ANEXO

HEMORRAGIA
DIGESTIVA ALTA

Hemorragia Digestiva Alta

I.

DEFINICIN:
Es la prdida de sangre originada en el esfago, estmago o duodeno hasta
el ngulo de Treitz. Es una de las complicaciones ms graves del aparato
digestivo y un frecuente motivo de hospitalizacin. Las dos causas ms
habituales son por lcera pptica y la secundaria a hipertensin portal.

II.

ETILOGIA

50150/100.000 /ao, es ms frecuente en hombres (2,5:1).

La incidencia aumenta a mayor edad.
Mortalidad por HDA en pacientes hospitalizados es del 4 al 14 % y
por HDA de origen no varicoso es de 1 al 4 %.
de los pacientes con vrices pueden morir en su primer

episodio de sangramiento.
Los pacientes mueren en mayor medida cuando no se encuentra
una causa de sangrado, siendo esta del 30%.

Las dos causas ms frecuentes de HDA son la lcera pptica (duodenal o

gstrica) y la secundaria a hipertensin portal, representando el 50 y el 25
% de los ingresos, respectivamente.

III.

ULCERA PPTICA: Una o ms lesiones consistentes en prdida de

sustancia de la pared gstrica, cuya profundidad alcanza a la muscular
propia, y pueden estar situadas en cualquier segmento del esfago,
estmago o duodeno.
EROSIONES: Una o ms lesiones consistentes en prdida de sustancia,
cuya profundidad no sobrepasa a la submucosa, y pueden estar situadas
en cualquier segmento del esfago, estmago o duodeno.
ESOFAGITIS: Inflamacin del tercio inferior de la mucosa esofgica
producido usualmente por reflujo gastro - esofgico. nicamente en
esofagitis graves se presenta una HDA y es raro que precise tratamiento
endoscpico.
VRICES ESOFGICAS: Dilataciones venosas del plexo submucoso del
esfago que aparecen para descomprimir el sistema venoso portal.
LESIN DE MALLORY-WEISS: Desgarro de la mucosa del esfago distal
y cardias, secundario a la hiper presin producida por vmito. El cuadro
clsico es la instauracin de nuseas, vmitos o arcadas de tos, como
antecedente previo a la hematemesis. Se describi clsicamente en
pacientes alcohlicos. Generalmente el sangrado se detiene de forma
espontnea, pero en una tercera parte de los casos se precisa una
endoscopia teraputica.
LESIONES ANGIODISPLSICAS: Dilatacin de pequeas arterias y
capilares que dan origen a una variedad de angiomas (cada vez se ve
ms) y que pueden estar situados en cualquier parte del tubo digestivo.
LESIN DE DIEULAFOY: Vaso sanguneo superficial en la submucosa
(anormal) de gran tamao que se rompe. La localizacin ms frecuente
es en la parte alta del estmago, cuerpo gstrico o fundus. Por ello,
cuando cede la hemorragia es muy difcil de visualizar.
WATER MELON STOMACH: Ectasia ductal aguda vascular de capilares
submucosos con trombos de fibrina.
FACTORES DE RIESGO

 Edad > 60 65 aos

Patologa concomitante (cirrosis heptica, alteraciones de la
coagulacin).
Ingesta de frmacos (antiinflamatorios no esteroidales,
anticoagulantes, ASPIRINA: Aproximadamente 130% ms de
riesgo de Hemorragia).
Antecedentes personales de lcera. Sangrado anterior. Ingesta
de alcohol.
IV.

FISIOLOGIA
El sangrado del tubo digestivo se debe a:
-

Sangrado capilar
Erosin de un vaso
Ruptura de venas
Fenmenos inflamatorios que comprometen la mucosa del tracto
digestivo alto dando lugar a edema, congestin, erosin; esta ltima, con
necrosis y sangramiento.
En las esofagitis, gastroduodenitis, colitis, y rectitis, ms raramente
vasculitis, como es el caso de la vasculitis eosinofilica que puede
presentarse como angiodisplasia, especialmente en intestino delgado y
grueso.
Aumento anormal de la angiognesis como ocurre en la rectitis actnica.

