PARACETAMOL

DESCRIPCION
El paracetamol es un metabolito de la fenacetina (*), un analgsico muy utilizado
antiguamente que, por ser txico a las dosis teraputicas y metabolizado a
paracetamol, ya no es utilizado. El paracetamol posee propiedades analgsicas y
antipirticas parecidas a las de la aspirina pero no tiene actividad antiinflamatoria,
ni ejerce ningn efecto antiplaquetario. El paracetamol se utiliza en el tratamiento
del dolor moderado agudo y crnico, y es considerado como el analgsico de
eleccin por la mayor parte de los autores en los pacientes de ms de 50 aos.
Tambin es el analgsico de eleccin cuando la aspirina no es bien tolerada o
cuando est contraindicada. El paracetamol se viene utilizando desde finales del
siglo XIX y se puede adquirir sin prescripcin mdica.
Mecanismo de accin: se desconoce el mecanismo exacto de la accin del
paracetamol aunque se sabe que acta a nivel central. Se cree que el paracetamol
aumenta el umbral al dolor inhibiendo las ciclooxigenasas en el sistema nervioso
central, enzimas que participan en la sntesis de las prostaglandinas. Sin embargo,
el paracetamol no inhibe las ciclooxigenasas en los tejidos perifricos, razn por la
cual carece de actividad antiinflamatoria. El paracetamol tambin parece inhibir la
sntesis y/o los efectos de varios mediadores qumicos que sensibilizan los
receptores del dolor a los estmulos mecnicos o qumicos.
Los efectos antipirticos el paracetamol tienen lugar bloqueando el pirgeno
endgeno en el centro hipotalmico regulador de la temperatura inhibiendo la
sntesis de las prostaglandinas. El calor es disipado por vasodilatacin, aumento del
flujo sanguneo perifrico y sudoracin.
Las sobredosis de paracetamol o el uso continuo de este frmaco pueden ocasionar
hepatotoxicidad y nefropata, debidas a un metabolito oxidativo que se produce en
el hgado y , en menor grado, en el rin. Este metabolito se une de forma
covalente a las protenas que contienen azufre, originando una necrosis celular. La
deplecin de las reservas de un glutation constituye el inicio de la toxicidad heptica
del paracetamol. La administracin de N-acetilcistena o metionina reducen la
toxicidad heptica, pero no previene la toxicidad renal, en la que juegan un
cierto papel los conjugados sulfurados del paracetamol y que se caracteriza por
nefritis intersticial y necrosis papilar.
Frmacocintica: despus de la administracin oral el paracetamol se absorbe
rpida y completamente por el tracto digestivo. Las concentraciones plasmticas
mximas se alcanzan a los 30-60 minutos, aunque no estn del todo relacionadas
con los mximos efectos analgsicos. El paracetamol se une a las protenas del
plasma en un 25%. Aproximadamente una cuarta parte de la dosis experimenta en
el hgado un metabolismo de primer paso. Tambin es metabolizada en el hgado la
mayor parte de la dosis teraputica, producindose conjugados glucurnicos y
sulfatos, que son posteriormente eliminados en la orina. Entre un 10-15% de la
dosis experimenta un metabolismo oxidativo mediante las isoenzimas de citrocromo
P450, siendo posteriormente conjugado con cistena y cido mercaptrico. Despus
de una sobredosis, en presencia de malnutricin, o de alcoholismo existe una
deplecin heptica de los glucurnidos y sulfatos por lo que el paracetamol
experimenta el metabolismo oxidativo que es el ms txico, a travs del sistema

enzimtico CYP2E1 y CYP1A2. Tambin puede ocurrir este metabolito cuando el

paracetamol se administra con frmacos que son inductores hepticos.
En la insuficiencia renal pueden acumularse los metabolitos pero no el frmaco sin
alterar.
La semi-vida de eliminacin del paracetamol es de 2-4 horas en los pacientes con la
funcin heptica normal, siendo prcticamente indetectable en el plasma 8 horas
despus de su administracin. En los pacientes con disfuncin heptica la semi-vida
aumenta sustancialmente, lo que puede ocasionar el desarrollo de una necrosis
heptica.
INDICACIONES Y POSOLOGIA
Tratamiento del dolor ligero/moderado o fiebre (cefaleas mialgias dolor de espalda
dolor dental, dismenorrea, molestias asociadas a los resfriados o gripe, etc):
Administracin oral o rectal:

