Judul

: Laporan Pendahuluan

Nama Kasus : Syok Sepsis

A. Pengertian

Sepsis adalah suatu keadaan ketika mikroorganisme menginvasi tubuh

dan menyebabkan respon inflamasi sitemik. Respon yang ditimbulkan sering
menyebabkan penurunan perfusi organ dan disfungsi organ. Jika disertai
dengan hipotensi maka dinamakan Syok sepsis. ( Linda D.U, 2006)
Syok septik adalah bentuk paling umum syok distributif yang disebabkan
oleh infeksi yang menyebar luas. Meski telah terjadi peningkatan kecanggihan
dari terapi antibiotik, insiden syok septik ini terus meningkat selama 50 tahun
terakhir, dengan angka kematian berkisar antara 40% sampai 90% (Rice,1991a
dalam Brunner & Suddarth vol. 1 edisi 8, 2002). Syok Septik adalah penyebab
kematian utama dalam unit perawatan intensif (Bone, dkk., 1992 dalam
Brunner & Suddarth vol. 1 edisi 8, 2002)

Syok septik adalah syok yang disebabkan oleh infeksi yang menyebar luas
yang merupakan bentuk paling umum syok distributif. Pada kasus trauma, syok
septik dapat terjadi bila pasien datang terlambat beberapa jam ke rumah sakit.
Syok septik terutama terjadi pada pasien-pasien dengan luka tembus abdomen
dan kontaminasi rongga peritonium dengan isi usus.
B. Tanda dan Gejala / Manifestasi Klinis
Tanda klinis septik syok sangat bervariasi diantara pasien. Pasien yang
diketahui infeksinya dan pasien yang sangat disupresi kekebalannya sehingga
berada pada risiko terhadap syok harus dipantau tanda vitalnya secara rutin dan
diawasi. Pada keadaan tertentu, perawat harus menyadari tanda-tanda :
1. Demam
2. Takikardia (>90 denyut/menit)
3. Takipnea (>20 kali/menit)
4. Adanya kekurangan perfusi organ atau disfungsi dalam bentuk
a. Perubahan status mental
b. Hipoksemia bila diukur dengan gas darah arteri
c. Peningkatan kadar laktat
d. Haluaran urine (<30ml/jam)
5. PaCO2 < 32 mmHg
6. WBC > 12.000/mm3 atau < 4.000/mm3
Meskipun proses syok septik mungkin sangat cepat, khususnya bila
dikaitkan dengan organisme gram-negatif, pemberian antibiotik intravena yang
dini, penggantian cairan, vasopresor, dan oksigen adalah komponen esensial
dalam penatalaksanaan pasien ini.
Pada pasien lansia, septik syok mungkin dimanifestasikan sebagai tanpa
ketidaknormalan atau tanda klinik yang membingungkan. Septik syok dapat
diperkirakan pada lansia yang menunjukkan konfusi yang tidak dapat
dijelaskan, takipnea atau hipotensi (Brunner & Suddarth vol. 3 edisi 8, 2002).
Gejala syok septik yang mengalami hipovolemia sukar dibedakan
dengan syok hipovolemia (takikardia, vasokonstriksi perifer, produksi urin <
0.5 cc/kg/jam, tekanan darah sistolik turun dan menyempitnya tekanan nadi).

Pasien-pasien sepsis dengan volume intravaskuler normal atau hampir normal,

mempunyai gejala takikardia, kulit hangat, tekanan sistolik hampir normal, dan
tekanan nadi yang melebar.

C. Penyebab
Invasi aliran darah oleh beberapa organisme mempunyai potensi untuk
menyebabkan reaksi pejamu umum toksin ini. Hasilnya adalah keadaan
ketidakadekuatan perfusi jaringan yang mengancam kehidupan yang disebut
syok septik. Beberapa organisme dapat mendatangkan respons yang lebih kuat
daripada yang lain. Pada pasien rawat inap, organisme gram negatif (mis.
Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter, dan spesies Serratia, Pseudomonas
aeruginosa, spesies Proteus, Neisseria meningitidis, Bacteroides fragilis)
sering dikaitkan dengan syok septik dari pada organisme gram positif (misa. S.
Aureus, Streptococcus pneumoniae).
Organisme

yang

menyerang

aliran

darah

selain

endotoksin

(komponendinding sel dari organisme gram negatif) atau eksotoksin (toksin

yang dihasilkan oleh S. Aureus dan organisme lain). Reaksi sistem immun
terhadap toksin yang dikenali ini adalah kompleks dan bervariasi di antara
organisme yang berbeda (Brunner & Suddarth vol. 3 edisi 8, 2002).
Sepsis bisa disebabkan oleh mikroorganisme yang sangat bervariasi,
meliputi bakteri aerobik, anareobik, gram positif, gram negatif, jamur, dan
virus (Linda D.U, 2006)

