ALTERAES ORGNICAS NO DIABETES - REV. MED. - VOL. 63 - N.M e 2: 2 a 10 - OUT.

1981

ALTERAES
ORGNICAS NO
DIARETES

M I C R O A N G I O P A T I A Caracteriza-se por u m acometimento generalizado dos vasos de pequeno calibre,

das quais as mais importantes so a arterioloesclerose
e a microangiopatia capilar. T e m repercusses clnicas
relevantes, tais como a retinopatia diabtica, a glomeruloesclerose, alm de participar nos processos de gangrena dos membros inferiores e na miocardiopatia diabtica.
A arterioloesclerose proeminente no diabetes, porm pode ser encontrada tambm e m outras situaes,
ORGANIC ALTERATIONS IN DIABETES
como na hipertenso arterial essencial. Consiste e m u m
espessamento hialino concntrico a partir do endotlio
Snia de Quateli Doii
das arterolas, que s vezes, avana para o lmen vasSimo Augusto Lottenbergi
cular. Esse material depositado tem caractersticas P A S
Alfredo Halpern?
+ provavelmente contendo glicoprotenas, m a s sua natureza exata ainda desconhecida.^)
A microangiopatia capilar o representante morfolgico mais caracterstico das leses de pequenos vasos
INTRODUO:
do diabetes. Apresenta-se como u m espessamento da
Com o advento da insulina na teraputica do diabetes,membrana basal, afetando praticamente todos os capiconsegue-se u m aumento da sobrevida dos pacientes e lares do organismo. O envolvimento, entretanto, no
consequentemente maior chance para o aparecimento homogneo, podendo-se encontrar reas mais espessade alteraes orgnicas. Entre essas complicaes sali- das que outras n u m m e s m o leito capilar .(D
Segundo SipersteinW, essa leso pode ser vista at
entam-se as cardiovasculares e as renais, que so apontadas como causas de bito e m cerca de 8 0 % dos dia- e m pr-diabticos, embora se saiba que u m certo grau
de espessamento fisiolgico e ocorre com o avano da
bticos.M)
. As alteraes vasculares tem papel importante na idade, m e s m o e m indivduos normais.
Embora a maioria dos autores concordem que essa
patognese de outras alteraes tais como a retinopatia,
alterao
capilar esteja relacionada ao controle do diaa nefropatia, a neuropatia e as leses de pele que se
betes, Williamson (5) discorda, propondo u m a correladesenvolvem no diabetes.
o mais direta com a idade do paciente. Outros autoALTERAES CARDIOVASCULARES
res, ainda, no encontraram nenhuma correlao imporDesenvolvem-se em todo o sistema vascular e potante.
dem ser divididas, esquematicamente, em- dois grandes Quanto etiologia e composio desse espessagrupos: macroangiopatia e microangiopatia diabticas.
mento capilar existe ainda muita polmica. Vrackof)
O grau de vasculopatia parece estar muito mais sugere que a lmina basal funciona como u m microesrelacionado idade do paciente e durao da doena queleto para a regenerao celular, e que seu espessado que s alteraes quantitativas do metabolismo dos mento aparente esteja relacionado a u m turn-over cehidratos de carbonod). A comprovao desses dados lular. Dessa forma, o espessamento da membrana basal
ainda bastante controversa.
seria devido a u m acmulo exagerado de membranas
MACROANGIOPATIA representada pela artebasais normais.
rioesclerose e consiste e m dois processos interrelacionaSpiro (?), analisando a membrana basal de capilares
dos: a arterosclerose e a calcificao da mdia, leses renais, concluiu que constituda por u m a das poucas
encontradas e m vasos de grande e mdio calibre.
glicoprotenas que contm glicose; encontrou tambm
A arterosclerose tem aparecimento mais precoce e grandes quantidades de hidroxiprolina e hidroxilisina. A
progresso mais rpida e m indivduos c o m diabetes do presena de hidroxiprolina importante porque grande
que na populao gerald.2). Esse fenmeno decorre do parte desses resduos foi encontrado ligado a unidades
acmulo de lpides na camada- sub-intimal da parede dissacrides de glicose e galactose. Esse autor sugere,
arterial, formando as placas de ateroma. Estas podem, ento, que u m maior aporte de glicose seria o responposteriormente, se transformar e m placas fibrosas, so- svel pela sntese excessiva de glicoprotena e consefrer calcificaes ou ulceraes, c o m conseqente trom- qente espessamento da membrana basal renal. Deve-se
bose e obstruo arterial.*1)
levar e m conta, o fato de que o rim utiliza glicose indeA calcificao da camada mdia arterial, ou de Mon- pendentemente da insulina, facilitando o processo. Essa
ckeberg, decorre da deposio de clcio na parede mus- idia , contudo, conflitante, visto que no h boa corcular das artrias e pode levar a u m enrijecimento arte- relao entre o grau de hiperglicemia e o espessamento
rial, contribuindo para a arteriosclerose. O processo de membrana basal; alm disso, esse fenmeno pode
pelo qual ocorre essa deposio de clcio ainda desco- ocorrer e m indivduos sem comprovada intolerncia a
nhecido, m a s sabe-se que independente da arteroscle- carbohidratos.1)
rose e, e m geral, no leva ocluso vascular. Esse fe- OUTRAS ALTERAES VASCULARES So obnmeno pode ser encontrado tambm e m outras patolo- servadas formaes de agregados de hemcias tanto e m
gias, m a s quando aparece e m indivduos c o m menos de vnulas como e m arterolas. Os agregados venulares so
40 anos, est geralmente associado ao diabetes mellitus mais comuns, porm no especficos do diabetes; por
e ao
tempo
durao.
3)
(1) seu
Assistente
dode
Depto.
de ClnicaC1.
Mdica
do Hospital das Clnicas
outro lado, os agregados arteriolares so encontrados
da FMUSP. Disciplina de Endocrinologia.
apenas e m pacientes portadores de diabetes de longa
(2) Asslstente-doutor do Depto. de Clnica Mdica do H C F M U S P
durao,
estando geralmente associados nefropatia e
Disciplina de Endocrinologia.
retinopatia.O)
As dilataes venulares so tambm caractersticas
e podem aparecer m e s m o antes de se observar estreitae
mento
corpo,
diminuem
mais
arteriolar.
comumente
c o m oPodem
controle
nas
serregies
da
vistas
glicemia.tt)
e
peri-bucais
m muitas reas
e facial,
do

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CORONARIOPATIA E m estudos de autpsia a NEFROPATIA DIABTICA

