CLASE N 1: GENERALIDADES DE FRACTURAS

TRAUMATOLOGA | CLNICOS INTEGRADOS MEDICO-QUIRRGICOS II | MEDICINA | 2015

DR. RICARDO BARRIGA

GENERALIDADES DE FRACTURAS
I.

HUESO

Generalidades de Huesos
Caractersticas. El hueso es un tipo de tejido conjuntivo rgido, que contiene materiales orgnicos e inorgnicos
(clulas y minerales), y que acta de soporte para los tejidos blandos, da proteccin y participa del metabolismo.
Tiene propiedades como resistencia a la traccin y la compresin, elasticidad y peso ligero. Presentan formas y
tamaos diferentes, y tienen una estructura en comn, que corresponde a hueso compacto (cortical) 80% y
hueso trabecular (esponjoso) 20%.
Histologa. La Matriz sea (MO) est formada tanto por materiales orgnicos como inorgnicos. 1/3 de esta
MO corresponde a tejido orgnico, conformada por colgeno tipo 1, protenas, proteoglicanos y factores de
crecimiento. El material inorgnico forma el 2/3 restante de la MO y principalmente comprende fosfato clcico
(hidroxiapatita). 99% de la MO se encuentra mineralizada. Es responsable de las propiedades biomecnicas del
hueso.
Las clulas que forman la MO son:
- Osteoblastos: Sintetizan la MO.
- Osteocitos: Mantienen la matriz sea.
- Osteoclastos: Son responsables de la reabsorcin sea.

Dinmica del Hueso

El hueso presenta fundamentalmente 4 procesos fisiolgicos:
a) Crecimiento y Moldeado: Se refieren a la adquisicin del peak de masa sea y morfologa definitiva del
hueso. El crecimiento linear tiene lugar en el cartlago de crecimiento seguido por formacin de hueso
endocondral. El crecimiento en grosor se produce por aposicin periosteal, acompaado de resorcin
endstica que da lugar al agrandamiento de la cavidad medular. Este proceso es el resultado de la
influencia de factores locales, sistmicos y de fuerzas mecnicas.
b) Remodelacin: Es el acoplamiento sucesivo de osteoclastos y osteoblastos, sobre una misma superficie
sea. Este proceso representa la sustitucin de hueso viejo por hueso nuevo en el mismo sitio anatmico.
c) Reparacin: Es aquel en donde el tejido seo se repara ad integrum, a travs de la reactivacin de los
procesos de los osteoblastos.

II.

FRACTURAS

Definicin
Una fractura se define como una solucin de continuidad en un hueso, producido habitualmente por un
traumatismo de intensidad superior a la que el hueso puede soportar. Pueden ir desde un simple rasgo hasta
una completa prdida de la arquitectura sea. La tipificacin de la fractura suele realizarse en relacin a su
ubicacin en el hueso o a las caractersticas del rasgo El rasgo es la fisura observada en el foco de fractura.

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El foco de fractura corresponde al conjunto de lesiones de partes blandas que acompaan a una fractura;
suelen lesionarse en mayor o menor grado articulaciones, msculos, vasos, nervios, etc. Por eso es que siempre
se debe tener presente la posibilidad de un compromiso extra-seo y debe ser evaluado tanto al momento de la
valoracin inicial de una fractura como en el manejo teraputico de esta.

Clasificacin

Segn
o
o
o
o
o

Segn el grado de continuidad sea:

o Incompletas:
Fractura tallo verde: La fractura se extiende a travs de una porcin del hueso, haciendo
que se doble en el otro lado.
Fractura torus (o en rodete): La capa ms superior del hueso en un lado del hueso es
comprimida, causando que el otro lado se doble hacia afuera del cartlago de crecimiento.
o Completas
Transversa
Oblicua
Espiroidal
Conminuta: Tres o ms fragmentos. Puede ser en alas de mariposa (forma de cua) o
segmental (dos lneas de fractura que aislan un segmento de hueso largo).

mecanismo y rasgo correspondiente:

Directo o perpendicular transversa
Torsin espiroidal
Distraccin avulsin
Flexin oblicua corta
Compresin axial impactacin

Fractura en alas de mariposa (izq) y en rodete (der).

