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Observaciones
Instrucciones:
Lea cuidadosamente el formulario que deber llenar con tinta negra y letra de molde legible.
Primera
vez
Con Pasaporte
Vigente
Vencido
Sin hojas tiles
Renovacin
Mutilado o
deteriorado
Modificacin
de datos
Vigencia
Sin Pasaporte
Por extravo
Un ao
Seis aos
Por robo
Tres aos
Diez aos
Lugar:
1. Nmero de pasaporte anterior: (en caso de renovacin)
a,
2. CURP (dato opcional):
3. Nombre (s):
4. Primer apellido:
5. Segundo Apellido:
6. Fecha de nacimiento:
/
DD
8. Lugar de nacimiento:
AAAA
7. Sexo:
/
MM
/
MM
Masculino
Femenino
AAAA
b)Estado:
a)Pas:
/
DD
c)Municipio:
d) Poblacin:
Poblacin o delegacin:
Estado:
m
ue
st
Calle:
Dictaminacin
Captura de
datos
Autorizacin
e impresin
Pas:
Ensamble
Control de
calidad
Digitalizacin
Telfono de casa:
Telfono mvil:
(Dato opcional)
Entrega
at
Correo electrnico:
(Dato opcional)
Cdigo postal:
No.:
ra
Recepcin
rm
Dado que la informacin contenida en la presente solicitud es confidencial de conformidad con lo dispuesto por los artculos 18 y 19 de
la Ley Federal de Transparencia y Acceso a la Informacin Pblica Gubernamental, manifiesto que
S o
No otorgo mi consentimiento
para su difusin o distribucin en caso de ser solicitada al amparo del referido ordenamiento legal.
Asimismo, declaro bajo protesta de decir verdad y apercibido de las penas en que incurren las personas que declaran con falsedad
ante una autoridad distinta de la judicial, en los trminos de lo dispuesto por el artculo 247, fraccin I del Cdigo Penal Federal, que
la informacin asentada en la presente solicitud es verdadera y los documentos que se anexan a la misma son autnticos.
Fo
Archivo
Foto
Este formato
es gratuito
Huellas dactilares:
Pulgar
ndice
Dedo medio
Anular
Meique
Mano
derecha
Meique
Mano
izquierda
Anular
Dedo medio
ndice
Pulgar
Aviso importante: La firma y huellas dactilares debern ser impresas ante el servidor pblico de la Delegacin u Oficina de Enlace Estatal o Municipal con la SRE cuando integren su expediente de pasaporte.