incidncia de obstruo coronariana fatal encontrada
foi duas vezes maior em homens e trs vezes maior em A glomeruloesclerose nodular e a nefrose tubular
mulheres no grupo de diabticos quando comparados fazem parte das leses renais mais importantes do diacom grupos controle no-diabticos.(s) O infarto do betes, ao lado de outras, que embora menos especficas,
miocrdio a causa mais comum de bito em pacientes so tambm bastante freqentes, como a glomeruloesclerose difusa, arteriosclerose, pielonefrite, papilite
diabticos, chegando a uma taxa de 53%.
A incidncia de coronariopatia , em parte, depen- necrotisante, necrose tubular aguda e toxemia gravdica.
dente do tempo de durao do diabetes, do grau de GLOMERULOESCLEROSE NODULAR FOCAL ou
hiperglicemia, da idade do paciente e e outros fatores de Kimmelstiel-Wilson, pode j estar presente por
de risco como a hipertenso arterial, obesidade, fumo ocasio do diagnstico do diabetes, porm as evidncias
clnicas em geral, s aparecem cerca de dez anos aps
e hiperlipemia.
o
incio da fase clnica do diabetes juvenil.(2) enconQuando se compara a aterosclerose entre o grupo
de diabticos contra o de no diabticos, observa-se trada em mais ou menos 25% dos pacientes que morrem
1
uma diferena quantitativa e no qualitativa, isto , o em hospitais.* )
Sua primeira manifestao, via de regra, a proteiprimeiro grupo apresenta nmero significantemente
nria,
que vai se agravando gradualmente. No incio os
maior de placas lipdicas e leses coronarianas do que
valores de uria e creatinina plasmticas so normais,
o segundo.
Vrias explicaes so propostas para a importncia mas podem ir aumentando com a evoluo da doena.
do diabetes na incidncia, na precocidade e na gravi- O processo tende a ser progressivo e irreversvel desde
que atinja u m estgio avanado. Na maioria destes
dade da doena ateroesclertica coronariana:
casos
a hipertenso arterial j est instalada.*2)
Existe uma alta relao entre diabetes e dislipiA combinao de sndrome nefrtica e hipertenso
demias. Tanto a hipercolesterolemia como a hipertrigliceridemia so encontradas em cerca de 30% dos diab- arterial em diabetes constitui a Sndrome de Kimmelsticos. A recproca tambm verdadeira, pois encontra-se tiel-Wilson. importante se chamar a ateno para
uma alta porcentagem de alteraes de metabolismo no confundir a sndrome com a doena de Kimmelstiel-Wilson, que se caracteriza pela presena de leses
glicdico em dislipidemias familiares.
Outro elo de ligao entre arterosclerose e diabetes renais j descritas acima e que pode ocorrer mesmo
2
a prpria insulina, por processos aparentemente con- sem hipertenso ou sndrome nefrtica.* ) Muitos pacien
traditrios, j que tanto a falta como o excesso de insu- tes tem outras doenas renais associadas sndrome
2
lina determinam arteroesclerose difusa. Na ausncia des- de Kimmelstiel-Wilson.( .io)
Na glomeruloesclerose nodular avanada observa-se,
se hormnio h aumento da liplise por falta de inibio da lipase), aumento das taxas de triglicrides e qui- ocasionalmente atrofia renal, entretanto os diabticos
lomicrons plasmticos e aumento de pr-beta lipoprote- podem morrer em uremia sem perda significante de
nas por metabolismo heptico, a partir de cidos graxos massa renal, espessamento da cortical ou diminuio
livres. Por outro lado, o excesso de insulina aumenta a substancial do nmero de nefrons. Esse fato de certa
lipognese e a produo de triglicrides a partir de forma surpreendente, mas no se conhece o mecanismo
pelo qual os nefrons conseguem subsistir apesar da
cidos graxos livres.
da funo renal.O)
Uma outra explicao a possvel facilitao queda
de
entrada de colesterol pela insulina nas clulas da parede GLOMERULOESCLEROSE DIFUSA Tambm
chamada glomeruloesclerose de Bell, menos especfica,
arterial.
Alguns autores tem atribudo a maior morbidade e porm mais comumente observada. Consiste em espesmortalidade da doena coronariana em diabticos samento da membrana basal capilar e exceto nos estgios
peculiar associao de macro e microangiopatia nesses iniciais, todas as alas dos tufos glomerulares esto afedoentes, prejudicando, assim, o desenvolvimento de uma tadas, em graus variados. Pode ser uma leso mesangial
a que melhor merece a denominao de glomeruloescirculao colateral adequada.
1
No se determinou, entretanto, se a base da atero- clerose intercapilar.* ) O lmen capilar se reduz, poesclerose , pelo menos, em parte, devido a uma menor dendo se ocluir. O espessamento de membrana basal se
utilizao de glicose, que por sua vez afeta o metabolis- difunde, envolvendo as clulas endoteliais, podendo prom o lipdico e proteico, ou se h anomalias comuns sub- vocar depsitos difusos extensos. No se encontram fijacentes que levem tanto hiperglicemia quanto bras reticulares como na forma nodular. Acredita-se que
a leso difusa seja precursora da forma focai.*1)
ateroesclerose.
A glomeruloesclerose de Bell a responsvel pela
MIOCARDIOPATIA Os diabticos podem desen1
volver uma cardiopatia com insuficincia cardaca, in- uremia, na maioria dos diabticos insulino-dependentes.* )
A progresso dessa forma difusa se acompanha de
dependente de coronariopatia. Tem caractersticas semelhantes miocardiopatia no diabtica, e o quadro aumento da presso arterial, mas no de insuficincia
provavelmente devido a alteraes difusas de pequenos renal.
vasos, que a chamada arterioloesclerose proliferativa GLOMERULOESCLEROSE EXSUDATIVA a
menos comum e a menos especfica das leses renais
do miocrdio.*9)
diabticas. Parece ter mecanismos e patologia inteiraNo estudo de Framinghan observou-se um maior
ndice de insuficincia cardaca em diabticos tomando mente diferentes das outras. Forma-se u m depsito de
insulina do que em no diabticos, especialmente no substncia clara, intensamente eosinfilo, no interior da
cpsula de Bowman. Tem caractersticas tintoriais de
sexo feminino.*9)
fibrinide e no contm colgeno, sendo composto por
O relato recente de diminuio da funo do ventrtriglicrides,
colesterol e polissacrides PAS +.*D
culo esquerdo em diabticos com complicaes severas
e sem coronariopatia traz algum reforo para a idia MANIFESTAES CLNICAS A glomeruloescle*
da existncia de miocardiopatia diabtica como uma en- rose manifesta-se clinicamente por roteinria e leuco-'
citria, que com a intensificao do processo, pode evotidade estabelecida.!9)

ALTERAES ORGNICAS NO DIABETES

REV. MED. VOL. 63 N. 1 e 2: 2 a 10

luir para u m a hipoalbuminemia, c o m sndrome nefrtica, uremia e hipertenso.*1)

A glicosria pode diminuir quando a leso renal se
torna mais severa, devido, e m parte, a u m a menor filtrao e permitindo, assim a absoro de u m a proporo
relativamente maior de glicose filtrada. N o entanto, a
diminuio da glicosria pode tambm ser decorrente
de maior concentrao de insulina circulante, j que a
degradao da insulina, que e m grande parte renal,
est tambm prejudicada.
O grau de gravidade da glomeruloesclerose no tem
u m a correlao importante c o m a intensidade da alterao do metabolismo dos carbohidratos.*1)
A produo de renhia diminui e a sensibilidade
angiotensina aumenta nos diabticos. A baixa produo
de renina e a elevada filtrao glomerular podem ser
encontradas no diabetes at que se desenvolva proteinria, iniciando, ento, u m a insuficincia renal.*3)
Algumas vezes se consegue reverso da taxa de filtrao glomerular, que aumentada e m diabetes juvenil, quando o diagnstico precoce e quando a glicemia
cuidadosamente controlada.*3)
ARTERIOLOESCLEROSE Ocorre, geralmente, na
arterola glomerular aferente e c o m menor freqncia
na eferenteO), este, porm, que quase patognomnico
do diabetes.
Caracteriza-se por espessamento da parede da arterola, com reduo do seu lmen.O)
A arterioloesclerose glomerular aferente precede a
glomeruloesclerose difusa.*3)

OUT. 1981

N E U R O P A T I A DIABTICA
As alteraes neuropticas podem ser divididas em:
cerebrais, radiculopatia, mononeuropatia, polineuropatia, amiotrofia e neuropatia autonmica.
Quanto a patogenia da neuropatia ainda no h nada
definitivamente estabelecido.*23) Algumas teorias defendem as causas metablicas e outras as causas vasculares, contudo difcil u m a explicao sem envolver ambos os processos. Enquanto e m estudos anteriores se
dizia que a neuropatia diabtica estava associada a alteraes vasculares, e m estudos recentes demonstrou-se
que a leso predominante a desmielinizao segmentar
por deteriorao da clula de Schwann.*3) A neuropatia
que se desenvolve no incio do diabetes quase indubidavelmente, de origem metablica; pois se observa que
a conduo motora lenta se normaliza ou melhora c o m
a correo da glicemia.*3)
Podem-se encontrar neuropatias de origem metablicas, semelhantes a polineuropatia diabtica e m pacientes com: uremia, beri-beri, envenenamento por arseniCO.O)