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Segn nivel de lesin de partes blandas:

o Cerradas: El foco de fractura no se comunica con el exterior. La clasificacin de Tscherne/Oestern
se utiliza para cuantificar el grado de dao de partes blandas que pueden provocar estas
fracturas.
o Abiertas: El foco de fractura se encuentra directa o indirectamente comunicado con el exterior.
Se categorizan segn la clasificacin de Gustillo, ya que tiene una connotacin de tratamiento y
pronstico.

Tabla: Clasificacin de Tscherne/Oestern.

Grado
0
I
II

III

Lesin de Partes Blandas

Ausente o mnima
Abraciones o contusiones
superficiales
Contusin muscular
significativa e incluso
abrasiones profundas
contaminadas. Sindrome
compartimental inminente
Contusin extensa, con
despegamiento cutneo y
destruccin de la musculatura.
Lesin vascular. Sindrome
compartimental establecido

Mecanismo
Indirecto
Indirecto

Desplazamiento
Mnimo
Moderado

Conminucin
No
No

Directo

Intenso

Directo y de alta
energa

Intenso

Tabla: Clasificacin de Gustillo.

Tipo

Herida

Dao de Partes Blandas

Dao seo

< 1 cm

Grado de
Contaminacin
Limpia

Mnimo

II

Entre 1 y 10 cm

Moderada

III-A

> 10 cm

Severa

III-B

> 10 cm

Severa

III-C

> 10 cm

Severa

Moderado, algn dao

muscular
Aplastamiento severo, pero
partes blandas permiten la
cobertura sea
Prdida extensiva de partes
blandas que no permite la
cobertura sea y necesita
ciruga plstica reconstructiva
Similar a III-B pero con lesin
vascular que requiere
reparacin

Simple conminucin
mnima
Conminucin
moderada
Usualmente
conminutivas
Conminucin
moderada a severa
Conminucin
moderada a severa

Segn morfologa:
o Simples (una sola lnea de fractura)
o Complejas (dos o ms lneas)

Clasificacin AO: Es una tipificacin de las fracturas que afectan al esqueleto apendicular ideada por
la Fundacin AO, la cual permite identificar con precisin cualquier fractura, adems de que tiene la
ventaja de conllevar a una comunicacin uniforme entre los profesionales mdicos. Tambin ayuda a

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establecer la gravedad de la fractura, orientar el tratamiento y evaluar los resultados. La Fundacin AO
es una organizacin sin fines de lucro dirigida por un grupo internacional de cirujanos especializados
en el tratamiento de traumas y trastornos del sistema musculoesqueltico.

Etiologa
Causas predisponentes. Comprenden determinadas circunstancias, generalmente patolgicas, que
disminuyen la resistencia fsica del hueso, de tal modo que traumatismos de mnima cuanta son capaces de
producir su fractura, lo que se conoce como fractura por insuficiencia o patolgica. Pueden corresponder a
procesos generales (osteognesis imperfecta, osteomalacia, Paget y especialmente la osteoporosis) o locales
(neoplasias, lesiones pseudotumorales, etc).
Causas determinantes. Son aquellas que han actuado en forma directa o indirecta en la produccin de la
fractura; son producidas por traumas externos o violentas contracciones musculares. La variedad de tipos de
traumatismo es enorme, y con frecuencia actan fuerzas distintas y simultneas. En general se reconocen:

Directos: La fractura se genera en el lugar de contacto del agente traumante. Ejemplo: fracturas
perpendiculares y por flexin.
Indirectos: La fractura se produce en un lugar distante de donde se aplica la fuerza. Ejemplo: fracturas
por torsin y por compresin axial.
Muscular: Se producen por la accin de una violenta contraccin muscular, que provocan fracturas por
arrancamiento (o distraccin), con separacin de los fragmentos (rtula, olcranon). Son comunes en
epilpticos, electroshock y atletas.