Ectasias vasculares o angiodisplasias que al tener vasos dilatados o

tortuosos, formados por plexos capilares y venosos en la mucosa y
submucosa en individuos adultos mayores, en pacientes con insuficiencia
renal crnica, dan cuadros hemorrgicos, generalmente leves, pero
repetitivos.
Procesos reactivos, ante injurias de tipo radiante que producen
fenmenos de angiognesis que determinan que la mucosa este muy
vascularizada y friable.
Las lceras, gastroduodenales sangran de dos maneras: Por compromiso
capilar periulceroso o erosin de un vaso de mayor calibre en el lecho de
la ulceracin.
En las vrices esofagogstricas. Al aumentar la presin venosoportal, se
abren comunicaciones porto sistmicas, que habitualmente estn
cerradas, dando origen a colaterales que llevan a la formacin de vrices,
hemorroides y circulacin colateral del abdomen. La ruptura de las
vrices por estas circunstancias, a la que se agrega accin corrosiva del
contenido gstrico refluido, da origen a la ruptura de las venas varicosas.
La gastropata hipertensiva. Que tambin es consecuencia de la
hipertensin portal, constituye una displasia vascular adquirida, con
dilatacin difusa de los capilares de la mucosa gstrica, que al ser
fcilmente erosionada, puede dar lugar al sangramiento. Asunto
semejante ocurre en el denominado estmago en sanda, pero
generalmente producido, no solamente por cirrosis, sino por problemas
respiratorios y renales crnicos; este sangramiento es de origen capilar

V.

encontrndose hipergastrinemia (75%) aclorhidria en (48%) y cirrosis

(30%).
Las angiodisplasias. Sangran por hemorragia capilar fundamentalmente,
en personas de la tercera edad, asociadas a enfermedad valvular artica,
enfermedad pulmonar crnica y nefrtica y ms raramente a enfermedad
de Von Willebrand. Una formacin con vaso ectpico o anmalo y
tortuoso. Situado en la submucosa, llamada lcera de Dieulafoy, que en
realidad no es una lcera y que primitivamente fue denominada
exulceracin simple por Dieulafoy, sangra por ruptura brusca del vaso.
Suele localizarse ms frecuentemente en la parte alta del estmago, es
un sangramiento de origen arterial.

PRESENTACIN CLNICA
a) Hematemesis Vmito de sangre, sea fresca o transformada, expulsada
por la boca, que procede en orden de frecuencia del:
- Esfago generalmente de sangre fresca de color rojo.
- Estmago, generalmente de sangre transformada de aspecto de borra
de caf.
- Duodeno, menos frecuentemente y que se acompaa de melena y
raramente de enterorragia.
b) Melena: Sangre negra, brillante y de olor ofensivo expulsada por el
recto y que puede provenir raramente del esfago, cuando esto sucede
se presenta con hematemesis.

Frecuentemente del estmago, y que se presenta generalmente

como melena.
Del duodeno con carcter de melena.
Del intestino delgado, cuando el transito es muy lento y la
hemorragia no es masiva.
Del intestino grueso muy raramente especialmente cuando la
hemorragia no es masiva, proviene del lado derecho del colon y hay
transito lento, no sobrepasa del 5 al 7%.
c) Hemobilia Hemorragia del tracto digestivo superior proveniente del
rbol biliar que se manifiesta casi siempre como melena. Generalmente
producida despus de instrumentaciones invasivas en el tracto biliar.
d) Hematoquecia Pasaje de sangre rojo brillante, con cogulos por el recto,
en muchas ocasiones acompaada de heces, en otras, el aspecto puede
ser rojo vinoso. Procede generalmente del colon, dependiendo sus
caractersticas de la cantidad y de la rapidez del trnsito colnico.
Arbitrariamente se considera que es necesario una prdida de sangre
del orden de 1 000 ml para que se observe deposiciones
hematoqucicas.
e) Anemia: cuando el sangrado es desapercibido
VI.

DIAGNSTICO
De la hemorragia y lugar de origen
A) ANAMNESIS Y EXAMEN FSICO:

 Debe incluir tacto rectal, pulso y PA en decbito y sentado si procede.