A deficincia de insulina altera o metabolismo do

tecido nervoso, pois sabe-se que quando se administra
insulina h aumento da utilizao de glicose na medula
espinhal e nos nervos e h tambm aumento da proporo do consumo total de 02 cerebral,, que proporcionado pela glicose.*3)
Sabe-se tambm que no diabetes a acetil-tioquinase,
que cataliza a formao de acetil, deficiente; assim, a
oxidao dos grupos com 2 carbonos e sua incorporao
aos lipdes (como a mielina) prejudicada.*3)
NEFROSE TUBULAR Caracteriza-se por vacolos
H duas vias no metabolismo da glicose, sendo que
de glicognio nas clulas epiteliais tubulares, sendo esa
usual
a via da glicose-6-fosfato, que insulino-depenpecialmente mais c o m u m e m tbulos proximais. Est
relacionada ao nvel de glicemia, sendo provavelmente, dente, enquanto a via sorbitol (ciclo das pentoses)
reversvel c o m a normalizao da mesma. No parece independente da insulina. Portanto e m diabticos, predomina a via do sorbitol, havendo acmulo desse produto
estar relacionada c o m alterao funcional tubular.*1)
no
sistema nervoso, provocando "edema" da clula de
Quando se associa c o m glomeruloesclerose enconSchwann.
Isto pode explicar a velocidade diminuda da
tra-se c o m freqncia u m polissacride P A S + peri-tuconduo motora e m diabetes de incio recente.*2.3) O
bular.M)
acmulo dos produtos do metabolismo do sorbitol duas
INFECES DO RIM E TRATO URINARIO So
vezes maior nos nervos perifricos do que na medula
mais freqentes e m diabticos do que na populao ge- espinal. Presume-se que o efeito do sorbitol seja o seu
ral. importante sua deteco prontamente, pois podem poder osmtico. *2) Nos nervos, a maior atividade enziintensificar as manifestaes do diabetes e levar a s- mtica da aldose redutase (primeira enzima do ciclo
rias complicaes e leses renais.
que forma sorbitol pela reduo direta da glicose) est
nas clulas de Schwann. In vitro, demonstra-se que
PIELONEFRITE Muito freqente em diabticos
e particularmente associada a glomeroesclerose. A pie- quando a glicose aumenta, aumentam tambm a frutose
lonefrite recidivante pode ser a manifestao mais evi- e o sorbitol. Enquanto a frutose sai da clula facilmente,
dente de u m diabetes tipo adulto e m incio, on sexo fe- o sorbitol permanece dentro dela, agindo como fator
osmtico. A concentrao intracelular de sorbitol est
minino.*1)
relacionada ao nvel de glicose dentro da clula e, porPAPILITE NECROTIZANTE Forma aguda e relatanto, e m clulas insulino-dependentes h tendncia ao
tivamente rara de pielonefrite, associada c o m infeco "edema" com o aumento da glicose e regresso aps disevera, que produz necrose isqumica das papilas re- minuio da mesma.*3)
nais. Ocorre c o m maior freqncia e m diabticos. CaU m possvel mecanismo para explicar o prolongaracteriza-se hematria, elica renal, febre e uremia ra- mento do efeito osmtico do sorbitol, at que se desenpidamente progressivas. Pode-se encontrar pequenos volva microangiopatia, seria atravs das propriedades
fragmentos de papilas renais, na urina.
alostricas da aldose-redutase, pois a reao do
TOXEMIA GRAVIDICA H maior incidncia de
equilbrio favorece fortemente a formao de sorbitol
eclampsia e pr-eclampsia e m diabticos. O glomrulo e m relao glicose, e se no inibida essa enzima conpode se tornar "alargado" e esqumico. H edema das verte toda a glicose intracelular a sorbitol. O A D P paclulas epiteliais, da membrana basal e das clulas en- rece ser u m inibidor intracelular dessa enzima, enquandoteliais.
to o A T P a estimula. Portanto, a interrupo da sntese
Clinicamente manifesta-se por hipertenso, protei- intracelular de A T P bloqueia a formao de sorbitol, a
nria, edema e ocasionalmente, por convulses.*1)
menos que haja depleo do contedo de adenosina dinucleotdeo. A leso local da microcirculao pode produzir u m a depleo de adenosina nucleotdeo,
o que
3
Como
propicia
desnutridos,
final os
maior
diabticos
u m aconcentrao
alguns
maior tentam
sntese
mal controlados
derelacionar
de
sorbitol.*
ATP, tendo
so,
)a neuropatia
como
em geral,
efeito
ao

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estado carencial do paciente, contudo, sabe-se que a reposio nutricional no leva reverso total desse quadro.*2)
Por outro lado, a teoria que defende a causa vascular se baseia fundamentalmente e m alteraes microvasculares afetando o suprimento sangneo para os
vasos.*2) O fato de se encontrar neuropatia conseqente
a alteraes vasculares de caracteres semelhantes
diabtica (distai, simtrica) e m artrite reumatide e
periarterite nodosa, corroboram essa hiptese.*3)
A mononeuropati sintomtica que se desenvolve
mais tardiamente no diabetes atribuda leso vascular local e m u m nervo perifrico. Essa concluso
baseada na observao de regresso gradual da mononeurite m e s m o sem que haja normalizao da glicemia.O)
A polineuropatia, padro mais comum da neuropatia diabtica e m pacientes de longa evoluo, predominantemente simtrica e sensitiva, caractersticas estas
mais compatveis c o m u m a origem metablica. Por outro lado, a sua associao c o m retinopatia e nefropatia,
e sua falta de resposta ao controle do diabetes falam a
favor de u m a origem vascular.*3)

teral.*2) A paralisia de movimentos extraoculares ocorre

e m cerca de 1 % dos diabticos c o m mais de 50 anos de
idade e c o m longo tempo de durao da doena. As
manifestaes mais encontradas so a ptose palpebral
e a diplopia.*1)
O III e o VI so os pares de nervos cranianos mais
acometidos.*12) N a leso do III par craniano preservase o reflexo fotomotor.
A paralisia do abducente (VI par) pode determinar
diplopia por foria ou estrabismo convergente.*^
A paralisia de nervos cranianos pode se associar a
dor retrobulbar e cefalia homolateral.*1)

RADICULOPATIA pouco freqente. Caracterizase por dores lancinantes n u m a distribuio metamrica.

Quando o acometimento braquial ou lombar fica difcil diferenci-la de herniao do ncleo pulposo.
O envolvimento de razes nervosas prximas ao gnglio da raiz dorsal pode propiciar degenerao proximal
da raiz.*1) Isto resulta e m perda da mielina e denegerao axonal do cordo posterior, manifestando-se clinicamente, por alterao da sensibilidade proprioceptiva
(perda da sensibilidade de posio, sinal de Romberg
POLINEUROPATIA DIABTICA a forma maispositivo, perda de reflexos tendinosos profundos). Quanfreqeunte de apresentao da neuropatia do diabetes. do h associao de alteraes pupilares e dores lanciCaracteriza-se por ser bilateral, simtrica, distai e c o m nantes a este quadro,1 estabelece-se o diagnstico de
comprometomento predominantemente sensitivo. C o m o pseudotabes diabtica.* ) Qualquer poro de medula
os nervos mais longos so afetados primeiro, os sinto- pode ser afetada, entretanto a sede mais c o m u m de
sendo que as leses
m a s aparecem inicialmente, e c o m mais severidade nos degenerao o cordo posterior,
1
p
o
d
e
m
ocorrer
a
qualquer
nvel.*
*

