 3~EOLFRGHOVXEVLVWHPDRVXEVHFWRUS~EOLFRWLHQHD~Q
mayor importancia al ser el lugar donde se asiste a
la poblacin sin otra cobertura por lo comn la ms
GHVIDYRUHFLGD VRFLRHFRQyPLFD \ FXOWXUDOPHQWH HV
la base del sistema local de salud y es el lugar de
formacin de la mayor parte de los profesionales de
VDOXG/DGHVFULSFLyQ\FODVLFDFLyQGHORVKRVSLWDOHV
u otras instituciones de salud se hacen en general por
los siguientes aspectos:
7LSRGHHVWDEOHFLPLHQWRDxRGHFRQVWUXFFLyQVXSHUFLHFRQVWUXLGDQ~PHURGHFDPDVGHLQWHUQDFLyQ
3URSLHGDGRWLWXODULGDGPRGDOLGDGGHJHVWLyQ
)LQDQFLDFLyQS~EOLFDSULYDGDVHJXULGDGVRFLDO
1LYHODVLVWHQFLDORGHFRPSOHMLGDGSULPDULRVHFXQdario o terciario
0RGDOLGDG GH DWHQFLyQ DPEXODWRULD KRVSLWDODULD
etc.
UHD GH LQXHQFLD FHQWUR GH UHIHUHQFLD QDFLRQDO
SURYLQFLDO PXQLFLSDO ORFDO GLVWULWDO FRQ HVSHFLFDFLyQGHVXiUHDSURJUDPiWLFDGHLQXHQFLDGH
UHVSRQVDELOLGDG \ WDPDxR GH OD SREODFLyQ GH UHIHrencia.
Los hospitales son, de todas las empresas pblicas

RSULYDGDVODVLQVWLWXFLRQHVPiVFRPSOHMDVSDUDDGPLQLVWUDU(VWiQLGHQWLFDGRVPiVGHWUHVFLHQWRVHPSOHRV
GLIHUHQWHV GLVWULEXLGRV HQ XQD GLYHUVLGDG GH XQLGDGHV
o departamentos, en general independientes, que si no
HVWiQ ELHQ FRQGXFLGRV WUDQVIRUPDQ HVWRV VHUYLFLRV GH
VDOXGHQYHUGDGHUDV7RUUHVGH%DEHO
Pese a las semejanzas aparentes entre los hospitales, sus programaciones internas suelen ser distintas, as como sus procedimientos. Las diferentes
races histricas de cada institucin, tanto como las
tradiciones culturales, las caractersticas de cada
comunidad, la formacin particular del cuerpo mdico, los usos y costumbres de los pacientes, etc.,
KDFHQLPSRVLEOHODUHGDFFLyQGHXQDJXtDXQLYHUsal que cubra las necesidades bsicas de cualquier
KRVSLWDO0RUDHV1RYDHV
3UHVHQWDUODHYROXFLyQGHORVKRVSLWDOHVHQEORTXHVVHSDUDGRVHVGHVFULELUXQXQLYHUVRVLQYLGD\D
que el hospital como genrico es una abstraccin.
(QUHDOLGDGVRORH[LVWHQKRVSLWDOHVFDGDXQRFRQ
XQQRPEUH~QLFRXQRVGXHxRV\XQDPLVLyQHGLFLRVSHUVRQDO\SDFLHQWHV$VtODFXOWXUDKRVSLWDODULDHVXQUHHMRGHSURSyVLWRVDXQTXHWDPELpQ
VRQVLJQLFDWLYRVVXDOLDFLyQUHOLJLRVD\HOHVWDWXV
GHORVSDFLHQWHVTXHDWLHQGHHQHVWHVHQWLGRODORcalizacin determina la naturaleza de la poblacin
DVHUYLU6XRSHUDFLyQGHSHQGHGHXQDIXHU]DODboral jerrquicamente dispuesta; as los hospitales
adquieren sus identidades propias, reforzadas por
rasgos estructurales edilicios y disposiciones interiores. No son nunca espacios neutrales, ms bien
VRQ FRPR DJXGDV YHOHWDV TXH GHWHFWDQ FDPELRV
mdicos y sociales.
El hospital conforma el paradigma de lo que
hemos dado en llamar estructuras verdaderamente
complejas o supercomplejas /HPXV -' 9 $UDJHV \ 2UR] VL ELHQ FRPR REVHUYD (WNLQ
SDUDXQDVXHUWHGHLPDJLQDULRFROHFWLYRORVKRVSLWDOHVHVFXHODVHWFWLHQGHQDYHUVHFRPRSDUDGLJmas de la simplicidad, siendo en realidad lugares
DWUDYHVDGRVSRUIXHU]DVFRQWUDGLFWRULDVHQORVTXH
QRWLHQHPXFKRVHQWLGRGHGLFDUODYLGDDEXVFDUOR
PHMRUVLHQGRTXHQHFHVDULDPHQWHHVRYDDFRQYLYLU
FRQORPHQRVPDOR(WNLQ
Vase, por ejemplo, Administracin Hospitalaria y de Organizaciones de Atencin de la Salud5RVDULR&RUSXV

Se ha dicho de los departamentos de urgencia de los hospitales que poseen articulacin sensible ya que los cambios en la comunidad se reconocen inmediatamente, por ejemplo, en la frecuencia de accidentes de trnsito, impacto de las medidas de control
DOFRKROHPLDXVRGHFDVFRDSDULFLyQGHQXHYDVGURJDVGHXVRLQGHELGRHQODFRPXQLGDGLQFUHPHQWRGHORVKHFKRVYLROHQWRV
HWF(VWDLQIRUPDFLyQSXHGHVHUHPSOHDGDFRPRSXQWRGHSDUWLGDSDUDODLQYHVWLJDFLyQHSLGHPLROyJLFDGHORVIDFWRUHVGHULHVJR
SDUWLFXODUHVDQLYHOUHJLRQDO0DUWLQ0$
Bsicamente estas localizan en su seno una amSOLDGLYHUVLGDGGHIXQFLRQHVREMHWLYRV\VXEVLVWHPDV DWHQFLyQ PpGLFD HGXFDFLyQ LQYHVWLJDFLyQ
KRWHOHUtD WHFQRORJtD \ GLYHUVLGDG GH SHUVRQDO
DOJXQRFRQHGXFDFLyQDOWDPHQWHVRVWLFDGD\RWUR
VLQHGXFDFLyQIRUPDOPXFKDYLVLELOLGDGPHGLiWLFD
y peso en la opinin publica y doble lnea de coPDQGR\DXWRULGDGPpGLFD\DGPLQLVWUDWLYDPL[
LUUHVROXEOHVLWXDFLRQHVHQODVTXHFDVLVLHPSUHVH
GLULPHQ OD YLGD \ OD PXHUWH GLFXOWDG HQ SRQGHrar o medir el funcionamiento de la organizacin
o su rendimiento/resultado. Sobre este fondo, la
DXWRULGDGIRUPDOHVWiUHSUHVHQWDGDSRUXQXMRGH
SRGHUEDMDQGRSRUODMHUDUTXtDHVWRHVXQJUiFR
GHODRUJDQL]DFLyQXRUJDQLJUDPDDXQTXHPXFKDV
YHFHV HV VyOR XQ SHUVRQRJUDPD (O RUJDQLJUDPD
HVXQDFFLyQVLVWHPDWL]DGDTXHREYLDDOJXQRVKHFKRVGHFLVLYRV\UHDOHVGHFyPRIXQFLRQDQODVRUganizaciones, es como un mapa en cierta medida,
LQYDORUDEOHSDUDHQFRQWUDUFLXGDGHV\UXWDVTXHODV
conectan pero que no nos dice nada de las relaciones econmicas o sociales de las regiones.
&RPR VH KD FLWDGR SDUHFHPRV SURYHQLU GH XQ
molde cultural casi congnitamente rgido y rutinario en el que muchas o todas las decisiones que
mereceran el nombre de estratgicas se toman en el
QLYHOVXSHULRUVLQREMHWLYRVFODURVHQODFRWLGLDQHLGDGFRQSRFDRQLQJXQDFUHDWLYLGDG\ROYLGDGRGHO
FRQWH[WRORVPDQGRVPHGLRVWUDEDMDQQRUPDOPHQWH
EDMR SUHVLyQ UHVXHOYHQ DVXQWRV XUJHQWHV WRGR HV
para ayer y postergan los importantes; en suma,
organizaciones rutinarias, sin anlisis de situacin,
FRQSRFDGHQLFLyQGHREMHWLYRVHVWUDWpJLFRV\DFWLWXGHVWiWLFDFRPRDGHFXDGD\JUiFDPHQWHVHKD
GHQLGRYHUGDGHUDVEyYHGDVPDHVWUDVGHO(VWDGR
de Bienestar.
Son, adems, por lo general, indiferentes al
FRQVXPLGRUGHVXVVHUYLFLRV\FRQIXQGHQHFLHQFLDFRQH[FHVRGHDFWLYLGDGHVSODQWHDQGRVLHPSUH
LQFRUSRUDFLyQGHPiVSHUVRQDOKRUDVH[WUDVDFRVWDGDVRPiVUHFXUVRVFRPR~QLFDDOWHUQDWLYDSDUD
VROXFLRQDU ORV SUREOHPDV VH KLSHUWURD GH HVWH
modo la estructura y, en consecuencia, se fragmenWDHQDXWRULGDG\YHUVDWLOLGDGKDVWDOOHJDUDVHUVyOR
XQHQRUPHHLQIRUPHJUXSRGHJHQWHFX\R~QLFRQ
parece ser que no se detenga la gran mquina inercial de tareas sempiternas la misma que por otra
SDUWHKDFHVREUHYLYLUDODRUJDQL]DFLyQDXQFXDQGR
cambian las cabezas.
Esta estructura profesionalizada se segmenta
en feudos o reinos formados por profesionales que
YDQLPSRQLHQGRVXVYLVLRQHVSDUFLDOL]DGDV\PX\
localistas a la organizacin, y generan subestruc-
143
WXUDV\VXEFXOWXUDVTXHUHVSRQGHQDSHUOHVHVSHFtFRVGHDFFLyQ&DGDMHIHYDDUPDQGRVXVHFWRU
de acuerdo con los requerimientos necesarios para
ODREWHQFLyQGHVXVREMHWLYRVHVSHFtFRVSHURVLQ
WHQHUHQFXHQWDHOWRGRYHUGDGHURVHUYLFLRFHQWULVmo que impregna toda la organizacin. (VWDYLVLyQ
WLHQHPXFKRTXHYHUFRQODFXOWXUDRUJDQL]DFLRQDO
Recordemos que en ltima instancia las organizaFLRQHVVRQFRPRSHTXHxDVVRFLHGDGHVYLpQGRVHVX
LQGLYLGXDOLGDGHQVXFXOWXUDSDUWLFXODU
6HJ~Q 0DUYLQ +DUULV HO ~QLFR LQJUHGLHQWH GHGLJQR TXH FRQWLHQHQ ODV GHQLFLRQHV DQWURSROyJLFDV GH OD FXOWXUD HV GH WLSR QHJDWLYR \ PiV
all de esta negacin, impera la confusin. Para
algunos antroplogos, la cultura consiste en los
YDORUHV PRWLYDFLRQHV QRUPDV \ FRQWHQLGRV pWLco-morales dominantes en un sistema social. Para
RWURV OD FXOWXUD DEDUFD QR VyOR ORV YDORUHV \ ODV
ideas, sino todo el conjunto de instituciones por
las que se rigen los hombres. Para el propio Harris cultura es el modo socialmente aprendido de
YLGDTXHVHHQFXHQWUDHQODVVRFLHGDGHVKXPDQDV
\TXHDEDUFDWRGRVORVDVSHFWRVGHODYLGDVRFLDO
incluidos el pensamiento y el comportamiento.
+DUULV
/DFXOWXUDGHFXDOTXLHURUJDQL]DFLyQVHH[SUHVD
HQWUHVQLYHOHVEiVLFRV
$UWHIDFWRVHQWRUQRItVLFROHQJXDMHVMHUJDV
QRPLQDFLRQHV GH HPSOHDGRV FRPR QRUGLHV
OHQJXDMHV HQ OD HVFXHOD QRFKLHWWLVWD SRU
ejemplo, todos imprecaban y maldecan como
el maestro pero pocos operaban como l; los
aprendices aprendan ms que rpido a malGHFLUDOR)LQRFKLHWWRDXQDEULHQGRXQVLPSOH
absceso glteo; smbolos y productos.
9DORUHVFRPSDUWLGRVHVWUDWHJLDVREMHWLYRV\ORVRItDVGHOOtGHUQRHVORPLVPRHODPELHQWHGH
OD)XQGDFLyQ)DYDORURTXHHOGHO6DFUH&RHU
6XSXHVWRV EiVLFRV FUHHQFLDV SHUFHSFLRQHV
pensamientos, sentimientos inconscientes de
ODRUJDQL]DFLyQLPDJHQGHFDOLGDG/DYLVLyQ\
aspiraciones de los fundadores de la organizaFLyQDVtFRPRVXVYDORUHV\HOVHQWLGRGHPLVLyQ
tienen un papel preponderante en el establecimiento y asentamiento de la cultura inicial, son
los primeros y le imprimen su sello.
Los fundadores establecen la primera cultura y
HVWRHVWiD\XGDGRSRUHOSHTXHxRWDPDxRGHLQLFLR
HVWUXFWXUD VLPSOH VXFHVLYDPHQWH VH LQFRUSRUDQ
ms personas y cambia la situacin. En un sentiGRODVHPSUHVDVLPLWDQODHYROXFLyQELROyJLFDGH
ODVHVSHFLHVVXSHUYLYHQFLDGHODVPiVDSWDV\H[-
144
WLQFLyQGHXQDVFXDQWDVODPD\RUtDVHGLFHTXH
la cultura es fuerte cuando impregna a todos los
miembros de la organizacin y es una especie de
molde frreo; por el contrario, es dbil cuando no
est aceptada por todos los miembros de la organizacin. La organizacin y el grupo nicamente
maduran al tener que hacer frente a cuestiones de
VXSHUYLYHQFLD\FUHFLPLHQWRDSUHQGLHQGRODQHFHVLGDGGHVHUH[LEOH\DGDSWDUVHDODVFDPELDQWHV
condiciones del entorno.
/DFXOWXUDWDPELpQKDVLGRYLVWDFRPRXQDPHtfora *DUHWK0RUJDQ, siendo su mayor fuer]DHOGLULJLUODDWHQFLyQDOVLJQLFDGRVLPEyOLFRH
LQFOXVRPiJLFRGHPXFKRVDVSHFWRVGHODYLGDRUganizacional que son cruciales para entender cmo
la organizacin funciona da a da. La organizaFLyQGLFHpOGHVFDQVDHQXQVLVWHPDGHVLJQLFDGRVFRPSDUWLGRV\HQHVTXHPDVLQWHUSUHWDWLYRVGH
VLJQLFDGRVTXHVHFUHDQ\UHFUHDQFRQWLQXDPHQWH
DXQ DVt ORV QXHYRV HPSOHDGRV SXHGHQ DSUHQGHU D
DFWXDUPDODQRKDFHUQDGDFXOWXUDHVWDWDOEXURFUiWLFD/DFXOWXUDHVXQDHVSHFLHGHDJOXWLQDGRUR
FHPHQWRQRUPDWLYRTXHGDVRSRUWHDWRGDODRUJDQL]DFLyQ2WUDYHQWDMDGHODPHWiIRUDHVVXDSRUWHD
la comprensin del cambio organizacional.
Solemos pensar, al hablar de cambio, en el reHPSOD]R GH WHFQRORJtDV HVWUXFWXUDV VREUH WRGR
KXPDQDURWDUSHUVRQDOLQGHQLGDPHQWHFRPRHQ
HOJRELHUQRKDELOLGDGHVHWFSHURVLELHQHVWRHV
HQSDUWHFLHUWRHOYHUGDGHURFDPELRGHEHWHQHUHQ
cuenta factores de la cultura, como las imgenes
\YDORUHVTXHJXtDQODVDFFLRQHV5HVSHFWRGHORV
lugares, diremos que las personas tienen entornos
ItVLFRV GHQLGRV OD HVWUXFWXUD ItVLFD SURSRUFLRQD
LPSRUWDQWHVHYLGHQFLDV GHOD FXOWXUD /RV GLVHxRV
GHORVHGLFLRV\VXXELFDFLyQVHKDFHQKDVWDFLHUWR
SXQWR SDUD VDWLVIDFHU QHFHVLGDGHV IXQFLRQDOHV OD
IXQFLyQKDFHDOyUJDQR\GHQHTXpSXHGHKDFHUVH
en ellos y con qu facilidad. La cultura corporaWLYD GH /HYL6WUDXVV SRU HMHPSOR VH FDUDFWHUL]D
SRU VLPSDWtD DSHUWXUD \ H[LELOLGDG /D HPSUHVD
WHQtDHQFRQFRUGDQFLDXQHGLFLRFRQRFLQDVFHQtrales que constaba de cuatro plantas alrededor de
un patio central, despachos intercomunicables y
DELHUWRV/RVGHVSDFKRVHMHFXWLYRVGH)RUG0RWRUV
se hallan ubicados en las plantas superiores de la
VHGHFHQWUDOPXQGLDOODFDVDGHFULVWDOHQ0LFKL-
gan. La disposicin de la sede central es jerrquica

con los pisos superiores ocupados por la ms alta
jerarqua, situacin espacial que se reitera en muFKDV RUJDQL]DFLRQHV D PHGLGD TXH ORV HMHFXWLYRV
o funcionarios de alto rango caen en desgracia son
defenestrados internamente pasando a pisos ms
bajos.
Generaciones de hospitales
Se describen clsicamente tres generaciones de
KRVSLWDOHV7HVWD
Primera generacin
/D SDODEUD KRVSLWDO VH UHHUH HQ ODWtQ D hospicio,
lugar destinado al albergue de pobres y menesterosos, y a hospitalesHVWRHVFDULGDGVHGHQHQDVt
el sujeto y el objeto del hospital de primera generaFLyQ&RQHVFDVRRQXORGHVDUUROORFLHQWtFRD\Xdaban ms bien al bien morir. Ms cerca del templo
que del actual modelo de hospital, aquellas instituciones aislaban a los enfermos pecadores del resto
de los supuestamente sanos. Caridad y aislamiento
marcaron los objetivos programticos de esta poca. No solo se aislaba a los sanos de los enfermos,
sino a estos ltimos entre s, de tal manera que los
leprosos estaban separados de los tuberculosos, y
estos de otros enfermos. Esto condicion el modelo arquitectnico de aquella generacin; siguiendo
el modelo francs se construyeron hospitales pabellonados que quiz buscaban, ms que un aislamiento epidemiolgico, una segregacin social.
El recurso humano que se ocupaba de los paFLHQWHV HUDQ UHOLJLRVRV H[ SDFLHQWHV TXH VH TXHdaban para hacer tarea por casa y comida, como en
los talleres protegidos de rehabilitacin psiquitrica del
GCABA, estudiantes de medicina durante su prctica, y un jefe de pabelln que era el nico profesional y la Pi[LPDDXWRULGDG por su prestigio y su
autoridad formal. Cada pabelln era independiente
\VHDXWRDGPLQLVWUDEDWHQtDVXSURSLDFRFLQDODYDdero, laboratorioHWFHUDHQVtXQSHTXHxRKRVSLWDO
En estos hospitales no haba atencin ambulatoria; las personas con recursos se asistan en
los consultorios particulares de los profesionaOHV \ HQ ORV FDVRV JUDYHV VH internaban en sus
mismos domicilios; el indigente reciba atencin
Es curioso que lo mismo pase con los murcilagos, que duermen colgados cabeza abajo en las ramas de los rboles, ocupando
posiciones superiores ramas ms altas a medida que su jerarqua en el grupo es mayor y as, adems, se mantienen ms alejados de los depredadores de tierra.
cuando la enfermedad instaurada requera su aislamiento.
Segunda generacin
(O GHVDUUROOR FLHQWtFR WHFQROyJLFR DSRUWy DO
FDPSRGHODDWHQFLyQGHODVDOXGQXHYRVPpWRGRV
de diagnstico y tratamiento y una mayor profesionalizacin en el recurso humano. Los hospitales pasaron de recibir pacientes para ayudarlos a un
bien morir a estudiar las causas de la enfermedad,
e intentar distintos esquemas y abordajes teraputicos. El paciente se mantena a disposicin del
FXHUSR SURIHVLRQDO SDUD DOFDQ]DU WDOHV REMHWLYRV
las internaciones eran prolongadas, ya sea porque
los tratamientos as lo requeran o porque el caso
clnico tena utilidad pedaggica para los estudiantes.
Se arrastran culturas anteriores y los profesionales mantienen esa actitud de seres superiores
frente a los pacientes en inferioridad de condiciones; el profesional de pie junto a la cama y el paciente acostado condicionan tanto para uno como
SDUDHORWURXQDYLVLyQGLVWLQWDGHODUHDOLGDG
6H DWLHQGH H[FOXVLYDPHQWH OD GHPDQGD HVSRQtnea; el hospital cerrado espera que el paciente
JROSHHODSXHUWDGHPDQGDQGRDWHQFLyQHOFOiVLFR
HQIpUPHQVH \ YHQJDQ QR H[LVWH FRPSURPLVR
con la comunidad, ni tiene asignada un rea geoJUiFDGHUHVSRQVDELOLGDG
/D SURIHVLRQDOL]DFLyQ VH UHHMD HQ WRGRV ORV
campos del hospital, mdico, enfermera, adminisWUDFLyQHWF&RQORVQXHYRVPpWRGRVGHGLDJQyVWLFR
\WUDWDPLHQWRDSDUHFHQORVQXHYRV6HUYLFLRV&HQWUDles de diagnstico y tratamiento y los profesionales
WpFQLFRV UDGLRORJtD ODERUDWRULR KHPDWRORJtD 6H
HQWDEOD XQD FRPSHWHQFLD HQWUH ORV H[ VHUYLFLRV GH
ORV SDEHOORQHV \ HVWRV QXHYRV VHUYLFLRV FHQWUDOHV
SHURHOPD\RUFRQLFWRHVHOGHSRGHUHQWUHORVH[
pabellones y la administracin central. El jefe de pabelln se resiste a perder su condicin de autoridad
mxima y sigue intentando tener su equipo de rayos
o su laboratorio independiente del central.
$SDUHFHQORVFRQVXOWRULRVH[WHUQRVHQSULQFLSLRGHQWURGHODVVDODV\FRPRH[WHQVLyQGHHVWDV
SDUDHOVHJXLPLHQWRGHSDFLHQWHVH[WHUQDGRVOXHgo como rea de atencin ambulatoria de todo
aquel que lo demandare. Pero, culturalmente, el
FRQVXOWRULRH[WHUQRVHPDQWLHQHFRPRDOJRajeno
al hospital; a las meritocracias les interesa el paciente complejo, y por eso le asigna al consultoULRH[WHUQRXQiUHDUHGXFLGD\XQUHFXUVRKXPDQR
especial.
145
Los profesionales pasan a ser asalariados dentro del hospital; esto, conjuntamente con el desarrollo de los sistemas mutuales y de la seguridad
social, hace que la profesin liberal deje de serlo.
(O(VWDGRLQYLHUWHHQHOVLVWHPDGHDWHQFLyQHQ
salud asumiendo la responsabilidad del mismo, el
concepto de salud es incorporado a los derechos de
los ciudadanos y, con los fondos del tesoro nacioQDOVHQDQFLDQORVKRVSLWDOHV([LVWLHQGRHOUHFXUVRHFRQyPLFR\ODGHFLVLyQSROtWLFDGHYROFDUORDO
campo de la salud, el hospital los utiliza sin cuesWLRQDUVHHFLHQFLDRUHQWDELOLGDG
Para los profesionales, los recursos eran de origen mgico e inagotables, y no deban ser un proEOHPD )LQDQFLHUDPHQWH VH SDVD GHO KRVSLWDO GH
EHQHFHQFLDDOKRVSLWDOS~EOLFR
/D DUTXLWHFWXUD VH PRGLFD DFRPSDxDQGR DO
QXHYRPRGHORGHDWHQFLyQODQHFHVLGDGGHLQWHUconsultas, de interaccin entre los pabellones con
VHUYLFLRVGHGLDJQyVWLFR\VHUYLFLRVFHQWUDOHVFRPR
quirfano, hace inadecuados a los antiguos pabeOORQHVFRQMDUGLQHVDVXDOUHGHGRU/RVQXHYRVKRVSLWDOHVVHFRQVWUX\HQVLJXLHQGRHOPRGHORGHHGLFLRYHUWLFDORGHmonobloque en peine; son ejemplos
de esta poca el Hospital de Clnicas de Buenos
$LUHV HO +RVSLWDO )HUQiQGH] ORV +RVSLWDOHV JHPHORVFRQVWUXLGRVHQHO*UDQ%XHQRV/DQ~V6DQ
0DUWtQ $YHOODQHGD HWF /RV YLHMRV KRVSLWDOHV
pabellonados se readaptaron arquitectnicamente
con pasillos y galeras que unan los antiguos pabellones.
(OHMHGHOQXHYRPRGHORGHKRVSLWDOHVORRUJDQL]DWLYR\DVtHVFRPRDSDUHFHXQQXHYRHVSHFLDlista, el administrador sanitario, que no slo utiliza las herramientas de la administracin general,
sino que est comprometido con la doctrina de la
salud pblica.
Tercera generacin
El modelo de atencin pasa de la reparacin del
GDxR D OD DWHQFLyQ LQWHJUDGD LQWHJUDO XQLYHUVDO
RSRUWXQDDFFHVLEOHHFD]\HFLHQWH(OKRVSLWDO
tiene asignada un rea programtica, rea geogrFD HSLGHPLROyJLFD \ VRFLDO VREUH OD TXH GHVDUUROODSURJUDPDVGHVDOXGVREUHORVLQGLYLGXRV\
el medio. Se contempla no slo la salud biolgica
de la poblacin sino tambin la psquica y social.
Se trabaja sobre la demanda espontnea pero
tambin se analiza la necesidad y se busca darle
UHVSXHVWD6LJXLHQGRHOPRGHORGH/HYHOO\&ODUF
VHLQFRUSRUDODSURPRFLyQSUHYHQFLyQ\UHKDELOLtacin al quehacer de un hospital. Los hospitales
146
VHLQWHJUDQDUHGHVGHVHUYLFLRFRPRHIHFWRUHVGH
un sistema, permitiendo que por cualquiera de las
puertas de entrada se habilite el acceso de todo el
sistema.
El costo de la atencin de la salud se incremenWDVLJQLFDWLYDPHQWHSRUORTXHVHFRQFHQWUDXQD
gran cantidad de recursos de diagnstico y tratamiento en el menor tiempo posible, para reintegrar
rpidamente al paciente a su medio. Las internaFLRQHVVRQEUHYHV\ODDWHQFLyQVHRUJDQL]DHQEDVH
D FXLGDGRV SURJUHVLYRV /DV FDPDV QR VH VHSDUDQ
por especialidad; de los pabellones y las salas se
pasa a internaciones indiferenciadas. Las reas
de internacin se ordenan en autocuidado, cuidaGRVPHGLRVRHVSHFLDOHV\FXLGDGRVLQWHQVLYRV(O
eje de la atencin en el paciente hospitalizado es
el mdico de la sala, que es el interlocutor con el
SDFLHQWH\VXIDPLOLD\DFW~DGHQH[RFRQORVHVSHFLDOLVWDV /RV FXLGDGRV SURJUHVLYRV DPEXODWRULRV
comienzan a partir del centro de salud y su articulacin con los consultorios de especialidades en
HOKRVSLWDOFRQORTXHORVFRQVXOWRULRVH[WHUQRVVH
H[WLHQGHQ PiV DOOi GHO KRVSLWDO SHQHWUDQGR HQ HO
seno de la comunidad.
Los costos crecientes obligan a buscar nueYDV IXHQWHV GH QDQFLDFLyQ \ D ORV FUpGLWRV SUHsupuestarios asignados por el Estado se suman
otras fuentes: facturacin de prestaciones a la seguridad social, empresas de seguros y medicina
SUHSDJD YHQWD GH VHUYLFLRV IDUPDFLD YDFXQDV
HWFYHQWDGHSUHVWDFLRQHVH[iPHQHVSUHRFXSDFLRQDOHV\SHULyGLFRVODERUDOHV7DPELpQODVIRUPDVGHUHWULEXFLyQGHODFWRPpGLFRVHPRGLFDQ
buscando opciones que complementen el salario
UHGLVWULEXFLyQ GH UHFXUVRV JHQXLQRV \ DFW~HQ
FRPRLQFHQWLYRV
La administracin es descentralizada o con tendencia a la descentralizacin, encontrndose cada
LQVWLWXFLyQHQXQJUDGRGHDYDQFHGLVWLQWR
Arquitectnicamente los hospitales tienden
D H[WHQGHUVH HQ VXSHUFLH \ QR HQ DOWXUD FRQ XQ
Q~PHURGHFDPDVLQIHULRUD/DViUHDVGHDWHQFLyQDPEXODWRULDDQWHVPLQLPL]DGDVHQVXSHUFLH
proporcional dentro del hospital, adquieren ahora
una gran preponderancia en la utilizacin del espacio, para atender a las necesidades de confort de
los pacientes.
El hospital moderno: Hospital empresa

Dejando de lado cualquier debate ideolgico sobre el tema, debe considerarse al hospital moderno
FRPRXQDYHUGDGHUDHPSUHVDTXHGHEHHQIUHQWDU
procesos de produccin complejos y relacionados

entre s:
w
3URGXFFLyQ FOtQLFD HJUHVRV LQWHUYHQFLRQHV
TXLU~UJLFDVFRQVXOWDV
w
3URGXFFLyQWpFQLFDPpGLFDXQLGDGHVGHDSR\R
diagnstico y teraputico; farmacia, laboratoULRUDGLRORJtD
w
3URGXFFLyQ LQGXVWULDO DOLPHQWDFLyQ ODYDGHUR
HVWHULOL]DFLyQ
Adems de las complejidades de produccin, el
hospital como empresa resulta, desde un punto de
YLVWD VRFLROyJLFR XQD RUJDQL]DFLyQ HQ OD TXH FRH[LVWHQYDULRVJUXSRVFRQLQWHUHVHV\REMHWLYRVGLIHUHQWHV\SRWHQFLDOPHQWHRSXHVWRVDORVREMHWLYRV
de la institucin en su conjunto. La bsqueda de la
HFLHQFLDFRUUHHQSDUDOHORFRQODE~VTXHGDGHOD
HTXLGDGQRKD\HTXLGDGVLQHFLHQFLD
Para satisfacer las necesidades de la poblacin
de su rea programtica, utilizando racionalmente
los recursos disponibles, el hospital empresa deber aplicar las siguientes estrategias:
Descentralizacin efectiva
La descentralizacin es la estrategia central
GH FXDOTXLHU SURFHVR GH FDPELR 6LJQLFD HO
WUDVSDVR FRPSOHWR GH ORV UHFXUVRV QDQFLHURV
disponibles para la gestin, tanto de los gastos
operacionales como los de remuneraciones e
LQYHUVLyQ (VWR SUHVXSRQH GHQLU \ HVWDEOHFHU
mtodos de reembolso a los hospitales que hagan prctica de la gestin descentralizada.
&DSDFLWDFLyQGHOUHFXUVRKXPDQR
8VRGHODLQIRUPDFLyQHQODWRPDGHGHFLVLRQHV
Manejo de recurso humano. Manejo de tecnoORJtDV HQ VDOXG HYDOXDFLyQ LQFRUSRUDFLyQ
PDQWHQLPLHQWR*HVWLyQHFRQyPLFRQDQFLHUD
0DUFROHJDOGHODJHVWLyQ)RUPDVGHRUJDQL]DFLyQ 'HEH LU DFRPSDxDGD FRQ XQ LQFUHPHQWR
de la retribucin econmica, en forma diferenFLDGDOLJDGDDODPD\RUSURGXFWLYLGDG\DODV
PHMRUHVFDOLFDFLRQHVWpFQLFDV
Integracin del hospital en un modelo de atencin
El hospital descentralizado debe estar integraGR D XQD UHG GH VHUYLFLRV ORFDOHV LPSXOVDQGR
una mejor funcionalidad de esta. Como integrante de una red, el hospital debe cumplir con
las siguientes funciones:
- Atencin mdica continuada: concentrando
los recursos para reintegrar rpidamente al
paciente a su medio.
- Atencin mdica integral: dada la pertenencia del hospital a una red, esta garantiza la
disponibilidad de todos los recursos para reVROYHUHOFDVR
- Programas de rea: el hospital deber tener

un rea de responsabilidad sobre la que deVDUUROOH SURJUDPDV SURSLRV GLDJQyVWLFR
GLVHxRHMHFXFLyQ\HYDOXDFLyQ\WDPELpQ
HMHFXWDU SURJUDPDV YHUWLFDOHV LPSXOVDGRV
por la autoridad sanitaria.
- Normalizacin de las referencias y contrarreferencias: un adecuado sistema de referencias y contrarreferencias garantiza el adecuado funcionaPLHQWRGHODVGHULYDFLRQHVGHQWURGHODUHG
,QFRUSRUDFLyQGHHVTXHPDVGHDFUHGLWDFLyQ
Requiere de la creacin de organismos apropiaGRVHQFDUJDGRVGHGHQLU\HMHFXWDUWDODFUHGLtacin, con el objeto de garantizar la calidad de
la atencin.
,QFRUSRUDFLyQUDFLRQDOGHQXHYDVWHFQRORJtDV
y rescate de la capacidad instalada actual
Deber rescatarse la capacidad instalada, a
WUDYpV GH HVWXGLRV GH QRUPDOL]DFLyQ \ HTXLSDPLHQWR/DWHFQRORJtDGHEHUiVHUHYDOXDGDHFDFLDHFLHQFLDVHJXULGDG\VXVWHQWDELOLGDG\
luego de considerarla apropiada se incorporar
al proceso de atencin.
8WLOL]DFLyQ GH PHFDQLVPRV GH LQYHUVLyQ FRQjunta en el rea privada
El sector pblico debera estudiar esquemas de
DVRFLDFLyQ FRQ HO VHFWRU SULYDGR SDUD DERUGDU
SUR\HFWRV FRQMXQWRV GH LQYHUVLyQ WDQWR HQ HO
iUHD GH HTXLSDPLHQWR PpGLFR FRPR GH LQYHUsin en infraestructura arquitectnica.
'HVDUUROORGHYHUGDGHURVVLVWHPDVGHLQIRUPDFLyQ
El hospital empresa deber desarrollar sistemas
GHLQIRUPDFLyQiJLOHV\HFDFHVSDUDTXHODLQformacin est disponible en forma oportuna al
momento de la toma de decisiones.
(VWXGLRVGHFRVWRV
Si no conocen los costos de las prestaciones
hospitalarias, resulta imposible la aplicacin de
cualquier estrategia dirigida a la recuperacin
GHOJDVWRQRVHSXHGHQUHFXSHUDUSUHVWDFLRQHV
VLQRVHFRQRFHQORVFRVWRV'HVXPDXWLOLGDG
resultan los estudios de costos por proceso o
por resultado.
En la prctica, adems de lo descrito, el hospital empresa debera actuar como:
5HJXODGRUGHORVFRVWRVHQHOPHUFDGRGHODVDOXG
)RUPDGRU GH UHFXUVRV KXPDQRV HQ JHUHQFLDmiento
147
,PSXOVRUGHSURJUDPDVGHGHVDUUROORHLQYHVWLgacin tendientes a garantizar la calidad de la

atencin.
Tipologas hospitalarias
(VWDV JHQHUDFLRQHV VH FRUUHVSRQGHQ DSUR[LPDdamente con la tipologa arquitectnica que predomin en cada poca, surgiendo siete tipologas
clsicas. Siguiendo a Czajkowski4GHOD8QLGDGGH
,QYHVWLJDFLyQGHO,QVWLWXWRGH(VWXGLRVGHO+iELWDW
GHOD)DFXOWDGGH$UTXLWHFWXUD\8UEDQLVPR8QLYHUVLGDG1DFLRQDOGH/D3ODWDVRQ
1. Claustral
3DEHOORQDO
0RQREORTXH
4. Polibloque
%ORTXHEDVDPHQWR
6. Bibloque coligado
7. Sistmico
2WURVWLSRV
Diremos algunas palabras acerca de las ms
importantes.
Tipologa claustral
Surge de los claustros monacales adaptados a cumplir la funcin hospitalaria en las guerras del meGLRHYRHXURSHR8QRGHORVSULPHURVHGLFLRVFRQVWUXLGRVH[FOXVLYDPHQWHFRPRKRVSLWDOVHJHQHUDUtD
HQ 0LOiQ HQ FRQVWLWXLGR SRU GRV JUXSRV GH
salas en forma de crucero, separadas por un patio
en el que se localizaba el templo. Estas salas de dos
plantas estaban delimitadas por galeras aporticadas
TXHVHUYtDQFRPRFLUFXODFLyQGHSDFLHQWHVDEDVWHFLPLHQWRV\PpGLFRV(VWHKRVSLWDOVLUYLyGHHMHPSOR
a multitud de establecimientos de toda Italia, como
ORVGH3DYtD&RPR7XUtQ*pQRYDHWF
(OWLSRFODXVWUDOSHUYLYLyHQHOKRVSLWDO*XWLprrez de la ciudad de La Plata, construido en los priPHURVDxRVGHHVWHVLJOR
Tipologa pabellonal
Encuentra su primer antecedente conocido en el
Hospital de San Bartolom en Londres, circa 1730.
(YROXFLyQGHORVHGLFLRVKRVSLWDODULRV$SUR[LPDFLyQDXQDYLVLyQWLSROyJLFD7UDEDMRH[SXHVWR\SXEOLFDGRHQDFWDVGHO,9
&RQJUHVR/DWLQRDPHULFDQR\-RUQDGDV,QWHUGLVFLSOLQDULDVGHOD$VRFLDFLyQ$UJHQWLQDGH$UTXLWHFWXUDH,QJHQLHUtD+RVSLWDODULD%XHQRV$LUHVSiJLQDV
148
Los orgenes de su desarrollo radican en el hecho

GH SRGHU VHSDUDU ODV SDWRORJtDV HQ GLVWLQWRV HGLFLRV VHSDUDWLVWD \ DQWLFRQWDJLRQLVWD WUDWDQGR GH
esa manera de controlar las terribles epidemias que
se desataban en estos establecimientos. 8Q HMHPSORHQWUHQRVRWURVHVHOFOiVLFR+RVSLWDO0XxL]GH
la ciudad de Buenos Aires.
Esta concepcin edilicia se apoyaba en las teoUtDVGHORVKLJLHQLVWDVTXHYHtDQHQHODLUHHOPD\RUYHKtFXORGHFRQWDJLRGHODVHQIHUPHGDGHVGH
PRGRTXHODVHSDUDFLyQ\FODVLFDFLyQGHHQIHUPHdades se daba en distintos pabellones articulados
SRUFLUFXODFLRQHVGHVFXELHUWDVHQWRUQRDH[WHQVRV
parques. La separacin de estos pabellones alcan]DEDHQDOJXQRVFDVRVORVPHWURV
(VWD WLSRORJtD VXIULy IXHUWHV PRGLFDFLRQHV
desde el Siglo XVIII. Se debieron en gran medida al problema circulatorio, porque mientras las
teoras sanitaristas propugnaban una mayor sepaUDFLyQHQWUHHQIHUPHGDGHVSDEHOORQHVODVODUJDV
distancias a recorrer y las condiciones climticas
GHFDGDVLWLRKDFtDQTXHWHQGLHUDQDXQLFDUVHFRQ
circulaciones. Surgen entonces los pabellones ligados por circulaciones abiertas.
Este modelo se difundi en Argentina en
el transcurso del fin del siglo XIX y podemos
encontrarlos en nuestra regin en los HospitaOHV GH &UyQLFRV 6DQ -XDQ GH 'LRV \ 'U
Alejandro Korn de la Plata. En nuestro pas, el
HMHPSOR PiV VLJQLILFDWLYR GH HVWH PRGHOR HV HO
YLHMR+RVSLWDO,WDOLDQRGH%XHQRV$LUHV
En ocasiones los pabellones estaban unidos por
circulaciones semicubiertas como el Hospital
/DULERLVLHUH GH 3DUtV \ HO 1XHYR +RWHO
'LHX 2 ELHQ ORV SDEHOORQHV VH OLJDEDQ
por circulaciones cubiertas como el Hospital
Blackburn de Manchester, Inglaterra. Tambin
H[LVWHQORVSDEHOORQHVOLJDGRVSRUFLUFXODFLRQHV
VXEWHUUiQHDVFRPRHO+RVSLWDO8UEDQGH%HUOtQ
TXH VLUYHQ SDUD FRQWHQHU ODV LQVWDODFLRnes de calefaccin, agua y desages, permitienGR DGHPiV OD FLUFXODFLyQ GH DOLPHQWRV FDGiYHUHVPpGLFRV\DX[LOLDUHVVLQVXIULUODULJXURVLGDG
del clima; constituyen una prefiguracin de las
circulaciones tcnicas y los entrepisos tcnicos
de los establecimientos de la actualidad.
WDOGHOD4XLQWD$YHQLGDHQ1XHYD<RUNLQDXJXUDGRHQ(VWHHGLFLRFRQWDEDFRQGLH]SLVRV
planteados con forma de X, con el ncleo ocupado
SRUHOFRQMXQWRFLUFXODWRULRYHUWLFDODVFHQVRUDLUH
acondicionado, sistemas de transporte de lquiGRV JDVHV \ FRPXQLFDFLRQHV \ ODV GHSHQGHQFLDV
de apoyo, mientras que en las alas se ubicaban las
unidades de internacin.
Las principales caractersticas de esta tipologa
son:
D&LUFXODFLRQHVYHUWLFDOHVSRUPHGLRVPHFiQLFRV
DVFHQVRUHVPRQWDFDPLOODVPRQWDSODWRVPRQtacargas, tubos neumticos y descargas por graYHGDGGHURSDVUHVLGXRVDJXDVVHUYLGDVHWF
b. El transporte de los enfermos se realiza siempre
a cubierto, reducindose el tiempo de despla]DPLHQWR H[LVWHQWH HQ OD WLSRORJtD SDEHOORQDO
aunque se pierdan horas hombre en los halls de
DVFHQVRUHVGDGRTXHORVDVFHQVRUHVIXQFLRQDQ
VLHPSUHFRVDTXHDYHFHVQRRFXUUHHQQXHVWUR
PHGLR
F6HXQLFDQORVVHUYLFLRVHVSHFtFRVGHOKRVSLWDO R[tJHQR HOHFWULFLGDG HWF FRPR WDPELpQ
ORV HTXLSRV WpFQLFRV FDOHIDFFLyQ DJXD IUtD \
FDOLHQWHHWFDOFRQQDUORVHQXQDVRODXQLGDG
HGLOLFLD FRQ OR TXH JDQDQ HFLHQFLD \ ORJUDQ
economa por eliminacin de recorridos intiles, mejorndose su mantenimiento.
(VWDWLSRORJtDUHSUHVHQWDXQHQRUPHDYDQFHVRbre la pabellonal, ya que no solo se optimizan los
UHFRUULGRVGHSHUVRQDV\VHUYLFLRVVLQRTXHVREUH
todo mejora la relacin con el paciente, al elimiQDUVHHOPRYLPLHQWRHQWUHSDEHOORQHV\VHPHMRUD
la atencin de este.
Modelo polibloque
Esta tipologa posee la particularidad de desarroOODUVH HQ YDULRV EORTXHV GH QXHYH R PiV SLVRV
unidos o no entre s por circulaciones horizontales. Habitualmente el cuerpo principal o ms sigQLFDWLYR HV HO GHVWLQDGR DO GHSDUWDPHQWR GH LQternacin, que en algunos casos funciona como un
YHUGDGHURKRVSLWDODXWyQRPR(QORVRWURVEORTXHV
SXHGHQXELFDUVHORVVHUYLFLRVGHXUJHQFLDVDPEXODWRULRVVHUYLFLRVJHQHUDOHVVHUYLFLRVGHGLDJQyVtico y terapia.
Tipologa monobloque
En algunos casos esta tipologa alcanza tal
6XUJLyHQORV(VWDGRV8QLGRVDOUHGHGRUGHORVDxRV PDJQLWXGTXHVHFRQYLHUWHHQFLXGDGKRVSLWDOWDO
YHLQWH D SDUWLU GH OD WHFQRORJtD GH FRQVWUXFFLyQ HO FDVR GHO &HQWUR 0pGLFR GH 1XHYD<RUN FRQVque la hace posible. La denominada Escuela de WUXLGRHQ(VWHVHFRPSRQHGHGRFHXQLGDGHV
&KLFDJRUHDOL]yHGLFLRVHQDOWXUDFRPRHOKRVSL- agrupadas y relacionadas entre s, que contiene la
149
Clnica Vanderbilt, el Hospital Peditrico de NueYD<RUNHO&ROHJLRGH0HGLFLQDGHOD8QLYHUVLGDG

GH&ROXPELDHO+RVSLWDO)HPHQLQR6ORDQHO,QVWLWXWR 1HXUROyJLFR GH 1XHYD<RUN OD (VFXHOD GH
Odontologa y Ciruga Bucal, el Hospital PresbiWHULDQRGH1XHYD<RUN\OD(VFXHOD3UHVELWHULDQD
para enfermeras, entre otros.
se posibilite desarrollar indistintamente cualquier

IXQFLyQRVHUYLFLR
Los sistemas e instalaciones del hospital se
plantean contenidos en un entrepiso tcnico, plenum o V\VWHP RRU, que contiene los sistemas de
agua fra y caliente, electricidad, telecomunicacioQHV FDOHIDFFLyQ GHVDJHV FORDFDOHV \ SOXYLDOHV
R[tJHQRy[LGRQLWURVRDLUHDFRQGLFLRQDGRYHQWLlaciones, etc.; adems, pueden contener circulacioModelo bloque basamento
nes tcnicas en cuanto a transporte de alimentos y
6XUJH HQ ORV DxRV FLQFXHQWD FRPR PHMRUD GH OD residuos entre otros.
(O +RVSLWDO GH OD 8QLYHUVLGDG GH 0DF 0DVWHU
tipologa monobloque, ubicndose en los dos priPHURV SLVRV D PRGR GH SODWDIRUPD ORV VHUYLFLRV de Canad es uno de los primeros ejemplos de esambulatorios y de diagnstico, dejando las plantas WRVHGLFLRV
Entre nosotros encontramos al Hospital Naen altura para la internacin. De esta manera se loJUDODSULPHUDVHSDUDFLyQHQWUHHOPRYLPLHQWRGH cional de Pediatra Dr. Garrahan de Buenos Aires;
personal e internos, por un lado, y consultas por Hospital de La Matanza y Hospital de Brandsen,
entre otros.
el otro.
El primer ejemplo conocido de esta tipologa
Pese a las semejanzas aparentes entre los
HVHO+RVSLWDOGH6DLQW/|HQ)UDQFLDQDOL]DGRHQ
hospitales, sus programaciones internas suelen

Superponindose al basamento se ubican diez ser distintas, as como sus procedimientos. Las
plantas de internacin iguales, que conforman un diferentes races histricas de cada institucin,
bloque. Cada planta se organiza en dos unidades tanto como las tradiciones culturales, las caracGHLQWHUQDFLyQGHYHLQWHFDPDVFDGDXQDFRQXQD tersticas de cada comunidad, la formacin parcirculacin central y el ncleo circulatorio central ticular del cuerpo mdico, los usos y costumbres
constituido por escaleras, montacamillas y ascen- de los pacientes, etc. hacen imposible la redacFLyQ GH XQD JXtD XQLYHUVDO TXH FXEUD ODV QHFHsores en el centro.
En nuestra regin encontramos dos ejemplos VLGDGHV EiVLFDV GH FXDOTXLHU KRVSLWDO 0RUDHV
mejorados de esta tipologa, como son el Hospital 1RYDHV
=RQDOGH$JXGRV6DQ5RTXHGH*RQQHW\HO+RVSLWDO=RQDOGH$JXGRV'U5RGROIR5RVVLQDOL]DGRV
HQORVDxRV
Estratos funcionales en el hospital
Modelo sistmico
/D RUJDQL]DFLyQ KRVSLWDODULD WLHQH WUHV QLYHOHV HQ

XQDGLYLVLyQYHUWLFDOGHOWUDEDMRQLYHOHVMHUiUTXLFRVDXWRULGDG
(QORVDxRVVHGHVDUUROODQWHRUtDVTXHSURSHQden a lo que se dio en llamar la H[LELOLGDGGHOSODno, apoyado en el concepto de programa arquitec 1LYHOSROtWLFRVXSHULRURGH'LUHFFLyQiSLFHHVWUDtnico abierto.
WpJLFR(VWDEOHFHORVREMHWLYRVGHWHUPLQDODVSROtEsto surge del problema que presentan sisteWLFDV\MDODVPHWDVDDOFDQ]DUSRUODRUJDQL]DFLyQ
mas compactos y duros a los cambios, como los
tiene la responsabilidad de la conduccin global de
desarrollados en los monobloques en altura. Es
ODPLVPDSDUDTXHFRQFUHWHVXVQHV
el caso planteado del Hospital de Saint L, en el
1LYHO LQWHUPHGLR DGPLQLVWUDWLYR R GH JHUHQFLD
TXH H[LVWHQ XQR R YDULRV FXHUSRV HOHYDGRV GHV7HFQRHVWUXFWXUD\6WDIIGH$SR\RVXVDFWLYLGDGHV
YLQFXODGRV HQWUH Vt \ DSR\DGRV VREUH XQ EDVDse concentran en establecer pronsticos, desarrollar
mento que impide la posibilidad de crecimientos
y ejecutar programas de accin y administrar presuHQIXQFLyQGHODVQXHYDVGHPDQGDVGHHVSDFLRV
puestos.
en el tiempo.
1LYHORSHUDWLYRLQIHULRURGHHMHFXFLyQ1~FOHRGH
$KRUD H[LVWH OD SRVLELOLGDG GH GHVDUUROODU HGLRSHUDFLRQHVUHDOL]DODVWDUHDVFRQFUHWDV
FLRV HQ ORV FXDOHV VH REWHQJD XQD H[LELOLGDG
< FLQFR QLYHOHV GH DJUXSDPLHQWRV GH DFWLYLGDGHV
total en la planta, sin interferencias de elementos SDUD GHWHUPLQDU GHSDUWDPHQWRV HQ XQD GLYLVLyQ KRULHVWUXFWXUDOHV FRPR FROXPQDV YLJDV \ WDELTXHV \ zontal del trabajo:
150
)XQFLRQHVVLPLODUHV
3URGXFWRV
*UXSRVGHXVXDULRV
3URFHVRV
UHDVJHRJUiFDV
Las funciones del Hospital pueden sintetizarse como
VHH[SRQHDFRQWLQXDFLyQ206
)XQFLRQHVFOtQLFDV
6HUYLFLRVFOtQLFRV
3ROtWLFDVGHDGPLVLyQQRUPDVTXHUHHMDQODFDSDFLGDGGHOKRVSLWDOSDUDWUDWDUHOSHUOSDWROyJLFR
asignado a ese establecimiento
3URFHVRFOtQLFRFRPSUHQGHHOGLDJQyVWLFRHOWUDWDmiento, la atencin, la rehabilitacin
'HSDUWDPHQWRV FOtQLFRV FRPSUHQGH ORV GH XUJHQFLDLQWHUQDFLyQGLIHUHQFLDGDRLQGLIHUHQFLDGDRSRU
FXLGDGRVSURJUHVLYRV\SURFHVRGHDWHQFLyQPpGLFD
a. Ciruga y Centro quirrgico
b. Atencin obsttrica
c. Atencin peditrica
d. Atencin psiquitrica
e. Rehabilitacin
f. Atencin ambulatoria
g. Hospital de da
6HUYLFLRVGH(QIHUPHUtDTXHFRPSUHQGHQXQDDPSOLDYDULHGDGGHDFWLYLGDGHVHQWUHODVTXHVHGHVWDcan cinco categoras principales:
4.1 La atencin fsica y psicolgica diaria del paciente
/DHGXFDFLyQGHORVSDFLHQWHV
/DDVLVWHQFLDDOPpGLFRHQXQDDPSOLDYDULHGDGGH
DFWLYLGDGHV
4.4 El manejo y organizacin de las salas de internaFLyQDQGHSHUPLWLUODFRRUGLQDFLyQGHDFWLYLGDGHV
/DSODQLFDFLyQGHODFRQWLQXLGDGGHODDWHQFLyQ
con el paciente y educacin de las familias
5HJLVWURVPpGLFRV
6. Control de calidad
&DSDFLWDFLyQHQVHxDQ]DHLQYHVWLJDFLyQ
)XQFLRQHVGHORV6HUYLFLRVGH$VLVWHQFLDDORV&OtQLFRV
A. Laboratorio
B. Produccin de imgenes para el diagnstico
&)DUPDFLD
D. Hemoterapia
E. Esterilizacin
)6HUYLFLRV'LHWpWLFRV
G. Anatoma Patolgica y Morgue
)XQFLRQHVGHORVGHSDUWDPHQWRVGHDSR\R
$ORVVHUYLFLRVS~EOLFRVWDOHVFRPRDJXD\HOHFtricidad
B. el mantenimiento y reparaciones
&ODKLJLHQHGRPpVWLFDFRPROLPSLH]D\HYDFXDcin de residuos, con especial referencia a los

residuos patolgicos
D. transporte
(ODYDGHUR
)DOPDFHQDMH\GHSyVLWR
G. comunicaciones
+SODQLFDFLyQ\GLVHxR
En general, nuestros hospitales se hallan departamentalizados, siendo un ejemplo tpico de la estrucWXUD UHVXOWDQWH (O KRVSLWDO FRPR \D VH KD H[SUHVDGRQHFHVLWDGHSHUVRQDOFDOLFDGRHQDGPLQLVWUDFLyQ
hospitalaria, campo de la salud pblica de enorme imSRUWDQFLDSRUODVGLFXOWDGHVTXHSUHVHQWDODJHVWLyQ
estratgica de estas instituciones de salud. Ha sido
GHQLGDFRPRXQSURFHVRHQHOTXHVHPRYLOL]DQUHFXUVRVGHSHUVRQDOQDQ]DVHTXLSRVHLQVWDODFLRQHV
LGHDOPHQWHGHPDQHUDHFLHQWH\HFD]SDUDFXPSOLU
ORV QHV GH XQD LQVWLWXFLyQ 6RQ IDFWRUHV FODYH SDUD
una administracin fructfera el nombramiento de un
administrador con dotes de liderazgo y capaz de trabajar con un equipo. Igualmente importantes son la
disponibilidad de recursos y una estructura orgnica
adecuada.
El proceso de administracin hospitalaria consiste
en un ciclo caracterizado por las siguientes funciones:
3ODQLFDFLyQ
2UJDQL]DFLyQ SURJUDPDFLyQ \ SUHVXSXHVWRV DVLJQDFLyQDSURSLDGDGHUHFXUVRV\GHQLFLyQGHiUHDV
de responsabilidad y relaciones
(MHFXFLyQLQFOXLGDVODPRYLOL]DFLyQGHUHFXUVRV \
la resolucin de problemas operacionales y estructurales
&RRUGLQDFLyQLQWHJUDFLyQ\FRRSHUDFLyQFRQRWURV
programas y sectores del hospital y la comunidad
(YDOXDFLyQ UHFRQVLGHUDFLyQ GH PpWRGRV UHGHQLFLyQGHREMHWLYRV
/D IXQFLyQ FODYH GH OD JHVWLyQ KRVSLWDODULD HV OD
de Direccin, en tanto toda institucin debe tener un
solo jefe o director, quien asume la responsabilidad
QDOSRUHOWUDEDMRTXHDOOtVHUHDOL]D6HKDGHEDWLGR
mucho si el Director de un Hospital tiene que ser un
profesional mdico o un profesional no mdico con
la preparacin adecuada. En las instituciones ms
grandes y complejas se tiende a nombrar a un profesional no mdico como Director General, pero en
su gran mayora los hospitales generales estn bajo
la direccin de un mdico. Se necesita entonces que
este profesional reciba una preparacin administraWLYD DGLFLRQDO \ HO UHVSDOGR GH XQ SURIHVLRQDO GH OD
administracin a quien poder delegarle la responsabilidad por las funciones no clnicas del Hospital. Aunque estas funciones pueden delegarse a un equipo
competente de acuerdo con la estructura orgnica de
la institucin, el Director del Hospital seguir siendo
la persona responsable de ellas.
Hospitales de alta resolucin

/D RUJDQL]DFLyQ GH ORV VHUYLFLRV GH VDOXG HVWi
H[SHULPHQWDQGR XQ SURFHVR DFHOHUDGR GH FDPbio en el que adelantos indudables, como por
ejemplo la ciruga endoscpica o mnimamente
LQYDVLYD ORV QXHYRV IiUPDFRV OD UREyWLFD ORV
VLVWHPDV H[SHUWRV ODV LPiJHQHV OD JHQyPLFD H
LQFOXVR OD SURWHyPLFD OD FLUXJtD YLUWXDO OD WHlemedicina, Internet, estn cambiando la forma
de atender a los enfermos. El conjunto de estos
DYDQFHV SRVLELOLWDUi XQD YHUGDGHUD UHYROXFLyQ
HQODRIHUWDGHORVVHUYLFLRVVDQLWDULRV(VYHUGDG
que en forma paralela y paradjica la atencin
de la salud en el mbito pblico se caracteriza
usualmente como, al menos, lenta e ineficaz, lo
TXH WLHQGH D FUHDU XQD LPDJHQ GHVIDYRUDEOH GH
ORVVHUYLFLRVDQWHODRSLQLyQS~EOLFD(OKRVSLWDO
de agudos est cambiando su esencia ms proIXQGD \ VX UD]yQ GH VHU WUDGLFLRQDO OD FOtQLFD
de NOLQpFDPDHVWiHQHQWUHGLFKRDWDOSXQWRTXH
VHDYL]RUDXQKRUL]RQWHHQHOTXHHOKRVSLWDOYDDGHjar de sustentarse sobre este elemento tradicional, la
cama, haciendo que los paradigmas de la asistencia
sanitaria se transformen, segn mencionamos en otra
parte de esta obra y slo detallamos aqu, y de acuerdo a los siguientes asertos:
/RVSURFHGLPLHQWRVVHHVWiQDPEXODWRUL]DQGR
/DVHVWDQFLDVEDMDQVLQFHVDU
/DVDOWHUQDWLYDVDOKRVSLWDOFRQYHQFLRQDO+RVSLWDO
de da, Ciruga Mayor Ambulatoria, Hospital a DoPLFLOLRVHH[WLHQGHQ
/DGHPDQGDGHODXUJHQFLDFUHFHVLQSDUDU
/RVFLXGDGDQRVGHDSLHEXVFDQUDSLGH]GHUHVSXHVWD
sobre muchas otras consideraciones clsicas.
$Vt HO QXHYR SDUDGLJPD HQ OD DVLVWHQFLD VDQLWDULD
hospitalaria se basa en la generalizada demanda social
de la llamada Alta Resolucin, en pocas palabras, la raSLGH]\HFLHQFLDGHUHVSXHVWD(OFLXGDGDQRTXLHUHXQD
atencin rpida, bien hecha y sin demoras, y eso implica
una reorganizacin profunda de los centros sanitarios
que debera pasar por:
5HRUJDQL]DFLyQUHDO \ HIHFWLYD\ QR VyOR FRQFHSWXDO\YDFtDGHOFHQWUR\VXVVHUYLFLRVHQWRUQRDO
paciente
151
(VWDEOHFLPLHQWRGHXQDFRQVXOWDH[WHUQDHQODTXHHO
REMHWLYRVHDGLDJQRVWLFDU\WUDWDUHQVXFDVRDORVHQIHUPRV HYLWiQGROHV GHVSOD]DPLHQWRV LQQHFHVDULRV
eliminando la burocracia de la propia organizacin
y dando a los profesionales la sensacin de que realPHQWHUHVXHOYHQORVFDVRV
'RWDUDORV6HUYLFLRV&HQWUDOHVGHDSR\RDOGLDJnstico de los hospitales de mayor presencia y
fortaleza para responder con rapidez a las demandas
'LVPLQXLU GH IRUPD VLJQLILFDWLYD HO Q~PHUR GH
camas
Relacin entre el hospital base

y el centro de salud:
una historia de desencuentros
(Q HVWH 6LVWHPD GH 6HUYLFLRV GH 6DOXG &RPXQLtaria el rol del Hospital Base y su relacin con
los Centros de Salud fue un problema sumamente
discutido, y an lo sigue siendo. En general coH[LVWLHURQ GRV SRVLFLRQHV OD GH ORV TXH TXHUtDQ
que los efectores perifricos conformaran una
HVWUXFWXUDSDUDOHODDORVKRVSLWDOHVEDVHFRQSHUVRQDOPDQWHQLPLHQWR\SUHVXSXHVWRFHQWUDO\OD
de los que sostenan su integracin al Hospital
HQHOiUHDSURJUDPiWLFD/DUPHSRVLFLyQGHORV
-HIHV GH UHD ORJUy UHSHWLGDV YHFHV TXH SULPDUD
OD VHJXQGD QR SXGLHQGR HYLWDU XQ VLQQ~PHUR GH
HSLVRGLRV GH LQWHUYHQFLyQ FHQWUDO VHD HQ SURYLsin de insumos, de personal o de programas y
DFWLYLGDGHVGLYHUVDV
Siendo este el buen camino, se debe reconocer que no siempre las relaciones del Hospital
Base con sus Centros ha sido un lecho de rosas.
$Vt \ WRGR VH GHEH SHUVHYHUDU HQ HO HVIXHU]R GH
integracin, ya que es justamente esta uno de los
REMHWLYRVFODYHHQUHDV3URJUDPiWLFDV6LPLODUHV
problemas han hallado las estrategias a las que nos
HVWDPRVUHULHQGRHQWRGRHOPXQGRHVGHFLUQR
HVXQSUREOHPDH[FOXVLYRGHOD&LXGDGGH%XHQRV
$LUHVQLVLTXLHUDXQSUREOHPDQXHYR
$O UHVSHFWR FRQYLHQH UHSURGXFLU OR H[SUHVDGR
por Taylor:
(V XWySLFR DUPDU TXH HO VLVWHPD GH VDOXG
funcionar mejor si entre los principales elementos
hubiera cooperacin en lugar de una confrontacin
constante. La relacin entre los hospitales y los centros de atencin primaria se ha caracterizado, en el
mejor de los casos, por una indiferencia recproca y,
HQHOSHRUSRUXQDQWDJRQLVPRPDQLHVWR
Los hospitales absorben la mayor parte del cauGDOLQWHOHFWXDO\QDQFLHURGHOVLVWHPDGHVDOXG3DUD
152
MXVWLFDUHVWHHVWDGRGHFRVDVHQORVSDtVHVULFRVVH
da por supuesto que el tratamiento hospitalario, por
estar basado en los ltimos adelantos de la ciencia,
es el modo adecuado de abordar los problemas sanitarios. Esta tesis se halla en contradiccin con el
criterio de la atencin primaria de la salud, segn
el cual los hospitales pasarn a ser instituciones de
DSR\R\QRHOFHQWURGHODVDFWLYLGDGHVGHDVLVWHQFLD
VDQLWDULD &RQ HO REMHWR GH DGTXLULU OD SHUVSHFWLYD
necesaria orientada hacia la comunidad, el personal
GHORVKRVSLWDOHVGHEHSDUWLFLSDUHQODVLQYHVWLJDFLRQHVVREUHVHUYLFLRVORFDOHVGHVDOXG
Antes de dar prioridad a la atencin primaria de
VDOXGKDEUiTXHLGHQWLFDUXQGLItFLOSUREOHPDGH
tQGROH SROtWLFD ,QFOXVR ORV KRVSLWDOHV PiV H[FOXVLYDPHQWH GHGLFDGRV D OD DVLVWHQFLD WHUFLDULD VRQ
utilizados como dispensarios de atencin primaria
por quienes poseen el poder poltico y econmico. Dado que los hospitales necesitan del respalGR GH ODV pOLWHV ORV SHTXHxRV WUDVWRUQRV GH VDOXG
que sufren los miembros de este sector acaparan
la atencin de los mejores especialistas. Se reali]DQ DVLPLVPR HQRUPHV HVIXHU]RV GH LQYHVWLJDFLyQSDUDPHMRUDUXQDFDOLGDG\DVXFLHQWH(VWDV
PLQRUtDVMXVWLFDQHVDDSURSLDFLyQGHORVUHFXUVRV
WpFQLFRV\QDQFLHURVHQEHQHFLRSURSLR\GHVXV
familiares alegando que su buen estado de salud
HVLPSRUWDQWHSDUDODQDFLyQ\VXFROHFWLYLGDG6LQ
embargo, tienen que reconocer que, en su propio
LQWHUpVHVFRQYHQLHQWHSUHVWDUDVLVWHQFLDVDQLWDULD
adecuada a todos, en lugar de la mejor asistencia
posible a una minora.
/DHFDFLDGHORVVHUYLFLRVGHVDOXGHVHVHQFLDO
SDUDSRGHUDWHQGHUDWRGRVORVFLXGDGDQRVHFDFLD
que puede aumentarse mediante la realizacin de
LQYHVWLJDFLRQHVVREUHVHUYLFLRVGHVDOXG(VWDVHQWUDxDQODQHFHVLGDGGHLGHQWLFDUORVSUREOHPDV
WDOHVFRPRVHSUHVHQWDQHQODSUiFWLFDH[SHULPHQWDUVREUHHOWHUUHQRQXHYDVPHGLGDVVDQLWDULDV
SDUDWUDWDURSUHYHQLUGHWHUPLQDGRVSUREOHPDVGH
VDOXGHQVD\DUQXHYRVPpWRGRVGHRUJDQL]DFLyQ
GHODDWHQFLyQVDQLWDULDDSOLFDUVLQWDUGDQ]DHVRV
QXHYRV PpWRGRV D ORV VHUYLFLRV JHQHUDOHV PHMRUDQGR VX JHVWLyQ \ VX ORJtVWLFD IRPHQWDU WRGD
PHGLGDTXHHQWUDxHODSDUWLFLSDFLyQGHRWURVVHFWRUHVGHGHVDUUROORLPSXOVDUDODFROHFWLYLGDGD
participar en la resolucin de sus propios problePDVVDQLWDULRVOOHYDUXQVLVWHPDGHLQIRUPDFLyQ
que permita seguir de cerca la situacin y obtener
datos para mejorarla.
El personal hospitalario puede contribuir notaEOHPHQWHDOEXHQIXQFLRQDPLHQWRGHORVVHUYLFLRV
GHDWHQFLyQSULPDULDUHDOL]DQGRYLVLWDVSHULyGLFDV
sobre el terreno. La mayora de los agentes de

atencin primaria se siente muy aislada profesionalmente y nada mejora tanto su propia estima y su
estado de nimo como la comunicacin con otros
colegas. Por lo tanto, es preciso determinar si los
KRVSLWDOHV SXHGHQ DWHQGHU XQD H[WHQVD ]RQD JHRJUiFD\PDQWHQHUVHHQFRQWDFWRSHUPDQHQWHFRQ
los agentes de atencin primaria de salud. Hasta la
fecha los programas de formacin se han organizado principalmente en los hospitales, pero hay que
LGHDU QXHYRV PpWRGRV RULHQWDGRV D OD IRUPDFLyQ
H[WUDPXURV /RV SURJUDPDV GH HQVHxDQ]D SXHGHQ
organizarse dentro de la comunidad haciendo uso
GHWRGRVORVVHUYLFLRVGHVDOXGSDUDHOOR(VXQKHFKR SUREDGR TXH OD HQVHxDQ]D GH OD PHGLFLQD HQ
los hospitales da mayor amplitud a la formacin de
los estudiantes; en cambio, habr que determinar
VLORVVHUYLFLRVGHVDOXGFRPXQLWDULRVVLUYHQSDUD
QHVGLGiFWLFRV
(QYH]GHUHVROYHUORVPXFKRVKRVSLWDOHVDJUDYDQ ORV SUREOHPDV GH ORJtVWLFD \ JHVWLyQ TXH VH
plantean a los centros de salud. Por ejemplo, las
farmacias de los hospitales suelen absorber una
parte considerable de los medicamentos y suminisWURVQRUPDOPHQWHGHVWLQDGRVDORVVHUYLFLRVSHULIpricos. El personal de los hospitales da por supuesto
que sus necesidades son ms urgentes porque sus
pacientes suelen presentar afecciones clnicas graYHV\FRPSOLFDGDV'HPDQHUDDQiORJDORVKRVSLtales atraen al mejor personal y suscitan esperanzas
H[DJHUDGDVHQORVHQIHUPRV/DUHDOL]DFLyQGHHVWXGLRVVREUHODPDQHUDGHUHVROYHUHVRVSUREOHPDV
en colaboracin dentro de todo el sistema sanitario
UHGXQGDUi HQ EHQHFLR GH ORV KRVSLWDOHV \ GH ORV
centros de salud.
Asimismo, Tejada Pardo agrega:
La Atencin Primaria de la Salud, como estrategia integral de atencin y los lineamientos de
la poltica nacional de salud, como interpretacin
FRKHUHQWH\DYDQ]DGDGHOHVStULWXWUDQVIRUPDGRUGH
la APS, suponen, necesariamente, una traduccin
de sus concepciones al mbito de los recursos fsicos en salud y, en sentido restringido, al conjunto de la red de establecimientos y la naturaleza de
ODDUWLFXODFLyQGHORVQLYHOHVGHDWHQFLyQGHVDOXG
TXH H[SUHVDQ WDOHV HVWDEOHFLPLHQWRV (O REMHWLYR
GH OD$36 HQ HVWH iPELWR HV LQYHUWLU OD SLUiPLGH
GH SRGHU H[SUHVDGR HVWH HQ WpUPLQRV WpFQLFRV \
sociopolticos donde el hospital es el establecimiento dominante y absorbente de la red escaloQDGD GH VHUYLFLRV UHIRU]DQGR OD PHGLFDOL]DFLyQ
de la atencin, impidiendo la descentralizacin de
ORV VHUYLFLRV \ HQWRUSHFLHQGR OD SDUWLFLSDFLyQ GH
la comunidad. En suma, la preeminencia sobredimensionada del hospital es la base de sustentacin

GHOPRGHORELRPpGLFRUHSDUDWLYRDQWtWHVLVSRUH[FHOHQFLDGHOD$36/RVUHFXUVRVItVLFRV\VX
naturaleza tecnolgica implcita no son neutros
a las concepciones y a las polticas de salud. De
KHFKR OD FDQWLGDG \ FDOLGDG GH ORV PLVPRV VLUYH
SDUDIDYRUHFHUXREVWDFXOL]DUHOGHVDUUROORGHXQD
estrategia global de enfrentamiento y, por lo mismo, la posibilidad de transformacin de un modelo
GHDWHQFLyQGHVDOXGHQODSHUVSHFWLYDGHOD$36
(O URO TXH FXPSOH HO KRVSLWDO WUDGLFLRQDO WLSR GH
KRVSLWDO DFWXDOPHQWH YLJHQWH HQ OD HVWUXFWXUD \
IXQFLRQDPLHQWR GH ORV VHUYLFLRV HV SHUIHFWDPHQte funcional a la trenza de poder que domina el
PRGHORYLJHQWHGHDWHQFLyQELRPpGLFRUHSDUDWLYR
ORVSURGXFWRUHVGHWHFQRORJtDVRVWLFDGDGHVDOXG
ODLQGXVWULDIDUPDFpXWLFD\HOPpGLFRFRPRJXUD
central y dominante del equipo de salud.
Es la trenza de poder la que determina los lmites y posibilidades del modelo de atencin de
VDOXG\GHQWURGHOPLVPRGHORTXHVHKDYHQLGRD
GHQRPLQDUVLVWHPDGHVHUYLFLRVGHVDOXG\DSUHGHterminado y acotado tecnolgicamente en su funcin de produccin, el que intenta dada una canWLGDG FDVL VLHPSUH OLPLWDGD GH UHFXUVRV QDQFLHros satisfacer una parte de las necesidades reales
de salud de la poblacin. De otro lado, los intereses
de la trenza de poder han desarrollado una funcin de produccin tecnolgicamente muy costoVD\GLVIXQFLRQDODOWLSRGHSDWRORJtDSUHYDOHQWHHQ
nuestras sociedades subdesarrolladas, dependientes y estructuralmente heterogneas, contribuyenGRDDJUDYDUWDOHVFDUDFWHUtVWLFDVHQHOSODQRGHORV
VHUYLFLRVVRFLDOHV\DGHPiVKDFLHQGRHFRQyPLFD
\ QDQFLHUDPHQWH LPSRVLEOH OD FREHUWXUD SOHQD D
toda la poblacin.
(O PRGHOR GH DWHQFLyQ GH VDOXG TXH FRQJXUD
y desarrolla la trenza de poder en referencia, requiere, para su reproduccin ampliada, del predominio del enfoque biomdico de interpretacin del
proceso salud-enfermedad, aun cuando presente la
forma de enfoques multicausales tcnicamente soVWLFDGRV%DMRODFREHUWXUDGHODPXOWLFDXVDOLGDGVH
DGRUQDFRQPiVYDULDEOHVLQFOXVRVRFLDOHVSROtWLFDV \ HFRQyPLFDV OD XQLFDXVDOLGDG ELRORJLFLVWD R
en el peor de los casos, se esconde el eclecticismo
VHXGRFLHQWtFRFXDOTXLHUYDULDEOHSXHGHVHUODPiV
UHOHYDQWHHQXQPRPHQWRGDGR(VWDPXOWLFDXVDOLdad biologicista es el sustento paradigmtico de la
medicalizacin de los conocimientos y de las prcWLFDVTXHFDUDFWHUL]DQDOPRGHORYLJHQWHGHDWHQFLyQ
GHVDOXG\FX\RVHIHFWRVVHH[SUHVDQHQODGHIRUPD-
153
cin y sobredimensionamiento tecnolgicos, donde

ODVRVWLFDFLyQH[FHVLYD\ODVFDUHQFLDVLQVXOWDQWHV
FRH[LVWHQFRPRUHFtSURFDPHQWHIXQFLRQDOHV
La Red de Servicios en escena;

ujos, circularidad, referencia y
contrarreferencia
0LUDGDVODVFRVDVGHVGHHOSXQWRGHYLVWDGHODUHG
GH VHUYLFLRV VXSXHVWDPHQWH HO KRVSLWDO WUDGLFLRQDO
IRUPDSDUWHGHXQVLVWHPDHVFDORQDGRGHQLYHOHVGH
atencin, cuya base incluye modalidades de atencin de menor complejidad y donde cada escaln
VXSHULRU D OD SLUiPLGH DVXPH QLYHOHV FXDOLWDWLYDmente crecientes de complejidad. En algunos esquemas, la base de la pirmide es el puesto de salud, en otros es la propia comunidad y los hogares
familiares. El hospital tradicional forma parte de los
escalones de mayor complejidad, distinguindose
FXDOLWDWLYDPHQWHSRUVXWDPDxRQ~PHURGHFDPDV
\FDSDFLGDGGHUHVROXFLyQYDULHGDG\FDOLGDGGHWLSRV GH DWHQFLyQ TXH EULQGD$Vt VH GLVWLQJXHQ HO
hospital local, el regional, el de alcance nacional y
HOKRVSLWDOHVSHFLDOL]DGR$VXYH]ORVKRVSLWDOHVVH
rodean de una red perifrica de establecimientos de
menor complejidad, denominados centros de salud
RSROLFOtQLFRVSRVWDVVDQLWDULDVSXHVWRVFRPXQDOHV\DOJXQDVYHFHVKDVWDERWLTXLQHVFRPXQLWDULRV
La relacin entre el hospital y la red perifrica
GHVHUYLFLRVVHVXSRQHRUJDQL]DGDFRPRXQVLVWHma, de modo tal que los establecimientos se distribuyen espacialmente en forma radial y teniendo
como centro a un hospital local o regional, conformando lo que la Organizacin Panamericana de la
Salud denomina en la actualidad un sistema local
GHVDOXG6,/269DULRV6,/26DVXYH]\GHSHQGLHQGRGHOWDPDxRGHOiPELWRJHRVRFLRHFRQyPLFR
del que son responsables, se organizan alrededor
de un hospital regional. Los sistemas regionales de
VDOXG 6,5(6 TXH WLHQHQ FRPR FHQWUR DO KRVSLWDOUHJLRQDOVHDUWLFXODQWHQLHQGRFRPRQLYHOHVGH
mayor especializacin a los hospitales nacionales y
los hospitales especializados. Cada establecimienWRGHOVLVWHPDGHVHUYLFLRVGHVFULWRWLHQHXQiPELWR
geosocioeconmico de responsabilidad y, lo que es
ms importante, tiene una capacidad determinada
de resolucin, de modo tal que las necesidades de
atencin que sobrepasen en complejidad a la capacidad de resolucin asignada deberan, teriFDPHQWH GHULYDUVH D ORV HVWDEOHFLPLHQWRV GH ORV
siguientes escalones de complejidad. Surge as un
SUHVXSXHVWRTXHHVFHQWUDO\GHQLWRULRGHODOyJLFD
154
del sistema escalonado, sin el cual pierde gran parte de su sentido: la estructuracin clara y precisa de
un sistema denominado de UHIHUHQFLDV\FRQWUDrreferencias. Es decir, de una lgica estructurada
de relaciones de transferencia de pacientes desde
un establecimiento de menor capacidad de resoluFLyQDRWURGHPD\RUFRPSOHMLGDGODreferenciaR
de un establecimiento de mayor complejidad, a otro de
PHQRUFDSDFLGDGGHUHVROXFLyQODcontrarreferencia
Se asuma que una de las formas de descongestioQDPLHQWRKRVSLWDODULR HQ SDUWLFXODUGH OD FRQVXOWD H[terna, consista en la desconcentracin de las mismas
\ GH DOJXQRV VHUYLFLRV LQWHUPHGLRV SDUD VHU OOHYDGRV
D FDER SRU HVWDEOHFLPLHQWRV GH VDOXG PiV SHTXHxRV \
menos complejos, articulados espacialmente en forma
de crculos concntricos al hospital. De esa manera, se
esperaba que el grueso de la patologa general podra
ser asumida por esos establecimientos menores, deriYiQGRVHDOKRVSLWDOVRORDTXHOORVFDVRVTXHUHTXHUtDQGH
LQWHUQDPLHQWR GH XQ GLDJQyVWLFR PiV VRVWLFDGR R GH
un tratamiento ambulatorio ms complejo. No se trataEDSXHVGHFRQVWLWXLUXQLGDGHVSURGXFWRUDVGHVHUYLFLRV
aisladas unas de otras, sino, por el contrario, articuladas
y comunicadas entre s, a la manera de una red donde
cada mdulo est unido funcionalmente a los otros. De
DKtHOFRQFHSWRGHUHGGHVHUYLFLRV Los establecimienWRV SHULIpULFRV VH YLVXDOL]DEDQ FRPR XQD H[WHQVLyQ GH
ORVVHUYLFLRVKRVSLWDODULRVHQXQiPELWRJHRJUiFRORFDO
y regional determinado.
(VWDH[WHQVLyQUDPLFDGD\FRQFpQWULFDGHORVVHUYLFLRVKRVSLWDODULRVVHFRQYHUWtDWDPELpQHQXQLQVWUXmento fundamental de la regionalizacin y descentrali]DFLyQGHORVVHUYLFLRVSURFHVRTXHHUDYLVWRFRPRXQD
DOWHUQDWLYDGHUHRULHQWDFLyQGHPRGHORGHDWHQFLyQSDUD
acercarlo ms a la realidad sanitaria. Por ltimo, y no
PHQRV LPSRUWDQWH VH SHQVDED TXH OD UHG GH VHUYLFLRV
SRGUtD LU SURJUHVLYDPHQWH DPSOLDQGR HO pQIDVLV GH ODV
DFWLYLGDGHVSUHYHQWLYRSURPRFLRQDOHVIUHQWHDODDEVRUFLyQ GHVSURSRUFLRQDGD GH UHFXUVRV GH ODV DFWLYLGDGHV
UHFXSHUDWLYDV
Cul ha sido la prctica de funcionamiento de esta
concepcin terica y, a la luz de la misma, cules sus
OLPLWDFLRQHVFRQFHSWXDOHV"(QSULPHUOXJDUORVHVWDEOHFLPLHQWRVGHORVGLVWLQWRVQLYHOHVGHFRPSOHMLGDGQRDFWXDURQDUWLFXODGRV\FRPXQLFDGRVHQWUHVt/RVVHUYLFLRV
SHULIpULFRVWXYLHURQJHQHUDOPHQWHHVFDVRVUHFXUVRVSDUD
VDWLVIDFHU VXV QHFHVLGDGHV RSHUDWLYDV \ GH GHVDUUROOR
JHQHUDQGRXQDLPDJHQQHJDWLYDHQODSREODFLyQFRPR
HVWDEOHFLPLHQWRGHGHFLHQWHFDOLGDGGHDWHQFLyQ\GH
segunda categora. Ante esto, la poblacin prefera
atenderse directamente en el hospital, aun en los casos
PiVVHQFLOORVVLQLQWHQWDUVLTXLHUDXWLOL]DUORVVHUYLFLRV
de los centros y puestos de salud. En la prctica, en el
PRGHORYLJHQWHGHDWHQFLyQGHODVDOXGQRH[LVWHXQD
UHGGHVHUYLFLRVFRPRWDO. A lo que se suma las pocas
H[SHFWDWLYDVGHORVSDFLHQWHV/RVPpGLFRVGHKRVSLWDO\
los de los centros de salud parecen pertenecer a organizaciones diferentes, de hecho y hasta culturalmente, los
PpGLFRVGHORVFHQWURVSDUHFHQYHUVHDVtPLVPRVFRPR
de categora inferior.
(QVHJXQGROXJDUORVDYDQFHVHQPDWHULDGHUHJLRQDOL]DFLyQ \ GHVFHQWUDOL]DFLyQ GH ORV VHUYLFLRV VH YLHron seriamente limitados por la ausencia de delegacin
HIHFWLYD GH DXWRULGDG DXWRQRPtD \ UHFXUVRV KDFLD ORV
VHUYLFLRV SHULIpULFRV 0iV ELHQ OD GHVFRQFHQWUDFLyQ
GHORVVHUYLFLRVVLUYLyPXFKDVYHFHVSDUDIRUWDOHFHUHO
centralismo alrededor del hospital y, sobre todo, para
el aumento de la burocratizacin del sistema en su
FRQMXQWR3RURWUDSDUWHGHVGHHOSXQWRGHYLVWDGHOD
distribucin de los recursos humanos, se increment la
GHVSURSRUFLRQDOLGDGH[LVWHQWHDOGDUVHPiVLQFHQWLYRV
econmicos y facilidades de progreso profesional a los
TXHWUDEDMDQHQORVKRVSLWDOHVIUHQWHDORVVHUYLFLRVSHrifricos, al punto tal que la transferencia a las zonas
rurales y urbano-marginales eran consideradas como un
YLUWXDOdestierro.
En tercer lugar, el sistema de referencia y contrarreferencia result inoperante en los hechos al basarse casi
H[FOXVLYDPHQWHHQPpWRGRVIRUPDOHV\DGPLQLVWUDWLYRV
ORVIDPRVRVmanualesTXHSRUORGHPiVHQDOJXQRV
casos, nunca llegaron a completarse y menos a aplicarVH(QODSUiFWLFDFXDQGRIXQFLRQDURQODVGHULYDFLRQHV
de usuarios, se hicieron en una sola direccin: de los
VHUYLFLRVSHULIpULFRVDOKRVSLWDOFDVLQXQFDDOUHYpV(V
decir la contrarreferencia nunca funcion, con lo que
ODVFRQVXOWDVH[WHUQDVGHORVKRVSLWDOHVQXQFDSXGLHURQ
descongestionarse y, muy por el contrario, crecieron hiSHUWURDGDPHQWH
(QFXDUWROXJDUODSULRULGDGHQODDWHQFLyQSUHYHQWLYRSURPRFLRQDOQRVHYLRUHIRU]DGDSRUHOFUHFLPLHQWR
de los establecimientos de salud perifricos. Ms bien,
ORVFHQWURV\SXHVWRVGHVDOXGWHUPLQDURQSULYLOHJLDQGR
ODDWHQFLyQUHSDUDWLYD\VLUYLHURQGHIRUPDFRQWUDGLFtoria, como canal de intermediacin de recursos para
los propios hospitales. En efecto, los recursos materiales que los hospitales no podan obtener en la puja
SUHVXSXHVWDODOLQWHULRUGHO0LQLVWHULRGH6DOXG3HU~
los conseguan asignndolos a los establecimientos de
PHQRUQLYHOSDUDOXHJRYtDWUDQVIHUHQFLDSUHVXSXHVWDO
trasladarlos al hospital. En el caso de los recursos huPDQRVHVWDVLWXDFLyQHUDSDWpWLFDODVYDFDQWHVHQORV
FHQWURV\SXHVWRVGHVDOXGVHUYtDQFRPRYtDGHLQJUHVR
para terminar mediante los traslados en un hospital o
en el propio organismo central. Contrariamente a los
propsitos primigenios, el centralismo hospitalario termin reforzndose, creciendo los costos y aumentando
la burocracia. Que el problema es terico-conceptual

OR HYLGHQFLD OD SURSLD WHUPLQRORJtD XWLOL]DGD SRU FRQYHQFLyQ6HKDEODGHKRVSLWDOEDVH\GHOKRVSLWDOFRPR
FHQWURGHODUHGGHVHUYLFLRV'HDKtTXHVHUHHUDDORV
otros establecimientos como simplemente perifricos;
HV GHFLU HWLPROyJLFDPHQWH OD SHULIHULD H[LVWH VROR HQ
ODPHGLGDTXHWHQJDXQFHQWUR\FRPRHVREYLRHVWH
no es otro que el hospital. Y, lamentablemente, como
centro el hospital no desarrolla una fuerza centrfuga,
sino ms bien concentra y centraliza: es centrpeto por
H[FHOHQFLD
6LELHQFDVLWRGRVHVWRVSUREOHPDVGHODVH[SHULHQFLDV H[SXHVWDV IXHURQ REVHUYDGRV HQ OD GH OD &LXGDG
de Buenos Aires, se debe reconocer que lentamente la
estrategia de reas Programticas se ha ido consolidando, y con ella la relacin Centro de Salud/Hospital
%DVHDSHVDUGHTXHVXVFLWDQP~OWLSOHVLQFRQYHQLHQWHV
a superar. En muchos aspectos deberamos comparar
VDOYDQGRODVGLIHUHQFLDVGHVLVWHPDVVDQLWDULRVQXHVWURV UHVXOWDGRV FRQ OD HYDOXDFLyQ UHDOL]DGD VREUH ORV
&HQWURV /RFDOHV GH 6HUYLFLRV &RPXQLWDULRV HQ 4XHbec, ya que su red de centros de salud representa en
FLHUWRPRGRXQDH[SHULHQFLD~QLFDHQHOPXQGRRFFLdental.
D (Q DPERV FDVRV ORV FHQWURV QDFLHURQ FRPR OD
LQVWLWXFLyQGHYDQJXDUGLDGHXQDDPELFLRVDUHIRUPDGHORVVHUYLFLRVGHVDOXGS~EOLFD\DVLVWHQcia socialFX\RREMHWLYRHUDHVWDEOHFHUXQVLVWHPD
global integrado no solo como organizacin, sino
GHVGHHOSXQWRGHYLVWDGHODSUHYHQFLyQ\DWHQFLyQ
integrales, de la accin social y la accin sanitaria
respecto de las distintas condiciones del bienestar
\ODVDOXG([LVWLyFLHUWDGLIHUHQFLDHQHOambiente
poltico GH DPEDV H[SHULHQFLDV HQ HO FDVR FDQDdiense los centros nacieron en un perodo espeFtFR GH OD KLVWRULD GH 4XHEHF \ GH ODV QDFLRQHV
occidentales, las dcadas del sesenta y setenta, inXHQFLDGRVSRUODL]TXLHUGDFDUDFWHUL]DGDSRUXQ
QXHYR SURQXQFLDPLHQWR PpGLFR VRFLDO PHGLFLQD
ELRSVLFRVRFLDO SUHYHQFLyQ SDUWLFLSDFLyQ FRPXQLWDULD XQ SURQXQFLDPLHQWR VRFLROyJLFR JHQHUDOPHQWH RULHQWDGR KDFLD OD L]TXLHUGD FUHDFLyQ GH
una sociedad sana, igualdad, participacin, dePRFUDFLD HWF \ HQ HO FDVR GH 4XHEHF OD HPHUgencia social de una clase de racionalistas burocrticos que actuaban de acuerdo con conceptos
socialdemcratas sobre la salud pblica y la sociedad. En el caso de la Ciudad de Buenos Aires, los
centros se desarrollaron a partir de mediados de la
GpFDGDGHOHVGHFLUIXHUDGHHVDVFRQFHSFLRQHV
SROtWLFDV\HVWXYLHURQPXFKRPHQRVLQXHQFLDGRV
por ellas, en parte porque ya para esa poca esas
155
concepciones de izquierda no se hallaban en su

mejor momento, en parte por nuestra propia historia anterior. Es quiz por ello que nuestros centros
no representaron una gran revolucin poltica y s
WpFQLFRVDQLWDULD.
E(QDPEDVH[SHULHQFLDVH[LVWLyDQLYHOFLHQWtFR\
poltico una falta de informacin sistemtica sobre
ODV DFWLYLGDGHV LPSDFWR \ UHVXOWDGR (Q QXHVWUR
medio el sistema de informacin tradicional no
quiso o no pudo adaptarse al registro y anlisis
epidemiolgico de prcticas no comparables con
las hospitalarias, quedando pues estas funciones a
FDUJRGHOQLYHOGHODVSURSLDViUHDVSHURFRQSREUH DVFHQVR D ORV QLYHOHV GH GHFLVLyQ$VLPLVPR
en ambas realidades, los centros estaban all para
quedarse a pesar de todos los problemas de implementacin.
F /RV VHUYLFLRV SUHVWDGRV SRU ORV &(6$& \ 81$6$'FRPSUHQGLHURQFVHUYLFLRVGHVDOXGS~EOLFD
$36\GLYHUVRVWLSRVGHDFWLYLGDGHVSUHYHQWLYDV
F VHUYLFLRV VRFLDOHV SULPDULRV F WUHV SURJUDPDV EiVLFRV VHUYLFLRV LQWHUQRV VHUYLFLRV SDUD OD
PDGUH\HOQLxR\VHUYLFLRVSDUDODHVFXHOD\F
RUJDQL]DFLyQGHODFRPXQLGDG(QORTXHVHUHHUH
DSUHYHQFLyQSULPDULDORVFHQWURVUHDOL]DURQEiVLFDmente tres tareas:
- trabajo de educacin y propaganda sobre estilos
GH YLGD IROOHWRV SHULyGLFRV ORFDOHV WDOOHUHV
FRQIHUHQFLDVHQSXHVWRVGHDWHQFLyQHWF
- creacin y apoyo de grupos de autoayuda y agentes de salud
- desarrollo de la estructura social local, es decir,
ODFUHDFLyQGHUHFXUVRVVRFLDOHVPRYLOL]DFLyQ\
FRRUGLQDFLyQ GH ORV UHFXUVRV H[LVWHQWHV DSR\R
tcnico a grupos sociales sobre los distintos proEOHPDVTXHLQWHUHUHQHQODVDOXG\HOELHQHVWDU
(VGHFLUORVFHQWURVVHFRQYLUWLHURQHQXQDLQVWLWXFLyQTXHSURYHHVHUYLFLRVEiVLFRVSULPDULRV
de salud pblica y asistencia social con orientacin comunitaria como marco fundamental.
G7DQWRHQ%XHQRV$LUHVFRPRHQ4XHEHFHOGHVDUUROORGHORVFHQWURVVHDDQLYHOGHODUHGFRPRHQ
IRUPDLQGLYLGXDOKDVLGROHQWRWXPXOWXRVR\FRQLFWLYR'HVSXpVGHOXFKDV\WUDEDMRVGXURVFRQVLguieron imponerse con el tiempo dentro del mbito
GHVHUYLFLRVGHVDOXG\DVLVWHQFLDVRFLDO(QHOFDVR
FDQDGLHQVH VH FXHQWD FRQ FHQWURV TXH FXEUHQ
WRGRHOWHUULWRULRGH4XHEHFGHOSUHVXSXHVWR
WRWDOHQHOFDVRGH%XHQRV$LUHVVHFXHQWD\DPHdio centenar.
156
)DVHIDVHGHSDUWLFLSDFLyQH[SHULmental, controlada por militantes de izquierda. El

FDUiFWHUH[SHULPHQWDOGHODRSHUDFLyQDQLYHOORFDOWLHne en cuenta lo mejor y lo peor. La resistencia no tarda
PXFKRHQOOHJDU/RVFHQWURVVRQVHxDODGRVFRPRQLdos de poltica por las lites mdicas y los legisladores
I/DHYDOXDFLyQGHODDFWLYLGDGGHORVFHQWURVHQDP- que crean las clnicas en respuesta a la amenaza. En
ERVFDVRVIXHH[WUHPDGDPHQWHSRVLWLYD'LFH%R- VHDEULHURQFHUFDGHFHQWURVHOJRELHUQRDODUzzini para el caso de Quebec, sin duda, los centros PDGR SRU ORV SROtWLFRV FUHD OD HYDOXDFLyQ GH RSHUDhan triunfado, en el curso de su atormentada histo- FLyQGLULJLGDSRUXQFRPLWpGHH[SHUWRV,QIRUPHGHOD
ULD\DSHVDUGHODVGLFXOWDGHVLQPHQVDV\ODIDOWD PD\RUtDPHQRVGLVFXUVRV\UHYROXFLyQPiVVHUYLFLRV
de recursos adecuados, en desarrollar una cantidad 6HGHEHSUHVHUYDUODRULHQWDFLyQKDFLDODSUHYHQFLyQOD
\ YDULHGDG LPSUHVLRQDQWH GH DFFLRQHV FRPXQLWD- participacin, la autonoma local.
ULDV \ SUHYHQWLYDV 1DGLH HQ UHDOLGDG QL VLTXLHUD
)DVHIDVHGHHIHUYHVFHQFLD/RVFHQWURV
el gobierno, se ha tomado el tiempo necesario para buscan a tientas su identidad. Se los acusa de no brindar
HYDOXDU FRUUHFWDPHQWH OD LPSRUWDQWH FRQWULEXFLyQ VHUYLFLRV SRU FDXVDV LQWHUQDV LGHRORJtD GH RSRVLFLyQ
que los centros han realizado al bienestar de la al enfoque curativo GLFXOWDGHV SDUD FRQWUDWDU PpGLcomunidad. Habindose creado un espacio en FRVSHURWDPELpQSRUFDXVDVDMHQDVDVXYROXQWDGOD
los centros para un tipo de medicina diferente, WUDQVIHUHQFLDGHVHUYLFLRVGHDVLVWHQFLDVRFLDOSULPDULD
ms orientada a la comunidad, ms cercana a la SUR\HFWDGDSDUDORVFHQWURVQRWHQGUiOXJDUKDVWD
PHGLFLQD KROtVWLFD YLQFXODGD FRQ ORV FRPSRQHQ- debido a la resistencia institucional. Los centros contites psicosociales de la asistencia primaria bsica, nan siendo peligrosos polticamente y las clnicas prims atenta a los problemas complejos como la YDGDVVHKDQH[SDQGLGRFRQUDSLGH]+DVWDHOJRELHUQR
YLROHQFLDIDPLOLDUODVDOXGPHQWDOHWF6HWHPLy de orientacin socialdemcrata y nacionalista, elegido
TXHORVFHQWURVGHVDOXGSXGLHUDQFRQYHUWLUVHHQ QXHYDPHQWH HQ EORTXHD VX HYROXFLyQ 0LHQWUDV
PLQL FHQWURV GH HPHUJHQFLD SDUD OOHQDU HO YD- WDQWRVHDQXQFLDODVLJXLHQWHGLUHFWLYDVREUHODIXQFLyQ
FtRHQODSUiFWLFDPpGLFDSULYDGDRGHODVHJXULGDG GHORVFHQWURVGHQWURGHODRUJDQL]DFLyQGHORVVHUYLVRFLDO R SRU HO FRQWUDULR iPELWRV GRQGH SURIH- cios de asistencia social y salud pblica de Quebec, el
sionales asalariados puedan practicar una atencin &HQWURGHO6HUYLFLR&RPXQLWDULR/RFDOWLHQHODIXQFLyQ
bio-psico-socialFyPRGDPHQWHLQFOXLGRVespacios ms importante. Con la atencin de una zona precisa
GHUHH[LyQHWFSHURORVFHQWURVHVWiQLQJUHVDQ- HOGLVWULWRHO&/6&DSXQWDDPHMRUDUODVFRQGLFLRQHV
GRHQXQDQXHYDHUD(VWDQRHVWiH[HQWDGHSHOLJUR VRFLDOHV\HOHVWDGRVDQLWDULRGHODSREODFLyQDWUDYpVGH
SHURVLJQLFDWDPELpQODDGTXLVLFLyQGHQLWLYDGH XQ HQIRTXH DPSOLR PXOWLGLVFLSOLQDULR \ FRPXQLWDULR
derechos de ciudadana para los centros, lo cual no (OREMHWLYRGHO&/6&HVWDPELpQTXHODSREODFLyQVHD
HVLQVLJQLFDQWH.
capaz de confrontar con autonoma sus problemas y su
(Q OD &LXGDG GH %XHQRV $LUHV ODV DFWLYLGDGHV solucin. En el CLSC es donde recae principalmente
asumidas por los Centros de salud, y aun por las ODUHVSRQVDELOLGDGSRUORVVHUYLFLRVSULPDULRV\SRUORV
GLYLVLRQHV UHD 3URJUDPiWLFD GH ORV KRVSLWDOHV SURJUDPDVHVSHFtFRVGHSUHYHQFLyQGLULJLGRVDODFRgenerales, han crecido en forma geomtrica. Sub- munidad.
VLVWHQHQWUHRWURVORVSHOLJURVGHFRQYHUWLUDO
$ HVWH WH[WR VLJXHQ ORV GHWDOOHV RSHUDWLYRV TXH HVcentro de salud en la salitaGHSULPHURVDX[LOLRVGH SHFLFDQODVWDUHDVTXHORV&HQWURVGHEHQRIUHFHUVHUcomunidades antropolgicamente cerradas, inclu- YLFLRVSULPDULRVPpGLFRV\GHDVLVWHQFLDVRFLDO\SURVRFRQDPEXODQFLDVFUHDUORVVRORSDUDYLOODVGH JUDPDV JOREDOHV HVSHFtFRV SUHYHQWLYRV \ FXUDWLYRV
HPHUJHQFLD R SREODFLRQHV GH ULHVJR \ ROYLGDU GLULJLGRV D JUXSRV YXOQHUDEOHV SHULQDWDOLGDG QLxH] \
DORVSURIHVLRQDOHVTXHDOOtWUDEDMDQFDSDFLWDFLyQ MXYHQWXGFLXGDGDQRVGHHGDGDYDQ]DGDGLVFDSDFLWDGRV
URWDFLyQHWF
HQIHUPRVPHQWDOHVHWF/DGLUHFWLYDFRQUPDWDPELpQ
ODPLVLyQJOREDOGHORV&HQWURVHQWpUPLQRVGHSUHYHQFLyQ\SDUWLFLSDFLyQLQGLYLGXDO\FROHFWLYD
Lecciones de Qubec
La declaracin anterior es histrica; es el primer
Al igual que lo ya comentado en anteriores capWXORV VREUH ORV WUHV SHUtRGRV GH OD HYROXFLyQ GH WH[WRRFLDOTXHHVSHFLFDODIXQFLyQGHORV&/6&V\
nuestras reas programticas, en el caso de Quebec FRQUPDDOPLVPRWLHPSRVXIXQFLyQFRPRLQVWLWXFLyQ
KXERWUHVIDVHVTXHSRUORH[SXHVWRHQFHVWDEDQ SURYHHGRUDGHVHUYLFLRV\FRPRLQVWLWXFLyQRULHQWDGDDO
ELHQHVWDUJHQHUDOGHODFRPXQLGDG(OWH[WRGHPXHVWUD
ms ligados a aspectos polticos:
H/DGHSHQGHQFLDGHORVFHQWURVDXQQLYHOORFDOUHgionalizado es similar; en Quebec dependen de las
secretaras subregionales de salud pblica de la coPXQLGDG\HQ%XHQRV$LUHVGHVXHTXLYDOHQWHODV
reas programticas o distritos de salud.
tambin que los polticos y tecncratas liberales y socialdemcratas nunca dejaron de creer en la funcin de
los Centros.
)DVH(QHOFDPSRGHDFFLyQFRQtina el debate sobre orientacin de los servicios
YXOQHUDEOH D OD FHQWUDOL]DFLyQ EXURFUiWLFD YHUVXV
prevencin y orientacin local. Sin embargo, lentamente, disminuyen los dogmas ideolgicos, la breFKDHQWUHSUHYHQFLyQ\FXUD\ODVDQLPRVLGDGHVHQWUH
ORVPpGLFRV/D)HGHUDFLyQ3URYLQFLDOGHORV&/6&V
WUDEDMDFRQSHUVHYHUDQFLDSDUDSURPRYHUHOFRQVHQVR
IXQGDPHQWDO\REWHQHUDSR\RDQLYHOJXEHUQDPHQWDO
/D HVWUDWHJLD GH OD )HGHUDFLyQ HV HO IRUWDOHFLPLHQWR
de la red mediante la obtencin de mandatos precisos
GHOJRELHUQR(QVHOHYDQWDHOEORTXHR\KDVWD
VHRWRUJDQSURJUHVLYDPHQWHQXHYRVPDQGDWRVD
ORV&/6&VVHUYLFLRVGHDVLVWHQFLDGRPLFLOLDULDVHUYLFLRV SDUD OD PDGUH \ HO QLxR VHUYLFLRV HVFRODUHV
VHUYLFLRV VRFLDOHV SULPDULRV VHUYLFLRV GH VDOXG S~EOLFD ODERUDO (Q UHVXOWD HOHFWR XQ QXHYR JRbierno con tendencias neoconservadoras. Los CenWURV HQWUDQ QXHYDPHQWH HQ GLVFXVLyQ VX HFLHQFLD
ODPXOWLSOLFLGDGGHORVSURJUDPDVORFDOHVQRHYDOXDdos, la duplicidad de funciones. Mientras tanto, los
&HQWURVKDQHQWUDGRHQXQDQXHYDIDVHGHVXKLVWRULD
como estn ms integrados al sistema, deben comSDUWLUHOGLQHUR\HOSRGHUFRQRWURV$QHVGH
el Ministerio encarga la preparacin de un informe
GH HYDOXDFLyQ VREUH ORV &/6&V (O LQIRUPH %UXQHW
que recomienda bsicamente un ajuste de la misin
SRFRVSURJUDPDVSHURVyOLGRV\ODWHUPLQDFLyQGH
la red, es aprobado por el Ministerio. Indudablemente
los centros estn aqu para quedarse.
3RGUtDPRVVHxDODUFRPRFRORIyQGHHVWHFDStWXOR
ORH[SUHVDGRHQODH[SHULHQFLDGH4XHEHFHOGHVDItRGHODHYDOXDFLyQHQUHDOLGDGSRGUtDVHUODFODYH
para lograr mayor poder y autonoma local. Tambin
HVHYLGHQWHTXHODOXFKDGHORVFHQWURVSRUGHUULEDU
la forma tradicional de practicar la medicina y crear
salud, no est terminada. Los centros como instituFLRQHV LQQRYDGRUDV FRQWLQXDUiQ VLHQGR DWDFDGRV SRU
GLYHUVDV F~SXODV 3HUR HVWD OXFKD QR KD WHUPLQDGR
SULQFLSDOPHQWHSRUTXHFUHDUVDOXGVLJQLFDFUHDUOD
sociedad, crear cultura. Con otras instituciones, los
centros trabajan en la construccin de la sociedad
IXWXUD TXH GHVHDPRV VHD HFLHQWH DO Pi[LPR \ XQ
OXJDU HQ GRQGH WRGDYtD OD FDOLGDG GH YLGD QR OOHJXH
en segundo trmino. Se pueden requerir paciencia y
un panorama histrico de medio alcance. En este senWLGRQRSDUHFHPX\SUHWHQFLRVRREVHUYDUODKLVWRULD
de los Centros de Salud como un laboratorio social de
ODYLGDUHDOTXHSXHGHLQVSLUDUHVIXHU]RVHQFXDOTXLHU
parte.
157
Cobertura portea de Salud;

Mdicos de Cabecera
y Centros Mdicos Barriales
El siguiente paso para la constitucin del Sistema
GH6HUYLFLRVGH6DOXG&RPXQLWDULDVHGLRHQRFWXEUH GH FRQ HO 'HFUHWR TXH LQFRUSRraba el PLAN DE MDICOS DE CABECERA,
FX\RWH[WRHVHOVLJXLHQWH
Plan mdicos de cabecera

Decreto n 456/96 GCABA
Artculo 1 - Dispnese la desconcentracin de la
atencin dentro del rea Programtica de cada Establecimiento Asistencial.
Artculo 2 - /DV SUHVWDFLRQHV SUHYLVWDV HQ HO
artculo precedente podrn efectuarse en ConsultoULRV0pGLFRVGHFDUiFWHUSULYDGRTXHFXHQWHQFRQ
la habilitacin pertinente.
Artculo 3- Incorprese como Mdico de Cabecera al profesional mdico que perteneciendo a
ODFDUUHUDGH3URIHVLRQDOHVGHOD6DOXG2UGHQDQ]D%0\HO+RVSLWDOGHUHIHUHQFLD
HIHFW~HFRPRDFWLYLGDGFRPSOHPHQWDULDWDUHDVGH
DVLVWHQFLDDSDFLHQWHVGHULYDGRVSRUHO+RVSLWDOHQ
el rea Programtica del mismo.
'LFKRV SURIHVLRQDOHV VHUiQ HOHJLGRV D 3RU OD
Secretara de Salud, a propuesta de la Direccin
GHO+RVSLWDODYDODGDSRUHO&RQVHMR$VHVRU7pFQLFR$GPLQLVWUDWLYR&$7$
(QGLFKDSURSXHVWDVHGHEHUiYHULFDUSUHYLDmente que los consultorios de los profesionales a
HOHJLUGHEHUiQFRQWHPSODUODFREHUWXUDJHRJUiFD
de las distintas reas que integran al rea Programtica correspondiente.
Artculo 4 - Las prestaciones que se brinden
sern determinadas por la Secretara de Salud.
Artculo 5 - El profesional mdico deber
prestar la atencin en forma personal a cada uno
GHORVSDFLHQWHVTXHOHGHULYHQRTXHVHHQFXHQWUHQ
DVLJQDGRVUHVSHFWLYDPHQWH
D'HEHUiOOHYDUXQUHJLVWURGLDULRGHSDFLHQWHVGHULYDGRV\FDGDXQRGHHOORVFRQWDUiFRQVXUHVSHFWLYD+LVWRULD&OtQLFDHQODFXDOHOSURIHVLRQDOGHMDUi
asentado debidamente cada acto mdico con las
prescripciones que efectuare en cada caso;
E3DUDHOFDVRTXHFRUUHVSRQGDXQDLQWHUFRQVXOWD
GHEHUiGHULYDUDOSDFLHQWHFRQODFRUUHVSRQGLHQWHFKDFOtQLFDGHGHULYDFLyQ\GHLQWHUFRQVXOWD
F /DV GHULYDFLRQHV HQ WRGRV ORV FDVRV GHEHUiQ
efectuarse al Hospital de Referencia tanto sean
para atencin programada o de Emergencia;
158
G3DUDHOFDVRGHWUDWDUVHGHXQDHPHUJHQFLDOR
VHUi D WUDYpV GHO 6LVWHPD GH$WHQFLyQ 0pGLFD
de Emergencia;
H 'HEHUi DWHQGHU KRUDV VHPDQDOHV OD EDQGD
horaria que se le autorice ser aprobada por la
'LUHFFLyQGHO+RVSLWDOFRQ,QWHUYHQFLyQSUHYLD
de la Secretara de Salud.
Artculo 6 - /DV PRGLFDFLRQHV GH KRUDULRV
o de lugar de atencin debern ser comunicadas
FRQQRPHQRVGHGLH]GtDVKiELOHVGHDQWHODcin, a la Jefatura del rea Programtica, y deber
VHU DSUREDGD H[SUHVDPHQWH SRU OD 'LUHFFLyQ GHO
+RVSLWDO FRQ LQWHUYHQFLyQ GH OD 6HFUHWDUtD GH 6Dlud debiendo respetarse en todos los casos la ubiFDFLyQ TXH GLVSRQH HO$UW (Q WRGRV ORV FDVRV
el profesional deber acreditar que ha comunicado
fehacientemente el traslado a los pacientes.
Artculo 7 - La Secretara de Salud podr dar
SRUQDOL]DGDODDFWLYLGDGGH0pGLFRGH&DEHFHUD
FXDQGRKXELHVHFDXVDTXHDVtORMXVWLTXHFRQOD
sola comunicacin fehaciente al profesional.
La comunicacin tendr efecto a partir del dcimo da hbil contado desde la recepcin de la
QRWLFDFLyQ(OSURIHVLRQDOWHQGUiHOPLVPRGHUHFKRGHUHQXQFLDUVLQH[SUHVDUODFDXVD\GLFKRDFWR
unilateral surtir efecto a partir del dcimo da de
recibida la renuncia en el Hospital de referencia.
Artculo 8 (OSURIHVLRQDOUHOHYDGRRUHQXQFLDQWH GHEHUi FRQVHUYDU GXUDQWH HO SOD]R OHJDO
YLJHQWH HQ HO *RELHUQR GH OD &LXGDG$XWyQRPD
de Buenos Aires, las Historias Clnicas y dems
documentacin de atencin de los pacientes del
VLVWHPDVDOYRHQORVFDVRVTXHOHIXHUDUHTXHULGD
para la continuidad de la atencin del paciente,
HQFX\RFDVRGHEHUiGHMDUH[SUHVDFRQVWDQFLDGH
la entrega.
Artculo 9 - El profesional se obliga a cumplir
FRQWRGDVODVQRUPDVYLJHQWHVHQPDWHULDGHGRFXmentacin y/o remisin y/o guarda de las Historias
&OtQLFDVYLJHQWHVHQHO*RELHUQRGHOD&LXGDG
Artculo 10 6HUiQEHQHFLDULRVGHOVLVWHPD
los siguientes:
/RVKDELWDQWHVGHOD&LXGDGFRQGRPLFLOLRUHDO
en la misma que no cuenten con cobertura de
salud de ninguna ndole.
/RVKDELWDQWHVGHOD&LXGDGTXHWHQLHQGRFREHUWXUDDWUDYpVGH2EUD6RFLDO\R0XWXDO\R
3UHSDJDGLFKDVLQVWLWXFLRQHVWHQJDQ&RQYHQLR
con la Secretara de Salud.
3DUD DGKHULUVH DO VLVWHPD FDGD LQWHJUDQWH GHO
grupo familiar deber completar una manifesWDFLyQGHFREHUWXUDFX\DYDOLGH]VHUiGHXQ
DxR D SDUWLU GH VX DFHSWDFLyQ GLFKD DGKHVLyQ
SRGUi VHU UHQRYDGD DFWXDOPHQWH GH FRQIRUPLdad con lo que establezca la reglamentacin al
respecto.
Artculo 11 - La Secretara de Salud reglaPHQWDUiHQHOSOD]RGHWUHLQWDGtDVODVPRGDOLGDGHVGHLQFRUSRUDFLyQDOVLVWHPDUHQRYDFLyQ\
H[FOXVLyQ FRPR DVt WDPELpQ GLFWDUi ODV QRUPDV
RSHUDWLYDVTXHSHUPLWDQXQHFLHQWHFRQWUROGHODV
SUHVWDFLRQHVLQGLYLGXDOHV\GHODHFLHQFLDGHOVHUYLFLR
Artculo 12 - Los profesionales nominados
FRPR0pGLFRVGH&DEHFHUDSRUVXDFWLYLGDGHQ
el consultorio percibirn un canon, debiendo asumir la responsabilidad propia, por el desarrollo de
VXDFWLYLGDG
Artculo 13 - El canon que percibir el MGLFRGH&DEHFHUDFRQGLHFLVpLVKRUDVVHPDQDOHVGHDWHQFLyQHIHFWLYDSUHVWDGDVVHUiHOHTXLYDOHQWH DO YDORU GH FXDWUR VXSOHQFLDV GH JXDUGLD
GHYHLQWLFXDWURKRUDVVHPDQDOHV'LFKRFDQRQ
podr ser ajustado en relacin a las horas de atencin, mantenindose la proporcionalidad descripta
en el presente.
Artculo 14 - El presente Decreto ser refrenGDGRSRUORVVHxRUHV6HFUHWDULRVGH6DOXG\GH+DFLHQGD\)LQDQ]DV
Artculo 15 - Dse el Registro, publquese en
%ROHWtQ2FLDOGHOD&LXGDG$XWyQRPDGH%XHQRV
$LUHV\DORVQHVGLVSXHVWRVHQHOSUHVHQWHSDVHD
la Secretara de Salud.
Resolucin SS n 399/996
BOCBA 119 publ. 22/01/1997
Artculo 1 - Los profesionales que se postulen
como mdico de cabecera debern adjuntar a su pedido
la siguiente documentacin:
1. )RWRFRSLDGHWtWXORSURIHVLRQDO
)RWRFRSLDGHODPDWUtFXODKDELOLWDQWH
)RWRFRSLDGHFHUWLFDGRGHHVSHFLDOLVWDHQFDVRGH
FRUUHVSRQGHU
4. )RWRFRSLDGHWtWXORGHSURSLHGDG\RFRQWUDWRGHORFDFLyQ GHO LQPXHEOH HQ TXH VH SUHVWDUiQ ORV VHUYLcios profesionales.
)RWRFRSLDGHLQVFULSFLyQFRPRSURIHVLRQDODXWyQRmo.
6. )RWRFRSLD GH OD KDELOLWDFLyQ GHO LQPXHEOH FRPR
consultorio mdico de atencin por la autoridad saQLWDULDUHVSHFWLYD
7. )RWRFRSLDGHKDELOLWDFLyQRWRUJDGDSRUHOyUJDQRHVSHFtFRGHO*RELHUQRGHODFLXGDGGH%XHQRV$LUHV
Todas las fotocopias debern presentarse debidaPHQWHFHUWLFDGDV
Art. 2 - La Subsecretara de Salud en un plazo

GHFLHQWRRFKHQWDGtDVFRQODGRFXPHQWDFLyQ
dispuesta en el artculo precedente, confeccionar
OHJDMRV SRU FDGD XQD GH ODV UHVSHFWLYDV iUHDV SURJUDPiWLFDV 'LFKD GRFXPHQWDFLyQ VHUi FRQVHUYDGD
en forma actualizada, por el rgano de control del
sistema.
Art. 3 - Los habitantes con domicilio real en
la Ciudad de Buenos Aires accedern al sistema
correspondiente al rea programtica de su domicilio. Para el caso de situaciones de lmites geoJUiFRV\RGHRWURRUGHQTXHHVWpQUHODFLRQDGRV
directamente con la prestacin ser considerado
por la Subsecretara de Salud.
Art. 4 - 'HURJDGRSRU$UWGHOD5HVROXFLyQ
1%2&%$3XEO
Art. 5 - (OSUHVHQWHVLVWHPDQRH[FOX\HODDWHQcin en los establecimientos asistenciales, de los
pacientes que no renan los requisitos del artculo
GHOGHFUHWR113
Art. 6 - La Subsecretara de Salud anualmente
YHULFDUiODYLJHQFLDGHODUHVSRQVDELOLGDGSURSLD
asumida por cada profesional al momento de su incorporacin al sistema.
Art. 7 - Crase, en el mbito de la Subsecretara de Salud, una comisin permanente, que ser
ODHQFDUJDGDGHFRQVLGHUDUODVPRGLFDFLRQHV\R
adecuaciones que resulten necesarias para la dinmica del sistema.
Art. 8 - $SUXpEDVH HO UHJODPHQWH RSHUDWLYR
\ORVIRUPXODULRVGHXVRREOLJDWRULRLGHQWLFDGRV
como Planilla diana de registro de atencin y
Planilla de interconsulta internacin y que como
$QH[RV,\,,$\%IRUPDQSDUWHLQWHJUDQWHGHOD
presente.
Art 9 - La Direccin General de PlaneamienWR\(YDOXDFLyQGHOGHVHPSHxRGHSHQGLHQWHGHOD
6HFUHWDUtD GH 6DOXG OOHYDUi D FDER HO FRQWURO H[terno continuo de gestin y de auditora mdico
asistencial del sistema y de sus relaciones con los
efectores y usuarios, debiendo informar trimesWUDOPHQWHDOVHxRUVHFUHWDULRGHVDOXGUHVSHFWRGHO
control dispuesto.
Anexo I
Reglamento Operativo
a. 'HORVKDELWDQWHVEHQHFLDULRV
1. /RV XVXDULRV EHQHFLDULRV GHO SODQ GHEHUiQ
acreditarse como habitantes de la Ciudad de
Buenos Aires y su domicilio en el rea programtica del hospital:
D 5HFLER GH XQ VHUYLFLR D VX QRPEUH SDUD HO
caso de tratarse de un menor o incapaz podr
159
ser a nombre de su padre, madre, tutor o enFDUJDGRHQHOTXHJXUHHOGRPLFLOLRRGHOR

contrario, recibo de alquiler.
E'RFXPHQWRGHLGHQWLGDGFRQGRPLFLOLRDFWXDlizado
Elegirn sus mdicos de cabecera dentro del
rea programtica del hospital base en que se
halle su domicilio.
6HOHVHQWUHJDUiXQFDUQHWLGHQWLFDWRULRSDUDOD
FRQVXOWD \R GHULYDFLyQ SUHYLD PDQLIHVWDFLyQ
por escrito de su falta de cobertura mdica de
obra social y/o mutual y/o entidades anlogas,
FRQRVLQQHVGHOXFUR
4. Podr elegir libremente su mdico de cabecera
dentro de la lista que el hospital de referencia
H[KLEDKDVWDXQFXSRTXHHOPLVPRGHWHUPLQH
\TXHQRSRGUiVXSHUDUODVSHUVRQDV
El usuario tendr derecho a solicitar cambio de
PpGLFRDWUDYpVGHOiUHDSURJUDPiWLFDGHOKRVSLWDOXQDYH]SRUDxR
6. El usuario podr solicitar la cobertura de su
grupo familiar al rea programtica:
a. Los miembros del grupo familiar debern acreditar los mismos requisitos que el usuario titular.
b. De los Mdicos de Cabecera prestadores
1. Los mdicos de cabecera debern asistir a los
SDFLHQWHVDVLJQDGRVRGHULYDGRVHQVXVSURSLRV
consultorios habilitados legalmente y en forma
totalmente gratuita, en el horario que se enFXHQWUHDSUREDGRFRQLQWHUYHQFLyQGHOMHIHGH
rea programtica.
Debern asistir a los pacientes que soliciten
su atencin, brindndoles el tiempo necesario
que el acto mdico requiere, con buena atencin y dedicacin de acuerdo al arte y ciencia
de su profesin. Solicitar los estudios que
FUHDFRQYHQLHQWH\HVWDEOHFHUiHOWUDWDPLHQWR
pertinente.
Realizar tareas de atencin primaria de la SaOXG \ GHWHUPLQDUi DFFLRQHV GH 3UHYHQFLyQ \
Promocin de la misma entre los pacientes.
4. 'HULYDUi FRQ OD )LFKD &OtQLFD FRUUHVSRQGLHQWH KRMD GH GHULYDFLyQ VHJ~Q PRGHOR DGMXQWR
HQ DQH[R DO +RVSLWDO GH UHIHUHQFLD SDUD WRGD
consulta o prctica de mayor complejidad. El
+RVSLWDO OH GHYROYHUi ORV UHVXOWDGRV SDUD VHU
adjuntados en su Historia Clnica.
Se interesar y efectuar el seguimiento del
HVWDGR\HYROXFLyQGHVXVSDFLHQWHVLQWHUQDGRV
debiendo dejar constancia de ello en la respecWLYD+LVWRULD&OtQLFD
6. Las urgencias sern realizadas por el SAME,
HO +RVSLWDO QRWLFDUi DO 0pGLFR GH &DEHFHUD
160
ODSUHVHQFLDGHOSDFLHQWHDQGHLQWHULRUL]DUOR
sobre el estado del mismo y a efectos de que el
3URIHVLRQDOSXHGDVHJXLUVXHYROXFLyQ
7. Procurar dar turnos de atencin con la mayor
FHOHULGDGSRVLEOHHYLWDQGRODHVSHUDRGHPRUDV
/DVFDXVDOHVSDUDGDUSRUQDOL]DGDVODVDFWLYLdades del Mdico de Cabecera sern analizadas
por la Secretara de Salud quien decidir en ltima instancia.
9. /OHYDUi XQ UHJLVWUR GLDULR GH DWHQFLyQ VHJ~Q
PRGHORGHSODQLOODDGMXQWDHQDQH[RFX\DFRSLDVHUiHOHYDGDPHQVXDOPHQWHDOUHD3URJUDPiWLFDSDUDVXHYDOXDFLyQ
Las Historias Clnicas y dems documentaciones, en caso de cese o denuncia, debern ser
entregadas al Hospital de referencia, quien la
FRQVHUYDUiSDUDVXFRQWLQXLGDGFRQHOSURIHVLRnal que lo sustituya.
11. El profesional podr suspender anualmente la
atencin hasta dos perodos, los que no podrn
VXSHUDUORVFXDUHQWD\FLQFRGtDVFRUULGRV
en total. Dicha circunstancia deber ser comuQLFDGD FRQ VXFLHQWH DQWHODFLyQ DO UHD 3URgramtica, debiendo informar qu Profesional
del sistema lo reemplazar, debiendo adjuntar
DGHPiVODFRQIRUPLGDGUPDGDSRUHVFULWRGHO
profesional reemplazante.
El rea Programtica establecer la forma y
modo de realizar el control interno y auditora
PpGLFD GH ORV 3URIHVLRQDOHV GHO VLVWHPD HYDluando el impacto social de la prestacin y lleYDQGRLQIRUPDFLyQHVWDGtVWLFDSDUDVXSRVWHULRU
DQiOLVLV\SODQLFDFLyQ
7RGD VLWXDFLyQ QR SUHYLVWD HQ HO SUHVHQWH VHUi
resuelta por la Subsecretara de Salud con inWHUYHQFLyQGHODFRPLVLyQFUHDGDHQHODUWtFXOR
GHODSUHVHQWH
Anexo II A
Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires
Secretara de Salud
Ver Tabla 5.2
Hospital:
Nombre y
Apellido del
paciente
Anexo II B
Secretara de Salud
Ver Tabla 5.3
El Plan incorpor su Coordinacin y otras especialidades por los siguientes Decretos:
DECRETO 3.266/998
BOCBA 626 Publ. 05/02/1999
Artculo 1 - ([WLpQGHVHODGHVFRQFHQWUDFLyQGHOD
atencin en consultorio a la especialidad de tocoginecoORJtDFRQIRUPHDODQRUPDWLYDLQGLFDGDHQHO'HFUHWR
1*&%$%21
Art. 2 - Siguiendo los lineamientos del sistema
jurisdiccional de salud, la Secretara de Salud y la
6HFUHWDUtD GH +DFLHQGD \ )LQDQ]DV TXHGDQ IDFXOWDGDV SDUD H[WHQGHU PHGLDQWH UHVROXFLyQ FRQMXQWD
la desconcentracin de la atencin en consultorios
D RWUDV HVSHFLDOLGDGHV \ GH JHQHUDU RWURV VHUYLFLRV
para la atencin de la salud de los beneficiarios del
plan.
Art. 3 - &UpDVH OD JXUD GH FRRUGLQDGRU PpGLFR
del plan mdicos de cabecera, cuyas funciones sern
GHVHPSHxDGDVSRUXQSURIHVLRQDOPpGLFRVHOHFFLRQDGR
entre los mdicos del hospital, con los requisitos establecidos en el presente decreto.
Art. 4 - Los profesionales seleccionados como
coordinadores mdicos debern ser mdicos de ejecucin de planta y dedicar su carga horaria habitual a cumplir la funcin de coordinacin, quedando obligados a
una prestacin semanal total de cuarenta horas. Si su
asignacin horaria fuera menor, la diferencia ser compensada mediante la percepcin del mdulo correspondiente a coordinadores mdicos, en forma proporcional
DODVKRUDVHQTXHH[WLHQGHVXKRUDULR
Art. 5 - Sin perjuicio de las tareas realizadas por
el coordinador mdico, el director del hospital ser el
UHVSRQVDEOH QDO GH OD HFLHQWH DUWLFXODFLyQ HQWUH ORV
PpGLFRVGHFDEHFHUD\ORVVHUYLFLRVKRVSLWDODULRV
Art. 6 - El Secretario de Salud delegar, mediante
resolucin, en un funcionario de la Secretara de Salud,
la tarea de producir las incorporaciones y los ceses de
Doctor:
N HC
Edad
Fecha:
Domicilio
Diagnstico
Tabla 5.2: Plan Mdico de Cabecera. Planilla diaria de registro de atencin
Observaciones
los profesionales que integren el plan de mdicos de caEHFHUDUHJXODGRVSRUHO'HFUHWR1*&%$%2

1
RESOLUCIN SH y F N 199/000
BOCBA 914 Publ. 31/03/2000
Art. 1 -([WLpQGHVHODGHVFRQFHQWUDFLyQGHODDWHQcin en consultorio a la especialidad de odontologa,
FRQIRUPHDODQRUPDWLYDLQGLFDGDHQHO'HFUHWR1
*&%$%21\HO'HFUHWR1*&%$
Art. 2 - Cada mdulo de odontlogo de cabecera
FRPSUHQGHUiXQDSUHVWDFLyQGHVHUYLFLRVHTXLYDOHQWHD
horas semanales, con un tope mensual de cuatro mdulos.
(QHODxRVHLQFRUSRUDQDO6LVWHPDORV&HQWURV
0pGLFRV%DUULDOHVDWUDYpVGHO'HFUHWRTXH
transcribimos;
Artculo 1 - Crase el Programa de Centros Mdicos Barriales, destinados a la atencin integral del
grupo familiar, dentro del Plan Mdicos de Cabecera,
DMXVWiQGRVHDODQRUPDWLYDYLJHQWHSDUDGLFKRSODQ
Art. 2 - Los Centros Mdicos Barriales sern unidades que nuclearn a mdicos de cabecera de distintas
especialidades, y estarn ubicados en reas donde resida
poblacin con riesgo aumentado.
161
Art. 3 - $SUXpEDQVHORVREMHWLYRV\QRUPDVGHIXQFLRQDPLHQWRFRQVLJQDGRVHQHODQH[RTXHIRUPDSDUWH
integrante del presente.
Art. 4 - El presente decreto ser refrendado por los
VHxRUHV6HFUHWDULRVGH6DOXG\GH+DFLHQGD\)LQDQ]DV
Anexo
Programa Centros Mdicos Barriales
2EMHWLYRV
x Incrementar la accesibilidad a la atencin de la salud
de las poblaciones con riesgo aumentado en zonas
LGHQWLFDGDVFRPRSULRULWDULDVHQOD&LXGDGGH%XHnos Aires.
x Disminuir la morbimortalidad materno-infantil en
estas zonas.
x 'LVPLQXLUODLQFLGHQFLDGHHQIHUPHGDGHVSUHYDOHQWHV
3REODFLyQEHQHFLDULD
x El programa est dirigido a la poblacin sin cobertura de obra social o prepaga, que se acreditar como
WDOHQODRFLQDGHDGPLVLyQGHPpGLFRVGHFDEHFHUD
del hospital del rea.
x 6HLQFHQWLYDUiHOLQJUHVRDOVLVWHPDGHORVJUXSRVGH
PD\RUULHVJRTXHVHHQFXHQWUDQHQHOiUHDJHRJUiFDGHLQXHQFLDGHHVWRVQXHYRVHIHFWRUHV
3. Recursos
(TXLSRSURIHVLRQDO
(Tchese lo que no corresponda)

Referencia
N HC
Apellido y Nombre
Doc. (LC-LE-DNI-CI)
Resumen historia clnica
Diagnstico presuntivo
Interconsulta / Internacin en
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Contrarreferencia
Apellido y Nombre del Mdico tratante
Apellido y Nombre
Doc. (LC-LE-DNI-CI)
Historia clnica N
Edad
Diagnstico y tratamiento sugerido
(En caso de Interconsulta)
Epicrisis
(En caso de Internacin)
Firma y Aclaracin del
Profesional tratante
Tabla 5.3: Plan Mdico de Cabecera. Planilla de Interconsulta - Internacin
162
&RQIRUPDFLyQGHO(TXLSRGH7UDEDMR
Los profesionales debern constituir un equipo integrado por:
GRVPpGLFRVHVSHFLDOLVWDVHQPHGLFLQDIDPLOLDU\
general o especialistas en clnica mdica
- un mdico especialista en pediatra
- un mdico especialista en tocoginecologa pudiendo
la Secretara de Salud disponer la incorporacin de
ms profesionales de acuerdo con las necesidades
GHOiUHDGHLQXHQFLDGHOFHQWUR
x Los mdicos debern estar incorporados a la carrera
de profesionales de la salud del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires.
x Como requisito para acceder a dicha seleccin, el
equipo deber presentar un proyecto de trabajo para
disminuir la morbimortalidad materno-infantil en la
poblacin asignada.
x La Secretara de Salud afectar al programa un trabajador social cuya funcin ser la de garantizar la
accesibilidad a la poblacin para la cual est dirigido el programa.
x La Secretara de Salud incorporar un/a enfermero/a
generalista al equipo cuya funcin ser la deteccin
WHPSUDQD GH SDWRORJtDV SUHYDOHQWHV \ VHJXLPLHQWR GHO
tratamiento oportuno mediante controles domiciliarios.
,QFRUSRUDFLyQGHORV3URIHVLRQDOHV
x Los profesionales sern seleccionados segn el perOYLJHQWHSDUDHOPpGLFRGHFDEHFHUD'LVSRVLFLyQ
'*3\('1
x Debern presentarse con el equipo conformado y el
proyecto de trabajo mencionado, el cual tendr una
H[WHQVLyQQRPD\RUGHGLH]SiJLQDV
x Sern seleccionados en el hospital de referencia seJ~QORHVWDEOHFHHO'HFUHWR*&%$1
x La Secretara de Salud podr rechazar a uno o ms
de los integrantes del equipo, otorgando un plazo
para el reemplazo del mismo.
0RGDOLGDGGH7UDEDMR
x /RV SURIHVLRQDOHV GHEHUiQ DMXVWDU VX GHVHPSHxR D
las normas de atencin establecidas para los mdiFRVGHFDEHFHUDDVXVPRGLFDWRULDV\DODVTXHVH
SURGX]FDQ HVSHFLDOPHQWH SDUD HVWH SURJUDPD QRUPDVGHFDOLGDGHWF
x Se deber garantizar la presencia de por lo menos
uno de los profesionales mdicos del equipo en un
horario de atencin amplio.
&RQVXOWRULRV
(O FHQWUR GHEHUi FRQWDU FRPR PtQLPR FRQ GRV
consultorios totalmente equipados para las especialidades solicitadas, una sala de espera y un ambiente
adecuado para la incorporacin y trabajo de un/a
HQIHUPHURD'HEHUiQDWHQGHUHQpOH[FOXVLYDPHQWH
los profesionales que integran el equipo.
x Estos consultorios debern contar con la habilitacin pertinente y los profesionales debern gestionar la autorizacin correspondiente para atender en
el mismo.
x 'HEHUi FRQWDU FRQ SHUVRQDO DGPLQLVWUDWLYR SDUD OD
recepcin y turnos telefnicos.
x /D 6HFUHWDUtD GH 6DOXG SRGUi LGHQWLFDU HO FHQWUR
como perteneciente al sistema de salud del Gobierno de la Ciudad Autnoma de Buenos Aires, mediante una placa a la entrada del mismo. La placa
DOXGLGDWHQGUiSRUQDOLGDGH[FOXVLYDODLGHQWLFDcin del consultorio como perteneciente al Programa Centros Mdicos Barriales, en el marco del Plan
Mdico de Cabecera.
x En ningn caso la Secretara de Salud asumir resSRQVDELOLGDG FRQWUDFWXDO R H[WUDFRQWUDFWXDO UHVpecto de los requisitos antes mencionados, sean de
QDWXUDOH]D FLYLO FRPHUFLDO SHQDO DGPLQLVWUDWLYD
ODERUDOSUHYLVLRQDORGHFXDOTXLHURWUDtQGROH
3RURWURVDFWRVDGPLQLVWUDWLYRVVHLQFRUSRUyODHQWUHJDGHPHGLFDPHQWRVSDUDHOSULPHUQLYHOGHDWHQFLyQ
RESOLUCIN SS N 3.204/001
BOCBA 1127 Publ. 07/02/2001
Artculo 1 - Los hospitales generales dependientes de esta secretara entregarn medicamentos durante
HOHPEDUD]RHQIRUPDJUDWXLWDDODVEHQHFLDULDVGLrectas del Plan Mdicos de Cabecera desde el momento del diagnstico hasta un mes despus de producido
el parto.
Art. 2 -/DSURYLVLyQGHPHGLFDPHQWRVHVWDEOHFLGD
SRUHODUWGHODSUHVHQWHGHEHUiDMXVWDUVHDOYDGHPpFXPDSUREDGRSRU'LVSRVLFLyQ'*3\('1\
PRGLFDGRSRU5HVROXFLyQ661
Art. 3 - /RV SURFHGLPLHQWRV SDUD OD SURYLVLyQ GH
PHGLFDPHQWRVDODVEHQHFLDULDVHPEDUD]DGDVGHO3ODQ
Mdicos de Cabecera sern aquellos establecidos meGLDQWHOD5HVROXFLyQ661
Art. 4 - La atencin perinatal y la prescripcin
de medicamentos en dicho perodo se realizarn conforme a las normas de atencin perinatal aprobadas
por el Ministerio de Salud y Accin Social mediante
5HVROXFLRQHV1666666\
636
RESOLUCIN SS N 893/000
BOCBA 945 Publ. 18/05/2000
Artculo 1 - Los Hospitales Generales dependientes de esta Secretara entregarn medicamentos en forma
JUDWXLWD D ORV EHQHFLDULRV GLUHFWRV GHO 3ODQ 0pGLFRV GH
&DEHFHUDPHQRUHVGHDxRV\DORVGH\PiVDxRV
bajo prescripcin de los profesionales integrantes del Plan.
Art. 2 -/DSURYLVLyQGHPHGLFDPHQWRVHVWDEOHFLGD
SRUHO$UWGHODSUHVHQWHGHEHUiDMXVWDUVHDOYDGHPpFXPDSUREDGRSRU'LVSRVLFLyQ'*3\('1\
VXVPRGLFDWRULDV
Art. 3 - Aprubanse los procedimientos para la
SURYLVLyQGHPHGLFDPHQWRVDORVEHQHFLDULRVGHO3ODQ
0pGLFRV GH &DEHFHUD TXH FRPR$QH[R , LQWHJUDQ OD
presente resolucin.
Art. 4 - La Direccin General de Atencin de la
6DOXGPHGLDQWHODLQWHUYHQFLyQGHOD&RPLVLyQ$VHVRUDGH)DUPDFLDMXQWDPHQWHFRQOD'LUHFFLyQ*HQHUDO
GH3ODQHDPLHQWR\(YDOXDFLyQGHO'HVHPSHxRUHJODPHQWDUi ORV DVSHFWRV QR SUHYLVWRV HQ OD SUHVHQWH UHVROXFLyQ\VXSHUYLVDUiHOFRUUHFWRIXQFLRQDPLHQWRGHO
sistema.
Anexo I
Plan Mdicos de Cabecera
Circuito de prescripcin y entrega de medicamentos
1. De la confeccin de las recetas:
(O PpGLFR GH FDEHFHUD H[FOXVLYDPHQWH HV TXLHQ
confecciona la receta con la cual la farmacia del
+RVSLWDOSURYHHODPHGLFDFLyQDOEHQHFLDULRGH
\ PiV DxRV \R PHQRU GH DxRV H[FHSWR UHJODPHQWDFLRQHVHVSHFtFDVGHSURJUDPDVHVSHFLDOHV
1.a Las prescripciones de los subespecialistas, ya sea
por demanda espontnea del paciente o como contrarreferencia a la consulta efectuada por el mdico
de cabecera, no permiten la dispensacin gratuita
del medicamento. Si el mdico de cabecera coincide
con la sugerencia deber confeccionar la receta correspondiente.
1.b Los subespecialistas debern realizar la sugeUHQFLDRLQGLFDFLyQGHDFXHUGRDOYDGHPpFXPGHO
SODQH[FOXVLYDPHQWH/DVSUHVFULSFLRQHVIXHUDGHO
YDGHPpFXP QR SHUPLWLUiQ OD GLVSHQVDFLyQ JUDtuita del medicamento y redundarn en perjuicio
SDUD HO SDFLHQWH (O FRQVXOWRU GHEHUi H[SOLFDU DO
SDFLHQWH OD UD]yQ GH OD LQGLFDFLyQ IXHUD GHO YDdemcum.
2. Modalidad de la prescripcin
D/DSUHVFULSFLyQGHOPHGLFDPHQWRGHEHUiUHDOL]DUVH
SRUQRPEUHJHQpULFRGHODGURJD'&,\H[FOXVLYDPHQWHHQORVUHFHWDULRVRFLDOHVFRQUPD\VHOOR
aclaratorio del mdico.
E/RVUHFHWDULRVVHUiQGREOHV\FRQLGpQWLFDQXPHUDFLyQ8QDUHFHWDSDUDODSUHVFULSFLyQ\RWUDDGRVDGD
\WURTXHODGDSDUDODLQGLFDFLyQ
F(QODUHFHWDGHEHUiQFRQVWDUHOQRPEUHGHOSDFLHQWH
\HOQ~PHURGHEHQHFLDULRDVtFRPRHORORVGLDJnsticos correspondientes.
G(OPpGLFRLQGLFDUiSRU'&,ODGURJD\ODSRVRORga en el recetario de prescripcin.
163
H(QODVHJXQGDSiJLQDUHFHWDULRGHLQGLFDFLyQVH
indicar la posologa, es decir, cmo debe el paciente consumir el medicamento.
I1RVHLQGLFDUiQPiVGHGRVGURJDVSRUFDGDUHFHWD
J 'HEHUi DFODUDUVH OD GXUDFLyQ GHO WUDWDPLHQWR HQ
das para cada droga indicada.
K (O UHFHWDULR RFLDO GHEHUi XWLOL]DUVH VRODPHQWH
SDUDODSUHVFULSFLyQGHPHGLFDPHQWRVGHOYDGHPpcum. Si el profesional desea indicar una droga no incluida, y por lo tanto el paciente NO debe concurrir
DOD)DUPDFLDGHO+RVSLWDODDSURYLVLRQDUVHGHEHUi
KDFHUORHQRWURUHFHWDULRGLVWLQWRDORFLDOSURYLVWR
L /R PLVPR YDOH SDUD OD LQGLFDFLyQ HV GHFLU SDUD
las instrucciones acerca de cmo debe el paciente
utilizar el medicamento. No deber utilizarse el reFHWDULRRFLDOSDUDHVWHtWHP
M/D)DUPDFLDGHO+RVSLWDOQRUHTXLHUHGHXQGXSOLcado para la dispensacin de psicofrmacos. NO deber confeccionarse el mismo.
3. De la dispensacin del medicamento
D0XQLGRGHODUHFHWDRFLDOHOSDFLHQWHGHEHUiGLULJLUVHDOD)DUPDFLDGHO+RVSLWDOHQKRUDULRPDWXWLQR
/DPHGLFDFLyQVHUHWLUDUiDODVKRUDVGHHQWUHJDda la receta.
E(QFDVRGHUHTXHULUVHPHGLFDFLyQGHXUJHQFLDYJ
antibiticos, el farmacutico de guardia cubrir la
necesidad.
F(OIDUPDFpXWLFRUHJLVWUDUiQRPEUHQ~PHURGHDGherente, diagnstico y droga/s prescriptas.
G/OHYDUiDGHPiVXQUHJLVWURGHODPHGLFDFLyQGLVpensada, tanto lo indicado por el mdico como lo enWUHJDGRHIHFWLYDPHQWHDOSDFLHQWHPDUFD\FDQWLGDG
H6LSRUPRWLYRVRSHUDWLYRVRGHIDOWDGHGLVSRQLELOLdad en el momento, la dispensacin no coincide con
la duracin de tratamiento indicada por el mdico,
el farmacutico registrar la cantidad dispensada en
la receta, la que ser regresada al paciente para ser
SUHVHQWDGDQXHYDPHQWHHQHOPRPHQWRRSRUWXQR(O
farmacutico no retendr una receta si no se dispens al paciente la totalidad del tratamiento indicado.
(OSDFLHQWHQRUHTXHULUiXQDQXHYDUHFHWDVLODGLVpensacin no fue completa.
I(OIDUPDFpXWLFRQRSRGUiUHHPSOD]DUODGURJDLQdicada por el mdico. Sin embargo, y de acuerdo a
la disponibilidad de presentaciones y formas farmacuticas, deber aclarar en la receta de indicaciones
de qu manera el paciente cumplir el tratamiento.
Es decir si, por ejemplo, el mdico indic cierta droJDHQGRVLVGHPJSRUGtD\HOIDUPDFpXWLFRGLVpone de comprimidos de cinco miligramos, deber
instruir al paciente sobre la necesidad de consumir
dos comprimidos de cinco miligramos en reemplazo
de uno de diez miligramos. En ninguna circunstan-
164
FLD GHMDUi GH SURYHHUVH OD PHGLFDFLyQ DO SDFLHQWH

por carecer de la forma farmacutica indicada. Ante
la duda el farmacutico se comunicar con el mdico tratante.
J/DVUHFHWDVGHEHUiQDUFKLYDUVH\HVWDUGLVSRQLEOHV
para auditora; de la misma manera que el registro
mencionado arriba.
4. Registro de prescripciones
4.a El Coordinador Mdico del Plan Mdicos de CaEHFHUDSURYHHUiPHQVXDOPHQWHDOD)DUPDFLDXQOLVWDGRDFWXDOL]DGRGHORVEHQHFLDULRVHQFRQGLFLRQHV
de recibir la medicacin y de los mdicos autorizados a realizar la prescripcin.
E (O )DUPDFpXWLFR OOHYDUi XQ UHJLVWUR FRPSOHWR GH
las indicaciones de los mdicos y de la medicacin
GLVSHQVDGD D ORV SDFLHQWHV (O SDFLHQWH GHEHUi Umar de conformidad al momento de retirar la medicacin.
4.c El registro se cargar en el sistema informtico diferenciado por paciente.
4.d En el registro informtico deben constar los datos
UHHMDGRVHQOD7DEOD
Con los datos de este registro cruzados con las estadsticas mdicas se realizar el seguimiento para la
HYDOXDFLyQGHOFRQVXPR\SUHYLVLyQGHODVFRPSUDV
H /D )DUPDFLD GHEHUi SURYHHU OD LQIRUPDFLyQ DO
&RRUGLQDGRU0pGLFRRDO&RRUGLQDGRUHQ)DUPDFRloga Clnica del Plan Mdicos de Cabecera en caso
de ser solicitada.
5. Actualizacin del Vademcum
&RPRLQVWUXPHQWRGLQiPLFRHOYDGHPpFXPGHEHVHU
VRPHWLGRDUHYLVLyQSHULyGLFDSDUDVXDFWXDOL]DFLyQ
D &DGD WUHV PHVHV VH DQDOL]DUiQ ODV HVWDGtVWLFDV GH
FRQVXPRHQODV)DUPDFLDV\HOJUDGRGHVDWLVIDFFLyQ
de mdicos y pacientes.
E /DV GURJDV QR XWLOL]DGDV \ TXH QR SRVHDQ FDUDFtersticas de estacionalidad sern dadas de baja, o
ODVTXHSUHVHQWHQLQFRQYHQLHQWHVDQLYHOQDFLRQDOR
internacional.
F'HDFXHUGRFRQHODYDQFHGHOFRQRFLPLHQWR\ODV
necesidades de los mdicos y, en especial, de la poEODFLyQEHQHFLDULDVHLQFRUSRUDUiQQXHYDVGURJDV
y/o formas farmacuticas.
(O~OWLPRHOHPHQWRGHOVLVWHPDGHVHUYLFLRVGHVDOXG
FRPXQLWDULDVHLQWURGXMRSRUOD/H\GH&2%(5785$3257(f$'(6$/8'&R36
Artculo 1 - Objeto.&UpDVHOD&REHUWXUD3RUWHxD
GH6DOXG&R36FRQHOREMHWRGHJDUDQWL]DUHOGHUHFKR
del acceso a la cobertura integral, personalizada y gratuita y la atencin de la salud, jerarquizando el primer
QLYHOGHDWHQFLyQFRQIRUPHHODUWtFXORGHOD/H\1
\HQORVWpUPLQRVGHORGLVSXHVWRSRUHO'HFUHWR1
%2&%$1VXVFRPSOHPHQWDULRV\PRGLFDWRULRV
Artculo 2 - PELWRGHDSOLFDFLyQ La Cobertura
3RUWHxDGH6DOXGHVWDEOHFLGDHQHODUWtFXORGHODSUHsente alcanza a todos los habitantes sin cobertura mdica, que acrediten su residencia en la ciudad, de conformidad a lo que se establezca en la reglamentacin.
Artculo 3 - Autoridad de aplicacin. La autoriGDG GH DSOLFDFLyQ GH OD SUHVHQWH OH\ HV HO QLYHO MHUiUquico superior del Gobierno de la Ciudad Autnoma de
Buenos Aires en materia de salud.
Artculo 4 - 6HUYLFLRVLa autoridad de aplicacin
garantiza a los habitantes comprendidos en el artculo
GHODSUHVHQWHOH\ODDWHQFLyQLQWHJUDOSHUVRQDOL]DGD
y gratuita, segn los criterios de organizacin del primer
QLYHOGHDWHQFLyQHVWDEOHFLGRVHQHO&DStWXOR6HJXQGR
GHOD/H\1HQXQDUHGGHFRPSOHMLGDGFUHFLHQWH
FRPRSXHUWDGHHQWUDGDDOVLVWHPDDWUDYpVGHORVPpGLcos de cabecera, debiendo estar la residencia y/o lugar
de trabajo del paciente dentro del rea programtica o
GHOLPLWDFLyQ JHRJUiFR VDQLWDULD TXH VH HVWDEOH]FD HQ
un futuro.
La autoridad de aplicacin adopta las medidas necesarias para ampliar el plan mdico de cabecera con
Nombre del paciente

Nmero de beneciario
Fecha
Edad
Drogas dispensadas
Sexo
Dosis indicada
Patologa de base
Duracin del tratamiento
Patologa aguda agragada (si la hubiera)

Nombre del mdico
Tabla 5.4: Datos que deben constar en el registro
los profesionales necesarios para el cumplimiento de la

presente ley.
Artculo 5 - Acreditacin. La autoridad de aplicaFLyQDWUDYpVGHORVHIHFWRUHVGHVDOXGUHJLVWUDUi\DFUHGLWDUiDORVEHQHFLDULRVTXLHQHVUHFLELUiQHOOLVWDGRGH
profesionales disponibles.
Artculo 6 - Difusin. La autoridad de aplicacin
GHEH DUELWUDU ODV PHGLGDV QHFHVDULDV SDUD LGHQWLFDU
inscribir y brindar cobertura a todos los habitantes indiFDGRVHQHODUWtFXORGHODSUHVHQWHOH\$WDOQGHVDrrolla programas de difusin pblica dirigidos a brindar
LQIRUPDFLyQVREUHOD&REHUWXUD3RUWHxDGH6DOXG
Artculo 7 - Seguimiento. La autoridad de aplicacin debe remitir anualmente un informe sobre la implementacin de la presente ley a la Legislatura de la
Ciudad Autnoma de Buenos Aires.
Artculo 8 - Presupuesto. Los gastos que demande la aplicacin de la presente ley se imputarn a las
partidas presupuestarias correspondientes.
Artculo 9 - Reglamentacin. (O3RGHU(MHFXWLYR
proceder a reglamentar la presente ley en el plazo de
VHVHQWDGtDVGHVXSURPXOJDFLyQ
Artculo 10 - Comunquese, etc.
La relacin entre el primero y el

segundo nivel Medicina integrada
8QD FRQVHFXHQFLD VXPDPHQWH LPSRUWDQWH GH OD DSOLcacin de la estrategia de Atencin Primaria de Salud
HVVXUHODFLyQFRQHOVHJXQGRQLYHOGHDVLVWHQFLDHIHFtores especializados y hospital general de distrito. En
OD PD\RU SDUWH GH ODV H[SHULHQFLDV LQWHUQDFLRQDOHV XQ
permanente peligro para esta permanente relacin es el
GLYRUFLRHQWUHORVWUHVQLYHOHVGHDVLVWHQFLDVLQH[LVWLU
XQDYHUGDGHUDUHIHUHQFLDFRQWUDUUHIHUHQFLDHQWUHORVQLYHOHVGHPD\RU\PHQRUFRPSOHMLGDG
La solucin a esta frecuente desinteligencia, que a
YHFHVUHVSRQGHDLQWHUHVHVDVLVWHQFLDOHVJUHPLDOHVSRlticos o conceptuales, ha sido la atencin integrada.
/D 236 *UXSR GH (VWXGLR GH OD 206 KD
GHQLGR OD LQWHJUDFLyQ HQ WpUPLQRV funcionales como
una serie de operaciones encaminadas en esencia a auQDU HVWUXFWXUDV DGPLQLVWUDWLYDV IXQFLRQHV \ DFWLWXGHV
mentales, independientes a otros efectos, de manera que
se combinen hasta formar un todo.
3HURWDPELpQVHKDGHQLGRODH[SUHVLyQservicios
integrados de salud en trminos de organizacin como
aquellos servicios necesarios para la proteccin sanitaria de una zona determinada y que se prestan con
subordinacin a una sola dependencia administrativa,
o de varias pero con las providencias adecuadas para
su coordinacin8QVLVWHPDGHVDOXGGHGLVWULWREDVDGR
165
en la atencin primaria de salud es un segmento ms o

menos autnomo del sistema nacional de salud. Comprende en primer lugar, y sobre todo, una poblacin
ELHQGHQLGDTXHYLYHGHQWURGHXQiUHDDGPLQLVWUDWLYD
\JHRJUiFDFODUDPHQWHGHOLQHDGDVHDXUEDQDRUXUDO
$EDUFDWRGDVODVLQVWLWXFLRQHVHLQGLYLGXRVTXHSUHVWDQ
VHUYLFLRV GH DWHQFLyQ GH VDOXG HQ HO GLVWULWR VHDQ JXbernamentales, del seguro social, no gubernamentales,
SULYDGRVRWUDGLFLRQDOHV
As pues, el sistema de salud de distrito est comSXHVWR GH XQD JUDQ YDULHGDG GH HOHPHQWRV UHFtSURFDmente relacionados que contribuyen a la salud en los
hogares, las escuelas, los lugares de trabajo y las comuQLGDGHVDWUDYpVGHOVHFWRUVDOXG\RWURVVHFWRUHVDQHV
El sistema comprende la autoasistencia de todos los
DJHQWHV\HVWDEOHFLPLHQWRVGHVDOXGLQFOXVLYHHOKRVSLWDOGHOSULPHUQLYHOGHHQYtRGHFDVRVJHQHUDOHV\ORV
VHUYLFLRVGHDSR\RDSURSLDGRVFRPRODERUDWRULRVGLDJnstico y apoyo logstico. Los elementos que lo componen deben estar bien coordinados por un funcionario
designado para esta funcin, con el objeto de que agrupe todos estos elementos e instituciones en un conjunto integrado de actividades sanitarias de fomento de
ODVDOXGSUHYHQFLyQFXUDFLyQ\UHKDELOLWDFLyQ206

/D H[WHQVD UHYLVLyQ ELEOLRJUiFD GH $UPLWDJH
QR HQFXHQWUD XQD GHQLFLyQ XQLYHUVDO GHO FRQcepto de integracin0iVGHORVWpUPLQRVUHODFLRQDdos con integracinIXHURQUHFXSHUDGRVHQHVWDUHYLVLyQ
HQDOUHGHGRUGHGHQLFLRQHV\FRQFHSWRVPLHQWUDV
que la mayor parte de los trminos y frases tenan una
VROD GHQLFLyQ RWURV WHQtDQ YDULRV S HM cuidado integradoIXHH[SOtFLWDPHQWHGHQLGRSRUYDULRVDXWRUHV
0LHQWUDVTXHPXFKDVGHHVWDVGHQLFLRQHVHUDQVLPLODres y referenciadas a cuidados continuados dentro de un
sistema de salud, una ampli el concepto para incluir
VHUYLFLRV VRFLDOHV YLYLHQGD \ FRPLGD 2WUDV GLIHUHQFLDVLQFOXtDQODQHFHVLGDGGHVHUFRVWRHIHFWLYRDSOLFDbilidad a pacientes complejos, o en un enfoque hacia
FXLGDGRV EDVDGRV HQ OD SREODFLyQ (VWD UHYLVLyQ KDOOy
QXPHURVRVFRQFHSWRVGHLQWHJUDFLyQYHUWLFDOYLUWXDO
KRUL]RQWDOIXQFLRQDOFOtQLFRHWF$VXYH]integracin
SRGUtDVHUWRPDGDFRPRDQLYHOHVVLVWpPLFRVRODFRRUGLQDFLyQGHVHUYLFLRVRSURJUDPDVSDUDXQDSREODFLyQ
GHWHUPLQDGD/DH[SHULHQFLDGHGLYHUVRVSDtVHV*UHFLD
)LQODQGLDHWFDGYLHUWHVREUHORVD~QSRFRVUHVXOWDGRV
de la estrategia.
8Q Q~PHUR HVSHFtFR GH LQGLFDGRUHV IXHURQ SURSXHVWRVSDUDPHGLUTXpQLYHOVHKDEtDORJUDGRHQXQVLVtema integrado de salud: algunos autores los focalizaron
en indicadores para una integracin funcional y clnica.
2WURV ORV XVDURQ SDUD OD HIHFWLYLGDG GH EULQGDU VHUYLFLRVUHGHVGHHIHFWLYLGDGHQSURYHHUVHUYLFLRV\QLYHOHV
166
de integracin entre distintas organizaciones dentro de

ODUHG/HJJDW\/HDWWGHVDUUROODURQLQGLFDGRUHV
GHULYDGRV GH XQD FRPELQDFLyQ GH HVWUXFWXUD SURFHVR
y resultado en orden de capturar informacin tanto en
la implementacin de la integracin como en la performance de los sistemas integrados de salud.
De cualquier modo, la pregunta que se hace Alcaraz
4XLxRQHURHVHOUHVXOWDGRGHLQWHJUDUQLYHOHVDVLVWHQciales superar sistemticamente al de la organizacin
FRQYHQFLRQDO" 6LHQGR OD UHVSXHVWD TXH OD LQWHJUDFLyQ
YHUWLFDO HQWUH QLYHOHV DVLVWHQFLDOHV HQWHQGLGD FRPR
UHG FRRUGLQDGD GH VHUYLFLRV TXH SURSRUFLRQDQ OD FRQtinuidad asistencial a una poblacin determinada sobre
cuya salud se tiene responsabilidad y cuyos consumos
VDQLWDULRVLPSOLFDQXQULHVJRQDQFLHURWLHQHDSULRUL
PiVYHQWDMDVVDQLWDULDV\HFRQyPLFDVTXHLQFRQYHQLHQWHV 3HUR HVWR LPSOLFD TXH WDO LQWHJUDFLyQ YHUWLFDO SRU
VtPLVPDQRJDUDQWL]DPD\RUHVQLYHOHVGHHFLHQFLDQL
la coordinacin ni la continuidad asistencial. Es preciso
tambin desarrollar una red de interrelaciones horizonWDOHV TXH IDYRUH]FDQ OD FRPXQLFDFLyQ SHUPDQHQWH GH
todos los agentes que participan, dejando a un lado los
protagonismos y las presiones para adquirir mayores
FXRWDVGHSRGHUVLQSULPDFtDVGHXQQLYHOVREUHRWUR
Ntese lo que deca Santos Gmez al respecto:
La atencin primaria se queja de que la Atencin
Especializada no es gil, tiene muchas esperas prolongadas, no trata de igual a igual a sus colegas de APS,
no les informa, les genera prescripciones difciles de
adquirir, etc. La Atencin Especializada se queja de
TXH OD$36 QR UHVXHOYH QDGD GH TXH OH GHULYD FDVRV
banales, de que no frena la demanda de urgencias y
GHTXHEORTXHDHOKRVSLWDO/RVGRVQLYHOHVDVLVWHQFLDOHVFDPLQDQIUHFXHQWHPHQWHVRORVVLQDSHQDVQH[RVGH
XQLyQVDOYRFXDQGRH[LVWHODKRMDGHLQWHUFRQVXOWD
DEULHQGRPLOVXUDVHQHOSURFHVRDVLVWHQFLDO/D$WHQFLyQ3ULPDULDROYLGDQGRFDGDYH]PiVVXVIXQFLRQHV
DVLVWHQFLDOHVVHDOHMDGHOKRVSLWDODOTXHRGLDHYLWDQdo participar en la atencin continuada, acercndose
FDGD YH] PiV D XQD PHGLFLQD GH PDQRV OLPSLDV \
guante blanco. La atencin especializada siempre ms
SUHVWLJLRVDSHURSHUYHUVDQDYHJDGHIRUPDPL[WDS~EOLFD\SULYDGDVHFXHVWUDQGRHQIHUPRVHQVXVFRQVXOWDVH[WHUQDVVLQTXHUHUORVVROWDUFRQODH[FXVDGHTXH
QRKD\YLGDLQWHOLJHQWHIXHUDGHOKRVSLWDORSHQVDQGR
PDOLQWHQWDQGRFRQVHJXLUDFWLYLGDGH[WUDRUGLQDULDTXH
FRPSOHWH ORV VXHOGRV GH OD VDQLGDG S~EOLFD 6DQWRV
*yPH]
Es por ello que se dice que, si el paciente y su proFHVRGHVDOXGHQIHUPHGDGVRQ~QLFRVSDUHFHHYLGHQWH
que nico debera ser el proceso asistencial. El paciente
\VXSURFHVRDVLVWHQFLDOVHPXHYHQDORODUJRGHXQDFD-
dena interdisciplinaria en la que la debida coordinacin

HQWUHORVGLVWLQWRVQLYHOHVHVODFODYHGHOp[LWR(QHVWR
la responsabilidad de las reas programticas de salud.
Sin una adecuada Coordinacin Asistencial no parece
SRVLEOHXQQLYHODFHSWDEOHGHDWHQFLyQVDQLWDULD
La colaboracin intersectorial con miras a la inteJUDFLyQHVPiVIiFLOHQHOQLYHOORFDORGLVWULWDOTXHHQ
ORV QLYHOHV VXSHULRUHV SURYLQFLDO R FHQWUDO /D LQWHgracin es una manera de optimizar el uso de recursos
escasos y de responder mejor a las necesidades de la
SREODFLyQ 0HMRUDQGR OD HFLHQFLD \ OD HFDFLD \ FRQ
OD SDUWLFLSDFLyQ GH ORV VHUYLFLRV GH HGXFDFLyQ \ RWURV
VHUYLFLRVVRFLDOHVODLQWHJUDFLyQWLHQHSRUQDXPHQWDU
ODVDWLVIDFFLyQGHOXVXDULRFRQORVVHUYLFLRVGHVDOXG
No es una estrategia de la que echar mano cuando
ORVSURJUDPDVYHUWLFDOHVVHTXHGDQVLQIRQGRVQLFRQsiste en acumular responsabilidades en el personal asistencial sin un aumento correspondiente de los recursos.
No es una panacea.
,QWHJUDUQRVLJQLFDHQDEVROXWRSUHVFLQGLUGHGLVFLSOLQDVSURJUDPDVSHUVRQDO\VHUYLFLRHVSHFLDOL]DGRV
QRTXLHUHGHFLUTXHQHFHVDULDPHQWHWRGRVORVVHUYLFLRV
KD\DQGHVHUSUHVWDGRVSRUXQPLVPRSHUVRQDOSROLYDOHQWH 8Q VLVWHPD UDFLRQDO GH HQYtR GH FDVRV UHTXLHUH
HVSHFLDOLVWDVHQORVQLYHOHVVHFXQGDULR\WHUFLDULRVLORV
UHFXUVRVORSHUPLWHQSXHGHVHUFRQYHQLHQWHFLHUWDHVSHFLDOL]DFLyQDQLYHOGHODDWHQFLyQSULPDULD
Ante el ascenso de la hiperespecializacin de la
oferta, la cronicidad de las patologas y los elementos
de comorbilidad en la atencin sanitaria han crecido
H[SRQHQFLDOPHQWH ODV LQWHUGHSHQGHQFLDV FOtQLFDV GH
IRUPD TXH OD EXHQD DWHQFLyQ VDQLWDULD H[LJH PXFKD
ms logstica clnica (gestin clnica) e integracin de
procesos (gestin por procesos) de lo que nunca se
KDEtDQHFHVLWDGR5HSXOOR/DPHGLFLQDFXEDQDGHH[WHQVDH[SHULHQFLDHQHOiUHDWDPELpQUHSDUy
HQTXHQRVHKDEtDQDOFDQ]DGRORVQLYHOHVGHHFLHQFLD
HVSHUDGRV HQ OD UHIHUHQFLDFRQWUDUUHIHUHQFLD ([SUHVD
6DQVy TXH -RQHV 0LORUG 0XNRGVL 0RQWLHO
5RGUtJXH] (QUtTXH] )RXUQLHU 2TXHQGR \ .OLEDQVNLDYDODQHVWDUHDOLGDG5HHUHTXHQRHVLQIUHFXHQWH
que los mdicos de la atencin secundaria o terciaria
LJQRUHQODUHPLVLyQGHOPpGLFRGHOSULPHUQLYHO\VH
consideren en el derecho de cuestionar su conducta, o
comentar, delante del paciente, sobre la calidad de la
UHIHUHQFLD0XFKRVSDFLHQWHVTXHVRQHYDOXDGRVHQORV
hospitales regresan a la comunidad sin un informe de
contrarreferencia, y esta tendencia se apreci aun ante
SDFLHQWHVOOHJDGRVDOKRVSLWDOUHPLWLGRVGHVGHHOQLYHO
primario.
(O SDSHO GH ORV QLYHOHV VHFXQGDULR \ WHUFLDULR QR
HV HO GH VHU MXH] R YHUGXJR GHO QLYHO SULPDULR FDGD
QLYHO GH DWHQFLyQ WLHQH ELHQ HVWDEOHFLGD VX PLVLyQ \
GHEHYHODUSRUFXPSOLUODFRQUHVSRQVDELOLGDG'HSURponrselo, los hospitales pueden contribuir mucho ms

a la mejora de la asistencia en general. Cada referenFLD GHEH JHQHUDU XQD FRQWUDUUHIHUHQFLD FRPR H[SUHsin de un elemental principio de educacin, en primer
lugar; cada documento que recibamos procedente de
RWUDLQVWLWXFLyQGHVDOXGGHEHVHUFRQVLGHUDGRYiOLGR\
KDVWDTXHVHGHPXHVWUHORFRQWUDULRYHUtGLFR/RVFDVL
tradicionales problemas con la referencia y la contrarreferencia deben dar paso a relaciones ms ticas y
profesionales que prestigien mucho ms nuestra meGLFLQD D SDUWLU GH OD HOHYDFLyQ GHO SURSLR SUHVWLJLR \
UHVSHWRGHTXLHQHVODGHVHPSHxDPRVFRQWLQ~D6DQVy
el aprendizaje ser entonces multidireccional, y el coQRFLPLHQWR FRQVWUXLGR FRQ OD LQWHOLJHQFLD FROHFWLYD
Actuando de esta manera tendremos ante nosotros la
demostracin prctica de cmo, en efecto, nadie sabe
tanto como todos nosotros juntos.
(VWHJUXSRGHHVWXGLRGHQLyODLQWHJUDFLyQGHORV
VHUYLFLRVGHVDOXGFRPRHOSURFHVRFRQVLVWHQWHHQUHXQLU
IXQFLRQHV FRPXQHV H[LVWHQWHV HQ XQD PLVPD RUJDQL]DFLyQ R HQ YDULDV SDUD UHVROYHU SUREOHPDV FRPXQHV
comprometerse con una concepcin de los problemas y
unas metas compartidas y utilizar tecnologas y recursos
comunes para alcanzar esas metas. Se trata de promoYHU VHUYLFLRV GH DWHQFLyQ SULPDULD GH VDOXG TXH HVWpQ
plenamente integrados bajo la administracin de un
equipo de personal sanitario de distrito, dirigido por un
DGPLQLVWUDGRUFRPSHWHQWHFRQHOQGHVDFDUHOPi[LPR
rendimiento de recursos escasos.
Atencin integrada: ventajas y desventajas

/DH[SHULHQFLDLQWHUQDFLRQDOKDKHFKRYHUDOJXQDVLPSRUWDQWHVYHQWDMDV\GHVYHQWDMDVGHODDWHQFLyQLQWHJUDGD
de salud. La integracin es un medio de englobar recurVRV\DFWLYLGDGHVHQFXDQWRVHDIDFWLEOHSDUDVDWLVIDFHU
ODVQHFHVLGDGHVORFDOHV\KDFHUXQXVRHFLHQWHGHORV
UHFXUVRV8QVHUYLFLRORFDOSXHGHHQFRQVHFXHQFLDVHJXLUWHQLHQGRSURJUDPDVYHUWLFDOHVRHVSHFLDOHVFXDQGR
la situacin lo requiera, pero debe al mismo tiempo ser
XQVHUYLFLRLQWHJUDGRFRQODFDSDFLGDGSDUDVRVWHQHUODV
DFWLYLGDGHVGHOSURJUDPDYHUWLFDODODUJRSOD]R$PERV
HQIRTXHVQRVHH[FOX\HQVLQRTXHVHFRPSOHPHQWDQ
/DLQWHJUDFLyQSXHGHDSRUWDURWURVEHQHFLRVDOVLVtema asistencial. Por ejemplo, es ms probable que los
VHUYLFLRV VHDQ VRVWHQLEOHV D ODUJR SOD]R PLHQWUDV TXH
ORV SURJUDPDV YHUWLFDOHV VRQ FRQ IUHFXHQFLD HFDFHV
slo durante un perodo limitado. Con la integracin,
por lo tanto, son mayores las posibilidades de que mejoUHQDORODUJRGHORVDxRVPX\GLYHUVRVLQGLFDGRUHVGHO
estado de salud. Es probable que la mayor participacin
GHODFRPXQLGDGHQORVVHUYLFLRVLQWHJUDGRVDFUHFLHQWH
167
ODVDWLVIDFFLyQFRQHVRVVHUYLFLRV3RUDxDGLGXUDODLQWHgracin suele reducir las diferencias y hacer ms equitaWLYRVHODFFHVR\ODXWLOL]DFLyQGHORVVHUYLFLRVHQWUHORV

GLVWLQWRV JUXSRV JHRJUiFRV \ VRFLRHFRQyPLFRV (VRV
factores facilitarn por fuerza la aplicacin de las estrategias de desarrollo sanitario en el futuro, ya que estas
VHLQVWUXPHQWDUiQHQXQRVVHUYLFLRVSOHQDPHQWHLQWHJUDGRVHQYH]GHVXSHUSRQHUVHDXQFRQMXQWRIUDJPHQWDGR
de programas.
Integracin de los servicios sanitarios

/D LQWHJUDFLyQ GH ORV VHUYLFLRV VDQLWDULRV FRQVWD GH
YDULRVHOHPHQWRVTXHMXQWRVSODVPDQVXLPDJHQFRPSOHWD (VRV GLYHUVRV HOHPHQWRV DEDUFDQ YDULDV iUHDV
importantes:
- La integracin de las tareas asistenciales en un marco determinado
- La integracin de las funciones de gestin y apoyo
- /DLQWHJUDFLyQGHORVFRPSRQHQWHVRUJDQL]DWLYRV
(QUHIHUHQFLDDOGHVDUUROORGHORVVHUYLFLRVGHVDOXG
HO &RQVHMR (MHFXWLYR GH OD 206 UHFRPHQGy HQ
XQDHVWUDWHJLDSDUDDWHQGHUODQHFHVLGDGGHVHUYLFLRVEisicos de salud. El Consejo pidi que se afrontaran los
problemas de salud con criterios de sistema y rechaz
VROXFLRQHVDGPLQLVWUDWLYDVFRPRHOSDVRGHODLQWHJUDFLyQGHSURJUDPDVYHUWLFDOHVDODGHKRUL]RQWDOHV'HVWDc la necesidad de un cambio radical de actitud, de maQHUDTXHORVVHUYLFLRVVDQLWDULRVWUDEDMDUDQGHFRQVXQR
con la comunidad y con otros sectores relacionados con
la salud. Ya no era aceptable que la salud se consideraUD\GHQLHUDDLVODGDPHQWHHQIXQFLyQGHVyORHOVHFWRU
sanitario.
(VWRVDUJXPHQWRVVLUYLHURQGHIXQGDPHQWRHQ
para la Declaracin de Alma-Ata sobre Atencin Primaria de la Salud, mediante la cual la comunidad sanitaria internacional intent, con proclamaciones de
SROtWLFD\HVWUDWHJLDPRGLFDUHOPRGRGHFRQFHELUHO
SUREOHPD GH OD LQWHJUDFLyQ GH ORV VHUYLFLRV GH VDOXG
/D'HFODUDFLyQUHSUHVHQWyXQDYDQFHGHVGHODFRRUGLQDFLyQSXUDPHQWHDGPLQLVWUDWLYDGHORVVHUYLFLRVKDFLD
XQD SHUVSHFWLYD LQVSLUDGD HQ FULWHULRV GH VLVWHPD TXH
destacaba la interrelacin de todos los componentes de
XQVLVWHPDTXHFRPSUHQGHDOLQGLYLGXRODIDPLOLD\OD
comunidad.
8QDYH]PiVVHSURGXMRXQJUDQGHEDWHHQWUHORVTXH
adoptaron un enfoque selectivo para la implementacin
GHOD$36\ORVTXHDSR\DEDQHOGHVDUUROORGHVHUYLFLRV
de APS completos8QVHFWRUTXHVHSUHVWDEDDODHYDOXDFLyQGHODHFDFLDGHORVSURJUDPDVYHUWLFDOHVHUDHO
GHODVDOXGLQIDQWLO/RVSURJUDPDVGH$36VHOHFWLYDKDQ
GDGRUHVXOWDGRVSRVLWLYRVFXDQGRORVGLVSHQVDULRVRIUH-
168
can una atencin integrada de salud infantil. Sin ella,

ODV YLVLWDV SHULyGLFDV SRU SHUVRQDO PRQRYDOHQWH GHMDQ
GHVDWHQGLGRVDORVODFWDQWHVQDFLGRVHQWUHYLVLWD\YLVLWD
Son muchos los casos en que incluso una integracin
SDUFLDOGHORVVHUYLFLRVKDGDGRUHVXOWDGRVSRVLWLYRV
transmisibles, como el paludismo, el clera, la esquistosomiasis, la tuberculosis y el sndrome de inmunodeFLHQFLDDGTXLULGD6,'$

Los problemas medioambientales son causa de
preocupacin creciente.
Limitaciones a la integracin
La integracin tropezaba, y aun tropieza, con las limitaciones de la accin sanitaria. Los administradores saQLWDULRVVHKDQUHVLVWLGRDHVWDEOHFHUYtQFXORVFRQRWURV
VHFWRUHVFRORFDQGRWRGDVXFRQDQ]DHQODWHFQRORJtD
SDUDUHVROYHUGHWHUPLQDGRVSUREOHPDVGHVDOXG5HIRU]DEDQ HVWD DFWLWXG ORV PHFDQLVPRV GH QDQFLDFLyQ \
asignacin de recursos para programas con determinaGDVHQIHUPHGDGHV6HKDFtDHOPi[LPRKLQFDSLpHQLQWHUYHQFLRQHVVDQLWDULDVLGHDGDVSDUDSURGXFLUPHMRUDV
en el estado de salud a corto plazo y apenas se reparaba
en los procedimientos para mejorar de manera sosteniEOHODVDOXGGHODSREODFLyQ(YLGHQWHPHQWHQRKDEtD
LQFHQWLYRVQLQDQFLHURVQLGHRWUDtQGROHSDUDXQHQfoque integrado de la atencin de salud. El personal
sanitario manifestaba su perplejidad pidiendo continuamente fondos adicionales para atender necesidades
por satisfacer. A largo plazo, los donantes ejercan una
LQXHQFLDGHVPHVXUDGDVREUHHOGHVDUUROOR\HOIXQFLRnamiento de los sistemas nacionales de salud en los
SDtVHVEHQHFLDULRV
'HQWUR GH VXV DFWLYLGDGHV SDUD IRUWDOHFHU VXV VHUYLFLRVQDFLRQDOHVGHVDOXGOD206KDFRODERUDGRFRQ
GLYHUVRVSURJUDPDVYHUWLFDOHVHQDVXQWRVUHODWLYRVDOD
integracin, centrndose principalmente en hacer ms
VRVWHQLEOHV ORV DYDQFHV ORJUDGRV FRQWUD GHWHUPLQDGDV
HQIHUPHGDGHV/DH[SHULHQFLDDGTXLULGDHQODHMHFXFLyQ
de esos programas ha acrecentado la capacidad tcnica
\JHUHQFLDOGHORVVHUYLFLRV
Se estima que globalmente se han agudizado las

disparidades en el estado de salud, se han recrudecido
las enfermedades transmisibles y no transmisibles, y es
GHFLHQWHODLQWHJUDFLyQGHODVDFWLYLGDGHV.
Las tareas del futuro son:
- responsabilizacin de los gobiernos ante los grupos
PiVGHVIDYRUHFLGRVGHODSREODFLyQ
UHGHQLFLyQGHODIXQFLyQGHORVJRELHUQRVGHKDFHU
frente a los problemas prioritarios
DXPHQWRGHIRQGRVSDUDVHUYLFLRVGHVDOXG
HTXLOLEULRGHIRQGRVSDUDVHUYLFLRVGHVDOXG
- mayor cooperacin internacional en materia de salud
(V QHFHVDULR HVWDEOHFHU XQ QXHYR PDUFR SDUD XQ
desarrollo sanitario sostenible.
Tendencias de los sistemas

integrados de salud
Los informes de la OMS tienen en cuenta importantes
tendencias sociopolticas relacionadas con el desarrollo
de sistemas integrados de salud. Aunque se aclara que esWRVSUHVHQWDQJUDQGHVYDULDFLRQHVVHJ~QORVSDtVHVFDEH
REVHUYDUHQPXFKRVFDVRVGHWHUPLQDGDVWHQGHQFLDV
+DKDELGRSURJUHVRVHQOD$36SHURPiVVHOHFWLYRV
que de mbito general.
- PD\RUpQIDVLVHQODUHVSRQVDELOLGDGGHOLQGLYLGXROD
familia y la comunidad;
- preocupacin creciente por el medio ambiente y por
ecosistemas mundiales sostenibles, habida cuenta
del crecimiento constante de la poblacin mundial;
- preocupacin creciente y, en muchos pases, medidas prcticas para corregir las desigualdades sociales, satisfacer las necesidades de grupos minoritarios, en particular las minoras tnicas, los discapaFLWDGRV\ODVSHUVRQDVGHVIDYRUHFLGDV\GDUUHVSXHVta a los derechos de las mujeres y los ancianos;
- desilusin creciente con el institucionalismo y el autoritarismo y deseo de participacin y descentrali]DFLyQSXHVWRGHPDQLHVWRSRUODVGHPDQGDVFDGD
YH]PD\RUHVGHODFRPXQLGDG\ORVXVXDULRVGHSDUWLFLSDU HQ OD SODQLFDFLyQ SUHVWDFLyQ \ HYDOXDFLyQ
GHORVVHUYLFLRV
Ha mejorado el estado general de salud, pero est

DXPHQWDQGR OD SUHYDOHQFLD GH DOJXQDV HQIHUPHGDGHV
'HVGH OD SHUVSHFWLYD GH ORV FHQWURV GH VDOXG HVDV

preocupaciones y tendencias se han manifestado en
Puntos fundamentales de la evaluacin

de la aplicacin de la
Estrategia Mundial de Salud para Todos
6H KDQ SURGXFLGR LPSRUWDQWHV DYDQFHV HQ SROtWLFD \
HGXFDFLyQSHURVHKDQYLVWROLPLWDGRVSRUODUHFHVLyQ
mundial.
+D\XQDYROXQWDGFDGDYH]PiVUPHGHDOFDQ]DUOD
salud para todos.
DxRV UHFLHQWHV HQ GLIHUHQWHV LQWHUYHQFLRQHV \ FDPELRV

GHSROtWLFDTXHLQX\HQHQODLQWHJUDFLyQ
x 6HKDDFWXDGRSDUDKDFHUDORVVHUYLFLRVPiVHTXLWDWLYRV\PHMRUDUODDFFHVLELOLGDGHQSDUWLFXODUSDUD
ORVLQGLYLGXRV\FRPXQLGDGHVPiVQHFHVLWDGRV
x 6HHVWiGDQGRPHQRVLPSRUWDQFLDDODQDQFLDFLyQ
GH ORV VHUYLFLRV \ PiV D ORV UHVXOWDGRV REWHQLGRV
HQSDUWLFXODUDOHVWDEOHFLPLHQWRGHREMHWLYRV\PHtas para mejorar el estado de salud. Ello implica
UHFRQRFHUODQHFHVLGDGGHGHQLUORVUHVXOWDGRVGH
la accin asistencial y de medir su rendimiento y
funcionamiento y la necesidad de los sistemas de
informacin correspondientes.
x /RVVHUYLFLRVVHHVWiQGHVFHQWUDOL]DGRVDOQLYHOUHJLRQDORGHSREODFLyQDDWHQGHU(VWRYDDFRPSDxDGRGHXQFDPELRKDFLDXQDJHVWLyQ\QDQFLDFLyQGH
ORVVHUYLFLRVVREUHEDVHVPiVORFDOHV
x Se ha tendido a dar preferencia a la atencin priPDULD GH VDOXG VREUH ORV VHUYLFLRV VHFXQGDULRV \
WHUFLDULRV KDFLpQGRVH PD\RU KLQFDSLp HQ OD
responsabilidad de la comunidad, y la familia y en
la auto atencin y destacando la necesidad de hacer
DFFHVLEOHVORVVHUYLFLRVHVHQFLDOHVGHVDOXG\HOFRVWR JHQHUDOPHQWH PHQRU GH SUHVWDU HVRV VHUYLFLRV
No obstante, los servicios secundarios y terciarios
son parte constitutiva de todo servicio total de salud, por lo que cada pas debe determinar en qu
medida puede proporcionarlos sin comprometer la
asistencia sanitaria esencial.
x La atencin de salud, que giraba en torno al hospital, ha tendido a basarse ms en la comunidad,
en parte por la necesidad de reducir los costos,
pero tambin ante el reconocimiento de que los
VHUYLFLRVGHEDVHFRPXQLWDULDUHVSRQGHQHQJHQHUDOPHMRUDODVQHFHVLGDGHVGHORVLQGLYLGXRV\ODV
comunidades.
x 6HDGYLHUWHPiVODQHFHVLGDGGHWUDQVIHULUUHFXUVRV
GHO WUDWDPLHQWR D OD SUHYHQFLyQ WDQWR SDUD UHGXFLU
HOFRVWRGHORVVHUYLFLRVFRPRSRUODFRQYHQLHQFLD
GHDQWHSRQHUODSUHYHQFLyQDOWUDWDPLHQWRGHODHQfermedad.
x Se ha acentuado la tendencia a hacer a los prestadores de la atencin, en particular a los mdicos, ms
UHVSRQVDEOHVGHODFDOLGDGGHORVVHUYLFLRVSUHVWDGRV
y del uso de los recursos.
x 6H KDQ GDGR SDVRV LPSRUWDQWHV KDFLD OD SULYDWL]Dcin y se da creciente importancia a la competencia
FRPRPDQHUDGHLQFUHPHQWDUODHFLHQFLD
3DUDPHMRUDUODLQWHJUDFLyQGHORVVHUYLFLRVKDELGD
cuenta del nmero creciente de su personal, se est pensando en dar mayor participacin a las organizaciones
no gubernamentales. Ahora bien, estas organizaciones
169
GHSHQGHQDYHFHVGHOJRELHUQRSDUDVXQDQFLDFLyQ\D
que sus fuentes de ingresos suelen ser bastante limitadas, y ello reduce su capacidad de competir en la atencin de salud.
Hay, en resumen, una tendencia hacia:
- VLVWHPDVVDQLWDULRVGHGLVWULWRFRQVHUYLFLRVFRPprados, y no tan slo financiados, y basados en
OD SREODFLyQ VL ELHQ HO FRQFHSWR GH FRPSUD GH
ORV VHUYLFLRV HV QXHYR \ HV SUHFLVR GHVDUUROODUlo antes de recomendarlo a la generalidad de los
SDtVHV
- una organizacin integrada del sistema de salud
para alcanzar prioridades y productos/resultados
FODUDPHQWHGHQLGRVHQSDUWLFXODUXQPHMRUDPLHQWR
GHOHVWDGRGHVDOXGPHGLGRVHJ~QREMHWLYRVVDQLWDULRVSUHMDGRV
- un mejor equilibrio en la asignacin y coordinacin de
recursos en lo que respecta a la atencin hospitalaria y a
la comunitaria, a la atencin secundaria y a la primaria,
DOWUDWDPLHQWR\DODSUHYHQFLyQ\DODVIXQFLRQHVGHORV
GLYHUVRVGLVSHQVDGRUHVHVSHFLDOPHQWHORVPpGLFRV
- organizacin del sistema sanitario de distrito para
asegurar la rendicin descentralizada de cuentas por
el personal y el desarrollo de sistemas integrados de
informacin apropiados.
(O*UXSRGH(VWXGLRH[DPLQyODVH[SHULHQFLDVDFXPXODGDV HQ GLYHUVRV SDtVHV GH ODV VHLV UHJLRQHV GH OD
2062EVHUYyTXHODVHVWUDWHJLDV\SURFHGLPLHQWRVXWLOL]DGRVSDUDOOHYDUDHIHFWRODLQWHJUDFLyQGLHUHQVHJ~Q
ORVSDtVHVGHVFHQWUDOL]DFLyQGHORVVHUYLFLRVVDQLWDULRV
LQWHJUDFLyQGHSURJUDPDVYHUWLFDOHVDQLYHOGHGLVWULWR
LQWHJUDFLyQ GH VHUYLFLRV S~EOLFRV \ GH RUJDQL]DFLRQHV
no gubernamentales e integracin de la salud en el desarrollo comunitario.
Las conclusiones fueron las siguientes:
1. /RV VHUYLFLRV LQWHJUDGRV GH VDOXG WLHQHQ XQD UHODFLyQFRVWRHFDFLDIDYRUDEOH
Resulta econmico contratar a un solo agente poOLYDOHQWHGHVDOXGHQYH]GHYDULRVPRQRYDOHQWHV
/DLQWHJUDFLyQHVPiVIiFLOHQORVQLYHOHVPiVEDMRV
de preferencia en el punto de primer contacto con
el paciente.
4. (VSUHIHULEOHVLWXDUORVQXHYRVSURJUDPDVHQXQHQtorno integrado, siempre que los programas respondan a los problemas sanitarios de la zona.
8QVHUYLFLRLQWHJUDGRGHVDOXGHVXQEXHQSXQWRGH
HQWUDGD\XQDIXHU]DXQLFDGRUDHQODUHGGHHQWLGDdes dedicadas a sectores relacionados con la salud
como la agricultura, la asistencia social, la educacin, el empleo, las obras pblicas y la administracin local.
170
6. /RVVHUYLFLRVLQWHJUDGRVGHVDOXGVRQPiVVRVWHQLEOHVTXHORVSURJUDPDVYHUWLFDOHVHVSHFLDOPHQWHHQ
ORVSDtVHVPiVSHTXHxRV\SREUHV
7. (QXQVHUYLFLRLQWHJUDGRHVIiFLOSHGLUFXHQWDVDORV
UHVSRQVDEOHV \D TXH OD FRPXQLGDG SXHGH REVHUYDU
ms de cerca su comportamiento.
Ventajas de los servicios integrados

/DLQWHJUDFLyQGHORVVHUYLFLRVGHVDOXGWHQGUtDFXDWUR
YHQWDMDVSULQFLSDOHV
x 0HMRUDGHODHFLHQFLD\ODSURGXFWLYLGDG
/DLQWHJUDFLyQSXHGHKDFHUPiVHFLHQWHHOXVRGH
ORVUHFXUVRV(OSHUVRQDODSURYHFKDPHMRUVXWLHPSRVL
se organizan bien las tareas y se cronograman los serYLFLRV \ HO WUDWDPLHQWR 8QD PHMRU FRRUGLQDFLyQ HQWUH
ORVGLIHUHQWHVQLYHOHVGHORVVHUYLFLRVGHSDUWDPHQWRV\
secciones puede aminorar las necesidades de recursos y
ODGXSOLFDFLyQGHDFWLYLGDGHV6HSXHGHDXPHQWDUODHciencia: a)PHMRUDQGRODXWLOL]DFLyQGHORVVHUYLFLRVGH
apoyo, como la capacitacin y la logstica, para proporFLRQDUORVVXPLQLVWURV\VHUYLFLRVTXHUHTXLHUHHOSHUVRQDOGHVDOXGHQORVGLIHUHQWHVQLYHOHVb) reduciendo la
GXSOLFDFLyQGHORVUHJLVWURVDQRWDQGRHQXQVRORH[SHdiente todos los datos clnicos, de salud pblica, y de laERUDWRULRUHODWLYRVDXQPLVPRLQGLYLGXRc) reuniendo
ODVDFWLYLGDGHVVHQFLOODVGHSUHYHQFLyQ\WUDWDPLHQWRHQ
HOPLVPROXJDUSDUDDSURYHFKDUDOPi[LPRODVLQVWDODciones y el equipo disponibles; y d) mejorando la proJUDPDFLyQGHORVVHUYLFLRVHVSHFLDOHVGHGLDJQyVWLFR\
tratamiento, especialmente de los hospitales.
x Mejora del estado de salud
/D LQWHJUDFLyQ SXHGH DXPHQWDU OD HFDFLD JOREDO
del sistema y mejorar as la salud de la poblacin. Si se
afrontan los problemas de salud de manera holstica y se
acta contra la enfermedad y contra sus causas profunGDVVHDSURYHFKDUiQPHMRUORVUHFXUVRV\VHUiQPD\RUHVORVEHQHFLRVSDUDODVDOXG8QDSDUWLFLSDFLyQDFWLYD
\VRVWHQLGDGHODFRPXQLGDGORVLQGLYLGXRV\ODVIDPLOLDVHQODSODQLFDFLyQ\YLJLODQFLDGHODDFFLyQVDQLWDULD
puede reducir la dependencia de la comunidad respecto
GHORVVHUYLFLRVVDQLWDULRV\HVWLPXODUODDWHQFLyQGRPLciliaria, reduciendo as la demanda total y el costo de
ORVVHUYLFLRVPpGLFRV/DYLJLODQFLDGHODVDOXGFRQOD
SDUWLFLSDFLyQDFWLYDGHODFRPXQLGDGSXHGHSURSLFLDUXQ
FRQWUROPiVUiSLGR\HFD]GHODVHSLGHPLDVXQPHMRU
conocimiento de los factores determinantes de las enfermedades, sobre todo en el plano local, una respuesta
integrada a las necesidades clnicas y de salud pblica
GHODFRPXQLGDGXQDPD\RUHFDFLDHQODSURPRFLyQGH
ODVDOXG\ODSUHYHQFLyQGHODHQIHUPHGDG\XQDEDVHGH
GDWRVSDUDODVLQYHVWLJDFLRQHVVDQLWDULDV\ODHGXFDFLyQ
continua del personal de salud.
x Mejora de la satisfaccin y comodidad de los usuarios
0HMRUDUORVVHUYLFLRVHQDUDVGHODFRPRGLGDG\VDWLVIDFFLyQGHOXVXDULRSXHGHVHUEHQHFLRVRSDUDHVWH\
SDUD ORV VHUYLFLRV (O XVXDULR REWLHQH XQ VHUYLFLR PiV
personalizado y sensible a sus problemas. El costo de
ORVVHUYLFLRVSXHGHGLVPLQXLUDOGHVFHQGHUHOQ~PHURGH
YLVLWDVTXHKDFHHOXVXDULRFRQHODKRUURFRQVLJXLHQWH
de tiempo para este y para el personal. Puede tambin
resultar ms fcil contar con la informacin necesaria
SDUDXQEXHQVHJXLPLHQWR\HQYtRGHORVFDVRV<VREUH
WRGRHOFRPSRQHQWHDVLVWHQFLDOGHOVHUYLFLRSXHGHKDFHUVHPiVHFD]DOFUHDUVHODRSRUWXQLGDGGHFRQVXOWDV\
registros ms personalizados.
x Aumento de la equidad
7RGDVODVH[SHULHQFLDVGHORVSDtVHVDQDOL]DGRVSRU
HO*UXSRGH(VWXGLRUHHMDQHOGHVHRGHPHMRUDUODHTXLGDGHQSDUWLFXODUHQHODFFHVRDORVVHUYLFLRVGHVDOXG
/DDFFHVLELOLGDGWLHQHYDULDVGLPHQVLRQHVFRPRODDFcesibilidad fsica, el acceso a cuidados de alta calidad
\ODDFFHVLELOLGDGQDQFLHUD/RVHVIXHU]RVGHLQWHJUDFLyQ HQFDPLQDGRV D KDFHU PiV HFLHQWH HO HPSOHR GH
los recursos en el sector sanitario podran sentar las bases para la equidad al redistribuir las responsabilidades
asistenciales respecto de determinados grupos entre el
sector asistencial pblico, el no gubernamental y el priYDGR(ODFFHVRHTXLWDWLYRDODVDQLGDGHVXQDFXHVWLyQ
de justicia social y encarnacin del derecho humano bsico a la salud.
Las desigualdades en materia de salud, tanto entre
unos pases y otros como en cada uno de ellos, han sido
siempre inaceptables para los defensores de la atencin
SULPDULD/DVLQLFLDWLYDVSRUSURPRYHUXQDDWHQFLyQLQWHJUDGDGHVDOXGSUHWHQGHQSUHVWDUXQVHUYLFLRPiVHFLHQWH\HFD]TXHVDWLVIDJDODVQHFHVLGDGHVGHWRGDVODV
SHUVRQDV &XDQWR PiV HFLHQWHPHQWH XWLOLFHPRV QXHVtros escasos recursos, ms probable ser que lleguemos
a toda la poblacin.
/RVHVWXGLRVGHOD206SURSRQHQXQQXHYRPRGHOR
de sistema sanitario de distrito, ms apropiado para la
introduccin de la atencin integrada de salud. Se basa
en modelos anteriores elaborados por la OMS, pero
se centra en una atencin primaria dirigida, completa
H LQWHJUDGD FRPR IXQGDPHQWR GHO VLVWHPD 8Q IDFWRU
HVHQFLDOGHHVWHQXHYRPRGHORHVODLQWHJUDFLyQWRWDOGHO
hospital de distrito en el sistema.
(OGLVWULWRHVHOQLYHOPiVLGyQHRSDUDFRRUGLQDUOD
SODQLFDFLyQ VH HIHFW~H HVWD HQ VHQWLGR GHVFHQGHQWH
SRULQLFLDWLYD\VHJ~QFULWHULRVGHOQLYHOVXSHULRUGLUHF-
WLYRRDVFHQGHQWHSRULQLFLDWLYD\VHJ~QFULWHULRVGHOD

SREODFLyQRUJDQL]DUODSDUWLFLSDFLyQGHODFRPXQLGDG
HQODSODQLFDFLyQ\ ODHMHFXFLyQ \ PHMRUDUODFRRUGLQDFLyQGHODDVLVWHQFLDVDQLWDULDS~EOLFD\SULYDGD(VWi
OREDVWDQWHSUy[LPRDODVFRPXQLGDGHVFRPRSDUDTXH
se comprendan sus problemas y limitaciones. Muchos
VHFWRUHVFODYHSDUDHOGHVDUUROORHVWiQUHSUHVHQWDGRVHQ
HVWHQLYHOORTXHIDFLOLWDODFRRSHUDFLyQLQWHUVHFWRULDO\
ODJHVWLyQGHORVVHUYLFLRVHQXQDPSOLRIUHQWH
(Q WRGR VLVWHPD VDQLWDULR GH GLVWULWR HFD] FDGD
componente tiene un cometido importante que desemSHxDUHOLQGLYLGXRODIDPLOLDODFRPXQLGDGORVSXHVWRV\FHQWURVGHVDOXG\HOKRVSLWDOGHSULPHUQLYHOGH
HQYtRGHFDVRVDVtFRPRWDPELpQORVDJHQWHVGHVDOXG\
los elementos interrelacionados pertenecientes al sector
sanitario y a otros sectores que prestan apoyo.
(VFDGDYH]PiVHYLGHQWHTXHODUHVSRQVDELOLGDGGH
ODVDOXGHPSLH]DHQHOLQGLYLGXRODIDPLOLD\ODFRPXnidad. El fomento de la salud personal y la aplicacin a
ODYLGDFRWLGLDQDGHORVFRQRFLPLHQWRVVREUHSUHYHQFLyQ
y control de las enfermedades y sobre salud ambiental
HMHUFHQXQLQXMRSRVLWLYRHQORVSUREOHPDVVDQLWDULRV
ORFDOHV(OFXLGDGRGHORVQLxRVSHTXHxRV\GHORVDQFLDnos, la buena alimentacin y los remedios sencillos son
elementos importantes de la salud en la familia. El papel
GHODPXMHUFRPRODSULQFLSDOSURYHHGRUDGHDWHQFLyQGH
salud en el hogar es indispensable para el bienestar de la
IDPLOLD\SRUH[WHQVLyQSDUDODVDOXGGHODFRPXQLGDG
Los sistemas sanitarios de distrito reconocen, alientan y refuerzan esas aportaciones a la salud de la comuQLGDG\DVHJXUDQTXHHOQLYHODVLVWHQFLDOVLJXLHQWHHVWp
DFFHVLEOHFXDQGRVHQHFHVLWH/DVYLVLWDVDORVKRJDUHV
las escuelas y los lugares de trabajo por agentes comunitarios y otros miembros del equipo sanitario refuerzan, a
FRQGLFLyQGHTXHVHKDJDQFRQREMHWLYRVELHQSHQVDGRV
ODLQWHJUDFLyQGHDFFLRQHVVDQLWDULDVEHQHFLRVDVHQGLYHUVRVHQWRUQRV
171
JUDQGLYHUVLGDGGHHOHPHQWRVLQWHUUHODFLRQDGRVTXHVH
ocupan de la salud en hogares, escuelas, lugares de traEDMR\FRPXQLGDGHVDWUDYpVGHOVHFWRUVDQLWDULR\RWURV
VHFWRUHVFRQH[RV,QFOX\HODDXWRDVLVWHQFLD\WRGRVORV
agentes y establecimientos de salud, hasta englobar el
KRVSLWDOGHOSULPHUQLYHOGHHQYtRGHFDVRV\HOODERUDWRULRFRUUHVSRQGLHQWHDVtFRPRRWURVVHUYLFLRVGHGLDJnstico y apoyo logstico. Sus elementos integrantes tienen que estar bien coordinados por un agente asignado a
HVDIXQFLyQFRQHOQGHFRQMXJDUWRGRVHVWRVHOHPHQWRV
HLQVWLWXFLRQHVHQXQFRQMXQWRFRPSOHWRGHDFWLYLGDGHV
VDQLWDULDVFXUDWLYDV\GHIRPHQWRSUHYHQFLyQ\UHKDELlitacin.
El trmino distrito se utiliza en sentido genrico
SDUDGHQRWDUXQiUHDDGPLQLVWUDWLYDFODUDPHQWHGHQLGDTXHWLHQHSRUORFRP~QXQDSREODFLyQGHD
KDELWDQWHVHQODTXHDOJ~QJpQHURGHJRELHUQR
o administracin local asume muchas de las responsabilidades de los sectores o departamentos del gobierno
central y en la que hay un hospital general para el enYtRGHFDVRV/DRUJDQL]DFLyQGHORVVLVWHPDVVDQLWDULRV
GH GLVWULWR GHSHQGH HQ OD UHDOLGDG FRPR HV REYLR GH
la situacin concreta de cada pas y cada distrito, sin
ROYLGDUODHVWUXFWXUDDGPLQLVWUDWLYD\ODVSHUVRQDVTXH
LQWHUYLHQHQ6LQHPEDUJRORVSULQFLSLRVJHQHUDOHVSDUD
establecer esos sistemas se basan en la Declaracin de
Alma-Ata y en la Estrategia Mundial de Salud para Todos e incorpora lo siguiente:
x equidad
x accesibilidad
x pQIDVLVHQODSURPRFLyQ\ODSUHYHQFLyQ
x accin intersectorial
x participacin de la comunidad
x descentralizacin
x integracin de los programas de salud
x FRRUGLQDFLyQGHODVDFWLYLGDGHVVDQLWDULDVTXHHVWpQ
separadas.
El sistema sanitario de distrito

(QHO&RPLWpGHOD206SDUDHO3URJUDPD0XQGLDOGHQLyHOVLVWHPDVDQLWDULRGHGLVWULWRFRPRVLJXH
8QVLVWHPDVDQLWDULREDVDGRHQODDWHQFLyQSULPDria de salud es un sector ms o menos autnomo del
sistema sanitario nacional. Comprende ante todo una
SREODFLyQ ELHQ GHQLGD TXH YLYH HQ XQD ]RQD DGPLQLVWUDWLYD \ JHRJUiFD FODUDPHQWH GHOLPLWDGD VHD HVWD
urbana o rural. Incluyendo todas las instituciones e inGLYLGXRV TXH SUHVWDQ DWHQFLyQ GH VDOXG HQ HO GLVWULWR
pertenezcan al gobierno o a la seguridad social o sean
GHFDUiFWHUQRJXEHUQDPHQWDOSULYDGRRWUDGLFLRQDO8Q
sistema sanitario de distrito consta, por lo tanto, de una
El trmino centro de salud se utiliza para designar

GLYHUVRVPHGLRVHLQVWDODFLRQHVTXHSUHVWDQVHUYLFLRV
RUJDQL]DGRV GH VDOXG D QLYHO GH GLVWULWR /RV FHQWURV
de salud son, pues, la base institucional a partir de la
TXHVHSUHVWDODPD\RUtDGHORVVHUYLFLRVGHDWHQFLyQ
SULPDULD(QWRGRVLVWHPDVDQLWDULRGHGLVWULWRHFD]
VHHVWDEOHFHORPiVFHUFDSRVLEOHGHGRQGHYLYHODJHQWHSDUDREWHQHUODPi[LPDFREHUWXUDXQDUHGGHHVWDblecimientos bsicos de salud, por ejemplo, puestos o
centros de salud.
Los centros de salud pueden adems dirigir programas de desarrollo sanitario, que incluyan la promocin
y proteccin de la salud ambiental en el hogar, en la
HVFXHOD HQ HO WUDEDMR \ HQ ODV DFWLYLGDGHV UHFUHDWLYDV
172
Estos programas surten mayores efectos cuando estn

LQWHJUDGRV FRQ RWURV VHUYLFLRV GH VDOXG FRPR OD HGXcacin sanitaria en las escuelas o la nutricin infantil.
3DUD ORJUDU XQD EXHQD LQWHJUDFLyQ GH ORV VHUYLFLRV
HQHVHQLYHOVHUHTXLHUHXQVLVWHPDGHLQIRUPDFLyQTXH
YLQFXOHHQWUHVtDORVPLHPEURVGHOSHUVRQDOGHORVGLYHUVRVQLYHOHVDVtFRPRFRQORVXVXDULRV\ODFRPXQLdad y con el equipo de gestin del distrito. Los datos
UHODWLYRVDLQGLYLGXRV\IDPLOLDV\DODVFDUDFWHUtVWLFDV
epidemiolgicas de la comunidad son instrumentos de
gestin utilizables tanto en los centros de salud como a
QLYHOFHQWUDOGHOGLVWULWR(OFHQWURGHVDOXGGHEHHVWDU
HQFRQH[LyQFRQOD comunidad y con los hospitales de
SULPHUQLYHOGHHQYtRGHFDVRVSDUDXQDDPSOLDJDPDGH
DFWLYLGDGHV
Los hospitales forman parte del sistema sanitario de
distrito. Sus funciones han de complementar y respaldar
ODVDFWLYLGDGHVGH$36HQHOGLVWULWR3XHGHQSURSRUFLRnar las instalaciones bsicas para los sistemas de mantenimiento, informacin y suministro y para las pruebas
de diagnstico y laboratorio que se les pidan. El hospital
de distrito depender de la autoridad sanitaria del distrito y ha de rendirle cuentas a efectos de la integracin de
ORVVHUYLFLRV
Sin embargo, en cuanto organizacin, el hospital
tiene encomendadas una serie de funciones centradas
en la atencin secundaria. Esta atencin es episdica y

especializada y, en la mayora de los casos, cubre slo
SDUWHGHODVQHFHVLGDGHVGHOLQGLYLGXR\ODIDPLOLD3RU
HVWHPRWLYRUDUDVYHFHVHVHFD]FRPREDVHSDUDXQD
atencin integrada de salud, ya que tiende a la introspeccin RULHQWDGD PiV DO SDFLHQWH LQGLYLGXDO TXH DO
FRQMXQWRGHODFRPXQLGDG(VSUHFLVRKDOODUQXHYDVPDQHUDVGHLQWHJUDUORVVHUYLFLRVKRVSLWDODULRVHQHOVLVWHma sanitario de distrito.
8Q VLVWHPD GH GLVWULWR SOHQDPHQWH LQWHJUDGR GHEH
comprender tambin una amplia gama de componentes
intersectoriales que se combinan para alcanzar objetiYRVVDQLWDULRVHQHOGLVWULWR(QWUHHVRVFRPSRQHQWHVGHEHQJXUDUORVVHUYLFLRVPHGLRDPELHQWDOHVHGXFDWLYRV
y sociales, as como proyectos localmente apropiados
para la obtencin de ingresos.
La recomendacin es que es preciso interconectar a
ORVGLYHUVRVWLSRVGHSHUVRQDOGH$36HQHOVHQRGHXQ
sistema integrado que responda a los intereses y preRFXSDFLRQHVIXQGDPHQWDOHVGHODFRPXQLGDG/DFODYH
SDUDFRQVHJXLUORHVXQDDFFLyQYLJRURVD\FRQVWDQWHGH
la comunidad, no slo como asesora sino, lo que es ms
importante, como poseedora y, por tanto, administradora de una APS integrada.
/D$36HQHVWHFRQWH[WRVLJQLFDXQVLVWHPDDVLVWHQFLDOHVWUHFKDPHQWHYLQFXODGRDODFRPXQLGDG\GHOTXH
Figura 5.5: Componentes del sistema sanitario de distrito
Nivel
asistencial
secundario
(gobierno,
sector
privado,
ONG)
Nivel
asistencial
primario
(gobierno,
sector
privado,
ONG)
Salud de
la madre
Salud del
nio
Ciruga
Salud
mental
Tuberculosis
SIDA
Paludismo
Salud
ambiental
173
Otros
servicios
Atencin primaria de salud
Comunidad
Tabla 5.5: Modelo de sistema sanitario de distrito basado en la atencin primaria de salud
idealmente, la comunidad es propietaria y administradora. Basados en esta infraestructura hay conjuntos de proJUDPDVRVHUYLFLRVYHUWLFDOHVTXHSUHVWDQDWHQFLyQVHFXQdaria, cada uno de los cuales se ocupa de slo una parte
de las necesidades sanitarias de la comunidad. El problePDKDVWDDKRUDKDVLGRTXHHVWRVHOHPHQWRVYHUWLFDOHVKDQ
IUDJPHQWDGRORTXHGHEHUtDVHUXQVHUYLFLRLQWHJUDGR
8QSUREOHPDLPSRUWDQWHHQODLQWHJUDFLyQHVHOOXgar que debe ocupar el hospital en el sistema sanitario
de distrito. Aunque se ha procurado reorientar a los hospitales hacia la salud para todos, ayudndolos a manWHQHUXQDUHODFLyQPiVHFD]FRQOD$36SDUHFHVXEsistir cierta incertidumbre sobra la funcin real de los
hospitales y su encuadre en la APS. Tambin hay cierta
confusin sobre las relaciones entre la APS y otros serYLFLRVFRPXQLWDULRV
En la mayora de los pases, los sistemas de salud se
RUJDQL]DQ\DGPLQLVWUDQHQGRVJUXSRVORVVHUYLFLRVEDVDGRVHQHOKRVSLWDOSRUXQODGR\ORVVHUYLFLRVEDVDGRVHQ
ODFRPXQLGDGSRURWUR(VWDGLVWULEXFLyQGHORVVHUYLFLRV
VHUHHUHHVHQFLDOPHQWHDOOXJDUGRQGHVHSUHVWDODDWHQFLyQTXHYDGHVGHODPiVGHVFHQWUDOL]DGDHQHOKRJDU
KDVWDODPiVFHQWUDOL]DGDKRVSLWDOHVGHDOWDWHFQRORJtD
Cabra decir que la puerta del hospital es la frontera entre
la atencin de base hospitalaria y la basada en la comuniGDG(VWDGLYLVLyQQRWLHQHHQFXHQWDHOQLYHOGHDWHQFLyQ
R GH UHVSRQVDELOLGDG H[LJLEOH 3XHGH DGHPiV OLPLWDU HO
iPELWRGHOD$36KDVWDTXHGDUHVWDUHGXFLGDDXQDYDULDQWHHQHOPRGHORYHUWLFDO
(QOD)LJXUDHO*UXSRGH(VWXGLRSUHVHQWDRWUD
manera de organizar un sistema sanitario de distrito en
ODTXHVHWLHQHQHQFXHQWDHVWRVIDFWRUHV(QHOODVHGLYLde el sistema de salud en atencin primaria y secundaULDQRVHJ~QHOOXJDUGRQGHVHSUHVWDVLQRSRUHOQLYHO
GHUHVSRQVDELOLGDG\ODFRPSOHMLGDGTXHYDQGHVGHOD
autoatencin a las tcnicas ms especializadas.
El modelo elaborado por el Grupo de Estudios, que
VHSUHVHQWDHQOD)LJXUDFRPELQDHVDVGLIHUHQWHVGL-
mensiones del sistema de salud. La APS tiene su principal base en la comunidad, donde est situada la mayor
SDUWHGHHOODSHURWDPELpQHQHOKRVSLWDOYJORVGHSDUtamentos de urgencias y traumatologa y los hospitales
comunitarios, donde agentes de atencin primaria pueGHQHMHUFHUFLHUWDVUHVSRQVDELOLGDGHVFOtQLFDV$VLPLVmo, la atencin secundaria se presta en los hospitales,
como hasta ahora, y en la comunidad. Por ejemplo, el
alta de los pacientes de los hospitales antituberculosos o
psiquitricos y su paso a la comunidad podra o debera
VHJXLUVLHQGRLQFXPEHQFLDGHXQVHUYLFLRHVSHFLDOL]DGR
DPHQRVTXHHVRVSDFLHQWHVVHDQWUDQVIHULGRVGHQXHYR
al cuidado de personal de atencin primaria.
(QOtQHDFRQHOPRGHORGHO*UXSRGH(VWXGLROD)LJXUDPXHVWUDFyPRVHSRGUtDPRGLFDUODGLVWULEXFLyQGHORVVHUYLFLRV\UHFXUVRVHQWUHORVVHUYLFLRVKRVpitalarios y comunitarios por un lado y los de atencin
primaria y secundaria por otro.
(VWHPRGHORVXJLHUHXQDDOWHUQDWLYDDODGLYLVLyQDFtual de los sistemas de salud en los hospitales y APS,
DVDEHUGLYLGLUHOGLVWULWRDHIHFWRVGHRUJDQL]DFLyQ
HQ$36\DWHQFLyQVHFXQGDULDHVSHFLDOL]DGD$XQTXH
PDQWHQHUHOKRVSLWDOFRPRXQLGDGGHVHUYLFLRVSUHVHQWDFLHUWDVYHQWDMDVWDPELpQWLHQHVXVGHVYHQWDMDV3HUR
tambin las tiene crear un track approachFRQXQQDQFLDPLHQWRSDUDOHOR8QSUREOHPDHQHOSDVDGRKDVLGR
TXHORVUHFXUVRVSDUDOD$36SURYHQtDQGHPXFKDVIXHQtes diferentes, lo que haca muy difcil transferirlos de
sectores poco importantes a otros prioritarios.
Otros prerrequisitos son un marco jurdico con una
ley de salud pblica que respalde el proceso de reforPD\GLULJHQWHVPX\FDSDFHVDQLYHOFHQWUDO\ORFDOTXH
estn persuadidos de la necesidad de la integracin. La
H[SHULHQFLD GH SDtVHV GHVDUUROODGRV \ HQ GHVDUUROOR KD
demostrado que la asignacin directa de fondos al disWULWRSHUPLWHXQXVRLQWHJUDGR\HTXLWDWLYRGHORVUHFXUsos, pero se puede tardar cierto tiempo en equilibrar la
DVLJQDFLyQ GH UHFXUVRV HQWUH OD$36 \ RWURV VHUYLFLRV
174
Figura 5.6: Divisin de la atencin de salud en el distrito por responsabilidad y complejidad del servicio
Figura 5.7: Integracin de la atencin de salud en

el distrito
Figura 5.8: Transferencia de recursos y servicios de la atencin secundaria de salud a la atencin primaria
(VWRVPpWRGRVFRQWDEOHVGHEHQVHUVXVFHSWLEOHVGHH[Dmen y seguimiento por los funcionarios competentes.

/RVSURJUDPDVGH$36LQWHJUDGRV\ORVVHUYLFLRVGHORV
hospitales deben adoptar este sistema de contabilidad.
/RVVHUYLFLRVVDQLWDULRVGHGLVWULWRGHEHQVHUVHQVLbles a las necesidades de los grupos especiales o desfaYRUHFLGRVGHODFRPXQLGDGGHPDQHUDTXHODVQDOLGDGHV\PHWDVUHHMHQODGLIHUHQWHVLWXDFLyQHSLGHPLROygica y socioeconmica de cada grupo. El personal de
salud participante y el equipo de gestin deben estableFHUGHVGHGHQWURODVQDOLGDGHV\PHWDVJHQHUDOHVGHO
GLVWULWRSODQHVLQWHJUDGRVGHWUDEDMR\ODVQDOLGDGHV\
PHWDVGHFDGDVHUYLFLR
'HHVWDPDQHUDODVSULRULGDGHVVHMDUiQHQEDVHD
la realidad local: las necesidades de la comunidad, la siWXDFLyQJHRJUiFDORVUHFXUVRVGLVSRQLEOHVHQSDUWLFXODUGHSHUVRQDOODFRPELQDFLyQGHWDUHDVPiVDGHFXDGD
SDUDORVDJHQWHVGHVDOXGODVSRVLELOLGDGHVGHHQYtRGH
casos por referenciacontrarreferencia y las infraestrucWXUDVRUJDQL]DWLYDV\GHJHVWLyQH[LVWHQWHV
En este proceso de PLFURSODQLFDFLyQ juegan un paSHOHVHQFLDOORVFHQWURVGHVDOXG\RWURVVHUYLFLRVGHSULmera lnea. Ahora bien, los centros de salud en muchos
pases funcionan como dependencias puramente admiQLVWUDWLYDVVLQHVWDEOHFHUODVSULRULGDGHVORFDOHVQLVHJXLU

de cerca las mejoras en la salud y la accin asistencial.
Para asegurar que esos sistemas de salud, integraGRV \ FRPSOHMRV UHVSRQGDQ ELHQ \ FRQ HFDFLD D ODV
necesidades, prioridades y emergencias que surjan, se
HODERUDUiQLQGLFDGRUHVTXHD\XGHQDYLJLODUHOIXQFLRnamiento de todo el sistema y de sus partes integrantes.
6RQQHFHVDULRVSDUDPHGLUODFDOLGDGGHORVVHUYLFLRV\
ODHTXLGDGGHODFFHVR/RVLQGLFDGRUHVVHUYLUiQWDPELpQ
para comparar los resultados con el costo de adquirir los
VHUYLFLRVGHORVGLYHUVRVDJHQWHVGHOVLVWHPD
Para que el personal de salud y los dirigentes comuniWDULRVDFWLYRVHQHOGLVWULWRSXHGDQSDUWLFLSDUUHDOPHQWHHQ
el proceso de integracin de los sistemas de salud, tendrn
que construir una red de apoyo mutuo, para la que sern
precisos cambios de actitud profundos. Esos cambios no
perdurarn si no se organizan programas de adiestramiento
y actualizacin que preparen a la comunidad y a los agentes de salud para sus funciones en un sistema integrado. La
SUHSDUDFLyQGHORVPLHPEURVGHODFRPXQLGDGSDUDLQYRlucrarse en su propia salud y en el sistema sanitario debe
comenzar en la escuela primaria y continuar despus.
VENTAJAS
DESVENTAJAS
U Servicio fsicamente diferenciado y fcilmente

perceptible como unidad de gestin.
U Los servicios, incluido el mantenimiento y otras
actividades de apoyo al sistema sanitario de
distrito, pueden coordinarse bajo el mismo techo.
U Sirve de base para la enseanza, la capacitacin,
el adiestramiento y la investigacin.
U Percibido y valorado por las comunidades como
importante recurso de salud.
U Como centro de poder e inuencia, sigue

dominando los sistemas sanitarios y absorbiendo
recursos de los servicios de atencin primaria
y salud pblica, menos inuyentes, de la
comunidad.
U El grueso de los recursos est movilizado en
forma de instalaciones, equipos, edicios y
servicios de apoyo.
U Con frecuencia, desinters por la APS y tendencia
a centrarse ms en la atencin secundaria o
incluso terciaria.
U Su objetivo fundamental es desarrollar su propia
gama de servicios, ms que atender a las grandes
necesidades sanitarias de la poblacin.
U Puede fragmentar la continuidad esencial de la
atencin (el servicio sin costura) ya que, cuando
se da de alta a los pacientes, puede romperse
el contacto pues el hospital no se considera
responsable del seguimiento.
U El hospital como entidad organizativa puede
fragmentar la organizacin, gestin y prestacin
de la APS.
175
Tabla 5.6: Funcin del hospital en el sistema sanitario de distrito
&RPRHOSHUVRQDOGHVDOXGUHHMDORVYDORUHV\DFWLWXdes de la sociedad a la que pertenece, su formacin debe

LQFOXLUXQQXHYRH[DPHQGHODVDFWLWXGHV\XQDHYDOXDFLyQ FUtWLFD GH ODV OtQHDV GLYLVRULDV HQWUH SURIHVLRQDOHV
Para una capacitacin adecuada se requiere preparar a
ORVDJHQWHVGHVDOXGFRQXQDYLVLyQQXHYDEDVDGDHQXQ
DQiOLVLVGHIXQFLRQHV\XQDGHQLFLyQGHWDUHDVDFWXDOL]Ddos en funcin de un sistema actualizado de salud. Los
planes de estudio para las profesiones sanitarias deben
UHHMDUXQHQIRTXHKROtVWLFRGHODDWHQFLyQGHVDOXG/D
formacin debe equiparar al personal con las aptitudes y
conocimientos requeridos para trabajar con la comunidad
y apreciar la labor de los colegas de otras especialidades.
La preparacin acadmica de los profesionales de saOXG GHEH LQFOXLU XQD H[SHULHQFLD VXSHUYLVDGD GH WUDEDMR
HQ OD FRPXQLGDG (VD H[SHULHQFLD GHEH HVWDU HQPDUFDGD
HQXQSURFHVRGHFDSDFLWDFLyQHQHOVHUYLFLR\HGXFDFLyQ
FRQWLQXD 3DUD DXPHQWDU OD FUHGLELOLGDG GH ORV QXHYRV
SURJUDPDVGHIRUPDFLyQFRQYHQGUtDH[SHGLUGLSORPDVHQ
DWHQFLyQLQWHJUDGDGHVDOXG(VWDVH[SHULHQFLDVGLGiFWLFDV
DEUHQODYtDDXQHQIRTXHPXOWLGLVFLSOLQDULRGHODDWHQFLyQ
de la salud como parte de un equipo, en el que el agente
GLVSHQVDGRUGHXQFRQMXQWRGHVHUYLFLRVVHVLHQWHPRWLYDGR
a atender las necesidades del paciente en forma holstica y
DHYLWDUODIUDJPHQWDFLyQGHODDVLVWHQFLD)DFLOLWDQWDPbin un enfoque multidisciplinario e integrado de las funFLRQHVGHVXSHUYLVLyQDQLYHOQDFLRQDO\GHGLVWULWR
/DVXSHUYLVLyQGHOSHUVRQDOGHEHLQFOXLUXQDPSOLR
HOHPHQWRGHIRUPDFLyQHQHOVHUYLFLRVREUHWRGRHQORV
distritos grandes donde hay centros o puestos de salud
DLVODGRV (Q HO SUHVXSXHVWR GHEHQ JXUDU SDUWLGDVTXH

SHUPLWDQDOVXSHUYLVRUYLVLWDUWRGRVHVRVSXHVWRVDLQWHUYDORVUHJXODUHV/DYLVLWDGXUDUiOREDVWDQWHSDUDTXHHO
VXSHUYLVRUSXHGDHYDOXDUHOGHVHPSHxRGHOSHUVRQDOOD
calidad de la atencin y la satisfaccin de la comunidad,
e intentar poner remedio a las diferencias, mejorar la
DWHQFLyQGHVDOXG\OHYDQWDUODPRUDOGHORVDJHQWHVGH
salud, reconociendo su til labor como miembros del
equipo sanitario de distrito.
La informacin sobre los problemas de salud de la
poblacin, los programas sanitarios destinados a abordar
HVWRVSUREOHPDV\ORVVHUYLFLRVGHDSR\RHQHOKRVSLWDO\
GHQWURGHOGLVWULWRVRQHVHQFLDOHVSDUDODSODQLFDFLyQ\OD
JHVWLyQGHORVVHUYLFLRVGHVDOXGGHGLVWULWR'HDKtTXHXQ
sistema de informacin sanitaria en el que se combinan
GDWRVPpGLFRV\DGPLQLVWUDWLYRVHVXQFRPSRQHQWHFUXFLDOGHOVLVWHPDVDQLWDULRGHGLVWULWRHQWRGRVORVQLYHOHV
Especialmente importante es la interaccin, o al menos la
articulacin, de la informacin del hospital con la del distrito en general. No se discuten aqu en detalle esos sistemas de informacin, pero se los considera en relacin
con su funcin de apoyo a la atencin primaria de salud.
En un sistema de salud de distrito es importante conocer no slo el nmero de habitantes que le corresponde a cada unidad de atencin primaria, sino tambin
TXLpQHVVRQHVWRVLQGLYLGXRV\IDPLOLDV\FXiOHVVRQVXV
FRQGLFLRQHVGHYLGDFRVWXPEUHV\FUHHQFLDV3DUDHOOR
se necesita un censo o un sistema de registro. La inforPDFLyQPiVHOHPHQWDODFHUFDGHORVLQGLYLGXRVIHFKD
GH QDFLPLHQWR VH[R GLUHFFLyQ YtQFXOR FRQ HO MHIH GH
176
IDPLOLDRDOLDFLyQWULEDOSXHGHUHJLVWUDUVHHQDUFKLYRV
IDPLOLDUHVRHQUHJLVWURVLQGLYLGXDOHV(QDOJXQRVOXJDres los agentes de salud de la comunidad trazan mapas
GH HVWD \ PDQWLHQHQ GDWRV GH OD YLJLODQFLD D QLYHO GH
KRJDU'HHVWHPRGRHVSRVLEOHREWHQHUXQSHUOGHFLHUWDVFRQGLFLRQHV\IDFWRUHVGHULHVJRTXHVHUYLUiGHEDVH
para las estrategias de la atencin primaria de salud.
La unidad de atencin primaria de salud tendr la
UHVSRQVDELOLGDG GH YHODU SRU OD FRQWLQXLGDG GH OD DWHQFLyQLQGLYLGXDOGHDKtTXHGHEDQPDQWHQHUVHHQHOFHQWUR
de salud las historias de los pacientes con enfermedades
crnicas y los datos sobre las alteraciones ambientales
estacionales y episdicas relacionadas con brotes de enfermedades, pero habr que organizar un intercambio sisWHPiWLFRGHLQIRUPDFLyQFRQHOKRVSLWDOGHOSULPHUQLYHO
GHHQYtRGHFDVRVMXQWRFRQFDGDHQYtR(VDVKLVWRULDVVRQ
XQDLPSRUWDQWHIXHQWHGHLQIRUPDFLyQSDUDODHYDOXDFLyQ
Peridicamente se transmitir informacin acerca
GH ODV DFWLYLGDGHV GH OD XQLGDG GH DWHQFLyQ SULPDULD
de salud al equipo de gestin de salud de distrito. La
presentacin de informes se mantendr en la forma ms
VLPSOHSRVLEOHSXHVVHWUDWDGHXQDDFWLYLGDGFRPSOHmentaria para la que los agentes de salud no tienen por
qu transformarse en burcratas. Adems de simple, deEHUiVHUYLUSDUDQHVGHHYDOXDFLyQ\VXSHUYLVLyQ3RU
ltimo, pero no por ello menos importante, el agente de
salud la encontrar comprensible y aceptable.
/RVLQIRUPHVGHEHUiQUHIHULUVHDWRGDVODVDFWLYLGDGHV
del centro de atencin primaria de salud, incluidos los
HQYtRV GH SDFLHQWHV \ D ODV WDUHDV UHDOL]DGDV SRU ORV
DJHQWHV GH VDOXG GXUDQWH ODV YLVLWDV D ORV KRJDUHV \
las escuelas. Habr que dejar constancia de todas las
UHXQLRQHVUHODFLRQDGDVFRQODVDOXG\GHODVDFWLYLGDGHV
de educacin sanitaria. Estos informes permitirn que el
HTXLSRGHJHVWLyQGHVDOXGGHGLVWULWRHYDO~HODQHFHVLGDG
de apoyo y pueden contribuir a que los miembros del
HTXLSRKDJDQYLVLWDVDOFHQWURGHVDOXG
El sistema de informacin sanitaria de distrito es
igualmente importante en la gestin del hospital del priPHUQLYHOGHHQYtRGHFDVRV(VQHFHVDULRVDEHUVLODV
personas que necesitan atencin hospitalaria tienen o no
DFFHVRDOKRVSLWDO\HYDOXDUODHFDFLDGHORVGLYHUVRV
FRQGXFWRV \ SDVRV LQYROXFUDGRV HQ HO HQYtR GH FDVRV
Pero tambin es importante conocer la proporcin de
SDFLHQWHV TXH UHFLEHQ DWHQFLyQ GH QLYHO KRVSLWDODULR
FXDQGR HQ UHDOLGDG SRGUtDQ VHU DWHQGLGRV FRQ HFDFLD
HQXQQLYHOWHFQROyJLFDPHQWHPiVEDMR
3DUD HYDOXDU OD FDSDFLGDG GH XQ KRVSLWDO EDVH GHO
iUHDSURJUDPiWLFDGHVDOXGSDUDDIURQWDUXQYROXPHQGH
WUDEDMRGDGRHVQHFHVDULRREVHUYDUORVUHVXOWDGRVGHOD
atencin prestada y la proporcin de pacientes remitidos
DXQQLYHOWHFQROyJLFRPiVDOWR
)LQDOPHQWHPHGLDQWHXQDQiOLVLVGHODSURSRUFLyQGH
pacientes que necesitan recibir atencin en el hospital base,
SHURQRKDQVLGRUHPLWLGRVDOOtSRUORVVHUYLFLRVGHDWHQFLyQ
SULPDULD GH VDOXG VHUi SRVLEOH HYDOXDU OD FDOLGDG GH ORV
FULWHULRV\SURFHGLPLHQWRVSDUDHOHQYtRGHSDFLHQWHV
8QKRVSLWDOEDVHGHiUHDSURJUDPiWLFDGHVDOXGGHbera reunir las siguientes caractersticas:
Ocupa un lugar en el sistema nacional de servicios
de salud:
- La direccin nacional bajo cuya autoridad se halla lo
reconoce como hospital que presta asistencia clnica
KRUDVSRUGtD
- La capacidad que posee para el diagnstico, tratamiento, atencin institucional y rehabilitacin reSUHVHQWD XQ QLYHO PiV DOWR GH FRPSHWHQFLD TXH OD
IXHQWHGHHQYtRGHFDVRV
3XHGHLGHQWLFDUVHHIHFWLYDPHQWHFRQHOVLVWHPDGH
salud de distrito:
- Se reconoce a s mismo como parte integral del sistema de salud de distrito y del sistema de salud ms
YDVWRTXHVHKDOODSRUHQFLPDGHHVWH
- Participa en la obtencin de informacin y en la plaQLFDFLyQHMHFXFLyQ\HYDOXDFLyQGHORVSURJUDPDV
GH VHUYLFLRV GH VDOXG GHO GLVWULWR LQFOXVLYH HQ ODV
UHYLVLRQHVGHOSUHVXSXHVWR\ODREVHUYDFLyQGHSURgramas mediante sistemas de informacin adminisWUDWLYD\SURJUDPDVGHFRQWUROGHODFDOLGDG
- Se ocupa de la salud y el bienestar de toda la poblacin de la zona atendida.
- Es un centro de recursos dispuesto en todo momento
a recibir peticiones de ayuda del comit de salud de
distrito y del personal del sistema de salud de distrito.
- Trata de comprender la prctica de la medicina tradicional en el distrito y su contribucin a la salud de
la comunidad.
Presta apoyo a la atencin primaria de salud:
(VFDSD]GHSUHVWDUDSR\RDOGHVDUUROORGHVHUYLFLRV
GHDWHQFLyQSULPDULDGHVDOXGFRPRDWHQFLyQSUHQDWDO\PDWHUQDYLJLODQFLDGHOFUHFLPLHQWRHLQPXQL]DFLRQHV \ GH DVHJXUDU ODV GHELGDV FRQH[LRQHV
HQYtRVGHFDVRV\FRQWLQXLGDGGHODDWHQFLyQHQWUH
ORVVHUYLFLRVGHDWHQFLyQSULPDULD\HOKRVSLWDO
7DPELpQHVFDSD]GHSUHVWDUDSR\RDORVVHUYLFLRVGH
atencin primaria de salud, incluida la asistencia a
la administracin, compras, suministros, almacenamiento, mantenimiento y transporte en general.
3XHGHLGHQWLFDUVHHIHFWLYDPHQWHFRQODFRPXQLGDG
- Tiene capacidad para interactuar con los integrantes
GH OD FRPXQLGDG \ VXV RUJDQL]DFLRQHV D WUDYpV GH
ORVVHUYLFLRVGHDWHQFLyQSULPDULDGHODVDOXG\FRQ
los representantes de la comunidad en cuestiones de
inters para toda la zona atendida por el hospital, y
HVWiGHGLFDGRDUHDO]DUODDXWRVXFLHQFLD\ODLQGHpendencia de la comunidad.
- Participa con los integrantes de la comunidad y sus
RUJDQL]DFLRQHVHQODSODQLFDFLyQHMHFXFLyQ\HYDluacin de los programas relacionados con el hospital y la comunidad.
Tiene funciones en el envo de casos referencia y
contrarreferencia:
- Es capaz de responder adecuadamente a las necesidades de todos los pacientes remitidos por los estaEOHFLPLHQWRVGHVDOXGGHOSULPHUQLYHOGHFRQWDFWR
RGHHQYLDUORVHQFRQGLFLRQHVGHVHJXULGDGDQLYHOHV
de atencin ms complejos.
7LHQHREOLJDFLyQGHHQYLDUSDFLHQWHVGHYXHOWDDOFHQtro que los remiti en primer lugar con la informacin apropiada.
2IUHFH XQ FRQGXFWR VHJXUR SDUD HO HQYtR GH WRPDV
de muestras de laboratorio procedentes del distrito
y para la rpida transmisin de los resultados de las
pruebas correspondientes.
Tiene funciones de adiestramiento:
- Elabora programas de adiestramiento y educacin permanente para todas las categoras del propio personal.
- Con el personal de toda categora del sistema de salud de distrito comparte el inters por elaborar programas de adiestramiento tanto para estos grupos
como para la comunidad.
- Cuando corresponde, facilita programas de educacin y adiestramiento basados en la comunidad para
estudiantes de otros hospitales o distritos.
6HLGHQWLFDFRQRWURVVHFWRUHVGHGHVDUUROOR
- Se une al personal de salud de distrito y a la comuniGDGSDUDWUDWDUGHHVWDEOHFHUYtQFXORVHQWUHHOGHVDrrollo de la salud con otros sectores del desarrollo.
Es un recurso para la resolucin de problemas:
- Junto con la comunidad y el personal de toda categora del sistema de salud de distrito, tiene la oportunidad y la necesidad de abordar problemas relacionaGRVFRQODVDOXGGHODVSHUVRQDV\ODHFDFLDGHORV
VHUYLFLRVGHVDOXG
El hospital base de rea programtica de salud es, por
ORWDQWRPXFKRPiVTXHXQHVWDEOHFLPLHQWRFXUDWLYRTXH
IXQFLRQDHQXQVRORQLYHOHQXQVLVWHPDGHVDOXG(VWiHQ
UHDOLGDGHVWUHFKDPHQWHYLQFXODGRDWRGRVORVDVSHFWRVGHO
desarrollo de la salud dentro de su distrito. Junto con la co-
177
PXQLGDGORVVHUYLFLRVGHDWHQFLyQSULPDULDGHVDOXG\RWURV
sectores del desarrollo, comparte la oportunidad y la obliJDFLyQGHSUHVWDUVHUYLFLRVGHVDOXGHFDFHV\HFRQyPLFDmente accesibles, a la entera poblacin y de hacer participar
DODFRPXQLGDGHQVXSODQLFDFLyQHMHFXFLyQ\HYDOXDFLyQ
Principios rectores para determinar la distribucin
GH WDUHDV HQWUH OD XQLGDG GHO SULPHU QLYHO GH FRQWDFWR
FHQWURGHVDOXG\HOKRVSLWDOEDVH
1. Lo que no se hace o no puede hacerse en el hogar o
en el centro de salud deber hacerse en el hospital y
YLFHYHUVDQRGHEHKDEHUODJXQDVHQHOVLVWHPD
+DEUiTXHHYLWDUODVXSHUSRVLFLyQ\ODFRPSHWHQFLD
DQGHSUHYHQLUJDVWRVLQQHFHVDULRVTXHOHUHVWDUtDQ
HFLHQFLDDOFHQWURGHVDOXG\DOKRVSLWDO
(O FHQWUR GH VDOXG HV HO OXJDU GRQGH GHEHUi HIHFtuarse el primer diagnstico y donde se tiene la obligacin de prestar asistencia completa, integrada y
FRQWLQXD (O KRVSLWDO HV HO OXJDU GRQGH VH OOHYDQ D
FDERDFWLYLGDGHVTXHSRUDOJXQDUD]yQQRSXHGHQR
no deben descentralizarse ms.
4. En todos los aspectos de la atencin de salud tambin
LQWHUYLHQHQIDFWRUHVSVLFROyJLFRV\FXHVWLRQHVGHULYDdas de las relaciones humanas. Por lo general, cuanto
ms prominentes sean estos elementos, ms adecuado ser el centro de salud como lugar de atencin.
El hospital que no se integra en el sistema de salud de
GLVWULWRFRUUHSHOLJURGHUHVWULQJLUORVVHUYLFLRV\SUHVWDUDWHQFLyQVyORDODVSHUVRQDVTXHYLYHQHQODVSUR[LPLGDGHVD
ODVTXHSXHGHQSDJDUODRDODVTXHWLHQHQDOJXQDLQXHQFLD
social o poltica, mientras que el hospital integrado en el sistema de salud de distrito est a disposicin de todos los que
YLYHQHQHVHGLVWULWRQRLPSRUWDFXiQOHMRVHVWpQGHOKRVSLWDO
o cun pobres sean. Los nicos factores determinantes son el
sufrimiento y la necesidad de esas personas.
El hospital base complementa ODDFWLYLGDGGHORVFHQtros de salud, pero no debe dar en absoluto la impresin
de que compite de alguna manera con ellos. Por el contraULRVXVDFWLYLGDGHVGHEHUiQHVWDUGHVWLQDGDVDIRUWDOHFHU
ODFDSDFLGDGGHORVFHQWURVGHVDOXG\ODFRQDQ]DTXH
estos inspiran. La interaccin del hospital con los centros
GHVDOXGYDULDUiGHDFXHUGRFRQHOQLYHOWpFQLFRGHOSHUsonal que all trabaja y estar sujeta a la orientacin del
FRPLWpGHVDOXGGHGLVWULWRRVXHTXLYDOHQWH
El sistema de envo de casos:

una relacin bidireccional
/DGLVWDQFLDHOWUDQVSRUWH\ODVQDQ]DVVRQIDFWRUHVTXH
QRSXHGHQLJQRUDUVH\TXHLQX\HQHQODPDQHUDGHWUDtar a los pacientes. Todo paciente, sin embargo, recibir
SULPHURDWHQFLyQHQODXQLGDGGHVDOXGGHOSULPHUQLYHO
178
de contacto, donde puede administrarse tratamiento inicial adecuado y tomarse una decisin acerca de la neceVLGDGGHUHPLWLUHOSDFLHQWHDOKRVSLWDOGHOSULPHUQLYHO
GHHQYtRGHFDVRV&RQHVWRVHDSURYHFKDUiDOPi[LPR
ODDWHQFLyQSULPDULD\VHHYLWDUiODFRQFXUUHQFLDLQQHcesaria al hospital, ya que los pacientes con trastornos
UHODWLYDPHQWHVLPSOHVQRQHFHVLWDQVHUKRVSLWDOL]DGRVR
recibir atencin ambulatoria en el hospital.
Los pacientes pueden transferirse de la unidad de saOXGHQHOSULPHUQLYHOGHFRQWDFWRDOKRVSLWDOGHOSULPHU
QLYHOGHHQYtRGHFDVRVSDUDUHFLELU
DVHVRUDPLHQWRHVSHFLDOL]DGRH[DPHQWpFQLFR
LQWHUYHQFLyQWpFQLFD
VHUYLFLRVGHKRVSLWDOL]DFLyQ
0LHQWUDV ORV FULWHULRV SDUD HO HQYtR GH HQIHUPRV
pueden ser claros, deber haber en el hospital un centro
designado para la recepcin de los pacientes transferiGRV(VWRVSDFLHQWHVGHEHUiQVHUSURQWDPHQWHYLVWRVSRU
DOJXLHQFRQXQQLYHOVXSHULRUGHHVSHFLDOL]DFLyQGHHVWD
manera se establecer la seriedad de las instituciones a
FDUJRGHOHQYtR\ODUHFHSFLyQGHOSDFLHQWH
En la atencin del paciente hay dos ocasiones especialmente importantes que requieren la cooperacin
\ FRRUGLQDFLyQ HQWUH HO VHUYLFLR GH DWHQFLyQ SULPDULD
y el hospital de remisin: la primera ocasin es la del
HQYtRDOKRVSLWDOODVHJXQGDHVODGHODOWDGHOKRVSLWDO
R HO QDO GH OD DWHQFLyQ DPEXODWRULD (Q DPERV FDVRV
la educacin del paciente y la familia y la transferencia
recproca de informacin sin contratiempos son impresFLQGLEOHVSDUDODHFDFLD\FRQWLQXLGDGGHODDWHQFLyQ
Tan pronto como sea posible, el hospital debe dar de
DOWDDORVSDFLHQWHVSDUDHYLWDUTXHVHRFXSHQFDPDVLQnecesariamente. Las disposiciones para la atencin del
paciente despus del alta deben estar correlacionadas a
WUDYpVGHWRGRHOVHUYLFLRGHVDOXGGHGLVWULWR\QRVHSDsar por alto la necesidad de continuar la rehabilitacin.
Cuando el hospital base no pueda tratar al paciente,
VHDSOLFDUiQFULWHULRVVLPLODUHVSDUDGLULJLUHOHQYtRGH
HQIHUPRVDLQVWLWXFLRQHVGHVDOXGGHQLYHOHVVXSHULRUHV
VHFXQGDULRPRQRYDOHQWHRWHUFLDULRSRUHMHPSOR
Habr circunstancias en las que es posible y aproSLDGR VRVOD\DU HO SULPHU QLYHO GH FRQWDFWR FRPR HQ
casos de trauma intenso y durante una epidemia. Pero,
HQJHQHUDOGHEHUiHYLWDUVHHOautoenvo de casos. Esto
SXHGHORJUDUVHHQJUDQPHGLGDVLVHFXHQWDFRQVHUYLFLRV
de atencin primaria adecuados.
El sistema sanitario de distrito puede brindar un entorno propicio para una fructuosa colaboracin intersectorial. Esta colaboracin puede empezar a modo de esfuerzo
YROXQWDULRLQGLYLGXDOHLUVHWUDVIRUPDQGRHQXQDLQWHJUDFLyQ PiV HVWUXFWXUDGD GH ORV VHUYLFLRV 7LHQH SRU REMHWR
condiciones medioambientales, como el agua salubre y la
PHMRUDGHOVDQHDPLHQWR\ODYLYLHQGD\FRQGLFLRQHVVR-
FLRHFRQyPLFDVFRPRXQDPHMRUDOLPHQWDFLyQ\ODHOHYDFLyQ GH ORV QLYHOHV GH LQJUHVR \ HGXFDFLyQ FRPR PHGLR

para mejorar la salud. Es opinin ampliamente compartida
que, para mejorar en forma continuada el estado de salud
GHODSREODFLyQHVLQGLVSHQVDEOHDYDQ]DUFRQMXQWDPHQWH
en una amplia gama de factores socioeconmicos.
(VWRVFRQFHSWRVWUDWDQGHHYLWDUODVH[SHULHQFLDVQHJDWLYDVHQ$36$OHPDQ\/ySH]H[SUHVDTXHWUDV
YHLQWHDxRVGHUHIRUPD\GHVDUUROORGHOD$WHQFLyQ3ULPDria en el rea 1 de Salud de la Comunidad de Madrid se
FRQWLQ~DVLQHQVDPEODUORVGRVQLYHOHVDVLVWHQFLDOHVGH
tal forma que el usuario sigue sin percibir en su paso por
el sistema que la APS y la Especializada forman parte de
una misma organizacin. La introduccin de la Gestin
por Procesos trataba de implantar un mtodo para mejorar la calidad asistencial ordenando e integrando las actiYLGDGHV\QHFHVLGDGHVGHORVFOLHQWHVLQWHUQRV\H[WHUQRV
de los Centros de Salud y la Jefatura de rea, consolidanGRHOOLGHUD]JRHQODGLUHFFLyQSDUWLFLSDWLYDSRUREMHWLYRV
y en la gestin clnica de los equipos. Se hace para ello
QHFHVDULRGHQLUHOPDSDGHSURFHVRVFRPRUHSUHVHQWDFLyQ JUiFD \ WHyULFD GH OD RUJDQL]DFLyQ /RV SURFHVRV
RSHUDWLYRV QHFHVLWDQ GH ORV SURFHVRV HVWUDWpJLFRV SDUD
TXHHVWRVOHVVLUYDQGHJXtDHQWUHHOORVORV3$6ORVUHVXOWDGRVGHDXWRHYDOXDFLRQHV()40\ODSROtWLFDGHIRUPDFLyQHLQYHVWLJDFLyQGHOiUHDSURJUDPiWLFDGHVDOXG
En este caso, hay que destacar la necesaria colaboracin de la atencin especializada del Hospital, se deben
WHQHUHQFXHQWDODVDFWLYLGDGHVGHWRGDODFDGHQDDVLVWHQFLDOFRQLQGHSHQGHQFLDGHTXHVHSURGX]FDQHQRWURQLYHO
asistencial o en otra institucin, en otro departamento o
HQHOPLVPRHTXLSRRVHUYLFLR(VWHDERUGDMHLQWHJUDO\
WUDQVYHUVDOGHORVSURFHVRVHVHOTXHQRVYDDJDUDQWL]DUOD
asistencia continua en la que el usuario no notar brechas
en el transcurso de su relacin con el sistema sanitario.
3DUDTXHHVWRSXHGDVHUDVtODVDFWLYLGDGHVGHORVSURFHVRVVHGHEHQFHQWUDUHQORVSDFLHQWHV\GHQLWLYDPHQWHHQ
los usuarios, para lo que hay que tener en cuenta desde
HOSULQFLSLRVXVQHFHVLGDGHV\H[SHFWDWLYDVPLGLHQGRVX
grado de satisfaccin y analizando sus propuestas. Es un
trabajo de determinacin de procesos, un mapa en el que
se establecen las relaciones y dependencias y el alineamiento con las misiones de los efectores del rea.
3HVH D ODV H[SHFWDWLYDV TXH SRU GRTXLHU VXVFLWy HO
concepto de la APS, los progresos hacia sistemas de salud basados en este concepto han sido lentos. La APS
SRQHGHUHOLHYHODMXVWLFLDVRFLDOXQFRQFHSWRDPSOLRGH
la salud, la integracin intersectorial y la participacin
GH OD FRPXQLGDG /D QDOLGDG HV GHVDUUROODU VHUYLFLRV
GHSUHYHQFLyQIRPHQWR\UHKDELOLWDFLyQTXHSUHVWHQXQ
WUDWDPLHQWR FRPSOHWR HTXLWDWLYR \ KROtVWLFR /D DWHQcin integrada es, como dijimos al principio, uno de los
HOHPHQWRVPiVLPSRUWDQWHVSDUDHOp[LWRGHODHVWUDWHJLD
Sistemas de informacin en APS
Panorama introductorio
Se dice insistentemente que los cambios que pueden esperarse en este siglo en salubridad estn determinados
SRUXQDVHULHGHWUDQVLFLRQHVGHPRJUiFDHSLGHPLROyJLFD\WHFQROyJLFD$SDUHFHHVWDFRPRODWHUFHUDUHYROXFLyQHQODKLVWRULDGHODKXPDQLGDGWUDVODVUHYROXFLRQHV
agrcola e industrial, y se espera que afecte a la sanidad,
tanto en lo que se llama la gestin de la informacin y
el conocimiento, como en la estructuracin del sector
\HQHOHVWDEOHFLPLHQWRGHQXHYRVPRGHORVGHUHODFLRnes entre profesionales y de estos con los usuarios. Las
tecnologas de la informacin y comunicacin suponGUiQODLQWURGXFFLyQGHLQQRYDFLRQHVHQODSURYLVLyQGH
VHUYLFLRVVDQLWDULRVTXHLQFOX\DUHQRYDGRVPRGHORVGH
relacin o de agencia y la transformacin en una organizacin sanitaria ms orientada a las necesidades de los
ciudadanos. Podramos decir que, antropolgicamente,
HOKRPEUHHVXQVHUWHFQROyJLFRSRUTXHQRSXHGHYLYLU
HQODQDWXUDOH]DVLQPRGLFDUOD
'XUDQWHOD(GDG$QWLJXD\HO0HGLRHYRODWHFQRORga era algo marginal ligado a lo artesanal y al trabajo
fsico; en la Era Moderna, este panorama cambia profundamente al relacionarse la tecnologa con la ciencia
HLQFRUSRUDUVHDODGLQiPLFDHFRQyPLFD'HVGHQHVGHO
siglo XVIII, el desarrollo tecnolgico cobra impulso y
HQORVVLJORV;;\;;,VHFRQYLHUWHHQSRUWHQWRVRDXQ
cuando surgen interrogantes y cuestionamientos acerca
de los lmites de la tecnologa. En la actualidad, el imSXOVRWUDQVIRUPDGRUGHODWHFQRORJtDKDDWUDYHVDGRODV
GLVWLQWDViUHDVGHODDFWLYLGDGKXPDQDFDHQORVSODQWHRV
WUDGLFLRQDOHV\VXUJHQQXHYDVUHJODV(QFXDOTXLHUWLSR
de organizacin, hospital incluido, la administracin

est estrecha e ntimamente asociada con la informaFLyQFRQVLGHUiQGRVHODXQDHVSHFLHGHLQVXPRFRJQLWLYR
HOHPHQWDOTXHFRQWULEX\HDFRQRFHUSODQLFDUPDQHMDU
\HYDOXDUODIXQFLyQKRVSLWDODULD1RREVWDQWHDOVHUORV
KRVSLWDOHVHVWUXFWXUDVWDQHVSHFtFDV\SHFXOLDUHVQHFHsariamente estos aspectos generales como sus particulaULGDGHVVRQHVHQFLDOHVSDUDGLVHxDUVLVWHPDV\SURGXFLU
LQIRUPDFLyQDOVHUYLFLRGHODJHVWLyQKRVSLWDODULD
La gestin moderna de hospitales afronta el desafo de continuar introduciendo cambios institucionales
que permitan modernizar y adaptar la organizacin, estructura y funcin de los hospitales, para responder de
IRUPDHIHFWLYDDODVGLYHUVDVGHPDQGDVGHDWHQFLyQGH
la salud de la poblacin, a las mltiples complejidades
y restricciones del funcionamiento hospitalario y conWULEXLU DVt DO HIHFWLYR FXPSOLPLHQWR GH VXV REMHWLYRV
Los sistemas de informacin se consideran como insWUXPHQWRVGHDSR\RDORVGLYHUVRVSURFHVRVGHJHVWLyQ
y como herramienta de quienes deben tomar decisiones
relacionadas con la gestin y la funcin hospitalaria.
A pesar de su potencial, los fallos de los sistemas de
LQIRUPDFLyQSXHGHQVHUPiVIUHFXHQWHVTXHORVp[LWRV
HVSHFLDOPHQWHHQHOFRQWH[WRGHODVEXURFUDFLDVJXEHUnamentales en pases en desarrollo.
/D HYROXFLyQ GH ORV VLVWHPDV GH LQIRUPDFLyQ HQ
OD TXH GHVWDFD HO YHUWLJLQRVR GHVDUUROOR WHFQROyJLFR
GHVSLHUWD GLYHUVDV H[SHFWDWLYDV H LPSOLFD GLVWLQWDV SRVLELOLGDGHV GH GLVHxDU GHVDUUROODU \ PDQHMDU VLVWHPDV
de informacin. Tal parece que es altamente posible
UHVSRQGHUFRQp[LWRDODVQXHYDVGHPDQGDVGHLQIRUPDFLyQ6LQHPEDUJRODVH[SHFWDWLYDVGHEHQHTXLOLEUDUVH
180
con lo que en cada realidad local es posible lograr, para

producir y usar informacin, as como para desarrollar y
manejar sistemas de informacin, por ello es importante contrastar necesidades y capacidades, tanto locales
como nacionales.
([LVWH XQD JUDQ GLYHUVLGDG GH VLWXDFLRQHV TXH VH
SURGXFHQ HQ ORV KRVSLWDOHV H LQX\HQ HQ ORV VLVWHPDV
de informacin. El desarrollo de la informacin y de
sistemas de informacin ms all de los condicionantes internos de este tipo de sistemas ha estado en gran
PHGLGDGHWHUPLQDGRSRUODHYROXFLyQGHODIXQFLyQ\OD
gestin hospitalaria global.
En los sistemas de informacin de los hospitales
VH GHWHFWDQ P~OWLSOHV OLPLWDFLRQHV \ GHFLHQFLDV QR
slo debido a restricciones econmicas, en especial del
sector pblico, sino tambin a modos de gestin inadeFXDGRVDOLPLWDFLRQHVGHODHFLHQFLD\ODHIHFWLYLGDG
hospitalarias y al bajo soporte de la informacin o del
uso que se hace de ella. Para ser til, esta informacin
debe adecuarse a las necesidades, ha de ser de calidad,
RSRUWXQD\HVWDUDODOFDQFHGHORVGLUHFWLYRV6LQHPEDUJR OD LQIRUPDFLyQ QR HV VXFLHQWH SDUD DVHJXUDU XQD
buena gestin. El mayor desafo que plantea un sistePDGHLQIRUPDFLyQHVSUHVWDUDVLVWHQFLDDORVGLUHFWLYRV
del hospital en su papel de estrategas y lderes que buscan acometer las acciones, organizar los medios para
ORJUDUOR \ PRWLYDU DSR\DU \ HYDOXDU HO GHVHPSHxR GH
los recursos humanos. Las herramientas de ayuda a la
decisin constituyen el resultado postrero de cualquier
sistema de informacin.
El continuo hechos-datos-informacin
y los dispositivos organizacionales para
generar informacin
&XDOTXLHUD TXH VHD OD LGHD R PRGHOR ORVyFRFRQceptual que se tenga de la organizacin, est claro que
WUDQVIRUPDHQHUJtDDSDUWLUGHHQWUDGDVinputsGHOPHGLRSDUDJHQHUDUVDOLGDVoutputsGHDFXHUGRDORVQHV
RUJDQL]DFLRQDOHVHVSHFtFRV(VWHHVTXHPDVLPSOLFDGRVHUHSURGXFHHQODSURSLDRUJDQL]DFLyQWDQWDVYHFHV
FRPRVXEVLVWHPDVSXHGDQVHULGHQWLFDGRVRGHQLGRV
y cada uno con caractersticas propias, por ejemplo los
SURYHHGRUHVORVFOLHQWHVLQWHUQRVHWF6XJUDGRGHIUDJmentacin puede ser tan grande como se desee o como
LQGLTXHODOyJLFDRVHOOHJXHDOJUDGRPiVSHTXHxRGH
fragmentacin atmico diramos para funciones homogneas. En contra de una organizacin cerrada con
una cultura endogmica, en la que la estrategia sigue a
la estructura, en una organizacin abierta y basada en el
conocimiento, la estructura sigue a la estrategia, tiende
a la descentralizacin y se orienta hacia los profesiona-
les, por lo que necesitar un control amplio: el sistema

de informacin, que se organiza por produccin y serYLFLRV \ FRQ XQD FRPXQLFDFLyQ DVFHQGHQWH HQ YH] GH
GHVFHQGHQWHHQODTXHODJHVWLyQGHORV55++\GHO
FRQRFLPLHQWRUHVXOWDHOHOHPHQWRFODYH
De esta manera, est claro que el cemento de las
QXHYDV RUJDQL]DFLRQHV SDVD D VHU OD LQIRUPDFLyQ (VWD
HVODUHSUHVHQWDFLyQDFWLYD\GLQiPLFDGHODUHDOLGDGFLUFXQGDQWHTXHHOODPLVPDSURSRUFLRQDHQXQFRQWH[WR
GHWHUPLQDGRDWUDYpVGHHOHPHQWRVHVWiWLFRVTXHOODPDmos datos datumORGDGRTXHVHH[WUDHQGHKHFKRV
RFXUULGRVRSHUFLELGRV6XREMHWLYRHVREWHQHU\GLVHPLnar el conocimiento y reducir el grado de incertidumbre
aunque esto dentro de ciertos lmites y proporcionar
DOWHUQDWLYDV TXH GHVHQFDGHQHQ FRPSRUWDPLHQWRV 6H
dice que la informacin forma parte del paisaje y cualquier aspecto que de l nos interese nos brindar conoFLPLHQWRLQWXLWLYRRFRQFUHWRREMHWLYDGRSRUORVGDWRV
Ahora bien, la informacin tiene tambin limitaFLRQHV\HIHFWRVDGYHUVRV(QSULPHUOXJDUFRPRKDFH
notar Agrest, si bien busca reducir la incertidumbre y
por ende la inseguridad, la informacin tiende a un lmite ptimo, ms all del cual una mayor informacin
no aumenta nuestra capacidad de decisin, antes bien,
la empeora. La capacidad de absorber informacin es
limitada, por el hecho cierto de que nuestra propia plaWDIRUPDSDUDWUDPLWDULQIRUPDFLyQ\DOWHUQDWLYDVHVOLPLtada fsicamente. Por eso, debemos tratar de aceptar este
KHFKRWUDWDUGHOOHYDUODLQVHJXULGDGDFHURHVLPSRVLble, y por lo tanto la informacin ser por naturaleza
siempre incompleta en alguna medida. El correlato de
lo que estamos comentando es que el mdico abocado
a la tarea de tomar decisiones a diario, abrumado ante
ODPRQWDxDGHLQIRUPDFLyQQXHYDTXHUHFLEHFDGDGtD\
la necesidad de establecer diagnsticos, puede castigar
al enfermo con medicamentos y estudios que buscan
UHGXFLUODLQWUDQTXLOLGDG\ODLQFHUWLGXPEUHODGHOPpGLFR \D TXH HVWi GHPRVWUDGR TXH HO XVR GH UHFXUVRV
diagnsticos y teraputicos mide la reaccin del mdico
ante su propia inseguridad, y por ello es probable que
VHUHTXLHUDXQHQWUHQDPLHQWRPpGLFRHVSHFtFRHQDUDV
de tolerar en cierta medida esta inseguridad, ya que la
LQVHJXULGDG TXH QR PRGLFD FRQGXFWDV SXHGH UD]RQDblemente ser tolerada. Agrest propugna la necesidad de
desabrumacin, como la llama, que incluye facilitar la
informacin, seleccionarla, ponerla en condiciones de
recuperacin, entrenarse en la utilizacin del razonamiento y la jerarquizacin; postula que necesariamente
ODLQIRUPDFLyQGHEHVHUEUHYHDPHQDFODUD~WLO\YHUdadera.
/D QRFLyQ GH HVWD DEUXPDFLyQ R LQWR[LFDFLyQ LQIRUPDWLYD HV FRPSDUWLGD SRU :XUPDQ TXLHQ GHHQGH
la importancia de la forma en la que la informacin
6. Sistemas de informacin en APS
es entregada. Sostiene que es una bendicin la cantidad de informacin disponible, pero es una catstrofe
que la mayor parte de ella no sea entendible, por lo que
debe transitar un proceso de interpretacin, seleccin,
reduccin y organizacin. Gelatt, por su parte, llega a
comentar que en miles de decisiones diarias, adems,
nos enfrentamos con el problema de que la informacin
disponible est sesgada y es en gran medida incompleWD FRQLFWLYD LUUHOHYDQWH \ WHQGHQFLRVD \ HQ PXFKRV
casos, adems, uno decide no tanto por lo que racionalmente deduce sino por creencias o deseo, de modo
que, en la mayora de los casos, uno decide primero y
GHVSXpVH[SOLFDUDFLRQDOPHQWHODGHFLVLyQ
Lo que s est claro, en todo caso, es que la inforPDFLyQSXHGHSURYRFDUWDQWRHQVXHPLVRUFRPRHQVX
UHFHSWRUHIHFWRVQHJDWLYRVSRUVXYROXPHQFRPSOHMLdad o accesibilidad: que hagamos accesible nuestra inIRUPDFLyQJHQHUDLQWUDQTXLOLGDG\FRQGXFWDVGHHYLWDcin, y que otros nos hagan accesible la suya, conducta
GHUHFKD]RSRUH[FHVR/RVULHVJRVGHODLQIRUPDFLyQ
R PiV H[DFWDPHQWH GH TXH HVWD VHD UHFKD]DGD VRQ HO
gran detalle, la incomprensin del problema global por
lejana, la soberbia tcnica, el refugio en la cifra o el
smbolo, la realizacin de anlisis fragmentarios, etc.
/RTXHHVHYLGHQWHHVTXHHOUHFHSWRUGHODLQIRUPDFLyQ
tender a rechazarla o dejarla de lado si no la comprenGHROHUHVXOWDGHPDVLDGRSRFRGLJHULGD\GLJHULEOH
y debe dedicar gran cantidad de recurso tiempo en estudiarla.
El sistema de informacin que hemos delineado tieQHFRPRQDOLGDGREYLDJHQHUDUFRQRFLPLHQWRHLQIRUmacin. La informacin como recurso se puede conceptualizar como un conjunto de datos ms o menos estructurado y elaborado sobre una realidad o un aspecto de
ella que nos permite conocerla, al menos parcialmente,
SUHYLHQGR\FRPSHQVDQGRVXHYROXFLyQ6XVFDUDFWHUtVWLFDV GHEHUtDQ VHU SRWHQFLDOLGDG GH LQIRUPDU DXQTXH
SDUH]FDSHURJUXOOHVFRFDSDFLGDGGHVHUFRPXQLFDGD\
UHFLELGDWHQHUVLJQLFDGRHQVXFRQWH[WR\SDUDVXUHFLpiente o destinatario, y ser independiente de su soporte
ItVLFR(OUHFXUVRLQIRUPDFLyQGHEHUtDVHUH[SUHVLyQGHO
continuumLQIRUPDWLYRTXHYDGHVGHODIXHQWHSDVDQGR
SRUVXVRSRUWHKDVWDVXXVXDULRMXQWRDVXFRQWHQLGR
Las distinciones entre los pasos a lo largo de este conWLQXR QR VRQ WHUULEOHPHQWH GLVFUHWDV SHUR H[LVWHQ HQ
HIHFWRHQFLHUWRVQLYHOHV3RUORWDQWRODVGLVWLQFLRQHV
entre datos e informacin aparecen en tonos de gris y,
adems, el trnsito de un lado a otro del continuo [datossabidura] es arduo de transitar. Esto se debe ms que
QDGDDTXHHQXQH[WUHPRGHOHVSHFWURODFRPSUHQVLyQ
VHKDFHFDGDYH]PiVSHUVRQDOKDVWDTXHVHYXHOYHWDQ
ntima que no puede realmente ser compartida con los
dems. En cambio, s puede ser compartido el proceso
TXH OOHYD KDFLD HOOD 'DWRV H LQIRUPDFLyQ DXQTXH VRQ
palabras naturalmente intercambiables en nuestro lenguaje cotidiano, no son lo mismo. La informacin no
VyORWLHQHPiVYDORUVLQRTXHWRPDPiVWUDEDMRFUHDUOD
y comunicarla.
CONSUMIDORES
PRODUCTORES
EXPERIENCIAS
DATOS
INFORMACIN
CONOCIMIENTO
REALIDAD
CONTEXTO
Figura 6.1: Continuo hechos-datos-informacin
181
SABIDURA
182
INFORMACIN
ESTRATGICA
TCTICA
OPERATIVA
DATOS
SISTEMA DE INFORMACIN TRANSACCIONAL
Figura 6.2: Datos e informacin segn niveles jerrquicos
En el anlisis de las organizaciones se acepta que el

sistema de informacin adopta la forma de una pirmide
en el sentido de que cuando ms arriba se est menos daWRV\PiVLQIRUPDFLyQVHQHFHVLWD\YLFHYHUVD(VFODUR
en cualquier caso que la gestin del conocimiento y los
sistemas de informacin gerencial constituyen factores
FUtWLFRVGHp[LWRHVGHFLUHOHPHQWRVLQWHUQRVPHGLEOHV
TXHWHQGUiQXQDLQXHQFLDGHFLVLYDHQHOFXPSOLPLHQWR
GHORVREMHWLYRVRUJDQL]DFLRQDOHV
8QYHUGDGHURVLVWHPDGHLQIRUPDFLyQRUJDQL]DFLRnal es un conjunto coherente de elementos interrelacionados, humanos y tecnolgicos, ordenados de forma
interdependiente, que constituye una unidad funcional
VLVWpPLFDRXQWRGRRUJiQLFRRULHQWDGRDXQDDFWLYLGDG
o una necesidad concreta y comn.
Es una microorganizacin dentro de la macroorgaQL]DFLyQ6XIXQFLyQFRQVLVWHHQSURYHHULPiJHQHVFRQFUHWDV\DEVWUDFFLRQHVLQWHOLJLEOHVGHODUHDOLGDGHQRWUDV
SDODEUDVUHHMDUUD]RQDEOHRDFHSWDEOHPHQWHELHQODUHDOLGDGTXHDXPHQWHQQXHVWURFRQRFLPLHQWRDWUDYpVGHOR
que los datos aportan, generando de este modo el proceso
LQIRUPDWLYR(QGHQLWLYDLQWHUSUHWDKHFKRVSDUDHQWHQderlos y transmitirlos; las cifras y los datos con los que
WUDEDMD DXQTXH LPSRUWDQWHV VyOR VRQ RULHQWDWLYRV \ VX
funcin no es discutir el dato sino aportar conocimienWR3RUHVRQXQFDH[WUDHFRQFOXVLRQHVH[FOX\HQWHVDEVRlutistas, tipo blanco o negro, sino que ms bien elabora
un abanico de posibilidades de mayor o menor grado
GHYHURVLPLOLWXGDODOX]GHODLQIRUPDFLyQGLVSRQLEOH
Por un lado recibe inputs representados por datos de sus
SUHVWDGRUHVSURYHHGRUHV\EHQHFLDULRVORVDOPDFHQDHQ
grandes bases y los tramita por medio de transacciones
relacionales, para generar outputs en forma de informacin disponible para multiplicidad de clientes internos.
)XQGDPHQWDOPHQWH WDO GLVSRVLWLYR GHEH VHU XQ VRSRUWHHFD]\HFLHQWHGHODDGPLQLVWUDFLyQJHVWLyQ

para que esta tenga menores probabilidades de error y
para que el riesgo en las decisiones sea menor. De este
modo, tanto puede obtener tasas de uso de diferentes
SUHVWDGRUHV R EHQHFLDULRV GHO VLVWHPD FRPR JHQHUDU
HVFHQDULRVGHQHJRFLDFLyQDQDOL]DQGRSHUOHVKLVWyULFRV
GHSUHVWDGRUHVSDUDHYDOXDUHOLPSDFWRGHXQLQFUHPHQWR
de aranceles, por caso. En la actualidad parece una reaOLGDGTXHODPD\RUtDGHODVRUJDQL]DFLRQHVWLHQHGLFXOtades para aprender y llegar al conocimiento. Y no deja
de ser paradjico que esto ocurra en la llamada era del
acceso a la informacin.
/DWHFQRORJtDGHODLQIRUPDFLyQHQVHxDTXHJHQHrar informacin es mucho ms que reunir datos. Muchas entidades son an profundamente burocrticas,
utilizando en sus operaciones cotidianas mltiples
IRUPXODULRV\SUHLPSUHVRVTXHDFXPXODQPRQWDxDVGH
GDWRV TXH XQD YH] XWLOL]DGRV SDUD VXV QHV HVSHFtcos languidecen en cintas magnticas o discos rgidos
sin generar ninguna utilidad. Es ms, esto genera una
GXSOLFDFLyQ GH GDWRV TXH QR VyOR HV LQHFLHQWH VLQR
TXHWDPELpQGHVSLOIDUUDXQDJUDQFDQWLGDGGHYDOLRVD
informacin.
3DUD TXH YHUGDGHUDPHQWH RFXUUD XQ SURFHVR GH
aprendizaje, estos datos de mltiples fuentes deben
reunirse y organizarse de modo consistente para poder
analizarse en el futuro, generando informacin que pueda
VHUYLU D OD DFFLyQ HV GHFLU TXH PRGLTXH SDWURQHV GH
FRPSRUWDPLHQWR \ HQ GHQLWLYD D\XGH D OD WRPD GH
decisiones basada en mecanismos racionales. Esto es lo
que se llama, adems, disponer de la informacin con
RULHQWDFLyQDOFOLHQWHXVXDULRREHQHFLDULRPiVTXHD
OD RUJDQL]DFLyQ HQ Vt 3DUD HMHPSOLFDU VH GLFH HQ HVWH
sentido que los bancos, a pesar de la publicidad que hacen

en contrario, son organizaciones muy estructuradas tal
como son caricaturizadas con cinismo por Scott Adams
en su tira Dillbert orientadas internamente, que juntan
ms de un formulario sobre cada cliente, de modo que
cada uno es clonado desde la administracin, ya que
estos datos nunca se juntan. En cambio, organizaciones
modernas como Amazon.com son empresas orientadas
al mercado y al cliente, que usan y capitalizan de forma
constante los datos que han juntado de sus transacciones
pasadas y apuntan a su conocimiento de primera mano
VREUH VXV FOLHQWHV \ VH GLFH TXH $PD]RQ WLHQH
PLOORQHVHQWRGRHOPXQGR
Obstculos para adquirir informacin

&XiOHVVRQORVYHUGDGHURVREVWiFXORVSDUDDOFDQ]DUHO
FRQRFLPLHQWR"
En la prctica y en muchas organizaciones de atenFLyQGHODVDOXGKHPRVFRPSUREDGRTXHORVQLYHOHVGH
conduccin, a menudo, toman decisiones en terreno de
DEVROXWDLQFHUWLGXPEUHRFRQLQIRUPDFLyQSURYLVWDSRU
el Departamento de Sistemas, que suele ser sumamente
falible.
/RVRSHUDGRUHVGHVLVWHPDVVXHOHQVHUH[SHUWRVHQHO
manejo de las herramientas para obtener informacin de
las bases de datos, pero su conocimiento del negocio es
HVFDVRSRULQFUHtEOHTXHSDUH]FD
Por el otro lado, el personal, que tiene los conocimientos necesarios para el anlisis, desconoce las heUUDPLHQWDVPRGHUQDVDSURSLDGDVSDUDOOHYDUORDFDER
Adems, a menudo tiene una ptica micro que anaOL]D SXQWXDOPHQWH ORV GRFXPHQWRV \ KHFKRV TXH VH
tienen ante s, pero que se agota en el anlisis a largo
SOD]R 9DOH GHFLU VL ORV GRFXPHQWRV LQGLYLGXDOHV VRQ
FRUUHFWRV \ QR PXHVWUDQ GHVYtRV VXHOHQ VHU FRQIRUPDGRV\DTXHORVSDWURQHVGHODUJRSOD]RVRQLQYLVLEOHV
A lo sumo, y sobre aspectos o prestadores puntuales,
VHSXHGHVROLFLWDUXQDQiOLVLVDVLVWHPDVTXHGHSHQGHr de los tiempos de sistemas y no del que necesita la
LQIRUPDFLyQ R VH SRGUi DFRPHWHU XQ DQiOLVLV PDQXDO
TXHVXHOHVHUHQJRUURVRRGLItFLOGHOOHYDUDFDERSRUOD
sobreabundancia de datos.
3RVWXODPRVODQHFHVLGDGSXHVGHXQQXHYRVLVWHPD
de informacin organizacional sistmicamente dirigido,
con capacidades de autoorganizacin, que conoce y es
H[SHUWDHQHOQHJRFLRGHODVDOXG\GHPRGRDFFHVRULR
HQHOPDQHMRGHODVKHUUDPLHQWDVQHFHVDULDVSDUDOOHYDU
DGHODQWHODVHYDOXDFLRQHV(VFDSD]GHDQDOL]DUWRGDVODV
WUDQVDFFLRQHVTXHUHDOL]DXQJUXSRGHEHQHFLDULRVHQ
SHUtRGRV GH WLHPSR OR VXFLHQWHPHQWH DPSOLRV FRPR
SDUD KRPRJHQHL]DU YDULDFLRQHV DWULEXLEOHV D DOWHUQDQ-
183
FLDVSXQWXDOHVRHVWDFLRQDOHVUHODWLYDVDSUHVWDGRUHVR
DOLDGRVHQULTXHFLpQGRVHHODQiOLVLVGHHVWHPRGRFRQ
ODSHUVSHFWLYDKLVWyULFD
3HUR HO YHUGDGHUR YDORU DJUHJDGR HVWi GDGR SRU HO
FDPELR GH SXQWR GH YLVWD VREUH ORV KHFKRV 6H JHQHUD
una mirada diferente de los hechos que, a partir de una
gran cantidad de datos no utilizados, emplea una metoGRORJtDTXHFRQXQDySWLFDORQJLWXGLQDOPDFURH[SORUD
\ GHVFXEUH QXHYDV IDFHWDV GH ORV KHFKRV LOXPLQDQGR
aspectos antes ignorados, como relaciones ocultas o
patrones de comportamiento que se reiteran, tanto de
DOLDGRVFRPRGHSUHVWDGRUHVOOHYiQGRQRVDXQPHMRU
conocimiento de los mismos, y haciendo posible delinear cursos de accin.
El enfoque sistmico tambin es un concepto fundamental para el mejoramiento de la calidad, y comprende
el abordaje, tanto de los insumos o recursos como de
ORVSURFHVRVRDFWLYLGDGHVUHDOL]DGRVFRQREMHWRGHJDrantizar resultados o productos de calidad y mejorar la
DWHQFLyQ3DUDOD236DVHJXUDUORVUHFXUVRVSHUVRQDV
infraestructura, materiales, medicamentos, informacin
\WHFQRORJtDHVXQDIRUPDGHPHMRUDUORTXHHQWUDHQ
ODSURYLVLyQGHORVVHUYLFLRV(PSHURHOPHMRUDPLHQWR
de la calidad se centra principalmente en cmo optimizar la operacin de estos recursos combinados, es decir,
ORV SURFHVRV SDUD ORJUDU FDOLGDG HQ OD SURYLVLyQ GH OD
atencin.
En el enfoque sistmico los procesos incluyen dos
componentes principales: qu proceso se hace o ejecuta y cmo se ejecuta; por tanto, el mejoramiento podr
lograrse abordando uno o ambos de estos componentes.
El impacto ms poderoso se consigue al abordar al mismo tiempo la decisin sobre qu proceso o pasos se ejeFXWDUiQ DQWH XQD VLWXDFLyQ DOJRULWPRV JXtDV FOtQLFDV
SURWRFRORVGHDWHQFLyQHWF\ODIRUPDHQTXHHQUHDOLGDGVHSUHVWDODDWHQFLyQHMHFXFLyQGHORVSURWRFRORVR
pasos de procedimientos, aplicacin de normas clnicas,
HWF(VWDORVRItDGHPHMRUDPLHQWRFRQGXFHDTXHODV
RUJDQL]DFLRQHVVHDQPiVHFLHQWHV\FDSDFHVGHSURSRUcionar atencin de calidad con mayor acceso, dilapidar
menos recursos y con frecuencia reducir el gasto.
Dice DM Berwick que cada sistema est perfectaPHQWHGLVHxDGRSDUDORJUDUH[DFWDPHQWHORVUHVXOWDGRV
que logra. Esta frase incorpora la idea central moderna
GHO PHMRUDPLHQWR GH OD FDOLGDG (O GHVHPSHxR HV XQD
caracterstica de un sistema; por consiguiente, para
DOFDQ]DU XQ QLYHO GLIHUHQWH GH GHVHPSHxR HV HVHQFLDO
efectuar cambios en el sistema. Los sistemas mal disexDGRVHVWiQH[SXHVWRVDLQHFLHQFLDV\DODPDODFDOLdad. Si un sistema no cambia, seguir obteniendo los
mismos resultados. Los enfoques de mejoramiento de
ODFDOLGDGLGHQWLFDQSDUWHVLQQHFHVDULDVUHGXQGDQWHV\
omitidas en los procesos, y tratan de mejorar la calidad
184
DFODUDQGRRVLPSOLFDQGRORVSURFHGLPLHQWRV(OFDPELR HIHFWLYR GHEH WRPDU HQ FXHQWD FyPR VH FRRUGLQDQ

ODV SDUWHV GH XQ VLVWHPD \ FyPR VH YLQFXODQ HQWUH Vt
Como no todo cambio es necesariamente una mejora,
los cambios debern someterse a pruebas y estudiarse
R PHGLUVH SDUD DYHULJXDU VL PHMRUDQ OD FDOLGDG GH OD
atencin. Los enfoques que se pueden utilizar para el
PHMRUDPLHQWRGHODFDOLGDGVRQDODUHVROXFLyQUiSLGD
GHSUREOHPDVEODUHVROXFLyQGHSUREOHPDVEDVDGDHQ
HTXLSRV\FHOUHGLVHxRGHORVSURFHVRV/DGHFLVLyQGH
utilizar uno u otro enfoque depender de la complejidad
de los problemas que afectan a la calidad. Algunos de
HOORVDWDxHQDSURFHVRVFHQWUDOHV\VHUiQHFHVDULRHIHFWXDUXQDLQYHVWLJDFLyQH[WHQVDPLHQWUDVRWURVVRQPiV
VHQFLOORV\SXHGHQUHVROYHUVHPiVUiSLGRDYHFHVVyOR
FRQDFFLRQHVDGPLQLVWUDWLYDV
De forma coetnea, se ha producido la emergencia
GHQXHYRVFRQFHSWRVGHJHVWLyQHQODHYROXFLyQTXHKDQ
presentado los sistemas de salud. Lo que se ha estado
produciendo es un cambio lento en la orientacin de los
VHUYLFLRVGHVGHXQDVLWXDFLyQHQTXHVHKDFtDKLQFDSLp
en los productos hacia un mayor nfasis en la orienWDFLyQ DO XVXDULR (VWH HV SUREDEOHPHQWH HO FRQWH[WR
TXH SXHGH H[SOLFDU OD SURJUHVLYD LQFRUSRUDFLyQ GH OD
SUHRFXSDFLyQ SRU OD FDOLGDG \ OD UHVSRQVDELOLGDG accountability
Hoy se interpreta el liderazgo como un conjunto de
atributos, competencias y habilidades que se pueden
aprender para escuchar y conferir sentido estratgico
DODVRUJDQL]DFLRQHVIRPHQWDUODFRQDQ]DHOGLiORJR
y el trabajo en equipo, y modular el comportamiento
FROHFWLYR /DV FRRUGHQDGDV GH DFWXDFLyQ GHO OtGHU YDQ
desde la contingencia al cambio y desde la complejidad
del presente hacia la incertidumbre a largo plazo. Y sus
HVSDFLRVGHDFFLyQVHUtDQODLQXHQFLDJHUHQFLDO
HOVHQWLGRGHPLVLyQRGHLQWHOLJHQFLDHVWUDWpJLFDOD
capacidad de generar condiciones para el aprendizaje y
HO HPSRGHUDPLHQWR empowerment \ OD FRQVWUXFFLyQGHODFXOWXUDRUJDQL]DWLYD
Sistemas de informacin en los SILOS y

las regiones sanitarias
6HKDVHxDODGRTXHODQDOLGDGGHORVVLVWHPDVGHLQIRUPDFLyQHQHOFDPSRGHODVDOXGHVODLGHQWLFDFLyQGH
SUREOHPDVSDUWLFXODUHV\FROHFWLYRVODHYDOXDFLyQGHVX
LPSRUWDQFLDUHODWLYDODHVWLPDFLyQGHODSUHYDOHQFLD\HO
FRVWRVRFLDOGHORVPLVPRVODLGHQWLFDFLyQGHODHFDFLD\ORVULHVJRVGHODVGLVWLQWDVIRUPDVGHLQWHUYHQFLyQ
\ OD HYDOXDFLyQ GHO FRVWREHQHFLR GH ODV PHGLGDV GH
SUHYHQFLyQFRQWURO\UHVWDEOHFLPLHQWRGHODVDOXGPiV
precisamente, la informacin sobre salud, distinta de la
informacin mdica, est relacionada con el deseo que

tienen las poblaciones actuales y futuras de mejorar las
FRQGLFLRQHVGHVDOXGLQGLYLGXDOHV\FROHFWLYDV.HUU
:KLWH(QHVWHVHQWLGRWRGRVLVWHPDGHLQIRUPDFLyQHQ
salud debe responder al pensamiento epidemiolgico,
habida cuenta de que debe estar orientado a producir
LQVXPRVSDUDQHVDQDOtWLFRVTXHVHKDOODQHQHOFDPSR
de los objetos y determinantes de la epidemiologa.
Mowbray piensa que la toma de decisiones esencia misma de la administracin se basa en la informaFLyQ\TXHDTXHOORVTXHRFXSDQFDUJRVDGPLQLVWUDWLYRV
dentro de cualquier sistema, funcionan o por lo menos
lo intentan, como receptores y perceptores de informacin o de signos emitidos por el medio ambiente como
GHFRGLFDGRUHV GH HVWD LQIRUPDFLyQ FRPR UHVSRQVDbles de la toma de decisiones en lo que respecta al curso
de accin y como autores y transmisores de mensajes
GHVWLQDGRVDLQXHQFLDUDRWURVGHQWURGHOVLVWHPDSDUD
que acten de acuerdo con tales decisiones.
/RVFDPELRVFRQFHSWXDOHV\ORVQXHYRVXVRV\SHUVSHFWLYDVGHODHSLGHPLRORJtDDVtFRPRODVVLHPSUHFDPbiantes necesidades de los sistemas y polticas de salud
han obligado al desarrollo de sistemas de informacin
ms giles y sencillos, dirigidos a ubicar rpida y fFLOPHQWHDSREODFLRQHVYXOQHUDEOHV\GHPD\RUULHVJR
as como a integrar la informacin con los procesos de
educacin y comunicacin a las comunidades del SI/26WDQWRFRPRDPRQLWRUHDUHOFRVWREHQHFLRGHODV
DFWLYLGDGHVGHDWHQFLyQGHODVDOXGEULQGDGDVSRULQVWLWXFLRQHV\HIHFWRUHVLQGLYLGXDOHV
De este modo han surgido propuestas de informaFLyQEDVDGDHQOD&RPXQLGDGRGH0RQLWRUHRGHFUHFLmiento y de vigilancia no convencionalTXHUHHMDQHO
inters de los actores sociales en obtener instrumentos
de informacin y comunicacin surgidos hasta de la
prctica cotidiana, para lograr informacin para la inWHUYHQFLyQ
(ODYDQFHGHODLQIRUPiWLFDKDSUREDGRWDPELpQKDber sido fundamental para el desarrollo de la epidemiologa y los sistemas de informacin, permitiendo mayor
capacidad de sistematizacin, de agilidad y la socializacin de mltiples elementos relacionados con la salud.
6LHQGR SRU GHQLFLyQ XQ 6,/26 R XQD UHJLyQ VDQLWDULD XQD HVWUDWHJLD H LQVWUXPHQWR SDUD H[WHQGHU OD
FREHUWXUD EDMR ORV FRQFHSWRV GH HTXLGDG HFLHQFLD \
HFDFLDIUHQWHDODVXQLGDGHVJHRJUiFRSREODFLRQDOHV
delimitadas por sus fronteras, han tenido, en lo que resSHFWDDORVVLVWHPDVGHLQIRUPDFLyQODVVLJXLHQWHVGLcultades relacionadas con la falta de:
FRQVLGHUDUFRPRXVXDULRVDORVLQWHJUDQWHVGHWRGRV
ORVQLYHOHV
FXEULUHOQLYHOLQVWLWXFLRQDO\FRPXQLWDULR
H[WHQVLyQ DO SURFHVR FXPSOLPLHQWR GH DFWLYLGDdes centrndose slo en los resultados, en trminos
GH DXPHQWR GH OD DFFHVLELOLGDG HTXLGDG HFDFLD
HFLHQFLDHLPSDFWR
LQFOXVLyQGHODVDOXGDPELHQWDO
LQWHJUDOLGDGSRUORTXHFDGDSURJUDPDVHFRQYLHUWH
HQXQVXEVLVWHPDGHGDWRVGLIHUHQWHVFRQGHQLFLRQHV\FODVLFDFLRQHVGLVWLQWDV
GHGDWRVGHODSREODFLyQQRFXELHUWDLQVWLWXFLRQDOmente
DQiOLVLV\SXEOLFDFLyQIUHQWHDXQH[FHVRGHUHFROHFFLyQ\DFXPXODFLyQSDVLYD
(VWDV GLFXOWDGHV SXHGHQ VROXFLRQDUVH FRQYLUWLHQGRHOVLVWHPDGHLQIRUPDFLyQDWUDYpVGHODQiOLVLV
epidemiolgico, en un sistema de informacin para
la accin. Se ha dicho que en este sentido no parece
DFHUWDGRSURSRQHUXQDVROD\PDVLYDUHRUJDQL]DFLyQ
ni un modelo impuesto desde algn lugar, sino tan
slo algunas propuestas que permitan desarrollar
PXFKRV \ YDULDGRV VLVWHPDV GH LQIRUPDFLyQDFFLyQ
TXHUHVSHWDQGRODVFDUDFWHUtVWLFDVHVSHFtFDVGHFDGD
VLVWHPD ORFDO VHDQ FRPSDWLEOHV FRQ ORV QLYHOHV VXperiores.
(O GLVHxR GHO VLVWHPD GH LQIRUPDFLyQ D SDUWLU GHO
raciocinio epidemiolgico, debe incorporar como mQLPR ORV DVSHFWRV UHODWLYRV D OD LQIRUPDFLyQ SDUD HO
manejo de problemas prioritarios, as como la bsqueda de integralidad en el registro de las problemticas
185
LQYROXFUDGDVFRQHOSURFHVRVDOXGHQIHUPHGDGPiVDOOi
de los fenmenos mrbidos hacia alguno de los aspectos determinantes. Se debe hacer nfasis en la necesidad
de relacionar usos, contenidos y sujetos en funcin de
operacionalizar la participacin social y la toma de deFLVLRQHV ([LVWH XQ LPSRUWDQWH DSRUWH HQ OD QHFHVLGDG
de delimitar tipos de espacio para la circulacin de la
informacin y de las decisiones, as como de saberes inYROXFUDGRVHQODLQIRUPDFLyQ'HHVWDPDQHUDVHSXHGHQ
GHQLUiPELWRVLQWHUQRV\H[WHUQRVDVtFRPRLQIRUPDcin formal e informal.
(V GHFLU FRQYHUWLU ORV GDWRV HQ LQGLFDGRUHV ORV
indicadores en ndices y los ndices en vigilancia epidemiolgica, en el sentido de una informacin para
ODDFFLyQTXHRIUH]FDDOGHFLVRULRHQVDOXGXQDHYDOXDFLyQORPiVH[DFWDSRVLEOHGHODVFRQGLFLRQHVGH
YLGD\GHVDOXGHQIHUPHGDGGHVXFRPXQLGDG(QHVWH
sentido un sistema de informacin forma indisolublePHQWH SDUWH GH XQR GH YLJLODQFLD \ PRQLWRUL]DFLyQ
epidemiolgica que, en conjunto, poseen tres compoQHQWHVHVSHFtFRV
DVXEVLVWHPDGHUHFROHFFLyQGHLQIRUPDFLyQ
EVXEVLVWHPDGHDQiOLVLVGHODLQIRUPDFLyQ
FVXEVLVWHPDGHHYDOXDFLyQGHUHVSXHVWDHLQWHUYHQcin
Para que estos subsistemas tengan sentido, utilidad e
impacto, se hace necesario que cuenten con:
* esquemas apropiados, bien coordinados, de recoleccin de informacin
Dice BERWICK: cada sistema est perfectamente diseado

para lograr exactamente los resultados que logra
HOSPITAL
??
EMERGENCIA
RESTOS MONETARIOS
VOLUMEN DE SERVICIOS
EL DESEMPEO ES UNA CARACTERSTICA SISTMICA, POR LO TANTO, PARA ALCANZAR

UN NIVEL DIFERENTE DE DESEMPEO ES NECESARIO ACTUAR SOBRE EL SISTEMA
SI UN SISTEMA NO
CAMBIA, SEGUIR
OBTENIENDO LOS
MISMOS RESULTADOS
Figura 6.3: Esquema de Berwick sobre la lgica subsumida en los procesos
186
* mecanismos rpidos de anlisis de la informacin

recolectada y frmulas oportunas de retroalimentacin para la accin, y
OD GLVSRQLELOLGDG GH yUJDQRV GH LQWHUYHQFLyQ SDUD
SRGHUWRPDUPHGLGDVFRUUHFWLYDV
Se debe recordar que estos sistemas se originan en la
RSHUDFLyQKDELWXDOGHORVVHUYLFLRVGHVDOXG\VHDSR\DQ
HQ HO SHUVRQDO GH VDOXG H[LVWHQWH SRU OR TXH FRQVWLWXyen una funcin de cooperacin entre los estadgrafos,
epidemilogos y, fundamentalmente, los profesionales
y tcnicos que recogen la informacin. Ello implica la
QHFHVLGDGGHXQXMRELGLUHFFLRQDOHQODIXQFLyQGHFRoperacin, de lo que se desprende:
- La capacitacin de todos los miembros del equipo de
salud, para que tengan idea clara de en qu y para
qu colaboran.
/DHQWUHJDSHULyGLFDGHUHVXOWDGRVDVXQLYHO\HOXVR
de esa informacin por los profesionales que han
colaborado en la creacin de los datos.
(VWDVVDOYDJXDUGDVHQODUHDOLGDGGHORVVHUYLFLRVVRQ
PX\LPSRUWDQWHVSDUDHYLWDUTXHVHFUHHQJUDQGHVVLVWHmas con grandes subregistros por escasa colaboracin.
1RH[LVWHXQDYHUVLyQ~QLFDGHVLVWHPDVGHLQIRUPDcin que sea aplicable en todos los casos y para todas
las situaciones locales. Varan segn las necesidades del
QLYHO\HOiPELWR\WLHQHQTXHSDVDUSRUODDGHFXDFLyQ
FRQORVVHUYLFLRVGHVDOXGH[LVWHQWHV\ODVSRVLELOLGDGHV
GHLQYHVWLJDFLyQ\DQiOLVLVGHLQIRUPDFLyQSUHVHQWHVHQ
FDGDFLUFXQVWDQFLD&RQLQGHSHQGHQFLDGHHVWDYDULDELOLGDG \ DGHFXDFLyQ H[LVWH XQ FRP~Q GHQRPLQDGRU OD
necesidad de contar con sistemas de informacin simSOLFDGRVDODYH]TXHHFDFHVEDVDGRVHQPHFDQLVPRV
GHQRWLFDFLyQUHDOLVWDVTXHVHDQLQWHJUDGRUHVGHODLQIRUPDFLyQGLVSHUVDGHORVSURJUDPDV\DFWLYLGDGHVTXH
estn apoyados en una red adecuada de infraestructura
bsica de laboratorios y unidades de procesamiento y
anlisis. Slo en presencia de lo anterior puede darse
XQDLQWHUUHODFLyQGHODLQYHVWLJDFLyQHSLGHPLROyJLFD\
los sistemas de informacin, orientados todos hacia:
D/DJHQHUDFLyQGHKLSyWHVLVGHHVWXGLRDSDUWLUGHOD
informacin sobre ocurrencia y diseminacin de los
SDGHFLPLHQWRV\VXUHODFLyQFRQODVLQWHUYHQFLRQHV
E(ODQiOLVLVPiVHODERUDGRGHODLQIRUPDFLyQJHQHrada
F/DHYDOXDFLyQGHORVUHVXOWDGRVGHDOJ~QSURJUDPD
HVSHFtFR
G/DUHWURDOLPHQWDFLyQKDFLDHOGLVHxR\RSHUDFLyQGH
los sistemas de informacin
8QLQIRUPHGHOD236DQDOL]DFDEDOPHQWHOD
problemtica de los sistemas de informacin en el mbi-
to de SILOS: el sistema de informacin es la estructura que soporta las informaciones, poniendo en contacto
SURGXFWRUHV\XVXDULRVGHODLQIRUPDFLyQDXQFXDQGR
HVWRVGRVSDSHOHVFRUUHVSRQGDQDXQDPLVPDSHUVRQD
Algunas de las principales cuestiones, que se tienen que
HQIUHQWDUHQODGHQLFLyQGHOVLVWHPDGHLQIRUPDFLRQHV
del SILOS, se relacionan con la poca utilidad que tradicionalmente han tenido estos sistemas para los usuarios
locales. Habitualmente, la informacin es producida por
ODVXQLGDGHVSUHVWDGRUDVGHVHUYLFLRVDSHGLGRGHORVyUJDQRV\SURJUDPDVFHQWUDOHVORVTXHDVXYH]UHTXLHUHQ
la informacin que suponen necesitar, sin ningn tipo de
articulacin entre ellos.
$VtORVQLYHOHVSHULIpULFRVGHHVHVLVWHPDGHLQIRUmacin son sobrecargados de solicitudes de datos, que
VH UHLWHUDQ \ VREUHSRQHQ TXH GHEHQ VHU HQYLDGRV HQ
formularios que no obedecen a ningn tipo de padroni]DFLyQUDFLRQDO\GHORVFXDOHVUDUDYH]RQXQFDYXHOYHQDWHQHUQRWLFLDV7RGRHVWRUHGXQGDHQHOGHVFUpGLWR
del sistema, y contribuye a erigir barreras y resistencias
GHWRGRWLSRSDUDODUHFROHFFLyQ\HQYtRGHODLQIRUPDFLyQ VH GHEH SDUWLU GH OD LGHD TXH HO YROXPHQ GH
informacin a ser colectado y procesado debe ser el
mnimo compatible con las necesidades de los usuarios
y, adems, que cada componente del sistema debe procesar por s mismo la informacin que requiere para su
accionar.
La proliferacin de datos opera como un estorbo
que impide que aun aquellos necesarios puedan ser
procesados y analizados. Cada dato recogido tiene que
WHQHU VX XVR HVSHFLFDGR DVt FRPR WDPELpQ OD SUHcisin y frecuencia con la que debe estar disponible.
No es necesario que un dato tenga mayor precisin
que la necesaria para tomar una decisin, y stas haELWXDOPHQWHDGPLWHQXQPDUJHQGHHUURUUHODWLYDPHQWH
amplio, y tampoco se requiere que se procese el dato
cuando no ser usado... Se debe minimizar el uso de
registros continuos e incrementar el uso de procedimientos tales como el muestreo, los estudios especiales y el uso de fuentes no tradicionales, para contar con
la informacin requerida en el momento oportuno...
ORVLQGLFDGRUHVWUDGLFLRQDOHVGHEHQVHUUHYLVDGRVSDUD
adaptarlos a los requerimientos de las reas locales y
de los establecimientos, las tasas utilizadas habitualmente pierden sentido cuando los denominadores son
SHTXHxRVRORVVXFHVRVTXHPLGHQUHODWLYDPHQWHLQIUHcuentes, por lo que se debe enfatizar la necesidad de
FRQWDUFRQPD\RUQ~PHURGHLQGLFDGRUHVFXDOLWDWLYRV
TXH SHUPLWDQ HYDOXDU ORV KHFKRV VRFLRSROtWLFRV DVRciados con los fenmenos de salud, as como tambin
HVQHFHVDULREULQGDUQXHYDVLQWHUSUHWDFLRQHVDORVLQdicadores tradicionales, es decir, se trata de intentar
QXHYDVOHFWXUDVLQIRUPDGDVSRURWURVPDUFRVWHyULFRV
TXH SHUPLWDQ H[WUDHU PD\RU FDQWLGDG GH LQIRUPDFLyQ

GHYDORUHVTXHHOXVRKDHPSREUHFLGR
Debe tenerse tambin muy en cuenta la incorporaFLyQGHVLVWHPDVGHLQIRUPDFLyQ\GHYLJLODQFLDGHQRPLQDGRVQRFRQYHQFLRQDOHVFRQODSDUWLFLSDFLyQGHSHUVRQDOQRPpGLFRHQHOUHJLVWUR\QRWLFDFLyQGHHQIHUPHGDGHVSUREOHPDV\HYHQWRVGHVDOXG(VWRVSXHGHQ
JHQHUDU\XWLOL]DULQIRUPDFLyQHLQGLFDGRUHVHQHOQLYHO
local y el hecho de poder ampliar la posibilidad desde
lo local ms all de las necesidades de los sistemas clVLFRV HO HQIRTXH SUHGRPLQDQWH VREUH OR QR FRQYHQcional en epidemiologa tiene un carcter delimitado,
cual es el de que se caracteriza por utilizar la estructura
comunitaria para obtener informacin que luego pueda
ser incorporada al sistema.
En este marco se pretende superar problemas de inoportunidades, baja calidad y baja cobertura del sistema
FRQYHQFLRQDO DVt FRPR VX LQFDSDFLGDG SDUD HQIUHQWDU
coyunturas.
(QFXDOTXLHUFDVRODVDOWHUQDWLYDVQRGHEHQLQWHUIHULUFRQHOVLVWHPDFRQYHQFLRQDO\PiVELHQGHORTXHVH
trata es de sistematizar oportunamente algunas tcnicas.
/DViUHDVGHDSOLFDFLyQVRQHOUHHMRGHODVHVWDGtVWLFDV
YLWDOHVSRUHMHPSORDSDUWLUGHUHFDEDUVREUHODEDVHGH
la infraestructura comunitaria, mejor informacin sobre
defunciones y nacimientos, etc.
Deben considerarse algunos requisitos para la imSOHPHQWDFLyQGHOVLVWHPDFRPRODLGHQWLFDFLyQGHYDFtRVHQORFRQYHQFLRQDOJDUDQWtDGHFRQWLQXLGDGFDSDcidad de respuesta de los sistemas locales, no competir
FRQHOVLVWHPDIRUPDODSURYHFKDULQIUDHVWUXFWXUDH[LVtente, no transculturar la comunidad y propender por la
intersectorialidad, la participacin de la comunidad y la
SRVLELOLGDGGHFDSWDULQIRUPDFLyQUHOHYDQWHVHOHFFLRQDda y susceptible de ser interpretada directamente.
Con estas bases conceptuales, deberamos ocuparnos
ahora de los insumos mnimos que el sistema de informacin debe aportar al sistema de vigilancia epidemiolgica, es decir, la cadena informacin-anlisis-accin
que estamos pretendiendo. As tendramos en cuenta la
FRQVLGHUDFLyQ\H[LVWHQFLDGHORVVLJXLHQWHVDFiSLWHV
DVLVWHPDUXWLQDULRGHLQIRUPDFLyQGHVDOXGSULRULGDdes - grupos diferenciales - situacin actual de salud
comunitaria
E PRQLWRUHR GH SREODFLyQ WRWDO GHQVLGDG PHGLGDV
\ FUHFLPLHQWR HWF HYHQWRV \ SUREOHPDV GH VDOXG
HSLGHPLDV VDOXG DPELHQWDO HWF \ atendidos en
VDOXG\HQIHUPHGDGSURYLVLyQGHODDWHQFLyQGHOD
salud; estimacin de la accesibilidad, cobertura, imSDFWRGHSURJUDPDV\DFWLYLGDGHV
FGHQLFLyQGHcaso, problema o eventoGDGDODLPSRUWDQFLDHSLGHPLROyJLFDGHHVWDDFWLYLGDG\SDUD
187
el caso de las enfermedades se recomienda, por

ejemplo, &DVH'HQLWLRQIRU3XEOLF+HDOWK6XUYHLllance&'&
GIXHQWHVGHLQIRUPDFLyQRUJDQL]DFLyQGHOXMR
HIXHQWHVDGLFLRQDOHV\QRFRQYHQFLRQDOHVGHLQIRUmacin
IDQiOLVLV\SUHVHQWDFLyQGHORVGDWRV
JXVR\SXEOLFDFLyQGHODLQIRUPDFLyQtWHPPX\LPSRUWDQWHVLVHTXLHUHOOHJDUDORVSURGXFWRUHVGH
ODLQIRUPDFLyQFRQHMHPSORVGHSDUDTXpVLUYHQ\
FyPRVHXVDVXFRODERUDFLyQFRQHOVLVWHPD\D
la comunidad y al poder decisorio, brindando anOLVLVGHODFRQGLFLyQGHYLGD\VDOXGTXHVXVWHQWHQ
LQWHUYHQFLRQHV
Asimismo, en relacin ahora con los datos del sistema, estos deben:
DHVWDUUHIHULGRVDODVSHUVRQDV
EEDVDGRVHQODSREODFLyQ
FRULHQWDGRVDORVSUREOHPDVLGHQWLFDGRV\FODVLFDGRVSDUDVXSUHYHQFLyQ\VROXFLyQ
GHVWDUUHIHULGRVDOSURYHHGRULGHQWLFDUGyQGH\SRUTXLpQ
VHSURSRUFLRQDHOVHUYLFLRHQHOHVSDFLR\HQHOWLHPSR
HGHEHQHVWDUUHIHULGRVDOSURFHGLPLHQWRRDOSURFHVR(OVLVWHPDGHEHWHQHUODVIRUPDVGHLQWHUYHQFLyQ
utilizadas.
IORVGDWRVGHEHQHVWDUUHIHULGRVDOSHUtRGRGHWLHPSR
relacionando las personas y los lugares en las diferentes pocas.
JGHEHQVHUSUiFWLFRVUHGXFLHQGRDOPtQLPRODFDUJDGH
las personas encuestadas, el tiempo de procesamiento
\VLHVSRVLEOHGHEHQVHUYLUDQHVP~OWLSOHV\
K VH GHEHQ VHOHFFLRQDU \ MXVWLFDU VRODPHQWH VL KD\
FHUWH]DGHTXHYDQDLQXLUHQODWRPDGHGHFLVLRQHV
de magnitud sustancial.
3RU ODV GLFXOWDGHV HQ OD FUHDFLyQ RUJDQL]DFLyQ \
operacionalizacin de sistemas de informacin para el
anlisis epidemiolgico, nos referiremos en forma breYH\FRPSOHPHQWDULDDOFDVRSDUWLFXODUGHODHVWUDWHJLD
de SILOS y APS.
SILOS
(Q JHQHUDO VH WUDWD DFWXDOPHQWH GH PRGLFDU ORV WUDGLFLRQDOHV VLVWHPDV GH LQIRUPDFLyQ D WUDYpV GH OD RUJDQL]DFLyQGHRWURVPRGHORVGHLGHQWLFDFLyQGHSUREOHPDV ORFDOHV SRU HMHPSOR ORV VLWLRV FHQWLQHODV \
ODXWLOL]DFLyQGHSURFHGLPLHQWRVQRFOiVLFRVHQODYDORUDFLyQ\HQODLGHQWLFDFLyQGHSUREOHPDVFRPRHO
HPSOHRGHPpWRGRVFXDOLWDWLYRVGHLQIRUPDQWHVFODYH
MXLFLRV JUXSDOHV SRQGHUDGRV \ RWUDV WpFQLFDV 8QD
SURSXHVWDGHLGHQWLFDFLyQGHWDOODGDGHORVSUREOHPDV
188
percibidos, por ejemplo, tanto por los actores del sisWHPDGHVHUYLFLRVFXDQWRSRUODVSURSLDVFRPXQLGDGHV

SRVLELOLWDXQDREMHWLYDFLyQPD\RUGHODVSULRULGDGHV\
una mejor adecuacin de la aplicacin de los recursos
disponibles.
Asimismo se busca una ptima pero sencilla estraWLFDFLyQVRFLDODSDUWLUGHODLGHQWLFDFLyQJHRJUiFD
GHWRGRVORVJUXSRVKXPDQRVFRQHOQGHDJUXSDUD
WRGDVDTXHOODVSHUVRQDVTXHSRVHHQFRQGLFLRQHVGHYLGD
semejantes que los inducen a tener de manera muy geQHUDOQHFHVLGDGHVUHTXHULPLHQWRV\H[SHFWDWLYDVWDPbin semejantes. En este caso, el sistema de informaFLyQGHEHDSRUWDUDODSODQLFDFLyQ\SURJUDPDFLyQODV
QHFHVLGDGHVGHORVJUXSRVTXHDFXVDQPD\RUHVQLYHOHV
de postergacin y asignarles las prioridades que les corresponden en un sistema de salud que quiere ser socialPHQWHHTXLWDWLYR
3DUD ORJUDU HVWH REMHWLYR HO VLVWHPD GH LQIRUPDcin y el anlisis epidemiolgico no tienen un modelo
nico, pero cuanto ms se disponga de criterios socioeconmico-culturales el proceso de segmentacin e
LGHQWLFDFLyQ GH ORV JUXSRV FRQVLVWHQWHV WHQGHUi D VHU
PiVDGHFXDGRDODUHDOLGDGTXHVHWUDWDGHFRQRFHU8QD
ayuda muy importante en este caso son las encuestas
nacionales de hogares, las de necesidades bsicas insatisfechas, etc., que tienden a reunir los conocimientos
EiVLFRV SDUD SHUPLWLU XQD HVWUDWLFDFLyQ DO PHQRV HQ
tres grupos de estratos:
ORVHVWUDWRVSREUHVLQWHJUDGRVSRUDTXHOORVTXHUHVponden a las particularidades de la pobreza estructural y los empobrecidos que son los que no poseen
FRQGLFLRQHVEiVLFDVGHSREUH]DSHURFX\RVQLYHOHV
de ingreso se han deteriorado y no alcanzan, con el
LQJUHVR SHU FDSLWD IDPLOLDU D FXEULU ORV QLYHOHV GH
la canasta bsica alimentaria o de la canasta bsica
general.
ORVHVWUDWRVDOWRVTXHSRVHHQVROYHQFLDSDUDUHVROYHUODPD\RUtDGHVXVSUREOHPDV\SDUDLQFUHPHQWDU
VXVQLYHOHVGHDFXPXODFLyQ
ORVHVWUDWRVLQWHUPHGLRVXELFDGRVHQWUHORVDQWHULRUHV\TXHSXHGHQOOHJDUDGLYLGLUVHHQDOWRVPHGLRV
\EDMRVVHJ~QORVSDWURQHVGHFODVLFDFLyQTXHVH
consideren.
Casi todas las prioridades y programas de acciones
YDUtDQ HQ FDGD XQR GH ORV HVWDPHQWRV FLWDGRV OR TXH
WLHQHXQDLPSRUWDQFLDFDSLWDOFXDQGRVHGLVHxDQSODQHV
GHLQWHUYHQFLyQGHVHUYLFLRVRDFWLYLGDGHVGHOKRVSLWDO
de referencia, pieza crtica en todo el proceso de ordeQDPLHQWR\SURJUDPDFLyQGHORVVLVWHPDVGHVHUYLFLRV
de salud.
APS
La informacin que genera la APS en la actualidad se
caracteriza por la impermeabilidad y la estrechez de las
HVWDGtVWLFDV RFLDOHV \ SRU OD SURIXVLyQ GH LQLFLDWLYDV
espontneas al lado de una cierta confusin en el anlisis y en el uso que debe hacerse de esta informacin.
6HSUHVHQWDFRPRQHFHVDULDODHODERUDFLyQGHREMHWLYRV
asistenciales medibles, la protocolizacin de una buena
SDUWHGHOWUDEDMRFRWLGLDQRODH[LVWHQFLDGHHVWXGLRVGH
demanda y frecuentacin de tipo institucional, la creacin de una documentacin til para el acto asistencial y
la implantacin de mtodos informticos que colaboren
en estas tareas.
Adems de ser pobre e inadecuada, la circulacin
GHHVWDLQIRUPDFLyQTXHSRGUtDVHUYLUDOHSLGHPLyORJR
del hospital de referencia, de los centros de salud y los
6,/26 SDUD SODQLFDU \ HYDOXDU TXHGD DO PDUJHQ GH
los equipos interdisciplinarios. La optimizacin de la
LQIRUPDFLyQWLHQHSRUREMHWRXQDPHMRUDFXDOLWDWLYDHQ
la labor asistencial, ordenando al mismo tiempo, de
manera racional, los datos que cada profesional genera
HQ VX FRQWDFWR FRQ HO VLVWHPD VDQLWDULR H[LVWLHQGR XQ
JUDQLQWHUpVSRUFRQRFHUHOSHUOGHODGHPDQGDDVLVWLGD
FRQHOQGHPHMRUDUODJHVWLyQGHORVFHQWURV\ODSODQLFDFLyQGHO6,/26HQJHQHUDO
(VWH LQWHUpV KD OOHYDGR D PXFKDV H[SHULHQFLDV FDracterizadas por:
/DSURWRFROL]DFLyQSRUSDWRORJtDVSUHYDOHQWHVGLDEHWHV KLSHUWHQVLyQ DUWHULDO (32& HWF OR TXH KD
RULJLQDGR XQD GRFXPHQWDFLyQ HVSHFtFD SDUD FDGD
protocolo o programa. Tiene el defecto de su espeFLFLGDGORTXHDPHQXGRODKDFHLQFRPSDWLEOHFRQ
XQDGRFXPHQWDFLyQJOREDOHLQWHJUDGDSHURODYLUWXGGHVHUYLUGHEDVHDXQDLQFLSLHQWHHYDOXDFLyQGH
los procesos asistenciales, generando el nacimiento
GHHYDOXDFLRQHVDSOLFDGDVDOD$36
/DV GLFXOWDGHV HQ OD FRGLFDFLyQ GH PRWLYRV GH
FRQVXOWD HQ JHQHUDO EDVDGDV HQ OD &ODVLFDFLyQ
,QWHUQDFLRQDO GH (QIHUPHGDGHV 206 R HQ VLVWHPiWLFDV HVSHFLDOHV SDUD $36 FRPR OD ,&+33&
:21&$RHOVLVWHPDWULD[LDOSHURDSHVDUGHHOOR
H[LVWHQIDFWRUHVHSLGHPLROyJLFRVGHGLVWXUELRJHQHUDGRV SRU OD IDOWD GH FULWHULRV SDUD FRQYHQLU HO IHQyPHQRTXHKD\TXHFRGLFDUHOPRWLYRVRFLDOGH
FRQVXOWDODLQWHUSUHWDFLyQPpGLFDGHHVWHPRWLYRR
ELHQ HO SUREOHPD PiV UHOHYDQWH GHVGH HO SXQWR GH
YLVWDPpGLFRRSRUODVWpFQLFDVGHPXHVWUHRODPD\RUtDGHODVFXDOHVQRDVHJXUDODUHSUHVHQWDWLYLGDG
de la dinmica de las consultas. Buen ejemplo de
estos problemas es el estudio epidemiolgico de las
consultas de salud mental en el rea de APS, tradi-
FLRQDOPHQWHOLJDGDVDJUDYHVGLVWXUELRVHQORVVLVWHmas de registro y anlisis.

*UDQ SURIXVLyQ GH HVWXGLRV DLVODGRV \ UHSHWLWLYRV
UHDOL]DGRVSRUORVJUXSRVPiVDFWLYRVHLQQRYDGRUHV
GH$36RHQGDWRVGHIUHFXHQWDFLyQSURGXFWLYLGDG\
gastos por parte de la administracin.
En este sentido, el sistema de informacin debe proPRYHU OD HODERUDFLyQ GH HVWXGLRV FRODERUDWLYRV FRQ HO
objeto de que el epidemilogo logre obtener el marco geQHUDOGHODGHPDQGDVXVYDULDEOHV\VXVFRQGLFLRQDQWHV
/RVUHJLVWURVGHGHPDQGD\IUHFXHQWDFLyQGHGHULYDFLRQHVGHSDFLHQWHVUHIHUHQFLD\FRQWUDUUHIHUHQFLD\GHVHUYLFLRVSURPRYLGRVGHEHQVHUFRRUGLQDGRVUHVSRQGLHQGR
DSHTXHxRVPXHVWUHRVLQWHQVRV\GHJUDQDELOLGDGSDUD
REWHQHU XQD PRQLWRUL]DFLyQ GH OD DFWLYLGDG DVLVWHQFLDO
6HGHEHWHQHUFXLGDGRFRQODVLGHDVGHLQIRUPDFLyQH[KDXVWLYD\FRQWLQXDGDSXHVQRVLHPSUHHVQHFHVDULD\HV
mal acogida por los profesionales que hacen este tipo de
UHJLVWURVGDGRHOJUDQYROXPHQGHGDWRVTXHJHQHUDQ\
ODGLFXOWDGGHDVHJXUDUXQSURFHVR\XQDQiOLVLVVDWLVIDFtorio de la informacin. Los equipos debern plantearse
PXFKDV YHFHV ODV QHFHVLGDGHV LQIRUPDWLYDV DMXVWDGDV D
VXVSURSLRVREMHWRVGHLQWHUYHQFLyQDOSDUGHFRQWULEXLUD
los sistemas generales de informacin.
Informacin en efectores de salud:

mbito hospitalario y el primer
nivel de atencin
La informacin tambin es una herramienta de apoyo
a la calidad global de la funcin hospitalaria. El sistePD GH LQIRUPDFLyQ HVSHFLDOPHQWH FXDQGR HV HFLHQWH
\DEOHSHUPLWHDFFHGHUFRQUDSLGH]DWRGDVODVLQIRUmaciones tiles en el campo de la atencin mdica. De
este modo, la informacin permite establecer una coPXQLFDFLyQ UHDO HQWUH ORV GLYHUVRV DFWRUHV GHO PXQGR
hospitalario.
La informacin, aunque sea completamente adecuaGDVRORSXHGHUHHMDUORTXHDSDUWLUGHFODURVPRGHORV
de gestin y operacin de hospitales es posible reconoFHUGHVFULELUPHGLU\HYDOXDU$HVWHUHVSHFWRVHGHEHQ
considerar dos dimensiones: el sistema hospitalario que
GHPDQGDXQDQiOLVLVFRPSDUDWLYR\HOVLVWHPDGHVDOXG
JOREDOTXHQRVHSXHGHHYDOXDUDPHQRVTXHHOVLVWHPD
de informacin global est debidamente articulado.
El hospital y los sistemas de salud estn insertos en
XQPXQGRQXHYRFRPSHWLWLYR\JOREDOL]DGR\SRUDxDGLGXUDVHYDORUDQFDGDYH]PiVODVUHODFLRQHVGHFRVWR \ EHQHFLR VRFLDO GH ORV UHFXUVRV TXH VH LQYLHUWHQ
La informacin puede permitir mejorar el control y la
HYDOXDFLyQ GH OD JHVWLyQ DVt FRPR DFRPHWHU DFFLRQHV
189
FRQPiVHFLHQFLD\HIHFWLYLGDGSRUSDUWHGHOKRVSLWDO
/DVDOWHUQDWLYDVGHRUJDQL]DFLyQDFWXDOGHORVVLVWHPDV
GHVDOXGXFW~DQHQWUHEXURFUDFLDVMHUiUTXLFDVFRQGLVWLQWRVQLYHOHVGHGHFLVLyQ\DFFLyQ\VLVWHPDVEDVDGRV
en la interaccin del mercado, especialmente entre proYHHGRUHV \ FOLHQWHV$GHPiV H[LVWHQ VLWXDFLRQHV PL[tas, como la representada por el sistema contractual. El
LQWHUpV SRU FRQRFHU \ HYDOXDU FyPR VH FRPSRUWDQ ORV
VLVWHPDVJOREDOHVHQXQSDtVH[LJHWHQHUFODURHOPRGR
GHRUJDQL]DFLyQJOREDOFyPRHVODFRQJXUDFLyQGHOD
UHG DVLVWHQFLDO \ FXiO HV HO SDSHO TXH GHVHPSHxDQ ORV
hospitales en dicho sistema.
En su funcin moderna, tambin puede ocurrir que
hospitales tradicionalmente dirigidos al sector pblico
puedan funcionar como instituciones abiertas al mercado
FRPSHWLWLYR LQFOXVR FRQ VHUYLFLRV FRQWUDFWXDOHV \ HOOR
desemboca en que el sistema de informacin sea una red
que trascienda la organizacin hospitalaria formal. El
cambio procurado en la gestin hospitalaria y la necesidad de lograr la sostenibilidad econmica de los hospitaOHVH[SOLFDQTXHHQHOORVVHGpJUDQSULRULGDGDODHFLHQFLDPXFKDVYHFHVFHQWUDGDHQODFRQWHQFLyQGHFRVWRV\
HOPHMRUXVRGHOUHFXUVR/D206SURPXHYHXQPRGRGH
GHWHUPLQDU\HYDOXDUORVVLVWHPDVGHVDOXGVREUHODEDVH
del rendimiento global, lo que tiene consecuencias para
los modelos de atencin y de informacin hospitalaria.
Tambin la OCDE participa en la promocin de modelos
de atencin en los que se subrayan ms los elementos
econmicos y los centros asistenciales. Por otro lado, la
informacin hospitalaria rutinaria contribuye a perfeccioQDUODYLVLyQGHPRGHORVGHDWHQFLyQ\UHQGLPLHQWRHQOD
medida en que aporta antecedentes empricos.
En el marco de la descentralizacin, el nfasis de
ODVGHFLVLRQHVUHFDHHQHOQLYHOORFDORGHOKRVSLWDOHQ
especial en aquellas de tipo operacional y administraWLYR OR TXH SRQH GH PDQLHVWR OD QHFHVLGDG GH IRUWDOHFHUODVJHVWLRQHVDXWyQRPDVTXHDVXYH]GHPDQGDQ
HODSR\RGHVLVWHPDVGHLQIRUPDFLyQDXWRVXFLHQWHVHQ
los quienes la producen son los que usan la informaFLyQ/DGHVFHQWUDOL]DFLyQH[LJHHQWUHRWUDVFRVDVTXH
ODVUHVSRQVDELOLGDGHVGHJHVWLyQTXHDQWHVYDULDEDQHQ
GHSHQGHQFLDGHORVQLYHOHVGHDJUHJDFLyQJHRJUiFD\
DGPLQLVWUDWLYDDKRUDWHQJDQTXHVHUDVXPLGDVSRUWRGRV
ORVQLYHOHVFHQWUDOUHJLRQDO\ORFDOFRPRODSODQLFDcin estratgica, la gestin del personal, los contratos, la
PRQLWRUL]DFLyQ\HYDOXDFLyQ\ODSURJUDPDFLyQ\JHVtin del presupuesto.
6LQHPEDUJRHOFRQFHSWRGHQLYHOHVGHDWHQFLyQ
GHGLVWLQWDFRPSOHMLGDGVLJXHYLJHQWH\H[LJLHQGRXQ
sistema integral y articulado de informacin. Para los
GLVWLQWRVQLYHOHVWLHQHVXPDLPSRUWDQFLDHOLQWHUFDPbio de informacin dirigido a apoyar sus funciones
GHJHVWLyQHQYtRGHSDFLHQWHVVLVWHPDVGHVXSHUYL-
190
sin y de apoyo, y los sistemas de monitorizacin y

YLJLODQFLD
Actualmente, el desarrollo de sistemas de informacin debe satisfacer la necesidad de responder a la ma\RU FRPSOHMLGDG TXH SDXODWLQDPHQWH YDQ DGTXLULHQGR
ORVKRVSLWDOHV\ORVVHUYLFLRVGHVDOXGGHVWDFiQGRVHORV
siguientes elementos:
,QWHQVDGLQiPLFDGHORVFDPELRVWHFQROyJLFRVTXH
LQFOX\HORVSURSLRVVLVWHPDVGHLQIRUPDFLyQ
* Complejidad y cambios en la organizacin de los
VHUYLFLRVGHVDOXG\ODSURYLVLyQGHVHUYLFLRVGHVDlud. La mayor complejidad tecnolgica de las redes
asistenciales se encuentra en los hospitales, sobre
todo en aquellos centros y unidades tcnicas de especialidad.
&RPSOHMLGDGGHOSURFHVRPLVPRGHSURYLVLyQGHVHUYLFLRVGHVDOXGLQFOX\HQGRSURFHGLPLHQWRVFOtQLFRV
GHDSR\RGLDJQyVWLFR\WHUDSpXWLFRDGPLQLVWUDWLYRV
y de la propia informacin
&RPSOHMLGDGGHODLQIRUPDFLyQHQKRVSLWDOHV\VHUYLFLRVGHVDOXGLQFOX\HQGRODQRWLFDFLyQQDQFLHUD
GHODVSUHVWDFLRQHVLQGLYLGXDOHVDHQWLGDGHVGHVHJXros o pagadores o a las autoridades sanitarias
'LIHUHQWHVREMHWLYRVGHODVIXHQWHVRULHQWDGDVDSURYHHGRUHVRSURFHGLPLHQWRV
* Las necesidades de polticas y estrategias nacionaOHVWDQWRGHORVVHUYLFLRV\VLVWHPDVGHVDOXGFRPR
de los propios sistemas de informacin.
Adems de las demandas tradicionales de informaFLyQVXUJHQRUHFXSHUDQVXYLJHQFLDRWUDVSDUDDSR\DU
GLYHUVDViUHDVHQWUHODVFXDOHVFDEHPHQFLRQDUODVTXHVH
enumeran a continuacin:
$XWRQRPtD QDQFLHUD FRQGLFLRQHV UHTXHULGDV ORV
OtPLWHV\ODVYHQWDMDVGHXQDDXWRQRPtDQDQFLHUD
*HVWLyQQDQFLHUDGHODVLQYHUVLRQHVLQIUDHVWUXFWXUDV\HTXLSDPLHQWRV
* Mecanismos de recuperacin de los costos
* Seguimiento presupuestario y control de gestin
$QiOLVLVGHFRVWRV\GHODHFLHQFLDKRVSLWDODULD
* Contabilidad analtica
* Anlisis de los costos por grupos relacionados con el
GLDJQyVWLFR*5'
$QiOLVLVGHFRVWRV\PHGLGDGHODHFLHQFLD\ODSURGXFWLYLGDG
La gestin de recursos fsicos y del equipamiento
ha de responder a necesidades de mantenimiento y a la
LQFRUSRUDFLyQGHUHFXUVRVDYHFHVFRPSOHMRV\FRVWRVRV
TXHSUHFLVDQGHXQDSODQLFDFLyQEDVDGDHQFULWHULRVGH
FRVWREHQHFLR\HFLHQFLDHQODJHVWLyQ/DViUHDVUHOHYDQWHVGHJHVWLyQTXHLPSRQHODGLVSRQLELOLGDGGHVLV-
WHPDVGHLQIRUPDFLyQSDUWLFXODUHVVRQODSODQLFDFLyQ
del recurso fsico, la arquitectura y la ingeniera hospitalarias, el suministro de equipamientos, la gestin de los
equipos mdicos, la gestin tcnica y el mantenimiento
GHHTXLSRVODYXOQHUDELOLGDG\HOULHVJRHVWUXFWXUDO\QR
HVWUXFWXUDO/RVVHUYLFLRVGHDSR\RVLJXHQKDELWXDOPHQte un modo de gestin similar al del resto de recursos
fsicos, pero la necesidad de manejar suministros de uso
y recambio rpido obliga a realizar una gestin bastante
dinmica y compleja.
Los cambios de las relaciones entre centros como
ORVTXHLQGXFHQODGHVFHQWUDOL]DFLyQ\ODSULYDWL]DFLyQ
y los cambios de las relaciones de los sectores pblico
\SULYDGRDXPHQWDQHOULHVJRGHUHGXFLUODLQWHJUDFLyQ
y coherencia de la informacin, a menos que haya criterios comunes entre distintos centros, redes e instituciones sobre qu describir y medir, y que se empleen
criterios comunes basados en determinaciones operaFLRQDOHVSRUHMHPSORGHQLFLyQGHKRVSLWDOHVSRUFDWHJRUtDVSURFHGLPLHQWRVWLSRVGHHVSHFLDOLGDGHVHWF
Al mismo tiempo, se han de aplicar criterios de informacin claros y homogneos sobre datos, indicadores y
estndares. El desarrollo de polticas, estrategias, planes
y programas nacionales de informacin contribuye en
gran medida a lograr la homogeneidad de los sistemas
de informacin, al tiempo que facilita la integracin de
LQIRUPDFLyQ HQWUH GLVWLQWRV FHQWURV QLYHOHV \ VHFWRUHV
relacionados con hospitales.
La Gua de Calidad para pases en desarrollo de
OD 206 4XDOLW\ *XLGH IRU 'HYHORSLQJ &RXQWULHV GH
GLFH TXH GDWRV VRQ OD UHSUHVHQWDFLyQ GH KHFKRV
conceptos o instrucciones de una manera formalizada,
adecuada para la comunicacin, interpretacin o procesamiento, en tanto que de informacin se trata, cuando
los datos son analizados e interpretados.
(QORVUHJLVWURVPpGLFRVVRQHVHQFLDOHVODH[DFWLWXG\
ODYDOLGH]SRUHMHPSORODLGHQWLFDFLyQDGHFXDGDTXLHUH
GHFLUTXHORVUHJLVWURVVHUHHUHQXQtYRFDPHQWHDXQSDFLHQWH\WRGRVORVKHFKRVUHOHYDQWHVGHOHSLVRGLRGHFXLGDGRVRQH[DFWDPHQWHUHJLVWUDGRVWRGDVODVSiJLQDVGH
la HC son del mismo paciente; la direccin del paciente
en los registros es la que el propio paciente dice que es.
/DH[DFWLWXG\YDOLGH]HQVLVWHPDVGLFHTXHFDGDSDFLHQWH
GHEHWHQHUXQQ~PHURLGHQWLFDGRU~QLFROODYHGHLQGL]DFLyQGHEHQH[LVWLUUHVWULFFLRQHVSDUDQRSRGHULQJUHVDUFXDOTXLHUGDWRtGHPSDUDUHJLVWURVGHLQWHUQDFLyQS
HMIHFKDLQJUHVR DODGHHJUHVRtGHPSDUDYDORUHVGH
laboratorio, que deben caer dentro de cierto rango acepWDEOHtGHPSDUDFLHUWDVSUiFWLFDVSHMVH[RPDVFXOLQR
no puede aceptar un test de embarazo o una eco ginecolJLFD&RQDELOLGDGTXLHUHGHFLUTXHHO'[HQODKRMDGH
KRVSLWDOL]DFLyQHVFRQVLVWHQWHFRQHO'[GHODHYROXFLyQ
GHOD+&\RWUDVSDUWHVUHOHYDQWHVGHOD+&tGHPFRQORV
procedimientos quirrgicos; el nombre correcto del paFLHQWHJXUDHQWRGRVORVIRUPXODULRVRSURWRFRORV&RPpletado por su parte quiere decir que la primera hoja de
OD+&FRQWLHQHWRGRVORVGDWRVLGHQWLFDWRULRVQHFHVDULRV
SDUDXQtYRFDPHQWHOLDUDXQSDFLHQWH
(Q\XQJUXSRDVHVRUH[SHUWRHQIHUPHUDVPpGLFRV\RWURVSURIHVLRQDOHVGHOD-&$+2SURSXVRORV2EMHWLYRVGH6HJXULGDG1DFLRQDOGH3DFLHQWHV
que constaban de 44 recomendaciones todas de alto impacto y bajo costo.
2EMHWLYRPHMRUDUODH[DFWLWXGGHODLGHQWLFDFLyQ
del paciente. Recomendaciones:
8VDU FRPR PtQLPR GRV FULWHULRV GH LGHQWLFDFLyQTXHQLQJXQRVHDHOQ~PHURGHKDELWDFLyQ
$QWHV GH FXDOTXLHU SURFHGLPLHQWR LQYDVLYR R
TXLU~UJLFROOHYDUDFDERXQSURFHVRGHYHULFDcin para que sea el paciente, procedimiento y
VLWLRFRUUHFWRXVDQGRWpFQLFDVDFWLYDV
(YtWHQVHDEUHYLDWXUDVSHOLJURVDV\VtPERORVTXH
forman parte de la lista de no uso, por ejemplo,
u por unidad ya que se confunde con 4, 0, cc,
escriba preferentemente unidad; g por microgramo ya que se confunde fcilmente con mg
\GHULYDHQXQDGRVLVPLOYHFHVPD\RUHVFULED
preferentemente mcg; > o <, se confunde con 7
l, escriba mayor o menor.
2EMHWLYR HOLPLQDU FLUXJtDV HQ VLWLR HTXLYRFDGR
SDFLHQWH HTXLYRFDGR \ SURFHGLPLHQWR HTXLYRFDGR
Recomendaciones:
3URFHVRGHYHULFDFLyQSUHRSHUDWRULR
0DUFDUHOVLWLRTXLU~UJLFRHLQYROXFUDUDOSDFLHQte en el proceso
2EMHWLYRPHMRUDUODHIHFWLYLGDGGHORVVLVWHPDVGH
alarma. Recomendaciones:
* Mantenimiento y testeo regular de sistemas de
alarma
$VHJXUDUTXHODVDODUPDVHVWpQDFWLYDGDV\ORVXFLHQWHPHQWHDXGLEOHVHQUHODFLyQDODVGLVWDQFLDV\DOQLYHODF~VWLFRGHODVXQLGDGHV
Segn el :KR([SHUW&RPLWHH, en un trabajo clsico de 1994, las cosas que estn mal en los sistemas de
informacin son:
,UUHOHYDQFLDGHODLQIRUPDFLyQUHFROHFWDGD
0XFKRVGHORVGDWRVTXHUHFRJHHOHTXLSRGHVDlud no son necesarios para las tareas del equipo
(VWiQRULHQWDGRVDORVGDWRVPiVTXHRULHQWDGRV
a la accin
3REUHFDOLGDGGHORVGDWRV
([LVWH HVFDVD PRWLYDFLyQ SRU SDUWH GH TXLHQHV
deben recolectar los datos
&DVLQXQFDWLHQHQXQfeed back adecuado
191
'XSOLFDFLyQ\JDVWRHQWUHVLVWHPDVSDUDOHORV
)DOWDGHUHSRUWHV\feed back oportuno
(VFDVRXVRGHODLQIRUPDFLyQ
Rol estratgico de la informacin

/D LQIRUPDFLyQ GHVHPSHxD XQ SDSHO HVWUDWpJLFR TXH
debe ser enfatizado. El enfoque estratgico considera
HQWUH RWURV OD SODQLFDFLyQ HO FRQWURO \ OD FRPXQLFDcin, en los que el sistema de informacin es consideraGRXQLQVXPR1RREVWDQWHWDPELpQH[LVWHXQDJHVWLyQ
de la informacin que acta como insumo, que permite
SODQLFDU\TXHDVXYH]KDGHVHUJHVWLRQDGD
/DLQIRUPDFLyQDWHVRUDXQLQGXGDEOHYDORUHVWUDWpJLco respecto de la gestin y la funcin del hospital, lo que
ODFRQYLHUWHHQXQLQVWUXPHQWRDOVHUYLFLRGHODHVWUDWHJLD \ GH OD WRPD GH GHFLVLRQHV (VWH YDORU HVWUDWpJLFR
DEDUFD ORV GLVWLQWRV WLSRV \ QLYHOHV GH JHVWLyQ \D VHD
del hospital o de su entorno. Las decisiones estratgiFDVUHODFLRQDGDVFRQODSODQLFDFLyQTXHVHVXSRQHD
largo plazo, pueden ser apoyadas por sistemas de informacin que permitan hacer predicciones basadas en
antecedentes histricos y tendencias actuales, lo que en
cierto modo se aplica a las decisiones tcticas relacionadas con la programacin, en general a mediano plazo.
La informacin y los sistemas de informacin se
consideran herramientas de apoyo intermedio a los resSRQVDEOHV GH ORV GLYHUVRV SURFHVRV GH JHVWLyQ GRQGH
es crucial la calidad, oportunidad y utilidad de la informacin.
/DLQFHUWLGXPEUH\ODVXEMHWLYLGDGTXHFRQIUHFXHQFLDDFRPSDxDQDODVGHFLVLRQHVKDELWXDOHVGHODJHVWLyQ
hospitalaria y que son consustanciales a ellas, pueden
controlarse si se dispone de sistemas de informacin
SHUWLQHQWHV\HIHFWLYRV6LQHPEDUJRFDEHUHFRUGDUTXH
ODUHYDORUL]DFLyQGHORVVLVWHPDVGHLQIRUPDFLyQHVXQD
FRQGLFLyQQHFHVDULDSHURQRVXFLHQWHSDUDUHYDORUL]DU
tambin la gestin hospitalaria. Las estrategias de inIRUPDFLyQSDUDHOFDPELRGHEHQLQFOXLUVHHQXQDYLVLyQ
integral del proceso de modernizacin de la gestin hospitalaria.
Por otro lado, la tendencia a la especializacin en la
IXQFLyQKRVSLWDODULDFUHDGHPDQGDVPiVVRVWLFDGDV\
dinmicas de informacin, que incluyen desde datos inGLYLGXDOHVGHWDOODGRVKDVWDFRQVROLGDGRVDJUHJDGRVTXH
LQWHJUDQ GLYHUVDV IXHQWHV \ VH PDQHMDQ HQ DOJXQD UHG
YLUWXDO$GHPiV SDUD TXH ORV FDPELRV HQ OD LQIRUPDFLyQVHDQFRQJUXHQWHVFRQODUHYDORUL]DFLyQKRVSLWDODULD
global, es preciso contar con una orientacin estratgica coherente, tanto en los mtodos y contenidos, como
HQORVUHFXUVRV\ODVWHFQRORJtDV/DQXHYDRULHQWDFLyQ
de los sistemas de informacin debe, por tanto, tener
192
capacidad de responder a las distintas demandas de las

QXHYDVPRGDOLGDGHVGHJHVWLyQKRVSLWDODULD
La informacin, para ser til en la decisin estratgica, debe concentrarse en las principales reas y en
los temas centrales de los procesos de cambio, como la
SODQLFDFLyQHVWUDWpJLFDODGHVFHQWUDOL]DFLyQHOFRQWURO
\ODUHVSRQVDELOLGDGRUHQGLFLyQGHFXHQWDVaccountability &RQ HVWH Q HV QHFHVDULR GHVDUUROODU SURFHVRV
RSHUDWLYRV SDUD JHQHUDU LQIRUPDFLyQ D FRUWR SOD]R \
JDUDQWL]DU VX DELOLGDG D PHGLDQR \ ODUJR SOD]R 6XV
caractersticas no slo deben estar supeditadas a las necesidades de la gestin hospitalaria, sino tambin a los
UHFXUVRVGLVSRQLEOHVFRPRHOFRQWH[WRGHLPSODQWDFLyQ
HQHVSHFLDOHQHODPELHQWHLQVWLWXFLRQDOGHORVGLYHUVRV
tipos de hospitales de Latinoamrica y el Caribe.
Dado que este es uno de los aspectos importantes
de la modernizacin hospitalaria, es necesario tener
VXFLHQWH FDSDFLGDG SDUD HYDOXDU VX LPSDFWR GHVGH OD
SHUVSHFWLYDDGPLQLVWUDWLYDHFRQyPLFDHSLGHPLROyJLFD
\VRFLDO6LQHPEDUJRVDOYRFLHUWRVFDVRVPX\SXQWXDles, el anlisis de impacto atribuible es difcil y limitado,
no por falta de herramientas metodolgicas, sino por las
LQQXPHUDEOHVYDULDEOHVTXHVLPXOWiQHDPHQWHHMHUFHQDOJ~QHIHFWRHQORVVHUYLFLRVGHVDOXG
La informacin contribuye a fortalecer la toma de
GHFLVLRQHV UDFLRQDO \ IDYRUHFH OD LQWHJUDFLyQ LQIRUPDWLYDHQWRUQRDXQDFXOWXUDGHJHVWLyQLQIRUPDGD\UHVponsable. Es importante recordar que los sistemas de
LQIRUPDFLyQSRVHHQDGHPiVGHOYDORULQWUtQVHFRGHOD
IXQFLyQTXHUHDOL]DQODHQRUPHYHQWDMDGHDFWXDUFRPR
YtQFXORGHFRPXQLFDFLyQHVWUDWpJLFD
La informacin tambin aumenta la coherencia de la
organizacin, pues contribuye a aglutinar las funciones
GHORVGLYHUVRVSDUWLFLSDQWHVGHODIXQFLyQKRVSLWDODULD
El desafo a este respecto estriba en difundir la informacin de forma integrada y comunicar las decisiones a los
GLIHUHQWHVHVWUDWRVYHUWLFDOHVFRPRHOSUHVXSXHVWRORV
REMHWLYRV FXDQWLFDGRV FRPR DFWLYLGDGHV ORV FRVWRV
HWF3RUHMHPSORHQORTXHVHUHHUHDOLQJUHVRGHORV
SDFLHQWHVORVVHUYLFLRVGHDWHQFLyQPpGLFDGHEHQSRGHU
FRPXQLFDUHQVXPRPHQWRLQIRUPDFLyQDEOHVREUHODV
QHFHVLGDGHVGHURSDFRPLGDRPHGLFDPHQWRVDQGH
TXHORVVHUYLFLRVGHDSURYLVLRQDPLHQWRODYDQGHUtDFRcina o farmacia puedan responder oportunamente a las
mismas. Del mismo modo, en el rea de gestin admiQLVWUDWLYDHVSUHFLVRYDORUDUGHLQPHGLDWRODVYDULDFLRnes de disponibilidad de insumos o de las rdenes internas de encargos, con objeto de disponer del presupuesto
necesario en tiempo real.
Sin embargo, el sistema de informacin hospitalario afronta el desafo de integrar las informaciones de
WRGDVODVSURIHVLRQHV\DFWLYLGDGHVGHOKRVSLWDO\GHUHagruparlas para obtener un instrumento de conduccin
DOVHUYLFLRGHODFDOLGDGGHODDWHQFLyQGHOFRQWUROGH
los costos, del mejoramiento de la organizacin y de la
estrategia. Este desafo no es fcil de superar, ya que
HO PXQGR KRVSLWDODULR PDQWLHQH YLVLRQHV TXH SXHGHQ
incluso contraponerse, dadas por las diferentes necesiGDGHV LQIRUPDWLYDV GH ORV XVXDULRV UHVSRQVDEOHV GH OD
JHVWLyQHQVXVGLVWLQWRViPELWRVDGPLQLVWUDWLYRVFOtQLFRV\QDQFLHURV
En las tareas de programacin y gestin es de suma
LPSRUWDQFLDFXEULUODLQIRUPDFLyQGHODVGLYHUVDVIXQciones realizadas, incluidas las caractersticas de trabajo
TXHGHVFULEHQODIRUPDWDUHDVHYHQWRVUHVSRQVDELOLGDGHV \ SULRULGDGHV HO REMHWR PHWDV REMHWLYRV \ GHVWLQDWDULRV\ORVIDFLOLWDGRUHVFRQRFLPLHQWRWpFQLFRUHVSRQVDELOLGDGHVLQFHQWLYRV\SURSLHGDG/RLPSRUWDQWH
HVUHDOL]DUXQDQiOLVLVIXQFLRQDOGHFDGDQLYHOGHJHVWLyQ
GHORVVHUYLFLRVWDQWRGHODJHVWLyQFOtQLFDGHSDFLHQWHVFRPRGHODVXQLGDGHVORFDOHVRGHOVLVWHPDGHVDOXG
local. En el caso del hospital destacan funciones relatiYDVDODSURYLVLyQGHVHUYLFLRVVREUHWRGRFXUDWLYRVOD
gestin del recurso y la participacin de la comunidad.
En hospitales ms complejos, a las anteriores se suman
ODVIXQFLRQHVGHGRFHQFLDHLQYHVWLJDFLyQ/DGRFHQFLD
HV XQD GH ODV IXQFLRQHV R DFWLYLGDGHV PiV GLItFLOHV GH
medir e informar, por cuanto tiende a coincidir en gran
parte con la gestin y la operacin cotidiana de los hospitales y slo utiliza de modo parcial los recursos destinados a funciones de asistencia y gestin.
Algunos componentes de la informacin son imporWDQWHVSDUDWHQHUXQDYLVLyQLQWHJUDOGHOKRVSLWDO(QHO
iUHDGHUHFXUVRVGHVWDFDODLQIRUPDFLyQVREUHXQSXxDdo de elementos cruciales: fondos, recursos humanos,
planta fsica e instalaciones, equipamiento y tecnologa,
e insumos. En relacin a los procesos, la informacin se
UHHUHWDQWRDODSURGXFFLyQLQWHUQDLQWHUPHGLDVHUYLFLRV GH DSR\R GLDJQyVWLFR WHUDSpXWLFR DGPLQLVWUDWLYR
\QDQFLHURFRPRDODSUHVWDFLyQGHVHUYLFLRVGRQGH
FREUDQ LPSRUWDQFLD OD LGHQWLFDFLyQ GH SDFLHQWHV ODV
DGPLVLRQHVORVHJUHVRVORVSURFHGLPLHQWRVORVVHUYLcios programados, y los grupos de procedimientos. La
informacin asistencial depende en gran medida de la
administracin de registros mdicos, incluida la documentacin de seguros y la auditora clnica.
Al automatizar sus registros de clientes, las instituciones de atencin de salud computarizan, primero, una
JUDQYDULHGDGGHWLSRVGHGDWRVDQLYHOLQGLYLGXDO\OXHJRFRQVWUX\HQEDVHVFROHFWLYDVGHGDWRV/RVWLSRVFDractersticos de datos para registros de salud de pacienWHVLQFOXLGRVORVFRPSRQHQWHVFOtQLFRVDGPLQLVWUDWLYRV
\QDQFLHURVFRPSUHQGHQGDWRVFRGLFDGRVGHGLYHUVR
modo. Debe tenerse en cuenta que los problemas de
YDULHGDG\HVSHFLFDFLyQGHUHTXLVLWRVHQFRQWUDGRVHQ
muchos tipos de datos caractersticos de la atencin de
VDOXGVHDJUDYDQSRUODPDJQLWXG\ODFRPSOHMLGDGGHO
YRFDEXODULR PpGLFR OD FRGLFDFLyQ GH ORV UHVXOWDGRV
FOtQLFRV\ODFODVLFDFLyQGHODVHQIHUPHGDGHV\GHODV
LQWHUYHQFLRQHVVDQLWDULDV
Como el hospital es un sistema abierto, con responsabilidades y funciones sociales, es preciso contar con
informacin producida internamente junto con la que
SURYLHQHGHOHQWRUQRLQVWLWXFLRQDOGHOVLVWHPDGHVDOXG
Esta ltima incluye datos del mbito poltico y econmico e institucional relacionado con el sector salud. En
general destacan los siguientes tipos de informacin:
&DUDFWHUtVWLFDVEiVLFDVGHODVSREODFLRQHVREMHWLYR
DOPDUJHQGHTXHHVWDVVHGHQDQVHJ~QHOiUHDJHRJUiFD ODV FRQGLFLRQHV GH DVHJXUDPLHQWR R SUHYLsin o por la apertura de hospitales al mercado comSHWLWLYR
* La situacin de salud y los factores de riesgo de la
SREODFLyQ REMHWLYR D QLYHO WDQWR LQGLYLGXDO FRPR
FROHFWLYRFRPRDSUR[LPDFLyQDODQHFHVLGDG\DOD
demanda potencial de accin hospitalaria. En este
DFiSLWHVHLQFOX\HODYLJLODQFLDHQVDOXGS~EOLFD
* Las condiciones socioeconmicas de dicha poblaFLyQTXHLQFOX\HQGLYHUVRVGHWHUPLQDQWHVGHODVDOXG \ OD GHPDQGD HO DFFHVR \ HO XVR GH VHUYLFLRV
hospitalarios.
* Las caractersticas del aseguramiento, coberturas,
SODQHVGHEHQHFLRVGHODSREODFLyQ\HOQDQFLDmiento del sector salud en general y del hospital en
particular.
* La situacin de la organizacin estructural y funcional de los hospitales, como centros asistenciales
SURGXFWLYRV (VWD LQFOX\H ORV SURFHVRV LQWHUQRV GH
RUJDQL]DFLyQDGPLQLVWUDFLyQ\SUHVWDFLyQGHVHUYLFLRVGHVDOXG\ODJHVWLyQGHORVUHFXUVRVQDQFLHURV
fsicos y del personal. Tambin incluye la informacin para la coordinacin y la complementariedad
entre las unidades estructurales clnicas.
* La informacin de los hospitales incluidos en una
UHGIXQFLRQDOGHVHUYLFLRVGHVDOXGTXHFRPSUHQGH
la informacin sobre el funcionamiento en red con
RWURVVHUYLFLRVGHVDOXGHQHVSHFLDODWUDYpVGHOVLVWHPDGHUHIHUHQFLD\ODUHGGHORVVHUYLFLRVFOtQLFRV
GHQWURGHODUHGGHVHUYLFLRVGHVDOXG
* El rendimiento y el resultado atribuibles a la accin
de los hospitales respecto de su poblacin objeWLYR TXH DEDUFD HO XVR GH VHUYLFLRV KRVSLWDODULRV
FRPRH[SUHVLyQGHDFFHVRHIHFWLYRDORVVHUYLFLRV
los tipos de problemas de salud que se atienden y
la respuesta dada, y el control, la monitorizacin
\ OD HYDOXDFLyQ GH OD JHVWLyQ \ GH OD SURGXFFLyQ
GHVHUYLFLRVDVLVWHQFLDOHVUHVSHFWRGHSREODFLRQHV
REMHWLYR
193
Entre los distintos factores que determinan las caUDFWHUtVWLFDV GH OD LQIRUPDFLyQ UHTXHULGD SODQLFDGD
recopilada o producida, destacan los siguientes:
* Determinacin de los contenidos concretos que se
deben abarcar, estn o no relacionados con la organizacin de la atencin de salud, los aspectos institucionales, el proceso de educacin y atencin sanitaria, la poblacin o el entorno.
8WLOL]DFLyQ RSHUDWLYD TXH VH GDUi D OD LQIRUPDFLyQ
Los usuarios, principalmente los encargados de toPDUODVGHFLVLRQHVFOtQLFDVHGXFDWLYDV\GHJHVWLyQ
GHEHQGHQLUFDGDDSOLFDFLyQHVSHFtFD\ODXWLOLGDG
de la informacin.
/DVRSFLRQHVHQFXDQWRDOXVRGHQXHYRVGDWRVORV
TXHGHEDQJHQHUDUVHRORV\DH[LVWHQWHVTXHVHREWHQJDQGHIXHQWHVLQWHUQDVRH[WHUQDV
1LYHOGHDJUHJDFLyQLQGLYLGXDOGHOHVWDEOHFLPLHQWRGHODUHGGHDWHQFLyQGHVDOXGQLYHOQDFLRQDO
que permite hacer ms o menos hincapi en lo opeUDWLYR\ODVGHFLVLRQHVORFDOHVRHQORQRUPDWLYR\
las decisiones nacionales.
/DVH[SHFWDWLYDVGHFDOLGDG\RSRUWXQLGDGGHODLQIRUPDFLyQUHVXOWDQWH/DVH[SHFWDWLYDVHVWiQYLQFXODGDV
con lo factible que sea recopilar y producir informacin adecuada.
A pesar de que no se tengan dudas de lo que constitu\HXQLQGLFDGRUDSURSLDGRHQODSUiFWLFDH[LVWHQSUREOHmas en su recoleccin, disponibilidad o construccin,
DVt FRPR GLFXOWDGHV SDUD DGRSWDU ORV PiV SUHFLVRV \
H[DFWRV (OOR H[SOLFD TXH D PHQXGR VH GHEDQ DGRSWDU
LQGLFDGRUHVSRFRYiOLGRVLPSUHFLVRVRGHEDMDFDOLGDG
$OSDVDUUHYLVWDDODHYROXFLyQ\GLIXVLyQGHORVVLVtemas y la tecnologa de informacin en la atencin de
salud, sobresalen los siguientes elementos: el carcter
estratgico de la informacin y de los procesos de camELRHOXVRGHWHFQRORJtDV\PpWRGRVFRQYHQFLRQDOHV\
QRFRQYHQFLRQDOHVSDUDHOGHVDUUROOR\ODVRVWHQLELOLGDG
GHORVVLVWHPDVGHLQIRUPDFLyQ\ODVQXHYDVWHFQRORJtDV
TXHSHUPLWHQYLDELOL]DU\SRWHQFLDUODFRPXQLFDFLyQLQWHUQD\H[WHUQDGHORVKRVSLWDOHV\VLVWHPDVGHVDOXG
([LVWHQ GLYHUVDV DSUR[LPDFLRQHV D OR TXH VH HQWLHQGH
RSHUDWLYDPHQWHSRUVLVWHPDVGHLQIRUPDFLyQGHVGHODVTXH
los consideran slo como un conjunto ordenado de datos,
KDVWDODVTXHVHFHQWUDQGHPRGRH[FOXVLYRHQORVDVSHFWRV
de computacin y tecnologa, las que los confunden con un
VRIWZDUHHVSHFtFRFRPRORVVLVWHPDVHMHFXWLYRVGHJHVWLyQRODVTXHORVFRQVLGHUDQFRPRXQDHVWUXFWXUDJOREDO
TXHSURGXFHLQIRUPDFLyQ6DXHUERUQ\/LSSHYHOGDGRSWDQOD
GHQLFLyQRSHUDWLYDTXHSURSXJQDTXHXQVLVWHPDGHLQIRUmacin es un conjunto de elementos que interactan para loJUDUXQREMHWLYRFRP~Q\TXHSURYHHQLQIRUPDFLyQHVSHFtFDSDUDWRPDUGHFLVLRQHVHQFDGDQLYHOGHXQDRUJDQL]DFLyQ
194
/RVVLVWHPDVGHLQIRUPDFLyQKDQHYROXFLRQDGRVHgn las demandas cambiantes de la atencin de salud y la

informacin para atencin de salud. Este progreso se ha
YLVWRIDYRUHFLGRDGHPiVSRUODSRVLELOLGDGGHDSOLFDU
QXHYRV DYDQFHV WHFQROyJLFRV HQ ODV RUJDQL]DFLRQHV GH
atencin de salud. Buena parte de los temas abordados
KDVWDSULQFLSLRVGHORVHVWXYLHURQUHODFLRQDGRVFRQOD
manera de aportar informacin a las operaciones admiQLVWUDWLYDV (O DYDQFH HQ DGPLQLVWUDFLyQ H LQIRUPiWLFD
WDPELpQ KD IDYRUHFLGR GLFKD HYROXFLyQ /RV VLVWHPDV
de informacin se han ido utilizando paulatinamente en
DSOLFDFLRQHVFDGDYH]PiVDPSOLDVHQODViUHDVFOtQLFD
DGPLQLVWUDWLYDQDQFLHUD\GHLQWHUDFFLyQKRVSLWDODULD
con las redes y el entorno social. Por otra parte, los sistemas de informacin para la atencin de salud corrieron
SDUDOHORVDODVWHQGHQFLDVHYROXWLYDVJHQHUDOHVGHWRGRV
ORV VLVWHPDV GH LQIRUPDFLyQ \ UHFLELHURQ OD LQXHQFLD
del desarrollo tecnolgico: estaciones con computadoUDVFHQWUDOHVH[WHQVDVDSDULFLyQGHPLFURFRPSXWDGRUDV
TXHSHUPLWLHURQHOUHHPSOD]RGHWHUPLQDOHVSDVLYDVOD
FRQH[LyQGHHVWRVFRPSRQHQWHVDXQDUHG\HOGHVDUUROOR
de multimedia y estaciones de trabajo.
3DUD GLVHxDU GHVDUUROODU R DGHFXDU VLVWHPDV GH LQformacin deben tenerse en cuenta los siguientes elementos:
QDQFLHUDRGHLQWHJUDFLyQDIHFWDUDOSHUVRQDO\VXUgir al analizar o usar la informacin. En este sentido,

ODVFULVLVTXHDPHQXGRDWUDYLHVDQORVKRVSLWDOHVSXHGHQ DJUDYDUVH R WHQGHU D VROXFLRQDUVH GHSHQGLHQGR
de la disponibilidad o de la carencia de sistemas de
LQIRUPDFLyQ \ JHVWLyQ $ YHFHV ODV GHFLHQFLDV GH
los sistemas de informacin son los desencadenantes
RDJUDYDQWHVGHGLFKDVFULVLV3RUHOORHVLPSRUWDQWH
UHYLVDUORVSUREOHPDVGHODLQIRUPDFLyQKRVSLWDODULD
actual, que habrn de solucionarse en el futuro, como
la dispersin o la falta de integracin de la informaFLyQ ORV FRQWHQLGRV PDVLYRV QR HVWUDWpJLFRV ODV OLmitaciones del uso por los gerentes o la necesidad de
adaptar los sistemas de informacin a los cambios y
de asegurar su sostenibilidad. Al estudiar las limitaciones de los sistemas de informacin cabe subrayar
que:
* El entorno institucional de los sistemas de informacin; estos sistemas han de adaptarse a muchos tipos
GHRUJDQL]DFLRQHVTXHSUHVWDQVHUYLFLRVGHVDOXG
* Los cambios dinmicos que se producen en la funFLyQGHORVVLVWHPDVGHLQIRUPDFLyQHQORVGLYHUVRV
QLYHOHVGHDFFLyQ\GHFLVLyQKRVSLWDODULRV\HQORV
VHUYLFLRV\VLVWHPDVGHVDOXG
* La necesidad de integrar informacin y sistemas de
LQIRUPDFLyQ HQ ODV UHGHV DGPLQLVWUDWLYDV DVLVWHQFLDOHV\FRQWUDFWXDOHVGHORVVHUYLFLRV\VLVWHPDVGH
salud
/RVDYDQFHVWHFQROyJLFRVHQODHVWUXFWXUDGHVLVWHmas y las telecomunicaciones, que facilitan el desarrollo de redes coordinadas de atencin.
* Los sistemas no orientados por las necesidades

GH LQIRUPDFLyQ SXHGHQ GHVFRQWH[WXDOL]DUVH \ VHU
intiles para la gestin, independientemente de su
FDSDFLGDGLQIRUPDWLYDLQWUtQVHFD\GHVXVFRVWRV\
VRVWLFDFLyQ
/DVFDSDFLGDGHVORFDOHVGHGLVHxDU\PDQHMDUVLVWHPDVGHLQIRUPDFLyQPiVDOOiGHODLQYHUVLyQLQLFLDO
demandan una capacidad institucional de capacitacin, manejo, produccin, anlisis y uso de informacin que deben tenerse en cuenta desde la etapa de
SODQLFDFLyQGHOVLVWHPD
'HEHFRQVLGHUDUVHODYHORFLGDGFRQTXHFDGXFDQORV
sistemas de informacin, en especial su estructura
\ODWHFQRORJtDGHVRSRUWH6LQHPEDUJRDYHFHVOD
WHFQRORJtD UHODWLYDPHQWH REVROHWD WDPELpQ SXHGH
ser adecuada para satisfacer las necesidades de inIRUPDFLyQORFDO\ EULQGDUORV EHQHFLRVHVSHUDGRV
DHVHQLYHO
* Las mismas limitaciones de la institucin pueden inFLRQDU\UHSURGXFLUVHHQVLVWHPDVGHLQIRUPDFLyQ
SHMOLPLWDFLRQHVGHRUJDQL]DFLyQIRUPDFLyQGHO
SHUVRQDOSUHVXSXHVWDFLyQQHFHVDULDHWF
Los sistemas de informacin tienen que articularse

FRQ RWURV FRPSRQHQWHV GHO VLVWHPD GH VHUYLFLRV 0iV
DOOiGHODSHUVSHFWLYDLQWHUQDGHOKRVSLWDOHVQHFHVDULR
FRQVLGHUDUODSHUVSHFWLYDGHODUHGRGHOVLVWHPDGHVDlud. Sin la aportacin de los componentes institucionales del sistema, no ser posible saber si el efecto agreJDGRHVWiORJUDQGRORVREMHWLYRVHVSHUDGRVHQXQSODQR
social ms amplio.
Los sistemas de informacin han de apoyar la gestin y los cambios institucionales, si bien es preciso
tener en cuenta los escollos que surgen en la prctica.
Estos obstculos pueden ser de ndole institucional,
/DLQIRUPDFLyQDOVHUYLFLRGHODJHVWLyQ\ORVFDPbios institucionales se aseguran cuando se ha desarroOODGR XQ VLVWHPD GH LQIRUPDFLyQ \ HYDOXDFLyQ VREUH
HO SURSLR VLVWHPD GH LQIRUPDFLyQ PHWDLQIRUPDFLyQ
pues con ello se mantiene un sistema de retroalimentacin permanente para adecuar y fortalecer los sistemas
GH LQIRUPDFLyQ 6REUH HVWH SDUWLFXODU UHYLVWH HVSHFLDO
LPSRUWDQFLDODHYDOXDFLyQGHODFDOLGDGGHORVVLVWHPDV
de informacin y su producto y la de sus costos y beQHFLRV
Los sistemas de informacin constituyen un cenWURSURGXFWLYRLQWHUPHGLRPiVGHORVKRVSLWDOHV\ODV
UHGHVDVLVWHQFLDOHV3RUHVWHPRWLYRVHSXHGHQHYDOXDU
GHOPLVPRPRGRTXHRWURVSURJUDPDVGHVDOXG/DHYDOXDFLyQ H[LJH WHQHU FODUR GH DQWHPDQR HO PDUFR LQVWLWXFLRQDOORVREMHWLYRVGHOVLVWHPDGHLQIRUPDFLyQORV
SULQFLSLRVTXHVHSUHWHQGHQDSOLFDUSDUDUHGLVHxDURUHestructurar el sistema y los mtodos que se emplearan
SDUDOOHYDUORDFDER
195
/D HYDOXDFLyQ SHUVLJXH UHYLVDU HO UHQGLPLHQWR GH

los subsistemas de informacin especialmente en lo
TXHDWDxHDLQGLFDGRUHV\EDVHVGHGDWRVIXHQWHVXjo, procesamiento de la informacin, anlisis, informes,
\XVRTXHVHKDFHGHHOODLGHQWLFDUSUREOHPDVSDUD
proponer soluciones, y capacitar al personal para repetir
GLFKDVHYDOXDFLRQHVHQHOIXWXUR
Sistemas de informacin georreferencial

(SIG) en Salud Pblica y APS
Espacialidad y cartografa
El manejo de la informacin resulta esencial y hasta crtico para cualquier organizacin con miras a proyectar
cursos de accin con base en soportes racionales, esto
es, informacin para la toma de decisiones, en contraposicin a la informacin que se destina slo a hacer coUUHUDODRUJDQL]DFLyQ(VSHFtFDPHQWHHQRUJDQL]DFLRQHVGHVWLQDGDVDPHGLDU\RSURYHHUVHUYLFLRVGHVDOXG
ODLQIRUPDFLyQUHODWLYDDOuso y costosGHWDOHVVHUYLFLRV
as como de las FDUDFWHUtVWLFDVGHORVEHQHFLDULRV, que
determinan en ltima instancia la utilizacin de los recursos, debera considerarse de la mayor importancia.
Tal bsqueda de informacin debe articularse con la
incorporacin y desarrollo organizacional de los llamados sistemas de informacin, conjunto coherente de elementos relacionados, humanos, tecnolgicos, organizaWLYRV\RSHUDWLYRVRUGHQDGRVGHDOJXQDPDQHUDQDWXUDO
RDUWLFLDOGHSHQGLHQGRGHOH\HVRQRUPDVLQWHUGHSHQdientes, que constituyen una unidad funcional orientada
a esta necesidad concreta y comn y que admiten como
IXQFLyQSULPRUGLDODSRUWDULPiJHQHVDEVWUDFFLRQHVLQWHOLJLEOHVGHODUHDOLGDGDWUDYpVGHORTXHORVGDWRVOR
GDGRKHFKRVVXFHVRVUHSUHVHQWDQVLQH[WUDHUFRQFOXsiones absolutas sino ms bien generando un abanico
de posibilidades de ocurrencia de estados de cosas a la
YLVWDGHODLQIRUPDFLyQGLVSRQLEOH(QHVWHFRQWH[WROD
lgica o raciocinio epidemiolgico en la administracin
GHVHUYLFLRVGHVDOXGTXHIXHUDGHVDUUROODGRHQH[WHQVR
por una multiplicidad de autores gana espacio, dejando
claro que la metodologa epidemiolgica puede y debe
HVWDUYLQFXODGDGHVGHHOFRPLHQ]RFRQWRGRVORVSURFH-
VRVGHSODQLFDFLyQGHORVVLVWHPDV\VHUYLFLRVGHVDOXG
DQGHFRQRFHUODVQHFHVLGDGHV\GHPDQGDVGHODSREODFLyQDWUDYpVGHODUHFROHFFLyQSURFHVDPLHQWR\HYDluacin de datos que describan el estado de salud de tal
poblacin y sus tendencias temporales. La aplicacin de
tal lgica epidemiolgica deber permitir a los administradores sanitarios precisar cules son las enfermedades
TXHWLHQHQPD\RULPSRUWDQFLD\PiVD~QLGHQWLFDUD
ORVLQGLYLGXRVHQVLWXDFLyQGHULHVJRSDUDIRFDOL]DUUHcursos especiales en ellos.
Desde que se establecieron las coordenadas bsicas
de la Epidemiologa, de tiempo, lugar y persona, la espacialidad se insert en el contexto epidemiolgico y
sanitario y fue inseparable de l. La premisa epidemiolgica fundamental es que las poblaciones y sus condiFLRQHVGHYLGDVDOXG\HQIHUPHGDGQRVHGLVSRQHQD]Drosa y caticamente sobre un territorio sino que siguen
SDXWDV JHRJUiFDV VRFLRHFRQyPLFDV \ FXOWXUDOHV ELHQ
GHQLGDV(VELHQFRQRFLGRHOWH[WRKLSRFUiWLFRAires,
aguas y lugares, en el que dice:
Quien quiera que desee abocarse a la medicina
apropiadamente debera proceder de la siguiente maQHUDHQSULPHUOXJDUFRQVLGHUDUODVHVWDFLRQHVGHODxR
\ORVHIHFWRVTXHHOODVSURGXFHQOXHJRORVYLHQWRVHVpecialmente los muy clidos o fros comunes a todos
los pases pero peculiares a cada localidad... de la misma manera cuando uno llega a una ciudad en la que es
H[WUDxRGHEHUtDFRQVLGHUDUVXVLWXDFLyQVXVYLHQWRV\
ODVDOLGDGHOVRO\DTXHVXLQXHQFLDQRHVODPLVPD
si mira al norte o al sur... y en relacin a las aguas
que sus habitantes usan y que pueden ser pantanosas
o duras....
198
+LSyFUDWHVFLUFDD&DSDUHFHFODUDPHQWHFRPR

ODSULPHUDJUDQJXUDHQHQIDWL]DUODFRQWULEXFLyQDOD
VDOXGGHOPHGLR\ODORFDOL]DFLyQJHRJUiFD1RWySRU
ejemplo, que las ciudades que miraban al norte tendan
a tener habitantes de salud robusta que no obstante eran
susceptibles a la pleuresa y tonsilitis, en tanto que las
ciudades que miraban al sur, donde la niebla y la bruma
se dispersaban ms rpidamente, parecan tener habitantes ms robustos.
La determinacin de las necesidades de salud de la
comunidad y el monitoreo de las estrategias de interYHQFLyQVXHOHQVHUHPSUHVDViULGDV(QSDUWHHVWRHVDVt
SRU OD GLFXOWDG GH WUDGXFLU GDWRV UHOHYDQWHV D XQ IRUPDWRTXHVHDDODYH]FODURYHUD]DEOH\IiFLOPHQWH
aprehensible por los tomadores polticos de decisiones.
(QHVWHVHQWLGRORVVLVWHPDVGHLQIRUPDFLyQJHRJUiFD
SXHGHQDQDOL]DU\WUDQVIRUPDUGDWRVFRPSOHMRVGHYDULDV
fuentes, en mapas que ilustran el problema sin esfuer]R WDQWR SDUD H[SHUWRV FRPR SDUD QR H[SHUWRV 1XWULGDELEOLRJUDItDUHFLHQWHGHPXHVWUDTXHPiVGHOGH
la informacin tratada por las empresas e instituciones
RFLDOHVGHVDOXGWLHQHUHODFLyQFRQORFDOL]DFLRQHVJHRJUiFDVRFRRUGHQDGDVHVSDFLDOHV\HOGHHVWDLQIRUPDFLyQHVXVDGDSRUYDULRVGHSDUWDPHQWRV/DVGHFLsiones que toman estos organismos dependen por ende
HQJUDQPHGLGDGHODFDOLGDGH[DFWLWXG\DFWXDOLGDGGH
la informacin, a menudo presentada en forma espacial.
La tecnologa de la georreferencia se ha desarrollado
tan rpidamente en las dos dcadas pasadas que ya es
aceptada como una herramienta esencial para el uso
HIHFWLYRGHODLQIRUPDFLyQHQODWRPDGHGHFLVLRQHV
La geografa y la cartografa se dedican a la descripFLyQGLVWULEXFLyQHLQWHUDFFLyQGHODVGLYHUVDVFDUDFWHUtVWLFDV ItVLFDV ELROyJLFDV \ FXOWXUDOHV GH OD VXSHUFLH
GH OD WLHUUD 0HUULDP:HEVWHU GHVFULELHQGR HO
arreglo e interrelaciones de los elementos de la superFLHWHUUHVWUHLQFOX\HQGRHOFOLPDHOUHOLHYHODYHJHtacin, el suelo, la poblacin, el uso de la tierra, etc. Se
WUDWD DVt GH LQWHUSUHWDU HO VLJQLFDGR HQWUH GLIHUHQFLDV
y similitudes de los lugares y de los hechos asociados
con dichos espacios, ya que todo hecho natural y social
DFRQWHFHHQXQOXJDU\HQXQWLHPSRGHQLGR
1R KD H[LVWLGR VRFLHGDG KXPDQD TXH QR KD\D UHSUHVHQWDGR JUiFDPHQWH VX HQWRUQR \ HQ HVWH VHQWLGR
la cartografa es an ms antigua que la escritura. Los
mapas han respondido a necesidades prcticas en prinFLSLR\DTXHODPLUtDGDGHDFWLYLGDGHVHVHQFLDOHVSDUD
ODYLGDFD]DDJULFXOWXUDJDQDGHUtDFRPHUFLRQDYHJDFLyQLQFOXVRODJXHUUDUHTXHUtDQGHLQVWUXPHQWRVVHQcillos para trasmitir informacin acerca de ellos entre
ODV SHUVRQDV \ HO HQWRUQR R FRQWH[WR ItVLFR HQ TXH VH
producan. La esencia de la cartografa y planografa
QRUHVSRQGLyVLHPSUHDODVPLVPDVFRQYHQFLRQHVQLVH
OHYDQWDQQHFHVDULDPHQWHGHOWHUULWRULRLQPHGLDWRGHVGH
los mapas muy concretos hechos con conchillas mariQDV \ FDxDV GH ORV KDELWDQWHV GH ODV 0DUVKDOO )LJXUD
TXHUHSUHVHQWDQLVODV\FRUULHQWHVPDULQDVSDVDQdo por los mapas esquimales y los muy prcticos mapas
romanos orbis tertium, las preciosas ilustraciones meGLHYDOHVODVSUHFLVDVFDUWDVSRUWXODQDVKDVWDORVPDSDV
FHOHVWHV\FDUWDVHVWHODUHVTXHFRQYLYHQGHVGHVLHPSUH
FRQODFDUWRJUDItD\VHUHHUHQDQRFLRQHVFRVPROyJLFR
UHOLJLRVDV TXH QR SRVHHQ H[LVWHQFLD RQWROyJLFD FRPR
los que aparecen en el libro de los muertos gua prctica de comportamiento ultraterreno que representa
un mapa del reino de Osiris, adonde acuden las almas
luego del fallecimiento y que junto a los mapas euroSHRVPHGLHYDOHV7HQ2GDQFXHQWDGHVHUHVIDEXORVRV
\PLWROyJLFRVFRPRHOTXHVHYHHQOD)LJXUDHQOD
que el artista incluye la que entenda como ubicacin
del paraso terrenal, en Oriente.
Figura 7.1: Primitivos mapas de los aborgenes de

las islas Marshall
El concepto asociado ms ntimamente al de espaFLRHVHOGHWHUULWRULRTXHHQIDWL]DHOVLJQLFDGRGHORV
lmites de las unidades espaciales. Las mapas son una
UHSUHVHQWDFLyQJUiFDGHXQWHUULWRULRVREUHXQDVXSHUFLHSODQDXQPRGHORELGLPHQVLRQDO\DVHDHVWHODWRWDOLGDGGHODVXSHUFLHGHOD7LHUUDRSDUWHGHHOOD/RV
mapas muestran la distribucin, situacin, magnitud y
7. Sistemas de informacin georreferencial (SIG) en Salud Pblica y APS
199
Figura 7.2: Mapa del mundo conocido, en el que el artista cartgrafo incluye la que entenda como la ubicacin del paraso terrenal, en Oriente
relacin de los diferentes fenmenos naturales y sociaOHVPHGLDQWHVtPERORVFRQYHQFLRQDOHV

La cartografa, no obstante, ya ha entrado de lleno en
el terreno de lo digital, por un lado mapas en apariencia
FRQYHQFLRQDOHVKDQGHMDGRGHLPSULPLUVH\VHGLVHxDQGH
manera que sean fcilmente accesibles y compilables por
SDUWHGHOXVXDULRTXLHQWDOYH]GHFLGDLPSULPLUORVPiV
WDUGH0XFKDVLPiJHQHVVDWHOLWDOHVVRQPDSDV"DOFDUHFHUGHHVFDODRVHOORVGLVWLQWLYRVGHODFDUWRJUDDXVXDO
QRORVHUtDQHQUHDOLGDG6LQHPEDUJRORVOtPLWHVFRQYHQFLRQDOHVTXHGDQFDGDYH]PiVGHVGLEXMDGRVDPHGLGDTXH
los mapas se asimilan a la representacin de datos. Con
HOGHVDUUROORGHODWHFQRORJtDORVGDWRVJHRJUiFRVVRQ
FDGD YH] PiV PDQLSXODEOHV HVFDODEOHV \ H[LEOHV \ VH
SXHGHQYLVXDOL]DUHQFRPELQDFLRQHVLQQXPHUDEOHV\FRQ
DSDULHQFLDVPX\GLYHUVDV<DGHVGHXQDGHODVSULPHUDV
GHQLFLRQHV GH PDSD +DUOH\ :RRGZDUGHistory of
&DUWRJUDSK\ VH VHQWDED TXH HUD XQD UHSUHVHQWDFLyQJUiFDTXHIDFLOLWDODFRPSUHQVLyQHVSDFLDOGHFRVDV
conceptos, condiciones, procesos o acontecimientos del
mundo humano, esto es, una herramienta para la gestin
GHOFRQRFLPLHQWR\QRVyORHQVXYHUVLyQUHVWULFWLYDXQ
REMHWRKDELWXDOPHQWHGHSDSHOFRQQHVVREUHWRGRXWLOLWDULRVFLHQWtFRVRJHRJUiFRVTXHOOHYyDXQDYLVLyQ
determinista y empobrecida del desarrollo de la cartograItD(VWDGLIHUHQFLDIXQGDPHQWDOIXHQDPHQWHSHUFLELGD
por Charles Minard, pionero de la cartografa temtica;
GHVXVFDUWDVJXUDWLYDVUHSURGXFLPRVXQDGHODVPiVFRQRFLGDVOD&DPSDxDGH1DSROHyQGHDODTXHPiV
tarde nos referiremos.
$VLPLVPR HV PiV TXH LOXVWUDWLYD HQ HVWH VHQWLGR OD

historia del diagrama del subterrneo de Londres. El
SULPLWLYR VLVWHPD GH WUDQVSRUWH VXEWHUUiQHR GH /RQGUHV
The London Underground o familiarmente The Underground o The TubeGDWDGH<DKDFLDVHKL]R
HYLGHQWHODQHFHVLGDGGHTXHORVSDVDMHURVFRQWDUDQFRQ
XQPDSDTXHSHUPLWLHUDXQXVRPiVHFD]GHOWUDQVSRUWH
Los primeros mapas eran literales, esto es, mostraban el
trayecto real de las lneas y la ubicacin de las estaciones
VLJXLHQGRORVSULQFLSLRVFRQYHQFLRQDOHVGHODFDUWRJUDItD
A medida que el subterrneo creca, los mapas de la red
mostraban el trayecto de las distintas lneas relacionadas
FRQHOUHOLHYHGHOD]RQDORVEDUULRVGHODFLXGDG\ORV
QRPEUHV GH ODV FDOOHV DO Pi[LPR QLYHO GH GHWDOOH SRVLEOH(VWRUHVXOWDEDH[FHOHQWHSDUDORVSULPHURVXVXDULRV
TXH LQWHQWDEDQ DVRFLDU OR TXH VH YHtD SRU HQFLPD GH OD
ciudad con lo que pasaba debajo de ella, pero el rpido
FUHFLPLHQWRGHODUHGOOHYyDTXHHOPDSDVHFRQYLUWLHVH
HQXQJDOLPDWtDV\H[LJLyDGRSWDUDOJXQDPHGLGDGHVLPSOLFDFLyQ+DUU\%HFNGLEXMDQWHGHFLUFXLWRVHOpFWULFRV
FX\D RFXSDFLyQ OH GLR H[SHULHQFLD \ FDSDFLWDFLyQ VXcientes sobre los smbolos y las tcnicas usadas para el
dibujo de cables elctricos, diodos, resistores, empalmes
\YiOYXODV\VREUHORVFyGLJRVGHFRORUHVTXHHUDQXVDGRV
SDUDUHSUHVHQWDUHVWRVHOHPHQWRVVHYLRREVHVLRQDGRSRU
utilizar esa tcnicas para mejorar el mapa de la red de
subterrneos de Londres. Se dio cuenta de que el mapa
deba ser menos realista y ms diagramtico ya que, al
QGHFXHQWDVODUHDOLGDGGHOPXQGRHVPX\FRPSOHMD\
VLHPSUHHVQHFHVDULRXQSRFRGHVLPSOLFDFLyQ(QHVWH
200
VHQWLGR OR YHUGDGHUDPHQWH LPSRUWDQWH SDUD XQ XVXDULR

de trenes era saber dnde subirse y bajarse y qu sentido
WRPDU5D]RQDED6LYDVDLUSRUGHEDMRGHODWLHUUDSRU
TXpGHEHVPROHVWDUWHSRUODJHRJUDItD"/RTXHLPSRUWD
VRQODVFRQH[LRQHV
(Q VH SUREDURQ ORV GLDJUDPDV GH %HFN $ OD
JHQWHOHJXVWyHOGLVHxR\HOPDSDGHOPHWURGH/RQGUHV
alcanz poco a poco su presentacin actual, que ha serYLGRFRPRPRGHORSDUDHOGLVHxRGHRWURVVLVWHPDVHQHO
UHVWRGHOPXQGRGLDJUDPDVSUiFWLFDPHQWHLGpQWLFRVDOGH
Beck ilustran los subterrneos de Pars, Mosc, Madrid
\RWURV,UyQLFDPHQWHHOHVIXHU]RGH%HFNVyOROHULQGLy
XQDVJXLQHDV&XHQWDVXELyJUDIR*DUODQGTXHODYLGD
de Beck estaba inundada por lo que l llamaba el diagrama3RUFDVLDxRVVXFDVDHVWXYRGDGDYXHOWDSRUORV
mapas, deca Garland. Haba bosquejos del mapa por
todas partes. Apenas traspuesta la puerta del frente de su
FDVDVHYHtDXQDFRSLDHQRUPHGHVSOHJDGDHQHOSLVRSDUD
que Harry pudiera estudiarla minuciosamente. Su esposa
Nora, mientras haca la cama, sola encontrar una pila de
garabatos debajo de la almohada en los que Harry haba
estado trabajando en medio de la noche, agrega GarODQG)LQDOPHQWHXQGtDORVPDSDVGH%HFN\DQRIXHURQ
UPDGRVSRUpOVLQRSRU+DUROG+XWFKLQVRQMHIHGHOGHpartamento de publicidad del subterrneo. Siempre segn
Garland, Beck se haba ganado fama de difcil cuando se
trataba de su diagrama, por lo que haban decidido no
comprar ms sus mapas. En consecuencia, el departamento de publicidad del subterrneo de Londres comenz a hacer sus propios mapas basados en lo que Harry
KDEtDKHFKRGXUDQWHFDVLDxRV1
(VWHPDSDHMHPSOLFDODFRQVWUXFFLyQGHXQPRGHOR
que permite a las personas usar un sistema sumamente
FRPSOHMRKR\SRUKR\XQDVHVWDFLRQHVDELHUWDV\
PiVGHNLOyPHWURVGHOtQHDVDFWLYDVFRQPiVGHWUHV
PLOORQHVGHSDVDMHURVFDGDGtD1RREVWDQWHHVPXFKR
PiVTXHHVRVHKDFRQYHUWLGRHQXQDLPDJHQPHQWDOGH
/RQGUHV(VXQDKHUUDPLHQWD~WLOGHH[SORUDFLyQSHUR
QRHVPX\FRQDEOHVLVHWUDWDGHIDFLOLWDUODFRPSUHQsin en cuanto a la ubicacin de las estaciones en la suSHUFLH(OSHOLJURSDUDORVXVXDULRVHVTXHHOPDSDVH
FRQYLHUWDHQVXLPDJHQGH/RQGUHVHVWRHVTXHHOPRGHORWHUPLQHVLHQGRODUHDOLGDGHQYH]GHUHSUHVHQWDUOD
(OPDSDHMHPSOLFDODDSOLFDFLyQGHORVSULQFLSLRVGHO
GLVHxR LQIRUPDWLYR DVt FRPR OD KDELOLGDG \ OD SDVLyQ
ODWHQWHVWUDVORVJUDQGHVXMRVGHLQIRUPDFLyQFRPR
dijo nada menos que Edward Tufte, otro pionero de la
FRPXQLFDFLyQ YLVXDO HQ ODV Yale Transactions
\VLHQGRXQFOiVLFRGHOGLVHxRJUiFRFXPSOHFRQODV
WUHVSUHPLVDVEiVLFDVGHOGLVHxRPRGHUQRVLPSOLFLGDG
economa y utilidad. El primer bosquejo del diagrama
TXHKL]R%HFNHQORVVHHQFXHQWUDKR\HQHOVictoria
& Albert MuseumHOPXVHRGHDUWHGHFRUDWLYR\GLVHxR
ms grande del mundo, en Londres. Del mismo modo
tambin, ha sido acusado de representar la realidad en
IRUPDGHFLHQWH\DTXHVXVGLVWLQWDVUHYLVLRQHVVLHPSUH
han sido deformaciones del original. No obstante, para
la gente comn parece funcionar. Segn Anton Ehrenzweig, crtico de arte y freudiano, la obra adopta una
H[WUDRUGLQDULD SODVWLFLGDG VL LJQRUDPRV VX FRQWHQLGR
LQIRUPDWLYRDIHFWDQGRDPXFKRVREVHUYDGRUHVDOLJXDO
que el arte abstracto YpDVH7KH+LGGHQRUGHURIDUWWKH
psychology of artistic imagination).
En un sentido, el diagrama de Beck puede consideUDUVHDQiORJRDORVPDSDVGHXMRWHPiWLFRGH&KDUOHV
-RVHSK0LQDUGGHVWDFDGRLQJHQLHURFLYLOIUDQFpVUHFRQRFLGRSRUVXQRWDEOHWUDEDMRHQHOWHUUHQRGHORVJUiFRV
R FDUWDV LQIRUPDWLYDV R JXUDWLYDV FRPR pO ODV OODPy
0LQDUGIXHSLRQHURHQHOXVRGHJUiFRVHVWDGtVWLFRV\
tcnicos. Generalmente es reconocido por su &DUWH JXUDWLYH GHV SHUWHV VXFFHVVLYHV HQ KRPPHV GH O$UPpH
Franaise dans la campagne de Russie 1812-1813)LJXUDXQJUiFRSXEOLFDGRHQVREUHODGHVDVWURVD
FDPSDxDUXVDGHOHMpUFLWRQDSROHyQLFRGH(QHOOD
OD OtQHD GH XMR JULV GH OD SDUWH VXSHULRU UHSUHVHQWD ODV
WURSDVTXHLQYDGLHURQ5XVLD\OOHJDURQD0RVF~HQ
\ODOtQHDQHJUDLQIHULRUODVTXHSXGLHURQUHJUHVDUHYLGHQFLDQGRJOREDOPHQWHGLIHUHQWHVYDULDEOHVHQXQD~QLFD
imagen holstica bidimensional: -la situacin y direccin
GHODVWURSDVPRVWUDQGRFyPRODVXQLGDGHVVHGLYLGHQ\
UHDJUXSDQODPHUPDGHODVWURSDVQyWHVHSRUHMHPSOR
el paso del ro Berezin en la retirada, siendo el grosor
de las lneas proporcional a la cantidad de hombres del
HMpUFLWR HO GHVFHQVR GH WHPSHUDWXUDV \ FyPR HVWH LQX\HHQODVEDMDVeWLHQQH-XOHV0DUH\IXHHOSULPHURHQ
destacar este dramtico retrato de Minard sobre la cada
GHODVWURSDVGH1DSROHyQHQODFDPSDxDGH5XVLDPDQLfestando que desafa la pluma de los historiadores en su
brutal elocuencia. Edward Tufte lo denomin el mejor
JUiFRHVWDGtVWLFRMDPiVGLEXMDGR\:DLQHUORFDOLFDUtDWDPELpQFRPRXQDMR\DGHORVJUiFRVLQIRUPDWLYRV
nominndolo en su :RUOGV&KDPSLRQ*UDSK.
El uso de los mapas ha estado ligado estrechamente
D OD DFWLYLGDG WiFWLFD \ HVWUDWpJLFD GH ORV (VWDGRV /D
historia de la Salud Pblica muestra ejemplos clsicos
GHODXWLOL]DFLyQGHPDSDV8QRGHORVPiVVLJQLFDWL-
Otra muestra de lo desagradecidas o impersonalesTXHVXHOHQVHUODVRUJDQL]DFLRQHVHVORTXHHQRWURFRQWH[WRKHPRVOODPDGR

efecto Loman, en referencia a la metafrica obra de Miller, La muerte de un viajante/HPXV-' $UDJHV\2UR]9Administracin Hospitalaria5RVDULR&RUSXV
201
Figura 7.3: Diagrama de Beck del subterrneo de Londres
YRVHVHOGH-RKQ6QRZTXLHQDQDOL]yODGLVWULEXFLyQGH
ODHSLGHPLDGHFyOHUDHQWUH\HQHOiUHDGH
Soho, Londres, en el clsico 2QWKH0RGHRI&RPPXQLFDWLRQRI&KROHUDLQ/RQGRQ6QRZUHDlizando uno de los primeros mapas inteligentes de que
VHWHQJDPHPRULD\TXHSHUPLWHYLVXDOL]DUFRQFODULGDG
la concentracin de muertes colricas en las cercanas
de la bomba de la calle Broad, siendo este hecho el que
aclar el panorama para el propio Snow y permiti adems si bien desconoca los entresijos bacteriolgicos
de la enfermedad lograr que los Guardians quitaran la
manija de la bomba con lo que la epidemia ces como
KDEtDFRPHQ]DGRSUHJXUDQGRODWHRUtDGHODFDMDQHgra, esto es, la posibilidad de operar en las entradas o
VDOLGDV GHO VLVWHPD D~Q GHVFRQRFLHQGR FRQ H[DFWLWXG
TXpRFXUUHHQVXLQWHULRUYpDVHPiV\PiVFRPSOHWR
sobre Snow en el captulo sobre historia de las ideas en
epidemiologa, en esta misma obra).
(QHOVLJOR;,;FRQVXDYDQFHWHFQROyJLFREDVDGR
HQ HO FRQRFLPLHQWR FLHQWtFR GH OD 7LHUUD VH SURGXMHURQJUDQGHVYRO~PHQHVGHLQIRUPDFLyQJHRPRUIROyJLFD
TXH VH GHEtD FDUWRJUDDU /D RULHQWDFLyQ HVSDFLDO GH OD
LQIRUPDFLyQVHFRQVHUYyFRQODVXSHUSRVLFLyQGHPDSDV
WHPiWLFRVHVSHFLDOL]DGRVVREUHXQPDSDWRSRJUiFREDVH
Recientemente la fotografa area y en particular las im-
JHQHVVDWHOLWDOHVKDQSHUPLWLGRODREVHUYDFLyQSHULyGLFD
GHORVIHQyPHQRVVREUHODVXSHUFLHGHODFRUWH]DWHUUHVWUH/DLQIRUPDFLyQDVtSURGXFLGDKDH[LJLGRHOGHVDUUROOR
de herramientas para lograr una representacin cartogrFDHVSHFtFD(OPHGLRHQHOTXHVHGHVDUUROODURQHVWDV
herramientas tecnolgicas correspondi a las ciencias
de teledeteccin, anlisis de imgenes, reconocimiento
de patrones y procesamiento digital de informacin, en
JHQHUDOHVWXGLDGDVSRUItVLFRVPDWHPiWLFRV\FLHQWtFRV
H[SHUWRVHQSURFHVDPLHQWRHVSDFLDO(VREYLRTXHHVWRV
tenan un concepto diferente al de los cartgrafos, con
UHVSHFWRDODUHSUHVHQWDFLyQYLVXDOGHODLQIRUPDFLyQ
Entre los elementos principales de un mapa se mencionan la escala, la distancia, la localizacin y la proyeccin.
Escala
([SUHVD TXp WDQWDV YHFHV KD GLVPLQXLGR JUiFDPHQWH
una imagen con respecto a la realidad. En un mapa, la
escala depende del rea a representar, el grado de detalle requerido y la cantidad de informacin que se quieUHPRVWUDU3RUHMHPSORSDUDHOQLYHOORFDOGHVDOXGVH
requieren mapas de mayor escala que permitan incluir
PD\RUGHWDOOHSDUDYLVXDOL]DUIDFWRUHVGHULHVJRSRWHQciales, tales como fuentes de agua contaminada, criade-
202
Figura 7.4: Carta gurativa de la campaa de Napolen a Rusia en 1812 (Minard)
ros de mosquitos, fuentes de emisin de contaminantes