D. Patofisiologi
Mikroorganisme penyebab yang paling umum dari syok septik adalah
bakteri gram-negatif. Namun demikian, agen infeksius lain seperti bakteri gram
3

positif dan virus juga dapat menyebabkan syok septik. Ketika mikroorganisme
menyerang jaringan tubuh, pasien akan menunjukkan respon imun. Respons
imun ini membangkitkan aktivasi berbagai mediator kimiawi yang mempunyai
berbagai efek yang mengarah pada syok. Peningkatan permeabilitas kapiler,
yang mengarah pada perembesan cairan dari kapiler, dan vasodilatasi adalah
dua efek tersebut.
Bakteri

gram

negatif

menyebabkan

infeksi

sistemik

yang

mengakibatkan kolaps kardiovaskuler. Endotoksin basil gram negatif ini

menyebabkan vasodilatasi kapiler dan terbukanya hubungan pintas arteriovena
perifer. Selain itu, terjadi peningkatan permeabilitas kapiler. Peningkatan
kapasitas vaskuler karena vasodilatasi perifer menyebabkan terjadinya
hipovolemia

relatif,

sedangkan

peningkatan

permeabilitas

kapiler

menyebabkan kehilangan cairan intravaskuler ke intertisial yang terlihat

sebagai udem. Pada syok septik hipoksia, sel yang terjadi tidak disebabkan
oleh penurunan perfusi jaringan melainkan karena ketidakmampuan sel untuk
menggunakan oksigen karena toksin kuman.
Syok septik terjadi dalam dua fase yang berbeda. Fase pertama, disebut
sebagai fase hangat atau hiperdinamik, ditandai oleh tingginya curah jantung
dan vasodilatasi. Pasien menjadi sangat panas atau hipertermik dengan kulit
hangat kemerahan. Frekuensi jantung dan pernafasan meningkat. Haluaran
urine dapat meningkat atau tetap dalam kadar normal. Status gastrointestinal
mungkin terganggu seperti yang dibuktikan oleh mual, muntah, atau diare.
Fase lanjut, disebut sebagai fase dinginatau hipodinamik, yang
ditandai oleh curah jantung yang rendah dengan vasokonstriksi yang
mencerminkan upaya tubuh untuk mengkompensasi hipovolemia yang
disebabkan oleh kehilangan volume intravaskular melalui kapiler. Pada fase ini
tekanan darah pasien turun, dan kulit dingin serta pucat. Suhu tubuh mungkin
normal atau dibawah normal. Frekuensi jantung dan pernapasan tetap cepat.
Pasien tidak lagi membentuk urin dan dapat terjadi kegagalan organ multipel
(Brunner & Suddarth vol. 1 edisi 8, 2002).

E. Pemeriksaan Penunjang
Pengumpulan spesimen urin, darah, sputum. Pantau kadar darah (kadar
antibiotik, BUN (Blood Urea Nitrogen), kreatinin, jumlah sel darah putih,
Rontgen.
Gambaran Hasil laboratorium :
WBC > 12.000/mm3 atau < 4.000/mm3 atau 10% bentuk immature
Hiperglikemia > 120 mg/dl
Peningkatan Plasma C-reaktif protein
Peningkatan plasma procalcitonin.
Serum laktat > 1 mMol/L
Creatinin > 0,5 mg/dl
INR > 1,5
APTT > 60
Trombosit < 100.000/mm3
Total bilirubin > 4 mg/dl
Biakan darah, urine, sputum hasil positif.

Port deentri kuman

F. Pathway

Pertahanan primer/sekunder
tidak adekuat

Infeksi masif oleh mikroorganisme : bakteri gram negatif/ bakteri gram positif/ virus
Pelepasan Endotoksin

Risiko Infeksi

Panas, Kulit hangat

kemerahan

Dilatasi arteriol/venula

Vasodilatasi kapiler

Kegagalan organ multipel

Hipertermik

Tekanan darah

Permeabilitas kapiler

Venous return

Perpindahan eksudat plasma

ke intertisial

Sistem Urinaria
Tidak lagi membentuk urin

Stoke volume
Kehilangan volume
intravaskular melalui kapiler
Risiko Hipovolemia

Suplai oksigen seluler

Oedema Ruang kapiler

Alveoli
Penurunan Difusi O2

Perfusi jaringan

Gangguan Pertukaran Gas

Curah jantung

Kerusakan metabolisme sel

Penurunan Saturasi O2
Hipoksia jaringan

Modifikasi dari : Sole, et al (2006). Introduction to Critical Care

Nursing.4th Ed. St.Louis :Elsevier dan Brunner & Suddarth vol. 1
edisi 8, 2002

Sistem Gastrointestinal :
mual, muntah, diare
Sesak napas

Ketidakefektifan Perfusi
Jaringan Perifer

G. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan hipotensi dan syok septik merupakan tindakan
resusitasi yang perlu dilakukan sesegera mungkin. Resusitasi dilakukan secara
intensif dalam 6 jam pertama, dimulai sejak pasien tiba di unit gawat darurat.
Tindakan mencakup airway: a) breathing; b) circulation; c) oksigenasi, terapi
cairan, vasopresor/inotropik, dan transfusi bila diperlukan. Pemantauan dengan
kateter vena sentral sebaiknya dilakukan untuk mencapai tekanan vena sentral
(CVP) 8-12 mmHg, tekanan arteri rata-rata (MAP)>65 mmHg dan produksi
urin >0,5 ml/kgBB/jam.
1. Oksigenasi
Hipoksemia dan hipoksia pada sepsis dapat terjadi sebagai akibat
disfungsi atau kegagalan sistem respirasi karena gangguan ventilasi
maupun perfusi. Transpor oksigen ke jaringan juga dapat terganggu akibat
keadaan hipovolemik dan disfungsi miokard menyebabkan penurunan
curah jantung. Kadar hemoglobin yang rendah akibat perdarahan
menyebabkan daya angkut oleh eritrosit menurun. Transpor oksigen ke
jaringan dipengaruhi juga oleh gangguan perfusi akibat disfungsi vaskuler,
mikrotrombus dan gangguan penggunaan oksigen oleh jaringan yang
mengalami iskemia.
Oksigenasi