ps. A perda" de sensibilidade maior na poro mais

perifrica e mais distai, o que caracteriza a sndrome ALTERAES CEREBRAIS Podem ser decorren"bota-luva".*1-2). O envolvimento das mos , e m geral, tes de leses por insuficincia vascular arterioesclerti2
mais leve;*2) no se conhece, entretanto u m a explicao ca cerebral ou por repetidos episdios de hipoglicemia.* )
AMIOTROFIA DIABTICA Caracteriza-se por pasatisfatria para esse fato.
resi e atrofia muscular de predomnio proximal de exExiste uma reduo da velocidade de conduo do
nervo, que pode ser observada m e s m o e m pacientes tremidades inferiores e, menos freqentemente de memsem evidncias bvias de neuropatia.*1) Pode-se t a m b m bros superiores; geralmente assimtrica, podendo ser
encontrar diminuio da mobilidade dos tendes flexo- acompanhada de fasciculaes ou reflexos plantares pares dos dedos, sndrome, e m geral, resultante da con- tolgicos (Babinsky). A dor lancinante tambm faz
parte desse quadro, sendo predominante a nvel de face
tratura tipo Dupuytren.*2) posterior dos msculos. Diferencia-se da polineuropatia
As. alteraes trficas das extremidades podem estar
diabtica
clssica por apresentar alteraes de sensibilirelacionadas polineuropatia. Os ps so, geralmente
3
frios e cianticos. m Pode-se encontrar hiperhidrose ou dade muito discretas ou ausentes.* )
A paresia e a atrofia muscular p o d e m ser to intenanidrose associadas a pele fria, brihante e sem pelos. A
sas
a
ponto de impedir a marcha. Mais tarde, com frelcera (ou mal) perfurante plantar e a junta de Charcot
tem c o m o importante fator causai a perda de sensibi- qncia aparece comprometimento de extremidades superiores, a nvel de cintura escapular. N o h comprolidade.*1)
Os sintomas mais comuns da polineuropatia diab- metimento de pares cranianos. Frequenteniente existem
tica so: insensibilidade, "agulhadas", e, mais tarde, do- dados de importante perda de peso prvio ao incio da
res lancinantes, parestesias e queimao.*2). As dores sintomatologia. O quadro reversvel e, s vezes, recitem relao c o m u m b o m
p o d e m ser sentidas superficiais ou profundamente, e divante e, segundo alguns,
3
controle
do
diabetes.*
)
e m geral, pioram noite, fato este para o qual ainda no
se tem explicao. Apesar da insensibilidade o paciente A incidncia muito baixa ( 5% do total das
pode apresentar u m a hiperestesia importante e muitas neuropatias diabticas) e ocorre3 mais freqentemente
e m diabetes de curta durao.* ) encontrada, geralvezes insuportvel ao leve toque das roupas.*2)
mente, e m homens c o m idade avanada e c o m alteraMONONEUROPATI decorrente do comprome1
timento de u m tronco nervoso principal. A teoria vas- es leves de glicemia.* )
A amiotrofia era antes denominada mielopatia diacular no foi comprovada para este tipo de leso.*1)
btica
por se encontrar sinal de Babinsky positivo e
Clinicamente, observa-se um incio agudo de fraqueliquricas, porm no h alteraza ou perda de sensibilidade e m brao ou perna e, con- aumento de protenas
3
es
medulares.*
)
Pode
ser difcil a diferenciao com
1
seqente ausncia de reflexos.* ) A dor pode ser proeoutras
neuropatias
ou
miopatias.
A eletromiografia suminente. Sp acometidos tanto os nervos espinais quanto
primria muscular quanto u m a
nervos cranianos, podendo haver alterao da inervao gere tanto u m a doena
1
leso
neurognica;*
)
no
entanto, a conduo nervosa
simptica na regio de distribuio do nervo afetado.*1)
2
anormal.* )
Via de regra, h recuperao espontnea do quadro
Histologicamente,
observa-se atrofia focai de fibras
12
e m cerca de dois a trs meses.* )
musculares isoladas, ao lado de fibras normais. As fibras
Os nervos cranianos mais freqentemente envolvilesadas
ausncia
de estriaes,
1
do mostram
sarcoplasma
c o m ncleos
grandes edegenerao
hipocrmidos
tos so
oculares;*
os que) atuam
e m geral,
nas contraes
o comprometimento
faciais e movimen unila- turva

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cos; difere do aspecto da polineuropatia, a qual mostra

u m a atrofia de grupos musculares, que c o m p r o m e t e m
toda u m a unidade motora.*3) Encontram-se grnulos
anormais nas mitocndrias e aumento do glicognio nos
espaos interfibrilares. Esse padro somado melhora
do quadro c o m o controle do diabetes sugere mais u m a
manifestao de doena metablica do msculo do que
u m a disfuno do nervo.*1)
NEUROPATIA AUTONMICA H evidncias de
que o sistema nervoso autnomo seja envolvido difusa e
precocemente no curso do diabetes, embora e m geral
haja interrelao entre a durao da doena e a gravidade da neuropatia autnoma. Q u a n d o h envolvimento
visceral difcil distingui-lo de u m a leso intrnseca do
rgo.*1)
D e u m a maneira geral, manifesta-se por hipotenso
postural, impotncia sexual e perda do controle ou
tnus de rgos ocos, de tl m o d o que a bexiga e o
estmago tornam-se flcidos e dilatados.*2)
Encontra-se gastroparesia semelhante da vagotomia, apresentando dilatao gstrica e diminuio do
peristaltismo, podendo haver acmulo de grandes quantidades de fluidos.*12)
Alguns autores citam ainda dilatao de vescula
biliar.*1.2)
E m geral essas alteraes de motilidade so assintomticas, m a s s vezes, pode haver disfagia leve.*2) N o
intestino delgado e colon predomina o aumento da motilidade causando diarria,*2) que se caracteriza por piorar noite, e s vezes, est associada esteatorria.*1.2)
A esteatorria, normalmente no est relacionada a alteraes da funo pancretica e a histologia da mucosa
e do sistema vascular normal.*1.2) Aparentemente h
u m a incapacidade intestinal de absorver gorduras, sendo que a prova da D-Xilose pode estar prejudicada.*2) A
estase intestinal propicia o desenvolvimento de flora
bacteriana anormal no jejuno superior, determinando a
sndrome da ala cega.*2)
Sistema Urogenital Existe reteno urinaria devido atonia vesical, que pode contribuir para o desenvolvimento de infeces do trato urinrio.*1)
A impotncia masculina tem sido reconhecida atualmente c o m o o sintoma, talvez, mais c o m u m da neuropatia diabtica. Estudos recentes descrevem aproximadamente 6 0 % de casos de impotncia e m pacientes c o m
cerca de 5 anos de diagnstico de diabetes.*1)
H dois tipos de impotncia: a do diabtico grave
no tratado ou descompensado, geralmente reversvel
c o m o tratamento, e a do diabetes de longa durao
que, e m geral, incurvel.*10)
Pode ocorrer ejaculao retrgrada, por relaxamento disfuncional do esfincter interno.
Sistema Vasomotor manifesta-se por hipotenso
postural, anidrose, s vezes, setorial, sudorese noturna e
aumento da temperatura cutnea. A patogenia das leses desconhecida, porm, o acometimento parece ser
distai medula espinal, pois os sintomas so semelhantes seco ps-ganglionar do nervo.*1)
Sistema Cardiovascular E m alguns diabticos pode-se observar denervao vagai total ou parcial do corao. A denervao vagai mais freqente do que a simtica. A denervao cardaca total rara, m a s quando
ocorre pode agravar a hipotenso postural e prejudicar
a capacidade para suportar exerccios vigorosos, pela
incapacidade de aumentar a freqncia cardaca.*9)
A perda de resposta da freqncia cardaca quando
se assume posio ortosttica , presumivelmente, por
estmulo do baroreceptor, embora outros componentes
so
devam
postural
estar envolvidos.
tem taquicardia
Algunsexcessiva,
pacientes contudo,
c o m hipotenesse