Las fracturas por fatiga o estrs se deben a exigencias mecnicas cclicas inversas (como cuando se desea
romper una lata de algn refresco con las manos, girando a un lado y a otro) o a fuerzas de compresin
repetidas; pueden afectar a hueso patolgico o sano.

Manifestaciones Clnicas
Clnicamente las fracturas ocasionan:
-

Dolor: Es el sntoma ms frecuente y constante. Se manifiesta como un dolor generalizado a una extensa
zona, pero es muy preciso, localizado y extremadamente intenso en el sitio mismo de la fractura. Sin
embargo, fracturas de rasgos muy finos, de huesos esponjosos (como el escafoides carpiano), fisuras o
fracturas incompletas, o "por cansancio o fatiga", suelen expresarse por dolor tenue y poco relevante.
Deformidad: Producida por el edema post-traumtico y hematoma de fractura
Impotencia funcional: Presentan impotencia funcional relativa: fracturas de huesos esponjosos, con
escasas exigencias mecnicas (escafoides carpiano); algunas fracturas epifisiarias enclavadas (cuello del
hmero, maleolo fibular o tibial); difisis de la fbula; fractura de cuerpos vertebrales, especialmente
dorsales, etc. Por el contrario, presentan impotencia funcional absoluta la casi totalidad de las fracturas
diafisiarias o de huesos sometidos a exigencias esttico-dinmicas (tibia, fmur, pelvis, etc.).
Tumefaccin

Otros hallazgos que no siempre se encuentran son:

-

Equimosis: Producida por la hemorragia en el foco de la fractura, as como en el desgarro de las partes
blandas adyacentes. Son de aparicin tarda (horas a das) y pueden observarse en sitios no

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correspondientes al foco de fractura, como por ejemplo, las equimosis de la fractura del cuello del
hmero, que descienden por la cara intern, a del brazo hasta el codo o por la cara lateral del trax.
Prdida de los ejes del miembro: Producida por las desviaciones de los fragmentos seos, sea por
contractura de las masas musculares insertas en ellos o por la fuerza misma del impacto.
Crpito seo: Producido por el roce entre las superficies de fractura, debido a que hay desplazamiento
entre ambos extremos, siempre que se encuentren en ntimo contacto entre s.
Movilidad anormal del segmento: Est determinada por el desplazamiento de los fragmentos de la
fractura.

Siempre debe evaluarse inicialmente el antecedente de traumatismo. Tambin, es conveniente explorar la

funcin neurovascular distal a la fractura.

Consolidacin sea
La consolidacin sea se inicia luego de una fractura, y corresponde a una serie de procesos que conllevan a la
formacin de nuevo tejido en el foco de fractura, para la posterior unin de ambas piezas seas. Se requiere
obtener condiciones de estabilidad e irrigacin suficientes que permitan que la metaplasia de tejidos fibrosos
se transforme en tejido seo. La consolidacin de la fractura puede ser primaria o secundaria.
La consolidacin primaria (tambin conocida como cortical, directa u osteonal) se produce cuando se consigue
una reduccin anatmica de los fragmentos y una ausencia prcticamente completa de movimiento, lo que se
conoce como estabilidad absoluta o per primam. La consolidacin primaria consta del paso de conos
perforantes en las zonas de contacto y la deposicin osteoblstica de hueso nuevo en las zonas de no contacto,
sin la participacin de tejido cartilaginoso ni la formacin de callo de fractura. Esta formacin de hueso es
liderada principalmente por el endostio. La consolidacin primaria requiere una inmovilizacin rgida para
permitir a los frgiles vasos medulares recanalizar el hueso necrtico y atravesar la fractura, por ejemplo con
la utilizacin de placas y tornillos intramedulares.
La consolidacin secundaria (indirecta, intramembranosa o endocondral) se produce en aquellas fracturas con
estabilidad relativa o callo peristico, en las que no hubo reduccin anatmica y que poseen una cierta
movilidad interfragmentaria. Consiste en la mineralizacin y el reemplazamiento seo de una matriz
cartilaginosa con la formacin de un callo seo caracterstico. Este callo forma un puente externo de tejido
seo inmaduro (conocido como hueso fibrilar, encontrado nicamente en el feto y en el callo de fractura) que
estabiliza el foco de fractura al incrementar el grosor seo, con una
participacin importante del periostio. Esta reparacin ocurre en el
manejo de una fractura mediante inmovilizacin con frula o yeso, en la
fijacin externa y en la osteosntesis con clavos intramedulares. La
estabilidad del foco de consolidacin por callo peristico es
biomecnicamente superior a la absoluta, ya que el callo es una pieza
dura y firme, que requiere la aplicacin de una gran cantidad de energa
para romperse, por lo que nunca volver a producirse una fractura en el
lugar donde se asienta un callo seo.
Alteraciones en la Consolidacin. Son dos los estados que pueden entorpecer la evolucin del proceso
reparativo de una fractura: el retardo de la consolidacin y la pseudoartrosis. Estos son dos procesos diferentes,
tanto en su fisiopatologa, evolucin, pronstico y tratamiento.