bertujuan

mengatasi

hipoksia

dengan

upaya

meningkatkan saturasi oksigen di darah, meningkatkan transpor oksigen

dan memperbaiki utilisasi oksigen di jaringan.
2. Terapi cairan
Hipovolemia pada sepsis perlu segera diatasi dengan pemberian
cairan baik kristaloid maupun koloid. Volume cairan yang diberikan perlu
dimonitor kecukupannya agar tidak kurang ataupun berlebih. Secara klinis
respon terhadap pemberian cairan dapat terlihat dari peningkatan tekanan
darah, penurunan ferkuensi jantung, kecukupan isi nadi, perabaan kulit dan
ekstremitas, produksi urin, dan membaiknya penurunan kesadaran. Perlu

diperhatikan tanda kelebihan cairan berupa peningkatan tekanan vena

jugular, ronki, gallop S3, dan penurunan saturasi oksigen.
Pada keadaan serum albumin yang rendah (< 2 g/dl) disertai
tekanan hidrostatik melebihi tekanan onkotik plasma, koreksi albumin
perlu diberikan. Transfusi eritrosit (PRC) perlu diberikan pada keadaan
perdarahan aktif, atau bila kadar Hb rendah pada keadaan tertentu
misalnya iskemia miokardial dan renjatan septik. Kadar Hb yang akan
dicapai pada sepsis dipertahankan pada 8-10 g/dl.
3. Vasopresor dan inotropik
Vasopresor sebaiknya diberikan setelah keadaan hipovolemik
teratasi dengan pemberian cairan secara adekuat, tetapi pasien masih
mengalami hipotensi. Terapi vasopresor diberikan mulai dosis rendah
secara titrasi untuk mencapai MAP 60 mmHg, atau tekanan sistolik 90
mmHg. Untuk vasopresor dapat digunakan dopamin dengan dosis >8
mcg/kg/menit, norepinefrin 0,03-1,5 mcg/kg/menit, fenileferin 0,5-8
mcg/kg/menit atau epinefrin 0,1-0,5 mcg/kg/menit. Inotropik yang dapat
digunakan adalah dobutamin dosis 2-28 mcg/kg/menit, dopamin 3-8
mc/kg/menit, epinefrin 0,1-0,5 mcg/kg/menit atau inhibitor fosfodiesterase
(amrinon dan milrinon).
4. Bikarbonat
Secara empirik, bikarbonat dapat diberikan bila pH <7,2 atau
serum bikarbonat <9 meq/l, dengan disertai upaya untuk memperbaiki
keadaan hemodinamik.
5. Disfungsi renal
Sebagai terapi pengganti gagal ginjal akut dapat dilakukan
hemodialisis maupun hemofiltrasi kontinu (continuous hemofiltration).
Pada hemodialisis digunakan gradien tekanan osmotik dalam filtrasi
substansi plasma, sedangkan pada hemofiltrasi digunakan gradien tekanan
hidrostatik. Hemofiltrasi dilakukan kontinu selama perawatan, sedangkan
bila kondisi telah stabil dapat dilakukan hemodialisis.

6. Nutrisi
Pada sepsis kecukupan nutrisi berupa kalori, protein, asam lemak,
cairan, vitamin dan mineral perlu diberikan sedini mungkin, diutamakan
pemberian secara enteral dan bila tidak memungkinkan beru diberikan
secara parenteral.
7. Kortikosteroid
Saat ini terapi kortikosteroid diberikan hanya pada indikasi
insufisiensi adrenal, dan diberikan secara empirik bila terdapat dugaan
keadaan tersebut. Hidrokortison dengan dosis 50mg bolus intravena 4 kali
selama 7 hari pada pasien renjatan septik menunjukkan penurunan
mortalitas dibanding kontrol.
(Chen dan Pohan, 2007).
H. Komplikasi
1. Kegagalan multi organ akibat penurunan aliran darah dan hipoksia jaringan
yang berkepanjangan
2. Sindrom distres pernapasan dewasa akibat destruksi pertemuan alveolus
3.
4.
5.
6.
7.

kapiler karena hipoksia

Acute Renal Failure (Chronic Kidney Disease)
Perdarahan usus
Gagal hati
Gagal jantung
Kematian

I. Pengkajian
1. Data Fokus Pengkajian
a. Identitas
1) Identitas Klien
Meliputi nama, No. RM, usia, status perkawinan, pekerjaan,
agama, pendidikan, suku, alamat rumah, sumber biaya, tanggal
masuk RS, diagnosa medis.
Identitas penanggungjawab
Meliputi nama, umur, hubungan dengan pasien, pendidikan, dan
alamat.
b. Riwayat Kesehatan
a) Keluhan Utama

Anamnesis riwayat kesehatan sekarang dan pemeriksaan fisik

difokuskan pada gejala sekarang dan gejala yang pernah dialami
dan efek gejala tersebut terhadap gaya hidup serta citra diri
pasien.
b) Riwayat Kesehatan Sekarang ( PQRST )
Mengkaji keluhan kesehatan yang dirasakan pasien pada saat di
anamnesa meliputi palliative, provocative, quality, quantity,
region, radiaton, severity scale dan time.
c) Riwayat Penyakit Dahulu
Kaji adanya riwayat pada masa sebelumnya. Pengkajian riwayat
ini dapat mendukung pengkajian dari riwayat penyakit sekarang
dan merupakan data dasar untuk mengkaji lebih jauh dan untuk
memberikan

tindakan

selanjutnya.