OUT. 1981

no o mecanismo mais importante do reflexo cardiovascular para manter a presso, e sim o aumento do
tnus vasoconstritor perifrico, tanto arterial quanto
venoso.*9)
A parada crdio-respiratria e m conseqncia da
neuropatia autonmica do diabetes u m fato para o
qual se deve chamar a ateno. Ocorre na maioria das
vezes e m jovens e a ressuscitao costuma ser rpida
e b e m sucedida; muito pequena a incidncia de arritmias ou de infarto do miocrdio. O fator c o m u m predisponente , via de regra, alteraes da respirao normal, c o m o interferncia por drogas, anestesias ou infeco pulmonar.*9)
Alguns autores descrevem, ainda, existir u m a menor sensibilidade do centro respiratrio hipxia.*9)
O infarto do miocrdio indolor t a m b m u m a ocorrncia mais c o m u m e m diabticos e explicado c o m o
sendo conseqncia da neuropatia autonmica. Pode
manifestar-se exclusivamente por arritmias ou sinais e
sintomas de insuficincia cardaca de incio agudo.
ALTERAES DA PELE
H trs tipos de leso de pele, que embora no especficos so encontrados com maior freqncia e m
diabticos: dermopatia diabtica, necrobiose lipodica e
xantoma diabeticorum. Alm dessas existem outras menos comuns.
DERMOPATIA DIABTICA Consiste em ppulas
vermelhas ou castanhas que se desenvolvem n u m a faixa
atrfica b e m delimitada, e m geral, na regio pr-tibial.*1)
Outras reas podem tambm ser afetadas, inclusive os
braos. C o m o tempo, formam-se finas crostas, que
quando removidas mostram eroso da epiderme. Cerca
de u m ano a u m ano e meio depois evoluem para mculas atrficas finas, c o m u m a colorao m a r r o m brilhante distribuda ao seu redor.*11) Geralmente bilateral, porm no totalmente simtrica.
Acontece duas vezes mais as mulheres que os homens, principalmente aps a idade de 30 anos. So assintomticas, no se ulceram e, enquanto algumas desaparecem surgem outras leses.*11)
Este o tipo de leso de pele mais freqentemente
observado.
NECROBIOSE LIPODICA DIABETICORUM Pode aparecer antes de u m diabetes clinicamente diagnosticado.*211) Apresenta a m e s m a localizao da dermopatia diabtica e se caracteriza por leses e m placas, ndulos, ou ppulas de bordos b e m circunscritos, inicialmente avermelhadas ou acastanhadas, as quais, geralmente evoluem para placas atrficas.*111) A maioria das
leses so bilaterais, cicatriciais e permanentes. D a
m e s m a forma que a dermopatia so duas vezes mais
freqentes nas mulheres.*11) Histologicamente, encontrase esclerose dos vasos da derme e endarterite obliterante,*D com leses granulomatosas.*2) Podem apresentar
regresso espontnea, mas cerca de u m tero delas sofre ulcerao.*11)
XANTOMA DIABETICORUM So tpicos xantom a s eruptivos que aparecem sempre que h quilomicronemia c o m diabetes mal controlado. Podem tambm
ser observados e m outras situaes e m que haja aumento de quilomicrons circulantes.*1.2.11) So leses vermelho-amareladas, agrupadas ,com base eritematosa, que
se desenvolvem primariamente e m faces extensoras
(1.2.11) Clareiam lentamente com o controle do diabetes.*2)
GRANULOMA ANULAR uma erupo crnica
assintomtica, afetando predominantemente as mos.
So ppulas firmes, lisas, circulares ou ovais. Raramente

ALTERAES ORGNICAS NO DIABETES

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se disseminam e quando isto ocorre, so particularmente

associadas ao diabetes. Histologicamente, tem muitos
fatores e m c o m u m c o m a necrobiose lipodica.*11)

rimento gengival, xerostomia e "queimao" na boca

pode preceder a trade de polidipsia, polria e polifagia. A periodontite t a m b m freqente.

R U B E O S E o n o m e dado ao eritema de face,

ocasionalmente, de ps e mos, encontrado e m alguns
diabticos descompensados, principalmente, c o m cetoacidose, e que pode desaparecer c o m a normalizao da
glicemia. Parece ser u m a manifestao da microangiopatia, tendo c o m o componente principal a diminuio
do tnus venular.*11)
CAROTENOSE A concentrao srica de caroteno
e vitamina A diretamente proporcional quantidade
de lpides no soro, portanto a hiperlipemia pode acarretar carotenemia, que quando prolongada se deposita
na pele. vista e m reas ricas e m glndulas sebceas
ou c o m espessamento de queratina.*11)
LIPODISTROFIAS Dividem-se de uma forma genrica e m lipodistrofia total e lipodistrofia parcial.
Lipodistrofia Total *Sndrome de Lawrence-Seip),
transmitida por herana recessiva autossmica, afetando igualmente ambos os sexos. Pode ser congnita ou
aparecer na primeira dcada de vida, embora o diabetes
se torne evidente na segunda dcada da vida.
Caracteriza-se por lipodistrofia generalizada, hiperlipemia, hepatomegalia, metabolismo basal alto e diabetes insulino-resistente, no cettico. Pode-se encontrar
associadamente retardo mental, hirsutismo, acantose nigricans, crescimento sseo aumentado e angiomatose cstica. mecanismo dessa sndrome ainda desconhecido.*11)
Lipodistrofia Parcial rara e o tipo de herana
ainda incerto. N o incio, predominam pacientes jovens
ou crianas. Nos grupos mais velhos, h predomnio do
sexo feminino. Caracteriza-se por mobilizao simtrica
do tecido subcutneo adiposo da parte superior do
corpo e aumento relativo ou absoluto na metade inferior.
Pode ser assintomtico, ou associado a hiperhidrose,
hipo ou hipertireoidismo, anormalidades sseas e renais
e diabetes insulino-resistentes.*11)
ALTERAES NEUROLGICAS A dor, a parestesia e a hiperestesia so os sintomas iniciais e Q S mais
freqentes dessas alteraes. Pode-se obervar hiperhidrose na metade superior e oligohidrose na metade inferior do corpo.*11)
SINAIS E SINTOMAS OCASIONAIS DAS LESES
D E MELE N O DIABETES
PRURIDO uma das manifestaes mais freqentes, salientando-se o prurido localizado
(vulvar,
anal, pernas). O prurido vulvar geralmente est associado a candidase. O mecanismo de origem do prurido
no ainda conhecido,*11) m a s parece estar nitidamente
relacionado c o m a hiperglicemia.
BOLHAS IDIOPATICAS Alguns diabticos desenvolvem leses bolhosas nos ps, sem causa traumtica,
denominadas flictenas, devido a sua semelhana c o m
as bolhas de queimaduras. Ocorrem, e m geral, e m pacientes de longa evoluo, c o m neuropatia. So leses
superficiais, assintomticas e cicatrizam lentamente, sem
deixar marcas, a menos que se infectem.*11)
ALOPCIA DIFUSA Pode estar associada a diabetes mal controlado.
ESTOMATITES Diabetes mal controladas tende a
levar a u m a formao de grossos depsitos de trtaro
nos dentes, gengivite, glossite, monilase oral e estomatite angular (queilite). A trade sintomatolgica de dolo-

