Universidade de So Paulo

Faculdade de Sade Pblica

Sade na Escola:
um campo em busca de espao na agenda
intersetorial

Marina Marcos Valado

Tese apresentada ao
Departamento de Prtica de Sade Pblica
para a obteno do ttulo de doutor
rea de Concentrao: Servios de Sade
Orientadora: Isabel Maria Teixeira Bicudo Pereira

So Paulo 2004

Aos Professores

Elias Esa e Henrique Rattner

com quem tive o privilgio de conviver

em perodos que marcaram a minha vida

Agradecimentos

Iara Silveira, minha filha e companheira inestimvel

de trabalho na pesquisa e organizao de fontes bibliogrficas.
Claudia Beltran do Valle, por sua amizade e seu apoio em diversas
fases da realizao desse trabalho

Patrcia Bessa, quem me mostrou novos caminhos pela internet.

Neide Nogueira, parceira na busca de pontos de encontro
entre sade e educao
Ao Davi Rumel e Fabola Zioni, por sua disposio para ler e
comentar verses iniciais dessa tese.

Aos membros da banca, agradeo as valiosas crticas e sugestes.

CAPES - Coordenadoria de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel

Superior, pela bolsa concedida.

Ao Fernando Nogueira, agradeo a generosidade cotidiana de

compartilhar tantas experincias.

NDICE
1- Apresentao ...........................................................................................................1
1.1 - A terminologia adotada e seus significados ....................................................4
1.1.1 - Sade escolar, sade na escola e promoo da sade na escola .........4
1.1.2 - Educao em sade, educao para a sade e educao popular
em sade..........................................................................................................5
2 - Introduo ...............................................................................................................6
2.1 - Os referenciais da Organizao Mundial de Sade.......................................11
2.1.1 - A promoo da sade no Brasil ........................................................20
2.1.2 - A escola promotora de sade ............................................................22
2.2 - Polticas de sade para a escola brasileira ...................................................27
3 - Sobre a noo de conhecimento-emancipao .....................................................36
4 - Justificativa ...........................................................................................................39
5 - Objetivos ...............................................................................................................43
6 - Procedimentos Metodolgicos .............................................................................44
6.1 - A etapa preparatria .....................................................................................45
6.2 - A produo de inferncias............................................................................48
7 - Resultados e Discusso .........................................................................................50
7.1 - O contexto de produo da mensagem ........................................................50
7.2 - As categorias da anlise................................................................................51
7.2.1 - A efetividade da promoo da sade na escola ...............................52
7.2.2 - Reciprocidade e sinergismo entre sade e educao .......................63
7.2.3 - A relevncia dos riscos para a sade das crianas e
adolescentes .................................................................................................72
7.2.4 - Sade na escola como estratgia para a promoo da equidade ......80
7.3 - Tranando nexos entre as categorias da anlise...........................................87
7.3.1 - O cenrio da escola...........................................................................88
7.3.2 - Educao em sade...........................................................................95
7.3.3 - A escola como extenso do sistema de sade.................................105
8 - Concluses ..........................................................................................................111
9 - Referncias .........................................................................................................119
10 - Bibliografia complementar................................................................................133
11 - Anexo ................................................................................................................139

RESUMO
Valado MM. Sade na Escola: um campo em busca de espao na agenda
intersetorial. So Paulo: 2004. [Tese de Doutorado Faculdade de Sade Pblica da
USP]
Realiza-se um estudo terico com o objetivo de identificar categorias centrais
na promoo da sade na escola, expressas na concepo de Escola Promotora de
Sade, examinando sua potencialidade em contribuir na construo de um
conhecimento-emancipao, no contexto da educao fundamental no Brasil.
Utiliza-se como metodologia a anlise de contedo de uma comunicao
conjunta de organismos internacionais, entre eles a Organizao Mundial de Sade,
em defesa da implantao de polticas nacionais de promoo da sade na escola.
Emergem no estudo quatro categorias, identificadas em funo de sua freqncia e
centralidade na defesa da proposio: a efetividade da promoo da sade na escola,
reciprocidade e sinergismo entre sade e educao, a relevncia dos riscos para a
sade de crianas e adolescentes, sade na escola como estratgia para a promoo
da equidade. Essas categorias so exploradas com o apoio de conceitos, experincias
e propostas documentadas, tomando-se como eixo estruturante da anlise a noo de
conhecimento-emancipao apresentada por Boaventura de Souza Santos.
Conclui-se que a concepo original do campo da sade na escola atravessou
um sculo, apesar dos questionamentos profundos do modelo e de seus pressupostos.
O movimento da promoo da sade traz novas dimenses para a questo, mas
tambm vive formas de colonizao com as quais a Escola Promotora de Sade tende
a alinhar-se em funo do institudo nas tradies desse campo. Avalia-se, entretanto,
que a concepo de promoo da sade apresenta-se como um referencial expressivo
da transio paradigmtica, oferecendo oportunidades para a construo de um
conhecimento-emancipao na medida em que busque alinhar-se com tendncias
contra-hegemnicas no campo da sade pblica, da educao e da sade na escola.
Palavras-chave: escola, escola promotora de sade, sade escolar, promoo da
sade, educao em sade, polticas de sade.

SUMARY
Valado MM. School Health: a field searching for room in the intersectorial
agenda. So Paulo: 2004. [Tese de Doutorado Faculdade de Sade Pblica da
USP]
A theoretical study is made with the objective of identifying central
categories of health promotion in schools, present in the proposal of Health
Promoting Schools. The potential contribution of this conception to the construction
of an emancipation-knowledge is examined, in the context of fundamental education
in Brazil.
The methodology is a content analysis of a joint communication of
international organisms, among them the World Health Organization, in behalf of the
implementation of national policies for health promotion in schools. Four categories
emerged, identified due to their frequency and centrality in the advocacy of the
proposition: the effectivity of health promotion in schools, reciprocity and synergism
between health and education, the relevance of health risks for children and
adolescents, school health as an strategy for equity promotion. These categories are
explored with support of documented concepts, experiences and proposals, taking the
emancipation-knowledge notion presented by Boaventura de Souza Santos as a
theoretical reference.
The conclusion points out that the original conception of school health
survived the XXth century, despite profound questioning of the model and its
premises. The health promotion movement brings new dimensions to the question.
But this movement also goes through colonization tendencies, with which the Health
Promoting School tends to align due to its own traditions. The study reveals health
promotion as an expressive referential of paradigmatic transition, thus offering
opportunities for the construction of emancipation knowledge in the school health
field, depending on the search for counter-hegemonic alliances in the public health,
educational and school health fields.
Key words: school, health promoting school, school health, health promotion, health
education, health policy.

1. APRESENTAO
No projeto da modernidade podemos distinguir duas formas de conhecimento:
o conhecimento-regulao cujo ponto de ignorncia se designa por caos
e cujo ponto de saber se designa por ordem e
o conhecimento-emancipao cujo ponto de ignorncia se designa por colonialismo
e cujo ponto de saber se designa por solidariedade(....)
Estamos to habituados a conceber o conhecimento como um princpio de ordem
sobre as coisas e sobre os outros que difcil imaginar uma forma de conhecimento
que funcione como princpio de solidariedade.
Boaventura de Souza Santos, 2001
A realizao desse estudo envolve o exerccio privilegiado, embora
eventualmente penoso, de re-visitar a experincia de trabalho luz de referenciais
tericos mais amplos, que transcendem a educao e a sade, assim como o campo
da sade na escola. Tendo como cenrio a escola e como tema central a sade, a
escolha do objeto do estudo foi motivada pelo desejo de participar da construo de
uma nova poltica pblica para a promoo da sade na escola de educao
fundamental, no Brasil.
A primeira questo formulada, e que hoje pode ser identificada como a
superfcie do problema, refletiu a forma como ele emerge freqentemente na prtica
profissional cotidiana: como concretizar a Escola Promotora de Sade, nos termos da
formulao da Organizao Panamericana de Sade (OPAS) e da Organizao
Mundial de Sade (OMS), na realidade brasileira? Esta formulao, assumida por
especialistas de vrias partes do mundo, serve como nicho para experincias
realizadas em diversos pases e expressa posies majoritrias entre as que disputam
hegemonia no movimento sanitrio internacional. Nesse sentido, a Escola Promotora
de Sade tomada como representativa do estado do campo da sade na escola,
conforme a expresso utilizada por SOUZA (2003) no debate sobre o panorama
atual da pesquisa em polticas pblicas.
O levantamento bibliogrfico inicial permitiu ver que a pergunta estava
excessivamente carregada de pressupostos. Uma avaliao do potencial e das
estratgias de transposio do modelo, ainda que na forma de uma re-criao
contextualizada e crtica, implicava responder diversas questes anteriores. O

prprio movimento de promoo da sade, do qual a Escola Promotora de Sade

uma das expresses,

no corresponde aparente homogeneidade que transparece

nas publicaes institucionais, associada ao carter propositivo e de advocacy para o

qual so explicitamente talhadas. No que diz respeito educao, seria vlido
assumir o pressuposto de que a escola de educao fundamental um cenrio
privilegiado para a promoo da sade? Ou caberia questionar em que medida esse
privilgio, que faz da escola lugar de inmeras demandas, est associado a
caractersticas intrnsecas experincia escolar, e, nesse sentido, universais e
anteriores definio do projeto educativo?
Assim, o aprofundamento no tema escolhido para o estudo levou a um novo
delineamento do problema. Ao analisar o campo da pesquisa em polticas pblicas,
SOUZA (2003, p.18) afirma a necessidade de avanar em relao ao que a literatura
chama de primeira gerao de estudos nessa rea (....) fortemente assentada no
pressuposto de que a formulao e a implementao de polticas pblicas so
processos exclusivamente racionais e lineares, desvinculados dos processos
polticos. preciso buscar referncias nas chamadas questes de fundo
(HFLING 2001), articulando as entidades relevantes no universo da anlise e as
condies de emergncia dessas polticas; mostra-se essencial explicitar a natureza
do problema que a poltica pblica buscaria responder e as escolhas, sejam ticas,
polticas ou ideolgicas, subjacentes formulao de possveis respostas.
Os debates que se realizam em torno do estado do campo das pesquisas em
polticas pblicas fazem ver que um estudo dessa natureza, ainda que de abrangncia
bastante delimitada como o que se pretendeu realizar, tem maiores chances de
contribuir para a construo de novos conhecimentos na medida em que revela sua
insero em contextos e iderios polticos ampliados, oferecendo repertrio para a
construo de nexos com outras dimenses da vida poltica e social.
O contexto mais amplo descrito por CARVALHO (1996, p.104-5), nas
seguintes palavras: "as transformaes ocorridas no mundo contemporneo, ao longo
das trs ltimas dcadas, tm sido de tamanha envergadura e tm se dado com tal
velocidade que parecem colocar a humanidade no limiar de etapa singular de sua
histria. No campo da poltica e da economia, tais transformaes tm sido chamadas

de globalizao e, no campo das cincias e da cultura, de ps-modernidade.

Segundo este autor, essas transformaes geram matrizes de novos padres culturais
e produzem uma crise no campo da sade "seja ao nvel de seu objeto - o processo de
sade-enfermidade de indivduos e coletividades - seja ao nvel do instrumental
terico-metodolgico em que se apiam o conhecer e o fazer sanitrio."
Ao delinear uma teoria crtica da ps-modernidade, SANTOS (2001)
reconhece nessa passagem de sculo - e de milnio - um perodo de transio entre
paradigmas scio-culturais. O esgotamento do paradigma da modernidade
associado ao rompimento de uma tenso dinmica entre regulao social e
emancipao social e caracteriza-se pela gradual e crescente transformao das
energias emancipatrias em energias regulatrias, levando a um colapso da
emancipao na regulao" (SANTOS 2001, p.15). Segundo esta viso, o
conhecimento-emancipao apresenta-se como um dos traos (utpicos e potenciais)
do paradigma emergente e como uma pista para traar caminhos para o
pensamento e a ao. Assim, a noo de conhecimento-emancipao apresentada por
este autor ganha centralidade na busca de um projeto poltico para a promoo da
sade na escola, ao mesmo tempo em que representa um iderio para a elaborao
desta tese.
Ampliada a questo inicial, a sade na escola estudada no contexto do
debate tcnico-poltico inerente transio paradigmtica que tem, no movimento da
promoo da sade, uma de suas expresses. O estudo visa apresentar-se como uma
entre as mltiplas vozes no debate necessrio para a formulao de polticas pblicas
de promoo da sade na escola.

1.1. A terminologia adotada e seus significados

Nas tradies acumuladas no campo da sade na escola, foram cunhados
termos e expresses que adquiriram sentidos de acordo com as caractersticas dos
projetos que representaram ou, ainda hoje, representam. Os esclarecimentos que
seguem visam, por um lado, informar o sentido de alguns termos utilizados,
procurando dar maior clareza ao texto. Visam, com igual importncia, esclarecer os
motivos pelos quais so evitados alguns termos consagrados, na tentativa de
desvencilhar a abordagem de alguns preconceitos a eles associados.

1.1.1. Sade escolar, sade na escola e promoo da sade na escola

Na linguagem cotidiana, tcnica e acadmica, sade escolar ganhou sentido
como expresso genrica para polticas e programas de sade que se concretizam na
escola. Nas referncias s questes de sade das pessoas na faixa etria
convencionada para a educao fundamental (aproximadamente de 7 a 14 anos),
ocorre, tambm, o uso simultneo e freqentemente indiferenciado das
denominaes sade escolar ou sade do escolar.
Neste estudo, as expresses sade escolar e sade do escolar so
evitadas, nos dois sentidos acima descritos, exceto nas referncias ao antigo modelo,
que no Brasil anterior definio do SUS. No primeiro caso, em funo das
representaes adquiridas em dcadas de prticas basicamente assistenciais e
normativas. No segundo caso, devido impreciso quanto ao sujeito de quem se fala
e ao sentido subjacente de caracterizar um grupo populacional e sua situao de
sade a partir da escolarizao, questo que ser discutida oportunamente.
A expresso sade na escola utilizada para designar o campo que
compreende concepes, diretrizes, programas, projetos e aes relacionados sade
que acontecem no cenrio da escola, sejam eles de natureza educativa, preventiva ou
assistencial. Nesse campo, a promoo da sade na escola corresponde a uma
viso e a um conjunto de estratgias que tm como objetivo produzir repercusses
positivas sobre a qualidade de vida e os determinantes da sade dos membros da
comunidade escolar.

1.1.2. Educao em sade, educao para a sade e educao popular em sade

Na literatura e nas demais comunicaes sobre o tema do estudo, as
expresses educao para a sade e educao em sade so utilizadas de forma
indiscriminada. No debate poltico e acadmico, entretanto, realiza-se uma distino
deliberada, com vistas a demarcar campos polticos e ideolgicos dos quais elas so
consideradas representativas.
SILVA (2001) faz uma reviso dos usos dessas expresses e busca construir
uma sntese das concepes de educao, sade e educao em sade que elas
refletem. Essa autora sistematiza a produo cientfica em duas vertentes: a educao
para a sade, vinculada principalmente a informaes sobre autocuidado, e a
educao popular em sade, que envolve processos de ampliao da participao
popular no acesso e gesto de bens e servios pblicos. Tendencialmente ...tem-se
um nvel de elaboraes que privilegiar aes de controle e preveno das doenas a
partir da interveno clnica e da mudana de hbitos e um outro que privilegia a
ao coletiva sobre os determinantes sociais do processo sade-doena." (Silva e
Bordin 1990, citados por SILVA 2001, p.15) Os programas de sade escolar so
situados no primeiro nvel, que se polariza com o segundo em funo das diferentes
vises das relaes entre indivduos e coletivos, entre saberes e poderes e entre
Estado e sociedade. (SILVA 2001, p 19) Educao em sade prevalece como
expresso genrica, no necessariamente emblemtica de qualquer das tendncias
assinaladas.
Reconhecendo a riqueza e complexidade das questes que alimentam esse
debate, tambm de parte da educao, optou-se pela expresso educao em sade
para designar, genericamente, as experincias educativas organizadas com a
finalidade de proporcionar oportunidades para a construo de conhecimentos
tericos e prticos em prol da sade de pessoas e coletividades. Evita-se um
alinhamento apriorstico com a idia de que o carter domesticador da educao
escolar faz da sade na escola um campo no qual o conhecimento-emancipao, a
rigor, torna-se invivel. A riqueza desse estudo est apoiada na curiosidade por
desvendar mltiplas dimenses da promoo da sade na escola, freqentemente
contraditrias e no necessariamente articuladas de forma monoltica.

2. INTRODUO
[A escola primria] o campo mais propcio educao da sade pois concorre de
trs formas para a sade de seus alunos: pela vida sadia, compreendendo a
salubridade do meio, a higiene da aprendizagem e a racional organizao escolar;
pelo servio de sade, com exames mdicos padronizados, correo de defeitos e
ajustamento social; e pela instruo da sade, com o ensino de fatos e princpios da
vida sadia, que ho de integrar-se na personalidade e nos hbitos de sade do
aluno, com repercusso no lar e na comunidade.
Carlos S, 1944
No sculo XX, a idia de que a escola uma instituio especialmente
talhada para a educao em sade dos alunos e socialmente responsvel pela
destinao de parte considervel da prpria assistncia sade de crianas e
adolescentes ganhou espao juntamente com a expanso dos sistemas de ensino para
as camadas populares.
Na escola de educao fundamental, as questes da sade - assim como
outros tantos temas de natureza social - so continuamente agregadas ao projeto
educativo ou ao currculo de fato, no raro de forma desarticulada, competitiva, ou
mesmo contraditria. Elas podem relacionar-se com a sade e com a estrutura
curricular de formas muito variadas, envolvendo o desenvolvimento de competncias
psico-sociais para a preveno da aids ou do uso de drogas, a aprendizagem de
procedimentos de higiene bucal, a sensibilizao para a questo ambiental ou a
informao das regras de trnsito. Esse processo de incorporao de contedos ao
currculo gera uma ampliao constante de expectativas em relao escola e ao
professor, ao mesmo tempo em que, paradoxalmente, faz com que cresam as
manifestaes de desapontamento e os discursos de descrdito em relao aos
professores e instituio escolar. Verifica-se um fenmeno circular: grandes
expectativas, avaliao majoritariamente negativa dos resultados, renovao e
ampliao constantes das expectativas.
As comunicaes do cotidiano e da literatura revelam que, no cenrio da
escola, permeado por utopias relacionadas viso de ser humano e cidadania, as
expectativas relacionadas

experincia educativa tm sido

sistematicamente

deslocadas de seu potencial de concretizao. Tudo leva a crer que um dos principais

desafios de um projeto educativo est, precisamente, no estabelecimento de objetivos

que no sejam to pequenos a ponto de fazer perder de vista o horizonte idealizado,
nem to definitivos que pressuponham resultados e produtos a serem forjados ao
longo do processo. Por isso, a explicitao do iderio de um projeto educativo to
relevante quanto a escolha dos objetivos que se pretende alcanar, para evitar a
reproduo automatizada de conceitos e prticas ou, por outro lado, o desperdcio da
experincia e a desesperana decorrentes do no reconhecimento dos percursos j
caminhados.
As polticas pblicas para a promoo da sade no mbito da educao
formal, embora tenham um foco

delimitado, so de natureza

intrinsecamente

interdisciplinar e intersetorial, envolvem aes voltadas para pessoas e coletividades,

dizem respeito ao presente e, com igual importncia, refletem expectativas de futuro.
Esto sempre contextualizadas, portanto, em universos tericos, tcnicos e polticos
amplos e inter-relacionados.
Na passagem do sculo XIX para o sculo XX, a sade integrou-se a uma
escola que representava, simultaneamente, uma extenso do lar e um espao
institucional de homogeneizao da educao e do cuidado, segundo os preceitos
cientficos e morais hegemnicos. Sancho Martinez (1981) citado por REZOLA
(2001, p.1337), no resgate histrico que faz sobre os primeiros servios de sade
escolar criados em cidades europias como Bruxelas (1874) e Paris (1879), no Japo
(1903) e em pases da Amrica (Argentina e Estados Unidos), com estruturas e
planos de ao semelhantes: atendimento dos alunos, estabelecimento de critrios
para a edificao escolar, avaliao e complementao nutricional, triagem e
encaminhamento de problemas de viso. A educao para a higiene e a sade era
considerada uma atividade complementar. Essa concepo prevaleceu, dominante e
quase nica, por cerca de meio sculo.
Em meados do sculo XX, poca de florescimento do modelo biomdico e de
institucionalizao e legitimao da diplomacia internacional (FIDLER 2001),
diversos organismos internacionais, em especial a Organizao Mundial de Sade,
comeam a atuar nesse campo.

A Unesco e a Organizao Mundial de Sade vm trabalhando com questes

de sade escolar desde a dcada de 1960. Naquela poca, as duas organizaes
publicaram um manual de referncia denominado Planning for Health Education in
Schools, baseado em fontes de diversos pases. (VYNCKT 1992/3) Tratava-se de
um texto de carter pragmtico, contendo indicaes especficas para o planejamento
e a implantao de programas nacionais de sade escolar, com base em consultas a
especialistas e governos. A autora citada avalia que, caso o processo de preparao
desse livro tivesse includo pesquisas de campo sobre as condies precrias de vida
das crianas em idade escolar, ele teria uma natureza diferente e expressaria outra
viso de educao em sade. Infelizmente, essa hiptese no parece plausvel, pois
no refletiria a viso hegemnica entre os especialistas e a natureza dos
compromissos polticos estabelecidos naquele momento histrico. Em suas primeiras
dcadas de existncia, a Organizao Mundial de Sade foi fortemente pautada pela
perspectiva de transposio de conhecimentos e expertise dos pases desenvolvidos
para os pases em desenvolvimento. (ASHTON 1991) De toda forma, a observao
relevante no sentido de apontar que a proposio no tomava em conta a realidade
dos sujeitos para os quais ela era destinada.
Naquela ocasio, como hoje, condies adversas de vida e sade
predominam entre as crianas pobres de todo o mundo. Nesse meio tempo, pela
primeira vez na histria humana, a afirmao dos princpios de universalidade de
direitos e de equidade ganhou centralidade nos discursos oficiais sobre acesso
ateno bsica em sade e educao fundamental. Mas ocorreu, simultaneamente,
um aprofundamento das iniqidades sociais e o rearranjo, mais do que a superao,
da assimetria nas relaes polticas e econmicas internacionais. Os sistemas
pblicos de ensino, especialmente fora do circuito dos pases desenvolvidos,
sofreram uma ampliao quantitativa considervel, sem que a qualidade do processo
de ensino e aprendizagem tenha se transformado de forma substantiva, apesar da
fertilidade das experincias realizadas pontualmente e em nvel local.
Este cenrio criou condies para o movimento Sade para todos no ano
2000, a partir da Conferncia Internacional de Alma-Ata, de 1978, assim como para
seu equivalente no setor educacional, a Conferncia Internacional de Educao para
Todos, realizada na Tailndia em 1990. As ltimas dcadas do sculo XX foram

frteis em encontros e declaraes conjuntas de direitos, princpios e metas, em nvel

mundial. (MINISTRIO DA SADE 2002b;UNESCO 2000) Os encontros e os
documentos produzidos nessas ocasies tornaram-se expresses de coalizo em torno
do enfrentamento das disparidades nas oportunidades educacionais e no acesso s
condies para a sade. (VYNCKT 1992/3)
A concepo da sade na escola, forjada e difundida em nvel internacional
com a participao decisiva da Organizao Mundial de Sade, foi sendo
progressivamente ampliada e moldada a partir desses processos. A partir da dcada
de 1980, a afirmao do conceito e do movimento de promoo da sade leva,
tambm no campo da sade na escola, proposio de abordagens que buscam ser
mais abrangentes. Denominadas Comprehensive school health, as iniciativas
tomadas nos Estados Unidos da Amrica, a partir de 1989, foram acompanhadas de
debates e publicaes apoiados pela Organizao Mundial de Sade. (WHO 1991,
1992) A formulao denominada Escola Promotora de Sade ganha corpo na
Europa, em 1991, com o lanamento de um projeto piloto desenvolvido pelo
escritrio regional da Organizao Mundial de Sade. Mas autores como LEGER
(1999) apontem que os seus ingredientes j estavam presentes e claramente
articulados desde as primeiras iniciativas da Organizao Mundial de Sade, nas
dcadas de 1950 e 1960.
Entendida como cenrio fundamental (key setting) para a promoo da sade,
a escola ganha espao destacado na agenda dos organismos internacionais na dcada
de 1990. Diversos projetos de mbito internacional so institudos para implementar
atividades nessa direo, entre eles a Rede Europia de Escolas Promotoras de
Sade (WHO 1996a), a Iniciativa Global de Sade Escolar (WHO 1996a) e a Rede
Latino Americana de Escolas Promotoras de Sade (OPAS 1996). Guias e modelos
para a ao so preparados, com foco principal nos pases em desenvolvimento,
desenhados com vistas a incentivar e instrumentalizar os sistemas nacionais de
educao na elaborao de polticas e programas voltados para a sade na escola.
(OPAS/OMS 1996; OPAS 1998; WHO 1991, 1992, 1996b, 1996c, 1996d)
No ano 2000, elaborada e divulgada a proposta FRESH- Focusing
Resources on Effective School Health (WHO/UNESCO/UNICEF/WORD BANK

10

2000), que sintetiza a defesa conjunta da instituio de polticas nacionais de

promoo da sade na escola por seus organismos signatrios, documento que
objeto, nesse estudo, de uma anlise de contedo.

