Manual Del EstudManual Del Estudiante, Salud Del Adultoiante, Salud Del Adulto

Vicerrectora Acadmica
Facultad de Salud, Deportes y Recreacin

Escuela de Enfermera
GUAS DE APRENDIZAJE
TALLERES DE SIMULACIN CLNICA
MANUAL DEL ESTUDIANTE
PROFESOR:
EDUARDO HERRERA ALIAGA.
GUAS DE APRENDIZAJE
TALLERES DE SIMULACIN CLNICA
MANUAL DEL ESTUDIANTE
CTEDRA: ENFERMERA DEL ADULTO Y EL SENESCENTE I.
2015
Eduardo Herrera Aliaga.

Enfermero, Universidad de Santiago de Chile.
Diplomado en IAAS.
FCCS, ACLS, BLS.
Coordinador Centro de Simulacin Clnica UBO.
SALUD Y MORBILIDAD DEL ADULTO I
INDICE
4
Presentacin
Programacin de talleres de simulacin primer semestre de 2015
Gua: Clculo de dosis
Gua: Clculo de velocidad de infusin de frmacos
12
Gua: Clculo de drogas vasoactivas
17
Gua: Venoclisis
25
Gua: Manejo de drenajes
27
Gua: Monitorizacin no invasiva
31
Gua: Oxigenoterapia
37
Gua: Manejo Avanzado de va area
41
Gua: Neumotrax
45
Gua: Aspiracin de secreciones
47
Gua: Electrocardiografa
52
Gua: Arritmias
61
Gua: Sindromes coronarios agudos
73
Anexos
78
PRESENTACIN.
Este Manual est dirigido a los estudiantes de la Carrera de Enfermera de la

Universidad Bernardo OHiggins cursando -en el quinto semestre- la Asignatura Salud del
Adulto y el Senescente I, y en l se encuentran contenidas las guas de aprendizaje que
resumen los aspectos sustanciales de los temas que sern desarrollados en los Talleres de
Simulacin.
Para el logro de los objetivos es necesario estudiar las respectivas guas,
entendiendo que los contenidos sern evaluados clase a clase de diversos modos (pruebas
escritas, pruebas prcticas, etc.).
En cada gua se expone un marco terico de referencia sobre los temas que se
tratarn en los talleres, en algunas de ellas se encuentran ejercicios que el estudiante debe
realizar antes del taller, para obtener el mximo de beneficio de cada sesin. Adems, se
adjunta bibliografa de referencia la cual puede ser consultada por estudiante, para
complementar el estudio.
Datos generales talleres de simulacin
Dirigido a: Estudiantes de la Carrera de Enfermera de UBO, cursando quinto semestre

Total horas de simulacin: 36 horas acadmicas
Duracin de cada sesin: 45 minutos.
Nmero de sesiones semanales: 3 sesiones.
Estudiantes por docente: 12.
PROGRAMACIN DE TALLERES DE SIMULACIN PRIMER SEMESTRE DE

2015
Fecha
Semana del 23 de
marzo
Semana del 30 de
marzo
Semana del 6 de
abril
Taller
Clase Introductoria
Clculo de dosis de
frmacos
Clculo de velocidad de
infusin de frmacos
Clculo de drogas
vasoactivas
Preparacin de venoclisis y
BIC
Insulinoterapia parte 1
Insulinoterapia parte 2
Curacin pie diabtico.

Manejo de ostomas
digestivas
Semana del 13 de
abril
Manejo de drenajes
Precauciones estndar y
adicionales
Simulacin precauciones
estndar
Semana del 20 de
abril
Semana del 27 de
abril
Semana del 4 de
Monitorizacin no invasiva
Simulacin Diabetes
Simulacin pancreatitis
Taller oxigenoterapia
Taller manejo avanzado de
va area
Simulacin Neumotrax
Taller aspiracin de
Bibliografa
No aplica
Gua: Clculo de dosis de frmacos
Gua: Clculo de velocidad de infusin de
frmacos
Gua: Manejo y clculo de drogas
vasoactivas
Gua: Preparacin de venoclisis.
Gua Clinica AUGE Diabetes Mellitus 1.
Pg. 20-28.
Pg. 20-28.
Gua Clnica Curacin Avanzadas de las
lceras del Pie Diabtico.
RNAO. 2009. Cuidados y manejo de la
ostoma. Guas de buenas prcticas
1
clnicas
Gua: Manejo de drenajes
Siegel J. et al. 2007. 2007. Guideline for
Isolation Precautions: Preventing
Transmission of Infectious Agents in
2
Healthcare Settings. CDC. USA .
Siegel J. et al. 2007. 2007. Guideline for
Isolation Precautions: Preventing
Transmission of Infectious Agents in
Healthcare Settings. CDC. USA.
Gua Monitorizacin no invasiva.
Pg. 36-38.
Por definir
Gua: Oxigenoterapia.
Gua Manejo Avanzado de va area
Gua Neumotrax
Gua Aspiracin de secreciones
Disponible en:
http://www.evidenciaencuidados.es/es/attachments/article/46/ManejoOstomia_022014.pdf.
2
Disponible en:
http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/isolation/Isolation2007.pdf
mayo
Semana del 11 de
mayo
Semana del 18 de
mayo
secreciones en va area
artificial
Taller puncin arterial parte 1
Taller puncin arterial parte 2
Simulacin EPOC
Toma de ECG
Toma de ECG (Evaluacin
prctica)
Interpretacin bsica y
avanzada ECG
Simulacin arritmias
Simulacin SCA
Gua Puncin arterial

Gua Puncin arterial
Gua Clnica AUGE Enfermedad Pulmonar
Obstructiva Crnica EPOC. Pg. 3234.
Gua Electrocardiografa
Gua Arritmias
Gua Sindromes coronarios
CLCULO DE DOSIS DE FRMACOS.
La administracin de frmacos en una actividad comn en el cuidado de los pacientes, que revierte
gran importancia para el tratamiento y que, de no hacerlo de manera cuidadosa, implica grandes
riesgos para la vida de una persona.
Correctos de la administracin de medicamentos.
Los correctos de la administracin de medicamentos incluyen:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Paciente correcto.
Medicamento correcto.
Dosis correcta.
Va de administracin correcta.
Hora correcta.
Almacenamiento correcto.
Interaccin correcta.
Fecha de vencimiento.
Verificacin de alergias.
Registro correcto.
Paciente correcto.
Debido a la gran cantidad de paciente que puede haber en una sala de hospitalizados, es
necesario verificar la identididad del paciente antes de la administracin de un medicamento, por
esto se ha dispuesto, entre otros fines, que todos los paciente porten un brazalete con sus datos
personales como: nombres y apellidos, edad, RUT, posibles alergias, etc.
Un medicamento es adecuado para un paciente pero no as lo ser para otro, por lo mismo es
pertinente verificar el nombre del medicamento y contrastarlo con la indicacin mdica, asimismo,
muchos medicamentos poseen nombres y presentaciones similiares, por ejemplo: adenosina
puede confundirse con amiodarona, ampicilina con penicilina, del mismo modo, la presentacin de
Cloruro de Sodio 10% es similar a la de Cloruro de Sodio 0,9%, as en la primera, la concentracin
de Sodio es 10 veces mayor que en la segunda.
Dosis correcta
La dosis correcta es de de vital importancia, ya que una dosis menor a la adecuada no surtir el
efecto necesario en el paciente, y por el contrario una dosis elevada puede poner en riesgo la vida
del mismo.
Va de administracin correcta.
Hay diversas vas de administracin de medicamentos que depende del efecto que se quiere lograr
en el paciente y de las caractersticas fsico-qumicas del frmaco. Hay frmacos que pueden
administrarse por distintas vas, por ejemplo, la Gentamicina puede administrarse por va
intramuscular o por va endovenosa; la heparina puede administrarse por va subcutnea y por va
endovenosa. Hay frmacos que slo pueden administrarse por una va especfica, por ejemplo la
insulina NPH slo puede administrarse por va subcutnea.
Hora correcta.
Todos los medicamentos deben ser administrados a una hora especfica y a intervalos especficos.
Hay medicamentos que deben ser administrados slo en la maana: corticoides, otros slo por la
noche.
Todos los medicamentos deben ser almacenados de acuerdo a las especificaciones del fabricante,
hay frmacos que requieren ser refrigerados, otros no deben ser expuestos a temperaturas
mayores de 25C, otros no deben ser expuestos a la luz. Al exponer a estos medicamentos a
otroas condiciones de almacenamiento se perdern su efecto para el cual fueron creados.
Si se administran dos medicamentos o ms a la vez, debe verificarse que la interacin entre ellos
sea adecuada y no disminuyan, anulen o potencien sus cualidades farmacolgicas, por esto es
necesario remitirse a las indicaciones del fabricante.
Fecha de vencimiento.
Los medicamentos vencidos no pueden ser administrados por eso debe verificarse la fecha de
vencimiento antes de ser preparados y preparados.
Verificacin de alergias.
Antes de administrar el frmaco se debe averiguar si el paciente posee alguna alergia, de este
modo se evitan las posibles reacciones adversas en el paciente.
Registro correcto.
Luego de administrar el frmaco se debe dejar registro en la ficha clnica del nombre del
medicamento, la dosis, va de administracin y la hora de administracin.
Clculo de dosis de frmacos.

Uno de los aspectos complejos en el manejo de paciente es el clculo de dosis de frmacos. Como
se vio la dosis correcta de un frmaco es esencial ya que puede traer riesgos para el paciente. Los
diversos nombre de los medicamentos y la variabilidad de sus presentaciones, aumentan la
posibilidad del error en la medicacin, por esto es necesario conocer las distintas abreviaturas y las
equivalencias de peso y volumen.
Abreviaciones comunes utilizadas en clnica.

g = Gramo
mg = Miligramo
Kg = Kilogramo
L = Litro
ml = Mililitro
mcg = Microgramo
g = Microgramo
cc = Centmetro cbico
3
cm = Centmetro cbico.
Equivalencias de peso y volumen.

Equivalencias de peso.
1 Kg = 1000 g
1 g = 1000 mg
1 mg = 1000 mcg
Equivalencias de volumen.
1 L = 1000 ml 1000 cc 1000 cm

1 ml = 1 cc 1 cm
Unidades de concentracin.
Existen varias formas de expresar la concentracin de los frmacos, entendindose concentracin
como la cantidad de soluto (frmaco) disuelta en cierta cantidad de solvente.
1. Porcentaje.
En este caso el porcentaje indica los gramos de soluto (frmaco) por cada 100 ml de solucin. Por
ejemplo el cloruro de potasio al 10%, contiene 10 g por cada 100 ml. Si se trata de un frmaco en
forma slida, por ejemplo, el clotrimazol 1% (pomada tpica), contiene 1g de clotrimazol por cada
100 g de pomada.
2. Proporcin.
Expresa la cantidad del frmaco en g respecto al volumen en ml. Por ejemplo la adrenalina 1:1000,
indica que posee 1 g del frmaco por cada 1000 ml de solucin
3. Molaridad.
Expresa la cantidad de moles de soluto (frmaco) contenidos en 1 litro de solucin. El Mol indica el
peso molecular (PM) expresado en gramos.
Regla de tres simple para el clculo de dosis.

Se utiliza cuando se conocen 3 valores en una ecuacin (A, B y X) y un cuarto valor es
desconocido (Y), estableciendo una relacin de proporcionalidad (entre A y B), se puede conocer
este valor incgnito.
A
X
B
Y
Para conocer el valor de Y, se reliza multiplicacin cruzada, obtenindose:
= ( )
O ms simplemente:
Ejemplo.
La presentacin del frmaco heparina es 25.000 UI en 5 ml de solucin. Si se quiere obtener
5.000 UI del frmaco cuntos ml se deben extraer?.
Para este caso conocemos:
Cantidad del medicamento en el frasco: 25.000 UI (A).
Volumen del medicamento en el frasco: 5 ml (B).
Cantidad del medicamento que se requiere extraer: 5.000 UI (X)
No conocemos:
Volumen del medicamento que se requiere extraer (Y)
Al llevar remplazar los valores e la frmula:
se obtiene:
.
.
Al multiplicar y dividir luego se obtiene que el valor 1 ml.
10
Ejercicios.
1. A un paciente el mdico le indica: solucin fisiolgica 1000 ml + 3 g KCl endovenoso.
Considerando que la presentacin del KCl es en ampollas al 10% en 10 ml, indique cuntos
ml KCl se debe agregar a la solucin.
2. A un paciente se le indic 20 mg de prednisona va oral al da. Si la presentacin de la
prednisona es en comprimidos de 5 mg, indique cuntos comprimidos debe recibir el paciente.
3. A un paciente se le indica 5 mg de furosemida endovenoso. Si la presentacin del frmaco es
en ampollas de 20 mg en 1 ml, indique cuntos ml debe recibir el paciente.
4. A un paciente se le indic heparina 300 UI de heparina. Si la presentacin de este frmaco es
en frasco ampolla 5000 UI en 5 ml de solucin, indique cuntos ml se debe administrar al
paciente.
11
CLCULO DE VELOCIDAD DE INFUSIN DE FRMACOS
Para administrar frmacos endovenosos, se utilizan bsicamente dos mtodos a travs de infusin
(continua o intermitente) o a travs de inyeccin directa o bolus (bolo).
Administracin
de frmacos EV
Infusin o
venoclisis
Infusin
continua
Inyeccin
directa o
bolus
Infusin
intermitente
Figura 1: Diagrama de administracin de frmacos EV
Infusin continua.
Se refiere a la administracin del medicamento en un periodo de tiempo prolongado (24 horas o
mas), se utiliza para mantener una concentracin plasmtica especfica del medicamento en forma
continua, son ejemplos de medicamentos que se administran en forma continua: dopamina,
nutricin parenteral, etc.
Infusin intermitente.
Se refiere a la administracin de un medicamento en un tiempo limitado, generalmente en un
mximo de 2 horas. Son ejemplos de este tipo de frmacos: imipenem, vancomicina, etc.
Inyeccin directa.
Se refierea a la administracin de medicamento directamente en la vena o a travs de un catter
mediante jeringa. Se utiliza cuando se requiere la accin rpida del medicamento (ej: adrenalina en
el PCR) o cuando no es necesaria la dilucin (ej. furosemida). Son sinnimos de este mtodo los
trminos bolo o bolus. Son sinnimos tambin para este mtodo los trminos: Bolo intravenoso,
Bolo endovenoso, Embolada, Inyeccin intravenosa en embolada, Inyeccin intravenosa
rpida, i. v. bolus ( bolus i.v), Rapid inyection, Push inyection, Injection bolus, Bolus
inyection, Intravenous bolus.
Cuando se requiere administrar medicamentos en infusin es necesario calcular la velocidad de
infusin de los mismos. Se debe considerar que para administrar medicamentos mediante infusin,
ya se de forma intermitente o continua, se pueden utilizar dos formas, esto es, a travs de
macrogotas o microgotas.
12
Infusin o
venoclisis
Infusin
continua
Macrogotas
Microgotas
Infusin
intermitente
Macrogotas
Microgotas
Figura 2: Formas de administracin de medicamentos mediante infusin.
Macrogotas.
Se administran mediante sistemas de goteo (infusin set o venoclisis), difieren de los sistemas de
microgoteo bsicamente en que la gota es de mayor tamao, tenindose que 20 de ellas son
equivalente a 1 ml.
Figura 3: Sistema de goteo para macrogotas, venoclisis, infusin set o normogotero.
Microgotas.
Pueden ser administradas mediante sistemas de goteo para microgotas y mediante sistemas de
goteo con bureta. En estos sistemas 60 ml son equivalentes a 1 ml.
Figura 4: Sistemas de goteo para microgotas. Sistema de goteo tradicional con capacidad para microgotas (izquierda).
Sistema de goteo con bureta (derecha).
13
Velocidad de infusin de frmacos.

Cuando se administran medicamentos mediante infusin, debe hacerse a una velocidad adecuada
de acuerdo al tipo de frmaco. La velocidad de infusin se refiere al nmero de gotas -ya sea
microgotas o macrogotas- que pasan en una unidad de tiempo. Para fines prcticos establece que
la unidad de tiempo sea 1 minuto: microgotas/min o macrogotas/min. Cuando se utilizan bombas
de infusin se administra la solucin en ml en relacin a una unidad de tiempo, en este caso, se
utiliza una hora: ml/hr.
Ejercicios clculo de velocidad de infusin de frmacos.
1. Si se desea administrar 1.000 ml de solucin fisiolgica en 12 horas, mediante macrogotas.

Tenemos que:
1 ml = 20 macrogotas
Si debemos administrar 1000 de solucin, utilizando regla de tres, tenemos que:

1 ml = 20 macrogotas
1.000 ml = x macrogotas
Realizando multiplicacin cruzada:
=
.

x = 20.000 macrogotas
Luego, se sabe que la solucin debe ser administrada en 12 horas, sin embargo debemos calcular
cuntas gotas deben se administradas en 1 minuto. Sabiendo, entonces que:
1 hora = 60 minutos
Y:
12 horas = 720 minutos
Tenemos que debemos administrar 20.000 macrogotas en 720 minutos, por tanto en 1 minuto,
debemos administrar:
20.000 macrogotas en 720 minuto
X macrogotas en 1 minuto
X = 27.77 macrogotas/min
Por tanto la velocidad de infusin para este caso es 28 macrogotas/min.
14
2. Si se desea administrar 1.000 ml de infusin de solucin fisiolgica en 12 horas, mediante

microgotas.
Tenemos que:
1 ml = 60 microgotas
Si debemos administrar 1000 de solucin, utilizando regla de tres, tenemos que:

1 ml = 60 microgotas
1.000 ml = x microgotas
Realizando multiplicacin cruzada:
=
.

x = 60.000 microgotas
Luego, se sabe que la solucin debe ser administrada en 12 horas, sin embargo se debe calcular
cuntas microgotas deben se administradas en 1 minuto. Sabiendo, entonces que:
1 hora = 60 minutos
Y:
12 horas = 720 minutos
Tenemos que debemos administrar 60.000 microgotas en 720 minutos, por tanto en 1 minuto,
debemos administrar:
60.000 microgotas en 720 minuto
X microgotas en 1 minuto
X = 83,33 microgotas/min
Por tanto la velocidad de infusin para este caso es 83 microgotas/min.
15
3. Si se desea administrar 1.000 ml de infusin de solucin fisiolgica en 12 horas, mediante

bomba de infusin continua.
Cuando se administran soluciones endovenosas mediante bomba de infusin, la velocidad se
calcula en ml/hr. Se tiene entonces que:
1.000 ml en 12 horas
Entonces en 1 hora:
1.000 ml en 12 horas
X ml en 1 hora
X = 83,33 ml/hr
Por tanto la velocidad de infusin para este caso es 83 ml/hr.
16
MANEJO Y CLCULO DE DROGAS VASOACTIVAS
Las drogas vasoactivas son aquellos frmacos que actan en el corazn, aumentando la fuerza
(inotropismo) o velocidad de la contraccin (cronotropismo), o en la vasos sanguneos,
produciendo dilatacin (vasodilatacin) o contraccin (vasoconstriccin o vasopresin) de stos.
Siguiendo este principio, por tanto, las drogas vasoactivas pueden clasificarse de acuerdo a su
accin, como inotrpicas, vasopresoras o vasodilatadoras (Tabla 1).
Inotrpicos
Dobutamina
Isoproterenol
Milrinona
Tabla 1: Clasificacin de las drogas vasoactivas.