I N F E C E S D E P E L E No est claro se os diabticos tm maior predisposio isfeco cutnea

m a s quando estas ocorrem so mais difceis de se erradicarem do que e m indivduos no diabticos, Parece,
porm, haver u m a maior sensibilidade infeco,*1)
principalmente por Staphylococos aureus, apesar de que
os controlados por Staphylococos aureus, apesar de que
essa tendncia.*11) Fatores c o m o desidratao, imunidade
alterada, distrbio da nutrio celular e ainda angio e
neuropatia provavelmente influem na susceptibilidade
cutnea a infeces.*11)
A incidncia de eritrasma tambm maior no diabetes,*11) assim c o m o as micoses superficiais e profundas
(criptococose, nocardiose, mucormicose). As infeces
secundrias, que p o d e m evoluir para celulites e gangrenas.*1.8)
EXTREMIDADE DIABTICA
A perda de extremidades, que ocorre principalmente
e m diabticos mais velhos , e m geral, devida a aterosclerose proliferativa associada analgesia neuroptica
*3)Os sintomas de vasculopatia perifrica raros antes
dos cincoenta anos, caracterizam-se por claudicao
intermitente, esfriamento dos ps e parestesias de tipos
variados. A insensibilidade pode ser decorrente de obliterao vascular ou neuropatia associada.
A o exame fsico encontra-se: pernas e ps com pele
atrfica, brilhante, fria, c o m rubor quando pendentes e
palidez elevao, o que caracteriza u m a insuficincia
.vascular arterial. Os pulsos da tibial posterior e pediosa
p o d e m ser normais, bastante diminudos ou imperceptveis.*1)
A insuficincia vascular determinada por arterioesclerose e ateroesclerose dos vasos. Embora a aterosclerose possa afetar todas as grandes artrias, e m graus
variados, o acometimento mais c o m u m e m membros
inferiores.*1-3-^) A arteriosclerose significativamente
importante na etiologia do p diabtico.*12) A neuropatia
diabtica contribui para as leses encontradas por prejudicar a resposta autonmica vasomotora e pela insensibilidade dor e temperatura, predispondo mais
a traumas e facilitando a instalao de infeces secundrias.*12)
GANGRENA Pode ocorrer quando h ocluso de
u m vaso importante. ocasional, m a s pode ocorrer
tambm e m m e m b r o s superiores e artrias mesentricas,
que pode levar a dor abdominal importante e trombose mesentrica.*1) Pode afetar pequenas reas da perna
ou p e hx evidncia de que acometimentose mais extensos, acima dos tornozelos, so mais freqentes em
no diabticos, pois e m diabticos as leses so preferencialmente de pequenas artrias. Cerca de 15 a 25%
dos pacientes c o m gangrena tem pulsos pediosos e tibiais levemente diminudos ou normais.*1)
A maior incidncia de gangrena e m diabticos pode
ser explicada pela leso preferentemente microvascular,
prejudicando assim u m b o m desenvolvimento de circulao colateral.*1)
D e acordo c o m a patogenia as gangrenas se classific a m e m secas e midas.*1)
GANGRENA SECA Pode ser definida como necrose de tecido resultante de ocluso arterial. Inicia-se,
e m geral, associada a traumas mecnicos, trmicos ou
qumicos. O edema produzido posteriormente pela leso, prejudica ainda mais u m a circulao j insuficiente,
acarretando
morte tecidual.
Iniciam-se normalmente e m
locais de calosidades
e queratoses.O

ALTERAES ORGNICAS NO DIABETES REV. MED. VOL, 63 N. 1 e 2: 2 a 10 OUT. 1981

G A N G R E N A tJMIDA Quando se associa u m a infeco secundria. Pode haver acometimento do osso,

causando osteomielite.*1)

mente, formadas no local de presso mxima, ao caminhar, refletindo u m fator mecnico. A lcera neurognica caracteristicamente indolor.*12)

LCERA NEUROPTICA ou MAL PERFURANTE

P L A N T A R Resulta do stress do andar sobre ps que
tem u m suprimento nervoso alterado. Caracteriza-se por
perda de sensibilidade total dor e temperatura, resultando e m fraqueza e atrofia dos msculos intrnsecos, que produzem deformidades caractersticas. Os artelhos ficam e m dorsiflexo na articulao metatarsofalangeana, c o m flexo nas articulaes inter-falangeanas e simultnea contrao de flexores longos e extensores, determinando os denominados "dedos e m garra"*12)
Pode-se encontrar hlux valgo, mudando o ponto de
apoio do corpo sobre os ps. Essas lceras so, provavelALTERAES OCULARES

ARTICULAO NEUROPTICA ou JUNTA de

C H A R C O T A patognese dessa alterao segue u m a
seqncia de leses ligamentares, que se iniciam por
u m a luxao ou m e s m o u m a pequena fratura rrea, que
so completamente indolores para esses pacientes. Apesar de proteger o p ou a junta, esses pacientes, por
no sentirem dor, continuam andando, levando a posterior alterao do alinhamento da estrutura ssea,
provocando eventualmente, mltiplas fraturas c o m destruio ssea, perda da estrutura ligamentar, resultando
e m u m p completamente deformado, constituindo a
denominada Junta de Charcot. H tendncias desarticulao e dissoluo das articulaes c o m superposio
dos ossos e calcificao da articulao.*12)

RETINOPATIA Classificao {segundo Keen e Jarrett).*13)

No Prolifefativa

capilares

Leses Vasculares

dilataes
ocluses
aneurismas

arteriais
venosas
Exsudatos algodonosos
Exsudatos duros
Hemorragias
intra-retineana
pr-retineana

Leses Extra
Vasculares
Proliferativa

dilataes
formaes e m "ala"
formaes e m "rosrio1

Neovascularizao
Retinite Fibrosa Proliferante

M I C R O A N E U R I M A S Esto entre as mais especficas e mais precoces alteraes retineanas. So pequenas dilataes aneurismticas (30-90 u) que ocorrem
e m capilares, arterolas ou, ocasionalmente, e m vnulas;
tem paredes espessadas, de material P A S +.
As hipteses sobre sua etiologia ainda no esto b e m
definidas, m a s incluem fatores como: estase venosa, deposio hialina, espessamento da membrana basal capilar, alterao do metabolismo dos polissacrides e perda de pericitos murais. Tendem a ser mais numerosos
na regio da mcula. Apesar de aparecerem e m outras
patologias so muito mais freqentes no diabetes, e so
geralmente bilaterais, nesses casos.*1) Observa-se ainda
que e m casos iniciais de diabetes ocorrem no lado venoso do capilar, enquanto e m outras doenas, aparecem preferentemente no lado arterial.*1)
A maioria dos microaneurismas est abaixo do limite de resoluo dos oftalmoscpios; u m nmero maior
pode ser visto c o m a tcnica de angiografia fluoresceca.*1*)
Os microaneurismas tornam-se cada vez mais numerosos e coalescentes. Aps alguns meses desaparecem
devido ruptura, hemorragia ou extravasamento de
protenas plasmticas.
EXSUDATOS E HEMORRAGIAS As protenas
plasmticas que extravasam dos microaneurismas ou capilares eventualmente se organizam e m depsitos que
consistem principalmente de material hialinizado e lpides. Os exsudatos se localizam prximos aos microaneurismas, inicialmente no lado visto da retina, m a s
eventualmente, e m todas as camadas da retina. O s exsudatos e hemorragias nunca so leses permanentes,
sendo c o m u m a melhora espontnea. Particularmente nos
estgios iniciais da retinite h considervel nmero de
remisses e exacerbaes.

E X S U D A T O S A L G O D O N O S O S N a ausncia de hipertenso arterial, o aparecimento de muitos exsudatos

algodonosos no diabetes tem importante valor prognstico, pois geralmente indicativo de retinopatia rapidamente progressiva podem indicar provvel desenvolvimento de neovascularizao e m u m prazo de 12 a 24
meses.*13) So considerados decorrentes de infartos isqumicos c o m edema da camada de fibras nervosas e
formao de corpos cistides. Aparecem, portanto, e m
reas de ocluso arteriolar squmicas) e ocorrem preferentemente e m reas mais prximas superfcie da
retina.*3)
EXSUDATOS DUROS So os denominados exsudatos verdadeiros, de cor branco-amarelada, encontrados e m reas de maior permeabilidade capilar.*3) So
sempre associados a edema, pelo menos focai, da retina.*15)
ALTERAES CONJUNTIVAIS Dilataes vasculares semelhantes s da retina, podem tambm ser encontradas na conjuntiva. O dimetro vascular pode ter variaes durante o decorrer do dia, diabticos; essa dilatao, no entanto, torna-se mais fixa e tende a se tornar
irreversvel c o m a durao do diabetes. Aps mais ou
menos 15 anos de doena tendem a assumir a forma de
contas de rosrio e apresentar evidncias de exsudao.
Essas leses no so especficas para o diabetes.*1)
IRIDOPATIA Em diabetes no tratado, encontrase depsito excessivo de glicognio no epitlio pigmentado da superfcie posterior da ris, levando a despigmentao dessa camada que pode ser visto externamente
dando aparncia de saco-abocado.*1)
s vezes a neovascularizao da superfcie anterior
da ris e da cmara anterior resulta e m glaucoma hemorrgico, denominado Rubeosis iridis. Esse tipo de