Biasanya

sebelumnya

mempunyai penyakit infeksi seperti pneumonia, dan lain-lain.

d) Riwayat Penyakit Keluarga
Genogram atau penyakit yang pernah diderita oleh anggota
keluarga yang mejadi faktor resiko, 3 generasi.
e) Riwayat psikososial dan spiritual
(1) Support sistem terdiri dari dukungan keluarga, lingkungan,
fasilitas kesehatan terhadap penyakitnya, mengkaji dampak
penyakit pasien pada keluarga dalam hal perawatan di
rumah,

perubahan

hubungan,

masalah

keuangan,

keterbatasan waktu dan masalah-masalah dalam keluarga.

(2) Komunikasi terdiri dari pola interaksi sosial sebelum dan
saat sakit.
(3) Sistem nilai kepercayaan sebelum dan saat sakit.
f) Lingkungan
Kaji lingkungan rumah dan pekerjaan dari kebersihan, polusi
dan bahaya.
g) Pola kebiasaan sehari-hari sebelum dan saat sakit
Riwayat gizi dikaji untuk mengkaji asupan diet dan intoleransi
terhadap makanan serta makanan yang disukai. Kaji pola cairan,

10

pola eliminasi, insensible water loss, pola personal hygiene, pola

istirahat tidur, pola aktivitas dan latihan, pola kebiasaan yang
mempengaruhi kesehatan.

J. Pemeriksaan fisik
Kaji keadaan umum dan kesadaran, tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu,
TB/BB sebelum masuk RS dan saat di rawat di RS.
Airway
1.
2.
3.
4.

Yakinkan kepatenan jalan napas

Berikan alat bantu napas jika perlu (guedel atau nasopharyngeal)
Jika terjadi penurunan fungsi pernapasan segera kontak ahli anestesi dan
Bawa segera mungkin ke ICU

Breathing
1. Kaji jumlah pernasan lebih dari 24 kali per menit merupakan gejala yang
signifikan
2. Kaji saturasi oksigen
3. Periksa gas darah arteri untuk mengkaji status oksigenasi dan kemungkinan
asidosis
4. Berikan 100% oksigen melalui non re-breath mask
5. Auskulasi dada, untuk mengetahui adanya infeksi di dada
6. Periksa foto thorak
Circulation
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Kaji denyut jantung, >100 kali per menit merupakan tanda signifikan
Monitoring tekanan darah, tekanan darah
Periksa waktu pengisian kapiler
Pasang infuse dengan menggunakan canul yang besar
Berikan cairan koloid gelofusin atau haemaccel
Pasang kateter
Lakukan pemeriksaan darah lengkap
Siapkan untuk pemeriksaan kultur
Catat temperature, kemungkinan pasien pyreksia atau temperature kurang

dari 36oc
10. Siapkan pemeriksaan urin dan sputum
11. Berikan antibiotic spectrum luas sesuai kebijakan setempat.

11

Disability
Bingung merupakan salah satu tanda pertama pada pasien sepsis padahal
sebelumnya tidak ada masalah (sehat dan baik). Kaji tingkat kesadaran dengan
menggunakan AVPU.
Exposure
Jika sumber infeksi tidak diketahui, cari adanya cidera, luka dan tempat
suntikan dan tempat sumber infeksi lainnya.
Tanda ancaman terhadap kehidupan
Sepsis yang berat didefinisikan sebagai sepsis yang menyebabkan kegagalan
fungsi organ. Jika sudah menyembabkan ancaman terhadap kehidupan maka
pasien harus dibawa ke ICU, adapun indikasinya sebagai berikut:
Penurunan fungsi ginjal
Penurunan fungsi jantung
Hyposia
Asidosis
Gangguan pembekuan
Acute respiratory distress syndrome (ARDS) tanda cardinal oedema
pulmonal.
Pemeriksaan fisik :
1) Sistem penglihatan : kaji posisi mata, kelopak mata, pergerakan bola mata,
konjungtiva, kornea, sklera, pupil, adanya penurunan lapang pandang,
penglihatan kabur, tanda-tanda radang, pemakaian alat bantu lihat dan
keluhan lain.
2) Sistem pendengaran : kaji kesimetrisan, serumen, tanda radang, cairan
telinga, fungsi pendengaran, pemakaian alat bantu, hasil test garpu tala.
3) Sistem wicara : kaji kesulitan atau gangguan bicara.
4) Sistem pernafasan : kaji jalan nafas, RR biasanya meningkat, irama,
kedalaman, suara nafas, batuk, penggunaan otot dan alat bantu nafas.
5) Sistem kardiovaskuler : kaji sirkulasi perifer (nadi (biasanya takikardia),
distensi vena jugularis, temperatur kulit biasanya dingin atau hipertemik,
warna kulit biasanya pucat, CRT, flebitis, varises, edema), sirkulasi jantung