B) ENDOSCOPA DIGESTIVA ALTA:

Se procurar realizarla precozmente (Dentro de las 12 horas del

tiempo 0 de sangrado), una vez se haya logrado remontar al paciente
y cuando ste se encuentre estable hemodinmicamente. Siempre
que sea posible se efectuar con sedacin del paciente.
1020 % de los casos no se logra precisar el diagnstico, dado que
algunos sangrados estn muy ocultos o se encuentran en la 2
porcin del duodeno, donde no llega el endoscopio.
C) ARTERIOGRAFA

Su indicacin se halla limitada a aquellos pacientes con HDA que

presentan una hemorragia persistente y no ha podido localizarse su
origen por endoscopia alta o baja, y que, por su gravedad, resulta
necesario llegar a un diagnstico de la lesin.
Adems de su valor diagnstico, tambin puede tener una utilidad
teraputica, actuando sobre la lesin sangrante; para ello se debe
practicar primero una arteriografa selectiva y una vez localizado el
vaso sangrante se procede a la embolizacin de ste mediante
gelfoam o esponja de gelatina. Una indicacin clara de esta tcnica
es el caso de hemobilia (sangre en el rbol biliar), aparecida como
complicacin de una biopsia heptica.
Para que esta tcnica sea rentable, desde un punto de vista
diagnstico, es condicin imprescindible que al inyectar el contraste
se est produciendo una extravasacin sangunea activa en una
cantidad mnima de 0,5 ml/min.
D) GAMMAGRAFA MARCADA CON TECNECIO

En esta exploracin la acumulacin del radioistopo en el lugar de la

hemorragia puede ser detectada por el contador gamma. Se utilizar
en aquellos casos de HD de origen no aclarado.
Puede detectar el punto sangrante si la velocidad es mayor a 0.05
ml/min. Si se usan eritrocitos marcados con tecnecio, pueden
obtenerse imgenes retrasadas (hasta 24 horas) que puede indicar la
localizacin de un sangrado intermitente o extremadamente lento.
E) CIRUGA EXPLORATORIA ESTUDIOS DE LABORATORIO
Hematocrito y hemoglobina
Grupo sanguneo y Rh
Hemograma
Nitrgeno ureico y creatinina (dado que consecuencia de hemorragia
puede ser una insuficiencia renal aguda)
Estudios de coagulacin (protrombina y plaquetas)
Electrolitos en plasma

 Enzimas hepticas y bilirrubinas

VII.

TRATAMIENTO
MANEJO INICIAL

Oxgeno por va nasal, especialmente en pacientes de edad avanzada o

con alteraciones cardio-respiratorias.
Colocacin de un tubo nasogstrico para lavado gstrico con agua o
solucin salina a temperatura ambiente; la intubacin es muy til para
descomprimir el estmago y determinar si la hemorragia contina, pero
no tiene efectos hemostsicos. Tambin sirve para limpiar el tracto
gastrointestinal superior en preparacin para la endoscopia. La ausencia
de contenido hemtico en el lavado gstrico no descarta una
hemorragia con origen distal al ploro (25% de las lceras duodenales
exhiben aspirado gstrico libre de sangre).
VALORACIN DEL ESTADO CIRCULATORIO Y RESPIRATORIO
Cambios ortostticos: el descenso de 10 mmHg en la presin arterial
sistlica o el incremento en 10 latidos por minuto en la frecuencia cardiaca
indican una prdida de 1.000-1.500 mL de sangre (20-30% del volumen
sanguneo). Si hay hipotensin o taquicardia en reposo y en decbito (FC
>PA sist- lica), no conviene ejecutar maniobras ortost- ticas. En este caso
se puede asumir una prdida de 1.500-2.000 mL de sangre (30%-40% del
volumen sanguneo). Se deben registrar signos de vasoconstriccin
perifrica como palidez y sudoracin, asegurar un adecuado volumen
urinario horario (1 mL/ kg/min), vigilar el estado mental. La va respiratoria
debe permanecer permeable, para lo cual es conveniente aspirar
secreciones y sangre.
ESTABILIZACIN HEMODINMICA Y RESPIRATORIA