11

2.1. Os Referenciais da Organizao Mundial de Sade: Promoo da Sade e

Escola Promotora de Sade
as formas como construmos conceitos, falamos e escrevemos sobre sade
nunca dizem respeito apenas sade1
Ann Robertson, 1998

Uma extensa e profunda reviso de concepes e estratgias marcou o campo

da sade nas dcadas finais do sculo XX. A prpria denominao campo da sade,
coerente com a multideterminao como modelo explicativo do processo
sade/doena/cuidado, fruto dessa transformao do discurso e das propostas de
ao em sade pblica. A nova promoo da sade uma das expresses dessa
reviso, sendo considerada por alguns autores um novo paradigma no campo da
sade pblica.
GUTIERREZ (1996) define promoo da sade como um conjunto de
atividades, processos e recursos, de ordem institucional, governamental ou da
cidadania, orientados a propiciar a melhoria das condies de bem-estar e acesso a
bens e servios sociais, que favoream o desenvolvimento de conhecimentos,
atitudes e comportamentos favorveis ao cuidado da sade e o desenvolvimento de
estratgias que permitam populao maior controle sobre sua sade e suas
condies de vida, em nveis individual e coletivo."
O movimento de promoo da sade surgiu formalmente no Canad, em
1974, com a divulgao do documento A New Perspective on the Health of
Canadians, tambm conhecido como Informe Lalonde. (BUSS 2000, p. 167)
Afirmava-se, nesse documento, que o impacto da organizao da assistncia sade
sobre os nveis de sade da populao canadense era desproporcional aos custos,
cada vez maiores, da prestao de servios. Tomando como fundamento o conceito
de campo da sade, o documento destacava quatro componentes na determinao
dos nveis de sade da populao: organizao da assistncia, biologia humana, meio
ambiente e estilos de vida. Procurava demonstrar que o foco nos servios de
1

the ways in which we conceptualize and speak and write about health are never just about health

12

assistncia no era a melhor forma de investir recursos pblicos com vistas

produo da sade pois as principais causas de enfermidade e morte estavam
associadas s demais dimenses explicativas do processo sade/doena/cuidado.
ROBERTSON (1998) descreve as circunstncias em que foi produzido o
Informe Lalonde. A avaliao do programa de financiamento do sistema de sade
revelava investimentos crescentes em tecnologia e assistncia mdica, o que motivou
a realizao de uma anlise do custo-benefcio da rede de servios de ateno
sade, instalada como parte da poltica de bem-estar social canadense. Ao mesmo
tempo, crescia o questionamento do modelo de ateno, especialmente da abordagem
exclusivamente mdica para as doenas crnicas, cujos resultados mostravam-se
pouco significativos.
MALO SERRANO e LEMOS (2002, p.10) citam Evans (1994) ao sintetizar
essa viso: "Muitas evidncias empricas demonstram que o enfoque biomdico no
capaz de dar conta da complexidade dos problemas de sade/doena das
populaes, nem tampouco de propor novas frmulas de organizao da sociedade
para enfrent-los. O aumento do fluxo de recursos aos servios de sade, para
satisfazer a voraz incorporao e expanso de tecnologias independentemente dos
argumentos epidemiolgicos e avaliativos, causa pouco impacto sobre o estado de
sade da populao."
Na realidade, duas experincias de organizao da ateno sade, ocorridas
na China e no Canad, permitiram agregar elementos para a consolidao terica do
movimento de promoo da sade. No Canad, conforme j foi assinalado, a
implantao de um sistema de sade abrangente e de acesso universal levou
constatao de que a assistncia desempenhava um papel bastante limitado na
produo da situao de sade da populao. Na China, a implantao de um modelo
centrado na interveno em componentes ambientais, educativos e culturais, externos
s aes e responsabilidades tradicionalmente definidas para o setor sade,
apresentava-se como uma alternativa para produzir transformaes positivas nas
condies de vida e nos determinantes sociais da sade. Os participantes de duas
misses de especialistas ocidentais organizadas pela OMS, aps visitas realizadas
China Nacionalista, em 1973-1974, constatam que as estratgias adotadas naquele

13

pas ampliam o horizonte dos programas de sade para alm da prestao de

assistncia mdica.
FERREIRA e BUSS (2002, p.7) recuperam a histria das misses de
observao da experincia chinesa e do debate canadense, como movimentos de
convergncia na conformao de um novo paradigma, formalizado na Conferncia
de Alma-Ata (1978) com a proposta de Sade Para Todos no Ano 2000 e com a
estratgia de Ateno Primria de Sade(....). Mostram que possvel distinguir, na
Declarao de Alma-Ata, os elementos para a produo da concepo de promoo
da sade, ainda que de forma indicativa. Para Ferreira (1998, p.19) esta declarao
representa no contexto da OMS, um primeiro rompimento com os princpios da
assistncia sanitria tradicional. Ela marca o incio de uma trajetria na qual a sade
afirma-se entre os direitos universais, assumida como responsabilidade dos
governos e como um componente central do desenvolvimento humano e no mais
como uma de suas conseqncias ou objetivos. A equidade, em nveis nacional e
internacional, e a justia social so incorporadas de forma permanente agenda da
Organizao Mundial de Sade.
A gestao dessas idias pode ser situada no contexto do amplo debate
realizado, a partir das dcadas de 1960-70, em torno da determinao econmica e
social da sade. O acirramento da pobreza e a realizao de cortes significativos nos
recursos destinados para as polticas sociais fizeram com que ocorresse uma
transformao decisiva para as populaes e pases em desvantagem no cenrio de
poder econmico internacional, para as quais a pobreza ganha a dimenso de
excluso social. Nesse perodo, a relao entre os indicadores sociais e de morbimortalidade foi intensamente estudada. Ocorreu uma expanso da pesquisa no campo
das cincias sociais aplicadas sade, em sintonia com o debate poltico travado em
torno do questionamento das polticas econmicas aplicadas pelos organismos
internacionais, responsveis pelo encolhimento dos programas sociais dos governos
da maioria dos pases dependentes. (FERREIRA e BUSS 2002, p. 10) Mas a
abordagem social vai ganhar maior repercusso somente com a divulgao do
Relatrio Black, produzido na Inglaterra em 1980, que despertou a ateno
internacional para a amplitude da iniqidade social e para a relao entre classe
social e indicadores de morbidade e mortalidade, reafirmando-se que a garantia de

14

acesso aos servios no era suficiente para produzir uma reduo significativa das
iniqidades em sade.
At ento, como decorrncia mais visvel da publicao do Informe Lalonde,
o componente estilo de vida tinha passado a dominar o discurso e a formulao de
propostas para enfrentar os impasses vividos pelo setor sade, no Canad e em outros
pases, como Inglaterra e EUA. Investir na transformao dos estilos de vida havia
se consolidado como estratgia central no planejamento de programas voltados para
promover a mudana de comportamentos individuais. Tanto que, dez anos depois
daquele relatrio, muitas crticas j haviam sido formuladas abordagem do estilo de
vida como principal explicao para a situao de sade da populao e caminho
central para a sua transformao. Essa viso terminava por culpar a prpria vtima
por sua possvel enfermidade, na medida em que negligenciava o contexto social,
econmico e poltico no qual os comportamentos so formados e ocorrem.
Assim, os anos de 1980 viram emergir um novo discurso que, embora
tomasse o Informe Lalonde como referncia inicial, questionando a capacidade de
resposta do modelo biomdico de ateno sade, tinha como premissa central a
determinao social da sade. Esse discurso passou a ser denominado

nova

promoo da sade ou nova sade pblica. (ROBERTSON E MINKLER 1994)

Alguns documentos internacionais tornaram-se emblemticos dessa reviso
dos conceitos e prticas da sade pblica. A Carta de Otawa, firmada na Primeira
Conferncia Global de Promoo da Sade, veio definir um novo marco conceitual
ao apresentar uma definio de promoo da sade como o processo de capacitao
da comunidade para atuar na melhoria da sua qualidade de vida e sade, incluindo
uma maior participao no controle desse processo. A sade entendida como um
recurso para a vida, tendo como condies e requisitos: paz, educao, moradia,
alimentao, renda, ecossistema estvel, recursos sustentveis, justia social e
equidade. (MINISTRIO DA SADE 2002b)
Definem-se,

na Carta de Otawa, cinco campos de ao centrais para a

promoo da sade:
-

elaborao e implementao de polticas pblicas saudveis

criao de ambientes favorveis sade

15

reforo da ao comunitria

desenvolvimento de habilidades pessoais

reorientao do sistema de sade

A partir da Conferncia de Otawa desencadeou-se um processo contnuo de

ampliao do conceito de promoo da sade, mediante a valorizao de suas

dimenses sociais, econmicas, polticas e culturais. Cada uma das conferncias
subseqentes vem agregar elementos, aprofundar ou ampliar o foco definido em
Otawa, numa relao direta com outros eventos significativos no cenrio
internacional.
O tema central da Conferncia de Adelaide, realizada em 1988, o
desenvolvimento de polticas pblicas saudveis, com nfase na equidade, na
intersetorialidade e no estabelecimento de novas alianas em prol da sade. Colocase em questo a responsabilizao do poder pblico, agregando-se a responsabilidade
social, inclusive do setor privado. Em estreita conexo com a ECO 92, afirma-se na
Declarao de Sundsval um conceito amplo de ambiente, com foco na equidade e na
biodiversidade, entendidos como princpios bsicos, que devem reger as estratgias
de sade para todos.
Jacarta foi sede da primeira conferncia de promoo da sade realizada em
um pas em desenvolvimento. Na ocasio, a pobreza foi considerada a principal
ameaa sade, reafirmando-se a discusso sobre equidade em dimenso
internacional. Esse encontro, realizado em 1997, marca tambm o incio do processo
de avaliao da promoo da sade. Alguns estudos apontavam que o emprego
combinado das cinco estratgias enunciadas na Carta de Otawa mostrava-se mais
eficaz do que a sua aplicao isolada. Revelavam, tambm, que diversos cenrios
oferecem oportunidades prticas para a implementao de estratgias integrais. Essas
concluses fornecem as bases para a discusso sobre os espaos-ambientes que
comportam abordagens especficas, inclusive o cenrio da escola. (MINISTRIO
DA SADE 2002b)
A Conferncia de Santaf de Bogot representa, em 1992, a abertura formal
do debate com foco na realidade latino-americana. seguida por um encontro
reunindo os pases do Caribe, de forma que os documentos produzidos nesses

16

eventos reforam

uma viso da promoo da sade produzida no contexto

econmico, poltico e social dessas regies do continente americano. Reafirmam-se

as conexes entre aos nveis de sade e de desenvolvimento, sendo preconizada a
inverso da lgica que d ao crescimento econmico papel precedente na conquista
do bem estar e da qualidade de vida. So firmemente questionadas as polticas de
reajuste macro-econmico, apontando-se para a necessidade de transformar relaes
excludentes e conciliar interesses econmicos e propsitos sociais de bem-estar para
todos. A informao e a promoo do conhecimento so valorizadas como
instrumentos para a participao e a realizao de mudanas nos estilos de vida das
comunidades. Finalmente, a Declarao do Mxico representa, basicamente, uma
tentativa de formalizar o compromisso dos governos nacionais com a formulao e
implantao de polticas de promoo da sade. (MINISTRIO DA SADE 2002b)
possvel buscar as razes desse movimento em idias colocadas em debate
em perodos muito anteriores. A medicalizao da vida e a iatrogenia do modelo
biomdico foram colocados em destaque por ILLICH, desde 1975. Naquela ocasio,
este autor j denunciava a ampliao crescente dos domnios da medicina e a
morbidade provocada atravs da tecnocincia, assim como a iluso de que a sade
completa pode ser alcanada desde que todos os aspectos da vida sejam
cientificamente controlados. CARVALHO (1996, p.112) pondera que essa viso,
expressiva de uma poca, representou um avano em relao ao positivismo da sade
tradicional ao criticar a essncia do modelo biomdico; mas reflete uma postura
extremada que "termina por reificar a cincia e reduzi-la a seus efeitos indesejveis,
num certo naturismo que implica em abrir mo da autoria humana da cincia." De
qualquer forma, as crticas ao modelo biomdico so digeridas pelos sistemas de
sade institudos, e alguns de seus componentes chegam a assumir um carter de
ortodoxia, que pode ser reconhecida em discursos oficiais que se apropriam dessa
lgica para justificar a conteno de recursos para os servios de sade.
Ainda em busca de razes, pode-se verificar, igualmente, que o discurso
centrado na importncia da dimenso scio-ambiental na determinao da sade no
inteiramente novo. O movimento da Medicina Social, predominante na Europa na
passagem para o sculo XX, trazia de forma explcita (....) as bases doutrinrias e
ideolgicas do que hoje se chama promoo da sade, embora essa concepo tenha

17

perdido terreno para a configurao da sade pblica forjada nos Estados Unidos,
fundamentada na teoria microbiana e legitimada pela efetividade da luta contra as
doenas infecciosas. Com isso, o conceito de promoo da sade permaneceu um
longo perodo restrito a um momento da histria natural da doena anterior ao
contato com germe, conforme o modelo desenvolvido por LEAVELL e CLARK
(1976), e a prtica da promoo da sade ganhou forte associao com o carter, os
hbitos e os comportamentos individuais. (TERRIS 1992)
A recuperao histrica das idias relacionadas ao movimento e ao conceito
de promoo da sade importante para revelar o contnuo embate histrico entre
diferentes vises tcnicas e polticas que elas expressam. No correspondem,
portanto, a inspiraes isoladas de tericos da sade, entidades ou governantes.
Essa considerao relevante para o estudo da sade na escola, na medida em que
permite identificar as foras que moldam suas concepes de sustentao. Constatase, tambm, que a promoo da sade no compreende uma formulao uniforme ou
livre de contradies internas. Embora alguns de seus pressupostos sejam
compartilhados entre as correntes atuais de pensamento no campo da sade pblica e
da sade coletiva, falar em promoo da sade pode envolver diferentes teorias,
conceitos, princpios e estratgias de interveno.
Mais do que isso, ao tornar-se uma formulao assumida por organismos
internacionais, como Organizao Panamericana de Sade e Organizao Mundial de
Sade, a promoo da sade ganhou o status de discurso hegemnico, at mesmo
quando o contedo das comunicaes e projetos no reflete idias e prticas
coerentes com suas formulaes. Passou a servir como rubrica para o atendimento
de velhas dvidas sociais - como aes bsicas de saneamento ambiental,
eventualmente eclipsando, na amplitude da abordagem, a discusso sobre as
atribuies especficas do setor sade. Este fenmeno visvel nos relatos de
experincias locais e, como esse estudo permite constatar, nas proposies voltadas
para a sade na escola.
MINKLER (1989, p.19) traz tona outro problema, relacionado s
dificuldades em traduzir os novos conceitos em prticas e implementar uma viso
ampla como a da promoo da sade numa era marcada pelo conservadorismo fiscal.

18

Diversos pesquisadores esto hoje envolvidos em construir evidncias de que a

promoo da sade envolve uma boa relao custo-benefcio. Nem sempre fcil
distinguir, nesse terreno, o compromisso com a defesa da sade, a preocupao com
o bom uso do recurso pblico e a busca de legitimao da promoo da sade nos
limites de um cenrio poltico no qual as questes econmicas - e no a superao
da iniqidade constituem o elemento central da tomada de deciso.
Trava-se hoje um vigoroso debate no Canad, entre os defensores da
promoo da sade e os participantes de um novo movimento denominado Sade
Populacional que, partindo de premissas comuns, levou construo de um modelo
de explicao da sade no qual os determinantes sociais tm importncia relativa, em
um quadro explicativo da sade com nfase na epidemiologia. Guba (1990, citado
por ROBERTSON 1998) considera a Sade Populacional uma assuno
epistemolgica do positivismo e LABONTE (1995) entende esse discurso como um
retorno a uma explicao epidemiolgica reducionista da sade, qual o pensamento
econmico foi agregado. Essa nova roupagem cientfica para a justificao dos
gastos em sade permite evocar a suposta racionalidade apoltica da epidemiologia
como referncia para a tomada de deciso, e descompe em nmeros as dimenses
ticas e morais do discurso da equidade.
Na realidade, a consulta atenciosa aos textos representativos do movimento
da promoo da sade revela que muitos deixam margem para atribuir-se a
irracionalidade e a inviabilidade financeira do modelo de ateno sade
basicamente ao fato de ser pautado no desenvolvimento de tecnologias, ao invs de
organizar-se a partir de critrios epidemiolgicos. Mas essas controvrsias indicam,
ao mesmo tempo, que a concepo de promoo da sade ganhou relevncia no
debate poltico

que se trava no movimento sanitrio internacional, envolvendo

consensos possveis e dissensos que buscam espaos de expresso. Ocorreram

progressos no sentido da incorporao de alguns novos parmetros ao senso comum
sanitrio, entre eles a afirmao da amplitude e complexidade da determinao do
processo sade-doena, refletindo uma ampliao do conceito de sade.
Finalmente, dada sua origem nos pases desenvolvidos, o movimento da
promoo da sade pode ser tomado como mais um projeto especfico, apresentado

19

como universal. O estudo aqui apresentado alinha-se com a viso de MALO

SERRANO e LEMOS (2002, p.11), que reconhecem na promoo da sade um
campo conceitual, metodolgico e instrumental em construo. Segundo esses
autores, esta edificao traz o desafio da definio de suas estratgias a partir de
nossas prticas, rompendo a centralizao atual (....) Nos pases da Amrica Latina, a
Promoo da Sade pode e deve ter uma perspectiva que propicie a emancipao,
fazendo jus s nossas necessidades, nossas potencialidades e nossa histria.
A histria mostra que, de fato, caminha-se rumo edificao de um novo
paradigma sanitrio. "A crena de que se vive um momento transicional na sade
firma-se cada vez mais, enquanto permanece obscura a direcionalidade e o sentido de
tal processo." (CARVALHO 1996, p.109)

20

2.1.1. A Promoo da Sade no Brasil

No Brasil, a promoo da sade vem adquirindo diferentes significados,
conforme as concepes defendidas por seus difusores. (ROCHA 2001)
As coincidncias significativas entre a Carta de Otawa e o relatrio final da
VIIIa Conferncia Nacional de Sade mostram que fazem sentido como ocorrncias
de um mesmo momento histrico e que trazem diversos componentes comuns, como
o direito universal sade, o foco na equidade e a centralidade da participao dos
cidados. Os dois documentos valorizam a interdisciplinaridade na anlise e a
intersetorialidade na concretizao das prticas e polticas sociais e propem o
controle social como estratgia para a construo de caminhos mais democrticos.
(BUSS e col. 1998)
De fato, a nova promoo da sade, assim como a concepo de cidadania do
texto constitucional, embora sejam produtos de trajetrias especficas, afirmam-se
como discursos contra-hegemnicos, no contexto de agravamento das iniqidades
decorrente do modelo global de desenvolvimento econmico. SCHRAMM e
SCHRAMM (1995, p. 115) discutem os compromissos e diretrizes do Sistema nico
de Sade - SUS luz dos princpios bsicos da biotica de Engelhardt, concluindo
pela sua congruncia ou compatibilidade enquanto ferramentas para a qualidade de
vida. Advertem, entretanto, que tais princpios so tipos ideais e, ao mesmo tempo,
instrumentos de legitimao das exigncias de qualidade vida de sujeitos reais,
devendo portanto encarnar-se em situaes concretas. Nesse sentido, MINAYO e
col. (2000, p. 16) afirmam, tambm, a necessidade de aprofundar o conceito e as
prticas de mediao pautadas na promoo da sade para que ela possa significar
mais do que uma idia de senso comum, programa ideolgico ou imagem-objetivo e
possa nortear o sentido verdadeiramente positivo de qualidade de vida. (destaque
no original)
Para PEDROSA (2002, p.164), a promoo da sade, no contexto brasileiro,
"ganha caractersticas de projeto instituinte de novas relaes de cidadania entre
Estado e Sociedade." Sua concretizao, entretanto, no se faz sentir nas polticas
pblicas de mbito nacional e, apesar dos avanos conquistados desde a VIIIa

21

Conferncia Nacional de Sade - entre eles a incluso do captulo de sade na nova

Constituio e a definio das normas operacionais bsicas do SUS, estamos ainda
centrados dentro do prprio setor sade na tentativa de organizao dos servios e na
adequao dos recursos disponveis para o financiamento do sistema, o que mostra
um longo caminho a percorrer. (GENTILLE 1999)
Novo paradigma, conjunto de diretrizes, estratgia, campo conceitual e de
prtica ou marco de referncia para o planejamento estratgico em sade?

Na

publicao Contribuio ao debate entre as escolas de sade pblica da Amrica

Latina, a promoo da sade considerada, antes de mais nada, um movimento
social e de profissionais de sade em reao acentuada medicalizao da sade na
sociedade e no interior do sistema de sade. (BUSS e col. 1998, p.2) A nova
promoo da sade apenas comea a se fazer presente na formulao e implantao
de polticas para a realidade brasileira. Ao articular diferentes dimenses explicativas
do processo sade-doena-cuidado e deslocar o foco da atuao no sentido da
melhoria da qualidade de vida, vem revelando grande potencial para repercutir no
campo da sade na escola.

22

2.1.2. A Escola Promotora de Sade

Antonovsky formatou uma das idias centrais na concepo de promoo da
sade: a sade gerada nos ambientes em que as pessoas vivem, amam, trabalham e
divertem-se. Ele citado por KICKBUSCH e OBYRNE (1997), em um artigo no
qual esses autores procuram demonstrar que o enfoque dos cenrios (settings)
oferece uma resposta prtica para explicar porque as iniciativas, projetos e programas
voltados para a promoo da sade podem ser baseados em uma definio de
processo. Esse enfoque sustenta-se na premissa de que existe um potencial de
desenvolvimento da sade em praticamente toda organizao ou comunidade, que
precisa ser fomentado por meio de estratgias definidas e aplicadas em cada um
desses diferentes cenrios especficos.
Segundo essa concepo, a escola, da mesma forma que todos os espaosambientes nos quais transcorre a vida, representa um cenrio de promoo da sade
na medida em que as polticas educacionais que nela se concretizam tm implicaes
sobre o bem-estar individual e coletivo. De fato, das cinco reas de ao prioritrias
para a promoo da sade, quatro se aplicam diretamente escola: construo de
polticas pblicas saudveis, criao de ambientes que dem suporte sade,
fortalecimento da ao comunitria e desenvolvimento de habilidades pessoais. A
nica exceo diria respeito reorientao dos servios de sade. Assim, a escola de
educao fundamental passa a ser valorizada como um cenrio privilegiado para a
promoo da sade.
Conforme sintetizado por MITJNS-MARTNEZ (1996), as contribuies
da escola em relao sade humana podem ser essenciais e mltiplas: proporcionar
ao sujeito formao cultural que lhe permita ter acesso s mensagens sobre sade
divulgadas por diferentes vias; preparar para a insero no mundo do trabalho;
aportar conhecimentos atravs de muitas disciplinas do currculo e/ou oferecer
disciplinas especficas voltadas para a sade. Essa autora destaca, entretanto, que
estas contribuies potenciais se concretizam na medida em que compem uma viso
integral de formao da personalidade, valorizando recursos subjetivos para que os
conhecimentos e experincias ganhem sentido e, s ento, possam contribuir para a
diminuio da vulnerabilidade e para a adoo de um modo de vida saudvel.

23

O fato que, nas ltimas dcadas do sculo XX, a escola comea a receber
uma ateno sem precedentes, seja na busca de abordagens comportamentais efetivas
(abordagem dominante nos EUA), na busca de estratgias para a organizao
curricular e a prtica educativa (tema dominante na Europa) ou na pesquisa e
experimentao de vrias teorias de aprendizagem. (NUTBEAN 1992) A defesa da
sade como um dos componentes essenciais da experincia escolar passa a apoiar-se
firmemente na perspectiva de universalizao do acesso educao fundamental que,
embora longe de ser uma realidade, uma tendncia e uma meta assumida pela quase
totalidade dos pases do mundo.
Como um dos desdobramentos do movimento da promoo da sade, a
concepo de Escola Promotora de Sade tomou forma e ganhou visibilidade como
uma proposio integradora das prticas de sade na escola. Essa formulao,
englobando um conjunto articulado de pressupostos, definies e estratgias de ao,
passou a ser amplamente disseminada e aplicada com o apoio de organismos
internacionais, o que se demonstra na construo de redes de escolas promotoras de
sade em diversos pases e regies, inclusive na Amrica Latina.
Em 1989, um levantamento coordenado pela Organizao Panamericana de
Sade mostrou que nos vinte pases do continente americano pesquisados estavam
sendo desenvolvidos programas de sade na escola que incluam a abordagem
educativa de contedos de sade e servios de diagnstico de problemas auditivos,
visuais, nutricionais e de postura. O estudo concluiu que a maioria desses programas
era vertical, contava com estratgias de ensino tradicionais, e estava centrada no
enfoque de danos sade e causas de doenas em lugar de hbitos saudveis. Os
principais problemas apontados na pesquisa foram a falta de compromisso poltico,
apoio tcnico e coordenao entre os ministrios de sade e educao. Foram
identificadas, tambm, as seguintes limitaes: falta de capacitao dos profissionais
envolvidos e de mecanismos de seguimento e avaliao dos programas, ausncia de
pesquisas sobre as necessidades da infncia e da adolescncia, carncia de estratgias
nacionais e enfoques criativos na elaborao de materiais educativos. Com base
nesse diagnstico, foi elaborado um plano de ao especfico para a regio das
Amricas, que incluiu a formao da Rede Latino-Americana de Escolas Promotoras
de Sade.(OPAS 1996)

24

Desde 1991, uma iniciativa pioneira e diferenciada j havia se desenvolvido

na Europa, levando criao da Rede Europia de Escolas Promotoras de Sade.
Esta proposta foi implantada como um complemento ao programa Cidades
Saudveis, com nfase no ambiente fsico e social, na questo curricular, e mediante
a implantao de projetos altamente definidos como melhoria da qualidade da
merenda ou fomento ao uso de artefatos de proteo nos eventos esportivos.
(EUROPEAN COMISSION / COUNCIL OF EUROPE / WHO EUROPE 1993)
Uma nova srie tcnica passou a ser publicada pela Organizao Mundial de
Sade, tendo como primeiro tema o controle de parasitoses. Considerou-se, como
resultado de um encontro de especialistas realizado em 1991, que o desenvolvimento
farmacolgico de anti-helmnticos gerava uma oportunidade para ampliar
investimentos em sade por meio dos sistemas educacionais, utilizando-se estes
medicamentos e micronutrientes, de forma eficaz, segura e com baixo custo.
Seguiram-se outros volumes, igualmente voltados para temas especficos como
nutrio, preveno da violncia, do uso do tabaco e da infeco pelo HIV/aids,
considerados porta de entrada para a construo de Escolas Promotoras de Sade.
(WHO 1997a, 1998, 1999a, 1999b, 1999c, 2000)
Em 1995, poca em que a nova promoo da sade encontrava-se j bastante
estabelecida, a OMS voltou a reunir um comit de especialistas para rever a situao
da sade na escola, analisar as estratgias utilizadas para fortalecer esse campo de
ao e pesquisar a relevncia dessas aes. O relatrio desse comit incluiu um
conjunto de recomendaes especficas, fornecendo os fundamentos para que se
constitusse um movimento denominado Iniciativa Global de Sade nas Escolas.
(WHO 1996a)
Uma sntese tentativa das propostas de renovao da sade na escola
apresentadas nos documentos da OPS e da OMS, com base na viso de promoo da
sade, permite indicar um conjunto de elementos que caracterizam a escola que
promove a sade:
-

compreende e aplica um conceito de sade apoiado na interao dos

determinantes fsicos, psquicos, scio-culturais e ambientais;

25

atua no desenvolvimento de uma viso crtica da sade por parte de

alunos, professores e toda a comunidade escolar;

-

promove um ambiente saudvel e que favorece a aprendizagem, tanto nas

salas de aula como nas reas destinadas ao recreio, nos espaos em que se
prepara e servida a merenda, nos banheiros e em todo o prdio escolar;
-

valoriza a promoo da sade para todos os que estudam e trabalham na

escola;
-

refora o desenvolvimento de estilos saudveis de vida e oferece opes

viveis e atraentes para a prtica de aes que promovem a sade;

-

favorece a participao ativa dos alunos e dos educadores na elaborao

do projeto de educao em sade, buscando estabelecer inter-relaes com o

projeto poltico pedaggico. (adaptado de MINISTRIO DA SADE 2002a).
As definies podem variar conforme a necessidade e as circunstncias, mas
uma Escola Promotora de Sade pode ser genericamente caracterizada como aquela
que se fortalece constantemente como um espao saudvel para a vivncia cotidiana,
a aprendizagem e o trabalho.
A literatura sobre Escolas Promotoras de Sade ainda escassa, constituindose basicamente de publicaes organizadas pela OMS e/ou pela OPS e, no nvel
nacional, de resenhas das formulaes dos organismos internacionais ou anlises de
intervenes localizadas. As excees mais visveis em volume de produo escrita
sobre o tema encontram-se na Europa e na Austrlia, regies em que redes extensas e
ativas mantm discusso e troca permanentes.
Cinco desafios de alcance mundial destacam-se para o futuro da sade na
escola (WHO, 1996d, p.7-8):
-

possvel contar com teorias e esquemas de referncia relativamente

sofisticados para realizar uma abordagem coordenada e integrada, mas sua

aplicao prtica e adaptabilidade para diferentes naes e culturas, assim
como sua avaliao, esto consideravelmente menos desenvolvidas;
-

polticas essenciais para o sucesso dos programas (valorizao da sade

na escola, colaborao intersetorial e criao infraestrutura organizacional para

26

a sua implementao) so raras e o suporte administrativo e financeiro, embora

crtico, inexistente em muitos pases;
-

apesar de terem sido planejadas intervenes de sucesso para enfrentar

problemas de sade especficos, as aes mais caractersticas dos programas j

implantados so desconectadas dos demais componentes do projeto escolar ou
conectadas apenas atravs de um de seus componentes;
-

as evidncias quanto efetividade de alguns componentes dos programas

de sade na escola (como currculo, ambiente e prestao de servios de

sade), no contemplam orientao prtica para sua implementao;
-

existe pouca informao quanto a uma abordagem realmente abrangente

de programas de sade na escola. Embora o conceito de Escola Promotora de

Sade seja geralmente aceito, o seu desenvolvimento, implementao e
avaliao so condies crticas para o progresso da sade e da educao das
crianas do mundo.