12

(bunyi jantung, kelainan jantung, palpitasi, gemetaran, kesemutan, nyeri

dada, ictus cordis, kardiomegali, hipertensi).
6) Sistem neurologi : kaji GCS, gangguan neurologis nervus I sampai XII,
pemeriksaan reflek, kekuatan otot, spasme otot dan kebas/kesemutan.
7) Sistem pencernaan : kaji keadaan mulut, kesulitan menelan, muntah, nyeri
daerah perut, bising usus, massa pada abdomen, ukur lingkar perut, asites,
palpasi dan perkusi hepar, gaster; nyeri tekan, nyeri lepas, pemasangan
colostomi, pemasangan NGT.
8) Sistem imunologi : kaji adanya pembesaran kelenjar getah bening.
9) Sistem endokrin : kaji nafas bebau keton, luka, exopthalmus, tremor,
pembesaran kelenjar thyroid, tanda peningkatan gula darah.
10) Sistem urogenital : kaji distensi kandung kemih, nyeri tekan, nyeri perkusi,
urine, penggunaan kateter dan keadaan genital. (jika sudah terjadi
kegagalan organ multipel yang menyerang ginjal biasanya nyeri pada
ginjal pada saat di palpasi dan perkusi)
11) Sistem integumen : kaji keadaan rambut, kuku, kulit.
12) Sistem muskuloskeletal : kaji keadaan ekstremitas, keterbatasan rentang
gerak dan adanya kontraktur, kaji bagaimana pasien berfungsi, bergerak
dan berjalan; beradaptasi terhadap kelemahan atau palisis, tonus
otot/kekuatan otot.
K. Analisa Data
No.
Symptom
1.
DS :
Dispnea
Sakit kepala pada saat

bangun tidur
Gangguan penglihatan

DO :
GDA tidak normal
PH arteri tidak normal
Ketidaknormalan

Etiologi
Infeksi masif oleh
mikroorganisme : bakteri gram
negatif/ bakteri gram positif/
virus

Problem
Gangguan
Pertukaran Gas

Pelepasan Endotoksin
Dilatasi arteriol/venula
Vasodilatasi kapiler

frekuensi, irama, dan

kedalaman pernapasan
Warna kulit tidak

Permeabilitas kapiler meningkat

13

normal
Gelisah
Takikardia
Napas cuping hidung

Perpindahan eksudat plasma ke

intertisial
Oedema Ruang kapiler Alveoli
Penurunan Difusi O2
Gangguan Pertukaran Gas

2.

DS: perubahan sensasi

DO:
-

Ketidakefektifan
Perfusi Jaringan
Perifer

Daerah perifer pucat /

sianosis,

Infeksi masif oleh

mikroorganisme : bakteri gram
negatif/ bakteri gram positif/
virus

Pengisian kapiler > 3

detik,

Daerah perifer dingin

Perubahan tekanan
darah pada ekstremitas

Nadi arteri lemah

Edema

Perubahan suhu kulit

Nadi lemah atau tidak

teraba

Pelepasan Endotoksin
Dilatasi arteriol/venula
Vasodilatasi kapiler
Permeabilitas kapiler meningkat
Perpindahan eksudat plasma ke
intertisial
Oedema Ruang kapiler Alveoli
Penurunan Difusi O2
Gangguan Pertukaran Gas
Penurunan Saturasi O2
Hipoksia jaringan
Ketidakefektifan Perfusi

14

Jaringan Perifer
3.

DS : DO :
- Pengisian kapiler

Infeksi masif oleh

mikroorganisme : bakteri gram
negatif/ bakteri gram positif/
virus

lambat
pucat pada bagian

yang terkena.
Penurunan/tak ada

Pelepasan Endotoksin

nadi pada bagian

Dilatasi arteriol/venula

distal yang cedera.

Akral dingin

Risiko
Hipovolemia

Tekanan darah turun

Venous return turun

Stoke volume turun

Penurunan curah jantung

Kehilangan volume
intravaskular melalui kapiler

Risiko hipovolemia

4.

DS :DO :
Gangguan frekuensi

dan irama jantung

Gangguan preload :

Infeksi masif oleh

mikroorganisme : bakteri gram
negatif/ bakteri gram positif/
virus

Risiko Penurunan
Curah Jantung

Pelepasan Endotoksin

edema, keletihan,

kenaikan BB.
Gangguan afterload :
kulit dingin dan

Dilatasi arteriol/venula
Tekanan darah turun

berkeringat, denyut
15

perifer menurun,

perubahan warna kulit.