Adultos y nios > 12 aos: 325-650 mg por va oral o rectal cada 4-6 horas.
Alternativamente, 1.000 mg, 2-4 veces al da. No deben sobrepasarse dosis
de ms de 1 g de golpe o ms de 4 g al da.

Nios de < 12 aos: 10-15 mg/kg por va oral o rectal cada 4-6 horas. No
administrar ms de cinco dosis en 24 horas.

Neonatos: 10-15 mg/kg por kilo por va oral cada 6-8 horas.

OMEPRAZOL
El omeprazol, mezcla racmica de dos enantimeros activos, es un frmaco que
reduce la secrecin de cido gstrico a travs de un mecanismo altamente
selectivo. Es un inhibidor especfico de la bomba de hidrogeniones en la clula
parietal gstrica. Acta rpidamente y produce un control mediante la inhibicin
reversible de la secrecin cida del estmago con slo una dosis diaria.
Mecanismo de accin: El omeprazol es una base dbil, que se concentra y pasa a
la forma activa en el medio extremadamente cido de los canalculos intracelulares
de la clula parietal, inhibiendo en ellos a la enzima H+-K+-ATPasa, es decir, la
bomba de protones. Este efecto en el paso final del proceso de formacin del cido
gstrico es dosis-dependiente y proporciona una inhibicin altamente eficaz tanto
de la secrecin cida basal como de la secrecin cida estimulada,
independientemente del estmulo. Todos los efectos farmacodinmicos observados
pueden explicarse por el efecto del omeprazol sobre la secrecin cida.
Efecto sobre la secrecin cida gstrica: La dosificacin oral con omeprazol 20 mg
una vez al da produce una rpida y efectiva inhibicin de la secrecin cida gstrica
diurna y nocturna, consiguindose un efecto mximo en los 4 primeros das de
tratamiento. En pacientes con lcera duodenal se mantiene a partir de este
momento un descenso medio de acidez intragstrica de 24 horas con omeprazol 20
mg de, al menos, un 80%, con una reduccin media de la excrecin cida mxima
tras la estimulacin con pentagastrina de alrededor del 70% a las 24 horas de la
administracin. La dosificacin oral con omeprazol 20 mg mantiene un pH