27

2.2. Polticas de sade para a escola brasileira

...tm sido registradas muitas leis, decretos e discusses de cunho acadmico e
poltico em torno dessa rea que se consolidar como Sade Escolar, mas o seu
lugar no currculo e na vida escolar, segue sendo um lugar de disciplinamento,
controle, conflitos e ambigidades amplamente silenciadas nas grandes discusses
que cercam, no contexto reformista atual,
tanto a formao de professores quanto o currculo da escola bsica.
Dagmar Meyer, 1998
No Brasil, as aes educativas em sade para escolares estiveram presentes
nos discursos oficiais a partir de 1889, poca da Primeira Repblica, centradas no
ensino de comportamentos e hbitos considerados saudveis. (OLIVEIRA 1997)
A pesquisa das transformaes ocorridas ao longo da histria mostra que a
sade escolar brasileira acompanhou de perto as tendncias internacionais. VIANNA
(1988) estudou os programas desenvolvidos no Estado de So Paulo no perodo entre
1966 e 1986, mostrando que a educao em sade na escola acompanhou, tambm,
as tendncias da educao e da sade pblica, sofrendo as mesmas determinaes
polticas e sociais. A evoluo da sade na escola, na realidade brasileira, analisada
por diversos autores, que organizam a descrio das polticas e prticas nesse campo
em fases que tendem a ser consensuais nas publicaes consultadas.
Sua origem, marcada pelo movimento higienista, expressa a articulao
entre sade e educao no cenrio social do princpio do sculo (OLIVEIRA 1991,
p.46). Denominado higiene escolar, e conforme ao modelo alemo de polcia mdica,
o programa brasileiro propunha medidas de asseio e higiene dos escolares, "com a
finalidade de evitar que doenas contagiosas invadissem a escola. IERVOLINO
(2000, p.45) assinala que as intervenes tcnicas e as medidas inspecionistas eram
parte de uma poltica voltada apenas para o enquadramento das camadas populares,
entendidas como marginais e culturalmente atrasadas."
Na concepo higienista-eugenista, sade e educao eram concebidas em
sentido amplo. A sade era pensada nos seus aspectos fsicos, mentais e morais;
com repercusses individuais e sobretudo sociais. A educao no se resumia
transmisso de conhecimentos, muito embora (....) os mdicos defendessem a

28

necessidade de informar o povo para salv-lo da ignorncia. Ela deveria consistir,

tambm, na incorporao de hbitos, controle de impulsos, prtica convicta de
preceitos higinicos e saudveis (STEPHANOU 1998, p.25) A educao em sade
visava o desenvolvimento de uma raa sadia e produtiva a partir da observao,
exame, controle e disciplinamento na infncia, com vistas a prevenir ou corrigir
precocemente os desvios de comportamento, as imperfeies de carter ou defeitos
do desenvolvimento, por meio da formao de uma conscincia sanitria nos
indivduos. Sade e educao so tratadas, desde ento, como um binmio
indissolvel.
SILVEIRA (1994, p.147) relata em sua dissertao de mestrado que o
Departamento Nacional de Educao instituiu, em 1939, as palestras de instruo de
sade, que visavam "ministrar conhecimentos teis e criar hbitos sadios", com
vistas a reverter maus hbitos de higiene atribudos falta de informaes. Nesse
perodo, diversos tcnicos foram envolvidos nos programas, alm dos profissionais
da educao: inspetores, mdicos, dentistas, enfermeiras, visitadores, assistentes
sociais.
Novos componentes tcnicos e cientficos vo sendo agregados concepo
inicial, deslocando progressivamente a sua legitimao dos eixos da moral e da
perspectiva civilizatria para uma aparente despolitizao apoiada na cincia,
ainda que mantendo a modelagem de comportamentos como um objetivo central.
Assim, durante cerca de cinqenta anos, houve predominncia de uma educao
sanitria normativa e prescritiva, com nfase na responsabilidade individual e com
caractersticas de inspeo, destinada a higienizar e moralizar as pessoas e as
cidades.
A

dcada

de

1950,

poca

de

florescimento

do

pensamento

desenvolvimentista, assinalada como um novo marco histrico, posto que a escola

comea a ser compreendida como um espao para o desenvolvimento de
experincias e o preparo da criana para a vida social. A sade continua sendo vista
principalmente como dever e responsabilidade individual e o "entusiasmo pela
educao" pode ser reconhecido em documentos que atribuem educao higinica
um poder decisivo na reduo dos ndices de doena no pas. (LIMA 1985, p.69)

29

A viso biologicista

torna-se hegemnica, justificando a introduo

progressiva de informaes mais detalhadas sobre o funcionamento do corpo

humano e sobre as doenas a serem prevenidas, com recorrncia s cincias
biolgicas e ao uso da metfora do corpo humano como mquina. Prevalecem, ainda,
as aes de inspeo, prescrio de comportamentos, e busca de correo da
educao defeituosa eventualmente trazida da famlia. As triagens auditivas e visuais
so incorporadas s tarefas da sade escolar. Para alm da educao dos alunos, os
programas voltam-se para o enfrentamento da desnutrio por meio de merenda
escolar e para a pesquisa de distrbios neurolgicos potencialmente associados a
problemas de aprendizagem. O rendimento escolar passa a associado ao estado
nutricional ou capacidade mental do indivduo, surgindo ento os diagnsticos
patolgicos do tipo distrbio de aprendizagem ou disfuno cerebral, que
resultaram na proliferao de estudos e especialistas da rea da sade sobre o
fenmeno do insucesso escolar. (SILVA e ARELARO 1987)
Na dcada de 1970, a sade escolar estava to fortemente identificada com
esse modelo que era freqentemente denominada medicina escolar, tendo como
prioridade os exames fsicos em massa e o uso de fichas padronizadas para o registro
de sade. A abordagem da temtica da sade no currculo assume formalmente a
designao genrica de Programas de Sade, com o objetivo de levar a criana e o
adolescente ao desenvolvimento de hbitos saudveis quanto higiene pessoal,
alimentao, prtica desportiva, ao trabalho e ao lazer (....). (Parecer CFE n
2.264/74, citado em MINISTRIO DA EDUCAO 2001, p.258)
Com o passar do tempo, a crescente demanda implicada na medicalizao da
sade escolar gerou a necessidade de concentrar os atendimentos dos profissionais de
sade nos alunos com supostos dficits de aprendizagem ou distrbios de
comportamento, visando a busca de fatores orgnicos

que justificassem o

atendimento especializado. Gera-se nesse processo uma nova expectativa com

relao ao professor que, tambm supostamente, deve ter competncias para
selecionar os alunos com necessidades de encaminhamento aos servios de sade.
Simultaneamente, como parte da reao intensa medicalizao da vida que
estava se processando, a dcada de 1960 comeara a assistir a construo de um

30

conceito ampliado de sade, configurando-se entre os anos 1970 e 1990 um perodo

de nova inflexo doutrinria, que abre caminho para uma reviso ampla da
concepo de educao em sade. Nesse perodo, marcado pela emergncia de novos
movimentos e temticas que mobilizam os setores profissionais e a sociedade civil, a
concepo tradicional de educao em sade passa a ser mais fortemente
questionada, acompanhando as tendncias que se manifestam tanto na sade como na
educao. Novos projetos de promoo da sade e preveno de doenas emergem
no campo terico da sade coletiva e os princpios da educao libertadora,
sobretudo o da emancipao pela conscientizao vo exercer grande influncia
sobre as formas de questionar e experimentar em educao, levando ao florescimento
de prticas pedaggicas mais participativas e democrticas. (MEYER 1998) Mas isso
parece no se refletir com a mesma intensidade no campo da educao em sade e a
traduo dessa efervescncia em prticas sociais repercute de forma acanhada no
mbito dos sistemas de educao formal.
As dcadas de 1980 e 1990 trouxeram um conjunto de mudanas no cenrio
epidemiolgico e poltico-institucional brasileiro. Nesse sentido, a formulao da
proposta de Escolas Promotoras de Sade contempornea a importantes alteraes
nas polticas educacionais e nas polticas de sade potencialmente relevantes para o
campo da sade na escola.
A urgncia no enfrentamento de doenas emergentes que se tornaram
rapidamente relevantes do ponto de vista epidemiolgico, como a aids, impulsionou
a implantao de novos projetos educativos relacionados sade e sexualidade. A
abordagem desses temas envolvia necessariamente dimenses afetivas e sociais,
assim como contedos e mtodos que no aceitavam a biologia como nicho.
Ampliam-se de forma notvel as iniciativas voltadas para a educao sexual,
implantadas por intermdio dos sistemas estaduais e municipais de educao, e
apoiadas majoritariamente em concepes, projetos e materiais desenvolvidos e
difundidos pelo Programa Nacional de DST/Aids. (MINISTRIO DA SADE 1998)
Cabe assinalar que a emergncia da epidemia de aids trouxe uma mudana
importante nas justificativas para a educao em sade de crianas e adolescentes,
que passa dos riscos associados morbidade para a preveno da mortalidade. Dados

31

apresentados pela Coordenao Nacional de DST/Aids mostravam que 33% dos

casos de aids estavam concentrados na faixa etria de 20 a 29 anos.2 Dado o longo
perodo de incubao, era possvel presumir que a infeco pelo HIV ocorria, na
maioria dos casos, na adolescncia e no incio da vida adulta. Do ponto de vista
epidemiolgico, ocorre um deslocamento significativo da mortalidade para faixas
etrias mais precoces, em funo da epidemia de aids, do aumento (real ou
proporcional) da mortalidade materna associada gravidez desprotegida na
adolescncia e dos impactos sobre a sade gerados pela ampliao da vulnerabilidade
de adolescentes e jovens a diversas formas de violncia.
No que diz respeito ao quadro institucional brasileiro, a Constituio de 1988,
tantas vezes nomeada Constituio Cidad, instaura formidveis avanos na
legislao, na perspectiva da construo de uma sociedade de direitos. Traz a
definio de um novo sistema de elaborao e gesto das polticas sociais, entre elas
a sade e a educao, calcado na descentralizao e no estabelecimento de diversos
mecanismos de participao e controle social. To relevante quanto seu contedo
legal seu significado poltico, na medida em que resulta de um longo e rduo
processo de lutas sociais, como as que se travam no movimento sanitrio, que tem
seu ponto alto na VIIIa Conferncia Nacional de Sade, frum de disputa poltica
pela concepo de sade posteriormente afirmada na nova Constituio. (BRASIL
1988)
Os processos simbolizados por esses eventos geraram um novo cenrio para
pensar e implantar polticas pblicas para a promoo da sade da populao
escolarizada. Completa-se, nesse perodo, a falncia do modelo de ateno sade
(mdico e odontolgico) sediado na escola. No que as prticas, no mbito da
educao formal, tenham sido radicalmente ou globalmente transformadas. Mas
ocorreram algumas rupturas importantes, que podem ser associadas a fatores de
diversas naturezas.
Como afirma CYRINO (1999), contemplar os princpios do SUS implicava
rever a questo da ateno sade da criana em idade escolar, marginalizada no
atendimento realizado pelo setor sade. A unidade bsica de sade passa a ser a porta
2

Fonte: Boletim Epidemiolgico MS-PN DST/AIDS, ano IX n. 3, junho a agosto 1996

32

de entrada para a assistncia criana e ao adolescente, fazendo emergir uma

concepo de sade escolar enquanto competncia da esfera da sade, mesmo que
concretizada no espao da escola, e criando-se a expectativa de priorizar as
atividades preventivas e fortalecer os fluxos de referncia e contra-referncia.
SILVA e ARELARO (1987) apontam que este poderia ter sido um marco histrico
no desenvolvimento da sade na escola brasileira, considerando os princpios de
articulao intersetorial, universalizao, participao e descentralizao.
De fato, com a implantao progressiva da descentralizao na gesto dos
sistemas de sade e educao, as experincias locais ganharam destaque cada vez
mais acentuado. Os projetos de integrao docente-assistencial marcam as dcadas
de 1980-90, estabelecendo vnculos entre universidades e servios. Nos relatos
dessas experincias, atribui-se grande valor aos estgios, como oportunidade de
aprendizagem dos acadmicos de vrias reas da sade. (MIRANDA e col. 1989;
MOREIRA e OLIVEIRA 1988; SUCUPIRA 1980; FERRIANI 1984; GAMBA e
col. 1990; DUARTE 1992; MASCARETTI 1997).
Outra inovao importante nesse perodo foi o fato de inmeras organizaes
no governamentais passarem a atuar no campo da sade na escola, em capacitaes
de professores ou no desenvolvimento de projetos voltados para temas especficos.
Essa ampliao das relaes com entidades da sociedade civil trouxe grande
diversidade na escolha de contedos e na formulao de estratgias didticas.
Na segunda metade da dcada de 1990, elaborada e homologada a nova Lei
de Diretrizes e Bases para a Educao Nacional (BRASIL 1996), que no traz
nenhuma meno especfica sade na escola. Ainda assim, nos estados e
municpios brasileiros onde foram desencadeados processos autnomos de
reformulao curricular, como Rio Grande do Sul e Belo Horizonte, a sade ganhou
espao como um tema de relevncia social e, nesse sentido, contedo a ser
trabalhado na experincia escolar cotidiana.3
Como parte do processo poltico de traduo da nova Constituio em leis e
normas que orientam a sua concretizao, foram elaboradas novas diretrizes
3

Os referenciais curriculares adotados podem ser obtidos mediante consulta direta s Secretarias de
Educao ou via internet.

33

curriculares e um conjunto de documentos de carter orientador para a elaborao de

currculos por parte das escolas e dos sistemas estaduais e municipais de educao.
As Diretrizes Curriculares Nacionais (CONSELHO NACIONAL DE
EDUCAO 1996), definidas para os todos os segmentos da educao formal,
foram elaboradas pelo Conselho Nacional de Educao a aprovadas pelo Congresso
Nacional, tendo fora de lei. Estabelecem eixos gerais para a organizao curricular,
fortemente pautados em princpios democrticos, incluindo a sade entre os
contedos relevantes para uma educao cidad. Os referenciais curriculares,
elaborados nesse mesmo perodo pelo Ministrio da Educao com vistas a subsidiar
os sistemas estaduais e municipais de ensino, trazem um conjunto de parmetros para
a seleo de contedos e estratgias para a organizao curricular em cada um dos
nveis da educao formal. No caso da educao fundamental, esto especificadas as
chamadas reas tradicionais do currculo, como lnguas, matemtica e cincias, e
alguns temas de relevncia social, organizados na forma de temas transversais.
Nestes documentos, a sade e a sexualidade, juntamente com outras temticas que
tm conexo direta com o campo da sade, como meio ambiente e pluralidade
cultural, ganham um tratamento destacado. A promoo da sade tomada como
referncia para a concepo desse tema.
Os Parmetros Curriculares Nacionais para a Educao Fundamental
(MINISTRIO DA EDUCAO 1997, 2001) foram amplamente distribudos, e
implantou-se uma estratgia de mbito nacional, articulada aos sistemas estaduais
e/ou municipais de ensino, para promover a sua leitura crtica e discusso em
programas de educao continuada de professores. Os documentos relativos aos
temas sade e sexualidade, entretanto, no chegaram a ser includos nesse processo.
Ao realizar uma pesquisa junto aos professores da rede estadual de ensino de
So Paulo, SILVA (2002) concluiu que a maioria deles no conhecia o conceito da
Escola Promotora da Sade.

Alm disso, muitos projetos documentados,

independentemente de sua denominao, ainda so freqentemente voltados para a

preveno de agravos especficos e a induo de mudanas de comportamento,
contemplam objetivos finais relacionados a atitudes e comportamentos pr-

34

estabelecidos, tm como foco a responsabilizao individual, so formulados de

forma independente dos projetos pedaggicos. (ARMELIN 1999)
Por outro lado, algumas iniciativas locais bastante diversificadas tm sido
denominadas Escola Promotora de Sade ou Escola Saudvel. (TEMPORINI 1990;
PMSP 2000; SANTOS 2001; SILVA 1999; SILVA 2002; SILVEIRA 2000;
IERVOLINO 2000)
Um levantamento realizado no ano de 2002 junto aos Secretrios Estaduais de
Educao de todo o Brasil mostrou que inmeros programas e projetos voltados para
a incluso de temas sociais no currculo escolar vm sendo implantados em todos os
sistemas estaduais de ensino, embora no sejam, necessariamente, informados pela
concepo da Escola Promotora de Sade ou formalizados sob essa rubrica.
(VALADO e col., no prelo) A multiplicidade dos temas, aes e projetos citados
nessa pesquisa reflete uma clara inteno de ampliar a viso e a abordagem da sade,
em suas relaes com o ambiente e a qualidade de vida. Certamente, a natureza
complexa das questes que se apresentam no cotidiano da vivncia escolar exerce
grande presso no sentido da contextualizao social e busca de re-significao do
trabalho educativo. Temas tradicionais da sade escolar, como a educao sanitria,
aparecem com relevncia menor do que a abordagem mais abrangente da questo
ambiental e so mencionados apenas como parte do trabalho realizado. Verifica-se
uma ntida correspondncia entre a formulao e difuso de projetos de longo prazo
pelas diferentes instncias do governo federal e a ampliao do trabalho com
determinados temas nas secretarias estaduais de educao dos diversos estados
brasileiros, em especial para os temas que tm sido alvo de projetos articuladores de
mltiplas instncias governamentais. Entretanto, os projetos ainda tendem a realizarse de forma descontnua e pouco abrangente em relao s redes de ensino. As
instncias de promoo da sade na escola so raramente formalizadas, seja nos
sistemas de educao ou de sade.
No que diz respeito ao governo federal, permanece existindo, no Ministrio
da Educao, o Programa de Sade do Escolar. Conforme descrito na pgina da
internet (www.mec.gov.br), o programa encarrega-se, basicamente, da realizao
peridica de procedimentos de deteco de problemas de viso. No Ministrio da

35

Sade, desde a definio do SUS, a sade na escola no chegou a constituir-se em

poltica, programa ou rea claramente definida. Na prtica, a escola continua sendo
palco de disputa entre os diversos programas. Como afirmam ROCHA e col. (2002,
p.57), uma avalanche de projetos continua sendo proposta escola de forma
desarticulada, muitas vezes com superposio das aes e com diretrizes e
intencionalidades dspares.
Os debates realizados na academia e nas instncias de participao da
sociedade civil, assim como as inmeras experincias realizadas nas instituies de
educao e de prestao de servios de sade ainda no levaram conformao de
novas polticas estratgicas de insero da questo sade nos sistemas de ensino, em
nvel nacional.
Hoje, a sade na escola brasileira contempla uma mescla de antigas e novas
idias e prticas. O cenrio do estudo, portanto, um cenrio no qual os princpios,
leis, conceitos e prticas que tm relao direta com a promoo da sade no mbito
da escola se perpassam, conflitam, superpe, mas raramente se comunicam ou
articulam. Tomando de emprstimo a metfora utilizada por PILON (1995), um
cenrio no qual muitos fios vo sendo tranados sem que se forme um novo tecido,
em que os fios se entrelacem numa nova configurao.

36

3. SOBRE A NOO DE CONHECIMENTO-EMANCIPAO

No simplesmente uma questo de optar por valores que foram suprimidos

durante o desenvolvimento da racionalidade cientfica moderna e, agora, suprimir
aqueles que eram anteriormente hegemnicos. Assim, no uma questo de
construir novas perspectivas que continuam a reproduzir antigas oposies, mas de
aprender a transitar entre esses diferentes nveis e formas de entender e apreender a
realidade, tomando como referncia no sistemas de pensamento, mas os eventos
que nos mobilizam para elaborar e intervir.
Dina Czeresnia, 1999

Noes prvias levaram escolha do foco da anlise das polticas e prticas

no campo da sade na escola. A noo de conhecimento-emancipao parte de um
referencial sociolgico delineado por Boaventura de Souza Santos, em suas buscas
na construo de uma teoria crtica da ps-modernidade. Essa escolha deve-se ao
entendimento de que o estudo diz respeito a intenes polticas mais amplas do que a
educao ou a promoo da sade, embora a comunicao em anlise esteja situada
em sua interface. Assim, visando ir alm dos componentes tcnicos das polticas
setoriais, a viga mestra da pesquisa est representada pela noo de conhecimentoemancipao.
Para examinar o potencial emancipador da Escola Promotora de Sade na
realidade brasileira necessrio esclarecer os sentidos em que se utiliza a noo de
conhecimento-emancipao. No se trata de aprofundar o conjunto de implicaes
dessa imagem ou de construir um conceito acabado, o que comportaria dimenses
que esto alm do campo deste estudo. Trata-se de informar os sentidos em que a
idia de conhecimento-emancipao - em oposio a conhecimento-regulao -
utilizada, para tornar possvel a compreenso dos nexos estabelecidos entre essa
noo e a promoo da sade na escola.
Minayo diz que as noes so usadas como imagens na explicao do real.
Elas servem como um caminho de ordenao da realidade, ao mesmo tempo em que
permitem estabelecer perguntas fundamentais para a sua compreenso. Nessa tese,

37

constituem o marco conceitual e permitem definir as hipteses ou pressupostos e o

caminho do pensamento que orienta a investigao.
O estudo desenvolve-se a partir do entendimento que no conhecimentoemancipao, tradio epistemolgica que passou a ser marginalizada e
desacreditada na modernidade, a ignorncia o colonialismo e o colonialismo a
concepo do outro como objeto. A solidariedade, uma forma de conhecimento que
se obtm por via do reconhecimento do outro como sujeito, requer tambm o
reconhecimento do outro enquanto produtor de conhecimento. (SANTOS 2001, p.
30)
Vivemos hoje um perodo de transio entre paradigmas no qual assistimos
um colapso da emancipao na regulao na medida em que os projetos
emancipadores tendem, todos eles, a reproduzir novas formas de colonizao. Por
isso, o que se aspira re-inventar a emancipao, alimentada pelo pensamento
utpico e com recurso imaginao.
Parte-se tambm do entendimento que a transio entre paradigmas um
fenmeno identificado somente a partir da anlise de longos perodos da histria
humana e que, portanto, as lutas sociais tendem a ser travadas como subparadigmticas, em cada gerao. A conscincia no serem, elas mesmas, lutas
paradigmticas, indispensvel para que sejam produtivas para a re-inveno da
emancipao em cada tempo e lugar, no pretendendo representar a inaugurao de
um novo conhecimento que se pretenda universal. Assim, o conhecimento
emancipao no envolve a adoo de um princpio nico de transformao social,
na medida em que um futuro possvel que s faz sentido em concorrncia com
futuros alternativos.
A esperana no reside, pois, num princpio geral que providencia por um
futuro geral. Reside antes na possibilidade de criar campos de experimentao social
onde seja possvel resistir localmente s evidncias da inevitabilidade, promovendo
com xito alternativas que parecem utpicas em todos os tempos e lugares excepto
naqueles em que ocorreram efectivamente. (SANTOS 2001, p. 36).
Assim, a alternativa delineada por Boaventura de Souza Santos prope uma
reinveno da tenso entre regulao e emancipao, que implica o enfrentamento da

38

resignao e da desesperana, traos de uma viso de mundo na qual o futuro no se

apresenta como um tempo que pode ser melhor do que o presente. Trata-se de
enfrentar o desafio de superar o conformismo, alimentado pela suposta fatalidade de
um modo de levar a vida nico e global, no qual s resta espao para a domesticao,
abrindo espao para novas possibilidades, utpicas mas localmente realistas, de
emancipao.
Assume-se como premissa do estudo que uma poltica de sade na escola
pode prestar-se domesticao da populao e colonizao de sua cultura de sade,
assim como pode estar comprometida com a construo de um conhecimentoemancipao, na medida em que integre projetos tcnicos e ideolgicos distintos.
Uma das hipteses aventadas que, at esse momento, a concepo de Escola
Promotora de Sade est mais alinhada com sua herana domesticadora e com as
tendncias de colonizao do movimento de promoo da sade. A segunda hiptese,
complementar a essa quando se considera a premissa adotada, que a anlise crtica
de algumas categorias essenciais na defesa da Escola Promotora de Sade tomada
como representativa do estado do campo da sade na escola pode ser um caminho
frtil para a formulao de alternativas alinhadas com a aspirao a um
conhecimento-emancipao. Considera-se que, por esse caminho, possvel
construir uma agenda intersetorial pautada na formulao de uma poltica pblica
para a promoo da sade na escola brasileira, de carter progressista e
transformador.
Buscou-se examinar as dimenses domesticadoras ou emancipatrias da
promoo da sade na escola, pressupondo a sua insero em uma realidade na qual
essas tendncias se expressam em todas as instncias da vida social.

39

4. JUSTIFICATIVA
A escolha de um tema no emerge espontaneamente, da mesma forma que o
conhecimento no espontneo. Surge de interesses e circunstncias socialmente
condicionadas, frutos de uma determinada insero no real, nele encontrando suas
razes e seus objetivos.
Ceclia Minayo, 1989.

A perspectiva ampla da nova promoo da sade criou um campo frtil para a

articulao intersetorial e permitiu a gestao de um novo ponto de encontro entre
educao e sade. A Escola Promotora de Sade passou a servir de referncia para a
atuao de diversos organismos internacionais, incluindo OPS, OMS, UNESCO,
UNICEF e Banco Mundial, signatrios conjuntos de documentos que argumentam
em favor da implantao de polticas nacionais de promoo da sade na escola,
propem diretrizes e estratgias de ao para os governos nacionais e pautam
debates tcnicos e polticos em nvel internacional.
A participao do Brasil nessa construo poltica tem sido bastante restrita.
A tal ponto que, no que diz respeito escola, esse estudo precisou pautar-se quase
que exclusivamente em publicaes estrangeiras, com exceo de alguns trabalhos
acadmicos e institucionais mais recentes. A frgil presena do Brasil em espaos
tcnico-polticos como a Red Latino Americana de Escuelas Promotoras de Salud
(OPAS 1996) e a WHOs Global School Health Iniciative (WHO 1996a), voltados
para o fomento de projetos de promoo da sade nas escolas, sensvel nas
publicaes desses organismos internacionais. A primeira justificativa para este
estudo est, portanto, na valorizao da importncia em participar dos espaos
polticos onde se desenvolvem os processos de construo e debate dessas idias que
constituem alimento para a reflexo e a produo de novos conhecimentos.
Se isso no deve implicar uma adeso automtica ao referencial da Escola
Promotora de Sade, em funo das instncias de poder que representa, implica,
indiscutivelmente, desenvolver competncias para dialogar com ele, seja para adaptlo, question-lo, contribuir com ou avano ou construir alternativas.