Vasopresores
Dopamina
Noradrenalina (norepinefrina)
Adrenalina (epinefrina)
Fenilefrina
Vasopresina
Vasodilatadores
Nitroglicerina
Labetalol
La accin final de las drogas vasoactivas, depende con qu receptor celular interacta; por esto es
necesario compendiar algunos de aquellos aspectos para comprender de mejor manera cules son
los mecanismos de accin de estas drogas.
Aspectos generales del sistema nervioso simptico y Parasimptico.
El sistema nervioso central se divide, funcionalmente, en dos sub-sistemas: el sistema nervioso
voluntario (o somtico) y el sistema nervioso autnomo. El sistema nervioso voluntario controla,
bsicamente, los msculos esquelticos. El sistema nervioso autnomo regula gran nmero de
funciones viscerales, y como lo indica su nombre lo realiza de forma autnoma, sin requerir el
control de la conciencia; as, de este modo, regula la actividad del msculo liso, msculo cardiaco,
de numerosas glndulas y parte del tejido adiposo (tejidos diana).
El sistema nervioso autnomo se descompone en dos divisiones: el sistema nervioso simptico
(SNS) y el sistema nervioso parasimptico (SNPS). Los rganos que controla el sistema nervioso
autnomo son inervados por ambos componentes (simpticoparasimptico) y aunque tienen
efectos antagnicos, actan en forma coordinada. El SNPS domina y toma el mando de las
actividades rutinarias de la vida diaria o estando en reposo. En cambio el SNS controla en la
situaciones de estrs o alerta, como lo es la aparicin repentina de peligro; un ejemplo claro de la
accin simptica es la respuesta de lucha o huida, donde se libera una descarga simptica masiva
y simultnea a todo el cuerpo, ste se prepara para luchar o huir y es una respuesta de todo el
cuerpo a la crisis.
Desde el punto de vista qumico, el SNS y el SNPS, pueden diferenciarse por sus
neurotransmisores y sus receptores. Las neuronas pre-ganglionares tanto simpticas como
parasimpticas liberan acetilcolina en los receptores colinrgicos nicotnicos, que se encuentran en
las neuronas pos-ganglionares. La mayora de las neuronas simpticas pos-ganglionares secretan
noradrenalina (tambin llamada norepinefrina) en los receptores adrenrgicos que se encuentran
en las clulas diana. La mayora de las neuronas parasimpticas pos-ganglionares secretan
acetilcolina en los receptores muscarnicos localizados en las clulas diana (Figura 5).
17
Figura 5: Vista esquemtica de los nuerotransmisores en el SNS y SNPS
Como se coment anteriormente, los tejidos diana de las neuronas autnomas son variados, en
incluyen: el msculo, liso, msculo cardiaco, algunas glndulas exocrinas y endocrinas, y parte del
tejido graso. Adems, es frecuente que un mismo rgano o tejido reciba doble inervacin tanto
colinrgica (acetilcolina) como adrenrgica (noradrenalina), generalmente esta doble actividad es
contraria, aunque en ocasiones puede ser sinrgica.
Las vas simpticas secretan adrenalina y noradrenalina que se unen a los receptores
adrenrgicos de las clulas efectoras, las cuales responden transformando la seal en una
respuesta celular especfica (ver ms adelante). Dependiendo de la respuesta obtenida en diversos
rganos a adrenalina o noradrenalina (neurotransmisores naturales) y a la isoprenalina (sinttica)
estos receptores fueron clasificados en receptores alfa y beta, actualmente se habla de la
existencia de cuatro tipos principales de receptores: alfa-1, alfa-2, beta-1 y beta-2 y cada uno de
estos presenta varios subtipos y representan una multitud de opciones de afinidad a los
neutrotransmisores y de localizacin, lo que entraa centenares de opciones de repuesta del
rgano efector, las cuales incluyen: liberacin-estimulacin-inhibicin etc.
Los receptores de membrana alfa-1, alfa-2, beta-1 y beta-2, estn asociados a diversos tipos
de protenas fijadoras de GTP, denominadas protenas G, estas protenas, a su vez, estn
acopladas a un sistema efector. Por lo tanto dependiendo de cul receptor es estimulado, se
producir una determinada respuesta efectora, que significar una modificacin en una o varias
protenas determinadas, las cuales pueden ser de carcter enzimtico, de carcter estructural, de
funcin transportadora. As bsicamente, se forma un sistema en la secuencia: receptor protena
G sistema efector (Figura 6 y Tabla 2) .
Figura 6: Esquema de la interaccin: receptor-protena G-sistema efector (Tomado de Flrez, 1998)
18
Receptor
Alfa-1
Alfa-2
Beta-1 y beta-2
Tabla 2: Resumen de la interaccin Receptor-Protena-Sistema efector.

Protena G
Protena efectora
Gq
Fosfolipasa C-: se activa
Gi
Adenilciclasa: se inhibe
Gs
Adenilciclasa: se activa
Receptores de membrana.
Los receptores son sitios sobre los cuales los frmacos pueden actuar como agonistas o
antagonistas. Aunque poseen un patrn comn de aminocidos (una secuencia de aminocidos,
que atraviesan la membrana, dejando as una porcin extracelular y otra intracelular), cada
secuencia es especfica para cada receptor lo que condiciona el reconocimiento de los frmacos o
neutrotransmisores y a la clase de protena G con la cual van a asociarse.
Protenas G.
Son protenas de membrana con actividad GTP-asa y su funcin es mediar entre el receptor y el
sistema efector. Todas las protenas G poseen una estructura parecida, que consiste en 3 subunidades proteicas: , , y . La sub-unidad es la que posee la actividad GTP-asa. Existen varios
tipos de sub-unidades (se clasifican de acuerdo a su secuencia de aminocidos), y la protena G
se denominar dependiendo de que sub-unidad contiene: Protena Gq, Protena Gi, Protena Gs,
etc. Los receptores alfa-1 se encuentran acoplados a la protena Gq, los receptores alfa-2 a la
protena Gi y los receptores beta-1 y beta-2 a la protena Gs (Figura 7).
Sistema efector.
La activacin del receptor, de la protena G correspondiente y el sistema efector respectivo
repercutir en la concentracin intracelular de segundos mensajeros, que activarn de manera
especfica proten-cinasas, las cuales fosforilarn otras protenas muy variadas, alterando la
conformacin de la protena, modificando su actividad biolgica, resultando por ejemplo en:
activacin o cierre de canales, sntesis de nuevas molculas, etc.
Adenilciclasa:
Genera AMPc a partir de ATP, en presencia de magnesio. El AMPc activa la proten-cinasa
dependiente de AMPc, llamada PKA, mediante fosforilacin, dando origen a varios sustratos, un
variado grupo de protenas, unas de carcter enzimtico, otras estructurales, modificando sus
actividades. Estas protenas de acuerdo a su funcin especfica, su distribucin celular y la
especialidad de la clula, desencadenarn mltiples fenmenos, a saber: modificaciones de
canales inicos, activacin /desactivacin de enzimas, contraccin/relajacin de protenas
2+
2+
intracelulares (con ayuda de Ca ), modificaciones en los movimientos del Ca intracelular,
modificacin en la expresin de genes.
Fosfolipasa C:
La protena Gq se asocia el sistema efector fosfolipasa C, esta es una enzima que hidroliza
algunos fosfolpidos, dando como resultado dos molculas que actan como segundos
mensajeros: inositol-1-4,5-trifosfato (IP3) y diacilglicerol (DG). El IP3 por su carga elctrica fuerte,
emigra desde la membrana al citoplasma donde activa un receptor en la membrana del retculo
2+
endoplsmico, que funciona como canal de Ca , provocando su apertura y, gracias a esto, la
salida masiva de Ca2+ al citoplasma (provocando tambin la entrada masiva desde el espacio
2+
extracelular al interior). El Ca se transforma en un tercer mensajero. Adems el otro producto el
2+,
DG estimula (en conjunto con el aumento del Ca recin explicado) la actividad de la protencinasa C (PKC). La PKC, es una enzima que posee variados protenas sustratos, resultando, as,
en una amplia variedad de fenmenos: secrecin celular, regulacin de expresin de genes,
crecimiento celular, diferenciacin metabolismo, etc.
19
Figura 7: Resumen de los efectos de la droga vasoactiva Efedrina sobre los receptores y mecanismos intracelulares tras la
activacin
Tabla 3: Ubicacin de los receptores alfa-1, alfa-2, beta-1 y beta-2 y efectos de su estimulacin (Tomado de Brundton,
2006).
Receptor
Tejido
Efectos
Receptor
Msculo liso vascular
Contraccin
alfa-1
Msculo liso genitourinario
Contraccin
Hgado
Glucogenolisis, gluconeognesis
Msculo liso intestinal
Hiperpolarizacin y relajacin
Corazn
Aumento de fuerza contrctil, arrtimias
Receptor
Islote pancreticos
Disminucin de la secrecin de insulina
alfa-2
Plaquetas
Agregacin
Terminaciones nerviosas
Disminucin de la liberacin de noradrenalina
Msculo liso vascular
Contracin
Receptor
Clulas yuxtaglomerulares
Aumento de la secrecin de renina
beta-1
Corazn
Aumento de la fuerza y el ritmo de contraccin y de la
velocidad conduccin.
Receptor
Msculo
liso
(vascular,
bronquial, Relajacin
beta-2
gastrointestinal y genitourinario)
Msculo estriado
Glucogenolisis
Hgado
Glucogenolisis, gluconeognesis
Receptores
Receptores alfa
adrenrgicos
Receptores
beta
adrenrgicos
Receptores
dopaminrgicos
Tabla 4: Receptores, siubtipos de recpetores y efectos de su estimulacin

Subtipo
Ubicacin
Acciones de su estimulacin
Alfa 1 y 2
Pared vascular
Vasoconstriccin
Alfa 2
Sistema nervioso central
Beta 1
Beta 2
Corazn
Vasos sanguneos
Musculatura lisa bronquial
Lecho sanguneo renal,
esplcnico, cerebral y
coronario
Sedacin con disminucin del tono simptico.

Vasodilatacin perifrica y disminucin de presin
arterial
Aumento del inotropismo y cronotropismo
Vasodilatacin
broncodilatacin
Vasodilatacin
20
Frmaco
Dobutamina
Dopamina
Adrenalina
Noradrenalina
Fenilefrina
Tabla 5: Actividad de algunos frmacos vasoactivos sobre los receptores.

Actividad sobre los receptores
Alfa 1
Alfa 2
Beta 1
Beta 2
+
+
++++
++
++/+++
?
++++
++
++++
++++
++++
+++
+++
+++
+++
+/++
++/+++
+
?
= sin efecto; ? = efecto desconocido
Dopaminrgicos
++++
Administracin de dogas vasoactivas.

Como todo frmaco la administracin de drogas vasoactivas requiere precisin en la dosificacin,
sin embargo, este aspecto se ve dificultado, por el hecho de que este tipo de drogas se admnistran
en dosis muy pequeas y de forma continua a travs de BIC. En la tabla 6 se muestran alguna
drogas de uso clnico comn, con su respectiva presentacin y dilucin.
Presentacin
Dilucin estndar
Solucin
compatible
Concentracin
Dosis
Tabla 6: Presentacin y dilucin de algunas drogas de uso clnico comn.

Dopamina
Dobutamina
Noradrenalina
Adrenalina
Ampollas de 200
Ampollas de 250
Ampollas de 4 mg
Ampollas de 1 mg
mg en 5 ml
mg en 5 ml
en 4 ml
en 1 ml
(200.000 gamas)
(250.000 gamas)
(4000 gamas)
(1000 gamas)
2 ampollas
2 ampollas
2 ampollas (8000
8 ampollas (8000
(400.000 gamas)
(500.000 gamas)
gamas) en 242 ml
gamas) en 242 ml
en 240 ml
en 240 ml
SF SG%
SF SG%
SF SG%
SF SG%
1600 gamas/ml
2 a 20
gamas/Kg/min
2000 gamas/ml
2 a 20
gamas/Kg/min
32 gamas/ml
0,05 a 1
gamas/Kg/min
32 gamas/ml
0,05 a 2
gamas/Kg/min
Nitroglicerina
Ampollas de 50
mg en 10 ml
(50.000 gamas)
1 ampolla
(50.000) gamas
en 240 ml
SG5%
200 gamas/ml
5 a 400
gamas/min
Clculo de drogas vasactivas.

Ejercicio 1.
Se desea administrar a un paciente 10 gamas/Kg/min de dopamina a un paciente ingresado a UPC
por shock sptico. Su peso es de 86 Kg. Indicar la velocidad de infusin (ml/hr) para esta dosis.
Se conoce que la estndar dilucin de dopamina es 400 mg en 240 ml de SF SG5%. A travs de
regla de tres se puede conocer la cantidad de gamas (microgramos) que hay en la dilucin:
1 mg = 1.000 mcg
400 mg = X
X = 400.000 mcg
Por tanto se tiene, que se encuentran 400.000 mcg de dopamina en una preparacin de 250 ml.
21
Si se pretende administrar 10 gamas/Kg/min a un paciente de 86 Kg. debemos
administrar:
10 gamas/Kg/min x 86 Kg = 860 gamas/min
Si se aministran 860 gamas/min debe calcular cuantas gamas pasarn en 1 hora:
860 gamas/min x 60 min = 51.600 gamas/hora.
Para calcular cuantos ml debemos administrar cada hora, se tiene:
51.600 gamas = x
400.000 gamas = 250 ml
32.25 ml/hora
Ejercicio 2.
Se desea administrar a un paciente 6 gamas/min de nitroglicerina a un paciente ingresado a UPCO
por crisis hipertensiva. Indicar la velocidad de infusin (ml/hr) para esta dosis.
Se conoce que la estndar dilucin de nitroglicerina es 50 mg en 240 ml de SG5%. A travs de
regla de tres se puede conocer la cantidad de gamas (microgramos) que hay en la dilucin:
1 mg = 1.000 mcg
50 mg = X
X = 50.000 mcg
Por tanto se encuentran 50.000 mcg de dopamina en una preparacin de 250 ml.
22
Si se pretende administrar 6 gamas/min, se debe conocer cuantas gamas se administrarn en 1

hora:
6 gamas/min x 60 min = 360 gamas/hora.
Para calcular cuantos ml debemos administrar cada hora, se tiene:
360 gamas = x
50.000 gamas = 250 ml
1,8 ml/hora
En las tablas 7 y 8 se muestran las dosis de noradrenalina (dilucin estndar y concentrada).