LQGXVWULDOHVHWF(QHOQLYHOQDFLRQDORHQHOUHJLRQDOQR
es necesaria igual precisin.
superior de los mapas coincide con l. La mayor parte

de los mapas se dibujan con una red de cuadrculas de
UHIHUHQFLD/DVOtQHDVYHUWLFDOHVGHHVDUHGUHSUHVHQWDQ
los meridianos y las horizontales los paralelos.
Distancia
Localizacin
La estimacin de la distancia se calcula al multiplicar el recorrido de un segmento en centmetros o milmetros sobre el
mapa por su escala numrica. El resultado ser la distancia
real sobre el terreno. En Salud Pblica, el clculo de distancia puede ser importante para distintos aspectos como: deQLFLyQGHOWLHPSRUHTXHULGRSDUDLUGHXQDORFDOLGDGDRWUD
en busca de un centro de salud, clculo de combustibles para
transportarse entre diferentes sitios, estimacin de los rangos
GHYXHORGHPRVTXLWRVYHFWRUHVGHDJHQWHVLQIHFFLRVRV\VXV
fuentes de criadero, estimacin de la dispersin de partculas
SROXFLyQHQHOPHGLRDPELHQWHHWF
Altura
Las lneas que se encuentran en algunos mapas topogrFRVUHSUHVHQWDQFXUYDVGHLJXDODOWLWXGHQPHWURVVREUHHOQLYHOGHOPDUPVQP\VHFRQRFHQFRPRLVRKLSVDVLVROtQHDVRFRWDVGHQLYHO&XDOTXLHUSXQWRVREUHOD
OtQHDRFHUFDQRDHOODWHQGUiHOPLVPRYDORUTXHSRUOR
JHQHUDOHVLQGLFDGRFRQQ~PHURVDORODUJRGHODFXUYD
&XDQGRVHWUDWDGHPRQWDxDVSRUHMHPSORODPi[LPD
altura se anota en la cima o centroide.
Orientacin
En los mapas, el norte de referencia se localiza con un
VtPEROR HQ IRUPD GH HFKD SRU FRQYHQFLyQ OD SDUWH
(Q JHQHUDO VH XWLOL]DQ FXDWUR QRFLRQHV JUiFDV SDUD

representar la localizacin de los fenmenos espaciaOHVHOSXQWRODOtQHDODVXSHUFLH\HOYROXPHQ(VWRV
elementos se representan por lo general en un plano de
acuerdo a la geometra euclidiana y se localizan matemticamente en los mapas por medio de las coordenaGDV FDUWHVLDQDV ;< R ORQJLWXG \ ODWLWXG 6L VH FRQVLGHUDQODVDOWXUDVRYRO~PHQHVVHGHEHQORFDOL]DUORV
SXQWRVHQXQVLVWHPDGHFRRUGHQDGDV;<=RORQJLWXG
latitud, altitud. Estos sistemas se utilizan principalmenWH SDUD PHGLU \ XELFDU FRQ XQD SUHFLVLyQ SUHGHQLGD
la posicin espacial de los atributos de poblacin, sus
FRQGLFLRQHVGHYLGD\VDOXG\VXHQWRUQR&RQHOORVHV
posible localizar otras propiedades espaciales, como las
GLVWDQFLDVDOWXUDVYHFLQGDGHVPDJQLWXGGHWDVDVRULHVJRVGHXQHYHQWRGHVDOXGHQPRGHORVWULGLPHQVLRQDOHV
etc.
Qu es precisamente un Sistema de
Informacin Geogrca (SIG)?
/RVOODPDGRV6LVWHPDVGH,QIRUPDFLyQ*HRJUiFD6,*
R*,6HQLQJOpVVRQKHUUDPLHQWDVSRWHQWHVQDFLGDVGH
ODFRQXHQFLDGHOHStWRPHGHGHVDUUROORGHYDULDGRVHOHmentos como la propia ecoepidemiologa y su nocin
203
Figura 7.5: Mapa del brote de clera estudiado por Snow en la zona del Soho londinense
GH UHGHV GH FDXVDOLGDG UHYHUVD LQWHUFRQHFWDGDV \ FRQ

disposicin jerrquica, el desarrollo y acceso amplio a
ODVFRPSXWDGRUDVMXQWRDODYDQFHHQLQIRUPiWLFD\WHlecomunicaciones.
Siendo el manejo de la informacin crucial, un
mapa representa el elemento tecnolgico que ms inIRUPDFLyQSURYHHHQSRFRHVSDFLRHOSURSLRGHOPDSD
combinando incluso datos que debieran de otra manera
presentarse en ms de un formato. Los mapas son poderosos por un nmero de razones. Quiz la razn ms
elemental sea que ofrecen una representacion autorizaGDGHFRVDVRHYHQWRVGHORVTXHQRSRGHPRVWHQHUXQD
H[SHULHQFLD GLUHFWD HQ FXDOTXLHU PRPHQWR SXQWXDO /D
mayora de los mapas, aun los ms simples y elementaOHVGLJDPRVXQGLDJUDPDGHWHPSHUDWXUDVDORODUJRGH
XQSDtVQRVPXHVWUDHYHQWRV\UHODFLRQHVTXHQXQFDVH
H[SHULPHQWDUtDQGLUHFWDPHQWH(QHVWHVHQWLGRHOPDSD
combina un sinnmero de detalles en un todo sinptico.
/DHVSDFLDOLGDGHVWiJUDEDGDDIXHJRHQHOFRQWH[WR
epidemiolgico y sanitario desde su propio inicio y, al
menos parte de la problemtica para determinar necesiGDGHVGHVDOXGHQODFRPXQLGDGVHGHEHDODGLFXOWDG
GHWUDGXFLUGDWRVUHOHYDQWHVDXQIRUPDWRTXHVHDDXQ
WLHPSRFODURDEOH\IiFLOPHQWHDSUHKHQVLEOHSDUDTXLHnes deben tomar decisiones. Los actuales sistemas de
LQIRUPDFLyQ JHRJUiFD SXHGHQ DQDOL]DU \ WUDQVIRUPDU
GDWRV FRPSOHMRV GH YDULDV IXHQWHV HQ PDSDV TXH LOXVWUDQHOSUREOHPDVLQHVIXHU]RWDQWRSDUDH[SHUWRVFRPR
SDUDQRH[SHUWRVDGPLWLpQGRVHTXHPiVGHOGHOD
informacin tratada por empresas o incluso institucioQHVRFLDOHVGHVDOXGWLHQHQUHODFLyQFRQORFDOL]DFLRQHV
JHRJUiFDVRFRRUGHQDGDVHVSDFLDOHV1yWHVHSRUHMHPSORHQOD)LJXUDODVGLIHUHQWHVWDVDVGHPRUWDOLGDG
LQIDQWLOSDUDHOSDtVFRQGDWRVH[SUHVDGRVELHQHQXQD
tabla bien en un mapa temtico; siendo este ltimo forPDWRLQWXLWLYDPHQWHDSUHKHQVLEOHKDVWDSDUDXQQHyWR
o alguien que no conociese el pas y sus condiciones
GHYLGDVHDGYLHUWHQODV]RQDVFRQPD\RUHVSUREOHPDV
y por dnde deberan comenzarse las acciones sanitarias. La tecnologa de la georreferencia se ha desarroOODGRFRQWDQWDUDSLGH]HQGRVGHFHQLRVTXH\DHVYLVWD
XQLYHUVDOPHQWHFRPRXQDKHUUDPLHQWDHVHQFLDOSDUDHO
XVRHIHFWLYRGHODLQIRUPDFLyQHQODWRPDGHGHFLVLRQHV
2WURV DXWRUHV GHQHQ D ORV 6,* FRPR XQ FRQMXQWR GH
HTXLSRV SDTXHWHV LQIRUPiWLFRV \ SHUVRQDO GLVHxDGRV
para capturar, almacenar, actualizar, manejar, analizar
\PRVWUDUGLIHUHQWHVIRUPDVGHLQIRUPDFLyQJHRJUiFDmente referenciada, que operan de modo integral.
Aplicaciones potenciales de los SIG

en salud, Epidemiologa y gestin del
conocimiento en organizaciones de salud
/RV6,*DSOLFDGRVDVDOXGLQYROXFUDQVXXVRHQGLIHUHQtes situaciones de anlisis epidemiolgico o de gestin
204
VDQLWDULDVHDHVWDRUJDQL]DFLRQDORVLVWpPLFD(QEUHYH
VXVSULQFLSDOHVDSOLFDFLRQHVVHUHHUHQDODVVLJXLHQWHV
DFWLYLGDGHV
localizacinGHHYHQWRVGHVDOXGHQWLHPSR\HVSDFLRFRPRODUHSUHVHQWDFLyQJHRJUiFDGHSDWURQHV
y tasas de mortalidad infantil YpDQVHORVPDSDVGHO
anexo) o de casos de enfermedad
reconocimiento y seguimientoPRQLWRUHRde patronesGHFRPSRUWDPLHQWRVGHHYHQWRVGHVDOXG\VXV
IDFWRUHVGHULHVJRHQXQLGDGHVGHQLGDVGHWLHPSR
LGHQWLFDFLyQ de la distribucin espacial de factores
de riesgo, ambiental, laboral o de otro tipo
focalizacin de poblaciones en grupos o bien reas
YXOQHUDEOHV TXH SRVHDQ PD\RUHV QHFHVLGDGHV R TXH
VHDQ PiV SURFOLYHV D EHQHFLDUVH FRQ DFWLYLGDGHV R
SURJUDPDVFRQFUHWRVGHVDJUHJiQGRORVGHVGHHOQLYHO
regional al local. En este sentido, pueden consultarse
ORVPDSDVREUDQWHVHQHO$QH[R,HQHVWHPLVPRFDptulo, en los que se aprecian las tasas de mortalidad
por causas generales en la Ciudad de Buenos Aires en
GHVDJUHJiQGRVHGHVGHHOQLYHOUHJLRQDOVHJ~Q
GLYLVLyQ UHDOL]DGD HQ HQ UHJLRQHV VDQLWDULDV
KDVWD HO QLYHO FRPXQDO HQWHQGLpQGRVH HVWD FRPR OD
menor unidad geopoltica que permite aplicar un pie
poblacional conocido cosa que no siempre ocurre con

los barrios. Puede apreciarse la mayor mortalidad en
ODVUHJLRQHV,\,,DOVXUGHODFLXGDG\VXPRGLFDFLyQDOEDMDUODJHRUUHIHUHQFLDDQLYHOFRPXQDO
Asimismo pueden apreciarse un par de mapas de la
Dacin de Leche del Programa de Apoyo Nutricional
GHO'HSDUWDPHQWR\3URJUDPD0DWHUQR,QIDQWR-XYHQLO
del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires. En uno se
indica la cantidad de kilos repartido por efector, siendo
HVWD FDQWLGDG UHSUHVHQWDGD SRU JXUDV JHRPpWULFDV GH
PD\RUDPHQRUFRQVLGpUHVHTXHODFLXGDGUHSDUWHXQRV
NJGHOHFKHDODxRGHORVTXHFRUUHVSRQGH D IRQGRV SURYLVWRV SRU HO *RELHUQR GH OD &LXGDG \
HO UHVWDQWH DO 0LQLVWHULR GH 6DOXG GH OD 1DFLyQ
(OGHOWRWDOGHNLORJUDPRVIXHDVLJQDGRDFXDWUR
iUHDVSURJUDPiWLFDVGHOD]RQDVXUGHODFLXGDG+RVSLWDOHV$UJHULFK3HQQD3LxHUR\6DQWRMDQQL(OFULWHULR
utilizado para la distribucin incluye: el riesgo social, el
nmero de pacientes atendidos y la cantidad de centros
GHVDOXGDVXFDUJR(OGHORVNLORVHQWUHJDGRVDOD
SREODFLyQIXHDVLJQDGRDQLxRVHQWUHPHVHV\PHQRUHV
GHDxRV\HODPDGUHVTXHODFWDQ\HPEDUD]DGDV
FRQVWLWX\HQGRXQWRWDOGHOGHNLORVDVLJQDGRVDOD
poblacin que se pretende priorizar. En otro mapa se
combina la cantidad de kilos suministrados a cada efecWRU\HQXQPDSDWHPiWLFRHQGHJUDGpGHFRORUYHUGHHO
promedio de ingreso monetario per capita por comuna,
24 a 28,9 (3)
19, 6 a 24 (3)
18,4 a 19,6 (3)
15,5 a 10,6 (3)
14, 7 a 15, 5 (4)
13 a 14,7 (4)
Figura 7.6: Mortalidad infantil por provincias. Presentacin, en formato tabular y como mapa temtico
HYLGHQFLiQGRVHODFRPSOHPHQWDULHGDGGHDPERVHQHO
sentido que la dacin es mayor all donde el ingreso es
menor, constituyndose en una autntica dacin social.
Esta relacin es rpida, casi instantneamente intuida a
WUDYpVGHOPDSDVLQDJUHJDUQLQJ~QFRQFHSWR
evaluacin del impacto GH ODV LQWHUYHQFLRQHV HVWR
es, por ejemplo, comparando dos mapas temticos
DLQWHUYDORVGHWLHPSRSDUDYLVXDOL]DUTXpKDFDPELDGRFRPRUHVXOWDGRGHODDFFLyQRHYHQWXDOPHQWH
YLVXDOL]DUHOJUDGRGHFREHUWXUDDOFDQ]DGRSRUFDPSDxDVGHYDFXQDFLyQYpDVHHODQH[R
funciones de vigilancia epidemiolgica, por ejemplo
LGHQWLFDFLyQSORWHRGHFDVRVGHGLYHUVDDIHFFLRnes como gripe A, dengue, etc. YpDVHHODQH[R\HO
captulo de instrumentos epidemiolgicos)
en gestin y administracinGLIHUHQWHVWLSRVGHYLVXDOL]DFLyQGHSRUHMHPSORODFDQWLGDGGHEHQHFLDULRV
de una cobertura de salud distribuidos por grupos de
HGDG\UHJLyQJHRJUiFD)LJXUDRODVGLIHUHQWHV
WDVDVGHXWLOL]DFLyQGHGLVWLQWRVVHUYLFLRVRODV]RQDV
GH LQXHQFLD GH SUHVWDGRUHV SUHIHUHQFLDOHV \ HO XVR
FRQH[RGHVHUYLFLRV)LJXUDODVXSHUSRVLFLyQGH
YDULRV PDSDV FRQ LQIRUPDFLyQ FRPSOHPHQWDULD SRU
ejemplo, las tasas de uso de consultas y la distribucin de prestadores en una zona.
)XQGDPHQWDOPHQWH HQWRQFHV XQ 6,* SHUPLWH OD
GHVFULSFLyQHVSDFLDOGHXQHYHQWRGHVDOXGHQIHUPHGDG
HQXQiUHDJHRJUiFDGHQLGD/DVREUHDEXQGDQFLDGH
205
informacin que se maneja en la actualidad en los estudios y la complejidad de las relaciones posibles de
establecer requieren de mecanismos de sistematizacin
y racionalizacin acordes a los resultados que se pretenden.
(QHVWHVHQWLGRORV6,*DOYDORUL]DUHOGDWRPLVPR
en referencia a un determinado lugar del territorio, enriTXHFHQ\FODULFDQODLQWHUSUHWDFLyQDQDOtWLFDGHODFLXdad, constituyndose en una herramienta pero tambin
SURYRFDQGRXQDDFWLWXGGHpensar esta relacin.
Se trata, entonces, de superar la buena presentacin
y rigurosidad de un trabajo para llegar al planteo de consultas sobre el comportamiento posible de atributos y
UHODFLRQHVGHQLGRV\DVtDERUGDUSUREOHPDVGHGHQLcin de patrones espaciales, de anlisis de datos sobre la
base de un mundo real simulado con interactuacin de
P~OWLSOHVYDULDEOHVDSXQWDQGRDFRQWULEXLUDODWRPDGH
GHFLVLRQHVGHLQWHUYHQFLyQ
Los SIG manejan dos tipos de datos: datos espaciales y datos atribucionales. Los datos espaciales, tambin
GHQRPLQDGRVJHRJUiFRVRORFDFLRQDOHVVRQORVREMHWRVJUiFRVGHOPDSDWDOHVFRPROtPLWHVSROtWLFRVWHUULWRULRVFDUUHWHUDVUHGHVXYLDOHVFLXGDGHVXELFDFLyQGH
unidades de salud, sitios de ocurrencia de casos de una
enfermedad, etc. Los datos espaciales pueden contener
XQDUHIHUHQFLDJHRJUiFDH[SOtFLWDFRPRODODWLWXG\OD
longitud, o coordenadas, o bien una referencia implcita
como una direccin, un cdigo postal, un rea geoestaGtVWLFDFHQVDOXQLGHQWLFDGRUGH]RQDVIRUHVWDOHVHWF
Por medio de un proceso automatizado de los SIG
OODPDGR JHRFRGLFDFLyQ HV SRVLEOH FUHDU UHIHUHQFLDV
Figura 7.7: Densidad de beneciarios y tasas promedio de consultas por barrios en Capital Federal en una
cobertura de salud
206
JHRJUiFDVH[SOtFLWDVDSDUWLUGHUHIHUHQFLDVJHRJUiFDV
LPSOtFLWDV(VWDVUHIHUHQFLDVJHRJUiFDVSHUPLWHQORFDOL]DUODVFDUDFWHUtVWLFDV\HYHQWRVHQODVXSHUFLHGHOD
7LHUUDSDUDVXDQiOLVLV/RVGDWRVDWULEXWRVVRQODVYDULDbles que caracterizan o se relacionan con los datos espaFLDOHVRHQWLGDGHVJHRJUiFDVWDOHVFRPRODSREODFLyQ
GH XQ WHUULWRULR HO FOLPD HO SHUO VRFLRHFRQyPLFR GH
XQDUHJLyQHOH[SHGLHQWHFOtQLFRHSLGHPLROyJLFRGHXQ
caso de enfermedad, el nmero de pacientes atendidos
en una unidad de salud, la tasa de mortalidad infantil de
una ciudad, etc. Los datos atributos requieren tener un
FRPSRQHQWH GH UHIHUHQWH JHRJUiFR ~QLFR SDUD SRGHU
relacionarse con los datos espaciales; es decir, se requieUHTXHFRPSDUWDQXQDYDULDEOHFRQHOQRPEUHRFyGLJR
LGHQWLFDGRU GH OD UHJLyQ FLXGDG SXHVWR GH VDOXG R
OXJDUGHRFXUUHQFLDGHOFDVRHVSHFtFR(V~WLOSHQVDU
en un mapa como una serie de aposiciones de transparencias o capas, una sobre otra, cada una iluminando
GLIHUHQWHV DVSHFWRV GH LQWHUpV S HM XQD FDSD SRGUtD
representar los lmites de la regin, otra los puntos capitales, otra los centros de salud en la regin, otra las
HVWDFLRQHVGHIHUURFDUULOHWF
Los dos formatos ms frecuentes que se utilizan
para representar entidades espaciales son el formato
vectorial y el formato raster(OIRUPDWRYHFWRULDOFRQsiste en cadenas de coordenadas y utiliza tres tipos de
HOHPHQWRVJUiFRVSDUDUHSUHVHQWDUORVREMHWRVJHRJUiFRV GHO PDSD SXQWRV QRGRV OtQHDV VHJPHQWRV \
iUHDVSROtJRQRV8QSXQWRVHUHSUHVHQWDSRUXQSDUGH
coordenadas x, y de un sistema cartesiano, por lo gene-
UDO UHIHUHQFLDGR JHRJUiFDPHQWH HV GHFLU UHIHULGRV D

XQD XELFDFLyQ UHDO VREUH OD VXSHUFLH GH OD7LHUUD WDO
FRPRXQDFLXGDGHQXQPDSDDQLYHOGHSDtVXQFDVRGH
enfermedad en una ciudad en un mapa de traza urbana,
HWF8QDOtQHDVHUHSUHVHQWDSRUXQFRQMXQWRGHSDUHVGH
coordenadas x, y que se concatenan de manera ordenada por una lnea, conformando segmentos relacionados
HVSDFLDOPHQWH WRSRORJtD FRPR SRU HMHPSOR XQD FDrretera entre dos ciudades, un ro, una calle, etc. El rea
se representa por un conjunto de pares de coordenadas
x, y concatenadas de manera similar a los segmentos
de lnea, con la particularidad de que el ltimo par de
coordenadas se enlaza con el primero conformando un
SROtJRQRFHUUDGRTXHLQYROXFUDDXQDVXSHUFLHQRVyOR
DVXSHUtPHWUR$OJXQRVHMHPSORVVRQXQHVWDGRHQXQ
PDSDDQLYHOGHSDtVORVWLSRVGHXVRGHOVXHORHQXQD
regin, las zonas inundables de una ribera, etc. Tanto
en la lnea como en el rea cada par de coordenadas se
GHQHFRPRXQQRGRTXHSHUPLWHFRQIRUPDUORVFRQWRUQRV R SHUOHV GH ORV REMHWRV (O IRUPDWR YHFWRULDO
SXHGHVHUFUHDGRPHGLDQWHODGLJLWDOL]DFLyQXVDQGRXQD
WDEOHWD GLJLWDOL]DGRUD \ HO JHRSRVLFLRQDPLHQWR JOREDO
HPSOHDQGRORVUHFHSWRUHVGH*36
El formato raster o de rejilla almacena los datos esSDFLDOHVHQXQDPDWUL]FUHDGDDSDUWLUGHODGLYLVLyQGHOD
LPDJHQJUiFDHQSHTXHxDVFHOGDVHQIRUPDGHUHMLOOD
Cada elemento de la matriz almacena un atributo que
LGHQWLFDFDGDFHOGDRSt[HO/DSRVLFLyQGHODVFHOGDV
en la matriz brinda informacin sobre la ubicacin del
dato espacial. Adems, cada celda de la matriz almace-
Figura 7.8: rea de inuencia de los principales prestadores preferenciales, CABA y GBA
207
Figura 7.9: Aposicin de capas temticas en un mapa
na informacin adicional sobre los atributos de dicho

dato espacial. El formato raster puede ser construido a
partir de la digitalizacin de mapas, de fotografas aUHDVRGHLQIRUPDFLyQGLJLWDOREWHQLGDDWUDYpVGHVHQsores remotos de satlites. Las imgenes de satlites y
fotos digitales son ejemplos de datos digitales almaceQDGRV HQ IRUPDWR UDVWHU &RQYLHQH PHQFLRQDU TXH ODV
imgenes en formato raster pueden ser procesadas para
FRQYHUWLUODVHQIRUPDWRYHFWRULDO
(O IRUPDWR YHFWRULDO HV PiV XVDGR SDUD GHVFULELU
entidades discretas, tales como un estado o un municipio de un pas, pero menos para describir entidades
continuas, tales como tipos de suelo, accesibilidad a un
puesto de salud, etc.
/RVGDWRVGHORVDWULEXWRVVRQYDORUHVRFDWHJRUtDV
GHYDULDEOHVTXHVHUHODFLRQDQFRQXQHQWRUQRH[LVWLHQGR GLIHUHQWHV IXHQWHV GH GDWRV R \D H[LVWHQWHV UHJLVWURV FHQVDOHV UHJLVWURV GH YLJLODQFLD HQ VDOXG S~EOLFD
HVWDGtVWLFDVYLWDOHVHQFXHVWDVHWFRTXHVHFRQVWUX\HQ
ad hocHQFXHVWDVFRQSURSyVLWRVHVSHFtFRVH[SORUDFLyQGHFDPSRHWFLQFOX\HQGRHQHVWDVORVdata warehousing, esto es, bases de datos preparados y limpiados,
TXHJHQHUDQRWUDVEDVHVGLIHUHQWHVHVWRVHKDFHFRQSURJUDPDVHVSHFtFRV/RVGDWRVLQJUHVDQDORV6,*ELHQ
por captura bien importndolos desde otras bases.
Los datos espaciales y los datos de atributos son
usualmente almacenados empleando el modelo relacional de bases de datos, implementado en el sistema de
gestin de bases de datos contenido en el SIG. Dicho
modelo ha sido ampliamente usado, ya que permite el
almacenamiento de datos como una coleccin de tablas

en las que campos comunes en diferentes tablas son usaGRVSDUDYLQFXODUODVFRPRHQFXDOTXLHUVLVWHPDGHEDses de datos relacionales. El sistema de gestin de bases
GHGDWRVPDQWLHQHHQOD]DGRVELXQtYRFDPHQWHORVGDWRV
espaciales y los datos atributos.
Es posible que los tipos de datos requeridos para un
SURSyVLWRRXQSUR\HFWRHVSHFtFRGHXQ6,*UHTXLHUDQ
GH XQD PRGLFDFLyQ SDUD KDFHUORV FRPSDWLEOHV FRQ HO
VLVWHPD /D PRGLFDFLyQ GH HVWUXFWXUD GH GDWRV HV XQ
proceso que permite lograr esta compatibilidad. AsimisPR HQ HVWH SURFHVR SXHGHQ DxDGLUVH QXHYDV YDULDEOHV
HLQGLFDUVHFXiOHVVHUiQLQGH[DGDVSDUDKDFHUPiVHciente la operacin de relacin de las tablas. En ocasioQHVVHUHTXLHUHSURFHVDUYDULDEOHVVLPSOHVSDUDJHQHUDU
XQDYDULDEOHFRPSOHMD3RUHMHPSORVLVHGHVHDREWHQHU
ODWDVDGHPRUWDOLGDGSRUiUHDVJHRJUiFDVVHXVDUiHO
YDORUGHODVYDULDEOHVGHIXQFLRQHVQXPHUDGRU\SREODFLyQGHQRPLQDGRUPXOWLSOLFiQGRVHSRUXQDFRQVWDQWH
Este procedimiento puede realizarse con un mayor nPHURGHYDULDEOHV\FRQGLIHUHQWHVSURFHVRVPDWHPiWLFRV FRPR FXDQGR VH FDOFXOD OD PHGLD \ OD GHVYLDFLyQ
HVWiQGDUGHFDGDXQDGHODVYDULDEOHVTXHFRQIRUPDQHO
tQGLFH\FDOFXODUHOYDORUGHGHVYLDFLRQHVHVWDQGDUL]DGDVFRQUHVSHFWRDOYDORUHVSHUDGR
'HVSXpVGHODHQWUDGDGHGDWRVHVSDFLDOHVDYHFHV
VH UHTXLHUH UHDOL]DU PRGLFDFLRQHV R HGLFLRQHV GH OD
cartografa. Puede ser que se requiera editar las bases
FDUWRJUiFDV SDUD FRUUHJLU HUURUHV R DFWXDOL]DU FDPELRVHQODRUJDQL]DFLyQSROtWLFD\DGPLQLVWUDWLYDRELHQ
208
cambios debidos a fenmenos naturales. Tambin puede

VHU QHFHVDULR FRPELQDU R GLYLGLU WHUULWRULRV HQ QXHYDV
XQLGDGHVFRQQHVGHUHRUGHQDPLHQWRDGPLQLVWUDWLYRR
analtico; este proceso es conocido como redistritamienWRredistricting
Las consultas de datos SIG permiten recuperar informacin de las bases de datos espaciales y de atributo. Las
consultas pueden realizarse por medio de herramientas
HVSDFLDOHVRELHQDWUDYpVGHO/HQJXDMH(VWUXFWXUDGRGH
&RQVXOWDStructured Query Language64/(O64/HV
un lenguaje de consultas en los sistemas de bases de datos
relacionales. Con las herramientas espaciales la consulta
puede realizarse directamente sobre el mapa. Por ejemSOR DO LGHQWLFDU XQ iUHD FRQ PD\RU LQFLGHQFLD GH XQD
enfermedad, se puede obtener otra informacin sobre
SRVLEOHV GHWHUPLQDQWHV SREODFLyQ HVWDGR VRFLRHFRQyPLFR HWF TXH HVWiQ DOPDFHQDGDV HQ DOJXQD GH ODV WDblas asociadas a dicho mapa. Por medio del SQL pueden
UHDOL]DUVHVHOHFFLRQHVDWUDYpVGHFULWHULRVTXHWDPELpQ
corresponden a procesos analticos descritos posteriorPHQWH3DUDLGHQWLFDUODViUHDVFUtWLFDVGHPD\RUULHVJR
GHGDxRDODVDOXGVHVROLFLWDUtDODVHOHFFLyQGHDTXHOODV
TXH WHQJDQ XQ YDORU VXSHULRU R LQIHULRU D XQ SDUiPHWUR
GHWHUPLQDGR FULWHULR SRU HMHPSOR ODV iUHDV FRQ LQFLdencia mayor a la media del pas y con un INB superior
a la media. Dichos criterios pueden ser combinados con
operadores lgicos, tales como y, o y no. Las consultas
SURGXFLGDVSRUHO64/JHQHUDQWDEODVUHVXOWDGRYLUWXDOHV
HV GHFLU TXH VyOR H[LVWHQ HQ OD PHPRULD GH DVLJQDFLyQ
aleatoria de la computadora o RAM, con un conjunto de
Figura 7.10: Mapa en 3D
los datos de la/las tablas consultadas. Se puede almacenar

HVWDWDEODUHVXOWDGRSDUDSURFHVRVSRVWHULRUHVFRQYLUWLpQdose en tabla permanente.
Soft disponible para anlisis SIG

([LVWHQGLIHUHQWHVSURJUDPDVGH6,*FRQGLVWLQWRQLYHO
GHVRVWLFDFLyQSDUDODHODERUDFLyQGHDSOLFDFLRQHVHQ
Salud Pblica. La decisin sobre la seleccin de cada
uno de ellos depende de caractersticas tales como el
WLSRGHXVR\ODGLVSRQLELOLGDGGHUHFXUVRVGHHTXLSRV
QDQFLHURV\KXPDQRV8QRGHORVPiVFRQRFLGRVHVHO
YLHMR freeware EpiMap, desarrollado por CDC/ OMS.
EpiMap es un sistema sencillo y accesible, que perPLWH FRQVWUXLU ODV EDVHV FDUWRJUiFDV IiFLOPHQWH VLQ
tener que recurrir a equipo especial. Adems, EpiMap
permite la generacin de bases de datos simples para
realizar diferentes tipos de mapas temticos con rapidez
\ FRQ UHFXUVRV GH FyPSXWR SRFR H[LJHQWHV *UDFLDV D
VXVQXHYDVKHUUDPLHQWDVGHKLSHUWH[WR(SL0DSSURGXFH
XQDVHULHGHVDOLGDVHQPDSDVWDEODV\WH[WRVYLQFXODGRV
con el sistema de procesamiento y anlisis epidemiolgico denominado EpiInfo. Se pueden usar datos de otras
IXHQWHV\IRUPDWRVFRPRDUFKLYRVGHG%DVH'%)/RWXV:. \RWURVPiV6LELHQHVPX\IXQFLRQDO
pensamos que hoy ha sido superado por una serie de
programas.
/D206\HO)RQGRGHODV1DFLRQHV8QLGDVSDUDOD
,QIDQFLD81,&()LQLFLDURQXQSURJUDPDVREUHHOPD-
QHMR\HOPDSHRGHGDWRVSDUDOD6DOXG3~EOLFDHealthMap&RPRSDUWHGHVXVDFWLYLGDGHVGHVDUUROODURQXQD

QXHYD KHUUDPLHQWD GH LQIRUPDFLyQ \ PDSHR SDUD DSR\DUODSODQLFDFLyQ\WRPDGHGHFLVLRQHVDQLYHOHVWDQWR PLFUR FRPR PDFUR OODPDGR +HDOWK0DSSHU (V
un paquete de programas de computadora de SIG, que
comprende tres componentes: una base de datos geoJUiFRV HVWDQGDUL]DGRV XQD LQWHUIDFH GH PDSHR \ XQ
DGPLQLVWUDGRUGHGDWRV+HDOWK0DSSHUVLPSOLFDHOXVR
GHORVVLVWHPDVGHLQIRUPDFLyQJHRJUiFD\HOPDSHR
y proporciona una interface fcil de usar para el anlisis
GHGDWRVGH6DOXG3~EOLFD:+2
En respuesta a las necesidades de los gerentes de Salud Pblica con respecto a contar con una herramienta
DSURSLDGD\SRFRFRVWRVDSDUDOOHYDUDFDERHODQiOLVLV
HSLGHPLROyJLFRGHPDQHUDPiVHFLHQWH6+$236KD
creado el paquete de programas de computadora SIGEpi. Este programa introduce mtodos y procedimientos
VLPSOLFDGRVSDUDHODQiOLVLVHQVDOXGS~EOLFDLQFOXLGD
la funcionalidad de los SIG con capacidades analticas
epidemiolgicas y estadsticas. En este sentido, es el primer paquete de programas de computadora que incluye
mtodos de anlisis espacial y tcnicas orientadas a la
VDOXGTXHWRGDYtDQRHVWiQGLVSRQLEOHVHQORVSURJUDmas comerciales ms usados. SIG-Epi fue desarrollado
FRPR UHVXOWDGR GH YDULRV WDOOHUHV \ FRQVXOWDV FRQ ORV
grupos colaboradores de SIG de la OPS sobre SIG-Epi
\RWURVSURIHVLRQDOHVGHODVDOXG\H[SHUWRV6LQHPEDUJR VX S~EOLFR REMHWLYR LQFOX\H HSLGHPLyORJRV WRPDdores de decisin, encargados de formular polticas de
Figura 7.11: Tcnica Wired de mapa en 3D
209
VDOXGDQLYHOHVQDFLRQDOUHJLRQDOFRPXQLWDULRRORFDO
que tienen un acceso limitado a los SIG comerciales y
UHTXLHUHQSURFHGLPLHQWRV\PpWRGRVVLPSOLFDGRVSDUD
el anlisis. Es el soft que en este momento usa Nacin
para la confeccin de sus mapas, presenta la posibilidad
GH JHRFRGLFDU EDVHV D SDUWLU GH FRRUGHQDGDV SHUR QR
SRUGRPLFLOLRDGLIHUHQFLDGHarc viewVLHQGRHVWDXQD
limitacin considerable.
Otros programas de SIG que pueden usarse para el
anlisis epidemiolgico de datos espaciales son MapInfo, ArcView, Maptitud, ArcInfo, GIS+, GRASS, IDRISI. La mayora de ellos son paquetes comerciales ms
potentes que demandan mayores recursos de capacidad
y potencia del equipo.
$UF([SORUHUHQOD]DFRQMXQWRVGHHOHPHQWRV\DWULEXWRVHQWHPDV\ORVPDQHMDHQXQDYLVWD8QDYLVWDHV
XQ PDSD LQWHUDFWLYR TXH GHVSOLHJD WHPDV GH LQIRUPDFLyQ JHRJUiFD /D YHQWDQD YLVWD WLHQH GRV SDUWHV OD
Tabla de Contenidos y la muestra de mapas. La Tabla
GH&RQWHQLGRVOLVWDORVWHPDVFRQVXVOH\HQGDVODYLVta de mapas muestra los elementos para cada tema. La
YLVWDVHDFRPSDxDGHORVPHQ~VERWRQHV\KHUUDPLHQWDV
SURSLDVSDUDUHDOL]DURSHUDFLRQHVVREUHYLVWDV\WHPDV
8Q WHPD HV XQ FRQMXQWR GLIHUHQFLDGR GH HOHPHQWRV JHRJUiFRV FRPR VRQ PXQLFLSLRV FDOOHV HGLFLRV
o ros, junto con sus atributos. Los temas pueden ser
FUHDGRVGHVGHXQDYDULHGDGGHIXHQWHVGHGDWRVLQFOXVLYH PDSDV GLJLWDOHV H[LVWHQWHV LPiJHQHV \ DUFKLYRV
de datos tabulares. Los elementos del tema represenWDQ REMHWRV JHRJUiFRV XVDQGR WUHV IRUPDV EiVLFDV
210
puntos, lneas y polgonos. Por ejemplo, un tema puede representar autopistas como lneas, bancos como
puntos y los lmites de un municipio como polgonos.
Los Temas o 6KDSHOHVVRQDUFKLYRVTXHDOPDFHQDQOD
ubicacin geomtrica y de atributos de los rasgos geoJUiFRV 8Q VKDSHOH GHQH OD JHRPHWUtD \ DWULEXWRV
GH UDVJRV JHRUUHIHUHQFLDGRV \ VH FRPSRQH GH KDVWD
DUFKLYRVFRQH[WHQVLRQHVHVSHFtFDVTXHVHDOPDFHQDQ
todos en el mismo directorio, siendo los ms importanWHV 1RPEUHBDUFKLYRVKS HV HO DUFKLYR TXH DOPDFHQD
ODJHRPHWUtDGHORVUDVJRV1RPEUHBDFKLYRVK[HVHO
DUFKLYRTXHDOPDFHQDHOtQGLFHGHODJHRPHWUtDGHORV
UDVJRV1RPEUHBDUFKLYRGEIHVHODUFKLYRG%DVHTXH
almacena la informacin de atributos de los rasgos. Arc
view comparte potencialidades semejantes. Ambos son
el soft que utiliza la unidad de sistema de informacin
JHRJUiFDGHO*RELHUQRGHOD&LXGDGGH%XHQRV$LUHV
para confeccionar sus mapas.
1XHVWURJUXSRWUDEDMD\SRVHHH[SHULHQFLDFRQHOVRIW
Map Info con el que se han confeccionado la mayora de
los ejemplos que ilustran este captulo, que posee entre
RWUDVYHQWDMDVODSRVLELOLGDGGHDSHUWXUDGLUHFWDGHGLYHUVLGDGGHDUFKLYRVGHGDWRVFRPR([FHO$FFHVV\RWURV
YLVWDVP~OWLSOHVGHOLVWDGRHQYDULDVYHQWDQDVGHPDSDV
acceso directo ODBC a datos de bases remotas como
Oracle, caSDVGHPDSDVLQWHJUDGDVOH\HQGDVFDUWRJUiFDVYDULDGDVSRVLELOLGDGGHFUHDUYLVWRVRVPDSDVWHPiWLFRV\'\DVLPLVPRXQDPSOLRUDQJRGHSRVLELOLGDGHV
GHFUHDFLyQGHJUiFRVGHGLYHUVRWLSRSDUDHQULTXHFHUHO
anlisis. Asimismo, es factible efectuar bsquedas y diferentes tipos de consultas SQL, entornos de trabajo que
JXDUGDQ WRGDV ODV FRQJXUDFLRQHV \ YLVWDV SRVLELOLGDG
GHH[SRUWDFLyQDIRUPDWRVEPSR-3(*(VWHVRIWWLHQH
adems la posibilidad no menor de trabajar en conjunto
FRQHO6366JHQHUDQGRFUXFHVGHDQiOLVLVYHUGDGHUDPHQWHYDOLRVRV
Los mapas temticos, esto es, el proceso de realizar un mapa respecto de un tema, analizando datos de
tablas que el soft genera ad hoc a partir de distintos
repositorios de datos de cualquier tipo, permiten la rpida, precisa y comprensible ubicacin y ponderacin
GHFXDOTXLHUYDULDEOHHQHVWXGLRQRVyORGHYDULDEOHV
numricas sino tambin nominales, lo que permite el
PDQHMRGHDPSOLRQ~PHUR\WLSRGHYDULDEOHVUHIHULdas a barrio, distrito y fraccin censal como unidades
jurisdiccionales de menor jerarqua. Map Info posee
adems una funcin uninjointTXHSHUPLWHFRPELnar datos de diferentes tablas abiertas, para crear nueYRV PDSDV WHPiWLFRV XQLHQGR R IXVLRQDQGR YDULDEOHV
GHLQWHUpVFUHDQGRXQDFDSDWUDQVSDUHQFLDSDUDFDGD
YDULDEOHHQMXHJR/DIXQFLyQexpresinexpression
por su parte, hace lo propio incorporando criterios o
funciones matemticas o algebraicas. Cualquier mapa
temtico, por su parte, puede tridimensionalizarse

XVDQGR HO FRPDQGR ' H LQFRUSRUDQGR OD IXQFLyQ GH
LQWHUID] GH JUiFRV openGL que se usa ampliamenWHHQGLYHUVLGDGGHMXHJRVSDUD3&FRPRHO'RRP
)LJXUDV\(QHVWRVPDSDVODaltura de
cada barrio es proporcional a la amplitud de la tasa o
YDULDEOHQXPpULFDHQHVWXGLRSHUPLWLHQGRXQUiSLGR\
HFD]DQiOLVLVde visu del problema.
/DSRVLELOLGDGGH]RQLFDUHVWRHVDJUXSDUREMHWRV
en el mapa para realizar clculos agregados sobre los
GDWRVDVRFLDGRVDHVWRVREMHWRV\REWHQHUYDORUHVQHWRV
\OtPLWHVSDUDHVWDV]RQDVHVXQDIXQFLyQPX\LPSRUWDQWHHOPDSDDVtFRGLFDGRPXHVWUDODH[WHQVLyQGHODV
]RQDVHLQFRUSRUDXQOLVWDGRGH]RQLFDFLyQHQIRUPDGH
WDEOD(OSURFHVRGH]RQLFDUDGHPiVSHUPLWHREVHUYDU
y actualizar de forma instantnea el nmero de registros
\ HYHQWXDOPHQWH FDPELDU ODV DVLJQDFLRQHV H LQWHQWDU
QXHYDV DJUXSDFLRQHV SDUD GHWHUPLQDU ODV PHMRUHV VRluciones a las necesidades planteadas. Es importante
QRWDU TXH OD IXQFLyQ ]RQLFDU QR FUHD REMHWRV QXHYRV
sino que slo es una herramienta para el tratamiento de
ORV H[LVWHQWHV PRVWUDQGR REMHWRV GHO PDSD TXH FRPparten la misma informacin de zona como un grupo
VHSXHGH]RQLFDUFXDOTXLHUWDEODUHSUHVHQWDEOHHQXQ
PDSDTXHWHQJDREMHWRVGHUHJLyQOLQHDOHVRSXQWXDOHV
3DUDFRQVWUXLU]RQDVVHODVFRQYLHUWHHQ]RQDGHGHVWLQR
DJUHJDQGRREMHWRVDODVQXHYDV]RQDVWDPELpQSXHGHQ
YHUVHORVUHVXOWDGRVGHODVH[SUHVLRQHVGHFiOFXORHQHO
OLVWDGRTXHPXHVWUDQORVYDORUHVQHWRVSDUDFDGD]RQD
$PHGLGDTXHVHHOLJHQREMHWRVQXHYRVHOOLVWDGRUHHMD
LQPHGLDWDPHQWHORVFDPELRVHQWUHODV]RQDVFRQQXHYRV
FRQWDGRUHVSRU]RQD\QXHYRVWRWDOHV\OtPLWHVEDVDGRVHQODVH[SUHVLRQHVTXHVHKD\DQHVSHFLFDGRHQHO
cuadro de dilogo. Si se est se acuerdo con la propuesta
del soft en cuanto a reasignacin de zona de destino, se
pueden hacer permanentes los cambios.
En cuanto a las bases de datos requeridas en los SIG,
GHEHQVHUORPiVSUHFLVDVSRVLEOHORVYpUWLFHVXREMHWRV
JUiFRVUHIHUHQFLDGRVSUHIHUHQWHPHQWHHQFRRUGHQDGDV
JHRJUiFDVODWLWXG\ORQJLWXG6HSXHGHQREWHQHUGDtos de alta calidad de organizaciones nacionales e internacionales que manejan bases de datos grandes, como
datos censales, catastrales, de morbilidad, de mortaliGDGSREODFLyQGHFOLPDGHWLHUUDGHYHJHWDFLyQUHFXUVRV FRQGLFLRQHV GH YLGD HWF ([LVWHQ HQ QXHVWUR PHdio, empresas que se dedican a la preparacin de datos
de fuentes propias, que siempre contienen suciedad o
LPSXUH]DV HQ EDVHV OLPSLDV DSWDV SDUD VHU JHRFRGLcadas. En sntesis, la capacidad de manejo integral de
informacin espacial de los SIG permite generar distintos escenarios, funcin imprescindible para el anlisis
HVWUDWpJLFRHQODE~VTXHGDGHDOWHUQDWLYDVSDUDODWRPD
de decisiones.
Anexo IV
Expresin georreferenciada de diversos
problemas y eventos de salud-enfermedad
Figura 7.12: Distribucin de leche del programa de apoyo nutricional
211
212
Figura 7.13: Tasa de ataque de dengue segn reas de hospital
Figura 7.14: Corredores sanitarios Ciudad de Buenos Aires y GBA (rea AMBA)
Figura 7.15: Evaluacin de la campaa de vacunacin sarampin-polio ao 2009
Figura 7.16: Radios censales segn jefes mujeres
213
214
Figura 7.17: Mortalidad infantil trienal en la Ciudad de Buenos Aires
Figura 7.18: Mortalidad infantil ciudad de Buenos Aires, ao 2009 e ingresos promedio por familia
Figura 7.19: Mortalidad General en la Ciudad de Buenos Aires por comunas
Calidad en APS
Calidad en atencin de la salud

/DFDOLGDGGHORVVHUYLFLRVGHVDOXGKDVLGRREMHWRGHLQYHVWLJDFLyQ\FRQWURYHUVLDSRUDxRVHVWDQGRODHQRUPH
mayora de la literatura orientada al tema est destinada
a la medicina clnica. Poco, si algn trabajo, se ha hecho
HQRWUDViUHDVFRPRODHYDOXDFLyQGHSURJUDPDVGHVDlud o atencin primaria en general, y mucho menos an
HQSDtVHVHQYtDVGHGHVDUUROOR6LELHQODSDODEUDFDOLGDGSRVHHGLYHUVRVVHQWLGRVVHJ~QKHPRVFRQVLGHUDGR
detenidamente en otras publicaciones1HQHVWHFRQWH[WR
VHUHIHULUiDOPpULWRRH[FHOHQFLDGHXQDFRVDRDFWLYLGDG(QUHODFLyQDODDWHQFLyQGHODVDOXGWLHQHTXHYHU
con el grado en que los recursos se corresponden con esWiQGDUHVHVSHFtFRVVHJ~QVHFRQVLGHUDUDPiVDGHODQWH
con cierto detalle.
(QODLQGXVWULDGHORVVHUYLFLRVGHVDOXGODFDOLGDGKD
VLGRKLVWyULFDPHQWHGHQLGDSRUORVSURYHHGRUHVGHVHUYLFLRV$SDUWLUGHORVKDKDELGRXQLQWHUpVFUHFLHQWH
GHSDUWHGHORVQDQFLDGRUHVSRUDGHQWUDUVHHQFXHVWLRQHVUHODWLYDVDODFDOLGDG(QSDtVHVFRPR((88HVWRV
grupos obligaron a salir a la luz datos sobre la calidad de
la atencin brindada por mdicos e instituciones. Pero a
SHVDU GH PXFKDV LQLFLDWLYDV FRPR ODV SURSXOVDGDV SRU
OD&RPLVLyQ&RQMXQWD-RLQW&RPPLVVLRQR-&$+2R
HO&RPLWp1DFLRQDO6REUH&DOLGDG1&4$SDUHFHTXH
SURYHHGRUHV\FRPSUDGRUHVQRVHKDQSXHVWRGHDFXHUGR
HQXQDGHQLFLyQXQLIRUPHGHFDOLGDG(QYHUGDGHOHV-
quema conceptual donabediano de estructura-procesoresultado fue interpretado como un esquema basado en

la inspeccin para medir calidad y, en consecuencia, la
WHPSUDQDLPSOHPHQWDFLyQGHSURJUDPDVGHHYDOXDFLyQ
de calidad enfatizaron la acreditacin de la estructura,
SURFHVR\UHVXOWDGRSRUDJHQFLDVH[WHUQDVFRPRODPLVma JCAHO y el Kings Fund HQ HO 5HLQR 8QLGR (Q
DxRVUHFLHQWHVVHDSUHFLDXQQRWRULRFDPELRGHVGHHVWRV
modelos basados en la inspeccin a otros ms proactiYRV RULHQWDGRV D OD SUHYHQFLyQ 'LYHUVDV GHQLFLRQHV
GHFDOLGDGIXHURQGDGDVDORODUJRGHORVDxRVHQHOiUHD
de la salud y, en este sentido, los siguientes ejemplos
ilustran cmo cambiaron las ideas sobre calidad en
DWHQFLyQGHODVDOXGHQORV~OWLPRVDxRV
7DQWHPSUDQDPHQWHFRPRHQHOFRQFHSWRGHOD
buena atencin mdica, esto es, la manera correcta de
KDFHUPHGLFLQDODPHGLFLQDGHFDOLGDGVHGHQLyFRQ
base en ocho artculos de fe/HH\-RQHV
1. Prctica de una medicina racional basada en las
ciencias mdicas
(QIDWL]DODSUHYHQFLyQ
5HTXLHUHODFRRSHUDFLyQLQWHOLJHQWHHQWUHHOS~EOLFR
OHJR\ORVSURIHVLRQDOHVGHODPHGLFLQDFLHQWtFD
7UDWDDOLQGLYLGXRFRPRXQWRGR
0DQWLHQH XQD UHODFLyQ HVWUHFKD SHUVRQDO \ FRQWLnuada entre mdico y paciente.
6. Est coordinada con el trabajo y la asistencia sociales.
1
Vase, por ejemplo, Lemus JD, Arages y Oroz V.$XGLWRUtD0pGLFDODFDOLGDGGHODDWHQFLyQHQORVVHUYLFLRVGHVDOXG. RoVDULR&RUSXV
216
&RRUGLQDWRGRVORVWLSRVGHVHUYLFLRPpGLFR
,PSOLFDODDSOLFDFLyQGHWRGRVORVVHUYLFLRVGHTXH
GLVSRQHODPHGLFLQDFLHQWtFDPRGHUQDDODVQHFHVLdades de toda la gente.
Tambin se propuso que los estndares de calidad
deben basarse en el grado en el que la asistencia est
disponible, es aceptable, FRPSUHKHQVLYD, continua y documentada, y asimismo en el grado en que la terapia
DGHFXDGDVHEDVDHQXQGLDJQyVWLFRH[DFWR\QRVyORHQ
ODVLQWRPDWRORJtD(VVHOVVW\Q
Ms o menos para la misma poca, los famosos
0\HUV \ 6OHH GHQtDQ FDOLGDG FRPR HO JUDGR HQ TXH
se cumplen las normas, en relacin con el mejor conociPLHQWRPpGLFRH[LVWHQWHHQFDGDPRPHQWRGHDFXHUGR
con los principios y prcticas generalmente aceptados.
(VWDGHQLFLyQPHUHFHXQSDUGHFRPHQWDULRV/DVQRUmas aludidas remiten a la atencin documentada de
Esselsstyn y debe entenderse en la actualidad como la
PHMRU HYLGHQFLD FLHQWtFD GLVSRQLEOH 'RQDEHGLDQ D
TXLHQFRPHQWDUHPRVSRUH[WHQVRPiVDGHODQWHVHUHHUHGHQWURGHOFRQWH[WRGHVXHVTXHPDWULQLWDULRHVWUXFWXUDSURFHVRUHVXOWDGRDOSURFHVRGHODDWHQFLyQFRPR
HOREMHWRSULPDULRGHODHYDOXDFLyQGHODFDOLGDG\GLFH
que, en su faz tcnica, est determinado por el estado de
la ciencia y la tecnologa mdica en cualquier momento
dado, es decir, por el modo en que los maestros hacen
PHGLFLQD \ MDQ ODV QRUPDV GH DWHQFLyQ 3RU HQGH OD

FDOLGDG GHO SURFHVR GH OD DWHQFLyQ HVWi GHQLGD FRPR
FRPSRUWDPLHQWRQRUPDWLYRHVGHFLUHOJUDGRGHDSHJR
RFXPSOLPLHQWRGHODVQRUPDVHQODDFWXDOLGDGGHEHQ
DJUHJDUVH ORV FULWHULRV HVWiQGDUHV \ HYLGHQFLD FLHQWtFDFRQORTXHYROYHPRVDODGHQLFLyQGH0\HUV\
Slee. Estos autores, muy razonablemente, se cuidan de
DGYHUWLUTXHVLQHPEDUJRGHEHFRQVLGHUDUVHFDGDUHDlidad en particular, estableciendo sus recursos y posiELOLGDGHVSURIHVLRQDOHVQDQFLHURV\GHLQIUDHVWUXFWXUD
para considerar normas cuyo cumplimiento sea posible;
HQGHQLWLYDTXHHVWDVQRUPDVSDUDVHUHQYHUGDG~WLles, deben ser elaboradas localmente y relacionadas con
la realidad y circunstancia. Vale decir que una norma
puede ser til y aplicable en un hospital del centro de
Manhattan, pero no en uno del conurbano bonaerense
por una multiplicidad de circunstancias.
Segn la OMS, en una declaracin tpica y tan amSOLD TXH KDFH GLItFLO KDFHUOD RSHUDWLYD OD FDOLGDG HQ
asistencia sanitaria es asegurar que cada paciente reciba el conjunto de medios diagnsticos y teraputicos
ms adecuado para conseguir una atencin sanitaria
ptima teniendo en cuenta todos los factores y conoFLPLHQWR GHO SDFLHQWH \ GHO VHUYLFLR PpGLFR \ ORJUDU
el mejor resultado con el mnimo riesgo de efectos
DGYHUVRV\ODPi[LPDVDWLVIDFFLyQGHOSDFLHQWHFRQHO
proceso.
Control m
reverso de
planeacin
Proceso de CARCTER
PERMANENTE dirigido a:
mCriterios o puntos de referencia
prefijados, y a
mCorregir posibles desviaciones que se
produzcan respecto de aquellos
UTILIZACIN
DE RECURSOS
PRCTICA
PROFESIONAL
HOSPITAL
GESTIN DEL RIESGO

CUIDADO DEL
PACIENTE Y OTROS
SATISFACCIN DEL
USUARIO
Y DEL PROVEEDOR
CRITERIO
PREDETERMINADO
(ESTNDAR)
Comparacin de resultados obtenidos y criterios establecidos
Accin dirigida a corregir las desviaciones descubiertas
Figura 8.1: Objetos del control de calidad en salud
MEDIDA DE
ACTIVIDAD
EN CURSO
8. Calidad en APS
Objetos del control de calidad en salud

(V~WLOUHFRUGDUHQHVWHFRQWH[WRTXHODSURSLD206KD
GHQLGRFXDWURFRPSRQHQWHVHQODDWHQFLyQPpGLFD
* la prctica profesional
* la utilizacin de recursos
* la gestin del riesgo y
* la satisfaccin del paciente
TXH VRQ SUHFLVDPHQWH \ SRU GHQLFLyQ ORV REMHWRV
del control de calidad en la atencin de la salud.
(QHVWHFRQWH[WRGHEHPRVHQIDWL]DUTXHFDOLGDGVLJQLFDDOJRGLVWLQWRSDUDFDGDSHUVRQD$VtSDUDHOFLUXjano, en un hipottico caso de una ciruga de reemplazo
de cadera, el resultado es de calidad cuando el paciente
sale sin mayores sobresaltos de la sala de operaciones,
se recupera y es dado de alta con rapidez y sin ninguna
LQIHFFLyQJUDYH(OWHUDSLVWDItVLFRTXHORDVLVWHSXHGH
YHUHOPLVPRFDVRFRPRGHDOWDFDOLGDGVLHOSDFLHQWH
puede caminar con casi el total de su capacidad normal
despus del tratamiento. El paciente, por su parte, seJXUDPHQWHYHUiODFDOLGDGHQVXSRVLELOLGDGGHFDPLQDU
pero tambin si est libre de dolor, que en muchos casos
IXHODFDXVDTXHOROOHYyDODFLUXJtDGHPRGRDFFHVRULRHOSDFLHQWHWHQGHUiDLGHQWLFDUFRPRGHFDOLGDGD
una atencin amable por parte del personal de la clnica,
o si la habitacin y la ropa de cama estaban limpias,
ODFRPLGDFDOLHQWH\JXVWRVD\HOEDxRHQEXHQDVFRQdiciones; quiz incluso considere esto en primer lugar
VLHOUHVXOWDGRWpFQLFRIXHDGHFXDGR(ODGPLQLVWUDGRU
del sanatorio, por su parte, considerar el procedimiento
FRPRH[LWRVR\GHFDOLGDGVLHVWHVHOOHYDDFDERGHQWURGHORVOtPLWHVHFRQyPLFRQDQFLHURVHVWDEOHFLGRV\
no incluye complicaciones costosas, como infecciones
KRVSLWDODULDV (Q VXPD WRGDV VRQ FRQVLGHUDFLRQHV YiOLGDVSRUTXHFRPR\DDGYHUWtD'RQDEHGLDQODYLVLyQ
de la calidad depende del color del cristal que emplea
quien mire.
Esto subraya adems la nocin subyacente de caliGDG \ GH DXGLWRUtD PpGLFD FRPR FRQFHSWR VLVWpPLFR
RSROLVpPLFRHVGHFLUWHQLHQGRTXHDWHQGHUDGLYHUVRV
SXQWRVGHYLVWD(QHVWHVHQWLGRVXHOHXWLOL]DUVHDYHFHV
el concepto de rendimiento institucional, que es ms
SUHFLVR\ RSHUDFLRQDOTXH HOGH FDOLGDGD VHFDV-&$+2
(O,QVWLWXWRGH0HGLFLQDGH(VWDGRV8QLGRV,20
SRUVXSDUWHGHQHFDOLGDGFRPR(OJUDGRHQHOFXDO
ORVVHUYLFLRVGHVDOXGSDUDORVLQGLYLGXRV\ODVSREODciones incrementan la probabilidad de resultados deseados y son consistentes con el conocimiento profeVLRQDODFWXDO=XUUR5HSUHVHQWDXQDGHQLFLyQ
PD[LPDOLVWDTXHLGHQWLFDODFDOLGDGFRPRXQFRQFHSWR
DEVROXWRLGHDOFX\ROtPLWHHVHOPi[LPRQLYHOGHOFR-
217
QRFLPLHQWR FLHQWtFR \ WHFQROyJLFR GHO PRPHQWR /D

LPSRUWDQFLDGHODFRPSHWHQFLDFLHQWLFRWpFQLFDGHORV
profesionales sanitarios es el elemento bsico.
8QDGHQLFLyQPiVHFOpFWLFD\TXHUHFRJHGHIRUPD
H[SOtFLWDRWURVDVSHFWRVFRQFHSWXDOHVGHODFDOLGDGDVLVWHQFLDOHVODDGRSWDGDHQSRUHO3URJUDPD,EpULFR
GH (YDOXDFLyQ \ SXHVWD HQ PDUFKD GH DFWLYLGDGHV GH
HYDOXDFLyQ\PHMRUDGHODFDOLGDGDVLVWHQFLDOHQ$WHQcin Primaria, a partir de las propuestas de Palmer, que
DGHPiVGHUHIHULUVHDODFDOLGDGFLHQWLFRWpFQLFDGHOD
atencin prestada y a la satisfaccin del usuario, incluye
los trminos de accesibilidad, equidad y la limitacin
LPSXHVWD SRU ORV UHFXUVRV H[LVWHQWHV DOJXQRV SUHJXrados por Donabedian. As dice que calidad es: La
SURYLVLyQGHVHUYLFLRVDFFHVLEOHV\HTXLWDWLYRVFRQXQ
QLYHOSURIHVLRQDOySWLPRWHQLHQGRHQFXHQWDORVUHFXUsos disponibles y logrando la adhesin y satisfaccin
del usuario.
$SHVDUGHODH[LVWHQFLDGHRWUDVQXPHURVDVGHQLciones del concepto de calidad de las prestaciones y serYLFLRV VDQLWDULRV 'RQDEHGLDQ 0D[ZHOO 9XRUL -&$+2206-XUDQ'HPLQJHWFQRSXHGHGHFLUVHTXH
KD\D XQD TXH UHHMH HQ OD PLVPD SURSRUFLyQ HO VHQWLU
unnime de los distintos actores: profesionales sanitarios, gestores y usuarios.
(QGHQLWLYDSDUHFHFODURTXHHVPX\GLItFLOOOHJDU
a un consenso sobre lo que constituye la buena calidad
GHDWHQFLyQSRUORVYDORUHVLQKHUHQWHVHQODGHQLFLyQ
&RQVLGpUHVHORTXHDGYHUWtD'RQDEHGLDQGHEHHYLWDUVHTXHODGHQLFLyQGHFDOLGDGVHHQVDQFKHWDQWRTXH
WHUPLQHVLHQGRXQVORJDQTXHVLJQLTXHSUiFWLFDPHQWH
FXDOTXLHUFRVDTXHXQRTXLHUDTXHVLJQLTXH
(OPLVPR'RQDEHGLDQDGPLWtDTXHKDEtDYDULDVGHQLFLRQHVGHFDOLGDG\FDGDXQDSRGtDVHUYiOLGDHQHO
FRQWH[WRDSURSLDGR3RUORPHQRVDGPLWH'RQDEHGLDQ
ORVVHUYLFLRVGHVDOXGSXHGHQVHUDQDOL]DGRVGHVGHWUHV
diferentes planos: la ptica de los prestadores, la de los
usuarios y la de la sociedad en general.
Suele opinarse con acierto que pueden dejarse de
ODGR PRPHQWiQHDPHQWH ODV GHQLFLRQHV \ IRFDOL]DUVH
HQORTXHODHYDOXDFLyQGHODFDOLGDGHVFDSD]GHOOHYDUD
FDERHVGHFLUORVREMHWLYRVGHODPHMRUtDGHODFDOLGDG
(QSULPHUWpUPLQRHOREMHWLYRSULQFLSDOGHORVHVIXHU]RVSRUPHMRUDUODFDOLGDGVHYLQFXODDFRPSURPLVRVFRQODVRFLHGDG\FRQORVLQGLYLGXRVFRQFUHWRVXQD
VDOYDJXDUGDQHFHVDULDSDUDORVSDFLHQWHVSDUWHGHHVWR
VH ORJUDUi PHMRUDQGR OD HTXLGDG \ OD HFLHQFLD GH ORV
VLVWHPDV\VHUYLFLRVGHVDOXG
En segundo lugar, debe lograrse el resguardo de la
VDOXGGHODVSREODFLRQHVUHGXFLHQGRODYDULDFLyQLQWHU
LQGLYLGXDOHQODSUiFWLFDGHORVSURIHVLRQDOHVHQHOXVR
de procedimientos diagnsticos y teraputicos, habida
FXHQWDGHODLPSUHVLRQDQWHYDULDFLyQHQORVSHUOHVGH
218
prctica profesional, tasas quirrgicas y aun de diagnstico y tratamiento de entidades o condiciones clnicas
FRUULHQWHVKHFKRFRQUPDGRSRUDEXQGDQWtVLPDOLWHUDWXUD TXH VH UHPRQWD D ORV WUDEDMRV GH *ORYHU D SULQcipios de siglo, y nos introduce en el interesantsimo
tema, que desarrollaremos con cierto detalle ms adeODQWHGHODXWLOL]DFLyQGHVHUYLFLRVGHVDOXG\ODYDULDbilidad, estandarizacin y patronizacin de los mismos,
WHPD FRQYHQLHQWHPHQWH WUDWDGR SRU 3DVVRV 1RJXHLUD
/DLQWURGXFFLyQDSURSLDGDGHQXHYDWHFQRORJtD\ODUHduccin de los procedimientos innecesarios son tambin
aspectos de este punto.
3RU~OWLPRODHYDOXDFLyQGHODFDOLGDGGHEHSHUVHJXLU REMHWLYRV HGXFDFLRQDOHV &RQVWLWX\H OD EDVH SDUD
OD LQYHVWLJDFLyQ SURYHH PDWHULDOHV HGXFDWLYRV SDUD OD
HGXFDFLyQFRQWLQXD\GHQHHOURO\UHVSRQVDELOLGDGGHO
SDFLHQWHHQHOSURFHVRGHDWHQFLyQ'H*H\QGW
'H OR H[SUHVDGR VXUJH TXH H[LVWHQ GLVWLQWRV \ YDriados componentes de la calidad que pueden ser mediEOHVFRQPD\RURPHQRUH[DFWLWXGDHVWRVFRPSRQHQWHV
suele denominrselos dimensiones. Son, como mnimo
=XUUR
HVSHUD HWF E HIHFWR GH OD DWHQFLyQ HQ HO HVWDGR GH
VDOXG \ F OD PDQHUD R WUDWR UHFLELGR GXUDQWH HO SURceso de atencin por parte del personal implicado. Se
acepta que, aparte del componente organizacional, la
satisfaccin se relaciona muy directamente con el traWR SHUVRQDO OR TXH VH KD YHQLGR HQ OODPDU HO arte de
la atencin mdica, y que incluso las diferencias entre
ODVH[SHFWDWLYDVGHOXVXDULR\ORTXHHVFLHQWtFDPHQWH
correcto pueden minimizarse, en la medida en que los
profesionales sean capaces de establecer una relacin
HIHFWLYDFRQORVXVXDULRV
La satisfaccin de los profesionales no ha sido incluida en el concepto de esta dimensin. Donabedian y
RWURVDXWRUHVODH[FOX\HQH[SOtFLWDPHQWH\ODFRQVLGHUDQ
como un factor de la organizacin que puede condicioQDURLQXLUHQODFDOLGDGGHODDWHQFLyQTXHVHSUHVWD(O
PRGHORGHJHVWLyQGHFDOLGDGWRWDOGDPD\RUUHOHYDQFLD
a la satisfaccin de los profesionales que son considerados clientes internosGHOSURGXFWRRVHUYLFLRSHMORV
VHUYLFLRVPpGLFRVVRQFOLHQWHVLQWHUQRVGHORVVHUYLFLRV
GHUDGLRORJtDRGHODERUDWRULR/RVXVXDULRVVHGHQHQ
como clientes externos.
Competencia profesional. Es la dimensin central

y menos discutida de la calidad. Hace referencia a la
capacidad de utilizacin por parte de los profesionales
GHOPiVDYDQ]DGRQLYHOGHFRQRFLPLHQWRH[LVWHQWHSDUD
abordar los problemas de salud, es decir, para producir
salud y satisfaccin en la poblacin atendida. Incluye
WDQWRORVDVSHFWRVFLHQWLFRWpFQLFRVFRPRHOWUDWRLQWHUpersonal en la relacin con el paciente. Es la dimensin
que mejor se entiende por los profesionales sanitarios y
la que con ms frecuencia se ha utilizado en la medicin
de la calidad de la atencin sanitaria.
Accesibilidad. )DFLOLGDG FRQ OD TXH ORV VHUYLFLRV

sanitarios pueden ser obtenidos en relacin a barreras
RUJDQL]DWLYDVGLVWDQFLDKRUDULRHFRQyPLFDVFXOWXUDles o emocionales. Palmer incluye en esta dimensin el
FRQFHSWRGHHTXLGDG0D[ZHOOODVFRQFHSWXDOL]DFRPR
dimensiones diferentes. Vuori, por el contrario, propone
subsumir la accesibilidad en el concepto adecuacin de
los recursos como componente distributivo. Creemos
que, en sentido amplio, el de equidad est incluido en el
concepto de accesibilidad.
Satisfaccin. 6H SXHGH GHQLU FRPR OD PHGLGD HQ

la que la atencin sanitaria y el estado de salud resulWDQWHFXPSOHQFRQODVH[SHFWDWLYDVGHOXVXDULR6HJ~Q
ODVGLVWLQWDVGHQLFLRQHVGHFDOLGDGHVWDGLPHQVLyQVH
incluye o se confunde con el concepto ms amplio de
aceptabilidad. Por ejemplo, para la JACO, el trmino
DFHSWDELOLGDGLQFOX\HODVDWLVIDFFLyQGHOSDFLHQWHGHQLGD HQ OD PDQHUD H[SXHVWD PiV OD DGKHVLyQ complianceRJUDGRGHFRODERUDFLyQGHOSDFLHQWHGHQLGR
como la medida en la que el paciente acepta y cumple el
plan de tratamiento y cuidados prescritos. Con algunas
H[FHSFLRQHVFRPRHOFDVRGH9XRULTXHLQFOX\HODVDWLVIDFFLyQFRPRSDUWHGHODFDOLGDGFLHQWLFRWpFQLFDOD
PD\RUtDGHODVGHQLFLRQHVGDQXQOXJDUSURPLQHQWHD
esta dimensin al medir la calidad.
La satisfaccin/aceptabilidad puede referirse como
mnimo a tres aspectos o subcomponentes diferentes:
DDVSHFWRVRUJDQL]DWLYRVDPELHQWHItVLFRWLHPSRVGH
(IHFWLYLGDG6HWUDWDGHXQDGLPHQVLyQTXHVHUHHUH
a la calidad del producto. Es la medida en que una determinada prctica o atencin sanitaria mejora el estado
GHVDOXGGHOLQGLYLGXRRGHODSREODFLyQFRQFUHWDTXHHV
DWHQGLGD(VWHHOHPHQWRGHODGHQLFLyQUHVDOWDTXHHOREjeto del sistema de atencin de salud no es slo generar
VHUYLFLRVVLQRPHMRUDUODVDOXGGHODSREODFLyQ$XQTXH
HIHFWLYLGDG\HFDFLDVRQWpUPLQRVUHODFLRQDGRVGHEHQ
VHU HPSOHDGRV GH XQD PDQHUD DSURSLDGD (FDFLD HV HO
UHVXOWDGR R EHQHFLR TXH VH REWLHQH GH XQD SUHVWDFLyQ
HQFRQGLFLRQHVLGHDOHVGHXWLOL]DFLyQ/DHIHFWLYLGDGVH
UHHUHDORVUHVXOWDGRVREHQHFLRVREWHQLGRVEDMRFRQdiciones habituales: por ejemplo, el cribado de cncer de
FXHOORTXHHVXQDPHGLGDHFD]SXHGHQRVHUHIHFWLYDHQ
GHWHUPLQDGDVFLUFXQVWDQFLDVORFDOHVHQXQDFRQVXOWDDPEXODWRULDPDOUHODFLRQDGDFRQVHUYLFLRVHVSHFLDOL]DGRVR
FRQXQDGHFLHQFLDHQUHFXUVRVKXPDQRVRPDWHULDOHV
La JCAHO mantiene las dos dimensiones en su listado de las siete caractersticas principales de la calidad,
8. Calidad en APS
UHULpQGRVHDHFDFLDHQUHODFLyQDODXWLOLGDGHQJHQHUDOGHORVFXLGDGRVRWpFQLFDVHPSOHDGDV\DHIHFWLYLGDG
en relacin a la manera en que es ejecutada en la prctica. Es ms frecuente, hablando de la calidad, referirse a
HIHFWLYLGDGTXHDHFDFLD
(FLHQFLD6HLGHQWLFDFRQODSURYLVLyQGHXQQLYHO
determinado de calidad al menor coste posible, o a la
FRQVHFXFLyQGHOPiVDOWRQLYHOGHFDOLGDGFRQXQDFDQWLGDG GH UHFXUVRV MD \ SUHGHWHUPLQDGD 5HODFLRQD ORV
UHVXOWDGRVGHXQVHUYLFLRFRQORVFRVWHVHQODE~VTXHGD
de la optimizacin de los recursos empleados. Para que
una prestacin sanitaria sea de calidad se requiere que
ORV UHFXUVRV QR VHDQ PDOJDVWDGRV /D HYDOXDFLyQ HFRQyPLFDVHKDFRQYHUWLGRHQXQDUDPDHVSHFtFD\FDGD
YH] PiV LPSRUWDQWH HQ OD HYDOXDFLyQ GH ORV VHUYLFLRV
sanitarios.
&RPR \D VH KD VHxDODGR GHVGH HO SXQWR GH YLVWD
FRQFUHWR GH ODV DFWLYLGDGHV GH PHMRUD GH OD FDOLGDG HQ
ORV VHUYLFLRV VDQLWDULRV ODV GLPHQVLRQHV GH HIHFWLYLGDG
\ HFLHQFLD HQ VHQWLGR HVWULFWR QR VH XWLOL]DQ FRQ WDQWD
frecuencia como las de la competencia profesional. La
HIHFWLYLGDG\ODHFLHQFLDGHODSUiFWLFDDVLVWHQFLDOVRQ
condiciones sine qua non para considerar de calidad a la
DWHQFLyQPpGLFDSUHVWDGD6XGHQLFLyQVXHOHVHUSUHYLD
a la puesta en marcha de programas de calidad a partir de
ORVHVWXGLRVGHLQYHVWLJDFLyQ\VXVSRVWHULRUHVUHIHUHQFLDV
ELEOLRJUiFDV/DVJXtDV\SURWRFRORVQRVRQVLQRJXtDV
estratgicas que recogen la calidad del producto.
Los programas de calidad persiguen que se haga
ORFRUUHFWR\GHXQDPDQHUDDFRUGHFRQODVHYLGHQFLDV
FLHQWtFDVGLVSRQLEOHV
Adecuacin o idoneidad. Es otra de las dimensioQHVIUHFXHQWHPHQWHPHQFLRQDGDVSHURGHODTXHQRH[LVWHXQDGHQLFLyQRSHUDWLYDXQLIRUPH(QODGHQLFLyQGH
OD-&$+2\GH0D[ZHOOODDGHFXDFLyQHVODPHGLGDHQ
ODTXHHOVHUYLFLRRSURFHGLPLHQWRVHFRUUHVSRQGHFRQ
las necesidades del paciente o de la poblacin. Es decir,
DGHFXDGR FRPR VLQyQLPR GH FRUUHFWR FRQYHQLHQWH R
necesario para la atencin que se requiere.
Continuidad. Aunque constituye una de las caUDFWHUtVWLFDV GHQLWRULDV GH OD $WHQFLyQ 3ULPDULD VX
conceptualizacin y medicin es compleja. Shortell la
GHQHFRPRODPHGLGDHQTXHODDWHQFLyQQHFHVDULDVH
SURYHHGHXQDIRUPDLQLQWHUUXPSLGD\FRRUGLQDGD
Variabilidad de la prctica profesional

La ISSS debe lidiar con el bien conocido, aunque no
por eso menos desconcertante y espinoso, problema de
219
OD YDULDELOLGDG GH OD SUiFWLFD PpGLFD R SURIHVLRQDO HQ

VHQWLGR DPSOLR 933 HQ DGHODQWH TXH HV XQR GH VXV
campos de accin preponderantes, y es entendida como
OD YDULDFLyQ VLVWHPiWLFD HQ ODV WDVDV HVWDQGDUL]DGDV GH
un procedimiento mdico o quirrgico, propiciando la
DSDULFLyQGHOJUiFRWpUPLQRHVFHSWLFHPLD0HQHX2UW~Q3HLUyTXHHVHQHVHQFLDHODEDQGRQRDEVROXWR\GHQLWLYRGHODFUHHQFLDGHTXHORVPpGLFRVDSOLFDQ
GH PDQHUD XQLIRUPH XQ WUDWDPLHQWR LQHTXtYRFDPHQWH
DGHFXDGRFLHQWtFR\DSR\DGRHQODHYLGHQFLDDFDGD
problema de salud.
Dialctica entre variabilidad y calidad

/HMRVGHORDQWHULRUDQWHODPXOWLYRFLGDGGHODVHVWUDWHJLDVHQXVR\HQDXVHQFLDGHH[SOLFDFLRQHVSODXVLEOHV
por el lado del genio de la enfermedad, la constatacin
GHWDOYDULDFLyQSODQWHDLPSRUWDQWHVGXGDVVREUHODLQGLFDFLyQ IXQGDGD \ DSR\DGD HQ OD HYLGHQFLD GH GHWHUPLQDGDVLQWHUYHQFLRQHV\VREUHWRGRGHORVUHVXOWDGRV
SDUDORVSDFLHQWHV$VtODDXVHQFLDYDJXHGDGODVLWXGR
YDULDELOLGDG GH HVWiQGDUHV GH FRPSDUDFLyQ VRFDYD VHriamente el basamento del control de la calidad que, por
GHQLFLyQ KD GH DSR\DUVH HQ HVRV HVWiQGDUHV /D XWLOL]DFLyQGHSURFHGLPLHQWRVPpGLFRVSXHGHYDULDUHQWUH
pases, entre regiones de un mismo pas, entre hospitales, y entre mdicos. Incluso un mismo mdico, ante
pacientes de caractersticas similares, puede tomar decisiones diferentes segn su estado de nimo, o segn lo
que le haya ocurrido a su ltimo paciente.
6HVXSRQHTXHODYDULDELOLGDGHQODSUiFWLFDPpGLFD
GHSHQGHGHYDULRVIDFWRUHVSULQFLSDOPHQWH
w
la incertidumbre inherente que subyace a cualquier
toma de decisiones y especialmente en el mbito de
la medicina
w
el nmero de mdicos por habitante, con el que correlaciona casi linealmente
w
ORDFWLYRVTXHHVWRVVHDQHQVXSUiFWLFD\HQHOXVR
de tecnologa
w
ODLQFRUSRUDFLyQGHWHFQRORJtDQRYHGRVD
w
HOQLYHOVRFLRHFRQyPLFRGHOSDFLHQWH
w
la forma de organizacinHVSHFtFDPHQWHeconmica GHO VLVWHPD GH SURYLVLyQ HQ IXQFLyQ GH TXH
ODRUJDQL]DFLyQRHOSDFLHQWHSDJXH\HOPpGLFR
cobre por prestacin. Se ha demostrado que la utili]DFLyQHVYDULDEOHSDUDQXPHURVRVSURFHGLPLHQWRV
incluyendo no slo cirugas sino tambin mtodos
GLDJQyVWLFRV \ WHUDSpXWLFRV GLYHUVRV SRU HMHPSOR
endoscopias, artroscopias, TAC, RMN, ecografas,
HWF\VHJ~QVHKDFRQVWDWDGRWDPELpQSUHVFULSFLyQ
GHIiUPDFRV850352$365(0(',$5
OR TXH KD OOHYDGR D GHFLU TXH ODV WDVDV GH XVR GH
VHUYLFLRV VyOR VHUtDQ YiOLGDV HVWULFWDPHQWH KDEODQ-
220
do para la poblacin sobre la que se construyeron,

VLHQGRDUULHVJDGDVRLQFOXVRLPSRVLEOHVODVH[WUDSRlaciones.
/DVYDULDFLRQHVTXHHVWDPRVPHQFLRQDQGRQRVyOR
tienen inters acadmico sino tambin un impacto concreto en los costos y los resultados de la atencin mdica. Pinsese que, por ejemplo, la angioplastia coronaria
WLHQH XQD WDVD GH XWLOL]DFLyQ GH SURFHGLPLHQWRV
SRU PLOOyQ GH KDELWDQWHV HQ ((88 HQ$OHPDQLD
HQ&DQDGiHQ)UDQFLD\HQ(VSDxD(QHO
5HLQR8QLGRODVWDVDVGHDQJLRSODVWLDV\WDPELpQGHFLruga coronaria son entre una cuarta y una sptima parte
GHODVGHORV((88DSHVDUGHTXHHQHO5HLQR8QLGR
ODSUHYDOHQFLDGHHQIHUPHGDGFRURQDULD\ODPRUWDOLGDG
por cardiopata isqumica son de hecho mayores que
HQ((88(VWRTXLHUHGHFLUTXHKD\PXFKRVSURFHGLPLHQWRVHQ((88RPX\SRFRVHQORVGHPiVSDtVHV"
Hay pacientes que reciben el tratamiento por razones
LQDSURSLDGDV HQ ((88 R HQ RWURV SDtVHV KD\ TXLHQHV
GHEHUtDQUHFLELUOR\QRORKDFHQ"2ELHQDPERVIHQyPHQRVRFXUUHQHQWRGDVSDUWHV"
$GHPiVGHODVUHSHUFXVLRQHVHQORVFRVWRVFRQHO
LPSDFWRFRQVHFXHQWHHQORVVLVWHPDVGHQDQFLDPLHQWRORVSURFHGLPLHQWRVWLHQHQFRPSOLFDFLRQHV\PRUELPRUWDOLGDG LQKHUHQWHV TXH LPSDFWDQ HQ OR LQGLYLGXDO
3RUHMHPSORVHJ~Q9D\GDGHORVKRPEUHVSXHGHQKDEHUVLGRSURVWDWHFWRPL]DGRVDQWHVGHORVDxRV
HQXQDUHJLyQ\VRORHQRWUD6LVHFRQVLGHUDXQD
WDVD GH PRUWDOLGDG SRU SURVWDWHFWRPtD GH HVWR
VLJQLFDPXHUWHVSDUDXQD]RQDGHEDMDLQFLGHQFLDRSDUDXQDGHDOWDLQFLGHQFLD9D\GD
Estudios sobre variabilidad

de prctica profesional
El fenmeno de la VPP ha entrado en escena al ocurrir
XQDFRQFLHQWL]DFLyQSRGUtDPRVGHFLUPDVLYDGHOROLmitado de los recursos de la mayora de los sistemas de
salud, lo que ha tendido a desarrollar polticas de contencin del gasto que pretenden disminuir la utilizacin
de procedimientos; esto podra deteriorar paradjicaPHQWHODFDOLGDGDVLVWHQFLDO\HODFFHVRHTXLWDWLYRDORV
procedimientos mdicos, si no es aplicado con criterio
SLpQVHVHTXHHQODDFWXDOLGDGPXFKDVGHHVWDVFXHVWLRQHVODVPDQHMDQFRQWDGRUHVDWUDYpVGHXQDSODQLOODGH
FiOFXOR SXHV VLJQLFD FDVL XQ FRQWURO SUHVXSXHVWDULR
de la atencin.
Mltiples anlisis han surgido como muestra de la
preocupacin sempiterna de la comunidad mdica a
este respecto. Los estudios contemporneos, de los que
H[LVWHQFLHQWRVKDQFRQUPDGRODXELFXLGDGH[WHQVLyQ
e importancia del fenmeno de la VPP. Los trabajos
FRQWHPSRUiQHRVVREUHYDULDFLyQGHODSUiFWLFDPpGLFD
DSDUHFHQHQWUHORV\ORVWHQLHQGRHVSHFLDOLPSDFWRHOGH:HQQEHUJ\*LWWHOVRKQVREUHYDULDFLRQHVHQODV
WDVDV GH LQWHUYHQFLRQHV GH DGHQRLGHFWRPtD SURVWDWHFtoma, histerectoma, hernia inguinal y colecistectoma
HQ((88TXHVHQWDURQODVEDVHVFRQFHSWXDOHVSDUDHO
DQiOLVLVDFWXDO(QORTXHDWDxHDODPD\RUtDGHODVHQIHUmedades de resolucin quirrgica, los diagnsticos y los
FDVRVHQTXHHVWiQLQGLFDGDVODVFLUXJtDVSDUHFHQGHQLGRVFRQEDVWDQWHH[DFWLWXGDWUDYpVGHJXtDVGHSUiFWLFD
y algoritmos. No obstante, las tasas de procedimientos
TXLU~UJLFRVFRPXQHVYDUtDQDPSOLDPHQWHGHQWURGHXQ
SDtV\HQWUHGLIHUHQWHVSDtVHV/HZLV
([LVWHQYDULDFLRQHVHQWUHODVWDVDVGHRSHUDFLRQHVHQ
GLIHUHQWHVUHJLRQHV"6LHVDVtFXiOHVODPDJQLWXGGHOD
GLIHUHQFLD\VXFDXVD"/HZLVDQDOL]yWDVDVGHFROHFLVWHFWRPtDVKHPRUURLGHFWRPtDVVDIHQHFWRPtDVKHUQLRUUDDV
\DSHQGLFHFWRPtDVHQWUHEHQHFLDULRVGHOD.DQVDV%OXH
&URVV HQ GLIHUHQWHV UHJLRQHV GH ((88 \ ODV YDULDFLRQHVIXHURQHQWRGRVORVFDVRVFRQVLVWHQWHV\VLJQLFDWLYDV$QDOL]DQGRODVWDVDVTXLU~UJLFDV\VXUHODFLyQFRQ
GLYHUVDVYDULDEOHVVHREVHUYyTXHDTXHOODVYDULDEDQHQ
relacin con la cantidad de cirujanos matriculados en la
regin, el nmero de camas quirrgicas en los hospitales,
los sistemas de atencin, y en funcin de que el pacienWH SDJDUD \ HO FLUXMDQR FREUDUD SRU OD FLUXJtD (Q
Bunker realiz un estudio sobre el nmero de cirujanos y
ODIUHFXHQFLDGHRSHUDFLRQHVHQ((88,QJODWHUUD\*DOHV
REVHUYDQGRTXHODSURSRUFLyQGHFLUXMDQRVHQ((88VH
duplicaba al igual que la frecuencia de operaciones pero,
VREUHWRGRODVWDVDVUHFXpUGHVHTXHHQWRQFHVODPD\RUtD
de los mdicos cobraba un fee for service/RVWUDEDMRV
GH:HQQEHUJ\*LWWHOVRKQ\DPHQFLRQDGRVKDOODURQWDVDVGHLQWHUYHQFLRQHVHQiUHDVKRVSLWDODULDVYHFLQDVTXH
YDULDEDQKDVWDYHFHVSDUDODDGHQRLGHFWRPtD\YHFHV
SDUD OD KLVWHUHFWRPtD \ SURVWDWHFWRPtD (VWRV LQYHVWLJDGRUHVHVWLPDURQODSUREDELOLGDGGHKDEHUVLGRLQWHUYHQLGR
HQIXQFLyQGHODHGDG\HOiUHDGHUHVLGHQFLDREVHUYDQGR
TXHHQHOiUHDFRQPD\RULQFLGHQFLDGHLQWHUYHQFLRQHVOD
probabilidad de haber sido amigdalectomizado antes de
ORVDxRVHUDGHOIUHQWHDXQHQODGHPHQRU
LQFLGHQFLD\XQSDUDHOFRQMXQWRGHODViUHDV3DUD
la probabilidad de haber sido histerectomizada antes de
ORVDxRVHVWDVSURSRUFLRQHVYDULDEDQGHODO
FRQXQDPHGLDGHO\SDUDODSURVWDWHFWRPtDDORV
DxRVODVSUREDELOLGDGHVRVFLODEDQHQWUHHO\HO
FRQXQSURPHGLRGHO
El efecto Glover,
o el paradigma de la amigdalectoma
Ha sido un mojn fundacional el trabajo de Allison
*ORYHU VREUH DPLJGDOHFWRPtDV HQ ORV GLVWULWRV HVFROD-
8. Calidad en APS
res britnicos, cronolgicamente el primer llamado de

DWHQFLyQVREUHODDPSOLDYDULDFLyQHQODVWDVDVSREODFLRQDOHVGHODVLQWHUYHQFLRQHV*ORYHUDWDOSXQWR
TXH VH DFXxy HO FRQFHSWR HIHFWR *ORYHU para referirse
DHVWHIHQyPHQR/RVKHFKRVLQGLFDEDQTXHH[LVWtDHQ
,QJODWHUUD\*DOHVXQDWDVDGHWRQVLOHFWRPtDGHHQWUH
\XQDLQGLFDFLyQYHFHVPiVIUHFXHQWHHQQLxRV
GH FODVHV DFRPRGDGDV XQD PD\RU LQFLGHQFLDHQ QLxRV
TXHHQQLxDVXQDHGDGGHPi[LPDLQFLGHQFLDHQWUHORV
\ORVDxRV\DXVHQFLDGHFRUUHODFLyQFRQORVOODPDGRV
IDFWRUHVLPSHUVRQDOHVFRPRKDFLQDPLHQWRSREUH]DYLYLHQGDGHFLHQWHRFOLPD/RVHVWXGLRVGHGLVWULEXFLyQ
JHRJUiFD OD JHRUUHIHUHQFLD GLUtDPRV KR\ UHYHODURQ
GLIHUHQFLDVHQODVWDVDVSRUHVFRODUHVGHHQWUH
\HVGHFLUYHFHV<DTXHHUDGLItFLOPHQWHSRsible pensar en diferencias en la incidencia de patologa
DPLJGDOLQD HQWUH ODV ]RQDV HVWXGLDGDV OD ~QLFD H[SOLFDFLyQSODXVLEOHHUDODYDULDFLyQHQODRSLQLyQPpGLFD
respecto de las indicaciones de la ciruga. Se sugiere
TXH HO p[LWR GH OD RSHUDFLyQ KD OOHYDGR D LQGLFDUOD HQ
muchos casos dudosos y a menudo se la practica sin
FDXVDDGHFXDGDRVLQVXFLHQWHFRQVLGHUDFLyQGHTXHHO
FUHFLPLHQWRVHDSDVDMHURRVLROyJLFR&RPRFLWDEDHO
0HGLFDO5HVHDUFK&RXQFLOHVGLItFLOFUHHUTXHGDGR
el gran nmero de tonsilectomas practicadas, todas las
personas a ser operadas pasen por un sistema de estricWDVHOHFFLyQ\HVLPSRVLEOHGHMDUGHFRQFOXLUTXHH[LVWH
XQDWHQGHQFLDDSUDFWLFDUODFRPRXQULWXDOSUROiFWLFR
de rutina sin ninguna razn ni ningn resultado en parWLFXODU
Ya Bakwin deca que ninguna operacin se practicaba con tanta frecuencia como la tonsilamigdalecWRPtD %DNZLQ \ KDEtD DPSOLDV \ HQLJPiWLFDV
YDULDFLRQHVHQVXLQFLGHQFLDVLHQGRDGHPiVXQDGHODV
LQWHUYHQFLRQHVTXLU~UJLFDVPiVDQWLJXDVFRQRFLGDVHMHFXWDGDVSRUHOKRPEUHH[LVWLHQGRUHIHUHQFLDVGHTXHVH
SUDFWLFDEDHQOD,QGLDKDFHPiVGHDxRV'D\HQ
$XVWUDOLD KDEOD GH WDVDV GH SDUD DOXPQRV GH HVFXHODVS~EOLFDV\HQHVFXHODVSULYDGDVUHHMDQGR
este hecho las diferencias en el estatus socioeconmico
de los pacientes.
La moda de la tonsilectoma est propagada en todo
HOPXQGR\SHVHDH[LVWLUXQDGRFHQDGHLQGLFDFLRQHV
SDUD OD FLUXJtD HQ OD SUiFWLFD ORV QLxRV VH VRPHWHQ D
ella por una de tres razones: infecciones frecuentes,
KLSHUWURD DPLJGDOLQD R PX\ HVSHFLDOPHQWH SUHVLyQ
de los padres. A pesar de esto, segn la American Academy of Pediatrics, el nmero de amigdalectomas haEUtDEDMDGRHQORV(VWDGRV8QLGRVVLJQLFDWLYDPHQWH
durante las ltimas tres dcadas, de ms de un milln
DODxRHQORVKDVWDXQDVDODxRHQODDFWXDlidad, si bien esta cifra es discutible ya que otros menFLRQDQXQRVSURFHGLPLHQWRVDQXDOHV(Q
221
Bolande aborda este tema desde la interesantsima ptica de la que l llama ciruga ritual%RODQGH
estableciendo que un importante cuerpo de datos estaGtVWLFRVKDFtDSHQVDUTXHQRH[LVWtDHYLGHQFLDFRQFUHWD
GH ORV EHQHFLRV D ODUJR SOD]R GH OD DPLJGDOHFWRPtD
y la tonsilectoma. En este sentido, la presin parental es el mayor determinante de la decisin de realizar
ODRSHUDFLyQ\ODYDOLGH]FLHQWtFDGHODFLUXJtDHVWi
sujeta a serio cuestionamiento. Es sorprendente que,
ORV QLxRV FLUFXQFLGDGRV VRQ YHFHV PiV SURFOLYHV D
ser adenoidectomizados que los no circuncidados. La
DGHQRLGHFWRPtD SXHGH YHUVH DVt FRPR XQD FDVWUDFLyQ
simblica suplementaria o segunda circuncisin. Ms
all de esta lectura psicoanaltica, parece claro que la
tonsilectoma y la adenoidectoma se realizan a menudo de un modo ritual por requerimiento o necesidad de
ORVSDGUHVPiVTXHSRUYHUGDGHUDVUD]RQHVPpGLFDV
En nuestro medio, comentaremos someramente los
UHVXOWDGRVGHXQWUDEDMRTXHUHSURGXMRHOGH*ORYHU/HPXV-'/XFLRQL0&$UDJHV\2UR]9\DTXH
QRVSDUHFLyDSURSLDGR\DODYH]LQWHUHVDQWHDERUGDUHO
fenmeno de VPM para determinar, en primer lugar, si
HVWDVLWXDFLyQGHYDULDFLyQVLJXHGiQGRVHDQWHXQDFLUXga que es an hoy una de las realizadas con mayor frecuencia y, de ser as, tratar de analizar los factores conFXUUHQWHV \ SURSRQHU \ SURSLFLDU PHGLGDV FRUUHFWLYDV
que den cuenta del adecuado cuidado de los pacientes,
LQFOXLGDVXVHJXULGDGKR\SRUKR\XQREMHWLYRDFHSWDGR
del control de calidad.
7RPDPRVHVWDLQWHUYHQFLyQFRPRXQDVXHUWHGHWUDzador epidemiolgico, podramos decir, por un nmero
GHUD]RQHVFRQODFRQYLFFLyQGHTXHFXDOTXLHUKDOOD]JR
VLJQLFDWLYRVHJXUDPHQWHVHUHSHWLUtDHQPXFKDVRWUDV
FLUXJtDV\SURFHGLPLHQWRVSRUQRGHFLUHQWRGRVQXHVtra eleccin tambin propendi a una suerte de merecido reconocimiento a este autor preclaro que, con rigor
PHWRGROyJLFRXQDPHQWDOLGDGQDPHQWHHSLGHPLROyJLFD H LQTXLVLWLYD\ OD DSOLFDFLyQDFHUWDGDGH ODOODPDGD
FXULRVLGDG RUJDQL]DGD SUHJXUy XQ SUREOHPD TXH
DxRVGHVSXpVVHPDQLHVWDHQWRGDVXPDJQLWXG
(QFDUDPRV XQ HVWXGLR DQDOtWLFR UHWURVSHFWLYR VRbre tasas de uso de amigdalectomas realizadas en un
TXLQTXHQLR HQ WUHV UHJLRQHV JHRJUiFDV SUHFLVDPHQWH
delimitadas entre usuarios de una cobertura de salud
GH EXHQ QLYHO VRFLRHFRQyPLFRFXOWXUDO FRQ VHGH HQ
OD&$%$TXHFXHQWDFRQEHQHFLDULRVTXHVH
GLVFULPLQDURQSRUVH[RJUXSRHWiUHR\KiELWDWGHUHVLGHQFLDHQIUDQMDVGHDDxRV6HFRQVLGHUDURQHQWRWDO
XQRVSURFHGLPLHQWRVHQHQ
HQHQ\HQ/DVLQWHUYHQFLRQHV
quirrgicas bajo anlisis fueron notoriamente ms frecuentes en la CABA que en otras regiones a lo largo
GHOTXLQTXHQLRSFRQFHQWUiQGRVHFDVLDEVROXWD-
222
PHQWHHQHOJUXSRGHHQWUH\DxRV/DVWDVDVYDUtDQ
DPSOLDPHQWH HQWUH XQ Pi[LPR GH SDUD OD
&$%$\XQSDUDHOLQWHULRUGHODSURYLQFLDGH
%XHQRV$LUHVHQXQSHUtRGRGHWHUPLQDGRXQDYDULDFLyQ
GH YHFHV S FDVL HO UDQJR GHO HVWXGLR RULJLQDOGH*ORYHU(QJHQHUDOHVWDGLVWULEXFLyQ\JUDGLHQWHSUHVWDFLRQDO\TXLU~UJLFR\GHULHVJRDEVROXWR
se mantiene consistentemente a lo largo del quinquenio.
En efecto, la tasa promedio de la CABA para todas las
IUDQMDVHWiUHDVVHPDQWXYRHQWUHSDUD
\SDUDH[SHULPHQWDQGRVRORXQSLFRGHFDVL
HQ/DVGH*%$SRUVXSDUWHHQWUH
\FRQXQSLFRHQGH\QDOPHQWH
ODVGHLQWHULRUHQWUH\FRQXQSLFRWDPELpQHQ
GH
(QGHQLWLYDHQQXHVWURDQiOLVLVTXHGyHYLGHQFLDGR
TXHHQODSUiFWLFDHOHIHFWR*ORYHUVLJXHSURGXFLpQGRse con plenitud, hallando una diferencia de tasas entre
UHJLRQHVJHRJUiFDVTXHGHPXHVWUDXQFODURJUDGLHQWH
GHXWLOL]DFLyQSRVLWLYRKDFLDOD&$%$\XQDVWDVDVSDUD
FDGDUHJLyQTXHVHKDQPDQWHQLGROODPDWLYDPHQWHFRQVtantes en el quinquenio, suponindose que alcanzaron
XQDVXHUWHGHHVWDGRKRPHRVWiWLFRTXHQRVHUHYHUWLUiR
DOWHUDUiHQIRUPDVLJQLFDWLYDGHPDQHUDHVSRQWiQHDVL
QRPHGLDQDFFLRQHVSODQLFDGDV
Soluciones al problema de la VPP

(O SUREOHPD GH OD933 DPHULWD VROXFLRQHV SURYHQLHQtes de diferentes reas de prctica o mbitos de conocimiento. Las planteadas desde el costado administraWLYR R HFRQyPLFR VRQ SDUFLDOHV \ SXHGHQ LQFOXVR VHU
riesgosas, como comentamos, ya que podrn limitar la
FDQWLGDGGHVHUYLFLRVSUHVWDGRVSHURQRQHFHVDULDPHQWH
reducir al mismo tiempo el uso inapropiado o mejorar
ODFDOLGDGFDEHTXHVHUHGXMHUDQSULPHURSDUDGyMLFDPHQWH ORV GH DOWD FDOLGDG 'H IRUPD LQWXLWLYD TXL]i
pudiera pensarse que es ms probable encontrar sobreutilizacin en pases que practican gran nmero de
SURFHGLPLHQWRV H LQIUDXWLOL]DFLyQ HQ HO FDVR LQYHUVR
pero los hechos muestran que no necesariamente es as.
(Q HO 5HLQR 8QLGR SRU FDVR GRQGH VH UHDOL]D XQ
Q~PHURPXFKRPHQRUGHSURFHGLPLHQWRVGHUHYDVFXODUL]DFLyQSRUPLOOyQTXHHQ((88GHODVFRURQDriografas haban sido prescritas de modo inapropiado
\HOWHQtDLQGLFDFLyQGXGRVDVXPDQGRXQDVRPEURVRGHOWRWDODVLPLVPRHOGHODVFLUXJtDV
FDUGLRYDVFXODUHVVHHVWLPyLQDSURSLDGR\HOGXGRVRXQGHOWRWDO3RURWUDSDUWHHQORV((88SDtV
TXHRFXSDHOSULPHUOXJDUHQYROXPHQGHSURFHGLPLHQWRVGHUHYDVFXODUL]DFLyQWDPELpQH[LVWHLQIUDXWLOL]DFLyQ
\DTXHVHJ~QXQHVWXGLRHOGHORVSDFLHQWHVTXH
UHXQtDQ FULWHULRV GH UHYDVFXODUL]DFLyQ VHJ~Q OD KHPR-
GLQDPLDQRODKDEtDQUHFLELGRORVSDFLHQWHVGHPHQRV
UHFXUVRVSUREDEOHPHQWH9DOHGHFLUTXHHOYROXPHQGH
VHUYLFLRV\ORDSURSLDGRRQRGHODXWLOL]DFLyQGLVFXUUHQ
SRUYtDVVHSDUDGDV\DPHULWDQDQiOLVLVVHSDUDGRV
Entre nosotros, PROAPS REMEDIAR ha publicado el anlisis de prescripciones de un cuatrimestre en
HOSULPHUQLYHOGHDWHQFLyQHQXQQ~PHURGHSDWRORJtDV
WUD]DGRUDV DPSOLDPHQWH SUHYDOHQWHV FRPR '%7
HTA, anemia ferropnica, epilepsia, bronquiolitis, etc.
/DFRQFOXVLyQ"TXHH[LVWHXQDDPSOLDYDULDELOLGDGGH
prctica a la hora de prescribir entre mdicos del priPHUQLYHOHQGLIHUHQWHV]RQDVGHOSDtVSRUHMHPSORXQD
EURQTXLROLWLV HV WUDWDGD GH GLYHUVD PDQHUD HQ ODV SURYLQFLDVGHO1RUWHTXHHQOD&LXGDGGH%XHQRV$LUHVOR
PLVPRTXHOD+7$FRQPHQRUHVYDULDFLRQHV\HQFRQMXQWRQRVLHPSUHGHDFXHUGRDQRUPDWLYDVGHHQWLGDGHV
reconocidas (Uso Racional de Medicamentos, PROAPS
5(0(',$5YpDQVHVREUHHVWREROHWLQHVGHO5(MEDIAR, con detallada informacin).
/D REVHUYDFLyQ GH YDULDFLRQHV HQ ORV VHUYLFLRV GH
atencin de la salud plantea preguntas interesantsimas
y fundamentales sobre la calidad de la atencin, tomada
esta en sentido lato tal que incluya aspectos de accesibilidad, adecuacin, y equidad, por ejemplo: es diferente la accesibilidad de una persona a un procedimiento
diagnstico o un tratamiento necesario segn el lugar
GRQGHYLYD"HVGLIHUHQWHVXGHPDQGDVHDHVWDHVSRQWiQHD R PiV LPSRUWDQWH D~Q LQGXFLGD" (V GLIHUHQWH
VHJ~QFyPRHVWpRUJDQL]DGRHOVHUYLFLRGHSURYLVLyQGH
VHUYLFLRVPpGLFRVHQHVHOXJDU"6HJ~QFyPR\FXiQWR
FREUHQORVPpGLFRVHQOD]RQDHQFXHVWLyQ"/DSUREDELOLGDGGHXQLQGLYLGXRGHVXIULUXQSURFHGLPLHQWRLQQHFHVDULRRIDOWRGHFDOLGDGHQHOVHQWLGRGRQDEHGLDQR
GHULHVJRVTXHH[FHGHQEHQHFLRV\WHQHUXQUHVXOWDGR
DGYHUVR GHELGR DO PLVPR HV GLIHUHQWH VHJ~Q HO iUHD
JHRJUiFD"&XiOHVHOFRVWRVRFLDOGHRSRUWXQLGDGGH
XVRGHUHFXUVRVXWLOL]DGRVGHIRUPDLQQHFHVDULD"(VWDV
cuestiones ponen en liza profundas implicancias que la
VPP tiene en poltica sanitaria y prctica clnica, calidad
y costos de la atencin, equidad y tica mdica.
Est claro, sin duda, que los administradores se interesan en su estudio, en la suposicin de que constituye
una oportunidad de reducir el gasto sanitario. Sin embargo, es importante notar que al menos en parte la VPP
puede no ser tanto un problema en s mismo, sino que
SXGLHUD UHHMDU HQ UHDOLGDG RWURV SUREOHPDV LQDGYHUWLGRVRLQYLVLEOHVLQFHUWLGXPEUHLJQRUDQFLDSUREOHPDV
RUJDQL]DWLYRV JDVWRV LQQHFHVDULRV R LQIUDXWLOL]DFLyQ
PDQHMRIUDXGXOHQWRRHVSXULRGHSDUWHGHORVPpGLFRV
cuyo abordaje debera ser distinto en esencia tanto esWUDWpJLFDFRPRRSHUDWLYDPHQWH\FX\DVROXFLyQORJUDUtD
en efecto mejorar la calidad de la atencin, si bien no
necesariamente una disminucin de los gastos en todos
8. Calidad en APS
ORVFDVRVHQHVWHFRQWH[WRUHFRUGHPRVTXHODPHMRUDHQ
ODFDOLGDGQRWLHQHFRPRREMHWLYRSULPDULRUHGXFLUFRVtos, aunque la reduccin surja como consecuencia de los
DQiOLVLV HIHFWXDGRV \ ODV DFFLRQHV LPSOHPHQWDGDV HQ
otras palabras, se estara confundiendo el sntoma con
la enfermedad.
Es importante comprender que, en algn caso, la
933WDPELpQSRGUtDDOPHQRVHQSDUWHVHUXQUHHMRGH
algn fenmeno no abordable, de orden mdico, social
o de otro tipo, aun de factores desconocidos totalmente
RQRFRPSUHQGLGRVSRUFRPSOHWRGLVWLQWDPRUELOLGDGR
distintas preferencias de la poblacin, diferente aceptaELOLGDGRGHVHDELOLGDGVXWLO\VXEOLPLQDOTXHQRHVYLVLEOHVLWXDFLRQHVHQODVTXHQRWLHQHVHQWLGRWUDWDUGH
LQWHUYHQLURLQFOXVRVHGHVFRQRFHDEVROXWDPHQWHFyPR
Para algunos autores un tanto nihilistas, podramos deFLU OD LQH[LVWHQFLD GH XQD PRGDOLGDG IpUUHD \ XQtYRFD
de medir calidad hace imposible establecer lo que sigQLFDQODVWDVDVHQHVSHFLDOEDMDV\DOWDVGHXWLOL]DFLyQ
de un procedimiento, en trminos justamente de calidad
de cuidados. Adems, en ciertos casos no es totalmente
FODUDODFRUUHODFLyQHQWUHYDULDELOLGDG\XVRLQDSURSLDGR (Q HVWD VLWXDFLyQ SDUHFH HYLGHQWH OD QHFHVLGDG GH
conocer, en cada caso concreto, cules son las causas
GHODYDULDELOLGDG\VREUHWRGRVLHVWDVFRUUHVSRQGHQD
problemas abordables desde la poltica, la prctica mGLFDRODLQYHVWLJDFLyQ
(QGHQLWLYDHOFRQWUROGHOD933SXHGHUHGXFLUORV
FRVWRVGHODDWHQFLyQPpGLFD"$OJXQRVHVWXGLRVHPStULcos parecen apoyar esta postura e incluso algunos autores
KDQOOHJDGRDWUDWDUGHFXDQWLFDUOD3RUHMHPSOR)LVKHU
FDOFXOyTXHVLWRGDVODViUHDVGH2UHJyQWXYLHUDQODVWDVDV
GHXWLOL]DFLyQGHVHUYLFLRVGH6DOHPVXFDSLWDOSRGUtDQ
OLEHUDUVH VXFLHQWHV UHFXUVRV SDUD SDJDU ORV JDVWRV GH
todo el programa Medicaid del citado Estado. De acuerdo a lo antedicho, deberan encontrarse mecanismos que
estimulasen la utilizacin apropiada de procedimientos y
que disminuyesen la utilizacin inapropiada, de tal maQHUDGHDXPHQWDUODFDOLGDGDVLVWHQFLDOODHFLHQFLDHQ
la utilizacin de los recursos, y la equidad en el acceso
a las prestaciones sanitarias. Puede hacerse esto en la
SUiFWLFD"<FyPR"VHUtDQODVSUHJXQWDVFODYH'LUHPRV
que si un procedimiento tiene claro consenso sobre sus
indicaciones, sustentadas quiz por ensayos clnicos, la
YDULDELOLGDGHQVXXVRVyORVHH[SOLFDUtDSRUGLIHUHQFLDV
HQODGHPDQGDDFHSWDFLyQ\SUHIHUHQFLDVGHORVSDFLHQWHVDFFHVRDODVERFDVGHH[SHQGLRRSRULJQRUDQFLDRLQcluso accin espuria de los profesionales sanitarios, bien
QR XWLOL]DQGR XQ SURFHGLPLHQWR GH HIHFWLYLGDG FRPSUREDGD R XVDQGR XQR QR SUREDGDPHQWH EHQpFR VyOR SRU
EHQHFLRVFUHPDWtVWLFRV
Si las diferencias se debieran a distinto genio de preVHQWDFLyQGHODHQIHUPHGDGUDURHQYHUGDGQRSRGUtDQ
223
GLVPLQXLUVH ODV YDULDFLRQHV 6L QR HV HVWD OD FDXVD ODV
HVWUDWHJLDV GH LQWHUYHQFLyQ GHEHUtDQ IRFDOL]DUVH HQ
hacer llegar la informacin a los mdicos por medio de
guas clnicas, protocolos, formacin continuada, etc.; reFXpUGHVHHQHVWHFRQWH[WRTXHODOLWHUDWXUDHVSHFLDOL]DGD
\ODH[SHULHQFLDDFXHUGDQTXHHOFDPELRHVODHWDSDPiV
espinosa y en muchos casos la que tiene menos probaELOLGDGHVGHOOHYDUVHDFDER([LVWHQXWULGDELEOLRJUDItD
GHPRVWUDWLYDGHOKHFKRGHTXHODJHQWH\ODVRUJDQL]DFLRQHVPDQLHVWDQXQDQRWRULDUHVLVWHQFLDDORVSURFHVRVGH
cambio. La resistencia al cambio no siempre ni necesaULDPHQWHVHPDQLHVWDGHPDQHUDFOiVLFDRHVWDQGDUL]DGD
Puede ser abierta, implcita, inmediata o diferida. La ms
perjudicial es la resistencia implcita o diferida. La resisWHQFLDLPSOtFLWDHVVXWLO\GLItFLOGHWUDWDUVHPDQLHVWD
SRUDFWLWXGHVHTXtYRFDVLQRFHQWHVSHURSOHQDVGHVHQWLGRFRPRSpUGLGDGHOHDOWDGRPRWLYDFLyQLQFUHPHQWRGH
HUURUHVERLFRWVDMHIHV\HQFDUJDGRVHOIDPRVRMXHJRGH
ODUHEHOLyQGH0LQW]EHUJDXPHQWRGHODXVHQWLVPRHWF
GHYROXFLyQGHODLQIRUPDFLyQGHORVSURSLRVUHVXOWDGRVfeedback7DQLPSRUWDQWHFRPRORJUDUHOFDPELR
\TXL]iFRPRSDUWHGHHVWHSURFHVRJXUDQGLYHUVDVHVWUDWHJLDV SDUD GHYROYHU D ORV PpGLFRV ORV UHVXOWDGRV GH
las auditoras. El feedback de los resultados suele ser el
SXQWRGHFRPLHQ]R\HVDOWDPHQWHHIHFWLYR\DTXHSHUPLWHDORVSDUWLFLSDQWHVLGHQWLFDUGHFLHQFLDV\HQIRFDUR
enfrentar los pasos requeridos para cambiar, pero aun as
el feedbackSRUVtVRORQRVXHOHVHUVXFLHQWH*ULPVKDZ
et al5HFRUGHPRVHQHVWHFRQWH[WRTXH0\HUV\
6OHHSUHFXUVRUHVGHODDXGLWRUtDPpGLFDDGYHUWtDQVREUH
las suspicacias que esta despertaba entre los mdicos, que
ODYHtDQFRPRXQDDFWLYLGDGFRQDPHQD]DGHLQVSHFFLyQ\
de crtica. El trabajo de auditora debera ser impersonal
VHDQDOL]DHOTXHKDFHUPpGLFR\QRDOPpGLFRHODQiOLsis de los errores tiene por objeto impedir su repeticin y
no la creacin de martirologios o la caza de brujas sobre
EDVHV FLHQWtFDV 2WUDV HVWUDWHJLDV SDUD LPSOHPHQWDU HO
cambio son:
w
Educacin / entrenamiento: seminarios dentro del
JUXSRYLVLWDVRFODVHVRH[SRVLFLRQHVGHSDUWLFLSDQWHVH[WHUQRVHVSHFLDOLVWDVFRQVXOWRUHV
w
Recordatorios: posters en las salas de reuniones,
entrada estructurada de datos en los registros computarizados
w
3ROtWLFDVJXtDVLPSOHPHQWDFLyQGHQXHYDVSROtWLcas o guas dentro del grupo
w
Cambios del equipo: creacin de grupos multidisciplinarios para desarrollar determinados aspectos del
FXLGDGRSRUHMHPSORJUXSRGHGLDEHWHVGHREVWHWULFLDHWF
w
&RQWUROGHODXWLOL]DFLyQDWUDYpVGHODUHYLVLyQSRU
SDUHVpeer review\WpFQLFDVGHUHYLVLyQGHODXWL-
224
lizacin e instrumentos de medicin del uso adecuaGR FRQ FRPXQLFDFLyQ D ORV PpGLFRV LQYROXFUDGRV
de, por ejemplo, sus tasas operatorias en relacin
FRQVXV FROHJDVPXFKDVYHFHVHVWHSURFHGLPLHQWR
HVVXFLHQWHSDUDFRUUHJLUDOJXQDWDVDGHVYLDGD\
w
'HVDUUROOR GH PHFDQLVPRV GH LQFHQWLYDFLyQ TXH
FRQWULEX\DQDHVWLPXODUHOXVRDSURSLDGRSRUHMHPplo, mayores honorarios para la realizacin de un
SDUWRQRUPDOTXHXQDFHViUHD
w
(ODERUDFLyQGHHVWiQGDUHVGHQLWLYRV&RQODVSXQWXDFLRQHVGHODVHJXQGDYXHOWDVHUHDOL]DXQDQiOLVLVVLPLODUDOGHODSULPHUD(QIXQFLyQGHOQLYHOGH
acuerdo, se establece el estatus del uso, es decir, si
es apropiado, inapropiado o dudoso realizar el procedimiento. Este anlisis se realiz de manera conFUHWDSRUHMHPSORSDUDHYDOXDUODUHYDVFXODUL]DFLyQ
coronaria; se analizaron las indicaciones y los resulWDGRVPRVWUDURQTXHHOGHHVWDVHUDQDSURSLDGDVHOLQDSURSLDGDV\HOGXGRVDV
Mtodo de uso apropiado

Si se est ante una VPP por causa de incertidumbre
TXHMDPiVVHSRGUiHOLPLQDUWRWDOPHQWHODHVWUDWHJLD
GHEHUtDHQIRFDUVHDLQYHVWLJDFLyQTXHOOHQHHOYDFtRGHFRQRFLPLHQWRDYHFHVVLPSOHPHQWHHQVHxDQ]D
del proceso adecuado de lectura e interpretacin de un
ECR, tarea nada fcil segn ha demostrado Sackett,
entre otros YpDVH SRU HMHPSOR Epidemiologa Clnica SDUD FRQVXOWDU H[FHOHQWHV FXHVWLRQHV GLDOpFWLFDV
VREUH OD GLFXOWDG LQDSDUHQWH SDUD HYDOXDU R H[WUDpolar de modo adecuado los resultados de los verdaderos experimentos) DXPHQWDU OD SDUWLFLSDFLyQ GH
los pacientes en las decisiones clnicas, bien como: A.
(OHFFLRQHV GH ORV SDFLHQWHV EDVDGDV HQ OD HYLGHQFLD
evidence-based patient choiceFX\RREMHWLYRHVRIUHFHUDORVSDFLHQWHVLQIRUPDFLyQYHUD]\FRPSUHQVLEOH
para coparticipar en la toma de decisiones. B. Toma
GH GHFLVLRQHV FRPSDUWLGD shared decision making
que busca la cooperacin de mdicos y pacientes para
conseguir una toma de decisiones conjunta, y C. desarrollo y difusin de consensos basados en la opinin
GHH[SHUWRVVREUHODPHMRUSUiFWLFDHQHVWRVFDVRV8Q
PpWRGRGHVDUUROODGRSDUDDERUGDUHVWH~OWLPRREMHWLYR
es el llamado mtodo de uso apropiado, que est basaGRHQODHYLGHQFLDFLHQWtFD\HQHOMXLFLRFROHFWLYRGH
XQSDQHOGHH[SHUWRV+DGHPRVWUDGRHQYDULRVSDtVHV
que ciertos procedimientos se usan en proporciones
VLJQLFDWLYDVSRUUD]RQHVLQDSURSLDGDVRGXGRVDV6XV
pasos sucintos son:
w
Elaboracin de la lista de indicaciones: Se elabora
XQDOLVWDFRPSUHQVLYDGHLQGLFDFLRQHVSDUDHOSURcedimiento en cuestin, que permite distinguir entre
los pacientes que son candidatos al procedimiento.
/DOLVWDGHEHVHUHVSHFtFD\H[FOX\HQWHXQSDFLHQWHQRSXHGHVHUFODVLFDGRHQPiVGHXQDFDWHJRUtD
w
&DOLFDFLyQ GH ODV LQGLFDFLRQHV UHDOL]DGD SRU XQ
SDQHO GH H[SHUWRV HQ GRV YXHOWDV GH SXQWXDFLRQHV
XQD WpFQLFD VtPLO 'HOSKL$ FDGD SDQHOLVWD VH OH
SLGHTXHYDORUHHQTXpJUDGRHVDSURSLDGRUHDOL]DU
el procedimiento para cada indicacin en una escala
GHDGRQGHHVH[WUHPDGDPHQWHLQDSURSLDGR\
H[WUHPDGDPHQWHDSURSLDGR
Aseguramiento de la calidad
y mejora de la calidad
A pesar de haberse considerado la calidad como la
HVWUDWHJLD GH QHJRFLRV GH ORV \ ORV HO iPELWR
de la salud ha sido el ltimo en ser abordado. Si bien
KXER DFWLYLGDGHV GHQRPLQDGDV JHQpULFDPHQWH aseguramiento de la calidadquality assuranceODmejora
de la calidad quality improvementGHQLGDSRUORV
principios de la mejora continua de la calidad, o la administracin de la calidad total, no han sido prcticas
desarrolladas en la industria de la salud. Donabedian y
RWURVDXWRUHVQRUWHDPHULFDQRVKDQHVWDGRLQYROXFUDGRV
HQORV~OWLPRVDxRVHQHOGHVDUUROORGHXQFDPSRHVSHFLDOL]DGRHODVHJXUDPLHQWRGHODFDOLGDGFX\DQDOLGDGHVHOPRQLWRUHRGHOGHVHPSHxRFOtQLFREXVFDQGR
mantener y mejorar su calidad. El aseguramiento de
la calidad VH UHHUH D XQ HVWDGLR HQ HO GHVDUUROOR GH
DSUR[LPDFLRQHV SDUD PDQWHQHU \ PHMRUDU OD FDOLGDG
y representa un interin entre la era del control de la
calidad y la mejora de la calidad. La mejora de la
calidad, o su sinnima, la administracin de la calidad totaltotal quality managementRPHMRUtDFRQWLQXDGHODFDOLGDGcontinuous quality improvementHV
una DSUR[LPDFLyQJHUHQFLDOVLVWpPLFDTXHLQYROXFUDD
toda la organizacin y, en este sentido, la calidad se
YHFRPRXQDDQWLFLSDFLyQTXHHQFXHQWUD\H[FHGHORV
GHVHRV\H[SHFWDWLYDVGHORVSDFLHQWHV
En esencia, da la vuelta a la tradicional expresin
industrial del control de calidad basado en el hallazgo
y posterior deshecho de la manzana podrida. Establece
TXHGHKDEHUH[LVWLGRPHFDQLVPRVGHPHMRUDGHODFDOLdad, la manzana no se hubiera podrido. El enfoque clsico de hallar la manzana podrida establecera umbrales
\UHPRYHUtDORVoutliers que quedasen fuera, asumiendo
que el error es provocado por el individuo. En el mejoramiento de la calidad, en cambio, los outliers o fallas
se investigan con el propsito de corregir el proceso y
cambiar los comportamientos. En este HQIRTXHVLVWpPLco se asume que los errores son producidos y forman
parte del mismo sistemaSRUORTXHHOYHUGDGHURPHMR-
8. Calidad en APS
225
CALIDAD EN ATENCIN MDICA

(DONABEDIAN)
Como mnimo, la calidad

tcnica es la aplicacin de la
ciencia y la tecnologa de modo tal que rinda
el mximo de beneficios
con el mnimo de riesgos.
Aspectos tcnicos
Modelo
unificador
Tratamiento que proporciona
un mdico u otro profesional
a un episodio de enfermedad
El nivel de calidad en el proceso

interpersonal se mide por el grado de
apego a valores, normas, expectativas
y aspiraciones.
Aspectos interpersonales
Atencin que causa el mximo beneficio

(bienestar) y el mnimo riesgo y prdidas
Juicio
propiedades
o atributos?
Entorno o amenidades
Mltiples percepciones o enfoques
No queda bien precisado cmo el

entorno debe manejarse dentro
del modelo general de la calidad.
Pertenece al entorno ms ntimo de la atencin
y en ltima instancia podra considerarse
parte de las relaciones interpersonales
ya que denotan intereses por el enfermo.
Cuando menos no daar; usualmente hacer algn

beneficio e idealmente, el mximo beneficio posible.
Figura 8.2: Calidad segn Donabedian
ramiento de la calidad depende de la comprensin y reYLVLyQGHORVSURFHVRVGHSURGXFFLyQ%HUZLFN

'HVGHXQDSHUVSHFWLYDJOREDOSDUDODPHMRUDGHOD
FDOLGDGDVLVWHQFLDOQRHVVXFLHQWHFRQHOLQWHUpV\GLVponibilidad de los profesionales que integran un equipo
R VHUYLFLR FRQFUHWR 6H QHFHVLWD TXH HO VLVWHPD HQ VX
conjunto se interese por la calidad.
6HJ~QOD-$&2H[LVWHQDOPHQRVGLH]IDFWRUHVFODYH
TXHUHHMDQHOLQWHUpVUHDOGHXQDRUJDQL]DFLyQVDQLWDULD
HQ OD FDOLGDG GH OD DWHQFLyQ /D H[LVWHQFLD GH SURJUDPDVLQWHUQRVHVVRODPHQWHXQRGHHVWRVIDFWRUHVFODYH
/RVQXHYHUHVWDQWHVGHSHQGHQGHQLYHOHVRUJDQL]DWLYRV
DOHMDGRV GHO iUHD GH LQXHQFLD GH ORV SURIHVLRQDOHV
PLVLyQDPELHQWHSODQLFDFLyQSUHGLVSRVLFLyQDOFDPbio, papel de los gestores y lderes clnicos, papel de
ORVSURIHVLRQDOHVVDQLWDULRV\QRVDQLWDULRVVHUYLFLRVGH
DSR\R FRRUGLQDFLyQ RUJDQL]DWLYD \ DWHQFLyQ FRPSOHWD
y continua.
(QODGHQLFLyQGHODPLVLyQGHODRUJDQL]DFLyQVH
GHEH KDFHU H[SOtFLWD OD YROXQWDG GH PHMRUDU GH IRUPD
continua la calidad de la atencin. El ambiente general
GHODRUJDQL]DFLyQGHEHUHHMDUODYROXQWDGGHPHMRUD
estimulando la participacin de todos los profesionales,
OD FRPXQLFDFLyQ \ OD JHVWLyQ GH FRQLFWRV HQWUH QLYHles. La predisposicin al cambio debe formar parte del
DPELHQWH\DTXHDPHQXGRHOFDPELRRUJDQL]DWLYRHV
imprescindible para conseguir la mejora que se busca.
/DSODQLFDFLyQHVXQHOHPHQWRHVHQFLDO/DFDOLGDG
GHODDWHQFLyQGHEHFRQWHPSODUVHFRPRXQREMHWLYRHVtratgico crtico de la organizacin en su conjunto. Debe
JDUDQWL]DUHODFFHVRDODDWHQFLyQODDGHFXDFLyQGHOYRlumen de pacientes a la posibilidad de mantener la caOLGDGFLHQWLFRWpFQLFD\EDVDUVHHQORVSXQWRVGHYLVWD

GH ORV FOLHQWHV LQWHUQRV \ H[WHUQRV /RV SUHVXSXHVWRV
GHEHQSHUPLWLUDOFDQ]DUORVREMHWLYRV\HOPDQWHQLPLHQWR\ODUHQRYDFLyQGHODWHFQRORJtD
(VHYLGHQWHTXHORVOtGHUHVFOtQLFRV\GHODJHVWLyQ
VRQHOHPHQWRVFODYHSDUDHOFRPSURPLVRFRQODFDOLGDG
Difcilmente una organizacin podr mejorar si sus lderes no estn capacitados para fomentar la mejora de
la calidad en su parcela de responsabilidad, y no se
HYDO~DVXSUiFWLFDGHIRUPDSHULyGLFD,JXDOPHQWHORV
profesionales sanitarios y no sanitarios han de poseer la
FXDOLFDFLyQ QHFHVDULD OR TXH LPSOLFD XQ PHFDQLVPR
de seleccin riguroso y una formacin continuada que
el sistema es responsable de garantizar. Todos los profesionales de la organizacin deben conocer claramente,
por escrito, cules son sus funciones y sus responsabilidades en relacin a la calidad de la atencin y a su
mejora.
/RVVHUYLFLRVGHDSR\RGHEHQVHUDGHFXDGRVWDQWRD
ORVREMHWLYRVJHQHUDOHVFRPRDODVIXQFLRQHV\FDSDFLdades de los profesionales. Es esencial que los recursos
ItVLFRVVHDQUHYLVDGRVGHIRUPDSHULyGLFDSDUDDVHJXUDU
que se mantienen en buen estado de funcionamiento y
cumplen las normas de seguridad. La organizacin debe
garantizar la integracin y coordinacin de todos sus niYHOHVIDFLOLWDQGRXQDDGHFXDGDFRPXQLFDFLyQDVtFRPR
la prestacin de una atencin completa y continua, de
PDQHUDTXHVLGHULYDDVXVSDFLHQWHVDRWUDVRUJDQL]D-
226
FLRQHVWLHQHODUHVSRQVDELOLGDGGHHYDOXDUODFDOLGDGGH
la atencin que estn recibiendo y de asegurarse de que
QRVHGXSOLFDQXRPLWHQVHUYLFLRV
Si se desea realmente mejorar la calidad de la atencin es necesario que polticos, gestores y lderes clnicos se comprometan en la tarea.
Donabedian como punto de inexin

1RV UHIHULUHPRV EUHYHPHQWH D OD REUD \ ODV LGHDV GH
$YHGLV'RQDEHGLDQQDFLGRHQ/tEDQRHQ\IDOOHFLGRHQ)XHPpGLFRHQ%HLUXW\OXHJRVHWUDVODGy
D ((88 GRQGH REWXYR XQ JUDGR HQ 6DOXG 3~EOLFD HQ
+DUYDUGVLHQGRUHFOXWDGRSRUOD(VFXHODGH6DOXG3~EOLFDGHOD8QLYHUVLGDGGH0LFKLJDQHQODTXHOOHYyD
FDERODPD\RUSDUWHGHVXWUDEDMRDFDGpPLFR$WUDYpV
GH ODV LGHDV H[SXHVWDV HQ XQ FXHUSR GH XQRV OLEURV
DUWtFXORV H LQFRQWDEOHV FRQIHUHQFLDV 'RQDEHGLDQ
transform el pensamiento sobre sistemas de salud dePRVWUDQGRXQDYLVLyQTXHORXELFyPX\SRUGHODQWHGH
sus contemporneos, demarcando las lneas de futuras
LQYHVWLJDFLRQHV\GHVDUUROORV$SDUWLUGHVXREUDHOiPbito de los sistemas de salud se transform en un rea
robusta para la inquietud y la accin dentro de la que su
WHUUHQRHVSHFtFRIXHODFDOLGDGGHODDWHQFLyQPpGLFD
Su obra central, de 1966, introduce el esquema tripartito de estructura, proceso y resultado, que es su mayor
OHJDGR\FRQVWLWX\HXQSDUDGLJPDSDUDODHYDOXDFLyQGH
VLVWHPDV\VHUYLFLRVGHVDOXG3UHFLVDPHQWHQRVUHIHULUHPRVGHIRUPDVXFLQWDDODVLGHDVH[SORUDGDVHQHOOLEUR
Donabedian comienza por plantearse la misma deQLFLyQGHFDOLGDGDVXMXLFLRXQPLVWHULRDGHVFLIUDU
6HxDOD TXH OD FDOLGDG HV D OD YH] XQD SURSLHGDG TXH
ODDWHQFLyQPpGLFDSXHGHSRVHHUHQGLYHUVRJUDGRQR
siendo claro si es un nico atributo o un conjunto de
atributos funcionalmente relacionados o incluso una
combinacin heterognea de atributos aglutinados por
FRQYHQLHQFLDRSUHIHUHQFLDSHUVRQDO\VREUHWRGRFXiO
es la naturaleza ntima del atributo, y asimismo un juicio sobre si una determinada atencin posee esa o esas
propiedades.
6LHQGR TXH OD FDOLGDG FDOLFD D OD DWHQFLyQ PpGLFDHVQHFHVDULRSULPHURGHQLUOD'RQDEHGLDQODFRQceptualiz como el tratamiento que aplica un mdico o
cualquier profesional de la salud a un episodio de enferPHGDG R OHVLyQ FODUDPHQWH LGHQWLFDGR FRQVLGHUDQGR
TXHODPLVPDSRVHHGLYHUVRVFRPSRQHQWHVXQDVSHFWR
tcnico, que implica la aplicacin de la ciencia y la tcnica de la Medicina y otras disciplinas de la salud al problema concreto del enfermo; un aspecto interpersonal
TXH LQYROXFUD WRGDV ODV LQWHUDFFLRQHV TXH WLHQHQ OXJDU
entre el terapeuta y el paciente, y un tercer elemento
TXHpOOODPyDPHQLGDGHV\TXHVHUHHUHDOHQWRUQRGH
ODDWHQFLyQHOFRQWH[WRItVLFR\VRFLDOHQTXHVHOOHYDD
FDERODPLVPDTXHWLHQHTXHYHUSRUHMHPSORFRQOD
sala de espera, la secretara, etc. En ltima instancia, en
tanto las amenidades o el entorno implican elementos
WDOHV FRPR SULYDFLGDG FRPRGLGDG UHVHUYD FRUWHVtD
DFHSWDELOLGDG\RWURVDQiORJRVSRGUtDHQGHQLWLYDYHUse como una forma de relacin interpersonal, de la que
es difcil separarla aun en trminos didcticos.
Habida cuenta de estos componentes, se sigue que
HVQHFHVDULRGHQLUODFDOLGDGHQFDGDiPELWRHVSHFtFR
Como mnimo, dice Donabedian, la calidad tcnica
consiste en la aplicacin de la ciencia y la tecnologa de
XQDPDQHUDTXHULQGDHOPi[LPRGHEHQHFLRVSDUDOD
VDOXG VLQ LQFUHPHQWDU VXV ULHVJRV PiV DGHODQWH YHUHmos que este es el ncleo duro de calidad, la quintaesenFLDGHODQRFLyQGHFDOLGDGSDUDHVWHDXWRUHQRWUDVSDODEUDV HV HO PHMRU EDODQFH SRVLEOH HQWUH EHQHFLRV \
ULHVJRVTXHVHH[SUHVDHQODFRQRFLGDPi[LPDSULPHUR
QR GDxDU XVXDOPHQWH ORJUDU DOJ~Q WLSR GH EHQHFLR H
LGHDOPHQWHHOPD\RUEHQHFLRSRVLEOH
La bondad o calidad en el terreno interpersonal es
PiV GLItFLO GH GHQLU \ VH YLQFXOD SRU QHFHVLGDG FRQ
YDORUHV\QRUPDVVRFLDOPHQWHGHQLGRVTXHPDUFDQORV
lmites de las relaciones entre las personas. En otras paODEUDVHOQLYHOGHFDOLGDGHQHOiPELWRGHODVUHODFLRQHV
LQWHUSHUVRQDOHVVHPLGHSRUHOQLYHOGHDFHSWDFLyQDHVWRVYDORUHVQRUPDVH[SHFWDWLYDVRDVSLUDFLRQHV
0DQLHVWDHODXWRUDGHQWUiQGRVHHQHOGLOHPDHQWUH
FDQWLGDG\FDOLGDGGHDWHQFLyQTXHHVIiFLOGHQLULQWXLWLYDPHQWHDXQDDWHQFLyQLQVXFLHQWHFRPRSREUHHQ
FDOLGDGSHURODLQYHUVDGLVWDGHVHUFLHUWD
&XDQGR XQD DWHQFLyQ HV LQQHFHVDULD R H[FHVLYD HV
probable que no est contribuyendo a lograr ms bienestar para el enfermo, adems, es tambin pobre en calidad, ya que implica un cierto riesgo no contrabalanFHDGR SRU OD SRVLELOLGDG GH ORJUDU XQ EHQHFLR FRPR
YLPRVSRURWUDSDUWHWDPELpQGHVDSURYHFKD\GLODSLGD
UHFXUVRVHVGHFLUHVSREUHHQHFLHQFLDORTXHDJUHJD
XQGHPpULWRHQODHYDOXDFLyQGHODFDOLGDG
<TXpRFXUUHVLODDWHQFLyQH[FHVLYDHVLQRIHQVLYD"
Tambin es pobre en calidad desde la ptica donabediaQD\DTXHHQSULPHUOXJDUQRDSRUWDUiQLQJ~QEHQHFLR
\HQVHJXQGRWpUPLQRHVVRFLDOPHQWHLQHFLHQWH\DTXH
GHVDSURYHFKDXQUHFXUVRTXHSRGUtDVHUXWLOL]DGRHQEHQHFLRGHRWUDVSHUVRQDVHVWDDWHQFLyQLQQHFHVDULDLPplica, adems, por parte del profesional, descuido, falta
de juicio o impericia en su trabajo, lo que agrega otro
HOHPHQWRQHJDWLYRGHMXLFLR
El siguiente punto ineludible es considerar la relacin
entre calidad y costo monetario, que hoy tiene una actualidad indita. Es cierto que la calidad cuesta dinero pero
FXDQGRODDWHQFLyQHVH[FHVLYDDXQFXDQGRVHDLQRIHQVL-
8. Calidad en APS
227
BENEFICIOS
Utilidades de beneficios
UTILIDAD DE LOS BENEFICIOS
RIESGOS
COSTOS MONETARIOS
Volumen de servicios
Figura 8.3: Modelo unicador (Donabedian 1966)
YDRGDxLQDUHVXOWDPiVFDUD\GHSHRUFDOLGDGUHFRUGHmos el aforismo de que siempre es ms barato hacer las

FRVDVELHQGHVGHHOYDPRV
&XDQGRODDWHQFLyQHVLQHFLHQWHWDPELpQGLODSLGD
UHFXUVRV'RQDEHGLDQSLHQVDHQHQIHUPHUDVTXHKDFHQ
el trabajo de los mdicos, y tambin en hospitales suboFXSDGRVRGHPDVLDGRJUDQGHVRSHTXHxRVSDUDRSHUDU
GHIRUPDDGHFXDGD
En pocas palabras, si bien la calidad cuesta, siempre
FXHVWDQPiVODVDFFLRQHVGHULYDGDVGHODIDOWDGHFDOLGDG
Es una concepcin interesante en Donabedian la
idea del costo monetario como un fenmeno indeseado
agregado a la atencin, como el riesgo para el paciente.
(OPRGHORXQLFDGRUHVWDPELpQIUXWRGHODLPDJLQDFLyQGHHVWHDXWRU\WUDWDGHUHXQLUYDULDVGHODVLGHDV
que mencionamos en un modelo nico y formal, que
FRQVLGHUDODFDQWLGDGGHVHUYLFLRVVXVEHQHFLRVVXXWLlidad y los costos y riesgos para el paciente. As, a meGLGDTXHVHDxDGHQVHUYLFLRVKD\KDVWDFLHUWRSXQWRXQ
DXPHQWRFRQVWDQWHGHORVEHQHFLRV\XQSRFRPHQRVHQ
ODVXWLOLGDGHVKDFLpQGRVHFDGDYH]PiVPRGHUDGRHVWH
incremento de modo que, a partir de cierto punto, no se
REWLHQHQPiVEHQHFLRVRXWLOLGDGHVHVSHFtFDPHQWHOD
FXUYDGHEHQHFLRVVHFRUWDFRQODGHULHVJRV\ODGH
FRVWRV\SRUORWDQWRDSDUWLUGHFLHUWDFDQWLGDGGHVHUYLFLRVVRQPiVORVULHVJRVTXHORVEHQHFLRVTXHFDEH
esperar de estas acciones.
(QHIHFWRDOSULQFLSLRORVVHUYLFLRVWLHQHQPXFKRV
EHQHFLRV\UHODWLYDPHQWHSRFRVULHVJRVSHURDPHGLGD TXH VH DxDGHQ VHUYLFLRV FUHFHQ GH IRUPD SDXODWLQD
los riesgos para el enfermo. De modo que, la as llaPDGDFXUYDGHEHQHFLRVPHQRVULHVJRVWLHQHXQSXQWR
Pi[LPR TXH LQGLFD OD FDOLGDG ySWLPD \ GHVSXpV FDH
D FHUR HQ HO SXQWR HQ TXH ORV EHQHFLRV LJXDODQ D ORV
ULHVJRV 2WUD FRVD TXH FUHFH HV OD FXUYD GH FRVWRV HQ
IRUPD DSUR[LPDGDPHQWH LJXDO D OD GH ULHVJRV \ VXSRQLHQGRTXHIXHUDSRVLEOHDVLJQDUXQYDORUPRQHWDULRD
ORV EHQHFLRV \ ULHVJRV HVSHUDGRV SDUD OD VDOXG (VWD
FXUYDEHQHFLRVPHQRVULHVJRVPiVFRVWRVHVGHIRUPD DSUR[LPDGDPHQWH LJXDO D OD GH EHQHFLRV PHQRV
riesgos pero de pico un poco ms bajo y desplazada haFLDODL]TXLHUGD\HVWDEOHFHXQQXHYRHVWiQGDUSDUDOD
calidad del tratamiento tcnico, basndose en la idea de
que el costo monetario es una consecuencia indeseada
de la atencin y que puede agregarse, en pie de igualGDG D ODV H[SHFWDWLYDV GH ULHVJR HQ OD YDORUDFLyQ GHO
EHQHFLRQHWRGHOWUDWDPLHQWRWpFQLFR
Estas consideraciones tericas dan basamento a la
idea de la atencin mdica ptima, indicando que ms
atencin no es sinnimo, ni mucho menos, de ms calidad, por lo menos a partir de cierto punto ms all del
FXDOHODJUHJDGRGHVHUYLFLRVRSUHVWDFLRQHVQRVyORQR
DJUHJD YDORU VLQR TXH OR GLVPLQX\H DFUHFHQWDQGR ORV
riesgos para el enfermo y los costos para quien paga.
228
El modelo asume
que las expectativas y
valoraciones individuales
as como el costo
pueden entrar dentro de la
definicin de calidad.
Calidad tcnica o cientfica.

Debe manejarse por el estado de la
ciencia, la tecnologa y el arte
de la medicina.
Los profesionales de la salud, como expertos,

debieran definir lo que se atiende como nivel de salud.
La calidad se definira entonces como lo que es necesario
tcnicamente y todos los otros factores incluyendo
costos y expectativas y valoraciones de los enfermos,
como obstculos o facilitadores para alcanzar el estndar
de calidad, pero que no modifican el estndar mismo.
Definicin individualizada de la
calidad. El mdico slo brinda
informacin experta mientras que
la tarea de valorar corresponde al
enfermo. Relacin de agencia.
Si la finalidad ltima de la atencin es el bienestar del

enfermo, este debera participar en definir los objetivos de la
misma. El paciente como mejor juez de su propio bienestar
debe dirigir al mdico. A menudo, el paciente pedir al
mdico que acte en su favor (agente).
Definicin social de la calidad
Factores semejantes a los

individuales, pero concernientes
a una poblacin
Figura 8.4: Implicancias del modelo unicador

Mencionaremos al pasar que en este punto otros autoUHVFRLQFLGHQFRPRSRUHMHPSOR9XRULTXHGLVHxDXQDV
FXUYDVVHPHMDQWHVDODVGH'RQDEHGLDQGHWLSRFXDGUiWLFRTXHLQGLFDQYLVXDOPHQWHTXHODFDOLGDGFUHFHKDVWD
XQSXQWRPi[LPRFRQHODJUHJDGRVXFHVLYRGHSUHVWDFLRQHV\OXHJRGHFUHFHFDGDYH]PiVDPHGLGDTXHVH
incrementan los riesgos y costos.
9ROYLHQGRD'RQDEHGLDQVHDSUHVXUDDGHFODUDUTXH
VLHVWDFRQFHSWXDOL]DFLyQXQLFDGRUDSDUHFHH[DJHUDGD
HQHOPXQGRUHDOORVSDFLHQWHVVRQFDSDFHVGHYDORUDU
de modo adecuado estos componentes en apariencia
heterogneos. As, cuando una afeccin seria pone en
ULHVJR OD YLGD FRQ JXVWR VH ROYLGDQ UHQDPLHQWRV HQ
ODDWHQFLyQSDUDSRQHUHODFHQWRHQORYHUGDGHUDPHQWH
LPSRUWDQWHFRPRORVEHQHFLRVGHODDWHQFLyQWpFQLFD
(O PRGHOR XQLFDGRU HQ ~OWLPR DQiOLVLV LPSOLFD
TXH ODV H[SHFWDWLYDV \ YDORUDFLRQHV LQGLYLGXDOHV DVt
como el costo de las prestaciones pueden entrar dentro
GHODGHQLFLyQGHODFDOLGDGGHODDWHQFLyQ$OPLVPR
WLHPSR\GDGRTXHGHQLUODFDOLGDGLPSOLFDHVWDEOHFHU
una norma, es til considerar algunas cuestiones.
En lo que hace a las cuestiones tcnicas, es indudable que los profesionales de la salud deben, como
H[SHUWRVHQHOWHPDHVWDEOHFHUORTXHFRUUHVSRQGHWpFQLFDPHQWHODFDOLGDGGHODDWHQFLyQPpGLFDVHGHQLUi
as, como ya mencionamos, como el tratamiento que
sea capaz de procurar el mejor equilibrio entre riesgos
\EHQHFLRV
&XDOTXLHURWURIDFWRULQFOX\HQGRFRVWRVH[SHFWDWLYDV\YDORUDFLRQHVGHORVSDFLHQWHVGHEHUiFRQVLGHUDUse como facilitador u obstaculizador para alcanzar este
estndar de calidad, pero sin afectar al estndar mismo.
Esta es la llamada calidad tcnica por Donabedian y es
HYLGHQWHTXHOHRWRUJDSUHHPLQHQFLDVREUHODTXHYHUHmos a continuacin.
Si consideramos que una funcin esencial del trataPLHQWRHVPHMRUDUHOELHQHVWDUGHOSDFLHQWHHVLQHYLWDEOH

que este comparta con el terapeuta la responsabilidad de
FRQVHQVXDUORVREMHWLYRVGHODDWHQFLyQ\GHYDORUDUWDQWRVXVEHQHFLRVFRPRVXVULHVJRV(OSURIHVLRQDOSURSRUFLRQDRSLQLyQH[SHUWDHOSDFLHQWHYDORUDKDFLHQGR
del mdico su agente y pidindole que lo ayude en su
GHFLVLyQSRQLHQGRVXVDEHUDWDOQ(VWDHVODGHQLFLyQ LQGLYLGXDOL]DGDGH OD FDOLGDG DVt OODPDGDSRUTXH
habra tantas calidades como enfermos, de acuerdo a la
YDORUDFLyQGHFDGDXQR&RPRDQWHVPHQFLRQDPRVOD
YDORUDFLyQ TXH KDFH HO SDFLHQWH GH OD DWHQFLyQ GH TXH
es objeto, o en ltimo anlisis su satisfaccin con el tratamiento recibido, es considerada de la mayor imporWDQFLD \D TXH SURSRUFLRQD LQIRUPDFLyQ VREUH HO p[LWR
GHOSURYHHGRUHQFROPDUORVYDORUHV\H[SHFWDWLYDVGH
OD DWHQFLyQ \ HV XQ LQVWUXPHQWR YDOLRVR SDUD OD LQYHVtigacin.
/D HYDOXDFLyQ TXH KDFH HO SDFLHQWH H[SUHVDGD
como satisfaccin o insatisfaccin, suele basarse en
un sinnmero de factores, desde cualidades del entorno
hasta aspectos tcnicos o lo que el paciente considera
RGHFRGLFDFRPRVDEHUWpFQLFR3RUHMHPSORPXFKRV
SDFLHQWHVVHMDQHQFRQGXFWDVTXHFRPELQDGDVGHXQD
PDQHUDSDUWLFXODUSDUHFHQVLJQLFDUFRPSHWHQFLDRFDlidad a juicio del paciente, como indicadores que son
al mismo tiempo una prueba de inters personal, como
SXQWXDOLGDGUHVSHWRDWHQFLyQUHH[LyQHWF2WURVSDFLHQWHVTXL]iPiVH[SHULPHQWDGRVUHFODPDQODSUHVHQFLDGHSUHJXQWDVHVSHFtFDV0XFKRVHQIHUPRVDOQ
\HVHVWDXQDH[SHULHQFLDFRWLGLDQDYDORUDQODFDOLGDG
por la cantidad y complejidad de los estudios a que son
sometidos.
1RREVWDQWHWDOYDORUDFLyQWLHQHOLPLWDFLRQHVFRPR
antes consideramos. El paciente tiene una comprensin
8. Calidad en APS
En definitiva,
factor necesario
pero no suficiente.
229
Pero aun as es un
enfoque vlido para evaluar
calidad de sistemas o instituciones.
INFORME
FLEXNER-JOINT
COMISSION
ACREDITACIONES
ITAES
ESTRUCTURA
CMO ES?
Criterios que
determinan o
influyen el
accionar mdico
Autoridad
Empiria
Objeto
primario de
la evaluacin
La buena prctica
Medicina enseada y
practicada por maestros.
Miscelnea
Intereses espurios
Complejo frmaco
industrial, etc.
PROCESO
QU SE HACE? CMO SE HACE?
Fisiopatologa
ECR, Meta
extrapolacin de
feudos terciarios
al mundo real
Ciencia
La calidad es determinada
como comportamiento
normativo.
Mortalidad
Normas
Criterios
MBE
Satisfaccin
RESULTADO
CUL FUE EL DESENLACE?
Estado
funcional y
calidad de
vida
Costos
Figura 8.5: Estructura, proceso y resultado
limitada e incompleta de la ciencia y tcnica mdicas,

de modo que sus juicios en esta arena pueden y de heFKR VRQ GHIHFWXRVRV VLWXDFLyQ FRPSDUWLGD FRPR YLPRVSRUFXDOTXLHULQWHUYHQFLyQSURIHVLRQDOHQWHUUHQRV
DOWDPHQWH WHFQRORJL]DGRV 3RU RWUD SDUWH PXFKDV YHFHVHQODYLGDUHDOHOSDFLHQWHVROLFLWDRGHPDQGDFRVDV
que sera incorrecto o poco tico que el profesional le
brindara.
(Q GHQLWLYD OD RSLQLyQ GHO HQIHUPR HVWi UHODFLRnada a la calidad. Ya que la satisfaccin del enfermo
HVHQVtPLVPDXQEHQHFLRGHODDWHQFLyQJXUDHQHO
PHQWDGREDODQFHGHEHQHFLRV\ULHVJRVTXHHVFRPR
UHSHWLPRVHOQ~FOHRYLWDOGHODHFXDFLyQGHODFDOLGDG
para Donabedian.
(VWDVFRQVLGHUDFLRQHV\RWUDVOOHYDQDODXWRUDFRQFOXLUPDQLIHVWDQGRTXHH[LVWHQHQUHDOLGDGYDULDVGHQLFLRQHVGHFDOLGDGRDOPHQRVYDULDVYDULDQWHVGHXQD
PLVPDGHQLFLyQ\FDGDXQDHVOHJtWLPDHQHOFRQWH[WR
DSURSLDGR 1R REVWDQWH SURSXJQD VX FRQYHQFLPLHQWR
GHTXHHOEDODQFHHQWUHEHQHFLRV\ULHVJRVSDUDODVDOXGHVHOQ~FOHRGXURGHODHYDOXDFLyQ\FRPRYLPRV
DVLJQDDODRSLQLyQH[SHUWDWpFQLFDSUHHPLQHQFLDVREUH
otras consideraciones a las que considera facilitadores u
obstculos que no afectan el estndar tcnico de calidad.
En otra parte de su obra, central desde el punto de
YLVWDGHVXWUDVFHQGHQFLD\TXHFRQVWLWX\HXQYHUGDGHUR
OHJDGR 'RQDEHGLDQ H[SRQH HO TXH VHUtD VX PDUFR GH
trabajo operacional, su esquema tripartito de estructura,

proceso y resultado, aclarando que es, por sobre todo,
una manera til de organizar la forma de pensar acerca
GHOFRQIXVRFDPSRGHODHYDOXDFLyQGHODFDOLGDG
Tal esquema tripartito es una abstraccin de lo que
HQ YHUGDG HV XQD VXFHVLyQ GH HOHPHQWRV HQFDGHQDGRV
en la que cada elemento es causa del que le sigue y, a la
YH]HVWiFDXVDGRSRUORVTXHORSUHFHGHQHQWDOFDGHQD
de elementos sucesorios, es estril tratar de determinar
TXp HOHPHQWRV VRQ PHGLRV \ FXiOHV QHV \D TXH ORV
SURSyVLWRV \ SHUVSHFWLYDV GHO DQDOLVWD GHWHUPLQDQ TXp
VHJPHQWRVGHODFDGHQDYDDHVWXGLDU6LVHSRQHQSRU
HMHPSORORVUHVXOWDGRVDOQDOHVSRUTXHVHVXSRQHTXH
HOREMHWLYR~OWLPRHVPHMRUDUODFDOLGDGSHURHQRWURV
FRQWH[WRVTXL]iODPHMRUDGHODFDOLGDGVHDXQQSDUD
lograr alguna otra cosa, como el desarrollo econmico.
Con estas limitaciones in mente, puede pensarse en
la estructura como el conjunto de caractersticas ms
HVWDEOHVGHORVSURYHHGRUHVGHDWHQFLyQORVLQVWUXPHQWRV\ORVUHFXUVRVKXPDQRVItVLFRV\QDQFLHURVTXH
WLHQHQDVXDOFDQFH\TXHLQFOX\HQ~PHURFDOLFDFLyQ\
distribucin del personal profesional as como los recurVRVKXPDQRVItVLFRVQDQFLHURVTXHVHQHFHVLWDQSDUD
SURSRUFLRQDUDWHQFLyQPpGLFD(OFRQFHSWRYDWDPELpQ
ms all de los factores de produccin, para incluir la
PDQHUDFRPRHOQDQFLDPLHQWR\ODSUHVWDFLyQGHVHUYLFLRV GH VDOXG HVWiQ RUJDQL]DGRV WDQWR IRUPDO FRPR
230
informalmente. La presencia de seguro de salud es un

aspecto de la estructura. Tambin lo es la manera como
ORVPpGLFRVOOHYDQDFDERVXWUDEDMR\ODPDQHUDHQTXH
son retribuidos. Las caractersticas bsicas de la estrucWXUDVRQTXHHVUHODWLYDPHQWHHVWDEOHTXHIXQFLRQDSDUD
producir atencin o es un atributo del ambiente y que
LQX\HVREUHODFODVHGHDWHQFLyQTXHVHSURSRUFLRQD
&RPRPHGLRSDUDHYDOXDUFDOLGDGODHVWUXFWXUDHV
un instrumento romo, en palabras de Donabedian, ya
TXH VyOR SXHGH LQGLFDU WHQGHQFLDV JHQHUDOHV 8Q EXHQDHVWUXFWXUDHVWRHVUHFXUVRVVXFLHQWHV\XQGLVHxR
de sistema apropiado, son probablemente el medio ms
LPSRUWDQWH SDUD SURWHJHU \ SURPRYHU OD FDOLGDG GH OD
DWHQFLyQSHURFRPRIXHQWHGHLQIRUPDFLyQODHYDOXDcin de la estructura es de bastante menor importancia
que el proceso y el resultado, es decir, es una condicin
QHFHVDULDSHURQRVXFLHQWH\DTXHPXFKDVFRQGLFLRnes y circunstancias del proceso, por ejemplo, pueden
LQFLGLUQHJDWLYDPHQWHHQHOUHVXOWDGR
El estudio y anlisis de los resultados es otro enfoTXH LQGLUHFWR SDUD HYDOXDU FDOLGDG GH DWHQFLyQ \ HVWR
puede parecer paradjico: considerar al resultado de la
atencin como cambios en el estado de salud y considerar a estos como una media indirecta de la calidad
HQYH]GHODPiVGLUHFWDGHWRGDV6HJ~Q'RQDEHGLDQ
los cambios en el estado de salud no pueden tomarse
FRPRLQGLFDWLYRVGHFDOLGDGKDVWDTXHRWUDVFDXVDVSDUD
tales cambios hayan sido eliminadas y pueda uno esWDUUD]RQDEOHPHQWHVHJXURGHTXHODDWHQFLyQSUHYLDHV
la responsable de tales cambios. Pero lo mismo podra
decirse del proceso, cuyos elementos no son garanta
GHFDOLGDGKDVWDTXHVHKD\DHVWDEOHFLGRVXYLQFXODFLyQ
con los resultados deseados.
8QDHVWUXFWXUDGHFDOLGDGSUHVXSRQHXQDDWHQFLyQ
GHFDOLGDG"XQEXHQSURFHVRGHDWHQFLyQDOSDFLHQWH
SUHVXSRQHXQEXHQUHVXOWDGR"PHGLUHOSURFHVRHVPHGLUHOUHVXOWDGR"
6XxRO\%DxHUHVFRQVLGHUDQTXHHVWDSROpPLFDTXHHQIUHQWyDGLVWLQWRVDXWRUHVHQORVDxRVVHWHQWD
y que, en algn sentido, ha continuado hasta nuestros
das, queda superada con la argumentacin de DonabeGLDQHQTXHPDQWLHQHWRGDVXDFWXDOLGDG(QPL
RSLQLyQHVWDFRQWURYHUVLDSDUWHGHXQDFRQFHSFLyQHUUyQHD/DHYDOXDFLyQGHODFDOLGDGQRHVXQHVWXGLRGHLQYHVWLJDFLyQVREUHODUHODFLyQHQWUHSURFHVR\UHVXOWDGR
es un juicio sobre el grado en que el proceso de atencin
utiliza lo que actualmente sabemos. Es cierto que los
elementos del proceso asistencial slo pueden utilizarse

FRPRLQGLFDGRUHVGHFDOLGDGVLWLHQHQXQDUHODFLyQYilida con los resultados deseados y es igualmente cierto
que algunos resultados pueden utilizarse como indicaGRUHVGHFDOLGDGVLH[LVWHDOJXQDUHODFLyQHQWUHHOORV\
aspectos del proceso asistencial. As pues, la validez de
una determinada medida reside no en que sea de proceso o resultado sino en lo que se sabe sobre su relacin.
6L H[LVWH UHODFLyQ VH SXHGH XVDU FXDOTXLHU PHGLGD GH
proceso o resultado dependiendo de cul es ms fcil de
REWHQHU6LQRH[LVWHUHODFLyQQLQJXQDHVYiOLGD
8QDEXHQDHVWUXFWXUDHVLPSRUWDQWHSDUDODFDOLGDG
en cuanto aumenta o disminuye la probabilidad de una
buena actuacin, aunque no se puede asumir que una
buena estructura sea garanta de unos buenos resultaGRV(VXQDFRQGLFLyQQHFHVDULDSHURQRVXFLHQWH(O
estudio de la estructura no es el mejor camino para conocer la calidad de la atencin sanitaria, aunque es un
elemento bsico en la acreditacin de instituciones y en
la calidad de los programas de formacin. Esto es as
SRUTXH H[LVWHQ FRQGLFLRQHV R FLUFXQVWDQFLDV VHSDUDGDV
de la estructura que pueden actuar sobre ella, alterando
HQGHQLWLYDHOSURFHVR\HOUHVXOWDGR
([LVWHXQDQLPLGDGDOFRQVLGHUDUTXHODPHMRUIRUPD
de garantizar la calidad de la atencin es actuar sobre el
SURFHVR LQWURGXFLHQGR DFWLYLGDGHV GH PHMRUD HQ HO WUDbajo habitual de todos los profesionales, siguiendo la
terminologa que se emplea en los programas de mejora
continua de la calidad, construyendo procesos de calidad.
8QDYH]TXHVHKD\DHVWDEOHFLGRTXHGHWHUPLQDGRV
SURFHGLPLHQWRVXVDGRVHQVLWXDFLRQHVHVSHFtFDVHVWiQ
FODUDPHQWH DVRFLDGRV FRQ EXHQRV UHVXOWDGRV QRUPDV
DOJRULWPRVPHGLFLQDEDVDGDHQODHYLGHQFLDVXPHUD
presencia o ausencia puede tomarse como una prueba
de buena o mala calidad. El uso de los resultados para
HYDOXDUFDOLGDGWLHQHLQQXPHUDEOHVYHQWDMDVVXYDOLGH]
no se cuestiona, son concretos, robustos y sujetos aparentemente a una medicin ms precisa. Sin embargo,
algunas consideraciones restringen su uso. En algunas
ocasiones, un determinado resultado puede no ser perWLQHQWH SRU HMHPSOR FXDQGR VH HOLJH OD VXSHUYLYHQFLD
FRPRFULWHULRGHp[LWRHQXQDVLWXDFLyQTXHQRHVPRUWDO
pero que puede conducir a una condicin de salud suEySWLPDRLQYDOLGDQWH(QHOUHVXOWDGRSXHGHQLQWHUYHnir muchos otros factores ajenos a la atencin mdica.
)LQDOPHQWHDYHFHVHVQHFHVDULRTXHWUDVFXUUDQJUDQGHV
periodos de tiempo antes de que algunos resultados se
Por ejemplo, si se instala un centro de imgenes en una adecuada estructura edilicia, se contratan imagenlogos entrenados y
se compra tecnologa de punta, las imgenes debieran ser de calidad. Pero accesoriamente se podra pretender que efectuaran
WRPRJUDItDVSRUKRUDFRQORTXHHOUHVXOWDGRVHUtDPX\PDOR8QDFRQGLFLyQGHWUDEDMRLPSXHVWDVREUHXQDEXHQDHVWUXFWXUD
altera el resultado.
8. Calidad en APS
WRUQHQ HYLGHQWHV\SRURWUDSDUWHVLELHQDOJXQRVVRQ
fciles de medir, como la muerte, otros pueden ser un
YHUGDGHURFDPSRPLQDGRPHWRGROyJLFRFRPRUHDGDSWDFLyQ VRFLDO GLVDELOLGDG DXWRYDOLGH] UHKDELOLWDFLyQ
ItVLFDGRORUHWF,QFOXVRODYDOLGH]TXHVXHOHDWULEXLUVH
DORVUHVXOWDGRVFRPRFULWHULRVGHp[LWRRIUDFDVRHVWi
lejos de ser absoluta; por ejemplo, es muy discutible si
ODSURORQJDFLyQGHODYLGDEDMRFLHUWDVFLUFXQVWDQFLDVHV
HYLGHQFLD GH EXHQD DWHQFLyQ PpGLFD (VWDV FRQVLGHUDciones no implican desaconsejar el uso de resultados
como indicadores de calidad sino introducir en el pensamiento un sano escepticismo.
Por ltimo, considera Donabedian que el objeto priPDULRGHHVWXGLRHVODVHULHGHDFWLYLGDGHVTXHVHWLHQGH
entre profesionales y pacientes, lo que se llama proceso
de atencin y que conforma la base para el juicio sobre
la calidad. En cuanto al tratamiento tcnico, la relacin
entre proceso de atencin y sus consecuencias est determinada por el estado de la ciencia y la tecnologa
PpGLFDV\VHUHYHODHQHOWUDEDMRGHORVSULQFLSDOHVH[SRQHQWHVGHHVDFLHQFLD\WHFQRORJtDVDWUDYpVGHSXEOLFDFLRQHV\VXSURSLDSUiFWLFDHQGHQLWLYDODVQRUPDV
WpFQLFDVGHDWHQFLyQ9LHQHDODPHQWHHQHVWHFRQWH[WR
la concepcin de Mayers y Slee sobre grado en que se
cumplen las normas, en relacin con el mejor conociPLHQWRPpGLFRH[LVWHQWHHQFDGDPRPHQWRGHDFXHUGR
con los principios y prcticas generalmente aceptadas.
De esto se desprende que para Donabedian, sin duGDVODFDOLGDGGHOSURFHVRGHODDWHQFLyQHVWiGHQLGD
FRPR FRPSRUWDPLHQWR QRUPDWLYR \ UHSUHVHQWDGR SRU
QRUPDVHVWiQGDUHVFULWHULRVRHOSHVRGHODPHMRUHYLdencia disponible.
Ms all de dudar del lugar que corresponde a alguQRVGHWDOOHVHVHYLGHQWHTXHHVWDFODVLFDFLyQDGHPiV
de brindar cajones adecuados en los que almacenar lo
TXHSXGLHUDVHUVREUHDEXQGDQFLDGHGDWRVSXHGHVHUYLU
como instrumento que demarca puntos de partida para
la bsqueda o redescubrimiento de mtodos y modos
adicionales de medicin.
3DUDQDOL]DUHVQHFHVDULRUHIHULUVHDFLHUWDVFXHVWLRQHV PHWRGROyJLFDV FRPR OD GH YDOLGH] HQWHQGLGD
como la precisin de los datos por un lado y la precisin
de las mediciones que se elaboran con esos datos. Los
resultados de la atencin tienden a ser inherentemenWH YiOLGRV HQ HO VHQWLGR GH TXH SRU OR JHQHUDO QR VH
QHFHVLWD GLVFXWLUORV SHUR VH SUHVHQWD FLHUWD GLFXOWDG
DO FRQVLGHUDU DO KDEODU GH SURFHVR OD EDVH TXH H[LVWH
SDUD DUPDU TXH DOJXQRV SURFHVRV FRQGXFHQ D FLHUWRV
resultados o que un resultado dado es la consecuencia
GHSURFHVRVDQWHULRUHVHVSHFtFRV
Si la relacin causal entre proceso y resultado no
KDVLGRHVWDEOHFLGDFRQVHJXULGDGODYDOLGH]FDXVDOGH
las mediciones es dudosa y no habra ms remedio que
231
emplear los resultados como medida de la calidad. Sin

embargo, cuando los resultados se utilizan para hacer
inferencias acerca de la calidad de la atencin, es necesario primero establecer que pueden atribuirse a dicha
DWHQFLyQORTXHSRGUtDOODPDUVHYDOLGH]DWULEXFLRQDO
En resumen, dado lo poco que se conoce sobre la
relacin entre proceso y resultado, y lo fundamental de
esta relacin para las inferencias que se sacan de los
KDOOD]JRVGHFXDOTXLHUHYDOXDFLyQHVLPSRUWDQWHVLHPpre que sea posible emplear elementos del proceso tanto
como del resultado, de forma simultnea, en cualquier
PpWRGRGHHYDOXDFLyQGHODFDOLGDG
Auditora mdica como paradigma

de control de calidad en salud
7RGDV ODV GHQLFLRQHV DFHSWDGDV GH DXGLWRUtD PpGLFD
hacen referencia a que es una forma de aseguramiento
GHODFDOLGDGGHODDWHQFLyQPpGLFD/DGHQLFLyQFOiVLca, ms conocida y tambin ms antigua, es la brindada
SRU9LUJLO6OHH\GLFHTXH$XGLWRUtD0pGLFD
HV OD HYDOXDFLyQ KHFKD SRU ORV PpGLFRV GH OD FDOLGDG
de la atencin mdica en todas las ramas de la mediciQD \ UHYHODGD SRU OD GRFXPHQWDFLyQ FOtQLFD$O PLVPR WLHPSR VH FRQVLGHUD D OD FDOLGDG HQ HVWH FRQWH[WR
0\HUV 6OHHFRPRHOgrado en que se cumplen las
normas VHJ~QHOPHMRUFRQRFLPLHQWRPpGLFRH[LVWHQWH
en cada momento y de acuerdo a principios y prcticas
JHQHUDOPHQWHDFHSWDGDVSRGUtDPRVDJUHJDUHQHOPRPHQWRDFWXDODOSHVRGHODPHMRUHYLGHQFLDGLVSRQLEOH
(OGHVSLHFHGHHVWDGHQLFLyQGHMDHQFODURTXHVRQORV
PpGLFRVTXLHQHVGHEHQHIHFWXDUODHYDOXDFLyQ\HVSDUD
HOORVXQDDFWLYLGDGLQGHOHJDEOHSRUVHUORV~QLFRVFRQ
ORVFRQRFLPLHQWRVWpFQLFRVQHFHVDULRVDWDOSXQWRTXH
ORVVLVWHPDVGHHYDOXDFLyQTXHQRFRQWHPSODQHODQiOLVLVSRUPpGLFRVQRVRQYHUGDGHURVVLVWHPDVGHDXGLWRUtD
PpGLFD\TXHODPLVPDGHEHEDVDUVHSRUDQDORJtDFRQ
los procedimientos contables, en la documentacin clnica obrante, esto es, la historia clnica y los resultados
GHODVH[SORUDFLRQHVHIHFWXDGDV
/DPEHFNHDJUHJDTXHHOSURSyVLWRGHODDXGLWRUtDHVWHQHUODFHUWH]DGHTXHWRGRVORVEHQHFLRVGHO
conocimiento mdico se aplican en efecto a las necesidades de los enfermos. Son asimismo agregados a la deQLFLyQRWURVHOHPHQWRVTXHcontribuyen a ensanchar la
conceptualizacin, como el espritu de autoeducacin
PpGLFDTXHSURSRQHHQXQPDUFRGHSHUPDQHQWHGLVFXVLyQFRQFHSWRHVWHTXHVHUiUHWRPDGRHQGHQLFLRQHV
ms modernas y la forma, podramos decir, DVpSWLFDH
impersonal en que se desenvuelve su mbito de accin,
WDOTXHVLHPSUHGHEHHYDOXDUVHHODFWRPpGLFR\QRDO
mdico que lo realiza.
232
En el White Paper TXH OOHYy D OD FUHDFLyQ GH XQD

estructura nacional de soporte de la auditora en el SerYLFLRGH6DOXGLQJOpV1+6ODDXGLWRUtDPpGLFDVHGHQHFRPREl anlisis crtico y sistemtico de la calidad
GH OD DWHQFLyQ PpGLFD LQFOX\HQGR ORV SURFHGLPLHQWRV
utilizados para el diagnstico y tratamiento, el uso de
los recursos y el desenlace resultante y calidad de vida
para el pacienteSecretaries of State(VWDGHQLFLyQ TXL]i SHFD SRU GHPDVLDGR DPSOLDGHMDQGR HQ
claro que la auditora, en ltima instancia, puede tener
TXHYHUFRQFDVLFXDOTXLHUDVSHFWRGHODDWHQFLyQPpdica y debe hacerse en forma sistemtica; en ltimo
anlisis esta declaracin considera los tres aspectos
bsicos de la triloga de Donabedian estructura (en
este caso bajo la forma de recursos humanos o de otra
tQGROHQDQFLHURVSRUHMHPSORSURFHVRSURFHGLPLHQtos usados en el diagnstico y tratamiento) y resultado
(desenlace de vida y calidad de vida)/DGHQLFLyQVLQ
embargo, no indica que VRQWDPELpQHOHPHQWRVQHFHVDrios en la conceptualizacin el compromiso implcito
GHORVSURIHVLRQDOHVLQWHUYLQLHQWHVSDUDKDFHUFDPELRV
en su prctica cuando sea necesario, y la necesidad de
demostrar mejoras HQ OD FDOLGDG \R FRVWRHIHFWLYLGDG
de la atencin como consecuencia, precisamente, de
esta participacin, de modo que estos elementos pueden
FRQVLGHUDUVHDJUHJDGRVDGHFXDGRVDODGHQLFLyQ
De forma accesoria, el Departamento de Salud briWiQLFRGHQLyRWUDVGRVFDUDFWHUtVWLFDVFODYHVGHODDXGLtora: su necesaria focalizacin en el paciente y el desarrollo de una FXOWXUDGHHYDOXDFLyQ\HGXFDFLyQPpGLFD
continua, que quiz sea la quintaesencia del proceso
de auditora &RPR HOHPHQWR QDO GHEH GHVWDFDUVH OD
FRQGHQFLDOLGDGGHODHYDOXDFLyQHIHFWXDGDWDOTXHHO
proceso se realice en forma impersonal, ya que en ltiPDLQVWDQFLDVHHVWiHYDOXDQGRDODDWHQFLyQPpGLFD\
no a los mdicos. Este punto es muy importante ya que
cualquier sistema de auditora slo podr implantarse y
WHQHUp[LWRVLFXHQWDFRQODDFHSWDFLyQHLQWHUQDOL]DFLyQ
de los mdicos actuantes y es fundamental que estos
tengan la percepcin de que el sistema no ser una espeFLHGHFD]DGHEUXMDVFLHQWtFD0DULQNHUSRUVX
parte, indica que auditora mdica es el intento de mejoUDUODFDOLGDGGHODDWHQFLyQPpGLFDPLGLHQGRHOUHQGLmiento de los que brindan servicios de salud en relacin
con estndares deseados y mejorando continuamente.
En forma anloga, Crombie et al HVWDEOHFHQ
que auditora es un proceso de revisin de la atencin
PpGLFD LGHQWLFDQGR GHFLHQFLDV TXH SXHGDQ VHU UHmediadas(VWDVGRVGHQLFLRQHVQRHQIDWL]DQDOJXQRV
DVSHFWRVHVHQFLDOHVFRPRHOKHFKRGHTXHODHYDOXDFLyQ
debe efectuarse sistemticamente, y que asimismo debe
H[LVWLUXQFRPSURPLVRSHUVRQDOGHORVSURIHVLRQDOHVLQYROXFUDGRVFRPRVHFRPHQWyFRQDQWHULRULGDG)UDVHU
SRUVXSDUWHORJUDXQDVtQWHVLVDSURSLDGDDOGHcir que la auditora es el proceso de evaluar crtica y sistemticamente nuestra propia prctica profesional con
el compromiso de mejorar el rendimiento y, en ltima
instancia, la calidad de la atencin y el costoefectividad
en el cuidado del enfermo.
* La referencia a patrones o estndares de comparacin, considerados como ideales o el patrn oro de
UHIHUHQFLDUHIHULGRVHQHVWHPRPHQWRFRPRHYLGHQFLDGHEXHQDDWHQFLyQHQHOFRQWH[WRGHODSURSXHVWD
MBE
* La necesidad de un compromiso serio y profundo
Asimismo, el propio trmino de DXGLWRUtDPpGLFD parece estar obsoleto GHELpQGRVH SUHIHULU HO GH DXGLWRUtD
profesional, que hace referencia a que otros profesionales
del arte de curar, aparte de los mdicos, pueden y deben
GHGLFDUVHDHVWRVSURFHVRVHYDOXDWLYRV(QHVWHVHQWLGR
\DGHVGHORVIXHSULRULGDGHQHOVHUYLFLRLQJOpVGHVDOXG1+6LQYROXFUDUDtodas las profesiones del arte de
curar, y QRVyORDORVPpGLFRV en la auditora, producindose una inclinacin desde la prctica uniprofesional a
OD PXOWLSURIHVLRQDO GH OR LQGLYLGXDO DO FRPSURPLVR GH
equipos y de la unidisciplinariedad a la multidisciplinariedad, cambindose la nominacin genrica de estas
DFWLYLGDGHVGHDXGLWRUtDPpGLFD a auditora clnicaPriPDU\+HDOWK&DUH&OLQLFDO$XGLW:RUNLQJ*URXS
\DFHSWiQGRVHTXHODSULPHUDGHYLQRHQODVHJXQGD
,QFOXVRHQODDFWXDOLGDGKDVREUHYHQLGRXQDVHJXQGD
HYROXFLyQDORTXHVHOODPDclinical governance o gestin
FOtQLFD(QHOFRQWH[WRGHHVWDREUDSURSRQHPRVXQWpUPLQRPiVDPSOLR\DEDUFDWLYRDXQTXHQRH[FOX\HQWHGH
los otros sino complementario o de DXGLWRUtDVLVWpPLFD.
Topologa y naturaleza de la auditora mdica

7RPDQGRHQFRQMXQWRHVWDVGHQLFLRQHVSRGUtDPRVGHcir clsicas y antiguas, de auditora con las ms modernas, encontramos una serie de elementos comunes que
DPEDVYLVLRQHVFRPSDUWHQTXHVRQ
(YDOXDFLyQGHODFDOLGDGGHODDWHQFLyQPpGLFDR
ms ampliamente, profesional
* El apego a normas, procedimientos o procesos de
atencin
* La impersonalidad o neutralidad del proceso evaluativo en s
* El espritu de autoeducacin continuada, sistemtica y perenne
+DH[LVWLGRFLHUWRGHEDWHVREUHODQDWXUDOH]DtQWLPD
de la auditora. Se ha dicho que no se trata de un arte
8. Calidad en APS
ni una ciencia sino de una disciplina que ha ido ganando terreno, a tal punto que no se concibe hoy ninguna
LQVWLWXFLyQ GH SURYLVLyQ R PHGLDFLyQ GH VHUYLFLRV GH
atencin de la salud que no cuente con un departamento
GH DXGLWRUtD PpGLFD $UDQJXUHQ5H]]yQLFR 6X
ubicacin y conformacin clsica en el organigrama se
FRUUHVSRQGHFRQXQyUJDQRFRQVXOWLYRRDVHVRUGHstaff,
HVGHFLUVHSDUDGRGHODOtQHD\VLQRSHUDWLYLGDGHMHFXWLYDGHSHQGLHQGRGHORVQLYHOHVGHFRQGXFFLyQ$UDQJXUHQ5H]]yQLFRVLHQGRHVWDXELFDFLyQHVWUDWpJLFD
QHFHVDULD\DTXHFRPRHQWHVFDOL]DGRURHYDOXDGRUno
puede ubicarse por debajo de los niveles de lnea que
podra llegar a evaluar.
Dice Mintzberg que las organizaciones estn esWUXFWXUDGDVSDUDFDSWDU\GLULJLUVLVWHPDVGHXMR\SDUD
GHQLU ODV LQWHUUHODFLRQHV HQWUH ODV SDUWHV 0LQW]EHUJ
1LXMRVQLLQWHUUHODFLRQHVVRQOLQHDOHVDXQTXH
ODV SDODEUDV TXH XVDPRV SDUD GHQLUORV Vt OR VRQ SRU
OR TXH HV ~WLO OD YLVXDOL]DFLyQ JUiFD 3URSRQH DVt XQ
diagrama bsico, casi un logotipo de la organizacin,
constituido por cinco partes elementales interconectadas: la base de la organizacin formada por quienes realizan el trabajo bsico relacionado directamente con la
produccin, el llamado ncleo operativo, que en las organizaciones de salud, paradigmticamente el hospital,
adopta una conformacin particular; la FXPEUHHVWUDWpgica, en quienes recae la responsabilidad general de la
organizacin; entre ambos se articula una lnea media,
cadena de gerentes o, en el medio hospitalario, jefes de
GHSDUWDPHQWRGLYLVLyQHWFKDVWDDTXtODVIXQFLRQHVGH
lnea, y a ambos lados y por fuera de ellas, por una parte
el staff de apoyoTXHH[LVWHSDUDVXPLQLVWUDUVRSRUWHD
la organizacin fuera de su corriente de trabajo operacional, y por otra, la llamada tecnoestructura, donde se
ubican los analistas que centran su atencin en el disexR\IXQFLRQDPLHQWRGHODHVWUXFWXUDOOHYDQGRDFDER
GLYHUVDV IRUPDV GH HVWDQGDUL]DFLyQ HQ OD RUJDQL]DFLyQ
YpDVHPiVGHWDOODGRDOUHVSHFWRHQHO&DStWXOR. Si
bien Mintzberg ubica entre los miembros del staff de
apoyo a la consejera legal y dice que en ocasiones el
VWDIIGHDSR\R\ODWHFQRHVWUXFWXUDJXUDQXQLGRV\HWLquetados simplemente de staff, separa las nociones nueYDPHQWHGLFLHQGRTXHHOVWDIIGHDSR\RQRSXHGHYHUVH
en primera instancia como consejero.
Siguiendo a Varo, aceptamos pues la ubicacin de
ODDXGLWRUtDPpGLFDRGHOFRPLWpKRVSLWDODULRGHDXGLWRra en la tecnoestructura organizativa, es decir, en el estrato analtico que planea, disea y cambia incluso los
procesos de trabajo en las organizaciones y funciona
como asesora directa de la alta gerencia. Incluso nosoWURVSURSRQHPRVXQDYLVLyQVXSHUDGRUDLQFRUSRUDQGROD
idea de DXGLWRUtDVLVWpPLFD para designar lo que imaginamos como un sistema de informacin organizacional
233
que es capaz de captar datos del medio y procesarlos,

trasformndolos en informacin que ser a su turno
GLVHPLQDGD HQWUH ORV GLIHUHQWHV HVWUDWRV RUJDQL]DWLYRV
que la requieran. Esta estructura bsica adopta diversas conformaciones de acuerdo al tipo de organizacin
GHTXHVHWUDWH/RVKRVSLWDOHVXQLYHUVLGDGHVHVWXGLRV
jurdicos o contables, entre otros, confan para la coordinacin del trabajo en la estandarizacin de destrezas,
ODFDSDFLWDFLyQ\ODHQVHxDQ]D\FRQWUDWDQHVSHFLDOLVWDV
GHELGDPHQWH FDSDFLWDGRV \ HQVHxDGRV SURIHVLRQDOHV
SDUD HO Q~FOHR RSHUDWLYR \ OXHJR OHV GDQ XQ PiV TXH
considerable control sobre su propio trabajo, por lo que
HO SURIHVLRQDO VH GHVHPSHxD HQ IRUPD UHODWLYDPHQWH
LQGHSHQGLHQWH GH VXV FROHJDV SHUR HVWUHFKDPHQWH YLQFXODGRFRQORVFOLHQWHVSDFLHQWHVTXHDWLHQGHFRQVWLtuyendo lo que ha dado en llamarse burocracia profesional. La mayor parte de la coordinacin necesaria se
basa en la estandarizacin de destrezas y conocimientos
y toda esta capacitacin est dirigida a la internalizacin
GHQRUPDVSDUDVHUYLUDOFOLHQWH\FRRUGLQDUHOWUDEDMR
en otras palabras, la estructura de estas organizaciones
es esencialmente burocrtica, pero mientras la llamada
burocracia mecnica genera sus propias normas, las de
ODSURIHVLRQDOVHJHQHUDQIXHUDGHVXVOtPLWHVXQLYHUVLGDGHV
En la burocracia profesional se enfatiza la autoridad
de naturaleza profesional y es GLItFLO FRQDU HQ RWUDV
formas de estandarizacin ya que los productos son demasiado complejos como para ser estandarizados directamente por los analistasSLpQVHVHSRUHMHPSORHQ
una ciruga cardiaca que slo puede ser estandarizada o
SDUDPHWUL]DGDSRUTXLHQHVODHIHFW~DQ$VLPLVPRlos
productos del trabajo profesional no pueden ser medidos fcilmente y as se prestan muy poco a la estandarizacin /D EXURFUDFLD SURIHVLRQDO SXHGH YLVXDOL]DUVH
como un repertorio de programas ensamblados aplicables a situaciones predeterminadas, teniendo el proIHVLRQDO GRV WDUHDV EiVLFDV FODVLFDU OD QHFHVLGDG GHO
cliente y aplicar o ejecutar ese programa. El ncleo operativo es la parte crtica y crucial de esta estructura y,
dado el alto costo de los profesionales, tiene sentido respaldarlos tanto como sea posible, por lo que se necesita
un amplio apoyo de staff para efectuar todo el trabajo
de rutinaTXHSXHGDVHUIRUPDOL]DGRHQHOKRVSLWDOHVWR
HVWiGDGRSRUORVGHSDUWDPHQWRVTXHEULQGDQVHUYLFLRV
GHDSR\RRGLDJQyVWLFRSRUHMHPSORla tecnoestructura y la lnea media no estn demasiado elaboradas que
digamos ya que, por una parte, el trabajo es difcilmente estandarizable, como hemos considerado; la lnea
PHGLD VXHOH VHU DQJRVWD \D TXH H[LVWH SRFD QHFHVLGDG
GHVXSHUYLVLyQGLUHFWD6LELHQVHVXJLHUHTXHODEXURcracia profesional es una estructura democrtica, por
OR PHQRV SDUD ORV SURIHVLRQDOHV GHO Q~FOHR RSHUDWLYR
234
los profesionales no slo controlan su propio trabajo

VLQR TXH WDPELpQ EXVFDQ FRQWURODU ODV GHFLVLRQHV DGministrativas que los afectan, ejecutando por s mismos
DOJR GHO WUDEDMR DGPLQLVWUDWLYR KDELpQGRVH OODPDGR D
este tipo de conformacin meritocracia. Esta aparece
en organizaciones con un VLVWHPDWpFQLFRFRPSOHMRTXH
REOLJDDFRQDUHQODFDOLFDFLyQGHVXVDJHQWHV y se da
HQHVWUXFWXUDVGHWLSRIHGHUDWLYRFRPRODVEXURFUDFLDV
SURIHVLRQDOHV HQ ODV TXH FDGD HVSHFLDOLVWD WUDEDMD GH
IRUPDDXWyQRPDHQHOQ~FOHRRSHUDWLYRDSOLFDQGRWpFQLFDVHVWDQGDUL]DGDVHQHOKRVSLWDOcomo organizacin
invertida, la mayor parte de las decisiones no se toman
HQ OD FXPEUH HVWUDWpJLFD VLQR HQ HO Q~FOHR RSHUDWLYR
en la soledad de los consultorios 3RU RWUR ODGR ORV
VHUYLFLRVGHORVH[SHUWRVVRQPX\GHPDQGDGRVHQFRQGLFLRQHVLGHDOHV\HQFRQVHFXHQFLDpueden dejar a la
organizacin cuando lo deseenORTXH0LQW]EHUJOODPD
los cosmopolitas, trmino con el que designa a los profesionales pluriempleados en contraposicin a los locales, aludiendo a los empleados a tiempo completo, ms
comprometidos con la organizacin de la que tienen que
HVSHUDUWRGR3RUWRGDVHVWDVUD]RQHVHQODVPHULWRFUDFLDVHOVLVWHPDGHDXWRULGDGWLHQGHDVHUUHODWLYDPHQWH
dbil. El poder distribuido en base a la habilidad puede
recordarnos en cierta manera a una democracia, pero en
realidad la palabra meritocracia es mucho ms adecuaGD\ORTXHHQYHUGDGLPSRUWDHQHVWDFRQJXUDFLyQGH
poder es el tipo de habilidad o conocimiento que se poseeKDELpQGRVHH[SUHVDGRUHSHWLGDPHQWHTXHOR~QLFR
que el mdico respeta es el conocimiento y a quien lo
detenta.
&RPR KHPRV VHxDODGR ORV DQDOLVWDV GH OD WHFQRHVWUXFWXUDODDXGLWRUtDHQHVWHFRQWH[WRVHRFXSDQGHOGLVHxR\ODGLUHFFLyQGHOVLVWHPDIRUPDOGHFRQWURO\DGDStacin. Como tales ejercen un considerable papel como
DJHQWHVFRQLQXHQFLD dentro de la organizacin, particiSDQGRDFWLYDPHQWHHQORVjuegos de poder que han sido
descritos de forma magistral por Mintzberg, en este caso
en el llamado juego de la lnea media versus la asesora
especializada(OHQIUHQWDPLHQWRHQWUHDPERVFRQJXUD
un juego de poder clsico. Enfrenta las decisiones de la
lnea media, que tiene autoridad formal, contra los especialistas de la tecnoestructura, que tienen poder gracias a
sus habilidades especiales. La autoridad de estos ltimos
HV SRU GHQLFLyQno directa, es decir, el personal espeFLDOL]DGRQRGHEHLQIRUPDUDORVDQWHULRUHVVLQRDQLYHOHV
ms altos de la jerarqua. Por lo tanto, ambos grupos tieQHQXQHVWDWXVSDUHFLGRSRGUtDPRVUHEDXWL]DUHVWHMXHJR
como la rivalidad entre primos hermanos(VWiFODURTXH
HOREMHWLYRGHOMXHJRHVFRQWURODUODVGHFLVLRQHVWUDWDQGR
ORVGLUHFWLYRVGHUHWHQHUVXFDSDFLGDGGHDFWXDUGLVFUHFLRQDOPHQWH\ORVHVSHFLDOLVWDVGHHOLPLQDUHVWDSUHUURJDWLYD
Esto lo pueden hacer los ltimos de dos maneras: como
consejeros pueden tratar de controlar la informacin que

gua las decisiones o como diseadores pueden imponer
normas burocrticas para limitar las posibilidades de
los otros. En un sentido es un enfrentamiento entre poder
formal e informal; unos tratan de mantener el juego en un
QLYHOGHPDQGR\RWURVHQXQRGHDXWRULGDG/RVDVHVRres de la tecnoestructura se mueven adems con libertad
entre los niveles ms altos de la jerarqua, de quienes
GHSHQGHQGLUHFWDPHQWHDSHODQGRDYHFHVDla estrategia
de la ropa sucia, pues como parte de sus investigaciones
en otros departamentos pueden GHVFXEULULQHFLHQFLDVH
incompetencias de otros para utilizar luego este conociPLHQWRHQFRQWUDGHVXVHYHQWXDOHVULYDOHV$GHPiVORV
analistas que se encuentran fuera de la jerarqua pueden
a menudo presentarse ante la direccin para conseguir el
apoyo para el desarrollo de sus planes, mientras que la lQHDPHGLDHYHQWXDOPHQWHQRSXHGHQLVLTXLHUDSRQHUVHHQ
contacto con los que se encuentran por encima de ellos.
Pasos en el diseo de una auditora

/DDXGLWRUtDPpGLFDRFOtQLFDFRPRSUHHUHQOODPDUOD
los ingleses, o sistmica, como hemos dado en llamarla
nosotros, es pues, segn hemos considerado, una disciplina o campo de accin FRPR OD VDOXG S~EOLFD TXH
se nutre de una serie de disciplinas subsidiarias, como
desarrollo organizacional, estadstica y tecnologa o inteligencia del conocimiento. Suele aceptarse hoy, en especial entre autores ingleses, que las actividades de auditora consisten en un crculo o espiral, con una serie
GHSDVRVPiVRPHQRVELHQGHQLGRVDUWLFXODGRVGHXQD
manera lgica, que guardan semejanza con el llamado
FLFOR3'&$3ODQ'R&KHFN$FWLRQGH'HPLQJTXH
se emplea en el campo de la industria.
En el caso de la auditora estos seran los prolegPHQRV\SXHGHQUHVXPLUVHHQRSLQLyQGHYDULRVDXWRUHV
%DNHU \ RWURV 5&1 Institute, 5R\DO &ROOHJH RI 1XUsing1,&(GHO1+6HWFHQHOHVWDEOHFLPLHQWRGHSDtrones de buena prctica, la medicin del rendimiento
en relacin a estos estndares, la accin para mejorar el
QLYHOGHDWHQFLyQHOPRQLWRUHR\FRQWUROXOWHULRU\ODV
correcciones de ser estas necesarias.
6LHPSUHVHJ~QORVLQJOHVHVH[LVWHQDOPHQRVORVVLguientes tipos genricos de auditora:
* Auditora basada en estndares: el clsico ciclo que
mencionamos y detallamos en el siguiente acpite.
* Auditora de screening de ocurrencias adversas
y monitoreo de incidentes crticos (auditora de
HYHQWR VLJQLFDWLYR sinnimo de monitoreo de
HYHQWRVFHQWLQHODGHVDUUROODGRHQHOFDStWXORGHLQdicadores.
8. Calidad en APS
* Auditora de revisin por pares (3HHUUHYLHZ): puede subsumir al anterior pero tambin incluir casos
interesantes o inusuales, ms que problemticos.
* Supervisin de pacientes y focus groups: destinaGRVDREWHQHUODYLVLyQGHOXVXDULRVREUHODFDOLGDG
de lo que han recibido.
3DUD )UDVHU %DNHU \ RWURV DXWRUHV PRGHUQRV HQ
particular ingleses, el proceso de crculo o espiral propio
GHODVDFWLYLGDGHVDXGLWRULOHVFRQVLVWHHQXQDVHULHGHSDsos particulares adecuada y lgicamente articulados. Los
SDVRVHVHQFLDOHV\VHPLQDOHVHQHOGLVHxRGHXQWUDEDMRGH
DXGLWRUtDPpGLFDFRPLHQ]DQ)UDVHU %DNHUFRQ
la necesidad de seleccionar un tpico, seguido de la forPXODFLyQGHSURSyVLWRVHVSHFtFRV\ODLGHQWLFDFLyQGH
FULWHULRVEDVDGRVHQODHYLGHQFLDFRQWUDORVFXDOHVPHdir la performance/RVGDWRVVHOHFFLRQDGRVVHHYDO~DQ
SDUDHVWLPDUVXGHVYtRUHVSHFWRGHOFULWHULR\GHWHUPLQDU
ODH[WHQVLyQGHFDPELRQHFHVDULRGHSURGXFLUVH/DVDFWLYLGDGHVSRQGHUDGDVTXHVXUMDQGHHVWDDSUR[LPDFLyQHV
SUREDEOHTXHSURYHDQPHMRUDVHQHOFXLGDGRPpGLFR
Analizaremos esta secuencia con cierto detalle.
Seleccin de un tpico para auditar

(VWHSDVRVHUHHUHDODE~VTXHGDGHXQWHPDVREUHHO
TXHDFFLRQDU([LVWHQDOPHQRVcuatro reas sensibles
a la hora de efectuar anlisis, esto es, reas en las cua-
OHVORVFDPELRVHQHOSURFHVRSXHGHQOOHYDUDPHMRUtDV
sustanciales en la cualidad de la atencin brindada
%HUZLFN(VWDVVRQ
1. Desenlaces del proceso de atencin
(Oproceso de la atencin en s
(Ocosto global del cuidado y de la enfermedad
4. Cuestiones de justicia social y equidad en salud
Es deseable que el tpico, cuanto menos:
- Represente un impacto importante en salud, lo que
supondr un aumento en la morbimortalidad si el
cuidado deja que desear.
- Afecte a gran nmero de personas.
([LVWDevidencia disponible sobre cuidados apropiados.
(VWpUHVSDOGDGRSRUUD]RQHVVXFLHQWHVSDUDVXSRQHU
que el rendimiento actual puede mejorarse.
Es interesante comparar estos puntos con aquellos
establecidos en su momento por la OPS/ OMS como
criterios para seleccionar un tema de investigacin
9DUNHYLVVHU 3DWKPDQDWKDQ %URZQOHH 5HFRUGpPRVORVEUHYHPHQWH
* Pertinencia: el tema debe ser un problema prioritaULRHVGHFLUDFXiQWRVDIHFWD"$TXLpQHVDIHFWD"
<FXiQWRFXHVWDHQWpUPLQRVPRQHWDULRV"<DTXH
no todos los temas pueden tratarse simultneamen-
Seleccione un tpico
Impacto en salud
Afecta gran nmero de personas
Etctera
Identificacin de
objetivos especficos
Especificacin de criterios
y estndares
Recogida de datos
Anlisis de datos y
comparacin con los
criterios y estndares
Monitoreo
del
cambio
Figura 8.6: Pasos esenciales en una auditora
235
Acuerdo e
implementacin
del cambio
236
WHORVPiVUHOHYDQWHVVHUYLUiQGHHMH8QFULWHULR
GH SULRUL]DFLyQ SRGUtD VHU 3DJDQLQL &DSRWH 0LU
236ORPiVIUHFXHQWHVREUHORPHQRVIUHFXHQWHORPiVIiFLOVREUHORPiVGLItFLOORTXHYD
HQDXPHQWRVREUHORHVWiWLFRORPRGLFDEOHVREUH
ORQRPRGLFDEOHORPiVUHOHYDQWHVREUHORPHQRV
UHOHYDQWH
* Ausencia de duplicacin: el tema no es ya objeto de
otros estudios; si no es as, el estudio propio debe al
PHQRVHQIRFDUXQDVSHFWRQRYHGRVRRTXHKDTXHdado sin respuesta.
* Viabilidad: el problema puede abordarse con los recursos disponibles.
* Asentimiento poltico: deberan abordarse temas en
los que las autoridades estn interesadas.
* Posibilidad de aplicar resultados y recomendaciones
* Urgencia en la necesidad de datos
* Asentimiento moral
Identicacin de objetivos especcos

'HEHQGHOLQHDUVHFRQH[DFWLWXGORVobjetivos generales,
FODUDPHQWHH[SOLFLWDGRVTXHVHSHUVLJXHQFRQHOWUDEDjo. Esto ayuda, por un lado, a seleccionar los mtodos
PiV DSURSLDGRV SDUD OOHYDUOR D FDER \ SULQFLSDOPHQWH
DXPHQWD OD PRWLYDFLyQ \ DFHSWDFLyQ GHO WUDEDMR 1R
GHEHROYLGDUVHTXHSRUVREUHWRGRHOp[LWRGHFXDOTXLHU
trabajo consistir en ponderar cunto se alcanz de los
REMHWLYRVSURSXHVWRVLQLFLDOPHQWH
Especicacin de criterios y estndares

Al medir la performance o rendimiento, y ya que el
nudo gordiano del control de calidad radica en comparar aquello que se debe hacer con lo que se est haciendo, necesitamos GHFODUDFLRQHV H[SOtFLWDV VREUH TXp
medirSRUXQODGRORTXHORVLQJOHVHVOODPDQcriterios,
Las prestaciones no pueden

darse de cualquier modo,
como le parezca apropiado
a cada proveedor, sino que
es necesario establecer
UNA MANERA CORRECTA DE HACERLO
UN ESTNDAR
(un criterio para los ingleses)
EMERGENCIA
Un estndar de calidad representa un consenso sobre las

condiciones ptimas que debe tener un determinado insumo
(estructura) proceso o resultado.
Tal consenso se basa o fundamenta en el conocimiento de pruebas
cientfico-tcnicas (evidence) en ausencia de estndares. Cada
proveedor de atencin crea su propio patrn de atencin.
Figura 8.7: Para qu se necesita un estndar? (desarrollado en el texto)
8. Calidad en APS
esto es, una declaracin o enunciado que puede utili]DUVH SDUD HYDOXDU OR DSURSLDGR GHO FXLGDGR PpGLFR
en otras palabras, un metro o patrn\DVLPLVPRTXp
QLYHOGHUHQGLPLHQWRHVHVSHUDEOHORTXHORVLQJOHVHV
llaman estndares HVWR HV HO SRUFHQWDMH GH HYHQWRV
TXHGHEHFXPSOLUFRQHOFULWHULR6HJ~Q9XRULHOHVtndar es el componente de la medida de la calidad
DVLVWHQFLDOHOYDORUGHOFULWHULRTXHGHPDUFDHOOtPLWH
HQWUHODFDOLGDGDFHSWDEOHRLQDFHSWDEOH6XHOHH[LVWLU
no obstante, cierto grado de solapamiento, intercambiabilidad o incluso confusin entre ambos trminos,
por ejemplo, entre nosotros el manual del ITAES llaPDHVWiQGDUHVDORVTXHDTXtHVWDPRVGHQLHQGRFRPR
criterios, y de hecho estndar es un nombre aceptado
por el uso en lugar de criterio y nosotros lo preferirePRV(OHVWiQGDUVHUHHUHDOFyPRKDFHUDOJR\DTXH
ODVDOXGRFXDOTXLHURWURVHUYLFLRQRSXHGHSUHVWDUVH
de cualquier manera. Esta manera correcta o estndar
de calidad representa pues un consenso sobre ciertas
caractersticas ptimas que debe tener un determinado
insumo, proceso o resultado. Se ha referido el estndar
al estado de la calidad esperada, un modelo probado, o
bien ms sencillamente una norma.
Para qu se necesita un estndar?

En ausencia de estndares, cada agente de prestacin
crea su propio patrn de atencin, y lo considera correcWRH[LVWLHQGRPXOWLSOLFLGDGGHPDQHUDVVXSXHVWDPHQWH
FRUUHFWDVGHKDFHURSUHVWDUDOJR(VWRH[SOLFDHQSDUWH
ODYDULDFLyQGHODSUiFWLFDPpGLFD(OHVWiQGDUHQWRQFHV
VLUYHSDUD2360$(
* Hacer una declaracin explcita de la calidad esperada en el proceso de atencin y sus productos
,GHQWLFDU ODV GHFLHQFLDV en insumos, procesos y
resultados
* Indicar TXLpQ GHEHUtD HVWDU HMHFXWDQGR GHWHUPLQDGDVSDUWHVGHOSURFHVR\GHTXpIRUPD
* Medir la brechaHQWUHHOGHVHPSHxRUHDO\HOHVSHUDGRRSUHYLVWR
Al establecer estndares es esencial que estos sean realistas y obtenibles y no imposibles de alcanzar en el mundo
real, lo que no debera ser bice para establecer estndares
DUWLFLDOPHQWHEDMRV3DUDDOJXQRVFULWHULRVGHEHUtDVHUUD]RQDEOHHVWDEOHFHUHOHVWiQGDUHQHOSRUHMHPSORUHJLVWUDUHQORVSDFLHQWHVKLSHUWHQVRVDOPHQRVHTXLVYHFHVDO
DxROD7$RHIHFWXDUHQWRGRVORVGLDEpWLFRVXQIRQGRGHRMR
DQXDORXQH[DPHQGHH[WUHPLGDGHVLQIHULRUHVHTXLVYHFHV
Entre las condiciones del criterio ideal debemos
mencionar:
1. Debe basarse en la evidencia
Ya que los criterios representan el patrn oro contra
el que se comparar la accin realizada, es de capital
LPSRUWDQFLDTXHHVWpQLQYHVWLGRVGHDXWRULGDG(QWpUminos actuales, deben estar respaldados por la mejor
HYLGHQFLDFLHQWtFDGLVSRQLEOH
2. Debe jerarquizarse o priorizarse
6HJ~Q DXWRUHV LQJOHVHV %DNHU \ )UDVHU H[LVWHQ
tres categoras de prioridad en criterios. Los que ellos
llaman criterios must doGXURVTXHVHUHODFLRQDQDDFFLRQHVTXHFRQOOHYDQXQQRWDEOHLPSDFWRHQHOGHVHQODFH
\HVWiQDYDODGRVSRUXQFXHUSRLPSRUWDQWHGHHYLGHQFLD
LQYHVWLJDWLYD/RVTXHOODPDQFULWHULRVshould doLQWHUPHGLRV TXH VH YLQFXODQ D DFFLRQHV TXH WLHQHQ PHQRV
LPSDFWR \ PHQRV FXDQWtD GH HYLGHQFLD UHVSDOGDWRULD \
los que llaman criterios could doEODQGRVFRQPtQLPR
impacto y el menor respaldo de todos.
3. Debe ser mensurable
Ya que los componentes esenciales de la auditora son la
medicin y la confrontacin con un patrn, se sigue que
para todos los criterios es necesario que sean capaces
de ser medidos. Ms an, ya que debe asegurarse que
todos midan lo mismo, es aconsejable que los criterios
VHDQ VXFLHQWHPHQWH H[SOLFLWDGRV SDUD PLQLPL]DU ODV
oportunidades de malos entendidos. Esto guarda semejanza con lo que desarrollamos en el captulo sobre indicadores, en el que se estableci que los componentes
FACTOR
CONSECUENCIA
Impacto importante en salud
Probable incremento en la mortalidad o morbilidad

si el cuidado es pobre.
Afecta a gran nmero de personas.
Mejorar la calidad en condiciones comunes

usualmente tiene ms impacto que en condiciones
raras.
Existe evidencia disponible sobre cuidados

adecuados.
De otro modo, los esfuerzos por cambiar el

rendimiento actual son difciles de justicar.
Hay buenas razones para suponer que el rendimiento

actual puede mejorarse.
Concentra el esfuerzo en elementos ptimos de

cuidado.
Tabla 8.1: Caractersticas del criterio (estndar ideal)
237
238
GHOLQGLFDGRUGHEHQVHUH[SOLFLWDGRVFRQFODULGDGGH
entrada.
4. Debe ser apropiado el entorno
El criterio debe ser apropiado a las posibilidades clnicas y relacionado al medio, en otras palabras, esenFLDOPHQWH GHEH VHU FRQWH[WXDOL]DGR $O LJXDO TXH ODV
QRUPDVQRSXHGHSRVHHUFDUDFWHUtVWLFDVXQLYHUVDOHV\D
TXHVHUtDLPSRVLEOHKRPRJHQHL]DUXQKRVSLWDOGH1XHYD
York con uno del conurbano bonaerense o incluso de la
&DSLWDO)HGHUDO%DMRXQDySWLFDPiVPLFURLQFOXVRORV
FULWHULRV YDULDUiQ VL VH KDEOD GH SDFLHQWHV GH FRQVXOWD
H[WHUQD GH XQ KRVSLWDO R GH DTXHOORV DWHQGLGRV SRU XQ
PpGLFR JHQHUDOLVWD general practitioner R *3 HQ XQ
VLVWHPDFRPRHOGHO5HLQR8QLGR\DTXHORVSULPHURV
representan una poblacin altamente seleccionada y no
pueden ser alcanzados por un criterio o norma ms general como los segundos.
Recogida de datos
'HEHDVHJXUDUVHXQDPHWRGRORJtDDODYH]DGHFXDGD\
FRQDEOH HQ OD UHFROHFFLyQ GH GDWRV EDMR FLHUWDV FRQdiciones uniformes. Discutiremos algo de esto ms
adelante en este captulo; la regla de oro, sin embargo,
debiera ser limitar la duracin de cualquier coleccin de
datos a un mnimo apropiado, ya que se ha demostrado
que HO HQWXVLDVPR \ OD HFLHQFLD HVWiQ LQYHUVDPHQWH
relacionados a la duracin de tal recoleccin.
Anlisis de datos y comparacin

con criterios y estndares
8WLOL]DQGRXQDPHWRGRORJtDFLHQWtFDULJXURVD\XQLforme.
Acuerdo e implementacin del cambio

/D OLWHUDWXUD HVSHFLDOL]DGD \ OD H[SHULHQFLD DFXHUGDQ
que esta etapa es la ms espinosa y en muchos casos
OD TXH WLHQH PHQRV SUREDELOLGDGHV GH OOHYDUVH D FDER
([LVWH QXWULGD ELEOLRJUDItD GHPRVWUDWLYD GHO KHFKR GH
TXHODJHQWH\ODVRUJDQL]DFLRQHVPDQLHVWDQXQDnotoria resistencia a los procesos de cambio. En un sentido
HVWRHVSRVLWLYR\DTXHLPSULPHXQDFLHUWDSUHGLFWLELOLdad a la conducta o las acciones, pero en otro sentido
puede actuar como obstculo al progreso.
8QDGHODVWHRUtDVPiVFRPHQWDGDVSDUDHOFDPELRHQ
instituciones de salud es el llamado modelo transteortico
GHOFDPELRGHVDUUROODGRHQORV((88SRU3URFKDVND\
'L&OHPHQWH3URFKDVND\'L&OHPHQWH
La premisa central de esta teora es que la gente
cambia su comportamiento no de una modalidad todo
o nada, VLQRPiVELHQDWUDYpVGHXQDVHULHGHFDPELRV
incrementales determinados por sus necesidades motiYDFLRQDOHV 3URFKDVND \ 'L &OHPHQWH KDQ LGHQWLFDGR
cinco estadios:
3UHFRQWHPSODFLyQ HQ OD TXH QR H[LVWH YHUGDGHUDmente la intencin de cambio
&RQWHPSODFLyQHQODTXHHOFDPELRFRPLHQ]DDYHUse como una posibilidad en el futuro ms o menos
PHGLDWRPHVHV
3UHSDUDFLyQ HQ OD TXH \D KD\ SODQHV H[SOtFLWRV \
DFWLYLGDGGLULJLGDDOFDPELR
4. Accin, y
0DQWHQLPLHQWR
Si bien se ha dicho que el cambio es lo nico constante, tanto en personas como en organizaciones, no es
menos cierto que implica un proceso de duelo, en el que
VHDUWLFXODQVXFHVLYDPHQWHXQHVWDGRGHFKRTXH\QHJDcin, seguido de actitudes destinadas a contrarrestar el
pnico y el rechazo, seguidas de una resistencia ms o
PHQRVUPHVHJXLGDGHXQDIDVHGHOXFKD\QDOPHQWH
la aceptacin del proceso y, de funcionar todo de forma
DGHFXDGDXQQLYHOVXSHULRUDOLQLFLDO
La resistencia al cambio no siempre ni necesariamente se manifiesta de manera clsica o estandarizada. Puede ser abierta, implcita, inmediata o diferida. La ms perjudicial es la resistencia implcita
o diferida. La resistencia implcita es sutil y difcil
de tratar: se manifiesta por actitudes equvocas, inoFHQWHVSHURSOHQDVGHVHQWLGRFRPRSpUGLGDGHOHDOtad o motivacin, incremento de errores, boicots a
MHIHV\HQFDUJDGRVHOIDPRVRMXHJRGHODUHEHOLyQGH
0LQW]EHUJDXPHQWRHQHODXVHQWLVPRHWF(QHVWH
FRQWH[WRGHEHPRVUHFRUGDUORVFRQFHSWRVGH0\HUV
\6OHHGHODGpFDGDGHOTXLHQHVHVWDEOHFtDQTXH
si bien el espritu de la auditora mdica debiera residir en la DXWRHGXFDFLyQ PpGLFD TXH SURSRQH, en
un marco de discusin profesional amplio y honesto
que se relaciona a la evaluacin de las prestaciones
PpGLFDV \ QR GHO PpGLFR TXH ODV UHDOL]D 0\HUV
6OHH \ SXHVWR TXH VH H[DPLQD OD DFWLYLGDG
SURIHVLRQDO GHO PpGLFR \ QR DO PpGLFR LQGLYLGXDO
y es por esto mismo impersonal y no una caza de
brujas cientficaODUHDOLGDGGHOGtDDGtDLQGLFDTXH
los mdicos son sumamente reacios a verse invoOXFUDGRV HQ SURJUDPDV GH DXGLWRUtD PpGLFD HVSHcialmente externos a la institucin que siempre son
vividos como una suerte de control policaco a sus
actividades.
La resistencia al cambio puede darse de parte de
SHUVRQDV LQGLYLGXDOHV \ GH RUJDQL]DFLRQHV in toto. En
HVWHVHQWLGRVHKDGLFKRJUiFDPHQWHTXHODVRUJDQL]Dciones son conservadoras por naturaleza y se resisten
8. Calidad en APS
activamente al cambio6HKDQLGHQWLFDGRYDULDVIXHQtes de inercia organizacional al cambio:

* Inercia estructural: las organizaciones construyen
activamente mecanismos para producir estabilidad.
8QHMHPSORGHHVWRVRQORVSURFHVRVGHVHOHFFLyQGH
personal, que sistemticamente eligen a ciertas personas y rechazan a otras. La capacitacin y dems
tcnicas de socializacin refuerzan los requerimienWRVHVSHFtFRVGHOSDSHO\ODVKDELOLGDGHVHVWRHVHO
rol, como menciona Simon, el capitn se hunde con
VXEDUFRSRUTXHHVRHVORTXHVHHVSHUDGHVXURO
Las personas que son contratadas por una organizacin son elegidas para que inicialmente se acoplen
y luego son moldeadas y dirigidas para que se comporten de una cierta manera. Cuando una organizacin es empujada al cambio, esta inercia estructural
acta como un termostato para mantener la estabilidad y dejar las cosas en su lugar.
* Enfoque parcializado del cambio: Las organizacioQHVHVWiQIRUPDGDVSRUYDULRVVLVWHPDVLQWHUGHSHQdientes que actan como una red y no se puede cambiar uno sin afectar los dems. Asimismo, la fuerza
H[WHUQDTXHDFW~DSXHGHWUDQVLWRULDPHQWHGHIRUPDU
ODUHG\QRVyORHQHOSXQWRGHDSOLFDFLyQVLQRHQ
WRGRORVFRQH[RVPLHQWUDVDFW~DHQIRUPDFDVLDUWLFLDOSHURXQDYH]TXHVHGLVFRQWLQ~DODUHGYXHOYH
D VX VLWLR SLpQVHVH HQ XQD PDOOD HOiVWLFD HYLGHQciando su resistencia al cambio. Incluso si fuesen
ORVLQGLYLGXRVORVTXHTXLVLHUDQFDPELDUVXFRPSRUtamiento, las normas de grupo podran actuar como
una restriccin, funcionando en este caso como una
LQHUFLDJUXSDOHQYH]GHHVWUXFWXUDO
* Amenaza a perder poder: Los cambios en los patrones organizacionales pueden amenazar el poder de
ciertos grupos especializados. Por ejemplo, la introduccin de computadoras personales descentralizadas, que permitieron obtener acceso a la informacin
GLUHFWDPHQWH GHO VHUYLGRU FHQWUDO GH OD FRPSDxtD
suscit fuerte resistencia por parte de muchos departamentos de sistemas de informacin a principios de
OD GpFDGD GH ORV QRYHQWD 3RU TXp" (O usuario as
descentralizado constitua una amenaza para las habilidades especializadas de los expertos en sistemas
que encontraban en este control de un recurso escaso
y crtico una amplia base de poder.
* Amenaza a las relaciones establecidas de poder:
Cualquier redistribucin de la autoridad en la toma
de decisiones puede amenazar las relaciones de poder
establecidas desde hace tiempo en la organizacin.
239
* Amenaza a las distribuciones establecidas de los

recursos: Aquellos grupos que en la organizacin
FRQWURODQORVUHFXUVRVFRQIUHFXHQFLDYHQHOFDPELR
como una amenaza, ya que tienden a estar contentos
o al menos acostumbrados con la forma en que ocuUUHQODVFRVDV(OFDPELRSRUHMHPSORVLJQLFDUtD
una reduccin en sus presupuestos o una reduccin
HQHOWDPDxRGHVXSHUVRQDO"
Cmo puede superarse la

resistencia al cambio?
Se han sugerido tcticas al tratar con la resistencia al
FDPELR%UHYHPHQWH
/DUHVLVWHQFLDSXHGHUHGXFLUVHDWUDYpVGHODcomunicacinFRQORVHPSOHDGRVSDUDD\XGDUOHVDYHUODOyJLFD
del cambio. Esta tctica, bsicamente, asume que la
fuente de la resistencia yace en la mala informacin
RHQODFRPXQLFDFLyQGHFLHQWHVLORVHPSOHDGRVUHciben todos los hechos y consiguen aclarar todos los
malentendidos, la resistencia ceder. La comunicacin
SXHGHHVWDEOHFHUVHDWUDYpVGHGLVFXVLRQHVXQRDXQR
memorandos, presentaciones de grupo o informes.
(VGLItFLOSDUDORVLQGLYLGXRVUHVLVWLUVHDXQDGHFLVLyQ
de cambio en la que ellos participan.
Antes de hacer el cambio, aquellos que se oponen pueden ser introducidos al proceso de decisin. Al asumir
TXHORVSDUWLFLSDQWHVWLHQHQODH[SHULHQFLDpara hacer
XQDFRQWULEXFLyQVLJQLFDWLYDVXSDUWLFLSDFLyQSXHGH
reducir la resistencia, obtener el compromiso e incrementar la calidad de la decisin de cambio.
* Otra manera para que un agente de cambio maneje
la resistencia al cambio potencial es intercambiar
algo de valor para disminuir la resistencia QHJRFLDUHQRWUDVSDODEUDV3RUHMHPSORVLODUHVLVWHQFLD
HVWiFHQWUDGDHQXQRVSRFRVLQGLYLGXRVSRGHURVRV
VHSXHGHQHJRFLDUXQSDTXHWHHVSHFtFRGHUHFRPSHQVDVSDUDTXHFXPSODFRQVXVQHFHVLGDGHVLQGLYLduales. La negociacin como tctica puede ser neFHVDULDFXDQGRODUHVLVWHQFLDSURYLHQHGHXQDIXHQWH
poderosa. Sin embargo, uno no puede ignorar sus
costos potencialmente altos.
(VWDVFRQVLGHUDFLRQHVVHUHVXPHQHQOD7DEOD
Estrategias para implementar

el cambio-devoluciones
Tan importante como lograr el cambio, y quiz como
SDUWHGHHVWHSURFHVRJXUDQGLYHUVDVHVWUDWHJLDVSDUD
GHYROYHUDORVPpGLFRVORVUHVXOWDGRVGHODVDXGLWRUtDV
El feedback de los resultados suele ser el punto de coPLHQ]R \ HV DOWDPHQWH HIHFWLYR \D TXH SHUPLWH D ORV
SDUWLFLSDQWHVLGHQWLFDUGHFLHQFLDV\HQIRFDURHQIUHQ-
240
QUIN PROPONE EL CAMBIO?

La resistencia es menor si:
w
Los que estn involucrados piensan que es su propio proyecto.
w
Tiene un amplio, sincero y visible apoyo de la gerencia.
QU CLASE DE CAMBIO?
w
Es coherente con la cultura organizacional.
w
Ofrece alternativas interesantes a los participantes.
w
Los participantes sienten que su autonoma y seguridad no estn amenazadas.
QU PROCEDIMIENTOS?
w
Los participantes comparten la evaluacin y desarrollo y acuerdan en los problemas identicados como
importantes.
w
Los proyectos se adoptan por consenso entre grupos.
w
El proyecto se mantiene abierto a revisin y reevaluacin.
Tabla 8.2: Reduciendo la resistencia al cambio
tar los pasos requeridos para cambiar, pero aun as el

feedbackSRUVtVRORQRVXHOHVHUVXFLHQWH*ULPVKDZ
et al5HFRUGHPRVQXHYDPHQWHHQHVWHFRQWH[WR
TXH 0\HUV \ 6OHH DGYHUWtDQ VREUH las suspicacias que
GHVSHUWDEDODDXGLWRULDPpGLFDHQWUHORVPpGLFRV, que
ODYHtDQFRPRXQDDFWLYLGDGFRQamenaza de inspeccin
y de crtica. Reiteramos que el trabajo de auditora debe
ser LPSHUVRQDOVHDQDOL]DHOTXHKDFHUPpGLFR\QRDO
PpGLFR; el anlisis de los errores tiene por objeto impedir su repeticin y no la creacin de martirologios o la
FD]DGHEUXMDVVREUHEDVHVFLHQWtFDV
Otras estrategias para implementar el cambio son:
* Educacin / entrenamiento:
- seminarios dentro del grupo
YLVLWDV R FODVHV R H[SRVLFLRQHV GH SDUWLFLSDQWHV
H[WHUQRVHVSHFLDOLVWDVFRQVXOWRUHV
* Recordatorios
- posters en las salas de reuniones
- entrada estructurada de datos en los registros
computarizados
- registros estructurados en papel
* Polticas / guas
LPSOHPHQWDFLyQGHQXHYDVSROtWLFDVRJXtDVGHQtro del grupo
&DPELRVGHOHTXLSR
- creacin de grupos multidisciplinarios para desaUUROODUGHWHUPLQDGRVDVSHFWRVGHOFXLGDGRSHM
JUXSRGHGLDEHWHVGHREVWHWULFLDHWF
* Monitoreo del cambio
Ningn proceso de cambio puede tratar de estableFHUVH GH XQD YH] \ SDUD VLHPSUH VLQR TXH PiV
bien se trata de un proceso permanente, proactiYRUHH[LYRH[LEOH\FRQWURODGR(OGRFXPHQto no puede ser guardado en un cajn sino que
GHEHVHJXLUVHHQHOWLHPSRSDUDHYDOXDUODVPR-
GLFDFLRQHVORJUDGDV\HYHQWXDOPHQWHSURFHGHUD
PRGLFDFLRQHVHQHOSODQLQLFLDO3DUDRWURVDXWRres ingleses, como Bogan y Redfern, el camino
crtico es parecido al delineado hasta aqu, slo
FRQ DOJXQDV YDULDFLRQHV FRPR VH REVHUYD HQ OD
)LJXUD
8QD YDULDFLyQ PHQRU SHUR LPSRUWDQWH HV OD FRQVLderacin de una medida del tiempo, lo que otorga un
marco lgico para la auditora.
Para la metodologa de la mejora de la calidad,
por su parte, impulsada por autores como Carey y
/OR\GSRUHMHPSOR5&DUH\5/OR\GVHWUDWD
QXHYDPHQWH GH XQ SURFHVR HQ HO TXH GHVWDFDQ YDULDV
etapas.
,GHQWLFDUXQDRSRUWXQLGDGGHPHMRUD
4XpSURFHVRVGHEHQPHMRUDUVH"'yQGHIRFDOL]DUHPRV"
6HVXJLHUHHVFXFKDUDOFOLHQWHDXVFXOWDUVXYR]
ms que la propia
&yPRVHUHDOL]DHVWR"$WUDYpVGHHQFXHVWDVGH
satisfaccin o anlisis de quejas
'LFH%HUZLFNTXHKD\FXDWURiUHDVQXFOHDUHV\DPHQFLRQDGDV
GHVHQODFHV GH OD DWHQFLyQ DXPHQWDU OD HFLHQFLD\FDOLGDGGHORVVHUYLFLRVUHGXFLHQGRHOXVR
LQDSURSLDGRGHDGPLVLRQHVFLUXJtDVH[iPHQHV
complementarios
* el proceso de la atencin
* el costo total del cuidado y la enfermedad
* justicia social y equidad en salud
2. Priorizar
3ULRUL]DUVLJQLFDDMXVWDUODVH[SHFWDWLYDVDORTXHVHD
PDQHMDEOH\SDVLEOHGHUHQGLUHOPi[LPREHQHFLR
8. Calidad en APS
DEFINIR
PROPSITO
ESCALA DE
TIEMPO
METODOLOGA
Pertinencia
Ausencia de
duplicacin
Viabilidad
241
SELECCIONE
UN TPICO
COMIENZO
DEL ESTUDIO
Posibilidad de
aplicar resultados
y recomendaciones
Asentimiento
poltico
Urgencia en la
necesidad
de datos
Feed back
y diseminacin
OPS/OMS
Seleccione temas para investigacin
Monitoreo
y control
ulterior
implementacin
del cambio
Mecanismos de
feed back y
diseminacin
Figura 8.8: Pasos de Kogan y Redfern (NHS, Reino Unido)

* Implica responder a la pregunta: en qu concentraUHPRVHVIXHU]RV"
* Implica decidir cul de todas las oportunidades potenciales se encara primero.
-XUDQDSOLFyHODQiOLVLVGH3DUHWRHOHFRQRPLVWDGHOLWDOLDQRGHOVLJOR;,;TXHREVHUYyTXHXQDSHTXHxDPLnora de la gente en Italia posea la mayor proporcin
de tierras y medios de produccin, y generaliz este
KHFKRHQIRUPDGHXQSULQFLSLRTXHOOHYDVXQRPEUH
SDUDWUDWDUGHGHWHUPLQDUFXiOGHODVYDULDVRSRUWXQLGDdes deberan encararse primero. El anlisis de Pareto es
una discriminacin que se ha llamado separar lo poco
vital de lo mucho trivial, ya que para cualquier grupo de situaciones que contribuyen a un efecto comn,
unas pocas darn cuenta de la mayor parte del efecto.
/D)LJXUDUHVXPHODVHFXHQFLDGHSDVRVSDUDDXWRUHV
que enfatizan el concepto de mejora de la calidad.
Se incluye un algoritmo para establecer estrategias
GHPHMRUDXQDYH]GLDJQRVWLFDGDXQDFDXVDHVSHFLDO
RQRUPDOGHYDULDFLyQ
3. Organizar un equipo
* Para procesos complejos siempre se necesitar ms
de una persona para considerar todos los aspectos o
SXQWRVGHYLVWD
&ODULFDUFRQXQFXUVRJUDPD
5. Estandarizar
,GHQWLFDUFDUDFWHUtVWLFDVFODYHGHFDOLGDG
Slo mencionaremos en esta parte que, ante una

FDXVDHVSHFLDOODPLVPDGHEHLQYHVWLJDUVHSDUDDQXODUla, y la accin incorrecta sera, en este caso, cambiar un
proceso que es correcto. En el caso de las causas comunes, en cambio, debe cambiarse el proceso, siendo
una accin incorrecta tratar la causa comn como causa
especial.
Monitorizacin
La monitorizacin supone el establecimiento de un sistema de informacin regular, sistemtico y completo,
que mida los aspectos esenciales de la atencin que se
SUHVWDHQXQDLQVWLWXFLyQDWUDYpVGHORVOODPDGRVLQGLcadores clnicos.
El indicador clnico es una herramienta para identiFDUSURFHVRVRDVSHFWRVLPSRUWDQWHVGHODSUiFWLFD1R
constituyen por s mismos una medida directa de la calidad sino que forma parte de un sistema de alarma para
VHxDODUDVSHFWRVTXHUHTXLHUHQXQHVWXGLRHQSURIXQGLdad. Los indicadores clnicos pueden ser de dos tipos:
LQGLFDGRUHVFHQWLQHODVGHWHFWDQXQFDVRVXFLHQWHPHQWH JUDYH TXH SRU HO PHUR KHFKR GH SUHVHQWDUVH H[LJH
XQDLQYHVWLJDFLyQGHWDOODGDGHOSURFHVRGHDWHQFLyQR
LQGLFDGRUHVFXDQWLWDWLYRVEDVDGRVHQXQDSURSRUFLyQ
&XDQGR XQR GH HVWRV LQGLFDGRUHV FXDQWLWDWLYRV DOFDQ]DXQQLYHOGHDOHUWDHVWDEOHFLGRSUHYLDPHQWHXPEUDO GH HYDOXDFLyQ DGYLHUWH DFHUFD GH OD SRVLELOLGDG
de que se est produciendo un problema de calidad. Si
VHFRQUPDVHLQLFLDHOFLFORHYDOXDWLYRSDUDSRQHUHQ
242
QU
IDENTIFICAR UNA
OPORTUNIDAD
DE MEJORA
CMO
Oiga las
quejas de
los clientes
Observe
los
procesos
ORGANIZAR
UN EQUIPO
CLARIFICAR EL
PROCESO CON UN
CURSOGRAMA
IDENTIFICAR
CARACTERSTICAS CLAVES
DE CALIDAD DEL ASPECTO
PUNTUAL QUE DESEA MEJORAR
IDENTIFICAR
CAUSAS NORMALES
Y ESPECIALES DE
VARIACIN
CMO
Auditora
clnica de los
ingleses
TUVO EFECTO
DESEADO?
IMPLEMENTAR EL
CAMBIO
O MODIFICACIN
DESARROLLAR
ESTRATEGIAS
DE MEJORA
Myers y Slee
Auditora
externa-interna
NO
Desenlaces
de salud
Costo de la
enfermedad y
el proceso de
atencin
RECOLECTAR
DATOS
REAS DE
BERWICK
CONVERTIR A LA
ACCIN EN PARTE
INTEGRANTE
DEL PROCESO
Equidad y
justicia social
Causa
comn
Causa
especial
Correcta
Correcta
Cambiar el
proceso
Investigar el
origen de la
causa especial
Incorrecta
Incorrecta
Tratar la
causa normal
como especial
Cambiar el
proceso
Figura 8.9: Examen del proceso de Carey y Lloyd
PDUFKDPHGLGDVFRUUHFWRUDV/DDFWLYLGDGGHODPRQLWRrizacin se estructura en cuatro fases principales:

'HQLUWRGRHOHVSHFWURGHODDWHQFLyQTXHVHRIUHFH
desde el equipo o centro
,GHQWLFDUORVDVSHFWRVPiVLPSRUWDQWHVGHHVDDWHQFLyQSURFHVRV
'HQLUORVLQGLFDGRUHV
4. Recoger y analizar la informacin
/D PRQLWRUL]DFLyQ FRPR LGHQWLFDFLyQ SUHFR] GH XQ
problema es el abordaje que recomienda la JACO, desde
SDUDODSXHVWDHQPDUFKDGHSURJUDPDVGHJDUDQWtD
y mejora de la calidad. Este sistema no ha sido utilizado al
FRPSOHWRHQORVFHQWURVGHVDOXGGH(VSDxDSUREDEOHPHQte porque requiere no slo conocimientos metodolgicos
ms profundos sino una infraestructura para la recogida de
datos de la que actualmente no se dispone.
Asimismo, la informacin que suministra monitorizacin se utiliza en el anlisis de las causas y de las soluciones a las que se enfrenta el ciclo de mejora. Al analizar
ODV YDULDFLRQHV GH XQ LQGLFDGRU GHWHUPLQDGR HV SRVLEOH
GHQLUVLODFDXVDGHODYDULDFLyQREVHUYDGDHQHOSURFHVR
HV VLVWpPLFD LQWUtQVHFD DO SURSLR SURFHVR R H[WUDVLVWpPLFDH[WHUQDDpO8QDKHUUDPLHQWDPX\~WLOSDUDHVWH
DQiOLVLVHVHOJUiFRGHFRQWURO)LJXUD
Entendiendo la variacin.
Control estadstico del proceso
1RH[LVWHQGRVFRVDVRSHUVRQDVLJXDOHV1LGRVSURFHVRV(QWHQGHUODYDULDFLyQHVIXQGDPHQWDO\DTXHVLHVWD
no se comprende tampoco se entendern un sinnmeURGHFRVDVRVHYHUiQWHQGHQFLDVGRQGHQRODVKD\VH
FXHVWLRQDUiRDODEDUiDOWHUQDWLYDPHQWHDSHUVRQDVGiQGROHVFUpGLWRRFXOSDSRUPRGLFDFLRQHVTXHQRJHQHUDron, sobre las que no tienen control, se crearn barreras
y se fomentar una atmsfera de terror.
En la industria, los patrones de calidad se traducen
PHGLDQWHXQDGHQLFLyQRSHUDFLRQDODODTXHVHGHQRPLQD HVSHFLFDFLyQ WpFQLFD &DGD YDULDEOH GHEH FRPSRUWDUVHFRQXQPtQLPRGHDFXHUGRDODHVSHFLFDFLyQ
GHQLGDFRPRXQLQWHUYDORGHODYDULDEOH\XQDDPSOLWXG
GHGHVYtRDGPLVLEOH1LQJ~QtWHPHVH[DFWDPHQWHLJXDO
DORWUR\VHGLFHTXHODYDULDFLyQSXHGHVHUGHGRVWLSRV FRP~Q \ HVSHFLDO )XH 6KHZDUW WUDEDMDQGR HQ OD
FRPSDxtDGHWHOpIRQRV%HOODSULQFLSLRVGHOVLJOR;;
quien caracteriz adecuadamente a estas dos formas. En
VXWUDEDMRRULJLQDOVHUHULyDODFDXVDVFRQWURODGDVRDO
azar y a las incontroladas o asignables.
Pero fue Deming, lder en cuestiones de calidad
LQGXVWULDO TXLHQ HQ DFXxy ORV WpUPLQRV GH FR-
8. Calidad en APS
243
Figura 8.10: reas en grcos de control
mn y especial. La comn es determinada por las caractersticas del sistema adoptado, siendo responsabilidad de la gerencia corregirlas, son inherentes a cada
proceso y resultan de su propio ritmo. La especial inWURGXFHXQDSHUWXUEDFLyQUHOHYDQWHHQHOSURFHVRTXH
GHEHVHULGHQWLFDGD\HOLPLQDGD5HVSRQGHDFDXVDV
irregulares o no naturales. Los mtodos de control estadstico de la calidad tienen por objeto eliminar las
causas especiales o bien poner en caja procesos controlados. Cuando en un proceso de produccin pasan
DSUHGRPLQDUODVFDXVDVFRPXQHVGHYDULDFLyQVHGLFH
que el proceso entr en estado de control estadstico
RVHHVWDELOL]y\WRGDVODVYDULDFLRQHVWLHQHQDSDUWLU
de ah, una determinacin aleatoria. No obstante, el
alcanzar el estado de control estadstico no asegura ipso facto la calidad del producto. En un sistema
FRQWURODGR R HVWDEOH ORV OtPLWHV GH OD YDULDFLyQ VH
WRUQDQ SUHYLVLEOHV \ HO VLVWHPD SXHGH VHU REMHWR GH
XQD SODQLFDFLyQ GH FDOLGDG DSXQWDQGR D VX SURJUHVLYRSHUIHFFLRQDPLHQWR\HVWDHVVX~QLFDYLUWXG(O
punto bsico que resaltan Shewart y Deming es que la
YDULDFLyQH[LVWH\HVLQKHUHQWHDWRGRORTXHKDFHPRV
/RVSURFHVRVTXHH[KLEHQFDXVDVFRPXQHVGHYDULDcin son predecibles dentro de lmites estadsticos.
/DVFDXVDVHVSHFLDOHVHQFDPELRGHEHQVHULGHQWLcadas y eliminadas. El tratar de mejorar procesos que
VyORWLHQHQFDXVDVHVSHFLDOHVDFUHFHQWDUiODYDULDFLyQ
y malgastar recursos, y slo cuando estas causas hayan sido eliminadas, ser apropiado tratar de cambiar
el proceso. La mejora del proceso no debera ser la
UHDFFLyQHIHFWLVWDUHDFWLYDDFXDOTXLHUUHVXOWDGRDGYHUVR \D TXH VL VyOR VH HVWi HQ SUHVHQFLD GH FDXVDV
comunes, esto empeorar las cosas. Es como si un
equipo quirrgico decidiera cambiar las tcnicas o el
SURFHGLPLHQWR RSHUDWRULR SRUTXH XQ FLUXMDQR ROYLGy

una gasa dentro del abdomen.
3DUDWUDWDUGHFODULFDUYLVXDOPHQWHHVWRVSURFHVRV
H[LVWHQORVOODPDGRVJUiFRVGHFRQWUROGHVDUUROODGRV
SRU PXOWLSOLFLGDG GH DXWRUHV 'XQFDQ 3\]GHN
0RQWJRPHU\:HVWHUQ(OHFWULFHWF
$QDOL]DUHPRVEUHYHPHQWHXQJUiFRGHFRQWUROSDUDLQtroducirnos luego en un ejemplo propio del mbito de
la salud.
8QJUiFRGHFRQWUROSURYHHEiVLFDPHQWHXQUHJLVtro de un proceso a lo largo del tiempo; es un registro
GLQiPLFR GH GDWRV \ SXHGH XVDUVH YLUWXDOPHQWH FRQ
FXDOTXLHU WLSR GH GDWRV FXHQWD GH HYHQWRV SRUFHQWDMHVHWF(QFXDOTXLHUJUiFRVHFRQVWUX\HXQDOtQHD
KRUL]RQWDOHMH;HQHOTXHVHFRQVLGHUDQODVXQLGDGHV
de tiempo o la secuencia en la que se recolectaron los
datos. En el eje Y se cubre el espectro total de ocurrenFLD GH ORV HYHQWRV 6H SORWHD XQ PtQLPR GH SXQtos, conectndose los puntos con una lnea continua.
6HFRQVLGHUDXQDPHGLGDGHWHQGHQFLDFHQWUDOPHGLD
RPHGLDQD\VHFRQVWUX\HQORVOtPLWHVVXSHULRUHLQferior que son paralelos a la media y representan la
GLVWDQFLD GH GHVYtRV HVWiQGDU GH GLFKD PHGLD 6H
UHFRUGDUi TXH HQ XQD FXUYD GH GLVWULEXFLyQ QRUPDO
la media, la mediana y el modo coinciden, siendo la
GHVYLDFLyQRGHVYtRHVWiQGDU6'RVLJPDXQDPHGLGD
GHODGLVSHUVLyQGHYDORUHVDOUHGHGRUGHODPHGLD&HUFDGHOGHODVREVHUYDFLRQHVHQXQDFXUYDQRUPDO
FDHQGHQWURGH6'FHUFDGHOGHQWURGH6'\
FHUFDGHOGHQWURGH6'/RVOtPLWHVVXSHULRUH
LQIHULRUGHOJUiFRGHFRQWUROUHSUHVHQWDQMXVWDPHQWH
HVWHQLYHOGH6'9LVXDOPHQWHHVFRPRVLDFRVWiUDPRV
XQDFXUYDQRUPDODOODGRGHHVWDVOtQHDVGHWHQGHQFLD
FRPRVHDSUHFLDHQOD)LJXUD&RPRSXHGHYHUVH
244
Figura 8.11: Criterios en grcos de control

VHGLYLGHDFFHVRULDPHQWHHOiUHDGHOJUiFRHQ]RQDV
llamadas A, B y C, que generan 6 subreas iguales enWUH ORV OtPLWHV VXSHULRU H LQIHULRU 8QD YH] SORWHDGRV
ORVSXQWRVVHFRQVLGHUDQTXpFULWHULRVVRQLQGLFDWLYRV
de causas especiales; estos son:
8QSXQWRIXHUDGHOOtPLWHGHORVVLJPDV
'RVSXQWRVVXFHVLYRVHQOD]RQD$RPiVDOOi
RSXQWRVVXFHVLYRVHQOD]RQD%RPiVDOOi
SXQWRVVXFHVLYRVHQOD]RQD&RPiVDOOi
RPiVSXQWRVHQODDVFHQGHQWHRGHVFHQGHQWHTXH
indican una tendencia si la cantidad de puntos ploWHDGRVHVGHRPiV
SXQWRVVXFHVLYRVDOWHUQDQGRDOWDV\EDMDVHQ]LJ]DJ
SXQWRVRPiVHQ]RQD&VLJPD
Supngase, como ejemplo prctico, que se est trabajando en un hospital y sale a prensa una informacin
GHRWURYHFLQRTXHORJUyUHGXFLUVXWDVDGHFHViUHDV
D XQ (O GHSDUWDPHQWR GH FRQWURO GH FDOLGDG GH
VXSURSLRKRVSLWDOTXLHUHVDEHUFXiOKDVLGRODHYROXcin de la tasa de cesreas en el mismo, para lo cual se
FRQVWUX\HXQJUiFRGHFRQWUROFRPRHOTXHVHPXHVWUDHQOD)LJXUD\TXHUHVXPHLQIRUPDFLyQGH
meses.
2EVpUYHVHTXHVHWLHQHXQDWDVDPHGLDGHFRQOtPLWHVVXSHULRUHLQIHULRUGH\DSUR[LPDGDPHQWH 8QD YH] GLEXMDGR HO JUiFR HO FXHUSR GLUHFWLYR QR
SDUHFHPX\VDWLVIHFKRFRQORTXHYH$VXPHTXHOD~OWLPDSDUWHGHOJUiFRHVWRHVORVSXQWRVTXHOOHJDQD
HQWUHORVPHVHV\SDUHFHQPDUFDUXQDFODUDGLIHUHQFLDXQFDPELRHQHOSDWUyQshiftingHVSHFLDOPHQWH
FRQUHODFLyQDORVGHOVHPHVWUHDQWHULRUPHVHVD
FODUDPHQWHXELFDGRVSRUGHEDMRGHODPHGLDGH
4XpHYLGHQFLDHODQiOLVLVGHOJUiFRGHDFXHUGR
DORVFULWHULRVDQWHVPHQFLRQDGRV"/DVSUHRFXSDFLRQHV GHO FRQVHMR GLUHFWLYR SDUHFHQ LQIXQGDGDV 6L VH
DQDOL]DHOJUiFRVHYHTXHVyORKD\FDXVDVFRPXQHV
GHYDULDFLyQ$OJXQRVGDWRVFDHQSRUGHEDMRGHOSURmedio y otros por encima, elemento caracterstico de
ODYDULDFLyQDOD]DU1RVHFXPSOHQLQJ~QFULWHULRGH
los mencionados arriba como causa especial y, por
lo tanto, estamos en presencia de causas comunes de
YDULDFLyQORTXHLPSOLFDTXHHOSURFHVRHVHVWDEOH\
predecible. Es caracterstico que quienes no poseen
una mirada estadstica de los datos tengan inclinaFLyQDYHUWHQGHQFLDVGRQGHQRODVKD\\ORSHRUD
TXHUHUDFFLRQDUHQFRQVHFXHQFLD1yWHVHTXHHVWRQR
VLJQLFDTXHHOSURFHVRVHDDGHFXDGRRQRSXHGDPHjorarse, ya que de hecho la tasa podra reducirse. Esto
VyORTXLHUHGHFLUTXHVLQDGDVHKDFHHQORVSUy[LPRV
PHVHVFDEHHVSHUDUODPLVPDWDVDGHGHSURPHdio de cesreas; en otras palabras, nos habla de las
capacidades del proceso. En este ejemplo, seguir
H[LVWLHQGRXQDWDVDGHFHViUHDVFRPRODSUHVHQWHKDVWDTXHVHLQWURGX]FDDOJXQDFDXVDHVSHFLDORVH
PHMRUH HO SURFHVR SDUD UHGXFLU VX YDULDELOLGDG \ VX
QLYHOGHGHVHPSHxRDFWXDO
8QVHJXQGRHMHPSOR6XSyQJDVHTXHVHHVWiDOIUHQte de una unidad coronaria de un gran hospital, y se ha
REVHUYDGRTXHHOWXUQRYHUGHXQSDFLHQWHLQJUHVDGRHV
decir, el tiempo que demanda la transferencia de tubos
\JXtDVHVHQSURPHGLRGHPLQXWRV6HFRQVWUX\HXQ
JUiFRGHFRQWUROHQHOTXHVHDSUHFLDTXHORVOtPLWHVVXSHULRUHLQIHULRUVRQUHVSHFWLYDPHQWH\PLQXWRV(O
HTXLSRGHFLGHTXHHVWHHVXQWLHPSRH[FHVLYR\GHFLGH
mejorar el proceso. Se establece entonces una estanda-
8. Calidad en APS
245
Figura 8.12: Ejemplo de cesreas en 27 meses
rizacin del proceso y se desarrolla un protocolo comn

DQWHV GH KDFHU FXDOTXLHU RWUR FDPELR VLJQLFDWLYR 6H
FROHFWDQGDWRVGHQXHYRVHQIHUPRVFRQVWUX\pQGRVH
XQQXHYRJUiFRTXHHYLGHQFLDXQDPHMRUtDUHVSHFWRGHO
anterior. A continuacin, y a sabiendas de que la mayor
GHPRUD SURYLHQH GH OD WUDQVIHUHQFLD GH JXtDV HQGRYHQRVDVVHLQYLWDDXQDQHVWHVLyORJRDXQLUVHDOHTXLSR\
DXVDUODVPLVPDVJXtDVTXHHQTXLUyIDQR2WUDQXHYD
VHULH GH SDFLHQWHV HV SORWHDGR OXHJR GH HVWD PRGLFDFLyQPRVWUiQGRVHXQJUiFRQDOFX\RDQiOLVLVSRQHHQ
HYLGHQFLDTXH
1. El proceso inicial estaba controlado, sin causas esSHFLDOHV1XHYDPHQWHEDMRFRQWUROQRVLJQLFDGHseable, ya que hubo acuerdo en que el lmite superior de 44 minutos pona de hecho en riesgo a algn
SDFLHQWH 5HFXpUGHVH TXH ORV OtPLWHV VyOR GHQHQ
las capacidades o posibilidades del proceso. Se dice
que, de no producirse ningn cambio, sus lmites
VHUiQ WDPELpQ ORV GHO SURFHVR 6L ELHQ HO SUy[LPR
FDVRLQGLYLGXDOHVLPSRVLEOHGHSUHGHFLUVtORHVHO
rendimiento global del sistema.
$O HVWDQGDUL]DU HO SURFHVR VH LQWURGXFH XQD FDXVD
HVSHFLDOGHYDULDFLyQEHQpFDHQHVWHFDVRTXHUHGXFHODPHGLD\ORVOtPLWHVVXSHULRUHLQIHULRUD\
PLQXWRVUHVSHFWLYDPHQWH
)LQDOPHQWH ORV ~OWLPRV SDFLHQWHV UHJLVWUDGRV GHVFULEHQXQDPHMRUtDXOWHULRUFRQ\PLQXWRVGH
OtPLWHVVXSHULRUHLQIHULRUUHVSHFWLYDPHQWH\GHKHFKRXQQXHYRQLYHOGHFRQWUROGHOSURFHVR
Qu se hace una vez

que se tienen todos los datos
Llegados a este punto, algunos administradores podrn
SHQVDUTXHODH[LVWHQFLDGHOJUiFRGHFRQWURO\DVROX-
FLRQyVXVSUREOHPDVFXDQGRHQYHUGDGHVHOSXQWRGH
SDUWLGD(V~WLOUHFRUGDUTXpFRVDQRKDUiXQJUiFRGH
control: no le dir al equipo qu proceso debe cambiar
ni cmo debe hacerlo; tampoco le dar la razn de una
causa especial, ni si un proceso con slo causas comuQHV GH YDULDFLyQ GHEH PHMRUDUVH 1XHYDPHQWH pVWH HV
mbito de accin del que conoce el negocio y slo su
grado de pericia pueden orientarlo en esta arena. No
REVWDQWHVtHVFODURTXHHVHOWLSRGHYDULDFLyQHOTXH
GHQHODHVWUDWHJLD6LVHHVWiHQSUHVHQFLDGHXQDFDXVD
HVSHFLDO VH GHEHUi LQYHVWLJDU OD FDXVD \ VL HVWD HV XQ
IDFWRU QHJDWLYR R LQGHVHDEOH VH GHEH WUDWDU GH UHPRYHUSDUDFRUUHJLUODGHVYLDFLyQHQHOSURFHVR3RURWUR
ODGRVLVyORVHREVHUYDQFDXVDVFRPXQHVGHYDULDFLyQ
el equipo deber determinar si el promedio y los lmiWHVVXSHULRUHLQIHULRUTXHGHQHQODVSRVLELOLGDGHVGHO
proceso, son aceptables o si deberan mejorarse. Si se
decide mejorar un proceso que slo muestra causas coPXQHVGHYDULDFLyQVHSRGUiORJUDUUHGXFLHQGRHOquantumGHYDULDFLyQHVWUHFKDQGRODDPSOLWXGGHORVOtPLWHV
GH FRQWURO R ELHQ PRYLHQGR HO SURPHGLR GHO SURFHVR
HQODGLUHFFLyQGHVHDGD(QOD7DEODVHLOXVWUDQORV
WLSRVGHYDULDFLyQ\ODHVWUDWHJLDDGHFXDGDDQWHFDGDXQD
de ellas. Si el proceso muestra una causa especial, lo
SULPHURHVQRDVXVWDUVHLQYHVWLJDUODFDXVD\UHPRYHUla. Lo que no debe hacerse es cambiar el proceso. SuSyQJDVHHOVLJXLHQWHFDVRHQXQVHUYLFLRTXLU~UJLFRTXH
UHDOL]DFLHQWRVGHRSHUDFLRQHVDOPHVXQFLUXMDQRROYLGD
XQDSLQ]DGHQWURGHXQSDFLHQWHSRUHOORHOVHUYLFLR\HO
hospital son demandados. La respuesta es implementar
TXHFDGDYH]TXHXQSDFLHQWHHJUHVHGHTXLUyIDQRVHOH
practique una radioscopia. Este ejemplo, intencionadamente absurdo, hace referencia a que no debe cambiarse un proceso que funciona razonablemente bien y que
VyOR HYLGHQFLy OD PDQLIHVWDFLyQ GH XQD FDXVD HVSHFLDO
246
TXH DWDxH D XQ VROR FLUXMDQR XQ VROR GtD HQ XQD VROD
RSHUDFLyQ'HEHLQYHVWLJDUVHTXpSDVyHQHVHFDVRH[FHSFLRQDO\HYLWDUTXHVHUHSLWD9LFHYHUVDVLHOSURFHVR
VyORHYLGHQFLDFDXVDVFRPXQHVGHYDULDFLyQQRSXHGH
WUDWDUVHFDGDXQDFRPRVLIXHVHH[FHSFLRQDO
&RPSOHPHQWDULDPHQWHDHVWDDSUR[LPDFLyQPHQFLRQDUHPRVTXHHQJHQHUDOH[LVWHQWUHVHMHVPHWRGROyJLFRV
GHUHVROXFLyQGHSUREOHPDVTXHVRQ2360$(
* Resolucin rpida de problemas
* Resolucin de problemas basada en equipos
5HGLVHxRGHSURFHVRV
7RGRVFRPSDUWHQODVIDVHVGHLGHQWLFDFLyQDQiOLVLVGHVDUUROORGHLQWHUYHQFLRQHVHLPSOHPHQWDFLyQTXH
KHPRVYLVWRHQHVWHFDStWXOR(OHQIRTXHGHODUHVROXcin rpida se adopta si el problema o su solucin son
REYLRV QHFHVLWD XQD UiSLGD UHVSXHVWD \ VXV FDXVDV QR
H[LJHQPD\RUHVGDWRVSDUDVHUFRPSUHQGLGDV/DVROXcin suele ser clara y no se requiere el consenso de un
HTXLSRSDUDLQWHUYHQLUVLHVWDIXHVHODVLWXDFLyQXVXDO
HQHOPXQGRUHDO+DELWXDOPHQWHLQFOXVRHOUHFRQRFLmiento y la solucin los realiza una persona como parte
de sus tareas cotidianas, aunque pueden tambin ser fruto del esfuerzo consciente por encontrar problemas por
parte de un equipo.
El enfoque basado en equipos se utiliza cuando se
trata de un problema de mayor complejidad, en situaciones en las que no queda claro GDPEOpH cul es la mejor
solucin ni cules son las causas ltimas del problema.
Por esto, su solucin o tratamiento depende de la creacin de un equipo que debera agrupar o reunir a las
personas ms cercanas al problema y lo conocen ms a
fondo. Como la mayora de los problemas en mbitos
como el hospitalario, trascienden los lmites de un solo
departamento o seccin, un tal equipo de mejoramiento
GHEHUtDLQWHJUDUVHSRULQGLYLGXRVSHUWHQHFLHQWHVDVHFWRUHVGLYHUVRV\VLHVSRVLEOHPXOWLGLVFLSOLQDULRVORTXH
DJUHJDSXQWRVGHYLVWDRPLUDGDVGLIHUHQWHV
)LQDOPHQWHHOUHGLVHxRGHSURFHVRVHVXQHQIRTXH
metodolgico de gerencia de procesos en el que estos se
PRGLFDQGHUDt]FRPRGLFHFRQDFLHUWR%RKLJDVWUDWD
de responder a la pregunta: si empezara este negocio
hoy, cmo lo hara?%RKLJDV
&XiQGRKDGHXWLOL]DUVH"
&XDQGRHOSUREOHPDLGHQWLFDGRUHYHODXQSURFHVR
TXHVHUHDOL]DFRPRUHVXOWDGRGHP~OWLSOHVPRGLcaciones parciales ad hoc que se han ido acumulando por necesidades circunstanciales.
Estrategia de evaluacin de calidad en APS

La OMS proporcion un informe llamado Quality AsVHVVPHQWDQG$VVXUDQFHIRU3ULPDU\+HDOWK&DUH(YD-
luacin y Garanta de la Calidad de la Atencin Primaria

GH6DOXGDQGHSURSRUFLRQDUXQLQVWUXPHQWRTXHD\XGHDHYDOXDU\JDUDQWL]DUODFDOLGDG(*&GHODDWHQFLyQ
primaria de salud en los pases en desarrollo. Se abordan en ella los puntos principales que probablemente
han de tener en cuenta las autoridades sanitarias del
QLYHOFHQWUDO\GLVWULWDODOSODQHDUHVWRVSURFHGLPLHQWRV
/DJXtDGHEHYHUVHFRPRSDUWHGHXQSDTXHWHMXQWRFRQ
la publicacin ya mencionada y con la publicacin titulada *XLGHRQ'LVWULFW+HDOWK&DUH4XDOLW\$VVHVPHQW
and Assurance*XtDSDUDOD(YDOXDFLyQ\*DUDQWtDGH
OD&DOLGDGGHOD$WHQFLyQGH6DOXGD1LYHO'LVWULWDO(Q
XQFRQWH[WRPiVDPSOLRVHFRQVLGHUDUiTXHHVWHSDTXHte de EGC es, en s mismo, uno de los instrumentos de
la serie destinada a fortalecer la gestin de los sistemas
GHVDOXGDQLYHOGHGLVWULWR\HODSR\RSUHVWDGRSRUORV
sistemas nacionales de salud.
Tanto este como los dems instrumentos que se le
relacionan deben, por necesidad, ser de carcter general, ya que las cuestiones referentes a la calidad estricta,
QRUPDVGHFDOLGDG\PHGLGDVFRUUHFWLYDVYDUtDQGHXQ
pas a otro, e incluso de una regin a otra del mismo
pas.
4XpHVORTXHKDGHHYDOXDUVH\JDUDQWL]DUVH"
6H UHFRPLHQGD TXH SRU UD]RQHV RSHUDWLYDV VH GHQD FDOLGDG FRPR OD REVHUYDQFLD GH ODV DFWLYLGDGHV
UHFXUVRV\SURFHGLPLHQWRVRUJiQLFRVUHODWLYRVDODDWHQcin de la salud, en acuerdo con las normas pertinentes.
6HHYLWDUiDVtODFRQIXVLyQFRQRWUDVFDUDFWHUtVWLFDVGH
los sistemas de atencin de salud, como disponibilidad
GHUHFXUVRVFREHUWXUDRHFDFLD
'yQGHKDGHLQWHQVLFDUVHODHYDOXDFLyQ\JDUDQWtD
GHODFDOLGDG"
La unidad apropiada para organizar la EGC es el
VLVWHPD GH DWHQFLyQ GH VDOXG D QLYHO GH GLVWULWR 6L HO
proceso est apenas inicindose, la eleccin de los primeros distritos que han de aplicarlo se har de acuerdo
con criterios, como los siguientes:
(OLQWHUpV\FDSDFLGDGGHOHTXLSRDGPLQLVWUDWLYR
/DLPSRUWDQFLDGHORVSUREOHPDVUHODWLYRVDODFDOLdad que ellos presenten; y
/DSRVLELOLGDGGHORJUDUXQPHMRUDPLHQWRGHODFDOLGDGFRQORVUHFXUVRVH[LVWHQWHV
(OSULQFLSLRGHHTXLGDGH[LJHTXHODVPHGLGDVSDUD
garantizar la calidad rijan en distritos enteros y que la
HYDOXDFLyQ\YLJLODQFLDGHODFDOLGDGVHUHDOLFHHQWRGDV
las unidades o, por lo menos, en una muestra represenWDWLYDGHHVWDV
El nfasis estar en la labor de los distritos. Al misPRWLHPSRTXHHVWRVHPSLHFHQDOOHYDUDODSUiFWLFDOD
(*& JUXSRV GH H[SHUWRV GHO QLYHO FHQWUDO SURFHGHUiQ
DH[DPLQDUODVQRUPDVTXHPiVXUJHQWHPHQWHVHQHFHsitan.
8. Calidad en APS
La evaluacin y la garanta de la calidad

/DHYDOXDFLyQGHODFDOLGDGSXHGHSURGXFLUDOJXQDLQTXLHWXGHQHOSHUVRQDOLQYROXFUDGR(VSRUORWDQWRLQGLVSHQVDEOHTXHHOSHUVRQDOGHODVXQLGDGHVSRUHYDOXDUse quede informado acerca del proceso y participe en
l. Sera preferible que, de acuerdo con la informacin
LQLFLDO\ODRULHQWDFLyQWpFQLFDSURYLVWDODHWDSDLQLFLDO
GHOD(*&VHOOHYHDFDERVLQODSUHVHQFLDGHSHUVRQDV
ajenas al distrito y, dentro de este, con la menor interferencia posible de personas ajenas a las unidades.
(OSURFHVRGHEHUiDYDQ]DUHQFDGDGLVWULWRSRUHWDpas o ciclos. Por ejemplo, la primera etapa puede tener
HOREMHWLYRGHORJUDUTXHHOSHUVRQDOGHFDGDXQLGDGFRQR]FDHQIRUPDFROHFWLYDORVSUREOHPDVUHODWLYRVDOD
calidad que enfrentan, la importancia de las normas, las
distintas maneras de medir la calidad, y qu tipos de
medidas pueden tomar o proponer para garantizar una
PHMRUFDOLGDG*XLGHIRU'LVWULFW+HDOWK&DUH4XDOLW\
Assesment and Assurance
Ejemplo de proceso nacional

encaminado a iniciar o fortalecer la EGC
8QDYH]TXHODDXWRULGDGVDQLWDULDFHQWUDOWRPDODGHFLsin de iniciar o reforzar la EGC, y despus de elegirse
los distritos que han de participar en la primera etapa,
el paso siguiente consiste en organizar un cursillo que
ofrezca los conocimientos bsicos sobre la EGC a los
HTXLSRVDGPLQLVWUDWLYRVGHVDOXGGHORVGLVWULWRVSDUWLcipantes.
En el cursillo se utilizar material didctico, con
HMHPSORVGHPpWRGRVGH(*&/DVYDULDFLRQHVGHSHQdern de la mayor o menor necesidad de refrescar los
FRQRFLPLHQWRV \ WpFQLFDV GHO SHUVRQDO UHODWLYRV D OD
SURJUDPDFLyQDGPLQLVWUDFLyQ\YLJLODQFLDORFDOHV(V
indispensable que los participantes comprendan claraPHQWH HO OXJDU GH OD (*& HQ HVH FRQWH[WR 1R GHEH
H[LVWLUODLPSUHVLyQGHTXHODFDOLGDGHVXQDFDUDFWHUtVtica de la atencin de salud, sin relacin ninguna con
las dems caractersticas que ellos han de estar plaQHDQGR\YLJLODQGRFRPRUHFXUVRVFREHUWXUDFRVWRV
\HFDFLD
Con respecto a los participantes del cursillo, un factor
que debe considerarse es la importancia que tienen en la
mayora de los pases las enfermedades diplomadas en
FXHVWLRQHVUHODFLRQDGDVFRQODHYDOXDFLyQGHODFDOLGDG
\FRQODVSULQFLSDOHVIRUPDVGHYHODUSRUODJDUDQWtDGHOD
FDOLGDGFRPRODVXSHUYLVLyQFDSDFLWDFLyQHQHOVHUYLFLR
y aplicacin de los procedimientos de trabajo.
'HVSXpVGHOFXUVLOORVHOOHYDUiDFDERHQFDGDXQR
de los distritos, un ejercicio totalmente participatorio
GHDXWRHYDOXDFLyQGHODFDOLGDG\GHODVSURSXHVWDVGH
247
JDUDQWtDGHODFDOLGDG*XLGHIRU'LVWULFW+HDOWK&DUH
Quality Assesement and Assurance
$OQDOGHOHMHUFLFLRORVHTXLSRVGH(*&GHFDGD
GLVWULWRSDUWLFLSDQWHGHEHUiQUHXQLUVH\DQDOL]DUODVH[periencias recogidas, primero por s mismos, y luego
FRQORVDGPLQLVWUDGRUHVFOtQLFRVHLQVWUXFWRUHVGHOQLYHO
central o regional.
Esta reunin puede dar lugar a recomendaciones
para el establecimiento de procedimientos de EGC, una
lista comn de un mnimo de indicadores y la posible
H[WHQVLyQGHOD(*&DRWURVGLVWULWRV$OIRUPXODUVHODV
UHFRPHQGDFLRQHVSRGUiQWHQHUVHHQFXHQWDRWUDVH[SHriencias y sugerencias del mbito nacional.
En la reunin mencionada, tambin puede recomendarse el establecimiento de rganos especiales, como
HO&RPLWpGH*DUDQWtDGHOD&DOLGDGTXHYHODUtDSRUOD
prestacin de apoyo a la EGC y la continuidad y desaUUROORGHVXODERU'LFKRVyUJDQRVSURPRYHUiQODYLQFXODFLyQ GH OD (*& FRQ OD SODQLFDFLyQ YLJLODQFLD \
HYDOXDFLyQ GH OD VDOXG HQ JHQHUDO \ FRQ OD HVWUDWHJLD
para la seleccin y control de las tecnologas apropiadas
de atencin de salud.
Los dems componentes esenciales de la estrategia
seran:
D/D IRUPXODFLyQ SURJUHVLYD GH QRUPDV SDUD ORV GLYHUVRVDVSHFWRVWpFQLFRV\DGPLQLVWUDWLYRVGHOVLVWHma, y su introduccin en la prctica cotidiana de los
distritos
E/DSUHSDUDFLyQGHPDQXDOHVSDUDODJDUDQWtD\YLJLlancia de la calidad, de acuerdo con las principales
normas aprobadas
F/DLQFRUSRUDFLyQGHOFRQWHQLGRSULQFLSDOGHODVQRUmas y manuales en la educacin bsica y permanenWHGHOSHUVRQDOGHVDOXG/RVPpWRGRVGHHYDOXDFLyQ
GH OD FDOLGDG VRQ H[FHOHQWHV PHGLRV HGXFDWLYRV \
debern utilizarse como tales.
Gua para la evaluacin y garanta

de la calidad de la atencin de salud
a nivel de distrito
1. De acuerdo con el principio de adaptacin local de
ORVPpWRGRV\DVXQWRVSDUDODHYDOXDFLyQ\JDUDQWtD
GH OD FDOLGDG (*& OD JXtD GHEH QHFHVDULDPHQte, ser de carcter general. Se recomendarn, soEUHWRGRLQGLFDGRUHVQRHVSHFtFRV6HDQH[DVLQ
HPEDUJRXQDH[WHQVDOLVWDGHRSFLRQHVSDUDTXHHO
personal del distrito pueda escoger y adaptar indicadores segn criterios determinados.
(OSULPHUUHTXLVLWRSDUDLQLFLDURUHDQLPDUXQSURFHVRGH(*&DQLYHOGHGLVWULWRRVXEGLVWULWRHVOD
248
comprensin, por parte de los participantes, de los

conceptos y mtodos bsicos aplicables en un sistema basado en los principios de la atencin primaria
GHODVDOXG3XHGHXVDUVHFRQHVWHQHOGRFXPHQWR
titulado Quality Assessment and Asurance for Primary HealthHVSHFLDOPHQWHORVSiUUDIRV\GHO
FDStWXOR,\ORVFDStWXORV,,,\,9
8QDYH]HQWHQGLGDVHLQWHUFDPELDGDVODVQRFLRQHVEiVLFDVHOSHUVRQDOTXHKDGHOOHYDUDFDERODDXWRHYDluacin inicial de la calidad en sus propias unidades
YpDVH *XtD SDUD OD HVWUDWHJLD GH OD (*&, puede
HPSH]DU VX SURSLR HMHUFLFLR GH (*& /RV GLYHUVRV
DVSHFWRVTXHJXUDQDFRQWLQXDFLyQQRVRQpasos que
han de darse uno tras otro, sino componentes de la
H[SORUDFLyQUDFLRQDOGHODVLWXDFLyQORFDO
(QHVWDHWDSDHOSURGXFWRQDOHVXQLQIRUPHPX\
VHQFLOORVREUHODHYDOXDFLyQGHODFDOLGDG\XQSURyecto de plan de garanta de la calidad que ha de
presentarse a un grupo de trabajo para discutirlo con
los dems colegas de los distritos, que tienen a su
cargo una misin similar.
,QLFLDOPHQWHFRPRPDUFRSURYLVLRQDOVHGDUiSRU
escrito, una idea general acerca de cules son, en
la unidad, las cuestiones y problemas ms notables
UHVSHFWRGHODFDOLGDG(VWRSXHGHEDVDUVHHQODH[periencia del personal de la unidad: las preguntas se
H[SOLFDUiQHQXQDUHXQLyQRUGLQDULDRHVSHFLDOGHOD
XQLGDG D Q GH TXH WRGRV FRQR]FDQ HO HMHUFLFLR \
participen en l. Puede tomarse nota de los indicaGRUHVTXHPiVSUREDEOHPHQWHVLUYDQSDUDGHVFULELU\
PHGLUHOQLYHOGHFDOLGDGGHODXQLGDG7DQWRODOLVWD
de las cuestiones principales como los indicadores
SXHGHQPRGLFDUVHGXUDQWHHOFXUVRGHOHMHUFLFLR
Los criterios principales para la preseleccin de los
indicadores seran:
D4XH UHHMHQ GLUHFWDPHQWH ODV SULQFLSDOHV FXHVWLRQHVORFDOHVUHODWLYDVDODFDOLGDG
E4XHVHEDVHQHQLQIRUPDFLyQIiFLOPHQWHGLVSRQLEOH\TXHVHDQREMHWLYRV\QRVXEMHWLYRV
De preferencia deber mantenerse bajo, el nmero
de indicadores.
/D LQIRUPDFLyQ VREUH OD FDOLGDG SXHGH REWHQHUVH
VREUHWRGRSRUODREVHUYDFLyQGLUHFWD\HOGLiORJR
DOKDFHUVHSRUHMHPSORODVYLVLWDVRUGLQDULDVGHVXSHUYLVLyQRPHGLDQWHHOVLVWHPDQRUPDOGHUHJLVWUR
\QRWLFDFLyQ
6. Probablemente ya pueda obtenerse alguna informaFLyQGHWDOODGDVREUHODFDOLGDGDWUDYpVGHOGLVWULWR
el director de la unidad o las personas encargadas
de ciertas reas como: administracin de personal,
IDUPDFLDGLVSRQLELOLGDG\FRQWUROGHODFDOLGDGGH
ORVPHGLFDPHQWRVVXSHUYLVLyQGHHQIHUPHUtDHSLGHPLRORJtD OD FDOLGDG GH ODV YDFXQDV WDO FRPR VH
SUHYpGHDFXHUGRFRQHOGHVHPSHxRGHODFDGHQDGH
IUtRODFDOLGDGGHOWUDWDPLHQWRRHOFRQWUROGHYHFWRUHVORVGLYHUVRVGHSDUWDPHQWRVFOtQLFRVODFDOLGDG
GHODSUHYHQFLyQGLDJQyVWLFRWUDWDPLHQWR\REVHUYDFLyQXOWHULRUVHUYLFLRVJHQHUDOHVODFDOLGDGGHO
WUDQVSRUWHOLPSLH]DPHGLGDVGHVHJXULGDG
Esta informacin, que puede ser abundante deber
H[DPLQDUVH \ VHOHFFLRQDUVH FRQ DWHQFLyQ (O Pprito del proceso de EGC radica precisamente en
OD SURGXFFLyQ GH LQIRUPDFLyQ TXH VH UHHUH D ODV
cuestiones ms urgentes, se maneja fcilmente y se
comunica en forma ininterrumpida y comparable, y
SXHGHOOHYDUDTXHVHWRPHQPHGLGDVFRQFUHWDVSDUD
mejorar la situacin.
3XHGHKDEHUiUHDVHQODVTXHWHQJDTXHOOHYDUVHD
FDERXQDEUHYHHYDOXDFLyQHVSHFLDO$VtSRUHMHPplo, cul es el grado de calidad de la atencin de la
VDOXGPDWHUQRLQIDQWLO"3DUDHOORKDEUtDTXHH[DPLnar, con la persona encargada de esa rea, la historia
de uno o dos casos recientes de desenlace fatal, respondindose a preguntas tales como las siguientes:
)XHDGHFXDGRHOWUDWDPLHQWRGHODHQIHUPHGDG
WHUPLQDO"HVWRHVVHREVHUYDURQODVQRUPDVHVWDEOHFLGDVSDUDGLFKRVFDVRV"
)XHFRUUHFWRHOGLDJQyVWLFR"
+XERUHIHUHQFLD\FRQWUDUUHIHUHQFLDGHSDFLHQWHV" (Q FDVR DUPDWLYR VH KLFLHURQ HQ IRUPD
RSRUWXQD"
)XH DGHFXDGR HO WUDWDPLHQWR GH ORV HSLVRGLRV
SUHYLRV"
6HSUHVWyDWHQFLyQSHUVRQDOSUHYHQWLYDDGHFXDGDDODPDGUH\HOQLxR"VHODSUHVWyHQIRUPD
FRQWLQXDGD"
6HWXYLHURQGHELGDPHQWHHQFXHQWDORVIDFWRUHV
VRFLDOHVHFRQyPLFRV\FXOWXUDOHV"
Esta DXGLWRUtDVRFLRPpGLFD, basada en un incidente crticoODPXHUWHHVHOPiV~WLOGHORVPpWRGRV
HVSHFLDOHV SDUD HYDOXDU OD FDOLGDG (Q Quality AsVHVVPHQWDQG$VVXUDQFHIRU3ULPDU\+HDOWK&DUH se
mencionan otras tcnicas.
/D HYDOXDFLyQ HV GH YDORU OLPLWDGR VL QR SXHGHQ
WRPDUVHGHLQPHGLDWRPHGLGDVFRQFUHWDVHFDFHV\
IDFWLEOHV D Q GH PHMRUDU \ garantizar la calidad.
Lo primero que debe hacerse en este sentido es
DYHULJXDU VL H[LVWHQ QRUPDV H[SOtFLWDV UHVSHFWR GH
ODVDFWLYLGDGHVUHFXUVRV\SURFHGLPLHQWRVKDOODGRV
GHIHFWXRVRV(QFDVRDUPDWLYRODVPHGLGDVREWHQLGDV GH OD EDMD FDOLGDG SXHGHQ FRPSDUDUVH FRQ
las normas y emplear indicadores ms precisos. Tal
YH]VHHQFXHQWUHTXHQRVHKDQIRUPXODGRQRUPDVR
que estas son inadecuadas, o que el personal no las
FRQRFH(VWHWLSRGHVLWXDFLyQFRQWULEXLUiDODH[LVtencia de problemas locales de calidad, y parte de
8. Calidad en APS
ODVPHGLGDVFRUUHFWLYDVSRUWRPDUVHVHUtDHQWRQFHV
la formulacin o difusin de normas apropiadas.
3XHVWRTXHODDSUREDFLyQGHQXHYDVQRUPDVDQLYHO
nacional, tomara cierto tiempo, podran proponerse
QRUPDVSURYLVLRQDOHVSDUDHOGLVWULWR
9. El funcionario que realice esta EGC preliminar, tal
YH]FRQVLGHUHWRPDUPHGLGDVGHOVLJXLHQWHWLSR
D&DSDFLWDFLyQGHXQWLSRGHWHUPLQDGR
E6XSHUYLVLyQHVSHFtFD
F$MXVWHGHORVSURFHGLPLHQWRVGHRUJDQL]DFLyQ\
administracin, como una mejor programacin
SDUDODGLVSRQLELOLGDGRSRUWXQDGHUHFXUVRVORJtVWLFD
Siempre resulta tentador sugerir que se aumente
la disponibilidad de recursos como solucin para
el mejoramiento de la calidad. Pero para que las
medidas propuestas sean factibles, las sugerencias
debern quedar dentro de los lmites que impone
249
la restriccin de recursos. Adems, el aumento de

recursos no garantiza una mejor calidad; la dispoQLELOLGDGGHPiVPHGLFLQDVQRVLJQLFDPHMRUWUDWDmiento, si el personal encargado no sabe cmo prescribir o no pide a tiempo lo que se necesita, o deja
TXHVHDGPLQLVWUHQFLHUWDVPHGLFLQDV\DYHQFLGDVR
si no se obtiene el consentimiento del paciente.
$O DFHUFDUVH HO SOD]R DFRUGDGR SDUD QDOL]DU ORV
primeros ejercicios de EGC, se preparar un informe sobre los resultados y las medidas propuestas
para presentarlo a un grupo de trabajo, compuesto
por todo el personal encargado de realizar ejercicios similares en el distrito. Ese es el momento
QDOGHODSULPHUDHWDSD\HOFRPLHQ]RGHQXHYRV
FLFORVGH(*&TXHFRQODD\XGDGHRWURVQLYHOHV
del sistema, comprender la aplicacin de las meGLGDV FRUUHFWLYDV SURSXHVWDV \ OD YHULFDFLyQ GH
los resultados.
Medios, mtodos e instrumental epidemiolgicos en

Salud Pblica y Atencin Primaria
Poblacin y tcnicas de muestreo

/DPD\RUtDGHORVFRQRFLPLHQWRVDFWXDOHVWDQWRFLHQWtcos como tcnicos, estn basados en estudios realizados
HQ XQQ~PHURUHODWLYDPHQWH UHGXFLGRGHREVHUYDFLRQHV
efectuadas en repetidas ocasiones, a partir de las cuales se
generaliza una teora: este proceso se basa en la inferencia estadstica, que pretende estimar el comportamiento
GHXQDYDULDEOHHQXQDSREODFLyQGHWHUPLQDGDDSDUWLUGH
XQQ~PHURUHGXFLGRGHREVHUYDFLRQHV8QSURFHVRLQGXFWLYRGHHVWDQDWXUDOH]DTXHYDGHORSDUWLFXODUDORJHQHUDOVHDVRFLDLQHYLWDEOHPHQWHDODSRVLELOLGDGGHFRPHWHU
errores y est claro que el error ser mayor en la medida
HQTXHODSDUWHREVHUYDGDVHDPiVSHTXHxD\VREUHWRGR
HQ OD PHGLGD HQ TXH QR UHHMH Rrepresente la realidad
sobre la que recaern las conclusiones de la inferencia.
Asimismo, la mayor parte de los estudios epidemiolgicos requiere ser realizada mediante muestras, ya que, la
PD\RUtD GH ODV YHFHV VHUtD LPSRVLEOH HIHFWXDUORV VREUH
WRGDXQDSREODFLyQ(VSRUHOORTXHJUDQSDUWHGHODYDOLdez de estos estudios depender del rigor con que se haya
seleccionado esa muestra.
Es decir, hay que decidir si se estudia a todas las perVRQDVGHODSREODFLyQREMHWLYRRELHQVHWRPDXQDPXHVWUD
GHHOODSREODFLyQEDMRHVWXGLR8QDPXHVWUDVHOHFFLRQDGD
correctamente tendr caractersticas muy similares a las
GHODSREODFLyQREMHWLYRVHUtDun espejo de la poblacin,
una poblacin en miniatura.LVFKERDHVFDODR
hasta una biopsia de la misma. Todos creemos en el muestreo y lo usamos cotidianamente aunque no reparemos en
esto; por ejemplo, probamos la cantidad de sal de la sopa
tomando slo una cucharada y no tomar toda la cacerola.

8VXDOPHQWH KDFHU XQ PXHVWUHR HV PiV EDUDWR \ PiV Uipido que chequear a toda la poblacin, pero debe tenerse
cuidado con los errores, es decir, las diferencias entre los
UHVXOWDGRVDUURMDGRVSRUODLQYHVWLJDFLyQ\ODVFLIUDVUHDOHV
HQODSREODFLyQ8QDSREODFLyQEDMRHVWXGLRQRQHFHVDULDPHQWHHVWiFRQVWLWXLGDSRUSHUVRQDV6LODLQYHVWLJDFLyQGHO
riesgo se efecta analizando registros mdicos, entonces
la poblacin bajo estudio son los registros de las personas
elegibles. Si se est interesado en comunidades enteras, entonces las comunidades componen la poblacin en estudio.
Llamamos poblacin al conjunto de todas las posibles
REVHUYDFLRQHVGHODYDULDEOHHQHVWXGLRRWRGDVODVXQLGDGHVTXHVHSXHGDQREVHUYDUPLHQWUDVTXHmuestra sera el
VXEFRQMXQWR GH REVHUYDFLRQHV REWHQLGDV GH OD SREODFLyQ
HVFRJLGDHVWDV~OWLPDVGHEHQVHUUHSUHVHQWDWLYDVGHODSREODFLyQ\WHQHUXQWDPDxRVXFLHQWH/DPHWRGRORJtDXWLOLzada para obtener la muestra de la poblacin de referencia
es el llamado PpWRGRGHPXHVWUHR y al conjunto de tcnicas conocidas se lo denomina WpFQLFDV GH PXHVWUHR 8Q
SUREOHPDGHPXHVWUHRVXUJHDOH[LVWLUXQDSREODFLyQQLWD
cualquiera, esto es un grupo de entes de alguna naturaleza,
sobre la que se quiere conocer una caracterstica general o
parmetroSHMHOVDODULRSURPHGLRRHOSRUFHQWDMHGHDQFLDQRVDXWRYDOLGRVHQXQDFRPXQLGDG\HQOXJDUGHSURceder a obtener el dato para cada una de las unidades, se
decide medir solo a una parte de esta y estimar el nmero
desconocido a partir de esta informacin.
8QSDVRGHFDUGLQDOLPSRUWDQFLDHQHOSURFHVRKLVWyrico de consolidacin de la teora del muestreo fue dado
252
con la introduccin del azar en el mtodo de seleccin

GHODPXHVWUD(OD]DUSXHGHLQWHUYHQLUGHPXFKRVPRdos, pero se considera que se le ha conferido un carcter
estadsticamente riguroso solo cuando se cumplen dos
condiciones: TXH HO PpWRGR RWRUJXH XQD SUREDELOLGDG
conocida de integrar la muestra a cada elemento de la
poblacin y que tal probabilidad no sea nula para elemento alguno. En tal caso, se dice que se ha seguido
XQPpWRGRSUREDELOtVWLFRGHPXHVWUHR. Las nociones de
PXHVWUDUHSUHVHQWDWLYD\GHPXHVWUDSUREDELOtVWLFDVXHOHQLGHQWLFDUVHHUUyQHDPHQWHFRPRXQD\ODPLVPD
Los procedimientos probabilsticos satisfacen al
menos en parte las exigencias intuitivas, ya que elimiQDQRPLWLJDQFXDQWRPHQRVODFDUJDVXEMHWLYDTXHSRGUtD LQXLU HQ OD HOHFFLyQ GH ORV HYHQWRV TXH VH YDQ D
HVWXGLDU \ SRU HQGH HQ ODV FRQFOXVLRQHV RWUD SDUWH
y esto es lo realmente medular, solo bajo tales procedimientos se podra solucionar la tarea de medir el grado
de precisin con que se realizan las estimaciones.
Es necesario resaltar que la nocin de representatiYLGDGVRORWLHQHXQalcance intuitivo(QHIHFWRQRH[LVte una GHQLFLyQIRUPDOTXHSHUPLWDHVWDEOHFHUHOgrado de representatividadGHXQDPXHVWUDSDUDGHFODUDU
VLHVWDHVRQRUHSUHVHQWDWLYDGHODSREODFLyQGHODTXH
VHREWXYR(VWDQRFLyQLQWXLWLYDJR]DGHDPSOLRGRPLQLR6WHSKDQ\0F&DUWK\DOHUWDQTXHHOWpUPLQR
muestra representativa est OHMRVGHWHQHUXQVLJQLFDdo preciso; para conseguirla, lo que debe procurarse es
TXHODPXHVWUDH[KLEDLQWHUQDPHQWHHOPLVPRJUDGRGH
GLYHUVLGDGTXHODSREODFLyQ0XFKRVSURFHGLPLHQWRVGH
TIPO
SUBTIPO
(OLQYHVWLJDGRUSRUORJHQHUDOYDWUDVGRVFRVDVHQ
primer lugar que el margen de imprecisin asociado a sus
FRQFOXVLRQHV VHD SHTXHxR \ HQ VHJXQGR WpUPLQR WHQHU
XQDHVWLPDFLyQGHFXiQSHTXHxRUHVXOWyRGHFXiOIXHVX
magnitud real. El carcter probabilstico del mtodo de seleccin asegura esto ltimo y en eso radica precisamente
VXYLUWXGIXQGDPHQWDOSHURQRSRUIXHU]DJDUDQWL]DORSULPHUR(QGHQLWLYDORFLHUWRHVTXHHOD]DUQRLQ\HFWDUHSUHVHQWDWLYLGDGDFDGDPXHVWUDHVSHFtFDTXHVHREWHQJD
&RQVLGHUHPRV HO VLJXLHQWH HMHPSOR 6LOYD
(Q XQD HVFXHOD KD\ DOXPQRV GH FDGD VH[R \ VH
TXLHUHREWHQHUXQDPXHVWUDGHLQGLYLGXRVGHOWRWDO
GHDQGHHVWXGLDUHOUHQGLPLHQWRDFDGpPLFR6L
VHSHUPLWHTXHVHDHQH[FOXVLYDHOD]DUHOTXHGHWHUPLQHORVHOHPHQWRVGHODPXHVWUDELHQSXHGHRFXUULU
TXHWRGRVVHDQYDURQHVDXQTXHWDOHYHQWRVHDWDQH[traordinariamente improbable, que a todos los efectos
prcticos pueda considerarse imposible(QWDOFDVR
ODPXHVWUDQRVHUtDUHSUHVHQWDWLYDUHVSHFWRGHOVH[R\
en consecuencia, tampoco de aquellos factores directa
o indirectamente correlacionados con l. Si se supiera
TXHFRPRVXHOHRFXUULUORTXHVHLQYHVWLJDHVDOJR
DVRFLDGRFRQHOVH[RSDUHFHUtDMXVWLFDGR\SUXGHQWH
UHFKD]DU HVD PXHVWUD FRPR IXHQWH GH HYHQWXDO JHQHralizacin. Sin embargo, quizs tampoco sera deseaEOHTXHODPXHVWUDFRQWXYLHVHDOGHORVDOXPQRV
zurdos que hay en la escuela, o que la proporcin de
DOXPQRVGHODPXHVWUDFX\DVPDGUHVSRVHDQXQQLYHO
VENTAJAS
REQUERIMIENTOS
Aleatorio simple
Fcil de hacer
Marco de muestreo (tiene cierta

eciencia)
Sistemtico
Fcil de hacer
Marco de muestreo sin tendencia
Estraticado
Asegura
representacin de
subgrupos
estimaciones precisas
Estratos homogneos nmero

suciente de elementos de cada
estrato
Conglomerados
(racimos, clusters)
Estudios de todos los

elementos de los
grupos seleccionados
Mayor variancia intragrupal
Polietpico
Dicultad de manejo
estadstico de los
estimadores
obtenidos
Probabilstico
No probabilstico
muestreo han sido ideados precisamente para conseguir

WDOYDULDELOLGDG
Estudios con voluntarios (seleccin sin criterio previo) Estudios de poblacin

accesible
Tabla 9.1: Tipos de muestreo
9. Medios, mtodos e instrumental epidemiolgicos...
superior al de EGB, resulte mucho menor que la misPDSURSRUFLyQHQWUHORVDOXPQRVGHOFHQWURSXHV

WDPELpQ SRGUtDQ H[LVWLU QH[RV LQGLUHFWRV TXL]iV GHVFRQRFLGRVHQWUHHOKHFKRGHVHU]XUGRRODHVFRODULGDG
GHODPDGUH\HOUHQGLPLHQWRHVFRODU(VHYLGHQWHTXH
si se descartaran muestras inconvenientes una y otra
YH]KDVWDREWHQHUXQDTXHQRORSDUHFLHVHHOXVRGHO
D]DUVHUHGXFLUtDDXQDXWRHQJDxR(QODSUiFWLFDOXHJR
de meditar con cuidado el procedimiento muestral a
seguir y de haberlo practicado correctamente, el estudio debe continuarse con la muestra resultante sin
que se admitan manipulaciones a posteriori, por muy
razonables que pudieran parecer.
3RU RWUD SDUWH HV HYLGHQWH TXH HO H[DPHQ GH OD
PXHVWUD SURSLDPHQWH GLFKD QR SXHGH VHUYLU SDUD HYDOXDUVXFDOLGDGFRPRPRGHORLQWHJUDOGHOXQLYHUVRTXH
se estudia. En primer lugar porque habra que analizar
XQQ~PHURYLUWXDOPHQWHLOLPLWDGRGHFDUDFWHUtVWLFDVSREODFLRQDOHV TXH GHEHUtDQ TXHGDU UHHMDGDV GH PDQHUD
GHGLJQDHQODPXHVWUD\HQVHJXQGROXJDUSRUTXHODV
FDUDFWHUtVWLFDVSREODFLRQDOHVSUHFLVDPHQWH\FRPRHV
REYLRVHGHVFRQRFHQ3RUHVDUD]yQODFRQDQ]DTXH
pueda depositarse en una muestra depende de la conDQ]DTXHPHUH]FDHOSURFHGLPLHQWRTXHODSURGXMR
/RVPpWRGRVGHPXHVWUHRVHSXHGHQFODVLFDUJURseramente en dos tipos: probabilstico y no probabilsWLFRFX\DVFDUDFWHUtVWLFDVVHH[SRQHQHQOD7DEOD
La decisin de utilizar un sistema u otro depender
GHOGLVHxRGHOHVWXGLRGHOTXHQRVSURSRUFLRQDXQDPDyor precisin de estimadores, segn el tipo de unidades
GHPXHVWUHRGHQLGDV\GHFXiOVHDHOPiVIDFWLEOHGH
acuerdo a los medios que tengamos a nuestro alcance.
Se puede trazar una correspondencia entre los tipos
de estudios epidemiolgicos y las posibles estrategias
de muestreo.
Poblacin objeto
de estudio
Tipo de estudio
Estrategia de muestreo
$'HVFULSWLYR
PXHVWUDUHSUHVHQWDWLYDGHWRGDODSREODFLyQ
B. Analtico
- tipo casos y controles
* muestreo separado de casos y controles
* estudio de todos los casos y toma de una muestra
de los controles
WLSRSURVSHFWLYRRFRKRUWH
PXHVWUHR GH H[SXHVWRV \ QR H[SXHVWRV SRU VHparado
PXHVWUHRGHWRGDODSREODFLyQ\OXHJRFODVLFDFLyQHQH[SXHVWRV\QRH[SXHVWRV
HVWXGLDU WRGRV ORV H[SXHVWRV \ PXHVWUHR GH ORV
QRH[SXHVWRV
En todo caso, se debe procurar realizar el proceso
de muestreo con el mayor rigor posible, puesto que en
la seleccin de la muestra es donde se produce la mayor
SDUWHGHORVVHVJRV\GHHOORVGHSHQGHUiODYDOLGH]GHO
estudio epidemiolgico.
Pueden ser:
Probabilsticos:
* Aleatorio simple; si cada posible caso tiene un determinado nmero, y cada nmero es seleccionado
al azar con tablas de nmeros o por computadora.
6LVWHPiWLFRVLH[LVWHQOLVWDVGHFDVRVSHMQXPHUDFLyQ
GHKLVWRULDVFOtQLFDVFRQVHFXWLYDVSDFLHQWHVSRURUGHQ
GHLQJUHVRHWF\VHWRPDQDOD]DUXQDGHRWUDVHSDUDGDV
SRUXQQ~PHURFRQVWDQWHFDGDHWFSHURHVWH
PpWRGRWLHQHHOLQFRQYHQLHQWHGHTXHGHEHHYLWDUVHHQ
casos que tengan probables patrones cclicos.
Criterios de seleccin
(Inclusin y exclusin)
Figura 9.1: Poblacin y muestra
Pacientes con
infeccin
nosocomial
Pacientes con
infeccin
nosocomial en
nuestro hospital
Poblacin de
Referencia
Muestra
253
Mtodo de
muestreo
Muestra de los
pacientes con
infeccin
nosocomial en
nuestro hospital
254
$OHDWRULRHVWUDWLFDGRVHXWLOL]DSDUDWHQHUHQFXHQWDVXEJUXSRVHGDGUD]DSHVRHWFTXHFRQIRUPDrn estratos de muestreo. Segn las diferencias de

WDPDxR GH ORV HVWUDWRV VH KDUiQ ODV PXHVWUDV SDUD
cada uno.
* Por conglomerados; un conglomerado puede ser una
manzana, escuela, municipio, etc., elegidos por los
mtodos anteriores. Luego se aplicar en una seJXQGD HWDSD XQ DOHDWRULR VLPSOH R HVWUDWLFDGR D
los casos dentro de cada conglomerado.
No Probabilsticos
QRVHSXHGHQFDOFXODUHUURUHVGHPXHVWUHR
* Secuencial: se toman muestras a medida que llegan
SHMSDFLHQWHVSDWRORJtDVDFFLGHQWHVHWFDOVLWLR
de recoleccin.
3RUFXRWDVDEUHYLDHOHVWUDWLFDGR\VHXVDHQHQFXHVWDV SREODFLRQDOHV FDGD HQWUHYLVWDGRU WLHQH XQ
nmero de casos de cada categora y estrato.
Error%LDV
Puede ser por:
1RUHSUHVHQWDWLYLGDGGHODPXHVWUDHUURUDOHDWRULR
RGHPXHVWUHRGLVPLQX\HDODXPHQWDUHOWDPDxRGH
ODPXHVWUD\HVLQXHQFLDGRSRUODSUHYDOHQFLD6H
puede estimar o medir.
* Error sistemtico o sesgo: es la diferencia sistemtiFDTXHH[LVWHHQWUHODSREODFLyQREMHWLYR\ODPXHVtra, producida por un error tcnico en la seleccin
de personas o en la recoleccin de los datos. No se
puede estimar o medir.
* Sesgo por falta de respuesta de los encuestados: se
pueden reemplazar los no hallados o quienes no resSRQGHQSHURHVXQDIXHQWHGHHUURULPSRUWDQWHSRU
DOJ~QPRWLYRQRUHVSRQGHQRQRVRQKDOODGRV
* Debe considerarse especialmente el llamado muestreo fortuitochunk samplingTXHFRQVLVWHHQmuestrear poblaciones o datos disponibles o fcilmente
accesibles. El tema es muy complejo y lo hemos
WUDWDGR WDQJHQFLDOPHQWH HQ YDULRV HVFULWRV &RQVLdrese como ejemplo mayor el trabajo en el que se
critic con rigor la metodologa del reporte de OMS
GH Mejorando el desempeo de los Sistemas
de Salud :+2 (O UHSRUWH PHQFLRQDED
comparaciones internacionales basadas en el marFR GH HYDOXDFLyQ GH UHQGLPLHQWR GH 206 TXH VH
construye sobre los conceptos de lmites del sistema
GH VDOXG REMHWLYRV PHWDV HFLHQFLD IXQFLRQHV \
posibilidades de aplicacin en poltica de salud de
WDOHV VLVWHPDV HYDOXDWLYRV $UDK et al 0XUUD\ )UHQN (Q HO UHSRUWH ORV
estados miembro se ranquearon con base en estas
PHGLFLRQHV JHQHUDQGR OD DOWDPHQWH FRQWURYHUWLGD
liga de los sistemas de salud. Segn el meduloso

\ FUtWLFR WUDEDMR GH &HOLD$OPHLGD apud Almeida,
WDQWRODVEDVHVFRQFHSWXDOHVFRPRODDSUR[Lmacin metodolgica al indicador compuesto usado por OMS tenan serios problemas y esto no fue
nunca comentado de modo adecuado. As, los datos
requeridos para calcular cuatro de los cinco comSRQHQWHV SDUD HO ORJUR GH ORV REMHWLYRV HVWXYLHURQ
DXVHQWHVHQXQGHORVSDtVHVORTXHQLVLquiera fue mencionado en el informe. No se obtuYLHURQGDWRVSDUDGHSDtVHVSDUDOD
FRQVWUXFFLyQGHOLQGLFDGRULQHTXLGDGLQHTXLGDGHQ
VXSHUYLYHQFLD LQIDQWLO HQ GH SDtses para construir dos medidas de respuesta; y en
GHSDtVHVSDUDHOtQGLFHTXHUHHMD
ODHTXLGDGGHODVFRQWULEXFLRQHVQDQFLHUDVORTXH
WDPSRFRVHPHQFLRQyRFRQVLGHUyGHPDQHUDH[SOtcita. El grupo de Almeida no pudo encontrar cuntos
pases carecan de datos para calcular los famosos
'$/<VDxRVGHYLGDDMXVWDGRVSRUGLVDELOLGDGQL
ORV '$/( H[SHFWDWLYD GH YLGD DMXVWDGD SRU GLVDELOLGDG/DPHWRGRORJtD\DVXQFLRQHVVXE\DFHQWHV
SDUDHYDOXDUDORVSDtVHVTXHQRWHQtDQGDWRVQRVH
HVSHFLFDQ"ORVinformantes claveSURYHHQORV
MXLFLRVGHYDORUXVDGRVSDUDUDQTXHDUDORVSDtVHVHQ
cuanto a la respuesta global del sistema y la equidad
en esta respuesta. Aunque hubo 1 791 informantes
GH SDtVHV VH SXQWXDURQ \ UDQTXHDURQ SDtses y el reporte menciona un anlisis de cerca de
LQIRUPDQWHV FODYH HQ SDtVHV VHOHFFLRQDGRV
sin comentar siquiera la seria limitacin de tener daWRVGHVyORSDtVHVVREUHHVGHFLUORVSDtVHV
seleccionados eran los nicos de los que se tena
informacin!
(V FRQYHQLHQWHVLHPSUHFRQVXOWDU DXQ SURIHVLRQDO
en estas tcnicas, a menudo complejas, y en su caso
XWLOL]DUSDTXHWHVLQIRUPiWLFRV(SL,QIRR(SLGDW
(Q JHQHUDO OD VHOHFFLyQ GHO WDPDxR GH OD PXHVWUD
GHSHQGHUiGHOQTXHVHSHUVLJXHFRQORVUHVXOWDGRVGHO
HVWXGLR/DPXHVWUDGHEHVHUORVXFLHQWHPHQWHJUDQGH
FRPRSDUDSHUPLWLUVDFDUFRQFOXVLRQHVYiOLGDVUHODFLRnadas con la hiptesis. El que esto sea factible con una
KLSyWHVLVGHWHUPLQDGD\FRQFLHUWRWDPDxRGHPXHVWUD
depende, bsicamente, de dos factores, de los que slo
uno de ellos es controlable; el JUDGRGHFRQDQ]DTXH
se desea tener en los resultados, mientras que el otro se
UHHUHDODvariacin de los factores que sern medidos
en la poblacin.
(OSUREOHPDGHOWDPDxRGHODPXHVWUDSXHGHUHVROYHUVHHQWHRUtDDOPHQRVYpDVHPiVDGHODQWHHQHVWH
captulo) en general por las frmulas:
* Estudio de una sola proporcin (para la prevalencia o incidencia de un factor de riesgo o una enfermedad)
D(VWLPDFLyQSUHYLD
Donde:
Q WSTG

n:HVWLPDFLyQSUHYLD
t:FRQDELOLGDG
p: proporcin de poblacin en la que se mide la caracterstica
T 1-p
d: precisin
E7DPDxRGHQLWLYRGHODPXHVWUD
Es decir, que la proporcin buscada est en algn

SXQWR HQWUH \ FRQ XQ QLYHO GH FRQDQ]D GH
\ OD PXHVWUD WLHQH TXH WHQHU XQ PtQLPR GH
REVHUYDFLRQHV
(O(UURU(VWiQGDUGHOD3URSRUFLyQ((3QHFHVDrio para calcular d, no se conoce en este caso porque
QRVHWLHQHHOQ~PHURGHREVHUYDFLRQHVnTXHHVOR
TXH VH GHVHD REWHQHU QL HO YDORU H[DFWR GH p. Por lo
WDQWR HVWH YDORU GHEH HVWLPDUVH VREUH OD EDVH GH ODV
hiptesis y de la informacin obtenida por referencias
ELEOLRJUiFDV
En aquellos casos en que se desconoce por completo el valor de la proporcin se puede tomar 0,50 como
el valor ms conservador$VtODYDULDQFLDHV
[1. Vaughan y Morrow proponen un esquema que
rpidamente permite saber si se gana en precisin y cosWREHQHFLRDODXPHQWDUHOWDPDxRGHXQDPXHVWUDSDUD
GHWHUPLQDGDSUHYDOHQFLD
QG QQ1
Donde:
nd:WDPDxRGHQLWLYRGHODPXHVWUD
n:HVWLPDFLyQSUHYLD
N:WDPDxRGHOXQLYHUVR
Ejemplos:
Primero: Se determina la proporcin.
p
Segundo:6HGHWHUPLQDHOQLYHOGHFRQDQ]DGHVHDGRHQJHQHUDOGHGHPRGRTXH
t = 1,96
7HUFHUR 6H GHVHD TXH OD SUHFLVLyQ VHD GH
(UURUHVWiQGDUGHODSUHFLVLyQSRUTXHd
Cuarto: n

$VtSRUHMHPSORVLODSUREDEOHWDVDGHSUHYDOHQFLD
esperada de una determinada condicin es de alrededor
GHOHQWRQFHVODSUHYDOHQFLDSDUDXQDPXHVWUDUDQGRPL]DGDGHSHUVRQDVHVSUREDEOHTXHVHDHQWUH\
6LH[DPLQDPRVDKRUDXQUDQJRGHVXMHWRVFDH
DXQ\UHVSHFWLYDPHQWH(VWiFODURTXHKDEUtD
XQVLJQLFDWLYREHQHFLRHQFXDQWRDSUHFLVLyQ\HQGR
GHDSHURQRVHJDQDUtDPiVVLH[DPLQiUDPRV
PXHVWUDVGHVXMHWRV
TAMAO DE LA MUESTRA
ESTIMACIN PREVIA DE LA
PREVALENCIA
50
100
200
500
1000
Probable rango de la prevalencia estimada

1
00
05
0,1
04
0,3
03
0,5
02
02
11
02
09
03
08
04
07
10
03
22
05
18
06
15
07
13
08
12
20
10
34
13
29
15
26
16
24
18
23
30
18
45
21
40
24
37
26
35
27
33
40
26
55
30
50
33
47
35
45
37
43
50
36
64
40
60
43
57
45
55
47
53
60
45
74
50
70
53
67
55
65
57
63
70
55
82
60
79
63
76
65
74
67
73
80
66
90
71
87
74
85
76
84
77
82
90
78
97
82
95
85
94
87
93
88
92
Tabla 9.2: Estimacin de la prevalencia, tamao muestral y prevalencia estimada
5HFXpUGHVHTXHHOLQWHUYDORGHFRQDQ]D,&GDXQDLGHDGHOUDQJRUHDOHQTXHVHHQFXHQWUDHOSDUiPHWURHQODSREODFLyQ
255
256

Problemas particulares del muestreo:

cmo solucionar lo irresoluble
(OO~FLGRHLFRQRFODVWD6LOYD$\FDJXHUSXQWXDOL]DHQXQDFUtWLFDUHYLVLyQPHWRGROyJLFDVREUHHOWHPD
TXHVHJ~QSDUHFH\DSHVDUGHKDEHUVLGRH[KDXVWLYDPHQWHWUDWDGRHQOLEURV\DUWtFXORVH[SOLFDGRHQFODVHV
FRQIHUHQFLDV \ VHPLQDULRV \ GH OD H[LVWHQFLD GH WDEODV
ad hoc para hacer las determinaciones, la cuestin del
FiOFXORGHOWDPDxRPXHVWUDOSDUHFHUHQXHQWHDGHMDUVH
domesticar ya que, llegado el momento de calcular, la
PD\RUtDGHORVLQYHVWLJDGRUHVVHVLHQWHQLQFDSDFLWDGRV
para hacerlo por s solos.
Supongamos que se realiza un anlisis basndose en

una muestra para saber cunta gente tiene perros en sus
FDVDV\VHREWLHQHXQYDORUGH6LELHQHOUHVXOWDGR
HVLQQHJDEOHSDUDODPXHVWUDLQWXLWLYDPHQWHSDUHFHSRFR
En la prctica cabe distinguir al menos y principalSUREDEOHTXHSDUDODSREODFLyQJHQHUDOXQH[DFWRGH mente dos situaciones.
ODVFDVDVWHQJDXQSHUUR(OYDORUFDOFXODGRSDUDXQ
D6HQHFHVLWDGHWHUPLQDUHOWDPDxRPXHVWUDOQHFHVDULR
GHFRQDQ]DHVDTXHVHH[SUHVD
SDUD UHDOL]DU HVWLPDFLRQHV HVWXGLRV GHVFULSWLYRV
\VLJQLFDTXHKD\XQGHSUREDELOLGDGHVGHTXHOD
diagnsticos de salud, caracterizaciones epidemioproporcin de hogares entre la poblacin general que tiene
OyJLFDVHVWXGLRVGHSUHYDOHQFLDHWFRELHQ
XQSHUURHVWpHQWUH\/DVPXHVWUDVJUDQGHVWLHQHQ
E6HHVWiSODQLFDQGRXQHVWXGLRDQDOtWLFRREVHUYDPHQRV HUURUHV GH PXHVWUHR \ SRU OR WDQWR LQWHUYDORV GH
FLRQDORH[SHULPHQWDO\ORTXHVHTXLHUHHVGHWHUFRQDQ]DPiVHVWUHFKRVTXHODVPXHVWUDVHVWUHFKDV
PLQDUORVWDPDxRVSDUDORVJUXSRVLQYROXFUDGRVHQ
una prueba de hiptesis.
(O WDPDxR GH OD PXHVWUD GHEH FXDGUXSOLFDUVH
D D \ DVt VXFHVLYDPHQWH SDUD UHGXFLU
(QHOFRQWH[WRGHVFULSWLYRORTXHVHTXLHUHHVUHDel error de muestreo a la mitad. La tasa de mejora del OL]DUHVWLPDFLRQHVGHSDUiPHWURVHQSDUWLFXODUSURSRUHUURUGHPXHVWUHRGLVPLQX\HFRQIRUPHHOWDPDxRGHOD FLRQHV R SRUFHQWDMHV UD]RQHV PHGLDV YDULDQ]DV \ WRmuestra aumenta, pero el error de muestreo nunca des- WDOHVSHURHQRFDVLRQHVWDPELpQFRQDIiQGHVFULSWLYR
aparece por completo, a menos que se haga un censo FRHFLHQWHVGHFRUUHODFLyQRGHUHJUHVLyQ$SHVDUGH
o algo cercano. Deben seleccionarse con sumo cuida- ser uno de los temas ms borrosamente solucionados
GRODVFLUFXQVWDQFLDVHQODVTXHYDOJDODSHQDSDVDUGH por la estadstica, la uniformidad del tratamiento que le
XQD PXHVWUD GH D SDUD JDQDU XQ GH GDQORVWH[WRVHVFDVLWRWDOHOORKDUtDSHQVDUTXHODLQprecisin en los resultados. En el campo, por ejemplo, terfase entre la teora y la prctica est completamente
GHODLQYHVWLJDFLyQGHPHUFDGRVFDVLWRGRVORVHVWXGLRV DOODQDGD\FDUHFHGHVXUDVSHURYHUHPRVTXHQRHVDVt
XVDQPXHVWUDVGHHQWUH\VLHQGRHVWHQLYHOGH
Dicho sea de paso, la comparacin siempre es un reprecisin adecuado para la mayora de las decisiones de curso metodolgicoRinstrumental, y XQPpWRGRQXQFD
QHJRFLRV$XQORVVHUYLFLRVGHHYDOXDFLyQGHWHOHYLVLyQ HVXQQ, es como si pensramos que un destornillador,
\ODVHQFXHVWDVSROtWLFDVUDUDYH]XVDQPXHVWUDVPD\R- PpWRGRRLQVWUXPHQWRSDUDDWRUQLOODUHVXQQHQVtPLVUHV GH SHUVRQDV \D TXH QR VH MXVWLFD HO FRVWR PR HO Q HV DWRUQLOODU \ XQR OR SRGUtD KDFHU DXQTXH
adicional.
PDOFRQXQFXFKLOORSRUHMHPSOR
Tcnicas de recoleccin de datos

La recoleccin de datos es una etapa fundamental en la
SODQLFDFLyQ H LPSOHPHQWDFLyQ GH XQ HVWXGLR \D TXH
VLHVWDKDVLGRVXSHUFLDORVHVJDGDRDXQLQFRPSOHWD
ORVDQiOLVLVGHWDOHVGDWRVVHGLFXOWDQ\HOUHVXOWDGRGHO
anlisis ser de baja o dudosa calidad. Debera enfatizarse, por tanto, el desarrollo de herramientas apropiaGDV\SUREDUODVYDULDVYHFHV'HDFXHUGRDOWLSRGHHVWXdio en ISSS se combinarn tcnicas segn el principio
de la triangulacin ya mencionado.
(Q HO FDVR GH DQiOLVLV GHVFULSWLYRV GLFH 6LOYD OR

ms usual es el tratamiento que debe darse al cmpuWRGHOWDPDxRPXHVWUDOFXDQGRVHUHDOL]DXQPXHVWUHR
VLPSOHDOHDWRULR06$VLHQGRHOFDVRPiVVHQFLOOROD
estimacin de un porcentaje, esto es por ejemplo:
* Estimar el porcentaje P de aquellos sujetos de una poEODFLyQGHWDPDxR1TXHFXPSOHQFRQFLHUWDFRQGLcin o tienen cierto atributo, para lo que se debe seleccionar y encuestar una muestra simple aleatoria cuyo
WDPDxRQDWXUDOPHQWHHVQHFHVDULRMDUGHDQWHPDQR
* Sea n ese nmero desconocido. Lo que se necesita es

GHWHUPLQDUHOYDORUPtQLPRQHFHVDULRTXHKDGHWHner n para conseguir una estimacin adecuada de P.
6HDSHOSRUFHQWDMHPXHVWUDOHVWLPDFLyQGH3ORJUDU TXH HVWD HVWLPDFLyQ VHD DGHFXDGD HTXLYDOH D
ORJUDUTXHVHFXPSODFRQXQDSUREDELOLGDGDOWDS
HM TXH S 3 VHD PHQRU TXH FLHUWD
magnitud preestablecida.
(VDODVFODUDVLQWXLWLYRTXHWRPDQGRXQQVXFLHQWHPHQWHJUDQGHSRUSHTXHxRTXHVHDXQQ~PHURGDGR
(HUURUPi[LPRDGPLVLEOH\SRUUHGXFLGRTXHVHD
HOYDORUGHDVHFRQVHJXLUDTXHODSUREDELOLGDGGH
que Ip - PI < E sea superior a 1 - a.
* Supongamos que, tras realizar un anlisis detenido
GHOSUREOHPDVHOOHJDDODFRQYLFFLyQGHTXHEDVWD
FRQRFHU3FRQHUURUDORVXPRGH(R,PDJLQHPRV
XQDSREODFLyQFWLFLDGHPXMHUHVHQHGDGIpUWLO
y que se quiere conocer el porcentaje de las que deVHDQWHQHUDOPHQRVXQKLMRHQORVSUy[LPRVDxRV
FRQHUURUQRPD\RUGH(R 6LHOYHUGDGHUR
SRUFHQWDMHIXHUDSHURODPXHVWUDDUURMDUDXQD
HVWLPDFLyQGHVHFRQVLGHUDUtDDGHFXDGDPHQWH
FRQRFLGR HO GDWR HO HUURU FRPHWLGR VHUtD GHO
LQIHULRU D OD FRWD Pi[LPDTXH VH GLMR DGPLWLUVLQ
embargo, si la estimacin de ese porcentaje diera
HQWRQFHVVHFRQVLGHUDUtDTXHODHVWLPDFLyQVH
HQFXHQWUDDQRWDEOHGLVWDQFLDGHOSDUiPHWURODGLIHUHQFLDVHUtDXQTXHVXSHUDORDFHSWDEOH
La frmula que se desprende de la mencionada demanda acerca del error admisible implica que este andaPLDMHWLHQHFRPRQDOLGDGFRQRFHU3SHURSDUDXWLOL]DUODHVQHFHVDULRFRQRFHU3menudo galimatas
El planteo clsico es que se puede tener una idea
DSUR[LPDGDGHOYDORUGH3Dpartir de un estudio piloto,
o de una investigacin similar realizada anteriormente,
OR FXDO YLFLD HO PpWRGR GH XQ WLQWH LUUHPHGLDEOHPHQWH
subjetivo de cara a esta investigacin.
Puesto que un estudio de esta ndole no se circunscribe usualmente a estimar un nico parmetro, y como
HOWDPDxRGHPXHVWUDKDGHVHUHOPLVPRSDUDWRGRHO
HVWXGLR VXUJH RWUD GLFXOWDG HO GHVDUUROOR SUHFHGHQWH
SURGXFLUtDWDPDxRVGHPXHVWUDVGLVWLQWRVSDUDORVGLIHrentes parmetros considerados. La solucin ms frecuente es la de seleccionar el ms importanteVHDHVWR
ORTXHVHD\KDFHUHODQiOLVLVSDUDpO$KRUDELHQHVWD
es la solucin que se da al caso en que se usa el muesWUHRVLPSOHDOHDWRULR6LHOGLVHxRPXHVWUDOHVRWURHVWD
WHRUtDQRHVYiOLGD
p
0i[LPRHUURU
&RQDELOLGDG
deff
7DPDxR
ALTERNATIVA 1
ALTERNATIVA 2

257
/D DSOLFDFLyQ UHODWLYD D HVWXGLRV DQDOtWLFRV HV D~Q

ms compleja. Varios puntos suelen ser omitidos, como
por ejemplo:
D6XEMHWLYLGDG HQ OD GHWHUPLQDFLyQ GH ORV GDWRV TXH
H[LJHQ ODV IyUPXODV 6H VXSRQH TXH KD\ XQ error
mximo que se puede aceptar; sin embargo no siemSUHUHVXOWDIiFLOODLGHQWLFDFLyQDSULRULGHHVHHUURU
8QSUREOHPDGHOTXHQRHVSRVLEOHHVFDSDUFRQVLVWH
en que, de todos modos, se trata de una estimacin
HVHQFLDOPHQWHVXEMHWLYD/RVHUURUHVPXHVWUDOHVHQ
HO FDVR GH PXHVWUDV FRPSOHMDV QR VROR GHSHQGHQ
GHOWDPDxRWRWDOGHODPXHVWUDVLQRWDPELpQGHODV
asignaciones muestrales a los estratos y de los tamaxRVGHPXHVWUDHQODVHWDSDVLQWHUPHGLDVHVGHFLU
del nmero de conglomerados en cada etapa y de
VXVWDPDxRVFXDQGRVHXVDPXHVWUHRSROLHWiSLFR
(O \D PHQWDGR 6LOYD$\FDJXHU KD UHDOL]Ddo un clculo escalofriante YpDVHODWDEODHQHVWD
misma pgina) 'RV LQYHVWLJDGRUHV LQGHSHQGLHQWHVVLJXLHQGRODPLVPDHVWUDWHJLDJHQHUDOXVDQGR
las mismas frmulas para la estimacin del mismo
SDUiPHWUROOHJDUtDQDWDPDxRVDELVPDOPHQWHGLferentes, solo por el hecho de que haban calculado
GH PDQHUD DSULRUtVWLFD H LQWXLWLYD OHJtWLPDPHQWH
DPERVGHIRUPDGLVWLQWDORVYDORUHVTXHODVIyUPXlas demandan. En un caso la muestra debera tener
LQGLYLGXRV\HQHORWURSDUDXQGHWDOOH
SRUPHQRUL]DGRFRQV~OWHVH6LOYD$\FDJXHUop cit.
E(VWLPDFLyQVLPXOWiQHDGHPiVGHXQSDUiPHWUR8QD
encuesta en la prctica nunca se proyecta para estimar uno o dos parmetros sino que normalmente
H[LJH UHDOL]DU GHFHQDV R FLHQWRV GH HVWLPDFLRQHV
Debe notarse que, de modo usual, una tabla demanda una estimacin por cada celda y, en ocasiones,
VXHOHQ FRQVWUXLUVH PXFKDV WDEODV (V HYLGHQWH HQtonces, que no resulta demasiado prctico aplicar
IyUPXODVFRPRODH[DPLQDGDSDUDFDGDXQRGHHVtos parmetros. Pero aunque ello fuese factible y
aunque se contara con informacin disponible para
hacerlo, nos encontraramos con un panorama desFRQFHUWDQWHORVWDPDxRVTXHGHPDQGDUtDQODVGLIH-
258
rentes estimaciones recorreran, probablemente, un

DPSOtVLPR HVSHFWUR GH YDORUHV FRPR FDQGLGDWRV D
VHUHOWDPDxRPXHVWUDO(VWDGLFXOWDGFRPR\DVH
GLMRVXHOHROYLGDUVHEDMRODSUHPLVDGHTXHVHSXHGH
elegir el parmetro ms importanteORTXHVHDTXH
HVWRVLJQLTXH
F&DUiFWHU UHGXFWRU GH ORV WDPDxRV PXHVWUDOHV LQGXcidos por la necesidad de realizar estimaciones dentro de subclases. Lo usual es que se seleccione una
muestra de unidades y luego se hagan anlisis circunscritos a subconjuntos de la poblacin, basados
QDWXUDOPHQWHHQORVFRUUHVSRQGLHQWHVVXEFRQMXQWRVPXHVWUDOHVFX\RVWDPDxRVVRQPHQRUHVDYHFHV
PXFKRPHQRUHVTXHHOGHODPXHVWUDRULJLQDO'H
hecho, las sesudas formulaciones para determinar
WDPDxRVGHPXHVWUDVXHOHQGHVFRQRFHUSRUFRPSOHto que ms tarde se harn estimaciones dentro de
subconjuntos para los que las muestras se reducen,
en algunos casos en muy notable medida.
(O DQiOLVLV DLVODGR GH OD HFLHQFLD FDUHFH GH VHQWLGR
ya que si no hubiese limitaciones de recursos, quiz ni se
planteara siquiera el uso de muestras. Las disponibilidades de tiempo, personal y presupuesto ocupan un lugar
GHWHUPLQDQWH HQ ODV GHFLVLRQHV DXQTXH PXFKDV YHFHV OD
LQXHQFLDGHHVWDOLPLWDQWHVHHMHU]DGHPDQHUDLPSOtFLWDR
solapada. Esto es bien sabido y conocido por las empresas
que realizan estudios para marketing, que suelen tomar un
Q~PHURMRGHUHVSRQGHQWHV6HSXHGHDUJLUTXHKDKDELGRHVIXHU]RVWHyULFRVSDUDKDFHULQWHUYHQLUORVDVSHFWRV
econmicos en las formulas para la determinacin del taPDxRGHODPXHVWUD6HWUDWDVLQHPEDUJRGHIyUPXODVHQ
JHQHUDOHQH[WUHPRDELJDUUDGDVFX\DDSOLFDFLyQH[LJHHVSHFLFDFLRQHVGHFRVWRV\GHYDULDELOLGDGHVTXHVRORSXHGHQRIUHFHUVHDWUDYpVGHOSURFHGLPLHQWRGHinventarlas.
6LOYD\DH[SXVRTXHODPD\RUtDGHORVWH[WRV
y de los profesores prescinden de estas realidades, sienGR XQDH[FHSFLyQ QRWDEOHXQDYH]PiVODREUD PDJQD
GH5RWKPDQVRUSUHQGHQWHHQWDQWRVVHQWLGRV\D
que todoHVWiGHQWURGHHOODDXQTXHDYHFHVVHDGLItFLO
GHKDOODUSRUORGHQVRGHVXWH[WRTXLHQDXQTXHVLQGHsarrollar estas ideas in extensis, reconoce la inviabilidad
de una solucin terica. Escribe Rothman:
En resumidas cuentas, el problema de determinar
HOWDPDxRGHPXHVWUDPiVDGHFXDGRQRHVGHQDWXUDOH]D
WpFQLFDVXVFHSWLEOHGHVHUUHVXHOWRSRUYtDGHORVFyPputos, sino que ha de encararse mediante el juicio, la
H[SHULHQFLD\ODLQWXLFLyQ
La mayora de los autores propician que se consoliGHHQHVWXGLDQWHVHLQYHVWLJDGRUHVODFRQYLFFLyQGHTXH
SDUD FDGD SUREOHPD H[LVWH XQ Q~PHUR ~QLFR LQGHSHQGLHQWHGHOHQIRTXHSHUVRQDOODLQWXLFLyQ\ODH[SHULHQFLDGHOLQYHVWLJDGRUXQQ~PHURTXHSXHGHVHUGHWHUPLnado tcnicamente por aquellos elegidos, capaces de
GHVHQWUDxDU FRPSOHMDV IRUPXODFLRQHV< HVR FRPR VH
KDYLVWRHVVLPSOHPHQWHIDOVR
Soluciones in extremis o qu podra

ensayarse
1) Fijar un porcentaje
de la poblacin como tamao muestral
VL XQR QR WLHQH HOHPHQWRV SDUD GHFLGLU HO WDPDxR
PXHVWUDOGHPDQHUDULJXURVDSRGUtDWRPDUHOGHOD
poblacin para formar la muestra, se ha dicho sin demasiado tino. Esto implicara en gestin, por ejemplo,
VHOHFFLRQDUHQGLYHUVRVKRVSLWDOHVXQDPXHVWUDDOHDWRULD
IRUPDGD SRU HO GH ODV KLVWRULDV FOtQLFDV FRQ FLHUto atributo. Esta es una indicacin casi descabellada ya
TXHFRQHOODODHYDOXDFLyQGHORVKRVSLWDOHVJUDQGHVVH
YHULFDUi FRQ GHVPHGLGR ULJRU PLHQWUDV TXH OD GH ORV
SHTXHxRVSRGUtDVHUHQH[WUHPRLPSUHFLVD(VELHQVDELdo que la calidad de una estimacin depende sobre todo
GHOWDPDxRDEVROXWRGHODPXHVWUD\VRORPtQLPDPHQWH
del de la poblacin. Si se quieren o se necesitan indicaciones de tipo general, hay que dar DEVROXWRV YpDQVH
en este sentido las ideas de Rose, en otra parte de esta
obra). Por ejemplo, el World Fertility Survey ha recomendado que los promedios nacionales de fecundidad
VH UHDOLFHQ FRQ WDPDxRV GH D PXMHUHV HQ
edad frtil. Pero ntese en este caso el enorme margen
propuesto!
2) Partir de la idea de que el porcentaje de

sujetos con cierto rasgo asciende
al 50%, para obtener el mayor
tamao muestral posible
(VWHHUURUSDUHFHHVWDUEDVWDQWHH[WHQGLGR\VLJQLFDTXH
FXDQGRHOLQYHVWLJDGRUno tenga la menor idea acerca de
cul puede ser el parmetro, debera considerar el 50%.
Se trata, no obstante, de una falacia ya que es imposible
GDUUHVSXHVWDKDVWDWDQWRQRVHFRPXQLTXHFXiOHVHOYDORU
GH3RDOPHQRVGHTXpGROHQFLDRHYHQWRSUREOHPDGH
VDOXGVHWUDWD(QHIHFWRVLFRQVLGHUDPRVSRUHMHPSOR
ODSUHYDOHQFLDGHFiQFHUSXOPRQDUXQQ~PHURSUy[LPR
DHQXQHUURUGHVHUtDGHVFRPXQDOSHURVL
VHWUDWDGHODSUHYDOHQFLDGHKLSHUWHQVLyQWDOHUURUVHUtD
totalmente razonable, pues con seguridad es menor que
ODGpFLPDSDUWHGH3'LFKRGHRWURPRGRFXDQGRVHYDD
calcular no hay que preestimar P, no solo porque aparece
H[SOtFLWDPHQWHHQODIyUPXODVLQRSRUTXHVLQHVHFRQR-
FLPLHQWRHVLPSRVLEOHGHFLGLUHOYDORUGHOHUURUDEVROXWR
que tambin aparece en ella.
Por ltimo, para ilustrar prcticamente estas ideas sobre el error relacionado, imaginemos que dos muestristas
pretenden estimar mediante MSA el mismo parmetro P
HQXQDSREODFLyQGHQ XQLGDGHV(OSULPHUROODPpPRVORPXHVWULVWD$WXYRPRWLYRVSDUDFUHHUTXHHOYDORU3SXHGHHVWDUFHUFDGH\HORWURGLJDPRVHOPXHVWULVWD%no tiene la menor idea al respecto, de modo que
DSOLFDUiODUHJOD\WRPDUi3 $PERVGHFLGHQWUDEDMDU
FRQXQQLYHOGHFRQDQ]DGHO\HUURUUHODWLYRGHO
/RVUHVXOWDGRVSDUDORVUHVSHFWLYRVFyPSXWRVVHUtDQ
ORVVLJXLHQWHV\VRQGHQXHYRHVFDORIULDQWHV
MUESTRISTA A
MUESTRISTA B
Proporcin P
11,0%
50,0%
Mximo
error
admisible
1,1%
5,0%
Tamao
muestral
1 217
322
El tamao necesario de la muestra obtenida por el

PXHVWULVWD%UHVXOWDFDVLFXDWURYHFHVPHQRUTXHHOTXH
obtuvo el muestrista A!
(QVtQWHVLVODUHJODTXHVHKDH[DPLQDGRHVDEVXUGD
SRUTXHROYLGDTXHHOFRQRFLPLHQWRSUHYLRGHOYDORUGH
259
ODSUHYDOHQFLDHVQHFHVDULRSDUDVXVWLWXLUHQOXJDUGH3
HQODIyUPXODODPiJLFDVXVWLWXFLyQSRUQRUHVXHOYH
Muchos metodlogos profesionales pueden poner
HQXQVHULRDSULHWRDPRGHVWRVLQYHVWLJDGRUHVH[LJLpQGROHVTXHMXVWLTXHQHOWDPDxRPXHVWUDOTXHKDQHOHJLGRSRUDQDORJtDFRQORTXHKDQYLVWRHQODOLWHUDWXUDR
porque es el que permiten sus recursos. Sin embargo,
ORVSURSLRVLQTXLVLGRUHVVHYHUtDQHQVLPLODUGLFXOWDG
VLHQOXJDUGHGHGLFDUVHDSHGLUUHVSXHVWDVWXYLHUDQTXH
producirlas. En tal caso, quizs acudiran a la aplicacin
GHIyUPXODVTXHWLHQHQXQDFDUJDGHVXEMHWLYLGDGDFDVR
WDQJUDQGHFRPRODGHTXLHQHOLJHHOWDPDxRPXHVWUDO
guiado por su propio y saludable sentido comun. Tanto
las frmulas para el cmputo de errores como las de
los estadgrafos en que se basan las pruebas de hipteVLVFRQWHPSODQORVWDPDxRVPXHVWUDOHVHPSOHDGRV\HQ
ambos casos, la estructura de esas frmulas es tal que el
LQYHVWLJDGRUGHEHUtDGHVFRQDUGHODYDOLGH]GHUHFXUsos en caso de que la escasa magnitud de la muestra as
lo aconseje.
/RV LQYHVWLJDGRUHV UHDOHV HQ FDPELR QR SXHGHQ
XVDU HVHFyPRGR UHFXUVR\ QHFHVLWDQHQ YHUGDGXQ WDPDxR PXHVWUDO FRQFUHWR SDUD OOHYDU DGHODQWH HVWXGLRV
WDQJLEOHV &XiO HV QDOPHQWH OD UHFRPHQGDFLyQ TXH
KDQGHVHJXLUHVWRV~OWLPRVDQWHHVWDH[LJHQFLDSUiFWLFD"$SDUWLUGHORVUHFXUVRVGLVSRQLEOHVXQDH[FHOHQWH
ERROR MUESTRAL
Tamao de la muestra
El universo no
tiene errores.
Actor preponderante:
tamao de la muestra
Con muestras chicas, el

aumento de tamao
aumenta notoriamente
la precisin. Sin embargo,
a medida que aumenta el
tamao, la precisin que se
agrega es cada vez menor.
Por lo tanto,
el investigador tratar de
equilibrar la necesidad de
precisin con los costos
derivados del
mayor tamao.
La relacin entre
tamao muestral y
precisin no es 1 a 1
sino que es funcin de
la raz cuadrada.
Figura 9.2: Error muestral y su dependencia del tamao de la muestra. Tasa de mortalidad por causa especca: nmero de muertes debidas a una enfermedad especca dividido por la poblacin en riesgo de
contraer esa enfermedad
260
DOWHUQDWLYDHVusar el sentido comn y tener en cuenta

ORVWDPDxRVXVDGRVHQWUDEDMRVVLPLODUHVHVGHFLULQFRUSRUDUHOVHQWLGRFRP~QGHORVGHPiV1RHVFDVXDO
que la inmensa mayora de los trabajos serios y trascendentes no se preocupen en buscar taparrabos tcnicos
SDUDH[SOLFDUVXVWDPDxRVPXHVWUDOHVVHFLUFXQVFULEHQ
a comunicar los que fueron usados.
Instrumentos tradicionales
de medicin epidemiolgica
/RVDGPLQLVWUDGRUHVGHVHUYLFLRV\GHVLVWHPDVORFDOHV
GHVDOXGUHFXUUHQDOD(SLGHPLRORJtDSDUDUHVROYHUHO
WLSR\FDQWLGDGGHVHUYLFLRVDRIUHFHUDODSREODFLyQREMHWLYR \ GHWHUPLQDU VX HIHFWR HV GHFLU XWLOL]DQ SULQFLSLRV PpWRGRV \ WpFQLFDV HSLGHPLROyJLFDV D Q GH
LGHQWLFDU SUREOHPDV GH VDOXG HVWDEOHFHU SULRULGDGHV
\ HYDOXDU VHUYLFLRV 3DUD HOOR XWLOL]DQ ODV PHGLFLRQHV
epidemiolgicas, lo que supone la construccin de tres
WLSRV GH PHGLGDV RFXUUHQFLD DVRFLDFLyQ \ VLJQLFDQcia estadstica, producidas por fuentes de informacin y
mecanismos de recoleccin, como los registros, encuesWDV\WpFQLFDVSDUWLFLSDWLYDV
Medidas de ocurrencia de eventos

o problemas de salud
Las tasas pueden ser:

&UXGDV FXDQGR WRPDQ WRGRV ORV FDVRV GH PXHUWH
por una causa, o un grupo de causas, pertenecientes
a una poblacin total, en un lugar y perodo determiQDGRSRUHMHPSORWDVDGHPRUWDOLGDG
* Tasa de mortalidad: nmero de muertes ocurriGDVHQXQDxRGLYLGLGRSRUODSREODFLyQWRWDO
(VSHFtFDV FXDQGR WRPDQ WDQWR SDUD HO QXPHUDGRU
como para el denominador, una limitacin dada por un
FDUiFWHUSDUWLFXODUSHMWDVDGHPRUWDOLGDGLQIDQWLO
$MXVWDGDVFXDQGRSHUPLWHQFRPSDUDUGRVSREODFLRQHV
FRQ FDUDFWHUtVWLFDV UHOHYDQWHV GLVtPLOHV HGDG VH[R
FODVHVVRFLDOHVQLYHOHVGHQHFHVLGDGHVEiVLFDVLQVDWLVIHFKDVHWF3DUDHOORVHGHEHQajustar las tasas crudas
\HVSHFtFDVSDUDKDFHUODVFRPSDUDEOHV(VWHDMXVWHVH
puede realizar con alguno de los dos mtodos, a saber:
* Mtodo directo: til cuando se estudian dos gruSRV GH XQD SREODFLyQ R FXDQGR VH YDORUDQ ORV
FDPELRV WHPSRUDOHV GH XQD VROD SREODFLyQ S
HMSDUDLQWHUYDORVGHHGDG
Tasa ajustada = E tx . Pm
PM
&RPSUHQGHQODVPHGLGDVGHWHQGHQFLDFHQWUDOPHGLD
PHGLDQD \ PRGR ODV IUHFXHQFLDV DEVROXWDV \ UHODWLYDVORVFRHFLHQWHV\ODVSURSRUFLRQHV\WDVDV
Esta ltima medida nos interesa en particular, habida cuenta de que una tasa mide un riesgo de salud
D WUDYpV GH XQ FRFLHQWH (V VLPSOHPHQWH OD H[SUHVLyQ
matemtica de la relacin entre el numerador y el denoPLQDGRUFRQXQDHVSHFLFDFLyQGHWLHPSR
Cantidad de hechos (casos, defunciones
RVHUYLFLRVHQXQSHUtRGRHVSHFtFRGHWLHPSR
X 100n
Poblacin expuesta a riesgo de sufrir
un hecho (caso, defuncin o servicio)
Las tasas se deben utilizar e interpretar con ciertas

precauciones, entre las que se cuentan:
DODIDODFLDHFROyJLFDJHQHUDOL]DUORVGDWRVUHFRJLGRVHQ
XQiUHDHQSDUWLFXODUDWRGRVORVTXHYLYHQHQGLFKDiUHD
E OD YDULDFLyQ GH EDVH VH GHEH HVSHFLFDU VLHPSUH
VREUHTXpEDVHVHKDH[SUHVDGRODWDVD
FODIDOVDDVRFLDFLyQGRVWDVDVVREUHSUREOHPDVGLIHrentes pueden pertenecer a dos grupos distintos de
personas y no poder asociarse;
GORVSHTXHxRVGHQRPLQDGRUHVFRQEDMDVSREODFLRQHVQR
VHSXHGHQXVDUFDQWLGDGHVMDVFRQQHVFRPSDUDWLYRV
Donde:
W[ tasas a ajustar
Pm: poblacin
PM: poblacin total
* Mtodo indirecto: que compara una muestra especial que se est estudiando con la poblacin general. Mediante este mtodo se compara el nmero
GH VXFHVRV REVHUYDGR HQ OD PXHVWUD GH LQWHUpV
con el nmero de sucesos que seran de esperar
VLODPXHVWUDHVWXGLDGDWXYLHVHODPLVPDGLVWULEXcin de edad que la poblacin general. Cuando la
muerte es el desenlace de inters, el mtodo indirecto permite calcular una razn conocida como
Razn estandarizada
de mortalidad
= N observado de muertes
N esperado de muertes
La REM es un instrumento til para comparar
XQDPXHVWUDH[WUDtGDGHXQDSREODFLyQGHLQWHUpV
con la poblacin general. Sin embargo, cuando se
interpreta esta razn, es importante recordar que a
menudo no se espera que una poblacin especial
en estudio tenga la misma tasa de mortalidad que
la poblacin general. El programa epidemiolgico EPIDAT, entre otros, permite el ajuste de tasas.
PROCEDIMIENTOS
VENTAJAS
261
INCONVENIENTES
U
Uso de la informacin disponible
Observacin
U iViVi>i
dispone de los datos.
U *iii>>iìV>
del pasado.
U *V>v>V?
detallada y relacionada con el
contexto.
U *iiiV>>
informacin sobre hechos
no mencionados en el
cuestionario.
U *iiii>iL>>
abilidad de las respuestas a
cuestionarios.
iiiii>VVi
fcil a los datos.
U *iì}Li>ì
ndole tica respecto de la
condencialidad.
U >v>Viìi
precisa o ser incompleta.
U *iì}Li>ì
ndole tica relativos a la
condencialidad o al carcter
privado.
U *iìii>i>
parcialidad del observador
(el observador puede anotar
nicamente lo que le interesa).
U >iiV>ìiV>`
de datos puede inuir en la
situacin observada.
U -iiVi>>v`>
los ayudantes de investigacin.
Entrevistas
U Viii>>i
utilizado con analfabetos.
U *ii>V>>>i}>
U *V?ii>`>
de respuestas que en el
cuestionario escrito.
U >iiV>ìiVi>`
puede inuir en las respuestas.
U vi>ViV>ì
los sucesos pueden ser
menos completos que la
informacin obtenida a base de
observaciones.
Entrevista exible de
pequea envergadura
U *iiiV>v>V
ms seria y explorar las
observaciones espontneas de
los interpelados.
U iVi>ììy
advertirlo en los interpelados
U `vV>>>`>i
respuestas exibles.
Entrevista predeterminada de gran

envergadura
U ?Vì>>>
U *iìiìiv>V
importante debido a que no
se registran o se exploran las
observaciones espontneas de
los interpelados.
Cuestionarios por escrito
U iiiV
U -ii>>>>
puede llevar a respuestas ms
honestas.
U iiii>`>iì
investigacin.
U -ii>ii}ìL`>
que se redactan las preguntas
de forma distinta para diversos
interpelados.
iì>iV
personas analfabetas.
U iViiii>V
de respuestas es muy baja.
U *iìii>i
errneamente las preguntas.
Tabla 9.5: Instrumentos de anlisis
3DUWLFXODUHV&RPSUHQGHQ
D /D )UHFXHQFLD R ,QFLGHQFLD tQGLFH DO TXH ODV
personas sin padecimiento presentan la enferPHGDGGXUDQWHXQODSVRHVSHFtFR(VHOQ~PHUR
GH FDVRV QXHYRV GH XQD HQIHUPHGDG R HYHQWR
UHODFLRQDGRFRQODVDOXGHQXQDSREODFLyQHQXQ
perodo determinado.
Incidencia = N de casos nuevos en un lapso dado

Poblacin con riesgo de
desarrollar la enfermedad
Es el correspondiente numrico del concepto de
ULHVJRHTXLYDOHQWHDPHGLGDGHSUREDELOLGDGGH
enfermar para los miembros de una comunidad
GDGD EDMR GHWHUPLQDGDV FRQGLFLRQHV 0LGH OD
262
DSDULFLyQGHODHQIHUPHGDGSUREOHPDRHYHQWR
GH VDOXG 0DQLHVWD ~QLFDPHQWH HO tQGLFH FRQ
TXH RFXUUH XQD HQIHUPHGDG 8Q FDPELR HQ OD
IUHFXHQFLDVLJQLFDTXHKD\FDPELRHQHOHTXLlibrio de factores etiolgicos, ya sea que conVLVWDHQDOJXQDXFWXDFLyQQDWXUDORWDOYH]HQ
ODDSOLFDFLyQGHXQSURJUDPDSUHYHQWLYRHFD]
Tiene importancia para el epidemilogo que
busca la etiologa de un problema.
E/D3UHYDOHQFLDSURSRUFLyQGHFDVRVGHXQDFLHUWD
HQIHUPHGDG R HYHQWR UHODFLRQDGR FRQ OD VDOXG
en una poblacin delimitada, en un tiempo deterPLQDGR0LGHODH[LVWHQFLDGHSUREOHPDGHVDOXG
Prevalencia =
Total de casos de una

enfermedad en un tiempo dado
Poblacin total
3XHGH VHU LQVWDQWiQHD R GH SXQWR FXDQGR VH

marca un momento preciso en el tiempo; periGLFDFXDQGRVHGHQHXQSHUtRGRGHWLHPSRR
GHO WLHPSR GH YLGD FXDQGR HO SHUtRGR HQJORED
WRGDODH[LVWHQFLDGHORVVXMHWRVGHODSREODFLyQ
Es tambin posible calcularla por la frmula:
Prevalencia = Incidencia x Duracin media de la

enfermedad
3RUHVRPHMRUDVHQHOWUDWDPLHQWRVLQUHVWDblecimiento en una enfermedad, paradjicamenWH OD DXPHQWDQ HO DFRUWDPLHQWR GH OD GXUDcin o restablecimiento ms rpido o muerte
ms temprana, paradjicamente la disminuyen.
7LHQH LPSRUWDQFLD SDUD OD 3ODQLFDFLyQ SXHV
mide la necesidad de recursos fsicos y humaQRVHWF\HVPiVIiFLOGHPHGLUHVWXGLRVWUDQVYHUVDOHV
$GHPiVGHODVWDVDVGH,QFLGHQFLD\3UHYDOHQFLD
HVQHFHVDULRGHQLUXQDWHUFHUDPHGLGDGHRFXrrencia til para caracterizar la historia natural
de la enfermedad, la Letalidad:
Letalidad =
N de personas fallecidas
por una enfermedad durante un perodo
N de personas diagnosticadas
de la enfermedad en el perodo
que mide la probabilidad de que una defuncin se deba a

una causa determinada y es una herramienta til para determinar cules son las causas de muerte ms frecuentes,
pero no informan sobre la probabilidad de morir.
Captulo aparte por su actual trascendencia en el estudio de la mortalidad merecen dos procedimientos para
PHGLUHPStULFDPHQWHHO([FHVRGH0RUWDOLGDGDWUDYpV
de dos indicadores:
D 5D]yQ (VWDQGDUL]DGD GH 0RUWDOLGDG 5(0 OD
correspondiente a todas las edades, se obtiene diYLGLHQGRHOWRWDOGHGHIXQFLRQHVREVHUYDGDVSRUHO
WRWDOHVSHUDGRFRPRVHKDYLVWRODFRUUHVSRQGLHQWHSRUHMHPSORDODPRUWDOLGDGSUHYLDDORVDxRV
HVWiUHVWULQJLGDDODUD]yQGHGHIXQFLRQHVREVHUYDdas y esperadas por debajo de esa edad.
E5D]yQGH$xRVGH9LGD3RWHQFLDOPHQWH3HUGLGRV5$933HQHVWHFDVRORV$933REVHUYDGRV\HVSHUDGRVVH
FDOFXODQPXOWLSOLFDQGRSRQGHUDQGRHVWRV$933HVSHFtFRVSRUHGDGSRUGHIXQFLyQSRUHOQ~PHURGHGHIXQFLRQHVREVHUYDGR\HVSHUDGRUHVSHFWLYDPHQWH\VXPiQGRORVSDUDWRGRVORVJUXSRVGHHGDGKDVWDDxRVH[FOXVLYH
Otros mtodos de informacin sobre ocurrencia:
([WUDSRODFLyQSDUDDTXHOORVFDVRVHQTXHVHWLHQHQ
datos de algunos perodos pero faltan en otros, o se
quiere saber qu se puede esperar. Se pueden cuanWLFDUORVIDOWDQWHVRORVSRVLEOHVFRQPpWRGRVGHUHgresin simple, algunos programas epidemiolgicos
KDFHQJUiFRVGHWHQGHQFLDDXWRPiWLFDPHQWH
$QHFGyWLFD GDWRV TXH UHFXHUGDQ SURIHVLRQDOHV R
miembros de una poblacin, basados en impresiones y, en general, no en hechos o cifras. La informacin puede ser til pero debe ser interpretada con
SUHFDXFLyQ(YHQWXDOPHQWHVLUYHQSDUDFRQVWDWDUVL
GDWRVIRUPDOHVVRQFRQDEOHV
,QIHUHQFLDVGHRWUDLQIRUPDFLyQVHWUDWDGHLQIHULUOD
magnitud de algunas tasas no disponibles, basada en
informacin disponible relacionada.
$VLPLVPRHVQHFHVDULRGHQLUODRazn de mortalidad proporcional503
4. Mtodo Delphi: consiste en una agrupacin y anlisis organizado de opiniones informadas sobre un
WHPD6HSUHJXQWDFLHUWRGDWRDGLH]SHUVRQDVH[SHUWDVODHVWLPDFLyQUHVXOWDQWHVHYXHOYHDUHSUHJXQWDU
\OXHJRVHKDFHXQDHVWLPDFLyQQDOSRUFRQVHQVR
RMP= N de individuos fallecidos por una enfermedad

N de individuos fallecidos
por todas las enfermedades
(QFXHVWDVUiSLGDVVHUHDOL]DQHQFXHVWDVTXHGHSHQden de la memoria, en general no ms all de tres

DxRVDWUDYpVGHOLVWDVGHYHULFDFLyQPX\VLPSOHV
Riesgo y conceptos conexos

(Un drama en tres actos)
Acto Uno: deniciones, conceptualizaciones
y bosquejo epistemolgico del riesgo.
Rothman, Miettinen, Ayres, de Almeida:
presentacin de los dramatis personae
Ante todo, una peticin de principios: la situacin en maWHULDGHGHQLFLRQHVHVXQSRFRFRQIXVD3RUHMHPSOR
3UREDELOLGDG GH TXH XQ DFRQWHFLPLHQWR GHQLGR
RFXUUDFRPRWpUPLQRQRWpFQLFRFRPSUHQGHXQDYDriedad de medidas con respecto a la probabilidad de
que ocurra un acontecimiento, generalmente adverso.
/DVWDiccionario de Epidemiologa
El riesgo mide la probabilidad de desarrollar una
enfermedad en un determinado periodo de tiempo y es
LJXDOPDWHPiWLFDPHQWHDOQ~PHURGHLQGLYLGXRVTXHGHVDUUROODODHQIHUPHGDGGLYLGLGRHOQ~PHURGHLQGLYLGXRV
que poda haberla desarrollado al comienzo del estudio.
5LHJXHOPDQ +LUVFK236206
Miettinen, autor mtico de la epidemiologa norteDPHULFDQDH[SRQHHQVXtractatus Theoretical Epidemiology, la que probablemente sea la primera mencin a
la cuestin del establecimiento del objeto en la disciplina:
ODUHODFLyQGHXQDPHGLGDGHRFXUUHQFLDDXQGHWHUminante, o una serie de determinantes, es denominada
de relacin o funcin de ocurrencia. Tales relaciones son
HQJHQHUDOHOREMHWRGHODLQYHVWLJDFLyQHSLGHPLROyJLFD
Esta proposicin que puede parecer algo crptica es, sin
embargo, metodolgicamente fundada; la propuesta de
que el objeto de la ciencia epidemiolgica ser la relacin de una medida de ocurrencia a un determinante,
HVORVXFLHQWHPHQWHDPSOLDFRPRSDUDLQFOXLUTXL]iOD
WRWDOLGDGGHORVREMHWRVGHODVLQYHVWLJDFLRQHVFRQGXFLGDV
bajo el rtulo epidemiolgico /D H[SUHVLyQ UHODFLyQ R
funcin de ocurrencia debe ser comprendida como ocuUUHQFLDHQUHODFLyQRFRPRIXQFLyQGHODSREODFLyQHYLdentemente; la idolatra epidemiolgica por los denominadores poblacionales se puede traducir entonces como
una representacin del objeto epidemiolgico fundacional, que es de naturaleza probabilista y fue mrito del
pensamiento epidemiolgico transitar el camino desde el
SHQVDPLHQWRGHWHUPLQLVWDXQtYRFRDOSUREDELOLVWD
6HJ~Q HV YLVXDOL]DGR SRU GH$OPHLGD OKR GDGRV
GRVFRQMXQWRVLQFOXVLYRV'\3ODSURSRUFLyQVXEFRQMXQWRFRQMXQWR '3 GHEH H[SUHVDU OD SUREDELOLGDG GH
cualquier miembro de P de ser al mismo tiempo miembro de D. En otras palabras, indicar la probabilidad de
263
RFXUUHQFLDGHODWULEXWRGHQHVWHFRQWH[WRHQIHUPHGDG
RIHQyPHQRFRUUHODWLYRHQODSREODFLyQ%DMRODIRUPD
SDUWLFXODUGHXQDSURSRUFLyQODH[SUHVLyQJHQHUDO'3
corresponde al concepto de riesgo, que por eso puede
ser pensado como el concepto fundamental o princeps
GHODHSLGHPLRORJtDORTXH0LHWWLQHQGHQRPLQDSDUiPHWURGHRFXUUHQFLD
De un modo o de otro, todas las medidas de ocuUUHQFLD HVSHFtFDPHQWH GH HQIHUPHGDGHV DJUDYLRV
RHYHQWRVUHODFLRQDGRVDODVDOXGDVXPHQHVWDIRUPD
general. Si bien nunca ser posible aprehender un estimador puro del parmetro epidemiolgico, ya sea por
la dinmica del referente concreto del objeto o porque
las limitaciones del proceso de produccin de datos no
permiten acceso a informaciones necesarias para la delimitacin precisa de la diada conjunto-subconjunto,
una solucin parcial es el clculo de transformaciones
instantneas de riesgo o tasas de riesgo. El proceso de
DQiOLVLVHQ(SLGHPLRORJtDHVHTXLYDOHQWHDODRSHUDFLyQ
del objeto-modelo como una mquina conceptual, cuya
operacin fue sistematizada hace mucho tiempo en el
Sistema de LgicaGH-60LOO
La primera regla, el canon de la adicin, estableFH TXH OD RFXUUHQFLD GH XQ HYHQWR FXDOTXLHUD ' GDGD
la presencia de un factor E, indica que E causa D. La
segunda regla, denominada canon de la sustraccin,
SRVWXODTXHVLWRGDYH]TXH(VHHQFXHQWUDDXVHQWHQR
VHYHULFD'HQWRQFHVQXHYDPHQWHVHGHEHFRQVLGHUDU
E como causa de D. La tercera regla, canon de la variacin concomitante, dice que si la intensidad o frecuencia
GH'VHPRGLFDGHVSXpVGHXQDPXGDQ]DHTXLYDOHQWH
de intensidad o frecuencia en E, entonces E ser causa
de D. Se asume la forma de las dos medidas de asociacin ms tradicionales en Epidemiologa, los populares
riesgo relativo y riesgo atribuible. La Epidemiologa
VRSRUWDHOGHVDItRGHLQWHJUDUORLQGLYLGXDO\ORFROHFWLYRSHURHVWRQRLQFOX\HODSUHWHQVLyQGHGDUFXHQWDGHOD
interfase entre lo biolgico y lo social([LVWHQPXFKRV
objetos en el campo de la salud ms all del proceso
VDOXGHQIHUPHGDG WDOHV FRPR UHSUHVHQWDFLRQHV LQVWLWXFLRQHVSROtWLFDVLGHRORJtDVHWFTXHQRWLHQHQUHferencias biolgicas inmediatas, a pesar de constituirse
HQ GHWHUPLQDQWHV SULYLOHJLDGRV GHO REMHWR HSLGHPLROyJLFR H[LVWLHQGR XQD UHODFLyQ GH PXWXD GHWHUPLQDFLyQ
\UHFRUWHVP~OWLSOHVHQWUHORVYDULRVREMHWRVPRGHORGHO
campo de la salud.
6HJ~QHOSHQVDGRU\VDOXEULVWD$\UHVHVWRVH
nota en especial con relacin a la cuestin del riesgo,
TXHDSDUHFHHQORVWH[WRVEiVLFRVGHOFDPSRHSLGHPLROyJLFR FRPR XQ FRQFHSWRRSHUDFLRQDOFRQ XQD GHQL-
264
cin esencialmente tcnica. Escribe Ayres: Al iniciar el

VLJOR;;,HVSDWHQWHODQHFHVLGDGGHH[DPLQDUDOJXQRV
de los conceptos que, con diferentes grados de crtica,
usamos cotidianamente al producir conocimientos o
SHQVDU DOUHGHGRU GH LQWHUYHQFLRQHV HQ HO FDPSR GH OD
VDOXGS~EOLFD6LFRQVLGHUDPRVODSURIXVLyQGHQXHYDVR
UHQRYDGDVSURSXHVWDVGHSURGXFFLyQGHFRQRFLPLHQWRV
GHRUJDQL]DFLyQGHVHUYLFLRVRGHGHVDUUROORGHPRGHORV
de atencin puestos recientemente en el tapete de disFXVLyQVREUHODVDOXGVDOXGGHODIDPLOLDYLJLODQFLD
a la salud, promocin de salud, apoyo social, reduccin
GH ULHVJRV UHGXFFLyQ GH GDxRV UHGXFFLyQ GH YXOQHUDELOLGDG PHGLFLQD EDVDGD HQ HYLGHQFLDV HQWUH RWUDV
debemos considerar como restringida la produccin de
XQDUHH[LyQFRQFHSWXDOPiVVLVWHPiWLFD$GHPiVXQD
sistematizacin es fundamental, por un lado, por la necesidad de una crtica consistente y madura acerca de
ORV VLJQLFDGRV VRFLRKLVWyULFRV GH HVRV PRYLPLHQWRV
recientes, y por otro lado, por el inters en la reconstruccin de bases epistemolgicas de un campo.
(Q HVH GLVFXUVR HO FRQFHSWR GH ULHVJR SULYLOHJLD
el componente imperante en el discurso coloquial: la
SUREDELOLGDG GH RFXUUHQFLD GH HYHQWRV R IHQyPHQRV
OLJDGRV D OD VDOXG 0LHWWLQHQ LQWHJUDGD FRPR
dimensin fundamental del concepto en este campo de
VLJQLFDFLRQHV\VXEVLGLDULDPHQWHHQVXRULJHQHOFRQFHSWRGHULHVJRFRPRHQYROYHQWHGHODLGHDGHRFXUUHQFLDGHHYHQWRVSURWHFWRUHV*DOGVWRQ
La proposicin de riesgo como concepto fundamenWDOGHHVHFDPSRFLHQWtFRUHSRVDVREUHWUHVSUHVXSXHVtos bsicos: El primero es la identidad entre lo posible
\ORSUREDEOHHVGHFLUTXHODSRVLELOLGDGGHXQHYHQWR
puede ser reconocida en su probabilidad de ocurrencia.
Esa probabilidad se constituye como unidimensional,
YDULDEOH\SRUH[WHQVLyQFXDQWLFDEOH'HHVDIRUPD
el concepto de riesgo trae en la raz una propuesta de
FXDQWLFDFLyQGHORVHYHQWRVGHODVDOXGHQIHUPHGDG(O
segundo presupuesto consiste en la introduccin de un
principio de homogeneidad en la naturaleza de la morELOLGDGHVGHFLUODVSDUWLFXODULGDGHVGHORVHYHQWRVVH
UHWUDHQ IUHQWH D XQD GLPHQVLyQ XQLFDGRUD UHVXOWDQGR
en una unidad de los elementos de anlisis propiciada
por el concepto de riesgo. En tercer lugar, se destaca
HO SUHVXSXHVWR TXH SRVWXOD OD UHFXUUHQFLD GH ORV HYHQWRVHQVHULHLPSOLFDQGRODH[SHFWDWLYDGHHVWDELOLGDGGH
los patrones de ocurrencia en serie de los hechos epidePLROyJLFRV$WUDYpVGHHVHSUHVXSXHVWRVHSXHGHMXVWLFDUODDSOLFDFLyQGHOFRQFHSWRGHULHVJRHQPRGHORV
GH SUHYHQFLyQ SURSRQLpQGRVH HO FRQRFLPLHQWR GH VXV
GHWHUPLQDQWHVSDUDLQWHUYHQLUHQVXSURFHVREXVFDQGR
ODSUHYHQFLyQGHOULHVJR0DF0DKRQ 3XJK
Tales presupuestos indican claramente el carcter

LQGXFWLYR GH OD (SLGHPLRORJtD 3HDUFH &UDZIRUG
%URZQ GDGRV HO IXQGDPHQWR \ OD QDWXUDOH]D
GH ODV H[SHFWDWLYDV JHQHUDOL]DGRUDV HPEXWLGDV HQ HO
concepto. De esta forma, el riesgo es producido por la
REVHUYDFLyQVLVWHPiWLFD\GLVFLSOLQDGDGHXQDVHULHGH
HYHQWRV(QFXDQWRFRQFHSWRHOULHVJRRSHUDSRUODYtD
GHODSUHGLFFLyQ5HH[LRQDQGRVREUHHOFDUiFWHUGHOD
prediccin en el discurso epidemiolgico, por un lado,
encontramos la prediccin en el tiempo, componente
SURSLDPHQWH SUHGLFWLYR GHO FRQFHSWR GH ULHVJR &XDQdo enunciamos el riesgo de una cierta enfermedad D en
XQD SREODFLyQ GDGD HPSOHDPRVXQD VHULH VXFHVLYD GH
REVHUYDFLRQHVRFXUULGDVFRQDQWHODFLyQWHQHPRVHQWRQces el empleo del riesgo en cuanto predictor temporal,
o predictor verdadero. Por otro lado, encontramos tamELpQ HO XVR GHO FRPSRQHQWH SUHGLFWLYR GHO ULHVJR SDUD
instrumentalizar pseudopredicciones o predicciones en
HOHVSDFLR(QHVWHVHJXQGRFDVRHQYH]GHXQDPLVPD
SREODFLyQHQPRPHQWRVGLVWLQWRVHQHOWLHPSRVHH[WUDSROD XQD VHULH QLWD GH REVHUYDFLRQHV HQ SREODFLRQHV
HVWXGLDGDVSDUDSREODFLRQHVQRREVHUYDGDV(VRTXLHUH
decir que, a partir del conocimiento de la incidencia de
la enfermedad D en un conjunto de poblaciones conocidas, se pretende predecirFRQHODX[LOLRGHWHVWVHVWDGtVWLFRVLQWHUYDORVGHFRQDQ]DPHGLDGHLQFLGHQFLDV
RFXDOTXLHURWURFXDQWLFDGRUPDWHPiWLFRFXDOVHUiHO
riesgo de la enfermedad D en la poblacin en general, o
en grupos poblacionales no incluidos en la serie obserYDGD6HWUDWDHQHVHFDVRGHOHPSOHRGHOULHVJRFRPR
un predictor horizontal.
Esta es la ambigedad caracterstica del uso epidemiolgico del concepto de riesgo: un predictor simultneo temporal y espacial o, ms rigurosamente, como
predictor y pseudopredictor.
Y dnde se sita el riesgo en el discurso epidemioOyJLFR"0iVDOOi\DIXHUDGHOVXMHWRHOULHVJRHVlocalizadoHQHOiPELWRGHODSREODFLyQSURGXFLGRRDWULEXLGRHQRDOiPELWRGHORVFROHFWLYRVKXPDQRV5LHVJR
HV QDOPHQWH XQD SURSLHGDG GH ODV SREODFLRQHV \ VX
UHIHUHQFLD OHJtWLPD VHUi H[FOXVLYDPHQWH FROHFWLYD (Q
los comienzos de la constitucin de la Epidemiologa
en cuanto ciencia, haba una propuesta implcita de conceptualizacin del riesgo absolutoGHDKtODGHULYDFLyQ
de la idea de riesgo relativo$ SHVDU GH VHU WRPDGR
HTXLYRFDGDPHQWH FRPR H[SUHVLyQ LQGLYLGXDO HQ DOJXQRV PDQXDOHV HO ULHVJR DEVROXWR VLHPSUH WXYR FRPR
UHIHUHQWHIXQGDPHQWDOHOFROHFWLYRSREODFLRQDO
/D LGHD GH ULHVJR UHODWLYR SHUPLWH OD FRQVWUXFFLyQ
GHOFRQFHSWRGHULYDGRfactor de riesgo. Ahora, si en el
campo epidemiolgico, riesgo es prediccin, factor de
riesgo ser entonces un predictor de una prediccin, o

riesgo de riesgoHQFDVRGHTXHVHDFHSWHLQDGYHUWLGDmente la inconsistencia del sentido comn. Por medio
de esa operacin, se termina atribuyendo a la idea de
factor de riesgo el estatuto del concepto de riesgo propiamente dicho. De todos modos, riesgo en EpidemioORJtD HTXLYDOH D HIHFWR SUREDELOLGDG GH RFXUUHQFLD GH
SDWRORJtDHQXQDSREODFLyQGDGDH[SUHVDGRSRUHOLQGLFDGRUSDUDGLJPiWLFRGHLQFLGHQFLD0LHWWLQHQ
El trmino riesgo fue usado en apariencia por priPHUDYH]FRQXQDFRQQRWDFLyQprotoepidemiolgica por
HOSDWyORJR7RSOH\LQYHVWLJDGRUGHODLondon School of
Hygiene and Tropical Medicine, en una conferencia en
el 5R\DO&ROOHJHRI3K\VLFLDQV, en 1919, y publicada en
Lancet. Reportando resultados de estudios de epidemiologa experimentalHVFULELy7RSOH\apud Ayres, 1997:
(QHO~OWLPRHVWDGLRGHODHSLGHPLDSURYRFDGD
FXDQGR WRGDYtD RFXUUtDQ PXHUWHV HQ OD MDXOD HO ULHVJR
de infeccin pareca haber llegado a un mnimo, dado
que casi todos los ratones introducidos en este estadio
VREUHYLYLHURQ
Por referencia a poblaciones humanas y, por lo tanWR\DFRQXQDFRQQRWDFLyQHVSHFtFDPHQWHHSLGHPLROygica, el concepto de riesgo es inaugurado en un estudio
VREUHPRUWDOLGDGPDWHUQDGH:LOOLDP+RZDUG-USURfesor de Biometra de la Escuela de Higiene y Salud PEOLFDGHOD8QLYHUVLGDG-RKQV+RSNLQVSXEOLFDGRHQHO
primer nmero del American Journal of HygieneSRVWHriormente American Journal of EpidemiologyFRQIHFKDGH(QHVWHDUWtFXORHOFRQFHSWR\DVHSUHVHQWD
con un espantoso grado de formalizacin heurstica y
PDWHPiWLFDSXHVVHGHVWLQDEDDPHGLUHVSHFtFDPHQWH
las fuerzas de morbilidad y mortalidad. Los trminos de
ULHVJRDVtGHWHUPLQDGRVRQQRUPDOPHQWHH[SUHVDGRVHQ
FRHFLHQWHVRWDVDVLQGLFDQGRSURSRUFLRQHVHQWUHHOQ~PHURGHDIHFWDGRV\HOQ~PHURGHH[SXHVWRV+RZDUG
-Uapud$\UHV
$\UHVOODPDWRGDYtDDODDWHQFLyQGHTXHXQD
QXHYDPHQFLyQGHOFRQFHSWRGHULHVJRVRORDSDUHFLyHQ
HQXQHVWXGLRGH'RXOO /DUDVREUHGLIWHULD\
HQVHJXLGD HQ HQ XQ DUWtFXOR GH )DOHV TXH LQFLGHQWDOPHQWHLQWURGXFHODH[SUHVLyQriesgo relativo, inGLFDQGR\DODQDWXUDOH]DFRPSDUDWLYDGHORVLQGLFDGRUHV
GHDVRFLDFLyQ6RORHQFRQODSXEOLFDFLyQGHODUtculo Riesgo de personas en contacto familiar con tuberculosis pulmonar en el American Journal of Public
HealthGH:DGH+DPSWRQ)URVWHOFRQFHSWRGHULHVJR
DVXPH XQ FDUiFWHU FLHQWtFR LQVWUXPHQWDO SOHQR &RQIRUPH HO FRPHQWDULR GH$\UHV DTXt )URVW
conduce la problemtica epidemiolgica, formulada en
265
WpUPLQRVGHOULHVJRDOGHQLWLYRXOWUDSDVDMHGHODIURQtera entre lo teortico y lo pragmtico.