40

No Brasil, o desmonte do antigo e ineficiente modelo de sade escolar no

deu nascimento a uma nova poltica nacional de sade na escola. Um segundo
argumento em defesa da relevncia desse estudo decorre da constatao de que a
falta de uma poltica nacional assume o carter de uma poltica de fato, que, sendo
invisvel, tende a alimentar a reproduo de modelos antigos e superados que
compem o repertrio acessvel para a maioria dos educadores e sistemas de ensino,
inclusive para as aes de mbito nacional. Verificam-se a reafirmao das
concepes e das prticas consagradas, mesmo que eventualmente sob novas
denominaes e roupagens (OLIVEIRA 1991), a permanncia de antigos impasses,
j constatados dcadas atrs por pesquisadores como LIMA (1985), e a recorrncia
quase mntrica de discursos e queixas mtuas entre trabalhadores da educao e da
sade.
A inexistncia do campo, no nvel nacional, contribui decisivamente para
que o dilogo entre os projetos locais seja limitado e, a cada nova gesto, os
programas associados a uma determinada marca poltica tendem a ser interrompidos,
no se gerando espao/tempo poltico para a sua consolidao, multiplicao ou
transformao a partir das aprendizagens acumuladas. A riqueza e a diversidade das
inmeras experincias regionais e locais constituem terreno frtil para pensar e
estruturar polticas pblicas para a promoo da sade na escola. Entretanto, mesmo
quando envolvem esforos e recursos significativos, tendem a ocorrer de forma
descontnua e desarticulada de polticas com graus mais amplos de sustentabilidade,
dificultando, inclusive, a avaliao de eventuais impactos sobre a sade pessoal e
coletiva.
fato que as escolas e os sistemas estaduais e municipais de educao e/ou
sade buscam alternativas, pois as escolas e os sistemas locais no esto paralisados
espera de uma poltica pblica de mbito nacional para esse campo. A sade na
escola continua realizando-se, seja espontaneamente, por meio de instrumentos
tradicionais ou, em alguns locais, atravs de projetos inovadores. Em muitos casos,
as propostas so geradas nas universidades, nas organizaes da sociedade civil ou
no setor sade, sendo acolhidas pela educao. Mas, na ausncia de uma perspectiva
poltica comum e claramente delineada, essas experincias tendem a caminhar
paralelamente, sem que seus caminhos se entrecruzem.

41

Ao mesmo tempo, esse estudo ganha sentido a partir do reconhecimento do

potencial de construo de conhecimentos nesse campo. No nvel internacional,
unnime

a afirmao da necessidade de avaliar (e definir novos critrios de

avaliao para) os programas de promoo da sade na escola. Nos pases

perifricos no sistema econmico e poltico mundial, argumenta-se pela necessidade
de repensar os referenciais e gerar modelos para a sua concretizao com uma viso
desde o sul. No Brasil, possvel contar com um acmulo terico/prtico sobre a
educao em sade que se constitui em referncia mundial, a comear pelo legado do
mestre Paulo Freire. A anlise documental realizada como parte desse estudo revela
grande fecundidade de idias que podem constituir novos pilares para a construo
de uma viso da promoo da sade na escola centrada na emancipao. O
deslocamento dos enfoques preventivos no sentido da busca de estratgias de
enfrentamento da vulnerabilidade aos agravos sade e a concepo de educao
popular em sade so caminhos que oferecem pistas importantes para desenhar
projetos emancipatrios e agir com vistas sua concretizao.
A publicao denominada FRESH Focusing Resources on Effective School
Health (WHO/UNESCO/UNICEF/WORD BANK 2000) emblemtica da defesa
da criao e implantao de polticas nacionais de promoo da sade na escola pois
traz uma sntese dos argumentos essenciais na defesa da escola promotora de sade e
oferece indicaes valiosas para o estabelecimento de nexos com os processos
tcnicos e polticos que lhe do sustentabilidade. A escolha desse documento para a
anlise de contedo deu-se em funo dos seguintes critrios: a comunicao
apresenta, sinteticamente, uma defesa da implantao de polticas nacionais para a
promoo da sade na escola, inspiradas no modelo da Escola Promotora de
Sade. O texto busca ser objetivo e convincente na apresentao dos fundamentos e
estratgias dessa proposio, representativa do estado do campo das polticas de
sade na escola. Finalmente, no foram localizadas publicaes em portugus que
preenchessem critrios similares ou equivalentes.
Cabe argumentar, ainda, que os esforos no sentido de construir visibilidade
poltica e institucional para o campo da sade na escola so importantes para permitir
que as experincias e os conhecimentos acumulados encontrem espaos de difuso,
dilogo e confronto. A universidade tem potencial e responsabilidade na construo

42

desse espao poltico e na participao desse debate, no qual, a despeito de tantos

acmulos localizados, a negao do antigo modelo ainda o principal seno nico
consenso entre os mltiplos discursos que tm visibilidade no pas.
nesse cenrio, cujas dimenses no se esgotam nos elementos apresentados,
que ganha sentido a anlise de contedo de um documento de carter internacional
em defesa da promoo da sade na escola. So explorados os sentidos em que a
anlise das categorias essenciais nessa comunicao podem subsidiar a busca por
uma nova prxis para a sade na escola brasileira.

43

5. OBJETIVOS
O objetivo geral do estudo identificar os componentes centrais da promoo
da sade na escola, expressos na concepo de Escola Promotora de Sade,
examinando sua potencialidade em contribuir na construo de um conhecimentoemancipao, no contexto de educao fundamental no Brasil.

5.1. Objetivos especficos

Descrever e analisar criticamente o movimento da nova promoo da sade,
concepo da qual a Escola Promotora de Sade parte integrante;
Explorar relaes de natureza ideolgica entre os mtodos e objetivos da
promoo da sade na escola e as concepes polticas que lhes so subjacentes;
Apresentar elementos para a composio de uma agenda intersetorial em prol
da construo de uma poltica nacional de promoo da sade na escola brasileira.

44

6. PROCEDIMENTOS METODOLGICOS
A tese apresentada produto de um estudo terico, apoiado em um amplo
levantamento de fontes bibliogrficas sobre a promoo da sade, a educao em
sade e a sade na escola. A metodologia utilizada foi a anlise de contedo de uma
comunicao conjunta de diversos organismos internacionais denominada FRESH
Focusing Resources of Effective School Health (WHO/UNICEF/UNESCO/WORD
BANK 2000) em defesa da adeso dos governos nacionais Escola Promotora de
Sade como modelo de poltica pblica.
Os conhecimentos acumulados na experincia profissional e na consulta
literatura concorreram para a realizao de todas as fases da anlise de contedo,
trazendo contribuies essenciais para subsidiar a discusso e o confronto de idias
com aquelas expressas no documento analisado, e permitindo produzir inferncias
teis para perseguir os objetivos do estudo, conforme se descreve a seguir.
Segundo a classificao proposta por Bulmer (1978) e citada por MINAYO
(1989, p.30), trata-se de uma pesquisa estratgica, por basear-se em uma teoria das
cincias sociais mas orientar-se para um problema que emerge na sociedade. Seus
instrumentos so os da pesquisa bsica, tanto em termos tericos como
metodolgicos, mas sua finalidade a ao. Essa modalidade de pesquisa
considerada por esta autora a mais apropriada para o conhecimento e a avaliao de
polticas, particularmente para as investigaes sobre sade.
O mtodo utilizado descrito por BARDIN (2000, p.42) como um conjunto
de tcnicas de anlise das comunicaes visando obter, por procedimentos
sistemticos e objetivos de descrio do contedo das mensagens, indicadores
(quantitativos ou no) que permitam a inferncia de conhecimentos relativos s
condies de produo/recepo (variveis inferidas) destas mensagens.
Essa metodologia desenvolveu-se nos Estados Unidos no incio do sculo
XX, tendo sua origem marcada pela anlise quantitativa de material jornalstico,
traduzida na freqncia de aparecimento de contedos especficos como palavras,
mensagens ou temas. Na dcada de 1950, a metodologia adquiriu novos contornos a
partir de questionamentos provenientes de diferentes reas, entre elas as cincias

45

sociais e a psicanlise, enriquecendo-se com o debate sobre as representaes e a

valorizao de dimenses qualitativas, no necessariamente expressas em nmeros
ou freqncias.
O florescimento subseqente de disciplinas como a semiologia e a lingstica
interferem, tambm, na concepo da anlise de contedo, que atualmente
compreendida como um conjunto de tcnicas para a investigao laboriosa de
documentos, em uma

atitude de vigilncia crtica diante da iluso da

transparncia, que pode ser tanto mais til quanto maior a impresso de
familiaridade face ao objeto de anlise. O desejo de rigor e a necessidade de
descobrir, de adivinhar, de ir alm das aparncias, expressam as linhas de fora do
desenvolvimento histrico do mtodo. Metodologicamente, confrontam-se ou
completam-se a verificao e a interpretao. (BARDIN 2000, p.28-9)

6.1. A etapa preparatria

A primeira etapa da anlise de contedo envolve os seguintes passos: uma
leitura flutuante de comunicaes relativas ao tema do estudo, a escolha do(s)
documento(s) para anlise, a formulao das hipteses e dos objetivos, e a
elaborao de indicadores que permitam a interpretao final. Essa uma etapa
preparatria, na medida em que o interesse no reside propriamente na descrio dos
contedos mas em sua re-organizao com vistas a descobrir o que eles podero
ensinar sobre outras coisas.
Nesse estudo, a primeira etapa foi realizada a partir da busca de publicaes
nos campos da promoo da sade, educao em sade e sade na escola. Dois
marcos histricos contemporneos foram utilizados para a delimitao cronolgica
do incio do perodo pesquisado, que abrangeu de 1986 a 2003: a Primeira
Conferncia Internacional de Promoo da Sade e a 8a Conferncia Nacional de
Sade, que estabeleceram, respectivamente, marcos essenciais para o movimento de
promoo da sade e para a definio do SUS, na forma como est previsto na
Constituio Brasileira de 1988. Esses eventos so significativos no campo do estudo
pois delimitam o incio de uma nova etapa de formulaes tericas e prticas em
sade pblica, tanto no nvel internacional como no Brasil.

46

O levantamento teve incio com a busca sistemtica nas bases de dados

acessveis e relevantes na rea do estudo, a partir dos seguintes descritores: escola
promotora de sade/health promoting school, escola saudvel/healthy school, sade
escolar/school health, promoo da sade/health promotion, educao em sade /
health education. Essa busca abrangeu livros, peridicos, anais de eventos
trabalhos acadmicos indexados no Sistema

Integrado de Bibliotecas da

Universidade de So Paulo DEDALUS, e nas seguintes bases de dados: MEDLINE

National Library of Medicines, LILACS Literatura Latino-Americana e do
Caribe em Cincias da Sade, BIREME Sistema Latino-Americano e do Caribe de
Informao em Cincias da Sade e ERIC Educational Resources and Information
Center.
Foram utilizados tambm os termos livres escola promotora de sade e
escola saudvel, que no so considerados descritores nas bases de dados
consultadas. Cabe destacar que na base ERIC, dedicada educao, a expresso
comprehensive school health education aparece como descritor. Verificou-se que a
maioria dos trabalhos era composta por resenhas, reafirmaes ou exemplos de
aplicao da concepo apresentada nos textos da Organizao Mundial de Sade,
constituindo, de alguma forma, sub-produtos das comunicaes originais sobre a
Escola Promotora de Sade. Os autores que traziam contribuies diferenciadas
foram valorizados como guias para novas buscas de textos de sua autoria e de
publicaes includas em suas referncias bibliogrficas.
Procedeu-se, em um momento posterior, uma busca assistemtica e irrestrita
quanto aos termos de indexao e data das publicaes, realizada a partir de
referncias encontradas nas leituras iniciais consideradas mais significativas. Essa
fase revelou-se mais aprimorada e fecunda do que a realizada a partir dos termos
indicativos de temas gerais em sade na escola, particularmente para as publicaes
nacionais. Evidentemente, a avaliao positiva dessa etapa est parcialmente
associada seleo de publicaes com base no conhecimento prvio de autores e
usos da terminologia. Cabe ponderar que o jargo em voga no meio cientfico
internacional no tm sido muito valorizado na escolha de palavras-chaves para a
indexao das publicaes nacionais que abordam temas relacionados sade na

47

escola, ao passo que, nas publicaes em lngua inglesa, health promotion, health
promoting school e healthy school so palavras-chaves privilegiadas.
Foram colhidos relatos e anlises de experincias, assim como textos de
natureza terica e conceitual.

Documentos oficiais, produzidos no mbito das

diferentes instncias do governo federal, foram obtidos mediante consulta internet e

participao profissional em diferentes projetos e eventos nos campos da sade
coletiva e, especificamente, da sade escolar.
Aps a leitura do material encontrado na pesquisa preliminar, foi feita a
seleo da comunicao para anlise - FRESH- Focusing Resources on Effective
School Health (WHO/UNESCO/UNICEF/WORD BANK 2000), em funo de seu
carter sinttico e representativo da defesa de polticas nacionais de promoo da
sade na escola.
Fez-se uma preparao ou recorte do material por meio da busca de unidades
de sentido. No emprego do mtodo, o texto pode ser recortado em idias
constituintes ou outros enunciados portadores de significao isolvel. Para fazer
uma anlise temtica, como a realizada neste estudo, toma-se em considerao a
totalidade de um texto, analisando-o segundo a freqncia de presena (ou de
ausncia) de unidades de sentido, que indicam temas eixo em redor dos quais o
discurso se organiza. (BARDIN 2000) No documento analisado, esses temas
emergiram do prprio texto, a partir do emprego do seguinte indicador: argumento(s)
em defesa da adoo da Escola Promotora de Sade como modelo para a definio
de polticas nacionais para o campo da sade na escola. As unidades de contexto
escolhidas foram os pargrafos (eventualmente na forma de itens), por serem
considerados os segmentos da mensagem com dimenses mais apropriadas para a
compreenso do significado das unidades de sentido.
No houve, portanto, uma definio prvia das rubricas de classificao. Ao
contrrio, a definio das categorias da anlise foi realizada a partir de um
agrupamento, por aproximao, dos temas que emergiram do texto. As categorias
resultantes do agrupamento dos temas, balizas para o conhecimento do objeto, foram
definidas em funo de seu potencial para fazer emergir as dimenses emancipatrias
ou reguladoras da proposio estudada.

48

De fato, no foi possvel realizar esses procedimentos que compem a pranlise de forma linear. Foram muitas as idas e vindas e as dificuldades em tornar
claro o desejo de aprendizagem ao qual se pretendia atender. Esse processo no um
imprevisto na aplicao do mtodo. O rigor da anlise est vinculado identificao
clara do percurso realizado, na medida em que essa primeira etapa de uso do mtodo
organiza o caminho do pensamento. Nesse sentido, a exposio dos resultados finais,
mesmo que rigorosa do ponto de vista metodolgico, no substitui essa descrio das
hesitaes dos cozinhados que os precederam, valorizada por BARDIN (2000, p.
32) como referncia para a realizao de estudos futuros.

6.2. A produo de inferncias

O

exerccio

de

inferir

conhecimentos

relativos

condies

de

produo/recepo da comunicao analisada corresponde segunda etapa de

aplicao do mtodo. a partir das variveis inferidas que se d o trabalho de
interpretao, que no visa atravessar significantes para atingir significados mas sim
atingir outros significados, relativos a uma outra realidade que no a da mensagem.
(BARDIN 2000, p.41) Ao final, espera-se obter um elo consistente entre os dados do
texto e a teoria prvia do analista.
Inicialmente, os resultados obtidos na etapa preparatria foram cotejados com
as idias apresentadas nos textos encontrados na literatura. Por esse caminho, as
categorias da anlise que emergiram da comunicao foram exploradas com o apoio
de conceitos e reflexes sobre os diferentes significados que podem assumir nas
polticas e prticas de promoo da sade na escola.
Um segundo momento foi dedicado transposio da discusso para a outra
realidade que se pretendeu estudar, a realidade brasileira, visando explorar pontos
de encontro ou desencontro entre a concepo da Escola Promotora de Sade e a
potencialidade de construo de uma poltica nacional de promoo da sade na
escola, na perspectiva da emancipao.

49

A valorizao da descoberta e da funo heurstica do mtodo mostraram-se

mais ricas e relevantes para o cumprimento dos objetivos do estudo do que a funo,
complementar, de busca de comprovao das hipteses previamente concebidas.

50

7. RESULTADOS E DISCUSSO
A forma de apresentao dos resultados do estudo respeita os dois momentos
distintos da discusso, visando dar maior visibilidade ao caminho percorrido. As
categorias da anlise construdas a partir da identificao e agrupamento dos
argumentos em favor da implantao de polticas de promoo da sade na escola,
foram organizadas em quadros-sntese, que so apresentados ao longo da explorao
dos significados que podem ser a elas associados. A transposio da discusso para a
realidade brasileira apresentada a partir de sua contextualizao nos trs
componentes apontados como essenciais concepo da Escola Promotora de Sade:
o ambiente da escola, a educao em sade e a assistncia em sade.
As referncias textuais ao documento analisado correspondem a uma
traduo livre do ingls para o portugus, motivo pelo qual optou-se por remeter, em
todos os casos, a notas de rodap com o texto original.

7.1. O contexto de produo da mensagem

A comunicao analisada marcada pela afirmao de valores, princpios e
denominadores comuns para orientar a prtica. Diante do desafio de traduzi-los em
diretrizes, estratgias e guias de ao, corre-se o risco de uniformizar, nivelar e
simplificar dimenses complexas. Nesse sentido, cabem algumas notas sobre o
contexto de produo da comunicao analisada, produzida a partir de um esforo da
Organizao Mundial de Sade no cumprimento de seu papel de advogar pela sade.
Definir conjuntamente a sade na escola como um campo no qual os organismos
internacionais propem-se a concentrar recursos e esforos, representa uma aliana
significativa. Trata-se, portanto, de um empreendimento de sucesso, na medida em
que representa um compromisso pblico e de carter mundial.
Ao mesmo tempo, possvel observar que o contexto gera a valorizao de
algumas questes, possivelmente negociadas em funo de sua relevncia no debate
internacional travado naquele momento. A nutrio e a garantia da oferta de
alimentos na escola, embora seja uma questo embutida na concepo de Escola
Promotora de Sade, habitualmente no nomeada em separado e to enfaticamente
como acontece na comunicao analisada. A questo das relaes de gnero, por sua

51

vez, citada em 8 dos 21 pargrafos e sinalizada como a dimenso essencial da

noo de equidade, um destaque que perpassou todo o frum de Dakar, constitudo
para afirmar o compromisso do direito universal educao.
Essas questes no esto apontadas por suposio de que possam ter gerado
desvios em relao concepo de Escola Promotora de Sade. Apenas que a
comunicao estudada tem um colorido particular e, nesse sentido, reconhecer o seu
contexto de produo visa esclarecer os motivos pelos quais algumas expresses e
contedos freqentes no geraram temas ou categorias nessa anlise. Os temas
identificados, conforme se verifica pelo conjunto da literatura sobre a promoo da
sade na escola, so perfeitamente expressivos do esquema conceitual que
fundamenta a concepo da Escola Promotora de Sade, em sua aplicao
realidade dos pases perifricos.
Assinaladas algumas indicaes sobre o contexto de produo da mensagem,
o atendimento dos objetivos desse estudo envolve a tentativa de produzir inferncias,
a partir das categorias que emergiram do texto analisado.

7.2. As categorias da anlise

As categorias da anlise foram construdas a posteriori, e por aproximao,
tomando-se em conta os temas que emergiram da comunicao na forma de
argumentos em defesa da implantao de polticas pblicas fundamentadas na
concepo da Escola Promotora de Sade. So: (1) a efetividade da promoo da
sade na escola; (2) reciprocidade e sinergismo entre sade e educao; (3) a
relevncia dos riscos em sade para crianas e adolescentes; e (4) sade na escola
como estratgia para a promoo da equidade.

52

7.2.1. A efetividade da promoo da sade na escola

Os benefcios e os impactos potenciais da promoo da sade na escola so
afirmados ao longo de todo o documento, constituindo a principal linha de fora da
argumentao.
Efetividade, juntamente com outras palavras de mesma raiz, expressa uma
idia recorrente no texto, estando presente em mais de 50% dos pargrafos. Eficcia
e eficincia so tambm dimenses sugeridas, mas a possvel diferenciao tcnica e
semntica d lugar nfase em uma expresso nica, reiterada como mensagem
central. A efetividade apresentada como pr-requisito para a obteno de bons
resultados, como caracterstica e produto da promoo da sade na escola.

QUADRO SNTESE
CATEGORIA : a efetividade da promoo da sade na escola
TEMAS
PARGRAFOS
4, 13, 14
o uso dos recursos da escola gera uma boa relao custobenefcio / baixo custo /sustentabilidade dos programas de
sade na escola
eficcia comprovada da realizao de aes bsicas de sade 14
garantia da sade parte de um sistema de educao efetivo 4
5,6,7
as experincias acumuladas por pases, agncias e ONGs
sugerem uma oportunidade para a ao integrada/ ampliao
do alcance e da efetividade dos programas de sade na escola
8
investir em sade na escola investir em vidas produtivas e
satisfatrias, no futuro do pas, no bem estar econmico e da
sociedade
12
a efetividade dos programas de sade na escola uma
conseqncia da sinergia entre benefcios sade e benefcios
educacionais
a efetividade dos programas de sade na escola mensurvel 12
por meio da melhoria da sade e da nutrio/ dos resultados
da educao, (diminuio do desperdcio, menor taxa de
repetio e melhoria geral do retorno nos investimentos na
educao)
uso direto da(s) palavra(s) efetivo(a)/efetividade/efetivamente 1,4,5,6,9,13,14,
16,17,18,19,20,21

53

Na abordagem terica sobre a sade na escola, os seus impactos positivos na

sade e/ou na educao so usualmente pressupostos. Os argumentos que emergem
na comunicao analisada so bastante freqentes em outros discursos e a promoo
da sade na escola vem sendo apresentada como estratgia para diminuir custos,
prevenir a evaso escolar, melhorar a relao professor/aluno, fazer com que ocorram
menos problemas na escola, melhorar a performance acadmica dos alunos, diminuir
a necessidade de referncia a outros profissionais, melhorar as relaes entre as
crianas e seus pais, entre outros incontveis benefcios. Alm de produzir esses
impactos, a efetividade da promoo da sade na escola se expressaria na avaliao
da ateno sade, assim como na preveno de riscos especficos, como a
contaminao pelo HIV e os agravos associados violncia. No texto analisado,
esses argumentos so expressos de forma contundente.

A efetividade [dos programas de sade na escola] mensurvel no apenas

em termos da melhoria da sade e da nutrio, como tambm da melhoria dos
resultados educacionais, na reduo do desperdcio e da reprovao e na
potencializao geral dos retornos dos investimentos em educao4

A afirmao da efetividade das aes assistenciais realizadas na escola

sustenta-se no reconhecimento da falta de outras oportunidades para usufruto da
tecnologia bsica em sade por parte da populao escolarizada. A maioria das
publicaes sobre o assunto toma este fato como um dado de realidade.
Mas quando uma populao no tem acesso s tecnologias e cuidados
relacionados ateno bsica, torna-se difcil afirmar a validade tica e o impacto de
aes pontuais, de forma independente da criao e qualificao de servios de
sade.
No documento analisado, alm da valorizao das necessidades de sade da
populao em idade escolar, a questo ganha carter de poltica compensatria.

The effectiveness is measurable in terms not only of improved health and nutrition, but also of
improved educational outcomes, reduced wastage, less repetition and generally enhanced returns on
educational investments.

54

Programas de sade na escola podem contribuir para assegurar,

s crianas que entram na escola sem beneficiar-se de programas voltados para a
infncia, a ateno que podem necessitar para beneficiar-se
plenamente da oportunidade educativa5
Ainda que se tome a falta de outras oportunidades de acesso tecnologia de
sade como um fato, valorizando-se a prestao de assistncia na escola como
caminho para romper um crculo vicioso de excluso social e reconhecendo que
possvel, nessas circunstncias, oferecer servios de sade a muitas crianas que no
teriam acesso a eles por outros caminhos, isso no significa que a opo pela
organizao de alternativas de assistncia no mbito do prprio sistema de sade seja
necessariamente mais cara, mais complexa ou menos efetiva. O argumento da boa
relao custo-benefcio apresentado no texto , entretanto, recorrente nas publicaes
sobre esse tema.

Programas de sade na escola efetivos, desenvolvidos como parte de parcerias com

a comunidade, constituem um dos meios com melhor relao custo-benefcio para
atingir adolescentes e a comunidade mais ampla, sendo um caminho sustentvel
para a promoo de prticas saudveis6
importante salientar a inexistncia de informao comparada com qualquer
outra estratgia de acesso da populao escolarizada aos recursos do setor sade. O
levantamento de fontes bibliogrficas mostra que so raros os registros de
mensurao do alcance, do impacto ou do custo das aes voltadas para a sade de
crianas e adolescentes. No foram encontrados estudos baseados em critrios
comparativos, nem mesmo entre alternativas de prestao de ateno mnima. Assim,
quanto ao componente assistencial embora no exclusivamente no que diz respeito
a esse componente, necessrio concordar com LEGER (1999) quando ele afirma

school health programmes can help ensure that the children who enter school without benefit of
early development programmes receive the attention they may need to take full advantage of their
educational opportunity

Effective school health programmes that are developed as part of community partnerships provide
one of the most cost-effective ways to reach adolescents and the broader community and are a
sustainable means of promoting healthy practices.

55

que a literatura sobre a promoo da sade na escola apia-se em benefcios

potenciais mais do que em evidncias.
A busca de critrios de avaliao mais generosos leva necessidade de
questionar, tambm, as estratgias de verificao da efetividade da educao em
sade. H relatos que apiam a avaliao positiva na valorao da oportunidade
nica de acesso. Entretanto, no que diz respeito educao em sade na escola, a
concepo de ateno mnima mais rara, e as experincias e argumentos so
bastante fartos e diversificados.
Recuperada neste estudo por ter sido citada em diversas publicaes
posteriores, uma ampla reviso realizada por BARTLETT (1981) orientada pela
seguinte pergunta: quais seriam expectativas razoveis, em relao s contribuies
da educao em sade na escola, para a promoo da sade da comunidade? O
autor conclui que programas focalizados em temas variados como drogas, lcool,
tabaco, nutrio ou trnsito, so muito eficientes em aumentar conhecimentos, tm
alguma eficincia em mudar atitudes e, com raras excees, so ineficazes na
mudana das prticas relacionadas sade. Em alguns casos, tambm bastante
localizados, os impactos so considerados negativos. As excees regra, no
universo dessa anlise, ficaram por conta da rea de sade bucal e de um programa
voltado para a preveno de risco cardiovascular. No primeiro caso, os resultados
positivos nas prticas de higiene bucal so atribudos percepo das crianas sobre
o problema, considerando a alta prevalncia de cries e a natureza dolorosa dos
tratamentos; no segundo, o impacto sobre comportamentos foi atribudo ao grande
envolvimento conjunto das crianas e seus familiares. Haveria, portanto, uma
evidncia limitada de que as chances de promover mudanas de comportamentos
esto associadas percepo de suscetibilidade e severidade dos agravos e/ou ao
envolvimento significativo da comunidade escolar. A comunicao analisada
tambm destaca essa questo.
Promover uma interao positiva entre a escola e a comunidade
fundamental para o sucesso e a sustentabilidade de todo e qualquer processo de
melhoria da escola7
7

Promoting a positive interaction between the school and the community is fundamental to the
success and sustainability of any school improvement process.