Tabla 8: Clculo de dosis de noradrenalina, para una dilucin de 8 mg en 250 ml
Peso (Kg)
45
50
55
60
65
70
75
80
85
90
Velocidad de infusin (ml/hr)
4,2
4,7
5,2
5,6
6,1
6,6
7,0
7,5
8,0
8,4
5,1
5,6
6,2
6,8
7,3
7,9
8,4
9,0
9,6
10,1
5,9
6,6
7,2
7,9
8,5
9,2
9,8
10,5
11,2
11,8
6,8
7,5
8,3
9,0
9,8
10,5
11,3
12,0
12,8
13,5
7,6
8,4
9,3
10,1
11,0
11,8
12,7
13,5
14,3
15,2
8,4
9,4
10,3
11,3
12,2
13,1
14,1
15,0
15,9
16,9
16,9 18,8
20,6
22,5
24,4
26,3
28,1
30,0
31,9
33,8
25,3 28,1
30,9
33,8
36,6
39,4
42,2
45,0
47,8
50,6
33,8 37,5
41,3
45,0
48,8
52,5
56,3
60,0
63,8
67,5
42,2 46,9
51,6
56,3
60,9
65,6
70,3
75,0
79,7
84,4
50,6 56,3
61,9
67,5
73,1
78,8
84,4
90,0
95,6
101,3
59,1 65,6
72,2
78,8
85,3
91,9
98,4
105,0 111,6 118,1
67,5 75,0
82,5
90,0
97,5
105,0 112,5 120,0 127,5 135,0
75,9 84,4
92,8
101,3 109,7 118,1 126,6 135,0 143,4 151,9
84,4 93,8 103,1 112,5 121,9 131,3 140,6 150,0 159,4 168,8
Dosis
mcg/kg/min
0,05
0,06
0,07
0,08
0,09
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1
3,8
4,5
5,3
6,0
6,8
7,5
15,0
22,5
30,0
37,5
45,0
52,5
60,0
67,5
75,0
Dosis
mcg/kg/min
0,05
0,06
0,07
0,08
0,09
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1
Tabla 9: Clculo de dosis de noradrenalina, para una dilucin de 16 mg en 250 ml

Peso (Kg)
40
45
50
55
60
65
70
75
80
85
90
1,9
2,1
2,3
2,6
2,8
3,0
3,3
3,5
3,8
4,0
4,2
2,3
2,5
2,8
3,1
3,4
3,7
3,9
4,2
4,5
4,8
5,1
2,6
3,0
3,3
3,6
3,9
4,3
4,6
4,9
5,3
5,6
5,9
3,0
3,4
3,8
4,1
4,5
4,9
5,3
5,6
6,0
6,4
6,8
3,4
3,8
4,2
4,6
5,1
5,5
5,9
6,3
6,8
7,2
7,6
3,8
4,2
4,7
5,2
5,6
6,1
6,6
7,0
7,5
8,0
8,4
7,5
8,4
9,4
10,3
11,3
12,2
13,1
14,1
15,0
15,9
16,9
11,3
12,7 14,1
15,5
16,9
18,3
19,7
21,1
22,5
23,9
25,3
15,0
16,9 18,8
20,6
22,5
24,4
26,3
28,1
30,0
31,9
33,8
18,8
21,1 23,4
25,8
28,1
30,5
32,8
35,2
37,5
39,8
42,2
22,5
25,3 28,1
30,9
33,8
36,6
39,4
42,2
45,0
47,8
50,6
26,3
29,5 32,8
36,1
39,4
42,7
45,9
49,2
52,5
55,8
59,1
30,0
33,8 37,5
41,3
45,0
48,8
52,5
56,3
60,0
63,8
67,5
33,8
38,0 42,2
46,4
50,6
54,8
59,1
63,3
67,5
71,7
75,9
37,5
42,2 46,9
51,6
56,3
60,9
65,6
70,3
75,0
79,7
84,4
40
95
100
8,9
10,7
12,5
14,3
16,0
17,8
35,6
53,4
71,3
89,1
106,9
124,7
142,5
160,3
178,1
9,4
11,3
13,1
15,0
16,9
18,8
37,5
56,3
75,0
93,8
112,5
131,3
150,0
168,8
187,5
95
100
4,5
5,3
6,2
7,1
8,0
8,9
17,8
26,7
35,6
44,5
53,4
62,3
71,3
80,2
89,1
4,7
5,6
6,6
7,5
8,4
9,4
18,8
28,1
37,5
46,9
56,3
65,6
75,0
84,4
93,8
23
Ejercicio.
Completar la siguiente tabla.
Clculo dosis de dobutamina, para una dilucin de 500 mg en 240 ml.
Dosis
mcg/kg/min
2
40
45
50
55
60
Peso en Kg
65
70
75
80
85
90
95
100
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
24
PREPARACIN DE VENOCLISIS.
Introduccin.
Para el manejo de algunos tipos de pacientes, se requiere administrar solucines intravenosas o
medicamentos en forma de infusin, los cuales son introducidos gota a gota a travs de un catter,
mediante tvenoclisis (o fleboclisis). Son ejemplo de frmacos que pueden administrarse por esta
va:
Soluciones intravenosas para reponer volmenes: solucin fisiolgica, solucin Ringer lactato,
soluciones glucosadas.
Electrolitos como Cloruro de Sodio, Cloruro de Potasio, Magnesio, Calcio u otros.
Medicamentos que no pueden ser administrados en bolo (Amiodarona, imipenem).
Nutricin parenteral.
Transfusiones sanguneas, como glbulos rojos, plaquetas, plasma fresco, etc.
Al administrar cada una de las infusiones anteriores, se deben considerar los 10 correctos de la
administracin de medicamentos:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Paciente correcto.
Dosis correcta.
Va correcta.
Hora correcta.
Fecha de vencimiento correcta.
Verificacin de alergias
Registro correcto.
Tcnica de instalacin de Venoclisis.

Materiales:
Bandeja para llevar el material.
Matraz de solucin de dilucin.
Medicamento o electrolitos para agregar a la solucin.
Lnea de bajada o venoclisis, con sistema de macro o microgoteo.
Jeringa 5, 10 20 ml.
Aguja 19 G.
Trula de algodn.
Alcohol.
Depsito para desechos.
Soporte portasuero.
Caja para depsito de material cortopuzante.
Material para rotular: plumn indeleble, autoadhesivo de la institucin.
Tcnica:
Lavado de manos.
Revisar la indicacin mdica, recordar los 10 correctos.
Reunir el material en bandeja en al rea limpia de la Clnica de Enfermera.
Lavar el matraz con agua corriente, secar con toalla de papel.
25
Realizar lavado de manos.

Limpiar el gollete del matraz con trula con alcohol.
Cortar el gollete del matraz con tijera esterilizada.
Agregar el medicamento o electrolitos indicados.
Insertar espiga del venoclisis sin contaminar.
Colgar el matraz en portasuero y cebar la lnea.
Rotular con nombre del paciente, solucin y medicamento agregado, fecha y hora de
preparacin y operador).
Conexin al paciente:
Llevar en bandeja a la unidad del paciente
Explicar el procedimiento al paciente, comprobar su identidad mediante brazalete y solicitar su
colaboracin.
Conectar el extremo distal de la lnea de bajada a la llave de tres pasos o va venosa.
Abrir la llave de tres pasos hacia el paciente, compruebe la permeabilidad del catter y dejar
pasando la solucin, regular el goteo segn indicacin (Ver tabla 10).
Fijar con tela adhesiva.
Inmovilizar la extremidad si es necesario, de acuerdo al protocolo de la institucin.
Dejar cmodo al paciente, verificar si presenta dolor o aumento de volumen en el rea de
insercin.
Ordenar el material
Lavado de manos.
Registro segn protocolo.
Volumen total a infundir en 24 horas

(ml)
4000
3500
3000
2500
2000
1500
1000
500
Tabla 10: Velocidad de infusin de fluidos.

Velocidad de infusin
(ml/hr)
167
146
125
104
83
64
42
21
(gotas/min)
63
56
49
42
35
21
14
7
Cuidados posteriores:
Observar continuamente al paciente buscando posibles reacciones.

Observar el sitio de insercin del catter buscando posible extravasacin.
Evitar tracciones y acodaduras del sistema de infusin.
Controlar peridicamente la velocidad de infusin, no es recomendable aumentar la velocidad
de infusin para compensar atrasos previos.
Estar atento al trmino de la infusin para realizar el cambio de la solucin oportunamente,
evitando el reflujo de sangre en el sistema.
Los set de infusin, llaves de tres pasos y extensiones deben cambiarse cada 72 horas o de
acuerdo al protocolo de la institucin, por lo mismo, debe rotularse la fecha de instalacin.
Se debe desinfectar las puertas de entrada antes de acceder a los sistemas de infusin
endovenosa.
En lo posible limitar el nmero de llaves de tres pasos.
Debe instalarse todo el sistema (venoclisis, llaves de tres pasos, alargadores) nuevos, cada
vez que se instale un catter nuevo.
- Todo el sistema debe permanecer siempre cerrado.
26
MANEJO DE DRENAJES.
Segn la Real Academia Espaola el trmino drenaje posee dos acepciones; en la primera
corresponde a Accin y efecto de drenar y la segunda acepcin corresponde a Medio o utensilio
que se emplea para drenar. En salud los drenajes se definen como tubo, catter u otro elemento
utilizado para evacuar lquidos o gases acumulados en determinados tejidos o cavidades del
cuerpo.
Los drenajes deben poseer ciertas caractersticas, como por ejemplo, deben ser de material
suave para no daar los tejidos; no deben desencadenar alergias ni descomponerse al tomar
contacto con los lquidos que drena; en general, y si es pertinente, debern tener un elemento
colector que permita su medicin y observacin.
Clasificacin de los drenajes.
Los drenajes puede clasificarse de acuerdo a la finalidad por la cual son utilizados o por su
mecanismo de accin.
1. Segn la finalidad del drenaje pueden ser: profilcticos, teraputicos o curativos.
1.1. Drenajes profilcticos.
Se utilizan para evitar la acumulacin de material lquido y favorecer la obliteracin de espacio
muerto:
1.2. Drenajes teraputicos.
Se utilizan para facilitar la salida de lquidos ya acumulados, son ejemplo: dilisis peritoneal,
irrigaciones y lavados a travs de un drenaje.
1.3. Drenajes curativos.
Se utilizan para evacuar lquidos o gases antes de una intervencin o sin necesidad de ella. Son
ejemplos: neumotrax, hemotrax.
2. Segn su mecanismo de accin, pueden clasificarse en pasivos o activos (Figura 8).
Drenajes
Pasivos
Activos
Gasa
Penrose
Jackson
Pratt
Pleur-Evac
Sonda Kehr
Pleural
simple
Redn
Hemosuc
Figura 8: Tipos de drenajes segn su mecanismo de accin.
27
2.1. Drenajes pasivos.

Actan por capilaridad o gravedad.
A. Gasas.
Consiste en la introduccin de gasas en una cavidad, para que sta tenga contacto con el exterior,
drenando, por el principio de capilaridad.
B. Penrose.
Es un tubo de ltex blando, colocando un extremo dentro de una cavidad drenan sta por
capilaridad y gravedad.
Figura 9: Drenaje tipo Penrose
C. Sonda Kehr o Tubo T.

Coniste en una sonda con forma de T perforada, est especialmente indicada para drenar el
conducto biliar comn.
Figura 10: Sonda Kehr.
D. Drenaje pleural simple.

Consiste en en tubo que se inserta en la cavidad pleural para drenar aire o lquido, su mecanismo
de accin es por gravedad.
28
Figura 11: Drenaje pleural
2.2. Drenajes aspirativos.

Actan por diferencia de presiones entre la cavidad que evacan y el receptculo del drenaje.
A. Drenaje Jackson Pratt.
Consiste en un catter de silicona aplastado en su inicio convirtindose en circular en su unin
unirse a un recolector. El recolector puede ser tipo pera.
Figura 12: Drenaje Jackson Pratt, se observa el tubo de silicona aplastado y con diversas perforaciones en su inicio
(izqeuierda). Drenaje Jackson Pratt conectado a recolector tipo pera (derecha).
B. Drenaje Redn.
Es un drenaje con forma de tubo, flexible, que se compone de plstico o silicona, es perforado con
numerosos agujeros en la zona que se inserta en la cavidad, que drena mediante aspiracin hacia
el exterior.
Figura 13: Drenaje Redn.
C. Drenaje Pleur-Evac.
Consiste en drenaje basado en el principio de tres botellas, una botella acta como receptculo,
una segunda posee un sello de agua y una tercera ejerce aspiracin.
29
Figura 14: Drenaje Pleur-Evac
D. Drenaje Hemosuc.
Es conocido tambin como Hemovac, VacuCare o VacuDrain. Est compuesto por una sonda
perforada que se conecta a una cmara de succin que tambin acta como reservorio. La cmara
reservorio ejerce aspiracin suave de lquido o desechos.
Figura 15: Drenaje Hemosuc.
30
MONITORIZACIN NO INVASIVA.
Monitoreo hemodinmico no invasivo.

Consiste en la obtencin de forma indirecta (de forma no invasiva) de las constantes vitales de un
paciente a travs de equipos electrnicos (Figura).
Figura 16: Monitor multiparmetro. 1: teclas de acceso, 2 y 3 men principal, 4: Indicador de carga
de batera, 5: interruptor de encendido (tomado de Draeger Medical System, 2004).
Este monitoreo incluye la medicin de Presin Arterial, Frecuencia Cardiaca, Monitorizacin
Electrocardiogrfica, Saturacin de Oxigeno, Temperatura y Frecuencia Respiratoria (Figura).
Figura 17: Pantallas de dos monitores. A la izquierda modelo Draeger con registro grfico de
curvas. A la derecha modelo de General Electric con registro numrico de diversos parmetros
(tomado de Draeger Medical System, 2004 y General Electric Company, 2010).
31
Consideraciones generales:
- Estas mediciones se pueden hacer en forma intermitente, como un control de signos vitales o
en forma continua como monitoreo hemodinmico continuo, la determinacin del tipo de
monitoreo, depender de la condicin del paciente.
- La monitorizacin Hemodinmica se realiza al ingreso de un paciente a la unidad, antes
durante y despus de algunos procedimientos, o antes durante y despus de una ciruga.
- No podemos olvidar que existen factores que afectan los signos vitales, como por ejemplo el
ejercicio, algunos medicamentos, o alimentos como el caf, etc.
- Se debe dar aviso inmediatamente si el paciente presenta algn cambio importante con
respecto al control anterior, para hacer alguna modificacin en la terapia u observar la
tendencia de los parmetros.
Ahora Analizaremos cada una de las constantes vitales y su forma de medicin.
Presin Arterial.
Se define como la presin que ejerce la sangre dentro de las arterias, el monitor multiprametro
nos entrega los siguientes valores:
-
Presin Arterial Sistlica (PAS): es la presin sangunea al momento de la contraccin

ventricular llamada Sstole Ventricular.
Presin Arterial Diastlica (PAD): es la presin sangunea al momento de llenado ventricular,
llamada distole.
Presin Arterial Media (PAM): este valor en rangos normales nos asegura irrigacin
sangunea a todos los rganos del cuerpo. El valor normal es de 70 a 100 mm Hg.
En Pacientes con insuficiencia Renal Crnica, debemos considerar que no se puede tomar
presin Arterial en la extremidad donde se encuentra la fistula arteriovenosa (FAV).
Tcnica de control de presin arterial con monitor multiparmetro.

Materiales:
- Monitor electrnico.
- Manguito neumtico del tamao adecuado.
Tcnica:
- Reunir al material y llevarlo a la unidad del paciente, asegurar que el material est en buenas
condiciones. Verificar conexiones de las mangueras del manguito, observar posibles fugas.
- Identificarse con el paciente, indicado nombre y cargo.
- Explicar el procedimiento al paciente, lo que permite su colaboracin y disminuye su ansiedad.
Incluir a la familia si est presente.
- Lavado de manos.
- Acomodar al paciente.
- Elegir el manguito del tamao adecuado para el paciente; en los adultos debe cubrir el 80%
del permetro del brazo, un manguito ms pequeo entregar valores ms altos que el real del
paciente, un manguito ms grande que el indicado entregara valores menores al real del
paciente.
- Colocar el manguito en un brazo, en lo posible a la altura del corazn.
- Palpar el pulso braquial y colocar el manguito segn se indica, las mangueras deben recseguir
el recorrido de la arteria, y a unos 2 a 3 cm por sobre el pliegue del brazo.
- Encender el monitor, pulsar INICIO o START, tras lo cual se insufla el manguito, y se obtienen
las cifras de PAS, PAD y PAM (Figura ).
32
Figura 18: lectura de presin arterial. PSN = presin sangunea no invasiva.

-
Si se requiere, se puede programar el monitor, para que entregue mediciones cada 1, 3, 5, 10,
15 30 minutos.
Retirar el manguito, si se requieren mediciones continuas, dejar el manguito en su lugar,
procurando que el paciente quede cmodo.
Lavado de manos.
Registrar segn protocolo de la institucin.
Frecuencia cardiaca.
La frecuencia cardaca es el nmero de contracciones del corazn o pulsaciones en un minuto, el
rango de normalidad entre 60 a 100 latidos por minuto. Este parmetro se puede obtener al
controlar trazado electrocardiogrfico (Figura ) o la oximetra de pulso.
Figura 19: Trazado electrocardiogrfico, que entrega la lectura de frecuencia cardiaca

(tomado de Draeger Medical System, 2004).
Monitorizacin Electrocardiogrfica.
En esta medicin el monitor multiparmetro muestra la actividad elctrica del corazn, permite ver
el ritmo cardiaco y la frecuencia cardiaca, es til para pesquisar arritmias cardacas.
Figura 20: Monitorizacin electrocardiogrfica (tomado de Draeger Medical System, 2004).

Tcnica de monitorizacin electrocardiogrfica.
Materiales:
- Monitor multiparmetro.
- Cable paciente.
- Electrodos.
- Trulas.
- Alcohol al 70%.
Tcnica:
- Reunir el material y llevarlo a la unidad del paciente.
33
Lavado de manos.
Explicar el procedimiento al paciente y solicitar su colaboracin, lo que disminuye su
ansiedad.
Retirar objetos metlicos, los cuales pueden producir artefactos en el trazado.
Descubrir el trax, limpiar la piel con trula con alcohol, ya que el sudor dificultan la
adherencia de los electrodos, asimismo, recortar el vello si es necesario.
Ubicar los electrodos, formando un tringulo con base en la parte superior del trax, y
conectarlo el cable-paciente a los electrodos.
R: bajo la clavcula derecha.
L: bajo la clavcula izquierda.
F: en el sexto espacio intercostal en su interseccin con lnea axilar anterior.
Encender el monitor, observar el trazado, elegir la derivacin adecuada (se recomienda DII).
Observar el valor de la frecuencia cardiaca y su regularidad.
Dejar cmodo al paciente.
Lavado de manos.
Registro segn protocolo.
Recomendaciones:
- Si no es posible ubicar los electrodos en el trax del paciente se pueden ubicar en ambos
brazos y pierna izquierda.
- Es muy importante la ubicacin correcta de los electrodos ya que si estn muy juntos o al
revs pueden dar falsas ondas T (-).
- Se recomienda no guiarse por los colores ya que dependen muchas veces del fabricante.
- En algunas ocasiones el monitor muestra en la pantalla derivada desconectada, se debe
verificar la correcta adhesin de los electrodos a la piel y si es que el monitor est programado
con ECG 3 derivadas.
- Cualquier variacin importante de la frecuencia cardiaca o el trazado electrocardiogrfico dar
avisar al profesional a cargo para la evaluacin del paciente.
Frecuencia Respiratoria.
Consiste los ciclos respiratorios (inspiracin-espiracin) registrados en 1 minuto, el parmetro
normal es de 12 a 20 respiraciones por minuto. Al instalar los electrodos de electrocardiografa,
dependiendo del monitor multiprametro tambin se podr obtener la curva de frecuencia
respiratoria (Figura 21). Para Obtener este Parmetro, solo debemos realizar la correcta instalacin
de los electrodos que se utilizan para el trazado electrocardiogrfico.
Figura 21: Lecturas de ciclo respiratorio y valor de la frecuencia cardiaca (tomado de Draeger
Medical System, 2004).
Oximetra de Pulso.
La oxigenacin de la sangre arterial puede ser evaluada indirectamente, en forma no invasiva,
mediante la medicin de la saturacin arterial de oxgeno (SaO2). El equipo mide la absorcin de
luz de los tejidos lo cual entrega como resultado la saturacin de oxigeno de la hemoglobina, los
parmetros normales son de 95 % a 100%.
34
Tcnica de medicin de saturometria de pulso.