Con el control estadstico de las incertidumbres,
de que la complejidad y las lagunas de los datos poblacionales directos nunca podran estar absolutamente
libres, y teniendo la plausibilidad biolgica como lmite
GH OD YDOLGH] WHyULFD GH ORV HQXQFLDGRV SURGXFLGRV HO
concepto de riesgo se encuentra libre para delimitar y
FXDQWLFDUHQODFRQJXUDFLyQGHVXVFHSWLELOLGDGHVXQD
YDULHGDG SRWHQFLDOPHQWH LOLPLWDGD GH UHODFLRQHV PpGLco-sanitarias de inters.
La referencia condensada a posibilidad-probabilidad
GHSHOLJURDPHQD]DDODYLGDDODVDOXGRDODLQWHJULGDG
de los sujetos, podra ser justamente lo que los fundadores
GHOGLVFXUVRHSLGHPLROyJLFRHVWDEDQEXVFDQGRVLJQLFDU
con el concepto de riesgo, de cierto modo lucrando de
forma secundaria con la ambigedad. El establecimiento
GHODVEDVHVFRQFHSWXDOHVGHXQFDPSRFLHQWtFRHQOD
ostensible bsqueda de un objeto ontolgicamente positiYR5RWKPDQ-UHJLGRSRUODOyJLFDPDWHPiWLFDVH
GHQHSRUHOUHFXUVRDXQDDPELJHGDG
El concepto de riesgo se integra al discurso de la clnica como una solucin tcnica para la cuestin fundamental de este campo: la incertidumbre en el proceso de
WRPDGHGHFLVLRQHV.DVVLUHU9RJW/DLQFRUSRUDFLyQGHOFRPSRQHQWHSUREDELOLGDGFRQFHSWRGH
ULHVJRSUHWHQGHFRPSOHWDUHVDGHPDQGDKDELHQGRXQD
pretensin de reducir la accin de los elementos subMHWLYRVRLQWXLWLYRVHQHOraciocinio clnico 6FKZDUW]
*ULIQ 6LQ HPEDUJR HQ HVH transplante del
concepto, la clnica interpreta el riesgo como aplicable
DVXREMHWRWpFQLFRTXHQRWLHQHXQFDUiFWHUFROHFWLYR
TXHQRVHUHHUHDSREODFLRQHVDQRVHUUHPRWDPHQWH\
VtDOLQGLYLGXRHQVLQJXODU)OHWFKHUet al/HGHUPDQ+XQWHU(QYHUGDGODV~QLFDVSREODciones con que los epidemilogos lidian en su prctica
concreta son las poblaciones de sus bases de datos, en
relacin a las cuales solamente el proceso de producFLyQ GH GDWRV HV FDSD] GH SURYHHU XQD FLHUWD JDUDQWtD
de referencia. Quiere decir que solo por garantizar que
la metodologa empleada fue rigurosa y adecuada es
que podemos establecer que aquella base de datos que
analizamos corresponde a la poblacin real.
Y TXpHVXQDSREODFLyQHQGHQLWLYD"LQH[LVWHQte bajo la luz de las tcnicas disciplinares tradicionales
analizadas a partir del modelo del panptico, de Jeremy
%HQWKDP(OOyVRIRLPDJLQDXQPRGHORGHFiUFHOHQOD
TXHWRGRVHSXHGHYLJLODUGHVGHXQ~QLFRSXQWRFRQOD
YHQWDMDDxDGLGDGHTXHSXHGHKDFHUVHVLQVHUYLVWR(Q
266
XQDFiUFHOGHHVWHWLSRHOYLJLODQWHVHVLW~DHQHOFHQWUR
GHOHGLFLR\WLHQHDFFHVRYLVXDODWRGDVODVFHOGDVSHUR
QR SXHGH VHU YLVWR QL RtGR /DV FHOGDV HVWiQ DGHPiV
separadas unas de otras. De este modo, el recluso no
VDEHHQQLQJ~QPRPHQWRFXiQGRHVWiVLHQGRYLJLODGRR
FXiQGRHOYLJLODQWHHVWiHQODRWUDSDUWHGHODSODWDIRUPD
YLJLODQGRDRWURUHFOXVR3RGUtDKDEHUYDULRVYLJLODQWHV
podra haber slo uno y estar durmiendo, podra no haEHUQDGLHHQHOSXHVWRGHYLJtDHOUHFOXVRQRORVDEH
\QRWLHQHPDQHUDGHDYHULJXDUOR,QH[LVWHQWHDXQEDMR
la luz de la irrealidad de generar agregados estadsticos
conjuntosREWHQLGRVSRUHOPpWRGRGHUHPRYHULQGLYLGXRVGHOVLVWHPDDOTXHSHUWHQHFHQ\PHGLUVRORXQD
de sus caractersticas, generando as objetos ideales que,
liberados de las ilimitadas manifestaciones de lo sensible, pueden incorporarse en otras construcciones menWDOHVPiVYDVWDV'HVURLVLqUHV,16(((+(66
(QYHUGDGQDGLHKDYLVWRQXQFDXQDSREODFLyQDXQTXH
VHVHSDTXHWRGRVORVPpGLFRVHVSDxROHVGHHQWUH\
DxRVH[LVWHQHVWRVQRIRUPDQXQFROHFWLYRYLVLEOHR
palpable, no as las muchedumbres que tienen un estatus
ontolgico ms sensible.
Debe distinguirse esa dimensin peculiar, una esSHFLH GH XQLYHUVR SDUDOHOR $FFLQHOOL IRUPDGR
por sucedneos de poblaciones humanas. El discurso
de la epidemiologa clnica, al acrecentar la nocin de
ULHVJRLQGLYLGXDOWHUPLQDSREODQGRHVDGLPHQVLyQSDUDOHODFRQVHUHVFWLFLRVVLPXODFURVGHVXMHWRVUHFRQRFLGRVSRUVXVSUREDELOLGDGHVLQGLYLGXDOHVGHHQIHUPDU\
PRULU 6H WUDWD GH VXMHWRV QRVXEMHWLYRV SXURV SHUOHV
epidemiolgicos$Vt FRPR %UHLOK VH UHIHUtD DO
SHUOHSLGHPLROyJLFRGHFODVHVVRFLDOHVHQXQVHQWLGR
distinto del original, se trata del SHUO HSLGHPLROyJLFR
de cada uno.
(QHIHFWRHQODYLGDUHDOQRWHQHPRVWRGRVXQSHUO"&DGDXQRGHQRVRWURVWHQGUiWDPELpQXQSHUOHSLdemiolgico, que nos representa en el mundo paralelo
y casi ilusorio creado por el discurso epidemiolgico.
%iVLFDPHQWHVHWUDWDGHFRQJXUDFLRQHVGHIDFWRUHVGH
ULHVJRRFRQJXUDFLRQHVGHULHVJR2FXUUHTXHHVHDPELHQWHPHWDIyULFRGHXQDHFRORJtDGHULHVJRVFDGDYH]
VHWRUQDPiVUHDO+DUULVAntropologa ecolgica 5HDO HQ HO VHQWLGR GH TXH PiV \ PiV VH GD H[LVWHQFLDPDWHULDODHVHPXQGRYLUWXDOSXHVHQHIHFWRVH
construye tal dimensin paralela, con sus condiciones
GHUHSURGXFFLyQ\SURGXFFLyQGHHIHFWRVVREUHODYLGD
social-histrica concreta. Por ejemplo, quin no sac

DOJXQDYH]XQDWDUMHWDGHFUpGLWR"$OFXPSOLUHVHSHTXHxRULWXDOHOVXMHWRSDVDDWHQHUXQDH[LVWHQFLDSDUDOHOD
en una base de datos que representa una reduccin del
conjunto de las relaciones econmicas, regida apenas
por la racionalidad econmica ms simple del balance
dbito-crdito. En los pases de la llamada economa caSLWDOLVWDDYDQ]DGDORVVXMHWRV\DVHDFRVWXPEUDQDHVD
H[LVWHQFLDSDUDOHODHQXQPXQGRFWLFLRGHEDQFRVGH
GDWRV FDGD YH] PiV LQWHUFRQHFWDGRV &XDOTXLHU SHUVRna puede consumir sin moneda, comprar ropas o ir al
mercado y pagar con tarjeta magntica, deduciendo los
gastos directamente de su capacidad econmica o de su
potencial crediticio; sin embargo, de hecho el crdito
RHOSRGHUDGTXLVLWLYRQROHSHUWHQHFHRQWROyJLFDPHQWHHQIRUPDGLUHFWD\VRORVHUHHUHDORWURTXHKDELWD
las memorias y circula en las redes de informaciones
QDQFLHUDV
Segn Harris, en el campo de la salud, los sujetos
que se registran en coberturas mdicas tienen tanto los
YDORUHVGHOSUHPLR\GHODVFXRWDVFRPRODVFRQGLFLRQHVGHWUDWDPLHQWRGHQLGDVGHDFXHUGRFRQDOJRULWPRV
SDUDHOFiOFXORGHVXSRWHQFLDOGHVDOXGLQGLYLGXDOHVWDEOHFLGRDWUDYpVGHVXVSUREDELOLGDGHVGHHQIHUPDUHV
GHFLUGHVXSHUOGHULHVJRV+DUULV$OH[DQGHU

El concepto de riesgo emergi en la mitad del siglo
;; FRPR XQR GH ORV PiV LQX\HQWHV GLVFXUVRV HQ ORV
dilogos contemporneos de salud. Alcanz esa posicin
SULYLOHJLDGDHQIXQFLyQDVXLPSUHVLRQDQWHp[LWRHQWUHV
WDUHDVVLPXOWiQHDV(QSULPHUOXJDUSHUPLWLyH[WHQGHUHO
VLJQLFDGRGHODHQIHUPHGDGPiVDOOiGHORVOtPLWHVGHO
FXHUSR 8Q IDFWRU DPELHQWDO FXDOTXLHUD SRU VX DVRFLDcin probabilstica con una cierta agresin a la salud, ya
SXHGHVHUYLVWRFRPRXQGDxRDXQDQWHVGHPDWHULDOL]DUse en el cuerpo. Ms que eso, y esto es lo fundamental,
KL]RUHWRUQDUVXVSURSXHVWDVGHLQWHUYHQFLyQDOSODQRGH
ODLQGLYLGXDOLGDGGHOFXHUSRSXHVHVHQUHODFLyQFRQIHQyPHQRVYLQFXODGRVFRQHOLQGLYLGXRTXHHOIDFWRUDPbiental tiene su carcter de riesgo establecido. Es sobre
HOEDODQFHLQGLYLGXDOGHHVDVDVRFLDFLRQHVGRQGHUHFDHUi
predominantemente la gestin del riesgo. En segundo
OXJDUHOFRQFHSWRGHULHVJRIXHFDSD]GHUHDOL]DUHVDH[WHQVLyQ DPELHQWDO GH UDFLRFLQLR SDWRJpQLFR D WUDYpV GH
un riguroso control de regularidades, trabajando producWLYDPHQWHFRQXQWLSRGHWHUPLQDGR\UHOHYDQWHGHsaber
Bunge habla reiteradamente de la irrealidad de los conjuntos que no tienen estatus ontolgico. Las poblaciones, en este sentido, no
H[LVWHQper seDOPHQRVHQDSDULHQFLD\DTXHQXQFDIRUPDQFRQJORPHUDGRVYLVLEOHV\QRWDEOHVGHVGHHOSXQWRGHYLVWDVHQVLEOHVLQR
solo en abstracciones conceptuales no as las muchedumbres.
cmo: siempre que... entonces...; adems de que ese tipo

GHLQIHUHQFLDVSRVLELOLWDQXQULJXURVRFRQWUROFLHQWtFR
responden muy bien a las necesidades de produccin prexDGDVGHWHFQRORJtDSDUDODLQWHUYHQFLyQ
3RUQHODERUGDMHGHOULHVJRUHWUDGXFHGHFRQWLQXR
la interpretacin de sus lmites como necesidad de un
saber cmo an ms riguroso, esto es, haciendo coinciGLUWRGDLGHDGHORJURSUiFWLFRFRQXQDLQQLWDE~VTXHGD
de control tcnico. Siempre el argumento sobre el cmo
hacer pesa ms sobre el qu hacer. Pero desde fuera de
la epidemiologa surgen, peridicamente, cuestionamientos sobre el sentido de sus constructos.
Acto Dos: de los as llamados factores de

riesgo (o marcadores de riesgo?) y de la
Epidemiologa de tales factores o factorologa
Ms interesante y polmico, no obstante, es el concepto
de factor de riesgo, un elemento asociado con la aparicin
GHHQIHUPHGDGRGHVHQODFHGHVDOXGFRQPiVIUHFXHQcia que la que el azar podra ocasionar. Para Naomar de
$OPHLGDOKRHOIDFWRURSURGXFWRUGHULHVJRHVXQIHQyPHQRDWULEXWRRSURFHVRTXHGHWHUPLQDHOGHVYtRGHOD
aleatoridad, que condiciona la probabilidad de enfermar
\ODUHWLUDGHOUHLQRGHODFDVR'H$OPHLGDOKR
.DQQHODUPDTXHHOFRQFHSWRPLVPRGHIDFWRUGHULHVJR
VHEDVDH[FOXVLYDPHQWHHQDVRFLDFLRQHVGHPRVWUDGDVHQ
HVWXGLRVHSLGHPLROyJLFRV.DQQHO
&RPR YLPRV EDMR HO HStJUDIH DQWHULRU SDUD 0LHWWLQHQ
Theoretical Epidemiology ODV FDUDFWHUtVWLFDV GH
TXHGHSHQGHFDXVDOPHQWHRQRODPDJQLWXGGHXQDPHGLGD
de ocurrencia son los determinantes del parmetro. Dentro de
QXHVWUR FDPSR SDUWLFXODU GH LQYHVWLJDFLyQ HO GHWHUPLQDQWH
VXHOH UHSUHVHQWDUVH FRPR XQ GHWHUPLQDQWH GH H[SRVLFLyQ D
procesos de salud-enfermedad, siendo tradicionalmente llamado de factor de riesgo0LHWWLQHQFRQVLGHUDDXQTXHODH[presin factor de riesgo es inadecuada y lo fundamenta en que
ODVUHODFLRQHVGHXQSDUiPHWURGHRFXUUHQFLD\XQGHWHUPLQDQWHQRUHVXOWDQQHFHVDULDPHQWHGHXQDFRQH[LyQFDXVDO
y dado que el trmino factorGHOODWtQlo que haceVXJLHUH
causalidad, factor de riesgo no es un sustituto apropiado para
determinante de riesgo. Propone indicador de riesgo como
XQDGHVLJQDFLyQPiVDGHFXDGD(QYHUGDGHVWDGLJUHVLyQVHmntica no es original de Miettinen ya que antes de l Grundy
KDEtDLQGLFDGRODVGHFLHQFLDVGHODH[SUHVLyQIDFWRU
de riesgo, sugiriendo que factores, no causalmente relacionados al riesgo deberan ser tildados de marcadores de riesgo.
267
Entra aqu en escena el iconista checo-irlands iconoclasta Petr Skrabanek, de quien se ha dicho que es
una suerte de hbrido intelectualHQWUH3RSSHU\)H\Drabend. Su lado Popper es el riguroso que busca una
OyJLFD H[SOLFDWLYD TXH UHODFLRQH HIHFWLYDPHQWH GRV yUGHQHVGHVXFHVRV\DODYH]FUtWLFRGHODPHWRGRORJtD
epidemiolgica espuriaTXHWUDWDGHH[SOLFDUWRGRDOD
luz de asociaciones VLJQLFDWLYDV, y su lado)H\DUDEHQG
HOLUUHYHUHQWH\YRUD]GHWUDFWRUGHWRGRDTXHOORTXHHQ
QRPEUHGHODFLHQFLD\ODHSLGHPLRORJtDFUHDGHQLFLRnes, decretos y normas a seguir por la comunidad de
VDOXGVLQHYLGHQFLDVSUXHEDVRFRQVWDWDFLRQHVDVHPHjndose ms a una teologa que a una ciencia.
Dice Skrabanek que si uno habla en trminos estrictamente tcnicos, los factores de riesgo no tienen nada que
ver con las causas de las enfermedades, sino que han sido
VRORXQHMHPSORGHODVWULTXLxXHODVHVWDGtVWLFDVSDUDSURYHHUXQDH[SOLFDFLyQGHPHFDQLVPRVFDXVDOHVHQULJRU
GHVFRQRFLGRV$VtVLELHQODKRPRVH[XDOLGDGHVRIXHXQ
factor de riesgo para contraer SIDA, est claro que nada
WLHQHTXHYHUFRQVXFDXVDFRPRQRORHVWHQHUXQUHJLVtro de conductor para sufrir accidentes de trnsito o saber
nadar para ahogarse. El conocimiento de los factores de
ULHVJRUDUDYH]VLDOJXQDKDFRQWULEXLGRHQVLJQLFDWLYDPHGLGDDODHOXFLGDFLyQGHDOJ~QPHFDQLVPRFDXVDO
FRPRPXFKRVHUYLUiGHSLVWD/RVIDFWRUHVGHULHVJRVRQ
factores propiciatorios y se parecen a las causas, sin ser
HQVtQHFHVDULRVQLVXFLHQWHVHQGHQLWLYDVLQVHUFDXVDV
propiamente dichas, son factores asociados al efecto que
SXHGHQIDYRUHFHUTXHHODJHQWHFDXVDODFW~H
Ya Hegel deca que un ladrillo no mata a un hombre
SRUVHUXQODGULOORVLQRHQYLUWXGGHVXVROLGH]HVWUXFWXUDO \ OD YHORFLGDG TXH DGTXLHUH DO FDHU /D SUiFWLFD
FXUDWLYDHLQFOXVRODSUHYHQWLYDHQPHGLFLQDSRGUtDQQR
HVWDUREVHVLYDPHQWHLQWHUHVDGDVHQGHVFXEULUHODJHQWH
FDXVDOGLUHFWRHOODGULOORVLQRTXHEDVWDUtDFRQFRUWDUOD
cadena causal directa para impedir su actuacin, naciendo la idea de la caja negra, la metfora con la que se
representa un fenmeno cuyos procesos internos estn
RFXOWRVDOREVHUYDGRU\TXHVXJLHUHTXHHQ~OWLPDLQVtancia la Epidemiologa podra limitarse a la bsqueda
GHDTXHOODVSDUWHVGHODUHGHQODVTXHHVSRVLEOHLQWHUYHQLUHIHFWLYDPHQWHURPSLHQGRODFDGHQDFDXVDO\KDFLHQGRLQQHFHVDULRFRQRFHUWRGRVORVIDFWRUHVLQWHUYLQLHQWHV
en el origen de la enfermedadTXHQXQFDVHFRQRFHQ
GHKHFKR\DTXHFXDOTXLHUHGLFLRWHyULFRWLHQHJULHWDV
RLQFRPSOHWXGHV
(QHOHMHPSORFLWDGRVHSRGUtDQHOLPLQDUWRGRVORVODGULOORVGHOSODQHWDSHURWDPELpQHYLWDUTXHFD\HVHQ\HQ~OWLPDLQVWDQFLDVHSRGUtDQXVDUFDVFRVDORVQHVSUiFWLFRVHOUHVXOWDGRHVHOPLVPR
268
En la actualidad, este es el modelo predominante en

OD LQYHVWLJDFLyQ HSLGHPLROyJLFD 8QD GH VXV SULQFLSDOHVYHQWDMDVUDGLFDHQODSRVLELOLGDGGHDSOLFDUPHGLGDV
FRUUHFWLYDV HFDFHV DXQ HQ DXVHQFLD GH H[SOLFDFLRQHV
etiolgicas completas. Esto sucedi, por ejemplo, cuanGR HQ OD GpFDGD GH ORV FLQFXHQWD VH LGHQWLFy OD DVRciacin entre el cncer pulmonar y el hbito de fumar.
No era necesario conocer los mecanismos cancergenos
precisos para abatir la mortalidad mediante el combate
al tabaquismo. Tambin es lo que sucedi cuando Snow
DERUWyODHSLGHPLDGHFyOHUDGH*ROGHQ6TXDUHHQ
haciendo retirar la manija de la bomba contaminada con
PDWHULDOFORDFDODORV*XDUGLDQVWRGDYH]TXHVHFRQYHQFLyGHTXH HO DJXDWUDVPLWtDOD HQIHUPHGDGGH XQ
modo tibiamente intuido entonces YpDVH PiV VREUH
Snow en el captulo de modelos epidemiolgicos).
8QD GHVYHQWDMD GHO PRGHOR VLQ HPEDUJR HV TXH
FRQPiVIUHFXHQFLDGHODGHVHDEOHH[LVWHXQDGHFLHQWH
FRPSUHQVLyQGHORVHYHQWRVTXHVHLQYHVWLJDQDOQRVHU
necesario comprender todo el proceso para adoptar meGLGDVHFDFHVGHFRQWURO
(O UHVXOWDGR PiV JUDYH GHO VHJXLPLHQWR PHFiQLFR
de este esquema ha consistido en la bsqueda desenfrenada de factores de riesgo VLQ HVTXHPDV H[SOLFDWLYRV
slidos, lo que ha hecho parecer a los estudios epidePLROyJLFRVFRPRXQDFROHFFLyQLQQLWDGHIDFWRUHVTXH
en ltima instancia, explican muy poco los orgenes de
las enfermedadesORTXHVHFRQRFHFRPRdata dredging
dragado y saturacin de datos YpDVHDOUHVSHFWR/Hmus JD, Arages y Oroz V. ,QYHVWLJDFLyQ HQ 6LVWHPDV
\6HUYLFLRVGH6DOXG5RVDULR&RUSXV2007: 78 y ss).
Los detractores de esta metodologa hablan de su
HPEDUD]RVD FRQDELOLGDG \D TXH DO QR KDEHU KLSyWHVLVVXE\DFHQWHVGHLQYHVWLJDFLyQPiVDOOiGHXQDYDJD
VHQVDFLyQJHQHUDOGHTXHODVHQIHUPHGDGHVGHODFLYLOLzacin son causadas por esta, el mtodo se basa en realidad en una serie de pualadas en la oscuridadVHJ~Q
ODPHWiIRUDGH6DYLW]VHJ~QODFXDOFLUFXQVWDQFLDVLPSRUWDQWHVSHURYDJDVFRPRHOHVWLORGHYLGDVHDVRFLDQ
azarosamente a muchas enfermedades crnicas.
(QGHQLWLYDWRGRHVWRKDEODGHQXHVWUDLQFDSDFLGDG
para distinguir entre asociacin no causal por un lado y
causalidad por otro. Los lgicos y economistas incluso llaman a esta falacia post hoc ergo propter hoc, que
VLJQLFDocurri luego de esto, por lo tanto es causado
por esto.
En otra parte hemos llamado la atencin sobre esta

VHFXHQFLDHVSXULDSHURPXFKDVYHFHVXWLOL]DGDSRUQHFHVLGDGVREUHWRGRHQLQYHVWLJDFLyQHQVLVWHPDV\VHUYLFLRVGHVDOXGHQGRQGHRWUDVFRQGLFLRQHVVRQGLItFLOmente asequibles, llamndola cuasi experimento o disexRDQWHVGHVSXpV, teniendo en mente que se presta por
su propia naturaleza intrnseca a una mirada de apreciaFLRQHVHUUyQHDVVRORTXHDYHFHVHVHO~QLFRGLVHxRTXH
se puede utilizar, de hecho es el nico que utilizamos a
GLDULRHQQXHVWUDYLGDVRFLDO\DWUDYpVGHOFXDOWRPDPRVVLH[FOXLPRVODVPRWLYDFLRQHVDIHFWLYDVWRGDV
QXHVWUDGHFLVLRQHV
8QHMHPSORPDJQRWUDtGRSRU6NUDEDQHNGHOWLSR
GHFiOFXORDVRFLDWLYRVLQVHQWLGRHVHOEULHQJ presenWDGRHQXQDUHXQLyQDQXDOGHOD6RFLHGDGSDUDOD,QYHVtigacin Epidemiolgica, con el inslito titulo Estudio
FDVRFRQWUROVREUHSHUURVPRUGHGRUHV*HUVKPDQ.
&DVHFRQWURO VWXG\ RI ZKLFK GRJV ELWH $EVWUDFW
Am J Epidemiol /RV2GGV5DWLRVSDUD
morder a una persona ajena a la familia, se deca en el
paper, estaban incrementados en el caso de los pastores
alemanes y los chows y tambin en los perros que resiGtDQHQFDVDVFRQPDVGHXQFKLFR25 &,
(VWH25HUDPDVDOWRSDUDSHUURVQRFDVWUDGRV
25 RHQFDGHQDGRVHQHOMDUGtQ25 (ODXtor concluy de forma non sequitur4, que la gente poda
PRGLFDU el riesgo de ser mordido por un perro castrndolo o dejndolo sueltoQyWHVHTXHFRQODPLVPDOyJLFD
SXGRKDEHUVXJHULGRTXHODVIDPLOLDVSUHYHQWLYDPHQWH
QRGHEtDQWHQHUPiVGHXQKLMR
6HKDJHQHUDGRXQDYHUGDGHUDfactorologa de riesgo, que ha hecho preguntarse si la epidemiologa, en ausencia de epidemias, es algo ms que un nombre altisonante respetablemente acreditado por el uso de complejas y crpticas tcnicas estadsticas y si quiz esto no se
GHEDDXQDDOWDSUHYDOHQFLDGHHSLGHPLyORJRVHQPHGLR
de una baja incidencia de problemas solucionables por
el mtodo epidemiolgico.
3DUHFHUtDTXHFXDOTXLHUFRPELQDFLyQGHH[SRVLFLyQ
y desenlace, aun sin ser biolgicamente plausible, o aun
sin apoyarse en hiptesis alguna, pudiera ser adecuada
SDUD FDOFXODU ULHVJRV UHODWLYRV RGGV UDWLRV R FXDOTXLHU
cosa por el estilo. La principal ocupacin de los epidemilogos parece ser hoy por hoy este juego asociativo,
que consiste bsicamente en buscar relaciones entre
4
Literalmente que no se sigue, es decir, razonamiento en el que la conclusin se obtiene de premisas que no estn lgicamente conecWDGDVFRQHOODVTXHQRVHVLJXHRQRVHGHGXFHGHHOODV3RUHMHPSOR<DTXHORVHJLSFLRVKLFLHURQJUDQFDQWLGDGGHH[FDYDFLRQHVSDUD
FRQVWUXLUODVSLUiPLGHVHUDQYHUVDGRVHQSDOHRQWRORJtDDSHVDUGHVHUXQLQJUHGLHQWHLPSRUWDQWHGHOKXPRUQRGHMDGHVHUXQDIDODFLD
enfermedades de la civilizacin y factores de riesgo,

siendo las primeras bsicamente cardiopatas y cncer.
La particular debilidad de la epidemiologa de los facWRUHVGHULHVJRHVTXHGLIHUHQWHVLQYHVWLJDGRUHVJHQHUDQ
usualmente reportes dismiles o incluso contradictorios.
Este juego asociativo tiene tres posibles desenlaces:
DVRFLDFLyQSRVLWLYDQHJDWLYDRIDOWDGHDVRFLDFLyQ<D
su turno, cada uno de estos desenlaces ser de inters,
FRQWURYHUVLDORVHQHFHVLWDPiVLQYHVWLJDFLyQFRQ
lo que los tres sern publicados.
La falta de asociacin es un hallazgo poco comn
ya que en la mayora de los estudios hay al menos una
tendencia haciaXQDDVRFLDFLyQSRVLWLYDRQHJDWLYDTXH
pueda mostrarse. Considerando cuntos tipos de cncer
se conocen y la inmensa cantidad de factores dietarios,
el nmero de combinaciones y desenlaces al alcance
abre posibilidades casi ilimitadas a generaciones de
epidemilogos que deseen adentrarse en este mbito.
Adems, el campo epidemiolgico se ha ensanchado
HQRUPHPHQWH DO LQFOXLU ODV H[SRVLFLRQHV pasivas, por
HMHPSOR D RQGDV HOHFWURPDJQpWLFDV LQYLVLEOHV HVWDciones nucleares, humo o contaminantes ambientales
LPDJtQHVH TXH LQKDODPRV OLWURV GH DLUH GLDULRV&RQVLGpUHVHFRPRHMHPSORHOFRQVXPRGHFROLRUTXHVHFUHHLQYHUVDPHQWHUHODFLRQDGRDOFiQFHU\HO
FRQVXPRGHFDIpTXHVHFUHHSRVLWLYDPHQWHDVRFLDGRD
la cardiopata.
Siempre se comprende tcita pero no explcitamente
que asociacin implica de alguna manera causacin ya
que sin este entendimiento no habra gracia ni sentido
HQVHxDODUXQDDVRFLDFLyQcasual, esto quiere decir que
VLHPSUHHOLQYHVWLJDGRUSUHVXSRQHTXHSXHGHGHPRVWUDU
una asociacin causal y siempre es esta la impresin que
desea y hasta usualmente causa en su pblico.
Por ejemplo, un grupo de epidemilogos del DeSDUWDPHQWRGH6HUYLFLRVGH6DOXGHQ%HUNHOH\HVWXGLy
una posible asociacin entre consumo de caf y aborto
espontneo: los resultados no fueron concluyentes pero
sugirieron una asociacin, en especial en mujeres que
sufrieron de nauseas en el embarazo. La conclusin: se
QHFHVLWD PiV LQYHVWLJDFLyQ SHUR TXHGD RWDQGR HQ HO
DLUHTXHHOFDIpSRGUtDWHQHUXQHIHFWRDERUWLYR
+D\XQDQXHYDHSLGHPLRORJtDTXHPXFKDVYHFHVQXWUH\HVVRSRUWDGD\QDQFLDGDSRUUHYLVWDVTXHSURYHH
MXVWLFDFLyQSDUDLQQLWDLQYHVWLJDFLyQ\QDQFLDPLHQWR OD ventaja GH HVWD DSUR[LPDFLyQ HV TXH QXQFD VH
RIUHFHXQDUHVSXHVWDFODUD\GHQLWLYD\DVtHOSUREOHPD
SXHGHHVWXGLDUVHGHIRUPDLQGHQLGD
269
8Q iUHD HVSHFLDOPHQWH LQYHVWLJDGD SRU 6DYLW] HV

OD GH ODV HYHQWXDOHV DVRFLDFLRQHV HQWUH FDPSRV HOHFtromagnticos y cncer. Segn el Panel sobre efectos
sobre la salud de campos elctricos y magnticos de
EDMDIUHFXHQFLDGHO2DN5LGJH$VVRFLDWHG8QLYHUVLWLHV
25$8WUHVHVWXGLRVVXHFRVSURGXMHURQHYLGHQFLDFRQWUDGLFWRULDRSHRUPXWXDPHQWHH[FOX\HQWH(QHOFDVR
de la leucemia infantil, un estudio hall una asociacin
SRVLWLYDPLHQWUDVRWURXQDQHJDWLYD3DUDWXPRUHVFHUHbrales, un estudio mostr riesgo incrementado, mientras
otro, uno decrementado. Para la leucemia linftica en
adultos, el riesgo estaba aumentado en un estudio pero
pareca decrecer en otro. El electromagnetismo es un
FDPSRIUXFWtIHURGHLQYHVWLJDFLyQ\QDQFLDPLHQWRHQ
palabras de Skrabaneck, ya que es medible y es ubicuo,
SRUWDQWRHVJULPLHQGRULHVJRVSXWDWLYRVJUDYHVHVIiFLOGLVHxDUXQWUDEDMRHQFXDOTXLHUSDUWH\VLHPSUHVHUi
adems interesante para el pblico. Por ejemplo, algn
estudio analiz los posibles riesgos para el feto de los
FREHUWRUHVHOpFWULFRVXVDGRVSRUODPDGUHSRUHMHPSOR
paladar hendido, labio leporino o anomalas de cierre de
WXERQHXUDOGHSDVRQRKDOOyDVRFLDFLRQHV
/RV IDFWRUHV GH ULHVJR VRQ FODUDPHQWH LUUHOHYDQWHV
SDUD GHVFXEULU PHFDQLVPRV FDXVDOHV 8QD FXHQWD GH
IDFWRUHVGHULHVJRSDUDHQIHUPHGDGFDUGLRYDVFXODUGDED
XQRV\GHVGHHQWRQFHVWDOYH]VHKD\DQLQFRUSRUDGR
ms.
/DSOpWRUDGHIDFWRUHVGHULHVJRKDOOHYDGRFDVLQDturalmente a los epidemilogos a postular la gnesis
multifactorial de un sinnmero de afecciones. Pero ra]RQDHQXQVHQWLGRHVWULFWRWRGRVORVHYHQWRVORVRQ
si uno es golpeado en la cabeza por un trozo de metal
FDtGR GH XQ DYLyQ HVWH KHFKR GHSHQGH GH XQD PLUtDGD GH VXFHVRV PHQRUHV HQFDGHQDGRV OD YHORFLGDG GHO
DYLyQODYHORFLGDG\GLUHFFLyQGHOYLHQWRHOGHVWLQRGH
ODFDPLQDWDGHODYtFWLPD\RWURVPiVPXFKRVGHVFRQRFLGRV(QJHQHUDOQRXVDPRVODSDODEUDPXOWLIDFWRULDO
si la causa de un suceso es conocida o nos complace lo
que aceptamos para nosotros.
/RV HSLGHPLyORJRV GLVSRQHQ FDGD YH] PiV GH HVWXGLRVFRQLQPHQVRQ~PHURGHYDULDEOHV\SXHGHQDVRciarlas a un amplsimo nmero de desenlaces, y al meQRVHQVHUiHVWDGtVWLFD\IDOVDPHQWHVLJQLFDWLYR&XDQGRVHYHXQJUDQQ~PHURGHDVRFLDFLRQHVHQXQ
grupo de datos con slo unas pocas asociaciones reales,
XQQLYHOGHVHYLQFXODUiVREUHWRGRDIDOVRVSRVLWLYRV(VWDIDOVDSRVLWLYLGDGHVHOSURGXFWRPiVXVXDO
del dragado de datos, que resulta simplemente de mirar
a muchas posibles relaciones, quiz reales pero no cauVDOHV&RPRORKHPRVFRQVLGHUDGRGHPRGRVXFLHQWH
270
en otra parte de esta obra, las asociaciones reportadas

HQ HVWXGLRV REVHUYDFLRQDOHV \ QR FRQUPDGDV FRQ XQ
(&5SRUHMHPSORWLHQGHQDVHUH[SRVLFLRQHVDVRFLDGDV
DYDULDEOHVVRFLRHFRQyPLFDV\FRPSRUWDPHQWDOHVTXHD
su turno se relacionan a una mirada de enfermedades.
5HFXpUGHVHHOIDPRVRHVWXGLRTXHDSDUHyH[iPHQHV
ItVLFRV \ DQiOLVLV GH ODERUDWRULR FRUUHODFLRQHV
GHULYDGRV GH XQ SRRO GH PXMHUHV OR TXH KDFtD
HVSHUDUDVRFLDFLRQHVVLJQLFDWLYDVVyORSRUD]DUDO
QLYHOGHSHURHQUHDOLGDGVHREWXYLHURQ(Q
muchos sentidos era ms notoria y probable la asociaFLyQFXDQGRODSnoHUDVLJQLFDWLYD
El modelo de la caja negra tambin tiene como liPLWDFLyQODGLFXOWDGSDUDGLVWLQJXLUHQWUHORVGHWHUPLQDQWHV LQGLYLGXDOHV \ SREODFLRQDOHV GH OD HQIHUPHGDG
HVGHFLUHQWUHODVFDXVDVGHORVFDVRV\ODVFDXVDVGH
ODLQFLGHQFLD<DHOEULOODQWH*HRIIUH\5RVHKDDGYHUtido sobre esta falta de discriminacin al preguntarse
si la aparicin de la enfermedad en las personas puede
H[SOLFDUVH GH OD PLVPD PDQHUD TXH OD DSDULFLyQ GH OD
enfermedad en las poblaciones. En otras palabras, Rose
VHSUHJXQWDVLODHQIHUPHGDGLQGLYLGXDO\ODLQFLGHQFLD
tienen las mismas causas y, por lo tanto, pueden ser
combatidas con las mismas estrategias. Y responde neJDWLYDPHQWH
Este tema se relaciona conceptualmente con la llamada falacia ecolgica o falacia de agregacin, error en
HO TXH VH LQFXUUH FXDQGR GH IRUPD HTXLYRFDGD VH GD
SRUVHQWDGRTXHXQDUHODFLyQREVHUYDGDDQLYHOGHDJUXSDFLRQHVVHGDWDPELpQDQLYHOGHORVLQGLYLGXRV(VWi
FODURTXHFXDQWRPiVDJUHJDGRHOGDWRPiVSURFOLYHD
error es6\RSXHGRVHUWRWDOPHQWHGLIHUHQWHDPLYHFLno pero quiz para un especialista en marketing somos
LGpQWLFRV1RGHEHROYLGDUVHTXHHOWUDEDMRHVWDGtVWLFR
procura mantener unidas cosas en principio singulares
y dotar as de realidad y consistencia los objetos ms
complejos y ms amplios. Estos, libres de la abundancia
ilimitada de las manifestaciones sensibles de los casos
singulares, pueden entonces ubicarse en otras construcFLRQHVFRJQLWLYDVPiVYDVWDV'HVURVLqUHV
La razn de esta limitante obedece al hecho de que

el estudio trabaja con informacin agregada, no indiYLGXDO 3RU WDQWR SRGUtD UHVSRQGHU D XQD SUHJXQWD WDO
FRPR VL XQ PD\RU QLYHO GH FRQWDPLQDFLyQ DPELHQWDO
PRGLFDHOULHVJRGHPXHUWHSRUHQIHUPHGDGUHVSLUDWRria aguda en una determinada ciudad pero, encontrada
XQD UHVSXHVWD DUPDWLYD QR SRGUtD GHFLU TXLpQHV HVWiQHVSHFtFDPHQWHVRPHWLGDVDHVWHULHVJRQLPXFKR
PHQRVDVHJXUDUTXHODVSHUVRQDVH[SXHVWDVSUHVHQWDUiQ
HOGDxR'HVGHHOSXQWRGHYLVWDWHPSRUDOORVHVWXGLRV
HFROyJLFRV VRQ WUDQVYHUVDOHV OR TXH SURGXFH OD FRQVLJXLHQWH GLFXOWDG HQ DVHYHUDU GH PDQHUD FDWHJyULFD HO
orden temporalHQTXHRFXUUHQODVYDULDEOHVHVWXGLDGDV
Con el tiempo, los estudios de este tipo han ido perGLHQGRSHVRHVSHFtFR\SUHVHQFLDHQSDUWHGHELGRDO
temor que despierta la falacia ecolgica, y en parte deELGRDRWURVSUHMXLFLRV6FKZDUW]GHPRGRTXH
han llegado a conceptualizarse solo como sucedneos
FRPRXQPDOPHQRUGHORVHVWXGLRVHQTXHODVXQLGDGHVGHDQiOLVLVVRQORVLQGLYLGXRVDSHVDUGHTXHFRPR
GHPXHVWUD6XVVHUFRQVWLWX\HQXQDKHUUDPLHQWD
de la salud pblica con su propia legitimidad por haber
producido conocimiento que permanece enteramente
YLJHQWHGHVSXpVGHPXFKRVDxRV
El ms arraigado y pernicioso de tales prejuicios es
OD FRQYLFFLyQ GH TXH ODV YDULDEOHV PHGLGDV D QLYHO GH
grupos no representan agentes causales de enfermedad.
Quizs la ms emblemtica declaracin que muestra
hasta dnde ha llegado el reduccionismo de la epidePLRORJtDDOQLYHOLQGLYLGXDOGHDQiOLVLVVHDODTXHKL]R
5RWKPDQ FXDQGR HVFULELy TXH /D FODVH VRFLDO
no se relaciona causalmente con ninguna o casi ninguna
HQIHUPHGDG3DUDGDUVRORXQHOHPHQWRSHUVXDVLYRHQ
direccin contraria, basta detenerse en los trabajos de
+HUW]PDQ\'DYH\et alTXLHQHVPXHVWUDQQRVRORHOPDUFDGRJUDGLHQWHHQHVSHUDQ]DGHYLGD
y otros indicadores de salud segn grupos socioeconPLFRVRSHUDFLRQDOL]DGRVPHGLDQWHXQDFRPELQDFLyQGH
LQGLFDGRUHVTXHLQYROXFUDQHGXFDFLyQLQJUHVRV\VLWXDFLyQODERUDOVLQRVXQRWDEOHSHUVLVWHQFLDDORODUJRGH
GHFHQDVGHDxRV
Corrientes ms recientes han intentado desarrollar un paradigma opuesto al de la caja negra multicausal, denominado modelo histricoVRFLDO(VWHPRGHORVHxDODTXHHVHQJDxRVRDSOLFDUGHIRUPDPHFiQLFDXQPRGHORTXHFRQFHGHHOPLVPRSHVRDIDFWRUHVTXHSRUVX
QDWXUDOH]DGHEHQVHUGLIHUHQWHV7DPELpQUHFKD]DTXHHOFRPSRQHQWHELROyJLFRGHORVSURFHVRVGHVDOXGFROHFWLYDWHQJDXQFDUiFWHUGHWHUPLQDQWH\SURSRQHUHH[DPLQDUHVWRVIHQyPHQRVDODOX]GHVXGHWHUPLQDFLyQKLVWyULFDHFRQyPLFD\SROtWLFD6HJ~QHVWDLQWHUSUHWDFLyQ
HOSURSyVLWRSULQFLSDOGHODLQYHVWLJDFLyQHSLGHPLROyJLFDGHEHVHUODH[SOLFDFLyQGHODGLVWULEXFLyQGHVLJXDOGHODVHQIHUPHGDGHVHQWUHODV
GLYHUVDVFODVHVVRFLDOHVHQGRQGHVHHQFXHQWUDODGHWHUPLQDFLyQGHODVDOXGHQIHUPHGDG
Qu es por ejemplo, el argentino o el norteamericano promedio"RFXDQGRVHGLFHlos romanos eran de tal o cual manera, a qu se
UHHUHXQR"$ORVURPDQRVGHODOWRLPSHULRHQHOVLJOR,RDORVGHOEDMRLPSHULRHQHO9"$OTXHYLYtDHQODSURSLDFLXGDGGH5RPDR
DOTXHYLYtDHQ&RQVWDQWLQRSOD\VHKDEtDorientalizado"
6HKDSHUGLGRGHYLVWDLQFOXVRTXHFXDQGRVHPLGH
XQ UDVJR LQGLYLGXDO PXFKDV YHFHV VH HVWi PLGLHQGR
algo distinto que cuando se trata de ese mismo rasgo
SHURPLUDGRDQLYHOFROHFWLYRHVWRHVODHVHQFLDGHOR
TXHSODQWHD5RVHVHJ~QFRPHQWDPRV3RUHMHPSORHO
concepto de pobreza referido a un sujeto o a una familia
no es el mismo que el que corresponde a la pobreza de
ODFRPXQLGDGHQODTXHYLYHHOVXMHWRRODIDPLOLDTXH
GHPRGRLQH[RUDEOHDIHFWDDWRGRVORVTXHUHVLGHQDOOt
FXDOTXLHUD VHD VX QLYHO VRFLRHFRQyPLFR /D FDWHJRUtD
ocupacin, por ejemplo, tiene una dimensin ecolgica
TXHORVHVWXGLRVDOQLYHOGHOLQGLYLGXRQHFHVDULDPHQWH
KDQGHSDVDUSRUDOWR8QPDHVWURHQXQDPELHQWHXUEDno marginal no esta sometido a las mismas restricciones
R WHQVLRQHV TXH XQR TXH VH GHVHPSHxD HQ XQ HQWRUQR
urbano saludable o que uno que lo hace en un medio
UXUDOHPSREUHFLGR\DODYH]HVDVUHVWULFFLRQHVSXHGHQ
VHUPX\VLPLODUHVDODVGHXQDVHFUHWDULDRXQWD[LVWDTXH
FRPSDUWHQXQPLVPRHVSDFLR+DVWDODPLVPtVLPDYDriable que mide si un sujeto es o no desocupado habra
que considerarla con cautela, ya que tener trabajo no
HVXQDFRQGLFLyQXQLIRUPH*DOEUDLJWKVHxDODED
que No hay mayor espejismo en la actualidad, o fraude incluso, que el uso del mismo trmino trabajo para
designar lo que para algunos es montono, doloroso y
socialmente degradante y para otros placentero, socialPHQWHSUHVWLJLRVR\HFRQyPLFDPHQWHSURYHFKRVR
Si en un estudio, por ejemplo, se demostrara que el
QDFLPLHQWRGHQLxRVGHEDMRSHVRHVPiVIUHFXHQWHHQ
ODVFRPXQLGDGHVFRQDOWRVQLYHOHVGHGHVHPSOHRTXHHQ
ODVTXHQRWLHQHQHVHSUREOHPDHQWRQFHVODDUPDFLyQ
QRSXHGHTXL]iVWUDVODGDUVHDOQLYHOGHORVVXMHWRV3HUR
WDOYH]QRKD\DQLQJ~QLQWHUpVHQKDFHUWUDVODGRTXL]iV
el inters est directamente centrado en el efecto de ese
indicador sobre todos los residentes de cada comunidad,
trabajen o no.
De modo que los rasgos generales pueden tener impactos globales sobre todos los sujetos abarcados por
ellos, pero no solo en el sentido en el que lo hace, por
HMHPSORODFRQWDPLQDFLyQDPELHQWDOTXHQRGLVWLQJXH
HQWUH XQRV \ RWURV LQGLYLGXRV DO PDUJHQ GH ODV GHFLVLRQHVTXHDGRSWHQVLQRTXHLQX\HHQODVFRQGXFWDV
LQGLYLGXDOHV SRU HMHPSOR FRPR KDFHQ QRWDU (YDQV \
6WRGGDUW IXPDU R QR HV XQD DFFLyQ LQGLYLGXDO
pero es posible que sea algo tan fuertemente condicionado por circunstancias sociales que no constituya una
HOHFFLyQLQGLYLGXDO'HOPLVPRPRGRODVPXHUWHVSRU
DFFLGHQWHV DXWRPRYLOtVWLFRV HQ XQ VLWLR GDGR SXGLHUDQ
estar tan condicionadas por la apreciacin social que all
se haga del modo de conducir como por el hecho de que
se emplee o no cinturn de seguridad.
271
En sntesis, hay que distinguir los factores que puGLHUDQ H[SOLFDU OD SUHVHQFLD GH HQIHUPHGDG HQ ORV LQGLYLGXRVGHORVTXHH[SOLFDUtDQODGLVWULEXFLyQHQWUHOD
poblacin, y deben rescatarse estos ltimos como fuente
H[SOLFDWLYDGHORVSURFHVRVTXHGHWHUPLQDUiQHOHVWDGR
de salud.
El cmulo de indicios sobre los efectos estresantes
GHFLHUWRVDPELHQWHVODERUDOHVVREUHODVDOXGQLYHOHVGH
catecolamina, enfermedades coronarias, alcoholismo,
QHXURVLVHWFHVFLHUWDPHQWHFRSLRVR\FRQYLQFHQWH<
DODYH]ORVIDFWRUHVHVWUHVDQWHVTXHKR\SXGLHUDQHVWDU
LQX\HQGRHQPXFKDVGHODVGROHQFLDVQRWUDQVPLVLEOHV
QRVRQGHQDWXUDOH]DLQGLYLGXDOVLQRGHtQGROHVRFLRVDnitaria. Es usual que el ciudadano si es que no se halla
bajo la degradante circunstancia de ser un desocupado
reparta la mayor parte de sus das de la siguiente manera: un tercio de su tiempo subsiste en un recinto que le
procura la tarea montona, dolorosa y socialmente deJUDGDQWHGHTXHKDEODGHVHPSHxiQGRVHHQXQFOLPDGH
FRPSHWHQFLD HQHUYDQWH$GHPiV LQYLHUWH YDULDV KRUDV
SRUUHGHVYLDOHVDWHVWDGDVRHQWUDQVSRUWHVPDVRPHQRV
hostiles. En la mesa familiar le espera la banalizacin
TXHHQFLHUUDODWHOHYLVLyQ\XQDSUHQVDGHXQQLYHOERFKRUQRVR7RGRHVWRHQHOFRQWH[WRGHXQSDWUyQVRFLDO
de consumo. Es una tarea pendiente de la epidemiologa
HYDOXDUODUHVSRQVDELOLGDGGHHVWDrealidad ecolgica en
ODHYDVLyQUHSUHVHQWDGDSRUHODOFRKROODVGURJDV\HO
consumo de tranquilizantes indirectamente, en las diYHUVDVHQIHUPHGDGHVTXHDTXHMDQDODVRFLHGDG
Acto Tres: de la posible medicin del riesgo

(O)DFWRUGH5LHVJRGHSHQGHGHXQLQGLFDGRUHVSHFtFR
GHODIXHU]DGHDVRFLDFLyQSXHGHVHUSUHYHQLGRVLHQGR
HO0DUFDGRUGH5LHVJRHODWULEXWRLQHYLWDEOH\\DSURGXFLGRHVGHFLUHIHFWRIXHUDGHFRQWUROQRSXHGHVHU
SUHYHQLGR\*UXSRGH5LHVJRHOJUXSRSREODFLRQDOFRQ
ULHVJRUHODWLYRPD\RUSDUDXQDFRQGLFLyQGDGD
/DDVRFLDFLyQRULHVJRSRGUiFXDQWLFDUVHFRQPHdidas:
D7LSR3URSRUFLRQDOLGDG
5LHVJR5HODWLYR55OODPDGRUD]yQGHODVLQFLGHQFLDVH[SUHVDXQDFRPSDUDFLyQPDWHPiWLFD
HQWUHHOULHVJRGHHQIHUPDUHQXQJUXSRH[SXHVWR
o un factor cualquiera y el riesgo en un grupo no
H[SXHVWRDOPLVPRIDFWRU
Riesgo ndice de incidencia entre los expuestos

=
relativo ndice de incidencia entre los no expuestos
(1.0 = ausencia de asociacin)
/H VLUYH DO SURIHVLRQDO DVLVWHQFLDO SRUTXH H[SUHVD

HOULHVJRGHXQJUXSRFRQXQIDFWRUSHMYDURQHV
KLSHUWHQVRVIXPDGRUHVHWFHQFRPSDUDFLyQFRQHO
ULHVJRGHXQJUXSRGHUHIHUHQFLDVLQHVWHIDFWRUPXMHUHVQRUPRWHQVDVQRIXPDGRUDVQROHLQGLFDOD
frecuencia pero le dice en qu medida est aumenWDGR'HWHUPLQDTXHXQSDFLHQWHWDOYH]VHKDOOHHQ
un grupo de alto riesgo y pudiera estar indicada una
prueba de seleccin para descubrir la enfermedad
WHPSUDQDPHQWH6HxDODKDFLDODFDXVD\HV~WLODGHms, para buscar la etiologa de un padecimiento.
5D]yQGH3UHYDOHQFLD53HVXQVXFHGiQHRGHO
RR, estimado a partir de datos de estudios de
WLSRFRUWHWUDQVYHUVDO
- Odds Ratio25R5D]yQGHORVSURGXFWRVFUX]DGRV53&
(VWLPDFLyQGHOULHVJRUHODWLYRHQDQiOLVLVGHGLVHxR GH HVWXGLRV GH FDVRV \ FRQWUROHV (V XQD
razn de productos cruzados en una tabla de
FRQWLQJHQFLD 6H DSUR[LPD DO 55 FXDQWR PiV
rara sea una enfermedad o problema de salud.
0HGLGDVSDUDYDULDEOHVFRQWLQXDV5D]yQGHODV
PHGLDVFRHFLHQWHVGHFRUUHODFLyQ
E7LSR'LIHUHQFLD
- Riesgo atribuible; mide la magnitud del riesgo
DEVROXWRIUHFXHQFLDTXHVHSXHGHDWULEXLUDXQ
Hiptesis en estudio
Tratamiento N
Observe que siempre

se habla de rechazar
o no rechazar ms
que de aceptar.
Tratamiento C
Figura 9.3: Niveles de p y signicacin
IDFWRUSDUWLFXODUSHMWDEDTXLVPR&XDQGROD

H[SXHVWDHVODSREODFLyQWRWDOWLHQHLPSRUWDQFLD
SDUDODVDOXGS~EOLFDSXHVPLGHHOEHQHFLRSRtencial que cabe esperar si se pudiera disminuir
ODH[SRVLFLyQ6HOROODPDGLIHUHQFLDGHODVLQFLdencias y responde a la frmula:
Riesgo
= ndice de frecuencia entre los expuestos
atribuible - ndice de frecuencia entre los no expuestos
El riesgo atribuible mide, pues, el efecto que algn factor puede tener sobre la frecuencia de la
HQIHUPHGDGHQFRQVHFXHQFLDVHSXHGHQMXVWLFDU SURJUDPDV SUHYHQWLYRV IXQGiQGRVH HQ HVWH
YDORU
'HEH DFODUDUVH TXH QR WRGD DVRFLDFLyQ HV QHFHVDULDPHQWH FDXVDO VLQR TXH H[LJH SDUD HOOR WHQHU HQ
cuenta:
$VRFLDFLyQIXHUWHFRQHOGDxR
6LJQLFDFLyQHVWDGtVWLFD
5HGXFFLyQGHOGDxRDOUHGXFLUVHODH[SRVLFLyQDO
factor sospechoso de causalidad
7HPSRUDOLGDGSUHFHGHQFLDGHOIDFWRUFRQUHVSHFWRDOGDxR
- Consistencia de los hallazgos en diferentes estudios
Hiptesis nula no
hay diferencias
Si la H0 es cierta (no
hay diferencias) cul
es la probabilidad de
haber hallado este
resultado?
2, 3, 4% cualquier
valor por debajo del
nivel alfa rechazo H0
y acepto HA (hay
diferencias).
6, 7, etc. cualquier
valor superior al nivel
alfa no puedo
rechazar la H0 y por
lo tanto acepto que
no hay diferencia.
HA (en estudio) tratamiento N

superior a tratamiento C
Si la p es > 5%
no la puedo
rechazar.
Confirmo que no
hay diferencias y
por lo tanto ambos
tratamientos son
iguales.
p > 0,05
Todo se limita a
rechazar o no
rechazar la
Hiptesis nula
p < 0,05
Si la p es < 5%
rechazo la H0 y
acepto por ende la
alternativa que es
tratamiento N
superior a
tratamiento C.
Verificacin refutacin
272
VIVAS
MUERTAS
TOTAL
Trat. N
68
40
108
Trat. C
45
65
110
63 vs. 41%
P<0,001
(VSHFLFLGDGGHODDVRFLDFLyQ
- Coherencia de los resultados con conocimientos
SUHH[LVWHQWHV
3ODXVLELOLGDGFLHQWtFDVHDELROyJLFDSVtTXLFD
VRFLDOHWF
Medidas de signicacin estadstica

+DELGD FXHQWD GH TXH ODV LQYHVWLJDFLRQHV VH UHDOL]DQ
VREUHXQDSRUFLyQPHQRURVXESREODFLyQPXHVWUDGH
XQJUXSRPD\RUGHLQGLYLGXRVTXHSXGLHURQKDEHUVLGR
LQFOXLGRVHVXVXDOTXHORVLQYHVWLJDGRUHVVHSODQWHHQOD
pregunta de si hubiesen encontrado los mismos resultados con otro grupo o entre la poblacin total, o bien si el
D]DUSXGRKDEHUGHVHPSHxDGRDOJ~QSDSHOHQORVUHVXOWDGRVREWHQLGRV/DVOODPDGDVSUXHEDVGHVLJQLFDFLyQ
HVWDGtVWLFDFXDQWLFDQ\SRQGHUDQDSDUWLUGHORVGDWRV
del estudio, la posibilidad de obtener un resultado igual
RD~QPiVH[WUHPRVLQRH[LVWLHUDDVRFLDFLyQHQWUHORV
factores, es decir, slo por azar.
/DVSUXHEDVGHVLJQLFDFLyQVHEDVDQHQODSUHPLVD
de que slo hay dos rdenes de relaciones: dos factoUHVKHFKRVFLUFXQVWDQFLDVRYDULDEOHVHVWiQDVRFLDGDV
RQRORHVWiQRWUDGLVFXVLyQHVTXHHVWDDVRFLDFLyQVHD
FDXVDO (Q UHDOLGDG HO GHWHUPLQLVPR VRVWLHQH TXH QR
H[LVWHQKHFKRVDLVODGRVHQODUHDOLGDGFRQFUHWDSXHVODV
FRVDV HVWiQ REMHWLYDPHQWH LQWHUFRQHFWDGDV SHUR DXQ
FXDQGRHVWDYLQFXODFLyQVHSURGX]FDFRQSUHFLVLyQ\UHJXODULGDGHVWRQRVLJQLFDTXHFXDQWRKD\HQHOPXQGR
HVWpYLQFXODGRFRQWRGRORGHPiV\HQWRGRVORVDVSHFWRV QL DUPD WDPSRFR HO GHWHUPLQLVPR FDXVDO GH TXH
todo est causalmenteYLQFXODGRDWRGRORGHPiVYpDVH
%XQJH&RPRKHPRVYLVWRODVSUXHEDVFRPLHQzan con la formulacin de una hiptesis de no ocurrenFLD + 6L VyOR H[LVWH XQD SHTXHxD SUREDELOLGDG GH
REWHQHUORVUHVXOWDGRVTXHVHREVHUYDURQVLOD+IXHVH
YHUGDGHUD HQWRQFHV HVWD SXHGH UHFKD]DUVH TXHGDQGR
SRUHOLPLQDFLyQRSRUGHVFDUWHVX~QLFDDOWHUQDWLYDODGH
XQDDVRFLDFLyQQRD]DURVDKLSyWHVLVDOWHUQDWLYDR+$
idealmente causal. La mayora de los estudios considera
VXFLHQWHSDUDUHFKD]DUOD+XQQLYHOGHRPHQRU
7UDWDUHPRVGHFODULFDUHVWRFRQXQSDUGHHMHPSORV
6XSyQJDVHXQHVWXGLRFLHQWtFRTXHWUDWDGHHYDOXDU
XQQXHYRWUDWDPLHQWRWUDW1SDUDHOFiQFHUGHFXHOOR
XWHULQRFRPSDUDGRFRQHOWUDWDPLHQWRFRQYHQFLRQDOR
273
WUDW&FRQPHWiVWDVLVVLHQGRHOSXQWRQDOGXURODVXSHUYLYHQFLDDODxR
/D KLSyWHVLV REYLD GHO HVWXGLR DXQTXH QR VH FRQFHSWXDOLFH DVt HV TXH HO WUDWDPLHQWR 1 HV VXSHULRU DO
WUDWDPLHQWR & SRU HVR ORV LQYHVWLJDGRUHV OR OOHYDQ D
FDER(VWRVHH[SUHVDFRPRKLSyWHVLVQXOD+Rmodus
tollens !QRH[LVWHGLIHUHQFLDHQWUHDPERVWUDWDPLHQWRV7UDV HVSHFLFDU OD + FXiO VHUtD OD SUREDELOLGDG
de obtener un resultado como el obtenido, esto es, una
GLIHUHQFLDGHvs"%LHQVLOD+IXHVHYHUGDGHUDHVGHFLUVLQRH[LVWLHUDQGLIHUHQFLDVHQWUHDPERV
tratamientos, C y N, la probabilidad de hallar un resulWDGR GH vs VyOR GHELGR DO D]DU XQ UHVXOWDGRDVtGHDPSOLRVHUtDPHQRVGHORTXHVHQRWD
S (V GHFLU TXH XQ UHVXOWDGR DVt VH GDUtD VyOR
SRUD]DUHQPHQRVGHXQPLOODUGHYHFHVQRLPSRVLEOH
SHURVtPX\LPSUREDEOHYHUGDGHUDPHQWH&RPRHOQLYHO
HVPHQRUGHOVHUHFKD]DOD+DFHSWiQGRVHHQWRQFHV TXH H[LVWHQ GLIHUHQFLDV VLJQLFDWLYDV HQWUH DPERV
WUDWDPLHQWRV1HVVXSHULRUD&HOQLYHOGHHV
FRQVLGHUDGRDOWDPHQWHVLJQLFDWLYR6HSUXHEDSXHVOD
hiptesis del estudio.
8Q VHJXQGR HMHPSOR TXH VH FLWD D PHQXGR YpDse, por ejemplo, Santos Silva, OPS 1999; y sobre todo
5LHJHOPDQ +LUVFK 236 SXEOLFDFLyQ FLHQWtFD
1992, para una excelente revisin de estos temas) es el
siguiente:
8QLQYHVWLJDGRUVXSRQHWLHQHXQDWHRUtDRXQDKLSyWHVLVTXHQDFHQPiVYDURQHVTXHQLxDVHQWUHPXMHUHV
fecundadas por fertilizacin in vitro. Se pregunta: hay
PiVQLxRVTXHQLxDV"6X+UHFXpUGHVHLQYHUVDPHQWH
SODQWHDGDHVDUPDWLYD+D\XQDPLVPDSURSRUFLyQGH
QDFLPLHQWRVGHYDURQHV\PXMHUHVHQWUHORVQDFLGRVSRU
),93DUDGHPRVWUDUORRUHIXWDUORHQYHUGDGWRPDXQD
PXHVWUDGHKLVWRULDVFOtQLFDVVLPSOLFDQGRDODEVXUGR
\VyORFRQLQWHQFLRQDOLGDGGRFHQWHGHXQFHQWURHVSHFLDOL]DGRHQHVWHWHPD\H[DPLQDODVSURSRUFLRQHV6RQ
WRGRVYDURQHV4XpFRQDELOLGDGWLHQHHVWHUHVXOWDGR"
6LOD+IXHVHFLHUWDHVWRHVVLQDFLHUDODPLVPDFDQWLGDG GH QLxRV \ QLxDV \ XQR HVSHUDUD LQWXLWLYDPHQWH OD
PLWDGGH+&GHFDGDVH[RODSUREDELOLGDGGHKDOODUHVWH
UHVXOWDGRWRGRVYDURQHVVHUtDGHPHQRUGH\
VLHVWHHVHOQLYHOGHVLJQLFDFLyQDFHSWDGRUHWpQJDVHTXH
WDPELpQSRGUtDVHUyVHUHFKD]DOD+\VHDFHSWD
OD+$GHTXHHQHIHFWRQDFHQPiVQLxRVTXHQLxDV
Qu nos dice pHQHVWHFRQWH[WR"
(OYDORUGHp puede considerarse como una medida
GH OD FRQVLVWHQFLD GHO UHVXOWDGR REVHUYDGR FRQ OD +
274
&XDQWRPHQRUVHDHOYDORUGHpPiVIXHUWHVHUiODHYLGHQFLDSURSRUFLRQDGDFRQWUDOD+HVGHFLUFXDQWRPHnor sea pPiVVHUHFKD]DOD+\PiVVHDFHSWDOD+$\

DODLQYHUVDFXDQWRPD\RUVHDpPiVVHDFHSWDOD+GH
que no hay diferencia.
Errores potenciales de los estudios

Cualquier estudio est sujeto a un cierto margen de
error. Se describen clsicamente dos tipos fundamentales de error: tipo I y tipo II.
1. Error tipo I: consiste en rechazar falsamente la
+ R H[SUHVDGR D OD LQYHUVD DFHSWDU IDOVDPHQWH OD +
DOWHUQDWLYDHVWRHVDFHSWDUTXHKD\GLIHUHQFLDVFXDQGR
QRODVKD\RFRQFOXLUVLJQLFDFLyQFXDQGRQRODKD\
Causa: azar
(VFRPRXQIDOVRSRVLWLYRHQXQDSUXHEDGLDJQyVWLFDTXHDVXPHTXHH[LVWHXQDHQIHUPHGDGFXDQGRQR
la hay.
(UURUWLSR,,DFHSWDUIDOVDPHQWHOD+FXDQGRQR
es cierta, es decir, aceptar que no hay diferencias cuanGRVtODVKD\&RQFOXLUDXVHQFLDGHVLJQLFDFLyQFXDQGR
HVWDVtH[LVWH
&DXVDD]DURWDPDxRPXHVWUDOGHPDVLDGRSHTXHxR
HV GHFLU XQ HVWXGLR XOWHULRU FRQ PiV SDFLHQWHV SXHGH
GDUVLJQLFDWLYR
(VFRPRXQIDOVRQHJDWLYRTXHSRUHUURULQGLFDTXH
QRH[LVWHHQIHUPHGDGFXDQGRVtODKD\
4Xp HV SHRU VH SUHJXQWDUi HO LQYHVWLJDGRU QRYHOXQHUURU,RXQR,,"8QDDQDORJtD~WLOHVFRPSDUDU
FRQHOVLVWHPDOHJDOVXSRQHUTXHOD+HVYHUGDGHUDHV
como suponer que un sujeto es inocente hasta demosWUDUORFRQWUDULR\DVtFRPRHVUHVSRQVDELOLGDGGHOVFDO
aportar pruebas en contra de la inocencia de un sujeto,
WDPELpQ HO LQYHVWLJDGRU GHEH SURSRUFLRQDU HYLGHQFLDV
GH TXH OD + HV IDOVD GHEH GHPRVWUDUVH FXOSDELOLGDG
\ YHUDFLGDG GH OD + DOWHUQDWLYD (Q HO VLVWHPD OHJDO
SDUDHYLWDUXQHUURUWLSR,TXHVLJQLFDUtDVHQWHQFLDUD
PROBABILIDAD DE QUE LA PRIMERA

HC CORRESPONDA A UN NIO
XQLQRFHQWHIDOVRSRVLWLYRHOVFDOGHEHSURSRUFLRQDU

HYLGHQFLDPiVDOOiGHODVRPEUDGHODGXGDPHQRVGH
yD~QPHQRUGHTXHHODFXVDGRHVFXOSDEOHDQWHV
de que se pueda rechazar la hiptesis nula de inocencia.
(QJHQHUDOHOVLVWHPDOHJDOSUHHUHHUUDUDOGHMDUOLEUHD
un sujeto culpable que condenar de manera injusta a un
LQRFHQWH'HIRUPDDQiORJDHQODE~VTXHGDFLHQWtFD
la tradicin consiste en preferir el error de que se pierda
XQDGLIHUHQFLDVLJQLFDWLYDRWURVSRGUiQYHQLUOXHJR\
FRUURERUDUORDOHUURUGHFRQFOXLULQFRUUHFWDPHQWHFLHUWD
VLJQLFDFLyQFXDQGRHVWDHVWiDXVHQWHHVGHFLUHVSUHIHULEOH XQ IDOVR QHJDWLYR D XQ IDOVR SRVLWLYR XQ HUURU
WLSR,,DXQRWLSR,
Validez y conabilidad
6RQFRQFHSWRVPX\LPSRUWDQWHVDODKRUDGHHYDOXDUORV
estudios.
Validez LPSOLFD TXH ODV REVUHYDFLRQHV UHDOPHQWH
miden lo que intentan o se supone que miden y no otra
FRVDVXVFRQFOXVLRQHVSRUWDQWRVRQYHUGDGHUDV
&RQDELOLGDG implica que cualquiera que use el
mismo mtodo en las mismas circunstancias obtendr
ORVPLVPRVUHVXOWDGRVORVKDOOD]JRVVRQUHSHWLEOHV
/DFRQDELOLGDGHVXQDVXHUWHGHUHSHWLELOLGDG\VH
relaciona usualmente a la precisin del instrumento usaGRSDUDODVREVHUYDFLRQHV/DYDOLGH]SRUVXSDUWHVH
UHODFLRQDDODVREVHUYDFLRQHV\WDPELpQDODH[DFWLWXGGH
los datos recolectados.
(OFtUFXORGHODL]TXLHUGDUHSUHVHQWDREVHUYDFLRQHV
TXHQRVRQYiOLGDVQLFRQDEOHV/RVPpWRGRVGHLQYHVWLJDFLyQQRGDQHQHOFHQWURXREMHWLYRGHOHVWXGLR\ORV
LQWHQWRV FRQVHFXWLYRV VRQ HUUDGRV$ OD GHUHFKD VH UHSUHVHQWDXQDJUDQFRQDELOLGDGSHURSRFDYDOLGH]/RV
0,5
0,5
1 Y 2 NIOS
0,5 x 0,5
0,25
1, 2 Y 3 NIOS
0,5 x 0,5 x 0,5
0,125
1, 2, 3 Y 4 NIOS
0,5 x 0,5 x 0,5 x 0,5
0,06
LAS 5 NIOS
0,5 x 0,5 x 0,5 x 0,5 x 0,5
0,03 (p <0,05 o 5%)
Tabla 9.6: Probabilidad de nacimientos de nios o nias en un muestreo de historias clnicas
Tipos
de variables
Prueba de la X2
Cualitativa
Prueba z de comparacin
de proporciones
Caso particular tablas 2x2
Condiciones de aplicacin
Frmula
Prueba estadstica
(Eo-Ec)
Ec
g de l = (F-1) (C-1)
Ec = Efectivos esperados (total de fila
x total de columna dividido por
total de totales)
Eo= Efectivos observados
F= Nmero de filas
C= Nmero de columnas
2
x =
Muestras grandes
n1p, n2p, n1q, n2T
p1 - p2
z=
Muestras grandes
Como mximo un 20%
de la tabla con Ec
En caso contrario agrupar
filas o columnas o utilizar
correccin de Yates
En tablas 2x2, si algn
EcGHEHXVDUVHHOWHVW
exacto de Fisher
pg/n1 + pq/n2
p1 = Proporcin en la muestra 1
p2 = Proporcin en la muestra 2
n1 n2 = Tamao de cada muestra
p=
Cualitativa
(p1sN1) + (p2sN2)
Prueba de Fisher
Caso particular, tablas de
2x2 y Ec
n1 + n2
q = 1-p
Clculo exacto
de la probabilidad
Anlisis de la variancia
Prueba de comparacin
de k medias en una
muestra Prueba
de Kruskal - Wallis
Prueba Z de comparacin
de dos medidas
Caso particular en
que la variable cualitativa
tiene dos categoras
Prueba
no paramtrica
t de Student-Fisher
Caso particular en que
la variable cualitativa tiene
2 categoras
U de Mann-Whitney
Caso particular en que la
variable cualitativa tiene
dos categoras
Coeficiente de correlacin
de Pearson Regresin
Normalidad
Variancias homogneas
X1 -X2
z=
2/
n1 +
Coeficiente de correlacin
de Spearman
Muestra grande
n1, n2 >30
Variancia conocida
/ n2
X1 -X2 = Medias de las muestras

2 = Varianza poblacional
n1 n2 = Tamao de las nuestras
X1 - X2
t(n-2)=
2
Normalidad
Variancias homogneas
(prueba F). Si no se
cumple utilizar el test de
Welch
S /n1 + S /n2
S2=
S1 (n1 - 1) + S2 (n2 - 1)
n1 + n2 - 2
n = n 1 + n2
Prueba no paramtrica
r=
2
Cuantitativa
g de l = n - 1
X, Y = Valores de las
variables X e Y
X,Y = Valores de las medias de
las variables X e Y n N de parejas
de valores X e Y observados
Prueba no paramtrica
Distribucin normal de la
variable X respecto a la Y
y de Y respecto a X
(linealidad)
Linealidad
Tabla 9.7: Pruebas estadsticas para contraste de hiptesis de relacin con datos independientes
275
276
YHVWLJDFLyQOOHJDQDOREMHWLYREDVWDQWHFHUFDQDPHQWHSHUR
LQWHQWRVUHSHWLGRVGDQUHVXOWDGRVGLVSHUVRVHVWRHVQRVRQ
FRQDEOHV3RU~OWLPRHOFtUFXORGHODGHUHFKDPXHVWUDHO
HVWDGRLGHDOGHPi[LPDYDOLGH]\FRQDELOLGDG
Pruebas
LQWHQWRVQRGDQHQHOEODQFRRSURSyVLWRQRVRQYiOLGRV
SHUR ORV LQWHQWRV UHSHWLGRV H[KLEHQ VLHPSUH HO PLVPR
UHVXOWDGRHUUDGRHVWRHVVRQFRQDEOHV
(QHVWHFDVRHOFtUFXORGHODL]TXLHUGDUHSUHVHQWDYDOLGH] SHUR QR FRQDELOLGDG HV GHFLU ORV PpWRGRV GH LQ4IPOS
DEVARIABLES
Cualitativa
La eleccin de una prueba estadstica depende de los

siguientes factores:
a. del tipo de hiptesis que se formule
EGHOQ~PHUR\WLSRGHODVYDULDEOHVHQHVWXGLR
0RUEBAESTADSTICA
&RMULA
Modelos log-lineales
Comparacin de k
situaciones evaluadas
con una variable cualitativa
con r categoras
Prueba de simetra
Comparacin de
2 situaciones evaluadas
con una variable
cualitativa con r categoras
Prueba de McNemar
Comparacin de 2 situaciones
evaluadas con una variable
cualitativa con dos categoras
(tabla 2x2)*
Corresponde al X2
multivariante
Anlisis de la variancia
para datos apareados
Prueba de comparacin
de k medias
Prueba de Friedman
Comparacin de k medias
Prueba de z de comparacin
de dos medias con
datos apareados
Cuantitativa
Prueba t de comparacin de dos
medias con datos apareados
Prueba de Wilcoxon para datos

apareados
Comparacin de dos medias
Tabla 9.8: Pruebas estadsticas paramtricas
#ONDICIONESDEAPLICACIN
Muestras grandes
Muestras grandes
Muestras grandes
A + B > 10
X2 =
z=
(A - B)2
A+B
Xd
Sd / n
X = Media de las
diferencias
S2 = Variancia de
diferencias
n = Tamao de la
muestra
t=
Xd
Sd / n
g de l = n - 1
Prueba no
paramtrica
Normalidad
Variancia
homogneas
Muestras grandes
Q
d normal
HOHPHQWRV R LQGLYLGXRV HVWXGLDGRV &RQYLHQH LGHQWLFDU XQ SHTXHxR Q~PHUR GH YDULDEOHV HVWUDWpJLFDV
que determinen los aspectos esenciales del problema
GHVDOXGHQIHUPHGDG/DVYDULDEOHVSXHGHQVHUFRPR
YLPRV
FGHODXWLOL]DFLyQGHGLVHxRVFRQGDWRVLQGHSHQGLHQtes o apareados
d. de las propias condiciones de aplicacin de cada
prueba estadstica
Las etapas del mtodo estadstico pueden resumirVHHQDODGHWHUPLQDFLyQGHODPXHVWUD\DWUDWDGDE
ODHVWDGtVWLFDGHVFULSWLYDUHVXPHQGHODLQIRUPDFLyQ
\FODLQIHUHQFLDHVWDGtVWLFDDQiOLVLVGHLQIRUPDFLyQ\
FRQFOXVLRQHVGHULYDGDV6HWUDEDMDFRQYDULDEOHVTXH
VRQODVFDUDFWHUtVWLFDVTXHSXHGHQWRPDUGLIHUHQWHVYDlores, no necesariamente numricos, en los distintos
Tipos
de variables
x2
o p
D &XDOLWDWLYDV DTXpOODV TXH H[SUHVDQ XQD FXDOLdad no susceptible de medicin numrica del objeWR R LQGLYLGXR REVHUYDGR FRQ UHODFLyQ D ODV SRVLEOHV
UHVSXHVWDV TXH SDUD GLFKD YDULDEOH VH SXHGDQ REWHQHU
HQ ORV GLVWLQWRV HOHPHQWRV R LQGLYLGXRV VH[R QDFLRQDOLGDG HWF 3XHGHQ VHU QRPLQDOHV QR KD\ GLIHUHQ-
Condiciones de aplicacin
Frmula
Prueba estadstica
Eo Ec
X2 =
Ec
c
c
o
c
co
c
p
o
Ec E c o
o
o
co
o po o
o
Eo E c o o
o
o
co
2
o
Cualitativa
co p c
p opo c
o
c
op c
co p c
z=
p -p
c co
c
co 2 c
o
co p
Muestras grandes
Como mximo un
20% de tabla con Ec
En caso contrario,
utilizar correccin
de Yates. En tabla
2x2, si algn Ec 2
usarse test
exacto de Fisher
X2
Correccin de Yates
opo c
opo c
p
o
p
p
z=
o
c
Muestras grandes
np y nq
Muestras grandes
n
x-
2
Cuantitativa
o
c
Cuantitativa
co p
o
c
Ec
c
o
o
S2
c
o
t=
x-
S
277
GL = n-1
Tabla 9.9: Pruebas estadsticas de hiptesis de conformidad
Muestra pequea
X
278
Tcnicas descriptivas
Anlisis de componentes
principales
A partir de un nmero elevado de variables consigue representar el

mximo de informacin en el mismo nmero de dimensiones (a ser
posible dos, es decir, un plano). Trabaja exclusivamente con variables
cuantitativas.
Anlisis de correspondencias
mltiples
Similar a la anterior, pero para variables cualitativas, permitiendo

tambin la superposicin de variables cuantitativas.
Anlisis de proximidades
Sus datos de partida son las diferencias entre los individuos o

elementos muestrales, realizando una representacin en el mnimo
nmero de dimensiones.
Clasicacin espontnea de
individuos y/o variables
Permite descubrir espontneamente grupos subyacentes de individuos o

de variables.
Tcnicas conrmatorias
Modelo log-lineal
Lo podemos considerar como el X2 multivariante. Permite el anlisis

simultneo de diversas variables cualitativas.
Mltiple anlisis de la variancia
Anlisis factorial de la variancia y covariancia
Permite analizar la inuencia de variables tanto cualitativas (anlisis
de la variancia) como cuantitativas (anlisis de covariancia) sobre una
variable cuantitativa.
Regresin y correlacin mltiple. Caso particular de la anterior en que
todas las variables son cuantitativas.
Anlisis discriminante
Pretende descubrir la mejor combinacin de una serie de variables para

clasicar a los individuos en dos o ms grupos conocidos.
Las variables deben ser cuantitativas y normales.
Modelo estructural lineal (esta

tcnica engloba a casi todas las
anteriores)
Pretende el estudio simultneo de un elevado nmero de variables,

entre las que puede existir todo tipo de relaciones.
Permite el anlisis factorial conrmatorio, as como la vericacin de
modelos de medida y el estudio de relaciones causales a partir de datos
no experimentales.
Tabla 9.10: Estadstica multivariante
FLDVHQWUHFDWHJRUtDVXRUGLQDOHVODVKD\SRUHMHPSOR

UHVSXHVWDDXQSURJUDPDPDODUHJXODU\EXHQD'Hben destacarse en este acpite las caractersticas parWLFXODUHV GH OD LQYHVWLJDFLyQ FXDOLWDWLYD HQ VDOXG \ HO
FRQVWDQWHSHOLJURGHSURGXFLUXQVHYHURUHGXFFLRQLVPR
YpDVHWDPELpQFDStWXOR, a partir de paradigmas que
instituyen el cuerpo del paciente como nico espacio
de la salud-enfermedad, sin buscar en la teora y en la
prctica la totalidad biopsicosocial fundamental del ser
humano. Asimismo, se hallan tres grandes obstculos
HQHVWHWLSRGHLQYHVWLJDFLyQ\DPHQFLRQDGRVTXHUHLWHUDUHPRV OD OODPDGD ilusin de la transparencia,
comprensin espontnea de la realidad, como si esta
VH PRVWUDVH QtWLGDPHQWH DO REVHUYDGRU LQJHQXLGDG R
HPSLULVPRDOVXFXPELUDODPDJLDGHORVPpWRGRV\
ODVWpFQLFDVVHDSDUWDGHORHVHQFLDOTXHHVVHUGHGLJQR
\ GH ODV VLJQLFDFLRQHV GHO PDWHULDO UHFRJLGR \ OD
GLFXOWDGGHUHODFLRQDUWHRUtDV\FRQFHSWRVDEVWUDFWRV
FRQODVYDULDEOHVUHFRJLGDVHQORVWUDEDMRVGHFDPSR
E&XDQWLWDWLYDVDTXHOODVHQTXHODFDWHJRUtDHVOD
H[SUHVLyQQXPpULFDRODPHGLFLyQFXDQWLWDWLYDGHOKHFKR
TXHVHHVWiREVHUYDQGRHGDGHVWDWXUDSHVRHWF3XHGHQVHUGLVFUHWDVHOYDORUSRVLEOHHVQLWRSRUHMHPSOR

HQWUH\FDULHVVyORSXHGHKDEHU\RFRQWLQXDVHO
YDORULQWHUPHGLRSRVLEOHHVLQQLWR
(V QHFHVDULR WHQHU HQ FXHQWD DVLPLVPR TXH H[LVWHQHVWXGLRVHSLGHPLROyJLFRVTXHLQFRUSRUDQYDULDEOHV
que se corresponden a diferentes unidades de anlisis
\ SRU HQGH D GLIHUHQWHV QLYHOHV RUJDQL]DWLYRV GH ORV
fenmenos en estudio. Este planteo tambin posee
ULHVJRVGHUHGXFFLRQLVPR\PHFDQLFLVPRUHGXFFLyQGH
OD ULTXH]D GH ORV QLYHOHV VXSHULRUHV DO HVWXGLDU SDUWHV
GHPHQRUQLYHORYLFHYHUVD$OUHVSHFWRVHKDQSURpuesto sistemas de matrices de datos que tratan de soOXFLRQDUHVWDGLFXOWDG&RQDFLHUWRVHxDOD6DPDMDTXH
HVWHFRPSRUWDPLHQWRH[LJHTXHODVSURSLDVFDWHJRUtDV
GHOOHQJXDMHFLHQWtFRVHGHEDQRUJDQL]DUHQFRPSOHMD
y apretada trama y urdimbre si quieren llegar a ser la
YHVWLGXUDYLYLHQWHGHODUHDOLGDG
'HEHQWDPELpQVHUGHQLGDVODVOODPDGDVYDULDEOHVGH
confusin tratadas ms in extenso en otra parte, de modo
TXH VyOR UHWRPDUHPRV OR HVHQFLDO SDUD FRQWH[WXDOL]DU
DTXHOODVTXHVHSUHVHQWDQFXDQGRH[LVWHRWUDH[SRVLFLyQ
HQODSREODFLyQHQHVWXGLR(VWDVYDULDEOHVHVWiQDVRFLDGDVWDQWRDODHQIHUPHGDGFRPRDODH[SRVLFLyQSULPDULD
HVWXGLDGD 3XHGHQ WHQHU XQD LPSRUWDQWH LQXHQFLD DXQ
FDPELDQGRODDSDUHQWHGLUHFFLyQGHXQDDVRFLDFLyQ8QD
YDULDEOHTXHDSDUHFHFRPRSURWHFWRUDSXHGHGHVSXpVGHO
FRQWUROGHODVYDULDEOHVGHFRQIXVLyQUHVXOWDUSHUMXGLFLDO
/DIRUPDPiVFRP~QGHFRQIXVLyQHVTXHXQDYDULDEOH
aparezca como aparentemente ligada a una causa-efecto,
FXDQGRHVWDUHODFLyQHQUHDOLGDGQRH[LVWH/DHGDG\OD
FODVHVRFLDOVRQFRQIUHFXHQFLDYDULDEOHVGHFRQIXVLyQHQ
estudios epidemiolgicos. Los mtodos ms utilizados
SDUDHYLWDUODFRQIXVLyQVRQ
HQHOGLVHxRUDQGRPL]DFLyQUHVWULFFLyQ\DSDUHDPLHQWR
HQHODQiOLVLVHVWUDWLFDFLyQ\ORVPRGHORVHVWDGtVticos.
279
realiza a partir de esta estrategia. Se trata en realidad

GH LQGLFDGRUHV TXH VH XWLOL]DQ SDUD HYDOXDU XQ JUXSR
PD\RU GH YDULDEOHV GH ODV TXH VH FRQVLGHUDQ UHSUHVHQWDWLYRV &XDQGR VH VHOHFFLRQDQ HQWLGDGHV FOtQLFDV
FRPRWUD]DGRUDVGHODDWHQFLyQVHKDFHHYLGHQWHODLPportancia de recolectar alguna informacin adicional
para complementar los registros clnicos ordinarios.
En muchas ocasiones las entidades seleccionadas para
los programas de calidad forman parte de programas
HVSHFLDOHV FRQ UHJLVWURV DVLVWHQFLDOHV HVSHFtFRV GH
seguimiento. De esta manera, la fuente de informacin
son los registros propios del programa de las entidaGHVWUD]DGRUDV&XDQGRQRH[LVWHQORVUHJLVWURVRSURJUDPDVHVSHFLDOHVGHHYDOXDFLyQHVWRVHOOHYDDFDER
obteniendo la informacin pertinente de los registros
clnicos corrientes.
Se ha utilizado asimismo el concepto de trazadoUHV SDUD HYDOXDU HSLGHPLROyJLFDPHQWH OD FREHUWXUD

GHVHUYLFLRV6HXWLOL]DXQDSDWRORJtDFX\DIUHFXHQFLD
sea conocida en poblaciones de condiciones epidePLROyJLFDV VLPLODUHV D OD TXH VH HYDO~D 2WUD IRUPD
GHXWLOL]DFLyQKDVLGRLGHQWLFDUHQIHUPRV\GLVFDSDcidades innecesarias y muertes prematuras que poGUtDQVHUHYLWDGDV
La estimacin de la calidad por medio de trazadoUHVH[DPLQDHQHVHQFLDORVDVSHFWRVGHODUDFLRQDOLGDG
Instrumentos estratgicos
FLHQWtFDSRUPHGLRGHOFXPSOLPLHQWRGHORVFULWHULRV
de la Epidemiologa
H[SOtFLWRVRLPSOtFLWRVRGHODOFDQFHGHHVWiQGDUHVGHWHUAdems de los instrumentos tradicionales a los que he- PLQDGRV0iVDGHODQWHVHYROYHUiVREUHHVWDYHUGDGHUD
PRVSDVDGRUiSLGDUHYLVWDFXHQWDOD(SLGHPLRORJtDFRQ HVWUDWHJLDHQH[WUHPR~WLOSDUDODODERUHSLGHPLROyJLFD
QXHYRVRUHMXYHQHFLGRVDERUGDMHVTXHVRORVRFRP- \DGPLQLVWUDWLYD
binados, tratan de ofrecer una cada da mayor dimensin
colectiva de su objeto de estudio: la poblacin.
2. Estrategia de unidades
Las pruebas estadsticas que se aplican en cada

oportunidad estn ms all del alcance de esta obra y
pueden hallarse en cualquier libro de bioestadstica,
pero consideramos que puede ser til tener un cuadro
VLQWpWLFRTXHUHODFLRQHWLSRGHYDULDEOHSUXHEDHVWDGtVtica y condiciones de aplicacin de dicha prueba, amn
GHODIyUPXOD5XL]GH$GDQD
geogrco-poblacionales
(QWUH HVWRV YHUGDGHURV LQVWUXPHQWRV HVWUDWpJLFRV
epidemiolgicos, al alcance del administrador hospitalario o el personal de conduccin de reas programticas o SILOS, se cuentan los que se enumeran a continuacin.
Consiste en estudios epidemiolgicos donde se trabaja

con una poblacin en relacin a una unidad territorial
GHQLGD KDELGD FXHQWD GH TXH OD FRPXQLGDG WLHQGH D
FRQIRUPDU FRQJORPHUDGRV UHODWLYDPHQWH KRPRJpQHRV
TXHVHFRUUHVSRQGHQFRQiUHDVJHRJUiFDV\FRQGHWHUminada situacin de salud-enfermedad.
1. Estrategias de trazadores
([SUHVD&DVWHOODQRVTXHHVWDVXQLGDGHVJHRJUiLa idea bsica del concepto de indicador trazador es co-poblacionales tienen, entonces, la posibilidad de ser
que uno o muy pocos indicadores nos permiten tener una unidad donde operan los procesos determinantes
una idea de un conjunto mayor de procesos y hechos. La FRQGLFLRQHVGHYLGDGRQGHVHH[SUHVDQORVSUREOHPDV
seleccin de un trazador requiere un adecuado marco de salud/enfermedad y donde se desarrollan acciones de
conceptual que sustente la relacin entre el indicador y salud y bienestar. Algunos autores han postulado que la
ORVSURFHVRVTXHVHHVSHUDUHHMHDGHPiVGHXQDYDOL- unidad espacio-poblacional debe constituir la unidad
EiVLFDGHJHVWLyQGHORVVHUYLFLRVGHVDOXG
GDFLyQGHVXVHQVLELOLGDG\HVSHFLFLGDG
([LVWHQDOSUHVHQWHDWUDYpVGHHVWDHVWUDWHJLDGLLos estudios epidemiolgicos de, por ejemplo, la YHUVRVHVWXGLRVHSLGHPLROyJLFRVGHHQRUPHYDORUSDUD
HYDOXDFLyQGHVHUYLFLRV\GHODDWHQFLyQGHODVDOXGVH IXQGDUDFWLYLGDGHVDOQLYHOGHFLVRULRORFDO
280
3. Estrategia de vigilancia centinela

Posee una nutrida sinonimia pero la misma operacionalizacin conceptual; poblaciones centinelas, sitios centinelas, eventos centinelas, etc.; casos de enfermedad,
discapacidad o muerte cuya ocurrencia constituye una
VHxDO GH DODUPD \ ORFDOLGDGHV R JUXSRV SREODFLRQDOHV
UHSUHVHQWDWLYRVGHSUREOHPDVRHYHQWRVGHVDOXGFX\D
GHQLFLyQSURYLHQHWDQWRGHODLQYHVWLJDFLyQHODQiOLVLV
VLWXDFLRQDOH[SHULHQFLDVDQWHULRUHVRODYROXQWDGGHORV
VXMHWRVLQYROXFUDGRV
/RV JUXSRV SREODFLRQDOHV HYHQWRV R iUHDV GH ORV
que se recolecta la informacin son seleccionados, no
WDQWRSRUVXUHSUHVHQWDWLYLGDGHVWDGtVWLFDFRPRSRUOD
UHSUHVHQWDWLYLGDG FXDOLWDWLYD FRQ UHVSHFWR DO XQLYHUVR
FX\RVUHVXOWDGRVVHGHVHDLQIHULU6LELHQHOWDPDxRGH
la muestra puede ser calculado para que sea estadstiFDPHQWHUHSUHVHQWDWLYDVHWUDWDGHORJUDUUHSUHVHQWDWLYLGDGFXDOLWDWLYDIDFLOLGDGGHREWHQHUODLQIRUPDFLyQ\
DVHJXUDUVHODUHSHWLWLYLGDGHQHOWLHPSR8QDYH]HVWDEOHFLGRHOJUXSRGHREVHUYDFLyQODSUHRFXSDFLyQFHQtral es la recoleccin de la informacin en condiciones
DGHFXDGDV UHGXFLHQGR ORV HUURUHV GH REVHUYDFLyQ \ HO
subregistro al mnimo posible.
4. Estrategia de estudios de
escenarios o nichos socioecolgicos
Se entiende por escenario al espacio situacional en el
TXHGLIHUHQWHVVXMHWRVLQWHUYLHQHQFRQVXVLQWHUHVHVSRVLFLRQDPLHQWRQHFHVLGDGHVYDORUHVFDSDFLGDGHVIUHQWH
a problemas de salud. Es decir, todos aquellos factores
donde no slo la legitimacin formal de prestar un serYLFLR GHQH OD DFWLWXG \ OD SUiFWLFD VLQR VREUH WRGR OD
QHFHVLGDGSUiFWLFDGHUHVROYHU\HQIUHQWDUXQDVLWXDFLyQ
Njera tambin asocia a este concepto el de nicho
socioecolgico, ambientes que fueron y estn siendo
PRGLFDGRVSRUHOKRPEUHFRQSDUiPHWURVIXQGDPHQtales para los estudios epidemiolgicos de causalidad
SURIXQGDVDODULRRLQJUHVRVGHRWURWLSRFXOWXUDEDUULR R KiELWDW VRFLDO WUDEDMR R IDOWD GH WUDEDMR SDUR
RGHVHPSOHRFRQGLFLRQHVGHYLYLHQGDUHODFLRQHVKXPDQDV LQFOX\HQGR VH[XDOLGDG UHODFLyQ PiV R PHQRV
GLUHFWDFRQHODPELHQWHItVLFRFXOWXUDDOLPHQWDULD/D
HVWUDWHJLDGHPRQLWRUHRFLHQWtFRFRQWLQXRGHHVWHYHUdadero crisol donde se estn generando las condiciones
TXHIDYRUHFHQRGLFXOWDQHOTXHDSDUH]FDQ\VHPDQtengan determinados procesos de prdida de salud, se
KDFRQYHUWLGRHQXQDDFWLYLGDGWUDVFHQGHQWDOGHOHSLGHPLyORJR\XQLQVXPRLQDSUHFLDEOHSDUDHOSODQLFDGRUR
administrador del sistema local.
'HVGHHOSXQWRGHYLVWDGHOD(SLGHPLRORJtDDSOLFDda a los SILOS es necesario ubicar los escenarios y los

nichos socioecolgicos fundamentales para potenciar la
YLJLODQFLDHSLGHPLROyJLFDHVGHFLUODFDSDFLGDGGHREVHUYDFLyQHLQWHUYHQFLyQVREUHORVHYHQWRV\SUREOHPDV
de salud.
5. Estrategia de mapas inteligentes

0XFKDVYHFHVHODGPLQLVWUDGRURHOSRGHUGHFLVRULRHQ
VDOXGHVWLPD\XVDHQPD\RUPHGLGDODSUHVHQWDFLyQ
GH OD LQIRUPDFLyQ HQ IRUPD JUiFD VHQFLOOD \ UiSLGD
GRQGHODVFRQVHFXHQFLDVGHODQiOLVLVSDUDSODQLFDUODV
LQWHUYHQFLRQHVVXUMDQGHPRGRGHVFROODQWH(VWHWHPD
las estrategias y el software disponible, se trata en el
captulo de sistemas de informacin, en el acpite sobre
georreferencia.
6. Estrategia de Evaluaciones
epidemiolgicas rpidas
(QHO~OWLPRGHFHQLRVHKDH[WHQGLGRHOXVRGH(VWUDWHJLDV5iSLGDVHVWDGtVWLFDV\HSLGHPLROyJLFDVGHHYDOXDFLyQGHODVLWXDFLyQGHVDOXG$QNHUVLQWHWL]DGH
este modo su problemtica, concepto y caractersticas,
SRQLHQGRGHPDQLHVWRWDQWRVXYDORUFRPRODVGLFXOtades de su aplicacin:
D 0XFKRV GH ORV PpWRGRV PiV ~WLOHV GH HYDOXDFLyQ
UiSLGD FRPSUHQGHQ HQ UHDOLGDG H[WHQVLRQHV R PRGLFDFLRQHV GH ODV WpFQLFDV HSLGHPLROyJLFDV WUDGLcionales. Por ejemplo, el mtodo EPI de muestreo
GHFRQJORPHUDGRVclustersPRGLFDHOPpWRGRGH
muestreo tradicional para hacer otros facilitados de
encuestas y en donde la seguridad de los mrgenes
es difcil de obtener. LQAS, un mtodo tradicional
utilizado para control de calidad en la industria, es
DKRUDPRGLFDGR\DSOLFDGRHQODUHDOL]DFLyQGHORV
monitoreos de programas de salud. El estudio de casos y controles, tradicionalmente utilizado para el
estudio de enfermedades poco frecuentes se adapta
KR\SDUDHYDOXDULQWHUYHQFLRQHV
De cualquier modo, se necesitan ms trabajos para
contemplar la posibilidad de ampliar los mtodos
tradicionales para que recojan la informacin que
necesita la gerencia de salud, en especial en los pases en desarrollo.
E9DULRVGHORVPpWRGRVGHHYDOXDFLRQHVUiSLGDVTXH
VHXWLOL]DQQRWLHQHQD~QXQDEDVHFLHQWtFDUPH
Por ejemplo, el uso de cuestionarios dirigidos a informantes llave para obtener informacin sobre las
necesidades locales, ha producido resultados proPHWHGRUHVSHURHVWiQWRGDYtDHQSURFHVRGHYDOLGDFLyQ 1HFHVLWDQ VHU WHVWHDGRV HQ YDULRV HVFHQDULRV
DQWHVGHTXHSXHGDQVHUXVDGRVFRQFRQDQ]DFRPR
una herramienta para el decisorio en salud.
F/RVPpWRGRVFXDOLWDWLYRVGHHYDOXDFLyQHSLGHPLRlgica rpida, como por ejemplo las discusiones de
grupos focales, pueden complementar a mtodos
FXDOLWDWLYRV DJUHJiQGROHV SURIXQGLGDG \ DGHFXDcin, pero pueden ser peligrosos si se utilizan como
medidas separadas para establecer polticas.
G/DWpFQLFDPiVDGHFXDGDGHHYDOXDFLyQUiSLGDSDUD
usar en una situacin particular depende del tiempo
disponible por los analistas y los administradores
de programas para tomar sus decisiones. En emerJHQFLDVSRUHMHPSORHOIDFWRUWLHPSRHVH[WUHPDGDmente sensible y se necesitan mtodos epidemiolJLFRVHVSHFLDOHVSDUDVREUHOOHYDUHVWDVVLWXDFLRQHV
H $OWRV HVWiQGDUHV \ REMHWLYLGDG FLHQWtFD VRQ DVLmismo elementos crticos para cualquier proceso de
HYDOXDFLyQ /D QHFHVLGDG GH UHVXOWDGRV UiSLGRV QR
HVH[FXVDSDUDWUDEDMRVUiSLGRVSHURPDOKHFKRV
(QUHVXPHQODVHYDOXDFLRQHVUiSLGDVWLHQHQODSRWHQFLDOLGDGSDUDSURYHHUGHODLQIRUPDFLyQHSLGHPLROygica necesaria a los administradores. Muchos mtodos
estn en etapas tempranas de desarrollo; el proceso de
WHVWHDGR\HYDOXDFLyQGHORVPLVPRVHVFUXFLDO\DTXH
podran ser comparables a instrumentos tradicionales
mucho ms lentos y costosos. Debe, por su utilidad,
VHxDODUVH HQ HVSHFLDO HO 0pWRGR *HQHUDO 6LPSOLFDGR
SDUD0XHVWUHRGH&RQJORPHUDGRVHQ,QYHVWLJDFLRQHVGH
Salud. Conceptualmente este mtodo se basa en estableFHUHQIRUPDFODUDORVREMHWLYRVGHLQYHVWLJDFLyQORTXH
GLULJHODHVWUDWHJLDGHPXHVWUHR\WDPDxRGHODPXHVWUD
HOREMHWRSULQFLSDOGHOHVWXGLRLPSOtFLWDPHQWHGHQHOD
8QLGDG%iVLFDGH0XHVWUHR8%0
7. Estrategias de conglomerados (clusters)

3XHGH VHU LGHQWLFDGD FRPR XQ VLVWHPD GH YLJLODQFLD
continua de grupos y se corresponde con la estrategia de
centinelas y de mtodos rpidos. Estos conglomerados
SDUDHYHQWRVVRQXVDGRVSDUDPRQLWRUHDUODVLWXDFLyQGH
VDOXG\HOXVR\HIHFWLYLGDGGHODVPHGLGDVSUHYHQWLYDV
\ GH FRQWURO PXFKDV YHFHV VRQ UHSRUWDGRV SRU ORV
SURSLRV LQWHJUDQWHV GH OD SREODFLyQ YHUGDGHURV
sensores sanitarios \ OXHJR H[LVWH OD QHFHVLGDG SDUD
el hospital o el SILOS de probar si hubo casos en
exceso sobre lo esperado epidemia GH OD FRQGLFLyQ
en cuestin, o establecer la ligazn epidemiolgica a
OD H[SRVLFLyQ 'H FXDOTXLHU PRGR VH KD GHVDUUROODGR
una estrategia de manejo sistemtico e integrado de
la informacin producida por esta estrategia, habida
FXHQWDGHODH[WUDRUGLQDULDGLPHQVLyQVRFLDOTXHSXHGH
DGTXLULU (O &'& D FX\D JXtD SDUD LQYHVWLJDFLyQ GH
281
clusters UHPLWLPRV DO OHFWRU LQWHUHVDGR VLQWHWL]D GH

HVWD PDQHUD ORV SURFHGLPLHQWRV GH LQYHVWLJDFLyQ GH
clusters GH HYHQWRV GH VDOXG )LJXUD $VLPLVPR
H[LVWHQ GHWHUPLQDGDV WpFQLFDV HVWDGtVWLFDV SDUD HVWRV
estudios, disponibles para el epidemilogo en la gua
mencionada.
8. Estrategias de instrumentos
de priorizacin de riesgos e intervenciones
Comprende la utilizacin de indicadores con mucho
mayor poder analtico, tanto para el epidemilogo como
para el administrador o sanitarista, y gran capacidad
SDUD H[SRQHU GHWHUPLQDGD VLWXDFLyQ GH VDOXG DO SRGHU
decisorio poltico. Se pueden citar por ejemplo:
- REM: Razn Estandarizada de la Mortalidad. Se
SXHGH REWHQHU GLYLGLHQGR HO WRWDO GH GHIXQFLRQHV
REVHUYDGDVSRUHOWRWDOGHGHIXQFLRQHVHVSHUDGDV\
estas ltimas se calcularn utilizando la estructura
GH HGDG GH OD SREODFLyQ HVWXGLDGD GH OD TXH SURYLHQHQODVPXHVWUDVREVHUYDGDV\XQYHFWRUGHWDVDVHVSHFtFDVGHUHIHUHQFLDFRQVWUXLGRXWLOL]DQGR
SDUD FDGD JUXSR GH HGDG \ VH[R OD WDVD HVSHFtFD
PiV EDMD REVHUYDGD HQ FXDOTXLHUD GH ORV HVWUDWRV
considerados.
$9338WLOL]DQGRXQDHGDGFRPROtPLWHVXSHULRUHQ
JHQHUDODxRV\XQSXQWRPHGLRGHFDGDJUXSRGH
HGDG HVWH LQVWUXPHQWR SHUPLWH HYDOXDU FRQ PD\RU
HFLHQFLDHOUHDOLPSDFWRGHSUREOHPDVGHVDOXGQR
VXFLHQWHPHQWH UHSUHVHQWDGRV SRU ORV LQGLFDGRUHV
tradicionales, tal como accidentes, suicidios, etc.
5LHVJR5HODWLYRFRQ7HQGHQFLD7HPSRUDOREWHQLGRV
de modelos de regresin en donde la morbimortalidad para cada grupo de edad, lugar y periodo de
WLHPSRVHGLVWULEX\HFRPRXQDYDULDEOHGH3RLVVRQ
lo que permite analizar en qu SILOS o rea prograPiWLFDVHWXYRPiVLPSDFWRHQFRQWURODUORVULHVJRV
UHODWLYRVDXQFXDQGRVHVLJDWHQLHQGRYDORUHVPiV
HOHYDGRV
9. Paquetes informticos especializados

Segn DAlmeida con la introduccin de la computaFLyQHOHFWUyQLFDHQORVLQLFLRVGHORVDxRVODLQYHVWLJDFLyQHSLGHPLROyJLFDVXIULyXQDYHUGDGHUDUHYROXFLyQ
Emergi una posibilidad real de ampliacin de las bases
de datos epidemiolgicos, adems de la creacin de tcQLFDV DQDOtWLFDV FRQ HVSHFLFDFLRQHV LQLPDJLQDEOHV HQ
los tiempos del anlisis mecnico de datos. Los anlisis
PXOWLYDULDGRV WUDMHURQ XQD SHUVSHFWLYD GH VROXFLyQ DO
SUREOHPDGHODVYDULDEOHVGHFRQIXVLyQLQWUtQVHFRDORV
GLVHxRVREVHUYDFLRQDOHVTXHSUiFWLFDPHQWHGHWHUPLQDQOD
HVSHFLFLGDGGHOD(SLGHPLRORJtDHQUHODFLyQDODVGHPiV
282
ciencias del rea mdica. Tambin la computacin torn

posible el perfeccionamiento y la disponibilidad de prueEDVGHVLJQLFDQFLDHVWDGtVWLFDFDGDYH]PiVSUHFLVDV\
poderosas. En la actualidad, la labor epidemiolgica en
ORVKRVSLWDOHV\6,/26VHYHDVtIDFLOLWDGDHQPXFKRVDVpectos y no slo en los estrictamente matemticos por
el uso de computadores y programas especializados singularmente poderosos y aptos para casi todas las funcioQHVUXWLQDULDVGHODSUiFWLFDGLDULD(VREYLRDFODUDUTXH
no reemplazan al raciocinio epidemiolgico y se debe
tener cuidado en no pretender que lo sustituyan, atribu\HQGRGHIRUPDPiJLFDDODVPiTXLQDV\SURJUDPDVYLUWXGHVTXHQRSRVHHQ\TXL]iQRSRVHHUiQ([LVWHQHQHO
PHUFDGRGHFHQDVGHSURJUDPDVLQWHJUDGRVSDUDGLYHUVDV
funciones epidemiolgicas que suelen ser denominados
paquetes informticos, por lo que se remite al lector al
FRQVHMR GH VXV SURYHHGRUHV 'H WRGRV HOORV GHVWiFDQVH
SRUVXSUREDGRH[FHOHQWHUHVXOWDGR\DERUGDMHFRPSOHWR
de las necesidades de las unidades locales y el tratamiento estadstico adecuado, los siguientes:
D(3,,1)2(OFOiVLFRfreeware que ha entre nado a
generaciones de epidemilogos; programa integraGR SRU XQ SURFHVDGRU GH WH[WRV DSWR SDUD FDUJDU
SURWRFRORVEDVHGHGDWRV\VLVWHPDHVWDGtVWLFRSDUD
(SLGHPLRORJtD,PSRUWD\H[SRUWDLQIRUPDFLyQGH\
DRWURVSURJUDPDV6HKDH[WHQGLGRVXXVRQRVyORD
ODLQYHVWLJDFLyQORFDOVLQRWDPELpQFRPRLQVWUXPHQWRSHGDJyJLFRHQODHQVHxDQ]DGHOD(SLGHPLRORJtD
y la Bioestadstica. En su formato clsico operaba
bajo entorno DOS, pero actualmente hay disponible
XQDYHUVLyQEDMR:LQGRZV6HSXHGHGHVFDUJDUGH
forma gratuita desde los sitios del CD / OMS.
E (3,0$3 3URJUDPD FRPSOHPHQWDULR GHO DQWHULRU
ya que brinda la posibilidad de realizar mapas inteligentes y, por ende, de optimizar la labor epidemiolgica en los distritos de salud y reas programticas
de una manera trascendental. Lo mencionamos por
VXYDORUKLVWyULFRSHURKDVLGRVXSHUDGRDPSOLDPHQWHSRUORVQXHYRVsofts mapizadores.
F&/867(5. Programa que incluye ms de una deFHQDGHPpWRGRVHVWDGtVWLFRVGLVHxDGRVSDUDDVLVWLU
en el anlisis de datos de la estrategia de clusters.
Opera bajo DOS y es freeware, aunque no es absoOXWDPHQWHLQWXLWLYRHQVXPDQHMR(QODDFWXDOLGDG
H[LVWHQYHUVLRQHVEDMR:LQGRZVGHVLJQDGDVHQSDUticular para anlisis genmicos.
G 6366 Soft DPSOLDPHQWH YHUViWLO \ FRPSOHWR TXH

SHUPLWHHIHFWXDUDQiOLVLVPXOWLYDULDGRVcluster, factorial, ACP multidimensional, discriminante y loJtVWLFD\WLHQHXQVLQQ~PHURGHRWUDVSRVLELOLGDGHV
GHPDVLDGRH[WHQVDVSDUDFRPHQWDUODVDTXt
H 0$3 ,1)2 Soft para efectuar los ploteos anliVLV 6,* ]RQLFDFLyQ \ JHRFRGLFDFLyQ JUiFRV
JHRUUHIHQFLDGRVPDSDVWHPiWLFRV\'TXHDGHPiV
hace posible articular ambos programas y generar
cruces de suma utilidad. Los mapas temticos, esto
es, el proceso de realizar un mapa respecto de un
tema, analizando datos de tablas que el soft genera
ad hoc a partir de distintos repositorios de datos de
cualquier tipo, permiten la rpida, precisa y comSUHQVLEOHXELFDFLyQ\SRQGHUDFLyQGHODYDULDEOHHQ
HVWXGLR QR VyOR GH YDULDEOHV QXPpULFDV VLQR WDPELpQGHYDORUHVQRPLQDOHV
I6,*(3,6XUJHHQHOFRQWH[WRGHOSUR\HFWRGH236
VREUH 6LVWHPDV GH ,QIRUPDFLyQ *HRJUiFD HQ 6DOXG
6,*(3,GHOSURJUDPDGH$QiOLVLVGH6DOXG\6LVWHPDV GH ,QIRUPDFLyQ $,6 FRQWULEX\HQGR DO IRUWDOHcimiento de la capacidad de anlisis epidemiolgico
GH ORV WUDEDMDGRUHV GH OD VDOXG 3URYHH KHUUDPLHQWDV
HFLHQWHVTXHIDFLOLWDQGLFKDVWDUHDVGHDQiOLVLV\RIUHFHFRRSHUDFLyQGLUHFWDDSDtVHVDWUDYpVGHOGHVDUUROOR
DSOLFDFLRQHVGHORV6LVWHPDVGH,QIRUPDFLyQ*HRJUiFD6,*HQGLYHUVDViUHDVGHODVDOXGS~EOLFD
Los propsitos bsicos del programa son entre otros:
)RUWDOHFHU ODV FDSDFLGDGHV HSLGHPLROyJLFDV QDFLRQDOHV TXH LQFOX\HQ DQiOLVLV GH VLWXDFLyQ YLJLODQFLD
HQ VDOXG PRQLWRUHR \ HYDOXDFLyQ GH DFWLYLGDGHV GH
SUHYHQFLyQ \ SURPRFLyQ GH OD VDOXG )RUWDOHFHU OD
capacidad analtica y epidemiolgica de los tomaGRUHVGHGHFLVLyQGHVDOXG)RUWDOHFHUORVDERUGDMHV
metodolgicos para el monitoreo de desigualdades e
LQHTXLGDGHVHQVDOXG\SDUDODHYDOXDFLyQGHLPSDFWR
GHLQWHUYHQFLRQHVSREODFLRQDOHV(QHVHVHQWLGR6,*
EPI es un elemento de la cooperacin tcnica que la
OPS ofrece a los pases de la Regin de las Amricas
y otras Regiones. Las licencias de uso de SIG EPI
VHGLVWULEX\HQDSDUWLUGHVROLFLWXGHVH[SUHVDVGHODV
,QVWLWXFLRQHVGHVDOXGDWUDYpVGHODV2FLQDVGH5Hpresentaciones de la OPS/OMS en los pases.
SIG EPI cuenta con las siguientes funciones genricas de los SIG: -Herramientas de manejo de mapas:
1RREVWDQWHGHVSXpVPHQFLRQDTXHVLWLHQHQTXHYHQLUELHQYHQLGDVVHDQVLGHMDQFRQTXLVWDVFRPRODKLJLHQHODFUHPDFLyQODFUHDFLyQ
RHODDQ]DPLHQWRGHLQVWLWXFLRQHVFRPRHO,QVWLWXWRGH%DFWHULRORJtDOD$VLVWHQFLD3~EOLFDORVKRVSLWDOHVGHDLVODPLHQWRV
LGHQWLFDGRUDFHUFDUDOHMDUGHVSOD]DUEXVFDUPHGLFLyQGHGLVWDQFLDV&RQWUROGHFDSDVFDUWRJUiFDV\
capacidad de edicin de las propiedades de las capas.
-Seleccin espacial usando herramientas geomtricas, atributos y otras capas. -Manejo de etiquetas o
rtulos sobre el mapa. -Creacin de mapas temticos
GHLQWHUYDORVDSOLFDQGRGLYHUVRVPpWRGRVGHFODVLcacin, smbolos graduados, Ddnsidad de puntos, baUUDVSDVWHO\YDORUHV~QLFRVRFDWHJRUtDV&UHDFLyQ
GH JUiFRV OtQHDV EDUUDV iUHDV SDVWHO GLVSHUVLyQ
FDMDV$GHPiVSRVHHRWURJUXSRLPSRUWDQWHGHIXQFLRQHVFXDQWLWDWLYDVHQ(SLGHPLRORJtDPX\~WLOHVHQ
HODQiOLVLVH[SORUDWRULRGHGDWRVGHVDOXG(QWUHHOODV
VHKDQLQFOXLGRHVWDGtVWLFDVGHVFULSWLYDVTXHFDOFXODQ
un conjunto de medidas de tendencia central y dispersin, distribuciones de frecuencia, anlisis de correlacin, anlisis de regresin lineal simple y mltiple y
funciones para deteccin de conglomerados.
J(3,'$7(VXQSURJUDPDGHOLEUHGLVWULEXFLyQGHVDUURllado por instituciones pblicas y dirigido a epidemilogos y otros profesionales de la salud para el manejo de
datos tabulados. El proyecto se inici en 1991 en la Direccin Xeral de Sade Pblica de la Xunta de Galicia
como respuesta a la necesidad de tener una calculadora
para consultas estadsticas y epidemiolgicas bsicas,
debido a la escasez y poca accesibilidad de programas
de este tipo. El desarrollo del Epidat se integr en el
PDUFRGHXQFRQYHQLRUPDGRSRUOD2UJDQL]DFLyQ3DQDPHULFDQDGHOD6DOXG236\OD&RQVHOOHUtDGH6DQLGDGHGHOD;XQWDGH*DOLFLDFRQHOREMHWLYRGHFRODERUDUHQWDUHDVGHLQYHVWLJDFLyQHQHOiUHDGHODVDOXG/D
SULPHUDFDUWDGHHQWHQGLPLHQWRGHUHQRYDFLyQDQXDOVH
UPyHQ\HQGLFLHPEUHGHVDOLyODYHUVLyQ
TXH HUD XQD FDOFXODGRUD EiVLFD HQ HQWRUQR '26
(VWDSULPHUDYHUVLyQGH(SLGDWVHGLVWULEX\yDGHPDQGD
\HQSDUWLFXODUWXYRXQDIXHUWHGLVWULEXFLyQHQ%UDVLO
debido a que se present en un congreso de la Sociedad
Latinoamericana de Epidemiologa que se celebr en
%DKtDHQ/DYHUVLyQ\DHQHQWRUQR:LQGRZV
DSDUHFLy HQ \ HQ HPSH]y D GLVWULEXLUVH OD
YHUVLyQPXOWLOLQJHTXHSHUPLWHVHOHFFLRQDUHQWUH
cataln, castellano, gallego, ingls y portugus. En el
283
DxR VH UPy XQ FRQYHQLR SOXULDQXDO GH DxRV

entre la OPS y la Consellera de Sanidade, al amparo
GHOTXHVHKDGHVDUUROODGRODYHUVLyQ(OJUXSRGH
WUDEDMRGH(SLGDWHVXQHTXLSRPXOWLGLVFLSOLQDULRHQ
el que participan epidemilogos, estadsticos e informticos de Galicia, OPS y Cuba, y que ha seguido un proWRFRORGHWUDEDMRGHQLGRSDUDODVHOHFFLyQGHSUXHEDV
DOJRULWPRVSURJUDPDFLyQ\D\XGD(SLGDW\(SLGDW
RSHUDQHQDPELHQWH:LQGRZV6(RVXSHULRU\
continan orientndose, sobre todo, al procesamiento de
datos tabulados. De forma general, procuran satisfacer
ORVPLVPRVREMHWLYRVTXHODVYHUVLRQHVDQWHULRUHV
* Aportar una herramienta de manejo sencillo y de
utilidad para el anlisis de datos tabulados
* Apoyar y facilitar la docencia en Epidemiologa, tanto en el mbito de la cooperacin tcnica
FRPRHQHOXQLYHUVLWDULR
)RUWDOHFHUODFDSDFLGDGDQDOtWLFDGHORVSURIHVLRnales de salud de los pases
6HUYLUFRPRIXHQWHSDUDODIRUPDFLyQDXWRGLGDFta en zonas escogidas de la estadstica aplicada a
la Epidemiologa.
Endemias y epidemias.
Estudio de brotes epidmicos
Entendemos por endemia de una enfermedad, a la habitualmente presente entre los miembros de un determinado
grupo, en una determinada rea. Por el contrario, el trmino epidemiaVHUHHUHDODRFXUUHQFLDUHSHQWLQDQRKDELtual, de un nmero grande de casos de una enfermedad
HVSHFtFDHQXQiUHDJHRJUiFDGHOLPLWDGD'HVWDFDPRV
lo de nmero grande\DTXHFRPRYHUHPRVQRSDUHFHGHFLVLYRDXQTXHVHDXQUDVJRXVXDOGHODVJUDQGHVHSLGHPLDV
Probablemente sea un buen momento para mencionar el hecho de que una epidemia siempre es un hecho
luctuoso que genera gran quebranto fsico y moral enWUHODVSREODFLRQHVDOGHFLUGH3HQQDUHULpQGRVHDOD
HSLGHPLDGHFyOHUDHQXQDHSLGHPLDHV
VLHPSUH XQD GHVJUDFLD SRSXODU YDOGUtD PiV QR WHQHUODV73HQQDEl clera en la Argentina

La anatomaRHOQHUYLRPRWRUGHODVRFLHGDG5HLWHUHPRVOR\DPHQFLRQDGRVREUHODHSLGHPLDGHFyOHUDGHHQ$PpULFD/DWLQD/D
HQIHUPHGDGVHSURSDJyUiSLGDPHQWHSRUWRGRHOFRQWLQHQWHSURYRFDQGRFHUFDGHFDVRVQRWLFDGRV\PiVGHGHIXQFLRQHV
HQSDtVHVHVHDxR(QKDEtDPiVGHXQPLOOyQGHFDVRV\DOJRPiVGHPXHUWHVQRWLFDGDVHQOD5HJLyQGHODV$PpULFDV
$GHPiVGHOVXIULPLHQWR\ODVPXHUWHVTXHSURYRFyHOEURWHGHVDWyHOSiQLFRWUDVWRUQyODVHVWUXFWXUDVVRFLDOHV\HFRQyPLFDV, puso
HQSHOLJURHOGHVDUUROORGHODVSREODFLRQHVDIHFWDGDV\GHVHQFDGHQyUHDFFLRQHVLQWHUQDFLRQDOHVH[WUHPDVHLQQHFHVDULDV$OJXQRVSDtVHV
YHFLQRVLPSXVLHURQUHVWULFFLRQHVDOFRPHUFLR\ORVYLDMHVDO3HU~DOLJXDOTXHKLFLHURQGLYHUVRVSDtVHVGHOD8QLyQ(XURSHDORV(VWDGRV
8QLGRV\RWURV6HHVWLPDTXHODVSpUGLGDVGHELGDVDORVHPEDUJRVFRPHUFLDOHVHOSHUMXLFLRFDXVDGRDOWXULVPR\ODVFDtGDVHQODSURGXFFLyQDWULEXLEOHVDHQIHUPHGDGHV\PXHUWHVUHODFLRQDGDVFRQHOFyOHUDDVFHQGLHURQQDGDPHQRVTXHDPLOORQHVGHGyODUHV
284
8QDHSLGHPLDHVXQSUREOHPDVDQLWDULRSHURDYHFHV
slo un pocoVDQLWDULRDYHFHVQRHVSULQFLSDOPHQWHXQ
problema sanitario, es un problema poltico y meditico, un problema economico, un problema gremial y
OHJDOXQSUREOHPDHVWULFWDPHQWHVRFLDOHQGHQLWLYD
3RUQpandemiaVHUHHUHDXQDHOHYDFLyQQRKDbitual de la incidencia de una determinada patologa o
GDxRDODVDOXGHQUHIHUHQFLDDKRUDDXQiUHDJHRJUiFD
no limitada, es decir, como una epidemia no circunscripta espacialmente.
En general, se habla de incidencia normal a la que
IXHREVHUYDGDHQODVHPDQDPHVRDxRHSLGHPLROyJLFR
SDVDGR\TXHVHLJXDODDODTXHYHQtDVLHQGRUHJLVWUDGD
HQLJXDOSHULRGRHQORVDxRVDQWHULRUHVFRQXQlmite superior e inferior de incidencia normalFRQMXQWRIRUPDGR
SRUODVPHGLGDVPHQVXDOHVPi[LPDV\PtQLPDVFDOFXODGDVSDUDWRGRXQFLFORGHYDULDFLyQHQJHQHUDODQXDO\
agrupadas bajo la forma de una distribucin estadstica,
FRQXQQLYHOGHSUREDELOLGDGSUHHVWDEOHFLGRGHO(VWR
VLJQLFDTXHVLODHVWUXFWXUDHSLGHPLROyJLFDSHUPDQHFH
LQDOWHUDGDHVGHHVSHUDUTXHVyORHOGHODVIUHFXHQFLDV
puedan sobrepasar los lmites superiores e inferiores de la
LQFLGHQFLDQRUPDO'H$OPHLGD\5RXTXD\URO
)UHFXHQFLD 0i[LPD t con una probabilidad p =
)UHFXHQFLD0HGLDHQHOSHUtRGRt GHODxRFLHUWRPHVSRUHMHPSOR[6WHOGHVYtRHVWiQGDUFDOFXODGRSDUDHVHPLVPRSHUtRGRGHODxR
)UHFXHQFLD 0tQLPD W FRQ XQD SUREDELOLGDG p =
)UHFXHQFLD0HGLDHQHOSHUtRGRt GHODxRFLHUWRPHVSRUHMHPSOR[6WHOGHVYtRHVWiQGDUFDOFXODGRSDUDHVHPLVPRSHUtRGRGHODxR
Esta franja de incidencia normal esperadaFRQ
GHSUREDELOLGDGVHGHQRPLQDFRQYHQFLRQDOPHQWHfranMDHQGpPLFDGHXQDHQIHUPHGDG, siempre en referencia a
una determinada poblacin, en una determinada poca y
GHQLGDSDUDXQFLFORFRPSOHWRGHYDULDFLyQHVWDFLRQDO
o atpica, por lo tanto y esto es muy importante no
considera la posibilidad de una tendencia sistemtica en
HOVHQWLGRGHYDORUHVFUHFLHQWHVRGHFUHFLHQWHV6HSXHGH
hablar asimismo de la intensidad del carcter endmico
de una determinada enfermedad, como hipoendmico,
mesoendmico e hiperendmico, o tambin para comparar, como mayor, igual o menor endemicidad.
Por el contrario, una epidemia es una alteracin, espacial y temporalmente delimitada, del estado de salud-enferPHGDGGHXQDSREODFLyQFDUDFWHUL]DGDSRUXQDHOHYDFLyQ
SURJUHVLYDLQHVSHUDGD\GHVFRQWURODGDGHORVFRHFLHQWHV
de incidencia de determinada enfermedad, sobrepasando
UHLWHUDGDPHQWHORVYDORUHVSRUDUULEDGHOOtPLWHHSLGpPLFR
HVWDEOHFLGROtPLWHVXSHULRUHQGpPLFRVLORKD\
Por otra parte, se puede considerar un EURWHHSLGpmico como una situacin epidmica localizada, que tieQHVXVPLVPDVFDUDFWHUtVWLFDVH[LVWHQFLDGHXQQ~PHUR
de personas afectadas por una determinada enfermedad
RTXHSUHVHQWDQKiELWRVHVSHFtFRVSHMLQJHVWLyQGH
XQDFRPLGDXRWUDFDUDFWHUtVWLFDUHODFLRQDGDFRQODVDlud, con una frecuencia claramente superior a la esperaGDHQFRQGLFLRQHVQRUPDOHVHQXQiPELWRJHRJUiFR\
SHUtRGRGHWLHPSRGHWHUPLQDGRV1iMHUDet al. Normatizaciones - II Congreso Panamericano de Epidemiologa y Atencin de la Salud,
La palabra epidemia presenta en sentido estricto alguQDVOLPLWDFLRQHVSRUVXIDOWDGHSUHFLVLyQFLHQWtFDFRPR
YLPRV IUHFXHQFLD FODUDPHQWH VXSHULRU D OD HVSHUDGD \
por las connotaciones que tiene para la poblacin general
al asociarla a las grandes epidemias del pasado. El trmino epidemia se utiliza no en el sentido clsico, restringido
a las grandes epidemias de enfermedades transmisibles,
sino que incluye enfermedad con independencia de su
HWLRORJtD FRPSUHQGLHQGR SURFHVRV WDQ GLYHUVRV FRPR
FiQFHULQWR[LFDFLyQSRUSURSyOHRVRKLVWHULD\VLWXDFLRQHVTXHQRVRQHQIHUPHGDGHVHQVHQWLGRHVWULFWRFLHUWRV
KiELWRVHQODSREODFLyQFRPRFRQVXPRGHDOFRKRO
(OQ~PHURGHFDVRVTXHLQGLFDODH[LVWHQFLDGHXQD
epidemia depende, entonces, de:
- la enfermedad de que se trate
HOWDPDxR\ODHVWUXFWXUDGHODSREODFLyQHQODTXH
se produce
ODH[SRVLFLyQSUHYLDDDQWHFHGHQWHVGHFDVRVGHODHQfermedad en la poblacin
- el tiempo en que se produce.
As, por ejemplo, la ocurrencia de un caso nico de
triquinosis o botulismo es sospechosa de brote epidmico, no por el nmero de casos en s, sino porque la
caracterstica de estas enfermedades es que afectaran a
un grupo de personas que tienen en comn el consumo
de un determinado alimento.
3RUOyJLFDKDFHQIDOWDUHJLVWURVSUHYLRVSDUDSRGHU
HVWLPDUTXHODRFXUUHQFLDHVDKRUDH[FHVLYD(QDXVHQFLDGHHVWRVGDWRVH[LVWHQFULWHULRVVXEMHWLYRVTXHSXHGHQVHUVXFLHQWHPHQWHVLJQLFDWLYRVFRPRSDUDKDFHU
VRVSHFKDUTXHH[LVWHXQEURWHHSLGpPLFRWDOHVFRPROD
percepcin de que una enfermedad en un corto perodo de tiempo en una zona, comunidad o grupo social
es alta y/o est relacionada con un establecimiento o
acontecimiento social determinados.
Este perodo de tiempo tambin est en funcin de la

enfermedad. As, por ejemplo, para una localidad dada,
SXHGHVHUWDQOODPDWLYDDHVWRVHIHFWRVODRFXUUHQFLDGH
FDVRVGHGLDUUHDHQXQDWDUGHFRPRGHKHSDWLWLVHQ
XQDVHPDQDyHEUHVWLIRLGHDVHQVHPDQDV&RPR
PHQFLRQDPRVHOQ~PHURGHFDVRVQRHVGHFLVLYR\SXHGH VHU SHTXHxR SRU HMHPSOR KHSDWLWLV$ VH FRQVLGHUD
EURWHELHQFDVRHQMDUGtQPDWHUQDOELHQFDVRVFRQUmados en escuelas o en la comunidad: si duplica la tasa
usual; en el caso de la polio 1 caso es brote.
8QEURWHHSLGpPLFRSXHGHVHUODSULPHUDPDQLIHVWDcin de una epidemia de grandes dimensiones. No
hay diferencia conceptual absoluta.
* Si no se tiene un conocimiento anterior del comportamiento de la enfermedad, hay apreciaciones subMHWLYDVSDUDKDFHUQRVVRVSHFKDUODH[LVWHQFLDGHXQ
brote epidmico.
/D H[LVWHQFLD GH WDO EURWH HSLGpPLFR GHPDQGD OD
atencin inmediata por parte del personal de salud.
En este sentido, Mc Mahon destaca la idea de prevalencia excesiva ms que del carcter agudo dentro de
ODGHQLFLyQEiVLFD0F0DKRQTXHFDUDFWHUL]D
DPXFKDVHQIHUPHGDGHVLQIHFFLRVDV\QRLQIHFFLRVDVVL
bien, y debido entre otras cosas a la participacin viral
HQHQIHUPHGDGHVWDQGLYHUVDVFRPRHOcncer y las enfermedades neurolgicas, el carcter preciso o la demarcacin neta entre enfermedad infecciosa o no es cada
vez ms difcil de hacer&XDQGRXQDHQIHUPHGDGHVWi
PX\ORFDOL]DGD\PiVD~QVLHVUDUDRSRFRIUHFXHQWH
las epidemias poco dramticas pueden quedar oscureciGDV6HPHQFLRQDHQODOLWHUDWXUDTXHHQORVDxRVHQ
OD]RQDQRURHVWHGHORV((88WXYROXJDUXQDHSLGHPLD
de recin nacidos con fallas en el cierre del tubo neural
DQHQFHIDOLDHVSLQDEtGDRDPEDVKHFKRHVWHTXHIXH
SXHVWRGHPDQLHVWRDxRVGHVSXpVHQHOFXUVRGHXQ
HVWXGLRVREUHUHJLVWURGHQDFLPLHQWRVKRVSLWDODULRV0F
0DKRQ <HQ\IXHLQDSDUHQWHHQHOPRPHQWR
en que ocurra, a pesar de ser la tasa de incidencia el triSOHTXHORQRUPDO\VLHQGRHVWDWDVDEDMD(QHOVHQWLGR
LQYHUVRODVIUHFXHQFLDVGHDWDTXHH[WUDRUGLQDULDPHQWH
bajas en una poblacin y tiempo determinados pueden
VHUWDQVLJQLFDWLYDVSDUDHQWHQGHUODFDXVDGHODHSLGHmia como las frecuencias altas. Tal lo acontecido con la
bajsima incidencia de clera entre los trabajadores de
XQDFHUYHFHUtDTXHQRWRPDEDQDJXDRGHXQKRVSLFLR
GHODFDOOH3RODQGFRQVXSURSLRSR]RHQHOFXUVRGHO
brote de la calle Broad en el Soho londinense, tan maJLVWUDOPHQWHGHVFULWRSRU6QRZ
(OSULPHUGDWRFXDQWLWDWLYRGHXQEURWHHSLGpPLFRHV
el clculo de la Tasa de ataqueGHQLGDFRPRODproba-
285
bilidad de que una persona expuesta al factor de riesgo

desarrolle la enfermedad.
Tasa de ataque = N de personas que enferman
N de personas expuestas al riesgo
8QDYH]GHWHUPLQDGDGHVGHHOSXQWRGHYLVWDFRQFHStual, la presencia de un brote epidmico, la primera cuestin
TXHVHSODQWHDHVTXpXWLOLGDGWLHQHSURFHGHUDVXHVWXGLR"
Quiz debe recalcarse la necesidad de partir de la
premisa de que la presentacin de una enfermedad en
forma de brote epidmico es un hecho que no ocurre al
azar, sino que son mltiples los factores que determinan
su ocurrencia.
0HGLDQWHODLQYHVWLJDFLyQHSLGHPLROyJLFDVHLQWHQWD
conocer estos factores porque dicho conocimiento permiWLUiDFWXDUVREUHHOORV1RVLHPSUHUHVXOWDIiFLOLGHQWLFDU
los factores causales. No obstante, este estudio es siempre
XQDXWpQWLFRSURFHVRGHLQYHVWLJDFLyQFLHQWtFDQHFHVLWD
UHODWLYDPHQWH SRFRV UHFXUVRV \ HV UD]RQDEOHPHQWH IiFLO
de realizar en el mbito de la atencin primaria de salud
en las reas programticas o distritos de salud.
(QVtQWHVLVODLQYHVWLJDFLyQSHUPLWLUi
w
Para el brote actual:
- conocer sus causas, con lo que se podrn tomar meGLGDVSDUDHYLWDUVXGLIXVLyQEDVDGDVHQHOFRQRFLPLHQWRFLHQWtFR
VHSRGUiQDGRSWDUODVPHGLGDVPiVHFDFHVPHQRV
costosas y que ocasionen las mnimas molestias a la
SREODFLyQRJUXSRVHVSHFtFRVGHODPLVPD
w
Para brotes futuros similares:
- el conocimiento acumulado en el estudio de mltiples brotes de la misma enfermedad, indica cules
son los factores que condicionan su aparicin, con
lo que se podrn poner en prctica las medidas meQRVFRVWRVDV\PiVHFDFHV\DFHSWDGDVSRUODSRblacin, acudiendo a la raz del problema.
w
Para conocer mejor las caractersticas clnico-epidemiolgicas de la enfermedad:
ODLQYHVWLJDFLyQHSLGHPLROyJLFDD\XGDUiDLGHQWLFDU
VtQGURPHVQXHYRVRFRPSOHWDUQXHVWURFRQRFLPLHQto de la historia natural de la enfermedad.
w
Para mejorar el conocimiento de la comunidad:
HOHVWXGLRGHOEURWHHSLGpPLFRD\XGDUiDLGHQWLFDU
factores de riesgo que actan sobre la poblacin de
responsabilidad de nuestra rea programa, que poGUtDQKDEHUSDVDGRGHVDSHUFLELGRVWDOHVFRPRGHFLHQFLDV HQ HO VDQHDPLHQWR EiVLFR R UHODFLRQDGDV
FRQHOFRQVXPRGHFLHUWRVSURGXFWRVDVtFRPRVLWXDFLRQHVGHPDUJLQDFLyQVRFLDOWDOHVFRPRFRPX-
286
QRVHKDKHFKRVHGHEHGHVLJQDUDXQLQGLYLGXRFRPR
responsable o encargado para este brote. El proceso
de elaboracin del informe debe estar estructurado de
WDOPDQHUDTXHVHSXHGDORFDOL]DUDOLQGLYLGXRUHVSRQsable sin importar cundo y cmo se haga el primer
,QFOXVR HQ DTXHOORV EURWHV LGHQWLFDGRV GH IRUPD contacto.
$QWHVGHVXSRQHUTXHKDRFXUULGRXQYHUGDGHUREURtarda, o cuando ya estn remitiendo, es interesante
LQWHQWDUVXHVWXGLRDXQTXHVHDUHWURVSHFWLYDPHQWH te, se debe reunir informacin, al menos sobre algunos
SRUODVUD]RQHVDQWHVH[SXHVWDV(QUHVXPHQHVLP- FDVRV TXH LQFOX\HQ ORV LQIRUPDGRV LQLFLDOPHQWH (Q
HVWD HWDSD WRGDYtD QR HV QHFHVDULR REWHQHU LQIRUPHV
portante estudiar un brote epidmico para:
LGHQWLFDUODVFDXVDVTXHHVWiQGHWHUPLQDQGRVXDSD- PpGLFRV GHWDOODGRV SDUD YHULFDU XQ GLDJQyVWLFR /D
ricin y adoptar las medidas de control adecuadas a informacin debe usarse para hacer una estimacin general y rpida de la posibilidad de que haya ocurrido un
corto, medio y largo plazo.
- conocer el comportamiento de la enfermedad y los aumento de importancia.
factores de riesgo que actan en la comunidad y deEsta estimacin general se puede hacer siguiendo
terminan su aparicin.
- el estudio ser importante de realizar, incluso aunque estos pasos:
GHWHUPLQDUHOiUHDJHRJUiFDDSURSLDGD\HOSHULRGR
sea, en algn caso, de forma incompleta o retrosen el que se estudia el brote
SHFWLYD
GHWHUPLQDUXQGHQRPLQDGRUDSURSLDGRSHMODSREODFLyQ GH XQD FRPXQLGDG HO Q~PHUR GH QLxRV HQ
/D206H[SUHVDTXHORVLQIRUPHVVREUHEURWHVYLHXQDHVFXHOD\FDOFXODUWDVDVGHRFXUUHQFLD
QHQGHXQDYDULHGDGJUDQGHGHIXHQWHVSHMHOPpGL- comparar la tasa de ocurrencia con la de una poblaco general, un paciente o un miembro de la comunidad
cin de referencia apropiada.
SUHRFXSDGR /D LQIRUPDFLyQ LQLFLDO SXHGH YHQLU HQ
OD IRUPD GH XQD OODPDGD WHOHIyQLFD XQD FRQYHUVDFLyQ
Si se determina que ha ocurrido un aumento imSULYDGDRXQDGHFODUDFLyQHVFULWD&XiOHVVRQODVSULmeras acciones que deben emprenderse para responder portante, el rea programtica debe considerar, como
DODQRWLFDFLyQ\GHWHUPLQDUVLVHMXVWLFDXQHVWXGLR XQ VHJXQGR SDVR RUJDQL]DWLYR HO HVWDEOHFLPLHQWR GH
XQ FRPLWp FRQVXOWLYR TXH VXSHUYLVH HO SURFHVR GH GHHSLGHPLROyJLFR"
1. Recoleccin de informacin sobre casos ndice a FLVLRQHV SDUD HYDOXDU HO EURWH 7DO FRPLWp GHEH HVWDU
compuesto por profesionales multidisciplinarios y bien
partir de personas que informan sobre el brote
&XDQGRVHLQIRUPDSRUSULPHUDYH]GHOEURWHVLHP- podra incluir a representantes de grupos comunitarios
y medios de comunicacin interesados. En tercer lugar,
pre se debe reunir informacin acerca de:
GHEH HVWDEOHFHUVH XQ SURWRFROR HVFULWR SDUD HYDOXDU HO
DODVSHUVRQDVTXHLQLFLDQHOLQIRUPH
brote y todo el personal debe estar instruido acerca de
EODVFDUDFWHUtVWLFDVGHOEURWHVRVSHFKDGR\
VXXVR(YHQWXDOPHQWHHVWHSURWRFRORLQLFLDOSXHGHUHFODVSHUVRQDVGLUHFWDPHQWHDIHFWDGDVSRUHOEURWH
YLVDUVHFRQIRUPHVHREWHQJDPiVLQIRUPDFLyQUHVSHFWR
/DLQIRUPDFLyQVREUHHOLQGLYLGXRTXHLQIRUPDGHO del brote.
brote debe incluir lo siguiente: nombre, domicilio, nAdems, el rea programtica responsable, el centro
mero de telfono, etc. La informacin sobre el brote sospechoso debe incluir: el suceso de salud sospechado, las de salud o el hospital base, debe mantener un registro
H[SRVLFLRQHVVRVSHFKRVDVHOQ~PHURGHFDVRVHOiUHD diario actualizado de todos los casos informados por la
JHRJUiFD GH LQWHUpV HO SHUtRGR GH LQWHUpV \ FyPR VH DFWLYLGDG GH YLJLODQFLD 6L HV SRVLEOH HO UHJLVWUR GHEH
descubri el brote. La informacin sobre las personas tener referencias cruzadas y estar computarizado para
DIHFWDGDV GHEH LQFOXLU QRPEUH VH[R IHFKD GH QDFL- TXHWRGRHOSHUVRQDOLQYROXFUDGRWHQJDODPLVPDLQIRUmiento, direccin, telfono, persona contacto, modo de macin. Tambin, este puede ser un buen momento para
OOHYDUDFDERXQDUHYLVLyQGHODOLWHUDWXUDPpGLFDSDUD
contactarla y contacto con el mdico.
Sin importar la fuente del informe, el contacto ini- EXVFDUHYLGHQFLDDGLFLRQDOTXHD\XGHDRULHQWDUVREUHVL
FLDOHVPX\LPSRUWDQWH(OLQGLYLGXRGHEHVHUUHIHULGR HVRQRXQYHUGDGHUREURWH
en poco tiempo a la unidad o persona responsable, si
Si las estimaciones generales de tasas de ataque,
estas ya se han designado. El informe no debe dejarse
sin consideracin. Se puede seguir una serie de pasos LQFLGHQFLD\DQiOLVLVGHORVOtPLWHV\DH[SXHVWRVLQGLRUJDQL]DWLYRV SDUD IDFLOLWDU OD UHVSXHVWD 3ULPHUR VL FDQTXHVHMXVWLFDXQDPD\RUHYDOXDFLyQHOVLJXLHQWH
QLGDGHVQRFXELHUWDVSRUORVVHUYLFLRVDVLVWHQFLDOHV
LGHQWLFDGDVHQODLQYHVWLJDFLyQGHEURWHVGHHQIHUmedades susceptibles de control mediante la inmuQL]DFLyQHQODLQIDQFLDHWF
SDVR HV YHULFDU ORV GLDJQyVWLFRV (VWR KDELWXDOPHQWH

incluye ponerse en contacto con el paciente o la familia,
obtener permiso para contactar al mdico que lo trata
VLHOSDFLHQWHKDEXVFDGRDWHQFLyQPpGLFD\H[DPLQDU
los registros mdicos. Si es posible, se deben obtener
copias de informes patolgicos pertinentes o informes
GHO H[DPLQDGRU PpGLFR 6H SXHGHQ UHFRPHQGDU PD\RUHV SUXHEDV HQ HVWD HWDSD VL HV DSURSLDGR \ HVWiQ
GLVSRQLEOHVDQWHVGHSHUGHUODRSRUWXQLGDGGHREWHQHU
tQGLFHVGHH[SRVLFLyQ(QODV)LJXUDV\
VHH[SOLFLWDQPRGHORVSURSXHVWRVSRUOD206SDUDSURWRFROL]DUORVHVWXGLRVGHEURWHV(QJHQHUDOH[LVWHQPRGHORVHVWDQGDUL]DGRVRIUHFLGRVSRUORVQLYHOHVFHQWUDOHV
GH (SLGHPLRORJtD SHUR VyOR VH UHHUHQ D OD GHQXQFLD
de casos para recoleccin de datos en forma muy tarda
SDUDLQWHUYHQLU
Denicin del caso

(OVLJXLHQWH\IXQGDPHQWDOSDVRHQODLQYHVWLJDFLyQHSLGHPLROyJLFD GH XQ EURWH FRUUHVSRQGH D OD YHULFDFLyQ
del diagnstico de la enfermedad, con el objeto de estaEOHFHUHOQ~PHURH[DFWRGHFDVRVDLQFOXLUHQHOHVWXGLR
3RUHOORHQODHWDSDGHGHQLFLyQGHFDVRVHHVWDEOHFHQ
ORVFULWHULRVSRUORVFXDOHVXQLQGLYLGXRSXHGHVHUFRQVLderado &$62 bajo las condiciones de estudio. Esta deQLFLyQHVVLHPSUHRSFLRQDOGHOFRQMXQWRGHHOHPHQWRV
diagnsticos de que se compone cualquier proceso que
DIHFWDDODVDOXGGHORVLQGLYLGXRVHOLQYHVWLJDGRUHOLJH
los que estima ms adecuados. Lo importante no es lo
H[KDXVWLYDTXHVHDODOLVWDGHORVFULWHULRVGHVXHOHFFLyQ
VLQR HO KDFHUOD H[SOtFLWD SDUD SHUPLWLU FRPSDUDFLRQHV
\ XQ SRVWHULRU DQiOLVLV 1R REVWDQWH HV REYLR TXH WDO
HOHFFLyQ QR SXHGH VHU JUDWXLWD HO LQYHVWLJDGRU GHEHUi
buscar, en la medida de lo posible, aquellos criterios que
FRQVLGHUHQHFHVDULRVSDUDGHQLUODHQIHUPHGDGVHJ~Q
los siguientes ejes:
- Caractersticas clnicas
Son los signos y sntomas del enfermo. Cuando los
signos y sntomas de una enfermedad son caractersticos de esa enfermedad pueden ser usados como criWHULRVGHGHQLFLyQGHFDVR/DPDJQLWXGRH[WHQVLyQ
duracin de cada uno y su secuencia de aparicin
pueden ser tambin importantes y deben ser tenidos
HQFXHQWDGHXQDPDQHUDFXDQWLFDGDVLHVSRVLEOH
- Caractersticas de laboratorio
3XHGHQ UHIHULU OD HYLGHQFLD GH HQIHUPHGDG LQIHFcin o condicionantes de los mismos y pueden incluirse algunos de los siguientes:
06$/1DFLyQ\06$/&LXGDGGH%XHQRV$LUHVQRUPDWLYDV
287
DHODLVODPLHQWRGHXQDJHQWHHVSHFtFR\ODLGHQWLFDFLyQ GH VX VHURWLSR ELRWLSR IDJRWLSR \R DQWLbiograma

EHYLGHQFLDGHDQWLFXHUSRVJHQHUDOPHQWHHODXPHQto o descenso de un cuarto del ttulo de anticuerpos
HQWUH GRV PXHVWUDV DSURSLDGDV GH VXHUR DJXGR \
FRQYDOHFLHQWH
FRWURVLQGLFLRVELROyJLFRVRTXtPLFRVWDOHVFRPRXQD
VLJQLFDWLYDHOHYDFLyQGHWUDQVDPLQDVDVHQODKHSDWLWLVYLUDOHWF
'HVGHHOSXQWRGHYLVWDRSHUDWLYRHVVDELGRTXHHQ
Atencin Primaria de Salud no todos los tipos de
procedimientos de laboratorio estn disponibles
para todas las enfermedades. Sin embargo, para la
GHQLFLyQGHFDVRHQSDUWLFXODUSDUDODGHQLWLYD
HVQHFHVDULRFRQWDUFRQORVGLVSRQLEOHV\HVSHFLFDU
ORVUHVXOWDGRVTXHQRVVHUYLUiQFRPRFULWHULRV
- Caractersticas epidemiolgicas
Debe incluir la fecha de comienzo de la enfermedad
HQXQSHUtRGRHVSHFtFRH[SRVLFLyQGHOFDVRDXQD
comida, agua u otra fuente sospechosa, presencia en
un lugar determinado durante un tiempo dado, etc.
Hay que usar estas caractersticas como criterios
SDUDXQDGHQLFLyQVREUHWRGRODQDWXUDOH]D\RHO
SHUtRGRGHH[SRVLFLyQ
* Desde el inicio de las actuaciones hay que disponer
GHXQDGHQLFLyQGHFDVRTXHHVWDEOH]FDORVFULWHULRVTXHGHEHQFXPSOLUORVLQGLYLGXRVDLQFOXLUHQHO
posterior estudio del brote.
'HPRGRJHQHUDOODSULPHUDFODVLFDFLyQGHORVFDVRVGHEHFRQWHPSODUODGLIHUHQFLDGHQLFLyQLQLFLDO
GHFDVRGHQLFLyQGHQLWLYDGHFDVR
/DGHQLFLyQVHKDUiPiVUHVWULFWLYDDPHGLGDTXHVH
disponga de ms informacin a lo largo del proceso
de estudio.
/DGHQLFLyQGHFDVRVHKDUiGHDFXHUGRFRQODVFDractersticas clnicas, de laboratorio y epidemiolgicas.
$ODKRUDGHPDQHMDUORVGDWRVHYLWDUDJUXSDUFRPR
igualesORVFDVRVEDVDGRVHQGHQLFLRQHVGLVWLQWDV
Por ejemplo, en el curso de la pandemia de gripe
$ +1 HQ HO LQYLHUQR GH HO 0LQLVWHULR GH
Salud consideraba9:
A. Caso sospechoso:
1. Toda persona que presente enfermedad respiratoria
DJXGDIHEULO!&HQXQHVSHFWURTXHYDGHHQIHUPHGDGWLSRLQXHQ]DDQHXPRQtD\TXHSUHVHQWH
sntomas dentro de los 7 das posteriores a la fecha
de su salida de zonas afectadas con transmisin hu-
288
PDQRKXPDQRVRVWHQLGDVHJ~QOLVWDGRGHSDtVHVGH
206R
SUHVHQWHVtQWRPDVHQORVGtDVVLJXLHQWHVDKDEHU
WHQLGRFRQWDFWRHVWUHFKRFRQXQFDVRFRQUPDGRGH
,QXHQ]D$+1
SUHVHQWHFXDGURGH,5$JUDYHHQSHUVRQDVGH
DxRV,5$*,
4. pacientes inmunocomprometidos con IRA
&DVRVGH,QXHQ]D$GHWHFWDGRVHQSUXHEDVGHWDPL]DMHGHYLUXVUHVSLUDWRULRV
%&DVRFRQUPDGR
* persona con una enfermedad aguda febril con conUPDFLyQ GH ODERUDWRULR GH LQIHFFLyQ SRU YLUXV GH
ODLQXHQ]DSRUFLQD$+1SRUXQDRPiVGHODV
siguientes pruebas:
3&557HQWLHPSRUHDO
&XOWLYRYLUDO
&RQQH[RHSLGHPLROyJLFRFRQRWURFDVRFRQUPDGR
por laboratorio
Merece la pena comentar para terminar que en la
GHQLFLyQGHFDVR\FXHVWLRQHVFRQH[DVH[LVWHQYDULDbles y tempos que no son estrictamente tcnicos. En
el caso de la pandemia de gripe A comentada, la deQLFLyQGHFDVRGHO0LQLVWHULRGH6DOXGGHOD1DFLyQ
YLUyHQPiVGHXQDRFDVLyQKDVWDDFRPRGDUVHGHIRUPD
GHQLWLYD $VLPLVPR OD FRQUPDFLyQ VHUROyJLFD IXH
DOWHUQDWLYDPHQWHFHQWUDOL]DGDSULPHUR\GHVFHQWUDOL]Dda luego.
Conrmacin de brote epidmico

/D FRQUPDFLyQ GHO EURWH HSLGpPLFR VH EDVDUi HQ OD
FRPSDUDFLyQHQWUHHOQ~PHURGHFDVRVRFXUULGRVREVHUYDGRV\HOQ~PHURGHFDVRVesperados, por unidad de
WLHPSR\OXJDUGHWHUPLQDGRHVGHFLUFRQUPDUTXHOD
presencia de un determinado nmero de casos de la enfermedad diagnosticada en la poblacin aparece como
H[FHVLYD HQ UHODFLyQ D OD IUHFXHQFLD KDELWXDO GH GLFKD
enfermedad en la misma poblacin y durante perodos
de tiempo anteriores de duracin comparable.
D1~PHURGHFDVRVRFXUULGRVobservados&XDQGR
se sospecha una epidemia, se necesita hacer como ya
DQDOL]DPRVXQFiOFXORLQLFLDOGHFDVRVDFWXDOHVSHUVRnas que enferman en el transcurso de la epidemia sosSHFKDGD/RKDELWXDOHVTXHHQHOPRPHQWRGHKDFHUHO
FiOFXORLQLFLDOQRVHGLVSRQJDGHLQIRUPDFLyQVXFLHQWH
GHFDGDFDVRSDUDFRQUPDUHOGLDJQyVWLFRGHEHWHQHUVH
SUHVHQWHDGHPiVTXHFRQIUHFXHQFLDORVVHUYLFLRVVDQLWDULRVVyORGHWHFWDQXQDSHTXHxDSDUWHGHODGLPHQVLyQ
GHOSUREOHPD(QHVWDVLWXDFLyQVHGHEHUi
* incluir en el clculo inicial a aquellos casos que al

menos tienen determinados signos y sntomas en
comn
MDUORVFULWHULRVGLDJQyVWLFRVTXHVHYDQDXWLOL]DU
SDUDODFRQUPDFLyQGHORVFDVRV
FRQWDFWDU FRQ ODV GLYHUVDV IXHQWHV GH LQIRUPDFLyQ
para obtener, si es necesario, ms detalles acerca de
ODVFDUDFWHUtVWLFDVGHORVFDVRVFHQWURVGHVDOXGHVFXHODVKRVSLWDOODERUDWRULRHWF
E 1~PHUR GH FDVRV HVSHUDGRV 6H HQWLHQGH SRU
casos esperados DTXHOORV TXH VREUH OD EDVH GH H[SHriencias anteriores, o por el clculo de los lmites endPLFRVGHEHUtDPRVREVHUYDUHQXQSHUtRGRGHWLHPSR\
lugar determinado en ausencia de epidemia; se trata de
la frecuencia habitual de presentacin de la enfermedad
en tiempo y espacio.
(OFiOFXORGHOQ~PHURGHFDVRVHVSHUDGRVH[LJHVLVWHPDVGHUHJLVWURDEOHV6LVHGLVSRQHGHGDWRVULJXURsos, se realizar aplicando una medida de tendencia cenWUDOSRUORJHQHUDOODPHGLDQDTXHHVODFLIUDTXHGLYLGH
a una secuencia de las incidencias anteriores, ordenadas
de menor a mayor en dos partes una superior y otra inferior con idntica cantidad de elementos en cada una
GHHVDVPLWDGHVGHXQQ~PHURYDULDEOHGHDxRVHQWUH
y 7. Lgicamente, esas incidencias sern circunscriptas
DOSHUtRGRGHWLHPSRFRQVLGHUDGRSHMHQWUHPDU]R\
PD\RHQTXHWUDQVFXUUHODHSLGHPLDVRVSHFKDGD
3RUHMHPSORVHVXSRQHTXHGXUDQWHORVDxRV
\VHKDQSURGXFLGRHQXQiUHD
SURJUDPiWLFD\GXUDQWHHOPHVGHVHSWLHPEUH
\FDVRVGHKHSDWLWLVUHVSHFWLYDPHQWH/DPHGLDQD
GHOTXLQTXHQLRSDUDHVD]RQDJHRJUiFD\PHVGHODxR
ser 7\FRUUHVSRQGHDOQ~PHURGHFDVRV
esperados de hepatitis.
&RQ ODV FLIUDV GH FDVRV HVSHUDGRV \ REVHUYDGRV
se puede calcular un dato de gran importancia para la
FRQUPDFLyQ R QR GHO EURWH TXH HV HO OODPDGRndice
HSLGpPLFR que resulta del cociente entre casos obserYDGRVLQFLGHQFLDDFWXDO\FDVRVHVSHUDGRVLQFLGHQFLD
KDELWXDO
ndice epidmico =
N de casos observados
N casos esperados
Cuando dicho ndice es mayor, igual o menor que

XQRODVLQFLGHQFLDVREVHUYDGDVVRQPD\RUHVLJXDOHVR
PHQRUHVTXHODVHVSHUDGDVORTXHIDFLOLWDODYDORUDFLyQ
de si nos encontramos frente a un brote6HFRQUPDOD
H[LVWHQFLDGHXQEURWHHSLGpPLFRHQGHQLWLYDFXDQGR
HOQ~PHURGHFDVRVREVHUYDGRVHVPD\RUTXHHOQ~PHUR
de casos esperados. Es decir, cuando el ndice epidmico es mayor de uno.
Sin embargo, no siempre resulta fcil llegar al diagnstico de epidemia. Las situaciones que con ms freFXHQFLDSXHGHQGLFXOWDUODFRQUPDFLyQVRQ
SHTXHxDV GLIHUHQFLDV HQWUH OD LQFLGHQFLD KDELWXDO \
DFWXDO(VWRRFXUUHFRQUHODWLYDIUHFXHQFLDHQEURWHV
epidmicos transmitidos de persona a persona o por
YHFWRUHV (Q WDOHV FDVRV HV QHFHVDULD OD YLJLODQFLD
GHO LQYHVWLJDGRU VREUH SRVLEOHV QXHYRV FDVRV TXH
SXHGDQFRQUPDUODHSLGHPLDVRVSHFKDGD
GLIHUHQFLDVVLJQLFDWLYDVHQWUHLQFLGHQFLDKDELWXDO\
DFWXDOSHURQRGHELGDVDODH[LVWHQFLDGHXQEURWH
epidmico. A este respecto los factores que con ms
IUHFXHQFLDFRQGXFHQDGLDJQyVWLFRVHUUyQHRVDUWHIDFWRVVRQ
PHMRUDGHOVLVWHPDGHQRWLFDFLyQRPiVFRPSURPLVRFRQHOPLVPRSRUDOJXQDFDXVDSHM
XQDFDPSDxDRXQLQFHQWLYRHFRQyPLFR
* presencia en el rea de un mdico o una institucin con especial inters en la enfermedad en

estudio, que genera diferencias reales pero sesgadas, es decir, la lente con la que se enfoca genera y casi fuerza el cambio, o bien cambios en
la metodologa diagnstica
* errores en la estimacin de casos esperados
- situaciones en que la enfermedad de inters es un
desorden raro; en este caso puede aparentar un auPHQWRHQXQDSREODFLyQUHODWLYDPHQWHSHTXHxDXQD
FRQFHQWUDFLyQ GH FDVRV GH FiQFHU SRU HMHPSOR
HQWRQFHV OD FRPSDUDFLyQ HQWUH WDVDV REVHUYDGDV \
esperadas puede presentar problemas especiales.
$XQTXHVHSXHGHFDOFXODUVLQGLFXOWDGHOQ~PHUR
de casos que habitualmente se podra esperar en la
comunidad haciendo referencia a las tasas de comparacin y de hecho es muy fcil diagnosticar una
epidemia de clera o peste o gripe A cuando incide
de manera feroz en las poblaciones y causa numerosos casos en poco tiempo, tal comparacin estadsWLFDSXHGHVHUHQJDxRVDSRUGRVUD]RQHV
Figura 9.4: Geoplot de casos conrmados de dengue en la ciudad de Buenos Aires ao 2009

289
O muy localizado YpDVHODUHIHUHQFLDD0F0DKRQVREUHGHIHFWRVGHFLHUUHGHOWXERQHXUDO.
290
Figura 9.5: Geoplot de casos conrmados de dengue en la ciudad de Bs. As. ao 2009, SEMANAS 11, 13, 14 y 15
DGDGRTXHODHQIHUPHGDGGHLQWHUpVHVXQGHVRUGHQ
UDURWDQWRHOQ~PHURGHVXFHVRVREVHUYDGRVFRPR
el de esperados sern por lo general muy bajos y las
pruebas estadsticas son ms inestables en presencia
GH Q~PHURV SHTXHxRV 3RU HMHPSOR UHFXpUGHVH OR
comentado sobre epidemia de defectos de cierre del
WXERQHXUDOHQ1XHYD,QJODWHUUDHQWUH\
KHFKRGHOTXHVHWRPyFRQRFLPLHQWRUHWURVSHFWLYR
en un estudio sobre nacimientos hospitalarios reali]DGRHQORV\
E GHELGR D TXH OD SHTXHxD FRQFHQWUDFLyQ GH FDVRV
REVHUYDGRV KD OODPDGR OD DWHQFLyQ SRU Vt PLVPD
simplemente por su concentracin, no puede considerarse como un suceso aleatorio. Adems, las
SUXHEDVGHVLJQLFDQFLDHVWDGtVWLFDLQFOX\HQSUXHbas de probabilidad y por lo general una probabiliGDGGHXQRHQYHLQWH11 se usa como pauta de que los
aumentos en el riesgo son VLJQLFDWLYRV. Se debe
recordar que si se comparan datos de muchos gruSRVSHTXHxRVGHSREODFLyQHQXQRGHFDGDYHLQWH
JUXSRV DSDUHFHUiQ SRU FDVXDOLGDG GDWRV H[WUHPRV
IXHUD GHO OtPLWH GH VLJQLFDQFLD7DPELpQ H[LVWHQ
WpFQLFDV PX\ VRVWLFDGDV XWLOL]DGDV SDUD clusters

GHHYHQWRVGHVDOXG
En general, antes se deben establecer algunas determinaciones bsicas como la naturaleza del clusterFRQJORPHUDGRDJORPHUDFLyQORVGDWRVH[LVWHQWHV\ODV
respuestas a algunas preguntas, como las siguientes:
* los conglomerados son slo espaciales, slo
temporales, simultneos en tiempo y espacio o
HQQLQJXQRGHHOORV"
* cules son las fronteras temporales o espaciales
del clusterVLHVTXHH[LVWHQ"
FXiOHV VRQ ODV FDUDFWHUtVWLFDV GH HVWRV HYHQWRV
GHVDOXGSRUHMHPSORHQIHUPHGDGDJXGDRFUynica; perodo de latencia largo o corto; etiologa
FRQRFLGDRGHVFRQRFLGD"
* Cmo interpretar la cercana o lejana en todo
FDVRGHYDULDEOHVTXHQRVRQDSWDVSRUVXQDWXraleza, para ser ploteadas espacialmente, en un
HMHGHFRRUGHQDGDVFDUWHVLDQDV"
FXiOHVVRQORVGDWRVGLVSRQLEOHVSDUDHVHHYHQWRGH
VDOXGUHJLVWURVGHFDVRVWDVDVGHHQIHUPHGDGHWF"
6REUHHORULJHQGHHVWHQ~PHURVHFXHQWDTXHVHGHEHD5RQQLH)LVKHUJUDQSDWULDUFDGHODHVWDGtVWLFD
11
291
Figura 9.6: Geoplot de casos autctonos de dengue con epicentro radiado desde la zona de Liniers. Ciudad
de Buenos Aires y provincia de Buenos Aires ao 2009
* cules de esos datos son los disponibles para
GHVFXEULUODSREODFLyQHQULHVJR"
Esto ha dado origen a numerosos mtodos para la
FRPSDUDFLyQHQWUHWDVDVREVHUYDGDV\HVSHUDGDVGHDOWD
VRVWLFDFLyQSHURTXHWLHQHQUHVROXFLyQVLPSOHPDWHPitica, por programas especiales para microcomputadoras.
$VtDOVyORHIHFWRHQXPHUDWLYRFRQWDPRVFRQ
* Para conglomerados temporales:
- Test de Ederer, Myers y Mantel
- Scan Test
- Test de Bailar, Eisenberg y Mantel
- Larsen Test
- Tango &OXVWHULQJ,QGH[
* Para conglomerados espaciales:
- Tasa de contigidad de Geary
- Test de Ohno, Aoki y Aoki
- Test de Grimson
7HVWGH:KLWWHPRUH
- Test de Cuzick y Edwards
* Para conglomerados espaciales y temporales - Test
de Pinkel y Nefzger
7HVWGH.QR[SDUDWDEODVGHFRQWLQJHQFLD[
7HVWGH%DUWRQ\'DYLG
- Regresin generalizada de Mantel

([WHQVLyQ GHO 7HVW GH .QR[ GH 3LNH \ 6PLWK
Test de Lloyd y Roberts
)LQDOPHQWH OD VLJQLFDQFLD HQ FXDOTXLHU HYDOXDcin epidemiolgica se mejora por la plausibilidad
ELROyJLFDXQHQWHQGLPLHQWRGHOPHFDQLVPRTXHFDXVD
ODHQIHUPHGDG\QRVHEDVDVyORHQXQDSUXHEDHVWDGtVWLFD3RUORWDQWRDOHYDOXDUSHTXHxDVFRQFHQWUDciones de casos en comunidades, puede ser importante
UDVWUHDU ORV FDVRV LQGLYLGXDOPHQWH UHVSHFWR GH FDUDFWHUtVWLFDV FOtQLFDV R GH H[SRVLFLyQ FRPSDUWLGDV TXH
puedan compararse con caractersticas conocidas de
GLVWLQWRVWLSRVGHLQWR[LFDFLyQRLQIHFFLyQ7DOFRPSDracin puede sugerir hiptesis biolgicamente plausiEOHVTXHH[SOLTXHQODFRQFHQWUDFLyQ6LQHPEDUJROD
ausencia de un mecanismo biolgicamente plausible
FRQRFLGR QR H[FOX\H XQD UHODFLyQ FDXVDO \D TXH OR
que es considerado biolgicamente plausible en algn
momento dado depende del estado del conocimiento.
/RV LQYHVWLJDGRUHV WDPELpQ SXHGHQ XVDU WDO LQIRUPDcin anecdtica de casos en el proceso de juzgar si la
ocurrencia de una enfermedad particular merece o no
ms estudios analticos.
292
Figura 9.7: Geoplot de defunciones por Gripe A segn comuna. Ciudad de Buenos Aires 2009
Etapas de la investigacin
epidemiolgica de un brote
/D206SURSRQHXWLOL]DUODVHWDSDVFOiVLFDVGHODLQYHVWLJDFLyQ HSLGHPLROyJLFD \D GHVFULWDV GH OD VLJXLHQWH
manera.
Etapa descriptiva
(O SULPHU SDVR GH FXDOTXLHU LQYHVWLJDFLyQ HSLGHPLRlgica incluye la descripcin del problema. Cmo se
SUHVHQWDFOtQLFDPHQWHODHQIHUPHGDG"&yPRVHGHQH
XQFDVRHQWpUPLQRVGHREVHUYDFLRQHVFOtQLFDV\SUXHEDVGHODERUDWRULR"(QTXpSREODFLyQHQSDUWLFXODUHVWi
RFXUULHQGRODHQIHUPHGDG"\HVWiUHDOPHQWHRFXUULHQGR HQ H[FHVR" 4Xp SRVLELOLGDGHV HWLROyJLFDV SXHGHQ
SUHVHQWDUVHGHLQPHGLDWRHQWpUPLQRVGHREVHUYDFLRQHV
FOtQLFDV\GHODSREODFLyQ"/DVUHVSXHVWDVDWDOHVLQWHUURJDQWHVHSLGHPLROyJLFRVGHVFULSWLYRVFRQHOH[DPHQ
apropiado de antecedentes y distribuciones de casos
segn tiempo, lugar y persona, pueden por s solas ser
VXFLHQWHVSDUDDVHYHUDUODFDXVDGHODHQIHUPHGDGFRQ
razonable certidumbre.
Tales interrogantes son el primer paso necesaULR HQ FXDOTXLHU LQYHVWLJDFLyQ HSLGHPLROyJLFD /DV
posteriores decisiones con respecto a estudios ana-
OtWLFRVRGHLQWHUYHQFLyQGHEHQEDVDUVHHQXQSURFHsamiento inicial de la informacin epidemiolgica

GHVFULSWLYD
TIEMPO: Llamamos patrn temporal de la enfermedadDODYDULDFLyQFRQUHVSHFWRDOWLHPSRGHODIUHcuencia de ocurrencia de casos de una enfermedad en
una poblacin. Para describir los patrones temporales
de las enfermedades pueden utilizarse tres medidas bVLFDVDHOSHUtRGRHSLGpPLFRGHGXUDFLyQYDULDEOH\
GHSHQGLHQGRGHODHSLGHPLDSDUWLFXODUGHTXHVHWUDWH
EHOSHUtRGRGHPHVHVVLUYHSDUDLGHQWLFDUYDULDFLRQHV HVWDFLRQDOHV \ F SHUtRGRV ODUJRV GH DxRV VH
XWLOL]DQSDUDLGHQWLFDUWHQGHQFLDV(OWLHPSRFRPRYDULDEOHHSLGHPLROyJLFDVLUYHDGHPiVSDUDODFRQVWUXFFLyQ
y uso de la FXUYDHSLGpPLFD.
/DFXUYDHSLGpPLFDVHXWLOL]DUiHQODetapa analtica
posterior, para:
- determinar si la fuente de infeccin probable fue comn, propagada o por ambas
LGHQWLFDU HO WLHPSR SUREDEOH GH H[SRVLFLyQ GH ORV
casos a la fuente de infeccin
- establecer la posible duracin de la epidemia
8QDFXUYDHSLGpPLFDVHGHQHFRPRXQJUiFRHQHO
que los casos de una enfermedad, que suceden durante
293
el perodo epidmico, se representan segn el momento

GHOLQLFLRGHODHQIHUPHGDGHQDOJXQDVHQIHUPHGDGHV
en especial en las crnicas, se pueden representar, de
acuerdo con el momento del diagnstico de la misma,
ya que puede ser difcil o imposible determinar el iniFLR
Cuando un brote epidmico es de una enfermedad

cuyo perodo de incubacin es de das o menor, y afecta
DXQJUDQQ~PHURGHSHUVRQDVFRQH[SRVLFLyQFRUWDOD
FXUYDHSLGpPLFDVLJXHJHQHUDOPHQWHORTXHHQHVWDGtVtica se conoce como una distribucin normalVLPLODUD
XQDFDPSDQD
Cmo se construye una curva epidmica?

- Hay que recoger de los casos el momento del inicio
de la enfermedad. Si la enfermedad tiene un perodo
de incubacin o latencia corto, se debe obtener la
hora de aparicin de cada caso. En caso contrario,
VXHOHVHUVXFLHQWHHOGtD
+D\ TXH VHOHFFLRQDU HO LQWHUYDOR GH WLHPSR TXH VH
XWLOL]DUiSDUDODUHSUHVHQWDFLyQ(OLQWHUYDORDGHFXDdo puede oscilar desde menos de una hora hasta un
mes o ms y se selecciona basndose, como antes,
en el perodo probable de incubacin o latencia de
ODHQIHUPHGDGXQHMHPSORWtSLFRGHUHSUHVHQWDFLyQ
FRQLQWHUYDORVGHKRUDVVXHOHQVHUDOJXQDVWR[LLQIHFFLRQHVDOLPHQWDULDV
3DUD LQWHUSUHWDU ORV UHVXOWDGRV GH OD FXUYD HSLGpPLFD VHUi LPSRUWDQWH VHOHFFLRQDU XQ LQWHUYDOR DGHcuado. El error ms frecuente es la seleccin de un
LQWHUYDORPD\RUGHOGHELGR(VWRVLQWHUYDORVLPSLGHQ
YHUGLIHUHQFLDVHQODGLVWULEXFLyQWHPSRUDO\SRUWDQWR
FXPSOLUORVREMHWLYRVGHODFXUYDHSLGpPLFD3DUDHVWDEOHFHUHOWDPDxRGHOLQWHUYDORVHSXHGHXVDUR
de la duracin del perodo de incubacin. En algunas
RFDVLRQHV SXHGH VHU FRQYHQLHQWH KDFHU YDULDV FXUYDV
HSLGpPLFDV EDVDGDV HQ GLIHUHQWHV LQWHUYDORV SDUD YHU
FXiO H[SUHVD PHMRU OD HYROXFLyQ WHPSRUDO GH ORV KHchos. La informacin fundamental que nos suministra
una FXUYD HSLGpPLFD es el discernimiento acerca de
si el brote se ha producido por fuente comn o por
propagacin: hablamos de fuente comn cuando los
FDVRVUHVXOWDQGHODH[SRVLFLyQGHWRGDVODVSHUVRQDV
afectadas a la misma fuente y por propagacin cuando
la transmisin de la enfermedad se produce de persona a persona. En algunos brotes, ambos mecanismos
se combinan, siendo los casos iniciales el resultado de
una fuente comn y los secundarios por transmisin de
persona a persona.
3RURWUDSDUWHODH[SRVLFLyQDXQDIXHQWHFRP~QGXrante un perodo de das, semanas o meses puede ser

FRQWLQXDRLQWHUPLWHQWH6LODH[SRVLFLyQHVSURORQJDGD
\DIXHUDHOLQLFLRSRUH[SRVLFLyQDIXHQWHFRP~QRSRU
propagacin, las epidemias se alargan de forma consiGHUDEOH8QDH[SRVLFLyQLQWHUPLWHQWHSURGXFHXQDFXUYD
con picos espaciados irregularmente.
En epidemias donde la transmisin es de persona a
persona, los casos se producen en un periodo de tiempo
ms largo que en epidemias por fuente comn de la misPD HQIHUPHGDG 6LQ HPEDUJR WDPELpQ LQX\H FRPR
es lgico, el perodo de incubacin en la duracin de
la epidemia. Qu utilidad puede tener el conocimiento
de los perodos de incubacin y las fechas de aparicin
de los casos en relacin con el momento ms probable
GH H[SRVLFLyQ D OD IXHQWH" 6L VH FRQRFH HO SHUtRGR GH
LQFXEDFLyQPHGLRPi[LPR\PtQLPRGHODHQIHUPHGDG
TXHVHHVWiLQYHVWLJDQGR\ODVIHFKDVGHDSDULFLyQGHORV
FDVRVVHSXHGHLGHQWLFDUHOPRPHQWRPiVSUREDEOHGH
H[SRVLFLyQ GH ORV FDVRV D OD IXHQWH +D\ GRV PpWRGRV
SDUDKDFHUORDXVDQGRHOSHUtRGRGHLQFXEDFLyQmedio
TXHSXHGHHQFRQWUDUVHHQQXPHURVDVSXEOLFDFLRQHVLQIHFWROyJLFDV%DVWDVHxDODUODIHFKDGHOSLFRGHODHSLdemia o la fecha del caso mediano y contar hacia atrs
en el tiempo un perodo medio de incubacin; esa es la
IHFKDPiVSUREDEOHGHH[SRVLFLyQ
En resumen, la caracterizacin de una epidemia
VREUHHOHMHGHODYDULDEOHtiempo se considera correcWDPHQWH KHFKD FXDQGR D HO LQWHUYDOR WHPSRUDO HMH
KRUL]RQWDOXVDGRSDUDGLEXMDUORVFDVRVHVDGHFXDGR\
SHUPLWHXQDLGHQWLFDFLyQGHOSHUtRGRSUREDEOHGHH[SRVLFLyQ\EVHUHFRJHQHQHOJUiFRHMHYHUWLFDOWRdos los casos conocidos segn la fecha del inicio de los
VtQWRPDVHMHKRUL]RQWDO
/8*$52WURVGDWRVUHFRJLGRVGHORVFDVRVGHEHQ
suministrar informacin acerca de la poblacin en ries HO Q~PHUR GH SHUVRQDV VXVFHSWLEOHV TXH HVWiQ H[- JRGHHQIHUPDUGHDFXHUGRFRQODYDULDEOHHSLGHPLROypuestas a la fuente de infeccin y comienzan a in- JLFD OXJDU HVWD LQIRUPDFLyQ FRPELQDGD FRQ RWUDV QRV
D\XGDUi D LGHQWLFDU OD IXHQWH GH LQIHFFLyQ \ HO PRGR
fectarse
HO WLHPSR TXH ODV SHUVRQDV VXVFHSWLEOHV HVWiQ H[- de transmisin, si se trata de un proceso transmisible
(OREMHWLYRHVHODERUDUHOmapa de casosFRQXQPDSD
puestas a la fuente
SRUHOSHUtRGRGHLQFXEDFLyQPtQLPR\Pi[LPRGH de la zona afectada en el que a cada caso se le asigna un
SXQWRYpDQVHORVPDSDVPiVDGHODQWHHQHVWHPLVPR
la enfermedad
/DGXUDFLyQGHXQEURWHHSLGpPLFRHVWiLQXLGDSRU
294
captulo)TXHWLHQHFRPRQDOLGDGSHUPLWLPRVLGHQWLFDU OD SDXWD GH GLVWULEXFLyQ HQ IXQFLyQ GHO OXJDU 6H
GHEHUiUHFRJHUGDWRVVREUHHOOXJDUGHUHVLGHQFLDGLUHFFLyQ FRQFUHWD FDOOH EDUULR YLOOD iUHD RSHUDWLYD HWF
GRQGH VH HQFXHQWUD HO FDVR \ VHxDODUOR VREUH HO PDSD
con un punto. Es posible que el brote de enfermedad
que estamos estudiando se asocie con lugares diferentes
al de residencia, por lo que deberemos recoger otros poVLEOHVOXJDUHVHQGRQGHGHVDUUROOHSDUWHGHVXDFWLYLGDG
el caso como: lugar de trabajo, lugar de estudio, lugares
TXHKDYLVLWDGRHQIRUPDHYHQWXDOHQPHVHVRGtDVDQteriores, etc.
Si no se consigue un agrupamiento debemos pensar
que:
* se debe cambiar el lugarSHMOXJDUGHEDUULROXJDU
GHWUDEDMR
KD\JUDQGLVSHUVLyQGHFDVRVHQIHUPHGDGWUDQVPLWLGDSRUDJXDRDLUH
HVGLIHUHQWHODGLVWULEXFLyQSREODFLRQDOHQHVWHFDVR
HVWDEOHFHUODVUHVSHFWLYDVtasas de ataque
* hay un brote en instituciones cerradas como hospitaOHVHVFXHODVHWFHQWRQFHVODYDULDEOHVHUiKDELWDFLyQJUDGRSLVRFDPDHWF
&RPRQRUPDJHQHUDOHQUHODFLyQFRQODYDULDEOHOXgar, el anlisis de un brote epidmico se considera realizado de modo adecuado cuando las tasas de ataque de
ODVVXEiUHDVFRQVWLWX\HQWHVUHYHOHQTXHODSREODFLyQHQ
XQRRPiVGHHVWRVOXJDUHVHVWiHQULHVJRGHH[SRVLFLyQ
VLJQLFDWLYDPHQWHPiVDOWRTXHODPHGLD
PERSONA: Las personas pueden describirse en funcin de sus caractersticas inherentes o adquiridas
HGDG VH[R UD]D HVWDGR FLYLO HVWDGR LQPXQLWDULR
HWF VXV DFWLYLGDGHV WLSR GH WUDEDMR MXHJR SUiFWLca religiosa, costumbres, etc., las condiciones en las
TXHYLYHQVRFLDOHVHFRQyPLFDVDPELHQWDOHV\SRsiblemente en otras formas. Estas caractersticas, actiYLGDGHV\FRQGLFLRQHVVRQLPSRUWDQWHVSRUTXHSXHGHQ
LQXLUHQJUDGRHOHYDGRHQTXLHQWLHQHHOPD\RUULHVJR
GHDGTXLULUXQDHQIHUPHGDGHVSHFtFDRGHJUDGRHOHYDGRHQTXLHQWLHQHHOPD\RUULHVJRGHH[SHULPHQWDU
HVWDGRVLQGHVHDEOHVSDUDODVDOXGSHMHOVDUDPSLyQ
HV PiV IUHFXHQWH HQ ORV QLxRV ODV (76 VRQ PiV IUHFXHQWHVHQDGXOWRVHWF
Las asociaciones entre las caractersticas persoQDOHV \ ORV FDVRV SXHGHQ VHU HYLGHQWHV SUHFR]PHQWH
y permiten prestar atencin especial a alguna de las
caractersticas ya mencionadas en busca de la clave
sobre la naturaleza del brote. El estudio de casos por
edad es con frecuencia el procedimiento ms imporWDQWH\SURGXFWLYRHQHODQiOLVLVGHODYDULDEOHSHUVRQD
puesto que la edad est, en general, ms estrechamen-
te relacionada con la ocurrencia de enfermedad que

FXDOTXLHU RWUD FDUDFWHUtVWLFD LQGLYLGXDO 'H FXDOTXLHU
modo, siempre es necesario tener las tasas de ataque
GH FDGD DJUXSDPLHQWR GH OD YDULDEOH SHUVRQD \D TXH
la caracterizacin de casos por persona es considerada
VDWLVIDFWRULD D HVWH QLYHO GH OD LQYHVWLJDFLyQ FXDQGR
KD\GLIHUHQFLDVVLJQLFDWLYDVHQODVWDVDVGHDWDTXHHQcontradas entre personas que tienen o no tienen uno o
PiVDWULEXWRVHVSHFtFRVRFXDQGRODVWDVDVGHDWDTXH
YDUtDQ VLJQLFDWLYDPHQWH FRQ HO JUDGR HQ HO TXH ODV
SHUVRQDVWLHQHQHODWULEXWRFXDQGRHODWULEXWRRFDUDFWHUtVWLFDSXHGHFXDQWLFDUVH
Etapa analtica
El desarrollo de hiptesis y las pruebas de las mismas
son necesarios para sacar conclusiones respecto de la
etiologa de las enfermedades a partir de un estudio analtico formal. Tales hiptesis etiolgicas deben enunFLDUVH H[SOtFLWD \ FODUDPHQWH 3DUD FXDOTXLHU VLWXDFLyQ
SDUWLFXODU SXHGHQ H[LVWLU YDULDV SRVLELOLGDGHV HWLROyJLFDV$XQTXHVHSXHGHQXVDUORVGDWRVSDUDSUREDUYDULDV
KLSyWHVLVDOPLVPRWLHPSRHVPiVSURGXFWLYRVLXQHVtudio puede probar aquella hiptesis con ms posibilidades o un nmero limitado de hiptesis. En muchos casos, la seleccin de una hiptesis para someter a prueba
ser fcil debido a que puede haber hiptesis etiolgicas
particulares especialmente notorias.
Habindose establecido una hiptesis particular
para someter a prueba, el epidemilogo o miembro de
un equipo interdisciplinario de salud debe seleccionar
D FRQWLQXDFLyQ XQ GLVHxR GH HVWXGLR HSLGHPLROyJLFR
apropiado, por medio del cual probar esa hiptesis.
+HPRVFRQVLGHUDGRYDULRVGLVHxRVGHHVWXGLRVHQHVWH
mismo captulo, los que se usan habitualmente para
pruebas formales de hiptesis son los de casos y controles y, en menor medida en las reas programticas,
ORV SURVSHFWLYRV GH FRKRUWHV (VWRV GLVHxRV FRPR
KHPRV VHxDODGR GLHUHQ VREUH WRGR SRU HO HQIRTXH
GH ORV LQWHUURJDQWHV GH FDXVDOLGDG GHVGH ORV H[WUHmos opuestos del espectro causa-efecto. Los estudios
GHFRKRUWHVFRPLHQ]DQSRUHOODGRGHODH[SRVLFLyQ\
HYDO~DQ ODV UHODFLRQHV FDXVDHIHFWR FRPSDUDQGR ODV
frecuencias de la enfermedad dentro de poblaciones
H[SXHVWDV\QRH[SXHVWDV/RVHVWXGLRVGHFDVRV\FRQWUROHV FRPLHQ]DQ SRU HO H[WUHPR GH OD HQIHUPHGDG \
FRPSDUDQIUHFXHQFLDVGHH[SRVLFLyQHQWUHORVFDVRV\
ORVTXHQRORVRQ&RPRHVQDWXUDOHQODVLQYHVWLJDFLRnes de brotes de enfermedades donde no hay hiptesis
HWLROyJLFDVFODUDVRVHKDQSURSXHVWRYDULDVKLSyWHVLV
XQGLVHxRGHHVWXGLRGHFDVRV\FRQWUROHVSXHGHVHUOD
SULPHUDDOWHUQDWLYD
Como se indic ya, las hiptesis etiolgicas tambin

SXHGHQVHUH[DPLQDGDVHQHOFXUVRGHRWUDVDFWLYLGDGHV
HSLGHPLROyJLFDVYLJLODQFLDGHFDVRVHVWXGLRVGHVFULSWLYRV HQ HVSHFLDO FXDQGR OD HQIHUPHGDG HV DJXGD \
cuando la latencia entre la aparicin de la enfermedad
\ OD H[SRVLFLyQ SRWHQFLDO HV FRUWD 6LQ HPEDUJR HQ OD
mayora de otras situaciones, para establecer la causa de
la enfermedad puede ser necesario cierto tipo de estudio epidemiolgico analtico formal o una serie de tales
estudios.
Los estudios de casos y controles pueden proporFLRQDUFiOFXORVGHUD]RQHVGHULHVJRSRWHQWHV\H[DFtas, adems de que pueden ser econmicos en trminos tanto de costo como de duracin. Los estudios
de casos y controles son tiles y prcticos tanto para
estudiar situaciones de enfermedad epidmica aguda
FRPRSDUDH[DPLQDUSUREOHPDVFUyQLFRVGHODWHQFLD
larga, hiperendmicos.
/RVHVWXGLRVGHFRKRUWHFRPSDUDFLyQGHSREODFLRQHVH[SXHVWDV\QRH[SXHVWDVWLHQHQODYHQWDMDWHyULFD
de hacer mediciones directas de riesgo de la enfermedad
porque cuentan la incidencia de casos en poblaciones
GHQLGDV\DVtSXHGHQVREUHODEDVHSREODFLRQDOFDOcular tasas reales de enfermedad. Tales tasas pueden
calcularse para casos pasados si el estudio de cohortes
HVUHWURVSHFWLYRFRQWHRGHFDVRVGHVGHFLHUWRPRPHQWR
HQHOSDVDGRKDVWDHOSUHVHQWHRSDUDODRFXUUHQFLDGH
casos en el futuro. Tanto los estudios de cohortes retrosSHFWLYRVFRPRSURVSHFWLYRVWLHQHQODFDSDFLGDGWHyULFD
GH HYDOXDU HO ULHVJR UHODWLYR D SHVDU GH ORV LQWHUYDORV
UHODWLYDPHQWHODUJRVODWHQFLDHQWUHH[SRVLFLyQ\GHVDrrollo clnico de la enfermedad. En los estudios prospecWLYRVSXHGHKDEHUXQWUDQVFXUVRGHWLHPSRFRQVLGHUDEOH
antes de que se puedan sacar conclusiones.
La comparabilidad se puede lograr en parte apareanGRFDVRV\FRQWUROHVRVXMHWRVH[SXHVWRV\QRH[SXHVWRVFRQUHVSHFWRDFLHUWDVYDULDEOHVJDUDQWL]DQGRDVtOD
FRPSDUDELOLGDGDOPHQRVSDUDHVDVYDULDEOHV$ODSDUHDU
casos con controles de esa manera, es bueno limitar tal
DSDUHDPLHQWR D QR PiV GH GRV R WUHV YDULDEOHV LPSRUWDQWHVHGDGUD]D\VH[RSRUHMHPSORGHMDQGRTXHOD
comparabilidad en otros puntos se logre con ajustes en
el proceso de anlisis de datos.
Dentro del anlisis epidemiolgico el mtodo, pues,
ms simple, aunque no el mejor y ms completo, para
GHPRVWUDUTXHH[LVWHXQPD\RUULHVJRGHHQIHUPHGDGHQWUHODVSHUVRQDVH[SXHVWDVDODVIXHQWHVVRVSHFKRVDV\
ODVQRH[SXHVWDVHVHOHVWXGLREDVDGRHQODFRPSDUDFLyQ
de las tasas de ataque. No obstante, puede ocurrir que
EXPUESTOS
NO EXPUESTOS
Casos o enfermos
Controles / testigos o
sanos
MI
Mo
295
Tabla 9.11: De 2 x 2. Exposicin a una fuente especca donde: a = n de casos expuestos; b = n de

testigos expuestos; c = n de casos no expuestos; d =
n de testigos no expuestos; NI = n total de expuestos; No = n total de no expuestos; MI = n total de
casos; Mo = n total de testigos
VHDQYDULDVODVIXHQWHVVRVSHFKRVDV\ODVWDVDVGHDWDTXH
no indiquen con claridad cul de ellas es la implicada,
HVGHFLUTXHQRH[LVWDQLQJXQDIXHQWHVRVSHFKRVDTXH
SUHVHQWHODPi[LPDWDVDGHDWDTXHHQWUHORVH[SXHVWRV
\ODPtQLPDWDVDGHDWDTXHHQWUHORVQRH[SXHVWRV3RU
HOOR \ PHUFHG D OR H[SUHVDGR FRQ DQWHULRULGDG HQ OD
PD\RUtDGHODVRFDVLRQHVVHSUHHUHXWLOL]DUXQPpWRGR
PiVFRPSOHWR\SUHFLVRFRPRHVHOGLVHxR\UHDOL]DFLyQ
GHXQHVWXGLRGHFDVRV\FRQWUROHVRWHVWLJRV
El estudio de casos y controles o testigos se utiliza
SDUDFRQUPDUXQDKLSyWHVLVHQODLQYHVWLJDFLyQGHXQ
EURWH HSLGpPLFR \D TXH SXHGH VHU OOHYDGR D FDER GH
IRUPD UiSLGD IiFLO \ EDUDWD 6X GLVHxR FRQVLVWH HQ OD
seleccin de un grupo de personas que presentan la enIHUPHGDGLQYHVWLJDGD\TXHVHGHQRPLQDQ&DVRV y de
otro grupo de personas de iguales caractersticas a las de
ORVFDVRVSHURTXHGLHUHQGHHOORVHQTXHQRSUHVHQWDQ
la enfermedad y que se denominan controles o testigos;
WDQWRHQORVFDVRVFRPRHQORVWHVWLJRVVHLQYHVWLJDVX
KLVWRULD GH H[SRVLFLyQ D ODV IXHQWHV VRVSHFKRVDV \ ORV
GDWRVTXHVHREWHQJDQVHYDQDRUGHQDUHQWDQWDVWDEODV
GHGHGREOHHQWUDGDGH[XQDHQWUDGDSDUDFDVRV\
WHVWLJRV\RWUDSDUDH[SRVLFLyQ\QRH[SRVLFLyQFRPR
IXHQWHVVRVSHFKHPRVHVGHFLUXQDWDEODGH[SDUD
cada fuente sospechosa.
8QD YH] TXH VH KD WDEXODGR WRGD OD LQIRUPDFLyQ
UHFRJLGD VREUH OD KLVWRULD GH H[SRVLFLyQ GH ORV FDVRV
\FRQWUROHVHQVXVFRUUHVSRQGLHQWHVWDEODVGH[VH
proceder al clculo del riesgo o magnitud del efectoTXHFRQOOHYDHOKDEHUHVWDGRH[SXHVWRDODVIXHQWHV
sospechosas. En los estudios de casos y controles no
se puede medir directamente la incidencia de la enIHUPHGDGHQWUHORVH[SXHVWRVOHQLODLQFLGHQFLDGH
HQIHUPHGDGHQWUHORVQRH[SXHVWRVOR\DTXHHOORVQR
representan a la poblacin general, por lo tanto, tamSRFRVHSRGUiPHGLUGLUHFWDPHQWHHOYHUGDGHURULHVJR
296
GHHQIHUPDUOHOR/RVHVWXGLRVGHFDVRV\FRQWUROHV

QR SHUPLWHQ PHGLU OD LQFLGHQFLD R OD SUHYDOHQFLD GH
XQDHQIHUPHGDGRHYHQWRGHVDOXGHQHVWXGLR\DTXH
no tienen un denominador poblacional los casos proYLHQHQ GH XQD SREODFLyQ GHVFRQRFLGD \ ORV FRQWUROHV
VRQHVWLPDFLRQHVLGHDOPHQWHUHSUHVHQWDWLYDVGHHOOD
VyORSXHGHQHVWLPDUHO25HQYHUGDGXQDVHXGRWDVD
(O REMHWLYR GH XQ HVWXGLR GH FDVRV \ FRQWUROHV HV HVtablecer si un factor de riesgo est asociado con una
HQIHUPHGDG R HYHQWR R HYHQWXDOPHQWH HVWLPDU VL XQ
IDFWRUHVSURWHFWLYRUHVSHFWRGHOGHVDUUROORGHODHQIHUPHGDGRHYHQWR
Sin embargo, en este tipo de estudios se utiliza una
PHGLGD TXH HVWLPD FRQ VXFLHQWH DELOLGDG HO SRVLEOH
riesgo de enfermedad y que se denomina como ya tratamos anteriormente Razn de los productos cruzados
odds ratio 25 R UD]yQ GH PRPLRV R FRFLHQWH TXH
UHVXOWDGHGLYLGLUHOQ~PHURGHFDVRVH[SXHVWRVPXOWLSOLFDGRSRUHOQ~PHURGHFRQWUROHVRWHVWLJRVQRH[SXHVWRV
SRUHOQ~PHURGHFDVRVQRH[SXHVWRVPXOWLSOLFDGRSRUHO
Q~PHURGHFRQWUROHVH[SXHVWRV
2553& D[GE[F
donde: a:QGHHQIHUPRVFDVRVHQWUHORVH[SXHVtos; b:QGHVDQRVWHVWLJRVHQWUHORVH[SXHVWRVc:Q
GHHQIHUPRVFDVRVHQWUHORVQRH[SXHVWRV\d:QGH
VDQRVWHVWLJRVHQWUHORVQRH[SXHVWRV
El resultado que obtenemos para las razones de
productos cruzados correspondientes a cada una de las
fuentes sospechosas se interpreta de la siguiente forma:
VLHO25HVLJXDODODXQLGDGVLJQLFDQXOLGDGHV
GHFLUTXHQRKD\DVRFLDFLyQHQWUHODH[SRVLFLyQ\ODHQfermedad
VLHO25HVVXSHULRUDLQGLFDTXHH[LVWHDVRFLDFLyQHQWUHODH[SRVLFLyQ\ODDSDULFLyQGHODHQIHUPHGDG
VLHO25HVLQIHULRUDXQRVLJQLFDTXHQRH[LVWH DVRFLDFLyQ HQWUH OD H[SRVLFLyQ \ OD HQIHUPHGDG H
LQFOXVR VH SRGUtD LQWHUSUHWDU TXH HO IDFWRU GH H[SRVLcin acta como protector ante la enfermedad, aunque esto no siempre es cierto. La informacin que nos
proporciona esta medida de magnitud siempre ha de ir
complementada con el establecimiento de los lmites
GH FRQDQ]D VXSHULRU H LQIHULRU GH GLFKD PHGLGD HV
decir, es necesario medir la precisin con la que dicha
PHGLGD FXDQWLFD HO ULHVJR GH HQIHUPDU 3DUD HOOR VH
emplean mltiples pruebas, pero una de las ms utili]DGDV SRU VX VLPSOLFLGDG \ DELOLGDG HV OD 3UXHED GH
Miettinen:
=W;
/tPLWHV GH FRQDQ]D 59 (O OtPLWH GH FRQDQ]D

VXSHULRUHVLJXDODO25HOHYDGRD=;\HOOtPLWHGH
FRQDQ]DLQIHULRUHVHO25HOHYDGRD=;(QHVWDV
IyUPXODV = HV HO YDORU FRUUHVSRQGLHQWH HQ OD GLVWULEXcin normal en funcin del error que deseamos admitir
\;FKLHVODUDt]FXDGUDGDGHOYDORUGH&KLFXDGUDGR
RSUXHEDTXHQRVPLGHODVLJQLFDFLyQHVWDGtVWLFDGHOD
DVRFLDFLyQFDXVDOFRPRYHUHPRVHQHOSRVWHULRUHMHPSORWRGRHVWRVHREYLDDWUDYpVGHSURJUDPDVFRPRHO
(3,,1)2
3RU~OWLPRVLHPSUHKD\TXHFDOFXODUODVLJQLFDcin estadstica de la asociacin causal, no slo porque
VXYDORUVHDQHFHVDULRHQHOFiOFXORGHORVOtPLWHVGH
FRQDQ]D VHJ~Q HO WHVW GH 0LHWWLQHQ VLQR VREUH WRGR
SRUTXH GHEHPRV FRPSUREDU VL WDO DVRFLDFLyQ H[LVWH
GHVSXpVGHTXHVHWHQJDQHQFXHQWDODVYDULDFLRQHVGHELGDV DO D]DU (VWD VLJQLFDFLyQ HVWDGtVWLFD SXHGH VHU
PHGLGD D WUDYpV GH OD SUXHED GH &KLFXDGUDGR ;
No obstante, Mantel-Haenszel propusieron una modiFDFLyQ GHO WHVW GH ; TXH SUHVHQWD OD YHQWDMD GH QR
GHSHQGHUGHOWDPDxRGHODVFDVLOODVHQODWDEODGH[
\DTXHSDUDVXFiOFXORVyORXWLOL]DHOYDORUFRUUHVSRQGLHQWHDORVFDVRVH[SXHVWRVD\ORVPDUJLQDOHV
(VWDSUXHEDGH;PRGLFDGDVHGHQRPLQDSRUHOORX2
de MantelHa enszel:
;0DQWHO+DHQV]HO 2(9DU

donde: O QGHFDVRVREVHUYDGRVHQODWDEODGH
[VHFRUUHVSRQGHFRQHOYDORUGHa:; ( QGHFDVRV
HVSHUDGRVHVLJXDODOSURGXFWRTXHUHVXOWDGHPXOWLSOLcar el nmero total de casos MI por el nmero total de
H[SXHVWRVNIGLYLGLGRSRUHOWRWDOGHSHUVRQDVHQULHVJR
de enfermar 7, es decir, E = MI NI /T Varo YDULDQ]D
HVLJXDODOFRFLHQWHTXHUHVXOWDGHGLYLGLUHOSURGXFWRGH
los marginales por el nmero total de personas en riesgo
GHHQIHUPDUHOHYDGRDOFXDGUDGR\PXOWLSOLFDGRSRUHO
total menos 1, es decir, Var 1,0,1R0R77
(O YDORU REWHQLGR GH ; VH EXVFD HQ XQD WDEOD GH
Chi-cuadrado con un grado de libertad y se obtiene el
YDORU GH p, que se interpreta como la probabilidad de
que una asociacin, al menos tan fuerte como la obserYDGDHQORVGDWRVREWHQLGRVSXHGDDSDUHFHUVLODKLSytesis nula de no asociacin fuese cierta, es decir, nicamente debida al azar.
3RU FRQYHQFLyQ VH DFHSWDQ FRPR HVWDGtVWLFDPHQWH
VLJQLFDWLYRVORVYDORUHVGHSDXQTXHHVWHYDlor no debe emplearse para estimar los resultados de un
HVWXGLRHQIRUPDDLVODGD8QYDORUGHSGHTXLHUH
GHFLUTXHHQXQSRUFHQWDMHGHOSXHGHQDSDUHFHUGD-
CASOS
CONTROLES
TOTAL
Carne
Expuestos
No expuestos
30
170
150
50
180
220
Ensalada
Expuestos
No expuestos
200
50
200
130
400
180
170
30
200
150
50
200
320
80
400
Carne
Ensalada
Flan
Tasas de ataque
Expuestos
0,15
0,25
0,85
Tasas de ataque
No expuestos
0,85
0,75
0,15
OR (riesgo)
0,06
0,18
1,89
(0,03 - 0,10)
(0,11 - 0,28)
(1,11 - 3,22)
145,09
64,48
6,23
p < 0,001
p < 0,001
p < 0,05
Flan
Expuestos
No expuestos
(IC 95%)
Mantel-Haenszel
Signicancia
297
Tabla 9.12: Investigacin de una intoxicacin en una escuela
WRV WDQ H[WUHPRV FRPR ORV REVHUYDGRV D SHVDU GH TXH

QRKD\DDVRFLDFLyQHQWUHODH[SRVLFLyQ\ODHQIHUPHGDG
8QDYH]QDOL]DGRHVWHDQiOLVLVVHSXHGHOOHJDUD
DFHSWDUODKLSyWHVLVIRUPXODGD\SRUWDQWROOHYDUD
cabo las medidas de control
* rechazar la hiptesis actual por lo que se habrn de
JHQHUDUQXHYDVKLSyWHVLV
El anlisis epidemiolgico que nos ha permitido
aceptar o rechazar la hiptesis puede ser complementado
con pruebas de laboratorio que, siempre que sean factiEOHVQRVD\XGDUiQDFRQUPDUORVIDFWRUHVFDXVDOHV
Todos estos clculos pueden realizarse muy sencillamente con el Programa informtico STATCALC, que
integra el paquete de programas disponibles en el EPI
,1)2XVDQGRHQHVWHFDVRHOOtPLWHGHFRQDQ]DVXSHrior e inferior por la 3UXHEDGH&RUQHOG\ODVLJQLFDFLyQHVWDGtVWLFDSRUODPRGLFDFLyQGH0DQWHO+DHQ]HO
Asimismo se pueden hacer de forma automtica las coUUHVSRQGLHQWHVWDEODV\JUiFRV&RQVLGpUHVHSRUHMHPplo, el caso de una escuela bajo esfera del rea Programtica de un hospital general de agudos de la Ciudad
GH %XHQRV$LUHV FX\RV DOXPQRV VXIULHURQ XQD WR[LLQ-
IHFFLyQDOLPHQWDULD'HHQWUHHQIHUPDURQHVWLmndose que podran haber estado implicados tres plaWRVFRQVXPLGRVFDUQHHQVDODGDRDQ6HUHDOL]yXQD

HQFXHVWDH[SRQLpQGRVHORVUHVXOWDGRVHQOD7DEOD
(O DOLPHQWR LPSOLFDGR HV HO DQ \D TXH WLHQH OD
Pi[LPDWDVDGHDWDTXHHQWUHORVH[SXHVWRV\ODPtQLPD
HQWUHORVQRH[SXHVWRVSUHVHQWDXQ25VXSHULRUDODXQLGDG\ODDVRFLDFLyQFDXVDOHVHVWDGtVWLFDPHQWHVLJQLFDWLYD5HVWDWUDWDUGHREWHQHUXQHVWXGLRGHODERUDWRULRGH
XQDPXHVWUDGHDQSDUDFHUWLFDUGREOHPHQWHODWR[LLQfeccin alimentaria y la fuente responsable.
De cualquier modo, adems de la metodologa cienWtFDGHGLVHxRGHOHVWXGLRQRVHGHEHQSDVDUSRUDOWR
consideraciones prcticas cuando se desarrollen planes
para un estudio epidemiolgico analtico. Hay que considerar algunos recursos, arreglos de transporte si se
FRQWHPSODQYLVLWDVGHFDPSRUHTXLVLWRVGHSHUVRQDO\
UHFXUVRV GH ODERUDWRULR VL VH YDQ D UHFRJHU \ YHULFDU
muestras ambientales o biolgicas en el estudio.
Los trabajadores de la salud tambin deben planear
las necesidades de tiempo para el estudio. Cunto
WLHPSRWRPDUiUHXQLU\DQDOL]DUORVGDWRV"
298
6H QHFHVLWDUi KDFHU DUUHJORV SDUD YHULFDU FXiQ

FRPSOHMRV\H[DFWRVVRQORVGDWRVSDUDRUGHQDUORVSDUD
el anlisis y para el proceso real de su anlisis. Si se
necesitan procedimientos de control de calidad en el
ODERUDWRULR \ QR H[LVWHQ ORFDOPHQWH WHQGUiQ TXH SURSRUFLRQDUVH 7DPELpQ VH SXHGHQ QHFHVLWDU SUHYLVLRQHV
DGHFXDGDVSDUDGLVHxDU\SUREDUFXHVWLRQDULRV\SURWRcolos de recoleccin de datos.
Etapa de intervencin (experimental)

(OREMHWLYRGHODVLQYHVWLJDFLRQHVHSLGHPLROyJLFDVHVHO
de proporcionar un conocimiento sobre las relaciones
de causa-efecto y de dosis-respuesta, que pueda usarse
HQLQWHUYHQFLRQHVHQVDOXGS~EOLFDGLVHxDGDVSDUDSUHYHQLUFRQWURODU\HOLPLQDUXQSUREOHPDGHVDOXG7DOHV
acciones, interrumpiendo la cadena causal que produce
ODHQIHUPHGDGSXHGHQSRUVtPLVPDVGDUXQDHYLGHQFLD
epidemiolgica ulterior respecto de la etiologa de la enfermedad. Si la accin en salud pblica, recomendada
SRUREVHUYDFLRQHVHSLGHPLROyJLFDVGHVFULSWLYDVRDQDOtWLFDVHQYHUGDGHOLPLQDRFRQWURODGHIRUPDVXVWDQFLDO
el problema de una enfermedad, la relacin sospechada
de causa-efecto gana un fuerte apoyo. Sin embargo, en
ODPD\RUtDGHODVVLWXDFLRQHVHQHVSHFLDOFXDQGRODVH[posiciones ambientales estn asociadas con enfermedaGHVGHODWHQFLDSURORQJDGDFiQFHUQHIURSDWtDHWFORV
UHVXOWDGRVGHORVHVWXGLRVHSLGHPLROyJLFRVUDUDYH]VRQ
tan notables y satisfactorios.
El problema, sus causas posibles y los resultados de
estudios epidemiolgicos deben ser cuidadosa y plenaPHQWHH[SOLFDGRVDORVPHGLRVGHFRPXQLFDFLyQ\DORV
grupos comunitarios interesados. Esto es importante en
SDUWLFXODU FXDQGR XQD LQYHVWLJDFLyQ QR SXHGH FRQUmar un peligro sospechoso de salud ambiental ya que
ODVFRQFOXVLRQHVQHJDWLYDVVRQPiVGLItFLOHVGHFRPXQLFDUGHPRGRFRQYLQFHQWHTXHORVKDOOD]JRVSRVLWLYRV
LQFOXVRORVKDOOD]JRVIDOVRVSRVLWLYRV(QHVWHSURFHVR
GHDFFLyQHQVDOXGS~EOLFDDWUDYpVGHODFRPXQLFDFLyQ
pblica, son esenciales los anlisis consistentes, claros
y francos del problema bajo estudio y de los resultados de los estudios epidemiolgicos. Los efectos de una
FRPXQLFDFLyQFRQWLWXEHRVTXHOOHYHDODFRQIXVLyQGHO
pblico son difciles de superar cuando es alta la preocupacin de la comunidad sobre peligros ambientales
potenciales.
Las medidas de control en caso de un brote epidPLFRGHEHQVHUXQDDFWLYLGDGPiVGHORVHTXLSRVLQWHUdisciplinarios de atencin primaria de las reas programticas, aunque en algunos casos, dada la complejidad
GHHVWDVPHGLGDVVHLPSOLTXHQRWURVQLYHOHVGHOVHFWRU
sanitario e incluso otros sectores. Ante un brote epidmico y para adoptar las medidas de control hay que localizar dnde se est produciendo el problema. Si es en
la comunidad, en una institucin o totalmente fuera de
la comunidad. Si es de fuente comn, propagada y a qu
cantidad de personas est afectando.
En general, hay una serie de medidas estndar de
FRQWUROTXHVRQUHODWLYDPHQWHIiFLOHVGHLGHQWLFDU/D
VLJXLHQWHHWDSDHVYDORUDUORDSURSLDGRGHFDGDPHGLGDSDUDXQDVLWXDFLyQSDUWLFXODUHLGHQWLFDUDTXHOODV
otras medidas que pueden reducir la incidencia de la
HQIHUPHGDG $ YHFHV XQD VLPSOH PHGLGD HV HFD]
SHURHQRWUDVRFDVLRQHVHVQHFHVDULRWRPDUYDULDVPHdidas al mismo tiempo. Deben efectuarse desde los
primeros momentos en los que se sospecha la fuente
de infeccin, mecanismo de propagacin, etc. Dentro
de las medidas estndar se pueden establecer por el
siguiente criterio:
- Disminuir la susceptibilidad o aumentar la resistenFLDGHORVVXVFHSWLEOHVSHMDFWLYD\SDVLYDYDFXQDVLQPXQRJOREXOLQDVHWF
- Control de la fuente, cmo eliminar la comida contaminada, potabilizar aguas contaminadas, etc.
- Control del mecanismo de transmisin, control de los
YHKtFXORV SRVLEOHPHQWH FRQWDPLQDGRV WDOHV FRPR
alimentos, aire, etc.
&DGDPHGLGDDGRSWDGDGHEHVHUYDORUDGDHQFXDQWR
DVXHIHFWLYLGDGFRVWRWLHPSRGHLPSODQWDFLyQ\DFHStacin por parte de las personas implicadas. Y para ello
hay que tener muy en cuenta las condiciones en las que
se est produciendo la enfermedad, y que estn determinando de diferente manera que aparezcan los brotes
epidmicos de cualquier etiologa, y saber que las actuaciones sobre ellos son a ms largo plazo.
Screening
/RVH[iPHQHVGHtamizado en general en aparente esWDGRGHEXHQDVDOXGPiVFRQRFLGRVSRUODH[SUHVLyQ
sajona screening, constituyen un proceso mediante el
TXH VH WUDWD GH LGHQWLFDU HQIHUPHGDGHV R SUREOHPDV
GHVDOXGVXE\DFHQWHVDWUDYpVGHWHVWHRVPDVLYRV0X\
XWLOL]DGRVHQODVGpFDGDVGHOOXHJRIXHURQHVSHFtFDPHQWHHYDOXDGRVHQFXDQWRDVXFRVWREHQHFLRHQ
trminos de salud.
Estos testeos diferencian a personas saludables de
los que pudieran tener una enfermedad; no son usualmente diagnsticos y requieren de un seguimiento de
LQYHVWLJDFLyQDSURSLDGR\XQWUDWDPLHQWRHVSHFtFR(V
de suma importancia la seguridad del mtodo, ya que
OD LQLFLDWLYD GHO screening SURYLHQH SRU OR JHQHUDO GH
ORVVHUYLFLRVGHVDOXGPiVTXHGHODVQHFHVLGDGHVGHOD
SREODFLyQ([LVWHQGLIHUHQWHVWLSRVSDUDREMHWLYRVHVSHFtFRV
DPDVLYRVTXHFRPSURPHWHQDWRGDODSREODFLyQ
EP~OWLSOHVRPXOWLIDFpWLFRVTXHFRPSUHQGHQHOXVR
GHXQDYDULHGDGGHWHVWVHQXQDPLVPDRFDVLyQ
F JDWLOORV R GH JUXSRV FRQ H[SRVLFLRQHV HVSHFtFDV
SHMWUDEDMDGRUHVH[SXHVWRVDOSORPRSRUORJHQHral usados en salud ambiental y ocupacional
GGHRSRUWXQLGDGUHVWULQJLGRVDSDFLHQWHVTXHFRQVXOWDQDVXPpGLFRSRUDOJ~QPRWLYRSDUWLFXODU8QWLSR
particular de este es el case QGLQJ, o screening con
SUHYLDbsqueda de casosSHMSUDFWLFDUGHWHUPLnadas pruebas de laboratorio a pacientes si tienen
determinado sntoma o carga hereditaria, dentro de
un screening general en aparente estado de buena
VDOXG
Los criterios que deben cumplir antes de ser instituiGRVVRQDTXHFRUUHVSRQGDQDXQDHQIHUPHGDGLPSRUWDQWHFRQDOWDSUHYDOHQFLDGHOHVWDGRSUHFOtQLFRGHKLVtoria natural conocida y largo perodo entre la aparicin
GH ORV SULPHURV VtQWRPDV \ OD HQIHUPHGDG E TXH ORV
tests diagnsticos sean seleccionados por criterios de
VHQVLELOLGDG\HVSHFLFLGDGTXHVHDQVLPSOHV\EDUDWRV
VHJXURVDFHSWDEOHV\FRQDEOHV\FTXHHOGLDJQyVWLFR
y tratamiento sean posibles con los recursos apropiados
\ VH DVHJXUHQ GLVSRQLELOLGDG HIHFWLYLGDG \ DFHSWDELOLGDGGHODVLQWHUYHQFLRQHV
El metanlisis obliga a pensar sistemticamente
acerca de los mtodos, resultados, categorizaciones, poEODFLRQHVHLQWHUYHQFLRQHVDODFXPXODUGDWRVGLYHUVRV
Adems, ofrece un mecanismo para estimar la magniWXGGHOHIHFWRHQFXDQWRDWDPDxRGHOHIHFWRHVWDGtVWLFDPHQWHVLJQLFDWLYRRUD]yQGHSRVLELOLGDGHVDFXPXODGD
pooled odds ratio$GHPiVODFRPELQDFLyQGHGDWRV
GHYDULRVHVWXGLRVKDFHORVUHVXOWDGRVPiVJHQHUDOL]Dbles y puede incrementar la potencia estadstica, lo que
SHUPLWHXQDHYDOXDFLyQPiVFRPSOHWDGHOSURFHGLPLHQWRRGHODYDULDEOH/RVPpWRGRVFXDQWLWDWLYRVDSOLFDGRV
a una gama de estudios tambin pueden ilustrar el carcWHUGHODVUHODFLRQHVHQWUHODVYDULDEOHVGDQGRWDPELpQ
XQPHFDQLVPRSDUDGHWHFWDU\H[SORUDUODVFRQWUDGLFFLRnes aparentes en los resultados.
Esta integracin de datos mediante el anlisis cuanWLWDWLYRGHORVUHVXOWDGRVGHGLVWLQWRVHVWXGLRVHVXQSURcedimiento que prolifer aplicndose a los resultados de
HVWXGLRVHSLGHPLROyJLFRVREVHUYDFLRQDOHV
Quizs, en este sentido, la forma ms rudimentaria
de metanlisis es el recuento de opiniones en el que
299
se comparan los estudios que muestran y que dejan de

PRVWUDU DVRFLDFLyQ HVWDGtVWLFDPHQWH VLJQLFDWLYD HQWUHODH[SRVLFLyQ\ODHQIHUPHGDG2WUDFODVHLPSRUWDQWH
GHPpWRGRVFRPSRUWDODFRPELQDFLyQGHORVYDORUHV3
GHODVSUXHEDVGHKLSyWHVLVGHODUHODFLyQH[SRVLFLyQHQIHUPHGDGREVHUYDGDHQFDGDHVWXGLR-XVWLFDGDPHQWH
ambos mtodos han dejado de tener partidarios, por su
IDOWDGHFDSDFLGDGSDUDLQWHJUDUHOHIHFWRREVHUYDGRHQ
ORVGLYHUVRVHVWXGLRV/DPD\RUSDUWHGHORVGHPiVPptodos, o bien agregan los datos de los distintos estudios,
o bien combinan de alguna manera sus estimaciones del
WDPDxRGHOHIHFWR(QFRQWH[WRVPpGLFRVODPD\RUSDUWH GH ORV PHWDQiOLVLV VH UHGXFHQ D DOJXQD YDULDQWH GH
FRPELQDFLyQ SRQGHUDGD GH ORV WDPDxRV GHO HIHFWR GH
estudios particulares en los que se calcula la razn de
ORVSURGXFWRVFUX]DGRVOdds ratio25RDOJXQDPDJnitud similar.
/D SULPHUD IDVH PHWDQDOtWLFD HV FXDOLWDWLYD FRQ HO
QGHPLQLPL]DUORVVHVJRVPHWRGROyJLFRV(OSUREOHPD
GHLQYHVWLJDFLyQVHSUHVHQWDFRQODPLVPDPLQXFLRVLGDG
TXHHQXQWUDEDMRGHUHYLVLyQ6HKDFRQVXOWDGRGHIRUPD
sistemtica la literatura pertinente para elegir resultados
RLQWHUYHQFLRQHVFRPSDUDEOHVH[DPLQDUODVGLIHUHQFLDV
HYDOXDUODFDOLGDGGHODLQIRUPDFLyQ\GHFLGLUFyPRUHsumir y hacer ajustes para las diferencias. Debe incluir:
DORVHVWDGtVWLFRVGHVFULSWLYRVGHORVGLVWLQWRVHVWXGLRV
\ORVSURPHGLRVDGHFXDGRVEODYDULDQ]DGHXQHVWDGtVWLFRHQORVGLVWLQWRVHVWXGLRVHVGHFLUSUXHEDVGHKHWHURJHQHLGDGFODFRUUHFFLyQGHODYDULDQ]DUHVWiQGROH
HOHUURUGHPXHVWUHRGODFRUUHFFLyQGHODPHGLD\OD
YDULDQ]DSDUDWHQHUHQFXHQWDDUWHIDFWRVGHOHVWXGLRQR
relacionados con el muestreo, por ejemplo, errores de
PHGLGD\HODFRPSDUDFLyQHQWUHOD'(FRUUHJLGD\OD
PHGLDSDUDHYDOXDUHOWDPDxRGHODYDULDFLyQSRWHQFLDO
en los distintos estudios.
(Q OD IDVH FXDQWLWDWLYD ORV UHVXOWDGRV VH SUHVHQWDQ
JUiFDPHQWHSDUDPD\RUFODULGDG/XHJRVHFRPELQDQ
los datos estadsticos y se resume toda la informacin
en una cifra, teniendo en cuenta cmo se relaciona este
UHVXOWDGR FRQ ORV YDULRV VXSXHVWRV ELROyJLFRV \ PHWRdolgicos.
6RQPXFKDVODVGLFXOWDGHVVXVWDQFLDOHVTXHSODQtea el uso del metanlisis en Epidemiologa, pero muchos de esos problemas son tambin consustanciales
D ODV UHYLVLRQHV WUDGLFLRQDOHV GH WLSR QDUUDWLYR (QWUH
HVWDV GLFXOWDGHV VREUHVDOHQ ODV GHELGDV DO VHVJR GH
SXEOLFDFLyQ \ ODV TXH WLHQHQ TXH YHU FRQ OD FRQVLGHracin de la calidad de los estudios que se combinan.
(QFRQWUDVWHFRQORVPpWRGRVQDUUDWLYRVWUDGLFLRQDOHV
HO PHWDQiOLVLV H[LJH OD HVSHFLFDFLyQ GH ORV FULWHULRV
GHUHYLVLyQGHDKtTXHSRQJDGHPDQLHVWRHVDVGLcultades.
300
/OHYDUDFDERXQEXHQPHWDQiOLVLVUHTXLHUHUHFRQRFHUTXHHOSURFHGLPLHQWRHVHQVtPLVPRXQDLQYHVWLJDFLyQTXHH[LJHXQGLVHxRFXLGDGRVR(QFRQFUHWRKD\
TXH SUHSDUDU SUHYLDPHQWH XQ SURWRFROR SDUD VX UHDOLzacin, como se hace en cualquier estudio. Son pasos
fundamentales en estos estudios:
DFRPSLODUXQFRQMXQWRGHLQIRUPHVGHHVWXGLRVHSLGHPLROyJLFRVUHOHYDQWHVWDQFRPSOHWRFRPRVHDSRsible
EHVSHFLFDUXQDVHULHGHGHQLFLRQHVGHYDULDEOHVGH
UHVXOWDGRH[SOLFDWLYDVRGHFRQIXVLyQTXHVHDQHQ
WRGRORSRVLEOHFRPSDWLEOHVFRQODVGHQLFLRQHVXWLlizadas en los estudios primarios
FUHFROHFWDUODVHVWLPDFLRQHVGHOUHVXOWDGR\ODVFDUDFWHUtVWLFDVGHOHVWXGLR\GHORVVXMHWRVGHLQYHVWLJDcin, de forma todo lo estandarizada que sea posible
y con las debidas garantas, para contrarrestar sesJRVGHSUHIHUHQFLDVGHOLQYHVWLJDGRU
G DQDOL]DU ORV GDWRV GHVFULSWLYRV DVt REWHQLGRV PHdiante uno de los mtodos antes considerados, y
H WDQWHDU OD VHQVLELOLGDG GH ORV UHVXOWDGRV GHO PHWDQiOLVLV UHDOL]DGR HQ G D ODV RSFLRQHV \ VXSXHVWRV
KHFKRVHQORVSDVRVDDG
Esta estrategia puede arrojar luz sobre las razones de
discrepancias en los resultados de ensayos, mejorar los
HVWiQGDUHVHGLWRULDOHV\GHLQYHVWLJDFLyQDOIRFDOL]DUORV
SXQWRVIXHUWHV\GpELOHVGHODLQIRUPDFLyQTXHH[LVWHHQ
XQFDPSRGDGR\RIUHFHUDORVIDFXOWDWLYRVXQDYLVLyQ
REMHWLYD GH OD OLWHUDWXUD GLVSRQLEOH *RRGPDQ
Asimismo, la aplicacin crtica y cuidadosa de tcnicas
DSURSLDGDVGHPHWDQiOLVLVIDFLOLWDODH[SORUDFLyQFXDQWLWDWLYDGHODVGHVKRPRJHQHLGDGHVHQODVtQWHVLVFXDQGR
HVDSURSLDGDGHORVUHVXOWDGRVGHORVHVWXGLRV-RQHV

Qu hacer y qu no en la investigacin
de un brote o epidemia
Debieran considerarse una serie de puntos prcticos de
cara a enfrentar una epidemia. Cada epidemia es difeUHQWH\HVWiFODURTXHODPHMRUFDVL~QLFDPDQHUDGH
DSUHQGHU D VREUHOOHYDUOD HV DWUDYHVDUOD /DV VLJXLHQWHV
REVHUYDFLRQHVSXHGHQQRREVWDQWHVHUGHD\XGD
(YLWHHQORSRVLEOHDORVPHGLRV6LDSDUHFHPXFKR
en los medios, no est trabajando en el problema o
esa es la imagen que dar. Es fundamental, adems,
comprender el interjuego entre los medios y los geQHUDGRUHVGHQRWLFLDVXVWHGHQHVWHFDVR\HVTXH
simplemente cada uno tiene su propia agenda. Los
PHGLRV VRQ XQ QHJRFLR \ HQ YHUGDG QR OHV LQWHUHsa la salud de la poblacin; si bien puede parecer
TXHGDQXQVHUYLFLRS~EOLFRLQIRUPDQGRDODJHQWH
HQUHDOLGDGHVWiQSHQVDQGRHQODVYHQWDVGHOGLDULR
R OD SXEOLFLGDG GH OD WHOHYLVLyQ /DV SULRULGDGHV
de los medios y las agencias de salud pblica son
claramente diferentes. Las autoridades necesitan a
los medios para diseminar informacin importante,
SHURORVPHGLRVQHFHVLWDQKLVWRULDVSDUDYHQGHU\D
que ese es su negocio.
Los reporteros comparten una herramienta comn;
OD HQWUHYLVWD TXH HV VLQ GXGD OD PiV IUHFXHQWH LQteraccin, entre usted y los medios; los reporteros
TXHUUiQGDUDVXIXHQWHXVWHGDOJ~QWLSRGHDWULEXWR
SDUDGDUOHXQDXUDGHFUHGLELOLGDGFRPR'U)XODno, especialista reconocido internacionalmente en
HQIHUPHGDGHVGLDUUHLFDV(VFRQYHQLHQWHTXHLGHQWLTXHXQWtWXORTXHODDXGLHQFLDSXHGDFRPSUHQGHU
con rapidez, ya que no todos estn familiarizados
con los trminos nefrlogo, neonatlogo, hematoonFyORJRRDXQHSLGHPLyORJR/DVHQWUHYLVWDVYDULDUiQ
su formato y aquellas destinadas al peridico local
YDULDUiQGHODVTXHVHHPLWDQHQXQDFDGHQDLPSRUtante, pero todas tratarn de responder las 6 preguntas clsicas: quin/ qu/ dnde/ cundo/ cmo/ por
TXp6XWUDEDMRHOVX\RHVWHQHUXQDUHVSXHVWDSUHparada para cada pregunta y presentarla de manera
FODUD\FRQFLVD3HURDQWHVGHFRQFHGHUODHQWUHYLVWD
UHFODPHODVPLVPDVUHVSXHVWDVGHVXHQWUHYLVWDGRU
TXLpQ OR HQWUHYLVWDUi \ GH TXp PHGLR HV R D TXLpQ
representa. Cul es la cuestin central a considerar y
TXpSUHJXQWDVVHKDUiQDVHJ~UHVHFRQVXDVHVRUGH
PHGLRVGHTXHHOWHPDVLQGLFDGRQRVHUiXQVHxXHOR
para preguntarle por otros temas que no formaron
SDUWHGHODDJHQGDLQLFLDO(QTXpiPELWRWHQGUiOXJDUODHQWUHYLVWD\FXiQGR\HQTXpPHGLRDSDUHFHUi
Cmo ser conducida y por qu la hacen Aparecer
XVWHGULGLFXOL]DGRGHDOJXQDPDQHUD"
'HVLJQH D XQ ~QLFR YRFHUR 8Q PHQVDMHUR XQ
mensaje debiera ser la regla de oro. Si aparece ms
de una persona diseminando informacin generar
confusin. Y recuerde sobre todo que la prensa ama
ODFRQIXVLyQRODFRQWURYHUVLD7RGDDJHQFLDGHVDOXG WLHQH R GHEHUtD WHQHU YRFHURV TXH WHQJDQ FRQtactos en la prensa y que sean los que lidien con los
PHGLRVXQDJHQWHRDVHVRUGHPHGLRV
7UDWH GH PDQWHQHU D ORV WHFQyFUDWDV HQ XQ VHJXQGR
SODQR \D TXH PXFKDV YHFHV JHQHUDUiQ LQIRUPDFLyQ
contradictoria o al menos potencialmente confusa.
Recuerde que debe respetar un mensaje coherente:
XQPHQVDMHUR\TXHODSUHQVDDPDODFRQWURYHUVLD
$XQDOJRWDQWULYLDOFRPRHOQ~PHURSUHFLVRGHFDVRV
GH XQ EURWH GDUiQ D ORV PHGLRV OD H[FXVD SDUD XQD
crtica desmedida; no se embarque en una guerra o
juego de nmeros con la prensa. Recuerde que aun
sin otras noticias, un aumento del nmero de casos es
XQDQRWLFLDHQVtPLVPD\WHQJDSUHVHQWHTXHORVFDVRVODLQFLGHQFLDDFXPXODGDVLHPSUHDXPHQWDUi
6REUHWRGRFRRUGLQHODLQIRUPDFLyQHQWUHORVQLYHOHV
ORFDOHVUHJLRQDOHVSURYLQFLDOHV\QDFLRQDOHVUHFXHUGH OD UHJOD GH RUR OD SUHQVD DPD OD FRQWURYHUVLD \
estar encantada en descubrir que la nacin posee inIRUPDFLyQTXHQRWLHQHHOQLYHOUHJLRQDORYLFHYHUVD
(QODVFRQIHUHQFLDVGHSUHQVDQROHD0LUHGLUHFWDmente a la audiencia, hable con entusiasmo gesticulando si es necesario.
Addenda: Estudio de brotes

&UHHPRVFRQYHQLHQWHDJUHJDUXQHMHPSORGHHVWXGLRGH
EURWH HSLGpPLFR, labor epidemiolgica habitual en el
iPELWRGH6,/26\VHUYLFLRV6LELHQ\DORGHVDUUROODmos antes en este mismo captulo, recordemos aqu que
denominamos epidemia a la ocurrencia, en la comuniGDGRHQXQiUHDJHRJUiFDGHOLPLWDGDGHXQDHQIHUPHGDGHYHQWRRSUREOHPDGHVDOXGFODUDPHQWHHQH[FHVR
sobre lo normal esperado, hecho que puede ocurrir
GHQWURRIXHUDGHORVPXURVGHOKRVSLWDORVHUYLFLR
Estudio de EURWHHSLGpPLFR: Este ejemplo de problePDSURYHHLQIRUPDFLyQVREUHFyPR
* establecer una hiptesis epidemiolgica
HVFRJHUXQDSURSLDGRGLVHxRGHHVWXGLR\GHQLFLyQ
de caso
HVFRJHUYDULDEOHVDSURSLDGDVSDUDHOSURWRFRORRHQcuesta
* escoger un grupo control apropiado
LQWHUSUHWDU GDWRV GHVFULSWLYRV GH OD GLVWULEXFLyQ GH
casos
LQWHUSUHWDU GDWRV JHRJUiFRV GH OD GLVWULEXFLyQ GH
casos
FDOFXODU ODV PHGLGDV GH DVRFLDFLyQ odds ratio en
HVWHFDVR
LQWHUSUHWDUHVDVPHGLGDVGHDVRFLDFLyQ\VXVLQWHUYDORVGHFRQDQ]DELRHVWDGtVWLFRV
KDFHUUHFRPHQGDFLRQHVGHLQWHUYHQFLyQSDUDLQWHUYHQLU\OXHJRSUHYHQLUODUHFXUUHQFLDGHObrote
301
mortalidad. En su papel de responsable del SILOS, Distrito de Salud o rea Programtica, usted fue requerido para
UHDOL]DUXQDLQYHVWLJDFLyQGHODVHSWLFHPLDSRUVDOPRQHOOD
HQQLxRVWUDEDMDQGRFRQXQHTXLSRLQWHUGLVFLSOLQDULRTXH
SDUWLFLSyHQODVDFWLYLGDGHVGHLQWHUYHQFLyQDVLVWHQFLDOGH
esta enfermedad en el Hospital de Referencia.
La infeccin resulta de la ingesta de comida o agua
FRQWDPLQDGDSRUUHVHUYRULRVKXPDQRVRDQLPDOHVDYHV
GH FRUUDO URHGRUHV JDQDGR YDFXQR FHUGRV HWF /D
salmonella es fcilmente destruida con la coccin. El
SULQFLSDOREMHWLYRGHOHVWXGLRHVWHQHUDPSOLDLQIRUPDcin sobre el brote\HQSDUWLFXODUDQDOL]DUFXiOHVQLxRV
estn en mayor riesgo de enfermar, de tal manera que
VHWRPHQODVLQWHUYHQFLRQHVFRUUHVSRQGLHQWHVVREUHORV
ambientes de riesgo.
(QODLQYHVWLJDFLyQELEOLRJUiFDSUHYLDDHPSUHQGHU
el estudio, se constat que el trmino salmonellosis se
UHHUHDODLQIHFFLyQFDXVDGDSRUODEDFWHULDGHOJpQHUR
6DOPRQHOODKD\VHURWLSRVFRQWUHVHVSHFLHVSULPDULDV
S. typhiFDXVDQWHGHODHEUHWLIRLGHD6&KROHUDVXLV;
S. enteridis, que incluye S. typhimurium, subtipo que en
HOiUHDWLHQHPi[LPDSUHYDOHQFLD\IXHUWHUHVLVWHQFLDDQWLELyWLFD/DLQIHFFLyQUHVXOWDGHODLQJHVWLyQGHDJXD
o comida contaminada, la fuente es otro ser humano o
DQLPDO DOJXQRV VRQ SRUWDGRUHV FRPR DYHV GH FRUUDO
URHGRUHVJDQDGRHWF(VIiFLOPHQWHGHVWUXLGDFRQOD
FRFFLyQ(OHVWXGLRHVSXHVXQDLQYHVWLJDFLyQGHVHYHUD
LQIHFFLyQVHSWLFHPLDTXHUHVXOWDGHOLQJUHVR\PXOWLplicacin de una especie muy patgena en el torrente
VDQJXtQHR(VWRVHSXHGHDFRPSDxDURQRGHODWtSLFD
HQWHULWLVSHURHVGHSDUWLFXODULPSRUWDQFLDSULRULWDULR
detener el brote porque la infeccin se puede diseminar
y la mortalidad y morbilidad son altas.
Primera pregunta: establecer el principal problema
que necesita ser estudiado; establecer alguna hiptesis
TXHGHEHUtDVHULQYHVWLJDGD
Problema: EURWHV GH VDOPRQHOOD S. typhimurium
con un subtipo que a menudo causa septicemia fueron
UHJLVWUDGRVGXUDQWHORV~OWLPRVDxRVHQVHUYLFLRVGH
pediatra del Hospital de Referencia.
Hiptesis: el riesgo de septicemia por salmonella
aumenta en asociacin con:
* lugar de residencia
* fuente de agua potable
* tipo y modo de preparacin de comida
* higiene domstica y comunitaria
* relacin con animales
Primera parte: Introduccin

La infeccin por salmonella representa un serio riesgo si
se complica en una septicemia, acarreando una alta tasa de
Segunda pregunta: Qu tipo de estudio epidemioOyJLFRVHVXJLHUH\SRUTXp"&XiQWRWLHPSRGHEHGXUDU

HOHVWXGLR"
302
Las dos principales elecciones son un estudio longitudinal o de cohorte, o uno de casos y controles. Por
ORTXHVHKDH[SXHVWRFRQDQWHULRULGDGHOSULPHURVHUtD
LQFRQYHQLHQWH\DTXHHOSUREOHPDGHVDOXGVHSWLFHPLD
DVDOPRQHOODHVXQHYHQWRUHODWLYDPHQWHSRFRFRP~Q
por lo que se necesitara seguir a un gran nmero de
QLxRV OR TXH VHUtD FRVWRVR \ FRQOOHYD XQD LPSRUWDQWH
LQYHUVLyQGHWLHPSR8QHVWXGLRPiVHFLHQWHVHUtDXQ
GLVHxRGHFDVRV\FRQWUROHVDXQTXHWDPELpQWLHQHVXV
GLFXOWDGHVOSXHGHVHUGLItFLOHQFRQWUDUXQJUXSRFRQWURODSURSLDGRODGHWHUPLQDFLyQGHODH[SRVLFLyQLQGLYLGXDOGHSHQGHGHORLQIRUPDGRRUHJLVWUDGRTXHSRU
OR JHQHUDO HV SRFR VHJXUR SXHGH KDEHU IDFWRUHV GH
FRQIXVLyQ ORV UHVXOWDGRV SRGUtDQ KDEHU VLGR FDXVDGRV
SRU RWUR IDFWRU TXH HVWi FRUUHODFLRQDGR FRQ OD H[SRVLFLyQSRUHMHPSORLQJUHVRWRGRVVRQDSOLFDEOHVHQ
HVWHFDVRLQFOX\HQGRHOPpWRGRGHGHWHFFLyQGHFDVRV
TXH SRGUtD QR UHSUHVHQWDU WRGRV ORV FDVRV S HM VyOR
VHUtDQLQFOXLGRVORVFDVRVPiVHQIHUPRV
Segunda parte: Denicin de caso

6HGHFLGHKDFHUXQHVWXGLRGHFDVRV\FRQWUROHV'HQLPRVHOFDVRGHODVLJXLHQWHPDQHUDFXDOTXLHUQLxRDGPLWLGRHQHOVHUYLFLRGHSHGLDWUtDHQHO+RVSLWDOGH5Hferencia y en el Hospital Especializado en Infecciosas,
TXHSRVHDKHPRFXOWLYRVSDUDFXDOTXLHUVDOPRQHOOD
HQWUHHO\HOGHODxRHQFXUVR(VGHFLUORV
FDVRVVHLGHQWLFDUiQ\VHLQFRUSRUDUiQDOHVWXGLRSRUXQ
periodo de cinco meses. Se plantea obtener informacin
DSDUWLUGHORVSDGUHVRFXLGDGRUHVVREUHODH[SRVLFLyQ
en el medio ambiente y los antecedentes mdicos de
cada caso.
Tercera pregunta:&XiOHVVRQODVYHQWDMDV\OLPLWDFLRQHVGHHVWDGHQLFLyQGHFDVR"
(VWDGHQLFLyQGHFDVRHVEDVWDQWHHVSHFtFDYHQWDMD3HURKD\SUREOHPDVSRWHQFLDOHVFRQODQRUHSUHVHQWDWLYLGDGGHFDVRVVyORLQVWLWXFLRQDOHVHWF
&XDUWD SUHJXQWD Listar y protocolizar el tipo de
informacin que se quisiera obtener de padres o cuidadores.
5HYHUODH[SRVLFLyQXVXDOORVGDWRVGHPRJUiFRV\
VXYDOLGH]\FRQDELOLGDG
Tercera parte: Eleccin de controles

6HGHEHUiWHQHUXQDODUJDFRQYHUVDFLyQFRQORVFROHJDV
sobre la eleccin del grupo control. Se considerar un
Q~PHUR GH JUXSRV FRQWUROHV LQFOX\HQGR D FRQWUROHV
FRPXQLWDULRV QLxRV GH LJXDO HGDG SHUR TXH QR HQIHUPDURQEFRQWUROHVKRVSLWDODULRVQLxRVGHLJXDOHGDGH
LJXDOGLVWULEXFLyQGHVH[RVFRPRORVFDVRVTXHIXHURQ
DGPLWLGRV FRQVHFXWLYDPHQWH HQ ORV VHUYLFLRV (Q HVWH
HMHPSORVHVHOHFFLRQDURQQLxRVFRPRFRQWUROHV
Quinta pregunta: Discutir sobre algunas de las consideraciones en la eleccin de grupo control. Listar las
YHQWDMDV\GHVYHQWDMDVGHORVFRQWUROHVFRPXQLWDULRV\
los hospitalarios. Discutir sobre otras formas de eleccin de grupos de control hospitalarios que podran ser
PHMRUHV5HYHUODQHFHVLGDGGHTXHORVFRQWUROHVUHSUHVHQWHQODSREODFLyQGHODTXHSURYLHQHQORVFDVRVSHM
la necesidad de que la eleccin de casos y controles sea
LQGHSHQGLHQWH GH OD H[SRVLFLyQ SRWHQFLDOLGDG GH TXH
los controles estn sesgados en el hospital, por padecer otras enfermedades casualmente relacionadas con
los mismos factores, como malnutricin o higiene del
PHGLRHWF3RURWUDSDUWHORVFRQWUROHVFRPXQLWDULRV
VHOHFFLRQDGRV GH IRUPD UDQGRPL]DGD GH OD YHUGDGHUD SREODFLyQ SXHGHQ VHU PiV GLFXOWRVRV GH ORFDOL]DU
LGHQWLFDUHLQFRUSRUDU
En este estudio, las maneras de mejorar los grupos
GH FRQWURO LQFOX\HQ D WHVWHDU FDGD FDVR HQ VHFXHQFLD
con uno o ms controles, en el da de la admisin, pues
GHRWURPRGRSXHGHQQRVHUUHSUHVHQWDWLYRVGHOWLHPSR
GHOHVWXGLREHVSHFLFDFLyQGHFRQGLFLyQGHHQIHUPHGDGSXHVVHSXHGHH[FOXLUDQLxRVFRQGLDJQyVWLFRGH
diarrea.
Cuarta parte:
Perl de casos, tasa de ocurrencia
'HXQWRWDOGHDGPLVLRQHVGXUDQWHHOSHUtRGRGH
WLHPSRGHOHVWXGLRPHVHVVHLGHQWLFDURQFDVRV
QLxRVFRQVHSWLFHPLDSRUVDOPRQHOODVHJ~QKHPRFXOWLYR (QWUH HVWRV FDVRV IXHURQ LQIHFWDGRV
con S. typhimuriumFRQRWURVWLSRVGHVDOPRQHOODQRWLIRLGHD\FRQS. typhiHEUHWLIRLGHD
Se afectaron igualmente hombres y mujeres.
Sexta pregunta:(QEDVHDODLQIRUPDFLyQSURYLVWD
qu se puede decir sobre la tasa de septicemia por salPRQHOOD HQ SDFLHQWHV KRVSLWDOL]DGRV" (V XQD WDVD GH
SUHYDOHQFLDRGHLQFLGHQFLD"
+D\FDVRVLGHQWLFDGRVDSDUWLUGHODVDGPLVLRQHV VL WRGRV ORV FDVRV IXHURQ LGHQWLFDGRV HV
SUREDEOHTXHDOJXQRVHSHUGLHUDHVWRUHSUHVHQWDTXHHO
GHODVDGPLVLRQHVSUHVHQWDODHQIHUPHGDG/DGLVWLQFLyQDTXtHQWUHSUHYDOHQFLDHLQFLGHQFLDQRHVFODUD
HOSRGUtDVHULQWHUSUHWDGDFRPRXQDFRPELQDFLyQ
HQWUHODWDVDGHSUHYDOHQFLDDOJXQRVWHQtDQHQIHUPHGDG
al comienzo del perodo de tiempo, por eso fueron al
KRVSLWDO\ODWDVDGHLQFLGHQFLDGXUDQWHORV~OWLPRVHVtadios del perodo de cinco meses. La tasa de inciden-
303
FLDVHSRGUtDHVWDEOHFHUSRUHMHPSORVLVHLGHQWLFDUDQ
QXHYRVFDVRVGXUDQWHXQSHUtRGRGHWLHPSR
Por otra parte, como la septicemia es un proceso infeccioso agudo, de abrupto comienzo, sera razonable
GHQLU WRGRV ORV FDVRV FRPR QXHYRV R FDVRV tQGLFHV
Con todo, esto no sera muy importante ya que el denominador es admisiones hospitalarias.
'HVFRQRFLHQGR HO GHQRPLQDGRU GH GRQGH SURYLHQHQ

ORV QLxRV TXH YDQ DO KRVSLWDO QR VH SXHGH WRGDYtD HVtablecer si hay asociacin con fundamento estadstico
entre residencia en el distrito A y enfermar. Esto puede
VHU LQYHVWLJDGR REVHUYDQGR GH GyQGH YLHQHQ WRGDV ODV
DGPLVLRQHVRGHGyQGHSURYLHQHQWRGDVODVDGPLVLRQHV
controles.
6pSWLPDSUHJXQWD Qu podra decir acerca del patrn de distribucin por edad para aquellos que padecen
septicemia no tifoidea y cmo se compara con aquellos
TXHWLHQHQVHSWLFHPLDSRUWLIRLGHD"
/D VHSWLFHPLD QR WLIRLGHD DIHFWD D QLxRV SHTXHxRV
HLQIDQWHV/DSUHVHQWHHVFDODGHODJXUDHVFRQIXVDVL
se redibuja demostrar que la distribucin no es normal
HQ IRUPD GH FDPSDQD OD HGDG PHGLD HV GH PHVHV
D XQ DxR SURPHGLR DxRV /D VHSWLFHPLD WLIRLGHD
DIHFWDDQLxRVPD\RUHVSHURORVHQIHUPRVVRQWDQHVFDVRVTXHHVGLItFLOFRQUPDUOR
Sexta parte: Comparacin de casos

y controles: Lugar de residencia
Quinta parte: Epidemiologa descriptiva

6H GHFLGH REVHUYDU PiV GH FHUFD DTXHOORV FDVRV GRQGH
hubo infecciones adquiridas en la comunidad, en otras
palabras, aquellos que tenan infecciones antes de entrar
DOKRVSLWDO/RVFDVRVTXHFXPSOHQHVWDGHQLFLyQVRQ
SDUDS. typhimurium\SDUDS.
typhi. Luego se analiza el lugar de residencia de aquellos
QLxRVFRQLQIHFFLRQHVDGTXLULGDVHQODFRPXQLGDGSRUS.
typhimurium HQ HO GLVWULWR$
HQHO%\HQHO&WUHVGHXQD]RQDGHYLOODV
GHHPHUJHQFLDDG\DFHQWHVDXQiUHDGHFORDFDV(O
GHODVLQIHFFLRQHVSRUS. typhi fueron adquiridas en
YLOODVGHHPHUJHQFLDSXHEORVMyYHQHVGHOGLVWULWR&
Octava pregunta: Qu piensa de la distribucin
JHRJUiFD GH FDVRV GH LQIHFFLyQ SRU ORV GRV WLSRV GH
VDOPRQHOOD"6RQGLIHUHQWHV"4XpKLSyWHVLVWLHQHDFHUFDGHODGLVWULEXFLyQ"
Aparece un conglomerado de casos de la especie no
WLIRLGHDHQDOJXQDVUHJLRQHV\GHHVSHFLHWLIRLGHDHQ
HOGLVWULWR&(OGLVWULWR$HVXQD]RQDFDOXURVDK~PHGD KLSHUHQGpPLFD GH PDODULD 6yOR GH ORV FDVRV
SURYLHQHQGHOiUHD&TXHWLHQHEDMDHQGHPLDGHPDODULD
Las hiptesis deben incluir factores como diferencias en
HOQLYHOGHLQJUHVRVHVWDGRQXWULFLRQDOH[SRVLFLyQDPELHQWDOSDUDH[SOLFDUHVWRVFRQJORPHUDGRV
Novena pregunta: 8VWHG SLHQVD TXH HV XQ IDFWRU
GH ULHVJR SURYHQLU GHO GLVWULWR$ SDUD GHVDUUROODU XQD
VHSWLFHPLDDGTXLULGDHQODFRPXQLGDGSRUVDOPRQHOOD"
Qu informacin adicional necesitara para probar la
VLJQLFDQFLDHVWDGtVWLFDGHHVWHSRVLEOHIDFWRUGHULHVJR"
6HWUDWDGHFRPSDUDUODXELFDFLyQJHRJUiFDGHORVKRJDUHVGHDTXHOORVQLxRVFRQLQIHFFLyQDGTXLULGDSRUS.
typhimurium en el medio, con su control hospitalario.
Los resultados son los siguientes:
CONTROLES
(N=32)
CONTROLES
(N=108)
Distrito A
15
15
Otros
17
93
1RWHTXHHOGHORVFDVRVvsGHORV

FRQWUROHV SURYLHQHQ GHO GLVWULWR$ (VWD DVRFLDFLyQSRVLWLYDHVHVWDGtVWLFDPHQWHVLJQLFDWLYD[
SDUDS SXHGHKDFHUHOFiOFXORHQHO(3,
,1)22WUDPDQHUDGHH[SUHVDUHOULHVJRHVDWUDYpVGHO
25odds ratioR53&HQHVWHFDVR
25 SDUD&,

3XHGHKDFHUHOFiOFXORHQHO(3,,1)2
'pFLPDSUHJXQWD Qu puede decir ahora sobre
el factor provenir del distrito A, en trminos de conYHUWLUVHHQXQFDVRGHHQIHUPHGDG"(VXQIDFWRUFDXVDO"4XpKLSyWHVLVWLHQHDFHUFDGHHVWRVKDOOD]JRV"
(O SURYHQLU GHO GLVWULWR $ HVWi IXHUWHPHQWH DVRFLDGRFRQFRQYHUWLUVHHQXQFDVRQRVHSXHGHGHFLU
FDXVDO SRUTXH HVD DUPDFLyQ QR VHUtD SODXVLEOH
GHVGH OR ELROyJLFR HV XQ PDUFDGRU SDUD RWURV ULHVJRV\FRPRVHWUDWDGHXQHVWXGLRGHFDVRV\FRQtroles, las hiptesis acerca de la causalidad pueden
VHUJHQHUDGDVSHURQRGHQLWLYDPHQWHSUREDGDV/DV
hiptesis pueden ser numerosas, incluyendo suminisWUR GH DJXD FRPLGD QXWULFLyQ QLYHO VRFLRHFRQyPLco, cultural, etc.
Sptima parte: Comparacin de casos

y controles: Higiene y estado
sanitario del medio
Se cuenta con resultados adicionales de comparacin,
en trminos de otros factores ambientales.
304
'pFLPRSULPHUDSUHJXQWD Calcular el OR para cada

IDFWRU\EXVFDUVXVLJQLFDQFLDHVWDGtVWLFDSUREDELOLGDG
GHTXHODGLIHUHQFLDREVHUYDGDVHGHEDDOD]DU6HWHQdra una tabla de la siguiente forma:
Qu piensa acerca del papel de estos factores de
ULHVJRSDUDFRQYHUWLUVHHQFDVRHQIHUPR"VRQLPSRUWDQWHV"&yPRHQFDMDQHQVXKLSyWHVLVSULQFLSDO"4Xp
KLSyWHVLVDGLFLRQDOHVSXHGHQH[SOLFDUHVWRVKDOOD]JRV"
Se pueden hacer similares consideraciones en trminos de causalidad que en el caso del lugar de residencia,
pero con la diferencia de que en este caso s son factores
biolgicamente plausibles; factores causales relacionados con la contaminacin fecal humana o animal de aliPHQWRVOHFKH\RWUDV\DJXD
'pFLPRVHJXQGD SUHJXQWD Qu otros tipos de informacin necesitara usted para comparar casos y conWUROHV"
([DPLQDUODVIXHQWHVGHDJXD\FRPLGDSXHVSHUPLWLUtDXQDGLUHFWDHYLGHQFLDGHFRQWDPLQDFLyQ
Octava parte: Programacin de

actividades de intervencin en el SILOS
/RV FDVRV PiV VHYHURV GH HQIHUPHGDG RFXUULHURQ HQ
HVRVQLxRVFRQVHSWLFHPLDQRWLIRLGHDFRQXQDWDVD
GH PRUWDOLGDG GHO QLQJ~Q SDFLHQWH FRQ WLIRLGHD
PXULyWHQtDDOPLVPRWLHPSRSDUDVLWHPLD
PDOiULFDFRPSDUDGRFRQQLQJXQRFRQWLIRLGHD/DUHsistencia a los antibiticos era alta, en especial para la S.
typhimurium\KDEtDDXPHQWDGRGHIRUPDVLJQLFDWLYD
HQORV~OWLPRVDxRV&XDWURGHHVWRVFDVRVSRVHtDQDQHPLDIDOFLIRUPHFRQEDFWHULHPLDQRWLIRLGHDWHQtDQ
desnutricin proteica.
8VWHG\DSXHGHFRQUPDUTXHODLQIHFFLyQPDOiULFD GH ORV FDVRV SURYHQtDQ GH iUHDV HQGpPLFDV
malnutricin y anemia, estn asociadas con una mayor
susceptibilidad del husped a infecciones como la salmonellosis. Pero el problema de base de contaminacin
de fuentes de agua y alimentos debe ser reconocido, por
lo que teniendo en cuenta estos hallazgos se puede inWHUYHQLUFRQ
DSURYLVLyQGHVXPLQLVWURVGHDJXDVHJXUDSDUDXVR
GRPpVWLFRFRQSULRULGDGHQHOGLVWULWR$EKHUYLUODOHFKHGRPpVWLFD\HODJXDSDUDEHEHUWDUHDQRVLHPSUHIiFLOHQXQDIDPLOLDUXUDOFPHMRUDVHQHOFRQWUROYHWHULQDULR\VHUYLFLRVGHVDOXGDPELHQWDO\GHQHOKRVSLWDO
deteccin temprana de pacientes con riesgo, asegurando
ODH[LVWHQFLDGHWpFQLFDVGHDLVODPLHQWREDFWHULDQR\ORV
WUDWDPLHQWRV FRUUHVSRQGLHQWHV HQ HO 6,/26 SODQLFDU
ODV LQWHUYHQFLRQHV GH HTXLSRV GH DJHQWHV GH VDOXG UHFXUVRVQDQFLHURVHWFSDUDSURPRYHUODHGXFDFLyQVDQLWDULD\SUHYHQLURWUREURWH
ANEXO
Anlisis epidemiolgico y
gestin sanitaria
de la epidemia de gripe A H1N1:
experiencia en la Ciudad de Buenos Aires
(invierno de 2009)
Lemus, Arages, Lucioni. /D3UHQVD0pGLFD0D\R
I. Introduccin
/DV SDQGHPLDV GH LQXHQ]D VRQ HYHQWRV LPSUHGHFLEOHV
SHUR UHFXUUHQWHV TXH VXSRQHQ FRQVHFXHQFLDV JUDYRVDV
para las sociedades en todo el mundo. Desde el siglo
XV y XVI, con el famoso sudor anglicus, se han descriWR SDQGHPLDV GH LQXHQ]D FRQ LQWHUYDORV PiV R PHQRV
UHJXODUHVHQWUH\DxRVFX\DJUDYHGDG\UHSHUFXVLRQHVKDQVLGRYDULDEOHVGHVWDFiQGRVHHQHOVLJOR;;OD
gripe espaolaGHTXL]iXQDGHODVPD\RUHV
y ms mortferas pandemias de la historia humana, la
LQXHQ]DDVLiWLFDHQWUH\ODGH+RQJ.RQJ
HQWUH(QVXUJLySUHRFXSDFLyQPXQGLDO
DQWH XQD SRVLEOH SDQGHPLD GH LQXHQ]D DYLDU +1
TXHHUDVLQGLFDGDFRPRODJUDQIDYRULWDSDUDXQSUy[LPR
HYHQWRGHHVWHWLSRQRREVWDQWHQXQFDOOHJyDVRUWHDUOD
imposibilidad de propagarse de humano a humano. En
DEULOGHOD206:+2FRPHQ]yDUHFLELUUHSRUWHVGHSHUVRQDVFRQXQQXHYRWLSRGHYLUXVGHLQXHQ]D
$+1HQ0p[LFR\((88/DUiSLGDGLVHPLQDFLyQ
LQWHUQDFLRQDOXOWHULRUOOHYyDODSURSLD206DGHFODUDU
HOGHMXQLRGHODSULPHUDSDQGHPLDGHLQXHQ]D HQ DxRV OOHJDGD D OD IDVH FDUDFWHUL]DGD SRU OD
WUDVPLVLyQGHOYLUXVGHSHUVRQDDSHUVRQDHQDOPHQRV
pases de la regin y transmisin sostenida en al menos
otro pas en otra regin. En Argentina y luego del llamado
inicial de alerta del Ministerio de Salud de la Nacin, el
Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires inici procesos
GHVWLQDGRVDOUHSRUWHGHWHFFLyQ\YLJLODQFLDHSLGHPLROygica de los casos locales. A principios del mes de mayo
se difundieron las noticias de los primeros casos de Gripe
$FRQUPDGRVHQHOSDtVHQSHUVRQDVTXHKDEtDQYLDMDGR
D0p[LFR\(VWDGRV8QLGRV$SDUWLUGHHVHPRPHQWRVH
manifest en la poblacin un clima de paranoia, generado
por el desconocimiento y la falta de informacin precisa.
$QHVGHOPHVGHPD\RVHUHJLVWUDURQFDVRVDXWyFWRQRV\
focos de contagio en un colegio de la Ciudad y en el rea
metropolitana. En este establecimiento, y de ah en ms
en todos los que se detectaron casos, se procedi al cierre
SRUXQODSVRGHGtDV$GLIHUHQFLDGHOFDVRPH[LFDQR
HQHOTXHODSUR[LPLGDGGHODWHPSRUDGDHVWLYDOIDYRUHFLy
el proceso de mitigacin, y por esta causa se decidi ceUUDUOXJDUHVGHDXHQFLDPDVLYDGHSHUVRQDV\VXVSHQGHU
HVSHFWiFXORVS~EOLFRVHQORVGtDVSUHYLRVDODOOHJDGDGHO
YHUDQRHQOD&LXGDGVHUHVROYLyFRQWLQXDUQRUPDOPHQWH
FRQODDFWLYLGDGHFRQyPLFD\ODERUDO\HQXQSULQFLSLR
PDQWHQHUODDFWLYLGDGHGXFDWLYD/DVDXWRULGDGHVGH%XHQRV$LUHVKLFLHURQIRFRHQODUHVSRQVDELOLGDGLQGLYLGXDO
GHORVYHFLQRVSDUDPLWLJDUORVHIHFWRVGHODSDQGHPLD
$OGHFUHWDUVHODHPHUJHQFLDVDQLWDULDHQODFLXGDGHO
de junio se profundiz un proceso de anlisis sobre las
medidas a tomar, en base a los riesgos y las consecuencias. As, se determin el adelantamiento y prolongacin
GHO UHFHVR HVFRODU LQYHUQDO FRQ QHV SUROiFWLFRV$VLmismo, la Ciudad adhiri a la disposicin del Gobierno
Nacional de contemplar medidas especiales para grupos
de alto riesgo, como las embarazadas, los pacientes oncolgicos, las personas afectadas por enfermedades respiratorias crnicas, los transplantados, los diabticos, etc.
3DUDHVWRVFDVRVVHRWRUJyXQDOLFHQFLDODERUDOFRQHOQ
GHHYLWDUHOULHVJRGHFRQWDJLR
305
de Buenos Aires, distrito lindante a la Ciudad. Ante la

alarma generada por la aparicin de los primeros casos
en la regin, se decidi conformar un Comit de Crisis a
QLYHOQDFLRQDO$VXYH]GHVGHHOLQLFLRGHODSDQGHPLD
se prioriz fortalecer la comunicacin interna con los directores de los hospitales para informarlos sobre las caUDFWHUtVWLFDVGHOYLUXV+1\HOHVWDGRGHVLWXDFLyQGHOD
pandemia. En el mismo sentido, se tomaron las medidas
tendientes a capacitar y preparar al personal del sistema
de salud para hacer frente a la crisis sanitaria. Es importante destacar que el sistema de salud de la Ciudad de
%XHQRV$LUHVWDQWRODVLQVWLWXFLRQHVS~EOLFDVFRPRODV
SULYDGDVQRFRODSVyHQQLQJ~QPRPHQWR\VLHPSUHGLR
UHVSXHVWDDODFUHFLHQWHGHPDQGDGHODJHQWH8QDGHODV
SULPHUDVDFFLRQHVTXHVHOOHYDURQDFDERIXHODFRQIRUPDFLyQGHXQ&RPLWpGH([SHUWRVSDUDFRODERUDUFRQHO
*&%$HQODSUROD[LV\DQiOLVLVGHODHYROXFLyQGHODHQIHUPHGDGTXHHVWXYRFRQIRUPDGRSRUSURIHVLRQDOHVGH
H[WHQVD\FDOLFDGDWUD\HFWRULD$GHPiVGHOPLQLVWURGH
6DOXGORLQWHJUDURQSUHVWLJLRVRVHSLGHPLyORJRVH[SHUII. Mtodo y estrategia de gestin
tos en polticas sanitarias y acadmicos. Con respecto al
/DV DFFLRQHV HVSHFtFDV WRPDGDV SRU HO *&%$ \ VX suministro de la droga indicada para el tratamiento de las
06$/ SXHGHQ DJUXSDUVH FRQ QHV DQDOtWLFRV HQ GRV LQIHFFLRQHVSURYRFDGDVSRUHOYLUXV+1RVHOWDPLYLU
el Ministerio de Salud de la Ciudad garantiz la distrigrupos principales, distintos pero complementarios.
bucin y disponibilidad para todas las personas, tanto las
atendidas por el sistema pblico de salud como las que
1. Acciones relativas al sistema de salud
/DV PHGLGDV WRPDGDV HVWXYLHURQ HQ FRQFRUGDQFLD FRQ se presentaban con una prescripcin mdica procedente
las recomendaciones de la OPS-OMS. Se trabaj en es- de otro subsistema. Asimismo, se design un hospital de
trecha colaboracin con autoridades sanitarias naciona- FDEHFHUD HO +RVSLWDO GH ,QIHFFLRVDV )UDQFLVFR - 0XOHV\GHRWURVGLVWULWRVGHOSDtVHQSDUWLFXODUODSURYLQFLD xL]\XQDUHGGHGLVWULEXFLyQFRQIRUPDGDSRURWURV
Figura 9.8: Corredor endmico semanal para ETI
306
Figura 9.9: Circulacin viral por semana epidemiolgica segn red de laboratorios Sivila, Ciudad de Buenos Aires
Figura 9.10: Casos noticados por semana epidemiolgica de ETI. Residentes ciudad de Buenos Aires
hospitales, garantizando la descentralizacin de la atencin de los pacientes. El protocolo de atencin para cada
HWDSDGHODHSLGHPLDIXHGHQLGRSRUHO&RPLWpGH&ULVLV1DFLRQDO(QODHWDSDGHFRQWHQFLyQHOREMHWLYRIXH
mantener la infeccin contenida en los focos detectados
SDUDHYLWDUVXSURSDJDFLyQ3RUHVRVHGHFLGLyHQHVWD
etapa que las personas con sntomas de Gripe A fueran
HQWUHYLVWDGDVSRUSURIHVLRQDOHVSDUDVDEHUVLHOORVPLVPRVRIDPLOLDUHVGLUHFWRVKDEtDQYLDMDGRDSDtVHVHQORV
que estaba presente la enfermedad. En tal caso, se les
307
Figura 9.11: Casos por semana epidemiolgica Gripe A H1N1. Residentes y no residentes
Figura 9.12: Tasa de mortalidad por 100 000 por Gripe A en la ciudad de Buenos Aires segn rea programtica, invierno 2009
UHDOL]yHOKLVRSDGRSDUDGHWHUPLQDUODSUHVHQFLDGHOYLUXVHLQLFLDUHOWUDWDPLHQWR8QDYH]H[WHQGLGRHOYLUXV
en la comunidad fuera de los focos de contagio, se
pas a la fase de mitigacin, lo que implica la adopcin
GH XQD HVWUDWHJLD RULHQWDGD D SURIXQGL]DU OD YLJLODQFLD
epidemiolgica y a potenciar la proteccin de los grupos
de riesgo. Dado el abrupto aumento de consultas y posibles casos, y la necesidad de dar respuesta a la demanda,
DWHQGHUDORVSDFLHQWHV\HYLWDUFRPSOLFDFLRQHVHQODVD-
lud y en los contagios entre personas, el hisopado dej

de ser obligatorio para pacientes ambulatorios y se pas
a medicar directamente a los pacientes con sntomas y
recomendarles el tratamiento correspondiente.
2. Acciones relativas a la
estrategia de comunicacin
La estrategia de comunicacin del GCBA ante la pandePLDWXYRWUHVREMHWLYRVSULQFLSDOHV
308
'LIXQGLUODVPHGLGDVGHSUHYHQFLyQUHFRPHQGDGDV
SRUHO&RPLWpGH([SHUWRVSDUDFRQWHQHUODSURSDJDFLyQGHOYLUXV
7UDQVPLWLU WUDQTXLOLGDG D OD SREODFLyQ PHGLDQWH
PHQVDMHVGLUHFWRVFODURV\FRKHUHQWHVFRQHOQGH
contrarrestar informaciones errneas que generan
preocupacin en la gente
)DFLOLWDUHODFFHVRDODLQIRUPDFLyQHVSHFtFDGHOD
enfermedad y del modo de proceder ante la presuncin de contagio
3UHYLR DQiOLVLV GH FyPR RWURV SDtVHV GH OD UHJLyQ
manejaron la comunicacin ante la crisis sanitaria, se
WRPyODGHFLVLyQGHGHQLUGLVWLQWRVYRFHURVSDUDGLIHrentes tipos de mensaje pero slo uno para cada categora, respetando la regla de oro un mensajero, un mensaje. As se determin que el Jefe de Gobierno sera el
encargado de transmitir los mensajes de tranquilidad a
ODSREODFLyQDWUDYpVGHXQGLVFXUVRFODURUHDOLVWD\FRQ
YRFDEXODULR OODQR HYLWDQGR HQ OR SRVLEOH WHFQLFLVPRV
3DUDWRGDVODVFXHVWLRQHVHVSHFtFDVGHOiPELWRGHODVDOXG\WpFQLFDVVHGHQLyTXHHOSULQFLSDOYRFHURIXHVHHO
Ministro de Salud, reconocido epidemilogo local. Por
~OWLPR WDPELpQ KXER XQ JUXSR GH YRFHURV HYHQWXDOHV
FRPRORVPLHPEURVGHO&RPLWpGH([SHUWRV(QFRQFRUdancia con la primera etapa de comunicacin, se lanz
XQDIXHUWHFDPSDxDGHDFKHVHQODYtDS~EOLFDFRQHO
REMHWLYRGHOOHJDUDWRGRVORVVHFWRUHVGHODSREODFLyQ
Otro producto que se utiliz para la difusin fueron las
DFKHWDVXQDJHQHUDOVLPLODUDORVDFKHVGHYtDS~EOLca, y una particular, utilizada en la segunda etapa de la
FRPXQLFDFLyQVHJPHQWDGD3DUDHVWDIDVHVHGLVHxDron dos dirigidas al sector laboral, que focalizaban en
el uso del transporte pblico y en las medidas a tomar
HQHGLFLRV\HVSDFLRVFRPXQHV(OPHQVDMHFRQWLQXDED
FRQODPLVPDOtQHDTXHORVDFKHVGHYtDS~EOLFDKDFHU
KLQFDSLp HQ OD SUHYHQFLyQ \ OD UHVSRQVDELOLGDG LQGLYLdual, y en tranquilizar a la gente. Durante la primera
HWDSDGHFRPXQLFDFLyQVHUHSDUWLHURQDFKHWDV
JHQHUDOHV\SDUWLFXODUHVHQWD[LV&HQWURVGHJHVWLyQ\
3DUWLFLSDFLyQ&*3&VPLQLVWHULRV\GHSHQGHQFLDVGHO
*RELHUQRELEOLRWHFDVGHSHQGHQFLDVHGXFDWLYDVLQGXVWULDV FUHDWLYDV LQVWLWXFLRQHV UHOLJLRVDV SROLGHSRUWLYRV
KRVSLWDOHVFHQWURVGHVDOXG/HJLVODWXUDVXEWHPHWUR
HWF&RQHOREMHWLYRGHTXHODFDPSDxDWXYLHVHSUHVHQFLD
HQUDGLR\WHOHYLVLyQVHGLVHxDURQVSRWVSDUDVHUHPLWLdos en los canales de aire y de cable. En este sentido, se
apunt a una diferenciacin de destinatario, poniendo
en el aire dos tipos de spot: uno dirigido a adultos y otro
DQLxRV(OVLWLRZHEGHO*&%$IXHRWURGHORVFDQDOHV
GH GLIXVLyQ GH OD LQIRUPDFLyQ UHODWLYD D OD SDQGHPLD
En la pgina web www.buenosaires.gob.ar se publicaron documentos que comunicaban los protocolos que se
LEDQUHGHQLHQGRHQIXQFLyQGHORVDQiOLVLVGLDULRVGHO
&RQVHMRGH([SHUWRV$WHQWRDOD(PHUJHQFLD6DQLWDULD
decretada por el GCBA se estableci como un canal de
comunicacin con el ciudadano al Centro de Atencin
Telefnica. En este sentido, la Subsecretara de Atencin Ciudadana puso a disposicin toda la plataforma
GHDWHQFLyQGHORSHUDGRUHVSDUDODUHFHSFLyQ
de llamados telefnicos de los ciudadanos, tendiente a
brindar una informacin consolidada respecto a la enIHUPHGDG (O YROXPHQ GH OODPDGDV DWHQGLGDV GHVGH HO
LQLFLRGHODFDPSDxDGHVGHHOKDVWDHOGHMXOLRGH
IXHGHUHFLELpQGRVHXQSURPHGLRGH
OODPDGDV GLDULDV VLHQGR HO GHO WRWDO GH OODPDGDV
ingresadas al 147. La alta disponibilidad de operadoUHVSHUPLWLyWUDEDMDUFRQXQPX\EXHQQLYHOGHVHUYLFLR
DWHQGLHQGRHOGHODVOODPDGDVDQWHVGHORVVHgundos de espera.
'HVGHXQSXQWRGHYLVWDPiVWpFQLFRGLUHPRVTXHOD
YLJLODQFLDGHODVLQIHFFLRQHVUHVSLUDWRULDVDJXGDVHVWDFLRQDOHVHQOD$UJHQWLQDVHUHDOL]DDWUDYpVGHODLGHQWLFDFLyQ\QRWLFDFLyQGHHYHQWRVFODYHEURQTXLROLWLV
HQQLxRVPHQRUHVGHDxRVHQIHUPHGDGWLSRLQXHQ]D
(7,\QHXPRQtDV/DVLWXDFLyQLQLFLDOUHJLRQDOVHFRnoci como fase de contencin e implic un monitoreo
HVWUHFKRGHFDGDFDVRVRVSHFKRVRGHQLGRFRPRHOTXH
VHSUHVHQWDEDVLQWRPiWLFRKDELHQGRYLDMDGRD]RQDVGH
trasmisin sostenida o haba entrado en contacto con caVRVVRVSHFKRVRVRFRQUPDGRV(OLQFUHPHQWRGHFDVRV
RVRVSHFKRVRVHQ%XHQRV$LUHVOOHYyDO0LQLVWHULR1Dcional a iniciar la fase de mitigacin el 17 de junio; esta
implicaba monitoreo diario de las infecciones respiraWRULDVDJXGDVVHYHUDV\DVLPLVPRHOPRQLWRUHRGHOD
capacidad de respuesta de los sistemas locales de salud.
III. Resultados y consideraciones generales

3DUD OD (QIHUPHGDG WLSR ,QXHQ]D (7, HO FRUUHGRU
endmico semanal de residentes en Ciudad de Buenos
$LUHVHQPXHVWUDXQSDWUyQHVWDFLRQDOGHPi[LPD
DFWLYLGDGHQWUHODVVHPDQDVHSLGHPLROyJLFDV6(D
/DFXUYDGHFDVRVGHOSUHVHQWHDxRPXHVWUDXQDVcenso temprano en la semana 11, e incidencia creciente
DSDUWLUGHODVHPDQDWUDQVFXUULHQGRHQ]RQDGHEURWH
KDVWDODVHPDQDFRQWHQGHQFLDGHFUHFLHQWH
(QUHODFLRQDODFLUFXODFLyQYLUDOJOREDOORVUHVXOWDdos por semana epidemiolgica de la red de laboratorios
GHOD&LXGDGGH%XHQRV$LUHV6,9,/$KDVWDODVHPDQD HSLGHPLROyJLFD PXHVWUDQ TXH HQWUH ODV VHPDQDV
\SUHGRPLQyODFLUFXODFLyQGH,QXHQ]D$+1
(Q HO SHULRGR REVHUYDGR HO GH WRGDV ODV GHWHUPLQDFLRQHVSRVLWLYDVSDUD,QXHQ]D$FRUUHVSRQGLHURQ
D$+1(QODV~OWLPDVVHPDQDVVHREVHUYDXQDFDtGD
HQODFLUFXODFLyQGHWRGDVODVFHSDVGH,QXHQ]D$FRQ
PD\RUSHVRUHODWLYRGH965
(QUHODFLyQDORVFDVRVQRWLFDGRVGH(QIHUPHGDGWLSR
,QXHQ]D(7,SDUDUHVLGHQWHVHQ&LXGDGGH%XHQRV$LUHV
SRUVHPDQDHSLGHPLROyJLFDVHYHHQWUHODVVHPDQDVD
TXHODFXUYDGHFDVRVVXSHUDODQRWLFDFLyQUHJLVWUDGD
en el trienio anterior. La mayora de los casos se concentra
HQODVVHPDQDV\HQWUHHO\HOFRPHQ]DQGR
luego una tendencia descendente en las semanas siguientes.
7DPELpQHQODVHPDQDDOVHYLRXQLQFUHPHQto de los casos que requirieron hospitalizacin y que lleg a
ORVQLYHOHVPi[LPRVHQOD6('HFHUFDGHFDVRV
VRVSHFKRVRVGHLQXHQ]D$+1DVLVWLGRVHQHIHFWRUHVGHO
*&$%$UHVLGHQWHV\QRUHVLGHQWHVIXHURQSDFLHQWHVH[WHUQRV\VHKRVSLWDOL]DURQ'HHOORV
IXHURQFDVRVGHQLWLYRV
'HHVWRVIXHURQPXMHUHV\YDURQHVS 16
FRQXQDHGDGSURPHGLRGH\XQDPHGLDQDGH
WXYRFRPRUELOLGDGHVRIDFWRUHVGHULHVJRDOPRPHQWRGHODLQWHUQDFLyQS/DFRQGLFLyQPiVFRP~Q
HQQLxRVPHQRUHVGHDxRVIXHURQODVHQIHUPHGDGHVUHVSLUDWRULDV(QWUHORVDxRVORVWUDVWRUQRVQHXUROyJLFRV
o enfermedades respiratorias u oncohematolgicas. TrasWRUQRVUHVSLUDWRULRVLQPXQRGHFLHQFLDVRPHWDERORSDWtDV
SUHYDOHFLHURQHQHOJUXSRGH(QWUHORVSDFLHQWHVGH
DxRVRPiVWXYRFRQGLFLRQHVPpGLFDVDVRFLDGDV
La presencia de factores de riesgo increment el riesgo abVROXWRGHPXHUWHRHQIHUPHGDGFUtWLFDYHFHV,&
S6HUHSRUWDURQVRVSHFKRVRVHQHPEDUD]DGDVGHORVTXHDODSRVWUHIXHURQGHQLWLYRV6ROR
HQ KXER GDWRV SUHFLVRV GHO HPEDUD]R VH
KDOODURQHQHOWHUFHUWULPHVWUHHQHOSULPHUR\
HQHOVHJXQGR(QODVSDFLHQWHVFX\RVGDWRV
HVWXYLHURQGLVSRQLEOHVVHUHSRUWyXQDPRUWDOLGDGGHO
VLQTXHVHDSUHFLDUDQFRPRUELOLGDGHVHYLGHQWHV/D
WDVDEUXWDGHPRUWDOLGDGJOREDOIXHGHOGHODV
PXHUWHVRFXUULyHQQLxRVPHQRUHVGHDxRVHQHOJUXSRGHDDxRVHQHOGHD
Las tasas brutas de mortalidad mostraron un claro
H[FHVRGHULHVJRHQODViUHDVSURJUDPiWLFDVGHORVKRVSLWDOHV)HUQiQGH]$UJHULFK3HQQD3LxHUR\6DQWRMDQQL
FRUUHVSRQGLHQWHVDODVFRPXQDV\\OD
tasa particular del rea Penna triplic la de la ciudad.
Esta distribucin guarda relacin con la mortalidad global de la Ciudad, segn fue reportado por nuestro grupo
HQRWUDSDUWHH[FHSWRHQODVFRPXQDV\'HEHWHQHUVHSUHVHQWHQRREVWDQWHTXHDOVHUUHODWLYDPHQWHSRcos casos se debe ser cauto con la interpretacin de estos
GDWRV\DTXHVRQSURFOLYHVDPXOWLWXGGHVHVJRV
IV. Conclusiones
/D*ULSH$GHVSOD]yDODJULSHHVWDFLRQDOVLHQGROD
FLUFXODFLyQYLUDOHQDGXOWRVHQWUH\DxRVHQ
XQYLUXV$+1
309
/DFDQWLGDGGHPXHUWRVSURYRFDGRVSRUODHSLGHPLD
fue muy inferior a la media de la gripe estacional.
(O PLHGR TXH VH JHQHUy HQ OD JHQWH HQ ORV SULPHros das fue disminuyendo a medida que aument la
percepcin de que la situacin estaba bajo control.
En ese sentido, fue fundamental que el Jefe de GoELHUQR\ORVGHPiVYRFHURVGHO*&%$WUDQVPLWLHUDQ
tranquilidad a la poblacin.
/DLQFRUSRUDFLyQGHXQQ~PHURWHOHIyQLFRSDUDTXH
la gente llamara y recibiera informacin y orientaFLyQWDPELpQIXHFODYHSDUDEDMDUORVQLYHOHVGHSDranoia y temor.
/D FDPSDxD GH FRPXQLFDFLyQ KL]R IRFR HQ OD UHVSRQVDELOLGDGLQGLYLGXDOGHODVSHUVRQDV
/DPD\RUSDUWHGHODSREODFLyQFRODERUyHQHOHVFXdamiento, el aislamiento y el distanciamiento social,
as como con las medidas higinicas recomendadas.
/RVPHGLRVGHFRPXQLFDFLyQSXHGHQKDFHUPXFKRELHQ
SHURWDPELpQPXFKRGDxR3RUHVRIXHPX\LPSRUWDQWH
WUDEDMDUHQFRQMXQWRFRQORVSULQFLSDOHVPHGLRVSDUDHYLWDUTXHVHGHVYLUWXDUDHOPHQVDMHDFRPXQLFDU
/DSUHVHQFLDFRQVWDQWHTXHWXYLHURQHQORVPHGLRV
WDQWRHOPLQLVWURGH6DOXGFRPRORVH[SHUWRVDSRUWy
FODULGDG\FUHGLELOLGDGDODLQIRUPDFLyQRFLDOVREUH
OD HSLGHPLD \ VLUYLy SDUD FRQWUDUUHVWDU GDWRV HUUyQHRVTXHSURYRFDEDQDODUPDHQODSREODFLyQ
6HORJUyDUWLFXODUFRQp[LWRFRQGLVWLQWRVDFWRUHVVRFLDOHV FiPDUDV HPSUHVDULDV FXOWRV HWF SDUD TXH
colaboraran con la difusin del mensaje.
'HVGHODVHPDQDHSLGHPLROyJLFDKDVWDODHQ
que dej de haber fallecidos por la Gripe A, se pas
por las acciones correspondientes a las etapas de
contencin y de mitigacin, en forma perfectamente
SODQLFDGDWDQWRVREUHHOVLVWHPDS~EOLFRFRPRHO
SULYDGR\GHODVHJXULGDGVRFLDO
(O6LVWHPDGH6DOXGS~EOLFR\SULYDGRSXGRDEVRUEHU
el alto impacto del nmero de consultas, sin colapsos,
con adecuacin de los recursos de internacin y terapia y la entrega de la medicacin necesaria.
6HORJUyKDFHUIUHQWHDXQQ~PHURGHFRQVXOWDVUpFRUGSDUDODVHSLGHPLDVGHJULSHVLQDTXHDUXWLOLzando toda la capacidad instalada y toda la calidad
de atencin que ha hecho de esta Ciudad un ejemplo
para la medicina de la regin.
(OUHVXOWDGRGHHVWDHFD]VLQHUJLDHQWUHHTXLSRGHVDOXG\YHFLQRVVHYHUHHMDGRHQORVUHVXOWDGRVGHODV
WDVDV GH PRUWDOLGDG SRU HQIHUPHGDGHV WLSR LQXHQ]D(7,KDVWDHOSUHVHQWHLQIHULRUHVDODVHVSHUDGDV
VLHQGR HVWRV GDWRV HQ GHQLWLYD ORV TXH SHUPLWLUiQ
MX]JDUODVLQWHUYHQFLRQHVGHSURPRFLyQ\SUHYHQFLyQ
de atencin ambulatoria y de internacin, as como
las comparaciones epidemiolgicas con los datos del
quinquenio, de otras jurisdicciones y de otros pases.
10
Formacin de Recursos Humanos en

Introduccin
(QVHUHDOL]yHQ&KLOHOD7HUFHUD5HXQLyQ(VSHcial de Ministros de Salud, donde se concluy en la neFHVLGDGGHOD$WHQFLyQ3ULPDULDGH6DOXG$36FRPR
estrategia para corregir las brechas e inequidades en los
accesos de salud de la poblacin.
(QHODxRVHFXPSOLHURQORVDxRVGHOUHFRnocimiento internacional del concepto de APS en la Conferencia de Alma Ata, como estrategia para alcanzar una
PHWDJOREDOHQVDOXG6DOXGSDUDWRGRVHQHODxR
SDUDORFXDOORVJRELHUQRVGHEtDQMDUSROtWLFDVGHVDOXG
con el propsito de lograr las transformaciones necesaULDVSDUDDVHJXUDUHODFFHVRGHODSREODFLyQDORVVHUYLFLRV
de salud, disminuir las brechas en la situacin de salud y
IRUPDUHOUHFXUVRKXPDQRHQ$36.
'LFKDFRQIHUHQFLDHQODTXHSDUWLFLSDURQSDtVHV
y 67 organizaciones internacionales, marc un hito al llamar a toda la comunidad internacional, a los gobiernos
y a los trabajadores de la Salud a tomar acciones para
SURPRYHUHOPRGHORGH$36SDUDWRGRVORVLQGLYLGXRV
(Q OD 'HFODUDFLyQ GH $OPD $WD VH HVWDEOHFHQ
SXQWRVDVHJXLUSRUORVUPDQWHVQRYLQFXODQWHVGHORV
cuales se resumen los siguientes conceptos sobre los
que se ha hecho nfasis en la necesidad de capacitacin
y formacin del personal de salud y de la comunidad.
- Se considera a la salud como un derecho humano
IXQGDPHQWDO \ VH OD GHQH FRPR DTXHO HVWDGR GH
total bienestar fsico, social y mental y no simplemente la ausencia de afecciones o enfermedades.
6HSURPXHYHODSDUWLFLSDFLyQGHODSREODFLyQHQHOSODneamiento e implementacin del cuidado de la salud

HQVXVFRPXQLGDGHVFRQVLGHUDQGRTXHORVLQGLYLGXRV
de una sociedad tienen el derecho y el deber de participar en ello.
6HGHQHDOD$WHQFLyQ3ULPDULDGHOD6DOXGFRPR
la Asistencia Sanitaria basada en mtodos y tecQRORJtDVVHQFLOODVFLHQWtFDPHQWHIXQGDPHQWDGDV\
socialmente aceptables, que estn al alcance de los
LQGLYLGXRVIDPLOLDV\FRPXQLGDGDXQFRVWRDFHStable por la comunidad y el pas, para que pueda cubrir cada una de las etapas del desarrollo.
- La APS forma parte integrante tanto del sistema nacional de salud, del que constituye la funcin central
y el ncleo principal, como del desarrollo social y
econmico global de la comunidad.
/DDWHQFLyQSULPDULDGHEHSUHVWDUVHUYLFLRVGHSURPRFLyQSUHYHQFLyQFXUDFLyQ\UHKDELOLWDFLyQSRUORWDQWR
VHQHFHVLWDGHLQYHVWLJDFLRQHVVRFLDOHVELRPpGLFDV\VREUHVHUYLFLRVGHVDOXG\VDOXGS~EOLFDGHFDGDSDtV\VXV
comunidades, para tener resultados que permitan aplicar
polticas y estrategias de APS adecuadas, formar al recurso humano en Salud y fomentar la educacin sobre
ORVSUREOHPDVGHVDOXGVXSUHYHQFLyQ\FRQWURO
- Implica esfuerzos coordinados de todas las otras
reas relacionadas al sector sanitario como las de
GHVDUUROORVRFLDO\HFRQyPLFRHGXFDFLyQYLYLHQGD
obras pblicas, comunicaciones, industria, agricul-
312
WXUDDOLPHQWRV]RRWHFQLDSDUDDQDOL]DUORVDVSHFtos del desarrollo de los pases y las comunidades,

SDUDORJUDUHOELHQHVWDUGHORVLQGLYLGXRV\DVHJXUDU
la meta de salud.
5HTXLHUH\SURPXHYHHOPi[LPRGHDXWRHVWLPDVRFLDO
HLQGLYLGXDO\ODSDUWLFLSDFLyQHQODVDFFLRQHVGH$36
para lo cual se promocionar la adecuada educacin y
aumento de la participacin de la ciudadana y la disponibilidad de los recursos jurisdiccionales y nacionales.
&RQItDHQORVQLYHOHVORFDOHV\ORVWUDEDMDGRUHVGHOD
salud, especialmente preparados en equipo, tcnica
y socialmente para responder a las necesidades de la
comunidad.
- Todos los gobiernos deben formular polticas nacionales, estrategias y planes de accin para iniciar
y sostener la atencin primaria de salud como parte
de un sistema nacional de salud y en coordinacin
FRQRWURVVHFWRUHVFRQPRYLOL]DFLyQ\XWLOL]DFLyQ
UDFLRQDOGHORVUHFXUVRVGHOSDtV\UHFXUVRVH[WHUQRV
- Todos los pases deberan colaborar para asegurar
la atencin primaria de salud para todas las personas
del mundo. El logro de la salud por persona en un
SDtVEHQHFLDUtDDORVGHPiVSDtVHV
Este llamado mundial sent las bases y gener acciones urgentes en todos los pases, en especial en los en
YtDGHGHVDUUROOR
0XFKRVKDQVLGRORVIDFWRUHVTXHKDQOOHYDGRDOQR
FXPSOLPLHQWRGHODVPHWDVHVWDEOHFLGDV(ODYDQFHGHOD
WHFQRORJtD\HOHQFDUHFLPLHQWRGHORVFRVWRVGHODVLQYHVWLJDFLRQHVOOHYDURQDXQDPHGLFLQDPiVRQHURVDVLVWHPDV
GLVWLQWRVGHVDOXGFRQVXEVLVWHPDVS~EOLFRV\SULYDGRV
LQWHUHVHV\FRQLFWRVHQHOFDPSRGHORVUHFXUVRVKXPDnos, inadecuada distribucin de los recursos, polticas de
gobierno con falta de coordinacin de las distintas reas,
FRQLFWRV GH LQWHUHVHV HQWUH RWURV KDQ GDGR FRPR UHVXOWDGRHOQRFXPSOLPLHQWRGHODVPHWDVMDGDV\SRUHO
FRQWUDULRHQDOJXQRVSDtVHVVHREVHUYDXQDPD\RUEUHFKD
HLQHTXLGDGHQHODFFHVRDORVVHUYLFLRVGHVDOXG
Al momento actual, en consonancia con lo obserYDGRDOFRPLHQ]RGHOQXHYRPLOHQLRHOSHUVRQDOWLHQH
limitadas capacidades para el desarrollo de la Salud Pblica y no se ha logrado formar adecuadamente al personal de salud para la prctica profesional en APS, a
SHVDUGHORVDYDQFHVHQHOLQWHQWRGHDUWLFXODUHOJUDGR
el posgrado y la educacin continua. Por ello sigue tan
YLJHQWHFRPRD\HUODGLVFXVLyQGHHVWUDWHJLDVHQODIRUmacin del recurso humano, en especial en APS, por la
complejidad del balance esperado entre la integracin

GHODGRFHQFLD\ORVVHUYLFLRVFRQDOWDVH[SHFWDWLYDVHQ
TXHODDFFLyQGHFDSDFLWDFLyQWUDQVIRUPHORVVHUYLFLRV
Renovacin de la
(QHODxROD236HODERUDHOGRFXPHQWR5HQRYDcin de la Atencin Primaria de la Salud en las Amricas, como referencia a todos los pases que pretendan
fortalecer sus sistemas de atencin de salud, acercando la
DWHQFLyQGHODVDOXGDODVSHUVRQDVTXHYLYHQHQiUHDVXUbanas y rurales, independientemente de su gnero, edad,
grupo tnico, situacin social o religin.
En el mismo se analiza sobre lo conseguido en la actualidad y se plantea la necesidad de un relanzamiento o
UHQRYDFLyQGHOD$36IXQGDPHQWDGRHQORVQXHYRVGHsafos epidemiolgicos que la APS debe asumir; la necesidad de corregir las debilidades e incoherencias presentes en algunos de los distintos enfoques de la APS;
HO GHVDUUROOR GH QXHYRV FRQRFLPLHQWRV H LQVWUXPHQWRV
sobre buenas prcticas que pueden incorporarse para inFUHPHQWDUODHIHFWLYLGDGGHOD$36HOUHFRQRFLPLHQWR
creciente de la APS como estrategia para fortalecer la
capacidad de la sociedad para reducir las desigualdades
en materia de salud; y, por ltimo, el creciente consenso
respecto a que la APS es un enfoque slido para abordar
las causas de la falta de salud y de las desigualdades.
6HSODQWHDHVWHOODPDGRDODUHQRYDFLyQGHOD$36FRPR
HVWUDWHJLDSDUDORJUDUORVREMHWLYRVGHGHVDUUROORDQLYHO
internacional, planteados en la Declaracin del Milenio
GHODV1DFLRQHV8QLGDV
6HJ~Q&DUPHQ1HERW\&DUORV5RVDOHVODQXHYDGHQLFLyQGH$36VLJXHVLHQGRODPLVPDTXHODGH$OPD
Ata, pero enfocada sobre todo el conjunto del Sistema
de Salud incluyendo los diferentes sectores, pblicos,
SULYDGRVFRQ\VLQQHVGHOXFUR\HVDSOLFDEOHDWRGRV
los pases. Igualmente, descarta la idea de que la APS
VHDGHQLGDSRUWLSRVHVSHFtFRVGHSHUVRQDOGHVDOXG
puesto que los equipos que trabajan en la APS deben de
GHQLUVH GH DFXHUGR D UHFXUVRV GLVSRQLEOHV SUHIHUHQFLDVFXOWXUDOHV\ODHYLGHQFLD
(QOD)LJXUDVHPXHVWUDQORVSULQFLSLRVYDORUHV
y elementos esenciales de un Sistema de Salud basado
HQ$36(QWUHHVRVYDORUHVHVHQFLDOHVJXUDQORV5HFXUsos Humanos que incluyen tanto a los gestores, como
D ORV WUDEDMDGRUHV FRPXQLWDULRV \ ORV DGPLQLVWUDWLYRV
resaltando que deben ser adecuados. Es decir, no solo
formados en su campo profesional, tcnico o adminisWUDWLYRVLQRFRQVXVWDQFLDGRVHQODHVWUDWHJLDGH$36
10. Formacin de Recursos Humanos...
313
Figura 10.1: Principios, valores y elementos esenciales de un Sistema de Salud basado en APS
Para disponer de este tipo de recursos humanos es

QHFHVDULR XQD SROtWLFD DGHFXDGD SODQLFDFLyQ HVWUDWpJLFDHLQYHUVLyQHQFDSDFLWDFLyQHPSOHRHLQFHQWLYRV
JHVWLyQGHORVUHFXUVRVKXPDQRVVLQSHUGHUGHYLVWDORV
FRQLFWRVH[LVWHQWHVHQHO&DPSRGHO5HFXUVR+XPDQR
en Salud.
Campo del Recurso Humano en Salud

8QRGHORVSXQWRVHVHQFLDOHVSDUDHQFDUDUHVWDWUDQVIRUmacin ha sido y es la formacin del recurso humano
en Salud. En este punto no se puede soslayar el conoFLPLHQWRGHORVFRQLFWRVH[LVWHQWHVHQHOFDPSRGHORV
Recursos Humanos en Salud que deben ser tenidos en
cuenta antes de la formulacin de polticas, planes y
gestin de la formacin del recurso humano. Para Pablo
%RUGHXHVLPSRUWDQWHLGHQWLFDU\FRPSUHQGHUTXLpQHV
son los actores que constituyen el campo de los recursos
humanos, cules son sus intereses, diferencias y similitudes para reconocer las posibilidades de construccin
FROHFWLYDGHWUDQVIRUPDFLRQHVHQHOFDPSRGHGHVDUURllo de recursos humanos. Es fundamental tener esto en
FXHQWD WDQWR SDUD OD SODQLFDFLyQ \ OD JHVWLyQ FRPR
para la formacin y capacitacin del recurso humano.
Cabe reconocer a los distintos actores del campo
con sus intereses, diferencias y similitudes, campo de
accin, competencias e incumbencias para poder interpretar las diferentes realidades y necesidades y poder
buscar un consenso en el campo para la capacitacin y

formacin del recurso humano en salud.
Para las acciones en APS se debe tener en cuenta las
PRGLFDFLRQHVHQODHGXFDFLyQ\HOWUDEDMRHQHOPHUcado del trabajo, en el rol de los actores profesionales,
WpFQLFRV\DGPLQLVWUDWLYRVHQHOQLYHOGHMHUDUTXL]DFLyQ
RWRUJDGRDORVWUDEDMDGRUHVHQ$36VLQSHUGHUGHYLVWD
ORVFRQLFWRVHLQWHUHVHVGHODVSDUWHVTXHFRQIRUPDQHO
campo de los recursos humanos, la necesidad y forma
de regulacin y gestin.
(QOD)LJXUDVHYHQUHHMDGRVWRGRVORVDFWRUHV
TXH LQWHUYLHQHQ HQ HO FDPSR GH ORV UHFXUVRV KXPDQRV
en Salud que, con sus particulares intereses, generan
SHUPDQHQWHV FRQLFWRV \ QHJRFLDFLRQHV 1R VH SXHGH
pensar en una accin en el campo del recurso humano
sin tenerlos presente.
&RPRHMHPSORVHSXHGHQLGHQWLFDUORVVLJXLHQWHV
actores que interaccionan en acciones de salud y formacin del recurso humano:
)RUPDFLyQHQVDOXG
8QLYHUVLGDGHVS~EOLFDV\SULYDGDV
Institutos superiores
Colegios mdicos
Asociaciones y/o Sociedades mdicas
6HUYLFLRVFRQVXSHUYLVLyQGHO&RPLWpGH'RFHQFLD
H ,QYHVWLJDFLyQ GH FDGD KRVSLWDO \ GH OD 'LUHFFLyQ
314
Sindicatos
Servicios de Salud
Poblacin
Mercados laborales
R
TRABAJO
EDUCACIN
EDUCACION
Profesionalizacin
Universidades,
Institutos,
Escuelas
Corporaciones
profesionales
Poblacin
PLANIFICACIN
PLANIFICACION
Figura 10.2: Visin del campo de desarrollo de los Recursos Humanos en Salud. Fuente: OPS, 2000. R:
Regulacin; G: Gestin
GH &DSDFLWDFLyQ H ,QYHVWLJDFLyQ GHO 0LQLVWHULR GH

Salud.
(GXFDFLyQYLUWXDO&XUVRV\IRURVGHGLVWLQWRVRUJDnismos nacionales e internacionales.
,QYHVWLJDFLyQGH6DOXG
8QLYHUVLGDGHV
Hospitales
,QVWLWXWRVGHLQYHVWLJDFLyQ
,QVWLWXWRV\FHQWURVSULYDGRV
Organizaciones no gubernamentales
$WHQFLyQGHVDOXG
3ULPHUQLYHO
&HQWURVGH6DOXG\$FFLyQFRPXQLWDULD&HVDF
Centros Mdicos Barriales
Mdicos de Cabecera
Odontlogos de Cabecera
&RQVXOWRULRVH[WHUQRVGHORVKRVSLWDOHV
&RQVXOWRULRVPpGLFRVDQLYHOSULYDGR
3ROLFOtQLFDVRSROLFRQVXOWRULRVSULYDGRV
6HJXQGRQLYHO+RVSLWDOHVJHQHUDOHVGHDJXGRV
+RVSLWDOHVPRQRYDOHQWHVHVSHFLDOL]DGRV
+RVSLWDOHVGHFRPXQLGDGHVSULYDGR
+RVSLWDOHV\&OtQLFDVGH2EUDV6RFLDOHV6LQGLFDWRV
+RVSLWDOHV\&OtQLFDVSULYDGDV
7HUFHUQLYHO7RGRVORVVHUYLFLRVRFOtQLFDVHVSHFLDlizadas en prestaciones de alta complejidad que forman
SDUWHGHODVHVWUXFWXUDVHGLOLFLDVGHORVGHOVHJXQGRQLYHO
RWLHQHQHGLFLRSURSLRGHQWURGHOiPELWRGHODFLXGDG
'HJHVWLyQGHORVVHUYLFLRV-HIDWXUDVGH6HFFLyQ
-HIDWXUDVGH8QLGDG
-HIDWXUDVGH'LYLVLyQ
Jefaturas de Departamentos
Direcciones
Direcciones generales, ministerio de Salud
Subsecretara de Atencin integrada de la Salud MiQLVWHULRGH6DOXG3ROtWLFDV3ODQLFDFLyQ5HFWRUtD

3DUWLFLSDFLyQVRFLDOHQ6DOXG
Centros de Gestin y Participacin del Gobierno
de la Ciudad
(QHOIXWXURODVFRPXQDV
Educacin para la Salud
Educacin escolar
&HQWURVVRFLDOHV\GHSRUWLYRVFOXEHV\VRFLHGDGHVGHIRPHQWR
&HQWURVSDUURTXLDOHVUHOLJLRVRV
Agrupaciones comunitarias religiosas
Organizaciones No gubernamentales
'HSDUWDPHQWRVGHDFFLyQVRFLDO\GHSUHYHQFLyQ
HQVDOXGGHORVKRVSLWDOHVGHFRPXQLGDGHVFROHFWLYLGDGHV
&HQWURVRDJUXSDFLRQHVGHFROHFWLYLGDGHVGHGLIHUHQWHVSDtVHVLQPLJUDQWHV\VXVGHVFHQGLHQWHV
)RURV\VLWLRVZHE
5HGHV \ SURJUDPDV HQ ORV PHGLRV JUiFRV UDGLDOHV\WHOHYLVLYRV
Articulacin e inuencia
([LVWHXQJUDGRGHDUWLFXODFLyQHLQXHQFLDHQWUHWRGRV
ORVDFWRUHVDXQTXHQRVXFLHQWH\SURJUDPDGD'HELHUD
H[LVWLUXQDDGHFXDGDDUWLFXODFLyQHQWUHORVIRUPDGRUHV
de salud y los de atencin de salud, muy especialmente
en la discusin de polticas y gestin, con actualizaciones permanentes, con posibilidad de cambios curriculaUHV \ PDWHULDV RSWDWLYDVFRPR VH HVWi LPSOHPHQWDQGR
en algunos planes de la carrera de Medicina.
Los responsables de gestin de salud tendran que
articular acciones con otras reas y sectores, para interFDPELDU H[SHULHQFLD \ FRRUGLQDU DFFLRQHV VLQpUJLFDV
que no se superpongan, ni entorpezcan o bloqueen los

procesos.
/DLQYHVWLJDFLyQVLHPSUHYDDLQXLUHQODIRUPDFLyQ
y la aplicacin de sus resultados en la atencin de salud,
GHEHVHUUHJXODGDSRUHOHVWDGRDWUDYpVGHRUJDQLVPRV
LGyQHRVDWDOQFRQDVHVRUDPLHQWRGHLQYHVWLJDGRUHV\
consejos de biotica.
Se debera tener muy claro los fundamentos y los
REMHWLYRVGHHVDDSOLFDFLyQSDUDWHQHUDUJXPHQWRVYiOLdos para su no aplicacin ante la presin de la demanda,
ya que en la actualidad un porcentaje de la poblacin,
especialmente los internautas, tienen acceso a la inforPDFLyQ\DVHDFLHQWtFDFRPRODGHGLYXOJDFLyQPDUketing y/o publicitaria, que induce a generar la demanda
GHXQVHUYLFLRSUHVWDFLyQRQXHYDPHGLFDFLyQTXHQR
FXHQWDFRQVXFLHQWHHYLGHQFLD\TXHDXPHQWDHOJDVWR
HQ VDOXG HQ GHWULPHQWR GH RWUDV iUHDV QR YLVLEOHV SRU
la poblacin como es la promocin y proteccin de la
Salud.
(VWRHVWDPELpQYiOLGRVREUHODSUHVLyQGHPHUFDGR
en la formacin de recursos humanos de salud, en especial en los profesionales de la medicina.
Los formadores en salud debieran articular acciones
con el debido asesoramiento pedaggico y de ciencias
GHODFRPXQLFDFLyQSDUDDFWXDUHQORVGLVWLQWRV\YDULDGRVHVWDPHQWRVDQLYHOVRFLDO\DTXHPXFKDVYHFHVDO
tratarse temas de salud por personal no especializado
OOHYDDGDULQIRUPDFLyQHUUyQHDRLQWHUHVDGDTXHQRFRQGXFHDOREMHWLYR6DOXGVLQRDODFRPHUFLDOL]DFLyQGHXQ
producto o utilizacin de una prctica. Por otra parte,
una charla o ponencia de un especialista acostumbrado
DO iPELWR DFDGpPLFR VL QR OOHYD VX PHQVDMH D ORV FyGLJRVGHOOHQJXDMHGHOFRP~QGHODVSHUVRQDVVHYXHOYHLQFRPSUHQVLEOH\SHRUD~QOOHYDDLQWHUSUHWDFLRQHV
HUUyQHDV\DHTXtYRFRVFRQWUDSURGXFHQWHV
Es en salud donde ms ofertas de acciones de todas
ODVPHQFLRQDGDVH[LVWHQ\VLQHPEDUJRQRVHKDSRGLGR
llegar a la meta planteada en Alma Mata. Surge entonFHVODSUHJXQWDVREUHVLVHKLFLHURQHIHFWLYDVODVHVWUDWHgias de Atencin Primaria de la Salud.
/D$36SURSRQHXQDRUJDQL]DFLyQGHORVVHUYLFLRV
GHVDOXGSRUGLVWLQWRVQLYHOHVGHDWHQFLyQTXHGHEHFRQWDUFRQODSDUWLFLSDFLyQGHODFRPXQLGDGSDUDUHVROYHU
problemas mediante prestaciones accesibles, de alta caOLGDG\HQIRUPDFRQWLQXDHLQWHJUDO(OSULPHUQLYHOGH
atencin de la salud en el marco de la Atencin Primaria
SXHGH UHVROYHU XQ SRU FLHQWR GH ORV SUREOHPDV GH
salud de la poblacin abordndolos en forma interdisciSOLQDULDGHQWURGHODSHUVSHFWLYDIDPLOLDU\VRFLDO
315
El problema es que contina el modelo centrado en

HOKRVSLWDO\HQODHQIHUPHGDG\QRHQODSUHYHQFLyQ\
HQODVDFFLRQHVGH$36)DOWDUtDXQDYHUGDGHUDDUWLFXODcin de acciones entre los distintos actores del campo de
recursos humanos en salud, incluyendo a la poblacin.
/RV SURJUDPDV GH GLIXVLyQ PDVLYD GH VDOXG QR VRQ OR
VXFLHQWHPHQWH DWUDFWLYRV SDUD OD SREODFLyQ GH EDMRV
UHFXUVRV /DV DFFLRQHV GH ODV GLVWLQWDV 21* FRQ QHV
solidarios que llegan a la poblacin de pobres e indigenWHVQRVRQVXFLHQWHV\ODVRUJDQL]DGDVSRUHOHVWDGRQR
son monitoreadas y controladas de forma adecuada para
HYDOXDUVXHFDFLD\SRUORJHQHUDOWLHQHQXQQSROtWLFRHOHFWRUDOLVWDPiVTXHXQDSODQLFDGDDFFLyQSDUD
OOHYDUVDOXGHGXFDFLyQ\VHJXULGDG
'HVGHHODGYHQLPLHQWRGHODGHPRFUDFLDHQORVSDtVHV
ODWLQRDPHULFDQRVKDKDELGRFLHUWRVFDPELRVVXVWDQWLYRV
8QDPD\RURIHUWDHGXFDWLYD
$SHUWXUDGHQXHYDVXQLYHUVLGDGHV
- La creacin de organismos de acreditacin de carreras de grado y posgrado
/DUHFHUWLFDFLyQGHODVHVSHFLDOLGDGHVPpGLFDV
,QFHQWLYDFLyQ GHVGH OD SROtWLFD \ OD HFRQRPtD D OD
LQYHVWLJDFLyQ
0D\RURIHUWDGHVHUYLFLRVGHDWHQFLyQPpGLFD
- Mayor cobertura en salud con la suma de los sindicatos
'HVFHQWUDOL]DFLyQGHORVVHUYLFLRVKRVSLWDOHV
$XPHQWRGHORVSURJUDPDVSDUDSREODFLRQHVYXOQHrables
$GTXLVLFLyQ\DFFHVRVDQXHYDVWHFQRORJtDV
- Decisin poltica en la Atencin Primaria de la Salud
- Mayor trabajo en las reas programticas
,PSOHPHQWDFLyQGHORVPpGLFRVGHFDEHFHUDDQLYHO
estatal
- Mayor nfasis en la atencin ambulatoria, internaFLyQGRPLFLOLDULD\KRVSLWDOGHGtDHVWRPHMRULPSOHPHQWDGRHQHOVHFWRUSULYDGR
- Actualmente, regionalizacin de las reas de atencin mdica
- Inters meditico de los temas de Salud entre otros
tems
Sin embargo, la necesidad de una mayor coordinacin y articulacin, un mejor control y una adecuada
gestin, el aumento del ndice de pobreza e indigencia,
ODPRYLOLGDGGHODFODVHPHGLDTXHQRSXGRVHJXLUDFXGLHQGRDOVHFWRUSULYDGRHOPDQHMRHVSXULRGHORVIRQGRV
de ciertas obras sociales, que cubri sus prestaciones con
ODVGHOKRVSLWDOS~EOLFRODGHPDQGDQRFDOFXODGDFRPR
por ejemplo en la Ciudad de Buenos Aires con el reclamo espontneo desde el Gran Buenos Aires, del interior
GHOSDtV\GHSDtVHVOLPtWURIHVVLQFRQWUDSUHVWDFLRQHVR
316
retorno adecuado del gasto originado, falta de una adecuada poltica econmica, sistemas no informatizados y
una supuesta corrupcin en el manejo del dinero pblico,
HQWUHRWURVOOHYDQDTXHVHGLFXOWHODSODQLFDFLyQGHORV
recursos humanos y con ello su adecuada capacitacin.
3RUHMHPSORVLDQDOL]DPRVGHPRJUiFDPHQWHOD&LXGDG
$XWyQRPDGH%XHQRV$LUHV&$%$FRQXQDSREODFLyQ
HQYHMHFLGD GHEHUtDPRV IRUPDU PiV JHULDWUDV \ HTXLSRV
multidisciplinarios en gerontologa; sin embargo, la realidad es que la demanda de atencin peditrica sigue siendo alta por el acceso a la atencin de poblacin de las
otras jurisdicciones del pas que se dirigen espontneamente a los hospitales peditricos CABA, que demandan
FDGDYH]PD\RUHVIXHU]RHQODFDSDFLWDFLyQHQVHUYLFLRV
de internacin, ofreciendo resistencia a la formacin y
capacitacin en APS.
3RURWUDSDUWHLQX\HODGHVPRWLYDFLyQODIDOWDGH
reconocimiento, el imaginario popular y el seguir construyendo hroes de la medicina en aquellos que emplean
altas tecnologas o trabajan en grandes centros mdicos
GHOPXQGRGHVDUUROODGR\QRVHYDORUDFRQLJXDOPHGLGD
DORVWUDEDMDGRUHVGHOD$36TXHVHGHVHPSHxDQHQHO
SULPHUQLYHOGHDWHQFLyQHQORVFHQWURVPiVDLVODGRV\R
LQKyVSLWRV HQIUHQWiQGRVH GtD D GtD FRQ OD DGYHUVLGDG
ODUHDOLGDGVRFLDOODH[WUHPDSREUH]DODLQGLJHQFLDOD
ignorancia y la insalubridad ambiental y deben reali]DUWDUHDV\DFFLRQHVHQSRVGHWUDWDUGHPRGLFDUHVD
realidad, tanto los profesionales, tcnicos y dems trabajadores que conforman los equipos de APS. Por ello
HV QHFHVDULD XQD SROtWLFD GH LQFHQWLYRV XQD LPSRUWDQte gestin y la adecuada formacin del recurso humano para lograr las metas esperadas con la estrategia de
APS, teniendo en claro que la formacin y capacitacin
por s sola no dar respuestas a las necesidades de cambio. Se necesitan acciones articuladas y coordinadas de
WRGRVORVQLYHOHV
Dicultades en el campo del recurso humano

En todo proceso de reforma los trabajadores de la salud
son fundamentales. Es habitual que se generen entuVLDVPR\FRPSURPLVRFRQHODQXQFLRGHQXHYDVOtQHDV
GHDFFLyQSHURODIDOWDGHFODULGDGHQORVREMHWLYRVOD
inercia del sistema informal de los procesos, la falta
de continuidad de las acciones y la falta de resultados
HVSHUDEOHVOOHYDQDUHVXOWDGRVPDJURVRDOIUDFDVR(Q
Argentina, y en la mayora de los pases latinoamericaQRV FRQ OD GHVFHQWUDOL]DFLyQ \ HO DYDQFH WHFQROyJLFR
VH REVHUYy XQ DYDQFH GHO VHFWRU SULYDGR FRQ UHVSHFWR
DO VHFWRU S~EOLFR FRQ PRYLOLGDG GHO SHUVRQDO PiV FDOLFDGR6HREVHUYDFLHUWRGHVHTXLOLEULRHQWUHODRIHUWD
de infraestructura y equipamiento con alta tecnologa y
falta de recurso humano capacitado por un lado, y en

el otro punto apertura de centros de salud o centros de
atencin comunitaria y falta de personal de salud capacitado en APS.
6HSXHGHQPHQFLRQDUHQWUHODVGLFXOWDGHVPiVLPportantes en el pas en el campo de recursos humanos:
- Inadecuada razn en el egreso de mdicos y enfermeras
)RUPDFLyQGHPpGLFRVHQIRUPDPDVLYDHQOD8QLYHUVLGDGGH%XHQRV$LUHVVLQDUWLFXODUFRQHO0LQLVterio de Salud un sistema de internados rotatorios
por los distintos centros de salud del pas
)DOWDGHSROtWLFDVHGXFDWLYDVTXHDGHFXHQHOQ~PHUR
GHHJUHVDGRVFRQODVYDFDQWHVGHHVWXGLRVGHIRUPDcin de posgrado, como las residencias
)DOWDGHDUWLFXODFLyQGHOD8QLYHUVLGDGFRQHO6HFWRU
Salud y con la comunidad
)RUPDFLyQGHJUDGRFRQGHFLHQFLDVSDUDODDGHFXDGD
articulacin con la atencin de Salud. Por ejemplo,
los mdicos egresan con un ttulo habilitante al matricularse para ejercer la medicina en todo su campo,
pero no estn realmente capacitados para hacerlo sin
ODIRUPDFLyQGHSRVJUDGR3RUHOORKR\HQGtDH[LVWH
OD HVSHFLDOL]DFLyQ FRQ OD UHYDOLGDFLyQ GH OD PLVPD
pero slo para anunciarse como especialista.
- Inadecuada distribucin de los recursos humanos en
las distintas zonas del pas
6DODULRVEDMRVRSDJRSRUSUHVWDFLRQHVLUUHOHYDQWHV\
denigratorias
([SORWDFLyQGHOWUDEDMDGRUHQGHWHUPLQDGRVFHQWURV
SRUPDQRGHREUDFDXWLYD
- Contratos leoninos y pagos a largo plazo, ante los
cuales, en muchos casos, el profesional renuncia sin
haber cobrado nunca
- Priorizacin del gasto en altas tecnologas, reformas
y mejoras edilicias en detrimento del gasto en recurVRKXPDQRHQVDOXGHVSHFLDOPHQWHDQLYHOSULYDGR
$WRGRHVWRVHDJUHJDFRPRGLFXOWDGHV
/DLQWHUYHQFLyQGHORVJUHPLRVVLQGLFDWRVFRQLQWHUHses partidarios o sectoriales en detrimento del sector
Salud.
)DOWDGHLQFHQWLYRV\GHFRQGLFLRQHVODERUDOHVSDUD
desarrollarse tcnica y/o profesionalmente.
)DOWD GH LQFHQWLYRV SDUD HO FXPSOLPLHQWR FRQ UHVSRQVDELOLGDG \ GHGLFDFLyQ KRUDULD D QLYHO HVWDWDO
En algunos casos es el personal en formacin quien
queda a cargo de las tareas que debe cumplir el perVRQDOHIHFWLYRVLELHQKDFHDODLQWHJUDFLyQHQWUHOD
IRUPDFLyQ\HOWUDEDMRVHREVHUYDQGLIHUHQFLDVHQWUH
ODVDFWLWXGHVGHORVPLVPRVDFWRUHVDQLYHOHVWDWDO\
DQLYHOSULYDGR
)DOWDGHSURJUDPDVGHFRQWUROGHFDOLGDGSDUDGHWHFtar las debilidades y fortalezas y actuar en conse-
cuencia para fomentar la implementacin de metodologas y la formacin y capacitacin del recurso

humano en salud.
- Ausencia del Estado en la regulacin de las matrculas profesionales segn las necesidades regionales.
La formacin del personal

de la Educacin Superior
6HJ~QHOLQIRUPHGH)LHOGHQVHSODQWHDODQHFHVLGDGGHOD
formacin del personal de la Educacin superior para loJUDUXQDHQVHxDQ]DGHFDOLGDG\ORVGHVDItRVTXHHQIUHQtan las instituciones formadoras ante los adelantos tecnolgicos, la realidad social cambiante, las necesidades de
formacin permanente, las condiciones del marco laboral
y sus regulaciones, las diferencias de contratacin entre
ODVLQVWLWXFLRQHVSULYDGDV\S~EOLFDVODVFRQGLFLRQHVGH
HPSOHRXQLYHUVLWDULDV\ODQDQFLDFLyQHQWUHRWUDV
Por otra parte, en algunas reas, la totalidad del coQRFLPLHQWRKXPDQRVHGXSOLFDFDGDWUHVDFLQFRDxRV
Esto hace imposible tener el total del conocimiento, ni
siquiera en la propia competencia o especialidad. Lo
TXHOOHYDDWUDEDMRV\HVWXGLRVHQHTXLSRVFRQQXHYRV
desafos en el modelo de formacin profesional y esto
no slo le compete a la alta especializacin, sino tambin a la formacin en APS ante la permanente realidad
FDPELDQWHDQLYHOHSLGHPLROyJLFRVRFLDOHFRQyPLFR\
SROtWLFRTXHUHTXLHUHQXHYDVKHUUDPLHQWDVHLQVWUXPHQWRVSHGDJyJLFRV\QXHYDVSHUVSHFWLYDVGHDFFLyQ
(Q ORV SDtVHV HQ YtDV GH GHVDUUROOR OD QHFHVLGDG
GHOSOXULHPSOHRVHKDFRQYHUWLGRHQXQDFRQVWDQWHTXH
GHVSOD]DODVKRUDVGHFDSDFLWDFLyQHQWRGRVORVQLYHOHV
El alto costo de las suscripciones a publicaciones peridicas o libros ha dado como resultado que en muchos
casos se hacen inaccesibles y no todas las bibliotecas
GLVSRQHQGHWRGDVODVFODYHVSDUDHODFFHVRYLUWXDO
La necesidad de formacin permanente en una institucin es una necesidad y todo un desafo, pues no es
slo la transmisin de conocimientos y mtodos pedaJyJLFRVVLQRODWUDQVPLVLyQGHYDORUHVHOFXPSOLPLHQWR
GHODPLVLyQTXHMDFDGDLQVWLWXFLyQODDGDSWDFLyQDORV
FDPELRV PHWRGROyJLFRV OD H[LELOL]DFLyQ IUHQWH D ODV
distintas realidades institucionales, de los demandantes
y de la sociedad, con escasos recursos, bajos salarios
TXHOOHYDQHQPXFKRVFDVRVDODLPSRVLELOLGDGGHODGHdicacin full time de los docentes o la dedicacin con
horarios rgidos a los educandos.
6HJ~QHO%DQFR0XQGLDOSDUDFRQVWUXLUOD
H[FHOHQFLD HV IXQGDPHQWDO FRQWDU FRQ XQ SHUVRQDO GR-
317
FHQWH FRPSHWHQWH \ PX\ PRWLYDGR \ FRQ XQD FXOWXUD

profesional complementaria.
(Q%XHQRV$LUHVDSHVDUGHODVGLFXOWDGHVHFRQyPLFDVHQOD8QLYHUVLGDGGH%XHQRV$LUHV8%$HVWR
VHIRPHQWDDQWHODH[LVWHQFLDGHODFDUUHUDGRFHQWH\HQ
DOJXQDV XQLYHUVLGDGHV SULYDGDV VH GLFWD OD FDUUHUD GHO
profesorado para los alumnos que colaboran en la doFHQFLD HQ ORV GRV ~OWLPRV DxRV GH OD FDUUHUD GH EDVH
PLHQWUDV TXH HQ RWUDV LQVWLWXFLRQHV HVR QR HV H[LJHQcia. Por ello, entre las recomendaciones del Consejo
1DFLRQDO GH (YDOXDFLyQ \ $FUHGLWDFLyQ 8QLYHUVLWDULD
&21($8 VLJXLHQGR HVWiQGDUHV JOREDOHV GH (GXFDFLyQ 0pGLFD VH HYDO~DQ ODV DFWLYLGDGHV TXH SHUPLWDQ
reforzar y perfeccionar las competencias del personal,
la asistencia a Reuniones de Educacin Mdica y la
FDSDFLWDFLyQGHQXHYDVWHFQRORJtDV\PpWRGRVSHGDJyJLFRV2WURVGHORVFULWHULRVGHHYDOXDFLyQVRQHOQ~PHUR GH SURIHVRUHV FRQ GHGLFDFLyQ H[FOXVLYD YHUVXV ORV
GHGHGLFDFLyQVLPSOH\HOQ~PHURGHLQYHVWLJDGRUHV\
SXEOLFDFLRQHVHQ UHYLVWDV FRQ UHIHUDWR R\ GH LPSDFWR
la participacin de los alumnos ayudantes o tutores en
LQYHVWLJDFLyQ\HQIRUPDFLyQHQ$36
Si bien dichos parmetros hacen a la acreditacin
DFDGpPLFDQRVLHPSUHYDQHQSDUDOHORDODFDOLGDGGH
ODHQVHxDQ]DLPSDUWLGDDORVDOXPQRVRDODIRUPDFLyQ
GHOSHUVRQDO\DTXHODQHFHVLGDGGHGHGLFDFLyQH[FOXVLYD SDUD OD LQYHVWLJDFLyQ KDFH TXH PXFKRV GLUHFWRUHV
de departamento o profesores titulares impartan solamente la clase inaugural y no siempre con la adecuada
preparacin pedaggica, quedando la formacin de los
alumnos de grado a cargo de los ayudantes alumnos sin
ODVXSHUYLVLyQDGHFXDGD
3RURWUDSDUWHQRVLHPSUHORVSDUiPHWURVTXHHYDlan la calidad acadmica se traducen en la mejora de la
atencin mdica o de la gestin en salud.
La necesidad de la educacin permanente ha generado tambin una gran oferta de cursos de posgrado no
siempre de buena calidad, de all que uno de los desafos
HVHOSDSHOUHJXODGRUGHOHVWDGRHQODHYDOXDFLyQGHOD
calidad de la educacin superior, con independencia de
compromisos polticos o necesidades coyunturales.
/DDFUHGLWDFLyQ\HYDOXDFLyQGHODVLQVWLWXFLRQHVHGXFDWLYDVGHOVLVWHPDGHUHVLGHQFLDVFRPRIRUPDGRUDVGH
SURIHVLRQDOHVHQVHUYLFLR\GHORVVHUYLFLRVGHVDOXGWLHQH
en cuenta uno de los pilares fundamentales: la formacin
permanente. Cada director de las instituciones debera
adoptar medidas en ese sentido y apoyar la formacin del
personal; adems de fomentar el intercambio con otras
LQVWLWXFLRQHVUHDOL]DUFRQYHQLRV\SURFXUDUWRGRWLSRGH
FRODERUDFLyQTXHIDFLOLWHHOQDQFLDPLHQWRGHDFWLYLGDGHV
IRUPDWLYDV TXH FDSDFLWHQ H LQFHQWLYHQ DO SHUVRQDO SDUD
una mejor calidad de los procesos y productos.
318
Los desafos y metas en el

desarrollo de los Recursos Humanos
'HVGHKDFHGHFHQLRVVHREVHUYDWDQWRHQQXHVWURSDtV
FRPRDQLYHOPXQGLDOODFULVLVVREUHORVUHFXUVRVKXPDnos en Salud con distintas tendencias, en especial la falta de personal de enfermera, la inadecuada razn mdicos/enfermeros, la falta de recurso humano en salud en
zonas de frontera, rurales o crticas, la mala distribucin
GHOUHFXUVRKXPDQR$HVWRVHDJUHJDHOHQYHMHFLPLHQWR
de la poblacin en las ciudades y la falla en las acciones de atencin primaria para la salud en el interior del
pas y en el cinturn de las reas urbanas que rodean las
principales ciudades.
Por otra parte, dados la propagacin de la infeccin
VIH/SIDA, las enfermedades reemergentes, las enfermedades crnicas, las discapacidades y enfermedades
postaccidentes en aumento, el aumento de la pobreza,
DSHVDUGHWRGDVODVDFFLRQHVQDQFLHUDVRFROHFWLYDVGH
PXFKRVRUJDQLVPRVQRJXEHUQDPHQWDOHV21*VQRVH
KDORJUDGRORVUHVXOWDGRVGHVDOXGGHVHDGRV\VHxDODGRV
FRPR2EMHWLYRVGH'HVDUUROORGHO0LOHQLR
Por ello se plante el desarrollo del Plan de Accin
Regional y, para sustentarlo se consider como elemenWR LQGLVSHQVDEOH OD FRQYLFFLyQ FRP~Q GH OD GLUHFFLyQ
que deben tener los cambios esenciales en la situacin
de los recursos humanos, para producir un impacto
VXVWDQFLDOHQHOGHVHPSHxRJHQHUDOGHORVVLVWHPDVGH
VDOXGLQFOX\HQGRHODFFHVRDVHUYLFLRVGHVDOXGGHFDOLGDG\ODVLQWHUYHQFLRQHVGHVDOXGS~EOLFDSDUDPHMRUDU
el estado de salud y bienestar de nuestras poblaciones,
en especial en los grupos de riesgo. Estos cambios se
H[SUHVDQHQODVPHWDVSUHVHQWDGDVHQHOGRFXPHQWR
Las metas regionales en materia de recursos humanos
SDUD OD VDOXG SDUD HO SHUtRGR FRPR XQD
respuesta a la disposicin de los Estados Miembros de
DFWXDU\DYDQ]DUFRQMXQWDPHQWHHQUHVSXHVWDDORVGHVDfos trascendentales que afrontan los que a diario trabaMDQSDUDPHMRUDUODFDOLGDGGHYLGDGHRWURV
'LFKDVPHWDVVHHQXQFLDQGLYLGDVHQJUXSRVTXHUHVponden a los cinco desafos crticos mencionados en la
Agenda de Salud para las Amricas y el Llamado de
Accin de Toronto que se transcriben:
1. 'HQLU SROtWLFDV \ SODQHV SDUD OD DGHFXDFLyQ GH OD
IXHU]DGHWUDEDMRDORVFDPELRVSUHYLVWRVHQORVVLVtemas de salud y desarrollar la capacidad institucioQDO SDUD SRQHUORV HQ SUiFWLFD \ UHYLVDUORV SHULyGLcamente.
Colocar las personas adecuadas en los lugares adeFXDGRVFRQVLJXLHQGRXQDGLVWULEXFLyQHTXLWDWLYDGH
los profesionales de salud en las diferentes regiones
y de acuerdo con diferentes necesidades de salud de
la poblacin.
Regular los desplazamientos y migraciones de los

trabajadores de salud, de manera que permitan garantizar atencin a la salud para toda la poblacin.
4. Generar relaciones laborales entre los trabajadores y
ODVRUJDQL]DFLRQHVGHVDOXGTXHSURPXHYDQDPELHQtes de trabajo saludables y permitan el compromiso
con la misin institucional de garantizar buenos serYLFLRVGHVDOXGSDUDWRGDODSREODFLyQ
Crear mecanismos de cooperacin entre las instiWXFLRQHVHGXFDWLYDV\GHVHUYLFLRVGHVDOXGSDUD
que sea posible adaptar la educacin de los profeVLRQDOHVVDQLWDULRVDXQPRGHORXQLYHUVDO\HTXLWDWLYRGHSUHVWDFLyQGHDWHQFLyQGHEXHQDFDOLGDG
que satisfaga las necesidades de salud de toda la
poblacin.
En este desafo se plantearon las siguientes metas:
0HWD(OGHODVHVFXHODVGHFLHQFLDVGHOD
salud habr reorientado su formacin hacia la
APS y las necesidades de la salud comunitaria y
habr incorporado estrategias para la formacin
interprofesional.
0HWD(OGHODVHVFXHODVGHFLHQFLDVGHOD
VDOXG KDEUi DGRSWDGR SURJUDPDV HVSHFtFRV
para atraer y formar a estudiantes de poblaciones subatendidas, haciendo hincapi, cuando
corresponda, en las comunidades o poblaciones
indgenas.
Meta 19: Las tasas de abandono de las escuelas de
PHGLFLQD\HQIHUPHUtDQRSDVDUiQGHO
0HWD (OGHODVHVFXHODVGHFLHQFLDVGHOD
salud y de las escuelas de salud pblica estar
acreditado por una entidad reconocida.
)UHQWHDHVWDVPHWDVVHUHTXLHUHXQIXHUWHFRPSURmiso, tanto por parte de las instituciones formadoras
FRPRGHORVVHUYLFLRVGHVDOXGGHUHDOL]DUXQHVIXHU]R
sostenido en el tiempo para encarar un proceso de cambio que permita lograr una mejor formacin de profesionales, con mayor conocimiento y habilidades en APS
\IRPHQWHODSURPRFLyQGHODVDOXG\SUHYHQFLyQGHOD
HQIHUPHGDG D QLYHO LQGLYLGXDO IDPLOLDU \ FRPXQLWDULR
desde el inicio de la carrera, con una mayor integracin
en la formacin tcnica y humanista.
Resulta necesario que, en el marco de las polticas
pblicas y de la rectora de los sectores de salud y educacin, en cada uno de los pases, se encaren polticas y
acciones conjuntas para:
- )RPHQWDUODDWUDFFLyQGHHVWXGLDQWHVKDFLDOD$36
,QFHQWLYDUODSHUPDQHQFLDHQ$36GHORVSURIHVLRQDles bien formados, en lugares estratgicos
- Garantizar la sostenibilidad y permanencia de los recursos humanos en la prctica de la APS
- Implementar mecanismos e instrumentos que permiWDQDVHJXUDUORVQLYHOHVGHFRQRFLPLHQWRVH[LJLGRV

en APS
(VWDEOHFHUFRQYHQLRV\DFXHUGRVGHORVPLQLVWHULRV
de salud y las instituciones formadoras para el apoyo a estos procesos de cambios.
Educacin mdica y
Distintas declaraciones en polticas de Educacin Mdica han hecho hincapi en la necesidad de la salida de
OD8QLYHUVLGDGDOD&RPXQLGDGFDPELDUHOPRGHORGH
HQVHxDQ]D FHQWUDGR HQ OR FOtQLFRTXLU~UJLFR SDUD HVWDEOHFHUHMHVORQJLWXGLQDOHV\WUDQVYHUVDOHVHQODFXUULFXla que permitan integrar el concepto de formacin en
$36\TXHDVXYH]ORVSURJUDPDVGHODVUHVLGHQFLDV
incorporen y continen con la educacin en acciones de
Atencin Primaria de la Salud.
6L ELHQ H[LVWH XQD WHQGHQFLD GH WUDQVIRUPDFLyQ GH
la educacin mdica orientada a la comunidad, an no
ORJUD VHU VXFLHQWH SDUD FRQVHJXLU XQD WUDQVIHUHQFLD
SURJUHVLYDGHUHVSRQVDELOLGDGHVDORVVHUYLFLRVDPEXODtorios, en busca de la lgica de racionalizacin, con un
HQIRTXHGHSUHYHQFLyQ\GHSURPRFLyQGDGRTXHVLJXH
siendo muy fuerte la formacin y atencin centrada en
HOKRVSLWDO(VWROOHYDDTXHD~QQRVHKD\DORJUDGRXQ
QXHYRSHUOPpGLFRPHQRVVHVJDGRKDFLDODVHVSHFLDOLdades tradicionales.
&RQUHVSHFWRDODIRUPDFLyQHQ$36ODV8XLYHUVLdades incorporaron el tema en la currcula de grado de
las carreras de Salud, contenidos a manera de mdulos
GHVDOXGFRPXQLWDULDR$36SHURVDOYRH[FHSFLRQHVQR
fue un eje curricular. En general no se ha logrado interesar al alumnado en el tema. Se han formado tcnicos
HQ6DOXG\VHKDQLPSOHPHQWDGRQXHYDVHVWUDWHJLDVGH
formacin basada en la integracin docente-asistencial
VLQORJUDUD~QPRGLFDUODKHJHPRQtDGHXQPRGHORGH
atencin a la enfermedad y centrado en el hospital.
Se ha discutido a lo largo de las ltimas dcadas
sobre distintas estrategias globales y combinaciones de
metodologas educacionales. Muchos fueron los cursos
orientados a aportar conocimientos que podran resultar
~WLOHVSDUDDYDQ]DUHQXQHQIRTXHGHDWHQFLyQSULPDULD
VLQHPEDUJRQRVHYLHURQJUDQGHVFDPELRVHQODRULHQWDcin de los egresados de las carreras de Medicina, ni en
las competencias recibidas por los estudiantes de carreras de Ciencias de la Salud.
Hay distintos enfoques sobre la educacin por competencias.
La competencia se describe como una habilidad
personal, nacida de la construccin de conductas
complejas que se originan a partir del conocimiento,
319
las destrezas y las actitudes. Segn Neufeld y Norman, la competencia se compone de habilidades clnicas, conocimiento, atributos interpersonales, juicio
FOtQLFR\FDSDFLGDGGHUHVROYHUSUREOHPDV\KDELOLGDdes tcnicas.
Posee competencia profesional quien dispone de los
conocimientos, destrezas y aptitudes necesarios para
HMHUFHU XQD SURIHVLyQ SXHGH UHVROYHU ORV SUREOHPDV
SURIHVLRQDOHVGHIRUPDDXWyQRPD\H[LEOHHVWiFDSDcitado para colaborar en su entorno profesional y en la
organizacin del trabajo.
$GHPiVGHODVFRPSHWHQFLDVHVSHFtFDVGHVXVDEHU
los profesionales de la salud deben agregar otras como:
9
Aprender cmo aprender
9
$XWRHYDOXDFLyQ
9
(YDOXDFLyQFUtWLFD
9
Liderazgo
9
Habilidades para el trabajo en equipo
9
Metacognicin
9
+DELOLGDGHVGHH[SUHVLyQHVFULWDRUDO
9
&DSDFLGDGGHUHH[LyQ
9
Inters por el prjimo
9
Criterios ticos
Cules son las competencias que en la educacin
de grado se deben tener en cuenta para un profesional
HQ$36"
Segn Agrest para considerar a un mdico en APS
competente:
- Debe haber adquirido la capacidad de elaborar una
KLVWRULDFOtQLFDFRQXQLQWHUURJDWRULR\H[DPHQItVLFRHQODTXHORVGDWRVREWHQLGRVWHQJDQHOVLJQLFDdo lo ms preciso posible.
- Cuidar que el mdico y el paciente compartan la sigQLFDFLyQGHOOHQJXDMHTXHXVDQUHVSHWDQGRHOTXH
primariamente usa el enfermo.
'HEHVHUFDSD]GHSODQWHDUXQGLDJQyVWLFRSUHVXQWLYR
\GHHYHQWXDOHVGLDJQyVWLFRVGLIHUHQFLDOHV
- Deber ser capaz de distinguir como primer paso,
VL VH WUDWD GH XQD HPHUJHQFLD TXH GHEH UHVROYHUVH
de inmediato, de una urgencia que admite postergar
XQD GHFLVLyQ KDVWD KRUDV R GH GHFLVLyQ SRVWHUgable por un perodo mayor, y eso depender de la
H[SHULHQFLD\HOVHQWLGRFRP~Q
- El segundo paso ser si se tienen los conocimientos y
UHFXUVRVSDUDUHVROYHUHOSUREOHPDRFRUUHVSRQGHOD
GHULYDFLyQDRWURQLYHOGHDWHQFLyQ
320
'HEH FRQWDU FRQ WLHPSR VXFLHQWH \ FRQHFWLYLGDG

SDUD FRQVXOWDU ODV UHJODV GHFLVLRQHV LQGLVFXWLEOHV
\ JXtDV GHFLVLRQHV SURYLVRULDPHQWH FRQYHQLHQWHV
SURGXFWRGHORVFRQVHQVRVGHH[SHUWRV\GLVFULPLnar la informacin til de la interesada.
- Se requiere que el mdico de APS tenga una slida
formacin que le permita tomar decisiones o aconsejar conductas sensatas.
- Algo ms es que el mdico de atencin primaria debe
YHUDVXSDFLHQWHQRVyORFRPRLQGLYLGXRVLQRWDPbin como un emergente en el problema de salud de
la comunidad, prestando atencin a la posibilidad de
TXHODDIHFFLyQGHOSDFLHQWHVHDH[SUHVLyQGHFRQGLFLRQHVLQIHFFLRVDVRWy[LFDVGHOPHGLRDPELHQWH
(VWD GHQLFLyQ GHO PpGLFR GH$36 UHVXOWD LQFRPpleta, ya que no se pone nfasis en el componente social: familia y comunidad.
&DGDYH]PiVVHSODQWHDODQHFHVLGDGGHIRUPDFLyQ
\HYDOXDFLyQSRUFRPSHWHQFLDVSRUORTXHHQ236
HODERUy XQ GRFXPHQWR SDUD HO GLVHxR GH XQD OtQHD GH
WUDEDMR SDUD OD GHQLFLyQ GH ODV FRPSHWHQFLDV GH ORV
equipos de salud, que permitiera orientar a los pases en
la preparacin del personal para los sistemas de salud
basados en la APS, al considerar que:
D/D FREHUWXUD XQLYHUVDO UHTXHULUi XQ YROXPHQ DGHcuado de profesionales capacitados en atencin primaria.
E/RVUHFXUVRVKXPDQRVGHEHQSODQLFDUVHGHDFXHUdo a las necesidades de la poblacin.
FLa capacitacin de los recursos humanos debe responder a las necesidades de salud y hacerse de forma permanente.
GDeben caracterizarse las capacidades del personal
SHUO\FRPSHWHQFLDVTXHSHUPLWDQVXDMXVWHDXQD
ODERUHVSHFtFD
HDeben desarrollarse polticas y mecanismos que garanticen las condiciones adecuadas de trabajo y el
PHMRUGHVHPSHxRGHOSHUVRQDOGHVDOXG
(OWpUPLQRFRPSHWHQFLDSXHGHVHUGHQLGRFRPRXQ
saber hacer, sobre algo, con determinadas actitudes,
es decir, como una medida de lo que una persona puede hacer bien, como resultado de la integracin de sus
conocimientos, habilidades, actitudes y cualidades personales. Posee competencia profesional quien dispone
de los conocimientos, destrezas y aptitudes necesarios
SDUD HMHUFHU XQD SURIHVLyQ SXHGH UHVROYHU ORV SUREOHPDV SURIHVLRQDOHV GH IRUPD DXWyQRPD \ H[LEOH HVWi
capacitado para colaborar en su entorno profesional y
en la organizacin del trabajo.
3HUVLVWHQD~QODVGLFXOWDGHVHQODIRUPDFLyQGHORV
estudiantes de grado de las carreras de la Salud por la
poca adaptabilidad de sus programas a aspectos centrales del conocimiento sobre la salud de la poblacin y
D UHVSXHVWDV WpFQLFDV TXH ORV VHUYLFLRV \ OD SREODFLyQ
requieren. La mayora de las facultades de Ciencias de
OD6DOXGGHOFRQWLQHQWHKDFHQHVIXHU]RVSDUDUHGLVHxDU
VXFXUUtFXOD\DGDSWDUVHDODVGHPDQGDVGHORVVHUYLFLRV
\HOFRQWH[WRVRFLRHFRQyPLFR\FXOWXUDOHVSHFLDOPHQWH
HQODViUHDVGHPHQRUHVUHFXUVRVGRQGHFDGDYH]PiV
aumenta la poblacin migrante, con distintas pautas
culturales, idiomticas y de construccin de la salud, la
enfermedad y las necesidades bsicas requeridas.
8QRGHORVSUREOHPDVIXQGDPHQWDOHVHVODIDOWDGH
un trabajo coordinado entre las instituciones formatiYDVODVHPSOHDGRUDV\UHJXODGRUDVSDUDLGHQWLFDUODV
competencias bsicas de los profesionales de la salud.
Estas competencias deberan orientar a las instituciones
IRUPDGRUDVHQHOGLVHxRGHVXVSURJUDPDVDFDGpPLFRV
&XEDGHVGHODGpFDGDGHOKDFHQWUDGRODIRUPDcin de pregrado como la de posgrado en la atencin
SULPDULD'HVGHVHLQLFLyGHIRUPDH[SHULPHQWDO
HOWUDEDMRGHOPpGLFRGHODIDPLOLDFRQXQSHUOHQOD
formacin de grado de mdico general bsico que coPLHQ]D D WUDEDMDU SRU XQR R GRV DxRV DO FDER GH ORV
cuales inicia una residencia en medicina general integral, manteniendo bajo su responsabilidad, una poblacin de pacientes que le fuera asignada. A partir de
VHDDQ]DHOFRQFHSWR\ODHVWUDWHJLDGH$36\VH
descentraliza la formacin en los escenarios de trabajo,
en especial los policlnicos, donde aprenden haciendo,
VXSHUYLVDGRVSRUWXWRUHV\FRPSOHWDQVXIRUPDFLyQFRQ
ODHGXFDFLyQYLUWXDO
(Q ODV IRUPDV VH SXHGH DUPDU TXH OD PD\RUtD GH
ODVIDFXOWDGHVGHPHGLFLQDGHODUHJLyQKDQMDGRODIRUPDFLyQFRQXQSHUOGHPpGLFRJHQHUDOLVWD\ODFDSDFLWDFLyQGHSRVJUDGRHQHODOGHORVHJUHVDGRV
HV D WUDYpV GH ODV UHVLGHQFLDV PpGLFDV FRPR IRUPD GH
FDSDFLWDFLyQ HQ VHUYLFLR GRQGH WDPELpQ DSUHQGHQ KDciendo y adems reciben cursos de capacitacin formal.
Sin embargo, no se alcanza a cumplir con la formacin
en APS. A diferencia de Cuba nuestro sistema de salud
D~QVLJXHFHQWUDGRHQODDFWLYLGDGKRVSLWDODULDDSHVDU
de los cambios en la regionalizacin sanitaria y la aperWXUDGHQXHYRV&HQWURVGH6DOXGPLHQWUDVTXHHQ&XED
la atencin se ha centrado en la APS, lo que le ha permiWLGRWHQHUH[FHOHQWHVLQGLFDGRUHVGHVDOXG
&DQDGiKDSUHVHQWDGRODH[SHULHQFLDGHOD8QLYHUVLdad de Sherbroke que pudo pasar de un modelo tradicional a uno orientado a la comunidad, que demostr una
PHMRUSUHYHQFLyQPD\RUFRQWLQXLGDGGHODDWHQFLyQ\
mejora de los indicadores de rendimiento diagnstico.

(Q (VWDGRV 8QLGRV OD (VFXHOD GH 0HGLFLQD GH 'DUWPRXWKOD8QLYHUVLGDGGH3LWWVEXUJK\OD8QLYHUVLGDGGH
:LVFRQVLQHQWUHRWUDVEDMRHOSUR\HFWRUndergraduate
0HGLFDO(GXFDWLRQIRUWKHVW&HQWXU\80( han
SURPRYLGRODLQWHJUDFLyQFXUULFXODUGHWRGDVODVPDWHULDVUHOHYDQWHVSDUDOD$36HQHOWHUFHUDxRGHOFLFORFOtQLFRFRQODLQFRUSRUDFLyQHQODHQVHxDQ]DGHOFRQWDFWR
estrecho con mdicos de atencin primaria de la salud.
(VWDGRV8QLGRV\&DQDGiWLHQHQSURJUDPDVGH(GXFDFLyQ0pGLFD5XUDO(QOD(VFXHODGH0HGLFLQD
GH5RFNIRUGGHOD8QLYHUVLGDGGH,OOLQRLVLPSOHPHQWy
dicho programa para generar mdicos de familia para
la regin rural de Illinois. Se basaron en la seleccin
GHORVHVWXGLDQWHVFRQDQLGDGFRQODSUiFWLFDUXUDOLQcorporaron la orientacin comunitaria en la formacin
y la preceptora rural, consistente en la formacin en el
campo de prctica profesional en el medio rural.
Como ejemplo de acciones coordinadas, en Brasil,
HQHOORV0LQLVWHULRVGH6DOXG\(GXFDFLyQODQ]Dron el programa PROMED para reorientar la educacin
PpGLFD FRQ XQ SDWUyQ GH SUiFWLFD PiV UHOHYDQWH \ DFWLYDFRQpQIDVLVHQGHWHUPLQDQWHVVRFLDOHVGHODVDOXG
\ GLYHUVLFDFLyQ GH OD SUiFWLFD FRQ SULRULGDG HQ$36
9HLQWHHVFXHODVGHPHGLFLQDFRPHQ]DURQHQIRUPDYRluntaria y con apoyo econmico, como prueba piloto.
(O WXYR p[LWR HQ ODV UHODFLRQHV FRQ ORV VHUYLFLRV
locales de salud, con el consiguiente aumento de oportunidades de aprendizaje de los estudiantes en todos los
QLYHOHVGHDWHQFLyQGHODVDOXG&RQHVWRVUHVXOWDGRVHQ
HODxRVHDJUHJDHOSURJUDPDPRO-SADE 3UR
6DOXGSDUDHQIHUPHUDV\RGRQWyORJRV\VHFRPHQ]DURQ
DLPSOHPHQWDUFHUFDGHSUR\HFWRV
(Q$UJHQWLQDOD8QLYHUVLGDGGHO6DOYDGRULQFRUSRUy
HQHO,QWHUQDGR5RWDWRULR~OWLPRDxRGHLQWHJUDFLyQGH
la carrera de Medicina, las rotaciones de APS en distinWRVFHQWURVGHVDOXGFRPXQLWDULRVFRQDFWLYLGDGHVMXQWR
DOHTXLSRGHSURIHVLRQDOHVGH$36\DOJXQDVDFWLYLGDGHV
FRQODFRPXQLGDGDGHPiVGHHQVHxDUORVFRQWHQLGRVGH
$36HQHMHVORQJLWXGLQDOHV\WUDQVYHUVDOHVDORODUJRGH
la carrera de Medicina, en un plan estratgico de ensexDQ]D6DOXG3~EOLFD$36/D)DFXOWDGGH0HGLFLQDGH
OD8QLYHUVLGDGGH%XHQRV$LUHVKDSUHVHQWDGRXQSUR\HFWRSDUDLQLFLDUXQDH[SHULHQFLDSLORWRFRRUGLQDGDSRU
el Departamento de Pediatra para que los alumnos del
LQWHUQDGRVHFDSDFLWHQHQVHUYLFLRVGH$36
([LVWHQURWDFLRQHVYROXQWDULDVKDFLDiUHDVUXUDOHVR
GHIURQWHUDSHURQRHVWiQWRGDYtDLQFRUSRUDGDVDOSURJUDPDFXUULFXODU/D8QLYHUVLGDGGH7XFXPiQIXHXQD
de las pioneras en establecer las rotaciones rurales e
321
impulsar las residencias en reas rurales, y actualmente

HVWiQHQUHYLVLyQORVSURJUDPDVGHUHVLGHQFLDVPpGLFDV
para mejorar con los cambios iniciados en la formacin
en APS.
/D)DFXOWDGGH&LHQFLDV0pGLFDVGHOD8QLYHUVLGDG
1DFLRQDOGH/D3ODWDDWUDYpVGHO0LQLVWHULRGH6DOXG
de la Nacin, en el marco del Programa de Reforma
GHOD$36352$36FRQHODSR\RGHO%DQFR,QWHUDPHULFDQRGH'HVDUUROORFRPHQ]yHQDJRVWRGHD
LQVWUXPHQWDUHO3ODQGH7UDEDMRFRQHOREMHWLYRGHMDU
estrategia de APS en la formacin de pregrado del proIHVLRQDOGHVDOXG\FDSDFLWDUDORVGRFHQWHVHQHO'LVHxR
de Propuestas Pedaggicas para la Educacin Mdica
en APS.
Actualmente el Ministerio de Salud de la Nacin,
desde la Direccin de Capital Humano, trata de impulsar
ODIRUPDFLyQHQ$36DUWLFXODQGRFRQOD8QLYHUVLGDGGH
%XHQRV$LUHV\ODV)DFXOWDGHVGH0HGLFLQDQXFOHDGDVHQ
$)$&,0(5$ /D &21($8 KD KHFKR pQIDVLV SDUD OD
DFUHGLWDFLyQGHODV)DFXOWDGHVGH0HGLFLQDODHYDOXDFLyQ
HQODIRUPDFLyQ\DFWLYLGDGHVUHODFLRQDGDVFRQ$36
Desde el Ministerio de Salud del Gobierno de BueQRV$LUHV D WUDYpV GH OD 'LUHFFLyQ GH &DSDFLWDFLyQ H
,QYHVWLJDFLyQVHKDLPSXOVDGRHOHVWXGLRGHODVQHFHVLGDGHV IRUPDWLYDV HQ$36 FRQ HO SUR\HFWR 4Xp VH
VDEH\TXpVHKDFHHQ$36"HQORVGLVWLQWRVHIHFWRUHV
GHVDOXGDGHPiVGHGLFWDUORVFXUVRVIRUPDWLYRVPXOWLdisciplinarios sobre gestin de formadores, Salud y Derechos Humanos, Gestin de Educacin para la Salud y
XWLOL]DFLyQ GH OD SODWDIRUPD YLUWXDO FRPR LQVWUXPHQWR
GHFDSDFLWDFLyQDGLVWDQFLDIDYRUHFLHQGRHODSURYHFKDmiento del tiempo en contacto con los pacientes y la
comunidad, en especial en los Centros de Salud comunitarios.
&RQUHVSHFWRDODUHODFLyQFRQODV)DFXOWDGHVGH
Ciencias de la Salud, histricamente los estudiantes
hacen sus rotaciones y prcticas en los hospitales del
*RELHUQR GH OD &LXGDG GH %XHQRV$LUHV D WUDYpV GH
GLVWLQWRVFRQYHQLRVSHURHQODDFWXDOLGDGVHHVWiQIDFLOLWDQGRODVURWDFLRQHVH[WUDKRVSLWDODULDVDSR\DQGR
a los cambios curriculares con miras a mejorar la formacin en APS con el entendimiento de la consigna
asumida por el Programa de Recursos Humanos de
OD236TXHIXHODGHGHQLUHOPpGLFRTXHFDGDSDtV
necesita, buscando la reorientacin de la formacin
para atender a la comunidad y, en particular, mejorar
la comprensin de los determinantes sociales y ecoQyPLFRV TXH LQXHQFLDQ OD IRUPDFLyQ \ OD SUiFWLFD
profesional.
322
La educacin y la articulacin
al sistema de servicios
de salud para la formacin en APS
Los recursos humanos son el componente esencial de
los sistemas de salud, pero estn inadecuadamente preSDUDGRVSDUDWUDEDMDUHQFRQWH[WRVEDVDGRVHQ$36/RV
FRPSOHMRVSUREOHPDVTXHVHREVHUYDQHQFXDQWRDOSHUVRQDOGHVDOXGGHEHQVHUDERUGDGRVDWUDYpVGHSROtWLFDV
de largo plazo, sostenibles e integrales, orientados no
solamente a la superacin de los tradicionales desajusWHVHQWUHHGXFDFLyQ\VHUYLFLRVVLQRWDPELpQDUHVROYHU
problemas de la migracin, el pluriempleo/desempleo,
de la carrera funcionaria y del logro de la competencia
laboral.
El modelo de Atencin Primaria Orientada a la Comunidad agreg el foco comunitario y la aplicacin
de mtodos epidemiolgicos al cuidado clnico de paFLHQWHVLQGLYLGXDOHVUHTXLULpQGRVHRWUDVFRPSHWHQFLDV
como:
- competencias epidemiolgicas
- competencias de las ciencias del comportamiento
8QSURJUDPDGHHGXFDFLyQEDVDGRHQODFRPXQLGDG
VHGHQHFRPRDTXHOTXHVHOOHYDDFDERHQHOFRQWH[WR
FRPXQLWDULRGXUDQWHWRGRHOFXUUtFXOR\ORVFODVLFDQHQ
los primariamente orientados a la asistencia de grupos
SREODFLRQDOHVHVSHFtFRVORVRULHQWDGRVDODLQYHVWLJDcin comunitaria o slo al entrenamiento de estudiantes.
/DFODVLFDFLyQSUHYpDVXYH]XQDQiOLVLVGHODVDFWLYLdades predominantes durante el curso.
(Q HVWH FRQWH[WR VXUJH TXH OD 0HGLFLQD IDPLOLDU
podra ser la ms adecuada para la estrategia de APS.
(OPpGLFRGH)DPLOLDHVGHQLGRFRPRHOPpGLFR(VSHFLDOLVWDHQ0HGLFLQD)DPLOLDUR0HGLFLQDGH)DPLOLD
\ &RPXQLWDULD FRQ IRUPDFLyQ HVSHFtFD GH SRVJUDGR
como mdico interno residente, con un aprendizaje en
EDVH D WDUHDV GHOLPLWDGDVHQ REMHWLYRV GRFHQWHV FRPR
conocimientos, habilidades y actitudes.
(QORV~OWLPRVDxRVVHKDDYDQ]DGRHQHOGHVDUURllo y las acciones para la jerarquizacin de la EspeFLDOLGDG HQ 0HGLFLQD *HQHUDO R 0HGLFLQD )DPLOLDU
FRQVWLWX\pQGRVH GLVWLQWDV DVRFLDFLRQHV FLHQWtFDV
con la realizacin de congresos locales, regionales
H LQWHUQDFLRQDOHV FRQ HO Q GH GHEDWLU ODV GLVWintas
problemticas del campo de accin, y la bsqueda
GHUHVSXHVWDVSDUDODLPSOHPHQWDFLyQHFLHQWHGHOD
APS, la educacin en el pregrado y la educacin continua en APS.
%UDVLO FXHQWD FRQ OD H[SHULHQFLD GHO 3URJUDPD GH
6DOXGGHOD)DPLOLDTXHUHVXOWDXQHMHPSORGHSURFHVR
HGXFDWLYROLJDGRDOGHVDUUROORGHQXHYDVFRPSHWHQFLDV
HQXQPDUFRGHSROtWLFDGHVDOXGGHQLGD(OJRELHUQR
EUDVLOHxRSURPRYLyORVOODPDGRV3RORVGH(GXFDFLyQ
Permanente en Salud, de manera de articular a las insWLWXFLRQHVIRUPDGRUDV\DORVJHVWRUHVGHORVVHUYLFLRV
de salud. De esta forma se pretende crear espacios de
GLiORJR \ QHJRFLDFLyQ SDUD LGHQWLFDU QHFHVLGDGHV
y construir estrategias de formacin y desarrollo, en
particular de las competencias que requieren los proIHVLRQDOHVGHVDOXGHQODSHUVSHFWLYDGHPHMRUDUODFDlidad de la gestin, atencin integral y control social
del sistema.
(O0pGLFRGH)DPLOLDHVHOLQWHUORFXWRUYiOLGRGHO
VLVWHPDVDQLWDULRDQWHHOLQGLYLGXR\ODFRPXQLGDGFDpaz de traducir las necesidades de salud al lenguaje cotidiano facilitando la sutorresponsabilidad en su cuidado
y mantenimiento. Es el Especialista Mdico que realiza Atencin Primaria de alta calidad y presta cuidados
LQWHJUDOHV GH VDOXG GHVGH XQD SHUVSHFWLYD ELRSVLFRVRFLDODOLQGLYLGXRODIDPLOLD\ODFRPXQLGDG
6XVWDUHDVSXHGHQFODVLFDUVHHQ
$7DUHDVSULPDULDVIXQFLRQHV\FRPSHWHQFLDV
B. Tareas clnicas
C. Tareas de atencin a la familia
D. Tareas comunitarias
E. Tareas de soporte o apoyo
Este enfoque desde la especialidad no daba las respuestas necesarias por la baja oferta de postulantes y era
preciso pensar la medicina familiar desde el grado, como
forma de orientar al alumno hacia la futura especializacin, como ocurra con las especialidades clsicas.
(QHQ%XHQRV$LUHVVHOOHYyDFDEROD&RQIHUHQFLD5HJLRQDOGH/tGHUHV\([SHUWRVGHODV$PpULFDV
/D0HGLFLQD)DPLOLDUHQODUHIRUPDGHORV6HUYLFLRVGH
Salud, que propuso la Declaracin de Buenos Aires. En
HOOD VH VHxDOD TXH OD HQVHxDQ]D GH PHGLFLQD IDPLOLDU
GHEH DGHFXDUVH D QHFHVLGDGHV GH VHUYLFLR ODV XQLYHUVLGDGHVGHEHQWHQHUXQDSDUWLFLSDFLyQPiVDFWLYD\UHVSRQsable en la formacin de los recursos relacionados con la
medicina familiar tanto en pregrado como en posgrado.
(QOD,&XPEUH,EHURDPHULFDQDGH0HGLFLQD)DPLOLDUUHDOL]DGDHQ6HYLOODHQHODxRVHFRQFOX\yTXH
SDUDIDYRUHFHUODLQWURGXFFLyQGHODPHGLFLQDIDPLOLDU
en la currcula de grado en las escuelas de medicina de
los pases iberoamericanos era necesario adoptar estrategias segn las necesidades de los pases con denomiQDGRUHVFRPXQHVTXHOOHYHQD
- Acelerar la incorporacin de la medicina familiar y
ODDWHQFLyQSULPDULDHQODHQVHxDQ]DGHJUDGRWDQWR
los contenidos tericos como prcticos;
)RUPDUSURIHVRUHV\OtGHUHVGRFHQWHVHQPHGLFLQDIDmiliar con programas de colaboracin e intercambio

regionales e internacionales.
*DUDQWL]DUORVUHFXUVRVSDUDOOHYDUDFDERODVWUDQVformaciones
- Constituir una Task Force Iberoamericana para el
desarrollo de la medicina familiar acadmica para
profundizar en los cambios de orientacin, organizacin y contenidos de la currcula de las facultades
de medicina.
(QHO,&RQJUHVR5HJLRQDO:21&$5HJLyQ,EHURDPHULFDQD &,0) 9 &RQJUHVR GH OD )HGHUDFLyQ$UJHQWLQD GH 0HGLFLQD )DPLOLDU \ *HQHUDO \ ;,9 &RQJUHVRGHOD$VRFLDFLyQ$UJHQWLQDGH0HGLFLQD)DPLOLDU
UHDOL]DGR HQ %XHQRV$LUHV HQ VH DQDOL]DURQ ORV
DYDQFHV DOFDQ]DGRV D OD IHFKD \ VH LQFRUSRUy HO 6LPSRVLR5ROGHODPXMHUHQOD0HGLFLQD)DPLOLDUSODQWHDQGR OD WHPiWLFD GH JpQHUR HQ OD 0HGLFLQD )DPLOLDU
y la Atencin Primaria de la Salud y la necesidad de
su incorporacin en la currcula de grado, ya sea como
foco temtico o casos problemas y en el posgrado con
GLVWLQWRVFXUVRVWUDQVYHUVDOHVGHFDSDFLWDFLyQ
En el Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires, en el
ORVPLQLVWURVUPDURQXQDFXHUGRSDUDLPSOHPHQWDUHO3URJUDPDGH,JXDOGDGGH2SRUWXQLGDGHV3,2\
HQHOiUHDGH6DOXGVHDYDQ]yFRQODLPSOHPHQWDFLyQGH
cursos que enfocaban los temas de gnero, igualdad de
oportunidades y Atencin Primaria de la Salud. Dichos
cursos y talleres fueron muy bien recibidos en aquellos
centros de salud comunitarios donde fueron dictados,
pues se enfrentaron con la realidad cotidiana y los insWUXPHQWRVSDUDUHFRQRFHUHYDOXDU\DFWXDUVREUHGLVWLQWRVDVSHFWRVGH+,96,'$YLROHQFLDIDPLOLDU\VRFLDO
abordaje de salud con los migrantes y respeto a las diferencias socioculturales, adolescencia, salud reproducWLYDDGLFFLRQHV
(VWDV DFWLYLGDGHV GHVWLQDGDV DO SHUVRQDO GH VDOXG
TXHLQFOXtDQDORVHVWXGLDQWHVGHJUDGRTXHHVWXYLHUDQ
URWDQGRHQHVHPRPHQWRSRUHOVHFWRUJHQHUDURQH[FHOHQWHUHVSXHVWD\SRVLELOLWDURQODYLVLyQJOREDOTXHSHUmitiera en el futuro el abordaje multidisciplinario de los
problemas de salud comunitaria.
5HFLHQWHPHQWHVHKDYXHOWRDDQDOL]DUHOWHPDGHsalud comunitaria SODQWHDGR HQ FRQ YLJHQFLD HQ
la actualidad al hablar de las comunas y la necesidad
GHHVFODUHFHUODGHQLFLyQGHORVGLVWLQWRVWpUPLQRVTXH
VHVRODSDQHQVXVVLJQLFDGRV\DFFLRQHV6XUJHHQ(VWDGRV8QLGRVFRPRXQVLVWHPDGHDWHQFLyQHQWUHHOVLVWHPDSULYDGR\HOVLVWHPDS~EOLFRWUDGLFLRQDOSDUDGDU
atencin al grupo poblacional sin acceso a ninguno de
323
ORVGRVVLVWHPDVHQSDUWLFXODUHQODGpFDGDGHOFRPR
estrategia de lucha contra la pobreza y la atencin de los
grupos marginales y de los ghetos.
La medicina comunitaria, como disciplina, posibilitara al estudiante entender el comportamiento social,
reforzando tanto el estudio como la aplicacin de las
ciencias sociales en sus relaciones con la salud humana.
7DPELpQHVYLVWDFRPRODUHDOL]DFLyQGHODPHGLFLQDLQWHJUDOPHGLDQWHODDSOLFDFLyQGHODVDFFLRQHVSUHYHQWLYDV\FXUDWLYDVGHOPHGLRDPELHQWHFRQODSDUWLFLSDFLyQ
DFWLYDGHODFRPXQLGDGRUJDQL]DGD
Las acciones integradas de salud, seran las medidas
de proteccin, promocin, recuperacin y rehabilitacin, realizadas por un equipo de salud. Se pone nfasis
en el equipo de trabajo multidisciplinario e interdisciplinario, cuyo liderazgo podra caberle o no al mdico,
GDGR TXH OR LPSRUWDQWH HV TXLpQ VH LGHQWLTXH FRPR
PLHPEUR\OtGHUTXHLQVSLUHFRQDQ]DHQODFRPXQLGDG
SURPXHYDDFFLRQHVGHPRFUiWLFDVSURDFWLYDV\SDUWLFLSDWLYDVHQHOFXLGDGRGHOD6DOXG
En nuestro medio, este tipo de acciones pueden
ser aprendidas fomentando en los estudiantes de grado la realizacin de rotaciones en los centros mdicos barriales, en los centros de salud comunitarios y
HQORV&HQWURVGH*HVWLyQ3DUWLFLSDWLYDGRQGHSXHGDQ
LGHQWLFDUORVHOHPHQWRVVRFLDOHV\FRPXQLWDULRVGHOD
formacin terica en APS. Es importante contar con
GRFHQWHV R LQVWUXFWRUHV TXH VXSHUYLVHQ OD IRUPDFLyQ
o programa a realizar, pues si no, los estudiantes lo
YLYHQ FRPR XQD YLVLWD TXH OHV TXLWD WLHPSR SDUD HVtudiar las materias troncales bsicas o clnicas. En
materias como Sociologa Mdica, adems de discutir casos problema en las aulas, los alumnos salen
a realizar encuestas a la poblacin, para contactarse
con la realidad sobre conocimientos de proteccin y
SUHYHQFLyQ(QDOJXQDVIDFXOWDGHVVHKDKHFKRODH[periencia de armar equipos de estudiantes de distintas
disciplinas para realizar trabajos conjuntos y jornadas
estudiantiles interdisciplinarias, lo que permite romper
con el paradigma de la Medicina centrada en el mdico
\SRVLELOLWDODMHUDUTXL]DFLyQIRUPDWLYDFRQFHSWXDOGH
equipo de Salud.
$VtFRPRHQHOFDPELRHGXFDWLYRVHSDVyGHODHQVHxDQ]DFHQWUDGDHQHOGRFHQWHDODHQVHxDQ]DFHQWUDGD
HQHODOXPQRVHSURPXHYHKR\OD,QLFLDWLYDGH$WHQFLyQ
3ULPDULD&HQWUDGDHQHO3DFLHQWH3DWLHQW&HQWHUHG3ULPDU\ &DUH ,QLWLDWLYH 6H WUDWD GH XQD SURSXHVWD GH OD
&RPPRQZHDOWK)XQG, alineada con las recomendaciones del Insitute of Medicine para la reformulacin de
324
OD FDOLGDG HQ HGXFDFLyQ PpGLFD (VWD LQLFLDWLYD EXVFD

SURPRYHUORVFXLGDGRVGHVDOXGTXHHOSDFLHQWHQHFHsita, en el momento que los necesita y del modo que
los quiere. Se centra en cuidados de salud basados en
ODHYLGHQFLDSHURFRQGLFLRQDGRVSRUORVYDORUHVGHORV
pacientes. Busca reconducir la formacin mdica tradicional orientada al mdico, basada en principios paternalistas hacia la satisfaccin de las necesidades del
paciente y de la comunidad.
En el estudio $9LVLRQRI3DWLHQW&HQWHUHG3ULPDU\ &DUH ORV DXWRUHV GHQHQ OD Atencin Primaria
Centrada en el PacienteDWUDYpVGHVLHWHDWULEXWRV
([FHOHQWHDFFHVRDODDWHQFLyQ
3DFLHQWHFDSDFLWDGRHQHOVLVWHPDGHDWHQFLyQFRPprometido con el cuidado
6LVWHPD GH LQIRUPDFLyQ FOtQLFD GH DOWD FDOLGDG GH
la atencin, aprendizaje basado en la prctica y aumento de la calidad
4. Coordinacin de la Atencin mdica
(TXLSRGHVDOXGLQWHJUDGR\FRPSUHQVLYR
5XWLQDHQODFRPXQLFDFLyQLGD\YXHOWDHQWUHHOSDciente y los profesionales
7. Informacin disponible pblicamente del desempexRGHOSURYHHGRU
Este sistema de salud centrado en el paciente aproYHFKDODVKHUUDPLHQWDVLQIRUPiWLFDVFRPRYLVLWDVDWUDYpVGHOFRUUHRHOHFWUyQLFRUHVSXHVWDVDXWRPiWLFDVDORV
pacientes, acceso a datos determinados y autorizados
GHODKLVWRULDFOtQLFDLQIRUPDWL]DGDWXUQRVMDGRVPHQsualmente o cuando sean necesarios.
)DFLOLWDUtDODUHIHUHQFLD\FRQWUDUUHIHUHQFLD\HOVHguimiento del paciente por el equipo de salud y por esWXGLDQWHVDYDQ]DGRV
En los casos en que no tienen acceso a una comSXWDGRUD OD KHUUDPLHQWD GH FRQHFWLYLGDG SXHGH VHU HO
WHOpIRQRVREUHWRGRORVWHOpIRQRVPyYLOHVRFHOXODUHV
El papel hacia la comunidad, la promocin y la preYHQFLyQ GHEHUtD KDFHUVH FRQ LQYLWDFLRQHV SHUVRQDOHV D
DVLVWLUDFXUVRV\FODVHVSDUWLFLSDWLYDVGH(GXFDFLyQSDUD
OD6DOXGFRQIRFRHQODSURPRFLyQSUHYHQFLyQ\SURteccin de la salud, abordando los temas mdicos con
un enfoque multidisciplinario centrado en la realidad
del paciente, hbitat, medio ambiente, situaciones laboUDOHV KiELWRV DOLPHQWDULRV GHO VXHxR SRVWXUDOHV HWF
TXH KDFHQ DO FXLGDGR GH OD VDOXG ,QYLWDFLyQ D DFWLYLdades al aire libre, caminatas, ejercicios, tiempo libre,
manejo del estrs, medidas de higiene, preparacin del
agua, mtodos de coccin de los alimentos, manejo de
los residuos domsticos, diferenciacin entre lo reciclaEOH R QR UHFLFODEOH (V HQ HO SDSHO HGXFDWLYR KDFLD OD
comunidad en el que pueden participar los estudiantes

de las carreras de salud, con programas pautados y establecidos.
(ORWURSUREOHPDTXHVHYLVXDOL]DHQODV~OWLPDVGpFDGDVFRQHODYDQFHGHODWHFQRORJtD\HODXPHQWRGHO
conocimiento, es la sper especializacin. Esto ha lleYDGRDODIUDJPHQWDFLyQGHODDWHQFLyQGHOVLVWHPDVDQLWDULRHLQFOXVRGHODYLVLyQVREUHHOSDFLHQWH'HVGH
la misma especializacin se ha intentado dar el mensaje de la necesidad de la integracin de los conocimientos al punto, por ejemplo, de buscar reunir disciplinas
como la psiconeuroinmunoendocrinologa, donde se
trata de llamar la atencin sobre la necesidad de la integridad de la atencin del paciente no slo inmunoOyJLFR VLQR GHO SDFLHQWH HQ VX FRQWH[WR SVLFRVRFLDO
Surgieron as tendencias de integracin de otras disciplinas, pero el sistema de salud en su atencin sigui
generando fragmentacin. En el caso del subsistema
pblico, la ausencia de una historia nica informatizada, el tipo de demanda espontnea de los pacientes que
se dirigen al hospital, las distancias, especialmente de
DTXHOORVTXHYLYHQHQODV]RQDVVXEXUEDQDVRHQ]RQDV
carenciadas sin un domicilio referencial, los indocuPHQWDGRV KD OOHYDGR D XQD DWHQFLyQ FDUHQWH GH FRQtinuidad, con falta de comunicacin, coordinacin e
integracin, con sobreutilizacin o uso inapropiado de
ORVVHUYLFLRVIDOWDGHVHJXLPLHQWRGHORVWUDWDPLHQWRV
o falta de adherencia a ellos, resistencia bacteriana por
sobremedicacin o medicacin inadecuada instaurada
por distintos mdicos, sobredemanda de estudios diagQyVWLFRVFX\RVUHVXOWDGRVDYHFHVQRVRQUHWLUDGRVSRU
el paciente, que en su aparente mejora no concurre al
hospital, y lo hace cuando su estado de salud-enfermedad genera un mayor gasto en recursos y prdida de la
SURGXFWLYLGDG
&RPR UHVXOWDGR VH REVHUYD GXSOLFLGDGHV GHPRUDV LQVDWLVIDFFLyQ PDVLFDFLyQ HUURUHV GHVSLOIDUURV
\XQVLQQ~PHURGHLQHFLHQFLDV\HIHFWRVLQGHVHDGRV
TXHWLHQHQVXUDt]HQHVDLQVXFLHQWHLQWHJUDFLyQOR
TXHKDOOHYDGRDXQFDPSRGHLQYHVWLJDFLyQ\QXHYRV
conocimientos sobre los sistemas de atencin integrada.
El trmino atencin integrada integrated care \
otros muchos relacionados, como atencin compartida
shared care atencin sin barreras seamless care
atencin centrada en el paciente patient centered
careatencin transmuraltransmural caresistemas
de atencin sanitaria integradaintegrated healthcare
systemsHWFQRWLHQHQVLJQLFDGRVXQtYRFRV
Las caractersticas comunes de estos sistemas se basan en:
9
0D\RULQWHJUDFLyQGHORVSURFHVRVSURGXFWLYRV
9
,QYHUVLyQHQWHFQRORJtDVGHLQIRUPDFLyQ\FRPXQLFDFLyQ7,&V
9
,QQRYDFLyQRUJDQL]DWLYD
9
,QQRYDFLyQGHJHVWLyQ
9
$UTXLWHFWXUDVRUJDQL]DWLYDVPiVH[LEOHVDELHUWDV
SODQDV\SDUWLFLSDWLYDV
9
&RODERUDFLyQLQWHJUDFLyQFRQSURYHHGRUHVVLVWHPD
GHVDOXG\FOLHQWHVSDFLHQWHVIDPLOLDUHVFRPXQD
9
Visin sistmica
9
Enfoque de salud poblacional
9
eQIDVLVHQODFRRUGLQDFLyQGHVHUYLFLRVHQODVSULPHUDVGHQLFLRQHVFLUFXQVFULWDDOVHFWRUVDOXGPLHQWUDV
HQODVPiVUHFLHQWHVLQFOX\HORVVHUYLFLRVVRFLDOHV
9
Orientacin a resultados
9
Referencias a la continuidad de la atencin y a la
atencin centrada en el paciente.
Cmo se implementa la APS en este tipo de sisWHPD" 3UHFLVDPHQWH VH EDVD HQ XQD DWHQFLyQ FHQWUDGD
en el paciente, alrededor del cual se cuida a su familia,
a la comunidad y trasciende a la sociedad, desde una
organizacin y gestin que requiere la integracin de
los sistemas, modelos, y un cambio de paradigma en
ORV SURYHHGRUHV GH VDOXG OR TXH LPSOLFD IRUPDFLyQ \
capacitacin del recurso humano en lo sistmico, coQHFWLYLGDG\XQDYLVLyQPRGHUQDGHODHSLGHPLRORJtD
En la actualidad, el modelo se est implementando
FRPR HVWXGLR SLORWR HQ YDULRV FHQWURV GH VDOXG GH ,Qglaterra.
7DPELpQ SXHGH YHUVH OD DWHQFLyQ LQWHJUDGD FRPR
base conceptual de muchos modelos de atencin a enIHUPHGDGHVFUyQLFDV&&0H,&&&HQWUHRWURV6HHVWLPDVHJ~QUHSRUWHGHOD206TXHHQHOODVHQIHUPHGDGHVFUyQLFDV\GHVDOXGPHQWDODEDUFDEDQXQ
SUR\HFWiQGRVHSDUDHOXQHQHVSHFLDOSRUODV
HQIHUPHGDGHVFDUGtDFDVORVDFFLGHQWHVFHUHEURYDVFXODUHVODGHSUHVLyQ\HOFiQFHU(QORVSUy[LPRVDxRVVH
estima que en Latinoamrica y el Caribe el nmero se
duplicar, mientras que en frica subsahariana ser ms
DENOMINACIN
325
GHOWULSOHORTXHOOHYDDSHQVDUHQSUHSDUDUHOUHFXUVR
KXPDQR\ORVVLVWHPDVSDUDEXVFDUODPD\RUHFLHQFLD
\HFDFLDHLQYHVWLJDUORVPRGHORVPiVDGHFXDGRVROD
FRPELQDFLyQGHORVPLVPRVFRQXQDYLVLyQLQWHJUDGD
En Argentina, como en el resto de los pases iberoamericanos, la implementacin de un sistema integrado
requerir de una mayor formacin, capacitacin y concientizacin del personal de salud y de todos los actores
LQWHUYLQLHQWHVHQHOFDPSRGHORVUHFXUVRVKXPDQRVVRbre las necesidades de transformar el sistema de salud,
SDUDDXPHQWDUODHFLHQFLD\FDOLGDG\DVtFXPSOLPHQWDU
ODV PHWDV GHO 0LOHQLR 1XxR 6ROLQtV SODQWHD TXH
el equilibrio de poderes en el sistema y su politizacin
LPSLGHQDYDQ]DUKDFLDXQDOyJLFDGHJHVWLyQGHVLVWHPD
y no de Centros, con enfoque de salud poblacional, por
RWUDSDUWHYHHQ(VSDxDTXHORVSURIHVLRQDOHVTXHVRQ
los principales sufridores del modelo actual, en especial
HQ$36 QR GDQ VHxDOHV GH OLGHUDU XQD WUDQVIRUPDFLyQ
del mismo con un mnimo de masa crtica y cruzando
las fronteras entre estamentos y especialidades, esto es
coincidente con casi todos los pases de la regin.
Se hace necesario el desarrollo de arquitecturas orJDQL]DWLYDV KtEULGDV GHO WLSR HTXLSRV PXOWLGLVFLSOLQDUHVDXWRJHVWLRQDGRV\ODLQWURGXFFLyQGHXQDYHUGDGHUD
JHVWLyQSRUSURFHVRVORTXHSRGUtDOOHYDUDH[SHULHQFLDVLQQRYDGRUDVSUHLQWHJUDFLyQTXHHPHUMDQde abajo
a arriba3DUDHOORVHGHEHFDSDFLWDUDORVGLUHFWLYRV
docentes y personal de APS, no slo en la atencin coPXQLWDULD$SUHQGL]DMH %DVDGR HQ 3UREOHPDV $%3
Educacin Mdica centrada en el estudiante, integraFLyQGRFHQFLDDVLVWHQFLDLQYHVWLJDFLyQ\OD(GXFDFLyQ
0pGLFD 2ULHQWDGD D OD &RPXQLGDG (02& VLQR HQ
ODVQXHYDVHVWUDWHJLDVFRPR$WHQFLyQ&HQWUDGDHQHO
paciente, Gestin por procesos, Atencin integrada y
Epidemiologa aplicada. Sern los responsables polticos y de gestin los que decidan qu modelos utilizar
para cada necesidad y situacin, para ello se requiere
que en las carreras de profesionales de la Salud se in-
VACANTES
INSCRIPTOS
VARONES
MUJERES
Bsicas APS
272
1512
53,3
525
34,7
987
65,3
Especialidades
sin bsicas*
73
430
15,2
209
48,6
221
51,4
Especialidades
clnicas
40
416
14,7
124
28,8
292
70,2
Especialidades
quirrgicas
40
478
16,8
347
72,6
131
27,4
Total
425
2 836
100
1205
34,7
1 631
65,3
Tabla 10.1: Nmero de inscriptos por orientacin y gnero, ao 2008
326
INSCRIPTOS
VARONES
MUJERES
Clnica mdica
DENOMINACIN
387
166
42,89
221
57,11
Clnica
pedritica
459
66
14,38
393
85,62
Ciruga general
251
185
73,38
66
26,29
Medicina
general
00
21
20,06
67
76,14
Salud mental
(psiquiatra)
150
48
32,00
102
68,00
Tocoginecologa
177
39
22,03
138
77,97
1 512
525
34,72
987
65,28
Total
Tabla 10.2: Nmero de inscriptos por especialidad y gnero, ao 2008

DENOMINACIN
VACANTES
VARONES
MUJERES
Clnica mdica
58
15
25,9
43
74,1
Clnica
peditrica
90
8,9
82
91,1
Ciruga general
23
17
73,9
26,1
Medicina
general
27
14,8
23
85,2
Salud mental
(psiquiatra)
44
13
29,5
31
70,5
Tocoginecologa
30
20,0
24
80,0
Total
272
63
23,2
209
76,8
Tabla 10.3: Vacantes adjudicadas por especialidad y gnero, ao 2008

corporen estos conceptos en el marco de la formacin
de la Atencin Primaria de la Salud, desterrando las
confrontaciones poltico-ideolgicas en la discusin
de la utilidad de los modelos.
Capacitacin de posgrado en Servicios.

Las residencias
Adems de la formacin en el grado para responder
a la preparacin del recurso humano en APS, es funGDPHQWDO XQD IRUPDFLyQ GH FDOLGDG FLHQWtFRWpFQLFD
en el posgrado, que incorpore los planteamientos de
la atencin primaria y sea capaz de traducirlos en la
SUiFWLFDGLDULDGRQGHODFRPSHWHQFLD\HOGHVHPSHxR
profesionales, como piedras angulares de la gestin de
FDOLGDG GH ORV VHUYLFLRV GH VDOXG GHEHQ VHU PRQLWRUHDGRV\HYDOXDGRVGHIRUPDFRQWLQXDFRQXQHQIRTXH
integrador.
6HJ~Q5RVFKNH%ULWR3DODFLRV\'DYLQLODCapacitacin, adems de las acciones de educacin propiamente dicha, debe poseer los componentes de la estrategia de cambio institucional. Para ello debe:
0HMRUDUHOGHVHPSHxRGHOSHUVRQDOHQWRGRVORVQLYHles de atencin y funciones del proceso de produccin de la atencin

&RQWULEXLU DO GHVDUUROOR GH QXHYDV FRPSHWHQFLDV
como el liderazgo, la gerencia descentralizada, las
QXHYDV WHQGHQFLDV GH DWHQFLyQ PpGLFD FRPR OD
atencin centrada en el paciente, atencin integracin, etc.
6HUYLUGHVXVWUDWRSDUDORVFDPELRVFXOWXUDOHVDFRUGHV
FRQODVQXHYDVRULHQWDFLRQHVFRPRODJHQHUDFLyQGH
SUiFWLFDVGHVHDEOHVGHJHVWLyQJHVWLyQFOtQLFDJHVWLyQSRUSURFHVRVODDWHQFLyQ\ODVUHODFLRQHVFRQ
la poblacin y el impacto del medio ambiente, entre
otros.
8QRGHORVPpWRGRVGHIRUPDFLyQ\FDSDFLWDFLyQGH
posgrado que ha dado mejores resultados es el sistema
de residencias, que comenz para la formacin de espeFLDOLVWDVPpGLFRV\VHH[WHQGLyDODVGLVWLQWDVGLVFLSOLQDV
del equipo de Salud y a las de Apoyo al equipo de Salud.
El Sistema de residencias es una capacitacin de
SRVJUDGRHQVHUYLFLRFRQDFWLYLGDGSURJUDPDGD\VXSHU-
DENOMINACIN
Salud mental
(Psicologa)
VACANTES
INSCRIPTOS
VARONES
MUJERES
36
571
68
11,9
506
88,1
Enfermera
26
54
14,8
46
86,2
Servicio social
14
45
2,2
44
97,8
327
Tabla 10.4: Nmero de inscriptos en disciplinas del equipo de salud no mdicas, relacionadas con APS,
ao 2008
YLVDGDSDUDGLVWLQWDVHVSHFLDOLGDGHV\GLVFLSOLQDVFRQ
contrato similar a un sistema de becas de formacin,
FRQGHGLFDFLyQH[FOXVLYD\JXDUGLDVSDUDTXHHOSURIHsional adquiera las competencias de conocimiento, de
actitudes, buen juicio y tica que le permitan ejercer con
calidad su profesin.
Los egresados de las distintas carreras de la salud
tienen la oportunidad de formarse en este sistema, con
SUiFWLFDVVXSHUYLVDGDVHQORVVXEVLVWHPDVGHVDOXGHVWDWDO\SULYDGD/DPD\RUtDGHODVMXULVGLFFLRQHVWLHQH
residencias mdicas que priorizan la APS, con especialidades segn las necesidades, desde tener dos espeFLDOLGDGHVFRPR3HGLDWUtD\0HGLFLQD)DPLOLDU7LHUUD
GHO)XHJRDWHQHUUHVLGHQFLDVPpGLFDVSDUDWRGDVODV
especialidades mdicas, y para las distintas disciplinas
del equipo de salud y apoyo al equipo de salud.
La tendencia del estudiante de Medicina y del
egresado a la especializacin, de acuerdo a Carrera
\ FRO \ D QXHVWUD H[SHULHQFLD HV GHO &DUUHUD
HQFXHQWUD TXH HQ ORV HVWXGLDQWHV GHO SULPHU DxR QLQguno mostr inters en especializarse en APS, ni en
6DOXG3~EOLFD\HQHOFXDUWRDTXLQWRDxRVyORHO
mostr inters en hacerlo. Cabe entonces mejorar las
HVWUDWHJLDV GH HQVHxDQ]D SDUD LQFHQWLYDU DO HVWXGLDQWDGR D SULRUL]DU OD$36 \ GHVGH HO HVWDGR IDYRUHFHU
las polticas priorizando la formacin en APS, con inFHQWLYRVDFDGpPLFRV\HFRQyPLFRVTXHMHUDUTXLFHQDO
profesional dedicado a la APS.
En el sistema de residencias del Gobierno de la
Ciudad de Buenos Aires se priorizan las especialidades bsicas relacionadas con APS, con programas que
FRQWHPSODQ OD HVWUDWHJLD GH $36 3DUD HO DxR
ODV YDFDQWHV RIUHFLGDV IXHURQ GH FRQWUD SDUD
ODV HVSHFLDOLGDGHV FOtQLFDV \ SDUD ODV HVSHFLDOLGDdes quirrgicas. Datos preliminares mostraron que de
LQVFULSWRVHQHOJUXSRGHODVHVSHFLDOLGDGHVPiV
VROLFLWDGDVRSWDURQSRUODVEiVLFDV7DEOD
correspondiendo el mayor nmero de inscriptos a PeGLDWUtDVLJXLHQGR&OtQLFDPpGLFD&LUXJtDJHQHUDOTXH
consideramos bsica, pero cuyo lugar se discute an
HQ$367RFRJLQHFRORJtD6DOXG0HQWDO3VLTXLDWUtD\
HQ ~OWLPR OXJDU 0HGLFLQD JHQHUDO \ IDPLOLDU FRQ

LQVFULSWRV7DEOD
En las residencias para el equipo de salud relaFLRQDGDVFRQ$36SDUDYDFDQWHVGH6DOXG0HQWDO
3VLFRORJtD VH LQVFULELHURQ SVLFyORJRV FRQWUD
SVLTXLDWUDVSDUDXQQ~PHURPD\RUGHYDFDQWHV7DEODV
\
(QWRGRVORVFDVRVVHREVHUYyVLJXLHQGRODWHQGHQFLDGHORV~OWLPRVDxRVXQPD\RUQ~PHURGHSRVWXODQtes e ingresantes mujeres, fenmeno de feminizacin
TXHVHREVHUYDHQWRGRHOPXQGRHQFRLQFLGHQFLDFRQ
la feminizacin de la escolaridad en las carreras de la
6DOXGTXHFRPHQ]yDREVHUYDUVHFXDQGRODPXMHUDFFHGLyDOD8QLYHUVLGDG
6H SXHGH REVHUYDU WDPELpQ TXH HV PD\RU HO SRUcentaje de mujeres a quienes se adjudican cargos en las
EiVLFDVPpGLFDVHQJHQHUDOHVHQODVTXLU~UJLFDVGRQGHSUHGRPLQDQORVYDURQHVPLHQWUDVHQODVGHO
equipo de salud hay un neto predominio de mujeres,
TXHYDGHD
(VWRREOLJDDSHQVDUHQODYLVLyQGHJpQHURDOSURgramar la residencia, en funcin de las distintas neceVLGDGHV GH YDURQHV \ PXMHUHV LQFOX\HQGR OD SRVLEOH
maternidad y el periodo de lactancia.
Todas estas residencias contemplan en su proJUDPD OD IRUPDFLyQ HQ$36 GHVGH HO SXQWR GH YLVWD
WHyULFRWDQWRFRPRHQODFDSDFLWDFLyQHQORVVHUYLFLRV
rotaciones en los Centros de salud comunitarios y curVRVGHIRUPDFLyQFRQWLQXD8QDGHODVGLFXOWDGHVHV
tener personal con capacidad formadora en los centros
de salud comunitarios y es una constante negociacin
con los coordinadores de programas, por lo general jeIHVGHORVVHUYLFLRVXELFDGRVHQORVKRVSLWDOHVTXHORV
programas de rotacin por APS se cumplan, tanto sea
HQORVFRQVXOWRULRVH[WHUQRVGHOKRVSLWDOFRPRHQORV
centros. Otra negociacin constante es con los jefes
de residentes y los propios residentes, que priorizan
OD IRUPDFLyQ FHQWUDGD HQ HO KRVSLWDO \ PXFKDV YHFHV
confunden el rol del residente como profesional en
formacin con mano de obra que debe cubrir puestos
328
GHWUDEDMRSRUXQDLQDGHFXDGDSODQLFDFLyQGHORVUHFXUVRV KXPDQRV TXH OOHYD D OD SUHFDUL]DFLyQ ODERUDO

\ HO ULHVJR GH PDOD SUD[LV DO GHMDU HQ PDQRV GH ORV
UHVLGHQWHV WDUHDV QR VXSHUYLVDGDV DGHPiV GH OD H[Lgencia de horas de guardia y de trabajo, en contra de
ODVQRUPDWLYDVYLJHQWHV
Es por ello muy importante la accin rectora del niYHOFHQWUDO\ODHYDOXDFLyQWDQWRGHOFXPSOLPLHQWRGHO
programa, como de las competencias que se adquieren.
Las competencias
Si bien se abord el tema de competencias en el grado
\ HQ 0HGLFLQD )DPLOLDU HV QHFHVDULR UHVFDWDUOR HQ HO
marco de las residencias. Por competencia se entiende
SHULFLDDSWLWXGLGRQHLGDGSDUDKDFHUDOJRRLQWHUYHQLU
en un asunto importante. Para Brailowsky, la competencia es un constructo complejo, multifactico, mulWLYDULDGRPXOWLGLPHQVLRQDODPHQXGRHQUHODFLyQFRQ
una situacin multidisciplinaria, en particular en el camSR GH OD PHGLFLQD \ FLWD HQWUH RWUDV OD GHQLFLyQ GH
Kane por su dinamismo, que dice que la competencia
SURIHVLRQDOSDUDXQLQGLYLGXRGDGRHVHOJUDGRGHXWLlizacin de los conocimientos, las habilidades y el buen
juicio asociados a la profesin, en todas las situaciones
que se pueden confrontar en el ejercicio de la prctica
SURIHVLRQDOSRUORTXHWHUPLQDGHQLHQGRODFRPSHtencia profesional como la capacidad de un profesional
de utilizar su buen juicio as como tambin los conocimientos, habilidades, actitudes asociadas a la profesin
para solucionar los problemas complejos que se presenWDQHQHOFDPSRGHVXDFWLYLGDGSURIHVLRQDO
&RQHVWDGHQLFLyQVHSXHGHQHQXPHUDUORVHOHPHQtos que se deben medir. Podramos mencionar la comSHWHQFLD WpFQLFD VDEHU FRQRFLPLHQWR FRPSHWHQFLD
PHWRGROyJLFD VDEHU KDFHU FRPSHWHQFLD SDUWLFLSDWLYD
VDEHU HVWDU \ FRPSHWHQFLD SHUVRQDO VDEHU VHU pWLFD
EXHQMXLFLR
/DVFRPSHWHQFLDVSXHGHQFODVLFDUVHHQJHQpULFDV
HVSHFtFDV\KXPDQtVWLFDV
Las FRPSHWHQFLDV JHQpULFDV R WUDQVYHUVDOHV son
comunes y compartidas por todos los miembros del
equipo de trabajo y resultan fundamentales para el adecuado cumplimiento o desarrollo de las tareas del equipo de APS.
Segn el informe del proyecto Tunning sobre la conYHUJHQFLD HXURSHD GH HQVHxDQ]D VXSHULRU VH SURSRQH
entre este grupo de competencias las siguientes:
D,QVWUXPHQWDOHV
Capacidad de anlisis y sntesis
&DSDFLGDGGHRUJDQL]DFLyQ\SODQLFDFLyQ
Conocimientos generales bsicos

Conocimientos bsicos de la profesin
Comunicacin oral y escrita
Conocimiento de idiomas
Habilidades en el manejo de las computadoras personales u ordenador
+DELOLGDGHVGHJHVWLyQGHODLQIRUPDFLyQE~VTXHGD\DQiOLVLVGHLQIRUPDFLyQGHGLVWLQWDVIXHQWHV
Resolucin de problemas
Toma de decisiones
E,QWHUSHUVRQDOHV
Capacidad crtica y autocrtica
Trabajo en equipo
Habilidades interpersonales
Trabajo en equipo interdisciplinario
&DSDFLGDGSDUDFRPXQLFDUVHFRQH[SHUWRVGHRWUDV
reas
5HFRQRFLPLHQWRGHODGLYHUVLGDG\PXOWLFXOWXUDOLGDG
+DELOLGDGSDUDWUDEDMDUHQXQFRQWH[WRLQWHUQDFLRQDO
Compromiso tico
F6LVWpPLFDV
Capacidad de aplicar los conocimientos en la prctica
+DELOLGDGHVGHLQYHVWLJDFLyQ
Aprendizaje
$GDSWDFLyQDQXHYDVVLWXDFLRQHV
&DSDFLGDGSDUDJHQHUDUQXHYDVLGHDVFUHDWLYLGDG
Liderazgo
Conocimiento de culturas y costumbres de otros pases
Habilidad para trabajar de forma autnoma
'LVHxR\JHVWLyQGHSUR\HFWRV
,QLFLDWLYD\HVStULWXHPSUHQGHGRU
0RWLYDFLyQSRUODFDOLGDG
0RWLYDFLyQSRUODFRQVHFXFLyQGHREMHWLYRV
Cada una de estas competencias resulta importanWHHQHOGHVHPSHxRGHFDGDXQRGHORVLQWHJUDQWHVGHO
equipo de APS, pero siguiendo al grupo de Nebot y Rosales, resultan esenciales la comunicacin, la gestin de
la informacin y la reunin de estas competencias en la
gestin de los recursos y la salud pblica.
La comunicacin es una de las competencias necesarias para una buena calidad de la atencin primaria,
tanto del receptor como del efector; el saber escuchar y
el saber decir, desde el primer encuentro con el paciente, para establecer una buena relacin, predisposicin y
adherencia del paciente con el equipo. Desde la consulta
FRQHODGPLQLVWUDWLYRGHLQIRUPHVHOSHGLGRGHOWXUQR
el recibo de las indicaciones de cmo llegar al mdico
o profesional de salud, la adecuada toma de datos para
la historia clnica, la relacin mdico paciente, la forma
de dar las indicaciones tanto de los estudios como de
las prescripciones que permitan la adherencia, el saludo
329
para sellar el compromiso de cumplimiento de las indiFDFLRQHV\VHJXLPLHQWRHQFDVRGHQXHYDFRQVXOWD\WHner la percepcin del grado de satisfaccin del paciente
con la atencin. La necesaria y adecuada comunicacin
entre los miembros del equipo, hacia los lderes poltiFRV\RORVDJHQWHVGHJHVWLyQGHRWURVQLYHOHVRVLVWHmas. La comunicacin con la comunidad debe hacerse
HQIRUPDFRRUGLQDGD\FRQREMHWLYRVFODURVTXHGHQFODULGDG JHQHUHQ FRQDQ]D \ SHUPLWDQ UHDOL]DU HIHFWLYDV
DFFLRQHVGHSUHYHQFLyQRFRQWHQFLyQ
La gestin de la informacin es fundamental en la
era informtica donde tanta informacin circula en las
UHGHV\PHGLRVDXGLRYLVXDOHV(OHTXLSRGHEHFRQRFHU
no slo lo propio, sino tomar conocimiento de la informacin que llega a la poblacin y a los pacientes, para
poder actuar en consecuencia, corregir, aclarar, profundizar y elegir las fuentes seguras de informacin.
/D206GHQLyHQDOVLVWHPDGHLQIRUPDFLyQ
como un mecanismo para la recogida, procesamiento,
anlisis y transmisin de la informacin que se requiere
SDUDODRUJDQL]DFLyQ\HOIXQFLRQDPLHQWRGHORVVHUYLFLRVVDQLWDULRV\WDPELpQSDUDODLQYHVWLJDFLyQ\ODGRFHQFLD(VLQGLVFXWLEOHODQHFHVDULDFRPSHWHQFLDHQ
gestin de la informacin en APS, tanto para el personal
DGPLQLVWUDWLYRHQODVPHVDVGHHQWUDGDPHVRQHVcall
centers, como para los tcnicos y profesionales de la
salud que generan las historias clnicas, las hojas de esWDGtVWLFDSDUDORVtQGLFHVGHPRUELOLGDGODFKDFOtQLFD
ODVKRMDVGHGHULYDFLyQORVGRFXPHQWRVSDUDUHIHUHQFLD
y contrarreferencia, pedidos e informes de los estudios
de diagnstico, etc.
do propuestas racionales de cambios y soluciones, apoyados en la informacin y la comunicacin con otros

HVWDPHQWRV\QLYHOHV
/DLQIRUPDFLyQQHFHVDULDSXHGHFODVLFDUVHHQFOtQLFDHSLGHPLROyJLFD\DGPLQLVWUDWLYD6HSODQWHDODXWLlidad de dicha informacin en APS para:

$WHQFLyQFOtQLFDLQGLYLGXDOGHJUXSRV
3ODQLFDFLyQ
*HVWLyQGHFHQWURV\VHUYLFLRV
(YDOXDFLyQ\FRQWUROGHODFDOLGDG
)RUPDFLyQ
,QYHVWLJDFLyQ
Requerimientos legales
Las FRPSHWHQFLDVHVSHFtFDVVHUHHUHQDODVFRPSHWHQFLDVLQKHUHQWHVDFDGDSURIHVLyQ\WLHQHQTXHYHU
FRQHOSHUOSURIHVLRQDO(QPXFKRVFDVRVSXHGHQVXperponerse algunas competencias entre profesionales de
la salud, como el caso del mdico y el farmacutico o el
psiclogo y el psiquiatra, para ello la autoridad rectora
MDODVLQFXPEHQFLDV(VWRHVLPSRUWDQWHGHGLIHUHQFLDU
4XHSRVHDODVFRPSHWHQFLDVQRVLJQLFDTXHHVWpKDELlitado a una determinada accin o prctica. La habilitaFLyQRDXWRUL]DFLyQDXQDGHWHUPLQDGDDFFLyQHVWiMDGD
por las incumbencias. Es importante respetar la regulaFLyQGHFDGDSDtV\DTXHDYHFHVODVWHUPLQRORJtDVQR
WLHQHQHOPLVPRVLJQLFDGRHQODVGLIHUHQWHVUHJLRQHV
como es la especialidad y la maestra.
/DJHVWLyQGHUHFXUVRVWLHQHTXHYHUFRQODVKDELOLGDGHVSDUDSRGHUKDFHUXQDHYDOXDFLyQGHOSUREOHPD
HVSHFtFRFRQTXHORVHTXLSRVVHHQIUHQWDQ\SRGHUGHterminar de forma racional cules son los recursos que
VH YDQ D QHFHVLWDU SDUD SURSRUFLRQDU OD UHVSXHVWD DGHFXDGD LQFOX\HQGR UHFXUVRV GHO SULPHU QLYHO GH RWURV
QLYHOHVGHVDOXGRLQFOXVRGHRWURVVHFWRUHVFRPRSXHGH
ser por ejemplo el social. Esta competencia se logra
HQ HO VHUYLFLR HQ HO WUDEDMR HQ HTXLSR DSUHQGLHQGR D
LGHQWLFDUORVSUREOHPDV\VXVFRQVHFXHQFLDVHODERUDQ-
La salud pblica es el componente de los sistemas

de salud que persigue mejorar, proteger o mantener la
salud de las poblaciones. Los integrantes del equipo de
salud de APS deben conocer las funciones esenciales
de salud pblica, LQWHUYHQLUHQODSUHYHQFLyQ\SURPRcin y fomentar el acceso, la calidad y orientacin de los
VHUYLFLRV GH VDOXG /DV IXQFLRQHV HVHQFLDOHV GH 6DOXG
Pblica son:
6HJXLPLHQWRHYDOXDFLyQ\DQiOLVLVGHODVLWXDFLyQ
de salud
9LJLODQFLDGHODVDOXGSXEOLFDLQYHVWLJDFLyQ\FRQWUROGHULHVJRV\GDxRVDODVDOXGS~EOLFD
3URPRFLyQGHODVDOXG
4. Participacin de los ciudadanos en la salud
'HVDUUROORGHSROtWLFDV\FDSDFLGDGLQVWLWXFLRQDOGH
SODQLFDFLyQ\JHVWLyQHQPDWHULDGHVDOXGS~EOLFD
)RUWDOHFLPLHQWRGHODFDSDFLGDGLQVWLWXFLRQDOGHUHJXODFLyQ\VFDOL]DFLyQHQPDWHULDGHVDOXGS~EOLFD
(YDOXDFLyQ\SURPRFLyQGHODFFHVRHTXLWDWLYRDORV
VHUYLFLRVGHVDOXGQHFHVDULRV
'HVDUUROORGHUHFXUVRVKXPDQRV\FDSDFLWDFLyQHQ
salud pblica
*DUDQWtD\PHMRUDPLHQWRGHODFDOLGDGGHORVVHUYLFLRVGHVDOXGLQGLYLGXDOHV\FROHFWLYRV
,QYHVWLJDFLyQHQVDOXGS~EOLFD
11. Reduccin de impacto de las emergencias y desastres en salud.
En Argentina, la maestra es una formacin de posgrado, por lo general multidisciplinaria, que se especializa en un tema determinado, con una carga horaria
importante y un trabajo de tesis o tesina. Los egresaGRVVHUiQH[SHUWRVHQHVHWHPDRiUHDWHPiWLFDFRPR
puede ser en Salud Pblica o en APS. Las especialida-
330
GHVHQFDPELRHVWiQGLULJLGDVDXQGHWHUPLQDGRSHUO
SURIHVLRQDO HVSHFLDOLGDGHV PpGLFDV HVSHFLDOLGDGHV
RGRQWROyJLFDV SRU HMHPSOR \ QR VRQ PXOWLGLVFLSOLnarias, porque implica la incumbencia primaria de la
profesin de base, ms las incumbencias de la espeFLDOLGDG 3RU HOOR FRQVLGHUR XQ HUURU OD H[LVWHQFLD GH
la especialidad Salud Pblica como multidisciplina, ya
que no son las mismas incumbencias las de un trabajador social que la de un mdico; debiera aclararse en
FDGD FDVR OD SURIHVLyQ GH EDVH 0pGLFR HVSHFLDOLVWD
en Salud Pblica, Socilogo especialista en Salud Pblica, Enfermera especialista en Salud Pblica y as
VXFHVLYDPHQWHSXHVGLIHUHQFLDODVLQFXPEHQFLDVGH
base aunque todos adquieran las competencias esenFLDOHVGH6DOXGS~EOLFDTXHVHGHQHQHQHOJUXSRGH
ODV FRPSHWHQFLDV WUDQVYHUVDOHV \ QR HQ OD HVSHFtFD
A nuestro parecer, debieran ser Diplomados en Salud
Pblica o Magster en Salud Pblica y, en esa lnea de
SHQVDPLHQWRGLVFXWLUODH[LVWHQFLDGHXQDGLSORPDWXUD
en APS o un magster en APS, pues los conocimienWRV\FRPSHWHQFLDVGH$36GHEHUtDQVHUWUDQVYHUVDOHV
DORVGLVWLQWRVLQWHJUDQWHV(VWHH[SHUWRSRURWUDSDUWH
tendra que tener la funcin de gestor en APS para coordinar las acciones de APS en los distintos sistemas
de atencin, concebida la APS no ya como sinnimo
GHOSULPHUQLYHOGHDWHQFLyQVLQRGHXQDHVWUDWHJLDGH
atencin integral para lograr una proteccin social uniYHUVDOFRPRGHUHFKRFLXGDGDQR
La FRPSHWHQFLD KXPDQtVWLFD est relacionada
FRQORVYDORUHVpWLFRVTXHVHGHEHWHQHUHQHOHMHUFLFLRSURIHVLRQDOELRpWLFDRpWLFDFOtQLFDHQODLQYHVtigacin y la docencia y en todos sus actos frente a
sus pares, el personal de salud, as como frente a su
comunidad y a la sociedad toda. Para eso es necesario
HGXFDUHQYDORUHVHLQVLVWLUQRVyORHQHOJUDGRVLQR
tambin en el posgrado con la formacin en biotica
y en las buenas prcticas, para lograr la mejor atenFLyQ\HYLWDUORVSUREOHPDVGHODPDODSUD[LVPpGLFD
HQHOVHQWLGRGHODSUD[LVSURSLDGHFDGDSURIHVLyQHQ
el rea de la salud.
(QHODxRXQWDOOHUGHH[SHUWRVLGHQWLFyODV
competencias que el personal de APS debera tener y
DFX\DOX]ODQ]y236VXFXUVRYLUWXDOFRQHOREMHWLYR
de desarrollarlas en los cursantes como instrumento
GH DFFLyQ HQ OD SURVHFXFLyQ GH OD UHQRYDFLyQ GH OD
APS. A continuacin se transcriben las competencias
que los autores consideraron ms idneas para APS.
&DUDFWHUtVWLFDVHVSHFtFDVGHOD$36
(QIRTXH LQWHJUDO YLGD JpQHUR FXOWXUDV LQGLYLduo, familia, comunidad
Trabajo en equipo
&RRUGLQDFLyQHQWUHQLYHOHVVLVWHPDVGHUHIHUHQFLD
y contrarreferencia
UHDFOtQLFD
Trato al paciente
$WHQFLyQFHQWUDGDHQHOLQGLYLGXR\ODIDPLOLD
$WHQFLyQ SUHYHQWLYD FXUDWLYD UHKDELOLWDGRUD \
FXLGDGRVSDOLDWLYRV
Seguimiento compartido
Emergencias
Atencin domiciliaria
&RPXQLFDFLyQ
Entre profesionales
(QWUHSURIHVLRQDOHVGHVDOXGHLQGLYLGXRV
Con la comunidad
0DQHMRGHFRQLFWRV
Anuncio de malas noticias
4. Gestin del conocimiento
8VRGHVLVWHPDVGHLQIRUPDFLyQ
8VRGH,QWHUQHW
0HGLFLQDEDVDGDHQSUXHEDVJXtDVFOtQLFDV
6DOXGS~EOLFD\SURPRFLyQGHODVDOXG
Conocimientos de epidemiologa
Enfermedades de declaracin obligatoria, brotes,
FDPSDxDVGHYDFXQDFLyQ
+iELWRV\HVWLORVGHYLGD
6. rea de gestin
)XQFLRQHV DGPLQLVWUDWLYDV \ JHUHQFLDOHV OLGHUD]JRVXSHUYLVLyQ\FRRUGLQDFLyQ
Negociacin
Gestin de la calidad, reclamos
3ODQLFDFLyQ\HYDOXDFLyQ
Gestin clnica
Cmo lograr formar en esas competencias, tanto
en el grado como en el postgrado, y en especial en las
UHVLGHQFLDV"
Se han planteado distintas herramientas, como el
aprendizaje basado en problemas; simposios y minicongresos que estimulen el autoaprendizaje, utilizacin
GHPXOWLPHGLD\FLQHIRPHQWDUORVWUDEDMRVGHLQYHVWLJDFLyQVREUH$36URWDFLRQHVHQFRQVXOWRULRVH[WHUQRV
centros comunitarios y barriales, centros de salud, y
efectuar ejercicios sistmicos de integracin de los disWLQWRV QLYHOHV GH DWHQFLyQ \ HO XVR GH SRUWDIROLRV TXH
SHUPLWHQODUHH[LyQSDUDODPHMRUDGHXQDFRPSHWHQFLD
YDORUIRUPDWLYR\UHDOL]DQODGRFXPHQWDFLyQGHOORJUR
GHHVDPHMRUDYDORUDFUHGLWDWLYR
Lo fundamental en todos los casos es la elaboracin
de un adecuado programa de la residencia de formacin
SRU FRPSHWHQFLDV FRQ REMHWLYRV HGXFDFLRQDOHV FRPXnes para todas las sedes en donde se desarrolle la reVLGHQFLD \ TXH VH FXPSOD 3DUD HOOR GHEH H[LVWLU XQD
funcin de coordinacin en cada sede, que articule con

HO QLYHO FHQWUDO TXH HMHUFH OD UHFWRUtD (V IXQGDPHQWDO
el poder efectuar los controles de calidad y de cumpliPLHQWRGHODVQRUPDVYLJHQWHVSDUDHOORHVQHFHVDULDOD
HYDOXDFLyQ
En cuanto a la HYDOXDFLyQ, las residencias del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires han encarado fundamentalmente:
Los programas de formacin
(OGHVHPSHxRGHORVUHVLGHQWHVFRQFXUUHQWHV
(OSHUOGHORVUHVSRQVDEOHVGHODIRUPDFLyQ
La capacidad formadora de sedes, mbitos o rotaciones
/DDFUHGLWDFLyQYROXQWDULD
6HSXGRDYDQ]DUHQHOSULPHUSXQWR\VHHVWiHQYtDV
en los dems tems, en funcin de que se ha comenzaGR FRQ OD DFUHGLWDFLyQ H[WHUQD YROXQWDULD D WUDYpV GHO
programa de acreditacin de Residencias iniciado por la
Direccin de Capital Humano del Ministerio de Salud
de la Nacin, con las residencias bsicas.
/D HYDOXDFLyQ HQ HVWH VHQWLGR HV LPSRUWDQWH SDUD
monitorear la calidad de la formacin y el cumplimiento
del programa, pues en algunas sedes no siguen el mismo
SURJUDPD\ODFDSDFLWDFLyQGHSHQGHGHOMHIHGHVHUYLFLR
jefe de residentes y tipo de pacientes internados, por lo
tanto la formacin sigue centrada en la enfermedad y el
KRVSLWDO(QORVQXHYRVSURJUDPDVKHPRVLQFRUSRUDGR
PD\RUWLHPSRGHURWDFLyQHQHOSULPHUQLYHOGHDWHQFLyQ
HQODVHVSHFLDOLGDGHVEiVLFDV3HGLDWUtD&OtQLFDPpGLFD
7RFRJLQHFRORJtD&LUXJtD0HGLFLQDJHQHUDO\IDPLOLDU
y mayor contenido sobre APS.
5HVXOWDQHFHVDULRIRPHQWDUODDXWRHYDOXDFLyQGHODV
residencias antes del paso de la acreditacin y, de esa
IRUPDLQFHQWLYDUODPHMRUDGHODVLWXDFLyQGHORVUHVLdentes y concurrentes para que la residencia sea realPHQWHXQDLQVWDQFLDGHIRUPDFLyQ\QRVHFRQYLHUWDHQ
pseudoempleo precarizado con alta carga horaria.
Por otra parte, es importante analizar si se cumple
FRQORVREMHWLYRVGHIRUPDFLyQHQ$36\DTXHORTXH
VHREVHUYDSRUHMHPSORHQODVUHXQLRQHVFLHQWtFDVGH
Medicina familiar y general, es que siguen predominando las presentaciones del campo clnico sobre las de
SUHYHQFLyQ\SURWHFFLyQGHODVDOXGRODVGHFRPXQLFDFLyQFRQODFRPXQLGDG8QWUDEDMRUHDOL]DGRHQ&DWDOXxD VREUH FRPSHWHQFLDV DGTXLULGDV HQ OD UHVLGHQFLD
de Medicina familiar y comunitaria mostr que el eje
GH OD IRUPDFLyQ VLJXH VLHQGR OD DVLVWHQFLD LQGLYLGXDO
VLHQGRODVFRPSHWHQFLDVHVSHFtFDVWpFQLFDVPiVVyOL-
331
GDVPLHQWUDVTXHODVYLQFXODGDVFRQXQDYLVLyQLQWHJUDO
GH OD VDOXG IDPLOLD FRPXQLWDULD SUHYHQWLYD HVWiQ
menos consolidadas y relegadas a un segundo trmino y
PiVUHOHJDGDD~QODLQYHVWLJDFLyQ
/RTXHVHREVHUYDHQ%XHQRV$LUHVHVXQDGLVPLQXcin del inters en la residencia de Medicina general y
familiar y esto sucede, en particular, en el medio urbano
de la Capital. La jerarquizacin de las especialidades
mdicas, los bajos honorarios y la falta de prcticas que
aumenten el ingreso bsico, a diferencia de las distintas
HVSHFLDOLGDGHVPpGLFDVTXHWLHQHQSUiFWLFDVHVSHFtFDV
contribuyen a esto.
(O0LQLVWHULRGH6DOXGGHOD1DFLyQDWUDYpVGHOD
Direccin de Capital Humano, con adhesin de la mayora de las juridicciones, ha comenzado con la acreGLWDFLyQ YROXQWDULD GH ODV UHVLGHQFLDV FRQ PD\RU LQMHrencia en APS, como Clnica mdica, Medicina general y familiar, Pediatra y Tocoginecologa, que sern
HYDOXDGDV SRU XQLYHUVLGDGHV \ RUJDQLVPRV FLHQWtFRV
reconocidos.
En el Gobierno de la Ciudad Autnoma de Buenos
Aires se contemplan tambin las concurrencias a las
que acceden, en orden de mrito, aquellos graduados
TXHQRDGMXGLFDQXQDUHVLGHQFLD'HEHQFXPSOLUKRUDV GLDULDV HQ OXJDU GH \ UHDOL]DU XQD JXDUGLD FRPR
mnimo. No reciben remuneracin y se trata de una caSDFLWDFLyQHQVHUYLFLR$OQRVHUGHGHGLFDFLyQH[FOXVLYDFRPRODUHVLGHQFLDWLHQHQODSRVLELOLGDGGHSUHVWDU
VHUYLFLR D QLYHO SULYDGR R UHDOL]DU JXDUGLDV \ HQ PXFKRVFDVRVDORVGRVDxRVVRQDGPLWLGRVHQODVFDUUHras de especialistas dictadas por distintas asociaciones,
TXH FHUWLFDUiQ VX HVSHFLDOLGDG VLQ WHQHU OD H[LJHQFLD
de la residencia. Por ello, algunos residentes renuncian
y toman una concurrencia. La mayora de las carreras
GHHVSHFLDOLVWDGHOD8%$H[LJHQUpJLPHQGHSUiFWLFDV
HTXLSDUDEOHDOUHVLGHQWHORTXHWUDHFRQLFWRVSXHVVH
WUDWDGHXQDDFWLYLGDGVLQEHFDVQLWLSRDOJXQRGHUHPXneracin.
Lo ideal sera que la matriculacin y habilitacin
SURIHVLRQDOVHGpFRPRHQ&DQDGiDOQDOGHODUHVLGHQcia, garantizando un nmero adecuado segn la poltica
sanitaria de cada regin. Esto permitira una equidad de
formacin y redistribucin de profesionales.
El otro aspecto a abordar es el desafo del docente
TXHGHELHUDUHXQLUFRPSHWHQFLDVFRPRDFRQRFLPLHQWR
y entendimiento de los distintos modos de aprendizaje
GHORVDOXPQRVEFRQRFLPLHQWRVFRPSHWHQFLDV\DSWLWXGHVHQPDWHULDGHHYDOXDFLyQGHORVDOXPQRVVLHQGR
ODHYDOXDFLyQXQLQVWUXPHQWRGHDSUHQGL]DMHSRUORTXH
332
GHEHWHQHUGHYROXFLyQFFRPSURPLVRFRQHOVDEHUHQ
la disciplina, respeto a las normas profesionales y adapWDFLyQDODVQXHYDVFLUFXQVWDQFLDVGFRQRFLPLHQWRGH
las aplicaciones de la ciencia y la tecnologa en forma
DFWXDOL]DGD HQ WLHPSR UHDO \ VHQWLGR pWLFR H FRQRFLmiento del mercado laboral y sus necesidades futuras
para adecuar la formacin y asegurar la salida laboral
GHOHJUHVDGRIGRPLQLRGHODVLQQRYDFLRQHVHQHOFDPSRGHODHQVHxDQ]DHGXFDFLyQSUHVHQFLDO\DGLVWDQFLD
J FRQRFLPLHQWR GH ODV QHFHVLGDGHV \ DVSLUDFLRQHV GH
ORVXVXDULRVYLVLyQJOREDOVREUHORVIDFWRUHVLQWHUQDFLRQDOHV \ PXOWLFXOWXUDOHV TXH LQXLUiQ HQ ORV SODQHV GH
HVWXGLR K FDSDFLGDG SDUD LQVWUXLU D XQD DPSOLD JDPD
GHHVWXGLDQWHVFRQDGHFXDFLyQ\UHVSHWRDODGLYHUVLGDG
L DSWLWXG SDUD DGDSWDUVH D ORV FDPELRV \ QHFHVLGDGHV
SHMDXPHQWRGHORVDOXPQRVGLVSRQLELOLGDGGHDXODV
WLSRGHOXJDUHLQVWUXPHQWRVGHHQVHxDQ]DFRQVHUYDQGR
ODFDOLGDGMFDSDFLGDGGHHODERUDUHVWUDWHJLDVGHJHVtin personales y profesionales. El gran desafo de este
WLHPSRHVODYDORUL]DFLyQGHODIRUPDFLyQ\ODFDSDFLtacin del personal de salud, que requiere los recursos
HFRQyPLFRVVXFLHQWHVFRPRSDUDLQFHQWLYDUODIRUPDcin de buenos docentes, capaces de perfeccionarse en
ODVFRPSHWHQFLDVVHxDODGDV
Acciones para el cambio

Como ya se ha comentado, las carreras de grado en salud han incorporado contenidos de APS e incluso programas de APS en la currcula.
3DUWLFLSDFLyQ HQ WUDEDMRV GH LQYHVWLJDFLyQ VREUH OD

educacin y las acciones en APS
Relanzamiento de los cursos de APS para los mdicos de cabecera, personal de los CESAC y los coordinadores y formadores de las residencias mdicas.
Educacin continua con cursos, talleres y jornadas
Implementacin con mayor distribucin de la eduFDFLyQDGLVWDQFLDFRQPRGDOLGDGHVYLUWXDOHVRVHPLpresenciales, como una mayor posibilidad de formacin, equidad y acceso a la capacitacin e informaFLyQHQODHQVHxDQ]DGHOSHUVRQDOGHVDOXG
Educacin por competencias, modalidad en discusin por la necesidad de implementar un mtodo
REMHWLYRGHHYDOXDFLyQ
(VWXGLRGHODUHDOLGDGHQiUHDVWUDQVYHUVDOHVFRPR
FRQGLFLRQHV ODERUDOHV YLROHQFLD IDPLOLDU VRFLDO H
institucional. Gnero en el marco de igualdad de
oportunidades y adiciones
&RQYHQLRVFRQRUJDQLVPRVLQWHUQDFLRQHVFRQHOREMHWRGHFRODERUDUWpFQLFDPHQWHLQFHQWLYDU\IDFLOLWDU
HOLQWHUFDPELRLQWHUQDFLRQDO\SURPRYHUSURJUDPDV\
SUR\HFWRVFRODERUDWLYRVFRQIRUPDFLyQGHUHGHVFDSDFLWDFLyQDGLVWDQFLDPDWHULDOELEOLRJUiFRSURPRYLHQGRODLQYHVWLJDFLyQ\ODHODERUDFLyQGHLQGLFDGRUHVGHGHVHPSHxRTXHSHUPLWDQHYDOXDUODIRUPDFLyQ
de personal en APS, entre otros tems.
0D\RUDFFHVRDODLQIRUPDFLyQDWUDYpVGH,QWHUQHW\
FRQYHQLRFRQRUJDQLVPRVTXHEULQGHQDFFHVRDSXblicaciones peridicas.
Conclusin
En la Ciudad Autnoma de Buenos Aires se han
HVWDEOHFLGRGLVWLQWRVFRQYHQLRVHQWUHODV)DFXOWDGHVGH
0HGLFLQD S~EOLFDV \ SULYDGDV SDUD TXH ORV DOXPQRV
GHJUDGRHVSHFLDOPHQWHHQVX~OWLPRDxRGHOLQWHUQDGR
rotatorio, puedan asistir a los Centros de Salud ComuQLWDULD&(6$&\FDSDFLWDUVHHQ$36FRQSUiFWLFDVVXSHUYLVDGDV\DFFLRQHVFRPXQLWDULDV
6HPRGLFDURQORVSURJUDPDVGHODVUHVLGHQFLDVEisicas, en especial Clnica mdica, Pediatra, Salud Mental Psiquiatra, Salud Mental Psicologa y Tocoginecologa con rotaciones de mayor duracin en los CESAC
\ DFWLYLGDGHV DPEXODWRULDV UHVLVWLGDV HQ XQ FRPLHQ]R
por los coordinadores de programa e incluso los propios residentes, pero muy aceptadas en la actualidad, ya
TXHFRPRHOORVPLVPRVH[SUHVDQWLHQHQODRSRUWXQLGDG
de salir del hospital y de encontrarse con la prctica y
OD H[SHULHQFLD SDUD VX HMHUFLFLR SURIHVLRQDO FXDQGR VH
hallen en el campo laboral. Sienten que pueden hacer
HOVHJXLPLHQWRGHOSDFLHQWHHQIRUPDLQWHJUDO\FRQWH[tualizarlo en su hbitat natural y su realidad socioeconmica-cultural.
/DUHQRYDFLyQGH$36KDYXHOWRDOODPDUODDWHQFLyQGH
los pases en la necesidad de actualizar las estrategias de
accin para alcanzar las metas del Milenio. El llamado
DODDFFLyQGH7RURQWROOHYDDOSODQWHRGHODQHFHVLGDG
de las reformas del sector salud y la organizacin de
los sistemas de salud y modelos de atencin que marcan el eje determinante en la formacin de los recursos
humanos.
$PERVFRPSRQHQWHVVHUYLFLRV\UHFXUVRVKXPDQRV
estn ligados pues en la capacitacin haciendo, se requiere un lugar adecuado para el aprendizaje y personal
con competencias para formarlos.
Se presenta como desafo la necesidad de formar
equipos multidisciplinarios que trabajen en armona en
APS, implica una estrategia de formacin para todos los
trabajadores del sector: mdicos, enfermeras, profesionales de salud mental, socilogos y otras profesiones,
WpFQLFRV\DGPLQLVWUDWLYRVTXHGHVGHVXVDEHUSULPDULR
entiendan y acten sobre los distintas necesidades, con
una mirada integral e integradora de la APS.
Es importante la formacin por competencias, tanto

en el pregrado como el posgrado, y resulta importante
GLVHxDU H LPSOHPHQWDU PRGHORV GH HQVHxDQ]D EDVDGRV
en competencias en APS.
Se deben formar gestores en APS que lideren y articulen las acciones de APS con la formacin y la educacin continua, para lograr que las mismas se fortalezcan y no se desarticulen y pierdan identidad, ya que
el modelo fragmentado y reduccionista de formacin,
recibido por generaciones, hace que sistemticamente
333
VHSLHUGDODYLVLyQLQWHJUDO\VHSDVHDODPLUDGDIUDJmentada del problema.