56

Publicaes ainda mais antigas, como a de KREUTER e GREEN (1978) j

ressaltavam que um nmero infinito de variveis que interagem nos ambientes em
que a criana vive. Isso faz com que seja virtualmente impossvel vincular
diretamente as atividades escolares aos comportamentos de sade que emergem no
tempo. Considera-se, desde ento, que os programas de educao em sade na escola
precisam ter seu papel reavaliado, j que podem ser muito efetivos, de fato, em
prover informaes bsicas sobre diversos tpicos relacionados sade para largos
segmentos da populao. Este resultado, embora limitado, consistente com o direito
a tomar decises informadas, de modo que experincias de aprendizagem posteriores
podem ser beneficiadas a partir desses conhecimentos.
Essas consideraes, apresentadas h mais de duas dcadas, mostram-se ainda
relevantes na avaliao da efetividade dos programas de sade voltados para a
escola. A promoo da sade, pautada em marcos polticos e de sade abrangentes,
traz como premissas a ampliao do foco dos programas e aes e o carter
participativo das experincias educativas. Em outras palavras, assume, em sua
prpria concepo, a necessidade de superao dos limites identificados nas aes
pontuais e nos modelos cognitivos de educao, procurando mobilizar os educadores
em sade para a reviso de suas prticas pedaggicas.
O empenho em construir evidncias quanto efetividade da promoo da
sade impulsionou uma onda de estudos avaliativos, inclusive das polticas e
programas de sade na escola. Mas, at o momento, eles no revelam um salto de
qualidade consistente em relao s experincias anteriores, apresentando resultados
essencialmente vinculados aos ganhos com a experimentao de novos processos de
trabalho. ((LAVIN e col. 1992; LEGER 1999; LEGER e NUTBEAM 2000;
EUROPEAN COMISSION / COUNCIL OF EUROPE 2000)
No que diz respeito mensurao de impactos sobre comportamentos
relacionados sade, as experincias de avaliao encontradas na literatura apontam
para a necessidade urgente de reavaliao de expectativas. possvel citar alguns
exemplos esclarecedores. DiCENSO e GRIFFITH fizeram, em 2002, uma reviso

57

sistemtica de estudos de avaliao do impacto de programas de educao sexual

voltados para adolescentes, realizados em diferentes cenrios. Tomando como fonte
26 levantamentos realizados na Europa, Austrlia, Nova Zelndia e Amrica do
Norte, selecionados em funo da preciso em informao e metodologia,
concluram que as estratgias de preveno primria avaliadas at aquele momento
no retardam a iniciao sexual, no aumentam o uso de mtodos contraceptivos
entre homens ou mulheres jovens, nem reduzem a gravidez na adolescncia,
objetivos apontados para os programas implantados.
Em outra investigao, realizada por SCHOFIELD e col. (2003), verifica-se a
efetividade de um programa para reduzir o tabagismo, desenvolvido em 22 escolas
pblicas secundrias da Austrlia, no contexto de um projeto amplo de promoo da
sade na escola. Conclui-se que o programa ampliou conhecimentos mas falhou em
melhorar atitudes e comportamentos associados ao tabagismo. O resultado, medido
aps dois anos, mostrou um aumento de 10% no tabagismo tanto entre os
participantes do programa como no grupo controle.
O fato que as experincias de educao em sade e promoo da sade na
escola, registradas em alguns trabalhos brasileiros e amplamente documentadas na
bibliografia internacional, continuam trazendo resultados bastante polmicos e,
freqentemente, limitados. Nos pases que adotaram o referencial das Escolas
Promotoras de Sade, as pesquisas recentes continuam mostrando a necessidade de
reviso dos critrios de avaliao. Em sua maioria, afirmam que a efetividade e a
sustentabilidade das intervenes nesse campo esto diretamente relacionadas com a
extenso com que elas so articuladas aos projetos globais de promoo da sade e
de educao escolar, numa relao direta com as escolhas curriculares e com o
ambiente de convivncia, mais do que com objetivos comportamentais especficos.
Torna-se cada vez mais claro que a incorporao do referencial definido para
uma Escola Promotora de Sade tem dimenses to amplas e reciprocamente
condicionadas que implica uma transformao global dos padres de qualidade da
experincia escolar. Assim, a verificao de sua efetividade no possvel por meio
do emprego de mtodos de avaliao construdos e validados no mbito do modelo

58

biomdico, nas tradies da pesquisa epidemiolgica ou em modelos educativos

cognitivo-comportamentais.
Um estudo realizado por WIGHT e col. (2002) traz novos elementos para a
discusso, tanto por suas caractersticas como por suas concluses. Ao verificar que
as evidncias sobre o impacto de programas voltados para reduzir prticas sexuais
desprotegidas eram provenientes basicamente de estudos quase-experimentais,
realizaram um ensaio randomizado envolvendo 8.430 estudantes de 25 escolas
secundrias na Esccia. No encontraram diferenas na atividade sexual e na
incidncia de comportamentos de risco aps a implantao de um programa no
convencional, baseado em estratgias participativas e na aplicao das 10
caractersticas identificadas por KIRBY e col. (1994) como necessrias para a
efetividade dos programas baseados em habilidades para a vida (life skills). Os
alunos mostraram ter mais conhecimento sobre sade sexual, mas no ocorreram
diferenas de comportamentos em comparao com os alunos que participaram de
um programa tradicional. No conjunto, o programa recebeu avaliao positiva e,
segundo os prprios alunos, contribuiu para a melhoria na qualidade de suas relaes
sexuais. Os autores atribuem a falta de impacto do programa sobre os
comportamentos de risco ao fato do uso de preservativos j estar bastante
disseminado naquela populao, situao na qual, hipoteticamente, o limite da
influncia da escola sobre esse comportamento poderia estar esgotado.
Mostra-se cada vez mais necessrio reconhecer os limites da educao e da
atuao da escola, no apenas no sentido da necessria reviso do otimismo com o
potencial da educao, dos critrios de avaliao dos programas e aes, como
tambm de um questionamento tico quanto aos seus objetivos.
DUNLEY (1999) coloca em discusso se possvel educar o sexual, quando
se entende a sexualidade como campo de fora de nossos desejos e no mera
expresso de comportamentos sociais. Os autores que tomam parte na publicao
mostram que a sexualidade no tem como se inscrever em sua totalidade no universo
educacional, aprofundando a discusso sobre os limites da escola no desempenho de
sua tarefa. Note-se que a liberalidade com que se usa a expresso sexualidade
saudvel (pressupondo uma forma certa de viv-la, em oposio a sexualidades

59

doentias) um dos inmeros indcios de que o discurso da sade integral tambm

pode levar s armadilhas da medicalizao da vida e da padronizao de condutas.
Pode-se evocar, tambm, a discusso feita por ALMEIDA (1998), que aponta
os limites da escola na educao e preveno em sade mental, considerando a
prpria natureza da instituio escolar e da proposta preventiva. Para essa autora, no
se previne ingenuamente pois prevenir, em ltima instncia, significa o exerccio
de uma forma refinada e muito bem elaborada de controle social. Ao considerar a
natureza e os objetivos das funes educativas, o carter multideterminado do
conceito de sade mental e as implicaes ideolgico-sociais da ao preventiva,
conclui que no possvel escola se assegurar da tarefa de prevenir a doena
mental. Ela pode produzir experincias mais ou menos patognicas, mais ou menos
promotoras de bem-estar e o que se pode esperar, nesse sentido, est associado
principalmente s relaes intersubjetivas e afetivas que se estabelecem no ambiente
escolar.
Na realidade, o que se observa na maior parte das avaliaes documentadas,
com exceo daquelas voltadas para a anlise de novos processos de trabalho,
menos uma ruptura nos critrios de avaliao a partir da viso da promoo da sade
e mais uma re-elaborao do enfoque centrado no risco. A ampliao da abrangncia
dos programas d-se no sentido da incorporao de estratgias participativas, menos
centradas na informao e mais na oportunidade de intervir no desenvolvimento de
habilidades e condies que influem na formao dos comportamentos. A lgica que
se persegue, na maioria dos estudos, a busca de meios inovadores e mais eficazes
de dar conta de objetivos ainda circunscritos ao universo da higienizao e
normatizao dos comportamentos, como se uma considerao ampliada de sua
determinao pudesse gerar uma forma, tambm ampliada, de preveno de riscos e
adeso a comportamentos saudveis pr-estabelecidos.
Indcios de uma reviso mais ampla das concepes que aliceram a
avaliao da promoo da sade na escola comeam a emergir, principalmente nas
experincias realizadas no mbito das redes australiana e europia. Em diversos
estudos, questes que poderiam estar incorporadas a diferentes rubricas agregadoras
de polticas passam a ser interpretadas como promoo da sade na escola, dada a

60

valorizao desse projeto poltico. Em um estudo de caso apresentado por ROWE

(2001), por exemplo, novas dimenses comeam a ser evidenciadas como preditoras
e possivelmente condicionantes da situao de sade, entre elas o estabelecimento de
vnculos entre os membros da comunidade escolar e o sentimento de pertencimento
dos alunos escola.
TONES (1996) trouxe uma contribuio importante ao salientar que a idia
de promover a sade nos cenrios onde transcorre a vida cotidiana deve re-orientar o
foco da avaliao, dos comportamentos individuais, para o potencial inerente a cada
cenrio. Estratgias de avaliao mais voltadas para o projeto pedaggico
comearam a ser utilizadas no mbito da rede australiana. Um exemplo relatado
por BARNETT e col. (2002), que realizaram um levantamento nos documentos
escolares, tais como planejamentos, em nove escolas. Esses autores mostraram que,
aps um ano de desenvolvimento de um programa de promoo da sade, as
menes aos princpios da Carta de Otawa aumentaram tanto em termos do nmero
de escolas quando do nmero de princpios citados nesses documentos.
GORDON e TURNER (2003), partindo de escolas nas quais havia uma
diferena significativa na taxa de alunos fumantes, procuraram identificar outras
diferenas que pudessem estar associadas a esse fato ou que permitissem explic-lo.
A anlise revelou que a escola com baixo tabagismo pautava o trabalho educativo em
valores holsticos e operava de acordo com uma filosofia centrada na criana e em
seus interesses, oferecendo um programa diferenciado para suporte s necessidades
dos alunos. Em contraste, a escola com alta taxa de alunos fumantes mantinha o foco
de seu trabalho nos resultados educacionais e suas maiores expectativas tinham
sentido contrrio s dos alunos entrevistados. Concluram, por esse caminho, que
possivelmente as filosofias escolares contrastantes trazem diferentes conseqncias,
no necessariamente intencionais. Expectativas educacionais mais compartilhadas e
foco nas necessidades especficas dos alunos, vivendo majoritariamente em situao
de desvantagem social, poderiam estar ajudando a fazer frente

aos impactos

negativos do currculo tradicional sobre os alunos menos mobilizados para o

atendimento de objetivos estritos da educao formal.

61

Novas tendncias comeam a manifestar-se tambm nas publicaes

brasileiras sobre educao em sade, a partir da dcada de 1990, ainda que no se
pressuponham necessariamente contextualizadas nos marcos da Escola Promotora de
Sade. Os critrios de avaliao tradicionais vm sendo substitudos por expectativas
mais compartilhadas entre educadores e educandos, que emergem das experincias
apoiadas na perspectiva da educao popular em sade (VALLA 1999) e da
aplicao dos conceitos de vulnerabilidade (FELICIANO e AYRES 2002; AYRES
2003) e de redes sociais. (CASTIEL 1996)
Nas experincias focadas em objetivos comportamentais e limitados, as
dificuldades encontradas ainda ocupam posio central na avaliao. As limitaes
comuns aos programas de educao em sade na escola apontadas por BARTLETT,
em 1981, continuam sendo evocadas no discurso cotidiano dos profissionais de sade
e de educao: orientao para aprendizagem cognitiva, mtodos pouco
participativos, identificao inadequada dos interesses e necessidades dos alunos,
competio por espao no currculo, o fato de se trabalhar com uma audincia cativa,
falta de suporte administrativo, outras influncias que competem na formao do
comportamento dos estudantes. Argumenta-se, ainda, que as mudanas de
comportamento propostas so contrrias aos hbitos pessoais incorporados pelos
alunos e seus grupos de referncia, sem que haja uma coordenao adequada entre os
programas e os esforos de promoo da sade na comunidade.
A partir do final da dcada de 1990, comeam a ser avaliadas algumas
experincias autodenominadas como promoo da sade na escola, por meio de
diferentes modalidades de pesquisa-ao. Seus resultados so sistematicamente
avaliados como positivos, na medida que revelam algum caminhar, incorporao de
novas percepes, reviso de valores, progressos na aprendizagem do trabalho
intersetorial. SILVEIRA (2000, p.12) apresenta como qualidade central desses
projetos o seu potencial de envolver efetivamente a escola na promoo da sade,
sem cair, mais uma vez, no engodo de consider-la como a redentora das condies
scio-econmico-culturais que determinam o nvel de qualidade de vida de uma
comunidade.

62

Tudo indica que a construo de instrumentos para avaliar a efetividade da

promoo da sade na escola uma tarefa ainda por ser realizada. Se muitas
afirmaes sobre o potencial da escola em promover a sade so baseadas em
expectativas mais do que em fatos, mostra-se indispensvel rever os modelos
tericos de investigao, com vistas produo de indicadores que mostrem
coerncia com os processos que se deseja desencadear. O rigor cientfico da
avaliao precisa dar lugar para as qualidades intrnsecas dos objetos de avaliao,
sem reduzir a sua complexidade s quantidades em que eventualmente podem ser
traduzidas. (SANTOS 2001)
Alm de superar as tendncias que se afirmaram no tempo, de excesso ou
simplificao, preciso reconhecer que as expectativas no campo da sade na escola
permaneceram circunscritas a um universo educativo domesticador e constituram-se
em elementos de reforo para a sua consolidao mais do que em oportunidades para
transformar os contextos geradores dos comportamentos relacionados sade.
AKERMAN e col. (2002) sugerem que a avaliao em promoo da sade deve estar
menos centrada em constatar o que efetivo e mais em procurar identificar
porque tal projeto efetivo em um contexto determinado.
Para tornar-se capaz de contribuir na busca de alternativas emancipatrias, a
promoo da sade na escola precisa superar os limites das cincias da sade para
legitimar-se como prtica dialgica, aceitando a participao de novos atores,
especialmente (mas no exclusivamente) entre os membros da comunidade escolar,
na definio da efetividade desejada.

63

7.2.2. Reciprocidade e sinergismo entre sade e educao

As idias relacionadas reciprocidade e ao sinergismo entre sade e educao
tm a segunda maior freqncia entre os ncleos de sentido da comunicao
analisada. Elas emergem como forte argumento em favor da promoo da sade na
escola, considerada uma estratgia de mtua potencializao.
possvel constatar que essas idias esto presentes na maioria das
publicaes sobre a sade na escola, de diferentes concepes, atuais e antigas, fato
observado por OLIVEIRA (1991, p.25) quando aponta que "em uma circularidade de
anlise, acredita-se geralmente que educao e sade instrumentalizam-se
reciprocamente.
Assim, considera-se que a sade condio para a aprendizagem e,
reciprocamente, finalidade e produto da educao.
Boa sade e nutrio so no apenas contribuies essenciais como tambm
importantes resultados da educao bsica de boa qualidade8
Os temas que levaram emergncia dessa categoria incluem, tambm, a
assuno de que a retro-alimentao positiva entre sade e educao se concretiza de
forma privilegiada - ou exclusiva - na experincia escolar. O setor e os servios de
sade recebem apenas trs menes ao longo de todo o texto. Afirma-se, em uma
delas, a importncia da parceria intersetorial. Os outros dois trechos, entretanto,
destacam aspectos que dificultam a atuao direta do setor sade na prestao de
servios para crianas e adolescentes, afirmando o acesso a essa populao atravs da
escola como melhor opo.
Isso pode ser apenas parcialmente atribudo ao contexto de produo da
mensagem, elaborada e divulgada, em sua primeira verso, no encontro de Dakar,
cujo tema central era a educao. Mas a concepo de que a sade gera aptido para
aprender e que o aprendizado gerador de sade, ou de que o estado nutricional de

Good health and nutrition are not only essential inputs but also important outcomes of basic
education of good quality

64

crianas em idade escolar um preditor de aprendizado satisfatrio,

sistematicamente evocada nos programas de sade na escola e incorporada ao
discurso dos prprios professores, historicamente influenciados pela medicalizao
das competncias para a aprendizagem.

QUADRO SNTESE
CATEGORIA: reciprocidade e sinergismo entre sade e educao
TEMAS
PARGRAFOS
1,3,4
sade componente da escola de qualidade/ assegurar a
sade um componente essencial de um sistema de
educao efetivo / sade condio para a educao e
produto da educao bsica de qualidade
2, 10, 11,18
sade condio essencial para: acesso/permanncia na
escola/acesso educao bsica/aproveitamento da
experincia educativa (agravos sade da criana tm
efeito negativo sobre esses fatores/melhorar a sade
aumenta o ingresso, a permanncia e o desempenho na
escola)
h um efeito sinrgico entre boa sade/boa
8
nutrio/educao apropriada
a eficcia dos programas de sade na escola mensurvel 13
em termos de sade e de educao
11,16
ambiente fsico e boas prticas de sade na escola
repercutem na sade e na educao em sade e podem
promover a sade reprodutiva e ajudar a prevenir a
difuso de HIV/AIDS
14,18
ateno bsica/tratamentos simplificados podem ser
providos pela escola de forma efetiva, contribuindo para
a valorizao da escola e dos professores e melhorando a
performance dos alunos na escola
o sucesso dos programas de sade escolar demanda
19
parcerias efetivas sade-educao

Mais uma vez, o aprofundamento da questo exige que se v mais alm do

inegvel, quando a situao envolve condies precrias de vida, nas quais todo e
qualquer acesso aos direitos de cidadania tendem a produzir impactos relevantes na
educao e na sade da populao. Possivelmente, situaes extremas de crianas e
adolescentes que tm sua possibilidade de freqentar a escola limitada em funo de

65

problemas de sade conhecidos e passveis de enfrentamento mediante uso de

tecnologia simplificada vivem em condies que tambm limitam gravemente seu
crescimento e desenvolvimento e seu potencial de vida cidad.
Apenas em um contexto de disparidade e excluso social, no qual a
escolarizao pode ser um critrio de acesso ateno bsica, ganha sentido a idia
de que a educao formal uma oportunidade nica para a melhoria dos nveis de
sade, oportunidade esta que traduzida nas idias de efetividade, reciprocidade e
promoo da equidade. De fato, nas sociedades em que a universalizao do acesso
educao fundamental e ateno bsica em sade concretizada, os argumentos
apresentados perdem relevncia, posto que as crianas encontram outros cenrios de
acesso cidadania. Estudos recentes, como o desenvolvido por GORDON e
TURNER (2003) junto a populaes caracterizadas como em desvantagem social,
sugerem, inclusive, que a disputa de prioridades entre a promoo da sade e os
valores e objetivos acadmicos constitui um dos principais desafios para a
negociao de agendas no campo da sade na escola.
A prpria idia da aliana natural entre sade-educao no menos
polmica do que a sua valorizao em contextos de desvantagem social. Embora ela
tenha sido incorporada ao senso comum como imagem positiva, diversos estudiosos
argumentam que essa associao simblica da complementaridade de projetos
polticos domesticadores e no se traduz, necessariamente, na melhoria da educao
ou da sade, especialmente se o projeto educativo no favorece essa oportunidade
ou, por outro lado, quando os nveis de sade so mais elevados, tornando difcil
produzir impactos por meio da experincia escolar. A comunicao analisada traz a
seguinte afirmao:

Programas voltados para a infncia e escolas primrias que melhoram a

sade das crianas e sua nutrio podem potencializar os resultados da
aprendizagem e da educao dos escolares9

Early childhood care programmes and primary schools which improve children's health and
nutrition can enhance the learning and educational outcomes of school children.

66

LIMA (1985) constatou que, na realidade brasileira, a prtica mostrou que a

assistncia de sade na escola no teve impacto sobre a evaso nem sobre a
repetncia dos estudantes. Estudos realizados por COLLARES e MOYSS (1985),
VALLA e HOLANDA (1989) e SUCUPIRA (2003) trazem tambm contribuies
essenciais para desmistificar a viso de que o fracasso escolar est associado s
deficincias em sade das crianas pobres. Fazem ver que perseguir a lgica dessa
associao mais uma forma de reproduzir a excluso social dos alunos provenientes
das classes subalternas e menos uma estratgia de superao dos seus processos
geradores .
Ao construir o conceito de campo da sade, tomando como premissa a
multiplicidade de determinantes da situao de sade de pessoas e coletividades, a
promoo da sade elege a intersetorialidade como uma estratgia central. Nesse
sentido, a reciprocidade e o sinergismo na atuao das instituies so informados
por uma determinada concepo de parceria intersetorial, a ser melhor explorada na
anlise de polticas e programas no campo da promoo da sade na escola.
No mundo da especializao, trao marcante da modernidade, cada
profissional, setor, instituio tende a buscar explicaes e atuar nos limites de um
recorte do mundo que valoriza e amplifica sua perspectiva e foco de trabalho. Ao
longo dos anos 80 e incio dos 90, a seletividade de clientelas e a focalizao de
programas apresentaram-se como estratgias para economizar recursos na prestao
da ateno mdica. Neste caminho, que expressa a especializao mais do que a
integralidade, a valorizao das parcerias foi incorporada ao dos servios
pblicos como um meio necessrio para a negociao de tarefas e custos. Essa viso
teve repercusses importantes nos programas de sade escolar apoiados nas triagens
para encaminhamento das crianas para a ateno mdica ou psicolgica.
Na definio apresentada pela OPAS (MINISTRIO DA SADE 2002), a
intersetorialidade o processo no qual os objetivos, as estratgias, as atividades e os
recursos de cada setor so considerados segundo suas repercusses e efeitos nos
objetivos, estratgias, atividades e recursos dos demais setores. Essa concepo
ganha terreno na medida em que a ineficcia das polticas informadas
exclusivamente em disciplinas e recortes cada vez mais restritos torna-se

67

incontestvel, e superar a fragmentao da ao social e poltica passa a ser um

desafio central. Significa, por um lado, adotar uma perspectiva integral para a
explicao dos problemas, incorporando saberes produzidos em diferentes reas e
amalgamando-os no processo de construo de um novo conhecimento. Por outro
lado, implica reforar a competncia de cada um dos setores para valorizar a sua
contribuio e sua responsabilidade de tomar em conta os impactos (antes
inadvertidos ou desconsiderados) de suas polticas e aes.
No caso brasileiro, a descentralizao foi entendida por muitos como um
caminho que levaria, em linha direta, a uma integrao das polticas no nvel local,
por fora da proximidade fsica dos atores envolvidos e, principalmente, em funo
do controle social. JUNQUEIRA (1997) re-visita o conceito de intersetorialidade a
partir da anlise de uma experincia realizada em nvel municipal, definindo-a como
articulao de saberes e experincias no planejamento, realizao e avaliao de
aes para alcanar efeito sinrgico em situaes complexas visando o
desenvolvimento social, superando a excluso social". (Junqueira e Inojosa 1997,
citados por JUNQUEIRA 1997, p. 37) Conclui-se que a proposta de descentralizao
abre uma possibilidade de alterar a gesto das polticas setoriais mas no garante a
sua eficcia pois requer, tambm, a integrao dessas polticas para responder com
eficcia aos problemas da populao de um determinado territrio.
H uma tendncia para atribuir-se a explicao do fracasso das polticas
fragilidade das instituies dos pases perifricos. Essa avaliao corresponde
crena, bastante difundida entre cientistas, polticos e administradores, de que
mediante polticas estruturadoras de sistemas, seria possvel por ordem no caos que,
costuma-se alegar, caracteriza os sistemas poltico-administrativos nos pases em
desenvolvimento. (PRITTWITZ 1994, p. 239)
Concretizar essa viso, inclusive no campo da sade na escola, no se
apresenta como um desafio menor posto que "forjar um Estado que opere na lgica
da ao pblica intersetorial supe implementar uma nova institucionalidade social"
(CEPAL 1998, p.175). Trata-se de um processo que envolve rupturas importantes
nas concepes e prticas cristalizadas dentro de cada setor que permitem, no
mximo, o reconhecimento de territrios de interseco com outros atores sociais,

68

um reducionismo insuficiente para re-estruturar o eixo das polticas a partir das

pessoas e coletividades para as quais elas se destinam. At mesmo o dilogo entre os
setores sade e educao e interno a esses setores, em funo de sua fragmentao
em programas e reas seja para a formulao, implantao, acompanhamento ou
avaliao conjunta de polticas e programas de ao em vigor, ainda se apresenta
como um desafio para a construo integrada de polticas e projetos de promoo da
sade no cenrio da escola. Sobre essa questo, a comunicao analisada apresenta
uma viso otimista.
Os programas de sade na escola contribuem para a vinculao dos recursos de
setores como sade, da educao, da nutrio e do saneamento em uma infraestrutura - a escola, j estabelecida, duradoura e capaz de produzir repercusses10

A fertilidade na produo de expresses e discursos indicativos de conexo de

conhecimentos, setores e polticas valem-se de conceitos pouco experimentados e
raramente incorporados prtica cotidiana. As queixas mtuas quanto
responsabilidade por aes e seus resultados apenas comeam a ser enfrentadas em
tentativas de atuao conjunta e comunicao. (CYRINO e PEREIRA 1999;
MORAIS e SOUZA 2000) Nesse sentido, prevalece a constatao de LIMA, datada
de 1985, de que as falhas da sade escolar ainda tendem a ser analisadas como
infraes cometidas pelos agentes de sua prtica normatividade de seu discurso, o
que equivale a erigir o discurso condio de verdade, negando a possibilidade de se
questionar sua validade frente s condies concretas que se impem sua existncia
como prtica real.(p.25)
Sem dvida, do ponto de vista operacional, a gesto compartilhada permite
identificar programas existentes, sobrepostos, paralelos e as interfaces podem tornarse campos de oportunidade para a correo das duplicidades ou omisses, com vistas
a aumentar a eficcia no uso de recursos e a otimizao dos resultados das aes.
Entretanto, o institudo tende a circunscrever as parcerias intersetoriais aos
limites da negociao de responsabilidades e tarefas e a defesa da Escola Promotora

10

School health programmes help link the resources of the health, education, nutrition, and sanitation
sectors in an infrastructure the school that is already in place, is pervasive and is sustained.

69

de Sade analisada aceita essa reduo ao assumir a ausncia de servios de ateno

sade e de educao em sade como fatos da realidade. Assume, tambm, que uma
agenda comum deve ser concretizada na escola, a partir do uso otimizado dos
recursos existentes (a escola e o professor!), assinalados como de baixo custo e
supostamente sustentveis.

As escolas podem efetivamente oferecer alguns servios de sade nutrio,

desde que sejam simples, seguros, familiares aos prestadores e voltados para
problemas prevalentes e reconhecidos como importantes na comunidade. Quando
esses critrios so atendidos, a comunidade v o professor e a escola mais
positivamente e os professores sentem-se desempenhando papis importantes11

Outras publicaes no campo da sade na escola perseguem essa lgica e

assumem explicitamente o uso dos professores j que em muitos pases em
desenvolvimento seu nmero supera o dos trabalhadores da sade.(THE
PARTNERSHIP FOR CHILD DEVELOPMENT, 1997)
Em uma relao assimtrica, o setor sade atribui-se liderana na formulao
dos objetivos e aes, valorizando o impacto que a escola pode ter sobre a sade, ao
mesmo tempo em que abre mo de seu papel na execuo de aes especficas de sua
competncia profissional. Os relatos includos na literatura, de educadores ou de
profissionais de diferentes reas que buscam parcerias com a escola, freqentemente
definem a populao escolarizada como seu pblico alvo ou a instituio escolar
como campo de interveno e tendem, ainda hoje, a justificar os desacertos dos
projetos nas carncias, no despreparo e no descompromisso dos professores com
relao aos ideais da instituio ou na falta de compromisso da prpria instituio
escolar em relao s necessidades de professores e/ou alunos. (BUENO 1997;
TUPYNAMB e BORRASCA 1990) Muito mais raramente, as avaliaes atribuem
as dificuldades aos modelos de organizao da ao institucional, que molda a
estrutura e a lgica de funcionamento de ambos os setores.
11

Schools can effectively deliver some health and nutritional services provided that the services are
simple, safe and familiar and address problems that are prevalent and recognized as important within
the community. If these criteria are met then the community sees the teacher and school more
positively, and teachers perceive themselves as playing important roles.