Materiales:
- Monitor multiparmetro u oxmetro de pulso.
- Trulas.
- Quita esmalte si corresponde.
Tcnica:
- Identificarse con el paciente con nombre y cargo.
- Explicar el procedimiento al paciente y solicite su colaboracin, lo disminuye la ansiedad.
- Lavado de manos.
- Si procede retirar el esmalte de las uas, ya que se alteran los resultados.
- Controlar el llene capilar y el pulso proximal para evaluar la circulacin perifrica, el llene
capilar debe ser menor a dos segundos, para una ptima medicin.
- Alinear los diodos emisores de luz para que se transmita la luz a travs del tejido (Figura 22).
Figura 22: Haz de luz a travs de un dedo.
Observar la curva de saturometria en la pantalla del dispositivo y el valor obtenido (Figura 23 y

24).
Figura 23: Registro de saturometria en pantalla de monitor multiparmetro. 1: Valor de la saturacin de oxgeno, 2: lmites
de alarmas, 3: frecuencia cardiaca (tomado de Draeger Medical System, 2004).
Figura 24: Curva tpica de saturometria (tomado de Draeger Medical System, 2004).
Retirar los elementos, dejar cmodo al paciente.

Lavado de manos.
Registro segn protocolo, avise si hay parmetros fuera de rango.
Recomendaciones:
- Rotar los sitios de medicin para evitar lceras por presin, o lesiones por quemaduras, por el
haz de luz.
- Avisar si la Saturometra de O2 ha disminuido y estar atento a las alarmas.
- Evitar la tensin de los cables y as evitar que estos se corten.
- Dar aviso si es que el sensor se encuentra en mal estado.
35
Evitar colocar el manguito de Presin Arterial en la misma extremidad donde se encuentra el

saturmetro, ya que al inflarse el manguito de presin se altera la perfusin sangunea de la
extremidad.
Bibliografia:
1. Herrera, E. (2005). Monitorizacin electrocardiogrfica. En: Herrera E, Guzmn P (Ed). Manual de Normas y
Procedimientos de Enfermera. Servicio de Medicina. HSJD. 2005.
2. General Electrical Company. (2010). Dash 3000/4000/5000 Patient Monitor. Operators Manual. General Electric
Medical System. USA.
3. Draeger Medical System. (2004). Infinity Vista XL, Gua del Usuario. Danvers, EEUU.
36
OXIGENOTERAPIA.
Introduccin.
La oxigenoterapia consiste en la administracin de oxgeno con fines teraputicos, a
concentraciones mayores que las que se encuentran en el ambiente. El oxgeno es considerado un
frmaco, por tanto, debe responder a una indicacin mdica precisa y justificada. Se utilizan
diversos dispositivos para su administracin y el fin es prevenir o tratar la hipoxemia.
Del aire que respiramos, un 21% est constituido por oxgeno y a travs del aparato
respiratorio, el oxgeno llega hasta la sangre, siendo su destino el metabolismo celular. En ciertas
patologas existe dficit de oxgeno a nivel tisular, y a travs de la oxigenoterapia, se pretende
corregir o disminuir este dficit.
La administracin de oxgeno requiere ciertas condiciones. Primero, el oxgeno debe ser
dosificado, de acuerdo a la condicin del paciente, del control de gases en sangre arterial o la
saturacin de oxgeno a travs de saturometra. Segundo, debe ser humidificado, para esto se
agua destilada estril, ya que el oxgeno puro es irritante para la mucosa de las vas respiratorias.
Fuentes de oxgeno.
La fuente de oxgeno puede ser una central de oxgeno o un cilindro de presin. En el primer caso
el gas se encuentra almacenado en un depsito central, desde el cual, a travs de tubera, se
distribuye a las distintas dependencias de un centro hospitalario. En el segundo caso, el gas se
encuentra almacenado en un cilindro a presin, este puede transportarse a diferentes lugares,
siendo ideal para la atencin domiciliaria o para transportar a pacientes que requieran oxgeno. A
los cilindros se les debe acoplar un sistema mannetro, con el cual se puede medir la presin del
gas dentro de l.
A las fuentes de oxgeno tambin se les acopla un flujmetro o caudalmetro, que permite
controlar la cantidad de litros por minuto de oxgeno que sale desde ellas.
Humidificacin.
El oxgeno que proviene de la fuente es seco, de manera tal, que es necesario agregarle vapor de
agua, antes de que entre en contacto con la mucosa de las vas respiratorias, lo que evita la
irritacin de stas. Esto se consigue haciendo pasar el oxgeno a travs de agua, lo que generar
burbujas. Para humidificar el oxgeno se utilizan frascos de humidificacin en los cuales se agrega
agua destilada estril. Para el caso de las cnulas nasales, es discutible el uso de la
humidificacin, cuando los flujos son menores a 3 L/min.
Dispositivos para la administracin de oxgeno.
Los dispositivos para la administracin de oxgeno, pueden clasificarse en dispositivos de bajo y
alto flujo. Entre los dispositivos de bajo flujo se encuentran la cnula nasal, y la mascarilla facial
simple Entre los sistemas de alto flujo se encuentra la mascarilla Venturi y la mascarilla con
reservorio (Figura 25).
37
Figura 25: Dispositivos de administracin de oxgeno. A: Cnula nasal. B: Mascarilla tipo Venturi con regulador de la
entrada de aire ambiente (2). C: Mascarilla facial simple. D: Mascarilla facial con bolsa reservorio (1), que posee vlvulas
unidireccionales que eliminan el gas inhalado-exhalado (2) (Tomado de McLean, 2010).
En la tabla 11, se comparan los dispositivos de oxigenoterapia.

Tabla 11: Comparacin de los diversos dispositivos de oxigenoterapia.
Ventajas
Desventajas
Cnula nasal
Es bien tolerada por el paciente y
La FiO2 que aporta es variable e imprecisa
permiten su movilidad.
dependiendo del patrn respiratorio del
Permite al paciente hablar y comer sin
paciente.
interrumpir la oxigenoterapia.
Se sale con facilidad desde los vestbulos
Es ideal para administrar
nasales.
concentraciones bajas de oxgeno.
No permite el aporte de concentraciones
superiores a 44%.
Los flujos altos de no generan mayor FiO2 y
provocan resequedad e irritacin de la
mucosa nasal.
Mascarilla facial simple
Es un dispositivo econmico y de fcil
La FiO2 que aporta es variable y aproximada
uso.
dependiendo del patrn
Aporta FiO2 hasta 60%
Es menos tolerada que la cnula nasal.
No produce resequedad de la mucosa. Puede producir sensacin de claustrofobia.
Si el paciente desea hablar o comer se debe
retirar la mascarilla lo que produce
interrupcin de la terapia.
Con flujos mayores a 5 lpm, puede
producirse re-inhalacin de CO2
Mascarilla con reservorio
Ofrece concentraciones elevadas de
La FiO2 es variable, dependiendo del patrn
con re-inhalacin
O2.
respiratorio del paciente.
Puede producir sensacin de claustrofobia.
Ofrece concentraciones elevadas de
La FiO2 es variable, dependiendo del patrn
sin re-inhalacin
O2.
respiratorio del paciente.
Mascarilla venturi
Aporta FiO2 conocida y precisa.
Se pueden aportar variedad de
concentraciones de O2, ajustando el
flujo del mismo.
En la tabla 12, se muestran las concentraciones que entregan los dispositivos de oxigenoterapia de
acuerdo al flujo.
38
Tabla 12: FIO2 (%) entregada por los dispositivos de oxigenoterapia de acuerdo a al fluj0 (Lts/min)
Cnula nasal
Mascarilla facial simple
Lts
FiO2
Lts
FiO2
1
24%
56
40%
2
28%
67
50%
3
32%
78
60%
4
36%
5
40%
6
44%
Mascarilla Venturi
Dial verde
Dial Blanco
Lts
FiO2
Lts
FiO2
3
24%
9
35%
3
26%
12
40%
6
28%
15
50%
6
30%
Mascarilla son reservorio
con reinhalacin (con recirculacin)
sin reinhalacin (sin recirculacin)
Lts
FiO2
Lts
FiO2
8
40 50%
6
60%
10 12
60%
7
70%
8
80%
9
90%
10
>90%
Indicaciones de oxigenoterapia.
Las indicaciones de oxigenoterapia son variadas, pero pueden resumirse en situaciones como:
falla respiratoria aguda o crnica, sndrome coronario agudo, politraumatismo, y en general en
todos los casos sospechosos o documentados de hipoxemia. Se habla de hipoxemia cuando la
presin arterial de oxgeno (PaO2) cae bajo 80 mmHg, y el paciente se encuentra respirando aire
ambiente. El valor exacto de la PaO2 de acuerdo a la edad del paciente, puede calcularse ms
exactamente con la frmula:
PaO2 = 90 (edad en aos x 0,3)
Sin embargo, los grados leves de hipoxemia no causan daos en el paciente y dado que existen
efectos deletreos en el paciente cuando se administra oxigenoterapia, el inicio de sta debe ser
de forma juiciosa, por esto se indica oxigenoterapia, en general, cuando la PaO2 cae bajo los 60
mmHg, equivalente a un 90% de saturacin de oxgeno, en cambio, en pacientes que cursan con
insuficiencia respiratoria crnica (por ejemplo EPOC), debe considerarse la administracin de
oxigenoterapia cuando la PaO2 cae por debajo de 55 mmHg.
Tcnica de administracin de oxgeno:
Materiales:
Oxgeno por red central o baln.

Frasco humidificador.
Dispositivo de administracin de oxgeno, dependiendo de la FiO2 que se desea entregar
al paciente: naricera, mascarilla venturi, mascarilla con reservorio, etc.
Agua destilada estril.
Material para aseo de cavidades, si el paciente lo requiere.
Tcnica:
Verificar indicacin mdica.
Identificar al paciente con brazalete y explicarle el procedimiento.
Lavado de manos.
39
Reunir el material.
Llenar el frasco humidificador con agua destilada sin contaminar, hasta la marca indicada
por el fabricante.
Elegir el dispositivo de acuerdo a la FiO2.
Realizar las conexiones adecuadas.
Ajustar flujo de oxgeno de acuerdo al dispositivo a utilizar y FiO2, comprobar burbujeo.
Colocar al paciente en posicin Fowler.
Verificar la permeabilidad de las vas areas, realizar aseo de cavidades si el paciente lo
requiere.
Instalar el dispositivo al paciente:
Naricera:
Dirigir las curvas hacia adentro, siguiendo la curvatura de las narinas.

Fijar las ramas pasando por detrs de las orejas y luego contra la barbilla.
Proteger reas de presin contra la cara, utilizando, por ejemplo, gasa.
Mascarilla Venturi:
Verificar que el dial (verde o blanco), sea el indicado para la FiO2 que se desea entregar
al paciente, ajustar los litros de O2 precisos en el flujmetro.
Cubrir nariz y boca.
Proteger reas de presin contra la cara.
Mascarilla con reservorio:
Antes de colocar al paciente, permitir que la bolsa se llene de gas completamente.

Cubrir nariz y boca.
Proteger reas de presin contra la cara.
Controlar signos vitales si se precisa.

Retirar el material no utilizado, guardar o desechar, segn corresponda.
Lavado de manos.
Registro de acuerdo a protocolo.
Monitorizacin.
Tras la instalacin de oxigenoterapia, el paciente debe observarse estrechamente, incluyendo
saturometra de pulso (pulsioximetra), capnografa y control de gases en sangre arterial; recordar
que si el paciente requiere ms de 4 punciones arteriales en 24 horas, es recomendable la
instalacin de un catter arterial.
Bibliografa.
1. McLean, B. & Zimmerman, J. (2010). Fundamental Critical Care Support. Fourth Edition. Society of Critical Care
Medicine. USA.
40
MANEJO AVANZADO DE VA AREA

Introduccin
El objetivo principal del manejo avanzado de la va area es mantenerla permeable, con el fin
permitir y mantener un adecuado intercambio de gases, secundariamente a esto, se preserva la
estabilidad hemodinmica y se previene la aspiracin de contenido gstrico hacia la va area. La
intubacin traqueal consiste en el mtodo artificial y definitivo para mantener la va area
permeable, antes de ello, sin embargo, se requiere realizar el manejo de la va area del paciente
mediante el dispositivo bolsa-mascarilla como manejo primario.
Para evaluar la permeabilidad de la va area y el esfuerzo respiratorio espontneo del
paciente, se deben considerar algunos aspectos como: nivel de consciencia, patrn respiratorio,
presencia de apnea, lesiones de la va area, expansin torcica, presencia de murmullo pulmonar
y ruidos agregados, reflejos protectores de la va area, etc.
Mtodo manual de abertura de la va area.
En el paciente que no presenta lesin de columna cervical se realiza la triple maniobra de la va
area, que incluye los pasos siguientes: ligera extensin del cuello, elevacin de la mandbula y
apertura de la boca. En el paciente en el cual se sospecha lesin de columna cervical, se elimina la
extensin del cuello y tras inmovilizar manualmente la columna, se levanta la mandbula y se abre
la boca. Una cnula orofarngea de tamao adecuado, ayuda a sostener la lengua, evitando que
sta obstruya la orofaringe, debe evitarse el uso de la cnula en pacientes que an mantienen los
reflejos intactos de la va area, ya que puede causar nuseas, vmitos o laringoespasmo.
Ventilacin manual.
Cuando el paciente no presenta esfuerzo respiratorio, este es mnimo o hay indicios de que, an
manteniendo un patrn respiratorio adecuado, hay hipoxemia, se debe iniciar la ventilacin manual
mediante una bolsa-mascarilla; en estos casos, la bolsa se acopla a una toma de oxigenoterapia,
entregando oxgeno al 100% (flujo 15 lpm). La mascarilla debe adosarse al rostro del paciente,
cubriendo boca y nariz (existen tamaos neonatales, peditricos y adultos), se mantiene la va
area abierta y se proporciona ventilacin manual.
Tcnica de ventilacin.
El operador debe situarse por encima de la cabeza del paciente, luego colocar la mascarilla
cubriendo nariz y boca, tomando como referencia el puente de la nariz para situarla correctamente.
Un mtodo eficaz para sostener adecuadamente la mascarilla, mientras se eleva la mandbula para
mantener la va area abierta consiste en la tcnica de sujecin C-E, y se efecta utilizando los
dedos pulgar e ndice de una mano de modo que forman una C, los cuales sostienen la mascarilla
y los dedos medio, anular y meique, los cuales forman una E, que sostienen y elevan la
mandbula; de este modo una mano queda liberada para poder comprimir la bolsa. La meta es
suministrar un volumen minuto adecuado (volumen administrado multiplicado por el nmero de
compresiones de la bolsa, en un minuto), evitando la hiperventilacin, aunque no existe un mtodo
preciso para calcular el volumen, hay que basarse en la observacin de la expansin del trax
mientras se comprime la bolsa, otros mtodos que se pueden utilizan para comprobar la ventilacin
es eficaz consiste en monitorizar al paciente con saturometra de pulso y capnografa. La
frecuencia con la cual se debe dar ventilacin es entre 8 y 10 veces por minuto. Tambin es
importante producir un buen ello entre la mascarilla y la piel del paciente de modo que no se
produzcan fugas de aire. Si el paciente presente algn grado de esfuerzo respiratorio, las
ventilaciones deben coordinarse con las del paciente, del mismo modo si el paciente presenta un
esfuerzo respiratorio adecuado no es necesario comprimir la bolsa (Figura 66, Gua RCP bsica).
41
Intubacin traqueal.
Un mtodo definitivo para mantener permeable la va area en el paciente que no responde o
cuando la ventilacin con el mtodo bolsa-mascarilla se ve imposibilitado, es la intubacin traqueal,
que consiste en insertar un tubo hasta la trquea a travs de la nariz o la boca, mediante
laringoscopa. Las indicaciones para la intubacin traqueal son variadas, entre ellas se tiene:
necesidad de proteger la va area, eliminar obstrucciones, proporcionar ventilacin mecnica y
oxgeno, shock, reduccin del trabajo respiratorio, facilitar la aspiracin de secreciones,
compromiso neurolgico (Glasgow menor a 8 o en caso de trauma Glasgow menor a 10), entre
otras.
Secuencia de intubacin rpida.
Corresponde a la administracin simultnea de un sedante potente y un bloqueador neuromuscular
para inducir inconsciencia y parlisis motora para facilitar la intubacin endotraqueal. La tcnica
est indicada en el paciente que necesita manejo urgente de la va area: politraumatizado, falla
respiratoria, disnea severa, gran quemado, etc. Se considera que el paciente posee un estmago
lleno, no ha tenido ventilacin previa y posee alto riesgo de aspiracin. Las ventajas que posee
esta tcnica son: rpido control de la va area, se minimiza el riesgo de aspiracin y tasas ms
elevadas de xito.
La secuencia de intubacin rpida (SIR), incluye 7 pasos (7 P), que son:
Preparacin
Pre-oxigenacin
Pre-tratamiento.
Parlisis e induccin.
Posicin y proteccin.
Posicionamiento de tubo endotraqueal (TOT).
Manejo Post-intubacin.
Paso 1: Preparacin.
En casos de urgencia debe ser breve, se evala al paciente, se prepara el personal idneo, se
preparan drogas y equipos. Se realiza instalacin de va venosa y monitorizacin. El material debe
estar ordenado y revisado.
Paso 2: Pre-oxigenacin.
Debido a que el paciente luego de la SIR permanecer en apnea por un periodo de tiempo, la preoxigenacin es fundamental para que el paciente supere este periodo, sin que se produzca
desaturacin de oxgeno. Se debe administrar oxgeno al 100%, por un periodo de 5 minutos. Se
realiza con dispositivo-bolsa mascarilla, sin realizar ventilacin manual si el paciente posee
esfuerzo respiratorio y ste es adecuado.
Paso 3: Pre tratamiento.
Consiste en administrar frmacos con el fin de disminuir los efectos secundarios a la intubacin
traqueal: hipotensin, bradicardia-taquicardia, aumento de la presin intracraneal y resistencia de
la va area. Se utiliza en casos especficos, como asma severa, politraumatizado con trauma
craneal severo, cardiopata isqumica, hipertensos severos. En la tabla 7 se muestran los frmacos
utilizados.
42
Frmaco
Fentanil
Lidocana
Atropina
Tabla 13: Frmacos utilizados en el pre-tratamiento.