intragstrico >3 durante un tiempo medio de 17 horas en un periodo de 24 horas

en pacientes con lcera duodenal.
Como consecuencia de la menor secrecin cida y de la acidez intragstrica, el
omeprazol reduce/normaliza, de forma dosis-dependiente, la exposicin cida del
esfago en pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofgico. La inhibicin de
la secrecin cida est relacionada con el valor del rea bajo la curva (AUC)
concentracin plasmtica-tiempo de omeprazol, pero no con la concentracin
plasmtica real a un tiempo dado. Durante el tratamiento con omeprazol no se ha
observado taquifilaxia. En un estudio no controlado en nios (entre un mes y 16
aos de edad) con esofagitis severa por reflujo, se obtuvo una importante mejora
en el nivel de esofagitis en el 90% de los casos, tras un tratamiento de tres meses
con omeprazol por va oral y con dosis de 0,7 a 1,4 mg/kg/da (nios con ms de
20 kg de peso, 20 mg; entre 10 y 20 kg de peso, 10 mg). El tratamiento redujo
considerablemente los sntomas de reflujo, aunque el 40% de los pacientes segua
padeciendo regurgitacin y/o vmitos al final de la fase de curacin.
Los niveles sricos de gastrina aumentan durante las primeras 1 a 2 semanas de
tratamiento, siendo superiores estos aumentos a los observados con los
antagonistas de los receptores H2. Una o dos semanas despus de interrumpir el
tratamiento, elos niveles de gastrina retornan a la normalidad. Los niveles de
gastrina en los pacientes con sndrome de Zollinger-Ellison no son afectados. Datos
en animales sugieren que las elevaciones prolongadas de los niveles de gastrina
srica puden ir asociados a tumores.
Efecto sobre Helicobacter pylori: el Helicobacter pylori est asociado a las lceras
ppticas, incluyendo la lcera duodenal y gstrica, en las cuales, alrededor del 95%
y el 70% de pacientes, respectivamente, se hallan infectados por dicha bacteria. H.
pylori es un factor importante para el desarrollo de gastritis. H. pylori junto con la
acidez gstrica son los factores principales para el desarrollo de lceras ppticas.
Asimismo se ha descrito una relacin casual entre H. pylori y el desarrollo de
carcinoma gstrico. omeprazol posee un efecto bactericida sobre H. pylori in vitro.
La erradicacin de H. pylori con omeprazol y antibiticos va asociada a un rpido
alivio de los sntomas, una elevada tasa de cicatrizacin de las lesiones en la
mucosa y una remisin prolongada de las lceras ppticas, reducindose as la
aparicin de complicaciones como el sangrado gastrointestinal y la necesidad de la
administracin prolongada de antisecretores.
Farmacocintica: Absorcin y distribucin: El omeprazol es lbil en presencia de
pH cido, por esto se administra en forma de grnulos con recubrimiento entrico y
encapsulados. La absorcin tiene lugar en el intestino delgado completndose,
usualmente, a las 3-6 horas. La biodisponibilidad sistmica de una dosis oral, es,
aproximadamente, del 35%, incrementndose hasta, aproximadamente, el 60%
despus de la administracin repetida una vez al da.
El volumen de distribucin aparente en sujetos sanos es, aproximadamente, 0,3
l/kg, observndose tambin un valor similar en pacientes con insuficiencia renal. En
ancianos y en pacientes con insuficiencia heptica, el volumen de distribucin es
ligeramente menor. La ingestin concomitante de comida no influye en la
biodisponibilidad. La unin a las protenas plasmticas es alrededor del 95%.
Eliminacin y metabolismo: La vida media de eliminacin en plasma del omeprazol
es habitualmente inferior a una hora y no se producen cambios en la vida media
durante el tratamiento prolongado.

El omeprazol es metabolizado completamente por el sistema citocromo P450 (CYP),

principalmente en el hgado. La mayor parte de su metabolismo depende del
isoenzima
especfico
CYP2C19
(S-mefenitona
hidroxilasa)
expresado
polimrficamente, responsable de la formacin de hidroxiomeprazol, el principal
metabolito en plasma. No se han encontrado metabolitos con efecto sobre la
secrecin cida gstrica.
Alrededor del 80% de una dosis administrada por va oral se excreta como
metabolitos en orina y el resto en las heces procedentes principalmente de la
secrecin biliar. En pacientes con una funcin renal reducida, no se modifican la
biodisponibilidad sistmica y la eliminacin de omeprazol. En aqullos con
alteraciones de la funcin heptica se observa un incremento del rea bajo la curva
concentracin plasmtica-tiempo, pero con dosis diarias no se ha encontrado una
tendencia del omeprazol a acumularse.
Nios: Los datos disponibles en nios (de ms de 1 ao) sugieren que la
farmacocintica, dentro del rango de dosis recomendado, es similar a la descrita en
adultos.
Toxicidad: los estudios sobre toxicidad aguda con dosis nica y los estudios con
dosis repetidas, oral e intravenosa, han puesto de manifiesto un amplio margen de
seguridad entre la dosis teraputica normal de omeprazol en hombre (1-2 mmol/kg
= 0,35-0,7 mg/kg) y dosis txicas en animales.