ALTERAES ORGNICAS NO DIABETES REV. MED. VOL. 63 N. 1 e 2: 2 a 10 OUT. 1981

alterao geralmente associado retinopatia proliferante do diabetes, m a s pode t a m b m ser observado e m

casos de ocluso de veia central.*1)

senvolvimento de glaucoma secundrio e conseqente

perda de viso. O glaucoma extremamente doloroso.*2)
Esse tipo de retinopatia altamente associado a
outras complicaes vasculares e m diabticos de longa
CATARATA Existem dois tipos: metablica (em
evoluo, c o m o a nefro e a coronariopatia.*14)
flocos de neve) e senil.
A cegueira pode ocorrer por vrios mecanismos, em
O tipo metablico particularmente encontrado nos
ordem de freqncia: hemorragia vtrea, descolamento
diabticos c o m tratamento insulnico e pode ser relade retina, edema macular, glaucoma hemorrgico, tracionado aos nveis de glicemia. T e m aspecto floconoso
o macular, exsudatos maculares, pigmentao macular,
e pode se iniciar na regio subcapilar do cristalino.*1)
cataratas e isquemia retineana generalizada.*15) o risco
O tipo senil aparece, e m geral, nos diabticos mais
de cegueira por diabetes relacionado idade e m que
velhos e semelhante catarata da velhice. Parece ter
se faz o diagnstico e ao tempo de durao da domaior incidncia e m diabticos do que na populao
ena.*14)
12
geral, evoluindo, no entanto mais rapidamente.* )
H u m a evidente diferena quanto ao sexo e raa
Quanto patogenia, tem-se demonstrado que h alno risco de cegueira por diabetes, sendo que o risco
tas concentraes de sorbital e m cristalino, quando se
relativo, para u m a m e s m a idade, maior para mulheres
induz catarata por aumento de glicemia (experimentalno brancas, depois para homens no branocs, mulheres
mente). A aldose redutase t a m b m encontrada no crisbrancas e homens brancos (nessa ordem).*14)
talino. H hipteses que sugerem que o sorbital auO s diabticos p o d e m ter presso intra-ocular mais
menta a osmolaridade intracelular, e que por via direta
alta que outros indivduos, podendo ocorrer glaucoma
ou via transformao pelo metabolismo do mioinositol,
precocemente
e m diabetes juvenis, porm os que tem
promove a formao da catarata.*1)
retinopatia proliferativa so menos susceptveis ao auO s defeitos de acomodao e refrao podem ocormento de presso intra-ocular do que os que tem vasrer e m diabticos c o m tratamento insulnico, e tendem
cularizao normal da retina. Supem-se, ento, que a
a se corrigir rapidamente c o m a normalizao da gliceretinopatia ocorra c o m menos freqncia quando h aumia. A miopia pode aparecer de repente e m diabticos.*1)
mento da presso intra-ocular, talvez por representar
RETINOPATIA (Ver esquema).
u m maior "suporte" para os vasos "enfraquecidos";
Por ocasio do diagnstico somente cerca de 15%
t a m b m possvel que os vasos afetados diminuam a
dos diabticos apresentam retinopatia ao oftalmoscpio. taxa de formao de fluido intravasciar, protegendo
Os diabticos tipo adulto desenvolvem retinopatia mais assim contra a formao de glaucoma.*2-14)
rapidamente que os juvenis.*14)
A maioria dos pacientes c o m retinite proliferante
apresentam u m a evoluo lenta de retinopatia; contudo
NAO PROLIFERATIVA Embora seja a forma mais
h
u m pequeno grupo c o m u m a evoluo muito mais
c o m u m , raramente leva cegueira; , e m geral, assin213
rpida, denominada retinopatia "florida" So indivtomtica, a no ser quando envolve a mcula.* )
Caracteriza-se por alteraes nos vasos originaria- duos e m geral, c o m menos de 30 anos e que se no fo4
mente formados podendo-se encontrar ocluses capila- rem tratados ficam cegos, habitualmente e m 1 ano.* )
res e arteriolares, dilataes capilares (shunts), micro- TEORIAS DA PATOGNESE DA RETINOPATIA
aneurismas, hemorragias retineanas (em pontos ou man- DIABTICA
chas) e exsudatos.*2.14)
1. TEORIA DO SORBITOL O meanismo da queSua freqncia aumenta tanto c o m a idade do pa- bra precoce de barreira hemato-retineana ainda no
ciente c o m o c o m o tempo de evoluo da doena. As conhecido, porm ultimamente tenta-se explicar as alteleses no so fixas ou permanentes e e m alguns casos raes microangiopticas por acmulo de sorbitol nas
no evoluem para formas mais graves.*14)
clulas murais. O mecanismo semelhante ao explicado
PROLIFERATIVA Ocorre em 10%*2) a 25%*1) dos
na patognese das neuropatias.0.14)
2
diabticos c o m retinopatia.* ) Consiste e m neofrmaes
2. ESPESSAMENTO DA MEMBRANA BASAL vasculares e proliferao de tecido fibroso,*11) predomiEncontrada e m processos ciiares e capilares retineanos
nando e m diabticos juvenis.*215) As alteraes intraretide indivduos diabticos admitida mais como conseneanas p o d e m se apresentar c o m o dilataes capilares,
qncia do que c o m o causa da aumentada permeabili"shunts" arterio-venosos ou neovascularizao retineana,
dade vascular.*14)
enquanto que as pr-retineanas so apenas neovascla3. OCLUSES DOS CAPILARES RETINIANOS
res.*14)
O prognstico pior quando as formaes neovas- Esse tipo de alterao encontrado e m diabticos pode
culares se situam prximas ao disco ptico, e melhor ser atribudo a vrios mecanismos como: aumento de
agregao plaquetria, diminuio da fibrinlise e auquando estas aparecem na periferia da retina.*15)
A neoformao vascular est sempre associada a mento da viscosidade plasmtica, aumento da permeareas no perfundidas (isqumicas). Pode-se dizer, por- bilidade capilar.
a. Aumento da agregao plaquetria H evitanto, que as leses pr-proliferativas sempre indicam
dentes
alteraes da coagulao no diabetes. Demonsreas no perfundidas. As leses pr-proliferativas pod e m ser: exsudatos algodonosos mltiplos (em ausn- tra-se que o turn-over do fibrinognio e plaquetas
cia de hipertenso); hemorragias mltiplas, geralmente maior nos diabticos. As alteraes da homeostase pae m aglomerados; vnula e m "contas de rosrio"; linhas recem contribuir para a microangiopatia 3diabtica por
brancas substituindo artrias e veias na periferia da formar micrombolos, ocluindo capilares.* )
b. Diminuio da fibrinlise e aumento da visretina; aspecto atrfico da retina.*15)
A viso permanece inalterada at que ocorra hemor- cosidade plasmtica A viscosidade plasmtica se alragia vtrea, a qual tende a ser reabsorvida e m dias ou, tera to logo se desenvolva intolerncia glicose e
semanas,*2) m a s que pode ocluir a viso e m minutos.*2) parece no aumentar c o m a durao do diabetes.
Essas hemorragias e m geral so repetitivas, seguindo-se Tanto a maior viscosidade quanto o aumento da
cicatrizao e fibrose, c o m descolamento da retina, de- agregao eritrocitria so causadas por ateraes na
composio
de e
protenas
diminuio
da albumina
srica
aumentoplasmticas,
da quantidade
de protenas

ALTERAES ORGNICAS NO DIABETES

REV. MED. VOL. 63 N. 1 e 2: 2 a 10

(principalmente as de fase aguda, que so produzidas

aps stress). U m a dessas protenas o fibrinognio, que
importante no aumento da agregao eritrocitria e
que altera as caractersticas do fluxo, reduzindo-o a
taxas muito baixas. As propriedades hemorreolgicas do
sangue alteradas, aumentando a resistncia do sangue ao
fluxo e diminuindo sua estabilidade durante o fluxo,
provavelmente contribuem para a alterao da microcirculao.*3)
c. Aumento da permeabilidade capilar Pode
levar a espessamento da m e m b r a n a basal e conseqente diminuio da luz vascular.*11)
4. ANXIA RETINIANA A neoformao tem
sido associada anxia retineana, por mecanismos ainda
incertos, porm c o m bases e m observaes bastante sugestivas.*14) U m a das hipteses a alterao no transporte de 02.