Efectos
Precauciones
El inicio de accin se produce en 1 Puede
producir
bradicardia,
minuto. Produce atenuacin del dolor, hipotensin, depresin respiratoria.
disminuye respuesta neurovegetativa, por Administrado rpidamente puede
tanto evita la hipertensin y la taquicardia.
producir rigidez de la pared torcica.
No produce hipnosis.
1-1,5 mg/Kg en
Se administra entre 2 a 3 minutos antes Puede
producir
arritmias.
No
bolo IV
de la laringoscopa (inicio de accin entre administrar en paciente con bloqueo
45 a 90 seg.). Disminuye la resistencia de AV de segundo grado y tercer grado.
la va respiratoria, disminuye la presin
intracraneal.
0,02 mg/Kg en Inicio de accin en 1 minuto.
Dosis mnima total de o,1 mg se
bolo IV rpido, Inhibe los efectos vagotnicos de la relacriona
con
bradicardia
dosis mnima: total laringoscopa en nios.
paradjica.
0,1 mg, dosis
mxima 0,5 mg
Dosis
1-3 mcg/kg en
bolo IV en 30
segundos.
Paso 4: Paralizantes e induccin (sedacin).

En este paso se procede a sedar y se administra un bloqueador neuromuscular de forma
simultnea, de este modo facilitar la intubacin. Los hipnticos utilizados comnmente se muestran
en la tabla . Los relajantes musculares se muestran en la tabla
Frmaco
Etomidato
Dosis
0,3 mg/Kg
Midazolam
0,2 mg/Kg
Propofol
1,5 2,5 mg/Kg
Frmaco
Succinilcolina
Rocuronio
Tabla 14: Hipnticos utilizados en la SIR.

Efectos
Inicio de accin entre 15 a 45 segundos.
La duracin del efecto es entre 5 a 15
minutos.
No tiene
efectos sobre
parmetros hemodinmicos.
Inicio de accin entre 30 y 60 segundos.
La duracin del efecto es entre 15 a 30
minutos. Ampliamente utilizado en status
convulsivo.
Inicio de accin entre 30 a 60 seg.
Duracin
del
efecto
5
minutos.
Hipertensos y politraumatizados.
Precauciones
Produce
mioclonas
transitorias
(ceden
con
benzodiacepinas),
supresin cortical. Administrar con
precaucin en epilpticos.
Produce hipotensin, disminucin
del gasto cardiaco. Precaucin en
ancianos.
Contraindicado
en
hipotensos y shock.
Produce depresin miocrdica e
hipotensin. Usar con precaucin en
pacientes cardipatas.
Tabla 15: Bloqueadores neuromuscularees utilizados en la SIR.

Dosis
Efectos
Precauciones
1 -1,5 mg/Kg
Bloqueador
neuromuscular Aumenta
la
PIC,
produce
despolarizante, accin ultracorta (1 a 5 fasciculasciones,
aumenta
los
seg.).
niveles de postasio srico,aumenta
la presin infragstrica.
0,6 1,2 mg/Kg
Bloqueador
neuromuscular
no Si se asocia a propofol la dosis
despolarizante de accin intermedia (1 debe ser 0,6 mg/Kg; si se asocia a
minuto a 25-35 minutos). Causa parlisis cualquier otro hipntico la dosis se
en 60 segundos.
aumenta 0,9 1,2 mg/Kg
Paso 5: Posicin y Proteccin.

Se coloca al paciente en posicin de olfateo, si hay sospecha de traumatismo cervical se hace
maniobra a cuatro manos, donde un operador fija manualmente la cabeza y se realiza solo
traccin manual de la mandbula y el otro operador realiza la intubacin. Adems se hace presin
cricoidea (maniobra de Sellick o de BURP: back, up, right, position), desde el momento de la
induccin hasta completarse la intubacin.
Paso 6: Paso del TOT.
Se verifica flaccidez del maxilar inferior, se procede a introducir el tubo, y se comprueba su
ubicacin, por medio de la visualizacin de las cuerdas, auscultacin (primero en epigastrio, luego
43
en ambos campos pulmonares) y monitorizacin de saturometra y capnografa. Luego se infla

lentamente el cuff y se retira la presin cricoidea.
Paso 7. Post intubacin, manejo.
Despus de verificar la intubacin, el TOT este se debe fijar, los mtodos ms utilizados son con
venda gasa o tela adhesiva. Si el paciente presenta bradicardia en el periodo post-intubacin se
debe considerar la intubacin esofgica. En caso de hipertensin verificar la sedacin y en caso de
hipotensin considerar neumotrax a tensin o disminucin del retorno venoso (se da
frecuentemente en paciente que fueron hiperventilados por aumento de la PEEP). Considerar que
el paciente puede presentar parlisis y sedacin de larga duracin.
Si la intubacin fue fallida, debe ventilarse al paciente con bolsa y mascarilla facial y oxgeno al
100%. Deben considerarse los factores que contribuyeron al fracaso, como por ejemplo, operador,
posicin del paciente, hoja del laringoscopio, va area difcil.
Bibliografa.
1. Berg R, Hemphill R, Abella B, Aufderheide T, Cave D, Hazinski M et al. Adult Basic Life Support: 2010 American Heart
Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2010; 122:
S685-S705.
2. Hazinski M (Ed) (2011). BLS for Healtcare Providers Manual. American Heart Association. USA.
3. Parrilla F, Aguilar I, Crdenas D, Lpez L, Crdenas A. (2012). Secuencia de intubacin rpida. Emergencias; 24:397409.
44
NEUMOTRAX
El neumotrax, corresponde a la presencia de aire en la cavidad pleural, traducindose en el
colapso del pulmn afectado, puede ser clasificado de acuerdo a su origen, siendo catalogado
como espontneo, traumtico o iatrognico (Tabla ).
Tabla 16: Clasificacin de los neumotrax.
Primario
Pacientes sin patologa pulmonar previa
Secundario
Pacientes con patologa pulmonar preexistente: enfisema,
infecciones, etc.
Traumtico
no Abiertos
Se originan en el trauma que rompe el parnquima
iatrognico
pulmonar.
Cerrados
Traumtico iatrognico
Se relacionan con la lesin pleural secundaria a instalacin
de vas venosas centrales; toraconcentesis diagnsticas o
teraputicas, biopsia pulmonar transbronquial, ventilacin
mecnica.
Espontneo
Neumotrax
Neumotrax espontneo primario.

Se presenta mayoritariamente en hombres jvenes, producto de una ruptura de una bula
subpleural; se considera el tabaco como un importante factor contribuyente debido a la inflamacin
crnica de los bronquiolos. Se manifiesta clnicamente con dolor pleural de inicio sbito, seguido de
disnea de intensidad variable, que depender de la magnitud del neumotrax.
Neumotrax espontneo secundario.
Es similar al neumotrax espontneo primario, pero se suman elementos propios de la enfermedad
de base del paciente, la sintomatologa se intensifica y las consecuencias son de mayor gravedad,
debido a que las rupturas son mayores al producirse en tejido pulmonar daado y a que las
reservas funcionales del enfermo son menores. La causa ms frecuente es el enfisema pulmonar,
le siguen el asma, las lesiones localizadas (infecciones: PCP, TBC, neumona necrotizante), etc.
Las manifestaciones clnicas son, por lo general, de mayor intensidad, y dependern del
compromiso pulmonar previo.
Neumotrax traumtico y iatrognico.
En estos casos se cuenta con el antecedente de que el paciente sufri un traumatismo,
considerndose dos categoras: cerrado y abierto. En el primer caso el neumotrax es secundario
al aumento brusco de la presin del parnquima pulmonar o debido a fracturas costales, ya que
sus fragmentos lesionan la pleura visceral, causando ruptura alveolar. En el neumotrax abierto se
cuenta con el antecedente de una lesin externa, una herida penetrante que crea comunicacin
entre el medio externo y el espacio pleural, son ejemplos, las lesiones por arma blanca, arma de
fuego, o lesiones con objetos aguzados.
En el caso del neumotrax iatrognico, las causas ms frecuentes estn relacionadas con el dao
del parnquima pulmonar tras punciones ya sea instalando vas venosas centrales, toracocentesis,
biopsias pulmonares, etc.
Neumotrax a tensin.
En ocasiones la lesin acta como vlvula mvil, permitiendo la entrada de aire a la cavidad pleural
durante la inspiracin, pero no su salida durante la espiracin, originndose presiones
intrapleurales cada vez mayores, el resultado es un neumotrax a tensin, que de evolucionar
desplaza el mediastino y comprime el pulmn contralateral, causando disnea severa, taquicardia,
cianosis e hipotensin. El tratamiento debe ser urgente y consiste en realizar una puncin en el
segundo espacio intercostal, a nivel medio clavicular, para luego realizar una pleurotoma definitiva.
45
Fisiopatologa.
Al producirse el neumotrax y dependiendo de su cuanta, se producir reduccin de la capacidad
vital, con esto disminuye la presin parcial de oxgeno (PaO2), traducindose en hipoxia, el
mediastino, adems, puede desviarse hacia contralateral, comprometiendo el pulmn sano. El
retorno venoso disminuye, debido a la desviacin de los grandes vasos (angulacin), causando
shunt intrapulmonar y alteracin de la relacin ventilacin/perfusin, causando falla respiratoria.
Cuadro clnico.
Al examen fsico el paciente puede presentar taquicardia, diaforesis, taquipnea, hipotensin,
cianosis, venas yugulares distendidas, enfisema subcutneo, desviacin traqueal ipsilateral al
pulmn afectado, tos seca persistente y dolor torcico tipo pleurtico. El murmullo pulmonar puede
estar disminuido o abolido en el lado afectado, lo mismo puede ocurrir con las vibraciones vocales
y la transmisin de la voz. As el diagnstico es clnico, pero la radiografa de trax confirma y
cuantifica el neumotrax, cuando este mtodo no es suficiente, la tomografa axial computada
(TAC), es el mtodo de eleccin.
Tratamiento.
El Tratamiento depender del tipo de neumotrax. En general en el paciente que presenta un
neumotrax espontneo primario y ste es mnimo, y los sntomas son escasos, la conducta a
seguir es ms bien conservadora, en espera de reabsorcin. Se maneja al paciente de forma
ambulatoria, con reposo, observacin y controles radiogrficos seriados, puede agregarse
antitusivos. Por el contrario, en los casos de neumotrax espontneo secundario, cuando los
pacientes presenten mayor sintomatologa, y hay presencia de insuficiencia respiratoria, el
tratamiento de eleccin consiste en colocar un drenaje pleural. El drenaje se mantiene alrededor de
tres das, y tras confirmar, radiolgicamente la expansin del pulmn el tubo puede retirarse.
En todos los casos de neumotrax traumtico el manejo se inicia con el ABC del trauma y la
administracin de oxgeno a altas concentraciones. En el caso del neumotrax traumtico simple
se realiza insercin de un drenaje pleural conectado a trampa de agua. En el neumotrax abierto,
hay una herida que comunica la cavidad pleural con el exterior, la primera medida a tomar consiste
en cubrir la herida con un apsito, sellndolo en tres de sus cuatro bordes, el manejo definitivo
consiste en la insercin de un drenaje pleural, previo aseo quirrgico y cierre por planos de la
pared torcica.
En el caso del neumotrax a tensin, como se coment, el aire queda atrapado en la cavidad
pleural y aumenta progresivamente, el paciente empeora rpido y debe tratarse de inmediato. El
tratamiento de urgencia consiste en la insercin de una aguja en el segundo espacio intercostal en
la interseccin con la lnea media clavicular, el manejo definitivo se logra instalando un drenaje
torcico en el quinto espacio intercostal en la interseccin con la lnea media-axilar o anterior-axilar,
conectado a trampa de agua.
Bibliografa.
1. Henry M, Arnold T, Harvey J (2003). BTS guidelines for the management of spontaneous pneumothorax. Thorax; 58
(suppl II): 39-52.
2. MacDuff A, Arnold A, Harvey J. (2010). Management of spontaneous pheumothorax: British Thoracic Society pleural
disease guideline 2010. Thorax; 65 (suppl 2): 18-31.
3. Sharma A, Jindal P (2008). Principles of diagnosis and management of traumatic pneumothorax. Journal of
Emergencies, Trauma and Shock, 1:1; 34-41.
46
ASPIRACIN DE SECRECIONES DE AREA ARTIFICIAL.

La aspiracin de secreciones de va area artificial consiste en retirar las secreciones que se
encuentran en el lumen del tubo o traqueostoma mediante una sonsa (sonda de aspiracin), la
cual se conecta a un equipo de aspiracin (central o porttil). La sonda de aspiracin posee, en su
extremo distal (el que entra en la cavidad o en el tubo), al menos dos perforaciones que extraen las
secreciones desde la va area; en su extremo distal posee un vlvula que puede ser obliterada
con un dedo para el control de aspiracin, en este mismo extremo la sonda se conecta a una
silicona que transporta las secreciones hacia el sistema colector, y ste, asi vez, se conecta al
sistema de aspiracin regulado por un manmetro para controlar la presin ejercida.
Figura 26: Sonda de aspiracin. Se observa en su extremo distal (1) las perforaciones para realizar las aspiracin. En el
extremo distal (2) se observan la vlvula para el control de aspiracin.
Las sondas de aspiracin tienen varios tamaos y se miden segn su dimetro (). El dimetro se
mide en French. Este trmino proviene de la Escala Francesa o Escala de Charriere en honor a su
creador el francs Joseph Charriere (1803 1876). Bsicamente con la Escala Francesa se
multiplica el dimetro de la sonda por la constante 3:
(mm) = mm x 3
Si a su vez se quiere conocer el dimetro en mm cuando slo se conoce al dimetro en French, se

realiza la operacin inversa:
(Fr) : 3 = (mm)
En la Tabla se muestran las equivalencias de la Escala Francesa.
47
Fr/Ch
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Tabla 17: Equivalencia en mm y pulgadas de la Escala Francesa.

Dimetro
Dimetro
Dimetro
Fr/Ch
(mm)
(pulgadas)
(mm)
15
1
0.039
5
16
1.35
0.053
5.3
17
1.67
0.066
5.7
18
2
0.079
6
19
2.3
0.092
6.3
20
2.7
0.105
6.7
22
3
0.118
7.3
24
3.3
0.131
8
26
3.7
0.144
8.7
28
4
0.158
9.3
30
4.3
0.170
10
32
4.7
0.184
10.7
Dimetro
(pulgadas)
0.197
0.210
0.223
0.236
0.249
0.263
0.288
0.315
0.341
0.367
0.393
0.419
En un adulto, en general las sondas que se utilizan son entre 12 a 16 Fr. Una sonda con mayor
tamao puede producir daos en las mucosas.
Se realiza la tcnica de aspiracin cuando en el paciente hay evidencia de que hay presencia de
secreciones en el lumen de la va area artificial y el paciente no puede, por si mismo, eliminarlas.
En la mayora de las ocasiones hay presencia de ruidos audibles llamados estertores, aunque no
siempre est presente, por lo cual tambin hay que observar otros aspectos como la saturacin de
oxgeno, taquipnea, disnea, cianosis, presiones altas de va area en caso de ventilacin
mecnica, etc.
Tcnica de aspiracin a travs de tubo endotraqueal o traqueostoma.

Equipo:
Bomba de aspiracin o equipo de aspiracin central.
Monitor multiparmetro.
Bolsa de reanimacin conectada a oxgen al 100% (15 lpm).
Materiales:
Sondas de aspiracin del tamao adecuado (12 a 16 Fr)
Guantes estriles.
Guantes de procedimiento.
Solucin fisiolgica en ampollas.
Conexin siliconada.
Equipo de proteccin personal (gafas, mascarilla, pechera).
Tcnica:
Reunir el material.
Verificar indeminidad del material, condiciones de almacenamiento y fecha de vencimiento.
Llevar en bandeja a la unidad del paciente.
Verificar identididad del paciente mediante brazalete.
Informar al paciente el procedimiento si su condicin lo permite, explicar que la aspiracin
provocar tos y sensacin de ahogo.
Controlar signos vitales y programar presin arterial cada 2 minutos; ECG y saturometra
continuos.
Preparar el material para realizar la aspiracin.
Debido a que esta tcnica debe ser realizada por dos personas (tcnica a cuatro manos),
para resguardar la tcnica estril, se debe conseguir ayuda en el personal de enfermera.
48
Colcar equipo de proteccin personal (tanto ayudante como enfermera).

Colocar guantes estriles segn tcnica.
Solicitar a ayudante que coloque al paciente en posicin Fowler.
Solicitar al ayudante que presente el material estril.
Mientras el ayudante presenta la sonda de aspiracin tomar sta con tcnica estril, evitando
contaminarla, la forma comn de manipular la sonda consiste en tomar con la mano izquierda
el extremo distal y el extremo proximal con la derecha, esta ltima realizar el control de
aspiracin y se considera no estril.
Solicitar al ayudante la conexin siliconada y que encienda la aspiracin, ya sea central o
porttil.
Si el paciente est conectado al ventilador mecnico o a oxigenoterapia, solicitar al ayudante
que lo desconecte momentneamente para realizar la aspiracin
Insertar el extremo distal en el lmen del tubo, la insercin no debe superar la longitud del
tubo endotraqueal o traqueotoma.
Una vez alcanzada la longitud iniciar la aspiracin realizando movimiento rotatorios de la
sonda, con esto se intenta abarcar toda la superficie del lumen.
Cada aspiracin no debe superar los 15 segundos, ya que el paciente puede presentar
hipoxemia.
Mientras se realiza la tcnica se debe estar atento a las variaciones de ritmo cardiaco y
saturacin que puedan presentarse.
Entre aspiracin y aspiracin el paciente debe ser nuevamente conectado al ventilador
mecnico o a oxigenoterapia.
Realizar nuevamente aspiracin si no se eliminaron las secreciones en el primer intento.
Luego de cada aspiracin se puede realizar lavado de la sonda con suero fisiolgico estril,
tener en cuenta la cantidad, de suero utilizada, para luego ser restado a las secreciones y
cuantificarlas exactamente.
Una vez realizada la tcnica eliminar el material utilizado, retirar el equipo de proteccin
personal y dejar cmodo al paciente.
Realizar lavado de manos
Registrar el ficha clnica el procedimiento.
49
PUNCIN ARTERIAL.
La puncin arterial consiste en la insercin de una aguja en una arteria con el fin de extraer sangre
arterial para su posterior anlisis en el laboratorio, el objetivo es determinar si el paciente posee
alteracin del intercambio gaseoso y cambios en el pH. El lugar ms comn para realizar la tcnica
es la arterial radial, debido a la facilidad de acceso y es ms segura ya que existe una arteria
lateral que puede ofrecer riego sanguneo a la mano en caso de oclusin de la arteria radial.
Para valorar la adecuada perfusin de la arteria radial debe evaluarse a travs del Test de
Allen, que consiste en ocluir manualmente ambas arterias (radial-cubital), dejando sin iriigacin la
mano y luego, dejando ocluida la arteria radial, liberar la arteria cubital observando la irrigacin de
la mano por parte de sta; en algunos casos el valor predictivo de esta prueba es dudoso, que se
explica en el hecho de la gran variabilidad de la anatoma vascular de la mano entre persona y
persona. Son contraindicaciones para puncionar una arteria los casos en los cuales la arteria
cubital no aporta riego a la mano; hay signo de isquemia; enfermedad de Reynaud; infeccin en la
zona de puncin, lesiones o quemaduras; presencia de fstula arterio-venosa ipsilateral; pacientes
que poseen tratamiento anticoagulantes, TTPA prolongado, protrombina baja o plaquetopenia
(contraindicaciones relativas).
Materiales:
- Bandeja.
- Rin.
- Jeringa de gases.
- Aguja 21 23 G.
- Trulas de algodn.
- Solucin antisptica.
- Tela adhesiva.
- Guantes de procedimientos.
- Depsito para desechos y para material cortopunzante.
- Unidad refrigerante.
- Almohadilla.
Procedimiento:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Verificar indicacin mdica.