(V QHFHVDULR WUDEDMDU HQ OD HYDOXDFLyQ SRU FRPSHWHQFLDVODFDOLGDGGHODIRUPDFLyQLPSDUWLGDHLQYHVWLgar en forma integral sobre APS y formacin en APS,
en busca de articular la capacitacin con las necesidades
GH ORV VHUYLFLRV \ OD UHIRUPDV GH 6DOXG SDUD DOFDQ]DU
ODPi[LPDFREHUWXUDFRQHFLHQFLDHFDFLDFDOLGDG\
equidad y llegar a la comunidad con acciones de preYHQFLyQ\SURWHFFLyQGHOD6DOXG
11
Evaluacin de tecnologas en Salud
Se entiende por tecnologa la aplicacin del conocimienWRHPStULFR\FLHQWtFRDXQDQDOLGDGSUiFWLFD/DGHQRPLQDFLyQ7HFQRORJtDVHQ6DOXGVHUHULyLQLFLDOPHQWHD

ORVPHGLFDPHQWRVDORVHTXLSRV\GLVSRVLWLYRVPpGLFRV
a los procedimientos mdicos y quirrgicos, y a los moGHORVRUJDQL]DWLYRV\VLVWHPDVGHDSR\RQHFHVDULRVSDUD
VXHPSOHRHQODDWHQFLyQDORVSDFLHQWHV236
'HVGH TXH IXH IRUPXODGD OD GHQLFLyQ DQWHULRU VH
ha ido ampliando para:
x incluir todas las tecnologas que se aplican en la
DWHQFLyQDODVSHUVRQDVVDQDV\HQIHUPDV
x resaltar la importancia de las habilidades personales
y el conocimiento necesario para su uso, algo no suFLHQWHPHQWHH[SOtFLWRHQODGHQLFLyQLQLFLDO
En ciertos casos se han incluido tambin las aplicadas a la atencin del medio ambiente cuando su relacin
con la salud humana est demostrada. Con todo, la deQLFLyQLQLFLDOVLJXHVLHQGRODPiVH[WHQGLGD\DPSOLDmente aceptada.
A partir de all, se entiende por Evaluacin de
Tecnologas en Salud (7(6 D OD forma integral de
investigar las consecuencias tcnicas (casi siempre
clnicas), econmicas y sociales del empleo de las tecnologas en salud, tanto en el corto como en el largo
plazo, as como sus efectos directos e indirectos, deseados y no deseados (YDOXDU XQD WHFQRORJtD VDQLWDULDSHUPLWHSUHVHQWDULQIRUPDFLyQVREUHODVDOWHUQDWLYDV
para pacientes a clnicos, pacientes y otros y, a menudo,
proporciona elementos que orientan la toma de decisiones estratgicas relacionadas con la cobertura del aseguramiento sanitario o la asignacin de recursos, incluida
la adquisicin de equipos.
6LJXLHQGRODGHQLFLyQGHOD27$GHWHFQRORJtDVDQLWDULDSXHGHQVHUREMHWRGHHYDOXDFLyQ
1. Los medicamentos
/RVDSDUDWRV\GLVSRVLWLYRV
/RVSURFHGLPLHQWRVPpGLFRV\TXLU~UJLFRV
4. Los sistemas de organizacin
La ETES se concibe cada vez ms como un proceso de anlisis dirigido a estimar el valor y la contribucin relativa de cada tecnologa sanitaria a la mejora
de la salud individual y colectiva, teniendo en cuenta
su impacto econmico y social. Es decir, no se trata de
una disciplina especulativa o puramente acadmica,
sino de un proceso interdisciplinario sistemtico, cuyo
objetivo es el cambio.
Su rasgo fundamental es que se realizan para orienWDUODWRPDGHGHFLVLRQHVGHORVFOtQLFRVORVSDFLHQWHV
ORVQDQFLDGRUHV\DVHJXUDGRUHVORVSODQLFDGRUHVORV
DGPLQLVWUDGRUHV GH VHUYLFLRV ORV GHFLGRUHV SROtWLFRV
HWF3DUDHOORVHEDVDHQODVLQYHVWLJDFLRQHVEiVLFDV\
aplicadas disponibles y en la opinin contrastada de esSHFLDOLVWDV\VRQFRQWH[WXDOL]DGDVHQWpUPLQRVGHFRVWR
RSRUWXQLGDGHIHFWLYLGDG\DFHSWDELOLGDG(QHVWHVHQWLGR
FDGDYH]DGTXLHUHPiVUHOHYDQFLDFRQVLGHUDUQRVRORORV
EHQHFLRVULHVJRV\FRVWRVGHODVWHFQRORJtDVVDQLWDULDV
para quienes hoy las reciben sino tambin para quienes
QHFHVLWiQGRODVQRODVUHFLEHQtGHP/RVSURYHHGRUHV\
QDQFLDGRUHVGHVHUYLFLRVVDQLWDULRVHQODE~VTXHGDGH
PD\RU HIHFWLYLGDG \ HFLHQFLD GH GLFKRV VHUYLFLRV HVWiQFDGDYH]PiVLQWHUHVDGRVHQGLVSRQHUGHHYLGHQFLDV
336
H[SOtFLWDVVREUHODHIHFWLYLGDG\FRVWHHIHFWLYLGDGGHODV
WHFQRORJtDV \ SURFHGLPLHQWRV TXH SURYHHQ R QDQFLDQ
Por otra parte, los ciudadanos de los pases desarrollaGRV VH YHQ VRPHWLGRV HQ OD DFWXDOLGDG D GRV HOHPHQWRV
HQFRQLFWRODRIHUWDGHXQQ~PHURFUHFLHQWHGHQXHYRV
SURFHGLPLHQWRVPpGLFRVFDGDYH]PiVVRVWLFDGRV\SURPHWHGRUHV\HODYLVRFRQWLQXDGRGHODVDXWRULGDGHVHFRnmicas acerca del crecimiento del gasto sanitario y las
GLFXOWDGHVSDUDDIURQWDUOR(VWDVLWXDFLyQKDVLGRDQDOLzada por profesionales sanitarios y polticos, llegando a
FRQVWDWDUWUHVIHQyPHQRVTXHFRQJXUDQXQSDQRUDPDGH
incertidumbres, que en ltima instancia pueden ser consiGHUDGRVJHQHUDGRUHVGHOD(76RGHOPRYLPLHQWROODPDdo 0HGLFLQD%DVDGDHQOD(YLGHQFLD. En conclusin, el
UiSLGRLQFUHPHQWRGHOJDVWRVDQLWDULRQRDFRPSDxDGRGH
PHMRUDVSURSRUFLRQDOHVHQHOQLYHOGHVDOXGHODOWRJUDGR
GHYDULDELOLGDGQRH[SOLFDEOHHQODSUiFWLFDPpGLFD\OD
incertidumbre acerca del impacto real de muchos procedimientos mdicos sobre la salud, conducen a admitir
ODH[LVWHQFLDGHLPSRUWDQWHVODJXQDVHQHOFRQRFLPLHQWR
TXHGLFXOWDQODDGRSFLyQGHGHFLVLRQHVMXLFLRVDVVREUH
asignacin de recursos y uso y aceptacin de prcticas
PpGLFDV(VWDUHDOLGDGHVODTXHKDOOHYDGRDOQDFLPLHQWR
y desarrollo del concepto de ETS; proceso de anlisis e
LQYHVWLJDFLyQGLULJLGRDHVWLPDUHOYDORU\FRQWULEXFLyQ
UHODWLYRV GH FDGD WHFQRORJtD VDQLWDULD D OD PHMRUD GH OD
VDOXGLQGLYLGXDO\FROHFWLYDWHQLHQGRDGHPiVHQFXHQWD
su impacto econmico y social.
/D$JHQFLDGH(YDOXDFLyQGH7HFQRORJtDV6DQLWDULDV
FRQVLGHUDTXHODWHFQRORJtDPpGLFDMXHJDXQSDpel cada vez ms importante en el cuidado de la salud
de los pacientes y de las poblaciones. Los avances tecnolgicos a los que hemos asistido en los ltimos aos
KDQ PRGLFDGR SRU FRPSOHWR HO SDQRUDPD GH OD DWHQcin clnica y las posibilidades de intervencin en salud
pblica. El rpido proceso de innovacin tecnolgica,
VLQ HPEDUJR KDFH QHFHVDULD OD XWLOL]DFLyQ GH WpFQLFDV
de evaluacin que analicen, con rapidez y precisin, el
impacto potencial de las nuevas tecnologas. Al mismo
tiempo, y motivado en parte por la incorporacin de
WHFQRORJtDFDGDYH]PiVVRVWLFDGDVHKDSURGXFLGRXQ
encarecimiento progresivo de la atencin sanitaria que,
junto con el envejecimiento de las poblaciones y otros
factores administrativos, ha motivado un gran aumento
del gasto sanitario global. Teniendo en cuenta que los recursos de los que dispone una sociedad para la atencin
en salud son limitados, la evaluacin de tecnologas saQLWDULDVQRVHSXHGHOLPLWDUDPHGLUODHFDFLDGHODVWpFnicas, sino que es necesario asegurar que se utilizan de
IRUPDySWLPDHVGHFLUSURGXFLHQGRHOPi[LPREHQHFLR
SRVLEOH(QHVWRVWpUPLQRVVHKDEODGHOFRVWRGHRSRUWXQLGDGGHQLGRFRPRHOYDORUGHODPHMRUDOWHUQDWLYDDOD
que hay que renunciar, por la limitacin de los recursos,

DOHIHFWXDUXQDHOHFFLyQ\TXHUHSUHVHQWDHOEHQHFLRQR
obtenido por emplear los recursos en la actividad elegida
en lugar de en la mejor de las alternativas. Por ejemplo,
TXpLQWHUYHQFLRQHVVDQLWDULDVQRSRGHPRVOOHYDUDFDER
por invertir una gran parte de los recursos en comprar
DSDUDWRV GH UHVRQDQFLD PDJQpWLFD" &XiO HV OD PHMRU
DOWHUQDWLYD"$TXpVHWLHQHTXHUHQXQFLDU"
Aparte de estas cuestiones econmicas, es necesario subrayar la existencia de una amplia variabilidad
HQODSUiFWLFDPpGLFDTXHWLHQHVXRULJHQHQODVGLVWLQWDVWUDGLFLRQHVFOtQLFDVHQODVTXHVHIRUPDQORVPpdicos, tanto de atencin primaria como especialistas.
Aunque el grado de variabilidad de la prctica clnica
GLHUHVHJ~QODVHVSHFLDOLGDGHV\ODVSDWRORJtDVDVRciadas, la implantacin y evaluacin de las tecnologas sanitarias se ve afectada por esta variabilidad,
TXH IUHFXHQWHPHQWH UHVXOWD GH GLItFLO FXDQWLFDFLyQ
/RV WUHV HOHPHQWRV GHVFULWRV SDUiPHWURV GH HFDFLD
coste oportunidad y aplicacin clnico/epidemiolgica
de las tecnologas, deben ser considerados, por tanto, en la evaluacin. En este sentido, los componentes
ms importantes de la evaluacin de tecnologas sanitarias son los resultadosHQWpUPLQRVGHHIHFWLYLGDG\
seguridad, los costos que suponen a la sociedad y la
equidadTXHQRVHUHHUHDODGLVWULEXFLyQLJXDOLWDULD
de los recursos, sino a la mayor inversin en las poblaciones ms necesitadas.
La evaluacin de tecnologas tiene que ir encaminada a prestar un soporte a la toma de decisiones de los
VLVWHPDVVDQLWDULRV'HEHD\XGDUDSODQLFDUHOJDVWR\
a decidir las prestaciones que cada sistema sanitario va
a proporcionar a la sociedad, as como su ptima disWULEXFLyQJHRJUiFDGHIRUPDTXHORVUHFXUVRVOOHJXHQ
a aquellos que ms los necesitan.
Debemos considerar entonces, que el cambio tecnolgico es el determinante ms importante del aumento
del gasto sanitario, pero la relacin que se suele enconWUDUHQORVDQiOLVLVHQWUHDXPHQWRGHOJDVWR\HQYHMHFLPLHQWRSRGUtDH[SOLFDUVHSRUQRLQFRUSRUDUODYDULDEOH
tiempo en los anlisis, por el alto costo de la asistencia
VDQLWDULDORV~OWLPRVDxRVGHODYLGD\HOHIHFWRGHFRhorte de la generacin %DE\ERRP'L0DWWHR
Se consideran conceptos bsicos en ETES, los siguientes:
x Seguridad; los efectos esperados por el uso de las
tecnologas en salud sobrepasan ampliamente los
riesgos probables.
x (FDFLD; los efectos esperados se obtienen de la forma esperada en condiciones ideales.
11. Evaluacin de tecnologas en Salud
337
Tecnologas en Salud
Atencin a las personas
Servicios de Salud Comunitarios
Tecnologas
de proteccin
Tecnologas
de prevencin
Atencin al ambiente
Servicios de Salud Individuales
Tecnologas
asistenciales
Equipos y
dispositivos
mdicos
Tecnologas
de apoyo
Medicamentos
y otros
productos
Tecnologas
de promocin
Procedimientos
clnicos para el
manejo de pacientes
Organizacin
Informacin
Infraestructura
y equipo
Figura 11.1: ETES Niveles de desagregacin. Fuente: El Desarrollo de la Evaluacin de las Tecnologas
en Salud, OPS, 1998
x (IHFWLYLGDG; los efectos esperados se obtienen de
la forma esperada en las condiciones prcticas de
aplicacin de la Tecnologa de salud.
x $QiOLVLVFRVWRHIHFWLYLGDGUHODFLRQDODHIHFWLYLGDG
GHYDULDVWHFQRORJtDVSRUHMHPSORH[SUHVDGDHQQ~PHURGHYLGDVVDOYDGDVRQ~PHURGHGtDVOLEUHVGH
HQIHUPHGDGFRQORVFRVWRVH[SUHVDGRVHQXQLGDGHV
PRQHWDULDV
x 8WLOLGDG; relaciona los costos de las tecnologas en
VDOXGFRQODVXSHUYLYHQFLDDMXVWDGDSRUFDOLGDGGH
YLGD
x Anlisis de costo-utilidad; una tecnologa en salud
HV~WLOVLODFDOLGDGGHYLGDPHGLGDHQWpUPLQRVREMHWLYRV \R VXEMHWLYRV PHMRUD JUDFLDV D VX DSOLFDcin.
/DV GHQLFLRQHV GH ORV HOHPHQWRV FUXFLDOHV VHUtDQ
$(76
x La HFDFLD PLGH ORV EHQHFLRV REWHQLGRV SRU XQD
poblacin cuando sobre ella se aplica, en condiciones ideales, una tecnologa mdica concreta. Se deWHUPLQD IXQGDPHQWDOPHQWH GH IRUPD H[SHULPHQWDO
\ VX YDOLGH] HV XQLYHUVDO VLHPSUH \ FXDQGR QR VH

PRGLTXHQODVFRQGLFLRQHVGHDSOLFDFLyQGHODLQWHUYHQFLyQ
x La HIHFWLYLGDG VLQ HPEDUJR PLGH ORV EHQHFLRV
obtenidos por una poblacin cuando la tecnologa se
aplica en condiciones reales. Las medidas de efecWLYLGDGQRVRQWDQXQLYHUVDOHVFRPRODVGHHFDFLD
sino que su posibilidad de generalizacin depende,
en cierto grado, de la poblacin a la que se aplica
y de las condiciones de su aplicacin. Como conWUDSDUWLGD ODV PHGLGDV GH HIHFWLYLGDG SXHGHQ VHU
PXFKRPiVUHOHYDQWHVTXHODVGHHFDFLDDOPHGLU
la utilidad de una tecnologa en condiciones reales.
(VHYLGHQWHTXHODGLIHUHQFLDHQWUHHFDFLD\HIHFWLYLGDG YD D GHSHQGHU GH IRUPD GLUHFWD GH OD GLIHUHQFLDTXHH[LVWDHQWUHODVFRQGLFLRQHVLGHDOHV\ODV
UHDOHV 3RU HMHPSOR OD HFDFLD GHO WUDWDPLHQWR GH
ODWXEHUFXORVLVSXHGHVHUGHOVLVHFXUDQGH
FDGDSDFLHQWHVWXEHUFXORVRVTXHVLJXHQFRUUHFtamente este tratamiento. Pero si en una poblacin
VyORVHGLDJQRVWLFDHOGHORVFDVRV\VHOHVSUHVcribe el tratamiento correctamente, pero tan slo el
WLHQH XQD FXPSOLPHQWDFLyQ FRUUHFWD OD HIHF-
338
WLYLGDG GH OD SROLTXLPLRWHUDSLD DQWLWXEHUFXORVD HQ

HVWDVFRQGLFLRQHVGLVPLQXLUiDO[[
HVGHFLUVyORHOGHORVHQIHUPRV
de tuberculosis se curarn.
(QRWUDSREODFLyQHQODTXHH[LVWDXQSURJUDPDGH
GHWHFFLyQGHFDVRVQXHYRVGHWXEHUFXORVLV\VHOOHJXHDGLDJQRVWLFDUKDVWDHOGHORVFDVRVUHDOHV
suponiendo que el cumplimiento del tratamiento sea
LJXDO TXH HQ OD SREODFLyQ DQWHULRU OD HIHFWLYLGDG
UHVXOWDQWH VHUtD GHO [ [
/DDPSOLDYDULDELOLGDGGHLPSODQWDFLyQGH
algunas tecnologas es consecuencia de la ausencia
DFWXDOGHFRQVHQVRVREUHODHIHFWLYLGDGGHPXFKDV
GHHOODV8QDLPSRUWDQWHFRQWULEXFLyQGHODHYDOXDcin de tecnologas ha sido el nfasis puesto en la
QHFHVLGDGGHYDORUDUODHIHFWLYLGDGJOREDOGHODWHFnologa en cada una de las diferentes poblaciones a
las que podra ser aplicada.
x El concepto HFLHQFLDincluye, adems, los aspectos
HFRQyPLFRVDVRFLDGRVDODLQWHUYHQFLyQ/DHFLHQFLD VH GHQH FRPR OD UHODFLyQ HQWUH ORV EHQHFLRV
que se obtienen al aplicar una tecnologa y los costes que se han empleado para obtenerlos. Al ser un
WpUPLQRUHODWLYRODHFLHQFLDGHXQSURFHGLPLHQWRR
LQWHUYHQFLyQWLHQHTXHVHUXWLOL]DGDHQFRPSDUDFLyQ
con la de otro. Por ejemplo, un determinado prograPDGHOXFKDFRQWUDODPDODULDVHUiPiVHFLHQWHTXH
RWURVLDLJXDOFRVWHFRQVLJXHPD\RUHVEHQHFLRVR
VL D LJXDO EHQHFLR OH FXHVWD PHQRV DO VLVWHPD VDnitario y, por tanto, a la sociedad. Los estudios de
HFLHQFLDVRQXQHOHPHQWRIXQGDPHQWDOHQODHYDluacin de tecnologas, siendo de suma importancia
para la toma de decisiones en materia sanitaria. AyuGDQ WDQWR D SULRUL]DU ORV REMHWLYRV GH ORV VLVWHPDV
sanitarios como a la ptima asignacin de recursos,
completando la informacin obtenida por los estuGLRVGHHIHFWLYLGDG\VHJXULGDGGHODVWHFQRORJtDV
x El trmino seguridadHQHYDOXDFLyQGHWHFQRORJtDV
hace referencia a aquellos efectos indeseados, sean
GHOWLSRTXHVHDQDVRFLDGRVDODWHFQRORJtDHYDOXDGD7RGDHYDOXDFLyQGHEHUiMX]JDUODDFHSWDELOLGDG
del riesgo inherente al uso de una determinada tecQRORJtDHQXQDVLWXDFLyQHVSHFtFD
/DLPSRUWDQFLDGHOD(7(6VHKDYLVWRVRVWHQLGDHQ
forma creciente y al punto de ser considerada una de las
estrategias ms importantes del siglo XXI en salud, por
las siguientes consideraciones:
x un conocimiento cada vez ms preciso de la variabilidad de la prctica clnica, causada por diversas
razones (diversidad clnico-epidemiolgica, incertidumbre, aceptabilidad, accesibilidad, diferencias
en el entrenamiento y/o en los incentivos, etc.) que

pueden inducir pautas de conducta poco uniformes, y posiblemente inapropiadas en ciertos casos,
por parte de los profesionales (tasa de uso de un
determinado procedimiento quirrgico o farmacolgico en dos regiones de un mismo pas, o dos
ciudades de un mismo estado, puede oscilar entre
28 y 163 por cien mil habitantes, siendo idnticos
el modelo de organizacin de los servicios y la formacin de los profesionales).
x la constatacin de los elevados niveles de incertidumbre sobre el efecto real de muchas de las intervenciones diagnsticas y teraputicas ms extendidas sobre la salud individual y colectiva y, en
particular, sobre la disminucin del sufrimiento, la
mejora de la calidad de vida o la prolongacin de
esta.
x la rapidez en la introduccin de nuevas tecnologas, pues el ritmo de produccin de nuevas probabilidades de diagnstico y teraputica es tan alto, y
la presin de los intereses en presencia (industria,
potenciales usuarios, etc.) tan fuerte que, a menudo, las novedades son introducidas para su uso generalizado mucho antes de que sea posible evaluar
rigurosamente su impacto clnico real, sus consecuencias ticas y su impacto econmico y social.
x el carcter poco sustitutivo y a menudo complementario de muchas tecnologas nuevas (en particular diagnsticas) respecto de las antiguas, con
sus consecuencias tanto sobre el trato a los pacientes (incremento del intervencionismo, tendencia a
la deshumanizacin) como sobre el costo de cada
proceso; lo cual, combinado con la tendencia al
aumento de los procesos atendidos por el envejecimiento de la poblacin, explicara en gran medida
el crecimiento del gasto en salud en muchos pases.
Esto ha ido llevando a la sociedad a preocuparse cada
vez ms por estos temas y a los poderes pblicos a dotarse
de instrumentos para conocer el grado de utilidad individual y colectiva de las tecnologas sanitarias disponibles,
su costo, las condiciones en que deberan ser introducidas
\ DTXHOODV HQ TXH VX XVR VH FRQVLGHUD DSURSLDGR &DGD
YH] KD\ PiV FRQFLHQFLD GH TXH QR WRGR OR WpFQLFDPHQWH
SRVLEOHHVGHFLUVHJXUR\HFD]HV~WLOHVGHFLUHIHFWLYR
\HFLHQWHDODKRUDGHJHQHUDUPHMRUDVHQHOHVWDGRGH
VDOXGLQGLYLGXDORFROHFWLYR<WDPELpQTXHSDUDFRQWURODU
los costos sin reducir arbitrariamente el acceso a los cuidados de salud, habremos de conocer mucho ms acerca
de la seguridad, efectividad y uso apropiado de medicaPHQWRVSUXHEDV\SURFHGLPLHQWRV(QOD&LXGDG$XWyQRPDGH%XHQRV$LUHVDSDUWLUGHOD5HVROXFLyQVH
KDFRQVWLWXLGRSRUSULPHUDYH]XQ&RPLWpGH(YDOXDFLyQ
339
Figura 11.2: ETES Ciclo de vida de la tecnologa. Fuente: Banta et al. (1981) modicado, OPS, 1998.
de Tecnologas de Salud para implementar un sistema de

introduccin y compra de tecnologas apropiadas.
Son ampliamente reconocidos en el mbito internaFLRQDOORVPpWRGRVTXHXWLOL]DHO1,&(GHO5HLQR8QLGR
y el PBAC de Australia, por ejemplo, con trabajos muy
ULJXURVRVWDQWRHQHOiPELWRGHODHYLGHQFLDFOtQLFDFRPR
HQHOGHODHYDOXDFLyQHFRQyPLFD/DHYLGHQFLDFOtQLFDVH
EDVDHQUHYLVLRQHVVLVWHPiWLFDV\ODHYDOXDFLyQHFRQyPLca utiliza herramientas que pueden considerarse bastante
DYDQ]DGDV/RVJUXSRVDIHFWDGRVLQGXVWULDIDUPDFpXWLFD
FOtQLFRVSDFLHQWHVHWFWLHQHQDFFHVRGHVGHHOSULQFLSLR
al proceso de elaboracin de guas, siendo este ltimo muy
WUDQVSDUHQWH3HDUVRQ'HFXDOTXLHUPRGR:DWKHQ
\'HDQFRQVLGHUDQTXHSRUHMHPSORODVJXtDVGHO
1,&(DSHQDVYDUtDQSRUVtVRODVHOFRPSRUWDPLHQWRGHORV
prescriptores. En este sentido, un elemento de gran importancia es la percepcin que tenga el mdico sobre la
HIHFWLYLGDGGHOPHGLFDPHQWR6LH[LVWHQGXGDVDFHUFDGH
ODHIHFWLYLGDGGHHVWHORVPpGLFRVQRSUHVFULELUiQHOIiUPDFR DXQTXH H[LVWD XQ LQIRUPH IDYRUDEOH GHO 1,&( (Q
FDPELR VL QR H[LVWHQ GXGDV VREUH OD HIHFWLYLGDG GHO WUDWDPLHQWRLQFOX\HQGRTXHORVHIHFWRVDGYHUVRVVHDQPX\
LQIUHFXHQWHV R GH HVFDVD LPSRUWDQFLD UHODWLYD ODV *XtDV
refuerzan la prctica habitual ms que cambiarla. Es decir,
ODH[SHULHQFLDSHUVRQDOGHORVGHFLGRUHV\ODLQIRUPDFLyQ
SURYHQLHQWHGHP~OWLSOHVIXHQWHVGHQWURGHODFXDO1,&(
VHUtDXQDSHTXHxDSDUWHVRQORVHOHPHQWRVTXHGHWHUPLnan las pautas de prescripcin de los mdicos. Cuando la
LQIRUPDFLyQTXHDSRUWD1,&(HQWUHHQFRQLFWRFRQHVWRV
elementos, el impacto esperado de sus recomendaciones
VHUtDPX\SHTXHxRRQXOR
/D(7(6FRQVLGHUDEiVLFDPHQWHVHJXULGDGHFDFLD
HIHFWLYLGDGXWLOLGDGLPSDFWRHFRQyPLFRFRQVHFXHQFLDV
RUJDQL]DWLYDV LPSOLFDFLRQHV pWLFDV H LPSDFWR VRFLDO HQ
todo el llamado ciclo de vida de la tecnologa([LVWHSDUD
ello abundante bibliografa sobre cada uno de estos asSHFWRVWDQWRHQLQJOpVFRPRHQHVSDxROHVSHFLDOPHQWH
DWUDYpVGHODV$JHQFLDVGHYDULRVSDtVHVGHVDUUROODGRV
La integracin de las recomendaciones sobre tecnologas mdicas depende de factores tales como la
participacin en la elaboracin de dichas recomendaFLRQHVHOIRUPDOLVPRORVLQFHQWLYRVGHiPELWRFHQWUDO
y local, las caractersticas de la profesin mdica as
como las normas sociales y personales. Este modelo se
puede aplicar al anlisis de la integracin de diferentes
UHFRPHQGDFLRQHVEDVDGDVHQODHYLGHQFLDFLHQWtFDHQ
ODSUiFWLFDFOtQLFD6HREVHUYDURQ*DJQRQWHQdencias generales que se asocian con una mejor inteJUDFLyQ GH OD HYLGHQFLD FLHQWtFD HQ OD SUiFWLFD FRPR
ODLPSRUWDQFLDGHORVLQFHQWLYRVHOLPSDFWRGHODVQRUPDV SURIHVLRQDOHV ORV IDFWRUHV HFRQyPLFRV FRVWRV \
ODFRQWUDGLFFLyQHQWUHELHQHVWDULQGLYLGXDO\FROHFWLYR
En la organizacin del sistema de salud, los elementos
asociados a la utilizacin de recomendaciones basadas
HQODHYDOXDFLyQGHWHFQRORJtDVHQVDOXGVRQHQJHQHUDO
ODV SROtWLFDV GH QDQFLDFLyQHO WLSR GH KRVSLWDOFHQWUR
de salud y sus relaciones con la entidad responsable de
ODHYDOXDFLyQDVtFRPRHOIRUPDOLVPRHQORVFHQWURV/D
LQXHQFLD GH FDGD GLPHQVLyQ VH SURGXFLUtD GH PDQHUD
GLIHUHQWHVHJ~QHOWLSRGHWHFQRORJtDHYDOXDGD
(Q GHQLWLYD OD LPSOHPHQWDFLyQ GH ODV UHFRPHQGDFLRQHV GHO 1,&( KD VLGR YDULDEOH 3DUHFH TXH ODV
340
recomendaciones se adoptan con mayor probabilidad

cuando hay apoyo profesional fuerte, una base de
HYLGHQFLD FLHQWtFD HVWDEOH \ FRQYLQFHQWH \ QR KD\
aumento de costos, en organizaciones que han establecido buenos sistemas para hacer seguimiento de la
implementacin de las recomendaciones, y donde los
SURIHVLRQDOHV LQYROXFUDGRV QR HVWiQ DLVODGRV /DV UHFRPHQGDFLRQHVKDQGHVHUFODUDV\UHHMDUHOFRQWH[WR
FOtQLFR 6KHOGRQ et al (O FRQRFLPLHQWR HVWDblecido en ETES, as como la publicacin electrnica
SRGUtDQIDFLOLWDUYtDVSDUDFRPSDUWLUHOWUDEDMRDODYH]
que mejorar la adaptacin a las necesidades de los deFLGRUHV/HKRX[et al
/D(7(6HVXQFDPSRUHODWLYDPHQWHQXHYRHOSULmer informe relacionado con ella fue publicado por la
27$KDFHXQRVWUHLQWDDxRV\RUJDQLVPRV\DJHQFLDV
nacionales dedicados a ella se han establecido durante
ODGpFDGDGHORVHQXQFLHUWRQ~PHURGHSDtVHVGHsarrollados, pero en ninguno de Amrica Latina. DesGHXQSXQWRGHYLVWDWpFQLFRVHWUDWDGHXQDDFWLYLGDG
FRPSOHMD TXH LQYROXFUD FRQRFLPLHQWRV \ KDELOLGDGHV
SURFHGHQWHVGHGLYHUVDViUHDVLQYHVWLJDFLyQEiVLFD\
aplicada, prctica clnica, enfermera, epidemiologa,
ingeniera, economa, gestin y otras; adicionalmente,
SXHGH VHU QHFHVDULD XQD FODUD YLVLyQ GH ODV LPSOLFDciones comerciales, legales y ticas de las tecnologas.
(Q HO SUHVHQWH FRQWH[WR GH OLEHUDOL]DFLyQ HFRQyPLFD
\JOREDOL]DFLyQOD(7(6SXHGHVHUSHUFLELGDDYHFHV
FRPRXQDQXHYDIRUPDGHLQWHUYHQFLRQLVPRHVWDWDOR
de burocracia.
Por otra parte, se han desarrollado al presente sistemas informatizados de deteccin de tecnologas saniWDULDVQXHYDVSHM617(6,6$(763HUPLWHQODFRODERUDFLyQGHORVH[SHUWRVGHIRUPDFyPRGD\
DPLJDEOHIDFLOLWDQODHODERUDFLyQGHODV)LFKDV7pFQLFDV
VREUHQXHYDVWHFQRORJtDVVDQLWDULDV\SHUPLWHQODGLIXsin, de forma automtica, de los resultados del sistema.
(O FRURODULR GHO H[FHOHQWH HVWXGLR GH 6WXNHO et al.
GHOD(7(6SDUDODVSROtWLFDVVDQLWDULDVHVQtWLdo; por un lado, las polticas deberan orientarse a que
ODFREHUWXUDGHODVWHFQRORJtDVHIHFWLYDV\PHQRVFDUDV
lleguen a los ciudadanos que deben llegar, de la forma
que deben hacerlo y a tiempo. Y por otro lado, las nueYDVWHFQRORJtDVGHHIHFWLYLGDGGHPRVWUDGDXWLOL]DGDVGH
forma rutinaria, es decir, en pacientes no apropiados, no
DSRUWDQQDGDVDOYRPD\RUHVFRVWRV
/D(7(6WDPELpQKDVLGRDSOLFDGDDODHYDOXDFLyQ
GH LQWHUYHQFLRQHV GH SURPRFLyQ GH OD VDOXG \ SUHYHQcin de la enfermedad, tema muy importante en AtenFLyQ3ULPDULDGH6DOXG6HJ~QHO$(76XQDGH
ODVGLFXOWDGHVPiVLPSRUWDQWHVFRQODVTXHVHHQIUHQWD
la implantacin de los programas y recomendaciones
VREUHDFWLYLGDGHVSUHYHQWLYDV\GHSURPRFLyQGHODVD-
lud radica en la falta de concordancia de las diferenWHVLQVWLWXFLRQHV\DVRFLDFLRQHVFLHQWtFDVDFHUFDGHOD

SHUWLQHQFLD \ HIHFWLYLGDG GH GHWHUPLQDGDV DFWXDFLRQHV
en este mbito. Esta situacin desorienta y genera desiQLPR HQ ORV FROHFWLYRV SURIHVLRQDOHV (V IUHFXHQWH OD
H[LVWHQFLDGHUHFRPHQGDFLRQHVGLVWLQWDV\HQHOH[WUHPRRSXHVWDVVREUHDVSHFWRVUHOHYDQWHVHQSUHYHQFLyQ
y promocin.
6L ODV UHFRPHQGDFLRQHV HVWXYLHUDQ UPHPHQWH EDVDGDV HQ OD HYLGHQFLD FLHQWtFD H[LVWHQWH QR GHEHUtDQ
H[LVWLUHVWDVGLIHUHQFLDVLQDFHSWDEOHV(VQHFHVDULRUHDOL]DUDQiOLVLVH[KDXVWLYRV\QRVHVJDGRVGHODHYLGHQFLD
SDUD HYLWDU LQWHUSUHWDFLRQHV HUUyQHDV LQWHUHVDGDV R LQYROXQWDULDV3RUHOOR\DHQOD&RQIHUHQFLDGH9LFHPLQLVWURVGH6DOXGGHODVGLH]SURYLQFLDVFDQDGLHQVHV
HVWDEOHFLy OD &7)3+& (O REMHWLYR GH OD &7)3+& HV
SURSRUFLRQDUXQSXHQWHHQWUHORVKDOOD]JRVGHLQYHVWLJDcin y la prctica habitual, ofreciendo informacin soEUHDTXHOODVLQWHUYHQFLRQHVGHSUHYHQFLyQ\SURPRFLyQ
GHODVDOXGTXHVRQ~WLOHV\ODVTXHQRWLHQHQYDORU3DUD
ello, ha desarrollado una metodologa estandarizada que
XWLOL]DFULWHULRVDQDOtWLFRVH[SOtFLWRVSDUDHYDOXDUODHFDFLDGHGLFKDVLQWHUYHQFLRQHV/DVUHFRPHQGDFLRQHVVH
KDFHQHQIXQFLyQGHODIXHU]DGHODHYLGHQFLDTXHGHSHQGHGHODFDOLGDGGHODHYLGHQFLDSXEOLFDGD
8QKDOOD]JRFODYHGHOD&7)3+&HVTXHODUHYLVLyQ
peridica orientada en funcin de riesgos determinados
SRUODHGDGVH[RXRWUDVFDUDFWHUtVWLFDVHVPiVHIHFWLYDTXHXQDUHYLVLyQJHQpULFD/DVJXtDVGH&7)3+&R
86367) SXHGHQ FRQVLGHUDUVH FRPR DWODV GH LQWHUYHQFLRQHVSUHYHQWLYDV(OULJRUGHODHYDOXDFLyQFLHQWtFD
de sus recomendaciones ha potenciado la credibilidad
GHODPHGLFLQDSUHYHQWLYD
8WLOL]DQGRXQDPHWRGRORJtDVLPLODUHO&'&HVWiGHsarrollando la *XLGHWR&RPPXQLW\ Preventive Services.
6XREMHWLYRHVUHYLVDU\YDORUDUODFDOLGDGGHODHYLGHQFLDH[LVWHQWHVREUHODHIHFWLYLGDG\FRVWHHIHFWLYLGDGGH
VHUYLFLRVSUHYHQWLYRVHVHQFLDOHVSDUDXQDFRPXQLGDG\
GHVDUUROODU UHFRPHQGDFLRQHV D SDUWLU GH GLFKD HYLGHQcia. Esta gua permitir a aquellos con responsabilidaGHV HQ SODQLFDU QDQFLDU SUHVWDU \ SRQHU HQ PDUFKD
VHUYLFLRV SREODFLRQDOHV GH VDOXG VREUH ODV HVWUDWHJLDV
UHDOL]DU LQWHUYHQFLRQHV \ SURJUDPDV GH VDOXG S~EOLFD
PiVHIHFWLYRV\FRVWHHIHFWLYRVSDUDVXVFRPXQLGDGHV
/DV UHYLVLRQHV LQFOX\HQ DVSHFWRV UHODFLRQDGRV FRQ ORV
FDPELRV GH HVWLORV GH YLGD WDEDFR GURJDV DOFRKRO
QXWULFLyQDFWLYLGDGItVLFD\FRQGXFWDVVH[XDOHVGHDOWR
ULHVJRUHGXFFLyQGHHQIHUPHGDGHVDFFLGHQWHVHLQFDSDFLGDGFiQFHUGLDEHWHV\HQIHUPHGDGHVYDFXQDEOHV
y problemas ambientales y ecolgicos que pueden representar un problema de salud pblica.
/DLQWURGXFFLyQGHODVDFWLYLGDGHVSUHYHQWLYDV\GH
promocin de la salud en el seno de las habituales de
OD$36WURSLH]DWRGDYtDFRQGLYHUVDVGLFXOWDGHVTXH
HV QHFHVDULR DQDOL]DU SDUD SRGHU YHQFHUODV PHGLDQWH
DFFLRQHVGHVDUUROODGDVHQORVGLVWLQWRVQLYHOHVGHOVLVWHPDVDQLWDULR(VWDVGLFXOWDGHVVRQLPSRUWDQWHV\HQ
muchos casos, estn relacionadas con el hecho de que
OD$36VXIUHJUDYHVGpFLWLQIUDHVWUXFWXUDOHVFRQLQVXFLHQFLDVHQWRGRWLSRGHGRWDFLRQHV/DHYDOXDFLyQ
GHODVDFWLYLGDGHVGHSURPRFLyQGHODVDOXGHVXQDYDloracin del grado en que las acciones de promocin
de la salud alcanzan un resultado estimado. En muchos
FDVRVUHVXOWDGLItFLOPRVWUDUODUHODFLyQHQWUHDFWLYLGDdes concretas de promocin de la salud y los resultaGRV GH VDOXG (VWR SXHGH GHEHUVH D GLYHUVDV UD]RQHV
SRUHMHPSORDODVGLFXOWDGHVWpFQLFDVSDUDDLVODUODV
causas y los efectos en las situaciones complejas de
situaciones reales. En consecuencia, los modelos de
HYDOXDFLyQGHSURPRFLyQGHODVDOXGGLVWLQJXHQHQWUH
distintos tipos de resultados y sugieren una jerarqua
entre ellos.
Los resultados de promocin de la salud constitu\HQ HO SULPHU SXQWR GH HYDOXDFLyQ \ UHHMDQ ODV PRGLFDFLRQHVGHDTXHOORVIDFWRUHVSHUVRQDOHVVRFLDOHV\
ambientales que permiten mejorar el control de las personas sobre su salud. Los cambios en los determinantes
GHODVDOXGVHGHQHQFRPRUHVXOWDGRVLQWHUPHGLRVGH
salud. Los cambios en el estado de salud constituyen
ORVUHVXOWDGRVGHVDOXG&RQHOQGHDUURMDUPiVOX]VREUHHVWHDVSHFWRDLQLFLDWLYDGHOD8QLyQ(XURSHDVHKD
HODERUDGRXQDUHYLVLyQVREUHODHFDFLDGHODVLQWHUYHQciones de promocin de la salud, incluyendo elementos
sobre los factores que hacen que funcione.
La APS representa un eslabn esencial para inWHQWDU JDUDQWL]DU TXH OD SUHYHQFLyQ \ SURPRFLyQ GH
OD VDOXG DSRUWDQ WRGR HO SRWHQFLDO GH EHQHFLR TXH
renen. Por su orientacin, accesibilidad y relacin a
largo plazo con la poblacin, la APS se encuentra en
XQDSRVLFLyQHVWUDWpJLFDSDUDODSUHVWDFLyQGHVHUYLFLRVGHSUHYHQFLyQ6LQHPEDUJRH[LVWHWDPELpQXQD
VyOLGD HYLGHQFLD TXH SRQH GH PDQLHVWR ODV GLVFUHSDQFLDVH[LVWHQWHVHQWUHODVUHFRPHQGDFLRQHVRJXtDV
de prctica clnica y lo que realmente se realiza en
la prctica. Esto tiene una traduccin importante: el
EHQHFLRSREODFLRQDOTXHSXHGHQDOFDQ]DULQWHUYHQFLRQHV HFDFHV HV PXFKR PHQRU GHO TXH SRGUtD VHU
Las recomendaciones seran:
3DUDLQFUHPHQWDUODSDUWLFLSDFLyQHQODVDFWLYLGDGHV
SUHYHQWLYDVHVSUHFLVRDVXPLUODFRPSOHMLGDGLQKHUHQWHDHVWHWLSRGHLQWHUYHQFLRQHV
/DVLQWHUYHQFLRQHVTXHVHSODQWHHQGHEHQWHQHUGLYHUVRV VXEFRPSRQHQWHV SDUD VXSHUDU OD GLYHUVLGDG
GHEDUUHUDVDODFFHVRTXHH[LVWHQ
341
/DV LQWHUYHQFLRQHV GHEHQ LQFOXLU HVWUDWHJLDV GH

FDPELRTXHLQYROXFUHQDODVFRPXQLGDGHV
/RVSURJUDPDVGHVDUUROODGRVFRQXQDSHUVSHFWLYDFRPXQLWDULD\SREODFLRQDOVRQHVHQFLDOHVSDUD
DOFDQ]DU XQD HOHYDGD SDUWLFLSDFLyQ HQ HVWRV SURgramas.
Para el caso de las enfermedades crnicas, la ETES
KD GHPRVWUDGR TXH ODV LQWHUYHQFLRQHV TXH DOFDQ]DQ
buenos resultados en manejo y en autocontrol tambin
consiguen buenos resultados clnicos. Las estrategias de
RUJDQL]DFLyQREWLHQHQUHVXOWDGRVIDYRUDEOHVHQXWLOL]DFLyQGHVHUYLFLRVKRVSLWDODULRV\GHDWHQFLyQSULPDULD
7RGDV ODV HVWUDWHJLDV H[LVWHQWHV FRQVLJXHQ PHMRUDV HQ
el manejo de enfermos crnicos, pero para conseguir
buenos resultados es necesaria una combinacin de al
PHQRVGRVHVWUDWHJLDV(OGLVHxRGHODSUiFWLFDFOtQLFD
parece esencial para obtener buenos resultados clnicos,
pero necesita de una combinacin de otras dos estrateJLDV5HXQLUHQXQDPLVPDLQWHUYHQFLyQHVWUDWHJLDVGH
DXWRFRQWUROFRQVLVWHPDVGHLQIRUPDFLyQRGLVHxRRIUHFHUHVXOWDGRVSRVLWLYRVHQDXWRFRQWURO3DUDPHMRUDUOD
FDOLGDG\HIHFWLYLGDGHQODVHQIHUPHGDGHVFUyQLFDVODV
LQWHUYHQFLRQHV GHEHQ FRPELQDU DO PHQRV HVWUDWHJLDV
RUJDQL]DWLYDVGHGLVHxRDVLVWHQFLDO\DXWRFRQWURO3DUD
conseguir buenos resultados clnicos es necesario conVHJXLU EXHQ PDQHMR \ DXWRFRQWURO (Q GHQLWLYD SDUD
PHMRUDU OD FDOLGDG DVLVWHQFLDO \ OD HIHFWLYLGDG HQ ODV
HQIHUPHGDGHV FUyQLFDV HV SUHFLVR DGRSWDU XQD YLVLyQ
VLVWpPLFDTXHLQFOX\DXQVLVWHPDVDQLWDULRSURDFWLYR\
SDFLHQWHVSURWDJRQLVWDVDFWLYRVGHOPDQHMRGHVXHQIHUPHGDG$(76
Otro aspecto importante en la ETES es el uso de
ORV LQVWUXPHQWRV HSLGHPLROyJLFRV SDUD VXV REMHWLYRV
$(76 /D HSLGHPLRORJtD VH KD FRQVROLGDGR
SURJUHVLYDPHQWH FRPR FLHQFLD GHO UD]RQDPLHQWR REMHWLYRHQODVFLHQFLDVGHODVDOXGVXSHUDQGRVXLQLFLDO
REMHWLYR GH HYDOXDFLyQ GHO SDSHO FDXVDO GH GLYHUVRV
agentes. El mtodo epidemiolgico, con sus aspectos
WDQWRFXDOLWDWLYRVFRPRVREUHWRGRFXDQWLWDWLYRVSHUPLWHREWHQHUHVWLPDFLRQHVGHODHIHFWLYLGDG\VHJXULdad de las tecnologas que podrn ser de utilidad para
GHFLGLUVREUHODFRQYHQLHQFLDGHVXXWLOL]DFLyQ$VtOD
DGDSWDFLyQGHODHSLGHPLRORJtDDODHYDOXDFLyQGHODV
tecnologas constituye una herramienta bsica en la
toma de decisiones sanitarias, asignacin de recursos
\SULRUL]DFLyQGHREMHWLYRV
6LELHQHQSULQFLSLRODHSLGHPLRORJtDHVWXYRGLUHFWD
\H[FOXVLYDPHQWHYLQFXODGDDODVHQIHUPHGDGHVLQIHFWRFRQWDJLRVDVHQODDFWXDOLGDGKDH[WHQGLGRVXFDPSRGH
DFFLyQ$VtKR\HQGtDVHGHQHFRPRHOUD]RQDPLHQWR
342
\PpWRGRSURSLRGHOWUDEDMRREMHWLYRHQPHGLFLQD\RWUDV
ciencias de la salud, aplicados a la descripcin de los feQyPHQRVGHVDOXGDODH[SOLFDFLyQGHVXHWLRORJtD\DOD
E~VTXHGDGHORVPpWRGRVGHLQWHUYHQFLyQPiVHFDFHV
-HQLFHFN
$OJXQDV SUHJXQWDV TXH VH SODQWHDQ HQ HYDOXDFLyQ
de tecnologas tienen una respuesta bsicamente epidemiolgica. Por ejemplo, cul es el mejor tratamiento
SDUD OD OLWLDVLV ELOLDU VLQWRPiWLFD" 4Xp VHQVLELOLGDG \
HVSHFLFLGDG WLHQH XQD QXHYD SUXHED GLDJQyVWLFD \ D
TXp SREODFLyQ VH GHEH DSOLFDU SDUD REWHQHU EHQHFLR
Pi[LPR" &XiO HV OD XWLOLGDG GH OD YDFXQD QHXPRFyFLFD"(OPpWRGRHSLGHPLROyJLFRDSOLFDGRDHYDOXDFLyQ
de tecnologas permite, adems, responder otro tipo de
preguntas, como dnde debe localizarse un aparato de
UHVRQDQFLDPDJQpWLFDSDUDTXHVXDSURYHFKDPLHQWRVHD
ySWLPR"RTXpSDSHOWLHQHQDFWXDOPHQWHODVWpFQLFDVGH
UDGLRFLUXJtD"
/D DSUR[LPDFLyQ HSLGHPLROyJLFD HQ HYDOXDFLyQ GH
tecnologas sanitarias permite obtener estimaciones de
OD XWLOLGDG WDQWR HQ WpUPLQRV GH HFDFLD \ HIHFWLYLGDG
como de seguridad de las tecnologas, al tiempo que
SXHGHYDORUDUHOLPSDFWRSRWHQFLDOGHVXDSOLFDFLyQVREUHORVQLYHOHVGHVDOXGGHXQDGHWHUPLQDGDSREODFLyQ
El mtodo epidemiolgico, por tanto, debe constituir
uno de los pilares bsicos en los que se fundamente la
HYDOXDFLyQFLHQWtFDGHODVWHFQRORJtDVVDQLWDULDV
Entre estos instrumentos aportados por la epidemioORJtDVHGHVWDFDHOPHWDQiOLVLV6HGHQHFRPRXQSURceso de combinacin sistemtica yFXDQWLWDWLYDde reVXOWDGRVGHHVWXGLRVSDUDH[WUDHUFRQFOXVLRQHV6XVGRV
SLODUHVEiVLFRVVRQODUHFROHFFLyQH[KDXVWLYD\VLVWHPiWLFDGHGDWRVRULJLQDOHV\ODFXDQWLFDFLyQHQODPHGLGD
de lo posible, de los resultados obtenidos, es decir, la
obtencin de estimadores combinados de efecto, a partir
de los estimadores de efecto que aportan los estudios
LQGLYLGXDOHV
A pesar de requerir ms tiempo y mayores conocimientos metodolgicos y estadsticos que cualquiera
GHORVRWURVPpWRGRVGHVFULWRVHVHOVLVWHPDPiVYiOLGR\DMXVWDGRGHLQWHJUDFLyQGHODHYLGHQFLD(OGLVHxR
de todo metanlisis, como el de cualquier otro estudio
SURVSHFWLYR GHEH LU SUHFHGLGR SRU OD IRUPXODFLyQ GH
XQDSUHJXQWDGHLQYHVWLJDFLyQEDVDGDHQXQDKLSyWHVLV
GHHVWXGLRTXHHQHVWHFDVRHVHOSURSyVLWRGHODHYDOXDFLyQ\GHOGHVDUUROORH[SOtFLWRGHXQSURWRFRORHQHO
que se describirn cada uno de los pasos. El metanlisis
HVXQWpFQLFDH[WUHPDGDPHQWH~WLOHQODHYDOXDFLyQGH
WHFQRORJtDV\DTXHUHYLVDGHIRUPDVLVWHPiWLFDODHYLGHQFLDUHOHYDQWHVREUHHIHFWLYLGDG\VHJXULGDG\SHUPLWH
VXFXDQWLFDFLyQ\FRPSDUDFLyQFRQRWUDVWHFQRORJtDV
6RQWLSRVGHGRFXPHQWRVGH(7(6$(76
1. ,QIRUPHVGH(76
Informes a demanda o internos. Se realizan en respuesta a solicitudes de parte interesada. Su objeto,
H[WHQVLyQ PHWRGRORJtD \ FLUFXODFLyQ VH DMXVWDQ D
ORV WpUPLQRV TXH SUHYLDPHQWH VH FRQYHQJDQ HQWUH
las dos partes. La agencia acta de segunda parte,
es decir, elabora el informe para asesorar al solicitante en sus decisiones unilaterales. El producto de
esa colaboracin, el informe a demanda, se orienta a
satisfacer las cuestiones planteadas, por lo que suele
ser un informe interno o de circulacin supeditada al
solicitante. En general, y debido a la necesidad urgente del solicitante, son informes de ejecucin rSLGD\FRQWHQLGREUHYHDXQTXHQRVHGHEHDVLPLODU
los informes a demanda o internos con documentos
EUHYHV\DTXHHQPXFKRVFDVRVQRHVDVt
Algunas organizaciones como la Agencia para la
ETS de Alberta, en Canad, denominan a este tipo
de productos consultas tcnicas, Health tech notes,
\ODVGHQHQFRPRUHVSXHVWDVEUHYHVDSHWLFLRQHVGH
asesora urgentes que, por su limitacin de tiempo,
presentan un anlisis ms limitado y no estn neceVDULDPHQWHVXMHWDVDXQSURFHVRGHUHYLVLyQH[WHUQD
(VWDRUJDQL]DFLyQKDHYDOXDGRODFDOLGDGGHODLQIRUmacin que proporcionan y su impacto en la toma
GHGHFLVLRQHVDWUDYpVGHHQWUHYLVWDVFRQVROLFLWDQWHV
y lectores de los informes. Seis de los once inforPHV FRQVLGHUDGRV WXYLHURQ XQ LPSDFWR HOHYDGR HQ
la toma de decisiones, cuatro un impacto moderado
pero fueron considerados tiles para la gestin, y
~QLFDPHQWHXQLQIRUPHIXHYDORUDGRFRPRGHEDMR
impacto. La calidad se consider aceptable en todos
HOORV(OPLVPRHVWXGLRSUHYLHQHGHODVOLPLWDFLRQHV
de este tipo de informes, en el sentido de que la urgencia impuesta por los solicitantes puede perturbar
el proceso de bsqueda de informacin y el anlisis
ulterior.
Informes pblicos. Son los productos ms conocidos
de las agencias de ETS. En este caso, la agencia acW~DGHWHUFHUDSDUWHRIUHFLHQGRXQDYDORUDFLyQWpFnica til para cualquiera de las partes presentes en el
sistema sanitario.
Dado que deben ser tiles a cualquiera de los operaGRUHVTXHLQWHUDFW~DQHQXQ6HUYLFLRGH6DOXGVRQ
pblicos y de libre acceso a todo aquel que lo soliFLWH 6X RULJHQ \ PRWLYDFLyQ SXHGHQ VHU GLYHUVRV
pero en todo caso la trascendencia de la cuestin
que tratan ha aconsejado su difusin pblica. Estos
LQIRUPHVYDQDIRUPDUSDUWHGHODEDVHGHGDWRVGH
informes de ETS de la red internacional INAHTA y
JHQHUDOPHQWHVHHODERUDQSRULQLFLDWLYDGHOD$XWRridad Sanitaria o de la propia agencia.
343
Figura 11.3: AETS, 1999
2. *XtDVGH3UiFWLFD&OtQLFD
Pretenden ayudar a profesionales sanitarios y usuarios a decidir sobre la atencin sanitaria ms aproSLDGDHQFLUFXQVWDQFLDVFOtQLFDVHVSHFtFDVPHGLDQte la formulacin de unas recomendaciones desarrolladas sistemticamente y presentadas de manera
estructurada, a menudo con algoritmos o rboles de
decisin. Constituyen un instrumento para la difuVLyQGHORVUHVXOWDGRVGHODHYDOXDFLyQGHWHFQRORgas sanitarias.
La elaboracin de una Gua de Prctica Clnica
GHEH SHUVHJXLU OD REWHQFLyQ GH XQ WH[WR EDVDGR
HQ OD HYLGHQFLD FLHQWtFD \ FRQVHQVXDGD 6XV FDUDFWHUtVWLFDVEiVLFDVGHEHQVHUYDOLGH]DELOLGDG
DSOLFDELOLGDGFOtQLFDH[LELOLGDGFOtQLFDPXOWLGLVFLSOLQDULHGDGSUHYLVLyQGHUHYLVLyQ\GRFXPHQWDcin adecuada. La calidad de una Gua de Prctica
&OtQLFD VH EDVD HQ OD H[KDXVWLYLGDG \ YDORUDFLyQ
FUtWLFD GH OD OLWHUDWXUD FLHQWtFD \ HQ OD DGHFXDGD
YDORUDFLyQGHODHYLGHQFLDTXHGHEHDFRPSDxDUD
cada recomendacin incluida. Su descripcin, proFHVRGHHODERUDFLyQLPSODQWDFLyQ\HYDOXDFLyQQR
han sido abordados en esta gua y merecen un traWDPLHQWRHVSHFtFRDXQTXHVHSXHGHQUHFRPHQGDU
una serie de referencias que permiten conocer sus

fundamentos.
3. Dictmenes tcnicos
2WUDSDUWHGHODDFWLYLGDGGHODVDJHQFLDVGH(76HV
la asesora acerca de lo apropiado de la adopcin de
XQDWHFQRORJtDHQXQFRQWH[WRGHWHUPLQDGRSHULWDMH
DXGLWRUtD/DUHVSXHVWDDHVWHWLSRGHFRQVXOWDVHPDWHULDOL]DHQLQIRUPHVEUHYHVRGLFWiPHQHVVREUHDVSHFWRV
concretos de determinadas tcnicas o procedimientos.
4. Anlisis de decisin
(V XQD KHUUDPLHQWD FXDQWLWDWLYD TXH HYDO~D HO YDORUUHODWLYRGHFDGDXQDGHODVRSFLRQHVH[LVWHQWHV
HQ XQD GHFLVLyQ 'LYLGH ORV SUREOHPDV FRPSOHMRV
en partes ms sencillas, los analiza en detalle y los
FRPELQDGHQXHYRGHPDQHUDTXHVHSXHGDLGHQWLFDUODPHMRUHVWUDWHJLD&RQVWLWX\HXQPpWRGRVLVWHPiWLFR GH LGHQWLFDFLyQ GH RSFLRQHV FXDQWLFDFLyQGHH[SHFWDWLYDVRSUREDELOLGDGHVDVLJQDFLyQGH
YDORUHVDUHVXOWDGRV\FRPSDUDFLyQHQWUHRSFLRQHV
Tomemos como ejemplo el rbol de decisin sobre
la trombolisis en pacientes con sospecha de infarto
agudo de miocardio*ROGPDQ
12
Promocin de la Salud
Sobrevuelo histrico
Desde siempre, el inters de la humanidad por no perder
OD 6DOXG VH KD YLVWR UHHMDGR HQ SULPLWLYDV \ PiJLFDV
PHGLGDV GH SUHYHQFLyQ FRPR DPXOHWRV R WDOLVPDQHV
dando cuenta de ello entre otras cosas las referencias en
WH[WRVVDJUDGRVFRPROD%LEOLDo el &RUiQ.
A pesar de ser muy elitistas en sus prcticas para
FRQVHUYDU OD VDOXG \D TXH VROR HUDQ DFFHVLEOHV SDUD
los aristcratas, los griegos eran grandes promotores
GHODYLGDVDOXGDEOHFRQVLGHUDGDFRPRXQDOWtVLPRGRQ
RWRUJDGR SRU ORV GLRVHV YDORUDGR LQFOXVR PiV TXH ODV
ULTXH]DV\HOUHFRQRFLPLHQWR7DQHVDVtTXHPXFKDVYHFHVH[DJHUDEDQVXVUHFRPHQGDFLRQHVSDUDPDQWHQHUXQD
YLGDVDQDORTXHJHQHUyODIDPRVDFUtWLFDGH3ODWyQel
cuidado perpetuo de la salud parece otra enfermedad.
/RVJULHJRVVROtDQSHGLUOHDORVGLRVHVXQDODUJDYLGD
\XQDPXHUWHLQGRORUDSUXHEDGHHVWRVRQORVGLYHUVRV
FXOWRV H[LVWHQWHV FRPR SRU HMHPSOR D (VFXODSLR GLRV
de la Medicina, y sus dos hijas: Panacea, diosa de la
Curacin, las medicinas y los procesos teraputicos; e
Hygea, diosa de la Salud y la Higiene, entendida como
HO DUWH GH HVWDU VDQR \ OD PRGHUDFLyQ HQ HO YLYLU GH
paso, Panacea e Hygea son dos de las seis estatuas que
DGRUQDQ HO IURQWLVSLFLR GH OD )DFXOWDG GH 0HGLFLQD GH
OD8%$
3DUD ORV URPDQRV HQ FDPELR HO H[FHVLYR FXLGDGR
GHODVDOXGHVWDEDPDOYLVWR\HUDFRQVLGHUDGRLQ~WLO\
hasta afeminadoORVPpGLFRVH[DOWDEDQDOWUDEDMRFRPR
fuente de salud y a la pereza como ausencia de la misma. Durante esta poca apareci una concepcin ms
abarcadora de la salud que inclua la salud fsica, mental
\VRFLDODSRORJL]DGRHQODPi[LPDMens sana in corpore sano.
Es probable, sin embargo, que las mayores contribuciones del Imperio romano a la promocin de la salud y
SUHYHQFLyQGHODHQIHUPHGDGIXHUDQHOVLVWHPDVDQLWDULR
y de conduccin del agua, nunca igualados en la historia
GHOD6DOXG3~EOLFDDFXHGXFWRVFDxHUtDVGHVDJHVEDxRV\SLVFLQDVS~EOLFDVFRQDJXDFDOLHQWH\IUtD
Las condiciones sanitarias de un romano del bajo
imperioDG&HUDQPHMRUHVTXHODVGHXQORQdinense del siglo XVII.
/DVDOXGS~EOLFDHQ5RPDHQHODxRG&HVWDED
PiVDYDQ]DGDTXHDPHGLDGRVGHOVLJOR;,;(OVLVWHPD
GHGUHQDMHFRQRFLGRFRPROD&ORDFD0i[LPDVHFRPHQz a construir probablemente en el siglo VI aC quiz
bajo el reinado de Lucio Tarquino Prisco, y fue lograda
gracias a la direccin de ingenieros etruscos y al trabaMRVHPLIRU]RVRGHPLOHVGHREUHURVSURYHQLHQWHVGHODV
FODVHVPiVSREUHV7LWR/LYLRODGHVFULEHFRPRH[FDYDda en el subsuelo de la ciudad, pero otros indican que
el sistema original se trataba de un canal a cielo abierto
que recoga las aguas de los cursos naturales descendentes de las colinas, funcionando como una moderna
planta de desage que drenaba los pantanos locales y
eliminaba los desperdicios de la ciudad ms poblada
del mundo. Estas obras se repitieron en muchos lugares
del Imperio. Las ruinas de Pompeya y Herculano, desWUXLGDVSRUHO9HVXELRHQG&UHYHODURQXQPRGHUQR
sistema de retretes con agua corriente. Bajo el reinado
346
GHOHPSHUDGRU9HVSDVLDQRIXHFRQVWUXLGRXQHGLFLRGH
mrmol con urinarios, y para poder hacer uso de l se
GHEtDDERQDUXQDSHTXHxDVXPD
(QFRQWUDVWHHQ/RQGUHVUHFLpQHQOD*UDQ([KLELFLyQ*UHDW([KLELWLRQRIWKH:RUNVRI,QGXVWU\RI
all NationsH[SRVLFLyQ8QLYHUVDOFHOHEUDGDHQ
concebida para mostrar el progreso de todo el mundo: maquinaria, productos manufacturados, esculturas, materias primas, todos los frutos de la creciente
LQGXVWULD GH +\GH 3DUN VH LQDXJXUDURQ UHWUHWHV S~EOLFRV&RPRJORERGHHQVD\RHVHPLVPRDxRHQODV
salas de espera para damas de la calle Bedford y sus
KRPyORJDVSDUDFDEDOOHURVHQODFDOOH)OHHWVHLQVWDODURQUHWUHWHVHQORVTXHVHFREUDEDHOHTXLYDOHQWHD
XQRVHXURVDFWXDOHVSRUel privilegio de poder usarORV \ HXURV DGLFLRQDOHV VL VH DJUHJDED XQD WRDOOD
caliente.
Los romanos intuan que la higiene pblica dependa seminalmente de un adecuado suministro de agua;
DVt\DDSULQFLSLRVGHODxRD&HOSULPHUDFXHGXFWR
URPDQROOHYDEDDJXDSXUDDODFLXGDG$FRPLHQ]RVGH
ODHUDFULVWLDQDH[LVWtDQVHLVDFXHGXFWRVFLHQDxRVGHVSXpVVXPDEDQGLH]TXHSURYHtDQFHUFDGHPLOPLOORQHV
GHOLWURVGHDJXDSRUGtD/RVEDxRVS~EOLFRVUHTXHUtDQ
la mitad de ese enorme suministro, por lo que sobraban
OLWURVSRUFDEH]DSDUDGRVPLOORQHVGHKDELWDQWHV
la misma cantidad que se consume en la actualidad en
FLXGDGHV LPSRUWDQWHV FRPR /RQGUHV R 1XHYD <RUN1.
(Q FXDWUR GH HVRV DFXHGXFWRV IXHURQ UHQRYDGRV
y bastaron para satisfacer las necesidades de la Roma
moderna.
/RV EDxRV GH &DUDFDOOD \D IXQFLRQDEDQ HQ HO DxR
G&\SRGtDQUHFLELUEDxLVWDVDOPLVPRWLHPSR
/RVGH'LRFOHFLDQRFRQVWUXLGRVRFKHQWDDxRVGHVSXpV
WHQtDQPiVRPHQRVVDODV/RVEDxRVSDUHFLGRV
DXQVDXQDPRGHUQRDFRPSDxDEDQDODFLYLOL]DFLyQURmana dondequiera que ella fuera y algunos lugares se
KLFLHURQIDPRVRVGHELGRDODVSURSLHGDGHVFXUDWLYDVGH
las aguas, ricas en minerales. Slo unos pocos, como
%DWKHQ,QJODWHUUD\:LHVYEDGHQHQ$OHPDQLDPDQWLHnen an la reputacin de spa medicinal.
La gran ciudad romana haba crecido al azar, con calles angostas y sinuosas y casas miserables. Luego, casi
GRVWHUFLRVIXHURQGHVWUXLGRVHQHOLQFHQGLRSURYRFDGRSRU
Nern en el 64 dC Ms afortunada que Londres, despus
del incendio de 1666, Roma fue reconstruida siguiendo un
plan maestro, con calles rectas y anchas y grandes parques.
La limpieza de los caminos pblicos estaba superYLVDGD SRU ORV HGLOHV IXQFLRQDULRV TXH WDPELpQ FRQtrolaban la calidad de los suministros de alimentos.
Entre otras medidas de salubridad, estaban prohibidos
los entierros dentro de la ciudad, por lo cual se cre un
sistema mucho ms higinico: la cremacin. El entierro fue completamente incorporado cuando las creencias cristianas acerca de la resurreccin de la carne se
LPSXVLHURQ (Q OLPSLH]D VDQLGDG \ UHVHUYD GH DJXD
5RPD HUD PiV SDUHFLGD DO /RQGUHV R OD 1XHYD <RUN
GHOVLJOR;;TXHDOD3DUtVPHGLHYDOROD9LHQDGHO
siglo XVIII.
/RV URPDQRV IXHURQ ORV SULPHURV HQ YLYLU HQ XQD
JUDQXUEH\VDEtDQSRUSURSLDH[SHULHQFLDTXHXQDFLXGDGFRQJUDQQ~PHURGHSHUVRQDVQRSRGtDVREUHYLYLU
VLQGLVSRQLELOLGDGGHDJXDFDOOHVOLPSLDV\FORDFDVHFLHQWHV(IHFWLYDPHQWHHOVDQHDPLHQWRHVODEDVHGHODV
JUDQGHV FLXGDGHV 8Q ORQGLQHQVH GHO VLJOR ;9,, YLYtD
en condiciones que no hubieran sido toleradas por un
romano del siglo I, aunque claramente ambos compartan el desconocimiento de la causa ltima de las enfermedades. Si el circulante en los acueductos hubiera
estado contaminado, los romanos habran corrido el
mismo riesgo que los londinenses cuyo suministro proYHQtDGHOFRQWDPLQDGR7iPHVLV\TXHJHQHUySRUHMHPSORYDULRVEURWHVGHFyOHUD(QHVWHFRQWH[WRUHFXpUGHVH
TXHVHFDOFXODTXHHQODDFWXDOLGDGPLOORQHVGH
personas carecen de saneamientoHVWRVLJQLFDQRTXH
no dispongan de retrete en sus casas o una caseta destartalada fuera de la misma ya que esto se considera
instalaciones sanitariasHVWDJHQWHGHFDGDLQGLYLGXRVGHOSODQHWDQRWLHQHQDFFHVRDQLQJXQDOHWULQD
LQRGRURFXERRFXEtFXORQDGDGHQDGDYLYHQURGHDGRV
GHH[FUHPHQWRVKXPDQRV\ORVOOHYDQGHYXHOWDDVXV
casas, en los pies o manos, ropas, comida y el agua que
WRPDQVHGLFHSRUHMHPSORTXHTXLHQHVYLYHQHQOXJDres sin instalaciones sanitarias en el sentido que dijimos
LQJLHUHQHQSURPHGLRJGHPDWHULDIHFDOSRUGtD\
FDGDJUDPRSXHGHFRQWHQHUGLH]PLOORQHVGHYLUXVXQ
milln de bacterias, mil quistes de parsitos y cien hueYRVGHORPEUL]\HQHVWHFRQWH[WRVRQORVQLxRVORVTXH
PiVVXIUHQODGLDUUHDTXHFDVLHQXQGHORVFDVRV
es consecuencia de agua o alimentos contaminados por
KHFHV PDWD HQ WRGR HO PXQGR D XQ QLxR FDGD TXLQFH
VHJXQGRV (Q OD ~OWLPD GpFDGD KDQ PXHUWR PiV QLxRV
SRU GLDUUHD TXH SHUVRQDV HQ FRQLFWRV DUPDGRV GHVGH
OD,,*XHUUD0XQGLDOGeorge R, La Mayor Necesidad:
3RUQRPHQFLRQDUTXHVHJ~Q$<6$HQ%XHQRV$LUHVVHFRQVXPHQSRUGtD\SRUSHUVRQDPiVGHOLWURV\VHSLHUGHQHQWUH
\SRUFDxHUtDVGHIHFWXRVDVZZZD\VDFRPDU5HFXpUGHVHSDUDFRQWH[WXDOL]DUTXHHQHOPXQGRFHUFDGHXQGHOD
SREODFLyQFDUHFHGHDFFHVRDDJXDHQWXEDGD\PXFKRVGHEHQVREUHYLYLUFRQPHQRVGHOLWURVSRUGtDFDOFXOiQGRVHTXHODIDOWD
GHDJXDOLPSLDJHQHUDPiVGHPLOORQHVGHPXHUWHVSRUDxR
12. Promocin de la Salud
un paseo por las cloacas del mundo. Madrid, Turner,

&RQ OD OOHJDGD GHO FULVWLDQLVPR UHFXpUGHVH SDUD
FRQWH[WXDOL]DUTXHVLELHQYDULRVHPSHUDGRUHVDQWHULRUHV
a Constantino, y l mismo, eran cristianos, la religin
RFLDOVHJXtDVLHQGRHOSDJDQLVPRDXQTXHGHVGH
FRQHO(GLFWRGH0LOiQKDEtDOLEHUWDGGHFXOWR(OGH
IHEUHURGHODxRHOHPSHUDGRU7HRGRVLRQDOPHQWH
promulg un edicto que declaraba al cristianismo como
UHOLJLyQRFLDOGHO,PSHULRURPDQR\SURKLEtDHOSDJDQLVPRVHHQDOWHFLyDOHVStULWXFRPRSULQFLSDOHOHPHQWR
de la salud, dejando a un lado el cuerpo fsico, por lo
TXHDODGHFDGHQFLDGHO,PSHULRODDFRPSDxyWDPELpQOD
de la Salud Pblica.
No fue hasta la Edad Media que se retom la higieQH FROHFWLYD \D TXH ORV EDxRV HUDQ QHFHVDULRV SDUD OD
conmemoracin de la resurreccin y en los monasterios
VHSHUPLWtDDORVSHUHJULQRVXWLOL]DUHVSDFLRVRVEDxRVGH
YDSRU )XH PiV R PHQRV SRU HVWD pSRFD TXH VXUJLy HO
FRQFHSWRGHFXDUHQWHQDVLJOR;,9/DPLVPDSDODEUD
cuarentenaQDFLyDQDOHVGHOVLJOR;,9FRQHODLVODmiento de las personas que llegaban de zonas infectadas por la peste al puerto de Ragusa, en aquel momento
EDMRHOGRPLQLRGHOD5HS~EOLFDGH9HQHFLD(Q
HOSHUtRGRGHDLVODPLHQWRVHMyHQGtDVGHDKtODSDlabra cuarentena. Muchos otros puertos mediterrneos
no tardaron en adoptar medidas anlogas, que fueron
generalizndose a escala internacional a lo largo de los
siglos siguientes; en las ciudades, a menudo se designaEDQFRPLWpVHQFDUJDGRVGHFRRUGLQDUODVVLELHQDYHFHV
QR HUDQ QHFHVDULDPHQWH GtDV GH DLVODPLHQWR +DFLD
HOFyOHUDDIHFWDEDD(XURSDHVSHFLDOPHQWHD,WDOLD
)UDQFLD ,QJODWHUUD \ $XVWULD DVt FRPR D $PpULFD GHO
1RUWH(Q%XHQRV$LUHVHOGHVHSWLHPEUHGHHVHDxR
la Junta de Sanidad tomaba sus precauciones imponiendo una cuarentena de tres dasDORVEXTXHVSURYHQLHQWHVGHO+DYUH*pQRYD/D+DEDQD\%DKtD$VLPLVPR
HQ9HQHFLDHQVHSRSXODUL]yHOtrentino, esto es
un aislamiento de treinta das.
0iVDOOiGHORPHQFLRQDGRODVFRQGLFLRQHVGHYLGD
de la poblacin eran pauprrimas y solo mejoraron en
el siglo XII, con la aparicin de traducciones de los
tratados de medicina e higiene rabes, ya que hasta el
PRPHQWRVyORVHFRQWDEDFRQORVWH[WRVGH+LSyFUDWHV
y Galeno, siendo el ms popular de ellos el llamado Regimen Sanitatis Salernitatum compendio de nutricin,
normas higinicas y otras indicaciones teraputicas sugeridas, producido en el siglo XIII por la Escuela de
Salerno. La contribucin de los rabes fue muy importante para la medicina y hubo muchos mdicos, ciru-
347
janos y terapeutas importantes, el ms famoso de los

FXDOHVIXHHOOyVRIRMXGtR0DLPyQLGHVDXWRUGHSobre
las causas y naturaleza de la enfermedad en el que relacion la salud fsica y mental. En cuanto a la Salud
Pblica, cabe destacar la concepcin de los hospitales
musulmanes que contaban con bibliotecas, jardines, patios para la lectura, narradores de cuentos y msicos.
$XQTXHVLQOXJDUDGXGDVHOGDWRPiVVLJQLFDWLYRSDUD
la Promocin de la Salud fue un sistema de subsidios
pblicos, que les permita a los enfermos permanecer en
el hospital el tiempo necesario para su recuperacin, sin
necesidad de trabajar.
$O QDOL]DU OD (GDG 0HGLD \ FRQ HO FRPLHQ]R GHO
Renacimiento, al contrario de lo esperado, no se regisWUDURQDYDQFHVVLJQLFDWLYRVHQFXDQWRD0HGLFLQD\6Dlud Pblica. Durante los siglos XV y XVI se aplicaron
ORVDQWLJXRVFRQRFLPLHQWRVJULHJRVFRQDOJXQDVH[FHSciones como Leonardo Da Vinci, cuyos estudios sobre
el cuerpo humano permitieron que dejara de ser considerado slo como un instrumento de pecado; Paracelso,
cuyo humanismo se destac en Medicina; y asimismo
*LURODPR)UDFDVWRURFRQVLGHUDGRSRUDOJXQRVFRPRHO
primer epidemilogo de la historia, por su inters en las
enfermedades epidmicas y sus mecanismos de transmisin.
El descubrimiento y la colonizacin de Amrica,
permitieron por su parte el contacto entre dos culturas
completamente distintas y el intercambio de enfermedaGHVWDQWRFRPRGHPHGLGDVGHSUHYHQFLyQ\SURPRFLyQ
en las que no pocas culturas americanas estaban ms
DYDQ]DGDV TXH ORV FRQTXLVWDGRUHV 8QD GH ODV FRQVHFXHQFLDVPiVQHJDWLYDVSDUDOD6DOXG3~EOLFD\OD3URmocin de la Salud es el inters que gener el tabaco en
ORVHXURSHRV\HOVLJQLFDWLYRDXPHQWRGHVXFRQVXPR
/DLQYHQFLyQGHOPLFURVFRSLRGXUDQWHHOVLJOR;9,,
SRVLELOLWyHOGHVFXEULPLHQWRGHGLYHUVRVPLFURRUJDQLVmos y que estos se reconocieran como causantes de distintas enfermedades, permitiendo sentar las bases de la
bacteriologa y la microbiologa.
3RFRV DxRV PiV WDUGH VLJOR ;9,,, VH LQVWDOy XQ
debate basado en las relaciones entre salud fsica-salud
PHQWDOHLQGLYLGXRVRFLHGDGSODVPDGRHQGRVFRUULHQtes principales. La primera de ellas sostena que la proWHFFLyQGHODVDOXGGHEtDVHUOOHYDGDDFDERSRUHO(VWDGR
por medio de leyes y regulaciones polticas, sin imporWDUHODXWRULWDULVPRRHODEVROXWLVPR8QRGHVXVSULQFLSDOHV GHIHQVRUHV IXH HO DOHPiQ -RKDQQ 3HWHU )UDQN
TXLHQ HQ PDWHULD GH 6DOXG 3~EOLFD SURPRYLy PHGLGDV
VRFLDOHVHLQFOXVLYDV\GHQXQFLyDODSREUH]DFRPRSULQcipal causa de enfermedades. La corriente contraria es-
348
WDEDLQVSLUDGDHQODORVRItDHLGHDVGHO,OXPLQLVPRTXH
SRVWXODEDQ DO LQGLYLGXR FRPR HO ~QLFR FDSD] GH FDPbiar su propia situacin, pero imposibilitado de hacerlo
SRUODLJQRUDQFLDSURPRYLGDSRUHO(VWDGRDFXVDGRGH
FRUUXSWR\WLUiQLFR(QWUHVXVSULQFLSDOHVH[SRQHQWHVVH
destacaron Jean Jacques Rousseau, el mdico alemn
%HUQKDUG&KULVWRSK)DXVWDXWRUGHEl catecismo de la
salud y John Locke.
)XH HQ HO VLJOR ;,; FXDQGR VH UHJLVWUDURQ PD\RU
FDQWLGDGGHDYDQFHVHQPLFURELRORJtDSDWRORJtDVLRORJtDPHGLFLQDSUHYHQWLYD\SULQFLSDOPHQWHHQPHGLFLna social, de la mano de gran cantidad de ilustres perVRQDMHV FRPR %HUQDUG 3DVWHXU -HQQHU )LQOD\ 6QRZ
entre muchos otros.
Jeremy Bentham, pensador ingls, padre del utiliWDULVPR IXH HO UHVSRQVDEOH GH UHODFLRQDU
ODVDOXGFRQODORVRItD\UHPDUFyODQHFHVLGDGGHXQD
legislacin sanitaria basado en su doctrina de la mayor
IHOLFLGDGSDUDHOPD\RUQ~PHUR
(QWUHWDQWR OD 5HYROXFLyQ ,QGXVWULDO TXH VHJ~Q VH
GLFH FDPELR PiV HQ DxRV HO HVWiQGDU GH YLGD GH
ODV SREODFLRQHV TXH ORV DxRV DQWHULRUHV SXVR DO
PLVPRWLHPSR\EUXWDOPHQWHGHPDQLHVWRODVSUHFDULDV
FRQGLFLRQHVHQTXHYLYtDQORVWUDEDMDGRUHVSRUORTXH
a mediados del siglo XVIII comenz a tomar ms releYDQFLDHOFRQFHSWRGH0HGLFLQD6RFLDO\ODUHODFLyQGH
ODVDOXGGHODVSREODFLRQHVFRQVXVFRQGLFLRQHVGHYLGD
El mejor representante de esta poca, considerado como
el padre de la Medicina Social, fue el patlogo alemn
5XGROI9LUFKRZFRQRFLGRSRUVXLQYHVWLJDFLyQHQFDPbios patolgicos de clulas humanas, que fue designado
por el gobierno de Prusia para estudiar la gran epidemia
GH WLIXV TXH FDVWLJy D OD SURYLQFLD GH 6LOHVLD HQ HO LQYLHUQRGHReporte sobre la epidemia de tifo
en Alta Silesia; 5XGROI9LUFKRZ$UFKLYIU3DWKRORJ
$QDWRPLHX3K\VLRORJLHXIUNOLQ0HGLFLQYRO
,,P~PV\(OHVWXGLRQRVyORGHVFULEtDORVKDOOD]gos clnicos y patolgicos de la enfermedad, sino que
ORVHQPDUFDEDHQVXFRQWH[WRVRFLDOKDFLHQGRXVRGHOD
epidemiologa, la antropologa y la sociologa. Adems
UHFRPHQGDEDTXHORVDSUR[LPDGDPHQWHKDELWDQWHVGHOD$OWD6LOHVLDREWXYLHUDQcompleta e ilimitada democracia, educacin, libertad, y prosperidad, es
GHFLUTXHPDQLIHVWDEDH[SOtFLWDPHQWHTXHODVFDXVDVR
determinantes de las enfermedades y epidemias tenan
VXRULJHQHQODVSUHFDULDVFRQGLFLRQHVGHYLGDGHODJHQte pobre. De esta manera recomendaba lo que hoy la
Promocin de la Salud reconoce como prerrequisitos
para ser saludable.
Ahora bien, las acciones en salud no solucionan directa ni automticamente los problemas estructurales
TXH DWUDYLHVDQ ODV SREODFLRQHV \ TXH VH UHFRQRFH VRQ

ODFDXVDIXQGDPHQWDOGHVXPDODFDOLGDGGHYLGDGHVRFXSDFLyQ IDOWD GH YLYLHQGD \ HGXFDFLyQ 6H DFHSWD
desde Virchow y es parte del ideario de la Medicina
Social que: 1- la salud de un pueblo es un problema que
WUDVFLHQGH H LQYROXFUD D OD FRPXQLGDG WRGD \ TXH SRU
ende esta tiene la obligacin de asegurar la salud de sus
PLHPEURVVyORTXHDTXpPLHPEURVTXpVDOXG"<D
TXHKD\VXEFRQMXQWRVPX\GLVtPLOHVODVFRQGLFLRQHVPDWHULDOHVVRFLRHFRQyPLFDVGHH[LVWHQFLDPDWHULDOLVPRKLVWyULFRWLHQHQXQDLQXHQFLDVHPLQDOHQODV
FRQGLFLRQHV GH VDOXG GH OD SREODFLyQ YpDVH 9LOOHUPp
&KDGZLFN(QJHOV9LUFKRZHQWUHRWURVWDQWRV\HO
DERUGDMHGHORVSUREOHPDVGHVDOXG\SUHYHQFLyQKDGH
VHUDXQWLHPSRPpGLFRVDQLWDULR\SROtWLFRVRFLDOYpDse Rosen, 1985/DVFLWDGDVDFFLRQHVVDQLWDULDVLQVXFLHQWHVHQVtPLVPDVFRPRKHPRVGLFKRJHQHUDQQR
obstante en el seno comunitario un alto impacto en la
concientizacin de la comunidad en lo que respecta a
OD SUHYHQFLyQ \ GHWHFFLyQ GH VXV SUREOHPDV GH VDOXG
aprendindose a reconocer factores de riesgo y a organi]DUDFFLRQHVDQGHPHMRUDUODFDOLGDGGHYLGDDWUDYpV
GHQXHYDVDOWHUQDWLYDVGHVXSHUYLYHQFLD
Adems de Virchow hubo muchos otros precursores
HQ HVWD UHYROXFLyQ GH OD 6DOXG 3~EOLFD GHO VLJOR ;,;
como el ingls Edwin Chadwik quien redact el Informe de las &RQGLFLRQHV6DQLWDULDVGHOD&ODVH7UDEDMDdora GH FRQVLGHUDGR FRPR XQ YLVLRQDULR GH ODV
ciudades saludables, y el francs Louis-Rene Villerm,
denunciante de la precaria salud de los trabajadores de
OD LQGXVWULD WH[WLO IUDQFHVD 2WUD JXUD LPSRUWDQWH IXH
:LOOLDP 'XQFDQ SULPHU MHIH ORFDO GH VDOXG GH /LYHUpool, considerado el principal precursor de los proyectos de ciudades saludables en Europa.
No menos importantes fueron las obras de Engels,
que a pesar de no pertenecer al rea de la salud describi
las enfermedades y sufrimientos del proletariado ingls,
entre ellas las enfermedades ocupacionales e infeccioVDVODWXEHUFXORVLVORVHIHFWRVGHODVWR[LQDVDPELHQWDles, el alcoholismo y los accidentes laborales, es decir,
las causas de la enfermedad y la muerte prematura de
los trabajadores.
5HFLpQHQHOVLJORSDVDGRVHSXGRGHQLUXQDFRQVtruccin terico-prctica de la Promocin de la Salud.
El salubrista Henry Sigerist contribuy en gran medida
a que esto ocurriera, ya que incluy a la Promocin de
la Salud como una de las funciones de la Medicina, a
saber:
- Promocin de la Salud
3UHYHQFLyQGHODHQIHUPHGDG
- Restauracin del enfermo
- Rehabilitacin
El Programa de Salud propuesto por Sigerist consiste en:

1. Educacin libre para toda la poblacin, incluyendo
educacin en salud.
0HMRUHVFRQGLFLRQHVSRVLEOHVGHWUDEDMR\GHYLGD
para la gente.
Mejores medios de recreacin y descanso.
4. 8QVLVWHPDGHLQVWLWXFLRQHVGHVDOXG\GHSHUVRQDO
mdico accesible para todo el mundo, responsable
de la salud de la poblacin, listo y capaz de aconsejar y ayudar a mantener la salud y a su restauracin,
FXDQGRODSUHYHQFLyQKDIDOODGR
&HQWURVPpGLFRVGHLQYHVWLJDFLyQ\FDSDFLWDFLyQ
Estos trabajos inspiraron a mdicos de todo el munGRGDQGRRULJHQDQXHYDVFRUULHQWHVWDOHVFRPRODVUHconocidas de medicina social y de epidemiologa social,
que surgieron en Amrica Latina durante las dcadas
GHORV\IRUPDGDVSRUJUDQGHVHPLQHQFLDVGHOD
6DOXG 3~EOLFD HVSHFLDOPHQWH HQ (FXDGRU 0p[LFR \
Brasil, y que impulsaron importantes cuestionamientos
tanto a la teora, como a la prctica de la salud pblica.
)LQDOPHQWHGXUDQWHORV\VHVXFHGLHURQXQD
serie de hechos, pertenecientes a la construccin del
PDUFR GH UHIHUHQFLD GH OD QXHYD GLVFLSOLQD GH OD 3URmocin de la Salud, en el cual se destacan numerosos
GRFXPHQWRV GH ORV TXH VH H[WUDMHURQ ORV SULQFLSLRV
estrategias y mecanismos que han hecho posible pasar
de la retrica a la prctica. Muchos de estos documenWRVTXHGDURQUHHMDGRVHQOD&DUWDGH2WWDZDGH
documento considerado como un eptome conceptual e
instrumental en la materia.
Nominalismo
Es muy difcil conceptualizar el campo de accin de la
Promocin de la Salud y su lugar dentro de la Salud
3~EOLFD\DTXHKD\P~OWLSOHVGHQLFLRQHVTXHJHQHUDOPHQWH VH SUHVWDQ D OD FRQIXVLyQ GLFXOWDQGR OD FRPSUHQVLyQ GH ORV QHV ~OWLPRV GH OD PLVPD \ REVWDFXlizando su aplicacin real. Como si esto fuera poco, en
ORV~OWLPRVDxRVVXUJLHURQGRVFRUULHQWHVGHSHQVDPLHQWRFDGDXQDGHODVFXDOHVSULYLOHJLDXQVRORDVSHFWRGH
la Promocin de la Salud; la primera de ellas fuerte
en Canad y Europa prioriza las acciones sociopolWLFDVTXHLQYROXFUDQDODVSREODFLRQHV\WUDVFLHQGHQHO
mbito de la Salud; la otra en cambio implementada
HVSHFLDOPHQWHHQ((88HVWiHQIRFDGDHQORVFDPELRV
GHKiELWRV\FRPSRUWDPLHQWRVLQGLYLGXDOHV
3RUORWDQWRHVFRQYHQLHQWHDFODUDUTXHOD3URPRFLyQ GH OD 6DOXG XQLFD H LQWHUUHODFLRQD GHQWUR GH VX
marco terico-prctico, una gran cantidad de disciplinas
acadmicas como: Poltica Social, Educacin, Sociolo-
349
ga, Psicologa, Epidemiologa, Comunicacin, MercaGHR 6RFLDO )LORVRItD \ (FRQRPtD FUHDQGR XQD QXHYD
teora y prctica en Salud Pblica. Esto permite cumplir
FRQREMHWLYRVGHWLSRVRFLDOFRPRODLPSOHPHQWDFLyQGH
GLYHUVDV DFFLRQHV TXH SHUPLWDQ WUDQVIRUPDFLRQHV SURIXQGDVWDQWRHQORVDPELHQWHVFRPRHQORVLQGLYLGXRV\
poblaciones, de modo que se puedan cambiar las condiFLRQHVQHJDWLYDVSDUDVXGHVDUUROORPHMRUDQGRHOQLYHO
GHVDOXG\ODFDOLGDGGHYLGDGHORVPLVPRV\DOFDQ]DU
mayor bienestar y equidad social. La Promocin de la
6DOXGDFW~DVREUHGRVHVIHUDVODSHUVRQDORLQGLYLGXDO\
ODSREODFLRQDORFROHFWLYD
Suele decirse de modo algo denigratorio que la Promocin de la Salud impone autoritariamente cambios
HQHOHVWLORGHYLGDTXHGHVSUHFLDDOPRGHORELRPpGLFR
TXHVXVDUJXPHQWRVFDUHFHQGHFRPSUREDFLyQFLHQWtFD\TXHVXVSUHFHSWRVVRQLQ~WLOHVHLUUHOHYDQWHVSDUD
el mdico cuya tarea es tratar las enfermedades; estas
FUtWLFDVSUREDEOHPHQWHUHHMHQODRULHQWDFLyQGHODIRUmacin mdica clsica que pone el foco en la curacin
FRPR~QLFDQDOLGDGGHODFWRDVLVWHQFLDO
(VQHFHVDULRGHVWDFDUTXHODQXHYDWHRUtDGHOD3URPRFLyQ GH OD 6DOXG WXYR VX RULJHQ HQ XQ FDPELR HQ
FXDQWRDOFRQFHSWRGH6DOXGTXHVHYLHQHGDQGRGHVGH
ORV~OWLPRVDxRV)XHDSDUWLUGHHVHPRPHQWRTXHHO
SDUDGLJPDELRPpGLFRKL]RFULVLV\DTXHHUDHYLGHQWHOD
QHFHVLGDGGHLQFOXLUGHQWURGHODGHQLFLyQGH6DOXGQR
slo las llamadas necesidades bsicas alimentacin saOXGDEOHYLYLHQGDGLJQDDWHQFLyQPpGLFDVLQRWDPELpQ
otros componentes tales como el acceso al arte, la cultura y la recreacin; los derechos humanos, el derecho a
ODSD]\DODMXVWLFLDODSRVLELOLGDGGHH[SUHVLyQHWFHQ
VXPDODSRVLELOLGDGGHXQDYLGDGLJQD\VDOXGDEOHPiV
all de la ausencia de enfermedades o dolencias.
La Carta de Ottawa, Lalonde, Carelia

del Norte y Salud para Todos
(QOD206HQFRQMXQWRFRQOD$VRFLDFLyQ&Dnadiense de Salud Pblica y el Ministerio de Salud y
Bienestar Social de Canad, celebr la Conferencia Internacional de Promocin de la Salud de Ottawa, en la
cual se aprob la famosa Carta de Ottawa, considerada
como el documento ms importante en Promocin de la
6DOXG)XHURQPXFKRVORVDQWHFHGHQWHVTXHLQX\HURQ
de un modo u otro en la realizacin de la Conferencia,
SRUHMHPSORODWHRUtDGH$QWRQRYVN\TXHUHODFLRQDHO
HVWDGRGHODVDOXGLQGLYLGXDO\FROHFWLYRFRQWRGRVORV
factores socioculturales e histricos que permiten o haFHQSRVLEOHHOGHVDUUROORGHODFRQDQ]DSDUDDFWXDUHQ
forma VDOXWRJpQLFDRSDWRJpQLFD, otorgndole un lugar
central a la importancia de las condiciones sociales.
350
1RPHQRVLPSRUWDQWHIXHODLQXHQFLDGHO,QIRUPH
Lalonde de 1974, en el que el poltico y Ministro de
Salud de Canad cuestion las polticas de salud de su
pas, denunciando que los recursos se utilizaban fundamentalmente para la administracin y mantenimiento
GHORVVHUYLFLRVDVLVWHQFLDOHV\PX\SRFRSDUDFRPEDtir los condicionantes de las enfermedades, tales como
HO DPELHQWH ORV FRPSRUWDPLHQWRV \ HO HVWLOR GH YLGD
0RGHORGH&DPSRGHOD6DOXGYpDVHPiVDOUHVSHFWR
en otra parte de esta obra
Sin lugar a dudas, los estudios epidemiolgicos de
LQWHUYHQFLyQVREUHIDFWRUHVGHULHVJRSDUDHQIHUPHGDG
FRURQDULD GH &DUHOLD GHO 1RUWH )LQODQGLD IXHURQ GHterminantes para el desarrollo de la Promocin de la
6DOXG7XYLHURQOXJDUHQORVDxRV\\VHEDVDron en un enfoque poblacional, que permiti inducir
QXHYRVKiELWRVRFRPSRUWDPLHQWRVHLPSXOVDUSROtWLFDV
S~EOLFDVSUHYHQWLYDV
1R HVWi GH PiV DxDGLU OD LPSRUWDQFLD GH OD LQXHQFLDTXHODHVWUDWHJLDGHOD206VREUHOD$WHQFLyQ
3ULPDULD GH 6DOXG HQ $OPD $WD \ GH OD ORsofa de Salud para Todos en el ao 2000 gener en
la realizacin de la Conferencia. De hecho, una de las
QDOLGDGHVGHHVWDIXHUHDFWLYDUHOFRPSURPLVRGHORV
pases miembros de la OMS para alcanzar las metas
SURSXHVWDVHQ$OPD$WDTXHFODUDPHQWHQRDYDQ]DEDQ
como se esperaba.
La importancia de la Carta de Ottawa en cuanto a
la Promocin de la Salud radica en que sent sus bases
GRFWULQDULDV\VLJQLFyHOSDVDMHGHODUHWyULFDDODDFFLyQ6HHQFXHQWUDHQHOPDUFRGHUHIHUHQFLDGHOQXHYR
FRQFHSWRGHVDOXG\DH[SXHVWRTXHDEDUFDODVQHFHVLdades humanas de una forma ms amplia e integral, y
pone nfasis en la necesidad de acciones polticas que
SHUPLWDQTXHODVQHFHVLGDGHVGHVDOXGVHDQGLYXOJDGDV
y promocionadas. Pero, sin lugar a dudas, la parte fundamental del documento es la agenda para impulsar las
acciones propias de la Promocin de la Salud basada
en cinco grandes reas estratgicas:
1. Construir polticas pblicas saludables
2. &UHDUORVHQWRUQRVIDYRUDEOHVDPELHQWHVItVLFRV
VRFLDOHVHFRQyPLFRVSROtWLFRVFXOWXUDOHV
3. )RUWDOHFHUODDFFLyQFRPXQLWDULD
4. 'HVDUUROODUDSWLWXGHVSHUVRQDOHVHVWLORVGHYLGD
5. 5HRULHQWDUORVVHUYLFLRVGHVDOXG
Tal fue el grado de importancia de la Conferencia
GH 2WWDZD TXH LQVSLUy D OD RUJDQL]DFLyQ GH GLYHUVDV FRQIHUHQFLDV HQ ORV DxRV VLJXLHQWHV TXH JHQHUDron importantes debates y conclusiones. Entre ellas
se destacan la Conferencia de Adelaida-Australia

GRQGH VH GLVFXWLHURQ SROtWLFDV S~EOLFDV VDludables; el *UXSRGH7UDEDMR GHOD206
que se centr en la Promocin de la Salud en pases
en desarrollo; la &RQIHUHQFLDGH6XQGVYDOO6XHFLD
GRQGHVHGHEDWLyDFHUFDGHDPELHQWHVIDYRUDbles para la Salud; la &RQIHUHQFLD\'HFODUDFLyQGH
Santa Fe de Bogot-Colombia FRQ OD SDUticipacin de delegados todos los pases de Amrica
Latina, quienes hablaron sobre Promocin de la Salud y equidad; la &RQIHUHQFLD\&DUWDGH7ULQLGDG
\ 7REDJR TXH SXVR HO HMH HQ OD 3URPRFLyQ
de la Salud en el Caribe de habla inglesa; la famosa &RQIHUHQFLD \ 'HFODUDFLyQ GH -DNDUWD
considerada por muchos como la segunda gran conferencia internacional sobre la Promocin de la Salud
GHVSXpV GH OD GH 2WWDZD \ QDOPHQWH OD V Conferencia Mundial de Promocin de la Salud
FHOHEUDGDHQ0p[LFRTXHWXYRFRPRREMHWLYRDEULUHO
camino hacia una mayor equidad.
Acciones en Promocin de la Salud

Es necesario diferenciar entre Promocin de la Salud
\ 3UHYHQFLyQ GH OD (QIHUPHGDG WpUPLQRV TXH VXHOHQ
confundirse. Ambos conceptos son muy importantes
en Salud Pblica, pero an ms importante es saber
diferenciarlos correctamente para que los programas
y proyectos sean realizados de manera precisa, y de
HVWDIRUPDXWLOL]DUORVUHFXUVRVGHIRUPDPiVHFLHQWH
La principal diferencia que puede establecerse es
HQFXDQWRDORVREMHWLYRVTXHHVSHUDDOFDQ]DUFDGDXQD
3RU XQ ODGR OD 3URPRFLyQ \ OD 3UHYHQFLyQ 3ULPDULD
WUDVFLHQGHQ HO iPELWR HVSHFtFR GH OD VDOXG DERFiQGRVHDFUHDUFRQGLFLRQHVTXHPRGLTXHQORVGHWHUPLQDQWHVGHOD6DOXGPLHQWUDVTXHOD3UHYHQFLyQ6HFXQGDULD \ 7HUFLDULD WLHQHQ FRPR REMHWLYR OD JHQHUDFLyQ
de acciones protectoras de riesgos.
1. Construccin de polticas pblicas

saludables
Este concepto surgido en la Conferencia de Ottawa
KDFH UHIHUHQFLD D WRGDV ODV SROtWLFDV TXH LQX\HQ \
actan sobre los determinantes de la Salud, las cuales no necesariamente surgen del mbito de la Salud,
GH KHFKR PXFKDV YHFHV VRQ LPSXOVDGDV GHVGH RWURV
VHFWRUHV 6X REMHWLYR SULQFLSDO HV HO GH WUDQVIRUPDU
ORV FRPSRUWDPLHQWRV LQGLYLGXDOHV \ HO DPELHQWH HQ
HOTXHYLYHODFRPXQLGDG6XGHVDUUROORVHLQLFLDPHGLDQWHGLYHUVRVPHFDQLVPRVORVPiVGHVWDFDGRVVRQ
los de abogaca o cabildeo, mediante los cuales se
LQFHQWLYDODSDUWLFLSDFLyQFLXGDGDQD\HOGLiORJRHQtre la comunidad y el gobierno local, para facilitar

OD LGHQWLFDFLyQ GH SUREOHPiWLFDV TXH UHTXLHUHQ OD
formulacin de polticas pblicas saludables. Por lo
tanto, es fundamental generar una concientizacin en
toda la sociedad acerca de los problemas ms importantes y sus causas.
Es mucho ms probable que las polticas pblicas
VDOXGDEOHVVHDQIRUPXODGDVHLPSOHPHQWDGDVH[LWRVDPHQWHHQFRPXQLGDGHVSHTXHxDV\DTXHODFRPXQLFDFLyQHQWUHODVRFLHGDG\HOJRELHUQRHVPiVXLGD\D
VXYH]SDUDORVJREHUQDQWHVHVPiVIiFLOLGHQWLFDUODV
SULQFLSDOHV SUREOHPiWLFDV \D TXH FRQYLYHQ FRQ HOODV
a diario.
2. Creacin de entornos favorables

a la Promocin de la Salud
(VWiFODURTXHHQWUHORVDPELHQWHV\ORVHVWLORVGHYLGD
\FRPSRUWDPLHQWRVVDOXGDEOHVH[LVWHXQDtQWLPDUHODcin. Es por esto que en la segunda rea de accin de
la Carta de Ottawa se pone el eje en el mejoramiento de los ambientes en los que se desarrollan las comunidades, mediante la implementacin de polticas
pblicas saludables. Dentro de esta seccin entra todo
lo referido a Salud Ambiental acceso a agua potable
y sistemas de saneamiento y drenaje de desechos, a
PLFURDPELHQWHVYLYLHQGDOXJDUGHWUDEDMRHVFXHODV
HGLFLRVS~EOLFRVWUDQVSRUWHS~EOLFRHWFDORVHQtornos sociales y a los llamados ambientes culturales.
3. Fortalecimiento de la accin
comunitaria y empoderamiento
En esta rea se hace referencia al rol fundamental que
GHVHPSHxDODSDUWLFLSDFLyQVRFLDOLQGLYLGXDO\FROHFWLYDHQODFRQVHFXFLyQGHORVREMHWLYRVGHOD3URPRcin de la Salud y a los esfuerzos que deben hacerse
SDUDLQFUHPHQWDUODDFWLYLGDGGHODFRPXQLGDGHQFXHVWLRQHVTXHSHUPLWHQPHMRUDUVXFDOLGDGGHYLGD
/DPHQWDEOHPHQWH ORV SURFHVRV SDUWLFLSDWLYRV HQ
6DOXGKDQVLGRPXFKDVYHFHVGHFLHQWHV\DTXHDSHVDU GH VHU SURFHVRV ODUJRV SRFDV YHFHV IXHURQ FRQWLnuados en el tiempo; en otros casos han sido puestos al
VHUYLFLRGHORVLQWHUHVHVGHORVJREHUQDQWHVGHWXUQR
perjudicando la aplicacin de la Atencin Primaria de
la Salud.
El concepto de empoderamiento est estrechamente ligado al de participacin social y a la correcta imSOHPHQWDFLyQ GH ORV SURFHVRV SDUWLFLSDWLYRV 6LQ HPEDUJRQRKD\DFXHUGRHQODGHQLFLyQGHHVWHWpUPLQR
KD\ TXLHQHV OR GHQHQ FRPR transferencia de poder,
lo que no es muy correcto ya que en todo caso se trata
351
de creacin del poderHQORVJUXSRVHLQGLYLGXRVTXH

no lo poseen, y no, transferirlo de un lugar a otro; por
lo que actualmente, en el marco de la Promocin de
OD6DOXGHVPiVDFHSWDGDODGHQLFLyQGH:DOOHUVWHLQ
TXH OR VLQWHWL]D FRPR XQ proceso de accinsocial que promueve la participacin de las personas,
organizaciones y comunidades hacia metas de increPHQWR GHO FRQWURO LQGLYLGXDO \ FRPXQLWDULR HFDFLD
poltica, mejora de la calidad de la vida en comunidad, y justicia social.
En conclusin, queda claro que para que los proFHVRV SDUWLFLSDWLYRV VH GHVDUUROOHQ HIHFWLYDPHQWH HV
necesario que los funcionarios gubernamentales y los
trabajadores de la Salud Pblica, empoderen a los indiYLGXRV\JUXSRVPiVH[FOXLGRVHVGHFLUTXHFUHHQODV
condiciones para que estos puedan participar y tomar
GHFLVLRQHV TXH LQX\DQ HQ FXHVWLRQHV TXH DIHFWDQ VX
YLGD FRWLGLDQD FRQ HO REMHWLYR GH PHMRUDU VX FDOLGDG
GHYLGD\QLYHOHVGH6DOXG
4. Desarrollo de aptitudes personales

(QHVWDiUHDVHKDFHUHIHUHQFLDDORVHVWLORVGHYLGDVDOXGDEOHVHQWHQGLGRVVHJ~QODGHQLFLyQPiVDFHSWDGD
DFWXDOPHQWHFRPR/DPDQHUDJHQHUDOGHYLYLUEDVDGDHQODLQWHUDFFLyQHQWUHODVFRQGLFLRQHVGHYLGDHQ
VXVHQWLGRPiVFRPSOHWR\ODVSDXWDVLQGLYLGXDOHVGH
conducta, determinadas por factores socioculturales y
FDUDFWHUtVWLFDVSHUVRQDOHV1XWEHDPHVGHFLU
ORVFRPSRUWDPLHQWRVLQGLYLGXDOHVUHODFLRQDGRVFRQOD
salud personal as como tambin aquellos que inciden
HQODVDOXGFROHFWLYD
Es interesante destacar que este apartado de la
Agenda de Ottawa est muy relacionado con la educacin para la Salud, por lo que es muy aceptado enWUH ORV SURYHHGRUHV GH DWHQFLyQ GH 6DOXG WDQ HV DVt
TXHSDUDPXFKRVJUXSRVORVREMHWLYRVGHOD3URPRFLyQ
de la Salud se reducen nicamente al cambio en los
HVWLORV GH YLGD (VWD VHVJDGD YLVLyQ GHO FRQFHSWR GH
Promocin de la Salud genera muchas problemticas
institucionales, aunque no es el nico obstculo presente, ya que en muchos casos las polticas y programas supuestamente destinados a generar cambios en el
HVWLORGHYLGDKDQWHQLGROD~QLFDQDOLGDGGHVDWLVIDcer intereses personales.
Por otro lado, no se puede ignorar la relacin enWUHHVWLORVGHYLGD\DPELHQWHSRUORTXHODVSROtWLFDV
pblicas deben no slo apuntar al cambio de comporWDPLHQWRVGHOLQGLYLGXRVLQRWDPELpQSHUPLWLUOHHODFceso a un ambiente adecuado para que pueda generar
ese cambio y que este sea deseado por l y no impuesto
por las autoridades sanitarias.
352
5. Reorientacin de los servicios de Salud

Si bien este apartado de la Agenda de la Carta de
Ottawa habla nicamente de la reorientacin de los
VHUYLFLRVGHVDOXGHVMXVWRKDFHUUHIHUHQFLDDGLVWLQWRV
VHUYLFLRV VRFLDOHV TXH LQX\HQ VLJQLFDWLYDPHQWH HQ
ODFDOLGDGGHYLGDGHODSREODFLyQWDOHVFRPRORVGH
nutricin, los de atencin a ancianos, los de asistencia
DPXMHUHVYtFWLPDVGHODYLROHQFLDGHJpQHURORVGHGHrechos humanos, los de asistencia a discapacitados, los
GLULJLGRVDODJHQWHTXHYLYHHQODFDOOHHQWUHRWURVORV
FXDOHV WULVWHPHQWH HVWiQ SRU FRPSOHWR GHVYLQFXODGRV
del sector Salud.
(Q ORV ~OWLPRV DxRV ODV FUHFLHQWHV UHIRUPDV HQ
ORV VHUYLFLRV GH 6DOXG KDQ WHQGLGR HQ PXFKRV FDVRV
DODSULYDWL]DFLyQKDFLHQGRKLQFDSLpHQOD3URPRFLyQ
GH OD 6DOXG \ OD SUHYHQFLyQ GH HQIHUPHGDGHV FRQ HO
REMHWLYR GH ORJUDU PD\RU HFLHQFLD \ HIHFWLYLGDG (O
HQIRTXHSUHGRPLQDQWHHVLQGLYLGXDOLVWDKDFLHQGRXVR
GHPHGLGDVGHHGXFDFLyQVDQLWDULD\GHSUHYHQFLyQVHcundaria y terciaria que buscan incidir en los estilos de
YLGDLQGLYLGXDOHV
A causa de las ya descritas interpretaciones errneas que se hacen de la teora de la Promocin de la
6DOXG\GHODVFRQVWDQWHVLQQRYDFLRQHVHQODPDWHULD
es absolutamente necesario que el personal de los serYLFLRVGHVDOXGHVWpFDSDFLWDGRHQFXDQWRD3URPRFLyQ
de la Salud para facilitar y mejorar su trabajo, y de este
PRGRODFDOLGDGGHYLGDGHODSREODFLyQ
Adems de las cinco reas mencionadas se incluyen los siguientes procesos metodolgicos:
1. De mediacin, que hace referencia a la necesidad
de que todos los actores sociales se comprometan
FRQHOREMHWLYRFRP~Q
'H$ERJDFtDFDELOGHRSDUDFDXVDVGHLQWHUpVS~blico
'HODLQIRUPDFLyQ\FRPXQLFDFLyQVRFLDO
Como ya dijimos, la Promocin de la Salud es
XQDGLVFLSOLQDUHODWLYDPHQWHQXHYDTXHWRPDHLQWHU
relaciona conceptos y elementos terico-prcticos de
una gran cantidad de otras disciplinas. Por lo tanto, la
Agenda de la Carta de Ottawa cuenta con una enorme
FDQWLGDG \ YDULHGDG GH LQVWUXPHQWRV PHWRGROyJLFRV
para desarrollar el accionar en Promocin de la Salud.
8Q iUHD TXH KD FRQWULEXLGR HQ JUDQ PHGLGD D IDcilitar el trabajo de la Promocin de la Salud es la de
FRPXQLFDFLyQ \ HGXFDFLyQ GH OD VDOXG TXH WXYR VX
JUDQDXJHGXUDQWHORVDxRV\IXHGHQLGDFRPRHO
SURFHVRHGXFDWLYRTXHWLHQGHDTXHORVFLXGDGDQRVVH
FRPSURPHWDQFRQODGHIHQVDGHODVDOXGLQGLYLGXDO\
FROHFWLYD 6HSSLOOL 7UDV HO DGYHQLPLHQWR GHO
VIH-SIDA, en las ltimas dcadas del siglo XX, se

GHVDUUROOy XQD JUDQ FDQWLGDG GH HVWXGLRV H LQYHVWLJDciones en la materia, dirigidos a generar cambios en
HOFRPSRUWDPLHQWRSDUDGHDOJXQDIRUPDSUHYHQLU\
FRQWURODUHVWDHQIHUPHGDG\DTXHQRH[LVWHXQDPHGLGDSUHYHQWLYDGHWLSRELROyJLFR7RGRVHVWRVHVWXGLRV
han sido esenciales para la construccin de la Promocin de la Salud y muy tiles como base para la formacin de la educacin en salud actual, caracterizada
esencialmente por la utilizacin de procesos participaWLYRVTXHSHUPLWHQDORVLQGLYLGXRVQRVyORLQIRUPDUVH
VREUHFRQWHQLGRVFLHQWtFRVVLQRWDPELpQWRPDUFRQciencia acerca de sus problemas. Para esto fue muy til
el aporte de otras disciplinas como la Psicologa y la
6RFLRORJtD\DTXHHVWRVSURFHVRVSDUWLFLSDWLYRVVHEDVDQHQODDXWRQRPtDHLQGHSHQGHQFLDGHFDGDLQGLYLGXR
VREUHVXSURSLDYLGDHVGHFLUTXHHOREMHWLYRQRHVVyOR
ORJUDUFDPELRVHQORVFRPSRUWDPLHQWRVQRFLYRVVLQR
tambin que estos cambios estn dados por la toma de
FRQFLHQFLD\HOGHVHRGHOLQGLYLGXRSRUPHMRUDUVXFDOLGDGGHYLGD\QRVHDQLPSXHVWRVFRQWUDODYROXQWDG
Cabe destacar que sobre la comunicacin y la eduFDFLyQ GH OD VDOXG LQX\HURQ SRVLWLYDPHQWH PXFKRV
factores surgidos en las ltimas dcadas, como los
DYDQFHV HQ WHFQRORJtD \ FRPXQLFDFLRQHV TXH SHUPLtieron llegar a grandes grupos poblacionales, dejando
FDGDYH]PiVGHODGRDORVSURJUDPDVHGXFDWLYRVWUDdicionales. De esta forma se organizaron muchas camSDxDVGHSURPRFLyQ\SUHYHQFLyQPDVLYDVWDOHVFRPR
ODVUHDOL]DGDVHQ((88GXUDQWHORVDxRV\VREUH
la toma de conciencia acerca de factores de riesgo en
HQIHUPHGDG FDUGLRYDVFXODU (VWDV FDPSDxDV EDVDGDV
HQODSUHPLVDGHTXHHOFRQRFLPLHQWRFLHQWtFRHVHO
principal determinante de los comportamientos, no
IXHURQPX\H[LWRVDV\DTXHVyOROOHJDURQDORVJUXSRV
ms educados y no a los que deberan haber llegado.
De cualquier manera, no deben ser catalogadas como
IUDFDVRV\DTXHFRQWULEX\HURQDOGHVDUUROORGHH[SHriencias posteriores con muy buenos resultados, como
OD GH &DUHOLD GHO 1RUWH )LQODQGLD \ IXQGDPHQWDOmente, al desarrollo de la Promocin de la Salud. Sin
embargo es necesario destacar que, si bien los programas de comunicacin en salud contribuyen a informar
acerca de conocimientos relacionados con la salud,
LQX\HQGRGHHVWDIRUPDHQFRQGXFWDVLQGLYLGXDOHV\
FROHFWLYDV GH QLQJXQD PDQHUD SXHGHQ UHHPSOD]DU D
ORVVHUYLFLRVGHDWHQFLyQGHVDOXGQLJHQHUDUFDPELRV
conductuales sin componentes programticos serios
que los respalden.
([LVWHXQDJUDQFDQWLGDGGHELEOLRJUDItDVREUHHGXcacin y comunicacin en Salud, y numerosas teoras
TXHLQWHQWDQH[SOLFDU\DQDOL]DUHVWDVGLVFLSOLQDV4XL]iVODPiVFRQRFLGDVHDODWHRUtDGH%DQGXUDR
7HRUtDGHO$SUHQGL]DMH6RFLDOTXHFRQWH[WXDOL]DDOD
HGXFDFLyQGHQWURGHOHQWRUQRVRFLDOHQHOTXHVHPXHYH
FDGDLQGLYLGXR\GDXQOXJDUIXQGDPHQWDODODLQXHQFLDGHIDFWRUHVH[WHUQRVVREUHODVFRQGXFWDVLQGLYLGXDOHVGHPRGRTXHHVWDVVRQLQXHQFLDGDV\JXLDGDVSRU
las consecuencias esperadas, siendo ms determinanWHVODVSRVLWLYDV\ODVFHUFDQDVHQHOWLHPSR(QRWUDV
SDODEUDV HV PiV SUREDEOH TXH XQ LQGLYLGXR UHDOLFH
determinada conducta porque espera conseguir una
JUDWLFDFLyQLQPHGLDWDDTXHORKDJDSRUPLHGRDXQ
ULHVJRDODUJRSOD]R/DLQXHQFLDTXHSRVHHHOHQWRUQR
VRFLDOVREUHODVFRQGXFWDVLQGLYLGXDOHVWDPELpQHVGHWHUPLQDQWHSDUDOD7HRUtDGH'LIXVLyQGH,QQRYDFLRQHV
5RJHUV TXH H[SOLFD GH TXp PDQHUD VH GLIXQden comportamientos, hbitos, conductas y productos
dentro de los grupos sociales y describe los conceptos
de grupos de referencia y lder de opinin, aquel que
GHDOJXQDIRUPDLPSRQHODVLQQRYDFLRQHVHQHOJUXSR
$SDUWLUGHODGpFDGDGHOFRPHQ]DURQDDSOLFDUVHORVSULQFLSLRVGHOPDUNHWLQJHQREMHWLYRVVRFLDOHV
VLQQHVGHOXFURDXQTXHQRIXHKDVWDTXH.R
WOHU\=DOWPDQGHQLHURQHVWHIHQyPHQRFRPRsocial
marketingRPHUFDGHRVRFLDO(VWHQXHYRFRQFHSWRIXH
el origen de una gran polmica entre quienes estn a
IDYRUGHODDSOLFDFLyQGHOPDUNHWLQJDODVDOXG\TXLHnes no lo estn. Los primeros sostienen que se trata
de una disciplina que integra distintos enfoques comuQLFDFLRQDOHV\HGXFDWLYRV\SXHGHFRQWULEXLUHQJUDQ
PHGLGDDODUHVROXFLyQGHSUREOHPDVVRFLDOHVPDVLYRV
obteniendo resultados a corto plazo; mientras que los
segundos no estn de acuerdo con que una discipliQDSURYHQLHQWHGHOFDPSRHPSUHVDULDOSXHGDVHUYLUGH
ayuda en problemticas sociales y de salud, y desconItDQGHODpWLFDFRQODTXHVHOOHYDDFDER
Ms all de todo esto, es muy interesante la aplicacin en salud de conceptos originalmente destinados a
HQFRQWUDUSRWHQFLDOHVFRPSUDGRUHVHLQYHVWLJDUDFHUFD
GH VXV SUHIHUHQFLDV SDUD LGHQWLFDU ODV QHFHVLGDGHV
sociales de determinados grupos. Para lograr esto se
PDQWXYLHURQ ODV YDULDEOHV EiVLFDV GHO PDUNHWLQJ OODmadas las 4 P, a saber: producto, precio, plaza o lugar
\ SURPRFLyQ SHUR HVWD YH] DSOLFDGDV D OD VDOXG FRQ
producto nos referimos al cambio que se desea instaurar en los comportamientos de la poblacin; con precio
DORTXHGHEHKDFHUHOLQGLYLGXRSDUDEHQHFLDUVHFRQ
el programa, es decir, cambiar sus comportamientos;
con plaza o lugar a los medios de difusin del programa y con promocin, a de qu forma se realiza el
SURJUDPD236'HHVWDPDQHUD\FRPRGLFH
.RWOHUHOREMHWLYRHVODFUHDFLyQGHFDPSDxDVRULHQWDV
DXQFDPELRVRFLDOSODQLFDGRPHGLDQWHODLQXHQFLD
HQ HO FRPSRUWDPLHQWR GHO S~EOLFR 6L ELHQ FDGD YH]
es ms frecuente el uso de estrategias del mbito em-
353
SUHVDULDO DSOLFDGDV D OD VDOXG PXFKDV YHFHV ORV UHsultados no son los esperados; segn Grimaldi, esto
puede deberse a diferentes causas: puede ser que la
informacin no llegue a todo el pblico al cual estaba
destinada, que la informacin sea incongruente con las
FRQGLFLRQHVSUHYLDVGHODSREODFLyQRTXHODVGLIHUHQWHV SHUFHSFLRQHV LQGLYLGXDOHV D FDXVD GH FUHHQFLDV \
FRVWXPEUHV SUHYLDV OOHYHQ D XQD OHFWXUD HUUyQHD GHO
mensaje. Por lo tanto, queda claro que para que una
FDPSDxDEDVDGDHQHOPHUFDGHRVRFLDOVHDH[LWRVDHV
QHFHVDULR LQYHVWLJDU \ DQDOL]DU HO S~EOLFR DO FXDO VH
GLULJH VXV FUHHQFLDV FRVWXPEUHV \ QLYHO HGXFDWLYRV
para poder desarrollar un mensaje acorde al mismo,
que sea transmitido por los medios adecuados segn
el caso. Tambin es necesaria la utilizacin del dilogo y mtodos de participacin y empoderamiento para
generar consensos entre los ciudadanos que permitan
LGHQWLFDUODVSUREOHPiWLFDVFRPXQHVHLQIRUPDUDODV
autoridades acerca de ellas, para que estas puedan implementar programas que las solucionen, para lo cual
es menester la negociacin y la concertacin intersectoriales.
Haciendo referencia al segundo apartado de la
$JHQGDGHOD&DUWDGH2WWDZDSRGHPRVDUPDUTXHORV
HVFHQDULRVRHVSDFLRVHQORVTXHVHOOHYDDFDEROD3URmocin de la Salud son una parte esencial de la misma.
Por lo tanto es necesario que sean elegidos cuidadosaPHQWH GHVGH XQ SXQWR GH YLVWD HFROyJLFRVRFLDO SDUD
que puedan implementarse las estrategias correctamente, obteniendo como resultado la mayor cantidad posiEOHGHLQXHQFLDVSRVLWLYDVHQODFDOLGDGGHYLGDGHOD
SREODFLyQ\TXHOHSHUPLWDQDORVLQGLYLGXRVLQWHUYHQLU
FDGDYH]PiVHQDFFLRQHVTXHLQX\DQVREUHVXSURSLR
ELHQHVWDUDWUDYpVGHSURFHVRVSDUWLFLSDWLYRV
/RV PRYLPLHQWRV GH FLXGDGHV VDQDV GH (XURSD \
Norteamrica, y de municipios saludables de Amrica Latina, son ejemplos de una eleccin estratgica
de los espacios, ya que, como dijimos, es ms fcil
implementar estrategias de Promocin de Salud a niYHOUHJLRQDORPXQLFLSDOTXHDQLYHOQDFLRQDO(VWRVH
debe principalmente a la relacin ms cercana entre la
FRPXQLGDG\VXVJREHUQDQWHVTXLHQHVDVXYH]WLHQHQ
mayor conocimiento de las problemticas del lugar.
Esto no quiere decir que los mencionados programas
regionales no se puedan aplicar en las grandes metrSROLVGHKHFKRHVFDGDYH]PiVIUHFXHQWHODDSDULFLyQ
GHQXHYRVHVFHQDULRVSRVLEOHVSDUDDSOLFDUHVWUDWHJLDV
GH3URPRFLyQGHOD6DOXGGLYHUVRVWLSRVGHGLYLVLyQ
y regionalizacin dentro de una misma ciudad, como:
barrios, conglomerados, distritos, comunas, regiones
sanitarias, parroquias, cantones, etc.
El escenario de las escuelas es muy til a la hora
GHFUHDUXQQXHYRFRQFHSWRGH6DOXGHQODSREODFLyQ
354
ya que ofrece la posibilidad de cambios a largo plazo

HQORVHVWLORVGHYLGD(OPRYLPLHQWRGH(VFXHODV6DOXGDEOHV206236206DE
\0LQLVWHULRGH6DOXGGH&RORPELDKDIDYRUHFLGR PXFKR DO HVFHQDULR HGXFDWLYR \D TXH PHGLDQWH
la colaboracin entre los sectores Salud y Educacin,
VH KDQ ORJUDGR PXFKRV DYDQFHV HQ OD HGXFDFLyQ HQ
FXDQWR D FRPSRUWDPLHQWRV VDOXGDEOHV LQGLYLGXDOHV \
FROHFWLYRVSDUDORVTXHIXHIXQGDPHQWDOHOWUDEDMRHQ
conjunto de todos los actores sociales, maestros, alumnos, padres y profesionales de la Salud. Aunque los
HVFHQDULRVHGXFDWLYRVQRVHOLPLWDQVyORDODHVFXHOD
ya que programas similares se desarrollan en muchas
XQLYHUVLGDGHVRULHQWDGRVQRVyORDJHQHUDUKiELWRVVDludables en alumnos y docentes, sino tambin a formar
profesionales comprometidos con la realidad de su comunidad cada uno desde su especialidad y que sean
capaces de realizar un trabajo en colaboracin con
los dems sectores y formar parte de los programas
GH3URPRFLyQGHOD6DOXGORFDOHVFRQHOREMHWLYRGH
PHMRUDUODFDOLGDGGHYLGDGHODSREODFLyQ
Sin embargo, los lugares de trabajo fueron el primer
escenario de importancia para la Salud Pblica. En el
VLJOR ;,; ODV SDXSpUULPDV FRQGLFLRQHV HQ TXH YLYtDQ
y trabajaban los trabajadores generaron conciencia
acerca de la necesidad de generar medidas correspondientes a la actual Promocin de Salud. Actualmente
los lugares de trabajo albergan un grupo poblacional
ODSREODFLyQHFRQyPLFDPHQWHDFWLYDPX\LPSRUWDQWH
SDUD OD SURPRFLyQ GH KiELWRV VDOXGDEOHV \ SUHYHQFLyQ
de enfermedades, por lo que es un escenario esencial
para la Promocin de la Salud. Entonces es muy importante que, tanto los trabajadores como los lugares donde
WUDEDMDQVHDQEHQHFLDULRVGHSROtWLFDVS~EOLFDVVDOXGDEOHVSDUDPHMRUDUODVFRQGLFLRQHVGHWUDEDMR\SRUH[WHQVLyQVXFDOLGDGGHYLGD\ODGHVXVIDPLOLDV
Pero los escenarios donde se pueden desarrollar acFLRQHVGHSURPRFLyQ\SUHYHQFLyQQRVHOLPLWDQDORV
enumerados, son mltiples y constantemente surgen
QXHYRV(Q,QJODWHUUDSRUHMHPSOROD206DSR\yOD
LQLFLDWLYD GH Prisiones Saludables, para la mejora en
ODVFRQGLFLRQHVGHYLGDGHORVSUHVRVHQHOPLVPRSDtV
H[LVWHXQSURJUDPDGH3URPRFLyQHQEDUHVQRFWXUQRV
SDUDLQIRUPDUDORVMyYHQHVVREUHDGLFFLRQHV\HQIHUPHGDGHVGHWUDQVPLVLyQVH[XDO'HPDQHUDVLPLODUHQ
Puerto Rico surgi el proyecto de mercados saludables, cuya importancia no radica solo en el control de
calidad de los alimentos, ya que en muchas sociedades
latinoamericanas los mercados son lugares centrales
para la socializacin y el desarrollo de la cultura local.
Estos son slo algunos ejemplos de los muchos escenarios en los que se pueden implementar acciones de
SURPRFLyQ\SUHYHQFLyQ
Cuestiones recientes
'XUDQWH OD GpFDGD GH OD 3URPRFLyQ GH OD 6DOXG
VXIULy XQ FDPELR FRQFHSWXDO GLULJLHQGR VXV REMHWLYRV
SULQFLSDOHV DO FDPELR GH ODV FRQGXFWDV LQGLYLGXDOHV
ms tarde, durante esa misma dcada, fue publicado el
,QIRUPH/DORQGHTXHGHVDUUROODXQFRQFHSWRGH
Salud muy amplio, que incluye los factores biolgicos
\VRFLDOHVORVHVWLORVGHYLGDORVDPELHQWHV\HODFFHVR
DXQVLVWHPDHFLHQWHGHDWHQFLyQGHODVDOXG'HHVWD
IRUPDORVREMHWLYRVOD3URPRFLyQGHOD6DOXGVHDERFDQ
a contribuir a mejorar problemas de ndole social como
ODGHVLJXDOGDG\DOGHVDUUROORGHPRGHORVSDUWLFLSDWLYRV
TXHSHUPLWDQJHQHUDUFRQFLHQFLD\QXHYDVFDSDFLGDGHV
HQ ORV LQGLYLGXRV SDUD TXH FRQR]FDQ \ UHVXHOYDQ VXV
SUREOHPDVRH[LMDQDODVDXWRULGDGHVTXHORKDJDQ
De acuerdo con esto, la Promocin de la Salud no
HV H[FOXVLYD GHO VHFWRU 6DOXG \D TXH VXV QHV ~OWLmos son la construccin de una sociedad ms justa,
con igualdad de posibilidades para todos, mediante la
PHMRUD GH OD FDOLGDG GH YLGD GH OD SREODFLyQ &RQ HO
trmino calidad de vida no nos referimos solamente
D ODV FRQGLFLRQHV GH YLGD REMHWLYDV WDOHV FRPR QLYHO
socioeconmico, acceso al sistema sanitario, aspectos
ambientales, etc.; sino tambin a las opiniones y senWLPLHQWRVVXEMHWLYRVGHORVLQGLYLGXRVDFHUFDGHVXVLtuacin, as como tambin al grado de satisfaccin que
OHVJHQHUDODPLVPD\VXVH[SHFWDWLYDVGHFUHFLPLHQWR
\FDPELR3RUORWDQWRODFDOLGDGGHYLGDHVXQWpUPLno muy complejo, construido a partir de muchsimos
IDFWRUHVREMHWLYRV\VXEMHWLYRVGHPRGRTXHHOKHFKR
de una buena situacin, en cuanto a las condiciones
GHYLGDREMHWLYDVQRDVHJXUDODVDWLVIDFFLyQSHUVRQDO
GHO LQGLYLGXR DXQTXH HV FLHUWR TXH SDUD TXH HVWD VH
SUHVHQWH ODV FRQGLFLRQHV GH YLGD REMHWLYDV PtQLPDV
deben estar dadas. De modo que es incorrecto estaEOHFHUXQDUHODFLyQGHLJXDOGDGHQWUHFDOLGDGGHYLGD
y felicidad, ya que la felicidad es una consecuencia de
la satisfaccin de las necesidades humanas, es decir de
XQDEXHQDFDOLGDGGHYLGD6DQ0DUWLQ\3DVWRU
Muchos autores han abordado empricamente el esWXGLRGHODFDOLGDGGHYLGDVHJ~Q&RHOKR\&RHOKRKD\
que delimitar cuatro grandes mbitos de inters: el priPHURKDFHUHIHUHQFLDDFRQGLFLRQHVEiVLFDV\GHFLVLYDV
SDUDHOELHQHVWDUJHQHUDOGHOLQGLYLGXRFRPRHGXFDFLyQ
WUDEDMRYLYLHQGDGLJQD\VDQLGDGHOVHJXQGRHVWiYLQFXODGRDODUHODFLyQGHOLQGLYLGXRFRQHODPELHQWHHQHO
TXHYLYHPHGLDQWHDVSHFWRVWDOHVFRPRFRQWDPLQDFLyQ
acceso al agua potable, etc.; el tercero es de orden psicosocial y se centra en las relaciones interpersonales del
LQGLYLGXR\HOFXDUWRLQFOX\HDVSHFWRVVRFLRSROtWLFRV
FRPR SDUWLFLSDFLyQ FLXGDGDQD OLEHUWDG GH H[SUHVLyQ
entre otros.
Ahora bien, para satisfacer estas necesidades, es necesario el acceso a los denominados satisfactores, que
no son slo bienes materiales y econmicos o espacios
ItVLFRVVDOXGDEOHV\DVHDQYLYLHQGDVOXJDUHVGHWUDEDMR
escuelas, plazas y parques, etc., tambin son elementos
PiVVXEMHWLYRVFRPRFRUUHFWDV\HFLHQWHVHVWUXFWXUDV
polticas y de desarrollo social, comportamientos, cosWXPEUHV UHODFLRQHV FRQWH[WRV GHUHFKRV \ YDORUHV HV
decir, todo lo que contribuye a la satisfaccin de las necesidades humanas.
Est claro entonces que las necesidades humanas
IXQGDPHQWDOHV VRQ XQLYHUVDOHV \ QR FDPELDQ VLJQLFDWLYDPHQWHFRQHOFRQWH[WRFXOWXUDOQLFRQHOSHUtRGR
histrico, lo nico que cambia es el modo de satisfacerlas, es decir que los satisfactores son producto de las
condiciones culturales, sociales, econmicas y polticas
de cada poblacin en determinado perodo de tiempo.
(Q FRQVHFXHQFLD \ VHJ~Q 0D[1HHI ODV UHODFLRQHV
establecidas entre necesidades y satisfactores son muy
XLGDVHLQHVSHFtFDV\DTXHGHSHQGHQHQJUDQPHGLGD
de las circunstancias particulares y el lugar fsico en el
que se encuentra una poblacin, de modo que un mismo
satisfactor puede contribuir a la satisfaccin de ms de
una necesidad, o por el contrario, una nica necesidad
puede requerir de ms de un satisfactor.
Si entendemos el lugar central que ocupa la satisfaccin de las necesidades humanas como el medio para
PHMRUDUODFDOLGDGGHYLGDHQWHQGHUHPRVTXHHVODKHUUDmienta fundamental para el Desarrollo a Escala Humana,
\D TXH HVWH VH UHHUH D ODV SHUVRQDV \ QR D ORV ELHQHV
materiales, contrastando con el Desarrollo Econmico,
SRUTXHSRFDVYHFHVHOFUHFLPLHQWRGHODVHFRQRPtDVHVWi
DFRPSDxDGRSRUODPHMRUDHQODFDOLGDGGHYLGD\ODUHduccin de la brecha de desigualdad social. De ningn
modo esto quiere decir que el desarrollo humano slo
EXVTXHPHMRUDUODFDOLGDGGHYLGDGHODSREODFLyQVLQGDU
LPSRUWDQFLDDODXPHQWRGHODSURGXFWLYLGDG\ODGLVSRQLbilidad de bienes materiales, ya que sera imposible, dada
la relacin entre ambos factores. Los cinco componentes
fundamentales del desarrollo humano son: salud, educacin, crecimiento econmico, ambiente saludable y la
OLEHUWDG\ORVGHUHFKRVKXPDQRVGHODVSHUVRQDV$OOH\QH6HJ~QHOHQIRTXHLQWHJUDGRGHOD&(3$/VH
destacan las polticas econmicas que aumenten el crecimiento, pero tambin las que achiquen las brecha de
GHVLJXDOGDGGHIRUPDVLPLODUVHLQFHQWLYDQODVSROtWLFDV
sociales que fomenten la equidad social, pero tambin
ODSURGXFWLYLGDG7DPELpQVHGHQHFRPRIXQGDPHQWDO
la concertacin, la negociacin y los consensos, como
mecanismo necesario para que todos los actores sociales
WUDEDMHQHQFRQMXQWRFRQHOPLVPRREMHWLYR
6HJ~QOD236HOSURFHVRVDOXGHQIHUPHGDG
entendido como equilibrio biopsicosocial dinmico, re-
355
ODFLRQDHOHVWDGRGHVDOXGLQGLYLGXDO\FROHFWLYRFRQHO
modelo de desarrollo imperante, el cual debe reducir las
desigualdades sociales ante la salud, reducir el impacto
de la crisis, conformar programas integrales de bienestar social, mejoramiento de las condiciones de vida y
de la salud de las grandes mayoras, y transformar los
VLVWHPDVGHVDOXGVREUHODEDVHGHXQPD\RUpQIDVLVHQ
las acciones poblacionales de promocin de la salud y
prevencin y control de daos y riesgos, as como de
una mayor participacin ciudadana organizada. 236

$ SHVDU GH WRGRV ORV DYDQFHV ORJUDGRV HQ YDULDV
iUHDVDOGtDGHKR\PLOORQHVGHSHUVRQDVVXEVLVWHQ FRQ XQ GyODU DO GtD RWURV PLOORQHV SDVDQ
KDPEUHPLOORQHVGHQLxRVHQHGDGHVFRODUQRDFXGHQ D OD HVFXHOD GH HOORV PLOORQHV VRQ QLxDV $O
DxRSLHUGHQODYLGDPLOORQHVGHPHQRUHVGHFLQFR
DxRVODPD\RUtDSRUHQIHUPHGDGHVWUDWDEOHVHQFXDQWR
D ODV PDGUHV PHGLR PLOOyQ SHUHFH FDGD DxR GXUDQWH
HOSDUWRRPDWHUQLGDG(O6,'$QRSDUDGHH[WHQGHUVH
PDWDQGRFDGDDxRDWUHVPLOORQHVGHSHUVRQDVPLHQWUDVTXHRWURVPLOORQHVQRWLHQHQDFFHVRDDJXD
SRWDEOH$ODIHFKD$UJHQWLQDWLHQHYDULDVFLXGDGHVHQ
las cuales sus habitantes no pueden acceder al uso de
agua potable.
Cumbre y objetivos del milenio

(QHVWHFRQWH[WRWXYROXJDUHQVHSWLHPEUHGHHQ
ODFLXGDGGH1XHYD<RUNODCumbre del Milenio. ReSUHVHQWDQWHVGHHVWDGRVUHFRUGDEDQORVFRPSURPLVRVDGTXLULGRVHQORVQRYHQWD\UPDEDQODDeclaracin del Milenio. En ella se recogen ocho 2EMHWLYRV
referentes a la erradicacin de la pobreza, la educaFLyQSULPDULDXQLYHUVDOODLJXDOGDGHQWUHORVJpQHURV
OD PRUWDOLGDG LQIDQWLO PDWHUQD HO DYDQFH GHO 9,+
SIDA y el sustento del medio ambiente. En respuesta
a quienes demandaban un cambio hacia posturas ms
sociales de los mercados mundiales y organizaciones
QDQFLHUDVVHDxDGHHO2EMHWLYR)RPHQWDUXQD$VRciacin Mundial para el Desarrollo. En otras palabras,
HOREMHWLYRSURPXHYHTXHHOVLVWHPDFRPHUFLDOGHD\XGD RFLDO \ GH SUpVWDPR JDUDQWLFH OD FRQVHFXFLyQ HQ
GHORVSULPHURVVLHWHREMHWLYRV\HQJHQHUDOXQ
mundo ms justo.
&DGDREMHWLYRVHGLYLGHHQXQDVHULHGHPHWDVXQ
WRWDO GH FXDQWLFDEOHV PHGLDQWH LQGLFDGRUHV
FRQFUHWRV 3RU SULPHUD YH] OD DJHQGD LQWHUQDFLRQDO
del desarrollo pone una fecha para la consecucin de
acuerdos concretos y medibles.
/RVWtWXORVGHORVRFKRREMHWLYRVFRQVXVPHWDVHVSHFtFDVVRQ
356
2EMHWLYR(UUDGLFDUODSREUH]DH[WUHPD\HOKDPEUH
5HGXFLUDODPLWDGHQWUH\ODSURSRUFLyQ
de personas que sufren hambre.
5HGXFLUDODPLWDGHQWUH\ODSURSRUFLyQGH
personas cuyos ingresos son inferiores a un dlar diario.
&RQVHJXLU SOHQR HPSOHR SURGXFWLYR \ WUDEDMR GLJQR
SDUDWRGRVLQFOX\HQGRPXMHUHV\MyYHQHV
2EMHWLYR/RJUDUODHQVHxDQ]DSULPDULDXQLYHUVDO
$VHJXUDUTXHHQODLQIDQFLDGHFXDOTXLHUSDUWH
QLxRV\QLxDVSRULJXDOVHDQFDSDFHVGHFRPSOHWDUXQ
FLFORFRPSOHWRGHHQVHxDQ]DSULPDULD
2EMHWLYR3URPRYHUODLJXDOGDGHQWUHORVJpQHURV\OD
autonoma de la mujer.
- Eliminar las desigualdades entre los gneros en la enVHxDQ]DSULPDULD\VHFXQGDULDSUHIHULEOHPHQWHSDUD
HODxR\HQWRGRVORVQLYHOHVGHODHQVHxDQ]D
DQWHVGHQDOHVGH
2EMHWLYR Reducir la mortalidad infantil.
5HGXFLUHQGRVWHUFHUDVSDUWHVHQWUH\OD
PRUWDOLGDGGHQLxRVPHQRUHVGHFLQFRDxRV
2EMHWLYR Mejorar la salud materna.
5HGXFLUHQWUHVFXDUWDVSDUWHVHQWUH\OD
mortalidad materna.
/RJUDUHODFFHVRXQLYHUVDODODVDOXGUHSURGXFWLYD
2EMHWLYR Combatir el VIH/SIDA, el paludismo y
otras enfermedades.
- Haber detenido y comenzado a reducir la propagacin
GHO9,+6,'$HQ
/RJUDUSDUDHODFFHVRXQLYHUVDODOWUDWDPLHQWR
del VIH/SIDA de todas las personas que lo necesiten.
+DEHU GHWHQLGR \ FRPHQ]DGR D UHGXFLU HQ OD
LQFLGHQFLDGHODPDODULD\RWUDVHQIHUPHGDGHVJUDYHV
2EMHWLYR Garantizar el sustento del medio ambiente.
- Incorporar los principios del desarrollo sostenible en
las polticas y los programas nacionales y reducir la
prdida de recursos del medio ambiente.
- Haber reducido y haber ralentizado considerablemenWHODSpUGLGDGHGLYHUVLGDGELROyJLFDHQ
5HGXFLUDODPLWDGSDUDODSURSRUFLyQGHSHUVRQDVVLQDFFHVRVRVWHQLEOHDODJXDSRWDEOH\DVHUYLFLRV
bsicos de saneamiento.
+DEHUPHMRUDGRFRQVLGHUDEOHPHQWHHQODYLGD
GH DO PHQRV PLOORQHV GH KDELWDQWHV GH EDUULRV
marginales.
2EMHWLYR)RPHQWDUXQDDVRFLDFLyQPXQGLDOSDUDHO
desarrollo.
'HVDUUROODUD~QPiVXQVLVWHPDFRPHUFLDO\QDQFLHUR DELHUWR EDVDGR HQ QRUPDV SUHYLVLEOH \ QR

discriminatorio.
- Atender las necesidades especiales de los pases
menos adelantados.
- Atender las necesidades especiales de los pases en
GHVDUUROORVLQOLWRUDO\ORVSHTXHxRV(VWDGRVLQVXODUHVHQGHVDUUROORPHGLDQWHHO3URJUDPDGH$FFLyQSDUDHOGHVDUUROORVRVWHQLEOHGHORVSHTXHxRV
Estados insulares en desarrollo y los resultados del
YLJpVLPRVHJXQGRSHUtRGRH[WUDRUGLQDULRGHVHVLRQHVGHOD$VDPEOHD*HQHUDO
- Encarar de manera integral los problemas de la deuda de los pases en desarrollo con medidas nacionales e internacionales para que la deuda sea sostenible a largo plazo.
- En cooperacin con las empresas farmacuticas,
proporcionar acceso a los medicamentos esenciales en los pases en desarrollo a precios asequibles.
(QFRRSHUDFLyQFRQHOVHFWRUSULYDGRGDUDFFHVRD
ORVEHQHFLRVGHODVQXHYDVWHFQRORJtDVHVSHFLDOmente las de la informacin y las comunicaciones.
(O~QLFRREMHWLYRTXHQRHVWiPDUFDGRSRUQLQJ~Q
SOD]RHVHORFWDYRORTXHSDUDPXFKRVVLJQLFDTXH\D
debera estar cumplindose.
Autogestin comunitaria
(OSURFHVRGHJOREDOL]DFLyQHVWiFDGDYH]PiVDDQ]DGR D QLYHO PXQGLDO JHQHUDQGR FRQVHFXHQFLDV HQ
todos los pases, de distinta forma. En el caso de
Amrica Latina, coincide con una de las mayores criVLVHFRQyPLFDV\VRFLDOHVGHODKLVWRULD/RVDxRVGH
JRELHUQRGLFWDWRULDOKDFLDPHGLDGRV\QHVGHOVLJOR
;; HVWXYLHURQ FDUDFWHUL]DGRV SRU OD GHVLJXDOGDG GH
los procesos de desarrollo, por el debilitamiento de
las economas locales, el aumento de la pobreza y la
inequidad, la anulacin total de los procesos particiSDWLYRV OD HOLPLQDFLyQ GH ODV OLEHUWDGHV LQGLYLGXDOHV
\ FROHFWLYDV \ OD YLRODFLyQ GH ORV GHUHFKRV KXPDQRV
De modo que, tras la reanudacin de la democracia,
se establecieron gobiernos que debieron consolidar el
Estado mediante polticas pblicas que permitieran
VROXFLRQDU ODV SUREOHPiWLFDV VRFLDOHV \ UHDFWLYDU OD
HFRQRPtDFRQHOQGHPHMRUDUODFDOLGDGGHYLGDGH
ODSREODFLyQ&RPRFRQVHFXHQFLDDSDUWLUGHORVDxRV
PXFKRV JRELHUQRV ODWLQRDPHULFDQRV FRPHQ]DURQ
XQ SURFHVR GH PRGHUQL]DFLyQ GHO (VWDGR \ UHDFWLYDFLyQ GH OD HFRQRPtD FRQ HO REMHWLYR GH LQFHQWLYDU OD
participacin social como base para el fortalecimiento
GHODVMyYHQHVGHPRFUDFLDVVLQHPEDUJRIDOWDPXFKR
WRGDYtD SDUD FRQVROLGDU ODV DFFLRQHV TXH IRUWDOH]FDQ
el Estado y los recursos humanos, as como aquellas

TXHEXVFDQLQFHQWLYDUORVSURFHVRVSDUWLFLSDWLYRV\GH
empoderamiento.
8QDYDQFHVLJQLFDWLYRTXHSHUPLWLyODJOREDOL]Dcin fue la creacin del Mercosur en 1991, integrado
SRU$UJHQWLQD%UDVLO3DUDJXD\\8UXJXD\TXHEXVFD
ODLQWHJUDFLyQFRPHUFLDOGHODUHJLyQ\IDYRUHFHODFRODERUDFLyQ LQWHUQDFLRQDO HQ iUHDV GLYHUVDV FRPR 6Dlud, educacin, energa, cultura, medio ambiente entre
otras que no estaban originalmente en el tratado. Si
bien se trata de un acuerdo internacional para la inteJUDFLyQ UHJLRQDO VX REMHWLYR ~OWLPR HV OD FRQVROLGDFLyQGHODVHFRQRPtDVDQLYHOORFDO
La autogestin local y la descentralizacin fueron
procesos comunes en muchos pases latinoamericanos
durante la reforma del Estado, y an son un desafo para
todos los gobiernos nacionales. Estos deben prestar recursos y asistencia a los gobiernos locales para facilitar
ODLPSOHPHQWDFLyQGHSROtWLFDVS~EOLFDV\SULYDGDVGHVtinadas a generar un cambio permanente, para lo cual es
IXQGDPHQWDOLQFHQWLYDUORVSURFHVRVSDUWLFLSDWLYRVTXH
fomenten la autogestin comunitaria y la descentralizacin, basadas en la correspondencia e integracin con
las polticas y el modelo econmico nacionales. Por lo
TXHSRGHPRVGHFLUTXHORVREMHWLYRV~OWLPRVGHODGHVcentralizacin son, adems de la concordancia entre la
poltica macroeconmica con las economas locales, la
igualdad en la distribucin de recursos en todo el pas,
la disminucin de los ndices de NBI y la equidad social como inicio del proceso de modernizacin, no slo
del Estado sino de la democracia en general y la sociedad toda. Para la CEPAL, es necesario plantear cinco
componentes fundamentales para la descentralizacin:
SURPRFLyQGHODHTXLGDGLQFHQWLYRSDUDHOGHVDUUROOR\
la institucionalidad democrtica, aumento de la producWLYLGDG GH OD JHVWLyQ S~EOLFD FRQVROLGDFLyQ GHO DMXVWH
VFDOHQPDUFKD\ODQHFHVLGDGGHWUDQVSDUHQFLDHQOD
DFFLyQVFDO&DEHGHVWDFDUTXHHOSURFHVRGHGHVFHQtralizacin no debe limitarse al mbito poltico, debe estar regulado por un marco legal y jurdico y generar una
cultura de autonoma local.
En la implantacin del proceso de la descentralizacin podemos diferenciar cuatro direcciones fundaPHQWDOHVDVHJXLUKDFLDORVGLVWLQWRVQLYHOHVGHO(VWDGR
hacia el mercado, hacia las instancias supranacionales
\KDFLDODVRFLHGDGFLYLO9LHLUDWUDVHOHJLUXQD
GH HOODV KDFH IDOWD GHFLGLU TXp HV OR TXH VH YD D GHVcentralizar, aunque la tendencia actual es a reformar
los recursos del Estado en la medida que se articulen e
interrelacionen todos los sectores.
Actualmente en Amrica Latina, los gobiernos nacionales y locales deben hacer frente a problemas muy
357
GLYHUVRVTXHWLHQHQFRPRFRQVHFXHQFLDODLQVDWLVIDFFLyQ
de las necesidades bsicas, particularmente en el sector
rural, pero tambin en el mbito urbano. Por lo tanto,
para que el proceso de descentralizacin se concrete, es
necesario que los municipios se comprometan a aumenWDU OD FDOLGDG GH YLGD GH ODV ]RQDV UXUDOHV SDUD HYLWDU
ODVPLJUDFLRQHVPDVLYDVDODVJUDQGHVFLXGDGHVTXHWLHnen como consecuencia la formacin de asentamientos
SHULIpULFRV PDUJLQDOHV GH JUDQ LPSDFWR QHJDWLYR HQ HO
PHGLRDPELHQWH\HQODFDOLGDGGHYLGDGHODVXUEHV
Segn algunos autores, la creciente predisposicin
a la descentralizacin en Latinoamrica es consecuencia de la reaccin al centralismo de perodos anterioUHV'XUDQWHORVDxRVGHJRELHUQRDXWRULWDULRHO(VWDGR
GHVHPSHxyODVIXQFLRQHVGHWRGRVORVDFWRUHVVRFLDOHV
centralizando todo el poder en el gobierno nacional,
lo cual fue muy perjudicial para los gobiernos locales
y la sociedad en general, aumentando la desigualdad
social y debilitando las economas regionales, lo que
FDXVyFDGDYH]PiVGHSHQGHQFLDH[WUDQMHUD\HQGHXGDPLHQWR6HJ~Q)LQRWDTXtVHHQFXHQWUDODFDXVD
de la bsqueda de formas ms democrticas, que no
HVWXYLHUDQEDVDGDVHQHODKRUDGHVOHJLWLPDGR(VWDGR
sino en la descentralizacin y la participacin. La deSHQGHQFLDH[WUDQMHUD\ORVHIHFWRVGHODJOREDOL]DFLyQ
fueron mucho ms acentuados en los estados nacionaOHVHQWUDQVLFLyQGHPRFUiWLFDSRUORTXHVHKL]RHYLGHQWHSDUDPXFKRVTXHSDUDORJUDUODHFLHQFLDGHODV
polticas econmicas y sociales era necesaria la interYHQFLyQHVWDWDO
Para que el proceso de descentralizacin se desarrolle correctamente es necesario contar con un marco
legal adecuado, por ejemplo en Colombia, la Constitucin Nacional declara que el Estado colombiano es una
Repblica unitaria, descentralizada, con autonoma de
VXVHQWLGDGHVWHUULWRULDOHVGHPRFUiWLFDSDUWLFLSDWLYD\
SOXUDOLVWD\XQDVHULHGHOH\HVTXHIXHURQDJUHJiQGRVHDORODUJRGHORVDxRVOHSURSRUFLRQDQ
el marco legal necesario al proceso de descentralizaFLyQ\DTXHUHJXODQODVWUDQVIHUHQFLDVQDQFLHUDVDORV
gobiernos locales. La Constitucin de Brasil tambin
IXH UHIRUPDGD HQ HO DxR \ FRPR FRQVHFXHQFLD
GH LQWHQVDV PDQLIHVWDFLRQHVVRFLDOHV 6L ELHQ IXH UHYLsada en muchos aspectos y reforz el carcter federal
GHOSDtVPHGLDQWHODGLIHUHQFLDFLyQGHORVWUHVQLYHOHVGH
gobierno federal, estatal y municipal, su aplicacin
UHDO HVWi PX\ OHMRV GH ORV REMHWLYRV RULJLQDOHV \D TXH
las responsabilidades de cada esfera de gobierno son
muy ambiguas, por lo que la descentralizacin del pas
no se increment demasiado. Sin embargo, un aspecto
SRVLWLYRHVTXHODUHIRUPDFRQVWLWXFLRQDOIXHIUXWRGHOD
participacin y el reclamo ciudadano, y actualmente las
RUJDQL]DFLRQHV UHSUHVHQWDWLYDV SHUPLWHQ TXH OD SREOD-
358
cin en general tome control sobre la formulacin e imSODQWDFLyQGHDFFLRQHVVRFLDOHVHQWRGRVORVQLYHOHVSRU

lo tanto es conocida como la Constitucin Ciudadana.
/DGHVFHQWUDOL]DFLyQHQ6DOXGVHOOHYyDFDERPHGLDQte modalidades que contemplaban la relacin entre las
WUHVHVIHUDVGHJRELHUQRSUHYLHQGRODWUDQVIHUHQFLDGH
IXQFLRQHV\UHFXUVRVJUDGXDOPHQWH0LQLVWHULRGD6D~GHESRUORTXHORVPXQLFLSLRV\HVWDGRVPHQRV
DYDQ]DGRV WDUGDURQ PiV WLHPSR HQ DVXPLU VXV QXHYDV
funciones de gestin y debieron ser ayudados y asociarVH D RWURV PXQLFLSLRV \ HVWDGRV 0LQLVWHULR GD 6D~GH
7DPELpQIXHIXQGDPHQWDOODLPSOHPHQWDFLyQGH
programas de capacitacin estatales y municipales que
SHUPLWLHURQ DGTXLULU PiV IiFLOPHQWH OD QXHYD IXQFLyQ
de coordinacin y abandonar la de prestacin. En cuanto a los recursos destinados a la Salud, la Constitucin
establece una serie de criterios para su distribucin, la
mitad del total se distribuye segn el criterio poblacional, y la otra mitad segn una combinacin de factores
HSLGHPLROyJLFRV GHPRJUiFRV GH UHG GH VHUYLFLRV \
de contrapartida de recursos en los presupuestos estadual y municipal. Sin embargo, estos criterios no fueron
aplicables para la distribucin de recursos, ya que fue
muy difcil combinar criterios tan dispares, adems de
que los recursos de seguridad social no fueron transIHULGRV DO VHFWRU VDOXG SRU PRWLYRV SROtWLFRV 3HUR GH
todos modos, podemos decir que la descentralizacin
HQ6DOXGHVWiDYDQ]DQGRJUDFLDVDODFUHDFLyQGHXQ6LVWHPDQLFRGH6DOXG686TXHSRVHHWUHVQLYHOHVGH
JHVWLyQ\DFWXDOPHQWHHOJRELHUQRQDFLRQDOWUDQVHUHD
ORVPXQLFLSLRVODUHVSRQVDELOLGDGVREUHORVVHUYLFLRVGH
atencin de la salud.
En otros pases latinoamericanos como Argentina y
Chile, se ha trabajado en la ampliacin del marco legal
para la descentralizacin; sin embargo la regin sigue
caracterizada por problemticas en la aplicacin de meGLGDV UHDOHV ORV VHUYLFLRV VRFLDOHV VRQ GHFLHQWHV FRQ
respecto a las necesidades de la poblacin; la relacin
entre los municipios y el gobierno nacional es difcil y
distante y los impuestos locales siguen dependiendo del
gobierno nacional.
&RPRPXFKDVYHFHVGLMLPRVORVSURJUDPDVGH3URPRFLyQGHOD6DOXGWLHQHQPD\RUHIHFWLYLGDGDOVHUDSOLFDGRV HQ FRPXQLGDGHV SHTXHxDV TXH D QLYHO QDFLRQDO
por lo tanto no debe sorprendernos que la descentrali]DFLyQHQ6DOXGKD\DVLGREHQHFLRVDSDUDHOVHFWRU\
para la sociedad toda. Esto se debe a que la distribucin de tareas a las distintas esferas de gobierno permite
LGHQWLFDUFRQPD\RUIDFLOLGDGORVFRQGLFLRQDQWHVGHOD
6DOXG \ IDFLOLWD ORV SURFHVRV SDUWLFLSDWLYRV \ OD LQWHU
relacin entre todos los actores sociales. Sin embargo
HVHYLGHQWHTXHQLQJ~QPXQLFLSLRSXHGHDYDQ]DUVLQHO
DSR\RGHOJRELHUQRQDFLRQDOSRUORTXHODGLFXOWDGHQ
UHVROYHUSUREOHPiWLFDV\GHVHPSHxDUIXQFLRQHVDQLYHO
local indica los lugares en los que hace falta ms ayuda
GHOJRELHUQRQDFLRQDO%XUNLet al.,'HHVWHPRGR
queda claro que el rol de los gobiernos nacionales es gaUDQWL]DUODHIHFWLYLGDGGHOSURFHVRGHGHVFHQWUDOL]DFLyQ
permitiendo a los gobiernos locales el acceso a recursos
e instrumentos metodolgicos que posibiliten a estos inFHQWLYDUORVSURFHVRVSDUWLFLSDWLYRV\SHUPLWLUODGLYXOJDFLyQGHLQIRUPDFLyQDORVRWURVQLYHOHVGHPRGRTXH
tanto el gobierno nacional como los gobiernos locales y
la sociedad en general trabajen y se interrelacionen para
ORJUDUHOREMHWLYRHQFRP~Q
Sera imposible hablar de descentralizacin sin hacer
referencia al Desarrollo Humano Sostenible, ya que son
conceptos ntimamente ligados. En el caso particular de
Amrica Latina, y como consecuencia de la crisis ecoQyPLFD \ OD ROD GH YLROHQFLD HQ ODV TXH HVWi VXPLGD OD
regin, cualquier proceso de descentralizacin que se
OOHYHDFDERGHEHLQFRUSRUDUSURFHVRVQDFLRQDOHV\PXnicipales sostenidos en el tiempo, orientados a conseguir
la equidad social, mejorar la ecologa y el ambiente, reDFWLYDU OD HFRQRPtD FRPEDWLU OD LQVHJXULGDG \ JHQHUDU
XQDFXOWXUDGHODSD]\HOWUDEDMRTXHHQGHQLWLYDGHterminen igualdad de oportunidades para acceder a una
YLGDPiVGLJQD\SDFtFDHQDUPRQtDFRQODVGLIHUHQFLDV
Pero quizs el mayor problema de Amrica Latina actualmente es la inequidad social y la desigual distribucin de
ORVLQJUHVRV/DVLWXDFLyQGHH[WUHPDSREUH]DDIHFta hoy a la tercera parte de la poblacin latinoamericana
que subsiste con ingresos inferiores a un dlar por da
SRU SHUVRQD HO PiV SREUH GH OD SREODFLyQ UHFLEH
PHQRVGHOGHOLQJUHVRHQWDQWRTXHHOPiVULFR
UHFLEHPiVGHO&DUSL]R(QHODxR
se celebr en Ro de Janeiro la Conferencia de las NaFLRQHV8QLGDVVREUHHO0HGLR$PELHQWHGRQGHVHGLVFXti sobre el Desarrollo sostenible: ...los seres humanos
constituyen el centro de las preocupaciones relacionadas
FRQHOGHVDUUROORVRVWHQLEOH7LHQHQGHUHFKRDXQDYLGD
VDOXGDEOH \ SURGXFWLYD HQ DUPRQtD FRQ OD QDWXUDOH]D
'HHVWHPRGRORVREMHWLYRVGHOD3URPRFLyQGHOD6DOXG
concebidos en la Carta de Ottawa, como proporcionar a
los pueblos los medios necesarios para mejorar su salud
y ejercer un mayor control sobre la misma. Para alcanzar
un estado adecuado de bienestar fsico, mental y social un
LQGLYLGXRRJUXSRGHEHVHUFDSD]GHLGHQWLFDU\UHDOL]DU
sus aspiraciones, satisfacer sus necesidades y de cambiar
R DGDSWDUVH DO PHGLR DPELHQWH 206 VH DSOLcan perfectamente a la actualidad latinoamericana y su
implementacin representa una gran posibilidad para el
desarrollo de municipios ms saludables, y la mejora en
ODVFRQGLFLRQHVGHYLGDGHWRGDODSREODFLyQ
3DUD DOFDQ]DU ORV REMHWLYRV GHO 'HVDUUROOR +XPDQR
es indispensable escuchar a toda la poblacin, especial-
mente a aquellos sectores ms postergados. El medio

para hacerlo son los procesos de participacin ciudadana, mediante los cuales es posible organizar y utilizar
PiVHFLHQWHPHQWHORVLQVWUXPHQWRVLQVWLWXFLRQDOHVJHnerando igualdad de oportunidades para todos. En otras
SDODEUDVORVSURFHVRVGHPRFUiWLFRVVHFRQYLHUWHQHQOD
KHUUDPLHQWDSULQFLSDOSDUDDDQ]DUODFRPXQLFDFLyQ\OD
GLYXOJDFLyQGHLQIRUPDFLyQGHQWURGHODVRFLHGDGEDVH
de los procesos interculturales necesarios para garantizar la armona y el respeto entre los pueblos.
En conclusin, podemos decir que el proceso de desFHQWUDOL]DFLyQVHHQFXHQWUDPX\OHMRVGHVHUXQDQDOLdad en s mismo, y en cambio se trata de un medio mediante el cual se busca alcanzar el Desarrollo Humano
Sostenido, en el sentido ms amplio del trmino, siendo
los municipios la unidad fundamental del cambio.
Addenda
Conceptos de la Promocin de la Salud:
dualidades de la teora de la Salud Pblica
(Milton Terris)
Es muy difcil conceptualizar el campo de accin de
la Promocin de la Salud y su lugar dentro de la Salud
3~EOLFD \D TXH KD\ P~OWLSOHV GHQLFLRQHV TXH JHQHUDOPHQWHVHSUHVWDQDODFRQIXVLyQGLFXOWDQGRODFRPSUHQVLyQGHORVQHV~OWLPRVGHODPLVPD\REVWDFXOL]DQGRVXDSOLFDFLyQUHDOGHPRGRTXHGLYHUVRVJUXSRV
KDQSULYLOHJLDGRGLVWLQWRVDVSHFWRVGHOD3URPRFLyQGH
la Salud, dejando de lado el resto de la teora.
(QHVWHDUWtFXORLQWHQWDUHPRVUHDOL]DUXQDGHQLFLyQ
XQLFDGRUDGHOD3URPRFLyQGHOD6DOXGEDVDGDHQVXV
antecedentes histricos y planteando que las diferencias
en la interpretacin de esta disciplina se deben principalmente a la dualidad de la teora de la causalidad
de las enfermedades, es decir, por un lado las causas
HVSHFtFDV GH OD HQIHUPHGDG \ SRU HO RWUR ODV FDXVDV
generales.
Para comenzar con los antecedentes histricos de la
Promocin de la Salud debemos remontarnos al siglo
;,;PiVSUHFLVDPHQWHDODxRFXDQGRHOHVFRFpV
:LOOLDP 3 $OLVRQ SURIHVRU GH -XULVSUXGHQFLD 0pGLca, relacion de forma concluyente a la pobreza con la
HQIHUPHGDG /DV HSLGHPLDV GH WLIXV \ HEUH UHFXUUHQWH\GHFyOHUDORD\XGDURQD
DDQ]DU VX WHRUtD \ GH HVWD IRUPD FRQWULEX\HURQ D OD
realizacin de su informe a los Comisionados para la
Ley de Pobres inglesa. En este informe se opona a la
teora de los miasmas defendida por los comisionados y
SRQtDGHPDQLHVWRTXHWRGDVODVPHGLGDVSUHWHQGLGDV
por la Ley eliminacin de prados anegados y de ester-
359
FROHURVSRUHMHPSORVHUtDQFRPSOHWDPHQWHLQVXFLHQWHVSDUDHYLWDUODUHDSDULFLyQGHODVHSLGHPLDVVLQRVH
atacaba el problema de raz, es decir, las pobres condiFLRQHVHQTXHYLYtDQORVFLXGDGDQRVPiVSRVWHUJDGRVGH
Edimburgo y de otras partes de Escocia.
(VQHFHVDULRVHxDODUTXHHOGHEDWHWHyULFRLQLFLDGR
SRU $OLVRQ \ VHJXLGR SRU GLYHUVRV LQWHOHFWXDOHV HVFRFHVHVTXHYHtDQORPLVPRTXHpOIXHGHVDUUROODGRDxRV
antes de que surgiera la teora germinal como causa de
enfermedad y estableca un discusin entre una causa
JHQHUDOFRUUHFWDODSREUH]D\XQDFDXVDHVSHFtFDLQcorrecta los miasmas. En otras partes de Europa se
analizaron tambin las causas generales, por ejemplo en
)UDQFLDGRQGH/RXLV5HQp9LOOHUPpHVFULELyXQLQIRUme titulado Sobre la mortalidad en los distintos barrios
de Pars, demostracin de la relacin entre la pobreza
y la enfermedad\ODEncuesta sobre las condiciones fsicas y morales de los obreros de las fbricas
de algodn, lana y seda en la que relacionaba condicioQHVGHWUDEDMR\FDOLGDGGHYLGDGHORVWUDEDMDGRUHVFRQ
su muerte prematura. En Alemania, Rudolph Virchow
tambin se dio cuenta de la importancia de las causas
generales, en este caso al analizar una epidemia en los
GLVWULWRVLQGXVWULDOHVGH6LOHVLDHQHODxR\FRQFOXyendo que las causas de la epidemia eran tanto sociales
\HFRQyPLFDVFRPRItVLFDV6LJHULVW
En conclusin, todos los epidemilogos a partir de
Jhon Snow han puesto el eje en las causas generales de la
enfermedad, y en la forma en que estas y la pobreza inX\HQVREUHORVDJHQWHVFDXVDOHVHVSHFtFRV\ODUHODFLyQ
entre el ambiente y el husped, sin generar ningn tipo
GHFRQLFWRHQWUHFDXVDVJHQHUDOHV\HVSHFtFDV\DTXH
ambas forman una membrana causal, trabajando juntas.
/DLPSRUWDQFLDGHODVFRQGLFLRQHVGHYLGDGHODSRblacin y su relacin con la Salud fue hacindose cada
YH]PiVHYLGHQWHDPHGLGDTXHSDVDURQORVDxRV\DHQ
el siglo XX, Ludwig Teleky destac la necesidad de
LQYHVWLJDUWDQWRODVFDXVDVJHQHUDOHVGHODHQIHUPHGDG
HVGHFLUODVFRQGLFLRQHVGHYLGDGHXQDSREODFLyQDVt
FRPR WDPELpQ ODV FDXVDV HVSHFtFDV D ODV TXH OODPy
factores nocivos 0XFKRV RWURV LQYHVWLJDGRUHV HQWUH
ellos los britnicos defensores de la Medicina Social,
KDQ UHHMDGR HVWD GXDOLGDG HQWUH FDXVDV JHQHUDOHV \
HVSHFtFDV
6LQ HPEDUJR QR IXH KDVWD FXDQGR VH XVy HO
WpUPLQR3URPRFLyQGHOD6DOXGSRUSULPHUDYH]SRUHO
KLVWRULDGRUPpGLFR+HQU\(6LJHULVWTXLHQGHQLyODV
cuatro tareas fundamentales de la Medicina como:
3UHYHQFLyQGHODHQIHUPHGDG
5HHVWDEOHFLPLHQWRGHORVHQIHUPRV
4. Rehabilitacin
360
Haciendo referencia a la primera tarea de la MediFLQD 6LJHULVW HQXQFLy OD 6DOXG VH SURPXHYH SURSRUFLRQDQGRFRQGLFLRQHVGHYLGDGHFHQWHVEXHQDVFRQGLciones de trabajo, educacin, cultura fsica y formas de
HVSDUFLPLHQWR\GHVFDQVRDxDGLHQGRTXHOD3URPRFLyQ GH OD 6DOXG WLHQGH HYLGHQWHPHQWH D SUHYHQLU OD
HQIHUPHGDGSHURXQDSURPRFLyQHFD]H[LJHPHGLGDV
SURWHFWRUDV HVSHFLDOHV WDOHV FRPR WRGDV DTXHOODV TXH
LQX\HQHQODFDOLGDGGHYLGDGHODSREODFLyQHVGHFLU
TXHVXGHQLFLyQGH3URPRFLyQGHOD6DOXGHVWiEDVDGD
en las causas generales pero no ignora las causas espeFtFDV
$xRVPiVWDUGHHQIXHSXEOLFDGRSRUHO*Rbierno de Canad el Informe Lalonde, cuya importancia radica en que fue el primer documento terico de
la Salud Pblica surgido a partir de descubrimientos
epidemiolgicos de enfermedades no infecciosas. Adems hace referencia a la Salud como un concepto ms
abarcador que el tradicional, en el que incluye cuatro
JUDQGHVDVSHFWRVELRORJtDKXPDQDHVWLORVGHYLGDPHdio ambiente y organizacin de la atencin sanitaria. El
LQIRUPH WLHQH XQ PDUFDGR HQIRTXH SUHYHQWLYR \ KDFH
referencia a cinco estrategias con esta orientacin:
1. Estrategia de Promocin de la Salud, orientada a la
PRGLFDFLyQGHORVHVWLORVGHYLGD
(VWUDWHJLDUHJXODGRUD
(VWUDWHJLDGHLQYHVWLJDFLyQ
(VWUDWHJLDGHHFLHQFLDGHODDWHQFLyQVDQLWDULD
(VWUDWHJLDGHHVWDEOHFLPLHQWRGHREMHWLYRV
3RFRVDxRVPiVWDUGHHQHO6HUYLFLRGH6DOXG
3~EOLFDGHORV(VWDGRV8QLGRVSXEOLFyXQLQIRUPHWLWXlado *HQWHVDQD,QIRUPHGHO&LUXMDQR*HQHUDOVREUH
la promocin de la salud y prevencin de la enfermedad HQ HO FXDO VH GHQtD D OD 3URPRFLyQ GH OD 6DOXG
HQ EDVH D ORV FDPELRV HQ ORV HVWLORV GH YLGD PLHQWUDV
TXH OD 3UHYHQFLyQ GH OD (QIHUPHGDG VH RULHQWDED D OD
proteccin de la Salud frente a los factores ambientales.
(OKHFKRGHTXHORVGRVWpUPLQRVHVWXYLHUDQWDQGLIHUHQciados, pero ocupando un lugar de igual importancia,
gener una gran confusin y ambos conceptos fueron
malinterpretados, ya que muchos pensaron que PromoFLyQHUDXQVLQyQLPRGH3UHYHQFLyQ\RWURVTXHHUDXQD
disciplina que deba subordinarse a esta.
6LQ HPEDUJR SRFR PiV WDUGH HQ HO DxR OD
OMS, en conjunto con la Asociacin Canadiense de
Salud Pblica y el Ministerio de Salud y Bienestar Social de Canad, celebr la Conferencia Internacional de
Promocin de la Salud de Ottawa, en la cual se aprob
la famosa Carta de Ottawa, considerada como el documento ms importante en Promocin de la Salud. En
l se enuncia que las condiciones y requisitos para la
6DOXGVRQODSD]ODHGXFDFLyQODYLYLHQGDODDOLPHQtacin, la renta, un ecosistema estable, recursos sostenibles, justicia social y equidad. Cualquier mejora de la
Salud ha de basarse necesariamente en estos prerrequiVLWRVGHMDQGRHQFODURODRULHQWDFLyQKDFLDODVFDXVDV
generales del documento.
Tambin hace referencia a la necesidad del trabajo
en conjunto y multisectorial para la generacin y puesta
en prctica de polticas de Promocin de la Salud, ya
que el sector sanitario no puede por s mismo proporFLRQDUODVFRQGLFLRQHVSUHYLDVQLDVHJXUDUODVSHUVSHFWLYDVIDYRUDEOHVSDUDOD6DOXG\ORTXHHVPiVOD3URPRFLyQGHOD6DOXGH[LJHODDFFLyQFRRUGLQDGDGHWRGRVORV
implicados: los gobiernos, los sectores sanitarios y otros
sectores sociales y econmicos, las organizaciones beQpFDVODVDXWRULGDGHVORFDOHVODLQGXVWULD\ORVPHGLRV
GHFRPXQLFDFLyQ
Otro aspecto a destacar de la Carta de Ottawa es su
posicin con respecto a la educacin en Salud, compleWDPHQWHUHQRYDGRUDFRQUHVSHFWRDOHQIRTXHWUDGLFLRQDO
basado en los trabajos de Rudolph Virchow y Henry
Sigerist, para los cuales la poblacin representaba un
SDSHO SDVLYR FRPR VLPSOHV UHFHSWRUHV GH ORV SURJUDPDV HGXFDWLYRV GHVDUUROODGRV SRU ODV DXWRULGDGHV 3RU
HOFRQWUDULROD&DUWDGH2WWDZDPDQLHVWDODQHFHVLGDG
GHXQDSDUWLFLSDFLyQDFWLYDGHODSREODFLyQ\HOGHVDUUROOR GH ORV SURFHVRV SDUWLFLSDWLYRV TXH SHUPLWDQ D FDGD
LQGLYLGXRRSWDUSRUHOHFFLRQHVVDOXGDEOHVHLQXHQFLDU
su propia Salud.
(Q FRQFOXVLyQ SRGHPRV DUPDU TXH OD HVWUDWHJLD
para la Promocin de la Salud de la Carta de Ottawa se
basa en tres aspectos fundamentales e interrelacionados,
a saber:
1. Trabajo y accin intersectorial
3ROtWLFDV HGXFDWLYDV GLULJLGDV D TXH OD SREODFLyQ
pueda tomar sus propias decisiones con respecto a
su propia Salud
)RUWDOHFLPLHQWRGHODDFFLyQFRPXQLWDULD\ORVSURFHVRVSDUWLFLSDWLYRV
13
Individuos enfermos y poblaciones enfermas1
Trasfondo
(OSHQVDPLHQWRPpGLFRKDHVWDGRKLVWyULFD\XQLYHUVDOPHQWHRULHQWDGRKDFLDODHQIHUPHGDGORTXHVLUYLyGH
EDVH SDUD PROGHDU VX pWLFD HQWHQGLGD FRPR VX JUDGR
GHUHVSRQVDELOLGDGSDUDFRQHOHQIHUPR\VRORFRQpO
VXVSUHJXQWDVGHLQYHVWLJDFLyQPiVFUtWLFDVSRUTXpVH
HQIHUPDQODVSHUVRQDV"ODSODQLFDFLyQGHVHUYLFLRV\
los estudios sobre cmo y por qu se usan los mismos
HVWRHVDQWLFLSDUODUHVSXHVWDDODGHPDQGD(VWHSHQsamiento elemental se ampli ltimamente a la identiFDFLyQGHULHVJRVFRQVLGHUDGRHOULHVJRFRPRREMHWR
epidemiolgico princepsORTXHLPSOLFyHOWUiQVLWRGHO
PRGHORFDXVDOLVWDGHWHUPLQLVWDDOPRGHORSUREDELOLVWD
\ WDPELpQ OD SUHYHQFLyQ GH ODV HQIHUPHGDGHV DVt ORV
PpGLFRVJHQHUDOLVWDVLGHQWLFDQ\WUDWDQDKLSHUWHQVRV
ORVPpGLFRVODERUDOHVWUDWDQGHHYLWDUH[SRVLFLRQHVWy[Lcas y la medicalizacin del alcoholismo se centra en los
bebedores problema.
(VFODURTXHHOREMHWLYRGHHVWRVHVIXHU]RVHVD\XGDU D XQD PLQRUtD YXOQHUDEOH GH LQGLYLGXRV &RQ WRGR
ORHQFRPLDEOHTXHSXHGDVHUXQDDFWLYLGDGFRPRHVWD
HVFRQGHXQDLOXVLyQHQVtPLVPDQRSXHGHUHVROYHUHO
SUREOHPDGHODVHQIHUPHGDGHVPDVLYDVDVtFRPRODHQWUHJD GH DOLPHQWRV QR SXHGH UHVROYHU HO SUREOHPD GHO
hambre, ni los planes sociales el problema de la falta
GHHPSOHR/DHVWUDWHJLDHVVLQWRPiWLFD\QRUDGLFDOHV
GHFLUQRHOLPLQDHOSUREOHPDGHUDt]8QDWDOHVWUDWHJLD
UDGLFDOFRQVLVWLUtDHQLGHQWLFDU\HQORSRVLEOHUHYHUWLU
las causas de nuestros principales problemas de salud.

(Q PHGLR GH HVWDV DFWLYLGDGHV VH SRQH GH PDQLHVWR
que las personas a las que ms se deseara ayudar, como
ORV KLSHUWHQVRV R ORV DOFRKyOLFRV GHO HMHPSOR SUHYLR
FRQVWLWX\HQVLPSOHPHQWHHOH[WUHPRPiVYLVLEOHGHXQD
GLVWULEXFLyQ GH ULHVJR R GH FRPSRUWDPLHQWR TXH HV
continua en esencia; cuando se comparan las diferentes
SREODFLRQHVVHREVHUYDTXHODGLVWULEXFLyQVHGHVSOD]D
hacia arriba o abajo, a un lado o al otro, como un conglomerado coherente. Los principales determinantes de
la salud de una sociedad se encontrarn, pues, en sus
caractersticas de masasODPLQRUtDTXHVHGHVYtDVyOR
SXHGHVHUHQWHQGLGDHQVXFRQWH[WRVRFLDO\ODSUHYHQFLyQHIHFWLYDUHTXLHUHFDPELRVTXHDIHFWDQDOcolectivo
de la poblacin.
Tiene sentido intervenir?

/DSUHJXQWDFHQWUDOHQSUHYHQFLyQSDUHFHLQJHQXD\VHUtDHVWD3RUTXpGHEHLQWHQWDUVHLQWHUYHQLUHQODVDOXG
GHODVSREODFLRQHV"
3DUD HPSH]DU QR H[LVWH PRWLYR ELROyJLFR SRU HO
que una poblacin no pueda tener tanta salud como la
que ms y hay pocas enfermedades que sean el destino
LQHYLWDEOHGHODVSREODFLRQHV/DIDPRVDFLWDEtEOLFDGH
0DWHRQRRVLQTXLHWpLVSRUHOGtDGHPDxDQDDFDGD
GtD OH EDVWD VX SURSLD FRQWUDULHGDG 0DWHR
%DVDGRHQODLQYHVWLJDFLyQ\ODVLGHDVGH*HRIIUH\5RVHHSLGHPLyORJRLondon School of Tropical Medicine.
362
POBLACIN
Pensamiento mdico moldeado

en y para la enfermedad.
Esto conforma su tica, sus preguntas
de investigacin y la planificacin
de servicios.
Figura 13.1: Preocupacin sempiterna del conocimiento mdico: la enfermedad
ilumina una cuestin humana fundamental como es la

SUHRFXSDFLyQSRUHOGHYHQLULQGLFDQGRTXHTXL]iVVHD
PHMRUYLYLUHOGtDDGtDTXHSUHRFXSDUVHSRUSUREOHPDV
lejanos que podran no producirse jams. El mdico
en particular suele actuar como si su responsabilidad
profesional no fuera ms all de la persona enferma o
casiHQIHUPDODTXHHVWiHQULHVJR\ORVSROtWLFRVYLYHQ
y se preocupan ms por el da a da que por cuestiones
relacionadas con un futuro ms o menos lejano. La
preocupacin por la salud futura es una cuestin casi
de lujo: los pobres y los desocupados deben poner
todos sus esfuerzos en la resolucin de sus problemas
PiVLQPHGLDWRVFRPRODSURSLDVXSHUYLYHQFLDGHOGtDD
GtDHVIDPRVDODKXPRUDGDTXHGLFHTXHHQXQDUHJLyQ
pobre nadie se suicida porque todos estn muy ocupados
WUDWDQGR GH VREUHYLYLU (O SURJUHVR HFRQyPLFR GH ODV
sociedades libera a la gente de algo de este materialismo
inmediato, de modo que se presencia un inters
creciente especialmente en pases industrializados
SRUODVDOXGODYLGDVDOXGDEOH\HODPELHQWHVDQR(VWR
SODQWHD XQ FRQLFWR HQWUH OD SUXGHQFLD TXH REOLJD D
WRPDUSUHFDXFLRQHVHOGtDGHKR\SDUDHYLWDUSHUMXLFLRV
PiVWDUGH\HQHORWURH[WUHPRHOULHVJRGHSUHVHQWDU
una ansiedad hipocondraca.
6XHOH GHIHQGHUVH D OD 0HGLFLQD 3UHYHQWLYD FRQ XQ
argumento econmico. Por un lado, se dice, la mala
salud afecta la capacidad de producir, y por otro, los

FRVWRVGHODDWHQFLyQPpGLFDVRQ\DHOHYDGRV\DGHPiV
FRQWLQXDPHQWHFUHFLHQWHVDVtFRQVHJXULGDGODSUHYHQFLyQORJUDUiDKRUURVXHOHDFHSWDUVHFDVLXQLYHUVDOPHQWH
VLQUHVHUYDV
El despiece de esta argumentacin puede mostrar que
HVHQJDxRVDRLQFOXVRIDOVDDOPHQRVHQDOJ~QDVSHFWR
SRUXQQ~PHURGHUD]RQHV(QSULPHUWpUPLQRHOp[LWRHQ
SUHYHQFLyQVXHOHOLPLWDUVHDSRVSRQHUXQSUREOHPDSHUR
QRDHUUDGLFDUORGHOWRGR$VtSRUHMHPSORVLVHHYLWDHO
hbito de fumar, se reducir mucho el riesgo de presentar
infarto de miocardio a cualquier edad, pero el resultado
~OWLPRHVTXHHVWRVQRIXPDGRUHVYLYLUiQPiVWLHPSR\
HQ FRQVHFXHQFLD XQ PD\RU Q~PHUR GH HOORV HVWDUi H[puesto al riesgo de padecer un infarto de miocardio en
HGDG DYDQ]DGD (O UHVXOWDGR SDUDGyMLFR HV TXH DXQTXH
IXPDU HV HQ YHUGDG XQD UHFRQRFLGD FDXVD SUHGLVSRQHQte de infarto miocrdico, los no fumadores tienen ma\RUSUREDELOLGDGGHPRULUHYHQWXDOPHQWHGHLQIDUWRGH
PLRFDUGLR5RVH\6KLSOH\DPiVHGDG(OFRQVHMR
DQWLWDEiTXLFR HV H[FHOHQWH VL SHQVDPRV HQ WpUPLQRV GH
ORJUDUXQDYLGDPiVODUJD\VDOXGDEOHSHURVRUSUHQGHQWHmente puede, como medida aislada, incrementar en realidad el nmero de infartos de miocardio en edad tarda.
En consecuencia, los costos asociados son pospuestos o
LQFOXVRLQFUHPHQWDGRVSHURQRHYLWDGRV
/RTXHHQRWURVFRQWH[WRVVHKDOODPDGRefecto DINEA$UDJHV\2UR]
13. Individuos enfermos y poblaciones enfermas
3RU HO RWUR ODGR HO p[LWR HQ UHGXFLU OD WDVD JOREDO
de incidencia de una enfermedad frecuente debera en
WHRUtD UHGXFLU ORV FRVWRV GH ORV VHUYLFLRV GH VDOXG \D
que debera haber en teora menos casos que tratar. En
ODSUiFWLFDHVWDHVSHUDQ]DVHIUXVWUDSRUYDULRVPRWLYRV
FRVWRVFRQWLQXDPHQWHFUHFLHQWHVGHLQYHVWLJDU\WUDWDUD
FDGD SDFLHQWH HIHFWR WHFQRORJtD \ VREUH WRGR SRU OD
incoherencia entre las dotaciones de personal sanitario
en relacin a las necesidades epidemiolgicas reales de
la poblacin. As, la disminucin de las caries dentales
en ciertas regiones no ha dado lugar a la correspondienWHGLVPLQXFLyQGHOQ~PHURGHGHQWLVWDVRGHVXQLYHOGH
DFWLYLGDGWDPSRFRODGLVPLQXFLyQGHODLQFLGHQFLDGH
FDUGLRSDWtDLVTXpPLFDHQYDULDVUHJLRQHVGHOSODQHWDKD
dado lugar a una disminucin del nmero de cardilogos, hemodinamistas o cardiocirujanos; en realidad es
PiV ELHQ DO UHYpV ORV FRVWRV GH LQYHVWLJDFLyQ \ WUDWDmiento han guardado una relacin inversa con los cambios de incidencia.
Se ha demostrado sobradamente lo difcil que es establecer una relacin entre costos de atencin mdica y
necesidades de la poblacin, establecidas con mtodos
HSLGHPLROyJLFRV R SRU FDVR HQWUH QHFHVLGDGHV HSLGHPLROyJLFDV\RIHUWDGHVHUYLFLRVRLQYHUVLRQHVHQHTXLSDPLHQWRRWHFQRORJtDEODQGD
No negaremos, por supuesto, ejemplos en los que
la disminucin de la incidencia de una enfermedad ha
dado lugar a grandes ahorros. Sin embargo, incluso en
HVWHFDVRHODUJXPHQWRGHOSRVLWLYRHIHFWRHFRQyPLFR
SXHGHVHUXQDIDODFLD\DTXHFDGDPXHUWHHYLWDGDELHQ
VHDPHGLDQWHODSUHYHQFLyQRPHGLDQWHHOWUDWDPLHQWR
VLJQLFDXQDSHUVRQDPiVGHHGDGDYDQ]DGD\ODJHQWHPD\RUHVHFRQyPLFDPHQWHLPSURGXFWLYD\DOPLVPR
tiempo, cara tanto en trminos mdicos como en necesidades de apoyo social.
Los economistas podran decir que, con todo lo doORURVD TXH SXHGD VHU D QLYHO LQGLYLGXDO OD PXHUWH GH
un recin nacido tiene poco inters econmico para
OD VRFLHGDG SRUTXH HO QLxR FRVWy SRFR GH SURGXFLU \
VLHPSUHHQWpUPLQRVPRQHWDULRVFRVWDUiSRFRGHVXVWLWXLU3RUHOFRQWUDULRODPXHUWHGHXQDGXOWRMRYHQHV
XQDSpUGLGDHFRQyPLFDJUDYRVDVXPDGXUDFLyQ\HGXcacin han sido caras, y su muerte implica la prdida de
PXFKRV DxRV SURGXFWLYRV 'H DKt TXH OD LQYHUVLyQ HQ
SUHYHQLUDFFLGHQWHVGHWUiQVLWRTXHDIHFWDQVREUHWRGRD
HVWHJUXSRVHUtDUHDOPHQWHYHQWDMRVDGHVGHXQSXQWRGH
YLVWDHFRQyPLFR6LHPSUHVHJ~QODYLVLyQGHOhomo economicusHOSXQWRGHLQH[LyQVHHQFRQWUDUtDHQDOJXQD
HGDGFHUFDQDDORVDxRVHQODTXHORVEHQHFLRVGH
XQRVSRFRVDxRVSURGXFWLYRVPiVVHFRQWUDEDODQFHDUtDQ
con los costos generados. A partir de esta edad, el arJXPHQWRHFRQyPLFRSDUDGHIHQGHUPHGLGDVSUHYHQWLYDV
TXHDWDxHQDODVXSHUYLYHQFLDFRPLHQ]DDGHUUXPEDUVH
363
FDGDYH]PiV\DTXHSRUGHVJUDFLDel paciente ms barato es el paciente muertoVLELHQDTXHOODVLQWHUYHQFLRnes que tiendan a disminuir la incapacidad o a mejorar
OD DXWRYDOLGH] GLVPLQX\HQGR HO JUDGR GH GHSHQGHQFLD
siempre producirn ahorros.
3RU OR TXH VH UHHUH D ORV FRVWRV GH ORV VHUYLFLRV
VDQLWDULRV D PHQXGR HO DUJXPHQWR HFRQyPLFR D IDYRU
GHODSUHYHQFLyQQRSXHGHVDWLVIDFHUODVHVSHUDQ]DVH[cepto cuando la incidencia de la enfermedad disminuye de tal modo absoluto incluso que se puede anular
XQVHFWRUHQWHURGHVHUYLFLRVVDQLWDULRV6LVHDPSOtDHO
argumento para incluir el saldo econmico total para
OD VRFLHGDG HQWRQFHV SDUHFH TXH OD SUHYHQFLyQ GH XQ
cierto nmero de muertes slo tiene posibilidad de suSRQHUXQDYHQWDMDHFRQyPLFDQHWDVLVHDSOLFDDQLxRV\
DGXOWRVMyYHQHV\DSDUWLUGHORVDxRVHOUHVXOWDGR
HFRQyPLFRHVFUHFLHQWHPHQWHQHJDWLYRVLVHFRQVLGHUDQ
ODVPHGLGDVSUHYHQWLYDVTXHLQFUHPHQWDQODVXSHUYLYHQcia. Sin embargo, a cualquier edad antes de la jubilaFLyQ FXDOTXLHU SROtWLFD GH SUHYHQFLyQ TXH UHGX]FD OD
incapacidad o mejore la capacidad de trabajo dar lugar
a una ganancia econmica, y despus de la jubilacin,
cualquier medida que aumente la independencia y reduzca la necesidad de apoyo mdico y social producir
ahorros econmicos.
&RQWUD HVWD DUJXPHQWDFLyQ HFRQyPLFD GHEH OHYDQtarse la argumentacin humanitaria ms afn a los mGLFRVTXHGLFHTXHVLQGXGDHVPHMRUHVWDUYLYR\VDQR
que muerto o enfermo. Este debe ser el principio y el
QDOGHO~QLFRDUJXPHQWRFLHUWRDIDYRUGHODPHGLFLQD
SUHYHQWLYD\HVVXFLHQWH
(Q~OWLPDLQVWDQFLDODFXHVWLyQGHODSUHYHQFLyQVXSHUD ORV OtPLWHV QRUPDWLYRV GLFWDGRV SRU ORV H[SHUWRV
son cuestin de eleccin personal o social. Las persoQDVGHEHQGHFLGLULQGLYLGXDOPHQWHVLGHVHDQDIURQWDUODV
PROHVWLDV \ FRVWRV GH XQD YLGD PiV VDQD \ ODV VRFLHGDGHVVLYDQDGHGLFDUPiVHVIXHU]RVHQHVWHVHQWLGRD
costa de transferir recursos de otras reas.
Salud y enfermedad
La preocupacin por las personas enfermas que mencionamos al comienzo ha dado lugar a una orientacin
VLPSOHGHODPHGLFLQDSUHYHQWLYDGLYLGLpQGRVHHOPXQdo entre quienes estn enfermos y quienes no. Los enfermos forman una minora claramente distinguible de
OD PD\RUtD VDQD GH ORV TXH HVWiQ HQ ULHVJR SRFRV VH
RFXSDQ
/D QHFHVLGDG GH GHQLFLyQ GH FDVRV VLHPSUH KD
VLGRREYLD\UHFRQRFLGD\DHQOD(GDG0HGLDGHFLUTXH
alguien tena un poco de lepra hubiese causado gran
364
Argumento
econmico
A menudo solo se pospone.

Se
Imagine un mundo absolutamente envejecido.
ahorrar Cunto vale la muerte de un nio?
Cunto la de un joven?
Se
reducirn
los
servicios
Por qu intentar
intervenir?
Las dotaciones son incoherentes.

Costos de investigacin y tratamiento
relacin inversa con los cambios de incidencia!!!
excepto cuando se clausuran servicios enteros
o cuando se erradica una enfermedad
Cul es el paciente ms barato?
Punto de inflexin cercano a los 50 aos,
ms all del cual el argumento econmico
se derrumba progresivamente.
HOSPITAL
Argumento
mdico
Figura 13.2: Argumentos para intervenir
desconcierto; asimismo si una mujer tiene HTA en la

consulta prenatal no se puede dudar en cuanto al diagnstico; ya se la interna o medica o no se hace nada.
/DFRQWUDGLFFLyQLQKHUHQWHHLQVXSHUDEOHHQYHUGDGHV
que la enfermedad tiene ontolgicamente un continuo
GHJUDYHGDGSHURUHTXLHUHXQVLVWHPDGHHWLTXHWDMHQR
ambiguo.
6LXQVXMHWRHVHWLTXHWDGR\GHELHUDHOPpGLFRJXDUdarse de etiquetar ya que probablemente causar ms
GDxRTXHELHQFRPRGHSUHVLYRORTXHHQYHUGDGVLJQLFDUtDHVTXHHVXQFDVRSDUDUHFLELUWUDWDPLHQWRDQWLGHSUHVLYR\DTXHODGHSUHVLyQRFXUUHHQWRGRVORVJUDGRV
y quizs la mayora no llegue al psiquiatra. La cantidad
de mala salud sumergida es enorme y las enfermedades
se presentan en todos los tamaos. La confusin surge
de creer que el proceso diagnstico es una descripcin
GHOPRGHORQDWXUDOXQDUHDOLGDGRQWROyJLFDGLUtDPRVHQ
OXJDUGHORTXHHVHQYHUGDGXQDFRQYHQLHQFLDRSHUDWLYD
En otras palabras, es creer que el mapa es el territorio.
8QDLURQtDFOiVLFDGHODPHGLFLQDSUHYHQWLYDHVTXH
SDUDSUHYHQLUODHQIHUPHGDGVyORHQXQDVSRFDVSHUVRQDVPXFKDJHQWHGHEHWRPDUSUHFDXFLRQHV3DUDGRMDGH
OD3UHYHQFLyQ5RVH8QDPHGLGDSUHYHQWLYDTXH
SURSRUFLRQD JUDQGHV EHQHFLRV SDUD OD FRPXQLGDG OH
RIUHFHSRFRDFDGDXQRGHORVLQGLYLGXRVTXHSDUWLFLSDQ
de ella.
/D JHQWH FRP~Q QR VXHOH SUHRFXSDUVH FDGD YH] TXH
sube a su auto porque el riesgo de un accidente en un da
SDUWLFXODUHVSHTXHxRQDGLHHVSHUDHQUHDOLGDGVDOLU\WHQHU
un accidente y por eso, pocos sienten una responsabilidad
personal por el problema de los accidentes de trnsito. Para
VHUHIHFWLYDODHGXFDFLyQVDQLWDULDTXL]iGHELHUDH[DJHUDU
ODSHUFHSFLyQ\QRWUDVPLWLUVLPSOHPHQWHLQIRUPDFLyQHVWR
SRQHHQWHODGHMXLFLRODYHUGDGHUDXWLOLGDGGHODVFDPSDxDV
EDVDGDVHQSyVWHUVRDYLVRVWLSR/D'URJDHV%DVXUDHQ
ORVFDPLRQHVGHUHFROHFFLyQ\DTXHXQULHVJRTXHQRVHKD
PDWHULDOL]DGRHQODH[SHULHQFLDGHOLQGLYLGXRWLHQHSRFDVSRsibilidades de ser considerado seriamente. Adems, siempre
HVVRUSUHQGHQWHFRPSUREDUODSRFDUHODFLyQH[LVWHQWHHQWUH
ORTXHODJHQWHVDEH\ORTXHKDFHFRQHVDLQIRUPDFLyQHQ
JHQHUDOORSRFRTXHKDFH(QVDOXGODJHQWHVyORVXHOHHVWDUPRWLYDGDSRUXQEHQHFLRRSHUMXLFLRTXHVHDYLVLEOH
precoz y probable, y pocas situaciones en salud cumplen con
estas condiciones, ya que aunque sean reales suelen ser retardados en el mejor de los casos y aparecen solamente en
XQDSHTXHxDSURSRUFLyQGHLQGLYLGXRV6XUJHDVtODOODPDGD
estrategia de alto riesgo en la que los esfuerzos y recursos
se dirigen a quienes se supone tienen mayor probabilidad
GHGHVDUUROODUODHQIHUPHGDGRHYHQWRORTXHHYLWDHOGHVSLOIDUURLQKHUHQWHDODHVWUDWHJLDGHPDVDV(QHVWHFRQWH[WR
recordaremos que el modelo mdico usual se ha comparado
con un radar, esto es, se detecta al enfermo, se lo trata, se le
da el alta del sistema de alerta y desaparece del radar. Este
PRGHORQRHVDSURSLDGRSDUDFUyQLFRVHOYHUGDGHURGHVDItR
DFWXDO\DTXHFDGDYH]PiVJHQWHWLHQHPiVGHDxRV\
uno o ms problemas crnicos, siendo estos responsables de
la mayor parte del gasto en salud, de la mayor morbimortaOLGDG\PDODFDOLGDGGHYLGD
Pequeos riesgos diseminados: un gran

problema sanitario
6LELHQHVFLHUWRTXHJUDQSDUWHGHODLQYHVWLJDFLyQVH
OOHYDDFDERSRUFXULRVLGDGLQWHOHFWXDOHQHOFDPSRGHOD
LQYHVWLJDFLyQHQVLVWHPDV\VHUYLFLRVGHVDOXG\GHSROt-
365
POBLACIN
Los esfuerzos se dirigen a los

individuos que se cree tienen mayor
probabilidad de desarrollar la enfermedad.
Implica la discriminacin de una minora
de alto riesgo de una mayora de bajo riesgo
que no necesita atencin.
Figura 13.3: Estrategia de alto riesgo
WLFDVVDQLWDULDVVHUtDPXFKDVYHFHVGHVHDEOHXQDPD\RU
comunin entre el mundo acadmico y el mundo ms
real de las decisiones y la accin.
La primera pregunta que suele plantearse una comiVLyQGHSHGLGRGHDSR\RHFRQyPLFRDODLQYHVWLJDFLyQVXHOHVHUVLODVKLSyWHVLVHVWiQHVSHFLFDGDVFRQFODULGDG\VL
ODLQYHVWLJDFLyQVHUiFDSD]GHGHPRVWUDUVLODKLSyWHVLVHV
IDOVDHVSHUiQGRVHUHVXOWDGRVHVWDGtVWLFDPHQWHVLJQLFDWLYRVRQRLQULpQGRVHGHHVWRVLODLQWHUYHQFLyQVHUiRQR
HIHFWLYD/DPHGLGDGHHVWRVHIHFWRVVXHOHHVWLPDUVHVyOR
HQWpUPLQRVGHOULHVJRUHODWLYRSHURHQYHUGDGHVWRHVWi
DOHMDGRGHOPXQGRGHODSROtWLFDVDQLWDULD(O55H[SOLFDGRHQRWUDSDUWHGHHVWDREUDQRHVORTXHQHFHVLWDTXLHQ
WRPDGHFLVLRQHVTXHDWDxHQDLQWHUYHQFLRQHVPDVLYDV\D
TXHGREODUXQULHVJRWULYLDOVLJXHVLHQGRWULYLDOSHURGRblar un riesgo frecuente es alarmante. As, puede decirse
SDUDMDULGHDVTXHHOULHVJRUHODWLYRHVVyORSDUDLQYHVWLJDdores, necesitando el territorio de las decisiones sanitarias
medidas absolutas. Igualmente, al considerar los efectos
GHXQDLQWHUYHQFLyQSRFRVHJDQDUtDUHGXFLHQGRXQ
un riesgo raro mientras que una reduccin anloga de una
enfermedad frecuente sera un importante logro.
En lenguaje coloquial, al tomar decisiones, lo que tenemos que saber no es simplemente si hay un efecto sino
PiVELHQFXiOHVVXPDJQLWXG5HPHPRUDQGRHOPDJQtFR
concepto de Pinealut, el RR nos dice VREUHTXpLQWHUYHQLU
pero el RA, si vale la penaLQWHUYHQLU6yORTXHDYHFHVHQ
el mundo real aun calcular la magnitud absoluta con cierto
JUDGRGHSUHFLVLyQUHTXHULUtDHVWXGLRVPX\DPSOLRVPiV
GHORTXHODUHDOLGDGSHUPLWHDYHFHV5RVHFRPHQWDVX
estudio sobre mortalidad entre empleados del sector nuFOHDUHQHO5HLQR8QLGRHQHQHOTXHVHPLGLHURQORV
efectos de dosis bajas de radiacin siguiendo la mortalidad
GHFDVLWUDEDMDGRUHVGXUDQWHXQSHULRGRPHGLRGH
DxRV$SHVDUGHOHQRUPHSRUWHGHOHVWXGLRDOQORV
,& LQWHUYDORV GH FRQDQ]D YpDVH HQ RWUD SDUWH GH HVWD
obraIXHURQDPSOLRVGHPRGRTXHQRSXGRDVHVRUDUVHDOD
Comisin Internacional sobre Proteccin Radiolgica si se
KDEtDQMDGROtPLWHVTXHSRGtDQVHUELHQGHPDVLDGRDOWRV
RSRURWUDSDUWHXQDVYHFHVPiVEDMRV<WpQJDVHHQ
FXHQWDTXHHVWDHVXQDH[SRVLFLyQUHODWLYDPHQWHHOHYDGD
/XELQ\*DOOFXHQWDQTXHDOH[SORUDUVLODUHODFLyQ
HQWUH H[SRVLFLyQ QDWXUDO DO UDGyQ HUD OLQHDO R FXUYLOtQHD
\ FDOFXODU HO WDPDxR PXHVWUDO QHFHVDULR SDUD HIHFWXDU HO
HVWXGLRFRQFOX\HURQTXHQHFHVLWDUtDQXQRVFDVRV
GHFiQFHUGHSXOPyQ\TXL]iHOFXiGUXSOHRPiVGHSDFLHQWHVVLKXELHVHQHQFDUDGRXQHVWXGLRGHFRKRUWHV(VWR
LOXVWUDHOGUDPiWLFRKHFKRGHTXHDYHFHVODVSUHJXQWDVFUtticamente importantes no tienen ni tendrn respuesta en un
IXWXURSUy[LPRSRUORTXHHVQHFHVDULDFLHUWDFDSDFLGDGGH
tolerar la incertidumbre.
Considrese el caso del colesterol srico, tomando
como base los datos de mortalidad de los pacientes del
05),7XQRGHORVHVWXGLRVPiVLPSUHVLRQDQWHVVREUH
IDFWRUHV GH ULHVJR FDUGLRYDVFXODU \ FRURQDULR TXH VH
PXHVWUD HQ OD )LJXUD (O 05),7 VH GHVLJQy SDUD
366
HYDOXDUODLQXHQFLDFRPELQDGDGHSUHVLyQDUWHULDOFRlesterol srico y hbito tabquico en el riesgo de muerte

SRU HQIHUPHGDG DUWHULDO FRURQDULD SDUD HYDOXDU FyPR
HVWDVDVRFLDFLRQHVYDULDEDQFRQODHGDGVHWDEXODURQGDWRVGHPRUWDOLGDGGHKRPEUHVHQURODGRV7DQWR
ODSUHVLyQDUWHULDOVLVWyOLFDFRPRODGLDVWyOLFDHOQLYHO
de colesterol y el nmero de cigarrillos fumados por da
IXHURQ SUHGLFWRUHV VLJQLFDWLYRV GH PXHUWH SRU HQIHUmedad coronaria en todos los grupos de edad.
/DVFROXPQDVGHOD)LJXUDPXHVWUDQODGLVWULEXFLyQGHFROHVWHUROVpULFRREVHUYiQGRVHTXHORVYDORUHV
PiV IUHFXHQWHV HVWiQ HQWUH \ PJ /D OtQHD
superpuesta a las columnas muestra la mortalidad de
FDGD VXEJUXSR REVHUYiQGRVH FODUDPHQWH TXH OD PLVma aumenta para el conjunto, a medida que aumenta la
FRQFHQWUDFLyQGHFROHVWHURO2EVpUYHVHWDPELpQODFLIUD
encima de cada columna, que indica el riesgo atribuible
porcentual para mortalidad por infarto de miocardio deELGRDOIDFWRUFROHVWHUROHVGHFLUFXiQWRGHODPRUWDOLGDGSXHGHDWULEXLUVHDOIDFWRUGHULHVJRFROHVWHURO$Vt
VLELHQHOSUREOHPDHVDFXFLDQWHJUDYH\FRQFUHWRSDUD
ODVSHUVRQDVFRQFROHVWHUROHOHYDGRSDUDHOQLYHOFRPXQLWDULRUHSUHVHQWDVyORXQGHORVLQIDUWRVPRUWDOHV
(OULHVJRLQGLYLGXDOHVGHFLUWDQWRVXULHVJRDEVROXWR
FRPRHOULHVJRUHODWLYRFRPSDUiQGRORVFRQORVGHPHQRU
QLYHO GH FROHVWHURO GH HVWRV SDFLHQWHV HV HOHYDGR SHUR
afecta a poca gente y por lo tanto el impacto poblacional
HVSHTXHxR(YLGHQWHPHQWHODPD\RUSDUWHGHOSUREOHPD
LQYROXFUDDODSREODFLyQXELFDGDDOUHGHGRUGHOFHQWURGH
ODGLVWULEXFLyQGLJDPRVHQWUH\PJ$TXtHO
H[FHVRGHULHVJRSHUVRQDOHVSHTXHxRHLQFOXVLYHSXHGH
SDUHFHULQVLJQLFDQWHSHURKD\WDQWDJHQWHH[SXHVWDTXH
el efecto poblacional es enorme. De este modo, un gran

Q~PHURGHSHUVRQDVH[SXHVWDVDXQULHVJRSHTXHxRSXHGH JHQHUDU PXFKRV PiV FDVRV TXH XQ SHTXHxR Q~PHUR
GH H[SXHVWRV D XQ ULHVJR DOWR GH PRGR TXH XQD HVWUDtegia de alto riesgo slo afronta siempre, como mucho,
una parte marginal del problema y slo puede mejorar
VXVUHVXOWDGRVH[WHQGLHQGRVXFREHUWXUD&XDQGRKD\XQD
H[SRVLFLyQPDVLYDDOULHVJRLQFOXVRDXQEDMRQLYHOGH
ULHVJR VRQ QHFHVDULDV PHGLGDV GH FRQWURO PDVLYR OR
TXHVLJQLFDTXHVHGHEHHQFRQWUDUXQQ~PHURHOHYDGR
GHSHUVRQDVTXHHQODPD\RUtDGHORVFDVRVQRVHEHQHFLDUiQGHOFDPELRODparadoja preventiva$TXtSXHGH
GDUVHXQFRQLFWRHQWUHHOLQWHUpVFROHFWLYRTXHUHTXLHUH
cambios que afectan a toda la comunidad, y el de muFKRVGHORVLQGLYLGXRVDIHFWDGRVTXHSRGUtDQPX\ELHQ
FRQVLGHUDU TXH VX SHUVSHFWLYD GH EHQHFLR HV LQVLJQLcante; es como una lotera en la que el premio puede ser
H[WUDRUGLQDULRSHURVLODSUREDELOLGDGGHJDQDUHVGHPDsiado remota la gente puede no molestarse en jugar. Tales
PHGLGDV GH FRQWURO PDVLYR SXHGHQ WHQHU TXH YHU WDQWR
FRQ OD SURPRFLyQ GH HVWLORV GH YLGD VDOXGDEOHV FRPR
con la informacin al consumidor y, probablemente ms
LPSRUWDQWHFRQSROtWLFDV\DFFLRQHVGHULYDGDVGHVFDOLzacin y regulacin de oferta de productos alimenticios,
DVtFRPRDFXHUGRVLQFHQWLYRVFDSDFLWDFLyQ\UHJXODFLyQ
GHODSXEOLFLGDGGHDOLPHQWRV\EHELGDV$VtHQSRU
ejemplo el Ministerio de Salud de la Nacin, junto con
OD)HGHUDFLyQ$UJHQWLQDGHOD,QGXVWULDGHO3DQ\$QHV
)$,3$\HO,QVWLWXWR1DFLRQDOGH7HFQRORJtD,QGXVWULDO
,17,SURPRYLyODLQLFLDWLYD6$/9,'$WHQGLHQWH
a disminuir la cantidad de sal en la elaboracin de pan
artesanalKHFKRTXHFRPRFRQVLGHUiEDPRVEHQHFLDUD
22
17
19
Entre 194 y 213 MG%
Figura 13.4: El ejemplo del colesterol (datos del MRFIT)
&RQVLGpUHVHTXHVHJ~QFLIUDVGHOSURSLR0LQLVWHULRGH6DOXGHQ$UJHQWLQDVHFRQVXPHQGHDJUDPRVSRUGtDGHVDOSRU
KDELWDQWHVLHQGRTXHOD206UHFRPLHQGDQRPiVGHJUDPRVSRUGtD'LVPLQX\HQGRVyORJUDPRVGHVDOHQODGLHWDGHOD
SREODFLyQVHHYLWDUiHOGHODPRUWDOLGDGSRUHQIHUPHGDGFDUGLRYDVFXODU&RQODUHGXFFLyQGHJUDPRGHVDOGHOFRQVXPR
GLDULRGHWRGDODSREODFLyQVHHYLWDUtDQXQRVHYHQWRVFDUGLRYDVFXODUHV\FHUHEURYDVFXODUHVSRUDxR\DOUHGHGRUGH
PXHUWHV(OGHODVDOTXHVHFRQVXPHSURYLHQHGHORVDOLPHQWRVSURFHVDGRV
SRWHQFLDOPHQWHDWRGRVQRVRORDORVKLSHUWHQVRVVHYHURV
VLQRWDPELpQDORVOHYHVHLQFOXVRDORVQRUPRWHQVRV
Prevencin individual vs. estrategia de

alto riesgo
/DDFWXDFLyQVREUHLQGLYLGXRVVXHOHLPSOLFDUHQSULPHU
OXJDUDOJ~QPRGRGHLGHQWLFDUDTXLHQHVWLHQHQDOJXQD
QHFHVLGDGHVSHFLDORPiVH[DFWDPHQWHHQHVWHFRQWH[WR
DOJ~Q ULHVJR HVSHFLDO (O WUDEDMR FOiVLFR GH :LOVRQ
-XQJQHUGHOLQHDODVRULHQWDFLRQHVEiVLFDVSDUDOD
SUiFWLFDGHODGHWHFFLyQFRQHOQGHLGHQWLFDUODHQfermedad de forma precoz.
La estrategia de alto riesgo indica que:
1RGHEHUtDQKDFHUVHDFWLYLGDGHVGHGHWHFFLyQVLQR
VHGLVSRQHGHUHFXUVRVVXFLHQWHVSDUDHOFRQVHMR\HO
cuidado prolongado.
x /RVH[iPHQHVGHGHWHFFLyQQRGHEHUtDQUHDOL]DUse a menos que comporten la posibilidad concreWDGHFRQVHMRSURIHVLRQDO\H[SHUWR
x (QDXVHQFLDGHFXLGDGRVODGHWHFFLyQHVLQHFD]
x La informacin por s misma tiene muy poco
efecto en el comportamiento, por tanto, debe
DFRPSDxDUVHGHDOJ~QHVWtPXORSHUVRQDORULHQWDFLyQ\DSR\RSLpQVHVHHQODJUDQFDQWLGDGGH
FDPSDxDV TXH HVWiQ EDVDGDV VyOR HQ WUDVPLWLU
LQIRUPDFLyQ
x /DHVWUDWHJLDSUHYHQWLYDTXHQHFHVLWDPRGLFDciones sostenidas y esforzadas, sea en el estilo
GHYLGDRHQODWRPDGHPHGLFDFLyQHVWiHQGHVYHQWDMDHQFRPSDUDFLyQFRQHOHVIXHU]RGHXQD
YH]GHODLQPXQL]DFLyQRORVEHQHFLRVGHULYDdos de las mejoras ambientales.
El tratamiento para cualquier condicin debe alterar
GHPRGRIDYRUDEOHVXKLVWRULDQDWXUDOQRVLPSOHPHQWH
por adelantar el tiempo en que se hace el diagnstico,
VLQRSRUPHMRUDUODVREUHYLGDODIXQFLyQODFDOLGDGGH
YLGDRODVWUHVHQGHQLWLYDORVPRWLYRVTXHWHQHPRV
los mdicos para tratar a nuestros pacientes, los que
acuden a nosotros, lo que introduce el problema epistemolgico fundamental de qu pretendemos o debemos
hacer al dirigirnos a poblaciones asintomticas, donde
XQRRPiVGHHVWRVSLODUHVIDOWDQ/DPRGLFDFLyQGH
los factores de riesgo QRHVHYLGHQFLDVXFLHQWHGHHIHFWLYLGDGQLORHVHOKHFKRGHTXHODWHUDSpXWLFDSURSXHVta sea ampliamente aceptada. Las pretensiones para un
EHQHFLRWHUDSpXWLFRGHEHQUHVLVWLUXQHVFUXWLQLRDWHQWR
\HVXQSUHUUHTXLVLWRODHYLGHQFLDH[SHULPHQWDODSDUWLU
de ensayos, esto es, se necesita estar seguro, en suma,
GH TXH ORV HIHFWRV EHQHFLRVRV D ODUJR SOD]R VXSHUDQ
D ORV HIHFWRV QRFLYRV GHO UpJLPHQ WHUDSpXWLFR \ GH OD
367
rotulacin de pacientes como enfermos. Hasta ahora

nos hemos referido al diagnstico de la enfermedad sintomtica. Sin embargo, cabe mencionar algo sobre el
diagnstico precoz de la enfermedad. Esta piedra anJXODU GH OD PHGLFLQD SUHYHQWLYD HV D YHFHV PDO FRPprendida y, aunque su aplicacin puede llegar a ser de
HQRUPHEHQHFLRSDUDORVSDFLHQWHVFRQIUHFXHQFLDHV
VREUHYDORUDGD6LQHPEDUJRODDSOLFDFLyQGHXQSXQWR
GHYLVWDHSLGHPLROyJLFRFOtQLFRDORVFRQFHSWRV\HYLdencias concernientes al diagnstico precoz puede disipar mucha de la confusin actual y superar la retrica.
8QDYH]PiVHVWDFLHQFLDEiVLFDGHODUWHGHODPHGLFLQD
FOtQLFDSXHGHD\XGDUQRVDFRQYHUWLUQRVHQPpGLFRVPiV
HFDFHVGHELGRDTXHHOGLDJQyVWLFRSUHFR]VHYLQFXOD
con los principales problemas tanto diagnsticos como
teraputicos.
El diagnstico precoz se puede obtener mediante
GRV HVWUDWHJLDV GLIHUHQWHV 3ULPHUR VH SXHGH LQYLWDU D
personas del pblico en general a ser sometidas a distintas clases de pruebas con el objeto de discriminar entre
aquellos con mayores probabilidades de enfermedad y
aquellos con menores probabilidades de enfermedad; el
primer grupo es luego inducido a buscar atencin mdica
SDUDXQGLDJQyVWLFRGHQLWLYR(VWDIRUPDGHGLDJQyVWLFR
precoz se llama catastro\HVWiVLQWHWL]DGDHQODJXUDGH
los puestos de control sanitario de los centros comerciaOHV SRU HMHPSOR GRQGH ORV WUDQVH~QWHV VRQ LQYLWDGRV D
medirse la presin arterial. Otras formas de catastro son
FRPSXOVLYDV \ GLULJLGDV D LQGLYLGXRV HVSHFtFRV FRPR
FXDQGRVHLQYHVWLJDWXEHUFXORVLVHQORVLQPLJUDQWHVRVH
realiza ECG peridicos a los pilotos de lneas areas. Muchos mdicos efectan una forma particular de catastro
HQODTXHORVSDFLHQWHVVRQLQYLWDGRVDUHDOL]DUXQDVHULH
de pruebas de catastro adems de una historia general y
H[DPHQItVLFRWDOHVexmenes peridicos de salud pueden incluir procedimientos costosos o cruentos como la
sigmoidoscopia y el electrocardiograma de esfuerzo.
8QDVHJXQGDHVWUDWHJLDGHGLDJQyVWLFRSUHFR]UDGLFD
en el hecho de que, como casi cualquier persona consulWDDOPpGLFRHQDOJXQDRSRUWXQLGDGSRUHMHPSOR
GHORVFDQDGLHQVHVYHDXQPpGLFRXQDYH]DODxR\HO
ORYHXQDYH]FDGDFLQFRORVPpGLFRVQRQHFHVLWDQ
OODPDUYROXQWDULRVVLQRTXHVLPSOHPHQWHSXHGHQEXVFDU
el diagnstico precoz cuando los pacientes llegan a ellos
por sntomas intercurrentes no relacionados. Esta estrategia se llama hallazgo de caso\HVWiELHQHMHPSOLFDGD
SRUODLQYHVWLJDFLyQGHKLSHUOLSLGHPLDHQXQKRPEUHGH
HGDGDTXHMDGRGHVLQXVLWLVHOFRQWUROGHODYLVLyQ\OD
audicin en un septuagenario que presenta una infecFLyQGHYtDVDpUHDVVXSHULRUHV\ODPHGLFLyQGHOD7$D
todo paciente adulto que ingresa al consultorio por cualTXLHU PRWLYR /RV EODQFRV SDUD HO GLDJQyVWLFR SUHFR]
no son slo las entidades nosolgicas sino que incluyen
368
Figura 13.5: Diagnstico precoz e historia natural de la enfermedad
predictores o factores de riesgo para la enfermedad, por

consiguiente, el catastro es el hallazgo del caso y esSHFLDOPHQWHORVH[iPHQHVSHULyGLFRVGHVDOXGLQFOX\HQ
con frecuencia preguntas acerca del consumo de alcohol
y tabaco, las mediciones de los lpidos sanguneos, de la
glucosa, del peso, la altura y datos similares.
Diagnstico precoz e historia natural

de la enfermedad
Con independencia de la estrategia seleccionada, el
REMHWLYRGHOGLDJQyVWLFRSUHFR]HVODGHWHFFLyQGHXQD
enfermedad presintomtica. Esta nocin de diagnstico
precoz presupone un orden biolgico o historia natural
de la enfermedad.
x Comienzo biolgico. La enfermedad comienza con
aquella interaccin inicial entre el hombre, los factores causales y el resto del medio ambiente rotulada
como comienzo biolgico. No podemos detectar la
presencia de enfermedad en este punto de su historia
natural, pero est all. Para algunas enfermedades el
comienzo biolgico ocurre en la concepcin y en
muchas otras probablemente precede a los ltimos
estadios en dcadas.
x Diagnstico precoz posible. Con el paso del tiempo
\DXQTXHORVLQGLYLGXRVDIHFWDGRVSHUPDQH]FDQOLbres de sntomas, los mecanismos de la enfermedad
producen cambios estructurales o funcionales, de
manera que, si aplicamos la prueba correcta, podramos obtener el diagnstico precoz de la enfermedad.
(QHVWHSXQWRHOGLDJQyVWLFRSUHFR]VHFRQYLHUWHHQ
posible mediante el catastro, el hallazgo de casos o
HOH[DPHQSHULyGLFRGHVDOXG
x Diagnstico clnico usual(QDXVHQFLDGHLQWHUYHQcin o de desaparicin espontnea, la enfermedad

progresa al punto donde aparecen los sntomas y los
LQGLYLGXRV DIHFWDGRV VH FRQYLHUWHQ HQ HQIHUPRV \
solicitan ayuda mdica. Este es el punto del diagnstico clnico usual.
x Resultado. Por ltimo, la enfermedad sigue su curso
y arriba a su resultado: recuperacin, incapacidad
permanente o muerte.
Es esta progresin ordenada desde el comienzo biolgico el punto donde el diagnstico precoz es posible, al
tiempo del diagnstico usual, y por ltimo a su resultado,
ORTXHKDFHDODHQIHUPHGDGYXOQHUDEOHGHVHUDERUGDGD
PHGLDQWHHOFDWDVWURHOKDOOD]JRGHFDVRV\HOH[DPHQSHridico de salud. Sin embargo, esta progresin ordenada
QRHVVXFLHQWH\DTXHRWURVXSXHVWRVXE\DFHQWHWLHQWDDO
diagnstico precoz. Este elemento fue descrito por Hutchinson y consiste en un punto crtico en la historia natural
de una enfermedad, antes del cual el tratamiento es ms
efectivo o ms fcil de aplicar que ms tarde. Ahora bien,
XQD HQIHUPHGDG SXHGH WHQHU YDULRV SXQWRV FUtWLFRV SRU
HMHPSORODWXEHUFXORVLVSXOPRQDURQLQJXQRYDULRVFiQFHUHV\ODORFDOL]DFLyQGHHVWRVSXQWRVFUtWLFRVDORODUJR
GHVXKLVWRULDQDWXUDOHVFUXFLDOSDUDHOYDORUGHOGLDJQyVWLFRSUHFR]6LHOSXQWRFUtWLFRGHXQDHQIHUPHGDGHVWXYLHUD
slo, entre el comienzo biolgico y el tiempo posible del
GLDJQyVWLFRSUHFR]SRGHPRVYHUFyPRHOFDWDVWURRHOKDllazgo de casos seran demasiado tardos para ser de ayuda;
el punto crtico ya pas en el momento en que la deteccin
fue posible. De manera similar, si el punto crtico de una
HQIHUPHGDGVyORHVWXYLHUDHQWUHHOWLHPSRGHOGLDJQyVWLFR
clnico usual y el resultado de la enfermedad, la deteccin
precoz es una prdida de tiempo. En este caso sera menos
369
Supervivencia
Acciones sobre
el paciente
usual
Funcin
Calidad
de
vida
HOSPITAL
INTERVENCIN
Acciones sobre
personas
sanas
Primero: el
diagnstico
puede estar
equivocado
El
tratamiento
puede ser
perjudicial
Se rotula
al enfermo
Figura 13.6: Motivos y dicultades de la intervencin
problemtico para todos esperar hasta que los pacientes

sintomticos soliciten ayuda mdica. Es slo cuando una
enfermedad posee un punto crtico, entre el momento en
TXHHOGLDJQyVWLFRSUHFR]VHFRQYLHUWHHQSRVLEOH\HOGLDJnstico mdico usual, que el catastro y el hallazgo de casos
sustentan alguna promesa de mejorar.
x La deteccin y los cuidados a poblaciones seleccioQDGDV WLHQH PD\RU FRVWR HIHFWLYLGDG TXH OD GHWHFFLyQGHPDVDV(VWHKHFKR\DIXHDGYHUWLGR\PHWRdolgicamente adoptado entre otras por la &DQDGLDQ
Task Force on the Periodical Medical Examination
&7)23+( &DQ 0HG $VVRF - \ VLPLODUHV
TXH DGYLUWLHURQ TXH XQD H[SORUDFLyQ SHULyGLFD GH
VDOXG TXH RULHQWD KDFLD OD SUHYHQFLyQ GHWHFFLyQ \
FRQWUROGHSURFHVRVRIDFWRUHVGHULHVJRHVSHFtFRV
GHGLVWLQWRVJUXSRVGHHGDGVH[RRDOWRULHVJRGHEtD
VHUPiVHFD]TXHXQH[DPHQDQXDOUXWLQDULR
x (OREMHWLYRGHEHVHUYDORUDUULHVJRVUHYHUVLEOHV\QRIDFWRUHVGHULHVJR\GHEHFRQVLGHUDUVHHOULHVJRDEVROXWR\
HODWULEXLEOHQRHOUHODWLYR(OLQGLYLGXRFRQHOIDFWRU
de riesgo an puede tener probabilidades muy remotas de
adquirir la enfermedad, si esta ltima es rara; por ejemplo, se ha demostrado que las mujeres que han usado antiFRQFHSWLYRVRUDOHVGXUDQWHXQSHULRGRSURORQJDGRWLHQHQ
ULHVJRUHODWLYRDXPHQWDGRGHDGHQRPDGHFpOXODVKHSiWLcas, pero la incidencia fundamental de esta enfermedad es

WDQSHTXHxDTXHHOULHVJRDXPHQWDGRHVLQVLJQLFDQWHHQ
FRPSDUDFLyQFRQORVEHQHFLRVREWHQLGRV
Individuos y poblaciones: los extremos

del continuum
/DYDULDFLyQGHODVFDUDFWHUtVWLFDVSHUVRQDOHVHQXQDSRblacin tiende a formar una distribucin unimodal continua, indicando el grado de desplazamiento la cantidad
de anormalidad. Este hecho, ya notado por Pickering en
sus estudios sobre la HTA, fue ampliado en su concepFLyQSRU$QFHO.H\VVLyORJRTXHLPDJLQyHOJUiFR
hoy famoso en el que se comparan las concentraciones
VpULFDVGHOFROHVWHUROHQ-DSyQ\)LQODQGLDTXHORJUDUHVXPLUXQPHQVDMHIXQGDPHQWDOHQSUHYHQFLyQFXDOTXLHU
FRVDTXHH[SOLTXHODGLIHUHQFLDHQWUHHOFROHVWHUROGHODV
SREODFLRQHVQRVHREWHQGUiHVWXGLDQGRLQGLYLGXRVPiVD
IRQGRVLQRLQYHVWLJDQGRHQODVSREODFLRQHVFRQORTXH
GHVFHQWUyHOSUREOHPDGHOQLYHOLQGLYLGXDODOSREODFLRnal o, en otras palabras, trasladando la pregunta de la
LQYHVWLJDFLyQ FOtQLFD EDVDGD HQ LQGLYLGXRV D OD HSLGHmiolgica basada en poblaciones.4
5HSUHVHQWDHOWUiQVLWRGHVGHHOSRUTXpHVWHLQGLYLGXRSDUWLFXODUHQIHUPD"DOSRUTXpHVWDSREODFLyQWLHQHHVWDSDUWLFXODU
GLVWULEXFLyQGHULHVJR"
370
Sur de Japn
100
200
Este de Finlandia
300
400
500
Figura 13.7: Diferentes distribuciones de colesterol

en diferentes poblaciones
(O HVWXGLR ,QWHUVDOW GH 5RVH ,QWHUVDOW &RRSHUDWLYH 5HVHDUFK *URXS WUDEDMy FRQ PiV GH
KRPEUHV\PXMHUHVGHPXHVWUDVGHSREODFLRQHVGH
pases, cubriendo una amplsima gama de diferencias
VRFLRHFRQyPLFDV \ JHRJUiFDV GHVGH LQGLRV \DQRPDmis a urbes norteamericanas y de China al Caribe. En la
)LJXUDVHDSUHFLDQORVGHVSOD]DPLHQWRVSREODFLRQDOHVHQORVYDORUHVGHSUHVLyQDUWHULDOTXHGDQOXJDUD
WDVDVGHSUHYDOHQFLDGH+7$GHVGHHQORV\DQRPDPLVDPiVGHHQWUHORVQHJURVGH0LVVLVVLSSL$O
igual que en el trabajo de Keys sobre el colesterol, los
YDORUHVVHGHVSOD]DQHQFRQMXQWRKDFLDDUULEDFRPRKDFLDDEDMR/DH[SOLFDFLyQGHHVWDVGLIHUHQFLDVQRYHQGUi
GH OD LQYHVWLJDFLyQ TXH LQWHQWH VDEHU SRU TXp DOJXQRV
VXMHWRV WLHQHQ OD SUHVLyQ PiV DOWD TXH RWURV WHPD GH
ODPD\RUSDUWHGHODLQYHVWLJDFLyQVLQRGHDTXHOODTXH
UHHMHGHPDQHUDFODUDODVFDUDFWHUtVWLFDVSREODFLRQDOHV
PiVTXHODVLQGLYLGXDOHV<GHYXHOWDDOPLVPRWLHPSR
las estrategias de control deben ser poblacionales tratando por ejemplo que se reduzca el contenido de sal de
la elaboracin de pan, o que se consuman ms frutas y
YHUGXUDVPiVTXHLQGLYLGXDOHV
Se produce mucha confusin al equiparar el termino
normal a sano o aceptable en cualquier sentido; en el
HMHPSORGHOFROHVWHUROMDSRQpV\QpVORTXHHQ-DSyQ
VHUtDFROHVWHURODOWRVHUtDEDMRHQ)LQODQGLDLo comn
se confunde con lo sano pero lo comn puede tambin
VHUHQIHUPL]R/DPD\RUtDQRUPDOKDGHQLGRORTXHHV
anormal.
Qu puede considerarse normal?

Normal suele emplearse en alguno de los siguientes sentidos, produciendo alguno de ellos ms mal que bien.
* usual
* no enfermo
TXHRSHUDFRPRVHSUHYLy
* de acuerdo a norma cultural
* mejor
GHQLFLyQHWLTXHWDGRUD
(QHOWHUUHQRHVSHFtFRGHODSUXHEDVGLDJQyVWLFDVHO
ms comn indica que ciertos resultados o datos se ajusWDQDXQDGLVWULEXFLyQWHyULFDHVSHFtFDFRQRFLGDFRPR
normal o gaussiana, una de cuyas propiedades ms desWDFDGDVHVTXHVXPHGLDPiVRPHQRV'6HQFLHUUDHO
GHORVGDWRVFRQWHQLGRVGHMDQGRIXHUDDOHQ
FDGDXQRGHVXVH[WUHPRVVXSHULRUHLQIHULRUDVtla media
ms o menos dos desviaciones estndarVHFRQYLUWLyHQ
XQDPDQHUDDWUDFWLYDGHGHQLUORQRUPDOKDFH\DYDULRV
DxRV\FRQWLQ~DVLHQGRGHDSOLFDFLyQJHQHUDO
Es demasiado malo que haya sucedido esto ya que
WUHVFRQVHFXHQFLDVOyJLFDVGHVXDSOLFDFLyQKDQSURYRcado una confusin enorme y el surgimiento de un nueYRFDPSRGHODPHGLFLQDHOGLDJQyVWLFRGHODDXVHQFLD
de enfermedad. Primero, simplemente, los resultados
de las pruebas diagnsticas no se ajustan a la distribuFLyQJDXVVLDQDHQUHDOLGDGGHELpUDPRVDJUDGHFHUTXH
QRORKDJDQODGLVWULEXFLyQJDXVVLDQDVHH[WLHQGHKDVWD
HOLQQLWRHQDPEDVGLUHFFLRQHVUHTXLULHQGRSDFLHQWHV
RFDVLRQDOHV FRQ KHPRJORELQDV LPSRVLEOHPHQWH HOHYDGDV \ RWURV FRQ PHQRV GH FHUR 6HJXQGR VL HO
PiVHOHYDGRRPiVEDMRGHORVUHVXOWDGRVGHODSUXHED
diagnstica es considerado anormal, entonces todas las
enfermedades tienen la misma frecuencia, una conclusin que tambin carece de sentido clnico.
La tercera y ms peligrosa consecuencia de la
XWLOL]DFLyQ GH OD GHQLFLyQ JDXVVVLDQD GH QRUPDO HV
compartida por su reemplazo ms reciente, el percentilo.
Reconociendo el fracaso de los resultados de la prueba
diagnstica para ajustarse a una distribucin terica
como la gaussiana, algunos laboratoristas han sugerido
que ignoremos la forma de la distribucin, y simplemente
QRVUHUDPRVSRUHMHPSORDOLQIHULRURVXSHULRU
de los resultados de la prueba como normal. Aunque esta
GHQLFLyQGHSHUFHQWLORHYLWDORVSUREOHPDVGHORVYDORUHV
LQQLWRV\QHJDWLYRVGHODSUXHEDVLJXHLQGXFLHQGRDOD
conclusin de que todas las enfermedades tienen igual
SUHYDOHQFLD \ VLJXH FRQWULEX\HQGR DO sndrome del
lmite superior en ausencia de enfermedad, porque su
XWLOL]DFLyQVLJQLFDTXHORVSDFLHQWHVnormales slo son
DTXHOORV TXH QR KDQ VLGR D~Q HVWXGLDGRV OR VXFLHQWH
(VWD FRQVHFXHQFLD LQHYLWDEOH VXUJH GH OD VLJXLHQWH
manera: si el rango normal para una prueba diagnstica
GDGDVHGHQHFRPRLQFOX\HQGRHOLQIHULRUGHORV
resultados de dicha prueba diagnstica, entonces la
probabilidad de que un paciente dado sea considerado
Estudio Intersalt Ta Sistlica

52 poblaciones en 32 pases
La respuesta al problema
no vendr del lado de la
investigacin individual
las diferencias de prevalencia
involucran caractersticas
poblacionales y no
caractersticas individuales
371
x Hay poblaciones sanas y poblaciones enfermas y

HVWDVVyORSXHGHQHQWHQGHUVHHQVXFRQWH[WRVRFLDO
x La erradicacin de muchos problemas de salud no
SXHGHOOHJDUGHODPDQRGHODVLQWHUYHQFLRQHVWUDWDPLHQWRVRLQFOXVRGHVGHODLQYHVWLJDFLyQLQGLYLGXDO
VLQRGHODVFROHFWLYDV
Por qu algunos enferman y otros no
75
85 95 105 115 125 135 145 155 165 175
Tasas de prevalencia de entre 0 entre los yanomamis

a 33%. Entre los negros de Mississippi
Figura 13.8: Amplios desplazamientos poblacionales
normal FXDQGR HV VRPHWLGR D HVWD SUXHED HV R

6LDHVWHPLVPRSDFLHQWHVHOHUHDOL]DQGRVSUXHEDV
GLDJQyVWLFDVLQGHSHQGLHQWHVHQHOVHQWLGRGHTXHHVWiQ
LQYHVWLJDQGRyUJDQRVRIXQFLRQHVWRWDOPHQWHGLIHUHQWHV
la probabilidad de que sea considerado normal es ahora
[ 'HPRGRTXHODSUREDELOLGDGGH
TXH FXDOTXLHU SDFLHQWH VHD FRQVLGHUDGR QRUPDO HV
HOHYDGRDOQ~PHURGHODFDQWLGDGGHSUXHEDVGLDJQyVWLFDV
independientes que se le hayan realizado. Por lo tanto, un
SDFLHQWH VRPHWLGR D SUXHEDV WLHQH XQD SUREDELOLGDG
GHDOD\SRWHQFLDRDOUHGHGRUGHXQDFKDQFHHQ
tres, de ser considerado normal; un paciente sometido a
GHGLFKDVSUXHEDVWLHQHVyORXQDFKDQFHHQPLOGHVHU
URWXODGRFRPRQRUPDODOQDOGHVXHVWXGLR
A modo de sntesis
x /DHVWUDWHJLDGHSUHYHQFLyQSREODFLRQDOWLHQHFRPR
REMHWLYRdesplazar la distribucin de los factores de
ULHVJRHQXQDGLUHFFLyQIDYRUDEOHSHURVHHQIUHQWD
a la IRUPLGDEOHGLFXOWDG de que necesita cambiar a
la mayoraORTXHVLJQLFDUHGHQLUORTXHVHHQtiende por normal.
x El tratar slo los casos de enfermedad es una estrategia sintomtica y no radical.
x /RV LQGLYLGXRV SHUWHQHFHQ D XQD VRFLHGDG KHFKR
TXHDXQTXHSDUH]FDDYHFHVLQFUHtEOHVXHOHROYLGDUVHRDOPHQRVQRWHQHUVHVXFLHQWHPHQWHHQFXHQWD
x (QWUH ORV H[WUHPRV GH OD VRFLHGDG VDQRV \ HQIHUPRVH[LVWHWRGRXQFRQWLQXR
x (QWUHSREODFLRQHVKD\YDULDFLRQHVTXHVHGHVSOD]DQ
como un todo coherente.
(OWtWXORSDUDIUDVHDHOGHOHVFODUHFHGRUOLEURGH(YDQV
%DUHU\0DUPRUGHOTXHH[WUDHPRVODVSUy[LPDVLGHDV
/D JHQWH HQ ODV SRVLFLRQHV VRFLDOHV PiV DOWDV YLYH
ms y goza en general de mejor salud, pero esto no es una
QRYHGDG\DTXHPXFKRVHVWXGLRVHQPXFKRVSDtVHVD
ORODUJRGHPXFKRVDxRVKDQPRVWUDGRFRUUHODFLyQHQWUH
ODHVSHUDQ]DGHYLGD\PHGLGDVYDULDVGHOHVWDWXVVRFLDO
como quiera que se lo mida los ingresos, la educacin,
ODRFXSDFLyQODUHVLGHQFLD:LONLQVRQ(VWRFRQUPDORTXHODPD\RUtDGHODJHQWHVDEtDLQWXLWLYDPHQWH
que la pobreza no es buena para la salud y en todo caso es
mejor ser rico que pobre en cualquier sentido.
&XDQGR VH OD WUDWD GH H[SULPLU HVWD REVHUYDFLyQ
tpica plantea cuestiones sobre los determinantes de la
VDOXGTXHVRQFRPSOHMDVHLPSRUWDQWHVSDUDLQGLYLGXRV
y poblaciones. En pocas palabras: SRUTXp"
Es ms, la correlacin entre estatus social y estado
de salud constituye solo un ejemplo sobresaliente de
XQDFDWHJRUtDGHREVHUYDFLRQHVPXFKRPiVDPSOLDVREUHODH[LVWHQFLDGHJUDQGHVGLIHUHQFLDVDHVWHQLYHOQR
VROR HQWUH LQGLYLGXRV VLQR WDPELpQ HQWUH JUXSRV ELHQ
GHQLGRVSREODFLRQHV\VXESREODFLRQHV(VDVREVHUYDciones agregadas, las heterogeneidades discutidas ms
DGHODQWH OOHYDQ GH PRGR QDWXUDO D LQWHQWDU LGHQWLFDU
las caractersticas de grupo asociadas con la buena y la
mala salud, en la esperanza de encontrar primero e inXHQFLDUGHVSXpVORVIDFWRUHVFDXVDOHVVXE\DFHQWHV
En fase bastante temprana de cualquiera de dichos
DQiOLVLVXQRGHVFXEUHTXHPXFKDVGHODVH[SOLFDFLRQHV
FRQYHQFLRQDOHVVREUHORVGHWHUPLQDQWHVGHODVDOXGSRU
qu alguna gente est sana y otra no resultan en el mejor de los casos seriamente incompletas, si no sencillamente errneas. Es una desgracia, porque las sociedades
modernas dedican una fraccin muy grande de su riqueza, esfuerzo y atencin a intentar mantener o mejorar la
VDOXGGHORVLQGLYLGXRVTXHFRPSRQHQVXVSREODFLRQHV
7DOHVHVIXHU]RVPDVLYRVVHFDQDOL]DQIXQGDPHQWDOPHQWHDWUDYpVGHVXVVLVWHPDVDVLVWHQFLDOHVUHHMDQGRSUHsumiblemente la creencia de que una asistencia sanitaria
adecuada constituye el determinante ms importante de
la salud.
Sin embargo, si no fuese ese el caso, si los principales determinantes de la salud de la poblacin radica-
372
sen en algn otro sitio, igual habramos dejado de hacer

cosas que debamos haber hecho, y hecho otras que no
debamos. La consecuencia es que estaramos menos
sanos de lo que podramos.
Tal situacin tampoco es probable que mejore al
H[SDQGLUODVDFWLYLGDGHVFRQVLGHUDGDVpreventivas, caso
de basarse estas tambin en puntos de partida poco slidos sobre los determinantes de la salud. Las hiptesis
FDXVDOHVVXE\DFHQWHVWUDVORVDUJXPHQWRVHQIDYRUGHOD
SUHYHQFLyQQRVRQPXFKDVYHFHVPiVFDSDFHVGHH[plicar las diferencias de estado de salud entre grupos
distintos de personas que las que atribuyen todas o la
PD\RUtDGHODVGLIHUHQFLDVDODGLVSRQLELOLGDGGHVHUYLcios curativos.
$XQTXHUHVXOWDVHQGHFLVLYRVHQFDVRVLQGLYLGXDOHV
ODGLVSRQLELOLGDGGHWDOHVVHUYLFLRVRVXIDOWDQRSXHGH
QLHPSH]DUDH[SOLFDUODVGLIHUHQFLDVGHVDOXGREVHUYDdas entre poblaciones distintas. Tampoco es nada que
VRUSUHQGDDORVPpGLFRVFOtQLFRVUHH[LYRVSDVDGRVR
SUHVHQWHV(VQRWRULRHQTXHGLIHULUtDXQDYHUGDGHUDSRltica de salud, basada en la comprensin de la imporWDQFLDUHODWLYDGHORVGLYHUVRVGHWHUPLQDQWHVGHODVDOXG
de las polticas asistenciales predominantes hoy da.
El estudio de Whitehall
y el reporte Black
Comenzaremos nuestra historia con el trabajo de MarPRW>0DUPRW.HJHYLQDV (OVWRQVREUHHO
IXQFLRQDULDGRGH:KLWHKDOOVLJXLHQGRDPiVGH
funcionarios britnicos durante casi dos dcadas, acumulando gran cantidad de informacin sobre cada uno de
ellos. El conjunto de los datos es, por tanto, HVSHFtFRSRU
persona y longitudinalORTXHRIUHFHLPSRUWDQWHVYHQWDjas sobre los numerosos estudios de estado socioeconmico y salud basados solo en datos promedio de grupo y
un nico punto en el tiempo. Ms aun, se puede tambin
GLYLGLUOR IiFLOPHQWH \ VLQ DPELJHGDGHV SRU JUXSRV GH
estatus; en el funcionariado, la jerarqua de ingresos y
UDQJRVHVWiELHQGHQLGD
0DUPRWHQFRQWUyTXHODPRUWDOLGDGHVWDQGDUL]DGD
SRU HGDG HQ XQ SHULRGR GH GLH] DxRV HQ YDURQHV GH
HQWUH\DxRVHUDWUHVYHFHV\PHGLDPD\RUHQORV
IXQFLRQDULRVSHUWHQHFLHQWHVDODVFDWHJRUtDVGHDX[LOLDU
DGPLQLVWUDWLYR \ WUDEDMDGRU PDQXDO TXH HQ ORV JUDGRV
DGPLQLVWUDWLYRVVHQLRU0DUPRW 7KHRUHOO(Q
:KLWHKDOOSXHVGHVGHODF~VSLGHDOIRQGRGHODMHUDUTXtD KDEtD XQ JUDGLHQWH HYLGHQWH GH PRUWDOLGDG (VWD
HUDVLJQLFDWLYDPHQWHPD\RUHQHOVHJXQGRUDQJRSHUVRQDOSURIHVLRQDO\HMHFXWLYRTXHHQHOSULPHURDGPLnistradores y aumentaba conforme se descenda en el
escalafn, si bien no cabra que la gente de ninguno de
estos grupos fuese pobre QL SDGHFLHVH SULYDFLRQHV DO

menos, segn lo que normalmente se entiende por tales
FRQFHSWRV7RGRVHUDQHPSOHDGRVODPD\RUtDHQSXHVWRVGHRFLQLVWDFRQEDMRULHVJRGHVGHHOSXQWRGHYLVWD
GHO HQWRUQR ItVLFR ORV QLYHOHV SURIHVLRQDOHV \ HMHFXWLYRV JR]DEDQ DGHPiV GH UHPXQHUDFLRQHV UHODWLYDPHQWH
buenas, en comparacin con la poblacin general. As
SXHVQRHVSRVLEOHH[SOLFDUHVWDVREVHUYDFLRQHVFRQOD
LQWHUSUHWDFLyQKDELWXDO\DOJRVLPSOLVWDFRQYHQJDPRV
de la correlacin entre estatus socioeconmico y salud
que los pobresVHYHQSULYDGRVGHDOJXQDVGHODVSUHcondiciones materiales de la salud, sufriendo por causa
GHXQDGLHWDGHFLHQWHXQPDODYLYLHQGDODH[SRVLFLyQ
DODYLROHQFLDORVFRQWDPLQDQWHVPHGLRDPELHQWDOHVHO
hacinamiento y las infecciones.
Centrarnos en la pobreza podra incluso bloquear el
progreso en la comprensin de estos fenmenos, pues
LQYLWD D QR VHJXLU KDFLpQGRQRV SUHJXQWDV 1R HV SRVLEOH
eliminar la diferenciacin social; unos simplemente son
mejores que el resto, y otros siempre estarn en el fondo y
GHHVHPRGRORVGLIHUHQFLDOHVHQVDOXGUHVXOWDQLQHYLWDEOHV
\KDVWDSUREDEOHPHQWHmerecidos3DUDRWURVORVGLIHUHQFLDOHVHQODVDOXGUHHMDQLQHTXLGDGHVHLQMXVWLFLDVVRFLDOHV
PiVJHQHUDOHV\VRQXQDHYLGHQFLDPiVGHODQHFHVLGDGGH
redistribuir la riqueza y el poder, reestructurando o senciOODPHQWHGDQGRODYXHOWDDORUGHQVRFLDOH[LVWHQWH
3HUR DPEDV SUHFRQFHSFLRQHV VH HTXLYRFDQ UHVSHFWR
al punto central de los hallazgos de Marmot: el hecho de
TXHKD\DOJRTXHLQX\HSRGHURVDPHQWHVREUHODVDOXG\
est correlacionado con la jerarqua per se. No solo opera
VREUHXQDPLQRUtDVLQSULYLOHJLRVVLWXDGDHQHOPDUJHQ
GH OD VRFLHGDG \ GLJQD GH OiVWLPD R FDULxR VLQR VREUH
todos nosotros. Y sus efectos son grandes. Ms all de
conductas de eleccin personal como fumar tambin era
cierto que la gente de las categoras inferiores tena en
promedio ms riesgo de padecer enfermedad cardiaca.
/DV REVHUYDFLRQHV VXJLHUHQ OD H[LVWHQFLD GH DOJ~Q
proceso subyacente causal, correlacionado con la jerarTXtDTXHVHH[SUHVDDWUDYpVGHGLVWLQWDVHQIHUPHGDGHV
Las patologas concretas que acaban con la gente seran
VLPSOHPHQWHYtDVRPHFDQLVPRVDOWHUQDWLYRVSDUDKDFHUlo, en lugar de causas de enfermedad y muerte; el factor
esencial es algo distinto. Otros estudios sobre diferenciales de mortalidad segn clase socioeconmica sugieren
tambin estas dos ideas el gradiente en la mortalidad, y
ODHQIHUPHGDGFRPRYtDHQOXJDUGHFRPRFDXVD
A este respecto son particularmente interesantes,
por estar disponibles dcada a dcada durante la mayor parte del siglo XX, los datos britnicos sobre tasas
GHPRUWDOLGDGVHJ~QFODVHVRFLDOUHYLVDGRVHQHOInforPH%ODFN2IFHRI3RSXODWLRQ&HQVXVHVDQG6XUYH\V,
23&6%ODFN0RUULV6PLWK7RZQVHQG :KLWHKHDG :LONLQVRQ 6X SURSyVLWR EiVLFR
IXHDQDOL]DUODHYLGHQFLDQDFLRQDOHLQWHUQDFLRQDOVREUH
desigualdades en salud para as poder recomendar polticas pblicas al gobierno. Era pues un informe llamado a mucho desde el inicio, que trascendera el mbito
acadmico o FLHQWtFR, que no quedara en el cajn de
algn funcionario o ministro, sino que tena asegurada
VX DSOLFDFLyQ HQ LQWHUYHQFLRQHV SROtWLFDV (Q DEULO GH
VHHQWUHJyHOLQIRUPHInequalities in health, con
UHFRPHQGDFLRQHVDOQXHYR6HFUHWDULRGH(VWDGRGH
6HUYLFLRV6RFLDOHVGHOQXHYRJRELHUQRFRQVHUYDGRUODV
elecciones recientemente celebradas haban sido ganaGDV SRU HO SDUWLGR FRQVHUYDGRU OLGHUDGR SRU 0DUJDUHW
7KDWFKHUTXLHQHQWUHRWUDVFRVDVHVWDEOHFHUtDTXHHQ
YH]GHXWLOL]DUHOWpUPLQR desigualdades sociales en salud en la administracin pblica, se debera hablar de
variaciones sociales en saludH[SUHVLyQFRQFDUJDYDORUDWLYDPHQRU(QSRFDVSDODEUDVHO5HSRUWH%ODFN
&RQFOX\y GHVSXpV GH UHYLVDU HYLGHQFLD \ HVWXGLRV
GLVSRQLEOHVPiVORVDQiOLVLVUHDOL]DGRVad hoc para
HOLQIRUPHTXHHQHO5HLQR8QLGRKDEtDXQDVGLIHrencias marcadas en las tasas de mortalidad segn
FODVHVRFXSDFLRQDOHVXQDDSUR[LPDFLyQDFODVHVRFLDOHQDPERVVH[RV\HQWRGDVODVHGDGHV
&DOFXOy TXH GH KDEHU WHQLGR WDVDV VHPHMDQWHV GH
PRUWDOLGDG ULHVJR GH PRULU HQ GHQLWLYD OD FODVH
,SURIHVLRQDOHV\VXVIDPLOLDUHV\ODVFODVHV,99
WUDEDMDGRUHV VHPLFXDOLFDGRV \ QR FXDOLFDGRV
\VXVIDPLOLDUHVVHKXELHUDVDOYDGRHQWUH\
ODYLGDGHODIULROHUDGHSHUVRQDVPHQRUHVGHDxRVLQFOX\HQGRQLxRV
Lo que ms escozor caus a los ingleses fue que
el gradiente de clase era mayor que en otros pases del
HQWRUQRLQFOXLGDVXULYDO)UDQFLD\VHKDEtDLQFUHPHQWDGRHQODV~OWLPDVGpFDGDVDSHVDUGHDxRVGHYLGD
GHOKDVWDHQWRQFHVPRGpOLFR6HUYLFLR1DFLRQDOGH6DOXG
National Health Service - NHS4XpKDEtDIDOODGR"
3DUD VDOYDU OD FDUD FRPR VH GLFH HO JUXSR GH WUDEDMR
H[SOLFy DOJR FRQRFLGR GHVGH DQWLJXR \ TXH WDPELpQ
VHROYLGDFRQIUHFXHQFLDTXHJUDQSDUWHGHOSUREOHPD
HVWDED IXHUD GHO DOFDQFH GHO 1+6 )DFWRUHV VRFLRHFRQyPLFRVFRPRQLYHOGHLQJUHVRWDVDGHGHVRFXSDFLyQ
HGXFDFLyQYLYLHQGDWUDQVSRUWH\HVWLORVGHYLGDKDEtDQ
TXHGDGRIXHUDGHOiPELWRGHODVSROtWLFDVGHVDOXG\D
TXHGHKHFKRQRVRQGHWHUPLQDGDVSRUVDOXG\GHVGH
all las afectaban. Adems, las clases manuales FRQ
RFXSDFLRQHVPDQXDOHVHVWDEDQKDFLHQGRXQPHQRUXVR
del sistema de cuidados de salud.
Adems de mostrar un gradiente, lo ms interesante
es que mostraban que el mismo persista sin demasiados
cambios durante la mayor parte del perodo transcurrido
GHVGHODUHFRJLGDGHORVGDWRVSRUSULPHUDYH]HQ
373
HLQFOXVRSDUHFtDHVWDUDXPHQWDQGRHQDxRVUHFLHQWHV(O
hallazgo del reporte de que la mortalidad no respondi a
cambio alguno en la asistencia sanitaria es especular al
KDOOD]JRGH0F.HRZQYpDVHPiVDGHODQWHHVWRHVFRloquialmente: no sabemos por qu dejaron de morirse,
y por otra parte siguieron murindose a pesar de todo
DSHVDUGHO1+6\ODDVLVWHQFLDVDQLWDULDHQHVWHFDVR
esto demuestra lo que se ha llamado el no rol de la asistencia sanitaria, que dice que los factores socioeconmicos en sentido lato tienen una importancia fundamental
HQODVDOXGGHODVSREODFLRQHVYpDQVHDGHPiVD/DIUDPboise, Lalonde, Dever y su nocin de campo de salud que
se menciona en otra parte de esta obra, y otros
(VWRQRVLJQLFDTXHHVWDDVLVWHQFLDFDUH]FDGHHIHFWLYLGDG VREUH FLHUWDV FRQGLFLRQHV \ HQIHUPHGDGHV GH
KHFKRDQLYHOLQGLYLGXDO\KDVWDJOREDOKDVLGRVXPDPHQWHHIHFWLYDHVSHFLDOPHQWHHQFLHUWRVFDPSRVFRPR
la medicina de urgencia o la medicina crtica, pero si
demuestra los lmites de sus efectos sobre las poblaFLRQHV \ OD LQXHQFLD H[WUDRUGLQDULDPHQWH SRGHURVD D
ODUJRSOD]RGHIDFWRUHVH[WHUQRVDOVLVWHPDDVLVWHQFLDO
extrasectoriales FRPR GLUtDPRV KR\ \ HQ PXFKRV FDsos no completamente conocidos, como por ejemplo la
mortalidad infantil, tal que se la ha llamado un objeto
GHVFRQRFLGRGHOVDEHUPpGLFR6SLQHOOL\RWURV
&RPSiUHVH HQ HVWH VHQWLGR FRQ ODV REVHUYDFLRQHV GHO
famoso patlogo Rudolph Virchow sobre el tifus en la
$OWD6LOHVLDHQ9LUFKRZ5$UFKLYIU3DWKRORJ$QDWRPLHX3K\VLRORJLHXIUNOLQ0HGLFLQ
YRO,,Q~PV\\VXWHRUtDGHODVHQIHUPHGDGHVarWLFLDOHV en el sentido de que si bien el determinante era
XQPLFURELRODGLVWULEXFLyQJHRJUiFD\SREODFLRQDO\
la susceptibilidad eran cuestiones de naturaleza socioeFRQyPLFDQRHQYDQR9LUFKRZIXHDGHPiVXQRGHORV
IXQGDGRUHVGHOPRYLPLHQWRVDQLWDULROODPDGRmedicina
social. Las causas de muerte durante ese periodo, sin
embargo, haban cambiado radicalmente. A comienzos
de siglo XX, siendo las enfermedades infecciosas las
JUDQGHVDVHVLQDVODVWDVDVGHPRUWDOLGDGHVWDQGDUL]DGD
SRUHGDGHVHUDQPD\RUHVHQODVFODVHVPiVEDMDV$Onal del siglo, los grandes asesinos son las enfermedades
cardiacas y el cncer, que, no obstante, siguen golpeando tambin con mayor dureza a las personas del fondo
de la jerarqua social. Dirase que, aunque en ltima
instancia la muerte es bastante democrtica, su demoUDSDUHFHFRQVWLWXLUXQSULYLOHJLRFRUUHODFLRQDGRFRQHO
rango. Las enfermedades cambian, pero los gradientes
SHUVLVWHQVXJLULHQGRRWUDYH]ODH[LVWHQFLDGHXQIDFWRU
VXE\DFHQWHFRUUHODFLRQDGRFRQODMHUDUTXtDTXHVHH[SUHVDUtDDWUDYpVGHHQIHUPHGDGHVFRQFUHWDV
(QORV~OWLPRVFLQFXHQWDDxRVVHKDSURGXFLGRWDPbin otro cambio fundamental. Todas las sociedades desarrolladas han ampliado bastante sus sistemas sanitarios,
374
LQWURGXFLHQGRH[FHSWR((88PHFDQLVPRVGHQDQFLDFLyQGLVHxDGRVSDUDKDFHUODDVLVWHQFLDDFFHVLEOHDODWRtalidad de la poblacin, independientemente de su poder

DGTXLVLWLYR&RPRFRQVHFXHQFLDHOXVRGHODDVLVWHQFLD
VDQLWDULDKDDXPHQWDGRPXFKR\VHKDYXHOWRPiVLJXDO
entre las clases sociales. Pese a todo, los datos longituGLQDOHV GHO 5HLQR 8QLGR QR PXHVWUDQ HYLGHQFLD DOJXQD
de que la introduccin del National Health Service haya
reducido el gradiente de mortalidad. En respuesta a una
asistencia sanitaria ms cuantiosa y generalmente ms
DFFHVLEOHSDtVHVFRQFUHWRVSUHVHQWDQDOJXQDVHYLGHQFLDV
de reduccin de ese gradiente, as como de las tasas de
PRUWDOLGDGLQIDQWLOSHURGLFKDVHYLGHQFLDVGLVWDQGHVHU
FRQFOX\HQWHV :LONLQV $GDPV %UDQFNHU 6H
oculte lo que se oculte tras dicho gradiente, no parece reVXOWDUPX\VHQVLEOHDODSURYLVLyQGHDVLVWHQFLDVDQLWDULD
(VWDREVHUYDFLyQFRQHFWDORVGDWRVVREUHJUDGLHQWHV
segn clase social con el bien conocido trabajo de epidemiologa histrica GH 0F.HRZQ (VWH DXWRU
demostr que las reducciones muy grandes de la mortalidad debida a las principales enfermedades infecciosas
HQORV~OWLPRVGRVVLJORVWXYLHURQOXJDUantes del desaUUROORGHQLQJXQDWHUDSpXWLFDPpGLFDHIHFWLYD6XVGDWRV
sobre la tuberculosis son ms que elocuentes.
8QDUHVSXHVWDFRP~QHVTXHODVPHGLGDVTXHUHVXOWDURQGHFLVLYDVIXHURQGHVDOXGS~EOLFD\QRGHWHUDSLD
mdica. Sin embargo, el bacilo de la tuberculosis no se
transmite por el agua, con lo cual no cabe atribuir dicho
GHFOLYHRDOPHQRVQRGHIRUPDGLUHFWDDOVXPLQLVWUR
de agua potable. Puede que jugaran un cierto papel la
PD\RUOLPSLH]DJHQHUDOKHFKDSRVLEOHDVXYH]SRUHO
agua limpia, y la eliminacin de basuras.
(QSDUWLFXODUFRPR6]UHWHUVHxDODODPRUtalidad par tuberculosis podra haber cado por hallarse
la gente menos debilitada a causa de otras infecciones,
FX\DLQFLGHQFLDVtVHKDEUtDYLVWRUHGXFLGDSDUODVPHGLdas de salud pblica, si es que no por la asistencia mdica per se. Este autor enfatiza que la propia explicacin
de la tuberculosis ingresos ms altos y mejor dieta, sin
XQD LQXHQFLD VLJQLFDWLYD GH OD VDOXG SXEOLFD X RWUD
institucin humana que actuase deliberadamente constituye como mucho un diagnstico de exclusin bastanWHLQVRVWHQLEOHDODOX]GHODHYLGHQFLDPiVUHFLHQWH
Contina sin cuestionarse el punto central de Mc.HRZQTXHORIXQGDPHQWDOGHOGHFOLYHHQODPRUWDOLGDG
de la mayora de las enfermedades infecciosas anteceGLyHQHOWLHPSRDODWHUDSLDHFD]/RVGDWRVVREUHWXberculosis, sin embargo, ilustran otro punto importante,
de algn modo oscurecido en el cuadro histrico a largo
plazo. En la reduccin adicional de la mortalidad ocurriGDGXUDQWHORVDxRVFXDUHQWDGHHVWHVLJORHOGHVDUUROOR
GHXQDWHUDSLDHIHFWLYDVtFRQVWLWX\yGHKHFKRXQIDFWRUVLJQLFDWLYR(OGHFOLYHDSDUWLUGHHVHSXQWRIXHGH
FHUFDGHOHQXQDGpFDGDFDtGDSURSRUFLRQDOPHQWH
muy grande que no deja espacio para el nihilismo teraputico. No obstante, esas ganancias quedan en trminos histricos minimizadas frente al impacto mucho
mayor de algo distinto y que operaba por fuera del sistema sanitario. El papel de la medicina fue muy real, pero
OLPLWDGR6LELHQDFHOHUyODYHORFLGDGGHOGHFOLYHQRIXH
la fuerza que lo inici.
(Q GHQLWLYD 0F.HRZQ REVHUYy FDPELRV PX\
grandes en la mortalidad de una sociedad a lo largo del
tiempo, y Marmot y los autores del Informe Black, diferencias muy grandes entre grupos sociales en un momento concreto o en periodos de tiempo ms cortos, de
modo aparentemente independiente del conocimiento
mdico o del uso de la asistencia, en cada caso. En todas las ocasiones, la mejora de salud apareci asociada
a una mejor posicin econmica, pero en los datos de
Marmot, al menos, claramente no se trata del resultado
de haber escapado a la pobreza.
Y en cada caso, si bien la gente mora de algo lo
TXHHVWDQWRXQDFRQYHQFLyQFXOWXUDOFRPRXQUHTXLVLWRGHORVVLVWHPDVPRGHUQRVGHHVWDGtVWLFDVYLWDOHVQR
hay razn para creer que las enfermedades concretas
reconocidas par la ciencia mdica pudieran no ser las
causas fundamentales.
<HQWRQFHVTXpHVORTXHVXFHGH"
En realidad, esta pregunta tiene dos partes bastantes diferentes. La primera: cules son los factores
causales son el estatus socioeconmico, la disponibilidad de poder, la tensin, la capacidad de hacer frente
a los problemas, la orientacin hacia el futuro, otros
factores correlacionados con la jerarqua y, por tanto,
FRQODVDOXG"\VRQFDPELDEOHV"/DVHJXQGDFXiOHV
VRQODVYtDVELROyJLFDVDWUDYpVGHODVFXDOHVRSHUDQ"
Cualesquiera que sean los factores incluidos en la seFXHQFLDFDXVDODXQQLYHOVXSHULRUGHEHQRSHUDUDWUDYpVGHSURFHVRVELROyJLFRVHQDOJ~QSXQWRDORODUJR
de la cadena.
Las posibles respuestas a estas preguntas apenas si
estn comenzando a surgir, aportando de manera relaWLYDPHQWH GHVFRRUGLQDGD SLH]DV GHO URPSHFDEH]DV D
SDUWLUGHODLQYHVWLJDFLyQGHGLVWLQWDVGLVFLSOLQDV1RGHbemos permitir, sin embargo, que la naturaleza incomSOHWDWHQWDWLYD\DYHFHVOOHQDGHFRQWURYHUVLDVGHODV
respuestas al TXpHVORTXHRFXUUH" oscurezca el hecho
de que est pasando algo. Si bien las tasas de mortalidad
son medidas de la salud reconocidamente incompletas,
miden las diferencias sin ambiguedad alguna y FRQOR.
Y una diferencia de tres a uno, surgida de un gran nPHUR GH REVHUYDFLRQHV LQGLYLGXDOHV PHUHFH DWHQFLyQ
/D IDOWD GH H[SOLFDFLyQ DGHFXDGD SDUD HVWH IHQyPHQR
en modo alguno niega la realidad ni la importancia del
fenmeno en s.
14
Una tica para la Biotica

en la Atencin Primaria de la Salud
Introduccin
6RQYDULDVODVGHQLFLRQHVTXHLQWHQWDQFDUDFWHUL]DUOD
biotica pero hay una que resume claramente el sentiGR TXH HVWD GLVFLSOLQD DGTXLHUH HQ FRQWH[WRV PpGLFRV
'LFH'LHJR*UDFLD*XLOOpQODELRpWLFDSXHGHGHQLUse como la disciplina que tiene por objeto el estudio
GHORVYDORUHV\VXLQFOXVLyQHQHOSURFHVRGHWRPDGH
GHFLVLRQHV'HHVWDGHQLFLyQVHGHVSUHQGHQVXVWUHV
notas fundamentales: carcter eminentemente prctico,
HVSHFLDO DWHQFLyQ D ORV KHFKRV LQWHJUDFLyQ GH YDORUHV
y hechos en la toma de decisiones. Es eminentemenWHSUiFWLFD\RSHUDWLYDDGLIHUHQFLDGHODDEVWUDFFLyQ\
HVSHFXODFLyQSURSLDVGHODpWLFDFRPRGLVFLSOLQDORVyFD7LHQHHQFXHQWDORVKHFKRVKHFKRVTXHHQPHGLFLna son sumamente complejos debido al gran desarrollo
de la ciencia y la tecnologa en este campo, en especial
HQODV~OWLPDVGpFDGDV,QWHJUDORVYDORUHVDORVKHFKRV
SRUTXHDFHSWDTXHQRH[LVWHXQDHVFLVLyQWDMDQWHHQWUH
ellos en la prctica mdica.
Si entendemos que la biotica clnica se aplica a la
SUiFWLFDGHODPHGLFLQD\VLDFHSWDPRVTXHHQHVWDH[LVWHQQLYHOHVGHDWHQFLyQFRQFDUDFWHUtVWLFDVSURSLDVEDVDGDVHQKHFKRV\YDORUHVSURSLRVHQWRQFHVHVGDEOH
pensar que el abordaje biotico tampoco puede ser el
PLVPR(QHVWHWH[WRQRVSURSRQHPRVUHODFLRQDUODELRtica con la atencin primaria en salud.
Comenzaremos mostrando los orgenes histricos
GH OD DWHQFLyQ SULPDULD HQ VDOXG $36 \ HQ TXp FRQ-
siste. Esto permitir comprender que la historia de la

ELRpWLFDFRUUHGHODPDQRFRQHOGHVDUUROORHQQLYHOHVGH
ODDWHQFLyQPpGLFD/XHJRWHQLHQGRHQFXHQWDODGHQLcin de biotica anterior y el concepto de APS, presentaremos una teora biotica que parece apropiada para
DERUGDUODFRQLFWLYLGDGPRUDOSUHVHQWHHQHVWHSULPHU
QLYHOGHDWHQFLyQ
Los orgenes de la medicina del bienestar1

&DHUHQIHUPRYLHMDQRFLyQ\DLQVRVWHQLEOHIUHQWHDORV
datos de la ciencia actual. La salud no es ms que un
QRPEUHDOTXHQRKDEUtDLQFRQYHQLHQWHDOJXQRHQERUUDU GH QXHVWUR YRFDEXODULR 3RU PL SDUWH QR FRQR]FR
sino gente ms o menos afectada por enfermedades ms
RPHQRVQXPHURVDVGHHYROXFLyQPiVRPHQRVUiSLGD

En doscientas cincuenta de esas casas hay doscienWDV FLQFXHQWD KDELWDFLRQHV GRQGH DOJXLHQ FRQHVD OD
medicina, doscientas cincuenta camas donde un cuerSRH[WHQGLGRWHVWLPRQLDTXHODYLGDWLHQHXQVHQWLGR\
JUDFLDVDPtXQVHQWLGRPpGLFR(VXQSDLVDMHVDOYDMH
apenas humano, aquel que usted contemplaba. Hoy se
lo restituyo todo impregnado de medicina, animado y
recorrido por el fuego subterrneo de nuestro arte.
La medicina occidental moderna surge en el siglo
XVIII y se consolida en el siglo XIX y primera mitad
(QHVWHDSDUWDGR\HQHOSUy[LPRVHJXLPRVD'LHJR*UDFLD*XLOOpQHQODELEOLRJUDItDFLWDGD
376
GHO;;6XRULJHQ\GHVDUUROORYDQGHODPDQRGHFDPELRVVRFLDOHV\HFRQyPLFRVSURIXQGRVPRWLYDGRVSRUOD
UHYROXFLyQLQGXVWULDO(OGHVFXEULPLHQWRGHODPiTXLQD
GHYDSRUSHUPLWLUiODSURGXFFLyQGHELHQHVPiVDOOiGH
los necesarios para la subsistencia, generando acumulaFLyQGHFDSLWDO\QXHYDVLQGXVWULDV/DLQGXVWULDOL]DFLyQ
tendr dos caras: por un lado aumentarn las enfermedades propias del hacinamiento, de la pobreza del proletariado y del tipo de trabajo y, por otro lado, la riqueza
DFXPXODGD IDFLOLWDUi XQD H[SORVLyQ GHPRJUiFD KDVWD
entonces desconocida por la humanidad.
(VWDPHGLFLQDFLHQWtFDUHVSDOGDGDORVyFDPHQWH
SRUHO3RVLWLYLVPRVXUJHHQWRQFHVHQSDUDOHORDOGHVDrrollo del capitalismo y al ascenso de la burguesa. Para
FRQVROLGDUVH QHFHVLWD H[FOXLU RWUDV IRUPDV GH DWHQFLyQ
PpGLFDSUHH[LVWHQWHVFRPRODDXWRDWHQFLyQRODVSUiFWLFDVDOWHUQDWLYDVFXUDQGHULVPRFKDPDQLVPRHWF6X
hegemona se impone gracias a que se constituye como
HO~QLFRUHIHUHQWHFLHQWtFR7RGRVORVVHFWRUHVVRFLDOHV
incluso los marginados, aspiran a tener acceso a la medicina moderna y el logro de esta aspiracin se capitaliza como una conquista social. La demanda de atencin
PpGLFDFLHQWtFDFUHFHGHWDOPDQHUDTXHODDWHQFLyQLQGLYLGXDO\SULYDGDVHWRUQDLQVXFLHQWHSDUDFXEULUWRGDV
ODVH[SHFWDWLYDV$SDUHFHHQWRQFHVHO(VWDGREULQGDQGR
DVLVWHQFLDDWUDYpVGHXQDPHGLFLQDS~EOLFDHPHUJHQWH
GDQGROXJDUDXQQXHYRFRQFHSWRGHKRVSLWDOS~EOLFR
Luego de la Primera Guerra Mundial y de la llamada
segunda revolucin industrial SURGXFLGD SRU OD LQYHQFLyQGHOPRWRUDH[SORVLyQ\HOXVRGHOSHWUyOHRFRPR
combustible, se produce un giro en la economa liberal
del siglo XIX. El desarrollo de las comunicaciones y
GHOVHFWRUGHVHUYLFLRVPDUFDHOFRPLHQ]RGHO(VWDGRGH
ELHQHVWDUREHQHIDFWRUWelfare State
(QWUH\ORVSDtVHVGHVDUUROODGRVVHUiQHO
escenario de la teora de Keynes. Para este economista, la riqueza no depende al ahorro sino del consumo.
&XDQWRPD\RUVHDHOSRGHUDGTXLVLWLYRGHORVFRQVXPLdores, mayor ser el consumo, la produccin y la riqueza de una nacin. Dado que la tendencia del hombre es
SURWHJHUVHGHFRQWLQJHQFLDVQHJDWLYDVLPSUHYLVWDV\OR
KDFHHQWUHRWUDVFRVDVDWUDYpVGHODKRUURSDUDSURSLciar el consumo en contra del ahorro es necesario que el
(VWDGR LQWHUYHQJD< HO (VWDGR EHQHIDFWRU LQWHUYHQGUi
SURWHJLHQGR D ORV FLXGDGDQRV FRQWUD ORV DYDWDUHV PiV
temidos: el desempleo, la enfermedad y la muerte. Se
originan as los seguros pblicos de desempleo, de jubilacin y de asistencia sanitaria.
De este modo, cambia el sentido de la salud. En la
economa de mercado, la salud era un bien de producFLyQVHQHFHVLWDEDTXHHOWUDEDMDGRUHVWXYLHUDVDQRSDUD
producir. Ahora, la salud es un bien de consumo y el Es-
WDGRJDUDQWL]DUiTXHODRIHUWDGHVHUYLFLRVVDQLWDULRVHVWp
disponible para ser consumida. Con buenos seguros, no
habr necesidad de ahorrar para protegerse y se podr
consumir con tranquilidad. La sociedad de consumo reemplazar as a la sociedad industrial.
1RHVFDVXDOTXHHQOD206GHQLHUDDODVDlud con la tan mentada frmula de estado de perfecto
bienestar fsico, metal y social, y no tan slo la ausencia
de enfermedad.
Es importante tener presente que en el marco de esta
WHRUtDHFRQyPLFDHO(VWDGRGHEHLQYHUWLUHQSURJUDPDV
GH REUDV S~EOLFDV DXQ FRQ GpFLW SUHVXSXHVWDULR SXHV
es la nica forma de estimular el mercado. Estas obras
pblicas pueden ser de cualquier tipo, y las relacionadas
FRQODVDOXGVRQXQDH[FHOHQWHLQYHUVLyQ'HKHFKROD
LQYHUVLyQHQVDQLGDGDFWLYyLPSRUWDQWHVVHFWRUHVGHOD
economa como la industria farmacutica y de equipamiento hospitalario. Dice Diego Gracia:
HO NH\QHVLDQLVPR KDFtD LPDJLQDU XQD VRFLHGDG
OLEUH\RSXOHQWDFDSD]GHDVXPLUVLQGLFXOWDGODVWDEODV GH ORV GHUHFKRV HQWUH HOORV HO GHUHFKR D OD
asistencia sanitaria. Pero los asume no por razones de
EHQHFHQFLD QL GH MXVWLFLD VLQR GH XWLOLGDG sic
Luchar por los derechos humanos y la seguridad social
HV~WLOGHVGHWRGRVORVSXQWRVGHYLVWDHOHFRQyPLFRHO
poltico y el tico. Hay, por tanto, una correlacin entre
HO QXHYR VLVWHPD HFRQyPLFR HO QHRFDSLWDOLVPR HO UHciente orden social, la sociedad de consumo, el orden
SROtWLFRGHO(VWDGRGHELHQHVWDUWelfare State\ODpWLFD
utilitarista.
Las consecuencias en la medicina de este modelo
econmico fueron: hospitalizacin de la medicina, especializacin y superespecializacin mdicas, eclipse
del mdico como profesional liberal, mutacin del enfermo o paciente por el consumidor.
Los hospitales dejan de ser instituciones de caridad
SDUDFRQYHUWLUVHHQHODOPDGHODDFWLYLGDGPpGLFD<D
no son instituciones marginales sino que son el epicenWURGHODYLGDVRFLDODWDOSXQWRTXHVHQDFH\VHPXHUH
HQHOKRVSLWDO(OPpGLFRGHMDODDFWLYLGDGSULYDGDGHO
consultorio y pasa a ser un asalariado del hospital. All
WDPELpQVHFHQWUDODDFWLYLGDGIRUPDWLYDGHOIXWXURSURIHVLRQDO\ODLQYHVWLJDFLyQ
El desarrollo de los hospitales pblicos y de polticas de salud a partir del nacimiento de la salud pblica,
HYLGHQFLDQODIXHUWHLQWHUYHQFLyQGHO(VWDGRHQHOFDPpo de la salud y el auge de la medicalizacin. As como
HQODDQWLJHGDGODJXUDGHPpGLFRVHOLJDEDDODGHO
VDFHUGRWHHQHOVLJOR;;HOPpGLFRYXHOYHDVHUTXLHQ
determina lo bueno y lo malo, lo normal y lo anormal:
KRPEUHVPXMHUHV\QLxRVVHFRQYLHUWHQTXLHran o no, les guste o no en los pacientes-penitentes
de sus mdicos-sacerdotes. Y sobre el paciente y el
14. Una tica para la Biotica en la Atencin Primaria de la Salud
PpGLFR VH OHYDQWD DKRUD OD ,JOHVLD GH OD 0HGLFLQD

FX\DWHRORJtDGHQHORVSDSHOHV\ODVUHJODVGHOMXHgo que han de jugar, as como sus leyes cannicas
llamadas hoy salud pblica y leyes de salud mental,
imponiendo su conformidad con la tica mdica dominante.
Algunos han llamado a este enfoque de la medicina
PRGHORPpGLFRKHJHPyQLFR00+GHVWDFDQGRFRPR
caractersticas principales: la concentracin monoplica de la salud, la profesionalizacin, la tendencia a las
SUiFWLFDV FXUDWLYDV FRQ HO FRQVLJXLHQWH LQFUHPHQWR GH
ORV FRVWRV HQ VDOXG OD HFDFLD FHQWUDGD HQ OD PHGLFDFLyQ PiV TXH HFDFLD VLPEyOLFD OD PHGLFDOL]DFLyQ \
OD GHPDQGD FUHFLHQWH SRU FDGD YH] PiV VHFWRUHV GH OD
poblacin.
/DpWLFDXWLOLWDULVWDHVODDGHFXDGDHQHVWHFRQWH[WR
A la correlacin: economa neocapitalista, sociedad de
consumo, Estado de bienestar, tica utilitarista, se suma
la medicina del bienestar o de consumo.
El sndrome de Ulises, la explosin de

costos y la muerte de una utopa
/D HFRQRPtD NH\QHVLDQD FRQDED HQ TXH HO FRQVXPR
era la base de la riqueza y del bienestar. Sin embargo,
SURQWRVHDGYLHUWHTXHODVFRVDVQRVRQWDQDVt\TXHHO
FRQVXPRGHVPHGLGROHMRVGHPHMRUDUODFDOLGDGGHYLGD
ODHPSHRUD/DGHIRUHVWDFLyQHOHIHFWRLQYHUQDGHUROD
FRQWDPLQDFLyQDPELHQWDOHOHVWUpVGHODYLGDPRGHUQD
VRQDOJXQRVHMHPSORVGHOHIHFWRQHJDWLYRGHHVWHSDUDdigma.
/RVLGHyORJRVGHODWHRUtDNH\QHVLDQDDUPDEDQTXH
los costos de la asistencia sanitaria se iran reduciendo
FRQHOSDVDUGHORVDxRV8QDEXHQDDVLVWHQFLDWHQGUtD
que disminuir las tasas de enfermedad y con ello el gasWR :LOOLDP %HYHULGJH HFRQRPLVWD DPLJR GH .H\QHV
SHQVDEDTXHODSUHYHQFLyQGHODVHQIHUPHGDGHV\ODWHUDSpXWLFDHIHFWLYD\SUHFR]UHGXQGDUtDQHQODPHMRUDGHO
estado de salud de la poblacin y, a largo plazo, en meQRUHV JDVWRV DXQTXH DO FRPLHQ]R WXYLHUD TXH KDFHUVH
XQDIXHUWHLQYHUVLyQ
(VHYLGHQWHTXHODVFRVDVQRUHVXOWDURQDVt8QDVHULHGHIDFWRUHVVHFRQMXJDURQSDUDSRQHUQDODXWRStD
del completo bienestar fsico, mental y social: efectos
QHJDWLYRVGHODPHGLFLQDHVWDQFDPLHQWRGHVXVUHVXOWDGRVSRVLWLYRVHLQFUHPHQWRH[SRQHQFLDOGHORVFRVWRVGH
la atencin mdica.
/D PHGLFLQD DSDUHFH DKRUD QR VyOR FRPR FXUDWLYD
sino tambin como productora de enfermedad y muer-
377
WH(VVDELGRTXHWRGRIiUPDFRWLHQHHIHFWRVDGYHUVRV
que cuanto mayor es el tiempo de hospitalizacin mayor
es el riego de infecciones, o que los estudios complePHQWDULRVLQYDVLYRVSXHGHQJHQHUDUPiVGDxRTXHORV
LQFUXHQWRV ([SUHVLRQHV FRPR placebo, nocebo, iatrogenia o sndrome de Ulises se hicieron familiares en el
ambiente mdico.
6HOODPDVtQGURPHGH8OLVHVDORTXHOHRFXUUHDXQ
paciente como resultado de una bien intencionada pero
H[FHVLYD LQYHVWLJDFLyQ GLDJQyVWLFD (Q HVWDV FLUFXQVtancias, los estudios complementarios efectuados sin
una indicacin precisa conducen a resultados falsos
SRVLWLYRV TXH PDOLQWHUSUHWDGRV FRQGXFHQ D QXHYRV
HVWXGLRV R WUDWDPLHQWRV TXH FRQOOHYDQ FRVWRV \ ULHVJR GH GDxR R FRPSOLFDFLRQHV (O 'U 5DQJ OR OODPy
VtQGURPH GH 8OLVHV HQ KRQRU GHO SHUVRQDMH SULQFLSDO
del poema pico de Homero La Odisea8OLVHVTXLHQ
FRPEDWLyHQODJXHUUDGH7UR\DWDUGyDxRVHQUHtornar a taca debido a que, por lo general como conVHFXHQFLD GH OD FRQGXFWD GH VX WULSXODFLyQ WXYR TXH
YLYLUQXPHURVDVDYHQWXUDVPXFKDVGHHOODVULHVJRVDV
(O VtQGURPH GH 8OLVHV IXH GHVFULWR RULJLQDOPHQWH HQ
QHXURORJtDSHURVHKL]RH[WHQVLYRDRWURVFDPSRV/RV
SDFLHQWHVFRPLHQ]DQVDQRVRFRQHQIHUPHGDGHVOHYHV
OXHJRVHYHQHQYXHOWRVHQXQDVHULHLQWHUPLQDEOHGHLQYHVWLJDFLRQHV\WUDWDPLHQWRVPXFKDVYHFHVSHOLJURVRV
SRUQ\HQHOPHMRUGHORVFDVRVYXHOYHQDOSXQWRGH
partida, aunque luego de haber padecido las peripecias
de su odisea.
Por otro lado, si bien la medicina moderna ha reducido las tasas de morbimortalidad y ha incrementado
ODHVSHUDQ]DGHYLGDQRHVWiWDQFODURTXHHOORVHGHED
VyOR R SULQFLSDOPHQWH D OD LQWHUYHQFLyQ PpGLFD 2WUDV
mejoras ambientales o sociales pueden haber sido tanto
R PiV UHOHYDQWHV FRPR FDXVD $VLPLVPR ODV HVWDGtVticas muestran un estancamiento en tales tasas. En los
~OWLPRV DxRV QR VH KD SURGXFLGR XQ LQFUHPHQWR GH OD
HVSHUDQ]DGHYLGDQLODPRUELPRUWDOLGDGKDGHVFHQGLGR
HQVLJQLFDWLYDPHGLGD
Pero lo ms notorio fue el crecimiento desmesurado
GHORVJDVWRV&DGDYH]PiVHOJDVWRVDQLWDULRLPSOLFDED
un mayor porcentaje del PBI de los pases. Esto ocurra y ocurre porque la salud no se comporta como un
bien de consumo clsico como pueden ser el alimento,
HOYHVWLGRRODYLYLHQGD(QHVRVFDVRVHOFRQVXPRWLHQH
XQOtPLWH3HURODVDOXGRDVLVWHQFLDVDQLWDULDDOLJXDO
que las armas, es un bien de consumo cuyo nico tope
es el dinero: se consume hasta donde se puede costear.
Dice Diego Gracia:
El principio rector de la tica utilitarista es mayor felicidad para el mayor nmero de personas.
378
/DFDSDFLGDGGHPHGLFDFLyQQRYLHQHOLPLWDGDPiV
que por el tiempo y por el dinero: nadie puede medicarVHPiVGHYHLQWLFXDWURKRUDVODGtDQLJDVWDUHQVDOXG
PiVGLQHURGHOTXHWLHQH/DVDOXGFRPRODVDUPDV
permite esa aberracin, idntica a aquella medicina pedaggica que ya criticaba Platn en el libro de la Repblica. La medicina de bienestar se comporta como
OD YLHMD PHGLFLQD SHGDJyJLFD /R TXH VXFHGH HV TXH
HQWRQFHV IXH YLVWD FRPR SHUMXGLFLDO SDUD OD UHS~EOLFD
SRUWDQWRFRPRLQPRUDO\DKRUDQRODLQGXVWULDGH
ODPXHUWH\ODLQGXVWULDGHODYLGDODJXHUUD\ODVDOXGVH
hallan indisolublemente unidas en este macabro juego
econmico, hasta el punto de poder ser contempladas
como las dos caras de una misma moneda.
Por su parte, Menndez plantea que el MMH entra
HQFULVLVHQORVDxRV\WDQWRHQORVSDtVHVFHQtrales como en los perifricos, aunque las causas de tal
FULVLVGLHUHQHQXQR\RWURWLSRGHQDFLRQHV(VHQORV
pases centrales donde primero se alzan las crticas que
pueden resumirse en:
x Aumento del costo de la atencin de la enfermedad
HQUHODFLyQFRQODHYROXFLyQGHODWHFQRORJtD
x $XPHQWRFRQVWDQWHGHOFRQVXPRGHIiUPDFRV\GH
VXVWDQFLDVQRFLYDVSDUDODVDOXG
x Incremento de la DWHQFLyQPpGLFD en los comportaPLHQWRVVRFLDOHVQRUPDOL]DFLyQGHODDPLJGDOHFWRPtDLQFUHPHQWRGHOQ~PHURGHFHViUHDVHWF
x ,QFUHPHQWRGHODLDWURJHQLDQHJDWLYD
x 3UHGRPLQLRGHORVFULWHULRVGHSURGXFWLYLGDG\UHQGLPLHQWRQRGHFDOLGDGGHODDWHQFLyQPpGLFD
x 0D\RUHFDFLDGHDOJXQDVSUiFWLFDVVHQFLOODV\EDUDtas operadas por la comunidad
x Redescubrimiento del modelo como esencialmente
FXUDWLYR
x Reconocimiento de productores de enfermedad LQdustrias alimentaria, tabacalera, alcoholera, qumiFDIDUPDFpXWLFD
x 5HFRQRFLPLHQWR GH DFWLYLGDGHV GH FRQWURO VRFLDO H
LGHROyJLFRSULPHURHQSVLTXLDWUtD\OXHJRHQRWUDV
SUiFWLFDV
x Estancamiento y/o incremento de la mortalidad de
YDURQHVHQHGDGSURGXFWLYD
x 'HVLJXDOGDGVRFLDODQWHODPXHUWHORVHVWUDWRVPiV
bajos de la sociedad son los que poseen mayores nGLFHVGHPRUWDOLGDG
x Limitaciones o fracaso en los principales problemas
de salud mentalVREUHWRGRHQDOFRKROLVPRGURJDGLFFLyQGHSUHVLyQVXLFLGLR
Desde los pases perifricos, en particular desde
Amrica Latina, las crticas son las siguientes:
x Estancamiento en el descenso de las tasas de mortalidad

x Mantenimiento e incremento del problema del hambre paralelo a la reduccin de la lactancia materna
x Incremento de las tasas de morbilidad por paludismo
x Incremento de las tasas de mortalidad por accidentes
x Incremento o mantenimiento de las tasas de mortalidad por homicidio
x Incremento continuo de la drogadiccin y el alcoholismo
x ,QFUHPHQWRGHYLHMRVSUREOHPDV7%&HQIHUPHGDGHVYHQpUHDV
x &ULVLVGHQDQFLDPLHQWRGHORVVLVWHPDVGHVHJXULdad social
x $JUDYDPLHQWR GH SUREOHPDV GH LQIUDHVWUXFWXUD Eisica relacionados con condiciones mnimas de saluEULGDGcolapso urbano
Estas crticas se generan desde dentro del propio
00+EXVFDQGRPRGLFDUVXRULHQWDFLyQKDFLDODDWHQcin primaria de la salud. Es el caso de la propuesta de
OD206\GHOD81,&()3HURWDPELpQODVFUtWLFDVSURFHGHQ GH SRVLFLRQHV H[SUHVDPHQWH DQWLFLHQWtFDV, que
SUHWHQGHQUHLYLQGLFDUODVPHGLFLQDVDOWHUQDWLYDV\GHVde posiciones neoliberales que ponen el acento sobre la
UHODFLyQFRVWREHQHFLRGHODVGLIHUHQWHVSUiFWLFDV
3URQWR VH YLR TXH ORV GHWHUPLQDQWHV GH OD VDOXG
JXDUGDQXQDUHODFLyQLQYHUVDPHQWHSURSRUFLRQDOFRQHO
gasto en salud.(QORTXHKDFHDODLQXHQFLDGHORVGLVtintos determinantes de la salud en la disminucin de la
PRUWDOLGDGVHREVHUYDURQODVVLJXLHQWHVSURSRUFLRQHV
x +HUHQFLDELRORJtDKXPDQD
x (QWRUQR
x (VWLORGHYLGD
x 6LVWHPDVDQLWDULR
3RUVXSDUWHHOJDVWRUHVSHFWLYRVHVLW~DHQORVVLJXLHQWHVQLYHOHV
x +HUHQFLD
x (QWRUQR
x (VWLORGHYLGD
x 6LVWHPDVDQLWDULR
Todo esto sumado a la crisis econmica mundial de
KL]RFDHUODXWRStD\UHSODQWHDUHOPRGHORPpGLFR
De la medicina de consumo a la
medicina sostenible
El modelo econmico liberal dio paso a la economa de
consumo keynesiana y esta a la economa de desarrollo
)XHQWH$QHSLGHPLRORJLFDOPRGHOIRUKHDOWKSROLF\DQDO\VLVSoc Ind Res
VRVWHQLEOH(OGHVDUUROORVRVWHQLEOHVHYHIDFLOLWDGRSRU
ODWHUFHUDUHYROXFLyQLQGXVWULDOODHOHFWUyQLFD\GLJLWDO
$VLPLVPRH[LJHXQDQXHYDpWLFDXQDpWLFDHQODTXHVH
tengan en cuenta tambin las consecuencias mediatas
de las decisiones, tanto sobre las generaciones presentes
como futuras.
/DFULVLVHFRQyPLFDGHOREOLJyWDPELpQDUHSHQVDU
el modelo mdico. Dado que la reforma radical apareca como muy drstica, se intentaron reformas parciales
TXHEiVLFDPHQWHFRQVLVWtDQHQFRQVLGHUDUWUHVQLYHOHV
de atencin mdica. El ms bsico sera el que el EstaGRGHEHUtDJDUDQWL]DU(VWHQXHYRPRGHORVHUHSUHVHQWD
FRPRXQDSLUiPLGHFX\DEDVHHVHOSULPHUQLYHOOD]RQD
media representa la atencin mdica tradicional en el
KRVSLWDO\HOYpUWLFHFRUUHVSRQGHDODDWHQFLyQWHUFLDULD
superespecializada o de alta complejidad. La asignacin
de recursos debe respetar esta forma piramidal, ya que
HOGHODVQHFHVLGDGHVVDQLWDULDVGHODSREODFLyQVH
UHVXHOYHHQHOQLYHOSULPDULR
(QHQODFRQIHUHQFLDGH$OPD$WDOD206UHWRPDODFOiVLFDGHQLFLyQGHVDOXGFRPRELHQHVWDUSHUR
VLQRPLWLUFLHUWDH[pJHVLV8QRGHORVSULQFLSDOHVREMHWLYRVVRFLDOHVGHORVJRELHUQRVGHODVRUJDQL]DFLRQHVLQWHUnacionales y de la comunidad mundial entera en el curso
GH ORV SUy[LPRV GHFHQLRV GHEH VHU HO GH TXH WRGRV ORV
SXHEORVGHOPXQGRDOFDQFHQHQHODxRXQnivel de
salud que les permita llevar una vida social y econmicamente productiva. La atencin primaria de salud es la
clave para alcanzar esa meta como parte del desarrollo
conforme al espritu de la justicia social. Ya no se trata
GHFXDOTXLHUQLYHOGHVDOXGVLQRGHDTXHOTXHSHUPLWDOD
YLGDVRFLDO\SURGXFWLYDGHODSHUVRQD<DQRVHWUDWDGH
garantizar cualquier tipo de asistencia sanitaria, lo que los
gobiernos deben asegurar es la asistencia primaria.
(VWHQXHYRPRGHORPpGLFRGHmedicina sostenible
tiene las siguientes caractersticas:
x Entiende el proceso salud-enfermedad de manera
holista.
x Reconoce a la atencin de la salud como algo ms
complejo y amplio que la mera atencin mdica.
x Comprende la importancia del trabajo interdisciplinario con las ciencias sociomdicas, tambin llamadas humanidades mdicas.
x 'HVKRVSLWDOL]DODDWHQFLyQPpGLFDOOHYiQGRODDOFHQWURPLVPRGHODYLGDFRPXQLWDULD
x 5HLYLQGLFDODJXUDGHOPpGLFRJHQHUDOLVWD\GHIDmilia como mdico de cabecera.
x 3ULRUL]DODSUHYHQFLyQVREUHHOGLDJQyVWLFR\WUDWDmiento de las enfermedades.
x Enfatiza la importancia de la educacin y de la comunicacin en salud como estrategias fundamentales para la promocin de la salud.
379
x ,QWHJUDORVYDORUHVDORVKHFKRVFLHQWtFRV\QDWXUDOHVGDQGRSDUWLFLSDFLyQDOLQGLYLGXR\DODFRPXQLGDGHQODSODQLFDFLyQ\DSOLFDFLyQGHVXDWHQFLyQ
de salud.
Este ltimo punto no es un dato menor. Los usuarios
de los sistemas de salud ya no son simples receptores
SDVLYRVGHXQDSROtWLFDVDQLWDULDVLQRTXHWLHQHQHOGHUHFKR\HOGHEHUGHSDUWLFLSDUDFWLYDPHQWHHQODVGHFLVLRQHV(VWDUHH[LyQQRVLQWURGXFHHQORVtWHPVVLJXLHQWHV
ORVREMHWLYRVGHODPHGLFLQD\ODpWLFDFRPXQLWDULD
La metas olvidadas de la medicina

/DPHGLFDOL]DFLyQKDOOHYDGRDROYLGDUODVPHWDVGHOD
medicina. La medicina ha relegado su funcin de cuidado
caring\KDHQIDWL]DGRVXGLPHQVLyQFXUDWLYDcuring
La racionalidad tcnico-instrumental ha sustituido al pensamiento humanstico. Se trata de una medicina reactiva,
TXHUHDFFLRQDIUHQWHDODVH[LJHQFLDVGHOPHUFDGRLQGHpendientemente de la legitimidad de las demandas. Esta
medicina desplaza a la medicina proactivaHQODTXHH[SHUWRV\SURIDQRVGHELHUDQGLVHxDUHOWLSRGHDWHQFLyQPpGLFDWHQLHQGRHQFXHQWDORIDFWLEOHFRRUGHQDGDWpFQLFD
SHURWDPELpQOREXHQRFRRUGHQDGDSHUVRQDO\ORMXVWR
FRRUGHQDGDVRFLDO
(VLQWHUHVDQWHDXQTXHGLVFXWLEOHODSURSXHVWDGH'Dniel Callahan en lo referente a los lmites de la atencin
mdica. Su argumento se centra en la distincin entre
aquellas muertes que implican una afrenta a la naturaleza
humana y aquellas que no. En el primer caso se debera
LQWHUYHQLU SDUD LQWHQWDU HYLWDUODV PLHQWUDV TXH HQ HO VHJXQGR GHEHUtDPRV DEVWHQHUQRV GH WDO LQWHUYHQFLyQ 8QD
muerte es aceptable cuando se cumplen tres condiciones:
DODVSRVLELOLGDGHVGHODSURSLDYLGDKDQVLGRFRQVXPDGDVHQVXWRWDOLGDGEODVREOLJDFLRQHVPRUDOHVTXHVH
tiene hacia aquellos que dependen de nosotros han sido
FDQFHODGDV\FQXHVWUDPXHUWHQRKLHUHODVHQVLELOLGDG
o el sentido comn ni es un atentado contra la aceptacin
UDFLRQDOGHODQDWXUDOH]DKXPDQDFRPRQLWD1yWHVHTXH
HVHVWDXQDGHQLFLyQELRJUiFD\QRELROyJLFDSXHVFRQWLHQHDVSHFWRVGHOSURSLRSUR\HFWRGHYLGD\GHOLPDJLQDrio social.
8QDPXHUWHTXHFXPSODHVWRVFULWHULRVVHUiPRWLYRGH
tristeza pero no se la podr considerar un mal que hay que
HYLWDU/RVREMHWLYRVGHODDWHQFLyQPpGLFDVHUiQHQWRQFHV
HO GH DFRPSDxDU \ HO GH DOLYLDU HO VXIULPLHQWR caring
SHUR QR HO GH LQWHUYHQLU SURORQJDQGR OD YLGD ELROyJLFD
No obstante, tambin aqu se ha de ser prudente, pues el
sufrimiento puede tener distintas connotaciones segn las
SHUVRQDVDVtKDEUiTXLHQHVGHVHHQHYLWDUHOGRORUDWRGD
FRVWD\TXLHQHVSUHHUDQSDGHFHUORVLHOORSRUHMHPSOR
les permite mantenerse lcidos.
380
Daniel Callahan aboga por el establecimiento de criWHULRVMRVREMHWLYRV\XQLYHUVDOHV[HGFDWHJRULDOVWDQdardsSDUDGHFLGLUGyQGHXELFDUORVOtPLWHVGHODDWHQFLyQ

mdica con el objeto de racionalizar los recursos. Esta raFLRQDOL]DFLyQDWDxHQRVyORDORVWUDWDPLHQWRVLQHIHFWLYRV
VLQRLQFOXVRDDTXHOORVTXHSXGLHUDQWHQHUXQp[LWRWHUDSpXWLFR8QRGHHVWRVFULWHULRVVHUtDODHGDG(VFRQVFLHQWHGHORVSUREOHPDVRGLOHPDVTXHHVWRFRQOOHYDSHUR
WDPELpQVDEHTXHQRH[LVWHXQDVLWXDFLyQLGHDOHQTXHWRGDVODVQHFHVLGDGHVLQGLYLGXDOHVSXHGDQVHUVDWLVIHFKDV
Sostener lo contrario sera defender una utopa: Sooner or
ODWHUZHZLOOQHHGVXFK[HGVWDQGDUGV7KHFRPELQDWLRQ
of an ageing society, constant technological progress, and
XQOLPLWHGQHHGDQGGHPDQGUHTXLUHUPOLPLWV4
6HGHHQGHIUHQWHDODVFUtWLFDVTXHFRQVLGHUDQGLVcriminatoria esta racionalizacin, argumentando que la
LQH[LVWHQFLD GH OtPLWHV JHQHUD D~Q PiV GLVFULPLQDFLyQ
porque, de hecho, los recursos no alcanzan para todos,
HO DFFHVR D ORV PLVPRV UHVXOWD PXFKDV YHFHV D]DURVR \
TXLHQHVDFFHGHQDHOORVORKDFHQVLHPSUHDH[SHQVDVGH
los que quedan sin atencin de modo arbitrario. Considerando globalmente un sistema de salud, las polticas a
implementar deben tener en cuenta todos los grupos etUHRV\GLVWULEXLUORVUHFXUVRVGHWDOPDQHUDGHSURPRYHU
el bien comn.
Las polticas de salud deberan tener presente las
metas de la medicina que, segn Callahan, se resumen
en cuatro:
/DSUHYHQFLyQGHODHQIHUPHGDG\GHODVOHVLRQHV\
la promocin y mantenimiento de la salud.
(ODOLYLRGHOGRORU\GHOVXIULPLHQWRFDXVDGRSRUOD
enfermedad y las dolencias.
/DDVLVWHQFLD\ODFXUDFLyQGHORVHQIHUPRV\HOFXLdado de los que no pueden ser curados (cure - care)
(OHYLWDUXQDPXHUWHSUHPDWXUD\HOYHODUSRUXQD
muerte en paz.
ran. La medicina puede entonces generar una demanda

inducida'LFKRGHRWURPRGRH[LVWHQVLWXDFLRQHVLQGLYLGXDOHVRJUXSDOHVTXHUHTXLHUHQ$0SHURTXHQRUHVSRQGHQDXQDHQWLGDGJQRVHROyJLFDGHVFULWDYLFHYHUVD
H[LVWHQHQWLGDGHVSDWROyJLFDVFODUDPHQWHGHVFULWDVTXH
no requieren AM porque quienes las padecen no se beQHFLDUtDQFRQHOOD
No siempre la necesidad se transforma en demanda.
Si la poblacin no percibe algo como necesidad difcilPHQWHORUHFODPH\VHFRQYLHUWDHQGHPDQGDPDQLHVWD,
quedando as en el plano de la demanda QRPDQLHVWD.
6L QR KD\ GHPDQGD PDQLHVWD QR VH SHUFLEH HO YDORU
de uso de los recursos sanitarios y, por ende, no se los
utiliza. Es decir, la utilizacin de los recursos depende
de la percepcin de su valor de uso, percepcin que se
hace posible a partir de la GHPDQGDPDQLHVWD.
Necesidades no percibidas
Medicalizacin
Deseo
Necesidades consensuadas
En sntesis: en la poblacin puede haber necesidaGHVQRSHUFLELGDV\SRUWDQWRQRGHPDQGDGDVDVXYH]
la poblacin puede tener necesidades que incluyen tanto
QHFHVLGDGHVUHDOHVFRPRGHVHRVQDOPHQWHORVSURIHVLRQDOHVGHODVDOXGSODQWHDQQHFHVLGDGHVTXHVXHOHQH[ceder las necesidades reales, medicalizando situaciones
TXH QR VLJQLFDQ XQ YHUGDGHUR SUREOHPD VDQLWDULR QL
LQGLYLGXDOQLJUXSDO
3RUORH[SXHVWRODGHQLFLyQGHnecesidad debe ser
consensuada entre la poblacin y los profesionales de la
salud; la correspondiente asignacin de recursos constituye una decisin tcnico-poltica.
De la medicina positivista a la APS

Pero no slo deben rescatarse estas metas sino que
tambin deben tenerse en cuenta las necesidades de la
poblacin. Y entramos aqu en un terreno rido pues un
SULPHUSUREOHPDFRQVLVWHSUHFLVDPHQWHHQGHQLUTXpHV
una necesidad y cmo diferenciarla de un mero deseo.
&DGDFRPXQLGDGLQFOXVRFDGDLQGLYLGXRSXHGHHQWHQGHU FRPR QHFHVLGDG GH DWHQFLyQ PpGLFD $0 FRVDV
muy distintas. Desde la ptica de la medicina tambin la
caracterizacin de las necesidades de AM puede diferir
UHVSHFWRGHORTXHODFRPXQLGDGRHOLQGLYLGXRFRQVLGH-
La AM propia del PRGHORPpGLFRKHJHPyQLFR, con sus

caractersticas de biologismo, asociabilidad y ahistoricidad, sumada a la fragmentacin en especialidades y
subespecialidades no hizo ms que profundizar un enfoque reduccionista, iniciado por Descartes, poniendo
HO DFHQWR HQ HO FXHUSR \ ROYLGDQGR D OD SHUVRQD 'HVGH HVWD SHUVSHFWLYD DVLPLOD HO FXHUSR HQIHUPR D XQD
PiTXLQDGDxDGD\VHSHUFLEHHODFWRPpGLFRFRPRXQ
acto meramente tcnico, no como hecho social que in-
7DUGHRWHPSUDQRQHFHVLWDUHPRVHVWDEOHFHUHVWiQGDUHVMRV/DFRPELQDFLyQGHXQDVRFLHGDGHQYHMHFLGDGHXQFRQVWDQWH
SURJUHVRWHFQROyJLFR\GHQHFHVLGDGHV\GHPDQGDVLOLPLWDGDVUHTXLHUHQOtPLWHVLQH[LEOHV&DOODKDQ'5DWLRQLQJ+HDOWK&DUH
:LOO,W%H1HFHVVDU\"&DQ,W%H'RQH:LWKRXW$JHRU'LVDELOLW\'LVFULPLQDWLRQ",VVXHVLQ/DZ 0HGLFLQHYROQ
S
YROXFUDYDORUHV\FRVWXPEUHV$VLPLVPRVHGHMDDXQ
lado la biografa la historia personal del enfermo y
VHORFRQFLEHDLVODGRGHOFRQWH[RKLVWyULFRVRFLRFXOWXUDOHQHOTXHVHGHVHQYXHOYH(OUHVXOWDGRKDVLGRXQD
AM deshumanizada, el fracaso de la reduccin de las
tasas de morbimortalidad, el menoscabo de la calidad
GHYLGD\ODLQVDWLVIDFFLyQGHORVXVXDULRV/DFULVLVGH
HVWHPRGHORQRWLHQHTXHYHUHQWRQFHVH[FOXVLYDPHQte, con un incremento de los costos o con una escasez
o mala distribucin de los recursos o con las intermiQDEOHVFRODVSDUDDFFHGHUDDOJXQRGHORVVHUYLFLRVGH
salud. Responde a causas ms profundas que minan la
estructura misma del sistema de atencin y dependen de
OD FRQFHSFLyQ ORVyFD TXH VH WHQJD VREUH HO SURFHVR
salud-enfermedad.
1RVHWUDWDGHQHJDUQLGHH[FOXLUODELRORJtDQLOD
ciencia ni el desarrollo tecnolgico. Se trata de complementar este modelo biologista con un abordaje interdisciplinario de la salud y de utilizar de forma adecuada
los recursos tecnolgicos disponibles. La tecnologa es
XQPHGLR\QRSXHGHUHHPSOD]DUDODFOtQLFD/DH[SHriencia demuestra que la historia clnica realizada conFLHQ]XGDPHQWHSRUHOPpGLFRHVHOUHFXUVRPiVYDOLRVR
SDUDUHGXFLUODLQFHUWLGXPEUHSUHYLDDOGLDJQyVWLFR$VLmismo, el contacto con el mdico es el primer recurso
teraputico que debe ofrecerse al paciente. Esta accin
teraputica del mdico no se restringe al efecto placeERGHVXSUHVHQFLDVLQRTXHLQYROXFUDVXIXQFLyQFRPR
educador del paciente y de la comunidad en lo que respecta a las cuestiones de salud.
Recordemos el concepto de APS:
La Atencin Primaria en Salud es una estrategia
que concibe integralmente los problemas de salud-enfermedad de las personas y del conjunto social, a traYpVGHODLQWHJUDFLyQGHODDVLVWHQFLDODSUHYHQFLyQGH
enfermedades, la promocin de la salud y la rehabiliWDFLyQ (V XQ LQVWUXPHQWR HFD] UHFRPHQGDGR SRU OD
Organizacin Mundial de la Salud y ya aplicado por los
VLVWHPDVS~EOLFRVGHVDOXGGH&XED(VSDxD&DQDGi\
Costa Rica, entre otros pases. Se basa en la utilizacin
apropiada de los recursos disponibles y da prioridad a
las necesidades sociales, la desconcentracin y optimi]DFLyQGHORVVHUYLFLRV)DYRUHFHODDFFHVLELOLGDGJHRJUiFD\DGPLQLVWUDWLYDHYLWDQGRODUJDVFRODVHVSHUDV
R WUiPLWHV FRPSOHMRV 6H WUDWD GH XQD LQWHUYHQFLyQ GH
alto impacto asistencial con los recursos adecuados y en
EXVFDGHXQDPi[LPDHIHFWLYLGDG
/D$36SURSRQHXQDRUJDQL]DFLyQGHORVVHUYLFLRV
GHVDOXGSRUGLVWLQWRVQLYHOHVGHDWHQFLyQTXHGHEHFRQWDUFRQODSDUWLFLSDFLyQGHODFRPXQLGDGSDUDUHVROYHU
problemas mediante prestaciones accesibles, de alta caOLGDG\HQIRUPDFRQWLQXDHLQWHJUDO(OSULPHUQLYHOGH
381
atencin de la salud en el marco de la Atencin Primaria

SXHGH UHVROYHU XQ SRU FLHQWR GH ORV SUREOHPDV GH
salud de la poblacin abordndolos en forma interdisciSOLQDULDGHQWURGHODSHUVSHFWLYDIDPLOLDU\VRFLDO
De esta forma, los hospitales generales de agudos y
los especializados podrn abocarse a su funcin especFDODDWHQFLyQGHSDFLHQWHVTXHUHTXLHUDQSUHVWDFLRQHV
GHXQPD\RUQLYHOGHFRPSOHMLGDG
En la APS se concibe integralmente tanto los problemas de salud-enfermedad como la atencin de las personas y el conjunto social. Es una estrategia que no slo
SURYHHDWHQFLyQPpGLFDVLQRTXHDIURQWDODPXOWLFDXVDOLGDGVRFLDOFXOWXUDOHFRQyPLFDSROtWLFDDPELHQWDOHWF
HQODDXVHQFLDGHDWHQFLyQGHODVDOXG8QDGHVXVWiFWLFDV
FRQVLVWHHQH[WHQGHUHOVLVWHPDVDQLWDULRKDVWDODLQWLPLGDGGHODVYLYLHQGDV, hasta la misma realidad social de
la poblacin. Otra, en mejorar la comunicacin entre el
LQGLYLGXR\VXIDPLOLDWHQLHQGRVLHPSUHHQFXHQWDVXVVDberes y su cultura e integrndolos con la medicina cientFD)LQDOPHQWHOD$36SURPXHYHXQDGLVWULEXFLyQPiV
justa de los recursos en el marco de la propuesta hecha
en Alma Ata.
Ahora bien, una asistencia sanitaria as concebida
UHFODPDXQDpWLFDTXHWRPHHQFXHQWDORVYDORUHVGHOD
poblacin, que comprenda cmo los hbitos y las cosWXPEUHV SXHGHQ VHU YLVXDOL]DGRV FRPR YLFLRV R FRPR
YLUWXGHVSRUGLVWLQWDVFRPXQLGDGHV\TXHWUDEDMHVREUH
ellos en un marco de dilogo y respeto.
/RVKHFKRVPpGLFRFLHQWtFRVTXHVHPDQHMDQHQ
ODDWHQFLyQVHFXQGDULD\WHUFLDULDGHODVDOXGGLHUHQGH
ORV KHFKRV PpGLFRFLHQWtFRV GH OD$36 /D FOiVLFD
teora tica de los principios tiene su origen precisamente en aquella medicina de hospital, superespecializada,
WHFQROyJLFDPHQWHFRPSOHMDLQYDVLYD\FRVWRVD(QHVH
FRQWH[WRDGTXLHUHQVXLPSRUWDQFLDORVSULQFLSLRVGHDXWRQRPtDQRPDOHFHQFLDEHQHFHQFLD\MXVWLFLDGRQGH
WLHQH VHQWLGR GLVFXUULU VREUH PHGLRV RUGLQDULRV \ H[traordinarios, proporcionados o desproporcionados, etc.
3HURHQ$36HVPHQHVWHUYLVXDOL]DUDOVXMHWRHQVXFRQWH[WRHQMXHJRDUPyQLFRFRQVXFRPXQLGDG\QRFRPR
LQGLYLGXR DLVODGR 7DPELpQ FRPR VH GLMR HV SUHFLVR
FRQVLGHUDUORVYDORUHVFRPXQLWDULRV\ODLPSRUWDQFLDGH
la comunicacin y la educacin en salud. De all que
HO 3ULQFLSLDOLVPR UHVXOWH PX\ DEVWUDFWR LQVXFLHQWH \
SRFRDGHFXDGRSDUDDERUGDUODFRQLFWLYLGDGPRUDOHQ
HOSULPHUQLYHOGHDWHQFLyQ
tica comunitarista
La tica comunitarista surge en la segunda mitad del
siglo XX aunque pueden encontrarse antecedentes en
382
OD ORVRItD JULHJD FRPR XQD UHDFFLyQ FRQWUD HO OLEHralismo. Se trata de una teora tica que se ha desarroOODGRPiVHQHOFDPSRGHODORVRItDSROtWLFDTXHGHOD
ELRpWLFD6XVFUtWLFDVYDQGLULJLGDVWDQWRDOOLEHUDOLVPR
libertario cuanto hacia formas ms moderadas como el
kantismo y el utilitarismo. En el primer caso, la crtiFDHVFRQWUDHOLQGLYLGXDOLVPRH[WUHPR(QHOVHJXQGR
FRQWUDHOXQLYHUVDOLVPRRFRVPRSROLWLVPR
(OOLEHUDOLVPRDQWHSRQHODOLEHUWDGGHOLQGLYLGXR\
sus derechos a la comunidad o al Estado, pues parte de
ODSUHPLVDGHTXHHOKRPEUHH[LVWHHQIRUPDDQWHULRUD
WRGRWLSRGHVRFLHGDG+DROYLGDGRHOFRPSURPLVRGHO
hombre con el bien comn.
/DJOREDOL]DFLyQFUHFLHQWHHOGHVDUUDLJRODWHFQLFDFLyQGHQXHVWUDVYLGDVKDQVRFDYDGRDODVFRPXQLGDdes y han destruido sus tradiciones y su entorno cultural
y econmico. La internacionalizacin sin lmite de los
PHGLRV GH SURGXFFLyQ DGHPiV GH SURYRFDU OD UXSWXUD
de las comunidades tradicionales, termin aislando a
ORVLQGLYLGXRVHQJUDQGHVXUEHVFRQYLUWLpQGRORVHQH[WUDxRVHQWUHVt(VWRIXHSXHVWRGHPDQLHVWRWDQWRSRU
0DU[ FRPR SRU 0DUFXVH HQ VX Hombre unidimensional/DDWRPL]DFLyQGHOLQGLYLGXRKDGHVHPERFDGRHQOD
ausencia de solidaridad y en una reduccin de la cultura
a mero bien de consumo.
Por su parte, el comunitarismo retoma la tradicin
DULVWRWpOLFD DUPDQGR TXH HO KRPEUH QR QDFH DLVODGR
sino en el seno de una comunidad. El hombre es ante
todo un animal polticoSXHVVXH[LVWHQFLDQRVHFRQFLbe fuera de la polis/DFRPXQLGDGFRQIRUPDDOLQGLYLduo y lo hace responsable frente a ella y frente al futuro.
MacIntyre, en Tras la virtud, sostiene que ni el
XWLOLWDULVPRQLODORVRItDPRUDODQDOtWLFDHPRWLYLVPR
SUHVFULSWLYLVPR QL VXV DQWHFHVRUHV FRPR +XPH
Diderot o Kant nos brindan legitimidad alguna para
ORVMXLFLRVPRUDOHV6LHOKRPEUHWLHQHXQDQDOLGDGXQ
telos, en lenguaje de Aristteles, entonces slo atribuir
XQD QDOLGDG DO KRPEUH SXHGH GDU HVD OHJLWLPLGDG
MacIntyre destaca la importancia del bien moral
GHQLGRHQUHODFLyQDXQDFRPXQLGDGGHSHUVRQDVQR
se centra en fenmenos independientes de una prctica
social, como puede ser la obligacin de un agente moral
en la tica deontolgica, o las consecuencias del acto
moral en el utilitarismo.
0DF,QW\UH HV XQ OyVRIR PRUDO TXH UHFKD]D WRGD
fundamentacin tica en modelos de tipo unitario y uniYHUVDOGHSHUVRQDHVWRHVHQHOFRQFHSWRGHLQGLYLGXR
PRGHUQR)UHQWHDOLQGLYLGXDOLVPR OLEHUDO\ VXV Pi[LPDVXQLYHUVDOHVGHHQGHXQDpWLFDEDVDGDHQFRVWXP-
bres y maneras de ser inseparables de las circunstancias

HQTXHH[LVWHQ1RVHSXHGHSDUWLUGHXQLQGLYLGXRDLVODGR SDUD FRQVWUXLU SULQFLSLRV pWLFRV XQLYHUVDOHV VLPSOHPHQWHSRUTXHQRH[LVWHWDOLQGLYLGXR/DVSHUVRQDV
HVWiQFRQJXUDGDVSRUODVFRPXQLGDGHVDODVTXHSHUWHQHFHQ (O LQGLYLGXR QR HV DEVROXWDPHQWH OLEUH SDUD
FRQVWUXLU VX YLGD HV XQ VHU HQUDL]DGR HQ XQ FRQWH[WR
TXHOHGDVHQWLGRDVXYLGD(OVHQWLGRGHODYLGDQRHV
VHQWLGRHQWDQWRSUR\HFWRLQGLYLGXDOVLQRHQWDQWRYLGD
HQFRP~QFRQORVRWURV/RVLQGLYLGXRVQRVRQQDGDa
prioriVRQHOUHVXOWDGRGHODFRPXQLGDGHQODTXHH[LVWHQFRPXQLGDGTXHHVFRQVWLWXWLYD\SUHYLDDFDGDXQR
de sus miembros.
Para MacIntyre es preciso renunciar a muchos de
los presupuestos ideolgicos de la Modernidad, entre
ellos, al mismo concepto del yo. En consonancia con su
YLVLyQKLVWyULFRDQWURSROyJLFDGHODPRUDOLGDGSURSRQH
XQFRQFHSWRQDUUDWLYRGHO\RLQVHUWDGRHQODpWLFDDULVWRWpOLFDGHODYLUWXG<RVR\DTXHOORSRUORTXHFRQMXVWLFDFLyQPHWHQJDQORVGHPiVHQHOWUDQVFXUVRGHXQD
KLVWRULD TXH YD GHVGH PL QDFLPLHQWR KDVWD PL PXHUWH
6LQHPEDUJRODLGHQWLGDGLQGLYLGXDOQRTXHGDDEVROXtamente anulada porque yo soy tambin el resultado de
XQDKLVWRULDTXHHVPtDSURSLD\GHQDGLHPiV0LYLGD
es un relato para m y para los otros una narracin de
la que soy el nico y principal protagonista.
Los comunitaristas se nutren no slo de Aristteles
VLQRWDPELpQGHODVLGHDVGH+HJHOGHVXFUtWLFDDO,GHDlismo kantiano y su inclusin del hombre en la HistoULDGH+HUGHUGHVXYDORUDFLyQGHODGLYHUVLGDGFXOWXUDO\GH+HLGHJJHUGHVXFUtWLFDDOVHULQDXWpQWLFR
([LVWHQ GLIHUHQWHV WLSRV GH FRPXQLWDULVPR GHVGH IRUPDV H[WUHPDV OODPDGDV militantes que rechazan
URWXQGDPHQWH ODV WHRUtDV OLEHUDOHV 0DF,QW\UH 7D\ORU
6DQGHOKDVWDIRUPDVPiVmoderadas que aceptan algunos postulados del liberalismo. A este grupo pertenece
Ezequiel J Emanuel con su comunitarismo liberal. El
FRQFHSWRGHFRPXQLGDGWDPELpQGLHUHHQORVGLVWLQWRV
DXWRUHV&RQHVHWpUPLQRDOJXQRVVHUHHUHQDO(VWDGR\
RWURVDJUXSRVPiVSHTXHxRVFRPRODIDPLOLDRHOEDUULR
La tica de la Biotica en APS:

el comunitarismo liberal
(QHVWHDSDUWDGRVHJXLPRVODH[SRVLFLyQGH(PDQXHOHQ
What is accountability in health care? El autor aplica la
pWLFD FRPXQLWDULD DO iPELWR GH OD VDOXG VHxDODQGR TXH
H[LVWHQWUHVPRGHORVGRPLQDQWHVGHUHVSRQVDELOLGDG
el modelo profesional, en el que el mdico y el paciente
8WLOL]DPRVHOWpUPLQRresponsabilidad en el sentido del trmino ingls accountability habitualmente traducido como rendicin
de cuentas. AccountabilityHVHOSURFHVRSRUHOFXDOXQDSDUWHMXVWLFDVXVDFFLRQHV\SROtWLFDV
participan de modo compartido en la toma de decisiones, siendo el mdico responsable ante sus colegas y
SDFLHQWHV HO PRGHOR HFRQyPLFR HQ HO TXH VH DSOLcan las leyes del mercado a la atencin de la salud y la
UHVSRQVDELOLGDGVHPLGHDWUDYpVGHODHOHFFLyQTXHORV
FRQVXPLGRUHVKDFHQGHORVSURYHHGRUHV\HOPRGHOR
poltico, en la que mdicos y pacientes interactan en
tanto que ciudadanos miembros de una comunidad y en
el que los mdicos son responsables ante un consejo o
junta, cuyos miembros son elegidos entre los integrantes de la comunidad, tal como se hace para el consejo de
administracin de un consorcio.
Ninguno de estos modelos, en forma aislada, parece apropiado para la atencin de la salud. En su lugar,
(PDQXHODERJDSRUXQPRGHORHVWUDWLFDGRGHUHVSRQsabilidad en el que el modelo profesional gue la relacin mdico-paciente, el modelo poltico opere en los
SODQHV GH DWHQFLyQ JHUHQFLDGD managed care \ RWUDV
UHGHVGHSUHVWDFLyQGHVHUYLFLRVLQWHJUDGRVGHVDOXG\
los modelos poltico y econmico operen en las relaciones entre los planes de atencin gerenciada y grupos
de empleadores, gobierno y asociaciones profesionales.
El concepto de responsabilidad implica que los actores responden por sus actos, dan cuenta del conjunto
GH DFWLYLGDGHV TXH UHDOL]DQ ORV H[SOLFDQ \ IXQGDPHQtan. La responsabilidad como accountability implica
entonces procedimientos y procesos, por los cuales una
SDUWHRIUHFHXQDMXVWLFDFLyQ\VHKDFHUHVSRQVDEOHGH
sus acciones ante cualquier otra parte interesada. Los
componentes de la responsabilidad as entendida responden a los interrogantes: quin, qu y cmo.
Con respecto a TXLpQ HQ ((88 DO PHQRV RQFH
partes diferentes pueden considerarse responsables de
la atencin de la salud, a saber: pacientes, mdicos,
RWURVSURIHVLRQDOHVFRPRHQIHUPHUDV\VLRWHUDSHXWDV
hospitales, planes de atencin gerenciada, asociaciones
SURIHVLRQDOHVDVRFLDFLRQHVGHHPSOHDGRUHVWDOHVFRPR
*HQHUDO0RWRUVFRQWULEX\HQWHVSULYDGRVWDOHVFRPR
%OXH&URVVJRELHUQRLQYHUVLRQLVWDV\SUHVWDPLVWDVGH
capital, abogados y tribunales. Puede tambin haber
RWUDV SDUWHV FRPR ODV FRPSDxtDV IDUPDFpXWLFDV$GHPiVDOJXQDVSDUWHVGHVHPSHxDQP~OWLSOHVIXQFLRQHV
El TXp VH UHHUH DO GRPLQLR GH OD UHQGLFLyQ GH
cuentas, a aquello realizado por alguien y de lo que ese
alguien puede legtimamente ser considerado responsable. En la atencin de la salud, consta de al menos
seis componentes: competencia profesional, conducta
pWLFD \ OHJDO UHVXOWDGRV QDQFLHURV DFFHVR DGHFXDGR
SURPRFLyQGHODVDOXGS~EOLFD\EHQHFLRGHODFRPXnidad.
El cmo consiste en los procedimientos de rendicin
de cuentas. En general, comprende dos componentes:
HYDOXDFLyQ GH OD DGKHVLyQ R FXPSOLPLHQWR GH FULWH-
383
ULRVSDUDiUHDVGHFRQWHQLGRHVSHFtFDV\GLIXVLyQGH
OD HYDOXDFLyQ \ GH ODV UHVSXHVWDV R MXVWLFDFLRQHV TXH
dan las partes responsables. Los procedimientos para la
HYDOXDFLyQ\GLIXVLyQSXHGHQVHUformalesLQVSHFFLyQ
GHLQVWDODFLRQHV\DUFKLYRVHYDOXDFLyQGHSROtWLFDVGH
VDOXGFHUWLFDFLRQHV\OLFHQFLDVRinformalesFRPHQtarios de los mdicos sobre la competencia profesional
GHORVSDUHVHYDOXDFLRQHVSRUSDUWHGHODSUHQVDFRPR
SRUHMHPSORHOUDQNLQJGHORVKRVSLWDOHV
Los tres modelos de responsabilidad descritos por
Emanuel son:
Modelo profesional: es el modelo tradicional de la
PHGLFLQD/DVDFFLRQHVGHOPpGLFRYDQGLULJLGDVD
la salud y bienestar del paciente tras la discusin
y deliberacin con el paciente. Los pacientes son
HQWRQFHVSDUWLFLSDQWHVEHQHFLDULRV\DTXHDOPLVmo tiempo participan en la toma de decisiones y se
EHQHFLDQGHODVUHFRPHQGDFLRQHV\VHUYLFLRVPpdicos prestados. La atencin de la salud no es una
PHUFDQFtD VLQR XQ VHUYLFLR SURIHVLRQDO (O PpGLFR
deber responder por sus actos ante sus colegas y
organizaciones profesionales y ante sus pacientes.
Tradicionalmente, la rendicin de cuentas se ha centrado en la competencia y la conducta tica y legal.
Modelo econmico: es un modelo econmico y
consumista en el que las reglas del mercado se
aplican a la atencin de la salud. Los pacientes son
YLVWRV FRPR FRQVXPLGRUHV ORV PpGLFRV \ KRVSLWDOHV FRPR ORV SURYHHGRUHV GH ORV VHUYLFLRV \ OD
atencin de la salud como una mercanca o producto. Al igual que en la eleccin de otros productos bsicos, los consumidores comparan el rendiPLHQWR GH ORV GLYHUVRV SURYHHGRUHV HQ FDOLGDG \
SUHFLR \ HOLJHQ HO SURYHHGRU TXH PHMRU VDWLVIDJD
VXVGHVHRVVXEMHWLYRV'HOPLVPRPRGRTXHXQIDbricante compite por una mayor penetracin en el
PHUFDGRORVSURYHHGRUHVGHVHUYLFLRVGHVDOXGVH
esfuerzan por ofrecer el mejor producto al menor
precio.
El lugar para la rendicin de cuentas principal es
el mercado, entendido como interrelacin entre los
FRQVXPLGRUHV\ORVSURYHHGRUHVGHFXLGDGRGHOD
salud mdicos, hospitales y planes de atencin
JHUHQFLDGD3DUDJDUDQWL]DUODHFLHQFLD\ODFRPSHWLWLYLGDGHTXLWDWLYDWUDGLFLRQDOPHQWHHO*RELHUno ha asumido un papel regulador del mercado, ya
TXHHVHO~QLFRyUJDQRFRQSRGHU\UHFXUVRVVXFLHQWHVSDUDVXSHUYLVDUDORVSURYHHGRUHV
La medicina es entendida como un commodity y el
FDPELRGHSURYHHGRUSRUSDUWHGHOXVXDULRQRVDWLVIHFKRexitHVHOFULWHULRGRPLQDQWHGHHYDOXDFLyQ
384
GH ORV VHUYLFLRV (O PRGHOR HFRQyPLFR UHDUPD

HO LQGLYLGXDOLVPR OLEHUDO QR DVLJQD FDVL QLQJXQD
responsabilidad a los consumidores y usa el dineURFRPRSRGHURVRLQFHQWLYR(VWDVGHVYHQWDMDVGHO
modelo terminan minando el cuidado de la salud,
ODDXWRQRPtDLQGLYLGXDO\ODVEXHQDVSUiFWLFDVPpGLFDV\DGHPiVH[LJHQXQDOWRQLYHOGHLQIRUPDcin por parte de los consumidores.
Modelo poltico: aqu se adoptan los mecanismos
de rendicin de cuentas propios de la esfera poltica y se aplican a la atencin de salud. Pacientes y
mdicos interactan dentro de una comunidad. Los
SDFLHQWHV QR VRQ YLVWRV FRPR FRQVXPLGRUHV VLQR
como ciudadanos miembros de una comunidad. Del
mismo modo, los mdicos no son meramente profeVLRQDOHVSUHVWDGRUHVGHVHUYLFLRVVLQRTXHWDPELpQ
son ciudadanos-miembros. El bienestar del paciente
QRHVQLXQDPHUFDQFtDQLXQVHUYLFLRSURIHVLRQDO\
HVGHQLGRSRUPpGLFRV\SDFLHQWHV(OREMHWLYRGH
la atencin de la salud del paciente sigue siendo el
ELHQHVWDUSHURVXFRQWHQLGRH[DFWR\HOPHFDQLVPR
ptimo para su realizacin estn sujetos a la consideracin de la comunidad. Los ciudadanos miembros eligen sus representantes, quienes conforman
XQDMXQWDHQFDUJDGDGHOOHYDUDFDERORVSODQHVGH
salud consensuados. Esta junta o consejo es el ente
responsable de rendir cuentas ante los ciudadanos.
En el modelo poltico, la medicina se entiende como
XQELHQFRPXQLWDULR\ODYR]GHORVFLXGDGDQRVHQ
IRURVS~EOLFRVRFRPLVLRQHVRDWUDYpVGHODHOHFFLyQ
GHUHSUHVHQWDQWHVHVHOSURFHGLPLHQWRGHWRPDGHGHFLVLRQHV(VWHPRGHORDUPDODDWHQFLyQGHODVDOXG
como una cuestin de justicia, permite la seleccin de
VHUYLFLRVPiVDOOiGHVXFRVWRUHIXHU]DODEXHQDSUiFtica mdica, e iguala el poder entre pacientes y mGLFRV6XVGHVYHQWDMDVVRQODLQHFLHQFLDHQODWRPD
GH GHFLVLRQHV OD DGRSFLyQ GH SRVWXUDV H[WUHPLVWDV
R GH H[SHUWRV ORV FRQLFWRV GH YDORU LQVROXEOHV OD
fragmentacin de la comunidad y la opresin de las
PLQRUtDV6LQHPEDUJRHVWDVGHVYHQWDMDVSXHGHQPLQLPL]DUVHFRQXQDGHFXDGRGLVHxRLQVWLWXFLRQDO$GHms, el modelo poltico puede garantizar que se logre
PHMRUDUODVDOXGDWUDYpVGHFDPELRVHQORVDVSHFWRV
QRPpGLFRVGHODYLGDFRPXQLWDULD(OHMHPSORWtSLFR
de este modelo es el Plan de Salud Oregon.
En Oregon, el programa Medicaid programa de
asistencia mdica para familias de bajos ingresos
se llama plan de salud de Oregon. Medicaid se paga
con fondos federales y estatales y, por disposicin
del gobierno federal, todos los estados que ofrecen
Medicaid deben cubrir una lista estipulada de serYLFLRVSDUDFLHUWDVSHUVRQDVFRPRSRUHMHPSORORV
QLxRV1RREVWDQWHFDGDHVWDGRSXHGHGHFLGLUDSUREDFLyQIHGHUDOPHGLDQWHTXpRWURVVHUYLFLRVSXHGH
ofrecer y quin ms es elegible. En esto consiste el
plan Oregon. Bajo este plan se ampli la elegibilidad para que ms personas puedan recibir asistencia
PpGLFD /RV VHUYLFLRV GH DWHQFLyQ PpGLFD VH SURYHHQVHJ~QVXXELFDFLyQHQODOLVWDGHSULRULGDGHV
/RVXVXDULRVGHOSODQUHFLEHQEHQHFLRVEDVDGRVHQ
el lugar que ocupan los problemas de salud y sus tratamientos en la lista de prioridades. Esta lista fue desarrollada por una comisin formada por mdicos,
enfermeros y otras personas interesadas en el cuidado de la salud designadas por el gobierno de Oregon. Para crear la primera lista, la Comisin celebr
numerosas reuniones pblicas por todo el estado,
con el propsito de determinar cules eran los problemas de salud importantes para los habitantes de
ese estado. Luego, la comisin us esa informacin
para confeccionar una lista de los procedimientos de
DWHQFLyQPpGLFDHQRUGHQGHHIHFWLYLGDG/DFRPLsin se rene regularmente y actualiza esta lista. El
plan cubre todos los procedimientos diagnsticos
UD]RQDEOHVSHURXQDYH]UHDOL]DGRHOGLDJQyVWLFRVL
se requiere un tratamiento que no est incluido en la
OLVWDHVWHQRHVFXELHUWRH[FHSWRTXHHOSUREOHPDGH
salud est directamente relacionado con otro cuyo
tratamiento s es pagado.
Para Emanuel, el modelo ideal de responsabilidad
en la atencin sanitaria es un PRGHORHVWUDWLFDGR en el
que interacten los tres modelos. Considera que no es
SRVLEOHYROYHUDODPHGLFLQDGHODEdad de Oro, cuando
reinaba el modelo profesional. En gran medida, esto se
GHEH D TXH OD PHGLFLQD VH KD YXHOWR GHPDVLDGR FRPpleja. A principios del siglo XX slo haba un nmero
reducido de diagnsticos y opciones de tratamiento disponibles; tambin, la estructura social era ms sencilla,
con slo tres partes en la atencin de la salud: pacientes,
mdicos e instituciones sanitarias. Hoy en da, en camELRODDWHQFLyQGHODVDOXGHVFDGDYH]PiVFRPSOHMD
(OPRGHORHVWUDWLFDGRTXHSURSRQHSRVHHXQQ~FOHR
representado por el modelo de la responsabilidad profeVLRQDODQLYHOGHODUHODFLyQPpGLFRSDFLHQWHHVWHTXHGD
LQFOXLGRHQHOPRGHORGHUHVSRQVDELOLGDGSROtWLFDDQLYHO
de las instituciones y organismos de atencin sanitaria.
)LQDOPHQWHHOPRGHORSROtWLFRHVWiLQWHJUDGRHQGLVWLQWDV
relaciones con otras estructuras sociales, econmicas y
SROtWLFDVJRELHUQRHPSOHDGRVDVRFLDFLRQHVSURIHVLRQDOHVLQYHUVRUHVSULYDGRVHWF\HVDTXtGRQGHHOPRGHOR
econmico tiene su papel: en las interacciones entre las
organizaciones.
El modelo bsico que debe guiar la relacin mdicopaciente debe ser el modelo profesional. Los mdicos
deben centrarse en el bienestar de su paciente y deben rendir cuentas principalmente por su competencia
profesional y el cumplimiento de las normas jurdicas
y ticas de conducta. Las decisiones sobre la atencin
del paciente dentro de esta relacin deben ser ajenas
D LQWHUHVHV QDQFLHURV 3RU VXSXHVWR HVWR QR VLJQLFD
que no se puedan tomar decisiones sobre la asignacin
de recursos y sobre la prestacin o no de determinados
VHUYLFLRV D ORV SDFLHQWHV 3HUR ODV SROtWLFDV GH DVLJQDFLyQGHVHUYLFLRVGHEHQKDFHUVHHQHOVHJXQGRQLYHOGH
organizacin.
Algunas reexiones nales

Los comunitaristas recalcan la importancia de fomentar
ODVDVRFLDFLRQHVGHYHFLQRV\ORVOD]RVFRPXQLWDULRVHQ
la promocin de la salud pblica. Ms que preguntarse si
XQDGHWHUPLQDGDDFFLyQRSROtWLFDGHVDOXGYLRODRQROD
DXWRQRPtDLQGLYLGXDOVHFHQWUDQHQVDEHUVLHOORPHMRUDUi
o no a la sociedad. Por su parte, el comunitarismo liberal
GH(PDQXHOWUDWDGHHYLWDUODIDOVDGLFRWRPtDLQGLYLGXDOLVmo / comunidad.
El comunitarismo liberal es liberal porque acepta el
pluralismo y garantiza a los ciudadanos su participacin
en deliberaciones democrticas. Es comunitario porque
HVDVGHOLEHUDFLRQHVYDQGLULJLGDVDFRQVWUXLUXQDFRQFHSFLyQGHODYLGDEXHQDTXHDVXYH]VHDFDSD]GHIXQGDmentar las leyes y las polticas a implementar. Adems, y
a diferencia del pluralismo del liberalismo clsico, cada
LQGLYLGXRVHKDOODFRPSURPHWLGRFRQVXFRPXQLGDG\QR
slo con su propio bienestar. En el proceso de deliberacin se tienen en cuenta los ideales morales compartidos,
385
las tradiciones y costumbres comunes, las prcticas aceptadas y los precedentes paradigmticos.
(OSULQFLSDOLQFRQYHQLHQWHGHHVWDWHRUtDHVVXIDFWLELlidad. El primer obstculo con el que choca la participaFLyQDFWLYDGHORVFLXGDGDQRVSDUWLFLSDFLyQH[LJLGDSRU
ODWHRUtDHVHOJUDQWDPDxRGHODVFRPXQLGDGHVDFWXDOHV
Se acepta que en poblaciones con un nmero superior
D KDELWDQWHV WDO SDUWLFLSDFLyQ HV LPSUDFWLFDEOH
$XQTXHVXEGLYLGLpUDPRVXQ(VWDGRHQFRPXQLGDGHVGH
esa dimensin, sera muy difcil articular las decisiones
tomadas en cada una. Tambin sera difcil establecer
criterios para delimitar comunidades y la pertenencia de
cada ciudadano a slo una comunidad.
0iV DOOi GH HVWD GLFXOWDG FUHHPRV TXH XQ DSRUWH
YDOLRVR GHO FRPXQLWDULVPR HV HO UHGHVFXEULPLHQWR GH OD
LPSRUWDQFLDGHODFRPXQLGDGHQODYLGDGHOLQGLYLGXRFRQ
su historia, tradiciones y costumbres. Para Callahan, las
leyes y regulaciones sociales que norman la promocin de
ODVDOXG\ODSUiFWLFDGHODPHGLFLQDGHEHUtDQUHHMDUORV
YDORUHVFRPXQLWDULRV
Como siempre ocurre en biotica, nunca est dicha
OD~OWLPDSDODEUD\WDOYH]RWUDVWHRUtDVpWLFDVFRPRSRU
HMHPSORODpWLFDGLVFXUVLYDSURSXHVWDSRU$SHO\+DEHUmas, tengan tambin algo que decir en la APS. Lo que
s queda claro es que el Principialismo surgido en los
setenta como reaccin ante el paternalismo mdico, la
PHGLFDOL]DFLyQ GH OD YLGD ORV DYDQFHV GH OD WHFQRORJtD
ELRPpGLFD\ORVDEXVRVFRPHWLGRVHQLQYHVWLJDFLyQFRQ
seres humanos encuentra sus lmites en una medicina
sostenible, medicina basada en la premisa de que la salud
y la enfermedad no son una mera realidad biolgica sino
que se trata de fenmenos enraizados en la cultura y el
entorno.
15
Participacin comunitaria
Antecedentes
Se ha sintetizado la propuesta estratgica de atencin
SULPDULD HVWUXFWXUDGD HQ WRUQR D XQ WUtSRGH VHUYLFLRV
de salud centrados en el primario de atencin, accin
LQWHUVHFWRULDO \ SDUWLFLSDFLyQ FRPXQLWDULD 2FKR DxRV
despus, en la I Conferencia Internacional de Promocin de Salud, que se declara heredera del espritu de
$OPD$WD VH VHxDOD TXH SDUD PHMRUDU OD VDOXG GH ODV
FROHFWLYLGDGHVHVSUHFLVRDFWXDUHQORVOODPDGRVFLQFR
campos de accin de la Carta de Ottawa: reorientar los
VHUYLFLRV GH VDOXG PHMRUDU ODV KDELOLGDGHV SHUVRQDOHV
HQUHODFLyQFRQORVHVWLORVGHYLGDFUHDUPHGLRDPELHQWHVVDOXGDEOHVHODERUDUSROtWLFDVH[SOtFLWDVSDUDODVDOXG
y reforzar la accin comunitaria en salud.
Lo que en Alma Ata se llam participacin comunitaria se reformula ms tarde como reforzamiento de
la accin comunitaria. Esta ltima redaccin hace reIHUHQFLDDTXH\DH[LVWHDFFLyQFRPXQLWDULDGHVDOXGOR
que hay que hacer es mejorarla o reforzarla. La lectura
que se hizo de la atencin primaria estimul la creacin
de instrumentos de participacin que, girando en torno
DORVVHUYLFLRVGHVDOXGEXVFDURQODSDUWLFLSDFLyQGHOD
FROHFWLYLGDG'HOJDGR\/ySH])HUQiQGH]
3DUD6LOHV5RPiQFXDQGRKDEODPRVGHFRmunidad generalmente nos referimos al conjunto de
SHUVRQDVTXHYLYHQHQXQDGHPDUFDFLyQJHRJUiFDXQ
SXHEOR XQ EDUULR GH XQD JUDQ FLXGDG 'HWUiV GH HVWH
FRQFHSWRODWHXQDYLVLyQTXHVXSRQHTXHHVDVSHUVRQDV
FRPSDUWHQLQWHUHVHV\YDORUHV+DEUtDSRUWDQWRXQD~QLca articulacin social, que mediante grupos organizados
formalmente culmina en unos lderes perfectamente re-
conocibles y que pueden actuar como correa de transPLVLyQHQWUHORVVHUYLFLRVHQHVWHFDVRVDQLWDULRV\ORV

grupos a los que representan. Es un concepto, por ltimo, que se centra en los procesos internos de los grupos,
esto es, lo importante es lo que pasa dentro.
Para nuestros medios sociales se presentan, en cambio, otras caractersticas. En el seno de los espacios loFDOHVFRH[LVWHXQDJUDQGLYHUVLGDGGHUHGHVIRUPDOHVH
LQIRUPDOHVORVPRGRVGHUHODFLRQDUVHVRQGLYHUVRV\HO
JUDGR GH DVRFLDFLRQLVPR IRUPDO PX\ EDMR 1R H[LVWH
por lo tanto, una articulacin social nica, sino personas
\JUXSRVFRQLQWHUHVHV\YDORUHVGLVWLQWRV\FRQJUDQGHV
desigualdades econmicas, sociales y de salud. Por otro
ODGRODVLQXHQFLDVH[WHUQDVPHGLRVGHFRPXQLFDFLyQ
GHPDVDVPRGDVRWURVJUXSRVVRFLDOHVVRQJUDQGHV\
PHUHFHQVHUYDORUDGDV
Para este autor, basadas en el concepto de comuniGDG\FRPR~QLFDIRUPDGHUHODFLyQIRUPDO\H[SOtFLWD
FRQ OD VRFLHGDG VH KDQ OOHYDGR D FDER HQ ORV ~OWLPRV
DxRVDOJXQDVH[SHULHQFLDVGHSDUWLFLSDFLyQHQORVVHUYLcios, los consejos de salud. Estos han dejado una sensacin de fracaso en los profesionales que, con una buena
GRVLVGHYROXQWDG\VLQXQPDUFROHJDO\SROtWLFRTXHORV
UHVSDOGDUDORVSXVLHURQHQPDUFKD<HVTXHDODYH]
que el modelo terico reclama la participacin para el
p[LWR GH ORV SURJUDPDV \ EXVFD OHJLWLPDU VRFLDOPHQWH
ORV VHUYLFLRV VDQLWDULRV HQ VX OXFKD SRU PHMRUDU OD VDlud, estamos utilizando instrumentos que no responden
DO EDMR QLYHO GH DVRFLDFLRQLVPR \ D OD GLYHUVLGDG TXH
presenta nuestra realidad social. En primer lugar habra
que diferenciar la participacin social o comunitaria en
ORV VHUYLFLRV GH VDOXG GH OD LQWHUYHQFLyQ FRPXQLWDULD
388
En el primer caso se hace referencia a la relacin, ms o

PHQRVIRUPDOL]DGDUHJXODGDSRUORVVHUYLFLRVGHVDOXG
con la sociedad, y en el segundo, a las acciones que los
VHUYLFLRVHPSUHQGHQVREUHODSREODFLyQFRQHOREMHWLYR
GHPHMRUDUORVQLYHOHVGHVDOXG
No cabe duda de que en la medida en que los mecanismos de participacin social que establezcamos posibiliten que los servicios de salud sean ms sensibles a
las necesidades de la sociedad, nuestras intervenciones
tendrn probablemente una mayor pertinencia y sern
PiV HFDFHV 'H FXDOTXLHU IRUPD HV IXQGDPHQWDO TXH
distingamos claramente participacin de intervencin,
aunque desde el punto de vista de la legitimidad y de la
utilidad social de los servicios de salud, ambas tengan
que ir estrechamente unidas y servirse de soporte mutuo.
do, no gubernamental y no partidario, orientado hacia

el bien pblico o el bien comn, regido por estructuras
GH JRELHUQR DXWyQRPDV \ PRYLOL]DGR HQ JUDQ PHGLGD
PHUFHGDOWUDEDMRYROXQWDULR
(VWHXQLYHUVRLQVWLWXFLRQDOHVHQQXHVWURSDtVGHODUga data, remontndose sus primeras manifestaciones a
la poca de la colonia y ha sido una constante a lo largo
GHQXHVWUDKLVWRULD/D6RFLHGDGGH%HQHFHQFLDDSDUHFHHQHVWHFRQWH[WRFRPRODRUJDQL]DFLyQQRJXEHUQDPHQWDOGHPiVYDVWRVDOFDQFHVHQODKLVWRULDDUJHQWLQD
SURGXFWR GHO HVStULWX GH OD 5HYROXFLyQ GH 0D\R TXH
UHFRJH ODV PRWLYDFLRQHV ODQWUySLFDV GH ORV VHFWRUHV
pendientes de la sociedad.
5HFLpQORVSULPHURVDxRVGHHVWHVLJORVRQWHVWLJRV
GHXQQXHYRtPSHWXDVRFLDWLYRPDUFDGRSRUXQHQRUPH
despliegue de asociaciones mutuales y barriales, moWLYDGDVSRUVHQWLPLHQWRVGHUD]DRHWQLDRQHFHVLGDGHV
YHFLQDOHVGHGLVWLQWRWLSR
Consideraciones generales
(VWDVRUJDQL]DFLRQHVSXHGHQFODVLFDUVHDWHQGLHQGRD
&DGD8QLGDG(VWUDWpJLFDGH6DOXGIRUPDSDUWHGHXQHVpacio comunitario local, integrado por un conjunto de
RUJDQL]DFLRQHVVRFLDOHVGHGLYHUVRWLSRGHODVTXHORV
FLXGDGDQRV WRPDQ SDUWH DFWLYD LQWHUFDPELDQGR SHUPDnentemente roles y pertenencias, dando lugar a una rica,
compleja y heterognea trama social.
&RQHVWDSHFXOLDUWUDPDVRFLDOFDGD8QLGDG(VWUDtgica de Salud establecer las alianzas requeridas para
FXPSOLUVXPLVLyQHVSHFtFDWHQLHQGRHQFXHQWDTXHD
WUDYpVGHODPLVPDODFRPXQLGDGDFW~DFRPR
x XVXDULDGHORVVHUYLFLRVGHVDOXG
x SURYHHGRUD GH UHFXUVRV KXPDQRV WHFQROyJLFRV \
materiales
x monitora de la satisfaccin de la demanda
x orientadora y organizadora de la demanda
El ordenamiento adecuado de estas alianzas requiere reconocer la funcionalidad de los distintos tipos de
RUJDQL]DFLRQHVGHODVRFLHGDGFLYLOIXQGDPHQWDOPHQWH
GHODORFDOLGDGJOREDO'HSRFRVHUYLUiFRQWDUFRQXQUHOHYDPLHQWRGHLQVWLWXFLRQHVVLFDGD8QLGDG(VWUDWpJLFD
de Salud no puede analizar el potencial y la funcionalidad de cada uno de los recursos institucionales locales
con que puede contar.
Los distintos tipos de organizaciones

de la sociedad civil y su relacin con la
Unidad Estratgica de Salud
(QFDGDHVSDFLRORFDOHVSRVLEOHHQFRQWUDUH[SUHVLRQHV
YDULDGDVGHOPXQGRRUJDQL]DFLRQDOQROXFUDWLYRSULYD-
x ORVEHQHFLDULRVGHVXVDFFLRQHV\DVHDQVXVSURpios miembros u otras personas o grupos distintos

de sus propios miembros y
x HORULJHQGHVXVUHFXUVRVSURSLRVSURYHQLHQWHVGH
la recaudacin de cuotas societarias, prestacin de
VHUYLFLRVRSDWULPRQLDOHVXREWHQLGRVSRURWUDVYtDV
generalmente donaciones del sector pblico y/o priYDGRQDFLRQDOHLQWHUQDFLRQDO
La combinatoria de estos atributos da lugar a la construccin de la siguiente tipologa de organizaciones.
Los diversos tipos de organizaciones de

la sociedad civil
&DGD XQD GH ODV FDWHJRUtDV GH 26 LGHQWLFDGDV HVWi
VHxDODQGRODRULHQWDFLyQHVWUDWpJLFDTXHJXtDDODVLQVtituciones que las integran. En numerosos casos, aun
FXDQGRIXHURQFUHDGDVSDUDRWURVQHVQXPHURVDVRUJDQL]DFLRQHVKDQLQFRUSRUDGRQXHYDVOtQHDVGHWUDEDMR
DPSOLDQGRORVGHVWLQDWDULRVGHVXVDFFLRQHVUHQRYDQGR
su poltica de recaudacin de recursos. Especialmente
HQHVWRVDxRVUHFLHQWHVHQTXHHQHOHVFHQDULRJOREDO
ODV RUJDQL]DFLRQHV KDQ GHELGR DGDSWDUVH UHQRYDUVH \
UHFRQYHUWLUVH(OORKDGDGROXJDUDODFRPSOHML]DFLyQ\
heterogeneizacin de este mundo organizacional.
Las asociaciones gremiales

Sus acciones estn dirigidas a sus propios miembros,
obtienen sus recursos primordialmente de las cuotas
15. Participacin comunitaria
BENEFICIARIOS
ORIGEN DE LOS RECURSOS
PROPIOS
ORGANIZACIONES DE MEMBRESA
ORGANIZACIONES DE APOYO
ASOCIACIONES COMUNITARIAS
ONGS
*de ayuda o asistencia
*de promocin y desarrollo
*de ampliacin de derecho
*centro de investigacin
389
Tabla 15.1: Organizaciones de la sociedad civil segn beneciarios de sus acciones y origen de sus recursos
VRFLDOHV\ODSUHVWDFLyQGHVHUYLFLRV\VHRULHQWDQDOD
GHIHQVDGHORVLQWHUHVHVGHVXVDOLDGRV,QWHJUDQHVWD
categora sobre todo las asociaciones profesionales,
mutuales, gremios y sindicatos que despiertan a todo
VX HVSOHQGRU HQ OD GpFDGD GHO /RV JUHPLRV \ VLQdicatos en particular jugaron un lugar estratgico en la
construccin de la trama social argentina que, a partir
de entonces, se entreteje en referencia a la adscripcin
laboral o profesional en contraposicin a la pertenencia
local barrial o comunitaria. Este modelo de integracin
VRFLDORWRUJDXQDSHFXOLDUVRQRPtDDODVRFLHGDGFLYLO
DUJHQWLQD (Q HVWRV DxRV \ KDVWD OD GpFDGD GHO ORV
VLQGLFDWRV \ JUHPLRV FRQVWLWX\HQ HO EUD]R RSHUDWLYR D
WUDYpVGHOFXDOHO(VWDGRHMHFXWDODVSROtWLFDVVRFLDOHV
HVSHFLDOPHQWHVDOXGYLYLHQGD\VHJXULGDGVRFLDO
(QODDFWXDOLGDGVXPDVDGHDOLDGRVKDGLVPLQXLGR
HQQRWDEOHPHGLGDFRQHOSURFHVRGHUHFRQYHUVLyQSURGXFWLYD\ORVFDPELRVHFRQyPLFRV\VRFLDOHVRSHUDGRV
HQORV~OWLPRVDxRV
6XVEHQHFLDULRVHUDQUHFOXWDGRVHQWUHORVVHFWRUHV
ms populares de la sociedad argentina, asalariados fabriles y rurales y trabajadores del Estado. Estos ltimos
VRQTXLHQHVKDQFRQVHUYDGRPD\RUSUHVHQFLD
Si bien no conocemos que haya sido debidamente
HYDOXDGRDXQHQHOFDVRHVSHFtFRGHODVMXULVGLFFLRQHV
que nos ocupan, los gremios y sindicatos cuentan con
una importantsima infraestructura de salud, sobre todo
en lo referido a equipos de alta complejidad y camas
GLVSRQLEOHVGLVHxDGDHQRWUDVpSRFDV\SDUDRWURSDtV
Ello integra un potencial al que deber recurrirse, aseJXUDQGRTXHVXVDOLDGRVQRSUHVLRQHQVREUHODV8QLGDGHV(VWUDWpJLFDVGH6DOXGLQWHUFDPELDQGRVHUYLFLRVSDUD
alcanzar una mejor calidad de prestaciones.
Tambin integran esta categora las asociaciones
profesionales y gremiales empresarias, que nuclearon
tradicionalmente a los sectores ms pudientes de la soFLHGDGDXQFXDQGRFRQODDSHUWXUDGHODXQLYHUVLGDGD
amplios sectores de la poblacin muchos profesionales
de sectores medios integran su membresa.
6XYROXPHQQRKDVLGRFXDQWLFDGRSHURRFXSDQXQ
lugar importante en la opinin pblica. Muchas de ellas
WLHQHQ OLDOHV HQ ORV OXJDUHV PiV UHFyQGLWRV GHO SDtV
conformando de hecho redes institucionales. Presentan
un alto grado de formalizacin jurdica y desarrollo orJDQL]DFLRQDO&RPELQDQWUDEDMRYROXQWDULRHQHVSHFLDO

GH VXV FXHUSRV GLUHFWLYRV \ HTXLSRV SURIHVLRQDOHV GH
DOWRQLYHOUHQWDGRV
Las asociaciones de profesionales de la salud constituyen un potencial importante en el rea de la formacin
GHUHFXUVRVKXPDQRVHLQYHVWLJDFLyQ\GHVDUUROOR
Las gremiales empresarias y cmaras de distintos
WLSRFRQVWLWX\HQMDGRVHVWUDWpJLFRVFRPRSURYHHGRUHV
de recursos materiales, en particular equipamiento de
todo tipo y tecnologa hospitalaria.
Las organizaciones comunitarias

u organizaciones de base
,QWHJUDQHVWDFDWHJRUtDDVRFLDFLRQHVYHFLQDOHVVRFLHGDdes de fomento y clubes barriales con base territorial
en muchos casos dieron lugar a los clubes de ftbol tal
y como hoy los conocemos que en general se constituyen con el propsito de dar cauce a necesidades que
aquejan a los pobladores de un mbito territorial determinado. Su grado de formalizacin se ha mostrado precario aun cuando muchas organizaciones de este tipo se
FUHDURQSDUDPRYLOL]DUUHFXUVRVGHO(VWDGR6XFLFORGH
YLGDSXHGHVHUHItPHURVLQHPEDUJRFRQVWLWX\HQYHUGDderas escuelas de liderazgo social y bien se puede obserYDUXQJUDQGLQDPLVPRHQFXDQWRDVXSHUPDQHQFLDHQ
HOWLHPSRSXHVVXVGLULJHQWHVUHDSDUHFHQHQXQDQXHYD
RUJDQL]DFLyQ6HQXWUHFDVLFRQH[FOXVLYLGDGFRQWUDEDMR
YROXQWDULR\DWLHQGHQODVPiVGLYHUVDVSUREOHPiWLFDV\
cuestiones: salud, educacin, atencin a la infancia, hELWDW\YLYLHQGDPHGLRDPELHQWHUHFUHDFLyQGHSRUWHV
Algunas nacen para atender una determinada temtica
HQH[FOXVLYD\OXHJRDPSOtDQVXVPLUDV\RWUDVGHVGH
VXVLQLFLRVDWLHQGHQYDULDVFXHVWLRQHVTXHDTXHMDQDOD
comunidad de forma simultnea. En general es posible
REVHUYDU TXH VH PRQWDQ FRQ DSR\R GH DOJ~Q WLSR GH
DJHQWHVH[WHUQRVLQGLYLGXRV\RUJDQL]DFLRQHV
(VDH[SHULHQFLDDVRFLDWLYDGHEDVHWHUULWRULDOHVUHODWLYDPHQWHQXHYDHQ$UJHQWLQD\DXQTXHVHFRQRFHHO
H[WUDRUGLQDULR GLQDPLVPR \ H[WHQVLyQ TXH HVWi DGTXLULHQGRQRH[LVWHQUHOHYDPLHQWRVTXHSHUPLWDQHODERUDU
XQPDSDDSUR[LPDGRGHVXHQYHUJDGXUD
390
Slo a modo de ejemplo, podemos mencionar que

XQ UHOHYDPLHQWR UHDOL]DGR SRU *$',6 FRQ DSR\R GH
81,&()\OD6HFUHWDUtDGH(GXFDFLyQGHOD3URYLQFLD
GH %XHQRV$LUHV LGHQWLFy HQ &DSLWDO )HGHUDO \ RFKR
partidos del Gran Buenos Aires ms de cuatrocientas
organizaciones comunitarias dedicadas a la atencin de
la infancia.
(VWRVFDVRVFRQVWLWX\HQVRORODFDUDYLVLEOHGHOIHQyPHQR/DLQIRUPDFLyQVREUHVXPDJQLWXG\H[WHQVLyQ
se encuentra dispersa entre quienes les brindan apoyo:
ONGs, entidades de bien pblico, prrocos y agentes
laicos diocesanos, maestros de escuela, promotores soFLDOHVGLULJHQWHVJUHPLDOHVVHUYLFLRVGHVDOXGPpGLFRV
(VWDV RUJDQL]DFLRQHV KDQ DGTXLULGR GLYHUVDV IRUPDVRUJDQL]DWLYDVDOJXQDVIRUPDOL]DGDVMXUtGLFDPHQWH
FRPR PXWXDOHV FRRSHUDWLYDV DVRFLDFLRQHV FLYLOHV VLQ
QHVGHOXFUR\RWUDVFRPRH[SHULHQFLDVDVRFLDWLYDVGH
hecho. Sus miembros conforman el grupo poblacional
XVXDULRGHORVVHUYLFLRVKRVSLWDODULRVS~EOLFRV
&RQVWLWX\HQHOQH[RSRWHQFLDOHQWUHOD8QLGDG(VWUDtgica de Salud y sus usuarios y, por lo tanto, se encuenWUDQHQODVPHMRUHVFRQGLFLRQHVSDUDVHUMDGRVHVWUDWpgicos en las tareas de orientacin y organizacin de la
demanda y monitoreo de su satisfaccin.
Muchas de estas organizaciones asumen el desarrollo de programas y proyectos de salud, especialmente
materno infantil y control epidemiolgico. Tambin son
HQH[WUHPRDFWLYDVHQFDVRVGHHPHUJHQFLD\HQODHMHFXFLyQGHFDPSDxDVPDVLYDVGHSUHYHQFLyQ
Muchos de sus miembros han adquirido capacidades
HVSHFtFDVDWUDYpVGHVXSDUWLFLSDFLyQHQSURJUDPDVQR
gubernamentales de capacitacin de agentes comunitarios de salud. Se trata de un potencial instalado que la
8QLGDG(VWUDWpJLFDGH6DOXGGHEHLQFRUSRUDUGHPDQHUD
DGHFXDGDHQODSUHVWDFLyQGHVXVVHUYLFLRV
Estas organizaciones y sus lderes no solo conocen
cules son las necesidades de la gente, sino y primordialmente son parte de su propia cultura, lo que les perPLWHDFWXDUFRQPXFKDPiVFHOHULGDG\HFLHQFLDTXHD
ORVDJHQWHVH[WHUQRV
Estas organizaciones cuentan tambin con infraestructura comunitaria instalada para el desarrollo de
programas de distinto tipo, tales como salas de salud,
VDORQHV FRPXQLWDULRV SDUD UHXQLRQHV \ DFWLYLGDGHV GH
capacitacin, entre otros.
Fundaciones empresarias
/DVDFWLYLGDGHVODQWUySLFDVHPSUHVDULDVHQ$UJHQWLQD
no solo son de larga data, dado que sus orgenes se rePRQWDQDQHVGHOVLJORSDVDGRVLQRTXHVHPXHVWUDQ
H[WHQGLGDVHOGHODVHPSUHVDVKDFHGRQDFLRQHV\
FRQVWDQWHV 1XHYDV HPSUHVDV VH VXPDQ GH FRQWLQXR D
HVWDSUiFWLFDDORODUJRGHWRGRVHVWRVDxRV(QHVWHVHQWLGRHVSRVLEOHREVHUYDUHQORV~OWLPRVYHLQWHDxRVXQ
QXHYRFLFORGHFUHFLPLHQWRFDUDFWHUL]DGRSRUODDSDULcin del grueso de las fundaciones empresarias que hoy
H[LVWHQ6LELHQHVFLHUWRTXHQLQJXQDHPSUHVDFDQDOL]D
VXV GRQDFLRQHV H[FOXVLYDPHQWH D WUDYpV GH IXQGDFLRQHVSURSLDVRYLQFXODGDVODVHPSUHVDVTXHDVtORKDFHQ
PXHVWUDQXQFODURLQWHUpVSRUGRWDUDODDFWLYLGDGODQWUySLFDGHXQSHUOPiVHOHYDGR\GLIHUHQFLDGR
/DVIXQGDFLRQHVHPSUHVDULDVVRQGHQLGDVHQODELbliografa norteamericana como instituciones creadas y
QDQFLDGDVSRUXQDHPSUHVDFRQHOSURSyVLWRGHUHDOL]DU
GRQDFLRQHV \ GHVHPSHxDU RWUDV DFWLYLGDGHV ODQWUySLcas, legalmente separadas de la empresa que es su sponsor. Junto con los programas ejecutados por las propias
HPSUHVDVFRQIRUPDQORTXHHVFRQRFLGRFRPRODQWURStDHPSUHVDULDRFRUSRUDWLYD
6LELHQH[LVWHQHQODGpFDGDGHOODVIXQGDFLRQHV
GRQDQWHV HQ HO iUHD GH DFFLyQ VRFLDO DDQ]DQ VX SUHVHQFLDHQ$UJHQWLQDGXUDQWHORVDxRVWHQGHQFLDTXH
SDUHFLHUDVRVWHQHUVHGXUDQWHORVDxRV(QHVWRVDxRV
QDFH HO GH ODV TXH KR\ H[LVWHQ (O GH HVWDV
IXQGDFLRQHV HVWi YLQFXODGR D HPSUHVDV R JUXSRV HPpresarios nacionales, se encuentran concentradas en la
&LXGDGGH%XHQRV$LUHVHQXQDXQFXDQGRXQSRUFHQWDMHLPSRUWDQWHSUHHUHSDUDHMHFXWDUVXVSURJUDPDV
las zonas de localizacin cercanas a las plantas fabriles.
(Q OD DFWXDOLGDG H[WUDSRODQGR ORV GDWRV GLVSRQLbles, podemos sostener que las fundaciones empresaULDV DUJHQWLQDV HVWDUiQ GHVWLQDQGR DO DxR HQ FRQFHSWR
GHGRQDFLRQHVHQHOiUHDGHDFFLyQVRFLDOXQYROXPHQ
de recursos cercano a los diez millones de dlares, priYLOHJLDQGRORVPRQWRVSHTXHxRVSRUFDGDGRQDFLyQPDnifestando los donantes una tendencia sostenida en los
~OWLPRVFLQFRDxRVDDXPHQWDUORVPRQWRVGHVWLQDGRVD
donaciones. Estos fondos se canalizan tanto en efectiYRFRPRHQHVSHFLHVFRQXQSHUOPL[WRSRUHOTXHQR
solo se limitan a donar sino que en un alto porcentaje
ejecutan sus propios programas de bien pblico. EduFDFLyQHVHOiUHDSULYLOHJLDGDSRUODVIXQGDFLRQHVWDQWR
para realizar sus donaciones como para la ejecucin de
sus propios programas aunque un porcentaje importante
menciona el rea de salud.
&RQWUDULDPHQWH D OR TXH VH VXSRQH OD ODQWURStD
HPSUHVDULD R FRUSRUDWLYD HV XQD SUiFWLFD GLIXQGLGD HQ
$UJHQWLQDFX\DLQVWLWXFLRQDOLGDGVHHVWiH[WHQGLHQGRD
WUDYpVGHHVWHWLSRGHIXQGDFLRQHV
Estas organizaciones constituyen un fuerte potenFLDOGHQDQFLDPLHQWRFRPSOHPHQWDULRSDUDOD8QLGDG
(VWUDWpJLFDGH 6DOXG HQ DTXHOODV iUHDV VXVWHQWDWLYDV D
las que el presupuesto propio no atiende, como son las
DFWLYLGDGHVGHLQYHVWLJDFLyQ\GHVDUUROOR\DTXHOORVTXH
requieren alta tecnologa.
Solo a modo de ejemplo, en la ciudad de Crdoba

H[LVWH XQD HPSUHVD UPHPHQWH LQWHUHVDGD HQ LQWURGXcir al pas tecnologa mdica descartada en pases ms
DYDQ]DGRV
Las organizaciones no gubernamentales

Integran esta categora aquellas organizaciones que,
FRPR \D VHxDODPRV GLULJHQ VXV DFFLRQHV D EHQHFLDU
a otras personas distintas a sus propios miembros, quieQHV HQ PXFKRV FDVRV QL VLTXLHUD OH VROLFLWDQ H[SOtFLWDPHQWH D\XGD QL KDQ GHPDQGDGR VXV VHUYLFLRV \ TXH
SDUDORJUDUVXVREMHWLYRVREWLHQHQUHFXUVRVDWUDYpVGH
RWUDVYtDVGLVWLQWDVDORVDSRUWHVGHVXVPLHPEURVFDPSDxDVGHUHFDXGDFLyQGHIRQGRVORFDOHVGHGLVWLQWRWLSR
subsidios y donaciones de fuentes nacionales, internaFLRQDOHV \ PXOWLODWHUDOHV S~EOLFDV \ SULYDGDV 3XHGHQ
DVXPLUODIRUPDMXUtGLFDGH)XQGDFLyQ\R$VRFLDFLyQ
&LYLOVLQQHVGHOXFUR
Segn la orientacin de sus acciones pueden clasiFDUVHHQ
ONGs de ayuda a asistencia

Genricamente denominadas y conocidas como entidades de bien pblico. El foco principal de accin es la
SURYLVLyQ D VXV EHQHFLDULRV GH ELHQHV \ VHUYLFLRV GH
distinto tipo, segn el campo de accin al que se orienten salud, educacin, cultura, etc. Estas organizaciones
constituyen el grupo que mas tempranamente aparece
en Argentina, surgidas en muchos casos al impulso que
les imprimen las distintas corrientes inmigratorias que
llegan al pas en las primeras dcadas del siglo. Las
$VRFLDFLRQHV GH 6RFRUURV 0XWXRV GH FROHFWLYLGDGHV
constituyen un ejemplo arquetpico que se multiplic a
ORODUJR\DQFKRGHOSDtVHQDTXHOORVDxRV
Ms tarde, una ola modernizada de este tipo de orJDQL]DFLRQHVUHFRJLyHOLPSXOVRODQWUySLFRGHOVHFWRU
HPSUHVDULR YHUQiFXOR TXH SDVy D LQWHJUDU ODV MXQWDV
GLUHFWLYDV GH HVWDV HQWLGDGHV \ D SURYHHU HO SHUVRQDO
YROXQWDULR VREUH OD EDVH GHO FXDO GHVDUUROODURQ SULQcipalmente sus acciones. Esta especial gnesis otorg
D HVWDV RUJDQL]DFLRQHV XQ SHUO HQ HO TXH VH GHVWDFD
su alta performance DGPLQLVWUDWLYDWULEXWDULDVLQGXGD
del aporte de los miembros fundadores y sus familias,
\XQDUHGXFLGDFRPSOHMLGDGWpFQLFDSXHVWDHQHYLGHQcia en el tipo de programas que despliegan, dirigidos
HQ JHQHUDO D OD GLVWULEXFLyQ GH ELHQHV \ VHUYLFLRV GH
GLVWLQWR WLSR GHVGH ]DSDWLOODV JXDUGDSROYRV \ ~WLOHV
KDVWDYDFXQDVPDWHULDOPpGLFRGHDOWDFRPSOHMLGDGR
VHUYLFLRVGHVDOXG
(VWH WLSR GH RUJDQL]DFLRQHV QR PDQLHVWDQ HQFRQWUDUVHULRVSUREOHPDVHQODREWHQFLyQGHUHFXUVRVDQLYHO
local y han demostrado una alta capacidad para su cap-
391
WDFLyQDWUDYpVGHPpWRGRVTXHLQFRUSRUDQORVDVSHFWRV
ms modernos del fund raising FRPR FDPSDxDV PDVLYDV GH UHFROHFFLyQ GH IRQGRV HYHQWRV IHULDV PXHVtras, conciertos, tarjetas de crdito, etc. En realidad, en
PXFKRVFDVRVHVWHDVSHFWRGHVXDFWLYLGDGKDFREUDGR
YXHORSURSLR\WLHQHPiVYLVLELOLGDG\QRWRULHGDGTXHOD
propia accin de bien pblico que desarrolla la institucin. Como ejemplos de ello podramos mencionar la
)HULDGHODV1DFLRQHVTXHDQXDOPHQWHRUJDQL]D&2$6
&RRUGLQDGRUDGH$FFLyQ6RFLDO\&DVD)2$HOHYHQWR
ms importante en materia de decoracin que se realiza
HQHOSDtVXQDLQLFLDWLYDGHODTXHSDUWLFLSDQOD)XQGDFLyQ2IWDOPROyJLFD$UJHQWLQD\OD)XQGDFLyQ0DOEUiQ
No han establecido lazos estrechos con la Cooperacin
Internacional.
Aun cuando no se renen datos precisos, se supone
TXH H[LVWHQ HQ HO SDtV HQWUH \ RUJDQL]DFLRQHVDFWLYDVGHHVWHWLSR/RVUHJLVWURVRFLDOHVTXH
obran en la Direccin General de Persona Jurdica y
el Registro Nacional de Entidades de Bien Pblico,
confeccionados en manuscrito y nunca actualizados,
UHOHYDQXQDVRUJDQL]DFLRQHV
Estas organizaciones han trabajado primordialmenWHHQHOiUHDGHVDOXGHQWRGDVVXVYDULDQWHV\HGXFDcin, pero han incursionado en muchos otros temas y
problemticas. Se encuentran diseminadas a lo largo y
a lo ancho del pas aun en los parajes ms recnditos,
PXFKDV GH HOODV VRQ OLDOHV ORFDOHV GH RUJDQL]DFLRQHV
LQWHUQDFLRQDOHV H LQWHJUDQ YHUGDGHUDV UHGHV LQWHULQVWLWXFLRQDOHVDSDUWLUGHVXVUHGHVSURYLQFLDOHVFRPRODV
Caritas Arquidiocesanas o Cruz Roja Argentina. Constituyen un potencial organizacional estratgico.
1R H[LVWH QLQJ~Q GDWR QL LQGDJDFLyQ TXH SHUPLWD
VLTXLHUDUHDOL]DUDOJ~QWLSRGHFiOFXORDSUR[LPDWLYRDO
YROXPHQ GH UHFXUVRV TXH HVWDV RUJDQL]DFLRQHV PRYLOLzan anualmente.
ONGs de promocin y desarrollo

Tambin denominadas genricamente ONGs, colocan
el foco principal de su actuacin en la transferencia de
capacidades empowerment a los sectores populares y
D OD SREODFLyQ FDUHQWH GH UHFXUVRV FRQ HO REMHWLYR GH
ORJUDUTXHDWUDYpVGHVXSURSLRHVIXHU]RSXHGDQPHMRUDUVXVFRQGLFLRQHVGHYLGD'LVWULEX\HQELHQHVVRORVL
constituyen un insumo para el desarrollo de sus programas o para poner a prueba metodologas de trabajo ms
DSURSLDGDVSDUDDOFDQ]DUVXREMHWLYRGHempowerment y
organizacin social.
Estas organizaciones surgen en Amrica Latina haFLD QHV GH OD GpFDGD GH ORV DxRV \ FRPLHQ]RV GH
ORVDxRVFRPRSURGXFWRGHODGpFDGDGHO(VWDGRGH
%LHQHVWDU(QOD$UJHQWLQDVRQKLMDVVLQGXGDGHODGYHnimiento de la democracia acaecido en los albores de la
392
GpFDGDGHORVDxRVpSRFDHQODTXHQDFHHOJUXHVRGH
ODVRUJDQL]DFLRQHVTXHKR\H[LVWHQHQHOSDtV
,QWHJUDQ HVWD FDWHJRUtD DOUHGHGRU GH RUJDQL]DFLRQHVTXHPXHVWUDQXQDQXHYDRQGDH[SDQVLYDGH
FUHFLPLHQWR HQ ORV LQLFLRV GH OD GpFDGD GH ORV DxRV
(VWDVRUJDQL]DFLRQHVVLELHQVHHQFXHQWUDQGLVWULbuidas territorialmente a lo largo de todo el pas, maQLHVWDQ XQD WHQGHQFLD SURQXQFLDGD D OD FRQFHQWUDFLyQHQ&DSLWDO)HGHUDO\*UDQ%XHQRV$LUHVTXHHQ
FRQMXQWR UHJLVWUDQ HO GH ODV LQVWLWXFLRQHV (VWH
fenmeno de concentracin se repite en cada una de
ODV SURYLQFLDV HQ VX FLXGDG FDSLWDO \ HO UHVWR GH ODV
localidades.
Las ONGs muestran un alto grado de formalizacin
MXUtGLFDLQYROXFUDQGRXQSURPHGLRGHSHUVRQDVTXH
trabajan por institucin entre personal rentado, profeVLRQDO\QRSURIHVLRQDO\SHUVRQDOYROXQWDULRTXHVHHQFXHQWUDSUHVHQWHHQODPD\RUtDGHHOODVFHUFDGHO
UHJLVWUDHVWHWLSRGHDSRUWHVHJ~QORVGDWRVGLVSRQLEOHV
8QDOWRSRUFHQWDMHGHHVWDVLQVWLWXFLRQHVWUDEDMDHQ
HO iUHD GH HGXFDFLyQ HQ XQD GREOH YtD FRPR IRFR GH
los programas y proyectos y como lnea principal de
trabajo. A ella se suman salud, empleo e ingresos, organizacin barrial, mujer y hbitat como las problemticas que mayor dedicacin han tenido de parte de estas
organizaciones.
Algunas indagaciones realizadas permiten suponer
que las ONGs de promocin y desarrollo estaran moYLOL]DQGRXQSUHVXSXHVWRDQXDOHQUHFXUVRVQDQFLHURV
TXHURQGDORVGyODUHVSRULQVWLWXFLyQ(OORUHpresenta la administracin conjunta de fondos cercanos
D ORV PLOORQHV GH GyODUHV DQXDOHV SURYHQLHQWHV HQ
su mayora de fuentes de cooperacin internacional, gubernamental y no gubernamental, con quienes desarrollaron estrechos lazos de relacionamiento. No obstante
ello, tambin aparecen mencionadas otras fuentes como
HO HPSUHVDULDGR ORFDO \ ORV GRQDQWHV LQGLYLGXDOHV (Q
cambio han sido tradicionalmente renuentes a participar
HQDFFLRQHVSURPRYLGDVGHVGHHO(VWDGR
Por las condiciones de su constitucin, estas organizaciones presentaban una considerable capacidad tcniFDGHPRVWUDGDVREUHWRGRDWUDYpVGHODLQQRYDFLyQHQ
ingeniera social que muestran los programas y proyectos que ejecutan.
Constituyen un aliado tctico en la tarea de brindar
apoyo y capacitacin a las organizaciones comunitarias para participar en las acciones de organizacin y
ordenamiento de la demanda y monitoreo de su satisIDFFLyQ6XLQYROXFUDPLHQWRUHTXLHUHDVHJXUDUVXSDUWLFLSDFLyQ DFWLYD GH WRGDV ODV HWDSDV GH GHVDUUROOR GH
HVWH SURFHVR LQFOX\HQGR OD SODQLFDFLyQ \ GLVHxR GH
ODVDFFLRQHVDWUDYpVGHODLQVWUXPHQWDFLyQGHFODUDV
reglas del juego.
Su potencial reside no tanto en la magnitud del fenmeno, como ocurre con las ONGs de asistencia, sino
en su capacidad tcnica para trabajar con el tipo de beQHFLDULRVSRWHQFLDOHVXVXDULRVGHORVVHUYLFLRVKRVSLtalarios.
ONGs de ampliacin de derechos

Son las organizaciones de ms reciente aparicin, tambin denominadas de abogaca. Pertenecen a esta cateJRUtDODVRUJDQL]DFLRQHVTXHFHQWUDQVXVDFWLYLGDGHVHQ
ODSURPRFLyQGHGHUHFKRVHVSHFtFRVHQHOFRQWUROGH
las acciones de estado y en la canalizacin de la demanda ciudadana, en temas tales como:
-
derechos humanos
mujer
minoras tnicas
derechos del consumidor
FtYLFDV
medioambientalistas
infancia
(VWDV RUJDQL]DFLRQHV LQWHJUDQ SHUVRQDO YROXQWDULR \

UHQWDGRSURIHVLRQDO\QRSURIHVLRQDO\KDQPRYLOL]DGR
recursos internacionales y locales en proporciones signiFDWLYDV+DQORJUDGRWDPELpQLPSDFWDUDODRSLQLyQS~EOLFDHQYDULRVDVSHFWRVHVSHFLDOPHQWHODVPHGLRDPELHQWDOLVWDV\KDQDGTXLULGRQRWRULHGDG\YLVLELOLGDGS~EOLFD
El grupo ms numeroso est integrado por los
medioambientalistas segn la Red Informtica EcolJLFDH[LVWHQHQHOSDtVRUJDQL]DFLRQHVGHHVWHWLSR
aun cuando en esta categora son contabilizadas muchas
instituciones que han incorporado recientemente esta
WHPiWLFD(QHORWURH[WUHPRVHHQFXHQWUDQODVFtYLFDV\
de derechos del consumidor, que no alcanzan a la media
docena de organizaciones pero que, sin embargo, se han
LQWHJUDGRDWUDYpVGHXQVLVWHPDGHOLDOHVHQHOLQWHULRU
GHOSDtVORJUDQGRFUHDUXQDYHUGDGHUDUHGLQWHULQVWLWXcional que multiplica el impacto de accin. Segn un
UHOHYDPLHQWRUHFLHQWHGH*$',6GHVWLQDGRDLGHQWLFDU
ODVRUJDQL]DFLRQHVH[LVWHQWHVHQHOSDtVGHGLFDGDVDWUDEDMDUHQHOiUHDGHODVDUWHVDQtDVWUDGLFLRQDOHVH[LVWHQ
unas treinta instituciones que abordan los derechos tcnicos. Las organizaciones de derechos humanos, entre
WDQWRQDFLGDVHQVXPD\RUtDGXUDQWHORVDxRV\
integran un grupo de no ms de una docena, que desplegaron un enorme potencial y dinamismo y que en este
PRPHQWR HVWiQ UHYLVDQGR HO IRFR GH VX DWHQFLyQ \ OD
RULHQWDFLyQGHVXVDFWLYLGDGHV
Estas organizaciones dirigen su mensaje al conjunto
GHORVFLXGDGDQRV\DERJDQSRUODGLYXOJDFLyQGHGHUHchos en reas de inters para el trabajo de la mayora de
ODV21*V3RUHMHPSORFXHVWLRQHVYLQFXODGDVDODPX-
MHURORVGHUHFKRVFtYLFRV\GHOFRQVXPLGRURODSUHVHUYDFLyQGHOPHGLRDPELHQWHVHHQFXHQWUDQHQHOFHQWUR
de programas de empleo, hbitat, salud.
([LVWHXQLPSRUWDQWHSRWHQFLDOSDUDODFRPSOHPHQtariedad de las acciones, aumentando la posibilidad de
que el mensaje que emiten estas organizaciones se loFDOLFHDWUDYpVGHODDFFLyQGLUHFWDGHOD8QLGDG(VWUDtgica de Salud, mejorando su prctica y la atencin de
los usuarios.
Centros de Investigacin en Ciencias Sociales

/RV&HQWURV$FDGpPLFRV3ULYDGRVGH,QYHVWLJDFLyQHQ
Ciencias Sociales integran un conjunto de unas treinta
instituciones. Estos Centros fueron creados originalPHQWH\KDFHQVXDSDULFLyQHQODGpFDGDGHORVDxRV
como instituciones de produccin acadmica destinadas
DLQXLUGHDOJXQDPDQHUDHQODIRUPXODFLyQGHSROtticas pblicas, con independencia de las orientaciones
polticas de los gobiernos de turno.
/D LQYHVWLJDFLyQ \ OD GRFHQFLD KDQ FRQVWLWXLGR HO
FDPSR HVSHFtFR GH DFWLYLGDG GH HVWDV LQVWLWXFLRQHV
que se dedicaron a cuestiones tales como administracin pblica, educacin, salud, economa, estado y sociedad, desarrollo regional, poblacin, mujer, estudios
laborales, entre otros.
2ULJLQDOPHQWH \ GXUDQWH PXFKRV DxRV UHFLELHURQ
sus principales aportes de la cooperacin internacional,
VLELHQHOPXQGRHPSUHVDULRORFDOQXQFDHVWXYRDXVHQWH
6LQHPEDUJRODVGpFDGDVGHO\HOVRQFUtWLFDV
\YHQDHVWHVHFWRUGLVPLQXLUHQVXVFDSDFLGDGHVLQVWLtucionales. No pocas organizaciones desaparecen o son
GHVDFWLYDGDV\PXFKDVRWUDVVHUHFRQYLHUWHQ
$OJXQDV TXH VREUHYLYHQ UHSODQWHDQ VXV RULHQWDFLRQHV \ VH VXPDQ D XQD QXHYD WHQGHQFLD PiV PRGHUQD
que las liga ms directamente con su capacidad de inXHQFLDSROtWLFDORVOODPDGRVthink tank en la bibliografa internacional.
6HJ~QODUHYLVWDMercado, las principales institucioQHV GHQWUR GH HVWH JUXSR VRQ )/$&62 )DFXOWDG /Dtinoamericana de Ciencias Sociales; Instituto Di Tella;
),(/)XQGDFLyQGH,QYHVWLJDFLRQHV(FRQyPLFDV/DWLnoamericanas; CEDES, Centro de Estudios de Estado y
6RFLHGDG &,6($ &HQWUR GH ,QYHVWLJDFLRQHV VREUH HO
(VWDGR \ OD$GPLQLVWUDFLyQ )XQGDFLyQ 0HGLWHUUiQHD
CEMA, Centro de Estudios Macroeconmicos de Argentina.
Estas instituciones constituyen un recurso potencial
para la elaboracin de diagnsticos sectoriales para el
GLVHxRGHSROtWLFDV\HVWUDWHJLDVGHDFFLyQ6XLPSRUWDQcia no debe ser considerada menor.
Dentro de esta categora, para el caso que nos ocupa,
KDEUtDTXHLQFOXLUWDPELpQORVLQVWLWXWRVGHLQYHVWLJDFLRQHVPpGLFDVSULYDGRVSRUVXFRQWULEXFLyQHQHOFDPSR
393
de la formacin de recursos humanos profesionales,

tanto en el de la administracin hospitalaria como en
el de las ciencias de la salud. La articulacin con las
instituciones de este campo ser crucial.
SALUD
34%
EDUCACIN
26%
CIENCIA Y TECNOLOGA
26%
DESARROLLO COMUNITARIO
10%
ECOLOGA
2%
VARIOS
2%
Tabla 15.2: Las organizaciones no gubernamentales

segn rea de actuacin
El relevamiento de la informacin
Cada una de las 8QLGDGHV(VWUDWpJLFDVGH6DOXG debe
contar con un Banco de Datos que rena la informacin
sobre las organizaciones de la comunidad local, en primera instancia.
En este sentido, se ha creado recientemente, en la
rbita de la Secretara de Desarrollo Social de Presidencia de la Nacin, el Centro Nacional de Organizaciones
Comunitarias, que tiene por objeto la articulacin entre
ODVRUJDQL]DFLRQHVGHODVRFLHGDGFLYLOHQHOPDUFRGH
XQQXHYRPRGHORGHJHVWLyQGHODVSROtWLFDVVRFLDOHVGH
un pas.
8QDGHODVSULPHUDVLQVWDQFLDVGHOFHQWURKDHVWDGR
dirigida a la constitucin de un Banco de Datos sobre
Organizaciones Comunitarias.
'HQWURGHOFXHUSRQRUPDWLYROHJDOYLJHQWHHQQXHVWUR SDtV ODV IXQGDFLRQHV VRQ GHQLGDV FRPR SHUVRQDV
jurdicas que se constituyen con un objeto de bien comn, sin propsito de lucro, mediante el aporte patrimonial de una o ms personas, destinado a hacer posibles
VXVQHV
/DOHJLVODFLyQTXHULJHODYLGDGHODVIXQGDFLRQHV
HQ$UJHQWLQDHVWiFRPSXHVWDSRUORVDUWV\GHO
&yGLJR &LYLO HO SULPHUR GH ORV FXDOHV HVWDEOHFH TXH
VRQSHUVRQDVMXUtGLFDVGHFDUiFWHUSULYDGRODVDVRFLDciones y fundaciones que tengan por principal objeto
el bien comn, posean patrimonio propio, sean capaces por sus estatutos de adquirir bienes, no subsistan
H[FOXVLYDPHQWHGHDVLJQDFLRQHVGHO(VWDGR\REWHQJDQ
DXWRUL]DFLyQSDUDIXQFLRQDU(ODUWH[SUHVDTXHOD
H[LVWHQFLDGHODVDVRFLDFLRQHV\IXQGDFLRQHVFRPRSHUsonas jurdicas comienza desde el da en que fuesen
autorizadas por la ley del gobierno, con aprobacin de
VXVHVWDWXWRV\FRQUPDFLyQGHORVSUHODGRVHQODSDUWH
religiosa.
394
Legislacin
/D /H\ SRU VX SDUWH FRQRFLGD FRPR /H\ GH
)XQGDFLRQHV VDQFLRQDGD \ SURPXOJDGD HQ VHSWLHPEUH
GH D OR ODUJR GH VXV DUWtFXORV GHVDUUROODGRV
HQRFKRFDStWXORVGHQHHOFRQFHSWRGHIXQGDFLyQOD
necesidad de la autorizacin del gobierno para actuar
como tal, determina los requisitos que deben reunirse
para adquirir el estatus de fundacin en la Repblica
$UJHQWLQD\MDODVQRUPDVTXHGHEHQREHGHFHUHQVX
JRELHUQR\GLVROXFLyQ\ODVSURUURJDWLYDVTXHODVDVLVten, entre las cuestiones ms sobresalientes.
/D/H\/H\RUJiQLFDGHOD,QVSHFFLyQ*HQHral de Justicia y el correspondiente Decreto ReglamenWDULR GHQHQ ODV FRPSHWHQFLDV VDQFLRQHV \
recursos del organismo de control de las fundaciones y
DVRFLDFLRQHVFLYLOHVHQHOiPELWRGHOD&DSLWDO)HGHUDO
\HO7HUULWRULR1DFLRQDOGH7LHUUDGHO)XHJR$QWiUWLGDH
Islas del Atlntico Sur.
'XUDQWHOD,QVSHFFLyQ*HQHUDOGH-XVWLFLDVDQcion un conjunto de resoluciones para corregir las posibles irregularidades, tanto en el funcionamiento como
en la creacin de las fundaciones, propendiendo al meMRUDPLHQWRGHSXQWRVGpELOHVGHODOHJLVODFLyQ8QRGH
ORVFDPELRVPiVVLJQLFDWLYRVMDHODXPHQWRGHD
SHVRVHQHOSDWULPRQLRVRFLDOLQLFLDOPtQLPRTXH
debe demostrar una fundacin cuando tramita su personera jurdica.
Situacin actual del relacionamiento

hospital-comunidad
(VWHLQIRUPHHVWiGHVWLQDGRDLGHQWLFDUODVPRGDOLGDGHVDWUDYpVGHODVTXHODVIXWXUDV8QLGDGHV(VWUDWpJLFDV
de Salud encaran hoy por hoy el relacionamiento con
ORVGLYHUVRVDFWRUHVFRPXQLWDULRV
De esta manera se lograr: ampliar la cobertura de
ORV VHUYLFLRV \D TXH OD SDUWLFLSDFLyQ DXPHQWD HO Q~PHUR GH SRVLEOHV EHQHFLDULRV GHO GHVDUUROOR \ DWUDH
XQPD\RUDSR\RGHOS~EOLFRDORVVHUYLFLRVSUHVWDGRV
&RQODSDUWLFLSDFLyQYROXQWDULDGHWRGRVORVLQYROXFUDdos en las distintas etapas del proceso de prestacin
GH ORV VHUYLFLRV VDQLWDULRV SODQLFDFLyQ HMHFXFLyQ
YLJLODQFLD\HYDOXDFLyQVHORJUDUiXQDPD\RUFRRUGLQDFLyQHQHOXVRGHORVUHFXUVRVODVDFWLYLGDGHV\ORV
HVIXHU]RV (OOR UHGXFH OD GXSOLFDFLyQ GH LQLFLDWLYDV H
insumos necesarios.
La participacin pretende alcanzar consensos sobre
SULRULGDGHV TXH XQD YH] ORJUDGRV DVHJXUHQ XQ PD\RU
inters y mejores resultados en el logro de las metas
planteadas.
Las diversas modalidades

de relacionamiento
([LVWHQDPSOLDVSUXHEDVDQLYHOPXQGLDO\QXHVWURSDtV
no escapa a ello, sobre el precario acceso que la mayora
GHODSREODFLyQWLHQHDORVVHUYLFLRVGHVDOXGGDQGRGH
HVWDPDQHUDOXJDUDTXHODJHQWHUHVXHOYDVXVSUREOHPDV
SULQFLSDOPHQWH D WUDYpV GHO SURSLR HVIXHU]R GH IRUPD
DLVODGDRJHQHUDQGRRUJDQL]DFLRQHVGHOPiVGLYHUVRWLSR
El compromiso de lograr la salud para todos en el
DxRDGTXLULGRSRUOD$VDPEOHD0XQGLDOGHOD6DOXG FHOHEUDGD HQ HO DxR \ H[SUHVDGR HQ HQ
la Declaracin de Alma Ata, ha sido aceptado por los
estados miembros de la Organizacin Mundial de la Salud y constituye la base de las polticas y el desarrollo
VRVWHQLGR6LQHPEDUJRH[LVWHXQDPSOLRFRQVHQVRHQHO
sentido de que la meta ser inalcanzable si no se ponen
en prctica modalidades de atencin radicalmente diferentes a las actuales, que pongan el acento en la idea de
la prestacin de salud no como una simple canalizacin
GHVHUYLFLRVGHDVLVWHQFLDPpGLFDVLQRFRPRXQSURFHVR
GHGHVDUUROORVRVWHQLGR\SDUWLFLSDWLYRDWUDYpVGHOFXDO
la poblacin incrementa su capacidad para afrontar el
PHMRUDPLHQWRGHODVFRQGLFLRQHVGHYLGD
$OSDUWLFLSDUDFWLYDPHQWHORVPLHPEURVGHODFRPXnidad fomentan la equidad mediante la responsabilidad
FRPSDUWLGD\ODVROLGDULGDGHQEHQHFLRGHTXLHQHVWLHQHQPiVQHFHVLGDGHV\HVWiQH[SXHVWRVDPD\RUHVULHVgos y mejora la salud de cientos de millones de persoQDVTXHD~QQRWLHQHQDFFHVRDORVUHFXUVRV\VHUYLFLRV
necesarios.
La participacin estimula la toma de conciencia y
ODFRQDQ]DGHODVSHUVRQDVSDUDH[DPLQDUVXVSURSLRV
problemas y pensar sus propias soluciones. La participacin comunitaria despierta en las personas el sentimiento de que pueden controlar los problemas que afecWDQVXVYLGDV
En este sentido, la participacin supera aquellas estrategias de relacionamiento que:
1. No estimulan a las personas a pensar y actuar por
s mismas.
No tienen en cuenta a la comunidad como un recurso pleno de capacidades y posibilidades para aseJXUDUODDGHFXDGDLPSOHPHQWDFLyQGHORVVHUYLFLRV
de salud.
No incorporan las necesidades locales reales ya que
ODFRPXQLGDGQRSDUWLFLSDHQHOGLVHxR\SODQLFDFLyQGHORVVHUYLFLRV
Por el contrario, la participacin es un camino de
relacionamiento que:
1. 3URPXHYHODDXWRHVWLPD\HOFRPSURPLVRGHODFRmunidad y sus miembros.
Permite un uso adecuado de los recursos locales disSRQLEOHVDXPHQWDQGRGHHVWDPDQHUDODHFDFLD\OD

HFLHQFLDGHORVVHUYLFLRV
,QFUHPHQWDODSRVLELOLGDGGHTXHORVVHUYLFLRVUHVSRQGDQDODVQHFHVLGDGHVGHQLGDVSRUODSREODFLyQORFDO
4. 9XHOYH D OD SREODFLyQ FRQVFLHQWH GH VX SRWHQFLDO
estimulando a la comunidad a opinar y hacerse or.
/D 8QLGDG (VWUDWpJLFD GH 6DOXG 8(6 QR SXHGH
IXQFLRQDU HQ IRUPD DLVODGD LQX\H \ HV LQXHQFLDGD
SRUHOSDUWLFXODUFRQWH[WRLQPHGLDWRORFDO\GHOSDtV\
en especial es afectada por las condiciones polticas y
HFRQyPLFDVYLJHQWHV
(QHVWHVHQWLGRVRQYDULRVORVIDFWRUHVTXHFRQGLFLRQDQDOD8QLGDG(VWUDWpJLFDGH6DOXG\HOSDUWLFXODU
estilo de relacionamiento con la comunidad: el comSURPLVRSROtWLFRTXHVHH[SUHVDQRVRORHQODGRFWULQD
sino tambin en la asignacin de recursos y la delegacin de facultades, la reorientacin de las instituciones
RFLDOHVGHVDOXG\GHVDUUROOR\ODHVSHFLDOUHODFLyQHQtre el poder central y los procesos de descentralizacin
GH OD SUHVWDFLyQ GH VHUYLFLRV OD VLWXDFLyQ HFRQyPLFD
del pas. Por ltimo, y no por ello menos importante, el
grado de desarrollo de las estructuras y organizaciones
ORFDOHV\ODH[LVWHQFLDHQODFRPXQLGDGGHFDSDFLGDG
de gestin y aptitudes necesarias para que la poblacin
SXHGDGHVHPSHxDUXQDIXQFLyQPD\RUHQHOGHVDUUROOR
de la salud.
En condiciones de reforma y ajuste de la economa
FRPRODVTXHYLYHQXHVWURSDtVVRQFDGDYH]PiVDPplios los sectores de la poblacin que deben recurrir a
ORVVHUYLFLRVS~EOLFRVGHVDOXGDPSOLDQGRGHHVWDPDnera la presin de la demanda.
$WHQGLHQGRDORGLFKRDQWHULRUPHQWH\UHYLVDQGROD
H[SHULHQFLD UHFLHQWH GH SURFHVRV GH DUWLFXODFLyQ HQWUH
ORVVHUYLFLRVGHVDOXG\ODFRPXQLGDGVHREVHUYDTXH
el principal problema enfrentado, adems de las resistencias de los agentes de salud a aceptar la participacin
comunitaria y a cambiar sus actitudes, est dado por la
FDUHQFLDGHGLVHxRVPHWRGROyJLFRVDSURSLDGRVDODSDUticipacin comunitaria.
(VWHGLVHxRGHEHUtDWHQHUHQFXHQWD
x /DSDUWLFLSDFLyQGHODFRPXQLGDGGHEHVHUSODQLFDGDFRQMXQWDPHQWHFRQODSREODFLyQLQYROXFUDGD
x La participacin comunitaria se basa en un intercambio permanente de conocimientos tericos y
prcticos de recursos humanos e insumos, entre el
SHUVRQDOHVSHFtFRGHODXQLGDGHVWUDWpJLFDGHVDOXG
y la poblacin local.
x &RQDUHQODFDSDFLGDGGHODSREODFLyQGHSDUWLFLSDU
y respetar las creencias y prcticas tradicionales en
materia de salud.
395
x Poner los propios conocimientos tericos y prcticos a disposicin de la poblacin y amar una funcin crtica en el anlisis de los problemas de salud.
x Basar los programas de salud en el diagnstico de
la salud comunitaria efectuado por la misma comunidad con ayuda del agente de salud. Analizar los
resultados y conclusiones juntamente con la comunidad.
x 6DOYDJXDUGDU HO FRQWURO GH OD SREODFLyQ VREUH VXV
SURSLRVVHUYLFLRVGHVDOXGLQWURGXFLHQGRVRORDTXHOORVSURJUDPDVTXHSXHGDQFRPSUHQGHU\VFDOL]DU
x Ser democrticos en la realizacin del programa de
salud.
x Estimular el anlisis crtico de las causas percibidas
de los problemas de salud.
x )RPHQWDU OD HYDOXDFLyQ GH ORV VHUYLFLRV GH VDOXG
H[LVWHQWHVHQWRGRVVXVDVSHFWRV
En este sentido, la participacin comunitaria es concebida como un proceso por el que las personas aumentan su control sobre los factores sociales, polticos, econmicos y ambientales que afectan su estado de salud.
Este proceso de relacionamiento que implica algo
ms que una prestacin de atencin de salud, es un proFHVRHQFX\RFLFORGHFUHFLPLHQWRVHSXHGHQLGHQWLFDU
las siguientes etapas:
1. Aislamiento o ignorancia, cuando la comunidad no
WLHQHDFFHVRDORVPHGLRVQHFHVDULRVSDUDLQWHUYHQLU
y ni siquiera comprende cmo podra participar en
el fomento de su propio desarrollo.
Contribucin de recursos, cuando la comunidad es
PiVDFWLYDFRQWULEX\HQGRFRQUHFXUVRVKXPDQRV\
PDWHULDOHVDODJHVWLyQGHOD8QLGDG(VWUDWpJLFDVGH
Salud; y
control por la comunidad, cuando la comunidad
participa plenamente, junto a los otros actores inYROXFUDGRV WRPD OD LQLFLDWLYD \ WLHQH OD FDSDFLGDG
de hacer propuestas en las etapas de establecimiento
GHSULRULGDGHVSODQLFDFLyQHMHFXFLyQYLJLODQFLD\
HYDOXDFLyQGHORVSURJUDPDVGHVDOXG
)LQDOPHQWH VH HQWLHQGH OD SDUWLFLSDFLyQ FRPR HO
SURFHVR GH LQWHUYHQFLyQ GH OD SREODFLyQ \ VXV RUJDQLzaciones en las deliberaciones sobre la atencin de la
VDOXGHQODWRPDGHGHFLVLRQHVTXHWLHQHQTXHYHUFRQ
la satisfaccin de necesidades y en el control de los procesos, as como la asuncin de responsabilidades y obVHUYDFLyQGHREOLJDFLRQHVGHULYDGDVGHOGHVHPSHxRGH
su facultad decisoria.
En este sentido, en el proceso de relacionamiento
HQWUHOD8QLGDG(VWUDWpJLFDGH6DOXG\ODFRPXQLGDG
la participacin consiste en la adquisicin de grados
396
FUHFLHQWHV GH LQXHQFLD HQ OD WRPD GH GHFLVLRQHV OR

que implica deliberar, generando conocimientos en
forma compartida y concertada entre actores con diferentes intereses y grados de poder, teniendo en cuenta
que:
x ODLQWHUYHQFLyQGHQLYHOORFDOGHO(VWDGRHQFXDQWR
facilitador del proceso y del establecimiento de la
agenda de discusin que ser el marco general que
regular el proceso;
x ODUHDOL]DFLyQGHDFWLYLGDGHVTXHWLHQGDQDDXPHQWDU
el entendimiento y la capacidad poltica y tcnica de
los actores tcnicos, decisores, miembros de las organizaciones comunitarias, para acceder a la lgica
LQKHUHQWHDOSURFHVRGHSODQLFDFLyQ
x la implementacin de estrategias para constituir,
consolidar y desarrollar los grupos responsables o
FRPLWpVGHJHVWLyQHQHOQLYHOORFDOXQLGDGHVGHDFcin y reas de gestin en trmino de su desarrollo
organizacional, de sus funciones de canalizacin de
las demandas de la poblacin, de su capacidad para
procesar las demandas locales y su articulacin con
ODViUHDVGHJHVWLyQHQORVQLYHOHV]RQDOHVSURYLQFLDOHV\QDFLRQDOHVFRQYLVWDVDLQXLUHQODVSROtWLcas globales de salud.
Podemos sostener que las siguientes cuestiones deEHQ VHU WHQLGDV HQ FXHQWD DO GLVHxDU ODV HVWUDWHJLDV GH
UHODFLRQDPLHQWRHQWUHOD8QLGDG(VWUDWpJLFDGH6DOXG\
la comunidad:
a. (O FRQWH[WR LQPHGLDWR ORFDO HQ UHODFLyQ D OD GLQiPLFDGHODVRFLHGDGFLYLOHVSHFLDOPHQWHFRQODULqueza de la trama social y sus organizaciones. Nos
UHIHULPRVDODH[LVWHQFLDRQRGHRUJDQL]DFLRQHVGH
EDVHPRYLPLHQWRVVRFLDOHVSURJUDPDV\SUR\HFWRV
de desarrollo social, organizaciones y entidades de
bien pblico.
b. /DQDWXUDOH]DGHODQRUPDWLYDTXHUHJXODODSDUWLFLpacin de la comunidad en la gestin de las polticas de salud y sus efectores. Distintas instancias de
articulacin, como Consejos de Gestin y Consejos
Asesores.
c. /D YROXQWDG SROtWLFD GH ODV HVIHUDV GH FRQGXFFLyQ
ORFDOWDQWRDQLYHOGHRUJDQLVPRVGHFRQGXFFLyQGHO
iUHDFRPRGHOD8QLGDG(VWUDWpJLFDGH6DOXGSDUD
poner en marcha los instrumentos de gestin adeFXDGRV\SURPRYHUODDUWLFXODFLyQFRQVHQVXDGDFRQ
las organizaciones de la comunidad.
1LQJXQR GH HVWRV DVSHFWRV HV XQD FRQGLFLyQ VXciente de por s para asegurar una adecuada relacin enWUHOD8QLGDG(VWUDWpJLFDGH6DOXG\ODFRPXQLGDG/RV
tres elementos deben conjugarse adecuadamente.
La participacin comunitaria en
el escenario de los hospitales.
Conceptos, problemas y estrategias de
implementacin
La participacin de la comunidad en todo proceso de reIRUPDRUJDQL]DFLRQDOKDVLGRVHxDODGDFRPRXQVXVWUDWR
IXQGDPHQWDOSDUDODVDFWLYLGDGHVGHSODQLFDFLyQSURJUDPDFLyQHYDOXDFLyQ\HMHFXFLyQ3HURHOVLJQLFDGR
el contenido y los alcances de dicha participacin deSHQGHQGHOFRQWH[WR\GHOHVFHQDULRGHFDGDQLYHOORFDO
regional y jurisdiccional.
(VHYLGHQWHTXHH[LVWHQIDFWRUHVTXHIDYRUHFHQRQR
la participacin de la comunidad, tanto en el orden pblico propiciando una poltica de participacin como
en los grupos de poblacin o de tcnicos que participan
en el sector salud.
La participacin de la comunidad, desgraciadamente en muchas circunstancias, queda limitada a una declaracin de buenas intenciones en funcin de la escasa
PRWLYDFLyQSRSXODUDLQFRUSRUDUVHDDFWLYLGDGHVHQFDPLQDGDVDPHMRUDUHOQLYHOGHORVVHUYLFLRVGHVDOXG\
especialmente del hospital de base.
0XFKDVGHODVH[SHULHQFLDVIDOOLGDVVHGHEHQDKDber buscado la colaboracin de la comunidad para el
ORJURGHREMHWLYRVSUHHVWDEOHFLGRVFRQQLYHOHVDMHQRV
a ella, de tal manera que se tiende a una cierta manipulacin o uso de la poblacin como un instrumenWRSDUDQHVDMHQRVDHOOD)UHQWHDXQDSDUWLFLSDFLyQ
que llamaremos manipuladora, donde la comunidad
VH VLHQWH FRPR XQ LQGLYLGXR SDVLYR TXH HV OODPDGD
slo para aspectos puntuales segn criterios tcnicos,
o simplemente como mano de obra econmica que
permita realizar trabajos para dar respuesta a determinados problemas de salud, se propugna que la comuQLGDGWHQJDXQDSDUWLFLSDFLyQFDSDFLWDQWH\DFWLYDTXH
suponga una tarea continua de informacin y comunicacin de todos sus integrantes; que todos, personal
tcnico, comunidad, administradores y directores, tengan entre sus principios la aceptacin y respeto a los
conocimientos de la poblacin, a su dignidad humana
\DODSRWHQFLDOLGDGGHORVLQGLYLGXRVSDUDFRQWULEXLUD
su propio desarrollo.
La participacin debe entenderse pues como un
SURFHVR GH LQIRUPDFLyQ SODQLFDFLyQ UHDOL]DFLyQ \
HYDOXDFLyQ HQ HO TXH OD FRPXQLGDG HV SDUWtFLSH DFWLYD
de todas y cada una de las fases del mismo, para que,
de esta forma, decida cules son las prioridades en el
campo de la atencin de la salud de su institucin y de
la poblacin, a su dignidad humana y a la potencialidad
GHORVLQGLYLGXRVSDUDFRQWULEXLUDVXSURSLRGHVDUUROOR
Se debe recordar, como se recoge en la XII Reunin
GHO&RQVHMR'LUHFWLYRGHOD2UJDQL]DFLyQ3DQDPHULFDQD
de la Salud, que se entiende por participacin comunitaria HOSURFHVRTXHFUHDHQORVLQGLYLGXRVXQVHQWLPLHQWRGHUHVSRQVDELOLGDGHQFXDQWRDVXVDOXG\D

ODGHODFRPXQLGDGDVtFRPRODFDSDFLGDGGHSDUWLFLSDUFRQVFLHQWH\FRQVWUXFWLYDPHQWHHQORVSURJUDPDVFX\RREMHWRVHDHOELHQHVWDUGHODSREODFLyQ
$FXxD KD VHxDODGR DGHPiV TXH OD SDUWLFLSDFLyQ
comunitaria debe ser entendida como un acto conscienWHGHOLEHUDGR\DFWLYRPHGLDQWHHOFXDOORVLQGLYLGXRV
y los grupos de una comunidad se realizan, informando
\WUDQVIRUPDQGRDORVGHPiV\DOPHGLRHQTXHYLYHQ
Es en esa SODQLFDFLyQ SDUWLFLSDWLYD, como la denomina Da Gandara, donde el enfoque principal es la
SDUWLFLSDFLyQ DFWLYD GH OD SREODFLyQ HQ WRGDV ODV IDVHV
del trabajo del hospital base y su rea programtica o
GLVWULWRGHVDOXG(QHOPRGHORFOiVLFRODVGLYHUVDVIDses de los trabajos, desde el conocimiento de la realiGDGKDVWDODHYDOXDFLyQVRQGHOGRPLQLRH[FOXVLYRGH
los tcnicos, tanto que la poblacin queda colocada en
SRVLFLyQSDVLYDIUHQWHDOSURFHVRPLHQWUDVTXHFRQOD
SODQLFDFLyQSDUWLFLSDWLYDODSREODFLyQDGTXLHUHDXWRnoma en su propio desarrollo.
8QDUHYLVLyQGHODOLWHUDWXUDVREUHODIRUPDGHHQWHQder y organizar la participacin de la comunidad permite
comprender los distintos enfoques que se le han dado a
este tema, de acuerdo con los sistemas sociales locales,
grado de desarrollo y organizacin que cada institucin
de salud establece. Es necesario que cualquier plan de
desarrollo organizacional tenga en cuenta este escenario
antes de incorporar a los representantes de la comunidad en su estructura, sea cual fuere esta.
$VLPLVPRDVLVWLPRVHQHVWRV~OWLPRVDxRVDXQD
toma de conciencia por parte de las organizaciones
de salud en torno a la necesidad de incorporar a la
comunidad en sus programas y en los consejos de direccin de las instituciones de salud, inquietudes que
quedaron plasmadas en la Conferencia de Alma Ata,
FXDQGR HQ HOOD VH PDQLHVWD TXH es indispensable
TXH OD FRPXQLGDG \ ORV LQGLYLGXRV FRQWULEX\DQ
FRQ XQ Pi[LPR HVIXHU]R HQ HO SURSLR GHVDUUROOR
sanitarioVHxDODQGRWDPELpQTXHODFRPXQLGDGKD
GHSDUWLFLSDUHQODSODQLFDFLyQODRUJDQL]DFLyQ\
OD HYDOXDFLyQ GH ORV VHUYLFLRV GH VDOXG. Podemos
decir, pues, que la Organizacin Mundial de la Salud
LQYLWDDORVHVWDGRVDTXHWHQJDQHQFXHQWDODQHFHVLdad de la participacin comunitaria, bsicamente en
HOQLYHOKRVSLWDODULRRGHFHQWURVGHVDOXGVLELHQQR
profundiza en las formas de organizarla ni en el grado
\H[WHQVLyQGHODPLVPD
En los pases socialistas se ha aceptado que la partiFLSDFLyQDFWLYDGHODFRPXQLGDGHVXQIDFWRULPSRUWDQWH
en el trabajo de salud; en todos estos pases se aprecia
TXH HVWiQ LQXLGRV SRU ODV LGHDV GH 6HPDVKNR TXLHQ
397
considera que un instrumento fundamental para la organizacin de la medicina es la participacin de la comunidad en todo el trabajo de proteccin de la salud,
VHxDODQGRTXHHOVHUYLFLRPpGLFRGHSDtVHQHVWHFDVR
ODH[8566QDFLyFRQHOOHPDODSURWHFFLyQGHODVDOXG
de la comunidad es tarea de la comunidad misma.
En los pases subdesarrollados se conocen algunas
H[SHULHQFLDV GH SDUWLFLSDFLyQ GH OD FRPXQLGDG FHQWUDGDV
HQSUREOHPDVTXHDIHFWDEDQDQ~FOHRVXUEDQRVSHTXHxRV
\YLOODV\HQODVFXDOHVVHLQWHQWDEDVROXFLRQDUSUREOHPDV
muy puntuales de salud, utilizando para ello sus propios
recursos humanos y materiales. Al parecer, el mtodo de
accin se basa en el principio aconsejado por la International AdministrationGHORV(VWDGRV8QLGRVHQHOVHQWLGRGH
que cuando se proporciona a la gente una oportunidad para
solucionar sus problemas, estos realmente se solucionan.
(QODPD\RUtDGHORVSDtVHVGHVDUUROODGRVVHHYLGHQcia un inters creciente por potenciar la participacin de
ODFRPXQLGDGHVSHFLDOPHQWHHQHOQLYHOGHORVVHUYLFLRV
de salud.
(VWR VH YD DOHMDQGR GHO PRGHOR WUDGLFLRQDO EDVDGR
HQXQDDVLVWHQFLDLQGLYLGXDOLVWDTXHSRQHVXDFHQWRVRbre la enfermedad y no sobre la salud, y en donde los
profesionales tienen todo el peso de la responsabilidad
GHODLQWHUYHQFLyQ\GHODDGPLQLVWUDFLyQVDQLWDULD6H
debe tener en cuenta la llamada transicin epidemiolJLFD\GHPRJUiFD\DTXHFRPRKDVHxDODGR/HYLQ
en el occidente industrializado se estn produciendo
acontecimientos tales como:
/DPRGLFDFLyQPDVLYDGHODGLVWULEXFLyQGHODVHQfermedades, con un predominio de las crnicas y de
ODVOHVLRQHVH[WHUQDV
- El aumento siempre creciente del gasto en salud
- La erosin de la mstica profesional, de tal forma que
el pblico considera la medicina ms como una buURFUDFLDTXHFRPRXQDDFWLYLGDGFLHQWtFD
(OLQWHUpVFUHFLHQWHGHOFLXGDGDQRSRUODSUHYHQFLyQ
de las enfermedades y el fomento de la salud, as
FRPRGHVXUHVSRQVDELOLGDGHQODHYDOXDFLyQ\FRQWUROGHORVVHUYLFLRVGHDWHQFLyQDODVSHUVRQDV
7RGDV HVWDV YDULDEOHV HVWLPXODQ OD SXHVWD HQ PDUcha de mecanismos que permiten la participacin de la
comunidad en la solucin de sus propios problemas de
salud.
Es un hecho tambin bien conocido que los pases
FRQ6HUYLFLR1DFLRQDOGH6DOXGVRQORVTXHWLHQHQXQ
mayor inters por estructurar los canales de participacin comunitaria, con independencia de su modelo pol-
398
WLFR\VXJUDGRGHGHVDUUROOR([LVWHLQWHUpVSRUODSDUWLFLSDFLyQFRPXQLWDULDHQOD([8QLyQ6RYLpWLFD\UDVJRV
similares se encuentran en el Sistema Nacional de Salud
FKLOHQRGHO5HLQR8QLGR)LQODQGLD&XEDHWF
(V SXHV HYLGHQWH TXH FDGD HVWDGR R MXULVGLFFLyQ
aborda de forma distinta la participacin de la comunidad, de acuerdo con su situacin econmico-social y
poltica y segn la manera de entender y abordar el proceso de salud-enfermedad.
3DUD RWURV DXWRUHV %HOPDUWLQR \ %ORFK &(66
H[LVWHHQJHQHUDOFRQVHQVRUHVSHFWRGHODDPSOLWXG \ UHODWLYD YDJXHGDG GHO FRQFHSWR GH SDUWLFLSDFLyQ
SRSXODUHQHOFDPSRGHODVDOXG'HpOVHDUPDTXHQR
es un concepto tcnico sino eminentemente estratgico
y poltico.
Modelos de participacin de la comunidad

&RPRVHKDH[SUHVDGRVRQLQQXPHUDEOHVODVH[SHULHQcias en todo el mundo en relacin con la participacin
de la comunidad en el campo de la salud, tanto en los
pases desarrollados como en los subdesarrollados.
Muchas de ellas nunca han salido de sus mbitos
ORFDOHVSDUDVHUGLIXQGLGDV\HYDOXDGDVFLHQWtFDPHQWH
/RVp[LWRV\IUDFDVRVODVIDFLOLGDGHVRGLFXOWDGHVREVHUYDGDVORVFDPELRVFXOWXUDOHVORJUDGRV\ODDXVHQFLD
GHPRGLFDFLRQHVSHVHDORVHVIXHU]RVLQYHUWLGRVKDQ
TXHGDGRHQPXFKRVFDVRVFRPRH[SHULHQFLDVYLYHQFLDOHV\FRPRUHFXHUGRVYHKLFXOL]DGRVSRUODWUDQVPLsin oral.
6LJXLHQGRD+HYLDV5LYDVDFRQWLQXDFLyQKDFHPRV
DOJXQDVFRQVLGHUDFLRQHVVREUHORVYROXQWDULRVFRPXQLtarios en salud, los consejos locales de salud, los consejos locales de desarrollo comunal y la participacin
comunitaria en las estructuras organizacionales de las
LQVWLWXFLRQHVGHVDOXGKRVSLWDOHV\FHQWURVGHVDOXG
que son algunas de las formas de articular la participacin comunitaria, amn de los sistemas de sugerenFLDV\UHFODPDFLRQHVHQFXHVWDVGHRSLQLyQHWF6LOHV
5RPiQ'HVGHHOSXQWRGHYLVWDGHODHFDFLD
de las acciones de orientacin comunitaria, hay un
DVSHFWRFUXFLDOSDUDTXHUHDOPHQWHLQX\DQHQORV
factores determinantes de la salud, han de ser intersectoriales.
Voluntarios comunitarios de salud

8QDGHODVIRUPDVSDUDOOHJDUFRQPiVHFDFLDDORVGLferentes grupos sociales es mediante los propios miembros de la comunidad capaces de actuar sobre su mismo
JUXSRHOJUXSRDOTXHSHUWHQHFHQPRGLFDQGRODFXO-
WXUD YLJHQWH TXH IDYRUHFH OD DXWRPDWL]DFLyQ VRFLDO HO

DLVODPLHQWR GH FDGD LQGLYLGXR \ HO GHO JUXSR SRU XQD
QXHYD FXOWXUD GH SDUWLFLSDFLyQ VROLGDULD \ SURWDJyQLFD
SDUDHOFDPELRVRFLDOOYDUH]6LQWHV
([LVWHQ P~OWLSOHV GHQRPLQDFLRQHV HQ ORV GLIHUHQtes pases, regiones y localidades, para designar a los
TXHSDUWLFLSDQGHIRUPDYROXQWDULDHQORVSURJUDPDV\
tareas de salud: as se han llamado lderes, delegados,
YROXQWDULRV SURPRWRUHV UHVSRQVDEOHV DX[LOLDUHV HWF
(VWRVWpUPLQRVQRVLHPSUHVRQVLQyQLPRV\PXFKDVYHces, bajo una misma denominacin, se entienden tareas
totalmente diferentes.
El responsable de salud es un miembro dirigente o
GHEDVHGHDOJXQDVGHODVRUJDQL]DFLRQHVUHSUHVHQWDWLYDV
de la comunidad local, pertenece, pues, a la comunidad
DODTXHVLUYH\HVUHVSRQVDEOHDQWHHOOD
&RPRVHxDOD0ROLQDHODJHQWHGHVDOXGRFXSDXQ
lugar de primer orden dentro de la organizacin de la
FRPXQLGDG\VLUYHGHQH[RHQWUHORVVHUYLFLRVGHVDOXG
y la poblacin. Pero tiene una tarea ms importante,
OD GH PRYLOL]DU D ORV FLXGDGDQRV \ WUDWDU GH OOHJDU D
cada una y a todas las personas de su organizacin y
de la comunidad: slo realizando esta tarea llega a ser
HOYtQFXORDXWpQWLFRHQWUHODFRPXQLGDG\VXVVHUYLFLRV
de salud.
(VPX\FRQYHQLHQWHTXHHVWRVUHVSRQVDEOHVGHVDlud sean designados en una reunin, en la que el perVRQDOGHOFHQWURGHVDOXGH[SRQJDFXiOVHUiODSDUWLFLpacin de la comunidad en el trabajo local, eligiendo
preferentemente a personas que se ofrezcan de forma
YROXQWDULD6LELHQSDUDUHDOL]DUHVWHWUDEDMRQRVHUHquiere estar muy informado, s es necesario poseer un
espritu de solidaridad social, tiempo para dedicarse
a esta labor y el respaldo de la organizacin a la que
pertenece.
(QWUHODVIXQFLRQHVGHORVYROXQWDULRVGHVDOXGFDEH
destacar:
x conocer los problemas de salud de su barrio o rea
x FRQRFHU ORV SURJUDPDV \ DFWLYLGDGHV GH OD LQVWLWXFLyQKRVSLWDOFHQWURGHVDOXGHWF
x transmitir esta informacin a sus organismos de base
x GDUDFRQRFHUDOSHUVRQDOVDQLWDULRODGHFLHQFLDHQFRQWUDGDHQHOWUDEDMRGHVDOXGODREVHUYDGDRVHQWLGDSRUORVYHFLQRV\WUDWDUGHORJUDUVXFRUUHFFLyQ
x colaborar con el personal sanitario en el cumpliPLHQWR\HYDOXDFLyQGHORVSURJUDPDVSDUWLFLSDQGR
DFWLYDPHQWHHQODVWDUHDVGHHGXFDFLyQSDUDODVDOXG
LQWHQWDQGROOHYDUDWRGRVORVKDELWDQWHVXQQLYHOPtnimo de conocimientos de conductas saludables y
de educacin para la salud, para proteger y cuidar su
VDOXG\SDUDXWLOL]DUFRUUHFWDPHQWHORVVHUYLFLRVGH
salud de su hospital base e instituciones de menor
QLYHO\
x SDUWLFLSDUDFWLYDPHQWHHQORV&RQVHMRVGH6DOXGGH
su rea programtica.
Todos estos agentes de salud deben tener conciencia
de sus limitaciones, sobre todo porque cualquier deciVLyQ HUUyQHD SXHGH LPSOLFDU FRQVHFXHQFLDV QHJDWLYDV
LPSRUWDQWHV3RUHOORORVVHUYLFLRVGHEHQDGRSWDUWRGDV
ODVSUHFDXFLRQHVSRVLEOHVSDUDHYLWDUTXHHVWRVHUURUHV
se cometan, \ OD FDSDFLWDFLyQ SDUD OD SDUWLFLSDFLyQ
VHFRQYLHUWHHQXQHOHPHQWRFODYHSDUDRSWLPL]DU\
KDVWDSHUPLWLUVXFRQFUHFLyQ.
Consejos locales de salud, Comits

locales de salud, etc.
([LVWHQWDPELpQP~OWLSOHVGHQRPLQDFLRQHVSDUDVXGHVLJQDFLyQ\GLYHUVDVPRGDOLGDGHVPX\GLIHUHQWHVHQWUH
s de organizacin y funcionamiento.
En lneas generales son organismos de carcter conVXOWLYRRDVHVRUXELFDGRVDQLYHOGHODPLVPDFRPXQLGDGRHQXQ&HQWURGH6DOXGX+RVSLWDO/RFDOUHDSURJUDPiWLFD\HVWiQLQWHJUDGRVSRUGLVWLQWRVPLHPEURVGH
la comunidad, personal local de salud, etc.
Las funciones de estos organismos son tambin muy
YDULDEOHVVHJ~QODVUHDOLGDGHVORFDOHVVXFRPSRVLFLyQ
\ ORV QHV TXH WHQJD (QWUH VXV SULQFLSDOHV IXQFLRQHV
cabe destacar las siguientes:
x Conocimiento y anlisis de los problemas de salud
del sector y los programas locales de salud
x Participacin en la bsqueda y utilizacin racional
de los recursos directos e indirectos
x Contribucin al cumplimiento de los programas de
salud
x $QiOLVLVSHULyGLFRGHOIXQFLRQDPLHQWRGHOD8QLGDG
de Salud y denuncia responsable de las irregularidaGHVRGLVIXQFLRQHVTXHSXGLHUDQH[LVWLU
399
x Organizar la accin comunitaria. Los problemas

ms generales de la poblacin local no pueden reVROYHUVH HQ IRUPD LQGLYLGXDO \ VH DERUGDQ PHMRU
emprendiendo una accin comunitaria conjunta y
coordinada.
x 3DUWLFLSDU HQ OD HYDOXDFLyQ 3DUD FRQWURODU ORV VHUYLFLRVGHVDOXGODFRPXQLGDGGHEHFRODERUDUFRQOD
DGPLQLVWUDFLyQ\ORVWpFQLFRVHQODHYDOXDFLyQSHULyGLFDGHGLFKRVVHUYLFLRV
El Consejo o Comit debe determinar en qu medida se satisfacen las necesidades de la poblacin y el
DSR\RTXHUHFLEHODFRPXQLGDGGHVXVVHUYLFLRVVDQLWDrios y estos de la comunidad.
x 9LQFXODU OD DFFLyQ VDQLWDULD D REMHWLYRV FRPXQLWDULRVPiVJHQHUDOHV/DSULPHUDPHWDGHORVVHUYLFLRV
VDQLWDULRVHVODVDOXGGHODVSHUVRQDVSHURXQDYH]
DOFDQ]DGRVHVWRVH[LVWHQRWURVPiVDPSOLRVHQFDminados al desarrollo general de la comunidad. Es
pues importante que los Consejos de Salud se ocuSHQGHWRGDVDTXHOODVDFWLYLGDGHVTXHWLHQGDQDPHMRUDUHOQLYHOGHVXFRPXQLGDG
El Consejo de Salud debe tender a estar constituido por representantes de la poblacin bajo programa,
LQFOX\pQGRVHDVRFLDFLRQHVGHYHFLQRVDVRFLDFLRQHVGH
padres de alumnos, maestros, instituciones religiosas,
VLQGLFDWRV VRFLHGDGHV FXOWXUDOHV \ UHFUHDWLYDV HWF
por el personal de salud del Centro u Hospital, elegido democrticamente entre ellos mismos y por la administracin, que puede estar representada por la o las
instituciones sanitarias de las que dependa el Centro u
Hospital.
Consejos locales de desarrollo comunal

De este conjunto de funciones destacaremos, siJXLHQGRD)ODKDXWODVVLJXLHQWHV
x Determinar las necesidades sanitarias y establecer
un orden de prioridades de las mismas. Es de todos
conocido que los Consejos de Salud estn capacitados para determinar las necesidades sanitarias
ms urgentes de la comunidad y establecer un orden de prioridades. Es esencial que corresponda a
la poblacin misma la necesidad de determinar sus
SURSLDVSULRULGDGHVDQGHTXHDOWHQHUODFHUWHza de estar participando en la conduccin de los
UHFXUVRVSDUDVXEYHQLUORVSUREOHPDVREWHQJDODV
PRWLYDFLRQHV QHFHVDULDV SDUD VHJXLU HQ HVWD OtQHD
de trabajo.
La necesidad del trabajo multisectorial en el proceso

GHGHVDUUROORLQWHJUDOSODQWHDODFRQYHQLHQFLDGHDXQDU
HVIXHU]RV D QLYHO ORFDO \ GH HVWXGLDU ORV PHFDQLVPRV
TXHSRWHQFLDQORVGLYHUVRVUHFXUVRVGHODVLQVWLWXFLRQHV
WDQWR RFLDOHV FRPR SULYDGDV \ GH ODV RUJDQL]DFLRQHV
comunitarias de base, que tengan como denominador
comn el actuar en sectores territoriales bien delimitados. Es all donde los responsables del sistema de salud deben coordinarse con los sectores de educacin,
YLYLHQGDHWF
Todos ellos y las organizaciones de la comunidad configuran un Consejo amplio que aborda los
SUREOHPDVTXHDIHFWDQDOQLYHOGHYLGDGHFDGDFRmunidad.
400
Participacin comunitaria en las

estructuras organizacionales de las
instituciones de salud
Esta modalidad ha aparecido en nuestro medio como
respuesta a las necesidades de los planes de autogesWLyQ\GHVFHQWUDOL]DFLyQKRVSLWDODULD([LVWHXQHYLGHQWH
temor, de las autoridades de conduccin y del propio
equipo de trabajadores de la salud hospitalarios, a la inWHUYHQFLyQGHODFRPXQLGDGHQODDGPLQLVWUDFLyQGLUHFWD
de la institucin, como luego se discutir. Pero sin duda
HVWDLQWHUYHQFLyQHVFDSLWDOSDUDORJUDUXQDSODQLFDFLyQ
ORFDO SDUWLFLSDQWH XQ DSR\R D ODV IXHQWHV GH QDQFLDPLHQWR XQD FRODERUDFLyQ VXVWDQWLYD HQ ORV SURJUDPDV
GHSUHYHQFLyQSULPDULD\WHUFLDULDDXQVHFXQGDULD\
SDUDORJUDUXQSURJUDPDGHHYDOXDFLyQGHODFDOLGDGWRtal, aun cuando ms no sea en la etapa de medicin de
satisfactores.
Se considera trascendente en este caso la educacin
para la participacin y la concrecin de una comunidad
organizada con representantes genuinos. En el primer
caso, debemos tener un Manual para esta educacin,
junto a las tcnicas de medicin y de monitoreo de satisfactores, y en el segundo, consensuar con los subsisWHPDVORFDOHVSROtWLFRVVRFLDOHVHFRQyPLFRVHWFXQ
PHFDQLVPRTXHHYLWHXQDH[FHVLYDSROLWL]DFLyQGHHVWDV
representaciones, lo que podra complicar la oportuniGDG\VXVWDQWLYLGDGGHVXVLQWHUYHQFLRQHV/DH[LVWHQFLD
GH6RFLHGDGHV&RRSHUDGRUDV\PiVHVSHFtFDPHQWH
GH )XQGDFLRQHV SURGXFLUtD XQD HWDSD LQWHUPHGLD GH
UHSUHVHQWDFLyQ TXH FRDG\XYDUtD D HYLWDU SUREOHPDV GH
este tipo, aun cuando no deben constituirse en nicas
opciones.
En nuestra propuesta de organigrama hospitalario se
incluyen como mnimo dos representantes pertenecienWHV D HQWLGDGHV UHSUHVHQWDWLYDV GHO UHD 3URJUDPiWLFD
de la Institucin, quienes deberan tener acceso a esta
FDSDFLWDFLyQ SDUD OD SDUWLFLSDFLyQ FRQ HO REMHWLYR GH
RSWLPL]DUVXVLQWHUYHQFLRQHV\HQQGHPHMRUDUHOUHsultado de las estrategias de inclusin.
Problemas que plantea la

participacin comunitaria
1R VLHPSUH ODV H[SHULHQFLDV SDUD SURYHHU HQFDX]DU \
organizar la participacin comunitaria llegan a buen
trmino, desgraciadamente aparecen, con bastante
frecuencia, barreras o resistencias que hacen difcil
la interaccin de los miembros del Consejo de Salud
o de los representantes de la comunidad en Consejos
GH $GPLQLVWUDFLyQ GH +RVSLWDOHV /DV GLFXOWDGHV GH
ODLQWHUDFFLyQGHORVGLVWLQWRVFRPSRQHQWHVXQDVYHFHV
proceden de los representantes de la comunidad, pero
RWUDVVHGHEHQDORVWpFQLFRVTXHLQWHQWDQLQXLUVREUH
los intereses de aquellos. Como ha escrito Da Gandara,
DOJXQRVKDQFRPHQ]DGRDSUHJXQWDUVHVLORTXHYHQLPRV
denominando barreras o resistencias no son simplemente el esfuerzo de la comunidad por mostrarnos la falta de
adaptacin de nuestra propuesta a su realidad.
9DPRVDLQWHQWDUH[SRQHUGHIRUPDVXFLQWDORVSUREOHPDV\ODVGLFXOWDGHVFRQTXHVXHOHHQIUHQWDUVH
Problemas provenientes
de los profesionales de la salud
Dos aspectos conceptuales frenan, en ocasiones, las relaciones de los profesionales sanitarios con la comuniGDGXQRTXHQDFHGHOFRQFHSWRLQGLYLGXDOLVWDTXHVREUH
el proceso salud-enfermedad suelen tener los profesionales, que origina un desinters por los aspectos epidemiolgicos de este proceso y hace que se considere
innecesaria la participacin de la comunidad. Otro, que
SDUWH GH FRQVLGHUDU FRPR SRFR FLHQWtFR \ SURSLR GH
pases subdesarrollados el implicar a la poblacin en la
solucin de sus problemas de salud.
Con alguna frecuencia el trabajo de un Consejo o
&RPLWpVHYHGLFXOWDGRSRUODFRVWXPEUHSRUSDUWHGH
ORVVDQLWDULRVGHXWLOL]DUXQOHQJXDMHWpFQLFRRFLHQWtco; el abuso de este lenguaje hace incomprensibles los
temas tratados para los representantes de la comunidad
y, en consecuencia, hace difcil el dilogo.
En ocasiones, los responsables profesionales propician un sistema de participacin interesada encaminado
DFRQVHJXLUODVPHWDV\REMHWLYRVTXHHOORVSUHYLDPHQWHVHKDQMDGRORTXHGDOXJDUDUXSWXUDVHQHOVHQR
del Consejo, al sentirse los representantes de los ciudadanos manipulados por los tcnicos.
Este proceder, junto con los enfrentamientos a la
KRUDGHGDUSULRULGDGDORVSUREOHPDVGHVDOXGYLVWRV\
sentidos de forma distinta por unos y otros, puede esterilizar el trabajo del Consejo.
Problemas surgidos por parte de la comunidad

/DSDUWLFLSDFLyQFRPXQLWDULDGHEHYHUVHFRPRXQSURFHVR HQ HO FXDO HV SRVLEOH LGHQWLFDU HQ XQ PRPHQWR
determinado, las etapas o fases siguientes:
x conciencia social del trabajo por realizar
x participacin social de la labor realizada por la comunidad
x VXSHUYLVLyQ GH HVWDV DFFLRQHV \ HMHFXFLyQ GH RWUDV
GH FRPSOHMLGDG FUHFLHQWH VL H[LVWH UHDOL]DFLyQ FRrrecta de las anteriores
x control popular de recursos, medios y formas de
SUHVWDFLyQGHVHUYLFLRVHQODFRPXQLGDG
x SDUWLFLSDFLyQHQODWRPDGHGHFLVLRQHV\ODSODQLcacin.
/DIDOWDGHWUDGLFLyQHQHOWHUUHQRSDUWLFLSDWLYRGH
un hospital por ejemplo, por parte de los ciudadanos,
GLFXOWDVXLQFRUSRUDFLyQDORV&RQVHMRVGH$GPLQLVWUDFLyQVLHQGRHVWHKHFKRDJUDYDGRHQJUDQPHGLGDSRUOD
DXVHQFLDGHRUJDQL]DFLRQHVUHSUHVHQWDWLYDVFLXGDGDQDV
sobre todo en el medio suburbano o rural.
/DVRUJDQL]DFLRQHVYHFLQDOHVVXHOHQFRQWDUFRQXQ
escaso respaldo por parte de sus conciudadanos y por
otras organizaciones polticas gremiales, etc., lo que da
lugar a que las decisiones tomadas en los Consejos o
HTXLYDOHQWHV QR HQFXHQWUHQ HFR VXFLHQWH HQ OD ]RQD
donde est asentado.
([LVWHQVHULDVGLFXOWDGHVSDUDFRQVHJXLUODSDUWLFLpacin de la comunidad, de tal manera que la mayora
GHORVFLXGDGDQRVVHOLPLWDQDXWLOL]DUORVVHUYLFLRVTXH
VH OHV RIUHFHQ VLQ PRVWUDU LQWHUpV SRU LQWHUYHQLU HQ VX
JHVWLyQRSODQLFDFLyQ/DPD\RUtDGHORVYHFLQRVSLHQVDQ TXH ORV SUREOHPDV GH VDOXG GHEHQ UHVROYHUORV ORV
tcnicos del hospital porque consideran que solo ellos
tiene capacidad para dirigir el proyecto que mejore su
DWHQFLyQGHODVDOXGRVXQLYHOVDQLWDULR
El hecho de que los ciudadanos ejercen estas inXHQFLDVVREUHHOFRQWUROGHODVDFWLYLGDGHVLQVWLWXFLRQDOHVUHVWDPXFKDVYHFHVLQWHUpVDVXSUHVHQFLDHQORV
Consejos de Administracin.
Problemas provenientes de la
representacin de la administracin
/DSULPHUDGLFXOWDGFRQTXHQRVHQFRQWUDPRVHVTXH
QR H[LVWH XQD DXWpQWLFD UHSUHVHQWDFLyQ GH OD$GPLQLVWUDFLyQDQLYHOORFDO\FXDQGRVHFRQVLJXHDQLYHOMXrisdiccional o municipal, tiene un carcter puramente
testimonial, careciendo de capacidad para responder a
las demandas formuladas por los restantes miembros
del Consejo.
Con bastante frecuencia se presentan al Consejo
problemas que por sus caractersticas no pueden ser
resueltos, sin que se encuentren cauces institucionales
que permitan transferir estos problemas a instancias superiores, donde podran hallar las oportunas soluciones;
estas situaciones entorpecen, en gran medida, el trabajo del Consejo, por ello se considera imprescindible
la creacin de un sistema organizacional que permita
encauzar los problemas de salud desde los consejos
LQVWLWXFLRQDOHVKDVWDORVQLYHOHVGHFLVLYRVFHQWUDOHV'H
esta manera, la comunidad continuara manteniendo el
protagonismo en el momento de dar soluciones a sus
SUREOHPDVGHVDOXGHQGLVWLQWRVQLYHOHVGHJHVWLyQSHUPLWLHQGRXQDFRPXQLFDFLyQXLGDGHDEDMRKDFLDDUULED
y de arriba hacia abajo.
En sntesis, la participacin comunitaria puede concebirse de muy distintas maneras, segn sea la realidad
poltica, social, econmica o cultural de una poblacin.
401
(VWRH[SOLFDTXHSXHGDQGDUVHGHDFXHUGRDFRPRVHD
tal realidad, desde formas ms plenas y acabadas, donde
ODSURSLDFRPXQLGDGHVODTXHLGHQWLFDVXVSUREOHPDV
e implementa las soluciones adecuadas, admitiendo
D\XGDH[WHUQDVyORHQODPHGLGDHQTXHUHVSRQGDDVXV
propias decisiones, aunque siempre en el marco de una
DGHFXDGDUHODFLyQGHFRRUGLQDFLyQFRQHOQLYHOLQVWLWXcional hospitalario.
Pero, cules seran entonces los atributos principaOHVGHXQDSDUWLFLSDFLyQFRPXQLWDULDLGHDO"8QUHVXPHQ
GHORH[SUHVDGRDOUHVSHFWRSRUGLYHUVRVH[SHUWRVSHUPLte la siguiente enumeracin:
- activa en el mayor grado posible
En las acciones de salud y de desarrollo en general,
la comunidad no se debe sentir un simple objeto de
planes y programas elaborados fuera de la misma,
sino que debe tener y ejercer la posibilidad de partiFLSDUFUHDWLYDPHQWHHQWRGRFXDQWRKDJDDVXELHQestar.
- consciente, responsable, voluntaria y solidaria
Es decir, que la participacin debe ser producto de
XQD tQWLPD FRQYLFFLyQ DFHUFD GH OD QHFHVLGDG GH
aportar el propio esfuerzo para asegurar el bienestar
de todos, adems de un cambio de mentalidad que le
OOHYHDFRQDUHQVXVKDELOLGDGHV\FDSDFLGDGHV
- organizada y coordinada
La organizacin debe alcanzar tanto a la propia comunidad como a la relacin de coordinacin con
el sector institucional. Esa relacin debe darse en
una situacin de igualdad, donde no haya arriba ni
abajo, superior ni inferior, sino solo dos sectores interesados solidariamente en alcanzar un mejor bienestar para todos. Debe primar un sentido claro del
esfuerzo comn, de responsabilidad compartida por
HO(VWDGRRODLQVWLWXFLyQ\ODFRPXQLGDGHYLWDQGR
cualquier interpretacin antojadiza que pueda suSRQHUTXHSDUWLFLSDFLyQFRPXQLWDULDVLJQLFDGHMDU
librada a la comunidad a su propia suerte y a sus
H[FOXVLYRVUHFXUVRV
- sostenida
7RGDH[SHULHQFLDFRPXQLWDULDUHTXLHUHXQFLHUWRWLHPpo para consolidarse y lograr sus mejores resultados,
tiempo en que necesariamente habr de actuarse con
decisin y temple, para que el desaliento o la frustraFLyQQRPDORJUHQHOFXUVRGHODH[SHULHQFLD
- integral
La participacin debe lograrse en todas las etapas
GH OD SODQLFDFLyQ HMHFXFLyQ \ HYDOXDFLyQ GH DF-
402
WLYLGDGHV \ SUR\HFWRV FRQWDQGR OD FRPXQLGDG FRQ

SRGHUGHGHFLVLyQ\FDSDFLGDGRSHUDWLYDVXFLHQWHV
FRPRSDUDDVSLUDUDOORJURGHORVREMHWLYRVSURSXHVtos. Importa en especial que la comunidad participe
HQODGHQLFLyQGHORVSUREOHPDVSULRULWDULRVDUHVROYHUTXHVHUiQSUHIHUHQWHPHQWHORVTXHUHVSRQGDQ
DODVQHFHVLGDGHVVHQWLGDVSXHGDQLQWHUYHQLUHQHO
destino de los recursos humanos y materiales o
LQWHUYHQJDQ HQ OD HYDOXDFLyQ \ UHWURDOLPHQWDFLyQ
necesarias para la correccin de los proyectos en
marcha.
)LQDOPHQWHVHGHEHVHxDODUHQHVWHSXQWRODH[LVWHQFLDGHIDFWRUHVYLQFXODGRVWDQWRDOVXEVHFWRUS~EOLFR\
sus instituciones como a las caractersticas de las comunidades y su dinmica social, factores que pueden
IDFLOLWDURGLFXOWDUXQSUR\HFWRSDUWLFLSDWLYR\TXHSRU
ORWDQWRKDEUiQGHLGHQWLFDUVH\DQDOL]DUVHFXLGDGRVDPHQWHDQWHVGHSODQLFDUOR\OOHYDUORDODSUiFWLFD(VWRV
IDFWRUHVVHUHVXPHQHQOD7DEOD
/D VROXFLyQ LQPHGLDWD GH SHTXHxRV SUREOHPDV ORcales, ms all de la importancia que ellos tengan en
s mismos, constituye un efecto de demostracin de las
posibilidades de accin, que alienta y estimula la continuidad del esfuerzo.
Dentro de la estrategia general de atencin de la saOXGODSDUWLFLSDFLyQFRPXQLWDULDVHLQVWUXPHQWDDWUDYpV
GHXQSURFHVRLQWHUGLVFLSOLQDULR\PXOWLVHFWRULDOYLQFXlado de forma estrecha con la educacin para la salud,
KDEUiGHDFHOHUDUHLQXLUIDYRUDEOHPHQWHHQP~OWLSOHV
A. FACTORES PROPIOS DEL ESTADO Y SUS INSTITUCIONES
VHQWLGRV\SRUPX\GLYHUVDVUD]RQHVWRGDDFFLyQSURgramada para el bienestar general. Quizs la principal

de estas razones es que con la participacin comunitaria
queda garantizada una estrecha y directa relacin entre
ODVREUDVTXHVHSODQLFDQ\HMHFXWDQ\ODVDWLVIDFFLyQ
de necesidades bsicas reales de la poblacin, es decir
la DXWHQWLFLGDG\HOUHDOLVPRGHORVSUR\HFWRV.
Evaluacin de la participacin comunitaria

&RQ IUHFXHQFLD ORV SODQLFDGRUHV KDQ GHPRVWUDGR
OD H[LVWHQFLD GH XQD SDUWLFLSDFLyQ GH OD FRPXQLGDG
H[DPLQDQGRODVDFWLYLGDGHVPiVTXHORVSURFHVRV3RU
HMHPSORKDQQRWLFDGRODH[LVWHQFLDGHDJHQWHVGHVDOXG
de la comunidad o de Consejos de Administracin, o
han centrado su atencin en el grado de asistencia a las
reuniones, o han medido, simplemente, los aportes de la
comunidad en dinero o en donaciones en especie.
6LQHPEDUJRSDUDORVSODQLFDGRUHVGHPXFKRVSDtses es necesario tener informacin sobre los procesos
VXVFHSWLEOHVGHLQXLUHQHOFDPELR
Se ha elaborado una metodologa apropiada para
atender esta necesidad. La Organizacin Mundial de
OD6DOXGSRUHMHPSOROXHJRGHOH[DPHQGHFDVRV
SUiFWLFRV\GHODLGHQWLFDFLyQGHORVIDFWRUHVTXHLQXyen en la participacin comunitaria, ha optado por una
PHWRGRORJtD GHQLGD TXH DGHFXDGDPHQWH DGDSWDGD
VHUiH[SXHVWDHQHVWHDFiSLWH
B. FACTORES PROPIOS DE LAS COMUNIDADES

Y DE SU DINMICA SOCIAL
POSITIVOS
- Polticas y normas de promocin
- Apoyo, capacitacin y continuidad del equipo y
personal de salud
- Respaldo tcnico y nanciero (incluida la
existencia de servicios y unidades sanitarias de
apoyo, equipamiento hospitalario, etc.)
- Solucin de problemas locales concretos
- Respeto por el sistema tradicional comunitario
- Cooperacin tcnica y nanciera de organismos
internacionales, bilaterales y privados.
POSITIVOS
- Existencia y eleccin de lderes comunitarios
progresistas y responsables
- Organizacin comunitaria exible y con un alto
sentido solidario para la innovacin
- Participacin de voluntarios
- Apoyo de los medios de comunicacin social
- Recursos comunitarios propios con posibilidad
de ser puestos al servicio del programa
- Informacin adecuada sobre metas, propsitos y
objetivos del programa de participacin
- Visitas a comunidades vecinas con logros en
experiencias participativas
NEGATIVOS
- Enfoques tradicionales de atencin curativa e
intrainstitucional
- Falta de adecuada integracin y capacitacin del
equipo de salud
- Ausencia de enfoques multisectoriales
- Escepticismo del personal de salud para acercarse
a la comunidad
NEGATIVOS
- Pobreza o carencia de recursos propios
- Escepticismo a causa de experiencias negativas
pasadas
- Dispersin y libanizacin de poblaciones
- Bajos niveles educacionales o econmicos
Tabla 15.3: Factores que inuyen en la programacin y ejecucin de proyectos participativos
(QWUHODVYDULDEOHVDWHQHUVHHQFXHQWDVHGHVWDFDQ
las siguientes:
(YDOXDFLyQGHODVQHFHVLGDGHV
* Liderazgo
* Organizacin
0RYLOL]DFLyQGHUHFXUVRV\JHVWLyQ
Todos ellos son elementos que cabe utilizar para
descubrir la mayor o menor importancia o el grado de
participacin de la comunidad en un programa de salud.
(VWRVLQGLFDGRUHVSXHGHQVHUYLUSDUDHYDOXDUODSDUticipacin en un programa determinado:
* en diferentes momentos
SRUGLIHUHQWHVSODQLFDGRUHV
* por diferentes participantes
Marco conceptual de la
participacin comunitaria a evaluar
En la bibliografa, el trmino comunidad VHKDYHQLGR
aplicando con diferentes sentidos, entre los que se destacan los siguientes:
*UXSRGHSHUVRQDVTXHYLYHQHQODPLVPD]RQD\
comparten la misma organizacin y los mismos
YDORUHVEiVLFRV
* Grupo de personas que comparten los mismos intereses bsicos en un momento determinado
*UXSRGHSHUVRQDVTXHFRQVWLWX\HHOREMHWLYRGH
DOJXQDLQWHUYHQFLyQ
En la atencin de la salud, cuyas metas son la equiGDGODHFDFLD\ODHFLHQFLDHVLPSRUWDQWHLGHQWLFDU
a las personas ms necesitadas y formular apreciaciones
realistas sobre la manera de conseguir algn cambio poVLWLYR
En cuanto a la participacin se desprende claramenWHGHODELEOLRJUDItDTXHGHEHVHUDFWLYD\HQWUDxDUXQD
HOHFFLyQTXHSXHGHVHUHFD](QFRQVHFXHQFLDHQWHQdemos que la participacin de la comunidad es un proFHVRVRFLDOHQHOTXHJUXSRVHVSHFtFRVTXHFRPSDUWHQ
FLHUWDVQHFHVLGDGHV\YLYHQHQXQD]RQDJHRJUiFDGHQLGD WUDWDQ DFWLYDPHQWH GH LGHQWLFDU HVDV QHFHVLGDdes, adoptan decisiones y establecen mecanismos para
atenderlas.
Evaluacin de la amplitud de la participacin

(VSRVLEOHIRUPXODUXQDVHULHGHSUHJXQWDVSDUDDYHULguar la amplitud de la participacin en un determinado
programa de atencin de la salud hospitalaria. A contiQXDFLyQJXUDQDOJXQDVGHODVSUHJXQWDVTXHFDEHIRUmular:
403
&yPR VH LGHQWLFDURQ ODV QHFHVLGDGHV KRVSLWDODULDV"

6HUHIHUtDHVDLGHQWLFDFLyQH[FOXVLYDPHQWHDODV
QHFHVLGDGHVHQPDWHULDGHVDOXG"
,QWHUYLQRODFRPXQLGDGHQODLGHQWLFDFLyQ\HYDOXDFLyQGHODVQHFHVLGDGHV"
)RUWDOHFLyHVDHYDOXDFLyQODIXQFLyQGHXQDJUDQ
GLYHUVLGDGGHPLHPEURVGHODFRPXQLGDG"
/DV SUHJXQWDV VREUH OLGHUD]JR WLHQGHQ D DYHULJXDU
VLORVOtGHUHVGHODFRPXQLGDGUHSUHVHQWDQDSHTXHxRV
JUXSRVGHLQWHUHVHVRDXQDJUDQGLYHUVLGDGGHLQWHUHVHV
socioeconmicos:
* A qu grupos representan los lderes y de qu maQHUDORVUHSUHVHQWDQ"
* Se trata de un liderazgo paternalista y/o ligado a la
FRQGXFFLyQTXHOLPLWHODVSHUVSHFWLYDVGHXQDPiV
DPSOLDSDUWLFLSDFLyQGHYDULRVJUXSRVGHODFRPXQLGDG"
* De qu manera responde el liderazgo a las necesidades de los grupos de ms riesgo o de los de peores
FRQGLFLRQHVVRFLRHFRQyPLFDVFXOWXUDOHV"
* Las decisiones de los lderes comunitarios, en su
mayora, han dado lugar a mejoras para la mayor
SDUWH GH ORV KDELWDQWHV R VyOR SDUD SULYLOHJLDGRV R
PDUJLQDOHV"HVWiQLQXHQFLDGDVSRUORVPHGLRVGH
FRPXQLFDFLyQPDVLYRVRSRUODLQGXVWULDIDUPDFpXWLFDGHDSDUDWRVHWF"
Las preguntas sobre la organizacin se centran en si
ORVSODQLFDGRUHVVHSURSRQHQFUHDUQXHYDVHVWUXFWXUDV
RLQWHJUDUORVSURJUDPDVGHVDOXGHQODV\DH[LVWHQWHV
6HKDQFUHDGRQXHYDVHVWUXFWXUDVRUJDQL]DFLRQDOHV
para atender necesidades concretas o se han utilizaGRODV\DH[LVWHQWHV"
6RQODVRUJDQL]DFLRQHVH[LEOHV\FDSDFHVGHUHVSRQGHUDODHYROXFLyQGHODVFLUFXQVWDQFLDVRVRQUtJLGDV\VHRSRQHQDWRGDPRGLFDFLyQGHVXFRQWURO"
* Qu cambios han tenido lugar en las organizaciones
desde la implementacin de algn programa de saOXG\VLORVKDKDELGRKDQEHQHFLDGRHVRVFDPELRV
a los profesionales o a los miembros de la comuniGDGFOLHQWHVREHQHFLDULRV"
(Q OR TXH DWDxH D OD PRYLOL]DFLyQ GH UHFXUVRV ODV
preguntas tienden a determinar en qu medida los proJUDPDV UHFLEHQ DSR\R HQ IRUPD GH QDQFLDFLyQ \ GH
contribuciones de la comunidad:
4Xp KD DSRUWDGR OD FRPXQLGDG \ FyPR DSRUWHV
GLUHFWRV SRU IRQGRV GH UHGLVWULEXFLyQ HWF \ TXp
404
porcentaje cubre su aporte del total de los costos de

ORVVHUYLFLRV\RSURJUDPDV"
* Se han asignado recursos de la comunidad en apoyo
de partes del programa que en otras circunstancias
VHKDEUtDQFXELHUWRFRQQDQFLDPLHQWRGLUHFWR"
(QLQWHUpVGHTXpRGHTXLpQREUDQODVPRYLOL]DFLRQHV\ODDVLJQDFLyQGHORVUHFXUVRV"
3DUDHYDOXDUHOIDFWRUGHODJHVWLyQHVQHFHVDULRGHterminar si las responsabilidades recaen en los profesioQDOHV R VL HQ OD DGRSFLyQ GH GHFLVRUHV LQWHUYLHQHQ ORV
miembros de la comunidad:
'HSHQGHQ ODV GHFLVLRQHV H[FOXVLYDPHQWH GH ORV
miembros del Consejo profesional o son adoptadas
en colaboracin con los representantes de la comuQLGDG"
6HKDQPRGLFDGRODVHVWUXFWXUDVGHFLVRULDVDIDYRU GH GHWHUPLQDGRV JUXSRV \ HQ WDO FDVR GH TXp
JUXSRV"
* Se han ampliado las estructuras de gestin con el

QGHDPSOLDUWDPELpQORVJUXSRVGHGHFLVLyQ"
* Ha sido posible integrar necesidades ajenas a la
salud, pero referidas al bienestar del cliente/ beneFLDULR"
8QDYH]DQDOL]DGDVODVUHVSXHVWDVDHVWDVSUHJXQWDV
VHGHEHGHFLGLUGyQGHGHEHSRQHUVHODVHxDOHQFDGDXQD
de las lneas que representan por separado a los diferenWHVIDFWRUHV)LJXUD
Las lneas estn dispuestas radialmente para poner
GH PDQLHVWR VXV LQWHUUHODFLRQHV \ ODV PDUFDV LQGLFDQ
si la participacin en relacin con los factores son imSRUWDQWHVRQR/D)LJXUDPXHVWUDODIRUPDHQTXH
SXHGHQSRQHUVHORVYDORUHVFRPRSXQWRGHSDUWLGDSDUD
XQSURJUDPDKLSRWpWLFRGHLQWHUYHQFLyQFHUFDGHOFHQWURVLODSDUWLFLSDFLyQHVUHVWULQJLGD\FHUFDGHOH[WUHPR
si es amplia: nunca pueden ponerse en el centro mismo,
puesto que siempre hay alguna participacin, por peTXHxDTXHHVWDVHD
Diagrama para evaluar la

participacin comunitaria
Evaluacin de
las necesidades
Evaluacin base para

un programa de salud
Liderazgo
Gestin
Evaluacin de
las necesidades
Liderazgo
Gestin
Organizacin
Organizacin
Movilizacin de recursos
Cambios entre la primera

y la segunda evaluacin
Evaluacin de
las necesidades
Liderazgo
Gestin
Organizacin
Figura 15.1: Evaluacin de la amplitud de la participacin
/RV LQGLFDGRUHV VRQ GHVFULSWLYRV 1R GLFHQ D ORV

SODQLFDGRUHV VL OD SODQLFDFLyQ HV EXHQD R PDOD (O
MXLFLRDOUHVSHFWRGHSHQGHGHODVPHWDVGHORVSODQLcadores hospitalarios. El propsito es que los indicadoUHVSHUPLWDQDORVSODQLFDGRUHVGHVFULELUORVFDPELRV
\ GHQLU ORV SURFHVRV TXH WLHQHQ OXJDU (VWiQ EDVDGRV
en los principios de la atencin primaria de salud y en
casos prcticos que muestran que la salud mejora cuando hay una participacin amplia en una larga serie de
DFWLYLGDGHV
(Q UHVXPHQ OD QDOLGDG GHO SURFHGLPLHQWR DTXt
descrito a grandes rasgos es ayudar a los administradores a comprender el proceso de participacin de la
FRPXQLGDGHQORVSURJUDPDVGHVDOXG8QRGHORVREMHWLYRVHVGHVFULELUORVFDPELRVUHJLVWUDGRVHYDOXDQGR
el grado de participacin en un momento determinado
y comparndolo con el que haba en otro momento anterior o con la opinin de otro grupo al respecto. El
mtodo se centra en el proceso de cambio ms que en
HOORJURGHXQQLYHOGHWHUPLQDGR(VXQDIRUPDSDUWLFLSDWLYDGHHYDOXDUODLQWHUYHQFLyQGHODFRPXQLGDG\
puede utilizarse para conseguir que los Consejos de
Salud Hospitalarios, as como los grupos comunitarios
LQWHUYHQJDQHQODHYDOXDFLyQGHVXVSURSLRVSURJUDPDV
HLQWHUYHQFLRQHV
Escala para los indicadores de

participacin de la comunidad
Indicador
1. Liderazgo
Organizacin
0RYLOL]DFLyQGHUHFXUVRV
4. Gestin
(YDOXDFLyQGHODVQHFHVLGDGHV
Calicacin
1. 3HTXHxD
1. 3DUFLDOLGDGHVGHFLUPLQRUtDLQX\HQWHLPSRVLFLyQ
del representante local, el personal de salud asume
el liderazgo; o bien, falta de heterogeneidad en el
Comit de Administracin Hospitalario.
Comit de Administracin Hospitalario impuesto
SRUHOVLVWHPDGHVDOXGHLQDFWLYR
Poco aporte de recursos por la comunidad. El reSUHVHQWDQWHGHODFRPXQLGDGHVVXSHUYLVDGRSRUHO
personal de salud.
4. $FDUJRH[FOXVLYDPHQWHGHORVVHUYLFLRVKRVSLWDODULRV(OUHSUHVHQWDQWHGHODFRPXQLGDGHVVXSHUYLVD-
405
do por el personal de salud mental.