Gangguan
kontraktilitas : batuk,

5.

bunyi crackle
Perilaku/emosi :

ansietas, gelisah
Faktor Risiko :
- Penyakit kronis
- Penekanan sistem imun
- Ketidakadekuatan
imunitas dapatan
- Pertahan primer tidak
adekuat (kerusakan
kulit, trauma jaringan,
gangguan peristaltik)
- Pertahanan lapis kedua
tidak memadai
(penurunan Hb,
Leukopenia, penekanan
respon inflamasi)
- Peningkatan paparan
lingkungan patogen
- Pengetahuan yang kurang
untuk menghindari
pajanan patogen
- Prosedur Invasif
- Malnutrisi
- Imonusupresi
- Kerusakan jaringan
- Trauma

Venous return turun

Stoke volume turun

Risiko penurunan curah jantung

Infeksi masif oleh

mikroorganisme

Risiko Infeksi

Port deentri kuman

Pertahanan primer/sekunder
tidak adekuat
Risiko Infeksi

L. Diagnosa Keperawatan yang Mungkin Muncul

1. Gangguan pertukaran

gas

berhubungan

dengan perubahan membran kapiler-alveolar; ketidakseimbangan perfusiventilasi.

16

2. Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Perifer

berhubungan dengan peurunan konsentrasi hemoglobin dalam darah;
hipovolemia; gangguan pertukaran; perubahan kemampuan hemoglobin
untuk mengikat oksigen.
3. Risiko Hipovolemia berhubungan dengan
kehilangan volume cairan.
4. Resiko

penurunan

curah

jantung

berhubungan dengan ketidakseimbangan cairan mempengaruhi sirkulasi,

kerja miokardial dan tahanan vaskuler sistemik, gangguan frekuensi,
irama, konduksi jantung (ketidak seimbangan elektrolit).
5. Risiko
Infeksi
berhubungan

dengan

pertahanan primer atau sekunder tidak adekuat, kulit yang rusak.

17

M. Rencana Asuhan Keperawatan/ Nursing Care Plan (NCP)

8. RENCANA KEPERAWATAN
IAG
NOSI
KEP
ERA
WAT
AN

ang
gua
n
pert
uka
ran
gas
ber
hub
ung
an

UJ
UA

13.
I
NTERV
ENSI
14.
(

NO
C)

ASIONA
L

NIC)

1. Memantau dan mengatasi masalah

potensial. Pengkajian fungsi
andiri
pernafasan dengan interval yang
e
teratur adalah penting karena
t1. Kaji suara paru; frekuensi napas,
pernafasan yang tidak efektif dan
el kedalaman, dan usaha napas; dan
adanya kegagalan dapat berkembang
a penggunaan otot bantu nafas
dengan cepat dan sebagai indikator
h
keefektifan penggunaan alat
d
penunjang
il
2.
Untuk mengukur hemoglobin yang
a
tersaturasi oleh oksigen
k
3. Untuk mengetahui adanya kelainan
u
fungsi pertukaran gas
k
39.

18

den
gan
per
uba
han
me
mbr
an
kap
ileralve
olar
;
keti
dak
sei
mb
ang
an
perf
usiven
tilas
i.

a
n
ti
n2.
d
a3.
k
a
n
k4.
e
p
e
r
a5.
w
a
t
a
n
s
6.
el
a
m

40.
4. Untuk mengetahui elektrolit sebagai
indikator keadaan status cairan
Pantau saturasi O2 dengan oksimeter 5. Hipoksemia sistemik dapat
ditunjukkan pertama kali oleh
nadi
gelisah dan peka rangsang kemudian
Pantau hasil gas darah (misalnya,
oleeh penurunan mental progesif
kadar PaO2 yang rendah, dan PaCO2
6. Mempertahankan pernafasan yang
yang
tinggi
menunjukkan
adekuat
pernapasan)
Pantau kadar elektrolit

Pantau status mental (misalnya,

tingkat kesadaran, gelisah, dan
konfusi)

Manajemen jalan napas (NIC)

- Identifikasi kebutuhan pasien
terhadap pemasangan jalan
napas aktual atau potensial

19

a
- Auskultasi suara nafas, tandai
...
area penurunan atau hilangnya
7. pemantauan terus menerus terhadap
.x
ventilasi dan adanya bunyi
status hemodinamik, respirasi, dan
2
tambahan
tanda-tanda vital lain akan
4
- Pantau status pernapasan dan
menjamin early detection bisa
ja
oksigenasi sesuai dengan
dilaksanakan dengan baik sehingga
m
kebutuhan
dapat mecegah pasien jatuh kepada
st7. Pengaturan hemodinamik (NIC)
kondisi lebih parah.
at
- Auskultasi bunyi jantung
us
- Pantau dan dokumentasikan
p
frekuensi, irama, dan denyut
er
jantung
n
- Pantau adanya edema perifer,
a
distensi vena jungularis, dan 8. Untuk meningkatkan ekspansi dada
maksimal sehingga mudah bernafas,
p
bunyi jantung S3 dan S4
yang meningkatkan kenyamanan
as
- Pantau fungsi alat pacu jantung,
fisiologi/psikoologi
a
jika sesuai
9. Pemberian oksigen bisa mengurangi
n 8. Ajarkan pada klien teknik
distres respirasi dan sianosis
:
bernapas dan relaksasi
p
er
10. Sebagai bahan evaluasi setelah
tu
melakukan intervensi
k
53.
ar 9. Jelaskan pada klien alasan
54.
a