Reunir material y llevar en bandeja a la unidad del paciente.
Tener presente los 5 momentos del lavado de manos.
Informar el procedimiento al paciente si su condicin lo permite.
Realizar test de Allen, si se realiza puncin arterial.
Preparar jeringa de gases conectando a la aguja seleccionada para la puncin (21 G 23G),
si no se posee jeringa de gases, se utiliza jeringa de 3 ml con heparina (0,1 mL).
Colocacin de guantes no estriles y considere otros elementos de proteccin personal
(antiparras, por ejemplo).
Colocar la mano en supinacin, sobre almohadilla.
Lavar la zona de puncin con agua y jabn, luego secar con toalla de papel.
Aplicar antisptico en la zona de puncin.
Puncionar en ngulo de 30 a 45, con bisel hacia arriba, en arteria radial.
Extraer 2 a 3 ml de sangre.
Retirar aguja y presionar la zona por al menos 5 minutos; si el paciente tiene tratamiento
50
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
anticoagulante, presionar por 10 minutos.

Retirar aguja de la jeringa con pinza y depositar en dispositivo para cortopunzante.
Retirar las burbujas de la jeringa y colocar tapn de goma.
Rotular la jeringa con los datos del paciente.
Colocar la muestra en unidad refrigerante y llevar a anlisis al laboratorio.
Eliminar desechos, retirar guantes.
Lavado de manos.
Registro, de acuerdo a protocolo (nombre del paciente, sala, cama, fecha, hora del examen y
FiO2 que est recibiendo.
51
TOMA DE ECG
Introduccin.
El electrocardiograma (ECG) corresponde a un registro grfico de la actividad elctrica del corazn,
en funcin del tiempo, es un procedimiento diagnstico no invasivo, til, de bajo costo y con
resultados inmediatos, sirve para detectar patologas cardiacas, como infartos, arritmias, y otras
enfermedades en relacin al mal funcionamiento del ciclo cardiaco, es por esto que es importante
realizar correctamente este examen, ya que cualquier error en la tcnica podra contribuir a un mal
diagnstico.
El ECG est compuesto por las ondas P, Q, R, S y T, que se grafican en la figura 27.
Figura 27: Ondas tpicas del ECG (Tomado de Goldberger, 2005).
Onda P: representa a la despolarizacin auricular, la presencia de onda P indica que el ritmo

es sinusal.
Onda Q, onda R y onda S: forman el complejo QRS el cual representa la despolarizacin
ventricular.
Onda T: la cual representa la repolarizacin ventricular.
Entre estas ondas se deben observar sobre una lnea recta que se denomina eje isoelctrico
(Figura 28).
Figura 28: ECG en derivacin DII, la flecha indica el eje isoelctrico.
Un ECG correctamente tomado no debe presentar artefactos (lneas finas aserradas o fibriladas,
y que no corresponden a defectos cardacos, sino que a interferencias del equipo o por movimiento
del usuario); el eje isoelctrico debe ser idealmente lo ms recto en relacin con el trazado, y en l
una onda ser positiva si se encuentra por encima del eje, o negativa si lo est por debajo.
El ECG de reposo obtiene 12 derivaciones, las cuales grafican distintas caras de corazn,
como si fuese una fotografa que se toma desde distintos ngulos. Las 12 derivaciones se
clasifican en: derivaciones unipolares (o monopolares) y derivaciones bipolares.
52
Derivaciones unipolares.
Derivaciones unipolares de las extremidades (Figura 29):
aVR: se localiza en el brazo derecho.
aVL: se localiza en el brazo izquierdo.
aVF: se localiza en la pierna Izquierda.
Figura 29: Derivaciones monopolares o unipolares de las extremidades.
Derivaciones unipolares torcicas (Figura 30):

V1: se localiza en el cuarto espacio intercostal para esternal derecho.
V2: cuarto espacio intercostal para-esternal izquierdo.
V3: equidistante entre V2 y V4.
V4: quinto espacio intercostal izquierdo, lnea media clavicular.
V5: quinto espacio intercostal izquierdo, lnea axilar anterior.
V6: quinto espacio intercostal izquierdo, lnea axilar media.
Figura 30: Derivaciones precordiales.
Derivaciones bipolares.
Son aquellas que se obtienen de los vectores generados entre las derivaciones unipolares (Figura
31).
DI: es la derivacin bipolar que se obtiene entre el vector de aVL con aVR.
DII: es la derivacin bipolar que se obtiene entre el vector de aVF con aVR.
DIII: es la derivacin bipolar que se obtiene entre el vector aVF y aVL.
53
Figura 31: Derivaciones bipolares.
En algunas ocasiones, segn los requerimientos del paciente, se pueden utilizar otras derivaciones
como las derivadas posteriores y/o derivadas derechas.
Derivadas posteriores: En este caso se retiran las derivadas V1, V2 y V3 y se trasladan a V7 V8 y
V9 respectivamente (figura 21).
V7: quinto espacio intercostal izquierdo, lnea axilar posterior.

V8: quinto espacio intercostal izquierdo, lnea escapular media.
V9: quinto espacio intercostal izquierdo, lnea para vertebral.
Las derivadas posteriores se utilizan para observar la cara posterior del corazn en casos de
infarto de cara posterior o inferior del ventrculo izquierdo.
Figura 21: Derivaciones posteriores.
Derivadas derechas: En este caso las precordiales de V3 a V6 se colocan al lado derecho de la

misma forma que se colocan al lado Izquierdo (Figura 22).
V1: cuarto espacio intercostal para esternal derecho.

V2: cuarto espacio intercostal para esternal izquierdo.
V3R: entre V1 y V4R.
V4R: quinto espacio intercostal derecho, lnea media clavicular.
V5R: quinto espacio intercostal derecho, lnea axilar anterior.
V6R: quinto espacio intercostal derecho, lnea axilar media.
54
Estas precordiales se requieren en caso de sospecha de infarto de ventrculo derecho, el cual

se presenta con cuadro de hipotensin y bradicardia extrema, debido al compromiso del ndulo
sinusal.
Se debe recordar que al cambiar las derivadas de posicin estas en el trazado continuarn con
el rtulo original del equipo, por lo cual se debe rotular en el trazado las correspondientes a la
nueva ubicacin.
Figura 32: Derivaciones derechas.
Papel grfico.
Corresponde a un papel milimetrado, en el cual se realiza el registro del ECG, as, para la correcta
interpretacin de este examen se hace necesario conocer las caractersticas del papel y lo que
representa. En el eje horizontal se grafica el tiempo o la velocidad en la transcurre el impulso, as
cada cuadrado pequeo de 1 mm equivale a 0,04 segundos. En el eje vertical se grafica el voltaje
del impulso, cada cuadro pequeo de 1 mm equivale a 0,1 mV. Estos valores deben ser conocidos,
para que exista un consenso de la calibracin de medidas en la cuales deben registrarse en papel
grfico, y suele ser una velocidad del trazado de 25 mm/seg, y una amplitud del voltaje de 1
milivoltio (mV) = 1 cm (Figura 29).
Figura 33: Papel milimetrado.
55
Tcnica de toma de electrocardiograma

Materiales:
Electrocardigrafo, con accesorios (Figura 34).
10 salidas de cableado (6 salidas de cableado para derivaciones precordiales y 4 salidas de
cableado para extremidades).
Peras de sujecin para el trax.
Pinzas o brazaletes para extremidades.
Papel milimetrado
Gel conductor
Toalla de papel.
Figura 34: Pinzas para extremidades y peras de sujecin para el trax (izquierda). Salidas de cableado (centro).
Electrocardigrafo (derecha).
Tcnica:
Reunir y preparar el material y llevarlo a la unidad del paciente.
Identificarse con el paciente con nombre y cargo.
Explicar el procedimiento al paciente, lo que permite su colaboracin y disminuye su ansiedad.
Lavado de manos.
Paciente en decbito dorsal.
Retirar joyas, o aparatos que puedan interferir con el equipo (celulares, barandas de la cama).
Descubrir el trax y las extremidades del paciente, proteger su intimidad, utilizar biombo.
Instalar los derivaciones, segn el esquema siguiente (Figura 10):
V1: cuarto espacio intercostal, lnea para-esternal derecha.
V2: cuarto espacio intercostal, lnea para-esternal izquierda.
V3: entre V2 y V4.
V4: quinto espacio intercostal izquierdo, lnea media clavicular.
V5: quinto espacio intercostal izquierdo, lnea axilar anterior.
V6: quinto espacio intercostal izquierdo, lnea axilar media.
.
R= Right (brazo derecho)
L= Left (brazo izquierdo)
F= Foot (pierna izquierda)
N= Neutro (pierna derecha)
56
Figura 35: Ubicacin de los electrodos de las derivaciones precordiales (izquierda) y en las extremidades
(derecha).
Recuerde que en ambas extremidades superiores y en ambas extremidades inferiores, las

pinzas deben quedar a la misma altura.
Encender el equipo, y verificar estandarizacin automtica. Chequee velocidad estndar del
papel.
Solicitar al paciente que acomode los brazos al lado del cuerpo, que no hable y que respire
tranquilo, y que evite moverse durante el procedimiento.
Iniciar la impresin del trazado, luego verificar que est completo y correctamente tomado.
Retirar los elementos, limpiar con toalla de papel el gel conductor.
Limpiar el equipo y ordenarlo.
Lavado de manos.
Registrar en el papel del ECG: nombre completo del paciente, hora, fecha, edad.
Registro en Ficha Clnica
Aspectos Importantes a considerar de en ECG:

Un ECG bien tomado debe tener eje isoelctrico, onda P positiva en DII y negativa en AVR
(Figuras 36 y 37).
El trazado debe tener lnea basal estable, recta, no fibrilada (un trazado con lnea basal
inestable est fibrilado o presenta artefacto, y dificulta o confunde la lectura).
Figura 36: Ejemplo de ECG correctamente tomado. Se observa que la lnea isoelctrica no est fibrilada, la onda P se
encuentra negativa en la derivacin aVR y es positiva en DI y DII.
57
Figura 37: Ondas P negativas en aVR.
Interpretacin del electrocardiograma.

Verificar ritmo sinusal.
Un paciente est en ritmo sinusal si hay onda P delante de cada complejo QRS; en caso
diferente, se puede estar frente a una arritmia.
Frecuencia cardaca.
La frecuencia cardaca se calcula dividiendo 1.500 entre el nmero de milisegundos (cuadros ms
pequeos, en milmetros) por los que estn separados dos ondas R. Al observar la figura 13, se
tiene, por ejemplo: 1.500/25=60 latidos por minuto. Otra forma es dividir 300 en la cantidad de
cuadros ms grandes (de cinco milmetros) que existen entre cada onda R. En el mismo ejemplo:
300/5=60 latidos por minuto.
Figura 38: Trazado electrocardiogrfico normal.

Si la frecuencia es menor a 60, se trata de una bradicardia (Figura 14).
Figura 39: Bradicardia de aproximadamente 42 latidos por minuto
58
Si la frecuencia es mayor a 100 se trata de una taquicardia (Figura 15).
Figura 40: Taquicardia sinusal de aproximadamente 150 latidos por Minuto.
Analizar onda P.
En un ECG correctamente tomado, la onda P, de existir, ser positiva en DI, DII, DIII y en aVF, y
negativa en aVR, en un ECG normal toda onda P debe conducir a un complejo QRS (Figura 16).
Figura 41: Ondas del ECG.
Despus de analizar la frecuencia cardiaca y si el ritmo es sinusal debemos evaluar el

segmento PR, el cual indica el tiempo que demora el impulso nervioso en conducirse desde las
aurculas a los ventrculos, un PR mayor a 0.20 segundos nos podra indicar algn tipo de
bradiarritmia como un bloqueo aurculo-ventricular.
Posteriormente a eso analizamos el complejo QRS ese debe ser de 0.10 a 0.12 con ese dato
posteriormente podramos clasificar las arritmias de complejo ancho o angosto, por ahora solo
mencionaremos que las arritmias de complejos QRS angosto son Auriculares y las de QRS ancho
son ventriculares. (Este tema se puede revisar con mayor profundidad en la gua de arritmias).
Un punto crtico a considerar es el segmento ST, el segmento ST se altera en caso de Infartos
con elevacin del segmento ST, los cuales comprometen la vida del paciente y deben ser
identificados rpidamente.
Alteraciones del Segmento ST.
Infradesnivel del segmento ST.
Corresponde a la interpretacin electrocardiogrfica de isquemia del msculo cardaco, cuando la
injuria no es transmural y se extiende slo a la regin subendocrdica. En palabras simples solo se
daa una parte de la pared cardiaca (figura 42 y 43).
59
Figura 42: Infradesnivel del segmento ST.
Figura 43: Isquemia sub-endocrdica e infra-desnivel del segmento ST.
Elevacin del segmento ST (IAM con supra-desnivel del ST).

La primera modificacin que aparece en el electrocardiograma, despus de la obstruccin
coronaria aguda, es la aparicin del supradesnivel del punto J y del segmento ST (Figura 19),
ocurre cuando la lesin es transmural (Figura 19).
Figura 44: Elevacin del segmento ST (izquierda). Isquemia transmural (derecha).
Consideraciones importantes.
Al interpretar un ECG en un paciente con clnica de SCA debemos considerar que las alteraciones
electrocardiogrficas deben presentarse en 2 o ms derivaciones contiguas (Tabla 1).
Derivadas
V1 - V2
V3 V4
D I - AVL- V5 - V6
D II D III - AVF
V4 r D II D III - AVF
V7 V8 V9
Tabla 18: reas de lesin miocrdica segn derivadas.

rea de lesin
Septum
Pared Anterior Ventrculo Izquierdo
Pared Lateral Ventrculo Izquierdo
Pared Inferior
Pared Derecha
Pared Posterior
Bibliografa:
1.
Goldberger, A (2005). Electrocardiography. In: Kasper, D. et al (Ed.). Harrisons Principles of Internal Medicine.
16th Edition. McGraw-Hill.
60
ARRITMIAS
Concepto de arritmia.
La arritmias se puede definir como todo ritmo que no sea sinusal. Las caractersticas del ritmo
sinusal son las siguientes:
Se origina en el nodo sinusal.

La frecuena de descarga es entre 60 y 100 lpm, regulares.
Se conduce a los ventrculos por la vas normales y sin retardo.
Propagacin del impulso cardiaco.

El automatismo cardiaco, dado por el sistema nervioso autnomo, tiene ciertas caractersticas.
Para que el corazn pueda latir en forma autnoma, genera un impulso nervioso en el ndulo
sinusal (NS), ubicado en la aurcula derecha; la despolarizacin del NS, se propaga
concntricamente produciendo la onda P del electrocardiograma (inicialmente se despolariza la
aurcula derecha, y posteriormente, con cierto retraso, la aurcula izquierda). De este modo, en un
ritmo normal, el nodo sino auricular es el marcapasos cardaco, es decir, el lugar donde se origina
el impulso cardaco. Posteriormente se realiza la despolarizacin del nodo aurculo-ventricular
(NAV), desde ah el impulso viaja por el haz de Hiz y, de ah, a las fibras de Purkinje produciendo
la despolarizacin del ventrculo (Figura )
Nodo sinusal (marcapaso)

Vas internodales
Nodo auriculoventricular
Has de his: rama derecha rama izquierda
Fibras de Purkinje
Figura 45: Propagacin del impulso cardiaco.
Cualquier alteracin del ritmo cardiaco, sea en velocidad o en origen del impulso nervioso se
considera una arritmia cardiaca.
Fisiopatologa.
Existen diversos mecanismos que pueden generar una arritmia cardiaca:
-
Por trastornos en la conduccin del impulso, como es el caso de los bloqueos y el mecanismo
de reentrada.
Por trastornos del automatismo cardiaco.
61
Trastornos de la Conduccin.
Bloqueos.
El sistema de conduccin del corazn es comparable a un circuito elctrico, as algunas arritmias
pueden producirse porque el impulso nervioso se bloquea parcial o totalmente, produciendo
arritmias cardiacas lentas conocidas como bradiarritmias.
Mecanismos de reentrada.
Normalmente el impulso nervioso despus de despolarizar los ventrculos se disipa y no vuelve a
despolarizar otras celulas, pero, en ocasiones, cuando existe alguna alteracin en la conduccin
que hace que esta sea lenta y adems est bloqueada en alguna direccin permite que este
impulso sea capaz de volver a entrar al circuito elctrico, despolarizando otras clulas, generando
una arritmia, este hecho de que el impulso no se disipe y vuelva a entrar al circuito es la
caracterstica del mecanismo de re-entrada; por lo general, este trastorno, se observa en arritmias
rpidas o taquiarritmias ().
Figura 47: Mecanismo de reentrada.
Trastornos del automatismo cardiaco.