,PSXHVWD GHVGH HO H[WHULRU GHO VLVWHPD ORFDO FRQ
SXQWRGHYLVWDPpGLFRKHJHPyQLFR\SURIHVLRQDOOtder, agente de salud de la comunidad, representante
GHO&RQVHMRHWFRELHQSURJUDPDVRDFWLYLGDGHV
impuestas a la comunidad.
2. Restringida
1. El Consejo de Administracin Hospitalario funciona pero el representante acta independientemente
de los grupos de intereses.
&RQVHMR LPSXHVWR SRU ORV VHUYLFLRV GH VDOXG SHUR
FRQDOJXQDDFWLYLGDG
El Consejo no controla la utilizacin de los recursos.
4. 6XSHUYLVLyQH[FOXVLYDPHQWHDFDUJRGHOSHUVRQDOGH
salud.
(OSXQWRGHYLVWDPpGLFRGRPLQDXQFULWHULReducativo. Tambin se tienen en cuenta los intereses de la
comunidad.
3. Mediana
1. El Consejo funciona con un representante de salud
independiente.
(O&RQVHMRIXHLPSXHVWRSRUORVVHUYLFLRVGHVDOXG
SHURSDVyDVHUSOHQDPHQWHDFWLYR
Apoyo peridico de la comunidad, sin participacin
en el control de gastos.
4. Autoadministracin del Consejo que no participa en
ODVXSHUYLVLyQGHODVDFWLYLGDGHVGHOORVUHSUHVHQWHV
comunitarios.
(OORV UHSUHVHQWDQWHV FRQJXUDQ DFWLYDPHQWH HO
SXQWRGHYLVWDGHODFRPXQLGDG\HYDO~DODVQHFHsidades.
4. Abierta
1. &RQVHMRGH$GPLQLVWUDFLyQ+RVSLWDODULRDFWLYRFRQ
LQLFLDWLYD
(O&RQVHMRFRRSHUDDFWLYDPHQWHFRQRWUDVRUJDQL]Dciones de la comunidad.
Aportes peridicos de fondos de la comunidad, el
Consejo controla la utilizacin de fondos.
4. Autoadministracin del Consejo que participa de la
VXSHUYLVLyQ GH ODV DFWLYLGDGHV GHOORV OtGHUHV GH OD
comunidad local.
5. (O &RQVHMR UHSUHVHQWD DFWLYDPHQWH HO SXQWR GH
YLVWDGHODFRPXQLGDG\HYDO~DODVQHFHVLGDGHV
5. Amplia
1. (O&RQVHMRUHSUHVHQWDWRGDODGLYHUVLGDGGHLQWHUHVHVGHODFRPXQLGDG\FRQWURODODVDFWLYLGDGHVGHORV
representantes de salud.
/DV RUJDQL]DFLRQHV FRPXQLWDULDV H[LVWHQWHV VH YHQ
representadas en el Consejo de Administracin.
406
Volumen considerable de aportes comunitarios de

RUtJHQHVGLYHUVRVFRQGHFLVLyQSURSLDGHDSOLFDFLyQ
de los fondos.
4. Representante responsable ante el Consejo, que lo
VXSHUYLVDDFWLYDPHQWH
Los miembros de la comunidad organizada en geneUDOLQWHUYLHQHQHQODHYDOXDFLyQGHODVQHFHVLGDGHV
La participacin comunitaria en el
escenario de las reas programticas
hospitalarias
([SUHVDQGH5RX[\FROTXHODSDUWLFLSDFLyQFRPXQLtaria entendida en su sentido ms amplio es un proceso
complejo inherente a la dinmica de toda sociedad. De
KHFKRHVXQDH[SUHVLyQGHOPRYLPLHQWRFRQWLQXRTXH
ocurre en todos los espacios cotidianos y en el transcuUULUGHODYLGDVRFLDO
&DGDSHUVRQDVLQH[FHSFLyQSDUWLFLSDGHXQDPDQHUDXRWUDGHQWURGHODPXOWLSOLFLGDGGHFRQWH[WRVHQ
donde acta, en el ejercicio de sus funciones, o en el
GHVHPSHxR GH VXV UROHV (YLGHQWHPHQWH OD SDUWLFLSDFLyQFREUDHVSHFLFLGDGHQFDGDVLWXDFLyQ\WRPDIRUPD
y dimensin propia en cada caso particular; dependiendo, en buena medida, de la ubicacin de las personas en
las clases sociales, de las restricciones que se les imponen, o de la posibilidad real o potencial que tengan para
LQWHUYHQLUHQODSOXUDOLGDGGHGHFLVLRQHVTXHVXJLHUHOD
complejidad de la trama social.
Ahora bien, la participacin comunitaria no puede
entenderse en abstracto, pues en todos los casos est
UHYHVWLGD GH LQWHQFLRQDOLGDG (Q HO FDVR HVSHFtFR GH
la salud, la participacin de la poblacin ha sido histriFDPHQWHSHUFLELGD\SURPRYLGDHQIXQFLyQGHLQWHQFLRnalidades concretas.
De comn ocurrencia ha sido, por ejemplo, que se la
UHVWULQMD R OLPLWH D OD XWLOL]DFLyQ GH ORV VHUYLFLRV LQVWLWXcionales de salud, a la colaboracin en acciones puntuales
GHULYDGDVGHLQLFLDWLYDVVXUJLGDVGHVGHORVPLVPRVVHUYLcios, y a ser un mecanismo til para disminuir costos, descargando en organizaciones comunitarias la posibilidad de
FRQWULEXLUDORVJDVWRVFRRSHUDGRUDVIXQGDFLRQHVHWF
Cules han sido los efectos de la participacin en
HOQLYHOGHVDOXGGHODSREODFLyQ"6LELHQQRVHKDSRGLGRLGHQWLFDUHVWXGLRVRH[SHULPHQWRVFRQWURODGRVTXH
permitan delimitar efectos directos de la participacin
FRPXQLWDULDHQODVDOXGKD\TXHUHFRQRFHUTXHODVH[periencias de participacin comunitaria, por lo general,
aumentan la accesibilidad; pero, por sobre todo la aceptabilidad y el uso de las tecnologas de salud.
La participacin de la poblacin limitada al uso de
VHUYLFLRV LQVWLWXFLRQDOHV FRPR UHFHSWRUD TXH DFHSWD \
DFDWD DFUtWLFDPHQWH LQLFLDWLYDV GHFLVLRQHV \ SUiFWLFDV

inconsultas, corresponde a modelos conductuales de
VHUYLFLRVGHVDOXG'HQWURGHWDOHVPRGHORVORVVHUYLFLRVVHGHQHQFRPRDXWRVXFLHQWHVLQVSLUDGRVHQXQD
FRQFHSFLyQTXHHULJHHOVDEHUFLHQWtFR\WHFQRFUiWLFR
HQXQSDUDGLJPDH[FOX\HQWHFX\RVGHSRVLWDULRVUHYHVWLdos de autoridad indiscutible, son quienes saben lo que
FRQYLHQHRQRFRQYLHQH\SDUDTXLpQHVODSDODEUDGHOD
JHQWHWLHQHQLQJXQDRSRFDVLJQLFDFLyQ/DHVWHUHRWLSLD
GHO EXHQ XVXDULR GH ORV VHUYLFLRV HV HQWRQFHV DOOt OD
GHTXLHQQR FXHVWLRQDUHFODPDQLH[LJH\ VH PXHVWUD
agradecido por la atencin que recibe, por considerarla
PiVFRPRIDYRUTXHFRPRGHUHFKR
La participacin esperada de este tipo de usuario,
entendida como un comportamiento condescendiente y
VXPLVRFRUUHVSRQGHDHVWUXFWXUDVMHUDUTXL]DGDV\YHUWLFDOHVGRQGHVHFRORFDDOUHFHSWRUGHOVHUYLFLRHQODEDVH
de una pirmide que representa una relacin aguda de
asimetra entre oferentes institucionales y consumidores
GHVHUYLFLRV
La participacin comunitaria en relacin con los
VHUYLFLRV LQVWLWXFLRQDOHV GH VDOXG KD VLGR FLUFXQVFULWD
D OD FRODERUDFLyQ GH OD SREODFLyQ HQ DFWLYLGDGHV GHFLdidas, programadas y coordinadas desde instancias de
ORVPLVPRVVHUYLFLRV6HDVXPHTXHODFRRSHUDFLyQGH
la poblacin facilita la realizacin de ciertas acciones
de salud y contribuye a la ampliacin de la cobertura.
(VHYLGHQWHTXHHVWHWLSRGHFRODERUDFLyQSXHGHWHQHU
HIHFWRV SRVLWLYRV SHUR FXDQGR H[FOX\H D OD SREODFLyQ
de la discusin de las razones que sustentan las acciones
\GHODSRVLELOLGDGGHLQWHUYHQLUHQHOGLVHxR\VHOHFFLyQ
de las opciones, constituye una forma de manipulacin.
Dentro de los modelos institucionales de prestacin
GH VHUYLFLRV GH VDOXG TXH PRQRSROL]DQ HO VDEHU \ OD
capacidad decisoria, puede suceder que se permitan y
escuchen inquietudes y crticas sin que la palabra de la
JHQWHWHQJDIXHU]DLPSRVLWLYD3RUORWDQWRLQGLVWLQWDmente puede ser acogida de modo parcial, ignorada o
rechazada.
6HGHEHWHQHUHQFXHQWD5DPRV*DUFtD\FRO
TXHHQORVFHQWURVGHVDOXGEiVLFDPHQWHVHOOHYDDFDER
XQD DFWLYLGDG TXH HV XQD FRQWLQXDFLyQ GH OD WUDGLFLRQDO FRQVXOWD D GHPDQGD PLHQWUDV TXH ODV DFWLYLGDGHV
SURJUDPDGDV FUyQLFRV GH SUHYHQFLyQ R LPSOLFDFLyQ
HQODFRPXQLGDGVRQFODUDPHQWHGHtQGROHVHFXQGDULD
A pesar del papel nuclear que tiene en la actualidad la
DFWLYLGDG GH DVLVWHQFLD D OD enfermedad, el centro de
salud est con frecuencia desconectado de la instancia
TXHDVXPHODPi[LPDFRPSHWHQFLDHQHVDDVLVWHQFLDHO
KRVSLWDO(OOROOHYDDYLYLUODSUiFWLFDSURIHVLRQDOHQHO
FHQWURFRPRLQIUDYDORUDGD\GHVOLJDGDGHVXUHIHUHQFLD
esencial, el centro hospitalario, que es el depositario de
la perfeccin conceptual y tcnica de prestigio profesio-
QDO$VXYH]ODSULPDFtDRUJDQL]DWLYDGHODDVLVWHQFLD
FRQVXOWDVGHGHPDQGDHQORVFHQWURVGHVDOXGGHMDDO
SHUVRQDOGHHQIHUPHUtDGHVFRORFDGR\HQFRQLFWRHQWUH
una posicin subsidiaria si lo fundamental es la asistenFLD DO HQIHUPR GRQGH ULJH \ GLULJH HO PpGLFR R XQD
posicin de protagonismo, si lo fundamental pasara a
VHUODDFWLYLGDGSURPRWRUDGHVDOXGRSUHYHQWLYD(OOR
JHQHUDXQFRQLFWRGHUROHVTXHDGRSWDSDUDDPERVFROHFWLYRV FRQWHQLGRV FRUSRUDWLYRV /D SRVLEOH VROXFLyQ
DHVWDGLV\XQWLYDUDGLFDUtDHQFRQIHULUDWRGRHOHTXLSR
GHDWHQFLyQSULPDULDXQREMHWLYRJOREDOTXHHYLWDVHOD
MHUDUTXL]DFLyQ\ODFRPSDUWLPHQWDFLyQ\H[LJLHVHFRRUdinacin y colaboracin.
Precisamente, si algo puede diferenciar de manera
SRVLWLYD\GHQLUORHVSHFtFRGHOD$36HVODglobalidad, la concrecin en el espacio y en el tiempo de todos
ORVIDFWRUHVTXHFRQWULEX\HQDH[SOLFDUODFDXVDOLGDGVRFLDO\ELROyJLFDGHODHQIHUPHGDGFROHFWLYDHLQGLYLGXDO
y por ello ofrecer la oportunidad de una respuesta global
\ FRQFUHWD (O KRVSLWDO VHUtD HO iPELWR SULYLOHJLDGR GH
LQWHUSUHWDU\WUDWDUODHQIHUPHGDGLQGLYLGXDOPLHQWUDV
TXHHOFHQWURGHVDOXGORVHUtDSDUDLQWHUSUHWDU\WUDWDU
la enfermedad de la comunidad y como consecuencia
ODLQGLYLGXDO
/D DXVHQFLD GH HVWD GHQLFLyQ JOREDOL]DGRUD OOHva, en el mejor de los casos, a que cada profesional
se refugie en una parcela concreta de la actividad del
centro de salud y trate de emular el modelo ideal de
referencia, el hospitalario para los mdicos, o el preventivista para el personal de enfermera.
/DLPSRUWDQFLDGHTXHODFRPXQLGDGPRYLOLFHUHFXUsos humanos y fsicos para contribuir a solucionar problemas de salud no se discute; pero se cuestiona el concurso de la poblacin cuando se la orienta simplemente
DUHGXFLUFRVWRVVLQLQVFULELUVXLQWHUYHQFLyQGHQWURGH
XQ FRQWH[WR FRPSUHKHQVLYR \ FRQVFLHQWH GH SDUWLFLSDcin comunitaria, por cuanto instrumentaliza a la poEODFLyQFRQYLUWLpQGRODHQVLPSOHKHUUDPLHQWD$XQTXH
los efectos de la participacin instrumental en el corto
SOD]RSXHGDQVHUSRVLWLYRVHQHOPHGLDQRSOD]RVHHVWHULOL]DQ\SXHGHQFRQGXFLUDOLQPRYLOLVPRGHTXLHQHV
fueron marginados de la discusin sobre el sentido de
ODVDFFLRQHVGHVXSODQLFDFLyQ\GHODVGHFLVLRQHVEisicas que las orientaron.
Por oposicin a los enfoques que instrumentalizan
a la poblacin, han surgido otros que tienden a sobreYDORUDU HO VDEHU SRSXODU SRU FRQVLGHUDUOR IXHQWH ~QLFD
de sabidura, de la que deben emerger los derroteros
para la accin. Este tipo de apreciacin, que ignora la
YDOLGH]GHOVDEHUHUXGLWR\GHOFRQRFLPLHQWRWpFQLFR\
FLHQWtFRGHVFRQRFHODDPELYDOHQFLD\ODKHWHURJHQHLdad del pensamiento popular como un constructo mulWLIDFpWLFRHGLFDGRKLVWyULFDPHQWHHQODFRQIURQWDFLyQ
407
HQWUHUDFLRQDOLGDGHV\YDORUHVGLYHUVRV\FRQIUHFXHQFLD
FRQWUDGLFWRULRV DVt FRPR VREUH H[SHULHQFLDV GLVtPLOHV
y sobre mensajes acrisolados en sincretismos culturales
YDULDGRV
Pretender que la solucin a los problemas de salud
se inspire solo en la sabidura popular se traduce en acciones ftilmente espontneas y, por tanto, limitadas en
VXDOFDQFH\QRVLHPSUHHFDFHV
8QDFDUDFWHUtVWLFDIXQGDPHQWDOGHODViUHDVSURJUDPiWLFDVGHORVKRVSLWDOHVEDVHHVTXHHQHOODVFRQX\HQ
DJHQWHVVRFLDOHVHLQVWLWXFLRQHVYDULDGRVTXH
* conciben e interpretan los problemas de salud desde
marcos de referencia lgicos que no necesariamente
VHFRPSDUHFHQHQODPLVPDPHGLGDHQTXHH[SUHVDQUDFLRQDOLGDGHVGLYHUVDV
* toman decisiones permanentes y aisladas en materia
de salud en correspondencia con sus interpretaciones fenomenolgicas y con sus posibilidades reales,
y
* asumen responsabilidades autnomas en funcin de
las decisiones efectuadas.
/RV JUXSRV IRFDOHV MXQWR D ODV HQWUHYLVWDV HQ SURIXQGLGDG \ ODV HQWUHYLVWDV IRFDOL]DGDV UHSUHVHQWDQ HQ
HVWHFDVRXQJUXSRGHWpFQLFDVFXDOLWDWLYDVFRP~QPHQte usadas en la APS para la obtencin de conocimiento
VREUHXQDVSHFWRHVSHFtFRDSDUWLUGHXQJUXSRGHSHUsonas. A diferencia de las dos ltimas, que se utilizan
para la recoleccin de datos mediante preguntas sobre
determinada cuestin, en comunicacin directa entre el
facilitador y cada uno de los miembros, en los grupos
focales se priorizan los contactos horizontales, es decir, entre los miembros del grupo, que incluyen la formulacin de preguntas, el intercambio de ancdotas y
ORVFRPHQWDULRVDFHUFDGHVXVH[SHULHQFLDV\SXQWRVGH
YLVWD(QHOFDPSRGHODVDOXGVHKDQFRQYHUWLGRHQXQ
popular mtodo para conocer el efecto de los mensajes
HQ HGXFDFLyQ SDUD OD VDOXG H[DPLQDU ODV FUHHQFLDV HQ
diferentes grupos y comunidades con relacin a la enfermedad y los comportamientos en salud; han probado
VHUXQDHIHFWLYDWpFQLFDSDUDH[SORUDUODVDFWLWXGHV\QHcesidades del equipo de salud, la dinmica institucional
\SDUDHOHVWXGLRGHODSDUWLFLSDFLyQFRPXQLWDULD'tD]
/ODQHV
/D SDUWLFXODULGDG GH HVWD SROLYDOHQFLD GH VDEHUHV
decisiones y responsabilidades estriba en su asimetra,
WRGDYH]TXHODPD\RUtDGHHOODVRVHDJRWDQHQiPELWRV
HVWUHFKRVFRPRVXFHGHSRUHMHPSORHQODVGHFLVLRQHV
TXHHQPDWHULDGHVDOXGVHWRPDQDOLQWHULRUGHFRQWH[WRV IDPLOLDUHV R DIHFWDQ FOLHQWHODV UHGXFLGDV R FRPR
VXHOHVHUHOFDVRGHORVVHUYLFLRVLQVWLWXFLRQDOHVHQVDyan imponer decisiones tomadas en recintos cerrados,
408
VXERUGLQDQGRORVVDEHUHV\H[SHULHQFLDVGHODSREODFLyQ
DODUDFLRQDOLGDGWpFQLFD\FLHQWtFD
La participacin comunitaria pasa, entonces, por la
UXSWXUDGHODDVLPHWUtDH[LVWHQWHHQWUHORVVHUYLFLRVLQVWLWXFLRQDOHVGHVDOXG\ODVFRPXQLGDGHVORTXHVLJQLFD
democratizar el saber y ampliar los espacios de decisin
GH TXLHQHV KDQ VLGR WUDGLFLRQDOPHQWH H[FOXLGRV GH OD
SRVLELOLGDG GH LQXHQFLDU GHWHUPLQDFLRQHV HQ PDWHULD
de salud por fuera del permetro familiar.
Por tanto, los hospitales pretenden descentralizar las
GHFLVLRQHV WUDQVULHQGR FDSDFLGDG UHJXODWRULD GH ORV
QLYHOHVFHQWUDOHVDORVQLYHOHVORFDOHV\HVWLPXODUHLQcorporar la poblacin en los procesos de administracin
GHODVDOXGSUHVXSRQHQFHVLyQGHSRGHUUHVROXWLYRDOD
SREODFLyQDWUDYpVGHORV&RQVHMRVGH$GPLQLVWUDFLyQGH
ORVKRVSLWDOHVUHYDORUiQGRODFRPRVXMHWRGHGLUHFFLyQ
\ QR VLPSOHPHQWH FRPR REMHWR GH LQWHUYHQFLyQ 3HUR
adems, presuponen la capacidad para asumir responsabilidades y cumplir con los compromisos que se adquieren con el ejercicio de la capacidad de disposicin.
8QDGHODVUD]RQHVSRUODVTXHQRVHKDSURGXFLGR
HQ IRUPD HIHFWLYD OD SDUWLFLSDFLyQ FRPXQLWDULD HQ ORV
hospitales, es precisamente su caracterstica de unidades pertenecientes a sistemas muy centralizados, donde
ODWRPDGHGHFLVLRQHVVHHIHFW~DHQXQQLYHOFHQWUDOPX\
DMHQRDODVSRVLELOLGDGHVGHLQXHQFLDGHODFRPXQLGDG
por ello el proceso de autogestin, descentralizacin o
desconcentracin.
(V HYLGHQWH TXH HQ WDOHV FLUFXQVWDQFLDV VyOR VH
SXHGHGDUXQQLYHOEDMRGHSDUWLFLSDFLyQGHOWLSRGHOD
utilizacin o cooperacin, pero, difcilmente, una partiFLSDFLyQFRQVFLHQWH\DTXHQRH[LVWHXQHVSDFLRIRUPDO
SDUDODVGHFLVLRQHVVLJQLFDWLYDVVREUHODRSHUDFLyQGH
ORVVHUYLFLRV/DGHVFHQWUDOL]DFLyQHVSRUORWDQWRXQ
UHTXLVLWR SUHYLR IXQGDPHQWDO SDUD LQFHQWLYDU OD SDUWLcipacin comunitaria en los sistemas locales de salud,
puesto que la misma crea el espacio necesario para la
toma de decisiones por parte de los actores locales.
La transferencia de poder decisorio a las comunidades y la posibilidad real de que la poblacin pueda
HMHUFHUORHQFXHQWUDFRQGLFLRQDQWHVGLYHUVRV(QWpUPLnos generales puede aceptarse, como se ha demostrado
HQ HVWXGLRV GH FDVR 236 TXH OD SDUWLFLSDFLyQ
FRPXQLWDULD HV UHOHYDQWH FXDQGR ORV VHUYLFLRV ORFDOHV
KDQVXUJLGRSRULQLFLDWLYDGHODJHQWH\HVWDKDORJUDGR
PDQWHQHU LQXHQFLD VREUH HOORV R FXDQGR OD MXULVGLFFLyQKDVHUYLGRGHJDUDQWH\HVWtPXORSDUDHODXPHQWR
de la potestad decisoria de la comunidad. En condiciones diferentes surgen preguntas relacionadas con quin
garantiza, y cmo, la posibilidad de que la participaFLyQFRPXQLWDULDVLJQLTXHHMHUFLFLRGHSRGHUGHEDVHR
FyPRVHOHJLWLPDODSRVHVLyQGHSRGHUGHFLVRULRDQLYHO
local.
(VWDVSUHJXQWDVVHUHHUHQDODQHFHVLGDGGHTXHOD
SDUWLFLSDFLyQ FRPXQLWDULD VH H[SUHVH HQ IRUPD RUJDQL]DGDDODYH]TXHFRQWULEX\HDOIRUWDOHFLPLHQWRGHODV
organizaciones de base. En la medida en que las organizaciones de la comunidad se desarrollen y tengan
capacidad para interpretar sus necesidades y deseos y
PRYLOL]DU UHFXUVRV FRPXQLWDULRV WHQGUiQ FDSDFLGDG
QHJRFLDGRUD\GHHMHUFHUXQHIHFWRGLVROYHQWHVREUHODV
HVWUXFWXUDVFRQYHQFLRQDOHVGHSRGHU3XHGHSODQWHDUVH
HQWRQFHVTXHODVIRUPDVRUJDQL]DWLYDVGHEDVHFRQVWLWXyen una garanta importante en la facultad decisoria de
la poblacin.
En ese sentido, se entiende la participacin comunitaria en las reas programticas y en los hospitales
EDVH FRPR HO SURFHVR GH LQWHUYHQFLyQ GH OD SREODFLyQ
organizada en las deliberaciones sobre la atencin a la
VDOXG HQ OD WRPD GH GHFLVLRQHV TXH WLHQH TXH YHU FRQ
la satisfaccin de necesidades, y en el control de los
procesos, as como la asuncin de responsabilidades y
REVHUYDFLyQ GH REOLJDFLRQHV GHULYDGDV GHO GHVHPSHxR
de su facultad decisoria.
/DSDUWLFLSDFLyQFRPXQLWDULDDVtGHQLGDWLHQHLPplicaciones polticas que rebasan el marco de la atenFLyQDODVDOXGSRUFXDQWRVLJQLFDHMHUFLFLRGHSRGHU\
FRPRWDOIRUWDOHFLPLHQWRGHODVRFLHGDGFLYLO\GHODGHPRFUDFLDGHEDVHSHURDGHPiVHQWpUPLQRVD[LROyJLFRV
y teleolgicos, la participacin comunitaria constituye
XQDQDOLGDGHQVtPLVPDVLVHODFRQVLGHUDFRPRXQD
condicin inherente a la democracia real y a la recuperacin por la poblacin del poder decisorio que, con la
VHSDUDFLyQSURJUHVLYDGHOHVWDGRGHODVRFLHGDGFLYLOVH
KDYHQLGRFRQFHQWUDQGRKLVWyULFDPHQWHHQORVDSDUDWRV
e instituciones de aquel en muchos lugares.
'HVGHHVWDSHUVSHFWLYDODSDUWLFLSDFLyQFRPXQLWDULD
HTXLYDOHDOSURFHVRGHUHDSURSLDFLyQGHODSREODFLyQGHO
FRQMXQWRGHLQVWLWXFLRQHVTXHUHJXODQODYLGDVRFLDO\GH
ORVVHUYLFLRVTXHSUHVWDQ
La participacin comunitaria como proceso poltico y social no puede y no debe entenderse como el
SURGXFWR GH XQD WpFQLFD R UHVXOWDGR GH XQ SXxDGR GH
SURFHVDPLHQWRV R GLVSRVLWLYRV DGPLQLVWUDWLYRV &RPR
SURFHVRSDUWLFLSDWLYRHVWHQRGHEHGDUVHSRUODJHQHURVD
tolerancia institucional, sino que debe entenderse como
un derecho bsico y un deber de la gente de participar
LQGLYLGXDO\FROHFWLYDPHQWHHQODSODQLFDFLyQ\DWHQcin de su propia salud.
&RPRVHVHxDOyDQWHVODSDUWLFLSDFLyQHIHFWLYDLPplica una redistribucin del saber y del poder, lo que
SRUVXSURSLDQDWXUDOH]DHVXQSURFHVRFRQLFWLYRSRUHO
que ciertas estructuras buscan aumentar su control sobre
aquellos recursos e instituciones de los que hasta ahora
HVWiQH[FOXLGRV$OPLVPRWLHPSRODUHGLVWULEXFLyQGHO
poder no slo supone el ejercicio de un derecho, sino
WDPELpQFRQOOHYDGHEHUHV\UHVSRQVDELOLGDGHVGHORVLQGLYLGXRV\GHODVRFLHGDGHQVXFRQMXQWR
/D SDUWLFLSDFLyQ HQ FXDQWR VLJQLFD XQD IRUPD
de ejercicio del poder, es un proceso poltico necesaULDPHQWH LQXHQFLDGR SRU HO FRQWH[WR VRFLRSROtWLFR GH
XQ SDtV 6LHPSUH H[LVWH DOJ~Q JUDGR GH SDUWLFLSDFLyQ
formal e informal, de la comunidad en la estructura del
poder: pero el tipo e intensidad de la participacin, as
como la forma de representacin adoptada, dependen en
buena medida de las formas de organizacin social y del
VLVWHPDSROtWLFRGHJRELHUQRVORFDOHVYLJHQWHV
(VREYLRGHVWDFDUTXHHQORVSDtVHVFRQUHJtPHQHV
polticos democrticos, especialmente aquellos con
PD\RUDQWLJHGDG\FRQWLQXLGDGHQODYLJHQFLDGHVXV
instituciones democrticas, se ofrecen mejores condiciones a la participacin, que en aquellos con regmeQHVSROtWLFRVDXWRFUiWLFRVTXHVXHOHQFRQVHUYDUIRUPDV
marginales de participacin comunitaria, del tipo de la
FRRSHUDFLyQ\HMHFXFLyQH[LVWLHQGRSDUDDOJXQDVGHFLsiones una participacin diferenciada de ciertos grupos
GHSRGHUFRQH[FOXVLyQWRWDORSDUFLDOGHRWURV
6LQHPEDUJRODYLJHQFLDGHXQUpJLPHQSROtWLFRGHPRFUiWLFRUHSUHVHQWDWLYRHVGHFLUHOPRGHORGHGHPRcracia poltica que hemos asumido en nuestro pas, no
JDUDQWL]DODH[LVWHQFLDGHODSDUWLFLSDFLyQFRPXQLWDULD
La garanta del derecho a la participacin poltica para
el ejercicio de la soberana popular en la eleccin de
los gobernantes puede considerarse una condicin neFHVDULDSHURQRVXFLHQWHSDUDDVHJXUDUXQDUHDOGHPRFUDWL]DFLyQGHGHFLVLRQHV/DGHPRFUDFLDUHSUHVHQWDWLYD
poltica, si no se complementa adecuadamente con alJXQD IRUPD GH GHPRFUDFLD SDUWLFLSDWLYD SXHGH DGTXLrir un carcter meramente formal, incapaz de impedir
el distanciamiento de las instituciones del estado con el
conjunto de la sociedad.
La participacin comunitaria es, entonces, una forma de relacionar a la sociedad con el estado, para que
HVWHVHDPiVUHSUHVHQWDWLYRGHOFRQMXQWRGHODVRFLHGDG
FLYLO
Activacin y direccionalidad de la
participacin comunitaria en el mbito
hospitalario
/DDFWLYDFLyQGHODSDUWLFLSDFLyQFRPXQLWDULD\VXGLreccionalidad hacia la atencin de la salud requiere
GHHVWUDWHJLDVH[LEOHVTXHFDQDOLFHQODH[SUHVLyQGH
los grupos formales e informales y de las instituciones sectoriales que hacen su presencia en un territorio
GDGR D OD YH] TXH LQFHQWLYHQ OD DUWLFXODFLyQ GH HVDV
instancias, para la elaboracin y ejecucin de propuestas concretas.
409
8QDHVWUDWHJLDYiOLGDSDUDWDOQGHEHYLDELOL]DU
La deliberacin entre el conjunto de actores orgaQL]DGRVFRPXQLWDULRVHLQVWLWXFLRQDOHVVREUHORVSURblemas de salud y de su atencin. La poblacin debe ser
coautora del anlisis de la problemtica de salud en el
mbito de los hospitales y de sus reas programticas.
(VWRLPSOLFDUHFRQRFHUODYDOLGH]GHOSXQWRGHYLVta de la gente, de su percepcin e interpretacin de los
IHQyPHQRV GH VDOXG \ HQIHUPHGDG GH OD YLGD \ GH OD
muerte, de la naturaleza y de la sociedad, como ingreGLHQWHEiVLFRSDUDODHODERUDFLyQGHXQDYLVLyQFROHFWLYD
o comunitaria.
&RPR VH KD VHxDODGR SDUD TXH HO SURFHVR GH UHelaboracin de las concepciones populares relacionadas
con la salud asuma la forma de una relacin horizontal,
bidireccional, basada en el dilogo, ser necesario que
no slo participe en la transformacin su objeto, sino
tambin sus sujetos, incorporando ambos tcnicos y
SREODFLyQ QXHYRV FRQRFLPLHQWRV YDORUHV \ DFWLWXGHV
referidas a la problemtica en cuestin. Esta transforPDFLyQHQORTXHVHUHHUHHVSHFtFDPHQWHDOSHUVRQDO
de salud, podr partir de una mayor comprensin de los
FRPSRQHQWHVVRFLDOHV\ORVDVSHFWRVFROHFWLYRVGHIHQymenos hasta el momento slo incorporados y comprenGLGRVDQLYHOELROyJLFRHLQGLYLGXDO
El proceso de redistribucin y de democratizacin
del saber en salud tomar, de ese modo, la forma de
XQDSUiFWLFDHQODTXHDPERVVXMHWRVREVHUYDQODUHDOLdad, confrontan su diferente percepcin de la misma, y
HODERUDQHQFRQMXQWRXQQXHYRFRQRFLPLHQWRVREUHHVD
realidad.
&RQRFLPLHQWRTXHGHEHUiVHUQXHYRQRWDQWRHQVXV
FRQWHQLGRVFRPRHQVXFDSDFLGDGGHDSRUWDUODVFODYHV
SDUDODWUDQVIRUPDFLyQGHODVFRQGLFLRQHVTXHODFRQguran.
(Q RWUDV SDODEUDV GHOLEHUDU VLJQLFD UHFRPSRQHU
XQ FRQRFLPLHQWR QXHYR VREUH OD VLWXDFLyQ GH VDOXG
que articule elementos del pensamiento de la gente
VLQ VREUHYDORUDU HO VDEHU SRSXODU FRQ HOHPHQWRV GHO
SHQVDPLHQWR FLHQWtFR \ WpFQLFR (VWD FRHODERUDFLyQ
permite ampliar el conocimiento de los problemas y
RIUHFH XQD YLVLyQ HQULTXHFLGD GH OD UHDOLGDG FRQVtruida no desde enfoques disciplinarios, sino desde la
globalidad. La deliberacin as entendida supone una
HSLVWHPRORJtDTXHUHLYLQGLFDHOFRQRFLPLHQWRFRPRXQ
producto social, que recupera su historicidad y que es
WUDQVIRUPDGRU SRUTXH OD JHQWH VH DSURSLD \ FRQYLHUte en accin con mayor facilidad un conocimiento en
cuya produccin ha participado.
La concertacinHQWUHORVGLYHUVRVDFWRUHVVRFLDOHV
JUXSDOHVHLQVWLWXFLRQDOHVVREUHORTXHVHGHEHKDFHU
para mejorar la atencin de la salud, sobre las formas
para lograrlo y sobre los compromisos y responsabili-
410
Relaciones Intramuros
PACIENTES
Servicios
Inst. de Salud
Representantes
de Servicios
tradicionales
de Salud
Relaciones Extramuros
"

1
Representantes
de Servicios
Inst. de Salud
Organizacin
Comunitaria
Formal e Inf.
Otros
dirigentes
comunitarios

Instituciones
Intersectoriales
Representantes
de Servicios
Intersectoriales
Lnea de Interfase
ESPACIO DE DELIBERACIN Y CONCERTACIN
Figura 15.2: Relaciones Comunidad-Espacios de concertacin-Comunidad
dades que es necesario asumir para alcanzar las metas

FRQYHQLGDV(OFRQFHUWDUVXSRQHTXHTXLHQHVSDUWLFLSDQ
en el proceso representan a grupos sociales e institucioQHVVHFWRULDOHVTXHOHJLWLPDQ\YXHOYHQSURSLDVODVGHFLVLRQHVWRPDGDVSXHVGHRWUDPDQHUDVLJQLFDUtDVyOR
acordar intenciones.
Por eso, es importante que el proceso de concentracin se apoye en la consulta continua a la poblacin,
D WUDYpV GH ODV RUJDQL]DFLRQHV H[LVWHQWHV HQ FDGD iUHD
programtica hospitalaria.
Los mecanismos para pedir y rendir cuentas
sobre el cumplimiento de las responsabilidades y
compromisos adquiridos en la concertacin con los
distintos grupos e instituciones de salud y de otros
sectores.
/D DFWLYDFLyQ GH ORV SURFHVRV DUULED PHQFLRQDGRV
requiere del concurso de espacios de deliberacin y de
concertacinH[LVWHQWHVHQODVFRPXQLGDGHVGHVXDPSOLDFLyQRGHODDSHUWXUDGHQXHYRVHVSDFLRVGRQGHSXHGDQ UHDOL]DUVH DQiOLVLV FROHFWLYRV \ SURJUDPDV ORFDOHV
concertados mediante la SODQLFDFLyQSDUWLFLSDWLYD, as
como de un proceso continuado de desarrollo de recursos humanos.
Los espacios de concertacin en el

campo de la participacin comunitaria
hospitalaria
Los espacios de concertacin son escenario de encuentro dialgico de los representantes de las distintas organizaciones e instituciones del rea programtica hospiWDODULDTXHVLUYHQGHPDWULFHVSDUDODJHVWDFLyQGHXQ
FRQRFLPLHQWR FROHFWLYR \ GH XQ SURJUDPD FRQFHUWDGR
/DSRVLELOLGDGGHFRQVWUXLUQXHYDVUD]RQHVHLGHDFLRQHV
en dichos espacios, desde las categoras analticas de la
gente, rescatando su palabra, y desde sus representacioQHV JXUDFLRQHV \ D[LRPDV SHUR WDPELpQ GHVGH HOHPHQWRVGHODUDFLRQDOLGDGFLHQWtFD\WpFQLFDSHUPLWH
enriquecer el anlisis de las necesidades de salud, elaborar cdigos estratgicos que faciliten su satisfaccin
y fortalecer el compromiso de los protagonistas en la
VROXFLyQGHORVSUREOHPDV/D7DEODUHSUHVHQWDHQ
forma esquemtica las interrelaciones que se pueden dar
entre la poblacin, las organizaciones y las instituciones
que en ella actan y los representantes que obran como
puentes entre estas y los espacios de concertacin.
$ORVHVSDFLRVGHFRQFHUWDFLyQVHFRQYRFDQORVUHpresentantes de diferentes sectores y grupos de la comunidad no solamente porque en la concepcin de las
reas programticas se considera que la atencin de la

salud constituye un esfuerzo sino porque, adems, se
considera que la participacin en salud debe inscribirse
GHQWURGHXQFRQWH[WRFRPSUHKHQVLYRGHSDUWLFLSDFLyQ
comunitaria.
Pendersen y Coloma concluyeron, de estudios de
FDVRV UHDOL]DGRV HQ YDULDV FRPXQLGDGHV TXH OD SRblacin no percibe sus necesidades de salud como elePHQWRVYHUWLFDOHV\GLVFUHWRVVLQRTXHODVLQWHJUDHQHO
WLHPSR\FRQRWURVSUREOHPDVGHODYLGDFRWLGLDQD3RU
otra parte, en estudios de casos realizados por la OPS, se
SXVRGHPDQLHVWRTXHODJHQWHVHPRWLYDPiVSRUODHQfermedad que por la salud, y que esta no constituye una
UD]yQORVXFLHQWHPHQWHDWUDFWLYDFRPRSDUDHVWLPXODU
XQDSDUWLFLSDFLyQFRQWLQXD\DFWLYDSDUDVXSURPRFLyQ
7DPELpQ HYLGHQFLDURQ TXH FXDQGR OD SDUWLFLSDFLyQ HQ
VDOXGVHDUWLFXODDGLQiPLFDVSDUWLFLSDWLYDVPiVJHQHUDles, ligadas a problemticas muy sentidas por la gente,
VXHIHFWLYLGDGSXHGHVHUPiVHOHYDGD
Cuando se habla de espacios de concertacin es importante tener en cuenta que en todas las comunidades
H[LVWHQLQVWDQFLDVGRQGHSHUPDQHQWHPHQWHVHDFXHUGDQ
decisiones de distinto tenor, cuyo alcance est muy reODFLRQDGRFRQODVGLIHUHQWHVPDQHUDVFRPRVHH[SUHVD
HO SRGHU D QLYHO ORFDO /DV RUJDQL]DFLRQHV UHOLJLRVDV
SROtWLFDV\FRPXQLWDULDVHQJHQHUDOJUXSRVIRUPDOHVH
LQIRUPDOHVORVLQWHUPHGLDULRVHQWUHODVRFLHGDGPD\RU
y las comunidades y quienes establecen relaciones de
patronazgo; las instituciones sectoriales y sus funcionarios: los lderes tradicionales, etc., utilizan multiplicidad
GHDPELHQWHV\SURFHGLPLHQWRVSDUDFRQYHQLUFRPSURPLVRVGHYDULDGDtQGROHFRQVHJPHQWRVGHODSREODFLyQ
Algunos de esos espacios ampliados pueden construir
matrices desde las que se pueden potenciar programas
de salud concertados.
Esta posibilidad depende, no obstante, de cmo est
conformada la estructura de poder local, de las redes de
VROLGDULGDGH[LVWHQWHV\GHODVDOLDQ]DV\FRQLFWRVTXH
VHGDQHQWUHORVGLYHUVRVDFWRUHVLQGLYLGXDOHVVRFLDOHV
e institucionales que juegan un papel en dicha estructura. El reconocimiento de estos elementos constituye un
SXQWRGHSDUWLGDSDUDHOGLVHxR\HMHFXFLyQGHSURJUDmas concertados de salud, as como en la determinacin
GHVLVHGHEHDSHODUHOFRQFXUVRGHHVSDFLRVH[LVWHQWHV
LQFHQWLYDUHOVXUJLPLHQWRGHRWURVQXHYRVRDPERV
Otro elemento que entra en juego en el proceso de
FRQFHUWDFLyQWLHQHTXHYHUFRQHOHTXLOLEULRGHODVIXHU]DV TXH VH H[SUHVDQ HQ HO LQWHULRU GH ORV HVSDFLRV 'H
alguna manera se requiere que la concertacin constituya un elemento democrtico y no por el prestigio y la
autoridad de quien la propone o sustenta. Cierto es que
ODVQHFHVLGDGHVTXHH[SUHVDEDSREODFLyQHQPDWHULDGH
411
salud no siempre son las mismas que las necesidades

UHDOHV SHUFLELGDV GHVGH XQD SHUVSHFWLYD WpFQLFD SHUR
FRHODERUDU XQ FRQRFLPLHQWR QXHYR VLJQLFD SUHFLVDPHQWHDFHUFDUODV\FRQFLOLDUGLVSDULGDGHVSDUDFRQYHUJHUHQXQSXQWRGHYLVWDTXHWHQJDXQLGDGGHVHQWLGR
El ejercicio de coercin en ese proceso puede tener
XQSURIXQGRHIHFWRGHVPRYLOL]DGRU'HDOOtODLPSRUWDQcia de que los agentes institucionales de la salud impulsen el respeto a la palabra de los representantes de
ODFRPXQLGDGPLHQWUDVTXHVXYR]FXDQGRD~QQROR
WLHQHDGTXLHUHSRGHUDVHUWLYR
&RQYLHQHDQRWDUTXHHOp[LWRGHconvocacin a los
diferentes grupos, organizaciones e instituciones para
TXH DFXGDQ D WUDYpV GH VXV GHOHJDGRV D HVSDFLRV GH
FRQFHUWDFLyQFRQHOQGHSDUWLFLSDUHQODGLVFXVLyQ\
HODQiOLVLVGHODSUREOHPiWLFDGHVDOXG\SDUDFRQYHQLU
acciones y responsabilidades para abordarla depende,
HQEXHQDPHGLGDGHODFDSDFLGDGGHFRQYRFDWRULDTXH
WHQJDQORVUHSUHVHQWDQWHVGHORVVHUYLFLRVKRVSLWDODULRV
GHVDOXG(QFDVRGHTXHVXLQYLWDFLyQHQFXHQWUHSRFD
acogida, por haber actuado sin insercin real en las comunidades, tendrn, necesariamente, que apoyarse para
FRQYRFDUHQVRSRUWHVGHODHVWUXFWXUDGHSRGHUORFDOTXH
WHQJDQ VXFLHQWH DVFHQGHQFLD DXGLHQFLD \ UHFRQRFLmiento de la poblacin local.
8Q HOHPHQWR SLYRWDO HQ ORV HVSDFLRV GH FRQFHUtacin lo constituye la capacidad de representar los
SXQWRVGHYLVWDGHXQDFRPXQLGDGTXHWLHQHQVXVGHOHgados. Puede ocurrir que los representantes de la comunidad tiendan a distanciarse de su base social y que
WHUPLQHQFRQYLUWLHQGRORVHVSDFLRVGHFRQFHUWDFLyQHQ
HVFHQDULRV EXURFUiWLFRV /D UHSUHVHQWDWLYLGDG GH ORV
delegados al Consejo de Administracin no se puede
GHQLU VRODPHQWH SRU HO FRQVHQVR VREUH TXLpQ UHSUHVHQWDPHMRUORVSXQWRVGHYLVWDGHODFRPXQLGDGVLQR
adems por la capacidad de mantener comunicacin
FRQVWDQWHHQWUHORVQLYHOHVGHGHFLVLyQ\ODSREODFLyQ
La planicacin participativa
$GLIHUHQFLDGHODSODQLFDFLyQQRUPDWLYDTXHSRQHHO
pQIDVLV HQ REMHWLYRV \ FRPSDUWLPHQWDOL]D ORV SURFHVRV
en etapas o segmentos que siguen un linealidad progreVLYDODSODQLFDFLyQSDUWLFLSDWLYDVHFRQVWUX\HWHQLHQGR
en cuenta aspectos diferentes. En primer lugar, parte de
FRQVLGHUDUODGLYHUVLGDGGHDFWRUHVTXHFRQYHUJHQHQOD
concertacin de decisiones y quienes representan multiplicidad de intereses, enfoques, percepcin de neceVLGDGHV\H[SHFWDWLYDV3ODQLFDUGHMDGHVHUHQWRQFHV
HQ GLFKR FRQWH[WR XQD IXQFLyQ WpFQLFD UHDOL]DGD SRU
IXQFLRQDULRVTXHYHQODSUREOHPiWLFD\VXVVROXFLRQHV
GHVGH XQD ySWLFD LQVWLWXFLRQDO SDUD FRQYHUWLUVH HQ XQ
412
SURFHVRVRFLDOHQHOTXHLQWHUYLHQHQVXMHWRVTXHYLYHQ
FRWLGLDQDPHQWH ODV VLWXDFLRQHV TXH FRQ OD SODQLFDFLyQ VH SUHWHQGH PRGLFDU (VWR WLHQH LPSOLFDFLRQHV
importantes porque supone un intento endgeno de plaQLFDUHQFRQWUDSRVLFLyQDOFDUiFWHUIXQGDPHQWDOPHQWH
H[yJHQRGHODSODQLFDFLyQQRUPDWLYD
/DSODQLFDFLyQSDUWLFLSDWLYDHVXQSURWRWLSRGHOD
SODQLFDFLyQHVWUDWpJLFD\DTXHQRLQWHQWDHVWDEOHFHU
normas, sino desencadenar un proceso permanente de
discusin y anlisis de los problemas comunitarios, lo
FXDO OOHYD D SURSRQHU PHWDV QHFHVDULDPHQWH FRQLFWLYDVSXHVWRTXHVHUHHUHQDLQWHUHVHVGHJUXSRVHQSXJna, cada uno con planes propios, de modo que el planiFDGRUHVSDUWHGHDOJXQDIXHU]DVRFLDOSDUDODFXDOHO
REMHWLYRGHODSODQLFDFLyQVHLQVFULEHFRQHOPDUFRGH
ODOXFKDSRUHOSRGHU/DSODQLFDFLyQSDUWLFLSDWLYDWLHQHHQFXHQWDIDFWRUHVGHSRGHUDVXPHHOFRQLFWRFRPR
XQHOHPHQWRSUHVHQWHHQHOSURFHVR\DERUGDGLYHUVLGDG
GHVROXFLRQHVFRQFHUWDGDVSDUDUHVROYHUOR
Por otra parte, por inspirarse en un proceso delibeUDWLYRHQHOTXHVHEXVFDFRQVHQVRVREUHUHVXOWDGRVHVperados, sobre procedimientos para lograrlos y sobre
responsabilidades, es difcil que puedan establecerse
sectorizaciones en fases rgidamente secuenciales. La
concertacin, si es permanente, sugiere momentos que se
HQWUHOD]DQ \ \X[WDSRQHQ (V IDFWLEOH SRU HMHPSOR TXH
en condiciones de participacin comunitaria en la deliberacin y en la concertacin, el anlisis de problemas
VHPH]FOHFRQIRUPXODFLyQGHREMHWLYRVGHWHUPLQDFLyQ
de responsabilidades y asignacin de tareas. No se quiere
GHFLUFRQHVWRTXHVHDLPSRVLEOHGLVHxDUSURJUDPDVUHODWLYDPHQWHHVWUXFWXUDGRVFRQHOFRQFXUVRGHODSODQLFDFLyQSDUWLFLSDWLYDHVXQSURFHVRFRQWLQXRGLItFLOGHGHVagregar en etapas de temporalidad precisa, que incorpora
XMRV\UHXMRVGHLQIRUPDFLyQGHIRUPDLQLQWHUUXPSLGD
En ese proceso, las personas de las comunidades aportan
VXVDQpFGRWDVDORVGLDJQyVWLFRVGHODSUREOHPiWLFDH[SUHViQGRODVFRQIUHFXHQFLDDWUDYpVGHFyGLJRV\VtPERORVDMHQRVDOOHQJXDMHJXUDGRTXHLQFRUSRUDKDOyIUDVLV
decires, metforas y comparaciones.
Lo anecdtico suele ser totalizante en la medida en
que resume en pocas frases hechos, juicios, lecciones y
VXJHUHQFLDV(VREYLRTXHHVWHWLSRGHLQVXPROHLPSULPHDODSODQLFDFLyQXQDVHFXHQFLD\XQFRQWHQLGRPX\
particular.
/DSODQLFDFLyQSDUWLFLSDWLYDSHUPLWHKDFHUQRREVtante, desagregaciones generales. Por ejemplo, caracterizar a la comunidad, su dinmica comunitaria, su cultura, estado socioeconmico, etc. Adems, realizar un
diagnstico de los principales problemas y necesidades
GHVDOXGHQFRQMXQWRYDOLpQGRVHSDUDHOORGHGDWRVHVWDGtVWLFRVH[LVWHQWHVGHFRQRFLPLHQWRVRLQIRUPDFLRQHV
JHQHUDOHVGHOVHUYLFLRGHVDOXG\GHODSDODEUDRHOSXQWR
GHYLVWDGHORVPLHPEURVGHODFRPXQLGDG\GHORVHOHPHQWRVLQWHUVHFWRULDOHVGLYHUVRV
Conocidos los principales problemas y necesidades
de salud se puede determinar, por los diferentes elementos integrantes del sistema, cules son las prioridades
para desarrollar un plan de accin en cuya concepcin
LQWHUYHQJDQWRGRVSDUDGHHVDPLVPDIRUPDUHVSRQVDbilizarse con su ejecucin.
En las reas programticas hospitalarias se debera
desarrollar necesariamente un proceso de capacitacin
permanente por efecto de la interaccin de la comunidad,
ORV VHUYLFLRV GH VDOXG \ ORV HOHPHQWRV LQWHUVHFWRULDOHV
En este proceso se abordan y discuten en alguna forma
ORVSUREOHPDVRQHFHVLGDGHVGHSURPRFLyQSUHYHQFLyQ
tratamiento y rehabilitacin, de acuerdo a criterios de
PRUELOLGDG\PRUWDOLGDGHVSHFtFRVSDUDFDGDFRPXQLGDG&XDQWRPiVHIHFWLYRVHDHOSURFHVRGHFDSDFLWDFLyQ
participacin ms se ir acercando al concepto de que la
IDPLOLDVHUtDHOSULPHUQLYHOGHDWHQFLyQLQFOXVRFXDQGR
se establezca un proceso de educacin sanitaria que llegue a toda la poblacin integrante del rea programtica;
esta, al tomar conciencia del cuidado de la salud, puede
establecer autodiagnsticos con autorrespuestas conducWXDOHVTXHSXHGHQSRQHUDOLQGLYLGXRHQFRQGLFLRQHVGH
DFWXDUFRPRSULPHUQLYHOGHDFFLyQ
En los espacios de concertacin se ejerce control
sobre la marcha del cumplimiento del plan de accin,
incorporando la palabra de los representantes de la comunidad y de los dems componentes y representantes
del rea programtica. En ese proceso debe darse imSRUWDQFLDDFXDOTXLHUPRUELOLGDGRPRUWDOLGDGHYLWDEOH
que se produzca, adems, dar la importancia que corresponda a cualquier reclamo de la comunidad en relacin
con alguna necesidad de salud.
En el transcurso del desarrollo del plan de accin
concertado hay que tener en cuenta que se tengan bien
equilibradas las tareas, de manera que el personal del
VHUYLFLRGHVDOXGLQWHUDFW~HFRQORVPLHPEURVGHODFRmunidad o con sus representantes. Dejar a la comuniGDGDODGHULYDSRGUtDVHUXQHUURUVHUtDFRQVLGHUDUDOD
salud nicamente como un problema social y est claro
que no lo es. Por eso, debe incorporarse personal del
equipo de salud en todo el proceso de gestin, por ser
ODVDOXGXQSURFHVRFRQLPSOLFDFLRQHVFLHQWtFRWpFQLFD
y social.
En los espacios de reencuentro o concertacin donGHVHSODQLFDODVDOXGGHODFRPXQLGDGVHGHEHSURGXFLUXQDUHQGLFLyQGHFXHQWDVGHFyPRYDHOFXPSOLPLHQto del programa trazado por todos los integrantes del
rea programtica. Esto permite establecer cambios loJUDGRV\FRPRUHVXOWDGRGHODHYDOXDFLyQGHWHUPLQDU
SRUHMHPSORYDULDFLRQHVHQODPRUELOLGDGPRUWDOLGDG
HQODXWLOL]DFLyQGHVHUYLFLRVRHQODSDUWLFLSDFLyQGHOD
413
Cules son las...

Se estn resolviendo
bien o mal las...
Cules de las...
Qu se puede hacer
para resolver las...
Cmo puede contribuir
cada organizacin para que
las...
Qu recursos se
necesitan para que las...
Se cumplieron los
compromisos para que las...
NECESIDADES Y PROBLEMAS
INTERROGANTES
...ms importantes?
Anlisis situacional
...hay que resolver primero?
Determinacin de
objetivos y prioridades
Diseo de estrategias
y acciones
...sean resueltos?
Asignacin de
responsabilidades y tareas
...sean resueltos?
Determinacin de
recursos necesarios
...fuesen satisfechos?
Control
Se resolvieron las...
Evaluacin, nuevo
anlisis situacional
Tabla 15.4: Los problemas y necesidades como ejes de la planicacin participante
comunidad; asimismo, permite entregar elementos para

programar.
Durante todo el tiempo se debe mantener informaGRVDORVLQWHJUDQWHVGHODFRPXQLGDGVREUHFyPRYDHO
programa de accin del rea programtica y su relacin
con la salud, para lograr mayor responsabilidad y participacin de todos sus integrantes.
(QWUHODVFDUDFWHUtVWLFDVGHSODQLFDFLyQSDUWLFLSDWLYDSXHGHQLQFOXLUVHODVVLJXLHQWHV
- Tiene como referencia permanente las posibilidades
reales de la gente para contribuir a la ejecucin de
un programa del cual es coautora. Esta referencia es
LPSRUWDQWHSDUDHYLWDUTXHODSHUVSHFWLYDWHFQRFUiWLFDVHGLYRUFLHGHODSHUVSHFWLYDGHODJHQWH(QHVWH
sentido, cualquier programa concertado que resulte
del proceso debe ser claro, sencillo y prctico.
6HFHQWUDHQQHFHVLGDGHV\SUREOHPDV\YXHOYHUHFXrrentemente a ellos articulndolos en todo proceso
GHSODQLFDFLyQDWUDYpVGHLQWHUURJDQWHVFX\DVUHVpuestas sugieren ciclos que rompen con la rigidez
VHFXHQFLDO /D 7DEOD LOXVWUD SDUFLDOPHQWH HVH
proceso.
7LHQHH[LELOLGDG/DSODQLFDFLyQSDUWLFLSDWLYDQR
puede desembocar en programas que pretendan encasillar las dinmicas sociales entre aristas rgidas.
/D YLWDOLGDG FRWLGLDQD JHQHUD FRQWLQXDPHQWH VLtuaciones importantes para la gente, que obligan a
UHHGLWDUSHULyGLFDPHQWHHOSURJUDPDVDFULFDQGRD
YHFHV OR QHFHVDULR HQ EHQHFLR GH OR XUJHQWH VLQ
perjuicio de perder la direccionalidad del proceso.
&RQVWLWX\H XQ YHKtFXOR GH FRPXQLFDFLyQ SHUPDQHQWH HQWUH ORV QLYHOHV GH FRQFHUWDFLyQ \ OD EDVH
FRPXQLWDULD /D SODQLFDFLyQ SDUWLFLSDWLYD QHFHVLta alimentarse constantemente de las percepciones,

sentimientos, juicios y apreciaciones que los grupos
IRUPDOHVHLQIRUPDOHV\TXHORVVHUYLFLRVLQVWLWXFLRQDOHVFDSWDQHQODSREODFLyQDOWLHPSRTXHGHYXHOYHSRUHOPLVPRFDQDOODLQIRUPDFLyQTXHVXUJHGH
elaboraciones y acuerdos realizados en espacios de
concertacin o en el desarrollo mismo de las estrategias.
Este reciclaje continuo que socializa las decisiones,
D OD YH] TXH SHUPLWH UHPRGHODUODV FRQ OD FRPXQLcacin permanente, es fundamental para la apropiacin consciente de los programas por la gente. Sin
comunicacin bidireccional ininterrumpida, la proJUDPDFLyQ VXUJLGD HQ OD SODQLFDFLyQ VH FRQYLHUWH
en letra muerta.
$FWLYDODGLQiPLFDFRPXQLWDULD\IRUWDOHFHORVSURFHVRV RUJDQL]DWLYRV \ GH SDUWLFLSDFLyQ VRFLDO (O
desarrollo de estos procesos est relacionado con la
FRPSHWHQFLDTXHWHQJDQORVSURJUDPDVFRQYHQLGRV
SDUDUHPRYHUHOSHQVDPLHQWRSURYRFDUHQWXVLDVPR
\ HVWLPXODU OD FUHDWLYLGDG HQ WRGRV ORV DFWRUHV HQYXHOWRV/RVSURFHVRVGHSDUWLFLSDFLyQFRPXQLWDULD
QRVRQSDUHMRVQLFRQWLQXRV\VHDFWLYDQRGHVDFWLYDQ
HQIXQFLyQGHGLYHUVRVIDFWRUHVHQWUHORVFXDOHVHO
sentido o la prdida de razn de ser del programa
para la poblacin constituyen un elemento bsico.
7LHQHHIHFWRFDSDFLWDGRU/DSODQLFDFLyQSDUWLFLSDWLYD FRQVWLWX\H XQ HMHUFLFLR GH FDSLWDFLyQ QR VRODmente de la poblacin sino, adems, de profesionaOHVWpFQLFRV\IXQFLRQDULRVHQYXHOWRVHQHOSURFHVR
5HFRPSRQHUXQFRQRFLPLHQWRQXHYR\DFRUGDUFR-
414
OHFWLYDPHQWHSDXWDVSDUDODDFFLyQLPSOLFDXQDSUHQdizaje mutuo por cuanto:

* considera como fuente de cognicin a la cotidianeidad y a la lectura que de ello y del accionar de
los programas hacen todos los actores; y
FRHODERUDUXQQXHYRVDEHUHQHOFRQWH[WRGHOD
SODQLFDFLyQ SDUWLFLSDWLYD VLJQLFD SRU GHQLcin, socializarlo.
(VWDEOHFH FRRUGLQDFLyQ \ FRQWURO FROHFWLYRV FRPR
garanta de cumplimiento de los compromisos adquiriGRV(VWRQRVLJQLFDSpUGLGDGHDXWRQRPtDGHORVGLVtintos grupos sociales o institucionales que interactan
en las reas programticas hospitalarias. La cogestin
de un programa concertado que supone el desarrollo de
DFFLRQHVYDULDGDVGHFRPSOHMLGDGGLIHUHQFLDGDV\GHDOFDQFHV GLYHUVRV OOHYDGDV D FDER SRU GLVWLQWRV DFWRUHV
reclama una administracin descentralizada que en cada
estamento gestiona y ejecuta sus procesos y responsabilidades concertadas, pero donde todos ellos participan
en el control de su cumplimiento y en la coordinacin
general del proceso como conjunto.
Desarrollo de los recursos humanos

para la participacin comunitaria
(Q OD FRQFHSFLyQ TXH VH KD YHQLGR WUDWDQGR ODV iUHDV
SURJUDPiWLFDV KRVSLWDODULDV HQFXHQWUDQ VX HVSDFLR YLUWXDOHQODFRPXQLGDG\VXUHSUHVHQWDFLyQDFWLYDHQHVpacios de concertacin. Por tanto, todo el proceso de
formacin y educacin para la salud debe estar centrado sobre todo en el medio comunitario y ser asequible,
oportuno y de forma gradual, alimentndose de la proSLDH[SHULHQFLDGHODSREODFLyQGHVERUGDQGRHOPDUFR
GHVHUYLFLRGHVDOXGHLQWHUDFWXDQGRFRQpOSDUDSURSRQHUVH\ORJUDUREMHWLYRVFDGDYH]PD\RUHV
Es importante que el personal dedicado a la formacin o educacin para la salud, en los diferentes componentes de las reas programticas hospitalarias, tenga
en cuenta la idiosincrasia, cultura y tradiciones locales;
DGHPiVTXHLQFRUSRUHDOSURFHVRHGXFDWLYRSDUDDVtHQriquecer los mtodos y hacer permeable la formacin o
HGXFDFLyQ\FRQHOORORJUDUPD\RUHFDFLDHFLHQFLD\
participacin comunitaria.
El proceso de capacitacin puede ser orientado de
DOJXQDIRUPDHQVXIDVHLQLFLDOSRUHOVHUYLFLRGHVDOXG
DWUDYpVGHGLIHUHQWHVPHGLRVGHLQIRUPDFLyQRFDSDFLtacin disponibles y hacerse aplicable de forma colecWLYDRLQGLYLGXDODORVPLHPEURVGHODFRPXQLGDGRD
los componentes sectoriales. Tambin se puede inducir
desde los espacios de concertacin que puedan funcio-
QDUHQXQDFRPXQLGDG3RURWUDSDUWHFRQYLHQHIRUPDU
y orientar a los agentes intersectoriales sobre aspectos
JHQHUDOHVTXHSXHGDQLQWHUYHQLUHQODVDOXGGHODSREODcin, teniendo en cuenta cul podra ser la participacin
GHFDGDVHFWRUHVSHFtFRHQHOFRQWH[WRGHODVDOXGGH
la poblacin de esa comunidad. Por ejemplo, sera neFHVDULRFRQYHQLUFRQORVUHSUHVHQWDQWHVGHOVHFWRUHGXFDWLYRFXiOVHUtDHOSDSHOFRODERUDWLYR\QHFHVDULRTXH
de acuerdo a los problemas prioritarios de esa rea programtica hospitalaria, har el educador en su medio.
(O SHUVRQDO SHUWHQHFLHQWH DO VHUYLFLR GH VDOXG HV
quien debe informarse mejor sobre qu hacer y cmo
KDFHUORSDUDFXLGDUFRQPiVHFLHQFLDODVDOXGGHODSRblacin a su cargo.
Esto implica salirse del marco de tratar enfermedades o problemas y adentrarse ms en las necesidades
de salud. Ello requiere utilizar estrategias que permiWDQGHPRFUDWL]DU\UHGLVWULEXLUHOVDEHUORTXHVLJQLca tener ms personas informadas y, por tanto, ayuda
PiVHIHFWLYD&RQUHVSHFWRDODSDODEUDGHODJHQWH\OD
UHYDORUL]DFLyQGHVXVGHFLVLRQHVVHGHMDUtDDWUiVORTXH
YLHQHVXFHGLHQGRHQUHODFLyQa la resistencia a la entrega del saber por parte de los profesionales y tcnicos
de la salud.
En los centros hospitalarios de posgrado de forPDFLyQ GH SURIHVLRQDOHV WpFQLFRV \ DX[LOLDUHV GHEH
HQVHxDUVH TXH HO FHQWUR GH DWHQFLyQ HQ ODV iUHDV SURJUDPiWLFDVKRVSLWDODULDVHVHOLQGLYLGXRODIDPLOLD\OD
comunidad, interactuando con los dems componentes
LQWHUVHFWRULDOHV \ HO VHUYLFLR GH VDOXG HVWH SURFHVR GH
HQVHxDQ]DDSUHQGL]DMHGHEHORJUDUVHUHFXSHUDQGRHOHVpacio comunitario como escenario de aprendizaje, para
HQULTXHFHUVH FRQ FRQFHSFLRQHV TXH OH GDQ YDORU D OD
educacin como proceso de participacin comunitaria.
Debe insistirse, por otra parte, en que la poblacin es
el recurso potencial ms importante que tiene cualquier
pas para cuidar su salud y por tanto, debe drsele informacin y conocimiento para que no ocurra el saber en
unos y la ignorancia continua en otros. Adems, debe
OOHYDUVHDODSREODFLyQODFRPSUHQVLyQGHODQHFHVLGDG
en salud y la eleccin de medios destinados a satisfacerla.
Es muy importante recalcar que, desde una primera
etapa, en las reas programticas hospitalarias debe darVHLQIRUPDFLyQEUHYH\VHQFLOODDWRGRVORVQLYHOHVSDUD
que se facilite el ponerlos en condiciones de realizar los
WLSRVGHDFWLYLGDGHVTXHUHVSRQGDQDODVQHFHVLGDGHVR
problemas prioritarios de la comunidad. Esa capacitacin se puede ampliar gradualmente en la medida en
TXHVHUHTXLHUDDERUGDU\GHVHPSHxDUWDUHDVGHPD\RU
complejidad. La capacitacin participante debe darse
en el seno de la comunidad, barrio, cooperadoras, etc.,
SUHIHULEOHPHQWHHMHPSOLFiQGRODFRQFDVRVVREUHWRGR
GHHQIHUPHGDGHV\RPXHUWHVPDOXVRGHVHUYLFLRVRQR
XWLOL]DFLyQGHORVPLVPRVTXHKXELHUDQSRGLGRHYLWDUVH
FRQXQDSDUWLFLSDFLyQDFWLYDFRQVFLHQWH\H[LJHQWHGH
parte de la comunidad.
Adems, la capacitacin debe ser integral y estar enfocada en trmino de las prioridades de cada comunidad
HVSHFtFD 'HEH IDFLOLWDUVH OD LQWHUDFFLyQ HQ HO RUGHQ
HGXFDWLYRFRQDJHQWHVGHVDOXGQDWXUDOHVROtGHUHVFRmunitarios ligados al hospital, interactuando con ellos
GH PDQHUD TXH VH RLJD OD H[SHULHQFLD GH XQRV \ RWURV
\VHDYDQFHKDFLDODFRQYHUJHQFLDHQORVSXQWRVFRPXnes, lo que adems de enriquecer el conocimiento de los
integrantes, permitir su apoyo en la estrategia general
de mejoramiento del estado de salud de la comunidad.
6HUtD FRQYHQLHQWH WHQHU HQ FXHQWD OD FDSDFLWDFLyQ
consiguiente de algunos grupos y organizaciones femeninas de la comunidad, que puedan tratar problemas
UHODWLYRVDODQXWULFLyQDODSXHULFXOWXUDODKLJLHQHGHO
PHGLR\ODSODQLFDFLyQIDPLOLDUSURFUHDFLyQUHVSRQVDEOH3RURWUDSDUWHJUXSRVFRPRSRUHMHPSORGHDQFLDnos pueden entretenerse y encargarse de muchas tareas
que contribuyan a la salud de la comunidad y que, al
PLVPRWLHPSRVHDQEHQHFLRVDVSDUDHOORVSRUTXHOHV
GDQ XQ REMHWLYR FRPXQLWDULR D OD YH] TXH PHMRUDQ VX
propia salud.
(Q GHQLWLYD VH SXHGH GHFLU TXH OD HGXFDFLyQ
FRQWLQXDGHWRGRVORVLQWHJUDQWHVGHOVLVWHPDFRPXQLGDG VHUYLFLRV GH VDOXG KRVSLWDODULRV \ HOHPHQWRV
LQWHUVHFWRULDOHVHVXQLQJUHGLHQWHLQGLVSHQVDEOHSDUD
asegurar la calidad y pertenencia de sus acciones y,
en particular, para aumentar su capacidad de respuesta a la dinmica poltica, social, econmica, tcnica
y epidemiolgica.
La investigacin en participacin
comunitaria
La participacin comunitaria en las reas programtiFDV KRVSLWDODULDV YD PiV DOOi GH OD SDUWLFLSDFLyQ GH OD
SREODFLyQHQODSUHVWDFLyQ\XWLOL]DFLyQGHORVVHUYLFLRV
KRVSLWDODULRVGHVDOXGDQLYHOORFDOSHURGHWRGDVPDQHUDV OD FRQWHPSOD (V SRU HVR TXH OD UHYLVLyQ GH LQYHVWLJDFLRQHVUHDOL]DGDVVREUHODVIRUPDVFRPRLQWHUDFW~DQ\VHLQXHQFLDQORVSUHVWDWDULRVKRVSLWDODULRV\ORV
GHPDQGDQWHVGHVHUYLFLRVGHVDOXGDQLYHOORFDOFREUD
particular importancia.
Pero, siendo las reas programticas hospitalarias
una concepcin que considera multiplicidad de actores
JUXSDOHVFRPXQLWDULRV H LQVWLWXFLRQDOHV GH VDOXG \ GH
RWURV VHFWRUHV FRPR SURWDJRQLVWDV GH OD DWHQFLyQ D OD
salud, el estudio de la participacin comunitaria adquiere en ellos una condicin ms compleja.
415
(QSULPHUOXJDUFRQYLHQHVHxDODUTXHODSDUWLFLSDFLyQ FRPXQLWDULD LQFOXVLYH FXDQGR VH OD FLUFXQVFULEH

a un aspecto particular como puede ser la salud, es un
SURFHVRVRFLDOLQWULQFDGR\GLItFLOGHHYDOXDUFRQPHGLFLRQHVFXDQWLWDWLYDVH[SUHVDGDVHQLQGLFDGRUHVQXPpULcos. Preguntas como quin participa, cmo, cundo, en
qu forma, en qu aspectos, en qu momentos, con qu
intensidad, con qu intenciones, con qu continuidad,
FRQTXpQLYHOHVGHIRUPDOLGDGFRQFLHQFLD\UHSUHVHQWDWLYLGDGDVtFRPRPXFKDVRWUDVVXJLHUHQPXOWLSOLFLGDG
GH UHVSXHVWDV GH SHVR HVSHFtFR GLIHUHQFLDOGH DOFDQFHV YDULDGRV \ GH VHQWLGRV GLYHUVRV /D PHWRGRORJtD
H[SXHVWD DQWHULRUPHQWH HQ HVWH GRFXPHQWR UHHMD XQD
PDQHUD VHQFLOOD SHUR SUREDGD \ HIHFWLYD GH PHGLU HQ
OD LQYHVWLJDFLyQ HVD SDUWLFLSDFLyQ FRPXQLWDULD (VWDV
LQYHVWLJDFLRQHV GHEHQ UHDOL]DUVH VLHPSUH WDQWR FRPR
ODVGHPHGLFLyQGHVDWLVIDFWRUHVH[SXHVWDVHQRWURGRFXPHQWRMXQWRDODVTXHFRQGXFHQDGHWHUPLQDUDOSULQcipio de la gestin de un hospital descentralizado, las
precondiciones para poner en marcha estrategias operaWLYDV(QHVWHQLYHOGHLQYHVWLJDFLyQKDEUtDTXHDQDOL]DU
ODHVWUXFWXUDGHSRGHUORFDOHPSH]DQGRSRULGHQWLFDU
x Grupos formales e informales en el rea programtica hospitalaria, las redes que establecen entre s,
las formas de dirigencia que asumen, sus intereses
particulares y su capacidad para trascenderlos, arWLFXOiQGRVH D GLQiPLFDV SDUWLFLSDWLYDV DPSOLDV VX
permanencia como grupos y sus procesos internos
de deliberacin, toma de decisiones y control comunitario.
x 2UJDQL]DFLRQHV SROtWLFDV \ UHOLJLRVDV ORFDOHV FtYLcas, culturales, gremiales, etc., que actan en el rea
programtica hospitalaria, formas que utilizan para
LQWHUDFWXDUFRQODSREODFLyQLQWHUIDVH\QLYHOGHLQXHQFLDTXHSRVHHQSURFHGLPLHQWRVSDUDHVWDEOHFHU
espacios de dilogo y mecanismos para incorporar
representantes de la poblacin como sujetos de decisin.
x Instituciones del sector pblico, gubernamentales y
QRJXEHUQDPHQWDOHV\VHUYLFLRVTXHSUHVWDQHVSDcios de discusin que generan entre s y para relacioQDUVHFRQODSREODFLyQLQWHUIDVH
x Dirigentes locales, intermediarios y funcionarios,
VXV UHODFLRQHV GH DOLDQ]D R FRQLFWR \ ODV IRUPDV
que utilizan para incidir sobre la poblacin.
2WUR QLYHO TXH VXVWHQWD OD LQYHVWLJDFLyQ HV HO SURSLRKRVSLWDORODVLQVWLWXFLRQHVORFDOHVGHVDOXGSHM
&HQWURVGHVDOXG\RWURHOHVWXGLRGHORVHVSDFLRVGH
concertacin y la participacin comunitaria en la deliberacin y la concertacin de decisiones. En este ltimo
sentido sera importante determinar:
416
x Instituciones y organizaciones que participan en los

HVSDFLRVGHFRQFHUWDFLyQ\VXFDSDFLGDGGHH[SUHVDU
SXQWRVGHYLVWDFRPSDUWLGRVSRUVHJPHQWRVVLJQLFDWLYRVGHODSREODFLyQ
x 5HSUHVHQWDWLYLGDG GH ORV GHOHJDGRV D ORV HVSDFLRV
de concertacin y distancia que establecen de sus
bases sociales
x %LGLUHFFLRQDOLGDG GH OD FRPXQLFDFLyQ SURYLVLyQ
recepcin de la informacin y su procesamiento,
IRUPDV GH REWHQHUOD \ GH GHYROYHU FRQRFLPLHQWR
elaborado a la gente
x Relacin entre los aportes de los representantes a los
espacios de concertacin y deliberacin y las deciVLRQHVWRPDGDVHQORV&RQVHMRVGH$GPLQLVWUDFLyQ
+RVSLWDODULRVSRUHMHPSOR(VGHFLUHQTXpPHGLGD
ORV SURJUDPDV\ DFWLYLGDGHVFRQFHUWDGDVUHHMDQR
no las contribuciones de los diferentes actores participantes del proceso.
Tambin se debera analizar la participacin en relacin a la ejecucin de las acciones acordadas, el control
\ OD FRRUGLQDFLyQ WHQLHQGR HQ FXHQWD OD HVSHFLFLGDG
de cada una de estas funciones. Por ltimo, interesara
reconocer los resultados y el impacto de las estrategias
de participacin comunitaria en diferentes dimensiones
y estructuras comunitarias. Se reconoce que este ltiPRQLYHOHVGLItFLOGHHYDOXDU\TXHH[LVWHQUHVWULFFLRnes metodolgicas muy importantes. Sin embargo, se
espera desarrollar un conjunto de indicadores, fundaPHQWDOPHQWHFXDOLWDWLYRVFRQEDVHHQHOPpWRGRHSLGHPLROyJLFRDVHUFRQVWUXLGRVFRQSDUWLFLSDFLyQGHOQLYHO
LQVWLWXFLRQDO \ GH OD SREODFLyQ TXH SHUPLWDQ FDOLFDU
los resultados y el impacto de estos procesos.
7RGRVHVWRVQLYHOHVGHLQYHVWLJDFLyQGHEHQDERUGDUVH GHVGH XQD SHUVSHFWLYD LQWHUGLVFLSOLQDULD \ PHGLDQWH
DSUR[LPDFLRQHV VXFHVLYDV HQ XQD VHFXHQFLD TXH SDU-
WD GH XQ HQIRTXH SUHGRPLQDQWHPHQWH REVHUYDFLRQDO \

GHVFULSWLYROXHJRVHFRQWLQ~DFRQXQFRQMXQWRGHLQWHUYHQFLRQHVLQWURGXFLGDVHQXQGLVHxRFXDVLH[SHULPHQWDO
TXH SHUPLWH PDQWHQHU FLHUWDV YDULDEOHV MDV R FRQWURladas y que facilite, por ltimo, hacer comparaciones
HQWUHODVLWXDFLyQREVHUYDGDDOFRPLHQ]R\ODVLWXDFLyQ
UHVXOWDQWHDFRQWLQXDFLyQGHODLQWHUYHQFLyQ
/DPHWRGRORJtDGHODLQYHVWLJDFLyQTXHVHSURSRQH
FRQVLVWH HQ HIHFWXDU XQ FRQMXQWR GH REVHUYDFLRQHV HQ
GLVWLQWRV FRQWH[WRV FRPR HVWXGLRV GH FDVR TXH OXHJR
SXHGDQ VHU REVHUYDGRV KRUL]RQWDOPHQWH DQWHV GXUDQWH
\GHVSXpVGHODVLQWHUYHQFLRQHVRHVWUDWHJLDVGHDFFLyQ
HVWXGLRVGHDQWHVGHVSXpV
En la seleccin de las reas programticas o reas
RSHUDWLYDVVHGHEHQWRPDUHQFXHQWDODVVLJXLHQWHVFRQVLGHUDFLRQHVGHOFRQWH[WR
x mbito sociopoltico: sera deseable incorporar en
ORVHVWXGLRVGHFDVRDGLVWLQWRVFRQWH[WRVVRFLRSROtWLFRVTXHH[SUHVHQODGLYHUVLGDGFRPXQLWDULDpWQLFD
poltica y cultural de las diferentes jurisdicciones.
x 1LYHOGHGHVDUUROORLQVWLWXFLRQDOHVLPSRUWDQWHLQFRUSRUDUHQODVREVHUYDFLRQHVGLIHUHQWHVVLWXDFLRQHV
de desarrollo y complejidad institucional.
x 'LIHUHQFLDV JHRJUiFRVRFLDOHV iUHDV SURJUDPiWLcas hospitalarias, urbanas, suburbanas, rurales, etc.
Suburbio, barrio, etc.
(QQTXHHVWDSDUWLFLSDFLyQFRPXQLWDULDQRVROR
UHHMD XQ GHUHFKR GHO XVXDULR de participar indiviGXDO \ FROHFWLYDPHQWH HQ OD SODQLFDFLyQ \ DSOLFDcin de su atencin de salud, como postul hace ya
casi dos dcadas la Declaracin de Alma Ata, sino
que constituye un procedimiento indispensable para
TXHODVDOXGVHFRQYLHUWDHQXQSDWULPRQLRVRFLDOGH
las poblaciones.
16
Causa, modelos causales complejos,

prediccin y modelizacin
Causa o multicausalidad?
Las nociones de causa, multicausalidad y complejidad y
VXVYDULDGDVUDPLFDFLRQHVTXHLQFOX\HQKR\DORVVLVWHPDVGLVLSDWLYRVDOHMDGRVGHOHTXLOLEULRODGLQiPLFDQR
OLQHDOHOFDWDVWURVPR\HOFDRVVRQFRQFHSWRVVHPLQDles en mltiples mbitos como el propio de los debates
ORVyFRV\FLHQWtFRVTXHVHUHPRQWDQD1HZWRQ\HVpecialmente a Kant, para quien el principio de causalidad es la razn de ser del determinismo natural, pasando
por una serie amplia de autores en una larga crnica.
Algunas de estas ideas son hoy por hoy tambin semiQDOHVHQPHGLFLQD\(SLGHPLRORJtDSRUPRWLYRVWDQWR
acadmicos como prcticos.
Rememora Bunge que causa no es una categora de
relacin entre ideas sino ms bien una categora de inWHUFRQH[LyQ \ GHWHUPLQDFLyQ TXH FRUUHVSRQGH D XQD
caracterstica real del mundo fctico, de modo que tiene
tQGROHRQWROyJLFD\SRVHHDOPHQRVWUHVVHQWLGRV%XQJHDXQDFDWHJRUtDTXHFRUUHVSRQGHDOYtQFXOR
FDXVDO E XQ SULQFLSLR OD OH\ GH OD FDXVDFLyQ \ XQD
GRFWULQDODYDOLGH]XQLYHUVDOGHOSULQFLSLRFDXVDO
1RREVWDQWHUHFXpUGHVHTXHODVDSDULHQFLDVQRH[KLEHQ
FRQH[LRQHVFDXVDOHVWRGRORTXHSHUFLELPRVVRQHYHQWRV
ms o menos simultneos, ms o menos contiguos, ms o
PHQRVVXFHVLYRV6LRtPRVHOUXLGRGHXQWUXHQROXHJRGH
YHUXQUHOiPSDJRHQQLQJ~QPRPHQWRYHPRVRSHUFLELmos algo sensible que conecte ambos fenmenos.
/DFDXVDFLyQVHUtDVLQyQLPRGHQH[RFDXVDOORTXH
Galileo llamaba FRQH[LyQ UPH \ FRQVWDQWH, sindole
ms complicado establecer la esencia de esta categora,

esto es decidir, como comentamos, si era una forma de
interdependencia y tena condicin ontolgica, o bien
HUD XQD FDWHJRUtD JQRVHROyJLFD TXH H[LVWH FRPR PHUD
FRQVWUXFFLyQPHQWDOSRVWXUDVXVWHQWDGDHQWUHRWURVSRU
Locke, Berkeley, Hume y otros fenomenistas y sobre
WRGR.DQW
El pensamiento moderno parece haber aceptado la
H[WHULRULGDGGHODFDXVDFLyQ\VLJXLHQGRD*DOLOHRKD
DFHSWDGRTXHODFDXVDHFLHQWHHVODFRQGLFLyQQHFHVDULD
\VXFLHQWHSDUDODDSDULFLyQGHDOJRDTXHOOD\QRRWUD
debe llamarse causa, a cuya presencia sigue siempre el
HIHFWR\DFX\DHOLPLQDFLyQHOHIHFWRGHVDSDUHFHGHnicin galileana que aporta incluso algo de metodolgico porque brinda un criterio para reconocer causalidad:
la eliminacin de la causa supone la desaparicin del
HIHFWR
En nuestro mbito, tanto el mdico prctico como el
LQYHVWLJDGRUVHYHQFRWLGLDQDPHQWHHQIUHQWDGRVDSURblemas que requieren respuesta imperiosa, tales como si
los cigarrillos causan cncer o si el colesterol causa infarto de miocardio, y buena parte del arsenal metodolJLFRHQLQYHVWLJDFLyQPpGLFDHVWiGHVWLQDGRDLQYHVWLJDU
y despistar la llamada causa contribuyente, por medio
GHFULWHULRVHVSHFtFRV\H[FOX\HQGRRDFRWDQGRDOPHnos todo lo posible, la participacin del azar. Solemos,
GH IRUPD LQWXLWLYD SHQVDU HQ FDXVD FRPR XQD IXHU]D
presente en los propios hechos y que es difcil o impoVLEOHGHLGHQWLFDUFRPRHOSULQFLSLRFRPEXVWLEOHHO
RJLVWR, que se imaginaba formando parte de la materia
DVt XQ iUERO SRU HMHPSOR HVWDED IRUPDGR SRU PDGHUD
418
\RJLVWR\HUDUHVSRQVDEOHGHODLJQLFLyQGHHVWDOR
que era obvio DO YHU ODV OODPDV salir del material que
arda, y as se GHRJLVWLFDED, constructo este demolido
SRU/DYRLVLHUDQHVGHOHQVXTratado Elemental
de Qumica.
$FHSWHPRVDQXHVWURVQHVTXHODPHGLFLQDmoderna nace con los trabajos de Roberto Koch y, particularPHQWHHOGtDGHHQHOTXHSUHVHQWyDQWHOD6RFLHGDGGH)LVLRORJtDGH%HUOtQVXVSUHSDUDGRVKLVWROyJLFRV
TXHLGHQWLFDEDQDODJHQWHHWLROyJLFRGHODWXEHUFXORVLV
(QHVWHPRGHORGHFDXVDOLGDGGHFXxROLQHDOSRVLWLYLVWD
mecanicista, que se moldea en y remeda al de la fsica, un solo efecto es resultado de una sola causa. Se
WXYRWDQWRp[LWRHQODLGHQWLFDFLyQGHDJHQWHVFDXVDOHV
que el modelo adquiri rpidamente gran credibilidad,
GHPRGRTXHOD(SLGHPLRORJtDVLUYLyFDVLHQH[FOXVLYD
FRPRDX[LOLDUHQODSHVTXLVDGHODVHQIHUPHGDGHVLQIHFFLRVDV&RQODLQYHVWLJDFLyQXOWHULRUIXHFODURTXHH[LVtan restricciones al modelo, de modo que aparecieron
entidades que no se ajustaban a l aunque se quiso for]DUODV\EXVFDUHODJHQWHFDXVDOLQIHFFLRVRLQH[LVWHQWH
como en el caso de la pelagra, inaugurndose el modelo de las enfermedades carenciales. A posteriori, ya en
SOHQRVLJOR;;ODVHQIHUPHGDGHVFUyQLFDVHYLGHQFLDQ
que los modelos unicausales no dan cuenta de la amplia
GLYHUVLGDGGHIHQyPHQRVTXHWLHQHQOXJDUHQODUHDOLGDG
GHPRGRTXHDSDUHFHQPRGHORVPXOWLFDXVDOHVSDUDH[plicar la aparicin de entidades como la HTA, el cncer
\ ODV HQIHUPHGDGHV GHJHQHUDWLYDV GRWDQGR DO PpWRGR
epidemiolgico de conceptos y un arsenal preciso que
incluye el riesgo, la confusin, etc. y transformando
globalmente al modelo, de determinista a probabilista,
WRGDYH]TXHHOULHVJRHPHUJHFRPRHOREMHWRprinceps
de la Epidemiologa. Ms modernamente se citan modelos de indeterminacin, como los que menciona De
$OPHLGDOKRHQVXREUDGHMDQGRHQFODURTXHHOSURceso salud-enfermedad-atencin es biolgico social, lo
TXHORKDFHSRUGHQLFLyQFRPSOHMRKLVWyULFRIUDJPHQWDULRFRQLFWLYRLQFLHUWR\GHSHQGLHQWH\%XQJHDJUHJDUtDDHVWRTXHVHFRPSRUWDGHPRGRFRQWUDLQWXLWLYR
FRQWUDGLFWRULRSRFRGyFLO\KDVWDSHUYHUVRGHVDDQGR
ODLQWHOLJHQFLD\ODUD]yQGHOLQYHVWLJDGRU
Segn dice Rothman en Epidemiologa Moderna
ODQRFLyQGHFDXVDOLGDGVHDSUHQGHSURQWR HQ OD YLGD \ SRU UD]RQHV VREUH WRGR SUiFWLFDV SDUD
ejercer un dominio satisfactorio del entorno, constru\pQGRVH FRQ HVH Q \ VREUH HVWDV EDVHV XQ FRPSOHMR
VLVWHPDGHFUHHQFLDVFDXVDOHV(QQXHVWUDYLGDFRWLGLDQD
la causalidad tiene una asombrosa simplicidad: una peORWDVHPXHYHSRUTXHHVSDWHDGDXQUHVRUWHVDOWDSRUTXH
es estirado si bien ensanchar estos conceptos distal o
SUR[LPDOPHQWHOOHYDDXQDELVPRGHFRPSOHMLGDGSRU
HMHPSORTXpRFXUUHDQLYHOPROHFXODUHQHOPHWDOTXH
hace que salte" 'H UHVXOWDV GH HVWDV WHPSUDQDV H[SHULHQFLDVVXUJHODWHQGHQFLDHQFXDOTXLHUDGHQRVRWURV\
SRU VXSXHVWR KDVWD ORV LQYHVWLJDGRUHV FRQVHUYDQ HVWRV
UHOLFWRV D PDQWHQHU HVWD QRFLyQ VHQFLOOD OLQHDOPHQWH
determinada de causa, que sustrae todos los trminos
LQWHUPHGLRV R FRODWHUDOHV \ JHQHUD XQ PRGHOR XQtYRco, irreal en alguna medida, ya que esta simplicidad no
H[LVWHHQHOPXQGRQLHQODVFRVDVVLELHQWDPELpQHV
FLHUWRTXHHVQHFHVDULDFLHUWDVLPSOLFDFLyQ\DTXHQR
hay manera de crear nociones simples de los llamados
VLVWHPDV FRPSOHMRV LQLPDJLQDEOHV :UXONH VLQ
DSHODU D FLHUWD YLVLyQ FRPSXHVWD DJUHJDGD \ D OD YH]
VLPSOLFDGDHVWRHVDOGHFLUGH%DWHVRQHVLPSRVLEOH
TXHWRGRHOWHUULWRULRSDVHDOPDSD%DWHVRQ
La causalidad se concibe entonces, como comentamos, coloquial e inconscientemente, como una fuerza
presente en un acontecimiento que es capaz de producir un efecto en otro; pensamos as en cadenas lineales,
VHQFLOODVHQGHQLWLYDTXHYDQGHVGHHOSXQWR$DOSXQWR
B como si se uniese una imaginaria lnea de puntos,
pero sera seguramente ms adecuada una imagen de
hebras entrelazadas, incluso como un felpudo ms que
XQDUHGRVHJPHQWRFDXVDOVLJXLHQGRODPDJQtFDPHtfora de Guibour, iluminando nuestro inters transitorio unas hebras, ignorando otras, como si una minscula
linternita diera luz tenuemente a unas pocas hebras y
dejara en la oscuridad o al menos en una entresombra
DOUHVWR*XLERXU(QHVWHFRQWH[WRUHVHUYDPRV
el nombre de azar cuando suponemos que cualesquiera
dos cadenas son independientes, incausadas, que ningn
SXQWRHQXQDGHHOODVWXYRQDGDTXHYHUFRQDOJ~QSXQWR
en la otra.
Sobre el azar
(Q HVWH FRQWH[WR UHVXOWDUiQ PiV TXH LQWHUHVDQWHV ODV
consideraciones hechas por Ernst Nagel y rescatadas
\PX\ELHQH[SXHVWDVSRU-RUJH:DJHQVEHUJVREUHHO
concepto de azar en su obra central La Estructura de
OD&LHQFLD1DJHO\DTXHDGPLWLUtDPRVLQWXLWLYDPHQWHTXHHOD]DUHVORRSXHVWRDOGHWHUPLQLVPR\OD
causacin.
Comienza Nagel por plantear si los sucesos reales
de la naturaleza son o no en s mismos, parcial o totalmente, indeterminados o hechos de azar, admitiendo de entrada que la misma palabra azar es a las claras
ambigua. Quizs su uso ms familiar y difundido se da
HQFRQWH[WRVHQORVTXHVXFHGHDOJRLQHVSHUDGRHQWHQdindose que no es la consecuencia de un plan delibe-
16. Causas, modelos causales complejos, prediccin y modelizacin
rado. Por ejemplo, si dos amigos salen a dar un paseo

\ VH HQFXHQWUDQ VLQ XQ DFXHUGR SUHYLR VH GLFH TXH VH
han encontrado por azar. Si un jardinero en su ejemplo predilecto se encuentra una moneda de oro cuando
FDYD HO VXHOR SDUD SODQWDU XQ URVDO SRU FDVR VH GLFH
que hall la moneda por azar o por accidente. Ahora
bien, para llamarlo un suceso azaroso, el hecho debe tener caractersticas sorprendentes y dar la sensacin de
TXHVXDSDULFLyQLUUXPSHHQXQSODQGHDFFLyQGHQLGR
Pero, en este sentido, la palabra azarHVPX\YDJD\QR
pueden establecerse lmites claros para su aplicacin.
Pero, por otra parte, un suceso del que se dice que es un
hecho de azar en este sentido no se supone no causado
en absoluto o carente de condiciones que determinan su
aparicin slo no las conocemos. Por ejemplo, el jardinero mencionado no dir que el suceso es no azaroso
aun si se enterase de que la moneda que encontr fue
enterrada por algn antepasado; pero seguramente le
negara ese nombre si descubriera que aquella fue enterrada de forma deliberada por un amigo, de modo que su
descubrimiento, en apariencia casual, form parte de un
SODQGHQLGRXQDEURPDSRUHMHPSORHQHVWHVHQWLGR
lo azaroso se contrapone a deliberado.
La palabra azar se usa tambin cuando hay una ignorancia prcticamente completa acerca de las condiciones determinantes del suceso, o bien cuando se sabe
que estas condiciones pertenecen a alguna clase de tipos
DOWHUQDWLYRV GH FRQGLFLRQHV SHUR QR VH VDEH FRQ SUHcisin cules. El tiempo atmosfrico, por ejemplo, era
considerado por lo comn como una cuestin de azar en
este sentido y an constituye el caso tpico de un hecho
de azar el que una moneda simtricamente construida
caiga cara o ceca. El punto esencial que es menester
destacar es que, cuando se dice que un tipo determinado
de sucesos se debe al azar en el sentido que estamos
considerando, se da por supuesta alguna GHQLFLyQ de
suceso fortuito o casual.
En otro sentido ya hemos mencionado que se dice
comnmente que un suceso es un hecho de azar si aparece en la interseccin de dos series causales independientes. Supongamos, por ejemplo, que un hombre sale
de su casa para ir a comprar cigarrillos, pero en la calle
le cae en la cabeza una teja desprendida del techo de un
HGLFLR\ORPDWD1 Se dice entonces que esta desgracia
es un hecho de azar, no porque no est causado slo
TXH FXiO HV OD FDXVD HIHFWLYD GH TXH FDLJD OD WHMD"
419
sino porque se produce en la interseccin de dos secuencias causales independientes, una que termina en la siWXDFLyQGHOKRPEUHMXQWRDOHGLFLRHQXQLQVWDQWHGDGR
\RWUDTXHWHUPLQDFRQHOPRYLPLHQWRGHODWHMDHQHVH
instante. Se dice que estas series causales son independientes en el sentido de que los sucesos de una no determinan los sucesos de la otra. Por consiguiente, se alega
TXHHOGDxRGHOKRPEUHHVIRUWXLWRRDFFLGHQWDOSRUTXH
por completo que pueda ser nuestro conocimiento de las
circunstancias que condujeron a la salida del hombre o
GH ODV FRQGLFLRQHV TXH SURYRFDURQ OD FDtGD GH OD WHMD
ningn cuerpo de conocimiento basta por s mismo para
predecir el accidente la interseccin de ambas lneas
causales.
/DQRFLyQTXHYDOHODSHQDUHVDOWDUHVODGHcadenas
causales independientes, que se basa en la imagen de
GRVOtQHDVRFDGHQDVGLVWLQWDVTXHVHLQWHUVHFWDQHQXQ
SXQWR FRP~Q /D VXFHVLyQ GH SXQWRV R HVODERQHV GH
cada lnea en esta imagen mental se supone determinada
por el carcter intrnseco de la lnea, pero no por la naturaleza de la otra lnea, y el hecho de que las lneas tengan un punto en comn no est determinado por la naturaleza de ninguna de las lneas tomada aisladamente.
Pero la suposicin de que los hechos reales son anlogos a los puntos de una lnea, esto es, que son hechos independientes cuyas naturalezas se agotan en sus
posicionesHQDOJXQDVXFHVLyQOLQHDOHLGHDOHVSHFtFD
y que la aparicin de un suceso en tal secuencia est
determinada por la naturaleza de las partes precedentes
\ D YHFHV LQPHGLDWD HV HQ HO PHMRU GH ORV FDVRV XQD
PHWiIRUDLQWHUHVDQWHSHURYDJD\HQHOSHRUXQDIDQWDVtD
descabellada.
Esto es anlogo, de alguna manera, a lo que ocurre
en el caso del anlisis cluster, en el que se intenta estaEOHFHU SUR[LPLGDG HQWUH GRV HOHPHQWRV GH OD YLGD UHDO
no enmarcados por coordenadas cartesianas sino por heFKRV8QDPDQHUDGHWUDWDUHVWDVLPLOLWXGHVWUDGXFLUODHQ
puntos en un espacio; cuanto ms cercanos estn, pensamos que tanto ms se parecern, y en muchos casos
as ocurre, sobre todo si estamos analizando una cualidad
TXHVHSUHVWDDVHUH[SUHVDGDSRUXQDPDJQLWXGQXPpULFD
SHVRDOWXUDHGDGHWF3HURH[LVWHQPXFKDVYDULDEOHV
que no son adecuadamente representadas por nmeros o
SXQWRVSRUHMHPSORFDWHJRUtDVyUGHQHVHWF\DVtHQHO
FDVRGHORVFRQJORPHUDGRVHVYiOLGRSODQWHDUVHVLVHUiQ
slo espaciales, slo temporales, simultneos en tiempo
y espacio o en ninguno de ellos. Cules son las fronte-
6LJXLHQGRHOVtPLOGHODWHMDUHFXpUGHVHD2UWHJDFXDQGRGLFHDOKRPEUHOHSDVDQPXFKDVFRVDVLQQLWDVFRVDV\HVDVFRVDV
que le pasan le pasan en el sentido de una teja que cae sobre un transente y lo desnuca. En este pasar, el hombre no tendra otro
SDSHOTXHHOGHXQIURQWyQVREUHHOFXDOFDHQORVIRUWXLWRVSHORWD]RVGHXQH[WUtQVHFRGHVWLQR(Q7RUQRD*DOLOHR(VTXHPD
GHODV&ULVLV2UWHJD\*DVVHWLa Nacin%XHQRV$LUHVHQWUHPD\R\QRYLHPEUHGH
420
UDVWHPSRUDOHVRHVSDFLDOHVGHOFOXVWHUVLHVTXHH[LVWHQ"
Cmo interpretar la cercana o lejana en todo caso de
YDULDEOHV TXH QR VRQ DSWDV SRU VX QDWXUDOH]D SDUD VHU
SORWHDGDVHVSDFLDOPHQWHVLVHHVWiQFRQVLGHUDQGRKHODdos en una heladera, cun cerca estn o qu distancia
VHSDUDDOKHODGRGHFKRFRODWH\DOGHFUHPD"
Los acontecimientos concretos no poseen tales
naturalezas intrnsecas e independientes; un suceso
GDGRPDQLHVWDXQQ~PHURLQGHQLGRGHFDUDFWHUHV
\KD\XQQ~PHURLQGHQLGRGHGHWHUPLQDQWHVFDXVDles distintos para la aparicin de cualquier suceso esSHFtFR3RUFRQVLJXLHQWHVLDGRSWDPRVODLPDJHQGH
la lnea o la cadena para describir las relaciones causales entre sucesos, la manera ms adecuada de describir un suceso es considerarlo como la interseccin
GHXQQ~PHURLQGHQLGRLQFOXVLYHLQQLWRGHOtQHDV
Pero si se emplea esta imagen ms compleja, ya no
est claro qu debemos entender por lneas causales independientes, porque entonces todo suceso es
HOQRGRGHLQQXPHUDEOHVVLQRLQQLWDVLQXHQFLDV
causales.
El azar puede referirse tanto a nuestro desconocimiento de las cadenas causales como tambin a
QXHVWUR GHVLQWHUpV TXHULHQGR GHFLUVH TXH QR YDOH OD
SHQD HO WLHPSR R HO HVIXHU]R GH WUDWDU GH DYHULJXDU
ODFDXVDGHDOJRDOJXQDVYHFHVODVPiVGHODVYHFHV
HQQXHVWURTXHKDFHUFRWLGLDQR(OQGHHVWXGLDUOD
FDXVDOLGDG WLHQH XQD QDOLGDG HPLQHQWHPHQWH SUiFtica, y si bien conocer el futuro es una preocupacin
humana fundamental, gracias a la causalidad correcWDPHQWH LGHQWLFDGD SRGHPRV H[SOLFDU \ SUHGHFLU
ORVDFRQWHFLPLHQWRVYROYLpQGRQRVKDVWDFLHUWRSXQWR
SURIHWDVRDXJXUHVGHODDSDULFLyQGHQXHYRVDFRQWHFLPLHQWRV1RREVWDQWHHQHVWRVFRQWH[WRVFRWLGLDQRV
GHVHQWLGRFRP~QSXHGHQSUROLIHUDUODVH[SOLFDFLRQHV
silvestres; utilizamos la heurstica procedimiento
DSUR[LPDGR DWDMR GH MXLFLRV TXH VXHOH IXQFLRQDU HQ
ODYLGDFRWLGLDQDSRUTXHQRWHQHPRVWRGRHOWLHPSR
y nos ahorra el esfuerzo de considerar todas las opFLRQHVHVWRHVVDWLVIDFHPiVTXHPD[LPL]DRGLYLGH
DO PXQGR HQ GRV FDWHJRUtDV VXFLHQWHPHQWH EXHQR
YV QR VXFLHQWHPHQWH EXHQR YpDVH 6LPRQ .
3HURODVREUHYDORUDPRVDOPLVPRWLHPSRHVGHFLUOD
usamos para todo y pasamos de las cosas que tienen
XQDFODUDYLQFXODFLyQFDXVDODRWUDVTXHVRQSRUFRP-
SOHWRRSLQDEOHVFRPRHOefecto frontera de Andorra

R TXH VyOR VH SXHGHQ VRVWHQHU DUJXPHQWDWLYDPHQWH
en el sentido kantiano, sin tener toda la informacin,
cosa que por cierto jams ocurre modelo olmpico de
6LPRQop. cit
Induccin y falsacin
%DFRQ IRUPDOL]y HO SURFHVR GH OD LQIHUHQFLD LQGXFWLYD
SHUR +XPH IXH HO FUtWLFR TXH VHxDOy TXH OD PLVPD QR
DFDUUHDXQDQHFHVLGDGOyJLFDTXHULHQGRVLJQLFDUTXH
la induccin no tiene la fuerza lgica de un argumenWRGHGXFWLYRODOyJLFDLQGXFWLYDVRORparece funcionar
SHURQLQJXQDFDQWLGDGGHH[SHULHQFLDSRGUtDVHUXVDGD
SDUDMXVWLFDUOyJLFDPHQWHVXYDOLGH]HQRWUDVSDODEUDV
OD OyJLFD LQGXFWLYD QR SXHGH HVWDEOHFHU XQD FRQH[LyQ
YiOLGD\UPHHQWUHFDXVD\HIHFWRQRLPSRUWDHOQ~PHro de repeticiones de una particular secuencia de aconWHFLPLHQWRV/RLQDGHFXDGRGHODQRFLyQGHYHULFDELlidad mediante la lgica probabilstica fue demostrado
asimismo por Popper, quien acept el criterio de Hume
GH TXH QXQFD RFXUUH OD FRQUPDFLyQ GH XQD KLSyWHVLV
SHURVtHVSRVLEOH\OyJLFDPHQWHYiOLGRUHIXWDUODV$Vt
ninguna hiptesis es comprobable en sentido lgico,
pero s refutable. Justamente a Popper se atribuye la llamada correccin falsacionista que, planteada de forma
UHVXPLGD HVWDEOHFH TXH XQD KLSyWHVLV VyOR VH HOHYD D
ODFDWHJRUtDGHFLHQWtFDVLHVSRVLEOHUHIXWDUOD\DTXH
QRSRGHPRVHVWDUVHJXURVQXQFDGHODYHUGDGVyORGHO
HUURUVLXQRQRHVWiGLVSXHVWRGHFtD3RSSHUDDUULHVgar su cabeza para que se la corten, probablemente no
WHQJD QDGD YDOLRVR TXH DSRUWDU D OD FLHQFLD 4XH VHD
refutable o falsable, en palabras de Popper, es decir, que
GHEHH[LVWLUDOJXQDDOWHUQDWLYDHQHOPXQGRUHDOTXHGH
darse, derribara la hiptesis en estudio; en este punto la
FLHQFLDLQYLWDQGRGHIRUPDSHUPDQHQWHDORVLQYHVWLJDdores a la falsacin, pero resistindose a ella al mismo
tiempo, se diferencia del dogma, el sentido comn o en
especial la pseudociencia.
Alan Chalmers rememora cmo lleg Popper
a desencantarse con la idea de que la ciencia puede
GHULYDUVHGHKHFKRV\FXDQWRVPiVPHMRUGHVFRQDQGR
GHO PRGR HQ TXH IUHXGLDQRV \ PDU[LVWDV SDUHFtDQ HQ
la Viena del siglo XIX, fundar sus teoras apelando a
6HUHHUHDXQSDUURTXLDQRTXHHQODEDUUDGHXQEDUVRVWLHQHTXHHVPX\VHQFLOORFRQWUDEDQGHDUHQODIURQWHUDGH$QGRUUD
VLQVHUDUUHVWDGRTXHpOPLVPRFRQRFHWUHVFDVRV$SDUWLUGHHVWHOLPLWDGtVLPRQ~PHURVHH[SRQHXQDOH\JHQHUDOTXHWHQGUi
PXFKtVLPDVH[FHSFLRQHVGHODVTXHHOSDUURTXLDQRHVLJQRUDQWH\DTXHDXQHQHOFDVRGHTXHHIHFWLYDPHQWHFRQR]FDWUHVFRQWUDEDQGLVWDVH[LWRVRVQRVDEHFXiQWRVFRQWUDEDQGHDURQ\IXHURQDUUHVWDGRVFXiQWRVQRFRQWUDEDQGHDURQ\IXHURQDUUHVWDGRVSRU
HUURU\FXiQWRVQLFRQWUDEDQGHDURQQLIXHURQDUUHVWDGRVFRQORTXHHVWULFWDPHQWHKDEODQGRHVLPSRVLEOHKDEODUGHULHVJRV(O
SDUURTXLDQRH[SUHVDXQDRSLQLyQHQGHQLWLYDQRDYDODGDSRUQLQJXQDHYLGHQFLDVHULD
un amplio rango de ejemplos de la conducta humana

\ QR WDQ DPSOLR D OD OX] GH ORV HQVD\RV TXH YHPRV
KR\ R GHO FDPELR KLVWyULFR VXSRQLHQGR DVt TXH HVWRV
hechos daban soporte a las teoras. Estas no podan en
DSDULHQFLD HTXLYRFDUVH SRUTXH HUDQ OR VXFLHQWHPHQWH
H[LEOHVFRPRSDUDDFRPRGDU\KDFHUFRPSDWLEOHVFRQ
ellas cualquier ejemplo de conducta humana o de cambio
histrico, siendo as ampliamente aceptadas como
legtimas ramas de la ciencia natural, y atraan un gran
cortejo de seguidores, en especial entre los intelectuales,
SRUTXHSDUHFtDQWHQHUXQHQRUPHSRGHUGHH[SOLFDFLyQ
/D DFHSWDFLyQ GHO PDU[LVPR R GHO SVLFRDQiOLVLV WHQtD
FRPR REVHUYy 3RSSHU HO HIHFWR GH XQD FRQYHUVLyQ
UHOLJLRVD R UHYHODFLyQ LQWHOHFWXDO TXH DEUtD ORV RMRV D
XQD QXHYD YHUGDG RFXOWD D ORV QR WRGDYtD LQLFLDGRV
Popper se dio cuenta de que una teora que parece
H[SOLFDUORWRGRHQUHDOLGDGQRH[SOLFDQDGD6LXQGLDULR
por ejemplo, anunciaba que los salarios disminuan era,
VHJ~Q ORV PDU[LVWDV SRUTXH ORV FDSLWDOLVWDV H[SORWDEDQ
D ORV REUHURV FRPR 0DU[ SUHGHFtD TXH KDUtDQ SRU QR
KDEODUGHOLQWHUpVGHOGLDULRTXHGHULYDEDGHXQDFXHVWLyQ
de clase o, desde ya, lo que el diario no deca, que era ms
VLJQLFDWLYRTXHORTXHVtGHFtDVLHQFDPELRORVVXHOGRV
suban, esta era una estratagema capitalista para tratar de
VDOYDU XQ VLVWHPD GHFDGHQWH TXH HUD WDPELpQ OR TXH HO
PDU[LVPRSUHGHFtD8QSVLFRDQDOLVWDSRGtDH[SOLFDUHQ
HVWHFRQWH[WRSRUTXpXQKRPEUHKDEtDDVHVLQDGR\FRQ
OD PLVPD IDFLOLGDG \ HQ HO PLVPR FRQWH[WR DOWHUDQGR
VyOR ODV HFKDV GH VHQWLGR SRU TXp HO PLVPR KRPEUH
VDFULFDUtDVXSURSLDYLGDSDUDVDOYDUODGHRWUR7HRUtDV
FRQYHUGDGHUDFDSDFLGDGH[SOLFDWLYDGHFtD3RSSHUKDFHQ
predicciones arriesgadas TXH H[FOX\HQ OD PD\RU SDUWH
GH ORV SRVLEOHV UHVXOWDGRV (O p[LWR HQ OD SUHGLFFLyQ HV
LPSDFWDQWHVyORKDVWDGRQGHHOIUDFDVRVHDXQDYHUGDGHUD
posibilidad. En este sentido Popper qued impresionado
SRU HO FRQWUDVWH HQWUH OD PHWRGRORJtD GH 0DU[ R )UHXG
SRUXQDSDUWH\GH(LQVWHLQSRUODRWUD(LQVWHLQH[SXVR
FDVLWHPHUDULDPHQWHVX7HRUtD*HQHUDOGHOD5HODWLYLGDG
a la falsacin, prediciendo el resultado de un osado
H[SHULPHQWR 6L HO UHVXOWDGR KXELHVH VLGR GLIHUHQWH GHO
predicho, la teora habra quedado desacreditada. Como
contraparte, los freudianos buscaban slo ejemplos
421
FRQUPDGRUHV \ KDFtDQ VX WHRUtD WDQ H[LEOH TXH

DEVROXWDPHQWH WRGR FRQWDED FRPR FRQUPDFLyQ 0DU[
SRUVXSDUWHVtKL]RSUHGLFFLRQHVHVSHFtFDVDFHUFDGH
las crisis del capitalismo, por ejemplo pero cuando los
acontecimientos profetizados no ocurrieron, los apstoles
PXFKDV YHFHV UHVSRQGLHURQ PRGLFDQGR DOJR OD WHRUtD
GHPRGRTXHVLJXLHVHH[SOLFDQGRORTXHSXGLHUDRFXUULU
(Q YHUGDG GHFtD 3RSSHU HVWDV WHRUtDV QR HUDQ FDSDFHVGHH[SOLFDUQDGDSRUTXHQRHUDQFDSDFHVGHH[cluir nada, a pesar de que parecan teoras poderosas,
FRQUPDGDV por gran cantidad de hechos. En el terreno psicolgico se caricaturizaba la situacin con el siguiente ejemplo: un principio fundamental en la teora
psicolgica de Adler es que todos tenemos un profundo
sentimiento de inferioridad y que buena parte del desarrollo est relacionado a tramitarlo. Imagnese que un
KRPEUHSDUDGRDODYHUDGHXQUtRYHDXQFKLFRDKRJiQGRVHVXGHFLVLyQSXHGHVHUWLUDUVHDVDOYDUORRQR
tirarse. Si se tira, un adleriano supondr que debe hacerlo para superar su sentimiento de inferioridad. Si no se
WLUDVXSRQGUiTXHQRSXGRYHQFHUHVHVHQWLPLHQWR/D
WHRUtDSHUPDQHFHLQFyOXPH\QLQJ~QKHFKRREVHUYDEOH
GHODUHDOLGDGSXHGHFRQWUDGHFLUODHQYHUGDGHVWiIRUmulada para ser inaccesible, est formulada en trminos
dogmticos pase lo que pase, esto ser siempre as. En
cambio, la hiptesis kepleriana los planetas giran en
yUELWDV HOtSWLFDV DOUHGHGRU GHO VRO HV FLHQWtFD MXVWDPHQWHSRUTXHHVWiH[FOX\HQGRODSRVLELOLGDGGHTXHJLren en rbitas circulares o de que no giren en absoluto,
hechos que de darse en la realidad derribaran la teora
SUHYLD%XQJH(VWDWHRUtDHVFODUDPHQWHIDOVDEOH
LQYLWDDTXHVHVXSRQJDTXHQRHVFLHUWD\KDVWDLPDJLQDFRQGLFLRQHVTXHSRGUtDQYLRODUODSHURVHUHVLVWHFRQ
obstinacin a ser falsada.
Ms all de la falsacin: el Complejo

Terico y la tesis de Duhem-Quinn
A pesar de todo y si bien las generalizaciones que dan
RULJHQDODVOH\HVFLHQWtFDVQRSXHGHQGHGXFLUVHGHXQ
FRQMXQWRQLWRGHKHFKRVREVHUYDEOHVHQWDQWRTXHOD
falsacin de una ley puede s deducirse lgicamente a
6XPpWRGRKDVLGRELHQVLQWHWL]DGRSRUHOOyVRIR.DUO-DVSHUV(OHVWLORGHORVHVFULWRVGH0DU[QRHVHOGHXQLQYHVWLJDGRU
no cita ejemplos ni presenta hechos que contradigan su propia teora, sino slo aquellos que indiscutiblemente dan fundamento
RFRQUPDQORTXHpOFRQVLGHUDODYHUGDG~OWLPD(OHQIRTXHHVHQVXWRWDOLGDGHOGHXQDMXVWLFDFLyQQRGHXQDLQYHVWLJDFLyQ
SHURHVODMXVWLFDFLyQGHDOJRSUHVHQWDGRFRPRODYHUGDGLQGLVFXWLEOH&RQODFRQYLFFLyQQR\DGHXQFLHQWtFRVLQRGHXQ
FUH\HQWH.DUO-DVSHUV0DU[XQG)UHXG'HU0RQDW;;9,2WDPELpQHQSDODEUDVGH3DXO-RKQVRQQ(OSUREOHPD
WDOFRPRVHOHSUHVHQWDEDD0DU[HUDHOGHHQFRQWUDUODFODVHGHKHFKRVDGHFXDGRVORVKHFKRVTXHHQFDMDEDQ(QHVWHVHQWLGR
HQWRQFHVORVKHFKRVQRWLHQHQXQDLPSRUWDQFLDFHQWUDOHQODREUDGH0DU[VLQRTXHRFXSDQXQOXJDUVHFXQGDULRUHIXHU]DQ
FRQFOXVLRQHVSUHYLDVDODVTXHOOHJyLQGHSHQGLHQWHPHQWHGHHOORV-RKQVRQ3Intelectuales%XHQRV$LUHV-DYLHU9HUJDUDHGLWRU

422
partir de un cierto y nico hecho contra el que colapsa, el propio falsacionismo tiene sus limitaciones, y son
PX\VLJQLFDWLYDV
6LSRUHMHPSORVHGDODYHUGDGGHXQFLHUWRHQXQFLDGRREVHUYDEOH(O), entonces se puede falsar la teora
7 si esta dice que (O) no puede ocurrir. Pero, y ya
que los propios falsacionistas aducen que los enunciaGRVREVHUYDFLRQDOHVVRQHQVtIDOLEOHV\GHSHQGLHQWHVGH
la teora, de una tal colisin entre (O) y 7 no se sigue
necesariamente que 7sea falsa; puede ser (O) falsa,
RDOPHQRVLQFRPSOHWDRLQVXFLHQWHHVWRHVRELHQ(O)
o bien 7 son falsas, pero la lgica sola no puede decir
FXiO$GHPiVHQODUHDOLGDGODVWHRUtDVFLHQWtFDVVRQ
muy complejas y nunca constan de un solo enunciado
como el clsico ejemplo docente todos los cisnes son
blancos. En casi todos los casos hay que aumentar la
teora con los llamados supuestos auxiliares, por ejemplo, las leyes y teoras que rigen el uso de cualquiera
GHORVLQVWUXPHQWRVXWLOL]DGRVHQHOH[SHULPHQWRHVWR
HV HO HVWDGR WHFQROyJLFR LPSHUDQWH QL PiV QL PHQRV
RELHQGHWHUPLQDUODVFRQGLFLRQHVLQLFLDOHVGHOH[SHULPHQWR FRPR XQD GHVFULSFLyQ GHO PDUFR H[SHULPHQWDO
/DOyJLFDQRSHUPLWHLGHQWLFDUTXpSUHPLVDIDOODSXHde ser que falle la teora sometida a prueba pero tambin
SXHGHIDOODUHOVXSXHVWRDX[LOLDURODGHVFULSFLyQH[DFWD
de las condiciones iniciales YpDVHPiVDGHODQWHHQHVWH
captulo sensibilidad a condiciones iniciales y teora
del caos).
(QYHUGDG\\HQGRDOH[WUHPRVHGLUtDTXHFDVLQR
SXHGHIDOVDUVHQLQJXQDWHRUtD\DTXHUDUDYH]SXHGHH[cluirse de plano la posibilidad de que la responsable de
una prediccin errnea sea alguna parte de la compleja
situacin de comprobacin y no la teora sometida a prueEDRODLGHDQXFOHDURSULPDULDKHFKRTXHVXHOHFLWDUVH
FRPRWHVLVGH'XKHP4XLQQ'XKHP4XLQQ
(VWDWDPELpQVHFRQRFHFRPRKROLVPRFRQUPDFLRQDO\
es una especie de nihilismo epistemolgico que establece
que es imposible poner a prueba de forma aislada una
KLSyWHVLVFLHQWtFDSRUTXHXQH[SHULPHQWRHPStULFRUHTXLHUHDVXPLUFRPRFLHUWDVXQDRPiVKLSyWHVLVDX[LOLDUHV
WDPELpQOODPDGDVDVXQFLRQHVDQWHFHGHQWHVbackground
assumptions<\DTXHODVFRQVHFXHQFLDVGHODKLSyWHVLV
WtSLFDPHQWH\DFHQHQODVKLSyWHVLVDX[LOLDUHVGHODVFXDOHV
GHULYDQSUHGLFFLRQHVHVWRLPSLGHTXHXQDWHRUtDGHYHQJDHQFRQFOXVLYDPHQWHIDOVDEOHDWUDYpVGHVLJQLFDGRV
HPStULFRVVLODVKLSyWHVLVDX[LOLDUHVQRVRQSUREDGDV\D
TXHODVKLSyWHVLVDX[LOLDUHVDYHFHVLQFOX\HQXQDRPiV
WHRUtDVFLHQWtFDV/DIRUPXODFLyQGH'XKHPGHVXWHVLV
de no-falsafabilidad es que si el fenmeno predicho no
VH SURGXFH QR VROR HV OD SURSXHVWD TXH VH LQYHVWLJD OD
que se pone en duda, sino tambin el andamiaje terico
HQWHUR XVDGR SRU HO ItVLFR /D
WHVLV GH 'XKHP KDFH VX DSDULFLyQ HQ HO FRQWH[WR GH OD
FUtWLFDDOPpWRGRLQGXFWLYRRORTXHpOOODPDHOPpWRGR
newtoniano TXH UHFKD]D ODV KLSyWHVLV SODQWHDGDV SDUD
cuerpos imperceptibles o movimientos ocultos y admite
leyes generales producidas por la induccin a partir de
OD REVHUYDFLyQ 'XKHP GLFH TXH HVWH PpWRGR HV LQPDQHMDEOHDUPDQGRTXHXQDFLHQFLDSXHGHVHJXLUVyORHO
mtodo newtoniano cuando sus objetos de conocimiento
son entes del sentido comn: cuando la ciencia ya no obVHUYDKHFKRVGLUHFWDPHQWHsino sus sustitutos dados por
ORVLQVWUXPHQWRVRPDJQLWXGHVTXHVyORGHQHODWHRUtD
matemtica, la induccin ya no se puede practicar del
PRGRTXHH[LJLUtDHOPpWRGRQHZWRQLDQR

$YHFHVORTXHIDOODHVHOSURSLRHVWDGRWpFQLFRGH
ORVLQVWUXPHQWRVGHREVHUYDFLyQPLFURVRWHOHVFRSLRV
poco potentes, por ejemplo, o instrumentos de medicin burdos o poco precisos o los conceptuales. En un
HMHPSORFOiVLFRODyUELWDGHOSODQHWD8UDQRSDUHFtDHQ
principio refutar la teora de Newton, pero en este caso
result que no fallaba la teora sino la descripcin de
las condiciones iniciales que no inclua ni tomaba en
consideracin al planeta Neptuno, que no haba sido
an descubierto. Asimismo, se describe el argumento
del astrnomo dans Tycho Brahe, que deca haber refutado la teora copernicana, ya que si la Tierra girase
DOUHGHGRUGHO6ROODGLUHFFLyQGHXQDHVWUHOODMDYLVWD
GHVGHHVWDGHEHUtDYDULDUDORODUJRGHODxR\pOQRKDEtDREVHUYDGRWDOYDULDFLyQFRQLQVWUXPHQWRVTXHHUDQ
ORVPiVH[DFWRV\UHQDGRVGHVXpSRFDUHFXpUGHVHTXH
HUD DVWUyQRPR \ PDWHPiWLFR LPSHULDO GHO 5H\ )HGHULFR ,, GH 'LQDPDUFD TXLHQ OH UHJDOy OD LVOD GH +YHHQ
GRQGH%UDKHFRQWUX\yHQ8UDQLERUJGRWDGRGHXQ
REVHUYDWRULR\HTXLSDGRFRQWRGRWLSRGHLQVWUXPHQWRV
algunos de colosales proporciones, aunque ms tarde lo
perdi al morir su mecenas, y debi trasladarse a Praga,
donde fue protegido de Rodolfo II. Ac conoce al genial
.HSOHUTXHIXHVXGLVFtSXOR
Ahora sabemos que no era la teora la responsable
de la prediccin fallida sino la LQVXFLHQFLDGHORVLQVtrumentos de observacin GH %UDKH GH VXV VXSXHVWRV
DX[LOLDUHV 8Q HMHPSOR ~OWLPR GH OD LQVXFLHQFLD GH
VXSXHVWRV DX[LOLDUHV FRQFHSWXDOHV HQ HVWH FDVR HV OD
UHIXWDFLyQGHODWHRUtDGHTXHOD7LHUUDJLUDDJUDQYHORcidad ya que si fuese as, se deca, por qu los cuerpos
QRVDOHQGHVSHGLGRVGHVXVXSHUFLHKDFLDHOHVSDFLR"R
SRUTXpOD7LHUUDQRGHMDDWUiVDOD/XQD"/DIDOWDGH
UHVSXHVWDOyJLFDRFLHQWtFDDHVWDSUHJXQWDrefutaba la
WHRUtD0XFKRPiVWDUGH1HZWRQUHOOHQyHVWHYDFtRFRQFHSWXDOFDOFXODQGRTXHODIXHU]DGHJUDYHGDGHQODVXSHUFLHWHUUHVWUHHVFLHQWRVGHYHFHVPD\RUTXHODIXHU]D
necesaria para arrojar los cuerpos hacia fuera con lo que
HVWHKHFKRHVItVLFDPHQWHLPSRVLEOHLJXDOTXHGLJDPRV
GHSDVRODJUDYHGDGHQODVXSHUFLHWHUUHVWUHHVmiles de
veces ms fuerte TXHODIXHU]DFHQWUtIXJDH[WHUQDQHFHsaria para que la Luna continuase recorriendo su rbita,
GHPRGRTXHODJUDYLWDFLyQXQLYHUVDOTXHKDFHTXHORV
FXHUSRVFDLJDQHQOD7LHUUD\VHPDQLHVWDFRORTXLDO\
prcticamente en la nocin de peso terrestre, mantiene
a la Luna en su rbita, igual que a los otros satlites y a
los propios planetas alrededor del Sol, y causa las maUHDVHVWHDYDQFHFRQFHSWXDOGHOTXHFDUHFtD*DOLOHR
entre otros, indica que no es la teora la que falla sino el
supuesto auxiliarHOFRUSXVGHFRQRFLPLHQWRGHpSRFD
HQHVWHFDVR
<DTXHHQGHQLWLYDDQWHXQHUURUQRSRGHPRVWDPSRco estar seguros de qu parte del complejo terico ms
que de una teora puede ser responsable de una aparente
IDOVDFLyQHOK~QJDUR,PUH/DNDWRVTXHWUDEDMyODPD\RU
SDUWHGHVXYLGDHQ,QJODWHUUDVXJLULyTXHQRWRGDVODV
SDUWHVGHXQDFLHQFLDYDQDODSDU\TXHDOJXQRVSULQFLSLRV
R OH\HV VRQ PiV EiVLFRV TXH RWURV YLHQGR D OD FLHQFLD
como el desarrollo programtico de las implicaciones
que tienen los principios fundamentales e introduciendo
la idea de los programas de investigacin. As, Lakatos
llama a los principios fundamentales el ncleo central
GHXQSURJUDPDGHLQYHVWLJDFLyQHQIRUPDGHKLSyWHVLV
muy generales que son la base a partir de la que se desarrolla el programa. Por ejemplo, el ncleo central de
ODItVLFDQHZWRQLDQDVRQODVOH\HVGHOPRYLPLHQWR\GH
ODJUDYLWDFLyQXQLYHUVDO(VWRVIXQGDPHQWRVGHOSURJUDma han de ser ampliados con una serie de suposiciones
RFRQVWUXFFLRQHVVXSOHPHQWDULDVFRQHOQGHUHOOHQDUlos de sustancia de modo que puedan hacer prediccioQHVGHQLGDV\FRQFUHWDVHVGHFLUQRVyORODVKLSyWHVLV
H[SOtFLWDV \ OH\HV TXH FRPSOHWDQ HO Q~FOHR FHQWUDO VLQR
adems supuestos subyacentes a las condiciones iniciales
TXHHVSHFLFDQVLWXDFLRQHVSDUWLFXODUHV\WDPELpQWHRUtDV
SUHVXSXHVWDVHQORVHQXQFLDGRVREVHUYDFLRQDOHV\DVLPLVPRHQORVUHVXOWDGRVH[SHULPHQWDOHV
Detrs de todo lo que hemos dicho, sin embargo, alJXQRVFRQVLGHUDQLQQHFHVDULDODUHH[LyQORVyFDVREUHDVSHFWRVJQRVHROyJLFRVSURSLRVGHORVLQYHVWLJDGRres ya que es imposible librarse del imperativo prctico
de adoptar decisiones y ya que siempre los mensajes y
las regulaciones son como versiones polticas de cuesWLRQHV WpFQLFDV. Si solo fuera posible refutar hiptesis
423
\ QR FRQUPDUODV VREUH TXp EDVHV VH GLVHxDUtDQ SURgramas, se elaboraran normas, se difundiran mensajes
sanitarios. Imagnese dicindole a un alumno de mediFLQDRFLUXJtDHQUHODFLyQDOODYDGRGHPDQRVTXHODV
conclusiones a las que arrib Semmelweiss carecen de
YDORUGHQLWLYR\ODSUiFWLFDGHO~OWLPRVLJOR\PHGLR
HVFRPRPXFKRHSLVWHPROyJLFDPHQWHHVSHFXODWLYDSHUR
LQYiOLGD\DTXHVLHPSUHSXHGHHVWDUDFWXDQGRXQDFDXVD
D~QLJQRUDGD
(OGHWHUPLQLVPRVRVWLHQHTXHQRH[LVWHQKHFKRVDLVODGRVHQODUHDOLGDGFRQFUHWDSXHVODVFRVDVHVWiQREMHWLYDPHQWHLQWHUFRQHFWDGDVSHURDXQFXDQGRHVWDYLQFXODFLyQ
VHSURGX]FDFRQSUHFLVLyQ\UHJXODULGDGHVWRQRVLJQLFD
TXH FXDQWR KD\ HQ HO PXQGR HVWp YLQFXODGR FRQ WRGR OR
GHPiV\HQWRGRVORVDVSHFWRVQLDUPDWDPSRFRHOGHWHUPLQLVPRFDXVDOGHTXHWRGRHVWiFDXVDOPHQWHYLQFXODGRD
todo lo dems YpDVHHVSHFLDOPHQWH%XQJH.4
En trminos epidemiolgicos, las pruebas comienzan con la formulacin de una hiptesis de no ocurrenFLD KLSyWHVLV QXOD R + 6L VyOR H[LVWH XQD SHTXHxD
SUREDELOLGDGGHREWHQHUORVUHVXOWDGRVTXHVHREVHUYDURQVLOD+IXHVHYHUGDGHUDHQWRQFHVHVWDSXHGHUHFKDzarse, quedando por eliminacin o por descarte su nica
DOWHUQDWLYD OD GH XQD DVRFLDFLyQ QR D]DURVD KLSyWHVLV
DOWHUQDWLYD R +$ LGHDOPHQWH FDXVDO /D PD\RUtD GH
ORVHVWXGLRVFRQVLGHUDVXFLHQWHSDUDUHFKD]DUOD+XQ
QLYHOGHRPHQRU/DYDOLGH]GHODVSURSRVLFLRQHV
FDXVDOHVVHFRQVWUX\HDWUDYpVGHXQSURFHVRFRPSOHMR
EDVDGRHQODKHXUtVWLFDTXHHVVLPSOLFDGRDSHODQGRD
XQQ~PHURQLWRGHSURSRVLFLRQHVFDXVDOHVFULWHULRVGH
FDXVDOLGDGRDVRFLDFLRQHVWLSRH[SRVLFLyQHQIHUPHGDG
Postulados de Henle-Koch y
criterios de Hill: la causa demarcada
/RVSRVWXODGRVGH+HQOH.RFKSRUHMHPSORTXH
implicaban a las bacterias como causa de enfermedad
sostenan que:
(OSDUiVLWRWDOHOWpUPLQRRULJLQDOGHEtDHVWDUSUHsente en todas las personas que tenan la enfermedad.
(OSDUiVLWRQRRFXUUHQXQFDHQSHUVRQDVVDQDV
(OSDUiVLWRSXHGHVHUDLVODGRFXOWLYDGR\FDSD]GH
pasar la enfermedad a otros.
Si bien, segn PASCAL: Siendo todas las cosas causadas y causantes, ayudadas y ayudantes, mediatas e inmediatas, y estando
WRGDVXQLGDVSRUXQOD]RQDWXUDOHLQVHQVLEOHTXHYLQFXODODVPiVDOHMDGDV\ODVPiVGLYHUVDVVRVWHQJRTXHHVLPSRVLEOHFRQRFHU
las partes sin conocer el todo, as como conocer el todo sin conocer las partes. Pascal, Blaise. 2HXYUHV&RPSOqWHV. Jean Mesnard,
ed. Paris: Descle-Brouwer, 1964.
424
Este ha sido un modelo til para enfermedades

como la tuberculosis y el ttanos pero no es adecuado
SDUDPXFKDVRWUDVHQHVSHFLDOODVYLUDOHVSRUTXHFRPR
VHKDFRPHQWDGR5LYHUV(YDQV
1. La aparicin de la enfermedad puede requerir de
cofactores.
/RVYLUXVQRSXHGHQVHUFXOWLYDGRVFRPRODVEDFWHULDVSRUTXHUHTXLHUHQFpOXODVYLYLHQWHV
/RVYLUXVSDWyJHQRVSXHGHQHVWDUSUHVHQWHVVLQHQIHUPHGDGFOtQLFDLQIHFFLRQHVVXEFOtQLFDVSRUWDGRUHV
&XDQGRORVSDWyJHQRVQRVRQWDQWy[LFRVRYLUXOHQWRV
como para que su presencia desencadene la enfermedad,
entonces tenemos que considerar factores mltiples y una
red de causalidad en el sentido de Mc Mahon, esto es la
caja negra, la metfora con la que se representa un fenPHQRFX\RVSURFHVRVLQWHUQRVHVWiQRFXOWRVDOREVHUYDGRU
y sugiere que la Epidemiologa podra, in extremis, limitarse a la bsqueda de aquellas partes de la red en las que
HVSRVLEOHLQWHUYHQLUHIHFWLYDPHQWHURPSLHQGRODFDGHQD
causal y haciendo innecesario conocer todos los factores
LQWHUYLQLHQWHV HQ HO RULJHQ GH OD HQIHUPHGDG TXH QXQFD
H[LVWHQ GH KHFKR \D TXH FXDOTXLHU HGLFLR WHyULFR WLHQH
JULHWDVRLQFRPSOHWXGHV(QODDFWXDOLGDGHVWHHVHOPRGHOR SUHGRPLQDQWH HQ OD LQYHVWLJDFLyQ HSLGHPLROyJLFD
8QD GH VXV SULQFLSDOHV YHQWDMDV UDGLFD HQ OD SRVLELOLGDG
GH DSOLFDU PHGLGDV FRUUHFWLYDV HFDFHV DXQ HQ DXVHQFLD
GHH[SOLFDFLRQHVHWLROyJLFDVFRPSOHWDV(VWRVXFHGLySRU
HMHPSORFXDQGRHQODGpFDGDGHORVFLQFXHQWDVHLGHQWLFy
la asociacin entre el cncer pulmonar y el hbito de fumar. No era necesario conocer los mecanismos cancergenos precisos para abatir la mortalidad mediante el combate
del tabaquismo. Tambin es lo que sucedi cuando Snow
abort la epidemia de clera de Golden Square haciendo
UHWLUDUODPDQLMDGHODERPEDDORV*XDUGLDQVWRGDYH]TXH
VHFRQYHQFLyGHTXHHODJXDWUDVPLWtDODHQIHUPHGDGGHXQ
PRGRWLELDPHQWHLQWXLGRHQWRQFHV
8QDGHVYHQWDMDGHOPRGHORHPSHURHVTXHFRQIUHFXHQFLDH[LVWHXQDGHFLHQWHFRPSUHQVLyQGHORVHYHQWRV
TXHVHLQYHVWLJDQDOQRVHUQHFHVDULRFRPSUHQGHUWRGR
HOSURFHVRSDUDDGRSWDUPHGLGDVHFDFHVGHFRQWURO(O
UHVXOWDGRPiVJUDYHGHOVHJXLPLHQWRPHFiQLFRGHHVWH
esquema ha consistido en la bsqueda desenfrenada de
factores de riesgo VLQ HVTXHPDV H[SOLFDWLYRV VyOLGRV
lo que ha hecho parecer a los estudios epidemiolgicos
FRPRXQDFROHFFLyQLQQLWDGHIDFWRUHVTXHHQ~OWLPD
LQVWDQFLDH[SOLFDQPX\SRFRORVRUtJHQHVGHODVHQIHUPHGDGHVORTXHVHFRQRFHFRPRdata dredging dragado y saturacin de datos YpDVHDOUHVSHFWR/HPXV-'
Arages y Oroz V, Investigacin en Sistemas y Servicios
GH6DOXG5RVDULR&RUSXVSS\VV. El modelo de la caja negra tambin tiene como limitacin la
GLFXOWDGSDUDGLVWLQJXLUHQWUHORVGHWHUPLQDQWHVLQGLYLGXDOHV\SREODFLRQDOHVGHODHQIHUPHGDGHVGHFLUHQWUH
ODV FDXVDV GH ORV FDVRV \ ODV FDXVDV GH OD LQFLGHQFLD
<D HO EULOODQWH *HRIIUH\ 5RVH KD DGYHUWLGR VREUH HVWD
falta de discriminacin al preguntarse si la aparicin de
OD HQIHUPHGDG HQ ODV SHUVRQDV SXHGH H[SOLFDUVH GH OD
misma manera que la aparicin de la enfermedad en las
poblaciones. En otras palabras, Rose se pregunta si la
HQIHUPHGDGLQGLYLGXDO\ODLQFLGHQFLDWLHQHQODVPLVPDV
causas y, por lo tanto, pueden ser combatidas con las
PLVPDVHVWUDWHJLDV<UHVSRQGHQHJDWLYDPHQWH
Corrientes ms recientes han intentado desarrollar
un paradigma opuesto al de la caja negra multicausal,
GHQRPLQDGR PRGHOR KLVWyULFRVRFLDO (VWH VHxDOD TXH
HVHQJDxRVRDSOLFDUGHIRUPDPHFiQLFDXQPRGHORTXH
concede el mismo peso a factores que, por su naturaleza, deben ser diferentes. Tambin rechaza que el comSRQHQWH ELROyJLFR GH ORV SURFHVRV GH VDOXG FROHFWLYD
WHQJD XQ FDUiFWHU GHWHUPLQDQWH \ SURSRQH UHH[DPLQDU
estos fenmenos a la luz de su determinacin histrica, econmica y poltica. Segn esta interpretacin, el
SURSyVLWRSULQFLSDOGHODLQYHVWLJDFLyQHSLGHPLROyJLFD
GHEH VHU OD H[SOLFDFLyQ GH OD GLVWULEXFLyQ GHVLJXDO GH
ODVHQIHUPHGDGHVHQWUHODVGLYHUVDVFODVHVVRFLDOHVHQ
donde se encuentra la determinacin de la salud-enfermedad.
Adems de los postulados de Koch deben mencionarse tambin los menos conocidos criterios de Hill. Estos
IXHURQSURSXHVWRVHQ\EiVLFDPHQWHLQGLFDEDQTXH
SDUDSRGHUFRQVLGHUDUTXHXQDDVRFLDFLyQHQWUHXQDH[posicin y un desenlace era o no causal deban atenderse
ORVVLJXLHQWHVDVSHFWRV)XHU]DGHODDVRFLDFLyQ&XDQto ms fuerte la asociacin, mayor la posibilidad de que
sea causal. Y, cun fuerteGHEHUtDVHU"3UREDEOHPHQWHXQ
55RXQ25GHR\DVHDQVLJQLFDWLYRV\VLHVPX\
JUDQGHGHRPiVHOPLVPR+LOOGHFtD\DVHQWLUVHWHQtado a adscribir una relacin causal. Este criterio incluye
OD FRQVLGHUDFLyQ GH OD SUHFLVLyQ HVWDGtVWLFD LQXHQFLD
PtQLPDGHOD]DU\HOULJRUPHWRGROyJLFRGHORVHVWXGLRV
H[LVWHQWHVFRQUHVSHFWRDOVHVJRGHVHOHFFLyQGHLQIRUPDFLyQ\FRQIXVLyQ&RQVLVWHQFLD5HSOLFDFLyQGHORV
KDOOD]JRVSRUGLVWLQWRVLQYHVWLJDGRUHVHQGLIHUHQWHVPRmentos, en diferentes lugares, con diferentes mtodos y
ODFDSDFLGDGGHH[SOLFDUHQIRUPDFRQYLQFHQWHORVGLVWLQWRVUHVXOWDGRV(VSHFLFLGDGGHODDVRFLDFLyQ([LVWH
XQDUHODFLyQLQKHUHQWHHQWUHODHVSHFLFLGDG\ODIXHU]D
en el sentido de que, cuanto ms precisamente estn deQLGDVODHQIHUPHGDG\ODH[SRVLFLyQPiVIXHUWHGHEHUtD
VHUODUHODFLyQREVHUYDGD3HURHOKHFKRGHTXHXQDJHQWHFRQWULEX\HDP~OWLSOHVHQIHUPHGDGHVQRHVHYLGHQFLD
en contra de su participacin en ninguna enfermedad en
particular. 4. Temporalidad La capacidad de establecer
TXHODFDXVDSXWDWLYDGHKHFKRSUHFHGLyHQHOWLHPSRDO
HIHFWRHVSHUDGR*UDGLHQWHELROyJLFR&DPELRLQFUHmental en las tasas de enfermedad junto a los cambios
FRUUHVSRQGLHQWHV HQ OD H[SRVLFLyQ /D YHULFDFLyQ GH
una relacin dosis-respuesta consistente con el modelo
conceptual hipottico. 6. Plausibilidad Estamos mucho
ms dispuestos a aceptar una relacin que es consistente
con nuestros conocimientos generales y creencias. ObYLDPHQWH HVWD WHQGHQFLD WLHQH HVFROORV SHUR D PHQXGR
QRV VLUYH QXHVWUR VHQWLGR FRP~Q &RKHUHQFLD 4Xp
WDQELHQFRLQFLGHQWRGDVODVREVHUYDFLRQHVFRQHOPRGHOR
KLSRWpWLFRSDUDIRUPDUXQDLPDJHQFRKHUHQWH"([SHrimento La demostracin de que bajo condiciones conWURODGDVORVFDPELRVHQODH[SRVLFLyQSURGXFHQFDPELRV
HQHOGDxRHVGHJUDQYDORUDOJXQRVGLUtDQTXHLQGLVSHQsable, para inferir causalidad. 9. Analoga Estamos ms
dispuestos a aceptar argumentos que se asemejen a otros
que ya conocemos.
Los criterios de Hill estn, al decir de Rothman, plaJDGRV GH UHVHUYDV \ H[FHSFLRQHV SRVLEOHV \ pO PLVPR
+LOODGPLWtDTXH
QLQJXQR GH PLV QXHYH SXQWRV GH YLVWD SXHGH
DSRUWDUHYLGHQFLDLQFRQWHVWDEOHDIDYRURHQFRQWUDGHOD
hiptesis de causa y efecto y ninguno puede ser requerido sine qua nonQRREVWDQWH+LOOVHH[WUDOLPLWDED
\DTXHSDUHFHHYLGHQWHTXHDOPHQRVHOUHTXHULPLHQWR
GHWHPSRUDOLGDGGHXQDDVRFLDFLyQHVWRHVTXHODFDXVD
SUHFHGDDOHIHFWRVtHVHYLGHQFLDLQFRQWHVWDEOHDIDYRU
de causalidad.
'HMDQGRGHODGRORVSODQWHRVGHORVOyVRIRVGHOD
FLHQFLDH[LVWHHQ(SLGHPLRORJtDXQDQHFHVLGDGFRQFUHWD
de formular un modelo general de causa que facilite la
conceptualizacin de los problemas epidemiolgicos.
6LJXLHQGRD5RWKPDQSRGHPRVGHQLUFRPRFDXVD
GH XQD HQIHUPHGDG R HYHQWR GH VDOXG HQ JHQHUDO D
todo acontecimiento, condicin o caracterstica que jueJDXQSDSHOHVHQFLDOHQSURGXFLUVXRFXUUHQFLD5RWKPDQ/DFDXVDOLGDGHVXQFRQFHSWRUHODWLYRTXH
VRORSXHGHHQWHQGHUVHHQUHODFLyQFRQRWUDVDOWHUQDWLYDV
concebibles.
Causas necesarias, sucientes y contribuyentes

0HUY\Q6XVVHUSURSRQHTXHSDUDORVHSLGHPLyORJRVXQD
relacin causal es aquella que posee los siguientes atriEXWRVDVRFLDFLyQRUGHQHQHOWLHPSR\GLUHFFLyQ8QD
causa es algo que se asocia con su efecto, est presente
antes o por lo menos al mismo tiempo que su efecto y
acta sobre l. En principio, una causa puede ser necesaria sin ella el efecto no ocurrir y/o VXFLHQWH con
ella el efecto ocurrir estn o no presentes otros facto-
425
res. En la prctica, sin embargo, es casi siempre posible concebir otros factores cuya ausencia o presencia
podran impedir el efecto, dado que los supuestos estn
VLHPSUHSUHVHQWHV8QDFDtGDGHVGHXQHGLFLRGHFLQFR
SLVRVSDUHFHUtDVHUXQDFDXVDVXFLHQWHGHPXHUWH3HUR
se podra argumentar que la muerte no hubiera ocurrido
si hubiera habido una red de seguridad debajo. Como
bien se dice una FDXVD VXFLHQWH QR VXHOH VHU XQ VROR
IDFWRUVLQRDPHQXGRXQFRQMXQWRGHYDULRVFRPSRQHQWHV%HDJOHKROH%RQLWD.MHOOVWU|P\DGHPiV\
SULQFLSDOPHQWHQRVXHOHVHUQHFHVDULRLGHQWLFDUWRGRV
ORVFRPSRQHQWHVGHXQDFDXVDVXFLHQWHSDUDSRGHUOOHYDUDFDERXQDSUHYHQFLyQHIHFWLYD1yWHVHDGHPiVTXH
FDGDFDXVDVXFLHQWHWLHQHFRPRFRPSRQHQWHXQDFDXVD
necesaria y que a menudo un factor causal no es por
VtPLVPRQLQHFHVDULRQLVXFLHQWHSRUHMHPSORIXPDU
FRPRIDFWRUFDXVDOGHODFFLGHQWHFHUHEURYDVFXODU
6HJ~Q5LJXHOPDQ\+LUVFKHQXQDH[FHOHQWHSXEOLFDFLyQFLHQWtFDSDUD236ODTXHOODPDQFDXVD
FRQWULEX\HQWH que nos parece una mejor denominaFLyQUHTXLHUH\DTXtVHDOLQHDQFRQ6XVVHUIXHU]DGH
asociacin, temporalidad y la necesidad de que, eliminada la causa, desaparezca el efecto.
Esto es importante en el pensamiento mdico ya que
ODVFDXVDVFRQWULEX\HQWHVTXHDKRUDOODPDUtDPRVIDFLOLWDGRUDVRSUHGLVSRQHQWHVDGLIHUHQFLDGHODVQHFHVDULDV
HODJHQWHFDXVDOLQIHFFLRVRQRUHTXLHUHQTXHORVLQGLYLGXRVTXHQRODVSUHVHQWHQQRWHQJDQRSXHGDQWHQHUOD
enfermedad, siendo este un punto conceptual importantsimo que da por tierra con los consabidos razonamientos
coloquiales como: el cigarrillo no puede ser causa del
FiQFHUGHSXOPyQ\DTXHIXODQRIXPyVLHPSUH\QRWXYR
\PHQJDQRQRIXPyQXQFD\VtORWXYRHYLGHQWHPHQte esto ocurre as porque hay otras tantas redes causales
GHVFRQRFLGDV9ROYLHQGR D OD SUHJXQWD XVXDO TXH DKRUD
SDUHFHLQJHQXDIXPDUFDXVDFiQFHUGHSXOPyQ"ODUHVpuesta es que fumarHVLPSUHFLVRIXPDUTXp"FXiQWR
WLHPSR"SRUTXpQRWRGRVORVTXHIXPDQORPLVPRGXUDQWHHOPLVPRWLHPSRWLHQHQFiQFHU"SRUTXpDOJXQRV
TXHQRIXPDQORWLHQHQLJXDO"(QRWUDVSDODEUDVFXiOHV
VRQORVRWURVIDFWRUHVGHODFRQVWHODFLyQFDXVDO"ORVPRGXODGRUHVSRVLWLYRVRQHJDWLYRVODKHUHQFLDODJHQpWLFD"
LQWHUDFFLRQHV FRQ SDUWtFXODV YtULFDV" RWURV FRQWDPLQDQWHV GHO PHGLR DPELHQWH" SLpQVHVH HQ HO LOXVWUDWLYR
HMHPSOR GDGR SRU HO OLQIRPD GH %XUNLWW SULPHU
FiQFHUKXPDQRTXHVHKDYLQFXODGRDXQYLUXVHVSHFtFR
Epstein Barr YpDVH5REELQV. En frica central
HVIUHFXHQWHHQQLxRV\VHKDQDLVODGRYLUXVGH(%GHORV
tumores y ATC contra aquel en todos los casos, pero esto
tambin ocurre en casos de mononucleosis infecciosa,
enfermedad de naturaleza benigna, plantendose entonces la interesantsima cuestin de que el mismo agente
426
pueda causar enfermedad benigna en algunos casos,

enfermedad maligna en otros o cursos asintomticos en
otros ms. El ejemplo de Beaglehole, Bonita, Hellstrom
WDPELpQ HV LOXVWUDWLYR HQWUH ORV IDFWRUHV IDFLOLWDGRUHV
contribuyentes, a la aparicin de clera se cita el hacinamiento y la malnutricin, ellos per se no son necesarios,
VyORODSUHVHQFLDGHOYLEULyQORHVSHURVtIRUPDQSDUWHGH
la constelacin causal.
El surgimiento de la teora de los grmenes como
causa de enfermedad trajo consigo el paradigma de la
HVSHFLFLGDGGHODFDXVDGHODHQIHUPHGDGSDUDGLJPD
FDXVDOLVWDSRVLWLYLVWDPHFDQLFLVWDHVWRHVTXHODVHQIHUPHGDGHVVRQHQWLGDGHVHVSHFtFDV\FDGDXQDWLHQHXQD
FDXVDHVSHFtFD5HFXpUGHVHORGLFKRVREUHORVKLORVGH
unidad biolgica imaginados por Sydenham en su Observationes medicae, que permitiran reducir las enfermedades a unos cuantos tipos, como los botnicos con
sus plantas, admitindose que la misma nocin de caso
QHFHVDULDPHQWHSUHVXSRQHODH[LVWHQFLDGHXQDHVSHFLHGH
SULQFLSLRRUJDQL]DGRUTXHXQHFRPRXQKLORLQYLVLEOHD
ORVLQGLYLGXRV\TXHGHSHQGHFUtWLFDPHQWHGHODYLVLyQGH
ODVHQIHUPHGDGHVFRPRHQWLGDGHVHVSHFtFDV\GLVWLQJXLbles por sus sntomas y signos, curso y pronstico, lo que
puede parecer ingenuo hoy pero no lo era incluso hasta
WDQWDUGHFRPRHOVLJOR;,;3LpQVHVHTXHVHYHtDDODHEUHFRPRXQDVRODHQWLGDGH[WHQVDTXHQRYDULDEDHQVX
HVHQFLDDXQTXHSRGtDKDFHUORHQLQWHQVLGDG6RXWKZRRG
6PLWK)XHFUtWLFRSDUDURPSHUHVWHPROGHHOGHsarrollo de la anatoma patolgica.
A partir de los trabajos de Morgani en 1761 se hizo
clara la relacin entre anatomopatologa y sintomatologa, y de ah en adelante la medicina comenz una
PDUFKD YDFLODQWH SHUR UPH KDFLD OD DFHSWDFLyQ GH OD
GLVWLQWLYLGDG GH ODV YDULDV SDWRORJtDV /RV WUDEDMRV GH
LQYHVWLJDFLyQ HQ SDWRORJtD HQ HO VLJOR ;,; LQFOX\HQ D
/RXLVHQ)UDQFLD+HQOHHQ$OHPDQLD\5RNLWDQVN\HQ
Austria y dieron pie al concepto de entidades nicas con
manifestaciones clnicas de algn modo relacionadas a
los hallazgos anatmicos. Dado que los microorganisPRV LGHQWLFDEOHV SRGtDQ VHU YLQFXODGRV D VtQGURPHV
FOtQLFRVHVSHFtFRVHKLVWRULDVQDWXUDOHVHVWHSDUDGLJPD
contribuy al dramtico progreso de la microbiologa
PpGLFD6LQHPEDUJRODGRFWULQDGHODFDXVDHVSHFtca se transform casi en un obstculo en el estudio de
las enfermedades no infecciosas, ya que generaban una
HVSHFLHGHEORTXHRSHUFHSWLYR\JQRVHROyJLFRVREUHOD
YHUGDGHUDFDXVDFLyQRPXOWLFDXVDFLyQGHDTXHOODV
Con el concepto actual de la enfermedad multifactoULDOGHEHUtDSDVDUVHDXQDSHUVSHFWLYDUHODWLYLVWDHQTXH
ODHVSHFLFLGDGGHODFDXVDOLGDGYDUtDVHJ~QODenfermedadRHYHQWRGHVDOXGHQVHQWLGRODWR$VtODHQIHUPHdad cardiaca coronaria es una enfermedad multifacto-
ULDOFRQXQDOLVWDGHIDFWRUHVGHULHVJRFDGDYH]PD\RU
TXH LQFOX\H SRU OR PHQRV XQ SHUO OLStGLFR VDQJXtQHR
aterognico, el humo del cigarrillo, presin arterial eleYDGDHVWLORGHYLGDVHGHQWDULRGLDEHWHVPHOOLWXVKRPRFLVWHtQD SODVPiWLFD HOHYDGD \ HO FRQVXPR LQVXFLHQWH
GHDQWLR[LGDQWHVHQODGLHWD6LQHPEDUJRODHQIHUPHGDG FRURQDULD HV XQD HQWLGDG FOtQLFDPHQWH GHQLGD$
PHGLGDTXHVHKDFHPiVUHQDGRQXHVWURFRQRFLPLHQWR
GH OD VLRSDWRORJtD \ OD SDWRJpQHVLV GH OD HQIHUPHGDG
FDUGLDFD FRURQDULD ORV LQYHVWLJDGRUHV SXHGHQ GHFLGLU
HYHQWXDOPHQWHTXHUHVXOWDPiV~WLOVXEGLYLGLUHVWDHQtidad nosolgica compleja en sus procesos patognicos
HVSHFtFRV TXH LQFOX\HQ FLHUWRV WLSRV GH OHVLRQHV GHO
endotelio coronario, crecimiento de ateromas, y formacin de trombos. Estas distintas patologas pueden ser
GHQLGDVFRPRHQIHUPHGDGHVVHSDUDGDVDXQTXHORKDbitual es que las manifestaciones clnicas requieren que
ms de una de ellas se encuentre presente.
Los epidemilogos, sin embargo, tpicamente enfoFDQ XQ VyOR IDFWRU GH ULHVJR SXWDWLYR D OD YH] \ VROR D
YHFHVWLHQHQODRSRUWXQLGDGGHHQIRFDUSURFHVRVSDWRJpQLFRV HVSHFtFRV 8QD GH ODV UD]RQHV GH HVWR HV TXH OD
Epidemiologa se encuentra en la primera lnea del control de enfermedades, y a menudo es posible controlar
una enfermedad con una comprensin slo parcial de su
HWLRORJtD\VLRSDWRORJtD8QDYH]TXHVHGHPRVWUyTXHHO
KiELWRGHIXPDUDXPHQWDHOULHVJRGHYDULDVHQIHUPHGDGHVVHYHUDVLQFOX\HQGRHOFiQFHUGHSXOPyQODHQIHUPHdad cardiaca coronaria, y las enfermedades pulmonares
REVWUXFWLYDV PXFKRV FDVRV SRGUtDQ VHU SUHYHQLGRV GLVPLQX\HQGR OD SUHYDOHQFLD GHO KiELWR GH IXPDU DXQTXH
ORVPHFDQLVPRVVLRSDWROyJLFRVVRQPD\RUPHQWHGHVFRnocidos. De esta manera, los epidemilogos a menudo
toman el enfoque que se ha llamado de una-variable-porvez YpDVHSRUHMHPSOR6FKRHQEDFK
para enfermedades de etiologa desconocida o multifactorial. Cuando faltan los conocimientos para poder
WUDEDMDUDSDUWLUGHXQPRGHORFRPSUHQVLYRGHOSURFHVR
patolgico, los epidemilogos tratan de aislar los efectos
GHXQ~QLFRIDFWRUGHULHVJRSXWDWLYRGHHQWUHORVHIHFWRV
conocidos, sospechados, o potenciales, de otros factores.
Otra consecuencia del enfoque una-variable-por-vez es
HOIHQyPHQRGHTXHXQDDVRFLDFLyQREVHUYDGDSXHGHYDriar segn la presencia o no de otros factores.
Dada nuestra pronta aceptacin de la multicausaliGDGQRWHQHPRVPD\RUGLFXOWDGHQFRQVLGHUDUODLGHD
GH TXH DOJXQRV SURFHVRV GH HQIHUPHGDG LQYROXFUDQ OD
accin simultnea o secuencial de ms de un factor o
ODDXVHQFLDGHXQIDFWRUGHSUHYHQFLyQ'HKHFKRFRQ
el aumento del conocimiento gentico toda enfermedad
se est considerando como un producto de la interacFLyQGHIDFWRUHVDPELHQWDOHV\JHQpWLFRVSRUHMHPSOR
QRJHQpWLFRV3HURGHVGHODSHUVSHFWLYDuna-variablepor-vezQXHVWUDYLVLyQGHHVWDVLQWHUGHSHQGHQFLDVVXUJH
fundamentalmente de las medidas de asociacin y de
impacto de cada relacin factor de riesgo enfermedad
particular.
As, si dos factores a menudo actan en conjunto para
FDXVDUXQDHQIHUPHGDGREVHUYDUHPRVTXHODGLIHUHQFLD
GHULHVJRSDUDXQRGHORVIDFWRUHVGLIHULUiVHJ~QHOQLYHO
del otro factor. Por lo tanto, puede ser importante controODUIDFWRUHVTXHSXHGHQPRGLFDUXQDPHGLGDGHHIHFWR
GHODH[SRVLFLyQGHLQWHUpVSULQFLSDO(OFRQWUROSXHGHVHU
necesario aun si el factor de susceptibilidad no puede por
s mismo causar la enfermedad y, por lo tanto, no podra
VHUFDOLFDGRFRPRSRWHQFLDOIDFWRUGHFRQIXVLyQ
/DV FDGHQDV FDXVDOHV TXH LQYROXFUDQ FRPSRUWDPLHQWRV SURYHHQ PXFKRV HMHPSORV GH OD LQWHUGHSHQGHQFLD HQ
relacin con los resultados esperados. Por ejemplo, los air
bags SURYHHQ SURWHFFLyQ HQ SDVDMHURV DGXOWRV LQYROXFUDGRVHQFKRTXHVIURQWDOHVSHURSXHGHQGDxDUDORVSDVDMHURV
SHTXHxRV \ GDU PHQRV SURWHFFLyQ D ODV SHUVRQDV TXH QR
OOHYDQXQFLQWXUyQGHVHJXULGDG/DVDUPDVGHIXHJRVRQ
ms peligrosas cuando estn en manos de personas con
SRFDVKDELOLGDGHVSDUDPDQHMDUVXKXPRU&RPRH[LVWHQ
PX\SRFDVH[SRVLFLRQHVTXHSXHGHQFDXVDUXQDHQIHUPHdad totalmente por s mismas, casi todos los factores cauVDOHVGHEHQPRGLFDUHOHIHFWRGHRWURVIDFWRUHVFDXVDOHV
\WHQHUVXHIHFWRPRGLFDGRSRUHOORV&XDQGRHVWRVRWURV
IDFWRUHVQRVRQLGHQWLFDGRVHVKDELWXDOTXHVHFRQVLGHUHQ
parte del entorno y se supongan uniformemente distribuidos, y por lo tanto se ignoren. Parte del desafo de la inYHVWLJDFLyQHSLGHPLROyJLFDHVODLGHQWLFDFLyQGHIDFWRUHV
PRGLFDGRUHVSULQFLSDOHVTXHQRVHGLVWULEX\HQGHPDQHUD
uniforme, de modo que las diferencias en los hallazgos de
los estudios puedan ser comprendidas.
El incesante descubrimiento de condiciones asociaGDVDORVSURFHVRVSDWROyJLFRVKDOOHYDGRDODLGHQWLFDcin de una intrincada red de causas para cada padeciPLHQWR\GHVGHORVDxRVVHWHQWDVHSRVWXODTXHHOSHVRGH
cada factor presuntamente causal depende de la cercana
con su efecto aparente. La Epidemiologa contempornea ha basado sus principales acciones en este modelo,
denominado red de causalidad y formalizado por Brian
0DF0DKRQHQFX\DYHUVLyQPiVDFDEDGDSURSRQH
que las relaciones establecidas entre las condiciones participantes en el proceso denominadas causas, o efectos,
segn su lugar en la red son tan complejas, que forman
una unidad imposible de conocer completamente.
(VWD LGHD HV WDPELpQ H[SUHVDGD SRU %XQJH TXLHQ
UHFXHUGDTXHODVUHODFLRQHVIXQFLRQDOHVVRQUHYHUVLEOHV
427
siempre que las funciones sean uniformes; as de y =

D[SRGHPRVLQIHULUTXH[ \DVLD ODVIXQFLRnes... simbolizan la interdependencia de propiedades o
caractersticas de un objeto o suceso: en el caso especial
GHGHSHQGHQFLDIXQFLRQDOODVYDULDEOHVTXHH[SUHVDQOD
causa y el efecto son intercambiables... la incapacidad
GHGDUFXHQWDGHODVFRQH[LRQHVJHQpWLFDVHVXQDOLPLtacin de la relacin funcional, pero no todas las coQH[LRQHVGHHVWHPXQGRVRQJHQpWLFDV%XQJH
Asimismo cabe emplear relaciones funcionales para
describir procesos que pueden ser causales o no serlo
pero, por s y en s la dependencia funcional no constitu\HXQDFDWHJRUtDGHGHWHUPLQDFLyQUHFXpUGHVHDFiTXH
las funciones, son formas matemticas que pueden ser
rellenadasFRQLQQLGDGGHFRQWHQLGRVVLQH[FOXLUHQXQFLDGRV QR FLHQWtFRV LQFRPSUREDEOHV ODV IXQFLRQHV
DOLJXDOTXHRWURVHQWHVPDWHPiWLFRVD\XGDQDH[SUHVDU
algunos de los rasgos de leyes de cualquier tipo, causaOHVRQR%XQJHop. cit.
9ROYLHQGR D 0F 0DKRQ \ VX PRGHOR FRQRFLGR
como de la caja negra, es la metfora con la que se
representa un fenmeno cuyos procesos internos estn
RFXOWRV DO REVHUYDGRU \ VXJLHUH TXH OD (SLGHPLRORJtD
debe limitarse a la bsqueda de aquellas partes de la
UHGHQODVTXHHVSRVLEOHLQWHUYHQLUHIHFWLYDPHQWHURPpiendo la cadena causal y haciendo innecesario conocer
WRGRVORVIDFWRUHVLQWHUYLQLHQWHVHQHORULJHQGHODHQIHUmedad, como hemos comentado con anterioridad. Entre
los trabajos que directamente abordan el problema de la
caja negraGHVWDFDODREUDGH0HUY\Q6XVVHUSDUDTXLHQ
ORVIHQyPHQRVFROHFWLYRVGHVDOXGIXQFLRQDQGHPDQHUD
ms parecida a una caja chinaRXQDPXxHFDUXVDHQ
donde los sistemas de determinacin epidemiolgica se
encuentran separados y organizados jerrquicamente,
GHIRUPDWDOTXHXQVLVWHPDDEDUFDYDULRVVXEVLVWHPDV
FRPSXHVWRV D VX YH] SRU VXEVLVWHPDV GH PHQRU MHUDUTXtD$VtORVFDPELRVHQXQQLYHODIHFWDQDOVXEVLVWHPD
correspondiente, pero nunca al sistema en su totalidad.
'HHVWDPDQHUDODVUHODFLRQHVGHFDGDQLYHOVRQYiOLGDV
SDUDH[SOLFDUHVWUXFWXUDVHQORVQLFKRVGHGRQGHVHKDQ
obtenido, pero no para realizar generalizaciones en otros
QLYHOHV(VWDSURSXHVWDGHQRPLQDGDHFR(SLGHPLRORJtD
H[SOLFDSRUHMHPSORODUD]yQSRUODTXHODLQIRUPDFLyQ
obtenida en el subsistema donde se enmarca y determiQDODGHVQXWULFLyQELROyJLFDLQGLYLGXDOSRUHMHPSORORV
GDWRVGHGHVQXWULFLyQGHXQQLxRTXHYHXQSHGLDWUDHQ
XQKRVSLWDOQRSXHGHH[SOLFDUORVVLVWHPDVHQORVTXH
se enmarcan y determinan la incidencia de desnutricin
de una comunidad, una regin o un pas.
Segn Bunge, las formulaciones del principio causal incluyen que sea una nica causa C y un nico efecWR(RXQFRQMXQWRQLWRGHFDXVDV&1, C, C... y un
428
HIHFWR~QLFR(RDOUHYpVFRUUHVSRQGLHQGRDFDXVDFLyQ
VLPSOHRP~OWLSOHUHVSHFWLYDPHQWHGHELHQGRHVWD~OWLma incluir tanto pluralidad de causas como de efectos
si bien queda claro que al referirse a causa nica no
se est haciendo alusin a fenmenos simples, ya que
SXHGH WUDWDUVH GH IHQyPHQRV LQQLWDPHQWH FRPSOHMRV
siempre que se comporten como totalidades o unidades
HQ HO FRQWH[WR HQ TXH VH ORV DQDOL]D (Q OD PHGLGD HQ
que la funcionalidad coincide con la causalidad, el correlato funcional de la causacin simple es ( I&.
O bien, si se de nota la intensidad de la causa con la
YDULDEOHindependiente x y la intensidad del efecto con
y, entonces la relacin funcional correspondiente a la
causacin simple es y = f(x). El correlato funcional de
la pluralidad de causas ser, por su parte, y = f (x1, x2...,
x)\HOFRUUHODWRIXQFLRQDOGHODGLYHUVLGDGGHHIHFWRV
VHUiHOFRQMXQWRGHODVIXQFLRQHVGHXQDPLVPDYDULDEOH
yi =f (x), i = n6LKD\DODYH]XQFRQMXQWRQLWR
de causas ^&`\XQFRQMXQWRQLWRGHHIHFWRV^(`, la
relacin entre ambos conjuntos ser causal siempre que
ODFRUUHVSRQGHQFLDHQWUHHOORVVHDELXQtYRFD& f-t E
RVLVHSUHHUHFXDQGRy = f(x). Pero si sucede que no
H[LVWH FRUUHVSRQGHQFLD UHFtSURFD XQR D XQR VL OR TXH
hay es una relacin global entre el conjunto de causas
y el conjunto de efectos, podemos hallarnos en presencia de una correlacin estadstica mltiple, en la que se
pierde la linealidad caracterstica de la causacin puesto
TXHVHHQWUHPH]FODQODVGLIHUHQWHVYDULDEOHV
El ltimo caso que debemos considerar es el de una inQLGDGGHIDFWRUHVRYDULDEOHV0DVORVFRQMXQWRVLQQLWRV
\DVHDGHFDXVDVRGHHIHFWRVQRVHUYLUiQSDUDHOFDVRSRU
QRVHUHPStULFDPHQWHYHULFDEOHV(QUHDOLGDGODVPHMRUHV
pruebas de la autenticidad de un factor causal se reducen a
su eliminacin y a su reproduccin deliberada; y para cualTXLHUDGHHVDVGRVSUXHEDVHVFRQGLFLyQQHFHVDULDTXHH[LVWDXQQ~PHURQLWR\DGHPiVUHGXFLGRGHGHWHUPLQDQWHV
SHUWLQHQWHV6LHPSUHSRGUtDREMHWDUVHTXHODLQQLGDGGHFRQH[LRQHVTXHSHUPDQHFHQIXHUDGHODOFDQFHGHODUHJXODFLyQ
H[SHULPHQWDOQRVRQHQUHDOLGDGFDXVDOHVVLQRTXHFRQVLVWHQ
en residuos no causales. Por ello, para que pueda darse a una
FRQH[LyQHOQRPEUHGHFDXVDOGHEHUiLQYROXFUDUFRQMXQWRV
QLWRVWDQWRGHFDXVDVFRPRGHHIHFWRV'HDKtFRQFOXLPRV
TXHODFDXVDFLyQP~OWLSOHVHOLPLWDDFRQH[LRQHVHQWUHXQD
VRODFDXVD\XQFRQMXQWRQLWRGHHIHFWRVRHQWUHXQFRQMXQWRQLWRGHFDXVDV\XQVRORHIHFWR
Causalidad - Multicausalidad
en otros contextos
Considrese como adecuado ejemplo de los modelos de
causalidad, y especialmente de multicausalidad, que pue-
de arrojar luz sobre lo que estamos considerando, el enIRTXHGHORVSUREOHPDVKLVWyULFRVDYHFHVWUDWDGRVFRPR

ingenuas cadenas causales a las que de modo presuntuoso
VHDWULEX\HODYLUWXGGHH[SOLFDUFLHQWtFDPHQWH los acontecimientos histricos. Como ha escrito el historiador
+DOOHWW&DUUWhat is History1HZ<RUN.QRSI
(OPXQGRGHOKLVWRULDGRUFRPRHOPXQGRGHOFLHQWtFR
no es una fotocopia del mundo real, sino un modelo de
WUDEDMRTXHOHSHUPLWHPiVRPHQRVHIHFWLYDPHQWHFRPSUHQGHUOR\GRPLQDUOR(OKLVWRULDGRUGHVWLODGHODH[SHULHQFLD GHO SDVDGR R GH FXDQWD H[SHULHQFLD GHO SDVDGR
le es accesible, la parte que reconoce como que puede
WHQHUXQDH[SOLFDFLyQHLQWHUSUHWDFLyQUD]RQDEOH\GHDOOt
OOHJD D FRQFOXVLRQHV TXH SXHGHQ VHUYLU GH JXtD SDUD OD
DFFLyQ8QHVFULWRUSRSXODUKDEODQGRGHORVORJURVGHOD
FLHQFLDVHUHHUHJUiFDPHQWHDORVSURFHVRVGHODPHQWH
humana como que, hurgando en la mezcolanza de los
KHFKRVREVHUYDGRVVHOHFFLRQDHQFDMD\HQFXHQWUDSDWURQHVFRQORVKHFKRVREVHUYDGRVUHOHYDQWHVUHFKD]DQGRORV
LUUHOHYDQWHV KDVWD HQWUHWHMHU XQ WHMLGR OyJLFR \ UDFLRQDO
GHFRQRFLPLHQWR/HVOLH3The annihilation of man.
/RQGRQ )DEHU )DEHU (Q XQ VHQWLGR DGHPiV
se trata de un rompecabezas de muchas piezas en el que,
luego de poner las que corresponden una junto a otra, coPLHQ]DDYHUVHXQSDWUyQRXQDLPDJHQ0RUJDQ
No es menor que se citen ejemplos histricos, dada
su absoluta unicidad o irrepetibilidad, y la necesidad de
XELFDUORVHQFRQWH[WRVHVSHFtFRVLOXPLQDGRVSRUWpFnicas adaptadas, capturadas o permeadas de otras disciplinas, pero que no son reducibles linealmente a ellas.
En efecto, al tratar de decidirse por ejemplo sobre
la causa de la muerte de Csar, difcilmente pudiera no
SHQVDUVHHQXQDUHODFLyQFDXVDOHQHOQLYHOPiVGLVWDOR
molecularHQWUHODLQWURGXFFLyQGHODGDJDGH0DUFR%UXto en el cuerpo del imperator, y la muerte de este, pero
FXiOIXHHOPRWLYRHODIHFWRTXHHQ~OWLPDLQVWDQFLDJXLy
HVDPDQRHQXQQLYHOPiVSUR[LPDORJHQpULFR"0DWXV
<FXiOHVODVSDUWLFXODUtVLPDVFRQGLFLRQHVFR\XQWXrales entre la nobleza y la clase poltica de la poca que
IDYRUHFLHURQ ORV KHFKRV TXH JHUPLQDURQ HQ ODV PHQWHV
GHXQRVSRFRVFRQMXUDGRVTXHFDGDQRFKHHQWUHLQWD
o cuarenta de las casas ms lujosas de Roma, teman si
Csar no descubrira la conspiracin, si no la habra descubierto ya, si no los hara acuchillar a todos esa misma
QRFKH )HUUHUR * 0DGULG 'DQLHO -RUUR HG
&yPR GHFLGLUVH HQ GHQLWLYD DO MXVWLSUHFLDU OD LQXHQFLD
GHODVPRWLYDFLRQHVSROtWLFDVRexternasHQJHQHUDOHVWR
es, menores prebendas senatoriales por la ampliacin del
VHQDGR \ VX FRQIRUPDFLyQ HQ XQR IDYRUDEOH DO WLUDQR \
las personales"ODVXSXHVWDSDWHUQLGDGELROyJLFDGH&pVDU
DPDQWH GH 6HUYLOLD OD PDGUH GHO DVHVLQR VREUH %UXWR
quien habra respondido ferozmente a la desatencin cr-
nica de Csar y, bajo una cierta fachada de patriota, que

SDUHFtDPHQRVXQDYLUWXGTXHXQDHVSHFLHGHWDUDSRUVX
LQWHQVLGDGOOHYDDFDERXQparricidio ms que un regiciGLRRPDJQLFLGLR/DVLWXDFLyQSXHGHFRPSOHML]DUVHPiV
D~QVLFRQVLGHUDPRVORH[WUDxRGHODIDFLOLGDGFRQTXHORV
conjurados pueden asesinar a Csar, cuyo poder parece
estar lejos de ser pragmticamente absoluto. Dnde est
VXDSDUDWRGHVHJXULGDGGyQGHVXVJXDUGLDV"(QXQQLYHO
incluso puede sospecharse que este Csar coquetea con la
LGHDGHOPDUWLULRORTXHDSRUWDXQDcausa endgena tan
LQGHWHUPLQDEOHFRPRSRWHQFLDOPHQWHGHFLVLYD%ORRP+
La Invencin de lo Humano(QGHQLWLYDODcausa
de la muerte de Csar se hunde en la oscuridad y adquiere
una conformacin SROLpGULFDPXOWLIDFpWLFDPXOWLFDXVDOR
multifactorial, pudiendo cada cual iluminar aspectos o facetas siguiendo con el smil del poliedro en mente cauVDOHV VLQ WHQHU OD SLQWXUD FRPSOHWD \D TXH HQ GHQLWLYD
sobre Bruto pudo operar una causa impulsora, pero, fue la
PLVPDHQ&DVLRHQ7UHERQLRHQ6HUYLR6XOSLFLR*DOED"
Hubo una red de acontecimientos y an segmentos causaOHVTXHXQtDQYDULRVDFRQWHFLPLHQWRVODVFDUDVGHOSROLHGURGHGLYHUVDQDWXUDOH]D\WRGRVWHUPLQDEDQHQ&pVDU
PXHUWRHOFHQWURRSLYRWHGHOSROLHGUR
La historia no puede entenderse slo como una caGHQDGHHIHFWRVHQXQDPDOODGHUHODFLRQHV\HQGHQLWLYDFRPRGLFHHOSRHWDODPiTXLQDGHOPXQGRHVKDUto compleja para la simplicidad de los hombres. Difcilmente pudiera sostenerse que los sucesos histricos
no son nicos pero, no es este un rasgo comn a todos
ORV REMHWRV DXQ ORV PDWHULDOHV" WRGR REMHWR VLVWHPD
VXFHVR R SURFHVR HV KDVWD FLHUWR SXQWR XQ unicum, al
PHQRVHQFLHUWRDVSHFWR%XQJH\DVtVRORSXHGH
GDUVHDQLYHORQWROyJLFRXQDVXHUWHGHLGHQWLGDGSDUFLDO
Recordemos el dicho de Lewis y Lewontin: las cosas
son similares, eso hace posible la ciencia; las cosas son
diferentes, eso hace necesaria la ciencia. Aun aceptando que los hechos histricos son sideralmente ms ricos
que los materiales y esto los hace susceptibles de un
JUDGRPiVHOHYDGRGHHVSHFLFLGDGQRTXLHUHGHFLUTXH
RFXUUDQ VyOR XQD YH] HQ WRGRV VXV DVSHFWRV TXH VHDQ
H[DFWD\DEVROXWDPHQWHLUUHSHWLEOHV6RVWHQHUWDOLUUHSHtibilidad histrica es igualmente absurdo que sostener
429
que la historia siempre se repite. Si los sucesos de ndoOH KLVWyULFD IXHVHQ DEVROXWD \ HVHQFLDOPHQWH GLYHUVRV
entonces nada sera inteligible y todo el relato histrico
SDUHFHUtDXQDQRYHODLQFRPSUHQVLEOHGHEHKDEHUSXHV
una matriz, un comn denominador que los inserte en
XQPDUFRGHLQWHOLJLELOLGDGHVWRHVVLQGXGDOD5HYROXFLyQIUDQFHVDWLHQHSXQWRVHQFRP~QFRQODUXVDSRU
PiVTXHODSULPHUDHVWDOOySUHFLVDPHQWHHQ)UDQFLD\QR
en Inglaterra, por ejemplo, bajo condiciones anlogas
YpDVH5XGp.
< FXiOHV VHUtDQ ODV OH\HV KLVWyULFDV" &DVL RIHQVLYDPHQWH VyOR FRQRFHPRV XQDV SRFDV universales, en
el sentido de pautas comunes a todos los perodos y a
todos los tipos de organizacin social, y en el formato
de leyes estadsticas, tanto en el sentido de que implican
agrupaciones numerosas de hombres, como en el de que
no rigen para todos y cada uno de los casos singulares
sino en cierto porcentaje de casos.6 En segundo lugar,
FDGDWLSRGHRUJDQL]DFLyQVRFLDOH[LVWH\VHGHVHQYXHOYH GH DFXHUGR FRQ VXV SURSLDV \ SHFXOLDUHV OH\HV /DV
leyes histricas no basculan, oscilan olmpicamente o
como un panptico, encima de los hombres, sino ms
bien representan la manera en que esos hombres se las
han arreglado a lo largo del tiempo. Con todo, algunas
OH\HV VRFLDOHV VH PDQWLHQHQ FRQ VXFLHQWH FRQVWDQFLD
DWUDYpVGHODKLVWRULDFRPRSDUDSHQVDUHQXQDVXHUWH
de invariantes culturales, o pautas constantes de comportamiento social al menos para ciertas culturas, en
ciertos perodos de tiempo, bajo ciertas condiciones
GHWHUPLQDGDV \ HV HQ GHQLWLYD OR TXH SHUPLWH SRU
ejemplo a los antroplogos, hablar del hombre, y a los
historiadores de la historia humana.
$~QHQHOWHUUHQRVLPEyOLFR6LU*HRUJH)UD]HUHQVX
obra monumental La Rama DoradaVHUHHUHDORVSULPLWLYRVPLWRVGHORVGLRVHVGHOERVTXHHQHVWRVWpUPLQRV
VLPRVWUDPRVTXHHQRWURVOXJDUHVH[LVWLyXQDFRVtumbre brbara semejante a la del sacerdocio de Nemi,
VLDYHULJXDPRVORVPRWLYRVTXHLQGXMHURQDVXHVWDEOHFLPLHQWR VL SUREDPRV TXH HVWRV PRWLYRV han obrado
extensa, quiz universalmente, en la sociedad humana,
produciendo, segn las diversas circunstancias, una vaULHGDG GH LQVWLWXFLRQHV GH GLVWLQWD HVSHFLH SHUR JHQpUL-
%RUJHV-/,QIHUQR,2EUDV&RPSOHWDV%XHQRV$LUHV(PHFp
(QGHQLWLYDUHFXpUGHVHTXHODVOH\HVHVWDGtVWLFDVHQWDQWRVHUHHUHQDDJUXSDFLRQHVQXPHURVDVGHVXMHWRVVHFDUDFWHUL]DQSRU
QRUHJLUSDUDWRGRV\FDGDXQRGHORVFDVRVLQGLYLGXDOHVVLQRVyORSDUDXQQ~PHURGHQLGR\QLWRGHODSREODFLyQHOJUXSRRHO
FRQMXQWRWRWDO3RUHVWRHVWDVOH\HVMDPiVSXHGHQSUHGHFLUHOFDVRLQGLYLGXDOTXHFRPRVHGLFHSXHGHVHUFXDOTXLHUFRVDGHORTXH
s se ufana la profeca coloquialTXHHQUHDOLGDGQRDQWLFLSDQDGDRJHQHUDDORVXPRSURIHFtDVDXWRFXPSOLGDV/DIXQFLyQGHWDOHV
OH\HVHVWDGtVWLFDVHVSUHGHFLUFXUVRVJHQHUDOHVRHYHQWRVPDFURMDPiVORHVODSUHGLFFLyQGHOGHVHQODFHGHOFDVRLQGLYLGXDO\HVWRQR
GHEHUtDROYLGDUVHHQPHGLFLQD\VDOXGS~EOLFD3HURDOPLVPRWLHPSRWDPELpQFRQVLGpUHVHTXHXQJUXSRestadstico de personas que
acta aleatoriamente a menudo muestra un comportamiento tan consistente y predecible como un grupo de personas que persigue
REMHWLYRVGHOLEHUDGRVFRQORTXHHODSDUWDUVHGHHVWHSDWUyQaleatorio puede resultar altamente sospechoso.

6
430
camente semejantes y, por ltimo, si demostrsemos que

VXV YHUGDGHURV PRWLYRV FRQ DOJXQDV GH VXV LQVWLWXFLRQHVGHULYDGDVDFWXDURQHQODDQWLJHGDGFOiVLFDHQWRQFHVSRGUtDPRVGHGXFLUMXVWLFDGDPHQWHTXHHQWLHPSRV
remotos las mismas causas generaron el sacerdocio de
1HPL)UD]HU*La Rama Dorada (Magia y Religin).
0DGULG)RQGRGH&XOWXUD(FRQyPLFD
8QDGHWDOHVLQYDULDQWHVSXGLHUDVHUHOSUHGRPLQLR
DODUJRSOD]RGHODVFRQGLFLRQHVPDWHULDOHVHFRQyPLFDVVREUHODVHVSLULWXDOHVFRPRHQVHxDHOPDU[LVPR
o bien el que establece que los cambios sustanciales
HQ HO PRGR GH SURGXFFLyQ SURYRFDQ D OD ODUJD OD UHQRYDFLyQ GH OD HVWUXFWXUD VRFLDO R OD WHVLV GH TXH OD
recoleccin y la caza preceden a la domesticacin de
las plantas, los animales y los hombres, la que a su
YH] SUHFHGH D OD FLYLOL]DFLyQ 8Q ~OWLPR HMHPSOR VXmamente interesante es el que establece la durabilidad
DFRWDGD GH ORV LPSHULRV LQFOXVR HO URPDQR FLWDGR
SRU +HDWKHU HQ XQ PDJQtFR OLEUR &DtGD GHO ,PSHrio Romano VLJXLHQGR FLQpWLFDV FRQRFLGDV \
hasta predecibles, por agotamiento y resquebrajaduras
internas, dados el drenaje continuo de recursos para
la guerra, el permanente esfuerzo blico o al menos
imperialista y colonizador, la gran amplitud geogrFDGHODVIURQWHUDV\SULQFLSDOPHQWHODGHVFRQH[LyQ
de ciertos polos perifricos de poder del poder central,
que quedan as aislados y fomentan la sedicin por la
GHVLJXDOGLVWULEXFLyQGHEHQHFLRV\SUHEHQGDV
Adems de la complejidad, hay otro factor que tiende a oscurecer la legalidad histrica: el hecho de que las
OH\HVFLHQWtFDVGHFXDOTXLHUtQGROHTXHVHDQno valen
SDUDFDVRVFRQFUHWRVHVSHFtFRVHLQGLYLGXDOHV\HVWR
QRGHEHUtDROYLGDUVHHQPHGLFLQD\(SLGHPLRORJtDVyOR
rigen para clases de objetos\ODVFODVHVVyORWLHQHQH[LVtencia real en un nmero limitado de aspectos, mientras
TXH ORV VLVWHPDV VXFHVRV R SURFHVRV FRQFUHWRV LQGLYLduales tienen un nmero ilimitado de facetas, de modo
que pueden pertenecer simultneamente a muchas clases
GLYHUVDV\VXHVSHFLFDFLyQSXHGHH[LJLUQXPHURVDVOHyes. Los objetos concretos, y por tanto nicos, pueden
considerarse como interseccionesGHXQHOHYDGR\WDOYH]
LQQLWRQ~PHURGHOH\HV3DUDTXHXQJUXSRGHREMHWRV
FRQFUHWRV VLVWHPDV VXFHVRV SURFHVRV SXHGD FDEHU HQ
XQDFODVHQRVYHPRVREOLJDGRVDGHVSRMDUORVGHDTXHOORV
UDVJRVSHFXOLDUHVTXHQRDWDxHQDODFODVHHQFXHVWLyQ(Q
FLHUWR VHQWLGR DO FODVLFDU ORV VXFHVRV FRQYHUWLPRV ORV
objetos concretos en abstractos.
&RQVLGpUHVH HO WH[WR GH 0DTXLDYHOR VREUH )ORUHQFLD TXH VXHOH FLWDUVH FRPR HMHPSOR GH OD H[SOLFDFLyQ
KLVWyULFD%XQJHop. cit.
(VPXOWLFDXVDOPXOWLIDFWRULDOPXOWLGHWHUPLQDGR
3HUGLy OD UHS~EOLFD GH )ORUHQFLD GHVSXpV GHO DxR

1494, Pisa y otras poblaciones con gran parte de su territorio, y tuvo que guerrear con los que lo ocupaban; pero,
siendo estos poderosos, la guerra era costosa y sin fruto.
El aumento de gastos ocasionaba aumento de tributos, y
HVWRVLQQLWDVTXHMDVGHOSXHEOR'LULJtDODJXHUUDXQ&RQVHMRGHGLH]FLXGDGDQRVOODPDGRV/RV'LH]GHOD*XHUUD
y todo el pueblo empez a demostrarles aversin, cual si
fueran la causa de ella y de los gastos que ocasionaba,
SHUVXDGLpQGRVHGHTXHVXSULPLGRHO&RQVHMRWHUPLQDUtD
la guerra. Para conseguirlo, dejaron expirar los poderes
de los consejeros sin elegir sucesores y concedieron dicha
DXWRULGDGDOD6HxRUtD>HO&RQVHMR6XSUHPR@
/DFDGHQDFDXVDOGH0DTXLDYHORHVEDVWDQWHVLPSOH
SpUGLGDGHWHUULWRULRVJXHUUDJUDQGHVJDVWRVIXHUWHV LPSXHVWRV GHVFRQWHQWR SRSXODU GLVROXFLyQ GHO
Consejo de Guerra. Si bien este tipo de descripcin resulta
XQSURJUHVRVREUHODVLPSOHFUyQLFDPHGLHYDOGHVXFHVRV
VHSDUDGRVDOLQGLFDUVXYLQFXODFLyQ\HVFLHUWDPHQWHDOD
YH] PiV H[SOLFDWLYD \ PiV HO VLJXH FRQVWLWX\HQGR XQD
VLPSOLFDFLyQH[FHVLYDSXHVHQUHDOLGDGFDGDHVODEyQGH
OD FDGHQD HV SURGXFLGR SRU YDULRV GHWHUPLQDQWHV GH ORV
FXDOHVVHH[WUDH\VHPHQFLRQDVyORHOSULQFLSDO$GHPiV
ODQDWXUDOH]DHVSHFtFDGHFDGDHVODEyQHQODFDGHQDLPporta tanto como la cadena en su totalidad; y esta naturaOH]DHVSHFtFDFDUDFWHUL]DGDFRPRHVWiSRUXQDHVWUXFWXUD
peculiar y por leyes peculiares de autodesarrollo, queda
IXHUDGHOQH[RFDXVDOTXHHVHQJUDQPHGLGDH[WHUQR(Q
FRQVHFXHQFLDODVFDGHQDVFDXVDOHVQRVRQWDQDXWRH[SOLFDWLYDVFRPRVXHOHFUHHUVHORH[SOLFDWLYRQRHVODVHULHGH
eslabones en s misma, sino la multitud de hiptesis o aun
de teoras que se ocultan tras las palabras.
(OSULQFLSDOPRWLYRGHTXHODVFDGHQDVFDXVDOHVVROR
SXHGDQUHVXOWDUHQHOPHMRUGHORVFDVRVEXUGDVDSUR[LPDFLRQHVGXUDQWHEUHYHVSHULRGRVHVTXHHOODVVXSRQHQ
XQDLVODPLHQWRFWLFLR3DUDSRGHUFRQVLGHUDUFDXVDOXQ
proceso debemos separar un factor causal o una de las
consecuencias, de toda una constelacin de determiQDQWHV 3HUR HVWD VHSDUDFLyQ VL ELHQ HV YiOLGD \ KDVWD
indispensable como procedimiento metodolgico, es
REMHWDEOHGHVGHHOSXQWRGHYLVWDRQWROyJLFR
En rigor, puede comprobarse empricamente que todo
suceso es producido en realidad por una cantidad de factores7 R FXDQGR PHQRV HVWi DFRPSDxDGR SRU PXFKRV
otros sucesos que se relacionan con l de alguna manera,
de modo que la separacin implicada en la imagen de la
cadena causal constituye una abstraccin extrema.
3RU HMHPSOR FRQVLGHUDQGR OD 5HYROXFLRQ IUDQFHVD
FXiO IXH VX QDWXUDOH]D tQWLPD" )XH XQD FRQVSLUDFLyQ
aristocrtico-nobiliario-clerical-burguesa-militar, que reciELyHODSR\RGHODVPDVDVSREUHV"IXHXQDVHULHGHPRYLPLHQWRVHQFDVWUDGRVRIXVLRQDGRVXQRVHQRWURV")XH

VyORXQDUHYXHOWDGHPDVDVSREUHVGHsans coulottes, una
SUHJXUDFLyQGHODUHYROXFLyQEROFKHYLTXHGH"
'LFH*HRUJH5XGHTXHHQWUH\ORVKLVWRULDGRUHVFRQVLGHUDURQDODUHYROXFLyQHQWpUPLQRVVREUH
todo polticos e ideolgicos ms que sobre bases econPLFDVRVRFLDOHVSHURHVWRHVOtFLWR"1RHVFXDOTXLHU
hecho socialSRUGHQLFLyQXQDHVSHFLHGHamalgama
de cuestiones polticas, econmicas, culturales, antroSROyJLFDVHQGHQLWLYD"
&RPRVXHOHVXFHGHUFRQORVYHQFHGRUHVVXVPLHPbros pronto se convencieron de que haban aplicado un
plan desde el principio, pero no hubo plan y nadie capaz de trazarlo HQQDGLHSXGRKDEHUSUHYLVWRTXH
las cosas se desarrollaran como lo hicieron; de haber
podido, casi nadie habra tenido certeza pues la Revolucin francesa no haba sido realizada por los revoluFLRQDULRVVHUtDPiVYiOLGRDUPDUTXHORVUHYROXFLRnarios fueron creados por la revolucin5XGH
'H DFXHUGR D HVWD PLUDGD OD UHYROXFLyQ QR SRGtD
obedecer a un autntico y general deseo de reforma sino
PiVELHQKDEtDVLGRSURYRFDGDSRUORVGHVHRVHLQWULJDV
GH XQD PLQRUtD GH OLWHUDWRV \ OyVRIRV \ SRU HO LQWHUpV
QDQFLHURHQDVFHQVRVLJXLHQGRDHVWRVYHQtDODWXUEDOD
multitud hambrienta de botn, los sans coulottesDOJR
en el aire que crea a quienes han de dirigir y gobernar.
'HVGHHVWDYLVLyQSXHGHGHFLUVHTXHVLELHQODVFXDOLGDGHV
de los que dirigen no son indiferentes para el resultado
de los combates, no son el nico factor ni el decisivo...
ORV FDPSRV DGYHUVRV H[LJHQ MHIHV KHFKRV D VX LPDJHQ
6LOD5HYROXFLyQUXVDGHIHEUHURGHOOHYyDOSRGHU
a Kerenski y a Tseretelli, no fue porque estos hayan sido
ms inteligentes o ms hbiles que la camarilla gobernante del zar, sino porque representaban, cuanto menos
WHPSRUDOPHQWHDODVPDVDVSRSXODUHVOHYDQWDGDVFRQWUD
el antiguo rgimen. Si Kerenski pudo lanzar a Lenin a la
LOHJDOLGDG\HQFDUFHODUDRWURVOtGHUHVEROFKHYLTXHVQRVH
debi a que sus cualidades personales le hubiesen dado la
VXSHULRULGDGVREUHHOORVORVEROFKHYLTXHVQRYHQFLHURQ
DODGHPRFUDFLDSHTXHxREXUJXHVDSRUODVXSHULRULGDGGH
sus jefes, sino gracias a un reagrupamiento de fuerzas dinmicas de la que ellos mismos no fueron conscientes
7URWVN\/La Revolucin traicionada
/DFRQWLQXLGDGGHODVHWDSDVGHOD*UDQ5HYROXFLyQ
)UDQFHVDWDQWRHQVXpSRFDDVFHQGHQWHFRPRHQVXHWDpa descendente, muestra de una manera indiscutible que
la fuerza de los jefes y de los KpURHV consista, sobre
431
todo, en su acuerdo con el carcter de las clases y de las

capas sociales que los apoyaban; slo esta correspondencia, y no superioridades absolutas, permiti a cada
uno de ellos marcar con su personalidad cierto periodo
histrico. Hay, en la sucesin al poder de los Mirabeu,
Brissot, Robespierre, Barras, Bonaparte, una legtima
REMHWLYLGDGLQQLWDPHQWHPiVSRGHURVDTXHORVUDVJRV
particulares de los protagonistas histricos mismos.
(QGHQLWLYDFRPRGHFtD$OEHUWLel tirano no es la
causa sino la consecuencia de la tirana OD KLVWRULD
aparece as como una marea sobre cuyas olas cada tanto
aparece un personaje particular que encarna un periodo
GH WUDQVLFLyQ YLVLyQ HVWD TXH VH FRQWUDSRQH FRQ OD GH
TXHHOSHUVRQDMH~QLFRFUHDHOFDPELRRODUHYROXFLyQ
(QUHVXPHQH[LVWHQOH\HVKLVWyULFDVVLQTXHHVWRVLJQLTXHTXHODKLVWRULDVHUHSLWD([LVWHQQRUPDVJHQHUDOHV
GHFRPSRUWDPLHQWRFROHFWLYRSHURODPD\RUtDGHHOODVSRU
VHUSHFXOLDUHVGHOWLSRGHHVWUXFWXUDVRFLDOVHPRGLFDQD
VXYH]FRQFDGDWUDQVIRUPDFLyQVRFLDOUDGLFDO/DPD\RUtD
de las leyes econmicas, sociales, culturales e histricas no
FRQVLVWHQHQSDWURQHVMRVUHFXUUHQWHVTXHDIHFWDQODtotalidadGHXQDFODVHGHVXFHVRVLQGLYLGXDOHVVRQHQFDPELR
tendencias, es decir, rumbos generales y a largo plazo. No
VHDSOLFDQVLQH[FHSFLyQDWRGRVXFHVRLQGLYLGXDOGHFLHUWDFODVHVLQRDXQSRUFHQWDMHGDGR\YDOHQSDUDFODVHVGH
grandes colecciones de sucesos: son, en sntesis, regularidades colectivas. El hecho de que la mayora de las leyes
VRFLRKLVWyULFDVWHQJDQFDUiFWHUHVWDGtVWLFRQRVLJQLFDTXH
ORVVXFHVRVLQGLYLGXDOHVVHDQLOHJDOHV6LJQLFDWDQVyORTXH
no puede esperarse que obedezcan a una ley en particular,
sino a grupos de leyes que actan al unsono y no slo son
gobernadas por leyes sociohistricas, tambin lo son por
leyes de orden inferior: es decir, que los hechos singulares
DOQLYHOVRFLDOVRQODLQWHUVHFFLyQGHXQDFDQWLGDGGHOH\HV
TXHSHUWHQHFHQWDQWRDOQLYHOLQWHJUDWLYRVRFLDOFRPRDORV
LQIHULRUHV3RUHMHPSORODVGHFLVLRQHVGHORVLQGLYLGXRVTXH
SDUWLFLSDQHQXQVXFHVRKLVWyULFRGDGRHVWiQPRWLYDGDVSRU
factores biolgicos, psicolgicos, intelectuales y otros.
Por ejemplo y como menciona Gibbon en su obra
ciclpea sobre el imperio romano, la crisis del siglo
,,, \ HQ GHQLWLYD ODFDtGDGHOLPSHULRIXH SUHFHGLGD
y hasta iniciada remotamente tan temprano como en el
DxRFRQODPXHUWHGHOHPSHUDGRU0DUFR$XUHOLROR
TXHPDUFyHOQGHXQSHUtRGRGHEXHQJRELHUQRSD]
y prosperidad, dando pie al reinado de Cmodo, hijo
de Marco Aurelio y con signos claros de desequilibrio
PHQWDOTXLHQDVXYH]IXHUDDVHVLQDGRHQKHFKRV
KLVWyULFRV UHHMDGRV HQ OD IDPRVD SHOtFXOD *ODGLDGRU,
GHODxR6HGHEHQRREVWDQWHVHUFDXWRFRQHVWRV
$XQTXH9ROWDLUHHQGHFtDWRGRORTXHYHRHVSDUFHODVVHPLOODVGHXQDUHYROXFLyQTXHOOHJDUiLUUHPHGLDEOHPHQWHHVWDOODUi
HQODSULPHUDRSRUWXQLGDG\HQWRQFHVSUHVHQFLDUHPRVXQIDPRVRHVFiQGDOR
432
precedentes\DTXHSRGUtDQOOHYDUDLPSUHVLRQHVRFRQclusiones errneas; podra, de este modo y siguiendo

FRQQXHVWURHMHPSORDUPDUVHTXHODFDtGDGHOLPSHULR
fue iniciada por Rmulo y Remo, lo que de algn modo
WLHQHXQDPRWDGHYHUGDGDXQTXHVHDULGtFXOR
Nuestra mente parece estructurada para tratar de
LGHQWLFDUHQFDGDVXFHVRRKHFKRGHODUHDOLGDGFLUFXQdante una causa determinada y precisa9, como una mquina que rotula permanentemente la realidad, y por tanto sufre si no encuentra tal causa (y en este caso hasta es capaz
de inventarla) as como si tiene que aceptar la ocurrencia
de factores aleatorios sobre los que no tiene noticia ni control; al mismo tiempo y complementariamente tenemos diFXOWDGSDUDDVRFLDUVXFHVRVTXHHVWiQPX\DOHMDGRVHQWUH
VtHQHOWLHPSRRHOHVSDFLRSDUHFLpQGRQRVGHVFRQHFWDGRV
aunque guarden de hecho una relacin causa-efecto.
Sobre el as llamado determinismo histrico mencionaremos para terminar y ya que ha sido un campo de gran
inters, el desarrollo del llamado contrafactualismo histULFR (Q XQ H[FHOHQWH OLEUR11 )HUJXVRQ FRPSLOD XQD VHULH
de trabajos sobre este tema, al que concibe, en sus propias
palabras, como una teora catica del pasado, esto es, la
FRQVWUXFFLyQGHHVFHQDULRVDOWHUQDWLYRVTXpKDEUtDRFXUULdo de haber o no haber pasado tal cosa. Por ejemplo: y si
1DSROHyQQRKXELHVHVLGRGHUURWDGRHQ:DWHUORR"2\VL
.HQQHG\QRKXELHVHVLGRDVHVLQDGR"6LUYHSDUDDOJRKDFHUVHHVWHWLSRGHSUHJXQWDV"UHH[LRQD)HUJXVRQRHVXQ
VLPSOHHMHUFLFLROLWHUDULRXQMXHJRGHVDOyQ"$OSDUHFHUQR
SRGHPRVUHVLVWLUQRVDLPDJLQDUHVFHQDULRVDOWHUQDWLYRVDODV
FRVDVTXHHIHFWLYDPHQWHSDVDURQHVWHSURFHGHUSDUHFHIRUmar parte esencial de nuestra manera de aprender, o incluso
de tramitar acontecimientos traumticos pasados; esto penVDED)UHXGGHOKHFKRGHTXHSRUFDVRORVSDFLHQWHVJUDYHPHQWHOHVLRQDGRVHQDFFLGHQWHVIHUURYLDULRVXVXDOHVHQOD
VHJXQGDPLWDGGHOVLJOR;,;UHFUHDEDQIDQWDVPiWLFDPHQWH
HQVXLPDJLQDFLyQXQD\RWUDYH]HOWUDXPDDSHVDUGHHVWDU
este intensamente cargado de emociones angustiantes, como
en un intento de la mente, tan recurrente como intil, de enFRQWUDURWUDVDOLGDXQDDOWHUQDWLYDDORTXHHQYHUGDGKDEtD
RFXUULGR(QQXHVWUDYLGDGLDULDQRVKDFHPRVFRQVWDQWHPHQWHHVWDFODVHGHSUHJXQWDFRQWUDIDFWXDO<VLKXELHUDYLDMDGR
HQHODYLyQTXHVHDFFLGHQWy"<VLQXQFDKXELHUDFRQRFLGR
DPLPXMHURPLPDULGR"'DGRTXHODVGHFLVLRQHVVREUHHO
futuro estn en general basadas en una ponderacin de las
FRQVHFXHQFLDVSRWHQFLDOHVGHGLYHUVRVFXUVRVGHDFFLyQHV
sensato comparar los resultados de lo que en efecto hicimos
en el pasado con resultados concebibles sobre lo que podramos haber hecho. A menudo suceden hechos de importancia
crucial que dependen de una persona, o de circunstancias
PX\ SDUWLFXODUHV FRPR HO FOLPD (VWR SRQH HQ HYLGHQFLD
con crudeza la debilidad del determinismo histrico, en el
FRQWH[WRTXHHVWDPRVDQDOL]DQGR(OGHYHQLUKLVWyULFRHVXQ
IHQyPHQRFRPSOHMRHQH[WUHPRVHJ~QKHPRVYLVWR\FRPR
WDOWLHQHFDUDFWHUtVWLFDVFDyWLFDV8QRGHORVIDFWRUHVSXGR
haber sido diferente, pero se habran mantenido todos los
GHPiV")HUJXVRQGLFHTXH&RPRHOSHUVRQDMH7VXL3rQ
de Borges, en El jardn de senderos que se bifurcan, el
KLVWRULDGRUVHHQIUHQWDDXQQ~PHURLQQLWRGHELIXUFDFLR-
9
Recurdense las falacias lgicas en las que somos proclives a caer en nuestro pensamiento cotidiano: la llamada cum hoc ergo
propter hoc\VXYDULDQWHpost hoc ergo propter hocFRQVLVWHHQDUPDUTXHporque dos eventos ocurren al mismo tiempo deben
estar causalmente relacionados o porque uno ocurre despus de esto, es causado por esto, por ejemplo: La cultura y educacin
KDQYHQLGRGHFOLQDQGRGHVGHHODGYHQLPLHQWRGHODWHOHYLVLyQ&ODUDPHQWHYHUWHOHYLVLyQLPSLGHHODSUHQGL]DMH(VWDIDODFLDHVXQ
caso especial de la ms general non causa pro causaTXHRFXUUHFXDQGRDOJRVHLGHQWLFDFRPRODFDXVDGHXQHYHQWRSHURUHDOPHQWH
QRKDVLGR demostrada. Como decir: Tom una aspirina y rec, y mi dolor de cabeza desapareci. Por ende, la plegaria cur mi
dolor de cabeza. Se menciona tambin la falacia non sequitur, que genera conclusiones a partir de premisas que no estn lgicaPHQWHFRQHFWDGDV3RUHMHPSOR'HELGRDTXHORVHJLSFLRVKLFLHURQJUDQFDQWLGDGGHH[FDYDFLRQHVSDUDFRQVWUXLUODVSLUiPLGHV
HUDQYHUVDGRVHQSDOHRQWRORJtD(VWDHQHVSHFLDODSHVDUGHVHUXQLQJUHGLHQWHLPSRUWDQWHGHOKXPRUQRGHMDGHVHUXQDIDODFLD

SRUTXHGHVGHDIXHUDQRVHHQWLHQGHTXHORUHXQLGRHQHOHVSDFLRQRHVWpUHODFLRQDGRQRYHPRVFDXVDVREYLDVRODVPX\VHSDUDGDVHQHOWLHPSR\SRURWUDSDUWHDVRFLDPRVKHFKRVFRQWLJXRVFRQWHPSRUiQHRVRVLPXOWiQHRVDXQTXHQRWHQJDQYLQFXODFLyQHVWR
HVORPiVIUHFXHQWHHQODYLGDFRWLGLDQDH[LVWHXQRUGHQSHURQRHVXQRUGHQFRQYHQFLRQDOVXOyJLFDHVWHPSRUDO\HVSDFLDOFDVL
no jerrquica ni consecuencial... en el lmite, prcticamente cualquier cosa puede asociarse con cualquier otra, siempre y cuando
VHDQFRQWHPSRUiQHDV:DWWV*+Nowadays Tribulae'RXEOHGD\%DURQ3UHVV
11
)HUJXVRQ1Historia virtual. Madrid: Taurus, 1999.

DGLIHUHQFLDGH1HZWRQRGH6KRSHQKDXHUQRFUHtDHQXQWLHPSRXQLIRUPHDEVROXWR&UHtDHQLQQLWDVVHULHVGHWLHPSRHQ
XQDUHGFUHFLHQWH\YHUWLJLQRVDGHWLHPSRVGLYHUJHQWHVFRQYHUJHQWHV\SDUDOHORVHVWDWUDPDGHWLHPSRVTXHVHDSUR[LPDQVH
ELIXUFDQVHFRUWDQRTXHVHFXODUPHQWHVHLJQRUDQDEDUFDQWRGDVODVSRVLELOLGDGHV1RH[LVWLPRVHQODPD\RUtDGHHVRVWLHPSRV
HQDOJXQRVH[LVWH8G\QR\RHQRWURV\RQR8G(QRWURVORVGRVHQHVWHTXHXQIDYRUDEOHD]DUPHGHSDUD8GKDOOHJDGRD
PLFDVDHQRWURV8GDODWUDYHVDUHOMDUGtQPHKDKDOODGRPXHUWR%RUJHV-/(OMDUGtQGHVHQGHURVTXHVHELIXUFDQObras
&RPSOHWDV%XHQRV$LUHV(PHFH
QHV2ELHQVHJ~Q$QGUp0DXURLVH[LVWHQXQDLQQLGDG
GHSDVDGRVWRGRVLJXDOPHQWHYiOLGRVHQWRGRV\FDGDXQR
GHORVLQVWDQWHVGHOWLHPSRSRUEUHYHVTXHORVVXSRQJDPRV
la lnea de los acontecimientos se bifurca como el tronco de
XQiUERODOTXHOHQDFLHUDQUDPDVJHPHODVHOKLVWRULDGRU
tiene que situarse constantemente en un punto del pasado
en el que los factores conocidos parezcan permitir resultaGRVGLYHUVRVVLHVFULEHVREUH6DODPLQDWLHQHTXHKDFHUOR
FRPRVLD~QIXHUDSRVLEOHXQDYLFWRULDSHUVDRELHQDO
decir de Madelein: el historiador debe colocarse en lo alto
de las murallas de la ciudad sitiada, abrazando con su mirada
a sitiados y sitiadores.
(OHQIRTXHFRQWUDIDFWXDOHVUHVLVWLGRSRUYDULHGDG
de historiadores, como Carr, para quien esto no es ms
TXHXQGLYHUWLPHQWR$VXMXLFLRODFXHVWLyQGHFRQWHPplar las cosas que podran haber pasado es retrica, y
HQ RWUR VHQWLGR DGHPiV OR TXH HIHFWLYDPHQWH RFXUULy
HV WDQ LPSUREDEOH R H[WUDxR FRPR OR TXH QR RFXUULy
Si bien el propio Carr, historiador peculiar que durante
JUDQSDUWHGHVXYLGDIXHHPSOHDGRGHOJRELHUQREULWinico, acepta que los hechos \ OD REMHWLYLGDG KLVWyULFD
HQGHQLWLYDVRQPiVTXHFXHVWLRQDEOHV0HQFLRQDTXH
siendo estudiante en Cambridge, un mediocre profesor
en lenguas clsicasOHHQVHxyTXHHOUHODWRGH+HURGRto de las guerras persas estaba modelado por su propia opinin de las mismas, siendo esta para Carr una
revelacin fascinante segn sus propias palabras. En
GHQLWLYD SDUD &DUU HO OyVRIR GH OD KLVWRULD TXH
HTXLOLEUD HQWUH HO GHWHUPLQLVPR REMHWLYR \ HO SR]R VLQ
IRQGRGHODUHDOLGDGVXEMHWLYD\TXHHVFRQVFLHQWHTXH
la naturaleza de la causalidad tanto en la historia como
en la ciencia parece tanto ms escurridiza cuanto ma\RU HV OD UPH]D FRQ TXH VH SUHWHQGH DVLUOD HVWD PiV
ocupado planteando interrogantes que respondindoORV&DUU(+Progress in History7/6/D
KRVWLOLGDGDOHQIRTXHFRQWUDIDFWXDOVHDGYLHUWHWDPELpQ
en Thomson, quien habla de FFLRQHVFRQWUDIDFWXDOHV.
(QGHQLWLYD\TXL]iHVWDVHDODOHFFLyQPiVLPSRUWDQWH
DO GHFLU GH )HUJXVRQ 1R GHEHPRV VXEHVWLPDU QXQFD
la accin de la contingencia, del azar; de lo que los matemticos llaman comportamiento estocstico.14 En
GHQLWLYDOD+LVWRULDQRWLHQHXQUXPERSUHHVWDEOHFLGR
Continuamente actan factores que podran haber sido
diferentes, alterando de modo notable los resultados.
Sin embargo, al mismo tiempo, junto al carcter aleatorio del proceso histrico, hay tendencias profundas
433
DWUDFWRUHV H[WUDxRV GH XQ PRYLPLHQWR FDyWLFR" TXH

conducen a situaciones anlogas, aunque sucedan en
FLUFXQVWDQFLDVGLIHUHQWHVVHKDEUtDOOHJDGRDXQD8QLyQ
(XURSHDFRQJXHUUDRVLQHOOD(VSDxDKDEUtDGHVDUUROODdo una economa abierta y un sistema democrtico muFKRDQWHV\VLQJXHUUDFLYLOFRPRORKL]RQDOPHQWH
Por ltimo, la historia real es a menudo interpretada de
PDQHUDVWDQGLIHUHQWHVLQFOXVRRSXHVWDVTXHDOPLVPR
WLHPSRSXHGHFRQVLGHUDUVHHOODPLVPDWDPELpQYLUWXDO
Interludio: sobre la posibilidad de

predecir el futuro y el problema del
orculo en la planicacin
-XQWR D OD QHFHVLGDG FDVL FRPSXOVLYD GH URWXODU FDWDORJDU \ MXVWLFDU D WUDYpV GH XQD FDXVD OR TXH SRGUtD
llamarse FDXVLFDUVLVHSHUPLWHHOQHRORJLVPRQXHVWUDPHQWHVHYHWDPELpQLUUHVLVWLEOHPHQWHDWUDtGDSRUOD
posibilidad-necesidad de conocer el futuro y, de modo
anlogo al problema anterior, igualmente limitada en
este caso.
/DSRVLELOLGDGGHSUHGHFLURSUHYHUHOIXWXURKDVLGR
siempre un inters humano fundamental. En la poca de
los griegos, los peregrinos concurran a Delfos a conoFHUVXVXHUWH/OHJDGRVDOPDJQtFRWHPSORGH$SRORVH
SXULFDEDQHQODVDJXDVGHXQDIXHQWHVDOSLFDEDQXQD
FDEUDFRQDJXDIUtD\VLHVWDWHPEODEDHUDVDFULFDGD\
HOSHUHJULQRDXWRUL]DGRDKDFHUVXSUHJXQWDSUHYLRSDJR
GHXQDWDULID/DSLWRQLVDUHFLEtDODSUHJXQWDHVFULWD\
entraba en trance para responderla mientras un sacerGRWHLQWHUSUHWDEDORVEDOEXFHRV\ORVHVFULEtDHQYHUVR
entregndoselos al peregrino. Las respuestas solan ser
PiVFRQVHMRVTXHYHUGDGHUDVSUHGLFFLRQHV\HUDQIDPRsas tanto por su ambigedad como por sus aciertos. En
todas las pocas y sociedades se ha repetido este patrn.
Los pronsticos y el futuro han tenido siempre una
relacin difcil YpDVH SRU HMHPSOR HQ HVWH VHQWLGR OD
obra de Kotler)<DHQXQHVWUDWHJDSUXVLDQRGHFtD
que Europa haba alcanzado un estado tal que la haca
impermeable a las guerras o bien recurdese el dicho
GH ORV KHUPDQRV :ULJKW DVHYHUDQGR HQ TXH HO
KRPEUHQRYRODUiDQWHVGHDxRVpOPLVPRYROyHQ
HVWRHVH[LVWHXQDGHELOLGDGLQKHUHQWHHQH[WUDpolar situaciones de hoy para predecir hechos futuros...
ya que resulta fcil constatar hechos, pero es muy dif-

$QiORJDDUHYHODFLRQHVFRPRODVTXHSRUHMHPSOR)UHXGPHQFLRQDGH&KDUFRWHVWDQGRpOHVWXGLDQGRHQOD6DOSHWULHUHHQ
5HODWDTXHFHQDQGRXQDQRFKHHQFDVDGHOPDHVWURDTXHOKDEUtDKHFKRDOSDVDU\FRPRSHQVDQGRHQYR]DOWDXQFRPHQWDULRVREUHODJpQHVLVVH[XDOGHODVQHXURVLVEULQGiQGROHD)UHXGXQFRQRFLPLHQWRUHYHODGRGHDOJRTXHpO&KDUFRWWDPSRFR
SRVHtDHQIRUPDFRQFLHQWH)UHXG62EUDV&RPSOHWDV%XHQRV$LUHV$PRUURUWX7,,\VV
14
Esto es determinado por el azar.
434
FLODQWLFLSDUORV)UDQNOLQRELHQSRGHPRVUHFRQVWUXLU

KHFKRVSHURQRDQWLFLSDUORV6LJPXQG)UHXGVRPRV
PX\SURFOLYHVDFDHUHQVHVJRVUHWURVSHFWLYRVXQDYH]
FRQRFLGRHOQDOHODERUDPRVXQDKLVWRULDSHUIHFWDPHQte coherente y perfectamente sesgada; en el punto B
reconstruimos el trayecto desde el punto A con cierta
IDFLOLGDGSHURGHVGHHOSXQWR$HQHOWLHPSRHVSUiFWLFDPHQWHLPSRVLEOHGHWHUPLQDUVLHOSUy[LPRSXQWRVHUi
B o C o D ya que todos son equiprobables en ese moPHQWR
(VHQHOiPELWRGHODSODQLFDFLyQGRQGHHVWDVGLFXOWDGHVHQFXHQWUDQPD\RUJUDYHGDG$VtVHPHQFLRQD
TXHODVSRVLELOLGDGHVHQHVWHVHQWLGRYDQGHVGHdejar
hacerHVWRHVQRH[LVWHQLQJXQDSODQLFDFLyQ\VHGHjan actuar las fuerzas espontneas esperando que los
SUREOHPDVVHUHVXHOYDQVRORVRTXHDOFDQFHQDOPHQRV
una suerte de equilibrio KDVWD OD SODQLFDFLyQ JOREDOFRPSOHWD\VLVWHPiWLFDTXHFRQVLVWHHQSODQLFDU
WRGDVODVDFWLYLGDGHVSUHVHQWHV\IXWXUDVSDVDQGRSRU
OD SODQLFDFLyQ PtQLPD TXH DSOLFD VROXFLRQHV IiFLOHV
D ODV VLWXDFLRQHV FXDQGR HVWDV VH FRQYLHUWHQ HQ LQWRlerables.
Matus16VHUHULyDHVWHSUREOHPDGHLQFHUWLGXPEUH17
como a la situacin de un pescador que tratara de atrapar un pez con las manos en un da nublado y en un ro
correntoso. Se trata de algo muy complejo, no slo por
HOQ~PHURGHYDULDEOHVTXHFRQGLFLRQDQHOp[LWRGHOSURSyVLWRVLQRDGHPiVSRUTXHWDOHVYDULDEOHVVRQGLItFLOHV
de imaginar, enumerar y analizar. El pez, obstinada,
LQWHOLJHQWH\FUHDWLYDPHQWHGLFXOWDODWDUHDFDPELDQGR GH YHORFLGDG GLUHFFLyQ \ SURIXQGLGDG GH PDQHUD
VRUSUHVLYD(VPiVSDUHFLHUDTXHHOSH]DGLYLQDODVLQWHQFLRQHVGHOSHVFDGRUSODQLFDGRU\HIHFW~DRSRUWXQDmente las maniobras para impedir su concrecin.
Se facilitaran las cosas si en el proceso de crear o decidir sobre el futuro de sujetos, grupos y organizaciones
RFROHFWLYRVVRFLDOHVVHWXYLHUDDFFHVRDOFRQWUROGHWRGDV
ODVYDULDEOHVTXHLQWHUYLHQHQHQHOGHYHQLUGHORVPLVPRV
en todo momento, en cuyo caso el problema de la plaQLFDFLyQVHYHUtDUHGXFLGRDVXGLPHQVLyQWHFQROyJLFD
$VtHVIXQGDPHQWDOHOUHFRQRFLPLHQWRGHODH[LVWHQFLDGH
ms de una racionalidad para interpretar la realidad, cada
XQDDVRFLDGDDXQFRQMXQWRHVSHFtFRGHLQWHUHVHV\SRU
ORWDQWRDOUHFRQRFLPLHQWRGHODH[LVWHQFLDGHFRQLFWRV
UHDOHVRYLUWXDOHVHQWUHODVGLVWLQWDVSRVLFLRQHVTXHEXVFDQODVROXFLyQPiVFRQYHQLHQWHVHJ~QVXVySWLFDVSDUWLculares. No siendo posible establecer una nica solucin,
la que se ponga en prctica tendr que surgir del acuerdo,

la concertacin, el consenso o de otras formas de coorGLQDFLyQGHYROXQWDGHV$VLPLVPRHVPHQHVWHUWHQHUHQ
cuenta la consideracin de oponentes cuyas acciones no
VRQPHUDPHQWHUHDFWLYDVVLQRWDPELpQ\HQJUDQSDUWH
FUHDWLYDV(QFRQVHFXHQFLDODWUD\HFWRULDGHODVDFFLRQHV
UHVXOWDQWHVQRHVGHWHUPLQDGDSRUTXLHQSODQLFDLQGLYLGXRDFWRUVRFLDOLQVWLWXFLyQXRUJDQL]DFLyQVLQRTXH
HVHOUHVXOWDGRGHWUDQVDFFLRQHVTXHYDQRSHUiQGRVHDOR
largo del proceso, en cada una de las cuales quienes parWLFLSDQ SURFXUDQ PD[LPL]DU VXV JDQDQFLDV R PLQLPL]DU
sus prdidas, segn las condiciones impuestas por la co\XQWXUD1RH[LVWHQOH\HVTXHSHUPLWDQSUHYHUUHVXOWDGRV
GHPDQHUDVLPSOH\ODPD\RUtDGHODVYHFHVQRHVSRVLEOH
QLQJ~QWLSRGHSUHYLVLyQ(OSODQLFDGRUDGHPiVHVXQ
DFWRUVRFLDOTXHIRUPDSDUWHGHOVLVWHPDSODQLFDGRFRQ
HOTXHVHUHODFLRQDVLHQGRVXYHUGDGXQDGHODVYHUGDGHV
posibles, por lo que el diagnstico no puede ser nico.
([LVWHPiVGHXQDH[SOLFDFLyQGHODUHDOLGDGVRFLDO\HQ
consecuencia, la determinacin de problemas y solucioQHVGHSHQGHUiGHODOLDFLyQGHTXLHQUHDOL]DODHOHFFLyQ
DXQGHWHUPLQDGRVLVWHPDGHLGHDV236
La introduccin de un actor externo, sea individual
o colectivo-corporativo no es menor. En el terreno prctico considrese el problema planteado dada la necesidad de calcular, en el mbito del Programa de Inmunizaciones del Ministerio de Salud del GCABA, las dosis
GHXQDYDFXQDGHWHUPLQDGDSDUDSODQLFDUXQDFDPSDxD
GHYDFXQDFLyQ
&RQFUHWDPHQWH HQ HO YHUDQR GH VH
debi especular la cantidad de dosis necesarias para
OD YDFXQDFLyQ DQWLJULSDO GHO RWRxR LQYLHUQR
VLHQGRODSULPHUDYH]TXHVHDSOLFDEDODYDFXQDSDQGpPLFD$+1OXHJRGHOEURWHGHOLQYLHUQRGH
Se efectu un clculo de poblacin susceptible y esWUDWLFDGDSRUJUXSRVGHULHVJRGHELHQGRFRQVLGHUDUVHFDQWLGDG\GLVSRQLELOLGDGWHPSRUDOGHYDFXQDVHQ
el mercado.
(OIDFWRUPiVLPSRUWDQWHQRREVWDQWHHVWXYRSUREDEOHPHQWHGHWHUPLQDGRSRUODHQWUHJDGHYDFXQDVGHVGH
el Ministerio de Salud de la Nacin, cuyo cronograma
GH HQWUHJDV HUD GHVFRQRFLGR HQ HO YHUDQR VDELpQGRVH
s que se haban asegurado GRVLV SDUD FXEULU
JUXSRVWDUJHWRULJLQDOHVSHUVRQDOGHVDOXGQLxRVGH
PHVHVDDxRVSHUVRQDVHQWUH\DxRVFRQFRPRUELOLGDGHV\SHUVRQDVGH\PiVDxRVVDQRV$VHJXUDGR
YDHQFXUVLYDV\DTXHDYHFHVODVHQWUHJDVQRVHFXPSOHQ

6HKDGHEDWLGRPXFKRVLHVSRVLEOHQRSODQLFDUHQDEVROXWRHVWRHVXQHVWLORTXHVyORGHMHTXHODVFRVDVVXFHGDQVLH[LVWH
WDOFRVDLQFOXVRSXHGHSODQWHDUVHVLHVWRQRHVHQVtXQPRGRHVSHFtFRGHSODQLFDU
16
3ROtWLFD3ODQLFDFLyQ\*RELHUQR,OSHV236$OWDGLU&DUDFDV
17
El problema del orculo.
en tiempo y en forma, y si bien en general las cantidades prometidas terminan siendo entregadas, en este caso
el factor temporal era crucial.
6REUHXQFiOFXORLQLFLDOHVWLPDWLYRGHGRVLV19
VHGHELyUHGXFLUHVWHQ~PHURDSRUUD]RQHVGHORJtVWLFDSUHVXSXHVWDULDTXHQXQFDSXHGHQGHMDUVHGHODGR
\DTXHODJHVWLyQQRWUDVFXUUHHQHOYDFtRDEVROXWRVLQRHQ
XQFRQWH[WRHFRQyPLFRSROtWLFRHWF\GHHVWDVVRORVH
SXGLHURQDVHJXUDUHOPHUFDGRVRORSXGRRIHUWDUHQWLHPSR
\IRUPDGRVLVDVHUHQWUHJDGDVHQPD\RGHELHQGRUHOLFLWDUVH(QHOtQWHULQHQHOODSVRGHGtDV
HQWUHPDU]R\DEULOGHHO06$/GHOD1DFLyQDSRUWy
XQWRWDOGHGRVLVGHDQWLJULSDOHVFHSDSDQGpPLFDPRQRYDOHQWHVQyWHVHHOGHODFDQWLGDGGHGRVLV
SURPHWLGDVHQHQWUHJDVIUDJPHQWDGDV\DVHJXUyDSDUWH
GHODVRWUDVPLOLQLFLDOPHQWHSDFWDGDVPiVGH
YDFXQDWULYDOHQWH(QHVWHFRQWH[WRODLQGXVWULDDVHJXUDDOD
&LXGDGODSRVLELOLGDGGHHQWUHJDUXQDVGRVLVGHYDFXQDWULYDOHQWHHQDEULOGHQyWHVHTXHODVFRPSUDGDV
HVWDEDQGLVSRQLEOHVSDUDPD\R&XiOHVHQHVWHSXQWRD
QHVGHPDU]RVLQFLUFXODFLyQLPSRUWDQWHGHYLUXV\FDOPD
HQODSREODFLyQODDFFLyQcorrecta"
6RVWHQHUVHVLQFRPSUDUODVWULYDOHQWHVHQ
HVSHUDGHODHQWUHJDGH1DFLyQVLQIHFKDMD"DULHVJRGHTXHVHGHSHQGHFUtWLFDPHQWHGH1DFLyQQRVH
SXHGDYDFXQDUFRQWULYDOHQWHDODVSHUVRQDVGHHQWUH\
VLQFRPRUELOLGDGHVHOJHQLRGHODRODGHJULSHVHD
PX\YLUXOHQWR\ODJHQWHGHPDQGHYDFXQDDPSOLDPHQWH
que quiz no pueda satisfacerse de forma adecuada, lo
que adems de sanitario es un problema poltico.
&RPSUDU ODV WULYDOHQWHV D HQWUHJDU D
PHGLDGRV GH DEULO SDUD DVHJXUDU XQ SRRO VXFLHQWH GH
YDFXQDV HQ WLHPSR \ IRUPD SXGLHQGR GDU DO WDUJHW GH
SHUVRQDV VDQDV OD SRVLELOLGDG GH YDFXQDUVH FRQWUD OD
FHSDHVWDFLRQDOFRPRXVXDOPHQWHVHKL]R\DTXHODSURYLVLyQ GH 1DFLyQ GH WULYDOHQWH DSXQWD DO JUXSR GH
DxRV\PiVDXQDULHVJRGHTXHODVPLVPDVVHYHQ]DQ
VLHOJHQLRGHODJULSHHVEHQLJQR\RODJHQWHPDQLHVWDFRPRDOJXQDVSXEOLFDFLRQHV\H[SHULHQFLDVHQRWURV
SDtVHVKDFtDQVXSRQHUFLHUWDUHVLVWHQFLDDODYDFXQDFLyQ
FRQWUDJULSH$"
435
(IHFWLYDPHQWH HO 00:5 Morbidity and Mortality Weekly Report HQ XQ LQIRUPH VREUH FREHUWXUD GH
YDFXQDFLyQ FRQWUD JULSH$ HQ ((88 HQWUH RFWXEUH \
GLFLHPEUHGHSXEOLFDGRHQHQHURUHDOL]DGR
por el CDC con una prolija metodologa, que analizaba
resultados del National 2009 H1N1 Flu Survey (NHFS)
y el %HKDYLRUDO5LVN)DFWRU6XUYHLOODQFH6\VWHP%5)66HVWLPDTXHODFREHUWXUDIXHGHVRORHOHQWUH
los incluidos en los grupos target originales. GlobalPHQWHDGHPiVHOGHFREHUWXUDHQFKLFRVGHHQWUH
PHVHV\DxRVIXHVLPLODUDODVFREHUWXUDVORJUDGDV
SDUDJULSHHVWDFLRQDO3RUVXSDUWHODFREHUWXra en personal de salud, histricamente inferior al 50%
lleg en este caso solo al 22%.
$GRSWDU XQD DFWLWXG HFOpFWLFD FRPSUDQGR XQD
FDQWLGDGLQWHUPHGLDHVWRHVHQWUH\GRVLV"
El ejemplo ilustra la GLFXOWDG R KDVWD LPSRVLELOLGDGGHSODQLFDUDOJXQDVVLWXDFLRQHVGDGRHOGLQDmismo inherente de las mismas, tal que los escenarios
OLWHUDOPHQWH FDPELDQ GH FRQJXUDFLyQ GH PDQHUD
constante, y la accin de terceros actores muchas veces como en este caso, de un peso decisivo en el curso
del acontecer con comportamientos a la vez impredecibles, ms el concurso de situaciones medioambientales sobre las que no se tiene ninguna injerencia
ni noticia previa. En este sentido, recurdese que la
SODQLFDFLyQ GH HVWH WLSR QHFHVLWD DMXVWHV FRQWLQXRV
siendo un proceso recursivo, ya que no es un documento de una vez y para siempre sino continuo o en
cadena y compuesto de eslabones entrelazados en una
secuencia lgica con instancias, ocasiones, circunstanFLDV\FR\XQWXUDVGHOtPLWHVDYHFHVQRELHQGHQLGRV
que adems no siguen una secuencia o cintica lineales
HVWDEOHFLGDVFRH[LVWLHQGRDOXQtVRQR
Sobre la toma de decisiones

Se han trazado paralelismos entre los procesos de toma
de decisiones en las organizaciones actuales y los ritos
GH PDJLD \ DGLYLQDFLyQ HQ ODV VRFLHGDGHV WULEDOHV 6L

3RU HMHPSOR HO VXESURJUDPD GH GDFLyQ GH OHFKH GHO 3URJUDPD 0DWHUQR ,QIDQWLO GH OD &LXGDG DO TXH 1DFLyQ DSRUWD XQD
FDQWLGDGVXVWDQFLDOUHFLELyHQOHFKHGHPRGRDEVROXWDPHQWHHUUiWLFRORTXHGLFXOWyHQRUPHPHQWHODORJtVWLFDORPLVPR
RFXUULyHVHDxRFRQODHQWUHJDGHFLHUWRVPHGLFDPHQWRVFUXFLDOHVGHO3URJUDPD5(0(',$5PHWIRUPLQD
19
Clculo que inclua a personal de salud, grupos de riesgo y sanos, en base a registros de uso histricos. Este clculo tambin
SUHVHQWDFLHUWDFRPSOHMLGDGHLQGHWHUPLQDFLyQ\DTXHGHXQUHJLVWURKLVWyULFRGHHQWUH\PLOGRVLVGHDQWLJULSDOHVHVWDFLRQDOHVDSOLFDGDVHQOD&LXGDGHQ\HOQ~PHURVHGLVSDUDHQDHVWRHVSUiFWLFDPHQWHVHGXSOLFD\DTXH
DXQVDELpQGRVHTXHODYDFXQDHVWDFLRQDOQRFRQIHUtDSURWHFFLyQFRQWUDODFHSD$+1ODJHQWHGHWRGDVPDQHUDVODGHPDQGy
PDVLYDPHQWHFXDQGRODHYROXFLyQGHOEURWHOOHJyDVXDFPpHQWUHMXQLR\MXOLRGH'HPRGRTXHla demanda debera estar
razonablemente, en 2010, determinada por el genio que presentase la ola de gripe y la percepcin del colectivo de la gente en
este sentido sobre su gravedad. Todo esto es claramente indeterminable con antelacin.
436
bien el tomador de decisiones de una organizacin moGHUQDQRSHQVDUiXVXDOPHQWHHQHYLVFHUDUXQDYHSDUD

predecir la suerte o decidir qu proyectos debe encarar
su empresa, muchos de los usos de la estadstica tienen
HVWRHQFRP~QFRQODPDJLD(QODVRFLHGDGSULPLWLYDOD
PDJLDGHFLGHXQF~PXORGHFXHVWLRQHVFRPRVLVHYDR
no de caza y en qu direccin, o si las coordenadas son
propicias para la guerra o la paz. En las organizaciones
modernas este papel de anticipacin y hasta cierto punto
DGLYLQDFLyQKDVLGRGHSRVLWDGRHQODVPRGHUQDVWpFQLFDV GH DQiOLVLV FXDQWLWDWLYR R OD HVWDGtVWLFD LQIHUHQFLDO
Rdata mining6HXWLOL]DQSDUDKDFHUSUHYLVLRQHVGHO
futuro dando al tomador de decisiones una apariencia
de racionalidad y consistencia. Es probable que el empleo de tales tcnicas no reduzca la incertidumbre ni los
riesgos, pero s los oculte tras la fachada del anlisis
tcnico, siendo buena parte de su funcin incrementar
ODFUHGLELOLGDG\ODFRQDQ]DGHXQDDFFLyQTXHGHRWUR
modo tendra que tomarse entre conjeturas y corazonaGDV&RPRHOPDJRTXHH[DPLQDODVHQWUDxDVORVPRdernos decisores insisten en que los hechos y cifras se
H[DPLQHQDQWHVGHWRPDUGHFLVLRQHVDXQTXHODVHVWDGtVticas proporcionen guas no muy seguras de qu es lo
que pasar en el futuro.
Simon introduce el concepto de sistemas de racionalidad limitada TXH HQOD]D \ WLHQH LQXHQFLD GH ORV
trabajos de Cyert y March, tratados por Daft y Argiris,
entre otros, sobre la toma de decisiones organizacional
en tacho de basura. March postul en su momento que
las organizaciones son inherentemente caticas y las
compar con sistemas anrquicos organizados. Esta
condicin se plasma en toda su magnitud en el proceso
de toma de decisiones. Se piensa, por lo general, que
las personas y las organizaciones toman decisiones siJXLHQGRXQSDWUyQOyJLFRGHQLGRTXHFRPLHQ]DFRQOD
LGHQWLFDFLyQGHXQSUREOHPDHODQiOLVLVGHODVFDXVDV
y posibles rumbos de accin, y la eleccin de la alterQDWLYDPiVEHQpFDTXHHVLPSOHPHQWDGD0LQ]EHUJ
6LQHPEDUJRODVLQYHVWLJDFLRQHVHQRUJDQL]DFLRQHV
demuestran que este proceso dista mucho del realmente
empleado. La presin del tiempo, la naturaleza mal deQLGDGHODPD\RUtDGHORVSUREOHPDV\ODYDULHGDGGH
IDFWRUHV H[WHUQRV D OD RUJDQL]DFLyQ KDFHQ GHO DQiOLVLV
sistemtico algo poco menos que imposible. Segn Simon, el pensamiento ordinario, al que se tilda de racioQDOHQHVSHFLDOSRUSDUWHGHORVHFRQRPLVWDVTXLHQHV
suponen que el consumidor es un ser racional que siemSUH PD[LPL]D VX EHQHFLR VyOR SXHGH DVSLUDU FRPR
Pi[LPRDLVODVGHUDFLRQDOLGDG'LFH6LPRQHQFRQFUHWR TXH HO FRPSRUWDPLHQWR UHYHOD VHJPHQWRV GH UDFLRnalidad, es decir, es racional en segmentos de conducWDSHURH[LVWHQSRFDVFRQH[LRQHVHQWUHORVVHJPHQWRV
El comportamiento reconoce los siguientes obstculos
para alcanzar la racionalidad establecida como un

desideratum:
(OFRPSRUWDPLHQWRUDFLRQDOUHTXHULUtDFRQRFLPLHQWR
completo, imposible de alcanzar.
/DUDFLRQDOLGDGUHTXHULUtDODFRQVLGHUDFLyQGHWRGDV
ODV SRVLELOLGDGHV LQYROXFUDGDV SHUR HO WRWDO GH ODV
mismas es imposible de considerar, algunas ni siTXLHUDYHQGUiQDODPHQWHGHELGRDORVOtPLWHVItVLcos del soporte o plataforma que debe contener los
datos.
(Q FXDOTXLHU GHFLVLyQ VyOR VH WRPDQ HQ FXHQWD DOJXQDVSRFDVDOWHUQDWLYDV\VHRSWDSRUODTXHDSDrece como la ms adecuada, pasndose al siguiente
problema. Se dice, por ejemplo, que los mdicos
establecen sus hiptesis diagnsticas frente a un
paciente tan pronto como un minuto despus del inWHUURJDWRULR\PDQWLHQHQXQDVyFRPRPXFKR
ODWHQWHVWRGRHOWLHPSR6DFNHWWRTXL]i
las inteligencias superiores.
(Q GHQLWLYD HQWRQFHV HO SURSyVLWR GH VHU UDFLRQDO
est limitado en la prctica por la enorme complejidad de
los problemas y hay un lmite que determina qu tan racionales pueden ser los tomadores de decisiones. En muchos
casos se trata slo de tomar la mejor decisin posible bajo
las actuales circunstancias, o lo que se llama una decisin
UD]RQDEOHRVXFLHQWHPHQWHEXHQD6LPRQ
/HMRVGHVHUUDFLRQDOSDUHFLHUDTXHPXFKDVYHFHVHO
SURFHVRQRSXHGHVHUPiVDQWDJyQLFR$OJXQRVYHQHQOD
organizacin anarquas organizadas, en las que los proEOHPDVRSFLRQHVPHWDV\VROXFLRQHVHVWiQYDJDPHQWH
GHQLGRVODWHFQRORJtDHVWiPDOFRPSUHQGLGD\HVSRFR
FODUD \ ORV SXHVWRV H[SHULPHQWDQ URWDFLyQ H[FHVLYD GH
participantes.
(QHVWHFRQWH[WRHOSURFHVRGHFLVRULRQRVHYHFRPR
una secuencia ordenada de pasos que comienza con un
SUREOHPD \ WHUPLQD HQ XQD VROXFLyQ VLQR TXH H[LVWHQ
por una parte, problemas que no llegan a obtener una solucin, sea porque los miembros de la organizacin se
acostumbraron a ellos, o porque no saben o no quieren reVROYHUORV\SRURWUDVROXFLRQHVTXHVHSODQWHDQVyORSRU
ser buenas ideas, y se apoyan sean cuales sean los proEOHPDVSDUDIUDVHDQGRHOWtWXORGHODREUDGH3LUDQGHOOR
Seis personajes en busca de un autor, en este caso hablaUtDPRVGHVROXFLRQHVKXpUIDQDVHQEXVFDGHSUREOHPDV
(QVtQWHVLVVHFUHD\PDQWLHQHXQDWUtDGDSHUYHUVD
VHSODQWHDQVROXFLRQHVD~QFXDQGRQRH[LVWDQSUREOHmas, VHKDFHQHOHFFLRQHVVLQUHVROYHUSUREOHPDV\
muchos problemas quedan sin solucin. Por supuesWRDOJXQRVSUREOHPDVQDOPHQWHVHUHVXHOYHQVRORVVLQ
o incluso a pesar de las acciones tomadas, por lo que el
sistema global da la impresin de funcionar en conjunto, pero esto es slo una ilusin. Este patrn global anrquico y desorganizado, bizarro, de toma de decisiones
se ha llamado en tacho de basura ya que los problemas,

ODV VROXFLRQHV ORV SDUWLFLSDQWHV \ ODV RSFLRQHV X\HQ
por la organizacin como un gran tacho de basura en el
TXHVHDJLWDQHVWDVFRUULHQWHV0DUFK
De vuelta la Multicausalidad
Multiplicidad de causas y efectos entretejidos pueden
YHUVH HQ VLWXDFLRQHV FRPSOHMDV GH OD UHDOLGDG FRPR ODV
FULVLVQDQFLHUDVGHODVTXHHOFUDFNGHODVOODPDGDVKLSRtecas subprimeHQFRQHSLFHQWURHQ((88HV
HMHPSORH[FHOHQWH&XHQWD2FDPSRHQVXOLEURTXHXQD
EXUEXMDHVSHFXODWLYDVHGHVFULEHFRPRXQPHFDQLVPRGH
UHWURDOLPHQWDFLyQHQWUHDXPHQWRVGHSUHFLRVREVHUYDGRV
\H[SHFWDWLYDVGHDXPHQWRVIXWXURV(VWHIHQyPHQRWDPbin se puede describir como una epidemia social, en la
que ciertas ideas y creencias aceptadas por el publico
JHQHUDQXQLQWHUpVHPRFLRQDO\HVSHFXODWLYRHQORVPHUFDGRVGHDOJ~QDFWLYRTXHDVXYH]SURYRFDQDXPHQWRV
HQ ORV SUHFLRV GH HVH DFWLYR TXH D VX YH] UHIXHU]DQ HO
mecanismo de retroalimentacin. En algn momento los
precios dejan de aumentar y la burbuja estalla. Los anteFHGHQWHVGHHVWDH[SOLFDFLyQSVLFROyJLFDGHODVEXUEXMDV
se remontan, por ejemplo, a los tulipanes en Holanda a
PHGLDGRVGHOVLJOR;9,,0iVSUHFLVDPHQWHHQLQYHUVRUHVKRODQGHVHVFRPHQ]DURQDDUUHEDWDUVHEXOERVGH
tulipanes raros y a comercializarlos hasta que sus precios
DOFDQ]DURQQLYHOHVVLGHUDOHV(QHOSLFRGHHVHIXURUXQ
VROREXOERGH6HPSHU$XJXVWXVVHYHQGLySRUHOHTXLYDOHQWHDGyODUHV2WURVEXOERVVHYHQGLHURQSRUOR
que costaba una buena casa, segn una comparacin muy
FLWDGD 3HUR HQ IHEUHUR GH ORV EXOERV FD\HURQ HQ
picada. El colapso de los tulipanes, segn dice la historia,
DUUDVWUyDOUHVWRGHODHFRQRPtDHQVXFDtGD/DHEUHGH
los tulipanes representara la burbuja clsica, tal como la
GHQHHODiccionario de economa polticaGH3DOJUDYH
HGLFLyQGH
/DV QDFLRQHV DO LJXDO TXH ORV LQGLYLGXRV WLHQHQ
VXVFDSULFKRV\VXVSHFXOLDULGDGHVVXVpSRFDVGHH[FLWDFLyQ\GHLQVHQVDWH]FRPXQLGDGHVHQWHUDVUHSHQWLQDmente concentran su mente en un objeto y se enloquecen
SDUDFRQVHJXLUORPLOORQHVGHSHUVRQDVVHREVHVLRQDQ
simultneamente con una ilusin, escribi a mediados
del siglo XIX Charles Mackay, los humanos piensan
437
FRPRXQUHEDxRPLHQWUDVTXHVRORUHFXSHUDQVXVHQWLGR
lentamente, uno por uno.
Si bien la de los tulipanes es una historia pintoresca
cuanto menos, se dice que la primera burbuja burstil fue
generada por el escocs John Law, creador de la ComSDxtD+RODQGHVDGHODV,QGLDV2ULHQWDOHVVeerenigde NeGHUODQGVFKH *HRFWUR\HHUGH 2RVWLQGLVFKH &RPSDJQLH H
LQWHUYHQWRUGHOWHVRURGHORVUH\HVIUDQFHVHV(QDO
PRULU/XLV;,9/DZOOHJDD)UDQFLDRIUHFLHQGRVHUYLFLRV
DOUHJHQWH)HOLSHGH2UOHiQVTXLHQDFHSWDODVDUULHVJDGDV
por decir lo menos teoras de Law. Se cre el Banco
General, al que se autoriz a emitir papel moneda, respalGDGRSRURUR(QIXQGyOD&RPSDxtDGH2FFLGHQWH
R&RPSDxtDGHO0LVVLVVLSSLUHVSRQVDEOHGH/XLVLDQD(Q
HO%DQFR*HQHUDOSDVyDVHU%DQFR5HDOFRQODJDUDQWtDGHOUH\(QOD&RPSDxtDGH2FFLGHQWHDEVRUELyDRWUDVFRPSDxtDVFRORQLDOHVIUDQFHVDV\VHFRQYLUWLy
HQOD&RPSDxtD3HUSHWXDGHODV,QGLDV(Q%DQFR
5HDO\&RPSDxtD3HUSHWXDGHODV,QGLDVVHIXVLRQDQVH
QRPEUDD/DZ,QWHUYHQWRU*HQHUDOGH)LQDQ]DV Pero los
primeros signos de la cuarta fase del ciclo de la burbuja
de cinco etapas 1. Sustitucin (displacement): incremenWR GHO YDORU GH XQ DFWLYR Despegue (take off): comSUDVHVSHFXODWLYDVFRPSUDUDKRUDSDUDYHQGHUDIXWXURD
XQSUHFLRPD\RU\REWHQHUXQDXWLOLGDGExuberancia
(exuberance); 4. (WDSD FUtWLFD FULWLFDO VWDJHDLFFLyQ
FRQXQDVXEHWDSDUHSXOVLyQ comienzan a escasear los
FRPSUDGRUHVDOJXQRVFRPLHQ]DQDYHQGHU\QDOPHQWH
Estallido (crash) ya haban empezado a manifestarse
\QDOPHQWHVHSURGXMRODEDQFDUURWDGHOVLVWHPDGH/DZ
los accionistas solicitan recuperar su oro en masa, oro que
la sociedad ya no tena, lo que ocasiona una crisis econPLFDHQ)UDQFLD\SRUHIHFWRGRPLQyHQ(XURSD
'LFH.H\QHVTXHPXFKDDFWLYLGDGHFRQyPLFDVXUJHGH
VXSXHVWRV \ PRWLYDFLRQHV HFRQyPLFDV \ UDFLRQDOHV SHUR
TXHWDPELpQPXFKDDFWLYLGDGHFRQyPLFDHVWiJREHUQDGD
por espritus animalesPRWLYDFLRQHVSVLFROyJLFDVSDWURnes de pensamiento no econmicos que incluso pueden ir
en contra de los intereses econmicos; para Keynes esto
FDXVD ORV YDLYHQHV FOiVLFRV GH OD HFRQRPtD YpDVH PiV
adelante ciclos). La mayor parte de la gente no aprecia
HVWR\VHGHWLHQHHQH[SOLFDFLRQHVDUWLFLDOHVGHORVHYHQtos econmicos, asumiendo que los sentimientos, emocioQHVLPSUHVLRQHV\SDVLRQHVQRLQWHUYLHQHQHQDTXHOORVORV
TXHHVWDUtDQUHJLGRVVRORSRUH[WUDxDVRLQFRPSUHQVLEOHV

$OJXQRVHPSH]DEDQDUHFHODUSRUHMHPSOR9ROWDLUH(VTXHWRGRVRVKDEpLVYXHOWRORFRVHQ3DULV"HVFULEtDHQRHO
mismo Daniel Defoe, quien en una sutil referencia al pasado oscuro de Law y DORULGtFXORGHODVUHFHWDVRORVDFRSLRVGH
ancdotasLURQL]DEDSURSRQLHQGRXQDUHFHWDSDUDWULXQIDUHQODYLGD7LHQHVTXHFDO]DUWHXQDHVSDGDPDWDUDXQSHWLPHWUHR
GRVLUDODFiUFHOVHUFRQGHQDGRDODKRUFDHVFDSDUWHVLSXHGHVORTXHSRUFLHUWRFRQYLHQHUHFRUGDULUDDOJ~QSDtVH[WUDQMHUR
FRQYHUWLUWHHQMXJDGRUGHEROVDFUHDUDFFLRQHVGHO0LVVLVVLSSLKDFHUXQDEXUEXMDGHWRGDXQDQDFLyQ\QRWDUGDVHQFRQYHUWLUWH
en un gran hombre; eso si tienes muy buena suerte.
438
ecuaciones tcnicas de ndole matemtica YpDVH WDPELpQ$QLPDO6SLULWV+RZ+XPDQ3V\FKRORJ\'ULYHVWKH

(FRQRP\DQG:K\,W0DWWHUVIRU*OREDO&DSLWDOLVP, de
*HRUJH$NHUORI 5REHUW6KLOOHU. La economa caSLWDOLVWDLQFOXVRHQDXVHQFLDGHVKRFNVH[yJHQRVJXHUUDV
WHUUHPRWRVHVLQKHUHQWHPHQWHLQHVWDEOHHLQHYLWDEOHPHQWH
desemboca cada tanto en una crisis. La idea del espritu
RHOLQVWLQWRDQLPDOHVWDPELpQUHVFDWDGDSRUHOH[SUHVLGHQWHGHODUHVHUYDIHGHUDOGH((88$ODQ*UHHQVSDQDO
hablar de exhuberancia irracional. Adems, lo animal no
es casual ya que en la jerga y cultura burstil se emplean
estas analogas, por ejemplo, a los que compran acciones
de forma optimista se los llama toros o a los pesimistas
TXHYHQGHQososDVLPLVPRVHGLFHTXHORVLQYHUVRUHVIRUman una especie de rebao electrnicoHRFNTXHHQXQ
momento puede estar pastando plcidamente en los praGRVGHORVUHQGLPLHQWRVSRVLWLYRVSDUDVDOLUV~ELWDPHQWHHQ
estampida a correr a refugiarse en el corral. Lo sustancial
HQWRGRFDVRHVTXHORVPHUFDGRVGHYDORUHVFRQVWLWX\HQ
un autntico espejo de la psiquis humana; como un hombre pueden deprimirse, sufrir crisis nerviosas o fruncir el
ceo)HUJXVRQ Las causas de las burbujas siguen
siendo un desafo para la teora econmica. Se han sugeULGR PXFKDV H[SOLFDFLRQHV H LQFOXVLYH VH KD GHPRVWUDGR
que las burbujas aparecen incluso sin incertidumbre, especulacin, o racionalidad limitada. En realidad parecen
XQDYHUVLyQGHIRUPDGDGHORVOODPDGRVFLFORVHFRQyPLFRV
esto es, oscilaciones recurrentes de la economa en las que

XQDIDVHGHH[SDQVLyQYDVHJXLGDGHRWUDGHFRQWUDFFLyQ
VHJXLGDDVXYH]GHH[SDQVLyQ\DVtVXFHVLYDPHQWH Para
:HVOH\ 0LWFKHOO ORV FLFORV HFRQyPLFRV VRQ IHQyPHQRV
HVSHFtFRVGHODVHFRQRPtDVEDVDGDVHQHOGLQHUR\ODDFWLYLGDGFRPHUFLDOHQODVTXHODDFWLYLGDGHFRQyPLFDHVWi
RUJDQL]DGDPHGLDQWHHPSUHVDVTXHEXVFDQPD[LPL]DUVXV
EHQHFLRV
Ecos causales
As como los objetos ideales no pueden aislarse de sus
UHVSHFWLYRVFRQWH[WRVORVH[LVWHQWHVPDWHULDOHVUHYHODQ
mltiples interconexiones GH GRQGH HO XQLYHUVR QR HV
un cmulo o amontonamiento informe de objetos, sino
un sistema de sistemas interactuantes. Como consecuencia, el efecto particular E no slo es el producto
de la causa C sino tambin de muchos otros factores
YLQFXODGRVFRQ&HQlas situaciones reales siempre hay
toda una constelacin de determinantes.
<DODLQYHUVD&SURGXFLUiQRVyORE sino tambin
muchas otras consecuencias: con ms razn si tomamos
en cuenta las causas remotas de un suceso, en lugar de
ODVSUy[LPDV&RPRGLMHUD+HJHOHQODPXOWLSOLFDFLyQ
GHODVFDXVDVTXHKDQLQWHUYHQLGRHQWUHpOHOKHFKRIXQGDPHQWDOTXHVHHVWiFRQVLGHUDQGR\HOHIHFWR~OWLPR

&RPRHOOWURGH+RGULFN3HVFRWWPpWRGRSDUDH[WUDHUHOFRPSRQHQWHVHFXODURWHQGHQFLDGHXQDVHULHWHPSRUDOSURSXHVWR
HQ'HVFRPSRQHODVHULHREVHUYDGDHQGRVFRPSRQHQWHVXQRWHQGHQFLDO\RWURFtFOLFR(ODMXVWHGHVHQVLELOLGDGGHODWHQGHQFLDDODVXFWXDFLRQHVDFRUWRSOD]RHVREWHQLGRPRGLFDQGRXQPXOWLSOLFDGRU(VHQODDFWXDOLGDGXQDGHODVWpFQLFDVPiV
DPSOLDPHQWHXWLOL]DGDVHQODVLQYHVWLJDFLRQHVVREUHFLFORVHFRQyPLFRVSDUDFDOFXODUODWHQGHQFLDGHODVVHULHVGHWLHPSRSXHV
EULQGDUHVXOWDGRVPiVFRQVLVWHQWHVFRQORVGDWRVREVHUYDGRVTXHRWURVPpWRGRV(OOWURGH+RGULFN3UHVFRWWWLHQHVXRULJHQHQ
HOPpWRGRGH:KLWWDNHU+HQGHUVRQGHWLSR$TXHIXHXVDGRSULPHURSRUDFWXDULRVSDUDVXDYL]DUODVWDEODVGHPRUWDOLGDGSHUR
adems ha sido til en estudios de astronoma y balstica.

Se ha hablado de los mercados como de una persona en miniatura.

(QHIHFWRGHVGHDxRHQTXHHVWDOODODSULPHUDFULVLVJHQHUDOQRSDVDQGLH]DxRVVHJXLGRVVLQTXHWRGRHOPXQGRLQGXVWULDO
y comercial, la produccin y el intercambio... se salgan de quicio. El comercio se paraliza, los mercados parecen sobresaturados de
PHUFDQFtDVORVSURGXFWRVVHHVWDQFDQHQORVDOPDFHQHVDEDUURWDGRVVLQHQFRQWUDUVDOLGDHOGLQHURFRQWDQWHVHKDFHLQYLVLEOHHOFUpGLWRGHVDSDUHFHODVIiEULFDVSDUDQODVPDVDVREUHUDVFDUHFHQGHPHGLRVGHYLGDSUHFLVDPHQWHSRUKDEHUORVSURGXFLGRHQH[FHVRODV
EDQFDUURWDV\ODVOLTXLGDFLRQHVVHVXFHGHQXQDVDRWUDV(OHVWDQFDPLHQWRGXUDDxRVHQWHURVODVIXHU]DVSURGXFWLYDV\ORVSURGXFWRVVH
GHUURFKDQ\GHVWUX\HQHQPDVDKDVWDTXHSRUQODVPDVDVGHPHUFDQFtDVDFXPXODGDVPiVRPHQRVGHSUHFLDGDVHQFXHQWUDQVDOLGD
\ODSURGXFFLyQ\HOFDPELRYDQUHDQLPiQGRVHSRFRDSRFR3DXODWLQDPHQWHODPDUFKDVHDFHOHUDHOSDVRGHDQGDGXUDVHFRQYLHUWHHQ
trote, el trote industrial en galope y, por ltimo, en carrera desenfrenada, en batir de campanas de la industria, el comercio, el crdito y
ODHVSHFXODFLyQSDUDWHUPLQDUQDOPHQWHGHVSXpVGHORVVDOWRVPiVDUULHVJDGRVHQODIRVDGHXQFUDF<DVtXQD\RWUDYH]0DU[.
(O&DSLWDO,,,HG0p[LFR)RQGRGH&XOWXUD(FRQyPLFD

&RPRKDVHxDODGR6NUDEDQHNYpDVHHOFDStWXORGHLQVWUXPHQWRVHSLGHPLROyJLFRVODSOpWRUDGHIDFWRUHVGHULHVJRKDOOHYDGR
casi naturalmente a los epidemilogos a postular la gnesis multifactorial de un sinnmero de afecciones. Pero razona en un
VHQWLGRHVWULFWRWRGRVORVHYHQWRVORVRQVLXQRHVJROSHDGRHQODFDEH]DSRUXQWUR]RGHPHWDOFDtGRGHXQDYLyQHVWHKHFKR
GHSHQGHGHXQDPLUtDGDGHVXFHVRVPHQRUHVHQFDGHQDGRVODYHORFLGDGGHODYLyQODYHORFLGDG\GLUHFFLyQGHOYLHQWRHOGHVWLQR
GHODFDPLQDWDGHODYtFWLPD\RWURVPiVPXFKRVGHVFRQRFLGRV(QJHQHUDOQRXVDPRVODSDODEUDPXOWLIDFWRULDOVLODFDXVDGH
un suceso es conocida o nos complace lo que aceptamos para nosotros.
VH YLQFXOD FRQ RWUDV FRVDV \ FLUFXQVWDQFLDV GH PRGR

que el efecto completo est contenido no en el primer
trmino al que se declara causa, sino nicamente en el
FRQMXQWRGHHVWDSOXUDOLGDGGHFDXVDV3DUDH[SUHVDUOR
de otro modo: hay siempre vinculaciones entre muchos
conjuntos de factores, nunca entre sucesos y cualidades
aislables y separados como supone la causalidad coloquialmente entendida.
3RUHOORODKLSyWHVLVGHTXHHOGHYHQLUHVXQDFDGHQD
causal parece una seleccin unilateral de una rica red de
LQWHUFRQH[LRQHV3HURODVHOHFFLyQHIHFWXDGDSRUHOSHQVDmiento causal, por ms que sea defectuosa desde el punto
GHYLVWDRQWROyJLFRHVLQHYLWDEOHPHWRGROyJLFDPHQWH\D
que el aislamiento de un sistema respecto de sus circunsWDQFLDV GH XQD FRVD R SURFHVR GH VX FRQWH[WR GH XQD
cualidad del complejo de cualidades interdependientes a
que pertenece, esto es la abstraccin, es indispensable no
slo para poder aplicar ideas causales sino para efectuar
FXDOTXLHULQYHVWLJDFLyQHPStULFDRWHyULFD
La posibilidad de obtener empricamente aislamienWRVEDVWDQWHFRPSOHWRVGHPRGLFDUXQIDFWRUVLQSURYRFDUDOWHUDFLRQHVQRWDEOHVHQODVUHVWDQWHVYDULDEOHVUHIXWD
ODWHVLVGHODLQWHUFRQH[LyQXQLYHUVDOsin restriccionesGH
WRGRVORVHQWHVHQWRGRVORVUHVSHFWRV/DFFLyQGHOD
cadena causalDLVODGDVHUi~WLOHQODPHGLGDHQTXHH[LVta el aislamiento. Y as ocurre a menudo, en diferentes
UHVSHFWRV GXUDQWH LQWHUYDORV GH WLHPSR OLPLWDGRV 3HUR
en realidad, un sinnmero de factores despreciados estn
actuando constantemente sobre la trayectoria principal
la lnea causalHOHJLGDSURGXFLHQGRHQHOODSHTXHxDV
PRGLFDFLRQHVTXHSXHGHQDFXPXODUVH\SURYRFDUDOD
ODUJDXQDPRGLFDFLyQHVHQFLDO/DLPDJHQGHODVFDGHQDVFDXVDOHVOLQHDOHVHVGHIHFWXRVDGHVGHHOSXQWRGHYLVWD
ontolgico por cuanto asla una lnea de desarrollo ms o
menos imaginaria del conjunto de una corriente concreta;
este aislamiento de una serie causal de la totalidad del
SURFHVR QR HV PiV TXH XQD FFLyQ ~WLO TXH VROR SXHGH
DSOLFDUVHHQLQWHUYDORVOLPLWDGRVSRUDxDGLGXUD3URQWR
VHGHVFXEULUiTXHODOtQHDFDXVDOVHUDPLFDRTXHDOJXna de las ramas se fusiona con otras lneas al principio
independientes, hasta que todo el conjunto desemboque
en una corriente continua... en suma, las lneas causales o
FDGHQDVFDXVDOHVHVWULFWDVVHQFLOODPHQWHQRH[LVWHQSHUR
HQFLHUWRVDVSHFWRVHQGRPLQLRVOLPLWDGRV\SRUEUHYHV
LQWHUYDORVRIUHFHQDPHQXGRXQFXDGURDSUR[LPDGRVDWLVIDFWRULRFRPRXQDH[SOLFDFLyQDGHFXDGDGHOPHFDQLVPRHVHQFLDOGHOGHYHQLU
Como antes sucedi con las enfermedades infecciosas, en el estudio de las afecciones crnicas y degeneUDWLYDVOD(SLGHPLRORJtDKDYXHOWRDMXJDUXQSDSHOIXQGDPHQWDODOPRVWUDUODUHODFLyQH[LVWHQWHHQWUHGHWHUPLQDGDVFRQGLFLRQHVGHOPHGLRDPELHQWHHOHVWLORGHYLGD
\ODFDUJDJHQpWLFD\ODDSDULFLyQGHGDxRVHVSHFtFRV
439
{U}
{U1}
BC
{U2}
en las poblaciones en riesgo. Como antes lo hizo para

los padecimientos infecciosos y las enfermedades caUHQFLDOHVODLQYHVWLJDFLyQHSLGHPLROyJLFDVLJXHMXJDQGRXQH[WUDRUGLQDULRSDSHOHQODLGHQWLFDFLyQGHQXHYRVULHVJRVDEULHQGRFDPLQRVSDUDODWRPDGHPHGLGDV
SUHYHQWLYDV VHOHFWLYDV HQWUH ODV SREODFLRQHV HQ ULHVJR
Los trminos usados por los epidemilogos para discutir los efectos interdependientes o conjuntos incluyen:
sinergia, sinergismo, antagonismo, interaccin, moGLFDFLyQGHOHIHFWR\PRGLFDGRUGHOHIHFWR, y ms
recientemente PRGLFDFLyQGHODPHGLFLyQGHOHIHFWR.
Los epidemilogos estn ms interesados en lo que
Rothman y Greenland llaman la interaccin biolgica.
8WLOL]DQGROD PHWiIRUD GH %XQJH SRGUtD SHQVDUVH TXH
el acto de soltar la cuerda hace que el arco dispare una
HFKD SHUR HVWR QR RFXUULUtD VL DQWHV HVWH QR KXELHVH
guardado energa elstica en s de modo que la causa
desencadena el proceso, pero no lo determina totalmen-
440
WH(QRWURHMHPSORVLXQYDVRGHYLGULRVHFDHGHXQD
mesa y se rompe, su rotura est de alguna manera deWHUPLQDGDSRUHOKHFKRGHVHUGHYLGULRSHURQRWRGRV
ORVYDVRVGHYLGULRVHURPSHQQLVLTXLHUDWRGRVORVTXH
se caen, de modo que la causa de la rotura no es clara.
$Vt ODV FDXVDV HFLHQWHV R PDQLHVWDV por lo general GHVDWDQLQWHQVLFDQRPRULJHUDQSURFHVRV\YDQ
como a horcajadas de otros procesos internos, no siempre obvios, no siempre visibles.
/DLQWHUDFFLyQELROyJLFDVHUHHUHDODVLQWHUGHSHQdencias en las redes causales, situaciones en que un factor
puede potenciar o inhibir el efecto de otro tienen implicancias para comprender la etiologa de la enfermedad o
ODHIHFWLYLGDGGHORVWUDWDPLHQWRVRLQWHUYHQFLRQHV
Los modelos causales en Rothman

Hace unas tres dcadas, Rothman, en su obra magna, el
tractatus Epidemiologa Moderna\DQWHV
au esbozado en Am J Epidemiol LQWURGXMR XQD
representacin esquemtica de la multicausalidad en el
ms puro sentido biolgico mecanicista. Continu elaborando este modelo esquemtico utilizado para ilustrar
\H[SOLFDUYtQFXORVHQWUHODVUHODFLRQHVSHUFLELGDVSRUOD
Epidemiologa y las relaciones biolgicas. El modelo
GH5RWKPDQSUHYpODVUHGHVFDXVDOHVFDXVDVVXFLHQtesFRPRFRQMXQWRVGHcausas componentes8QDcausa
VXFLHQWH es cualquier conjunto de causas componentes
que en forma simultnea o secuencial desencadenan la
HQIHUPHGDGRHYHQWRTXHVHFRQVLGHUH&DXVDVFRPSRnentesVRQODVFRQGLFLRQHVLQGLYLGXDOHVFDUDFWHUtVWLFDV
H[SRVLFLRQHV\RWURVUHTXLVLWRVSHMWLHPSRTXHDFWLYDQODVUHGHVFDXVDOHV'DGRTXHVLHPSUHH[LVWHQFDXVDV
componentes que son desconocidas o no son de inters
SDUDXQHQIRTXHSDUWLFXODUODVFDXVDVVXFLHQWHVLQFOXyen un componente que las representa.
Veamos sumariamente cmo funciona el modelo de
Rothman YpDQVHORVGLDJUDPDVGHWRUWD.
&DXVDXQHYHQWRFRQGLFLyQRFDUDFWHUtVWLFDTXH
juega un rol esencial en el desencadenamiento de una enIHUPHGDGHVWDHVXQDFDXVDFRPSRQHQWHRXQDFDQWLGDGGHFRPSRQHQWHVYDULRVTXHDFW~DQHQFRQMXQWR
&DXVDVXFLHQWH&RQMXQWRGHFRQGLFLRQHV\HYHQtos mnimosTXHLQHYLWDEOHPHQWHSURGXFHXQDHQIHUPHGDGQLQJXQDGHODVFRQGLFLRQHVHVVXSHUXDODPD\RU
parte de los componentes son desconocidos.
&DXVDQHFHVDULD8QDFDXVDFRPSRQHQWHTXHGHEH
estar presente para que la enfermedad ocurra.
El crculo del primer cuadro representa una causa
VXFLHQWHSRUHMHPSORXQDUHGXQDFDGHQDRXQPHcanismo que puede causar una enfermedad particular u
otro resultado. Si todos los componentes estn presen-
WHVHQWRQFHVODHQIHUPHGDGRFXUUHHQDQDORJtDFRQHO
MXHJRGH%LQJR$\%UHSUHVHQWDQFDXVDVFRPSRQHQWHV3DUDTXHHVWDFDXVDVXFLHQWHVHDHIHFWLYDWDQWR$
como B deben estar presentes.
^8ÙHSUHVHQWDORVIDFWRUHVGHVFRQRFLGRVHQHOWUDVfondo, que tambin deben estar presentes para que esta
FDXVDVXFLHQWHSXHGDDFWXDU
6LHVWHHVTXHPDPRGHORGHUHDOLGDGELROyJLFDTXtPLFDItVLFDVLROyJLFDHWFUHSUHVHQWDHOSULQFLSDORHO
nico camino hacia el resultado, las causas componentes A y B tienen efectos interdependientes. Cada causa
componente debe estar presente para que la otra ejerza
su efecto. Podramos decir que son sinrgicos. La situaFLyQ GHO IDYLVPR SRGUtD UHSUHVHQWDUVH GH HVWD PDQHUD
VLHQGR$ HO FRQVXPR GH KDEDV \ % OD DFWLYLGDG GH OD
glucosa 6 fosfato deshidrogenasa determinada genticaPHQWH6LHVWDFDXVDVXFLHQWHHVOD~QLFDFDGHQDFDXVDO
por la que puede ocurrir la enfermedad, esta sinergia es
absoluta: sin A, B no tiene efecto; con A, B tiene efecto
VLHVWiQSUHVHQWHVORVGHPiVFRPSRQHQWHV^8`VLQ%$
QRWLHQHHIHFWRFRQ%$WLHQHHIHFWRFXDQGR^8`HVWi
SUHVHQWH6LFXDOTXLHUDGHORVIDFWRUHVHVSUHYHQWLYR
HQWRQFHV$R%UHSUHVHQWDVXDXVHQFLD6LKXELHUDRWUDV
cadenas causales que contienen B pero no A, la ausencia
de A no eliminara completamente el efecto de B. Esta
ltima situacin, ilustrada abajo, puede caracterizarse
FRPRXQDVLQHUJLDLQWHUPHGLDSDUFLDORUHODWLYD%SXHGH DKRUD LQXLU HQ HO ULHVJR GH OD HQIHUPHGDG DXQ HQ
ausencia de A.
$VHKDFRQYHUWLGRDVtHQXQPRGLFDGRUUHODWLYRGHO
HIHFWRGH%%VLQHPEDUJRVLJXHVLHQGRXQPRGLFDdor absoluto del efecto de A, porque A no tiene efecto en
DXVHQFLDGH%7DPELpQSRGHPRVVHxDODUTXHODFDXVD
componente B es una causa necesaria, dado que no hay
FDXVDVXFLHQWHFDGHQDFDXVDOTXHSXHGDDFWXDUVDOYR
que B est presente. B y C tienen una sinergia parcial
uno respecto del otro, dado que sus efectos combinados
H[FHGHQORTXHVHHVSHUDUtDFRQRFLHQGRVXVHIHFWRVSRU
VHSDUDGR2WURHMHPSORGHHVWDVUHODFLRQHV&DXVHV
Am J Epidemiol HVHOGHVHQFDGHQDmiento de fenilcetonuria, condicin que, como es sabiGRHVWiYLQFXODGDDXQIDFWRUGHODGLHWDIHQLODODQLQD
XQDPLQRiFLGR\XQGHIHFWRFRQJpQLWR/RVQLxRVFRQ
XQJHQDQyPDORGH3.8TXHLQJLHUHQPiVGHXQDFDQWLGDGPtQLPDGHIHQLODODQLQDGHVDUUROODQVHYHURVHIHFWRVQHXUROyJLFRVLQFOX\HQGRUHWDUGRPHQWDO8Qpastel
causal para este ejemplo sera anlogo al mostrado,
VLHQGR$HOJHQSDUD3.8\%ODIHQLODODQLQDGHODGLHWD 'H QR WRPDUVH PHGLGDV GH SUHYHQFLyQ HVSHFtFDV
WDPL]DMHXQLYHUVDOGHORVUHFLpQQDFLGRVHLPSOHPHQWDFLyQGHXQDGLHWDHVSHFLDOFDVLWRGRVORVQLxRVFRQ
HOJHQ3.8GHVDUUROODUiQPDQLIHVWDFLRQHVFOtQLFDV/D
UD]yQGHULHVJRVSDUDHOJHQ3.8HVSRUORWDQWRHQRUPH
VLHQGRHOJHQ3.8XQDFDXVDfuerte. Y en este sentido

la fenilalanina es una causa GpELO, ya que casi todos los
QLxRVHVWiQH[SXHVWRVDHOOD\VyORXQDSHTXHxtVLPDSURporcin desarrolla fenilcetonuria clnica. Sin embargo,
en una sociedad en que una proporcin importante de la
SREODFLyQWXYLHVHHOJHQ\ODVGLHWDVLQIDQWLOHVUDUDPHQte fenilalanina, esta aparecer como la causa fuerte y el
JHQGH3.8FRPRODFDXVDGpELO
Para terminar: Algunas suras en el

edicio causalista
0HQFLRQD6LOYDTXHORVIDPRVRV/LOLHQIHOG\/LOLHQIHOGGDQFXHQWDGHOSXQWRGHYLVWDVRVWHQLGR
por algunos que consideran que para que a un factor
pueda llamrsele causa de cierto efecto, dicho factor ha
GHVHUVXFLHQWH\QHFHVDULR5HVXOWDFXULRVRHOPRGR
como estos dos autores interpretan lo de necesario y suFLHQWH'LFHQWH[WXDOPHQWH7DOFRPRSRGHPRVVRVSHFKDULQWXLWLYDPHQWHHOWpUPLQRQHFHVDULRVHUHHUHDO
hecho de que el factor debe estar presente para que la
HQIHUPHGDGSXHGDRFXUULUPLHQWUDVTXHVXFLHQWHGHnota que, si el factor est presente, la enfermedad puede
RFXUULUSHURTXHVXSUHVHQFLDQRVLHPSUHUHVXOWDHQOD
DSDULFLyQGHDTXHOOD
Sin embargo, que la enfermedad pueda ocurrir en
SUHVHQFLDGHOIDFWRUVLJQLFDVLPSOHPHQWHTXHHVWHQR
es incompatible con aquella; y que no siempre la geneUHVLJQLFDMXVWDPHQWHTXHHVHIDFWRUQRHVVXFLHQWH
/DLQWHUSUHWDFLyQGHODVXFLHQFLDTXHKDFHQ/LOLHQIHOG
\/LOLHQIHOGHVH[WUDxD\DTXHKDFHSHQVDUTXHVHFUHH
TXHFRQVHUYDUODVDPtJGDODVHVXQDFDXVDVXFLHQWHSDUD
OD OHXFHPLD HQ WDQWR TXH KDEpUVHODV H[WLUSDGR WDPbin, ya que ninguno de los dos estados es incompatible
FRQODGROHQFLDDODYH]TXHQLQJXQRGHHOORVODJHQHUD
LQH[RUDEOHPHQWH
En el marco etiolgico, lo que realmente quiere deFLUTXHXQIDFWRUVHDQHFHVDULR\VXFLHQWHSDUDSURGXFLU
una enfermedad es que si est presente la enfermedad
HVSRUTXHDFWXyQHFHVDULDPHQWHHVHIDFWRU\YLFHYHUVD
Este doble condicionamiento, por otra parte, hace de la
GHQLFLyQ XQ LQVWUXPHQWR HVWpULO \D TXH VHJ~Q pO OD
enfermedad y la causa son la misma cosa. Stehbeens
UHULpQGRVHDODHWLRORJtDGHODVHQIHUPHGDGHV
ha llamado la atencin sobre el uso totalmente ambiguo
del trmino causa, que abarca factores contribuyentes,
PRGLFDGRUHVSUHGLVSRQHQWHV\FRQGLFLRQDOHV\DXQque este autor tampoco termina de comunicar con claridad qu entiende por cada uno de ellos, s da cuenta parFLDOGHODGLYHUVLGDGGHRSLQLRQHVTXHVHPDQHMDQDOUHVpecto. Menciona que en la (QFLFORSHGLDGHODV&LHQFLDV
Sociales6LPRQGHQHFRPRFDXVDDTXHOORTXH
441
ocasiona un resultado, o bien constituye un antecedente

uniforme de cierto fenmeno. La primera parte de esta
GHQLFLyQHVVLPSOH\FRUUHFWDSHURLPSURGXFWLYDSXHV
ODLQGHQLFLyQVHWUDQVHUHDOFRQFHSWRGHRFDVLRQDUOD
segunda parte, en cambio, es directamente inaceptable.
(VGLItFLOQRDSUHFLDUODSULPDYHUDFRPRXQantecedente
uniformeGHOYHUDQRSHURHVGLItFLODFHSWDUTXHXQDHVtacin sea causa de otra.
Escriba Paul Bernard: Los mdicos reconocen una
multitud de causas para una misma dolencia; pero no
todas las circunstancias enumeradas pueden considerarse causas: a lo sumo son medios o procesos por cuyo
conducto la enfermedad puede producirse.
Bernard aluda de hecho a tres nociones, aunque lo
KDFHGHPDQHUDPiVELHQFRQIXVDH[SOtFLWDPHQWHVHUHfera al agente causal y a los intermediarios imprescindibles para su actuacin, y tcitamente a otros factores
que no llegan siquiera a ser estos medios. Cualquiera
TXHVHDODGHQLFLyQIRUPDOGHHVWDFDWHJRUtDODGHQLcin funcional es decir, til a los efectos prcticos de
ODFDXVDGHXQHIHFWRGDGRSXHGHH[SUHVDUVHGHOPRGR
siguiente: cualquier factor, condicin o caracterstica,
cuya supresin elimina la posibilidad de que se produzca el efecto, es una causa del mismo.
%ROOHW HQ HVD PLVPD OtQHD HV FDWHJyULFR
DO DUPDU TXH OD ~QLFD SUXHED GH TXH XQ IHQyPHQR
GHVHPSHxD XQ SDSHO SDUFLDOPHQWH FDXVDO HQ UHODFLyQ
FRQ RWUR HV FRPSUREDU TXH XQD YH] VXSULPLGR HVWH
GHVDSDUHFH DTXHO (O XVR GHO DGYHUELR parcialmente
SDUHFH VXEUD\DU TXH HVWH SUDJPiWLFR HQIRTXH DWDxH
D IHQyPHQRV TXH QR WLHQHQ TXH VHU VXFLHQWHV
$EXQGDQGRHQODGHQLFLyQSURSXHVWDFDEHFRPHQWDU
que el manido ejemplo del bacilo de Koch como
FDXVDGHODWXEHUFXORVLVREYLDPHQWHVHLQVFULEHGHQWUR
de sus lmites. Pero tambin se ajustan a ella otros
factores cuya condicin de causa pudiera parecer algo
chocante. Consideremos un caso familiar a todos:
FXiO HV OD FDXVD GH XQ HPEDUD]R" /D DFFLyQ GH XQ
HVSHUPDWR]RLGH VDQR (V REYLR TXH VL VH HOLPLQD OD
SRVLELOLGDG GH TXH HVWH DJHQWH DUULEH DO yYXOR HO
embarazo no puede producirse; y el sostenimiento de
UHODFLRQHVVH[XDOHVVHJ~QHVWHHQIRTXHWDPELpQVHUtD
una causa de embarazo, pues su supresin elimina el
posible efecto. Sin embargo, la ausencia de mtodos
DQWLFRQFHSWLYRV GXUDQWH OD UHODFLyQ VH[XDO QR SXHGH
considerarse una causa de embarazo, ya que el uso de
tales medios no suprime necesariamente la posibilidad
GH TXH VH SURGX]FD 6LQWHWL]DQGR HVWD GHQLFLyQ
no distingue entre el agente directo y los rasgos
SRVLELOLWDGRUHVSDUDTXHHVWHVHH[SUHVHVHQVLEOHPHQWH
factores sin cuyo concurso no puede producirse el
efecto que se estudia; tanto uno como los otros son
causas del fenmeno.
442
De la mano de la concepcin de la multicausalidad

HVWiODLGHQWLFDFLyQHQ(SLGHPLRORJtDGHDVRFLDFLRQHVQR
causales y el fenmeno general de confusin que ha sido
considerado en otra seccin a la que remitimos al lector.
del equilibrio recurdese incluso la escisiparidad fractalGH%DXGULOODUGTXHOLQGDFRQHOPLWR\TXH

KDQLQWHUSUHWDGRFRQH[FHVLYDODVLWXGHOVHQWLGRSURSLRGH
los conceptos tcnicos sin haber satisfecho requisitos de
consistencia o rigor que en otras ciencias son ineludibles.
Complejidad y Caos
En torno a Sokal o el Caballo

de Troya de la Posmodernidad
Recientemente se han propuesto una serie de elementos

epistemolgico-metodolgicos como tendencia posible
para futuros desarrollos, que podran agruparse bajo la
designacin de nuevo paradigma. El nombre de teora de
ODFRPSOHMLGDGXQLFDUtDDOPHQRVSDUFLDOPHQWHODVGLYHUVDVFRQFHSWXDOL]DFLRQHVGHHVWDVQXHYDVLGHDVIXHU]D
cuyas nociones dominantes, en orden casi cronolgico,
incluiran lo que podramos llamar paradigma integral
GHODFRPSOHMLGDG5H\QRVRORVPHFDQLVPRVGH
control y retroalimentacin en ciberntica, los sistemas
abiertos en la teora general de los sistemas, los sistemas
DOHMDGRVGHOHTXLOLEULRODVHVWUXFWXUDVGLVLSDWLYDV\ODDXWRRUJDQL]DFLyQ\DXWRSRLHVLVHQODFLEHUQpWLFDWDUGtDOD
WHRUtDGHODVFDWiVWURIHV\ODPRUIRJpQHVLVODGLQiPLFD
no lineal y el caos. El paradigma de la complejidad ha
sido descrito por sus defensores como la tendencia cienWtFDGRPLQDQWHGHORVFRPRXQDSRUWHHVFODUHFHGRU
FDSD]GHH[SOLFDUFXDOTXLHUVLVWHPDFRPSOHMRHQIXQFLyQ
GHXQDVSRFDVUHJODV/HZLQXQDnueva clase de
ciencia:ROIUDPXQDQXHYDUHYROXFLyQFLHQWtFD6SRUW\SRUVXVGHWUDFWRUHVFRPRXQDPRGD
pasajera, un modelo forzadamente impuesto por tcticas
PHGLiWLFDV\GHUHODFLRQHVS~EOLFDV'UHVGHQXQ
bluff\XQDHPSUHVDGHVWLQDGDDOIUDFDVR+RUJDQ
Aunque la realidad debe situarse probablemente en un
punto intermedio entre estas posturas polares, s parece
FLHUWRTXHDOPHQRVWRGDYtDQRKDQHQWUDGRHQHOJUDQUHpertorio de la ciencia en general y son, como suele decirse, una especializacin de nicho, sobre todo en las llamadas ciencias blandas, si bien han dado y continan dando
PXFKRTXHKDEODU%DVWHUHFRUGDUODSROYDUHGDOHYDQWDGD
por el Asunto Sokal y los subsiguientes comentarios hipercrticos de Sokal y Bricmont sobre pensadores que
SUHVXPHQGHDPSOLDIDPLOLDULGDGFRQIRUPDVDYDQ]DGDV
GHODWHRUtDGHODFRPSOHMLGDGIUDFWDOHVVLVWHPDVDOHMDGRV
Vale la pena comentar con algn detalle el llamado

Asunto Sokal, bsicamente y adems de sus ribetes casi
QRYHOHVFRV SRU VX SURIXQGD VLJQLFDFLyQ SDUD HO VXVtento epistemolgico de la ciencia en general.
Corra 1996 y Social Text'XNH8QLYHUVLW\3UHVV
XQD GH ODV SULQFLSDOHV UHYLVWDV QRUWHDPHULFDQDV GH HVWXGLRVFXOWXUDOHVGHGLFyXQQ~PHUREDMRHOVXJHUHQWH
ttulo de Science Wars que remite a la famosa pelcula y
tambin a las guerras de religin en la Europa del siglo
XVI en las que el que militaba en el bando contrario
HUDODSHUVRQLFDFLyQGHOPDO\ GHEtDVHU TXHPDGRD
los estudios sociales y culturales de la ciencia. En este,
HOItVLFRGHL]TXLHUGDIXHSURIHVRUGHPDWHPiWLFDVHQ
OD8QLYHUVLGDG1DFLRQDOGH1LFDUDJXDEDMRHOJRELHUQR
VDQGLQLVWD$ODQ6RNDOSXEOLFyRXQWUDEDMRFWLFLRWLtulado Transgrediendo los Lmites: Hacia una HermeQpXWLFD7UDQVIRUPDWLYDGHOD*UDYHGDG&XiQWLFD
6RNDOOOHYyDVtDFDERXQH[SHULPHQWRTXHpOPLVPR
GHQLy FRPR QR FRQWURODGR, y ciertamente sangriento
y peligroso segn muchas opiniones, queriendo dejar en
HYLGHQFLD GH XQD YH] \ SDUD VLHPSUH OD VXSHUFLDOLGDG
GHODSHUVSHFWLYDGHODFRQVWUXFFLyQVRFLROyJLFDGHPRVWUDQGRTXHORVUHGDFWRUHV\OHFWRUHVGHGLFKDUHYLVWDTXH
UHSUHVHQWDEDQODRU\QDWDGHOiPELWRGHORVHVWXGLRVVRFLDOHVFRQVLGHUDUtDQ\ODUHYLVWDSXEOLFDUtDGHFODUDFLRnes absurdas bsicamente un sinsentido, en palabras del
mismo fsico como normales y ciertas si estaban bien
redactadas y citadas especialmente bien citadas y si adems coincidan con la postura ideolgica de los editores.
/DWHVLVFHQWUDOGHODUWtFXORHUDTXHODFLHQFLDQLVHFXODUSRVPRGHUQDKDEtDVXSHUDGRHOSDUDGLJPDFDUtesiano-newtoniano, demostrando que la realidad fsica
es una construccin social y lingstica no menos que
una realidad materialTXHHOFRQRFLPLHQWRFLHQWtFR

GXUDQWHDxRVPHSUHRFXSyXQDSDUHQWHGHFOLQDPLHQWRHQORVHVWiQGDUHVGHULJRULQWHOHFWXDOHQHOiPELWRGHODVKXPDQLGDGHV
DFDGpPLFDVSHURVR\VRORXQItVLFRTXpSRGtDKDFHU"SDUDSUREDUORVHVWiQGDUHVLQWHOHFWXDOHVHQERJDPHGHFLGtDOOHYDUDFDER
XQH[SHULPHQWRGHFLGLGDPHQWHQRFRQWURODGR6RNDO$op. cit.

...y todo el trabajo es esencialmente un cemento que mantiene pegadas sin ninguna lgica citas de muchos famosos intelectuales franceses y norteamericanos que hacen declaraciones bastante ignorantes sobre fsica o matemtica con grandilocuencia...

1RGHMDGHVHUVRUSUHQGHQWHTXHODWHVLVGRFWRUDOGHOIXQGDGRUGHODVRFLRORJtDGHODFLHQFLD5REHUW0HUWRQGHVRVWXYLHVH
en serioTXHQRVRORHOHUURURODLOXVLyQRODVFUHHQFLDVVLQYHULFDUVLQRWDPELpQHOGHVFXEULPLHQWRGHODYHUGDGHVWiQVRFLDO
HKLVWyULFDPHQWHFRQGLFLRQDGRV0HUWRQ6FLHQFH7HFKQRORJ\DQG6RFLHW\LQWK&HQWXU\(QJODQG
HV XQ PHUR UHHMR GH ODV LGHRORJtDV GRPLQDQWHV \ GH

las relaciones de poder inherentes a la cultura que lo
SURGXFH \ TXH HO GLVFXUVR FLHQWtFR QR SXHGH DVSLUDU
DXQDSRVLFLyQHSLVWHPROyJLFDSULYLOHJLDGDUHVSHFWRGH
otros saberes.
/D OtQHD DUJXPHQWDO GHO WUDEDMR VH GHVHQYXHOYH HQ
YDULDVHWDSDV(QSULPHUOXJDU6RNDODVRFLDODLQWHUSUHWDcin estndar de la teora cuntica con la epistemologa
SRVPRGHUQD YLQFXODQGR HO SULQFLSLR GH FRPSOHPHQWDriedad de Bohr con las nociones de dialecticismo, ruptuUDLQWHUFRQH[LyQ\KROLVPR(QODVHJXQGDVHFFLyQVXEUD\DTXHODUHODWLYLGDGSURSRUFLRQDLGHDVUDGLFDOPHQWH
QXHYDV \ FRQWUDLQWXLWLYDV GHO HVSDFLRWLHPSR /XHJR
dirige la atencin al paralelismo del uso de la topologa
en fsica con su utilizacin por Lacan, cita a Althusser
\VXJLHUHTXHHOSVLFRDQiOLVLVKDVLGRFRQUPDGRSRUOD
teora del campo cuntico, comenta a Irigaray y la teora
de los conjuntos.
Su espuria conclusin es que la caracterstica de la
ciencia posmoderna tiene el acento puesto en la no linealidad y discontinuidad, la deconstruccin del dualismo metafsico y la eliminacin de la distincin entre
sujeto y objeto, por lo tanto, en el abandono de caractersticas ontolgicas estticas y el nfasis en el simbolismo y la representacin.
Algunos fragmentos destacados de su trabajo son
los siguientes:
...por tanto, la relatividad general nos fuerza a nociones radicalmente nuevas y contraintuitivas del espacio, el tiempo y la causalidad... por esto, no sorprende que tenga un impacto profundo no solo en ciencias
QDWXUDOHV VLQR HQ ORVRItD FUtWLFD OLWHUDULD \ FLHQFLDV
VRFLDOHVHQWpUPLQRVPDWHPiWLFRVODREVHUYDFLyQGH
Derrida se relaciona a la invariancia de las ecuaciones
GH(LQVWHLQEDMRGLIHRPRUVPRVHVSDFLRWHPSRUDOHVQR
lineales... el punto central es que este punto invariante
implica que cualquier punto en el espacio tiempo puede
convertirse en cualquier otro... se erosiona la diferencia
HQWUHREVHUYDGRUREVHUYDGRODGH(XFOLGHV\OD*GH
Newton, antes pensadas como constantes universales
se perciben ahora en su historicidad ineluctable; y el
observador putativo se vuelve fatalmente des-centrado,
GHVFRQHFWDGRGHFXDOTXLHUYtQFXORHSLVWpPLFRDXQSXQWRHVSDFLRWHPSRUDOTXH\DQRSXHGHVHUGHQLGRVROR
por la geometra6RNDOD
La prensa del mundo reaccion con una mezcla de
grandes titulares, horror y admiracin cuando Sokal reYHOy VX HQJDxR HQ RWUD UHYLVWD Lingua Franca, poco
tiempo despus. Sokal se dedic en esta publicacin de
GHVYHODPLHQWRDGHIHQHVWUDUSXQWLOORVDPHQWHVXVFRQFHSWRVSUHYLRV\FXDQGR\DODVDJXDVLGHROyJLFDVHVWDEDQWDQ
443
GLYLGLGDVTXHODPLWDGGHORVFLHQWtFRVDSODXGtDVXVLGHDV
y la otra mitad criticaba o al menos miraba con escepticismo diciendo que eran sencillamente absurdos ...una
FDQWLGDGGHQLGDPDWHPiWLFDPHQWHQRSXHGHVHUDIHFWDGD
SRUXQGHVFXEULPLHQWRItVLFR\*VLJXHQVLHQGRFRQVWDQWHVXQLYHUVDOHVSRURWUDSDUWHHOUHVWRGHODVFLWDVMXQWDQ
palabras que suenan bienGHVFHQWUDGRGHVFRQHFWDGRGH
FXDOTXLHU YtQFXOR HSLVWpPLFR KLVWRULFLGDG LQHOXFWDEOH
SHURHVWiQEiVLFDPHQWHYDFtDVGHFRQWHQLGR3HURKD\PiV
absurdos, por ejemplo, cmo podra la relatividad general tener un profundo impacto en la crtica literaria? este
GHFODUDTXHIXHRWURGHVXVIDYRULWRV
3RU TXp VH SXEOLFy HO DUWtFXOR" Sokal dice que
jams comprendi por qu al menos los editores de la
UHYLVWD QR KLFLHURQ YHU VX WUDEDMR SRU XQ HVSHFLDOLVWD
en ciencias duras; su principal truco fue la referencia
a autores de peso y todo el trabajo es esencialmente un
cemento que mantiene pegadas sin ninguna lgica citas
de muchos famosos intelectuales franceses y norteamericanos que hacen declaraciones bastante ignorantes
sobre fsica o matemtica con grandilocuencia. Sokal,
incluso, se dio el gusto de rechazar un recorte en su apaUDWRELEOLRJUiFRPX\H[WHQVRFRQQRWDVLQFOXLGDVD
pedido de los editores, argumentando que las citas eran
parte indisoluble del trabajo y que si se pretenda reFRUWDUODVUHWLUDUtDODSXEOLFDFLyQ\ORVHGLWRUHVGLHURQ
marcha atrs y aceptaron!
Sokal critica cidamente a los autores no especialistas que abusan de conceptos fsico-matemticos, geneUDQGRFLWDVORVXFLHQWHPHQWHELHQHVWUXFWXUDGDVFRPR
para que los lectores legos no puedan jams descubrir
VXV IDODFLDV QDGLH GLUi MDPiV TXH HO HPSHUDGRU HVWi
GHVQXGR HVWR HV SDUWLFXODUPHQWH FLHUWR HQ )UDQFLD \
FRQVLVWHQHQLPSRUWDFLyQRH[SROLDFLyQGHFRQFHSWRV
desde la fsica o la matemtica hacia el psicoanlisis,
OD VHPLyWLFD OD VRFLRORJtD VLQ QLQJXQD MXVWLFDFLyQ
QL EDVDPHQWR /DFDQ .ULVWHYD R ELHQ H[KLELFLyQ GH
IDOVDLOXVWUDFLyQ\MXHJRVGHSDODEUDV9LULOLR'HOHX]H
*XDWWDUL%DXGULOODUG
6RNDOGLFHVLHOQ~FOHRYHUGDGHUDPHQWHGXURGHVX
discurso, que yo puedo juzgar adecuada y crticamente
por tener la expertise para ello, es un desastre, un absurdo, un sinsentido, estoy autorizado a suponer que el
resto de la obra tambin debe serlo... Por otra parte, si la
FLHQFLDHVXQDSRUWHGHFRQRFLPLHQWRVXVWDQWLYRFyPR
SHUVRQDV WDQ LJQRUDQWHV SXHGHQ DSRUWDU QDGD" VH UHHUHHQHVWHFDVRD/XFH,ULJDUD\\VXVsesudas referencias a las teoras de Einstein... que segn Sokal jams
comprendi
Sobre Lacan, otro blanco preferido, dice en el artculo,
HQFODYHGHVRUQDPiVD~QFRPRVRVSHFKDED/DFDQ
KD\ XQD tQWLPD FRQH[LyQ HQWUH OD HVWUXFWXUD H[WHUQD GHO
mundo fsico y su representacin psicolgica interna en
444
tanto teora de nudos... esta hiptesis ha sido recientemente

FRQUPDGDSRUODGHULYDFLyQGH:LWWHQGHODVLQYDULDQWHV
GHQXGRHQSDUWLFXODUHOSROLQRPLRGH-RQHVSDUDODWHRUtD
GHFDPSRFXiQWLFRWULGLPHQVLRQDOGH&KHUQ6LPRQVS

Como se sabe, Lacan es uno de los ms famosos
\ FRQWURYHUWLGRV SVLFRDQDOLVWDV GH TXLHQ VH GLMR TXH
WUDQVFULELy HO SVLFRDQiOLVLV HQ WpUPLQRV ORVyFRV \
PDWHPiWLFRV1RGLVFXWH6RNDOVXREUDHQH[WHQVRSHUR
s algunas citas matemticas, por ejemplo el rol de los
nmeros imaginarios:
FDOFXODQGRODVLJQLFDFLyQGHDFXHUGRDOPpWRGR
algebraico usado aqu, tenemos:
6VLJQLFDQWH
VVLJQLFDGR
VLHQGRV SURGXFHV
3RU WDQWR HO yUJDQR HUpFWLO YLHQH D VLPEROL]DU HO
lugar de jouissance, no en s mismo, ni siquiera en la
forma de una imago, sino como una parte faltante en
ODLPDJHQGHVHDGD""HVDHVODUD]yQ""SRUODTXH
HVHTXLYDOHQWHDODGHODVLJQLFDFLyQPHQFLRQDGD
arriba, de la jouissanceTXHGHYXHOYHSRUHOFRHFLHQWH
GHVXGHFODUDFLyQODIDOWDGHVLJQLFDQWH/DFDQ
Seminario de 1960
Segn Sokal, claramente, la notacin matemtica
VH YH SURIXQGD \ PLVWHULRVD SDUD ORV TXH QR KDQ
estudiado matemticas. La obra de Lacan est plagada
de abusos, p. ej. lgica matemtica, fsica, etc.; pareFHUD]RQDEOHTXHHQOXJDUGHSURYHHUDQDORJtDV~WLOHV
estas referencias permitieron a Lacan impresionar a su
DXGLHQFLD QR YHUVDGD HQ PDWHPiWLFD KDFLHQGR JDOD GH
XQDHUXGLFLyQVXSHUFLDODOPLVPRWLHPSRTXHSRQtDXQ
EDUQL]FLHQWtFRDVXGLVFXUVR
Termina diciendo Sokal en Lingua Franca, 6, 4,
1996: No se me escapan las cuestiones ticas relacioQDGDVFRQPLSRFRRUWRGR[RH[SHULPHQWR/DVFRPXQLGDGHVSURIHVLRQDOHVDFW~DQVREUHODEDVHGHODFRQDQ]D HO HQJDxR PLQD HVD FRQDQ]D 3HUR HV LPSRUWDQWH
HQWHQGHUH[DFWDPHQWHORTXHKLFH0LDUWtFXORHVXQHQsayo terico basado en fuentes pblicamente accesibles,
todas las cuales fueron minuciosamente citadas en notas
a pie de pgina. Todas las fuentes son reales y todas
ODV FLWDV ULJXURVDPHQWH H[DFWDV QLQJXQD HV LQYHQWDGD
Ahora, es cierto que el autor no cree en su propia arJXPHQWDFLyQ 3HUR SRU TXp KDEUtD HOOR GH LPSRUWDU"
El deber de los editores, como acadmicos, es juzgar la
YDOLGH]\HOLQWHUpVGHODVLGHDVVLQWRPDUHQFXHQWDGH
GyQGHSURYHQJDQSRUHVRPXFKDVUHYLVWDVDFDGpPLFDV
XWLOL]DQHODUELWUDMHFLHJR6LORVHGLWRUHVGHSocial Text
HQFRQWUDURQPLVDUJXPHQWRVFRQYLQFHQWHVSRUTXpKDbran de desconcertarse simplemente porque yo no lo
KDJR"2HVTXHVRQPiVVXPLVRVDODDXWRULGDGFXOWXUDO
GHODWHFQRFLHQFLDTXHORTXHOHVJXVWDUtDDGPLWLU"
En ltima instancia, recurr a una parodia por una
simple razn pragmtica. Los blancos de mi crtica, a
esta altura, se han transformado en una subcultura acaGpPLFDDXWRSHUSHWXDQWHTXHWtSLFDPHQWHLJQRUDRGHVSUHFLDRODFUtWLFDUD]RQDGDH[WHUQD(QWDOVLWXDFLyQVH
requera una demostracin ms directa de los estndares
intelectuales de dicha subcultura. Pero, cmo puede
GHPRVWUDUXQRTXHHOHPSHUDGRUHVWiGHVQXGR"/DViWLUD
es, de lejos, la mejor arma; y el golpe que nunca puede
GHVYLDUVH HV HO TXH XQR VH LQLJH D Vt PLVPR 2IUHFt
a los editores de Social Text una oportunidad para dePRVWUDUVXULJRULQWHOHFWXDO3DVDURQODSUXHED"1ROR
FUHRS
Deseamos destacar, para terminar este tema, que
XQRV DxRV DQWHV GH OD SXEOLFDFLyQ GH 6RNDO 0DULR
%XQJHSXEOLFyHQXQDUHYLVWDHVSHFLDOL]DGDXQDFUtWLFD
con su habitual estilo iconoclasta y hasta nihilista
a la escuela hermenutica y otras relacionadas que se
MDFWDEDQGHKDEHUUHYROXFLRQDGRODORVRItD\ODVRFLRloga de la ciencia. Bunge aleg que estas ideas subjeWLYLVWDV\UHODWLYLVWDVHUDQYLHMDV\IDOVDVHFKDQGRSRU
tierra tesis sobre la VRFLRORJtDGHORVSpSWLGRV o teoras
como la de la VtOLVFRPRFRQVWUXFFLyQGHODFRPXQLGDGPpGLFDGH)OHFNXQFRQVWUXFWLYLVWDVRFLDOUDGLFDO
Bunge se ha mostrado muy reaccionario y hasta desSHFWLYRFRQWUDHVWDVLGHDVGHconstructos en el sentido
DPSOLR GH 6KHOGRQ :DWWV HVSHFLDOPHQWH HQ UHODFLyQ
DOVLGD\)RXFDXOWKDOOHJDGRDGHFLUTXHSRFRVRVSHFKDEDHOOyVRIRTXHXQDconstruccin social acabara
FRQVXYLGD5HFXHUGDTXHORVDVtOODPDGRVVRFLyORJRV
de la ciencia pueden ser moderados, admitiendo que la
RUJDQL]DFLyQ VRFLDO FRQGLFLRQD OD LQYHVWLJDFLyQ SHUR
negando que ella dicte los resultados de la pesquisa o
GLFWDPLQHVREUHVXYDORUGHYHUGDGRSXHGHQVHUUDGLFDOHV\H[WUHPLVWDVVRVWHQLHQGRTXHODYHUGDGHVXQD
LOXVLyQRFRQYHQFLyQVRFLDOTXHWRGDVODVSURSRVLFLRQHVFLHQWtFDVLQFOXVRODVPDWHPiWLFDVWLHQHQXQ
contenido social y son aceptadas o rechazadas despus
de mucho negociar.
Paradigmas de la Complejidad
La teora de la complejidad fue desarrollada en una forPDVLVWHPiWLFDSRU(GJDU0RULQ6H
trata de una aplicacin generalizada de la premisa de que
OD LQYHVWLJDFLyQ FLHQWtFD FRQWUDULDPHQWH DO HQIRTXH
SRVLWLYLVWD FRQYHQFLRQDO GHEH UHVSHWDU OD FRPSOHMLGDG
inherente a los procesos concretos de la naturaleza, de
ODVRFLHGDG\GHODKLVWRULD6HSODQWHDQYDULDVSRVLELOLGDGHVHQFXDQWRDXQDGHQLFLyQGHODFRPSOHMLGDGDSDUWLU
GHXQDSHUVSHFWLYDHSLVWHPROyJLFDHQSULPHUOXJDUSR-
GUtDPRV GHQLU OD FRPSOHMLGDG FRPR HO HTXLYDOHQWH GH

ODSOXUDOLGDGGHQLYHOHVRODGLYHUVLGDGGHODVUHODFLRQHV
entre los componentes de un objeto determinado, si bien
la complejidad no es en sentido estricto un atributo ontolgico propio de los fenmenos sino ms bien una escala
LQKHUHQWHDOSXQWRGHYLVWDTXHVHDGRSWD\ORVFRQFHSWRVTXHVHXVDQ5H\QRVR\SRURWUDSDUWHQRHV
QHFHVDULRXQJUDQQ~PHURGHYDULDEOHVSDUDFDUDFWHUL]DU
a la complejidad, esto es, una ameba puede ser tan compleja como un sistema planetario. La complejidad de un
modelo puede entenderse como su naturaleza, que en el
OHQJXDMHVLVWpPLFRFRQYHQFLRQDOFRUUHVSRQGHDODSURSLHdad de retroaccin de un modelo heurstico, por lo que
VH KD HPSOHDGR FRQ FLHUWD IUHFXHQFLD OD H[SUHVLyQ teora de los sistemas dinmicos para designar los modelos
FRPSOHMRVJHQHUDGRVHQHOFRQWH[WRGHSURSXHVWDVGHXQ
SDUDGLJPDFLHQWtFRGLIHUHQWH(QXQPRPHQWRLQLFLDOVH
pens que la indeterminacin sera la propia aleatoriedad.
Sin embargo, luego se descubri que tal orden de fenmenos no segua una regla probabilista. En ese caso, la
cuestin no se situara en la oposicin entre estocstico
YHUVXV GHWHUPLQLVWD \ Vt HQWUH IXQFLRQHV GHWHUPLQDGDV
XQtYRFDV\PRQyWRQDVYHUVXVGHWHUPLQDFLRQHVPiVFRPplejas. Inicialmente, se llam a tales procesos fenmenos
caticos, lo que lleg a inspirar un nombre genrico a esa
SHUVSHFWLYDODciencia del caos*OHLFN$FWXDOPHQWHVHHQFXHQWUDHQFXUVRXQDUHFWLFDFLyQJHQHUDOGH
fenmenos caticos para procesos de determinacin no
lineal, tambin llamados procesos sistmicos dinmicos.
'HODWWUH 'H KHFKR OD FDUDFWHUtVWLFD PiV YLVLEOH
del llamado nuevo paradigma WDO YH] VHD OD QRFLyQ GH
no linealidad, en el sentido del rechazo de la doctrina de
ODFDXVDOLGDGVLPSOH(QHVWHFRQWH[WRUHFXHUGD*ULEELQ
YpDVH*ULEELQTXHHQQXHVWUDH[SHULHQFLDFRWLGLDna los cambios se producen mayormente en forma lineal,
HVWR HV KDFH IDOWD HO GREOH GH IXHU]D SDUD OHYDQWDU GRV
NLORVTXHSDUDOHYDQWDUXQRRDOFDPLQDUVLGDPRVGRV
pasos, la distancia recorrida es el doble que para dar uno.
Si caminar no fuese un fenmeno lineal, cada paso posteULRUDOSULPHURVXFHVLYDPHQWHQRVOOHYDUtDDXQDGLVWDQFLD
FDGDYH]PD\RUGHODUHFRUULGDHQORVSDVRVDQWHULRUHV
As, no linealmente, apenas una docena de pasos habran
hecho recorrer ms de un kilmetro.
Los procesos no lineales hacen que los objetos se
alejen muy rpidamente de su punto de partida, hecho
\DVHxDODGRSRU3RLQFDUpTXHKDEOyGHODVHQVLELOLGDG
de muchos sistemas del mundo real a sus condiciones
LQLFLDOHV HVWR VH HMHPSOLFD FRQ HO VHQFLOOR DFWR GH
dejar caer una hoja de papel desde una cierta altura y
YLHQGR FyPR FDGD YH] UHFRUUH XQ LWLQHUDULR GLIHUHQWH
TXHSDUHFHDOHDWRULRHQYHUGDGFDGDYH]XQRODVXHOWD
DGLIHUHQWHVDOWXUDVYDULDQGRJUDQGHPHQWHODVFRQGLFLRnes iniciales del proceso.
445
La importancia crtica de estos sistemas condicin

inicial dependientes es que limitan crticamente nuestra
capacidad de prediccin. En efecto, en un sistema lineal
XQSHTXHxRHUURULQLFLDOVHWUDGXFLUiHQQRPiVTXHXQ
SHTXHxRHUURUQDOSHURHQXQRQROLQHDOHOHUURUQDO
VHUiLQDFHSWDEOH6HJ~Q3RLQFDUpHVWRVLJQLFDTXHQR
SRGHPRVFDOFXODUFyPRYDULDUiXQVLVWHPDFRQHOSDVR
del tiempo porque la determinacin de sus componentes
LQLFLDOHV QR HV GHPDVLDGR SUHFLVD \ FRQYHQJDPRV HQ
TXHGLItFLOPHQWHORVHDHQDEVROXWRHQODYLGDUHDO(Q
su obra seminal 6REUHODFLHQFLD\VXPpWRGR, Poincar
escriba:
XQD FDXVD PX\ SHTXHxD TXH HVFDSD D QXHVWUD
percepcin determina un efecto considerable que no poGHPRV GHMDU GH YHU \ OXHJR GHFLPRV TXH HVWR VH GHEH
DOD]DUSXHGHVXFHGHUTXHXQDVSHTXHxDVGLIHUHQFLDV
en las condiciones iniciales produzcan unas diferencias
PX\JUDQGHVHQORVIHQyPHQRVQDOHVXQSHTXHxRHUURU
en lo anterior producir un enorme error en lo posterior,
la prediccin se hace imposible y lo que tenemos es un
fenmeno fortuito. Slo que a esta altura uno podra
SUHJXQWDUVHVLH[LVWHXQVLVWHPDOLQHDOHQHVWDGRSXURHQ
HO PXQGR UHDOPi[LPHFRQ LQVWUXPHQWRV GH PHGLFLyQ
LPSHUIHFWRV\HQPXFKRVFDVRVWHxLGRVGHVXEMHWLYLGDG
,PDJLQHPRV TXH XQ LQYHVWLJDGRU PLGH XQD FRQGLFLyQ
inicial y predice un resultado; un segundo mide otro
estado inicial y predice un segundo desenlace y as suFHVLYDPHQWH DO QDO DPERV HUUDUiQ SRU GHIHFWR HQ OD
herramienta o el procedimiento de medicin.
3RLQFDUp HMHPSOLFD HVWR FRQVLGHUDQGR HO WLHPSR
atmosfrico.
3RUTXpWLHQHQORVPHWHRUyORJRVWDQWDVGLFXOWDGHV
SDUDSURQRVWLFDUHOWLHPSRFRQFLHUWDVHJXULGDG"3RUTXp
SDUHFHTXHODVOOXYLDVHLQFOXVRODVWRUPHQWDVOOHJDQSRU
D]DU"9HPRVTXHODVJUDQGHVSHUWXUEDFLRQHVVHSURGXFHQ
generalmente en zonas donde la atmsfera se encuentra
HQHTXLOLEULRLQHVWDEOH/RVPHWHRUyORJRVYHQFODUDPHQWH
que el equilibrio es inestable, que se formar un cicln en
DOJ~QOXJDUSHURQRHVWiQHQVLWXDFLyQGHGHFLUFRQH[DFWLtud dnde; una dcima de grado ms o menos en cualquier
punto dado y el cicln se desencadenar aqu y no all, cauVDQGRHVWUDJRVHQ]RQDVTXHHQRWURFDVRQRVHKDEUtDQYLVWRDIHFWDGDV6LVHKXELHUDQGDGRFXHQWDGHTXHH[LVWtDHVWD
diferencia de una dcima de grado, habran podido saber
GHDQWHPDQRORTXHSDVDEDSHURODVREVHUYDFLRQHVQRVRQ
VXFLHQWHPHQWHDPSOLDVRSUHFLVDV\HVWDHVODUD]yQSRUOR
que todo parece ser fruto del azar.
Asociaciones dbiles y
predicciones de baja estabilidad
La lgica subyacente al caos y la complejidad implica
en esencia leyes sencillas, procesos no lineales, sensi-
446
bilidad a las condiciones iniciales y a la retroalimentacin... todo esto, ni ms ni menos, hace funcionar el
mundo. En arenas epidemiolgicas, la mayora de los
modelos de determinacin de riesgo sera sensible a
condicionantes que, al comienzo de los procesos determinantes, es probable que ni siquiera fueran registradas por su aparente poca importancia. La metodologa
epidemiolgica omite hoy por hoy esa potencialidad de
ODVDVRFLDFLRQHVGpELOHV. En el abordaje de los sistemas
dinmicos, los parmetros son inestables, esto es, cambian a cada momento las propias reglas de determinaFLyQ\VXEYLHUWHQHOSURSLRXVRGHOPRGHODGR
Cuando se habla de historicidad de los procesos
VDOXGHQIHUPHGDG XQR VH UHHUH D OD SRVLELOLGDG GH
apertura para alteraciones de los elementos y parmeWURV GH XQ SURFHVR GDGR GH GHWHUPLQDFLyQ GH GDxRV D
la salud. Los otros paradigmas tienen como mtodo la
MDFLyQGHSDUiPHWURVGHLQLFLRGHORVSURFHVRVGHGHterminacin y como regla el establecimiento de efectos
HVSHFtFRV6HFLWDTXHVLSRUHMHPSORVHFRQFOX\HXQ
estudio de incidencia de la enfermedad D en la ciudad
Xa, escribiremos un artculo describiendo las condiciones de ocurrencia de casos como factores de riesgo para
DTXHOOD HQIHUPHGDG &XDQGR HQYLHPRV HO WUDEDMR SDUD
VXSXEOLFDFLyQTXHVDOGUiDODxRVLJXLHQWHWRGRORTXH
encontramos ya ser pasado, los parmetros del modelo
GHULYDGRGHDTXHOODREVHUYDFLyQ\DQRVHUiQPiVOHJttimos descriptores del proceso en estudio. Por lo tanto,
KD\XQDH[SHFWDWLYDGHTXHORVPRGHORVWtSLFRVGHO3Dradigma III consideren la posibilidad de inestabilidad de
sus parmetros, produciendo la pomposa denominacin
de predicciones de baja estabilidad.
/RV PRGHORV H[SOLFDWLYRV GHO OODPDGR 3DUDGLJPD
III deben tambin considerar la interdependencia estructural, esto es, que la complejidad de una estructura
GDGDGHH[SOLFDFLyQQRUHSRVDVyORVREUHHOQ~PHURGH
factores y elementos comprometidos, sino tambin en
ODGLYHUVLGDGGHVLVWHPDVLQWHUDFWLYRVHQHOSURFHVRVDOXGHQIHUPHGDG HVSHFtFDPHQWH OD LQWHUGHSHQGHQFLD
estructural implica el rechazo de cualquier posibilidad
de patrones aislados de determinacin. Esto implica el
QGHODLOXVLyQGHQH[RVHIHFWRHVSHFtFRVGHOtQHDV
causa-efecto puras, aunque manteniendo la idea de que
PRGLFDFLRQHV DXQ PtQLPDV HQ FXDOTXLHU SDUiPHWUR
GHXQSURFHVRLQYROXFUDGRSXHGDQLQXLUHQFXDOTXLHU
elemento del sistema. En ese paradigma, entonces, se
montan modelos de sistemas dinmicos, se proponen
REMHWRV WRWDOL]DGRV FRQ XQD H[SHFWDWLYD GH LQWHUGHWHUPLQDFLyQ VLVWpPLFD &RPR VH WUDWD GH XQD SHUVSHFWLYD
WRGDYtDHQIRUPDFLyQHQYDULRVFDPSRVFLHQWtFRVKD\
XQD JUDQ GLYHUVLGDG GH HVWUDWHJLDV GH DSUR[LPDFLyQ D
los objetos, tratadas tericamente de forma incipiente.
Entretanto, se sabe que modelos matemticos lineales
VLPSOHVRH[SDQGLGRVQRVRQFDSDFHVGHGDUFXHQWDGHOD
complejidad de los procesos abordados, proponindose
SDUDHVRIXQFLRQHVQROLQHDOHVGHGLYHUVRVyUGHQHV3RU
ejemplo, los modelos de regresin logstica resultan de
una linealizacin forzada de una funcin no lineal espeFLDO WLSR ORJDUtWPLFR 5RWKPDQ (Q (SLGHPLRloga no tenemos costumbre ni familiaridad en trabajar
FRQUHSUHVHQWDFLRQHVJUiFRPDWHPiWLFDVTXHH[FHGDQ
la complejidad de los planos cartesianos, sin embargo,
tenemos noticias del uso de fractalesHQODLQYHVWLJDFLyQ
FLHQWtFDHQRWUDViUHDV(QHOFDPSRGHODVDOXGODSURpuesta de modelos ecosocialesGH1DQF\.ULHJHU
y, de un cierto modo, el paradigma de las cajas chinas
GH6XVVHU 6XVVHUDVHIXQGDPHQWDQHVHQcialmente en la aplicacin de un enfoque fractal al proFHVRGHFRQVWUXFFLyQGHOREMHWRGHOD6DOXG&ROHFWLYD
Edward Lorenz descubri que, tal como sucede con
el problema de tres cuerpos, las predicciones mediante
computadora con respecto a las propiedades atmosfriFDVSRUHMHPSORODWHPSHUDWXUDGLYHUJHQDPSOLDPHQWH
aunque partan de condiciones iniciales casi idnticas. Los
cambios de un estado a otro parecen producirse aleatoriamente. La cuestin de la determinacin a las condiciones
iniciales de un sistema es el tema en el que Lorenz centr
su atencin y el ncleo central de la manera moderna de
entender el caos. En una publicacin de un congreso celeEUDGRHQ:DVKLQJWRQ'&HQ/RUHQ]SUHVHQWy3UHGLFWDELOLW\'RHVWKHDSRIDEXWWHU\VZLQJVLQ%UD]LO
VHW RII D WRUQDGR LQ7H[DV" 3UHGLFWLELOLGDG SXHGH HO
batir de las alas de una mariposa en Brasil desencadenar
XQWRUQDGRHQ7H[DV"/DDQDORJtDQRGHEHWRPDUVHDO
SLH GH OD OHWUD SRU VXSXHVWR \ HV PiV ELHQ XQD JXUD
PHWDIyULFDLPSDFWDQWHSRUFLHUWRTXHKDOOHJDGRDFRQYHUWLUVH FDVL HQ HO ORJRWLSR GHO FDRV (O FpOHEUH JUiFR
se confunde con el no menos clebre efecto mariposa y
VHUHHUHDODGHSHQGHQFLDFUtWLFDDORVHVWDGRVLQLFLDOHV
\DODLQWHUFRQH[LyQ(VFXULRVRDGHPiVTXHFXDQGRHO
DWUDFWRUGH/RUHQ]VHJUDFDHQXQSDSHORHQXQD3&
forma un dibujo bastante parecido a las alas de una maULSRVD(VOODPDWLYRTXHODLGHDGHODVHQVLELOLGDGDODV
FRQGLFLRQHVLQLFLDOHV\ODJXUDGHXQDPDULSRVDIXHURQ
SUHJXUDGRV SRU HO DUWH HQ 5D\ %UDGEXU\ LPDJLQyXQFXHQWRLQPRUWDO$VRXQGRI7KXQGHUHQHOTXH
XQRVFD]DGRUHVTXHYLDMDEDQDWUiVHQHOWLHPSRPLOORQHV
GHDxRVSDUDUHDOL]DUVDIDULVSUHKLVWyULFRVDOWHUDEDQWRGR
HOGHYHQLUSRVWHULRUDODSODVWDUDXQDSHTXHxD\DSDUHQWHPHQWHLQVLJQLFDQWHPDULSRVD
Caos, estructuras disipativas

y modelos no lineales
La utilizacin del trmino griego caosTXHHTXLYDOHD
desorden, antnimo del trmino cosmos TXH VLJQLFD
ordenSDUDGHVFULELUVLVWHPDVGHUHODFLRQHVQROLQHDOHV
LQGLFD TXH HVWD SHUVSHFWLYD VH DEUH D OD FRQVLGHUDFLyQ
GHSDUDGRMDVLQWROHUDEOHVHQODHSLVWHPRORJtDFRQYHQcional. De todos modos, el uso consagrado en una jerJDLQVWLWXLGDSRUODSUiFWLFD*OHLFNLQFRUSRUDOD
H[SHFWDWLYDGHRWUDVIRUPDVGHGHWHUPLQDFLyQTXHHPDnaran de transiciones de fase aparentemente desordenadas, es decir, caticas. Por consiguiente, esta referencia
particular incorpora un determinismo especial, distinguiendo con claridad el caos respecto de la indeterminacin o la aleatoriedad.
8Q SUREOHPD WHyULFR IXQGDPHQWDO GH ODV GLVWLQWDV
SHUVSHFWLYDV SDUDGLJPiWLFDV FRQVLVWH HQ OD SRVLELOLGDG
de pensar que la realidad concreta se estructura de modo
discontinuo. Se trata de otra manera de tratar la cuestin
de la determinacin en general: la ciencia se abre a la
posibilidad de la emergenciaYDOHGHFLUODJHQHUDFLyQ
de lo radicalmente nuevo en el sentido de algo que no
estara contenido potencialmente en los determinantes.
La cuestin de la discontinuidad ha recibido un tratamiento matemtico bastante complejo con la llamada
teora de las catstrofes, elaborada y difundida princiSDOPHQWHSRU5HQp7KRPHQORVDxRVRFKHQWD7KRP
(VWDFXHVWLyQHVWiHVWUHFKDPHQWHYLQFXODGD
al llamado problema de la irreversibilidad, en el que
se pone en tela de juicio el carcter concreto dimensional del tiempo. De este modo, la nocin newtoniana del
WLHPSRUHDOVHRSRQHDOFRQFHSWRGHXQWLHPSRUHODWLYR
UHVSHFWRGHORVSURFHVRV\HOREVHUYDGRUSUHVHQWDGRGH
cierto modo como un tiempo construido. El tratamiento
de este problema en relacin con la fsica, la qumica y
la biologa moderna, particularmente en la bsqueda de
XQDGHQLFLyQGHODYLGDHQIXQFLyQGHODGLDOpFWLFDRUganizacin-entropa, en cuanto estructuras disipativas
3ULJRJLQH\6WHQJHUVSHUPLWLyLQLFLDUHOGHEDWH
en torno a una biologa sistmica con bases totalmente
QXHYDV(QXQVHQWLGRHVWULFWDPHQWHDQDOtWLFRDOJXQDV
mociones bsicas aparecen con frecuencia en propuesWDVGHHVHWLSRTXHSUHWHQGHQVHULQQRYDGRUDVHQODFLHQcia: modelos no lineales, atractores extraos y efectos
GpELOHV. Se han preconizado modelos de prediccin
que se fundan en modelos tericos de distribucin de
HYHQWRVEDVDGRVHQIXQFLRQHVQROLQHDOHVGLVFRQWLQXDV
RFUtWLFDVFDWDVWUyFDVSRUFRQVLGHUDUVHTXHVRQ~WLles para la descripcin de las relaciones determinantes
FRPSOHMDV(QHOiPELWRGHODItVLFDGHGRQGHSURYLHnen muchos de los conceptos que estamos considerando, la nocin de atractor se basa en las propiedades de
XQ PRGHOR DUWLFLDOPHQWH FHUUDGR FRPR SDUWtFXODV GH
un gas dentro de una caja; el gas tender a distribuirse
GHPDQHUDXQLIRUPHGHQWURGHOHVSDFLRYDFtRDFWXDQGR
HVWHYDFtRFRPRXQatractor del sistema, tal que hacia l
tiende el fenmeno y el punto de equilibrio del sistema
447
lo que plantea la interesantsima pregunta de si en un

VLVWHPDIRUPDGRSRUXQWHUUyQGHD]~FDUHQXQYDVRGH
DJXDHVHOWHUUyQHOTXHSXJQDSRUGLVROYHUVHRHVHO
DJXDODTXHDWUDHDOD]~FDU"QyWHVHTXHXQDKLSRWpWLFD
disposicin asimtrica de las partculas del gas, tal que
RFXSDVHQVRORODPLWDGGHODFDMD\ODRWUDTXHGDVHYDFtD QR HV LPSRVLEOH VLQR VyOR DOWDPHQWH LPSUREDEOH
6SDUURZ$SHVDUGHHVWRQRVSDUHFHLPSRVLEOH
LQWXLWLYDPHQWHORTXHKDFHSHQVDUTXHHVWDPRVDFRVWXPbrados a tomar como posible slo aquello que en nuesWUDH[SHULHQFLDRFRQFLHQFLDDSDUHFHFRPRSUREDEOHR
altamente probable, y por supuesto lo que aconteci en
nuestra empiria concreta. En este sentido, el atractor
tiende al equilibrio del modelo, slo que cabe plantearVHFXiQGRDOFDQ]DQORVVLVWHPDVHOYHUGDGHURHTXLOLEULR
En el lenguaje de la termodinmica se dice que cuando
XQ VLVWHPD DOFDQ]D HO HTXLOLEULR KD ROYLGDGR VXV FRQdiciones iniciales. Lo nico que importa es dnde se
encuentra entonces. Pero, cundo alcanza un sistema
HOHTXLOLEULR"(OSpQGXORRVFLODQWHTXHFKLUUtDSDUDGHtenerse, podra ser uno de los mejores ejemplos de un
VLVWHPD SUy[LPR DO HTXLOLEULR SHUR KDVWD HVWH VLVWHPD
VHYHSHUWXUEDGRSRUODVPROpFXODVGHDLUHTXHFKRFDQ
con l, e incluso si lo situamos en un recinto donde se ha
KHFKRSUHYLDPHQWHHOYDFtRKDEUiXQDFLHUWDLQWHUDFFLyQ
FRQHOPXQGRH[WHULRUDWUDYpVGHODFXHUGDGHOSpQGXOR
que ha de estar atada a algo.
En general se han atribuido dos sentidos a la nocin de no linealidad: por un lado, no lineal puede sigQLFDU QR QDOLVWD UHFXUVLYR R LWHUDWLYR HQ HO VHQWLGR
GHOHIHFWRGHVLVWHPDVGLQiPLFRVQRFRQYHUJHQWHV3RU
otro lado, la no linealidad puede estar asociada a la
SURSLHGDGGHUHODFLRQHVHQWUHVHULHVGHHYHQWRVTXHQR
VLJXHQ OD OyJLFD GHO HIHFWR GRVLVUHVSXHVWD HVSHFtFR
)HLJHQEDXPGHPRVWUyTXHODVUHODFLRQHVQXPpULFDVTXHVHPDQLHVWDQHQXQVLVWHPDFDyWLFRVRQXQLYHUVDOHVHLQYDULDQWHV\VHDSOLFDQDFXDOTXLHUVLVWHPD
catico, trtese del clima, la economa, el crecimiento
SREODFLRQDOODHYROXFLyQVRFLRFXOWXUDOORVPRWLQHVORV
WHUUHPRWRV R ORV DWDTXHV FDUGLDFRV 5H\QRVR
)HLJHQEDXPH[SUHVDXQDFDUDFWHUtVWLFDXQLYHUVDOGHWRGRVORVVLVWHPDVTXHVHDXWRRUJDQL]DQHQODVSUR[LPLdades del caos, la llamada criticalidad autoorganizada
&$2R62&SRUVXVLJODHQLQJOpVHVWHSXQWRFUtWLFR
es aquel en el que un sistema cambia radicalmente su
estructura o su conducta, como el pasaje de un slido a
XQOtTXLGRRYLFHYHUVDHQFLHUWDVFRQGLFLRQHVWDOIDVH
FUtWLFDVHUiGHWHUPLQDGDSRUXQDYDULDEOHH[WHUQDFRPR
la temperatura, pero en los sistemas que consideramos
se alcanza de acuerdo a una dinmica interna como el
modelo de una pila de arena, en el que un hilo de arena
FDH FRQWLQXDPHQWH VREUH XQD VXSHUFLH IRUPDQGR XQD
SLOD(OWDPDxR\IUHFXHQFLDGHODVDYDODQFKDVGHDUHQD
448
como el de los terremotos y motines parece obedecer a

una distribucin determinada incluso en sismologa se
menciona la ley de Gutenberg Richter que dice que por
FDGDVLVPRVGHPDJQLWXGKDEUiGHPDJQLWXGGHPDJQLWXG\DVtVXFHVLYDPHQWH(VLQWHUHsante que la misma situacin se da en el nmero de ciudades conforme a su poblacin, personas segn su diQHURHPSUHVDVRSDtVHVVHJ~QVXYROXPHQGHQHJRFLRV
RHQODIUHFXHQFLDGHSDODEUDVHQFXDOTXLHUWH[WRWDQWR
sea la %LEOLD o el New York Times. Tal sistema crtico es
adems independiente de la escala, es decir, no hay un
WDPDxR~QLFRRWtSLFRGHDYDODQFKDORTXHVHH[SUHVD
matemticamente como un espectro de potencia que inYROXFUD XQD DXWRDQLGDG DQiORJD D OD GH ORV SURFHVRV
fractales. La nocin de fractales parece la ms fascinante y la de mayor utilidad para el desarrollo de otros moGRVGHSURGXFFLyQGHOFRQRFLPLHQWRFLHQWtFR6HWUDWD
GHXQDQXHYDJHRPHWUtDEDVDGDHQODUHGXFFLyQGHODV
formas y las propiedades de los objetos a lo LQQLWRLQWHriorSRUHMHPSORODSRVLELOLGDGGHGLYLGLUXQDOtQHDHQ
GRVSDUWHVLJXDOHVTXHDVXYH]SXHGHQGLYLGLUVH\DVt
VXFHVLYDPHQWHPDQWHQLpQGRVHVLHPSUHODIRUPDRULJLQDOGHXQDOtQHDGLYLGLGDSRUODPLWDG'HHVWDPDQHUDVH
puede representar en una forma sumamente sinttica la
constatacin de la permanencia de ciertas propiedades a
WUDYpVGHORVGLIHUHQWHVQLYHOHVGHOVLVWHPD
Las propiedades dinmicas de largo alcance de muFKRV VLVWHPDV QDWXUDOHV GHSHQGHQ GH OD HYROXFLyQ GH
gran nmero de subsistemas acoplados por interaccioQHVORFDOHVHQWUHHOORV(VWRVVLVWHPDVH[WHQVRVVXHOHQ
H[KLELU FRPSRUWDPLHQWRV OLEUHV GH HVFDOD OR TXH LPSOLFD TXH WLHQH OXJDU OD SUHVHUYDFLyQ GH DOJ~Q WLSR GH
VLPHWUtD D WUDYpV GH ORV YDULDGRV yUGHQHV GH PDJQLWXG
VREUHORVFXDOHVHVWRVVLVWHPDVSRQHQGHPDQLHVWRVX
HYROXFLyQ(VWDLQYDULDQFLDGHHVFDODVHHYLGHQFLDFXDQGRDOJ~QREVHUYDEOHVLJXHXQDOH\SRWHQFLDO6FKXVFKQ\
3HUD]]R \ +H\PDQQ GHO &HQWUR GH (VWXGLRV$YDQ]DGRV 8QLYHUVLGDG GH %XHQRV$LUHV &(3$/ &RPLVLyQ
(FRQyPLFD SDUD $PpULFD /DWLQD 1DFLRQHV 8QLGDV
,QVWLWXWR7RUFXDWR'L7HOOD\)DFXOWDGGH&LHQFLDV(FRQyPLFDV 8QLYHUVLGDG GH %XHQRV$LUHV H[SORUDURQ OD
posibilidad de que este tipo de comportamiento, libre
de escala, tenga lugar tambin en los sistemas econmicos, especialmente cuando se trata de un sistema
sometido a precisas reglas de interaccin como ocurre
FRQORVPHUFDGRVQDQFLHURV([LVWHQYDULDGRVPRGHORV
de distribuciones de probabilidad que buscan describir
OD HYROXFLyQ GH ORV SUHFLRV GH HVWH WLSR GH PHUFDGRV
EDViQGRVH HQ HO VXSXHVWR GH TXH GLFKD HYROXFLyQ HVWi
gobernada por las denominadas distribuciones estables.