Se deben colocar una o dos vas intravenosas de gran calibre en venas

perifricas mayores.
El catter debe ser calibre 16 (18 en pacientes estables).
Es pertinenente la colocacin de un cat- ter venoso central para monitora
de la presin venosa por diseccin o puncin venosa perifrica (la puncin
subclavia no debe ser realizada en pacientes hipovolmicos).
En pacientes inestables y con historia de enfermedad cardiaca conviene
colocar un catter de Swan-Ganz. (lograr PVC entre 5 10 cm H2O)
De inmediato se debe iniciar la resucitacin mediante restauracin del
volumen con lactato de Ringer o con solucin salina normal. Para ello, se
administrarn en el menor plazo, fluidos por va intravenosa (2 vas), cuya
cantidad y tipo se decidirn en funcin de la situacin del paciente (1
cristaloides, 2 coloides, 3 glbulos rojos, 4 hemoderivados). Con
frecuencia debe hacerse incluso antes de la realizacin de la historia clnica
detallada

 Se debe iniciar transfusin de sangre total o de concentrado de glbulos

rojos tan pronto como sea posible; esta es una de las pocas situaciones
clnicas en las cuales hay indicacin para el uso de sangre total. Cada
unidad de sangre total debe producir un aumento de 3% en el hematocrito;
si ello no ocurre, debe sospecharse que la hemorragia no ha sido
controlada.
Mantencin de la hemoglobina sobre 8g/dl (o Ht > 20 en menores de 30
aos y > 30 en mayores de 30 aos). La primera medicin es optimista, por
ejemplo si el Ht es 30 hay que bajarle 5, dado que el paciente cuando llega
en sangrado agudo se encuentra hemoconcentrado. El verdadero
hematocrito se observa a las 24 horas de estabilizado el paciente. La
administracin de plasma o plaquetas estar indicado nicamente cuando
se detecte un trastorno grave de la coagulacin, lo cual ocurre en contadas
ocasiones, excepto en los pacientes que toman anticoagulantes
Se debe asegurar la disponibilidad de suficiente sangre para transfusiones
adicionales.
Balance hdrico (diuresis > 30 ml/h) dado que la hemorragia puede
ocasionar Insuficiencia Renal aguda
En resumen, se deben tener presentes estos principios bsicos y guiarse
por los siguientes pasos:
Reanimacin y estabilizacin hemodin- mica rpida.
Determinacin del comienzo y magnitud de la hemorragia.
Localizacin del sitio de la hemorragia.
Determinacin de la causa ms probable.
Preparacin para la endoscopia digestiva alta.
Endoscopia diagnstica y teraputica.
Radiologa diagnstica y teraputica.
Tratamiento del resangrado.

VIII.

T
R
A
T
A
M
I
E
N
T
O
: DROGAS

Omeprazole IV. 80mg en bolo y 8 mg/hr por 72 hrs, o 2 ampollas de

40mg en 24hrs.
Somatostanina /anlogos. Buena en hemorragia varicosa.
TRATAMIENTO ESPECFICO ULCERA GASTRO DUODENAL

Omeprazole IV 80 mg seguidos de 8 mg/hora por tres das

Alternativamente bloqueadores H2 (Famotidina) IV en bolo.
Tratamiento endoscpico: Inyeccin de adrenalina (1:10.000: 4 16ml).
Lo ms til
GASTRITIS EROSIVAS LCERAS DE STRESS

Omeprazole IV 80 mg seguidos de 8 mg/hora por 72 hrs

Alcalinizacin gstrica post endoscopia: Dar de comer
VRICES ESOFGICAS

 Ligadura endoscpica: ha bajado mortalidad en aproximadamente

1/3.
Escleroterapia endoscpica (mono etanolamina; alcohol absoluto;
cyanoacrilato). Cuando no hay otro tratamiento
Sonda de Sengstaken (mtodo alternativo de rescate)
Frmacos vasoactivos Somatostatina / Anlogos: Octreotide IV
(100microgr/kg 0.50 microgr/kg/hr 100 microgr/8hr SC)
Terlipresina 2mg antes de la endoscopa terapetica seguidos de 1
mg cada 4 horas.
Combinados

INFECCION DEL
TRACTO URINARIO

INFECCION DEL TRACTO URINARIO

I.