Automatismo exagerado.
Ocurre cuando existe un aumento del automatismo del sistema nervioso autnomo, puede darse
como respuesta fisiolgica, por ejemplo, en caso de ejercicio o fiebre donde en respuesta el SNC
aumenta el automatismo generando una aumento de la frecuencia cardiaca.
Post potenciales.
Este mecanismo ocurre cuando por aumento del automatismo se genera excitacin de otros nodos
capaces de generar impulsos, lo que se conoce como focos ectpicos.
Clasificacin de las Arritmias.
Segn origen:
Supraventriculares: si se generan en las aurculas
Ventriculares: si se generan en los ventrculos.
Segn frecuencia cardiaca:
Taquiarritmias: si la frecuencia es mayor a 100 latidos por Minuto
Bradiarritmias: si la Frecuencias es menor a 60 latidos por Minuto
Segn compromiso hemodinmico del paciente:
Estable.
Inestable.
62
Son signos de inestabilidad hemodinmica: hipotensin, congestin pulmonar, hipoperfusin

sistmica, dificultad respiratoria, alteracin de conciencia. Son sntomas de inestabilidad: dolor
precordial, disnea.
Taquiarritmias.
Al evaluar a un paciente con taquiarritmia debemos definir adems de la frecuencia sobre 100
latidos por minuto, si el paciente se encuentra estable o inestable hermodinmicamente
Despus de saber si el paciente se encuentra con una taquiarritmia estable o inestable, podemos
clasificarlas en taquiarritmias supraventriculares (si estas se generan en las aurculas) o
ventriculares (si se generan en los ventrculos) estas ltimas son de mayor riesgo letal para el
paciente ya que rpidamente podran progresar a un ritmo de colapso y caer en PCR.
Taquiarritmias Supraventriculares
Taquicardia Sinusal.
Este tipo de Arritmia ocurre por el aumento del automatismo en respuesta fisiolgica frente a
situaciones en las cuales se necesita aumentar la frecuencia cardiaca, como por ejemplo cuando el
paciente presenta fiebre, o por ejercicio fsico, como la respuesta es fisiolgica, esto no requiere
tratamiento, solo manejar la causa especifica que gatill el aumento del automatismo del ndulo
sinusal. Para el caso de la taquicardia sinsusal se observa que la FC est por sobre 100 lpm pero
el resto de las ondas y segmentos son normales (Figura ).
Figura 48: Taquicardia sinusal.
Figura 49: Taquicardia sinusal, frecuencia aproximada 150 lpm.
63
Taquicardia paroxstica supraventricular (TPSV).

Esta arritmia se denomina paroxstica (figura) porque es de inicio brusco. Responde
favorablemente a maniobras vagales y ocurre por mecanismo de reentrada al nodo sinusal o al
nodo aurculo ventricular. Tiene una frecuencia que oscila entre 140 a 220 lpm, no se observan
ondas P ya que al tener una rpida frecuencia se encuentran enmascaradas o ocultas. El ritmo es
regular y el QRS es de aspecto normal. El tratamiento en pacientes hermodinmicamente estables
se basa en maniobras vagales, o el uso de antiarrtmicos, como el: Verapamilo, la Amiodarona, el
Propanolol o la Adenosina, este ltimo es el ms utilizado (la Adenosina y el Verapamilo estn
contraindicados en pacientes portadores de Wolff Parkinson White). En pacientes
hermodinmicamente inestables est indicada la cardioversin elctrica de 50 a 100 Julios,
indistintamente si el desfibrilador es bifsico o monofsico. (La cardioversin es una forma de
estimulacin elctrica que resetea al NS haciendo que vuelva a partir) (figura ).
Figura 50: Taquicardia Paroxstica Supra ventricular.
Figura 51: Taquicardia paroxstica supraventricular.
Fibrilacin Auricular (FA).

Est causada por mltiples focos de reentrada o marcapasos ectpicos, estos impulsos generados
por las aurculas pueden ser respondidos a nivel ventricular de forma variable, es decir puede que
algunos impulsos generados a nivel auricular, tengan consigo un complejo QRS, cuando la
respuesta del ventrculo es rpida el paciente puede estar inestable hermodinmicamente, esta
arritmia se asocia a patologas como cardiopatas reumticas, cardiopata hipertensiva entre otras,
en el trazado electrocardiogrfico, observamos un ritmo irregularmente irregular, a nivel auricular la
frecuencia es alta, las ondas auriculares son distintas a las ondas P y las denominaremos ondas F,
la frecuencia auricular puede oscilar entre 350 a 600 por minuto, y la respuesta ventricular
compensada entre 80 a 90 por minuto y descompensada entre 160 a 180 por minuto, los
complejos QRS son de aspecto normal, la FA puede ser intermitente o mantenerse en el tiempo el
riesgo de esta arritmia al ser crnica es la formacin de trombos intracavitarios a nivel auricular, por
lo cual el tratamiento es solo en control de la frecuencia cardiaca, ya que si se convierte esta
arritmia a ritmo sinusal, se corre el riesgo de desplazar este posible trombo a hacia afuera del
corazn y producir una trombosis a distancia. Cuando el paciente se encuentra inestable
hermodinmicamente el tratamiento es la cardioversin elctrica sincronizada bifsica con 120 a
200 julios, y monofsica con 200 julios, si el paciente se encuentra estable hermodinmicamente el
tratamiento es con antiarrtmicos (figura ).
64
Figura 52: Fibrilacin Auricular.
Flutter Auricular.
Se origina por marcapasos ectpicos o circuitos de reentrada en las cuales las ondas P adquieren
un aspecto de sierra dentada, dentro de las causas tenemos la cardiopata reumtica, el
antecedente de recambio valvular, la cardiopata coronaria isqumica, la miocardiopata dilatada, la
hipoxia, y la pericarditis, esta arritmia puede disminuir en un 25% el gasto cardiaco por dficit de
llenado auricular y ventricular derecho, la frecuencia auricular oscila entre 240 a 360 por minuto,
las ondas P son remplazadas por ondas F tipo sierra dentada, los ventrculos no responden al
mismo ritmo que las aurculas por lo cual podemos tener relacin 2:1, 3:1, 4:1 es decir en el primer
casa cada 2 ondas F tenemos un QRS, en el segundo cada 3 ondas F, tenemos un QRS, a medida
que mayor es la respuesta del ventrculo, mayor riesgo existe de que el paciente se encuentre
inestable hermodinmicamente, por el riesgo de formacin de trombos intracavitarios al igual que la
Fibrilacin Auricular (FA), el objetivo del tratamiento es dismi9nuir la frecuencia de respuesta
ventricular. En pacientes inestables hermodinmicamente el tratamiento es la cardioversin
elctrica con 50 a 100 julios, indistintamente si el monitor es monofsico o bifsico, si el paciente
est estable hermodinmicamente el tratamiento es con antiarrtmicos (figura ).
Figura 53: Flutter auricular.
Figura 54: Flutter auricular con conduccin 3:1
65
Taquiarritmias Ventriculares.
Complejos Ventriculares Prematuros
Son tambin llamados extrasstoles ventriculares. Se caracterizan por la presencia de un QRS
prematuro, ancho y no precedido de onda P. Se habla de extrasistola ventricular monomorfa
(figura ) cuando stos son de igual morfologa. Cuando sta ltima es variable se habla de
extrasstolia ventricular polimorfa (figura ). Las extrasstoles pueden ser aisladas o en pares.
Cuando se presentan en salvas de 3 o ms pasan a constituir una Taquicardia Ventricular.
Cuando se presentan en forma aislada, solo requieren monitorizacin, cuando son repetidas en
el tiempo deben ser controladas por el riesgo de generar arritmias ventriculares, las cuales pueden
ser de riesgo vital.
Figura 55: Extrasstoles Ventriculares Monomorfas.
Figura 56: Extrasstoles ventriculares Polimorfas.
Taquicardia Ventricular Monomorfa.

Est definida por tres o ms latidos de origen ventricular consecutivos, los complejos QRS que se
observan por lo general no son normales, suelen ser ms anchos, y amplios, el que esta
taquicardia se denomine monomorfa significa en que todos los complejos QRS que se observan
son iguales, por lo general su frecuencia es regular (Figura ), estas arritmias se generan por un
foco ectpico o por mecanismo de reentrada, estas arritmias son ms letales que las auriculares, y
ocurren en pacientes con antecedentes de miocardiopata dilatada o posterior a un IAM, la
frecuencia que se observa es de 100 a 220 lpm, si la TV es con pulso se considera una arritmia, si
es TV sin pulso (TVSP) se considera ritmo de colapso y el paciente se encuentra en Paro Cardio
Respiratorio (PCR)
En relacin al manejo si el paciente se encuentra estable hermodinmicamente, se administra
amiodarona como antiarrtmico, dosis de 150 mg EV, en 10 minutos, pudiendo repetirse la dosis,
debe tener la precaucin de administrarla no en menos de 10 minutos ya que produce hipotensin
si la administracin es muy rpida, si el paciente se encuentra estable o inestable la indicacin es
realizar cardioversin con 100 julios sin importar si el monitor es bifsico o monofsico, se debe
66
considerar la cardioversin antes que el uso de antiarrtmicos, ya que esta arritmia es altamente
letal, si no se maneja rpido el paciente puede caer en PCR al poco tiempo.
Figura 57: Taquicardia Ventricular Monomorfa.
Figura 58: Taquicardia ventricular monomorfa
Figura 59: Taquicardia ventricular monomorfa
Torsin de Punta.
Es un tipo de taquicardia ventricular polimorfa (es decir los complejos QRS son diferentes), estos
se observan en un cambio constante , el nombre se origina ya que se observa como una cinta
girando sobre su propio eje, en el ECG se observa un ritmo ventricular de complejo ancho (figura ),
entre sus causas se destacan intoxicaciones con medicamentos (antidepresivos tricclicos que
alargan el segmento QT del ECG), la hipokalemia, la hipomagnesemia, si el paciente se encuentra
estable hermodinmicamente la indicacin es sulfato de magnesio 1 a 2 g. EV a pasar en 5 a 20
min.
Si el paciente se encuentra inestable, se debe desfibrilar ya que el monitor en cardioversin no
se puede sincronizar por la ausencia de ondas R monomorfas, la descarga se realiza asincrnica
con 150 a 200 julios en un monitor bifsico y con 360 julios en un monitor monofsico.
67
Figura 60: taquicardia ventricular Polimorfa, tipo Torsin de Puntas.
Figura 61:Tquicardia ventricular Polimorfa (Torsade de Pointes).
Bradiarritmias.
Las bradiarritmias son arritmias con una frecuencia menor a 60 latidos por minuto, en esta
clasificacin tenemos:
Bradicardia Sinusal.
Bloqueo Aurculo Ventricular de 1er grado.
Bloqueo Aurculo Ventricular de 2do grado tipo I.
Bloqueo Aurculo Ventricular de 2do grado tipo II.
Bloqueo Aurculo Ventricular de 3er grado.
Bradicardia Sinusal.
Es una frecuencia menor a 60 LPM, donde la onda P y los complejos QRS son de aspecto normal,
y todas las ondas P, conducen a un QRS, solo que en una frecuencia ms lenta, dentro de las
causas ms comunes son el uso de medicamentos como los Beta Bloqueadores, aumento del tono
vagal, o IAM de pared inferior. El tratamiento se realiza slo si el paciente se encuentra
sintomtico, y el frmaco a eleccin es la Atropina 0.5 mg. EV, en forma excepcional se puede
utilizar marcapaso.
Figura 62: Bradicardia Sinusal.
68
Figura 63: Bradicardia sinusal, se observa onda P, seguida de un complejo QRS, frecuencia aproximada 40 lpm.
Bloqueos Aurculo Ventriculares.

Bloqueo AV de 1er grado: el impulso elctrico se origina de manera normal, en el ndulo sinusal,
pero se encuentra enlentecido a nivel del nodo Aurculo Ventricular (AV), el en ECG se Observa un
PR mayor a 0.20 segundos, esta arritmia no tiene significado clnico de importancia y por lo general
puede ser un hallazgo electrocardiogrfico, si el paciente se encuentra sintomtico, (hipotenso,
mal perfundido). Esta indicado el uso de atropina 0.5 mg EV (figura ).
Figura 64: Bloqueo AV de primer grado, se observa que el segmento PR mide ms de 0,2 segundos (PR normal 0,12 a 0,2
segundos).
Bloqueo AV de 2do grado tipo I: En esta arritmia existe una alteracin de la conduccin a travs
de Nodo AV, donde el impulso se comienza a enlentecer hasta que uno de ellos no se conduce,
por lo cual observamos en el ECG que el segmento PR comienza a prolongarse cada vez ms
hasta que una onda P no es conducida, el tratamiento se realiza si el paciente se encuentra
inestable hermodinmicamente y el manejo tambin al igual que la de primer grado es con atropina
0.5 mg EV (figura ).
Figura 65: Bloqueo AV de segundo grado tipo I. Se observa que el intervalo PR se alrga progresivamente hasta que una
onda P no conduce.
Bloqueo AV 2do grado tipo II: En esta arritmia el problema ocurre en la conduccin del Hiz
Purkinje, por lo cual ocurre un bloqueo de conduccin a este nivel, en el ECG se observa que
existen ondas P normales, la conduccin es normal o PR alargado, pero todas las ondas P son
conducidas hasta que una de ellas no se conduce, este caso se diferencia del anterior porque no
existe variacin del segmento PR. (Este es siempre regular). En esta arritmia los complejos del
69
QRS pueden ser angostos, y el tratamiento indicado en caso es Atropina 0.5 mg Ev. Cuando la
bradicardia es de complejos anchos el tratamiento es dopamina 5 a 20 gamas/Kg/ Min. Ahora
bien si el paciente se encuentra inestable el tratamiento es con marcapaso transcutneo (figura ).
Figura 66: Bloqueo AV de segundo grado tipo II. El intervalo PR es constante, pero ocasionalmente una P no conduce.
Bloqueo AV 3er grado o bloqueo AV completo: en este caso ninguno de los impulso originados
a nivel del nodo sinusal (NS), alcanzan a generar actividad elctrica en los ventrculos, esto nos da
una bradicardia absoluta donde la frecuencia es de 40 a 25 LPM, por lo general el QRS que se
observa es ancho, ocurre en pacientes post IAM, o por intoxicacin con betablequeadores o
bloqueadores de los canales de calcio, en este caso por la frecuencia tan baja el paciente se
encuentra inestable hermodinmicamente y la indicacin es utilizar marcapaso (figura ).
Figura 67: Bloqueo AV de tercer grado o completo. En este caso ningn estmulo se conduce a los ventrculos.
Tratamiento.
Los flujogramas para el tratamiento se observan en las figuras 68 y 69.
70
Figura 68: Manejo de la taquicardia.
71
Figura 69: Manejo de la bradicardia.
Bibliografa.
1. AHA. 2010. Advanced Cardiovascular Life Support Provider Manual. AHA. USA.
72
SINDROMES CORONARIOS AGUDOS.

Introduccin.
La cardiopata isqumica se da en el espectro de presentacin que va desde la arteriopata
coronaria crnica hasta los sndromes coronarios agudos (SCA). Un sndrome corresponde a un
conjunto de signos y sntomas que caracterizan a una enfermedad; a su vez, un SCA corresponde
al conjunto de sntomas atribuibles a una isquemia aguda del miocardio, los que pueden
presentarse como angina inestable, infarto agudo sin elevacin del segmento ST o infarto agudo
con elevacin del segmento ST (tabla 19), como consecuencia de la disminucin aguda del aporte
de oxgeno al miocardio a causa de la ruptura de placa aterosclertica de alguna arteria coronaria,
lo que implica fenmenos de inflamacin, trombosis, vasoconstriccin y microembolizacin. El
infarto la presentacin ms severa de un SCA- corresponde a la necrosis (muerte) de una parte
del miocardio a consecuencia de un aporte insuficiente de sangre para conservar la viabilidad del
msculo.
Abreviatura.
SCA
ACS
AI
UA
IAM; IM
AMI
IAMSEST; IMSEST; SCASEST
NSTEMI
IAMCEST; IMCEST; SCACEST
STEMI
Tabla 19: Denominaciones de los SCA.