(VWDV GLVWULEXFLRQHV VH SRQHQ GH PDQLHVWR FXDQGR HO
SURFHVRHVWRFiVWLFRLQYROXFUDGRHVXQYXHORGH/pY\.
La utilizacin de este modelo de distribuciones ser jusWLFDGRDSDUWLUGHORVGDWRVHPStULFRV(VWDVGLVWULEXciones poseen algunas propiedades interesantes, como
la autosimilaridad de la serie temporal que describe el
fenmeno. En trminos fsicos los procesos estocsticos
tienen su origen en algn tipo de proceso de difusin.
Los YXHORV GH /pY\ se corresponden con los procesos
denominados como de difusin anmala. Los parmetros estadsticos que se obtienen del anlisis de los mismos dan cuenta de la microestructura de estos sistemas.
Redes independientes de escala

8Q FDStWXOR GHVWDFDGR HQ HO XVR GH FRQFHSWRV FDyWLFRV
HQLQYHVWLJDFLyQHQFLHQFLDVKXPDQDVWLHQHTXHYHUFRQ
las llamadas redes independientes de escala TXH VH YLR
DSDUHFtDQ HQ ORV FRQWH[WRV OyJLFRV PiV GLVtPLOHV UHODFLRQHV VH[XDOHV DJHQGDV WHOHIyQLFDV QH[RV VLQWiFWLFRV
HQWUHSDODEUDVHQXQWH[WRRGLVFXUVRFLWDVELEOLRJUiFDV
entre miembros de la comunidad acadmica, colaboraFLRQHV HQ UHSRUWHV GH LQYHVWLJDFLyQ DOLDQ]DV WHFQROyJLcas, relaciones entre actores de cine, sinapsis neuronales,
contactos entre personas de una organizacin, cadenas
DOLPHQWDULDV FRQH[LRQHV HQWUH RUJDQLVPRV YLQFXODGRV
al metabolismo o protenas reguladoras, propagacin de
HQIHUPHGDGHV \ YLUXV LQIRUPiWLFRV %DUDEiVL \ %RQDEHDX/LOMHURV\RWURV(OFHQWURQHXUiOJLFR
GHODVLQYHVWLJDFLRQHVHQUHGHV,(HVOD8QLYHUVLGDGGH
Notre Dame en Indiana, donde Barabsi dirige un grupo
GH LQYHVWLJDFLyQ HQ HO TXH SDUWLFLSDQ QXPHURVRV HVWXGLRVRVGHRULJHQK~QJDUR5H\QRVR(QGLQiPLFD
QROLQHDOSHUWHQHFHQDXQDPLVPDFODVHGHXQLYHUVDOLGDG
los sistemas cuyas transiciones de fase posean el mismo
FRQMXQWRGHH[SRQHQWHVFUtWLFRV(QWHRUtDGHUHGHVFRPSOHMDVVHSXHGHQYLQFXODUDVtFRVDVWDQGLYHUVDVFRPRODV
relaciones personales, la Internet, los ferromagnetos, las
FLWDVELEOLRJUiFDVODSURSDJDFLyQGHHQIHUPHGDGHV\OD
SHUFRODFLyQ:DWWV(QORVHVWXGLRVGHDXWRRUganizacin se reconocen como de la misma clase fenmenos emergentes tales como la formacin de patrones
ondulados en dunas de arena, las manchas en pelajes o
conchas de moluscos, la sincronizacin de cardmenes
y bandadas, las soluciones autocatalticas o los nidos de
WHUPLWDV&DPD]LQH\RWURV
0iV WDUGH 'XQFDQ :DWWV \ 6WHYH 6WURJDW]
GHVDUUROODURQXQPRGHORDOWHUQDWLYROODPDGR:6TXH
3RU3DXO3LHUUH/pY\PDWHPiWLFRIUDQFpVTXHWUDEDMySULQFLSDOPHQWHHQODWHRUtDGHSUREDELOLGDGHVLQWURGXFLHQGR

OD0DUWLQJDODORVYXHORVGH/pY\ORVSURFHVRVGH/pY\ODVPHGLGDVGH/pY\HWFWDPELpQOODPDGRVSDVHRVDOHDWRULRV

en teora de redes se emplea para la construccin de alJXQDVUHGHVGHPXQGRSHTXHxR*OREDOPHQWHVHWUDWDGH

un modelo de generacin de grafos aleatorios con disWDQFLDVPHGLDVSHTXHxDV\YDORUHVDOWRVGHOFRHFLHQWH
GHDJUXSDPLHQWRFOXVWHULQJFRHIFLHQW(OPRGHORPDWHPiWLFRWRPDHOQRPEUHGHODLQYHVWLJDFLyQUHDOL]DGD
SRUORVPDWHPiWLFRV'XQFDQ:DWWV\6WHYHQ6WURJDW]HQ
HODxRHQODUHYLVWDNature. El estudio formal de
los grafos aleatorios se remonta a los estudios de Paul
Erds y Alfrd Rnyi, en lo que se dio en denominar
el Modelo Erds-Rnyi. Es de algn modo perceptible
HQODH[SHULHQFLDFRWLGLDQDGRVSHUVRQDVTXHDFDEDQGH
conocerse resultan conocer a una tercera persona en coP~Q GRV LQGLYLGXRV FXDOHVTXLHUD HVWiQ VHSDUDGRV SRU
HVFDVRVYtQFXORVLQWHUPHGLRV/DVUHGHVGH:6VRQWDPELpQH[SRQHQFLDOHV\KRPRJpQHDV
En las ciencias sociales, la separacin entre estos estudios y los que tratan de geometras fractales en la cultura es arbitraria, pues las geometras de los procesos de
FULWLFDOLGDGELIXUFDFLRQHVDXWRDQLGDG\GLVWULEXFLRQHV
de ley de potencia son de hecho fractales. En particular,
el concepto de criticalidad parece uno de los mejor establecidos; se ha aplicado a fenmenos tan dispares como
VLVWHPDVPHFiQLFRVHYROXFLyQGHHVSHFLHVHFRVLVWHPDV
XFWXDFLRQHV GHO PHUFDGR GH YDORUHV H[SDQVLyQ GH LQcendios forestales, congestiones de trnsito en carreteras,
FUHFLPLHQWR \ XVR GH OD ZHE H[SDQVLyQ GH FLXGDGHV \
suburbios, desarrollo de carreras profesionales en consultora de administracin, redes de actores de Hollywood,
HVWDGtVWLFDVGHYHQWDVGHGLVFRVGHP~VLFDSRSXODUPDJnitud de las guerras en la historia, colapso de sociedad y
QDQFLDFLyQGHSUR\HFWRVXQLYHUVLWDULRVGHLQYHVWLJDFLyQ
%UXQN%DUDEiVL:DWWV
Teora de las catstrofes

Aunque no es una teora sistmica de la misma ndole
que las consideradas, mencionaremos por ltimo la teora de las catstrofes por su nfasis en las emergencias,
brechas y discontinuidades. La TC es una rama de las
PDWHPiWLFDVTXHHQYH]GHHVWXGLDUFRQJXUDFLRQHVR
fenmenos estructurales como la homeostasis, estudia
singularidades, es decir, irregularidades, rupturas, quiebres. En principio cualquier forma de cambio es susceptible de describirse conforme a esta teora: cambios
en el curso normal de los acontecimientos, en la forma
de un objeto, en el comportamiento, incluso cambios de
las ideas.
/D7&VHLQVFULEHHQODOODPDGDWRSRORJtDVHFFLyQ
GHODVPDWHPiWLFDVFXDOLWDWLYDVFX\DEDVHHVODWHRUtD
GHODVVLQJXODULGDGHV+DVVOHU:KLWQH\DSDUWLU
de la que combina las modalidades ms abstractas de
ODVPDWHPiWLFDVJHRPHWUtD\WRSRORJtDGLIHUHQFLDO\DO-
449
JHEUDLFDWHRUtDGHJUXSRViOJHEUDFRQPXWDWLYDWHRUtD
GH HVSDFLRV FRPSOHMRV FRQ RWUDV GH FDUiFWHU DSOLFDGR
HVWDELOLGDGGHORVPRYLPLHQWRVHQVLVWHPDVGLQiPLFRV
bifurcaciones en estados de equilibrio, ptica ondulatoULD6HKDREVHUYDGRHQHIHFWRTXHSRUHMHPSORORVSDWURQHVGHUDPLFDFLyQGHXQiUEROODVFXHQFDVXYLDOHV
R ODV QHXURQDV WLHQHQ XQD LQQHJDEOHVHPHMDQ]D)HQyPHQRVGHFDPELRPX\GLYHUVRVHOGHVFDVFDUDPLHQWRGH
XQDSDUHGTXHVHGHVSLQWDODVIRUPDVGHXQDQXEHHWF
responden, si se los mira en cierta forma, a una pauta
semejante. La ubicacin de la magnitud y el tiempo de
los diferentes sucesos son impredecibles, pero los patrones de desarrollo y la topologa de sus bifurcaciones
son recurrentes.
El trmino catstrofe se le ocurri a su padre intelecWXDO5HQp7KRPVHGLFHDOTXHUHUH[SUHVDUODGLVWLQFLyQ
topolgica fundamental entre abierto y cerrado, representando un abierto algo as como un estado regular, un
equilibrio local de las dinmicas que se encuentran all,
PLHQWUDVTXHDOFRQWUDULRXQRFHUUDGRH[SUHVDXQOXJDU
de los puntos donde se produce algo, una discontinuidad.
Thom not que algunos son ms regulares y que aparecen
GHPDQHUDFDVLLQHYLWDEOHFRPRHOIHQyPHQRGHIDOODHQ
fsica, por ejemplo. As, con el trmino catstrofe, Thom
TXLVR GHVFULELU OD H[LVWHQFLD GH VXEFRQMXQWRV H[FHSFLRnales asociados a irregularidades de la dinmica. Es imSRUWDQWH QRWDU DVLPLVPR TXH HO FDWDVWURVPR HV PHQRV
una teora que una metodologa, una caja de herramientas
para estudiar las formas de las cosas. En la metodologa
de las catstrofes se combinan los medios de los sistemas
GLQiPLFRVJpQHVLVGLQiPLFDGHODVIRUPDV\GHODWRSRORJtDGLIHUHQFLDOJpQHVLVHVWiWLFDGHODVIRUPDVSDUD
H[SOLFDU ODV GLVFRQWLQXLGDGHV GH ODV UHJLRQHV GRQGH VH
producen cambios bruscos de estado, fronteras o bordes
de los slidos, transiciones de fase, etc. La catstrofe es
una transicin sbita de un estado de potencial mnimo o
estable hacia otro; su sitio es el lugar del sistema donde
este pasa abruptamente de un estado a otro.
'HELGR D ODV HVSHFXODFLRQHV ORVyFDV GH 7KRP
SURQWRVHHQFRQWUDURQSURFHVRVSDUHFLGRVDXQTXHPiV
FRPSOHMRVHQXQDDPSOLDYDULHGDGGHIHQyPHQRVSHUFHSWLYRVHYROXWLYRVSVLFROyJLFRVItVLFRVHFRQyPLFRV
y sociales. Se generaliz entonces llamar catstrofe a
FXDOTXLHUWUDQVLFLyQGLVFRQWLQXDTXHVREUHYLHQHFXDQGR
un sistema puede tener ms de un estado estable, tiene
ms de un grado de libertad o puede seguir ms de un
FXUVRGHHYROXFLyQVLHQGRODFDWiVWURIHHOVDOWRGHXQ
HVWDGRDRWURTXHSXHGHQRVHUYHUGDGHUDPHQWHLQVWDQtneo pero que ocurre en una escala de tiempo mucho
PiVEUHYHTXHODGHODHVWDELOLGDG/DVOODPDGDVVLHWH
catstrofes elementales son las ms bsicas, las ms manejables intelectualmente, ya que ilustran las siete formas ms simples en que puede ocurrir una transicin.
450
Las dems formas son concebibles, pero inestables. Es

posible ilustrar las catstrofes mediante grafos que representan los estados estables como conjunto de puntos
OtQHDV R VXSHUFLHV HQ XQ HVSDFLR GH FRQGXFWD /RV
grafos nos permiten incorporar una gran cantidad de
informacin sobre causas y efectos en un diagrama desFULSWLYRUHODWLYDPHQWHVHQFLOORRDOPHQRVDSUHKHQVLEOH
A menudo, ilustrar un proceso mediante un grafo permite ahondar en el modelo para analizar otros aspectos
ms escondidos y otorgar una dimensin imaginaria a
XQUD]RQDPLHQWRYHUEDO
La catstrofe ms simple, el llamado pliegue, posee
un solo eje de control y un solo eje de conducta, y se
puede representar en dos dimensiones. La catstrofe ms
FRPSOHMD HO VRUSUHQGHQWHPHQWH OODPDGR RPEOLJR SDUDEyOLFRWLHQHFXDWURHMHVGHFRQWURO\GRVHMHVGHFRQducta, por lo que slo se la podra representar en seis dimensiones. Los nombres de las primeras catstrofes son
VXJHULGRV SRU ORV UDVJRV YLVXDOHV GH ORV JUDIRV TXH ORV
UHSUHVHQWDQ\VLHVWRVQRVRQYLVXDOL]DEOHVVRQGHLQVSLracin matemtica como el llamado cola de milano. La
catstrofe de pliegue representa la conducta de los sistePDVTXHGHSHQGHQGHODFRQGLFLyQGHXQDVRODYDULDEOHR
factor de control, como comentamos. Esta modalidad de
FDWiVWURIHHVEDVWDQWHSRFRLQIRUPDWLYDSXHVHQHOODSXHGHQVXFHGHUPX\SRFDVFRVDVWRGDVREYLDV(OVLVWHPDVH
SXHGHPRYHUDXQQLYHOGHPtQLPDWHQVLyQSXHGHTXHGDU
EDODQFHDGRHQXQSXQWRGHLQH[LyQRVHWRUQDLQHVWDEOH
(QORVDxRVTXHVLJXLHURQDODHPHUJHQFLDGHOD7&
surgieron aplicaciones de ella en todas las disciplinas;
sus metforas llegaron a ser moneda corriente en los
medios intelectuales y en el periodismo, aplicndose a
ODV TXLHEUDV QDQFLHUDV ODV FULVLV EXUViWLOHV ODV GHFLVLRQHV VLQGLFDOHV GH LU D OD KXHOJD ORV YDLYHQHV GH OD
opinin pblica, las eclosiones de pnico en las mucheGXPEUHVODVUHYROXFLRQHVODFDtGDGHOLPSHULRURPDQR
la fonologa y el colapso de empresas.
Lecciones para la Epidemiologa

&RPR GLFH GH$OPHLGD HO SRWHQFLDO UHQRYDGRU SDUD OD
Epidemiologa de todas las ideas y teoras sumarizadas
en estas pginas puede ser enorme, pero asimismo deEHQHQFDUDUVHFRQXQDVDQDFDXWHOD\DTXHH[LVWHFLHUWR
riesgo epistemolgico, particularmente para las ciencias
de lo social histrico: este sera la supuesta posibilidad
de matematizacin de todas las relaciones objeto de la
LQGDJDFLyQFLHQWtFD4XpFRQVHFXHQFLDVWHQGUiQWDOHV
HQIRTXHVSRVLEOHVGHODFLHQFLDHQORTXHVHUHHUHDOD
SUiFWLFDFLHQWtFDHQJHQHUDO"

En el terreno de la salud, la teora de la complejiGDGKDVLGR~WLOSDUDLQYHVWLJDUHQFRQFUHWRHOFRPSRUtamiento de algunas epidemias, utilizando adems de

ORVPpWRGRVGHFiOFXORVFRQYHQFLRQDOHVHOFRQFHSWRGH
espectro de potencia ORJUiQGRVH LGHQWLFDU DWUDFWRUHV
H[WUDxRVHQHVWD
Shaffner y Kot, por ejemplo, aplicaron un mtodo
de reconstruccin de atractores al estudio de enfermeGDGHV HSLGpPLFDV YDULFHODV VDUDPSLyQ SDURWLGLWLV
XWLOL]DQGR GDWRV REWHQLGRV HQ DxRV HQ TXH QR H[LVWtD
XQDYDFXQDFLyQPDVLYD3DUDFDGDHQIHUPHGDGKD\XQD
VHULHWHPSRUDOTXHUHJLVWUDHOQ~PHURGHFDVRVQRWLcados por mes. Sus resultados muestran que en cada
FDVRSDUHFHH[LVWLUXQDWUDFWRUELGLPHQVLRQDO/ODPDOD
atencin que la dinmica de la enfermedad en ambas
FLXGDGHV1XHYD<RUN\%DOWLPRUHWLHQHXQFRPSRUtamiento muy similar. Segn May, esta dinmica corresponde a un atractor catico de baja dimensin y
H[SOLFDTXHODGLFXOWDGHQGHWHFWDUFDVRVHVWiHQTXH
los datos registrados corresponden a datos agregados
GH GLIHUHQWHV SDUWHV GH OD FLXGDG \ QR H[DFWDPHQWH D
ORVGDWRVUHDOHV/RVDXWRUHVGHHVWDVLQYHVWLJDFLRQHV
SODQWHDQFRPELQDUDPERVPpWRGRVFRQYHQFLRQDO\GH
DWUDFWRUHV
Modelizacin
La modelizacin de sistemas dinmicos ilustra de modo
muy adecuado los problemas de la multicausalidad y la
asociacin compleja. Ningn modelo puede resumir el
PXQGRUHDORUHHMDUORHVSHFXODUPHQWH, pero son esenciales para nuestra comprensin del mismo. Todos creamos modelos del mundo de manera constante, diseccioQDQGRQXHVWUDVREVHUYDFLRQHV/DFRPSOHMLGDGLQKHUHQWH
de los sistemas sociales, econmicos o ecolgicos y su interaccin nos fuerza a ms si hemos de comprender algo
sustancial sobre ellos, en especial patrones ocultos en los
GDWRV&RQHODGYHQLPLHQWRGHFRPSXWDGRUDVSHUVRQDOHV
\SURJUDPDVHVSHFtFRVDGHPiVFXDOTXLHUDSXHGHFUHDU
PRGHORVGHFDVLFXDOTXLHUFRVDORTXHHVEXHQRSRUXQ
ODGR\XQDFDODPLGDGSRURWUR3DUDPRGHODUEiVLFDPHQWHDEVWUDHPRVORVGHWDOOHVWUDWDQGRGHYHUODSLQWXUDFRPpleta, el grupo particular de rasgos del mundo real o de
la estructura que subyace a los procesos y conduce a los
GHVHQODFHV REVHUYDGRV$Vt ORV PRGHORV VRQ HQ ~OWLPD
instancia, destilaciones de la realidad y nos obligan a enfrentar o considerar las asunciones estructurales y dinmicas que formulamos en nuestras abstracciones. En un
sentido, algunas grandes ideas de la ciencia fueron solo
modelos mentales, por ejemplo, la modelacin coperni-
8QPDSDGHOD&KLQDWDQJUDQGHFRPROD&KLQDDOGHFLUGHOSRHWD
451
MUNDO REAL
ABSTRACCIN DE
LOS HECHOS DEL
MUNDO REAL
CONCLUSIONES Y
PREDICCIONES
MODELIZACIN
Figura 16.1: Proceso esquemtico general del modelado de datos
FDQDGHQHVGHOVLJOR;9IXHQDGDPiVQLQDGDPHQRV
TXHXQH[SHULPHQWRPHQWDOTXHQRVXSXVRQLQJXQDH[SHULPHQWDFLyQIDFWLFDQLVLTXLHUDREVHUYDFLRQHVVLJQLFDWLYDVGHOXQLYHUVRQLPXFKRPHQRVSUHWHQVLRQHVGHFRUURERUDFLyQRUHIXWDFLyQGHSDUWHGHRWURVREVHUYDGRUHV(Q
el mismo orden pueden inscribirse los trabajos de Gilbert
con su idea de la Tierra como un colosal imn esfrico, y
del genial Kepler, que se inspir en este sentido en l para
su modelo de las fuerzas magnticas planetarias como
FDXVDGLQiPLFDGHORVPRYLPLHQWRVSODQHWDULRV
(ODGYHQLPLHQWRGHODPRGHOL]DFLyQFRPSOHMD\ORV
PRGHORV HVWRFiVWLFRV KD GHYHQLGR HQ OR TXH DOJXQRV
FRPR %UDXHU YDQ GHQ 'ULHVVFKH \:X OODPDQ Epidemiologa matemtica YpDVH 6SULQJHU9HUODJ %HUOLQ
Heidelberg, 2008). En un sentido incluso, la modelizacin se emparenta con la tcnicas de data mining en
cuanto a que como aquellas son una herramienta funGDPHQWDO HQ OD PLVLyQ GH OWUDU H[WUDHU R WUDQVIRUPDU
grandes bases de datos o cuantumes de informacin en
LQIRUPDFLyQ VXPDULD \ HQ H[SORUDU SDWURQHV RFXOWRV
3RQFH\.DUDKRFD,QFOXVRPXFKRVGHORVGHVDrrollos de DM se llaman a s mismos modelos. En ese
sentido, los especialistas dicen que un modelo es una
serie de tareas a realizar para desarrollar un elemento
particular, as como los mismos elementos generados

en cada tarea y los elementos que son necesarios como

inputs3UHVVPDQ
(OREMHWLYRGHOPRGHORHVKDFHUHOSURFHVRUHSHWLEOH
PDQHMDEOH\PHQVXUDEOHto be able to get metrics/R
mismo que de data mining cabe decir que dada la pltora de programas y la potencia de las computadoras y
DVLPLVPR OD DEXQGDQFLD FDVL LQXQGDFLyQ GH GDWRV OR
que se ha llamado data dredging WDQWR ORV PRGHORV
epidmicos como data mining pueden hacerse mal con
mucha facilidad.
3RGHPRV LGHQWLFDU VXFLQWDPHQWH HQ HO PRGHODGR
un grupo de procesos generales que usualmente se siJXHQFRPRPXHVWUDOD)LJXUD
La mayora de los modelos se ajusta a una de las siguientes clases. El primer tipo consiste en modelos que
describen un fenmeno particular en un momento determinado. Se trata de modelos estticos. Por ejemplo,
XQPDSDGH(VWDGRV8QLGRVSXHGHUHSUHVHQWDUODORFDOL]DFLyQ\HOWDPDxRGHXQDFLXGDGRODWDVDGHLQIHFFLyQ
SRUXQDHQIHUPHGDGHQSDUWLFXODUFDGDXQRHQXQDxR
determinado.
El segundo tipo corresponde a la confrontacin de
diferentes modelos estticos que comparan determinado fenmeno en distintos momentos. Se suele usar al
Vase Lemus JD, Arages y Oroz V. Administracin Hospitalaria y de Organizaciones de Atencin de la Salud, Rosario%XHQRV$LUHV&RUSXV
452
Nmero de casos
Susceptibles
Inmunes
Casos
Desarrollo del brote

Figura 16.2: Desarrollo terico de un brote epidmico
comparar una serie de estados del sistema en un punto

de tiempo determinado para hacer inferencias acerca
de la trayectoria del sistema desde un momento dado
KDVWDRWURVLQODQHFHVLGDGGHJUDFDUHOSURFHVRFRPpleto.
Otros modelos describen y analizan el proceso, haFLHQGRKLQFDSLpHQXQIHQyPHQRHQSDUWLFXODU8QHMHPplo de estos modelos est dado por los matemticos que
describen la interaccin husped-parsito. Tales modelos pueden determinar la dinmica en la poblacin de
huspedes y parsitos, donde en determinado momento
HOWDPDxRGHODSREODFLyQGHXQRGHSHQGHGHOWDPDxRGH
ODSREODFLyQHQXQPRPHQWRDQWHULRU\GHOWDPDxRGHOD
otra poblacin. Se trata de modelos dinmicos, que inWHQWDQUHHMDUFDPELRVHQWLHPSRUHDORVLPXODGRSDUtiendo desde la base de que los componentes del modelo
se encuentran en constante cambio, como resultado de
FRQGLFLRQHVSUHYLDV\GHPiVLQXHQFLDV
Reed y Frost y su modelo epidmico

8Q PRGHOR SULPDULR FOiVLFR IXH HO XVDGR HQ OD -RKQV
+RSNLQV8QLYHUVLW\HQSRU/RZHOO5HHG\:DGH
+DPSWRQ)URVWFRQRFLGRGHDKtHQPiVFRPRODteora
RHOPRGHORHSLGpPLFRGH5HHG\)URVW. Su propsito fue
LQWURGXFLUDVXVDOXPQRVHQODYDULDELOLGDGGHORVSURcesos epidmicos. El modelo es descrito de la siguiente
manera:
/D LQIHFFLyQ HV GLIXQGLGD GLUHFWDPHQWH GHVGH LQGLYLGXRV LQIHFWDGRV KDFLD RWURV D WUDYpV GH FLHUWR
FRQWDFWRFRQWDFWRadecuado o efectivo\QRGHRWUD
forma.
&XDOTXLHULQGLYLGXRVXVFHSWLEOHOXHJRGHWHQHUFRQtacto con un infectado en un momento dado, desa-
UUROODUiODLQIHFFLyQ\SRGUiLQIHFWDUDRWURVLQGLYLduos slo durante el perodo de tiempo posterior a

OD LQIHFFLyQ OXHJR GHO FXDO VHUi LQPXQH R HVWDUi
PXHUWR
&DGD LQGLYLGXR WLHQH FLHUWD SUREDELOLGDG GH HQcontrarse en contacto adecuado con cualquier otro
PLHPEUR GHO JUXSR GXUDQWH GHWHUPLQDGR LQWHUYDOR
de tiempo, y esta probabilidad es la misma para todos los miembros del grupo.
/RVLQGLYLGXRVHVWiQFRPSOHWDPHQWHVHJUHJDGRVGH
otros fuera del grupo.
(VWDV FRQGLFLRQHV SHUPDQHFHQ FRQVWDQWHV GXUDQWH
toda la epidemia.
(Q RWUDV SDODEUDV FDGD LQGLYLGXR GH OD SREODFLyQ
en estudio se encuentra en uno de tres posibles estados,
durante cualquier perodo de tiempo. Estos son:
1. estado de casoDFWLYRenfermo
HVWDGRsusceptible
HVWDGRinmune
/RVFDVRVDFWLYRVVLHPSUHHYROXFLRQDQDOHVWDGRLQPXQHHQHOSHUtRGRGHWLHPSRVXEVLJXLHQWHRPXHUHQ
\VDOHQGHOPRGHOR/RVLQGLYLGXRVLQPXQHVSHUPDQHcen siempre inmunes y en ocasiones no se consideran
DXQTXHHQYHUGDGDYHFHVSXHGHQSHUGHUODLQPXQLGDG
\GHEHUtDQUHLQVHUWDUVH/RVLQGLYLGXRVVXVFHSWLEOHVVH
FRQYLHUWHQHQFDVRDFWLYRVL\VRORVLHQWUDQHQcontacto
efectivoFRQFDVRVDFWLYRV
8QEURWHGHVDUDPSLyQHQXQFROHJLREULQGDXQEXHQ
HMHPSORSDUDODDSOLFDFLyQGHOPRGHORGH5HHG\)URVW
6HDXQDHVFXHODFRQDOXPQRV$OJXQRVVRQLQPXQHV DO VDUDPSLyQ GHELGR D FRQWDFWRV SUHYLRV R SRUTXH
HVWiQYDFXQDGRV/RVDOXPQRVUHPDQHQWHVVHFRQRFHQ
como susceptibles. Supngase en este ejemplo que hay
453
Figura 16.3: Modelizacin sarampin New York 1960 (tomado de Brauer, den Driessche, Wu, 2008)
n susceptibles y n1 inmunes. Si se introduce un caso

de sarampin en esta escuela, qu patrn seguira el
EURWH" (Q RWUDV SDODEUDV GHEHUtDPRV SRGHU GHFLU TXp
ausentismo por sarampin habr al cuarto da del brote
YpDVHPiVDGHODQWHHOPRGHODGRDWUDYpVGH67(//$
/DQRWDFLyQWUDGLFLRQDOSDUDHOPRGHORGHVFULWDSRU
)LQHHVODVLJXLHQWH
6W 1~PHURGHVXVFHSWLEOHVHQXQWLHPSRt.
&W 1~PHURGHFDVRVDFWLYRVHQXQWLHPSRt.
S 3UREDELOLGDGGHTXHGRVLQGLYLGXRVVHOHFFLRQDGRVDOHDWRULDPHQWHHQWUHQHQFRQWDFWRHIHFWLYRFRQWDFWRVXFLHQWHSDUDTXHXQFDVRDFWLYRFRQWDJLHD
XQLQGLYLGXRVXVFHSWLEOH
8VDQGRHVWDQRWDFLyQ)LQHREVHUYDTXHODSUREDELOLGDGSDUDXQLQGLYLGXRVXVFHSWLEOHGHFRQWUDHUODHQIHUmedad durante un perodo de tiempo t es:
S&W
Al sustituir q por 1 - p, la frmula se puede escribir:
1-qCt
Al aplicar la antedicha probabilidad para una distriEXFLyQGHSUREDELOLGDGELQRPLDOODPLVPDGLVWULEXFLyQ
de probabilidades que predice el nmero de caras que
VHHVSHUDTXHVDOJDQDODUURMDUXQDPRQHGDHOQ~PHro de casos esperados puede ser computado fcilmente
para cada perodo de tiempo. Pero este mtodo matemWLFRFDUHFHGHDWUDFWLYR\IDOODDOGLULJLUVHDXQS~EOLFR
no capacitado en probabilidad y estadsticas. S, es cierWRTXHVHSDUWHGHODLUUHDOSUHPLVDGHTXHFDGDLQGLYLduo se encontrar con cualquier otro en un determinado
perodo de tiempo, y s, se dice que estos modelos fallan
DOWUDWDUGHUHSUHVHQWDUODHQRUPHYDULDELOLGDGGHORVSDWURQHVHSLGpPLFRVDWULEXLEOHVVRORDOD]DUVLELHQVHKDQ
desarrollado modelos estocsticos YpDVHPDVDGHODQWH
en esta misma seccin
Permtasenos replantear la ecuacin y los concepWRVGH5HHG\)URVWSDUDH[SUHVDUDOJXQRVFRQFHSWRVGH

inters, bien que algo abstrusos por su formulacin maWHPiWLFDVLJXLHQGRD%UDXHUYDQGHQ'ULHVVFKH\:X
&RPR GLMLPRV OD SREODFLyQ VH GLYLGH HQ XQ SHTXHxR
Q~PHUR GH FRPSDUWLPHQWRV FDGD XQR FRQ LQGLYLGXRV
idnticos en trminos de su condicin con respecto a
la enfermedad. En el modelo SIR, hay tres compartimientos:
SXVFHSWLEOHV LQGLYLGXRV TXH QR WLHQHQ LQPXQLGDG
contra el agente infeccioso, as que se infectarn si
VHH[SRQHQ
IQIHFFLRVRV ORV LQGLYLGXRV LQIHFWDGRV TXH SXHGHQ
transmitir la infeccin a los susceptibles con los que
entran en contacto
(OLPLQDGRVRemovedGHGRQGHOD5GHODVLJOD6,5
ORVLQGLYLGXRVTXHVRQLQPXQHVDODLQIHFFLyQ\SRU
lo tanto no afectan a la dinmica de la transmisin
de ninguna manera cuando se ponen en contacto a
RWURVLQGLYLGXRV
(VWUDGLFLRQDOTXHVHUHSUHVHQWHHOQ~PHURGHLQGLYLduos en cada uno de estos compartimentos como S, I y
5UHVSHFWLYDPHQWH(OWDPDxRWRWDOGHODSREODFLyQGH
acogida es N = S + I + R. Despus de haber compartimentado la poblacin necesitamos un conjunto de ecuaFLRQHV TXH HVSHFLFDQ FyPR FDPELD HO WDPDxR GH ORV
compartimentos con el tiempo. Las soluciones de estas
HFXDFLRQHVGHUHQGLPLHQWRGDUiQHQSDUWLFXODU,WHO
WDPDxRGHOFRPSDUWLPLHQWRLQIHFFLRVDVHQHOWLHPSRW
/DUHSUHVHQWDFLyQJUiFDGH,WGHEHWHQHUXQJUDQSDUHFLGRFRQODVFXUYDVHSLGpPLFDVREVHUYDGDVVLVHWUDWD
de un modelo razonable.
(O Q~PHUR GH LQGLYLGXRV HQ FDGD FRPSDUWLPLHQWR
GHEHVHUXQHQWHURSRUVXSXHVWRSHURVLHOWDPDxRGH
454
OD SREODFLyQ GH DFRJLGD 1 HV VXFLHQWHPHQWH JUDQGH

SRGHPRVWUDWDU6,\5FRPRYDULDEOHVFRQWLQXDV\H[presar nuestro modelo de cmo cambian en funcin de
XQVLVWHPDGHHFXDFLRQHVGLIHUHQFLDOHVGW G66,G,
GW6,,
(QHVWHFDVRODWDVDGHWUDQVPLVLyQper capitaHV
\ODWDVDGHUHFXSHUDFLyQHVSRUORTXHHOSHULRGR
LQIHFFLRVRPHGLRHVGH1RKD\XQDHFXDFLyQGLIHUHQFLDOSDUDHOQ~PHURGHLQGLYLGXRVUHPRYLGRV6L
WRGRHOPXQGRHVLQLFLDOPHQWHVXVFHSWLEOH6 1
entonces una persona infectada recientemente que se
introduce puede esperarse que infecte a otras personas
1GXUDQWHHOSHUtRGR3RUORWDQWRHVWHLQGLYLGXR
LQIHFFLRVRSULPHURSXHGHLQIHFWDUD5 1LQGLYLGXRV (O 5 VH GHQRPLQD Q~PHUR GH UHSURGXFFLyQ
bsica y es sin duda la cantidad ms importante a considerar en el anlisis de cualquier modelo epidmico
GHXQDHQIHUPHGDGLQIHFFLRVD(QSDUWLFXODU5GHWHUmina si una epidemia puede afectar a todos o a cuntos
por el modelo SIR de base, y nunca puede aumentar
D PHQRV 5 ! (VWR WLHQH VHQWLGR LQWXLWLYR \D TXH
si cada persona transmite la infeccin a un promedio
GH PHQRV GH XQ LQGLYLGXR VL WDO FRVD IXHVH SRVLEOH
entonces el nmero de casos debera disminuir con el
tiempo.
Para que cualquier soft pueda hacer los clcuORV VH GHEHQ HVSHFLILFDU ORV YDORUHV GHO SDUiPHWUR
\ R 5 1 \ \ ODV FRQGLFLRQHV LQLFLDOHV 6
\ &RQVLGpUHVH HO FDVR GH XQD HSLGHPLD GH
VDUDPSLyQ HQ 1HZ<RUN HQ ODV HVWLPDFLRQHV
independientes de los datos indican que el perodo
GHFRQWDJLRHVaGtDV\HOQ~PHURGHUHSURGXFFLyQEiVLFDHV5a/DSREODFLyQGH1XHYD
<RUNHQIXHGH1 6LVXSRQHPRV
DKRUD TXH XQ LQGLYLGXR LQIHFFLRVR OOHJy D 1XHYD
<RUNDQWHVGHODHSLGHPLDGH, \TXH
WRGR HO PXQGR HQ OD FLXGDG HUD VXVFHSWLEOH 6
1HQWRQFHVWHQHPRVVXILFLHQWHLQIRUPDFLyQSDUD
SHUPLWLU DO VRIW FDOFXODU , W $O KDFHUOR OD FXUYD
HSLGpPLFD HQ HO SDQHO VXSHULRU GH OD ILJXUD QR VH
parece mucho a los datos reales de la epidemia de
HQ1XHYD<RUNILJXUDFHQWUDOGHOSDQHO(QWRQFHVKD\DOJRPDOFRQHOPRGHOR"
No con el modelo, pero s con las condiciones iniciales. La GHSHQGHQFLDPRGpOLFDDODVFRQGLFLRQHVLQLciales es crtica y es una constante que hemos problematizado en otra parte de nuestra obra. En este mismo
captulo mencionamos a Gribbin y su nocin de la no
linealidadFRQWUDULDDQXHVWUDH[SHULHQFLDIiFWLFDFRWLdiana en la que los cambios se producen mayormente en
forma lineal, esto es, hace falta el doble de fuerza para
OHYDQWDUGRVNLORVTXHSDUDOHYDQWDUXQRRDOFDPLQDU
si damos dos pasos, la distancia recorrida es el doble
que para dar uno. Si caminar no fuese un fenmeno liQHDOFDGDSDVRSRVWHULRUDOSULPHURVXFHVLYDPHQWHQRV

OOHYDUtDDXQDGLVWDQFLDFDGDYH]PD\RUGHODUHFRUULGD
en los pasos anteriores. As, no linealmente, apenas una
docena de pasos habran hecho recorrer ms de un kilmetro. Los procesos no lineales hacen que los objetos
se alejen muy rpidamente de su punto de partida y de
sus condiciones iniciales piense en dejar caer una hoja
GHSDSHOGHVGHXQDFLHUWDDOWXUD\YHDFyPRFDGDYH]UHcorre un itinerario diferente que parece aleatorio siendo
TXHFDGDYH]XQRODVXHOWDDGLIHUHQWHVDOWXUDVYDULDQGR
las condiciones iniciales del proceso.
La importancia sustancial de la concepcin de estos
sistemas condicin inicial dependientes es que limitan
crticamente nuestra capacidad de prediccin. Segn
3RLQFDUpHVWRVLJQLFDTXHno podemos calcular cmo
variar un sistema con el paso del tiempo porque la determinacin de sus componentes iniciales no es demasiado precisa \ FRQYHQJDPRV HQ TXH GLItFLOPHQWH OR
VHDHQDEVROXWRHQODYLGDUHDO$HVWDDOWXUDXQRSRGUtD
SUHJXQWDUVHVLH[LVWHXQVLVWHPDOLQHDOHQHVWDGRSXURHQ
HO PXQGR UHDOPi[LPHFRQ LQVWUXPHQWRV GH PHGLFLyQ
LPSHUIHFWRV\HQPXFKRVFDVRVWHxLGRVGHVXEMHWLYLGDG
,PDJLQHPRV TXH XQ LQYHVWLJDGRU PLGH XQD FRQGLFLyQ
inicial y predice un resultado; un segundo mide otro
estado inicial y predice un segundo desenlace y as suFHVLYDPHQWH DO QDO DPERV HUUDUiQ SRU GHIHFWR HQ OD
herramienta o el procedimiento de medicin.
En arenas epidemiolgicas la mayora de los modelos de determinacin de riesgo seran sensibles a condicionantes que, al comienzo de los procesos determinantes, ni siquiera seran probablemente registradas por su
aparente poca importanciaJHQHUiQGRVHHQYLUWXGGHOD
posibilidad de inestabilidad de sus parmetros, la pomposa denominacin de predicciones de baja estabilidad.
(Q FXDOTXLHU FDVR DYDQFHPRV FRQ HO PRGHOR GHO
VDUDPSLyQHQ1HZ<RUN(OSDQHOLQIHULRUGHODJXUD
PXHVWUDORVFDVRVGHVDUDPSLyQHQ1XHYD<RUNSRUXQ
SHUtRGRGHDxRVTXHLQFOX\HODHSLGHPLDGH
(YLGHQWHPHQWHKXERHSLGHPLDVGHVDUDPSLyQHQ1XHYD
<RUNSRUGpFDGDV\QRKDEtDLQGLFLRVGHODH[WLQFLyQGHO
YLUXV (YLGHQWHPHQWH OD HSLGHPLD QR VH GHVDWy SRU XQ
~QLFR LQGLYLGXR LQIHFFLRVR OR TXH HQ FXDOTXLHU FDVR
SDUHFHXQDDVXQFLyQDEVXUGD/DKLSyWHVLV, \
6 1HVXQWDQWRULGtFXOD(QFDPELRVLWRPDPRV,
HOQ~PHURGHFDVRVQRWLFDGRVHQ
septiembre de 1961 por el perodo de contagio, como
SURSRUFLyQGHODORQJLWXGGHFDGDPHV\6
1HQWRQFHVVHREWLHQHODFXUYDGHODHSLGHPLDUHSUHVHQWDGDHQHOSDQHOFHQWUDOGHODJXUDTXHHVPXFKRPiV
SDUHFLGDDODFXUYDHSLGpPLFDREVHUYDGD
7HQHPRV XQ PRGHOR TXH SXHGH H[SOLFDU XQD VROD
HSLGHPLDGHVDUDPSLyQHQ1XHYD<RUNSHURQRSXHGH
H[SOLFDUODVHSLGHPLDVUHFXUUHQWHVREVHUYDGDVHQHOSDQHOLQIHULRUGHODJXUD(VWRVHGHEHDTXHQRVHWLHQHQ
H[DFWDPHQWHORVYDORUHVGHORVSDUiPHWURV\FRQGLFLRQHV
LQLFLDOHVHQUHDOLGDGQRKD\YDORUHVGHORVSDUiPHWURVR
condiciones iniciales que conduzcan a epidemias recurrentes en este modelo simple. As que, al parecer, tiene
que haber algn mecanismo esencial biolgico que no
VHKDLQFOXLGRHQQXHVWURPRGHOR&XiOSXHGHVHU"
Actualmente la confeccin de modelos sumamente complejos es un rea interdisciplinaria en creciente
H[SDQVLyQ
([LVWHQ QXPHURVRV PRGHORV HSLGpPLFRV HQ OD OLWHratura moderna que son representaciones matemticas
de conocimiento emprico o terico que tratan sobre la
WUDQVPLVLyQGHHQIHUPHGDGHVLQIHFFLRVDVSHM$QGHUVRQ\0D\'DOH\\*DQL
A pesar de complicaciones y limitaciones inherentes, ya que jams un modelo representar la realidad
que es casi ilimitada en sus caractersticas, los modelos
PDWHPiWLFRVSURYHHQXQDYDOLRVDLQWURVSHFFLyQDODGLQiPLFD GH OD HQIHUPHGDG SHUPLWHQ XQD YLVXDOL]DFLyQ
\ H[SOLFLWDFLyQ FODUD GH ORV FRPSRQHQWHV TXH GH RWUR
PRGRSHUPDQHFHQVXPHUJLGRVDOLJXDOTXHSRUHMHPplo, los rboles de decisin que ayudan a poner en claro
WRGRVORVHOHPHQWRVFRQVWLWXWLYRVGHXQVLVWHPDDXQTXH
QR GLJDQ QDGD QXHYR VREUH pO SUHGLFHQ VX FXUVR FRQ
UD]RQDEOHH[DFWLWXG\KDVWDSXHGHQVHUGHD\XGDHQOD
WRPDGHGHFLVLRQHVHQWHPDVGHVDOXGS~EOLFDVLELHQ
acordemos, ninguna epidemia se gestiona o contiene
solo con un modelado).
La mayora de los modelos epidmicos son determiQLVWDVTXHWUDWDQFRQYHQLHQWHPHQWHORVVLVWHPDVFHUUDdos con un nmero limitado de unidades tericamente
GHQLEOHFRQSURSLHGDGHVTXHQRFDPELDQ6LQHPEDUJRGHELGRDXQDVHULHGHFXHVWLRQHVFUtWLFDVHQUHDOLGDG
se est en presencia de sistemas abiertos, que se caracterizan por la incertidumbre de sus parmetros, errores
GHREVHUYDFLyQHWFORVPRGHORVHVWRFiVWLFRVRIUHFHQ
DOWHUQDWLYDVPiVDGHFXDGDV
Modelos estocsticos
8QDFDUDFWHUtVWLFDLPSRUWDQWHGHLQFRUSRUDUHQXQPRdelo es el elemento de azar. En medicina, no se puede
DUPDUFRQFHUWH]DGHTXtPLFRTXHVL$VHDxDGHD%HQtonces una reaccin dar lugar a C. Por ejemplo, se sabe
que el tabaquismo es una causa importante de cncer de
SXOPyQ\VLQHPEDUJRKD\HMHPSORVGHSHUVRQDVGH
DxRVGHHGDGTXHKDQIXPDGRGXUDQWHWRGDODYLGDVLQ
HIHFWRV DGYHUVRV DSDUHQWHV 6L OD RFXUUHQFLD GH FiQFHU

455
de pulmn se considera como un hecho casual, entonces

el efecto del consumo de tabaco es aumentar su probabiOLGDGGHDGTXLULUODHQIHUPHGDGSHURSDUDXQLQGLYLGXR
HQSDUWLFXODUSXHGHWRGDYtDHVWDUOHMRVODFHUWH]DGHTXH
la enfermedad se adquirir.
3DUDYLVXDOL]DUHOHOHPHQWRHVWRFiVWLFRHQHOSURFHVR
de una enfermedad, considrese una que tiene un ciclo
bien entendido, la infeccin por Schistosoma mansoni.
Este organismo infecta a un gran nmero de personas en
HOQRUWHGHIULFDSHQHWUDQGRHQHOFXHUSRDWUDYpVGH
la piel de los que entran en contacto con agua infectada
FRQFHUFDULDVGHHVTXLVWRVRPD8QDQRWDEOHWUDQVIRUPDFLyQ VH OOHYD D FDER HQ HO RUJDQLVPR HQWUH OD HQWUDGD
en el husped y el diagnstico clnico de la infeccin
PHGLDQWHODREVHUYDFLyQGHKXHYRVGHHVTXLVWRVRPDHQ
las heces.
El primer elemento estocstico en el proceso impliFD HO FRQWDFWR HQWUH ODV FHUFDULDV \ XQ LQGLYLGXR 8QD
persona puede entrar al agua que contiene el organismo,
pero pueden no quedar adheridos a la piel debido a que
ODFRQFHQWUDFLyQHQHVHSXQWRHVEDMDRHODJXDX\HFRQ
UDSLGH]\GLFXOWDDODVFHUFDULDVDDQ]DUVH'HVSXpVGH
DWUDYHVDUODSLHO\HQWUDUDOWRUUHQWHVDQJXtQHRHOSDUiVLto migra hacia el hgado, donde madura, pero mientras
WDQWR GHEH VREUHYLYLU D FXDOTXLHU DJUHVLyQ GHO VLVWHPD
LQPXQH8QDVSHFWRLQWHUHVDQWHGHHVWDHQIHUPHGDGHV
TXH HQ HVWD IDVH HQ HO FLFOR GH YLGD GHO SDUiVLWR KD\
GRV IRUPDV VH[XDOHV TXH GHEHQ DSDUHMDUVH SDUD TXH HO
ciclo se complete, el proceso de sincronizacin requiere
que los machos y las hembras se encuentren de alguna
PDQHUDHQWUHVtHQHOODEHULQWRGHORVYDVRVVDQJXtQHRV
TXHYDQDOKtJDGR(Q~OWLPDLQVWDQFLDXQSDUGHHVTXLVWRVRPDVUHVLGHQHQHOOXPHQGHOLQWHVWLQRGRQGHYLYHQ
de los nutrientes. En esta etapa, la hembra comienza a
SRQHUKXHYRV\DOJXQRVKXHYRVVHURPSHQFRQODVKHFHVORFXDOHVQHFHVDULRSDUDODQDOL]DFLyQGHOFLFORGH
YLGDSHURRWURVVRQWUDQVSRUWDGRVSRUODVDQJUHKDVWDHO
hgado, donde pueden llegar a causar enfermedad.
8QDYH]PiVORHVWRFiVWLFRHQODHQIHUPHGDGSXHGH
VHU VLJQLFDWLYR SRUTXH HO GHVWLQR GH ORV KXHYRV SXHGH
GHSHQGHUGHODSRVLFLyQGHODSDUHMDHQORVYDVRVVDQJXtQHRV$GHPiVWDQWRODVHYHULGDGGHODHQIHUPHGDGFRPR
ODFDSDFLGDGGHGHWHFWDUORVKXHYRVGHSHQGHUiGHOQ~PHURGHKXHYRVTXHSXHGHQYDULDUFRQVLGHUDEOHPHQWH
(VHYLGHQWHTXHGHVGHHOPRPHQWRHQTXHXQDSHUsona entra en contacto con agua infestada de cercarias
\HOLQLFLRGHODHQIHUPHGDGSRUHORUJDQLVPRDWUDYpV
de la ruptura de la piel, ocurren una serie de aconteciPLHQWRVTXHGHVGHHOSXQWRGHYLVWDGHODPRGHOL]DFLyQ
PDWHPiWLFD SXHGH VHU YLVWRV FRPR VXFHVRV DOHDWRULRV
Si no lo descubre, busque la solucin ms adelante en este mismo captulo.
456
Cada uno de los pasos posteriores se rigen tambin en

cierta medida por las leyes del azar, y describirlos de
XQD PDQHUD PDWHPiWLFD SUHFLVD SXHGH VHU H[WUHPDGDmente difcil, a pesar de que al mismo tiempo puede ser
un ejercicio til para en ltima instancia, comprenderla
detalladamente.
Para muchas enfermedades crnicas, como cncer y
enfermedades del corazn, de las que mucho menos se
conoce sobre su biologa subyacente, es casi imposible
IRUPXODU XQ PRGHOR PDWHPiWLFR SUHFLVR 8QD DOWHUQDWLYD D XQ PRGHOR GHWDOODGR HV XQ PRGHOR VLPSOLFDGR SDUD OD HQIHUPHGDG TXH HV VXFLHQWHPHQWH JHQHUDO
como para ser til en muchas situaciones. Mientras que
ODVLPSOLFDFLyQSXHGHUHVXOWDUHQXQDIDOWDGHODHVSHFLFLGDGQHFHVDULDSDUDREWHQHUODFRPSUHQVLyQQDOGH
un proceso como una enfermedad, puede proporcionar
una amplia gama de mtodos a utilizar para aprender
DFHUFDGHODHWLRORJtDGHGLYHUVDVHQIHUPHGDGHV
Modelizacin de la Peste negra

Christakos et al. en su notable trabajo Interdisciplinary
Public Health Reasoning and Epidemic Modelling: The
&DVHRI%ODFN'HDWK6SULQJXHUDUJXPHQWDQTXH
aunque las discusiones suelen focalizarse en enfermedades infecciosas, usualmente sbitas, con comienzos
LGHQWLFDEOHVFRQPiVRPHQRVFODULGDGDXQHOPRGHODGRGHHQIHUPHGDGHVFUyQLFDVSHMOHXFHPLDLQIDQWLO SRGUtD EHQHFLDUVH GHO DQiOLVLV WpPSRURHVSDFLDO
HVWRFiVWLFRFRPRSRUHMHPSORODVWpFQLFDVGHDQiOLVLV
FOXVWHU
Puesto que la solucin de un modelo epidmico a
PHQXGRVHUHHUHDOIXWXURVHGHEHUiWHQHUHQFXHQWDHO
KHFKRGHTXHHOIXWXURQRHVDFFHVLEOHQLREVHUYDFLRQDO
QLItVLFDPHQWHVLQRVyORGHIRUPDFRJQLWLYDHOIXWXUR
HV RQWROyJLFDPHQWH LQH[LVWHQWH (Q PXFKRV FDVRV GH
LQYHVWLJDFLyQHQVDOXGS~EOLFDVHKDFHKLQFDSLpVRORHQ
OD UHFRSLODFLyQ GH GDWRV H[SHULPHQWDO REVHUYDFLRQDO
YLJLODQFLDHWF\PHGLDQWHODRSHUDFLyQGHODFDMDQHJUD
GHODVWpFQLFDVRLQVWUXPHQWRVHPSOHDGRVSDUDHVWHQ
sin ningn tipo de reconocimiento del tipo de material
terico modelado que subyace en ellas. De hecho, no
hay nada inspirador o intelectualmente satisfactorio en
HOXMRGHGDWRVVLQGLJHULUFRQIXQGLGRFRQORVFRQRFLmientos en el paradigma actual. Por otra parte, en ciencias con poca base de modelos tericos, el principio de
indeterminacin puede causar serios problemas.
8QUHWRLPSRUWDQWHHQODLQYHVWLJDFLyQHQVDOXGS~blica es la posibilidad de desarrollar un paradigma epiGpPLFRVLQWpWLFR synthetic epidemic paradigm6(3
&KULVWDNRV TXH SURSRUFLRQD XQD PHWRGRORJtD
integrada capaz de dar cuenta de las principales cuestiones antes mencionadas de forma matemticamente
WUDWDEOH (O 6(3 GHEH GHVHPSHxDU XQ SDSHO FUHDWLYR

HQ HVWH FRQWH[WR FRQWHQLHQGR LGHDV QXHYDV DVt FRPR
propuestas concretas sobre la forma en que estas ideas
FDEHQHQQXHYRVPDUFRV
Implementar el SEP en el caso de las grandes epidemias del siglo XIV dC es un desafo, ya que aunque
esta epidemia ha sido un desastre mayor en la historia
KXPDQDHQWpUPLQRVGHODPRUWDOLGDGTXHFDXVy\OD
UDSLGH]FRQTXHVHSURSDJy\FRPRWDOKDVLGRGHEDtido ampliamente en la literatura, no se ha efectuado
el modelado riguroso de sus caractersticas principales
QLODFDUWRJUDItDGHVXHYROXFLyQHVSDFLRWHPSRUDO(O
SEP puede producir modelos utilizables de la forma en
TXHODHSLGHPLDVHSURSDJyDWUDYpVGHOHVSDFLRJHRJUiFR\WHPSRUDO(OHVWXGLRGHHVWRVPRGHORVSXHGH
RIUHFHU LQIRUPDFLyQ YDOLRVD SDUD ODV HSLGHPLDV FRQtemporneas.
Segn Christakos, una caracterstica principal de
SEP debera ser la descripcin de la distribucin comSXHVWD JHRJUiFD \ WHPSRUDO GH XQD HQIHUPHGDG FDractersticas de propagacin, la estructura del espacioWLHPSRGHFRUUHODFLyQHWF/DGHVFULSFLyQGHEHVHUHO
producto de una sana teora del conocimiento en lugar
de una combinacin especial de tcnicas puramente empricas. Este tipo de descripcin puede generar informaFLyQ YDOLRVD TXH SHUPLWD YLVXDOL]DU GH PDQHUD ySWLPD
estrategias para tratar con la propagacin de la epidemia
SRUPHGLRGHHVWUDWHJLDVGHFRQWURODLVODPLHQWRROD
HUUDGLFDFLyQODHYDOXDFLyQGHORVSRVLEOHVHIHFWRVVRcioeconmicos, etc. Adems, en el caso de la epidemiologa ambiental, la adecuada descripcin de la distribuFLyQJHRJUiFD\WHPSRUDOGHODVH[SRVLFLRQHVSURGXFWRV TXtPLFRV Wy[LFRV PDWHULDOHV UDGLDFWLYRV HWF D OD
que ha sido sometida la poblacin es un componente
crucial de cualquier estudio de modelacin.
Varios cambios en el siglo XIV dC en Europa fueron
impulsados por un cambio climtico llamado pequea
Edad de Hielo, que dej ms hmedos al continente y al
FOLPDPiVIUtR*RWWIULHG(OFDPELRGLROXJDUDPDlas cosechas, allanando as el camino para la hambruna. La
VLWXDFLyQHUDPiVFUtWLFDHQWUH\(VWDFULVLVVH
WUDGXMRHQXQDSREODFLyQTXHVHYLRGHELOLWDGDDQLYHOHVVLQ
SUHFHGHQWHVTXHVLQHPEDUJRSDOLGHFHQHQFRPSDUDFLyQ
FRQ OD PXHUWH QHJUD TXH KDEUtD GH VREUHYHQLU$OJXQRV
HVWXGLRVRVKDQDUPDGR\SDUHFHOyJLFRTXHORVVREUHYLYLHQWHV GH ODV KDPEUXQDV HVWDEDQ PDO SUHSDUDGRV SDUD
HQIUHQWDUVHDXQDHQIHUPHGDGJUDYHFRPRODSHVWHQHJUD
2WUDFDXVDTXHFRQWULEX\yDODHOHYDGDPRUWDOLGDGGHOD
peste fue sin duda el estado de la ciencia mdica, que en el
momento estaba lejos de tener un entendimiento acabado
GH OD VLRORJtD KXPDQD \ OD HWLRORJtD GH OD HQIHUPHGDG
LQFOXVRSDUDHQIHUPHGDGHVVLPSOHV3RURWUDSDUWHODYLGD
\ODVFRQGLFLRQHVVDQLWDULDVHUDQIDYRUDEOHVSDUDODWUDQV-
misin de enfermedades. Las casas de la gente comn estaban sobrepobladas, sus pisos sucios, los barrios se comSDUWLHURQFRQWRGRWLSRGHDQLPDOHVHOEDxDUVHHUDUDUR\
HOVXPLQLVWURGHDJXDSURYHQtDFRQIUHFXHQFLDGHIXHQWHV
FRQWDPLQDGDV/DVFDOOHVHUDQDQJRVWDVVLQSDYLPHQWROOHnas de basura y animales muertos.
(OHVWXGLRGHODHSLGHPLDGHSHVWHQHJUDGH
HQ(XURSDKDUHFREUDGRJUDQLQWHUpVKR\HQGtD1DSK\
\6SLFHU&DQWRU&RKQD\E:KHHOLV
GH+DKQ2UHQW6FRWW\'XQFDQ
<DTXHODSHVWHWXYRJUDYHVFRQVHFXHQFLDVVRFLDOHVVDOXG S~EOLFD \ QDQFLHUDV XQD FRPSUHQVLyQ FXDOLWDWLYD
\FXDQWLWDWLYDGHVXVFDUDFWHUtVWLFDVGHGLVWULEXFLyQHQHO
HVSDFLRWLHPSRSXHGHRIUHFHULQIRUPDFLyQYDOLRVDVREUH
todo en relacin con epidemias contemporneas.
([WHQGLHQGRHOIDPRVRPRGHORHSLGpPLFRGH5HHG\
)URVW0DLD6FRWW 'XQFDQDOJXQRVDXWRUHV
desarrollaron una metodologa llamada S/TRF campos
espacio-temporales aleatorios spatio temporal random
HOGV FDSD] GH JHQHUDU XQ PRGHOR HVWRFiVWLFR FRQ SDrmetros distribuidos a lo largo del tiempo y el espacio.
&KULVWDNRV +ULVWRSXORV(QEUHYH675);S
HVXQDFROHFFLyQGHSRVLEOHVHVWDGRV[SDUDODGLVWULEXFLyQ
GHXQFDPSRGHOHVSDFLRWLHPSRS VWGRQGHHOYHFWRUV
denota localizacin espacial y el escalar t el tiempo.
Si bien algunas generalizaciones del modelo original
GH 5HHG)URVW VH SXHGHQ HQFRQWUDU HQ OD OLWHUDWXUD SRU
HMHPSOR3LFDUG\/HIHYUHHOFRPSRUWDPLHQWRHVtocstico del modelo en un espacio-tiempo mltiple comSXHVWRQRVHKDLQYHVWLJDGR(QHVWH~OWLPRFDVRHOPRGHOR
RULJLQDOGH5HHG)URVWVHSXHGHH[SUHVDUFRPRN
,VN a(VaN4,6NGRQGHUHVHOSHriodo de latencia total, ms la mitad del periodo infeccioso,
tambin llamado tiempo de generacin de serie, I s, kr es el
campo de nmero de casos infectados, en s lugar y el moPHQWRW NU(VNUHVHOFDPSRVXVFHSWLEOHVQ~PHURGH
ORVFDVRVVHQVLEOHVHQVOXJDU\HOPRPHQWRW NU\THVOD
SUREDELOLGDGGHGHWHUPLQDGDSHUVRQDSDUDHYLWDUHOFRQWDFto con otra persona en el instante t = kr. Esta probabilidad
HVGDGDSRUT .6DOGRQGH.HVHOQ~PHUR
medio de contactos en el lugar s durante el tiempo y t = es
HOWDPDxRGHODSREODFLyQHQHOOXJDUV
La modelizacin de la epidemia de peste negra comienza con la introduccin de un primer supuesto metodolgico: los parmetros de la enfermedad en cuestin
VHUiQ UHSUHVHQWDGRV PDWHPiWLFDPHQWH FRPR 6 75)
'HKHFKRODVIXHQWHVGHLQIRUPDFLyQTXHH[LVWHQKR\
VREUHODHSLGHPLDGHVRQQRWRULDPHQWHHVFDVRV
HLQFLHUWRV7ZLJJ6FRWW\'XQFDQ&RKQ
D\EORTXHKDFHGHXQHQIRTXHHVWRFiVWLFRSDUD
este problema el ms apropiado. El campo espacio-temSRUDODOHDWRULR675)TXHUHSUHVHQWDQYDULDEOHVGH
la enfermedad es un campo de posibilidad, no un cam-
457
po real. En l se describe la estructura probable de una

YDULDEOHGHODHQIHUPHGDGHQHOHVSDFLRWLHPSRQRVX
estructura real. Se requiere implcitamente la consideraFLyQGHORTXHSUREDEOHPHQWHQRH[LVWHSDUDH[SOLFDUOR
TXHUHDOPHQWHH[LVWHSHURVHGHVFRQRFH
No hay precisamente escasez de modelos epidmicos
SRU HMHPSOR$QGHUVRQ \ 0D\ 0ROOLVRQ
y, segn hemos dicho, la mayora de ellos son representaciones matemticas de los conocimientos empricos o
tericos concernientes a la transmisin de enfermedades
infecciosas. En muchos casos se basan en la reinterpretacin de los modelos que se han utilizado en otras disFLSOLQDVFLHQWtFDV(QHOFRQWH[WR6(3ORVPRGHORVHSLdmicos se consideran como componentes primarios con
UHIHUHQFLDDODVUHJLRQHVJHRJUiFDVGH(XURSD
Si se considera un sistema epidmico representando
una situacin de salud pblica, en SEP, la solucin del
sistema en entornos inciertos del espacio-tiempo no es
QLMRQLXQDFXHVWLyQDEVROXWDHQHOVHQWLGRRQWROyJLco. En su lugar, una solucin adecuada no tiene carcter
independiente en s misma sino que es la construccin
terica del proceso de cognicin epistmica.
En ltima instancia, culmina Christakos, la causalidad epidmica es un asunto interdisciplinario. Como en
cualquier situacin compleja, entran en danza cuestioQHVUHODWLYDVDODFDXVDOLGDGRODFDXVDFLyQFRQFHSWRV
TXHVHYLQFXODQDIDFWRUHVFDXVDOHVDJHQWHVLQIHFFLRVRV
H[SRVLFLRQHV PHGLRDPELHQWDOHV HWF \ VXV UHVXOWDQWHV
HQVDOXGPRUWDOLGDGLQFLGHQFLDWDVDHWF8QRSXHGH
GLVWLQJXLUFODUDPHQWHHQWUHODFDXVDOLGDGDQLYHOLQGLYLGXDO\ODFDXVDOLGDGDQLYHOGHSREODFLyQDJUDQHVFDOD
que es el principal inters de la mayora de los estudios
GHHSLGHPLD+D\SRUORPHQRVGRVH[SUHVLRQHVGHOFRQcepto causalidad epidmica:
8QDH[SUHVLyQHVODFDGHQDGHWUDQVPLVLyQWtSLFDGH
la enfermedad, en la que un grupo de huspedes est
H[SXHVWRDXQDPELHQWHGHSRUWDGRUHVGHORUJDQLVmo causante de la enfermedad, a continuacin, este
grupo transmite el organismo a otros huspedes, y
HO SURFHVR FRQWLQ~D OOHYDQGR HYHQWXDOPHQWH D XQD
epidemia YpDVHSHM$QGHUVRQ\0D\
2WUDH[SUHVLyQHVODFDGHQDFDXVDOGHOPHGLRDPELHQWH %XULQJK (VWD FDGHQD LQFOX\H XQ FXUVR
FRPSOHWRGHHYHQWRVFRPHQ]DQGRFRQXQDYDULHGDG
GH IXHQWHV DPELHQWDOHV JHQHUDFLyQ GH HPLVLRQHV
WUDQVIRUPDFLRQHV \ GLVSHUVLRQHV VHJXLGR GH ODV
FRQFHQWUDFLRQHVDPELHQWDOHV\ORVQLYHOHVGHH[SRVLFLyQ TXH D VX YH] FRQGXFHQ D ODV H[SRVLFLRQHV
SHUVRQDOHV\ODFDUJDFRUSRUDOTXHHYHQWXDOPHQWH
SXHGHSURYRFDULPSRUWDQWHVFDPELRVVLROyJLFRV\
TXL]iXQDJUDYHHSLGHPLD
458
Figura 16.4: Modelizacin de brote de enfermedad con Stella
Figura 16.5: Pulsos en el modelado
([LVWHQ GLIHUHQFLDV IXQGDPHQWDOHV WpFQLFDV \ FRQFHSWXDOHVHQWUHODVRSLQLRQHVH[LVWHQWHVDFHUFDGHODFDXsalidad, segn hemos considerado detalladamente a lo
largo de este captulo. Como cuestin de hecho, cualquier
anlisis de causalidad adecuada debe buscar respuestas a
una larga lista de preguntas. Cuestiones crticas conceptuales y metodolgicas son algunas de las siguientes:
lidad de la naturaleza ms bsicas que las relaciones

FDXVDOHVHQWUHORVDFRQWHFLPLHQWRV"
%DMR TXp FRQGLFLRQHV SXHGHQ VHUYLU FRPR SUHGLFFLyQGHODH[SOLFDFLyQFDXVDOGHODVHQIHUPHGDGHV"
&XiOHVODUHODFLyQHQWUHODFDXVDOLGDG\HOHVWDGR
QRFDXVDOGHORVDVXQWRV"
El software de simulacin STELLA

(VODFDXVDOLGDGOyJLFDRItVLFD"
/DFDXVDOLGDGYLQFXODHYHQWRVKHFKRVRSURFHVRV"
(VODFDXVDOLGDGHSLGpPLFDPHFDQLFLVWDHFLHQWHR
XQWLSRGHFDXVDOLGDGWHOHROyJLFDQDO"
&XiOHVODGLVWLQFLyQFRQFHSWXDOHQWUHODSUREDELOLGDGWHyULFD\HPStULFDHQPDWHULDGHVDOXGS~EOLFD"
8QDFDXVDOLGDGHSLGpPLFDGHEHUtDXWLOL]DUHOHQIRque epistmico, ontolgico, o la concepcin modal
GHODH[SOLFDFLyQFLHQWtFD"6RQODVOH\HVGHFDXVD-
67(//$ es un software de simulacin que permite al

usuario realizar modelos de sistemas complejos utilizanGRGLDJUDPDVGH)RUUHVWHU. La simulacin es un modo
EDVWDQWHSUiFWLFRGHYHULFDUODVWHRUtDVTXHVHSURSRQHQ
HQORVPRGHORV67(//$HVIiFLOGHXVDU\SURYHHRSRUWXQLGDGHV LOLPLWDGDV GH LQFOXLU \ H[FOXLU YDULDEOHV D XQ
PRGHOR YLVXDOL]DQGR OD UHODFLyQ TXH H[LVWH HQWUH OD HVWUXFWXUDGHORVVLVWHPDV\ODGLQiPLFDTXHJHQHUDQH[-

8QGLDJUDPDGH)RUUHVWHUHVXQDKHUUDPLHQWDGHPRGHODGRGHODGLQiPLFDGHVLVWHPDVHVWRHVXQDPHWRGRORJtDSDUDHOHVWXGLR
\DQiOLVLVGHVLVWHPDVFRQWLQXRV)XHURQXWLOL]DGRVSRUHMHPSORSRU5RVDOLQG)UDQNOLQFRLQYHVWLJDGRUDGHODHVWUXFWXUDGHO
ADN en sus anlisis espectrofotomtricos.
459
Figura 16.6: Secuencia provista por el modelo de casos en funcin del tiempo (tomado de Brauer, den
Driessche, Wu, 2008)
Figura 16.7: Modelizado en red de un brote de enfermedad
ploraciones que obedecen a la UHJODGRPpVWLFD\TXp

pasa si?1DVVR\SRVWHULRUHV$WUDYpVGHODVLPXODFLyQVHSXHGHDSUHQGHUVREUHORVPRGHORV
SODQWHDGRVSRUTXHODDQDFLyQGHORVPRGHORVQRVFDSDcita para cerrar el crculo de realimentacin por el que
aprendemos, al mostrarnos las implicaciones de nuestras
premisas. As es como nuestros modelos mentales queGDQH[SXHVWRV\SXHGHQVHUVRPHWLGRVDYHULFDFLyQ
Seguiremos en este punto los lineamientos propuestos por Bruce Hannon y Matthias Ruth en Dynamic
Modeling of Diseases and Pests+XPDQD3UHVV6SULQJXHU(OPRGHORHVWiJHQHUDGRFRQ67(//$Y
(Q HO PRGHOR VH SXHGH HVSHFLFDU ODV FRQGLFLRQHV
iniciales y las relaciones funcionales. A partir de una heUUDPLHQWDLQLFLDOSDUHFLGDDXQUHFWiQJXORXQUHVHUYRULR
VWRFN VH UHSUHVHQWD XQ HVWDGR R FRQGLFLyQ GHO VLVWH-
ma. Por ejemplo, la cantidad de enfermos en un modelo

FOiVLFRGHHQIHUPHGDGREURWH(VWDYDULDEOHVHDFWXDOL]DUiSDUDFDGDSHULRGRGHWLHPSR'7SDUDHOTXHHO
soft genere la emulacin. A continuacin se genera una
VHULH GH YDULDEOHV GH FRQWURO TXH KDUiQ YDULDU HO YDORU
DQWHULRU DGLFLRQDQGR R VXVWUD\HQGR LQGLYLGXRV GHO UHVHUYRULRSULQFLSDO6LVHVXSRQHLGHDOPHQWHTXHODJHQWH
HQHVWHPRGHORQRPXHUHKD\XQDYDULDEOHSULQFLSDOGH
FRQWUROHQIHUPDUVHH[SUHVDGDSRUODWDVDGHFRQWDJLR
SRUHMHPSORSRUGtD([LVWHXQDOLVWDGHIXQFLRQHV
y conectores para transferir informacin temporal. El
modo run permite ahora correr el modelo que generara
los clculos necesarios para el o los periodos de tiempo
HVWLSXODGRVPRVWUDQGRXQDWDEOD\JUiFRFRQODVYDriables seleccionadas a priori que permite, por ejemplo,
conocer el nmero de casos afectos de una enfermedad
determinada en cada periodo de tiempo.
460
Veamos un ejemplo. Asmase en principio una poEODFLyQ LQLFLDO GH TXH QR HV LQPXQH D XQD
enfermedad. La tasa a la que se enferma la poblacin
es una funcin del producto de la poblacin susceptible por la tasa de contagio. Se asume que la poblacin
FRQWDJLRVDGHYLHQHSREODFLyQHQIHUPDSRUXQDVHPDQD
FRQ XQD WDVD GH VXSHUYLYHQFLD GH HQJURVDQGR ORV
VREUHYLYLHQWHVODSREODFLyQLQPXQH/RVVXVFHSWLEOHVVH
LQFUHPHQWDQDXQDWDVDFRQVWDQWHGHQDFLPLHQWRVHYHQWXDOPHQWHPLJUDFLRQHVGHVHPDQD(QHVWHPRGHORODJHQWHQRPXHUHSRURWUDVFDXVDVORTXHHVHYLGHQWHPHQWHLUUHDOHLOXVWUDHOKHFKRGHTXHHQGHQLWLYD
un modelo es un recorte inserto en un botelln
Se ajusta la tasa de contagio de modo que sea proporcional al producto de la poblacin no inmune y de
ORVFRQWDJLRVRVFRQYLUWLHQGRDODSREODFLyQDFWXDOPHQte no inmune en una poblacin enferma:
7$6$'((1)(5026 7$6$'(&217$&72
&217$*,2626(1)(5026 686&(37,%/(6
La estructura del modelo completo se muestra en la
)LJXUD6HLQLFLDHVWHPRGHORSRUHOSXQWRGHSDUWLGD
GHODVSREODFLRQHV6,1,1081,'$'686&(37,%/(6
&217$*,2626 (1)(5026
,1081(6 6XSRQJD XQ Q~PHUR MR GH QDFLPLHQWRV
GHDODVHPDQD\XQDWDVDGHFRQWDFWRGH
Adems, suponga que las personas que contraen la enfermedad, como promedio, circularn an una semana antes
de quedarse en cama y que son contagiosas durante ese
tiempo, y durante el que estn en cama. La misma tasa de
contacto se aplica a los dos subgrupos de la poblacin. Por
RWUDSDUWHVXSRQJDTXHWRGDVODVVHPDQDVHOGHORV
LQGLYLGXRVHQIHUPRVTXHHVWiQFRQQDGRVDVXVFDPDVVH
UHFXSHUDQ\VHYXHOYHQLQPXQHVGHPDQHUDSHUPDQHQWH
y el resto de ellos muere. El resultado de un modelo tan
simple es interesante. En muchos aspectos, la aparicin de
pulsos es una propiedad emergente del modelo, y es realisWD/DHSLGHPLDLQLFLDOHVODPiVJUDYH\FRQYLHUWHDO
de la poblacin a un estado de inmunidad.
Si asumimos que la tasa de contacto en cualquier
PRPHQWRGDGRHVWDUiHQWUH\VHJHQHUD
ODIXQFLyQ5$1'20VLHQGRODVLQWD[LV
&217$&75$7( 5$1'20
&DPELDUiDOJRHVWDHVSHFLFDFLyQODSHULRGLFLGDG
RVHYHULGDGGHORVEURWHV"(OFRPSRUWDPLHQWRGHODHQIHUPHGDGHVYLUWXDOPHQWHHOPLVPRSDUDHOSULPHUEURWH
pero la aleatoriedad tienen un impacto notable en los

El agente infeccioso busca permanentemente susceptibles.
brotes ms chicos que ocurren ms tarde. Asimismo, su

VHYHULGDGYDUtD
Recordemos que los tres aspectos principales de
FXDOTXLHUPRGHORSDUDORVTXHVHUHFODPHYLVRVGHUHDlidad deberan ser retroalimentacin, aleatoriedad, y
retrasos.
/D LQWURGXFFLyQ GH XQD YDFXQD SXHGH KDFHU YDULDU
notablemente las caractersticas del modelo. Entre ellas:
XQSURJUDPDGHYDFXQDFLRQHVKDFHTXHODJHQWHVH
YXHOYDLQPXQHVLQWHQHUTXHHVWDUHQIHUPDSULPHUR
mutaciones de la enfermedad que resulta en gente inmune que, no obstante, no permanece inmune para siempre, y LJQRUDQFLD GH XQD SDUWH MD GH OD SREODFLyQ
contagiosa, inconscientes de que transportan la enfermedad. Asumimos que esta ignorancia incrementa la
WDVDDODTXHODHQIHUPHGDGVHPXHYHGHORVLQIHFFLRVRV
a los susceptibles.
1yWHVHTXHHVWRVPRGHORVSXHGHQH[SOLFDUXQEURWH
de enfermedad, pero no las recurrencias, ya que ningn
parmetro en este modelo simple dar cuenta de las misPDV GHELHQGR H[LVWLU DOJ~Q PHFDQLVPR ELROyJLFR TXH
ODVJHQHUH(IHFWLYDPHQWHODFXUYDFDHSRUTXHVHDJRWDQ
los susceptibles y aumentan los inmunes; para que haya
un segundo pico tienen que aparecer ms susceptibles.
'HGyQGH"5HFLpQQDFLGRVRPX\FKLFRVRLQPLJUDQWHV
o pacientes de reas cerradas o separadas o adyacentes
a la inicial, como el interior de un pas, por ejemplo, habindose iniciado la propagacin en la capital que no
hubiesen entrado en contacto con el agente infeccioso.
En poca reciente se trat de modelizar plagas actuales como la gripe A. Por ejemplo Colizza, Barrat,
Barthelemy, Valleron y Vespignani, de la School of InIRUPDWLFV DQG &HQWHU IRU %LRFRPSOH[LW\ ,QGLDQD 8QLYHUVLW\WUDWDURQGHPRGHOL]DUODGLVHPLQDFLyQPXQGLDO
GHODSDQGHPLDGHLQXHQ]D$
Estudiaron un modelo epidmico estocstico en
XQDPHWDSREODFLyQDHVFDODJOREDOTXHFRQVLGHUDXMRV
DpUHRV HQWUH iUHDV XUEDQDV ,PDJLQDURQ XQD HYROXFLyQ
tmporo-espacial con anlisis de sensibilidad para difeUHQWHVQLYHOHVGDGRVGHFRQWDJLRVLGDGGHOYLUXV\SDUiPHWURVHSLGpPLFRVLQLFLDOHVJHRJUiFRV\HVWDFLRQDOHV
Imaginan para cada escenario de difusin la lnea de
WLHPSR\HOLPSDFWRJHRJUiFRGHODSDQGHPLDHQ
]RQDVXUEDQDVVLWXDGDVHQSDtVHVGLIHUHQWHV&RPSDUDURQORVQXHYRVFDVRVGHUHIHUHQFLDFRQGLIHUHQWHVHVWUDWHJLDVGHFRQWHQFLyQLQFOXLGDVODVUHVWULFFLRQHVGHYLDMH
\HOXVRWHUDSpXWLFRGHGURJDVDQWLYLUDOHV$9,QYHVWLgaron el efecto del uso de drogas AV en caso de que los
SURWRFRORVWHUDSpXWLFRVKXELHVHQSRGLGROOHYDUVHDFDER
FRQXQDFREHUWXUDPi[LPDSDUDODSREODFLyQHQWRGRVORV
pases. En particular, compararon los diferentes planes
en los que, por una parte, slo los pases ricos se beneFLDQGHJUDQGHVUHFXUVRVGH$9FRQSRURWUDSDUWHORV
escenarios de cooperacin. Los autores concluyen que la
LQFOXVLyQGHOWUDQVSRUWHDpUHRHVFUXFLDOHQODHYDOXDFLyQ
GHODSUREDELOLGDGGHRFXUUHQFLDGHEURWHVDQLYHOPXQdial. El uso teraputico a gran escala de medicamentos
AV en todos los pases afectados sera capaz de mitigar el
efecto de pandemia de una tasa de reproduccin tan alta
FRPRGXUDQWHHOSULPHUDxRFRQVXPLQLVWUR\WRPD
GH$9VXFLHQWHFRPRSDUDWUDWDUDOUHGHGRUGHODO
de la poblacin, en conjuncin con la deteccin de casos
HFD]\ODRSRUWXQDGLVWULEXFLyQGHPHGLFDPHQWRV3DUD
ORVYLUXVDOWDPHQWHFRQWDJLRVRVHVGHFLUFRQXQDWDVDGH
UHSURGXFFLyQGHKDVWDLQFOXVRHOXVRUHDOLVWDGHORV
VXPLQLVWURVFRUUHVSRQGLHQWHVDOWUDWDPLHQWRGHDSUR[LPDGDPHQWHHOGHODSREODFLyQGHMDDGHHVWD
infectada. En el caso de los limitados suministros de AV
y las pandemias, con una tasa de reproduccin de hasta
VHGHPXHVWUDTXHFXDQWRPiVFRRSHUDWLYDVHDODHVWUDWHJLDPiVHFDFHVVRQORVUHVXOWDGRVGHFRQWHQFLyQHQ
todas las regiones del mundo.
Asimismo Kelso, Milne y Nelly, de la School of
&RPSXWHU6FLHQFHDQG6RIWZDUH(QJLQHHULQJ8QLYHUVLW\RI:HVWHUQ$XVWUDOLDHVWXGLDURQSRUPRGHODGRODV
LQWHUYHQFLRQHVGHGLVWDQFLDPLHQWRVRFLDOFRPRHOFLHrre de escuelas y la prohibicin de reuniones pblicas,
XWLOL]DQGRXQPRGHORGHWDOODGRGHEDVHLQGLYLGXDOGH
XQDFRPXQLGDGUHDOFRQXQDSREODFLyQGHDSUR[LPDGD-
461
PHQWHSHUVRQDV6LPXODURQHOHIHFWRGHFXDWUR
LQWHUYHQFLRQHVGHGLVWDQFLDPLHQWRVRFLDOHOFLHUUHGH
HVFXHODVHODXPHQWRGHDLVODPLHQWRGHORVLQGLYLGXRV
sintomticos en su hogar, falta de asistencia al lugar
de trabajo, y la reduccin de contacto en la comunidad
en general. Simularon cada una de las medidas de inWHUYHQFLyQHQDLVODPLHQWR\HQYDULDVFRPELQDFLRQHV
\H[DPLQDURQHOHIHFWRGHORVUHWUDVRVHQODDFWLYDFLyQ
GHODVLQWHUYHQFLRQHVVREUHODVWDVDVGHDWDTXHQDO\
WRGRVORVGtDV$VtGXUDQWHXQDHSLGHPLDFRQXQYDORU
GH5XQDFRPELQDFLyQGHODVFXDWURPHGLGDVGH
distanciamiento social, podra reducir la tasa de ataTXHQDOGHDPHQRVGHOVLVHLQWURGXFHXQ
plazo de 6 semanas a partir del primer caso. En camELR SDUD XQ 5 GH HVWDV PHGLGDV GHEHQ VHU LQWURGXFLGDV GHQWUR GH VHPDQDV GHO SULPHU FDVR SDUD
ORJUDU XQD UHGXFFLyQ VLPLODU ORV UHWUDVRV GH \
VHPDQDV GLHURQ FRPR UHVXOWDGR WDVDV GH DWDTXH QDO
GH \ UHVSHFWLYDPHQWH 3DUD XQ 5 GH
la combinacin de las cuatro medidas podra reducir
OD WDVD GH DWDTXH QDO GHO DO SHUR VyOR VL VH
LQWURGXFHQVLQGHPRUDORVUHWUDVRVGHRVHPDQDV
GLHURQFRPRUHVXOWDGRWDVDVGHDWDTXHQDOGH
RUHVSHFWLYDPHQWH$YDORUHVPiVDOWRV5QLQJXQD PHGLGD WLHQH XQ LPSDFWR VLJQLFDWLYR VREUH ODV
tasas de ataque. De este modo, los resultados sugieren
un papel crtico de distanciamiento social en el control
potencial de una pandemia e indican que este tipo de
LQWHUYHQFLRQHVVRQFDSDFHVGHGHWHQHUHOGHVDUUROORGH
ODLQXHQ]DHSLGpPLFDSHURVyORVLVHXVDQHQFRPELnacin, sin demora y se mantienen durante un periodo
UHODWLYDPHQWHODUJR
17
Condiciones de vida y situacin de Salud
Tanto la salud/enfermedad como las condiciones de

YLGD WLHQHQ FDUiFWHU GH SURFHVR &DGD estado constituye slo un instante de dichos procesos y por lo tanto
cambian, se transforman, mejorando o empeorando, en
sus diferentes momentos, segn la dinmica reproducWLYD GH ORV PLVPRV \ VHJ~Q ODV DFFLRQHV GH VDOXG \
bienestar.
/DV FRQGLFLRQHV GH YLGD GH FDGD JUXSR GH SREODcin traducen su forma particular de insercin en el
conjunto de la estructura y dinmica social, y son
determinadas en el proceso de reproduccin social,
constituyendo las mediaciones entre los procesos ms
generales de la sociedad y los problemas de salud/
enfermedad peculiares de cada grupo poblacional. Al
PLVPRWLHPSRODVFRQGLFLRQHVGHYLGDFRQVWLWX\HQOD
forma particular de participacin de dicho grupo en la
reproduccin general de la sociedad. De esta forma, la
situacin de salud de diferentes grupos de poblacin,
HVXQDGHODVIRUPDVGHFRQFUHFLyQDQLYHOSDUWLFXODU
de los procesos ms generales que caracterizan a una
sociedad, de la estructura y dinmica de la sociedad,
GHOJUDGRGHGHVDUUROORGHVXVIXHU]DVSURGXFWLYDVGH
sus relaciones sociales, del modelo econmico y de su
forma de insercin internacional, de su organizacin
estatal y de las relaciones polticas que la caracterizan
en un momento dado de su historia, as como de las
condiciones naturales donde dicha sociedad se desarrolla, el clima, el suelo, la ubicacin y caractersticas
JHRJUiFDV\ORVUHFXUVRVQDWXUDOHVGLVSRQLEOHV
/DVFRQGLFLRQHVGHYLGDGHFDGDVHFWRUGHODSREODFLyQWLHQHQDVtODGREOHLPSRUWDQFLDGHH[SUHVDUORVSURcesos generales de la sociedad y de ser mediadores de
ODVGHWHUPLQDFLRQHVGHORVSUREOHPDVGHVDOXGDQLYHO
LQGLYLGXDO\FROHFWLYR236
&RPR\DVHKDH[SUHVDGRHQODKLVWRULDGHODVDOXG S~EOLFD ODV UHODFLRQHV HQWUH FRQGLFLRQHV GH YLGD
y situacin de salud fueron abordadas por enfoques
primero etiolgicos y luego ecolgicos, en general
LQGLYLGXDOHV(QHVWHVHQWLGRFRQYLHQHUHFRUGDUODUHYLVLyQ GH 5RVH D ORV OtPLWHV GH HVWH WLSR GH DERUGDMH
LQGLYLGXDO 'HELGR D VX DQFODMH HQ ORV IHQyPHQRV GH
LQGLYLGXRVVXDERUGDMHGHORVSUREOHPDVFROHFWLYRVVH
traduce en las llamadas estrategias de alto riesgo, y
su estrategia bsica es por lo tanto el screening o tamizaje HQ EXVFD GH HVRV LQGLYLGXRV GH PD\RU ULHVJR
entre la poblacin. Es importante atender a las consecuencias prcticas segn Rose y tal como se trata en
detalle en otra parte de esta obra del predominio de
este enfoque; no solo porque no es posible predecir el
ULHVJRLQGLYLGXDOGHHQIHUPDUDSDUWLUGHOULHVJRUHODWLYR\JHQHUDOPHQWHUHGXFLGRDSDXWDUFRQGXFWDVGHORV
mdicos y de los pacientes, en detrimento de acciones
de carcter ms poblacional que, por actuar realmente sobre las causas, tendran un impacto mayor y ms
duradero.
La conciencia creciente sobre las limitaciones
de los abordajes conceptuales etiolgicos y ecolJLFRVKL]RQHFHVDULRVQXHYRVGHVDUUROORVFRQFHSWXDles ms integrales, que redefinieran el espacio de lo
LQGLYLGXDO\SXGLHUDQGDUFXHQWDGHODFRPSOHMLGDG
GH ORV SURFHVRV GHWHUPLQDQWHV D OD YH] TXH UHSRtenciaran la capacidad de las acciones de salud y
ELHQHVWDUGHLPSDFWDUVREUHORVSUREOHPDVUHOHYDQtes de salud.
464
Condiciones de vida
/DV FRQGLFLRQHV GH YLGD GH XQ JUXSR GH SREODFLyQ
H[SUHVDQ OD IRUPD HQ TXH VH DUWLFXOD GLFKR JUXSR HQ
HOSURFHVRJHQHUDOUHSURGXFWLYRGHOFRQMXQWRGHODVRFLHGDG $TXHOODV FRQGLFLRQHV GH YLGD VH UHSURGXFHQ
permanentemente, en un proceso intrnsecamente conWUDGLFWRULRTXHFRQVWLWX\HXQDH[SUHVLyQSDUWLFXODUGHO
proceso general de reproduccin de la sociedad. Las
FRQGLFLRQHV GH YLGD WLHQHQ DVt XQ FDUiFWHU GLQiPLFR
pueden mejorar o deteriorar por efecto de cambios en
los procesos naturales y sociales que caracterizan a la
sociedad general, o bien por las respuestas compenVDWRULDV TXH GHVDUUROODQ ORV LQGLYLGXRV \ ORV JUXSRV
VRFLDOHVTXHPRGLFDQHOLPSDFWRGHGLFKRVSURFHVRV
generales.
/DVFRQGLFLRQHVGHYLGDSXHGHQVHURSHUDFLRQDOL]Ddas en las cuatro grandes dimensiones: procesos predoPLQDQWHPHQWHELROyJLFRVHFROyJLFRVUHSURGXFWLYRVGH
las formas de conciencia y de conducta, y econmicos.
Cada una de estas dimensiones tiene un carcter dinPLFRTXHYLHQHGDGRSRUVXDUWLFXODFLyQFRQHOSURFHVRJHQHUDOUHSURGXFWLYRGHODVRFLHGDG\SRUHOSURSLR
FRQLFWR interno que se establece en cada dimensin enWUHHOLPSDFWRGHORVSURFHVRVUHSURGXFWLYRV\ODVDFFLRQHVGHUHVSXHVWDFRPSHQVDWRULDV(OEDODQFHVHH[SUHVD
HQSUREOHPDVRDXVHQFLDGHHOORVGHVDOXG\ELHQHVWDU
/RVSUREOHPDVGHVDOXGHQIHUPHGDGDQLYHOGHJUXpos de poblacin no son slo la sumatoria de los problePDVLQGLYLGXDOHVGHVDOXGVRQDGHPiVFRQVWUXFFLRQHV
VRFLDOHV1RVRORSRUTXHVXH[SOLFDFLyQHVWiEiVLFDPHQWH HQ ODV FRQGLFLRQHV GH YLGD GH ORV GLIHUHQWHV JUXSRV
sociales sino, adems, porque si bien todo problema de
salud tiene su origen en necesidades, no toda necesidad
VH FRQYLHUWH HQ SUREOHPD SHUFLELGR FRPR WDO SRU ORV
GLIHUHQWHVDFWRUHVVRFLDOHVFDSDFHVGHPRYLOL]DUVHSDUD
producir una respuesta frente a ellas. Las condiciones
GHYLGDGHWHUPLQDQQHFHVLGDGHVGHVDOXG\HVWDVVRQVRcialmente representadas como problemas de salud. Los
SUREOHPDVGHVDOXGDVXYH]SXHGHQHVWDUH[SUHVDGRV
HQGLIHUHQWHVHVSDFLRVRUJDQL]DWLYRVGHODUHDOLGDG\HQ
diferentes perodos del proceso salud/enfermedad, y
todo da origen, en un momento dado, a la situacin de
salud de una comunidad.
Las necesidades de salud de un grupo de poblacin
VRQH[SUHVLyQHQWRQFHVGHOEDODQFHHQWUHORVSURFHVRV
de reproduccin y las acciones de salud y bienestar. Las
QHFHVLGDGHV VXUJLGDV HQ HO SURFHVR UHSURGXFWLYR TXH
no son resueltas por las acciones de salud y bienestar,
VHPDQLHVWDQFRPRYDULDFLRQHVGHOULHVJRSDUDODIUHcuencia y comportamiento de los problemas de salud en
ese grupo de poblacin. La relacin entre necesidades
y problemas, habitualmente, no es de carcter determi-
QtVWLFRFDXVDHIHFWRVLQRSUHGRPLQDQWHPHQWHSUREDELlstico. Se corresponden con probabilidades mayores de

ocurrencia de problemas de salud/enfermedad.
&DGDJUXSRGHSREODFLyQWHQGUiXQSHUOGHQHFHVLGDGHVULHVJRVYLQFXODGDVFRQFDGDXQDGHODVGLPHQVLRQHVUHSURGXFWLYDVGHVXVFRQGLFLRQHVGHYLGDELROygica, ecolgica, conciencia y conducta, y econmica. A
FDGDSHUOGHQHFHVLGDGHVVHFRUUHVSRQGHXQSHUOGH
SUREOHPDV\XQSHUOGHDFFLRQHVGHVDOXG\ELHQHVWDU
que son requeridas.
Los problemas de salud corresponden a los efectos
de las necesidades no resueltas por las acciones de salud y bienestar, representados socialmente por un actor
VRFLDO+D\XQDGLPHQVLyQVXEMHWLYDGHODGHQLFLyQGH
SUREOHPDV TXH QR SXHGH VHU REYLDGD HQ WRGR HVIXHUzo de conocimiento de la situacin de salud, que se
RULHQWH D OD GHQLFLyQ GH DFFLRQHV GH WUDQVIRUPDFLyQ
'LIHUHQWHVDFWRUHVVRFLDOHVWLHQGHQDLGHQWLFDUGLIHUHQtes problemas y a jerarquizarlos de manera distinta. Las
respuestas frente a las necesidades y problemas de salud
TXHGHHOODVVHGHULYDQSXHGHQVHUQDWXUDOHVLQPXQROyJLFDVHWFRVRFLDOHVHVGHFLURUJDQL]DGDVFRPRUHVSXHVWDV GH ORV FROHFWLYRV KXPDQRV LQFOX\HQGR ODV GH
ODVRUJDQL]DFLRQHVFRPXQLWDULDVRVRFLHWDOHVVRFLHGDG
FLYLO\JRELHUQRV
Estado actual de las condiciones

de vida y situacin de salud
Las actuales tendencias en la situacin de salud, circunscribiendo el anlisis a la regin de las Amricas y,
segn el ltimo informe producido por la Organizacin
Panamericana de la Salud, ha seguido mejorando de maQHUDFRQWLQXDFRPRUHHMRGHOFRHWiQHRPHMRUDPLHQWR
de diversos factores sociales, ambientales, culturales y
tecnolgicos, as como de la mayor disponibilidad de
servicios de atencin de salud y de programas de salud
pblica.
Pero este mejoramiento no sigue pautas de equidad
en todos los pases, ni en todos los grupos humanos de
un mismo pas. En algunos casos persisten los tradicionales problemas de salud asociados con la pobre]DODVGHFLHQFLDVGHOPHGLRDPELHQWH\HOGHWHULRUR
GHODVFRQGLFLRQHVGHYLGD(QRWURVVHLQFUHPHQWyOD
importancia de otras enfermedades y problemas relaFLRQDGRVFRQHOHQYHMHFLPLHQWRGHODSREODFLyQODXUEDQL]DFLyQDFHOHUDGD\ORVPRGRVGHYLGDSHUMXGLFLDOHV
para la salud.
(O ,QIRUPH REVHUYD ODV VLJXLHQWHV WHQGHQFLDV PiV
importantes:
x Los pases de Amrica Latina y el Caribe han dismiQXLGRFDVLDODPLWDGORVQLYHOHVGHFUHFLPLHQWRPHGLRDQXDOGHODSREODFLyQHQSRFRPiVGHDxRV
17. Condiciones de vida y situacin de Salud
pero particularmente en las ltimas dos dcadas,

SDVDQGRGHSURPHGLRVGHDQXDOHQHOSHUtRGR
DHQODDFWXDOLGDG'HELGRDHOOROD
SREODFLyQVHWULSOLFyFRQFUHFHVHQWUH\
SDVDQGR GH PLOORQHV GH KDELWDQWHV HQ D
PLOORQHVHQ
x +DFLD OD PD\RUtD GH ORV SDtVHV KDEtD DOFDQ]DGRQLYHOHVEDMRVGHIHFXQGLGDG\HVWDELOL]DGRVGH
PRUWDOLGDG HWDSD GH7' WUDQVLFLyQ GHPRJUiFD
plena, caracterizada por un crecimiento poblacional
EDMR R VH HQFRQWUDEDQ HQ XQD HWDSD DYDQ]DGD GH
TD, con crecimiento poblacional escaso o nulo.
x La mortalidad en la Regin, que comenz a disminuir
VRVWHQLGDPHQWHGHVGHQDOHVGHODSULPHUDPLWDGGHO
VLJOR;;UHHMDXQDJDQDQFLDGHDxRVHQODHVSHUDQ]DGHYLGDDOQDFHUSDUDDPERVVH[RVGHDxRV
HQHOSHUtRGRHVGHFLUDxRVPiVDOWDTXH
la del conjunto de las regiones en desarrollo.
&RPR FRQVHFXHQFLD GH ORV FLWDGRV FDPELRV VH HYLGHQFLD XQD PRGLFDFLyQ HQ HO SHVR GH ODV SREODFLRQHV
HQHGDGHVSRWHQFLDOPHQWHGHSHQGLHQWHVDxRV\
DxRV\PiVHQUHODFLyQFRQDTXHOODVFRQVLGHUDGDVSRWHQFLDOPHQWHDFWLYDVGHDDxRVHVWRVHPDQLHVWD
en dos fenmenos: la disminucin de la dependencia dePRJUiFDGHQLGDFRPRHOFRFLHQWHHQWUHODSREODFLyQ
GHDDxRVGHHGDGPiVODSREODFLyQGHDxRV\
PiVFRQUHVSHFWRDODSREODFLyQSRWHQFLDOPHQWHDFWLYD
HQWUH\DxRV\HOHQYHMHFLPLHQWRGHODSREODFLyQ
HQWHQGLGR FRPR OD SURSRUFLyQ GH SREODFLyQ PD\RU GH
DxRVSRUHQFLPDGHXQQLYHOSRUFHQWXDOGHWHUPLQDGR
x Se logr erradicar la poliomielitis; el sarampin se
KDOODEDMRFRQWURO\VHKDDYDQ]DGRHQODLQWHUUXScin de la transmisin del Chagas. Pero la mitad de
los casos informados de SIDA del mundo pertenecen a pases americanos. El dengue y otras enfermeGDGHVWUDQVPLWLGDVSRUYHFWRUHVWRGDYtDVHSUHVHQWDQ
HQIRUPDHSLGpPLFD\H[LVWHHPHUJHQFLDGHQXHYRV
agentes patgenos y enfermedades, as como reemergencia de problemas como la tuberculosis y la
UHVLVWHQFLD D ORV DQWLELyWLFRV +DQ VXUJLGR QXHYDV
enfermedades de origen infeccioso que causan gran
FRQVWHUQDFLyQ HQ HO PXQGR FLHQWtFR \ SUHRFXSDFLyQ HQ ORV VHUYLFLRV GH VDOXG S~EOLFD 'HQWUR GH
este grupo de enfermedades infecciosas, entre las
que las zoonosis ocupan un lugar preponderante,
VH GLVWLQJXHQ FXDWUR FDWHJRUtDV D HQIHUPHGDGHV
LGHQWLFDGDV UHFLHQWHPHQWH FX\R DJHQWH HWLROyJLFR
HVQXHYRSDUDHOPXQGRFLHQWtFREHQIHUPHGDGHV
conocidas pero que han permanecido silentes en la
naturaleza y de pronto reaparecen causando brotes o
HSLGHPLDV F HQIHUPHGDGHV FX\D LQFLGHQFLD YD HQ
aumento en asociacin con otros factores tales como
la deforestacin, la sobrepoblacin, la pobreza y el
465
GHWHULRUR DPELHQWDO \ G HQIHUPHGDGHV UHODFLRQDdas con la resistencia microbiana a los antibiticos y

DORVPHGLFDPHQWRV
x (OULHVJRGHPXHUWHSRUFDXVDVH[WHUQDVSHUPDQHFLy
estable pero con disminucin de defunciones por accidente y aumento por homicidios. Crece la morbilidad por trastornos mentales y la morbimortalidad
asociada con el tabaquismo y el alcoholismo.
x (OSHUOGHODPRUWDOLGDGKDFDPELDGRVLJQLFDWLYDmente en la Regin de las Amricas. En casi todos
los pases, las enfermedades transmisibles han sido
reemplazadas por enfermedades de tipo crnico deJHQHUDWLYRFRPRSULQFLSDOHVFDXVDVGHHQIHUPHGDG
y muerte. Las enfermedades del sistema circulatorio, las neoplasias, las enfermedades crnicas de las
YtDV UHVSLUDWRULDV \ OD GLDEHWHV DSDUHFHQ HQWUH ODV
SULQFLSDOHVFDXVDVGHPXHUWHDOODGRGHFDXVDVH[ternas como accidentes de transporte y homicidios.
Varios factores han contribuido a los cambios, entre
ORVFXDOHVVHGHVWDFDQODHYROXFLyQGHODHVWUXFWXUD
GHHGDGGHODSREODFLyQHQYHMHFLPLHQWRHOFRQWURO
R GLVPLQXFLyQ GHO ULHVJR GH PXHUWH SRU YDULDV HQIHUPHGDGHVFRPRODVLQPXQRSUHYHQLEOHV\ODVLQIHFFLRVDVLQWHVWLQDOHV\ODDSDULFLyQGHRWUDVFRPR
HO9,+6,'$VLELHQORVFDPELRVQRKDQRFXUULGR
de forma homognea ni con la misma intensidad en
todos los pases.
x La situacin nutricional tiende a mejorar, con una
UHGXFFLyQ GH OD SUHYDOHQFLD GH EDMR SHVR SDUD OD
edad y de bajo peso para la talla, sobre todo en las
edades infantiles. Sin embargo, la baja talla para la
HGDGGHRULJHQQXWULFLRQDOTXHUHHMDSHUtRGRVGH
alimentacin inadecuada an alcanza en algunos
SDtVHVDOUHGHGRUGHOGHORVSUHHVFRODUHV\HVcolares. La obesidad sigue presentndose y puede
FRH[LVWLUFRQGHFLHQFLDVGHPLFURQXWULHQWHVFRPR
cido flico, zinc y especialmente el hierro, cuya
carencia sigue siendo el problema nutricional ms
SUHYDOHQWH VREUH WRGR HQ QLxRV SUHHVFRODUHV \ HQ
mujeres en edad frtil.
GHODSREODFLyQFXHQWDFRQDEDVWHFLPLHQWRGH
agua potable, habiendo pasado el agua desinfectada
GHODOHQXQGHFHQLR(QFDPELRODGLVSRVLFLyQVDQLWDULDGHDJXDVUHVLGXDOHV\GHH[FUHWDVHV
LQVXFLHQWH\VyORHOUHFLEHDOJ~QWLSR
GHWUDWDPLHQWRSUHYLRDVXGLVSRVLFLyQQDO
x Los problemas ambientales ms importantes son
la contaminacin de los alimentos, la disposicin
inadecuada de desechos slidos, la precariedad de
ODVYLYLHQGDVODFRQWDPLQDFLyQGHODJXD\HODLUHOD
H[SRVLFLyQ D DFFLGHQWHV \ HQIHUPHGDGHV RFXSDFLRQDOHVODFRQWDPLQDFLyQWUDQVIURQWHUL]D\HOGDxRD
la capa de ozono.
466
x En cuanto a la cobertura sanitaria, la mayor parte de

los pases de la regin han comenzado procesos de
reforma del sector salud, con afectacin dismil de
VXV VHUYLFLRV GH VDOXG /RV SURFHVRV GH GHVFHQWUDOL]DFLyQ QXHYDV IRUPDV GH QDQFLDPLHQWR pQIDVLV
HQ HO FRQWURO \ UHFXSHUDFLyQ GH FRVWRV \ HO GLVHxR
de paquetes bsicos para la atencin de la salud neFHVLWDQVHUHYDOXDGRVSDUDGHWHUPLQDUVXLPSDFWR\
resultado.
x 8QD GH FDGD VHLV IDPLOLDV QR ORJUD VDWLVIDFHU VXV
necesidades bsicas, aun suponiendo que gasten sus
recursos enteramente en alimentos. Las personas
TXHYLYHQHQLQGLJHQFLDDXPHQWDURQHQPiVGHVHLV
millones y el porcentaje de familias pobres alcanza
DO6LELHQKXERXQFUHFLPLHQWRHFRQyPLFRHQ
aumento, la desocupacin en promedio alcanzaba el
SHUR HQ DOJXQRV SDtVHV OOHJDED DO (VSHcialmente el desempleo es alto en las familias con
PHQRUHVLQJUHVRVHQODSREODFLyQFRQEDMRQLYHOGH
HGXFDFLyQHQORVMyYHQHV\HQODVPXMHUHV
x ([LVWHQ HQRUPHV GLIHUHQFLDV HQWUH SDtVHV VREUH OD
participacin del gasto nacional en salud como porFHQWDMHGHO3%,GHVGHHOKDVWDHO\DXQ
HVWDV GLIHUHQFLDV VRQ PiV HYLGHQWHV VL VH WRPD HQ
FXHQWDHOJDVWRQDFLRQDOHQVDOXGSHUFiSLWDH[SUHVDGRHQGyODUHV8QDJHVWLyQDGHFXDGDGHORVSURFHVRV
GH JOREDOL]DFLyQ D QLYHO QDFLRQDO H LQWHUQDFLRQDO
con una mayor preocupacin por la equidad global,
SXHGHRIUHFHUQXHYDVRSRUWXQLGDGHVSDUDODFUHDFLyQ
de empleos y la reduccin de la pobreza.
Por ltimo, la incorporacin de tecnologas plantea
QXHYDVSUHJXQWDVGHVDItRV\SUREOHPDVVREUHWRGRHQ
el campo tico y econmico. Qu criterios se aplicarn
para seleccionar a los que habrn de recibir trasplantes
GHyUJDQRVRQXHYRVPHGLFDPHQWRVGHFRVWRPX\HOHYDGR"4XpUHSHUFXVLRQHVWHQGUiGHVGHHOSXQWRGHYLVWD
pWLFR\KXPDQtVWLFRODDSOLFDFLyQGHQXHYDVWpFQLFDV\
SURFHGLPLHQWRV GH LQJHQLHUtD JHQpWLFD" &yPR VH VXSHUDUiQORVSUREOHPDVGHULYDGRVGHODLPSRVLELOLGDGGH
hacer accesible la tecnologa de alto costo a los grupos
GHSREODFLyQPiVGHVIDYRUHFLGRVGHVGHHOSXQWRGHYLVWDHFRQyPLFR\VRFLDO"
/D HOLPLQDFLyQ GH ODV GHVLJXDOGDGHV HV HO REMHWLYR
persistente y creciente en nuestras sociedades, que buscan
acelerar el mejoramiento de la situacin socioeconmica
GHODV$PpULFDVDDQ]DQGRORVORJURVDOFDQ]DGRVHQPDWHULDGHVDOXGDFRUWDQGRODVGLVWDQFLDVH[LVWHQWHVHQFXDQ
WRDODVLWXDFLyQVDQLWDULDODDFFHVLELOLGDGDORVVHUYLFLRV
y la disponibilidad de recursos en un mismo pas y entre
ORVSDtVHV\SURFXUDQGRTXHORVEHQHFLRVGHOGHVDUUROOR
llegan con equidad a todos los grupos de poblacin Segn
OD&(3$/&RPLVLyQ(FRQyPLFDSDUD$PpULFD/DWLQD\HO
&DULEHIXHURQFDUDFWHUtVWLFRVGHODHYROXFLyQHFRQyPLFR
VRFLDOGHOSDtVHQODGpFDGDGHORVHODMXVWHVFDOEDsado en la disminucin del gasto del Estado mediante la
SULYDWL]DFLyQGHHPSUHVDVS~EOLFDVODUHIRUPDWULEXWDULD
ODUDFLRQDOL]DFLyQHOQXHYRSDFWRVFDO\ORVLQWHQWRVGH
PRGLFDFLRQHVGHODOHJLVODFLyQODERUDOSRUODYtDGHODH[LELOL]DFLyQGHOHPSOHREXVFDQGRUHGXFLUFRVWRVSURGXFWLYRVDVtFRPRODVUHIRUPDVHQHOVLVWHPDSUHYLVLRQDO\GH
ORVPDUFRVQRUPDWLYRVGHODVHJXULGDGVRFLDO
En ese perodo Argentina creci en promedio y por
KDELWDQWH HO DQXDO FRQ XQD FUHFLHQWH HVWDELOLGDG
GH SUHFLRV \ XQ FUHFLPLHQWR VRVWHQLGR GH ODV H[SRUWDFLRQHVLQLFLDGRHQTXHVHWUDGXMRHQXQVXSHUiYLW
comercial que, sumado al ingreso de capitales y la abunGDQWHRIHUWDGHFUpGLWRH[WHUQRWXYRFRPRFRQWUDSDUWLGD
XQDIXHUWHGHPDQGDORFDOGHELHQHV\VHUYLFLRV
+DFLDODGHPDQGDGHELHQHV\VHUYLFLRVVHHVWDELOL]y%HQHFLDGDVSRUFRQGLFLRQHVH[WHUQDVIDYRUDEOHV ODV H[SRUWDFLRQHV DXPHQWDURQ OR TXH SURYRFy OD
UHYHUVLyQGHOVDOGRGHFRPHUFLRH[WHULRU\FRQWULEX\yD
VRVWHQHUHOQLYHOGHDFWLYLGDG$XQTXHODUHODFLyQHQWUH
OD GHXGD H[WHUQD \ ODV H[SRUWDFLRQHV PHMRUy HO FRHFLHQWHTXHUHODFLRQDODGHXGDFRQODVH[SRUWDFLRQHVVH
UHGXMRGHHQDHQ\ODSURSRUFLyQHQWUH
ORV LQWHUHVHV SDJDGRV \ ODV H[SRUWDFLRQHV GH ELHQHV \
VHUYLFLRVVHPDQWXYRHVWDEOHHQDSUR[LPDGDPHQWHD
ODGHXGDH[WHUQDDXPHQWyGHXVPLOORQHVHQ
D XQ HVWLPDGR GH XV PLOORQHV SDUD HO DxR
/DGHVRFXSDFLyQFRQWDVDVPD\RUHVDXQGtJLWR
VHKDFRQYHUWLGRHQXQIHQyPHQRHVWUXFWXUDOGHODHFRnoma argentina, combinado con una cada del salario
real. Parecera claro que el pas se desindustrializ, sus
H[SRUWDFLRQHVVHUHSULPDUL]DURQFRQUHJLVWURVVLQSUHFHGHQWHVGHGHVRFXSDFLyQ\SREUH]DVHORJUyYHQFHUOD
KLSHULQDFLyQFRQFRQYHUWLELOLGDGFRQWLSRGHFDPELR
MRHQRFWXEUHGHOGHVGHTXHHO,1'(&KL]RHVWH
UHOHYDPLHQWR OD GHVLJXDOGDG HQ OD GLVWULEXFLyQ GH ORV
ingresos fue rcord. As, en la Capital y el Gran Buenos
$LUHVHOPiVULFRGHODSREODFLyQJDQDYHFHV
PiVTXHHOPiVSREUHFXDQGRHQHVDEUHFKD
HUD GH YHFHV/D UHFHVLyQ HFRQyPLFD TXH FRPHQ]y
DPDQLIHVWDUVHHQORVSULPHURVPHVHVGHHVWXYR
DVRFLDGD FRQ XQ DPSOLR PRYLPLHQWR GH ORV tQGLFHV GH
empleo. As, la desocupacin creci fuertemente hasta
OOHJDUDHQDEULOGHHVHDxRDOWLHPSRTXHVHLQcrement, aunque con menor intensidad, la incidencia
GHOVXEHPSOHRKDVWDDOFDQ]DUDOJRPiVGHGHOD
SREODFLyQHFRQyPLFDPHQWHDFWLYD3($
(QVtQWHVLVHOSDVRGHODLQDFLyQDODHVWDELOLGDG\
GHO HVWDQFDPLHQWR DO FUHFLPLHQWR HFRQyPLFR VLJQLFy
ODUHYHUVLyQGHGRVIDFWRUHVTXHIRU]DEDQHOHPSREUHcimiento de los sectores ms necesitados de la socie-
dad, pero el funcionamiento del mercado de trabajo no

RIUHFLyODVFRQGLFLRQHVSDUDUHYHUWLUORVQLYHOHVGHGHVSURWHFFLyQDFXPXODGRVVLQRTXHJHQHUyQXHYDVIXHQWHV
GHYXOQHUDELOLGDGTXHFRQWUDEDODQFHDURQORVHIHFWRVSRVLWLYRVGHDTXHOORVORJURV&RPRFRQVHFXHQFLDHOGHVHPSOHRVHSHUOyFRPRXQSUREOHPDJUDYHTXHDFHQWXy
patrones desiguales de crecimiento.
El primer quinquenio del siglo XXI

(2000-2004) - La Gran Crisis
'HQLGD FRPR OD SHRU GH ODV FULVLV GH OD KLVWRULD GH
QXHVWURSDtVODSHRUFULVLVTXH$UJHQWLQDFRQRFLyMDPiVLe MondeHVWHTXLQTXHQLRVHFDUDFWHUL]ySRUHO
empeoramiento de la situacin institucional, poltica,
HFRQyPLFD\VRFLDODQWHULRUPHQWHFRPHQWDGDTXHOOHYy
D H[SUHVLRQHV FRPR OD$UJHQWLQD GHMy GH VHU XQ SDtV
HXURSHRSDUDWUDQVIRUPDUVHHQXQSDtVODWLQRDPHULFDQR
o la precaria estabilidad monetaria, la eliminacin del
FRUUDOLWR\ODFDtGDGHODLQDFLyQWLHQHQFRPRUHYHUVR
XQDFRQWUDFFLyQHFRQyPLFDHO3%,KDEtDFDtGRHO
HQHOWHUFHUWULPHVWUHGHOTXHDOLPHQWDODSURWHVWD
VRFLDO\ODGLYLVLyQSROtWLFD(QSRFRPiVGHRQFHGtDV
se hunda el denominado milagro argentino; se abandoQDEDODFRQYHUWLELOLGDGHOSHVRVHGHYDOXDEDVH
decretaba el defaultORVVHFWRUHVQDQFLHURV\HPSUHVDrios de primera lnea lograban grandes ganacias al pesiFDUGHXGDV\FUpGLWRV\DSDUHFtDQORVQLxRVIDPpOLFRV\
ORVHMpUFLWRVGHKDPEULHQWRVEl Universal
'LYHUVRV IDFWRUHV H[WHUQRV FULVLV UXVD \ GHYDOXDFLyQPRQHWDULDGH%UDVLOHOOHQWRSURFHVRGHDMXVWHGH
XQVLVWHPDGHWLSRGHFDPELRMRFRPRODFRQYHUWLELOLGDG XQD FRQGXFWD VFDO \ GH HQGHXGDPLHQWR H[WHUQR
LUUHVSRQVDEOHORVFRQWUDWRVGRODUL]DGRVODYXOQHUDELOLGDG GHO VLVWHPD QDQFLHUR \ ORV SURIXQGRV SUREOHPDV
culturales, sociales e institucionales, son citadas como
algunas de las principales causas de esta enorme crisis.
'H6LPRQH&RPRORVFRQWUDWRV\ODVGHXGDVHVtaban denominados en dlares, la estabilidad slo poda
mantenerse si el pas contaba con un ingreso sostenible en esa moneda, algo que dependa de la produccin
local de bienes transables, del cual Argentina era slo
XQ SHTXHxR SURGXFWRU (VWR RFDVLRQDUtD XQD JUDQ RVFLODFLyQHQHOWLSRGHFDPELRUHDOODPDVLYDVDOLGDGH
FDSLWDOHVPLHQWUDVODFRQYHUWLELOLGDGJHQHUDEDXQDilusin de poder adquisitivo, todo lo cual conduca a una
trampa poltica que impidi cambiar de rgimen en el
momento oportuno.
6HDWULEX\HDODGpFDGDGHOXQFRPSRUWDPLHQWR
VFDOTXH WXYR JUDQLPSDFWRVREUHHO HQGHXGDPLHQWR
S~EOLFRH[WHUQRDORVDxRVODFULVLVSROttica e institucional, con un diagnstico errneo de la
VLWXDFLyQ LPSHUDQWH TXH PRWLYy HQ GHQLWLYD PHGL-
467
das inadecuadas de poltica econmica; y de all en

adelante, al modo como Argentina declar el default y
GHYDOXyODPRQHGDMXQWRDODFULVLVGHGLVWULEXFLyQGH
LQJUHVRVTXHWXYROXJDUFRQODSHVLFDFLyQDVLPpWULFD
%URGD
(OJDVWRS~EOLFRODGLVWRUVLyQGHSUHFLRVUHODWLYRV
\ODVDOWDVWDVDVGHLQWHUpVVHFRQYHUWtDQHQHOFHQWURGH
los factores causales o concausales, mientras se discuta sobre la corrupcin, el clientelismo, la anomia
\ OD GHVFRQDQ]D FRQ SHGLGRV GH UHQRYDFLyQ GH ORV
dirigentes y de la clase poltica.
Como consecuencia de la crisis, la pobreza y la indigencia alcanzaron un pico histrico en todo el pas
KDFLDRFWXEUHGH/D(QFXHVWD3HUPDQHQWHGH+Rgares del INDEC estableca que en esa fecha era pobre
HOGHODSREODFLyQXUEDQDPLHQWUDVODVSHUVRQDV
LQGLJHQWHVHUDQHOGHOWRWDO/RVIDFWRUHVSULQcipales del crecimiento de la pobreza haban sido la
SpUGLGD GH LQJUHVRV GH ORV LQGLYLGXRV \ ODV IDPLOLDV
ORVFDPELRVHQORVSUHFLRVUHODWLYRVGHQLYHOPLQRULVWD
y el aumento de la desigualdad del ingreso. Segn el
DQiOLVLVGHO6,(0352WDQWRHQHOSHUtRGR
FRPR HQ HO IDFWRU PiV LPSRUWDQWH IXH OD
cada del ingreso per cpita familiar, originado en la
desocupacin y la reduccin de los salarios e ingresos.
La desigualdad del ingreso aument con fuerza a partir
\DGHFRQODKLSHULQDFLyQGHH[SHULPHQWy
un salto agudo y, luego de disminuir hasta mediados de
VHDPSOLyHQIRUPDSHUVLVWHQWHGXUDQWHHOUHVWR
de la dcada.
$GHPiV GH XQD HOHYDGD GHVRFXSDFLyQ HO PHUFDGR
laboral argentino se caracteriza hoy por el predominio
de puestos de trabajo precarios inestables y sin cobertura social, las bajas remuneraciones y el hecho de que
el desempleo afecta en mayor medida que en el pasado
DORVMHIHVGHKRJDUTXHVRQHOSULQFLSDOSURYHHGRUGH
LQJUHVRVGHODVIDPLOLDV%HFFDULD/DVLWXDFLyQ
social argentina es tributaria de un decepcionante comportamiento en el mbito laboral. El crecimiento de la
precariedad de los puestos de trabajo no constituye ya
XQDVLWXDFLyQGHFRUWRSOD]RVLQRTXHVHHVWDUtDFRQYLUtiendo en un rasgo estructural del pas.
/D H[FOXVLyQ VRFLDO \ ODERUDO DEDUFDURQ SRUFLRQHV
FDGDYH]PD\RUHVGHODSREODFLyQDOFDQ]DQGRQRVyOR
D ORV JUXSRV WUDGLFLRQDOPHQWH PiV YXOQHUDEOHV VLQR
tambin a los sectores medio-bajos y medios. Esto introdujo cada da ms problemas sobre la salud mental
y las relaciones familiares, aumentando el clientelismo,
la pobreza y la delincuencia, as como la cada de la
PRYLOLGDGVRFLDO
Depresin, adicciones, angustia, conductas manacas, fobias, problemas de memoria, de atencin y de
concentracin son los trazos ms gruesos que describe
468
las afecciones psquicas de quienes han perdido el traEDMR\QRHQFXHQWUDQRWUR7DXVN

La crisis complic an ms la situacin sanitaria,
deteniendo la cada de la mortalidad infantil producida
HQODGpFDGDGHOFRQPXHUWHVSRURWUDSDUWHFDXVDGDVSRUSUREOHPDVDEVROXWDPHQWHHYLWDEOHVFRPRHO
hambre, la desnutricin materna, la falta de controles
prenatales, los embarazos en adolescentes, la desocuSDFLyQ\HOLQFXPSOLPLHQWRGHSURJUDPDVVRFLDOHV7RURQFKLN
Los costos en el sector salud se incrementaron al ritPRGHODGHYDOXDFLyQGHOSHVRFRQDXPHQWRVFHUFDQRV
DO HQ HTXLSDPLHQWR PpGLFR FRQ PDQWHQLPLHQWR
\UHSDUDFLRQHVHLQVXPRVLPSRUWDGRVSRUHOLQFUHPHQWRGHORVSUHFLRVLQWHUQRVDOSRUPD\RU\HQ
SURGXFWRV PHGLFLQDOHV 0LHQWUDV WDQWR OD LQPRYLOLGDG
salarial y la desocupacin mantenan poco menos que
iguales los ingresos al sistema, siendo como consecuencia de ello el problema principal la falta de recursos disponibles para la salud que se quiere brindar, en tanto
que de otro modo se tendr que aceptar un sistema de
salud que no ser del primer mundo, sino que ser proSRUFLRQDODOUHFXUVRTXHVHREWLHQH'tD]
La crisis de la seguridad social y la medicina prepaga increment naturalmente la asistencia en el sistema
pblico, en tanto el aumento de las familias sin planes
PpGLFRVHUDXQUHHMRGHOHPSREUHFLPLHQWRGHODFODVH
media, del fuerte incremento del desempleo y de la cada de una porcin de la poblacin en la indigencia. La
gente del conurbano sin proteccin de una obra social,
PXWXDORSUHSDJDDXPHQWyHQPLOORQHVGHSHUVRQDV
ms, con rcords de consultas e internaciones en los
KRVSLWDOHVS~EOLFRV0pGLFRV
/D H[WHQGLGD \ SHUVLVWHQWH FULVLV HFRQyPLFRVRFLDO
con sus secuelas de empobrecimiento e incertidumbre,
impact directamente en el sistema de salud argentino,
declarado en emergencia sanitaria. Esta emergencia no
HV VyOR GH DWHQFLyQ UHSDUDGRUD VLQR WDPELpQ SUHYHQWLYD GH GLDJQyVWLFR SUHFR] \ RSRUWXQR \ REYLDPHQWH
de oportunidad y continuidad de rehabilitacin. En la
Ciudad de Buenos Aires las prestaciones se incrementaURQJUDQGHPHQWHDSDUWLUGH\FRQDXPHQWRV
GHKDVWDHOHQODVFRQVXOWDVGHXUJHQFLDVHQ
FRQVXOWDV H[WHUQDV HQ HJUHVRV KRVSLWDODULRV \
HQ LQWHUYHQFLRQHV TXLU~UJLFDV /HPXV La Nacin
El Estado introdujo ante esta situacin el PMO de
(PHUJHQFLD ver sus bases conceptuales en el Anexo
correspondiente \ D WUDYpV GHO &2)(6$ ODV %DVHV
GHO 3ODQ )HGHUDO GH 6DOXG ver igualmente TXH HQWUH
RWURVWLHQHHOVHxDODGRREMHWLYRGHSULRUL]DUXQDSROtWLFD
conjunta de desarrollo del capital humano en salud, para
alcanzar un sistema ms justo, mejor regulado y saludaEOHGHOQXHYRPRGHORVDQLWDULR\GHODVQHFHVLGDGHVGH

la poblacin, en consenso con el sector sanitario eduFDWLYRS~EOLFR\SULYDGR6HLQWHQWDUHVSRQGHUDVtDOD
concentracin de los recursos en torno a los centros de
DOWRGHVDUUROORWHFQROyJLFRHOH[FHVRGHHVSHFLDOLGDGHV
y la falta de recursos humanos en atencin primaria de
la salud.
'XUDQWHHOVHSURGXMRXQDOLYLRGHODVLWXDFLyQ
VRFLDO GHQWUR GH XQ FRQWH[WR TXH QR KD GHMDGR GH VHU
FUtWLFR\VHH[SOLFDUtDSRUHOHIHFWRFRPELQDGRGHODUHduccin del desempleo, la recomposicin de los ingresos y la estabilidad de precios. En el primer semestre de
ODSREUH]D\ODLQGLJHQFLDEDMDURQDFRPSDxDQGR
ODUHDFWLYDFLyQGHODHFRQRPtDDXQTXHPDQWHQLpQGRVH
HQQLYHOHVWRGDYtDFUtWLFRVHVSHFLDOPHQWHHQODVSURYLQcias del Norte donde aumentaron en algunas localidades y en el Conurbano bonaerense. Los pobres alcan]DEDQDOGHODSREODFLyQHQORVDJORPHUDGRV
XUEDQRV UHOHYDGRV HQWUH HQHUR \ MXQLR SRU OD (3+ GHO
INDEC. Proyectando estos datos, el nmero de pobres
HQODViUHDVXUEDQDVDVFHQGtDDPLOORQHVFRQPiV
GHPLOORQHVYLYLHQGREDMRODOtQHDGHLQGLJHQFLD
GHODSREODFLyQGHORVDJORPHUDGRV
La tasa de desocupacin en el primer semestre de
FD\yDVLHQGRHOIDFWRUTXHSRVLEOHPHQWH
ms haya contribuido al descenso concomitante de la
pobreza y la indigencia. Sigue, en cambio, muy comprometida la distribucin del ingreso. La brecha entre
los que ms ganan y los ms pobres, que en 1974 era de
YHFHVHQIXHGHHQGHHQGH
HQGH\HQ\SRVWHULRUHVGH
(QWUH HO GH OD SREODFLyQ TXLQWLO GH LQJUHVRV
PiVDOWRV\HOGHLQJUHVRVPiVEDMRVODGLIHUHQFLD
HUDHQGHYHFHVHQIXHGHYHFHV
FRQ XQD VXED HQ HO SHUtRGR GH PiV GH )RUPRVD
HUD OD SURYLQFLD TXH WHQtD OD EUHFKD PiV JUDQGH
YHFHV\HQWUHHO\VHFRQWDEDQ(QWUH5tRV&KDFR
3URYLQFLDGH%XHQRV$LUHV6DOWD\1HXTXpQ
$ QHV GH OD GHXGD S~EOLFD WRWDO 1DFLyQ \
SURYLQFLDVVXPDEDPLOORQHVGHGyODUHVFRQHO
SRVLEOHFDQMHTXHGDUiFHUFDQDDORVPLOORQHV
FRQXQDTXLWDJOREDOGHODSUR[LPDGDPHQWHFRQODV
UHVHUYDVHQPLOORQHVGHGyODUHVSRUGHEDMRGHOQLYHOGHGLFLHPEUHGHFXDQGRVHSURIXQGL]yODIXJD
GHFDSLWDOHV&ODUtQ
6LELHQODPD\RUtDGHODVREUDVVRFLDOHVTXHIXQFLRQDQHQHOSDtVUHGXMHURQDGtDVHOSOD]RGHSDJR
D VXV SUHVWDGRUHV \ VH LQWURGXMR OD FREHUWXUD GHO
en el precio de los medicamentos para pacientes crnicos, las entidades profesionales mantienen su crtica
DODVGHFLHQFLDVGHO6LVWHPDGH6DOXGPXFKDVGHODV
cuales paradjicamente les fueron atribuidas; la falta de
HFDFLDGHOVLVWHPDIXHDGMXGLFDGDDODUHVSRQVDELOLGDG
GH ORV PpGLFRV \ PRGDOLGDGHV SUHVFULSWLYDV D ODV DGministraciones de las asociaciones o agremiaciones, a
SDGURQHVWHUJLYHUVDGRVRDODcrisis de la salud, como si
esta no fuera una crisis independiente de la crisis geneUDOTXHVXIUHHOSDtV&ROHJLRGH0pGLFRV&RPLVLyQGH
6HJXULGDG6RFLDO
(QFXDQWRDOQGLFHGH'HVDUUROOR+XPDQR,'+
la Argentina se ubica entre los pases de alto desarrollo,
SHURODHVWLPDFLyQGHOtQGLFHHQODVSURYLQFLDVFRQUPD
OD H[LVWHQFLD GH UHDOLGDGHV HFRQyPLFDV GLIHUHQWHV TXH
VHxDODQXQDFRPSOHMDJHRJUDItDGHOGHVDUUROORKXPDQR
La Encuesta Permanente de Hogares del INDEC demuestra que la proporcin de hogares y de poblacin
FRQ QHFHVLGDGHV EiVLFDV LQVDWLVIHFKDV 1%, DGTXLHUH
YDORUHV GLVSDUHV VHJ~Q HO DJORPHUDGR FRQVLGHUDGR /D
incidencia de la pobreza segn el indicador de NBI en
ORV KRJDUHV RVFLOD HQWUH HO HQ 3DOSDOi -XMX\ \
HQ5tR*DOOHJRV6DQWD&UX](QHOFDVRGHODV1%,
HQ OD SREODFLyQ HO SRUFHQWDMH PiV HOHYDGR VH UHJLVWUD
HQ 5HVLVWHQFLD &KDFR \ ORV YDORUHV PiV EDMRVHQ5tR*DOOHJRV\8VKXDLD7LHUUDGHO)XHJR
/DGLIHUHQFLDHQWUHODLQFLGHQFLDSRUKRJDUHV\
HQODSREODFLyQREHGHFHDOPD\RUWDPDxRGHORVKRJDUHV
con NBI.
7DPELpQ OD LQIUDHVWUXFWXUD GH VHUYLFLRV SUHVHQWD
grandes desigualdades. En las ltimas dcadas, el creFLPLHQWR HQ ODV FLXGDGHV FDUHFLy GH XQD SODQLFDFLyQ
DGHFXDGDORTXHDJUDYyODVGHFLHQFLDVHQORVJUDQGHV
Q~FOHRV XUEDQRV (Q HVWDV FRQFHQWUDFLRQHV ODV GHFLHQFLDVHQODSURYLVLyQGHDJXDSRWDEOH\HQODGLVSRVLFLyQ GH H[FUHWDV JHQHUDURQ HVFHQDULRV GH DOWR ULHVJR
que afectan fundamentalmente a las zonas habitadas
SRU SREODGRUHV HQ VLWXDFLRQHV GH SREUH]D ([LVWLUtDQ
DSUR[LPDGDPHQWHPiVGHVHLVPLOORQHVGHSHUVRQDVTXH
no tienen acceso a las redes pblicas de agua y cerca
de diecisiete millones que no disponen de cloacas. En
VLHWHSURYLQFLDVODFREHUWXUDGHDJXDSRWDEOHVXSHUDHO
(QFORDFDVODSURYLQFLDGH7LHUUDGHO)XHJROOHJD
DXQDFREHUWXUDGH(QOD&DSLWDO)HGHUDO\HO*UDQ
%XHQRV$LUHVDQHVGHODFREHUWXUDHUDGH
HQDJXD\HQGHVDJHV(VWH~OWLPRSRUFHQWDMHHV
VLJQLFDWLYRGHOHVIXHU]RUHDOL]DGR\DTXHHQWUH\
ODFREHUWXUDSDVyGHD6HHVWLPDTXHVROR
HOGHORVOtTXLGRVFORDFDOHVUHFRJLGRVUHFLEHQWUDWDmiento, situacin que sin duda contribuye a aumentar la
contaminacin ambiental.
6LELHQQRH[LVWHLQIRUPDFLyQFRQDEOHVREUHUHVLduos slidos, en el rea metropolitana de Buenos Aires
FDGDKDELWDQWHSURGXFLUtDFHUFDGHNJ'HUHVLGXRV
VyOLGRVSRUGtD\ODFREHUWXUDGHUHFROHFFLyQHVGH
FRQGHOUHOOHQRVDQLWDULRGHEXHQDFDOLGDG(QHO
469
LQWHULRUGHOSDtVODGLVSRVLFLyQQDOGHORVUHVLGXRVVylidos constituye uno de los problemas ambientales y de

salud pblica ms importantes debido a terraplenes de
rellenos sanitarios inadecuados. El reciclaje de los resiGXRVVyOLGRVWRGDYtDQRHVWiLQFRUSRUDGRPDVLYDPHQWH
HQORVVLVWHPDVGHJHVWLyQ\HVLQVLJQLFDQWHHQWpUPLQRVGHHVFDODQLFDPHQWHGHORVKRJDUHVGHO*UDQ
%XHQRV$LUHV FRQVLGHUDGRV SREUHV FXHQWDQ FRQ VHUYLcios regulares de recoleccin de residuos slidos. Los
UHVLGXRVSHOLJURVRVDOFDQ]DUtDQHOGHORVUHVLGXRV
WRWDOHVHQOD3URYLQFLDGH%XHQRV$LUHV\ORVUHVLGXRV
KRVSLWDODULRV SDWROyJLFRV D QLYHO QDFLRQDO HQWUH \
NJSRUFDPDSRUGtD/DFRQWDPLQDFLyQGHODLUHVH
SXHGHSURGXFLUSRUIXHQWHVPyYLOHVRMDVTXHHQDOJXnos casos llegaron a producir problemas locales, empeURORVQLYHOHVPi[LPRVKDQVLGRVREUHSDVDGRVHQSRFDV
RFDVLRQHVVDOYRHQOD&LXGDGGH%XHQRV$LUHVDQLYHO
PLFUR\PDFURFHQWURHQORVTXHORVYDORUHVGHPRQy[LGRGHFDUERQRVXSHUDQGLDULDPHQWHHQDYHFHVORV
OtPLWHVTXHSUHVFULEHODOH\TXHFDOLFDHODLUH
Por ltimo, la situacin nutricional es considerada
mediante planes de ayuda alimentaria, con transferencia
de fondos de coparticipacin a las jurisdicciones, para
ODGLVWULEXFLyQGHOHFKHHQWHUDHQSROYRDQLxRV\HPEDrazadas pertenecientes a la poblacin en riesgo social,
DQGHSUHYHQLUODGHVQXWULFLyQ\VHWUDWDGHPHMRUDU
ODYLYLHQGDSRUGLYHUVRVSODQHVHVSHFtFRVHQWDQWRGH
DFXHUGRFRQHOFHQVRGHHOGHXQWRWDOGH
PLOORQHVGHYLYLHQGDVSUHVHQWDEDQSUREOHPDVDVtFRPR
el crecimiento de las llamadas villas de emergencia y el
fenmeno de las casas tomadas se relacionaba con el
GpFLWHQHVWDiUHD
Situacin de Salud
$UJHQWLQD VH KDOOD D QLYHO PXQGLDO \ UHJLRQDO HQ XQD
UHODWLYDEXHQDSRVLFLyQHQVXVLWXDFLyQGHVDOXG(O,QIRUPHVREUHOD6DOXGHQHO0XQGRGHOD206KD
XELFDGRDOD$UJHQWLQDHQHOOXJDUHQWUHSDtVHV
HQFXDQWRDQLYHOGHVDOXGDOFDQ]DGRFRQVLGHUDQGROD
H[SHFWDWLYDGHYLGDDMXVWDGDHQIXQFLyQGHODGLVFDSDFLdad. Al considerar la respuesta global de los sistemas de
VDOXGHOLQIRUPHXELFDDOD$UJHQWLQDHQHOSXHVWR
\HQXQOXJDUHQWUH\HQHOQLYHOGHMXVWLFLDHQOD
QDQFLDFLyQGHOJDVWRHQVDOXG)LQDOPHQWHDODQDOL]DU
ODHFDFLDGHOJDVWRHQUHODFLyQDOQLYHOGHVDOXGDOFDQ]DGRHOLQIRUPHSRVLFLRQDDOD$UJHQWLQDHQHOOXJDU
ORTXHUHDUPDTXHFRQODLQYHUVLyQUHDOL]DGDVHGHEHUtD
ORJUDUD~QPHMRUHVQLYHOHVGHVDOXG(OKHFKRGHTXHHO
Sistema de Salud ha seguido un modelo de atencin meGLFDOL]DGRHQHOTXHVHKDSULYLOHJLDGRHOGHVDUUROORGH
la alta tecnologa y la alta complejidad en detrimento de
ORVSURJUDPDVGHSURPRFLyQSUHYHQFLyQ\HOGHVDUUROOR
470
de la atencin primaria, constituye una de las principales causas de la situacin actual.

La superposicin de roles y funciones y la falta de
complementariedad entre los prestadores de salud demuestran la necesidad de mejorar la coordinacin y
regulacin del sistema. Pese al fuerte gasto en salud,
H[LVWHQ SDUDGyMLFDPHQWH SUREOHPDV GH QDQFLDPLHQWR
en algunas reas y sectores, producto de situaciones de
inequidad en la distribucin de recursos. Como resultado de estos problemas, el Sistema de Salud en la ArgenWLQDHVLQHTXLWDWLYR\SRFRVROLGDULR\ODVSRVLELOLGDGHV
GHDFFHVR\HOXVRGHORVUHFXUVRVYDUtDQQRWRULDPHQWH
segn el sector social o la regin del pas de que se trate.
/D LQHFLHQFLD VH PDQLHVWD HQ WRGRV ORV VXEVHFWRUHV
del fragmentado sistema, con importantes diferencias
UHJLRQDOHV(OQLYHOGHJDVWRGHEROVLOORGHODVIDPLOLDV
UHSUHVHQWD DOUHGHGRU GHO GHO JDVWR WRWDO GH VDOXG
y hay una brecha creciente de acceso al sistema entre
los sectores de altos y bajos ingresos. Al analizar los
cambios esperados en el Sistema de Salud, la prioridad
debera estar dirigida a mejorar la equidad del sistema
\DODE~VTXHGDGHXQDFREHUWXUDXQLYHUVDO(ODFFHVR
al sistema debera basarse solo en la necesidad de la
XWLOL]DFLyQGH ORV VHUYLFLRV HQ WDQWR HO QDQFLDPLHQWR
debera estar sustentado por un concepto solidario en el
que los aportes estn relacionados con la capacidad de
pago de cada uno. Cambios como estos permitirn que
QRVRORPHMRUHHOQLYHOSURPHGLRGHVDOXGGHODSREODcin, sino tambin su distribucin dentro de la sociedad,
UHGXFLHQGRORPiVSRVLEOHODVGLIHUHQFLDVHYLWDEOHVHLQjustas en las condiciones de salud.
La importancia creciente de las enfermedades no
WUDQVPLVLEOHV \ OD LQXHQFLD FDGD YH] PD\RU GHO HQYHMHFLPLHQWRGHODSREODFLyQKDFHQFDGDYH]PiVQHcesario el desarrollo de estrategias de promocin de la
salud orientadas a estos problemas. La promocin de
ODJHVWLyQORFDOFRQLQLFLDWLYDVFRPRPXQLFLSLRVVDOXdables, escuelas promotoras de salud, Programa CARMEN, fronteras saludables, etc., y la participacin de
las organizaciones no gubernamentales tendrn en
DGHODQWH XQ URO FDGD YH] PiV LPSRUWDQWH HQ HO GHVDUUROORGHKiELWRV\FRQGLFLRQHVGHYLGDVDOXGDEOHV'H
forma similar, ser necesario fortalecer la capacidad
institucional para la gestin y operacin de programas
GH SUHYHQFLyQ \ FRQWURO GH SUREOHPDV \ IDFWRUHV GH
riesgo a la salud, haciendo especial nfasis en el aborGDMHDWUDYpVGHODHVWUDWHJLDGHOD$WHQFLyQ3ULPDULD
de Salud. La formulacin de lineamientos bsicos para
el desarrollo de los programas de promocin de la saOXGODSUHYHQFLyQGHHQIHUPHGDGHV\ODHODERUDFLyQGH
normas de diagnstico y tratamiento podrn contribuir
a alcanzar un uso racional de los recursos y una mayor
equidad en su oferta.
Segn un reciente informe de la Organizacin Panamericana de la Salud, los indicadores demostraban la

situacin que sigue.
Mortalidad y Morbilidad
(QODGpFDGDGHOODWDVDGHPRUWDOLGDGJHQHUDOUHJLVWUy
YDULDFLRQHVIDYRUDEOHVWHQGLHQWHVDVXUHGXFFLyQXELFiQGRVHHQHQHOSRUPLOKDELWDQWHV/DPRUWDOLGDG
PDWHUQD H[SHULPHQWy XQD GLVPLQXFLyQ FHUFDQD DO
acercndose al 4 por diez mil. La tasa de mortalidad infanWLOGLVPLQX\yDFLIUDVLQIHULRUHVDOSRUPLOQDFLGRVYLYRVSHURFRQDPSOLDVGLIHUHQFLDVDQLYHOMXULVGLFFLRQDOHQ
OD&LXGDGGH%XHQRV$LUHVHVGHOHQFRQWUDVWHFRQOD
GHODVSURYLQFLDVGHO&KDFR\)RUPRVDDPEDVVXSHULRUHV
DSRUPLO/DVUHJLRQHVGHOQRURHVWH\GHOQRUGHVWH
PXHVWUDQORVYDORUHVPiVDOWRVDXQTXHFRQSURJUHVLYRV
GHVFHQVRV D H[FHSFLyQ GH DOJXQDV MXULVGLFFLRQHV FRPR
)RUPRVD 6DQ -XDQ \7XFXPiQ /D PRUWDOLGDG QHRQDWDO
es superior a la posneonatal en todas las jurisdicciones.
Predominan las defunciones ocurridas en la etapa neonatal precoz respecto de la tarda. En cuanto a la tasa de
mortalidad posneonatal creci ligeramente. Las muertes
neonatales reducibles por diagnstico o tratamiento oportuno durante el embarazo y parto, y en el recin nacido,
VXPDEDQGHOWRWDOPLHQWUDVTXHODVPXHUWHVSRVQHRQDWDOHVUHGXFLEOHVSRUSUHYHQFLyQSRUWUDWDPLHQWRRSRU
DPERVUHSUHVHQWDEDQGHOWRWDOUHVSHFWLYR/DWDVD
GHPRUWDOLGDGIHWDOHQHOHUDGHSRUPLOQDFLGRV
YLYRV DXQTXH FRQ YDULDFLRQHV GH DFXHUGR D GLIHUHQFLDV
HQODPHWRGRORJtDGHPHGLFLyQWDPELpQFRQDPSOLDVGLferencias regionales; dentro de esta categora, dos tercios
GHOWRWDOGHGHIXQFLRQHVSUHVHQWDEDQEDMRSHVRDOQDFHU
JUDPRVVLHQGRHOSRUFHQWDMHWRWDOGHQDFLGRVYLYRV
FRQEDMRSHVRDOQDFHUGHO
El anlisis de la mortalidad, segn sus principales
FDXVDV\SRUVH[RLQGLFDTXHODWDVDQDFLRQDOGHPRUtalidad por enfermedades del corazn descendi de
HQWUH SRU FLHQ PLO \
SRU FLHQ PLO (Q HO PLVPR SHUtRGR OD WDVD GH PRUWDOLGDGSRUHQIHUPHGDGHVFHUHEURYDVFXODUHV\DFFLGHQWHV
tambin mostr un importante descenso con cadas de
IUHQWHDSRUFLHQPLO\
IUHQWHDSRUFLHQPLOUHVSHFWLYDPHQWH/RVWXPRres malignos registraron un descenso de menor magniWXGDOSDVDUGHSRUFLHQPLOHQDSRU
cien mil en 1996.
Las enfermedades del corazn, los tumores maligQRV\ODVHQIHUPHGDGHVFHUHEURYDVFXODUHVVRQODVFDXVDVGHPXHUWHPiVIUHFXHQWHVSDUDDPERVVH[RV(QORV
YDURQHVHQODWDVDGHGHIXQFLRQHVSRUHQIHUPHGDGHV FDUGtDFDV IXH GH SRU FLHQ PLO PLHQWUDV TXH
HQODVPXMHUHVIXHPHQRUSRUFLHQPLO7DPELpQ
fueron ms altas las tasas de mortalidad masculina por

WXPRUHV PDOLJQRV SRU FLHQ PLO IUHQWH D
\ SRU HQIHUPHGDGHV FHUHEURYDVFXODUHV IUHQWH D
/RVDFFLGHQWHVFRQVWLWX\HURQODFXDUWDFDXVDGH
PXHUWHHQORVKRPEUHVFRQSRUFLHQPLOPLHQWUDV
que en las mujeres alcanz a 16,1 por cien mil.
(OFDPELRPiVQRWRULRHQHOSHUOGHPRUWDOLGDGHQOD
GpFDGDGHOKDVLGRODLPSRUWDQFLDTXHDGTXLHUHQODV
GHIXQFLRQHVSRUQHXPRQtDHLQXHQ]DTXHVHXELFDURQ
como quinta causa de muerte entre los hombres, desplazando a las afecciones del perodo perinatal, mientras que
SDUDODVPXMHUHVODVPXHUWHVSRUQHXPRQtDHLQXHQ]D
TXHHQUHSUHVHQWDEDQODVH[WDFDXVDSDVDURQDRFXSDUODFXDUWDSRVLFLyQHQ$VLPLVPRPHUHFHGHVWDFDUVHODLPSRUWDQFLDTXHDGTXLHUHKDFLDODPRUWDOLdad por causas infecciosas en las mujeres.
La mortalidad infantil tiene como principal causa
las afecciones originadas en el perodo perinatal, repreVHQWDQGRDOGHOWRWDOGHFDXVDVHQORVPHQRUHVGH
XQDxR/DVHJXQGDVRQODVDQRPDOtDVFRQJpQLWDV(QHO
JUXSRGHDDxRVODPRUWDOLGDGSRUDFFLGHQWHV
SRUFLHQPLOVXSHUyHQJUDQPDJQLWXGDODVRWUDVFDXVDV
6L ELHQ HQWUH \ VH REVHUYD XQ GHVFHQVR GH
WRGDYtDDOFDQ]DDOGHOWRWDOGHODVPXHUWHV
GHODVFXDOHVHOVRQSRUDFFLGHQWHVGHWUiFR\HQ
el hogar.
(QHOJUXSRGHDDxRVODSULPHUDFDXVDGHPXHUte son, con gran diferencia, los accidentes y los tumores
malignos, la segunda, si bien la mortalidad por cncer
VHUHGXMRHQ
3DUDORVDDxRVODVHQIHUPHGDGHVWXPRUDOHV
y las cardacas representan la primera y segunda causa
GHPXHUWHFRQWDVDVGH\SRUFLHQPLO/RV
DFFLGHQWHVSHUPDQHFLHURQFRPRWHUFHUDFDXVDFRQ
por cien mil.
$ SDUWLU GH ORV DxRV \ KDVWD ORV VH REVHUYD
un comportamiento similar al perodo anterior, pero con
una an ms notable disminucin de las enfermedades
FDUGtDFDV\OXHJRGHORVDxRVHVWDVSDVDQDVHUOD
primera causa de muerte, seguidas por los tumores y las
HQIHUPHGDGHV FHUHEUR YDVFXODUHV \ SRU OD QHXPRQtD
TXHFUHFLyXQ
El anlisis de la mortalidad, segn el indicador de
DxRVSRWHQFLDOHVGHYLGDSHUGLGRV$393SRUODVSULQFLSDOHVFDXVDVGHPXHUWHPXHVWUDTXHHQWUH\DxRV
como lmites, los accidentes constituyen la primera causa, y las afecciones originadas en el perodo perinatal y
las enfermedades del corazn se desplazan a la segunda
\WHUFHUDSRVLFLyQUHVSHFWLYDPHQWH/RVDFFLGHQWHV\ODV
DIHFFLRQHV SHULQDWDOHV UHSUHVHQWDQ HO FRVWR SURGXFWLYR
\UHSURGXFWLYRPiVDOWR\DTXHSRUHOORVVHSLHUGHQHQ
SURPHGLR \ DxRV SRWHQFLDOHV GH YLGD SRU FDGD
PXHUWHUHVSHFWLYD6LQRVHFRQVLGHUDDORVPHQRUHVGH
471
XQDxRHQHOFiOFXORGH$393ORVDFFLGHQWHVFRQWLQ~DQ
HQODSULPHUDSRVLFLyQSHURHOKHFKRPiVVLJQLFDWLYR
es la aparicin de los suicidios en la quinta posicin. Las
GHIXQFLRQHVSRUFDXVDVH[WHUQDVVLJQLFDQHQSURPHGLR
\$393SRUFDGDPXHUWHHVSHFtFD
(OJRELHUQRUHLWHUyHQRFWXEUHGHHOFRPSURPLVR GH DOFDQ]DU ORV 2EMHWLYRV GH 'HVDUUROOR GHO 0LOHQLR
2'07UDVXQFRPLHQ]ROHQWRPDUFDGRSRUUHHVWUXFWXraciones de la unidad gubernamental encargada de coorGLQDUORV2'0HOJRELHUQRFRQFOX\yHQXQLQIRUPH
GHHYDOXDFLyQGHOSURFHVR\UHGHQLFLyQGHDOJXQDVPHWDV0LHQWUDVWDQWRVHSULRUL]DURQORVGLIHUHQWHVREMHWLYRV
DQLYHOVHFWRULDODVtSRUHMHPSORORV2'0PHMRUDUOD
VDOXGPDWHUQDFRPEDWLUHO9,+6,'$\RWUDVHQIHUPHGDGHVJDUDQWL]DUODVRVWHQLELOLGDGGHOPHGLRDPELHQWH\FUHDUXQDDOLDQ]DPXQGLDOHVWiQSOHQDPHQWH
LGHQWLFDGRVWDQWRHQODDJHQGDGHO0LQLVWHULRGH6DOXG
FRPRHQHO3ODQ)HGHUDOGH6DOXG
Problemas especcos de salud

por grupos poblacionales
Problemas de salud del nio: Segn los datos de egresos
de hospitales pblicos, la morbilidad producida por las
afecciones originadas en el perodo perinatal, las enfermedades infecciosas intestinales y la neumona, suman
GHOWRWDOHQORVPHQRUHVGHXQDxR(QHOJUXSRGH
a 4, el predominio de la mortalidad por causas reducibles
VREUHODVQRUHGXFLEOHVSRQHGHUHOLHYHODLQVXFLHQFLDGH
la atencin integral de este grupo de poblacin, mientras
ODPRUELOLGDGHVHQHOGHORVFDVRVSRUHQIHUPHdades del aparato respiratorio e infecciones intestinales.
(QWUHORV\DxRVSUHGRPLQDODPRUELPRUWDOLGDGSRU
DFFLGHQWHVFRQSUHGRPLQLRGHORVYDURQHV\ORVWXPRres de origen linftico y hematopoytico. La desnutricin
FUyQLFDPRGHUDGDDOLQJUHVRHVFRODURVFLODHQWUHHOHQ
&yUGREDKDVWDHOHQ-XMX\HQDTXHOODVMXULVGLFFLRQHV
que presentan deteccin de casos.
Es caracterstica la relacin entre mortalidad infantil
y NBI en las jurisdicciones argentinas.
Problemas de salud del adolescente: Predominan,
FRPRHQWUHORV\DxRVORVDFFLGHQWHV\ORVWXPRUHVHQ
ODDGROHVFHQFLDWHPSUDQDDxRVFRQODSDUWLFXODULdad de que los suicidios y homicidios comienzan a cobrar
importancia como causa de muerte. Los dos tercios de las
GHIXQFLRQHVFRUUHVSRQGHQDYDURQHV(QODDGROHVFHQFLD
WDUGtDODVDOXGGHORVMyYHQHVHVWiHQUHODFLyQFRQFLHUWDV
caractersticas de su comportamiento, debido a que se enFXHQWUDQPiVH[SXHVWRVDOULHVJRTXHUHSUHVHQWDHOFRQVXPRGHWDEDFRDOFRKRO\GURJDVSVLFRDFWLYDV\VXWUDGXFcin en muertes por accidentes, homicidios y suicidios.
/DLQLFLDFLyQVH[XDOTXHVHSURGXFHHQWUHORV\ORV
DxRVSDUDHOGHODSREODFLyQVHDVRFLDFRQODVHQIHU-
472
Indicador
Mejorar la salud materna (DDM 5) TMM por 100 000 nv
% de nacidos vivos asistidos por mdico o partera
Coeciente de Gini para la TMM
Combatir el VIH/SIDA, el paludismo y otras enfermedades
(DDM 6)
Tasa de prevalencia de VIH en embarazadas entre 15 y
24 aos (%)
Tasa de prevalencia de uso de preservativos en jvenes
de 15 a 24 aos (%)
Tasa de mortalidad por VIH/SIDA (por 100 000 hbts.)
Tasa de incidencia de VIH/SIDA (por 100 000 hbts.)
Tasa de morbilidad por TB (por 100 000 hbts.)
Tasa de mortalidad por TB (por 100 000 hbts.)
% de casos de TB detectados y curados con TAES
Tasa de mortalidad por paludismo (por 100 000 hbts.)
% de la poblacin de zonas de riesgo de paludismo que
aplica medidas ecaces de prevencin y tratamiento
ndice parasitario anual (por 1 000 hbts.)
% de provincias endmicas que certicaron la
interrupcin de la transmisin vectorial de Chagas
Dato de referencia
ltimo dato
disponible
Metas
Ao
Valor
Ao
Valor
2007
1990
1990
1990
52,0
95,9
0,346
2004
2004
2004
40
99,0
0,303
3,7
99,0
0,344
2000
0,64
2003
0,39
0,35
1990
1990
1990
1990
1990
1990
0,9
17,0
38,1
4,25
64,6
0,0
2003
2003
2003
2003
2003
2003
2004
61,0
4,2
49
32,0
2,4
77,6
0,0
67,0
3,8
42,0
1990
1990
100,0
0,765
2004
2004
100,0
0,057
100,0
< 0,1
2001
21,1
2004
26,3
42,1
2002
11,60
11,2
11,3
2003
6,30
7,3
8,3
2003
2003
0,2
9,90
0,2
9,9
80,8
47,9
0,2
> 10
82,4
51,5
2005
6,4
5,6
4,8
Garantizar la sostentabilidad del medio ambiente (DDM 7)

Supercie cubierta con bosque nativo (%)
Supercie total del territorio protegido para mantener la
biodiversidad (%)
Toneladas equivalentes de petrleo para generar u$s
1 000 del PIB
Participacin de las fuentes renovables en la OTEP (%)
Poblacin con acceso a agua potable de red pblica (%)
Poblacin con desages cloacales (%)
Hogares en vivienda decitaria en situacin de tenencia
irregular (%)
2011
2,1
82,0
0,0
Tabla 17.1: Indicadores derivados de los objetivos del milenio

PHGDGHVGHWUDQVPLVLyQVH[XDOHO6,'$\ORVHPEDUD]RV
no deseados. Las causas de muerte ms frecuentes son
ODVH[WHUQDVDFFLGHQWHVGHWUiFRVXLFLGLR\KRPLFLGLR
seguidas por tumores malignos y enfermedades cardioYDVFXODUHVPLHQWUDVORVHJUHVRVSRUFDXVDVREVWpWULFDV\
los abortos corresponden a la primera y segunda causa de
egreso hospitalario.
Problemas de salud del adulto: las enfermedades
FDUGLRYDVFXODUHVORVWXPRUHVPDOLJQRV\ORVDFFLGHQWHV
VRQODVFDXVDVGHPXHUWHPiVIUHFXHQWHV+DVWDORV
DxRVHOSHUOHVVLPLODUDODHWDSDDQWHULRUSHURGHVGH
all cambia, con un desplazamiento a las enfermedades
FDUGLRYDVFXODUHV \ ORV WXPRUHV PDOLJQRV 6HJ~Q HQFXHVWDVHOGHODVPXMHUHVXWLOL]DEDDOJ~QPpWRGR
DQWLFRQFHSWLYRSHURHVWHYDORUGHVFLHQGHDHQWUH\
HQODVPXMHUHVPHQRUHVGHDxRVODUD]yQSDUWR
FHViUHDRVFLODEDHQWUH\SDUWRVSRUFHViUHDVHJ~Q
los distritos considerados. Las muertes maternas eran en
sus dos tercios por causas obsttricas directas, en las que
ORVIDFWRUHVGHULHVJRHYLWDEOHVVRQVXSHULRUHVDO
si bien la tasa de mortalidad materna se redujo en casi
XQD~QVHFRQVLGHUDDOWDVLVHWLHQHHQFXHQWDTXHHO
GHORVSDUWRVVHDWLHQGHQLQVWLWXFLRQDOPHQWH(VWH
HVXQJUDYHSUREOHPDFRQLPSRUWDQWHVGLIHUHQFLDVUHJLRnales, con los mayores riesgos en las madres menores
GHDxRV\PD\RUHVGH\FRQODVFDVLWUHVFXDUWDV
partes de las muertes ocurridas en mujeres pertenecienWHV D OD FODVH R HVWUDWR VRFLDO GHQLGR FRPR EDMR /DV
causas ms frecuentes son el aborto y la muerte despus
de una cesrea, siendo la complicacin ms importante
ODVHSVLVDPEDVFDXVDVHYLWDEOHVFRQFHQWUDQHOGH
las muertes maternas.
Problemas de salud del adulto mayor: las enfermedades del corazn, los tumores malignos y las enfermeGDGHV FHUHEURYDVFXODUHV FRQVWLWX\HQ ODV WUHV SULPHUDV
FDXVDV GH PXHUWH 6H HYLGHQFLD XQ LPSRUWDQWH FDPELR
HQ HO SHUO HSLGHPLROyJLFR HQ WDQWR GLVPLQX\HURQ ORV
GHFHVRV SRU HQIHUPHGDGHV FDUGLRYDVFXODUHV \
FHUHEURYDVFXODUHV /D PRUELOLGDG HQ FDPELR
FRQFHQWUDEDHOGHORVHJUHVRVKRVSLWDODULRVHQHQIHUPHGDGHVGHODSDUDWRGLJHVWLYR\ODVFDUGLRSXOPRQDUHV
y respiratorias, pero con el sesgo de representar slo el
VHJXQGR QLYHO GH DWHQFLyQ (O SHUO SRU VH[R PXHVWUD
mayor incidencia de enfermedades genitourinarias y
respiratorias en los hombres y de enfermedades endocriQRQXWULFLRQDOHVHVSHFLDOPHQWHGLDEHWHVPHOOLWXV\WUDXmatismos en las mujeres. En las consultas ambulatorias,
OD PRUELOLGDG SUHYDOHQWH HV OD FDUGLRYDVFXODU VHJXLGD
por la osteoarticular y la endocrinometablica. En los
hombres predominan las consultas especializadas sobre
el aparto urinario, y en las mujeres las osteoarticulares.
Problemas especcos de salud

por tipo de enfermedad o dao
Enfermedades transmisibles
Transmitidas por vectores: se han logrado importantes
DYDQFHVHQODOXFKDFRQWUDODHQIHUPHGDGGH&KDJDVGLVPLQX\HQGRORVFDVRVDJXGRVHQXQHQXQDGpFDGDOD
LQIHVWDFLyQGRPLFLOLDULDDOFDQ]DVyORHOVLHQGRODSUHYDOHQFLDVHUROyJLFDHQEDQFRVGHVDQJUHGHO(O3URJUDPDGH/XFKDEXVFDDXQDXPHQWDUHOURFLDGRGHYLYLHQGDVHLQFHQWLYDUODVDFFLRQHVGHYLJLODQFLD\FRQWUROSDUD
ORJUDUFRPRREMHWLYRQDOODLQWHUUXSFLyQGHODWUDQVPLVLyQ
YHFWRULDO/DHEUHKHPRUUiJLFDDUJHQWLQDHQFDPELRDXPHQWyVXLQFLGHQFLDKDFLDSDUDOXHJRGLVPLQXLUD
SRUFLHQPLOFRPRFRQVHFXHQFLDGHODYDFXQDDYLUXVYLYRVDWHQXDGRV/DPDODULDPRVWUDEDXQGHVFHQVRGHFDVRV
autctonos, pero con aumento de los casos importados por
ODVIUHFXHQWHVPLJUDFLRQHVSURYHQLHQWHVGHOVXUGH%ROLYLD
WDVDGHLQFLGHQFLDSRUFLHQPLO
Enfermedades inmuno prevenibles: luego de la importante epidemia de sarampin de 1991, se realiz una
VHULHGHFDPSDxDVGHYDFXQDFLyQPDVLYDTXHGLVPLQXyeron los casos en forma abrupta. La difteria, el ttanos
neonatal y la poliomielitis se hallan bajo programas de
HUUDGLFDFLyQFRQWRWDOp[LWRHQHO~OWLPRFDVR~OWLPR
FDVRGHSROLRYLUXVVDOYDMHHQ
+XERXQFRQVWDQWHLQFUHPHQWRHQODQRWLFDFLyQGH
GLDUUHDVTXHGHEHDWULEXLUVHDODYLJLODQFLDLQWHQVLFDda por la epidemia de clera y al sostenido incremento
GXUDQWHODGpFDGDGHODVQRWLFDFLRQHVDO3URJUDPD1Dcional de Vigilancia Epidemiolgica, que increment en
forma general los casos reportados de todas las patologas objeto de registro.
Rabia: la rabia humana ha sido controlada gracias a
ORVSURJUDPDVGHSUHYHQFLyQ\YDFXQDFLyQDQLPDOTXH
UHGXMHURQODUDELDDQLPDOHQXQ
Sida:GHVGHODSULPHUDQRWLFDFLyQHQODLQFLGHQFLDGHODHQIHUPHGDGIXHFUHFLHQGRDxRWUDVDxR
GHFDVRVHQVHSDVyDHQ\DXQ
VH HVWLPD XQ LPSRUWDQWH VXEUHJLVWUR /D SUHYDOHQFLD
VHUROyJLFDHQEDQFRVGHVDQJUHHVGHVLHQGROD
PD\RUtD GH ORV FDVRV GH OD &LXGDG GH %XHQRV
$LUHV\ODVSURYLQFLDVGH%XHQRV$LUHVHVSHFLDOPHQWH
*UDQ%XHQRV$LUHV&yUGREDFLXGDG\6DQWD)H5RVDULR6HKDREVHUYDGRXQGHVSOD]DPLHQWRGHODVWDVDV
473
KDFLDJUXSRVPiVMyYHQHVDWULEXLGRDOFUHFLPLHQWRGH
ODVWUDQVPLVLyQVDQJXtQHDSRUHOXVRGHGURJDVLQWUDYHQRVDV/DHGDGSURPHGLRHUDGHDxRVHQORVYDURQHV
\ HQ ODV PXMHUHV /D PRGLFDFLyQ GHO SHUO GH OD
epidemia est dada no slo por la importancia que han
adquirido los casos en mujeres, sino tambin por el
FUHFLPLHQWRFRQVWDQWHGHODGURJDGLFFLyQLQWUDYHQRVD
FRPR YtD GH WUDQVPLVLyQ /D WUDQVPLVLyQ VH[XDO GHVFHQGLySDUDHVWDELOL]DUVHHQDSUR[LPDGDPHQWHHO
GH ORV FDVRV SRU YtD VDQJXtQHD \ GH
perinatales.
Enfermedades emergentes y reemergentes: hubo
incrementos en la incidencia de la meningoencefalitis,
FRQPD\RUDIHFWDFLyQGHORVPHQRUHVGHFLQFRDxRV\
HQODGHVtQGURPHSXOPRQDUSRUKDQWDYLUXVKDVWDSULQFLSLRVGHORVFDVRVFRQUPDGRVVXPDEDQFRQ
XQD OHWDOLGDG GHO 6HLV MXULVGLFFLRQHV QRWLFDURQ
FDVRVSHURODVSURYLQFLDVGH5tR1HJUR\6DOWDIXHURQ
ODVPiVDIHFWDGDV/DSUHYDOHQFLDVHUROyJLFDGHOD+HSDWLWLV%\&HVGH\UHVSHFWLYDPHQWHKDELpQGRVH
ORJUDGRXQDFREHUWXUDGHYDFXQDFLyQSDUDODSULPHUDHQ
SHUVRQDO GH VDOXG GHO 6H KD GHWHFWDGR HO YHFWRU
WUDQVPLVRU GHO GHQJXH HQ GLIHUHQWHV SURYLQFLDV DUJHQWLQDV SHUR ORV SRFRV FDVRV GH HQIHUPHGDG QRWLFDGRV
seran importados.
Enfermedades crnicas transmisibles: las ltimas informaciones alertan sobre la situacin de la tuberculosis
HQUHODFLyQFRQHODXPHQWRGHOQ~PHURGHFDVRVODWDVDVH
DFHUFDDSRUFLHQPLOHOGHVFHQVRGHODVPHGLGDVSUHYHQWLYDV\GHGLDJQyVWLFREDFWHULROyJLFR\HOLQFUHPHQWR
de la resistencia farmacolgica. La asociacin de TBC y
6,'$SUHVHQWDXQDWHQGHQFLDFUHFLHQWHDOFDQ]DQGRDO
de los casos de SIDA. La lepra se mantiene estable, con
XQDLQFLGHQFLDDQXDOGHFDVRVHQODVSURYLQFLDVGH0LVLRQHV&RUULHQWHV&KDFR)RUPRVD\6DQWD)H
Enfermedades no transmisibles
y otros problemas relacionados con la salud
(QIHUPHGDGHV\GHFLHQFLDVGHODQXWULFLyQ\GHOPHWDbolismoVHKDQLQIRUPDGRGHFLHQFLDVGH\RGR\HVSHFLDOPHQWH GH KLHUUR VH VHxDOy XQD SUHYDOHQFLD GH D
GHQLxRVFRQDQHPLDSRUGHFLHQFLDGHKLHUURGHpendiendo de la jurisdiccin, y fuertemente asociada con
HOQLYHOVRFLRHFRQyPLFR(OWUDVWRUQRQXWULFLRQDOPiVIUHcuente en preescolares y escolares es el retraso del creciPLHQWRSRUGHVQXWULFLyQFUyQLFDH[SUHVDGRFRPRGpFLW
GHODWDOODSDUDODHGDGSHURHOH[FHVRGHSHVRHVHOWLSR
de malnutricin ms frecuente en la esfera nacional, y
WLHQGHDDXPHQWDUHQSUiFWLFDPHQWHWRGDVODVSURYLQFLDV
Enfermedades cardiovasculares; adems de los relaFLRQDGRVFRQODQXWULFLyQVHDxDGHFRPRIDFWRUGHULHVJRFDUGLRYDVFXODUODSUHYDOHQFLDGHKLSHUWHQVLyQDUWHULDO
TXHHQODSREODFLyQGHDDxRVDOFDQ]DUtDDGH
474
ORVYDURQHV\GHODVPXMHUHV$VLPLVPRODSURSRUFLyQGHIXPDGRUHVYDURQHV\PXMHUHVVHUtDGH\
UHVSHFWLYDPHQWH7DPELpQVHVXSRQHTXHH[LVWHXQDDOWD
SUHYDOHQFLDGHYLGDVHGHQWDULDTXHDOFDQ]DUtDDGH
la poblacin. El infarto agudo de miocardio es la primera
causa de morbilidad y mortalidad dentro del grupo de enfermedades del corazn, con una tasa de 44 por cien mil
KDELWDQWHVHQ\XQDUD]yQGHPDVFXOLQLGDGGH
Tumores malignos: los tumores de trquea, los bronTXLRV\HOSXOPyQRFXSDURQHOSULPHUOXJDUHQORVYDURQHVFRQGHOWRWDOVHJXLGRVSRUHOGHSUyVWDWD
FRQ(QODVPXMHUHVHOWXPRUPiVIUHFXHQWHIXH
HOGHPDPD\OXHJRHOGHFRORQFRQGH
las defunciones por esta causa. El tumor de estmago
constituye la tercera causa de muerte por cncer en los
YDURQHV(QODVPXMHUHVVHREVHUYDXQDYDQFHGHODVDWLStDVGHYtDVUHVSLUDWRULDV\SXOPyQTXHSUiFWLFDPHQWH
pasan a ocupar el tercer lugar, superando al cncer del
cuerpo del tero y desplazando al tumor de estmago.
Accidentes y violencia: ocupan el cuarto lugar como
causa general de muerte y si bien su tasa de redujo, an
FRQVWLWX\HQXQJUDYHSUREOHPDVDQLWDULR\VRQUHVSRQsables de APVP sustanciales.
Trastornos mentales y del comportamiento: si bien
se tiene escasa informacin, la enfermedad mental parWLFLSDUtD HQ HO GHO WRWDO GH HJUHVRV GH LQVWLWXFLRQHV
S~EOLFDV/DSUHYDOHQFLDGHWDEDTXLVPRRVFLODUtDHQWUHHO
HQORVYDURQHV\HQODVPXMHUHV\SRGUtD
H[SOLFDUHOGHOWRWDOGHPXHUWHVHQHOSDtV3DUDHO
DOFRKROLVPRODSUHYDOHQFLDVHHVWLPDHQHOGHORV
YDURQHVHFRQyPLFDPHQWHDFWLYRVFRQXQLPSRUWDQWHFUHFLPLHQWRGHOFRQVXPRGHFHUYH]DHQWUHORVDGROHVFHQWHV
Desastres naturales y accidentes industriales: se
FLUFXQVFULEHQ D LQXQGDFLRQHV HUXSFLRQHV YROFiQLFDV \
terremotos, predominando largamente los primeros. El
fenmeno de las inundaciones peridicas cobra imporWDQFLD SRU OD YXOQHUDELOLGDG GH EXHQD SDUWH GH ORV KDELWDQWHVGHODV]RQDVGHULHVJR\VHYHDJUDYDGRSRUHO
mal uso del suelo, la deforestacin y las construcciones
LQDGHFXDGDV (O GH ORV DFFLGHQWHV LQGXVWULDOHV VH
SURGXMHURQSRUGHUUDPHGHSURGXFWRVTXtPLFRVHO
SRUHVFDSHV\HOSRULQFHQGLRV
0XMHU\6DOXGHOSUREOHPDGHJpQHURHQVDOXG: la
situacin de la mujer ha sido considerada en la Constitucin Nacional reformada en 1994, incorporando en el
DUWLQFFRQUDQJRFRQVWLWXFLRQDOGLYHUVRVLQVWUXPHQWRV LQWHUQDFLRQDOHV \ HQWUH HOORV OD &RQYHQFLyQ
sobre la eliminacin de todas las formas de discriminacin contra la mujer, que incluye el acceso al material
LQIRUPDWLYRHVSHFtFRTXHFRQWULEX\DDDVHJXUDUODVDlud y el bienestar de la familia, proteccin de la salud y
a la seguridad en las condiciones de trabajo, incluso la
VDOYDJXDUGLDGHODIXQFLyQGHUHSURGXFFLyQSURWHFFLyQ
al embarazo, y a la atencin mdica. Tambin se aprob

HOFRQYHQLRGHOD2,7VREUHODLJXDOGDGGHRSRUWXnidades y de trato entre trabajadores y trabajadoras, y la
REVHUYDQFLDGHOGHUHFKRGHODVPXMHUHVDXQDYLGDOLEUH
GHYLROHQFLDLQFOX\HQGRODHUUDGLFDFLyQGHODVSUiFWLFDV
GHDFRVRVH[XDOHQORVOXJDUHVGHWUDEDMR
ANEXO DOCUMENTAL
Inequidades en salud y la Regin de las
Amricas Organizacin Panamericana de
la Salud Boletn Epidemiolgico
Falta de equidad en las condiciones
de vida de la poblacin
La agrupacin de pases segn el Producto Nacional BruWR31%IXHHOSULPHUSDVRSDUDHYDOXDUODIDOWDGHHTXLdad en salud; es el mtodo inicial para obtener una idea
DSUR[LPDGDGHODFDQWLGDGGHUHFXUVRVGLVSRQLEOHVSDUD
DWHQGHUODVQHFHVLGDGHVGHODSREODFLyQ(OGHOD
SREODFLyQGHOD5HJLyQGHODV$PpULFDVYLYHHQORVSDtVHV
FODVLFDGRVHQHOJUXSR,31%DXVGRQGHHOSURPHGLRGHO31%SRUFiSLWDHVYHFHVPD\RU
TXHHQORVSDtVHVGHOJUXSR,,\YHFHVPD\RUTXHHQ
ORVGHOJUXSR931%DXV$OH[DPLQDUOD
UD]yQHQWUHORVLQJUHVRVGHOPiVULFRGHODSREODFLyQ
\ ORV GHO PiV SREUH HQ FDGD SDtV VH REVHUYD XQD
tendencia sesgada, es decir, los pases ms pobres tienen
las razones ms altas y los ms ricos, las ms bajas. En
&DQDGiSRUHMHPSORHOPiVULFRGHODSREODFLyQWLHQHXQLQJUHVRTXHHVVLHWHYHFHVPD\RUTXHHOGHO
PiVSREUH(QORV(VWDGRV8QLGRVGH$PpULFDHVDUD]yQ
es de 9. Ms an, en los grupos III y IV estn pases como
%UDVLOFRQXQDUD]yQGH*XDWHPDODFRQ3DQDPi
FRQ+RQGXUDVFRQ\(FXDGRUFRQ3RURWUDSDUWHFXDQGRVHFRPSDUDQORVYDORUHVSURPHGLRGHOLQJUHVR
del quintil ms pobre de la poblacin de los pases ms
pobres con los del ingreso de sus congneres de los pases
ms ricos, el ingreso en pases como Guatemala y HonGXUDVHVYHFHVPHQRUTXHHQSDtVHVFRPRORV(VWDGRV
8QLGRVGH$PpULFD\&DQDGi
Falta de equidad en la
distribucin de recursos de salud
([LVWHQ JUDQGHV GLIHUHQFLDV HQWUH ORV FLQFR JUXSRV GH
pases en lo que respecta a gastos por concepto de salud.
3RUHMHPSORORVSDtVHVGHOJUXSR,JDVWDQYHFHVPiV
TXHORVGHOJUXSR,,\YHFHVPiVTXHORVGHOJUXSR
96HREVHUYDXQDWHQGHQFLDLQTXLHWDQWHFXDQGRVHDQDOL]DODSURSRUFLyQGHO3,%3URGXFWR,QWHUQR%UXWRTXH
VHLQYLHUWHHQVDOXGHQORVSDtVHVGHFDGDJUXSRGDGR
TXHHQORVPiVSREUHVWLHQGHDLQYHUWLUVHXQSRUFHQWDMH
PHQRUGHO3,%WHQGHQFLDTXHVXHOHLQWHQVLFDUODVGHVigualdades en materia de disponibilidad de atencin de

salud y accesibilidad a ella. Para este anlisis, hemos
utilizado la disponibilidad de mdicos por habitante
FRPRLQGLFDGRUVXVWLWXWLYRGHODGLVSRQLELOLGDGGHDWHQ
FLyQPpGLFD\ODSURSRUFLyQGHODSREODFLyQTXHYLYHHQ
zonas rurales como indicador de accesibilidad. Los datos muestran que la disponibilidad de atencin mdica
es menor cuanto menor es el PNB per cpita del grupo
de pases, mientras que la proporcin de la poblacin
que habita en zonas rurales es ms alta en los grupos
de pases con PNB ms bajo. En consecuencia, tanto
la accesibilidad como la disponibilidad disminuyen al
reducirse el PNB. En los pases ms pobres hay menos
dinero para atencin de salud. Al mismo tiempo, se podra decir que el nmero de mdicos per cpita es menor
\ORVSUREOHPDVUHODFLRQDGRVFRQHODFFHVRJHRJUiFRD
los centros de salud son mayores.
Falta de equidad en el estado

de salud de la poblacin
La desigualdad en el riesgo de enfermarse y morir prematuramente guarda relacin con la falta de equidad en
la distribucin de los recursos. Este fenmeno se aprecia cuando se analizan las tasas de mortalidad infantil
GHORVSDtVHVGHOD5HJLyQTXHRVFLODQHQWUH\SRU
QDFLGRVYLYRV(VWHLQGLFDGRUDXPHQWDGHPDQHUD
VLJQLFDWLYDDPHGLGDTXHORVYDORUHVGHORVLQGLFDGRres socioeconmicos importantes disminuyen. Las tasas
GH PRUWDOLGDG LQIDQWLO YDUtDQ GH XQ SDtV D RWUR \ GHQtro de un pas determinado. Por ejemplo, en el Per, la
ciudad de Lima tiene una tasa de mortalidad infantil de
SRUPLOQDFLGRVYLYRVSHURHQDOJXQDVGHODV]RQDV
UXUDOHVGHOSDtVODPLVPDWDVDOOHJDDGHIXQFLRQHV
SRUQDFLGRVYLYRV(Q3DQDPiODVSRVLELOLGDGHV
GHXQQLxRLQGtJHQDGHPRULUDQWHVGHXQDxRGHHGDG
VRQYHFHVPD\RUHVTXHODVGHXQQLxRQRLQGtJHQD
(QOD&LXGDGGH0p[LFRODWDVDGHPRUWDOLGDGLQIDQWLO
RVFLODHQWUH\SRUQDFLGRVYLYRV3RU
RWUDSDUWHODSURSRUFLyQGHQLxRVFRQEDMRSHVRDOQDFHU
WLHQGH D DXPHQWDU D PHGLGD TXH VXEHQ ORV QLYHOHV GH
pobreza. Ocurre una situacin similar con la proporcin
de defunciones por enfermedades diarreicas agudas en
QLxRVPHQRUHVGHDxRVODVTXHSRUPXFKRWLHPSRVH
KDQFRQVLGHUDGRSUHYHQLEOHV\D~QFREUDQPiVYLGDVHQ
los pases donde el PNB es ms bajo.
Falta de equidad en la accesibilidad

a los servicios de salud
Si bien todos los pases de la Regin estn bajo procesos de
reforma y ajuste, hay diferencias de un pas a otro en cuanto al grado de desarrollo de los sistemas de salud, especialmente en lo que respecta a accesibilidad a los recursos
475
GHDWHQFLyQGHVDOXG\DVXGLVSRQLELOLGDG3DUDHYDOXDUOD
DFFHVLELOLGDGGHODSREODFLyQDORVVHUYLFLRVGHVDOXGVHXWLlizaron los siguientes indicadores: el porcentaje de mujeres
embarazadas que recibi atencin prenatal y el porcentaje
del total de partos atendidos por personal adiestrado. La
cobertura es menor en pases con PNB ms bajo.
Bases del Plan Federal de Salud 2004-2007,

Ministerio de Salud de la Nacin, 2004
La situacin actual de Salud
Argentina enfrenta dos fuertes desafos en salud: en lo inPHGLDWRHVSUHFLVRVXSHUDUODD~QYLJHQWHHPHUJHQFLDVDQLWDULDSURWHJLHQGRHOWHUUHQRJDQDGRHQORV~OWLPRVYHLQWH
DxRV\DOPLVPRWLHPSRJDUDQWL]DQGRHODFFHVRGHWRGDOD
SREODFLyQDVHUYLFLRV\PHGLFDPHQWRVHVHQFLDOHV$ODUJR
SOD]RHOREMHWLYRFRQVLVWHHQFHUUDUDTXHOODVEUHFKDVTXH
suelen esconder los promedios estadsticos y que delimitan
los mrgenes de la inequidad: de un lado los sectores ms
ricos y del otro los que menos tienen.
Sin embargo, hay datos de la realidad que obligan a ser
SUHFDYLGRV'HVGHODHFRQRPtDVHHQFRQWUDEDHQXQD
situacin de profundo estancamiento y recesin, y las conGLFLRQHVGHYLGDGHODSREODFLyQHPSH]DURQDGHWHULRUDUVH
(QORV~OWLPRVPHVHVGH\ODSULPHUDPLWDGGH
OD VLWXDFLyQ GHULYy HQ XQD FULVLV SROtWLFD LQVWLWXFLRQDO \
socioeconmica sin precedentes. Como resultado de este
proceso, se ha registrado una formidable cada de los ingresos reales y un aumento considerable de la desocupacin y
la pobreza. An cuando los ndices de empleo y pobreza se
HQFXHQWUDQHQIUDQFDPHMRUtDFRQWLQ~DQVLHQGRHOHYDGRV
HQUHODFLyQDORHYLGHQFLDGRHQODGpFDGDSDVDGD
Por otra parte, el decil de poblacin ms pobre tiene una
SDUWLFLSDFLyQGHOHQHOWRWDOGHLQJUHVRVPLHQWUDVTXH
GLFKDSDUWLFLyQDVFLHQGHDOHQHOGHFLOPiVULFR(VWR
VXSRQHXQDEUHFKDGHYHFHVPiVLQJUHVREUHFKDTXHKD
YHQLGRFUHFLHQGRVLJQLFDWLYDPHQWHHQORV~OWLPRVDxRV
La incidencia de la pobreza en la poblacin total del
SDtV DXPHQWy GHO DO GHVGH RFWXEUH GH D
RFWXEUHGH(OLQFUHPHQWRGHODLQGLJHQFLDIXHD~Q
PD\RU GHO GH OD SREODFLyQ HQ RFWXEUH GH DO
HQRFWXEUHGH6LREVHUYDPRVHOSUREOHPDSRU
regiones, la regin del Noreste presenta las tasas ms altas
GHSREUH]DHLQGLJHQFLD\ODVSURYLQFLDVGH&RUULHQWHV\
&KDFRVRQODVTXHSUHVHQWDQORVtQGLFHVPiVHOHYDGRVGH
WRGRHOSDtV\UHVSHFWLYDPHQWH'HHVWHPR
GRGHODVSURYLQFLDVDUJHQWLQDVSUHVHQWDQWDVDVGH
SREUH]DVXSHULRUHVDOSURPHGLRQDFLRQDO&RPRH[LVWHXQD
relacin directa entre estas circunstancias y la salud de la
poblacin, la amenaza al patrimonio sanitario de los argentinos es contundente.
/DV GHVLJXDOGDGHV TXH ORV LQJUHVRV LQVXFLHQWHV JHQHUDQHQODVFRQGLFLRQHVGHYLGDGDQOXJDUDGLIHUHQFLDV
476
injustas. La distribucin de la poblacin pobre en regioQHV FRQ GLVWLQWR JUDGR GH GHVDUUROOR HFRQyPLFR H[LJH OD
implementacin de polticas diferenciales en materia aliPHQWDULDVDQLWDULDHGXFDWLYD\GHODVHJXULGDGVRFLDO\GH
promocin de la sustentabilidad ambiental. Dicho de otro
modo: no es lo mismo satisfacer las necesidades de la poblacin en situacin de pobreza de Tucumn o Jujuy, que
ODVGHORVSREUHVGHODSURYLQFLDGH%XHQRV$LUHV
5HYHUWLUODLQHTXLGDGHTXLYDOHDEULQGDUDFFHVR'HQDGD
YDOHDXPHQWDUODLQYHUVLyQHQVDOXGVLXQDPDGUHTXHYLYHHQ
XQD]RQDFDUHQFLDGDQRSXHGHOOHJDUDXQFHQWURGHYDFXQDcin, no tiene un adecuado control perinatal para su beb, o
QRSXHGHKDFHUFRQVXOWDVSUHYHQWLYDVSDUDVXVKLMRV
Las tasas de mortalidad materna e infantil descendieURQHQWUH\\ODPRUWDOLGDGPDWHUQDVHHVWDELOL]yGHVGHHQWRUQRDODVPXHUWHVSRUFDGD
QDFLGRVYLYRV6LQHPEDUJRODVDVLPHWUtDVVRQSURQXQFLDdas: las jurisdicciones con mayor ingreso per cpita tienen
XQDWDVDGHPRUWDOLGDGLQIDQWLOGHSRUPLOQDFLGRVYLYRV
IUHQWHDORVGHODVMXULVGLFFLRQHVPiVSREUHVVHJ~QORV
GDWRVGHO/RVQLxRVDUJHQWLQRVVLJXHQPXULHQGRSRU
trastornos relacionados con la duracin del embarazo, desQXWULFLyQGLDUUHDGLFXOWDGHVUHVSLUDWRULDVGHOUHFLpQQDFLdo y malformaciones congnitas del corazn. Dos tercios
de las muertes infantiles son neonatales. En la actualidad,
GHFDGDGHPXHUWHVGHUHFLpQQDFLGRVSXHGHQHYLWDUVH
con un buen control del embarazo, una atencin adecuada
del parto y diagnstico y tratamiento precoz. En todas las
SURYLQFLDVDUJHQWLQDVSRUORPHQRVGHFDGDPXHUWHVGH
QLxRVVRQHYLWDEOHV
La presencia de enfermedades infecciosas emergentes
y reemergentes nos recuerda que Argentina no ha dejado
DWUiVORVULHVJRVVDQLWDULRVGHORVSDtVHVHQYtDVGHGHVDUURllo, a pesar de su clara transicin epidemiolgica hacia un
SHUO PiV GHVDUUROODGR$OJXQDV GH HVWDV HQIHUPHGDGHV
FRPRHOKDQWDYLUXVODOHLVKPDQLDVLVHLQFOXVRHOGHQJXH
estn relacionadas con el deterioro del medio ambiente
S~EOLFR\SULYDGR2WUDVFRPRODWULTXLQRVLV\HOVtQGURme urmico hemoltico, con el descuido en los hbitos alimentarios. Pero todas, en general, hablan de una baja en
ODFDOLGDGGHYLGDHQFLHUWDVUHJLRQHV\HQGHWHUPLQDGRV
VHFWRUHV GH OD SREODFLyQ (O PRVTXLWR YHFWRU GHO GHQJXH
Aedes aegypiHVWiSUHVHQWHHQGHODVSURYLQFLDV$
VXYH]PXQLFLSLRVGHO1RUWH\1RUHVWHVRQFRQVLGHrados como zonas de alto y muy alto riesgo, tanto por su
SREODFLyQGHYHFWRUHVFRPRSRUVHUOLPtWURIHVFRQSDtVHV
donde se han producido brotes de la enfermedad, como
%UDVLO3DUDJXD\\%ROLYLD3UREOHPDVFRPRHO6,'$OD
tuberculosis y el Chagas no estn ausentes, y a estos se
suma la transicin epidemiolgica hacia las enfermedades
no transmisibles que se debe, en parte, a la mayor preponderancia de ciertos factores de riesgo entre los que se destaca el tabaquismo, hbito que en los hombres de 16 a 64
DxRVVXSHUDHO
Sin embargo, y a pesar de lo mencionado, durante los
~OWLPRVYHLQWHDxRVODVDOXGGHORVDUJHQWLQRVPHMRUyQRtablemente. Esta es una realidad que surge de la mayora
de los indicadores aceptados en todo el mundo. En promeGLRYLYLPRVPiV\PHMRUTXHDQWHV/DWDVDGHPRUWDOLGDG
LQIDQWLOGHVFHQGLyVRVWHQLGDPHQWHGHSRUPLOQDFLGRV
YLYRVHQDHQFRQXQDOHYHPRGLFDFLyQ
DOGXUDQWHHOODWDVDGHPRUWDOLGDGPDWHUQDSRU
VXSDUWHGHFUHFLyXQHQWUH\7DPELpQOD
incidencia de muertes por enfermedades infectocontagioVDVGLVPLQX\yHQORV~OWLPRVTXLQFHDxRV/DHVSHUDQ]DGH
YLGDWDPELpQHYROXFLRQyIDYRUDEOHPHQWHSDVDQGRGH
DxRVSDUDORVKRPEUHV\DxRVSDUDODVPXMHUHVHQHO
SHUtRGRDSDUDORVKRPEUHV\SDUD
ODVPXMHUHVHQ(OSURPHGLRSDUDWRGDODSREODFLyQ
HVKR\GHDxRV
18
Investigacin en Epidemiologa
y Salud Pblica
Panormica
6LHQGRHOPpWRGRHSLGHPLROyJLFRXQDYDULDQWH\XQD
VXEVXQFLyQ GHO PiV DEDUFDWLYR PpWRGR FLHQWtFR HQ
general, corresponde hacer algunas sumarias puntualizaciones sobre este ltimo y sobre ciencia en general.
&LHQFLDHVXQFRQFHSWRSROLVpPLFRTXHSXHGHYHUse, entre otras cosas, como remitiendo a un mundo arWLFLDO FRPSXHVWR GH XQ FUHFLHQWH FXHUSR GH LGHDV
que busca la organizacin metdica del conocimiento
\ TXH LQWHQWD TXH HVWH VHD UDFLRQDO VLVWHPiWLFR H[DFWR\YHULFDEOHDXQTXHSRUHVWRIDOLEOH%XQJH
3RUPHGLRGHODLQYHVWLJDFLyQFLHQWtFDHO
SENTIDO COMN
COLOQUIAL
CIENCIA
FORMAS DE
CONOCIMIENTO
Conocimiento acerca de
fenmenos
naturales, a menudo correcto
Organizacin sistemtica
del conocimiento
Propsito de explicar por qu

los sucesos son como son
Rara vez explica por qu los

sucesos ocurren de
determinada manera
CRITERIOS DE
DEMARCACIN
DEL
CONOCIMIENTO
CIENTFICO
VERIFICABILIDAD
REFUTABILIDAD
Figura 18.1: Caractersticas de las distintas formas de conocimiento
478
hombre ha alcanzado una reconstruccin conceptual del

PXQGRTXHHVFDGDYH]PiVDPSOLDSURIXQGD\H[DFWD
(QWRGRFDVRJR]DGHDOWDYDORUDFLyQVRFLDOH[LVWLHQGR
DOJRHVSHFLDOHQVXVPpWRGRVVREUHWRGRSDUDHOFRP~Q
GHOLQFRQVFLHQWHFROHFWLYRSRUHMHPSORFXDQGRVHGD
DDOJRHOFDOLFDWLYRGHFLHQWtFRVHSUHWHQGHGDUDHQWHQGHUTXHWLHQHXQDVXHUWHGHPpULWRRDELOLGDGHVSHFLDOKDVWDHQODSXEOLFLGDGVHDUPDTXHFLHUWRDUWtFXOR
ha demostrado FLHQWtFDPHQWHVHUPiVSRWHQWHRODYDU
PDVEODQFR
Ciencia, entonces, es un tipo de conocimiento que
HV%XQJHop cit.
* racional
* sistemtico
* crtico
* legalista
YHULFDEOHUHIXWDEOH
* por consiguiente falible
* metdico
HYHQWXDOPHQWHYHUGDGHURSHURHVWHQRHVXQUDVJR
GHFLVLYR
7DQWRHOFRQRFLPLHQWRFLHQWtFRFRPRHOFRORTXLDO
buscan la organizacin sistemtica del conocimiento
DFHUFD GHO PXQGR HVWR HV WUDWDQ GH H[SOLFDU SRU TXp
las cosas son como son; no obstante, el conocimiento
de sentido comn o coloquial no se adentra demasiado en estos SRUTXpVLpQGROHVXFLHQWHXQDH[SOLFDFLyQ
VXSHUFLDO
(Q FLHQFLD ODV H[SOLFDFLRQHV GHEHQ VHU IRUPXODGDV
GH PDQHUD SUHFLVD GH PRGR TXH SHUPLWDQ VX YHULFDcin, o su refutacin.
El conocimiento es fctico porque parte de los hechos, describe los hechos tal como son, sin connotacioQHVHPRFLRQDOHVRFRPHUFLDOHVVLQRSLQLRQHVFRPR
ocurrira en el caso del conocimiento de todos los das,
uno podra, por ejemplo, preguntarse si es mejor la
QRYHOD GH 'LFNHQV R OD GH /DZUHQFH R VL HV VXSHULRU
(LQVWHLQD1HZWRQ(QSDODEUDVGH%XQJHODFLHQFLD
QRSRHWL]DORVKHFKRVQLORVYHQGHVLELHQVXVKD]DxDV
son una fuente de poesa y de negocios. En cualquier
campo la ciencia comienza estableciendo hechos, parte
de los hechos, los respeta hasta cierto punto1, y siempre
YXHOYH D HOORV DXQTXH WDPELpQ VH GLFH TXH OD FLHQFLD
QRSDUWHGHKHFKRVVLQRGHSUREOHPDVDGHPiVQRKD\
ciencia para colegialas ni in usum delphiniSHURORV
WUDVFLHQGH UHDOL]DQGR DEVWUDFFLRQHV GHULYDWLYDV TXH
SHUPLWDQH[WHQGHUODPLUDGDGHVGHORVFDVRVVLQJXODUHV
D ORV LQPDQHQWHV XQLYHUVDOHV VH exprime la realidad
para ir ms all del hecho aislado.
(VUDFLRQDOVLVWHPiWLFR\PHWyGLFRmethodos = caPLQR\DTXHHVWiFRQVWLWXLGRSRUFRQFHSWRVMXLFLRV\UDciocinios y no por sensaciones, imgenes, pautas de conducta, etc. Estas ideas son combinables de acuerdo con
DOJ~Q FRQMXQWR GH UHJODV OyJLFDV FRQ HO Q GH SURGXFLU
QXHYDVLGHDVLQIHUHQFLDGHGXFWLYD(VWDVQRVRQQXHYDV
GHVGHXQSXQWRGHYLVWDHVWULFWDPHQWHOyJLFRSXHVWRTXH
estn implicadas por las premisas de la deduccin; sino
JQRVHROyJLFDPHQWHQXHYDVHQODPHGLGDHQTXHH[SUHVDQ
conocimientos de los que no se tena conciencia antes de
HIHFWXDUVHODGHGXFFLyQ$VXYH]HVWDVQRVRQXQDJUHJDGRGHLQIRUPDFLRQHVLQFRQH[DVVLQRXQVLVWHPDGHLGHDV
agrupado en teoras; la ciencia no se preocupa por los heFKRVDLVODGRVVLQRTXHHOKHFKRVLQJXODUFREUDYLGDHQOD
PHGLGDHQTXHVHYXHOYHPLHPEURGHXQDFODVHRFDVRGH
una ley, es decir, hasta que no se lo pueda incluir en piezas de estructuras tericas como libros [los hechos] en
una biblioteca [el andamiaje terico], buscando as los
XQLYHUVDOHVTXHVHHVFRQGHQHQORVVLQJXODUHVRODXQLGDG
EDMRODGLYHUVLGDG%XQJH&XDQGRXQ
hecho es inserto en un corpus terico, cuando pasa a ser
miembro de una clase, cuando se sumerge en una teora,
el enunciado dado es apoyado o aplastado por toda la
masa de saber disponible.
(Q HVWH FRQWH[WR UHFRUGHPRV TXH VH HQWLHQGH SRU
XQDWHRUtDXQFRQFHSWRUHOOHQRGHGLYHUVRVFRQWHQLGRV
desde las ideas que una persona tiene sobre nociones
FRWLGLDQDVKDVWDXQDHVSHFLHGHHVTXHPDFRQFHSWXDO
connotando un conjunto de conceptos relacionados que
UHHMDQ OD QDWXUDOH]D GH OD UHDOLGDG )HUPDQ \ /HYLQ
R WDPELpQ XQ FRQMXQWR GH FRQVWUXFWRV GHQLciones y proposiciones relacionados entre s, que dan
XQDYLVLyQVLVWHPiWLFDGHIHQyPHQRVHVSHFLFDQGRUHODFLRQHVHQWUHYDULDEOHVFRQHOSURSyVLWRGHH[SOLFDU\
SUHGHFLUIHQyPHQRV.HUOLQJXHURDXQXQD
GHVFULSFLyQTXHH[SOLFDFyPRFLHUWRVFRQFHSWRVRYDULDbles estn interrelacionados, siendo esta descripcin un
conjunto formal de enunciados.
0DULR%XQJHDFRWD/DFLHQFLDVXPpWRGR\ORVRItDTXHQRVLHPSUHHVSRVLEOHQLVLTXLHUDGHVHDEOHUHVSHWDUHQteramente los hechos cuando se los analiza, y no hay ciencia sin anlisis, aun cuando el anlisis no sea sino un medio para la
UHFRQVWUXFFLyQQDOGHORVWRGRV(OItVLFRDWyPLFRSHUWXUEDHOiWRPRDOTXHGHVHDHVSLDUHOELyORJRPRGLFDHLQFOXVRSXHGH
PDWDUDOVHUYLYRTXHDQDOL]DHODQWURSyORJRHPSHxDGRHQHOHVWXGLRGHFDPSRGHXQDFRPXQLGDGSURYRFDHQHOODFLHUWDVPRGLFDFLRQHV1LQJXQRGHHOORVDSUHKHQGHVXREMHWRWDOFRPRHVVLQRWDOFRPRTXHGDPRGLFDGRSRUVXVSURSLDVRSHUDFLRQHV
VLQHPEDUJRHQWRGRVORVFDVRVWDOHVFDPELRVVRQREMHWLYRV\VHSUHVXPHTXHSXHGHQHQWHQGHUVHHQWpUPLQRVGHOH\HVQRVRQ
FRQMXUDGRVDUELWUDULDPHQWHSRUHOH[SHULPHQWDGRU
18. Investigacin en Epidemiologa y Salud Pblica
8QDWHRUtDQRVSHUPLWHPDQHMDUJUDQGHVFDQWLGDGHV
GHGDWRVHPStULFRVFRQUHODWLYDPHQWHSRFDVSURSRVLFLRQHVQRHVVRODPHQWHXQPDUFRGHUHIHUHQFLDIRUPDO
DEVWUDFWR \ DFDGpPLFR ([SOLFD HO FRPSRUWDPLHQWR GH
sucesos o de organizaciones reales, lo que populariz
el aforismo No hay nada ms prctico que una buena
teora. La utilidad central de las teoras sera la ayuda
que proporcionan a la hora de organizar los conocimienWRVHQXQDFRQJXUDFLyQGHUHODFLRQHVSURYH\HQGRXQD
estructura o soporte al entendimiento una especie de
andamiaje intelectual o conceptual diramos.
4XpHVXQDEXHQDWHRUtD"$OPHQRVGHEHUtDWHQHU
&RQVLVWHQFLDLQWHUQD(VWiQOLEUHVGHFRQWUDGLFFLyQ
ODV LGHDV \ UHODFLRQHV LQKHUHQWHV D OD WHRUtD" 6RQ
OyJLFDV"
&RQVLVWHQFLD H[WHUQD 6RQ ODV UHODFLRQHV GH XQD
WHRUtDDFRUGHVFRQODVREVHUYDFLRQHVGHODYLGDUHDO"
3DUVLPRQLDFLHQWtFD&RQWLHQHODWHRUtDVyORDTXHllos conceptos necesarios para apoyar las conclusioQHVRSDUDH[SOLFDUODVUHODFLRQHV"/DVLPSOLFLGDGHV
siempre mejor, a menos que una mayor complejidad
HQULTXH]FDODVFRQFOXVLRQHVGHODLQYHVWLJDFLyQ
3RVLELOLGDG GH JHQHUDOL]DFLyQ 3DUD TXH XQD WHRUtD
sea til, debe ser aplicable a una amplia gama de
situaciones u organizaciones.
9HULFDFLyQ 8QD WHRUtD YiOLGD SXHGH SUREDUVH 6L
QR WHQHPRV OD FDSDFLGDG SDUD KDFHU RSHUDWLYDV ODV
YDULDEOHV \ SDUD VRPHWHU XQD WHRUtD D SUXHEDV HQ
campo o en laboratorio, no podremos determinar su
H[DFWLWXGRXWLOLGDG
8QD~OWLPDIXQFLyQTXHSRGUtDPRVDJUHJDUDVXFDSDFLGDGH[SOLFDWLYDVHUtDODFDSDFLGDGSUHGLFWLYDHVWRHV
KDFHULQIHUHQFLDVDIXWXURVREUHFyPRVHYDDPDQLIHVtar u ocurrir un fenmeno dadas ciertas condiciones.
(O FRQRFLPLHQWR FLHQWtFR GHEH VHU crtico y analtico, debe poseer carcter problematizador y cuestionador, siendo un pensar interrogante, una racionalidad
estructurada en torno a una lgica de pregunta ms que
de respuesta. La actitud propia del que hace ciencia es
este estar abierto al preguntar crtico y nada ms alejado
GHOTXHKDFHUFLHQWtFRTXHODGRJPiWLFDTXHVXVWUDHVX
SULQFLSLR GRJPD D WRGR SRVLEOH SHQVDU FXHVWLRQDGRU
ORV JULHJRV FRQVLGHUDEDQ OD RSLQLyQ doxa FRPR HO
SULPHUREVWiFXORSDUDHOGHVDUUROORGHOVDEHUepisteme
(OFRQRFLPLHQWRFLHQWtFRGHEHDGHPiVDSUREDUHO
H[DPHQ GH OD H[SHULHQFLD VLHQGR SXHVWR D SUXHED \D
TXHODVLGHDVFLHQWtFDVFRPRODVKHUUDPLHQWDVVLIUDFDVDQHQODSUiFWLFDIUDFDVDQSRUFRPSOHWR
(O FRQRFLPLHQWR FLHQWtFR HV provisorio ya que al
VHUODVOH\HVSURSRVLFLRQHVGHDOFDQFHXQLYHUVDOQXQFD
SXHGHQVHUDEVROXWDPHQWHFKHTXHDGDVSRUODH[SHULHQcia, quedando abierta la posibilidad de que alguna nueYDFRQWUDVWDFLyQHPStULFDODUHIXWH
479
Es falible y precisoH[SUHVDGRGHPDQHUDFODUDHV
XQ VLVWHPD DELHUWR \D TXH HO FLHQWtFR QR HV WDQWR XQ
acumulador de conocimientos cuanto un generador de
problemas.
(O FRQRFLPLHQWR FLHQWtFR HV progresivo, como se
KDGLFKRJUiFDPHQWHXQHQDQRDKRPEURVGHJLJDQWHV HQ HO VHQWLGR GH TXH FDGD LQYHVWLJDGRU VH DSR\D
HQ HO FRQRFLPLHQWR SUHYLR D pO TXH OR SUHFHGH FRQWLnuamente reemplazando teoras errneas por otras ms
DEDUFDWLYDV
Es objetivoGHobjectumORTXHHVDUURMDGRGHODQWH
\DTXHODVFRQFOXVLRQHVDODVTXHOOHJDXQLQYHVWLJDGRU
GHEHQVHUWDOHVTXHVHDSRVLEOHYROYHUDUHSURGXFLUODV
Metdica
0pWRGR es un procedimiento para tratar un conjunto
de problemas y cada clase de problemas requiere un
conjunto de mtodos o tcnicas especiales. El mtodo
FLHQWtFR GHEH HQXQFLDU SUHJXQWDV ELHQ IRUPXODGDV \
YHURVtPLOPHQWH IHFXQGDV DUELWUDU FRQMHWXUDV IXQGDGDV
\FRQWUDVWDEOHVFRQODH[SHULHQFLDSDUDFRQWHVWDUODVGHULYDU FRQVHFXHQFLDV OyJLFDV GH ODV FRQMHWXUDV VRPHWHU
las conjeturas a contrastacin, estimar la pretensin de
YHUGDGGHODVFRQMHWXUDV\GHOLGDGGHODVWpFQLFDV
Metodologas rivales en ciencia:

las reconstrucciones racionales
(QODORVRItDFRQWHPSRUiQHDGHODFLHQFLDFLUFXODQYDrias metodologas; pero todas ellas se diferencian mucho
de lo que usualmente se entiende por metodologa en el
siglo XVII e incluso en el XVIII. Entonces se esperaba
GHODPHWRGRORJtDTXHSURYH\HVHDORVFLHQWtFRVGHXQ
PDQXDO GH UHJODV PHFiQLFDV SDUD UHVROYHU SUREOHPDV
En la actualidad tal esperanza ha sido abandonada: las
metodologas modernas o lgicas del descubrimiento
FRQVLVWHQ VLPSOHPHQWH HQ XQ FRQMXQWR GH UHJODV TXLz no rigurosamente interrelacionadas, mucho menos
PHFiQLFDVSDUDODHYDOXDFLyQGHWHRUtDV\DHODERUDGDV
Adems, dichas reglas o sistemas de estimacin, con
frecuencia, proporcionan teoras de la racionalidad
FLHQWtFD, criterios de demarcacin o GHQLFLRQHV GH
ciencia. Se esbozarn algunas lgicas del descubrimiento diferentes. Cada una de ellas se caracteriza por
UHJODVTXHULJHQODDFHSWDFLyQ\HOUHFKD]RFLHQWtFRV
de las teoras.
El as llamado inductivismoYDGHORSDUWLFXODUDOR
general, realiza formulaciones de hiptesis a partir de
XQD JHQHUDOL]DFLyQ LQGXFWLYD SDUWLHQGR GH KHFKRV \
cuantos ms mejor; en este sentido, la hiptesis es una
hiptesis tarda si bien la ciencia parte de problemas
480
ms que de hechos y si bien esto tiene una cierta circulaULGDG(OLQGXFWLYLVPRKDVLGRXQDGHODVPHWRGRORJtDV

PiVLQX\HQWHVGHODFLHQFLD&DGDKLVWRULRJUDItDGHOD
FLHQFLDWLHQHVXVFDUDFWHUtVWLFRVSDUDGLJPDVYLFWRULRVRV
Los principales paradigmas de la historiografa inductiYLVWDIXHURQODVJHQHUDOL]DFLRQHVTXH.HSOHUKL]RDSDUWLUGHODVPLQXFLRVDVREVHUYDFLRQHVGH7\FKR%UDKHHO
GHVFXEULPLHQWRGHODOH\GHODJUDYLWDFLyQSRU1HZWRQ
JHQHUDOL]DQGRLQGXFWLYDPHQWHDVXYH]ORVphenomena
GH.HSOHUUHODWLYRVDOPRYLPLHQWRSODQHWDULR\HOGHVcubrimiento de Ampere de la ley de la electrodinmica,
DO JHQHUDOL]DU LQGXFWLYDPHQWH VXV REVHUYDFLRQHV VREUH
FRUULHQWHV HOpFWULFDV$OJXQRV LQGXFWLYLVWDV FRQVLGHUDQ
que tambin la qumica moderna comenz realmente
FRQORVH[SHULPHQWRVGH/DYRLVLHU\VXVverdaderas explicaciones de los mismos. Sin embargo, el historiador
LQGXFWLYLVWD QR SXHGH RIUHFHU XQD H[SOLFDFLyQ LQWHUQD
racional de por qu fueron seleccionados unos determinados hechos en lugar de otros. Para l este es un proEOHPDQRUDFLRQDOHPStULFR\H[WHUQR
(OSUREOHPDLQGXFWLYLVWDHVWiGDGRSRUODfalacia de la
DUPDFLyQGHOFRQVHFXHQWHHVWRHVTXHODYHUGDGGHODV
SUHPLVDVQRHVJDUDQWtDGHYHUGDGGHODFRQFOXVLyQODFRQclusin no es necesaria ni concluyente sino solo probable.
Pero ms all de esto, es til y ni un paso podra darse en
ciencia o en la vida cotidiana sin algn tipo de inferencia
inductiva$KRUDELHQSDUDSRGHUGHFLUDOJRVLJQLFDWLYR
en ciencia se debe estar en posesin del entramado conceptual apropiado y saber cmo aplicarlo adecuadamente, por
HMHPSORVRORXQERWiQLFRSRGUiGHFLUDOJRVLJQLFDWLYRGH
ODRUDQDWLYD1XHVWUDE~VTXHGDGHKHFKRVUHOHYDQWHV
GHEHVHUJXLDGDSRUHOHVWDGRDFWXDOGHOFRQRFLPLHQWR
SRUHVWRORVFLHQWtFRVQRVXHOHQWUDEDMDUFRPRSUHVFULEH
HOPRGHORLQGXFWLYRHQODSUiFWLFDFLHQWtFDODWHRUtDQRUPDOPHQWHSUHFHGHDOH[SHULPHQWRRDOSURFHVRGHUHFROHFFLyQGHGDWRV\QRDOUHYpV6HJ~QVHKDGLFKRODREVHUYDFLyQHVVLHPSUHVHOHFWLYDQHFHVLWDXQREMHWRHVFRJLGRXQD
WDUHDGHQLGDXQLQWHUpVXQSXQWRGHYLVWDXQSUREOHPD
&DUHQWHV GH WHRUtD ORV FLHQWtFRV QR VDEUtDQ FyPR GLVHxDUH[SHULPHQWRVQLGyQGHEXVFDUORVGDWRVLPSRUWDQWHV
3RSSHUop. cit./DLQVSLUDGDFRQWULEXFLyQGH3RSSHUIXH
GHVFDUWDUHOPRGHORLQGXFWLYR\GHVFULELUODFLHQFLDFRPR
FRPHQ]DQGRHQXQDFRQMHWXUDLPDJLQDWLYDRLQFOXVRPLWRlgica acerca del mundo. La conjetura puede ser falsa en
WRGRRHQSDUWHSHURGDXQSXQWRGHSDUWLGDSDUDODLQYHVWLJDFLyQFXDQGRVHHQXQFLDFRQXQDFODULGDGVXFLHQWHSDUD
poder ser sometida a crtica.
El as llamado hipottico deductivismo, por su parWHYDGHORJHQHUDODORSDUWLFXODU\HVHOPpWRGRFLHQWtco por antonomasia. Recorre las etapas de planteamiento del problema, formulacin de hiptesis, deduccin de
ODVFRQVHFXHQFLDVREVHUYDFLRQDOHVFRQWUDVWDFLyQHPStULFDVHFRQUPDSURYLVRULDPHQWHRVHUHIXWDSRVLEOH
formulacin de leyes o teoras.
El falsacionismo por su parte YpDVHPiV\PiVFRPpleto en el captulo de causacin) asume que el conociPLHQWRFLHQWtFRQRSXHGHYHULFDUVHSRVLWLYDPHQWHHQ
PRGRDOJXQR\DTXHWRGRVORVHQXQFLDGRVFLHQWtFRVVRQ
VXSRVLFLRQHVFX\DYHUGDGHVXQDFRQMHWXUDDVtODVH[SOLFDFLRQHVSURSXHVWDVGHEHQVHUIDOVDEOHVQRIDOVDVHVWR
es, se deben ofrecer casos posibles que, de ocurrir en la
UHDOLGDGGHUULEDUtDQODKLSyWHVLV\DODYH]SURKLELUFLHUtos estados de cosas; las hiptesis deben poder ser puestas
DSUXHEDFUtWLFDPHQWHHQHVWHVHQWLGRQRVRQFLHQWtFRV
los enunciados tautolgicos, metafsicos, o las teoras que
H[SOLFDQFXDOTXLHUHVWDGRSRVLEOHGHOXQLYHUVR
&yPR VH DYDQ]D HQ FLHQFLD" 6HJ~Q *ULEELQ, la
FLHQFLDQRDYDQ]yFRPRUHVXOWDGRGHOWUDEDMRGHXQDVHULHGHJHQLRVLQVXVWLWXLEOHV(OSURJUHVRFLHQWtFRGLFH
se construye paso a paso y, cuando llega el momento
RSRUWXQR GRV R PiV LQGLYLGXRV SXHGHQ UHDOL]DU XQD
sntesis adecuada, siendo la suerte o un accidente histrico lo que decide cul de ellos ser recordado como
descubridor de un fenmeno y pasar con su nombre
D OD SRVWHULGDG $XQ VL HO JHQLDO 1HZWRQ \ H[LVWtD
HO FDRV \ 'LRV GLMR +iJDVH 1HZWRQ \ VH KL]R OD
FODULGDGQRKXELHUDYLYLGRHOSURJUHVRFLHQWtFR
podra haberse retrasado durante unas cuantas dcadas,
pero no ms, porque Halley o Hooke, por ejemplo, huELHVHQGDGRFRQODOH\GHODJUDYLWDFLyQXQLYHUVDO
Considrese tambin, especialmente por sus ribetes
FDVL QRYHOHVFRV HO FDVR )UDQNOLQ:LONLQV:DWVRQ&ULFN
sobre la modelizacin de la estructura molecular del ADN,
publicado por uno de nosotros en detalle en otra parte.
&RPRHVVDELGRHVWHGHVFXEULPLHQWRSXEOLFDGRHO
GHDEULOGHHQNatureDUWtFXORVLQWHUFRQHFWDGRV
YLQFXODGRVDODHVWUXFWXUDPROHFXODUGHO$'1UPDGR
SRU-':DWVRQ\)+&&ULFNIXHHOGHVWLQDGRDSHUPDnecer en la historia de la ciencia en un destacado lugar,
VXSRQLHQGR HO 3UHPLR 1REHO GH )LVLRORJtD \ 0HGLFLQDHQSDUD)UDQFLV+DUU\&RPSWRQ&ULFN-DPHV
'HZH\:DWVRQ\0DXULFH+XJK)UHGHULFN:LONLQV
El trabajo supuso la disputa abierta y tambin secreta entre la gente del .LQJV&ROOHJHGH/RQGUHV5DQGDOO
+LVWRULDGHOD&LHQFLD%DUFHORQD(G&UtWLFD$ 0*UDF
$UDJHV\2UR]95RVDOLQG)UDQNOLQ/D+HURtQD0DORJUDGD$SXQWHV+LVWRULRJUiFRV\XQD9LVLyQGH*pQHUR'HSDUWDPHQWRGH+XPDQLGDGHV0pGLFDV,QVWLWXWR\&iWHGUDGH+LVWRULDGHOD0HGLFLQD8QLYHUVLGDGGH%XHQRV$LUHV)DFXOWDGGH0HGLFLQD
%XHQRV$LUHV

\ :LONLQV \ HO /DERUDWRULR &DYHQGLVK GH &DPEULGJH

0DXULFH:LONLQV:DWVRQ\&ULFN\5RVDOLQG)UDQNOLQ
(OFRQLFWRDELHUWR:LONLQV)UDQNOLQFRPHQ]yHQODSULPDYHUDGHLQPHGLDWDPHQWHGHVSXpVGHTXH0DXULFH:LONLQVGLHVHXQVHPLQDULRHQ&DPEULGJHVREUHORV
estudios de difraccin de rayos X del ADN, y ya no ces
nunca. En ese momento la idea de las hlices estaba en
el aire lo mismo que la nocin de que la ciencia de posJXHUUD VH KDFLD PiV \ PiV FRPSHWLWLYD 1DGLH HVWDED
WUDEDMDQGRHQHVHPRPHQWRHQHO&DYHQGLVKHQ$'1
Era un rea que perteneca al Kings y, a diferencia de
:DWVRQTXH\DWHQtDXQGRFWRUDGR&ULFNWRGDYtDWHQtD
que obtener el suyo y estaba trabajando de hecho en la
GLIUDFFLyQSRUUD\RV;GHODVSURWHtQDVDPERVFLHQWtcos estaban profundamente impresionados por los trabajos de Pauling sobre protenas y sobre todo por su metodologa smil mecano de armar modelos tridimensioQDOHVWDQWRHVDVtTXHPiVWDUGHHOORVPLVPRVXVDUtDQ
HVWHPpWRGRSDUDVXVSURSLRVPRGHORVGH$'1&ULFN
estaba incluso, en ese momento, al borde del precipicio
HQHO&DYHQGLVK\DTXHHOMHIH%UDJJVORFRQVLGHUDED
LUULWDQWHSRFRSURGXFWLYR\SUHVXQWXRVR\HVSHUDEDTXH
pronto terminara su tesis y se fuera.
0DXULFH:LONLQVHQXQDVLWXDFLyQSHUVRQDOOtPLWH
FRPHQ]yDYLVLWDUD&ULFNHQVXFDVDGHFDPSRHQ&DPEULGJHORVQHVGHVHPDQD\DOOtFRPHQ]yHOWUDEDMRGH
bombeo o sondeo de informacin, en la que esta era dreQDGDGHVGH0DXULFH:LONLQVKDFLD:DWVRQ\&ULFN:LOkins hablaba francamente, casi como una catarsis, de los
SUREOHPDV\DYDQFHVGHOODERUDWRULR\HVSHFLDOPHQWHGH
lo que haba llegado a ser su obsesin, su relacin con
5RVDOLQG)UDQNOLQTXHpOVHQWtDORKDEtDGHVSOD]DGRGH
VXSURSLRSUR\HFWR:LONLQVDGHPiVQRWHQtDPRWLYRV
para no hablar libremente ya que nadie, que l supiera,
HVWDEDWUDEDMDQGRHQ$'1HQHVHPRPHQWRHQHO&DYHQGLVK:DWVRQ\&ULFNHVWLPXODEDQD0DXULFH:LONLQVD
construir modelos tridimensionales como los de ellos,
prctica que era condenada rotundamente por Rosalind
)UDQNOLQ\DTXHQRKDEtDPRGRFLHQWtFRGHSUREDUTXH
un modelo, cualquier modelo, se correspondiera con la
realidad.
En este momento se introduce la secuencia del
URERGHODIRWRJUDItDGH$'1SRU:DWVRQ5RVDOLQG
)UDQNOLQWRPyDOJXQDVGHODVPHMRUHVIRWRVWpFQLFDVGH
ADN. Estas requeran un muy prolongado tiempo de
H[SRVLFLyQDYHFHVPiVGHKRUDVGHXQDVLPSOHEUDSRVLFLRQDGDHQXQUDQJRPX\HVWUHFKRXQRVPP
LQFOXVR HUD SUREDEOH TXH GXUDQWH OD H[SRVLFLyQ OD EUD
cambiase de forma de la cristalina a la paracristalina. En
HVSHFLDOODIRWRJUDItDWRPDGDHQWUHHO\HOGHPD\R
TXHSDVyDODSRVWHULGDGFRQHOQRPEUHGHIRWRJUDItD
se encuentra entre una de las mejores nunca tomadas de
ADN. Sin lugar a dudas, la mejor fotografa tomada de la
481
forma B, que lo muestra incuestionablemente como una

KpOLFH:LONLQV QR VDEtD OD H[LVWHQFLD GH OD IDPRVD IRWR
WRPDGD PHVHV DQWHV KDVWD TXH *RVOLQJ VH OD OOHYy HQ
algn momento en ese enero. Gosling se estaba preparando para terminar su tesis sin la presencia de Rosalind
)UDQNOLQ,QRFHQWHPHQWH:LONLQVOHPRVWUyD:DWVRQOD
IRWR\HQHVHLQVWDQWHHOPXQGRSDUHFLyGHWHQHUVHSDUD
pO/DLPDJHQORLPSDFWyFRQODIXHU]DGHXQDUHYHODFLyQ
<HQUHDOLGDG:DWVRQQRVHOLEUyQXQFDGHXQDVXHUWHVH
sentimiento de culpabilidad csmico. En una ponencia en
6W3DXOPXFKRVDxRVPiVWDUGHGLMR([LVWHXQPLWR
como saben, segn el cual Crick y yo bsicamente robamos la estructura de la gente del Kings. Me mostraron,
HIHFWLYDPHQWHODIRWRGH5RVDOLQG)UDQNOLQ\GLMH*XDX
es una hlice, y un mes despus tenamos la estructura.
0DXULFH:LONLQVQXQFDGHELyKDEpUPHODPRVWUDGR<RQR
fui a su guardarropas y se la rob, ni tampoco le hice una
fotocopia, me la mostraron y me dijeron las dimensiones,
$UPVWURQJVUiSLGDPHQWHVXSHORTXHVLJQLFDEDSHUR
VtODIRWRJUDItDIXHHOHOHPHQWRFODYH
(O GH IHEUHUR 5RVDOLQG )UDQNOLQ \D KDEtD WHUminado sus papers para el $FWD &ULVW y comenzaba a
trabajar en la forma B, ya haba aceptado tambin que
tanto la forma A como la B eran ambas bicatenarias.
$ HOOD WDPELpQ VH OH RFXUULy TXH XQ PRGR GH H[SOLFDU
ORVUDWLRVGH&KDUJDIIHVWRHVTXHHO$'1LQYDULDEOHmente, contiene el mismo nmero de molculas de AT
y GC era que adenina y guanina eran intercambiables
y lo mismo timina y citosina. Esta ntercambiabilidad le
GLRODYLVLyQGHTXHXQDLQQLWDYDULHGDGGHVHFXHQFLDV
GHQXFOHyWLGRVHUDQSRVLEOHVSDUDH[SOLFDUODHVSHFLFLdad biolgica del ADN.
(VWDED D XQ SDVR GH OD VROXFLyQ QDO y, segn
Crick escribira ms tarde, OD KXELHVH HQFRQWUDGR HQ
dos o tres meses. Por qu no lo haba hecho hasta ese
momento nunca lo sabremos; por alguna razn fall en
KDFHUHVHVDOWRLQGXFWLYRTXHHUDQHFHVDULRSDUDHQWHQder la naturaleza de las uniones entre las bases.
Estrategias de investigacin
La bsqueda de una estrategia que tenga posibilidades
de ser la ms adecuada depende en buena medida de qu
REMHWLYRVVHEXVFDQHQXQFRQWH[WRHQHOTXHHOREMHWLYR
GHODLQYHVWLJDFLyQHVODSURGXFFLyQGHFRQRFLPLHQWR\
OD PHWRGRORJtD VXV KHUUDPLHQWDV /D LQYHVWLJDFLyQ QR
HVHUUiWLFD\ORVLQYHVWLJDGRUHVQRWDQWHDQHQODRVFXULdad: saben lo que buscan y cmo encontrarlo. El mtodo
FLHQWtFRHVHOFRUSXVSURFHGLPHQWDODWUDYpVGHOFXDOVH
SODQWHDQORVSUREOHPDVFLHQWtFRV\VHSRQHQDSUXHED
las hiptesis YpDVHHQH[WHQVRHQ%XQJH.
Es frecuente la distorsin intencionada o no de la
secuencia REMHWLYRGHODLQYHVWLJDFLyQPHWRGRORJtD
482
0ROFUNDIDAD
%STUDIOS
DECORTETRANSVERSAL
#ONTROL
!RTIFICIAL
3IMULACINO
MODELAJE
&RAGMENTADO
%XPERIMENTACIN
!BIERTO
%STUDIODE
CASOSYCONTROLES
4OTALIZADO
%STUDIODECOHORTE
%STUDIOS
ECOLGICOS
%STUDIODECASOS
CLNICOS
%STUDIODEGRUPOSO
SUBGRUPOSCASUSTICA
2EAL
(ISTORIADEVIDA
ANAMNESIS
$ESCONTROL
'ENERALIDAD
#ERRADO
Figura 18.2: Diseos de investigacin segn la ptica de Naomar de Almeida lho
de la investigacin, que es causada por la pretensin

GHODSURGXFFLyQFLHQWtFDGHYDOLGDUVHDVtPLVPDHVcondiendo la falta de ideas detrs del uso de mtodos
complejos, rimbombantes o directamente crpticos. Este
KHFKRWLHQGHDDJUDYDUVHHQHOFRQWH[WRGHHVWtPXORVDO
SURGXFWLYLVPRHQLQYHVWLJDFLyQFLHQWtFDFRPRDOLFLHQWHHFRQyPLFRDWDGRDQ~PHURGHLQYHVWLJDFLRQHVRSXEOLFDFLRQHVHQUHYLVWDVFRQUHIHUDWRTXHKDJHQHUDGRIHQyPHQRVWDOHVFRPRLQYHVWLJDFLRQHVTXHVHIUDJPHQWDQ
SDUDSURGXFLUPiVSXEOLFDFLRQHVRLQYHVWLJDFLRQHVTXH
VRQSXEOLFDGDVPiVGHXQDYH]HQIRUPDWRVGLIHUHQWHV
REDVHVGHGDWRVTXHVHH[SULPHQKDVWDHOFDQVDQFLRFRQ
diferentes hiptesis, etc. Sir Richard Doll, epidemilogo que demostr la asociacin entre cigarrillo y cncer
GHSXOPyQKDFHPiVGHDxRVGHFtDPHJXVWDUtDTXH
KXELHUDPHQRVLQYHVWLJDFLRQHV\PiVLGHDV
'H$OPHLGDIKLORUHYLVLWDODPHWRGRORJtDFLHQWtFD\
epidemiolgica clsica mostrando un esquema que preWHQGHFODVLFDUODVSULQFLSDOHVHVWUDWHJLDVVHJ~QDOJXQDV
SRODUL]DFLRQHVIXQGDPHQWDOHVFRQWUROGHVFRQWURODUWLcial-real, cerrado-abierto, fragmentado-totalizado. Con la
QRFLyQGHWHQGHQFLDDODSURIXQGLGDGODOtQHDHQODSDUWH
VXSHULRUGHOGLDJUDPDVHSUHWHQGHUHVXPLUODVFXDOLGDGHV
de apertura, descontrol, totalizacin, realidad del proceso
GH DSUHKHQVLyQ GHO REMHWR GH LQYHVWLJDFLyQ H LQYHUVDmente, la tendencia a la generalidad sintetiza las cualiGDGHV GH FLHUUH FRQWURO DUWLFLDOLVPR \ IUDJPHQWDFLyQ
del polo opuesto, tales que permiten formulaciones geneUDOL]DEOHVHVWRHVXQLYHUVDOHVVREUHHOREMHWRFLHQWtFR
1LQJXQD LQYHVWLJDFLyQ HV stricto sensu, completamente abierta o completamente controlada. Si no hubiera
QLQJ~QFRQWUROQDGDGHDUWLFLDOFRQFRPSOHWDDSHUWXUD
HVWDHVWUDWHJLDRGLVHxRQRSRGUtDOODPDUVHFLHQWtFDSRU
ORPHQRVVHJ~QORVFiQRQHVGHODLQYHVWLJDFLyQFXDQWLWDWLYD 6LJXLHQGR HO GLDJUDPD XQD KLVWRULD GH YLGD TXH
WUDEDMDFRQXQ~QLFRFDVRVHUtDODHVWUDWHJLDPiVSUy[LPD
DO DERUGDMH WRWDO GHO REMHWR ([LVWH HQ HOOD SRFR R QLQgn control sobre las circunstancias y es nica ya que en
FXDQWRFDVRHVWRWDOL]DGDDOOtPLWHUHDOXQDYHUGDGXQD
IXHQWH~QLFDGHLQIRUPDFLyQ\FDVLFRPSOHWDPHQWHDELHUWDSRUQRMDUOtPLWHVDODSURIXQGLGDGGHODERUGDMH/D
segunda estrategia es la del estudio de casos. La tercera
estrategia consiste en el estudio de grupos y subgrupos.
Este tipo tambin se denomina estudio de casustica o de
VHULHFOtQLFD(OUHSHUWRULRGHOD(SLGHPLRORJtDFRQYHQcional contempla estudios ecolgicos, encuestas tipo corWHWUDQVYHUVDOHVWXGLRVGHFDVRV\FRQWUROHV\HVWXGLRGH
FRKRUWHV(VRVGLVHxRVFRUUHVSRQGHQDOiUHDFHQWUDOGHO
esquema. Quiz el estudio ecolgico tiene tendencia a un
DERUGDMHPDFURXQDDSUR[LPDFLyQPiVWRWDOL]DGDDELHUta, real y descontrolada que la de los otros.
,QYHVWLJDFLRQHVTXHSURGXFHQXQDERUGDMHinstantneo de la situacin de salud de un grupo o comunidad,
FRPRORVHVWXGLRVVHFFLRQDOHVRGHFRUWHWUDQVYHUVDOVH
XELFDQHQHOFHQWURGHOHVTXHPD6HDSUHFLDQORVGLVHxRV
de cohortes como los nicos capaces de producir estimaciones de incidencia, al tiempo que, para estudiar las
asociaciones entre enfermedades raras y determinados
DWULEXWRVVHSUHHUHHOGLVHxRGHFDVRV\FRQWUROHVYpDse ms adelante)8QHVWXGLRGHFDVRV\FRQWUROHVSRU
GHQLFLyQVHOLPLWDDORVVXMHWRVSDUWLFLSDQWHV\EXVFD
un grupo control para sus casos, mientras que un estuGLRGHFRKRUWHVVHUHVWULQJHDORVVXEJUXSRVH[SXHVWRV
NIVELES DE
TIPOS DE EVIDENCIA
EVIDENCIA
GRADO
RECOMENDACIN
1++
Metanlisis, revisiones sistemticas de ECCA de alta calidad o ECCA

con muy bajo riesgo de sesgo
1+
Metanlisis, revisiones sistemticas de ECCA bien diseados o ECCA

con muy bajo riesgo de sesgo
2++
Metanlisis, revisiones sistemticas de estudios de cohortes o de casos y

controles de alta calidad con muy bajo riesgo de sesgo
2+
Estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados con muy

bajo riesgo de sesgo
Estudios no analticos: Serie de Casos, Reporte de Casos
Estudios no analticos: Serie de Casos, Reporte de Casos
U>V>Li>>L>VL>V
483
U
3 o 4 o extrapolado de 2+
Tabla 18.1: Niveles y tipos de evidencia y grados de recomendacin
\QRH[SXHVWRV7DOHVUHVWULFFLRQHVDSDUWDQORVHVWXGLRV
longitudinales del polo de la realidad al alejarlos de una
poblacin de referencia, fragmentndolos por un atribuWR TXH VH OODPDUi YDULDEOH GHSHQGLHQWH GLVWLQJXLHQGR
grupos de enfermos y grupos de sanos. En esa estrategia
GHLQYHVWLJDFLyQRWUDVYDULDEOHVVHUiQFRQWURODGDVSRU
GLVHxRRSRUDQiOLVLV\FRQHOORHOHVWXGLRVHWRUQDKDVWD
cierto punto, cerrado. En comparacin, estudios ecolJLFRVRGHSUHYDOHQFLDUHODWLYDPHQWHPiVVXSHUFLDOHV
se basan en una poblacin que est en su ambiente.
/DV FRQVLGHUDFLRQHV VREUH HOHFFLyQ GHO GLVHxR VRQ
XQSDVRLPSRUWDQWHSDUDODLQYHVWLJDFLyQ(VWHFRQVLVWH
en un modelo explicativo para vincular rdenes de fenmenos e implica una estrategia para el anlisis. Los
GLVHxRVIDFLOLWDQODWDUHDHSLGHPLROyJLFDDQGHTXHVH
pueda dar respuesta a las hiptesis planteadas.
8QGLVHxRVHFRQFLEH\VHHMHFXWDHQIRUPDGHOLEHUDGD\HVSHFtFDSDUDUHFDEDUODHYLGHQFLDHPStULFDUHODFLRQDGDFRQODKLSyWHVLVTXHVHGHVHDFRPSUREDU6HxDOD
la direccin a seguir para la recoleccin, elaboracin, y
DQiOLVLVGHGDWRV8QEXHQGLVHxRRULHQWDODVHOHFFLyQGH
determinadas pruebas estadsticas de anlisis de datos.
Taxonoma
/RVGLVHxRVGHLQYHVWLJDFLyQVHSXHGHQFODVLFDUJHQpricamente en:
,2EVHUYDFLRQDOHVQRH[SHULPHQWDOHV
(Q HOORV HO LQYHVWLJDGRU REVHUYD SHUR QR DFW~D R
PLGHSHURQRLQWHUYLHQHHVGHFLUQRFRQWURODQLGRsis, ni tratamientos, en otras palabras, bsicamente
no controla ninguna exposicin, incluyen principalPHQWHORVGLVHxRV$GHVFULSWLYRVFRPRDQiOLVLVGH
XQFDVRRGHVHULHGHFDVRV\%$QDOtWLFRVORVTXH
DVXYH]SXHGHQVHUWUDQVYHUVDOHVGHFRUWHRGH
SUHYDOHQFLDGHFDVRV\FRQWUROHVRUHWURVSHFWLYRV

\ORQJLWXGLQDOHVRGHFRKRUWHVRSURVSHFWLYRV
,,([SHULPHQWDOHV
(Q ORV TXH HO LQYHVWLJDGRU LQWHUYLHQH DFWLYDPHQWH
KDFHalgo con al menos alguna parte de los pacienWHV\VRQSRUGHQLFLyQORVYHUGDGHURVH[SHULPHQWRVORVRWURVVHUtDQVXEH[SHULPHQWRVTXHLQFOX\HQ
EiVLFDPHQWH ORV HQVD\RV FOtQLFRV UDQGRPL]DGRV
(&5 FRQVLGHUDGRV ORV HStWRPHV GH OD LQYHVWLJDFLyQ FLHQWtFD \ ORV 0HWDQiOLVLV R UHFRSLODFLyQ
RUHXQLyQGHYDULRV(5&FRUUHFWDPHQWHHMHFXWDGRV
FX\DV FDUDFWHUtVWLFDV LQGLFDFLRQHV YHQWDMDV \ GHVYHQWDMDVVHVXPDUL]DQHQOD)LJXUD
(QWUH DPERV SRORV FDEH GLVWLQJXLU DO GLVHxR cuasi
experimental TXH VH HPSDUHQWD FRQ ORV H[SHULPHQWRV
HQODPDQLSXODFLyQGHDOJXQDYDULDEOHSHURSLHUGHDOJXQDRWUDFDUDFWHUtVWLFDGHOH[SHULPHQWRSXUR
(VWD FODVLFDFLyQ WD[RQyPLFD HV LPSUHVFLQGLEOH
\D TXH D VX WXUQR FDGD WLSR GH HVWXGLR \ FDGD DSUR[LPDFLyQ PHWRGROyJLFD SURYHHUiQ XQ QLYHO GLIHUHQWH GH
VROLGH] GH OD HYLGHQFLD FLHQWtFD DSRUWDGD$Vt VHJ~Q
la US Preventive Services Task ForceFLWDGRSRULancet OD FDOLGDG GH HYLGHQFLD SRGUtD
JUDGDUVHFRPRVHPXHVWUDHQOD7DEODVLELHQKD\
OLJHUDVYDULDFLRQHVUHVSHFWRGHHVWD$VXWXUQRXQGHWHUPLQDGRQLYHOGHHYLGHQFLDVHDVRFLDFRQHOJUDGRGH
recomendacin que puede esperarse del estudio.
8QDSRVLEOHVHFXHQFLDOyJLFDGHOWLSRGHHVWXGLRD
UHDOL]DUSRGUtDVHUODVLJXLHQWH8QHVWXGLRGHVFULSWLYR
REVHUYDFLRQDOVXHOHVHUODSULPHUDDSUR[LPDFLyQDXQ
QXHYRSUREOHPDRQXHYDiUHDGHHVWXGLRORVLQYHVWLJDdores describen la frecuencia, historia natural y posibles determinantes de una condicin. En la misma lnea
GHEHQ VLWXDUVH ORV HVWXGLRV GH SUHYDOHQFLD R GH FRUWH
usados para estimar la presencia o ausencia de una en-
484
Diseos cientcos
Una Cohorte es un grupo de
individuos que tienen algo
en comn y forman parte
de un conjunto durante un
cierto tiempo.
Permiten calcular RR y
Estudios de Cohortes
riesgo atribuible.
Se conocen con exac(prospectivos)
titud las poblaciones exQu pasar
puestas y no expuestas.
Estudios de cohortes
histricos
Estudios de
epidemias o de
brote talidomida
Framingham (1948)
(Gordon y Kennel) Factores de riesgo de enfermedad cardiovascular
6000 personas, entrevistadas y exmenes
fsicos cada 2 aos
Los casos se seleccionan de Sencillos, relativamente

manera individual con base en
fciles y rpidos,
alguna enfermedad
menos costosos; su
o consecuencia.
medida de la fuerza
Los controles son
de la asociacin es el
individuales sin la enfermedad.
ODDS Ratio.
Estudios
transversales
Destinados a determinar la prevalecencia

de una exposicin o
enfermedad particular
en una poblacin en un
momento del tiempo.
Estudios de Casos y
Controles
(retrospectivos)
Que pas
Corto perodo de
seguimiento,
simples de realizar
Estudios con
controles externos
Estudios
experimentales
Aspecto esencial y
distintivo = control
del investigador
sobre la asignacin
limitaciones ticas
relacionadas a los grupos de estudio, costosos
y trabajosos
Los sujetos de estudios de

Cohortes se seleccionan
por una o varias caractersticas que, se sospecha,
pueden constituir el
origen o un factor de
riesgo para un cierto efecto patolgico de salud.
Ensayos clnicos
no randomizados
Estudios no
controlados
Los sujetos de estudios de

Cohortes se seleccionan
por una o varias caractersticas que se sospecha
pueden constituir el
origen o un factor de riesgo para un cierto efecto
patolgico de salud.
En general se llevan a
cabo en hospitales y
en personas internadas y enfermas.
Estudios con
autocontroles
Ensayos clnicos
randomizados
Figura 18.3: Diseos cientcos
IHUPHGDG\ODSUHVHQFLDRDXVHQFLDGHXQDH[SRVLFLyQ
HQXQPRPHQWRSUHFLVRFRPRXQDLQVWDQWiQHDGHODVLWXDFLyQ'HEHWHQHUVHPX\HQFXHQWDTXHODSUHJXQWD
VREUHODSUHFLVDVHFXHQFLDWHPSRUDOGHORVHYHQWRVHVLQcontestable en este tipo de estudios, por lo que no puede
asumirse causalidad ninguna como en los casos conWUROHV HQ ~OWLPD LQVWDQFLD SRU HMHPSOR OD DVRFLDFLyQ
REVHUYDGD HQWUH PXMHUHV REHVDV \ DUWUyVLFDV VH GHEH
DTXHODDUWURVLVIDYRUHFHODLQPRYLOLGDG\HODXPHQWR
FRQVLJXLHQWHGHSHVRRDTXHHODXPHQWRGHSHVRIDYRUHFHODDUWURVLV"HLQFOXVLYHHQORVSURVSHFWLYRVYpDVH
ms adelante).
A continuacin, y basados posiblemente en algn
HVWXGLRFRPRORVDQWHULRUHVDORVTXHSRGUtDDJUHJDUVH
los reportes de un caso o serie de casos, los clsicos:
$SURSyVLWRGHXQFDVRGHTXHPiVDOOiGHVXYDORU
anecdtico pueden dirigir la mirada hacia algn proEOHPD HVSHFtFR ORV LQYHVWLJDGRUHV SXHGHQ DFRPHWHU
un estudio de casos y controles para tratar de despistar

FDXVD FRQWULEX\HQWH VX YHUGDGHUR \ ~OWLPR Q TXH
SURYHHUiPHGLGDVGHIXHU]DHWLROyJLFDDXQTXHGHYXHOta, sin demostrar causalidad, por ejemplo, la asociacin
REVHUYDGDHQWUHFRQVXPRGHEHELGDVGLHWpWLFDV\REHVLdad, se debe a que estas engordan o a que los obesos
ODVFRQVXPHQ"ODHFKDWHPSRUDOHVLQGHWHUPLQDEOH
Si las medidas de asociacin sugieren una causa
plausible, el paso siguiente sera encarar un estudio de
FRKRUWHVFRQORVTXHVtPXFKDVYHFHVSXHGHGHWHUPLnarse si la causa precede al efecto, uno de los rasgos
LQHOXGLEOHVGHFDXVDOLGDG)LQDOPHQWHHQODVHFXHQFLD
ideal, el ltimo paso ser un ensayo clnico randomizaGRTXHDGHPiVGHDFRWDUODLQWHUYHQFLyQGHOD]DUGHWHUPLQDUi TXH OD PRGLFDFLyQ GH OD FDXVD PRGLFD OD
aparicin del efecto.
Dice Sackett que un arte mdico bsico a desarrollar
es formular preguntas bien estructuradas; las mismas
Consideraciones epistemolgicas
sobre medidas absolutas y relativas
Incidencia (por 1000)
R exp - R no exp / R
exp = RA porcentual
RA (Exp)
RA = RA + - RA - / RA +
Expuestos
No
Expuestos
Exceso de Riesgo Absoluto (de tasa de

incidencia) debido a una exposicin dada
Figura 18.4: Riesgo atribuible o exceso de riesgo
VH UHHUHQ DO FRQRFLPLHQWR JHQHUDO VREUH XQ WUDVWRUQR

\SRVHHXQDUDt]TXLpQTXpFXiQGRFyPR\SRUTXp\
la referencia a un trastorno o un aspecto del mismo. Las
preguntas de primera lnea poseen los siguientes comSRQHQWHVHVHQFLDOHVH[SUHVDGRVHQODUHJODQHPRWpFQLFD
3,&2SDFLHQWHRSUREOHPDLQWHUYHQFLyQFRPSDUDFLyQ
GHODLQWHUYHQFLyQVLSURFHGH\HYROXFLyQFOtQLFD6DFNHWW(QJHQHUDOSDUDDFRPHWHUSUREOHPDVUHODFLRQDGRVDSURQyVWLFR\WUDWDPLHQWRVHSUHHUHQSRUVHU
PiV DGHFXDGRV HVWXGLRV FRPR ODV UHYLVLRQHV VLVWHPiticas o estudios de cohortes, para problemas relacionaGRVDHWLRORJtD\GDxRDGHPiVVHDJUHJDQORVHVWXGLRV
de casos y controles para los que son particularmente
DSWRV\PX\HVSHFLDOPHQWHVLORVGDxRVVRQHYHQWRVR
enfermedades raros.
(OFRQFHSWRGHULHVJR\ODVYDULDEOHV\PHGLGDVDVRFLDdas son seminales en Salud Pblica, APS y EpidemioORJtD \ HQ 0%( 0HGLFLQD %DVDGD HQ OD (YLGHQFLD
\DTXHODPD\RUSDUWHGHODVLQYHVWLJDFLRQHVHSLGHPLRlgicas implica el estudio de la relacin entre un tipo de
acontecimiento o caracterstica y otro. El riesgo es la
proporcin de personas en una poblacin inicialmente
OLEUHGHHQIHUPHGDGTXHODGHVDUUROODUiHQXQLQWHUYDOR
GHWLHPSRHVSHFLFDGR(QODELEOLRJUDItDHSLGHPLROygica se utilizan como riesgo de incidencia y tasa de incidencia. Al igual que cualquier proporcin, el riesgo no
tiene unidades.
(OULHVJRUHODWLYR55HVXQDPHGLGDGHODfuerza
etiolgica, o de la asociacin entre el factor de riesgo y
ODDSDULFLyQGHODHQIHUPHGDG8Q55GHLQGLFDTXHQR
H[LVWHGLIHUHQFLDHQWUHSUHVHQWDUHO)5RQRRHQWUHHVWDU
VRPHWLGRDODLQWHUYHQFLyQRGURJDRQR8QYDORUPD\RUDLQGLFDXQDUHODFLyQRDVRFLDFLyQSRVLWLYDHQWUH
)5HLQWHUYHQFLyQGLFHFXiQPD\RUHVODSUREDELOLGDG
HQHOJUXSRH[SXHVWRFRQWUDHOQRH[SXHVWR\GHODPLVma manera una relacin menor de 1 indica una asociaFLyQLQYHUVDRQHJDWLYDXQHIHFWRSURWHFWRURIDFWRUGH
no riesgo podramos decir.
(O25odds ratioHVVLPLODUSHURVHDSOLFDDHVWXGLRVUHWURVSHFWLYRV/DFRQFHSWXDOL]DFLyQGHO25LQGLFD
que as como el riesgo es una medida de probabilidad
FX\RQXPHUDGRUHVODFDQWLGDGGHYHFHVTXHXQVXFHVR
RFXUUH\VXGHQRPLQDGRUODFDQWLGDGGHYHFHVTXHSXGR
haber ocurrido, el odds indica en su numerador la canWLGDGGHYHFHVHQTXHRFXUUHXQVXFHVRGLYLGLGRODFDQWLGDGGHYHFHVTXHQRRFXUUH3RUHMHPSORHQXQPD]R
GHQDLSHVHO55VHUtDSDUDFXDOTXLHUFDUWD
NUNCA FUM
(TASA 1)
FUMADOR
IMPORTANTE (T2)
RAZN DE
TASAS RR (2/1)
DIFERENCIA DE
TASAS RA (2-1)
FRACC EN
EXCESO O RA %
(2-1/2 X 100)
Todos
305
365
2,2
351
54%
Pulmn
14
209
14,9
195
93%
Esfago
30
7,5
26
87%
EPOC
107
313
2,9
206
66%
Enfermedad vascular
1037
1646
1,6
606
37%
Todas las
causas
1706
3038
1,8
1332
44%
CAUSA MUERTE
485
Cncer
Tabla 18.2: Fuente: Doll et al. 1994a. Mortalidad y hbito de fumar (tasas ajustadas por edad por 100 000 personas/ao. Tomado y modicado de Santos Silva. Epidemiologa del Cncer. Principios y Mtodos. OPS, 1999)
486
\HO25 'HPRGRTXHodds y probabiOLGDGVRQOLJHUDPHQWHGLIHUHQWHVSHURFXDQGRHOHYHQWR

VXFHVRRHQIHUPHGDGHVWXGLDGRHVGHUDUDRFXUUHQFLD
el oddsHVXQDEXHQDDSUR[LPDFLyQDODSUREDELOLGDG
Ms sencillamente el odds HV XQ Q~PHUR TXH H[SUHVD FXDQWDV YHFHV PDV SUREDEOH HV TXH VH SURGX]FD
el hecho en cuestin frente a que no se produzca. Por
HMHPSORVLGHORVSDFLHQWHVLQWHUQDGRVHQXQD87,
VREUHYLYHQVHGLFHTXHHOoddsGHVXSHUYLYHQFLDGHXQ
SDFLHQWHFXDOTXLHUDHVGH$XQHQODYLGD
cotidiana pueden calcularse los odds que tiene, por
HMHPSORXQHTXLSRGHOD1%$GHYHQFHUDRWURDVtVH
dira que, los Lakers tienen un oddsGHGHYHQFHUD
ORV3LVWRQVHQODOLJD
La informacin sobre RR no proporciona una descripFLyQFRPSOHWDGHODDVRFLDFLyQHQWUHODH[SRVLFLyQ\HOULHVJR(OH[FHVRGHULHVJRWDPELpQOODPDGRULHVJRDWULEXLEOH
\HVSHFLDOPHQWHHQ0%(ULHVJRDEVROXWRHVXQDPHGLGD
DEVROXWDGHOHIHFWRGHODH[SRVLFLyQ,QGLFDFXiQWRVFDVRV
SXHGHQVHUDWULEXLEOHVDXQDH[SRVLFLyQGHWHUPLQDGDVXSRQLHQGRTXHH[SRVLFLyQ\HQIHUPHGDGWHQJDQXQDUHODcin causal, y es especialmente til para medir el impacto
GHODHOLPLQDFLyQRLQWURGXFFLyQGHXQ)5
$VtHO55PLGHODIXHU]DGHODDVRFLDFLyQ\HOH[ceso de riesgo, el impacto de la asociacin en trminos
GHVDOXGS~EOLFD\HQHVWHVHQWLGRHV~WLOH[SUHVDUHVWH
H[FHVRGHULHVJRFRQUHODFLyQDOULHVJRRWDVDHQHOJUXSR
H[SXHVWRORTXHVHOODPDIUDFFLyQHQH[FHVRRSRUFHQWDMHGHH[FHVRGHULHVJRRSRUFHQWDMHGHULHVJRDWULEXLEOH
TXHUHSUHVHQWDODSURSRUFLyQGHFDVRVHQWUHORVH[SXHVWRV TXH SXHGHQ DWULEXLUVH D OD H[SRVLFLyQ DVXPLHQGR
FDXVDOLGDG)LJXUD
([SUHVDGR GH RWUD IRUPD UHSUHVHQWD OD SURSRUFLyQ
GHFDVRVHQWUHORVH[SXHVWRVTXHSXGRKDEHUVHHYLWDGR
RSUHYHQLGRVLQXQFDKXELHVHQHVWDGRH[SXHVWRVDO)5
Por ejemplo, en el clsico trabajo de Doll sobre cncer
GHSXOPyQVHYHTXHODIUDFFLyQHQH[FHVRHQWUHKiELWR
GHIXPDU\FiQFHUHVSDUDFXDOTXLHUWLSRGHFiQFHU
\ SDUD FiQFHU GH SXOPyQ \ SDUD PRUWDOLGDG SRU
WRGDVODVFDXVDVGHHVWRHVFRPRGHFLUTXHXQ
GHODVPXHUWHVVHKXELHVHQHYLWDGRGHQRKDEHUVHIXPDGR7DEOD
Utilidades y limitaciones
de las diferentes formas de medir
Sola presentarse en la literatura especializada al RR y la
555UHGXFFLyQGHOULHVJRUHODWLYRTXHVHFDOFXODFRPR
55FRPRODVPHGLGDVIXQGDPHQWDOHVGHOHIHFWRGHO
tratamiento; brindaban informacin sobre el incremento
GHO ULHVJR HQ HO FDVR GH XQ )5 R HO EHQHFLR HQ HO
FDVRGHXQWUDWDPLHQWRVyORHQWpUPLQRVFRPSDUDWLYRV
entre uno y otro grupo en estudio. No obstante una gran
GHVYHQWDMD GHO 555 HV QR UHHMDU HO ULHVJR EDVDO GHO
HYHQWRVLQODWHUDSLD\SRUORWDQWRPDJQLFDUHOHIHFWR
GH OD LQWHUYHQFLyQ HQ SDUWLFXODU FXDQGR OD LQFLGHQFLD
GHOHSLVRGLRHVEDMDSRUHMHPSORXQ555GHSXHGHREVHUYDUVHFRQWDVDVDEVROXWDVGHULHVJRGH
RLQFOXVRHQFDPELRRWUDPHGLGDFRQRFLGDFRPR
55$ UHGXFFLyQ GHO ULHVJR DEVROXWR GLIHUHQFLD FODUDmente entre estas situaciones. Como ejemplo pinsese
HQORVGDWRVGHOHQVD\R9$+,7JHPEUR]LOYVSODFHER
(&5GHSUHYHQFLyQVHFXQGDULDDDxRVGHVHJXLPLHQWRFRQSXQWRQDOSULPDULR,$0QRIDWDORPXHUWHSRU
HQIHUPHGDGFRURQDULDHMHPSORPHQFLRQDGRSRU7DMHU
\'RYDOHQVXPDJQtFROLEUR(YLGHQFLDVHQ&DUGLRORga*(',&\VXFHVLYRV
$QWHWDVDVGHHYHQWRVHQWUHYHFHVPiV\YHFHV
menos, el RR y la RRR permanecen en el mismo orGHQ GH PDJQLWXG \ UHVSHFWLYDPHQWH HQ WDQWR
la RRA YpDVHPiVDGHODQWHSDVDGHDHQHO
FDVRGHFXDGUXSOLFDUVHORVHYHQWRVDHQHOFDVR
GH PLQLPL]DUVH YHFHV LQGLFDQGR TXH HO YHUGDGHUR
impacto est relacionado con la carga absoluta de enfermedad, siendo aqul mayor cuanto mayor es esta. La
PHGLGDFRQRFLGDFRPR55$UHGXFFLyQGHOULHVJRDEVROXWRGLIHUHQFLDFODUDPHQWHHQWUHHVWDVVLWXDFLRQHVGH
GLVWLQWDSUREDELOLGDGGHHQIHUPDU/D55$VHXVDWDPELpQHO$5$DXPHQWRGHOULHVJRDEVROXWRHVODGLIHUHQcia aritmtica entre la poblacin control y la poblacin
FRQHOHYHQWRH[SHULPHQWDO\HVSRUWDQWRXQDGLIHUHQFLD
y no un cociente de tasas.
Sin embargo, la RRA es difcil de recordar y manejar incluso, sobre todo si es menor de 1 y por lo tanto
VH SUHHUH XVDU VX LQYHUVD 55 TXH VH OODPD 117
Q~PHURQHFHVDULRDWUDWDU\QRVGLFHFXiQWRVHQIHUPRV
HVPHQHVWHUWUDWDUSDUDSRGHUSUHYHQLUXQPDOUHVXOWDGR
DGLFLRQDO'HIRUPDDQiORJDVHSXHGHQGHQLUORVHIHFWRVGHODWHUDSLDFRQHOOODPDGR11'Q~PHURQHFHVDULR
DGDxDUHLQGLFDFDGDFXiQWRVWUDWDPLHQWRVHVGDEOHHVSHUDUXQHIHFWRDGYHUVR
Segn Sackett, el NNT y el NND proporcionan una
buena medida del esfuerzo que nosotros y nuestros paFLHQWHVWHQHPRVTXHHPSOHDUSDUDSUHYHQLU\FDXVDUXQ
UHVXOWDGRSHRU\HVDWUDFWLYRFRPRtQGLFHHVIXHU]RUHsultado o DQiOLVLV GH FRVWRHIHFWLYLGDG GH ORV PpGLFRV
pobres.
Estos conceptos, que en general no se reportan esSHFtFDPHQWHHQODOLWHUDWXUDSURYHHQLQIRUPDFLyQFODYHSDUDHYDOXDUHOLPSDFWRHQODSREODFLyQ\QRVyOROD
FRPSDUDFLyQ HQWUH GRV HVWUDWHJLDV y JUXSRV FRQ GLIHUHQWHH[SRVLFLyQDXQ)5GHWHUPLQDGR3RUHMHPSOR
VL HO ULHVJR UHODWLYR YLQFXODGR FRQ OD SUHVHQFLD GH XQ
IDFWRU )5 HV GH HVWR PHUDPHQWH VLJQLFD TXH OD
probabilidad de que aparezca la enfermedad en el/los
JUXSRVHVWXGLDGRVHVYHFHVPiVDOWDTXHHQDOJXLHQ
que no tiene el factor. Pero debe tenerse en cuenta que
HOLQGLYLGXRFRQHO)5\FRQXQ55LQFUHPHQWDGRD~Q
puede tener probabilidades muy remotas de adquirir la
enfermedad, en especial si esta es rara. Por ejemplo, las
PXMHUHV TXH KDQ XVDGR DQWLFRQFHSWLYRV RUDOHV GXUDQWH
XQSHULRGRSURORQJDGRWLHQHQULHVJRUHODWLYRDXPHQWDdo alto de adenoma de clulas hepticas. Sin embargo,
ODLQFLGHQFLDGHHVWDHQIHUPHGDGHVWDQSHTXHxDTXHHO
ULHVJR DXPHQWDGR TXH FRUUHQ ODV XVXDULDV HV LQVLJQLFDQWH HQ FRPSDUDFLyQ FRQ ORV EHQHFLRV REWHQLGRV R
bien supngase que el RR de desarrollar cncer entre
WUDEDMDGRUHV H[SXHVWRV DO PHWLOEHQFHQR HV FRQ UHVSHFWRDORVFRQWUROHVSHURHOULHVJRDWULEXLEOHHV
lo que indica su LQVLJQLFDQFLDFRPR)5SDUDHVWHWLSR
HVSHFtFRGHWXPRUHMHPSORFWLFLR3RVHHLPSRUWDQcia especial tener este punto en mente cuando el riesgo
UHODWLYRVHKDGHWHUPLQDGRDSDUWLUGHXQHVWXGLRUHWURVSHFWLYR \D TXH GLFKR GLVHxR QR SURSRUFLRQD WDVDV GH
LQFLGHQFLDSDUDORVJUXSRVH[SXHVWR\QRH[SXHVWR$Vt
HOHVWLPDGRGHULHVJRUHODWLYRSDUDORVH[SXHVWRVHVPHramente un mltiplo de una tasa de incidencia desconocidaHQWUHORVQRH[SXHVWRV
En efecto, en el caso de estudios de casos y controOHVHOLQYHVWLJDGRUSXHGHHVFRJHUDYROXQWDGHOQ~PHUR
WRWDOGHSDFLHQWHV\GHFRQWUROHVHQFDGDJUXSR\SRU
HOORHOQ~PHURQDOGHFDGDFROXPQDVHSXHGHPRGLFDU
VHJ~QVHGHVHH\QRUHHMDQHFHVDULDPHQWHODIUHFXHQFLD
natural de la enfermedad.
(OULHVJRUHODWLYRWDPELpQPLGHODIRUWDOH]DGHXQD
DVRFLDFLyQHQWUHXQIDFWRUFLHUWR\HOUHVXOWDGRQDOGH
HVWH PRGR HO ULHVJR UHODWLYR RULHQWD KDFLD FDXVDFLyQ
SHUR VyOR RULHQWD VDOYR TXH FRPR GHFtD 'ROO IXHVH
WDQ DOWR TXH SRU Vt PLVPR HV VXFLHQWH SDUD LQGLFDU
FDXVDOLGDG \ HV ~WLO SDUD LQYHVWLJDU HO RULJHQ GH HQfermedad en tanto el riesgo atribuible mide la parte del
ULHVJR DEVROXWR LQFLGHQFLD TXH SXHGH DWULEXLUVH D XQ
IDFWRU SDUWLFXODU HV GHFLU WDEDTXLVPR HQ HO FDVR GHO
HVWXGLRGH'ROODQWHVPHQFLRQDGR\VHFDOFXODDOWRPDU
ODWDVDGHLQFLGHQFLDGHOJUXSRTXHWLHQHHOIDFWRUIXPDGRUHVUHVWDQGRODWDVDSDUDHOJUXSRVLQHOIDFWRUQR
IXPDGRUHV(OH[FHVRVXIULGRSRUORVIXPDGRUHVHVHO
ULHVJRDWULEXLEOHGHELGRDWDEDTXLVPR&RPRVHGHQLy
HOULHVJRDWULEXLEOHLQGLFDHOH[FHVRGHHQIHUPHGDGTXH
se debe a un factor en el subgrupo de la poblacin que
HVWiH[SXHVWRDO)5
Cmo deben ser los RR y los OR antes de tomar
PHGLGDVFRQFUHWDV"/RV25\55VXSHULRUHVDXQRLQGLFDQFRPRKHPRVGLFKRTXHH[LVWHXQPD\RUULHVJR
GHUHVXOWDGRVDGYHUVRVDVRFLDGRVFRQODH[SRVLFLyQ'Hbido a que los estudios de cohortes y sobre todo los de
FDVRV\FRQWUROHVVRQVXVFHSWLEOHVDYDULHGDGGHVHVJRV
deberamos asegurarnos de que el OR es mayor del que
487
SRGUtDUHVXOWDUH[FOXVLYDPHQWHGHOVHVJR(QHVWHVHQWLGRQRSRGUtDKDEODUVHGHXQUHVXOWDGRVXJHVWLYRDPHQRV
TXHHO25VHDPD\RUGHSDUDHYHQWRVDGYHUVRVPHQRUHV&RPRH[LVWHPHQRVVHVJRSRWHQFLDOHQORVHVWXGLRV
GHFRKRUWHVVHSRGUtDFRQVLGHUDUXQ55GHFRPRFRQYLQFHQWH5HFXpUGHVHORGLFKRSRU'ROO\PHQFLRQDGR
ut supra \R PLVPR KH GLFKR TXH XQ H[FHVR GH
YHFHV25 HVcasiVXFLHQWHSDUDLQGLFDUFDXVDlidad....
$GHPiVGHOYDORUDEVROXWRGHO55RGHO25GHEHUtD
HVWDEOHFHUVH VX SUHFLVLyQ LQWHUSUHWDQGR VXV LQWHUYDORV
GH FRQDQ]D 5HFRUGHPRV DTXt VROR TXH HO LQWHUYDOR
GH FRQDQ]D QRWDGR ,& QRV GD XQD PHGLGD GH
OD SUHFLVLyQ R LQFHUWLGXPEUH GH ORV UHVXOWDGRV GH XQ
estudio para hacer inferencias sobre la poblacin geneUDOHVGHFLUSDUDH[WUDSRODU6XFUHGLELOLGDGHVPi[LPD
FXDQGRORV,&SHUPDQHFHQGHQWURGHOPLVPRODGR
GHODXQLGDG\DTXHVLODDWUDYLHVDQHVWiQH[SUHVDQGR
la hiptesis de nulidad: esto es, el tratamiento puede ser
EHQHFLRVRWDQWRFRPRQRVHUOR(VGHFLUHO25RHO
55HVHVWDGtVWLFDPHQWHVLJQLFDWLYRVLVXYDORUVHDOHMD
de 1 o no lo incluye.
6LELHQHVFLHUWRTXHJUDQSDUWHGHODLQYHVWLJDFLyQ
VHOOHYDDFDERSRUFXULRVLGDGLQWHOHFWXDOHQHOFDPSR
GH OD LQYHVWLJDFLyQ HQ VLVWHPDV \ VHUYLFLRV GH VDOXG \
GHSROtWLFDVVDQLWDULDVVHUtDPXFKDVYHFHVGHVHDEOHXQD
mayor comunin entre el mundo acadmico y el mundo
ms real de las decisiones y la accin.
La primera pregunta que suele plantearse una coPLVLyQ GH SHGLGR GH DSR\R HFRQyPLFR D OD LQYHVWLJDFLyQ VXHOH VHU VL ODV KLSyWHVLV HVWiQ HVSHFLFDGDV FRQ
FODULGDG\VLODLQYHVWLJDFLyQVHUiFDSD]GHGHPRVWUDU
si la hiptesis es falsa, esperndose resultados estadsWLFDPHQWH VLJQLFDWLYRV R QR LQULpQGRVH GH HVWR VL
ODLQWHUYHQFLyQVHUiRQRHIHFWLYD/DPHGLGDGHHVWRV
efectos suele estimarse slo en trminos del riesgo reODWLYRSHURHQYHUGDGHVWRHVWiDOHMDGRGHOPXQGRGHOD
poltica sanitaria.
El RR no es lo que necesita quien toma decisiones
TXHDWDxHQDLQWHUYHQFLRQHVPDVLYDV\DTXHGREODUXQ
ULHVJR WULYLDO VLJXH VLHQGR WULYLDO SHUR GREODU XQ ULHVJRIUHFXHQWHHVDODUPDQWH$VtSXHGHGHFLUVHSDUDMDU
LGHDVTXHHOULHVJRUHODWLYRHVVyORSDUDLQYHVWLJDGRUHV
necesitando el territorio de las decisiones sanitarias medidas absolutas.
Igualmente, al considerar los efectos de una interYHQFLyQSRFRVHJDQDUtDUHGXFLHQGRXQXQULHVJR
raro mientras que una reduccin anloga de una enfermedad frecuente sera un importante logro.
En lenguaje coloquial, al tomar decisiones, lo que tenemos que saber no es simplemente si hay un efecto sino
PiVELHQFXiOHVVXPDJQLWXG5HPHPRUDQGRHOPDJQtco concepto de Pinealut, el RR nos dice VREUHTXp inter-
488
YHQLUSHURHO5$si vale la penaLQWHUYHQLU6yORTXHD

YHFHVHQHOPXQGRUHDODXQFDOFXODUODPDJQLWXGDEVROXWD
con cierto grado de precisin requerira estudios muy amSOLRVPiVGHORTXHODUHDOLGDGSHUPLWHDYHFHV5RVH
comenta un estudio realizado por su grupo sobre mortaliGDGHQWUHHPSOHDGRVGHOVHFWRUQXFOHDUHQHO5HLQR8QLGR
HQHQHOTXHVHPLGLHURQORVHIHFWRVGHGRVLVEDMDV
GHUDGLDFLyQVLJXLHQGRODPRUWDOLGDGGHFDVLWUDEDMDGRUHVGXUDQWHXQSHULRGRPHGLRGHDxRV$SHVDU
GHOHQRUPHSRUWHGHOHVWXGLRDOQORV,&IXHURQ
amplios, de modo que no pudo asesorarse a la Comisin
Internacional sobre Proteccin Radiolgica si se haban
MDGR OtPLWHV R ELHQ GHPDVLDGR DOWRV R SRU RWUD SDUWH
XQDVYHFHVPiVEDMRV<WpQJDVHHQFXHQWDTXHHVWD
HV XQD H[SRVLFLyQ UHODWLYDPHQWH HOHYDGD /XELQ \ *DOO
FXHQWDQTXHDOH[SORUDUVLODUHODFLyQHQWUHH[SRVLFLyQQDWXUDODOUDGyQHUDOLQHDORFXUYLOtQHD\FDOFXODUHO
WDPDxRPXHVWUDOQHFHVDULRSDUDHIHFWXDUHOHVWXGLRFRQFOX\HURQTXHQHFHVLWDUtDQXQRVFDVRVGHFiQFHU
GHSXOPyQ\TXL]iHOFXiGUXSOHRPiVGHSDFLHQWHVVL
KXELHVHQHQFDUDGRXQHVWXGLRGHFRKRUWHV
(VWR LOXVWUD HO GUDPiWLFRKHFKR GH TXH D YHFHV ODV
preguntas crticamente importantes no tienen ni tendrn
UHVSXHVWDHQXQIXWXURSUy[LPRSRUORTXHHVQHFHVDULD
cierta capacidad de tolerar la incertidumbre.
Medicina Basada en la
Evidencia y Evidencias en APS
Segn es sabido y hemos comentado con detalle en otras
obras YpDQVHSRUHMHPSOR Lemus JD, Arages y Oroz
V y otros. $XGLWRUtD0pGLFD\3URIHVLRQDO,QWHJUDO, RoVDULR &RUSXV R /HPXV -'$UDJHV \ 2UR] 9
6HPLQDULR7DOOHUDDxRVGH$OPD$WD236(638%$)0('8%$R/HPXV-'$UDJHV\2UR]9
y otros. (SLGHPLRORJtD\6DOXG&RPXQLWDULD. Rosario:
&RUSXV ) 'DYLG 6DFNHWW SDGUH FRQFHSWXDO GH OD
0HGLFLQD%DVDGDHQOD(YLGHQFLD0%(GHFtDTXHHVWD
HVWUDWHJLDEXVFDODLQWHJUDFLyQGHODPHMRUHYLGHQFLDGH
ODLQYHVWLJDFLyQFRQODH[SHULHQFLDFOtQLFD\DVLPLVPR
ORVYDORUHVGHOSDFLHQWH6DFNHWW
3RUPHMRUHVHYLGHQFLDVGHODLQYHVWLJDFLyQGHEHHQWHQGHUVH OD LQYHVWLJDFLyQ UHOHYDQWH IXQGDPHQWDOPHQWH
HQLQYHVWLJDFLyQFOtQLFDFHQWUDGDHQHOSDFLHQWHORTXH
LQFOX\H DQiOLVLV VREUH H[DFWLWXG GH SUXHEDV GLDJQyVWLFDV PDUFDGRUHV SURQyVWLFRV \ HFDFLD \ VHJXULGDG GH
ODVSDXWDVWHUDSpXWLFDVSUHYHQWLYDV\GHUHKDELOLWDFLyQ
3RU VX SDUWH H[SHULHQFLD FOtQLFD KDFH UHIHUHQFLD D OD
capacidad de los mdicos de utilizar las habilidades y
H[SHULHQFLDGHOSDVDGRHQHOFRQWH[WRDFWXDOHVSHFtFR
del paciente, considerando especialmente los riesgos y
EHQHFLRVSUREDEOHVGHODVLQWHUYHQFLRQHV3RUQSRU
YDORUHV GHO SDFLHQWH KD GH HQWHQGHUVH TXH VXV SUHIHUHQFLDV\SUHRFXSDFLRQHVRFXSDQXQOXJDUSULYLOHJLDGR

en el marco de las decisiones clnicas que le competen
como objeto ltimo del accionar mdico asistencial.
&RQODSURSXHVWDGH0%(QRVHTXHUUtDVLJQLFDU
TXH H[LVWD XQD PHGLFLQD no basada HQ OD HYLGHQFLD
FRPR VXHOH DGXFLUVH FRQ VXVSLFDFLD \D TXH HV REYLR
que los mdicos siempre nos hemos apoyado en algo
para ejercer nuestra prctica, sino que se entiende que
el acento est puesto en el riguroso anlisis metodolJLFRGHODLQYHVWLJDFLyQFRQHOREMHWLYRGHUHGXFLUOD
LQFHUWLGXPEUHH[SOLFDUYDULDFLRQHVHQODSUiFWLFDPpGLFD DSDUHQWHPHQWH DUELWUDULDV \ PHMRUDU OD HIHFWLYLGDG\HFLHQFLDWDQWRGHODSUiFWLFDFOtQLFDLQGLYLGXDO
como del sistema sanitario in toto 0HQHLX 2UW~Q
3HLUy
El manojo de estrategias instrumentales de la MBE se
SUHVHQWDHQORPDQLHVWRGHGLIHUHQWHPDQHUDELHQFRPR
ODUHYLVLyQ\GLIXVLyQGHHQVD\RVFOtQLFRVVHJXUDPHQWH
VXFDPSRGHDSOLFDFLyQPiVDPSOLR\IUXFWtIHUR%RQOO
RFRPRODLQYHVWLJDFLyQHQVHUYLFLRVGHVDOXG3HLUy60HQHXRFRPRDSR\RDODQiOLVLVGHGHFLVLRQHV(GG\'ODHYDOXDFLyQGHWHFQRORJtDV-RYHOO
$1DYDUUR5XELR0HLQFOXVRFRPRUHYLVLyQGH
SROtWLFDVGHFDOLGDGWRWDO5RPHR-05XL]3
Si bien las ideas centrales de la MBE han estado
SUHVHQWHV GHVGH KDFH PXFKR SRU HMHPSOR IXHURQ \D
SUHJXUDGDVSRU/RXLVHQ3DUtVHQKDQFULVWDOL]DGRKDFHUHODWLYDPHQWHSRFRWLHPSRGHELGRDDOJXQRV
IDFWRUHVHQWUHORVTXHGHVWDFDQODQHFHVLGDGGLDULDGH
informacin sobre aspectos de diagnstico, pronstico,
SUHYHQFLyQ\WHUDSpXWLFDODIDOWDGHDGHFXDFLyQDODV
IXHQWHVFOiVLFDVGHLQIRUPDFLyQSRUDQWLFXDGDVWH[WRV
FOiVLFRVHUUyQHDVFRQPiVIUHFXHQFLDGHORTXHFDEUtD
HVSHUDU YR] GH ORV H[SHUWRV R GHPDVLDGR YROXPLQRVDVFRPRSDUDSRGHUPDQHMDUVHFRQIDFLOLGDGUHYLVWDV
PpGLFDVODFUHFLHQWHGLVSDULGDGHQWUHODVKDELOLGDGHVGLDJQyVWLFDVTXHDXPHQWDQFRQODH[SHULHQFLD\ORV
FRQRFLPLHQWRV DFWXDOL]DGRV TXH GHFOLQDQ \ OD IUHcuente incapacidad del mdico prctico, que trabaja a
jornada completa, de dedicar ms que algunos minutos
semanales a la actualizacin.
Si bien hasta hace poco estos problemas parecan
LQVXSHUDEOHVVREUHWRGRSRUODUHVWULFFLyQGHWLHPSRD
OD TXH HVWDPRV WRGRV VRPHWLGRV DOJXQRV DYDQFHV UHcientes han actuado a modo de antdoto:
/DFUHDFLyQGHHVWUDWHJLDVGHE~VTXHGDGHHYLGHQFLD
/D FUHDFLyQ GH UHYLVLRQHV VLVWHPiWLFDV VREUH ORV
HIHFWRVGHODDVLVWHQFLDSRUHMHPSOROD)XQGDFLyQ
&RFKUDQH\OD&RODERUDFLyQ&RFKUDQH
/DFUHDFLyQGHUHYLVWDVEDVDGDVHQODHYLGHQFLD
/DFUHDFLyQGHVLVWHPDVGHLQIRUPDFLyQTXHSHUPLten resultados instantneos
/D FUHDFLyQ GH HVWUDWHJLDV GH DSUHQGL]DMH GH SRU

YLGD
(QHVWHFRQWH[WRVHFRQVLGHUDTXHODJHVWLyQGHOD
informacin es esencial, a tal punto que la naturaleza de
los cambios a esperar en este siglo en el mbito de la salud estar determinada por la gestin de la informacin
\HOFRQRFLPLHQWR-RYHOO
Las tecnologas de la informacin y comunicacin
VXSRQGUiQ OD LQWURGXFFLyQ GH LQQRYDFLRQHV HQ OD SURYLVLyQ GH VHUYLFLRV VDQLWDULRV LQFOX\HQGR UHQRYDGRV
modelos de relacin o de agencia y la transformacin
en una organizacin sanitaria ms orientada a las necesidades de los ciudadanos.
La prctica de la MBE incluye cinco pasos reconocidos:
&RQYHUWLUODQHFHVLGDGGHLQIRUPDFLyQVREUHFXDOTXLHU iUHD WHPiWLFD SUHYHQFLyQ GLDJQyVWLFR SURQyVWLFRWHUDSLDHWFHQXQDSUHJXQWDFRQXQDUHVSXHVWD XQD SUHJXQWD FRQWHVWDEOH DO GHFLU GH 6DFNHWW
5DVWUHDUODVPHMRUHVHYLGHQFLDVSDUDFRQWHVWDUHVDV
preguntas
(YDOXDUHQIRUPDFUtWLFDODYDOLGH]GHODHYLGHQFLD
YDOLGH] FRPR DSUR[LPDFLyQ D OD YHUGDG LPSDFWR WDPDxR GHO HIHFWR \ DSOLFDELOLGDG XWLOLGDG HQ
QXHVWUDSUiFWLFDFRWLGLDQD
,QWHJUDUODYDORUDFLyQFUtWLFDFRQQXHVWUDHVSHFLDOLzacin clnica
(YDOXDUQXHVWUDHIHFWLYLGDG\HFDFLDSDUDUHDOL]DU
los pasos 1 a 4
Aunque no sea un uso, o aplicacin, reconocido de
OD0%(VHGHVWDFDXQDXWLOLGDGSRUODQHJDWLYDDOLGHQWLFDUFXHVWLRQHVVREUHODVTXHQRKD\HYLGHQFLDVIHKDcientes, genera una agenda de investigacin sanitaria
aplicada.
+DVWDDTXtODVOXFHVGHHVWHPRYLPLHQWRFRQFHSWXDO
TXH LUUXPSLy LQFRQWHQLEOH HQ OD GpFDGD GH ORV HQ HO
campo sanitario. Merecen comentarse tambin los conos
de sombra que representan casi una cada desde el estado
de gracia, cuasi religioso, en particular porque muchas
GHHOODVSURYLHQHQGHOPLVPtVLPRVXPRVDFHUGRWH'DYLG
6DFNHWW([LVWLyHQSULQFLSLRXQJUDQHVIXHU]RSRUSRVLcionar a la MBE como una imagen de marca, obtener
QDQFLDFLyQ HVWDWDO FRQIRUPDUVH \ FRQUPDUVH HQ XQD
posicin de indiscutible autoridad tcnica, especialmente
GHQWURGHODDGPLQLVWUDFLyQGHO1+66HUYLFLR1DFLRQDO
GH 6DOXG LQJOpV \ HO %0- %ULWLVK 0HGLFDO -RXUQDO
SURPRYLpQGRODDGHPiVFRPRXQDDFWLYLGDGPiVTXHOXFUDWLYDTXHORHVTXHJHQHUDEDDUWtFXORVOLEURVFXUVRV
conferencias y congresos, etc. Inicialmente la MBE surJLyFRPRXQDDSUR[LPDFLyQDODHGXFDFLyQPpGLFDFRQWLQXDGDEDMRHOQRPEUHGH(SLGHPLRORJtDFOtQLFD(&TXH
489
enfatizaba el potencial de la informacin epidemiolgica

SDUDJXLDUODSUiFWLFDFOtQLFDGHSDVRHOQRPEUHGHXQ
OLEURH[FHOHQWHGH6DFNHWFX\RWtWXORHQFLHUUDHQVtPLVPRXQDFRQWUDGLFFLyQ(QOD(&FDPELDD0%(
DXWRSURFODPiQGRVHUDFLRQDOREMHWLYD\DOWUXLVWD\GHMDQGROHHUHQWUHOtQHDVTXHRWUDDSUR[LPDFLyQVHUtDLUUDFLRnal y opuestaDODHYLGHQFLD/D0%(VHKDGHVFULWRFRQ
IUHFXHQFLD FRPR XQD YHUGDGHUD UXSWXUD SDUDGLJPiWLFD
/RVDSyVWROHVGHOD0%(H[FHGLHURQHQVHJXLGDHOQLYHO
SXUDPHQWHPpGLFRLQFRUSRUDQGRHQWUHVXVODVDHFRQRmistas de la salud, bioestadistas, administradores, etc., en
suma, las huestes de los llamados infostat. En particular
IXHPX\FULWLFDGRVXPDWULPRQLRGHFRQYHQLHQFLDFRQHO
NHS, al que se llam socarronamente servicio de salud
basado en la evidencia.
En sntesis, las crticas a la MBE surgen bsicamenWHSRUODHOHYDFLyQGHFLHUWRVSULQFLSLRVPHWRGROyJLFRV
JUDQGHV(&5\PHWDQiOLVLVDOHVWDGRGHgold standard,
FULWHULRFRQWUDHOTXHWRGDRWUDHYLGHQFLDGHEHVHUMX]JDGD\FRPSDUDGDUHOHJDQGRDORVSHOGDxRVPiVEDMRVD
factores implcitos o LQFXDQWLFDEOHV pero no por eso
quizs menos reales o incluso decisivos, como el juicio
FOtQLFRODH[SHULHQFLDHWF
Tal nfasis puesto en las grandes bases de datos para
JXLDUODPHMRUHYLGHQFLDGHVFHQWUD\UHGHQHHOUROGH
la expertise clnica que ha pasado a estar en manos de
revisores sistemticosVDOLGRVGHODVODVGHORVinfostat.
En tanto se supone que los mdicos poseen un espritu
de cuerpo y pueden ser notablemente poco doblegables,
los infostat suelen ser fcilmente doblegados y controODGRV(QGHQLWLYDORVDGPLQLVWUDGRUHV\VXVWHFQyFUDWDVHVWDGtVWLFRVDGTXLHUHQLQXHQFLDVREUHPLOORQHVGH
actos clnicos sin responsabilidad sobre sus consecuencias. En pocas palabras, la MBE habra representado la
WUDQVLFLyQ SDUDGLJPiWLFD HQ HO VHQWLGR NXKQLDQR RULJLQDGD HQ LPSHUDWLYRV HFRQyPLFRV \ GRJPiWLFRV SRU
VREUH XQD PHGLFLQD EDVDGD HQ REVHUYDFLRQHV QR VLVtematizadas. El fundamentalismo metodolgico sita
D OD HYLGHQFLD episteme FRPR ~QLFR DUJXPHQWR WRWDO
DSULRUtVWLFR LQFRPSDWLEOH FRQ RSLQLRQHV doxa TXH
VRORVHYHQFRPRH[SUHVLRQHVVXEMHWLYDVHQJDxDGRUDV
TXH D YHFHV VLQ HPEDUJR VRQ DFHUWDGDV IRUPDQ SDUWH
GHOEDJDMHFRWLGLDQRGHOPpGLFRSUiFWLFRVRQLQWXLWLYDV
H[SHULHQFLDGHVWLODGDKHXUtVWLFDVDWDMRVFRJQLWLYRV\
~WLOHV3DUDWDOySWLFDSRVLWLYLVWDHQH[WUHPRHOFRQRFLmiento no nacera del disenso sino de estudios basados
en una correcta metodologa supuestamente monoltica;
HQHVWHVHQWLGRODSUHJXQWDFUXFLDOVHUtDVLPHMRUHYLGHQcia es sinnimo de mejor cuidado.
Las crticas a la MBE dicen justamente que no hay
HYLGHQFLDDXQTXHSDUH]FDXQMXHJRGHSDODEUDVGHTXH
OD0%(SURYHDPHMRUQLYHOGHFXLGDGRVVLQRTXHVLPplemente sigue su propia agenda poltica.
490
Los investigadores, manipularon

exposicin, estrategia, tratamiento?
NO
Randomizacin
control
Estudio
observacional
(no experimental)
NO
Experimento
Cuasi
experimento
Grupo de comparacin,
referencia, control?
ECR
No ECR
EC no R
Antes
NO
Estudio analtico
Estudio descriptivo
Despus
Direccin
Exposicin desenlace
en el mismo momento
Qu me deparar el futuro?
Exposicin
Soy igual a los dems?
Desenlace
Cohortes
Caso control
anidado
Cohortes restrospectivos
Oswego
De corte
de prevalencia
Caso control
Exposicin
Desenlace
Por qu a m?
Figura 18.5: Principales diseos de investigacin. Sumario grco tomado y modicado de Lancet (explicacin
en el texto)
Ya hemos comentado que justamente Sackett, el

Pi[LPRWHRUL]DGRUHLGHDOL]DGRUGHOD0%(VHPRVWUy
tan preocupado en relacin a las distorsiones que sufrieran sus ideas iniciales, que lleg a renunciar pbliFDPHQWHDVXSDSHOGHDXWRULGDGHQODPDWHULDGLFLHQGR
TXHQRHVFULELUtDRHQVHxDUtDPiVQDGDHQUHODFLyQDOD
SUiFWLFD FOtQLFD EDVDGD HQ 0%( SURWHVWDQGR DQWH HO
que consideraba un fenmeno de sacketizacin de los
DUWtFXORVFLHQWtFRVHTXLYDOHQWHDXQDOLQHDPLHQWRDUWLFLDOGHXQDSXEOLFDFLyQDOIRUPDWR0%( slo en pos
GHLQWHUHVHVFRPHUFLDOHVFUHDQGRXQYHUGDGHURIXQGDmentalismo tcnico, casi lo mismo que un fundamentaOLVPRGRJPiWLFRYpDVHSRUHMHPSORMay. The sins of
H[SHUWQHVVDQGDSURSRVDOIRUUHGHPSWLRQ%0-
\WRGRORFRQWUDULRGHORTXHHOSHQVDPLHQ-
WRFLHQWtFRSUHWHQGHVHUFUtWLFROHJDOLVWDSURYLVRULR\
refutable, entre otras cosas.
Llega a decir en este artculo epitmico que hay ms
H[SHUWRVSXOXODQGRGHORTXHVHUtDVDOXGDEOH\SURSRQH
FRPR~QLFDDOWHUQDWLYDGHUHGHQFLyQGHYXHOWDODDQDORJtDFRQORUHOLJLRVRHOUHWLURGHWDOHVexpertos del ruedo.
6WUDXV 0F$OLVWHUKDQUHYLVDGRODVSXEOLcaciones crticas de la MBE y las condensan en tres
puntos:
* El primero estara referido a las limitaciones impuesWDVDODSUiFWLFDFOtQLFDGHULYDGDVGHODDXVHQFLDGH
HYLGHQFLD FLHQWtFD (Q HVWH VHQWLGR VH DUJXPHQWD
TXHOD0%(VREUHHQIDWL]DHOYDORUGHORVtrials, los
IDPRVRV(&5DORVTXHGHSDVR6DFNHWWGHFODUDHQ
HODUWtFXORSUHFLWDGRVHJXLUDIHUUDGRSUiFWLFDPHQWH
LJQRUDQGRHOYDORUGHRWURVDVSHFWRVPpGLFRVGHOD
FLHQFLDRHODUWHWDPELpQUHOHYDQWHVFRPRKHPRV
comentado.
8QVHJXQGRJUXSRGHFUtWLFDVVHFHQWUDUtDHQODVOLPLWDFLRQHVWUD]DGDVSRUOD0%(DOGHVHQYROYLPLHQWR
de habilidades mdicas ligadas a realidades concretas de recursos limitados.
(OWHUFHUJUXSRGHFUtWLFDVVHUHHUHDODUHGXFFLyQ
por as decir, de la prctica mdica casi a un libro de
UHFHWDV FRQ HO SHUYHUVR DxDGLGR GH TXH VX LQWHUpV
primordial sera el recorte de costos.
491
cin del ideal utpico, al poder asignar el dinero ahorraGRDODPHMRUDGHODHFLHQFLDHQRWURQLYHOGHOVLVWHPD

(VORTXH(UQHVW%ORFKGHQRPLQDEDprincipio esperanzaGHQLpQGRORFRPRDTXHOLPSXOVRTXH
KDH[LVWLGRDORODUJRGHODKLVWRULDSDUDODFUHDFLyQGHOD
XWRStDHQXQDVRFLHGDGQXHYD
El pensamiento utpico es til para la mejora de la
sociedad siempre que se desarrolle de forma adecuada.
Los defensores del pensamiento y de la actitud utpicos
LQGLFDQTXHODXWRStDHVXQDH[SUHVLyQGHODHVSHUDQ]D
Diseos de investigacin cuantitativos

A pesar de todas estas crticas, creemos que la MBE
es un instrumento muy til para disminuir la incertiGXPEUH\SDUDDXPHQWDUODHFLHQFLDHQ$WHQFLyQ3ULPDULD3RVHHGRViUHDVFODUDPHQWHLQX\HQWHVVREUHHO
trabajo diario:
(OVHGLPHQWRGHODLQIRUPDFLyQGLVSRQLEOHVREUHXQ
problema de salud real para poder tomar una decisin en base a la teora de la probabilidad sin traspasar ciertos lmites ticos, y
(OHVWXGLRHFRQyPLFRFRVWRHFLHQFLDGHHVWDGHcisin para que sea la mejor al menor costo factible.
Esto ltimo ha pasado a formar parte del razonamiento diagnstico-teraputico contemporneo.
Siguiendo las ideas esbozadas y popularizadas por
HO ItVLFR QRUWHDPHULFDQR 7KRPDV .KXQ SRGHPRV DUmar que en atencin primaria la dcada de los ochenWDKDVLGRGRPLQDGDFLHQWtFDPHQWHSRUHOPHQVDMHGH
$OPD$WD KDVWD TXH VXV DQRPDOtDV QHFHVLGDG GH XQD
gestin razonable del presupuesto sanitario, incluso en
ORV SDtVHV PiV ULFRV \ DPSOLD YDULDELOLGDG GHO HMHUFLFLRFOtQLFRKDQOOHYDGRDODDFHSWDFLyQGHOSDUDGLJPD
MBE.
([LVWHQ WDPELpQ DQRPDOtDV HQ HVWD ~OWLPD FRPR
KHPRV YLVWR HQ VX FUtWLFD SHUR WRGDYtD QR OD KDQ GHIHQHVWUDGRDEVROXWDPHQWHGHVXOXJDUGHSULYLOHJLR(O
WpUPLQRDQRPDOtDIXHDFXxDGRSRU.XKQSDUDUHIHULUVH
D XQ SUREOHPD TXH XQD WHRUtD FLHQWtFD HV LQFDSD] GH
UHVROYHUGHVGHVXVLVWHPDGHFRQFHSWRVVXPHWRGRORJtD
y su esquema paradigmtico.
(QXQFRQWH[WRPiVJHQHUDOVHSXHGHDUPDUTXHHO
conocimiento mdico ha transitado en el ltimo siglo de
XQSDUDGLJPDGHWHUPLQtVWLFRSRVLWLYLVWDFDXVDOPHFDQLFLVWDHWLRORJtDLQIHFFLRVDDXQSDUDGLJPDSUREDELlstico, en el que se discuten redes causales o factores de
riesgo de enfermedad.
6LDFHSWDPRVTXHDSHVDUGHVXFUtWLFDORVyFDOD
MBE ayuda a la mejor gestin del presupuesto sanitario, de la misma manera tambin conduce a la restaura-
&RPHQWDUHPRVDFRQWLQXDFLyQORVSULQFLSDOHVGLVHxRV
GHLQYHVWLJDFLyQVLHQGRGHXWLOLGDGUHSURGXFLUHOH[FHOHQWHVXPDULRJUiFRLGHDGRSRULancetPRGLFDGR
HQVXVVHULHVHSLGHPLROyJLFDVTXHUHVXPHGHXQYLVWD]RODVSULQFLSDOHVFDUDFWHUtVWLFDVGHFDGDXQR)LJXUD

Diseo caso control (retrospectivo)

Los estudios de casos y controles estn hoy por hoy
UPHPHQWH DUUDLJDGRV HQ OD LQYHVWLJDFLyQ PpGLFD \
en particular epidemiolgica, y dados su amplio uso y
HOYDORUGHVXVUHVXOWDGRV\DxDGLUtDPRVODIDFLOLGDG
GHVXUHDOL]DFLyQULYDOL]DQHQLPSRUWDQFLDFRQRWURV
GLVHxRV PiV FRPSOHMRV /D IRUPD DFWXDO GHO GLVHxR
caso-control es fcilmente reconocible en el famoso
HVWXGLRGH-DQHW/DQH&OD\SRQGHVREUHHOFiQFHU
GHPDPDTXHSDVDXVXDOPHQWHSRUVHUHOSULPHURVL
VHGHMDGHODGRHOIDPRVRDQiOLVLVGHOPLQLVWUR:KLWHhead sobre clera en Londres, coetneo del de John
6QRZ \ FULVWDOL]y HQ ORV DxRV SRVWUtPHURV D OD VHgunda guerra, que presenciaron la aparicin de cuatro
estudios sobre la relacin entre cncer de pulmn y
hbito de fumar.
8QDPLUtDGDGHFRQFHSWRVGHELHURQHQOD]DUVHDQWHV
GHTXHHOGLVHxRFDVRFRQWUROSXGLHUDFRQFHSWXDOL]DUVH
y desarrollarse, entre ellos la creacin del concepto de
FDVRHVGHFLUHQWLGDGHVSDWROyJLFDVXQtYRFDVHODJUXpamiento de series de casos, un decidido inters en la
etiologa antes que en otros aspectos de las enfermedades y la prctica de la recogida de datos sobre los anWHFHGHQWHV GH DTXHOODV 0iV VLJQLFDWLYD QR REVWDQWH
ha sido la posibilidad de comparar casos de enfermedad
con casos de no enfermedad para despistar los factores
TXHSXGLHUDQHVWDULQYROXFUDGRV7RGRVHVWRVHOHPHQWRV
UDUDYH]VHYLHURQMXQWRVHQHOVLJOR;,;\VyORHQRFDVLRQHVDQWHVGHGHVSXpVGHHVDIHFKDVHPHMRUyHQ
DSUHFLDEOHPHGLGDHOGLVHxR(OGHVDUUROORHPEULRQDULR
de esta tcnica result entonces del entretejido de estos
492
HOHPHQWRVFRQYLVWDVDXQSURSyVLWRGHQLGRHVWRHVHO
GHVHQPDVFDUDPLHQWRGHIDFWRUHVGHULHVJRSDUDGLYHUVDV
HQIHUPHGDGHVRSHUDQGRHQHOQLYHOLQGLYLGXDOHVWDEOHFHU HVWH REMHWLYR VLJQLFDED VREUH WRGR LPSODQWDU XQ
QXHYRSDUDGLJPDUHFLpQVXUJLGRSHURD~QQRFRPSOHWDmente comprendido: el de multicausalidad, en particular en las enfermedades crnicas.
(Q HO %ULWLVK 0LQLVWU\ RI +HDOWK public un
DUWtFXOR WLWXODGR 5HSRUWH DYDQ]DGR VREUH FiQFHU GH
mama: resultados concernientes a pacientes y salud pEOLFD /DQH&OD\SRQ TXH HV FLWDGR D PHQXGR
FRPR HO SULPHU WUDEDMR GH GLVHxR FDVRFRQWURO OR TXH
VHJ~QKHPRVYLVWRQRHVWDQH[DFWR6XDXWRUDHUD-Dnet Lane-Claypon, una mdica empleada por el %ULWLVK
0HGLFDO5HVHDUFK&RXQFLOH[FHOHQWHLQYHVWLJDGRUDGH
laboratorio y epidemiloga, que haba realizado antes
estudios sobre salud infantil y nutricin. El estudio de
Lane-Claypon contena elementos seminales en el moGHUQRGLVHxRFDVRFRQWURO/DDXWRUDVHOHFFLRQyFDVRVKRVSLWDOL]DGRV\FRQWUROHVFRQHQIHUPHGDGHVQR
cancerosas entre pacientes internados e internos. Si bien
las mujeres no fueron estrictamente apareadas con sus
FRQWUROHVVHUHYHODURQPX\VLPLODUHVHQFXDQWRDHGDG
\FODVHVRFLDO(VWHHVWXGLRHYLGHQFLyPiVDOWDSUHYDOHQcia de cncer de mama entre las solteras y entre las que
WXYLHURQEDMDIHUWLOLGDGPiVTXHHQODVFDVDGDVRFDVDGDV
con hijos. Entre otras cosas, introdujo una ecuacin de
regresin basada en la edad, en el casamiento y en la
duracin del mismo, que fue utilizada para describir la
fertilidad en la serie de casos y fue luego aplicada a la
VHULHGHFRQWUROHV(ODQiOLVLVVHUHQySRVWHULRUPHQWH
H[FOX\HQGRDORVFDVRVTXHKXELHVHQSUHVHQWDGRFiQFHU
de mama en la premenopausia y cuya fertilidad pudiese
por lo tanto haber sido interrumpida por la enfermedad.
Algo menos conocido que el estudio de LaneClaypon, pero en muchos aspectos similarmente
VRVWLFDGRIXHHOWUDEDMRGH/RPEDUG\'RHULQJ
sobre la etiologa del cncer en Massachusetts. Este
GRFXPHQWRSURYHHXQIXQGDPHQWRUDFLRQDOSDUDHOXVR
de controles en palabras difciles de mejorar: Sentimos
TXHFXDOTXLHUHVWXGLRVREUHORVKiELWRVGHLQGLYLGXRVFRQ
FiQFHUHVGHHVFDVRYDORUVLQXQHVWXGLRVLPLODUGHORV
LQGLYLGXRVVLQFiQFHU6DEHUTXHXQJUDQSRUFHQWDMHGH
SDFLHQWHVFRQFiQFHUWLHQHFLHUWRVKiELWRVHVGHSHTXHxR
YDORUDPHQRVTXHVHSDPRVTXpSRUFHQWDMHGHOJUXHVR
de la comunidad tiene el mismo hbito. Los autores
analizaron los casos de cncer asistidos por la Visiting
Nurse Association en Massachusetts. Se las arreglaron
SDUDTXHHOPLVPRLQYHVWLJDGRUTXHUHFRJtDORVGDWRV
de pacientes con cncer llenara un registro similar para
SDFLHQWHVVLQFiQFHUGHOPLVPRVH[R\DSUR[LPDGDPHQWH
la misma edad.... Este es uno de los primeros usos en la
OLWHUDWXUDPpGLFDGHODSDUHDPLHQWRSRUHGDG\VH[RHQXQ
estudio de caso-control, y el primero que requiere de un

PLVPRLQYHVWLJDGRUSDUDORVPLVPRVFDVRV\FRQWUROHV
(V LQWHUHVDQWH TXH YDULDV HQIHUPHUDV VH RIUHFLHURQ
para ser ellas mismas controles, una prctica que los
epidemilogos modernos no recomendaran.
2WURHVWXGLRGHFDVRFRQWUROHQ((88VREUHFiQFHU
GHSHQHIXHSXEOLFDGRDxRVGHVSXpV6FKUHN /HQRZLW](VWHHVWXGLRWDPELpQVHGLVWLQJXLySRUVX
atencin en la poblacin control. Sus autores establecieURQTXHVXREMHWLYRHUDLOXVWUDUHOXVRGHORVJUXSRV
control en el estudio estadstico.... El uso de controles
HVUXWLQDULRHQHOWUDEDMRH[SHULPHQWDO\FDGDJUXSRH[perimental es chequeado por uno o ms controles.
En el mbito de las ciencias sociales un nmero de
LQYHVWLJDFLRQHVHQVRFLRORJtD\SVLFRORJtDHQODSULPHUD PLWDG GHO VLJOR ;; HUDQ FDVRFRQWURO HQ VX GLVHxR
*UHHQZRRGVXPDUL]yGHHOORVHQVRFLRORJtD\
HQSVLFRORJtD'HXQPRGRTXHHUDH[DFWRHVWULFWDPHQWH
hablando, aunque sin duda en forma algo rimbombante,
EDXWL]y D HVWRV HVWXGLRV FRPR H[SHULPHQWRV H[SRVW
facto efecto a causa.
8Q JUDQ SDVR KDFLD OD DFHSWDFLyQ \ HO DPSOLR HPSOHR GHO GLVHxR FDVRFRQWURO HVWXYR GDGR SRU OD UHDOL]DFLyQ HQ GH HVWXGLRV TXH WUDWDURQ OD UHODFLyQ
HQWUH KiELWR GH IXPDU \ FiQFHU GH SXOPyQ GH HOORV
QRUWHDPHULFDQRV/HYLQet al:\QGHU *UDKDP
6FKUHNet al\XQRHQ*UDQ%UHWDxD'ROO
+LOOHVWH~OWLPRFRQVHJXULGDGHOPiVIDPRVR
\PXFKRPiVGHVDUUROODGRHQVXYHUVLyQGH(VWDV
FRPXQLFDFLRQHVHVWDEOHFLHURQYDULRVUDVJRVGHODIRUPD
PRGHUQD GHO GLVHxR FDVR FRQWURO \ SRU WDQWR DPHULWDQ
XQDH[SRVLFLyQFRQFLHUWRGHWDOOH
/HYLQ\FROREWXYLHURQKLVWRULDVFOtQLFDVGHLQJUHso sobre hbito tabquico rutinariamente en el Roswell
Park Memorial Institute GH 1XHYD <RUN GHVGH
enfatizando que Se ha prestado especial atencin a la
historia de tabaquismo pero sin focalizarse en ningn
grupo de condiciones de forma de eliminar el sesgo que
UHVXOWDUtDGHLGHDVSUHFRQFHELGDV/HYLQPRVWUyODSUHYDOHQFLD GHO KiELWR WDEiTXLFR WDQWR HQ FDVRV FRPR HQ
controles y la proporcin de cnceres entre fumadores
y no fumadores. Es notable el hecho de que ambos de
HVWRVHVWXGLRVWHPSUDQRVGHFDVRV\FRQWUROHV6FKUHN
et al /HYLQ et al IXHURQ HQ XQ VHQWLGR
estudios caso-control anidados \D TXH ODV HQWUHYLVWDV
sobre hbito fueron obtenidas de la poblacin entera de
la que los casos y controles se seleccionaron. El estudio
GH:\QGHU\*UDKDPYLRODOX]HQHOPLVPRQ~PHURGH
JAMATXHHOGH/HYLQGLVHxyXQLQVWUXPHQWRGHHQWUHYLVWDHVSHFtFR\ORXVyHQORVFDVRVGHDPERVVH[RVHQ
los hospitales de San Luis.
Con mucho, sin embargo, el trabajo ms conocido
VREUH HVWRV WHPDV IXH HO GH 'ROO +LOO 6H WUDWD SUR-
Busco antecedentes
493
Inicio estudio
Exposicin
presente
Casos
dao presente
Exposicin
ausente
Van desde el dao

a la exposicin
Exposicin
presente
Controles
dao ausente
Exposicin
ausente
Figura 18.6: Diseo caso control
bablemente de uno de los estudios epidemiolgicos

ms famosos y populares de todos los tiempos, a la
YH] TXH XQ PRGHOR SDUDGLJPiWLFR GH OD LQYHVWLJDFLyQ
caso-control. En su desarrollo se pidieron y recibieron
QRWLFDFLRQHV GH FDVRV GH FiQFHU SXOPyQ FRORQ HVWyPDJR \ UHFWR GH KRVSLWDOHV ORQGLQHQVHV FRQ ORV
~OWLPRVJUXSRVDFWXDQGRFRPRgrupos de contraste.
&DGDFDVRIXHHQWUHYLVWDGRSRUXQWUDEDMDGRUVRFLDODO
TXHVHLQVWUX\ySDUDHQWUHYLVWDUDXQSDFLHQWHGHOPLVPR
VH[R\HGDG\HQHOPLVPRKRVSLWDOTXHQRWXYLHVHFiQFHU &RPR HQ HO WUDEDMR GH:\QGHU \ *UDKDP
se prest atencin a la duracin del hbito, al comienzo
y la cesacin del mismo y a la cantidad de cigarrillos
IXPDGRV8QDUHHQWUHYLVWDDORVPHVHVGHXQVXEJUXpo de pacientes mostr una consistencia remarcable con
ORV GDWRV SUHYLRV 6H UHDOL]DURQ FRQWUDVWHV HQWUH FDVRV
de cncer de pulmn y controles apareados para cantidad global de cigarrillos fumados, cantidad ms fumada recientemente, cantidad ms fumada en cualquier
momento, edad de comienzo del hbito y duracin del
PLVPR 6H UHDOL]y XQ DQiOLVLV HVWUDWLFDGR SDUD WUDWDU
DGHFXDGDPHQWHODVYDULDEOHVGHFRQIXVLyQ$GLIHUHQFLD
de otros estudios del periodo, este tom en cuenta la distribucin del hbito en pacientes con cncer de pulmn
para crear ratios para cncer en fumadores londinenses,
asumiendo una distribucin que fuese similar a la de los
FRQWUROHVORTXHDUURMyULHVJRVGH\SDUD
\FLJDUULOORVGLDULRVUHVSHFWLYDPHQWH/RVDXWRUHV
concluyeron que el cigarrillo era un factor importante en
ODSURGXFFLyQGHFiQFHUGHSXOPyQ8QDQiOLVLVUHWURVSHFWLYRGHHVWRVDUWtFXORVDSDUHFLyUHFLHQWHPHQWHHQHO
American Journal of Epidemiology $UPHQLDQ 6]NOR
:\QGHU 7HUULV 7DQWR HO5R\DO &Rllege of PhysiciansHQVXUHSRUWHGHFRPRHOUS
6XUJHRQ*HQHUDOV5HSRUWSXEOLFDGRHQFRQDURQ
DPSOLDPHQWHHQHVWRVHVWXGLRVUHWURVSHFWLYRVHQVXHYDOXDFLyQGHODHYLGHQFLD(O5R\DO&ROOHJHRI3K\VLFLDQV
&RPPLWWHH FLWD HVWXGLRV UHWURVSHFWLYRV WRGRV HOORV
marcando la misma asociacin entre tabaquismo y cncer de pulmn, y el 6XUJHRQ*HQHUDOV5HSRUW, por su
SDUWHFLWDWRGRVVDOYRXQRFRQUPDQODDVRFLDFLyQ
Si bien los estudios sobre hbito tabquico y cncer
GHSXOPyQVRQYLVWRVFRPRORVLQLFLDGRUHVGHODHUDPRGHUQDGHORVGLVHxRVFDVRFRQWUROVHUtDLQMXVWRQRPHQFLRQDUHOXVRGHHVWHGLVHxRHQHOHVWXGLRGHORVGHIHFWRV
GHQDFLPLHQWRUHDOL]DGRVSRU5HFRUG\0F.HRZQ
\HQ%LUPLQJKDP&RPRORVHVWXGLRVVREUHFiQFHU HVWRV WUDEDMRV HVWXYLHURQ PRWLYDGRV SRU ORV FDPbiantes patrones de la poca, en este caso, el aumento
notorio de malformaciones congnitas como causas de
mortalidad infantil, mientras las otras causas declinaban. En el estudio de Record y McKeown sobre factores
494
de riesgo para malformaciones congnitas del sistema

QHUYLRVR SULPHUD GH PXFKDV LQYHVWLJDFLRQHV VREUH HO
WHPDSRUSDUWHGHOJUXSRGH%LUPLQJKDPHOGLVHxRHVWi
FODUDPHQWHDUWLFXODGR8WLOL]DQGRHVWDGtVWLFDVYLWDOHVGH
%LUPLQJKDPHQWUH\HVWHWUDEDMRLGHQWLFy
FDVRVFRQVHFXWLYRVGHPDOIRUPDFLRQHVFRQJpQLWDV
GHO VLVWHPD QHUYLRVR VHOHFFLRQDQGR XQ JUXSR FRQWURO
GH DSUR[LPDGDPHQWH HO PLVPR WDPDxR /RV GDWRV VREUHH[SRVLFLyQVHREWXYLHURQGHODVHVWDGtVWLFDVYLWDOHV\
GHYLVLWDVDOGRPLFLOLRGHORVSDFLHQWHV/RVFDVRV\ORV
controles se compararon en relacin a una amplia serie
GHYDULDEOHVFRPRSRUHMHPSORODVDOXGPDWHUQDGXUDQte el embarazo, la estacin del nacimiento, orden de nacimiento, e historia familiar de malformaciones congnitas. Aunque los hallazgos fueron menos impactantes
que los de los trabajos sobre tabaquismo, este estudio
WXYRHOPpULWRGHHVWLPXODUXQDPD\RULQYHVWLJDFLyQVRbre defectos del tubo neural en Birmingham.
(Q GHQLWLYD SRGUtDPRV VXPDUL]DU GLFLHQGR TXH
si bien los estudios de casos y controles fueron empULFDPHQWH HPSOHDGRV SRU 6QRZ \:KLWHKHDG HQ HO VLJOR ;,; GXUDQWH ODV LQYHVWLJDFLRQHV VREUH ODV FDXVDV
de la epidemia de clera, y fueron tambin utilizados
SRU/DQH&OD\SRQHQHQXQUHSRUWHVREUHIDFWRUHV
UHSURGXFWLYRV \ FiQFHU GH PDPD TXH VH FRQVLGHUD HO
primer estudio moderno de este tipo, no fue sino hasta
PHGLDGRVGHVLJORFXDQGRVHORLGHQWLFDFRPRXQGLVHxRHSLGHPLROyJLFRHVSHFtFRHQORVWUDEDMRVUHSRUWDGRV
SRU&RUQHOG\0DQWHO\+DHQV]HOTXLHQHVSURSRUFLRnaron las primeras bases metodolgicas y estadsticas
para su aplicacin y anlisis, probablemente en parte
GHELGRDTXHODSUHVLyQSURYRFDGDSRUHOLQWHUpVHQOD
UHODFLyQHQWUHKiELWRGHIXPDU\FiQFHUSURYH\yXQSURblema abordable por esta metodologa, siendo en este
FDVRXQDHQIHUPHGDGFUyQLFDHVSHFtFDVRVSHFKRVDGH
VHUFDXVDGDSRUODH[SRVLFLyQLQGLYLGXDOGHODUJDGDWDD
un hbito determinado, el que poda ser despistado por
OD HQWUHYLVWD LQGLYLGXDO /RV UHVXOWDGRV D OD YH] VyOLGRV \ FRQVLVWHQWHV HPDQDGRV GH HVWDV LQYHVWLJDFLRQHV
FUHDURQFRQDQ]DHQHVWDDSUR[LPDFLyQODTXHDXPHQWy
FXDQGRORVUHVXOWDGRVIXHURQFRQUPDGRVSRUHVWXGLRV
GHFRKRUWHV(QDxRVSRVWHULRUHVODPHWRGRORJtDVHUHQy PXFKR SHUR JUDQ SDUWH GH VX SRSXODULGDG SXHGH
DWULEXLUVH D HVWRV p[LWRV LQLFLDOHV HQ DVRFLDU KiELWR GH
fumar y cncer.
(O HVWXGLR FDVRFRQWURO KD FODULFDGR OD FRPSUHQsin entre asociaciones tales como el primer embarazo
HQHGDGWDUGtD\HOFiQFHUGHPDPD0DF0DKRQet al.,
GLHWLOHVWLOEHVWURO \ DGHQRFDUFLQRPD YDJLQDO GH
FpOXODVFODUDVHQPXMHUHVMyYHQHV+HUEVWet al
HVWUyJHQRV H[yJHQRV \ FiQFHU GH HQGRPHWULR =LHO \
)LQNOH6PLWKet al.FRQVXPRGHDOFRKRO\
WDEDFR\FiQFHUGHHVyIDJR7X\QVet al.LQIHF-
FLyQFUyQLFDFRQHOYLUXVGHODKHSDWLWLV%\FiQFHUGH
KtJDGR3ULQFHet al.7ULFKRSRXORVet al.
HLQIHFFLyQSRUHOYLUXVGHOSDSLORPDKXPDQR\FiQFHU
GH FXHOOR XWHULQR 0XxR] et al. D HMHPSORV GH
YtQFXORV HQWUH H[SRVLFLyQ \ HQIHUPHGDG DPSOLDPHQWH
DFHSWDGRVKR\0XFKRPiVVLJQLFDWLYRHVHOKHFKRGH
que dada la rareza de muchas de las enfermedades a inYHVWLJDU\ODUHODWLYDIDOWDGHIXHUWHVKLSyWHVLVHQHOPRmento en que dan comienzo, es sumamente improbable
que estas asociaciones pudiesen haberse despistado con
DOJXQD RWUD DSUR[LPDFLyQ PHWRGROyJLFD /RV HVWXGLRV
caso-control ms recientes han mostrado mejoras en el
GLVHxRWDOHVFRPRVHOHFFLyQ\DSDUHDPLHQWRPiVULJXroso de las poblaciones, tcnicas de recogida de datos y
RWURVTXHKDQUHDUPDGRODYDOLGH]\XWLOLGDGSURSLDVGH
HVWHGLVHxR'HIRUPDDOWHUQDWLYDHVWHWLSRGHGLVHxRHV
HVSHFLDOPHQWHDSURSLDGRSDUDODLQYHVWLJDFLyQGHUHODciones causales cuando se dispone de escasos recursos
HFRQyPLFRVSDUDODLQYHVWLJDFLyQFRPRHVHOFDVRDFtual de muchos pases de la regin.
8QHVWXGLRGHFDVRV\FRQWUROHVVXPDULDPHQWHGLFKRHVDTXHOTXHLQYROXFUDODFRPSDUDFLyQGHXQJUXSR
GH SHUVRQDV TXH VXIUHQ GH XQD HQIHUPHGDG R HYHQWR
GHVDOXGHVSHFtFRFDVRVFRQRWURJUXSRGHSHUVRQDV
TXHQRVXIUHQGHHVDHQIHUPHGDGRHYHQWRGHVDOXG
FRQWUROHV (O HVWXGLR FDVR FRQWURO SXHGH JUDFDUVH \
MDUVHPHQWDOPHQWHFRQODSUHFLVDIUDVHFRORTXLDOpor
TXpDPt"
El propsito seminal y ltimo de esa comparacin
HVLGHQWLFDUIDFWRUHVTXHSXHGDQRFXUULUHQPD\RUR
PHQRUIUHFXHQFLDHQWUHORVFDVRVTXHHQWUHORVFRQWUROHV\TXHSRGUtDQSRUORWDQWRDXPHQWDURUHGXFLUHO
ULHVJR GH OD HQIHUPHGDG R HYHQWR GH VDOXG TXH HVWi
VLHQGRLQYHVWLJDGDFRQVWLWX\pQGRVHDVtHQIDFWRUHVKDFHGRUHVGHULHVJRRIDFWRUHVSURWHFWLYRVRGHno riesgo
UHVSHFWLYDPHQWH(QHVWHVHQWLGRHQHVWHWLSRGHHVWXGLR
el desenlace es una caracterstica del paciente, en tanto
HQORVHVWXGLRVSURVSHFWLYRVHOGHVHQODFHHVXQDHQIHUmedad.
$YHFHVVHFRQVLGHUDDORVHVWXGLRVGHFDVRV\FRQWUROHV FRPR D ORV SURVSHFWLYRV R GH FRKRUWHV FRPR
longitudinales, entendindose probablemente que se
GHVDUUROODQ VREUH XQD OtQHD WHPSRUDO GHVGH HO GDxR
SUHVHQWH D OD H[SRVLFLyQ SDVDGD \ D GLIHUHQFLD GH ORV
WUDQVYHUVDOHVTXHOXHJRWUDWDUHPRV1RREVWDQWHFRPR
bien destaca Pineda, los estudios caso-control son reWURVSHFWLYRV HQ OR FRQFHSWXDO SHUR IiFWLFDPHQWH \ SRU
el hecho de analizar aqu y ahora al mismo tiempo a
los casos y los controles, deben considerarse ms bien
WUDQVYHUVDOHV3LQHGDet al.236
Los estudios de casos y controles no permiten meGLUODLQFLGHQFLDRODSUHYDOHQFLDGHXQDHQIHUPHGDGR
Cohorte imaginaria,
idealmente los
controles seran una
muestra aleatoria de
esta pero en realidad
no es as!!!
495
Poblacin: cohorte
virtual desconocida!
Van desde el dao

a la exposicin
Figura 18.7: Diseo caso-control: el problema de los controles
HYHQWR GH VDOXG HQ HVWXGLR \D TXH QR WLHQHQ XQ GHQRPLQDGRU SREODFLRQDO ORV FDVRV SURYLHQHQ GH XQD SRblacin desconocida y los controles son estimaciones
LGHDOPHQWH UHSUHVHQWDWLYDV GH HOOD VyOR SXHGHQ HVWLPDUHO25HQYHUGDGXQDSVHXGRWDVD(OREMHWLYRGH
un estudio de casos y controles es establecer si un factor
GH ULHVJR HVWi DVRFLDGR FRQ XQD HQIHUPHGDG R HYHQWR
RHYHQWXDOPHQWHHVWLPDUVLXQIDFWRUHVSURWHFWLYRUHVSHFWRGHOGHVDUUROORGHODHQIHUPHGDGRHYHQWRSHUR
recurdese, si bien lo repetiremos a menudo, que asociacin no implica asociacin causal.
/DPHGLGDGHODDVRFLDFLyQVHUiHO25odds ratio;
UD]yQGHORVSURGXFWRVFUX]DGRVUD]yQGHYHQWDMDVUD]yQGHPRPLRVSDUDORVPHMLFDQRVXQDDSUR[LPDFLyQ
DOULHVJRUHODWLYR(O25PLGHFXiQWRPD\RUHVHOULHVJR
GHHQIHUPDURGHWHQHUXQHYHQWRGHVDOXGHQORVLQGLYLGXRV H[SXHVWRV DO ULHVJR HVWXGLDGR TXH HQ ORV QR
H[SXHVWRVRHYHQWXDOPHQWHFXiQWRPHQRUHVHOULHVJR
HQORVVRPHWLGRVDXQIDFWRUSURWHFWLYR3RUHMHPSORHQ
un estudio de hbito de fumar y cncer de pulmn, un
25GHVLJQLFDTXHHOULHVJRGHFiQFHUGHSXOPyQHV
YHFHVPD\RUHQORVIXPDGRUHVTXHHQORVQRIXPDdores. En su forma ms simple, el OR es el resultado de
ODGLYLVLyQGHOoddsGHH[SRVLFLyQHQORVFDVRVQ~PHUR
GHFDVRVH[SXHVWRVGLYLGLGRSRUHOQ~PHURGHFDVRVQR
H[SXHVWRVSRUHOoddsGHH[SRVLFLyQHQORVFRQWUROHV
(OHOHPHQWRVHPLQDOHQHOGLVHxRFDVRFRQWUROHVOD
comparacin para discernir diferencias de inters o imSRUWDQFLD (Q WpUPLQRV ORVyFRV HVWR HVWi H[SUHVDGR
en el segundo canon de John Stuart Mill el mtodo de

la diferencia, que establece que: ...en una instancia
HQODFXDORFXUUHXQIHQyPHQREDMRLQYHVWLJDFLyQ\HQ
una en la que no ocurre, si tienen todos los elementos
HQFRP~QVDOYRXQR\HVHRFXUUHVyORHQHOSULPHUFDVR
HVWDFLUFXQVWDQFLDHQODFXDOGLHUHQHVHOHIHFWRRFDXVDRSDUWHQHFHVDULDGHODFDXVDGHOIHQyPHQR0LOO
(QXQHVWXGLRFDVRFRQWUROODLQVWDQFLDHQODTXH
el fenmeno en estudio ocurre es el caso, y la instancia
en la que no ocurre es el control.
'HVGH HO SXQWR GH YLVWD PHWRGROyJLFR UHFXpUGHVH
TXHHOPpWRGRLGyQHRSDUDFRPSDUDUVLJQLFDWLYLGDGGH
GLIHUHQFLDVSURSRUFLRQHVHVODSUXHEDGHFKLXQR
de los usos preferentes de la misma.
(QEUHYHDQDOL]DVLKD\GLIHUHQFLDHQWUHODSURSRUcin de pacientes con un determinado desenlace, habiGDFXHQWDGHODSUHVHQFLDGHXQIDFWRUGHH[SRVLFLyQHQ
relacin a la proporcin de pacientes sin el desenlace,
con el mismo factor de riesgo. Es el paradigma de las
llamadas pruebas no paramtricas en bioestadstica
\D TXH QR SUHVXSRQH OD H[LVWHQFLD GH QLQJ~Q WLSR GH
GLVWULEXFLyQ HQ ORV GDWRV FRPR Vt KDFHQ HQ FDPELR
ANOVA, la regresin y otras tcnicas de anlisis de
PHGLDV
6HSUHVHQWDPHWRGROyJLFD\YLVXDOPHQWHFRPRXQD
WDEOD GH FRQWLQJHQFLD OODPDGD DVt SRUTXH ORV YDORUHV
que aparecen en cada posicin son contingentes con los
YDORUHVGHORVPiUJHQHVGH[RWDEODGHFKL
DESENLACE
NO
CASOS
TR+
TR80
CONTROLES
SEM
TR
76/280=
27%
204
200
280
DESENLACE
CALCULE LOS TOTALES MARGINALES Y LAS PROPORCIONES
SEM
TR
TR+
TR-
NO
22
(27%)
54
(27%)
58
80
200
CONTROLES
DESENLACE
CASOS
En un conocido ejercicio docente se comenta que en

RFWXEUHGHVHQRWLFyDO'HSDUWDPHQWRGH6DOXG
\$PELHQWHGH1XHYR0p[LFRGHODH[LVWHQFLDGHWUHV
SDFLHQWHVFRQHRVLQROLDSHULIpULFDLPSRUWDQWH\PLDOJLDVVHYHUDVWRGRVHOORVKDEtDQHVWDGRWRPDQGRSUHSDUDGRVRUDOHVGH/WULSWRIDQR/7TXHHVXQDPLQRiFLGR
esencial normalmente ingerido como componente de
las protenas de la dieta. Los preparados manufactuUDGRV VH KDQ XWLOL]DGR GXUDQWH PXFKRV DxRV SDUD XQD
serie de entidades y con unas indicaciones amplias y
YDJDVSHMFRPRVXSOHPHQWRQXWULWLYRRSDUDWUDVWRUQRV FRPR LQVRPQLR DQVLHGDG \ RWURV$ SHVDU GH VX
XVRIUHFXHQWHHO/7HVWDEDFODVLFDGRFRPRXQVXSOHmento alimenticio y, como tal, no estaba regulado por la
Food and Drug Administration)'$$SHVDUGHXQD
H[WHQVDHYDOXDFLyQFOtQLFD\GHODERUDWRULRODHQIHUPHdad de estos pacientes no encajaba con ninguna entidad
GLDJQyVWLFDFRQRFLGD\VHODOODPyVtQGURPHHRVLQROLD
PLDOJLD6(0(ODQXQFLRS~EOLFRFRQGXMRUiSLGDPHQWHDODQRWLFDFLyQGHFDVRVVLPLODUHVHQRWURVHVWDGRV
6H LQLFLy XQD E~VTXHGD DFWLYD GH FDVRV \ HO &'& IXH
LQYLWDGRDSDUWLFLSDUHQODLQYHVWLJDFLyQ6HGHWHFWDURQ
FDVRVGHOQXHYRVtQGURPH\VHORJUyFRQVHJXLUXQRV
FRQWUROHVFRPRVHYHHQODWDEODVLJXLHQWH
QRHVDVt$OWHQHUFDVRV\FRQWUROHVHQHOFDVR
GHTXHQRH[LVWLHUDUHODFLyQODPLVPDSURSRUFLyQGHFDsos y controles tendran que haber ingerido triptofano.
La mejor estimacin de la proporcin de consumidores
de triptofano se basa en los totales marginales, y es igual
D (QWRQFHVHOQ~PHURGHSDFLHQWHVFRQ
EMS que ingirieron triptofano, dentro de la hiptesis
QXODGHQRUHODFLyQHVLJXDOD[ \
HO Q~PHUR GH FRQWUROHV HV [ 'H
forma similar, la cantidad de casos que no consumieURQWULSWRIDQRHV[ \HOQ~PHURGH
FRQWUROHVTXHQRFRQVXPLHURQHV(QFRQFOXVLyQ
VLQRH[LVWLHUDUHODFLyQREWHQGUtDPRVODWDEODVLJXLHQWH
EXPOSICIN
$QDOL]DVLKD\RQRUHODFLyQHQWUHODVYDULDEOHVHVtableciendo el punto en que ambas proporciones son esWDGtVWLFDPHQWHVLJQLFDWLYDVHQIXQFLyQGHODPDJQLWXG

GH ODV YDULDEOHV REVHUYDGDV \ HVSHUDGDV VL H[LVWLHUD R
QRDVRFLDFLyQH[SUHVDSRUDVtGHFLUODKLSyWHVLVQXOD
RODDOWHUQDWLYDHQIXQFLyQGHODVODV\FROXPQDVGHOD
WDEOD
EXPOSICIN
496
76/280=
27%
204
280
ASPECTO DE NO HABER RELACIN (HO VERDADERA).
EXPOSICIN
MISMA PROPORCIN DE INGESTIN DE TR
TR
SEM
S
ENTRE SANOS Y ENFERMOS
NO
TR+
76
TR-
204
80
200
280
HO= no hay vinculacin entre las y columnas
$WUDYpVGHORVGDWRVVHJ~QOXFHQHQODVWDEODVDQH[DVLQWHQWDPRVGHPRVWUDUVLH[LVWHRQRUHODFLyQHQWUH
el uso de triptofano y EMS. Como se suele hacer, el
SXQWRGHLQLFLRHVHVWDEOHFHUODKLSyWHVLVQXODR+QR
H[LVWHUHODFLyQ\OXHJRLQWHQWDUUHIXWDUOD/DSUHJXQWD
HVFyPRVHUtDODWDEOD[VLQRH[LVWLHUDUHODFLyQ"
8QDUHVSXHVWDUiSLGDLQWXLWLYD\HUUyQHDVHUtDGHFLUTXH
ODVSHUVRQDVHVWDUtDQGLYLGLGDVHTXLWDWLYDPHQWHHQ
ODVFHOGDVHVGHFLUSHUVRQDVHQFDGDXQD3HURHVWR
/DPHGLGDHQODTXHORVYDORUHVREVHUYDGRVGLHUHQ
de los esperados es una medida de la asociacin.
(QHIHFWRORVFDVRVREVHUYDGRVGHSDFLHQWHVFRQHO
)5TXHSUHVHQWDURQHOGHVHQODFHFRPRVHYHHQODWDEODVLJXLHQWHOOHJDQDXQORTXHDUURMDVHJ~Q
ODWDEODGHFKL\HOSURJUDPDHVWDGtVWLFRDGHFXDGRXQ
YDORUGHFKLGH\XQDSGHFRQORTXHTXHUHPRV VLJQLFDU TXH OD SUREDELOLGDG GH HQFRQWUDU HVWH
KDOOD]JRVRORSRUD]DUVLQRKXELHVHUHODFLyQHQWUHODV
\FROXPQDVVLODV\FROXPQDV)5RH[SRVLFLyQ\GHVHQODFHIXHVHQLQGHSHQGLHQWHVGLJDPRVHVPHQRVGH
HQRHQSRUORPLVPRQRSXHGHDFHSWDUVHOD
+GHQXOLGDG\GHEHDFHSWDUVHOD+DOWHUQDWLYDHVWRHV
TXHODSUHVHQFLDGHO)5WULSWRIDQRHVWiVRFLDGDDOGHVenlace SEM.
GHI 2. COMPARACIN DE PROPORCIONES (SEM Y TR)
SEM
TR+
TR-
CASOS
EXPOSICIN
TR
NO
42
(52%)
34
(17%)
38
166
80
200
CONTROLES
DESENLACE
497
/DGHWHFFLyQGHORVFDVRVVHUiLQGHSHQGLHQWHGHOD
KLVWRULDGHH[SRVLFLyQ"
Denicin y Seleccin de los Controles
76/280=
27%
204
280
QU MUESTRA LA TABLA EN REALIDAD?
Planeamiento y conduccin del estudio

Planeamiento. Cuestiones centrales
a tener en cuenta
&XiOHVHOSURSyVLWRGHODLQYHVWLJDFLyQ"H[SORUDWRULRRDQDOtWLFR"
&XiOHVVRQODVSULQFLSDOHVKLSyWHVLVGHODLQYHVWLJDFLyQ"HVWiQH[SUHVDGDVFRQFODULGDGGHWDOIRUPD
TXHSXHGDQVHUWHVWHDGDVFRQWUDVWDGDVYHULFDGDV
UHIXWDGDV"
/DHQIHUPHGDGRHYHQWRGHVDOXGFDVRV\VXVYDULDEOHVGHH[SRVLFLyQDOULHVJRTXHVHUiQLQYHVWLJDGDV IXHURQ GHQLGDV FODUDPHQWH" OD H[SRVLFLyQ
IXHGHQLGDGHDFXHUGRFRQODHGDGHQTXHVHLQLFLy
la duracin de la misma y el tiempo transcurrido
GHVGHVXLQWHUUXSFLyQ"
)XHFRQVLGHUDGDODH[LVWHQFLDGHSRVLEOHVYDULDEOHV
GHFRQIXVLyQ"
Denicin y Seleccin de los Casos

Denicin
1. A qu denominaremos caso"
/DGHQLFLyQHVSUHFLVD"/DGHQLFLyQ\FDUDFWHUL]DFLyQGHOFDVRHVXQSXQWRGHLQH[LyQQRREVWDQWH
DYHFHVHVWiVXMHWDDYDLYHQHVQRVLHPSUHWpFQLFRV
Por ejemplo, en la epidemia de Gripe A en ArgenWLQD HQ HO 0LQLVWHULR GH 6DOXG GH OD 1DFLyQ
FDPELyPiVGHXQDYH]ODFDUDFWHUL]DFLyQGHOFDVR
&XiOHVFULWHULRVGHLQFOXVLyQ\GHH[FOXVLyQVHUiQ
DGRSWDGRV"
6HUiQLQFOXLGRVFDVRVLQFLGHQWHVRSUHYDOHQWHV"
Seleccin
6HUiQ LQFOXLGRV WRGRV ORV FDVRV SURYHQLHQWHV GH
XQDGHWHUPLQDGDSREODFLyQ"
Si no es as, considere los posibles efectos de:
DVREUHYLYLHQWHV
EUHIHULGRV
FUHFKD]DGRV
&yPRVHUiQLGHQWLFDGRVORVFDVRV"
Denicin
$O GHQLU OD SREODFLyQ FRQWURO HV LPSRUWDQWH SHQVDU
que todo estudio de casos-controles tiene trazada una
cohorte imaginaria nica, y que idealmente los controles representaran una muestra aleatoria de esta
cohorte GH GRQGH YLHQHQ ORV FDVRV /RV FRQWUROHV
constituiran una muestra de la poblacin general o,
si es un estudio hospitalario, sera una muestra de los
SDFLHQWHVTXHQRVXIUHQODHQIHUPHGDGLQYHVWLJDGDR
tambin, una muestra de pacientes cuyas enfermedaGHVQRHVWiQDVRFLDGDVFRQHOORVIDFWRUHVGHH[SRVLFLyQ HVWXGLDGRV$ YHFHV SDULHQWHV R DPLJRV GH ORV
casos son utilizados como controles. Los controles,
por ende, deberan tanto estar libres de la enfermedad
R FRQGLFLyQ HVWXGLDGD FRPR VHU UHSUHVHQWDWLYRV GH
DTXHOORVLQGLYLGXRVTXHKXELHVHQVLGRFDVRVGHKDEHU
tenido la enfermedad o condicin; en pocas palabras,
ORVFRQWUROHVVHUtDQUHSUHVHQWDWLYRVGHODSREODFLyQHQ
ULHVJRGHFRQYHUWLUVHHQFDVRVRHQRWURVWpUPLQRVVHUtDQFDVRVGHWHQHUODHQIHUPHGDGSRUHMHPSORVLVH
HVWiLQYHVWLJDQGRHOULHVJRGHSDGHFHUFiQFHUSRUXVR
GHFRQWUDFHSWLYRVORVFRQWUROHVQRSRGUtDQVHUPXMHUHV
SRVPHQRSiXVLFDV
6DOYRHQORVHVWXGLRVFDVRFRQWURODQLGDGRVYpDVH
luego)HQORVTXHWDQWRFDVRVFRPRFRQWUROHVSURYLHQHQ
del mismo lote, suele ser caro, difcil y laborioso obtener una muestra aleatoria de la poblacin de captura.
Debera contarse con una lista de todas las familias y
sujetos elegibles y aun en este caso es posible que los
sujetos totalmente sanos tiendan a no participar, lo que
constituira una importante fuente de sesgo de selecFLyQ(VIXQGDPHQWDOGHQLUTXLpQVHUiLQFOXLGRRH[FOXLGR\SRUTXp/RVFULWHULRVGHH[FOXVLyQVRQORV
PLVPRVTXHSDUDORVFDVRV"ORVFRQWUROHVQRGHEHQVHU
LQXHQFLDGRVSRVLWLYDRQHJDWLYDPHQWHSRUODH[SRVLFLyQLQYHVWLJDGDQLWDPSRFRODHOHJLELOLGDGGHOFRQWURO
GHEHGHSHQGHUHQQLQJ~QVHQWLGRGHOLQYHVWLJDGRU$VLmismo debe indicarse si los controles sern apareados
FRQORVFDVRVVHDSDUHDSRUXQIDFWRUVLHVWHHVWXYLHUD
DVRFLDGRDODHQIHUPHGDG\DOIDFWRUGHH[SRVLFLyQHVtudiado; en la prctica es usual aparear solo por edad,
VH[R\UD]D
No por nada suele decirse que la seleccin de controles es una de las tareas ms arduas en la arquitectura
GHORVGLVHxRVGHLQYHVWLJDFLyQ
Algunos ejemplos de muestra: supngase que se
estn seleccionando casos de pacientes con infarto de
PLRFDUGLRGHOVHUYLFLRGHFDUGLRORJtDGHXQLPSRUWDQ-
498
te hospital municipal, y se eligen como controles a paFLHQWHVVLQLQIDUWRGHULYDGRVSRUODJXDUGLDGHOPLVPR

nosocomio. El sesgo est dado por el hecho de que el
VHUYLFLR GH FDUGLRORJtD VXHOH VHU FHQWUR GH GHULYDFLyQ
\SRUWDQWRVXLJQRWDEDVHSREODFLRQDOSUREDEOHPHQWH
HVWp UHSUHVHQWDGD SRU OD SREODFLyQ GH WRGD OD FLXGDG
en tanto el departamento de urgencias atiende slo a la
poblacin del rea de responsabilidad o programtica
GHOKRVSLWDOGHQLGDSRUODVLVyFURQDVGHO6$0(3RU
lo tanto, en este ejemplo o bien los controles se seleccioQDQGHWRGRHOiPELWRPXQLFLSDORVHH[FOX\HQORVFDVRV
FRQLQIDUWRGHULYDGRVGHPiVDOOiGHORVOtPLWHVGHOiUHD
de responsabilidad del hospital.
Considrese como segundo ejemplo un estudio en
HO TXH ORV LQYHVWLJDGRUHV HVWXYLHVHQ WUDWDQGR GH GHVpistar el efecto de la ingesta de alcohol y el hbito de
fumar sobre el desarrollo de cncer pancretico. En un
hospital gastroenterolgico seleccionan casos de cncer de pncreas y controles que son pacientes atendidos
por el mismo mdico, internados en el mismo hospital
SRUFRQGLFLRQHVGLIHUHQWHVGHFiQFHU/RVLQYHVWLJDGRUHV KDOODQ TXH HIHFWLYDPHQWH ORV FDVRV WXYLHURQ PiV
H[SRVLFLyQDODOFRKRO\WDEDFR(OVHVJRHVWiGDGRSRU
el hecho de que muchos controles deben haber tenido
enfermedades tales que contraindicasen la ingesta de
alcohol o el hbito de fumar, como por ejemplo lcera
GXRGHQDOJDVWULWLVHWF&LWDGRSRU'DZVRQ6DXQGHUV
\7UDSS
8Q WHUFHU HMHPSOR HVWi GDGR SRU ORV FRQWUROHV XWLlizados en el estudio de cncer y hormonas esteroideas
TXH WUDWy GH HYDOXDU HO ULHVJR GH GHVDUUROOR GH FiQFHU
GH PDPD HQGRPHWULR \ RYDULR HQ SDFLHQWHV TXH WRPDEDQ DQWLFRQFHSWLYRV RUDOHV /RV FDVRV IXHURQ WRGRV ORV
LQFLGHQWHVHQWUHPXMHUHVGHDDxRVUHVLGHQWHVHQ
RFKRHVWDGRVGH((88GXUDQWHHOSHUtRGRHQHVWXGLR\
los controles fueron elegidos de una muestra al azar, de
hogares a los que se llam por telfono, seleccionando
PXMHUHVGHODPLVPDHGDGTXHORVFDVRV(OVHVJRREYLR
es que slo se seleccion a una base poblacional que tena
WHOpIRQR\SUREDEOHPHQWHGHPHMRUQLYHOVRFLRHFRQyPLFR
que al menos muchos casos, y por tanto es un sesgo de seOHFFLyQ\DTXHODVPXMHUHVFRQRVLQWHOpIRQRTXL]iGLHUDQHQRWURVDVSHFWRVHVWRVVtYLQFXODGRVDODH[SRVLFLyQ
de inters. Recurdese que muchas asociaciones reporWDGDVHQHVWXGLRVWLHQGHQDVHUH[SRVLFLRQHVYLQFXODGDV
DYDULDEOHVVRFLRHFRQyPLFDV\FRPSRUWDPHQWDOHVTXHVH
relacionan ellas mismas a una mirada de enfermedades.
&LWDGRSRU6DQWRV6LOYD206
Conduccin del estudio

&yPRVHUiUHFROHFWDGDODLQIRUPDFLyQ"
3RUXQFXHVWLRQDULR"(QHVWHFDVRHOFXHVWLRQD-
Est asociada causalmente

o no a la exposicin.
No es una variable
intermediaria en el
camino causal.
La variable
confusora se asocia
causalmente al
desenlace.
Figura 18.8: Esquema general de confusin. Tomado de Szklo y Nieto, 2003
ULRVHUiDGPLQLVWUDGRSRUXQHQWUHYLVWDGRURVHUi
DXWRDGPLQLVWUDGR"FRQVLGHUDUSRUHMHPSORODV
GLFXOWDGHVLPSXHVWDVSRUODVGHVLJXDOGDGHVVRFLRFXOWXUDOHV
$WUDYpVGHDUFKLYRVPpGLFRV"
6HUiQHFHVDULRHOXVRGHSURFHGLPLHQWRVPpGLFRV
LQYDVLYRV"(QHVWHFDVRVHUtDQHVWRVDFHSWDEOHV\
MXVWLFDEOHVpWLFDPHQWH"
Problemas en la medicin de la exposicin

Tendenciosidad (bias) del observador
,GHDOPHQWHHOLQYHVWLJDGRUHQWUHYLVWDGRUQRGHEHra tener conocimiento de la hiptesis a ser testeada,
aunque en la prctica esto es muy difcil.
/D LQIRUPDFLyQ GHEHUi VHU REWHQLGD GH OD PDQHUD
PiVREMHWLYD\QHXWUDSRVLEOH
/RVFXHVWLRQDULRV\SURFHGLPLHQWRVHPSOHDGRVGHbern ser patronizados. El mismo cuestionario y/o
procedimiento deber ser utilizado para casos y controles.
Tendenciosidad (bias) del entrevistado

1. Ni los casos, ni los controles, debern tener conocimiento de las hiptesis que estn siendo testeadas.
$PERVFDVRV\FRQWUROHVGHEHUiQWHQHUORVPLVPRV LQFHQWLYRV SDUD UHFRUGDU HYHQWRV SDVDGRV
Suele ocurrir, sin embargo, que los casos recuerGDQPHMRUFLHUWDVH[SRVLFLRQHVTXHORVFRQWUROHV
MXVWDPHQWH VH KDOODQ sensibilizados ya que de
hecho han enfermado, en tanto que el control no
WLHQH PRWLYRV SDUWLFXODUHV SDUD UHFRUGDU H[SRVLFLRQHVTXHQROOHYDURQDQDGD(VWRVXHOHGHQRminarse recall bias y es una fuente importante de
VHVJRLQIRUPDWLYR
499
1RHVSRVLEOHHVWLPDUODLQFLGHQFLDGHODVHQIHUPHGDGHVRHYHQWRVGHVDOXGHVWXGLDGRV
Casos y Controles dentro de una cohorte.

Casos y Controles anidados
Ventajas de los estudios de casos y controles

6RQUHODWLYDPHQWHEDUDWRV\UiSLGRVGDQLQIRUPDcin mucho ms rpidamente que otro tipo de diVHxRV
3HUPLWHQODLQYHVWLJDFLyQVLPXOWiQHDGHXQDPD\RU
GLYHUVLGDGGHIDFWRUHVGHULHVJR
6RQ~WLOHVSDUDHOHVWXGLRGHHQIHUPHGDGHVRHYHQtos de salud raros o inusuales.
7RPDQGR HQ FXHQWD TXH HO WDPDxR GH OD PXHVWUD
es menor que en los estudios de cohorte, se pueden
XWLOL]DUH[iPHQHVRWHVWVFDURVRODERULRVRV
Desventajas de los estudios de casos y controles

3RVLELOLGDG GH VHVJR R HUURU ELDV HQ OD VHOHFcin de casos y controles o en la medicin de la
H[SRVLFLyQ 'DYLG 6DFNHWW FRPHQWDED TXH VyOR
conoca a media docena de personas capaces de
OOHYDUDGHODQWHDGHFXDGDPHQWHXQHVWXGLRGHHVWDV
caractersticas como para creer las conclusiones.
Justamente la rapidez en la realizacin y su apaUHQWHVLPSOLFLGDGGDQSLHDPXFKRVLQYHVWLJDGRUHV
QRYHOHVDVXPHUJLUVHHQHVWRVGLVHxRVFRQFRQVHFXHQFLDVDYHFHVIXQHVWDV
,PSRVLELOLGDGGHHVWDEOHFHUXQDVHFXHQFLDRWHPSRUDOLGDGGHHYHQWRV&RPRFRPHQWDPRVDQWHVOD
DVRFLDFLyQ REVHUYDGD HQWUH FRQVXPR GH EHELGDV
dietticas y obesidad, se debe a que estas engorGDQRDTXHORVREHVRVODVFRQVXPHQ"ODHFKD
temporal es indeterminable. Cabe mencionar en
HVWH SXQWR TXH HQ WRGR FDVR HO GLVHxR SURVSHFWLYR QR HV XQ UHDVHJXUR DXWRPiWLFR FRQWUD HVWH
WLSRGHSUREOHPD,PDJLQD6LOYD$\FDJXHUYpDVH
Silva Aycaguer. Cultura Estadstica e Imaginacin
&LHQWtFDHQHO&DPSRGHOD6DOXGMadrid: Daz
de Santos, 1997) el ejemplo de un estudio en el
TXH VH VHJXtD D LQGLYLGXRV VXSXHVWDPHQte sanos aunque portadores de factores de riesgo
FDUGLRYDVFXODU HVSHFtFDPHQWH SDUD LQIDUWR GH
PLRFDUGLR SHUVRQDOLGDG $ HVWUpV HWF GLVWLQJXLGRVFRQFODULGDGHQWUHHOORVSRUTXHHUDQ
VHGHQWDULRV \ QR$O Q GHO HVWXGLR KXER
LQIDUWRVHQHOJUXSRVHGHQWDULR\VRORHQHO
QR VHGHQWDULR HVWR HV XQ 55 GH S (Q
este caso no es posible descartar que los sedentarios hubiesen adoptado, justamente tal estilo de
YLGD SRU WHQHU VtQWRPDV LQFLSLHQWHV GH SDWRORJtD
LVTXpPLFD TXH SUHJXUDEDQ HO LQIDUWR TXH ORV
autolimitaba.
8QDVLWXDFLyQLGHDO\PX\HFD]SDUDHOGLVHxRGHXQ
estudio de casos y controles es aquella en que el estudio est incluido dentro de una cohorte que est siendo
seguida. Los casos seran los incidentes durante el peUtRGRGHREVHUYDFLyQGHODFRKRUWH\ORVFRQWUROHVVHran seleccionados de forma aleatoria entre los restantes
PLHPEURVGHODFRKRUWH8QDJUDQYHQWDMDGHHVWHGLVHxR
HVSHUPLWLUTXHODREWHQFLyQGHGDWRVUHOHYDQWHVSDUDOD
LQYHVWLJDFLyQ GH OD KLSyWHVLV HVWXGLDGD VHD KHFKD VROR
SDUDORVFDVRV\FRQWUROHV\QRSDUDWRGDODFRKRUWHUHduciendo sustancialmente el costo del estudio, el trabajo
\HOYROXPHQGHGDWRVSDUDDQDOL]DU
Interludio: Confusin
Confusin es la distorsin de una relacin entre enferPHGDG\H[SRVLFLyQFUHDGDSRUODDVRFLDFLyQGHRWURV
factores que estn siendo estudiados, llamados factores
GHFRQIXVLyQ8QHMHPSORFOiVLFRGHFRQIXVLyQHVODUHODFLyQTXHH[LVWLUtDHQWUHHOKHFKRGHOOHYDUIyVIRURV\
padecer cncer de pulmn; suele mencionarse ya que es
facilmente intuible la asociacin falaz. Como mnimo,
el confusor:
'HEHHVWDUDVRFLDGRDOIDFWRUGHHVWXGLR\DOD
YDULDEOHGHUHVSXHVWD
6L QR H[LVWH GLFKD DVRFLDFLyQ QR VH SURGXFLUi
un fenmeno de confusin. Considrese el siguiente
HMHPSORVHDXQHVWXGLRHQHOTXHVHHYDO~DODDVRciacin entre el ejercicio fsico y el infarto agudo de
PLRFDUGLR ,$0 SDUWLHQGR GH OD KLSyWHVLV GH TXH
a ms ejercicio fsico, menor es el riesgo de sufrir
XQ,$08QDYDULDEOHTXHSRGUtDHMHUFHUFRPRIDFtor de confusin sera la edad. Por un lado, es ms
SUREDEOHTXHORVPiVMyYHQHVVHDQORVTXHUHDOLFHQ
PiV HMHUFLFLR UHODFLyQ HQWUH HO SRWHQFLDO IDFWRU GH
FRQIXVLyQ\ODYDULDEOHGHHVWXGLR\SRURWURTXH
ORVPiVMyYHQHVWHQJDQDGHPiVXQULHVJRPHQRUGH
GHVDUUROODUXQ,$0UHODFLyQHQWUHHOSRWHQFLDOIDFWRU GH FRQIXVLyQ \ OD HQIHUPHGDG 6L VH FXPSOHQ
estas condiciones, la edad seria un factor de conIXVLyQ TXH WHQGHUtD D VREUHVWLPDU HO HIHFWR LQYHUVR
SURWHFWRUGHOHMHUFLFLRItVLFRVREUHHO,$0$KRUD
los sujetos que realizan ejercicio y los que no quiz
diferirn en el consumo de agua, pero hasta el momento no se ha demostrado que la ingestin de agua
este relacionada con el riesgo de padecer un IAM.
500
As pues, el consumo de agua no puede considerarse

un factor de confusin de la asociacin entre el ejercicio fsico y la enfermedad.
Control de factores de confusin

en estudios de Casos y Controles
Tipos de asociacin
1RHVQHFHVDULRTXHODUHODFLyQFRQODYDULDEOH
de respuesta sea causal.
8Q IDFWRU GH FRQIXVLyQ GHEH VHU SUHGLFWLYR GH OD
UHVSXHVWD HV GHFLU HVWDU DVRFLDGR FRQ HOOD SHUR HVWD
asociacin no tiene que ser necesariamente causal. De
hecho, la mayora de factores de confusin no son causa
de la respuesta, sino simplemente marcadores que estn
FRUUHODFLRQDGRV FRQ HO YHUGDGHUR DJHQWH FDXVDO (Q HO
ejemplo anterior sobre el riesgo de IAM en funcin del
VH[R HVWH QR HV OD YHUGDGHUD FDXVD VLQR TXH VLPSOHPHQWHH[SUHVDGLIHUHQFLDVELROyJLFDVTXHSRGUtDQVHUOD
FDXVDGHODHQIHUPHGDG/DHGDG\HOVH[RVRQHMHPSORV
FODURVGHYDULDEOHVTXHHVWiQDVRFLDGDVFRQPXOWLWXGGH
enfermedades, pero que no son su causa directa y, a su
YH]HVWiQUHODFLRQDGDVFRQPXFKRVIDFWRUHV
'HEHVHUXQIDFWRUSUHGLFWLYRGHODUHVSXHVWD
independientemente del factor de estudio.
'HEH H[LVWLU XQD DVRFLDFLyQ HQWUH HO IDFWRU GH
confusin y la respuesta tambin en los sujetos
QR H[SXHVWRV DO IDFWRU GH HVWXGLR (Q HO HMHPSOR
GHOLQIDUWRVLHOHMHUFLFLRItVLFRHVWiLQYHUVDPHQWH
relacionado con la probabilidad de desarrollar un
IAM, el consumo de agua tambin lo estar, ya que
los que realizan ms ejercicio beben ms agua. Sin
embargo, como ya se ha comentado, el consumo
de agua no se ha asociado a la enfermedad en los
VXMHWRVTXHQRUHDOL]DQHMHUFLFLRItVLFRQRH[SXHVWRV\SRUWDQWRQRSXHGHFRQIXQGLUODDVRFLDFLyQ
entre el ejercicio fsico y la enfermedad. Esta siWXDFLyQHVPX\GLVWLQWDDODGHODHGDGHOVH[RRHO
consumo de tabaco, que siguen siendo un factor de
riesgo independiente entre los sujetos que realizan
ejercicio fsico.
* No debe ser un paso intermedio en la cadena
causal.
El factor de confusin no puede ser un mero paso
intermedio en la cadena causal. Esta distincin no es
siempre clara y requiere conocimientos sobre los mecanismos causales de la respuesta.
De las consideraciones precedentes se desprende
TXHODLGHQWLFDFLyQGHODVYDULDEOHVTXHSXHGHQVHUSRtenciales factores de confusin es, a menudo, difcil. El
conocimiento terico sobre los mecanismos causales de
ODUHVSXHVWD\ODUHYLVLyQGHHVWXGLRVTXHKDQDERUGDGR
XQ REMHWLYR VLPLODU VHUiQ GH JUDQ D\XGD SDUD FRQRFHU
TXp YDULDEOHV SXHGHQ VHU SRWHQFLDOHV IDFWRUHV GH FRQfusin.
La mayora de los estudios epidemiolgicos trata de

testear hiptesis relacionadas a la asociacin entre un
IDFWRU GH ULHVJR \ XQD HQIHUPHGDG R HYHQWR GH VDOXG
particular. Pero el hallazgo de una asociacin entre el
IDFWRU GH ULHVJR \ OD HQIHUPHGDG R HYHQWR HVWXGLDGR
puede deberse a cinco razones diferentes:
1. Azar:XQDDVRFLDFLyQSXHGHVHUREVHUYDGDVLPSOHPHQWHSRUHOD]DUHVGHFLUGHELGRDXQDYDULDFLyQ
DOHDWRULD8QJUDQHVIXHU]RSRUSDUWHGHODWHRUtDHVWDGtVWLFDVHGHVWLQyDLGHQWLFDU\FXDQWLFDUHOSDpel del azar. La probabilidad de que una asociacin
VHGHEDDOD]DUVHH[SUHVDSRUORVYDORUHVGHpSRU
HMHPSORFXDQGRVHQRWDSTXLHUHGHFLUTXHOD
chance de que el resultado obtenido pueda deberse
DOD]DUHVPHQRUGHO
2. Sesgo o Error (bias):XQGLVHxRLQDGHFXDGRHQXQ
estudio de casos y controles puede resultar en un
sesgo de seleccin o de informacin. Por ejemplo,
DODSOLFDUXQFXHVWLRQDULRHOHQWUHYLVWDGRUSUHJXQWDD
ORVFDVRV8GWRPyPHGLFDPHQWRVGXUDQWHVXHPEDUD]RRQRORVWRPy"\DORVFRQWUROHV8GQR
tom ningn remedio durante su embarazo, no es
YHUGDG"$VtODUHFROHFFLyQGHODLQIRUPDFLyQVHUi
sesgada, induciendo a casos y controles a responder
HQIRUPDGLIHUHQWH7DOSURFHGLPLHQWRSXHGHOOHYDU
DHQFRQWUDUXQDIDOVDDVRFLDFLyQHQWUHODH[SRVLFLyQ
y el problema de salud en cuestin.
La literatura de MBE, en general, presta gran atencin al efecto de los sesgos, en estos estudios y especialmente en los ECR. Algunos ms que interesantes
SUHVHQWHVHQODREUDGH6DFNHWW\JXUDQDOPHQRV
GLIHUHQWHVVRQORVVHVJRVGHGHULYDFLyQRVHVJRFHQWUtSHWRRVHVJRGHOOWURGHODGHULYDFLyQTXHFDXVDTXH
ORVHTXLSRVTXHWUDEDMDQHQQLYHOHVWHUFLDULRVORVTXH
hemos llamado feudos WHUFLDULRV HVSHFLDOL]DGRV HQ
ciertas patologas tengan resultados enfermos, que
QRSXHGHQVHUUD]RQDEOHPHQWHH[WUDSRODGRVDODSREODcin general slo a la poblacin que acude y se trata
en estos centros, y es altamente seleccionada, repreVHQWDQGRHOSRORPiVJUDYHGHODSDWRORJtDHQFXHVWLyQ
El deseo de aceptar a estos casos complicados o difciOHVHQGHVPHGURGHORVPHQRVJUDYHVRLQWHUHVDQWHVR
espectaculares origina otro sesgo de popularidad.
3. Confusin: que resulta de la presencia de una red
FRPSOHMD GH UHODFLRQHV HQWUH YDULDEOHV GLYHUVDV \
XQDHQIHUPHGDGRHYHQWRGHVDOXGHVSHFtFR8QD
TODAS
n=2000
SALPINGITIS +
SALPINGITIS -
TOTAL Y % DE PACS
CON SALP
DIU S
45
955
1000 (4,5%)
DIU NO
15
985
1000 (1,5%)
OR= 3 (4.5/1.5)
IC 95% 1.7 - 5.4
P<0.001
1 COMPAERO
(n=1200)
SALPINGITIS +
SALPINGITIS -
TOTAL Y % DE PACS
CON SALP
DIU S
297
300 (1%)
DIU NO
891
900 (1%)
MS DE 1
COMPAERO
(n=800)
SALPINGITIS +
SALPINGITIS -
TOTAL Y % DE PACS
CON SALP
DIU S
42
297
700 (6%)
DIU NO
891
100 (6%)
SALPINGITIS +
SALPINGITIS -
TOTAL
MS DE 1
COMPAERO
(n=802)
50
752
802 (6,6%)
1 COMPAERO
(n=1200)
12
1188
1200 (1%)
501
OR= (1/1) 1
OR= (6/6) 1
OR para exp ms de 1
compaero = 6.58 IC
3.37 - 13.12
P < 0.001
Tabla 18.3: Riesgo de salpingitis en funcin del nmero de compaeros sexuales y DIU
asociacin espuria puede ser encontrada entre una

H[SRVLFLyQ\XQDHQIHUPHGDGVLPSOHPHQWHSRUTXH
OD H[SRVLFLyQ HVWXGLDGD IXQFLRQD FRPR XQD PDUFD
GHODSUHVHQFLDGHODVHJXQGDH[SRVLFLyQODYDULDEOH
GH FRQIXVLyQ TXH VHUtD OD FDXVD UHDO GH OD HQIHUmedad. Por ejemplo, el hallazgo de una asociacin
entre consumo de alcohol y cncer de pulmn sera
H[SOLFDGR SRU FRQIXVLyQ HO DOFRKRO QR SURYRFD HO
cncer de pulmn, pero est asociado al hbito de

fumar, que s es una causa real de cncer de pulmn.
4. Causalidad reversa: esta es una situacin que ocuUUHFXDQGRODH[SRVLFLyQVXFHGHSHURHVSURYRFDGD
por la enfermedad y no al contrario. Por ejemplo, el
YyPLWRUHLWHUDGRHVXQHIHFWRSHURQRODFDXVDGHOD
mola hidatiforme.
502
5. Causalidad: FXDQGR OD H[SRVLFLyQ HVWXGLDGD WLHQH

XQDUHODFLyQFDXVDOYHUGDGHUDFRQODHQIHUPHGDGR
HYHQWRGHVDOXGHVWXGLDGR
Estrategias para el control de la Confusin

Hemos referido que el sesgo es introducido por inadeFXDFLRQHVHQHOGLVHxRRHQODFRQGXFFLyQGHXQHVWXGLR
/DFRQIXVLyQH[LVWHDGHVSHFKRGHOGLVHxRHVUHDO\QR
LQWURGXFLGDDUWLFLDOPHQWHSRUHOGLVHxRGHOHVWXGLR/D
FRQIXVLyQDSDUHFHFXDQGRODDVRFLDFLyQTXHH[LVWHHQWUH
OD YDULDEOH GH FRQIXVLyQ \ OD HQIHUPHGDG HQ FXHVWLyQ
HV WUDQVIHULGD D OD YDULDEOH GH H[SRVLFLyQ HVWXGLDGD
$VtSRUHMHPSORODDVRFLDFLyQHQWUHHOWDEDFRYDULDEOH
GH FRQIXVLyQ \ HO FiQFHU GH SXOPyQ HQIHUPHGDG HV
WUDQVIHULGDDODOFRKROTXHHVODYDULDEOHGHH[SRVLFLyQ
GHQLGDHQHOHVWXGLR
Es posible controlar la confusin en un estudio de
FDVRV\FRQWUROHVWDQWRHQHOGLVHxRFXDQWRHQHODQiOLVLV/DPD\RUtDGHORVPpWRGRVH[LVWHQWHVSDUDFRQWURODUODUHTXLHUHODLGHQWLFDFLyQGHODVYDULDEOHVGHFRQIXsin potenciales antes de iniciar el estudio.
3DUDSUHSDUDUXQDOLVWDGHODVYDULDEOHVTXHSXHGHQ
ser de confusin en un estudio, se debe usar el conociPLHQWR H[LVWHQWH VREUH OD H[SRVLFLyQ \ OD HQIHUPHGDG
DVHUHVWXGLDGRVWDQWRORTXH\DH[LVWHHQODOLWHUDWXUD
cuanto lo que pueda ser plausible biolgicamente. La
OLVWDGHEHFRQWHQHUWRGDVODVYDULDEOHVTXHSXHGDQHVWDU
DVRFLDGDVFRQODHQIHUPHGDG\ODVYDULDEOHVGHH[SRVLcin estudiadas.
/DHGDGVH[R\QLYHOVRFLRHFRQyPLFRHVWiQDVRFLDGRVDWDQWDVHQIHUPHGDGHV\HYHQWRVGHVDOXG\DWDQWDV
YDULDEOHVGHH[SRVLFLyQTXHYDOHODSHQDVLHPSUHFRQVLderar la posibilidad de que sean confusoras.
3XHGHQVHUXVDGDVYDULDVHVWUDWHJLDVSDUDFRQWURODU
ODVYDULDEOHVGHFRQIXVLyQHQHVWXGLRVGHFDVRV\FRQtroles. %iVLFDPHQWHVHODVSXHGHFRQWURODUHQHOGLVHxR
UHVWULFFLyQHQHODQiOLVLVHVWUDWLFDFLyQRHQHOGLseo y en el anlisis (apareamiento).
6XSRQJDPRVXQHVWXGLRTXHTXLHUDLQYHVWLJDUHOFRQsumo de bebidas alcohlicas en el embarazo como causa
de reduccin de peso en el recin nacido. Imaginemos un
HVWXGLRGHFDVRV\FRQWUROHVSDUDLQYHVWLJDUHVDKLSyWHVLVORVFDVRVVHUtDQODVPDGUHVGHQLxRVQDFLGRVFRQEDMR
SHVR FRQWUROHV VHUtDQ ODV PDGUHV GH QLxRV QDFLGRV FRQ
SHVRQRUPDO/DYDULDEOHGHH[SRVLFLyQHVHOFRQVXPRGH
alcohol durante la gestacin; la enfermedad o desenlace,
el bajo peso al nacimiento. Vamos a imaginar asimismo
TXHLGHQWLFDPRVFRPRYDULDEOHGHFRQIXVLyQSULQFLSDO
HOFRQVXPRGHFLJDUULOORVGXUDQWHODJUDYLGH]SHURWDPbin la clase social y la edad de la madre.
&RQVLGHUDPRVHVWDVYDULDEOHVFRPRSRWHQFLDOHVYDriables de confusin porque el conocimiento anterior,
EDVDGRHQODELEOLRJUDItDHOVHQWLGRFRP~Q\ODVLRSDtologa de la enfermedad sugieren que las tres pueden

causar bajo peso al nacer y que pueden tambin estar
asociadas al mayor consumo de alcohol.
Vamos a usar este ejemplo para discutir los mtodos
de control de confusin en estudios de casos y controles; UHVWULFFLyQ HVWUDWLFDFLyQ DSDUHDPLHQWR \ UHJUHsin logstica.
1. Restriccin
Es la manera ms simple de controlar la confusin. Es
XVDGDHQHOGLVHxR\FRQVLVWHHQUHVWULQJLUHOHVWXGLRD
XQQLYHOGHODVYDULDEOHVGHFRQIXVLyQ(QHOHVWXGLR\D
FRPHQWDGRSDUDFRQWURODUODYDULDEOHGHFRQIXVLyQconsumo de tabaco, se podra restringir a casos y controles
cuya madre no haya fumado durante su embarazo.
Es decir, que la restriccin controla la confusin
D WUDYpV GHO HVWXGLR GH XQD SREODFLyQ DUWLFLDO, en la
TXHODYDULDEOHGHFRQIXVLyQQRHVLPSRUWDQWHSRUTXH
todos los casos y todos los controles son homogneos
HQFXDQWRDODRFXUUHQFLD\QLYHOGHODYDULDEOHGHFRQfusin.
3HURH[LVWHQSUREOHPDVFRQODUHVWULFFLyQSXHGHVHU
logsticamente difcil conseguir as el nmero necesario
GH FDVRV \ FRQWUROHV \D TXH FXiQWDV SHUVRQDV EHEHQ
SHURQRIXPDQ"
No es posible, adems, generalizar el resultado hallaGRDORVLQGLYLGXRVTXHIXHURQH[FOXLGRVGHOHVWXGLRSRU
HQFXDGUDUVHHQIRUPDGLIHUHQWHHQFXDQWRDODYDULDEOHGH
confusin considerada. Por ltimo, la restriccin puede
QR FRQWURODU FRPSOHWDPHQWH HO HIHFWR GH OD YDULDEOH GH
confusin; es la llamada confusin residual que puede
H[LVWLUFXDQGRSHUVLVWHXQDYDULDEOHGHULHVJRGHQWURGHOD
categora a la que el estudio fue restringido. Por ejemplo,
XQHVWXGLRHQTXHODHGDGIXHVHODYDULDEOHGHFRQIXVLyQ
\HOHVWXGLRIXHVHUHVWULQJLGRDOJUXSRHWiUHRGHD
SRGUtDWHQHUXQDFRQIXVLyQUHVLGXDOVLSHUVLVWLHVHXQDYDULDFLyQGHULHVJRHQWUHODVHGDGHVGHDDxRV
En el ejemplo anterior, la restriccin fue aplicada soODPHQWHDODYDULDEOHGHFRQIXVLyQhbito de fumar. Pero,
FyPRFRQWURODUODVRWUDVYDULDEOHV"([LVWHQGRVDOWHUQDWLYDV R H[WHQGHU OD UHVWULFFLyQ D WRGDV ODV YDULDEOHV GH
confusin potenciales los casos y controles seran las
PDGUHVGHHQWUHDDxRVGHXQDPLVPDFODVHVRFLDO
\QRIXPDGRUDVGXUDQWHVXHPEDUD]RRDOWHUQDWLYDPHQWHDSOLFDUODUHVWULFFLyQDXQDYDULDEOHGHFRQIXVLyQQR
IXPDGRUDV\FRQWURODUHOHIHFWRGHODVRWUDVYDULDEOHVGH
FRQIXVLyQHQHODQiOLVLVXVDQGRODWpFQLFDGHHVWUDWLFDcin, apareamiento o regresin logstica.
2. Estraticacin
/DHVWUDWLFDFLyQSXHGHVHUXVDGDHQHVWXGLRVQRDSDUHDdos. Consiste en asignar estratos a los casos y controles
GH DFXHUGR FRQ ORV QLYHOHV GH OD YDULDEOH GH FRQIXVLyQ
HQTXHVHFODVLFDQ3RVWHULRUPHQWHVHFDOFXODHOULHVJR
DVRFLDGR D OD H[SRVLFLyQ LQYHVWLJDGD SDUD FDGD HVWUDWR
GHODYDULDEOHGHFRQIXVLyQ&XDQGRORVULHVJRVKDOODGRV
fuesen homogneos para todos los estratos, los resultados
pueden ser combinados y sumarizados usando mtodos
estadsticos adecuados tales como el de Mantel-Haenszel.
3DUDTXHVHDYLDEOHODHVWUDWLFDFLyQHQHODQiOLVLVHV
necesario que se recolecten informaciones que permitan
FODVLFDU FDVRV \ FRQWUROHV HQ FXDQWR D OD SUHVHQFLD \
QLYHOGHH[SRVLFLyQGHODVYDULDEOHVGHFRQIXVLyQ(OQ~PHURGHYDULDEOHVGHFRQIXVLyQTXHSXHGHQVHUFRQWURODGDV VLPXOWiQHDPHQWH SRU HVWUDWLFDFLyQ HV OLPLWDGR
&XDQGRH[LVWHXQQ~PHURJUDQGHGHYDULDEOHVGHFRQIXsin es necesario usar la regresin logstica.
/DHVWUDWLFDFLyQQRIXQFLRQDPX\ELHQFXDQGROD
DVRFLDFLyQHQWUHODVYDULDEOHVGHFRQIXVLyQ\ODHQIHUPHGDGRHYHQWRHVPX\IXHUWHWRGDYH]TXHODPD\RUtD
de los casos tendera a encontrarse en un estrato y la
mayora de los controles en el otro. En circunstancias
FRPRHVWDVSRGUtDVHUQHFHVDULRDXPHQWDUHOWDPDxRGH
la muestra considerablemente. Esta es una de las situaFLRQHVGRQGHHODSDUHDPLHQWRSXHGHVHUXQDDOWHUQDWLYD
PHMRUTXHODHVWUDWLFDFLyQ
/DHVWUDWLFDFLyQSXHGHYHUVHFRPRGLMLPRVFRPR
una forma de restriccin post hoc, realizada durante la
IDVHGHDQiOLVLVPiVTXHVREUHRWUDVSRUHMHPSORGLVHxR/DLGHDHVTXHORVUHVXOWDGRVSXHGHQHVWUDWLFDUVH
HQIXQFLyQGHODYDULDEOHGHFRQIXVLyQFRQRFLGDRSXWDWLYD\DVtFDOFXODUVHUHVXOWDGRVHQIRUPDVHSDUDGD(O
procedimiento de Mantel Haenszel combina luego los
diferentes estratos y genera un resumen estadstico. Si
OXHJRHOHIHFWRDMXVWDGRGLHUHGHIRUPDVXVWDQFLDOGHO
HIHFWRFUXGRGHEHH[LVWLUXQDYDULDEOHFRQIXQGLGRUD/D
FRQIXVLyQ QR VLHPSUH HV SHUIHFWDPHQWH LQWXLWLYD \ HQ
RFDVLyQVHSUHVHQWDVRODSDGDRHOXVLYDPHQWH
Considrese el siguiente ejemplo. Dos mil mujeres
se testean para comprobar la hiptesis de que el uso de
',8 VH DVRFLD DO GHVDUUROOR GH VDOSLQJLWLV EDVDGD HQ
HYLGHQFLDREVHUYDFLRQDO6HJHQHUDXQDWDEOD[TXH
DQDOL]DQGRODVSURSRUFLRQHVGHVDOSLQJLWLVHYLGHQFLDXQ
25 GH FRQ ,& SRU HQFLPD GH OD XQLGDG OR TXH OH
FRQHUHFRQDELOLGDGFRPRYLPRVSDUDODVXVXDULDVGH
',8FRQORTXHODFDXVDSDUHFHUtDGHPRVWUDGD
No obstante, al considerarse el factor promiscuidad,
RSHUDFLRQDOL]DGREDMRODYDULDEOHQ~PHURGHFRPSDxHURV VH[XDOHV VH JHQHUDQ GRV WDEODV DGLFLRQDOHV PXMHUHV FRQ XQ FRPSDxHUR \ PXMHUHV FRQ PiV GH XQR (Q
DPEDVHO55HVLJXDODFRQORTXHHO',8HQYHUGDG
QR DSDUHFH FRPR XQ IDFWRU GH ULHVJR 6H HYLGHQFLD Vt
XQD FDQWLGDG H[WUDRUGLQDULDPHQWH DOWD GH PXMHUHV FRQ
PiVGHXQFRPSDxHURTXHHOLJHQXVDU',8YV
503
PXMHUHV \ DO PLVPR WLHPSR HO Q~PHUR GH FRPSDxHURVVtDSDUHFHYLQFXODGRDOULHVJRGHVDOSLQJLWLVHVWRHV
GHODVPXMHUHVFRQPiVGHXQRODSDGHFLHURQFRQWUD
VyOR GH ODV PXMHUHV FRQ PHQRV GH 25
,&S9ROYLHQGRDODVWDEODV
HVWUDWLFDGDVSRUQ~PHURGHFRPSDxHURVHO55SRQGHUDGR GH 0DQ]HO +DHQ]HO HV DVLPLVPR FRPR
conclusin, el aparente riesgo triplicado de las mujeres
FRQ',8VHGHEHVyORDFRQIXVLyQVLHQGRHOYHUGDGHUR
ULHVJRHOQ~PHURGHFRPSDxHURVVH[XDOHVTXHVXE\DFtD
confundido.
3. Regresin logstica
9LYLPRV HQ XQ PXQGR TXH HV PXOWLYDULDGR HQ HVHQcia; la totalidad de los fenmenos mdicos, polticos,
sociales, econmicos y personales tiene mltiples cauVDV/RVDQiOLVLVPXOWLYDULDGRVGHORVTXHODUHJUHVLyQ
logstica es uno, tratan de bucear en esta caracterstica
multifactica de la realidad para establecer asociaciones
GHIHQyPHQRV3RUHMHPSORORVHVWXGLRVREVHUYDFLRQDOHVQRVKDQHQVHxDGRTXHKD\XQQ~PHURGHIDFWRUHVGH
ULHVJRYpDVHHODSDUWDGRFRUUHVSRQGLHQWHTXHVHUHODcionan con la probabilidad de muerte prematura: colesWHURO+7$VHGHQWDULVPRKDELWRWDEiTXLFRQyWHVHTXH
QRGHFLPRV&$86$1\DTXHODHYLGHQFLDHVWDGtVWLFD
per se no es capaz de establecer causalidad, para ello
se necesita plausibilidad biolgica y rigurosos estudios
FLHQWtFRV FDSDFHV GH DFHSWDU OD LQXHQFLD GHO D]DU \
SRWHQFLDOHVVHVJRVODLGHQWLFDFLyQGHWDOHV)5HVSDUticularmente importante ya que no se puede randomizar
D OD JHQWH D PXFKDV GH ODV FRQGLFLRQHV TXH FRQOOHYDQ
riesgo y adems estas condiciones tienden a ocurrir asociadas en el mundo real.
&yPRQRVD\XGDHODQiOLVLVPXOWLYDULDGRSDUDGHterminar la contribucin independiente de cada conGLFLyQ" 6XSyQJDVH HO FDVR TXH PHQFLRQD 0 .DW] HQ
XQRGHVXVPDJQtFRVOLEURVMultivariable analysis, a
practical guide for clinicians and Public Health ResearchersHG&DPEULGJH8QLYHUVLW\3UHVVVREUH
el tema abordado por el $HURELFV&HQWHU/RQJLWXGLQDO
Study,TXHHYDOXyVREUHYLGDHQPiVGHKRPEUHV
\PXMHUHVWUDWDQGRGHGHWHUPLQDUODVFDUDFWHUtVWLFDV GH ORV VXSHUYLYLHQWHV REVHUYDQGR TXH HUDQ PiV
MyYHQHVPHQRVKLSHUWHQVRVWHQtDQPHQRVFROHVWHUROQR
fumaban y estaban en mejor condicin fsica. En todo
FDVR\GDGDHVWDUHVSXHVWDREYLDUHFXpUGHVHORGHLQIRUPDFLyQREYLDWDUGtDHLQ~WLOODSUHJXQWDGHOPLOOyQ
era si la condicin fsica, en forma INDEPENDIENTE,
WXYRDOJ~QHIHFWRHQODORQJHYLGDG$QiOLVLVFRPROD5/
permiten determinar la contribucin de la condicin fVLFDTXHHVLQGHSHQGLHQWHGHOUHVWRGHODVYDULDEOHVGHO
modelo, es decir, estando las mismas ajustadas o controODGDVHVWRHVVHWHDGDVHQVXYDORUEDVDOHVWRVHSRGUtD
504
KDFHU WDPELpQ HVWUDWLFDQGR SRU HMHPSOR IXPDGRUHV

no fumadores para mortalidad pero el nmero de tablas
VHUtDLQPDQHMDEOHHQGHQLWLYDORVHPLQDOGHODQiOLVLV
PXOWLYDULDGRHVODFDSDFLGDGGHHYDOXDUVLPXOWiQHDPHQWHODFRQWULEXFLyQLQGHSHQGLHQWHTXHXQQ~PHURGHYDriables aporta a un cierto desenlace, y es particularmenWH~WLOSDUDWUDWDUFRQODVYDULDEOHVGHFRQIXVLyQ
Ya ms tcnicamente decimos entonces que los modelos de regresin logstica tratan de establecer la relaFLyQHQWUHXQDYDULDEOHGHSHQGLHQWHFXDOLWDWLYDGLFRWyPLFDUHJUHVLyQORJtVWLFDELQDULDRELQRPLDORFRQPiV
GHGRVYDORUHVUHJUHVLyQORJtVWLFDPXOWLQRPLDO\XQD
RPiVYDULDEOHVH[SOLFDWLYDVLQGHSHQGLHQWHVRFRYDULDEOHV\DVHDQFXDOLWDWLYDVRFXDQWLWDWLYDVVLHQGRODHFXDFLyQLQLFLDOGHOPRGHORGHWLSRH[SRQHQFLDOVLELHQVX
WUDQVIRUPDFLyQORJDUtWPLFDORJLWSHUPLWHVXXVRFRPR
XQDIXQFLyQOLQHDO&RPRVHYHODVFRYDULDEOHVSXHGHQ
VHUFXDQWLWDWLYDVRFXDOLWDWLYDV/DVFRYDULDEOHVFXDOLWDWLYDVGHEHQVHUGLFRWyPLFDVWRPDQGRYDORUHVSDUDVX
DXVHQFLD\SDUDVXSUHVHQFLDHVWDFRGLFDFLyQHVLPSRUWDQWH\DTXHFXDOTXLHURWUDFRGLFDFLyQSURYRFDUtD
PRGLFDFLRQHVHQODLQWHUSUHWDFLyQGHOPRGHOR3HURVL
ODFRYDULDEOHFXDOLWDWLYDWXYLHUDPiVGHGRVFDWHJRUtDV
para su inclusin en el modelo debera realizarse una
WUDQVIRUPDFLyQGHODPLVPDHQYDULDVFRYDULDEOHVFXDOLWDWLYDVGLFRWyPLFDVFWLFLDVRGHGLVHxRODVOODPDGDV
YDULDEOHVGXPP\GHIRUPDTXHXQDGHODVFDWHJRUtDV
se tomara como categora de referencia. Con ello cada
FDWHJRUtDHQWUDUtDHQHOPRGHORGHIRUPDLQGLYLGXDO(Q
JHQHUDOVLODFRYDULDEOHFXDOLWDWLYDSRVHHQFDWHJRUtDV
KDEUiTXHUHDOL]DUQFRYDULDEOHVFWLFLDV(OPRGHODGRDVtORJUDGRSHUVLJXHGRVQDOLGDGHV
&XDQWLFDU OD LPSRUWDQFLD GH OD UHODFLyQ H[LVWHQWH
HQWUHFDGDXQDGHODVFRYDULDEOHV\ODYDULDEOHGHSHQGLHQWHORTXHOOHYDLPSOtFLWRWDPELpQFODULFDU
OD H[LVWHQFLD GH LQWHUDFFLyQ \ FRQIXVLyQ HQWUH FRYDULDEOHVFRQUHVSHFWRDODYDULDEOHGHSHQGLHQWHHV
GHFLUFRQRFHUODRGGVUDWLRSDUDFDGDFRYDULDEOH
&ODVLFDULQGLYLGXRVGHQWURGHODVFDWHJRUtDVSUHVHQWHDXVHQWHGHODYDULDEOHGHSHQGLHQWHVHJ~QOD
probabilidad que tenga de pertenecer a una de ellas,
GDGDODSUHVHQFLDGHGHWHUPLQDGDVFRYDULDEOHV
No cabe duda de que la regresin logstica es una de
las herramientas estadsticas con mejor capacidad para el
DQiOLVLVGHGDWRVHQLQYHVWLJDFLyQFOtQLFD\HSLGHPLRORJtDGHDKtVXDPSOLDXWLOL]DFLyQ(OREMHWLYRSULPRUGLDO
TXHUHVXHOYHHVWDWpFQLFDHVHOGHPRGHODUFyPRLQX\H
en la probabilidad de aparicin de un suceso, habitualPHQWH GLFRWyPLFR OD SUHVHQFLD R QR GH GLYHUVRV IDFWRUHV\HOYDORURQLYHOGHORVPLVPRV7DPELpQSXHGHVHU
usada para estimar la probabilidad de aparicin de cada
una de las posibilidades de un suceso con ms de dos caWHJRUtDVSROLWyPLFR3HURGHOFRQMXQWRGHYDULDEOHVTXH
SXHGDWHQHUXQHVWXGLRTXpYDULDEOHVGHEHQLQWURGXFLUVH
HQ HO PRGHOR" (O PRGHOR GHEH VHU DTXHO PiV UHGXFLGR
TXHH[SOLTXHORVGDWRVSULQFLSLRGHSDUVLPRQLD\TXH
adems sea clnicamente congruente e interpretable. Hay
TXHWHQHUHQFXHQWDTXHXQPD\RUQ~PHURGHYDULDEOHV
en el modelo implicar mayores errores estndar. Deben
LQFOXLUVHWRGDVDTXHOODVYDULDEOHVTXHVHFRQVLGHUHQFOtQLcamente importantes para el modelo, con independencia
GHVLHQXQDQiOLVLVXQLYDULDGRSUHYLRVHGHPRVWUyRQRVX
VLJQLFDFLyQHVWDGtVWLFD3RURWURODGRQRGHEHUtDGHMDU
GHLQFOXLUVHWRGDYDULDEOHTXHHQXQDQiOLVLVXQLYDULDGR
SUHYLRGHPRVWUDUDXQDUHODFLyQVXFLHQWHFRQODYDULDEOH
GHSHQGLHQWH&RPRVHYHQRVHKDEODGHVLJQLFDFLyQHVWDGtVWLFDSTXHVHUtDXQFULWHULRH[FHVLYDPHQWHUHVWULFWLYRVLQRGHXQFLHUWRJUDGRGHUHODFLyQSRUHMHPSOR
S/DOD[LWXGGHHVWDUHFRPHQGDFLyQVHGHEHDTXH
XQFULWHULRWDQUHVWULFWLYRFRPRXQDSSXHGHFRQGXFLU
DGHMDUGHLQFOXLUHQHOPRGHORFRYDULDEOHVFRQXQDGpELO
DVRFLDFLyQDODYDULDEOHGHSHQGLHQWHHQVROLWDULRSHURTXH
podran demostrar ser fuertes predictores de la misma al
WRPDUODVHQFRQMXQWRFRQHOUHVWRGHFRYDULDEOHV
8QD YH] TXH VH GLVSRQH GH XQ PRGHOR LQLFLDO GHEH
procederse a su reduccin, hasta obtener el modelo ms
UHGXFLGRTXHVLJDH[SOLFDQGRORVGDWRV3DUDHOORVHSXHGH
recurrir a mtodos de seleccin paso a paso, bien mediante inclusin hacia adelante o por eliminacin hacia atrs,
RDODVHOHFFLyQGHYDULDEOHVSRUPHMRUHVVXEFRQMXQWRVGH
FRYDULDEOHV(VWRVPpWRGRVVHHQFXHQWUDQLPSOHPHQWDGRV
en numerosos paquetes estadsticos, por lo que son muy
populares. Dado que para la comprensin de los mtodos
de seleccin paso a paso se requiere un conocimiento preYLRDFHUFDGHODMXVWHGHOPRGHORHVWHHVXQDVSHFWRTXH
debe ser tratado en otro momento; se sugiere al lector que
VHLQWURGX]FDHQHVWHDVSHFWRXQDYH]WHQJDFRQRFLPLHQtos sobre el anlisis del ajuste del modelo. No obstante,
KD\ TXH DGYHUWLU TXH VX XVR QXQFD SXHGH VXVWLWXLU D OD
YDORUDFLyQMXLFLRVDGHORVPRGHORVTXHYDQVXUJLHQGRGH
IRUPDVHULDGDHQFDGDSDVR\GHOPRGHORQDO1RKDFHUOR DVt SXHGH OOHYDU D GDU SRU EXHQR XQ PRGHOR VXUJLGR
GHIRUPDDXWRPiWLFDSRUFULWHULRVSUHHVWDEOHFLGRVSRUHO
SDTXHWHHVWDGtVWLFRPXFKDVYHFHVPDOFRQRFLGRVSRUHO
XVXDULRGHOVRIWZDUHFRQHVFDVRYDORUFOtQLFR&DGDYH]
TXHVHHQFXHQWUHDQWHXQPRGHORGHUHJUHVLyQORJtVWLFDHO
LQLFLDOFXDOTXLHUDGHORVLQWHUPHGLRVRHOQDOVHWHQGUi
TXHFRQWUDVWDUVXVLJQLFDFLyQJOREDOPHGLDQWHODVSUXHbas de ajuste global del modelo.
Cuando se dispone de un modelo preliminar, se podran incluir factores de interaccin, es decir, estudiar
FyPR OD DVRFLDFLyQ GH GRV R PiV FRYDULDEOHV SXHGH
LQXLU HQ OD YDULDEOH GHSHQGLHQWH ([LVWHQ HVWUDWHJLDV
de desarrollo de modelos de regresin por las que se
recomienda la inclusin en el modelo inicial de todas
ODVFRYDULDEOHVQHFHVDULDVPiVODVLQWHUDFFLRQHVGHODV
mismas, o por lo menos, las interacciones de primer orGHQWRPDGDVODVFRYDULDEOHVGRVDGRVDORVTXHVHOHV

llama modelos saturados. Interacciones de mayor orden
suelen ser de difcil interpretacin. En cualquier caso,
siempre hay que tener presente las limitaciones de taPDxRPXHVWUDOTXHVHYHUiQOXHJR\GHLQWHUSUHWDFLyQ
GHVGHHOSXQWRGHYLVWDFOtQLFRQRVHGHEHUtDQLQFOXLU
LQWHUDFFLRQHVGHVLJQLFDGRLQFLHUWR
2WUDHVWUDWHJLDHQHOGHVDUUROORGHOPRGHORQDOHV
HOGLVHxR\DMXVWHGHXQPRGHORQDOSUHOLPLQDUVLQLQteracciones, en el que luego se ensayaran la inclusin,
uno por uno, de trminos de interaccin que pudieran
WHQHU WUDGXFFLyQ FOtQLFD +RVPHU \ /HPHVKRZ \ YDORUDU VX VLJQLFDFLyQ UHVSHFWR GHO PRGHOR SUHYLR VLQ
interacciones.
4. Apareamiento
Es la estrategia usada para lograr que los casos y controles tengan los mismos nivelesGHODYDULDEOHGHFRQIXVLyQDVtFRPRSDUDHYLWDUODDVRFLDFLyQHQWUHODYDULDEOH
de confusin y la enfermedad. En el ejemplo anterior,
SDUD FDGD FDVR PDGUHV FRQ QLxRV GH EDMR SHVR TXH
haya estado fumando en el embarazo, sera seleccionado un control que tambin hubiese fumado; y para cada
caso de no fumadora, un control que tampoco hubiese
fumado durante el embarazo.
Es importante resaltar que cuando el estudio ha sido
apareado, el anlisis tambin debe ser apareado. El apareamiento puede generar resultados espurios si el anliVLVQRIXHVHDSDUHDGR(VHVSHFLDOPHQWHHFD]SDUDFRQWURODUODFRQIXVLyQFDXVDGDSRUYDULDEOHVGHFRQIXVLyQ
TXHVRQGLItFLOHVGHSUHFLVDU\FXDQWLFDU8VDQGRSDUD
HODSDUHDPLHQWRYDULDEOHVFRPRYHFLQGDGVHUDPLJRR
nominado por el caso, ser socio del mismo club, miembro de la familia, etc., los casos y controles seran ms
VHPHMDQWHVFRQUHODFLyQDIDFWRUHVWDOHVFRPRQLYHOVRFLRHFRQyPLFRH[SRVLFLRQHVDPELHQWDOHVDFFHVRDVHUYLFLRVGHVDOXGKiELWRVGHYLGDIDFWRUHVJHQpWLFRVHWF
(ODSDUHDPLHQWRSDUDODVYDULDEOHVGHFRQIXVLyQSXHde aumentar en gran medida el poder del estudio, mienWUDVTXHHODSDUHDPLHQWRSDUDODVYDULDEOHVTXHWHUPLQDQ
siendo no de confusin disminuye muy poco el poder del
HVWXGLRSULQFLSDOPHQWHFXDQGRHO25HVSHTXHxR
3RUTXpDSDUHDU"3DUDFRQWURODUODFRQIXVLyQ\DXPHQWDU OD HFLHQFLD GHO HVWXGLR (Q XQ HVWXGLR VREUH
cncer, debido a la fuerza de la asociacin entre cncer
y edad, si no hubiera apareamiento por edad, la mayoUtDGHORVFDVRVWHQGHUtDQDVHUDxRVRV\ODPD\RUtDGH
ORVFRQWUROHVMyYHQHVHVSHFLDOPHQWHHQSREODFLRQHVGH
DOWD QDWDOLGDG (O DSDUHDPLHQWR DXPHQWD OD HFLHQFLD
de los estudios de casos y controles, sobre todo cuando
ODYDULDEOHGHFRQIXVLyQHVWiPX\DVRFLDGDFRQODHQIHUPHGDGRHYHQWRGHVDOXG
505
El efecto Procusto
(Q tQWLPD YLQFXODFLyQ FRQ OD IDODFLD HFROyJLFD VH HQFXHQWUDXQDVHULHGHSURFHVRVLQWHOHFWXDOHV\SURFHGLPHQWDOHVTXHWLHQHQHQFRP~QODLQWHUSUHWDFLyQHUUyQHD
GHOFRHFLHQWHGHFRUUHODFLyQ
La asociacin es una premisa indispensable para la
FDXVDOLGDGSHURDSDUWHGHHVWRDGLFKRFRHFLHQWHVHOH
DWULEX\HQYLUWXGHVTXHQRSRVHH6HHMHPSOLFDXQDVLWXDFLyQFWLFLDTXHPXHVWUDFXiQHQJDxRVRSXHGHOOHJDU
DVHU$\FDJXHU
(VXQKHFKRTXHHOFRHFLHQWHGHFRUUHODFLyQOLQHDO
tiende a aumentar en la medida en que las unidades de
DQiOLVLVVHYDQcompactando o agregando y dan lugar a
XQLGDGHVDJUHJDGDVGHPD\RUPDJQLWXGHQFDVRGHTXH
WDOFRPSDFWDFLyQVHDSRVLEOH
6XSRQJDPRVTXHFRPELQDQGRGLYHUVDVPHGLFLRQHV
GH FRQWDPLQDQWHV WDOHV FRPR KXPRV GLYHUVRV y[LGRV
GHQLWUyJHQR\PRQy[LGRGHFDUERQRVHFRQVWUX\DXQ
FLHUWRQGLFHGH&RQWDPLQDFLyQ$PELHQWDO,&$,PDJLQHPRVTXHHVWDPHGLFLyQVHKDUHDOL]DGRGXUDQWH
GtDVFRQVHFXWLYRV\TXHVHKDUHJLVWUDGRDVLPLVPROD
LQFLGHQFLDGH$VPiWLFRV$JXGRV,$$TXHDFXGLHURQ
FDGDGtDDORVVHUYLFLRVGHXUJHQFLDGHODFLXGDG
Por ejemplo, el primer da se registr un ICA de
\VHSURGXMHURQFDVRVGHFULVLVDVPiWLFDSDUDHO
VHJXQGRHOYDORUGHO,&$IXHGHFRQFDVRVTXH
DFXGLHURQDORVVHUYLFLRVGHXUJHQFLD'HHVHPRGRVH
UHJLVWUDURQ SDUHV GH GDWRV FRPR VH PXHVWUD HQ OD
7DEOD6HSLHQVDHQDSOLFDUWpFQLFDVGHFRUUHODFLyQ
HQWUH DPEDV YDULDEOHV TXH VRQ VHJ~Q :+2
las tcnicas ms tiles y generalmente utilizadas en la
epidemiologa medioambiental.
6LVHFRPSXWDHOFRHFLHQWHGHFRUUHODFLyQGH3HDUVRQHQWUHHVWDVGRVYDULDEOHVVHREWLHQHXQYDORUSRVLWLYR\DOHMDGRGHFHURDXQTXHFLHUWDPHQWHQRPX\DOWRU
6HWUDWDSRURWUDSDUWHGHXQYDORUVLJQLFDWLYDPHQWHVXSHULRUDFHUR,&
Imaginemos ahora que alguien plantea que, para que
HO SRVLEOH HIHFWR GH OD FRQWDPLQDFLyQ VH H[SUHVH FRQ
PiVFODULGDGVHUtDFRQYHQLHQWHGDUPHQRVHVSDFLRDODV
XFWXDFLRQHV DOHDWRULDV SRU OR TXH VHUtD FRQYHQLHQWH
compactar das contiguos. Es decir, podran sumarse
ORVYDORUHVGHOtQGLFHGHGtDVFRQVHFXWLYRV\KDFHUOR
propio con los datos de asma.
'HWDOVXHUWHVHWHQGUtDQSDUHVGHGDWRV3DUDOD
primera pareja de das, por ejemplo, el ICA acumulado
VHUtDUHVXOWDGRGHVXPDU\HQWDQWRTXH
se habrn acumulado 19 casos de asmticos crticos. El
UHVXOWDGRGHWDOSURFHVRVHUHSURGXFHHQOD7DEOD
$KRUDHOFRHFLHQWHGHFRUUHODFLyQVHHOHYDFRQVLGHUDEOHPHQWH \ SDVD D ,& 6L HVH
proceso se reproduce ms y se conforman segmentos
506
GHGtDVFRQWLJXRVVHWHQGUiQSDUHV(OFRHFLHQWH
GHFRUUHODFLyQVHLQFUHPHQWDDKRUDKDVWDXQQLYHODOWR
U ,&)LQDOPHQWHVLVHUHSURGXMHUD
XQD YH] PiV \ VH WRPDUDQ DFXPXODGRV GH GtDV VH
REWHQGUtDQORVUHVXOWDGRVGHOD7DEOD(OFRHFLHQWHGHFRUUHODFLyQGH3HDUVRQVHHOHYDDU ,&

4XpFRQFOXVLyQVHSXHGHH[WUDHUGHHVWHproceder
numerolgico"
0LOOVFRPHQWDTXHsi los datos son torturaGRVGXUDQWHXQWLHPSRVXFLHQWHPHQWHODUJRWHUPLQDQ
por decir lo que queremos or. Hemos asistido ac a una
sesin de tortura de los datos originales.
La mitologa griega da cuenta del modus operandi
de Procusto, un bandido que, luego de asaltar a los ca-
DA
De hecho, puede demostrarse que, en la mayor parte

de las situaciones, si se cuenta con un conjunto inicial
GHGDWRVVXFLHQWHPHQWHJUDQGH\SURFHGHQWHGHXQLGDGHVGHDQiOLVLVPRGLFDEOHVPHGLDQWHDJUHJDFLyQHV
SRVLEOH REWHQHU HO FRHFLHQWH GH FRUUHODFLyQ TXH YLUtualmente se desee, siempre que hagamos la manipulacin debida &RPSiUHVH HVWH FRQFHSWR FRQ OD VDWXracin de datos comentada ms adelante en este mismo
FDStWXOR
5,8
IAA
7
25
10,8
1-2
27,8
19
22,0
12
26
4,9
3-4
39,1
21
12,9
27
12,1
5-6
12,4
26,2
12
28
14,7
10
7-8
32,0
21
8,1
29
9,9
9-10
23,1
4,3
30
4,3
11-12
5,1
10,0
31
2,6
13-14
70,2
50
11,0
32
3,8
15-16
42,0
26
11,0
33
2,8
17-18
8,1
12,1
34
3,0
19-20
9,4
4,8
35
6,1
11
21-22
27,1
13
12
0,3
36
14,7
23-24
2,9
16
13
52,0
32
37
18,0
23
25-26
15,7
18,2
18
38
22,0
12
27-28
26,8
17
30,0
17
39
26,3
29-30
14,2
16
12,0
40
27,0
16
31-32
6,4
17
4,3
41
18,0
43
33-34
5,8
3,8
42
33,3
10
35-36
20,8
19
3,3
43
6,1
37-38
40,0
35
20
6,1
44
7,2
39-40
53,3
20
21
19,0
45
9,1
41-42
51,3
53
8,1
46
11,0
43-44
13,3
11
23
0,4
47
11,4
45-46
20,1
24
2,5
48
9,9
47-48
21,3
6
7
10
11
14
15
18
19
22
ICA
PLQDQWHVIRU]DEDVXVFXHUSRVDDMXVWDUVHH[DFWDPHQWH
DXQDFDPDGHKLHUURPHGLDQWHHOH[SHGLWRUHFXUVRGH
PXWLODUORV R GHVFR\XQWDUORV VHJ~Q KLFLHUD IDOWD 8Q
tratamiento, como el que se ha esbozado se inscribira
en lo que Mills llama forma procusteana de torturar
los datos.
DA
ICA
IAA
PARES DE DAS
IEA ACUMULADO
IAA ACUMULADO
Tabla 18.4: Registros del ndice de Contaminacin

Ambiental y de la Incidencia de Asmticos Agudos a
lo largo de 48 das

Ambiental y de la Incidencia de Asmticos Agudos
(acumulados) a lo largo de 24 pares de das
GRUPOS
4 DAS
ACUMULADO
1-4
55,9
35
DE
ICA
IAA ACUMULADO
GRUPOS
8 DAS
DE
ICA
ACUMULADO
IAA ACUMULADO
1-8
100,3
63
5-8
44,4
28
9-16
140,4
90
9-12
28,2
14
17-24
47,5
46
13-16
112,2
76
25-32
63,1
35
17-20
17,5
17
33-40
119,9
75
21-24
30,0
29
41-48
106,0
80
25-28
42,5
23
29-32
20,6
12
33-36
26,6
20
37-40
93,3
55
41-44
64,6
64
45-48
41,4
16

(acumulados) a 10 largo de 6 segmentos de 8 das
El sesgo de Berkson
$ PHGLDGRV GHO VLJOR SDVDGR %HUNVRQ OODPy OD
atencin sobre un sesgo que puede presentarse en los estudios basados en informacin hospitalaria. Este sesgo
aparece cuando la combinacin de una enfermedad y un
SUHVXQWR IDFWRU GH H[SRVLFLyQ UHVXOWDQ VREUHUUHSUHVHQtados como consecuencia de que las circunstancias que
determinan la admisin de los pacientes en un hospital
GLVWRUVLRQDQODYHUGDGHUDUHODFLyQTXHVHGDHQODSREODcin. Se lo llama tambin sesgo de admisin o falacia de
%HUNVRQ, originalmente se describi como una asociacin
QHJDWLYDHQWUHFiQFHUYDULDEOHGHSHQGLHQWH\WXEHUFXORsis pulmonar. En este estudio, los pacientes casos correspondieron a pacientes con cncer y sus controles fueron
obtenidos a partir de pacientes hospitalizados por otras
causas. El estudio report baja frecuencia de pacientes
cancerosos con antecedente de tuberculosis, comparados
FRQORVVXMHWRVFRQWUROHVFRQXQYDORUGHodds ratio infeULRUDXQRVHxDODQGRODSDUDGyMLFDFRQFOXVLyQDFHUFDGH
la tuberculosis como factor de proteccin para el cncer.
/DGLFXOWDGHQLQWHUSUHWDUHVWHKDOOD]JRGHULYDEDGHOD
baja frecuencia de tuberculosis entre los hospitalizados
SRUFiQFHUORTXHQRVLJQLFDTXHHQWUHHVWRVHQIHUPRV
la frecuencia de la enfermedad fuera menor.
Este fenmeno constituye un peligro de cierta importancia, en especial para los estudios de casos y controles,
ya que con mucha frecuencia estos se basan en informacin de una fuente institucional. Considrese el siguiente
HMHPSORWUDtGRSRU6LOYD$\FDJXHU&XOWXUD(VWDGtVWLFD
H,QYHVWLJDFLyQ&LHQWtFDHQHO&DPSRGHOD6DOXG
507

(acumulados) a lo largo de 12 segmentos de 4 das
6XSRQJDPRV TXH VH VDEH TXH OD SUHYDOHQFLD GH KHPRUURLGHVHQXQDSREODFLyQHVGHO8QSURFWyORJR

REVHUYD TXH OD LQWHUFRQVXOWD SURFHGHQWH GHO VHUYLFLR GH
dermatologa en su hospital es ms frecuente que la requerida por el de oncologa y, a partir de ah, realiza una
LQGDJDFLyQPiVSURIXQGD([DPLQDDORVUHFOXLGRV
HQ HO KRVSLWDO H LGHQWLFD TXH GH HOORV SDGHFHQ GH
KHPRUURLGHVODSUHYDOHQFLDGHGLFKDGROHQFLDHQWUHORV
FDQFHURVRVDVFLHQGHDFRPSDUDEOHDODSUHYDOHQFLD
JHQHUDOHQODSREODFLyQ3HURFXDQGRUHSLWHHQWUHORV
pacientes hospitalizados que padecen problemas drmiFRV GH HOORV HO SDGHFHQ GH KHPRUURLGHV HV
decir, la tasa de hemorroides en estos enfermos es mayor
TXHHOWULSOHGHODTXHVHREVHUYDHQWUHORVFDQFHURVRV
([LVWLUiFRPRVXJLHUHQHVWRVGDWRVXQDDVRFLDFLyQ
de ndole causal entre problemas de la piel y hemorroiGHVRHQWUHKHPRUURLGHV\SUREOHPDVGHODSLHO"8QH[Dmen ms detenido del problema permite comprobar que
los resultados hallados son mero efecto de que las tasas
de admisin de pacientes son diferentes para las distinWDVGROHQFLDVUHHMDQGRGHVGHODH[LVWHQFLDGHSURJUDmas de pesquisa hasta la inclinacin de los enfermos a
acudir o no al hospital, o incluso polticas institucionales de admisin.
El problema comienza a desglosarse de este modo:
LPDJLQHPRVTXHHOGHORVVXMHWRVTXHSDGHFHQGH
cncer en la poblacin son remitidos hacia este hospital,
FRVDTXHRFXUUHVRORFRQHOGHORVTXHDGROHFHQGH
problemas de la piel. Por otra parte, supongamos que en
HVHKRVSLWDOVHWUDWDDOUHGHGRUGHOGHWRGRVORVTXH
sufren de hemorroides.
6LHQODSREODFLyQKD\HQWRWDOVXMHWRVFRQFiQFHU \ FRQ WUDVWRUQRV GH SLHO HV IiFLO YHU TXH OD
FRPSRVLFLyQKRVSLWDODULDVHUiODGHOD7DEODDXQque las hemorroides no tengan asociacin alguna al niYHOGHODSREODFLyQQLFRQXQDQLFRQRWUDHQIHUPHGDG
En efecto, partiendo de este supuesto de independencia,
se tiene lo siguiente:
508
'HORVVXMHWRVFRQSUREOHPDVGHUPDWROyJLFRV
HQ OD FRPXQLGDG OD FXDUWD SDUWH WHQGUiQ KHPRUURLGHVGHHOORVLUiQDOKRVSLWDOHOGHORV
HVGHFLUSRUWHQHUKHPRUURLGHV\HOGHORV
TXH QR LQJUHVDQ SRU HVH FRQFHSWR RWURV TXH
ORKDFHQSRUUD]RQHVGHUPDWROyJLFDV+D\VXMHWRV
FRQ GHUPDWLWLV TXH QR WLHQHQ KHPRUURLGHV HO GH
HOORV VRQ LQJUHVDGRV (V GHFLU GH LQGLYLGXRV
FRQSUREOHPDVGpUPLFRVWLHQHQKHPRUURLGHVWDO\
FRPRVHUHFRJHHQOD7DEOD
$KRUDHQUHODFLyQFRQORVHQIHUPRVGHFiQFHU
ODVLWXDFLyQHVODVLJXLHQWHWHQGUiQKHPRUURLGHV\
QR(OGHHVWRV~OWLPRVHVWDUiHQHVHKRVpital por razn de su dolencia oncolgica. De los otros
LQJUHVDQSRUVHUFDQFHURVRV\GHORVRWURV
HOLQJUHVDQSRUFRQFHSWRGHVXVKHPRUURLGHV
SDUDXQWRWDOGHTXHWLHQHQFiQFHU\KHPRUURLGHVD
OD YH] (Q VtQWHVLV GH FDQFHURVRV KRVSLWDOL]DGRV
WLHQHQKHPRUURLGHVORTXHFRUURERUDTXHODVGLVWULEXFLRQHVGHQWURGHOKRVSLWDOVHUiQODVGHOD7DEOD
Asimismo, se ha dicho que, a juzgar por las tasas
de incidencia de ingreso en instituciones especializadas,
HQ ORV (VWDGRV 8QLGRV OD LQFLGHQFLD GH HQIHUPHGDGHV
mentales es mayor entre hombres que entre mujeres. El
problema est en que la probabilidad de deteccin por
HVDYtDHVMXVWD\FLHUWDPHQWHPXFKRPD\RUHQWUHKRPbres que entre mujeres. Ya que el ingreso se produce
FRQPD\RUIUHFXHQFLDHQWUHLQGLYLGXRVHQIHUPRVTXHQR
pueden ser mantenidos por sus familiares y dependen de
s mismos que entre aquellos que aun en caso de estar
sanos dependeran econmicamente de sus familiares.
(VWD~OWLPDFLUFXQVWDQFLDHVDVXYH]PiVIUHFXHQWHHQtre las mujeres que entre los hombres. Se est suponiendo tcita pero errneamente que los enfermos que inJUHVDQVRQXQDPXHVWUDUHSUHVHQWDWLYDGHODSREODFLyQD
ORVHIHFWRVGHOVH[R\VHSDVDSRUDOWRTXHKD\XQWHUFHU
IDFWRUVRFLRHFRQyPLFRTXHFRQHFWDODYDULDEOHVH[R
FRQODSUREDELOLGDGGHHVWDUHQODPXHVWUDSUREDELOLGDG
GHVHUDGPLWLGR6LOYD7pFQLFDVGHPXHVWUHR
Queda claro, pues, que cualquiera sea la circunstancia es al menos arriesgado hacer algn tipo de inferencia
RH[WUDSRODFLyQa partir de muestras de pacientes hospiDOLENCIAS
DERMATOLGICAS
CNCER
Con hemorroides
186
192
Sin hemorroides
45
540
Total
231
732
Tabla 18.8: Nmero de sujetos con y sin hemorroides y pacientes con cncer y otras dolencias dermatolgicas en el hospital
talizados ya que son proclives a mltiples sesgos. IgualPHQWHLQYDOLGRHQHVWHVHQWLGRUHVXOWDSDUDORVHVWXGLDQtes de medicina, generalizar a partir de los pacientes que
YHQHQXQDVDODGHWHUPLQDGDGHXQKRVSLWDOGHDJXGRV
ODSUHYDOHQFLDRFDUDFWHUtVWLFDVGHXQDHQIHUPHGDGHQOD
SREODFLyQJHQHUDO\ODTXHYHUiQHQVXSUiFWLFDXVXDOGH
FRQVXOWRULRFRPRVLIXHVHXQYHWHULQDULRTXHKDELpQGRVHIRUPDGRHQHO=RROyJLFRGHOD&LXGDGH[WUDSRODUD
HVWRVGDWRV\SHQVDUDTXHHVRVVRQORVDQLPDOHVTXHYHUi
HQVXSUiFWLFDSULYDGDHQ%XHQRV$LUHV
La paradoja de Simpson
Se denomina paradoja de Simpson al cambio en el senWLGRGHXQDDVRFLDFLyQHQWUHGRVYDULDEOHVQXPpULFDV
RFXDOLWDWLYDVFXDQGRVHFRQWURODHOHIHFWRGHXQDWHUcera.
En su obra monumental, Epidemiologa moderna,
Rhotman habla de la paradoja, aclarando que en reaOLGDG QR HV WDO \D TXH QR VH FRQWUDYLHQHQ QL OD OyJLFD
QLQLQJXQDGHODVSUHPLVDV5KRWPDQ5KRWPDQ
pone este ejemplo coloquialmente intuible:
Supongamos, dice, que un hombre entra en una tienda para comprarse un sombrero y encuentra una estanWHUtDFRQGHHOORVQHJURV\JULVHV'HVFXEUH
TXHGHORVVRPEUHURVQHJURVOHYDQELHQSHURTXH
GH ORV JULVHV VROR OH YDQ ELHQ 3RU WDQWR WRPD
nota de que la proporcin de sombreros negros que le
YDQ ELHQ HV GHO PLHQWUDV TXH OD GH ORV JULVHV HV
VRORGHO(QRWUDHVWDQWHUtDGHODPLVPDWLHQGDHQFXHQWUDRWURVVRPEUHURVQHJURV\JULVHV(Q
HOODGHORVVRPEUHURVQHJURVOHYDQELHQ\GH
ORVJULVHVVROROHYDELHQ$QWHVGHTXHHVFRMD
XQVRPEUHURODWLHQGDFLHUUD\pOGHFLGHYROYHUDOGtD
siguiente. Durante la noche, un empleado ha puesto todos los sombreros en una nica estantera: ahora hay en
HOODVRPEUHURVGHFDGDFRORU(OFOLHQWHUHFXHUGD
que el da anterior la proporcin de sombreros negros
que le iba bien era superior en ambas estanteras. Hoy
se da cuenta de que, aunque tiene delante los mismos
VRPEUHURVXQDYH]PH]FODGRVVRORHOGH
GHORVVRPEUHURVQHJURVOHYDELHQPLHQWUDVTXHGHORV
JULVHVOHYDELHQHOGH$XQTXHHVWHFXULRso cambio es conocido como la paradoja de Simpson,
prosigue Rhotman, no es realmente ninguna paradoja.
Este fenmeno es anlogo al de confusin, que puede
distorsionar una asociacin, incluso hasta el punto de
cambiar su direccin.
8Q HMHPSOR PiV PpGLFR TXH VH SUHVHQWD KDELWXDOmente es la comparacin de las tasas de mortalidad de
GRVKRVSLWDOHVTXHSXHGHQIDYRUHFHUGHIRUPDJOREDODO
hospital A frente al B, y sin embargo al analizarlas por
procedimientos se descubre que cambia el signo de la
diferencia, debido a que los pacientes con peor pronstiFR\SDWRORJtDVPiVJUDYHVVRQLQWHUQDGRVHQHOKRVSLWDO