ONDASETRON
El ondansetrn (tambin ondasetrn) pertenece a un nuevo grupo de antiemticos
con accin antagonista selectiva y potente de los receptores de la serotonina, que
tambin actuan de forma compleja sobre la motilidad gastrointestinal, y que
carecen de actividad antidopaminrgica. Es por ello, que al contrario que la
metoclopramida este tipo de antiemticos estn libres en principio de producir
efectos extrapiramidales y a su vez, no tienen efecto sobre las nuseas y vmitos
inducidos por el mareo del viaje. El ondasetrn se ha estudiado fundamentalmente
en la profilaxis y el tratamiento de las nauseas y vmitos inducidos por citostticos,
especialmente por cisplatino; ya que, aunque su mecanismo de accin es
complicado, se sabe que est relacionado con un aumento de la liberacin de
serotonina a nivel gastrointestinal.
Mecanismo de accin: el ondasetrn es un antagonista selectivo de los receptores
5HT-3. Aunque no se conoce con exactitud su mecanismo de accin, se sabe que no
es un antagonista de los receptores de dopamina. Los receptores 5 HT-3 se
encuentran presentes en al rea postrema de los terminales nerviosos centrales y
perifricos, en la zona gatillo de los quimioreceptores. Aunque no se sabe si los
efectos antiemticos del ondasetrn se deben a una accin central o perifrica, si se
sabe que las respuestas emticas al cisplatino estn asociadas a una liberacin de
serotonina por las clulas enterocromafinas, por lo que el ondasetrn al inhibir esta
serotonina, actuara como antiemtico, previniendo las naseas inducidas por el
cisplatino
Farmacocintica: el ondasetrn presenta una biodisponibilidad oral de un 60%,
apareciendo el pico plasmtico mximo 1-2 h tras su administracin. Sufre una
extensa metabolizacin heptica, aunque no se han descrito metabolitos
clnicamente importantes. Se excreta en heces y orina, apareciendo un 44-55% en

orina a las 24 h (solo un 5-10% en forma inalterada), y presenta un aclaramiento

renal de 15,6-17,5 ml/min. Se une moderadamente a protenas plasmticas (7076%) y es ampliamente distribudo en el organismo. La vida media del ondasetrn
de alrededor de 3 hr, aunque en ancianos sta puede aumentar hasta 5 hr, al igual
que el aclaramiento renal. Aunque no son muy concluyentes los datos, segn
algunos estudios, la vida media podra reducirse en pacientes con insuficiencia renal
y aumentar en los nios. No se ha encontrado una correlacin entre los niveles
plasmticos y la actividad antiemtica y tampoco parece existir acumulacin tras la
administracin de dosis mltiples
Toxicidad: no se observaron efectos carcinognicos en los estudios de 2 aos en
ratas y ratones con dosis de 10 y 30 mg/kg/da. Tampoco fu mutagnico el
ondasetrn en los tests estndar que se llevan a cabo para comprobar este efecto.
Por otra parte, el ondasetrn no afect la fertilidad, ni el comportamiento o
capacidad reproductora de las ratas machos y hembras.
INDICACIONES Y POSOLOGIA
Profilaxis de nauseas y vmitos producitos por citostaticos:
En los estudios realizados se ha utilizado a dosis muy variadas, pero actualmente el
protocolo de dosificacin recomendado por la mayora de los autores para adultos y
nios (4-18 aos) en la profilaxis de nuseas y vmitos inducidos por citostticos,
consiste en 3 dosis de 0,15 mg/Kg (o 8 mg) cada una, por va IV durante 15 min,
administrando la primera 30 min antes del citosttico y las otras dos a intervalos de
4 h.
Otro protocolo de administracin consiste en una dosis de carga igual que las
anteriores, administrada 30 min antes del citosttico, continuada con una infusin
IV continua de 1 mg/h durante 24 h.
Para citostticos poco emetgenos o como tratamiento complementario de la
radioterapia, se ha propuesto una dosis inicial de 8 mg por va oral, 1-2 h antes del
tratamiento quimioterpico y dos dosis adicionales iguales a intervalos de 8 h. Para
algunos autores, despus de cualquiera de los regmenes anteriores (IV u oral),
debera continuarse el tratamiento con ondasetrn oral a dosis de 8 mg cada 8 h
durante 5 das, para prevenir la mesis de aparicin tarda.