OUT. 1981

exista t a m b m u m efeito protetor de u m nvel mais

elevado de presso intra-ocular encontrado no grupo
corticide-responsivo. W.17)
Alguns autores chegam a sugerir o uso do teste de
corticide tpico para prognstico da angiopatia diabtica.*13)
btica.d7)

6. ALTERAES HORMONAIS O hormnio de

crescimento ( G H ) parece estar aumentado no diabetes

juvenil. Observa-se aumento do G H aps exerccios e m
diabetes de longa durao, c o m retinopatia. Demonstrou-se aumento da fragilidade capilar cutnea aps administrao de G H e recentemente demonstrou-se que
essa fragilidade aumentada associada retinopatia diabtica reverte aps hipofisectomia. A raridade de microangiopatia severa e m acromegalia c o m diabetes
atribudo ao antagonismo da ao de G H ao desenvolviALTERAO NO TRANSPORTE DE 02 O menor mento dessas leses pelos elevados nveis de insulina
componente da H b , H b Ale est aumentada 2 vezes presentes nesses pacientes.*3)
mais que o normal e m diabticos, somando aproximaO Glucagon alm de aumentar a glicogenlise hepdamente 1 0 % da H b eritrocitria normal. A H b Ale tica parece estimular a produo de protenas de fase
tem e m sua estrutura u m a molcula de glicose ou he- aguda, contribuindo para aumentar a atividade enzimxose semelhante ligada, o que propicia maior afinidade tica lisossomal no diabetes. H evidncias de aumento
de ligao ao 0 2 para os tecidos. Por outro lado, h u m de B glicuronidase e N-acetil glicosaminidase, embora
aumento de 2-3 D P G intra-eritrocitrio que por sua vez no se identifique seu tecido de origem. Esse aumento
diminui a capacidade de H b A de se ligar ao 02. A eleva- proporcional ao nvel de glicemia e diminui rapidao desse metabolito t a m b m pode inibir a agregao mente quando a glicemia cai.*3)
plaquetria e sua concentrao eritrocitria diretaTanto a liberao de G H c o m o a do glucagon, so
mente relacionada ao nvel de fosfato plasmtico. O n- bloqueadas pela somatostatina, agente neuro-hormonal
vel de H b Ale o m e s m o , independente da presena de recentemente descoberto.
microangiopatia, m a s o 2-3 D P G maior e m diabticos REFERNCIAS
com complicao vascular.*3)
1 Williams, R. H.; Porte. D. Jr. Pancreas. In: Textbook of Encocrinology Williams, R. H. (ed.) Philadelphia, W . B. Saunders Co. 5.
5. FATOR GENTICO Alguns autores sugerem
ed., 1974.
u m a associao gentica entre diabetes c o m retinopatia
2
Bondy P K Felig, P. Disorders Of Carbohidrate Metabolism.
proliferativa e glaucoma primrio (ou de ngulo aberIn: Dncan's'Diseases of Metabolism Bondy. P. K. et ai (eds)
Philadelphia. W . B. Sunders Co. 7. ed., 1974.
to), de acordo c o m a resposta deste ao teste do cortici3. M c Millan, D. Deterioration of the microcirculation in diabetes.
14
de tpico.* )
Diabetes 24(10): 944. 1975.
O glaucoma primrio apresenta e m sua maioria u m a
4
Siperstein M . D. et ai Studies of muscle capillary basement
membranes in normal subjects, diabetic, and pre
diabetic papresso intraocular (PIO) aumentada, que pode se eletients. J. Clin. Invest. 47: 1973, 1968.
var ainda mais e m resposta ao teste c o m uso de corti5. Williamson, J. R. et ai Microvascular disease in diabetes M e d .
cide (pacientes corticide-responsivos). Esse teste e
Clin. N. mer. 55:847. 1971.
6
Jraco, R. et. ai. Capillary basal lamina thickening. Its relationship
padronizado c o m uso tpico de Decadron a 0,5%, 4 veto endothelial cell death and replacement. J. Cell Biol. 47: 281, 1970.
zes ao dia, durante seis semanas, c o m medidas da PIO.
lins Diabetes Mellitus. Marble, A.; White, P. et ai (eds) Philadelphia,
Alguns pacientes tem resposta fortemente positiva, au- 7. Spiro. R. G. Glycoproteins and diabetic microangiopathy, In: JosLea & Febiger, 1971.
mentpndo significativamente o PIO; outros tem u m a
8
Harrower, A. D. B. Cardiovascular disease in diabetes mellitus.
resposta moderada, e u m terceiro grupo apresenta apeBrit. J. Clin. Pract. 31 (5): 47, 1977.
nas u m a discreta elevao, no diferente de pacientes
9
Page, M . MeB.; Walkins. P. J. The heart in diabetes: autonomia
neurpathy and cardiomuipathy. Clin. Endocr. Metab. 6(2): 377, 1977.
normais.*13)
10 Wajchenberg, B. L. (ed) Manifestaes clnicas do diabetes
Alguns estudos mostraram u m a alta prevalncia de
mellitus. In: Diabetes Mellitus, So Paulo Ed. Sarvier, 1970.
glaucoma primrio corticide-responsivo e m diabti- 11. Haroon, T. S. Diabetes and Skin a review. Scot. Med. J. 19:257,
1974.
cos, e vice-versa, existe u m a alta prevalncia de diabetes
12. Ellenberg, M . Diabetic foot. N. Y. State J. Med. 73: 2778. 1973.
clnico ou de curva glicmica alterada e m pacientes 13 Keen, H.; Jarret, J. (ed). Complications of Diabetes. London,
com glaucoma primrio c o m teste positivo ao corticide.
Edward Arnold Publishers, 1975.
14.
Palmberg,
P. F. Diabetic retinopathy. Diabetes 26(7): 703. 1977.
Observa-se, ainda, que pacientes diabticos o c m
15. Kohner, E. M . Diabetic retinopathy. Clin. Endocr. Metab. 6(2): 345.
glaucoma e que se enquadram no grupo corticoide1977.
responsivos raramente desenvolvem retinopatia proiue- 16 Becker B. Diabetes mellitus and prymary open angle glaucoma. A m . J. Ophthal. 71 (1): 1, 1971.
rativa. Esse tipo de complicao, entretanto parece
ocorrer c o m freqncia muito maior no grupo de diabResumo- O s autores
u m a reviso e anlise crtica dos diversos
ticos c o m PIO persistentemente
baixa.*13fazem
)
Essas observaes
sugerem
que
alm
da
possvel
tipos de leses orgnicas que aparecem durante a evoluo do diabetes,
associao gentica entre diabetes e glaucoma primrio,

discutindo alguns aspectos fisiopatolgicos e clnicos.

Abstract- The authors point out some criticai aspects of the most important kinds of organic injurys that usually arise during the evolution
of diabetes.

instituto de radioterapia osvaldo cruz s/c ltda.

r u a j o o julio, 3 3 1
iroc - m o d . 014

dr.
dr.
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