B con mayor frecuencia.
Veamos otro ejemplo concreto que suele citarse:
HQXQHVWXGLRFRPSDUDWLYRVREUHWROHUDQFLDGHGRVIiUPDFRVDQWLKLSHUWHQVLYRVVHGHWHUPLQDODSUHVHQFLDRQR
GHHIHFWRVVHFXQGDULRVOHYHV\VHREWLHQHORVVLJXLHQWHV
datos:
TRATAMIENTO
A
B
434
EFECTO
No
410
SECUNDARIO
844
115
91
206
525
525
1050
'RQGHYHPRVTXHHOGHSDFLHQWHVWLHQHDOJ~Q
HIHFWRDGYHUVRHQHOJUXSR$IUHQWHDHQHOJUXSR
%GLIHUHQFLDLPSRUWDQWHSHURTXHQROOHJDDOQLYHOGH
VLJQLFDFLyQHVWDGtVWLFDKDELWXDOPHQWHDFHSWDGR\DTXH
S
3HURVLVHVHSDUDHOHVWXGLRHQSDFLHQWHVDQFLDQRV!
DxRV\HOUHVWRDxRVVHREWLHQHQODVVLJXLHQWHV
tablas:
PACIENTES < 75 AOS
TRATAMIENTO
EFECTO
No
SECUNDARIO
122
351
473
54
62
130
405
535
$KRUDODSURSRUFLyQGHHIHFWRVDGYHUVRVHQORVSDFLHQWHV GH PHQRV GH DxRV HV HQ HO JUXSR$
IUHQWHDHQHOJUXSR%GLIHUHQFLDTXHHVLPSRUWDQWH\DGHPiVHVWDGtVWLFDPHQWHVLJQLFDWLYDS
\FRQVLJQRFRQWUDULRDODREVHUYDGDHQHOHVWXGLRFRPpleto.
En el otro grupo de pacientes de ms edad tenemos
XQSDFLHQWHVFRQUHDFFLRQHVDGYHUVDVHQ$IUHQWHDHQHOJUXSR%S
9HPRVTXHDOFRQVLGHUDUODHGDGVLELHQHOHMHPSOR
HVFWLFLR\IRU]DGRODUHODFLyQFDPELDGHVLJQRHQHO
HVWXGLRJOREDOHUDVXSHULRUODWDVDGHHIHFWRVDGYHUVRVHQ
HOJUXSR$SHURDOHVWUDWLFDUSRUHGDGHQDPERVFDVRV
es menor en el grupo A que en el B. Vase la siguiente
tabla:
A
21,9%
17,3%
0,07
< 75
6,2%
13,3%
0,03
75
27,1%
30,8%
0,42
GLOBAL
509
La interpretacin de una paradoja de este tipo no

siempre es fcil, sobre todo cuando hay ms de dos estratos; incluso es posible que en ocasiones no tenga interpretacin y, en cualquier caso, esta depende siempre
de las caractersticas de cada estudio.
+DFH XQRV DxRV 6LOYD $\FDJXHU H[SXVR OD
SDUDGRMDGH6LPSVRQHQHOFRQWH[WRGHXQDVFRQIHUHQcias sobre mtodos estadsticos en epidemiologa. En
esa oportunidad construy un ejemplo para ilustrarla,
que era ms o menos como sigue.
8QDSHUVRQDVHSUHJXQWDVLH[LVWHDVRFLDFLyQHQWUH
VXVGRORUHVUHXPiWLFRV\HOKHFKRGHTXHOOXHYD
(Q MXQLR UHJLVWUD GtDV OOXYLRVRV \ HQ GH HOORV
WLHQHGRORUSRURWUDSDUWHSUHVHQWyGRORUHQVROR
GHORVGtDVQROOXYLRVRV5HSLWHODH[SHULHQFLDHQMXOLR\YHTXHHOGRORUDSDUHFLyHQGHGtDV
OOXYLRVRV\HQGHGtDVQROOXYLRVRV
(QFDGDXQRGHORVPHVHVHQWRQFHVYHTXHHOGRORU
DSDUHFHFRQPiVIUHFXHQFLDHQORVGtDVGHOOXYLDTXHHQ
los otros. Al considerar el bimestre completo, sin embarJRYHTXHHOGRORUDSDUHFLyHQVRORGHGtDV
HQWDQWRTXHDSDUHFLyHQGHGtDVVHFRV
Qu se puede sacar en limpio del estudio de la
DVRFLDFLyQ HQWUH DPEDV YDULDEOHV" (O DQiOLVLV GH FDGD
XQRGHORVPHVHVDUURMDXQDDVRFLDFLyQSRVLWLYDHOGHO
ELPHVWUHXQDQHJDWLYDDFXiOGHODVGRVDOWHUQDWLYDV
GHEHPRVGDUFUpGLWR"
3XHGHLQIHULUVHDOJRVXVWDQFLDOGHVSXpVGHH[DPLQDULQWHJUDOPHQWHDPERVHQIRTXHV"
/D DSUR[LPDFLyQ HSLGHPLROyJLFD FOiVLFD GLUi HQ
esencia que la asociacin surgida del anlisis bimestral
es espuria, y que HODQiOLVLVHVWUDWLFDGRVHJ~QPHVHV
revela la verdadera naturaleza de la asociacinHQHVWH
FDVRODTXHDUPDTXHODIUHFXHQFLDGHGRORUHVHVPD\RUGXUDQWHORVGtDVOOXYLRVRV
Naturalmente, en el mbito etiolgico real, la situacin suele ser enormemente compleja. Pero, en cualquier caso, cabe alertar sobre las trampas epistemolgiFDVTXHSXHGHQYLFLDUHOGHEDWH
Cuando se alerta insistentemente sobre el hecho de
TXHDVRFLDFLyQQRLPSOLFDFDXVDFLyQVHHVWDLQYRFDQGR
OD QHFHVLGDG GH UHH[DPLQDU HVD DVRFLDFLyQ GHVSXpV GH
controlar posibles efectos confusores. Lo que no est
QDGDFODURHQHOSUHVHQWHHVWDGRGHODLQYHVWLJDFLyQHSLGHPLROyJLFDQRH[SHULPHQWDOHVFXiQGRGHMDGHVHUHVpuria una asociacin por el hecho de que tal asociacin
VXEVLVWDVHLQYLHUWDVXVLJQRRQRQLFXiQGRGHMDGH
VHUYHUGDGHUDSRUTXHVHGHVYDQH]FDFXDQGRVHFRQWURODQ
ciertos factores que eran posibles confusores.
&RQVLGHUHPRVQXHYDPHQWHHOSUREOHPDGHORVGRORUHVUHXPiWLFRV\ODOOXYLDSHURFRQXQPRQWRGHLQIRUPDFLyQVXFLHQWHPHQWHDPSOLRFRPRSDUDSHUPLWLU
XQH[DPHQPiVGHWDOODGR,PDJLQHPRVDKRUDTXHRWUD
510
SHUVRQDTXLHUHHYDOXDUDFRPLHQ]RVGHVLHQVX
FDVR H[LVWH WDO DVRFLDFLyQ HQWUH OOXYLD \ GRORU 3XHVWRTXHWHQtDXQUHJLVWURGHORVKHFKRVUHOHYDQWHVSDUD
FDGDGtDGHOFXDWULHQLRUHDOL]DHOVLJXLHQWH
anlisis.
3ULPHUR FRQWHPSOD ORV DxRV FRPSOHWRV
GtDV\FRQVWDWDTXHKXERXQWRWDOGHGtDVGHOOXYLD
\ TXH VROR HQ GH HOORV H[SHULPHQWy GRORU
(VWHVHSURGXMRHQGHORVUHVWDQWHVGtDV
QROOXYLRVRV/DVLWXDFLyQVHUHVXPHHQOD7DEOD
'HVFULWDODVLWXDFLyQHQWpUPLQRVGHOULHVJRUHODWLYR
GH H[SHULPHQWDU GRORU EDMR HO IDFWRU OOXYLD WHQGUtDPRV
TXH55 UHVXOWDGRGHGLYLGLUHOSRUFHQWDMHGHGtDV
FRQGRORUEDMRFRQGLFLRQHVGHOOXYLDHQWUHHOTXHVHREWLHQHEDMRFRQGLFLRQHVVHFDV(OLQWHUYDORGHFRQDQ]D
GHFRQDELOLGDGHV>@/RVTXHJXVWDQGHODV
SUXHEDVIRUPDOHVGHVLJQLFDFLyQSXHGHQFRPSUREDUTXH
ODDVRFLDFLyQTXHLQGLFDTXHDPiVOOXYLDPHQRVGRORUHV
FODUDPHQWH VLJQLFDWLYD ; S 6H
GHFLGHDKRUDH[DPLQDUHOSUREOHPDSRUELHQLRV\VHHQFXHQWUDODVLWXDFLRQTXH UHVXPHHQOD7DEOD
Es fcil constatar que, para ambos bienios, las tasas
GHGRORUVRQPD\RUHVGHQWURGHORVGtDVGHOOXYLDTXHHQ
ORVGtDVVHFRVUHVSHFWLYDPHQWHGH\
GHSDUDHOSULPHURGHHOORV\GH
FRQWUDVRORGHHQHOVHJXQGRELHQLR3XHVWR
que el patrn se repite en cada caso, de acuerdo con la
SUiFWLFDKDELWXDOHVWHVHxRUGDUtDSRUYiOLGRTXHKD\XQD
DVRFLDFLyQSRVLWLYDODDVRFLDFLyQQHJDWLYDREWHQLGDLQLcialmente, para el cuatrienio completo, era espuria.
6LVHH[DPLQDHOSUREOHPDVHJ~QORVFiQRQHVFOiVLcos de anlisis, se obtiene que para el primer bienio el
ULHVJRUHODWLYRLQKHUHQWHDODOOXYLDHV
/DHVWLPDFLyQGHOULHVJRUHODWLYRFRQMXQWRSRQGHUDGRVHJ~QHOPpWRGRGH0DQWHO+DHQV]HOHV550+
FRQXQLQWHUYDORGHFRQDQ]DLJXDOD>@
(OYDORUGHMLFXDGUDGRUHVXPHQHVS
WRGRORFXDOVHJ~QODWHRUtDRFLDOconvalida estadsticamente la conclusin arriba mencionada.
Vayamos ahora ms lejos e imaginemos que en ese
SXQWRDOLQYHVWLJDGRUVHOHRFXUUHYROYHUDKDFHUHODQiOLVLVSHURWUDEDMDQGRFRQORVFXDWURDxRVSRUVHSDUDGR
/HMRVGHFRQUPDUVHOD~OWLPDFRQFOXVLyQHVWHQXHYRH[DPHQSHQVDGRSDUDHOLPLQDUHIHFWRVFRQIXVRUHV
YLHQH D DxDGLU FRQVLGHUDEOH FRQIXVLyQ OD QXHYD VLWXDFLyQVHUHVXPHHQODV7DEODV\

6HJXQHVWRVGDWRVODVLWXDFLQLYXHOYHDLQYHUWLUVH
Como cuando se analiza el cuatrienio completo, los dias
OOXYLRVRVWLHQHQPHQRUWDVDGHGRORUTXHORVGLDVVHFRV
SDUDWRGRV\FDGDXQRGHORVDxRV
Sin embargo, en ninguno de los cuatro casos es posible
GHVFDUWDUHOD]DUFRPRH[SOLFDFLyQGHODVGLIHUHQFLDVHQWUH
HVWDVWDVDVORVFXDWURLQWHUYDORVGHFRQDQ]DFRQWLHQHQDOO
/DHVWLPDFLyQGHOULHVJRUHODWLYRGH0DQWHO+DHQV]HOHV55+0 FRQLQWHUYDORGHFRQDQ]DGH
/DFRQFOXVLyQUHVXPLGDVHUtDTXHQRKD\LQGLFLR
DOJXQRGHTXHH[LVWDUHODFLyQHQWUHOOXYLD\GRORU
&DEH SUHJXQWDUVH &yPR H[SOLFDU HVWD SDUDGRMD"
No tiene explicacin, como ninguna paradoja la tiene:
la realidad es como es y si nos resulta paradjica es en
YLUWXG GH XQ SUHMXLFLR R XQ HUURU UDGLFDGR HQ QXHVWUD
FDEH]D\HVHOKHFKRGHSRUTXpFRQYLYLPRVFRQWDOHUURU
HOTXHRFDVLRQDOPHQWHSXHGHVHUH[SOLFDGR
El ejemplo de los dolores reumticos, en resumen,
ilustra con crudeza el hecho de que el recurso de la postHVWUDWLFDFLyQSDUDHYDOXDUHOHIHFWRGHIDFWRUHVFRQIXsores puede en muchos casos no pasar de ser un mero
DUWLFLRQXPHUROyJLFR$FWXDOPHQWHFRQDGYHQLPLHQWR
de la regresin logstica y la factibilidad computacional
DGMXQWDODSRVWHVWUDWLFDFLyQHVWiHQIUDQFRGHVXVR\D
TXHPXFKRVXVXDULRVSUHHUHQHODQiOLVLVPXOWLYDULDGR
3HURODVLWXDFLyQHVH[DFWDPHQWHODPLVPD'HKHFKRHO
SUREOHPDFRQVLGHUDGRSXHGHH[DPLQDUVHFRQGLFKDWpFnica: tomando los das como unidades muestrales que
son dolorosos o no dolorosos YDULDEOH GH UHVSXHVWD
SRGUtDFRUURERUDUVHTXHHOFRHFLHQWHFRUUHVSRQGLHQWH
DODYDULDEOHLQGHSHQGLHQWHOOXYLDHVQHJDWLYRVLQRVH
FRQWURODQLQJXQDRWUDYDULDEOHSRVLWLYRVLVHFRQWURODHO
ELHQLR\YLUWXDOPHQWHQXORVLVHFRQWURODQORVDxRV
8QDGHODVPRUDOHMDVTXHFDEHH[WUDHUGHHVWHHMHPplo es que el control de variables no debe practicarse
si no es para evaluar hiptesis claramente expuestas y
fundamentadas con anticipacin. Sin embargo, aunque
1989-1990
DOLOR
NO DOLOR
TOTAL
Das lluviosos
235
18
253
Das secos
382
95
477
DOLOR
NO DOLOR
TOTAL
1991-1992
DOLOR
NO DOLOR
TOTAL
Das lluviosos
314
405
719
Das lluviosos
79
387
466
Das secos
404
338
742
Das secos
22
243
265
Tabla 18.9: Distribucin de das del cuatrienio

1989-1992 segn lloviera o no y segn aparicin de
dolores reumticos
Tabla 18.10: Distribucin de das de cada uno de los

dos bienios del periodo 1989-1992 segn lloviera o
no y segn aparicin de dolores reumticos
1989
DOLOR
NO DOLOR
TOTAL
Das lluviosos
229
13
242
Das secos
117
123
1990
DOLOR
NO DOLOR
TOTAL
Das lluviosos
11
265
89
354
Das secos
1991
DOLOR
NO DOLOR
TOTAL
Das lluviosos
74
289
363
Das secos
1992
DOLOR
NO DOLOR
TOTAL
Das lluviosos
98
103
Das secos
21
242
263
Tabla 18.11: Distribucin de das de cada uno de los

cuatro aos del lapso de 1989-1992 segn lloviera o
no y segn aparicin de dolores reumticos
resulte descorazonador, ha de quedar claro que esta conGLFLyQHVQHFHVDULDSHURQRVXFLHQWHSDUDTXHODVFRQclusiones, adems de inteligibles, sean correctas.
Cun able es la investigacin

epidemiolgica?
Si no se han buscado o no ha sido posible obtener datos
TXHSRVLELOLWHQXQFRQRFLPLHQWRVXVWDQWLYRGHODUHDOLdad, no hay modo de suplir esta carencia con herramenWDO \ OLJUDQDV HVWDGtVWLFDV SRU UHQDGDV R LQJHQLRVDV
TXHVHDQ(VWDDGYHUWHQFLDHVSHUWLQHQWHSRUTXHDOJXQRV
LQYHVWLJDGRUHVSDUDGDUUHVSXHVWDDVXVSUHJXQWDVDFW~DQFRPRVLORVSURFHGLPLHQWRVFXDQWLWDWLYRVHQHVSHFLDOORVHVWDGtVWLFRVSXGLHUDQVXSOLUODVGHFLHQFLDVGH
ODPXHVWUDRHOGLVHxR\DYHFHVLQFOXVRUHOHYDUOHVGH
sus conocimientos sobre el tema que abordan.
Se supone que, al aplicar cierto procedimiento estadstico a un conjunto de datos, lo que se procura es
TXH HO DQiOLVLV JDQH HQ REMHWLYLGDG HV GHFLU TXH OD
sensibilidad personal del analista, en particular sus preMXLFLRV\GHVHRVQRSXHGDQPRGLFDUVXVWDQFLDOPHQWH
las conclusiones. De modo que cuando el instrumental
estadstico es usado como mscara para, a la postre,
DYDODULGHDVSUHFRQFHELGDVRUHVSDOGDUUHVXOWDGRVREWHnidos mecnicamente, lo que realmente se consigue no
HVREMHWLYL]DUORVSURFHVRVGHDQiOLVLVVLQRHQHOPHMRU
GHORVFDVRVGLVIUD]DUORVGHREMHWLYLGDG
511
INTERVALO
DAS
DAS SIN
RIESGO
LLUVIOSOS
LLUVIA
RELATIVO
1989
94,6
95,1
0,99
0,95-1,05
1990
54,4
79,9
0,73
0,42-1,25
1991
20,4
50,0
0,41
0,10-1,65
1992
4,9
8,0
0,61
0,24-1,57
DE
CONFIANZA
Tabla 18.12: Porcentajes de das con dolor segn

hubiese llovido o no y riesgos relativos para cada
uno de los cuatro aos
/DYHUGDGHVVLQHPEDUJRTXHQLORVPpWRGRVHVWDdsticos garantizan automticamente la objetividad, ni

los cualitativos son necesariamente recursos metodolgicos de segunda clase, ya que se los supone enteraPHQWHFRQWDPLQDGRVGHVXEMHWLYLGDG
1RVHWUDWDODVPiVGHODVYHFHVGHDFFLRQHVHVSXULDV
GHORVLQYHVWLJDGRUHVPDQLSXODFLRQHVGHOLEHUDGDVVLQR
porque estos se sienten obligados a dar respaldo a sus
conclusiones mediante tales tratamientos.
(Q DUDV GH FRQVHJXLU XQD SURGXFWLYLGDG FLHQWtFD
UHDO HV QHFHVDULR WRPDU FRQFLHQFLD GHO YHUGDGHUR DOcance de los mtodos estadsticos, no atribuirles ms
PpULWRV GH ORV TXH HIHFWLYDPHQWH WLHQHQ \ DSUHQGHU D
prescindir de ellos cuando no representen otra cosa que
un formalismo estril.
(O DUWtFXOR GH9DQGHUEURXFNH LQFLVLYR HSLGHPLyORJRKRODQGpVWLWXODGR&XiQDEOHHVODLQYHVWLJDFLyQHSLGHPLROyJLFD"TXHGDWtWXORDHVWHDFiSLWH
se cuestiona duramente el modus operandi de los epidemilogos ante los datos que emergen de los estudios
SURVSHFWLYRVDJUDQHVFDODFRQVLGHUDGRVFRPRORVPiV
SUHVWLJLRVRVRFRQDEOHVGHVSXpVGHORVH[SHULPHQWDOHV
En este tipo de trabajos se recolectan cientos de datos referentes a miles de personas, enormes series de
REVHUYDFLRQHV TXH VRQ HQWRQFHV H[DPLQDGDV PHGLDQWH
WpFQLFDVDXWRPiWLFDVGHGHVFULSFLyQ8QDVSRFDVKRUDV
HVFXGULxDQGRODVVDOLGDVLQIRUPiWLFDVLQLFLDOHVSURGXFLUiQXQERVTXHMRGHDQiOLVLVRULHQWDGRDEXVFDUFRQH[LyQ
HQWUH PX\ GLYHUVRV SXQWRV GH SDUWLGD VXESREODFLRQHV
GH LQWHUpV \ PXFKR SXQWRV GH OOHJDGD UHVXOWDGRV D
partir de los cuales, tpicamente, se estiman tasas para
DTXHOODV VXESREODFLRQHV 8QD QXHYD VHVLyQ FRQ OD
computadora conducir a desechar un buen nmero de
los resultados, por carecer de interpretacin razonable.
(O H[DPHQ \D PiV GHWHQLGR \ IRUPDO GHO PDWHULDO UHmanente siempre dar lugar a unas cuantas asociaciones promisorias. En ese punto solo resta aplicar el maTXLOODMH QDO 6H HOLJHQ SXQWRV GH FRUWH DGHFXDGRV VH
GLFRWRPL]DQ YDULDEOHV FX\R FDUiFWHU FRQWLQXR RULJLQDO
QR VHD VXFLHQWHPHQWH H[SUHVLYR VH DSOLFDQ ODV SUXH-
512
EDV GH VLJQLFDFLyQ PiV SURGXFWLYDV \ VH HODERUDUDQ

ODVKLSyWHVLVTXHKDJDQIDOWDODVFXDOHVVHYHUiQOXHJR
FRQUPDGDV por los mismos datos de las que nacieron.
1RVHKDQLQYHQWDGRGDWRVQLVHKDQIDOVHDGRDQiOLVLV
Slo se ha acicalado con cuidado el resultado de cribar
ODPRQWDxDLQLFLDOGHGDWRVKDVWDFRQIHULUOHXQDVSHFWR
publicable.
&RPHQWDQGR HO WHPD 0DUVKDOO VHxDOD TXH
OD WUDVFHQGHQFLD UHDO GH XQ KDOOD]JR HV LQYHUVDPHQWH
proporcional a la intensidad con que se us la maquinaria estadstica que lo produjo. En este punto cabe
recordar que muchas de las grandes producciones
FLHQWtFDV no supusieron tratamiento estadstico alguno 3RU HMHPSOR HO GH DEULO GH HQ XQR GH
esos inusuales momentos en los que la respiracin de
la ciencia parece contenerse, NatureSXEOLFyDUWtFXORVLQWHUFRQHFWDGRVYLQFXODGRVDODHVWUXFWXUDPROHFXODU GHO$'1 XQR GH HOORV UPDGR SRU -':DWVRQ \
)+&&ULFNIXHHOGHVWLQDGRDSHUPDQHFHUHQODKLVWRULD
de la ciencia en un destacado lugar. Bajo el ttulo de
(VWUXFWXUDPROHFXODUGHORViFLGRVQXFOHLFRV8QDHVWUXFWXUDSDUDHO'1$ORVDXWRUHVH[SXVLHURQen dos
SiJLQDV VLQ QLQJXQD SUXHED GH VLJQLFDFLyQ y slo
adornado con un grcil dibujito de Odil, la esposa de
Crick, el modelo de doble hlice para el ADN, que les
YDOGUtDHO1REHOGH0HGLFLQD\)LVLRORJtDGH3RU
RWUDSDUWHPXFKRWUDEDMRPX\YDOLRVRHQHWQRJUDItDGH
FDPSR\DQWURSRORJtDTXHVLJQLFDURQDSRUWHVVXVWDQWLYRV\RULJLQDOHVDOFRQRFLPLHQWRSHMORVWUDEDMRV
GH FDPSR GH &ODXGH /pYL6WUDXVV R VXV REUDV VREUH
Antropologa estructuralRVREUHODVEstructuras elementales de parentesco jams exhibieURQXQDSUXHEDGHVLJQLFDFLyQ.
(VWDHVWUDWHJLDUHVXPH9DQGHUEURXFNHHQUHODFLyQ
a las metodologas ms durasFRQYLHUWHWDOHVHVWXGLRV
en fbricas semirrobotizadas de publicaciones.
El problema de la sobreabundancia
de datos: cuando ms es peor
(QLancet publica que las mujeres bebedoras moderadas no tenan aumento de riesgo de padecer cncer
GHPDPDHQXQUHSRUWHTXHWXYRDPSOLDUHSHUFXVLyQHQ
los medios ingleses. Por desgracia, tambin se deca que
haber comenzado a fumar tempranamente s se asociaba
a riesgo incrementado de padecer aquella enfermedad.
Apenas unos das despus el mensaje cambi: el alcohol
s incrementaba el riesgo de cncer de mama despus de
todo, pero no as el humo del tabaco. La prensa gener
titulares como Alcohol, tabaco y cncer de mama: la
UHVSXHVWDGHQLWLYD
Esta es una historia usual de desinformacin mdica; es habitual encontrar la DPHQD]DPpGLFDGHODVHPD-
naTXHJHQHUDOPHQWHHQ,QJODWHUUDYLHQHGHODPDQRGH
algn reporte del Lancet o del %0-.
6HGLFHHQEURPDTXHORVHVWXGLRVREVHUYDFLRQDOHV
proponen y los ECR disponen. En efecto, la percepcin
generalizada de que muchos estudios epidemiolgiFRVJHQHUDQUHVXOWDGRVRKDOOD]JRVFRQIXVRV\DYHFHV
HTXLYRFDGRVGHOWRGRVHKDYLVWRDSR\DGDSRUPXFKRV
UHFLHQWHV(&5TXHQRKDQSRGLGRFRQUPDUVLTXLHUDKDOOD]JRVHQDSDULHQFLDUREXVWRVSURYHQLHQWHVGHHVWXGLRV
REVHUYDFLRQDOHV
8Q HMHPSOR SDUWLFXODUPHQWH LOXVWUDWLYR HV HO GH OD
terapia de reemplazo hormonal. En 1991 un metanlisis de estudios epidemiolgicos hall que el uso de tal
tratamiento reduca el riesgo de enfermedad coronaria
DODPLWDG\ODHYLGHQFLDHVWDGtVWLFDHUDFRQFOX\HQWH\
UREXVWD55,&FRQFUHWDPHQWH
HOSHVRGHODHYLGHQFLDGDVRSRUWHDODLGHDGHXQHIHFWR
SURWHFWLYRGHORVHVWUyJHQRVTXHHVSRFRSUREDEOHTXH
VHH[SOLTXHSRUYDULDEOHVGHFRQIXVLyQ6LQHPEDUJR
ORVUHVXOWDGRVGHGLYHUVRV(&5IXHURQGHVDOHQWDGRUHV\
GLQDPLWDURQORVKDOOD]JRVSUHYLRVFRQXQSULPHU(&5
TXHQRHYLGHQFLyEHQHFLRFRQUPDGRHQGRVHQVD\RV
posteriores, resultando todos en un OR agrupado de
,&D
Algo similar ocurri con el beta caroteno, anunciado
HQHQNature nada menos, bajo el prometedor ttulo de Pueden los beta carotenos reducir la incidencia
GH FiQFHU" (VSHFtFDPHQWH VH SURSRQtD OD YLWDPLQD
como un factor de proteccin contra el desarrollo de
FiQFHUGHSXOPyQ6yORDxRVGHVSXpVHQVD\RVDJUDQ
escala mostraron algo asombroso: un incremento proPHGLR GHO D HQ OD LQFLGHQFLD GH FiQFHU
entre aquellos que tomaban beta carotenos. Y otro tanto
RFXUULyFRQODYLWDPLQD(RWURUDSDQDFHDFRQWUDODHQfermedad coronaria y luego defenestrada. A qu puede
atribuirse esta seguidilla de fracasos de la metodologa
HSLGHPLROyJLFDRDOPHQRVHQVXVFRQFOXVLRQHV"
La sobreabundancia cercana a la saturacin y el
consiguiente dragado de datos puede ser la respuesta:
los epidemilogos disponen de estudios con inmenso
nmero de variables y pueden asociarlas a un amplsimo nmero de desenlaces\DOPHQRVHQVHUi
HVWDGtVWLFD \ IDOVDPHQWH VLJQLFDWLYD \ DSWD SDUWD
VHUSXEOLFDGD\DTXHH[LVWHHQGHQLWLYDXQDVXHUWHGH
idolatra por la p y la VLJQLFDFLyQTXHOOHYDSRUHMHPSOR D SHQVDU TXH XQ HV VLJQLFDWLYR \ XQ
QR &XDQGR VH YH XQ JUDQ Q~PHUR GH DVRFLDFLRQHV
en un grupo de datos con slo unas pocas asociacioQHVUHDOHVXQQLYHOGHVHYLQFXODUiHQVXPD\RU
SDUWH D IDOVRV SRVLWLYRV (VWD IDOVD SRVLWLYLGDG HV HO
producto ms usual del dragado de datos, que resulta
simplemente de mirar a muchas posibles asociaciones, quiz reales pero no causales una primera salida
UiSLGD VHUtD SRU HMHPSOR DXPHQWDU HO QLYHO UHTXHULGR

DRLQFOXVRHQWUHXQIDFWRUQRLQKHUHQWHPHQWHFDXVDOSHURVtYLQFXODGRDRWURVTXHORVRQ(Q
nuestro ejemplo de los estrgenos, es probable que las
mujeres que usaron terapia hormonal fuesen menos fumadoras o hicieran ms ejercicio, quiz fueran pobres
con menos probabilidad, y todos estos factores disminuyen la probabilidad de enfermedad coronaria. Las
asociaciones reportadas en estudios observacionales
\QRFRQUPDGDVHQ(&5WLHQGHQDVHUH[SRVLFLRQHV
asociadas a variables socioeconmicas y comportamentales que a su turno se relacionan a una mirada
de enfermedades.
8QHVWXGLRDSDUHyH[iPHQHVItVLFRV\DQiOLVLV
GH ODERUDWRULR FRUUHODFLRQHV GHULYDGRV GH XQ
poolGHPXMHUHVGHHGDG(VWRKDFtDHVSHUDU
DVRFLDFLRQHV VLJQLFDWLYDV VyOR SRU D]DU DO QLYHO GH
HQUHDOLGDGVHREWXYLHURQ(QPXFKRVVHQWLGRVHUDPiVQRWRULD\SUREDEOHODDVRFLDFLyQFXDQGR
la p noHUDVLJQLFDWLYD
3DUDSUHYHQLUODFRQIXVLyQRWUDWDUODODVDVRFLDFLRnes deberan replicarse en bases en las que la estructura
SRWHQFLDOPHQWH FRQIXQGLGRUD GLULHUD GHO HVWXGLR LQLcial. En diferentes regiones o pases, diferentes enferPHGDGHVSXHGHQHVWDUUHODFLRQDGDVGHPX\GLYHUVDPDQHUDDJUDQYDULHGDGGHFLUFXQVWDQFLDVVRFLRHFRQyPLFDV
RGHFRPSRUWDPLHQWR\UHHMDUDVXWXUQRVLPSOHPHQWH
patrones socioeconmicos o de comportamiento de
enfermedad. Desde muy temprano, en el debate sobre
WHUDSLDGHUHHPSOD]RKRUPRQDO'LDQD3HWLWWLVHxDOyFRQ
lucidez que este tratamiento protega no slo contra la
enfermedad coronaria sino tambin contra la muerte
YLROHQWDRDFFLGHQWDOHQHVWXGLRVREVHUYDFLRQDOHV\\D
TXHQRKDEtDH[SOLFDFLyQELROyJLFDRGHQLQJ~QWLSR
plausible para esta ltima, era muy probable que ambas
REVHUYDFLRQHVHVWXYLHUDQEDMRHOLQXMRGHYDULDEOHVGH
FRQIXVLyQORTXHIXHHQHIHFWRFRQUPDGRPiVWDUGH
por los ECR.
(VWDV REVHUYDFLRQHV QR TXLHUHQ GHIHQHVWUDU HO GUDgado de datos ya que muchas asociaciones precisas
estn en su germen, sino sembrar una suerte de sano
escepticismo al respecto y a la creencia ciega y acrtica
HQORVQLYHOHVGHDVRFLDFLyQHVWDGtVWLFD5HFXpUGHVHHQ
HVWHFRQWH[WRTXHDGHPiVGHODVLJQLFDFLyQHVWDGtVWLFD
HVWiODVLJQLFDFLyQFOtQLFDFXiQWRSXHGHVHUXVDGRSRU
HOPpGLFRHQODSUiFWLFDFRUULHQWH\SRUQODVLJQLFDFLyQ SHUVRQDO YDORUDFLyQ LQWUDQVIHULEOH \ ~QLFD TXH
KDFHTXLHQHQGHQLWLYDUHFLELUiODLQWHUYHQFLyQ
Diseo de cohortes (prospectivo)

8QHVWXGLRGHFRKRUWHVHVXQHVWXGLRREVHUYDFLRQDODQDOtWLFRHQHOTXHVHVHOHFFLRQDXQDSREODFLyQFRKRUWHTXH
513
remite a la milicia romana, entrenada para comportarse

FRPRXQDVRODPHQWHRXQDVRODXQLGDG\VHUH~QHLQformacin para determinar qu sujetos tienen alguna caracterstica particular, que se sospecha relacionada a la
enfermedad bajo estudio. Toda la poblacin se sigue en
HOWLHPSR\VHFRPSDUDQDOPHQWHODLQFLGHQFLDGHODHQIHUPHGDGHQWUHORVH[SXHVWRVFRQWUDODLQFLGHQFLDHQORV
QRH[SXHVWRV'HDOJXQDPDQHUDHVWHGLVHxRVHSDUHFHD
XQHVWXGLRGHLQWHUYHQFLyQH[SHULPHQWDOHQHOKHFKRGH
que las personas se seleccionan basndose en un criterio
GHH[SRVLFLyQ\GHVSXpVVHVLJXHQHQHOWLHPSRSHURGLHUHQHQHOVHQWLGRGHTXHODDVLJQDFLyQDORVJUXSRVQR
HVWiEDMRFRQWUROGHOLQYHVWLJDGRUTXHDGHPiVQRPDQLSXOD QLQJXQD YDULDEOH (VWH GLVHxR SRGUtD VXPDUL]DUVH
SRUODIUDVHFRORTXLDO4XpPHGHSDUDUiHOGHVWLQR"
(VLPSRUWDQWHQRWDUTXHHQHVWHGLVHxRHOHVWXGLRVH
inicia con un grupo de personas que posee una caracWHUtVWLFD\RWURTXHQRH[SXHVWRVQRH[SXHVWRV\TXH
la aparicin de enfermedad es el desenlace o resultado buscado. En contraposicin, los estudios de casos y
controles se inician con personas que ya han desarrollaGRODHQIHUPHGDGHQIHUPRVQRHQIHUPRV\VHUDVWUHD
hacia atrs en el tiempo en busca de una caracterstica
GHO SDFLHQWH HVWD FDUDFWHUtVWLFD SUHYLD HV HO GHVHQODFH
del estudio.
$OLJXDOTXHFRQFXDOTXLHURWURGLVHxRHVHVHQFLDO
establecer una hiptesis clara antes del inicio del estuGLRLQFOX\HQGRXQDGHQLFLyQDGHFXDGD\FRQFUHWDGH
ODVH[SRVLFLRQHV\ORVUHVXOWDGRVRGHVHQODFHVGHLQWHUpV
/DHOHFFLyQGHXQJUXSRGHLQGLYLGXRVSDUDXQHVWXGLR
GHHVWHWLSRGHSHQGHGHODVKLSyWHVLVDLQYHVWLJDUSHUR
puede ser un grupo de la poblacin general, como los
residentes de una comunidad, o una poblacin ms esSHFtFDTXHSXHGDLGHQWLFDUVH\VHJXLUVHGLUHFWDPHQWH
PLHPEURV GH RUJDQL]DFLRQHV SURIHVLRQDOHV UHJLVWURV
GHPpGLFRVHPSOHDGRVGHDOJXQDLQGXVWULDHVSHFtFD
HWF8QDFRKRUWHSREODFLRQDOJHQHUDOSXHGHUHFOXWDUVH
GHXQD]RQDJHRJUiFDGHQLGD
El mojn epidemiolgico de Framingham

El estudio ms famoso de este tipo, que hace poco
FXPSOLyDxRV\HVFRQVLGHUDGRXQPRMyQHSLGHPLROyJLFRHVHOHVWXGLRGH)UDPLQJKDP7RGRORTXHSXHGD
GHFLUVHGH)UDPLQJKDPSDUHFHUiSRFRSLpQVHVHVRODmente en su dimensin epidemiolgica y poblacional,
TXHKDJHQHUDGRPiVGHDUWtFXORVFLHQWtFRVHQ
DxRVLGHQWLFDGRFRQFODULGDGORVSULQFLSDOHVIDFWRUHVGHULHVJRFDUGLRYDVFXODUDVRFLDGRVDODHQIHUPHGDGFRURQDULDFUHDGRXQDUHYROXFLyQHQODHVWUDWHJLD
GHODPHGLFLQDSUHYHQWLYD\FDPELDGRSRUVLHPSUHOD
IRUPD HQ TXH OD FRPXQLGDG FLHQWtFD \ KDVWD HO S~EOLFR JHQHUDO YHQ OD JpQHVLV \ HO GHVDUUROOR GH OD HQ-
514
IHUPHGDG$QWHVGH)UDPLQJKDPODQRFLyQGHTXHORV
FLHQWtFRVSXGLHUDQLGHQWLFDU\PRGLFDUORVIDFWRUHV
GH ULHVJR >KDFHGRUHV GH ULHVJR@ GH SDVR XQ WpUPLQR
DFXxDGRSRUHOHVWXGLRSDUDWUDWDUODHQIHUPHGDGFRURQDULDODYDVFXODUFHUHEUDO\RWUDVQRHUDSDUWHGHOD
prctica mdica corriente.
6XVGDWRVWUDQVIRUPDGRVHQXQDPRQXPHQWDOEDVHVH
KDQXWLOL]DGRDGHPiVSDUDHVWXGLRVVREUHDFFLGHQWHVYDVFXlares cerebrales, demencia, osteoporosis, artritis, diabetes,
HQIHUPHGDGHV RFXODUHV FiQFHU \ HYDOXDFLyQ GH SDWURQHV
JHQyPLFRVGHRWUDVWDQWDVHQIHUPHGDGHVSUHYDOHQWHV
&LQFRPLOUHVLGHQWHVGHODFLXGDGGH)UDPLQJKDP
0DVVDFKXVVHWV((88VHVLJXLHURQGHVGHFRQ
HO Q GH HYDOXDU XQD JUDQ YDULHGDG GH H[SRVLFLRQHV

usuales sobre el riesgo de enfermedad, en particular
FDUGLRYDVFXODU'HVGHHOSXQWRGHYLVWDORJtVWLFRYDULDV UD]RQHV LQX\HURQ HQ OD HOHFFLyQ GH HVWD FRPXQLGDG(QSULQFLSLRHUDXQDFRPXQLGDGUHODWLYDPHQWH
HVWDEOHGHKDELWDQWHVGHORVTXHHUDQ
DGXOWRVFX\DVHGDGHVRVFLODEDQHQWUH\DxRVFRQ
YDULHGDGGHLQGXVWULDV\RFXSDFLRQHV\EDMRULHVJRGH
emigracin.
$O PLVPR WLHPSR HUD OR VXFLHQWHPHQWH SHTXHxD
como para permitir que los residentes fueran a un nico
FHQWURSDUDORVH[iPHQHVELHQDOHVGHVDOXG\VyORKDEtD
un hospital importante. Tomando en consideracin estas
Descubrimientos colaterales
como isquemia silente o IAM
inaparente
Framingham,
Massachussets,
estudio a escala
comunitaria
1948 Cohorte
original 5 000
Observacin
continua de la
poblacin, ingresos
hospitalarios,
certificados
de defuncin
Exmenes clnicos
y ECG bianuales
1971 2a Cohorte 5 000

Offspring Study
2002 3a Cohorte 3 900
Propsito: Investigar incidencia de enfermedad

coronaria y cardiovascular y FRC
Framingham: Ciudad al oeste

de Boston
Poblacin: 28 000
10000 Adultos entre 30 y 59 aos
Se calcul que si se incluan 6 500

personas dentro
de este rango iban a poder
incluirse 5 000 sin
enfermedad coronaria idneas
para este estudio.
La poblacin de 30 a 59 aos
sera la ms idnea.
FRC Claramente
establecidos
Lpidos
sanguneos
Hbito de
fumar
Presin
arterial
Obesidad
sedentarismo
DBT
Psicosociales
Gota
FR Menores
Incidencia
de patologa
coronaria
y cardiovascular
400 Sobrevivientes
de la cohorte
original 27 exmenes
Riesgo relativo (RR)

Riesgo atribuible (RA)
anlisis multivariados
Anlisis de genoma
1 800 muestras de 336

familias con escaneo
genmico completo
Se desarrollaran unos 1 500 casos

nuevos en un periodo de 20 aos.
Figura 18.9: Sumario esquemtico del Estudio de Framingham
FXHVWLRQHV VH FRQFOX\y TXH XQD SREODFLyQ GH D

DxRVGHHGDGVHUtDODPiVLQGLFDGDHVWLPiQGRVHTXHHQWUHSHUVRQDVGHQWURGHHVWHUDQJRVHGHVDUUROODUtDQ
DSUR[LPDGDPHQWH FDVRV QXHYRV HQ XQ SHULRGR
GHDxRVHVWRHTXLYDOtDDFRQVHJXLUSHUVRQDV
dentro de este margen de edad para poder conseguir los
VLQ HQIHUPHGDG &RPR SXHGH DSUHFLDUVH HQ OD
)LJXUDOXHJRGHODFRKRUWHLQLFLDOVHLQWURGXMRHQ
XQD VHJXQGD FRKRUWH GH SDFLHQWHV DGLFLRQDOHV Offspring study GHVFHQGLHQWHV GH DTXHOORV \
PX\UHFLHQWHPHQWHXQDWHUFHUDGHVXMHWRV
se han efectuado anlisis genmicos completos a una
PXHVWUD GH VXMHWRV GH IDPLOLDV FRQ OR TXH
se cuenta con la fabulosa posibilidad de estudiar ciertas
HQIHUPHGDGHVSHM+7$HQXQDVHULHIDPLOLDUFRPSOHWDGHDEXHORVSDGUHVHKLMRV6LELHQ)UDPLQJKDPHV
el estudio ms famoso de este tipo, hay otros pueblos
FRQYHUWLGRV HQ laboratorios, como congelados, recorWDGRVHLQWURGXFLGRVHQERWHOORQHVFRPR(YDQV&RXQW\YLQFXODGRDOD8QLYHUVLGDGGH&DUROLQDGHO1RUWHR
$ODPHGD &RXQW\ SRU OD 8&/$ R +DJHUVWRZQ SRU OD
Hopkins.
Comentaremos en este punto un tema importante reVDOWDGRSRU6DFNHWWTXHVHUHHUHDOVHJXLPLHQWRGHORV
pacientes. Sea un estudio de seguimiento en el que se inFOX\HQSDFLHQWHVFRQFXDWURPXHUWHV\SpUGLGDV
GHVHJXLPLHQWR8QtQGLFHGHPRUWDOLGDGJOREDOFRQWDUtDODVPXHUWHVHQWUHORVVXMHWRVFRQVHJXLPLHQWR
FRPSOHWRORTXHGDUtD3HURTXpSDVyFRQORV
SHUGLGRV"(QHOSHRUHVFHQDULRSRVLEOH\VLWRGRVKXELHVHQ PXHUWR WDPELpQ OD PRUWDOLGDG VHUtD GH HV
GHFLUORTXHHVYHFHVHOQ~PHURUHSRUWDGR(Q
el mejor de los escenarios, por otra parte, ninguno huELHVHPXHUWRFRQORTXHODPRUWDOLGDGVHUtDR
&RPRUHJODSUiFWLFDVHFRQFOX\HTXHPHQRVGHOGH
abandono o prdida de seguimiento probablemente proGX]FD PRGLFDFLRQHV GHVSUHFLDEOHV HQ ORV UHVXOWDGRV
HQWDQWRTXHRPiVHVXQSRUFHQWDMHLQDFHSWDEOH
(QRWUDVRFDVLRQHV\FRPRDOWHUQDWLYDORJtVWLFDSXHde preferirse tomar una cohorte a partir de un grupo
VRFLR SURIHVLRQDO ELHQ GHQLGR 7DO HO HVWXGLR FOiVLFR
GH 'ROO \ +LOO HQ ,QJODWHUUD \ *DOHV SDUD HYDOXDU ORV
efectos sobre la salud del hbito de fumar, eligiendo a
ORV PpGLFRV EULWiQLFRV &RPHQ]DGR HQ VH HQYLy
un cuestionario por correo a todos los integrantes del
registro de mdicos britnicos, obtenindose un total de
PiVGHKRPEUHV\PXMHUHV(VWDFRKRUWH
ha sido seguida desde entonces.
8QD YH] HVWDEOHFLGD OD IXHQWH GH ORV H[SXHVWRV OR
siguiente es elegir un grupo de comparacin adecuado
GH LQGLYLGXRV QR H[SXHVWRV VLHQGR HVWD VHOHFFLyQ XQ
DVSHFWR FUtWLFR &RPR HQ HO GLVHxR UHWURVSHFWLYR HVWH
JUXSRGHEHUtDVHUORPiVSDUHFLGRDOJUXSRH[SXHVWRUHVpecto de la distribucin de todos los factores que puedan
estar relacionados con los resultados de inters. As, si
UHDOPHQWHQRKXELHUDDVRFLDFLyQHQWUHHQIHUPHGDG\H[SRVLFLyQODVWDVDVQDOHVGHORVGRVJUXSRVVHUtDQHVHQcialmente las mismas.
Pueden utilizarse dos tipos de grupos de comparaFLyQH[WHUQRVHLQWHUQRV3RUHMHPSORODVFRKRUWHVGH
la poblacin general tienden a ser heterogneas respecto
GH PXFKDV H[SRVLFLRQHV \ SRU OR WDQWR VXV PLHPEURV
%STUDIOPROSPECTIVOCONPACIENTES

0RDIDASENELSEGUIMIENTO
3ILOSHUBIESENMUERTO
TAMBINENTONCES
ES_VECESEL
NDICEREPORTADOENELESTUDIO
Figura 18.10: Prdidas en el seguimiento
515
MUERTOSCON
SEGUIMIENTOCOMPLETOPOR
LOQUEMORTALIDAD
3ININGUNOHUBIESE
MUERTOLAMORTALIDAD
SERA
MUERTOS
-ENOSDEPRODUCIR
DESVIACINPEQUEA
MSDE
INACEPTABLE
516
SXHGHQVXEFODVLFDUVHHQGLIHUHQWHVFDWHJRUtDVGHH[SRsicin. Esto es, que un determinado grupo de la cohorte

FRQEDMRRQXORULHVJRGHH[SRVLFLyQSXHGHXVDUVHFRPR
grupo de comparacin.
En un estudio de cohortes sobre trabajadores de la
LQGXVWULDGHOVROYHQWHSRUHMHPSORXQJUXSRLQWHUQRGH
comparacin estara dado por trabajadores de la misma
LQGXVWULDQRH[SXHVWRVDOIDFWRUHQHVWXGLR$KRUDELHQ
si la cohorte es compactamente homognea en relacin
DODH[SRVLFLyQ\QRHVSRVLEOHDSULRULGLIHUHQFLDUXQ
JUXSR PHQRV H[SXHVWR R QR H[SXHVWR VHUi QHFHVDULR
DSHODUDXQJUXSRGHFRPSDUDFLyQH[WHUQRTXHSXHGHQ
ser empleados de otras industrias, retomando el ejemplo
anterior, o incluso la poblacin general de la zona geoJUiFDHQFX\RFDVRODDSDULFLyQGHHQIHUPHGDGREVHUYDGDHQODFRKRUWHVHFRPSDUDFRQODDSDULFLyQGHHQIHUPHGDGHQODSREODFLyQJHQHUDOGHODTXHHVWDSURYLHQH
En algn caso incluso puede ser de utilidad tener
mltiples grupos de comparacin, en especial cuando
QR SXHGH DVHJXUDUVH TXH QLQJXQR VHD VXFLHQWHPHQWH
VLPLODUDOJUXSRH[SXHVWRHQWpUPLQRVGHGLVWULEXFLyQGH
YDULDEOHVGHFRQIXVLyQ
/DPHGLGDGHODH[SRVLFLyQGHLQWHUpVHVXQDVSHFWR
FUXFLDOHQHVWHWLSRGHGLVHxR'HEHREWHQHUVHLQIRUPDFLyQ
VREUHODHGDGDOLQLFLRGHODH[SRVLFLyQIHFKDVGHLQLFLR\
QDOL]DFLyQGHODH[SRVLFLyQGRVLV\SDWUyQGHH[SRVLFLyQ
\FDPELRVWHPSRUDOHV([LVWHQGRVWLSRVSULQFLSDOHVGHHVWXGLRVGHFRKRUWHVGHQLGRVVHJ~QHOPRPHQWRHQHOWLHPSRHQTXHVHREWXYRODLQIRUPDFLyQVREUHODH[SRVLFLyQ
SUHVHQWHRSDVDGR8QDDOWHUQDWLYDPX\~WLOSDUDHQIHUPHdades crnicas o con perodos de induccin prolongados
HVFRQDUHQODVPHGLGDVGHH[SRVLFLyQHIHFWXDGDVDxRV
antes del inicio del estudio y que pueden obtenerse a partir
de registros mdicos, ocupacionales o de otro tipo, que se
denominan estudios de cohortes histricos.
8QDOLPLWDFLyQHVHQFLDO\VLJQLFDWLYDQRREVWDQWH
GHHVWHWLSRGHVXEGLVHxRHVTXHORVUHJLVWURVGHOSDVDGR
VXHOHQ VHU SRFR H[DFWRV \ PHQRV GHWDOODGRV TXH VL VH
UHFRSLODQGHPDQHUDSURVSHFWLYD&DEHPHQFLRQDURWUR
VXEGLVHxR HVSHFtFR &XDQGR HQ XQD FRKRUWH VHJXLGD
D WUDYpV GHO WLHPSR SXHGH LGHQWLFDUVH XQD FDQWLGDG
adecuada de casos, estos pueden analizarse en detalle
WRPDQGRFRPRFRPSDUDFLyQXQDPXHVWUDGHLQGLYLGXRV
QRHQIHUPRVFRQWUROHVTXHSURYLHQHQGHODPLVPDFRKRUWHSHURQRVRQWRGDODFRKRUWH(VWHVXEGLVHxRVHOODma estudio caso control anidado.
$VLPLVPR FXDQGR VH DQDOL]D XQ HYHQWR FRPR XQ
EURWHGHDOJXQDHQIHUPHGDGDJXGDHQHOTXHVHFRQRFH
a toda la poblacin, es posible hablar apropiadamente de
un estudio de cohortes retrospectivo, tal como el famoso
ejercicio docente de Epi_Info, Oswego, que analiza los
DYDWDUHVGHXQDWR[LLQIHFFLyQDOLPHQWDULDHQRFDVLyQGH
XQDFHQDVRFLDOHQXQDLJOHVLDHQHQ/\FRPLQJFRQ-
GDGRGH2VZHJR((88OWLPDPHQWHLQFOXVRVHKDEOD

GHGLVHxRVFDVRVFRKRUWHTXHVyORPHQFLRQDUHPRVHQ
HVWHDFiSLWHLGHDGRVHVSHFtFDPHQWHHQHOFRQWH[WRGHO
estudio de enfermedades crnicas como el cncer. Bsicamente implican la deteccin de casos incidentes en una
cohorte contra un grupo control de un porcentaje deterPLQDGRGHODPLVPDFRKRUWH\FDVRFRQWURODOWHUQDQWH
GHGLVHxR\FRQFHSWXDOL]DFLyQPiVFRPSOHMR(VWHGLVHxR
IXH LQWURGXFLGR HQ SRU 0DFOXUH 0 Am J EpidemiolSDUDLQYHVWLJDUORVHIHFWRVWUDQVLWRULRVGHEUHYHVH[SRVLFLRQHVHQODRFXUUHQFLDGHXQD
enfermedad o condicin rara de comienzo agudo. Su base
DUJXPHQWDWLYDHVTXHVLKD\HYHQWRVSUHFLSLWDQWHVHVWRV
debieran ocurrir con mucha ms frecuencia en el perodo
inmediatamente anterior al comienzo de la condicin en
estudio que en un perodo similar en el que esta no ocurri, actuando cada caso como su propio control. Responden coloquialmente a la pregunta: estaba haciendo el paFLHQWHDOJRLQXVXDODQWHVGHOFRPLHQ]RGHODHQIHUPHGDG"
/RVSULQFLSDOHVSDVRVDFRQVLGHUDUHQHOGLVHxRFOisico son los siguientes:
D3ODQWHDPLHQWRGHXQDKLSyWHVLVHQIRUPDSUHFLVD\
operacional
E'HQLFLyQGHODYDULDEOHLQGHSHQGLHQWH\GHODH[posicin a la misma
F'HQLFLyQ\YDOLGDFLyQGHORVLQVWUXPHQWRVGHVWLQDGRVDPHGLUODH[SRVLFLyQ\ORVHIHFWRVGHLQWHUpV
G)XHQWH\FULWHULRVGHHOHFFLyQGHODVFRKRUWHVTXHVH
YDQDFRPSDUDU
H2EWHQFLyQGHODLQIRUPDFLyQ
I'HWHUPLQDFLyQGHOWDPDxRPXHVWUDO
Repasaremos someramente cada una.
D3ODQWHDPLHQWRGHXQDKLSyWHVLVHQIRUPDSUHFLVD\RSHUDFLRQDO
Si bien la necesidad de una hiptesis etiolgica es
H[WHQVLYD D WRGRV ORV GLVHxRV DQDOtWLFRV SDUD XQ HVWXGLRGHFRKRUWHVHVLPSUHVFLQGLEOHTXHORVLQYHVWLJDGRUHVWHQJDQXQSODQWHRH[SOLFDWLYRKLSRWpWLFRGHODRODV
FDXVDVGHOHYHQWREDVDGRHQRWURVHVWXGLRVHSLGHPLROygicos, para obtener una hiptesis operacional, es decir,
SRGHUFDUDFWHUL]DUODH[SRVLFLyQHQWpUPLQRVFRQFUHWRV
GHSURGXFWRV\SREODFLRQHVH[SXHVWDVHQODVTXHVHDSRVLEOHGHWHFWDUODLQFLGHQFLDGHOHYHQWRGHLQWHUpV
E'HQLFLyQGHODYDULDEOHLQGHSHQGLHQWH\ODH[posicin a la misma
F'HQLFLyQ\YDOLGDFLyQGHORVLQVWUXPHQWRVGHVWLQDGRVDPHGLUODH[SRVLFLyQ\ORVHIHFWRVGHLQWHUpV
(Q XQ HVWXGLR GH FRKRUWH OD YDOLGH] GHSHQGH HQ
gran medida de la forma con la que se ha establecido
ODH[SRVLFLyQGXUDQWHHOWLHPSRGHREVHUYDFLyQGHORV
sujetos y, en consecuencia, de los mtodos utilizados
SDUDGHWHFWDUODDSDULFLyQGHOHIHFWRRYDULDEOHGHSHQdiente.
El monitoreo ambiental y biolgico para el diagnstico de la enfermedad constituyen elementos que se han
GHGHMDUFODUDPHQWHGHQLGRV\H[SOtFLWRVSDUDSHUPLWLU
una apreciacin justa de los resultados.
G)XHQWH\FULWHULRVGHVHOHFFLyQGHODVFRKRUWHV
TXHVHYDQDFRPSDUDU
/D IXHQWH GH ORV LQGLYLGXRV TXH FRQVWLWXLUiQ ODV
cohortes depende del problema que se estudia: as,
SRU HMHPSOR VL HO LQWHUpV UDGLFD HQ XQD H[SRVLFLyQ D
sustancias de uso industrial, la fuente ms adecuada
VRQJUXSRVGHWUDEDMDGRUHVTXHLQWHUYLHQHQGHDOJXQD
PDQHUDHQODPLVPDVLODH[SRVLFLyQVHUHHUHDGHterminados alimentos o a su forma de preparacin, la
fuente prioritaria son grupos seleccionados de la poblacin general.
(O SULPHU FULWHULR GH HOHFFLyQ HV REYLDPHQWH OD
DXVHQFLD GH OD YDULDEOH GHSHQGLHQWH 6H UHTXLHUH TXH
WDQWR H[SXHVWRV FRPR QR H[SXHVWRV VH HQFXHQWUHQ OLbres de la enfermedad. La aplicacin de este principio
puede tener limitantes prcticas y ticas. En segundo
OXJDUFRPRFULWHULRGHVHOHFFLyQGHEHJXUDUODLJXDOGDGHQH[SXHVWRV\QRH[SXHVWRVHQUHODFLyQDYDULDbles de confusin. El estudio de cohortes es, dentro
GHORVHVWXGLRVREVHUYDFLRQDOHVHOPiVSDUHFLGRDXQ
HVWXGLRH[SHULPHQWDOSRUORTXHHVLPSUHVFLQGLEOHTXH
los grupos comparados sean lo ms semejantes posible
HLGHDOPHQWHVyORGHELHUDQGLIHULUHQHOJUDGRGHH[SRsicin a la posible causa.
e) Obtencin de la informacin
(O REMHWLYR IXQGDPHQWDO HQ HVWH DVSHFWR HV FRQVHJXLU XQD LQIRUPDFLyQ QR VHVJDGD GH ORV GLYHUVRV JUXSRVTXHVHHVWXGLDQ8QDYH]GHQLGRVORVLQVWUXPHQWRV
SDUDGHWHUPLQDUODH[SRVLFLyQ\SDUDREVHUYDUVXHIHFWR
VHKDGHHVWDEOHFHUODSHULRGLFLGDGGHODVREVHUYDFLRQHV
\ODIRUPDFRPRVHOOHYDUiQDFDER3DUDHYLWDUVHVJRV
VHUHFXUUHDODWpFQLFDGHREVHUYDFLyQFLHJDORVLQYHVWLJDGRUHV TXH UHDOL]DQ ORV H[iPHQHV FRUUHVSRQGLHQWHV
desconocen a cul de las cohortes pertenece cada indiYLGXR
f) Determinacin del tamao muestral
(O LQYHVWLJDGRU GHEH MDU HO QLYHO GH VLJQLFDFLyQ
= y la potencia de su estudio = I - . Debe adems
tener una estimacin de la tasa de incidencia de la enferPHGDGHQORVQRH[SXHVWRV\SRU~OWLPRGHWHUPLQDUHO
5LHVJR5HODWLYR55TXHHVLQWHUHVDQWHGHVGHHOSXQWR
GHYLVWDGHODVDOXGS~EOLFD
517
Ventajas y desventajas
de los estudios de cohortes
'HQWURGHORVHVWXGLRVREVHUYDFLRQDOHVHOGLVHxRGHFRhortes es el que se asemeja en mayor medida a un estudio
H[SHULPHQWDOVHH[SORUDODRFXUUHQFLDGHXQDHQIHUPHGDGDSDUWLUGHJUXSRVH[SXHVWRVRQRH[SXHVWRVDODFDXVD
hipottica, por lo tanto, no hay dudas sobre la direccionalidad de los acontecimientos. Puede establecerse la tasa
de incidencia de la enfermedad y calcularse directamente
HO5LHVJR5HODWLYRHO5LHVJR$WULEXLEOH\ODV0HGLFLRQHV
GH,PSDFWR/DLQIRUPDFLyQVREUHODH[SRVLFLyQQRHVWi
VXMHWDDDFDSDFLGDGGHUHFRUGDUGHFDGDLQGLYLGXR\D
TXHVHUHFROHFWDUiGHIRUPDSURVSHFWLYD
/DVGHVYHQWDMDVHQHVSHFLDOSDUDODLQYHVWLJDFLyQGH
patologas crnicas, implican requerir muestras numerosas seguidas durante mucho tiempo, lo que es costoso en
todo sentido. Durante el periodo de seguimiento pueden
SHUGHUVHVXMHWRVRSURGXFLUVHFDPELRVHQORVQLYHOHVGH
H[SRVLFLyQ$ PD\RU SHUtRGR GH VHJXLPLHQWR H[LVWH XQ
DXPHQWR GHHVWRV SUREOHPDV (QUHVXPHQHOGLVHxR GH
HVWXGLRGHFRKRUWHVULQGHXQDGHODVPiVYiOLGDVUHVSXHVWDVDFHUFDGHODUHODFLyQFDXVDOHQWUHXQDYDULDEOHLQGHSHQGLHQWH\XQDYDULDEOHGHSHQGLHQWHGHQWURGHORVHVWXGLRVREVHUYDFLRQDOHV6LQHPEDUJRVXXWLOL]DFLyQGHEH
HVWDU UHVHUYDGD D DTXHOORV SUREOHPDV SDUD ORV TXH KD\
DFXPXODGD XQD HYLGHQFLD VXFLHQWHPHQWH IXQGDGD \D
TXHHOGLVHxRHVGHHOHYDGRFRVWR\FRPSOHMDHMHFXFLyQ
Diseos de prevalencia de tipo analtico

o transversal
/RV HVWXGLRV WUDQVYHUVDOHV WLHQHQ FRPR Q GHWHUPLQDU
la prevalencia de un atributoH[SRVLFLyQRHYHQWRGH
VDOXGHQXQDSREODFLyQGHQLGDHQXQPRPHQWRGHWHUminado del tiempo ms que seleccionar grupos de indiYLGXRVGHDFXHUGRDODSUHVHQFLDRDXVHQFLDGHODH[SRsicin a factores de riesgo, o de acuerdo a la presencia o
ausencia de enfermedad.
3XHGHQWDPELpQSUHWHQGHULUPiVDOOi\VXJHULUIDFtores de riesgo potencial, pero en general debe recordarVHTXHHOIRFRHVWiFHQWUDGRHQODSUHYDOHQFLD\QRHQOD
incidencia y ya que los desenlaces (la enfermedad) y los
eventuales factores de riesgo son evaluados al mismo
tiempo, no puede establecerse una relacin temporal o
GHFDXVDHIHFWRIDOHQFLDDQiORJDDODGHORVHVWXGLRV
GHFDVRV\FRQWUROHV\WDPELpQDORVSURVSHFWLYRVFRPR
VHFRPHQWy
Por ejemplo, supngase que se encuentra en un
estudio de este tipo que la obesidad es frecuente entre
PXMHUHVFRQDUWULWLV)XHHOVREUHSHVRHOTXHGHVHQFDGHQyODDUWULWLVRHVTXHODVDIHFWDVGHDUWULWLVVHYXHOYHQ
518
LQDFWLYDV\REHVDV",PSRVLEOHFRQWHVWDUGHVGHHVWDSHUVSHFWLYDPHWRGROyJLFD
Considrese ms ampliamente el siguiente ejemplo
tomado de un estudio realizado por nosotros4: Siendo
la repitencia escolar un indicador de un fenmeno ms
amplio y complejo que es el fracaso escolar, y aceptndose que est determinado por mltiples factores indiYLGXDOHV\FRQWH[WXDOHVVHLPSXVRFRPRVXVWDQWLYDHQ
QXHVWUDiUHDGHWUDEDMRXQDLQYHVWLJDFLyQTXHDERUGDVH
esta temtica social compleja analizando epidemiolJLFDPHQWH YDULDEOHV GH WLSR FRQWH[WXDO PHGLR VRFLDO
FXOWXUDO\HFRQyPLFR\RWUDVHQTXHHOVXMHWRUHSLWHQWH
est inserto, para tratar de determinar OD SUHYDOHQFLD
GHOIHQyPHQRODFDUJDGHOIHQyPHQRHVWRHVFXiQWR
KD\ y, al mismo tiempo, IDFWRUHVSXWDWLYRVGHULHVJR
\GHQRULHVJRRSURWHFWLYRV con miras a encarar acFLRQHVHIHFWLYDVGHSUHYHQFLyQ.
Sobre este fondo se realiz un estudio de preYDOHQFLDGHWLSRDQDOtWLFRRWUDQVYHUVDO basado en
una muestra de 191 alumnos del secundario de tres
colegios seleccionados del rea Programtica del
+RVSLWDO -XDQ$ )HUQiQGH] FRQ HO REMHWLYR H[SOtFLto, ms all de los ya mencionados, de determinar si
H[LVWH UHODFLyQ HQWUH FRQGLFLRQHV VRFLRDPELHQWDOHV
GHVIDYRUDEOHV \ UHSHWLFLyQ R VL SRU HO FRQWUDULR ORV
MyYHQHV HQFXHQWUDQ HQ ODV PLVPDV XQ GHVDItR D VHU
superado. Entre los resultados destacados del trabajo
PHQFLRQDPRVTXHUHSLWLyDOPHQRVXQDYH]HQDOJ~Q
PRPHQWRGHOVHFXQGDULRXQGHODPXHVWUDVLHQGRPiVIUHFXHQWHHOIHQyPHQRHQYDURQHVTXHHQPXjeres. La conformacin familiar no mostr asociacin
estadstica con el mismo, como los hogares con el
padre desocupado. Sin embargo, la presencia de la
PDGUHHQHOKRJDUSRUHOHFFLyQSHUVRQDORSRUHVWDU
VLQ WUDEDMR SDUHFH DFWXDU FRPR XQ IDFWRU SURWHFWRU
contra la repitencia. En cuanto a los menores que trabajan, presentan un marcado riesgo de repitencia con
respecto a los que no trabajan.
(VSHFtFDPHQWH\GHVFHQGLHQGRDOGHWDOOHHQFRQWUDPRVTXHHOGHORVDOXPQRVUHSLWLyDOPHQRVXQD
YH] HQ VX KLVWRULD HVFRODU 1R VH HQFRQWUy DVRFLDFLyQ
HVWDGtVWLFDHQWUHORVGLYHUVRVWLSRVGHIDPLOLDQXFOHDU
HQVDPEODGDDPSOLDGD\ODUHSLWHQFLD1RVHHQFRQWUy
asociacin estadstica entre padres que no trabajan e hiMRVUHSHWLGRUHV25,&

Pero en relacin a madres que no trabajan, s se
SXGRHVWDEOHFHUXQDGLIHUHQFLD25
Pareciera en principio que el hecho de que la madre no
WUDEDMHSRGUtDDFWXDUFRPRXQIDFWRUSURWHFWRURGHQR
ULHVJRGHUHSLWHQFLD'HWRGDVPDQHUDVQRHVWiHVWDEOHFLGRHQHOUHOHYDPLHQWRVLHVWDVPDGUHVQRWUDEDMDQSRU
eleccin personal o por no encontrar un trabajo que necesitan. Si se agregan al anlisis las madres que trabajan
RFDVLRQDOPHQWHGHMDGHVHUVLJQLFDWLYR
/RSURWHFWLYRVHDFXDOIXHUHVXQDWXUDOH]DHVWDUtDHQHO
hecho de que la madre no trabaje. Si tomamos la hiptesis
GHTXHHQORVKRJDUHVGHQLYHOHFRQyPLFRPHGLRODPDGUH
no trabaja por eleccin personal, los datos estadsticos paUHFHQFRQUPDUHVWDWHQGHQFLDSHURHVWRSXHGHDSDUHFHU
FRPR VLJQLFDWLYR SRUTXH HQ OD PXHVWUD GH DOXPQRV OD
PD\RUtDSHUWHQHFHDOQLYHOPHGLR(QFXDQWRDODUHODFLyQ
HQWUHQLYHOVRFLRHFRQyPLFR\UHSLWHQFLDORVGDWRVH[WUDtdos de la muestra no indican una relacin directa, aunque
ORV MyYHQHV GH QLYHO VRFLRHFRQyPLFR DOWR PXHVWUDQ XQD
tendencia a estar protegidos contra la repitencia. Los hombres repiten ms que las mujeres en esta muestra.
+D\ UHODFLyQ HQWUH UHSLWHQFLD \ QLYHO GH HVWXGLRV
GHOSDGUH"+D\XQDWHQGHQFLDDODPHQRUUHSLWHQFLDHQWUHKLMRVGHSDGUHVGHEDMRQLYHOGHLQVWUXFFLyQ
TXH OOHJD FDVL DO GREOH HQWUH \ HQ SDGUHV
YDURQHVFRQQLYHOHVVHFXQGDULRV\EDMDXQSRFRHQHOQLYHOWHUFLDULR'HWRGRVPRGRVVRQSRFRVQ~PHURV
FRPRSDUDDUURMDUUHVXOWDGRVGHFLVLYRV
(QUHODFLyQHQWUHUHSLWHQFLD\QLYHOGHHVWXGLRVde
la madre pasa algo similar pero ms marcado que con
respecto a los padres.
Con madres con primaria completa o incompleta los
UHSLWHQWHVVRQVXELHQGRDXQHQPDGUHVFRQ
secundario completo o incompleto y bajando un poco en
DTXHOODV TXH WLHQHQ WHUFLDULR (Q VtQWHVLV ORV PHnores escores se dan entre padres con primaria completa o
LQFRPSOHWDWDQWRSDUDYDURQHVFRPRSDUDPXMHUHV
+D\DVRFLDFLyQHVWDGtVWLFDHQWUHUHSLWHQFLD\HO
MRYHQTXHWUDEDMD"QRVSUHJXQWDPRVHVSHFtFDPHQWH
\D TXH HVWH HUD XQ KHFKR GH REVHUYDFLyQ TXH SDUHFtD
FODURHLQFOXVRLQWXLWLYRXQDKLSyWHVLVRWHRUL]DFLyQLQ-
$UDJHV\2UR]9/ySH]1+HLEHU(/DPHODV0&DUDFWHUL]DFLyQHSLGHPLROyJLFDPXOWLYDULDGDGHIDFWRUHVSUHGLFWRUHVGH
repeticin escolar en alumnos de colegios secundarios seleccionados bajo esfera del rea programtica del hospital Juan A.
)HUQiQGH];&RQJUHVR$UJHQWLQRGH(SLGHPLRORJtD0DUGHO3ODWD-RUQDGDV6$2$66306$/0RQDVWHULR%XHQRV
$LUHV

2VHWUDWyGHXQHVWXGLRGHFDVRV\FRQWUROHVVLHQGRODUHSLWHQFLDHOGHVHQODFHVLHQGRHOKHFKRFRQFUHWRTXHVHYHahoraR
YDULDEOHGHSHQGLHQWHDHVWXGLDUEXVFiQGRVHKDFLDDWUiVHQHOWLHPSRGLYHUVRVIDFWRUHVLQGHSHQGLHQWHVRH[SOLFDWLYRVDVRFLDGRV
SRWHQFLDOPHQWHDDTXpOHVWDEOHFLpQGRVHXQORWHGHUHSLWHQWHVFDVRV\RWURGHQWURGHODPLVPDPXHVWUDGHQRUHSLWHQWHVFRQWUROHVWUDWiQGRVHGHGHWHUPLQDUTXpORVGLIHUHQFLDED"
4
519
0OBLACINAESTUDIAR
3ELECCINMEDIANTE
CRITERIOSDEFINIDOS
.OPARTICIPANTES
NOCUMPLEN
CRITERIOSDE
SELECCIN
0ARTICIPANTES
POTENCIALES
)NVITACINA
PARTICIPAR
.O
PARTICIPANTES
0ARTICIPANTES
!SIGNACIN
RANDOMIZADA
'RUPO
DETRATAMIENTO
'RUPOCONTROL
Figura 18.11: Diseo de un ECR
WXLWLYD GLJDPRV /RV GDWRV PRVWUDURQ XQD DVRFLDFLyQ

PX\PDUFDGD/RVMyYHQHVTXHWUDEDMDQWLHQHQGRVYHces y medio ms riesgo de repetir que aquellos que no
trabajan. 25,&DS'HWHQJimonos en este punto para cuestionar el resultado y dar
YXHOWDHOUD]RQDPLHQWR\DTXHODOyJLFDWHPSRUDOSRGUtD
generarse y desplegarse en dos sentidos cuanto menos:
w
/RV FKLFRV TXH SULPHUR WUDEDMDQ WHUPLQDQ UHSLtiendo porque no pueden estudiar adecuadamente, por
HMHPSOR$FiHQXQFKHURGHHSLLQIRHOGLVHxRIXHHQ
ODVH[SRVLFLyQ YDULDEOH LQGHSHQGLHQWH YDULDEOH
75$%6,MRYHQTXHWUDEDMD\HQFROXPQDVGHVHQODFH
YDULDEOHGHSHQGLHQWHYDULDEOH 5(3UHSLWHQFLD
HVWRHVODHFKDWHPSRUDOHV trabaja y despus repite,
LQFOXVRSRGUtDH[SUHVDUVHFRPRVXLQYHUVDHVWRHV75$%12MRYHQTXHQRWUDEDMDHQODV\5(3HQ
FROXPQDVORTXHDUURMDUtDHOHYHQWXDOYDORUSURWHFWLYRGH
ODYDULDEOHLQGHSHQGLHQWHRELHQVHSXHGHSHQVDUHQ
w
/RVFKLFRVTXHSULPHURUHSLWHQWHUPLQDQWUDEDjando. Porque, por ejemplo, son ms grandes, porque
OHVGDYHUJHQ]DSRUTXHHQODFDVDORVHPSOD]DURQR
HVWiQFDQVDGRVGHHOORV$FiHQODVYDU 5(3\HQ
GHVHQODFHYDU 75$%6,UHFXHUGHORTXHGLFHHOPDQXDOGHHSLLQIRSXHGHFUX]DUWRGRFRQWRGRSHUR
DOJXQDVDVRFLDFLRQHVSXHGHQQRWHQHUVHQWLGRR
PHMRUGLFKRKD\TXHLQWHUSUHWDUODV\FRQWH[WXDOL]DUODV\VLORV)5HVWiQHQHOODGRL]TXLHUGRGHOD
tabla y la enfermedad arriba, el RR representa el
riesgo de enfermar de los sujetos con el primer factor
HQUHODFLyQDDTXHOORVFRQHOVHJXQGRIDFWRU(3,
,1)2 Y G PDQXDO &'& 206 DFi OD
HFKDWHPSRUDOHVUHSLWHSULPHUR\GHVSXpVWUDEDMD
Hay una manera de poder orientarse en este planteo laberntico. Retenga el lector un momento la lectura y piense
FyPRSRGUtDKDFHUVHVLQRKDOODODVROXFLyQYHDODQRWDDOSLH6
Si bien el tema es largo y complejo como para desarrollarlo ntegramente, podemos decir y se ha comentado en otra parte que un
elemento insoslayable para considerar relacin causal es la temporalidad, esto es, la supuesta causa debe anteceder al supuesto
HIHFWR1LQJ~QDQiOLVLVGHFDXVDOLGDGWLHQHXQVHQWLGRFODURFXDQGRHOGLVHxRGHOHVWXGLRQRKDWHQLGRHVWRHQFXHQWDYpDVHSRU
ejemplo Silva Aycaguer 1997)VLELHQHQHVWXGLRVVREUHHQIHUPHGDGHVFUyQLFDVSXHGHVHUGLItFLORLPSRVLEOHLQFOXVRLGHQWLFDU
FXiQGRFRPHQ]yHOWUDVWRUQR\HVWRGLFXOWDHOSURFHGHU(QHOFDVRGHHVWHHVWXGLRGHEHHVWDEOHFHUVHHOPRPHQWRGHODUHSLWHQFLDVLIXHSUHYLRRSRVWHULRUDOKHFKRGHWUDEDMDU\DTXHORTXHKD\DRFXUULGRSULPHURPHUHFHOODPDUVHFDXVDGHORSRVWHULRU
DSR\iQGRVHHQXQ25GHPDJQLWXGVXFLHQWH
520
Los estudios de este tipo responden a la pregunta

FRORTXLDOVR\GLIHUHQWHDPLVYHFLQRV"/RVGDWRVREWHQLGRVHQXQHVWXGLRGHSUHYDOHQFLDSXHGHQH[DPLQDUVH GH GRV PDQHUDV GLIHUHQWHV ODV WDVDV GH SUHYDOHQFLD
SXHGHQ VHU FRPSDUDGDV HQWUH ORV JUXSRV GH H[SXHVWRV
\QRH[SXHVWRVRSXHGHSURFHGHUVHDFRPSDUDUODVSURSRUFLRQHVGHH[SXHVWRV\QRH[SXHVWRVHQWUHHQIHUPRV
y no enfermos.
/RVSULQFLSDOHVSXQWRVDFRQVLGHUDUHQHOGLVHxRGH
XQHVWXGLRGHSUHYDOHQFLDVRQ
D'HQLUODSREODFLyQGHUHIHUHQFLD
E'HWHUPLQDUVLHOHVWXGLRVHUHDOL]DUiVREUHHOWRWDOGH
la poblacin o en una muestra
F'HWHUPLQDUHOWDPDxRGHODPXHVWUDSREODFLRQDO\
las formas de seleccin de la misma
G(ODERUDU\YDOLGDUORVLQVWUXPHQWRVRWpFQLFDVPHdiante los que se determinar la presencia o ausenFLDGHODVYDULDEOHVLQGHSHQGLHQWHV\GHODVYDULDEOHV
dependientes
H$VHJXUDUODFRPSDUDELOLGDGGHODLQIRUPDFLyQREWHQLGDHQORVGLIHUHQWHVJUXSRV
I'HWHUPLQDUHOWLSRGHDQiOLVLVHSLGHPLROyJLFR\HVtadstico de los datos

J'HWHUPLQDUODFRQGXFWDDVHJXLUFRQORVFDVRVGHtectados
(VWHGLVHxRQRVSHUPLWHHVWDEOHFHUODVWDVDVGHSUHYDOHQFLD FRUUHVSRQGLHQWHV D H[SXHVWRV \ QR H[SXHVWRV
DODYDULDEOHLQGHSHQGLHQWHRFRPRVHKDLQGLFDGRHQ
otra seccin, establecer la carga total de la enfermedad
HQODSREODFLyQFRQVLGHUDQGRFDVRVDQWLJXRV\QXHYRV
GHODSDWRORJtDHQHVWXGLR2WUDDOWHUQDWLYDGHDQiOLVLV
utilizada con frecuencia, es la determinacin de los porFHQWDMHVGHH[SRVLFLyQHQHQIHUPRV\QRHQIHUPRV6H
WUDWDGHXQGLVHxRFX\DSULQFLSDOYHQWDMDVHHQFXHQWUDHQ
la utilizacin administrativa de sus resultados, porque
HOGHWHUPLQDUODFXDQWtDGHODHQIHUPHGDGSUHYDOHQWHHQ
una comunidad permite estimar la necesidad potencial
de recursos humanos y fsicos para su atencin. La ma\RUGHVYHQWDMDHQUHODFLyQDODLQYHVWLJDFLyQGHFDXVDV
es la imposibilidad de establecer la direccionalidad de la
DVRFLDFLyQHQWUHODVYDULDEOHVLQGHSHQGLHQWHV\GHSHQdientes, las que se han determinado simultneamente.
0OBLACINAESTUDIAR
3ELECCINMEDIANTE
CRITERIOSDEFINIDOS
.OPARTICIPANTES
NOCUMPLEN
CRITERIOSDE
SELECCIN
0ARTICIPANTES
POTENCIALES
)NVITACINA
PARTICIPAR
0ARTICIPANTES
.O
PARTICIPANTES
!LEATORIZACIN
'RUPOCONTROL
'RUPODE
TRATAMIENTO
!LEATORIZACIN
'RUPODE
#ONTROL
Figura 18.12: Diseo factorial 2 x 2
'RUPODE
4RATAMIENTO
Puede darse la situacin en que la que se considera una

YDULDEOHLQGHSHQGLHQWHGHULHVJRVHDXQDFRQVHFXHQFLD
de la propia enfermedad.
Reporte de caso o de serie de casos

(OUHSRUWHHVHOWLSRPiVVLPSOHGHLQYHVWLJDFLyQIUXWR GH PHQWHV LQTXLVLWLYDV TXH VH OLPLWD D GHVFULELU D
YHFHVSXQWLOORVDPHQWHXQFDVRREVHUYDGRHQHOTXHQR
KD KDELGR LQWHUYHQFLyQ 6RQ HMHPSORV OD GHVFULSFLyQ
GHXQHIHFWRDGYHUVRUDURRGHXQIHQyPHQRLQXVXDO
como el desencadenamiento de un infarto miocrdico
R FHUHEUDO FRQVHFXWLYR D XQD SLFDGXUD GH DYLVSD R ORV
famosos artculos, que an hoy aparecen en la literatura
...a propsito de un caso...5HFRUGHPRVHOWUDEDMR
clsico de Gottlieb et alHQVREUHFXDWURYDURQHV
MyYHQHV FRQ XQD IRUPD UDUD GH QHXPRSDWtD TXH DEULHURQ OD VHQGD SDUD OD LQYHVWLJDFLyQ HSLGHPLROyJLFD GHO
6,'$/DGHVFULSFLyQGHXQFDVRRVHULHGHORVPLVPRV
puede iluminar algn aspecto bsico desconocido o que
ha pasado desapercibido, mecanismo farmacodinmico
RVLRSDWROyJLFRHQFXDOTXLHUFDVRQRSHUPLWHQKDFHU
inferencias causales ni establecer temporalidad.
Los estudios correlacionales que tienen lugar a niYHOSREODFLRQDOPiVTXHLQGLYLGXDOVHOODPDQHVWXGLRV
ecolgicos y, si bien suelen ser tiles para establecer
hiptesis iniciales, estn sujetos a mltiples sesgos y faODFLDVSULQFLSDOPHQWHDODGHULYDFLyQGHXQKDOOD]JRGHO
JUXSRDOLQGLYLGXRODOODPDGDIDODFLDHFROyJLFDRVHVJR
GHDJUHJDFLyQHVWRHVGDSRUVXSXHVWRTXHORVUDVJRV
generales o medios de un grupo los poseen todos y cada
uno de sus miembros y ocurre porque el estudio trabaja
FRQ LQIRUPDFLyQ DJUHJDGD QR LQGLYLGXDO 3RGUtD SRU
ejemplo, responder a la pregunta de si los habitantes de
una determinada ciudad muy polucionada tienen mas
riesgo que controles de presentar enfermedad respiratoULDSHURHQFRQWUDGDXQDUHVSXHVWDDUPDWLYDDWDOSODQWHR QR SHUPLWH VHxDODU HVSHFtFDPHQWH TXp SHUVRQDV
estn sometidas a este riesgo ni menos garantizar que
ODV SHUVRQDV H[SXHVWDV SUHVHQWDUiQ HO GDxR YpDQVH DO
UHVSHFWRORVGLFKRVGH%XQJHHQHOVHQWLGRGHOYDORUGH
los agregados estadsticos y su incapacidad de predecir
521
el caso individual) 'HVGH HO SXQWR GH YLVWD WHPSRUDO

ORV HVWXGLRV HFROyJLFRV VRQ WUDQVYHUVDOHV OR TXH SURGXFHODFRQVLJXLHQWHGLFXOWDGHQDVHYHUDUFDWHJyULFDmente el orden temporal y secuencial en que ocurren las
YDULDEOHVHVWXGLDGDV
(OVHVJRGHDJUHJDFLyQVHGHQHFRPRHOTXHRFXUUHSRUTXHXQDDVRFLDFLyQREVHUYDGDHQWUHYDULDEOHVHQ
XQQLYHODJUHJDGRQRQHFHVDULDPHQWHUHSUHVHQWDODDVRFLDFLyQTXHH[LVWHHQHOiPELWRLQGLYLGXDO-RKQ/DVW
Gran parte de la ocurrencia de la falacia ecolgica se
GHEH D OD LPSRVLELOLGDG GH FRQWURODU HYHQWXDOHV YDULDbles confundentes en el anlisis, puesto que el estudio
QRFRQVLGHUDODPHGLFLyQGHFRYDULDEOHV$OJXQDVGHHVWDVSRGUtDQFRUUHVSRQGHUDYDULDEOHVFRQIXQGHQWHV/DV
YHQWDMDVGHORVHVWXGLRVHFROyJLFRVVRQVXVHQFLOOH]VX
bajo costo, la fcil obtencin de informacin agregada o
resumen, rapidez en establecer asociaciones.
Diseos de intervencin (experimentales)

Caractersticas generales
(O WpUPLQR H[SHULPHQWR VXHOH GHQRWDU FRORTXLDOPHQWH
HOWRPDUXQDDFFLyQ\GHVSXpVREVHUYDUODVFRQVHFXHQFLDV'HVGHHOSXQWRGHYLVWDFLHQWtFRODFRPSUREDFLyQ
PiVFRQFUHWDGHODSDUWLFLSDFLyQGHXQDRPiVYDULDEOHV
independientes en el desarrollo de una enfermedad conVLVWLUtDHQSRGHUH[SRQHUDXQJUXSRGHLQGLYLGXRVDGLFKDVYDULDEOHV\FRPSDUDUORVFRQXQJUXSRLGpQWLFRQR
H[SXHVWRFRQWURODQGRFXDOTXLHURWURIDFWRUTXHSXGLHUD
GLVWRUVLRQDUODDVRFLDFLyQLQYHVWLJDGD(VWDVLWXDFLyQHV
ORTXHHQIRUPDJHQHUDOVHGHQRPLQDXQH[SHULPHQWR
una interferencia buscada y planeada en el orden natural
de los hechos.
/RV GLVHxRV GH LQWHUYHQFLyQ VRQ ORV TXH PiV VH
DSUR[LPDQDORVDQiOLVLVUHDOL]DGRVSRUORVFLHQWtFRVHQ
HOODERUDWRULR(QHVWHFDVRHOLQYHVWLJDGRUQRHV\DHO
REVHUYDGRUSDVLYRGHORVGLVHxRVSUHYLRV/RVHQVD\RV
clnicos son el estndar de oro o referencia en medicina,
HVGHFLUHOGLVHxREiVLFRFRQWUDHOTXHVHMX]JDQORVGHPiVGHELGRDTXHSURSRUFLRQDODMXVWLFDFLyQPi[LPD
)NTERVENCIN
'RUPODE
ESTUDIOANTES
'RUPODEESTUDIO
DESPUS
#OMPARACIN
Figura 18.13: Esquema del diseo cuasi experimental antes-despus
522
para concluir causalidad y est sujeto al menor nmero

de problemas o sesgos.
(O SULPHU UHTXLVLWR HQ XQ H[SHULPHQWR HV OD LQWHUYHQFLyQGLUHFWDGHORVLQYHVWLJDGRUHVVREUHORVVXMHWRV
REVHUYDGRVDWUDYpVGHODLPSRVLFLyQGHODYDULDEOHLQGHSHQGLHQWH HV GHFLU HO H[SHULPHQWDGRU KDFH DOJR DO
PHQRVDDOJXQRVVXMHWRVGHOHVWXGLR0DQLSXODLQWHQFLRQDOPHQWH OD YDULDEOH LQGHSHQGLHQWH TXH FRQVLGHUD
FRPRSRVLEOHFDXVDGHDOJRRFRQGLFLyQDQWHFHGHQWH
SDUDREVHUYDUHOHIHFWRSURYRFDGRYDULDEOHGHSHQGLHQWH
RFRQVHFXHQWH
8QD VHJXQGD FDUDFWHUtVWLFD HV VX QDWXUDOH]D SURVSHFWLYD EiVLFDPHQWH VRQ FRKRUWHV VREUH ODV TXH VH KD
realizado alguna maniobra y en las que despus de un
FLHUWRODSVRVHREVHUYDODDSDULFLyQGHORORVHIHFWRVTXH
VHFUHHQDVRFLDGRVDODYDULDEOHLQGHSHQGLHQWH
3RU~OWLPRFDUDFWHUL]DDORVHVWXGLRVH[SHULPHQWDles la asignacin aleatoria al azar, randomizada de los
LQGLYLGXRVDODYDULDEOHLQGHSHQGLHQWHTXHHVWiEDMRHVtudio. La randomizacin es en s una medida de control
YpDVHPiVDEDMR,QWURGXFLGDHQSRUHOEULOODQWH
5RQDOG )LVKHU TXH KD GHMDGR XQ DPSOLR UDVWUR HQ OD
ELRHVWDGtVWLFD\FX\RSURSyVLWRHVGDUDOLQYHVWLJDGRU
ODVHJXULGDGGHTXHYDULDEOHVGHVFRQRFLGDVQRDIHFWDUiQ
HOUHVXOWDGRGHVXHVWXGLR(V~WLOYHUODFRPRXQDVXHUWH
GHVHJXUR&RFKUDQ\&R[HQHOVHQWLGRGHTXH
...es una precaucin contra interferencias que pueden
o no ocurrir y que pueden o no ser importantes si ocurren. Por lo general es aconsejable tomarse el trabajo de
aleatorizar aun cuando no se espere que haya un sesgo
importante al dejar de hacerlo. Recordemos en este
FRQWH[WRTXHODYDULDEOHLQGHSHQGLHQWHYDULDEOHH[SOLFDWLYDVXSXHVWDFDXVDHQXQDUHODFLyQHQWUHYDULDEOHV
VHKLSRWHWL]D\VHPDQLSXOD\ODGHSHQGLHQWHVXSXHVWR
HIHFWRRUHVSXHVWDDH[SOLFDUVHPLGH
$VLPLVPR GHEH H[LVWLU XQ FRQWURO D OD VLWXDFLyQ
H[SHULPHQWDO /D SDODEUD FRQWURO SRVHH GLYHUVDV FRQQRWDFLRQHV 8QD SULPHUD TXH DGRSWD HO WH[WR FOiVLFR
GH'DZVRQ6DXQGHUV\7UDSSVHUHHUHDFRQWUROFRPR
comparacin con pacientes tratados de otra manera; si
HVWHQRH[LVWHPXFKDVYHFHVVHFRQFOXLUiTXHHOSURFHGLPLHQWRXVDGRHVHOPHMRUGHULYDQGRHQHOSUREOHPD
concreto de recomendarse modos de tratamiento o esWUDWHJLDVGLDJQyVWLFDVFX\DHFDFLDQRVHKDFRQWURODGR
SRUORWDQWRQRVHKDSUREDGRYHUGDGHUDPHQWHGHVGHHO
SXQWRGHYLVWDFLHQWtFR
2WURVDXWRUHVDGRSWDQXQDYLVLyQPiVFRORTXLDOGHO
trmino control, sugiriendo solamente que se conoce
TXpHVWiRFXUULHQGRFRQODUHODFLyQHQWUHODVYDULDEOHV
independientes y las dependientes. Los controles ideales con los controles concurrentes independientes; esto
es, se tienen dos grupos, uno sometido al procedimiento
RGURJDDLQYHVWLJDU\RWURDVLJQDGRDSODFHERRWUDWD-
miento estndar, con trato semejante en el mismo periodo temporal, es decir, un control concurrente; al mismo
WLHPSR SDUD HYLWDU TXH HO H[SHULPHQWDGRU YHD OR TXH
TXLHUHYHUHODQiOLVLVGHEHVHUGREOHFLHJRQLSDFLHQWHV
QLLQYHVWLJDGRUHVFRQRFHQTXpVHDGPLQLVWUDQyWHVHTXH
HVWRHVDYHFHVLPSRVLEOHFRPRHQHOFDVRGHDVLJQDFLyQDXQDHVWUDWHJLDGHWUDWDPLHQWRGHFLUXJtDYVWUDtamiento mdico que no puede ser desconocida para el
LQYHVWLJDGRU1RREVWDQWHODIXHQWHGHFRQWUROHVSXHGH
VHU\GHKHFKRDYHFHVHVGLYHUVD3RUHMHPSORSXHGHQ
utilizarse controles histricos o medidas de la poblacin
general, con los sesgos que esto implica.
Aun con estas consideraciones en mente, debe tenerse presente que cuanto ms controlada una situacin
H[SHULPHQWDOPD\RUHVODDUWLFLDOLGDGGHODLQYHVWLJDFLyQ UHGXFLpQGRVH VX YDOLGH] H[WHUQD SRWHQFLDO \ VXV
resultados, supuesta e idealmente pasibles de ser aplicados a pacientes del mundo real, sujetos concretos
de carne y hueso, no representantes del microcosmos
DVpSWLFR\FRQWURODGRGHORVODERUDWRULRVHVGHFLUVHYH
DIHFWDGDODSRVLELOLGDGFUtWLFDGHH[WUDSRODFLyQ
(QGHQLWLYDODVWUHVFDUDFWHUtVWLFDVGLVWLQWLYDVGHO
H[SHULPHQWR VRQ PDQLSXODFLyQ FRQWURO \ DOHDWRUL]Dcin.
(O REMHWLYR GH XQ HQVD\R FOtQLFR UDQGRPL]DGR HQ
DGHODQWH(&5HVHYDOXDUXQRRPiVWUDWDPLHQWRVQXHYRV SDUD XQD HQIHUPHGDG X RWUR HYHQWR GH LQWHUpV \D
TXHORVHQVD\RVTXHLPSOLFDQODVPiVGHODVYHFHVDSHUsonas enfermas se realizan en hospitales u otros centros
DVLVWHQFLDOHV3HURH[LVWHQWDPELpQHQVD\RVFOtQLFRVGH
campo que tratan con sujetos no enfermos.
$SHVDUGHVHUODUHVSXHVWDPiVYiOLGDDFHUFDGHOD
UHODFLyQ FDXVDO TXH SXHGH H[LVWLU HQWUH ORV IDFWRUHV GH
ULHVJR \ XQD HQIHUPHGDG H[LVWHQ UD]RQHV GH FDUiFWHU
pWLFRTXHOLPLWDQHLQFOXVRH[FOX\HQODDSOLFDFLyQGH
HVWH GLVHxR GH LQYHVWLJDFLyQ 6LQ HPEDUJR HO PpWRGR
H[SHULPHQWDO VH DSOLFD SRVLWLYDPHQWH HQ HVWXGLRV HSLGHPLROyJLFRV GH FDUiFWHU SUHYHQWLYR \ WHUDSpXWLFR /D
LPSRVLELOLGDGGHREVHUYDUGLUHFWDPHQWHHOSDSHOFDXVDO
GHDOJ~QIDFWRUOOHYDDOFDPLQRDOWHUQDWLYRGHDQDOL]DU
H[SHULPHQWDOPHQWHVLODVXSUHVLyQRGLVPLQXFLyQGHOD
H[SRVLFLyQFRQWULEX\HDHOLPLQDURGLVPLQXLUODLQFLGHQFLDGHODHQIHUPHGDGHQORVJUXSRV/DH[SHULPHQWDFLyQ
GHWLSRWHUDSpXWLFRFRQVLVWHHQODHYDOXDFLyQGHXQWUDWDPLHQWRPpGLFRRTXLU~UJLFRPHGLDQWHXQGLVHxRTXH
cumpla con las caractersticas generales enunciadas anWHULRUPHQWHH[LVWHQFLDGHJUXSRVGHFRPSDUDFLyQDVLJQDFLyQDOHDWRULD\SURVSHFWLYLGDGGHODLQYHVWLJDFLyQ
3DUDODVLWXDFLyQHVSHFLDOGHH[SHULPHQWRVWHUDSpXWLFRVVHXWLOL]DFRQIUHFXHQFLDODH[SUHVLyQGHHQVD\RV
FOtQLFRV FRQWURODGRV ([LVWH FRQVHQVR GH FRQVLGHUDU
al ensayo clnico controlado como la nica estrategia
FLHQWtFDPHQWHYiOLGDSDUDHYDOXDUODHFDFLDGHDOJXQD
accin teraputica. Cualquier otra forma que no respete

ORV SULQFLSLRV R FiQRQHV GH XQ H[SHULPHQWR HVWi VXMHta a la posibilidad de distorsiones en sus resultados. La
QHFHVLGDG GH OD HMHFXFLyQ GH HVWRV H[SHULPHQWRV FRQWURODGRVKDVLGRXQIHQyPHQRFDGDYH]PiVDFHQWXDGR
\KDOOHJDGRDVHUXQRGHORVPiVLPSRUWDQWHVDYDQFHV
PHWRGROyJLFRVDVRFLDGRFRQODVEDVHVFLHQWtFDVGHOD
teraputica mdica.
c) Replicabilidad
Requerimientos metodolgicos del

ensayo clnico controlado
d) Aleatorizacin
(O WpUPLQR FRQWURODGR VH UHHUH HVSHFtFDPHQWH D OD

utilizacin de alguna clase de aleatoriedad en la asignaFLyQGHORVLQGLYLGXRVDORORVWUDWDPLHQWRVTXHVHGHVHD
HYDOXDU&XDQGRQRH[LVWHXQSURFHVRDOHDWRULRDOJXQRV
autores utilizan la denominacin de ensayo clnico no
FRQWURODGR VLQ HPEDUJR HVWH ~OWLPR WLSR GH REVHUYDFLyQHVWiIXHUDGHODFRQGLFLyQGHH[SHULPHQWR
Cuatro requerimientos bsicos distinguen a este tipo
GHLQYHVWLJDFLyQ
DEDVHUDFLRQDOEUHSUHVHQWDWLYLGDGGHODH[SHULHQFLDFUHSOLFDELOLGDG\GDOHDWRUL]DFLyQ/RVGLVFXWLUHmos someramente.
a) Base racional
La ejecucin de un ensayo clnico controlado debe estar
EDVDGD HQ OD H[LVWHQFLD GH VyOLGDV UD]RQHV FLHQWtFDV
TXHMXVWLFDQHOHVWXGLRGHXQGHWHUPLQDGRWUDWDPLHQWR$SHVDUGHORREYLRGHHVWDDUPDFLyQVRUSUHQGHOD
UHDOL]DFLyQGHH[SHULPHQWRVWHUDSpXWLFRVLQMXVWLFDGRV
GHVWLQDGRVPXFKDVYHFHVDUHVSRQGHUSUHJXQWDVLQWUDVFHQGHQWHV8QHQVD\RFOtQLFRFRQWURODGRHQHVSHFLDOHQ
el campo de la teraputica oncolgica, debiera poseer
una hiptesis central, que constituya el elemento sobre
HO TXH SRGUtD SODQHDUVH HO UHVWR GHO GLVHxR /D RSHUDcionalidad de la hiptesis consiste en la factibilidad de
poder probarla y ello est fuertemente ligado a la formuODFLyQ\FODVLFDFLyQGHORVHOHPHQWRVTXHVHUYLUiQSDUD
su comprobacin o rechazo.
b) Representatividad de la experiencia
La intencin de quien ejecuta este tipo de estudio es
obtener resultados que puedan ser generalizados a una
poblacin mucho ms amplia que el conjunto de indiYLGXRVTXHKDVLGRHVWXGLDGR/DSRVLELOLGDGGHH[WUDSRODFLyQVHYLQFXODDODUHSUHVHQWDWLYLGDGTXHSRVHHHO
grupo en estudio. En muchas circunstancias los resultaGRVSRVLWLYRVDOFDQ]DGRVHQXQHQVD\RFOtQLFRFRQWURODdo, no son corroborados cuando se repite el estudio en
XQJUXSRPiVDPSOLRGHSDULHQWHV/DVLWXDFLyQLQYHUVD
tampoco es infrecuente.
523
La necesidad de replicar o repetir un tratamiento en un

Q~PHURGHWHUPLQDGRGHVXMHWRVVHGHULYDGHOKHFKRTXH
VXV HIHFWRV HQ XQ LQGLYLGXR QR SXHGHQ SUHGHFLUVH FRQ
FHUWH]DSRUTXHORVSDFLHQWHVQRVRQH[DFWDPHQWHLJXDles; el tratamiento no afecta a cada paciente de la misma
manera y, en muchas ocasiones, no puede ser idntico
en todos debido a los posibles efectos laterales que puedan ocurrir en algunos de los sujetos.
/DDVLJQDFLyQDOD]DUGHORVLQGLYLGXRVDORVGLIHUHQtes tratamientos que se desea comparar es un requerimiento esencial en un ensayo clnico controlado. Al
FRPHQWDUORVHVWXGLRVHSLGHPLROyJLFRVQRH[SHULPHQWDOHVVHxDODPRVTXHVXGHVYHQWDMDHUDODQRFRPSDUDbilidad intrnseca de los grupos, por ser construidos de
XQDPDQHUDQRH[SHULPHQWDOFRQHVRDOXGLPRVDHVWH
procedimiento aleatorio en la formacin de los grupos
en estudio. En esencia, la aleatorizacin consiste en
utilizar un mecanismo de asignacin de los tratamienWRV LQGHSHQGLHQWH GH OD YROXQWDG GHO LQYHVWLJDGRU R
GHOVXMHWRLQYHVWLJDGR/DDOHDWRUL]DFLyQSRUORWDQWR
WLHQHFRPRREMHWLYRSULPRUGLDOHYLWDUFXDOTXLHUVHVJR
FRQVFLHQWHRLQFRQVFLHQWHGHTXLHQHVLQWHUYLHQHQHQHO
H[SHULPHQWR VL GH HOORV GHSHQGLHUD OD HOHFFLyQ GH OD
maniobra.
Adicionalmente, se logra que los grupos en promedio VHDQ FRPSDUDEOHV UHVSHFWR GH YDULDEOHV GH FRQIXVLyQQRFRQWURODGDVHQIRUPDH[SOtFLWDSRUDOJ~QSURFHdimiento de emparejamiento.
)LQDOPHQWHODDOHDWRUL]DFLyQYDOLGDODVWpFQLFDVGH
anlisis estadstico, aplicadas para determinar la probabilidad del azar en las diferencias entre los grupos en
estudio.
/D)LJXUDQRVPXHVWUDODDUTXLWHFWXUDLGHDO
de este estudio. Sin embargo, se deben considerar algunos hechos que pueden conducir a resultados espurios o sesgos. Por ejemplo, no siempre el total de pacientes candidatos puede participar, por no desearlo o
bien por no cumplir con todos los criterios de inclusin
TXHVHKDQMDGRSUHYLDPHQWH\GHSDVRHVWRVQR
SXHGHQ VHU FRQWUROHV 8QD SURSRUFLyQ GH ORV TXH
forman el grupo de estudio puede fallecer o retirarse
DQWHV GH OD DVLJQDFLyQ DOHDWRULD \ QDOPHQWH RFXUUH
TXH GXUDQWH HO SHUtRGR GH REVHUYDFLyQ VH SLHUGHQ DOgunos pacientes.
A lo largo de un ensayo clnico se producen alteraciones
HQ OD FRPSRVLFLyQ RULJLQDO GH ORV JUXSRV 3DUD HYLWDU
H[WUDHU FRQFOXVLRQHV VREUH JUXSRV VHVJDGRV VH GHEHQ
WHQHUHQFXHQWDSDUDHODQiOLVLVODVREVHUYDFLRQHVVREUH
ORVLQGLYLGXRVTXHQRDFHSWDQHOWUDWDPLHQWR\WRGDOD
524
LQIRUPDFLyQGHORVVXMHWRVSUHYLDDVXSpUGLGDGXUDQWH
el seguimiento.
WLYRSRUORTXHVHUHVWLWX\HQODVSRVLELOLGDGHVGHXWLOL]Dcin de esta tcnica.
1. Diseo y ejecucin
b) Ensayos con voluntarios
8QR GH ORV DVSHFWRV FODYH SDUD XQD HMHFXFLyQ H[LWRsa de estos estudios consiste en la elaboracin de un
SURWRFROR GH OD LQYHVWLJDFLyQ (O SURWRFROR HV HO GRFXPHQWRHQHOTXHHOLQYHVWLJDGRUGHMDFRQVWDQFLDGH
todos los elementos conceptuales en que se basa su enVD\RFOtQLFRKDGHMDGRH[SOtFLWDVODVKLSyWHVLVSRU
LQYHVWLJDUKDRSHUDFLRQDOL]DGRODIRUPDREVHUYDUORV
UHVXOWDGRV\KDHVWDEOHFLGRWRGRVORVDVSHFWRVSUiFWLcos de la ejecucin.
Este documento debe contener, adems, todos los
SXQWRVTXHVHUHHUHQDORVDVSHFWRVpWLFRVGHODH[SHriencia. Las tcnicas de anlisis estadsticas y el manejo de datos deben estar estipulados en el protocolo. La
RPLVLyQ GH DVSHFWRV UHOHYDQWHV \ OD LPSUHFLVLyQ HQ HO
lenguaje son la causa de interpretaciones incorrectas o
de errores en la ejecucin, todo lo cual altera la calidad
del estudio.
Debera recordarse que bsicamente un ECR es una
FRKRUWH ORQJLWXGLQDO FRQ XQD H[SHFWDWLYD LQYHUWLGD GH
resultados, ya que los pacientes son sometidos no ya
D XQ IDFWRU GH H[SRVLFLyQ QDWXUDO VLQR D LQWHUYHQFLRQHV DUWLFLDOPHQWH SURYRFDGDV PiV ELHQ IDFWRUHV TXH
VHVXSRQHQSURWHFWLYRVGHGHVDUUROODUDOJ~QGHVHQODFH
$OPLVPRWLHPSRORVHVWXGLRVGHFRKRUWHVVRQGLVHxRV
H[SHULPHQWDOHVUHFRQVWUXLGRVa posteriori.
2. Problemas especiales en un ensayo clnico

a) Sesgos en la obtencin de la informacin
sobre los resultados de inters
+HPRVGLVFXWLGRODVYHQWDMDVGHODDOHDWRUL]DFLyQHQHVWH
WLSRGHHVWXGLRSDUDHYLWDUVHVJRVHQODDVLJQDFLyQGHORV
VXMHWRVDORVGLYHUVRVJUXSRV3HURDGHPiVVHSXHGHQXWLOL]DUDOJXQDVWpFQLFDVTXHHYLWDQXQDWHQGHQFLRVLGDGHQ
ODDSUHFLDFLyQGHORVUHVXOWDGRVQDOHV/DPHGLFLyQGHO
HIHFWRGHOWUDWDPLHQWRSRUPHGLRGHDOJ~QH[DPHQREMHWLYRGHODERUDWRULRFXDQGRHVSHUWLQHQWHFRQWULEX\HD
HYLWDURGLVPLQXLUODVDSUHFLDFLRQHVVXEMHWLYDV/DVWpFQLFDVGHREVHUYDFLyQHQFLHJRVLPSOHRGREOHFLHJRVRQGH
utilidad, aunque no siempre es posible aplicarlas de modo
absoluto. Consisten en que el paciente, o bien el paciente
\HOLQYHVWLJDGRUGHVFRQR]FDDTXpWUDWDPLHQWRKDVLGR
DVLJQDGR FDGD LQGLYLGXR (Q OD PLVPD OtQHD GH HYLWDU
sesgos, se inscribe la utilizacin de un placebo, sustancia
inerte, igual en forma, color, sabor y modo de administraFLyQDODVXVWDQFLDDFWLYD(QRFDVLRQHVODXWLOL]DFLyQGH
placebo es ticamente inaceptable, en otras, tericamente
es difcil lograr un igualamiento con el medicamento ac-
/DSDUWLFLSDFLyQGHYROXQWDULRVHVXQDPRGDOLGDGXWLOL]DGDHQHVSHFLDOSDUDHVWXGLRVH[SHULPHQWDOHVHWLROyJLFRVFRPR~QLFDYtDGHOOHYDUORVDFDER6LQHPEDUJR
ORV UHVXOWDGRV REWHQLGRV HQ HVWH WLSR GH H[SHULHQFLDV
GHEHQLQWHUSUHWDUVHFRQFDXWHOD\DTXHORVYROXQWDULRV
VRQXQDSREODFLyQDXWRVHOHFFLRQDGDGHKHFKRVHKDEOD
del efecto voluntario /DV UD]RQHV TXH PRWLYDURQ VX
participacin pueden estar en relacin directa con los
IDFWRUHVGHp[LWRRIUDFDVRGHORVWUDWDPLHQWRV/DH[WUDpolacin de los resultados es prcticamente irrealizable.
'LFH 6DFNHWW UHULpQGRVH D ORV YROXQWDULRV SDUD
FDWDVWURTXHVRQXQORWHH[WUDxR\VDOXGDEOH\QR
se puede generalizar a partir de ellos a nuestros dems
pacientes.
c) Aspectos ticos
Las consideraciones sobre aspectos ticos son ms importantes en este tipo de estudio que en cualquier otro y
VRORHVWiQMXVWLFDGRVHQFDVRGHLQFHUWLGXPEUHFXDQGRH[LVWHXQDGXGDYiOLGDVREUHHOYDORUGHXQDQXHYD
LQWHUYHQFLyQ HQ FXDQWR D VX UHODFLyQ YHQWDMD ULHVJR
Al designar los grupos de control, es imposible dejar
a un grupo de enfermos sin un tratamiento que se sabe
HIHFWLYRKDVWDHOPRPHQWRRVRORDGPLQLVWUDUOHSODFHbo. Por ejemplo, los pacientes coronarios del famoso
&$66 &RURQDU\ $UWHU\ 6XUJHU\ 6WXG\ IXHURQ DOHDtorizados para recibir tratamiento mdico o quirrgico, pero ninguno qued sin tratarse o recibi placebo.
En este caso, el grupo control es, como se coment, el
mejor tratamiento disponible hasta la fecha, el estndar
GHUHIHUHQFLDRHVWiQGDUGHDWHQFLyQ9pDVHPiVVREUH
WHPDVpWLFRVUHIHULGRVDODLQYHVWLJDFLyQHQHOFDStWXOR
correspondiente
Diseos experimentales especiales

Diseo factorial
8QDWpFQLFDSDUDPHMRUDUODHFDFLDHQORVHVWXGLRVGH
LQWHUYHQFLyQHVSUREDUGRVRPiVKLSyWHVLVVLPXOWiQHDPHQWHHQORVOODPDGRVGLVHxRVIDFWRULDOHV[HQORV
que el sujeto primero se distribuye aleatoriamente a la
LQWHUYHQFLyQ$R%SDUDODSULPHUDKLSyWHVLV\GHVSXpV
dentro de cada grupo, se procede a una segunda aleaWRUL]DFLyQ SDUD ODV LQWHUYHQFLRQHV & \ ' 8Q HMHPSOR
GHHVWHWLSRGHGLVHxRIXHHO(VWXGLRVREUHOD6DOXGGH
los Mdicos, ensayo clnico doble ciego, randomizado,
FRQWURODGR SRU SODFHER UHDOL]DGR HQ ((88 SDUD HYDluar los efectos de la aspirina sobre la mortalidad carGLRYDVFXODUWRWDO\GHOEHWDFDURWHQRVREUHODLQFLGHQFLD
GHFiQFHUTXHLQFOX\yDPpGLFRV\GXUyD
meses, siendo los sujetos asignados a recibir aspirina,
beta caroteno o placebo.
Diseos cuasi experimentales

(QXQGLVHxRFXDVLH[SHULPHQWDOVHSLHUGHDOJRGHOYHUGDGHUR H[SHULPHQWR VRQ subexperimentos al decir de
6DFNHWWRH[SHULPHQWRVin limine, sea bien la aleatorizacin o la presencia de un grupo control separado; aun
DVtVHLQFOX\HODPDQLSXODFLyQGHODYDULDEOHLQGHSHQGLHQWHTXHHVODLQWHUYHQFLyQ
8QRGHORVGLVHxRVPiVFRPXQHVGHHVWHWLSRHVHO
GHQRPLQDGR GLVHxR FRQ JUXSR FRQWURO QR HTXLYDOHQWH
XWLOL]DGRVRPiVJUXSRVXQRGHORVFXDOHVVLUYHGHFRQWURO\HQHVWHQRVHUHDOL]DQLQJXQDLQWHUYHQFLyQ$PERV
JUXSRVVHREVHUYDQDQWHV\GHVSXpVGHODLQWHUYHQFLyQ
SDUDGHWHUPLQDUVLHVWDWXYRDOJ~QHIHFWRQyWHVHTXHOD
FDOLGDGGHFXDVLH[SHULPHQWDOHVTXHORVJUXSRVQRIXHron asignados o distribuidos al azar ni hay apareamienWRORVJUXSRVQRVRQFRPSDUDEOHVHQWUHVt\ODVHYHQtuales diferencias en las pospruebas podran atribuirse a
ODYDULDEOHLQGHSHQGLHQWHSHURTXL]iDFW~HQRWUDVUD]Rnes diferentes que permanecen en la oscuridad.
5HFXpUGHVHTXHHOFULWHULRGHORVH[SHULPHQWRVYHUGDGHURV GH PDQWHQHU OD LJXDOGDG GH ORV JUXSRV VDOYR
REYLDPHQWHODYDULDEOHLQGHSHQGLHQWHTXHHVWiHQHVWXGLRWDPELpQKDGHDSOLFDUVHDORVFXDVLH[SHULPHQWRV
2WURWLSRGHGLVHxRFXDVLH[SHULPHQWDOPX\FRQRFLGR\XVDGRHVHOOODPDGRHVWXGLRRGLVHxRDQWHVGHVSXpV.
8VDXQVRORJUXSRVHOROODPDWDPELpQVHULHFURQROyJLFD
GHXQVRORJUXSRHQHOTXHVHUHDOL]DXQDLQWHUYHQFLyQ
DOJXQRV OR FRQVLGHUDQ SUHH[SHULPHQWDO PiV TXH FXDVL
H[SHULPHQWDO\DTXHQRLQYROXFUDQLUDQGRPL]DFLyQQL
JUXSRFRQWUROSLHUGHGRVGHODVWUHVFDUDFWHUtVWLFDVGHO
H[SHULPHQWR'HEHWRPDUVHPX\HQFXHQWDTXHQRWLHQHSXQWRGHFRPSDUDFLyQJUXSRFRQWURO\SRUORWDQWR
OD LQWHUSUHWDFLyQ GHO SDWUyQ TXH DGRSWH OD YDULDEOH GHpendiente en respuesta [terica] a la independiente debe
DQDOL]DUVH R LQWHUSUHWDUVH FRQ VXPR FXLGDGR HV GHFLU
para estimar si no pudieron haber actuado otras causas
diferentes de la variable independiente7DPELpQH[LVWHQYDULDQWHVGHHVWHGLVHxRFRPRODVVHULHVFURQROyJLcas con mltiples grupos, con repeticin de estmulo,
con tratamientos mltiples, etc.
$XQFRQHVWDVOLPLWDFLRQHVHVXQGLVHxRLQWHUHVDQWH
HQHOFRQWH[WRGHODLQYHVWLJDFLyQHQVLVWHPDV\VHUYLcios de salud YpDVH HQ HVWH VHQWLGR QXHVWUD REUD InYHVWLJDFLyQHQ6LVWHPDV\6HUYLFLRVGH6DOXGRosario:
&RUSXV \D TXH D YHFHV HV HO ~QLFR SRVLEOH GH
OOHYDU D FDER SDUD HQIUHQWDU VLWXDFLRQHV SUREOHPiWLFDV
525
usuales del da a da. Por ejemplo, la sobreespera en la

atencin de consultorios o guardias es un problema caEDOPHQWHUHFRQRFLGRHQPXFKDVHQWLGDGHVSURYHHGRUDV
GHVHUYLFLR8QKRVSLWDORVHUYLFLRSXHGHDERFDUVHDOD
WDUHDGHWUDWDUGHLGHQWLFDUFDXVDVGHHVWDVGHPRUDV\
XQDYH]GHQLGDVLPSOHPHQWDUPHMRUDVSDUDORTXHHO
SUREOHPD HV PRQLWRUHDGR R UHHYDOXDGR DO FDER GH XQ
WLHPSR(QGHQLWLYDSXHGHVHUDSWRSDUDSUREOHPDVGH
SHTXHxD HVFDOD R UHODWLYDPHQWH VHQFLOORV \ RSHUD FRQ
XQDOyJLFDGHVHQWLGRFRP~QTXHHQUHDOLGDGORDSDUWD
D~QPiVGHOH[SHULPHQWRstricto sensuVLHOSUREOHPD
HVPX\FRPSOHMRPXOWLIDFWRULDOSLHUGHXWLOLGDG\GHEH
incluirse un grupo de control.
En todos estos casos se producen fuentes de
LQYDOLGDFLyQ LQWHUQD GHO HVWXGLR YpDQVH SRU HMHPSOR
&DPSEHOO%DEELH&KLVWHQVHQ esto es,
ODSpUGLGDGHODFRQDQ]DDEVROXWDGHTXHORVUHVXOWDGRV
GHO HVWXGLR VHDQ YiOLGRV TXH UHVSRQGDQ D OR TXH
suponemos responden, es decir, que lo nico que oper
IXHODH[SRVLFLyQDODYDULDEOHLQGHSHQGLHQWH\QRRWUD
FRVD6HGHVFULEHQODVVLJXLHQWHVIXHQWHVGHLQYDOLGDFLyQ
LQWHUQD&DPSEHOOop. cit
* Historia: acontecimientos que ocurren durante el deVDUUROORGHOH[SHULPHQWR\TXHDIHFWDQDODYDULDEOH
dependiente.
* Maduracin: procesos internos y dinmicos de los
participantes que operan como consecuencia del
tiempo y acostumbramiento o aprendizaje o aun en
respuesta a condiciones del medio en cierto aspecto se solapa con el anterior. Pinsese en los famoVRV H[SHULPHQWRV +DZWKRUQH OOHYDGRV D FDER SRU
Elton Mayo, que dieron origen a la escuela de las
UHODFLRQHVKXPDQDVTXHHYDOXDURQXQDPLUtDGDGH
IDFWRUHV\IXHURQHQYHUGDGQRFRQFOX\HQWHV\DTXH
SRUHMHPSORQRWXYLHURQVXFLHQWHPHQWHHQFXHQWD
ni los cambios dinmicos de los trabajadores ni los
efectos sistmicos que sobre ellos tena la depresin
GHORVDxRV
* Inestabilidad: VH UHHUH D OD SRFD FRQDELOLGDG GH
las mediciones.
* Instrumentacin
* Regresin a la media
* Seleccin
'DYLG6DFNHWWSURSRQHHQVXREUDGRVJXtDV
interesantes. La primera ilumina aspectos fundamentales
DODKRUDGHHYDOXDUHVWXGLRVFOtQLFRVGHFDUDIXQGDPHQtalmente a aspectos pronsticos de nuestros pacientes,
una preocupacin constante, desde el abierto cuestionaPLHQWRGHOHQIHUPR&XiQWRWLHPSRGHYLGDPHTXHGD
GRFWRU"TXHGDUpELHQGHVSXpVGHHVWDFLUXJtD"SXHGR
morir en la ciruga o quedar con alguna secuela importanWH"KDVWDODVSUHJXQWDVTXHQRVRWURVPLVPRVQRVKDFH-
526
mos, como por ejemplo, decidir indicar una colectoma a

XQYDUyQGHDxRVFRQFROLWLVXOFHURVDFRQWURODGDSDUD
SUHYHQLUXQHYHQWXDOFiQFHUGHFRORQRLQGLFDUFULEDGR
SDUD DQHXULVPDV DyUWLFRV DEGRPLQDOHV 6H PHQFLRQDQ
DVSHFWRVPiVTXHLQWHUHVDQWHVVREUHGLYHUVRVVHVJRVDOR
ODUJRGHVXREUD6DFNHWWHQFXHQWUDVHVJRVGLIHUHQWHV
DORVTXHWRGRVVRPRVSURFOLYHVHQQXHVWUDSUiFWLFD/D
VHJXQGDFX\RVSXQWRVPHQFLRQDPRVDEDMRVHUHHUHD
ODHYDOXDFLyQGHHVWXGLRVLQGLYLGXDOHV
1. Los pacientes fueron asignados a un tratamiento
DOHDWRUL]DGR")XHRFXOWDODOLVWDGHDOHDWRUL]DFLyQ"
)XHHOVHJXLPLHQWRGHORVHQIHUPRVVXFLHQWHPHQWHODUJR\FRPSOHWR"
Considrese lo comentado ut supra sobre prdidas
WROHUDEOHV withdrawals o dropouts 6DFNHWW XELFD
HVWH QLYHO Pi[LPR HQ HO SHUR RWURV DXWRUHV
PHQFLRQDQTXHVLHVPD\RUGHODVFRQFOXVLRQHVGHODUWtFXORGHEHQWRPDUVHFRQFXLGDGR/DQJ
6HFLF(QFXDOTXLHUFDVRUDUDPHQWHHOVHJXLPLHQWROOHJDUiDOGHORVSDFLHQWHV
6HDQDOL]DURQWRGRVORVSDFLHQWHVHQORVJUXSRVHQ
ORVTXHIXHURQDOHDWRUL]DGRV"
4. Desconocan los pacientes y los mdicos el trataPLHQWR"
(UDQORVJUXSRVVLPLODUHVDOFRPLHQ]RGHO(&5"
&XiOHVODPDJQLWXGGHOHIHFWRGHOWUDWDPLHQWR"(Q
este acpite entran las consideraciones hechas preYLDPHQWHHQHVWHFDStWXORVREUHODVGLYHUVDVPHGLGDV
y su utilidad, por ejemplo, RR, RRR, RA y RRA,
NNT y NND.
&XiQH[DFWDHVHVWDHVWLPDFLyQGHOHIHFWRGHOWUDWDPLHQWR"
6RQORVUHVXOWDGRVGHHVWHHVWXGLRLQGLYLGXDODSOLFDEOHVDQXHVWURSDFLHQWH"
9. Es nuestro paciente tan diferente de aquellos en el
HVWXGLR"
As, estratgicamente, Sackett sugiere plantear la
pregunta de PRGRUHYHUVR, es decir, considerar si las
FDUDFWHUtVWLFDVVRFLRGHPRJUiFDVRELRSDWROyJLFDVGH
nuestro paciente son tan diferentes de las de los del
estudio, que hagan intil el intento de aplicacin de
ORVUHVXOWDGRVRODHYLGHQFLDDHVWHFDVRFRQFUHWR
(VHOWUDWDPLHQWRIDFWLEOHHQQXHVWURPHGLR"(VWR
incluye determinar si el tratamiento puede ser suministrado o pagado por el sistema sanitario lo que
constituye un debate fundamental y pendiente en
nuestro medio.
Investigaciones cualitativas
+LVWyULFDPHQWHGHVGHORVDxRV\HOSDUDGLJPDGH
LQYHVWLJDFLyQGRPLQDQWHHQWRGRVORVSDtVHVIXHHOPR-
delo norteamericano y europeo basado en el empirismo

\HOSRVLWLYLVPR/DLQYHVWLJDFLyQFOiVLFDSXHVUHVSRQGH
DOSDUDGLJPDHPStULFRSRVLWLYLVWD\KDVLGRODPiVXVDGD
HQHOiPELWRGHODVDOXG5HHUH%ODFNTXHORV
PpWRGRV GH LQYHVWLJDFLyQ TXH VH DSOLFDQ DFWXDOPHQWH
HQ VDOXG S~EOLFD VRQ FDVL H[FOXVLYDPHQWH GH FDUiFWHU
FXDQWLWDWLYR \ VyOR ORV HVWXGLRV FX\DV FRQFOXVLRQHV VH
apoyan en datos numricos parecen gozan de respetabilidad. El resultado es una saturacin de cifras, no
VLHPSUHGHGLJQDVTXHUDUDVYHFHVVHFXHVWLRQDQ\TXH
OOHJDQDFRQYHUWLUVHHQFRPSRQHQWHVLQWHJUDOHVGHQXHVtros conocimientos. Por ejemplo, se sabe que una de
FDGDSDUHMDVHVHVWpULOTXHXQRGHFDGDYDURQHVHV
KRPRVH[XDO\TXHODSUHYDOHQFLDGHFDUGLRSDWtDDXPHQWy\DKRUDHVWiGLVPLQX\HQGR/DEDVHFLHQWtFDGHWRGDVHVWDVDUPDFLRQHVHVGXGRVD1DGLHGLVFXWHHOYDORU
GHODFXDQWLFDFLyQHQHODQiOLVLVGHORVIHQyPHQRVTXH
QRVURGHDQ1RREVWDQWHODLPSRUWDQFLDTXHUHYLVWHQORV
PpWRGRVFXDQWLWDWLYRVHVSUHFLVDPHQWHORTXHREOLJDD
tratar de mejorar su aplicacin.
0XFKRVFLHQWtFRVGHVFRQRFHQODQDWXUDOH]DH[DFWD
GHODLQYHVWLJDFLyQFXDOLWDWLYD\SLHQVDQTXHVHWUDWDGH
estudios sobre calidad o de muestras demasiado pequexDVSDUDVRPHWHUODVDDQiOLVLVHVWDGtVWLFRV/DYHUGDGHV
TXHODLQYHVWLJDFLyQFXDOLWDWLYDDUURMDOX]VREUHODQDWXUDOH]DGHODVYDULDEOHVVXIXHU]D\VXVLQWHUDFFLRQHV$O
LJXDOTXHORVHVWXGLRVFXDOLWDWLYRVVLUYHSDUDH[DPLQDU
la causalidad de los fenmenos y depende de la obserYDFLyQRLQWHUSUHWDFLyQGHORVPLVPRVSHURDGLIHUHQFLD
GHDTXHOORVVXREMHWLYRHVGHWHUPLQDUTXp ocurre y no
FRQTXpIUHFXHQFLD/DVLPSOLFDFLyQ\HOUHGXFFLRQLVmo son ajenos a su modus operandi, que consiste en
XQD YLVLyQ JOREDO GH ODV FRVDV VLQ GHVSRMDUODV GH VX
FRPSOHMLGDG /RV PpWRGRV FXDOLWDWLYRV HQWUHYLVWDV
REVHUYDFLyQ GH DFWLYLGDGHV LQWHUSUHWDFLyQ GH PDWHULDles escritos, etc. rinden sus mejores frutos cuando las
YDULDEOHVFDUHFHQGHGHQLFLyQRQRVHSXHGHQFRQWURODU(VWRVPpWRGRVTXHSXHGHQDSOLFDUVHDXQLQGLYLGXR
XQ JUXSR SHTXHxR R XQD RUJDQL]DFLyQ UHYHODQ OR TXH
est sucediendo sin tratar de determinar asociaciones o
frecuencias.
(Q RFDVLRQHV DXQ WUDWiQGRVH GH YDULDEOHV IXHUWHPHQWH FXDQWLFDEOHV FRPR OD PRUWDOLGDG LQIDQWLO ODV
DSUR[LPDFLRQHVFXDOLWDWLYDVDOSUREOHPDSXHGHQDUURMDU
VXVWDQWLYDOX]VREUHHOIHQyPHQRHQHVWXGLR3RUHMHPSOR6DFFKL6DFFKL08QQRPEUHXQURVWURXQDIDPLOLD)/$&628%$UHDOL]DXQHVWXGLRGHFDVRVGHPXHUWHVLQIDQWLOHVHQ6DOWDDWUDYpVGHHQWUHYLVWDV
DODPDGUHGHOQLxRIDOOHFLGR/RVDERUGDMHVFXDOLWDWLYRV
GH OD PRUWDOLGDG LQIDQWLO DEUHQ XQD SHUVSHFWLYD UHQRYDGDGHOIHQyPHQRSXHVWRTXHDFFHGHQDXQDriqueza
informativaTXHORVHVWXGLRVGHFDUiFWHUFXDQWLWDWLYRQR
alcanzan, a pesar de todo su arsenal y podero de fuego
PHWRGROyJLFRHVWDGtVWLFR(QHVWDOtQHDGHLQYHVWLJDFLyQ
se recupera la categora de grupo domstico o unidad
IDPLOLDUDODTXH0HQpQGH]0HQpQGH](*UXSRGRmstico y proceso salud/enfermedad/atencin. Del teoULFLVPRDOPRYLPLHQWRFRQWLQXR&XDGHUQRV0pGLFR
Sociales1SSGHQHFRPRHOSULPHU
QLYHOGHDWHQFLyQGHODVDOXG\GRQGHRSHUDQSURFHVRV
TXHVHGHVFRQRFHQ\TXHORJUDQUHHMDUODVLWXDFLyQYLWDOGHODQLxH]PiVDOOiGHODVQRFLRQHV\FRQGLFLRQHV
REMHWLYDVGHriesgo. El estudio mediante la categora de
JUXSRGRPpVWLFR\PHWRGRORJtDVFXDOLWDWLYDVHQHOQLYHO
local, permite abordar el problema desde una dimensin
diferente que complejiza el casoJDQDHQSURIXQGLGDG
y descontrol de acuerdo a la concepcin de DAlmeida
YLVWDDOSULQFLSLRGHHVWHFDStWXOR\HYLWDTXHVHUHGX]FD
a una lgica propia de la clnica o de la epidemiologa
GHVFULSWLYDFRQODFRQVLJXLHQWHbiologizacin de categoUtDVVRFLDOHV\XQLFDFLyQGHSDUWLFXODULGDGHVTXHLPSLGHQUHFXSHUDUODVLQJXODULGDGHQHOFRQWH[WRDSURSLDGR
YpDVH6SLQHOOL$OD]UDTXL&DOYHOR $UDNDNLHQ0RUWDOLGDG,QIDQWLO,QGLFDGRUSDUDOD*HVWLyQORFDO$QiOLVLVGHODPRUWDOLGDGLQIDQWLOGHOD3URYLQFLDGH%XHQRV
$LUHVHQ2363XEOLFDFLyQ1%XHQRV$LUHV
Argentina 2000).
/RVPpWRGRVFXDOLWDWLYRVFXDQGRVHFRPELQDQFRQ
ORVFXDQWLWDWLYRVSXHGHQD\XGDUDHQWHQGHUODIRUPDHQ
TXHHVWRVVHJHQHUDQ\DIRUPXODUKLSyWHVLVH[SOLFDUIHQyPHQRVVLQDSDUHQWHH[SOLFDFLyQ\GHQLUFXiOHVVRQ
ODVYDULDEOHVTXHGHEHQFXDQWLFDUVH(QRFDVLRQHVVRQ
ORV~QLFRVTXHVHSUHVWDQSDUDLQYHVWLJDUXQIHQyPHQR
FRPSOHMRHVSHFLDOPHQWHFXDQGRODVYDULDEOHVSHUWLQHQtes no muestran una relacin muy patente con un resulWDGR GHWHUPLQDGR (Q GHQLWLYD HO XVR PiV IUHFXHQWH
GHORVPpWRGRVFXDOLWDWLYRVPHMRUDUtDHQRUPHPHQWHOD
FDOLGDGGHORVHVWXGLRVHSLGHPLROyJLFRV\GHORVVHUYLcios de salud.
(QULJRUFRPRELHQH[SUHVD'H6RX]D0LQD\RHV
FXHVWLRQDEOH SRU UHGXQGDQWH OD GHQRPLQDFLyQ GH investigacin cualitativa, ya que slo tiene sentido por
RSRVLFLyQDFXDQWLWDWLYD(QULJRUFXDOTXLHULQYHVWLJDcin debera contemplar una caracterstica bsica de su
REMHWR VX DVSHFWR FXDOLWDWLYR (VWR LPSOLFD FRQVLGHUDU
como sujeto de estudio a la gente, en determinada condicin social, perteneciente a determinado grupo social
R FODVH FRQ VXV FUHHQFLDV YDORUHV \ VLJQLFDGRV ,Pplica tambin considerar que el objeto de las ciencias
sociales es complejo, contradictorio, inacabado y en
permanente transformacin.
$VtODJUDQFXHVWLyQHQUHODFLyQDODFXDQWLFDFLyQ
se debera al riesgo de que un estudio de alta trascendenFLDGHVGHXQSXQWRGHYLVWDPDWHPiWLFRRHVWDGtVWLFRHQ
que toda la atencin se concentra en la manipulacin
VRVWLFDGD GH ORV LQVWUXPHQWRV GH DQiOLVLV GHVSUHFLH
527
aspectos esenciales de la realidad. As, muchas veces

tendremos una UHVSXHVWD H[DFWD pero para preguntas
erradas o imprecisas.
Esta discusin de cuantitativo vs. cualitativo tendra
su origen en las diferentes formas de percibir la realidad
VRFLDO/RVIXQGDPHQWRVGHODLQYHVWLJDFLyQFXDQWLWDWLYDHQH[WUHPRVHEDVDQHQVRVWHQHUTXHDWRGRRSHUD
FRQOH\HVFDXVDOHVEODUHDOLGDGFRQVLVWHHQHVWUXFWXUDVHLQVWLWXFLRQHVLGHQWLFDEOHVHQFXDQWRDGDWRVSRU
XQODGR\FUHHQFLDV\YDORUHVSRURWUR\FORreal est
GDGRSRUORVGDWRVEUXWRVFRQVLGHUDGRVGDWRVREMHWLYRV
ORVYDORUHV\FUHHQFLDVVRQVXEMHWLYRV\VyORSXHGHQVHU
FRPSUHQGLGRVSRU\DWUDYpVGHORVGDWRVEUXWRV(OlenguajeGHODVYDULDEOHVFXDQWLWDWLYDVSHUPLWLUtDH[SUHVDU
JHQHUDOL]DFLRQHV FRQ SUHFLVLyQ REMHWLYLGDG \ QHXWUDOLdad.
/DFUtWLFDDHVWDSRVLFLyQHVWULEDQRHQODGHVYDORULzacin de los instrumentos clsicamente considerados
PHGLGDVGHRFXUUHQFLDDVRFLDFLyQ\VLJQLFDQFLDSRderosas y reconocidas herramientas, sino en el hecho de
UHVWULQJLUODUHDOLGDGVyORDORTXHSXHGHVHUREVHUYDGR
\FXDQWLFDGR(VWRSXHGHOOHJDUDfetichizar los datos
y tornarse el propio mtodo un fetiche en la medida en
TXH UHGXFH OD REMHWLYLGDG DO PpWRGR \ QR D VX FRQWHQLGR (O SURFHGLPLHQWR FLHQWtFR GH DLVODU \ VHSDUDU
\ UHDJUXSDU HV YiOLGR SDUD DQDOL]DU XQ VLQQ~PHUR GH
FXHVWLRQHVVyORTXHHQRFDVLRQHVVHDSRORJL]D\GHLFD
y se lo acepta y piensa ontolgicamente como una realidad en s, esto es decir que el modelo es el mundo y
no que el modelo slo ayuda a entender el mundo o un
aspecto de l.
9DULRVDXWRUHVFULWLFDQHVWDSRVLFLyQH[WUHPDFRQHO
DUJXPHQWRGHTXHDORVDERUGDMHVFXDQWLWDWLYRVVDFULFDQORVVLJQLFDGRVHQHOaltar del rigor matemtico,
EH[LVWLUtDXQDFUHHQFLDLQJHQXDGHTXHODVGLVWRUVLRQHV
SXHGHQVHUHYLWDGDVSRUODFRGLFDFLyQFXHVWLRQDULRYV
KRPEUH FRP~Q F H[LVWH HYLGHQFLD GH TXH ORV PpWRGRV FXDQWLWDWLYRV VLPSOLFDQ OD YLGD OLPLWiQGROD D ORV
IHQyPHQRVTXHSXHGHQVHUHQXPHUDGRV\GFXDQGRVH
hacen inferencias desde los datos, se trabaja apriorstica y preconceptualmente, tomando como familiares los
fenmenos que acontecen, porque ellos pertenecen a la
misma sociedad que se est estudiando.
(Q HVWH FRQWH[WR OD LQYHVWLJDFLyQ FXDOLWDWLYD WHQdra:
XQD IDVH H[SORUDWRULD TXH FRPSUHQGH OD VHOHFFLyQ
GHOWHPDDLQYHVWLJDUODGHOLPLWDFLyQGHOSUREOHPD
ODGHQLFLyQGHOREMHWR\GHORVREMHWLYRVODFRQVtruccin del marco terico-conceptual, los instruPHQWRVGHUHFROHFFLyQ\GHH[SORUDFLyQGHOFDPSR
- una fase de trabajo de campo; que comprende la
determinacin espacial correspondiente al recorte
WHyULFR GHO REMHWR GH OD LQYHVWLJDFLyQ 3RU HMHP-
528
plo, si se trata de entender las concepciones de

salud-enfermedad de determinado grupo social;
si se trata de entender las relaciones pedaggicas
entre mdico-paciente; si se busca comprender el
impacto de determinada poltica pblica para la
poblacin, cada uno de estos temas corresponde
D XQ FDPSR HPStULFR GHWHUPLQDGR 'LYHUVRV sujetos GH LQYHVWLJDFLyQ FRQVWUXLGRV WHyULFDPHQWH
en cuanto objetos de estudio, forman parte en el
campo GH XQD UHODFLyQ GH LQWHUVXEMHWLYLGDGHV GH
LQWHUDFFLyQVRFLDOFRQHOLQYHVWLJDGRUGDQGRFRPR
UHVXOWDGRXQQXHYRSURGXFWRTXHFRQIURQWDUiWDQWR
con la realidad concreta como con las hiptesis y
presupuestos tericos, en un proceso ms amplio
de construccin de conocimientos. Tiene dos categoras fundamentales:
w
ODHQWUHYLVWDQRPEUHJHQpULFRHQHOTXHVHSXHden incluir diferentes abordajes que pueden ser
GLYLGLGRVHQHQWUHYLVWDVDELHUWDVHVWUXFWXUDGDV
VHPLHVWUXFWXUDGDVHQWUHYLVWDVDWUDYpVGHJUXSRVIRFDOHVHKLVWRULDVGHYLGD)RUPDQSDUWHGH
la relacin ms formal del trabajo de campo en
HOTXHLQWHQFLRQDGDPHQWHHOLQYHVWLJDGRUUHFRJH
LQIRUPDFLRQHVDWUDYpVGHOKDEODUFRQORVDFWRUHV
sociales. Tienen especial inters en este caso las
representaciones sociales del proceso de saludenfermedad en esos actores.
w
ODREVHUYDFLyQSDUWLFLSDQWHPRPHQWRTXHHQIDWL]D ODV UHODFLRQHV LQIRUPDOHV GHO LQYHVWLJDGRU
en el campo. Esta informalidad aparente se reYLVWHGHXQDVHULHGHSUHVXSXHVWRVGHFXLGDGRV
WHyULFRSUiFWLFRV TXH SXHGHQ KDFHU DYDQ]DU R
tambin perjudicar el conocimiento de la realidad propuesta.
- una fase de anlisis o tratamiento del material; a partir de lo recogido en el campo se necesita analizar
el material.
Este proceso tiene tres grandes obstculos:
DODilusin de la transparencia; comprensin espontnea, como si lo real se mostrase ntidamente al obserYDGRU(VWDQWRPiVSHOLJURVDFXDQWRPD\RUHVODLPpresin de familiaridad con el objeto de estudio; es una
lucha contra la ingenuidad y el empirismo, creyendo
FRPSUHQGHUODVVLJQLFDFLRQHVGHORVDFWRUHVVRFLDOHV
DSHQDVFRPRSUR\HFFLyQGHODSURSLDVXEMHWLYLGDG
EODLOXVLyQGHODPDJLDGHORVPpWRGRV\ODVWpFQLFDV;
TXHQRGHMDQYHUORHVHQFLDOHQHVWHFDVRORGHGLJQR GH ODV VLJQLFDFLRQHV SUHVHQWHV HQ HO PDWHULDO
referidos a relaciones sociales dinmicas.
FODilusin de la facilidad de asociar las teoras con
el material recogidoHQJHQHUDOVHSUHVHQWDGLFXOtoso juntar teoras y conceptos abstractos con el material recogido, en el campo.
6HEXVFDQWUHVREMHWLYRVVXSHUDUODLQFHUWLGXPEUH
enriquecer la lectura y la integracin de los descubriPLHQWRV&RPSUHQGHDDQiOLVLVGHOFRQWHQLGRDQiOLVLV
GHH[SUHVLyQGHUHODFLRQHVGHHYROXFLyQRUHSUHVHQWDFLRQDOGHHQXQFLDFLyQ\WHPiWLFREDQiOLVLVGHGLVFXUVRWUDWDGHGDUFXHQWDGHOVHQWLGRDWUDYpVGHODVFRQGLFLRQHVGHSURGXFFLyQGHOOHQJXDMH\F+HUPHQpXWLFD
'LDOpFWLFDSUHVHQWDGDFRPRXQcamino de pensamiento
H[SUHVDGRFRPRYtDGHHQFXHQWURHQWUHODVFLHQFLDVVRFLDOHV\ODORVRItD6HJ~Q+DEHUPDVQRGHWHUPLQDWpFnicas de tratamiento de datos y s una autocomprensin,
en tanto que comprender una manifestacin simblica
VLJQLFD VDEHU EDMR TXp FRQGLFLRQHV VX SUHWHQVLyQ GH
YDOLGH]SRGUtDVHUDFHSWDGD
19
Polticas y Sistemas de Salud
3DUD%XQJHODSROtWLFDHVXQVLVWHPDGHSULQcipios o lineamientos subyacentes o bien al planeamiento de algn curso personal de accin o bien a la operacin o transformacin de un sistema social tal como un
hospital, una fbrica o un organismo gubernamental.
8QDSROtWLFDRHVWUDWHJLDSDUDXQDRUJDQL]DFLyQVHUtDDVt
un plan para su operacin y gobierno en su medio ambiente(QJHQHUDO\FRPRSULPHUDDSUR[LPDFLyQXQD
poltica o estrategia puede interpretarse como un par
objetivos, medios, donde cada uno de los componentes
est meramente esbozado; los detalles se dejan a la plaQLFDFLyQ8QDSROtWLFDSXHGHVHUGHFRUWRRODUJRSOD]R
VHJ~Q OD XUJHQFLD \ JUDYHGDG GHO SUREOHPD DO TXH VH
UHHUH6LQHPEDUJRcorto plazoQRGHEHYHUVHFRPROR
opuesto de largo plazo: antes bien, toda poltica de corto
plazo debe insertarse en alguna de largo plazo.
Como una poltica es un sistema de propuestas, no de
SURSRVLFLRQHV QR SXHGH VHU QL YHUGDGHUD QL IDOVD
3HUR Vt RSRUWXQD R LQRSRUWXQD DVt FRPR HFD]
LQHFD] R FRQWUDSURGXFHQWH \ PRUDO LQPRUDO
o moralmente neutral. Cualquier poltica dada
puede descomponerse en detalle en una serie de
planes o programas, y estos pueden implementarse
GH PDQHUDV DOWHUQDWLYDV GH DFXHUGR FRQ ODV
FLUFXQVWDQFLDV%XQJHop. cit
/D236KDH[SUHVDGRTXH
8QD SROtWLFD HV XQ FRQVHQVR VREUH ODV LGHDV TXH
constituyen el fundamento de la accin.
6XSRQHODWRPDGHGHFLVLRQHVDORVQLYHOHVLQWHUQDFLRQDO\QDFLRQDOmacroDORVQLYHOHVSURYLQFLDO
\ PXQLFLSDO meso \ D ORV QLYHOHV GH OD XQLGDG X
RUJDQLVPRGHVDOXGLQGLYLGXDOHVmicro
8QD SROtWLFD GH VDOXG GHEH FRQWHQHU SRU OR PHQRV

tres tipos de declaraciones:
Declaracin de la misin GHQLFLyQ DPSOLD GH
ORVREMHWLYRVDFXPSOLUTXHSUHFHGHDOGHVDUUROOR
de los programas.
Declaracin de la accin: un compromiso de recursos econmicos, fsicos y humanos.
Declaracin de la autoridad: para asegurar el
GHVDUUROORGHHQIRTXHVGHEDVHDPSOLDDQGH
UHVROYHUORVSUREOHPDVGHVDOXG
* La poltica de salud es una declaracin o directriz
RFLDO GHQWUR GH ODV LQVWLWXFLRQHV LQFOXLGR HO *RELHUQRTXHFRQFHGHSULRULGDGDODVDOXGRUHFRQRFH
ODLPSRUWDQFLDGHORVREMHWLYRVGHODVDOXG
&RPSUHQGHORVVHUYLFLRVGHVDOXG\ORVVHFWRUHVIXHra del mbito sanitario que afectan a la salud.
* Comprende una red de decisiones y medidas como
respuesta a las necesidades y demandas en materia
de salud, a los recursos disponibles y otras presiones
no relacionadas directamente con la salud.
* La carencia de decisiones se debe considerar tambin como un componente de las polticas de salud
TXHSXHGHLQXLUHQHOHVWDGRGHVDOXGGHORVLQGLYLduos o las comunidades.
Las alteraciones de carcter poltico y las transformaciones en la naturaleza del Estado suelen ser
las que desarrollan las condiciones iniciales para
que las cuestiones sociales en general, y las de salud
HQ SDUWLFXODU SXHGDQ VHU DERUGDGDV D WUDYpV GH XQ
FXHUSR RUJiQLFR \ VLVWHPiWLFR GH SROtWLFDV %UDJD

530
(Q HVWH FRQWH[WR ODV SROtWLFDV GH VDOXG WLHQHQ KR\

GRVREMHWLYRVIXQGDPHQWDOHV
D*DUDQWL]DUHOGHUHFKRDODVDOXGHVWHHVWiH[SOtFLWDPHQWHFRQVLGHUDGR HQ OD 'HFODUDFLyQ 8QLYHUVDO GH
los Derechos Humanos.
7RGD SHUVRQD WLHQH GHUHFKR D XQ QLYHO GH YLGD
adecuado, que le asegure, as como a su familia,
la salud y el bienestar y, en especial, la alimentaFLyQHOYHVWLGRODYLYLHQGDODDVLVWHQFLDPpGLFD
\ORVVHUYLFLRVVRFLDOHVQHFHVDULRVWLHQHDVLPLVmo derecho a los seguros en caso de desempleo,
HQIHUPHGDGLQYDOLGH]YLXGH]YHMH]\RWURVFDsos, como prdida de sus medios de subsistencia
SRUFLUFXQVWDQFLDVLQGHSHQGLHQWHVDVXYROXQWDG
/D PDWHUQLGDG \ OD LQIDQFLD WLHQHQ GHUHFKR D
FXLGDGRV\DVLVWHQFLDHVSHFLDOHV7RGRVORVQLxRV
nacidos de matrimonio o fuera de matrimonio
tienen derecho a igual proteccin social. Y tambin en el Congreso de constitucin de la OrJDQL]DFLyQ 0XQGLDO GH OD 6DOXG GRQGH
queda recogido de la siguiente manera:
,/DDVSLUDFLyQGHORVSXHEORVHVHOJRFHPi[Lmo de salud para todos los ciudadanos.
II. La salud es el estado de absoluto bienestar
fsico, mental y social, sin distinciones de
religiones, credos polticos o clases sociales.
III. Todos los hombres tienen derecho a conVHUYDUVXVDOXG\HQFDVRGHHQIHUPHGDGD
poseer los medios para curarse.
IV. Esta proteccin no slo debe abarcarlo a l,
sino tambin a sus familiares.
E (YLWDU ODV LQHTXLGDGHV HQ VDOXG HQWHQGLHQGR SRU
WDOHV D DTXHOODV GLIHUHQFLDV LQMXVWDV \ HYLWDEOHV De
este modo, las polticas de salud tendran por objeto garantizar el derecho a la salud, buscando la
mxima accesibilidad a los servicios para quienes
los necesitan, independientemente de la localizaFLyQ JHRJUiFD OD FRQGLFLyQ VRFLDO R OD FODVH GH
dolencia que los aqueje. Si bien la equidad no entraxD LJXDOGDGDEVROXWDLPSOLFDXQVHQWLGR GHMXVWLFLD
\HQGHQLWLYDHQWRGRVORVSURFHVRVGHUHIRUPDGHO
sector salud se lucha por lograr justicia en la prestaFLyQGHORVVHUYLFLRV/DHTXLGDGIXHGHQLGDHQODV
decisiones tcnicas de la XXI Conferencia Sanitaria
3DQDPHULFDQD 3&236 como la participacin
justa en los recursos disponibles en un momento
dado, en una sociedad, teniendo una dimensin moral, social, poltica y econmica de la que surge su
misma esencia. Delimitan el conjunto de soluciones
socialmente factibles, es decir, que posean un nivel
tolerable de desigualdad.
El comienzo del proceso poltico en salud es probaEOHTXHVHKDJDHIHFWLYRFXDQGRORVyUJDQRVVHFWRULDOHVGHO

*RELHUQR\ORVGHPiVDFWRUHVGHODVRFLHGDGFLYLOUHFRQR]FDQ\HYDO~HQODVQHFHVLGDGHV\GHPDQGDVGHORVFRQMXQWRVVRFLDOHVLQYROXFUDGRV
Ese momento se supone fundamental por realizarse
HQpOODGHQLFLyQGHOREMHWRGHODVSROtWLFDVTXHGHEHUtDQ
elaborar los organismos sectoriales. Es tambin estratgico
porque es cuando se desarrollan las capacidades de negoFLDFLyQFRQFHUWDFLyQ\OLGHUD]JRFXHVWLRQHVYLWDOHVSDUD
el cumplimiento de la responsabilidad que les cabe a los
rganos sectoriales del gobierno.
La elaboracin de las polticas de ataque a los problePDV GH VDOXG GH DTXHOORV FRQMXQWRV VRFLDOHV LGHQWLFDGRV
a partir de la comprensin ampliada de salud/enfermedad,
es otro momento operacional de contenido estratgico. Las
SROtWLFDVSURYHHQDORVUHVSHFWLYRVyUJDQRVGHOJRELHUQRGHO
argumento central para el desarrollo de su articulacin interinstitucional con la sociedad, como autoridades tcnicas, al
facilitarles la construccin de opciones para la negociacin
y concertacin. Como resultado de esos momentos operacionales, se conforman tres conjuntos poltico-estratgicos:
/DDUWLFXODFLyQDQLYHOGHOGLVHxR\FRQWUROVRFLDO
/D DUWLFXODFLyQ LQWHULQVWLWXFLRQDO VLVWHPD GH VDOXG
RWURVVHFWRUHVVRFLHGDGFLYLOPHGLDQWHDFFLRQHVFRQjuntas concretas de negociacin y concertacin sobre
GHPDQGDVHVSHFtFDVDLQVWLWXFLRQHV\RUJDQL]DFLRQHV
WDPELpQHVSHFtFDVWDQWRGHOiPELWRSROtWLFRFRPRGHO
SULYDGR\ODOHJLWLPDFLyQGHOPRQLWRUHR\GHOFRQWURO
GHORFRQFHUWDGRSRUSDUWHGHOJRELHUQROHJLWLPDFLyQ
GHODUHJXODFLyQ
/DFRQVWUXFFLyQGHXQDRSFLyQXQLFDGRUDTXHIDYRUHFHHODPELHQWHQHFHVDULRSDUDOOHYDUDFDERH[LWRVDmente el liderazgo estratgico institucional.
6LQSUHWHQGHUGHVFRQRFHUODHVSHFLFLGDGGHFDGDVLtuacin nacional, se puede suponer que ese lineamiento
SROtWLFRHVWUDWpJLFR D QLYHO GH ODV LQVWLWXFLRQHV JLUDUi HQ
WRUQRDPD[LPL]DUODHFDFLD\ODHFLHQFLDGHODUHGGH
atencin de la salud y de su cobertura a los conjuntos sociales marginados, y democratizar su administracin.
6RQHMHPSORVGHGLYHUVRVDERUGDMHVSROtWLFRHVWUDWpJLFRVHQVDOXGSDUDODFODVLFDFLyQGH7HUULVHOVHUYLFLRS~EOLFRSUHFDSLWDOLVWDGHORVSDtVHVHQGHVDUUROORHOVHJXUR
GHHQIHUPHGDGFDSLWDOLVWDGHORVSDtVHVGHVDUUROODGRV\
HO VHUYLFLR QDFLRQDO GH VDOXG VRFLDOLVWD HQ GLYHUVRV SDtVHV6LELHQHQJHQHUDOSUHGRPLQDQORVVLVWHPDVPL[WRV
se pueden describir los siguientes modelos, con relacin a
ORVSDtVHVPiVUHSUHVHQWDWLYRVFRQODIHFKDGHVXV~OWLPDV
UHIRUPDV7DEOD
8QPDUFRSDUDHODQiOLVLVGHODSROtWLFDVDQLWDULDSXHde ayudar a los responsables de su elaboracin a comprender los factores que facilitan o impiden el cambio.
19. Polticas y Sistemas de Salud
531
Modelo Beveridge - Con Servicio Nacional de Salud

Reino Unido: Descentralizacin. Dotacin de personera jurdica a los centros sanitarios
Asignacin de presupuestos a los mdicos generales para la compra de servicios a los especialistas y centros
hospitalarios
Suecia (1992): Desarrollo de diferentes formas de competencia y creacin de mercados internos Italia (1995):
Descentralizacin. Dotacin de Personera Jurdica a los centros sanitarios
Modelo Bismarck - Con Sistema de Seguridad Social
Holanda (1987-1993): Creacin del Seguro Bsico Obligatorio. Desarrollo de nuevas formas de competencia.
Ley de Calidad para Instituciones Sanitarias
Francia (1991-1996): Ley de Reforma Hospitalaria. Fijacin de lmites en la prescripcin. Fijacin de Tasas.
Reforma Constitucional
Alemania (1993): Ley de Reforma del Sistema Sanitario
Blgica (1990-1996): Cambios en el Sistema de Presupuestacin. Reforma de Salud Mental
Modelo EEUU - Con HMO y Seguros de Salud - Managed Care (Atencin Gerenciada) - Dcada del 90
Redes de servicios de atencin coordinados
Riesgo compartido con el personal mdico
Control de los costos, utilizacin y costo-efectividad
Calidad de atencin, satisfaccin del consumidor y el empleador
Uso de incentivos nancieros para cambiar la conducta de los mdicos y los consumidores
Planes de seguros de salud basados en capitacin
Tabla 19.1: Modelos de sistemas de salud
Agente
* Como individuos
* Como miembros de grupos
Contenido
Proceso
Figura 19.1: Marco para el Anlisis de la Poltica

Sanitaria. Fuente: OMS/ Walt, 1994
Dicho marco presenta la puesta en prctica como

XQDSDUWHLQWHJUDOGHOSURFHVRSROtWLFR$ODYH]TXHVH
FRQVLGHUDVXFRQWHQLGRHOGLVHxRDGHFXDGRGHXQVLVWHPDGHVHJXURVRFLDOSRUHMHPSORVHFHQWUDODDWHQFLyQ
HQHOFRQWH[WRHQTXHVHLQWURGXFHHVDSROtWLFDHOSURFHVRSRUHOTXHVHODIRUPXODDSOLFD\HYDO~D\ORVDJHQWHV
TXHLQX\HQHQVXFRQWHQLGRHOFRQWH[WR\HOSURFHVRGH
ODPLVPD\DTXLpQHVDIHFWD8QDIRUPXODFLyQGHSROtWLFDVHIHFWLYDUHTXLHUHWUDWDUFDGDDVSHFWRWDQWRGHIRUPD
LQGLYLGXDOFRPRFROHFWLYD\VHGHEH
a) Tener en cuenta el contexto

8QDDPSOLDJDPDGHIDFWRUHVFRQWH[WXDOHVLQX\HQHQ
el desarrollo de las polticas sanitarias en cada pas conFUHWR6HSXHGHQGHVFULELUFXDWURiUHDVFRQWH[WXDOHVTXH
LQX\HQ HVSHFLDOPHQWH HQ HO SURFHVR GH DSOLFDFLyQ GH

polticas sanitarias:
* La situacin macroeconmica
Es muy frecuente que la principal restriccin a la
hora de poner en prctica las polticas es la resistenFLD\HODVWLFLGDGUHODWLYDGHODHFRQRPtD/DSUHVLyQ
VREUH HO JDVWR S~EOLFR E~VTXHGD GH OD FRQWHQFLyQ
GHFRVWRV\ODHFLHQFLDJHQHUDLQWHQWRVGHWUDVODGDU
ODVFDUJDVQDQFLHUDVGHVGHORVRUJDQLVPRVHVWDWDOHV
FHQWUDOHVDORVLQGLYLGXRVLQVWLWXFLRQHVDXWyQRPDV
o las autoridades regionales y locales. Se ha obserYDGRTXHHQORVSHUtRGRVGHFRQWUDFFLyQHFRQyPLFD
queda menos margen de maniobra, y los procediPLHQWRV GH SODQLFDFLyQ WtSLFRV GH OD H[SDQVLyQ
QRIXQFLRQDQELHQ/RVSODQLFDGRUHVQRVHKDOODQ
PRWLYDGRV GH OD PLVPD PDQHUD OR TXH GLVPLQX\H
ODPRUDO\ODFUHDWLYLGDGSURIHVLRQDO(QQXPHURVRV
pases, con el recorte econmico y los decrecientes
presupuestos sanitarios de fondo, es difcil aplicar el
alcance y magnitud de los cambios propuestos por
los programas sanitarios.
* El entorno poltico
La estructura de las instituciones polticas de un
pas puede tener un gran impacto sobre su capacidad
para lograr un cambio en las polticas y hacer reIRUPDV/DUHODWLYDIXHU]DGHORVLQWHUHVHVSULYDGRV
LQGLYLGXDOHV FROHFWLYRV \ HPSUHVDULDOHV IUHQWH DO
sector pblico, y la historia subyacente a esas relaFLRQHVLQX\HQHQODFDSDFLGDGGHXQJRELHUQRSDUD
LQWURGXFLU FRQ p[LWR FXDOTXLHU FDPELR /D UHODFLyQ
entre estas diferentes caractersticas institucionales
y la aplicacin de las polticas sanitarias es comple-
532
ja; en general como todas las polticas pblicas debe

VHUQHJRFLDGDSRUFRDOLFLRQHVGHYDULRVRDYHFHV
todos los partidos polticos, lo que normalmente
contribuye a hacerlas ms moderadas o graduales en
cuanto a la introduccin de cambios.
* Los valores sociales
3RFDVYHFHVVHWLHQHQH[SOtFLWDPHQWHHQFXHQWDORV
HVTXHPDVGHYDORUHVDODKRUDGHSODQWHDUVHDSOLFDU
ODV SROtWLFDV &XDQGR HVWRV YDORUHV FKRFDQ FRQ ORV
REMHWLYRVSXHGHKDEHUXQDUHVLVWHQFLDFRQVLGHUDEOH
a ejecutar las polticas. Por lo tanto, es esencial que
ORVJRELHUQRVHQWLHQGDQORVVLVWHPDVGHYDORUHVSDUD
SRGHUGHVDUUROODUSROtWLFDVDODYH]DFHSWDEOHV\UHDlizables.
/DVLQXHQFLDVH[WHUQDV
/DWUDQVIHUHQFLDGHPRGHORVHLGHDVDWUDYpVGHODV
IURQWHUDV HV XQD LQXHQFLD FODYH 3RU HMHPSOR HO
PRGHORGHOVLVWHPDEULWiQLFRLQXHQFLyODFUHDFLyQ
GHORVVHUYLFLRVQDFLRQDOHVGHVDOXGDQDOHVGHORV
\SULQFLSLRVGHORVHQ(VSDxD*UHFLD,WDOLD\
Portugal. La reforma ms reciente del sistema britnico, basada en el concepto de contratacin comSHWLWLYDLPSRUWDGRGH(VWDGRV8QLGRVKDHMHUFLGRD
VXYH]XQDFRQVLGHUDEOHLQXHQFLDHQHOFRQWHQLGR
GHODUHIRUPDVDQLWDULDGHYDULRVSDtVHVQRVyORGH
la Regin europea, sino tambin de Latinoamrica,
frica y Asia. La importacin de modelos de otros
SDtVHVQRVyORWLHQHXQDFODUDLQXHQFLDHQODIRUPXODFLyQGHQXHYDVSROtWLFDVVLQRWDPELpQLPSOLFDFLRQHV VLJQLFDWLYDV VREUH VX SXHVWD HQ SUiFWLFD /RV
responsables de elaborar polticas asumen a menudo
QXHYDVHVWUDWHJLDVGHUHIRUPDSRUPRWLYRVLGHROyJLcos, pero con un entendimiento escaso de los recurVRV WpFQLFRV UHTXHULGRV SDUD OOHYDUODV D FDER HOOR
entorpece su puesta en prctica, sobre todo si los
pases receptores tienen sistemas sanitarios menos
GHVDUUROODGRV 3RU RWUR ODGR D YHFHV QXHYDV SROtticas sanitarias han adolecido de poca credibilidad
por percibrselas como impuestas desde fuera, por
ORTXHKDQHQFRQWUDGRPD\RUHVGLFXOWDGHVDODKRUD
de su puesta en prctica. Las reformas dirigidas por
organismos de desarrollo multilaterales y nacionales
\YLQFXODGDVDODVFRQFHVLRQHVGHD\XGDQDQFLHUD
SXHGHQHQFRQWUDUHVWRVSUREOHPDVFRPRVHKDYLVto en el caso de algunos pases latinoamericanos.
0DUWtQH]\6DQGLIRUG
b) Dar sentido al proceso

8Q HOHPHQWR FODYH SDUD ORJUDU LPSODQWDU XQD SROtWLFD
sanitaria es cmo se dirija el proceso de puesta en prctica en s es decir, las etapas o pasos requeridos para
introducirlo. El sistema de gobierno y la distribucin de
SRGHU\DXWRULGDGHQWUHQLYHOHVFHQWUDOHV\ORFDOHVSXH-
GHQDIHFWDUGLUHFWDPHQWHHOp[LWRGHGLFKRSURFHVR6RQ
IDFWRUHVIDFLOLWDGRUHV&OHDYHV
/DIRUPXODFLyQFODUDGHORVREMHWLYRVGHODSROtWLFD
XQREMHWLYRSULQFLSDOHYLWDFRQIXVLyQRFRQLFWR
&DUDFWHUtVWLFDVWpFQLFDVVHQFLOODVH[LVWHQORVFRQRFLPLHQWRV \ OD WHFQRORJtD 1R VH QHFHVLWDQ QXHYRV
recursos.
* Cambio marginal del statu quo; mayor facilidad para
acordar un cambio gradual.
* Puesta en prctica por un solo agente; la colaboracin entre sectores complica el proceso.
* Puesta en prctica rpida; la duracin corta limita el
que se generen resistencias y se distorsione la poltica.
c) La importancia de los agentes

Los agentes o partes interesadas son un determinante
FODYHGHOFDPELRSROtWLFR&XDWURJUXSRVGHDJHQWHVKDQ
VLGRLGHQWLFDGRVFRPRGHVHPSHxDQGRXQSDSHOLQXyente en su aplicacin:
* Ciudadanos: en general, en las polticas sanitarias
IDOWDQDPHQXGRORVSXQWRVGHYLVWDGHORVSDFLHQWHV
No obstante, el amplio apoyo pblico a una poltica
SXHGH VHU XQ HFD] FDWDOL]DGRU SDUD HO FDPELR GH
ODPLVPDIRUPDTXHVXDXVHQFLDSXHGHVHUXQJUDYH
obstculo.
* Profesionales: ORV FLHQWtFRV VRFLDOHV KDQ WDFKDdo a menudo a las profesiones relacionadas con la
VDOXG GH MXJDU XQ SDSHO H[FHVLYDPHQWH LQX\HQWH
en el desarrollo y puesta en prctica de la poltica
sanitaria. La llamada dominacin profesionalUHHja caractersticas fundamentales tanto de los proIHVLRQDOHV PpGLFRV FRPR GHO VHFWRU VDQLWDULR 8Q
IDFWRUGHFLVLYRHVHOSDSHOFHQWUDOTXHHMHUFHQORV
mdicos en la empresa sanitaria, debido a su control sobre los conocimientos relacionados con la
prctica clnica. Como resultado, esas profesiones
UHODFLRQDGDVFRQODVDOXGSXHGHQHMHUFHULQXHQFLD
VXFLHQWHFRPRSDUDDVHJXUDUTXHSUHYDOH]FDQORV
LQWHUHVHVSURIHVLRQDOHVHQYH]GHORVS~EOLFRVTXH
OD SUHVWDFLyQ GH VHUYLFLRV VH RUJDQLFH GH DFXHUGR
con esos intereses y que el prestigio y el estatus
profesional facilite cierto dominio sobre el proceso
de toma de decisiones. Pero tambin la profesin
mdica, por ejemplo, ha logrado ser fuerza motriz
y agente de los cambios en poltica sanitaria en
todo el mundo.
* lites polticas: Polticos consolidados, burcratas
y gestores que formulan y aplican polticas, son todas importantes partes interesadas del sector saniWDULR 0XFKDV YHFHV ODV FXHVWLRQHV FODYH JLUDQ HQ
torno a qu poderes e intereses tiene cada grupo y su
LQXHQFLDQDOVREUHODVSROtWLFDVGHVDOXG
* *UXSRV GH ,QWHUpV 1R VyOR H[LVWHQ XQD VHULH GH

grupos organizados que suelen representar a paFLHQWHV \ SURIHVLRQDOHV HMHUFLHQGR XQD LQXHQFLD
VLJQLFDWLYD HQ ODV SROtWLFDV VLQR TXH WDPELpQ XQ
segundo conjunto de ellos, representantes de intereses comerciales, como las industrias de tecnologa farmacutica y mdica, o los grupos de seguros
sanitarios, han tenido hasta el presente un impacto
importante. De hecho, algunos autores consideran
TXH SDUD GDU UHVSXHVWD D ODV QXHYDV QHFHVLGDGHV \
GHPDQGDV \ PHMRUDU OD HFDFLD JHQHUDO UHVXOWD
esencial cambiar la estructura de poder mediante un
sistema sanitario ms pluralista.
d) Aprender de la experiencia
Parece haber determinados atributos que hacen que alJXQRVJRELHUQRVWHQJDQPiVp[LWRTXHRWURVHQODSXHVWD
en la formulacin y puesta en prctica de las polticas
de salud. Por p[LWR entendemos la capacidad de aplicar
las polticas deseadas, independientemente de cul sea
VXLPSDFWRQDO1RH[LVWHXQMXLFLRGHYDORUHVHQWpUPLnos de buenas o malas, sino nicamente de si se las ha
SXHVWRHQSUiFWLFDRQR$VtDODQDOL]DUODH[SHULHQFLD
mundial, aparecen siete factores que jugaran un papel
fundamental:
* Temporizacin: eleccin del momento ms adecuado,
cuando se dan circunstancias apropiadas o concretas
TXHIDYRUHFHQVXLQWURGXFFLyQ4XLHQHVHODERUDQODV
polticas deben inspeccionar el entorno poltico, soFLDO\HFRQyPLFRHLGHQWLFDUODVFLUFXQVWDQFLDVTXH
facilitarn su introduccin y aplicacin.
* 6RVWHQLELOLGDG QDQFLHUD es fundamental que los
elaboradores de polticas tengan en cuenta las imSOLFDFLRQHVQDQFLHUDVGHODVUHIRUPDVTXHVHSURSRQHQ TXL]iV GHEHQ HVWDU SUHSDUDGRV SDUD LQYHUWLU
UHFXUVRV DGLFLRQDOHV HQ iUHDV HVSHFtFDV D Q GH
FRQVHJXLU REMHWLYRV FRQFUHWRV$XQTXH FRQFHELGDV
SDUDJHQHUDUDKRUURVODSXHVWDHQSUiFWLFDGHQXHYDV
SROtWLFDVRODUHDOL]DFLyQGHFDPELRVHQODFRQJXUDFLyQHVWDEOHFLGDGHORVVHUYLFLRVUHTXLHUHQODPD\RUtDGHODVYHFHVXQFRPSURPLVRQDQFLHUR
* Voluntad poltica y liderazgo: un aspecto esencial
GHOp[LWRHVHOFRPSURPLVRUPHGHOJRELHUQRFRQ
la poltica a implantar; la multiplicidad de enfoques
en la formulacin y puesta en prctica de las poOtWLFDVSXHGHOOHYDUDODLQDFFLyQDOWHUQDWLYDPHQWH
ODSROtWLFDSXHGHUHHMDUORVLQWHUHVHVSDUWLGLVWDVGH
JUXSRV FRQFUHWRV LQWHUHVDGRV FRPR ODV FRPSDxtDV
de seguros o los trabajadores de la salud.
* $OLDQ]DV HVWUDWpJLFDV los gobiernos dependen de
una gran gama de agentes o partes interesadas para
aplicar sus polticas; se debe tener en cuenta si estos
DJHQWHVIDFLOLWDUiQRGLFXOWDUiQHOSURFHVR
533
* Apoyo pblico: un grupo de inters concreto capaz

GHLQXLUVREUHHOFDPELRHVODSREODFLyQJHQHUDO
El hecho de persuadir a la ciudadana sobre la necesidad de una poltica puede tener un importante
efecto capacitador. Por el contrario, ignorar a la opinin pblica, aun cuando ello pudiese facilitar los
cambios, puede a la larga retrasar o incluso paralizar
su aplicacin.
* *HVWLyQGHOSURFHVR tener el gobierno de la puesta en prctica de una poltica requiere de una serie
de habilidades, que se discuten ms adelante. Es
importante que el que gobierna establezca los obMHWLYRV DVLJQH OD UHVSRQVDELOLGDG JHVWRUD GLFWH OD
OHJLVODFLyQ IDFLOLWDGRUD H LQWURGX]FD LQFHQWLYRV nancieros concretos.
* Ritmo:KD\XQJUDQGHEDWHVREUHORVUHODWLYRVPpULtos de la introduccin rpida de una poltica de salud
big-bangRXWLOL]DUDERUGDMHVPiVJUDGXDOHVLQFUHPHQWDOLVPR$O SDUHFHU XQ DERUGDMH JUDGXDO SRU
aproximaciones sucesivasFRPRGLUtD&DVWHOODQRV
puede conducir a polticas socialmente ms sostenibles que los cambios al por mayor de las reformas
big-bang 3HUR WDPELpQ SRGUtD WHQHU OD GHVYHQWDMD
de que los que se oponen se organicen y fortalezcan
as su resistencia, antes de poder efectuarse ningn
cambio. Es por ello que cuando se elige una aplicacin incremental, se requiere un mayor grado de
FRQVHQVRHQWUHORVDJHQWHVFODYHGHOVHFWRUVDQLWDULR
* ,QIUDHVWUXFWXUD \ FDSDFLGDG WpFQLFD la puesta en
prctica de una poltica sanitaria requiere de una
buena informacin, as como de las habilidades tcnicas pertinentes.
* Estrategia de aplicacin: se necesita desarrollar un plan
de accin, que aporte un conjunto de directrices claras
GHVXSHUYLVLyQGHODSXHVWDHQSUiFWLFD/RVUHVSRQVDbles de las polticas, sin embargo, deben estar dispuesWRVDLQWURGXFLUFRQVLGHUDEOHH[LELOLGDGHQODJHVWLyQ
de dicho proceso especialmente en cuanto al ritmo de
la reforma y al grado de adherencia a un calendario
SUHYLR/RVUDVJRVLWHUDWLYRV\PXOWLGLUHFFLRQDOHVGHOD
aplicacin de una poltica estn contemplados en el llamado Mtodo del acorden, articulacin del consenso
y construccin de la puesta en prctica. Para el primer
punto se requiere minimizar el recelo al cambio cultural o social; procurar que se comprendan la necesidad
GHOFDPELR\VXVHIHFWRVJHQHUDUDSR\RSRVLWLYRSDUD
el cambio; construir alianzas polticas; comunicar lo
antes posible a las partes interesadas las razones que
H[SOLFDQORVUHVXOWDGRVSUHYLVWRV\HOHIHFWRSUREDEOH
de las polticas; tiempo razonable y comienzo por lo
menos problemtico, y realizar seguimientos de los
SURJUHVRV\HYDOXDFLyQGHORVHIHFWRVGHORVFDPELRV
IUHQWHDORVREMHWLYRVDFRUGDGRV
534
Las polticas de salud deben traducirse en programas de gobierno.

Para Matus gobernar o conducir es algo muy complejo que no puede reducirse enteramente a una teora.
Es un arte, pero no es puro arte. Para gobernar se reTXLHUHFDGDYH]PiVXQFLHUWRGRPLQLRWHyULFRVREUHORV
sistemas sociales. El conductor dirige un proceso hacia
REMHWLYRV TXH HOLJH \ FDPELD VHJ~Q ODV FLUFXQVWDQFLDV
VXSUR\HFWRVRUWHDQGRORVREVWiFXORVTXHOHRIUHFHXQ
PHGLRTXHQRHVSDVLYRVLQRDFWLYDPHQWHUHVLVWHQWHJREHUQDELOLGDG GHO VLVWHPD< SDUD YHQFHU HVD UHVLVWHQcia con la fuerza limitada que posee, el conductor debe
demostrar capacidad de gobierno. Gobernar, entonces,
H[LJHDUWLFXODUFRQVWDQWHPHQWHWUHVYDULDEOHV
* Proyecto de gobierno
* Capacidad de gobierno
* Gobernabilidad del sistema.
<FRQWLQ~DH[SUHVDQGRTXHFRQIUHFXHQFLDKDQVLGR
DVLVWHPiWLFDVIUXVWUDQWHV\GHLQXHQFLDDSHQDVOLPLWDGDDODFDPSDxDHOHFWRUDO0iVWDUGHGXUDQWHHO*Rbierno, dicho programa debe ser incoherente y ajeno a
los intereses de las fuerzas que pesan en la toma de deciVLRQHVGHHVWDPDQHUDGHYLHQHHQXQPHURUHFXHUGRGH
promesas que nunca fueron hechas para ser cumplidas.
Para ello se propone que:
6HDVLQFHUR\UHSUHVHQWDWLYRGHOSUR\HFWRtQWLPRGH
la dirigencia, represente las necesidades y demandas
GHODVIXHU]DVVRFLDOHVDQHV\WHQJDODFDSDFLGDG
de generar credibilidad.
6HDIRUPXODGRFRQSDUWLFLSDFLyQPDVLYDGHODSREODFLyQSHURHQEDVHDXQDGLUHFFLRQDOLGDGSUHYLDPHQWHGHQLGD\FRQPpWRGRVXQLIRUPHV
* Sea comenzado simultneamente en tres planos: en
HODOWRQLYHOSROtWLFRWpFQLFRSDUDHODERUGDMHGHSROtWLFDVQDFLRQDOHVGHUHVSRQVDELOLGDGFROHFWLYDHQ
HOQLYHOLQWHUPHGLRSUREOHPDVQDFLRQDOHVRSURYLQFLDOHVHVSHFtFRV\HQHOQLYHOGHEDVHPXQLFLSDO
RORFDO
* El retiro del Estado de su rol de agente econmico,
regulador, productor y empleador.
* La globalizacin de la economa, entendida como
XQD QXHYD IDVH GH OD LQWHUQDFLRQDOL]DFLyQ GH ORV
mercados, que establece una dependencia recproca
entre las organizaciones y las naciones.
/DUHYROXFLyQFLHQWtFRWHFQROyJLFD\ODLQQRYDFLyQ
HQJHQHUDOFRQQXHYRVPDWHULDOHVSURGXFWRV\SURcesos. Desde la aparicin de la microelectrnica y la
informtica han cambiado los modos de producir, de
comunicarse y de trabajar.
/DV LQQRYDFLRQHV RUJDQL]DFLRQDOHV TXH FRQVWLWX\HQ XQ FRQMXQWR GH WpFQLFDV TXH PRGLFDQ ORV
modelos tradicionales de organizacin de las insti-
WXFLRQHV\VXVUHODFLRQHVFRQHOH[WHULRUWUDQVIRUmando globalmente los sistemas econmicos. Este

FRQMXQWR GH FDPELRV KD LGR DFRPSDxDGR SRU XQD
profunda crisis econmica, una reduccin de las tasas de crecimiento, un considerable aumento de la
LQDFLyQOOHJDQGRHQDOJXQRVSDtVHVDVLWXDFLRQHV
GHKLSHULQDFLyQ\XQDYHUWLJLQRVDH[SDQVLyQGHO
desempleo y el subempleo.
Las polticas de salud deben lograr adems de la
HTXLGDG\HFLHQFLDFREHUWXUDDFFHVLELOLGDG\XWLOL]DFLyQ\HIHFWLYLGDG.
* Cobertura: TXH SXHGH VHU GHQLGD FRPR el factor que vincula la capacidad potencial de produccin de
servicios con la utilizacin efectiva de esos servicios producidos, es decir que en este concepto se combinan dos
DVSHFWRVHODFFHVRDORVVHUYLFLRV\ODXWLOL]DFLyQHIHFWLYD
GHORVPLVPRV(VHOUHVXOWDGRGHXQDRIHUWDHFD]\VLVWHPDWL]DGDGHVHUYLFLRVEiVLFRVGHVDOXGTXHVDWLVIDJDQ
las necesidades de toda la poblacin, que se proporcionen en forma continua, en lugares accesibles y de manera
aceptable, garantizando el acceso a todos los diferentes
QLYHOHVGHDWHQFLyQGHOVLVWHPDGHVHUYLFLRVGHVDOXG
(VXQDUHODFLyQGLQiPLFDHQODTXHLQWHUYLHQHQODV
necesidades de la poblacin, manifestadas por la dePDQGDGHVHUYLFLRV\SRURWUDORVUHFXUVRVGLVSRQLEOHV
y sus combinaciones, los que constituyen la oferta. Es
GHFLUTXHSXHGHQH[LVWLUSUREOHPDVGHFREHUWXUDGHULYDGRVGHODIDOWDGHUHFXUVRVRSRUODQRXWLOL]DFLyQGH
ORVUHFXUVRVGLVSRQLEOHVGHELGRDGLFXOWDGHVGHDFFHVR
/DDFFHVLELOLGDGWLHQHGRVSHUVSHFWLYDV
*HRJUiFDGHQLGDFRPRODresistencia al desplazamiento, el usuario debe desplazarse desde el lugar en
TXH VH HQFXHQWUD KDVWD GRQGH VH SURYHHQ ORV VHUYLcios. En general, se considera, que este aspecto tiene
PD\RULQXHQFLDHQODXWLOL]DFLyQGHORVVHUYLFLRVSUHYHQWLYRVTXHHQORVFXUDWLYRV\HVD~QPHQRUFXDQGR
se percibe una necesidad de atencin de urgencia.
Socio-organizacional, son las caractersticas no espaciales de los recursos que obstaculizan o facilitan
ODXWLOL]DFLyQGHORVVHUYLFLRVDGLVSRQLELOLGDGE
FRPRGLGDG F DFFHVLELOLGDG HFRQyPLFD FXOWXUDO
HWF\GDFHSWDELOLGDG
Y se traduce en indicadores sobre la utilizacin de los
VHUYLFLRVSRUODSREODFLyQWDVDGHFRQVXOWDPpGLFDSRUKDELWDQWHWDVDVGHLQWHUYHQFLRQHVTXLU~UJLFDVSRUKDELWDQWHHWF
Es por ello que la necesidad de atencin mdica debe
distinguirse de la demanda por atencin y del uso de serYLFLRV R utilizacin. La necesidad por atencin mdica
H[LVWH FXDQGR VH HQFXHQWUD GLVSRQLEOH XQ WUDWDPLHQWR R
XQD FXUDFLyQ HIHFWLYD 6H GHQH WDQWR HQ WpUPLQRV GHO
tipo de padecimiento o discapacidad que causa la ne-
cesidad o del tratamiento o recursos para el tratamiento

UHTXHULGRVSDUDKDFHUOHIUHQWH8QDGHPDQGDGHDWHQFLyQ
H[LVWHFXDQGRXQLQGLYLGXRFRQVLGHUDTXHWLHQHXQDQHFHsidad y desea recibir atencin. La utilizacin ocurre cuanGRXQLQGLYLGXRUHFLEHDWHQFLyQ/DQHFHVLGDGQRQHFHVDULDPHQWHVHH[SUHVDFRPRGHPDQGD\DODGHPDQGDQR
la sigue necesariamente la utilizacin, mientras que, por
RWURODGRSXHGHQH[LVWLUXQDGHPDQGD\XQDXWLOL]DFLyQ
VLQTXHH[LVWDXQDQHFHVLGDGUHDOGHXQVHUYLFLRHQSDUWLFXODU0DWKHZFLWDGRSRU0D\QDUG
En general, el problema de las polticas de salud se
podra resumir en el siguiente declogo:
(TXLGDGIUHQWHDSULYLOHJLRV
* Competencia frente a monopolios
* Agilidad frente a burocracia
* Capacidad de eleccin frente a imposicin
* Apertura frente a rigidez
* Satisfaccin del usuario frente a control y complejidad tecnolgica
* Gratuidad en el punto de consumoFXDQGRHOXVXDULRQHFHVLWDGHOVLVWHPDIUHQWHDIXHUWHVFRSDJRVDOD
hora de la utilizacin
* Autonoma frente a dirigismo
&UHDFLyQGHHVWtPXORVHLQFHQWLYRVGHFRPSHWHQFLD
en el propio Sistema, frente a funcionarizacin igualitarista
(FLHQFLDIUHQWHDFRQIRUPLVPR
([SHFWDWLYDVIUHQWHDGHUURWLVPR
* Responsabilidad aceptada frente a tentacin de reparto de culpas
Pero la poltica de salud es tambin un problema de
ORVGLULJHQWHVSROtWLFRVGHVDOXGDOUHVSHFWRYDOHUHFRUGDU
ORVLQWHWL]DGRSRU.LVVLQJHUHVWRVVRQSULVLRQHURVGHODQHFHVLGDG6HYHQHQIUHQWDGRVDXQDPELHQWHTXH
ellos no crearon, y estn conformados por una historia
personal que ya no pueden cambiar. Es una ilusin creer
que los dirigentes ganan en profundidad a medida que
JDQDQHQH[SHULHQFLD&RPRKHGLFKRODVFRQYLFFLRQHV
que los lderes han adquirido antes de llegar a los altos
cargos son el capital intelectual que consumirn mientras
estn en funciones. Los lderes tienen poco tiempo para
UHH[LRQDU6HHQFXHQWUDQDWUDSDGRVHQXQDEDWDOODLQWHUminable, en la que lo urgente se impone constantemente
DORLPSRUWDQWH/DYLGDS~EOLFDGHWRGDJXUDSROtWLFDHV
una lucha continua para rescatar un elemento de opcin
de la presin de las circunstancias.
Sistemas de salud
8Qsistema de salud es una organizacin creada para
proveer servicios destinados a promover, prevenir, recu-
535
perar o rehabilitar el dao en salud, con la meta de asegurar el acceso a una atencin de calidad adecuada y
a un costo razonable. Es sistema est compuesto, entre
RWURVSRUHVWDEOHFLPLHQWRVTXHVHRUJDQL]DQHQQLYHOHV
de complejidad, de acuerdo a un modelo de atencin
GHQLGR(VWRVHVWDEOHFLPLHQWRVVHUHODFLRQDQHQWUHVtD
WUDYpVGHVLVWHPDVGHUHIHUHQFLD\FRQWUDUUHIHUHQFLDGH
pacientes, conformando lo que se denomina una red de
atencin o de servicios de salud.
&DGDVLVWHPDGHVDOXGSRVHHXQRRYDULRVmodelos
de atencin, que establecen la forma de organizacin
GHORVQLYHOHVGHDWHQFLyQ\ORVVLVWHPDVGHGHULYDFLyQ
dentro de la red asistencial. El modelo es un esquema
terico de un sistema o de una realidad compleja que se
elabora para facilitar su comprensin y el estudio de su
comportamiento, en el caso del sector salud, establecen
ODV PRGDOLGDGHV GH DWHQFLyQ DPEXODWRULD \ KRVSLWDODULDSRUHMHPSORHOWLSRGHUHFXUVRKXPDQRTXHRWRUJD
ODDWHQFLyQPpGLFRVHVSHFLDOLVWDVPpGLFRVGHIDPLOLD
HQIHUPHUDVHWFVHGHWHUPLQDHOWLSRGHVHUYLFLRVTXH
VHHQWUHJDUiQSRUQLYHO\ORVUHFXUVRVQHFHVDULRV$OJXnos modelos incluyen las entidades prestadoras y las interrelaciones entre estas y los usuarios, la participacin
comunitaria, la coordinacin intersectorial, as como los
PHFDQLVPRVGHQDQFLDPLHQWR
El modelo de atencin esquematiza la respuesta
RUJDQL]DFLRQDOGHOVHFWRUVDOXGDOSHUOGHPRJUiFR\
HSLGHPLROyJLFRDGDSWDGRDOQLYHOGHGHVDUUROORWHFQRlgico y social de su realidad, y en donde tienen gran
importancia ORVQLYHOHVGHDWHQFLyQ y las modalidades
de atencin.
(O QLYHO GH DWHQFLyQ FRUUHVSRQGH D XQ FRQFHSWR
que conjuga dos aspectos: las necesidades de salud
y los recursos necesarios para satisfacerlas. Este concepto descansa en la idea de que las necesidades se
pueden ordenar en un gradiente con un gran nmero
GHHOODVIiFLOHVGHUHVROYHUFRQWHFQRORJtDVVLPSOHV\
XQ SHTXHxR Q~PHUR TXH UHTXLHUH WHFQRORJtDV GH DOWD
complejidad o costo. Los recursos en salud tambin
presentan un gradiente en el que predominan los de
PHQRUFRPSOHMLGDG\FRVWRSULPHUQLYHOGHDWHQFLyQ
con un reducido nmero de recursos complejos y de
DOWRFRVWRWHUFHUQLYHOGHDWHQFLyQKRVSLWDOHVRFHQWURVHVSHFLDOL]DGRV
Un sistema de salud debera ser universal (todas
las personas tienen la posibilidad de acceder a l),
integral (debe satisfacer la diversidad de necesidades
de salud de la poblacin), equitativo (debe favorecer
ms a los grupos con mayores necesidades) y econPLFDPHQWHVRVWHQLEOHVXVDFFLRQHVGHEHQVHUHFDFHV
seguras y oportunas. Se ha producido, en forma simiODUDODWUDQVLFLyQGHPRJUiFD\HSLGHPLROyJLFDXQD
transicin en los sistemas de salud.
536
Los sistemas de salud conforman organizaciones que

SXHGHQHVWXGLDUVHDWUDYpVGHOD7HRUtDGHOD+RPHRVWDVLV
y de los Sistemas, caracterizndose por sus propiedades
morfognicas, es decir, que en lugar de buscar un equilibrio estable tienden a una permanente transformacin
estructural. Aunque est integrada a la Teora de los SisWHPDVQRH[LVWHQRWUDVDQDORJtDVHQWUHXQVLVWHPDPHFinico o el cuerpo humano con relacin a una organizacin
sanitaria, si bien ambos sujetos pueden ser concebidos
como sistemas, donde el todo est formado por la mutua
dependencia de las partes y es siempre ms complejo que
la suma de estas. A diferencia del cuerpo humano con el
TXHVHDVHPHMDHQORVPRGHORVGHWLSRRUJiQLFRFDEHH[plicar que las caractersticas de la organizacin, en lo que
hace a su estructura, son discretas en lugar de concretas y,
en consecuencia, no pueden ser concebidas como depenGLHQWHVGHXQVLVWHPDQHUYLRVRFHQWUDO$GHPiVGHHOOR
las partes integrantes de la organizacin sanitaria son capaces de elaborar conductas, distintas y cambiantes que,
SRUORJHQHUDOGLHUHQGHODVFRQGXFWDVIRUPDOL]DGDVTXH
las reas centrales quieren imponer.
8QVLVWHPDVDQLWDULRQRSXHGHVHUFRQIXQGLGRFRQOD
HVWUXFWXUDTXHVXVFRPSRQHQWHVDGRSWHQVXEVLVWHPDR
VXSUDVLVWHPDHQXQPRPHQWRGHWHUPLQDGRVXHVWUXFtura es trascendente y puede adoptar otras formas seJ~QODVQHFHVLGDGHVTXHHOFRQWH[WRRVXQLYHOLQWHUQR
OHH[LMDQ
Esta permanente transformacin estructural lejos de
VHUQRFLYD\SHUMXGLFLDOFRPRVXSRQHXQPRGHORPHFinico u orgnico, constituye el prerrequisito para que las
RUJDQL]DFLRQHVVHFRQVHUYHQHQIRUPDDFWLYD\HFLHQWH
HQVXPDHVVXSURSLDUD]yQGHVXSHUYLYHQFLD
/DH[LVWHQFLDGHXQDGRVLVGHWHQVLyQHVXQDFDUDFWHrstica propia de los sistemas de salud, lo importante no
HVWiHQHUUDGLFDUODVLQRHQLQWHJUDUODDOQLYHOySWLPRTXH
el sistema necesita.
Histrica y polticamente cada pas ha adoptado determinados sistemas de salud, desde el aspecto macro
de superestructura sanitaria hasta el micro, que como
KHPRVUHIHULGRKDVLGRGHQLGRFRPR6,/26VLVWHPD
ORFDOGHVDOXGHVGHFLUODmnima estructura polticoadministrativa capaz de dar respuesta a las necesidades
y demandas de salud de un conjunto de poblacin, hasta el grado que sea considerado como equitativo y justo
en una sociedad determinada.
El sistema sanitario argentino tiene como eje central el Sistema Nacional del Seguro de Salud /H\
TXH WLHQH ORV DOFDQFHV GH XQ VHJXUR VRcial, a efectos de procurar el pleno goce del derecho a
la salud para todos los habitantes del pas sin discrimiQDFLyQVRFLDOHFRQyPLFDFXOWXUDORJHRJUiFD(O6Hguro se organiza dentro del marco de una concepcin
integradora del sector salud, donde la autoridad pblica
DUPDVXSDSHOGHFRQGXFFLyQJHQHUDOGHOVLVWHPD\ODV
sociedades intermedias consolidan su participacin en
la gestin directa de las acciones, en consonancia con
los dictados de una democracia social moderna.
(O6HJXURWLHQHFRPRREMHWLYRIXQGDPHQWDOSURYHHU
el otorgamiento de prestaciones de salud igualitarias,
integrales y humanizadas, tendientes a la promocin,
proteccin, recuperacin y rehabilitacin de la salud,
TXHUHVSRQGDQDOPHMRUQLYHOGHFDOLGDGGLVSRQLEOH\JDUDQWLFHQDORVEHQHFLDULRVODREWHQFLyQGHOPLVPRWLSR
\QLYHOGHSUHVWDFLRQHVHOLPLQDQGRWRGDIRUPDGHGLVFULPLQDFLyQHQEDVHDXQFULWHULRGHMXVWLFLDGLVWULEXWLYD
Debe adecuar sus acciones a las polticas de salud de
OD1DFLyQFRQHOQGHDUWLFXODU\FRRUGLQDUORVVHUYLcios de salud de las obras sociales, de los establecimienWRVS~EOLFRV\GHORVSUHVWDGRUHVSULYDGRVHQXQVLVWHPD
GH FREHUWXUD XQLYHUVDO HVWUXFWXUD SOXUDOLVWD \ SDUWLFLSDWLYD \ DGPLQLVWUDFLyQ GHVFHQWUDOL]DGD TXH UHVSRQGD
a la organizacin federal de nuestro pas, orientndose
WDPELpQDDVHJXUDUDGHFXDGRFRQWURO\VFDOL]DFLyQSRU
SDUWHGHODFRPXQLGDG\DDQ]DUORVOD]RV\PHFDQLVmos de solidaridad nacional que dan fundamento al desarrollo de los seguros de salud.
A partir de dicho Seguro de Salud, el Sistema Nacional se estructura en base a tres subsistemas con escasa
complementariedad y articulacin de sus instituciones y
establecimientos.
3RU FDGD KDELWDQWHV HO VHFWRU GLVSRQH
DSUR[LPDGDPHQWHGHPpGLFRVHQIHUPHUDV
SDUWHUDVRGRQWyORJRV\IDUPDFpXWLFRV(OQ~mero de establecimientos con internacin asciende a
FRQFDPDVYDOHGHFLUFDPDVSRU
mil habitantes. Los establecimientos sin internacin
VXPDQSDUDWRGRVORVVXEVHFWRUHV
(O PRGHOR GH DWHQFLyQ GH OD VDOXG KD SULYLOHJLDGR
GHVGHKDFHGpFDGDVHOGHVDUUROORGHODVDFWLYLGDGHVFHQtradas en la especializacin y el uso de la alta tecnologa,
HQGHWULPHQWRGHORVSURJUDPDVGHSURPRFLyQ\SUHYHQcin y del desarrollo de redes de atencin primaria. La
organizacin sanitaria en la mayora de los estados proYLQFLDOHVHVWiEDVDGDHQODDWHQFLyQGHODHQIHUPHGDGHQ
ORVJUDQGHVFHQWURVKRVSLWDODULRV/DLQYHUVLyQSDtVHQHO
VHFWRUHVGHDSUR[LPDGDPHQWHGyODUHVSRUKDELWDQWH
\DxRHVGHFLUDOUHGHGRUGHXQGHO3%,DXQTXHHO
esfuerzo econmico no pareciera alcanzar los resultados
esperables. El gasto total del sistema de salud argentino
en cuidados de la salud se distribuye en:
/RVJRELHUQRVQDFLRQDOSURYLQFLDOHV\PXQLFLSDOHV
TXHDSRUWDQHO
Los seguros sociales, es decir, las obras sociales naFLRQDOHVSURYLQFLDOHVHO3$0,\RWUDVTXHFRQWULEX\HQFRQHO\
las familias, que completan con su gasto directo

en medicamentos, cuotas a prepagos, coseguros y
RWURVHOUHVWDQWH
(V LPSRUWDQWH GHVWDFDU TXH HV PX\ VLJQLFDWLYD OD
GLIHUHQFLDHQHOJDVWRSRUEHQHFLDULRHQWUHODVMXULVGLFFLRQHVSURYLQFLDOHV\PXQLFLSDOHVDOUHIHULUQRVDOVXEVHFWRUS~EOLFRFRPRDVLPLVPRHQWUHORVEHQHFLDULRVGHODV
REUDVVRFLDOHV0LQLVWHULRGH6DOXG6HSWLHPEUH
Los tres subsistemas o subsectores son los siguientes:
PblicoDSUR[LPDGDPHQWHHOGHOJDVWRHQHO
VHFWRUVDOXG
Posee la mayor capacidad instalada del pas, dependiendo sus establecimientos de las jurisdicciones NacioQDO 3URYLQFLDO R 0XQLFLSDO 5HDOL]D SURYLVLyQ GLUHFWD
GHOVHUYLFLRFRQFDUiFWHUDELHUWRDFHSWDQGRODGHPDQGD
espontnea de toda la poblacin, en general en forma
JUDWXLWDSHVHDTXHXQDSDUWHLPSRUWDQWHGHHOODHVWLPDGD HQ HO WLHQH DOJ~Q WLSR GH FREHUWXUD HQ ORV
otros subsistemas.
3UHVWD VHUYLFLRV D OD WRWDOLGDG GH OD SREODFLyQ TXH
ORV GHPDQGD VLQ H[FOXVLyQ \ FXEUH QDQFLHUDPHQWH D
la poblacin no asegurada. El porcentaje de poblacin
QR FXELHUWD FRQ REUD VRFLDO R SODQ PpGLFR YDUtD DPSOLDPHQWHVHJ~QMXULVGLFFLRQHVGHVGHYDORUHVGHODO
HVWLPiQGRVHTXHPiVGHXQWHUFLRGHODSREODFLyQ
WRWDOFDUHFHGHORVEHQHFLRVGHOVHJXURVLHQGRHQFRQsecuencia usuaria de los establecimientos pblicos. El
porcentaje del gasto pblico total que las jurisdicciones
SURYLQFLDV\&LXGDGGH%XHQRV$LUHVGHVWLQDQDVDOXG
HVPX\YDULDEOHVLHQGRHQJHQHUDOPiVLPSRUWDQWHHQ
las jurisdicciones con mayores ingresos.
Su representante ms tpico es el Hospital Pblico.
3DUD5H]]yQLFRHVODLQVWLWXFLyQGHVHUYLFLRS~EOLFRTXHPD\RUWUDQVIRUPDFLyQKDVXIULGRHQORTXHYD
del siglo, pasando de ser un establecimiento marginal a
FRQJXUDU XQ YLJRURVR FRPSOHMR VRFLDO SHUR SHUVLVWLran algunas metas incumplidas:
)DOWDGHXQDDWHQFLyQLQWHJUDGDHLQWHJUDOFRPRSDUWH
GHXQDUHGGHVHUYLFLRVGHDGPLQLVWUDFLyQGHVFHQWUDOL]DGD\QDQFLDFLyQPXOWLFpQWULFD
$XVHQFLDGHXQVLVWHPDGHQLGRFRQSDUWLFLSDFLyQ
DFWLYDGHODFRPXQLGDG\XQDLQWHJUDFLyQDUPyQLFD
con los otros subsectores responsables de la atencin mdica
,QGHFLVLyQSRUODDGRSFLyQGHQXHYDVPRGDOLGDGHV
GH SUHVWDU VHUYLFLRV WDOHV FRPR ORV FXLGDGRV SURJUHVLYRVODVFDPDVLQGLIHUHQFLDGDVORVVHUYLFLRVGH
DSR\RDOWDPHQWHWHFQLFDGRV\XVDGRVUDFLRQDOPHQte, entre otras.
* Predominio de los esfuerzos aplicados a la recuperacin de la salud, en detrimento de las acciones de
SUHYHQFLyQSURPRFLyQ\DWHQFLyQDPEXODWRULD
537
* Carencia de informacin acerca del rendimiento de

las distintas reas, la solicitud de presupuestos mayores de lo necesario, el persistente manejo centralizado, tanto para la compra de insumos como para el
PDQHMRGHOSHUVRQDO\XQDSROtWLFDGHGHVLQYHUVLyQ
as como falta de mantenimiento y reestructuracin.
Paraestatal o de las obras sociales DSUR[LPDGDPHQWHHOGHOJDVWRHQHOVHFWRUVDOXG
Comprende las obras sociales nacionales y el PAMI,
FUHDGDV SRU OH\HV QDFLRQDOHV HVSHFtFDV ODV REUDV VRFLDOHV SURYLQFLDOHV FRUUHVSRQGLHQWHV D ODV MXULVGLFciones, con marcos jurdicos heterogneos, y otras obras
VRFLDOHVFRPRODVGHODV)XHU]DV$UPDGDVROD3ROLFtD
(QFRQMXQWREULQGDQFREHUWXUDQDQFLHUDDDOUHGHGRUGH
PLOORQHVGHSHUVRQDV
(QWLGDGHV VLQ QHV GH OXFUR GHVWLQDGDV D SUHVWDU
VHUYLFLRV GH FREHUWXUD PpGLFRDVLVWHQFLDO D ODV SHUVRnas asociadas obligatoriamente por pertenecer a una
GHWHUPLQDGD HPSUHVD R VHFWRU SURGXFWLYR R SRU HOHFcin propia. Pueden ser de asociaciones gremiales de
WUDEDMDGRUHV FRQ SHUVRQHUtD JUHPLDO \ FRQ FRQYHQLRV
FROHFWLYRVGHWUDEDMRGHOSHUVRQDOGHGLUHFFLyQ\GHODV
asociaciones profesionales de empresarios, de las emSUHVDV\VRFLHGDGHVGHO(VWDGRSRUFRQYHQLRFRQHPSUHVDVSULYDGDVRS~EOLFDVHWF
)RUPDQ SDUWH GHO 6LVWHPD 1DFLRQDO GHO 6HJXUR GH
6DOXG\GHEHQGHVWLQDUXQPtQLPRGHOGHVXVUHFXUVRVEUXWRVDODSUHVWDFLyQGHORVVHUYLFLRVGHDWHQFLyQGH
ODVDOXGDVXVEHQHFLDULRV4XHGDQLQFOXLGRVHQFDOLGDG
GH EHQHFLDULRV ORV WUDEDMDGRUHV TXH SUHVWDQ VHUYLFLRV
HQUHODFLyQGHGHSHQGHQFLDVHDHQHOiPELWRSULYDGRR
en la mayora del nacional; los jubilados y pensionados
QDFLRQDOHV\ORVEHQHFLDULRVGHSUHVWDFLRQHVQRFRQWULEXWLYDVQDFLRQDOHV/DVSURYLQFLDVFRPRVHKDH[SUHVDGRSRVHHQVXVSURSLDVREUDVVRFLDOHVSURYLQFLDOHV
6HJ~QXQ~OWLPRLQIRUPHRFLDOVHH[SUHVDTXHORV
UHFXUVRVGHHVWDVHQWLGDGHVSURYLHQHQGHDSRUWHV\FRQtribuciones sobre el salario y actan predominantemente
FRPRQDQFLDGRUHVFRQWUDWDQGRVHUYLFLRVPpGLFRVSULYDGRV'LHUHQIXHUWHPHQWHHQWUHVtHQFXDQWRDQ~PHUR
GH DOLDGRV QLYHOHV PHGLRV GH LQJUHVRV \ SRUFHQWDMH
TXHGHGLFDQDJDVWRVDGPLQLVWUDWLYRVORTXHGHWHUPLQD
grandes diferencias en la disponibilidad de recursos y
en los gastos per capitaUHVSHFWLYRV(O)RQGR6ROLGDULR
GH5HGLVWULEXFLyQFUHDGRHQSDUDHTXLOLEUDUHVWDV
diferencias entre las obras sociales nacionales, no resulWyKDVWDDKRUDXQPHFDQLVPRPX\HIHFWLYRSDUDJHQHUDU
mayor igualdad en los ingresos de las entidades y en las
SUHVWDFLRQHV GH ORV SDFLHQWHV 8QD DOWD SURSRUFLyQ GH
ODVREUDVVRFLDOHVVHHQFXHQWUDGHVQDQFLDGD\HQFULVLV
con serios problemas para cumplir con la cobertura de
ORVDOLDGRVFRPRIUXWRGHODLQHFLHQFLDDGPLQLVWUDWL-
538
YDGHOH[FHVRGHLQWHUPHGLDFLyQ\GHOXVRGLVFUHFLRQDO
de sus recursos. Tambin contribuyeron a la crisis la
cada de aportes, debido al incremento del desempleo o
subempleo, la precarizacin del trabajo, la tendencia a
GLVPLQXLUORVDSRUWHVSDWURQDOHVODHYDVLyQ\HOIUDXGH
Esta situacin se traduce en una mayor demanda a
ORV KRVSLWDOHV S~EOLFRV HQ ORV TXH XQ GH ORV SDcientes que concurren tienen cobertura de la seguridad
social. La facturacin del hospital pblico a los terceros
pagadores, por la atencin que brinda a la poblacin con
algn tipo de cobertura, muestra que es muy difcil coUUHJLUHVRVVXEVLGLRVFUX]DGRVVLQUHVROYHUVLPXOWiQHDmente el problema de la poblacin sin cobertura, ya que
poner el nfasis en la deteccin de los asegurados afecta
ODDFFHVLELOLGDGGHODSREODFLyQQRDVHJXUDGD3ROtWLFDV
GH6DOXG06
/RVEHQHFLDULRVSXHGHQHMHUFHUXQDRSFLyQGHFDPbio, dentro de los tiempos y formas que regulan este derecho, establecindose asimismo que los aportes obligaWRULRVGHORVWUDEDMDGRUHVWDQWRDFWLYRVFRPRMXELODGRV
TXHDGPLQLVWUDQODVREUDVVRFLDOHVQDFLRQDOHV\SURYLQciales, pueden ser utilizados como cuotaSRUORVDOLDGRV
HOLJLHQGRHOSUHVWDGRU(QHOPLVPRVHQWLGR\SRUXQYDORU
mnimo, las empresas de medicina prepaga y los obras
VRFLDOHVGHEHQRWRUJDUOHDOEHQHFLDULRODVSUHVWDFLRQHV
incluidas en un Programa Mdico Obligatorio.
3RU~OWLPRHVWiHOFDVRGHODVREUDVVRFLDOHVSURYLQciales que, en conjunto, brindan cobertura a alrededor
de 6 millones de personas, presentando un panorama
sumamente heterogneo en cuanto al estado econmiFRQDQFLHURGHFDGDXQDGHHOODVODVSUHVWDFLRQHVTXH
brindan, la poblacin que cubren y el marco jurdico en
el que estn encuadradas ya que, como resultado de la
organizacin federal del pas, cada una de ellas opera
LQGHSHQGLHQWHPHQWH \ VRQ UHHMR GHO GLVWLQWR GHVDUURllo de las jurisdicciones en las que actan. Se hallan en
SOHQRSURFHVRGHUHFRQYHUVLyQ\UHIRUPD\KDFLDODLQtegracin con el subsistema de cobertura de las obras
sociales nacionales. Asimismo, muchas jurisdicciones
KDQDYDQ]DGRHQODFRQVWLWXFLyQGHXQ6HJXURGH6DOXG
3URYLQFLDO
3ULYDGR DSUR[LPDGDPHQWH HO GHO JDVWR HQ
HOVHFWRUVDOXG
(PSUHVDVGHPHGLFLQDSUHSDJDFRPSDxtDVGHVHJXURVDVHJXUDGRUDVGHULHVJRGHOWUDEDMR\GLYHUVRVHIHFWRUHV LQVWLWXFLRQDOHV KRVSLWDOHV FOtQLFDV VDQDWRULRV
FHQWURVGHGLDJQyVWLFR\WUDWDPLHQWRHWF3XHGHQSUHVWDUVHUYLFLRVDODVREUDVVRFLDOHVPXWXDOHV\D~QFRQIRUPDUUHGHVS~EOLFRSULYDGDVFRQKRVSLWDOHVS~EOLFRV
Tambin deben asegurar la cobertura del Programa MGLFR2EOLJDWRULRHQHOFDVRGHLQFRUSRUDUEHQHFLDULRV
de obras sociales.
(VWH VXEVLVWHPD FUHFLy YHUWLJLQRVDPHQWH GHVGH

DODPSDURGHOIXHUWHDSRUWHGHIRQGRVSURYHQLHQWHVGHFRQWUDWRVFRQODVREUDVVRFLDOHVIDYRUHFLGRSRU
un marco regulatorio dbil y por la modalidad de pago
SRUSUHVWDFLyQ(OFUHFLPLHQWRIXHDQiUTXLFRH[FHVLYR
con una incorporacin indiscriminada de alta tecnologa
HQLQVWLWXFLRQHVSHTXHxDVRLQHFLHQWHVOWLPDPHQWH\
DQWHODFULVLVGHODVREUDVVRFLDOHVVHREVHUYDXQDWHQdencia a la concentracin de estas entidades, tendiente a
DXPHQWDUODHVFDODGHSURGXFFLyQ\ODHFLHQFLDGHORV
GHVHPSHxRV
Las empresas de Medicina Prepaga actan como
HQWLGDGHV GH VHJXUR YROXQWDULR 6H FRQFHQWUDQ HQ ODV
JUDQGHVFLXGDGHVFXEULHQGRDDOUHGHGRUGHPLOORQHV
GHSHUVRQDVFX\RJDVWRUHSUHVHQWDDSUR[LPDGDPHQWHHO
GHOWRWDOGHOJDVWRHQVDOXG/DPD\RUtDGHVXVDliados tienen doble cobertura, ya que tambin realizan
aportes por ley a alguna obra social, careciendo de regulaciones establecidas.
El Sistema Nacional del Seguro de Salud, as como
el PMO y las diferentes normas para la desregulacin
WLHQGHQDHQIUHQWDUODH[FHVLYDIUDJPHQWDFLyQGHOVHFWRU
VDOXGFRPR\DVHKDH[SUHVDGRIXHUWHPHQWHFULWLFDGD
por casi todos los autores que se han ocupado del tema.
,VXDQL\0HUFHUH[SUHVDEDQHQODGpFDGDGHORV
TXH
HV SRVLEOH PRVWUDU HO SHUO H[FHVLYDPHQWH DWRmizado que presenta la organizacin institucional de la
DWHQFLyQPpGLFDHQHOSDtV$XQVHFWRUSULYDGRGLVSHUVR
en un alto nmero de seguros o prepagos, mutualidades
\HVWDEOHFLPLHQWRVSDUWLFXODUHVGHWDPDxR\FDOLGDGGH
SUHVWDFLyQ H[WUHPDGDPHQWH YDULDEOHV GHEH DJUHJDUVH
XQVHFWRUS~EOLFRFX\RVGLYHUVRVFRPSRQHQWHVQDFLRQDO SURYLQFLDO \ PXQLFLSDO GHVDUUROODQ DFFLRQHV FRQ
XQHOHYDGRJUDGRGHDXWRQRPtD)LQDOPHQWHVHSXHGH
apreciar la gran cantidad de heterogneas entidades
REUDV VRFLDOHV TXH EULQGDQ DWHQFLyQ PpGLFD EDMR HVquemas de seguridad social. De esta forma, el mosaico
GHPRGDOLGDGHVGHDWHQFLyQPpGLFDTXHH[LVWHHQOD$UJHQWLQDGLItFLOPHQWHSXHGHVHUFDOLFDGRFRPRXQVLVWHma de salud, si se acepta que tal concepto supone coherencia entre las partes que lo componen, y un grado de
racionalidad que permita el acceso a atencin adecuada,
GH DFXHUGR FRQ ORV UHFXUVRV \ FRQRFLPLHQWRV FLHQWtFRVGLVSRQLEOHV/RVWUHVVHFWRUHVHQORVTXHVHGLYLGH
ODDWHQFLyQPpGLFDS~EOLFRSULYDGR\VHJXULGDGVRFLDO
VRQHOVHGLPHQWRGHSROtWLFDVVRFLDOHVDYHFHVFRQWUDdictorias que, como capas geolgicas, se han superpuesto sin integrarse, generando una dispersin de esfuer]RV TXH VH H[SUHVD HQ DOWD FRQFHQWUDFLyQ GH VHUYLFLRV
en algunos lugares y desproteccin en otros, carencias
materiales junto con presupuestos cuantiosos, mientras
TXHORVQLYHOHVGHPRUELPRUWDOLGDGPRUWDOLGDGLQIDQWLO
\SHUVLVWHQFLDGHHQIHUPHGDGHVFDUHQFLDOHVVHxDODQODV
GLFXOWDGHVGHXQDDGHFXDGDDWHQFLyQPpGLFDSDUDOOHgar a toda la poblacin.
La falta de coordinacin interinstitucional, ms que
H[SUHVDU SOXUDOLVPR UHHMD XQ GLVFXWLEOH JUDGR GH UDFLRQDOLGDG TXH OOHYD D TXH SDUD PXFKRV PpGLFRV TXH
DFFHGHQDOPHUFDGRGHWUDEDMRDWUDYpVGHOPXOWLHPSOHR
HQ VXV GLYHUVRV IUDJPHQWRV VHD IUHFXHQWHXQD VHPDQD
GHKRUDVGHWUDEDMR/RVWHPDVUHODFLRQDGRVDODGLVSHUVLyQLQVWLWXFLRQDOGHVFRRUGLQDFLyQ\HVWUDWLFDFLyQ
GHORVGLIHUHQWHVVHUYLFLRVGHQLQJXQDPDQHUDDJRWDQOD
compleja problemtica de la atencin a la salud. Otros
temas deben adems ser tratados, tales como el anlisis
GHODVLWXDFLyQGHVDOXGGHODSREODFLyQ\VXHYROXFLyQ
HQ DxRV UHFLHQWHV HO FUHFLHQWH SURFHVR GH medicalizacin y su impacto en el costo de la atencin, los problePDVUHODWLYRVDODSURGXFFLyQFRPHUFLDOL]DFLyQ\FRQVXPR GH HTXLSRV \ IiUPDFRV ORV YDORUHV \ FRQGXFWDV
predominantes en los profesionales del rea y los hbiWRVGHODSREODFLyQHQPDWHULDGHDWHQFLyQ8QSURFHVR
de reforma que tienda a mejorar la cobertura y calidad
de las prestaciones debe contemplar, sin duda, estos asSHFWRVSHURDYDQFHVHQODXQLFDFLyQ\FRRUGLQDFLyQGH
ORVVHUYLFLRVVHWRUQDQLPSUHVFLQGLEOHV(OJDVWRTXHORV
WUHVVHFWRUHVUHDOL]DQHQDWHQFLyQPpGLFDQRHVSHTXHxR
como se puede apreciar, y es posible que oscile en la
DFWXDOLGDGHQWUHHO\GHOSURGXFWREUXWRLQWHUQR
Sin embargo, este gasto no parece estar en relacin con
DGHFXDGRVQLYHOHVGHDWHQFLyQ
/DDWRPL]DFLyQGHOVLVWHPD\VXHOHYDGDGHVFRRUGLQDFLyQLPSOLFDXQQLYHOLQDFHSWDEOHGHLUUDFLRQDOLGDGHQ
HOXVRGHUHFXUVRVHQXQSDtVTXHFRPRHOQXHVWURYLHQH
DWUDYHVDQGRHQORV~OWLPRVDxRVXQDFUtWLFDVLWXDFLyQVRcial y econmica. Pero adems de dicha irracionalidad,
la fragmentacin institucional es un factor responsable
GHXQDSDUWLFXODUFODVHGHLQHTXLGDG(IHFWLYDPHQWHHV
PX\FXHVWLRQDEOHTXHHODFFHVRDORVVHUYLFLRVTXHSURWHJHQODVDOXG\ODSURSLDYLGDVHHQFXHQWUHHVWUDWLFDGR
GHODPLVPDIRUPDTXHHODFFHVRDOYHVWLGRRDORVYLQRV
(QRWUDVSDODEUDVVLH[LVWHXQiUHDGRQGHODSUHRFXSDcin por la equidad debe ser central, esta es precisamente la del acceso a la salud.
(QODGpFDGDGHO*RQ]iOH]*DUFtDUHWRPDEDHVWDVUHH[LRQHVLQFRUSRUDQGRDKRUDDHVWRVWUDGLFLRQDOHV
SUREOHPDVGHOVLVWHPDDUJHQWLQRORVSUREOHPDVXQLYHUVDOHVTXHYHQtDQYtDJOREDOL]DFLyQDIHFWDQGRDWRGRV
los sistemas sanitarios mundiales:
* La creciente inequidad de los sistemas
(ODXPHQWRGHORVFRVWRV\ODVGLFXOWDGHVSDUDSDgarlos
* La crisis de satisfaccin de los usuarios
3DUDDWHQGHUDHVWHSDQRUDPDVHKDQSUHYLVWRGLYHUsos cambios en el marco regulatorio de las Obras Socia-
539
OHV1DFLRQDOHV'HFUHWR\5HJODPHQWDFLRQHV
YHU&DStWXOR;9,,$QH[R'RFXPHQWDOEXVFDQGRLQcrementar la solidaridad del sistema y comenzar a disminuir su fragmentacin, mediante:
(OIRUWDOHFLPLHQWRGHO)RQGR6ROLGDULRGH5HGLVWULbucin, aumentando los aportes al mismo en relaFLyQFRQHOQLYHOVDODULDO
* Aseguramiento de una cpita por EHQHFLDULR, no
SRU DOLDGR FRPR HUD DQWLJXDPHQWH LQFUHPHQWDQdo as la posibilidad de optar libremente entre ms
agentes de salud, ya que permite que los prepagos
y otras entidades puedan inscribirse como agentes
de salud, con la obligacin de brindar las mismas
prestaciones y en igualdad de condiciones respecto
GHODVREUDVVRFLDOHV(OSUy[LPRSDVRVHUtDHODMXVWH
GH ODV FiSLWDV SRU ULHVJR VHJ~Q HGDG VH[R \ OXJDU
de residencia, en concordancia con un sistema ms
HTXLWDWLYRDVtFRPRHOGHVDUUROORGHXQSDGUyQGH
DOLDGRVFRQDEOH\DFWXDOL]DGR
* Para que las entidades puedan cumplir adecuadamente con las prestaciones que por ley deben brinGDU302GHEHUtDQWHQHUXQDSREODFLyQGHEHQHFLDULRVGHXQWDPDxR\FRQFDUDFWHUtVWLFDVWDOHVTXH
constituya un conjunto de riesgo adecuado. En la
DFWXDOLGDG XQ SRUFHQWDMH PX\ VLJQLFDWLYR GH HQtidades no rene estas condiciones, ya que poseen
XQD SREODFLyQ LQVXFLHQWH HQ FXDQWR D Q~PHUR GH
EHQHFLDULRVSRUORTXHVHSUHYpXQDFRQFHQWUDFLyQ
de las mismas.
* El sistema contempla adems la cpita mnima que
DVHJXUDUiSRUEHQHFLDULRXQVLVWHPDGHUHDVHJXURSDUDODVSUiFWLFDVGHEDMDSUHYDOHQFLD\DOWR
FRVWR QRUPDV FODUDV SDUD HYLWDU SRVLEOHV SUiFWLFDV
GH VHOHFFLyQ DGYHUVD R descreme por parte de los
agentes, as como para el control de los subsidios
cruzados, en general por la atencin en el sector pblico de personas aseguradas en otros subsistemas,
sin la necesaria compensacin econmica.
Anexo documental
Programa mdico obligatorio
Resolucin N 939/2000 Anexo I
Ministerio de Salud Argentina
Denicin
Es el Programa de Salud de cumplimiento obligatorio
para todos los Agentes del Sistema Nacional del Seguro
de Salud y aquellos que en el futuro adhieran al mismo.
Se desarrolla sobre la base de las estrategias de
$WHQFLyQ3ULPDULDGHOD6DOXGSULYLOHJLDQGRODVDFFLRQHVGHSUHYHQFLyQ
540
Se encuentra alcanzado por lo establecido en las Le\HV\HQORV'HFUHWRV\

\HQODV5HVROXFLRQHV06\$6
y 791/99.
&RPSUHQGH OD PRGDOLGDG SUHYHQWLYD \ DVLVWHQFLDO
GHWDOODGDHQHOSUHVHQWH$QH[R,\ODVSUHVWDFLRQHVFRQWHQLGDVHQHO&DWiORJRGHVFULWRHQHO$QH[R,,GHODSUHsente Resolucin.
Los Agentes del Seguro debern garantizar a sus
EHQHFLDULRVPHGLDQWHVHUYLFLRVSURSLRVRFRQWUDWDGRV
el acceso oportuno, libre e igualitario a las acciones de
promocin, proteccin, recuperacin y rehabilitacin de
la Salud.
Cobertura
/RVEHQHFLDULRVWHQGUiQGHUHFKRDODWRWDOLGDGGHODV
SUHVWDFLRQHVGHWDOODGDVHQHO$QH[R,,GHODSUHVHQWH5HVROXFLyQ&DWiORJRGH3UHVWDFLRQHVGHO3021RHVWiQ
incluidas en la cobertura las prestaciones efectuadas
fuera del pas.
1. Programa de Atencin Mdica Primaria

1.1 Caractersticas bsicas
(VWH3URJUDPDSURYHHODDVLVWHQFLDPpGLFDIXQGDPHQWDO
SXHVWDHIHFWLYDPHQWHDODOFDQFHGHWRGRVORVLQGLYLGXRV\
IDPLOLDVEHQHFLDULDVGHOD6HJXULGDG6RFLDOHVWLPXODQGRODSDUWLFLSDFLyQGHODVPLVPDVORJUDQGRXQEHQHFLR
VXSHUDGRUHQODLQYHUVLyQHQVDOXGDFHQWXDQGRODSUHYHQcin de la Enfermedad y la promocin y educacin para
OD6DOXGVLQROYLGDUHOWUDWDPLHQWRRSRUWXQR\HFLHQWHGH
la enfermedad. Se destaca por la permanente bsqueda de
FHUFDQtDFRQORVEHQHFLDULRV\SRUXQPDUFDGRUHVSHWR
hacia ellos en todas sus acciones. Representa el primer
QLYHOGHFRQWDFWRFRQODVSHUVRQDVODVIDPLOLDV\ODFRPXnidad dentro del marco del Sistema Nacional de Salud.
&RORFDFRPRREMHWLYRDOD6DOXG\QRDODHQIHUPHGDG
1.2 Operatoria
Los Agentes del Seguro debern implementar un modelo de atencin que incluya:
$XQSURIHVLRQDOTXHFXPSODHOUROGHPpGLFRGHOD
IDPLOLDTXHSRUFRQYHUWLUVHHQHOUHIHUHQWHGHWRGRV
los temas de Salud, funcionalmente se denomina
0pGLFR5HIHUHQWH05
Ser seleccionado por poseer una slida formacin
HQPHGLFLQDJHQHUDO\XQH[FHOHQWHPDQHMRGHODUHODFLyQPpGLFRSDFLHQWH&DOLFDUiQSDUWLFXODUPHQWH
los mdicos que hubieran participado en programas
GH FDSDFLWDFLyQ \ UHFRQYHUVLyQ SURIHVLRQDO SDUD
Atencin Primaria de la Salud.
El Mdico Referente desarrollar las siguientes tareas:
D&RQVWLWXLUVHHQHOUHVSRQVDEOHGHODDWHQFLyQGH
un grupo poblacional asignado
E 6HU SXHUWD GH (QWUDGD DO 6LVWHPD GH$WHQFLyQ
Programada y realizar el encuadre general del
paciente, organizar el proceso de estudio y tratamiento, solicitar la interconsulta especializada,
recibir la opinin del especialista consultado y
dar continuidad a la atencin.
F5HDOL]DUHOVHJXLPLHQWRKRUL]RQWDO\YHUWLFDOGH
la atencin de la poblacin bajo su responsabilidad.
G (IHFWXDU DFFLRQHV GH SURPRFLyQ \ HGXFDFLyQ
que tiendan a generar hbitos en el cuidado de la
salud en cada oportunidad de contacto.
H 3DUWLFLSDU HQ ORV SURJUDPDV JHQHUDOHV GH SUHYHQFLyQ
I 2IUHFHU XQ GLDJUDPD KRUDULR GH DWHQFLyQ HQ
consultorio que garantice la obtencin de turnos
programados dentro de los tres das hbiles de
la solicitud.
J 5HDOL]DU DWHQFLyQ HQ GRPLFLOLR HQ IRUPD SURgramada garantizando la unidad y continuidad
de la atencin.
K9LVLWDUDORVLQWHUQDGRVDHIHFWRVGHDFRPSDxDU
al paciente en la internacin, contenerlos a l y
a su familia, relacionarse con los mdicos resSRQVDEOHVGHODDWHQFLyQHQODLQWHUQDFLyQYROcando su conocimiento sobre los antecedentes
GHOSDFLHQWHREVHUYDUODFDOLGDGGHODDWHQFLyQ
y efectuar las sugerencias que fueran necesarias.
L3DUWLFLSDUHQODVUHXQLRQHVTXHHO$JHQWHGHO6HJXURFRQYRTXHSDUDHYDOXDFLyQ\FRQWUROGHOD
HYROXFLyQGHOPRGHORDVLVWHQFLDOLPSOHPHQWDGR
M'HVDUUROODUDFFLRQHVGHDQWLFLSDFLyQDODGHPDQGDEXVFDQGRYLQFXODUVHFRQHOVHJPHQWRGHSREODFLyQDFDUJRTXHQRUHTXLULyGHVXVVHUYLFLRV
HQEDVHDODVHVWUDWHJLDVGLVHxDGDVSRUHO$JHQWH
del Seguro.
N,QWHUDFWXDUFRQORVGHPiVSURIHVLRQDOHVGHOVLVtema centralizando la informacin a efectos de
poder mantener actualizada la Historia Clnica
)DPLOLDU QLFD \ GDU FRQWLQXLGDG DO SURFHVR
asistencial.
% 8Q (TXLSR %DVH GH $WHQFLyQ 0pGLFD 3ULPDULD
(%$03 (V OD HVWUXFWXUD EiVLFD RUJDQL]DWLYD \
funcional que desarrolla en forma continua y comSDUWLGDODVDFWLYLGDGHVGHOD$WHQFLyQ3ULPDULDGH
la Salud, se interrelaciona con el resto de los niYHOHV GH DWHQFLyQ JDUDQWL]DQGR TXH OD DVLVWHQFLD
sea integral e integrada. Es pilar fundamental y resSRQVDEOHGHODHMHFXFLyQ\p[LWRGHODSUHYHQFLyQ
SUHRFXSDFLyQPi[LPDGHO0RGHORGH$WHQFLyQGH
la Salud.
Est integrado por el MR, un Pediatra y un GineFyORJR HVSHFtFDPHQWH DVLJQDGRV FRPR HTXLSR
para una poblacin determinada. El MR acta como
coordinador del mismo. Participan en forma conjunta en el proceso de atencin y en la ejecucin de los
3URJUDPDVGH3UHYHQFLyQ/RVEHQHFLDULRVDFFHGHrn en forma directa a estos profesionales.
Normas generales
Los MR tendrn una poblacin a cargo asignada no mayor
DSHUVRQDV6XUHPXQHUDFLyQQRGHEHEDVDUVHHQHO
pago por acto mdico. El acceso a los integrantes del Equipo Base de Atencin Primaria debe garantizar la obtencin
de turnos dentro de los tres das hbiles de la solicitud.
Los Agentes del Seguro debern incorporar a este
VLVWHPDFRPRPtQLPRDOGHVXSREODFLyQEHQHFLDULDSRUDxRHQORVVLJXLHQWHVFXDWURDxRVFRQWDGRVD
SDUWLUGHODYLJHQFLDGHHVWD5HVROXFLyQ/RVEHQHFLDrios no ingresados a este modelo de atencin, accedern
a la consulta mdica general y especializada de la misma
forma que lo ha hecho hasta el presente y continuarn
DERQDQGRORVPLVPRVYDORUHVGHFRVHJXURHQFRQVXOWD
PpGLFDHVWLSXODGRVHQOD5HVROXFLyQ06\$6
Programa Mdico Obligatorio de

Emergencia
Resolucin N 201/2002
Ministerio de Salud - Argentina
Considerando
4XH HO 'HFUHWR 1 GHFODUy OD (PHUJHQFLD 6Dnitaria en todo el pas, a los efectos de garantizar a la
SREODFLyQ DUJHQWLQD HO DFFHVR D ORV ELHQHV \ VHUYLFLRV
EiVLFRV SDUD OD &RQVHUYDFLyQ GH OD VDOXG GH WRGRV ORV
habitantes de la Nacin.
Que en el mencionado decreto faculta al MinisteULRGH6DOXGSDUDGHQLUHQXQSOD]RGH75(,17$
das, en el marco del Programa Mdico Obligatorio
302DSUREDGRSRU5HVROXFLyQ1GHOFLWDGR
0LQLVWHULR\VXVPRGLFDWRULDVODVSUHVWDFLRQHVEiVLFDV
esenciales a las que comprende la emergencia sanitaria.
4XHDHVRVQHVVHFRQVLGHUDQSUHVWDFLRQHVEiVLFDV
esenciales las necesarias e imprescindibles para la preVHUYDFLyQGHODYLGD\ODDWHQFLyQGHODVHQIHUPHGDGHV
que deben garantizar el Sistema Nacional del Seguro de
6DOXG\HO,QVWLWXWR1DFLRQDOGH6HUYLFLRV6RFLDOHVSDUD
Jubilados y Pensionados, mientras subsista la situacin
de emergencia.
Que de este modo el Sistema Nacional del Seguro
GH6DOXGGHEHWHQGHUDJDUDQWL]DUODHTXLGDGODXQLYHUVDOLGDG\ODVROLGDULGDGSDUDWRGRVVXVEHQHFLDULRV
541
4XHODFDtGDGHORVUHFXUVRVQDQFLHURVGHOVHFWRU
VDOXGKDPRWLYDGRODUXSWXUDGHODFDGHQDGHSDJRVFRQ
HOFRQVLJXLHQWHULHVJRSDUDORVEHQHFLDULRVGHO6LVWHPD
Nacional del Seguro de Salud de no recibir las prestaciones bsicas esenciales que garanticen el cuidado de
la salud.
4XHODQRUPDWLYDTXHDSUREyHO3URJUDPD0pGLFR
2EOLJDWRULR\VXVPRGLFDWRULDVQRJDUDQWL]DODVSUHVtaciones bsicas indispensables, porque no jerarquiza
UHODFLyQFRVWRHIHFWLYLGDGQLODPHGLFLQDEDVDGDHQHYLdencia, por lo que al dispersar el recurso econmico no
SUHPLDODHFLHQFLDQLODHFDFLD
4XHODIDOWDGHLQYHUVLyQHQORVSURJUDPDVGHDWHQFLyQSULPDULDGHODVDOXG\GHSUHYHQFLyQHQORVJUXSRV
YXOQHUDEOHV SURYRFD PD\RUHV JDVWRV HQ HQIHUPHGDGHV
FDWDVWUyFDV\PD\RUPRUELPRUWDOLGDGVREUHDIHFFLRQHV
HYLWDEOHV
Que, de no realizar acciones concretas, la prdida
GHQDQFLDPLHQWROOHYDUiDODHYHQWXDOGHVDSDULFLyQGH
Agentes del Sistema Nacional del Seguro de Salud, que
DXQ VLHQGR YLDEOHV HQ HVWD HPHUJHQFLD FRUUHQ ULHVJR
cierto de desaparecer.
Que la cada en la consulta mdica, la falta de mediGDVGHSUHYHQFLyQ\ODQRSURYLVLyQGHPHGLFDPHQWRVH
insumos, hacen necesario generar mecanismos para que
las obras sociales garanticen las prestaciones bsicas a
VXVEHQHFLDULRV\HVWRVHPDQLHVWHHQPHMRUFDOLGDG
GHYLGD
4XHH[LVWHGLVFRUGDQFLDHQWUHODVSUHVWDFLRQHVDODV
que se obliga a los Agentes del Sistema Nacional SeguURGH6DOXGDWUDYpVGHOD5HVROXFLyQ1\ORV
recursos humanos y materiales para sustentarla.
4XHHQOD5HVROXFLyQ1VHDGPLWHODFREHUWXUD GH SUiFWLFDV \ SURFHGLPLHQWRV QR DYDODGRV SRU OD
HYLGHQFLDFLHQWtFD
Que debe asegurarse en una situacin de emergencia sanitaria como la presente un Conjunto de Prestaciones Bsicas Esenciales que permitan mantener el espritu solidario del sistema y solucionar los problemas ms
frecuentes en la prctica mdica.
4XH VH GHEHQ SULRUL]DU ODV SROtWLFDV GH SUHYHQFLyQ
GH OD HQIHUPHGDG SRU VREUH ODV DFFLRQHV FXUDWLYDV EDVDGDVHQODVGLVWLQWDVFDUDFWHUtVWLFDVVRFLRGHPRJUiFDV
que tienen cada una de las poblaciones de los Agentes
del Sistema Nacional del Seguro de Salud.
4XHDVHJXUDUODSURYLVLyQGHWHFQRORJtDDGHFXDGDD
XQFRVWRTXHHOVLVWHPDSXHGDDIURQWDUHVYLWDOFRPROR
indica la Declaracin de Alma Ata.
Que es un deber normatizar la utilizacin de aquellas prestaciones de alto costo que se corresponden a patologas de baja incidencia, con el objeto de garantizar
una utilizacin racional, dado que la sobreutilizacin
SURYRFDXQIXHUWHLPSDFWRHFRQyPLFRQHJDWLYRHQGH-
542
trimento de prcticas y procedimientos de probada efecWLYLGDGFOtQLFDDQWHLJXDOHVFLUFXQVWDQFLDV

Que en la Emergencia Sanitaria se debe garantizar
el acceso a la salud de todos y en especial la proteccin
GHODVDOXGGHORVJUXSRVPiVYXOQHUDEOHVFRPRHPEDUD]DGDVQLxRVHQHGDGHVFRODUPD\RUHVGH6(6(17$
< &,1&2 DxRV \ RWURV UHJODPHQWDGRV SRU OH\HV
especiales.
4XHGHDFXHUGRDORHVWDEOHFLGRSRUHO'HFUHWR1
VHOHKDGDGRLQWHUYHQFLyQDO,167,7872'(
6(59,&,2662&,$/(63$5$-8%,/$'26<3(1SIONADOS.
4XH GDGR HO FDUiFWHU GLQiPLFR TXH WLHQH OD HYROXcin de la ciencia mdica, y la crtica situacin en la
que se encuentra el pas, surge por tanto la necesidad de
actualizar peridicamente este instrumento para lo cual
ODPLVPD5HVROXFLyQ1VHQWyODVEDVHVSDUDOD
conformacin del trabajo de la Comisin de Seguimiento Permanente del Programa Mdico Obligatorio.
4XHSDUDHOORKDVLGRQHFHVDULRDVXYH]QRVyORJHQHUDUFRQVHQVRVDWUDYpVGHORVLQWHJUDQWHVGHOD&RPLsin de referencia, sino tambin el apoyo continuo de
XQJUXSRGHHYDOXDFLyQGHWHFQRORJtDDQ GHEULQGDU
soporte a dicha Comisin.
Que es necesario mantener coherencia conceptual
HQWUH ORV GLVWLQWRV DQH[RV TXH LQWHJUDQ HO 302 DVt
FRPR FRQ ODV QRUPDWLYDV JHQHUDOHV H[LVWHQWHV WDOHV
como las emanadas por el Programa Nacional de Garanta de Calidad Mdica.
4XHHQHO$QH[R,,GHOD5HVROXFLyQ1\VXV
PRGLFDWRULDVVHHVWDEOHFLyXQ&DWiORJRGH3UHVWDFLRQHVGHO302\VHKDFHQHFHVDULRH[SOLFLWDUVXVDOFDQFHV
as como tambin dar cuenta de una serie de prcticas
establecidas como de alta complejidad, a las cuales la
683(5,17(1'(1&,$'(6(59,&,26'(6$/8'
se haba comprometido a normatizar.
Que debe depender la obligatoriedad de su cobertura
de una correcta indicacin mdica, acorde a los principios establecidos en el modelo de abordaje de medicina
EDVDGDHQODHYLGHQFLD
Que en el proceso de normatizar prcticas se arriba
a conclusiones que inicialmente descartan la indicacin
de estas en determinadas condiciones, lo cual no impliFDTXHH[LVWDQSRWHQFLDOHVLQGLFDFLRQHVQRFRQVLGHUDGDV
en esta resolucin pero pasibles de actualizacin a partir
de la Comisin de referencia.
Que este Programa Mdico Obligatorio fue sometido a consideracin de distintos actores del sector dentro
del marco del Dilogo Argentino, en la Mesa Sectorial
GH6DOXGGRQGHVHHVWDEOHFLHURQFRPRREMHWLYRVJHQHUDOHVVRVWHQHU\PHMRUDUHOVLVWHPDGHVDOXGSDUDHYLWDU
el impacto sanitario de la crisis socioeconmica, prioUL]DU OD SUHYHQFLyQ \ OD DWHQFLyQ GH OD VDOXG PDWHUQR
infantil, recomponer el acceso al medicamento as como

el insumo crtico para la atencin mdica y asegurar la
FRQWLQXLGDGGHORVVHUYLFLRVGHOD6HJXULGDG6RFLDO
Que las causales de inters pblico precedentemente
H[SXHVWDVKDELOLWDQDVLPLVPRDOVXVFULSWRSDUDTXHGH
RFLR\PHGLDQWHUHVROXFLyQIXQGDGDVXVSHQGDOHJtWLmamente la ejecucin del Programa Mdico Obligatorio
YLJHQWH
4XH OD ',5(&&,1 *(1(5$/ '( $681726
-85',&26 KD WRPDGR OD LQWHUYHQFLyQ GH VX FRPSHtencia.
Que se acta en el marco de las atribuciones acorGDGDV SRU HO DUWtFXOR GHO 'HFUHWR 1 \ HO
DUWtFXORGHOD/H\1DFLRQDOGH3URFHGLPLHQWRV$GPLQLVWUDWLYRV1
Por ello,
El Ministro de Salud
Resuelve
$UWtFXOR $SUREDU HO FRQMXQWR GH SUHVWDFLRQHV
bsicas esenciales garantizadas por los Agentes del
6HJXURGH6DOXGFRPSUHQGLGRVHQHO$UWtFXORGH
OD/H\GHWDOODGDVHQORV$QH[RV,,,,,,\,9
que forman parte de la presente Resolucin y que en
ORVXFHVLYRVHGHQRPLQDUDQ3URJUDPD0pGLFR2EOLJDWRULRGH(PHUJHQFLD302(
$UW 'LVSRQHU TXH ORV$JHQWHV GHO 6HJXUR GHbern adaptar todos sus programas de prestacin y
control, as como sus contratos a los efectos de garantizar el Programa Mdico Obligatorio de EmerJHQFLD302(DWRGRVVXVEHQHFLDULRV
$UW(VWDEOHFHUTXHHVWH3URJUDPD0pGLFR2EOLJDWRULRGH(PHUJHQFLD302(HQWUDUiHQYLJHQFLD
DSDUWLUGHODSXEOLFDFLyQHQHO%ROHWtQ2FLDO
$UW'LVSRQHUTXHHO3URJUDPD0pGLFR2EOLJDWRULRGH(PHUJHQFLD302(WHQGUiYLJHQFLDPLHQWUDVGXUHOD(PHUJHQFLD6DQLWDULDGHELHQGROD683(5,17(1'(1&,$'(6(59,&,26'(6$/8'
FRQIRUPDUXQD&RPLVLyQGHUHYLVLyQGHO3URJUDPD
0pGLFR2EOLJDWRULRGHQLWLYRDVHUSUHVHQWDGRSDUD
VXDSUREDFLyQDQWHVGHOGH'LFLHPEUHGH
$UW6XVSHQGHUORVHIHFWRVGHODV5HVROXFLRQHV
GHO0LQLVWHULRGH6DOXG1URV\
todas aquellas que se opongan a la presente, mientras subsista la Emergencia Sanitaria.
$UW&RPXQtTXHVHSXEOtTXHVHGpVHDOD'LUHFFLyQ 1DFLRQDO GHO 5HJLVWUR 2FLDO \ DUFKtYHVH
Gins M. Gonzlez Garca.
Anexo I (fragmento)
(VWH3URJUDPDGH6DOXGVHUHHUHDO&RQMXQWRGH3UHVtaciones esenciales que deben garantizar los Agentes del
6HJXUR D VXV EHQHFLDULRV (V GH FDUiFWHU REOLJDWRULR

para los Agentes del Seguro de Salud, quienes no son
PHUDPHQWH QDQFLDGRV GHO VLVWHPD VLQR \ SRU VREUH
todo, responsables de la cobertura de salud de la poblaFLyQEHQHFLDULD
(VWHDQH[RGHWHUPLQDODFREHUWXUDEiVLFDTXHEULQdarn los Agentes del Seguro de Salud.
1. Cobertura
1.1 Atencin Primaria de la Salud
6H UHDUPD HO SULQFLSLR GH TXH HVWH 3URJUDPD 0pGLFR
Obligatorio est basado en los principios de la atencin
primaria de la salud, entendiendo a la misma no slo
FRPRODFREHUWXUDSDUDHOSULPHUQLYHOGHDWHQFLyQVLQR
y fundamentalmente como una estrategia de organizaFLyQ GH ORV VHUYLFLRV VDQLWDULRV 3RU WDQWR VH VRVWLHQHQ
ORVSULQFLSLRVGHSULYLOHJLDUODSUHVHUYDFLyQGHODVDOXG
DQWHVTXHODVDFFLRQHVFXUDWLYDV\SRUWDQWRUHIRU]DUORV
SURJUDPDVGHSUHYHQFLyQ%ULQGDUXQDFREHUWXUDLQWHJUDO
es decir un abordaje biopsicosocial de los problemas de
salud. Asegurar un mecanismo integrado de atencin en
ORVGLVWLQWRVQLYHOHVGHSUHYHQFLyQSULPDULDVHFXQGDULD
\WHUFLDULD3URYHHUGHFXLGDGRVFRQWLQXRVDORVEHQHFLDULRV SULYLOHJLDQGR OD DWHQFLyQ D SDUWLU GH XQ PpGLFR
de familia que sea el responsable de los cuidados de los
EHQHFLDULRV \ GRQGH ORV PLVPRV WHQJDQ HO GHUHFKR D
conocer el nombre de su mdico, as como los dems
SURYHHGRUHVGHVHUYLFLRVREOLJiQGRVHDFRQRFHU\DFRPSDxDUHQIRUPDLQWHJUDODORVSDFLHQWHVHQHOFXLGDGRGH
su salud la recuperacin de la misma y la rehabilitacin.
Anexo documental
Bases del Plan Federal de Salud 2004-2007
Ministerio de Salud de la Nacin, 2004
El Objetivo para el Perodo 2004-2007
Las reformas en la salud pblica de nuestro pas deben
simultneamente encarar los problemas en las dimenVLRQHVGHODHTXLGDG\ODHFLHQFLDHQXQHQIRTXHFHQtrado en la bsqueda de la salud de toda la poblacin.
'HEHPRV SHUVHJXLU \ PRGLFDU ORV PiV LPSRUWDQWHV
factores determinantes de ella, mediante el compromiso
de todos los actores de la comunidad, con acciones que
PHMRUHQODFDOLGDGGHYLGD\SURPXHYDQFRQGLFLRQHV\
hbitos saludables de todos los argentinos.
Queremos y necesitamos un sistema ms justo, que
iguale las oportunidades de acceso a toda la poblacin,
tendiente a equilibrar las hoy, grandes diferencias soFLDOHVTXHWHQHPRV\TXHVHUHHMDQHQODVFRQGLFLRQHV
sanitarias.
8Q QXHYR URO GH *RELHUQR VXSRQH XQ SURFHVR GH
consenso entre los diferentes actores del sector acerca
543
de la direccin de las reformas que contemple las caUDFWHUtVWLFDV\SUREOHPiWLFDVGHFDGDSURYLQFLD'HHVWH

modo sera factible tender paulatinamente a una modaliGDGH[LEOHGHRUJDQL]DFLyQIHGHUDOGHODVDOXG
El nuestro es un pas con una organizacin federal
PX\DFHQWXDGDHQPDWHULDGHDXWRQRPtDSURYLQFLDOSHUR
PX\GpELOHQODGHQLFLyQGHSULRULGDGHVIHGHUDOHVGH
las polticas sectoriales y en instancias coordinadoras.
6HKDFHHYLGHQWHGHHVWDPDQHUDODQHFHVLGDGGHXQD
XUJHQWHUHYLVLyQGHODVUHVSRQVDELOLGDGHVGHORVGLIHUHQWHVQLYHOHVGHJRELHUQRHQPDWHULDGHDWHQFLyQS~EOLFD\
la adopcin de profundas reformas.
Dentro de esta lgica, una poltica de reforma priPRUGLDOVHWUDGXFHHQHOGLVHxRGHXQnuevo modelo sanitario basado en la construccin de redes de atencin
y reconociendo su base primordial en la estrategia de
atencin primaria: este es el tipo de enfoque consideraGRFRPRHOPiVHIHFWLYRHQHOPHMRUDPLHQWRGHODVDOXG
de la poblacin y en el logro de una cobertura ms uniforme. De esta forma, la estrategia a seguir es apuntar a
DVHJXUDUODFREHUWXUDHIHFWLYDGHDWHQFLyQSULPDULDSDUD
la poblacin de cada territorio, propiciando su participaFLyQUHVSRQVDEOH\FRPSURPHWLGDHQHOQXHYRPRGHOR
SULYLOHJLDQGRODVDFFLRQHVHQVDOXG
(O JRELHUQR QDFLRQDO \ ORV JRELHUQRV SURYLQFLDOHV
GHEHQGHQLU\FRQVHQVXDUXQHMHDUWLFXODGRUGHUHIRUmas, que apunte a mejorar la situacin de los ciudadanos
VLQFREHUWXUDH[SOtFLWDKDFHUPiVHFLHQWHODSUHVWDFLyQ
de salud y mejorar la equidad del sistema. Sin embargo,
no debe buscarse un paquete nico y predeterminado de
polticas a ser impulsadas con igual nfasis en todas las
regiones sino que, por el contrario, debe reconocerse la
necesidad de articular sistemas diferentes y de brindar
soluciones reconociendo una estructura federal difcil
GHPRGLFDUDWUDYpVGHODSURYHFKDPLHQWRGHODVIRUWDlezas de cada jurisdiccin.
6HWUDWDGHFRPSUHQGHUODVGLFXOWDGHVGHFDGDSURYLQFLDVXVFDSDFLGDGHV\VXVSUHIHUHQFLDVFRQODLGHDGH
construir un grupo de instancias en las cuales se pueda
HVWUXFWXUDU SDXODWLQDPHQWH XQD PRGDOLGDG H[LEOH GH
organizacin federal de la salud. Es a partir del reconoFLPLHQWRH[SOtFLWRGHODVGLIHUHQFLDVTXHVHSRGUiGHVDrrollar un debate ms franco tendiente a la adopcin de
las mejores soluciones para atender los problemas de
cada regin.
(QWRGDRUJDQL]DFLyQIHGHUDOOD1DFLyQDWUDYpVGH
las diferentes instituciones federales, tiene a su cargo
las responsabilidades de coordinacin y armonizacin
de los sistemas y la compensacin de las diferencias reJLRQDOHV (O *RELHUQR 1DFLRQDO \ ODV SURYLQFLDV SRU
LQWHUPHGLRGHO&RQVHMR)HGHUDOGH6DOXGGHEHQHQFRQtrar los instrumentos para continuar trabajando en pos
de una mejora en la cobertura y equidad del sistema en
544
su conjunto. En este difcil perodo, el papel de los difeUHQWHVQLYHOHVGHJRELHUQRGHEHVHUFRQVHQVXDGR3HUR

como en toda federacin, estos consensos son producto
de una construccin lenta y persistente que incluye de
manera central la gestin cotidiana de los sistemas.
Instrumentos
Toda sociedad elige el modelo de salud que considera
PiVFRQYHQLHQWHVHJ~QVXVFDUDFWHUtVWLFDV(QHOSXQWR
DQWHULRUKHPRVH[SUHVDGRQXHVWURVFULWHULRVFRQUHVSHFto al sendero de reformas que los cambios que proponemos deben recorrer. Tambin se hizo especial hincapi
HQ OD OLEHUWDG FRQ TXH FDGD SURYLQFLD \ HQ HO IXWXUR
FDGDUHJLyQGHEHWUDQVLWDUGLFKRVVHQGHURVSXHVWRTXH
se trata de un VLVWHPDIHGHUDO\H[LEOHGHVDOXG; esto
supone que cada jurisdiccin tiene sus necesarios grados de libertad, y por otra parte que, al ser un sistema,
contiene a todos los actores. En este tiempo se deber
DYDQ]DUKDFLDODLQWHJUDFLyQSOHQDGHOVLVWHPDS~EOLFR
SURYLQFLDV\PXQLFLSLRV\HOFXDVLS~EOLFRFRPRREUDV
VRFLDOHVSURYLQFLDOHVPXWXDOHVVHUYLFLRVSDUDMXELODGRV
\SHQVLRQDGRV3$0,DFRWDQGRODGLVSHUVLyQ\ODIUDJmentacin.
Los instrumentos de poltica que enunciamos a continuacin pretenden dar respuesta a los desafos planteaGRV\DFRODERUDUHQODVROXFLyQGHORVSUREOHPDVGHnidos al comienzo de estas pginas. No pretenden ser de
carcter permanente, aunque si lo fuesen, necesitan de
XQDFRQVWDQWHUHYLVLyQ\HYDOXDFLyQ/RVKHPRVGLYLGLGRDORVQHVSUiFWLFRVGHVGHODSHUVSHFWLYDGHDWHQFLyQ
JHVWLyQ\QDQFLDPLHQWR\FRQXQDEUHYHHQXQFLDFLyQ
de cada uno, dejando abierto al intercambio de ideas y
aportes.
Metodologa
(QHVWDV%DVHVGHO3ODQ)HGHUDOGH6DOXGVHSURSRQHHQ
trminos de manejo de los tiempos, un mtodo de logro
a logro, de ritmo constante y sostenido, en el marco de
ODSHUPDQHQWHDUWLFXODFLyQ1DFLyQ\SURYLQFLDV
3RQGHUDPRVXQDYH]PiVODHVWUDWHJLDGHDWHQFLyQ
primaria como organizador del sistema, desarrollando
instrumentos que incrementen la equidad en el acceso y
HOQDQFLDPLHQWRGHODVDOXGTXHGHQDQODHYDOXDFLyQ
GHGHVHPSHxRHLPSOHPHQWHQPHFDQLVPRVTXHSHUPLtan una fuerte participacin comunitaria en todos sus
QLYHOHV
Un sendero de reformas
En el pasado, muchas polticas de reforma en el sector
han fracasado al pretender dar solucin instantnea a los
mltiples problemas que lo afectan.
&RQVLGHUDQGRODHYROXFLyQKLVWyULFDGHOVLVWHPDGH
salud, las caractersticas del federalismo argentino y los
DQWHFHGHQWHVHQPDWHULDGHDVHJXUDPLHQWRSURYLQFLDOVH
entiende aqu que la solucin a las debilidades actuales
del sistema de atencin pblica de la salud, no surgir
GHXQDFUHDFLyQPiJLFDGHVWLQDGDDUHVROYHUORVVHULRV
problemas que la afectan.
Se propone, en cambio, seguir un sendero de reformas que tiendan a la paulatina integracin de los subsectores. Este sendero se podr consolidar trabajando,
SRUXQODGRVREUHODDUPDFLyQGHXQVLVWHPDIHGHUDOGH
salud que mejore la equidad regional, y por el otro, en
la integracin y articulacin del sector alrededor de la
reforma de la atencin pblica y promocin de la atencin primaria.
(V IXQGDPHQWDO DYDQ]DU HQ OD GHQLFLyQ SDXODWLQD
de un esquema que comprenda a la totalidad del sistema, incluido el ordenamiento y desarrollo del subVHFWRUSULYDGR\FRQWHQJDXQDFODUDGHWHUPLQDFLyQGH
ODVUHVSRQVDELOLGDGHVDFDUJRGHORVGLVWLQWRVQLYHOHVGH
gobierno y del resto de los actores. Asimismo, deber
SRQHU HO DFHQWR VREUH OD GHQLFLyQ GH PHFDQLVPRV GH
redistribucin que compensen las fuertes disparidades
UHJLRQDOHVUHVSHFWRGHODFDSDFLGDGGHQDQFLDPLHQWR
3DUD DYDQ]DU HIHFWLYDPHQWH HQ ODV UHIRUPDV VHUi
imprescindible contar con instituciones federales con
DGHFXDGR VRSRUWH WpFQLFR H LQVWUXPHQWRV QDQFLHURV
que apoyen las polticas acordadas. Asimismo, debeUiQFRQVWLWXLUVHLQFHQWLYRVHIHFWLYRVDODSDUWLFLSDFLyQ
GHORVJRELHUQRVVXEQDFLRQDOHVHQODVLQLFLDWLYDV(OOR
permitir trabajar cuidadosamente en el logro de consensos sobre las soluciones a los problemas de gestin
VHFWRULDO FRQ ORV GLIHUHQWHV JRELHUQRV SURYLQFLDOHV \
municipales.
(O 0LQLVWHULR 1DFLRQDO WRPDUi SDUWH DFWLYD HQ OD
organizacin general del sector armonizando el sistema
en su conjunto e impulsando la participacin de las
GLIHUHQWHV MXULVGLFFLRQHV HQ OD GLVFXVLyQ \ GHQLFLyQ
GHODVUHIRUPDV'HEHVHUDFRPSDxDGRSRUXQHVTXHPD
GHWUDQVIHUHQFLDVQDQFLHUDVTXHSUHPLHDDTXHOORVTXH
adhieran a las polticas all consensuadas ponindolas
HQSUiFWLFDGHPDQHUDHIHFWLYD
/D YLDELOLGDG GH HVWDV SROtWLFDV GHSHQGHUi DVLPLVPRGHODIRUPXODFLyQGHXQPHFDQLVPRQDQFLHURFODro que las sustente. Lamentablemente, esto es parte de
una problemtica ms amplia que se relaciona con el
IXQFLRQDPLHQWRGHOIHGHUDOLVPRVFDOHQQXHVWURSDtV\
TXHVHUHODFLRQDFRQODVDQFLyQGHXQDQXHYDOH\GHFRSDUWLFLSDFLyQIHGHUDOGHLPSXHVWRV(OUpJLPHQYLJHQWH
entre otras debilidades, distribuye fondos sin criterios
H[SOtFLWRV\SRUORWDQWRQRWLHQHHQFXHQWDLQGLFDGRUHV
UHODWLYRVDODVDFWLYLGDGHVTXHWLHQHQDVXFDUJRORVJRELHUQRVSURYLQFLDOHV
El tratamiento de la salud, al igual que el de la educacin, debe ocupar un lugar central de este debate.
1. Modelo de Atencin *
1.1 Jerarquizacin y acreditacin de las acciones
GHSURPRFLyQ\SUHYHQFLyQ
&RPSURPLVR)HGHUDOVREUHFREHUWXUD\DFFHVR
5HGHVGH6HUYLFLRV
1.4 Poblacin bajo responsabilidad nominada
&DOLGDGHQORVVHUYLFLRVGH6DOXG
)RUWDOHFLPLHQWRGHO+RVSLWDO3~EOLFR
1.7 Seguros de Salud
3URJUDPDGHDFFHVLELOLGDGDPHGLFDPHQWRV
0RGHORGH*HVWLyQ
,PSOHPHQWDFLyQ GH DFXHUGRV GH JHVWLyQ 1DFLyQ3URYLQFLDV
'HVDUUROOR GH 6LVWHPDV GH ,QIRUPDFLyQ HQ
reas estratgicas
/DFDOLGDGGHVGHODSHUVSHFWLYDGHOPRGHORGHJHVWLyQ
5HJXODFLyQGH5HFXUVRV+XPDQRV
5HJXODFLyQGH7HFQRORJtDV
0RGHORGH)LQDQFLDFLyQ
6HJXUR1DFLRQDOGH(QIHUPHGDGHV(VSHFLDOHV
$VLJQDFLyQ GH FiSLWD DMXVWDGD VHJ~Q ULHVJR D
los agentes del Seguro de Salud
)RQGR)HGHUDO&RPSHQVDWRULR
/DV2EUDV6RFLDOHV1DFLRQDOHV
* Estos acpites se pueden abrir desarrollados en
ZZZPVDOJRYDU
Ley Bsica de Salud de la

Ciudad de Buenos Aires (153)
545
SURPRYHUSRWHQFLDU\IRUWDOHFHUODVFDSDFLGDGHV
GHODFRPXQLGDGFRQUHVSHFWRDVXYLGD\VXGHsarrollo.
G/DVROLGDULGDGVRFLDOFRPRORVRItDUHFWRUDGH
todo el sistema de salud.
H/DFREHUWXUDXQLYHUVDOGHODSREODFLyQ
I (O JDVWR S~EOLFR HQ VDOXG FRPR XQD LQYHUVLyQ
social prioritaria.
g. La gratuidad de las acciones de salud, entendida
FRPR OD H[HQFLyQ GH FXDOTXLHU IRUPD GH SDJR
directo en el rea estatal; rigiendo la compenVDFLyQ HFRQyPLFD GH ORV VHUYLFLRV SUHVWDGRV D
SHUVRQDVFRQFREHUWXUDVRFLDORSULYDGDSRUVXV
UHVSHFWLYDVHQWLGDGHVRMXULVGLFFLRQHV
K(ODFFHVR\XWLOL]DFLyQHTXLWDWLYRVGHORVVHUYLFLRVTXHHYLWH\FRPSHQVHGHVLJXDOGDGHVVRFLDles y zonales dentro de su territorio, adecuando
ODUHVSXHVWDVDQLWDULDDODVGLYHUVDVQHFHVLGDGHV
i. La organizacin y desarrollo del rea estatal conforme a la estrategia de atencin primaria, con
OD FRQVWLWXFLyQ GH UHGHV \ QLYHOHV GH DWHQFLyQ
MHUDUTXL]DQGRHOSULPHUQLYHO
j. La descentralizacin en la gestin estatal de salud, la articulacin y complementacin con las
jurisdicciones del rea metropolitana, la concertacin de polticas sanitarias con los gobiernos,
QDFLRQDOSURYLQFLDOHV\PXQLFLSDOHV
k. El acceso de la poblacin a toda la informacin
YLQFXODGDDODVDOXGFROHFWLYD\DVXVDOXGLQGLYLGXDO
O /D VFDOL]DFLyQ \ FRQWURO SRU OD DXWRULGDG GH
DSOLFDFLyQGHWRGDVODVDFWLYLGDGHVTXHLQFLGHQ
en la salud humana.
Ttulo I. Disposiciones generales

&DStWXOR2EMHWRDOFDQFHV\SULQFLSLRV
Artculo 1 - Objeto. La presente ley tiene por objeto
garantizar el derecho a la salud integral, mediante
la regulacin y ordenamiento de todas las acciones
FRQGXFHQWHVDWDOQ
Art. 2 - Las disposiciones de la presente ley rigen en
el territorio de la Ciudad y alcanzan a todas las perVRQDVVLQH[FHSFLyQVHDQUHVLGHQWHVRQRUHVLGHQWHV
de la Ciudad de Buenos Aires.
$UW'HQLFLyQ La garanta del derecho a la salud
integral se sustenta en los siguientes principios:
D/DFRQFHSFLyQLQWHJUDOGHODVDOXGYLQFXODGDFRQOD
VDWLVIDFFLyQGHQHFHVLGDGHVGHDOLPHQWDFLyQYLYLHQGDWUDEDMRHGXFDFLyQYHVWLGRFXOWXUD\DPELHQWH
b. El desarrollo de una cultura de la salud as como
el aprendizaje social necesario para mejorar la
FDOLGDGGHYLGDGHODFRPXQLGDG
F/DSDUWLFLSDFLyQGHODSREODFLyQHQORVQLYHOHV
de decisin, accin y control, como medio para
&DStWXOR'HUHFKRV\REOLJDFLRQHVGHODVSHUVRQDV
$UW'HUHFKRV(QXPHUDFLyQ Son derechos de
todas las personas en su relacin con el sistema de
VDOXG\FRQORVVHUYLFLRVGHDWHQFLyQ
a. El respeto a la personalidad, dignidad e identiGDGLQGLYLGXDO\FXOWXUDO
E /D LQH[LVWHQFLD GH GLVFULPLQDFLyQ GH RUGHQ
econmico, cultural, social, religioso, racial, de
VH[RLGHROyJLFRSROtWLFRVLQGLFDOPRUDOGHHQfermedad, de gnero o de cualquier otro orden.
F/DLQWLPLGDGSULYDFLGDG\FRQGHQFLDOLGDGGH
la informacin relacionada con su proceso salud-enfermedad.
d. El acceso a su historia clnica y a recibir informacin completa y comprensible sobre su proceso de salud y a la recepcin de la informacin
por escrito al ser dado de alta o a su egreso.
H ,QH[LVWHQFLD GH LQWHUIHUHQFLDV R FRQGLFLRQDmientos ajenos a la relacin entre el profesional
546
y el paciente, en la atencin e informacin que

reciba.
f. Libre eleccin de profesional y de efector en la
PHGLGDHQTXHH[LVWDODSRVLELOLGDG
J8QSURIHVLRQDOTXHVHDHOSULQFLSDOFRPXQLFDGRU
FRQODSHUVRQDFXDQGRLQWHUYHQJDXQHTXLSRGH
salud.
h. Solicitud por el profesional actuante de su conVHQWLPLHQWR LQIRUPDGR SUHYLR D OD UHDOL]DFLyQ
de estudios y tratamientos.
i. Simplicidad y rapidez en turnos y trmites y respeto de turnos y prcticas.
j. Solicitud por el profesional actuante de consenWLPLHQWR SUHYLR \ IHKDFLHQWH SDUD VHU SDUWH GH
DFWLYLGDGHVGRFHQWHVRGHLQYHVWLJDFLyQ
N,QWHUQDFLyQFRQMXQWDPDGUHQLxR
l. En el caso de enfermedades terminales, atencin
TXH SUHVHUYH OD PHMRU FDOLGDG GH YLGD KDVWD VX
fallecimiento.
P$FFHVRDYtDVGHUHFODPRTXHMDVVXJHUHQFLDV
\SURSXHVWDVKDELOLWDGDVHQHOVHUYLFLRHQTXHVH
asiste y en instancias superiores.
Q(MHUFLFLRGHORVGHUHFKRVUHSURGXFWLYRVLQFOXyendo el acceso a la informacin, educacin,
mtodos y prestaciones que los garanticen.
R(QFDVRGHXUJHQFLDDUHFLELUORVSULPHURVDX[Llios en el efector ms cercano, perteneciente a
cualquiera de los subsectores.
$UW *DUDQWtD GH GHUHFKRV La autoridad de
aplicacin garantiza los derechos enunciados en el
DUWtFXOR DQWHULRU HQ HO VXEVHFWRU HVWDWDO \ YHULFD
su cumplimiento en la seguridad social y en el subVHFWRUSULYDGRGHQWURGHORVOtPLWHVGHVXVFRPSHtencias.
Art. 6 - Obligaciones. Las personas tienen las siguientes obligaciones en relacin con el sistema de
VDOXG\FRQORVVHUYLFLRVGHDWHQFLyQ
D6HUFXLGDGRVDVHQHOXVR\FRQVHUYDFLyQGHODV
instalaciones, los materiales y equipos mdicos
que se pongan a su disposicin.
E)LUPDUODKLVWRULDFOtQLFD\HODOWDYROXQWDULDVL
correspondiere, en los casos de no aceptacin de
las indicaciones diagnstico-teraputicas.
F3UHVWDULQIRUPDFLyQYHUD]VREUHVXVGDWRVSHUsonales.
$UW ,QIRUPDFLyQ GH GHUHFKRV \ REOLJDFLRQHV
/RVVHUYLFLRVGHDWHQFLyQGHVDOXGGHEHQLQIRUPDUD
las personas sus derechos y obligaciones.
&DStWXOR$XWRULGDGGHDSOLFDFLyQ
\&RQVHMR*HQHUDOGH6DOXG
Art. 8 - Autoridad de aplicacin. La autoridad de
DSOLFDFLyQGHODSUHVHQWHOH\HVHOQLYHOMHUiUTXLFR
superior del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires

en materia de salud.
$UW&RQVHMR*HQHUDOGH6DOXGEl Consejo General de Salud es el organismo de debate y propuesta de los grandes lineamientos en polticas de salud.
7LHQHFDUiFWHUFRQVXOWLYRQRYLQFXODQWHKRQRUDULR
de asesoramiento y referencia para el Gobierno de
la Ciudad. Arbitra los mecanismos para la interaccin de los tres subsectores integrantes del sistema
de salud, y para la consulta y participacin de las orJDQL]DFLRQHVYLQFXODGDVDODSUREOHPiWLFDVDQLWDULD
Ttulo II. Sistema de salud

de la Ciudad de Buenos Aires
&DStWXORQLFR
Art. 10 - Sistema de Salud. Integracin. El Sistema
de Salud est integrado por el conjunto de recursos
de salud de dependencia: estatal, de la seguridad soFLDO\SULYDGDTXHVHGHVHPSHxDQHQHOWHUULWRULRGH
la Ciudad.
Art. 11 - Recursos de Salud. Entindese por recurso
de salud, toda persona fsica o jurdica que desarroOOHDFWLYLGDGHVGHSURPRFLyQSUHYHQFLyQUHFXSHUDFLyQ\UHKDELOLWDFLyQLQYHVWLJDFLyQ\GRFHQFLDSURGXFFLyQVFDOL]DFLyQ\FRQWUROFREHUWXUDGHVDOXG
\ FXDOTXLHU RWUD DFWLYLGDG YLQFXODGD FRQ OD VDOXG
humana, en el mbito de la Ciudad.
Art.12 - Autoridad de aplicacin. Funciones. La
autoridad de aplicacin conduce, controla y regula
el sistema de salud. Son sus funciones:
D/DIRUPXODFLyQSODQLFDFLyQHMHFXFLyQ\FRQtrol de las polticas de salud de conformidad a
ORVSULQFLSLRV\REMHWLYRVHVWDEOHFLGRVHQODSUHsente ley y en la Constitucin de la Ciudad.
b. El impulso de la jerarquizacin de los prograPDV \ DFFLRQHV GH SURPRFLyQ \ SUHYHQFLyQ HQ
los tres subsectores.
c. La organizacin general y el desarrollo del subsector estatal de salud, basado en la constitucin
GHUHGHV\QLYHOHVGHDWHQFLyQ
d. La descentralizacin del subsector estatal de
salud, incluyendo el desarrollo de las competencias locales y de la capacidad de gestin de los
VHUYLFLRV
e. La promocin de la capacitacin permanente de
todo el personal de los tres subsectores.
I/DSURPRFLyQGHODVDOXGODERUDO\ODSUHYHQFLyQ
de las enfermedades laborales de la totalidad del
personal de los tres subsectores.
g. La implementacin de una instancia de inforPDFLyQYLJLODQFLDHSLGHPLROyJLFD\VDQLWDULD\
SODQLFDFLyQHVWUDWpJLFDFRPRHOHPHQWRGHJHVWLyQGHWRGRVORVQLYHOHV
h. La articulacin y complementacin con el subVHFWRUSULYDGR\GHODVHJXULGDGVRFLDO

i. La regulacin y control del ejercicio de las profesiones relacionadas con la salud.
j. La regulacin, habilitacin, categorizacin, acreditacin y control de los establecimientos dedicaGRVDODDWHQFLyQGHODVDOXG\ODHYDOXDFLyQGH
la calidad de atencin en todos los subsectores.
k. La regulacin y control de la tecnologa sanitaria.
l. La regulacin y control de la produccin, comercializacin y consumo de productos alimenticios, suplementos dietarios, medicamentos,
insumos mdico-quirrgicos y de curacin,
PDWHULDOHVRGRQWROyJLFRVPDWHULDOHVGHXVRYHterinario y zooterpicos, productos de higiene y
cosmticos.
m. La regulacin y control de la publicidad de medicamentos y de suplementos dietarios y de todos los artculos relacionados con la salud.
n. La promocin de medidas destinadas a la conVHUYDFLyQ \ HO PHMRUDPLHQWR GHO PHGLR DPbiente.
R/DSUHYHQFLyQ\FRQWUROGHODV]RRQRVLV
S /D SUHYHQFLyQ \ FRQWURO GH ODV HQIHUPHGDGHV
transmitidas por alimentos.
T/DSURWHFFLyQGHODVDOXGEXFDO\ODSUHYHQFLyQ
de las enfermedades bucodentales.
r. La regulacin y control de la fabricacin, maQLSXODFLyQ DOPDFHQDPLHQWR YHQWD WUDQVSRUWH
GLVWULEXFLyQ VXPLQLVWUR \ GLVSRVLFLyQ QDO GH
VXVWDQFLDVRSURGXFWRVWy[LFRVRSHOLJURVRVSDUD
la salud de la poblacin.
s. El control sanitario de la disposicin de mateULDODQDWyPLFR\FDGiYHUHVGHVHUHVKXPDQRV\
animales.
t. El desarrollo de un sistema de informacin bsica y uniforme de salud para todos los subsectoUHVLQFOX\HQGRHOHVWDEOHFLPLHQWRSURJUHVLYRGH
la historia clnica nica.
u. La promocin e impulso de la participacin de
la comunidad.
Y/DJDUDQWtDGHOHMHUFLFLRGHORVGHUHFKRVUHSURGXFWLYRVGHODVSHUVRQDVLQFOX\HQGRODDWHQFLyQ
y proteccin del embarazo, la atencin adecuada
del parto, y la complementacin alimentaria de
la embarazada, de la madre que amamanta y del
lactante.
w. El establecimiento de un sistema nico frente
a emergencias y catstrofes con la participacin
de todos los recursos de salud de la Ciudad.
[/DDUWLFXODFLyQ\FRPSOHPHQWDFLyQGHODVDFFLRnes para la salud con los municipios del conur-
547
bano bonaerense, orientadas a la constitucin de

XQFRQVHMR\XQDUHGPHWURSROLWDQDGHVHUYLFLRV
de salud.
y. La concertacin de polticas sanitarias con el
JRELHUQRQDFLRQDOFRQODVSURYLQFLDV\PXQLFLpios.
&DStWXOR'RFHQFLDHLQYHVWLJDFLyQ
$UW&RQVHMRGHLQYHVWLJDFLyQGHVDOXG&UHDcin.(O3RGHU(MHFXWLYRGHEHUHPLWLUDOD/HJLVODWXUDXQSUR\HFWRGHFUHDFLyQGHXQFRQVHMRGHLQYHVtigacin de salud, como organismo de conduccin y
FRRUGLQDFLyQGHODDFWLYLGDGGHLQYHVWLJDFLyQHQHO
sistema de salud.
$UW&RQVHMRGHLQYHVWLJDFLyQGHVDOXG/LQHDmientos.(OFRQVHMRGHLQYHVWLJDFLyQGHVDOXGGHEH
organizarse bajo los siguientes lineamientos:
D3URSLFLDODLQYHVWLJDFLyQFLHQWtFDHQHOVLVWHPD
GHVDOXG\VXLQWHJUDFLyQFRQODDFWLYLGDGDVLVWHQFLDO\SURPXHYHODRULHQWDFLyQDODERUGDMHGH
los problemas de salud prioritarios.
E $XWRUL]D \ ILVFDOL]D WRGR SODQ GH LQYHVWLgacin en el subsector estatal, tomando en
FRQVLGHUDFLyQ OR GLVSXHVWR HQ ORV LQFLVRV E
\FGHODUWtFXOR/RVFRQYHQLRVGHLQYHVWLJDFLyQ FRQ LQVWLWXFLRQHV S~EOLFDV R SULYDdas debern asegurar al subsector estatal una
participacin en los resultados cientficos y
econmicos.
F )DYRUHFH HO LQWHUFDPELR FLHQWtFR QDFLRQDO H
internacional.
G 2WRUJD EHFDV GH LQYHVWLJDFLyQ \ SHUIHFFLRQDPLHQWRHQHOSDtVRHQHOH[WUDQMHURSDUDHOGHsarrollo de proyectos.
H 5HDOL]D FRQYHQLRV FRQ RUJDQLVPRV VLPLODUHV
tanto en el orden nacional como en el internacional.
I3URSRQHODFUHDFLyQGHODFDUUHUDGHLQYHVWLJDGRU
en salud.
g. Constituye una instancia de normatizacin y
HYDOXDFLyQpWLFDHQLQYHVWLJDFLyQ
h. Institucionaliza la cooperacin tcnica con uniYHUVLGDGHVQDFLRQDOHV\HQWLGDGHVDFDGpPLFDV\
FLHQWtFDV
L 3URPXHYH OD FUHDFLyQ \ FRRUGLQD HO IXQFLRQDPLHQWRGHFRPLWpVGHLQYHVWLJDFLyQHQORVHIHFtores.
Art. 40 - Docencia. Lineamientos. La autoridad de
aplicacin adoptar las medidas necesarias para poVLELOLWDU\SULRUL]DUODDFWLYLGDGGRFHQWHGHJUDGR\
posgrado en todas las disciplinas relacionadas en el
mbito del subsector estatal de salud, bajo los siguientes lineamientos:
548
a. La promocin de la capacitacin permanente y

HQVHUYLFLR
b. La inclusin de todos los integrantes del equipo
de salud.
c. El enfoque interdisciplinario.
G/DFDOLGDGGHOSURFHVRHQVHxDQ]DDSUHQGL]DMH
H/DDUWLFXODFLyQPHGLDQWHFRQYHQLRFRQORVHQWHV
formadores.
f. La jerarquizacin de la residencia como sistema
IRUPDWLYRGHSRVWJUDGR
g. El desarrollo de becas de capacitacin y perfeccionamiento.
h. La promocin de la capacitacin en salud pblica, acorde con las prioridades sanitarias.
Art. 45 - Seguridad social. Prestaciones estatales.
La seguridad social debe abonar por las prestaciones
EULQGDGDVDVXVEHQHFLDULRVSRUHOVXEVHFWRUHVWDWDO
GH VDOXG VLQ QHFHVLGDG GH DXWRUL]DFLyQ SUHYLD SRU
los mecanismos y en los plazos que establezca la
UHJODPHQWDFLyQ'LFKDREOLJDFLyQVHH[WLHQGHDODV
prestaciones de urgencia.
Art. 46 - Seguridad social. Reclamos por prestaciones estatales. Los efectores del subsector estatal de salud estn facultados para reclamar, ante el
organismo nacional correspondiente, el pago de las
facturas originadas en prestaciones brindadas a los
EHQHFLDULRV GH ODV REUDV VRFLDOHV FXPSOLGRV ORV
plazos y por los mecanismos que establezca la reglamentacin.
$UW3DGURQHVGHEHQHFLDULRV La autoridad de
aplicacin debe arbitrar todos los medios que permitan mantener actualizados los padrones de beneFLDULRV\DGKHUHQWHVGHORVHQWHVQDQFLDGRUHVGH
salud de cualquier naturaleza.
$UW/HJLVODFLyQHVSHFtFD La presente ley se
FRPSOHPHQWD FRQ OHJLVODFLyQ HVSHFtFD HQ ORV VLguientes temas:
a. Consejo General de Salud.
b. Ejercicio profesional.
c. Salud mental, que contempla los siguientes lineamientos:
* El respeto a la singularidad de los asistidos,

asegurando espacios adecuados que posibiliten la emergencia de la palabra en todas sus
formas.
(YLWDUPRGDOLGDGHVWHUDSpXWLFDVVHJUHJDFLRQLVWDVRPDVLFDQWHVTXHLPSRQJDQDOVXMHWR
ideales sociales y culturales que no le fueran
propios.
/DGHVLQVWLWXFLRQDOL]DFLyQSURJUHVLYDVHGHVDUURlla en el marco de la ley, a partir de los recursos
KXPDQRV\ODLQIUDHVWUXFWXUDH[LVWHQWHV$WDOQ
VH LPSOHPHQWDUiQ PRGDOLGDGHV DOWHUQDWLYDV GH
atencin y reinsercin social, tales como casas
de medio camino, talleres protegidos, comunidades teraputicas y hospitales de da.
d. Rgimen marco de habilitacin, categorizacin
\DFUHGLWDFLyQGHVHUYLFLRV
e. Medicamentos y tecnologa sanitaria; que gaUDQWLFH OD FDOLGDG HFDFLD VHJXULGDG \ DFFHVR
del medicamento, la promocin del suministro
gratuito de medicamentos bsicos a los pacientes sin cobertura, y el uso de genricos.
f. Trasplante de rganos y material anatmico, que
contempla la creacin del organismo competente jurisdiccional, la promocin de la donacin y
HOGHVDUUROORGHORVVHUYLFLRVHVWDWDOHV
g. Rgimen regulatorio de sangre, sus componenWHV \ KHPRGHULYDGRV DVHJXUDQGR HO DEDVWHFLmiento y la seguridad transfusional.
h. Rgimen regulatorio integral de alimentos en su
relacin con la salud.
L5pJLPHQLQWHJUDOGHSUHYHQFLyQGH9,+6,'$\
HQIHUPHGDGHVGHWUDQVPLVLyQVH[XDOLQFOX\HQGR
ORVPHFDQLVPRVGHSURYLVLyQGHPHGLFDPHQWRV
HVSHFtFRV
j. Rgimen de atencin integral para las personas
con necesidades especiales.
N6DOXGUHSURGXFWLYD\SURFUHDFLyQUHVSRQVDEOH
l. Salud escolar.
m. Salud laboral.
n. Telemtica en salud.
R,GHQWLFDFLyQGHOUHFLpQQDFLGR
20
Planicacin y programacin sanitarias
Planicacin y programacin sanitarias

A modo de introduccin
/D SODQLFDFLyQ FRQVWLWX\H HO SURFHVR HQ YLUWXG GHO
cual las decisiones actuales se relacionan con los
UHVXOWDGRVIXWXURVGHVHDGRVVLHQGRVXREMHWLYRHQULquecer la toma de decisiones. Sus propsitos fundamentales son profundizar la comprensin y ampliar
ODYLVLyQGHORVUHVSRQVDEOHVGHODWRPDGHGHFLVLRQHV
HQWRGRQLYHO'HQLGDGHHVWDPDQHUDODSODQLFDcin es un proceso orientado a la accin por medio
del cual la institucin se adapta a los cambios, tanto
HQ VX HVWUXFWXUD LQWHUQD FRPR HQ VX DPELHQWH H[WHULRU'HYHU(VHQGHQLWLYDXQSURFHVRTXH
se ocupa de reunir informacin y utilizarla para el
GHVDUUROOR\HODERUDFLyQGHODVDFFLRQHV\DFWLYLGDGHV
de la organizacin.
/DSODQLFDFLyQVDQLWDULDHQODUHJLyQGHODV$PpULFDVWLHQHXQDKLVWRULDUHODWLYDPHQWHFHUFDQDTXHSXHGHLQLFLDUVHGHPRGRFRQYHQFLRQDODSDUWLUGHORVDxRV
FXDQGROD236GHVDUUROOyHOPpWRGR&(1'(6TXH
SURSXJQDEDODH[LVWHQFLDGHXQREVHUYDGRUH[WHUQRQR
UHODFLRQDGRFRQHOIHQyPHQRHQHVWXGLRXQSODQLFDGRU
sin ninguna relacin de intereses, ni con el sistema a
SODQLFDUQLFRQHOWRGRVRFLDO6LVWHPDVRFLDO\VLVWHPD
SODQLFDGRIXHURQWUDWDGRVFRPRVLVWHPDVREMHWRVTXH
podan ser controlados mediante la racionalidad del plaQLFDGRUTXHHUDODGHODciencia. Estaba basado en la
LGHDGHODHFLHQFLDHQODXWLOL]DFLyQGHORVUHFXUVRVFRQ
la intencin de operacionalizar alguna forma de anlisis
GHFRVWREHQHFLRTXHSXGLHUDDX[LOLDUWDQWRDOSURFHVR
GHGHQLFLyQGHSULRULGDGHVFXDQWRDOSURFHVRGHHOHFcin de tcnicas programticas.

Es caracterstica de esa dcada la SODQLFDFLyQQRUmativa o de la poltica sanitaria, proceso que apunta a
lograr un cambio social deliberado; el nfasis est coloFDGRWDQWRHQORVQHVSHUVHJXLGRVFRPRHQORVPHGLRV
SDUDREWHQHUORV,QYROXFUDXQDQiOLVLVFXLGDGRVR\OyJLFRGHXQFRQMXQWRGHSUREOHPDVGLIHUHQWHVDQLYHOGHSROtWLFDVDHIHFWRVGHFODULFDUWRGDVODVKLSyWHVLVUHFRQRcer todas las limitaciones y sacar conclusiones a partir
GHODVKLSyWHVLVGHXQDPDQHUDFRQDEOHGHVDUUROODQGR
REMHWLYRVDPHGLDQR\ODUJRSOD]R/DLGHDGHODSODQLFDFLyQVHLQFRUSRUDDOLQVWUXPHQWDOWHyULFRHQ$PpULFD/DWLQDDOUHGHGRUGHORVDxRV\DSDUHFHFRPRHO
producto de un proceso intelectual que, en su origen,
VHSURSRQtDH[SORUDUHOIXWXURPHGLDQWHXQDPHWRGRORJtDHQSUR\HFFLRQHV(VWHFRPLHQ]RGHODSODQLFDFLyQ
contrasta con lo acontecido en los pases europeos en la
posguerra y tambin con lo ocurrido en el mundo socialista. En el primer caso, la reconstruccin cre las conGLFLRQHVPDWHULDOHVSDUDTXHVXUJLHUDODSODQLFDFLyQOD
TXHFRPRUHVSXHVWDDHVDVQHFHVLGDGHVVHH[SUHVDSRU
el desarrollo de las tcnicas a corto plazo. En el segundo
FDVRHOGHORVSDtVHVVRFLDOLVWDVODSODQLFDFLyQUHVXOWD
YLWDOPHQWHQHFHVDULDSDUDHOIXQFLRQDPLHQWRGHXQVLVtema que reduce al mnimo la importancia del mecanismo del mercado; dadas esas circunstancias imperara
HOFDRVVLQRH[LVWLHUDSODQLFDFLyQSXHVHVWDDSDUHFH
FRPR~QLFRVXVWLWXWRSRVLEOH(VPX\JUDFDODJXUD
TXHUHVFDWD6HDEULJKWGHORFLDOVRYLpWLFRREVHVLRQDdo por conocer el mecanismo occidental de mercado:
Quin es el encargado del abastecimiento de pan a
550
OD SREODFLyQ GH /RQGUHV" LQTXLHUH GHVHVSHUDGR \

si bien la pregunta parece ingenua, la respuesta NaGLHHVIUDQFDPHQWHSHUWXUEDGRUD/DSODQLFDFLyQVH
confunde con el sistema mismo y se constituye en su
nica forma de administracin. En los pases occidentales, en cambio, el acto de programar el futuro es posible
SHURQRHVHQFLDOQLLQHYLWDEOHHQODDFWLYLGDGGHODHFRnoma de mercado; constituye ms bien una opcin para
UDFLRQDOL]DUHOSURFHVRFX\DDOWHUQDWLYDVHUtDODRULHQWDcin que le imprimiese el mismo mercado.
$SULQFLSLRVGHODGpFDGDGHORVODSODQLFDFLyQ
HQ VDOXG HYROXFLRQD LQFRUSRUDQGR FRPR FRQVLJQDV OD
FRRUGLQDFLyQGHORVVHUYLFLRV\ODDPSOLDFLyQGHODFRbertura, siendo un buen ejemplo de ello el Plan Decenal
GH6DOXGGHODV$PpULFDVGH6LELHQVLJQDGRVSRU
la economa, ya apareca en esa poca la incorporacin
de la poblacin a la organizacin y ejecucin de las acWLYLGDGHV GH VDOXG OD SODQLFDFLyQ SDUWLFLSDWLYD 3HUR
HV HQ FXDQGR HO &HQWUR 3DQDPHULFDQR GH 3ODQLFDFLyQGHOD6DOXG&336236SXEOLFDHOGRFXPHQWR)RUPXODFLyQGHSROtWLFDVGHVDOXGVDOLpQGRVHGHO
mbito de la economa para entrar en el de los procesos
SROtWLFRV \ VRFLDOHV (VWR VLJQLFy XQ VDOWR FXDOLWDWLYR
LPSRUWDQWHGHODSODQLFDFLyQHQVDOXGHQUHODFLyQDOD
propuesta del mtodo CENDES.
La secuencia que se propona para la formulacin de
un Plan Sanitario era:
Diagnstico ,PDJHQ2EMHWLYRformulacin de
proposiciones preliminares estrategia formalizacin del Plan
Ayudaba a introducir las nociones de coherencia,
YLDELOLGDG\IDFWLELOLGDGtQWLPDPHQWHOLJDGDVDODVGLmensiones socio-polticas.
Es en este documento donde hace su primera apariFLyQHQHOFDPSRGHODSODQLFDFLyQGHVDOXGODQRFLyQ
de estrategia, entendida como una maniobra destinada
a ganar libertad de accin, realzando el hecho de que
ODSODQLFDFLyQVHOOHYDDFDERHQXQPHGLRGRQGHDQWDJRQLVPRV\FRQLFWRVGHVHPSHxDQXQSDSHOSUHSRQderante. Pero ser en los comienzos de la dcada del
FXDQGRWRPDFXHUSRHOHQIRTXHGHQRPLQDGRplaniFDFLyQHVWUDWpJLFDXQDLQQRYDGRUDDSUR[LPDFLyQDOD
SODQLFDFLyQHQVDOXG
(VWHHQIRTXHTXHWXYRVXHMHHQODREUDGHDXWRUHV
como Testa, Barrenechea y Matus, no es un modo genULFRHLQHVSHFtFRGHDERUGDUODUHDOLGDGVLQRTXHHVWDEDFRPSURPHWLGRFRQXQDYLVLyQWUDQVIRUPDGRUDGHOD
realidad que se encuentra en la democracia, la participacin social y la equidad, entendida como justicia social
UHGLVWULEXWLYDHQODVTXHEDVDWRGRVXDQGDPLDMHWHyULFR
\FRQFHSWXDO(QHVHVHQWLGR7HVWDUHLYLQGLFDHOracioFLQLRHVWUDWpJLFRFRPRXQLQVWUXPHQWRXQLYHUVDOGHOD
SROtWLFDFRQYLFFLyQTXHIRUMDHQVXDSUR[LPDFLyQDODV
WHVLV GH +DEHUPDV HO DFFLRQDU HVWUDWpJLFR HQ VDOXG R

HQFXDOTXLHURWUDiUHDWLHQHFRPRSURSyVLWRFUHDUXQD
HVWUXFWXUDFRPXQLFDWLYDTXHGHYXHOYDDOSXHEORODVKHUUDPLHQWDVFLHQWtFDVQHFHVDULDVSDUDVXOLEHUDFLyQ'H
acuerdo con esa formulacin, la SODQLFDFLyQ no puede ser concebida como un instrumento que permanece
cumpliendo determinadas imgenes y plazos o como
una forma institucionalizada y formalizada de atender
determinadas estrategias, sino como un proceso de comunicacin libertadora, de formacin de una concienFLDVDQLWDULD\PiVDPSOLDPHQWHVRFLDOGHDSURSLDFLyQ
SURJUHVLYDGHOSRGHUSRUSDUWHGHOSXHEORORTXHVXSRQH
la formulacin de un consenso cultural superior capaz
GHWRUQDUVHKHJHPyQLFRHQHOQLYHOVRFLDO
6RQ HOHPHQWRV FRPXQHV D OD SODQLFDFLyQ HVWUDWpgica:
(O UHFRQRFLPLHQWR GH OD H[LVWHQFLD GH PiV GH XQD
racionalidad para interpretar la realidad, cada una
DVRFLDGD D XQ FRQMXQWR HVSHFtFR GH LQWHUHVHV \
SRUORWDQWRDOUHFRQRFLPLHQWRGHODH[LVWHQFLDGH
FRQLFWRVUHDOHVRYLUWXDOHVHQWUHODVGLVWLQWDVSRVLFLRQHV TXH EXVFDQ OD VROXFLyQ PiV FRQYHQLHQWH
segn sus pticas particulares. No siendo posible
establecer una nica solucin, la que se ponga en
prctica tendr que surgir del acuerdo, la concertacin, el consenso o de otras formas de coordinacin
GHYROXQWDGHV
* La consideracin de oponentes cuyas acciones no
VRQ PHUDPHQWH UHDFWLYDV VLQR WDPELpQ \ HQ JUDQ
SDUWHFUHDWLYDV(QFRQVHFXHQFLDODWUD\HFWRULDGH
las acciones resultantes no es determinada por quien
SODQLFD LQGLYLGXR DFWRU VRFLDO LQVWLWXFLyQ X RUJDQL]DFLyQVLQRTXHHVHOUHVXOWDGRGHWUDQVDFFLRQHVTXHYDQRSHUiQGRVHDORODUJRGHOSURFHVRHQ
cada una de las cuales quienes participan procuran
PD[LPL]DUVXVJDQDQFLDVRPLQLPL]DUVXVSpUGLGDV
segn las condiciones impuestas por la coyuntura.
1RH[LVWHQOH\HVTXHSHUPLWDQSUHYHUUHVXOWDGRVGH
PDQHUDVLPSOH\ODPD\RUtDGHODVYHFHVQRHVSRVLEOHQLQJ~QWLSRGHSUHYLVLyQYpDVHPiVDGHODQWH.
(OWUDWDPLHQWRGDGRDOSODQLFDGRU(QODSODQLFDcin estratgica este es un actor social que forma
SDUWHGHOVLVWHPDSODQLFDGRFRQHOTXHVHUHODFLRna mediante determinaciones y condicionamientos.
<DQRVHWUDWDGHXQREVHUYDGRUH[WHUQRDOVLVWHPD
sino de alguien que ocupa posiciones, tanto en el
proceso, como en el sistema, las que junto con su
historia, determinan su percepcin de los problemas
\VROXFLRQHV$OVHUTXLHQSODQLFDVyORXQRGHORV
DFWRUHV\VLHQGRVXYHUGDGXQDGHODVYHUGDGHVSRsibles, se concluye que el diagnstico no puede ser
~QLFR([LVWHPiVGHXQDH[SOLFDFLyQGHODUHDOLGDG
social y, en consecuencia, la determinacin de pro-
20. Planicacin y programacin sanitarias
EOHPDV \ VROXFLRQHV GHSHQGHUi GH OD DOLDFLyQ GH

quien realiza la eleccin a un determinado sistema
GHLGHDV236
(Q OD SODQLFDFLyQ HVWUDWpJLFD VH HVWDEOHFHQ HVWUXFWXUDVHVSHFtFDVGHVLVWHPDVHGHQHQLQGLFDGRUHV
GH UHVXOWDGRV LGHDOPHQWH HIHFWLYRV \ VH FUHDQ LQVWUXmentos o medios para que las instituciones funcionen,
haciendo hincapi en la determinacin del comportaPLHQWRIXWXURGHODVYDULDEOHVH[WHUQDV\HQODIRUPXODFLyQGHFXUVRVDOWHUQDWLYRVGHDFFLyQDODOX]GHORV
KHFKRVSUHYLVWRV
Por ltimo, aparece la SODQLFDFLyQRSHUDWLYD, que
consiste en desarrollar planes detallados para ejecutar
ODV HVWUDWHJLDV GHVSOHJDGDV HQ HO QLYHO HVWUDWpJLFR /D
SODQLFDFLyQ RSHUDWLYD GHVFULEH XQ SURFHVR LWHUDWLYR
en el que se plantean las posibilidades acerca de cmo,
FXiQGR\GyQGHVHGHVDUUROODUiQODVDFWLYLGDGHV\HQHO
TXH VH FRQWURODQ HYDO~DQ \ UHRULHQWDQ ORV UHVXOWDGRV
FXDQGRVHGHWHFWDQGHVYLDFLRQHVFRQUHVSHFWRDORVREMHWLYRVH[SUHVDGRVEl punto importante es la ejecucin
del Plan Operativo; la prueba concluyente para evaOXDUHOp[LWRGHODSODQLFDFLyQGHODVDOXGVHUHHUHD
la capacidad de asignar los recursos de manera que lo
SODQLFDGRVHKDJDUHDOLGDG
2WUD YHUWLHQWH GH OD SODQLFDFLyQ HVWUDWpJLFD HV
el planeamiento situacional propugnado por Matus
6HJ~Q OR H[SUHVD HO SURSLR DXWRU VH UHHUH DO
arte de gobernar en situaciones de poder compartido.
Esta propuesta surgi en el mbito del planeamiento
HFRQyPLFRVRFLDO\OXHJRIXHH[WHQGLGDDOFDPSRGHOD
salud, siendo sus ejes fundamentales:
* El concepto de situacin y de diagnstico situacional; de base fenomenolgica, que se fundamenta en
ODH[LVWHQFLDGHXQDSOXUDOLGDGH[SOLFDWLYDGHDFXHUGRFRQHOQ~PHURGHDFWRUHVLQYROXFUDGRV
* La teora de la produccin social; que sustenta que
ODH[SOLFDFLyQVLWXDFLRQDOGHORVSUREOHPDVGHEHVHU
hecha en dos planos interrelacionados: el de producFLyQGHGDWRVORVKHFKRVFRPRVRQSHUFLELGRVHQOD
VXSHUFLH\HOGHODVHVWUXFWXUDVGHWHUPLQDQWHVGHO
primero, desdoblado en las fenoestructurasDFXPXlaciones de poder: Estado, organizaciones econmiFDVLGHROyJLFDVHWF\HQODVJHQRHVWUXFWXUDVOH\HV
bsicas que regulan la formacin social y, por ende,
ODGHWHUPLQDFLyQ
* La teora de la accin; dependiendo de cada proEOHPDH[LVWHXQDIRUPDGHDFFLyQFDUDFWHUtVWLFDORV
bien estructurados requieren procedimientos normatizados, los semiestructurados o cuasi estructurados,
SURFHGLPLHQWRVLQWHUDFWLYRVTXHGHSHQGHQGHotros
FRQYDULDEOHVDOWHUQDWLYDVQXHYDV
* /DHSLVWHPRORJtDGHODSODQLFDFLyQ; en la que Matus
KDFHXQDFRUUHODFLyQHQWUHHOSRVLWLYLVPR\ODSODQLFDFLyQQRUPDWLYD\HOSHQVDPLHQWRGLDOpFWLFRIHQRmenolgico y el paradigma estratgico-situacional.
* El concepto de momento; formulado para superar la
idea de una secuencia rgida de etapas, dando idea
GHH[WUHPDGLQDPLFLGDG
* El propio concepto de planeamiento como un clculo que preside y precede a la accin; incorporacin
de la gerencia coyuntural, de los aspectos organi]DFLRQDOHV LQYROXFUDGRV HQ OD LPSOHPHQWDFLyQ GH
acciones, y el nfasis en el momento tctico-operaFLRQDORGHSODQLFDFLyQGHFR\XQWXUD
* El enfoque metodolgico; con cuatro momentos bVLFRVH[SOLFDWLYRQRUPDWLYRHVWUDWpJLFRWiFWL-
G
Gobernabilidad del Sistema
Relacin entre el peso
de las variables que controla
y no controla el actor
C
Capacidad de gobierno
Conjunto de tcnicas
de planificacin y
gerencia
Figura 20.1: Tringulo de gobierno (tomado de Matus, C)
551
P
Proyecto de gobierno
Poltica
(contenido propositivo)
552
co-operacional. En este caso los trabajos de Matus

se cruzan con los de Castellanos en el campo de la
(SLGHPLRORJtD6RFLDOHQODHVIHUDGHODH[SOLFDFLyQ
de problemas y de los hechos de la realidad y los
problemas de salud enfermedad.
* El tringulo de gobierno; el arte de conducir implica
HFXDFLRQDU VLPXOWiQHDPHQWH WUHV PLFURYDULDEOHV R
puntas del tringulo.
Tringulo de gobierno
El ejercicio del liderazgo pblico, dice Matus, implica
ODFRQYHUJHQFLDGHWUHVHOHPHQWRVODSURSXHVWDGHREMHWLYRVHOJUDGRGHGLFXOWDGTXHSUHVHQWDHVDSURSXHVWD
\ODFDSDFLGDGSDUDVRUWHDUWDOHVGLFXOWDGHV7UHVYpUWLFHVGHXQVLVWHPDFRPSOHMRREMHWLYRVGLFXOWDGSDUD
DOFDQ]DUORV \ FDSDFLGDG SDUD OLGLDU FRQ HVD GLFXOWDG
En otras palabras, el proyecto de gobierno, la gobernaELOLGDG\ODFDSDFLGDGGHJRELHUQR7UHVYDULDEOHVIXHUtemente interrelacionadas pero, al mismo tiempo, bien
diferenciadas.
El 3UR\HFWR GH *RELHUQR 3 HV XQD SURSXHVWD GH
intercambio de problemas.1 El dirigente ofrece a la ciuGDGDQtDDFFLRQHVTXHSURGXFHQEHQHFLRV\FRVWRVSRWHQFLDOHV/RVEHQHFLRVHOLPLQDQSUREOHPDVSDUDDOJXnos. Los costos crean problemas para otros. El proyecto
KDFHXQEDODQFHGHOYDORUGHORVSUREOHPDVTXHHOLPLQD
IUHQWHDOYDORUGHORVSUREOHPDVTXHFUHD8QSUR\HFWR
GHJRELHUQRELHQGLVHxDGRJHQHUDHQVXSHULRGRGHYLJHQFLDXQLQWHUFDPELRIDYRUDEOHGHSUREOHPDVSDUDOD
PD\RUtDGHODSREODFLyQ3UHFLVDREMHWLYRV\PHGLRV\
VXGHEDWHYHUVDVREUHHOWLSRGHVRFLHGDGHOSDWUyQGH
satisfacciones, las reformas polticas, el estilo de desaUUROORODSROtWLFDHFRQyPLFDORVFDPELRVHQHOQLYHO\
FDOLGDGGHODYLGDHWF6HH[SUHVDHQXQDVHOHFFLyQGH
problemas y en un conjunto de operaciones para enfrentarlos. Lgicamente, el proyecto de gobierno no slo es
el producto de las circunstancias e intereses del actor
que gobierna, sino adems de su capacidad de gobierQR /D HFDFLD GHO SUR\HFWR GHSHQGH GHO DFLHUWR SDUD
FRPELQDUHOPXQGRGHORVYDORUHVFRQHODSRUWHGHODV
FLHQFLDVHQXQDFWRGHFUHDWLYLGDGKXPDQDTXHHVSURpio del arte de la poltica. La combinacin adecuada de
DPEDVHVIHUDVVHORJUDVyORFRQLPDJLQDFLyQFUHDWLYDHQ
relacin con las circunstancias, los desafos y los objeWLYRVSHUVHJXLGRV

La *REHUQDELOLGDG GHO 6LVWHPD*HVXQDUHODFLyQ
HQWUHHOSHVRGHODVYDULDEOHVTXHFRQWUROD\QRFRQWUROD
un actor durante su gestin. Tambin depende de la inXHQFLDTXHHODFWRUWLHQHVREUHGLFKDVYDULDEOHVHVGHFLU
del grado y el peso con que comparte tales controles con
RWURVDFWRUHV(OSHVRGHODVYDULDEOHVUHOHYDQWHVYDUtDGH
acuerdo al contenido del proyecto de gobierno y la capaFLGDG GHO JREHUQDQWH 0LHQWUDV PiV YDULDEOHV GHFLVLYDV
controla un actor, mayor es su libertad de accin y mayor
es para l la gobernabilidad del sistema; mientras menos
YDULDEOHV GH SHVR FRQWUROD PHQRU HV VX OLEHUWDG GH DFcin, es decir, su gobernabilidad sobre el sistema respecto
GHHVHSUR\HFWR(QVtQWHVLVODJREHUQDELOLGDGH[SUHVDHO
SRGHUGHXQDFWRUSDUDUHDOL]DUVXSUR\HFWR\HVUHODWLYD
DFDGDDFWRU/DJREHUQDELOLGDGH[SUHVDODFDSDFLGDGGH
resistencia que ofrece el sistema poltico-social a un proyecto de gobierno y al actor de ese proyecto. En el uso
comn del concepto de gobernabilidad hay una gran falta
GHULJRU$YHFHVVHODFRQIXQGHFRQHOVLVWHPDTXHH[presa el tringulo de gobierno en una situacin concreta,
\VHKDEODGHFULVLVGHJREHUQDELOLGDG2WUDVYHFHVVHOD
confunde con la capacidad de gobierno. En ambos casos,
VHSLHUGHODHVSHFLFLGDGGHOFRQFHSWRGHFDSDFLGDGGH
gobierno, con lo que se oculta la causa principal de la
crisis del estilo de hacer poltica en Amrica Latina.
La &DSDFLGDGGH*RELHUQR&HVFDSDFLGDGGHOLderazgo, de conduccin o direccin que se acumula en
la persona, en su equipo de gobierno y en la organizaFLyQTXHGLULJH6HEDVDHQHODFHUYRGHWpFQLFDVPptodos, destrezas y habilidades de un actor y su equipo
de gobierno requeridas para conducir el proceso social,
dados la gobernabilidad del sistema y el compromiso
del proyecto de gobierno. Capacidad de gobierno es
sinnimo de pericia para realizar un proyecto. Ello suSRQHLGHQWLFDU\VHOHFFLRQDUSUREOHPDV\SURFHVDUORV
WHFQRSROtWLFDPHQWHFRQULJRU(VHSURFHVDPLHQWRH[LJH
VDEHUOLGLDUFRQODLQFHUWH]D\ODYLDELOLGDG\DSUHQGHUD
admitir el error como algo normal.
Polticas y funcin pblicas

Las polticas pblicas nacieron en los pases anglosajoQHVFRPRDOWHUQDWLYDDODSODQLFDFLyQWUDGLFLRQDO0DWXV
(QEUHYHGLFH0DWXVTXHODLGHDGHVROXFLRQDUXQSUREOHPDHVFRQGHHOFRQWUDEDODQFHGHORVHIHFWRVFRODWHUDOHVLQGHVHDGRV
6LHPSUHODRSHUDFLyQGHVROXFLRQDUXQSUREOHPDJHQHUDHIHFWRVFRODWHUDOHVQRGHVHDGRVSRUHODFWRUTXHLQWHUYLHQHHQODVLWXDFLyQ6LXQSUHVLGHQWHSRUHMHPSORRSWDSRUXQSODQGHDMXVWHPDFURHFRQyPLFRFXiOHVVHUiQORVEHQHFLRVGHOVDQHDPLHQWR
HFRQyPLFR\ODUHGXFFLyQGHODWDVDLQDFLRQDULDHQUHODFLyQFRQHOFRVWRSROtWLFRGHOGHVHPSOHR"\TXpSHVDPiVORVSUREOHPDVDWHQXDGRVRORVJHQHUDGRVRLQFUHPHQWDGRV"
VLJQDGD SDUD HOORV FRQ XQD FRQQRWDFLyQ SROtWLFD

indeseable, y se ocupan de aquellas esferas consideradas
como pblicas, a diferencia de un listado parecido que se
SRGUtDHODERUDUFRQH[SUHVLRQHVTXHLPSOLFDQODLGHDGH
lo privado. La idea de las polticas pblicas presupone
ODH[LVWHQFLDGHXQDHVIHUDRiPELWRGHODYLGDTXHQRHV
SULYDGDRSXUDPHQWHLQGLYLGXDOVLQRFROHFWLYD/RS~EOLFRFRPSUHQGHDTXHOODGLPHQVLyQGHODDFWLYLGDGKXPDQDTXHVHFUHHTXHUHTXLHUHODUHJXODFLyQRLQWHUYHQFLyQ
gubernamental o social, o por lo menos la adopcin de
medidas comunes. La esfera de lo pblico, requiere una
forma distinta de anlisis del que se emplea en relacin
FRQORSULYDGRRFRQHOPXQGRHPSUHVDULDO"&XiOHVOD
UHODFLyQGHORS~EOLFRFRQORSULYDGR"4XpGHEHUtDFRQVLGHUDUVHS~EOLFR\TXpSULYDGR"(VWDVSUHJXQWDVDSXQWDODQODLGHDGHTXHODUHODFLyQHQWUHORS~EOLFR\ORSULYDGR
constituye un asunto inconcluso que no puede abordarse
con una ptica simplista. Siempre ha habido cierta tenVLyQRFRQLFWRHQWUHORTXHVHFRQVLGHUDpblico y lo privado, y al estudiar las polticas pblicas es fundamental
VLWXDUODVSRVWXUDVHQXQFRQWH[WRKLVWyULFR(QHOVLJOR
XIX, las ideas de los economistas polticos aportaron una
VyOLGD IyUPXOD SDUD UHVROYHU OD GLYLVLyQ HQWUH OD HVIHUD
S~EOLFD \ OD HVIHUD SULYDGD (VD PDQHUD GH SUREOHPDWLzar la relacin an es predominante en el debate contemporneo en torno a la funcin de las polticas pblicas.
6HJ~QORVHFRQRPLVWDVSROtWLFRVHOVHFUHWRSDUDUHVROYHU
la tensin entre los interesesS~EOLFRV\ORVSULYDGRVVH
encontraba en el desarrollo de la idea de los mercados. A
principios del siglo XIX la esfera pblica se desarroll
HQ*UDQ%UHWDxDDSDUWLUGHXQDFODUDGLIHUHQFLDFLyQHQWUH
el poder pblico y el mbito de lo privado+DEHUPDV
*UDFLDV D ODV IXHU]DV GHO PHUFDGR OD PD[LPL]DFLyQGHOLQWHUpVLQGLYLGXDOSURPRYHUtDHOLQWHUpVS~EOLFR.
El argumento sostena que el libre funcionamiento de la
HOHFFLyQ\ODOLEHUWDGLQGLYLGXDOHVVHUtDQFDSDFHVGHIRPHQWDUWDQWRORVLQWHUHVHVGHORVLQGLYLGXRVFRPRHOELHQ
y el bienestar pblicos. As, la funcin del Estado y de la
SROtWLFDFRQVLVWtDHQFUHDUFRQGLFLRQHVTXHFRDG\XYDUDQ
a garantizar el inters pblico. Por ende, se consideraEDTXHHOJRELHUQRVHGHVHPSHxDUtDPHMRUFXDQWRPHQRV
DFWLYR VH PRVWUDUD 3DUD ORV HFRQRPLVWDV SROtWLFRV HVWR
QRVLJQLFDEDTXHHO(VWDGRQRGHEtDSDUWLFLSDUHQHOVXPLQLVWURGHVHUYLFLRVpblicos, sino que la lnea crucial
que marcaba el lmite era la libertad econmica. En este
sentido, el inters pblico tendra ms probabilidades de
ser satisfecho cuando el Estado facilitara los intereses de
ODOLEHUWDGHFRQyPLFD\GHOPHUFDGRHQYH]GHFRQVWUHxLUORVRUHJXODUORV(ORUGHQVHUtDEiVLFDPHQWHHOUHVXOWDGR HVSRQWiQHR GH OD VXPD GH HOHFFLRQHV SULYDGDV /D
LQWHUYHQFLyQS~EOLFDVHUtDGHVHDEOHHQODPHGLGDHQTXH
asegurara un marco legal y de derechos, pero sin interfeULUHQHOHTXLOLEULRQDWXUDOTXHGHULYDUtDGHORVLQWHUHVHV
553
SHUVRQDOHV /RV LQWHUHVHV SULYDGRV FRQYHUJHUtDQ FRQ HO

inters pblico.
/RV DUJXPHQWRV IXQGDFLRQDOHV GH HVWD SHUVSHFWLYD
se encuentran, claro est, en La riqueza de las naciones6PLWK\HQRWUDVREUDV-DPHV0LOO7RUUHQV
0F&XOORFK /D LGHD GH XQD GLVWLQFLyQ FODUD \ WDMDQWH
HQWUHS~EOLFR\SULYDGRFRPHQ]yDGHUUXPEDUVHDQHV
del siglo XIX. Las polticas pblicas penetraron en todos los aspectos de la vida social en espacios que los
HFRQRPLVWDV SROtWLFRV KXELHVHQ FRQVLGHUDGR SULYDGRV
$VtFXHVWLRQHVUHODWLYDVDODVDOXGHGXFDFLyQELHQHVWDU
VRFLDO YLYLHQGD \ RWURV DFDEDURQ SRU TXHGDU VXMHWDV D
regulacin estatal; este proceso de colectivizacinWXYR
lugar debido a que determinados problemas dejaron de
ser considerados puramente privados.
0LOODSRUWyODFODYHGHORTXHVHFRQVLGHUyGHFLVLYR
para trazar la lnea fronteriza: la idea de perjuicio, legitimando las preocupaciones sobre las consecuencias
TXHSRGtDQWHQHUHQORS~EOLFRDFFLRQHVGHULYDGDVGHOR
SULYDGRQRFLyQTXHHVSUHFLVDPHQWHFRQRFLGDHQHFRnoma como externalidad, es decir, las consecuencias
KDFLDXQWHUFHURTXHQLSDJySRUXQEHQHFLRQLWLHQH
SRUTXpVXIULUODVFRQVHFXHQFLDVGHXQFRQWUDWRSULYDGR
HQWUHGRVSDUWHV/DVDOXGHVXQiPELWRSODJDGRGHH[WHUQDOLGDGHVGHGLYHUVRWLSRTXHGDQVXVWHQWRDOSULQFLSLRGHLQWHUYHQFLyQHVWDWDOH[SUHVDGRVLPSOHPHQWHGLFH
TXHVRQWDQWDVODVFRQVHFXHQFLDVSRWHQFLDOHVQHJDWLYDV
SDUDODVDOXGSREODFLRQDOGHODVDFFLRQHVRPHMRULQDFFLRQHVLQGLYLGXDOHVTXHHVWDVQRSXHGHQQRFRQWURODUVH
QLPXFKRPHQRVGHMDUVHDODUELWULRGHORVDFWRUHVLQGLYLduales. Sin agotar el tema y ante la necesidad de demarcar algn lmite entre ambas concepciones, citamos las
FRQGLFLRQHVVHxDODGDVSRU%DEHU0DVVHTXH
WHQGUtDHOVHFWRUS~EOLFRHQUHODFLyQDOSULYDGR&RPR
VHDGYHUWLUiQLQJXQDHVGHFLVLYD\DOJXQDVHSUHVWDUtD
incluso a un intenso debate:
* Asume tareas ms complejas y ambiguas.
* Enfrenta ms problemas al poner en prctica sus decisiones.
* Emplea a ms personas que tienen una amplia gama
GHPRWLYDFLRQHV
* Se preocupa ms por asegurar oportunidades o habilidades.
* Se interesa ms por compensar las fallas del mercado.
3DUWLFLSDHQDFWLYLGDGHVGHPD\RULPSRUWDQFLDVLPblica.
* Est sujeto a normas de compromiso y legalidad ms
estrictas.
* Tiene ms oportunidades de responder a problemas
relacionados con la justicia.
* Debe funcionar o aparentar funcionar en nombre del
inters pblico.
554
EXCLUIBILIDAD
BIENES ECONMICOS
NO
Bienes privados (autos, casas,

comida, ropa, muebles)
Recursos comunes (peces)
NO
Bienes de club (bridges, cable TV,

medicina prepaga)
Bienes pblicos (medio ambiente,

defensa, educacin, salud)
RIVALIDAD
Tabla 20.1: Caractersticas de los bienes econmicos
'HEH PDQWHQHU QLYHOHV PtQLPRV GH DSR\R S~EOLFR

VXSHULRUHVDORVUHTXHULGRVHQHOVHFWRUSULYDGR
La funcin pblica, adems, se sustentara en la
SRVLELOLGDGGHFUHDFLyQGHELHQHVRVHUYLFLRVOODPDdos justamente pblicos, que en muchos casos adems son merituables o preferentes. Los productores
SULYDGRVQRFRQVLGHUDQFRPRORPiVFRQYHQLHQWHSDUD
sus intereses producir todo aquello que los miembros
de una sociedad desean, y hay toda una gama de proGXFWRVTXHVHSURGXFHQHQFDQWLGDGHVLQVXFLHQWHVR
QRVHSURGXFHQHQDEVROXWR\DTXHVRQVHUYLFLRVTXH
EULQGDQ EHQHFLRV FROHFWLYRV D OD VRFLHGDG HVWR HV
son consumidos por todos y no slo por los que los
pagan. El suministro de bienes pblicos por el sector
SULYDGRIUDFDVDXQVLVWHPDGHPHUFDGREDVDGRVRODmente en el laissez-faire no producir todo lo que los
miembros de la comunidad desean; los ciudadanos
tienen que reunirse para garantizar que se produzcan
los bienes pblicos deseados, lo que se logra medianWHHOJDVWRJXEHUQDPHQWDOQDQFLDGRSRULPSXHVWRV
el propsito del suministro de bienes pblicos por el
estado es corregir la limitacin natural del mercado
por la que este no produce todo lo que desean los
FRQVXPLGRUHV8QELHQS~EOLFRVHFDUDFWHUL]DSRUOD
QRULYDOLGDGQRVHFRPSLWHSRURHQWUHORVELHQHVR
VHUYLFLRV \ QR H[FOXLELOLGDG OD JHQWH QR SXHGH VHU
H[FOXLGD SRU QLQJXQD UD]yQ SDUD TXH XQD HPSUHVD
SULYDGDFRQQHVGHOXFURSURGX]FDXQELHQ\REWHQJD
EHQHFLRV GHEH WHQHU OD SRVLELOLGDG GH QHJDU HO VXministro a quienes no paguen su precioUHFRUGHPRV
TXHHQXQDHFRQRPtDHFLHQWHTXHSURGXFHORTXHOD
gente desea y est dispuesta a pagar al precio ms
EDMRORVSUHFLRVHMHUFHQXQDVXHUWHGHHIHFWRGHVHxDOL]DFLyQTXHGLULJHODVLQYHUVLRQHV\UHYHODORTXHOD
JHQWH GHVHD SDUD TXH HVWR RFXUUD OD H[FOXVLyQ WLHQH
TXHVHUIDFWLEOH
La SODQLFDFLyQ VLWXDFLRQDO ha construido un paUDGLJPD QXHYR \ VyOLGR RIUHFLHQGR XQ HQIRTXH PHWRGROyJLFR VLVWHPiWLFR FDSD] GH UHQRYDU ODV SUiFWLFDV
GHODSODQLFDFLyQWUDGLFLRQDOXWLOL]DQGRXQDUVHQDOGH
PpWRGRV\WpFQLFDVGHOD7HRUtDGHOD'HFLVLyQ8ULEH
5LYHUD
(OSURFHVRGHSODQLFDFLyQWLHQHXQDVHULHGHSDVRV
WDOFXDOVHHVTXHPDWL]DHQOD)LJXUDTXHSXHGHQQR
seguir siempre este orden, pero que se respetan de una
manera ms o menos sistemtica.
A partir de all se comienza con la etapa de programacin sanitaria, que en general comprende tres etapas:
'HWHUPLQDWLYDHQODTXHVHUHFRQRFHHOSUREOHPDVH
UHDOL]DHOGLDJQyVWLFRGHVLWXDFLyQVHMDQODVSULRULGDGHV\VHIRUPXODQORVSURSyVLWRVORVREMHWLYRV\
las metas con los recursos necesarios para lograrlos
SUHVXSXHVWR
(MHFXWLYDXRSHUDWLYDHVHOPRPHQWRGRQGHVHOOHYDQ
DFDERODVDFFLRQHVSUHYLDPHQWHMDGDVFUHiQGRVHD
WDOQODHVWUXFWXUDRUJDQL]DWLYDFDSD]GHHMHFXWDUODVVHQRUPDWL]DQODVDFWLYLGDGHV\VHHVWDEOHFHQORV
SURFHGLPLHQWRVGHVXSHUYLVLyQ\FRQWURO
(YDOXDWLYDVHFXPSOHGXUDQWHHOGHVDUUROORGHOSURJUDPDGHSURFHVRVXSHUYLVLyQ\FRQWURO\DOQDOL]DUORGHUHVXOWDGRVLVHDOFDQ]DURQORVREMHWLYRV
SURSXHVWRV\ODVPHWDVMDGDV
/DVDFFLRQHVGHOSURJUDPD\REMHWLYRVSODQLFDGRV
responden a estas preguntas:
4XpVHTXLHUHDOFDQ]DUREMHWLYR
&XiQWRVHTXLHUHORJUDUFDQWLGDG\FDOLGDG
&XiQGRVHTXLHUHORJUDUHQFXDQWRWLHPSR
3DUDTXLpQVHKDFHHOSURJUDPDJUXSRREMHWLYR
(QGyQGHVHTXLHUHUHDOL]DUHOSURJUDPDOXJDU
&RQ TXLpQ \ FRQ TXp VH GHVHD ORJUDUOR SHUVRQDO
HWF
/DOyJLFDPHFiQLFDGHODRIHUWD\ODGHPDQGDRSHUDEDMRHVWDSRVLELOLGDGGHH[FOXVLyQ0F'RQDOGWLHQHTXHVHUFDSD]GHQHJDU
XQDKDPEXUJXHVDVLHOFOLHQWHQRSDJDSHURWDOH[FOXVLyQHVLPSHQVDEOHHQHOFDVRGHELHQHVGHVDOXGPDVLYRVQRSHUVRQDOHV
FRPRODVYDFXQDV

(VWHHVXQVHVJRFRQJpQLWRGHODGHQLFLyQ\GHODFRQFHSFLyQORVyFD\DTXHGDSRUVXSXHVWRTXHODJHQWHWLHQHFRQTXp
pagar, cosa que no ocurre en el mundo real.

&yPRVDEHUVLVHHVWiDOFDQ]DQGRHOREMHWLYRHYDOXDQGRHOSURFHVR
&yPRGHWHUPLQDUVLVHORJUyHOREMHWLYRHYDOXDFLyQ
GHUHVXOWDGRV
Planicacin estratgica
La SODQLFDFLyQ HVWUDWpJLFD concierne bsicamente al
IXWXUR 3LQHDXOW HV DSOLFDU XQ SURFHVR TXH FRQGXFH
a describir:
qu hacer cmo hacerlo y FyPRHYDOXDUOR
que se har, ya que se supone que, ceteris paribus4, los
REMHWLYRV SUHYLVWRV VH FRQVHJXLUiQ VL ODV PHGLGDV SURSXHVWDVVHOOHYDQDFDERQRREVWDQWHFXDQWRPiVOHMRV
est el horizonte temporal mayor es el margen de error
en las proyecciones. Es, en palabras de Paganini y Capote Mir, un proceso continuo y dinmico de naturale]DPXOWLGLVFLSOLQDULDQRH[LVWLHQGROH\HVTXHSHUPLWDQ
SUHYHUUHVXOWDGRVGHPDQHUDVLPSOH\PXFKDVYHFHVQR
VLHQGRLQFOXVRSRVLEOHQLQJ~QWLSRGHSUHYLVLyQHOHVWUDtega es un actor inmerso en la realidad del sistema que
LQWHQWDSODQLFDUVyORXQRGHORVDFWRUHV\VXYHUGDG
SRUHQGHVyORXQDGHODVYHUGDGHVSRVLEOHV su punto
GHYLVWDSXHGHQRVHUHO~QLFRGHKHFKRQXQFDORHV
/D HVWUDWHJLD VHJ~Q YDULRV DXWRUHV YpDQVH SRU
ejemplo Quinn, Porter o incluso el muy citado por nosotros Henry Mintzberg), trata de: un patrn o plan de
accin que integra las principales metas y polticas de
una organizacin y establece una secuencia coherente
GH DFFLRQHV D UHDOL]DU 8QD HVWUDWHJLD DGHFXDGDPHQWH
formulada ayuda a poner orden y asignar los recursos
GHXQDRUJDQL]DFLyQFRQHOQGHORJUDUXQDVLWXDFLyQYLDEOH\RULJLQDODVtFRPRDQWLFLSDUORVSRVLEOHV
FDPELRVHQHOHQWRUQR\ODVDFFLRQHVLPSUHYLVWDVGHORV
oponentes inteligentes....
Los pronsticos y el futuro han tenido siempre una
relacin difcil YpDVHSRUHMHPSORHQHVWHVHQWLGROD
obra de Kotler)<DHQXQHVWUDWHJDSUXVLDQRGHFtD
que Europa haba alcanzado un estado tal que la haca
LPSHUPHDEOHDODVJXHUUDVHVWRHVH[LVWHXQDGHELOLGDG LQKHUHQWH HQ H[WUDSRODU VLWXDFLRQHV GH KR\ SDUD
predecir hechos futuros...
555
VRORVRTXHDOFDQFHQDOPHQRVXQDVXHUWHGHHTXLOLEULR
por etapas de adaptacin. Se ha debatido mucho si es
SRVLEOHQRSODQLFDUHQDEVROXWRHVWRHVXQHVWLORTXH
VyOR GHMH TXH ODV FRVDV VXFHGDQ VL H[LVWH WDO FRVD
incluso puede plantearse si esto no es en s un modo
HVSHFtFRGHSODQLFDU
3ODQLFDFLyQ PtQLPD Aplica soluciones fciles a
ODVVLWXDFLRQHVFXDQGRHVWDVVHFRQYLHUWHQHQLQWROHUDbles; los resultados esperados son la mejora de los problemas actuales.
3ODQLFDFLyQJOREDOFRPSOHWD\VLVWHPiWLFDConVLVWHHQSODQLFDUWRGDVODVDFWLYLGDGHVSUHVHQWHV\IXWXras; las decisiones se toman teniendo en cuenta el futuro
que se persigue, los recursos se distribuyen en consecuencia; resultados esperados: controlar el futuro.
En Teora y Realidad, Mario Bunge propone a su
YH]GLIHUHQWHVVLWXDFLRQHVHVWUDWHJLDVPHWRGROyJLFDV\
su correlato epistemolgico en relacin a este tema:
6XFHGHUi)estilo fatalista tipo tragedia griega
SDVHORTXHSDVHVXFHGHUi)FRPRHQ&UyQLFDGH
una muerte anunciada, de Garca Mrquez, en que
ORV VXFHVRV SDUHFHQ GRWDGRV GH XQD LQHYLWDELOLGDG
LQKHUHQWH
6LRFXUUH$\%VXFHGHUi)enunciado condicional, de acuerdo al sentido comn profundo de la
H[SHULHQFLD R D OD LQWXLFLyQ GH SHUVRQDV PX\ SHUFHSWLYDVDWULEX\HQGRD'LRVSDODEUDVTXHVXUgen inconscientemente de la lgica... , B. Shaw
ODOODPDGDSURJQRVLVGHOH[SHUWRXQJUDQMHURSRU
ejemplo, que aprende a leer las condiciones climticas y no suele fallar.
6LRFXUUH$\%VXFHGHUi)VLHPSUHTXHQRRFXUUD 0 UHODWLYL]DFLyQ GHO HQXQFLDGR KD\ XQD
SUREDELOLGDGGHTXHVXFHGD)SHURFRQXQQLYHO
SUHGLFWLYRPiVGpELOVLRFXUUH$\%KDEUtDXQD
DOWDSUREDELOLGDGGHTXHVXFHGD)VLHPSUHTXHQR
RFXUUD0ORTXHLPSRQHXQDUHVWULFFLyQ
Tipos de planicacin
6L RFXUUH$ \ % ) HV PiV SUREDEOH TXH 0

DQiOLVLVGHIDFWRUHVTXHLQX\HQVREUHXQIHQyPHQR
SUHYLVWR PHGLDQWH OD FRPSDUDFLyQ GH SUREDELOLGDdes.
Dejar hacer:(VWRHVQRH[LVWHQLQJXQDSODQLFDFLyQ
se dejan actuar las fuerzas espontneas sin programas.
(OUHVXOWDGRHVSHUDGRHVTXHORVSUREOHPDVVHUHVXHOYDQ
3DUDTXHH[LVWDODSUREDELOLGDGGH)GHEHGDUVH$ \ HYHQWXDOPHQWH % \ DO PLVPR WLHPSR QR

suceder M) HVWHHVHOWtSLFRHVTXHPDSUHGLFWLYR
Esto es, mantenindose todo lo dems igual o constante.
556
Valores
Aspiraciones
Motivaciones
1. Identificacin
de necesidades
y problemas
2. Determinacin
de prioridades
3. Objetivos
Planificacin
integral
4. Actividades para
lograr los objetivos
5. Movilizacin,
coordinacin de
recursos
- financieros
- tecnolgicos
- humanos
Planificacin
de programas
6. Evaluacin
Figura 20.2: Pasos del proceso de planicacin (Pineault, modicado por Dever)
GHOSODQHDPLHQWRHVWRHVQRDVHJXUDTXH)RFXUULUi
pero establece condiciones que, de ocurrir o no, haUtDQ)LPSUREDEOHRSUREDEOH
Programacin sanitaria
La programacin en sistemas de salud se basa en la
enorme y creciente desproporcin entre necesidades y
demandas; recursos limitados constantes o decrecientes,
FULVLVQDQFLHUDQRSODXVLEOHGHUHVROYHUDFRUWRSOD]R
VRQIDFWRUHVTXHUHWDQODLPDJLQDFLyQSDUDHYLWDUHOGHrroche en la miseria, y que as se pueda lograr ms proGXFWRFRQHOPHQRULQVXPRHFLHQFLD
Adems de lo mencionado ut supraODSODQLFDFLyQ
puede encararse:
VHJ~QHOQLYHORH[WHQVLyQGHOSURFHVRQRUPDWLYD
RSROtWLFDHVWUDWpJLFDWiFWLFD\RSHUDWLYDTXpQLYHOGHREMHWLYRVSUHWHQGH"
VHJ~QODSHUVSHFWLYDRUJDQL]DFLRQDOR
* poblacional
* segn el enfoque racional o pragmtico
$GYLHUWH3LQHDXO\TXHHVWDGLVWLQFLyQQRWLHQHQDGD
de absoluta y lo importante es seguir en todo caso el
orden de jerarquizacin y su articulacin y estructura
OyJLFD/DSHUVSHFWLYDSUDJPiWLFDWRPDHQFXHQWDODIDFWLELOLGDGVREUHWRGR\DTXHVXPHWDHVODDFFLyQPR-
GHORGH/LQGEORRPHQHOFDVRH[WUHPRFRQVWLWX\HXQD
SHUVSHFWLYDJUDGXDOLVWDRa ojo de buen cubero.
Para los ya citados Capote y Mir, la programacin
es adems de lo ya mencionado un proceso permanente
en el que el equipo de salud, con la participacin de la
poblacin, establece una relacin entre las necesidades
GH HVWD ORV FRQRFLPLHQWRVH[LVWHQWHVSDUD UHVROYHU ODV
necesidades y la infraestructura de salud disponible para
ejecutar esos conocimientos.
1HFHVLWDDMXVWHVFRQWLQXRVHVXQSURFHVRUHFXUVLYR
FRPRODHVWUDWHJLDHVWRVLJQLFDTXHQRHVXQGRFXPHQWR GH XQD YH] \ SDUD VLHPSUH VLQR FRQWLQXR R HQ
cadena y compuesto de eslabones entrelazados en una
secuencia lgica con instancias, ocasiones, circunstanFLDV\FR\XQWXUDVFRQOLPLWHVDYHFHVQRELHQGHQLGRV
que adems no siguen una secuencia lineal establecida
FRH[LVWLHQGRDOXQtVRQR
(QXQDSULPHUDHWDSDSODQLFDGRUDRGHSUHSODQLFDFLyQGHEHGHWHUPLQDUVHODQDWXUDOH]D\PDJQLWXGGH
los problemas de salud; tal diagnstico de los problemas
sanitarios de las poblaciones se efecta mediante el uso
GHLQGLFDGRUHVHVSHFtFRV
En relacin a los problemas deben considerarse los
siguientes tipos de necesidad:
D 1HFHVLGDG QRUPDWLYD HV DTXHOOD TXH HO H[SHUWR R
SURIHVLRQDO GHQHQ FRPR WDO \ SRU GHQLFLyQ LPSOLFDODH[LVWHQFLDGHHVWiQGDUHVRQRUPDVHQRWURV
WpUPLQRVHOHVSHFLDOLVWDHVWDEOHFHXQQLYHOdeseable
ORGANISMO PLANIFICADOR
M
de inis
Sa ter
nid io
ad
Di
re
re cto
gi r d
n, e s
pr an
ov id
in ad
De cia
pa
sa r ta
l
m
at Ce ud p en
en n b to
ci tro lic de
n p de a
rim
Ce
ar
nt
ia
ro
ho
sp
ita
lar
io
PLANIFICACIN
NORMATIVA
PE
CT
IV
A
PLANIFICACIN
ESTRATGICA
EO
PE
RS
PLANIFICACIN
TCTICA
557
CA
NC
Misin
Fines
AL
PLANIFICACIN
OPERATIVA
Objetivos generales
Objetivos especficos
Objetivos operativos
POBLACIN/TERRITORIO
Provincia
Regin sociosanitaria
Subregin
Distrito
Territorio
Poblacin objetivo
Figura 20.3: Planicacin de acuerdo a nivel del proceso, perspectiva y enfoque (tomado de Pineault, 1994)
GHSURYLVLyQRDFFHVRDGHWHUPLQDGRVHUYLFLRVRFLDO
RVDQLWDULR\VHFRPSDUDFRQHOQLYHOTXHH[LVWHGH
KHFKR 6L XQ LQGLYLGXR R JUXSR QR DOFDQ]DQ HVWH
QLYHO VH FRQVLGHUD TXH VXIUHQ QHFHVLGDG$Vt SRU
HMHPSORHOQLYHOGHQXWULFLyQHVWDEOHFLGRSRUHO&Rlegio de Mdicos Britnico se utiliza como medida
QRUPDWLYD GH OD VXFLHQFLD GH XQD GLHWD (PSHUR
XQDGHQLFLyQQRUPDWLYDGHODQHFHVLGDGQRHVDEVROXWD5RVVL\%HUN\HVSRVLEOHTXHQRKXbiera concordancia con la deteccin de necesidad si
se utilizaran otras dimensiones o se comparara con
otro momento temporal; por ejemplo, en el mbito
de las administraciones pblicas, la construccin de
hospitales basndose en ratios de nmero de camas
SRUPLOOyQGHKDELWDQWHVDKRUD\KDFHYHLQWHDxRV
E1HFHVLGDGH[SHULPHQWDGDRVHQWLGDRSHUFLELGD
DTXt QHFHVLGDG HTXLYDOH D FDUHQFLD VXEMHWLYD $O
HYDOXDU XQD GHWHUPLQDGD QHFHVLGDG GH XQ VHUYLFLR
VHSUHJXQWDDORVLQGLYLGXRVVLFUHHQTXHORQHFHVLtan, es decir, si lo perciben como tal necesidad. La
QHFHVLGDGH[SHULPHQWDGDRVHQWLGDHQVtPLVPDHV
una medida inadecuada de la necesidad real, pues es
XFWXDQWH\VHYHPRGXODGDSRUODVLWXDFLyQDFWXDO
GHLQGLYLGXRWDQWRSRUGHIHFWRFRPRSRUH[FHVR
F1HFHVLGDGH[SUHVDGDRGHPDQGDHPSDUHQWDGDDOD
anterior, es la propia de las personas que demandan
XQVHUYLFLR1RVHSLGHDOJRVLQRVHWLHQHODQHFHsidad de aquello, pero es posible que se tenga la
QHFHVLGDG\QRVHH[SUHVHODGHPDQGDRYLFHYHUVD
/DQHFHVLGDGH[SUHVDGDVHXWLOL]DDPHQXGRHQORV
VHUYLFLRV VDQLWDULRV GRQGH ODV OLVWDV GH HVSHUD VH
utilizan como medida de las necesidades no satisfechas.
G1HFHVLGDGFRPSDUDWLYDVHHVWDEOHFHDSDUWLUGHOGLIHUHQFLDOGHVHUYLFLRVHQWUHXQiUHD\RWUDVHWUDWD
GHXQLQWHQWRGHHVWDQGDUL]DUODSURYLVLyQGHVHUYLcios, aunque ello no tiene por qu corresponder a
una necesidad. Adems, no se tiene la seguridad de
que todas las necesidades del rea que se toma como
punto de referencia estn satisfechas. Se ha utilizado
FRQIUHFXHQFLDHQHOiPELWRVDQLWDULRFRQHOQGH
disponer de listados de caractersticas de pacientes
TXHUHTXLHUHQDWHQFLyQHVSHFLDO2%ULHQ5RVVL\
7HVVOHU
Determinacin
de la razn de ser
de los grandes fines
de las grandes
orientaciones
FORMALIZACIN
DISPOSICIN
DE RECURSOS
ORIENTACIONES
Y PRIORIDADES
TCTICA
3-5 AOS
DISTRIBUCIN DE
RECURSOS Y
ACTIVIDADES PARA
ALCANZAR LOS
OBJETIVOS
UTILIZACIN
DE RECURSOS
OPERATIVA
1 AO
GESTIN DE
OPERACIONES
ESTRATGICA
5-10 AOS
FINALIDAD
PROGRAMA
TIPO
PLAN
558
DESARROLLO DE ACTIVIDADES
EN TIEMPO Y ESPACIO
Figura 20.4: Planicacin estratgica, tctica y operativa (Mc Concley, 1981, Pinault, 1994)
Trazando una suerte de mapa topolgico pueden

LGHQWLFDUVHODVVXSHUFLHVUHVXOWDQWHVGHHVWDLQWHUVHFFLyQ P~OWLSOH %UDGVKDZ D E
delimitando las siguientes reas:
UHD$7RGDVODVGHQLFLRQHVHVWiQGHDFXHUGR
8QLQGLYLGXRHVWiQHFHVLWDGRVHJ~QWRGDVHOODV
Por ejemplo, un recin nacido abandonado y encontrado en un portal.
UHD%/DGHPDQGDVHYHOLPLWDGDSRUGLFXOWDGHVGHDFFHVRDOVHUYLFLR$XQTXHHOLQGLYLGXR
HVWiQHFHVLWDGRVHJ~QODVGHPiVGHQLFLRQHVQR
KDTXHULGRRQRKDSRGLGRH[SUHVDUVXQHFHsidad. Como ejemplo, un anciano pensionista
FRQ GLFXOWDGHV GH DXWRQRPtD SHUVRQDO TXH QR
ha solicitado ayuda domiciliaria ni ingreso en
residencia.
UHD & La necesidad se acepta como tal por
HO H[SHUWR \ VH H[SHULPHQWD SRU HO LQGLYLGXR
pero no hay demanda. Por ejemplo, necesidad
GHVHUYLFLRVGHSRGRORJtDSDUDSHUVRQDVGHWHUcera edad.
UHD ' La necesidad no se postula por los
H[SHUWRV SHUR HV H[SHULPHQWDGD H[SUHVDGD \
ofrecida. En el mbito sanitario, podra ser un
ejemplo la ciruga esttica.
UHD(1HFHVLGDGSRVWXODGDVHQWLGD\H[SUHVDGD
DXQTXHQRVDWLVIHFKDFRPSDUDWLYDPHQWH6RQQHFHsidades que representan reas de crecimiento probaEOHVHQVHUYLFLRVVDQLWDULRV\VRFLDOHV3RUHMHPSOR
necesidad de apoyo psicolgico gratuito en familias
en que se produce un fallecimiento de un menor por
DFFLGHQWHRFDXVDVH[WHUQDVYLROHQWDV
UHD)/DQHFHVLGDGHVSRVWXODGDSRUORVH[pertos y personas con caractersticas semejantes
VHEHQHFLDQGHOVHUYLFLRSHURODQHFHVLGDGQR
HVH[SHULPHQWDGDQLH[SUHVDGDSRUHOLQGLYLGXR
Se podran citar como ejemplo, algunas de las
tareas encomendadas al asistente social que se
559
Necesidad experimentada
Necesidad normativa
Necesidad expresada
Necesidad comparativa
I
G
Figura 20.5: Topologa de intersecciones entre diversos tipos de necesidad (tomado y modicado de Arcilaga, Moscoso y Villaseor, Madrid, 2008)
RFXSDGHODUHLQVHUFLyQGHSHUVRQDVTXHHVWXYLHURQSULYDGDVGHOLEHUWDG
UHD * La necesidad slo se postula por los
H[SHUWRV&RPRHMHPSORHQHOiPELWRGHODVDnidad pblica sera un ejemplo el tratamiento de
DJXDV FRQ XRUXUR PXFKR DQWHV GH TXH IXHVH
VHQWLGDRH[SUHVDGD
UHD+/DQHFHVLGDGVyORDSDUHFHDQLYHOFRPSDUDWLYRVLQTXHODSRVWXOHQORVH[SHUWRVQLVHD
VHQWLGD R GHPDQGDGD (Q HO iPELWR HGXFDWLYR
VHUtDODUHDOL]DFLyQGHGHWHUPLQDGDVDFWLYLGDGHV
H[WUDHVFRODUHV
UHD,1HFHVLGDGQRSUHYLVWDSRUORVH[SHUWRV
QL FRQVLGHUDGD FRPSDUDWLYDPHQWH SHUR VHQWLGD
\H[SUHVDGD3RUHMHPSORIUHFXHQWHVROLFLWXGGH
UHFHWDV GH PDWHULDO FRVPpWLFR VXEYHQFLRQDGR
por la Seguridad Social.
UHD - Necesidades sentidas, pero cuya satisfaccin se halla fuera de las posibilidades
de cobertura de un programa, por lo que no es
FRQVLGHUDGD QRUPDGD R SURYLVWDRIHUWDGD 3RU
ejemplo, la soledad.
UHD.1HFHVLGDGQRSRVWXODGDSRUORVH[SHUtos ni demandada, pero es sentida y se atiende
560
FRPSDUDWLYDPHQWH 3RU HMHPSOR GHWHUPLQDGDV

DFWLYLGDGHV GH RFLR HQ FROHFWLYRV GH WHUFHUD
edad.
UHD/Ausencia de necesidad segn todas las
SUHYLVLRQHV
$Vt GLDJQRVWLFDGRV \ FXDQWLFDGRV ORV SUREOHPDV GH VDOXG VH SULRUL]DQ OD SULRUL]DFLyQ YD
desde lo imprescindible hasta lo deseable y son
criterios para priorizar, entre otros:
* la magnitud del dao en la poblacinPHGLGDSRUODVWDVDVXVXDOHV
* la vulnerabilidad del problema SRVLELOLGDGHV
y disponibilidad tecnolgica que afecten de manera sensible y probada al problema esto es,
en trminos sencillos, cunto puede hacerse
* la penetracin social del problema: debe conVLGHUDUVHODLQXHQFLDGHORVPHGLRVSHURHYLtando caer en el llamado efecto Eutifron, esto
es: lo importante aparece en los medios o decimos que es importante porque aparece en los
PHGLRV"HVLPSRUWDQWHFXDOTXLHUFRVDTXHDSDUH]FDHQORVPHGLRV"
* la relacin costo / efecto o compatibilidad del
costo de un programa con el efecto que se espera
obtener.
Identicacin de problemas
/DLGHQWLFDFLyQGHORVSUREOHPDVGHFDUDDODSURJUDPDFLyQQRGLHUHFRQFHSWXDOPHQWHGHODQHFHVDULDHQLQYHVWLJDFLyQHQVLVWHPDV\VHUYLFLRVGHVDOXGHQJHQHUDO
&XDOTXLHUWLSRGHLQYHVWLJDFLyQHVXQSUREOHPDSHUPDQHQWH\FRQVWDQWHLQQLWRFDVLVLQVROXFLyQGHFRQWLQXLGDGFRPRGHFtD3LHUFHGHODYLGDDODTXHGHQtDFRPR
XQD VHPLRVLV LOLPLWDGD TXH QR REVWDQWH DGPLWH \ KDVWD
reclama, diramos, en un determinado momento, una reVROXFLyQELHQTXHWUDQVLWRULDQXQFDGHQLWLYD\HQYHUGDGVLHPSUH\KDVWDFLHUWRSXQWRKLSRWpWLFDSHURDXQDVt
FRQHOHVWDWXVGHYHUGDGQHFHVDULRFRPRSDUDHPSUHQGHU
ODDFFLyQ&XDOTXLHULQYHVWLJDFLyQSDUWHGHOLQWHUpVGHVRlucionar o encontrar respuestas a un problema o bien del
GHVHRRQHFHVLGDGGHDYDQ]DUHQHOFRQRFLPLHQWRGHXQ
tema. Si el problema se desconoce o, ms a menudo, no
VHWLHQHFODURHVLPSRVLEOHDYDQ]DURFRPHQ]DUVLTXLHUD
RHQWRGRFDVRHODYDQFHVHUiDWLHQWDV\WyUSLGR\DTXH
SDUDIUDVHDQGRD/HZLV&DUUROVL8GQRVDEHDGyQGH
YDFXDOTXLHUFDPLQROROOHYDUiRDOGHFLUGH%XQJH
QRKD\DUWLOOHUtDPHWRGROyJLFDHFD]VLVHGHVFRQRFHDO
HQHPLJR8QDVLWXDFLyQSUREOHPiWLFDUHTXHULUiLQYHVWLgacin si rene al menos las siguientes tres condiciones:
'HEHH[LVWLUXQDGLIHUHQFLDRGLVFUHSDQFLDHQWUHOD
UHDOLGDG\ODVLWXDFLyQLGHDORSUHYLVWD
1RVHYHQDSULRUtVWLFDPHQWHORVPRWLYRVGHHVWDGLferencia, y
'HEHKDEHUPiVGHXQDUHVSXHVWDSRVLEOHDODSUHgunta o solucin del problema.
5HFXpUGHVHWDPELpQTXHVHJ~Q%HUZLFNH[LVWHQHQ
salud al menos cuatro reas genricas sensibles a la hora
GHHIHFWXDUDQiOLVLVLQFOXVR\HQHVWHFRQWH[WRGHFDUD
DODSURJUDPDFLyQHVWRHViUHDVHQODVFXDOHVORVFDPELRVHQHOSURFHVRSXHGHQOOHYDUDPHMRUtDVVXVWDQFLDOHV
y que tienen, agregaramos, un inters casi magntico
%HUZLFN(VWDVVRQ
1. Desenlaces del proceso de atencin
(OSURFHVRGHODDWHQFLyQHQVt
(OFRVWRJOREDOGHOFXLGDGR\GHODHQIHUPHGDG
4. Cuestiones de justicia social y equidad en salud
Es deseable que el problema, cuanto menos:
I. Represente un impacto importante en salud, lo
que supondr un aumento en la
II. morbimortalidad si el cuidado deja que desear
III. Afecte a gran nmero de personasYpDVHWDPELpQORVFULWHULRVGH+$1/21
IV. ([LVWD HYLGHQFLD GLVSRQLEOH VREUH FXLGDGRV
apropiados
9(VWpUHVSDOGDGRSRUUD]RQHVVXFLHQWHVSDUDVXSRner que el rendimiento actual puede mejorarse.
(VLQWHUHVDQWHUHFRUGDU\FRQWH[WXDOL]DUHQHVWHSXQto los aspectos sentados en su momento por la OPS/
OMS como criterios para seleccionar un tema de inYHVWLJDFLyQYpDVHSRUHMHPSOR9DUNHYLVVHU3DWKPDQDWKDQ%URZQOHH.
5HFRUGpPRVORVEUHYHPHQWH
* Pertinencia: el tema debe ser un problema prioritaULRHVGHFLUDFXiQWRVDIHFWD"$TXLpQHVDIHFWD"
&XiQWRFXHVWDHQWpUPLQRVPRQHWDULRV"<DTXHQR
todos los temas pueden tratarse simultneamente,
'HVFULWRSRUQRVRWURVHQRWUDSDUWHVHUHHUHDOFpOHEUHSODQWHRGHOGLiORJRSODWyQLFRHQHOTXHHOOyVRIRLQWHUSHODDODFWRU
GLFLHQGRVLDPDPRVODVFRQGXFWDVYLUWXRVDVSRUTXHVRQWDOHVRPiVELHQOODPDPRVYLUWXRVDVDODVFRQGXFWDVTXHORVGLRVHV
DPDQ"6LPLODUHVTXHPDGHUD]RQDPLHQWRFLUFXODUVHDSOLFDDODFRQVLGHUDFLyQGHORVLQGLFDGRUHVSDUDUDQTXHDUDORVKRVSLWDles Top 20HVSDxROHV/DSUHJXQWDHQODHVIHUDGHORVLQGLFDGRUHVHVVLVHPLGHORUHOHYDQWHRPiVELHQVHGLFHTXHHVUHOHYDQWH
lo que se puede medir con facilidad.

ENFOQUE DE
BSQUEDA DE
CONSENSO
ENFOQUE POR
ENCUESTAS
EFICACIA
DE LA
INTERVENCIN
561
FACTIBILIDAD
DE LA
INTERVENCIN
IDENTIFICACIN DE PROBLEMAS
PRIORIZACIN
INFORMADORES
CLAVE
Magnitud del
problema
LEGAL
DELPHI
POLTICA
GRUPO NOMINAL
FORUM
COMUNITARIO
LA GENTE SABE
Severidad del
problema
ECONMICA
MTODO
HANLON
Resolubilidad
del problema
ORGANIZACIONAL
SOCIOCULTURAL
Factibilidad del
programa
Figura 20.6: Identicacin de problemas. Determinacin de prioridades. Tcnicas duras (tomado de Dever, 1991)
ORV PiV UHOHYDQWHV VHUYLUiQ GH HMH 8Q FULWHULR GH

SULRUL]DFLyQSRGUtDVHU3DJDQLQL&DSRWH0LU236
ORPiVIUHFXHQWHVREUHORPHQRVIUHFXHQWHOR
PiVIiFLOVREUHORPiVGLItFLOORTXHYDHQDXPHQWR
VREUHORHVWiWLFRORPRGLFDEOHVREUHORQRPRGLFDEOHORPiVUHOHYDQWHVREUHORPHQRVUHOHYDQWH
* Ausencia de duplicacin: el tema no es ya objeto de
otros estudios; si no es as, el estudio propio debe al
PHQRVHQIRFDUXQDVSHFWRQRYHGRVRRTXHKDTXHdado sin respuesta.
* Viabilidad: el problema puede abordarse con los recursos disponibles.
* Asentimiento poltico: deberan abordarse temas en
los cuales las autoridades estn interesadas.
* Posibilidad de aplicar resultados y recomendaciones
* Urgencia en la necesidad de datos
* Asentimiento moral
$O DQDOL]DU FXDOTXLHU SUREOHPiWLFD DO HIHFWXDU
como se ha dicho la problematizacin del problema6
debe considerarse:
DHOSXQWRGHYLVWDGHORVDGPLQLVWUDGRUHVGHORVWUDEDMDGRUHVGHVDOXG\GHORVLQYHVWLJDGRUHVHQUHODFLyQFRQHOSUREOHPDUHFXpUGHVHODODUJDWUDGLFLyQ
que preconiza el uso de tcnicas de triangulacin o
YDOLGDFLyQ FRQYHUJHQWH -LFN 6H FRQVLGHUD
que la utilizacin de un nico mtodo o enfoque de
LQYHVWLJDFLyQSXHGHGDUOXJDUDVHVJRVPHWRGROyJLFRVRGHRWURWLSR2SSHUPDQQ$VtVHDUPD
que los resultados obtenidos mediante un nico mtodo estn bajo sospecha, a no ser que sean triangulados con otros mtodos en una interpretacin plauVLEOH 3DXO (O DQiOLVLV GH VLVWHPDV RUJDQL]DWLYRVFRPSOHMRVUHTXLHUHSRUORWDQWRGLYHUVLGDG
HQORVPpWRGRVGHUHFRJLGDGHGDWRVSDUDUHHMDUOD
complejidad que estn tratando de describir.
E(VSHFLFDUFRQGHWDOOHVHOQ~FOHRGHOSUREOHPD
'HEHWUDWDUGHLGHQWLFDUVHHOQ~FOHRGHOSUREOHPD
\FXDQWLFDUOR/DQDWXUDOH]DGHOSUREOHPDSRUXQODGR
esto es, la distancia entre lo que es y lo que se preferira
que la situacin fuera; recurdense en este momento los
6
Como los problemas que se hallan inmersos en lo cotidiano del quehacer institucional, desproblematizados o mal problematizaGRVSRUORVDFWRUHVLPSOLFDGRVHQODRIHUWDGHOVHUYLFLRSDUDORVTXHHVWHQRHVWiHQODDJHQGD$VtSRUHMHPSOR\VHJ~QKHPRVUHIHULGRHQRWUDSDUWHODVEDMDVFREHUWXUDVGHYDFXQDFLyQKDQGHMDGRGHVHUXQSUREOHPDQRIRUPDQSDUWHGHODDJHQGDQLGHVYHODQ
a los administradores y gestores; a su turno, estos les han atribuido causasSXWDWLYDVHLQGHPRVWUDGDVVRQYLOOHURVQRVHRFXSDQ
GHORVKLMRVTXHFLHUUDQHOWHPD\EORTXHDQFXDOTXLHULQYHVWLJDFLyQSRVWHULRU$ODYH]GDQXQDLPDJHQPRGpOLFDGHOPXQGRTXH
VLUYHDQHVexplicando o rotulando la realidad y generando tranquilidad.
562
ANLISIS
SITUACIONAL
PREPROGRAMACIN
1
INICIO
- Delimitacin geogrfica de SILOS

- Poblacin
- Caractersticas del rea
- Procesos salud enfermedad
- Servicios de salud
SECTOR PRIVADO
SEGURIDAD SOCIAL
- Identificacin de problemas
- Priorizacin
SECTOR PBLICO
- Determinacin de objetivos
Actividades
PROGRAMACIN
Evaluacin, monitoreo
y supervisin
Recursos
Plazos Flujogramas
responsables
Gerencia de operaciones
control y anlisis de gestin
Figura 20.7: Identicacin de problemas. Determinacin de prioridades. Tcnicas blandas y mixtas (tomado de
Dever, 1991 y Pineault, 1994)
llamados momentosGHODSODQLFDFLyQVHJ~Q2363DJDQLQL&DSRWH0LU236

* explicativo lo que la situacin fue, es y tiende a ser
VLQLQWHUYHQFLyQ
* normativo lo que se quiere que la situacin sea, y
* HVWUDWpJLFR, que articula a los anteriores; la distribucin del problema quin est afectado, cundo
y dnde; y la magnitud e intensidad del problema
HVWi H[WHQGLGR" FXiO HV VX JUDYHGDG" FXiOHV
VRQVXVFRQVHFXHQFLDV"
3XHGHSDUHFHUREYLRSHURXQDFODUDH[SRVLFLyQGHO
problema:
* Constituye la base del desarrollo ulterior de la inYHVWLJDFLyQ
)DFLOLWDODE~VTXHGDGHLQIRUPDFLyQ
3HUPLWHLQGLFDUIiFLOPHQWHHOPRWLYRSRUHOTXHGHVHD UHDOL]DUVH OD LQYHVWLJDFLyQ \ OR TXH HVSHUD ORgrarse con las conclusiones del estudio.
$ODQ 'HYHU SURSXJQD HO XVR GH OD razn de mortalidad estandarizada (RME) como KHUUDPLHQWD
inicial de screeningYDOHGHFLUVHFRPSDUDQODVWDVDV
brutas de mortalidad en cualquier regin con las que
se esperaran de tenerse la misma distribucin que en
el pas.
8QD YH] HVWDEOHFLGR TXH SRU HMHPSOR XQD GHWHUminada afeccin causa ms muertes que en el pas en
XQ OXJDU HVSHFtFR FRUUHVSRQGH FRQVLGHUDU ODV WDVDV
HVSHFtFDVSRUHGDG\VH[R&DGDWDVDVHFDOFXODFRQHO
FRUUHVSRQGLHQWH,&
Priorizacin
Trata de delimitar qu problemas se atacarn primero.
La razn de mortalidad proporcional (RMP) es quiz la medida ms simple y preliminar para determinar
prioridadesH[SUHVDHOporcentaje de todas las defunFLRQHV TXH UHVXOWDQ GH XQD FDXVD HVSHFtFD HV GHFLU
503 GHIXQFLRQHV SRU FDXVD [WRWDO GH GHIXQFLRQHV
[ /D 503 LQGLFD OD importancia relativa de las
causas de defuncin y, en consecuencia, brinda una estiPDFLyQGHOQ~PHURGHYLGDVVDOYDEOHV$GHPiVGHHVWD
el core epidemiolgico ofrece dos conjuntos de criterios
principales en la determinacin de prioridades: la magQLWXGGHODSpUGLGD\ODVHQVLELOLGDGDODSUHYHQFLyQR
reduccin, determinndose estas por la magnitud de los
DxRV GH YLGD SRWHQFLDOPHQWH SHUGLGRV \ SRU HO ULHVJR
UHODWLYR\HOULHVJRDEVROXWR$933\555$
1
INICIO
Delimitacin geogrfica y
dominante del SILOS
Poblacin. Caractersticas
geogrficas del rea. Procesos
salud enfermedad.
Servicios de salud
SECTOR PRIVADO
SEGURIDAD SOCIAL
Identificacin de problemas
prioritarios
SECTOR PBLICO
Determinacin de objetivos
TAREA
FECHA INICIO
FECHA FIN
COM REAL
FIN REAL
Actividades
PLAZO 2
COMIENZO
PLAZO 1
10/18/05-10/25/05
Intervalos de tiempo
10/18/05-10/25/05
RESPONSABLE 1
Recursos
Plazos Flujogramas
responsables
RESPONSABLE 2
Figura 23.8: Etapas de preprogramacin y programacin en el mbito de un SILOS
1
INICIO
Delimitacin geogrfica y
dominante del SILOS
Poblacin. Caractersticas
geogrficas del rea. Procesos
salud enfermedad.
Servicios de salud
SECTOR PRIVADO
SEGURIDAD SOCIAL
Identificacin de problemas
prioritarios
SECTOR PBLICO
Determinacin de objetivos
Evaluacin, monitoreo
y supervisin
Recursos
Plazos Flujogramas
responsables
Gerencia de operaciones
control y anlisis de gestin
Figura 20.9: Actividades, tiempos y responsabilidades en el proceso de planicacin
Actividades
563
564
Enfoques y Mtodos de identicacin de

problemas y necesidades de salud
Enfoque por indicadores
LQGLFDGRUHVVRFLRGHPRJUiFRV
* indicadores sanitarios
LQGLFDGRUHVGHXWLOL]DFLyQGHVHUYLFLRVGHVDOXG
* indicadores de recursos
7pFQLFDVGHLGHQWLFDFLyQGHSUREOHPDV
* ,QIRUPDGRUFODYHSHUVRQDTXHYLYHRWUDEDMDHQ
la comunidad y la conoce tanto como a los problemas que la aquejan; es fundamental consultarlos en
el marco de un estudio de necesidades.
* Bsqueda de consenso
1. Grupos Delphi
- Objeto: conocer la opinin de algunas personas sobre
SUREOHPDVSUHYDOHQWHVHQODFRPXQLGDG
- Procedimiento: formulacin de la pregunta, limitar
HOWHPDGHHVWXGLRTXpLQIRUPDFLyQVHGHVHD"/D
pregunta debe procurar que el informante d una
respuesta concisa y precisa.
- Participantes:FLXGDGDQRVXVXDULRVH[SHUWRVHWF
La seleccin depende de la pertinencia de informacin que pueden tener, GHOSURYHFKRTXHSXH-
GENERALES
INTERMEDIOS
den obtener de su participacin en el estudio

SDUWLFLSDQWHV SXHGHQ VHU GH GLIHUHQWHV iPELWRV
multidisciplinario.
- Primer cuestionario y anlisis: se reagrupan categoras que tengan un nmero amplio de consenso, que
VHUiQODEDVHGHOFXHVWLRQDULR
- Segundo cuestionario y anlisis
- Tercer cuestionario y anlisis
,QIRUPHQDO
(QWUHODVYHQWDMDVVHFXHQWDHODQRQLPDWR\HQWUHODV
GHVYHQWDMDVTXHVHGHMDQGHODGRORVH[WUHPRV
2. Grupo nominal
Tcnica de grupo sin interactuacin de los miemEURV FRQVWD GH FLQFR IDVHV (O PRGHUDGRU H[SRQH
HO SUREOHPD JHQHUDQGR UHH[LyQ LQGLYLGXDO OXHJR
cada participante redacta las ideas en forma autnoma, enuncindose estas ordenadamente, sin discutirlas; le sigue una fase de discusin ordenada y, por
QXQDIDVHGHYRWDFLyQQDOLQGLYLGXDO
2WUDVWpFQLFDVGHLGHQWLFDFLyQGHSUREOHPDV
* brainwriting
* brainstorming
* forum comunitario
OBJETIVOS
OPERATIVOS
ESPECFICOS
Actividades
flujograma
operativo
FIJACIN DE
OBJETIVOS
Objetivo 1
EVALUACIN
DEL PROGRAMA
Indicadores
de evaluacin
Objetivo 2
10/19/05-10/26/05
Objetivo 3
PLAZO 2
Objetivo 4
10/19/05-10/26/05
PLAZO 1
TAREA
RESPONSABLE 1
Figura 20.10: Evaluacin programtica
FECHA INICIO
FECHA FIN
COM REAL
FIN REAL
* impresiones de la comunidad
GLDJUDPDFDXVDHIHFWRHVSLQD]RGHSHVFDGR
* seis palabras
Priorizacin cualitativa
Se puede utilizar el mtodo HANLON adaptando los
criterios al mbito de las polticas pblicas y la gestin
GHVHUYLFLRV(VWDWpFQLFDVHEDVDHQFODVLFDUORVSURblemas atendiendo a cuatro criterios:
$0DJQLWXGGHOSUREOHPDDWUDWDUYDORUDGDGHD
puntos
%6HYHULGDGGHOSUREOHPDDWUDWDUYDORUDGDGHDSXQWRV
&(FDFLDGHODVROXFLyQYDORUDGDGHDSXQWRV
')DFWLELOLGDGGHODLQWHUYHQFLyQSHUWLQHQFLDDFHSWDELOLGDGVRFLDOGLVSRQLELOLGDGGHUHFXUVRVYLDELOLGDG
OHJDOYDORUDGRHQGRVFDWHJRUtDVVtRQR
La prioridad se estima segn la frmula
>$% &@ ''DGRTXHHOIDFWRU'PXOWLSOLFDDOUHVWR
GHORVFRPSRQHQWHVVLHOUHVXOWDGRGHYDORUDUFXDOTXLHUDGHORVHOHPHQWRVGHODYLDELOLGDGGHODLQWHUYHQFLyQ
es cero, la actuacin sobre el problema no es factible
y, por tanto, no se puede considerar prioritario o una
GHWHUPLQDGDLQWHUYHQFLyQQRVHSXHGHHQVD\DU
Preprogramacin y programacin
/DLGHQWLFDFLyQGHOSUREOHPD\SULRUL]DFLyQVRQHQUHDOLGDGHWDSDVSUHOLPLQDUHVODOODPDGDSUHSURJUDPDFLyQD
ODYHUGDGHUDSODQLFDFLyQGHOSURJUDPDODSODQLFDFLyQ
del programa empieza realmente en la determinacin de
ORVREMHWLYRVSURJUDPiWLFRV\VHSURORQJDVREUHWRGRHQ
ODHVWUXFWXUDFLyQGHODVDFWLYLGDGHV\ORVUHFXUVRV
Desarrollo del plan del programa

8QSURJUDPDHVXQFRQMXQWRRUJDQL]DGRFRKHUHQWHHLQWHJUDGRGHDFWLYLGDGHV\VHUYLFLRVUHDOL]DGDVVLPXOWiQHD
RVXFHVLYDPHQWHFRQORVUHFXUVRVQHFHVDULRVFRQODQDOLGDGGHDOFDQ]DUREMHWLYRVGHWHUPLQDGRVHQUHODFLyQFRQ
SUREOHPDVGHVDOXGSUHFLVRVHQXQDSREODFLyQGHQLGD
REMHWLYRV
DFWLYLGDGHV
UHFXUVRVSOD]RVXMRJUDPDVUHVSRQVDEOHV
* gerencia de operaciones
HYDOXDFLyQPRQLWRUHR\VXSHUYLVLyQ
Objetivos
Funciones de los objetivos
3URYHHQQRUPDV\FULWHULRVDODVDFWLYLGDGHVXOWHULRUHV
* Informan a los participantes los tipos de comportamiento apropiados y pertinentes.
565
* De ellos se desprenden los criterios a utilizar para

DSUHFLDUHOp[LWRRIUDFDVRGHOSURJUDPD\VXDGHFXDFLyQDORVQHVSHUVHJXLGRV
* Ser interdependientes y secuenciales por lo que deben seguir una secuencia u orden jerrquico
/RVWLSRVGHREMHWLYRVVRQ
* generalesUHVXOWDGRJOREDOSHUVHJXLGR
* intermedios
* HVSHFtFRVFRUUHVSRQGLHQWHVDXQDDFWLYLGDGRVHUYLFLRSUHFLVR
Formulacin del objetivo
Debe considerarse la naturaleza de la situacin deseada
resultado a alcanzar por el programa o por la interYHQFLyQORVFULWHULRVGHp[LWRRIUDFDVR deben preciVDUVHQRUPDVGHp[LWR\FULWHULRVTXHSHUPLWDQDSUHFLDU
su grado de cumplimiento; la cronologa para la obtenFLyQGHOREMHWLYR\ODSREODFLyQDDOFDQ]DUSRUHOREMHWLYR
/DV SULQFLSDOHV FDUDFWHUtVWLFDV GH ORV REMHWLYRV Gtcese que son:
* Son generadores de mensajes sobre comportamientos y estados deseados.
([SUHVDQODUHODFLyQHQWUHFDQWLGDGGHXQELHQRVHUYLFLR \ FDQWLGDG GH IDFWRUHV TXH KDQ VHUYLGR SDUD
producirlo, o bien relacin entre input y output, por
ejemplo, prestaciones de salud por unidad de tiemSR WUDEDMR /D SURGXFWLYLGDG VH UHODFLRQD FRQ OD
capacidad de los recursos para producir o no los serYLFLRVQHFHVDULRV
Productividad de los recursos

Ecacia potencial o terica
de los recursos (potency)
Est dada por la capacidad de la ciencia y la tecnologa
para producir el cambio esperado en el estado de salud y
DOFDQ]DUORVREMHWLYRVSODQHDGRVVHUHHUHDOSRWHQFLDO
sanitario de un recurso, accesibilidad de los recursos
accessibility FDUDFWHUtVWLFD GHO UHFXUVR TXH IDFLOLWD R
GLFXOWDVXXWLOL]DFLyQ
Elementos tcnicos: el plan de operaciones

El plan de operaciones debera dar respuesta a los siguientes interrogantes:
TXLpQKDFHTXp"
SDUDTXLpQ"
FXiQGR\HQTXpRUGHQ"
FRQTXpUHFXUVRV"
566
Asentamiento ubicado en el
denominado Playn Jumbo
(V. Lugano). Comprende
entre Av. Cruz y Escalada,
la manzana 28 de la Villa 20.
Este terreno fue rellenado con

basura de origen y contenidos
desconocidos hasta finales de los
aos 80 y ocupado luego por el
llamado cementerio de autos
que lleg a albergar 12.000 vehculos.
Se sospecha que estos terrenos
presentan un alto grado de
contaminacin por metales pesados
y compuestos orgnicos
persistentes.
Estudio de 32
nios en 2004
25%
9 nios entre
7 y 14 RIESGO
Estudio de
suelos para
confirmar
contaminacin
Secretara de
Medio Ambiente
18%
desnutridos,
37% anmicos
y 16%
parasitosis
Octubre 2005
150 familias
ms en la
manzana 29
En 2006 reestudio
de nios con
plombemias altas
los valores se
mantuvieron o
incluso aumentaron
2007: 400
familias ms
manzana 30; en
tanto la 29
tena 300
PRIORIZACIN
Componente A
Magnitud del
problema
a cuntos afecta?
MTODO
HANLON
59 chicos ms
en 2007 32%
contaminados
con plomo
Componente B
Severidad del problema
cunto los afecta?
Tasas mortalidad,
morbilidad,
incapacidad o costos
asociados al problema
Componente C
Resolubilidad
del problema
25% 9 nios
entre 7 y 14
RIESGO
Puede definirse de
varias maneras. Puede
apoyarse en datos
objetivos y tambin en
estimaciones subjetivas
(carga social o
meditica)
Los recursos
y tecnologa
actuales pueden
alterar de alguna
manera concreta
el problema?
PERTINENCIA
FACTIBILIDAD
ECONMICA
ACEPTABILIDAD
DISPONIBILIDAD
DE RECURSOS
Componente D
Factibilidad del
programa
PEARL (si-no)
LEGALIDAD
Si es inapropiada,
demasiado costosa,
inaceptable, ilegal o
no hay sufucientes
recursos tiene 0 e inhabilita
el programa. Un 1 es
condicin necesaria
pero no suficiente
Figura 20.11: Objetivos y evaluacin programticas. Aplicado al problema del exceso de plomo en la Villa 20
de Lugano
SE COMPARAN TANTO LOS COSTOS Y LAS

CONSECUENCIAS DE LAS ALTERNATIVAS?
EV Parcial
SE COMPARAN 2 O MS
ALTERNATIVAS?
567
NO
S
NO
Descripcin de resultados
Descripcin de costos
(9GHHFDFLDR
HIHFWLYLGDGVyOR
FRQVHFXHQFLDV
Anlisis de costos
VyORFRVWRV
EV Parcial
S
Descripcin de costos
Consecuencias
Anlisis de costo
8WLOLGDG
Anlisis de costo
(IHFWLYLGDG
Anlisis de costo
%HQHFLR
EV Parcial
EV Completa
Tabla 20.2: Principales modelos de evaluacin econmica. (Tomado de Drummond MF, Center for Health Economics, Universidad de York, UK)
El plan de operaciones establece lo que debe hacerse, por quin debe ser realizado, cundo debe hacerse
el trabajo, dnde debe efectuarse, cmo debe hacerse.
'HEHUtDRUGHQDUODVDFWLYLGDGHVGHPDQHUDFURQROyJLFD
HLGHQWLFDUHWDSDVSUHYLDVDFDGDDFWLYLGDGKDFHUXQD
OLVWD GH DFWLYLGDGHV SUHFLVDQGR IHFKDV GH FRPLHQ]R \
QGHQLUORVUHFXUVRVPDWHULDOHVKXPDQRV\QDQFLHURVQHFHVDULRVHVSHFLFDUFODUDPHQWHODVUHVSRQVDELOLdades de cada uno y asegurarse de que cada uno sabe lo
que tiene que hacer y cundo debe hacerlo.
Evaluacin de programas sanitarios

/DHYDOXDFLyQ\VXLQYHVWLJDFLyQHVODDSOLFDFLyQVLVWHPiWLFDGHORVPpWRGRVGHODFLHQFLDVRFLDOSDUDLQYHVWLJDUODHIHFWLYLGDGGHORVSURJUDPDVGHLQWHUYHQFLyQVRFLDO5RVVL\)UHHPDQ5RVVL/LSVH\\)UHHPDQ
XQDDGDSWDFLyQGHORVPpWRGRVGHLQYHVWLJDFLyQ
VRFLDODODWDUHDGHHVWXGLDUODLQWHUYHQFLyQVRFLDOHQVXV
circunstancias polticas y organizacionales, de modo
que puedan obtenerse juicios fundamentados sobre la
QHFHVLGDGGHUHDOL]DUXQDLQWHUYHQFLyQDVtFRPRVREUH
HOGLVHxRLPSOHPHQWDFLyQLPSDFWR\HFLHQFLDGHORV
programas que se centran en esa necesidad.
(OXVRVLVWHPiWLFRGHODHYDOXDFLyQSDUDODPHMRUD
VRFLDOHVXQIHQyPHQRUHODWLYDPHQWHPRGHUQRHQHOTXH
GHVHPSHxDXQLPSRUWDQWHSDSHOHQODH[WHQVLyQGHODV
FLHQFLDVVRFLDOHVHQODVXQLYHUVLGDGHV\HODSR\RSROtWLFRDODLQYHVWLJDFLyQVRFLDO5HEROORVR\5HEROORVR
E'XUDQWHGpFDGDVVHHQPDUFDHQHOFRQWH[WRSROtWLFR GH ORV (VWDGRV 8QLGRV 6yOR PX\ UHFLHQWHPHQWH
FREUDLPSRUWDQFLD\VHH[WLHQGHSRU(XURSD\DOJXQRV
otros pases asiticos, africanos o suramericanos, en
GRQGH QR REVWDQWH ODV DFWLYLGDGHV GH HYDOXDFLyQ UHVSRQGHQDODLPSOHPHQWDFLyQGHSURJUDPDVSURPRYLGRV
SRULQVWLWXFLRQHVHVWDGRXQLGHQVHV:..HOORJ)RXQGDWLRQ5RFNHIHOOHU)RXQGDWLRQ)DR8QLFHIHWF
/D KLVWRULD GH OD HYDOXDFLyQ FRUUH SDUDOHOD D OD GH
los esfuerzos por crear programas bajo el amparo estaWDOGLULJLGRVDFXEULUODVQHFHVLGDGHVVRFLDOHV/RVDxRV
treinta marcan el inicio de este tipo de programas en disWLQWRViPELWRVGHDSOLFDFLyQ5RVVL\)UHHPDQ
FRPRSRUHMHPSORHQORVFDPSRVGHODHGXFDFLyQ7\OHU
'HZH\ODVDOXGS~EOLFD\ODDFFLyQFRPXQLWDULD
/DHYDOXDFLyQGHEHGLVWLQJXLUVHGHODLQYHVWLJDFLyQ
VRFLDOWUDGLFLRQDO5HEROORVR\0RUDOHV$PEDV
DFWLYLGDGHV VH JXtDQ SRU ORV FiQRQHV FLHQWtFRV SHUR
OD HYDOXDFLyQ GHEH DGHPiV REOLJDWRULDPHQWH UHVXOWDU
~WLOHQODVROXFLyQGHORVSUREOHPDV&URQEDFK\DVRF
&KHOLPVN\(QFRQFUHWRODDFWLYLGDGHYDOXDWLYDHVGLIHUHQWHSRUTXH:HLVVHVWiGHVWLQDGD
DOXVRGHULYDVXVSUHJXQWDVGHORVSUREOHPDVTXHLQWHresan a los responsables y los usuarios del programa;
SHUVLJXHUHDOL]DUXQMXLFLRFRPSDUDWLYRHQWUHDOWHUQDWLYDV GH DFFLyQ VH GHVDUUROOD GHQWUR GHO SURJUDPD SRU
lo que debe atender especialmente a las dimensiones
SROtWLFDV\HVWUXFWXUDOHVGHODRUJDQL]DFLyQGHVHUYLFLRV
GHEH UHVROYHU ORV FRQLFWRV GH URO TXH VXUJHQ FRQ ORV
HYDOXDGRVDXQTXHODGLIXVLyQGHODLQYHVWLJDFLyQHVQHFHVDULDSDUDFRQWULEXLUDODYDQFHGHODGLVFLSOLQDHVPiV
GLItFLOSRUORVSUREOHPDVGHUHVHUYD\FRQGHQFLDOLGDG
GHORVGDWRVODVGLFXOWDGHVWHPSRUDOHVGHOHVWXGLR\ORV
SUREOHPDV SDUD VX JHQHUDOL]DFLyQ SRU ~OWLPR HO HYDluador est comprometido con el conocimiento social,
pero tambin con la aplicacin del conocimiento para
la mejora y en su caso con la organizacin que paga y
QHFHVLWD HO HVWXGLR /D SDODEUD HYDOXDFLyQ HQ VHQWLGR
epidemiolgico, corresponde a un proceso de obserYDFLyQSHULyGLFDGHDFWLYLGDGHVSUHHVWDEOHFLGDVFX\RV
YDORUHV HVSHUDGRV VRQ FRPSDUDGRV FRQ ORV REWHQLGRV
SDUDGHWHFWDUGLVFUHSDQFLDVHYHQWXDOHV'HGHVFXEULUVH
568
GLIHUHQFLDVGHYDORUSUiFWLFRVHKDFHQHFHVDULRLGHQWLFDU SUREDEOHV FDXVDV UHVSRQVDEOHV SDUD WRPDU DFFLyQ

inmediata, permitiendo reorientar el proceso para asegurar el alcance esperado. Adems de esto est claro
TXH SXHGH \ GH KHFKR OR KDFH VLJQLFDU FRVDV PX\
GLIHUHQWHVSDUDFDGDXQDGHODVSHUVRQDVLQYROXFUDGDV\
YHUVHGHVGHYDULDVSHUVSHFWLYDVTXHGHSHQGHQHQ~OWLPD
LQVWDQFLDGHODHVFDOD\REMHWLYRVGHOSURJUDPDGHLQWHUYHQFLyQGHTXHVHWUDWH/DVSUHJXQWDVGHHYDOXDFLyQ
que, por ejemplo, se hacen los profesionales de la salud,
ORV WRPDGRUHV SROtWLFRV GH GHFLVLRQHV \ ORV FLHQWtFRV
LQFOX\HQGR SUREDEOHPHQWH DFi D ODV LQVWDQFLDV WpFQLFDV GH VDOXG GHO QLYHO FHQWUDO VRQ PX\ GLVWLQWDV SHUR
LJXDOPHQWH YiOLGDV \ WRGRV SRGUiQ H[WUDHU GLIHUHQWHV
LPSUHVLRQHV\FRQFOXVLRQHVGHOSURFHVRHYDOXDWLYRUHcurdense en este punto los comentarios de Matus sobre
ODH[LVWHQFLDGHPiVGHXQDUDFLRQDOLGDGSDUDLQWHUSUHWDU
ODUHDOLGDGFDGDXQDDVRFLDGDDXQFRQMXQWRHVSHFtFR
de intereses y, por lo tanto, necesariamente generadora
GHFRQLFWRVUHDOHVRYLUWXDOHVHQWUHODVGLVWLQWDVSRVLFLRQHVTXHEXVFDQODVROXFLyQPiVFRQYHQLHQWHVHJ~Q
sus pticas particulares. No siendo posible establecer
una nica solucin, la que se ponga en prctica tendr
que surgir del acuerdo, la concertacin, el consenso o de
RWUDVIRUPDVGHFRRUGLQDFLyQGHYROXQWDGHV
&RQUHVSHFWRDODVLWXDFLyQGLVFLSOLQDUGHODHYDOXDFLyQODVLQWHUSUHWDFLRQHVGHVXHVWDWXVVRQYDULDGDV
(VXQDPiVGHODVGHULYDFLRQHVGHODV&LHQFLDV6RFLDOHVDSOLFDGDV5HEROORVRD5LHFNHQ
\%RUXFD5RVVL\)UHHPDQ
(V XQD PXOWLGLVFLSOLQD TXH SURYLHQH GH PXFKRV
FDPSRV \ GLVFLSOLQDV 3HUORII 3HUORII \ 6XVVQD

1RHVUHDOPHQWHXQFDPSRGHLQYHVWLJDFLyQSRUTXH
QRH[LVWHXQFXHUSRDFXPXODGRGHFRQRFLPLHQWR\OD
LQYHVWLJDFLyQ HVWi GLVSHUVD 6HFKUHVW \ )LJXHUHGR

$OYLUD OH DWULEX\H XQ FDUiFWHU LQWHUGLVFLSOLQDU SRUTXH HIHFWLYDPHQWH KD HPHUJLGR GH FDPSRV
distintos, pero ni los modelos tericos ni las metodologas que se emplean llegan a ser estrictamente
GLVWLQWDVRDOWHUQDWLYDV
3DUD 6FULYHQ DGTXLHUH XQ FDUiFWHU WUDQVGLVciplinar, presente en mltiples disciplinas como una
DFWLYLGDGFRP~Q
/DHYDOXDFLyQHVXQDDFWLYLGDGVRFLDOFRPSOHMDTXH
H[LJH OD SDUWLFLSDFLyQ GH XQ EXHQ Q~PHUR GH SHUVRQDV
\ OD PRYLOL]DFLyQ GH P~OWLSOHV UHFXUVRV 'DGR HO
carcter poltico de las organizaciones responsables de
ORV SURJUDPDV VRFLDOHV HO VLJQLFDGR GH OD HYDOXDFLyQ
FREUD LPSRUWDQFLD SDUD ORJUDU TXH ODV H[SHFWDWLYDV GH
los implicados sean realistas y que las relaciones entre

JUXSRVFRQWULEX\DQDOp[LWRGHODVDFWLYLGDGHV3DUD5RVVL
\ )UHHPDQ OD HYDOXDFLyQ VH FDUDFWHUL]D SRU VHU
HVHQFLDOPHQWH XQ SURFHVR VLVWHPiWLFR VLJQLFDWLYR
\ RUJDQL]DGR /D HYDOXDFLyQ HV HQ PXFKDV RFDVLRQHV
OOHYDGDDFDEREDMRODIRUPDGHXQSUR\HFWRRSURJUDPD
$XQTXHODHYDOXDFLyQSXHGHDSOLFDUVHDP~OWLSOHVREMHWRV
SRU HMHPSOR OD HYDOXDFLyQ GH SHUVRQDV HVWXGLDQWHV
HWFDTXtQRVFHQWUDPRVSULQFLSDOPHQWHHQODHYDOXDFLyQ
de programas o proyectos cuyo desarrollo tiene lugar en
entidades u organizaciones como escuelas, hospitales,
HQWLGDGHVEDQFDULDVRDJHQFLDVGHVHUYLFLRVVRFLDOHV
/D HYDOXDFLyQ HV XQD DFWLYLGDG VLJQLFDWLYD SRU
lo que debe tener un propsito claro, sobre todo para
ORV TXH SDUWLFLSDQ GHEH DVLPLVPR VHU UHOHYDQWH HVWR
HVGHEHVHUPiVTXHXQDYLGULHUDGHGLVHxRTXHJHQHUD
informes de muchas pginas que nada dicen y a nadie
interesan.
5HEROORVR \ 5HEROORVR SURSRQHQ XQD VHULH
GHUDVJRVFODYHTXHFRQIRUPDQHOFRQFHSWRGHHYDOXDcin y que reproducimos.
'HEHLQFOXLUXQDYDORUDFLyQHVWRHVH[SOtFLWDPHQWH
ODHPLVLyQGHMXLFLRVGHYDORU
'HEHFRQFHGHUHVSHFLDODWHQFLyQDODQiOLVLVFLHQWtco de problemas.
* Debe ser til a los procesos de toma de decisiones.
* Debe orientarse al perfeccionamiento.
El plan del programa debe proporcionar la informaFLyQGHEDVHQHFHVDULDSDUDODUHDOL]DFLyQGHXQDHYDOXDFLyQTXHVHUiHIHFWXDGDXQDYH]TXHHOSURJUDPDHVWp
HQIXQFLRQDPLHQWR6HHYDO~DHOJUDGRGHFXPSOLPLHQWR GH ORV REMHWLYRV DVSHFWRV GH OD SUiFWLFD GHO HTXLSR
DFWLYLGDGHV UHDOL]DGDV PpWRGRV GH WUDEDMR XWLOL]DGRV
RUJDQL]DFLyQGHOHTXLSRXWLOL]DFLyQGHUHFXUVRVPDUFR HQ HO TXH VH GHVDUUROOy HO SURJUDPD UHODFLyQ HQWUH
HOSURJUDPD\HOFRQWH[WRUHDOLQFRUSRUDFLyQGHRWURV
VHFWRUHVGLFXOWDGHVIDFLOLWDGRUHV
(QODSULPHUDIDVHGRPLQDODHYDOXDFLyQGHOUHVXOWDGRODOODPDGDLQYHVWLJDFLyQGHUHVXOWDGRV\VXSURpsito debe consistir, sencillamente, en determinar si se
KDQ ORJUDGR ORV SXQWRV QDOHV GHVHDGRV VLQ HPEDUJR
LQFOXVRHQHVWDIDVHHVGHVHDEOHFRPSUHQGHUODVYDULDEOHVTXHLQX\HQHQHOSURFHVRGHFDPELRDXQTXHVyOR
VHDSDUDFRQWURODUODVHQODFRQVWUXFFLyQGHXQGLVHxRH[SHULPHQWDOGHHYDOXDFLyQ(QJHQHUDOHVWDIDVHHVODTXH
PiVLQWHUHVDDORVLQYHVWLJDGRUHVDFDGpPLFRV\HQFRQsecuencia, es la que ms ejemplos tiene en la bibliograItDFLHQWtFDFRQHYDOXDFLRQHVTXHDVSLUDQDGHPRVWUDU
la consecucin de un resultado. Por lo antedicho, tambin son estudios o anlisis de escaso inters para los
profesionales y en especial los polticos, pues con ellos
no suele ser posible demostrar el mbito y las limitaciones aplicables a un uso ms amplio o bien los rditos
GHRWURWLSRTXHHOSURJUDPDSXHGHSURYHHUSRUHMHPplo polticos o mediticos o de opinin pblica. Se ha
dicho, adems, que los proyectos sociales casi siempre
son implementados por parcelas de un sector pblico en
el que la racionalidad burocrtica predominante encuentra su legitimidad en el encuadre a la norma y poderes
YLJHQWHV\VHPDQLHVWDUHQXHQWHDODVHYDOXDFLRQHVHO
HVWDGR H[WUHPD VX YLJLODQFLD HQ HO PDQHMR GHO GLQHUR
S~EOLFR HVWR HV HODERUDFLyQ GH SUHVXSXHVWRV YtDV GH
QDQFLDPLHQWR\HQWUHJDGHSDUWLGDVHYHQWXDOPHQWHHQ
HOPHMRUGHORVFDVRV\SUHVWDQLQJXQDRSRFDDWHQFLyQ
HVWRHVQRLQYHVWLJDRQROOHYDFXHQWDVRFRQWUROVREUH
al impacto del proyecto sobre el grupo social supuestaPHQWHEHQHFLDGRSRUORTXHODHYDOXDFLyQHQHOFDPSR
GHORVSUR\HFWRVVRFLDOHVHVFDVLPiVXQDH[FHSFLyQTXH
una prctica corriente.
Si un programa consigue el resultado deseado en
FRQGLFLRQHV ySWLPDV OD VLJXLHQWH WDUHD GH HYDOXDFLyQ
consistir en dilucidar si este programa puede o no repeWLUVH3XHVWRTXHHOGLVHxRH[SHULPHQWDOH[LJHREMHWLYRV
\FRQGLFLRQHVHVWULFWDPHQWHGHQLGRVQRKD\JDUDQWtD
DOJXQDGHTXHXQSURJUDPDGHLQWHUYHQFLyQVLPLODUSXHda funcionar tambin en otro momento o lugar, o gestioQDGRSRUGLVWLQWDVSHUVRQDVTXL]iPHQRVHQWXVLDVWDV
(QHVWDIDVHODWDUHDGHHYDOXDFLyQVHDPSOtD3RUXQD
SDUWHGHEHVHJXLUYDORUDQGRODHFDFLDHQORVGLVWLQWRV
marcos, pero por otra debe usar los datos reunidos a lo
ODUJRGHWRGRHOWUDEDMRSDUDLQYHVWLJDUODVYDULDEOHVSURIHVLRQDOHVRUJDQL]DWLYDV\GHSREODFLyQTXHLQX\HQHQ
ODSUREDELOLGDGGHp[LWR(OSURSyVLWRGHODHYDOXDFLyQ
QR FRQVLVWH ~QLFDPHQWH HQ YDORUDU VL XQD LQWHUYHQFLyQ
IXQFLRQD VLQR HQ VDEHU SRU TXp IXQFLRQD SDUD YHU VL
puede o no ser repetida o ajustada. En consecuencia, es
SUHFLVRHPSOHDUXQDDPSOLDJDPDGHPpWRGRVGHHYDluacin. Parece que esta fase ofrece menos inters a los
LQYHVWLJDGRUHV DFDGpPLFRV DXQTXH SRGUtD VHU PXFKR
ms til para los profesionales y dirigentes polticos.
6L SXHGH GHPRVWUDUVH TXH XQD LQWHUYHQFLyQ HV Hcaz en condiciones ptimas y que puede reproducirse
FRQHVDPLVPDHFDFLD\VHJXULGDGHQGLVWLQWDVFLUFXQVWDQFLDV VX p[LWR GHQLWLYR GHSHQGHUi GH TXH ORJUH OD
Pi[LPD FDSWDFLyQ SRU VXV EHQHFLDULRV SRWHQFLDOHV
/RVREMHWLYRVFODYHGHODHYDOXDFLyQHQHVWDWHUFHUDIDVH
JXDUGDQPHQRVUHODFLyQFRQODYDORUDFLyQGHODHFDFLD
GH OD LQWHUYHQFLyQ HQ WpUPLQRV GH FDPELR GH FRPSRUtamiento o reduccin del riesgo y ms con la penetraFLyQGHORVSURJUDPDVHQODSREODFLyQREMHWLYR(QHVWH
~OWLPR FDVR ORV HVWXGLRV TXH LQYHVWLJDQ OD DFHSWDFLyQ
y el empleo que hacen de ellos los grupos profesionaOHVODYDORUDFLyQGHODDFHSWDFLyQGHODVLQWHUYHQFLRQHV
SRUORVXVXDULRV\ODLGHQWLFDFLyQGHODVOLPLWDFLRQHV
569
y oportunidades estructurales que presentan las organi]DFLRQHVD\XGDQDFRPSUHQGHUHOp[LWRRHOIUDFDVRGHO

SURFHVRGHGLIXVLyQ$HVWHQLYHOODLQYHVWLJDFLyQGHOD
HYDOXDFLyQWLHQHPiVVLJQLFDGR\SHUWLQHQFLDSDUDORV
profesionales y los rectores polticos pero, a juzgar por
la escasez de ejemplos publicados, es la que menos inWHUpVRIUHFHDORVLQYHVWLJDGRUHVDFDGpPLFRV
(Q JHQHUDO HQWRQFHV DO SODQWHDU OD YDORUDFLyQ GH
UHVXOWDGRVGHXQDLQWHUYHQFLyQSURJUDPiWLFDYDOHSODQWHDUVHGRVSUHJXQWDVEiVLFDVVHREVHUYDDOJ~QFDPELR
HQDOJXQDYDULDEOHGHQLGD"<GHVHUDVtHVWHFDPELR
SXHGH DWULEXLUVH D OD LQWHUYHQFLyQ SURJUDPD" HVWR
es lo que se conoce como impacto del programa; un
cambio en el estado de salud atribuible razonablemente y con todos los peros que puedan considerarse a la
LQWHUYHQFLyQYpDVHPiVDGHODQWHHOGLOHPDGHODFDMD
negra)(VELHQVDELGRSRUHPSH]DUTXHHOGLVHxRPiV
DGHFXDGR LQFOXVR LGHDO SDUD HO DQiOLVLV HV HO H[SHULPHQWDOHVSHFtFDPHQWHHOGLVHxRDOHDWRULRFRQWURODGR
(VWHQRREVWDQWHSUHVHQWDYDULDVDULVWDVYLGULRVDVDOD
KRUDGHLPSOHPHQWDUVHHQHOPXQGRUHDOGHODHYDOXDcin programtica y estara ms all del alcance de esta
VHFFLyQVXH[SRVLFLyQGHWDOODGD5HFRUGDUHPRVQRREVWDQWHHQSULPHUWpUPLQRODGLFXOWDGDVRFLDGDDODSRVLELOLGDGGHVHSDUDUGHPRGRDUWLFLDOGRVJUXSRVHQXQD
FRPXQLGDGGHQLGD\HQFDVRGHSRGHUKDFHUORSRGHU
subsecuentemente asignar a los sujetos a uno u otro de
ellos, por cuestiones de todo tipo, incluso ticas. AdePiVFRPRVHKDGHPRVWUDGRFRQLQWHUYHQFLRQHVGHEDVH
FRPXQLWDULDHOIRFRGHODLQWHUYHQFLyQVRQMXVWDPHQWH
ODVSREODFLRQHV\QRORVLQGLYLGXRVORTXHGLFXOWDPiV
D~QHOGLVHxRH[SHULPHQWDO(QHVWHVHQWLGRVHGLUtDTXH
esta suerte de experimentacin social la antigua fsica
social de Quetelet se parece a la astronoma, ciencia en
la que se espera obtener ms conocimiento de la obserYDFLyQ\ODGHGXFFLyQYpDVH0RGOLQRY, y no tanWRGHODH[SHULPHQWDFLyQFOiVLFDDOHMDGDVDTXHOODVGHO
mbito de laboratorios y probetas. Es famoso el ejemplo
que cita Bunge sobre el tema, mencionado por nosotros
en otra parte.
8QDVROXFLyQDHVWHSUREOHPDHVXVDUXQDVXHUWHGH
GLVHxRFXDVLH[SHULPHQWDOTXHSRUHMHPSORFRQVLGHUH
una poblacin control diferente a la estudiada, incluso
DOHMDGD JHRJUiFDPHQWH GH HVWD QyWHVH QR REVWDQWH
WRGRORTXHVHSLHUGHODUDQGRPL]DFLyQ\HOFRQWUROYHUGDGHUR
(QFXDOTXLHUFDVRODIDOWDGHHYDOXDFLyQRODHYDOXDFLyQGHIHFWXRVDVH FRQYHUWLUiHQOR TXH VH OODPDOD
situacin, o el efecto, de la caja negra, cuyas consecuencias globales pueden ser detectables pero cuyos
contenidos permanecen ocultos. Segn dice con preciVLyQ /LSVD\ VLWXDFLRQHV HQ ODV TXH SXHGHQ
REVHUYDUVHDSRUWDFLRQHV\UHQGLPLHQWRVSHURHQODVTXH
570
los procesos que conectan a unos y otros resultan diItFLOHVGHLGHQWLFDU$VtSXHVODFDMDQHJUDFRQWLHQH

XQD VHFXHQFLD VXSXHVWDPHQWH FDXVDO HQWUH DSRUWDciones inputs SRU HMHPSOR UHFHSFLyQ GH IRQGRV \
rendimientos outputSRUHMHPSORLQWHUUXSFLyQRGLVPLQXFLyQGHOKiELWRWDEiTXLFR(QLQWHUYHQFLRQHVsimples DO PHQRV GHVGH OR PHWRGROyJLFR SRU HMHPSOR
SURJUDPDV GH YDFXQDFLyQ VH SXHGH WUDWDU GH DEULU OD
caja negra, pero esto no es tan imprescindible como en
HOHMHPSORDQWHULRUDQDOL]DUORVUHVXOWDGRVGHODYDFXQDFLyQSRUHMHPSORFREHUWXUDV3HURHQODVLQWHUYHQFLRQHVSUHYHQWLYDVEDVDGDVHQODFRPXQLGDGHOFRQWHnido de la caja negra es muy complejo y su oscuridad
HYHQWXDOXQLPSHGLPHQWRJUDYHSDUDODFRPSUHQVLyQ\
el progreso de los programas.
$VLPLVPR\HQHVWHVHQWLGRODREUDGH:\QH3DUsons7UHVXOWDUHYHODGRUDHQORFRQFHSWXDODODQDOL]DUOD
HYDOXDFLyQGHLPSDFWRUHFXHUGDpOTXHVHWUDWDGHXQD
PRGDOLGDG EiVLFDPHQWH FRPSDUDWLYD &RPSDUDU GLFH
por ejemplo, el antes y el despus, el impacto en un
grupo y en otro, comparar lo que pas con lo que pudo
KDEHUSDVDGRGHQRKDEHULQWHUYHQLGRGHSDVRORTXH
algunos llaman costo social de la inaccin o comparar
la manera en que diferentes regiones del pas recibieron diferente impacto de la misma poltica o plan. Con
LQGHSHQGHQFLDGHODPHGLGDHPSOHDGDHOFXDQWLFDFLRQLVPRQRSXHGHGLVIUD]DUHOKHFKRGHTXHODHYDOXDFLyQ
GHO LPSDFWR HV XQD DFWLYLGDG PHWLGD KDVWD ODV URGLOODV
HQXQPDUGHYDORUHVFUHHQFLDVSROtWLFDVSDUWLGLVWDVH
ideologa y hace del hecho de demostrar que una poltica ha tenido tal o cual impacto algo profundamente
sospechoso.
(OWHPDGHODHYDOXDFLyQHVSHFtFDGHORVFRVWRVGH
XQSURJUDPDHVYLGULRVR\SRURWUDSDUWHVXVWDQFLDODOD
hora de ponderarlo. Como norma general debe sentarse
que el costo es importante pero mucho ms lo es la ponGHUDFLyQGHORTXHVHREWLHQH\DTXHH[LVWHQSRUHMHPplo, bienes tutelares cuyo costo incurrido es anecdtico.
Esta formulacin parece simple pero es muy compleja,
GHELGRVREUHWRGRDODGLFXOWDGSDUDLPSXWDUUHFXUVRV
LQVXPLGRV R FRVWRV \ SRU RWUD SDUWH TXL]i SULQFLSDO
medir los resultados. La unidad de medicin del resultado depende de lo que se quiere medir, del mtodo de esWXGLR\GHMXLFLRVGHYDORU(OUHVXOWDGRGHLQFUHPHQWDU
el estado de salud de una poblacin o, en otros trminos,
de reducir el grado o la carga de enfermedad, ha sido,

es y ser difcil de medir, bsicamente por ser multidimensional incorporando cuestiones tan espinosas
FRPRFDOLGDGGHYLGDRYDORUGHODYLGDRODFDSDFLGDG
GLVFDSDFLGDG7UDQR\/D3XPD7pQJDVHHQ
FXHQWDDGHPiVTXHFXDOTXLHUWLSRGHDQiOLVLVOOHYDLPSOtFLWDXQDSHUVSHFWLYDGHVGHODTXHVHUHDOL]DHOPLVPR
\HVWDSHUVSHFWLYDHVWiGHQLGDSRUORTXHVHWLHQGHDHQfatizar la posicin tomada por el analista y de acuerdo
a quin es el usuario de la informacin. Se introduce as
XQFULWHULRLQVDOYDEOHGHVXEMHWLYLGDGHQORTXHGHELHUD
VHUXQDQiOLVLVDEVROXWDPHQWHREMHWLYR\DTXHHOXVXDrio real o potencial condiciona lo que se enfatiza. En el
FDVR HVSHFtFR GHO DQiOLVLV HFRQyPLFR HVWR LPSOLFD DO
menos tres dimensiones clsicas desde donde abordar el
DQiOLVLVHOGHOWLSRGHFRVWRV\EHQHFLRVHOGHOSXQWR
GHYLVWDVRFLHGDGSDFLHQWHSUHVWDGRUSDJDGRU\HOGHO
WLSRGHDQiOLVLVHQVtFRVWRHIHFWLYLGDGEHQHFLRGHVFULSFLyQGHUHVXOWDGRVFRVWRVFRPRH[WUHPRVSRODUHV\
HQHOPHGLRXQDVHULHGHDQiOLVLVVXFHGiQHRV
(Q UHODFLyQ D OD HYDOXDFLyQ JHQHUDO SURJUDPiWLFD
GLUHPRV TXH ODV DFWLYLGDGHV GH HYDOXDFLyQ KDQ VLGR OD
H[FHSFLyQ PiV TXH OD UHJOD HQWUH QRVRWURV VHJ~Q FRmentamos. En primer lugar cabra esperar que hubiese
XQD HYDOXDFLyQ ex ante GH OD YHUGDGHUD QHFHVLGDG GHO
SURJUDPD HQ FXHVWLyQ 3DUD WDO Q SXHGH XWLOL]DUVH XQ
ASIS o un mtodo como el Hanlon, que considere diYHUVRVDVSHFWRVDODKRUDGHSURSRQHUXQSUR\HFWRSURJUDPiWLFR 8Q HMHPSOR GH OD DSOLFDFLyQ GHO +DQORQ DO
anlisis de la contaminacin por plomo de los habitanWHVGHODYLOODGH/XJDQRSXHGHYHUVHHQOD)LJXUD

A pesar de su aparente sencillez, el mtodo presenta
GLFXOWDGHVLQKHUHQWHV5HFXpUGHVHTXH+DQORQSURSRQH
FXDWURFRPSRQHQWHV$%&\'PDJQLWXGGHOSUREOHPDVHYHULGDGGHOSUREOHPDUHVROXELOLGDGGHOSUREOHPD
\IDFWLELOLGDGGHOSURJUDPDGHQLGDHVWDSRUODVLJOD
3($5/ pertinencia, factibilidad econmica, aceptabiOLGDGGLVSRQLELOLGDGGHUHFXUVRV\OHJDOLGDG2EVpUYHse adems que el segundo componente est sumado al
primero, pero el tercero y el cuarto estn multiplicando
DORVDQWHULRUHVFRQORTXHXQUHVXOWDGRQXORHQOD
YDORUDFLyQ3($5/HVWRHVXQSURJUDPDLQDFHSWDEOHR
LOHJDO R GHVQDQFLDGR LQKDELOLWD FXDOTXLHU RWUD FRQVLGHUDFLyQ SUHYLD (Q XQ HMHPSOR FRQFUHWR SRU FDVR OD
3DUVRQV:Polticas Pblicas0p[LFR)/$&62
5HFXpUGHVHVRPHUDPHQWHTXHHVWHHQFODYHGHKHFWiUHDV\SHUVRQDVYLHQHKDFHDxRVVLHQGRDIHFWDGRGHFRQWDPLQDFLyQ
FRQSORPRSRUODH[LVWHQFLDGHXQFHPHQWHULRGHDXWRVSURSLHGDGGHOD&LXGDGTXHDOEHUJDFHUFDGHUHVWRVYHKLFXODUHV
\WRQHODGDVGHFKDWDUUDWy[LFD$SHVDUGHUHLWHUDGDVGHQXQFLDVGHOD'HIHQVRUtDGHO3XHEOR\GHORVYHFLQRV\GHQRUPDVOHJDOHV
GHOD/HJLVODWXUDGHOD&LXGDGFRPRPtQLPRGHVGHHOHOSUREOHPDD~QQRVHKDUHVXHOWR&HUFDGHOGHORVQLxRV
DQDOL]DGRVSUHVHQWDQSORPEHPLDVTXHSXHGHQFRQVLGHUDUVHWy[LFDV
7

magnitud de la prdida para la salud es medida en funFLyQ GH OD FDQWLGDG GH SHUVRQDV DIHFWDGDV D FXiQWRV
DIHFWD"ORTXHSXHGHVHUOLPLWDQWHVLORVDIHFWRVQRVRQ
MXVWDPHQWHPXFKRVSRUHMHPSORORVQLxRVTXHSDGHFHQ
IHQLOFHWRQXULD FX\D WDVD GH DWDTXH HV GH
QDFLPLHQWRV(QHVWHFDVRORPLVPRTXHHQHOHMHPSOR
GHOSORPRDQWHVFLWDGRSDUHFHPiVVLJQLFDWLYDODFRQVLGHUDFLyQ GH OD JUDYHGDG R VHYHULGDG GH OD DIHFFLyQ
HVWRHVFXiQWRORVDIHFWD"6LHOHYHQWRHVUDURRLQIUHFXHQWHSHURGHVDVWURVRHQFDVRGHDSDUHFHUSRUHMHPSOR
HQHOFDVRGHODIHQLOFHWRQXULDDQWHVPHQFLRQDGRSDUHFHMXVWLFDGDODLQWHUYHQFLyQSURJUDPiWLFD\DTXHHQ
GHQLWLYDHVWDPRVFRQVLGHUDQGRELHQHVPHULWXDEOHVOR
que hace al componente costo casi anecdtico. A pesar
de estas consideraciones tcnicas, casi ningn prograPDUHDOL]DXQDHYDOXDFLyQex ante adecuada.9 En el otro
H[WUHPRODVHYDOXDFLRQHVex post, deberan aplicarse al
QDORHQDOJ~QPRPHQWRLQWHUPHGLRGHODDFWLYLGDG
programtica y pueden considerar diferentes aspectos.
8QR GH HOORV HV HO DQiOLVLV HFRQyPLFR FRVWR EHQHFLR
RFRVWRHIHFWLYLGDGFRPRVHYHHQOD7DEOD7RGRV
ORVHVWXGLRVLQFOXLGRVHQODWDEODFRQH[FHSFLyQGHOUHFXDGURLQIHULRUGHUHFKRUHFLEHQODFDOLFDFLyQGHanlisis parciales, a causa de su incapacidad para determinar
HOQLYHOGHHFLHQFLDDOFDQ]DGRSRUODVLQWHUYHQFLRQHV
VDQLWDULDV HYDOXDGDV HQ RUGHQ D UHDOL]DU XQD HOHFFLyQ
que optimice la asignacin de los recursos escasos. Son
SUHPLVDVEiVLFDVSDUDMX]JDUHFLHQFLD
HO H[DPHQ simultneo de las consecuencias y los
costos, lo que no sucede en los siguientes casos: la
descripcin de las consecuencias, la descripcin de
ORVFRVWHVODHYDOXDFLyQGHODHFDFLDGHODHIHFWLYLdad o de la utilidad y el anlisis de costos; y
* la consideracin de al menos dos opciones o alternativas
$SHVDUGHTXHSRUSULQFLSLRODVHYDOXDFLRQHVHFRQyPLFDVSUHWHQGHQODLGHQWLFDFLyQODFXDQWLFDFLyQ\
ODYDORUDFLyQGHWRGDVODVFRQVHFXHQFLDV\GHWRGRVORV
FRVWHVUHOHYDQWHVGHODVLQWHUYHQFLRQHVVDQLWDULDVHQHO
PXQGRUHDOWLHQHQTXHHQIUHQWDUVHFRQLQHYLWDEOHVUHVtricciones, debido a la no disponibilidad de otras alterQDWLYDVGHDFFLyQRDODIDOWDGHLQIRUPDFLyQVXFLHQWH
RDEOHVREUHORVFRVWRVRORVUHVXOWDGRV$TXHOORVHVWXGLRV HQ ORV TXH HO LQYHVWLJDGRU VyOR GLVSRQH R WLHQH
LQIRUPDFLyQ DFHUFD GH XQD ~QLFD RSFLyQ SULPHUD OD
GHO HVTXHPD GHVFULWR VXSRQHQ OD LPSRVLELOLGDG PDWHULDO GH DSOLFDU HO LPSUHVFLQGLEOH MXLFLR GLV\XQWLYR FRQ
571
el que seleccionar la mejor entre las diferentes alternatiYDVFRQODVTXHVHSUHWHQGHDOFDQ]DUHOPLVPRREMHWLYR

lo que constituye uno de los fundamentos de la lgica
del pensamiento econmico y la regla prctica de mayor
utilidad dentro de esta tcnica.
&XDOTXLHUDFWLYLGDGFRQOOHYDHOXVRGHUHFXUVRVTXH
WLHQHQFRVWRV\GDQOXJDUDUHVXOWDGRVHQJHQHUDOGHEHUtDQVHUEHQHFLRVRV6HSUHVHQWDQDOPHQRVGRVFXHVWLRQHVGLIHUHQWHVODSULPHUDHYDO~DORVFRVWRV\ODVFRQVHFXHQFLDVGHODVDFWLYLGDGHVVDQLWDULDV\GDOXJDUDHVWXGLRVGHVFULSWLYRVGHFRVWRVGHUHVXOWDGRVRGHDPERV
la segunda plantea la eleccin entre dos o ms acciones
posibles; en ltima instancia, el anlisis econmico saQLWDULRHVHOHVWXGLRFRPSDUDWLYRGHDFFLRQHVRSFLRQDOHV
TXHLQFOX\HQORVFRVWRV\ORVUHVXOWDGRV(QHVWHFRQWH[to, recurdese que durante siglos los eruditos, clnicos,
FLHQWtFRVFUtWLFRV\PHWRGyORJRVKDQSXHVWRHQWHODGH
MXLFLR ORV EHQHFLRV GH ODV LQWHUYHQFLRQHV PpGLFDV HQ
UHODFLyQFRQVXVSHOLJURV\FRVWRV\HQODYHUVLyQFRQWHPSRUiQHDVHVLJXHFXHVWLRQDQGR\DFHQWXDQGRHOYDORU
recibido por el dinero gastado, pero tambin se incluyen
los resultados funcionales en relacin a los riesgos asumidos, la igualdad de acceso de la atencin para todos,
la idoneidad de la atencin respecto de la necesidad y la
respuestaFROHFWLYDGHODHPSUHVDGHDWHQFLyQGHVDOXG
DODVH[SHFWDWLYDVGHODGHPDQGDGHOS~EOLFR
2WUD YtD GH HYDOXDFLyQ GHEH FRQVLGHUDUVH HQ HO
FRQWH[WR GH OD LQYHVWLJDFLyQ FXDVL H[SHULPHQWDO 8Q
GLVHxRFXDVLH[SHULPHQWDOSLHUGHDOJRGHOYHUGDGHURH[perimento, bien la aleatorizacin o la presencia de un
grupo control; aun as, se incluye la manipulacin de
OD YDULDEOH LQGHSHQGLHQWH TXH HV OD LQWHUYHQFLyQ 8QR
GHORVGLVHxRVPiVFRPXQHVGHHVWHWLSRHVHOGHQRPLQDGR GLVHxR FRQ JUXSR FRQWURO QR HTXLYDOHQWH XWLOL]D
GRV R PiV JUXSRV XQR GH ORV FXDOHV VLUYH GH FRQWURO
\HQHOTXHQRVHUHDOL]DQLQJXQDLQWHUYHQFLyQ$PERV
JUXSRVVHREVHUYDQDQWHV\GHVSXpVGHODLQWHUYHQFLyQ
SDUD GHWHUPLQDU VL HVWD WXYR DOJ~Q HIHFWR QyWHVH TXH
OD FDOLGDG GH FXDVL H[SHULPHQWDO HV TXH ORV JUXSRV QR
fueron asignados o distribuidos al azar ni hay apareaPLHQWRXQDOLPLWDQWHHVTXHTXL]iORVJUXSRVQRVRQ
FRPSDUDEOHVHQWUHVt\ODVHYHQWXDOHVGLIHUHQFLDVHQODV
SRVSUXHEDVSRGUtDQDWULEXLUVHDODYDULDEOHLQGHSHQGLHQte, pero quiz acten otras razones diferentes que permanecen en la oscuridad. Recurdese que el criterio de
ORVH[SHULPHQWRVYHUGDGHURVGHPDQWHQHUODLJXDOGDGGH
ORVJUXSRVVDOYRREYLDPHQWHODYDULDEOHLQGHSHQGLHQWH
(VWRHVHQPXFKRVFDVRVODYROXQWDGGHLPSOHPHQWDFLyQGHOSURJUDPDHVSROtWLFD\HQHVWHVHQWLGRVHDSOLFDODOyJLFDGHWRPDGH
decisiones tipo cesto de basura propia de las anarquas organizadas, segn comentamos en otra parte de este libro. Adems, debe
FRQVLGHUDUVHDXQTXHHVWRQXQFDVHDSDUWHIRUPDOGHXQDHYDOXDFLyQex anteTXHHQPXFKRVFDVRVHOSURJUDPDYLHQHDFXEULUXQ
GHIHFWRHQODRUJDQL]DFLyQRSUHVWDFLyQGHORVVHUYLFLRVHIHFWRTXHKHPRVOODPDGRde parche.
572
TXHHVWiHQHVWXGLRWDPELpQKDGHDSOLFDUVHDORVFXDVL
H[SHULPHQWRV 2WUR WLSR GH GLVHxR FXDVL H[SHULPHQWDO
PX\FRQRFLGR\XVDGRHVHOOODPDGRHVWXGLRRGLVHxR
antes-despus8VDXQVRORJUXSRVHOROODPDWDPELpQ
VHULHFURQROyJLFDGHXQVRORJUXSRHQHOTXHVHUHDOL]D
XQDLQWHUYHQFLyQDOJXQRVORFRQVLGHUDQSUHH[SHULPHQWDOPiVTXHFXDVLH[SHULPHQWDO\DTXHQRLQYROXFUDQL
UDQGRPL]DFLyQQLJUXSRFRQWUROSLHUGHGRVGHODVWUHV
FDUDFWHUtVWLFDV GHO H[SHULPHQWR 'HEH WRPDUVH PX\
HQ FXHQWD TXH QR WLHQH SXQWR GH FRPSDUDFLyQ JUXSR
FRQWURO\SRUORWDQWRODLQWHUSUHWDFLyQGHOSDWUyQTXH
DGRSWH OD YDULDEOH GHSHQGLHQWH HQ UHVSXHVWD >WHyULFD@
a la independiente debe analizarse o interpretarse con
VXPR FXLGDGR HV GHFLU SDUD HVWLPDU VL QR SXGLHURQ
KDEHUDFWXDGRRWUDVFDXVDVGLIHUHQWHVGHODYDULDEOHLQGHSHQGLHQWH7DPELpQH[LVWHQYDULDQWHVGHHVWHGLVHxR
como las series cronolgicas con mltiples grupos, con
repeticin de estmulo, con tratamientos mltiples, etc.
$XQFRQHVWDVOLPLWDFLRQHVHVXQGLVHxRLQWHUHVDQWH
HQHOFRQWH[WRGHOD,666VHJ~QKHPRVHVWXGLDGRFRQ
detalle en otra parte\DTXHDYHFHVHVHO~QLFRSRVLble para enfrentar situaciones problemticas usuales del
da a da. Por ejemplo, la sobreespera en la atencin de
consultorios o guardias es un problema reconocido de
IRUPDFDEDOHQPXFKDVHQWLGDGHVSURYHHGRUDVGHVHUYLFLR8QKRVSLWDORVHUYLFLRSXHGHDERFDUVHDODWDUHDGH
WUDWDUGHLGHQWLFDUFDXVDVGHHVWDVGHPRUDV\XQDYH]
GHQLGDVLPSOHPHQWDUPHMRUDVSDUDHOORHOSUREOHPDHV
PRQLWRUHDGRRUHHYDOXDGRDOFDERGHXQWLHPSR(QGHQLWLYDSXHGHVHUDSWRSDUDSUREOHPDVGHSHTXHxDHVFDODRUHODWLYDPHQWHVHQFLOORV\RSHUDFRQXQDOyJLFDGH
VHQWLGRFRP~QTXHHQUHDOLGDGlo aparta an ms del
H[SHULPHQWRstricto sensuVLHOSUREOHPDHVPX\FRPSOHMR PXOWLIDFWRULDO SLHUGH XWLOLGDG \ GHEH LQFOXLUVH
un grupo de control. En todos estos casos se producen
IXHQWHVGHLQYDOLGDFLyQLQWHUQDGHOHVWXGLRYpDQVHSRU
HMHPSOR &DPSEHOO %DEELH &KLVWHQVHQ
2000)HVWRHVODSpUGLGDGHODFRQDQ]DDEVROXWDGHTXH
ORVUHVXOWDGRVGHOHVWXGLRVHDQYiOLGRVTXHUHVSRQGDQ
a lo que suponemos responden, es decir, que lo nico
TXHRSHUyIXHODH[SRVLFLyQDODYDULDEOHLQGHSHQGLHQWH
y no otra cosa. Se describen las siguientes fuentes de
LQYDOLGDFLyQLQWHUQD&DPSEHOOop. cit
* Historia: acontecimientos que ocurren durante el deVDUUROORGHOH[SHULPHQWR\TXHDIHFWDQDODYDULDEOH
dependiente.
* Maduracin: procesos internos y dinmicos de los
participantes que operan como consecuencia del
tiempo y acostumbramiento o aprendizaje o aun en
respuesta a condiciones del medio en cierto aspecto se solapa con el anterior. Pinsese por ejemplo
HQORVIDPRVRVH[SHULPHQWRV+DZWKRUQHOOHYDGRVD
cabo por Elton Mayo, que dieron origen a la escuela
GHODVUHODFLRQHVKXPDQDVTXHHYDOXDURQXQDPLUtDGDGHIDFWRUHV\IXHURQHQYHUGDGQRFRQFOX\HQWHV
\DTXHSRUHMHPSORQRWXYLHURQVXFLHQWHPHQWHHQ
cuenta ni los cambios dinmicos de los trabajadores
ni los efectos sistmicos que sobre ellos tena la deSUHVLyQGHORVDxRV
* Inestabilidad: VH UHHUH D OD SRFD FRQDELOLGDG GH
las mediciones.
* Instrumentacin
* Regresin a la media
* Seleccin
Propsitos de la evaluacin
y cuestiones conexas
(QWpUPLQRVDPSOLRVORVP~OWLSOHVSURSyVLWRVGHODHYDluacin se concretan en tres principales, como han sido
VLQWHWL]DGRVSRU5HEROORVR 5HEROORVR&RRN/HYLQWRQ\6KDGLVK&KHOPLVN\D6WXIHEHDP\
6KLQNHOG9HGXQJ
Evaluacin para la responsabilidad

6XQDOLGDGHVHPLWLUXQMXLFLRVREUHHOYDORUUHODWLYRGHO
programa o de sus componentes, enfatizando la mediFLyQGHUHVXOWDGRVHOORJURGHREMHWLYRV\HOFiOFXORGHOD
HIHFWLYLGDG\HFDFLDGHODVDFWLYLGDGHVHQFRPSDUDFLyQ
FRQ RWUDV DOWHUQDWLYDV 3DUD HO DQiOLVLV GH ODV UHODFLRQHV
causales, el mtodo preferido por muchos sera el estuGLRH[SHULPHQWDOFRQWURODGR\DOHDWRUL]DGRFRPRKHPRV
comentado. La idea de responsabilidad aparece cuando
el agente de una accin necesita demostrar ante sus suSHULRUHV TXH KD FXPSOLGR FRQ ODV GLUHFWLYDV UHFLELGDV
entendiendo los roles de agente y superior de una manera amplia, para dar cabida a cualquier persona o puesto
dentro de la cadena de toma de decisiones y actuacin
del programa. Por ejemplo, el poltico debe responder
ante la opinin pblica, los administradores del programa
ante la clase poltica, los agentes del programa ante los
FDUJRVGLUHFWLYRVHWFWHQLHQGRHQFXHQWDTXHHQWRGRV
estos casos cada persona o grupo de trabajo ocupa un rol
doble, siendo al mismo tiempo subordinado y superior
GHDOJXLHQ8QFDVRHVSHFLDOORFRQVWLWX\HQORVFOLHQWHVR
usuarios del sistema, que necesitan ser informados sobre
ORV UHVXOWDGRV GHO SURJUDPD HO QLYHO GH VDWLVIDFFLyQ GH
ORVVHUYLFLRV\ODLJXDOGDGHQHOWUDWRDOFOLHQWH

Lemus JD, Arages y Oroz V. Investigacin en Sistemas de Servicios de Salud: bases epistemolgicas, metodologa, abordaje
operativo y formacin de recursos humanos5RVDULR%XHQRV$LUHV&RUSXV
/DHYDOXDFLyQGHODUHVSRQVDELOLGDGHVWUDGLFLRQDOmente difcil de implantar en el mbito de las adminisWUDFLRQHV S~EOLFDV GHELGR DO H[WHQGLGR IHQyPHQR GHO
miedo a ser evaluado (IHFWLYDPHQWH KD\ XQD UHVLVWHQFLDPX\FRQFUHWDDOIHQyPHQRHYDOXDWLYRDOTXHVH
YLYH FRPR XQD VXHUWH GH VFDOL]DFLyQ FXDVL SROLFtDFD
HVLQHYLWDEOHSHQVDUHQODDQDORJtDFRQODDXGLWRUtDPpGLFDGHSURFHVRKHFKDSRUSHUVRQDVH[WHUQDVDOPHGLR
HYDOXDGRQRVLHPSUHH[SHUWRVHQHOWHPDSRUDxDGLGXUD\VXSRQLpQGRVHTXHVHHYDO~DDODSHUVRQD\QRDO
SURJUDPDDYHFHVHVWRHVFLHUWR&DGDXQRWHQGHUiD
aportar informacin que no ponga en cuestin su puesto
dentro del programa. Ms an, toda informacin disponible sobre la actuacin de un subordinado puede ser
inesperadamente utilizada para criticar la labor de un
VXSHULRU(QFRQVHFXHQFLDODHYDOXDFLyQWLHQHXQHIHFWR
indeseado en la medida en que cada cual asumir una
actitud cautelosa antes de tomar decisiones cruciales
que puedan resultar comprometedoras.
Evaluacin para el desarrollo

3HUVLJXHODPHMRUDGHODVDFWLYLGDGHVHOIRUWDOHFLPLHQto de la organizacin y el desarrollo de las capacidades
de las personas que participan de distinto modo en los
SURJUDPDVVRFLDOHV\HQODVRUJDQL]DFLRQHVGHVHUYLFLRV
/D HYDOXDFLyQ HV XQD SDUWH PiV GH ODV WDUHDV GLDULDV
de gestin, como un proceso paralelo de seguimiento
R UHYLVLyQ RULHQWDGR DO DSUHQGL]DMH \ OD FRUUHFFLyQ GH
HUURUHV /D HYDOXDFLyQ VH SDUHFH PiV D XQ HVWXGLR GH
FDVRVXEUD\DQGRODUHFRJLGDGHLQIRUPDFLyQFXDOLWDWLYD
que pueda ser obtenida y utilizada con rapidez para meMRUDU HO GLVHxR GH ORV SURJUDPDV GLULJLU ORV SUR\HFWRV
HQFXUVRRGHVFXEULUFyPRVHVLHQWHQORVEHQHFLDULRV
del programa. Las mltiples presiones y la urgencia de
UHVXOWDGRVSXHGHQOOHYDUDUHDOL]DUHVWXGLRVTXHVHPXHYHQHQHOOtPLWHGHORFLHQWtFDPHQWHYiOLGR
Evaluacin para el conocimiento

/D HYDOXDFLyQ SHUVLJXH FRPSUHQGHU DPSOLDPHQWH ORV
fenmenos bajo estudio, analizando las causas de los
problemas y los porqus del funcionamiento de las
RSHUDFLRQHV FRQ HO REMHWLYR GH DXPHQWDU R UHQDU HO
conocimiento disponible sobre los problemas y las poVLELOLGDGHV GH LQWHUYHQFLyQ /RV SUREOHPDV VH LQYHVWLJDQ XWLOL]DQGR LGHDV WHyULFDV TXH SXHGHQ GHULYDUVH GH
ODV FLHQFLDV VRFLDOHV R GH ORV SXQWRV GH YLVWD LQLFLDOHV
de las audiencias interesadas. Las ideas sobre el funFLRQDPLHQWRGHOSURJUDPDWLHQHQTXHYHUFRQODVFLHQFLDVDSOLFDGDVDODVRUJDQL]DFLRQHV1RHVHOHYDOXDGRU
TXLHQ LPSRQH HO SODQ GH LQYHVWLJDFLyQ HQ IXQFLyQ GH
VXVLQWHUHVHVDFDGpPLFRVRFRUSRUDWLYRVPiVELHQSRQH
DOVHUYLFLRGHOSURJUDPDVXVFRQRFLPLHQWRV\PpWRGRV
FLHQWtFRV SDUD FRPSUHQGHU OD UHDOLGDG GH ORV SUREOH-
573
mas y descubrir posibilidades de mejora, introducienGRXQHOHPHQWRGHUHH[LyQVLVWHPiWLFD\FUtWLFDHQHO

GLVFXUVR VRFLDO /D VtQWHVLV GH LQYHVWLJDFLRQHV HV XQD
estrategia til para resumir la informacin sobre mltiples estudios y concretar lo que se sabe sobre un tipo
determinado de programas.
Segn plantean adecuadamente Arcilaga, Moscoso
\9LOODVHxRUDXQTXHH[LVWDXQDFLHUWDERUURVLGDG
\FRPSOHPHQWDULHGDG&KHOLPVN\\VHDSRVLEOH
sin gran esfuerzo idear un planteamiento global conWLQJHQWH&KHQ5HEROORVRD6WXIHEDQet.
alQRSDUHFHUHFRPHQGDEOHGHVDUUROODUPRGHORV
TXH SHUVLJDQ DOFDQ]DU FRQ XQ PLVPR GLVHxR WRGR WLSR
GHSURSyVLWRVXREMHWLYRV(VPiV~WLODSUHFLDUORVPDWLFHVTXHVHGHULYDQGHFDGDSURSyVLWRSDUDHQULTXHFHU
el campo de la disciplina y para estar mejor preparados
DQWHFXDOTXLHUVLWXDFLyQTXHVHSUHVHQWH$OYLUD
5HEROORVR \ 5HEROORVR (O HYDOXDGRU GHFLGLUi
MXQWRDVXVFOLHQWHVFXiOHVVHUiQORVREMHWLYRVSULRULWDULRVGHODHYDOXDFLyQWUDWDQGRTXHVHORJUHXQQLYHOGH
XWLOLGDGHOHYDGRVLQTXHVHUHGX]FDQODVSRVLELOLGDGHVGH
OOHYDUHOHVWXGLRDODSUiFWLFD
Actividades generales de evaluacin

(OGLVHxR\ODLPSOHPHQWDFLyQGHODVHYDOXDFLRQHVGHSHQGHQ GH ORV SURSyVLWRV HVSHFtFRV D ORV TXH VLUYHQ
/DV HYDOXDFLRQHV GLHUHQ GH DFXHUGR FRQ HO WLSR GH
cuestin que estudian, el estadio en que se encuentre
HOSURJUDPDVLHOSURJUDPDHVQXHYRRHVWDEOHFLGR\
HO WLSR GH GHFLVLyQ TXH HO HYDOXDGRU LQWHQWD LQIRUPDU
6LJXLHQGRHOHVTXHPDELHQFRQRFLGRGH5RVVL\)UHHPDQ OD HYDOXDFLyQ VLVWHPiWLFD FRPSUHQGH XQD
VHULH GH DFWLYLGDGHV HVSHFtFDV VLHQGR ~WLO GLVWLQJXLU
WUHVFODVHVGLIHUHQWHVGHHYDOXDFLyQUHODFLRQDGDVFRQHO
DQiOLVLVGHODFRQFHSWXDOL]DFLyQ\HOGLVHxRGHODVLQWHUYHQFLRQHV OD GLUHFFLyQ\ UHVSRQVDELOLGDG GH OD LPSOHPHQWDFLyQGHOSURJUDPD\ODYDORUDFLyQGHODXWLOLGDG
HIHFWLYLGDG\HFLHQFLDGHOSURJUDPD
Conceptualizacin y diseo
'XUDQWH HO SHUtRGR GH VX FRQFHSWXDOL]DFLyQ \ GLVHxR
ODV LQWHUYHQFLRQHV VRFLDOHV SXHGHQ VHU FRQVLGHUDGDV
como respuestas o intentos de solucin a problemas
comunes. El origen de un programa es siempre el reconocimiento de un problema social, entendido como
FRQMXQWR GLYHUVR GH GHIHFWRV VRFLDOPHQWH UHFRQRFLGRV
HQODVFRQGLFLRQHVVRFLDOHV\KXPDQDV/DSODQLFDFLyQ
del programa implica un conjunto de ideas sobre qu acWLYLGDGHVSRGUtDQUHVROYHUHOSUREOHPD\FyPROOHYDUODV
DODSUiFWLFDSRUXQDRUJDQL]DFLyQGHVHUYLFLRVRVLPLODU
/DVSULQFLSDOHVFXHVWLRQHVSODQWHDGDVHQODHYDOXDFLyQ
GHODFRQFHSWXDOL]DFLyQ\HOGLVHxRGHXQSURJUDPDVRQ
5RVVL\)UHHPDQ
574
(VWiDGHFXDGDPHQWHFRQFHSWXDOL]DGR"
* Cul es la localizacin y el alcance del problema a
UHVROYHUHQODSREODFLyQGHUHIHUHQFLD"
(VWiGLVHxDGRSDUDDOFDQ]DUORVREMHWLYRVSHUVHJXLGRV"
+D\XQUDFLRQDOTXHORDSR\H"
+DQ VLGR PD[LPL]DGDV ODV RSRUWXQLGDGHV GH FRQFHVLyQGHOVHUYLFLRRDFWLYLGDGHVGHOSURJUDPD"HV
GHFLU H[LVWHQ SRVLELOLGDGHV GH TXH VX DSOLFDFLyQ
VHDySWLPD"
&XiOHV VRQ ORV FRVWRV SUR\HFWDGRV R H[LVWHQWHV"
&XiOHVHOSUHVXSXHVWR"FyPRVHQDQFLDUi"
* Cul es la relacin entre costes o presupuesto asigQDGR\EHQHFLRV"
(Q RWUR FRQWH[WR KHPRV ERVTXHMDGR HQ OtQHD FRQ
OR DQWHULRU OD VLJXLHQWH JXtD SURSRVLWLYD \ HYDOXDWLYD
/HPXV $UDJHV \ 2UR] 0LQLVWHULR GH 6DOXG
*RELHUQRGHOD&LXGDG$XWyQRPDGH%XHQRV$LUHVTXH
FRQVWDGHXQDSOLFDWLYR\GHXQLQVWUXFWLYRGHELHQGRUHFRUGDUVHHODVHUWRIXQGDFLRQDOFDVLVLHPSUHROYLGDGRGH
que sin programa escrito no hay programa. La formulacin programtica no ha sido la regla y prcticamente
FXDOTXLHU JUXSR GH DFWLYLGDGHV GH WDUHDV R LQFOXVR GH
DQLGDGHV KD SDVDGR D OODPDUVH SURJUDPD VLQ IRUPXlacin escrita o siendo esta de una pobreza franciscana.
Pasos a considerar en el diseo de Programas

I. Aplicativo
1. Introduccin: Planteo del problema de salud, antecedentes, descripcin, diagnstico de situacin, tcQLFDVRPHGLRVSDUDUHVROYHUHOLPLQDURDWHQXDUHO
problema planteado
-XVWLFDFLyQ GHO SURJUDPD VH SURSRQH XVDU DOJR
como Hanlon para establecer algn criterio de priorizacin.
3URSyVLWRVREMHWLYRVJHQHUDOHVREMHWLYRVHVSHFtFRVPHWDVDFWLYLGDGHV6XSXHVWRV
)RUPXODFLyQ SREODFLyQ REMHWLYR PHWRGRORJtD GH
abordaje, estructura, forma de participacin comunitaria
6LVWHPDGHLQIRUPDFLyQSURWRFRORV
&URQRJUDPD UHFXUVRV KXPDQRV QDQFLDPLHQWR
XMRJUDPDUHVSRQVDEOHV
0DUFRRUJDQL]DFLRQDOJHUHQFLDPLHQWRGHDFWLYLGDGHV
)LQDQFLDPLHQWRYtDVGHQDQFLDPLHQWRGHOSURJUDma. Presupuestacin del mismo
(YDOXDFLyQGHOSURJUDPDex ante - ex post

,PSDFWRGHOSURJUDPDHVWRHVPRGLFDFLyQGHOHVWDGRGHVDOXGDWULEXLEOHDOPLVPR
$FWLYLGDGHVGHGRFHQFLD
$FWLYLGDGHVGHLQYHVWLJDFLyQ
&ULWHULRVGHJDUDQWtDGHFDOLGDG
14. Criterios bioticos
3ODQGHH[WHQVLyQDFDGpPLFRFRPXQLFDFLRQDO
16. Articulacin interprogramtica
$QH[RV
II. Instructivo
1. Introduccin: tener en cuenta qu se hizo sobre el
WHPDTXLpQORKL]RTXpPDUFROHJDOH[LVWHHQODDFtualidad, ya sean aspectos contemplados o no contemplados en el Programa.
-XVWLFDFLyQ GHO SURJUDPD ~VHVH DOJR FRPR HO
+DQORQTXHUHVSRQGDDFXiQWRVDIHFWD"$XQDULHVJR GH VHU DUELWUDULR PLO SRU HMHPSOR VRQ PXFKRV
RSRFRVSHMYHWHUDQRVGHJXHUUD&XiQWRORV
DIHFWD" 5HVROXELOLGDG" )DFWLELOLGDG" 'HQLGD
por PEARL pertinencia, factibilidad econmica,
aceptabilidad, disponibilidad de recursos, legalidad.
Cmo encaja el sistema de horas SAME11, horas
acostadas HQ HVWH HVTXHPD" (Q 6DOXG YLVXDO GHO
HVFRODU SRU HMHPSOR GRV PLO YLFLRV GH UHIUDFFLyQ
HQFRQWUDGRVHQXQDxRVRQPXFKRVRSRFRV"(V
QHFHVDULRLQYHUWLUWDQWRSDUDGLDJQRVWLFDUORV"4Xp
SDVDVLQRVHGLDJQRVWLFDQ"$KRUDWpQJDVHHQFXHQWD
TXHSRFRVSHURPX\YLVLEOHVRPHGLiWLFRVHVLJXDO
a muchos.
3URSyVLWRV PHWDV \ DFWLYLGDGHV HVWDEOHFHU HO
propsito general del programa, seguido de sus
REMHWLYRVXQRJHQHUDO\XQRRPiVHVSHFtFRV$
FRQWLQXDFLyQODVPHWDVGHELHUDQVHUSRQGHUDEOHV
VHJ~QREMHWLYRV2EMHWLYRPHWDHWF2EMHWLYR PHWD HWF /DV DFWLYLGDGHV GHEHUiQHVWDEOHFHUVHVHJ~QREMHWLYRV\PiVHVSHFtFDPHQWH PHWDV GHO SURJUDPD SDUD REMHWLYR PHWD
DFWLYLGDGHWF(V~WLOJHQHUDUXQDJULOOD
FRWLGLDQD XVXDO GH DFWLYLGDGHV ODV DFWLYLGDGHV GH
XQ GtD SURPHGLR FRQ ORV UHFXUVRV LQYROXFUDGRV
HQFRQFUHWRTXpVHKDFHXQGtDFXDOTXLHUDFRQ
FXiQWDJHQWH\HQFXiQWRWLHPSR"3RUsupuestos
entendemos ciertas condiciones que deben darse
necesariamente para la consecucin de algn ob-
6HUHHUHDODVKRUDVGHOVLVWHPDS~EOLFRGHSURYLVLyQGHVHUYLFLRVRULJLQDOPHQWHSHUWHQHFLHQWHVDJXDUGLDVPpGLFDVTXHVHKDQ
FRQYHUWLGRHQXQYHUGDGHUR\SRGHURVtVLPRVLVWHPDGHUHWULEXFLyQSDUDOHORDORFLDODWUDYpVGHOTXHVHQDQFLDQDFWLYLGDGHV
PpGLFDVGHGLYHUVRWLSR\DXQHOIXQFLRQDPLHQWRGHVHUYLFLRVtQWHJURV

6LELHQHOFRQFHSWRHVGHPiVXVR\XWLOLGDGHQHOFRQWH[WRGHO0DUFR/yJLFRSURSLRGHSURJUDPDVGHFRRSHUDFLyQWpFQLFDFRQ
organismos crediticios internacionales.
11
MHWLYRSHURTXHQRHVWiQHQVtEDMRHOFRQWUROGHORV
GLVHxDGRUHVGHOSURJUDPD
)RUPXODFLyQTXpSREODFLyQVHUiLQFOXLGD"%DVDGRHQTXpFULWHULRV"+D\H[FOXVLRQHV"4XpGDWRV
\GHTXpIXHQWHVHVWiQGLVSRQLEOHV"(QODHVWUXFWXUD
tener en cuenta los recursos materiales y humanos,
as como la forma de participacin comunitaria en
todos o en algn punto del programa.
/RVSURWRFRORVSUHYLVWRVGHEHUiQPRVWUDUODIRUPD
en que sern recogidos y tratados los datos resultantes.
&URQRJUDPDFRQVLGHUDUSHUVRQDOUHFXUVRVGHOVLVWHPDH[WHUQRVYtDVGHQDQFLDPLHQWRSUHVXSXHVWR
DVLJQDGR\SOD]RVXMRJUDPDVUHVSRQVDEOHV
*HUHQFLDPLHQWR GH DFWLYLGDGHV R GH RSHUDFLRQHV
PDWUL] GH JHVWLyQ GH OD HMHFXFLyQ TXLpQ KDFH
TXp"3DUDTXLpQ"&XiQGR\HQTXpRUGHQ"&RQ
TXpUHFXUVRV"&yPRVHKDFHHOWUDEDMR"(V~WLOSDUD
ODYLVXDOL]DFLyQXVDUHQHVWHSXQWRXQGLDJUDPDGH
Gantt o similar. Debera recordarse que tanto los
programas como las redes JHVWLRQDQHQGHQLWLYD
XQ FRQMXQWR GH DFWLYLGDGHV RUJDQL]DGDV \ WHQGLHQWHV D XQ Q \ VRQ XQD VXHUWH GH HVWUDWHJLD
YLQFXODWRULD HQWUH SHUVRQDV R LQVWLWXFLRQHV para
LQWHUFDPELDUH[SHULHQFLDVHVIXHU]RV\FRQRFLPLHQWRSDUDORJUDUQHVFRPXQHVHVWDQGRODUHGPiVGHO
polo efector o distal, intercambiando pacientes o reFXUVRVRLQVXPRV\DVXYH]HOSURJUDPDPiVGHO
lado proximalLQFRUSRUDQGRRWUDVDFWLYLGDGHVFRPR
FDSDFLWDFLyQGLIXVLyQSUHYHQFLyQHWF6LELHQKDVWD
XQD UHG GHEHUtDWHQHU XQ PLFURSURJUDPD RSHUDWLYR
FXDQGR PHQRV HQ HO RWUR H[WUHPR FUHHPRV TXH la
H[LVWHQFLD GH XQD UHG HV FDVL REOLJDWRULD FRPR
SDUWHHVWUXFWXUDOGHFXDOTXLHUSURJUDPD, ya que
LPSOLFDXQDDFWLYLGDGSHULyGLFDGHUHXQLRQHVHQWUH
sus integrantes, que terminan siendo casi un club de
amigos, en las que se comparte informacin tcnica
\GHODRWUDGHJUDQYDORUDOPDUJHQGHOLQWHUFDPELR
\ODRSWLPL]DFLyQGHOXMR\HOFRPSDUWLUUHFXUVRVR
LQVXPRVXQVDEHURLQWHOLJHQFLDFROHFWLYRVHQGHQLWLYD5HFXpUGHVHTXHORVYtQFXORVTXHVHHVWDEOHcen son horizontales, de relacin entre pares, y con
acuerdos cuyas pautas son establecidas por todas las
partes, pero que no reemplazan ni debieran colisioQDU FRQ ORV QHV GH OD RUJDQL]DFLyQ QL FRQ ODV HVWUXFWXUDV\IXQFLRQHVIRUPDOHVH[LVWHQWHVVLQRTXH
por el contrario, debieran complementarse, aunque
esto no ocurre muy a menudo. En muchos casos los
programas y las redes adolecen de la carencia de una
estructura propia y son agrupamientos cosmopoli-
9pDVH$UDJHV\2UR]-RUQDGDV62$6<63$0$

575
tas y heterogneos de personas de distinta procedencia, con misiones y funciones establecidas.