20

n
pemberian oksigen dan tindakan 55.
56.
g
lainnya
11. Sebagai bahan evaluasi setelah
as
melakukan intervensi
ti
d
olaboratif
a 10. Konsultasikan dengan dokter
k
tentang pentingnya pemeriksaan
a
gas darah arteri (GDA) dan
k
penggunaan alat bantu yang
a
dianjurkan sesuai dengan adanya
n
perubahan kondisi pasien
te11. Laporkan perubahan pada data
rg pengkajian terkait (misalnya
sensorium pasien, suara napas, pola
a
napas, analisis gas darah arteri,
n
sputum, dan efek obat)
g
g
u

rit
er
ia
h
as

21

il
:
- TTV dalam batas normal
- GDA dalam batas normal
(PaO2. PaCO2, PH arteri,
dan saturasi O2)
- Menunjukkan ventilasi
yang adekuat
- Oksigenasi adekuat
- Tidak gelisah, sianosis,
somnolen
- Frekuensi, irama, bunyi
pernapasan normal.
21.

etid
akef
ekti
fan
perf
usi
jari
nga
n

1. Observasi adanya pucat, sianosis, 1. Vasokonstriksi sistemik diakibatkan

kuli dingin/lembab, catat kekuatan
oleh penurunan curah jantung
mungkin dibuktikan oleh penurunan
e nadi perifer.
perfusi kulit dan penurunan nadi.
t
2. Untuk memonitoring keadaan pasien
el
3. Membantu untuk menurunkan
2.
a Observasi TTV
rangsangan simpatis, meningkatkan
h
relaksasi
d
4. Adanya pucat, dingin, kulit lembab
3.
il Pertahankan tirah baring
dan CRT lambat mungkin berkaitan
a
dengan vasokontriksi pembuluh

22

peri
fer
ber
hub
ung
an
den
gan
peu
run
an
kon
sent
rasi
he
mo
glo
bin
dala
m
dara
h;
hip
ovo
lem

k
u
4.
k
a
n
ti
5.
n
d
a
k
a
n
k
e
p
e
r
a
w
a
t
a
n
s

darah.
5. Merileksasikan otot-otot polos
vaskuler.
Amati warna kilit, kelmbaban, suhu
dan CRT
66.
67.
Kolaborasi
pemberian
obat
vasodilator

23

ia;
gan
ggu
an
pert
uka
ran;
per
uba
han
ke
ma
mp
uan
he
mo
glo
bin
unt
uk
me
ngi
kat
oksi
gen.

el
a
m
a
..
..
.
x
2
4
ja
m
p
e
rf
u
si
ja
ri
n
g
a
n

24

a
d
e
k
u
a
t.

Membran
merah muda
Conjunctiva
anemis
Akral hangat
TTV
dalam

ri
t
e
ri
a
H
a
si
l:
mukosa
tidak

batas

25

normal.
Tidak ada edema

70.
3.
isik
o
hip
ovo
lem
ia
ber
hub
ung
an
den
gan
keh
ilan
gan
vol
um
e
cair

1. Pantau dan catat kehilangan darah 1. Memantau jumlah kehilangan cairan.

pada pasien (jumlah,warna)
2.
et Pantau adanya peningkatan denyut
el nadi dan penurunan tekanan darah
3.
a Pantau jumlah urin.
h
2. Ini merupakan tanda awal syok.
di
4.
la Pantau terjadinya gelisah, penurunan
k kesadaran dan haus
5.
u Pantau pemeriksaan laboratorium,
k terutama penutunan HB dan HT.
3. Jika urin kurang dari 30 cc/ jam, itu
a Segera lapor ke ahli bedah ortopedi
merupakan tanda syok
n untuk penanganan selanjutnya.
4. Rasa haus merupakan tanda awal
ti77.
syok.
n
d
a
5. Mengetahui terjadinya
k
hemokosentrasi dan terjadinya syok
a
hipovolemik
n
83.
k

26

an.
72.

e
p
er
a
w
at
a
n
se
la
m
a
1
x
2
4
ja
m
Ti
d
a
k
te
rj
a

27

di
sy
o
k
hi
p
o
v
ol
e
m
ik

rit
er
ia
h
as
il:
K
li
e
n
ta

28

m
p
a
k
te
n
a
n
g

84.
4.

1. Pantau TTV
isik
o
Pen
uru
nan
cura
h
jant
ung
b.d
keti
dak

et
el
a
h
di
b
er
ik2. Catat keberadaan,kualitas denyutan
a
sentraldan perifer
n
as
u

1. Perbandingan dari tekanan

memberikan gambaran yang
lebih lengkap tentang
keterlibatan/bidang masalah
vascular.
2. Denyutan
karotis,jugularis,radialis dan
femolarismungkin
teramati/terpalpasi.Denyut pada
tungkai mungkin
menurun,mencerminkan efek dari
vasokontriksi(peningkatan SVR)
dan kongesti vena.
3. S4 umumnya terdengar pada

29

sei
mb
ang
an
cair
an
me
mp
eng
aru
hi
sirk
ulas
i,
kerj
a
mio
kar
dial
dan
taha
nan
vas
kul
er

h
a
n
k
e
p
er
a
w
at3. Auskultasi tonus jantung dan bunyi
nafas
a
n
di
h
ar
a
p
k
a
n
kl
ie
n
m
a

4.

5.

6.