DEFINICION
El trmino infeccin del tracto urinario (ITU) incluye un grupo heterogneo
de condiciones con etiologas diferentes, que tienen por denominador
comn la presencia de grmenes en el tracto urinario, cuando este es
habitualmente estril, asociada a sintomatologa clnica variable.
Existen grandes variaciones en la presentacin clnica de las ITU. En
algunos individuos la bacteriuria no produce sintomatologa alguna, y
cuando la produce puede ser muy variada. En los lactantes y nios
pequeos la sintomatologa puede ser inespecfica, como irritabilidad,
vmitos, diarrea, rechazo del alimento y falta de crecimiento. La fiebre est
presente en la mayora de los lactantes pero puede no estarlo en los
neonatos. En los nios mayores la sintomatologa es ms especfica, con la
aparicin de fiebre, dolor en flanco, puo percusin renal positiva y signos
de irritacin vesical, como disuria, polaquiuria, tenesmo, incontinencia, etc.
Los datos del laboratorio casi siempre demuestran una leucocitosis con
desviacin a la izquierda.

II.

ETIOLOGA
En ms del 95% de los casos, un nico microorganismo es el responsable de
la ITU. El agente etiolgico ms frecuente de ITU en ambos sexos es la
Escherichia coli, responsable del 75% a 80% de casos; el 20% a 25%
restante incluye microorganismos como: Staphylococcus saprophyticus,
Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Klebsiella sp., Streptococcus faecalis,
Pseudomonas aeruginosa.
Durante el embarazo los agentes causante de ITU son los mismos en
frecuencia que los hallados en las mujeres no embarazadas; sin embargo,
es posible detectar en menor medida Enterococcus sp, Gardnerella vaginalis
y Ureaplasma urealyticum(23,37-40). En el caso de la ITU complicada y
nosocomial, la E. coli sigue siendo el principal agente causante, pero la
presencia de Klebsiella sp, Citrobacter y Pseudomonas aeruginosa y de
grmenes
grampositivos
como
Staphylococcus
epidermidis
meticilinorresistente y Enterococcus sp. est aumentada.
Los pacientes sondados suelen presentar infecciones polimicrobianas.
Hongos, como Candida sp., suelen ser encontrados en pacientes diabticos,
inmunosuprimidos o que estn recibiendo antibiticos de amplio espectro;
ms raros y, principalmente, en pacientes inmunodeprimidos pueden ser
aislados Aspergillus o Criptococcus en orina.
las mujeres, circunstancias que guardan una estrecha relacin con la edad:
la frecuencia de las relaciones sexuales, en las ms jvenes; la falta de
estrgenos y la disminucin de la poblacin de lactobacilos de la vagina, en
las menopusicas; la incontinencia, el sondaje vesical y el estado mental, en
las mayores de 70 aos.

III.

PATOGENIA
En condiciones normales la orina y las vas urinarias son estriles, con
excepcin de la porcin terminal de la uretra que est colonizada por flora
cutnea y vaginal. Habitualmente, el primer paso de la infeccin urinaria es
la colonizacin vaginal y periuretral por bacterias uropatgenas.
Un pequeo nmero de esas bacterias puede ascender por la uretra hasta
alcanzar la vejiga (excepcionalmente tambin la pelvis y el parnquima
renal), pero en circunstancias normales son eliminadas por la miccin y por
las propiedades antibacteria- 2 nas de la orina (pH, osmolaridad,
concentracin de urea). Cuando eso no sucede, se produce la colonizacin
(simple adherencia de la bacteria al epitelio vesical) o la infeccin (lesin
del epitelio vesical) de la vejiga urinaria. Menos veces, la infeccin est
causada por microorganismos exgenos, introducidos durante la
manipulacin de las vas urinarias.
Finalmente, las bacterias pueden llegar al tracto urinario durante episodios
de bacteriemia. Se trata de casos excepcionales, en los que habitualmente
estn implicados S. aureus y Salmonella spp., y que suelen conducir a la
formacin de abscesos focales o de reas de pielonefritis.