METACLOPRAMIDA
La metoclopramida es un frmaco gastrocintico con propiedades antiemticas.
Aunque sta qumicamente emparentado con la procainamida, la metoclopramida
no posee efectos antiarrtmicos ni anestsicos locales. La metoclopramida fue
inicialmente desarrollada para el tratamiento de las nuseas del embarazo, pero
tambin es utilizada en el tratamiento de las nuseas y los vmitos inducidos por la
quimioterapia, en la gastroparesia diabtica y en todos aquellos desrdenes en los
que el trnsito digestivo est disminudo.
Mecanismo de accin: a diferencia del betanecol, la metoclopramida incrementa
la motilidad gstrica sin aumenat las secreciones gstricas. La metoclopramida
aumenta la actividad colinrgica perifrica, bien liberando acetilcolina en las
terminaciones nerviosas postganglinicas, bien aumentando la sensibilidad de los
receptores muscarnicos sobre el msculo liso. La vagotoma no inhibe los efectos

de la metoclopramida sobre el tracto digestivo, y paradjicamente mientras que

dosis bajas del frmaco estimulan la actividad mecnica del tracto digestivo, las
dosis elevadas la inhiben. Los efectos de la metoclopramida sobre el tono del
esfnter esofgico inferior, unidos a la mayor velocidad del vaciado gstrico, reducen
el reflujo de gastro esofgico. Como consecuencia de todas estas acciones, el
resultado global es una notable mejora y coordinacin de la motilidad digestiva.
La metoclopramida bloquea los receptores dopaminrgicos, especialmente los de
tipo D2 en el rea de excitacin de los quimioreceptores, sin presentar actividad
antipsictica o tranquilizante. Igualmente la metoclopramida es menos sedante que
otros antagonistas de la dopamina. Los efectos antiemticos de la metoclopramida
resultan del antagonismo dopaminrgico central y de sus efectos gastrocinticos.
Adems, la metoclopramida posee efectos antagonistas sobre los receptores 5-HT3,
tambin implicados en los mecanismos de la nusea y el vmitos. El bloqueo de la
dopamina en el sistema nervioso central produce efectos extrapiramidales, y a nivel
de la pituitaria y el hipotlamo estimula la secrecin de prolactina. Los efectos de la
metoclopramida sobre las glndulas a renales incrementa la secrecin de
aldosterona.
Frmacocintica: la metoclopramida se administra por va oral, parenteral e
intranasal. Despus de la administracin oral, la metoclopramida se absorbe
rpidamente alcanzndose los mximos niveles plasmticos en las 2 horas despus
de la dosis. La biodisponibilidad asciende al 80%. Despus de la inyeccin
intravenosa, los efectos antiemticos se manifiestan en 1-3 minutos, mientras que
despus de la administracin intramuscular los efectos se observan a los 10-15
minutos. La metoclopramida es excretada en la leche materna, atraviesa la barrera
placentaria y la barrera hematoenceflica. Se une a las protenas del plasma tan
slo en 30%. La metoclopramida prcticamente no es metabolizada pero se excreta
en forma de conjugado con sulfatos o cido glucurnico. En las 72 horas siguientes
a un tratamiento oral, el 85% del frmaco se excreta en la orina sin alterar o en
forma de conjugado, y 5% se elimina en las heces. La semi-vida de eliminacin,
que oscila entre 3 y 6 horas aumenta en los pacientes con insuficiencia renal.
INDICACIONES Y POSOLOGA
Prevencin
quirrgica:

de

la

nausea

vmito

subsiguientes

una

operacin

Administracin parenteral

Adultos: 10 mg i.m. o iv. al final de la operacin, repitiendo la dosis cada 4-6

horas. Tambin puede utilizarse una dosis de 20 mg

Nios: 0.10.2 mg/kg i.v. repitiendo cada 68 horas. Tambin se ha

utilizado una dosis de 0.25 mg/kg i.v. administrada despus de la induccin
de la anestesia por inhalacin