7.

pasien hipertensi berat karena

adanya hipermetrofi
atrium(peningkatan
volume/tekananatrium)Perkemba
ngan S3 menunjukkan hipertrofi
ventrikel dan kerusakan
fungsi,adanya krakles,mengi
dapat mengindikasikan kongesti
paru skunder terhadap terjadinya
atau gagal ginjal kronik.
adanya pucat,dingin,kulit lembab
dan masa pengisian kapiler
lambat mungkin berkaitan
dengan vasokontriksi atau
mencerminkan
dekompensasi/penurunan curah
jantung
Dapat mengindikasikan gagal
jantung, kerusakan ginjal atau
vascular.
Membantu untuk menurunkan
rangsang simpatis;meningkatkan
relaksasi
Menurunkan stress dan
ketegangan yang mempengaruhi

30

sist
emi
k,
gan
ggu
an
frek
uen
si,
ira
ma,
kon
duk
si
jant
ung
(ket
ida
k
sei
mb
ang
an
elek
troli

u
b
er
p
ar
ti
si4.
p
as
i
d
al
a
m
a
kt
iv
it
as5.
y
a
n
g 6.
m
e

Amati warna kulit, kelembaban,

suhu,dan masa pengisian kapiler

tekanan darah dan perjalanan

penyakit hipertensi.
8. Respon terhadap terapi obat
stepeed(yang terdiri atas
diuretic.inhibitorsimpatis dan
vasodilator)tergantung pada
individu dan efek sinergis
obat.karena efek samping
tersebut,maka penting untuk
menggunakan obat dalam jumlah
paling sedikit dan dosis paling
rendah.

Catat edema umum/tertentu

118.
Berikan lingkungan tenang dan
nyaman,kurangi aktivitas/keributan
lingkungan .

31

t).

n
ur
u 7. batasi jumlah pengunjung dan
n
lamanya tinggal.
k
a
n
T
D
/b
e 8. Pertahankan pembatasan aktivitas
seperti istirahat ditempat
b
tidur/kursi;jadwal periode istirahat
a
tanpa gangguan;bantu pasien
n
melakukan perawatan diri sesuai
k
er kebutuhan.
ja
ja
nt9. Pantau respon terhadap obat untuk
mengontrol tekanan darah
u
n124.
g
d
e
n

32

g
a
n
K
H
:
Tan
da Vital dalam rentang
normal (Tekanan darah,
Nadi, respirasi)
Ira
ma dan frekuensi
jantung stabil dalam
rentang normal
Dap
at mentoleransi
aktivitas, tidak ada
kelelahan
Tid
ak ada edema paru,
perifer, dan tidak ada

33

asites
Tid
ak ada penurunan
kesadaran
AG
D dalam batas normal
Tid
ak ada distensi vena
leher
War
na kulit normal

isik
o
Infe
ksi
ber
hub

a. Pantau tanda dan gejala infeksi

b. Pantau hasil laboratorium
et
el
a
h
di
la

a. Tanda perkiraan infeksi

142.
b. Anemia dapat terjadi osteomielitis,
leukositosis biasanya ada dengan
proses infeksi
c. Mencegah dan pengendalian infeksi

34

ung
an
den
gan
pert
aha
nan
pri
mer
atau
sek
und
er
tida
k
ade
kua
t,
kuli
t
yan
g
rusa
k

c.
k
u
k
a
n
ti
n
d.
d
a
k
e.
a
n
k
e
p
er
a
w
f.
at
a
n
se
la
m
a

Pengendalian infeksi :
136.
Ajarkan pasien teknik
mencuci tangan yang benar
137.
Ajarkan kepada
pengunjung untuk mencuci tangan
sewaktu masuk dan keluar ruang
pasien.
Pertahankan teknik aseptif

Berikan terapi
antibiotik:...........................

d. Dapat mencegah kontaminasi silang

dan kemungkinan infeksi
e. Antibiotik spektrum luas dapat
digunakan secara profilaksis atau
dapat ditujukan pada
mikroorganisme khusus.
f. Adanya drainase purulen akan
memerlukan kewaspadaan
luka/linen untuk mencegah
kontaminasi silang.

Pertahankan teknik isolasi

35

p
as
ie
n
ti
d
a
k
m
e
n
g
al
a
m
i
in
fe
ks
i
d
e

36

n
g
a
n
kr
it
er
ia
h
as
il:
Factor resiko infeksi
akan hilang,
dibuktikan oleh
penyembuhan luka.

146.
147.

37

148.

DAFTAR

PUSTAKA
149.
150.

Chen K dan Pohan H.T. 2007. Penatalaksanaan Syok Septik dalam

Sudoyo, Aru W. Setiyohadi, Bambang. Alwi, Idrus. Simadibrata K,
Marcellus. Setiati, Siti. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi IV.
Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI. Pp:
187-9

151.

Sole, et al (2006). Introduction to critical care nursing. 4th Ed. St. Louis:
Elsevier.

152.

Smeltzer, Suzanne C. 2002. Buku ajar keperawatan medikal bedah

153.

Brunner & Suddarth Vol.1 dan 3. Ed.8. Jakarta: EGC.

Wilkinson, Judith M. 2014. Buku Saku Diagnosis Keperawatan :
Diagnosis NANDA, Intervensi NIC, Kriteria hasil NOC. Ed.9. Jakarta :
EGC.
154.
155.
156.
157.
158.
159.
160.

38