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Retardo de la Consolidacin: Corresponde a un proceso de osteognesis reparativa normal en cada

una de sus diferentes etapas evolutivas, en el cual la velocidad con que estas etapas se van sucediendo
es ms lenta que lo normal. Algunas de sus causas son la inmovilizacin inadecuada o interrumpida,
infeccin del foco de fractura, irrigacin sangunea insuficiente, traccin continua y excesiva, edad
avanzada, cuerpos extraos en el foco, entre otros.

Ausencia de Consolidacin o Pseudoartrosis: Es la falta de consolidacin definitiva de una fractura

por fracaso definitivo de la osteognesis. La pseudoartrosis puede ser hipertrfica, cuando hubo una
excesiva movilidad del foco de fractura por falta de estabilidad (imagen radiolgica en pata de elefante),
o atrfica, por reduccin del potencial osteognico por mala vascularizacin y lesin de partes blandas
(imagen radiolgica en hoja de sable).

A: Pseudoartrosis hipertrfica

B: Pseudoartrosis atrfica

Tratamiento
El objetivo del tratamiento de las fracturas es conseguir la mxima recuperacin funcional del segmento
involucrado, mediante el establecimiento de las condiciones que facilitan los procesos biolgicos normales de
consolidacin en una posicin adecuada de los fragmentos fracturados. Para ello existen dos lneas generales
de actuacin:
a. Tratamiento conservador u ortopdico. Contempla todos aquellos gestos teraputicos (incluyendo la
abstencin) que no requieren actuacin quirrgica. Las tcnicas que pueden utilizarse son:
o Sindactilizacin (utilizar un dedo de la mano o del pie para mantener alineado el adyacente)
o Frulas
o Vendajes enyesados circulares
o Traccin cutnea (aplicacin de peso a un segmento a travs de la piel)
o Traccin esqueltica (aplicacin de peso a una aguja o clavo que atraviesa un hueso)
b. Tratamiento quirrgico. Corresponde a la estabilizacin de la fractura mediante abordaje quirrgico
del paciente. Esto puede conseguirse mediante fijacin externa o interna.
o Fijacin externa: Se realiza con clavos anclados al hueso en varios puntos fuera del foco de
fractura y conectados entre s mediante una o ms barras. Se indica especialmente en fracturas
abiertas, de pelvis, fracturas con lesin vascular, intraarticulares complejas (por ejemplo, codo
y rodilla flotante), ausencia de consolidacin infectadas y alargamientos seos.
o Fijacin interna: Tambin llamada Osteosntesis, puede conseguirse mediante el empleo de
tornillos y placas o mediante clavos intramedulares. Los tornillos y placas se indican en fracturas

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yuxtaarticulares y diafisiarias de huesos del antebrazo, mientras que los clavos se indican en
fracturas diafisiarias de huesos largos del MMII. La fijacin interna est contraindicada en
procesos infecciosos.
Tabla: Tratamiento de fracturas.

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