IV.

CLASIFICACIN

ITU inferior o cistitis Infecciones localizadas nicamente en el

tracto urinario inferior (uretra, vejiga). Los sntomas ms
relevantes son los miccionales, como disuria, polaquiuria, tenesmo,
incontinencia urinaria, etc.
ITU superior o pielonefritis aguda (PNA) Infecciones que alcanzan
el tracto urinario superior (urter, sistema colector, parnquima renal),
produciendo una inflamacin del mismo. El sntoma ms relevante,
sobre todo en el nio pequeo y en el lactante, es la fiebre.
Esta clasificacin tiene una gran relevancia clnica, ya que mientras la
PNA puede acarrear secuelas importantes, como la aparicin de una
cicatriz renal y en algunos casos un dao renal progresivo, la cistitis
por lo general es una condicin benigna y sin complicaciones
posteriores.
En consecuencia, la PNA requiere un tratamiento ms agresivo, una
investigacin ms profunda y un seguimiento ms prolongado que la
cistitis. Sin embargo, en la prctica clnica diaria, la diferenciacin
entre estos dos tipos de ITU puede llegar a ser muy difcil, sobre todo
en los nios ms pequeos.
V.

CUADRO CLNICO:
Se describen en trminos del rgano involucrado:
-

Cistitis y uretritis: sndrome miccional agudo (disuria, tenesmo y

polaquiuria) con hematuria frecuente, rara vez asociada con fiebre

VI.

elevada. Ms comn en mujeres en edad frtil y habitualmente

relacionada con la actividad sexual.
Pielonefritis aguda: fiebre, escalofros, dolor en flanco, con molestias
generales inespecficas y sntomas miccionales ocasionales.
Prostatitis: episodio febril agudo con escalofros frecuentes, dolor
perineal, sndrome miccional y a veces hematuria o retencin urinaria.
Prstata con hipersensibilidad al tacto, leucocitosis e incremento de
reactantes de fase aguda.
Absceso renal: fiebre elevada, dolor lumbar e hipersensibilidad en
flancos; en abscesos renales de diseminacin hematgena la
presentacin puede ser crnica con sntomas de malestar y prdida de
peso

DIAGNSTICO
Se basa en la visin microscpica del sedimento urinario o por urocultivo de
una muestra obtenida por miccin espontnea, limpia y correspondiente al
chorro medio urinario.

Urocuiltivo: el diagnstico se establece por el nmero de bacterias

necesarias para llenar los criterios de bacteriuria significativa. Una
concentracin > 100,000 bacterias (ufc)/ml de un solo tipo en un
cultivo tiene una eficacia predictiva del 80% en mujeres asintomticas
y de un 95% en hombres sin sntomas. Los valores menores de esta
cifra casi siempre son debidos a contaminacin. El aislamiento de ms
de 1,000 bacterias /ml en una muestra obtenida por aspiracin
suprapbica es significativa. La muestra en pacientes con sonda
vesical debe obtenerse por puncin directa del catter con aguja
estril; de este modo una concentracin >100,000 es 95% predictiva
de infeccin vesical real.
Examen General de Orina: la presencia de ms de 20 leucocitos por
campo de alto poder se correlaciona con una cuenta de colonias
bacterianas de ms de 100,00/ml en la mayora de los casos. La
presencia de bacterias y tincin de Gram en orina no centrifugada
tambin se correlaciona con bacteriuria significativa.
Biometra hemtica: brinda poca informacin, ocasionalmente muestra
leucocitosis.
RX: la urografa intravenosa es til en la evaluacin de infecciones que
complican reflujo vesicoureteral crnico, clculos y pielonefritis
crnica. La presencia de gas en una PSA puede hacer sospechar
absceso renal y el diagnstico debe complementarse con pielografa IV
o retrgrada y USG; a veces requerir TAC.
VII.

TRATAMIENTO:

1) Antibiticos: generalmente se seleccionan en base al urianlisis y el

conocimiento de la epidemiologa y bacteriologa de la infeccin. Lo
apropiado de este tratamiento debe confirmarse por cultivo y sensibilidad
en casos refractarios, recurrentes o atpicos.