Equivalencia.
Sndromes coronarios agudos
Acute coronary syndromes
Angina inestable
Unestable angina
Infarto agudo al miocardio, infarto al miocardio.
Acute myocardial infarction
Infarto agudo al miocardio sin elevacin del segmento ST
non ST-elevation myocardial infarction
Infarto agudo del miocardio con elevacin del segmento ST
With ST-elevation myocardial infarction
Hacia 2006, los sndromes coronarios agudos representaron cerca de 1.570.000 de los ingresos
hospitalarios en EEUU. De estos, unos 570.000 (43%) correspondieron a cuadros de angina
inestable, 670.000 (36%) a infarto agudos sin elevacin del segmento ST y cerca de 330.000
(21%) de estos pacientes presentaron la forma ms severa que corresponde al infarto agudo de
miocardio con elevacin del segmento ST.
Patogenia/fisiopatologa.
La suma de la alteracin endotelial de las arterias coronarias y factores de riesgo coronario,
conspiran para la formacin de placa ateroesclertica; fenmenos de inflamacin y ruptura de la
placa condicionan procesos como trombosis y activacin plaquetaria y vasoconstriccin, la
consecuencia final de este proceso es la cada del aporte del oxgeno al miocardio; la isquemia
resultante causar zonas hipokinticas en el msculo, y de acuerdo al porcentaje de dao de ste
sern las consecuencias mecnicas para contraccin. Se estima que cuando el dao miocrdico,
es menor al 25% el gasto cardiaco se mantiene, si el dao es entre un 25 a un 40%
aparecer
insuficiencia cardiaca, si el dao supera el 40% el corazn es incapaz de mantener el gasto
cardiaco apareciendo shock cardiognico.
Cuadro clnico.
En general, el sntoma ms frecuente corresponde a la molestia retroesternal, que el paciente
puede referirla como opresin sobre el trax o francamente como dolor. El dolor puede
extenderse a hombros, cuello, brazos, mandbula, espalda o epigastrio. Puede haber o no
asociacin con: mareo, sncope, sudoracin, nuseas, vmitos. Debe hacerse una detallada
anamnesis del paciente, en que se le interrogue sobre el inicio del dolor (reposo o actividad),
tiempo de evolucin y factores agravantes. Debe tenerse en cuenta los factores de riesgo para
73
enfermedad coronaria, como sexo masculino, mujer postmenopusica, edad sobre 55 aos,
presencia de hipertensin arterial, diabetes mellitus, dislipidemia, tabaquismo, historia cardiopata
previa.
Diagnstico.
Los pilares del diagnstico son los hallazgos clnicos y la interpretacin del electrocardiograma
(ECG) de 12 derivaciones (figura 70).
Figura 70: Posibilidades diagnsticas en el SCA y tratamiento.
El ECG de 12 derivaciones se utiliza en todos los casos sospechosos de SCA, para clasificar al
paciente en una de las dos categoras (sin elevacin del segmento ST y con elevacin del
segmento ST), cada uno de estos cuadros tiene manejos diferentes. Un ECG normal no descarta
un SCA, se cree que al menos un 5% de los pacientes con ECG normales, presentan un cuadro
coronario.
Si hay elevacin del segmento ST o bloqueo completo de la rama izquierda, hay fuerte sospecha
de que el paciente cursa con un infarto agudo de miocardio con elevacin del segmento ST
(IAMCEST) (figura 71).
Figura 71: Elevacin (Supradesnivel) del segmento ST en V5. Elevacin del segmento ST en derivaciones II y III.
74
Si hay depresin del segmento ST o hay inversin de la onda T, se sospecha, entonces, de cuadro
de angina inestable o infarto agudo de miocardio sin elevacin del segmento ST (Figura 72 y 73).
Figura 72: Infradesnivel (depresin) del segmento ST (izquierda).
Figura 73: Inversin de la onda T.
Si el ECG, est normal o hay cambios inespecficos del segmento ST o de la onda T, se trata de un
SCA de riesgo bajo/intermedio.
La determinacin cuantitativa de enzimas en sangre tambin tiene un importante rol en el
diagnstico y el pronstico de los SCA, aunque su determinacin no debe retrasar el inicio del
tratamiento.
Para determinar la zona de lesin de acuerdo a la derivacin del ECG involucrada, se utiliza la
nemotecnia LiiLiSSAAL (Tabla 20). Las zonas asociadas a la lesin, la arteria implicada y las
posibles complicaciones, de acuerdo a la derivacin afectada se observan en la tabla 21.
Derivacin ECG
I
II
III
aVR
aVL
aVF
Nemotecnia
L
i
i
L
i
Tabla 20: Nemotecnia LiiLiSSAALL

Zona de lesin
Derivacin ECG
V1
Lateral
V2
Inferior
V3
Inferior
V4
V5
Lateral
V6
Inferior
Nemotecnia
S
S
A
A
L
L
Zona de lesin
Septal
Septal
Anterior
Anterior
Lateral
Lateral
75
Derivacin ECG alterada

V1 V2
V3 V4
Tabla 21: Localizacin de la lesin/infarto y complicaciones.

Arteria relacionada con la
Zona de lesin/infarto
lesin/infarto
ACI: rama septal ADAI
Tabique, haz de His, ramas
del haz
ACI: rama ADAI- diagonal
VI, pared anterior
V5 V6 ms I y aVL
ACI: rama circunfleja
VI, pared lateral alta
II, III, Avf
ACD: rama descendente

posterior
ADC: ramas proximales
VI, pared inferior

VI, pared posterior
VD; VI, pared inferior
ACI-circunfleja o ACD rama

descendente posterior
VI; pared posterior
V4R (II, III, Avf)
V1 a V4
Complicaciones
asociadas
Bloqueo infranodal y BR
Disfuncin VI, ICC, BR,
bloqueo cardiaco completo,
EV.
Disfuncin VI, bloqueo
nodal AV
Hipotensin, sensibilidad d
NTG y sulfato de morfina.
Hipotensin, bloqueosm
supranodales y nodales AV,
fibrilacin auricular
Disfuncin VI
Tratamiento.
El manejo inicial de los pacientes con SCA incluye:
- Monitorizacin y soporte vital bsico, control de signos vitales y ritmo cardiaco, prepararse para
la realizacin de RCP.
- Administracin de aspirina, previa verificacin si el paciente presenta alergias; el paciente debe
masticar el comprimido.
- Administracin de oxgeno si la saturacin es menor a 94%.
- Administracin de nitroglicerina
- Tomar ECG de 12 derivaciones e interpretacin de ste.
El algoritmo detallado del manejo de los SCA, se observa en la figura 74.
76
Figura 74: Algoritmo manejo general del SCA.

Bibliografa.
1.
OConnor R, Brady W, Brooks S, Diercks D, Egan J, Ghaemmaghami C et al. Acute Coronary Syndromes: 2010
American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation
2010; 122: S 787-817.
2.
AHA. 2010. Advanced Cardiovascular Life Support Provider Manual. AHA. USA
77
ANEXOS
78
ANEXO 1:
FRMULAS DE USO COMN.
Clculo de drogas vasoactivas.

Para drogas vasoactivas que se administran en gamas/kg/min (dopamina, noradrenalina,
dobutamina):
Para drogas vasoactivas que se administran en gamas/min (nitroglicerina):
Clculo de clearence (aclaramiento) de creatinina (ClCr).

En el hombre:
ClCr = [(140- edad) x peso (Kg)] x [72 x creatinina plasmtica]
-1
En la mujer:
ClCr = [(140- edad) x peso (Kg)] x [72 x creatinina plasmtica x 0,85 ]
-1
Contenido arterial de oxgeno (CaO2).

CaO2 = (1,34 x Hb x SaO2) + (0,003 x PaO2)
Contenido venoso de oxgeno (CvO2).

CaO2 = (1,34 x Hb x SvO2) + (0,003 x PaO2)
Clculo de PaFiO2.
PaFiO2 = Presin arterial de oxgeno/FiO2
Bajo 200 se considera falla respiratoria, ejemplo:
PaFiO2 = 60/0,9 = 66,6
Presin arterial media (PAM).
PAM = [(PAD x 2) + PAS] x 3
-1
79
ANEXO 2:
DILUCIONES ESTNDAR DE DROGAS DE USO COMN EN INTENSIVO.
Dopamina:
Presentacin: ampollas de 200 mg en 5 ml.
Dilucin: 2 ampollas (400 mg) en 240 ml de SF SG5%.
Concentracin: 400.000 gamas en 250 ml.
Otra opcin es:
Diluir 4 ampollas (800 mg) en 230 ml de SF SG %.
Nor-adrenalina:
Dilucin: 2 ampollas (8 mg) en 242 ml de SF SG %.
Concentracin: 8000 gamas en 250 ml.
Otra opcin es:
Diluir 4 ampollas (16 mg) en 236 ml de SF SG %.
Nitroglicerina:
Presentacin: ampollas de 50 en 20 ml.
Dilucin: 1 ampolla (50 mg) en 240 ml de SG5% .
Dobutamina:
Presentacin: ampollas de 25o mg en 5 ml.
Dilucin: 2 ampollas (500 mg) en 240 ml de SF SG5%.
Nitroprusiato:
Presentacin: liofilizado 50 mg.
Dilucin: 1 ampolla (50 mg) en 250 ml de SG5%.
Concentracin: 50.000 gamas en 250 ml
Labetalol:
Dilucin estndar: 2 ampollas (200 mg) en 160 ml de SF.
Heparina:
Presentacin: ampollas de 25.000 UI en 5 ml de solucin.
Dilucin estndar: 1 ampolla (25.000 ui) en 245 ml de SF.
Concentracin: 25.000 UI en 250 ml, o sea: 1 ml = 100 UI.
80
Midazolam:
Concentracin: 100 mg en 100 ml; o sea: 1 ml = 1mg.
Fentanil:
Presentacin: ampollas de 0,5 mg en 10 ml.
Concentracin: 2000 gamas en 200 ml, o sea: 1ml = 10 gamas.
Insulina cristalina:
Presentacin: ampollas de 10 ml, que contienen 1000 UI, 100 UI/ml
Dilucin estndar: 100 UI en 100 ml de SF.
Concentracin: 1 UI por cada 1 ml.
Otra opcin es:
Diluir 50 UI en 100 ml.
Concentracin: 0,5 UI por cada 1ml.
81
ANEXO 3:
INSUMOS CARRO DE PARO.
Insumos
Compartimiento superior
Monitor-desfibrilador, con dispositivo de paletas o parches
adulto-peditrico.
Primer cajn: Frmacos
Adrenalina (1mg/1ml)
Atropina (1 mg/1ml)
Lidocana (5ml/ 100 mg)
Bicarbonato de Sodio 8,4%
Gluconato de Calcio
NaCl 10%
KCL 10%
Diazepam (2ml/ 10mg)
Midazolam (5 mg)
Fenobarbital
Fenitona
Furosemida (10 mg/1 ml)
Hidrocortisona (100 mg)
Betametasona
Dexametasona
Clorfenamina
Suero Glucosado 10%
Agua destilada
Matraces de hidrocoloides, Sueros: fisiolgico, glucosado
hipertonico, Ringer Lactato.
Segundo cajn: Insumos para va venosa
Tapas de obturacin Luer Lock
Brnulas N 18-20-22 Largas y cortas.
Jeringas de 1-5-10-20 cc
Jeringas de 60 cc
Agujas N 20-21-23-25
Llave de tres pasos
Equipo de fleboclisis
Equipo de microgoteo
Tela adhesivas
Tablillas de inmovilizacin
Tercer y cuarto cajn
Laringoscopio con hojas rectas y curvas adulto y
peditrico.
Pilas de repuesto
Cnulas Mayo para adultos y peditricos.
Tubos endotraqueales adulto y peditricos (3 al 9.0 Fr).
Bolsa de Insuflacin.
Mascarillas de anestesia para adultos y peditricas
Sondas de aspiracin para adultos y peditricas.
Mascaras de Venturi y de Recirculacin para adultos y
peditricas
Cnulas de oxgeno o nariceras para adultos y peditricas
Cantidad
1
20 ampollas
10 ampollas
5 ampollas
5 ampollas
5 ampollas
10 ampollas
10 ampollas
5 ampollas
5 ampollas
3 ampollas
3 ampollas
5 ampollas
10 ampollas
5 ampollas
3 ampollas
3 ampollas
5 ampollas
30 ampollas
2 unid. de c/u
5
5
10
10
5
5
5
2
2
2
1
1
Todos los tamaos
3 de c/u
2
Todos los tamaos
5 c/u
2 c/u
2
82
Conexiones de oxgeno
Conductores para tubo endotraqueal
2
5
Sonda tipo Yankahuer
Gasas largas para fijar tubo endotraqueal
Otros equipos e insumos

Gel conductor
Tijeras
Pinzas Magil
Trulas
Alcohol
Linterna
Oxmetro de pulso
Mquina para medir glicemia perifrica y cintas reactivas.
Flujmetro
Baln de oxgeno si no existe conexin central
Motor de aspiracin si no existe conexin central
Cafmetro
Capngrafo
1
1
1
Varias
1
1
1
1
1
1
1
1
1
83
ANEXO 4:
Calibre
14G
16G
18G
20G
22G
24G
Tabla A: Flujos de volumen segn dimetro del catter

Dimetro externo (mm)
Flujos (ml/min)
2,1 2,0
200
1,6 1, 7
180
1,2 1,3
150
0,9 1,1
63
0,7
40
0,5
NA
Tabla B: Velocidad de infusin de fluidos.

Volumen total a infundir en
24 horas (ml)
(ml/hr)
(gotas/min)
4000
167
63
3500
146
56
3000
125
49
2500
104
42
2000
83
35
1500
64
21
1000
42
14
500
21
7
Hemorragia (cc)
% hemorragia
Frec. Cardiaca
Frec.
Respiratoria
PA
Presin del
pulso
Llene capilar
Diuresis (ml/hr)
Estado mental
Tabla C: Clasificacin del shock hemorrgico.

Clase I
Clase II
Clase III
< 750
750-1500
1500-2000
< 15
15 30
30 40
< 100
> 100
> 120
14 20
20 30
30 40
Clase IV
>2000
> 40
> 140
> 40
Normal
Normal
Normal
Normal
Disminuida
Disminuida
Disminuida
Disminuida
Normal
> 30
Ansiedad leve
Lento
20 30
Ansiedad
moderada
5 20
Ansioso confuso
Insignificante
Confuso letrgico
Tabla D: Valores normales de gases arteriales y venosos.

Valor
Arteriales
Venosos
pH
7,35 - 7,45
7,31-7,41
PO2 (mmHg)
80 - 100
30 40
PCO2 (mmHg)
35 - 45
41 51
Bicarbonato (mEq/L)
21 - 25
22 29
Saturacin de oxgeno (%)
95 - 100
60 80
Exceso de base
-2 a +2
0 a +4
84
Etapa
1
2
3
4
5
Tabla E: Etapas de la insuficiencia renal crnica.

Descripcin
Filtracin glomerular (FG)
ml/min
Dao (ejemplo: proteinuria)
Mayor a 90
Leve disfuncin de la FG
60 - 89
Moderada disfuncin de la FG
30 - 59
Severa disfuncin de la FG
15 - 29
Insuficiencia renal crnica terminal
Menor de 15 o dilisis
Tabla F: Clasificacin endoscpica de Forrest.

Clasificacin
Descripcin
Forrest I
I-A: sangrado en chorro (80 100 % de resangrado)
Sangramiento activo
I-B: escurrimiento continuo: (80 100 % de resangrado)
Forrest II
I-A: vaso visible (50 80 % de resangrado)
Estigmas de sangrado reciente
II-B: cogulo adherente (20 30 % de resangrado)
II-C: Base negra (5 10 % de resangrado)
Forrest III:
III: lesin de lecho limpio (1 2% de resangrado)
Sin
estigmas
visibles
de
sangramiento
Tabla G: Clasificacin de Killip y Kimball de mortalidad de IAM.

Killip
Clnica
Mortalidad
I
Sin ICC
6%
II
ICC leve
17%
III
Edema pulmonar
38%
IV
Shock cardiognico
81%
Puntos
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
5
6
7
Tabla H: Escala de sedacin de Ramsay.

Criterios
Ansioso, agitado, incontrolable.
Ojos abiertos, colaborador, tranquilo.
Ojos cerrados, responde a rdenes y a mnimos estmulos.
Dormido, responde rpidamente a estmulos lumnicos o auditivos.
Dormido, responde perezosamente a estmulos lumnicos o auditivos, responde a
estmulos importantes (aspiracin traqueal).
No responde a estmulos.
No despierta
Muy sedado
Sedado
Calmo
Agitado
Muy agitado
Agitacin
peligrosa
Tabla I: Escala de sedacin-agitacin SAS.

Mnima o nula respuesta al dolor. No obedece rdenes.
Despierta al estmulo tctil. No se comunica o mueve espontneamente
Despierta al estmulo tctil o verbal suave. Obedece rdenes simples
Tranquilo, despierta fcil, obedece rdenes
Ansioso, leve agitacin. Intenta sentarse. Se calma con instrucciones.
No se calma a la orden verbal frecuente. Muerde el tubo.
Tira TOT, trata de removerlo. Agrede al staff. Se mueve de un lado a
otro.
85
Acidosis
Alcalosis
Tabla J: Interpretacin de los gases sanguneos arteriales.

pH
Acidosis metablica
Acidosis respiratoria
Acidosis mixta
Acidosis respiratoria con compensacin metablica
Acidosis metablica con compensacin respiratoria
Alcalosis metablica
Alcalosis respiratoria
Alcalosis mixta
Alcalosis respiratoria con compensacin metablica
Alcalosis metablica con compensacin respiratoria
HCO3
PCO2
N
86

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Vicerrectora Acadmica

Facultad de Salud, Deportes y Recreacin

Eduardo Herrera Aliaga.

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Programacin de talleres de simulacin primer semestre de 2015

Gua: Clculo de dosis

Gua: Clculo de velocidad de infusin de frmacos

Gua: Clculo de drogas vasoactivas

Gua: Manejo de drenajes

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CLCULO DE DOSIS DE FRMACOS.

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Clculo de dosis de frmacos.

Abreviaciones comunes utilizadas en clnica.

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Equivalencias de peso y volumen.

1 L = 1000 ml 1000 cc 1000 cm

Regla de tres simple para el clculo de dosis.

Para conocer el valor de Y, se reliza multiplicacin cruzada, obtenindose:

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Al multiplicar y dividir luego se obtiene que el valor 1 ml.

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SALUD Y MORBILIDAD DEL ADULTO I

CLCULO DE VELOCIDAD DE INFUSIN DE FRMACOS

Figura 1: Diagrama de administracin de frmacos EV

SALUD Y MORBILIDAD DEL ADULTO I

Figura 2: Formas de administracin de medicamentos mediante infusin.

Figura 3: Sistema de goteo para macrogotas, venoclisis, infusin set o normogotero.

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Velocidad de infusin de frmacos.

1. Si se desea administrar 1.000 ml de solucin fisiolgica en 12 horas, mediante macrogotas.

Si debemos administrar 1000 de solucin, utilizando regla de tres, tenemos que:

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2. Si se desea administrar 1.000 ml de infusin de solucin fisiolgica en 12 horas, mediante

Si debemos administrar 1000 de solucin, utilizando regla de tres, tenemos que:

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3. Si se desea administrar 1.000 ml de infusin de solucin fisiolgica en 12 horas, mediante

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MANEJO Y CLCULO DE DROGAS VASOACTIVAS

Tabla 1: Clasificacin de las drogas vasoactivas.

SALUD Y MORBILIDAD DEL ADULTO I

Figura 5: Vista esquemtica de los nuerotransmisores en el SNS y SNPS

Figura 6: Esquema de la interaccin: receptor-protena G-sistema efector (Tomado de Flrez, 1998)

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Tabla 2: Resumen de la interaccin Receptor-Protena-Sistema efector.

SALUD Y MORBILIDAD DEL ADULTO I

Tabla 4: Receptores, siubtipos de recpetores y efectos de su estimulacin

Sistema nervioso central

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Sedacin con disminucin del tono simptico.