70

CARVALHO (1998, p. 35) faz ver que a promoo da sade, alm de reestabelecer a centralidade do carter pblico do estado e de sua responsabilidade
social, requer um esforo de superar no apenas os dficits de eficincia e efetividade
mas, tambm, dficits de representatividade e sensibilidade aos interesses e
necessidades da sociedade. Torna-se necessrio optar por uma concepo mais ampla
de poltica pblica, na qual a participao no deve ser entendida como concesso
ou normatividade burocrtica, mas como pr-requisito institucional e poltico para a
definio da sade que queremos.Partindo desta viso, as polticas pblicas
democrticas no podem estar atreladas apenas ao Estado, s suas instituies e,
menos ainda, a uma gesto especfica ou projeto poltico partidrio, sob pena de
terem sua sustentabilidade comprometida no nascimento.
Em nosso campo de estudo, portanto, a articulao precisa incluir, alm dos
sujeitos para os quais as polticas so destinadas, um conjunto de atores envolvidos
na produo da sade da populao escolarizada, indo alm dos setores sade e
educao, na busca de maior coerncia com o prprio conceito de campo da sade.
ROCHA e col. (2002) argumentam que as prticas de interdisciplinaridade e a
intersetorialidade so requisitos da Escola Promotora de Sade e podem favorecer a
sua viabilizao, servindo de base para a construo de novos tipos de relaes entre
os diversos setores. Permanece atual o desafio de romper uma certa imobilidade
justificada nesse pr-condicionamento mtuo para avanar, dos desempenhos
idealizados, em direo a modalidades novas e concretas de ao social.
Na perspectiva das polticas sociais, essa lgica favorece, como na expresso
utilizada por CAMPOS (2000), um certo borramento de limites entre os setores,
mas no envolve a livre permuta de objetivos e tarefas. A intersetorialidade possvel
e necessria para a concretizao da promoo da sade na escola implica a escolha
de uma agenda comum, cujos componentes precisam ser claramente reconhecidos na
identidade da instituio educativa, pois a valorizao da identidade de cada um dos
parceiros determina a sua potencial contribuio e a sua importncia na parceira. Na
concepo da Escola Promotora de Sade, a questo reconhecida como interna a
cada um dos setores envolvidos mas no chega a ocupar um lugar diferente, no
permutvel, em cada uma das agendas.

71

Algumas pistas para a superao desses dilemas so indicadas por RAIZER*

(2002) em seu esforo de sintetizar pressupostos da construo de parcerias,
incluindo a necessria diviso de poder e a manuteno do foco comum nas pessoas,
ao mesmo tempo em que se assume o desafio de viver a descoberta do novo, daquilo
que no conhecemos. Agir nessa direo pressupe o questionamento das relaes de
poder, para que elas possam ser exercidas simultaneamente e convergentemente no
modo abertura-de-novos caminhos. (SANTOS 2001)
Um percurso alternativo precisa ser trilhado para que o sinergismo entre
sade e educao no se faa sentir na forma de mtuo reforo para a manuteno ou
recorrncia de modelos antigos, apoiados, inclusive, na fragmentao da sade em
doenas que marcou a estruturao do sistema de sade e entrou, por seu intermdio,
em uma escola cujo projeto hegemnico foi pautado por dimenses acadmicas e
cognitivas da aprendizagem.
Para que se constitua em um espao de construo do novo, a parceria entre
educao e sade precisa representar um espao de negociao e solidariedade no
enfrentamento de contradies e dos conflitos internos a cada um dos setores,
estruturados em modelos de ateno e paradigmas j esgotados. Somar, com vistas
amplificao do impacto na qualidade de vida, na educao e na sade das crianas e
adolescentes escolarizados, requer um sinergismo transformador e o apoio recproco
nas tentativas de mudana.

72

7.2.3. A relevncia dos riscos para a sade das crianas e adolescentes

A afirmao dos riscos que afetam a sade dos escolares constitui um tema
freqentemente evocado no conjunto da bibliografia pesquisada e recebe destaque,
na comunicao estudada, como justificativa para a promoo da sade na escola.

QUADRO SNTESE
CATEGORIA: a relevncia dos riscos em sade para crianas e adolescentes
TEMAS
PARGRAFOS
11,12,17,18
apesar da baixa mortalidade, a alta prevalncia de condies
mrbidas entre escolares prejudica o ingresso na escola e a
aprendizagem
programas de sade na idade escolar so continuidade essencial 9
da ateno infncia e do enfrentamento de riscos sade
ambiente escolar pode ser um fator de proteo contra os riscos 3
sade, abuso e excluso
evitar comportamentos de risco pode reduzir a evaso escolar
11
(devida gravidez, por exemplo)
boas prticas de sade na escola podem prevenir a difuso de
10
HIV/AIDS
polticas de sade na escola devem ser amplas, incluindo, alm 15
da promoo geral da sade, higiene e nutrio, questes como
violncia, punio corporal, abuso sexual

Um argumento recorrente que, ao contrrio das crenas difundidas no meio

cientfico e incorporadas ao senso comum, possvel constatar que a populao
escolar sofre, majoritariamente, de diferentes agravos sade.
Deficincias de micronutrientes, infeces parasitrias comuns, dficits de
viso e audio podem ter um efeito prejudicial no ingresso e freqncia
escola,assim como nas conquistas cognitivas e educacionais12

12

Micronutrient deficiencies, common parasitic infections, poor vision and hearing, and disability
can have a detrimental effect on school enrolment and attendance, and on cognition and educational
achievement.

73

O diagnstico prvio de doenas torna-se uma estratgia do planejamento e

um elemento central na justificativa dos programas, assim como na orientao das
atividades para os grupos e fatores de maior risco. (SAPAG-M e YEVENES-B 1990)
Esse modo de olhar vem sendo associado qualificao da assistncia no
ambiente da escola tecnicamente informada pelas necessidades de sade
reconhecidas no mbito das cincias mdicas, assim como delimitao do foco da
educao em sade na epidemiologia do comportamento, pautada em fatores de risco
reduzidos ao nvel individual e supostamente passveis de correo a partir de aes
racionais, de responsabilidade de cada pessoa.
Assegurar a boa sade na idade escolar pode ampliar o ingresso e a freqncia,
diminuir a necessidade de reprovao e aumentar a permanncia na escola, ao
mesmo tempo em que as boas prticas de sade podem promover a sade
reprodutiva e contribuir para limitar a difuso do HIV/AIDS13
possvel identificar, no universo da prpria epidemiologia, tentativas de
romper com esses limites definidos a partir do enfoque no indivduo. CHOR e
FAERSTEIN (2000) recuperam as idias de Geoffrey Rose para afirmar que as
operaes de resgate dos indivduos mais vulnerveis tm resultados potenciais
limitados sobre a ocorrncia global dos problemas de sade. Consideram que a
presena de um risco baixo atinge grande parte da populao no caso dos agravos
mais freqentes nas sociedades contemporneas. Essa constatao justificaria a
adoo de estratgias de mbito populacional para a promoo da sade, no
entendimento

de

que

as

aes

generalizadas

so

cruciais

para

alterar

substancialmente a ocorrncia de um grande universo de doenas e agravos. Estes

autores tomam como base quatro idias centrais. A primeira, que os pontos de corte
para distinguir doentes e no doentes em uma populao so geralmente arbitrrios,
j que grande parte dos parmetros biolgicos ocorre num continuum. Em segundo
lugar, muitas vezes no existe um limiar de exposio abaixo do qual o risco de
adoecer nulo, o que leva terceira idia, de que a maior parte dos casos de muitos
13

Ensuring good health at school-age can boost school enrolment and attendance, reduce the need
for repetition and increase educational attainment, while good health practices can promote
reproductive health and help limit the spread of HIV/AIDS.

74

agravos tm origem entre pessoas em situao de baixo risco. Finalmente, o impacto

de alteraes modestas dos nveis de exposio no conjunto da populao pode ser
maior do que o tratamento dos indivduos expostos aos maiores nveis, na medida em
que leva a um deslocamento geral de toda a distribuio de doenas.
A amplitude e a complexidade das relaes entre condies de vida e nveis
de sade vm sendo sistematicamente reafirmadas e fenmenos relacionados a
componentes no necessariamente objetivos mostrariam a mesma tendncia. O
documento analisado afirma a necessidade de ampliao do foco das polticas
tomando em conta alguns problemas sociais relevantes.

(....) boas polticas de sade deveriam ir alm disto [aes bsicas]para

assegurar um ambiente fsico seguro e protetor, e deveriam lidar com questes como
abuso de estudantes, preconceito sexual, violncia na escola, punio corporal e
maltratos14

A necessidade de ampliar horizontes consensual. Mas as formas de explicla ou buscar novos caminhos para a ao esto assentadas em vertentes tcnicas e
polticas bastante diversas.
EVANS e ESTODDART (1990) afirmam que h um desconforto crescente
sobre a autoridade exclusiva dos mtodos cientficos positivistas clssicos, tanto para
definir o passvel de ser conhecido, quanto para definir como deve realizar-se o
conhecimento. Na realidade, a aplicao ortodoxa desses mesmos mtodos no estudo
de determinantes da sade est gerando cada vez mais evidncia quanto ao papel dos
componentes externos ao sistema de ateno sade. Alm disso, a avaliao mais
rigorosa do sistema de ateno sade em si mesmo demonstra que suas prticas
esto conectadas de forma muito mais frgil do que se pensava, e do que a retrica
oficial sugere, com o conhecimento cientfico. Situaes da vida como aposentadoria
ou morte do cnjuge mostram ser fatores de risco importantes para a mortalidade
14

But good health policies should go beyond this to ensure a safe and secure physical environment
and a positive psycho-social environment, and should address issues such as abuse of students, sexual
harassment, school violence, corporal punishment and bullying.

75

embora estas relaes no sejam consideradas na formulao das polticas de sade,

altamente sensveis possibilidade de descoberta de uma nova droga, equipamento,
diagnstico ou terapia, independente de evidncias quanto sua efetividade, pois
prevalece a iluso de que as conexes causais com fatores externos ao setor sade
tm dimenses misteriosas, em contraste com a aparente transparncia das cincias
da sade.
Vale destacar que, na perspectiva de uma educao em sade emancipadora,
talvez no seja possvel, ou desejvel, contar com os domnios cientficos para tudo
esquadrinhar, de forma a produzir leis gerais sobre o comportamento humano e suas
relaes com os modos de adoecer, prevenir e curar.
Quanto a isso, SANTOS (2001) alerta que a apresentao de afirmaes
normativas como afirmaes cientficas e de afirmaes cientficas como normativas
um fato endmico no paradigma da modernidade, correspondendo promessa de
criar uma ordem social assente na cincia.
Eticamente, o resgate das pessoas e grupos mais vulnerveis - na medida em
que se disponha de recursos para diminuir essa vulnerabilidade ou fazer frente a ela,
parece to relevante quanto complementar s intervenes socialmente legitimadas
na dimenso coletiva da produo da sade, da doena e da qualidade de vida do
conjunto da populao. A sada estaria em identificar aes diferenciadas e
complementares, para indivduos, grupos e populaes, tomando em conta
diferenciais de vulnerabilidade. Isso implica a negociao social de custos e
benefcios e, nesse sentido, o debate sobre o conceito de vulnerabilidade e as
tentativas de torn-lo operacional vm assumindo a necessidade e o desafio de
integrar essas mltiplas dimenses na realizao da experincia educativa e na
ateno sade.
No plano pessoal, a vulnerabilidade est associada aos comportamentos e
experincias de vida que criam a oportunidade de exposio a riscos. Se a
convivncia com os riscos parte da vida, a proteo das pessoas depende, em parte,
exatamente das oportunidades que elas tm para desenvolver e utilizar recursos para
enfrentar os desafios e conflitos. Estas oportunidades so construdas socialmente,
coletivamente e no apenas no plano individual. A vulnerabilidade est associada,

76

tambm, ao institucional para o enfrentamento dos problemas que afetam a

sociedade, o que inclui um papel ativo na construo de polticas pblicas e a
implementao de programas especficos de ateno educao sade. No plano
social, depende de aspectos como grau de escolaridade, disponibilidade de recursos
materiais, acesso a meios de comunicao e poder de influenciar decises polticas.
(AYRES 1998) A vulnerabilidade aos problemas de sade est associada a
componentes amplos e inter-relacionados - cujas dimenses podem ser expressas em
pessoas, grupos, contextos sociais e institucionais, que no podem ser avaliados e
tratados de forma isolada, sob pena de no se produzir, de fato, recursos para a
proteo.
Como ferramenta para explicar a realidade e planejar intervenes, a noo
de vulnerabilidade abre brechas para enxergar as questes de sade para alm dos
critrios epidemiolgicos clssicos, na medida em que permite escapar pretenso
de que essas questes governam (ou que deveriam governar) a vida humana. Permite,
tambm, superar os sentidos associados idia de risco, com a ajuda dos
conhecimentos acumulados em outros campos. CARDONA (2002), ao analisar as
estratgias de enfrentamento de desastres, alerta que o risco, por definio, algo
que no aconteceu, uma possibilidade, entre outras, representando algo que parece
irreal, tanto que sempre relacionado ao azar. Seu sentido tem que ver com algo
imaginrio, que nunca pode existir no presente, pois se h certeza no h risco, ainda
que se tente dar-lhe, com freqncia, um sentido de objetividade.
Pode-se ilustrar a discusso dos sentidos complexos do risco recorrendo,
tambm, a Rabinow (1984, citado por EAKIN e col. 1996). Esse autor alerta que
fumar, por exemplo, pode ser visto como parte de uma atitude mais ampla de
resistncia. Nesse caso, a tentativa de cooptar a cultura adolescente para alcanar
objetivos definidos pelos profissionais de sade poderia apenas ampliar a
necessidade de resistncia. Smbolos de resistncia, como hbitos alimentares e
roupas, podem forjar a identidade grupal e a solidariedade, uma situao na qual a
resistncia pode ser protetora e, simultaneamente, aumentar a vulnerabilidade a
determinados problemas de sade. Mais ainda, preciso cogitar na intuio de tanto
o adoecer como a exposio a determinados riscos se constiturem em modos

77

possveis de permanecer vivo e, por extenso, de levar a vida. (CASTIEL 1996,

p.95, com referncia em Vaz 1994)
Uma crtica colocada por PILON (1992, p. 122) aos programas preventivos
que se sobrepem realidade que deixam muitas vezes de promover o desejvel,
para trabalhar com o indesejvel. Tentam prevenir eventos no desejveis sem
propiciar as condies para que os eventos desejveis ocorram, no alterando
substancialmente o mundo onde so gerados. Nesse sentido prevenir no pois
sobrepor um programa a uma situao dada, mas modificar a situao original, a fim
de que passe a gerar eventos favorveis qualidade de vida.
Em sua busca de alternativas para a preveno da infeco pelo HIV entre
adolescentes, FELICIANO e AYRES (2002, p.297) avaliam que os resultados das
aes educativas dependem da aceitao intersubjetiva de pretenses de validez.
Isto , do reconhecimento de que as prticas preventivas propostas so: corretas
(implementam aes legtimas para determinados contextos); verdadeiras (expressam
certezas compartilhveis); e autnticas (comunicam-se legitimamente com diferentes
experincias, interesses, afetos)." Ao investigar sintonias e tenses entre os discursos
tcnicos e prticos, concluem pela necessidade de assumir uma postura construtivista
e interativa na formulao de estratgias preventivas.
Alm da intencionalidade em construir estratgias educativas emancipadoras
e que permitam integrar dimenses como individual-coletivo, preciso tomar em
conta a multiplicidade de determinaes dos hbitos e comportamentos e a
necessidade de transformar as condies de vida nas quais os comportamentos
ganham sentido. Mas cabe ainda questionar o foco da ao educativa na mudana de
comportamentos. Sem dvida, a educao em sade e a promoo da sade tm uma
dimenso comportamental e imediata. Assumir isso claramente, compartilhando e
submetendo legitimao social os conhecimentos construdos no setor sade e
informados pela cincia, pode ser mais tico e eficaz do que camuflar intenes
educativas na forma de atividades culturalmente adaptadas e/ou participativas.
No caso das doenas sexualmente transmissveis e da infeco pelo HIV, por
exemplo, programas educativos quanto ao sexo seguro, voltados para a informao
quanto eficcia do uso do preservativo, ganham sentido em um projeto educativo

78

que se proponha dar acesso aos demais recursos preventivos acumulados na rea da
sade. Ao mesmo tempo, o emprego de estratgias significativas de ensino e
aprendizagem envolve o reconhecimento das dimenses contraditrias (e
transitrias) dos conhecimentos sobre comportamentos saudveis. Requer o
esforo de dissociar elementos que costumam ser colocados no mesmo plano,
voltados para a regulao da vida sexual com base em valores e gostos tomados
como universais.
O fortalecimento dos laos de apoio social vem se mostrando como um
caminho para repensar essas questes de forma holstica. Um possvel resultado do
apoio social sua contribuio geral para a sensao de coerncia da vida e controle
sobre ela, afetando de forma benfica o estado de sade. (CASSEL 1976) Uma de
suas premissas a de que o apoio social exerce efeitos diretos sobre o sistema de
imunidade do corpo, ou faz aumentar a capacidade de lidar com o stress, cumprindo
uma funo mediadora. Oferece a possibilidade de realizar a preveno atravs da
solidariedade e do apoio mtuo e abre um novo universo para a discusso sobre o
controle do prprio destino e a autonomia das pessoas perante a hegemonia mdica.
(VALLA e STOTZ 1997)
A valorizao do apoio social, cabe ressaltar, no corresponde a expectativas
de supresso do conflito. Um conhecimento emancipatrio, necessariamente
multicultural, apia-se na valorizao (mais do que na mera aceitao) da
diversidade. Construir estratgias de apoio social, nesse sentido, envolve a
comunicao entre diferentes, que no buscam sada na homogeneizao das formas
de pensar e levar a vida, mas no fortalecimento de cumplicidades na busca de
proteo.
Finalmente, cabe recuperar as palavras de CARVALHO (1996, p.107),
quando mostra que as categorias estilo de vida e ambiente agrupam os chamados
efeitos mrbidos da civilizao, que no podem ser reduzidos a agentes ou fatores
causais ou mesmo a redes de causalidade claramente delimitadas. Os fatores de
risco constituem, na realidade, ingredientes indissociveis dos marcos culturais e
sociais onde se inscrevem e compem situaes complexas onde correr risco no
mais externo ao indivduo, mas se inscreve, com ele, num complexo nico de

79

mltiplas dimenses biolgica, social e cultural. Nas palavras de SANTOS (2001,

p. 58), (...) a cincia moderna, em vez de erradicar os riscos, as opacidades, as
violncias e as ignorncias, que dantes eram associados pr-modernidade, est de
fato a recri-los numa forma hipermoderna.
Trata-se de estabelecer metas compartilhadas para a ao poltica e no para o
comportamento individual, caso em que o risco deixa de ser o eixo da organizao
dos contedos e estratgias das aes educativas. A preveno pode apoiar-se na
gerao de oportunidades para a construo de inter-relaes e contextos
alternativos, o que requer autonomia, liberdade e apropriao dos meios para cuidar e
cuidar-se.
Estruturar a promoo da sade na escola sobre pilares positivos e pautados
na solidariedade, com vistas a favorecer um bem-estar subjetivo e objetivo que tenha
significados para a vida da comunidade escolar, constitui tarefa bastante ambiciosa.
Mas, inegavelmente, trata-se de tarefa pertinente experincia de aprender a ser,
conviver e aprender e agrega valor ao projeto poltico pedaggico. As abordagens
mais centradas nas pessoas em suas situaes de vida parecem ter mais repercusses
nas condies geradoras de novos (e antigos) agravos, sem reduzir a tarefa educativa
a metas sempre descumpridas, que somam para a desvalorizao dos professores e do
sistema de educao formal.
Essa categoria da anlise traz ricos ingredientes para uma inovao radical do
foco e das expectativas da promoo da sade na escola, que podero ser menos
pautados em determinaes consolidadas do processo sade-doena-cuidado. O
empenho em desestabilizar determinaes, proposto por SANTOS (2001), envolve a
no aceitao dos limites assumidos como naturais e inultrapassveis, dando lugar
valorizao da diferena e da solidariedade como recursos para a proteo de pessoas
e grupos mais vulnerveis.

80

7.2.4. Sade na escola como estratgia para a promoo da equidade

Na comunicao analisada, a equidade apontada como um produto
desejvel e possvel da promoo da sade na escola. Grande nfase colocada no
seu potencial de modificar os efeitos das iniqidades, especialmente da assimetria
nas relaes de gnero, por meio de cuidados com a estrutura fsica da escola e com
o desenvolvimento curricular com foco em habilidades especficas.

QUADRO SNTESE
CATEGORIA: sade na escola como estratgia para a promoo da equidade
TEMAS
PARGRAFOS
15,16
polticas amplas de sade escolar / ambiente fsico escolar
saudvel favorecem e podem promover a incluso e a equidade
de gnero
4, 12
sade na escola componente essencial de um sistema de
educao efetivo, especialmente para populaes em
desvantagem
programas de sade escolar podem ajudar a modificar os efeitos 12
das iniqidades scio-econmicas e de gnero
a expanso da educao bsica fez da escola um cenrio chave 9
para promover a sade e a educao de crianas s quais no se
tinha acesso
5, 21
programas de sade na escola efetivos e com participao dos
alunos contribuem para a promoo de educao e sade para
todos
nfase nas relaes de gnero
1,3,4,9,12,15,16,1
7

Esto presentes, ao longo de todo o documento, dimenses ticas e polticas

essenciais para a transformao social no sentido da igualdade de direitos. Interpretlas como sade tem sido um caminho de grande valor em sociedades nas quais a
universalidade de direitos e a tica no so suficientemente mobilizadores para a luta
por transformao nas relaes de gnero. Argumenta-se que a ampliao do acesso
escola atinge principalmente as populaes em situao de desvantagem social.

81

O aumento do ingresso e a reduo do absentesmo e da evaso levam um

nmero maior de crianas mais pobres e em situao de desvantagem escola,
sendo muitas delas meninas15

Cabe apontar, entretanto, que a nfase neste componente da desigualdade

social no se aplica ao Brasil, especificamente no que diz respeito ao acesso e
permanncia na escola. Os censos escolares mostram, sistematicamente, que a
iniqidade no acesso educao formal e ateno em sade no se expressa, em
nosso pas, a partir do recorte de gnero, embora a assimetria nas relaes de gnero
se manifeste de forma contundente em muitos aspectos da vida social, inclusive na
experincia escolar.
Mas este no um padro comum maioria das sociedades marcadas pela
iniqidade social. Analisando padres etrios e de gnero de ingresso e evaso
escolar, verifica-se que para a maioria das crianas de vrias regies do mundo,
especialmente em pases africanos, a escola de educao fundamental oferece a nica
oportunidade razoavelmente universalizada para a educao e, sendo assim, por meio
da sade na escola busca-se promover a equidade no acesso educao e ateno
sade. (Pollitt 1990 e Sternberg e col. 1997, citados por THE PARTNERSHIP FOR
CHILD DEVELOPMENT 1998). Argumentos nesse sentido so claramente
apontados no documento analisado.

Assim, os programas de sade na escola podem ajudar a modificar os efeitos

das iniqidades socioeconmicas e de gnero16
Para ilustrar esse ponto, possvel checar uma experincia realizada no Peru,
que demonstra os impactos de um programa de curta durao, voltado para
incrementar rapidamente as atitudes de adolescentes diante da sexualidade e do uso
de contraceptivos e o seu comportamento preventivo. (CCERES 1994) Conclui-se

15

Increased enrollment and reduced absenteeism and dropout bring more of the poorest and most
disadvantaged children to school, many of whom are girls.
16

School health programmes can thus help modify the effects of socio-economic and gender-related
inequities.

82

que as mudanas de comportamento so mais difceis de alcanar e que deveriam ser

feitas experincias em outras situaes sociais; mas que possvel alcanar
progressos rpidos em conhecimentos, atitudes e habilidades. Os autores ponderam
que os participantes podem ter dado respostas desejveis no ps-teste e que o
programa envolveu um suporte estrutural (oferta de servios, mtodos contraceptivos
e treinamento de professores) inexistente na situao do grupo controle. Os possveis
impactos desse curso curto, portanto, representam um diferencial em um cenrio
caracterizado pela ausncia de todos os tipos de recursos para a efetivao da ateno
sade e para o atendimento das prprias necessidades dos professores e do sistema
educativo.
Sobre a questo do papel da escola na promoo da equidade em educao e
sade, cabe mais uma referncia ao documento analisado.

Assegurar que as crianas estejam saudveis e capazes de aprender um

componente essencial de um sistema de educao efetivo. Isto especialmente
relevante para os esforos de alcanar a educao para todos nas reas mais
carentes17
Do ponto de vista mundial, ampliam-se, cada vez mais, o acesso e o tempo de
permanncia na escola, de forma que a instituio escolar passa a desempenhar um
papel cada vez mais relevante na socializao do conjunto das crianas e
adolescentes. Isso contribui para uma aparente homogeneidade no papel que a escola
desempenha na vida dos alunos.
MAGALHES (2001, p.575-576) aponta que, para alguns autores, a
generalizao e mesmo a banalizao do uso da noo de excluso leva a um
tratamento inadequado das mltiplas dimenses da chamada nova questo social.
Segundo essa autora, a tendncia a omitir tanto a dinmica como a heterogeneidade
das situaes vividas pelos grupos desfavorecidos, acaba perdendo de vista universos
especficos e singulares.

17

Ensuring that children are healthy and able to learn is an essential component of an effective
education system. This is especially relevant to efforts to achieve education for all in the most
deprived areas

83

No que diz respeito multiculturalidade, a mundializao em curso d

relevncia ainda maior o desafio tico de afirmar as novas (e antigas) diferenas
identitrias, sem perder de vista o horizonte de uma igualdade universal. Com isso,
tornam-se tambm mais complexas as exigncias de uma educao capaz de
promover a distino entre diversidade e desigualdade. Em que pese o papel
fundamental da escola nesse processo, evidente que se trata de uma tarefa que
excede as competncias do espao institucional da educao formal.
BARRETO e col. (1979) so citados por MARIN (1998, p.10), pois
demonstram a seletividade entre fracasso escolar e pobreza, sublinhando que a escola
no tira proveito de sua relativa autonomia face s diferenas scio-econmicas
produzidas nas demais relaes sociais. Assim, a escola no promove a superao
das diferenas trazidas pelas crianas, representando um mau exemplo de autonomia
pois, se possui condio para promover a seletividade por meio de materiais e
atuao docente, poderia reverter a situao ao repensar os currculos e os
programas, bem como os demais aspectos tcnicos e pedaggicos do funcionamento
da escola, para evitar essa mesma seletividade.
LOPES (2000) acrescenta, ainda, que a distribuio de conhecimento na
escola no igualitria: meninos e meninas, crianas negras e brancas, pobres, de
classe mdia ou ricas, ainda que estudem em uma mesma sala de aula e com os
mesmos professores, no adquirem o mesmo conhecimento, no se formam com os
mesmos valores, as mesmas crenas ou as mesmas habilidades. Essa expectativa
corresponde a uma concepo na qual concebe-se o conhecimento como pronto,
acabado, neutro, sem carter histrico, sem marcas de classe e de interesses.
De fato, a histria da escola est associada identificao de inmeras
faltas nas crianas das camadas populares: falta de inteligncia, falta de um ambiente
familiar adequado, falta de conhecimentos anteriores, falta de maturidade para serem
alfabetizadas, falta de condies nutricionais, falta de sade, etc. E assim, como seres
de carncia absoluta, o destino dessas crianas j est traado pela profecia autorealizvel do professor, dos especialistas e da sociedade que antecipam, anunciam e
acabam contribuindo para a produo do fracasso dessa populao. (PATTO 1991).