 Infeccin no complicada del tracto inferior: amoxicilina, quinolonas

(norfloxacina, ciprofloxacina u ofloxacina) por 7 das, nitrofurantona
o TMP/SMX .
Infeccin urinaria recurrente y pielonefritis: deben ser tratadas
durante 14 das. Los pacientes clnicamente estables pueden
tratarse en forma ambulatoria con quinolonas, TMP/SMX o una
cefalosporina de 3 generacin.
Prostatitis: tambin debe tratarse por al menos 14 das con
antibiticos que penetren y sigan activos en el tejido y lquidos
prostticos (quinolonas, TMP/SMX, aminoglucsidos o cefalosporinas
de 3 generacin).
Infecciones recurrentes o complicadas: quinolonas, ceftriaxona,
aztreonam, ticarcilina/clavulanato o imipenem parenteral seguida de
quinolona o TMP/SMX por 10 a 21 das.
2. Ciruga: est indicada para la remocin de los clculos, drenaje de abscesos
o reparacin de lesiones anatmicas obstructivas.
VIII.

COMPLICACIONES:
1. Formacin de abscesos
2. Pielonefritis xantogranulomatosa
3. Pielonefritis enfisematosa
4. Insuficiencia renal crnica.

ALZHEIMER

Alzheimer
I.

DEFINICION
La Enfermedad de Alzheimer es una Encefalopata Degenerativa Primaria
(sin causa conocida). Se caracteriza por la presencia de trastornos de
memoria iniciales y tpicos, que comienzan de manera insidiosa y
evolucionan progresivamente. En la evolucin se van comprometiendo otras
funciones cognitivas y se asocian trastornos conductuales, todo lo que lleva
a un estado de invalidez social y dependencia.

II.

ETIOLOGA / FACTORES DE RIESGO LA ETIOLOGA

Es desconocida. Se estima que se produce por una combinacin de
susceptibilidad gentica sumada a la exposicin a factores ambientales,
donde interactan factores de riesgo y factores protectores, en una ventana
temporal prolongada y con efecto diferente de acuerdo a la carga gentica .
El mayor factor de riesgo para desarrollar Enfermedad de Alzheimer es la
edad : a mayor edad, mayor riesgo de presentar la enfermedad.
Estudios epidemiolgicos y observacionales han identificado otros factores
de riesgo dentro de los que se destaca el bajo nivel escolar, la presencia del
Alelo E4 de la lipoprotena E (ApoE4) y el sexo femenino. Los datos en
relacin al riesgo por presencia de casos familiares son controversiales y
para algunos autores solo aumentara escasamente el mismo.
Los estudios tambin han demostrado factores protectores, sobre todo
asociados al control de factores de riesgo vascular (HTA, diabetes) y al
estilo de vida: ejercicio regular, pertenencia a redes sociales integradoras,
actividad intelectual novedosa, desafiante y alimentacin en base a dieta
mediterrnea.

III.

ANATOMA PATOLGICA
Hay una estrecha correlacin entre el grado de demencia y la densidad de
placas seniles y de neuronas con degeneracin neurofibrilar. El tejido
cerebral muestra "nudos neurofibrilares" (fragmentos enrollados de
protena dentro de las neuronas que las obstruyen), "placas neurticas"
(aglomeraciones anormales de c- lulas nerviosas muertas y que estn
muriendo, otras clulas cerebrales y protena) y "placas seniles" (reas
donde se han acumulado productos de neuronas muertas alrededor de
protenas).
Aunque estos cambios ocurren en cierto grado en todos los cerebros con la
edad, se presentan mucho ms en los cerebros de las personas con
enfermedad de Alzheimer.

IV.

CUADRO CLNICO

El Alzheimer pasa por diferentes fases. La enfermedad se puede dividir en

tres etapas:
-

Inicial, con una sintomatologa ligera o leve, el enfermo mantiene su

autonoma y slo necesita supervisin cuando se trata de tareas
complejas.
Intermedia, con sntomas de gravedad moderada, el enfermo depende
de un cuidador para realizar las tareas cotidianas.
Terminal, estado avanzado y terminal de la enfermedad, el enfermo es
completamente dependiente.