Otro aspecto que debe considerarse es que en muFKDVRFDVLRQHVODVDFWLYLGDGHVGHXQSURJUDPDVRQ
parte ineludible de la buena prctica de la medicina
en el rea de especializacin correspondiente. Por
ejemplo, podra preguntarse ingenuamente si es meQHVWHUODH[LVWHQFLDGHXQSURJUDPDGHGHWHFFLyQGH
cncer de cuello cuando esta es una prctica que deEHUtDVHUHIHFWXDGDLQH[RUDEOHPHQWHHQORVVHUYLFLRV
GHJLQHFRORJtDH[LVWDRQRHOSURJUDPD/DUHVSXHVWDGHEHVHUDUPDWLYD\DTXHHVPX\YDOLRVDHVWDDFWLYLGDGJHQHUDOGHRUJDQL]DFLyQ\DUWLFXODFLyQTXH
FRUUH SRU FXHQWD GH SHUVRQDV PiV DFWLYDV TXH VXV
SDUHV\VXHOHQDUUDVWUDU\PRWLYDUDORVGHPiV\EiVLFDPHQWH DWUDYLHVD WUDQVYHUVDOPHQWH ORV VHUYLFLRV
TXHSRUVXQDWXUDOH]DVRQVLHPSUHYHUWLFDOHVSRUOR
TXHVHDtVODQGHORVRWURVVHUYLFLRVHQHOKRVSLWDO\
de sus contrapartes en otros hospitales; esto en parte
VH QHXWUDOL]D FRQ ODV DFFLRQHV WUDQVYHUVDOHV7DOHV
DFWLYLGDGHV KRUL]RQWDOHV VRQ SULQFLSDOPHQWH ~WLOHV
HQODVDFFLRQHVGHDFDSDFLWDFLyQTXHORVUHIHUHQWHVRFRRUGLQDGRUHVFHQWUDOHVGHORVSURJUDPDVORV
especialistas GH pOLWH SRQHQ D GLVSRVLFLyQ GH ORV
mdicos de atencin primaria que constituyen la
SULPHUDOtQHDGHDFFLyQHQORV&H6$&EHQODUHRUJDQL]DFLyQ R UHGLUHFFLRQDPLHQWR KDFLD REMHWLYRV
VHPLQDOHVGHOQLYHOFHQWUDO(QEUHYHORVVHUYLFLRV
FRPR VH KD GLFKR WUDEDMDQ HQ YHUWLFDOLGDG HQ HO
GtDDGtDTXHVHOOHYDODPD\RUSDUWHGHODHQHUJtD
DO OLGLDU FRQ LQQLGDG GH FXHVWLRQHV SUREOHPiWLFDV
FRPRHVFDVH]GHUHFXUVRKXPDQRRQDQFLHURRGH
insumos, multitud de pacientes, listas de espera, instalaciones o equipamiento defectuoso u obsoleto,
HWF 3RFR HVSDFLR TXHGD HQ HVWD YHUWLFDOLGDG SDUD
la accin longitudinal de seguimiento o las lneas
programticas en general. Cada tanto, del inters
de un grupo o un laboratorio surge algn programa
localGHXQGHWHUPLQDGRVHUYLFLRRFHQWUR(VPHQHVWHU TXH WDOHVDFWLYLGDGHVYLEUHQ HQ FRQVRQDQFLD
con los intereses globales del sistema del SILOS,
por ejemplo la ciudad de Buenos Aires y, al mismo tiempo, articulen con lneas maestras de prograPDVQDFLRQDOHVDFWLYLGDGHVWDGHOWRGRQHFHVDULDHQ
RUGHQ D UHFLELU GHVGH LQVWUXFWLYRV KDVWD LQVXPRV R
QDQFLDPLHQWR 7DOHV DFWLYLGDGHV VRQ LPSRVLEOHV
VLQHVWDYLVLyQolmpica o panptica. Por poner un
ejemplo concreto: se sabe que la enfermedad celaca
HVXQSUREOHPDLPSRUWDQWHHQVDOXGS~EOLFD\H[LVWH
SRU SDUWH GH ORV SURIHVLRQDOHV TXH YHQ HQ SULPHUD
576
instancia al paciente con sntomas compatibles, un

SDUDGyMLFRVXEUHJLVWURGHTXLHQHVHIHFWLYDPHQWHWLHnen la enfermedad y un sobrediagnstico de quienes
QR OD SDGHFHQ$ VX YH] VH VROLFLWDQ FRVWRVDV WpFQLFDVGHGLDJQyVWLFRPXFKDVYHFHVREVROHWDV\ODV
que no, quiz innecesarias. La puesta en marcha, en
el mbito de la ciudad de Buenos Aires, de un Programa de Salud Integral de Asistencia al Enfermo
&HOtDFRSXGROOHYDUDGHODQWHXQVLVWHPDGHFDSDFLtacin orientado a los mdicos asistenciales de los
CeSAC, para parametrizar quines deben ser estudiados y con qu metodologa. Adems, el programa
OOHYDDGHODQWHODFRQIHFFLyQGHJXtDVGHGLDJQyVWLFR
y tratamiento y la creacin e implementacin de un
registro central de enfermos celacos. Coordina y de
alguna manera regula y pone orden, por otra parte,
DODDFWLYLGDGGHODV21*VYLQFXODGDVRLQWHUHVDGDV
en el tema siendo el de las ONGs un tema muy
FRPSOHMRTXHH[FHGHORTXHSXHGHFRQVLGHUDUVHHQ
estas pocas lneas, pero baste mencionar que junto a
las desinteresadas y altruistas estn las interesadas
\ DXWRULWDULDV FDVL LQOWUDQWHV FRQ OR TXH HV PHQHVWHUXQDGHFXDGRWDPL]DMHGHODVPLVPDV)LQDOmente puede actuar como catalizador, moderador,
coordinador o consejero un poco de cada cosa en
ODVDFWLYLGDGHVYLQFXODGDVHQHVWDHQIHUPHGDGDOD
fabricacin de productos aptos para consumo por
parte de los celacos. Queda claro que, por mejor
TXH VH GHVHPSHxH XQ VHUYLFLR HQ OR LQGLYLGXDO OD
H[WHQVLyQ\SOpWRUDGHHVWDVDFWLYLGDGHVVXSHUDFXDOquier emprendimiento aislado que no se base en
ODLQWHJUDFLyQ\VXPDGHLQGLYLGXDOLGDGHVEDMRXQ
paraguas institucional central que lo oriente y le d
peso poltico y tcnico.
)LQDQFLDPLHQWRFyPRVHSLHQVDQDQFLDUHOSURJUDPD"4XpUHFXUVRVXVDUi"/RVSURSLRV\HVWULFWRVGHOVLVWHPD"1RLQWHUIHULUiFRQRWUDVDFWLYLGDdes asistenciales, inundandoDORVVHUYLFLRVQDOHV
R GH DSR\R FRQ LQQLGDG GH SHGLGRV DGLFLRQDOHV
TXHDOQDOWHUPLQDQMXJiQGROHHQFRQWUDDOSURJUDPD"6ROLFLWDUiUHFXUVRH[WUDGHOVLVWHPDGHPRGR
ilimitado las llamadas horas SAME o acostadas"
2VyOREXVFDQDQFLDPLHQWRHQUHDOLGDG"GHOSURSLRVLVWHPDGHODPDQHUDDQWHGLFKDRH[LVWHXQDHQWLGDGH[WHUQDTXHWUDWDGHvender recursos al sistema
pblico. Recuerde que siempre que sea posible el
dinero debe permanecer en el sistema, limitando la
FRPSUDH[WHUQDGHLQVXPRVRGHUHFXUVRVKXPDQRV
contratando personal ms especializado o experto
TXHHOTXHHOVLVWHPDSXHGHSURYHHULJQRUDQGRTXH
HQHVWHVHQWLGRHOVLVWHPDS~EOLFRGHSURYLVLyQHVcerradoRIUHFHORTXHRIUHFH([LVWHQVLVWHPDVFRPR
HO1+6LQJOpVTXHOOHYDQODRIHUWDOLPLWDGDDORH[DVSHUDQWHSRUHMHPSORDWUDYpVGHODUJDVOLVWDVGHHVpera, que operan como un mecanismo racionador y
que, no obstante, son aceptadas por la poblacin. En
HVWHVHQWLGR\HQRWURVFRQWH[WRVKHPRVKDEODGRGH
los enamorados del programa, del presupuesto, del
bronce o de los recursos ilimitados del sistema, en
diferentes proporciones6HKDDVHJXUDGRODLQclusin en la partida presupuestaria correspondienWH"ORFXDOHVVyORHOFRPLHQ]RGHOSUREOHPD\DTXH
despus la subejecucin presupuestaria ya que el
sistema parece ideado para evitar el gasto ser en
JHQHUDOODUHJOD&yPRVHQDQFLDUiVLHOSURJUDPDVHFUHDHQXQSHUtRGRLQWHUSUHVXSXHVWDULR"(V
OtFLWR HFKDU PDQR D UHFXUVRV H[WUDRUGLQDULRV FRPR
las ya mencionadas horas acostadas para arrancar
XQSURJUDPD"
/DHYDOXDFLyQSXHGHVHU
WHPSRUDOHQHOFDVRHQTXHHOSURJUDPDQRWHQJDQ
o se encuentre en una etapa de desarrollo,
QDOVLVHFRQVLGHUDFRQFOXLGR
Debe considerarse especialmente la generacin y
QRPLQDFLyQ GH LQGLFDGRUHV SDUD OD HYDOXDFLyQ GHO
SURJUDPD XQR R PiV SRU FDGD REMHWLYR 5HFXHUGH
TXHODHYDOXDFLyQHVXQDVXHUWHGHLPDJHQHVSHFXODU
GHORVREMHWLYRV\ORVLQGLFDGRUHVODHVSHFXODUGHODV
DFWLYLGDGHV6LQRKD\UHVXOWDGRVQHWRVGLQHUDULRV
ODHYDOXDFLyQGHEHVHUGHGHVHPSHxR/DHYDOXDFLyQ
debe considerar idealmente los siguientes aspectos:
(YDOXDFLyQSDUDHOFXPSOLPLHQWRGHREMHWLYRV
(YDOXDFLyQGHDVSHFWRVGHODSUiFWLFDGHOHTXLSRDFWLYLGDGHVUHDOL]DGDVPpWRGRVGHWUDEDMRXWLOL]DGRV
RUJDQL]DFLyQGHOHTXLSRXWLOL]DFLyQGHUHFXUVRV
(YDOXDFLyQHQHOPDUFRHQTXHVHGHVDUUROOyHO3URJUDPDUHODFLyQHQWUHHOSURJUDPD\HOFRQWH[WRUHDO
LQFRUSRUDFLyQGHRWURVVHFWRUHVGLFXOWDGHVIDFLOLWDGRUHV
$OJ~QWLSRGHHYDOXDFLyQHFRQyPLFDGHFRVWREHQHFLRRFRVWRHIHFWLYLGDGFRPRODVHIHFWXDGDVSDUD
HVTXHPDV GH YDFXQDFLyQ R HQIHUPHGDG FDUGLRYDVFXODUHVDOWDPHQWHGHVHDEOH
$VLPLVPRDOLQLFLRGHEHUtDKDEHUXQDHYDOXDFLyQex
ante, esto es, un estudio de necesidades para justiFDU OD LPSODQWDFLyQ GHO SURJUDPD VH VRODSD FRQ
SXQWRVSUHYLRV
,PSDFWRTXpFDPELRVHRSHUyHQODVDOXGDFRQVHFXHQFLDGHOSURJUDPD"+D\XQJUXSRWUDWDGRGHRWUD
PDQHUDVLQODLQWHUYHQFLyQSURJUDPiWLFD"
9pDVH$UDJHV\2UR]9/LQHDPLHQWRV(VWUDWpJLFRVHQOD'LUHFFLyQGH+RVSLWDOHV:RUNVKRS8&(6%XHQRV$LUHV

$FWLYLGDGHVGHGRFHQFLDGHDFWXDOL]DFLyQHQFXDOTXLHUQLYHOSUHRSRVJUDGRVLHPSUHTXHVHHQFXHQtren ligadas al Programa

$FWLYLGDGHVGHLQYHVWLJDFLyQFRPRPtQLPRDFWLYLGDGHVHYDOXDWLYDVGHOSURSLRSURJUDPD
&ULWHULRVGHJDUDQWtDGHFDOLGDGLPSRUWDQWHGHOLnear algunos a modo de ejemplo
14. Criterios bioticos: si procede, importante delinear
algunos a modo de ejemplo
3ODQGHH[WHQVLyQDFDGpPLFRFRPXQLFDFLRQDOSXblicaciones, presentaciones en congresos-jornadas,
as como en medios de comunicacin
0HQFLRQHORVHYHQWXDOHVSXQWRViUHDVGHLQWHUpV
LQVXPRVRSREODFLyQREMHWLYRTXHVXSURJUDPDSXHGHFRPSDUWLUFRQRWURVWUDQVYHUVDOPHQWH\ODVDFciones que podran interconectarlos.
17. Incluya aqu toda aclaracin o informacin de inters para el Programa, que no obstaculice la lectura,
en caso de estar incluido en el cuerpo principal del
PLVPR 3RU HMHPSOR DFODUDFLyQ VREUH QRUPDWLYDV
YLJHQWHV R OD SURSLD QRUPDWLYD GHWDOOHV GH HVWUXFWXUDSURSXHVWDPDUFRVOHJDOHVDQWHULRUHVDOGLVHxR
actual del programa, etc.
Direccin y responsabilidad
en la implementacin
Hay sobradas razones para que los responsables de la
GLUHFFLyQ GH XQ SURJUDPD UHTXLHUDQ VXSHUYLVDU VX LPplementacin y ejecucin. Por ejemplo, la gestin y
administracin de recursos humanos, la direccin de
DFWLYLGDGHVRHYLWDUHOXVRLQDSURSLDGRGHORVUHFXUVRV
\ RWUDV IRUPDV GH DFWXDFLyQ SRFR HFDFHV /RV QDQFLDGRUHV \ JUXSRV LQWHUHVDGRV H[LJHQ HYLGHQFLD SDOSDEOHGHTXHORTXHVHHVWiLQYLUWLHQGRHQORVSURJUDPDV
VHMXVWLTXHGHVGHGLYHUVRVSXQWRVGHYLVWD(QPXFKRV
SURJUDPDVSDUWLFXODUPHQWHORVTXHUHVSRQGHQDLQYHUsiones pblicas, el feedbackGHLQIRUPDFLyQHYDOXDWLYR
es una herramienta poderosa para documentar la efectiYLGDGRSHUDFLRQDOGHODRUJDQL]DFLyQTXHRIUHFHHOVHUYLFLRMXVWLFDUHOWUDEDMRGHORVSURIHVLRQDOHVVROLFLWDU
DSR\RVRQXHYRVUHFXUVRV\GHIHQGHUVXYDORUIUHQWHD
ODVDFWXDFLRQHVTXHOOHYDQDFDERRWUDVRUJDQL]DFLRQHV
en el mismo sector social del programa. No hay forma
GHFRPSUREDUODHFDFLDGHXQSURJUDPDDPHQRVTXH
VHKD\DOOHYDGRDHIHFWRHQODIRUPDDGHFXDGDSUR\HFWDGD HQ HO GLVHxR \ SODQLFDFLyQ RULJLQDO (Q DOJXQDV
RFDVLRQHVQRHVWiGLVSRQLEOHHOSHUVRQDORWUDVYHFHVODV
577
plantillas profesionales estn presionadas por grupos

SROtWLFRV R WLHQHQ REMHWLYRV SURSLRV GLItFLOPHQWH FRPpatibles con el programa14; en algunos casos no tienen
PRWLYDFLyQRVLPSOHPHQWHQRVDEHQFyPRUHDOL]DUVXV
WDUHDVHQRWURVODLQDFLyQRODHVWLPDFLyQHUUyQHDGHO
SUHVXSXHVWROOHYDQDTXHODSODQWLOODPRGLTXHVXVHVIXHU]RV7DPELpQKD\HMHPSORVHQORVTXHQRH[LVWHXQ
nmero adecuado de participantes, no estn bien identiFDGRVRVLPSOHPHQWHQRFRRSHUDQFRQHOSURJUDPD(O
seguimiento de los programas puede alertar de estos y
RWURVSUREOHPDVSURSRUFLRQDQGRXQDYDORUDFLyQVLVWHmtica de las siguientes cuestiones:
$OFDQ]DHOSURJUDPDDODSREODFLyQREMHWLYRGHUHIHUHQFLD"
6HOOHYDQDFDERORVHVIXHU]RVGHODLQWHUYHQFLyQWDO
\ FRPR IXHURQ HVSHFLFDGRV HQ HO GLVHxR GHO SURJUDPD"
Valoracin de la utilidad del programa
Es crtico conocer el grado en que un programa produFHUHVXOWDGRVGHVHDGRV\FXiOHVKDQVLGRORVEHQHFLRV
HQ UHODFLyQ D VXV FRVWRV (O SULPHU SXQWR VH UHHUH D
OD HFDFLD GHO SURJUDPD \ HO VHJXQGR D VX HFLHQFLD
/DHFLHQFLDVHYDORUDDVXYH]DWUDYpVGHORVDQiOLVLVFRVWREHQHFLR\FRVWRHIHFWLYLGDGTXHFRQVWLWX\HQ
conjuntamente la utilidad del programa. A menos que
los resultados o la repercusin de un programa sea demostrable, es difcil defender su implementacin y conWLQXDFLyQ$GHPiV KD\ TXH FRQWUDVWDU OD HFDFLD FRQ
ORVFRVWRVHVGHFLUKD\TXHYHUVLH[LVWHXQHTXLOLEULR
HQWUHHOQLYHOGHEHQHFLRDOFDQ]DGR\HOFRVWRSDJDGR
por ello. La estimacin de los resultados en relacin a
ORVFRVWRVSXHGHVHUHQJDxRVD\FRQWURYHUWLGDGHELGRD
que requiere con frecuencia realizar asunciones sobre el
YDORUPRQHWDULRGHODVDFWLYLGDGHVUHODFLRQDGDVFRQHO
SURJUDPD \ HO YDORU PRQHWDULR GH ORV EHQHFLRV PX\
SUREOHPiWLFDVFXDQGRVHTXLHUHWUDGXFLUHQGLQHURHOYDORUGHODVDOXGSVLFROyJLFDRGHODYLGDKXPDQDVHJ~Q
hemos considerado en detalle pginas atrs.
/D HYDOXDFLyQ GH OD HFDFLD PLGH HO JUDGR HQ TXH
un programa causa un cambio en la direccin deseada.
(OFRQFHSWRLPSOLFDODGHQLFLyQGHXQFRQMXQWRGHREMHWLYRVItVLFRVFRQGXFWXDOHVFRPXQLWDULRVHWFHVSHFLFDGRV\GHQLGRVRSHUDFLRQDOPHQWH\ODGHQLFLyQ
GHXQFRQMXQWRGHFULWHULRVGHp[LWR3DUDUHDOL]DUODHO
HYDOXDGRUQHFHVLWDXQSODQGHUHFRJLGDGHGDWRVTXHSHUPLWDGHPRVWUDUTXHORVFDPELRVREVHUYDGRVVRQIXQFLyQ
7DPSRFRGHEHROYLGDUVHTXHPXFKDVYHFHVHOSURJUDPDYLHQHDIXQFLRQDUFRPRXQparcheGHDOJ~QGpFLWHQORVVHUYLFLRV
3RUHMHPSORVLWRGRVORVVHUYLFLRVGHWRFRJLQHFRORJtDIXQFLRQDVHQDGHFXDGDPHQWHVHUtDQHFHVDULDODH[LVWHQFLDGHXQRRPiV
SURJUDPDVHVSHFtFRVGHSUHYHQFLyQGHOFiQFHUJHQLWRPDPDULR"2HVWDDFWLYLGDGLUtDGHVX\RHQHODFFLRQDUHFLHQWHGHORV
VHUYLFLRV"
14
578
GHODVDFWLYLGDGHVUHDOL]DGDVHQHOSURJUDPD\TXHHVWRVFDPELRVQRSXHGHQH[SOLFDUVHGHRWURPRGRGXGD
TXH PXFKDV YHFHV QR VH SXHGH GLVLSDU SRU FRPSOHWR
/DVHVWUDWHJLDVEiVLFDVGHDQiOLVLVVRQORVH[SHULPHQWRV
DOHDWRUL]DGRV H[SHULPHQWRV QR DOHDWRUL]DGRV HVWXGLRV
FXDVL H[SHULPHQWDOHV \ RWURV VHJ~Q KHPRV FRQVLGHUDGRFRQDQWHULRULGDG/DVHYDOXDFLRQHVGHODHFDFLDVRQ
esenciales si se desea comparar diferentes programas
RFRPSUREDUODXWLOLGDGGHQXHYRVHVIXHU]RVSDUDPHjorar un problema comunitario particular. Por el conWUDULR OD HYDOXDFLyQ GH OD HFLHQFLD HV GHPDQGDGD D
consecuencia de la escasez creciente de recursos para
ORVSURJUDPDV/DVLQWHUYHQFLRQHVFRPSLWHQHQGHWHUPLQDGRVIRURVDVRFLDFLRQHVIXQGDFLRQHVLQWHUQDFLRQDOHV
\DYDULRVQLYHOHVHQODVDJHQFLDVJXEHUQDPHQWDOHV(Q
RFDVLRQHV OD HOHFFLyQ HQWUH GRV DOWHUQDWLYDV GH DFWXDFLyQWLHQHTXHYHUFRQODFXHVWLyQHFRQyPLFDHQIXQFLyQGHTXHSURGX]FDQORVVXFLHQWHVEHQHFLRVFRQXQ
costo razonable como para otorgarles una determinada
ayuda econmica. Las principales cuestiones sobre la
YDORUDFLyQGHODXWLOLGDGGHOSURJUDPDVRQ
6HPXHVWUDHOSURJUDPDHIHFWLYRHQORJUDUVXVPHWDVXREMHWLYRVSUHWHQGLGRV"
3XHGHQH[SOLFDUVHORVUHVXOWDGRVGHOSURJUDPDSRU
DOJ~QSURFHVRDOWHUQDWLYRQRLQFOXLGRRSUHYLVWRHQ
GLFKRSURJUDPD"
7LHQHHOSURJUDPDHIHFWRVTXHQRVHSODQLFDURQ"
&XiOHV VRQ ORV FRVWRV GH HQWUHJD GH ORV VHUYLFLRV
\EHQHFLRVGHORVSURJUDPDVTXHVHRWRUJDQDORV
SDUWLFLSDQWHV"
+DFHHOSURJUDPDXQXVRHFLHQWHGHORVUHFXUVRV
HQFRPSDUDFLyQFRQORVXVRVDOWHUQDWLYRVGHORVPLVPRV"HVWRHVHOFRVWRGHRSRUWXQLGDGGHOSURJUDPD
Incidencia de la poltica en la evaluacin

Es indudable que hay programas polticamente legitimados&RRN\RWURVQRFRQLQGHSHQGHQFLDGHO
pas o regin que se considere, de la misma forma que,
FRPR GLFH )HUQiQGH]%DOOHVWHURV OD HYDOXDFLyQ GH
SURJUDPDVHPHUJHFRPRXQiPELWRGHLQYHVWLJDFLyQ\
teorizacin dentro de las ciencias sociales inseparablemente ligado a la actuacin poltica, por lo que no tiene
nada de particular que una de las principales polmicas se haya centrado en si se trata, esencialmente, de un
iPELWRFLHQWtFRRGHXQDDFFLyQSROtWLFD)HUQiQGH]

%DOOHVWHURV(QHVWHVHQWLGRYDOHORVHQWDGR
por Parsons citado prrafos atrs.
6HJ~Q1LFRODXHOUHVSRQVDEOHSROtWLFR\HO
DJHQWHWpFQLFRKDQGHGDUUHVSXHVWDDXQFRQMXQWRGH
SUREOHPDVHQORVTXHODIURQWHUDHQWUHWpFQLFR\SROtWLFRQRHVFODUDGDGRVORVULHVJRVGHvacoSRUTXH
KD\ SDSHOHV TXH QDGLH DVXPH confusin SRUTXH
KD\SDSHOHVTXHVRQDVXPLGRVGHIRUPDFRQFXUUHQWH
SRUXQSROtWLFR\XQWpFQLFR\GHcaosSRUTXHKD\
SDSHOHVTXHVRQDVXPLGRVSRUPiVGHXQSROtWLFRR
por ms de un tcnico)3RUHVWHPRWLYRSURSRQHSDUWLU
GHXQFRQWH[WRGHWUDEDMRDFRUGDGRHQWUHODVSDUWHVSROtWLFD\WpFQLFDTXHVLUYDGHPDUFRGHUHIHUHQFLD5Hcurdese, adems, lo comentado en el Captulo 4 sobre
las ideas de Matus en relacin al procesamiento tecnicopoltico de los problemas, ya que ... por su naturaleza,
cualquier problema social tiene un contenido transdepartamental... que obliga al anlisis de causas y efectos
entre los departamentos de las ciencias. Es el caso ms
comn de las relaciones entre la poltica y la economa...
el economista que formula polticas econmicas y el
mdico que hace polticas de salud en el mbito pblico,
FRQVXIRUPDFLyQHQIDFXOWDGHVXQLYHUVLWDULDVYHUWLFDOHV
parecen estar en su campo de competencia... pero no es
as... slo tienen competencia para realizar una prctica
profesional intradepartamental. No tienen la formacin
necesaria para ejercer la prctica social horizontal. Sabemos que un problema de salud no es nicamente un
problema de medicina, sino que al mismo tiempo es
SROtWLFR HFRQyPLFR RUJDQL]DWLYR HFROyJLFR HWF 6LQ
embargo, actuamos como si el sentido comn pudiese
procesar esas interacciones intradepartamentales. Las
dirigencias polticas no reconocen su baja capacidad
GH JRELHUQR VH DXWRFDOLFDQ GH FDSDFHV SRUTXH QR
VDEHQTXHQRVDEHQHVWHQRHVVyORXQGLYRUFLRFDXVDGRSRULQWHUHVHVHQFRQWUDGRV\FDUHQFLDGHYROXQWDG
Es tambin el producto de un abismo entre la poltica y
las ciencias sociales, entre la prctica y la teora... los
problemas de la prctica no se parecen a los problemas
de las ciencias... no coinciden con los departamentos y
ODVIDFXOWDGHVGHODVXQLYHUVLGDGHVHOSROtWLFRSUiFWLFR
no procesa tecnopolticamente los problemas sociales...
trabaja directamente con soluciones...
*UDQSDUWHGHORVSURJUDPDVRLQWHUYHQFLRQHVHQWHmas tales como, por ejemplo, la salud mental, la asistencia social, la educacin o los planes de desarrollo son
GLVHxDGRVSDUWLHQGRGHXQRVREMHWLYRVSODQWHDGRVHQORV
Diramos nosotros que, en nuestro medio, casi todos los programas deben estar polticamente legitimados, algunos slo son
YLDEOHVSROtWLFDPHQWH\RSHUDQGHIRUPDDXWyQRPDGLYRUFLDGRVGHOFRQWH[WRWpFQLFRHVWRHVSRUFRPSOHWRDFRQWUDULRGHORHVWLSXODGRSRUODWHRUtDQRHVHOWpFQLFRVLQRHOSROtWLFRHOTXHGHQHODXWLOLGDGGHXQSURJUDPDHQDUHQDVWpFQLFDVOROOHYDDFDER
FRQVLJXHTXHVHYRWHXQDOH\SDUDVXFUHDFLyQ\KDVWDORQDQFLD
OBJETIVOS (EL PARA QU)
Cuestin
poltica
fundamental
CO
M
DE PR
SE A E
RV XT
IC ER
IO N
S A
Componente A
Magnitud del problema
a cunto afecta?
Puede definirse
de varias maneras.
Puede apoyarse en
datos objetivos y tambin
en estimaciones
OBJETIVO
subjetivas (carga
ESPECFICO
social o meditica)
PARTIDAS
PROPIAS
FINANCIACIN
(EL CMO SE PAGA)
No es
economicamente
factible por lo tanto
su viabilidad
es nula
Pertinencia
Factibilidad
econmica
META
Aceptabilidad
Componente D:
Factibilidad del
programa PEARL (si-no)
H
he ay
es ve cho que
se co c d c
rv nd es e ui
ic e u qu da
n
i
tra os q un pr e m rse
ta ue d ogr uc de
de el fic am ha l
cu pr it e a s
br og n lo
ir. ra s
m
a
RRHH
Si son pocos
pero los afecta
desastrosamente
estara justificando
el programa?
PE PKU 10/100 MIL
Componente C:
Resolubilidad del
problema
PR
ES
M IN
ED P
I O
TI LT
CA IC
O
RECURSOS
DEL SISTEMA
HORAS SAME
MDULOS
Cunto es mucho
o poco?
Imposible decidir
slo con esta escala.
Puede ser lo que
uno quiere
+
Compo B: severidad del
problema cunto
los afecta? Tasas mort.
morbi. incap
asociados al problema
579
Disponibilidad de
recursos
Legalidad
ACTIVIDADES
(EL QU Y CMO)
SADSDAD
PHAS PHAS PHAS PHAS PHAS

E1
E2
E3
E4
E5
DEPT1
DEPT2
DEPT3
DEPT4
DEPT5
DEPT6
MEDS
DESC
INSUMOS
La DGASPC
no tiene funcin
docente
El problema
central es que la
gente se resiste
a ser evaluada.
p El p
la cmued rob
e
pr fe o e p lem
o c p la a
po disp gra tivid ued nte ge
po (l bla on m ad e e ars ne
r s os ci e tic o va e ral
up qu n de o s el lua as
ue e n ba da i u im rs :
st o jo to no pa e
o ac p s s ct
lo c ro de l o
s d e gr l o
es die am a
co ron a
no
ce
).
Para quines
funcion mejor?
Ev P
Y si el grupo bajo
programa va mejor que el
grupo control slo porque
le inyectan recursos?
Ev C
Costos y consecuencias?
PROBLEMAS
ESTR-PROC-RES
Cmo mejor la salud

a resultas del programa?
ANTES
Cmo era antes y cmo es ahora?

Y qu es antes?
Cmo sabe razonablemente que los
cambios se debieron al programa?
No puede haber otros factores
involucrados?
Figura 20.14: Sinopsis programtica
PROGRAMA
Ev P
GRUPO
CONTROL
COSTO BENEFICIO
Alcanz
objetivos?
INDICADORES
Ev P
IMPACTO
ESTR-PROC
RES
La evaluacin del impacto real es un asunto

relacionado basicamente a valores, no a hechos.
Qu cambio se produjo
en la salud a resultas
GRUPO BAJO
del programa?
EVALUACIN
(EL QU Y CMO SE HIZO
Y CMO RESULTO)
Dos o + alternativas?
La evaluacin de
impacto es una actividad
metida hasta las rodillas
en un mar de creencias,
valores ideologa
y poltica partidaria.
GRILLA DE
ACTIVIDADES
CU
ID
TA PR ES
M OD E D
BI U E
M N CTI LA
ED VI S
I TIL ST EV
TI ES AS AL
CO Y P U
PO SO ER ACI
L BR O S ON
TI E O ES
CA T N
S OD
O
FOLLET
PRENSA
CUASI
EXPERIMENTO
DESPUS
ES COSTO
EFECTIVO?
CUNTO VALEN
LOS BIENES DE MRITO?
ES SOSTENIBLE?
580
programas polticos y referidos a ideologas concretas

)HUQiQGH]%DOOHVWHURV R DO PHQRV HO SROtWLFR
KDEUiLQWHUYHQLGRHQVXSULRUL]DFLyQ1LFRODXHQ
la asignatura de recursos, aunque aqu no interese desde
el abordaje metodolgico al que nos dirigimos, ya que
HOSURFHVRFLHQWtFRTXHLPSOLFDODHYDOXDFLyQFRUUHVSRQGHDOHYDOXDGRUSURIHVLRQDO\QRHYLGHQWHPHQWHDO
poltico.16(VGHFLUXQDYH]HVWDEOHFLGDVODVSULRULGDGHV
usualmente de orden poltico, habr que preocuparse
por implementar, de la forma ms rigurosa posible, el
SURFHVRHYDOXDWLYR
Adems de lo sentado, considrese los usos alternativosGHODHYDOXDFLyQVHJ~QVHxDOD9HUGXQJ
los usos polticos, a saber, la legitimacin del prograPDHQODTXHORVSROtWLFRVHQFDUJDQXQDHYDOXDFLyQSDUD
MXVWLFDU GHFLVLRQHV TXH \D KDQ VLGR WRPDGDV OR TXH
6WXIHEHDP\:HEVWHUOODPDQpseudoevaluacin YpDVH
6WXIHEHDP:HEVWHU et al., 1980) y, en segundo lugar,
ODHYDOXDFLyQtctica, en la que esta se encarga con el
PHUR\HVSXULRQGHJDQDUWLHPSRDODKRUDGHWRPDU
ODVGHFLVLRQHVQDOHV17
Acotacin y contextualizacin
8QDYH]GHOLPLWDGRVORVREMHWLYRV\DQDOL]DGDV\HVSHFLFDGDV ODV DFFLRQHV PiV FRQYHQLHQWHV HV QHFHVDULR
FRPSOHWDUODSUHYLVLyQVREUHXQDVHULHGHFXHVWLRQHVTXH
se plantean a continuacin, adoptando la secuencia de
XQRUGHQFRORTXLDOSDUDMDULGHDV
4Xp" Naturaleza1HFHVLGDGSUHYLDPHQWHHYDluada que da lugar a la idea central del programa.
3RU TXp" Fundamentacin. Marco terico en
TXHVHEDVDODSURSXHVWDLQWHUYHQWLYD\FULWHULRVEiVLFRV
de estrategia.
3DUDTXp" Objetivo([SHFWDWLYDTXHVHSUHWHQGH
FXPSOLU\TXHVLJQLFDUtDXQDUHGXFFLyQRHOLPLQDFLyQ
GHODSUHYDOHQFLDGHOSUREOHPD
&XiQWR" Metas &ULWHULR FXDQWLFDGRU GHO REMHWLYRFXiQWRVHTXLHUHDOFDQ]DUGHFDGDXQR\GHTXp
FDOLGDG
'yQGH" Localizacin. Cobertura espacial o geoJUiFD
&yPR" Metodologa'LVHxRTXHVHYDDGHVDrrollar y tcnicas de recogida de informacin.
&XiQGR" &DOHQGDUL]DFLyQ 3ODQLFDFLyQ VLQFUyQLFD\GLDFUyQLFDGHODVDFWLYLGDGHVSUHYLVWDV
4XLpQHV"Recursos humanos1LYHOGHSURIHVLRQDOL]DFLyQUHTXHULGRDPSOLWXGGHOFROHFWLYR\UHVSRQVDbilidades que asumen.
&RQ TXp" Recursos materiales y econmicos.

Instalaciones e instrumental, por una parte, y presupuesWR\QDQFLDFLyQSRURWUDGLIHUHQFLDQGRHQWUHUHFXUVRV
disponibles, necesarios y deseables.
8QD YH] FRQWHVWDGRV HVWRV LQWHUURJDQWHV SRU SDUWH
de los especialistas y profesionales de apoyo, la elaboracin del proyecto consistir en ordenar toda la informacin y las decisiones disponibles, conforme a un
esquema lgico y una secuencia temporal pero, especialmente, con una muy estudiada delimitacin y jerarquizacin, en su caso de las acciones del programa.
Administracin estratgica
Por ltimo, debe considerarse el proceso de administracin estratgicaHQVDOXGGHQLGRFRPRuna forma
de relacionar los problemas y necesidades en salud de
ORVFRQMXQWRVVRFLDOHVTXHYLYHQHQHVSDFLRVJHRJUicos delimitados con los conocimientos y recursos, institucionales y comunitarios, de tal modo que sea posible
GHQLU SULRULGDGHV FRQVLGHUDU DOWHUQDWLYDV UHDOHV GH
accin, asignar recursos y conducir el proceso hasta la
resolucin o control del problema. Este proceso puede
VHU PDFUR XQ VLVWHPD ORFDO GH VDOXG SRU HMHPSOR R
PLFUR XQD LQVWLWXFLyQ GH VDOXG KRVSLWDOHV FHQWURV GH
VDOXGHWF
Las funciones que caracterizan a la administracin
estratgica son la conduccin, la programacin y la
gerencia. Aunque la programacin puede ser considerada como parte integrante de la funcin de conduccin
RODGHJHUHQFLDVHJ~QHOHQIRTXHHOHJLGRVHSUHHUH
destacarla por la importancia singular que adquiere al
ser el momento en que se articula la formulacin poltica (conduccin) con la prctica (gerencia). Asimismo,
HVWDV IXQFLRQHV VH GHVHPSHxDQ D OR ODUJR GHO SURFHVR
DGPLQLVWUDWLYR VLQ VROXFLyQ GH FRQWLQXLGDG QR VLHQGR
SRVLEOHODLGHQWLFDFLyQGHVHFXHQFLDVQHFHVDULDVHQWUH
ellas.
)XQFLyQGHFRQGXFFLyQ
(VHOHMHFHQWUDO\GLVWLQWLYRGHOHQIRTXHHVWUDWpJLco, y se la entiende como la capacidad de promover
consenso, concertar intereses y articular esfuerzos
FRQODQDOLGDGGHDOFDQ]DUXQRRPiVREMHWLYRVHVtablecidos. En su ejercicio predominan los aspectos
de toma de decisiones, adquiriendo, por lo tanto, caractersticas ms acentuadamente polticas. El con-
$XQTXHHVWHFODUDPHQWHLQYDGHHVWDVMXULVGLFFLRQHV
El llamado dilema de las comisionesHQRWURVFRQWH[WRVHVWRHVQRPEUDUXQDFRPLVLyQSDUDJDQDUWLHPSR\TXHQDGDVHDYHULJHSLpQVHVHSRUHMHPSORHQODIDPRVD&RPLVLyQ:DUUHQHQFDUJDGDGHLQYHVWLJDUHODVHVLQDWRGH-).
16
17
GXFWRUDOGHFLUGH*DQGXJOLD3LURYDQRHVHOTXH
tiene el poder de poder poder.
Se deben tener en cuenta los siguientes aspectos, relacionados con la posibilidad de adoptar decisiones
HFDFHV\RSRUWXQDV
/D H[LVWHQFLD GH GLYHUVDV YHUGDGHV FRQ RSFLRQHV
mltiples para el tratamiento de los problemas. La
LQFHUWLGXPEUH HO FRQLFWR OD IUDJPHQWDFLyQ OD
dependencia y la complejidad son caractersticas
LQKHUHQWHVDORVSURFHVRVGHVDOXGS~EOLFD/DH[Lbilidad en las soluciones, el monitoreo de la coyunWXUDDQiOLVLVFRQWLQXRGHOLPSDFWRTXHODFR\XQWXUD
tiene sobre la marcha del proceso en la direccin deVHDGDVREUHODHFDFLD\YDOLGH]GHODVHVWUDWHJLDV
VHOHFFLRQDGDV\VREUHODYLDELOLGDG\IDFWLELOLGDGGH
ODVSURSXHVWDVHQHOPHGLDQR\ODUJRSOD]R\HOEDlance permanente entre lo deseado y lo posible, son
rasgos tpicos de la funcin de conduccin.
/D FRQVLGHUDFLyQ GH ORV FRQWH[WRV VRFLDO SROtWLFR
econmico y cultural, tanto en la consideracin de
problemas como de soluciones
/DFRQVLGHUDFLyQ\UHFRQRFLPLHQWRGHORVHOHPHQWRV
FRQVWLWXWLYRVGHOXVR\GLVWULEXFLyQGHOSRGHUSROtWLFRDGPLQLVWUDWLYR\WpFQLFR
/DUHODFLyQSHUPDQHQWHGHODVDFFLRQHVGHFRUWRFRQ
las de mediano y largo plazo.
/DFUHDFLyQGHFRQVHQVRFRQFHUWDFLyQ\QHJRFLDFLyQ
SDUDJHQHUDUODYLDELOLGDGGHODVSURSXHVWDV
$\XGDU D FUHDU ODV FRQGLFLRQHV QHFHVDULDV SDUD XQD
amplia participacin de todos los actores y conjunWRVVRFLDOHVLQYROXFUDGRV
5HODFLRQDU\HYDOXDUORVDVSHFWRVQRUPDWLYRV\HVWUDtgicos, de manera que no se contraponga el presente posible con el futuro deseado.
)XQFLyQGHSURJUDPDFLyQ
&RPSUHQGHODVDFWLYLGDGHVTXHWLHQHQFRPRQDOLGDG
SUHYHU ORV FXUVRV GH DFFLyQ TXH VHUiQ VHJXLGRV (V
un instrumento que ayuda en la toma de decisiones,
JDUDQWL]DODHFLHQFLDHQHOXVRGHORVUHFXUVRV\WDPbin, facilita los procesos de negociacin y participacin social, dentro del marco de referencia establecido por las polticas y estrategias nacionales.
(VWDV DFWLYLGDGHV SXHGHQ VHU FRQVLGHUDGDV GHO VLguiente modo:
,GHQWLFDFLyQ GH ORV SUREOHPDV GH VDOXG \ SULPHUD
H[SOLFDFLyQLQLFLDO
9DOLGDFLyQ\SULPHUOLVWDGRGHSULRULGDGHV
'HWHUPLQDFLyQGHODVSHUVRQDVFRVDVRVLWXDFLRQHVHQ
las que puede presentarse el fenmeno o los problemas
,GHQWLFDFLyQGHORVFRQRFLPLHQWRVGLVSRQLEOHVSDUD
GDU VROXFLyQ D ORV SUREOHPDV LGHQWLFDGRV VDOXG
S~EOLFDEDVDGDHQODPHMRUHYLGHQFLDGLVSRQLEOH
581
6HOHFFLyQGHODWHFQRORJtDPiVDGHFXDGDGHDFXHUGR
FRQFULWHULRVGHGLVSRQLELOLGDGYLDELOLGDGIDFWLELOLGDGFRVWRVHFDFLD\DFHSWDELOLGDG
'HQLFLyQ GH SURJUDPDV \ VXESURJUDPDV SURFHVR
GH QHJRFLDFLyQ FRQ DGMXGLFDFLyQ GH SUREOHPDV \
grupos de poblacin al efector elegido
'HWHUPLQDFLyQGHODFDQWLGDGGHDFWLYLGDGHVDSDUWLU
de la aplicacin de normas para cada tipo de recurso
'HWHUPLQDFLyQHQFDGDXQDGHODVXQLGDGHVGHVHUYLcio de los recursos requeridos y los disponibles y las
diferentes opciones para las prioridades
5HDMXVWH GH ODV SURSXHVWDV SUHOLPLQDUHV \ SUHSDUDFLyQGHODVGHQLWLYDV
(ODERUDFLyQGHOSUHVXSXHVWRUHODFLyQFRQORVIRQGRV
GLVSRQLEOHVHVWXGLRVGHFRVWRVDFWLYLGDGHVDOWHUQDWLYDV
1HJRFLDFLyQ SUHVXSXHVWDULD QXHYDV IXHQWHV GH nanciamiento, consolidacin del presupuesto dispoQLEOHDSUREDFLyQQDOGHDFFLRQHV
(MHFXFLyQ\DMXVWHSHUPDQHQWHGHODSURJUDPDFLyQ
'HWHUPLQDFLyQGHODVIRUPDVGHVXSHUYLVLyQFRQWURO
\ HYDOXDFLyQ &RQWURO GH JHVWLyQ HVTXHPD SDUD OD
rendicin de cuentas
6HJXLPLHQWRGHODHMHFXFLyQUHYLVLyQGHODH[SOLFDcin inicial y del diagnstico de situacin, determiQDFLyQSRVLEOHGHXQQXHYRRUGHQGHSULRULGDGHV
)XQFLyQGHJHUHQFLD
(VODDFWLYLGDGGHVDUUROODGDSRUWRGRVORVLQWHJUDQWHV
GHXQVLVWHPDGHVDOXGFRQODQDOLGDGGHRUJDQL]DU
y coordinar los recursos que disponen para la ejecuFLyQHFD]\HFLHQWHGHODVDFWLYLGDGHVDWLQHQWHV
FRQVXVUHVSRQVDELOLGDGHV\FRPSHWHQFLDVHVSHFtFDV(QHOFRQWH[WRPLFURVHODGHQHFRPRel campo de intervencin especializado de los administradores o gerentes, es decir, de aquellas personas que
dentro de la organizacin tienen la responsabilidad
de orientar y controlar su comportamiento. Son los
que tienen la responsabilidad de asignar funciones,
orientar sobre el modo de ejecutarlas y evaluar los
resultados.
/DJHUHQFLDHQWHQGLGDFRPRDFWLYLGDGSURSLDGHORV
gerentes o administradores, comprende la accin
TXH KDFH YLDEOH \ IDFWLEOH HO PHMRU XVR GH ORV UHFXUVRVSDUDHOORJURGHORVREMHWLYRVVRFLDOHVSHUVHguidos, mediante un proceso continuo de toma de
GHFLVLRQHVTXHVHIXQGDPHQWDHQODGHQLFLyQ\DQilisis de problemas y en la asignacin de los correspondientes recursos para la solucin, de manera que
HVDVGHFLVLRQHVVHFRQYLHUWDQHQDFFLRQHVHIHFWLYDV
/DIXQFLyQDGPLQLVWUDWLYDTXHFRQOOHYDODJHUHQFLD
OHMRVGHVHUHTXLYDOHQWHDOPDQHMRUXWLQDULR\FDUHQWH
de imaginacin de las cosas y de las personas cosi-
Decisin
poltica
METODOLOGA
ACTIVIDADES
Problema
Evaluacin de
contexto
(Ev. de necesidades)
a3
an
Antecedentes
b3
b4
bn
b2
Efectos
Experimentacin social
Cuasi experimentacin
Comparacin estndares
Anlisis de indicadores
Anlisis cuantitativos
Observacin
Entrevistas
Cuestionarios
Juicios de clientes
Anlisis cualitativos
Cuestionario
Entrevista
Tcnicas grupales (Delphi)
Definicin de problemas
sociales
Grupo asesor
Paneles de expertos
Anlisis de documentos:
guas, reglamentaciones
Ensayos piloto
Anlisis de submetas
Anlisis de la base
lgica del programa
Identificacin de audiencias
Identificacin del problema

(causas)
Anlisis de la efectividad
(efectos deseados y
no deseados)
Anlisis de la eficiencia
(coste/beneficio,
coste/efectividad,
coste/utilidad)
Anlisis de variables
intervinientes
Cobertura en la teora
e investigacin previa
Anlisis de condiciones
(fsicas, econmicas, etc.)
Evaluacin
sumativa
Anlisis de la eficacia
(respecto de objetivos)
Evaluacin
formativa
Evaluacin de
Evaluacin de
proceso
resultados
Evaluacin intermedia
Programa
Anlisis de la operativizacin Anlisis de la

implementacin
de objetivos
Evaluacin de
entrada
(Ev. de la evaluabilidad)
Planificacin
Variable
dependiente
Estudios correlacionales
Anlisis de indicadores
Fuentes documentales
o de archivo
Anlisis cuantitativos
o cualitativos
Anlisis de efectos ms
all de resultados
(poblacin general y
no destinataria)
Evaluacin
sumativa
Evaluacin de
impacto
c3
cn
c1
c2
Impactos
Consecuencias
Teora causal
de los efectos
Terciaria
(mejora/perfeccionamiento)
Estudio de la satisfaccin
de usuarios
Retroalimentacin
EVALUACIN
INVESTIGACIN
a1
a2
Variable
V. intervinientes
independiente
b1
Teora causal
del problema
Teora causal
del problema
TEORIZACIN
Precondiciones
Secundaria
(actividades/tratamiento)
Primaria
(diagnosis/prevencin)
INTERVENCIN
Fuentes documentales
Estudio de casos
Datos de archivo
Contrastes en trminos
de costes, beneficios,
tiempo, utilidad, etc.
Evaluacin poltica
o administrativa
Evaluacin de
comparativa
Usos de los
resultados
Decisin
poltica
582
Figura 20.15: Proceso de intervencin y evaluacin sistemtica (tomada de Rebolloso, Fernndez-Ramrez y

Cantn, 2003)
FDGDV, es un elemento esencial para el logro de los

REMHWLYRVSHUVHJXLGRVVLHPSUH\FXDQGRVHDGPLWD
VDOLU GH ORV HVWUHFKRV PiUJHQHV GHQLGRV SRU DQWLJXDV FXOWXUDV RUJDQL]DFLRQDOHV UHIHULPRV DO DOXPQRDOFDStWXORGHLQVWLWXFLRQHVGHVDOXG\WRPDUORV
FDPLQRVDELHUWRVSRUODVQXHYDVFRQFHSFLRQHVGHOD
gerencia estratgica. La comunicacin, la adaptaFLyQODFRQFHUWDFLyQODGHFLVLyQODFUHDWLYLGDGOD
H[LELOLGDG \ DVXPLUVH FRPR XQ entrepreneur son
ORVHMHVIXQGDPHQWDOHVGHODDFWLYLGDGGHOJHUHQWHHQ
la actualidad, a diferencia del antiguo orden, uniforPLGDG\H[LVWHQFLDGHXQDUDFLRQDOLGDGVXSHULRU
/DQXHYDJHUHQFLDXWLOL]DORVVLJXLHQWHVFRQFHSWRV
2UJDQL]DFLyQFRQEDVHHQXQequipo de trabajo, deMDQGRGHODGRODHVSHFLFDFLyQEXURFUiWLFDGHODVWDUHDV\GHQLHQGRSULPHURFDSDFLGDGHV\KDELOLGDGHV
y luego estructura por tareas.
2UJDQL]DFLyQ descentralizada y modular; autnoPD UHGXQGDQWH FDGD VHFWRU GHVHPSHxD VXV WDUHDV
con autonoma funcional, eliminando las grandes
XQLGDGHV GH FRQWURO EXURFUiWLFR GLIHUHQFLDGD SRU
REMHWLYRVLQWHJUDGDSRUFRPXQLFDFLRQHVLQWHQVLYDV
y fundamentada en equipos.
La moderna capacidad gerencial implica:
$QDOL]DUHLQWHUSUHWDUORVFRQWH[WRVVRFLDOSROtWLFR
econmico y cultural
* Crear las condiciones necesarias para que participen
todos los agentes y grupos sociales implicados
* Relacionar los tiempos polticos y tcnicos
* Desarrollar modos distintos de proceder en consonancia
FRQHOPRPHQWRSROtWLFRORFDO\HOFRQWH[WRQDFLRQDO
* Considerar la negociacin como instrumento fundamental de ajuste generador de consenso, capaz de
VXVWHQWDU\YLDELOL]DUSURSXHVWDVGHDFFLyQFRQMXQWD
* Orientar el desarrollo institucional e interinstitucional
* Dirigir y controlar la implementacin de cambios en
los programas de trabajo.
583
3RU~OWLPRHVFRQYHQLHQWHHQXPHUDUDOJXQDVUHFRPHQGDFLRQHVSDUDFRQVHJXLUODH[LELOLGDGGHODRUJDQL]DFLyQVDQLWDULD236
5HHVWUXFWXUDUVyORHQIXQFLyQGHREMHWLYRV\HVWUDtegias
* Colocar la decisin lo ms cerca posible del lugar
de la accin
(YLWDUODH[LVWHQFLDGHQXPHURVRVQLYHOHVMHUiUTXLFRVYHUWLFDOHV
* Disminuir al mnimo el nmero de jefaturas intermedias
* Atribuir mayor poder de decisin sobre los medios a
ORVUHVSRQVDEOHVSRUORVQHV
* Buscar la coherencia del sistema por medio de los
REMHWLYRV\QRPHGLDQWHODHVWUXFWXUDGHSRGHU\DXtoridad
$FHSWDUXQDUD]RQDEOHVXSHUSRVLFLyQGHDFWLYLGDGHV
(YLWDUODVJUDQGHVOtQHDVGHPDQGRTXHVLUYHQSDUD
las grandes decisiones, pero son obstculos para las
decisiones diarias
* Aceptar y estimular la red de comunicaciones informales
8WLOL]DU DO Pi[LPR JUXSRV GH WUDEDMR WHPSRUDULRV
SDUDHOGHVDUUROORGHSUR\HFWRVLQQRYDGRUHV
,QFRUSRUDUFLHUWDOLEHUWDGIXQFLRQDOSDUDODFUHDWLYLGDG\ODLQQRYDFLyQ
'HVFHQWUDOL]DUVLHPSUHFRQDQGRHQODLQVWLWXFLyQ\
en sus funcionarios
* En un mundo en rpido cambio, una gran organizacin, como los sistemas de salud, es demasiado
FRPSOHMDSDUDTXHSXHGDVHUDGPLQLVWUDGDDWUDYpV
de manuales, resoluciones, disposiciones u otras rGHQHVGHVHUYLFLRFHQWUDOL]DGDV6HUtDODH[LELOLGDG
HVWUXFWXUDORLQFOXVLYHODUHODWLYDIDOWDGHHVWUXFWXUD
ORTXHHQGHQLWLYDJDUDQWL]DODDGDSWDFLyQFRQWLQXD
a la coyuntura.
21
Historia de las ideas y

los modelos epidemiolgicos
Introduccin
6LELHQH[LVWHQP~OWLSOHVGHQLFLRQHVGHHSLGHPLRORJtD
\DORODUJRGHHVWHFDStWXORGDUHPRVYDULDVXQDSULPHUD
y primordial dice que es la ciencia que estudia la diPHQVLyQFROHFWLYDGHODGLVWULEXFLyQ\ORVGHWHUPLQDQWHV
o condicionantes del proceso de salud enfermedad y,
habindose focalizado su protohistoria en el estudio de
ORH[yWLFRHLQXVXDOODVHSLGHPLDVTXHDVRODEDQDORV
SXHEORVVHYROFyOXHJRDORXVXDO\FRWLGLDQR6XKLVtoria hinca sus races en el siglo XVII dejando de lado
SUHFXUVRUHV\SUHJXUDFLRQHVDLVODGRVSHURHVHQUHDOLdad una ciencia del siglo XIX. Su inters primario est
dado por la enfermedad como fenmeno poblacional y
VXVGLPHQVLRQHVFRPXQLWDULDVODHQIHUPHGDGcomo fenmeno de masas, aunque esto importe la irrealidad de
generar agregados estadsticos conjuntos1 obtenidos
SRUHOPpWRGRGHUHPRYHULQGLYLGXRVGHOVLVWHPDDOTXH
pertenecen y medir usualmente solo una de sus caractersticas, generando as objetos que liberados de las
ilimitadas manifestaciones de lo sensible pueden incorSRUDUVHHQRWUDVFRQVWUXFFLRQHVPHQWDOHVPiVYDVWDV
Desde que se establecieron las coordenadas bsicas
GHOD(SLGHPLRORJtDGHWLHPSROXJDU\SHUVRQD\D~Q
antes desde el tratado Aires, aguas y lugares de HipFUDWHVODHVSDFLDOLGDGVHJUDEyDIXHJRHQHOFRQWH[WR
epidemiolgico y sanitario y fue inseparable del mismo,
ya que la premisa epidemiolgica fundamental y fundaFLRQDOHVTXHODVSREODFLRQHV\VXVFRQGLFLRQHVGHYLGD

salud y enfermedad no ocurren azarosa y caticamente
VLQR TXH VLJXHQ SDXWDV JHRJUiFDV VRFLRHFRQyPLFDV
\ FXOWXUDOHV ELHQ GHQLGDV FRPR KD VLGR GHVFULWR SRU
multiplicidad de autores, desde los trabajos pioneros de
%OXP'HYHU\RWURV%OXP/DIUDPERLVH/DORQGH'HYHU
Para MacMahon, la historia de la Epidemiologa
\VXPpWRGRVHYLQFXODQDODFUyQLFDGHOGHVDUUROORGH
principalmente cinco ideas centrales:
1. La enfermedad se relaciona con el entorno ambiental en el que las poblaciones estn inmersas.
(OUHFXHQWRGHORVIHQyPHQRVHVPiVLOXVWUDWLYRTXH
su sola enunciacin.
6HSXHGHQXVDUH[SHULPHQWRVQDWXUDOHVSDUDLQYHVWLJDUODHQIHUPHGDGFRPRHOGH6QRZVREUHHOFyOHUD
(VWRVH[SHULPHQWRVRFXUUHQPiVIUHFXHQWHPHQWHGH
lo que se supone.
3XHGHQ\GHEHQXWLOL]DUVHH[SHULPHQWRVUHDOHVEDMR
GHWHUPLQDGDVFLUFXQVWDQFLDV0DF0DKRQ 7ULRFKRSRXORV+DUYDUG
El mtodo epidemiolgico se corresponde con y
HVWi VXEVXPLGR HQ HO PpWRGR FLHQWtFR HQ JHQpULFR
adaptado al estudio de las poblaciones humanas y su
Bunge habla reiteradamente de la irrealidad de los conjuntos que no tienen estatus ontolgico. Las poblaciones, en este sentido,
QRH[LVWHQper seDOPHQRVHQDSDULHQFLD\DTXHQXQFDIRUPDQFRQJORPHUDGRVYLVLEOHV\QRWDEOHVGHVGHHOSXQWRGHYLVWDVHQVLble sino solo en abstracciones conceptuales no as las muchedumbres.
586
Primer Paradigma
Objeto Descollante
Efecto
especco
A
C
Funciones lineares simples
Curvas
Demostracin experimental
Segundo Paradigma
Objeto Residuo
Modelos causales
Multicausalidad
F1
F3
Funciones lineares expandidas
F2
Planos
Inferencia predictiva
Tercer Paradigma
Objeto Totalizado
F4
Modelos de riesgo
Indeterminacin
Funciones no lineares
E1
EN
E2
D
E3
Atractores
Inferencia estructural
E5
E4
Modelos de sistemas dinmicos

Figura 2.2: Paradigmas de la investigacin epidemiolgica (Tomado y adaptado de Naomar de Almeida - lho)
situacin de salud-enfermedad-atencin. Asimismo,

H[LVWH FRUUHVSRQGHQFLD HQWUH PHWRGRORJtD FLHQWtFD
PHWRGRORJtD GH LQYHVWLJDFLyQ RSHUDWLYD LQYHVWLJDFLyQ
DFFLyQRLQYHVWLJDFLyQHQVLVWHPDV\VHUYLFLRVGHVDOXG
HQVHQWLGRODWR\PHWRGRORJtDGHUHGDFFLyQGHXQWUDEDMR FLHQWtFR VHJ~Q KHPRV FRQVLGHUDGR GHWHQLGDPHQWH
en otras obras YpDQVHSRUHMHPSOR/HPXV-'$UDJHV
y Oroz V. Auditora Mdica y Profesional Integral, RoVDULR&RUSXVR/HPXV-'$UDJHV\2UR]9InYHVWLJDFLyQHQ6LVWHPDV\6HUYLFLRVGH6DOXGRosario:
&RUSXV R /HPXV -'$UDJHV \ 2UR] 9 Epidemiologa y Salud Comunitaria, 5RVDULR&RUSXV.
(QODSUiFWLFDGHODLQYHVWLJDFLyQHQODGHORVVHUYLFLRV ORFDOHV GH VDOXG \ HQ OD GH ODV LQVWLWXFLRQHV VDnitarias, la Epidemiologa ha centrado su inters en
FLHUWRVHYHQWRVRSUREOHPDVGHVDOXGTXHSRUGLYHUVDV
razones, han surgido como prioritarios. De este modo,
VH KDQ GHVDUUROODGR GLYHUVDV epidemiologas: la de las
enfermedades infecciosas, la de las enfermedades crQLFDVGHJHQHUDWLYDVODGHORVDFFLGHQWHVODGHODVHQfermedades mentales, entre otras, y ms recientemente,
la epidemiologa ambiental o incluso la epidemiologa
matemtica%UDXHUGHQ'ULHVVFKH:X
Dentro de esta conceptualizacin clsica de la Epidemiologa ligada al estudio de la enfermedad en sus

aspectos poblacionales o comunitarios, hubo un fuerte
inters centrado en las enfermedades infecciosas y paUDVLWDULDV PiV HVSHFtFDPHQWH HQ ODV HQIHUPHGDGHV
transmisibles, nacida de los trabajos sobre el clera de
6QRZ\HQHODPSOLRGHVDUUROORGHODLQIHFWRORJtDDQHV
del siglo XIX. As, globalmente, toda la prctica epidemiolgica KDVWD IXH XQD ciencia REVHUYDFLRQDO \
medioambiental.
Es as que tanto la metodologa, como la terminologa epidemiolgica inicial se desarrolla en relacin
FRQHVWDiUHD(QHOODODVPHGLGDVGHFRQWUROGHULYDGDV
de los anlisis epidemiolgicos han puesto especial esfuerzo en desarrollar acciones de proteccin sobre las
personas, como por ejemplo el desarrollo de programas
GHYDFXQDFLyQ(QFRQVHFXHQFLD\GXUDQWHODUJRWLHPpo, hubo una atencin preferente en la relacin agentes,
husped y ambiente, trada epidemiolgica tan clsica
como la de tiempo, lugar y persona en la mayora de las
LQYHVWLJDFLRQHV DSOLFDGDV 3HUR FRQ HO DYDQFH FRQFHSWXDO\ODDSDULFLyQGHQXHYRVSDUDGLJPDVHQSULQFLSLR
multicausales y ms actualmente de indeterminacin, se
21. Historia de las ideas y los modelos epidemiolgicos
KDSURGXFLGRXQDDSHUWXUDKDFLDQXHYRVFDPSRVGHGHVDUUROORWpFQLFRRSHUDWLYR\PHWRGROyJLFRTXHSHUPLWHQ
DGDSWDUORVQXHYRVPRGHORVDODFRPSUHQVLyQ\HOGLVHxRGHODVDFFLRQHVHQUHODFLyQDODVDOXG(QOD)LJXUD
VHH[SRQHQHVTXHPiWLFDPHQWHORVFRPSRQHQWHVGH
FDGDSDUDGLJPD\ODHYROXFLyQGHHVWRVHQHOFDPSRGH
la salud, a los que debi adaptarse el pensamiento epidemiolgico, en especial en el ltimo siglo.
Paradigmas en Epidemiologa
Sucintamente comentaremos algunas ideas en relacin
a los paradigmas, siguiendo conceptualmente a De AlPHLGDOKR(OSDUDGLJPDHSLGHPLROyJLFRIXQGDFLRQDO
por as decir, que podra llamarse Paradigma I, es el de
la causalidad, y en l, el objeto de conocimiento es la
enfermedad, objeto este que es tomado de la clnica y
FRQVLGHUDGREDMRODLGHDGHPRUELOLGDGXQLQGLFDGRUYDgamente YROXPpWULFR de enfermedad en cuanto fenmeno de masa. Los modelos heursticos ms adecuados a la
representacin de este objeto son los modelos causales,
HVWRHVHVWUXFWXUDVGHGHWHUPLQDFLyQHIHFWRHVSHFtFDV
7RGRHOFXHUSRGHFRQRFLPLHQWRSRVLWLYLVWDFDXVDOPHFDQLFLVWDWRPDGRGHOFXxRGHODItVLFDSHUWHQHFLHQWHD
la ciencia, ha de ubicarse dentro de este paradigma.
'HVGHODGpFDGDGHO\DVHHYLGHQFLDEDXQDFLHUta conciencia de las limitaciones de este paradigma en
relacin a su aporte a la metodologa de la disciplina,
a pesar de lo cual la pretensin de construir un saber
causal sigue presente en casi todos los libros de Epidemiologa. Seguidamente est el que podramos llamar
Paradigma II, en el que el objeto toma la forma de un
llamado objeto residuo. Segn consideramos en la secFLyQGHPHWRGRORJtDGHLQYHVWLJDFLyQ\HQDOJXQDRWUD
SDUWH HO PpWRGR HSLGHPLROyJLFR RSHUD HYDOXDQGR VXV
KLSyWHVLVUHIXWDQGRFRQIURQWDQGRFRQXQDWHyULFDGLVWULEXFLyQHVWRFiVWLFDHVWRHVYLQFXODGRDORVPRGHORV
GHGLVWULEXFLyQSRUD]DU6LODKLSyWHVLVHVVDWLVIDFWRULDPHQWHH[SOLFDGDSRUHOPRGHORGHGLVWULEXFLyQDOHDWRULD
conocido como hiptesis nula, se rechaza la hiptesis
del estudio, es decir, se rechaza la posibilidad de deterPLQDFLyQHSLGHPLROyJLFDFDXVDO/RTXHQRH[SOLFDOD
HVWRFDVWLFLGDG OR H[SOLFD OD GHWHUPLQDFLyQ HV GHFLU VL
XQDFLUFXQVWDQFLDREVHUYDFLRQDOQRHVH[SOLFDGDSRUHO
azar debe haber una causa, en el sentido preciso ontolJLFRGHOWpUPLQRTXHORKDJDHVWRHVODSULPDFtDGHOD
KLSyWHVLVDOWHUQDWLYDVREUHODKLSyWHVLVQXOD/DHVWDGtVtica, en este sentido siempre segn De Almeida, no
WLHQHXQDIXQFLyQH[SOLFDWLYDSHURVtXQDGHGHSXUDFLyQ
GHREMHWRYDOHGHFLUVHPDQWHQGUiFRPRHSLGHPLROyJLFRORTXHTXHGHGHVSXpVGHOOWURGHODGHWHUPLQDFLyQ
HVWDGtVWLFD(VWRVLJQLFDTXHHOREMHWRHSLGHPLROyJLFR
587
bajo la luz de este Paradigma II se construye como reVLGXRGHORVREMHWRVSUREDELOtVWLFRV/DFLHQFLDYLUDDVt

del determinismo al probabilismo.
Los modelos en este paradigma se construyen como
modelos de riesgo, que designa directamente al objeto
residuo, en cuanto una probabilidad de enfermar que
VH GHVYtH GH ODV SUREDELOLGDGHV SXUDPHQWH DOHDWRULDV
+LSRWHWL]D 1DRPDU TXH VL OD GLVWULEXFLyQ GH GDxRV R
HYHQWRVGHVDOXGIXHUDHQDOJXQDSREODFLyQLPDJLQDULD
DEVROXWDPHQWH DOHDWRULD H[SOLFDGD SRU PRGHORV SURbabilistas puros, no determinada, no habra lugar para
LQYHVWLJDFLyQGHVXVGHWHUPLQDQWHVQLSDUDLQWHUYHQFLyQ
sobre sus procesos. En efecto, si todo fuera aleatorio,
TXpSRGUtDPRVLQYHVWLJDU"
Recientemente, se ha propuesto una serie de elementos epistemolgico-metodolgicos que podran
DJUXSDUVH EDMR OD GHVLJQDFLyQ GH QXHYR SDUDGLJPD R
Paradigma III. El nombre de teora de la complejidad
XQLFDUtDODVGLYHUVDVFRQFHSWXDOL]DFLRQHVGHHVWDVQRYHGRVDVLGHDVIXHU]DTXHLQFOXLUtDQORVPHFDQLVPRVGH
control y retroalimentacin en ciberntica, los sistemas
abiertos en la teora general de los sistemas, los sistemas
DOHMDGRVGHOHTXLOLEULRODVHVWUXFWXUDVGLVLSDWLYDV\OD
DXWRRUJDQL]DFLyQ\DXWRSRLHVLVHQODFLEHUQpWLFDWDUGtD
ODWHRUtDGHODVFDWiVWURIHV\ODPRUIRJpQHVLVODGLQiPLFD QR OLQHDO \ HO FDRV /D FDUDFWHUtVWLFD PiV YLVLEOH
GHOOODPDGRQXHYRSDUDGLJPDWDOYH]VHDODQRFLyQGH
no-linealidad, en el sentido del rechazo de la doctrina de
la causalidad simple. En un sentido estrictamente anaOtWLFR 1DRPDU KDEOD GH DWUDFWRUHV DWUDFWRUHV H[WUDxRV
HIHFWRVGpELOHVVHQVLELOLGDGH[WUHPDDFRQGLFLRQHVLQLFLDOHVFDRV\FDWDVWURVPR
La aplicacin de estos principios, mtodos o lgiFDVTXHDYHFHVQRSDUHFHQFRQJUXHQWHVHQWUHVtKDVLGR
denominada por muchos ciencia posmoderna(VWDH[LJHFDWHJRUtDVHSLVWHPROyJLFDVSURSLDVQXHYRVPRGHORV
WHyULFRVFRPRODWHRUtDGHOFDRV\QXHYDVIRUPDVOyJLFDVGHDQiOLVLVSRUHMHPSORODJHRPHWUtDIUDFWDO(OVXSXHVWRHQTXHVHEDVDHVWDSHUVSHFWLYDHVTXHODVWHRUtDV
GHORVSURFHVRVLUUHYHUVLEOHV\GHODHQWURStDWHUPRGLQimica, de la indeterminacin y de la causalidad probabilista de la fsica cuntica, de los sistemas dinmicos, de
ODELRORJtDHQQORVHQIRTXHVGHODFRPSOHMLGDGHQJHQHUDOVHUtDQFDSDFHVGHSURGXFLUODVQXHYDVPHWiIRUDV
necesarias para comprender y superar el distanciamienWRHQWUHHOPXQGRQDWXUDO\HOPXQGRKLVWyULFR(OQXHYR
paradigma epidemiolgico, llammoslo Paradigma III,
tiene precursores, como por ejemplo el modelo ecolgico de enfermedad que propone modelos dinmicos,
incluyendo los fenmenos de la salud/enfermedad como
SDUWHGHVXSURSLRSURFHVR6WDOORQHV3DUHFHQH[LVWLUHQHOPRPHQWRPHMRUHVSRVLELOLGDGHVGH
UHDOL]DUH[SORUDFLRQHVGHPD\RUDOLHQWRHQHVDGLUHFFLyQ
588
GHFRQVWUXFFLyQGHQXHYRVSDUDGLJPDVEDVDGRVHQREMHWRVWRWDOL]DGRV6DQWRV
El Paradigma III deber usar objetos totalizados, a
Q GH GDU FXHQWD GH OD RFXUUHQFLD GH IHQyPHQRV FX\D
determinacin no se encuentra en el mismo registro de
regularidades aprehensibles en los Paradigmas I y II.
7DOHV REMHWRVPRGHORV LQFRUSRUDQ XQD JUDQ GLYHUVLGDG
de propiedades, como por ejemplo: determinacin no lineal, sensibilidad a condiciones iniciales, inestabilidad,
dinamismo sistmico, interdependencia estructural de
parmetros. La consideracin de los efectos dbiles o
factores de interaccin posibilita la operacionalizacin
de modelos de sistemas dinmicos en forma de redes de
puntos sensibles. En el rea de la Epidemiologa, es probable que todos los modelos de determinacin de riesgo
fueran sensibles a condicionantes que, al comienzo de
los procesos determinantes, ni siquiera seran registrados por su aparente poca importancia. La metodologa
epidemiolgica omite hoy por hoy esa potencialidad de
las asociaciones dbiles. En el abordaje de los sistemas
dinmicos, los parmetros son inestables, quiere decir,
cambian a cada momento las propias reglas de determiQDFLyQ\VXEYLHUWHQHOSURSLRXVRGHOPRGHODGR&XDQGR
se habla de historicidad de los procesos salud/enfermeGDGVHKDFHUHIHUHQFLDH[DFWDPHQWHDODSRVLELOLGDGGH
apertura para alteraciones de los elementos y parmeWURVGHXQSURFHVRGDGRGHGHWHUPLQDFLyQGHGDxRVDOD
VDOXGHQODVRFLHGDG&RPRFRQWUDVWHYHULFDPRVTXH
los otros paradigmas tienen como mtodo justamente la
MDFLyQGHORVSDUiPHWURVHQHOLQLFLRGHORVSURFHVRV
de determinacin, y como regla el establecimiento de
HIHFWRVHVSHFtFRVDORVPRGHORVGHHVRVSURFHVRV&LWD
Naomar un ejemplo elocuente. Si, por ejemplo, dice,
concluimos un estudio de incidencia de la enfermedad
D en Baha, escribiremos un artculo describiendo las
condiciones de ocurrencia de casos como factores de
ULHVJR SDUD DTXHOOD HQIHUPHGDG &XDQGR HQYLHPRV HO
WUDEDMRSDUDVXSXEOLFDFLyQTXHVDOGUiDODxRVLJXLHQWH
todo lo que encontramos ya ser pasado, los parmetros
GHOPRGHORGHULYDGRGHDTXHOODREVHUYDFLyQ\DQRVHUiQ
ms legtimos descriptores del proceso en estudio.
3RUORWDQWRKD\XQDH[SHFWDWLYDGHTXHORVPRGHORV
tpicos del Paradigma III consideren la posibilidad de
inestabilidad de sus parmetros, produciendo prediccioQHV GH EDMD HVWDELOLGDG /RV PRGHORV H[SOLFDWLYRV GHO
Paradigma III deben tambin considerar la interdependencia estructural, esto es, que la complejidad de una
HVWUXFWXUDGDGDGHH[SOLFDFLyQQRUHSRVDVyORVREUHHO
nmero de factores y elementos comprometidos, sino
WDPELpQHQODGLYHUVLGDGGHVLVWHPDVLQWHUDFWLYRVHQHO
SURFHVRVDOXGHQIHUPHGDGHVSHFtFDPHQWHODLQWHUGHpendencia estructural implica el rechazo de cualquier
posibilidad de patrones aislados de determinacin. No
PiVODLOXVLyQGHQH[RVHIHFWRHVSHFtFRVPDVVtODH[SHFWDWLYD GH TXH PRGLFDFLRQHV HQ ORV SDUiPHWURV GH

cualquiera de los procesos comprometidos, aunque sean
PX\VXWLOHV\DSDUHQWHPHQWHLUUHOHYDQWHVSXHGHQLQXLU
tanto sobre cada uno de los elementos del sistema, como
sobre toda su dinmica estructural.
En ese paradigma, entonces, se montan modelos de
sistemas dinmicos, se proponen objetos totalizados,
FRQ XQD H[SHFWDWLYD GH LQWHUGHWHUPLQDFLyQ VLVWpPLFD
&RPRVHWUDWDGHXQDSHUVSHFWLYDWRGDYtDHQIRUPDFLyQ
HQYDULRVFDPSRVFLHQWtFRVKD\XQDJUDQGLYHUVLGDGGH
HVWUDWHJLDVGHDSUR[LPDFLyQGHORVREMHWRVWUDWDGDVWHyricamente de forma incipiente. Entretanto, se sabe que
PRGHORVPDWHPiWLFRVOLQHDOHVVLPSOHVRH[SDQGLGRVQR
son capaces de dar cuenta de la complejidad de los procesos abordados, proponindose para eso funciones noOLQHDOHVGHGLYHUVRVyUGHQHV
Por ejemplo, los modelos de regresin logstica resultan de una linealizacin forzada de una funcin no
OLQHDO HVSHFLDO WLSR ORJDUtWPLFR 5RWKPDQ (Q
Epidemiologa no tenemos costumbre ni familiaridad
HQ WUDEDMDU FRQ UHSUHVHQWDFLRQHV JUDFRPDWHPiWLFDV
TXHH[FHGDQODFRPSOHMLGDGGHORVSODQRVFDUWHVLDQRV
sin embargo, tenemos noticias del uso de fractales en la
LQYHVWLJDFLyQFLHQWtFDHQRWUDViUHDV(QHOFDPSRGH
la salud, la propuesta de modelos ecosociales de Nancy
.ULHJHU\GHXQFLHUWRPRGRHOSDUDGLJPDGHODV
FDMDVFKLQDVGH6XVVHU 6XVVHUDVHIXQGDmentan en esencia en la aplicacin de un enfoque fractal
al proceso de construccin del objeto de la Salud ColecWLYD/DLQIHUHQFLDHVWUXFWXUDOVHUiHOREMHWLYRKHXUtVWLFR
SULYLOHJLDGRSRUPRGHORVGHHVHRUGHQHQFRQWUDVWHFRQ
la demostracin y la causalidad del Paradigma I o la
SUHGLFFLyQ\ODSUREDELOLGDGGHO3DUDGLJPD,,(VHYLdente que el modelo de la trada ecolgica se muestra
limitado, centrando la enfermedad como epifenmeno
YDJDPHQWHGHWHUPLQDGRSRUXQDVHULHVLPSOHGHHYHQWRV
y procesos, componentes de elementos interrelacionados de modo casi mecnico.
7DPELpQ HV RSRUWXQR PHQFLRQDU ODV GLYHUVDV eras
HSLGHPLROyJLFDV VHJ~Q 0HUYLQ 6XVVHU FDGD XQD FRQ
VXPRGHORFDXVDOGHHQIHUPHGDGVXSDUDGLJPDHQXQ
VHQWLGRGLIHUHQWHDOGH1DRPDUVXDSUR[LPDFLyQPHWRGROyJLFD\VXVDFFLRQHVSUHYHQWLYDVIXQGDPHQWDOHV6H
JUDFDQ HQ OD WDEOD VLJXLHQWH \ VHUiQ FRPHQWDGDV FRQ
FLHUWRGHWDOOHHQHOFXUVRGHOWH[WR1yWHVHTXHQRHVWi
mencionada una era en la que primen las indeterminacin y el caos, con lo cual el modelo de Naomar, en
YHUGDG FRPSOHPHQWD \ VXSOHPHQWD HO GH 6XVVHU /DV
eras son:
ODHUDGHOSDUDGLJPDPLDVPiWLFR
ODHUDGHODHQIHUPHGDGLQIHFFLRVD\VXSDUDGLJPD
el germen
ERA
PARADIGMA
589
APROXIMACION ANALTICA
Estadstica sanitaria
(2da mitad siglo XIX)
Miasma
Demostrar clusters de
mortalidad/morbilidad
Epi de enfermedades infecciosas

(siglo XIX, 1ra mitad siglo XX)
Germen
Aislamiento y cultivo
Epi enfermedades crnicas
Caja negra
Riesgo en expuestos
Tabla 21.1: Eras epidemiolgicas (tomado de Susser)
ODHUDGHODVHQIHUPHGDGHVFUyQLFDV\HOSDUDGLJPD
de la caja negra
Objetos y modelos del campo de la salud

La Epidemiologa, ubicada estratgicamente entre la
FOtQLFD\ODVLRSDWRORJtDGHXQODGR\ODVRFLRORJtD\
la antropologa, del otro, permiti ahora interpretar un
SUREOHPDRHYHQWRGHVDOXGWHQLHQGRHQFXHQWDORVDVpectos sociales, antropolgicos, econmicos, polticos
y culturales con sus debidas interrelaciones con las dimensiones biolgicas y psicolgicas de los procesos de
salud-enfermedad. De acuerdo con esta conceptualizacin el ncleo del objeto de la clnica es el objeto moGHORVLRSDWROyJLFRTXHGHHVWDIRUPDWUDQVHUHDOJ~Q
grado de concretizacin al semblante. Ntese que esto
no se puede realizar para todos los cuadros mrbidos.
En ciertas patologas, como las enfermedades mentales, casi ningn concepto se transpone a partir de los
REMHWRVPRGHORGHODVLRSDWRORJtD3RUHVWHPRWLYRVH
desarroll una psicopatologa en claro contraste y por
UHIHUHQFLDHVSHFXODUFRQODVLRSDWRORJtDGHEDVHVRPiWLFD'H$OPHLGD1RREVWDQWHHQWDOHVFDVRVHO
objeto-semblante clnico insiste en asumir una referencia a procesos patolgicos subyacentes.
(VFODURTXHH[LVWHQREMHWRVFLHQWtFRVPiVIXQGDPHQWDOHVQXFOHDQGRHOREMHWRPRGHORGHODVLRSDWRORJtDOOHgando hasta el objeto de la biologa molecular. A su turno,
el objeto clnico se constituye en ncleo del objeto-modelo
GHOD(SLGHPLRORJtDWUDQVULHQGRDVtDOJ~QJUDGRGHUHIHUHQFLD D OD FODVH GH HTXLYDOHQFLDV UHVSRQVDEOHV SRU OD
heterogeneidad esencial a la formacin del objeto epidePLROyJLFRSULPLWLYR(QHVWHHVTXHPDODSDWRORJtDGHQH
HOREMHWRGHOD&OtQLFDDVtFRPRHVWDSURSLFLDODGHQLFLyQ
del objeto epidemiolgico. Si el objeto epidemiolgico no
se constituye de esta forma, teniendo a la Clnica por refeUHQFLDHLQGLUHFWDPHQWHDOD3DWRORJtDQRVHUiFDSD]GH
funcionar como puente, cumpliendo la necesaria funcin
de mediacin entre la Clnica y las ciencias sociales, fundante del campo de la Salud Pblica.
(Q HO FDPSR GH OD VDOXG YDULRV SURFHVRV VRFLDOHV
KDQ VLGR LQFRUSRUDGRV FRPR REMHWRV SULYLOHJLDGRV GH
LQYHVWLJDFLyQ FLHQWtFD H[SUHVDQGR FRQGLFLRQHV FROHFWLYDV GH VDOXG WDQWR FRPR UHVSXHVWDV VRFLDOPHQWH
GHWHUPLQDGDV /D HVSHFLFLGDG GH WDOHV REMHWRV VH HQFXHQWUD HQ ODV PDQLIHVWDFLRQHV FROHFWLYDV GHO SURFHVR
salud /enfermedad, construidas conceptualmente en la
dependencia del objeto-modelo de la Epidemiologa. El
objeto de las ciencias sociales en salud se estructura por
referencia al objeto epidemiolgico.
Esto implica que se trata de objetos-modelo bastante diferentes, con distintas propiedades. El esquema se completa considerando el campo ms ampliado
de aplicacin de la Ciencia de la Historia, cuyo objeto
totalizado incorpora la secuencia completa de objetos
LQFOXVLYRVHQORVOtPLWHVGHODGLIHUHQFLDFLyQRLQWHJUDFLyQGHORVGLVFXUVRV\SUiFWLFDVWDQWRFLHQWtFRFRPR
ORVyFR
La Epidemiologa soporta el desafo de integrar lo
LQGLYLGXDO \ OR FROHFWLYR SHUR HVWR QR GHEHUtD LQFOXLU
la pretensin de dar cuenta de una suerte de interfase
HQWUH OR ELROyJLFR \ OR VRFLDO (VWR SRUTXH HQ YHUGDG
QR VH SXHGH UHFRUWDU ORV REMHWRV 8Q KHFKR ELROyJLFR
en seres humanos es en s social e histricamente deWHUPLQDGR3RURWURODGRH[LVWHQPXFKRVRWURVREMHWRV
de las ciencias sociales en el campo de la salud ms all
del proceso salud/enfermedad, tales como representaciones, instituciones, polticas, ideologas, etc., que no
tienen referencias biolgicas ms inmediatas, a pesar
GH FRQVWLWXLUVH HQ GHWHUPLQDQWHV SULYLOHJLDGRV GHO REMHWRHSLGHPLROyJLFR\DTXHH[LVWHXQDUHODFLyQGHPXWXDGHWHUPLQDFLyQ\UHFRUWHVP~OWLSOHVHQWUHORVYDULRV
objetos-modelo del campo de la salud.
Es as como ahora la Epidemiologa recupera claraPHQWHVXHVSDFLRGHORFROHFWLYRRS~EOLFRRFXSiQGRVH
del estudio de la salud y de sus problemas en grupos de
poblacin y, por lo tanto, jugando un papel fundamental,
DXQTXH QR ~QLFR HQ OD LGHQWLFDFLyQ GH ORV SHUOHV GH
salud de los diferentes grupos sociales y de sus relaciones
FRQODVFRQGLFLRQHVGHYLGD(VWHHQWHQGLPLHQWRGHFyPR
YLYH \ PXHUH OD SREODFLyQ HV HO TXH QRV SHUPLWH FRPprender sus necesidades y problemas de salud y buscar
los mejores medios para su solucin en las cuatro dimensiones en que pueden ser operacionalizadas las condicioQHVGHYLGDDODGHORVSURFHVRVELROyJLFRVEODGHORV
590
DETERMINANTES DE LA
OBJETOS DE LA
Filosofa
Salud Pblica
Historia
Polticas de la salud
Antropologa
Ciencias Sociales
Sistema de salud
Epidemiologa
Clnica
Atencin
de la salud
Fisiopatologa
Figura 2.2: Objetos y modelos del campo de la salud (tomado y adaptado de De Almeida lho)
SURFHVRVHFROyJLFRVFODGHORVSURFHVRVUHSURGXFWLYRV
GHODVIRUPDVGHFRQFLHQFLD\FRQGXFWDGODGHORVSURcesos econmicos. Por otra parte, la implementacin de
procesos de descentralizacin poltica y desconcentraFLyQ DGPLQLVWUDWLYD EXVFDQGR XQ PD\RU SURWDJRQLVPR
de los municipios y regiones tanto en la gestin como en
la ejecucin de polticas y programas, as como la conformacin de sistemas locales de salud, distritos de salud
\iUHDVSURJUDPiWLFDVKRVSLWDODULDVFRQPD\RUHVQLYHOHV
de autonoma y mayor capacidad de decisin oblig a la
(SLGHPLRORJtDDDGRSWDUXQDGHQLFLyQPiVFODUDPHQWH
RULHQWDGD D SULYLOHJLDU OD JOREDOLGDG GHO DQiOLVLV \ D XQ
GHVDUUROORVREUHORVFLPLHQWRVGHORFROHFWLYREDVDGDHQ
una construccin interdisciplinaria.
6LELHQ*UHHQZRRG\DHQODGpFDGDGHODFHSWDED
que la Epidemiologa aborda los aspectos de masa, de
grupo, es decir, el colectivo, no es sino en el ltimo decenio cuando se acepta que fundamentalmente se ocupa
GH OD GLPHQVLyQ FROHFWLYD GH ORV IHQyPHQRV GH VDOXG
enfermedad.
$Vt GH OD GHQLFLyQ WUDGLFLRQDO \D H[SUHVDGD SDsamos hoy a otra que la considera una disciplina que
VHRFXSDGHORVSUREOHPDVGHVDOXGHQIHUPHGDGDQLYHO
de grupos poblacionales y, por lo tanto, de las relacioQHVHQWUHVDOXGHQIHUPHGDG\ODVFRQGLFLRQHVGHYLGDGH
diferentes grupos de poblacin, en donde la situacin

de salud constituye, en la prctica, un espacio de consWUXFFLyQ LQWHUGLVFLSOLQDULR GRQGH FRQX\HQ FRQFHSWRV
PpWRGRV\WpFQLFDVGLYHUVDV&DVWHOODQRV3/
Se puede decir que la Epidemiologa contempornea
GpFDGDGHO\GHOVHFDUDFWHUL]ySRUWUHVWHQGHQcias principales, siguiendo a De Almeida. En primer
OXJDU HQ OR JHQHUDO VH REVHUYD XQD SURIXQGL]DFLyQ GH
las bases matemticas de la disciplina, seguramente facilitada por la ampliacin del uso de computadoras. En
segundo lugar, se constituye una Epidemiologa clnica
como proyecto de uso pragmtico de la metodologa
HSLGHPLROyJLFD IXHUD GH ORV FRQWH[WRV FROHFWLYRV PiV
ampliados. Aparentemente, la consecuencia principal
GH HVWD YDULDQWH GH OD (SLGHPLRORJtD KD VLGR XQ PD\RU
pQIDVLVHQORVSURFHGLPLHQWRVGHLGHQWLFDFLyQGHFDVRV
LQWHQVLFiQGRVHODVLQYHVWLJDFLRQHVPHWRGROyJLFDVHQHO
rea, en particular sobre las cuestiones de los problemas
\SURFHVRVGHFODVLFDFLyQGLDJQyVWLFD(QWHUFHUOXJDU
GXUDQWHODGpFDGDGHOHPHUJHHQOD$PpULFD/DWLQD\
en Europa un abordaje ms crtico de la Epidemiologa
en rechazo de las tendencias de biologizacin de la salud
FROHFWLYDDFHQWXDQGRODKLVWRULFLGDGGHORVSURFHVRVGH
salud/enfermedad y la raz econmico-poltica de sus deWHUPLQDQWHV1DRPDUGH$OPHLGDOKRop. cit.
El moderno conocimiento epidemiolgico, permite

aumentar el campo de lo predecible en salud, basndose
HQ LQVWUXPHQWRV PpWRGRV \ WpFQLFDV GH LQYHVWLJDFLyQ
a tal punto que se podra decir que la propia Epidemiologa es investigacin para la intervencin. Siendo una
GLVFLSOLQDGHORFROHFWLYRHQVDOXGHVWiUHODFLRQDGDFRQ
las ciencias sociales y antropolgicas, lo que le otorga
mayores posibilidades de comprensin y de produccin,
KDFLpQGRVHPX\HFD]SDUDHOHVWXGLRGHODGHWHUPLQDFLyQFDXVDOGHHYHQWRV\SUREOHPDVGHVDOXG\EDVHSDUD
ODSODQLFDFLyQSURJUDPDFLyQRUJDQL]DFLyQ\DGPLQLVWUDFLyQWDQWRHQHOQLYHOVDQLWDULRPDFURQLYHOHVFHQWUDOHVQDFLRQDOHVPLQLVWHULDOHVSURYLQFLDOHVHWFFRPR
PLFUR 6,/26 GLVWULWRV 5HJLRQHV 6DQLWDULDV \ iUHDV
SURJUDPiWLFDVHLQVWLWXFLRQHVGHVDOXG
Ideas sobre la enfermedad

(QIRFDUODHQIHUPHGDGFRPRDOJRTXHSRGtDLQYROXFUDU
poblaciones enteras es un hecho prcticamente tan anWLJXR FRPR OD HVFULWXUD UHULpQGRVH ODV SULPHUDV GHVcripciones nosolgicas sobre afecciones de poblaciones
a enfermedades de naturaleza infecciosa. El famoso papiro descubierto por Ebers en una tumba tebana, all
SRUTXHPHQFLRQDXQDVHEUHVSHVWLOHQWHVTXL]i
PDODULDTXHGHYDVWDURQ(JLSWRHQWUH\D&
pasa por ser la mencin ms antigua a un padecimiento
FROHFWLYR&LHUWDPHQWHODDSDULFLyQHSLVyGLFDGHSODJDV
\SHVWHVGHGLYHUVRWLSRHQODKLVWRULDDQWLJXDHVLQGLVcutible, como testimonian, por ejemplo, momias milenarias con lesiones sugerentes de tuberculosis, lepra y
YLUXHOD OD PRPLD GH 5DPVpV 9 SRU HMHPSOR PXHUWR
HQD&PXHVWUDVHxDOHVGHHVWD~OWLPDHQIHUPHGDG
'DGRTXHODPRPLFDFLyQHUDSUHHPLQHQWHHQSHUVRQDV
importantes quienes se mantenan apartados del pueblo bajo, es probable que estas afecciones fueran ms
frecuentes entre la poblacin general. La aparicin de
plagas a lo largo de la historia tambin fue registrada
en la mayor parte de los libros sagrados, que contienen
DGHPiVODVSULPHUDVQRUPDVGHSUHYHQFLyQFRQRFLGDV
*UDQ FDQWLGDGGH HVFULWRUHVJUHFRODWLQRVVH UHULHron a lo que llamaron pestilencias, comenzando quiz
SRUHOYtYLGRUHODWRGH7XFtGLGHVVREUHODSODJDGH$WHnas que asol esta ciudad durante la Guerra del PelopoQHVRHQWUH$WHQDV\(VSDUWDHQD&QRVDELpQGRVH
a ciencia cierta si se trat de una forma maligna de esFDUODWLQDGHYLUXHODWLIXVVDUDPSLyQRDOJXQDHQIHUPHdad hoy desaparecida. En cualquier caso, se supone que
comenz en Etiopa y desde all, pasando por Egipto,
lleg a El Pireo y Atenas, a la sazn cercada y superpoblada. La plaga dur poco tiempo pero contabiliz
HQRUPHFDQWLGDGGHYtFWLPDV\XQJUDQTXHEUDQWRPR-
591
ral, rasgo comn segn se dice insistentemente de las

grandes epidemias. Antes y despus de este historiador,
otros escritores occidentales como Homero, Herodoto,
/XFUHFLR2YLGLR\9LUJLOLRVHUHHUHQDOGHVDUUROORGH
SURFHVRV PRUERVRV FROHFWLYRV TXH SXHGHQ VHU YLVWRV
como fenmenos epidmicos. Estas descripciones dejan
HQFODURTXHPXFKDJHQWHFUHtDUPHPHQWHTXHPXFKRV
padecimientos eran contagiosos as, las pertenencias y
ORVSURSLRVFXHUSRVGHODVYtFWLPDVHUDQPX\WHPLGRV
a diferencia de los mdicos de la poca quienes pusieron
escasa atencin en el concepto de contagio.
$FFLRQHVSUHYHQWLYDV\GHFRQWUROGHODVDIHFFLRQHV
contagiosas una proto salud pblica son referidas
HQPXFKRVWH[WRVUHOLJLRVRVDQWLJXRVOD%LEOLD, el &Rrn, el Talmud y otros recomiendan prcticas sanitarias
FRPRHOODYDGRGHPDQRV\DOLPHQWRVODFLUFXQFLVLyQ
el aislamiento de enfermos y la inhumacin o cremaFLyQ GH ORV FDGiYHUHV 6HJ~Q ORV (YDQJHOLRV DOJXQRV
enfermos tpicamente los leprosos tenan una condicin inherente altamente estigmatizante, eran aislados y
tenan prohibido acercarse a la poblacin sana y normal.
/DVVRFLHGDGHVXVXDOPHQWHSURPRYLHURQHOHQFLHUUR
\ODH[FOXVLyQGHODJHQWHDQRUPDOPDVQRSRUHVWRKDQ
GHMDGRGHREVHUYDUODH[DPLQDUODHLQWHUURJDUODFDVLREVHVLYDPHQWH FRQVWLWX\HQGR HVWH HVWXGLR XQD YtD UHJLD
para establecer relaciones de poder en las sociedades.
)RXFDXOW&RXUVDX&ROOHJHGH)UDQFH
Se repite clsicamente que la palabra Epidemiologa
GHULYDGHepiHQFLPDVREUHdemosSXHEOR\logos
HVWXGLR \ VLJQLFDUtD HWLPROyJLFDPHQWH HO HVWXGLR
GH OR TXH HVWi VREUH ODV SREODFLRQHV VL ELHQ VHJ~Q
236 KD\ GHVGH )URVW HQ \ KDVWD PiV GH
GLIHUHQWHVLQWHUSUHWDFLRQHV\VLJQLFDGRVGHOWpUPLQR
(SLGHPLRORJtD2363XEOLFDFLyQ3163DXQTXH
quiz esta sea una construccin tarda, ya que la primera
referencia propiamente mdica del trmino se encuentra
HQ+LSyFUDWHVD&TXLHQXVyODVH[SUHVLRQHV
epidmico y endmico para referirse a los padecimientos segn fueran o no propios de determinado lugar, esto
es, las enfermedades que residan en una poblacin conWUDODVTXHODYLVLWDEDQepidemeionHQJULHJRVLJQLFD
YLVLWDUSHURVLQHOVHQWLGRGHXQDRFXUUHQFLDGHVXVDGD
R JUDYH UHFRUGHPRV TXH LQFOXVR KR\ VH HQIDWL]D DO
KDEODU GH HSLGHPLD HO FRQFHSWR GH SUHYDOHQFLD H[FHVLYDPiVTXHHOFDUiFWHUDJXGRTXHHVFRPSDUWLGRSRU
muchas enfermedades no necesariamente infecciosas.
Hipcrates no secund las creencias populares sobre el
contagio, y atribuy la aparicin de las enfermedades al
DPELHQWHPDOVDQRPLDVPDV\DODIDOWDGHPRGHUDFLyQ
HQODGLHWD\ODVDFWLYLGDGHVItVLFDV(QVXWH[WRFOiVLFR
Aires, aguas, y lugares indica, sobre todo a los estudiantes de medicina, que la dieta, el clima, la calidad de la
WLHUUD\RWURVIDFWRUHVPHGLRDPELHQWDOHVHVWiQLQYROX-
592
crados en el desarrollo de las enfermedades en la poblacin y debe prestrseles atencin; sobre todo, orienta la
percepcin hacia lo que constituye un aspecto crtico de
ODVLQYHVWLJDFLRQHVHSLGHPLROyJLFDVODGLVWULEXFLyQGH
la enfermedad en trminos de tiempo, espacio y poblaFLyQDIHFWDGDSUHJXUDQGRODVFRRUGHQDGDVHSLGHPLRlgicas clsicas de tiempo, lugar y persona.
En torno a pestes y plagas

La creencia en el contagio como fuente de enfermedad
fue subsumida por una imagen en donde la enfermedad
\ OD VDOXG VLJQLFDEDQ HO FDVWLJR \ HO SHUGyQ GLYLQRV
UHVSHFWLYDPHQWH\ODVH[SOLFDFLRQHVVREUHODFDXVDGH
ORV SDGHFLPLHQWRV FROHFWLYRV HVWXYLHURQ SUiFWLFDPHQWH
ausentes en los escritos mdicos elaborados entre los
VLJORV ,,, \ ;9 SHULRGR GH Pi[LPD KHJHPRQtD GH OD
,JOHVLD FDWyOLFD HQ ODV FLHQFLDV \ DVLPLVPR Pi[LPR
RVFXUDQWLVPR\SDUiOLVLVGHHVWDVPLVPDVFLHQFLDV1R
se sabe con precisin desde cundo se usa el trmino
epidmico en su acepcin usual de presentacin de un
nmero inesperado de casos de enfermedad, pero ya fue
XWLOL]DGRHQODEDMD(GDG0HGLDHQUHIHUHQFLDDHYHQWRV
LQIHFFLRVRVTXHFDGDWDQWRGHYDVWDEDQSREODFLRQHV/D
larga historia de epidemias que azotaron al mundo antiJXR\PHGLHYDOIXHOOHYDQGRFDVLGHPRGRGHWHUPLQLVWD
a una relacin uno a uno y casi natural y a una fusin
mental entre las ideas de epidemia, infeccin y contagio
hasta que la aparicin de la pandemia de peste bubnica
que azot a Europa durante el siglo XIV, condujo a la
DFHSWDFLyQXQLYHUVDOVLELHQOODPDWLYDPHQWHFRQQDGD
al mbito popular de la doctrina del contagio.
Probablemente haya sido la peste la pandemia
PiV GHVWUXFWLYD HQ OD KLVWRULD HXURSHD HQ HVSHFLDO
GXUDQWHVXLQWHQVLFDFLyQHQSOHQD(GDG0HGLDGHVde el siglo XIV al XVII, ya que no era una enfermeGDGQXHYDKDELHQGRDIHFWDGRD(JLSWR\%L]DQFLRHQ
el siglo VI en lo que fue la primera pandemia. Segn
VHSLHQVDHVWDVHJXQGDSDQGHPLDGHSHVWHKDEUtDQDOPHQWHXQDWHUFHUDTXHFRPHQ]yHQ&KLQDHQ
HPSH]yHQ0RQJROLD\IXHOOHYDGDSRUORVWiUWDURVD
Crimea, quienes sitiaron la ciudad de Caffa, puesto de
WUXHTXHGHPHUFDGHUHVJHQRYHVHV(QWUH\
la ciudad fue sitiada por las armadas mongolas, pero
HUDFDVLLQH[SXJQDEOH/RVPRQJROHVOOHYDEDQFRQVLgo la catapulta trebuchet, ideada para arrojar piedras
GH JUDQ WDPDxR 6HJ~Q UHODWD HO WHVWLJR *DEULHO GH
Mussis en un manuscrito en latn, en este caso arroMDURQFDGiYHUHVGHYtFWLPDVGHODSHVWHXQSULPLWLYR
misil biolgico que haba comenzado a afectar a los
sitiadores, en lo que fue quiz el principio de la guerra bacteriolgica.
(Q SRFR WLHPSR OD SHVWH GHYDVWy D VLWLDGRUHV \ VLtiados y se disemin por un lado hacia el mar Caspio,
5XVLD,QGLD\&KLQDKDFLD3RURWUDSDUWHORVLWDOLDQRVVREUHYLYLHQWHVGH&DIIDOOHYDURQODSHVWHD*pQRYDGHVGHGRQGHVHH[WHQGLyHQVHPLFtUFXORSRU)UDQFLD
$OHPDQLD\5XVLDLQFOXVR,QJODWHUUDHQDIHFWDQGR
DYLUWXDOPHQWHWRGRVORVSXHUWRVHXURSHRVYLDMyMXQWRD
PHUFDGHUHV GH OD UXWD GH OD VHGD FDUDYDQDV DUPDGDV
peregrinos y misiones diplomticas, alojndose en las
UDWDVGHQWURGHDOIRUMDVREiUWXORVRHQODVUHVHUYDVGH
cereal; se calcula que mat entre la tercera parte y la mitad de la poblacin europea o, en nmeros brutos, unos
PLOORQHVGHSHUVRQDV/DSHVWHQRUHVSHWDEDDQDGLH
\XQQREOHTXHYLVLWDEDHOOXJDUHTXLYRFDGRHQHOPRPHQWRHTXLYRFDGRPRUtDORPLVPRTXHXQYDJDEXQGRR
un mendigo.
3DVDGRHODFPpLQLFLDOHQWUH\DSUR[Lmadamente, y algunos otros brotes aislados como en
ODSHVWHVHFRQYLUWLyHQXQDHQGHPLDFRQDOJXQRV
brotes ulteriores para desaparecer en forma gradual haFLD VL ELHQ SHUVLVWH HQ 2ULHQWH \$VLD VLQ XQD
FDXVD FODUD TXH OR H[SOLTXH KDEOiQGRVH FOiVLFDPHQWH
GHOUHHPSOD]RGHODUDWDQHJUDRattus rattusSRUODUDWD
PDUUyQ QRUXHJD OD SHVWH HV WUDVPLWLGD SRU ODV UDWDV \
VX SXOJD HVSHFtFDPHQWH Xenopsylla cheopis, siendo
HOKXPDQRDQWULyQDFFLGHQWDOKDELWDGDSRUXQDSXOJD
GLIHUHQWHTXHUDUDYH]VHWUDVPLWHDODVSHUVRQDV$GHPiVGHODSHVWHEXEyQLFDFOiVLFDH[LVWtDQGRVYDULDQWHV
emparentadas de la enfermedad; una trasmitida por la
SXOJDKXPDQDPullex irritansYHFWRULPSRUWDQWHGDGDV
ODVFRQGLFLRQHVGHYLGDGHODPD\RUSDUWHGHOSXHEORWDO
que dos o tres personas compartan una misma cama, y
la peste neumnica, que era contagiosa de humano a huPDQRGLUHFWDPHQWHDWUDYpVGHODVJRWDVH[KDODGDVDOWRVHURVLPSOHPHQWHUHVSLUDU8QDYH]DVHQWDGDHQWLHUUD
GRQGHOOHJDEDDWUDYpVGHORVEDUFRVODUDWDVHLQVWDODED
FHUFDGHODVSURYLVLRQHVGHJUDQRRKDULQDUHULpQGRVH
que en las epidemias los primeros en morir eran justaPHQWHORVSDQDGHURV\ORVPROLQHURV8QDYH]LQIHFWDdas por las pulgas, las ratas moribundas podan salir a
ODVXSHUFLH(Q(JLSWRPXOWLWXGGHUDWDVPXHUWDVFDtDQ
GH ORV WHMDGRV GRQGH VH FRQVWUXtDQ SDORPDUHV VLHQGR
ODVUDWDVDIHFWDVDORVKXHYRVGHSDORPDXQDTXLQFHQD
antes de que los humanos comenzaran a morir de peste.
Si bien nuestro conocimiento de la trasmisin de
enfermedades entre las ratas y las pulgas de Europa durante esta segunda pandemia es fragmentario, es posible
reconstruir que las pulgas apestadas lograsen llegar a las
PDGULJXHUDV GH ODV UDWDV GH FDPSR SDUD DWUDYHVDU ORV
mismos y llegar a otra rata negra de hbitos domsticos.
Las madrigueras de las ratas de campo, no obstante, se
DJRWDEDQHQXQSHULRGRGHDDxRV\ORVGHODVUDWDV
QHJUDVHQPHQRVWLHPSRFRQORTXHQRKDEtDUHVHUYDV
ilimitadas de infeccin epizotica, teniendo en cuenta,

adems, que las primeras en morir eran las ratas.
En todo caso, la enfermedad desapareci sin que
mediara QLQJXQDDFFLyQVDQLWDULDHVSHFtFDni tampoFRXQPHGLFDPHQWRHVGHFLUVLQODLQWHUYHQFLyQGHORV
poderes o el saber mdicos.
Los esfuerzos por comprender la naturaleza de las
enfermedades y su desarrollo entre la poblacin conduMHURQDODHODERUDFLyQGHGLYHUVDVREUDVPpGLFDVGXUDQWH
los siglos inmediatamente posteriores al Renacimiento.
8Q PRMyQ KLVWyULFR \ FRQFHSWXDO VH SURGXMR HQ
FXDQGR*LURODPR)UDFDVWRURSXEOLFyHQ9HQHFLD
el libro clsico De contagione et contagiosis morbis et
eorum curationeHQHOTXHHQXPHUDSRUSULPHUDYH]ODV
HQIHUPHGDGHVDODVTXHHQHVHHQWRQFHVFDEtDHOFDOLFDWLYR GH FRQWDJLRVDV SHVWH OHSUD WLVLV VDUQD UDELD
HULVLSHOD YLUXHOD iQWUD[ \ WUDFRPD DJUHJDQGR FRPR
HQWLGDGHVQXHYDVDOWLIXVH[DQWHPiWLFR\ODVtOLV)UDcastoro fue el primero en hacer un boceto conceptual
de la enfermedad contagiosa, en proponer una forma de
contagio secundaria a la transmisin de las que llamaba
seminaria contagiorumHVWRHVVHPLOODVJHQHUDGRUDVGH
HQIHUPHGDG\HQHVWDEOHFHUSRUORPHQRVWUHVIRUPDV
posibles de infeccin-trasmisin:
A SRUFRQWDFWRGLUHFWRFRPRODUDELD\ODOHSUD
B SRUPHGLRGHIRPLWHVSDUHFHLQFOXVLYHTXHIXH
el primero en utilizar este trmino que transportaban los seminaria prima FRPR ODV URSDV GH ORV
HQIHUPRV\
C por inspiracin del aire o miasmas infectados con
los seminariaFRPRHQODWLVLV
Incluso para mdicos destacados, como Thomas
Sydenham, fue imposible comprender esta diferencia
IXQGDPHQWDO &DEH D )UDFDVWRUR SXHV HO KRQRU GH
ser el primer mdico en establecer que enfermedades
HVSHFtFDV VRQ HO UHVXOWDGR GH FRQWDJLRV HVSHFtFRV
SUHVHQWDQGRODSULPHUDWHRUtDJHQHUDOGHOFRQWDJLRYLYR
de la enfermedad, siendo considerado por algunos como
HO SDGUH GH OD (SLGHPLRORJtD 1R REVWDQWH )UDFDVWRUR
QRERVTXHMyQLQJ~QDJHQWHFDXVDO8QDFHQWXULDGHVSXpV
$QWRQ\ YRQ /HHXZHQKRHN TXH YLYLy HQ
'HOIW\IXHSDxHURVHHQWUHWHQtDHQGLVHxDUPLFURVFRSLRV
DFXPXOy D VX PXHUWH PLFURVFRSLRV \ OHQWHV
\ HQ GHVFXEULy SHTXHxDV FULDWXUDV HQ HO DJXD GH
OOXYLD TXH KDEtD SHUPDQHFLGR XQRV GtDV HQ OD FDxHUtD
Describi miles de los que llamo animalculos en los mas
YDULDGRVPHGLRVDJXDHVWLpUFRORULQDVHPHQHWF)XH
QRPEUDGRH[FHSFLRQDOPHQWHPLHPEUROD5R\DO6RFLHW\
SULPHUD\~QLFDYH]TXHDFHSWyDXQSDxHURVLQIRUPDFLyQ
acadmica, bien que recomendado por el famoso Regnier

GH*UDDIHQ1RREVWDQWHYRQ/HHZHQKRHFNQXQFD
dijo ni pens que estos animalculos pudieran causar
enfermedad alguna. (VWH PpULWR FXSR D 0DUF YRQ
3OHQFL]TXLHQGHFODUyTXHODVHQIHUPHGDGHV
contagiosas eran causadas por los animalitos de
/HHXZHQKRHFN(QODPLVPDOtQHD$JRVWLQR%DVVL
GHPRVWUyTXHXQDEDFWHULDFDXVDEDODHQIHUPHGDG
GHO JXVDQR GH VHGD \ IXH )ULHGULFK +HQOH
TXLHQFRQYHQFLyDVXGLVFtSXOR.RFKGHODVLPSOLFDQFLDV
UHYROXFLRQDULDVGHOWUDEDMRGH%DVVL/DDSDULFLyQGHOD
YLGDDSDUWLUGHORVPDWHULDOHVLQDQLPDGRVDELRJpQHVLVR
generacin espontnea, dominaba el pensamiento desde
la poca de los pensadores griegos, y se aplicaba a todo
tipo de organismos, desde peces a gusanos, moscas y
VXVODUYDV\QDOPHQWHDOFDQ]yDODVUHFLpQGHVFXELHUWDV
\ PiV SHTXHxDV ODV EDFWHULDV /D WUDQVPLVLyQ GH
enfermedades por contacto era una posibilidad sugerida
SHURQRGHPRVWUDGDKDVWDQDOHVGHOVLJOR;,;\PXFKRV
HUXGLWRV KDEtDQ SODQWHDGR H[SHULPHQWRV TXH LQWHQWDEDQ
soportar o descartar la abiognesis. Esta bsqueda anim
en gran medida el desarrollo de la Microbiologa.
&DVLPHGLRVLJORGHVSXpVGH)UDFDVWRURHOPpGLFR
IUDQFpV%DLOORXSXEOLFyHQHOOLEUREpidemiorum
(sobre las epidemias), que contena una relacin completa de las epidemias de sarampin, difteria y peste
EXEyQLFD DSDUHFLGDV HQ (XURSD D QHV GHO VLJOR ;9,
teniendo sus trabajos importante impacto en la prctica
mdica de la poca.
Segn dice Njera, el primer uso del trmino Epidemiologa en un documento formal podra ser atribuido
al mdico sardo Quinto Tiberio Angelerio, famoso por
haber tomado drsticas y oportunas disposiciones saniWDULDVHQRFDVLyQGHODHSLGHPLDGHSHVWHHQ&HUGHxDHQ
HQVXOLEURSXEOLFDGRHQ0DGULGHQ4XLQFWL
Tyberii, Epidemiologia siue Tractatus de Peste0DWULWL 4XLQWR7LEHULR$QJHOHULR(SLGHPLRORJLD
0DWULWL H[ 7\SRJUDSKLD 5HJLD 3DV$UP
SHUR UHFLpQ JDQD YLJHQFLD FRQ HO FpOHEUH WH[WR Epidemiologa Espaola, o Historia cronolgica de las pestes, contagios, epidemias y epizootias que han acaecido
HQ(VSDxDGHVGHODYHQLGDGHORV&DUWDJLQHVHVKDVWDHO
ao 1801, con noticia de algunas otras enfermedades
de esta especie que han sufrido los Espaoles en otros
reynos, y de los autores nacionales que han escrito sobre esta materia, as en la pennsula como fuera de ella,
LPSUHVRHQ0DGULGSRU')HUPtQ9LOODSDQGRHQ
escrito por Joaqun de Villalba.
Durante el reinado del emperador Justiniano, entre
los siglos V y VI dC, la terrible plaga que azot al mun-
3HURORPHQFLRQDPRV\DTXHVLQGXGDIRUPypOPLVPRSDUWHGHXQDFDGHQDPXOWLFDXVDOGHH[WUHPDORQJLWXG\FRPSOHMLGDG
593
594
do ya recibi el nombre griego de epidemia. No se sabe

H[DFWDPHQWHGHVGHFXiQGRHOWpUPLQRHSLGpPLFRVHXVD
para referirse a la presentacin de un nmero inesperado de casos de enfermedad, pero no hay duda de que
fue utilizado desde la baja Edad Media para describir
el comportamiento de las infecciones que de cuando en
FXDQGRGHYDVWDEDQDODVSREODFLRQHV/RVWpUPLQRVHSLdmico y endmico fueron incorporados al idioma hacia
SHURKDFtD\DPXFKRTXHHO2FFLGHQWHPHGLHYDO
KDEtDOOHYDGRDFDERDFWLYLGDGHVFROHFWLYDVTXHSRGUtDQ
FDOLFDUVH FRPR HSLGHPLROyJLFDV HQ HO VHQWLGR DFWXDO
del trmino, como el aislamiento y la cuarentena.
Estadstica como recuento

de recursos del Estado
Si bien hemos comentado que la quintaesencia de la
Epidemiologa es su cualidad poblacional y comunitaULD D Q GH GHWHFWDU GHWHUPLQDQWHV GH VDOXGHQIHUPHdad, hasta bien entrado el siglo XVI, los recuentos poEODFLRQDOHV WHQtDQ SUiFWLFDPHQWH VyOR GRV QDOLGDGHV
GHWHUPLQDU OD FDUJD GH LPSXHVWRV \ UHDOL]DU OHYDV PLlitares, si bien la nocin implcita est presente desde
siempre. Se dice que Guillermo el Conquistador, que
FRQTXLVWy ,QJODWHUUD HQ WXYR GHVSXpV GH VX YLFtoria a lo blitzkrieg XQ SHTXHxR SUREOHPD SUiFWLFR D
TXLHQHV \ D FXiQWRV KDEtD FRQTXLVWDGR H[DFWDPHQWH \
ms importante, cuntos impuestos les podra hacer pagar. Para solucionar esta cuestin dispuso un segundo
HMpUFLWRGHIXQFLRQDULRVHLQVSHFWRUHVSDUDLQYHVWLJDUD
VXVQXHYRVV~EGLWRV
/D DSDULFLyQ GHO (VWDGR PRGHUQR OOHYD LPSOtFLWD
la idea de que la principal riqueza de una nacin es su
SXHEORORTXHVXPDGRDOKHFKRREMHWLYRGHTXHXVXDOmente el poder poltico era el poder de los ejrcitos,
hizo necesario contar al pueblo y al ejrcito, es decir,
al Estado. Este fue el concepto de la Aritmtica poltica
GH :LOOLDP 3HWW\ \ GH ORV UHOHYDPLHQWRV
GH -RKQ *UDXQW D PHQXGR PHQFLRQDGRV
como precursores de la Epidemiologa, la demografa
\ODHVWDGtVWLFD/DVWYpDVHPiVDGHODQWH. Con
HOQDFLPLHQWRGHODVQDFLRQHVPRGHUQDVODVDFWLYLGDGHV
dirigidas a conocer precisamente las fuerzas y recursos
GHO (VWDGR GH GRQGH VXUJH HO QRPEUH GH HVWDGtVWLFD
UHEDVDURQHVWRVOtPLWHVHLQDXJXUDURQODFXDQWLFDFLyQ
formal y sistemtica de un sinnmero de caractersticas
HQWUHORVKDELWDQWHVGHODVRUHFLHQWHVQDFLRQHV(VSHFtFDPHQWHODHVWDGtVWLFDVDQLWDULDPRGHUQDVHLQLFLyFRQ
el anlisis de los registros de nacimiento y de mortalidad, hasta entonces realizados solo por la Iglesia catlica, que organizaba sus templos en relacin lineal con
HOYROXPHQGHIHOLJUHVHV\ODUHQWDTXHREWHQtDGHHOORV
Las estadsticas sanitarias nacen en coincidencia con

XQDYDQFHYHOR]GHODVFLHQFLDVQDWXUDOHVTXHVHUHHMy
en las cuidadosas descripciones clnicas de la disentera,
ODPDODULDODYLUXHODODJRWDODVtOLV\ODWXEHUFXORVLV
KHFKDV SRU 7KRPDV 6\GHQKDP HO +LSyFUDWHV LQJOpV
HQWUH\/RVWUDEDMRVGHHVWHDXWRUUHVXOWDURQ
esenciales para reconocer a estas patologas como entidades distintas y dieron origen al sistema actual de claVLFDFLyQGHHQIHUPHGDGHV(QVXOLEURObservationes
Medicae6\GHQKDPDUPDEDTXHODPD\RUtDGHODVHQfermedades podan ser agrupadas segn hilos de unidad
biolgica y ser reducidas a unos cuantos tipos, ...como
hacen los botnicos en sus libros sobre las plantas. La
nocin misma de caso debe necesariamente presuponer
TXH H[LVWH XQ SULQFLSLR RUJDQL]DGRU TXH XQH FRPR XQ
KLORLQYLVLEOHDORVLQGLYLGXRV\TXHDVXYH]GHSHQGH
GHODYLVLyQGHTXHODVHQIHUPHGDGHVVRQHQWLGDGHVHVSHFtFDV\GLVWLQJXLEOHVSRUVXVVtQWRPDV\VLJQRVFXUso y pronstico, lo que puede parecer perogrullesco hoy
pero no lo era incluso hasta tan tarde como el siglo XIX.
6HFRQVLGHUDEDSRUHMHPSORDODHEUHFRPRXQD
VROD HQWLGDG H[WHQVD TXH QR YDULDED HQ VX HVHQFLD
aunque poda hacerlo en intensidad. Esta concepcin
unitaria de las enfermedades febriles fue incluso un
motor para la reforma sanitaria ya que implicaba que
WRGDVHOODVSRGtDQSUHYHQLUVHDXQWLHPSRSRUPHMRUDV
PHGLRDPELHQWDOHV)XHFUtWLFRSDUDURPSHUHVWHPROGH
el desarrollo de la anatoma patolgica. A partir de los
trabajos de Morgani, en 1761 se hizo clara la relacin
entre anatomopatologa y sintomatologa, y de ah en
DGHODQWH OD PHGLFLQD FRPHQ]y XQD PDUFKD YDFLODQWH
SHURUPHKDFLDODDFHSWDFLyQGHODGLVWLQWLYLGDGGHODV
YDULDVSDWRORJtDV/RVWUDEDMRVGHLQYHVWLJDFLyQHQSDWRORJtD HQ HO VLJOR ;,; LQFOX\HQ D /RXLV HQ )UDQFLD
Henle en Alemania y Rokitansky en Austria y dieron
pie al concepto de entidades nicas con manifestaciones clnicas de algn modo relacionadas a los hallazgos
anatmicos.
Contadores y principalmente
analistas de eventos
/DV SURSXHVWDV FODVLFDWRULDV GH 6\GHQKDP VH YLHURQ
fortalecidas casi inmediatamente, cuando su coterrQHR -RKQ *UDXQW DQDOL]y HQ OD pSRFD GHO JUDQ
incendio de Londres y de las obras de Shakespeare en
los teatros populares, los reportes semanales de naciPLHQWRV\PXHUWHVREVHUYDGRVHQODFLXGDGGH/RQGUHV
\HOSREODGRGH+DPSVKLUHORVUHJLVWURVVHKDEtDQLQLFLDGRHQ\GHVGHVHKLFLHURQHQIRUPDUHJXODULGHQWLFDQGRPXFKRVSDWURQHVLQWHUHVDQWHV&DEHD
Graunt el mrito de ser uno de los primeros contadores
y analistas de enfermedades.
(Q YLHURQ OD OX] SXEOLFDGDV SRU HO DOFDOGH

principal de Londres, sus Observaciones Naturales y
3ROtWLFDV EDVDGDV HQ ODV &XHQWDV GH 0RUWDOLGDG, que
se publicaban cada semana, si bien en forma intermitente, por los sacristanes de las parroquias de Londres,
siendo estimuladas en gran medida por el miedo a las
plagas, pero tambin debido a que la poblacin los
VXVFULSWRUHV GLUtDPRV KR\ GHULYDED FRQVHFXHQFLDV GH
GLYHUVRWLSRGHDTXHOORVGDWRVLQFOXVRHFRQyPLFDV\D
que como l mismo deca recurdese que era un hombre de negocios debe mantenerse la mente abierta a
FXDOTXLHU DSOLFDFLyQ \ EHQHFLR SUiFWLFRV VXUJLGRV GH
QXHYDVIXHQWHVGHFRQRFLPLHQWR
Graunt describe la metodologa de esta suerte de
protovigilancia0F0DKRQ+DUYDUG
&XDQGRDOJXLHQPXHUHHQWRQFHV\DVHDWDxHQGRR
doblando campanas o anuncindolo por el sepulturero
del barrio, se le comunica al investigador que corresponda con dicho barrio. Los investigadores (matronas
juramentadas) acuden inmediatamente al lugar en el
que se encuentra el cuerpo y, la vista del mismo y de
cualquier otra evidencia determinan la causa (enfermedad o accidente) del fallecimiento.
Al instante envan su informe al sacristn de la paUURTXLDTXLHQFDGDPDUWHVSRUODQRFKHORUHHMDHQ
OD&XHQWDGHWRGRVORV(QWLHUURV\GHWRGRVORV%DXWL]RV
ocurridos esa semana, que enva el secretario del AyunWDPLHQWR(OPLpUFROHVVHUHDOL]DHOUHFXHQWRJHQHUDO\
se imprime para, los jueves, publicarlo y distribuirlo
entre todas las familias, que pagan cuatro chelines al
ao por este servicio.
*UDXQW UHFRSLOy \ VREUH WRGR DQDOL]y KHFKR QRWDEOHVLHQGRTXHD~QKR\HVWDVDFWLYLGDGHVVRQODSULPHUD
VLVWHPiWLFD\ODVHJXQGDPX\LQXVXDOWRGDVODVFXHQWDV
SXEOLFDGDVHQWUH\REVHUYDQGRTXHHQORVQDcimientos y en las defunciones el nmero de hombres era
PD\RUTXHHOGHODVPXMHUHVODHOHYDGDWDVDGHPRUWDOLGDG
HQWUHORVODFWDQWHV\QLxRVGHPHQRVGHDxRVFDVLXQ
ODYDULDFLyQHVWDFLRQDOHQODPRUWDOLGDG\PXFKDV
otras caractersticas sobre los nacimientos y defunciones.
Proporcion informacin numrica sobre el impacto de
ODSHVWHHQODSREODFLyQGHODFLXGDG\H[DPLQyODVFRQdiciones meteorolgicas y otros aspectos ecolgicos de
ORVDxRVGXUDQWHORVFXDOHVVHSUHVHQWyGLFKDHSLGHPLD
7UDWyHVSHFtFDPHQWHODSHVWHHQHO&DStWXOR,96REUH
la Plaga, proporcionando tablas de nacimientos y defunciones, que demostraban que la mayor mortalidad por la
SODJDDFRQWHFLyHQDxRHQTXHGLRFXHQWDGH
595
GHFDGDGHWRGDVODVPXHUWHVXQDSURSRUFLyQGHOD
cantidad de muertes debidas a la plaga, esto es una ratio
PXHUWRV EDXWL]DGRV QDFLGRV buried to christianed
Adems, not Graunt que haba una cierta inconsistenFLD HQ ORV UHJLVWURV \D TXH HO DxR GH PD\RU PRUWDOLGDG
SRU SODJD QR HUD HO GH PD\RU PRUWDOLGDG JOREDO
FDOFXOyHQWRQFHVXQDUHODFLyQGLUHFWDHQWUHQDFLPLHQWRVPXHUWHVTXHGLRHQDPERVDxRV(ODxRGH
FRPSDUDGRFRQHODQWHULRU\HOSRVWHULRULQPHGLDWR
mostr un excesoGHPXHUWHVSRUFDXVDVGLIHUHQtes a la plaga. Pensando que estas muertes haban sido
PDOFODVLFDGDV*UDXQWDMXVWyORVQ~PHURVHVWRVVXPDURQGHFHVRVDODVPXHUWHVSRUSODJDOOHJDQGRD
XQD UHODFLyQ VLPLODU D OD GHO DxR 1RWy DVLPLVPR
TXHODPRUWDOLGDGSRUSODJDYDULDEDHQWUHDxRVHSLGpPLFRVVXFHVLYRVPRVWUDQGRLUUHJXODULGDGHVHQODHYROXFLyQ
de la misma epidemia. Tom como medida entonces un
DxRHSLGpPLFRSRGUtDPRVGHFLUTXHWHQtDGXUDFLyQYDULDEOHDVtHOGHGXUyDxRVFDOHQGDULRPRVWUDQGR
XQDPRUWDOLGDGGHSHUVRQDVSRUDxR&RQFOX\yTXH
WDOHV YDULDFLRQHV GH OD PRUWDOLGDG WHQtDQ TXH GHEHUVH D
FDXVDVH[WHUQDVUHODFLRQDGDVDOPHGLRDOaire o a la constitucin de los cuerpos4
0X\ VLJQLFDWLYDPHQWH KDEOy GH OD XQLIRUPLGDG
y la posibilidad de pronstico de los fenmenos biolgicos considerados en masa, tenindosele as como el
fundador de la demografa, si bien como suele ocurrir a mentes demasiado anticipadas a su poca estas
WpFQLFDVQRGHULYDURQHQDSOLFDFLRQHVHSLGHPLROyJLFDV
FRQFUHWDVSRUFHUFDGHDxRV
Estos clculos se presentan como mtodos prcticos
SDUDUHVROYHUSUREOHPDVFRQFUHWRV*UDXQWKDEODGHXQD
suerte de DULWPpWLFDGHWHQGHUR con una mezcla de sorna
y respeto ya que l mismo lo era. Incluso podra considerrselos como precursores en el uso de la metodoloJtD HSLGHPLROyJLFD HQ OD DGPLQLVWUDFLyQ SUHJXUDQGR
ODYHUWLHQWHDGPLQLVWUDWLYDGHODFLHQFLDHSLGHPLROyJLFD
La diferencia con los estadsticos alemanes (ver luego)HVFODUDHQHOVHQWLGRGHTXHQRVRQXQLYHUVLWDULRV
WHyULFRVTXHHGLFDQXQDFRQFHSFLyQJOREDOGHO(VWDGR
HQ JHQHUDO VLQR JHQWHV GH GLYHUVRV RUtJHQHV TXH KDQ
forjado saberes prcticosHQVXVDFWLYLGDGHV\ODVSURponen al gobierno.
:LOOLDP3HWW\DVXYH]FRWHUUiQHRGH*UDXQWSXblic por la misma poca trabajos relacionados con los
patrones de mortalidad, natalidad y enfermedad entre la
SREODFLyQ LQJOHVD \ SURSXVR SRU SULPHUD YH] OD FUHDcin de una agencia gubernamental encargada de la re-
Ntese la semejanza con el concepto de exceso de riesgo.

The which effects must surely be rather attributed to change in the Air, then the Constitution of Mens bodies, otherwise then
DVWKLVGHSHQGVXSRQWKDW*UDXQW
596
coleccin e interpretacin sistemtica de la informacin

sobre nacimientos, casamientos y muertes, y de su disWULEXFLyQVHJ~QVH[RHGDGRFXSDFLyQQLYHOHGXFDWLYR
\ RWUDV FRQGLFLRQHV GH YLGD7DPELpQ VXJLULy OD FRQVtruccin de tablas de mortalidad por edad de ocurrencia,
anticipndose al desarrollo de las actuales tablas usadas
para comparar poblaciones diferentes. Esta manera de
tratar la informacin poblacional fue denominada por
Petty DULWPpWLFD SROtWLFD YpDVH PiV DGHODQWH HQ HVWH
mismo captulo).
Los trabajos de Graunt y Petty no contribuyeron
inmediatamente a la comprensin de la naturaleza de
ODHQIHUPHGDGFRPRQLQJXQDRWUDUXSWXUDSDUDGLJPiWLFDFRQVLGpUHQVHVLQRODVLGHDVLQQRYDGRUDVGH5REHUW
Koch que fueron muy lentamente permeando en la menWDOLGDGYLJHQWH HQWUH ORV PpGLFRV SHUR IXHURQ IXQGDmentales para establecer los sistemas de recoleccin y
organizacin de la informacin que los epidemilogos
DFWXDOHVXVDQSDUDGHVDUUROODUVXVREVHUYDFLRQHV
Leyes de enfermedad y tablas de

supervivencia
(ODQiOLVLVGHODHQIHUPHGDGFROHFWLYDSRUPHGLRGHHVWD
PHWRGRORJtDOOHYyDODFRQIHFFLyQGHXQVLQQ~PHURGH
leyes de la enfermedad, que se referan primariamente
a la probabilidad de enfermar a determinada edad, de
SHUPDQHFHUHQIHUPRXQQ~PHURHVSHFtFRGHGtDV\GH
fallecer por determinadas causas. Con todo, estas tablas
QR GHULYDQ GLUHFWDPHQWH GH ORV WUDEDMRV GH *UDXQW \
3HWW\VLQRGHODVFRPSDxtDVDVHJXUDGRUDVTXHWUDWDEDQ
GHMDUGHIRUPDDGHFXDGDORVSUHFLRVGHORVVHJXURVGH
YLGDFRPXQHVHQ,QJODWHUUD\*DOHVGHVGHPHGLDGRVGHO
VLJOR;9,,\HQ)UDQFLDGHVGHHOVLJOR;9,DWUDYpVGH
las asociaciones de socorros mutuos y las cajas de trabajadores. Las ms famosas tablas elaboradas para estos
QHVIXHURQODVGHORVFRPLWpVVHOHFFLRQDGRVHQ6XHFLD
las de Price en Inglaterra y las de Oliphant en Escocia.
8QRGHORVPiVIDPRVRVFRQVWUXFWRUHVGHWDEODVGH
YLGDSDUDODVFRPSDxtDVDVHJXUDGRUDVIXH(GPXQG+DOOH\HOIDPRVRDVWUyQRPREULWiQLFRGHVFXEULGRUGHOFRPHWDTXHOOHYDVXQRPEUH\'DQLHO'HIRH
autor de 5RELQVRQ&UXVRH.
Se conoce una memoria de Halley, llamada pomposamente Estimacin del grado de mortalidad de la
KXPDQLGDGH[WUDtGDGHODFXULRVD7DEODGH1DFLPLHQWRV
\)XQHUDOHVGHODFLXGDGGH%UHVODZFRQXQLQWHQWRGH
HYDOXDUORVSUHFLRVGHODSULPDVGHYLGD)XHSXEOLFDGD
en el Vol. XVII de las Philosophical Transactions en
\VHODWLHQHSRUIXQGDGRUDGHODVWHRUtDVVREUHHO
YDORUGHODVSULPDVGHYLGDDQXDOHV5HFDEyGDWRVGHODV
FXHQWDVGHPRUWDOLGDGGH%UHVODZHQORVDxRV
UHFLHQWHPHQWHFRPXQLFDGDVSRU1HXPDQQ
HVSUREDEOHTXHDSHGLGRGHOSURSLR+DOOH\
/DV WDEODV GH +DOOH\ VH YHtDQ PiV R PHQRV FRPR
sigue:
1
1000
855
798
760
Siendo en apariencia los nmeros de la columna

L]TXLHUGD ODV HGDGHV \ ORV GH OD GHUHFKD SHUVRQDV YLYDVHQWHQGLpQGRVHTXHSRUHMHPSORGHSHUVRQDV
QDFLGDVYLYDVOOHJDURQDXQDxRQyWHVHGH
PRUWDOLGDGLQIDQWLOGHHVWDVDORVGRVDxRV\DVt
VXFHVLYDPHQWHSHUR%HUQRXOOLSRUHMHPSORLQWHUSUHWD
TXHHOQ~PHURGHQDFLGRVQRHVWiH[SUHVDGRSHURTXH
GHHOORVOOHJDURQDODxRDORVGRVDxRV\DVt
Histoire de lAcademie3DULV
El propio Mc Keown analiza y comenta estas tablas
DVHYHUDQGRTXHDOUHGHGRUGHODxRGHFDGD
QDFLGRVYLYRVVRORSRGtDHVSHUDUVHTXHVREUHYLYLHUDOD
PLWDG D ORV DxRV 0HQFLRQD 0F.HRZQ TXH KDFLD
HOSRHWD6KHOOH\\VXHVSRVD0DU\ODDXWRUDGHO
celebrrimo FrankensteinGHMDURQ,QJODWHUUDFRQQLxRV\GRVQLxHUDVSDUDODPXHUWHGH6KHOH\DFRQWHFLGD
FXDWURDxRVPiVWDUGHWUHVGHORVQLxRVKDEtDQPXHUWR
UHHMDQGRH[DFWDPHQWHODVHVSDQWRVDVWDVDVGHPRUWDOLGDGSUHYDOHFLHQWHVHQODpSRFD0F.HRZQ/RZHIntroduccin a la Medicina Social%ODFNZHO$VLPLVmo, por citar otro personaje famoso, de los cinco hijos
TXHWXYR3DVWHXUHQWUH\VRORGRVOOHJDURQ
a edad adulta.
9ROYLHQGRXQSDVRDWUiVORPiVLQWHUHVDQWHHVFyPR
SURFHGHOXHJR+DOOH\SDUDPRVWUDUHOYDORUGHHVWDWDEOD
en el clculo de la anualidad propiamente dicha. Dice
TXHSDUDKDOODUHOYDORUGHXQDSHUVRQDGDGDGHEHWRPDUVHGHODWDEODODSUREDELOLGDGGHTXHHVWpYLYDOXHJRGH
un periodo de n DxRV\PXOWLSOLFDUHVWDSUREDELOLGDGSRU
HOYDORUDFWXDOGHODSULPDDQXDODOQDOGHXQSHULRGRGH
n DxRVVHVXPDQOXHJRORVUHVXOWDGRVDVtREWHQLGRVSDUD
WRGRV ORV YDORUHV GH n GHVGH HO DxR XQR DO YDORU PiV
DOWR(OPLVPR+DOOH\GDXQDWDEODGHYDORUHVGHSULPDV
por quintilos de edad y tampoco se le escapa que estos
clculos parecern para los que los acometan muy laboULRVRV&RQVLGHUDWDPELpQ+DOOH\FDVRVFRQPiVGH
XQDSHUVRQDSRUHMHPSORGDGDVGRVSHUVRQDVXQDMRYHQ
y otra de ms edad y desendose conocer la probabilidad
GH TXH XQD R DPEDV HVWpQ YLYDV DO QDO GH XQ Q~PHUR
GDGRGHDxRV6HDN el nmero en la tabla opuesto a la
HGDGDFWXDOGHODSHUVRQDPiVMRYHQ\R el opuesto a esa
HGDGLQFUHPHQWDGRSRUHOQXPHURGHDxRVy, si N = R +
Y, de modo que Y represente el numero de los que han

muerto de N HQ HO Q~PHUR GDGR GH DxRV 'HQRWHQ n,
T, y cantidades similares para la persona de ms edad.
Por tanto, la probabilidad de que ambos estn muertos
DOQDOGHOSHULRGRHVYy / NnODFKDQFHGHOPiVMRYHQ
GHHVWDUYLYR\PXHUWRHOPiVJUDQGHHVRy / Nn, y as
VXFHVLYDPHQWH'HDFXHUGRDODPRGDGHODpSRFD+Dlley incluso da una representacin geomtrica de este
problema probabilstico.
D
I
C
F
Representen AB o CD a N, y DE o BH, a R, de
modo que EC o HA representan a Y. Similarmente AC,
AF y CF pueden representar a n, r e y. El curso del
rectngulo ECFG representa a Yy\DVtVXFHVLYDPHQWH
YpDVHPiVDGHODQWHHQHVWHFDStWXORHOWUDEDMRDFWXDULDO
de Price, colega y presentador pstumo de Thomas Bayes, as como las propias representaciones anlogas a
ODVGH+DOOH\HQVXWUDEDMR
Arbuthnot, continuador de los trabajos de Graunt
\3HWW\KDEtDGHPRVWUDGRFLUFDTXHODUHODFLyQ
HQWUH QDFLPLHQWRV GH YDURQHV \ PXMHUHV HUD FRQVWDQWH
\ XFWXDED HQWUH \ LQGHSHQGLHQWHPHQWH GH OD
sociedad y el pas considerado; razon que esta regularidad no poda ser azarosa y por fuerza tena que ser una
disposicin divinaHQFDPLQDGDDEDODQFHDUHOH[FHVRGH
PXHUWHVPDVFXOLQDVYLROHQWDV
$ QHV GHO VLJOR ;9,,, HO VDFHUGRWH DOHPiQ
6XVVPLOFK VXJLULy FRQWLQXDQGR OD OtQHD enumerativa
GH*UDXQW3HWW\\$UEXWKQRWTXHODQRWDGDUHJXODULGDG
encontrada en los nacimientos era una ley estadstica
SRUGHUHFKRSURSLRFRPRXQDOH\ItVLFD\GHEtDQH[LVWLU
OH\HVVLPLODUHVFDSDFHVGHH[SOLFDUHOGHVDUUROORGHWRGD
la sociedad, naciendo la idea de una ley de mortalidad y,
poco ms tarde, una para cada cuestin social: suicidio,
FULPHQ YDJDQFLD ORFXUD \ QDWXUDOPHQWH OD HQIHUPHdad. Este concepto de ley se asemeja en muchos sentidos a aquel en que el economista Marshall se refera a
ODVOH\HVVRFLDOHVKDEODEDHVSHFtFDPHQWHGHODOH\GH
ODRIHUWD\ODGHPDQGDHOWpUPLQROH\QRVLJQLFD
ms que una proposicin o declaracin general de tenGHQFLDVPiVRPHQRVVHJXUDVPiVRPHQRVGHQLGDV
597
una ley social es una declaracin de tendencias sociaOHVHVWRVLJQLFDTXHHQGHWHUPLQDGDVFLUFXQVWDQFLDVHV

esperable cierto curso de accin ms que otro si bien
este no es imposible sino solo ms improbable entre
los miembros de un grupo social....
Si bien las estadsticas sobre la enfermedad no tuYLHURQLPSRUWDQFLDSUiFWLFDKDVWDHOVLJOR;,;VXGHVDUUROOR HUD XQ DYDQFH IRUPLGDEOH SDUD OD pSRFD /D
propia frase ley de la enfermedadHUDXQDLQYLWDFLyQD
formular los problemas de salud de modo matemtico;
la bsqueda de leyes de la enfermedadIXHXQDDFWLYLGDG
SHUPDQHQWH KDVWD HO QDO GHO VLJOR ;,; \ FRQWULEX\y
JUDQGHPHQWHDOGHVDUUROORGHODHVWDGtVWLFDGHSDVROD
HYROXFLyQDODSUREDELOLGDGIXHXQKHFKRQDWXUDO
En el siglo XVIII se publicaron trabajos que hacan
uso de la enumeracin estadstica. Por ejemplo, el de
James Lind en 1747 sobre la etiologa del escorbuto, en
HOTXHGHPRVWUyH[SHULPHQWDOPHQWHTXHODFDXVDGHHVWD
HQIHUPHGDGHUDXQGHFLHQWHFRQVXPRGHFtWULFRV2WUR
trabajo referido a la prctica de inmunizacin introduFLGD SRU -HQQHU IXH SXEOLFDGR SRU 'XUDQG XQRV DxRV
despus de la generalizacin de este procedimiento en
(XURSDFLUFD\VHUHHUHDODVSRWHQFLDOHVFRQVHFXHQFLDVGHHVWHPpWRGRSUHYHQWLYRHQODHVSHUDQ]DGH
YLGDGHORVIUDQFHVHV
El imperio de las probabilidades slo era concebible
en un mundo numrico y, en materia mdica, esto fue
SRVLEOH VyOR JUDFLDV D 3LHUUH &KDUOHV$OH[DQGHU /RXLV
y sus trabajos. Este epidemilogo moderno condujo,
DSDUWLUGHXQDJUDQFDQWLGDGGHHVWXGLRVGHREVHUYDFLyQ QXPpULFD, demostrando, entre muchas otras
cosas, que la tuberculosis no se transmita hereditariamente y que la sangra era intil y aun perjudicial en la
mayora de los casos.
Adolph Quetelet: un punto de inexin

El mayor representante de los estudios sobre regularidad estadstica en el siglo XIX fue el belga Adolphe
4XHWHOHWXQDHVSHFLHGHKRPEUHRUTXHVWD
de la estadstica, que se apoy en los estudios de PoisVRQ\/DSODFHSDUDLGHQWLFDUORVYDORUHVSURPHGLRGH
mltiples fenmenos biolgicos y sociales.
0RVWUy \D GHVGH MRYHQ XQ LQWHUpV WDQWR SRU ODV
ciencias como por las letras, compuso poesa y pera
y dirigi tempranamente su atencin a la astronoma.
7XYRXQDLQWHQVDDFWLYLGDGFRPRPLHPEURGHP~OWLSOHV
DFDGHPLDVHLQVWLWXFLRQHVFLHQWtFDV\WDPELpQUHODFLRQDGDVFRQHOPXQGRGHODV%HOODV$UWHV(QHOUH\
*XLOOHUPRGH2UDQJHDSUXHEDODFUHDFLyQGHOREVHUYDtorio astronmico de Bruselas a instancias de la Academia Real de Blgica, cuyo impulso esencial ejercen
598
SULQFLSDOPHQWH1LHXSRUW\4XHWHOHWTXLHQQDOPHQWHOR
dirigir.
2EVpUYHVHTXHHO&iOFXORGH3UREDELOLGDGHV\OD7HRra de errores son utilizados en Astronoma, en las mediciones de las trayectorias y posiciones de los objetos
celestes y es natural que Quetelet lo tomara y usara por
DQDORJtDHQRWURVSUREOHPDV2WUDGHODVDFWLYLGDGHVDOD
que consagra gran parte de sus esfuerzos, desde mediados de siglo hasta su muerte, es el impulso y organizacin
de los primeros congresos internacionales de Estadstica,
WHQLHQGROXJDUHOLQDXJXUDOHQ%UXVHODVHQ
Antes de Quetelet, desde los mismos orgenes del
Clculo de Probabilidades, no solo son resueltos proEOHPDVUHODWLYRVDMXHJRVGHD]DUVLQRTXHDOWHUQDQSURblemas ms complejos de carcter teolgico, moral y
social; incluso es hasta natural que las primeras menciones a la probabilidad hayan aparecido en manuales
o tratados sobre el juego, como el De Ludo Aleae, de
-HURPH &DUGDQR GH TXH WUDWD VREUH MXHJRV GH
FDUWDVGDGRVHWF(QVXVSiJLQDVVHUHHMDHOFDUiFWHU
GH&DUGDQRVXVORFDVLGHDVVXWHPSHUDPHQWRVDOYDMH
la pasin con la que abordaba cada empresa, as como
ODWXUEXOHQFLDGHODYLGD\ODpSRFD(OOLEURVRODPHQWH
considera procesos, como el lanzamiento de un dado o
el reparto de un naipe, en los que un resultado es tan
probable como cualquier otro. El libro representa una
VXHUWHGHSXHQWHHOSULPHUp[LWRHQODE~VTXHGDKXPDQD
por comprender la naturaleza de la incertidumbre.
A Jacques Bernoulli, en su obra $UV &RQMHFWDQGL
TXH FRQVDJUD HO QDFLPLHQWR GHO QXHYR &iOFXOR
de Probabilidades, no se le escapa la naturaleza diferente que tienen cierto tipo de sucesos, ms concretamente,
OD IXQGDPHQWDO GLIHUHQFLD TXH H[LVWH HQWUH VXFHVRV UHODWLYRVDMXHJRVGHD]DU\ORVUHODWLYRVa la obra de la
naturaleza o al arbitrio de los hombres.
Se destacan al menos dos hechos seminales en el
GHVDUUROOR GHO &iOFXOR GH 3UREDELOLGDGHV TXH LQXLUiQ
notablemente sobre los autores del siglo XVIII. El priPHURHVHODYDQFHTXHVXSRQHHOGHVFXEULPLHQWRGHFLHUtos resultados del anlisis matemtico de parte de, prinFLSDOPHQWH-DFTXHV%HUQRXOOL\GH$EUDKDPGH0RLYUH
(OVHJXQGRHVHOGHVDUUROORGHODHVWDGtVWLFDGHVFULSWLYD
TXHWLHQHOXJDUHQHOVLJOR;9,,,TXHYDDHVWLPXODUODV
aplicaciones del Clculo de Probabilidades a cuestiones
polticas, econmicas, morales, etc.
4XHWHOHW QR HVWXYR DQLPDGR HQ SULQFLSLR SRU XQ
inters en el funcionamiento social sino que, como
FRPHQWDPRVSURYLQRGHODFLHQFLDPDVGXUDODDVWURQRPtDOXHJRGHXQDHVWDQFLDHQ3DUtV\GHYXHOWDHQ
Bruselas empez a recolectar y a analizar datos demoJUiFRVFHQWUiQGRVHHQVHJXLGDHQDOJRPX\SHFXOLDU
ORVUHJLVWURVGHDFWLYLGDGFULPLQDOTXHHOJRELHUQRIUDQFpVHPSH]yDSXEOLFDUHQ
En 6XUOCKRPPHHWOHGHYHORSSHPHQWGHVHVIDFXOWpV,
XQWUDEDMRGHGRVYRO~PHQHVSXEOLFDGRHQ4XHWHlet imprimi una tabla de asesinatos anuales denunciaGRVHQ)UDQFLDGHD2EVHUYyTXHHOQ~PHUR
GH DVHVLQDWRV HUD UHODWLYDPHQWH FRQVWDQWH \ DVLPLVPR
OD SURSRUFLyQ FRPHWLGD FDGD DxR FRQ DUPDV GH IXHJR
blancas, estrangulacin, ahogamiento y fuego. Quetelet
tambin analiz la mortalidad, segn la edad, geografa,
estacin y profesin, en hospitales y prisiones.
Vio estadstica donde nadie pudo haberlo hecho: en
ODORFXUD\HOFULPHQ<SRUDxDGLGXUDGHVFXEULyUHJXODULGDGHVDOJRVLQLHVWUDVFRQYHQJDPRVTXHGHVFULEtDQHO
suicidio por ahorcamiento en Pars, y el nmero de boGDVHQWUHPXMHUHVGHVHVHQWD\SLFRGHDxRV\KRPEUHV
de treinta y pico en Blgica.
Los estadsticos haban estado realizando tales anlisis durante siglos, pero Quetelet hizo algo ms con los
GDWRVIXHPiVDOOiH[DPLQDQGRVXPHGLDSDUDHVFXGULxDUVXGLVWULEXFLyQ$GRQGHTXLHUDTXHPLUDVH4XHWHOHW
encontraba la distribucin normal y segua armando su
museo de cera de horrores.
Tropez sin querer con un descubrimiento til: si
ELHQODYLGDGHFDGDXQRHVLQGLYLGXDOPHQWHLPSUHGHcible, los patrones globales de la aleatoriedad son tan
FRQDEOHV \ UHJXODUHV TXH HQ GHWHUPLQDGRV GDWRV VRciales su alteracin puede tomarse como evidencia de
fraude. Hoy en da esta especie de estadstica de detecWLYHVHDSOLFDSDUDHVFDUEDUHQWUHPRQWRQHVGHGDWRVGHmasiado grandes para haber sido analizados en la poca
de Quetelet.
Quetelet se propona utilizar la distribucin normal
para estudiar la naturaleza de la gente y la sociedad en
JHQHUDO7UDWDUiGHH[SOLFDUHQVXVSDODEUDVODVOH\HV
que gobiernan el comportamiento de la humanidad. Si
ORVDVWUyQRPRVXVDEDQODFXUYDGHORVHUURUHVSURSXHVWD SRU /DSODFH SDUD HO HVWXGLR GH ORV PRYLPLHQWRV GH
cuerpos celestes o el anlisis de los errores de medicin,
Quetelet habra de mirar la falta de uniformidad en alguQDVYDULDEOHVKXPDQDVVRFLDOHVHVSHFtFDPHQWHFRQ
HOPLVPRLQVWUXPHQWRSHURFRQXQDYLVLyQGLVWLQWD$OOi
donde la idea del promedio era un concepto que indicaba una magnitud fsica, ac se traduca en un ente ideal
en la medida de lo humano. Si la media en la distribuFLyQGHODVREVHUYDFLRQHVDVWURQyPLFDVHUDODYHUGDGHUD
magnitud de, digamos, una distancia, en lo humano los
datos hablaran de manifestaciones ms o menos enmascaradas de una especie de ideal que representara
a cada grupo humano. Conceba su teora del hombre
medio precisamente a partir de esta traslacin. En su
LPSXOVRLQWHUSUHWDWLYRHVWDEOHFHTXHFDGDJUXSRVRFLDO
WLHQHXQLGHDOTXHORGLVWLQJXH\ORLGHQWLFDHOKRPEUH
PHGLRHQYLUWXGGHXQDVHULHGHFDUDFWHUtVWLFDV\DSWLWXGHVGHVGHODVDQWURSRPpWULFDVWDOODSHVRFRPSOH[LyQ
HWFODVGHPRJUiFDVORQJHYLGDGPRUELOLGDGWDVDVGH

IDOOHFLPLHQWRHWFKDVWDODVGHFRPSRUWDPLHQWRVRFLDO
GHOLWRVVXLFLGLRVGXUDFLyQGHPDWULPRQLRVHWFWRGR
esto sera posible a partir del conocimiento de la correspondiente ley de los erroresGHULYDGDGHREVHUYDFLRQHV
cuidadosas de las estadsticas que a la postre y debido
a esta interpretacin, es conocida como la distribucin
normal.
Escribe Quetelet: Desde hace mucho tiempo, he
KHFKRYHUFRQODPiVSURIXQGDFRQYLFFLyQTXHODVWDblas humanas, aunque parezcan distribuidas de la manera ms accidental, son sin embargo sometidas a las
OH\HVPiVH[DFWDV\TXHHVWDSURSLHGDGQRHVXQDFDUDFWHUtVWLFDSHFXOLDUGHODWDEODVHREVHUYDHQWRGRORTXH
VHUHHUHDOSHVRODIXHU]DODYHORFLGDGGHOKRPEUHHQ
todo lo que se considere, no solamente en sus cualidades fsicas, sino tambin en sus cualidades morales e
intelectuales. Este gran principio que rige a la especie
KXPDQD\TXHH[WHQGLHQGRORVHIHFWRVGHVXVFXDOLGDdes, da a estas bastante juego para demostrar que todo
VHUHJXODVLQODLQWHUYHQFLyQGHODYROXQWDGGHOKRPEUH
nos parece una de las leyes ms admirables de la creaFLyQ4XHWHOHW$
En estos sucesos, en los que es posible calcular o
PiVELHQLGHQWLFDUHOQ~PHURGHVXHUWHVIDYRUDEOHV\
FRQWUDULDVVHSXHGHDSOLFDUODGHQLFLyQFOiVLFDGHSURbabilidad, que repite en distintas partes de su obra y que
llama probabilidad matemtica:
6HHVWLPDODSUREDELOLGDGPDWHPiWLFDGLYLGLHQGR
HO Q~PHUR GH VXHUWHV >FKDQFHV@ IDYRUDEOHV DO VXFHVR
SRUHOQ~PHURWRWDOGHVXHUWHV4XHWHOHW
El tipo de cuestiones que ms interesan a Quetelet
es, precisamente, aquel en el que es prcticamente imposible establecer una enumeracin clara y precisa de las
VXHUWHVIDYRUDEOHV\FRQWUDULDV6RQEiVLFDPHQWHGLVWLQtas cuestiones sociales y de la naturaleza las que atraen
ODDWHQFLyQGHOFLHQWtFREHOJD3RURWUDSDUWHFRQFLEH
el funcionamiento de la naturaleza como algo regulado
por un principio que consiste en que todo obedece a un
conjunto de leyes, muchas de las cuales son desconociGDV6XWDUHDYDDVHUDSDUWLUGHODREVHUYDFLyQRORTXH
HVORPLVPRGHORVUHVXOWDGRV\FRQVHFXHQFLDVREVHUYDbles de dichas leyes, inferir una serie de leyes empricas
TXHWUDWHQGHHPXODUDODVYHUGDGHUDV
La creciente preocupacin de los estados nacionales por sistematizar la informacin estadstica que sus
sociedades generan, unida a la creciente importancia
GH OD ORVRItD LQGXFWLYLVWD HQ HO VLJOR ;,; UHGXQGDUi HQ XQD GHSHQGHQFLD FDGD YH] PD\RU GHO &iOFXOR
de Probabilidades y la Estadstica. De hecho, muchas
HYDOXDFLRQHVGHODSUREDELOLGDGGHFLHUWRVIHQyPHQRV
no tendran sentido sin una recopilacin de datos estaGtVWLFRVSUHYLD
599
El hombre crece y se desarrolla segn determinadas

leyes que nunca han sido estudiadas. Si Newton se conYLUWLyHQHOSDGUHGHODItVLFDXQLYHUVDOGDQGRXQPDUFR
conceptual apropiado, Quetelet, modelndose tras y a la
manera de Newton, creara una fsica social que describir las leyes del comportamiento humano, si bien se da
cuenta de que una verdadera ciencia seguramente podra
H[KLELU XQ JUDQ Q~PHUR GH VLWXDFLRQHV H[SHULPHQWDOHV
pero eso no es posible en el campo de los estudios sociales, siendo la situacin as comparable a la astronoma
QRFDVXDOPHQWHHQODTXHVHHVSHUDREWHQHUPiVFRQRFLPLHQWRVRORGHODREVHUYDFLyQSDVLYD\GHODHVSHFXODFLyQ\HOFiOFXOR\QRGHODH[SHULPHQWDFLyQFOiVLFDGH
las probetas o balanzas, del laboratorio YpDVH HQ HVWH
VHQWLGRORUHPHPRUDGRSRU%XQJHHQDOXVLyQDODVFLUcunstancias en las que ocurri el descubrimiento del planeta Neptuno por Adams y Le Verrier. Ntese asimismo la
agudeza de Quetelet escondida en esta percepcin episWHPROyJLFDYHUGDGHUDPHQWHPX\DGHODQWDGDDVXpSRFD
FRQYLUWLpQGRORHQXQVRFLyORJRDYDQWODOHWWUH).
(O PpULWR GH 4XHWHOHW QR HV KDEHU FUHDGR QXHYDV
herramientas o conceptos probabilsticos o estadsticos
sino haber permitido la aplicacin del clculo de probabilidades a las ciencias morales, utilizando la Estadstica
FRPRXQYDVWRVLVWHPDGHREVHUYDFLRQHVTXHSURSRUFLRQDQGDWRVFRQORVTXHUHDOL]DUGLYHUVDVLQYHVWLJDFLRQHV
en dichas ciencias.
La estadstica alemana y la aritmtica

poltica inglesa
La creacin de la estadstica corresponde a dos escuelas
TXHYDQDOWHUQDQGRWUDEDMRVGHVGHQHVGHOVLJOR;9,,
en que se producen sus primeros aportes. La primera
es la escuela alemana, cuyos principales autores son
&RQWLQJ0XHQVWHU\$FKHQZDOO6XREMHWLYRHVHOFRQRFLPLHQWRGHODVFRVDVGHO(VWDGRSDUDVHUYLUGHJXtD
prctica para su gobierno, proponiendo al prncipe o al
funcionario responsable un marco de organizacin de
los saberes multiformes disponibles sobre un Estado, es
decir, una nomenclatura dotada de una lgica de insSLUDFLyQ DULVWRWpOLFD (VWD IRUPD IXH FRGLFDGD KDFLD
SRU &RQWLQJ /XHJR D OR ODUJR GHO
VLJOR;9,,,IXHWUDQVPLWLGDSRUOD8QLYHUVLGDGGH*RWtingen y su escuela de estadstica, especialmente por
$FKHQZDOOFRQRFLGRFRPRHOFUHDGRUGH
la palabra estadstica y, ms adelante, por su sucesor en
ODFiWHGUDGHHVWDGtVWLFD6FKOR]HU(VWH~Otimo, autor de un Tratado de estadstica, fue el primero
de esta corriente en recomendar el uso de cifras precisas
HQOXJDUGHLQGLFDFLRQHVH[SUHVDGDVHQWpUPLQRVOLWHUDULRVDXQTXHVLQXVDUODVPXFKRpOPLVPR+HFKW
600
La segunda es la escuela inglesa de los DULWPpWLcos polticos cuyos representantes ms destacados son
Graunt, Petty, Derham y Sssmilch. La preocupacin de
estos autores es el estudio de la poblacin para lo que
FUHDQXQDQXHYDPHWRGRORJtDEDVDGDHQSURFHVRVLQGXFWLYRV/DDSUR[LPDFLyQXWLOLWDULVWDDGRSWDGDSRU3HWW\\
Garunt estaba en un todo de acuerdo con los modelos
SUHYDOHFLHQWHVGHODFLHQFLDPRGHUQDGHORVVLJORV;9\
XVI. De la mano del capitalismo y la tica protestante,
la ciencia debi regirse por la utilidad econmica y la
gloria de Dios. Esta ideologa gener descubrimientos
FRQDSOLFDFLyQWpFQLFDLQPHGLDWDHQYDULDGRVFDPSRVWDOHVFRPRDVWURQRPtDQDYHJDFLyQDUPDPHQWRySWLFD\
RWURV&RQHOXMRGHGHVFXEULPLHQWRVDORODUJRGHORV
siglos, la ciencia como institucin abandon sus races
XWLOLWDULDVFRQVWLWX\pQGRVHHQXQQHQVtPLVPD
(VWHSXQWRGHYLVWDKROtVWLFRGHODFRPXQLGDGWLHQHXQ
LQFRQYHQLHQWH LPSRUWDQWH SDUD XQD PHQWH DQDOtWLFD SUHRFXSDGD SRU YLQFXODU GLUHFWDPHQWH VX KHUUDPLHQWD FRQ
XQD FXHVWLyQ FODUDPHQWH LGHQWLFDGD HO Q~PHUR GH ORV
rasgos pertinentes a la descripcin es potencialmente ilimitado y resulta difcil elegir uno en detrimento de otro.
1RREVWDQWHODDULWPpWLFDSROtWLFDSXHGHUHLYLQGLFDU
legitimidad y reconocimiento social, proporcionando
lo que podramos llamar accionabilidad, esto es, conocimientos potencialmente tiles y utilizables, e incluso puede proponer un cierto curso de accin. As, por
HMHPSORODVWDEODVGHPRUWDOLGDGVLUYHQSDUDHVWDEOHFHU
ODVUHQWDVYLWDOLFLDVRODVSULPDVGHVHJXURVGHYLGD/DV
HVWLPDFLRQHV VREUH OD SREODFLyQ VHJ~Q ODV SURYLQFLDV
son indispensables para la recaudacin de impuestos o
ODOHYDGHVROGDGRV6HHVER]DHOQXHYRSDSHOVRFLDOdel
H[SHUWRFRPSHWHQWHTXHSURSRQHWpFQLFDVDORVJREHUnantes, intentando convencerles de que, para cumplir
sus propsitos, deben recurrir a ellos.
En este tablero, Laplace representa la sistematizaFLyQ\RUGHQDFLyQGHQLWLYDGHOFRQRFLPLHQWRTXHVHWHna hasta ese momento de la teora de la probabilidad. El
Clculo de Probabilidades culmina su proceso de matematizacin en la obra de este autor, claro es, sin tener en
cuenta la introduccin de la teora de la medida e integracin, hecho que tiene lugar a principios del siglo XX.
'HVGHXQSXQWRGHYLVWDFRQFHSWXDO/DSODFHGHVDUUROOD
su pensamiento en el (QVD\RORVyFRVREUHODV3UREDbilidadesHQHOTXHUHVXOWDPDQLHVWDXQDFRQFHSFLyQ
determinista de la naturaleza. Todos los acontecimientos de la naturaleza obedecen a leyes naturales, de modo
que aquellos no son sino secuencias necesarias:
Por otra parte, las contribuciones de Poisson se distribuyen en mltiples comunicaciones, principalmente
a la Academia de Ciencias de Pars y en su libro ReFKHUFKHVVXUOD3UREDELOLWpGHV-XJHPHQWVHQ0DWLrUH

&ULPLQHOOHHWHQ0DWLrUH&LYLOHSUpFHGpHVGHV5rJOHV
*pQpUDOHV GX &DOFXO GHV 3UREDELOLWpV. En trminos
generales, Poisson no solo contribuye a enriquecer el
campo de aplicacin de la teora de la probabilidad,
VLQRTXHWDPELpQHVDXWRUGHFLHUWRVUHQDPLHQWRVFRQFHSWXDOHVGHO7HRUHPDGH%HUQRXOOL6HxDODDVLPLVPR
TXHIXHHQHOVLJOR;9,,,FXDQGRHVWDWHRUtDH[WHQGLy
el nmero de sus aplicaciones as como dio lugar a un
WLSRGHDQiOLVLVHVSHFtFR3RLVVRQUHSUHVHQWDHOWHUFHU
gran intento de aplicar la teora de la probabilidad al
FDPSR GH OD HYDOXDFLyQ GH ORV SURFHGLPLHQWRV MXGLciales. Los dos anteriores corresponden a Condorcet
\D/DSODFHUHHMDGRVSULQFLSDOPHQWHHQGRVJUDQGHV
obras: Essai sur l Application de l Analyse la ProEDELOLWpGHV'pFLVLRQV5HQGXHVjOD3OXUDOLWpGHV9RL[
&RQGRUFHW\Essai Philosophique sur les ProEDELOLWpV/DSODFH
6HKDGLFKRTXHXQDYHUGDGHUDPHQWDOLGDGHVWDGtVWLFDVHGHVDUUROODDSDUWLUGHTXHSURFODPDTXH
conocer es conocer por las cifras, y que solamente un
GLVFXUVR FXDQWLFDGR SHUPLWH GHPRVWUDUOR %DUELQ
0DUHF
&RQODFUHDFLyQGHODHVWDGtVWLFDLQIHUHQFLDOGH)LVher, Neyman y Pearson, el modelo utilizado por QueteOHWVHUiVXSHUDGR(OYDORUPHGLRGHMDGHVHUHOHOHPHQWR
FHQWUDOSDUDGDUSULRULGDGDODYDULDELOLGDGHVGHFLUDOD
YDULDQ]D
8QSULPRKHUPDQRGH'DUZLQOODPDGR)UDQFLV*DOWRQ VHUtD HQ ~OWLPD LQVWDQFLD HO UHVSRQVDble de la introduccin del pensamiento estadstico en
la biologa 3ROtPDWD DQWURSyORJR JHyJUDIR LQYHQWRU
HQWUH WDQWDV FRVDV FDUHFLy GH FiWHGUDV XQLYHUVLWDULDV \
UHDOL]yODPD\RUtDGHVXVLQYHVWLJDFLRQHVSRUVXFXHQWD
Sus mltiples contribuciones recibieron reconocimiento
IRUPDO\PHUHFLGRFXDQGRDODHGDGGHDxRVVHOH
concedi el ttulo de Sir o caballero del Reino Britnico.
Obsesionado por las mediciones midi cuanto pudo
y en su libro +HUHGLWDU\*HQLXVGHHVFULELyTXH
la distribucin normal gobierna la altura y cualquier
otra caracterstica fsica; pensaba tambin que no otra
cosa acontece en el mbito moral y que los hombres
QRWLHQHQXQYDORULJXDOQDFLHQGRXQRVSRUPLOOyQ
FRQDOJXQDFDSDFLGDGH[FHSFLRQDOHQDOJ~QiUHD\GH
resultas, llegando a ser eminente en su campo.
/DV LQYHVWLJDFLRQHV GH *DOWRQ IXHURQ IXQGDPHQWDOHVSDUDODFRQVWLWXFLyQGHODFLHQFLDHVWDGtVWLFD,QYHQWy
HOXVRGHODUHJUHVLyQVLHQGRHOSULPHURHQH[SOLFDUHO
fenmeno de la regresin a la media, fue pionero en el
*HQHUDQGRXQDXWLOLGDGSURWRDGPLQLVWUDWLYDGHORVGDWRVHSLGHPLROyJLFRV
XVRGHODGLVWULEXFLyQQRUPDOLQFOXVRLQYHQWyODPiTXLQD4XLQFXQ[XQLQVWUXPHQWRSDUDGHPRVWUDUODOH\GHO
HUURU\ODGLVWULEXFLyQQRUPDOGHVFXEULyODVSURSLHGDGHVGHODGLVWULEXFLyQQRUPDOELYDULDGD\VXUHODFLyQFRQ
HO DQiOLVLV GH UHJUHVLyQ HQ LQWURGXMR HO FRQFHSWR GH FRUUHODFLyQ 'XUDQWH OD ([KLELFLyQ ,QWHUQDFLRQDO
VREUH6DOXGGHInternational Health Exhibition
present el instituto de biometra mantenido en funcioQDPLHQWRGXUDQWHVHLVDxRVHQ/RQGUHVHVWHODERUDWRULR
le permiti no slo recoger una inmensa cantidad de datos, sino adems cobrar por los informes que realizaba.
Adems, elabor de esta manera los primeros anlisis
HVWDGtVWLFRV QHFHVDULRV SDUD OD HYDOXDFLyQ GH ORV GDWRV UHFRJLGRV HQ VX LQYHVWLJDFLyQ /D GLFRWRPtD HQWUH
herencia y ambiente o entre innatismo y aprendizaje
IXHHQXQFLDGDSRUSULPHUDYH]SRU*DOWRQHQODIRUPD
Nature/Nurture$PHQXGRVHORVKDYLVWRFRPRSRORV
enfrentados entre los que no caban posiciones intermeGLDV+R\VHYHPiVFRPRXQDJUDGDFLyQGHHOHPHQWRV
LQX\HQWHV*DOWRQVXEUD\DEDTXHODSURSLDQDWXUDOH]DR
FRQMXQWRGHGRWDFLRQHVLQQDWDVGHOLQGLYLGXRHUDXQIDFWRUGHWHUPLQDQWHGHOp[LWRHQODYLGD3DUDGHPRVWUDUOR
estudi a una serie de hombres eminentes. Comprob
que los padres que presentaban caractersticas sobresalientes tendan a tener hijos con iguales caractersticas,
\SHQVyTXHHVWRGHEtDH[SOLFDUVHIXQGDPHQWDOPHQWHHQ
funcin de la naturaleza y no de la crianza.
Con el propsito de someter a anlisis los datos por l
UHFRJLGRVFRQWUDWyDOPDWHPiWLFR.DUO3HDUVRQLQYHQWRU
GHO IDPRVR FKL HPSOHDGR HQ XQD YDULHGDG GH VLWXDFLRQHVGHLQYHVWLJDFLyQ$*DOWRQOHSUHRFXSDEDDGHPiVOD
medicin de la inteligencia, y propuso una tcnica conocida como el 0pWRGRELRPpWULFRTXHFRQVLVWHHQHYDOXDU
ciertas caractersticas fsicas como la fuerza con que se
DSULHWDHOSXxRODFLUFXQIHUHQFLDGHOFUiQHR\HOWLHPSR
GHUHDFFLyQUHHMD'HKHFKRFUHyXQD(VFXHODGH%LRPHWUtDHQ8&/8QLYHUVLW\&ROOHJH/RQGRQPiVWDUGH
3HDUVRQIXQGDUtDHO/DERUDWRULRGH%LRPHWUtDHQ8&/
Los trabajos de Laplace, Louis, Poisson, Quetelet,
Galton y Pearson pronto se acercaron a las posturas
VRVWHQLGDVSRUORVFLHQWtFRVSRVLWLYLVWDVHVSHFLDOPHQWHORVItVLFRVSDUDTXLHQHVVHJ~QHOGLFKRGHOHVFRFpV
:LOOLDP.HOYLQXQDFLHQFLDTXHQRPHGtDHUDXQDSRbre ciencia. Con ello, se pas de considerar que medir
es bueno, a creer que slo medir es bueno.
Farr y la estadstica epidemiolgica del

funcionariado: el uso administrativo de
la novel disciplina
(O LQJOpV:LOOLDP )DUU GLVFtSXOR GH /RXLV JHQHUDOL]y
el uso de las tasas de mortalidad y tambin los concep-
601
tos de poblacin bajo riesgo, gradiente dosis-respuesta,

inmunidad de grupo, direccionalidad de los estudios y
YDORUao-persona(QIXHGHVLJQDGRUHVSRQVDEOH
Superintendente Estadstico de las (VWDGtVWLFDV 0pGLFDVGHOD2FLQDGHO5HJLVWUDGRU*HQHUDOGH,QJODWHUUD\*DOHV, siendo los informes anuales publicados por
PiVGHDxRVXQDWUDGLFLyQGHFXLGDGRVDDSOLFDFLyQGH
GDWRVVREUHHYHQWRVYLWDOHV
(QSXEOLFyORTXHGHQRPLQyXQLQVWUXPHQWR
FDSD]GHPHGLUODIUHFXHQFLD\GXUDFLyQUHODWLYDGHODV
HQIHUPHGDGHVDUPDQGRTXHFRQpOHUDSRVLEOHGHWHUPLQDU HO SHOLJUR UHODWLYR GH FDGD SDGHFLPLHQWR)LQDOmente, cre el concepto de fuerza de la mortalidad de un
SDGHFLPLHQWRHVSHFtFRGHQLpQGRORFRPRHOYROXPHQ
de decesos entre un nmero determinado de enfermos
GHO PLVPR SDGHFLPLHQWR HQ XQ SHULRGR GHQLGR GH
tiempo esto es la actual letalidad.
En su famosa publicacin Sobre el Pronstico
ilustra la necesidad de diferentes tipos de medidas de
ocurrencia de enfermedad, debiendo obligatoriamente
diferenciarse y contrastarse una infeccin aguda, el clera, y una afeccin crnica como la tisis. Comentaba
la paradoja de que el clera ataca en una semana ms
SHUVRQDVTXHODWLVLVHQXQDxRDSHVDUGHTXHODWLVLVHUD
PiVSHOLJURVDTXHHOFyOHUDHOFyOHUDDWHPRUL]DEDaterrorizabaHQVXVSDODEUDVPiV6HJ~QVXVQXPHURVFDVL
todos los enfermos de tisis fallecan por la enfermedad,
SRU OR TXH VX ULHVJR GH IDWDOLGDG HUD GHO HQ
tanto que solo uno de cada dos afectos de clera falleca,
FRQORTXHVXULHVJRGHIDWDOLGDGHUDGH2EMHWLYDPHQWHGHFtDHUDPiVFRQYHQLHQWHWHQHUFyOHUDTXHWLVLV
SHUR OD JHQWH SUHIHUtD OR FRQWUDULR )DUU FRQFHSWXDOL]y
dos parmetros: uno equiparable a la tasa de mortalidad
\RWURDODUDSLGH]RYHORFLGDGGHDWDTXH$VtODSDUDGRMDGHOFyOHUDVHGHEtDDTXHVLELHQVXPRUWDOLGDGQDO
era menor, casi la mitad que la de la tisis, la fuerza de
PRUWDOLGDGH[SUHVDGDFRPRWDVDGHPRUWDOLGDGSRU
SRUDxRHUDGHVPHGLGDPHQWHPD\RUYV
HVWRVXPDGRDODFRUWDHYROXFLyQGHODPLVPDPHGLD
GtDVFRQWUDGtDVGHODWLVLVODKDFtDDSDUHFHUFRPR
ms abrupta, sbita y mortfera.
(QVXVPiVGHDxRVDOIUHQWHGHOUHJLVWUR)DUUJHQHUy PXFKD \ PX\ YDOLRVD LQIRUPDFLyQ VLVWHPDWL]y HO
registro de las causes de muerte un proto CIE, realiz
HVWXGLRV GHVFULSWLYRV \ DQDOtWLFRV VREUH PRUWDOLGDG SRU
RFXSDFLyQHVWDGRFLYLO\GHPiVDWULEXWRVSHMHQWUHFDVDPLHQWRV\SUHFLRGHOSDQUD]RQDQGRTXHGHEtDH[LVWLU
YtQFXORHQWUHHOORVHQUHODFLyQDODVHSLGHPLDVGHFyOHUD
WXYRXQDLQWHUYHQFLyQGHVWDFDGD\DTXHDGHPiVGHSRQHU
DGLVSRVLFLyQGH6QRZYDOLRVDLQIRUPDFLyQUDVJRSRFR
XVXDO HQWUH FLHQWtFRV GH FXDOTXLHU pSRFD FRQ ORV GDtos que tena a su disposicin public un estudio sobre la
HSLGHPLDGHGHSiJLQDVFRQDEXQGDQFLD
602
GHPDSDVWDEODV\JUiFRVSUHSDUDGRVHQOD2FLQDDVX
cargo, que inclua una introduccin analtica de la epidePLDGHSiJLQDV
)DUUDQDOL]yUHWURVSHFWLYDPHQWHODVHSLGHPLDVSDVDGDVGHFyOHUD\DQDOL]yODSRVLEOHLQXHQFLDGHPRJUiFD
\GHIDFWRUHVPHGLRDPELHQWDOHVHGDGVH[RWHPSHUDWXUD
PLOtPHWURVGHDJXDFDtGRVHQODVOOXYLDVYLHQWRVGtDVGH
ODVHPDQDHQODVYtFWLPDV(Q/RQGUHVHQFRQWUyTXHOD
mortalidad por clera estaba en relacin a la altura del
VXHORGHPRVWUDQGRTXHODPRUWDOLGDGYDULDEDGHDFXHUGR
DXQDVLPSOHIRUPXOD& &HDGRQGH&\&VRQODV
PRUWDOLGDGHVSRUFROHUDHQWDVDVSRU)DUU
/;,,,/DQJPXLU\HVWHGHVFXEULPLHQWRVHVJDGR
SRUFLHUWRIXHVXRUJXOORWRGDVXYLGD(OPD\RULQWHUHV
GH)DUUHUDGHPRVWUDUTXHODPRUWDOLGDGKXPDQDHUDXQ
fenmeno predecible, regular y capaz de ser descrito en
WpUPLQRVPDWHPiWLFRV)DUU
$GHPiVKL]RFLHUWDPHQWHXQXVRDGPLQLVWUDWLYR6 de
ODHSLGHPLRORJtDSUHJXUDQGRXQRGHVXVJUDQGHVFDPpos de accin. En el &KROHUD5HSRUWHQFXOSDELOL]DDODVFRPSDxtDVGHDJXDSRUODHSLGHPLDGHHVHDxR
al no tratarse las aguas, y logra penalizar a los responsables.
Si bien acept las ideas de Snow, lo hizo ms bien
tardamente y nunca dejo de pensar que la trasmisin de
ODHQIHUPHGDGVHGHEtDDXQYHQHQRSXWUHIDFWLYRTXHHQ
el caso del clera, llam colerina, y a estas enfermedades zimticas una teora cuasi miasmtica diramos;
FRPRPXFKRGLFH0RUDYLDORJUyLQFRUSRUDUFRPRYHhculo de la colerina, adems del aire contaminado, al
agua polucionada.
/D LQYHVWLJDFLyQ UHDOL]DGD HQ HO FDPSR GH OD (SLGHPLRORJtD H[SHULPHQWy GXUDQWH HO VLJOR ;,; XQ H[WUDRUGLQDULRDYDQFHHVSHFLDOPHQWHFRQORVWUDEDMRVGH
5REHUW 6WRUUV 2OLYHU :HQGHOO +ROPHV
H,JQD]6HPPHOZHLVVREUHODWUDQVPLVLyQGHOD
HEUH SXHUSHUDO ORV GH 3DQXP VREUH OD FRQWDJLRVLGDG GHO VDUDPSLyQ ORV GH 6QRZ VREUH HO
PRGRGHWUDQVPLVLyQGHOFyOHUD\ORVGH:LOOLDP%XGG
VREUHODWUDQVPLVLyQGHODHEUHWLIRLGHD/DLPportancia de estos trabajos radica en el enorme esfuer]R LQWHOHFWXDO TXH HVWRV LQYHVWLJDGRUHV GHELHURQ KDFHU
para documentar e inferir propuestas sobre la capacidad
transmisora, los mecanismos de contagio y la infectiYLGDGGHDJHQWHVSDWyJHQRVVREUHORVTXHD~QQRSRGtD
GHPRVWUDUVHXQDH[LVWHQFLDUHDO\WHQJDPRVHQFXHQWD
DX[LOLDGRVVyORSRUODREVHUYDFLyQ
8QDPXHVWUDPiVTXHHORFXHQWHGHOHQRUPHYDORUGH
estos trabajos se encuentra en el hecho de que los agen-
tes infecciosos responsables de cada una de estas enferPHGDGHVVHGHVFXEULHURQHQWUHYHLQWH\WUHLQWDDxRVPiV

tarde, en el mejor de los casos, y dan pie al juicio de
Milton Terris de que los epidemilogos pueden situarse
por delante de todos los dems.
El brumoso ensayo de Bayes: interludio

necesario hacia otra mirada a las
probabilidades
El nombre de Bayes se asocia al mtodo de estimar las
probabilidades de las causas por las cuales un determiQDGRHYHQWRSXHGHKDEHUVHSURGXFLGR\PiVHVSHFtcamente a la probabilidad condicional que estima proEDELOLGDGHVGHRFXUUHQFLDGHVXFHVRVUHODFLRQDGRV8QD
epistemologa bayesianaHPHUJLyFRPRPRYLPLHQWRHQ
el siglo XX apoyada en dos rasgos principales:
ODLQWURGXFFLyQGHXQDSDUDWRIRUPDOSDUDODOyJLFD
LQGXFWLYD
HOXVRGHPpWRGRVSUDJPiWLFRVGHUDFLRQDOLGDGHSLVWpPLFDFRPRXQPHGLRGHH[WHQGHUODMXVWLFDFLyQ
GH ODV OH\HV GH OD OyJLFD GHGXFWLYD SDUD LQFOXLU HQ
HOODVODGHODLQGXFWLYD(ODSDUDWRIRUPDOHQVtWHQtD
DVXYH]GRVHOHPHQWRVFRQVWLWXWLYRVSULQFLSDOHVHO
uso de las leyes de la probabilidad en forma de posibilidades como restricciones coherentes a diferentes
JUDGRV GH FUHHQFLD R JUDGRV GH FRQDQ]D \ OD LQtroduccin de una regla de inferencia probabilstica
como un principio de condicionalizacin.
6H FRQVHUYDQ GRV PHPRULDV GH %D\HV FRQ ORV VLguientes ttulos:
Ensayo hacia la solucin de un problema en la doctrina de las chances 3RU HO GLIXQWR 5HY 0U %D\HV
)56FRPXQLFDGRSRUHO6U3ULFHHQXQDFDUWDD-RKQ
&DQWRQ$0)56
Una demostracin de la segunda regla en el ensayo
hacia la solucin de un problema en la doctrina de las
chancesFRPXQLFDGRSRUHO5HY5LFKDUG3ULFHHQXQD
FDUWDD-RKQ&DQWRQ0$)56
/DSULPHUDGHHVWDVPHPRULDVRFXSDODVSiJV
GHOYRO/,,,GHODVPhilosophical Transactions; el
YROXPHQ HV GH SHUR OD IHFKD GH SXEOLFDFLyQ HV
/DVHJXQGDRFXSDODVSiJVGHOYRO/,9
VLHQGRSXEOLFDGRHQ/DSULPHUDGHHOODVWLHQHXQD
carta introductoria de Price a Canton; sigue el ensayo
GH%D\HVTXHFRPLHQ]DFRQXQDEUHYHGHPRVWUDFLyQGH
las leyes generales de la teora de la probabilidad en un
pasaje particularmente oscuro, estableciendo luego su
6
Esto es la utilizacin del operador epidemiolgico, usando conocimiento con estas bases para decidir cursos de accin concretos, algo semejante a la mencionada DULWPpWLFDSROtWLFD.
famoso teorema. La enunciacin se da en forma de dos

UHJODVTXHSURSRQH%D\HVSDUDKDOODUYDORUHVDSUR[LPDdos para las reas con las que l representa a los integraOHV VHJ~Q OD PRGD YLJHQWH QR VH GDQ GHPRVWUDFLRQHV
Price agrega un Apndice que contiene una aplicacin
de las reglas a algunos casos particulares. La segunda
memoria contiene la demostracin de Bayes de su regla
SULQFLSDO\DOJXQDVLQYHVWLJDFLRQHVGH3ULFHUHODFLRQDdas al tema.
La historia de Price es asimismo de inters. Bayes le
haba dejado el artculo en su testamento, junto con cien
OLEUDV5HULpQGRVHDpOGLMRORVXSRQJRXQSUHGLFDGRU
en Newington Green, Bayes muri cuatro meses despus de escribirlo. A pesar de la referencia informal y
EDVWDQWHYDJDGH%D\HV5LFKDUG3ULFHQRHUDVRODPHQWH
otro oscuro predicador. Era un conocido defensor de la
OLEHUWDGGHUHOLJLyQDPLJRGH%HQMDPLQ)UDQNOLQ\HO
hombre al que Adam Smith haba encomendado partes
de un borrador de La riqueza de las naciones, su celebUULPDREUD7XYRWDPELpQHOKRQRUGHVHUHOIXQGDGRUGH
la ciencia actuarial, un campo que desarroll cuando, en
WUHVKRPEUHVGHXQDFRPSDxtDGHVHJXURVOODPDGD
Equitable SocietyOHSLGLHURQD\XGD6HLVDxRVGHVSXpV
de este encuentro public su trabajo en un libro titulado
Observaciones sobre pagos reversionarios. Aunque el
OLEURVHFRQYLUWLyHQXQD%LEOLDSDUDORVDFWXDULRVKDVWD
bien entrado el siglo XIX, parece que subestimaba las
HVSHUDQ]DVGHYLGDGHORVEULWiQLFRV/DVLQDGDVSULPDV
GHVHJXURVGHYLGDUHVXOWDQWHVKLFLHURQULFRVDVXVDPLgos de la Equitable Society(OGHVYHQWXUDGRJRELHUQR
britnico, por otro lado, basaba los pagos de las rentas
YLWDOLFLDVHQODVWDEODVGH3ULFH\VXIULySpUGLGDVFXDQdo los pensionistas no cayeron muertos segn el ndice
SUHYLVWR
4XLpQHUDHVWH7KRPDV%D\HV"8QSDVWRUFRQXQD
SDUURTXLD HQ 7XQEULGJH :HOOV QDFLGR HQ /RQGUHV HQ
PXHUWRHQ\HQWHUUDGRHQXQOXJDUOODPDGR
%XQKLOO)LHOGVHQODPLVPDWXPEDTXHVXSDGUH-RVKXD
tambin pastor.
Y, en efecto, construy una teora de probabilidad
condicional con la que demostr cmo la teora de la
SUREDELOLGDGVHSRGtDH[WHQGHUGHVXFHVRVLQGHSHQGLHQtes a sucesos cuyos resultados estaban conectados. El
teorema de Bayes es una formulacin matemtica simple usada para calcular las probabilidades condicionaOHV%D\HVSURSRQHTXHVLXQHYHQWRKDRFXUULGRSYHFHV
\KDIDOODGRTYHFHVODSUREDELOLGDGGHVXRFXUUHQFLDHQ
cualquier prueba dada est entre a y b y es:
b xp (1 - x)q dx
1 xp (1 - x)q dx
603
VLELHQ%D\HVQRXVDLQWHJUDOHVVLQRiUHDV\FXUYDV
de acuerdo a la modalidad habitual de la poca. La probabilidad de una hiptesis condicional H en cualquier
cuerpo de datos E es la relacin entre la probabilidad no
condicional de la conjuncin de la hiptesis con la probabilidad no condicional de los datos solos. As, la proEDELOLGDGGH+FRQGLFLRQDOHQ(VHGHQHFRPR3(+
3+ (3(VLDPERVWpUPLQRVH[LVWHQ\3(!
Bayes brinda el principio por el que se ha de calcuODUODSUREDELOLGDGGHXQHYHQWRFRPSXHVWR\FRPSOHMRHQHOTXHODSUREDELOLGDGGHRFXUUHQFLDGHXQVHJXQGRHYHQWRVHUHODFLRQDFRQODSUREDELOLGDGGHRFXUUHQFLD
GHRWURSULPDULR(QSDODEUDVVLPSOHVFRPRYDORUDUODV
posibilidades de que algn suceso ocurra si algn otro
suceso tiene lugar.
Supngase que se denota la probabilidad de ocuUUHQFLD GH WDO HYHQWR FRPSXHVWR 3 1 VLHQGR OD SUREDELOLGDGGHOSULPHUHYHQWRV\ODSUREDELOLGDGGHOVHgundo, habiendo ocurrido el primero, de b / N. En sus
SURSLRV\RVFXURVWpUPLQRV
Si hay dos eventos subsecuentes, la probabilidad del
segundo b / N y la probabilidad de ambos juntos P / N,
y siendo que se descubre que el segundo ha ocurrido,
SRUORTXHDVXPLUpTXHHOSULPHURWDPELpQKDRFXUULGR
siendo su probabilidad de P / b.
En la parte central de su ensayo hace un parangn
con una mesa de billar nominada ABCD; lanzando una
bola al azar, al llegar a su estado de reposo se mide su
SHUSHQGLFXODUD$%GHQRWDGR[3HUPtWDVHTXHDGHnote la distancia entre AB y CD. Ergo la probabilidad
GHTXHHOYDORUGH[GHVFDQVHHQWUHGRVYDORUHVE\FHV
FED(VWDHVXQDJXUDFLyQDEWUXVDGHXQHYHQWR
compuesto.
La primera estimacin de la probabilidad de las cauVDV GH HYHQWRV REVHUYDGRV QR REVWDQWH IXH GDGD SRU
Laplace en sus 0pPRLUHVSDUGLYHUVH6HYDQV, de 1774,
VHJ~QVRVWLHQHQ/XEERFN 'ULQNZDWHU
Para ilustrar prcticamente el problema de la probabilidad condicional, supngase a un norteamericano
YLYRHQHQHURGH6HJ~QHO&'&PLOORQHVGH
ORVPLOORQHVGHQRUWHDPHULFDQRVYLYRVPRULUiQHVH
DxR$ VX YH] GH ORV PLOORQHV GH FLXGDGDQRV GH
DxRVRPiVFHUFDGHPLOORQHVPRULUi/DSUREDELOLGDGEUXWDQRFRQGLFLRQDOGHTXHHVHKRPEUHHQ
SDUWLFXODUPXHUDHV3+ 00 3DUD
encontrar la probabilidad de la muerte condicional de
ese hombre en especial, E, si era un anciano, procedePRV3+ ( 00 SRUODSUREDELOLGDGGHTXHIXHVHXQDQFLDQR3( 00

Por ende, la probabilidad de muerte de ese hombre
FRQFUHWRVLHUDXQDQFLDQRHV3(+ 3+ (3(
6HGHEHUtDDGHPiVFRQWUDVWDU
604
esta cantidad, la tasa de mortalidad entre ancianos, con

la probabilidad inversaGH(FRQGLFLRQDOHQ+3+(
3+ (3+ TXHHVOD
proporcin de muertes en la poblacin total que ocurri
entre ancianos.
La ignorancia con respecto a las ideas de Bayes sustenta errores de diagnstico o incluso malentendidos en
QXHVWUDYLGDFRWLGLDQD\DTXHWRGRVKDFHPRVHVWHWLSR
de juicios bayesianos sin notarlo. Digamos que un jefe
WDUGDPiVGHORQRUPDOHQGHYROYHUORVFRUUHRVHOHFWUynicos a su empleado, lo que podra tomarse como signo
de que este est por ser despedido, porque si es as son
altas las probabilidades de que le respondan ms lentamente o directamente lo ignoren. Pero el jefe puede
KDEHUVHGHPRUDGRSRUP~OWLSOHVRWURVPRWLYRV3RUOR
tanto, las posibilidades de que se pueda ser despedido
si l tarda ms en responder son mucho menores que
las posibilidades de que responda ms lentamente si el
HPSOHDGRHVWiSRUVHUGHVSHGLGR8QVHJXQGRHMHPSOR
SLGHFRQVLGHUDUODSUREDELOLGDGGHHVFXFKDUYRFHVVLVH
est psictico con la probabilidad de estar psictico si se
HVFXFKDQYRFHVHVWDFODUDPHQWHPHQRU\DTXHKD\RWUDV
SRVLEOHVFDXVDV
(ODWUDFWLYRGHPXFKDVWHRUtDVGHFRQVSLUDFLyQGHpende del mal entendimiento de esta lgica, pues se
LGHQWLFD OD SUREDELOLGDG GH TXH una serie determinada de sucesos suceda de resultas de una enorme
conspiracin, con la probabilidad de que una enorme
FRQVSLUDFLyQH[LVWDVLXQDVHULHGHVXFHVRVGHWHUPLQDdos ocurren.
0RGOLQRY DSRUWD RWUR HMHPSOR SUiFWLFR VXSRQJDPRVTXHXQIDPLOLDUVX\ROHMDQRWLHQHGRVKLMRV8VWHG
recuerda que una era con seguridad una chica, pero no
recuerda qu era el otro. En una familia con dos hijos,
cules son las posibilidades, si uno de ellos es una chiFDGHTXHDPERVKLMRVVHDQFKLFDV"(Osi hace de ese
problema uno de probabilidad condicional. Si esa clusula si QR HVWXYLHUD SUHVHQWH ODV SRVLELOLGDGHV GH TXH
ambos hijos fueran chicas seran de una entre cuatro,
VLHQGRORVFXDWURSRVLEOHVyUGHQHVGHQDFLPLHQWRFKLFRFKLFRFKLFRFKLFDFKLFDFKLFR\FKLFDFKLFD
Pero, dada la informacin adicional de que la familia
tiene ya una chica, las posibilidades son de una entre
tres. Esto es porque, si uno de los hijos es una chica,
VRORKD\WUHVHVFHQDULRVSRVLEOHVSDUDHVWDIDPLOLDFKLFRFKLFDFKLFDFKLFR\FKLFDFKLFD\H[DFWDPHQWH
uno de los tres corresponde al resultado en que ambos

hijos son chicas. Este es quiz el modo ms sencillo de
REVHUYDUODVLGHDVGH%D\HVHVVRORXQDFXHVWLyQGHUHcuento. La relacin entre las probabilidades de que un
suceso ocurra si o dado que otros sucesos ocurran es de
lo que trata todo el planteo bayesiano.
Para terminar, diremos que las ideas y metodologa
bayesianas tienen tambin crticos de peso, como el muy
citado por nosotros Mario Bunge, para quien ...el bayeVLDQLVPRSRUVXVXEMHWLYLVPRLQYLWDDDWULEXLUSUREDELOLdades de manera arbitraria a cualquier cosa, lo cual difFLOPHQWHSXHGHFRQVLGHUDUVHXQSURFHGLPLHQWRFLHQWtFR
$GHPiV FXDOTXLHU HPRFLyQ R SDVLyQ LQWHQVD LQXLUi
nuestras estimaciones, tendiendo a sobrestimar la probaELOLGDGGHHYHQWRVDJUDGDEOHV\VXEHVWLPDUODGHORVGHVDJUDGDEOHV8QDGHODVSULQFLSDOHVUD]RQHVSDUDDGRSWDU
HOED\HVLDQLVPRHVTXHSXHVWRTXHFRQVHUYDODPD\RUtD
GHODVIyUPXODVGHOFiOFXORGHSUREDELOLGDGHVFRQHUHXQ
aire de matemtica respetabilidad a fantasas como la inIDPHIyUPXODGH'UDNHSDUDODSUREDELOLGDGGHH[LVWHQFLD
GHFLYLOL]DFLRQHVHQSODQHWDVGHIXHUDGHQXHVWURVLVWHPD
solar, calculada como el producto de una docena ms o
menos de probabilidades GH HYHQWRV LQGHSHQGLHQWHV
$GHPiVFXDQGRVHFRQVLGHUDXQSURFHVRTXHVHUDPLFD
FRPRXQiUEROGHGHFLVLRQHVUDUDYH]KD\GDWRVVXFLHQWHVFRPRSDUDLQFOXLUWRGDVODVUDPLFDFLRQHVSRVLEOHVD
ODVTXHVHKDGDGRGHSDVRYDORUHVVXEMHWLYRVRDSUR[Lmados de ocurrencia, basados en estimaciones personaOHVFRQGLFLyQQHFHVDULDSDUDDVHJXUDUVHTXHODVXPDGH
WRGDVHVLJXDOD%XQJH0A la caza de la Realidad
la controversia sobre el realismo, Barcelona: Gedisa,
RWDPELpQVREUHODVSUREDELOLGDGHV%XQJH
Acerca GHODVGLIHUHQFLDVHQWUHSUREDELOLGDGQRWpFQLFD
plausibilidad y probabilidad
No obstante estas consideraciones y con la dispensa del maestro Bunge, sera injusto desconocer el importante bagaje, al menos conceptual7 aportado por las
ideas bayesianas a campos mdicos ms tcnicos. ConVLGpUHQVHDOJXQDVFXHVWLRQHVUHODWLYDVDOGLDJQyVWLFRHQ
enfermedad arterial coronaria:
La aplicacin del anlisis probabilstico a la detecFLyQ QR LQYDVLYD GH OD HQIHUPHGDG FRURQDULD VH IXQGD
en los escritos Bayes, quien ofrece una solucin al proEOHPD GH OOHJDU D MDU HO JUDGR GH SUREDELOLGDG GH XQ
VXFHVRXQDHQIHUPHGDGHQHVWHFRQWH[WRHQWUHGRVGHWHUPLQDGRVYDORUHVGHSUREDELOLGDG&RQKXPLOGDG%D-
7
Decimos conceptual\DTXHHVYHUGDGTXHPXFKRDQGDPLDMHWHyULFRSRVHHWDOFRPSOHMLGDGQXPpULFRIRUPXODWLYDTXHHQSULQFLpio, parece hacerlo poco aplicable para el mdico prctico; no obstante s est clara su utilidad para el tratamiento gnoseolgico
de estos temas, enriqueciendo su comprensin. Esto es anlogo en este punto a los rboles de decisin YpDVHORTXHGLFH%XQJH
al respecto)\ODWHRUtDGHMXHJRVDXQTXHDSDVLRQDQWHVHQDEVWUDFWRSRFRVSUREOHPDVSUiFWLFRVSXHGHQVROXFLRQDUVHDVXWUDYpV
como metodologa aislada, s como analtica complementaria.
EDAD
40
ASINTOMTICOS
ANGINA ATPICA
605
ANGINA TPICA
30
10
80
50
50
40
20
90
80
60
10
50
35
95
90
Tabla 21.2: Probabilidad previa de CAD segn edad, sexo y sntomas (Diamond y Forrester)
yes recomendaba mtodos de otros autores, arguyendo

que su propia solucin matemtica para este problema
era demasiado larga e intrincada como para ser material
y prcticamente til. En medicina, la primera aplicacin
material y prcticamente til del teorema no apareci
KDVWDFDVLGRVVLJORVGHVSXpVHQFXDQGR/HGOH\
y Lusted empezaron a hacer aplicaciones diagnsticas
del mtodo. Estos autores aplicaron una metdica para
GHWHUPLQDU OD SUREDELOLGDG GH TXH XQ SDFLHQWH WXYLHUD
XQDHQIHUPHGDGGDGDFXDQGRGLYHUVDVFRPELQDFLRQHV
de sntomas que se saba estaban asociados a esa enfermedad estaban presentes.
8VDQGRHOWHRUHPDGH%D\HVUHODFLRQDURQODSUREDELOLGDGGHSDGHFHUXQDHQIHUPHGDGSGVGDGRXQVtQtoma, con la probabilidad conocida de tener un sntoma
GDGDXQDHQIHUPHGDGSVG\FRQODSUHYDOHQFLDWRWDO
GHODHQIHUPHGDGSG3RUHMHPSORVLXQSDFLHQWHSUHsenta hemoptisis, cul es la probabilidad de que tenga
XQFiQFHUGHSXOPyQ"<VLWLHQHXQFiQFHUGHSXOPyQ
FXiOHVODVGHWHQHUKHPRSWLVLV"
De cara a la aplicacin del teorema de Bayes se debe
estar familiarizado con los conceptos sensibilidad, esSHFLFLGDGYDORUSUHGLFWLYRSRVLWLYR\YDORUSUHGLFWLYR
QHJDWLYR
6HQVLELOLGDG GH XQ WHVW UHHMD VX FDSDFLGDG GH GHteccin de la enfermedad. Es la probabilidad de que un
SDFLHQWHLQGLYLGXDOTXHSUHVHQWDODHQIHUPHGDGWHQJDXQ
resultado anormal cuando es sometido a la prueba.
(VSHFLFLGDG GH XQ WHVW UHHMD VX FDSDFLGDG SDUD
LGHQWLFDUDODVSHUVRQDVQRUPDOHV(VODSUREDELOLGDG
de que un paciente normal tenga un resultado normal
en la prueba.
/DVHQVLELOLGDG\HVSHFLFLGDGSRUVtVRODVQRVRQ
~WLOHV SDUD OD GHWHFFLyQ GH XQD HQIHUPHGDG R FRQUPDFLyQGHVXDXVHQFLDSRUTXHUHHMDQODYHURVLPLOLWXG
de un resultado de cierta prueba cuando la presencia o
ausencia de enfermedad ya es conocida. Otros dos conFHSWRVEiVLFRVVRQYDORUSUHGLFWLYRSRVLWLYR\YDORUSUHGLFWLYRQHJDWLYR93SRVLWLYRHVODSUREDELOLGDGGHTXH
un paciente con una prueba anormal est de hecho en-
IHUPR93QHJDWLYRHVODSUREDELOLGDGGHTXHXQSDFLHQte con una prueba normal sea de hecho un paciente sano.

/D SUREDELOLGDG GH TXH XQ SDFLHQWH LQGLYLGXDO VHD
portador de una enfermedad coronaria antes de realizar
SUXHED DOJXQD VH GHQH FRPR ULHVJR SUHYLR R probabilidad pre test. /D SUHYDOHQFLD GH HQIHUPHGDG HV XQ
WHUPLQR DQiORJR TXH VH GHQH FRPR OD SURSRUFLyQ GH
personas portadoras de enfermedad coronaria en una
SREODFLyQ GDGD /D SUREDELOLGDG SUH WHVW VH GHQH HQ
WpUPLQRVGHIDFWRUHVGHULHVJRHGDGVH[R\SUHVHQFLD
GHVtQWRPDV\VHJ~QVLHVWRVVRQWtSLFRVRDWtSLFRVVHgn estimaciones como la famosa tabla de probabilidad
de presencia de enfermedad arterial coronaria de DiaPRQG )RUUHVWHU
El clera como enfermedad

paradigmticamente colonial:
Snow y la inuencia de la poltica
en los modelos cientcos
(OPpWRGRXWLOL]DGRSRUORVHSLGHPLyORJRVQRYHFHQWLVtas para demostrar la transmisibilidad y contagiosidad
GH ORV SDGHFLPLHQWRV TXH VXPDULDPHQWH FRQVLVWH HQ
FRPSDUDU OD SURSRUFLyQ GH HQIHUPRV H[SXHVWRV D XQD
FLUFXQVWDQFLDFRQODSURSRUFLyQGHHQIHUPRVQRH[SXHVWRVDHOODVHUHSURGXMRGHPDQHUDVRUSUHQGHQWH\FRQpO
VHHVWXGLDURQGXUDQWHORVVLJXLHQWHVDxRVSUiFWLFDPHQte todos los brotes epidmicos, entre los que comentaUHPRVFRQFLHUWRGHWDOOHORVGHFyOHUDLQFOXVRYHUVLRQHV
PiVVRVWLFDGDVGHHVWDHVWUDWHJLDFRQVWLWX\HQD~QKR\
mtodos epidemiolgicos en uso.
El clera, la enfermedad colonial por antonomasia,
TXHHYLGHQFLDTXHVLHPSUHDSDUHFHQSRUDSRVLFLyQDODV
cadenas comerciales, cadenas pestilenciales, surgi en
IRUPDHSLGpPLFDHQOD,QGLDHQ\OOHJyD*UDQ%UHWDxDHQ7DOEURWHYROYLyDSRQHUVREUHHOWDSHWH
medidas aislacionistas como la cuarentena. La prctica
de aislar a las personas enfermas de la poblacin sana
data de tiempos remotos; tanto la Biblia como el Corn
Luego de cada estudio se obtiene una probabilidad post test; en estudios seriados, la probabilidad post test de uno ser la pre
WHVWGHOVLJXLHQWH\DVtVXFHVLYDPHQWH
606
contienen referencias al aislamiento de los leprosos. En

el siglo VII, China ya contaba con una poltica bien esWDEOHFLGD GH GHWHQHU D ORV PDULQHURV \ ORV H[WUDQMHURV
que padecan la peste.
La palabra cuarentenaQDFLyDQDOHVGHOVLJOR;,9
con el aislamiento de las personas que llegaban de zonas infectadas por la peste al puerto de Ragusa, en aquel
momento bajo el dominio de la Repblica de Venecia.
(QHOSHULRGRGHDLVODPLHQWRVHMyHQGtDVGH
ah la palabra cuarentena.9 Muchos otros puertos mediterrneos no tardaron en adoptar medidas anlogas. Esas
medidas de salud pblica fueron generalizndose a escala
internacional a lo largo de los siglos siguientes; en las
ciudades, a menudo se designaban comits encargados
GH FRRUGLQDUODV /D FRQVWDQWH GHYDVWDFLyQ TXH SHULyGLcamente traan consigo la peste y otras enfermedades
HSLGpPLFDV SXVR GH PDQLHVWR TXH OD PHUD LPSRVLFLyQ
de drsticas medidas de cuarentena tena muy escasa
HFDFLD(QHOVLJOR;9,,HQXQLQWHQWRGHLPSHGLUTXH
llegase a Inglaterra la peste que se estaba propagando por
la Europa continental, se oblig a todos los barcos que
se dirigan a Londres a esperar en la desembocadura del
7iPHVLVGXUDQWHDOPHQRVGtDV(OLQWHQWRIUDFDVy\OD
SHVWHDUUDVy,QJODWHUUDHQ\
Durante el siglo XVIII, todas las ciudades y pueblos
LPSRUWDQWHV GH OD FRVWD RULHQWDO GH ORV (VWDGRV 8QLGRV
aprobaron leyes de cuarentena que, normalmente, slo
se aplicaban cuando las epidemias parecan inminentes.
(QQXHVWURVGtDVHOEURWHPiVJUDYHGHSHVWHHVHOTXHVH
declar en 1994 en cinco estados de la India. En cumpli-
PLHQWRGHO5HJODPHQWR6DQLWDULR,QWHUQDFLRQDOVH

QRWLFDURQDOD206FDVLSUHVXQWRVFDVRVGHSHVWHEXEyQLFDRQHXPyQLFD\PXHUWHV(OEURWHTXHIXHQRWLFLD
destacada en los medios de informacin internacionales,
DFDUUHyFDWDVWUyFDVFRQVHFXHQFLDVHFRQyPLFDVSDUDOD,QGLDYDULRVSDtVHVVHH[WUDOLPLWDURQHQODDSOLFDFLyQGHODV
PHGLGDVHVWDEOHFLGDVHQHO56,HLPSXVLHURQUHVWULFFLRQHVLQQHFHVDULDVDORVYLDMHV\HOFRPHUFLR(OEURWH
fue controlado en dos meses. Se calcula que durante ese
SHULRGRVHFDQFHODURQPiVGHGRVPLOORQHVGHYLDMHVWXUtVWLFRVDOSDtV(QFRQMXQWRODQRWLFDFLyQGHOEURWHFRVWyD
OD,QGLDDOUHGHGRUGHPLOORQHVGHGyODUHVHQFRQFHSWR
GHSpUGLGDVHQYLDMHV\FRPHUFLRORTXHSURYRFyXQGpFLW
comercial sin precedentes en 1994. Desde entonces, se han
producido numerosos brotes de peste bubnica de menor
H[WHQVLyQ\VLQUHODFLyQHQWUHVtHQSDtVHVFRPR$UJHOLD
0DODZLOD5HS~EOLFD'HPRFUiWLFDGHO&RQJR\=DPELD
9ROYLHQGRDOFyOHUDVHGLFHTXHGXUDQWHHOVLJOR;,;
*UDQ%UHWDxDSHUGLyXQRVKDELWDQWHVHQFLQFR
epidemias, en tanto que durante el mismo siglo y el primer cuarto del siguiente la India perdi por esta causa
PiVGHPLOORQHVGHSHUVRQDV Suele aceptarse el carcter fundacional de la obra de Koch sobre la medicina
PRGHUQDFRQHOGHVFXEULPLHQWRGHOYLEULyQHQ$OHMDQGUtDHQFRQUPDGRHQ&DOFXWDHQGHSDVR
GRVDxRVDQWHVKDEtDGHVFXELHUWRDODJHQWHFDXVDOGHOD
WXEHUFXORVLVSUHVHQWDGRRFLDOPHQWHHQOD6RFLHGDGGH
)LVLRORJtDGH%HUOtQHQKHFKRTXHVXHOHUHFRQRFHUVHFRPRHOFRPLHQ]RPtWLFRGHODHUDEDFWHULROyJLFD
No obstante, sus ideas no fueron inmediatamente acep-
6LELHQDYHFHVQRHUDQQHFHVDULDPHQWHGtDV+DFLDHOFyOHUDDIHFWDEDD(XURSDHVSHFLDOPHQWH,WDOLD)UDQFLD,QJODWHUUD\$XVWULDDVtFRPRD$PpULFDGHO1RUWH(Q%XHQRV$LUHVHOGHVHSWLHPEUHGHHVHDxROD-XQWDGH6DQLGDGWRPDEDVXV
precauciones imponiendo una cuarentena de tres dasDORVEXTXHVSURYHQLHQWHVGHO+DYUH*pQRYD+DEDQD\%DKtD$VLPLVPR
HQ9HQHFLDHQVHSRSXODUL]yHOtrentino, esto es un aislamiento de treinta das.

'LJDPRVSDUDFRQWH[WXDOL]DU\UHH[LRQDUTXHODVSHVWHVGHOSDVDGRQRHVWiQWDQOHMDQDV\DTXHHOFyOHUDVLJXHVLHQGRXQLPSRUWDQWHULHVgo sanitario en todo el mundo. Haca ms de un siglo que en Amrica Latina no se registraba ningn caso de clera cuando, en 1991, lleg
DVXVFRVWDVXQDSDQGHPLDTXHVHKDEtDLQLFLDGRDxRVDWUiV\VHKDEtDSURSDJDGRSRUQXPHURVRVSDtVHVGHIULFD$VLD\(XURSDFRQ
GHYDVWDGRUDVFRQVHFXHQFLDVKXPDQDV\HFRQyPLFDV/DHQIHUPHGDGTXHDOSDUHFHUWHQtDVXRULJHQHQHOSHVFDGRFRQWDPLQDGRSRUHODJXD
GHVHQWLQDGHORVEDUFRVHQODFRVWDGHO3HU~VHSURSDJyUiSLGDPHQWHSRUWRGRHOFRQWLQHQWHSURYRFDQGRFHUFDGHFDVRVQRWLFDGRV
\PiVGHGHIXQFLRQHVHQSDtVHVHVHDxR(QKDEtDPiVGHXQPLOOyQGHFDVRV\DOJRPiVGHPXHUWHVQRWLFDGDVHQOD
5HJLyQGHODV$PpULFDVGHOD206$GHPiVGHOVXIULPLHQWR\ODVPXHUWHVTXHSURYRFyHOEURWHGHVDWyHOSiQLFRWUDVWRUQyODVHVWUXFWXUDV
VRFLDOHV\HFRQyPLFDVSXVRHQSHOLJURHOGHVDUUROORGHODVSREODFLRQHVDIHFWDGDV\GHVHQFDGHQyUHDFFLRQHVLQWHUQDFLRQDOHVH[WUHPDVH
LQQHFHVDULDV$OJXQRVSDtVHVYHFLQRVLPSXVLHURQUHVWULFFLRQHVDOFRPHUFLR\ORVYLDMHVDO3HU~DOLJXDOTXHKLFLHURQGLYHUVRVSDtVHVGHOD
8QLyQ(XURSHDORV(VWDGRV8QLGRV\RWURV6HHVWLPDTXHODVSpUGLGDVGHELGDVDORVHPEDUJRVFRPHUFLDOHVHOSHUMXLFLRFDXVDGRDOWXULVPR
\ODVFDtGDVHQODSURGXFFLyQDWULEXLEOHVDHQIHUPHGDGHV\PXHUWHVUHODFLRQDGDVFRQHOFyOHUDDVFHQGLHURQQDGDPHQRVTXHDPLOORnes de dlares. De paso esto ilustra el hecho bien conocido de que siempre las epidemias son, adems de todo, un problema econmico y
QDQFLHUR\GHIRUPDDFFHVRULDTXHSRFRVDGHODQWRVHQVDQHDPLHQWR\VDOXGS~EOLFDVHGHELHURQDDIDQHVDOWUXLVWDVGHODVSHUVRQDVVLQR
ms bien a los perjuicios econmicos que las enfermedades generaban en las poblaciones. La necesidad de proporcionar saneamiento, tanto
SDUDHODJXDGHEHELGDFRPRSDUDODKLJLHQHVLJXHVLHQGRKR\XQUHWRHQORVSDtVHVHQGHVDUUROOR6HSLHQVDTXHPiVGHPLOORQHVGH
SHUVRQDVFDUHFHQGHDFFHVRDDJXDVDOXEUH\PLOORQHVFDUHFHQGHDFFHVRDVDQHDPLHQWRFRUUHFWR(OUHVXOWDGRHVTXHPiVGH
QLxRVPHQRUHVGHFLQFRDxRVPXHUHQFDGDGtDGHHQIHUPHGDGHVTXHSRGUtDQSUHYHQLUVHIiFLOPHQWHFRPRODGLDUUHD
9
tadas, ya que el paradigma mdico de entonces estaba

GRPLQDGRSRUODLGHDGHORVPLDVPDVHVSHFLHGHYHQHQRVYROiWLOHVTXHVHWUDVPLWtDQSRUHODLUH
La teora miasmtica fue apoyada por los poderes
SROtWLFRVSRUHMHPSOR&KDGZLFNHQHOreportGH\
acadmicos locales an luego de los descubrimientos de
6QRZ\.RFKHQWUHRWURVSRUTXHSHUPLWtDXQDH[SOLFDcin menos comprometida sobre la propagacin de las
enfermedades como el clera, logrando cerrar un crculo epidmico basado en la trada: Importacin de pases
asiticos Aire contaminado ,QHYLWDELOLGDG TXH
consigui dejar de lado por casi un siglo los factores
SULQFLSDOHV PLVHULDKDPEUH \ IDOWD GH FXOWXUD LQH[LVWHQWHVDQHDPLHQWRFRQRFLGRVKDVWDSRUODSURSLDSREODFLyQ LQYROXFUDGD 6H DFXxy DVt XQD VXHUWH GH Historia
RFLDOde la propagacin del clera, que en esencia no
ha cambiado, basada en la culpabilidad de un supuesto
WUDQVPLVRUOOiPHVHYLDMHURDOLPHQWRDYLyQRLQGLYLGXR
poco higinico.11
En este sentido, la dominacin inglesa de la India
culp al entornoGHOSDtVYLHQGRHQHVWDVFDXVDVORFDles la razn de las espantosas y mortferas epidemias a
las que el continente indio pareca tan propenso. Incluso en su Historia de la India, libro de lectura obligatoULD GH OD &RPSDxtD GH ODV ,QGLDV 2ULHQWDOHV HPSUHVD
FRPHUFLDO SULYDGD \ OXHJR GHO JRELHUQR EULWiQLFR -DPHV 0LOO SDGUH GHO OyVRIR - 6WXDUW 0LOO GHFtD TXH
la sociedad india haba permanecido inmutable desde
WLHPSR LQPHPRULDO FRQVWUXFWR PHQWDO HVWH TXH VLUYLy
de base ideolgica para la inaccin total. La premisa era
que los aldeanos indios eran mugrientos, preferan ser
mugrientos y haban sido mugrientos desde tiempos rePRWRV6HJ~QXQRFLDOVDQLWDULRGH%HQJDODHQ
ODPD\RUtDGHODJHQWHQRFUHHHQHOYDORUGHODLUH\
del agua puros... se contentan con mantener los hbitos
de sus ancestros y si sufren y mueren atribuyen esta circunstancia al destino....
5iSLGDPHQWHODVDJXDVVHGLYLGLHURQHQWUHORVcontagionistasTXHFUHtDQTXHODHQIHUPHGDGSURYHQtDGHO
FRQWDFWRFRQHOHQIHUPRRFRQVXVYHVWLGRV\SHUWHQHQcias y, por lo tanto, proponan incomunicacin y cuarentenas + lazaretos + quema de las ropas y pertenencias
de los afectos, y en el otro polo los anticontagionistas,
607
quienes sostenan que eran las condiciones atmosfricas

\ORVYLHQWRVORVTXHWUDQVPLWtDQGHXQOXJDUDRWURORV
miasmas contagiosos, que la enfermedad no se propaga
SRU FRQWDFWR LQPHGLDWR R PHGLDWR VLQR SRU OD H[LVWHQcia y diseminacin de un foco miasmtico, descartanGRSRUHQGHODVPHGLGDVUHVWULFWLYDV<DHQOD3ULPHUD
&RQIHUHQFLD6DQLWDULD,QWHUQDFLRQDOHQ3DUtVHQ
VH GHEDWLy OD QDWXUDOH]D tQWLPD GH HVD HQIHUPHGDG \
RWUDV HVSHFtFDPHQWH VL HUD PLDVPiWLFD R FRQWDJLRsa. Estaba claro que lo ltimo que queran los poderes
polticos y econmicos ingleses, siendo Inglaterra una
SRWHQFLD PDUtWLPD RUHFLHQWH HUD HO FLHUUH GH SXHUWRV
y las cuarentenas y barreras de cualquier tipo para la
comercializacin de sus productos; al mismo tiempo,
(VSDxDYHtDFRQEXHQRVRMRVHVWDVPHGLGDVUHVWULFWLYDV
SDUDORVLQJOHVHV(VWHHVXQH[FHOHQWHHMHPSORGHFyPR
ORVSRGHUHVSROtWLFRV\HFRQyPLFRVHQERJDLQX\HQHQ
ORVGHVFXEULPLHQWRVFLHQWtFRVXQFRQWH[WRGHGHVFXEULPLHQWRHQODVSDODEUDVGH&HWWLQDLPSULPLpQGROHVXQ
cierto curso de accin.
&RPRGLMLPRVHOFyOHUDHQWUyD,QJODWHUUDHQ
(Q HVWDOOy XQ EURWH SDUWLFXODUPHQWH YLUXOHQWR HQ
/RQGUHVHQWUHHOGHDJRVWR\HOGHVHSWLHPEUHPXULHURQSHUVRQDVHQHOiUHDGH*ROGHQ6TXDUHSHUteneciente a la parroquia de St. James. John Show, un
obstetra interesado en ms de un aspecto de la ciencia
PpGLFDIXHSRUHMHPSORXQRGHORVSULPHURVHQXWLOL]DUXQDWpFQLFDDQHVWpVLFDVHGLRFXHQWDGHODRSRUWXQLdad que se le presentaba para probar sus ideas. Para esta
poca la gente careca de agua corriente y usaba pozos
\ERPEDVFRPXQLWDULDVSDUDODSURYLVLyQGHDJXD(OYHcindario en que estall esta epidemia estaba abastecido
SRUGRVFRPSDxtDVOD/DPEHWK:DWHUZRUNV&RPSDQ\
\OD6RXWKZDUN 9DX[KDOO&RPSDQ\QLQJXQDHIHFWXDED OWUDGR R WUDWDPLHQWR GH ODV DJXDV (Q OD HSLGHPLD
GHDPEDVHPSUHVDVWRPDEDQDJXDGHO7iPHVLVHQ
la zona de desembocadura del alcantarillado cerca de
Battersea, hecho este hasta ridiculizado en litografas de
la poca, sabiendo desde siempre la gente comn que
HVWDSUiFWLFDQRSRGtDVLQRVHUQRFLYDSHURPiVWDUGHOD
Lambeth traslad sus bocas de toma ro arriba al Thames Ditton, zona ms limpia, prcticamente sin desembocadura de cloacas.
11
6LHPSUHH[LVWHXQbarquito vector a quien sealar como fuente de contagio y algn foco cercano para su propagacin,
SHURHQODSUiFWLFDODHQIHUPHGDGDSDUHFHPXFKDVYHFHVGRQGHQRVHODHVSHUD5HHUH3HQQDHQVXOLEURVREUHHOFyOHUDGH
TXHODHSLGHPLDHQ$UJHQWLQDFRPHQ]yDGHFUHFHUHQHOPHVGHDEULOGH\VXH[WLQFLyQFRPSOHWDFRLQFLGLyFRQODYXHOWD
GHOIUtRSHUVLVWLHQGRODGXGDVREUHHOUHDORULJHQGHODLQIHFFLyQSXHVWRTXHHOYLDMHGHVGHOD,QGLDVXSRQHXQHQRUPHSHUtRGR
GHWLHPSRSDUDHOGHVDUUROORGHODHQIHUPHGDGSUREOHPDTXHVHH[SOLFDEDSRUTXHORVEXTXHVFDUJDGRVGHLQGLYLGXRVTXHKDQ
SHUPDQHFLGRSRUDOJ~QWLHPSRHQXQIRFRHSLGpPLFRSLHUGHQHQJHQHUDOGXUDQWHHOYLDMHXQSHTXHxRQ~PHURGHSDVDMHURVVLQ
que por esto disminuya el peligro de su llegada a un pas indemne. La necesidad de contar con un barco vector importador
era tan imprescindible que Penna opina que VLHVWHIDOWDVHVHUtDQHFHVDULRLQYHQWDUOR; teora que perdur hasta nuestros das.
608
Deca Snow acerca del clera: Se desplaza a lo larJRGHODVJUDQGHVYtDVGHFRPXQLFDFLyQKXPDQDQXQFD

DYDQ]DPiVGHSULVDTXHODSREODFLyQVLQRTXHVXHOHKDFHUORPXFKRPiVGHVSDFLR$OH[WHQGHUVHDXQDQXHYD
LVODRXQQXHYRFRQWLQHQWHVLHPSUHDSDUHFHSRUSULPHUD
YH]HQXQSXHUWRGHPDU1XQFDDWDFDDODVWULSXODFLRQHV
GHORVEDUFRVTXHYLDMDQGHVGHXQSDtVVLQFyOHUDDRWUR
HQ HO TXH H[LVWH OD HQIHUPHGDG KDVWD TXH KDQ WRFDGR
puerto.
Snow ya haba trabado conocimiento con el clera
en las epidemias anteriores su tratado clsico era de
HQHOTXHVHGHGLFyDORVFDVRVGH$OELRQ7HUUDFH
SRUORTXHHQVHGLRFXHQWDGHTXHWHQtDXQLQXVXDO
H[SHULPHQWRQDWXUDOHQWUHPDQRVGHELGRDOFDPELRGH
la zona de toma de aguas, ya que si sus supuestos eran
correctos, en esta ocasin las casas abastecidas por la
FRPSDxtD/DPEHWKTXHVHKDEtDPXGDGRGHEHUtDQHVWDU
libres de clera.
'HHVWHPRGR6QRZVHDSUR[LPyDOSUREOHPDGHO
FyOHUD D WUDYpV GH GRV YHUWLHQWHV FRPSDUDFLyQ GH
las tasas de ataque de los abastecidos por cada una de
ODVFRPSDxtDV\HODQiOLVLVSXQWXDOGHOEURWHGH*ROden Square que es prcticamente un icono de Snow y el
trabajo que lo proyecto a la inmortalidad, habindose
dicho con una mezcla de sorna y justicia que los epidemilogos estamos psicolgicamente MDGRV a la bomba
de Broad Street.
En efecto, fue llamado de urgencia por el brote del
rea de Golden Square. Traz un mapa de la zona en
TXH KDEtDQ WHQLGR OXJDU ODV PXHUWHV YLVXDOL]DQGR FRQ
bastante claridad que la mayora haba ocurrido alredeGRUGHODERPEDGH%URDG6WUHHWYtFWLPDGHODFRQWDminacin; al mismo tiempo, muy pocas muertes haban
acontecido en las inmediaciones de otras bombas en los
DOUHGHGRUHV\GHQWURGHOiUHDDIHFWDGDOODPDWLYDPHQWH
no haba habido casos en el hospicio de la calle Polland,
TXHWHQtDVXSURSLDERPEDQLHQXQDFHUYHFHUtDHQODTXH
ORVHPSOHDGRVHVWDEDQDXWRUL]DGRVDWRPDUFHUYH]DHQ
YH]GHDJXD6QRZVDEtDTXHODWUDVPLVLyQGHODHQIHUmedad se tenaTXHUHDOL]DUDWUDYpVGHODJXDSRUDOJ~Q
agente an desconocido YpDVH PiV DGHODQWH y logr
FRQYHQFHU D ORV *XDUGLDQV GH TXH UHWLUDUDQ OD PDQLMD
BOMBA DE
BROAD STREET
de la bomba, con lo que la epidemia ces rpidamente.

Este es un brillante ejemplo de operacin basado en el
mecanismo de la caja negra en el que los procesos ntiPRVHVWiQRFXOWRVDOREVHUYDGRUSHURDXQDVtHVSRVLEOH
actuar en algn punto de la cadenaYpDVHHQRWUDSDUWH
de esta obra).
,QYHVWLJDFLRQHVSRVWHULRUHVTXHLQFOX\HURQH[FDYDciones en la zona de la bomba de agua, demostraron una
OWUDFLyQGHVGHORVGHVDJHVFORDFDOHVGHODFDVDGHOQ~PHURGH%URDG6WUHHWGRQGHVHVXSRQHVHRULJLQyHO
EURWHHVSHFtFDPHQWHSRUHOODYDGRGHSDxDOHVGHXQD
criatura afecta de clera muerta al igual que su maGUHKDFLDODFLVWHUQDGHODHVTXLQDGH%URDGSUy[LPDD
ODIDPRVDERPED&KDYH
&RQ WRGRV VXV PpULWRV HQWUH RWURV SUHJXUDU XQ
DJHQWH FDXVDO SXWDWLYR GH OD HQIHUPHGDG TXH KD GH
WHQHUDOJXQDHVWUXFWXUDFRPRXQDFpOXOD6QRZ
XQRV DxRV DQWHV GHO GHVFXEULPLHQWR IRUPDO GH ORV
PLFURRUJDQLVPRVVLMDPRVLFyQLFDPHQWHODSUHVHQWDFLyQGH.RFKHQOD6RFLHGDGGH)LVLRORJtDGH%HUOtQHQ
GHVGHORFRQFHSWXDO\PHWRGROyJLFRHOGH6QRZ
QRIXHXQYHUGDGHURH[SHULPHQWRHQHOVHQWLGRGHTXH
QR HYDOXy VLVWHPiWLFDPHQWH H[SRVLFLyQ D OD ERPED HQ
LQGLYLGXRVVLQFyOHUDHQRWUDVSDODEUDVQRKXERFRQWUROHVSDFLHQWHVTXHKXELHVHQEHELGR\QRKXELHVHQPXHUWRVLQRTXHIXHVyORXQHVWXGLRGHFDVRV\no casos. Es
irnico que en su propio tiempo Snow no fue un epidemilogo o un funcionario salubrista reconocido, sino
PiVELHQXQGHWHQWRUGHXQDYLVLyQH[FpQWULFDXQVQRE
GLUtDPRV KR\ TXH VH UHPRQWDED D ODV RVFXUDV WHRUtDV
fracastorianas del siglo XVI sobre el contagio.
(O PLQLVWUR :KLWHKHDG LQLFLDOPHQWH HVFpSWLFR GHO
KDOOD]JR GH 6QRZ LQYHVWLJy HQ GHWDOOH HO FRQVXPR GH
agua entre residentes de Broad St. Comenz preguntando a las familias de muertos por clera sobre los hbitos
GHODVYtFWLPDV\HQFRQWUyTXHKDEtDQWRPDGRDJXD
GHODERPEDPLHQWUDVTXHQR([WHQGLHQGRVXDQiOLVLVVREUHORVVXSHUYLYLHQWHVXQDYH]PiV6QRZVyOR
FRQVLGHUyORVPXHUWRVHQFRQWUyTXHKDEtDQWRPDGR
agua de la bomba y 7 no. Razon adecuadamente que
SDUDUHDOL]DUXQDQiOLVLVFRUUHFWRGHEtDH[DPLQDUDVLPLVmo a los sujetos que, residiendo en Broad St. en septiembre, no hubiesen sufrido de clera o diarrea. De este
CLERA
S
NO
80
57
137
80/57=1,4
No
20
279
299
20/279=0,07
100
336
436
OR 20
p<0,001
Tabla 21.3: Contingencia para ocurrencia de clera segn el ministro Whitehead
PRGRHQWUHYLVWyDFRQWUROHVVDQRV\HQFRQWUyTXH
QRKDEtDQXVDGRODERPED\Vt/D7DEOD
reproduce la contingencia para estos hallazgos.
:KLWHKHDGFRQFOX\yTXHHQWUHORVDWDFDGRVODWDVD
de consumidores de agua sobre no consumidores era de
DHQWDQWRTXHHQWUHDTXHOORVTXHHVFDSDURQHUD
GHD:KLWHKHDG(VWRDUURMDXQ25GH
FDVLHQWUHFRQVXPRGHDJXDGHODERPED\GHVDUUROOR
GHFyOHUDORTXHHVDOWDPHQWHVLJQLFDWLYRS
Se piensa acertadamente que este fue el primer estudio
casos y controles de la historia.
Poco despus de Snow en una publicacin apareFLGDH[DFWDPHQWHGtDVGHVSXpVRWURFpOHEUHHSLGHPLyORJRGHODpSRFD:LOOLDP%XGGFRQFRUGDEDFRQVXV
DUPDFLRQHV\OHFHGtDFDEDOOHURVDPHQWHODSULRULGDGHQ
HOGHVFXEULPLHQWRFRVDYHUGDGHUDPHQWHLQXVXDOHQXQ
FLHQWtFR%XGGSXEOLFDHQLancet$OOHJHGGLVFRYHU\
RIWKHFDXVHRIFKROHUDHQTXHGHVFULEHREVHUYDFLRQHV
sobre peculiares objetos microscpicos en las deposiciones de los enfermos. Esto dara a Budd la prioridad
como descubridor del agente etiolgico, precediendo en
XQ OXVWUR DO LWDOLDQR 3DFLQL TXLHQ ORV REVHUYDUtD HQ HO
LQWHVWLQRGHORVHQIHUPRV1LQJXQRGHORVGRVLQYHVWLJDGRUHVSXGRRLQWHQWyDLVODUHLGHQWLFDUORVFRUS~VFXORV
TXHYLHURQSHUGLHQGRDVtORVderechos de autor.
(OGHVFXEULPLHQWRSRU5REHUW.RFKGHOYLEULyQQR
puso trmino a las discusiones sobre su patogenia: Koch
HQFRQWUDUtDHQ0D[YRQ3HWWHQNRIHUXQDGYHUVDULRWHUFR
\FDSD]GHDUULHVJDUVXSURSLDYLGDHQXQH[SHULPHQWRQDO3HWWHQNRIHUKDVLGRGHVFULWRFRPRXQR
de los personajes ms pintorescos en la historia de la
salud pblica. Era profesor de Higiene y jefe del InstituWRGH+LJLHQHGH0XQLFK/XHJRGHGHGLFyPXFKD
HQHUJtDDFUHDUORTXHOODPDUtDPRVXQDKLJLHQHFLHQWtFD
o una higiene basada en la evidencia0RUDYLD
FRQEDVHHQODVLRORJtD\ODTXtPLFD6XVLGHDVVREUH
epidemiologa urbana contribuyeron a transformar MuQLFK HQ XQD FLXGDG VDOXGDEOH \ IXH XQD GH ODV YRFHV
TXH KDFLD HO Q GHO VLJOR ;,; GHIHQGtD XQD HWLRORJtD
multifactorial para la gnesis de las enfermedades. En
YRQ3HWWHQNRIHUFRQFLELyXQDKLSyWHVLVTXHUHFRQciliaba las dos posturas causales sobre el clera: medio
DPELHQWHPLDVPD\JHUPHQ/DWHRUtDPHGLRDPELHQWDO
o localista deca que el clera era causado por miasmas
:LOOLDP)DUUHUDHQHVWHVHQWLGRORFDOLVWDHQWDQWRTXH
la teora contagionista deca que la enfermedad era causada por un agente aun desconocido trasmitido por el
DJXD-RKQ6QRZHUDFODUDPHQWHFRQWDJLRQLVWD(QHVD
pSRFD UHDOPHQWH QLQJ~Q FXHUSR GH HYLGHQFLD HUD VX-
609
ciente como para apoyar decididamente a ninguna de

ambas posturas.
6LELHQYRQ3HWWHQNRIHUDFHSWDEDTXHHOFyOHUDVHgua las rutas de comercio humano y en una localidad
dada iba de los barcos a los muelles y mercados antes
de llegar tierra adentro, dudaba que fuera puramente
contagiosa, ya que supona que de ser as los mdicos,
enfermeras y dems personal en contacto con los enferPRVGHELHUDQFRQWDJLDUVHPiVDPHQXGR'HEtDH[LVWLU
otroIDFWRU$GHPiVHOFRQWDJLRQLVPRQRH[SOLFDEDVDtisfactoriamente, a su entender, por qu las epidemias
GHFOLQDEDQ HVSRQWiQHDPHQWH 9RQ 3HWWHQNRIHU DVHYHraba que la remocin de la bomba de Broad Street en
YHUGDGKDEtDWHQLGRpoco si algn impacto en el cese de
la epidemia de Broad St.
'HFtD TXH VL OD PDQLMD KDEtD VLGR UHWLUDGD HO GH
VHSWLHPEUH XQ DQiOLVLV REMHWLYR KXELHVH GHPRVWUDGR
que el brote estaba ya cediendo; los registros de casos
de clera daban:
HOGHDJRVWRFDVRV
el 1 de septiembre
HO
HO
el 4 \
HOFRQORFXDOHUDFODURTXHHOGHFOLYH\DVH
estaba produciendo y, tal como ocurra en India y en
FXDOTXLHUSDUWHORVEURWHVYLROHQWRVFHGtDQWDPELpQ
rpidamente.
(QRFDVLyQGHOEURWHGH0XQLFKHQFRQFOX\y
WUDVGHWDOODGRVHVWXGLRVTXHVXVH[SHULHQFLDVQREDVWDEDQSDUDGHPRVWUDUODWUDQVPLVLyQGHOFyOHUDDWUDYpV
del agua, faltando un paso: el elemental contacto con
la tierra. Naci as su famosa teora del suelo segn
ODFXDOHOJHUPHQFROpULFRD~QQRLGHQWLFDGRDOTXH
OODPySURYLVRULDPHQWHx, deba unirse a un sustrato o
factor y, presente en el suelo bajo ciertas condiciones
WpPSRURHVSDFLDOHV/DVXPDGHOELQRPLR[\HUD
igual a zHOYHUGDGHURYHQHQRFROpULFR como un cePHQWRGHFRQWDFWRTXHGHEHDFWLYDUVHFRPELQDQGRPiV
de un componente, siendo los dos factores inofensiYRVSRUVHSDUDGR/DFXDOLGDGGHOVXHORMXJDEDHQHVWH
sentido un papel destacado. Suelos altos y secos no
SURGXFLUtDQHOYHQHQRFROpULFRHQFDQWLGDGHVVXFLHQtes como para desatar una epidemia, lo que s hacan
ORVVXHORVEDMRV\SRURVRV&UH\yYHUXQDevidencia en
IDYRUGHVXKLSyWHVLVHQODVGLVWLQWDVLQFLGHQFLDVGHFylera en muchas ciudades, de acuerdo a la altura sobre
HO QLYHO GHO PDU KHFKR GHVWDFDGR SULPHUR SRU )DUU
FRPRPHQFLRQDPRV
6LELHQVDUFiVWLFDPHQWHGHFtDTXHVLXQRWXYLHVHTXHYLYLUHQWHUUHQRVFLHQWtFDPHQWHGHPRVWUDGRVHVWDUtDPRVWRGRVPXHUWRVFLWDGRSRU:LQVORZ7KH&RQTXHVWRI(SLGHPLF'LVHDVHSSS

610
&RQVWDQWLQRSODHQHQHOPDUFRGHOD7HUFHUD
Conferencia Sanitaria Internacional, fue la arena donde
se trat de dirimir esta cuestin. Con el tiempo la teora de Pettenkofer incluira tambin la tifoidea y otras
enfermedades del suelo \ GHULYDQGR HQ OD PLVPD WUtDGDHSLGHPLROyJLFDDJHQWH[PHGLRDPELHQWH\
KXpVSHGVXVFHSWLEOH]
La asercin de Koch de que el bacilo commaSDUD
YRQ3HWWHQNRIHUHOIDFWRU[HUDODYHUGDGHUDFDXVDGHO
clera tena un punto dbil: que no satisfaca los postulados del propio Koch, en el sentido de que la inoculacin del agente a un organismo sano deba producir la
HQIHUPHGDG3HUR.RFKQRKDEtDWHQLGRp[LWRDOWUDWDU
GHLQIHFWDUFHUGRVRFRQHMRV$ODOX]GHODWHRUtDGHYRQ
Pettenkofer, la causa, lgicamente, era la ausencia de
factor y. Koch contraargument que era posible que los
humanos fueran especialmente susceptibles al bacilo,
SRUORTXHSDUDUHEDWLUORHUDQHFHVDULRXQH[SHULPHQWR
no tico, la infeccin de seres humanos sanos. El enIUHQWDPLHQWRGHFLVLYRHQWUH6QRZ\3HWHQNRIHUOOHJDUtD
FRQODHSLGHPLDGH+DPEXUJRHQ$VXVDxRV
3HWWHQNRIHU VH YLR HPSXMDGR HQ PHGLR GH XQ DLUH GH
tragedia, hacia su famoso experimentum crucis.
8Q PHGLRGtD GH RFWXEUH HQ SUHVHQFLD GH VHOHFWRV
testigos, neutraliz con bicarbonato su pH estomacal e
LQJLULyP/GHFXOWLYRGHYLEULyQFROpULFRSURYHQLHQWH
de un paciente recin fallecido con, se supone, mil miOORQHVGHEDFLORV3HUR3HWWHQNRIHUQLPXULyQLWXYRPiV
molestias que una ligera diarrea, FRQYHQFLpQGRVH GHnitivamente de que al factor x ingerido le haba faltado
su propio factor y6XVGHSRVLFLRQHVIXHURQFXOWLYDGDV
UHFXSHUiQGRVHHOYLEULyQ.RFKREVHUYyVDUFiVWLFDPHQte que Pettenkofer haba, sin duda, tenido clera.
(O PRGHOR GH YRQ 3HWWHQNRIHU IXH DEDQGRQDGR VLQ
KDEHUVLGRVLTXLHUDUHIXWDGRDXQFXDQGRKDEtDHYLGHQtemente un componente medioambiental subyacente en
la espordica y errtica ocurrencia de las epidemias de

clera. Se sabe hoy que las epidemias de clera resultan de interacciones complejas entre el germen, factores medioambientales, biolgicos y sociales. Episodios
intensos de calor, precipitaciones, especialmente en el
subcontinente indio, trasforman las condiciones de temSHUDWXUD\VDOLQLGDGGHORVHVWXDULRV(OLQXMRGHJUDQGHVFDQWLGDGHVGHDJXDIUHVFDPRYLOL]DQXWULHQWHVHQORV
VHGLPHQWRVDOWRV\GHDOJXQDPDQHUDUHDFWLYDDORVEDFLORV(OGHVFXEULPLHQWRGHOEDFLORQRIXHVXFLHQWHSRU
WDQWRSDUDSUHYHQLUHSLGHPLDV9RQ3HWWHQNRIHUSHUFLELy
correctamente que la etiologa del clera era compleja y
propuso un modelo plausible en ms de un sentido para
sus contemporneos, con los elementos disponibles a
VXDOFDQFH0XFKRVKDQYLVWRDFHUWDGDPHQWHDQXHVWUR
MXLFLR HQ OD WHRUtD R HO PRGHOR GH YRQ 3HWWHQNRIHU HO
concepto de interaccin bajo el cual una asociacin enWUHXQDH[SRVLFLyQ\XQGHVHQODFHHVPRGLFDGDSRUXQ
tercer factor. O, ms ampliamente, podramos decir que
3HWWHQNRIHUSUHJXUyODPXOWLFDXVDOLGDG
Semmelweiss y la ebre puerperal13

,OXVWUDWLYRGHODPHWRGRORJtDHSLGHPLROyJLFDcuasi detectivesca, podramos decir, caracterizada por 4 pasos:
determinar los hechos, H[DPLQDUODVWHRUtDVTXH
SXHGDQH[SOLFDUHVRVKHFKRVUHFROHFWDUODHYLGHQFLD
TXHSXHGDGDUVRSRUWHDODWHRUtDRUHIXWDUODHQWpUPLQRV
SRSSHULDQRV\SRU~OWLPRH[WUDHUFRQFOXVLRQHVHV
el trabajo de Ignaz Semmelweis en la maternidad del
+RVSLWDO*HQHUDOGH9LHQD$OOJHPHLQH.UDQNHQKDXVV
el mismo en el que fue mdico neurlogo Sigmund
)UHXG YDULRV DxRV PiV WDUGH VREUH ODV FDXVDV GH OD
GHVXVDGDPRUWDOLGDGGHELGDDHEUHSXHUSHUDO(O$OOgemeines Krankenhaus no era en este sentido nico y

Seguiremos la historia de Semmelweis como ejemplo de la metodologa epidemiolgica, pero es necesario recordar que, poco
DQWHVGHpO2OLYHU:HQGHOO+ROPHVPpGLFRQRUWHDPHULFDQRDQDOL]yFDVRVGHHEUHSXHUSHUDO\SUHVHQWyVXVLGHDVHQ
HQOD6RFLHGDG0pGLFD%RVWRQLDQDFRQFOX\HQGRTXHODHQIHUPHGDGHUDFRQWDJLRVD\TXHORVPpGLFRVODWUDVPLWtDQDWUDYpVGH
VXVPDQRV\VXVURSDV8QDSXEOLFDFLyQSRVWHULRUHQHOAmerican Journal of Medical Science WXYRHVFDVDUHSHUFXVLyQ\IXH
prcticamente ignorada por el establishment que, de paso, tambin se mostr renuente a aceptar las ideas de Semmelweis. Para
WHUPLQDUUHFXpUGHVHWDPELpQTXHFLUFDXQRVDxRVGHVSXpVGHOWUDEDMRGHOPpGLFRK~QJDURODPDWHUQLGDGGH3DUtVKXER
GHVHUFHUUDGDDFDXVDGHODHEUHSXHUSHUDOHOWHPDIXHDERUGDGRSRUHOIDPRVR3DVWHXUTXHIXHPiVDOOiGHVXVSUHGHFHVRUHV
\DQDOL]DQGRPXHVWUDVSXUXOHQWDVWRPDGDVGH~WHURVGHODVYtFWLPDVOOHJyDLGHQWLFDUDOJHUPHQHVWUHSWRFRFRFDXVDO\OR
present ante un auditorio en la Academia de Medicina de Pars, interrumpiendo a un mdico que deca que el origen de la sepsis
HUDPLDVPiWLFR1XHYDPHQWHHODXGLWRULRVHPRVWUyUHQXHQWHDVXVLGHDV2WURVSUHFXUVRUHVIXHURQORVLQJOHVHV7KRPDV'HQPDQ
Essay on the puerperal fever/RQGRQ\&KDUOHV:KLWH\HOHVFRFpV-DPHV<RXQJ6LPSVRQHQXQWUDEDMRGHSRVWHULRUDOGH6HPHOZHLVV6RPHQRWHVRQWKHDQDORJ\EHWZHHQSXHUSHUDOIHYHUDQGVXUJLFDOIHYHUMonthly Journal of Medical
Science1yWHVHHODLVODPLHQWRGHFDGDFLHQWtFRUHVSHFWRGHOWUDEDMRGHVXVFROHJDV\ODOHQWLWXGH[DVSHUDQWHGH
ODWUDVPLVLyQGHOFRQRFLPLHQWRWDOTXHFDGDXQRFRPHQ]yDLQYHVWLJDUODWHPiWLFDSUiFWLFDPHQWHGHVGHHOSULQFLSLRFRQHVFDVD
si alguna referencia a sus colegas.
RWURVKRVSLWDOHVHQGLYHUVDVpSRFDVSDVDURQFLUFXQVWDQcias aun peores, por ejemplo, en un hospital de Lombarda, en el siglo XVIII, se dijo que ninguna mujer
VREUHYLYLy HQ XQ DxR GHWHUPLQDGR OXHJR GH GDU D OX]
DOOt 3DUD PXFKRV OD KLVWRULD GH OD HEUH SXHUSHUDO HV
ODKLVWRULDGH,JQD]6HPHOZHLVV&DUO*XVWDY+HPSHO
HQXQRGHORVWH[WRVPiVLPSRUWDQWHVVREUHORVRItDGH
ODFLHQFLD+HPSHOGHVFULEHHOWUDEDMRGH,JQDW]
Semmelweis como ejemplo del correcto proceder cienWtFREDVDGRHQHQVD\R\HUURU
La muerte y la enfermedad asociada al nacimiento han
VLGROXJDUHVFRPXQHVGHLQWHUpVGHODYLGDWHPSUDQDGH
ODHGDGPRGHUQD(OPpGLFRHVFRFpV:LOOLDP&DPSEHOO
HQ VX WUDWDGR GH REVHUYy TXH ORV VtQWRPDV GH OD
HEUHSXHUSHUDOHUDQFRPSOHMRV\GLItFLOHVGHLQWHUSUHWDU
En la mayora de las pacientes la enfermedad apareca
hacia el tercer da del nacimiento con rigor, cefalea muy
intensa y chuchos de fro, sudoracin e intensa sed. El
GRORU DEGRPLQDO HUD LQYDULDEOH HQ XQD HQIHUPD WHQGLGD
de espaldas, siderada, con aspecto indiferente. La
enfermedad tenda, para desconcierto de los mdicos, a
aparecer de forma epidmica con una altsima mortalidad
-RKQ &ODUNH FRPHQWD HQ VX WUDWDGR GH
TXHODSULPHUDUHIHUHQFLD~WLODODHEUHHVODPHQFLyQGH
XQEURWHHQHO+{WHO'LHXGH3DULVHQ0pPRLUHV
GHO$FDGpPLH5R\DOHGHV6FLHQFHVGHODxRVHJ~Q
&DPSEHOO HO QRPEUH HEUH SXHUSHUDO IXH XVDGR SRU
SULPHUDYH]SRU(GZDUG6WURWKHUHQVX&ULWLFRQIHEULXP
GH-XQWRDODHSLGHPLDGH3DUtVGH\ODGH
/RQGUHV GH FLWD ODV GH \ WDPELpQ
en Londres y otras partes de Inglaterra; la prolongada
HSLGHPLD GH $EHUGHHQ GH \ ODV HSLGHPLDV GH
Leeds y Sunderland. La lectura de la literatura mdica
de la poca deja en claro la espantosa confusin en el
estudio de ODVHEUHV\HQQLQJ~QFDVRFRPRHQODHEUH
puerperal es esta impresin ms notoria.
Semelweiss analiz la asombrosa diferencia en la
mortalidad en el pabelln de mdicos de la materni-
611
GDGYLHQHVDFRQWUDODGHOSDEHOOyQGHODVSDUWHUDVHQWUH

Luego de considerar y descartar con paciencia de
GHWHFWLYH QXPHURVDV FDXVDV FRPR DTXHOODV SURSLDV GH
ODVSDFLHQWHVTXHVXHQDQKR\LQVyOLWDVFRPRH[FHVRR
estancamiento de la sangre o coagulacin espontnea de
ODPLVPD6FDQ]RQQL0XUSK\HQSemelweiss an anotated biobliograpyHOSHVRGHODOHFKHVHFUHWDGD
ORVH[iPHQHVREVWpWULFRVGHORVPpGLFRVH[WUDQMHURV14,
la aprensin de las parturientas ante el paso de un clrigo por las salas\QDOPHQWHDOJRWDQHVWUDPEyWLFR
como las LQXHQFLDVDWPRVIpULFRFyVPLFRWHO~ULFDV de
la ciudad de Viena, un hecho casual la muerte del profesor de anatoma patolgica Kollietska, debida a una
herida generada con un instrumento de diseccin que
desat en l una enfermedad indistinguible de la sepsis
TXHPDWDEDDODVSDUWXULHQWDVOROOHYyDDGYHUWLUTXHOD
HQIHUPHGDGHUDHQYHUGDGWUDVPLWLGDSRUODVPDQRVGH
ORVPpGLFRVTXHDQWHVGHODUHYLVWDGHVDODHIHFWXDEDQ
GLVHFFLRQHV FDGDYpULFDV OOHYDQGR ODV partculas cadaYpULFDV en ellas y generando la mortal sepsis puerperal.
Adicionalmente y en apoyo a su teora Semelweiss desFXEULyTXHHQWUH\QRVHUHDOL]DEDQH[iPHQHV
anatomopatolgicos en el hospital, siendo en esa poca
baja la tasa de infeccin, que comenz a subir a partir de
HVWH~OWLPRDxRFRQODLQWURGXFFLyQGHHVWDVSUiFWLFDV
6HPPHOZHLVLQVWyDVXVPpGLFRVDODYDUVHODVPDnos despus de las disecciones con clorina lquida en
GLFLHQGRTXHGHVSXpVFDPELyDFDOFORUDGDTXH
HUDPiVEDUDWDFRQORTXHODWDVDGHLQIHFFLyQQRFHVy
GHGHVFHQGHUKDVWDQLYHOHVLQFOXVRLQIHULRUHVDORVGHOD
clnica de comadronas.
(QX~WLPRDxRVLQODYDGRGHPDQRVODPRUWDOLGDGKDEtDOOHJDGRDODLQXVLWDGDFLIUDGHORTXH
gener el nombre de pabelln de la muerte a la sala de
mdicos, con resultados aun peores que tener un parto
callejero, de modo que era ms riesgoso para una paciente dar a luz en la sala de mdicos del hospital, que
14
El hospital general de Viena haba sido fundado por el Emperador Jos II y era una institucin de renombre internacional, por
ORTXHUHFLEtDQXPHURVRVHVWXGLDQWHVSDVDQWHVYLVLWDQWHVGHWRGD(XURSD/DRU\QDWDGHODVHPLRORJtD\ODDQDWRPtDSDWROyJLFD
GHODpSRFDVXUJLHURQGHVXVVDODVQRPEUHVFRPR5RNLWDQVN\6NRGD.ROOHWVNDYRQ+HEUD(QSDUWLFXODUODPDWHUQLGDGHUD
YLVLWDGDFDGDDxRSRUFLHQWRVGHHVWXGLDQWHV\SUDFWLFDQWHVH[WUDQMHURV8QDGHODVSULPHUDVKLSyWHVLVSDUDH[SOLFDUODPD\RUPRUWDOLGDGHQHOSDEHOOyQGHPpGLFRVVHDWULEX\yDODSXWDWLYDEUXWDOLGDGGHODVPDQLREUDVREVWpWULFDVGHORVHVWXGLDQWHVH[WUDQMHURV
TXHJHQHUDUtDQOHVLRQHVTXHSURGXFLUtDQODLQIHFFLyQ\ODPXHUWH/D[HQRIRELD\HOFRQWDJLRSDUHFHQYHQLUVLHPSUHUHODFLRQDGRV
VHJ~Q6\OYLD7HVKSRUHMHPSORGXUDQWHHOD]RWHGHODSHVWHQHJUDPLOHVGHMXGtRVIXHURQPXHUWRVVLQGLFDGRVGHWUDHUODHQIHUPHGDGDFWLWXGTXHFRQPDWLFHVVHUHSLWLySHUPDQHQWHPHQWHHQODKLVWRULDGHODVHSLGHPLDV7HVK6$SHVDUGHTXH
ODVSDVDQWtDVGHH[WUDQMHURVVHVXVSHQGLHURQSRUXQODUJRWLHPSRODPRUWDOLGDGQREDMyXQiSLFH

6HPPHOZHLVKDEtDQRWDGRTXHHQHOSDEHOOyQGHYDURQHVHOFOpULJR\VXD\XGDQWHGHEtDQSDVDUKDVWDOOHJDUDORVDSRVHQWRVTXH
tenan destinados, DWUDYpVGHODVVDODVGHPXMHUHVORTXHJHQHUDUtDHQHOODVXQDDSUHQVLyQWDQJUDQGHTXHIDYRUHFHUtDODLQIHFFLyQ
y la muerte. En el pabelln de comadronas, en cambio, la entrada a las habitaciones del cura y su aclito se haca por otro lado,
GHPRGRTXHQRHUDQYLVWRVSRUODVSDFLHQWHV
612
en el *ODFLV SRSXODU SDVHR HQ OD YtD S~EOLFD DO DxR

VLJXLHQWHFRQHOODYDGRGHPDQRVDSHQDVVXSHUyHO
As, concluy Semmelweis, la causa endmica
desconocida de los horribles estragos en la primera clQLFDHUDQODVSDUWtFXODVFDGDYpULFDVDGKHULGDVDODVPDQRVGHORVH[DPLQDGRUHV\PiVDGHODQWHHVWHFXDGUR
proporciona la prueba incontestable de mi opinin de
TXHODHEUHSXHUSHUDOVHRULJLQDFRQODSURSDJDFLyQGH
VXVWDQFLDV DQLPDORUJiQLFDV 6HPPHOZHLV The etiology, concept and prophylaxis of chilbed fever7KH8QLYHUVLW\RI:LVFRQVLQ3UHVV
8QQXHYRSLFRGHLQIHFFLRQHVHQSOHQDHWDSDGHOODYDGRGHPDQRVOROOHYyDRWURGHVFXEULPLHQWRGHYDORU
6LELHQORVPpGLFRVVHODYDEDQOXHJRGHODVGLVHFFLRQHV
FDGDYpULFDVQRORKDFtDQHQWUHXQDSDFLHQWH\RWUDSRU
ORTXHGHGXMRTXHHOFRQWDJLRQRVRORHUDFDGiYHU humano sino tambin humano enfermo humano sano.
'LVSXVRHQWRQFHVXQDQXHYDKLJLHQHGHPDQRVHQWUHSDciente y paciente y tambin del instrumental utilizado.
Luego de tan notables hallazgos caba a Semmelweis
DOJRPHMRUTXHHOGHVWLQRTXHQDOPHQWHWXYR6LHQGR
falto de tacto y polmico en su trato con colegas y paFLHQWHVVLQKDELOLGDGQDWXUDOQLHQWXVLDVPRSRUFRPXnicar sus ideas, las posibilidades delante de l se fueron
FHUUDQGRFDGDYH]PiV/RJUyHVFULELU\SXEOLFDU16 tan
WDUGtDPHQWHFRPRHQXQOLEURHQK~QJDUROODPDGR
(WLRORJtD&RQFHSWR\3UROD[LVGHODHEUHSXHUSHUDO,
WH[WRSREUHPHQWHHVFULWR6LHQGRVXMHIHGHODPDWHUQLGDGYLHQHVD-RKDQQHV.OHLQXQPpGLFRDFRPRGDWLFLR
que haba llegado al puesto ms por contactos polticos
TXHSRUYDOtDSHUVRQDOHQYLGLRVRGHOSURWDJRQLVPRTXH
VHQWtDSRGtDUREDUOH6HPPHOZHLVDOQDOL]DUVXFRQWUDWRQRORUHQRYy\QLVLTXLHUDOHSHUPLWLyHODFFHVRDOD
ELEOLRWHFDRDODVFKDVGHVXVSDFLHQWHVGHELHQGRYROYHUHVWHD%XGDSHVWGRQGHGLULJLyXQSHTXHxRKRVSLWDO\
se dedic a la docencia.
En lo personal Semmelweis sufri una suerte de
HQYHMHFLPLHQWR SUHPDWXUR FRQGXFWD HUUiWLFD H LQFRQWURODGD TXH KDFHQ VXSRQHU TXH SDGHFLy VtOLV R TXL]i
(QIHUPHGDGGH$O]KHLPHUVLELHQHUDPX\MRYHQSDUD
HVWDDIHFFLyQHQHVDpSRFDQRKDEtDVLGRDXQGHVFULWD\D
TXH$ORLV$O]KHLPHUORKL]RGH(QFLUFXQVWDQFLDV
DOJRRVFXUDV6HPPHOZHLVIXHUHFOXLGRHQDORV
DxRVHQXQDVLORSDUDHQIHUPRVPHQWDOHV\DODVGRV
VHPDQDVIDOOHFLyGHXQDLQIHFFLyQORTXHVHUtDLUyQLFR
RELHQYtFWLPDGHODVIUHFXHQWHV\EUXWDOHVSDOL]DVTXH
segn se dice, se les propinaba a los enfermos mentales
de la poca.17(QODVDXWRULGDGHVK~QJDUDVWUDWDURQ
16
GHUHSDUDUXQHUURUKLVWyULFRH[KXPDURQVXVUHVWRVGH
XQRVFXURFHPHQWHULRYLHQpV\ORUHSDWULDURQD%XGDSHVW
SDUDHVWDpSRFD6HPPHOZHLVVHUDXQDHVSHFLHGHDOHPiQKRQRUDULR(QVHOHKL]RXQDHVWDWXDHQXQD
SHTXHxDSOD]DHQHOFHQWURGH%XGDSHVWTXHORPXHVWUD
DOWRFRQXQOLEUREDMRVXEUD]R\XQDPXMHUFRQXQQLxR
en brazos, sentada en el pedestal, mirndolo. Luego de
VXDQiOLVLVHQVXVUHVWRVVHHQWHUUDURQGHQLWLYDPHQWHHQHOSDWLRGHODFDVDHQTXHQDFLyFRQYHUWLGDHQ
XQPXVHR8QDVHQFLOODSODFDUH]D$OVDOYDGRUGHODV
0DGUHV&DUUDQ]D
El mtodo numrico y la Revolucin

industrial
Siguiendo nuestro esbozo de lnea temporal, mencionamos
HQWUHRWURVHSLGHPLyORJRVGHVWDFDGRVDO\DFLWDGR)UDQFLV
*DOWRQ GHVFXEULGRU GHO FRHFLHQWH GH FRUUHODFLyQ
*HRUJH6KDWWXFNIXQGDGRUGHOD$VRFLDFLyQ(VWDGtVWLFD
1RUWHDPHULFDQD\(OLVKD%DUWOHWWHOSULPHURHQMXVWLFDU
matemticamente el uso del grupo control en los estudios
H[SHULPHQWDOHV 8Q DOXPQR GH *DOWRQ .DUO 3HDUVRQ
GHVFXEULy OD GLVWULEXFLyQ GH FKL \ IXQGy OD (VFXHOD
Britnica de Biometra, segn tambin consideramos
antes. Major Greenwood, alumno de Pearson, fue el ms
destacado epidemilogo ingls de la primera mitad del
siglo XX y maestro de Austin Bradford Hill, quien, junto
FRQ (YDQV \ -HUXVKDOP\ HO FUHDGRU GH ORV FRQFHSWRV
VHQVLELOLGDG \ HVSHFLFLGDG KD VLGR XQR GH ORV PiV
LPSRUWDQWHV GLYXOJDGRUHV GH ORV FULWHULRV PRGHUQRV
de causalidad. En nuestro continente se destacaron en
XQ SULQFLSLR (GZDUG -DUYLV :LOOLDP :HOFK -RVHSK
*ROGEHUJHU:DGH+DPSWRQ)URVW(GJDUG6\GHQVWULNHU
\.HQQHWK0D[F\0iVUHFLHQWHPHQWHKDQGDGRQRPEUHV
GHODWDOODGH5LFKDUG'ROO-HURPH&RUQHOG$OH[DQGHU
/DQJPXLU %ULDQ 0DF0DKRQ 1DWKDQ 0DQWHO :LOOLDP
Haenzel, Abraham Lilienfeld, Thomas Mckeown, Milton
7HUULV&DURO%XFN0HUY\Q6XVVHU6DQGHUV*UHHQODQG
2OOL0LHWWLQHQ'DYLG.OHLPEDXP\.HQQHWK5RWKPDQ
quienes han sido reconocidos por sus importantes
contribuciones al desarrollo metodolgico de la
disciplina.
El abordaje de enfermedades por el PpWRGRQXPpULcoLQX\HHQHOGHVDUUROORGHORVSULPHURVHVWXGLRVGH
PRUELOLGDGHQ,QJODWHUUDDWUDYpVGHWUHVGHVXVGLVFtSXORV)DUU%XGG\*X\\HQORV(VWDGRV8QLGRVFRQ
6KDWWXFN /LOLHQIHOG 6LQ HPEDUJR HO QRWDEOH
A pesar de las splicas de sus colegas, como Rokitansky, quien incluso lleg a hacer una publicacin en su nombre.
'HDFXHUGRDDQiOLVLVUDGLRJUiFRVGHVXVUHVWRVUHDOL]DGRVXQVLJORGHVSXpVGHOGHFHVRYpDVH&DUUDQ]D)$ op. cit., para
un exhaustivo detalle de este tema).
17
WUDEDMRGH)DUUTXHHQFUHDUDXQUHgistro anual de mortalidad y morbilidad para Inglaterra

y el Pas de Gales, marca probablemente la institucionalizacinGHORVVLVWHPDVGHLQIRUPDFLyQHQVDOXG/DVW
&RQODDULWPpWLFDPpGLFDGH/RXLV\ODHVWDGtVWLFD
PpGLFDGH)DUUVHDOFDQ]DEDXQDUD]RQDEOHLQWHJUDFLyQ
entre la clnica moderna y la estadstica, sin embargo,
WRGDYtD IDOWDED DOJR SDUD TXH GH HVWD FRPELQDFLyQ UHVXOWDVHXQDQXHYDFLHQFLDGHODVDOXGGHFDUiFWHUHPLQHQWHPHQWHFROHFWLYRWDOFRPRODDGKHVLyQDOSULQFLSLR
de que la salud es una cuestin social y poltica, aliada
a una preocupacin sociolgica y a un compromiso con
los procesos de transformacin de la situacin de salud.
/RV SURSLRV DFWRUHV GH HVWH PRYLPLHQWR OR EDXWL]DURQ
como Medicina Social y asentaba conceptualmente en
los siguientes principios: la salud de un pueblo concierne a la sociedad toda, las condiciones socioeconmicas
WLHQHQXQLPSDFWRLPSRUWDQWH\KDVWDGHFLVLYRHQODVDlud y las medidas adoptadas para combatir la enfermedad deben ser a un tiempo mdicas y sociales.
$ QHV GHO VLJOR ;9,,, HO SRGHU SROtWLFR GH OD
burguesa emergente se consolid con la restauraFLyQFRPRHQ,QJODWHUUDRSRUODUHYROXFLyQFRPRHQ
)UDQFLD\HQORV(VWDGRV8QLGRV6HVXFHGLHURQHQHO
SHUtRGR GLIHUHQWHV WLSRV GH LQWHUYHQFLyQ HVWDWDO VREUH
la cuestin de la salud de las poblaciones. En InglaWHUUDHOPRYLPLHQWRKRVSLWDODULR\HODVLVWHQFLDOLVPR
preceden a una medicina de la fuerza de trabajo ya parcialmente sustentada por el Estado en reas urbanas.
(Q )UDQFLD FRQ OD 5HYROXFLyQ GH VH LPSODQWy
XQD0HGLFLQDXUEDQDDQGHVDQHDUORVHVSDFLRVGH
ODV FLXGDGHV YHQWLODQGR ODV FDOOHV \ ODV FRQVWUXFFLRQHVS~EOLFDV\DLVODQGRiUHDVPLDVPiWLFDV)RXFDXOW
(Q$OHPDQLD-RKDQQ3HWHU)UDQN
sistematizaba las propuestas de una Poltica mdica
EDVDGDHQODFRPSXOVLYLGDGGHODVPHGLGDVGHFRQWURO
\YLJLODQFLDGHODVHQIHUPHGDGHVEDMRODUHVSRQVDEL-
613
lidad del Estado, junto con la imposicin de reglas de

KLJLHQHLQGLYLGXDOSDUDHOSXHEOR
/DUHYROXFLyQLQGXVWULDO y su economa poltica trajeron la nocin y el fenmeno concreto de la fuerza de
trabajo. La economa basada en el trabajo manual fue reemplazada por otra dominada por la industria y la manuIDFWXUD/D5HYROXFLyQFRPHQ]yFRQODPHFDQL]DFLyQGH
ODVLQGXVWULDVWH[WLOHV\HOGHVDUUROORGHORVSURFHVRVGHO
hierro, dicindose que reemplaz a la madera por el carbn como medio de combustin, a la madera por el hierro
como medio de construccin y al carbn por la electriciGDGFRPRPHGLRHQHUJpWLFR/DH[SDQVLyQGHOFRPHUFLR
IXHIDYRUHFLGDSRUODPHMRUDGHODVUXWDVGHWUDQVSRUWHV
y posteriormente por el nacimiento del ferrocarril. Las
LQQRYDFLRQHV WHFQROyJLFDV PiV LPSRUWDQWHV IXHURQ OD
PiTXLQDGHYDSRU\ODGHQRPLQDGDSpinning Jenny, una
SRWHQWHPiTXLQDUHODFLRQDGDFRQODLQGXVWULDWH[WLO(VWDV
QXHYDV PiTXLQDV IDYRUHFLHURQ HQRUPHV LQFUHPHQWRV HQ
la capacidad de produccin. La produccin y desarrollo
GH QXHYRV PRGHORV GH PDTXLQDULD HQ ODV GRV SULPHUDV
dcadas del siglo XIX facilit la manufactura en otras industrias e increment tambin su produccin.
El desgaste de la clase trabajadora deterioraba profundamente sus condiciones de salud, segn demuestran los informes de los discpulos de Louis; Ren ViOOHUPpHQ)UDQFLDFRQVXIDPRVRDQiOLVLV
GH ORV WUDEDMDGRUHV GH OD LQGXVWULD WH[WLO Resea del
estado fsico y moral de los obreros de las industrias
del algodn, la lana y la seda en el que en ocasin
GHODHQFXHVWDLQGXVWULDOGHSLQWDXQFXDGURa lo
Dickens de las agobiantes jornadas de trabajo y las condiciones inhumanas del mismo, especialmente para los
QLxRV19, y Edwin ChadwickHQ,QJODWHUUD
con su Report on an Inquiry into the sanitary condition
of the labouring population of great britain GH
&KDGZLFNFRQGXMRVXLQYHVWLJDFLyQHQWUH\
la que form parte y la base del Public Health Act de
/DUHYROXFLyQLQGXVWULDOWXYRHQWUHRWURVP~OWLSOHVHIHFWRVODSRVLELOLGDGGHMXQWDUJUDQGHVPDVDVGHSHUVRQDVSRUDxDGLGXUD
EDMRSpVLPDVFRQGLFLRQHVGHKLJLHQH6HVDEHTXHODVHQIHUPHGDGHVWUDVPLVLEOHVUHTXLHUHQXQDPDVDFUtWLFDSDUDSURSDJDUVH
GLFLpQGRVHTXHVHH[WLQJXHQQDWXUDOPHQWHVLODVSREODFLRQHVQROOHJDQDXQRVLQGLYLGXRVSRUHMHPSORHQLVODV6LWDOQ~mero no se alcanza, las posibilidades de encontrar e infectar susceptibles es baja y se agota. En la historia humana, las epidemias
se hicieron ms comunes concomitantemente con el incremento de las poblaciones humanas. Los paleontlogos dicen que el
JUDQFDPELRHQODVFRPXQLGDGHVKXPDQDVFRPHQ]yKDFHXQRVDxRVVLHQGRKDVWDHVHHQWRQFHVORVFRQJORPHUDGRVKXPDQRV
PX\UHGXFLGRV(QD&HQORVDOERUHVGHODDJULFXOWXUDHQOD0HVRSRWDPLDDVLiWLFD\(JLSWRVHFUHDURQPXFKDVSHTXHxDV
FLXGDGHVPX\SREODGDV(QGHQLWLYDVHQHFHVLWDXQDFLXGDGSDUDJHQHUDUXQDHSLGHPLD
19
(VPX\WULVWHYHUDORVREUHURVOOHJDUGHWRGDVSDUWHVSRUODPDxDQDXQDPXOWLWXGGHQLxRVDFRVPDFLOHQWRVFXELHUWRVGH
KDUDSRVFDPLQDQGRGHVFDO]RVHQHOEDUUR\EDMRODOOXYLDOOHYDQGRHQODPDQRRFXDQGROOXHYHEDMRODVURSDVTXH\DQRVH
traspasan porque estn cubiertas del aceite que les ha cado un pedazo de pan que ser su nico alimento hasta que regresen a su
casa a la noche. Villerm. Tableau de letat physique et moral des ouvriers employes dans les manufactures de coton, de laine
et de soie3DULV-5HQRXDUGHQ&LH/LEUDLUHV

'LJDPRVWDPELpQTXH&KDGZLFNIXHHOSURPRWRUGHODOH\GHSREUHVGHXQSURWRVLVWHPDGHVDOXGDQLYHOQDFLRQDO

614
(O UHSRUWH VH IRFDOL]y HQ FXDWUR WHPDV FRQ XQD
JUDQ PDVD GH HMHPSORV RIUHFLGRV FRPR SUXHEDV (YLdenciaba la correlacin entre falta de saneamiento y enIHUPHGDGDOWDVWDVDVGHHQIHUPHGDG\EDMDH[SHFWDWLYD
GHYLGDUHVDOWDQGRODVREUHSREODFLyQ\HOKDFLQDPLHQWR
como causas subyacentes. En la misma lnea sugera el
VXPLQLVWURGHDJXDSRWDEOH\ODHOLPLQDFLyQGHH[FUHWDV
como desarrollos necesarios.
(QHVWDPLVPDOtQHDHLQFOXVLYHLQXHQFLDGRSRUHO
LQIRUPHGH&KDGZLFNSRVWHULRUPHQWH)ULHGULFK(QJHOV
escribi Las condiciones de la clase trabajadora en InJODWHUUDHQ
La formacin de un proletariado urbano, sometiGRDQLYHOHVGHH[SORWDFLyQGHVPHGLGRVVHH[SUHVDED
como lucha poltica bajo la forma de diferentes sociaOLVPRV8QRGHHOORVSDVyDLQWHUSUHWDUDla medicina
como prctica social y poltica/DH[SUHVLyQGH*XpLQ
GH GH Medicina Social GHVLJQD ORV GLYHUVRV
modos de pensar la cuestin de la salud socialmente,
siendo sus principios el hecho de que la salud de una
poblacin concierne a toda la sociedad, la que tiene
la obligacin de responder por ella, que las condicioQHV VRFLRHFRQyPLFD WLHQHQ XQ LPSRUWDQWH \ VLJQLFDWLYR LPSDFWR HQ OD VDOXG \ TXH ODV UHVSXHVWDV D ORV
problemas sanitarios han de ser a un tiempo mdicos
\VRFLDOHV(Q$OHPDQLDHOHQWRQFHVMRYHQVDQLWDULVWD
9LUFKRZGHVSXpVGHLQYHVWLJDUXQDHSLGHPLD GH WLIXV HQ 6LOHVLD H LGHQWLFDU TXH VXV FDXVDV
eran fundamentalmente sociales y polticas, lider el
PRYLPLHQWRPpGLFRVRFLDO(OSUR\HFWRRULJLQDOGHOD
medicina social muri, sin embargo, en las barricadas
GH3DUtV\%HUOtQKDFLD9LUFKRZIXHFRQGHQDGR
DXQH[LOLRLQWHUQR\SRVWHULRUPHQWHGHYLQRHOQRPEUH
ms importante de la patologa moderna, adems de
iniciar la antropologa mdica.
Los sanitaristas britnicos, por su parte, queran integrar sus preocupaciones sociales a los conocimientos
FLHQWtFRV \ SUiFWLFDV WpFQLFDV EXVFDQGR WUDQVIRUPDFLRQHVSROtWLFDVSRUODYtDOHJLVODWLYD(QEDMROD
presidencia de Lord Ashley-Cooper y teniendo a ChadZLFNFRPRYLFHSUHVLGHQWHVHRUJDQL]yHQ,QJODWHUUDOD
London Epidemiological Society IXQGDGD SRU MyYHQHV
simpatizantes de las ideas mdico-sociales, juntamente con funcionarios de salud pblica y miembros de la
Royal Medical Society. Entre ellos se encontraba John
Snow.
Epidemiologa novecentista y la
preeminencia del germen
0XFKRVDXWRUHVFRQVLGHUDQTXHHOIRUPLGDEOHDYDQFHGH
ODVLRORJtDGHODSDWRORJtD\GHODEDFWHULRORJtDGHELdos principalmente a Claude Bernard, Rudolf Virchow,
Louis Pasteur y Robert Koch, que sigui en las dcadas siguientes, habra dispensado el conocimiento sobre
ODYHUWLHQWHVRFLDO\SROtWLFDGHODVDOXG
Sin embargo, el descubrimiento de microorganismos causantes de enfermedad represent un innegable
fortalecimiento de la medicina organicista, segn hePRVFRPHQWDGRSUHYLDPHQWH\DTXHVLELHQORVHVFULWRV
GH)UDFDVWRURGDWDEDQGHOVLJOR;9,ODPRGHUQDWHRUtD
del germen slo se desarrollara a partir de los trabajos
GH3DVWHXU/LVWHU.RFK\RWURVHQWUH\
(Q-DNRE+HQOHSXEOLFyXQWUDWDGRTXHKLSRtetizaba que la infeccin por animalitos diminutos era
XQDFDXVDGHHQIHUPHGDGGHVWDFDQGRORTXH)UDFDVWRUR
\RWURVKDEtDQKHFKRDQWHVTXHpO/DGHPRVWUDFLyQGH
/RXLV 3DVWHXU GH XQ DJHQWH YLYR FDXVDQWH GH XQD HSLGHPLDGHOJXVDQRGHVHGDFXOPLQyHQ\DHVWD
siguieron estudios sobre el contagio en enfermedades
KXPDQDVSRUHMHPSORWXEHUFXORVLViQWUD[\OHSUD)LQDOPHQWHHQHOGLVFtSXORGH+HQOH5REHUWR.RFK
estableci a una microbacteria como la causa de la tuberculosis.+HQOH6QRZ3DVWHXU\.RFKSXHGHQYHUVH
HQWRQFHVFRPRGLJQRVKHUDOGRVGHODQXHYDHUD
/D WUDQVLFLyQ GH OD WHRUtD KXPRUDO PLDVPiWLFD R
SVHXGRPLDVPiWLFDFRPROD]LPyWLFDGH)DUUDODGHO
JHUPHQUHTXLULyXQDUHYROXFLyQFRQFHSWXDO/DVHQIHUPHGDGHVGHPD\RUSUHYDOHQFLDHQODpSRFDGHQDWXUDOH]DLQIHFWRFRQWDJLRVDIDYRUHFLHURQODKHJHPRQtDGHHVH
PRGHOR LQWHUSUHWDWLYR<D HQ HO VLJOR ;9,,, HO (VWDGR
alemn haba establecido un sistema de polica mdica
encargado de la recoleccin y anlisis de informacin
SDUDYHULFDUFyPRVHUHDOL]DEDQORVWUDWDPLHQWRVFXiO
era la naturaleza de las indagaciones mdicas y cules
HUDQODVUHDFFLRQHVHQFDVRGHHSLGHPLDVHQGHQLWLYD
DFWLYLGDGHVFRQHOSURSyVLWRQDOGHHPLWLUyUGHQHVGH
accin.
$VLPLVPR HQ )UDQFLD H ,QJODWHUUD HQ HO VLJOR
XIX se dio una prctica epidemiolgica cuyo objeWLYR SULPDULR HUD FRQWURODU OD IXHU]D ODERUDO HQ ODV
]RQDV XUEDQDV FRQWURO TXH VL FDEH VH YXHOYH PiV
HYROXFLRQDGRDSDUWLUGHODUHYROXFLyQLQGXVWULDOHV-

Para hacer un contrapunto considrese que el imperio romano ya haba tenido en cuenta estos temas con la construccin de
FORDFDV\DFXHGXFWRVODFRQVWUXFFLRyGHOD&ORDFD0i[LPDGDWDGHODTXLQWDFHQWXULDD&'HVGHHOSXQWRGHYLVWDVDQLWDULRXQ
URPDQRGHODVHJXQGDFHQWXULDYLYtDPHMRUTXHXQKDELWDQWHGHOD,QJODWHUUDYLFWRULDQD

3UHVHQWiQGRORFRPRKHPRVGLFKRUHLWHUDGDPHQWHHQOD6RFLHGDGGH)LVLRORJtDGH%HUOtQHQORTXHHVXQDLPDJHQLFyQLFDGHO
comienzo de la era bacteriolgica y la medicina moderna misma.
tableciendo sistemas de alarma para detectar de forPDWHPSUDQDSHVWHV\SHVWLOHQFLDVOOHYDQGRDFDER

REVHUYDFLRQHV WDQ H[LWRVDV TXH FRQVWLWX\HQ SUiFWLFDPHQWH XQ FXHUSR HSLGHPLROyJLFR FLHQWtILFR DOHMDGRGHORVUHFXHQWRVGH*UDXQWTXH\DYLPRV\GH
los protomtodos propuestos por John Colbatch, en
VX OLEUR GH (VTXHPD GH PpWRGRV DSURSLDGRV
a tomar si placiere a Dios visitarnos con la plaga,
London: Printed by J Darby and fold by J Roberts
LQ:DUZLFN/DQHDQG$'RGGZLWKRXW7HPSOH%DUU
0'&&;;,3ULFHG
No deja de ser irnico que los estudios pioneros
GH6QRZWHQJDQVXLQLFLRHQHOFRQWH[WR
de la medicina social, para terminar anticipando una
demostracin de la teora microbiana, en el caso de
OD WUDQVPLVLyQ GHO FyOHUD PRUER &DPHURQ -RQHV
'H KHFKR HO FRQRFLPLHQWR EiVLFR VREUH ODV
enfermedades transmisibles creci muy rpidamenWH HQWUH \ PRQRSROL]DQGR HO DYDQFH GHO
conocimiento epidemiolgico, dirigindolo hacia los
procesos de transmisin o control de las epidemias de
enfermedades infectocontagiosas. Data de esa poca
OD HQVHxDQ]D GH ORV SULPHURV FRQRFLPLHQWRV VREUH OD
distribucin de las enfermedades en las poblaciones
HQ ODV HVFXHODV GH PHGLFLQD GH )UDQFLD ,QJODWHUUD \
Alemania. Caracteriza a ese perodo el control de la
YLUXHODPDODULDHEUHDPDULOOD\RWUDVHQIHUPHGDGHV
llamadas tropicales, en los puertos de los pases coloQL]DGRVFRQWH[WRHQTXHVHLQDXJXUyODLondon School
of Tropical Medicine.
$O HVWDEOHFHUVH GHQLWLYDPHQWH OD WHRUtD GHO JHUmen, grosso modo HQWUH \ la Epidemiologa y las dems ciencias de la salud adoptaron un
modelo de causalidad que reproduca el de la fsica, y
en el que un solo efecto es resultado de una sola causa, siguiendo conexiones lineales. Los seguidores de
HVWDWHRUtDIXHURQWDQH[LWRVRVHQODLGHQWLFDFLyQGHOD
HWLRORJtDHVSHFtFDGHHQIHUPHGDGHVTXHGLHURQJUDQ
credibilidad a este modelo. Como consecuencia, la
(SLGHPLRORJtDYROYLyDXWLOL]DUVHcasi exclusivamente
como un mero apoyo en el estudio de las enfermedades
infecciosas.
La propia creacin del CDC, por una parte, y de la
236HQSUHYLDDODGHOD206WXYRFRPRREMHWLYRSULPDULRUHIRU]DUHOLQWHUpVSRUODVDFWLYLGDGHVGH
cuarentena de ciertas enfermedades para organizar su
QRWLFDFLyQ LQWHUQDFLRQDO \ ORJUDU XQ PD\RU FRQWURO \
OLPSLH]DGHSXHUWRVSDUDWUDFDUPHUFDQFtDV
Toda la prctica epidemiolgica de la poca en
Amrica Latina y el Caribe se centraliz en enfermeGDGHV FRPR OD HEUH DPDULOOD PDODULD &KDJDV WLIXV
etc., logrando incluso aportes importantes al control y
conocimiento de las mismas.
615
Redes de causalidad, cajas negras y

cajas chinas
/DVH[SHULHQFLDVGHLQYHVWLJDFLyQSRVWHULRUHVURPSLHURQ
las restricciones de las enfermedades infecciosas; por
HMHPSORODVUHDOL]DGDVHQWUH\SRU*ROGEHUJHU
demostraron el carcter no contagioso de la pelagra,
superaron los lmites ya algo estrechos de la infectologa y
VLUYLHURQGHEDVHSDUDHODERUDUWHRUtDV\DGRSWDUPHGLGDV
SUHYHQWLYDVHFDFHVFRQWUDODVHQIHUPHGDGHVFDUHQFLDOHV
LQFOXVLYHDQWHVGHTXHVHFRQRFLHUDHOPRGRGHDFFLyQGH
los micronutrientes esenciales.
(O SULPHU WH[WR PRGHUQR GH (SLGHPLRORJtD GHEH
atribuirse a Clare Oswald Stallybrass, mdico asistenWHGHOD2FLQDGH6DOXGGH/LYHUSRRO\GRFHQWHGHVX
8QLYHUVLGDGDXWRUGHODREUD7KHPrinciples of Epidemiology and the Process of InfectLRQ /RQGUHV *UDQ
%UHWDxD * 5RXWOHGJH DQG 6RQ /WG (Q
)URVWDUPDEDTXHOD(SLGHPLRORJtDHQPD\RURPHQRUJUDGRVREUHSDVDORVOtPLWHVGHODREVHUYDFLyQGLUHFta, asignndole la posibilidad de un desarrollo terico
propio y, en 1941, Major Greenwood ODGHQLyVLPSOH
y brillantemente como el estudio de la enfermedad,
considerada como fenmeno de masas. El incremento
en la incidencia de enfermedades crnicas, ocurrido a
mediados del siglo XX, tambin contribuy a ampliar el
FDPSRGHDFFLyQGHODGLVFLSOLQDODTXHGHVGHORVDxRV
cuarenta se ocup del estudio de la dinmica del cncer,
ODKLSHUWHQVLyQDUWHULDOODVDIHFFLRQHVFDUGLRYDVFXODUHV
las lesiones y los padecimientos mentales y degeneratiYRV &RPR UHVXOWDGR OD (SLGHPLRORJtD GHVDUUROOy FRQ
PD\RU SUHFLVLyQ ORV FRQFHSWRV GH H[SRVLFLyQ ULHVJR
asociacin, confusin y sesgo, e incorpor el uso franco
de la teora de la probabilidad y de un sinnmero de
WpFQLFDVGHHVWDGtVWLFDDYDQ]DGD
Desde su nacimiento como disciplina moderna, una
premisa fundamental de la Epidemiologa ha sido la
DUPDFLyQGHTXHODHQIHUPHGDGQRRFXUUHQLVHGLVWULEX\HDOD]DU\VXVLQYHVWLJDFLRQHVWLHQHQFRPRSURSyVLWRLGHQWLFDUFODUDPHQWHODVFRQGLFLRQHVTXHSXHGHQ
VHU FDOLFDGDV FRPR causas de las enfermedades, distinguindolas de las que se asocian a ellas nicamente
por azar. El incesante descubrimiento de condiciones
DVRFLDGDV D ORV SURFHVRV SDWROyJLFRV KD OOHYDGR D OD
LGHQWLFDFLyQGHXQDLQWULQFDGDUHGGHcausas para cada
SDGHFLPLHQWR\GHVGHORVDxRVVHWHQWDVHSRVWXODTXHHO
peso de cada factor presuntamente causal depende de la
cercana con su efecto aparente. La Epidemiologa contempornea ha basado sus principales acciones en este
modelo, denominado red de causalidad y formalizado
SRU%ULDQ0DF0DKRQHQ
8QD YHUVLyQ PiV DFDEDGD GH HVWH PLVPR PRGHOR
propone que las relaciones establecidas entre las condi-
616
ciones participantes en el proceso denominadas causas,

o efectos, segn su lugar en la red son tan complejas,
que forman una unidad imposible de conocer completamente. El modelo, conocido como de la caja negra,
es la metfora con la que se representa un fenmeno
FX\RVSURFHVRVLQWHUQRVHVWiQRFXOWRVDOREVHUYDGRU\
sugiere que la Epidemiologa debe limitarse a la bsqueda de aquellas partes de la red en las que es posible
LQWHUYHQLUHIHFWLYDPHQWHURPSLHQGRODFDGHQDFDXVDO\
KDFLHQGRLQQHFHVDULRFRQRFHUWRGRVORVIDFWRUHVLQWHUYLnientes en el origen de la enfermedad. En la actualidad,
HVWHHVHOPRGHORSUHGRPLQDQWHHQODLQYHVWLJDFLyQHSLGHPLROyJLFD8QDGHVXVSULQFLSDOHVYHQWDMDVUDGLFDHQ
OD SRVLELOLGDG GH DSOLFDU PHGLGDV FRUUHFWLYDV HFDFHV
DXQHQDXVHQFLDGHH[SOLFDFLRQHVHWLROyJLFDVFRPSOHWDV
Esto sucedi, por ejemplo, cuando en la dcada de los
FLQFXHQWDVHLGHQWLFyODDVRFLDFLyQHQWUHHOFiQFHUSXOmonar y el hbito de fumar. No era necesario conocer
los mecanismos cancergenos precisos de induccin y
promocin para abatir la mortalidad mediante el combaWHDOWDEDTXLVPR8QDGHVYHQWDMDGHOPRGHORHPSHUR
HVTXHFRQIUHFXHQFLDH[LVWHXQDGHFLHQWHFRPSUHQVLyQ
GH ORV HYHQWRV TXH VH LQYHVWLJDQ DO QR VHU QHFHVDULR
FRPSUHQGHUWRGRHOSURFHVRSDUDDGRSWDUPHGLGDVHFDFHVGHFRQWURO(OUHVXOWDGRPiVJUDYHGHOVHJXLPLHQWR
mecnico de este esquema ha consistido en la bsqueda
desenfrenada de factores de riesgoVLQHVTXHPDVH[SOLFDWLYRVVyOLGRVORTXHKDKHFKRSDUHFHUDORVHVWXGLRV
HSLGHPLROyJLFRVFRPRXQDFROHFFLyQLQQLWDGHIDFWRUHVTXHHQ~OWLPDLQVWDQFLDH[SOLFDQPX\SRFRORVRUtgenes de las enfermedades. El modelo de la caja negra
WDPELpQWLHQHFRPROLPLWDFLyQODGLFXOWDGSDUDGLVWLQJXLUHQWUHORVGHWHUPLQDQWHVLQGLYLGXDOHV\SREODFLRQDOHVGHODHQIHUPHGDGHVGHFLUHQWUHODVFDXVDVGHORV
FDVRV\ODVFDXVDVGHODLQFLGHQFLD*HRIIUH\5RVHKD
DGYHUWLGRVREUHHVWDIDOWDGHGLVFULPLQDFLyQDOSUHJXQtarse si la aparicin de la enfermedad en las personas
SXHGHH[SOLFDUVHGHODPLVPDPDQHUDTXHODDSDULFLyQ
de la enfermedad en las poblaciones. En otras palabras,
5RVHVHSUHJXQWDVLODHQIHUPHGDGLQGLYLGXDO\ODLQFLdencia tienen las mismas causas y, por lo tanto, pueden
ser combatidas con las mismas estrategias y se apresura
D UHVSRQGHU QHJDWLYDPHQWH &RUULHQWHV PiV UHFLHQWHV
han intentado desarrollar un paradigma opuesto al de la
caja negra multicausal, denominado modelo histricoVRFLDO(VWHPRGHORVHxDODTXHHVHQJDxRVRDSOLFDUGH
forma mecnica un modelo que concede el mismo peso
a factores que, por su naturaleza, deben ser diferentes.
Tambin rechaza que el componente biolgico de los
SURFHVRVGHVDOXGFROHFWLYDWHQJDXQFDUiFWHUGHWHUPLQDQWH\SURSRQHUHH[DPLQDUHVWRVIHQyPHQRVDODOX]
de su determinacin histrica, econmica y poltica.
Segn esta interpretacin, el propsito principal de la
LQYHVWLJDFLyQHSLGHPLROyJLFDGHEHVHUODH[SOLFDFLyQGH
la distribucin desigual de las enfermedades entre las
GLYHUVDVFODVHVVRFLDOHVHQGRQGHVHHQFXHQWUDODGHWHUminacin de la salud-enfermedad.
Entre los trabajos que directamente abordan el
problema de la caja negra GHVWDFDODREUDGH0HUY\Q
6XVVHU SDUD TXLHQ ORV IHQyPHQRV FROHFWLYRV GH VDOXG
funcionan de manera ms parecida a una caja china, en
donde los sistemas de determinacin epidemiolgica se
encuentran separados y organizados jerrquicamente,
GHIRUPDWDOTXHXQVLVWHPDDEDUFDYDULRVVXEVLVWHPDV
FRPSXHVWRV D VX YH] SRU VXEVLVWHPDV GH PHQRU MHUDUTXtD$VtORVFDPELRVHQXQQLYHODIHFWDQDOVXEVLVWHPD
correspondiente, pero nunca al sistema en su totalidad.
'HHVWDPDQHUDODVUHODFLRQHVGHFDGDQLYHOVRQYiOLGDVSDUDH[SOLFDUHVWUXFWXUDVHQORVQLFKRVGHGRQGHVH
han obtenido, pero no para realizar generalizaciones en
RWURV QLYHOHV (VWD SURSXHVWD GHQRPLQDGD HFRHSLGHPLRORJtD H[SOLFD SRU HMHPSOR OD UD]yQ SRU OD TXH OD
informacin obtenida en el subsistema donde se enmarFD\GHWHUPLQDODGHVQXWULFLyQELROyJLFDLQGLYLGXDOQR
SXHGH H[SOLFDU ORV VLVWHPDV HQ ORV TXH VH HQPDUFDQ \
determinan la incidencia de desnutricin de una comunidad, una regin o un pas.
Como antes sucedi con las enfermedades infecciosas, en el estudio de las afecciones crnicas y degeneraWLYDVOD(SLGHPLRORJtDKDYXHOWRDMXJDUXQSDSHOIXQGDPHQWDODOPRVWUDUODUHODFLyQH[LVWHQWHHQWUHGHWHUPLQDGDVFRQGLFLRQHVGHOPHGLRDPELHQWHHOHVWLORGHYLGD
\ODFDUJDJHQpWLFD\ODDSDULFLyQGHGDxRVHVSHFtFRV
en las poblaciones en riesgo. Entre sus aportes ms importantes se encuentran, por ejemplo, la comprobacin
GHODUHODFLyQH[LVWHQWHHQWUHHOFRQVXPRGHFLJDUULOORV\
el cncer de pulmn; entre radiaciones ionizantes y determinadas formas de cncer YpDVHQRREVWDQWHORFRPHQWDGRSRUHOLFRQRFODVWDLUODQGpV6NUDEHQHFNHQRWUD
parte de esta obra)HQWUHH[SRVLFLyQDGLYHUVDVVXVWDQcias qumicas y tumores malignos; entre obesidad y diabetes mellitus; entre consumo de estrgenos y cncer
endometrial; entre uso de frmacos y malformaciones
congnitas, y entre sedentarismo e infarto de miocardio. Ms recientemente, la Epidemiologa ha aportado
P~OWLSOHVPXHVWUDVGHOGDxRDVRFLDGRDODH[SRVLFLyQGH
sustancias contaminantes presentes en el aire y el agua.
Como antes lo hizo para los padecimientos infecciosos

(VWRHVODGHVQXWULFLyQGHXQGHWHUPLQDGRQLxRKDGHDERUGDUVH\WUDWDUVHFRQFLHUWDPHWRGRORJtDTXHQRHVODPLVPDQLSXHGH
H[SOLFDUODGHVQXWULFLyQHQXQDFRPXQLGDGHVSHFtFDGHQLxRVDVXYH]HVWDKDGHWUDWDUVHFRQHVWUDWHJLDVGLIHUHQWHV
\ODVHQIHUPHGDGHVFDUHQFLDOHVODLQYHVWLJDFLyQHSLGHPLROyJLFDVLJXHMXJDQGRXQH[WUDRUGLQDULRSDSHOHQOD
LGHQWLFDFLyQGHQXHYRVULHVJRVDEULHQGRFDPLQRVSDUD
ODWRPDGHPHGLGDVSUHYHQWLYDVVHOHFWLYDVHQWUHODVSRblaciones en riesgo.
La Epidemiologa tambin se ha usado como insWUXPHQWRHQODSODQLFDFLyQGHORVVHUYLFLRVVDQLWDULRV
PHGLDQWHODLGHQWLFDFLyQGHORVSUREOHPDVSULRULWDULRV
de salud, las acciones y recursos que son necesarios
SDUDDWHQGHUORV\HOGLVHxRGHSURJUDPDVSDUDDSOLFDU
estas acciones y recursos. As, mediante el uso de mtoGRV\WpFQLFDVHSLGHPLROyJLFRVVHKDORJUDGRLGHQWLFDU
el impacto real y la calidad con la que se prestan los serYLFLRVPpGLFRVODVIRUPDVPiVHFDFHVSDUDSURPRYHU
la salud de los que estn sanos y las relaciones entre el
FRVWRODHIHFWLYLGDG\HOEHQHFLRGHDFFLRQHVHVSHFtcas de salud. Combinada con otras disciplinas, como la
administracin, la economa, las ciencias polticas y las
ciencias de la conducta, la Epidemiologa ha permitido
estudiar las relaciones entre las necesidades de asistenFLD\ODRIHUWD\GHPDQGDGHVHUYLFLRV
/D LGHQWLFDFLyQ GHO FRPSRUWDPLHQWR HSLGHPLRlgico de los padecimientos segn la edad, el gnero
y la regin que afectan ha contribuido a la elaboracin de teoras generales sobre la dinmica espacial
y temporal de la enfermedad, considerada como un
fenmeno social. Actualmente, ya nadie niega que
D FDGD WLSR GH VRFLHGDG OH FRUUHVSRQGH XQ SHUO HVSHFtFR GH HQIHUPHGDG \ TXH HVWH HVWi OLJDGR DO
YROXPHQ \ OD HVWUXFWXUD GH VX SREODFLyQ VX RUJDQLzacin socioeconmica y su capacidad para atender
la enfermedad entre sus miembros. De acuerdo con
la teora de la transicin epidemiolgica, todos los
SDtVHVGHEHQDWUDYHVDUWUHVJUDQGHVHUDV\ODPD\Rra se encuentra en transicin entre la segunda y la
tercera fase del proceso. Siguiendo esta teora, las
HQIHUPHGDGHVVHKDQUHFODVLFDGRVHJ~QHOVLWLRTXH
WHyULFDPHQWH GHEHUtDQ RFXSDU HQ HO SHUO GH GDxRV
de una sociedad determinada. As, adems de las claVLFDFLRQHV WUDGLFLRQDOHV HQIHUPHGDGHV HQGpPLFDV
HSLGpPLFDV\SDQGpPLFDVKR\VHKDEODGHHQIHUPHdades pretransicionales, transicionales y postransicionales; emergentes y resurgentes.
'HVGHRWURWHUUHQR\DKDFHYDULDVGpFDGDVVHDFHSWD
TXH HQ JUDQ PHGLGD HO HVWDWXWR FLHQWtFR GH OD VDOXG
pblica depende de la cantidad de Epidemiologa que
FRQWHQJD*XHUUDGH0DFHGRSRUHMHPSORDUPDTXH
ODV WDUHDV GH IRUPDU FRQRFLPLHQWR QXHYR \ HPSOHDUOR
DGHFXDGDPHQWHHQPDWHULDGHVDOXGFROHFWLYDVRQHVSHFtFDVGHOD(SLGHPLRORJtDHQHVSHFLDOFXDQGRHVWDVH
FRQFLEHQRFRPRXQPHURLQVWUXPHQWRGHYLJLODQFLD\
control de enfermedades, sino en esa dimensin mayor
de la inteligencia sanitaria que permite comprender a la
617
salud como un todo. La Epidemiologa, segn este punWRGHYLVWDQRVyORHVXQDSDUWHIXQGDPHQWDOGHODVDOXG

pblica, sino su principal fuente de teoras, mtodos y
tcnicas.
(Q OD DFWXDOLGDG OD (SLGHPLRORJtD HQIUHQWD YDULRV
problemas epistemolgicos. De ellos, quizs el ms importante es el problema de la causalidad, aspecto sobre el
TXHWRGDYtDQRH[LVWHFRQVHQVRHQWUHORVH[SHUWRVWHPD
DERUGDGRH[WHQVDPHQWHHQRWUDSDUWHGHHVWDREUD
'DGRTXHHVWDVFUtWLFDVVRQFDGDYH]PiVDFHSWDGDV
en el terreno de las ciencias naturales, es indudable que
este tema seguir siendo uno de los predilectos por la
literatura epidemiolgica del siglo XXI.
El desarrollo conceptual en la Epidemiologa, como
ha sucedido desde que naci como ciencia, lejos de
detenerse ha seguido ganando terreno. La teora de la
WUDQVLFLyQ HSLGHPLROyJLFD TXH GHVGH VX QDFLPLHQWR
SURSRUFLRQy YDOLRVRV HOHPHQWRV SDUD LQWHUSUHWDU OD GLQiPLFD GH OD HQIHUPHGDG SREODFLRQDO KD VLGR REMHWR
de profundas reformulaciones tericas. Los conceptos
de causa, riesgo, asociacin, sesgo, confusin, etctera,
DXQTXHFDGDYH]VRQPiVVyOLGRVVHHQFXHQWUDQHQSURFHVRGHUHYLVLyQSHUPDQHQWHORTXHKDFHDOD(SLGHPLRORJtDXQDGLVFLSOLQDYLYD\HQFRQVWDQWHPRYLPLHQWR'H
DFXHUGRFRQ.OHLQEDXPODQXHYD(SLGHPLRORJtDWLHQH
FRPRSURSyVLWRVDODGHVFULSFLyQGHODVFRQGLFLRQHVGH
VDOXGGHODSREODFLyQPHGLDQWHODFDUDFWHUL]DFLyQGHOD
RFXUUHQFLDGHHQIHUPHGDGHVGHODVIUHFXHQFLDVUHODWLYDV
al interior de sus subgrupos y de sus tendencias generaOHVEODH[SOLFDFLyQGHODVFDXVDVGHHQIHUPHGDGSREODFLRQDOGHWHUPLQDQGRORVIDFWRUHVTXHODSURYRFDQR
LQX\HQHQVXGHVDUUROORFODSUHGLFFLyQGHOYROXPHQ
de enfermedades que ocurrir, as como su distribucin
DOLQWHULRUGHORVVXEJUXSRVGHODSREODFLyQ\GODSURORQJDFLyQGHODYLGDVDQDPHGLDQWHHOFRQWUROGHODVHQIHUPHGDGHVHQODSREODFLyQDIHFWDGD\ODSUHYHQFLyQGH
QXHYRVFDVRVHQWUHODTXHHVWiHQULHVJR6yORKDEUtDTXH
agregar que tambin es propsito de la Epidemiologa
generar los mtodos de abordaje con los cuales puede
realizar adecuada y rigurosamente estas tareas. Estos
REMHWLYRVTXHGHPXHVWUDQHODYDQFHDOFDQ]DGRHQORV
dos ltimos siglos tambin indican que, de continuar
FRQODPLVPDWHQGHQFLDHQODVSUy[LPDVGpFDGDVKDEUHPRVGHYHUDODGLVFLSOLQDFRQYHUWLGDHQXQDFLHQFLDGH
YDVWRVDOFDQFHV
Epidemiologa contempornea
El proceso de institucionalizacin de la disciplina culmina con la fundacin de la International Epidemiological AssociationHQ/DVFLHQFLDVVRFLDOHVDSOLFDGDVDODVDOXGH[SHULPHQWDQXQDJRWDPLHQWRGHVSXpV
618
de la contribucin de la sociologa mdica parsoniana,

y la administracin de la salud pasa por una crisis de
LGHQWLGDGFXHVWLRQDGDSRUHODYDQFHGHOHVWXGLRGHODV
instituciones y por el desarrollo del naciente planeamiento social.
1XHYRV PRGHORV WHyULFRV VRQ SURSXHVWRV SDUD GDU
cuenta de los impasses generados por la teora unicausalista de la enfermedad, perfeccionando el modelo de
la Historia Natural de las Enfermedades. Emerge una
fuerte tendencia ecolgica en la Epidemiologa, con una
YHUVLyQRFFLGHQWDOGHODEpidemiologa del medio ambiente23$6(QODGpFDGDGHOSURJUDPDVGH
LQYHVWLJDFLyQ\GHSDUWDPHQWRVGH(SLGHPLRORJtDH[SHULPHQWDQIHEULOPHQWHQXHYRVGLVHxRVGHLQYHVWLJDFLyQ
como los estudios de cohorte desarrollados a partir del
H[SHULPHQWRGH)UDPLQJKDP6XVVHU\ORVHQVDyos clnicos controlados, los famosos ECR, atribuidos
D 6LU$XVWLQ %UDGIRUG +LOO VXFHVRU GH OD
ctedra de Major Greenwood en la London School of
Hygiene and Tropical Medicine:KLWH
A partir de all, se establecen reglas bsicas de anliVLVHSLGHPLROyJLFRVREUHWRGRSRUODMDFLyQGHORVLQdicadores tpicos del rea y por la delimitacin formali]DGDGHOFRQFHSWRGHULHVJR$\UHVIXQGDPHQWDO
para la adopcin de la bioestadstica como instrumental
analtico de eleccin. En esta fase se debe destacar la
FRQWULEXFLyQGH&RUQHOGDOGHVDUUROORGH
HVWLPDGRUHV GH ULHVJR UHODWLYR DGHPiV GH LQWURGXFLU
tcnicas de regresin logstica en el anlisis epidemiolgico. Tambin sucede en este perodo el desarrollo
GHWpFQLFDVGHLGHQWLFDFLyQGHFDVRVDGHFXDGRVDVX
aplicacin en grandes muestras, y a la descripcin de
ORVSULQFLSDOHVWLSRVGHVHVJRHQODLQYHVWLJDFLyQHSLGHPLROyJLFD6DFNHWW
(Q ORV DxRV RFXUULy XQD YHUGDGHUD UHYROXFLyQ
la introduccin de la computacin electrnica. En este
SHUtRGR OD LQYHVWLJDFLyQ HSLGHPLROyJLFD H[SHULPHQWD
la ms profunda transformacin en su corta historia,
TXHUHVXOWDHQXQDFDGDYH]PiVIXHUWHPDWHPDWL]DFLyQ
del rea. La ampliacin real de los bancos de datos,
VXPDGDDODSRWHQFLDOLGDGREYLDPHQWHD~QQRDJRWDGD
GHFUHDFLyQGHWpFQLFDVDQDOtWLFDVVRQHVSHFLFDFLRQHV
inimaginables a la hora del anlisis mecnico de datos.
/RVDQiOLVLVPXOWLYDULDGRVWUDHQXQDSHUVSHFWLYDGHVROXFLyQDOSUREOHPDGHODVYDULDEOHVGHFRQIXVLyQLQWUtQVHFR D ORV GLVHxRV REVHUYDFLRQDOHV TXH SUiFWLFDPHQWH
GHWHUPLQDQODHVSHFLFLGDGGHOD(SLGHPLRORJtDHQUHlacin con las dems ciencias bsicas del rea mdica.
0F0DKRQ 3XJK$VLPLVPRODFRPSXWDFLyQ
torna posible la realizacin de apareamientos mltiples,
HVWUDWLFDFLyQGHYDULDEOHVGHFRQIXVLyQVXPDUL]DFLyQ
GHOHIHFWRPRGLFDFLyQ\FRQWUROGHOVHVJRHQWUHRWURV
procedimientos ms complejos, adems de propiciar el
perfeccionamiento y la disponibilidad de tests de signiFDFLyQHVWDGtVWLFDFDGDYH]PiVSUHFLVRV\SRGHURVRV

La tendencia a la matematizacin de la Epidemiologa
recibe un considerable refuerzo en las dcadas siguientes.
Son propuestos entonces modelos matemticos de distriEXFLyQGHLQQXPHUDEOHVHQIHUPHGDGHV)UDXHQWKDO
El campo de la Epidemiologa encuentra as identidad
SURYLVRULDMXVWLFDQGRODFRQVROLGDFLyQGHVXDXWRQRPtD
en cuanto disciplina, imponindose en el terreno de la inYHVWLJDFLyQVREUHODVDOXGHQIHUPHGDGFRQHOUHFXUVRGH
OD PDWHPiWLFD \ DO QDO ORV HSLGHPLyORJRV WDPELpQ VH
DUPDQFRPRPHWRGyORJRVGHODLQYHVWLJDFLyQHQHOiUHD
mdica, abriendo la posibilidad de una Epidemiologa clQLFD)HLQVWHLQFRPSHOLGDHQPXFKRVFDVRVDODQHgacin del carcter social de la disciplina.
Podemos considerar que la Epidemiologa de las
GpFDGDVGHO\HOVHFDUDFWHUL]DSRUWUHVWHQGHQFLDV
principales. Primero, seguramente facilitado por la ampliacin del uso de microcomputadoras y por el desarroOORGHVRIWZDUHHVSHFtFRVSDUDDQiOLVLVHSLGHPLROyJLFR
VHREVHUYDXQDSURIXQGL]DFLyQGHODVEDVHVPDWHPiWLFDV
de la disciplina con importantes repercusiones sobre los
procesos de formalizacin del objeto epidemiolgico,
FRQIRUPH YHUHPRV HQ HO FDStWXOR VLJXLHQWH 6HJXQGR
se consolida la propuesta de una Epidemiologa clnica como proyecto de uso pragmtico de la metodologa
HSLGHPLROyJLFD IXHUD GH ORV FRQWH[WRV FROHFWLYRV PiV
DPSOLDGRV /D FRQVHFXHQFLD SULQFLSDO GH HVWD YDULDQWH
de la Epidemiologa parece ser un mayor nfasis meWRGROyJLFR HQ ORV SURFHGLPLHQWRV GH LGHQWLFDFLyQ GH
FDVR\HQODHYDOXDFLyQGHODHFDFLDWHUDSpXWLFDFRQformando lo que ha sido llamado medicina basada en la
evidencia'XUDQWHODGpFDGDGHOHPHUJHQHQ$PpULca Latina y en Europa abordajes ms crticos de la Epidemiologa, en rechazo a la tendencia a la biologizacin
GHODVDOXGS~EOLFDVHxDODQGRODKLVWRULFLGDGGHORVSURcesos salud-enfermedad-atencin y la raz econmica y
SROtWLFDGHVXVGHWHUPLQDQWHV%UHLOK*ROGEHUJ
%UHLOK *UDQGD/DXUHOO 1RULHJD
La fase contempornea de la Epidemiologa parece
apuntar para abordajes de sntesis o integracin, indiFDQGRQXHYDVWHQGHQFLDVFRPROD(SLGHPLRORJtD0ROHFXODU9DQGHQEURXFNH6NUDEDQHN+XOND
:LOFRVN\ *ULIWKSDUDXQDFUtWLFDYHU/RRPLV
:LQJ&DVWLHO\OD(WQR(SLGHPLRORJtD
$OPHLGD)LOKR 0DVVp TXH DO FRQWUDULR
de ciertas lecturas crticas, no son necesariamente antagnicas. Adems, sigue el proceso de ensanchamiento
GH KRUL]RQWHV D WUDYpV GH OD DPSOLDFLyQ GHO REMHWR GH
FRQRFLPLHQWR HQ HO VHQWLGR GH OD DSHUWXUD GH QXHYDV
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,QWHJULGDG 3VLFRItVLFD HG %XHQRV $LUHV
+DPXPXUDEL
ndice analtico
A
Aceptabilidad 117, 218, 223, 226, 335, 338, 406, 534,
565, 566, 570, 574, 579, 581
Administracin 79, 81, 83, 92, 93, 96, 99, 101, 102,
109, 111, 112, 114, 117, 118, 124, 126, 133, 142,
145, 146, 150, 151, 171, 176, 179, 182-184, 202,
205, 224, 248, 393, 397, 399-401, 416, 449, 451,
489, 424, 573, 579, 580, 591, 595
Alameda county 515
Aleatorizacin (ver randomizacin)
Almeida Celia 254
fihlo 263, 267, 281, 284, 418, 440, 450, 480,
482, 527, 586, 587, 589, 590, 618
Anlisis cualitativo 582, 636
cuantitativo 305, 402, 508
discriminante 282, 284
Angelerio Quinto T 599
Apareamiento 285, 301, 485, 500, 508, 509, 511, 531,
577, 624
APS optimizando la contribucin de los servicios de
salud 36
actividades de soporte 69
altamente positiva en costo efectividad 55
anlisis de situacin 68
anlisis de situacin y propuestas de mejora 65
atencin directa 67
atencin primaria o primitiva 50
centrada en las personas 36
como organizador del sistema de salud 50
como puerta de entrada al sistema 67
componente esencial del sistema de salud 43
comunidades con alto riesgo social 70
contenido de actividad 66
debilidades del modelo 72
declaracin de Montevideo 28
declaracin hacia una estrategia de salud para la
equidad 2007 565
en Espaa 66
en pases de ingresos bajos 36
equipo multidisciplinar 71
estrategias 30
funcin de organizacin y gestin 67
funciones 66
funciones detalladas de los equipos 67
integrada 42
interpretaciones errneas 32
limitada a los pobres 42
marco competencial 66
ms necesaria que nunca OPS 2008 31, 32

mdicos generales en calidad de porteros 44
no solo en los lugares que cuentan con
recursos 36
oferta de servicios 68
organizacin de equipos 71
para evitar tratamientos innecesarios 42
peligrosamente simplificada 36
red actual 65
relacin con la comunidad 67
retos 66
ruta para alcanzar cobertura adecuada 42
servicios administrativos 68
servicios bsicos asistenciales 68
sinnimo de atencin no profesional 37
situaciones especiales 69
unidades de atencin al usuario
y docencia 67
y entorno normativo ms saludable 38
y nivel general de salud de una poblacin 43
y polticas publicas 35
y proteccin social 37
y reorganizacin de servicios de salud 35
ARA (aumento del riesgo absoluto) 492, 496
Arc Explorer 215
info 215
view 215
Argumentos 47, 119, 173, 321, 355, 378, 431, 350, 599
para intervenir 370
Aritmtica poltica 600, 602, 605, 606, 608
Artificial real 488
Asignacin aleatoria 214, 528, 529
Asociaciones dbiles 451, 452, 494
Aspectos ticos 530
Atencin mdica 26, 52, 53, 54, 89, 90, 92-95, 100,
113, 115, 123, 133, 141, 149, 152, 156, 195, 198,
221, 223-226, 229, 231-235, 237, 238, 321, 330,
368, 369, 373, 381, 382, 385, 390, 544, 545, 546
continuada 152
integral 152
primaria 546
Atencin primaria (ver APS)
generaciones de reformas 21, 22,
23, 24, 26, 27, 28
Auditora 125, 165, 166, 170, 198, 221, 223, 229,
237-241, 244, 246, 254, 349, 449, 579, 592
mdica topologa 238
sistmica 238, 239
644
Azar 248, 250, 258, 259, 273, 276, 279, 280, 291,
302, 310, 352, 423-426, 430, 438, 439, 451, 459,
461, 462, 490, 502, 504, 506, 509, 516, 519, 528,
529, 531, 577, 593, 604, 609, 621
B
Base racional 529
Bayes 603, 608, 609, 611
teorema 608
Beck Harry 205, 206, 207
Benchmarking 74
Berkeley 275, 423
Berwick 189, 191, 231, 241, 246, 248, 566
Bias 260, 504, 505, 506
recall 505
Bienes econmicos 560
pblicos 560
Biotica 101, 121, 136, 381, 383, 385, 387, 388, 389,
391
Black death 462
report 378, 379, 380
Brote/s 209, 289-295, 298, 299, 300, 301, 304, 306,
307, 310, 314, 440, 441, 458, 459, 464-466, 490,
522, 611-615, 617
Bunge, M 272, 279, 423, 424, 427, 429, 433, 435,
436, 445, 450, 483, 484, 487, 527, 535, 561, 566,
575, 591, 605, 610
C
Caballo de Troya posmoderno 448
Caja negra 207, 273, 276, 430, 433, 575, 576, 595,
614, 622
Cajas chinas, Susser y Susser 594
Calidad 21-23, 31, 32, 35, 41-43, 46, 47, 54, 57, 6466, 68-87, 96, 98, 101, 104, 106, 125, 128, 137,
138, 144, 146, 148, 153, 158, 159, 176, 181, 182,
184, 186, 189, 190, 193, 196, 198, 199, 204, 221225, 227, 229-243, 245, 248, 249, 251-255, 259,
264, 285, 304, 305, 323, 324, 330, 331, 333, 335,
336, 337, 344, 346-348, 352, 354, 355, 357-360,
375, 384, 406, 482, 489, 530, 531, 532, 537, 541,
544, 547, 551, 554, 580
en APS 223
Calle Broad bomba 207, 291, 614, 615
Cambio histrico 427
Campo de aplicacin 494, 606
salud 379
Caos 423, 428, 448, 451, 452, 453, 486, 555, 584, 593,
594
Capacidad de gobierno 540, 558, 584
CAPS (ver tambin CeSAC y UNASAD) 55
Carelia del Norte 355
Carey & Loyd 246, 248
Carta de Ottawa 355

Cartas estelares 204
Cartografa 92, 203, 204, 205, 213, 462
Caso control 274, 496, 497, 498, 499, 500, 501, 503, 522
alternante 522
anidado 522
Casos y controles 259, 278, 286, 300, 301, 303, 309,
310, 488, 489, 490, 491, 493, 497, 498, 500-502,
505, 506, 508, 509, 511, 519, 615
desventajas 505
ventajas 505
CASS 530
Causalidad 209, 278, 286, 300, 310, 365, 413, 423,
424, 426, 429-431, 434, 439, 445, 449, 451, 463,
464, 490, 492, 493, 508, 509, 511, 528, 593, 594,
618, 621, 623
reversa 209, 507
CENDES 56, 555, 556
Centro de salud (ver CeSAC y UNASAD)
hospitalario 413, 563
Cerrado-abierto 488
CeSAC (ver tambin CAPS y UNASAD) 53, 55
Chadwick 354, 613, 619, 620
reporte 1842 613
ley de pobres 619
London Epidemiological Society 620
Chalmers 426
Chi cuadrado 302, 501, 502, 607
Ciencia 52, 158, 165, 185, 222, 231, 232, 234, 235,
237, 239, 270, 273, 338, 347, 373, 380, 381, 387,
399, 434, 435, 439, 448-451, 456, 462, 483, 484487, 497, 518, 548, 555, 571, 573, 575, 591, 592,
593, 595, 597, 601, 604-607, 613, 617, 619, 623,
629, 630
del caos, Gleick 451
nueva clase por Wolfram 448
posmoderna 448, 593
repertorio 448
sociologa 448, 450
Cluster/s 109, 288, 296, 425, 426, 462
Cohorte/s 259, 301, 308, 342, 488, 490, 501, 503,
505, 519, 520, 521, 522, 530, 624
imaginaria 521
virtual 501
Framingham 520
desventajas y ventajas 523
Clera 100, 174, 207, 209, 274, 289, 291, 295, 352,
353, 365, 430, 472, 479, 497, 500, 591, 592, 607,
608, 611-616, 621
enfermedad colonial 611
Complejidad 55, 96, 97, 99, 100, 112, 115, 116, 123,
127, 129, 138, 140, 141, 143, 159, 160, , 165, 171,
423, 424, 436, 442, 448, 450-452, 456, 532, 567, 594
ndice Analtico
Condorcet 606
Confiabilidad 196, 261, 263, 274, 279, 280, 282, 308,
509, 516, 531, 578
Confusin 284, 285, 287, 306, 424, 430, 433, 448,
449, 504-511, 514, 515, 519, 522, 584, 621, 624
Consistencia 276, 278, 279, 430, 442, 448, 485
Constructo 334, 413, 423, 613
Control / controles 259, 278, 286, 300-303, 309, 310,
337, 488, 489, 490, 491, 493, 498-506, 508, 509,
511, 513, 519, 528, 615
de confusin, estrategias 505
Correccin falsacionista 426
Correspondencia entre diversas metodologas 592
Costo 22, 23, 25, 31, 42, 43, 47, 54, 55, 104, 105, 111,
117, 119, 135, 141, 144, 148, 152, 171, 175, 176,
180, 190, 196, 228, 232, 233, 239, 249, 261, 262,
301, 304, 317, 323, 341-344, 369, 375, 384, 390,
472, 477, 492, 497, 523
beneficio 104, 190, 196, 261, 304, 384, 555,
573, 577, 582, 583, 585
efectividad 343, 375, 492, 537, 547, 573, 576,
577, 582, 583
Cuarentena 353, 612
Cuestionarios 267, 286, 304, 504, 588
Curva 208, 233, 249, 298, 299, 314, 315, 460, 466, 604
epidmica 298, 299, 314, 315, 460, 466
D
Data dredging 274, 430, 457
mining 442, 457
warehousing 213
Delphi 230, 268, 567, 570, 588
Diseo 12, 15, 37, 46, 55, 64, 68, 71, 74, 75, 84, 115,
153, 156, 191, 192, 206, 236, 239, 241, 263, 274,
278, 300, 301, 303, 306-308, 326, 348, 488, 489,
493, 497-501, 505, 506, 508-511, 517, 519, 521523, 525-531, 575, 577-580, 583, 586
antes-despus 274, 422, 496
cuasi experimental 527, 531, 575, 577, 578
Doble ciego 528, 530
Doll & Hill 488, 491, 492, 493, 498, 521, 618
Donabedian 222-224, 230-238
Doom 3 216
Dragado de datos (ver data dredging)
E
ECR 230, 235, 276, 489, 492, 495, 496, 506, 518,
519, 525, 528, 530, 532, 624
gold standard 495
requerimientos metodolgicos 529
Efecto mariposa 452
protector 491
voluntario 530
645
Efectos dbiles 453, 593, 594

Eficacia 22, 23, 31, 36, 39, 43, 44, 46, 49, 67, 73, 79,
96, 98, 100, 106, 108, 110, 113, 116, 117, 128,
146-148, 153, 158, 172, 173, 175, 176, 180, 182184, 190, 191, 224, 225, 252, 253, 321, 331, 339,
342, 343, 345-348, 357, 383, 384, 401, 404, 409,
420, 475, 476, 494, 495, 528, 530, 536, 539, 547,
554, 558, 567, 571, 573, 575, 577, 578, 583, 584,
587, 588, 612, 624
EFQM 184
Encuestas rpidas 268
Endemia 209, 309, 598
Enfermedad / des 22, 23, 25, 27-29, 31, 34, 35, 38,
39, 42, 43, 47, 51, 53-56, 68, 71, 77, 93, 100, 101,
104, 109, 113, 119, 122, 124, 125, 135, 137, 140,
143, 145, 147, 151, 154, 159, 167, 172, 174-177,
182, 191, 193, 199, 203, 207, 210, 211, 214, 217,
225, 226, 229, 231, 232, 241, 246, 248, 253, 254,
261, 265, 267, 268, 270, 273-278, 280, 283-286,
289-301, 303, 307, 311, 312, 314, 315, 325, 326,
331, 343, 346, 347, 353-356, 358, 360, 362, 365380, 383, 386, 403, 413, 415, 417, 421, 424, 429,
430, 432, 433, 446, 447, 454, 456, 457, 461, 462,
464, 466, 471, 477, 479, 482, 493, 497, 500, 505,
508, 519, 522, 526, 536, 558, 566, 592, 595, 597,
599, 603, 611, 613, 620, 622, 623
Enfermos individuos y poblaciones 367, 369, 370,
371, 373, 375, 377, 379, 466, 514
Entrevista 267, 306, 498, 500, 534, 588, 627
Epi info 109, 260, 302, 303, 309, 522, 525
map 109
Epidemia / Epidemiologa 19, 51, 100, 101, 103, 105,
107, 109, 115, 190, 193, 203, 207, 209, 230, 254,
266, 269-277, 285-290, 293, 305, 309, 331, 336,
346-348, 354, 355, 380, 423, 424-433, 436, 445,
446, 448, 452, 456, 457, 464, 483, 485, 487-489,
491, 494, 495, 497, 499, 501, 503, 505, 507, 509511, 513-515, 517, 519, 521, 523, 524, 525, 527,
529, 533, 538, 591-597, 599, 600, 608, 615, 620624, 627
aspectos de masa 596
clnica 230, 495, 596, 624
contempornea 596
definicin 591
ideas centrales 591
social 51, 355
Epidemiologas diversas 592
Eras epidemiolgicas 594
Error 230, 257, 260-265, 276, 280, 299, 302, 305,
336, 418, 426, 429, 448, 451, 505, 506, 516, 558,
561, 607, 617, 618
estndar 261
muestral 265
646
sistemtico o sesgo 260

tipo I 280
tipo II 280
Estadstica multivariante 284
Estndares 46, 104, 105, 196, 221, 222, 225, 230, 237,
238, 240-244, 285, 286, 306, 323, 386, 448, 450,
562, 588, 633
Estrategia 9-13, 18, 19, 21, 24-30, 32, 33, 42, 44, 4749, 52, 54-58, 63, 78-87, 89-92, 94, 95, 100, 101,
103, 105-107, 109-113, 116-120, 123, 135, 137140, 142, 143, 147, 152, 153, 158, 159, 161, 163,
171, 173, 174, 177, 190, 193, 197, 198, 230, 240,
251-254, 259, 268, 285-288, 306, 311, 313, 317,
318, 322, 326-329, 332, 333, 336, 338, 349, 366,
367, 370-374, 377, 387, 415, 467, 469, 476, 487,
489, 496, 511, 518, 519, 528, 535, 539, 549, 556,
579, 584, 586
de alto riesgo 13
de conglomerados 283
de estudio de escenarios 283
de evaluaciones epidemiolgicas rpidas 283
de mapas inteligentes 283
de regionalizacin 120
de SILOS 111
de trazadores 283
de unidades geogrfico poblacionales 283
de vigilancia centinela 283
Estratificacin 36, 37, 194, 285, 508, 509, 545
Estructuras disipativas 448, 452, 453, 593
Estudio de brotes epidmicos 289
Etapas en la investigacin de un brote 298
Etiquetado 370
Evento centinela 240
Exceso de riesgo 315, 372, 491, 492, 601
Excluibilidad / no excluibilidad 560
Existencia ontolgica 204
Experimento/s 24, 427, 528, 431, 448, 450, 457, 474,
476, 486, 489, 496, 516, 527-529, 578, 585, 607,
614-616, 624
ex post facto efecto a causa 498
naturales 591
Experimentum crucis 616
Externalidades 71, 559
Vigilancia centinela 286
F
Factor de no riesgo 491
riesgo 261, 270, 271, 273, 277, 291, 302,
307, 309, 372, 375, 432, 433, 480, 490, 491,
501, 506, 509
protectivo 501
Factorologa del riesgo 273, 274
Falsacionismo 428, 486
Farr W, cholera report 608

sobre el pronostico-on prognosis- 607
casamientos y precio del pan 607
estadstica epidemiolgica del funcionariado
607
medidas de ocurrencia de enfermedad 607
Oficina del Registrador General de Inglaterra
y Gales 607
proto CIE 607
Superintendente Estadstico 607
uso administrativo de la epidemiologa 607
Farr William 615, 618
Farr, colerina 608
Feyarabend 273
Fisher 229, 281, 283, 296, 528, 606
Foucault 450, 597, 619
FR (ver factor de riesgo)
Fracastoro 353, 599, 620
Fractal 448, 452, 593, 594
Framingham estudio 490, 519, 520, 521
Fraser & Baker 241, 243
Frost Hampton 271, 458, 459, 463, 597, 618, 621
G
GADIS 396, 398
Galton 606, 607, 618
coeficiente de correlacin 618
primo de Darwin 606
General practitioner (GP) 244
Geocodificacin 211, 288
Geoposicionamiento 212
Georreferencia 204, 209, 210, 227, 286
Gestin por procesos 82, 120, 122, 124, 172, 184,
331, 332
Gobernabilidad 540, 557, 558
GRASS 215
Graunt 600-603, 606, 621
GRD 196
Grupo nominal 567, 560
H
Habermas 391, 534, 556, 559
Hagerstown 521
Halley 486, 602, 603
Hanlon mtodo 566, 567, 571, 572, 576, 580
Hawthorne 531, 578
Henle Koch 429
Hermenutica 448, 450, 534
Higiene 33, 34, 37, 51, 93, 113, 156, 271, 288, 307330, 351-353, 421, 553, 612, 615, 618, 619
Hill 429-431, 498, 521
Hiptesis 192, 260-262, 265, 274, 278-283, 297, 300,
301, 303, 305, 307, 309, 310, 348, 371, 378, 426-
ndice Analtico
429, 431, 436, 442, 445, 450, 460, 485-489, 493,

500, 502-506, 508, 509, 516, 518, 519, 530, 533,
534, 555, 593, 609, 615, 617
alternativa 429
de no ocurrencia 429
nula 429
Hopkins 521
Hospital 13, 18, 45-48, 53, 65, 66, 77, 82-84, 89, 9196, 98, 100, 103, 104, 111-113, 117-119, 122125, 127, 132, 136-139, 142, 145, 147, 148, 150161, 163-169, 171, 172, 175-179, 181, 183-185,
187, 191, 194, 195, 197-200, 218, 222, 239, 240,
244, 250, 251, 259, 287, 292, 294, 303, 307-311,
319, 321, 325, 330, 333, 337, 338, 345, 353, 370,
375, 382, 385, 387, 400, 402-405, 407, 412, 413,
421, 433, 499, 504, 513, 515, 520, 524, 531, 535,
543, 544, 551, 578, 581, 616-618, 630, 632, 633
de alta resolucin 157
I
IC 95% 493, 494, 507, 518
Identificacin de problemas 190, 193, 566-570
IDRISI 215
Incentivo 55, 77, 295, 363, 390
Incidencia 51, 167, 214, 226, 227, 261, 267, 268, 270,
271, 274, 277, 290, 292, 294, 295, 301, 304, 307,
308, 314, 362, 369, 370, 375, 380, 430, 433, 463,
471, 473, 475, 478-480, 482, 491, 493, 500, 505,
511-514, 520, 522, 547, 584, 594, 621, 622
Indicadores 30, 54, 64, 68, 74, 75, 80, 82, 85, 86, 95,
99, 103, 105, 109, 110, 146, 171-173, 180, 191193, 196, 199, 201, 234, 236, 237, 240, 243, 247,
248, 253, 254, 268, 271, 276, 285, 287, 326, 327,
338, 361, 409, 411, 421, 422, 476, 478, 481, 482,
540, 550, 557, 562, 566, 570, 582, 585, 588, 624
centinela 247
compuestos 103
de evaluacin 570
objetivos del milenio 478
ndice epidmico 294, 295
Intervalo de confianza (vase IC95%)
Investigacin cualitativa 284, 532, 533
cuantitativa 284, 532, 533
ISSS 225, 262, 578
J
Ji cuadrado 516
Justicia 19, 21, 27, 30, 35, 41, 51, 64, 76, 176, 184,
241, 246, 248, 355, 357, 366, 382, 385, 387, 390,
400, 476, 536, 542
distributiva 76, 542
en APS 35
social 27, 35
647
social, reas de Berwick 248

y capacidad de respuesta de los sistemas de
salud 21
K
Kant 388, 423
Karelia del Norte (vase Carelia del Norte)
Keys 375, 376
Koch 424, 429, 430, 447, 599, 602, 612-614, 616, 620
Krieger N 452, 594
L
Lacan 449, 450
Lambecke 237
Lambeth Waterworks Company 613, 614
Laplace 603, 604, 606, 607, 609
Lewins & Lewontin 435
Leyes de enfermedad 602
sociales 435, 603
Lnea media 239, 240
Lingua franca 448, 450
London Epidemiological Society 620
M
Mac Mahon 591
Maclure 522
Maimnides 353
Manipulacin 412, 489, 512, 528, 531, 533, 553, 577
Mantel y Haenszel 302, 303, 500, 509, 516, 618
Map info 216, 288
Mapas 109, 110, 182, 204-208, 210, 213, 214, 216,
286, 288, 289, 608
inteligentes 286
Maptitud 215
Marco de referencia 355, 356, 485, 584, 587
Marketing 25, 46, 79, 264, 321, 359
Marx / marxismo 388, 426, 427, 436, 444
Matus 434, 540, 557, 558, 574
Mayo Elton 531, 578
MBE 235, 238, 491, 492, 494-498
Medical Research Council 227, 498
Medicina social 47, 48, 51, 136, 354, 355, 366, 379,
602, 619, 620, 621
Medidas absolutas 371, 491, 493
de asociacin o riesgo 269, 307, 433, 490
de significacin estadstica 279
Medio ambiente 32, 47, 92, 93, 94, 104, 105, 116118, 136, 137, 139, 143-145, 174, 190, 208, 308,
326, 329, 330, 332, 341, 361-366, 374, 395, 399,
431, 435, 463, 471, 477, 478, 482, 535, 553, 560,
572, 615, 616, 622, 624
Mercado 23, 26, 45, 189, 195, 272, 288, 319, 321,
338, 363, 382, 385, 389, 441, 474, 545, 546
648
Meritocracia 240
Merton 448
Metanlisis 305, 306, 489, 495, 518
Mtodo Delphi 268
epidemiolgico 591
Mill 269, 501, 559, 613
Minard 205, 206, 208
Modeling diseases and pests 465
Modelizacin 424, 425, 427, 429, 456, 457, 459, 461
Franklin Wilkins Watson & Crick
486, 487
gripe A 466, 467
peste negra 462, 463
Modelo ecosocial de Krieger 594
espacial secuencial discriminante (vase SDS)
Modelos 32, 35, 37, 56, 66, 67, 69, 70, 72, 75, 81, 83,
111, 112, 117, 120, 175, 185, 193, 195, 208, 221,
270, 274, 282, 284, 287, 293, 331, 332, 338, 339,
341, 349, 366, 388-390, 404, 412, 423, 424, 427,
429, 431, 433, 434, 437, 439, 441, 443, 445-447,
449, 451-458, 461-463, 465, 487, 495, 510, 511,
536-538, 540, 541, 579, 592, 594-597, 613, 623
de atencin 56, 195, 270, 331, 338, 541
del campo de la salud 595
heursticos 593
Modus tollens 279
Morfognesis 448, 693
Muestra 252, 257-266, 279, 281-283, 286, 371, 382
Muestreo 192, 194, 195, 257-260, 262, 263, 280, 286,
287, 305, 514
no probabilstico 258
probabilstico 258
N
Nagel 424
Njera 286, 290, 599
Nasso B 465
Necesidad comparativa 536, 565
experimentada 536, 565
expresada 536, 565
normativa 536, 565
Necesidades mapa topolgico 536, 565
Newton Isaac 423, 428, 438, 449, 484, 486
Nexos efecto especficos 594
Neyman 606
NHS 238, 240, 247, 379, 495, 582
NND 492, 532
NNT 492, 532
Normal 248, 249, 254, 281-283, 290, 291, 299, 302,
307, 309, 376, 377, 382
Normalidad 281, 282
Normativo 38, 87, 144, 150, 199, 222, 235, 237, 568
Ncleo, operativo 239, 240
O
Objetivos 11-13, 23, 26, 27, 29, 30-32, 37, 52-55, 57,
63, 66, 68, 72-76, 79, 82-87, 91, 93, 98, 102-105,
108, 110, 111, 115-117, 150-152, 155-157, 167,
175, 177, 178, 184, 185, 188, 194, 196-198, 200,
201, 223, 224, 231, 234, 241, 242, 254, 260, 287,
289, 299, 305, 313, 318, 321, 322, 324, 328, 334337, 343, 344, 347, 359-366, 402, 405, 408, 411,
417-420, 487, 533-535, 539, 558, 560, 570
del milenio 29, 31
Offspring study 520, 521
OMS 17, 19-22, 26-29, 31, 32, 43, 46, 47, 49, 50, 55,
76, 116, 156, 171, 173-177, 194-196, 214, 222,
223, 241, 247, 252, 260, 269, 288, 292-294, 298,
310, 311, 331, 335, 355, 356, 359, 360, 365, 366,
372, 382, 384, 385, 476, 504, 525, 537, 566, 612,
621
OMS, Almaty/Kazajstn 21
ONG 27, 28, 53, 67, 118, 179, 321
Open GL 216
Operacionalizacin 193, 286, 594
OPS 17-20, 26, 28, 46, 48, 55, 56, 116, 121, 123, 171,
189, 192, 215, 241-243, 247, 252, 269, 279, 88,
289, 311, 318, 320, 326, 327, 336, 341, 343, 345,
359, 361, 414, 417, 431, 440, 469, 491, 494, 500,
533, 535, 536, 555, 556, 566-569, 597, 621
OR 274, 278, 302, 303, 305, 309, 310, 386, 430, 491493, 501, 507, 524, 525, 614, 615
Orbis tertium 204
Ottawa carta 136, 355-357, 366, 393
P
Paquetes informticos especializados 287
Paradigma 56, 147, 148, 157, 226, 236, 237, 276, 378,
355, 383, 412, 430, 432, 448, 451, 452, 462, 497,
498, 501, 532, 552, 560, 592-595
de la caja negra 595
de la enfermedad infecciosa y el germen 594
I 593
II 593
III 593
miasmtico 594
Paradigmas de Dalmeida filho 593
en epidemiologa 593
Paradoja 370, 372, 375, 514, 515, 516, 607
de la prevencin 370
de Simpson 515
Pasteur 354, 602, 616, 620
Pearson 281, 345, 511, 512, 606, 607, 618
laboratorio de biometra en UCL 607
Peste 295, 353, 462, 463, 598, 599, 601, 612, 617
negra modelizacin 462
ndice Analtico
Peste Tractatus, Matriiti Angelerio 599

Caffa 598
Trebuchet 598
Petty 602, 603
Pierce 566
Plan de operaciones 571, 573
Decenal de Salud de las Amricas 556
del programa desarrollo 571, 574
Planificacin 18, 24, 25, 27, 52, 56-58, 60, 63, 68, 7375, 79, 86, 90, 93-95, 99-101, 103-109, 111, 113,
115, 117, 123, 132, 142, 144, 145, 147, 156, 166,
174, 176, 177, 181, 188, 194, 195, 197, 198, 200,
203, 215, 231, 249, 253, 262, 268, 319, 320, 322,
334-336, 367, 368, 385, 400, 402, 403, 406, 407,
413, 414, 417-422, 439, 440, 537, 552, 555-558,
560-563
Ploteo georreferencial 99, 211
Poblacin y tcnicas de muestreo 257
Poisson 287, 603, 606, 607
Polticas pblicas 32, 33, 35, 37, 38, 57, 63, 64, 356,
357, 360, 363, 379, 559, 571
Popper 273, 426, 427, 486
Potency 571
Predicciones de baja estabilidad 594
Preprogramacin 568, 569, 571
Prevalencia 68, 77, 81, 226, 260-262, 265, 268, 274,
291, 302, 305, 307, 377, 432, 472, 477, 479, 480,
489, 496, 524, 526
Prevencin 13, 31-33, 36, 55, 57, 59, 68, 62, 63, 65,
66, 93, 94, 100, 117, 124, 135, 177, 184, 190, 254,
288, 321, 324, 330, 343, 353-389, 393-400, 476,
477, 480
Priorizacin cualitativa 571
Programacin 18, 90, 92, 94, 95, 98, 100, 106, 111, 139,
140, 144, 146, 156, 176, 194, 253, 255, 310, 402,
408, 555, 560, 562, 566, 568, 569, 586, 587, 597
Promocin 21, 23-26, 31, 33, 34, 36, 37, 42, 45, 5355, 57, 59, 63, 66-68, 73, 77, 79, 80, 83, 89, 91,
93, 94, 96, 99-102, 106, 108, 115, 119, 124, 128,
135-137, 139, 140, 143-145, 147, 160, 165, 177,
315, 117, 118, 121, 324, 325, 346, 353-359, 366,
398, 546, 550, 554
Protocolo 46, 99, 306, 312, 348, 530
Pualadas en la oscuridad 274
Q
Quetelet 575, 603-606
Quinn 561
Duhem tesis 427, 428
Quinto Tiberio Angelerio 599
R
RA 371, 475, 479, 491, 494, 520, 532
649
Raciocinio 20, 107, 191, 203, 271, 272, 288, 556

Ragusa Repblica de Venecia 353, 612
Random function 466
spatio temporal random fields 463
Randomizacin 285, 496, 528, 531, 575, 578
Raster 212, 213
Razn de aos de vida potencialmente perdidos
(RAVPP) 268
de momios 302, 501
de mortalidad estandarizada 568
de mortalidad proporcional 268, 568
de prevalencia 278
de productos cruzados 278
de ventajas 501, 302
Realidad social 55, 115, 322, 323, 387, 393, 440, 533,
556
Recall bias 505
Recursos humanos 30, 31, 34, 37, 50, 53, 62, 63, 72,
78, 84, 90, 97, 101, 104, 106-108, 111, 112, 115,
122, 129, 138, 153, 160, 186, 198, 224, 235, 238,
317, 338, 339, 413, 416, 420, 421, 426, 451, 579
Redistricting cartogrfico 214
Regiones sanitarias 89, 96, 98, 101-103, 125, 127,
190, 210, 359, 597
Regresin logstica 452, 508, 509, 510, 416, 594, 595,
624
Repetibilidad / irrepetilbilidad 280
Replicabilidad 529
Reporte de caso o serie de casos 527
Restriccin 147, 245, 255, 285, 494, 508, 509, 537, 561
Revolucin industrial 135, 354, 382, 385, 618, 619, 620
Riesgo 24, 26, 29, 45, 51, 53, 55, 70, 71, 83, 85, 90,
91, 95, 99, 101, 108-111, 125, 137, 140, 148, 162,
167, 172, 182, 188, 190, 196, 199, 203, 207, 210,
214, 222, 223, 228, 231-234, 251, 257, 261, 265268, 270-275, 277, 278, 291, 297, 300-302, 307,
309, 311, 315, 344, 354, 367, 368, 370-373, 375,
377, 383, 430, 432, 441, 452, 469, 471, 478, 482,
489-492, 498, 501, 503, 505-507, 509, 416, 518,
520, 523, 527, 533, 551, 592, 607, 622, 624
atribuible 269, 278, 372, 490, 491, 492, 493,
520, 523
Rivalidad 240, 569
RME 368
RMP 268, 568
Rose Geoffrey 264, 276, 277, 368, 370, 371, 376, 430,
469, 494, 622
Roswell Park Memorial Institute 498
Rothman 264, 269, 271, 276, 424, 431, 445, 452
Rotulacin 373
RR 277, 278, 371, 430, 490-493, 505, 509, 516, 518,
520, 523, 525, 532, 568
RRR 492, 532
650
S
Sackett 230, 442, 490-492, 494-496, 505, 506, 521,
530-532, 624
Salud pblica 21, 24, 26, 35, 37, 41, 42, 44, 48, 49, 55,
67, 68, 74, 79, 83, 90, 92, 94, 100, 101, 103, 105,
109, 111, 115, 124, 136, 151, 156, 161, 171, 176,
179, 199, 203, 206, 208, 213-215, 222, 240, 257,
270, 271, 276, 278, 288, 304, 306, 317, 324, 327,
333, 335, 336, 342, 346, 347, 351, 353-357, 360,
365, 366, 380, 383, 389, 391, 433, 461-463, 469,
471, 483, 491, 492, 498, 523, 532, 549, 554, 563,
573, 581, 587, 595, 597, 613, 615, 621-624
basada en la evidencia 587
funciones esenciales 335
Saturacin de datos 274, 512, 430
Savitz 274
Screening 99, 240, 304, 305, 469, 568
Secretaries of State 238
Secuential discriminant analysis (SDS) 103, 120
Semiosis ilimitada 566
Semmelweiss 429, 616, 618
Servicios pblicos 71, 72, 113, 156, 175, 401, 559
Sesgo o error (bias) 23, 44, 259, 260, 267, 305, 306,
430, 479
Berkson 513
SIG 203, 208, 209, 211, 213-216, 288
Epi 288
Significacin clnica 519
estadstica 279, 302, 309, 310, 515, 624
personal 519
SILOS 89, 94, 100, 101, 109, 111, 113, 114, 116, 117,
119, 159, 192-194, 285, 286, 288, 307, 310, 542,
568, 569, 591, 597
Sinopsis programtica 585
Sistemas dinmicos 594
Skrabanek Petr 273, 274
factorologa del riesgo 273
Snow 207, 209, 274, 354, 430, 497, 500, 591, 592,
607, 608, 611, 613-616, 621
Social Text, Sokal 448-450
Sociologa de la ciencia 448, 450
Sokal 448, 449, 450
Southwark & Vauxhall 613
Souza Minayo de 533, 632
SPSS 216, 288
SQL 214, 216
Staff de apoyo 155, 239
Statcalc 303
Subterrneo Londres 205-207
Supresin 447, 528
T
T en O, mapas 204
Tablero de comando 124

Tamao de la muestra 260-263, 265, 286, 287, 509, 526
Tasa/s 104, 212, 213, 216, 218, 226-228, 230, 250,
261, 263, 265, 266, 287, 291, 292, 303, 308, 310,
313, 315, 344, 369, 379, 466, 467, 478-480, 482,
483, 493, 513, 568, 569, 577, 578, 607, 610, 615
Tasa de incidencia 291, 308, 478, 479, 493, 523
mortalidad 104, 212, 213, 226, 265, 266, 307,
310, 313, 476, 477, 479, 481, 482, 601, 607, 610
prevalencia 261, 308, 478
Tasa/s de ataque 218, 291, 301, 303, 467, 497, 567
Tasas ajustadas 491
crudas 266
especficas 287, 568
Tcnica de recoleccin de datos 262
Tcnicas cualitativas 413
descriptivas 284
Tendenciosidad 504, 530
Teora de la complejidad 393
del caos 593
Tipos de asociacin 506
Topologa 212, 2138, 449, 455, 565
Trentino 353, 612
Triangulacin 262, 567
Tringulo de gobierno 557, 558
Tube 205
U
UCL laboratorio de biometra de Pearson 607
UCLA 521
UNASAD (ver CeSAC y Centro de Salud) 99, 110,
111, 118, 137, 138, 139, 144, 146, 147, 161
UNICEF 24-26, 42, 214, 384, 396, 573
Us preventive services task force 489
Us surgeon general report 499
V
Validacin 285, 286, 322, 522, 531, 578, 587
convergente 567
Validez 52, 75, 77, 196, 227, 236, 237, 258, 259, 265,
271, 280, 282, 343, 413, 415, 423, 426, 429, 494,
495, 500, 522, 528, 534, 587
Vandenbroucke 624
Variabilidad de la prctica mdica 225
Variable dependiente 51, 489, 510, 513, 523, 525,
526, 527, 528, 531, 577, 578, 588
independiente 434, 516, 522, 523, 525, 526,
527, 528, 531, 577, 578, 588
Variables de confusin 284, 285, 503, 508, 509, 810,
511, 518, 519, 522, 523, 529
Verificacin 197, 255, 268, 278, 284, 293, 431, 465,
484, 485
Viabilidad 68, 242, 247, 550, 556, 558, 567, 571, 585, 587
ndice Analtico
Vigilancia 54, 99, 100, 109, 139, 140, 144, 145, 146,
182, 190, 191, 193, 196, 199, 211, 213, 253, 270,
286-288, 294, 295, 301, 310, 313, 314, 335, 401,
462, 479, 575, 619, 623
centinela 286
Virchow 47, 135, 354, 365, 366, 379, 620, 627, 650
Alta Silesia 354
Medicina Social 354
Von Leeuwenhoek 559
Von Pettenkofer 615, 616
Von Plenciz 599
Vuori 124, 223, 224, 234, 243
W
Wagensberg, J 424
Watts Duncan 454, 455
Watts Sheldon 450
Watts, G 438
White Charles 616
White Kerr 112, 190
White paper NHS 238
Whitehall & Black report 378
Whitehead & Snow 500
Whitehead et al., Informe Black 378
ministro 497, 614,615
Wilcoxon, prueba para datos apareados 282
X
Xeral de Saude Publica 289
Xunta de Galicia, epidat 289
Y
Yates, correccin 281, 283
ERRNVPHGLFRVRUJ
651

Salud Publica y Atencion Primaria de La Salud

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SALUD PBLICA Y

ATENCIN PRIMARIA DE LA SALUD

La presente es una publicacin de:

Lemus, Jorge Daniel

Editor: Esteban Oscar Mestre

Foto de tapa: &RQIHUHQFLD,QWHUQDFLRQDOGH$WHQFLyQ3ULPDULDHQ$OPD$WD.D]DMLVWiQ HQWRQFHV8566 

No est permitida la reproduccin total o parcial

JORGE DANIEL LEMUS

VALENTN ARAGES Y OROZ

DRA. MARA CARMEN LUCIONI

IGNACIO ARAGES Y OROZ

EDUARDO CRIADO FERNNDEZ (ESPAA)

FERNANDO AXEL LEMUS

0pGLFD 8%$ /LFHQFLDGDHQ)LORVRItD 8%$

RAFAEL SNCHEZ HERRERO (ESPAA)

CAPTULO 1: APS: EVOLUCIN INTERNACIONAL Y

CONTENIDO DE LA ACTIVIDAD EN ATENCIN PRIMARIA / 66

LA APS Y LAS TRES GENERACIONES DE REFORMAS DE LOS SISTEMAS DE

CAPTULO 2: APS: EVOLUCIN NACIONAL Y EN LA

CAPTULO 3: GESTIN EN APS: ANLISIS DE

DEFINICIN DE LA OFERTA DE SERVICIOS / 66

ESTRATEGIA 7: POTENCIAR LA AUTONOMA DE LOS CIUDADANOS Y LA

ESTRATEGIAS DE MEJORA DE LA EFECTIVIDAD Y LA RESOLUCIN / 80

RESULTADOS EN SALUD ORIENTADO A LOS PROFESIONALES Y

ESTRATEGIAS DE MEJORA DE LA CONTINUIDAD ASISTENCIAL / 82

ESTRATEGIAS DE MEJORA DE LA PARTICIPACIN Y EL DESARROLLO

ESTRATEGIA 30: AUMENTAR LA MOTIVACIN DE LOS PROFESIONALES Y

ESTRATEGIAS DE MEJORA DE LA EFICIENCIA, GESTIN Y ORGANIZACIN / 85

EN RELACIN CON EL NIVEL DE OFERTA DE SERVICIOS ESTABLECIDA EN LA

CAPTULO 4: LA REGIONALIZACIN SANITARIA Y LA

ANEXO I - DECRETO N 281/11 / 96

CAPTULO 5: SISTEMA DE EFECTORES DE SERVICIOS DE

HOSPITALES GENERALES CENTROS DE SALUD Y ACCIN COMUNITARIA

INSCRIBE LA REORGANIZACIN DEL PRIMER NIVEL DE ATENCIN

OBJETIVOS DE LA REORGANIZACIN DEL PRIMER NIVEL DE ATENCIN A

VENTAJAS DE LOS SERVICIOS INTEGRADOS / 170

CAPTULO 6: SISTEMAS DE INFORMACIN

ORGANIZACIONALES PARA GENERAR INFORMACIN

OBSTCULOS PARA ADQUIRIR INFORMACIN / 183

INFORMACIN EN EFECTORES DE SALUD: MBITO HOSPITALARIO Y EL

INTERLUDIO: EL HOSPITAL / 141

ROL ESTRATGICO DE LA INFORMACIN / 191

GENERACIONES DE HOSPITALES / 144

CAPTULO 7: SISTEMAS DE INFORMACIN

EL HOSPITAL MODERNO: HOSPITAL EMPRESA / 146

ESPACIALIDAD Y CARTOGRAFA / 197

TIPOLOGAS HOSPITALARIAS / 147

QU ES PRECISAMENTE UN SISTEMA DE INFORMACIN GEOGRFICA

ESTRATOS FUNCIONALES EN EL HOSPITAL / 149

APLICACIONES POTENCIALES DE LOS SIG EN SALUD, EPIDEMIOLOGA Y

RELACIN ENTRE EL HOSPITAL BASE Y EL CENTRO DE SALUD: UNA HISTORIA

SOFT DISPONIBLE PARA ANLISIS SIG / 208

LA RED DE SERVICIOS EN ESCENA; FLUJOS, CIRCULARIDAD, REFERENCIA Y

ANEXO IV - EXPRESIN GEORREFERENCIADA DE

SOLUCIONES AL PROBLEMA DE LA VPP / 222

CAPTULO 9: MEDIOS, MTODOS E INSTRUMENTAL

RIESGO Y CONCEPTOS CONEXOS (UN DRAMA EN TRES ACTOS) / 263

ADDENDA: ESTUDIO DE BROTES / 301

MEDIDAS DE OCURRENCIA DE EVENTOS O PROBLEMAS DE SALUD / 260

CAPTULO 10: FORMACIN DE RECURSOS HUMANOS EN

DIAGNSTICO PRECOZ E HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD / 368

CAMPO DEL RECURSO HUMANO EN SALUD / 313

INDIVIDUOS Y POBLACIONES: LOS EXTREMOS DEL CONTINUUM / 369

ARTICULACIN E INFLUENCIA / 314

Foto de tapa: &RQIHUHQFLD,QWHUQDFLRQDOGH$WHQFLyQ3ULPDULDHQ$OPD$WD.D]DMLVWiQHQWRQFHV8566

0pGLFD8%$/LFHQFLDGDHQ)LORVRItD8%$