84

Colocando esse debate em contexto mais amplo e na perspectiva assistencial,

Titmuss (1968, citado por ROBERTSON, 1998, p.163) pondera que os benefcios do
bem-estar social tendem freqentemente a obscurecer o fato fundamental de que,
para muitos, os servios no so essencialmente benefcios nem, em absoluto,
incrementos ao bem-estar. Representam, em muitos casos, uma compensao parcial
por desservios, custos sociais e falta de segurana social, como parte do preo pago
a algumas pessoas por arcarem com uma parcela dos custos do progresso de outras.
Afirma-se, no documento analisado, que a cobertura das redes de educao
freqentemente superior das redes de sade e, com a expanso dos sistemas de
ensino, a escola torna-se um cenrio privilegiado para a atuao conjunta.

A escola agora um cenrio fundamental, no qual os setores sade e

educao podem atuar conjuntamente para promover e manter a sade, a nutrio e
a educao de crianas antes inacessveis18
VALLA (1999) traz a questo para a realidade latino-americana,
mencionando a avaliao de que h uma tendncia dos governos federais dos pases
latino-americanos

aplicar

polticas

compensatrias

que

no

revelam

intencionalidade de incluso dos pobres na sociedade formal. Esse autor lembra que
a excluso como dado de realidade pode ser geradora de polticas que, mesmo que
compensatrias, podem ser reprodutoras de excluso, especialmente na medida em
que ela seja entendida como inevitvel.
A denncia e a necessidade de enfrentar o desafio da equidade vm sendo
sistematicamente incorporadas ao discurso da Organizao Mundial de Sade, desde
Alma Ata. Por um lado, isso demonstra um compromisso quase herico desse
organismo internacional, no contexto das polticas macroeconmicas e da
globalizao. Por outro, mostra que a sade no tem se comprovado como bandeira
que possa ser alada mais alta do que a defesa dos interesses econmicos
hegemnicos. At esse momento, a estratgia de questionamento de grandes poderes

18

the school is now a key setting where the health and education sectors can jointly take action to
improve and sustain the health, nutrition and education of children previously beyond reach

85

econmicos mais claramente formulada e implantada foi o enfrentamento com a

indstria tabageira e mostra-se necessrio pactuar, com urgncia, novos temas
catalisadores de aes de alcance mundial.
Como afirma PINHEIRO (2003, p. 29), o princpio da equidade em sade tem
dimenso tica e moral e se refere s diferenas evitveis e desnecessrias e que
tambm podem ser consideradas injustas. A noo de iniqidade diz respeito a
determinados critrios de comparao entre os diversos grupos sociais e requer o
estabelecimento de uma relao comparativa entre grupos sociais e suas condies de
vida, assim como a vinculao destas variveis com o estado de sade. Este autor
assume a definio de Whitehead (1990), segundo a qual "equidade em sade
implica que idealmente todo mundo deveria ter oportunidade de atingir seu completo
o potencial de sade e, mais pragmaticamente, que ningum deveria estar em
desvantagem para atingir esse potencial, se isso pode ser evitado. Equidade desta
maneira concerne em criar e iguais oportunidades para sade e, reduzindo os
diferenciais de sade aos mais baixos possveis". (PINHEIRO 2003, p. 45)
Na realidade, a explorao dessa categoria da anlise est ainda por ser
valorizada nas prticas dos sistemas educativos, com exceo de experincias
localizadas que buscam romper um padro de prover escolas (e servios de sade)
pobres para os pobres. Nesse sentido, embora a defesa da equidade permeie o
conjunto dos discursos e projetos de promoo da sade na escola, essa tendncia se
manifesta, basicamente, na afirmao de princpios e valores mais do que em
propostas concretas de rupturas nos modelos de organizao da prtica. O direito de
estudar, apesar da expanso quantitativa dos sistemas de educao formal, continua
sendo uma experincia em disputa com estratgias de sobrevivncia.
preciso, portanto, discernir os sentidos em que se emprega a noo de
equidade, eventualmente representada pelo acesso a cestas bsicas de cidadania ou,
por outros princpios, pela ampliao de oportunidades para que todos e cada ser
humano

possam

usufruir

vida

segundo

suas

prprias

caractersticas,

potencialidades e desejos, pessoal e culturalmente construdos. Esta ltima viso s

ganha sentido na medida da valorizao da diversidade como qualidade e da
desigualdade como situao a ser combatida e superada, no apenas compensada.

86

A equidade no se resume nem pode ser reduzida afirmao da

universalidade de direitos mnimos, sob pena de assumir um significado de incluso
desigual. Na comunicao estudada, essa categoria emerge quase que exclusivamente
em sua expresso nas relaes de gnero que, embora relevante, no d conta da
iniqidade como categoria central para re-pensar a educao escolar nessa sociedade,
produtora e reprodutora de desigualdades.
Nortear a promoo da sade pelo direito universal s melhores condies de
vida e sade alcanveis requer um enfoque na sua produo social e remete,
necessariamente, para a necessidade de enfrentamento da assimetria nas relaes
econmicas e polticas, em nveis nacional e internacional, como fonte de injustia e
insalubridade.
O conceito de promoo da sade est fundado na constatao de que a
disparidade o principal fator negativo na equao da qualidade de vida e da
situao de sade. Essa categoria, portanto, precisa ocupar um lugar menos
adjetivado por expresses de iniqidades, ainda que fundamentais como o caso das
relaes de gnero, e mais pela noo mais ampla, completa e essencial, da
iniqidade como ponto de sustentao do modelo de desenvolvimento econmico e
produtivo, e de organizao da vida social. WILKINSON (1994) mostrou claramente
que, nos pases onde a discrepncia entre ricos e pobres menor, ocorreram os
maiores melhoramentos na expectativa de vida, de modo que no o nvel absoluto
de riqueza de um pas que melhora os nveis de sade, mas o grau de eqidade em
sua populao.
O aprofundamento da disparidade econmica e social nos pases dependentes,
acentuada em dcadas recentes, faz com que essa questo ganhe centralidade. Como
afirma CAVALIERE (2002, p. 12), realidade de profunda disparidade sciocultural no se pode impor um acervo cultural fechado. Frente a ela, somente ser
democrtica a escola que permita contatos politicamente produtivos entre as
diferentes culturas e classes, gerando oportunidades para a expresso de conflitos
num contexto privilegiado, no qual torna-se possvel a reconstruo de experincias
sociais como parte de uma busca maior, de re-composio da identidade sciopoltica e pedaggica da escola.

87

7.3. TRANANDO NEXOS ENTRE AS CATEGORIAS DA ANLISE

O que me faz esperanoso no a certeza do achado, mas mover-me na busca.

Paulo Freire, 1993

Tomando-se como ponto de partida a comunicao analisada e as categorias

da anlise que dela emergiram como mais representativas da defesa das polticas de
promoo da sade na escola, as dimenses da questo sero agora re-organizadas,
visando explorar pontos de encontro ou desencontro entre a concepo da Escola
Promotora de Sade e a potencialidade de construo de uma poltica nacional de
promoo da sade na escola, na perspectiva da emancipao.
A noo de cenrio envolve trs componentes, expressos na concepo de
Escola Promotora de Sade, cujo tratamento em separado utilizado como recurso
para proceder busca de novos nexos entre as categorias emergentes da anlise e as
possibilidades e sentidos de sua aplicao realidade brasileira. Assim, para melhor
situar a discusso no contexto das polticas para a promoo da sade na escola, cabe
pensar a escola:
-

como cenrio propriamente dito: ambiente de vivncia e convivncia, lugar

onde a sade acontece, determinada e se expressa;

como espao educativo, no qual a sade componente do currculo;

como prestadora de assistncia e, nesse sentido, instituio concebida como

extenso do sistema de sade.

A desagregao desses trs componentes da promoo da sade na escola

envolve o pressuposto que, embora interligados, guardam autonomia enquanto idias
e prticas.

88

7.3.1. O cenrio da escola

Resulta da que a nossa necessidade radical seja dupla: por um lado, a necessidade
de reinventar um mapa emancipatrio (....) que no se converta gradual e
insidiosamente em mais um mapa de regulao; por outro lado, a necessidade de
reinventar uma subjetividade individual e coletiva capaz de usar
e de querer usar esse mapa
Boaventura de Sousa Santos 2001

Assumir uma noo ampliada de ambiente conduz a anlise dos determinantes

da sade para o potencial de sade dos cenrios sociais e institucionais da vida diria.
Assim, retomando a questo colocada por KICKBUSCH e OBYRNE (1997), um
ambiente favorvel sade, na perspectiva da promoo da sade, permite deslocar o
foco dos objetivos e da avaliao para o potencial inerente ao prprio cenrio,
colocando-se a questo: o que gera sade em nosso cenrio? Esses autores
afirmaram que os projetos com foco em cenrios (setting projects) apresentam
algumas caractersticas comuns:
-

uma perspectiva de poltica ou estratgia

aes nos nveis tcnico e poltico

foco no desenvolvimento organizacional e na mudana institucional

construo de alianas e colaborao entre setores, disciplinas e tomadores de

deciso poltica ou executiva;

envolvimento e empoderamento da comunidade.

A importncia das condies de vida na produo da sade vem sendo

incorporada s explicaes e como critrio na definio das aes de sade desde

longa data. A associao entre pobreza e doenas foi validada desde o sculo XIX,
embora essa concepo tenha perdido espao para um enfoque mais restrito ao
universo da microbiologia e da ao da tecnocincia.
A aplicao de um conceito ampliado de ambiente exige hoje a busca de
formas produtivas de intervir nessa tenso, na medida em que agrega dimenses
polticas, econmicas e psico-sociais anteriormente no consideradas como um

89

complexo integrado. A prpria dimenso fsica ganha novos contornos a partir do

desenvolvimento da ecologia e da noo de sustentabilidade, gerando-se um
questionamento radical na mentalidade intervencionista e de dominao da natureza
como estratgia para a soluo dos problemas de sade e a melhoria da qualidade
de vida. A necessidade premente de recompor as relaes dos seres humanos com
seu ambiente favorece a emergncia de novas vises, como a apresentada por VAZ
(1999), que se prope a rever o ambiente como ameaa ao organismo vendo-o,
alternativamente, como o que suporta a sua existncia.
Na virada para o sculo XXI, a questo ambiental extrapola os estados
nacionais. A crescente interdependncia mundial torna-se um elemento central na
construo de ambientes que favorecem a sade - ou geradores de velhas e novas
doenas, especialmente nos pases perifricos no sistema econmico mundial. A
integrao da economia global no levou superao das iniqidades mas, ao
contrrio, gerou uma ampliao da marginalizao das populaes empobrecidas,
cujos nveis de sade j eram baixos. Essa re-organizao da assimetria econmica
passa, tambm, por um deslocamento dos processos produtivos mais consumidores
de recursos naturais, mais geradores de poluentes e que se caracterizam por
processos de trabalho mais insalubres e perigosos, para os pases do hemisfrio sul e,
no caso brasileiro, para as regies menos desenvolvidas dentro do pas. (RIGOTTO
2002).
Torna-se cada vez mais evidente que os esforos para colocar a sade na
agenda de todas as polticas e tomadores de decises, inclusive dos responsveis por
iniciativas privadas, precisam apontar para o enfrentamento das questes da sade
usando abordagens integradas. Da mesma forma que no movimento ambiental, o
sentido desse alerta convocar todos aqueles que controlam ou distribuem recursos a
responder pelas conseqncias de suas polticas (ou falta de polticas) para a sade.
Apesar dessas idias estarem sendo incorporadas como bandeiras, principalmente
pela fora da sociedade civil organizada, ainda trazem repercusses muito tmidas
nos processos mais amplos de tomada de deciso econmica e poltica e as tentativas
de soma das partes ainda esto longe de produzir uma noo ecossistmica de
sade. (OLE NIELSEN 2001)

90

Traz benefcios muito limitados, por exemplo, se professores, alunos e

familiares trabalham juntos para criar um ambiente saudvel na escola, mas
constatam que a poluio industrial e causada pelos meios de transporte est
piorando, em conseqncia de decises tomadas no nvel nacional, que no leva em
conta os efeitos das emisses [de poluentes] para a sade. (PROMOTING 1998)
O fato de meio ambiente e sade representarem temas relevantes no mundo
contemporneo faz com que, em diversos projetos educativos locais, aes que
poderiam estar incorporadas a diferentes rubricas polticas ou temas agregadores
sejam apresentadas no mbito da educao ambiental e/ou como resultados positivos
da promoo da sade na escola. Inmeros projetos realizados no mbito dos
sistemas de ensino brasileiros dos trs nveis de governo, assim como em muitas
escolas, vm sendo organizados em torno da questo ambiental. Em levantamento
realizado junto aos secretrios de educao de todo o Brasil (VALADO e col., no
prelo) verificou-se que a maioria dos sistemas estaduais de ensino conta com
programas de educao continuada de professores e/ou projetos relacionados
questo ambiental em desenvolvimento nas redes de ensino, experincias que foram
citadas na pesquisa como aes de sade na escola, resultado coerente com o fato da
promoo da sade constituir o tema central da investigao.
A re-significao da noo de ambiente para alm do saneamento bsico ou
da arquitetura do espao educativo um entre tantos elementos relevantes para
ampliar os horizontes da promoo da sade na escola. Favorece a indagao sobre o
que seria, em cada momento e lugar, uma cultura ecossistmica de sade e
incentivam exerccios de olhar o cenrio da escola e suas condies de convivncia e
aprendizagem a partir de novos prismas.
As dimenses psico-sociais e inter-subjetivas tambm ganham espao nas
experincias e modelos de avaliao adotados em diferentes escolas e pases, com
nfase na comunicao entre alunos e professores, no servio de sade na escola
como espao de apoio ou na avaliao do sentimento de pertinncia dos alunos
enquanto critrio de efetividade da promoo da sade na escola. (FUKATSU e
SAKURADA 2001; ROWE 2001; TORSHEIM e col. 2001). Nessa perspectiva, o
cenrio da escola adquire dimenses necessariamente integradas e abrangentes,

91

passando a compreender as relaes scio-culturais e afetivas, no como estratgia

de aliciamento a um modelo que permanece cognitivo-racional ou como recurso para
uma aprendizagem satisfatria, mas como eixo orientador das escolhas polticopedaggicas.
Sendo assim, a estratgia de insero dos temas de relevncia social no
currculo, entre eles a sade, no uma escolha de menor importncia. A
transversalidade uma concepo segundo a qual esses temas, reconhecidamente,
permeiam a vivncia escolar e integram as matrias convencionais do currculo - de
forma que seus objetivos e estratgias devem ser considerados no estudo de todas as
reas do conhecimento. Esse modo de pensar favorece a percepo das interconexes
da sade com os contedos e a metodologia de cada disciplina e ilumina essa
dimenso das relaes inter-pessoais no cotidiano escolar. Os temas tambm podem
ser valorizados como eixo vertebrador da organizao curricular, radicalizando-se a
busca de prioridades na tica e na cidadania. (BUSQUETS e col. 1998) Entende-se,
nessas diferentes proposies, que todas as reas do conhecimento educam em
relao a questes sociais, por meio de suas concepes e dos valores que veiculam
nos contedos, quando elegem critrios de avaliao, na metodologia de trabalho que
adotam, nas situaes didticas que propem aos alunos.
Por outro lado, a complexidade de temas como sade faz com que nenhuma
das reas, isoladamente, seja suficiente para explic-los ou abord-los, j que sua
problemtica atravessa diferentes campos do conhecimento, alguns deles pouco
conhecidos. Nesse sentido, a organizao de projetos interdisciplinares ou
transdiciplinares uma estratgia pedaggica complementar transversalidade
quando se deseja superar recortes convencionais e favorecer as aprendizagens mais
significativas. Considera-se, portanto, que a transversalidade um recurso mais
coerente com a concepo de promoo da sade na escola, na medida em que
reconhece a necessidade de integrar a vivncia escolar e a construo de
conhecimentos por uma vertente no restrita informao, s cincias ou ao universo
disciplinar.
Mas permear a promoo da sade ao cotidiano da experincia escolar um
grande desafio. A intencionalidade e o trabalho contnuo, sistemtico e integrado so

92

indispensveis para dar consistncia a um projeto dessa natureza, que diz respeito a
relaes objetivas e subjetivas que as pessoas estabelecem ao longo do tempo com a
prpria vida e a vida em sociedade.
Questiona-se freqentemente a falta de abertura da escola para o trabalho com
as questes importantes para a sociedade, com o argumento de que a escola deveria
destinar mais espao para os temas considerados extracurriculares. Essa viso
corresponde, paradoxalmente, a expectativas bastante limitadas quanto experincia
escolar e seus objetivos. preciso desmistificar a idia, to difundida, de que a
educao resistente. Os professores incorporam novas dimenses suas tarefas de
forma cada vez mais ampla, embora com carter voluntrio ou extracurricular,
reproduzindo vises dos setores que ganham espao poltico na escola. (VALADO
2003, p. 213)
CAVALIERE (2002, p.248) pondera que, embora prevalea a recusa formal
em assumir papis no considerados tpicos da identidade profissional, as questes
sociais contemporneas e as dimenses afetivas e culturais invadem a escola, apenas
que na forma de uma incorporao desorganizada ao currculo, sem um
correspondente projeto cultural-pedaggico.
Para superar a situao atual, na qual a escola tende a ser vista como
"depositria" privilegiada das demandas sociais emergentes - como se fosse capaz de
substituir as mudanas sociais necessrias para a promoo da qualidade de vida dos
cidados, necessrio redefinir os problemas colocados, em cada caso, na
perspectiva da prpria educao. Note-se, em favor dessa perspectiva, que muitos
dos elementos da Escola Promotora de Sade podem ser considerados simplesmente
da Escola, sem quaisquer qualificativos. Em contextos como o brasileiro, nos quais a
desigualdade um elemento central na construo da emancipao, a valorizao da
sade na experincia escolar aparece como dimenso altamente mobilizadora na
construo de conhecimentos na Escola Cidad, que reconhece a importncia da
experincia escolar na produo social da sade. (GENTILI 2000) O fato que
muitos professores, ao tomarem contato com a concepo de Escola Promotora de
Sade, mostram-se surpresos com essa forma de olhar, pois consideram que, em

93

ltima anlise, a proposio nada mais do que uma caracterizao possvel da

escola de qualidade.
Nesse sentido, a primeira condio para compor um referencial de escola que
promove a sade reconhecer na escola uma potencialidade intrnseca de promover
a sade: no espao fsico, nas formas de organizao da experincia educativa, na
convivncia cotidiana. No se trata de uma pequena inverso retrica: a escola pode
promover a sade sendo escola e cuidando da educao de forma crtica, mesmo
quando no toma em conta, de forma explcita, dimenses interpretadas como sade.
Por um lado, devido ao fato da escola ter-se consolidado, em nossas sociedades,
como instncia essencial para o acesso aos cdigos importantes na socializao e no
mundo do trabalho, assim como aos meios de exerccio da cidadania. Por outro,
porque as contribuies mais essenciais da educao na construo de recursos para
a vida, em um contexto no qual os conhecimentos transformam-se aceleradamente,
necessariamente articulada aos repertrios mais especficos dos demais setores,
inclusive da sade, embora no se constitua em seu sub-produto cultural.
Assim, preciso dar escola os mritos e responsabilidades da escola, que
no podero ser gerados em uma viso construda no setor sade, nem so por ele
delineados. Ela no se torna promotora de sade a partir de uma delegao ou da
instrumentalizao para assumir tarefas especficas. Compreender a escola como
cenrio no pode implicar despoj-la de seu prprio carter ou torn-lo secundrio
em relao sade, subordinando o projeto educativo a prioridades e demandas que
competem por ateno em um nico espao institucional de acolhimento de crianas
e adolescentes.
De fato, se a sade construda na vida cotidiana, necessariamente uma
dimenso inerente ao dia-a-dia da experincia escolar. Nesse sentido, a escola um
cenrio importante para a promoo da sade na medida em que nela alunos, pais,
professores e demais profissionais da educao permanecem e convivem, na medida
em que se torna uma instituio presente e relevante num determinado territrio. A
escola ganha espao na produo de sade na medida em que as pessoas que nela se
inter-relacionam so reconhecidas em sua identidade social e competncia para
produzir transformaes e, por isso, interferir sobre os processos de determinao da

94

sade a partir de critrios de efetividade legtimos. Em um cenrio concebido nessa

perspectiva poltica, a reciprocidade e o sinergismo entre sade e educao envolvem
a negociao do lugar da sade no projeto poltico pedaggico e o reconhecimento da
escola no apenas como cenrio privilegiado para a promoo da sade, mas,
tambm, como cenrio de disputa de um iderio para a sociedade, expresso em um
projeto de educao formal de seus cidados.
Construir projetos emancipadores nos cenrios da vida cotidiana envolve
saberes em dilogo e disputa. No campo da sade na escola, diz respeito
deslegitimao da concepo tradicional de liderana setorial, expressa na busca de
hegemonia, assim como ao questionamento dos projetos polticos centralizados. Mas
diz respeito, igualmente, responsabilizao do Estado nesse traar novos mapas
para o dilogo entre a promoo da sade e a educao escolar, na forma de redes de
comunicao entre as experincias locais. A promoo da sade na escola precisa
representar um campo de alianas para romper a invisibilidade das polticas de sade
na escola, na medida em que se reconhece que esse silncio no possvel no nvel
local.
A manifestao consensual quanto necessidade urgente de promover a
inovao, em sade pblica como em educao formal, poder constituir-se em
inovao regulatria ou tcnica, visando introduo acrtica do novo no velho
(VEIGA 2003) ou em inovao emancipatria, apoiada em concepes emergentes e
alternativas da realidade.

95

7.3.2. Educao em sade

O cientista virou um mito. E todo mito perigoso, porque ele induz o

comportamento e inibe o pensamento. Este um dos resultados engraados (e
trgicos) da cincia. Se existe uma classe especializada em pensar de maneira
correta (os cientistas), os outros indivduos so liberados da obrigao de pensar e
podem simplesmente fazer o que os cientistas mandam. (....) No precisamos pensar,
porque acreditamos que h indivduos especializados e competentes em pensar.
Rubem Alves, 1996

Valorizada como um dos componentes essenciais da promoo da sade, a

educao em sade ganhou interesse e prioridade renovados. Ao mesmo tempo em
que foi colocada grande nfase na determinao ampla da sade, os esforos dos
projetos educativos passaram a concentrar-se, de forma ainda mais acentuada, na
mudana de comportamentos individuais considerados de risco e na conformao de
estilos de vida mais saudveis. Freqentemente, atribui-se tanto poder educao,
que o conhecimento das regras para a boa sade e a utilizao desses conhecimentos
so tomados como sinnimos do nvel de sade dos indivduos.
Em 1989, MINKLER constatou que os educadores em sade estavam diante
de duas proposies contraditrias, ambas sob a rubrica da promoo da sade.
Segundo esse autor, o Informe Lalonde e o Surgeon General's Report elevaram a
biologia, o ambiente e o estilo de vida ao mesmo nvel de importncia do cuidado
mdico para a determinao dos nveis de sade. Mas, ao mesmo tempo, estes
informes colocaram tanta importncia no conceito do risco auto-imposto e na
transferncia da responsabilidade do governo para o pblico em geral, que foram
usados no como um ponto de partida para uma revoluo mas como um
renascimento de estratgias de mudana de comportamento centradas no indivduo.
(Wallack 1984, citado por MINKLER 1989, p.19)
A adoo do conceito de determinantes da sade transformou-se, de uma
idia inovadora, em apenas mais uma estratgia para mudar comportamentos de
sade individuais. (CASTIEL 1996) Ao discutir as relaes entre epidemiologia e
promoo da sade, MCQUEEN (2003) alerta, ainda, que trabalhar com o estilo de
vida de uma perspectiva individual implica entender a sade como virtude moral. No

96

discurso sobre o incentivo busca de estilos de vida saudveis, de fato, observa-se

uma busca de superao da idia do indivduo como objeto da ao do setor sade,
conferindo-lhe o papel de protagonista. Entretanto, a herana scio-cultural e a
individualidade emergem basicamente como componentes a serem trabalhados com
vistas ao exerccio de uma autonomia pautada na aplicao dos preceitos cientficos
da sade. Quanto a isso, SANTOS (2001) nos remete a Foucault, que mostra no
haver qualquer sada emancipatria dentro deste regime de verdade pois a prpria
resistncia se transforma num poder disciplinar, numa opresso consentida porque
interiorizada.
A colonizao das concepes educativas que emergem no movimento
sanitrio se expressa na sua conformao ao modelo biomdico. A fecundidade do
caminho centrado na perspectiva da mudana de comportamentos individuais a partir
de decises informadas sobre a sade, tem sustentao em razes antigas, fortes e
mltiplas. BECKER (1986, p.19) buscou explicaes na ideologia ocidental, com sua
forte nfase no indivduo e na responsabilidade pessoal por sucesso ou fracasso. Isso
explicaria a tendncia que a promoo da sade assumiu nos EUA, de "colocar a
responsabilidade pela causa e pela cura dos problemas de sade no indivduo". Mas
possvel

aprofundar

essa

busca

por

caminhos

diferentes,

possivelmente

complementares e mutuamente sustentados j que, desde a sua institucionalizao, a

educao no campo da sade pblica se faz atravs dos preceitos das cincias da
conduta, caracterizando aes educativas como prticas prescritivas e autoritrias."
(PEDROSA 2001, p.156)
As prticas sanitrias que ganharam hegemonia no sculo XX fundaram-se na
afirmao da objetividade do saber cientfico e nos modelos clssicos de explicao
do processo sade-doena, noes que sustentam a prescrio de comportamentos
tecnicamente justificados ou politicamente explicados como nicas escolhas
possveis para o alcance do bem estar.
A medicalizao da vida, expresso importante do paradigma da
modernidade, to entranhada em nossa cultura que exerce papel regulador, ditando
normas morais e de conduta e utilizando-se de um discurso cujo valor social tornouse independente dos impactos produzidos na sade individual ou coletiva.

97

Assim, se a origem dos projetos educativos em sade apoiou-se na

perspectiva de transmisso de um saber especializado para uma populao leiga - ou
mesmo na pretensa substituio do saber popular pelo saber tcnico, as prticas que
sucederam o modelo original e ganharam espao a partir da dcada de 1970,
baseadas na induo de comportamentos preventivos, no chegaram a romper com
este padro hegemnico, interiorizado.
Pesquisas como a realizada por BORUCHOVITCH e MEDNICK (2000)
mostram que, segundo os conceitos de doena e preservao da sade de alunos e
professores da educao fundamental, a ocorrncia de doenas atribuda
predominantemente ao descuido, com predominncia de uma noo fortemente
marcada pelos aspectos biolgicos e orgnicos. A escola e principalmente o
professor de cincias encarregam-se de reproduzir esta concepo, sustentada na
informao e na racionalidade. A sade adquire o carter de medida de integrao
funcional e psico-social, que conta com as intervenes da cincia para prevenir ou
corrigir os desarranjos a partir de um conhecimento quantitativo parcial e
fragmentador que busca previsibilidade e controle.(CASTIEL 1996, p. 96)
Freqentemente, a interao com o repertrio scio-cultural e o seu resgate visam
somente sua anlise crtica e superao ou constituem um recurso de acomodao
dos contedos ao universo cultural de quem se deseja ensinar.
Foi incorporada cultura dos setores sade e educao a suposio de que o
comportamento no educado errado e incompetente e que a educao em sade
visa, por definio, a mudana de comportamento. Mas quais seriam as justificativas
para manter a centralidade da mudana de comportamento nos objetivos da educao
em sade, considerando, inclusive, que ela no aparece como um resultado
freqentemente observvel nos programas implantados? A julgar pela reviso
bibliogrfica realizada como parte desta pesquisa, a mudana de comportamento
um produto muito raro dos projetos educativos. difcil, inclusive, avaliar a
contribuio da educao em sade para mudar comportamentos na medida em que
eles esto associados a determinaes mltiplas e inter-relacionadas. Podemos
questionar apenas a eficcia das estratgias educativas, sem questionar os objetivos
mesmos da educao?