Los sntomas ms comunes de la enfermedad son alteraciones del estado

de nimo y de la conducta, prdida de memoria, dificultades de
orientacin, problemas del lenguaje y alteraciones cognitivas. La
prdida de memoria llega hasta el no reconocimiento de familiares o el
olvido de habilidades normales para el individuo. Otros sntomas son
cambios en el comportamiento como arrebatos de violencia.
En las fases finales se deteriora la musculatura y la movilidad, pudiendo
presentarse
incontinencia
de
esfnteres.
Las
alteraciones
neuropsicolgicas en la enfermedad de Alzheimer son:

V.

Memoria: deterioro en la memoria reciente, remota, inmediata,

verbal, visual, episdica y semntica.
Afasia: deterioro en funciones de comprensin, denominacin,
fluencia y lectoescritura.
Apraxia: tipo constructiva, apraxia del vestirse, apraxia
ideomotora e ideacional.
Agnosia: alteracin
perceptiva y espacial. Este
perfil
neuropsicolgico recibe el nombre de Triple A o Triada afasiaapraxiaagnosia. No todos los sntomas se dan desde el principio
sino que van apareciendo conforme avanza la enfermedad.

DIAGNSTICO
En la actualidad, no existe una sola prueba diagnstica para la Enfermedad
de Alzheimer.Se debe obtener una evaluacin fsica, psiquitrica y
neurolgica completa:
-

Examen mdico detallado

Pruebas neuropsicolgicas.
Pruebas de sangre completas.
Electrocardiograma
Electroencefalograma.
Tomografa computarizada La nica forma de confirmar un
diagnostico de
Enfermedad de Alzheimer es con un exa men de tejido de cerebro,
que se hace postmortem.
El diagnstico diferencial de la enfermedad de alzheimer hay que
establecerlo con:

VI.

- Depresin
- Toma de medicamentos
Demencia vascular
- Enfermedad de Parkinson y atrofias multisistmicas
- Enfermedad con cuerpos de Lewy
Demencia frontotemporal o demencia con cuerpos argirfilos

EVOLUCIN Y PRONSTICO
El resultado probable es desalentador. El trastorno generalmente progresa
en forma permanente. Es comn que se presente incapacidad total y la
muerte normalmente sucede en un lapso de 15 aos, por lo general, a
causa de una infeccin (neumona por aspiracin) o una insuficiencia de
otros sistemas corporales.

VII.

TRATAMIENTO
No existe cura para la enfermedad de Alzheimer.
Los objetivos del tratamiento son:
-

Disminuir el progreso de la enfermedad

Manejar los problemas de comportamiento, confusin y agitacin
Modificar el ambiente del hogar Apoyar a los miembros de la familia y
otras personas que brindan cuidados.
Ciertas vitaminas ayudan al mantenimiento de las funciones cognitivas
en estos pacientes como vitaminas B12, B6, Acido flico.
Se ha probado la eficacia de frmacos anticolinestersicos que tienen
una accin inhibidora de la colinesterasa, la enzima encargada de
descomponer la acetilcolina, el neurotransmisor que falta en el
Alzheimer y que incide sustancialmente en la memoria y otras
funciones cognitivas.
Con todo esto se ha mejorado el comportamiento del enfermo en
cuanto a la apata, la iniciativa y la capacidad funcional y las
alucinaciones, mejorando su calidad de vida.

El primer frmaco anticolinestersico comercializado fue la tacrina, hoy

no empleada por su hepatotoxicidad. Existen 3 frmacos disponibles:
donepezilo, rivastigmina y galantamina. Presentan un perfil de eficacia
similar con parecidos efectos secundarios:
-

alteraciones gastrointestinales, anorexia y trastornos del ritmo

cardiaco. La memantina tiene indicacin en estadios moderados y
severos de la enfermedad de Alzheimer. Su mecanismo de accin se
basa en antagonizar los receptores NMDA (N-metilD-aspartato)
glutaminrgicos.

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