98

Um dos aspectos a rever criticamente que a informao no suficiente

para a mudana de comportamentos. Para comear, seria necessrio refletir sobre
como essa informao comunicada, o que no envolve simplesmente transmitir
mensagens ou persuadir, como ocorre no marketing comercial. (ROCHA e col. 2000)
Alm disso, mostra-se ingnuo acreditar que a existncia de elementos de
informao cientfica nas mensagens recebidas aumente a competncia e/ou a
liberdade de deciso das pessoas. (PILON, 2000) Entretanto, o que se verifica nas
comunicaes voltadas para a educao em sade, a permanncia da idia que a
falta de sade " um problema possvel de ser solucionado individualmente, desde
que se disponha das informaes adequadas." (OLIVEIRA 1991, p. 27)
SILVEIRA (1994) mostra que, no Brasil, desde a instituio das palestras de
instruo de sade, por meio da Portaria n 153, de 1939, possvel reconhecer, na
legislao relativa sade na escola, a viso de que os hbitos sadios desenvolvemse a partir de conhecimentos cientficos e a boa sade decorre de atitudes e
comportamentos individuais adequados. Ela cita Bizzo (SILVEIRA 1994, p.148),
que atribui a permanncia dessas prticas a uma cristalizao de figuras e prticas
folclricas no ensino tradicional de biologia, entre elas a da contribuio do
conhecimento cientfico na formao do aluno para superar a falta de informaes e
assim reverter maus hbitos de higiene.
Quando se visa o entendimento pblico de contedos cientficos, o padro
predominante baseia-se no modelo deficitrio de educao e a comunicao
basicamente de carter cognitivo/racional. Paulo Freire fez ver que a cincia
apresentada dessa forma s pode contribuir para a manuteno da excluso de
grandes parcelas das classes populares, cujos conhecimentos e competncias provm
da relao com o mundo, da experincia vivida. SANTOS (2001, p. 107) mostra que
a distino entre cincia e senso comum pode ser feita tanto a partir da primeira
como do segundo, mas o sentido resulta diferente em cada um dos casos. Quando
feita pela cincia, significa distinguir entre conhecimento objetivo e mera opinio e
preconceito. Quando feita pelo senso comum, significa distinguir entre um
conhecimento incompreensvel e prodigioso e um conhecimento bvio e obviamente
til.

99

Segundo VALLA (1997), o que se v no dia-a-dia do trabalho com a

populao que o conhecimento cientfico um elemento que passa pela vida das
pessoas atravs de uma espcie de filtro de seus prprios saberes, gerando um
conhecimento diferente, misto do cientfico e do popular. As pessoas realizam uma
reconstruo desses saberes amalgamando-os sua viso de mundo e conforme suas
vivncias. "As aes de educao em sade podem ser vistas como um mecanismo
de integrao entre o saber cientfico e o popular, como o objetivo de socializao do
primeiro e de reconhecimento social do segundo" (Wadman 1996, citado por SILVA
2001, p. 41). Caminhando nessa direo, alguns educadores em sade fazem uma
tentativa de articular conhecimentos cientficos s dimenses scio-culturais e ticas
da promoo da sade. CASTIEL (1996, p.98) recorre a Wagner e col. (1984) e
Jeffery

e col. (1993) para afirmar que as descobertas cientficas podem ser

traduzidas e suas propostas implementadas por meio de grupos populacionais que

compartilham experincias de vida onde h relaes que influenciam idias, normas
e condutas.
A partir da dcada de 1990, emerge de forma importante a perspectiva de
desenvolvimento de habilidades para a vida (life skils), que correspondem
capacidade de lidar efetivamente com as demandas e desafios da vida cotidiana,
manter um estado de bem estar mental e demonstr-lo atravs de comportamentos
individuais adaptativos e positivos. Inclui as seguintes habilidades e competncias:
tomar

decises,

crtico/comunicao

resolver

problemas,

efetiva/habilidades

pensamento

para

criativo/pensamento

relacionamentos

interpessoais/

autoconhecimento / empatia / lidar com emoes/ lidar com o stress. Lanando mo

desses recursos, os indivduos poderiam traduzir conhecimentos, atitudes e valores
em habilidades concretas, isto : o que fazer e como faz-lo. Em resumo, so
habilidades que permitem aos indivduos comportarem-se de formas saudveis, dado
o desejo de faz-lo, havendo liberdade e oportunidades. No so compreendidas
como uma panacia porque esto relacionadas a outros fatores que afetam o
comportamento, como suporte social, cultural e ambiental. (WHO 1997b).
Entretanto, o foco permanece no indivduo e o comportamento adaptativo tende a
ganhar maior relevncia.

100

KICKBUSCH (1996) re-visita o conceito de autocuidado e afirma que para

compreend-lo no marco da promoo da sade preciso perguntar quais polticas
de sade pblica permitem que o autocuidado torne-se uma possibilidade real, e
quais ambientes de apoio reforam a independncia. Retoma a origem contrahegemnica desse conceito, que, apesar de levar suspeita de aceitao do desmonte
do estado de bem-estar social, representava uma proposta de autonomia em relao
ao poder mdico por meio do autoconhecimento, da solidariedade e do apoio social.
Aponta a possibilidade do autocuidado deixar de ser uma tarefa individual para
converter-se em um padro cultural, passando "a ser considerado como uma adio
importante competncia e habilidade do ser humano (volto referir-me noo de
Giddens, da pessoa como ator competente) e no como a delegao do trabalho de
sade que ningum mais quer fazer ou para o qual a sociedade j no pode permitirse profissionais que o faam. (KICKBUSCH 1996, p.243)
No caminho da crtica aos modelos educativos centrados na prescrio de
comportamentos, aprofunda-se, tambm, uma vertente baseada na valorizao da
determinao social da sade e na idia que cabe ao setor sade liderar a construo
de estratgias que tornem as alternativas de comportamentos considerados mais
saudveis exeqveis e, preferencialmente, as mais fceis. LABONTE (1986)
argumenta que o desafio central para os educadores em sade favorecer a criao
de condies sociais e de sade que so tomadas como premissas da promoo da
sade. No se trata de orientar os indivduos a uma conduta saudvel prescritiva e
muitas vezes ideologizada e aculturada. Trata-se de fortalecer estratgias que devem
ser continuamente analisadas e submetidas ao controle social, na medida em que as
escolhas tcnicas so necessariamente ticas e polticas.
Finalmente, ampliando a dimenso social e coletiva da educao em sade, o
caminho da educao popular em sade, fundado nas idias de Paulo Freire, tem
como eixo central a conscientizao da cidadania, tomando em conta que a
potencialidade maior de interveno da escola na sade da populao estaria
precisamente no trabalho de conscientizao dos indivduos quanto aos seus direitos
e deveres enquanto cidados, possibilitando a ruptura do papel histrico da educao
como legitimadora das injustias e desigualdades sociais. A participao da luta pelo
direito sade compreendida como tarefa poltica articulada ao cotidiano

101

pedaggico da escola. FREUDENBERG (1984/5) apresentou princpios de

sustentao de uma educao em sade para a mudana social que colocam nfase no
reconhecimento dos determinantes sociais e econmicos da sade e doena, na
necessidade de ao coletiva e suporte mtuo, na importncia de combinar educao,
servio e ao poltica e na prioridade das pessoas e de suas necessidades imediatas.
Um caminho que busca articular dimenses complementares na perspectiva
da construo da autonomia torna-se possvel quando se entende que a educao no
trata de definir comportamentos corretos para os alunos, mas de criar oportunidades
de interao entre sujeitos sociais. BALEEIRO (1999) expressa esta concepo ao
afirmar que a pedagogia da problematizao baseada no pressuposto de que, em
um mundo em rpida e contnua transformao, o conhecimento, as idias e o
comportamento correto esperado so menos importantes do que uma crescente
capacidade de identificar os problemas reais e buscar respostas originais e criativas.
Essa viso alternativa construda nas propostas educativas que valorizam a
identidade social e compreendem sentidos como solidariedade, pertinncia, respeito,
prestgio, coerncia da vida e controle sobre ela e, finalmente, apoio social. A
composio da auto-estima (ou da estima) deixa de ser uma questo ntima,
supostamente redutvel ao nvel individual, refletindo experincias dinmicas que
acontecem ao longo da vida e nas relaes interpessoais que nela se estabelecem.
Desenvolvido a partir do repertrio da sade, esse estudo no se atribui a
prerrogativa de alinhar a promoo da sade na escola a uma determinada tendncia
na educao. Independente de entrarmos na discusso sobre a educao escolar em
geral, o que no corresponde ao objeto e ao alcance desse estudo, cabe-nos explorar
possveis correspondncias entre as alternativas em construo no mbito da
educao e as vises que se expressam no universo da educao.
As tendncias pedaggicas que tm se afirmado nos escolas brasileiras pela
prtica dos professores no aparecem de forma pura e nem sempre so mutuamente
exclusivas. Utilizando como critrio a posio que adotam em relao aos
condicionantes scio polticos da escola, LIBNEO (1985) classifica essas
tendncias em liberais ou progressistas, alertando para as dificuldades em captar, no
esforo de classificao, toda a riqueza da prtica concreta. Esse autor apresenta

102

como elemento descritivo central da pedagogia liberal a idia de que a escola tem
por funo preparar os indivduos para o desempenho de papis sociais, de acordo
com as aptides individuais. Para isso, os indivduos precisam aprender a adaptar-se
aos valores e s normas vigentes na sociedade de classes, atravs do
desenvolvimento da cultura individual. (pg. 21-22) A pedagogia progressista apiase em diferentes pressupostos polticos e inclui as tendncias que partem de uma
anlise crtica das realidades sociais e sustentam implicitamente as finalidades
sociopolticas da educao (pg. 32), representando um instrumento de luta dos
professores, ao lado de outras prticas sociais.
A Declarao de Dakar, assinada no Frum Global da Educao (UNESCO
2000), afirma uma concepo abrangente da educao, que envolve "o saber, o fazer,
o viver junto e o ser" e favorece o desenvolvimento dos talentos e potencialidades
individuais e coletivos para a melhoria da qualidade de vida e a transformao social.
CARVALHO (1996, P.116) mostra claramente que para realizar uma educao
transformadora no possvel contar com a "eficcia sanitria de uma pedagogia
bancria, por onde fluem em uma s direo, normas tcnicas a serem seguidas pelas
pessoas", nem tampouco com a modelagem de uma conscincia sanitria que,
apossando-se da lgica estrutural do processo sanitrio, automaticamente autorize e
desencadeie aes corretivas de abrangncia individual ou coletiva.
Para fugir s armadilhas, necessrio questionar se a perspectiva da adoo,
individual ou coletiva, de comportamentos e hbitos pr-concebidos como saudveis
(ainda que a sade se expresse na conscincia crtica, na reivindicao de direitos e
na participao poltica) pode ser reduzida ao engajamento como finalidade, tema e
produto esperado da educao em sade, ou mesmo como sinnimo de sade. O
desenvolvimento de uma conscincia sanitria com vistas transformao social,
quando essencialmente concebido como uma forma de apropriao do conhecimento
tcnico e social como requisito para a constituio de sujeitos sociais e polticos,
tambm reflete uma concepo positivista, ainda que crtica.
Para SANTOS (1994, p. 113) a crise da modernidade decorre tambm "da
revolta da subjetividade contra a cidadania, da subjetividade pessoal e solidria
contra a cidadania atomizante e estatizante" pois "os ganhos em cidadania

103

converteram-se a (por excesso de regulao) em perdas de subjetividade". Assim, a

superao da tenso entre subjetividade e cidadania s poder ocorrer no marco do
princpio da emancipao, em lugar do marco, at aqui vigente, da regulao. Na
perspectiva da educao, seria possvel formar para o exerccio da cidadania
mantendo um repertrio autoritrio de prescries para cuidar e cuidar-se e de
formas de ensinar e aprender? Ou mesmo utilizar a pedagogia da problematizao
numa perspectiva pr-concebida das formas de conduzir a vida pessoal ou das formas
de exercer cidadania?
O potencial de aprofundamento e possvel articulao entre algumas dessas
vertentes passa pela reflexo acerca dos pressupostos envolvidos na idia de
racionalidade com que se processam as alteraes comportamentais, cabendo uma
discusso acerca da pertinncia da concepo de indivduo racional, isto , aquele
que se pauta nas leis da lgica formal e, portanto, no contraria (abusivamente, pelo
menos...) a teoria das probabilidades nem os cnones fundamentais da estatstica.
(Levy 1993, citado por CASTIEL 1996, p.95)
ALMEIDA (1998, p.115) reafirma que a participao ativa das pessoas
constitui apenas um dos elementos que compem a plurideterminao da sade e
que, alm disso, o sujeito participa do seu processo de sade, no somente de forma
ativa e consciente, mas tambm de forma inconsciente. Assim, reconhecer e
explicitar as dimenses aparentemente contraditrias da experincia em sade,
permite evitar no s a dicotomia mas a disputa de relevncia ou prioridade.
Diante das questes colocadas, a idia de buscar um equilbrio entre
componentes pessoais e coletivos, torna-se uma simplificao de pouca utilidade. Os
caminhos que vem sendo trilhados apontam para a necessidade de reviso dos
objetivos da educao em sade na perspectiva da interao de sujeitos em situao.
A educao em sade na escola no acontece de forma independente do projeto
educativo em sua totalidade, ao mesmo tempo em que a escola no pode ser
concebida como uma ilha. Os saberes que nela se configuram so uma, entre tantas,
expresses dessas buscas e disputas de concepo. Alm disso, a ampliao das
oportunidades de comunicao e acesso (ou invaso da vida) pelos meios de
comunicao de massa no permite mais a repetio automtica do discurso sobre a

104

importncia do carter produtor e/ou reprodutor de conhecimentos, habilidades e

atitudes da experincia escolar. Essa idia d ao cenrio da escola uma relevncia
desproporcional ou, por outro lado, uma capacidade herclea de desgarrar-se do
contexto com vistas produo de mudanas sociais e de comportamento.
A problematizao da realidade revela-se como um valioso recurso
metodolgico na educao em sade, permitindo integrar individual e coletivo nas
inter-relaes de pessoas em situao. Uma perspectiva construtivista abrangente e
posicionada permite que a sade ganhe sentido como dimenso intrnseca s
experincias de ensinar e aprender, compreendidas como oportunidades de
convivncia que favorecem o confronto de conhecimentos, motivaes e desejos,
abrindo caminhos para a construo de novas possibilidades.
Paulo Freire reafirmou, inmeras vezes, que um currculo no deve ser
constitudo apenas por parcelas pr-existentes de conhecimento, mas tambm pelos
conhecimentos que so produzidos na interao educacional. Nas experincias que se
concretizam hoje, em cada uma das escolas brasileiras, est a possibilidade de criar e
re-criar conhecimentos, propostas pedaggicas e materiais didticos, pois o seu
descolamento da realidade no nos parece ser uma caracterstica inevitvel, da
mesma forma que a escola no corresponde, necessariamente, a um contraponto
idealizado (nos moldes da cultura dominante) cultura popular. Materiais didticos e
experincias educativas podem estar voltados para gerar comunicao entre pessoas
e saberes. Em uma poltica nacional de fomento realizao de experincias locais e
ao dilogo entre essas experincias, est o potencial de construir visibilidade e valor
social para o saber construdo localmente e para sua permanente re-criao.

105

7.3.3. A escola como extenso do sistema de sade

Unidades bsicas de sade: uma extenso da escola pblica?
Maria Lcia Boarini, 1993

Ao proceder a anlise desse componente, cabe retomar a questo da

terminologia assinalada na apresentao desta tese. Sade escolar e sade do
escolar so expresses moldadas luz da cultura original dos programas de sade
na escola, por meio da qual o espao da escola de educao fundamental foi
naturalizado como o lugar apropriado para a destinao da ateno sade das
crianas e adolescentes. bom lembrar que a categorizao dos grupos
populacionais dessas faixas etrias como escolares, inclusive pelo sistema de sade,
muito anterior perspectiva de universalizao do acesso escola de educao
fundamental. Na configurao das redes de sade, o cuidado da populao em
idade escolar (e, em muitos casos, o seu financiamento) permaneceu cristalizado
como um encargo dos sistemas de educao formal, sem que os servios de sade
tenham construdo qualquer forma de acolhimento para pessoas nessas faixas etrias,
exceto para atendimentos de emergncia.
Segundo a lgica da medicalizao, mesmo entre os que buscam construir
argumentos em favor da ateno sade das crianas e adolescentes, considera-se
que o primeiro passo pesquisar as condies de sade de alunos e professores, o
que geralmente se traduz na identificao dos agravos prevalentes nessa populao.
O enfoque curativo foi to amalgamado cultura dos profissionais de sade que,
para provar a importncia da sade escolar, inmeros documentos procuram
reafirmar a necessidade de reavaliao da crena de que os escolares so
predominantemente sadios. Por algum motivo que geralmente no se deixa claro, a
constatao de que a populao dessas faixas etrias majoritariamente doente leva a
comprovar no apenas a sua necessidade de atendimento mas, tambm, que a escola
, por natureza e excelncia, o local onde a ateno sua sade deve acontecer.
A deteco inicial de problemas visuais ou auditivos importantes para o
desempenho escolar permanece como tarefa da Escola Promotora de Sade, e no

106

precisa ser realizada obrigatoriamente por mdicos ou mesmo por profissionais de

sade, podendo realiz-la professores e, mesmo, estudantes treinados para tal fim. A
realizao peridica desses screenings, com a participao da escola e com a
colaborao da unidade de sade, seriam uma forma de poupar tempo, diminuir as
filas nos ambulatrios e envolver a escola no crescimento e desenvolvimento da
criana. (UNGERER 1998, p.94)
A delegao de aes simples aos professores, sejam tratamento de
verminoses ou screenings, contribuiriam de fato para produzir melhorias na situao
de sade da populao escolarizada em nosso pas? LIMA apresentou, em 1985, uma
avaliao abrangente da concepo e das prticas de sade escolar na realidade
brasileira. Mostrou que, somado difuso de regras de viver, o diagnstico precoce
tem como principal produto uma re- elaborao da "normatividade biolgica" do
corpo. Com a realizao da assistncia na escola, no o cuidado mdico que se
generaliza "e sim o que se poderia considerar, de maneira aproximada, uma extenso
do campo da normatividade da medicina.(LIMA 1985, p.47) Faz-se necessrio
questionar, portanto, em que medida a potencial ampliao do acesso a um sistema
que simplifica a medicalizao atravs da ao da escola traz os benefcios
almejados, cabendo ainda identificar mais claramente os objetivos que se pretende
alcanar.
Na realidade, a ampliao do leque de procedimentos complexos de deteco
sistemtica fez com que as atividades da sade pblica se tornassem mais
diagnsticas do que preventivas. (KICKBUSCH 1996) As atividades educativas
realizadas sob a rubrica da promoo da sade acompanharam essa tendncia e,
freqentemente, tm como finalidade ampliar a busca de acompanhamento mdico
sistemtico e de diagnstico precoce. Porque ento a escola deve continuar sendo
compreendida como um cenrio privilegiado para a prestao de assistncia, se as
aes que se realizam com os alunos so majoritariamente individuais? O fato que
a escola permite que essas prticas se apiem na institucionalizao como estratgia
de atendimento, de forma que as aes tornam-se passveis de realizao em srie e
de forma independente de iniciativas dos estudantes e de seus familiares.

107

A ateno sade torna-se, de fato, independente da famlia, legitimandose o estado com agente pblico com liberdade e direito de definir as formas e
mtodos de cuidar. Analisando a promoo da sade na escola na sua dimenso de
poltica pblica, no se trata de questionar se o Estado deve prover ou no, mas de
dar populao a possibilidade de querer - ou no, o que est sendo provido.
Segundo VALLA (1999), a medicalizao do fracasso escolar um exemplo desse
tipo de poltica. Esse autor chama ateno para a necessidade de superar a mera
defesa do papel do Estado em prover diretamente ou em regular a oferta privada de
servios. Para que contemplem de fato as necessidades sociais das populaes, tais
servios precisam levar em conta, obrigatoriamente, o que as pessoas pensam sobre
seus prprios problemas e sobre as formas de enfrent-los. (VALLA 1999, p. 10) Na
medida em que se trabalha com a premissa de uma escassez relativa de recursos, uma
relao interativa entre servios e populaes significa um novo ponto de partida
para construir uma nova equao para a eficincia, que inclua fatores como equidade
e universalidade.
No se trata, em absoluto, de promover um retrocesso no questionamento do
valor relativo do setor sade ou da assistncia mdica, do ponto de vista de seu
impacto positivo sobre a sade da populao. Caminha-se para um consenso quanto
ao papel relativo da tecnologia em sade na determinao dos nveis de sade da
populao. Se esta deixa de ser uma questo em debate, trata-se de dar ateno ao
fato de que os servios perdem importncia como diferencial na determinao da
sade exatamente na medida em existem e que o acesso a eles universal.
Concordar que mudanas estruturais, fora da assistncia sanitria clssica,
podem produzir impactos mais relevantes sobre os principais problemas de sade na
atualidade, no implica diminuir, especialmente nos pases em que j escasso, o
recurso destinado assistncia. ROBERTSON (1998) lembra que a construo das
redes de ateno sade no ocorreu espontaneamente, resultando de esforos de
coalizo e lutas polticas que esto nas razes do movimento atual da promoo da
sade. Mas considera paradoxal que os defensores desse movimento se encontrem na
situao de defender a importncia da manuteno desses servios. preciso cuidado
para que a promoo da sade no seja apropriada como argumento para o desmonte

108

dos servios ou para encobrir a falta de investimento em sua estruturao, como seria
o caso no mbito da ateno sade de crianas e adolescentes.
O percurso desse estudo no levou validao de justificativas tcnicas,
ticas, ou mesmo estritamente econmicas, para a concepo de que o direito sade
na infncia e na adolescncia - na esfera em que ela depende do acesso a servios,
seja agregado escolarizao. Mais do que isso, levou a uma reflexo crtica sobre as
idias subjacentes a essa viso. Tratar a escola como extenso do sistema de sade
envolve, entre outras coisas, a incorporao do professor e demais profissionais da
educao a equipe de sade. So amplamente reconhecidos, na prtica e em toda a
literatura, os enormes desafios que se colocam para a formao e a educao
continuada do professor, no contexto do mesmo sistema de ensino que se pretende
transformar. De fato, a educao do professor requer grandes investimentos para que
ele possa atender os requisitos de nosso tempo para o desempenho da sua funo, e
certamente, no permite envolver a sua qualificao como profissional de sade.
Entretanto, ainda hoje, as expectativas em relao aos professores atingem
nveis surpreendentes. As propostas de treinar o professor no resolvem os
problemas gerados a partir dessa possvel delegao de tarefas. Ao contrrio, isso
tende a tornar-se uma fonte importante de conflito entre os profissionais da educao
e da sade, na medida em que as expectativas de desempenho do professor esto
fundadas em suas supostas competncias para construir hipteses diagnsticas. O
professor termina por ser alvo de crticas ao gerar demanda indevida para o sistema
de sade, com a justificativa que ele medicaliza sua incompetncia para cumprir a
tarefa educativa. O resultado mais visvel dessa polmica um descrdito mtuo,
justificado na incapacidade resolutiva da sade e na incompetncia da educao.
Assim, no caso do encaminhamento de crianas com problemas de aprendizagem,
prevalece a certeza de que o problema da criana. (BOARINI 1993) Nessa crise de
referncia, somente o reconhecimento das potenciais contribuies de cada um dos
setores poderia levar configurao de uma parceria mutuamente qualificada.
A educao em sade, a garantia de entrada nutricional, a informao, a
aquisio de conhecimentos, a formao de hbitos e atitudes, a observao
competente para identificar um potencial diagnstico precoce, o acompanhamento e,

109

finalmente, o emprego da assistncia simplificada, permanecem sendo tarefas da

escola que deseja promover a sade. Inversamente, a participao dos profissionais
de sade na escola ainda valorizada por meio da realizao de palestras, isto ,
cumprindo, na escola exatamente a funo relacionada sade que se aproxima,
mais que todas as outras, nas atribuies do professor e do sistema de educao
formal.
Assim, embora primeira vista apenas quatro reas de ao prioritrias para a
promoo da sade se apliquem diretamente ao cenrio da escola, a reorientao dos
servios de sade termina por revelar-se central na busca de novos caminhos no
campo da sade na escola pois o projeto de ateno sade da populao em idade
escolar no se revela re-equacionado nem mesmo na perspectiva da ateno
primria.
Apesar dos esforos realizados principalmente no mbito dos programas de
integrao docente-assistencial, verifica-se que est ainda por ser validado, como
parte do corpo de conhecimentos do setor sade, um conhecimento especfico sobre a
promoo do crescimento e do desenvolvimento saudveis da criana, na infncia
mdia e na puberdade. A hebiatria vem suprir essa lacuna com relao
adolescncia, embora no se deva deixar de observar que a sua emergncia
contempornea ao aumento significativo no potencial de medicalizao da
adolescncia, dada a crescente importncia, inclusive, da mortalidade nesse grupo
etrio. Por outro lado, o fato de ser uma disciplina em construo, que vem
incorporando desde sua origem um enfoque participativo e de aliana com a
populao adolescente, potencialmente favorvel para a busca de alternativas
menos centradas na prescrio de comportamentos como fundamentao de seus
princpios e prticas.
Conclui-se que a realizao de prticas diagnsticas e assistenciais na escola
pode ser avaliada, local e conjuntamente, como uma opo, entre outras, de
organizao das tarefas prprias do setor sade. Nesse sentido, elas no so
desenvolvidas no horrio destinado ao desenvolvimento curricular, em substituio a
ele e nem mesmo como sua parte integrante. No pressupem o professor e os
demais membros da comunidade escolar como componentes da equipe de sade, seja

110

na forma de observadores com capacidade de fazer triagens, hipteses diagnsticas,

ou enquanto responsveis pela destinao de tcnicas especficas do cuidado
profissional em sade.
A articulao dessas prticas com experincias educativas, das quais a escola
participa no planejamento e na execuo, pode ser uma estratgia valiosa para
qualificar as polticas de promoo da sade. No se trata, portanto, de negar a priori,
a validade em estabelecer acordos para usar o espao fsico ou at mesmo a estrutura
organizacional da escola para a prestao da assistncia preventiva, diagnstica e/ou
curativa. Mas isso no faz com que essa assistncia deixe de ser atribuio,
competncia tcnica e poltica do setor sade. A coordenao intersetorial no
envolve a livre permuta de responsabilidades tcnicas ou objetivos. A aprendizagem
em sade, nas perspectivas cognitiva e experiencial, inerente vivncia escolar;
mas no h como afirmar que a assistncia individual e a aplicao da tecnologia em
sade sejam parte do currculo. possvel e desejvel articular a promoo da sade
na escola s demais dimenses da vida cidad, a partir da soma e no de subtrao de
direitos, servios e critrios de qualificao tcnica. No Brasil, uma histria de lutas
polticas e de construo de um sistema de sade ainda mais idealizado do que
concretizado faz com que, independentemente das opes encontradas para a
formulao e implantao de polticas tipicamente multisetoriais, o lugar poltico,
tcnico e financeiro da assistncia seja o SUS, a menos que se deseje contribuir para
esvaziar a luta por um sistema descentralizado e universal.
A oportunidade de buscar uma nova pactuao (para muito alm dos setores
educao e sade) quanto s necessidades de sade na infncia mdia, na puberdade
e na adolescncia, constitui um excelente exerccio de experimentao de alianas
com vistas a construir novos conhecimentos e novas modalidades de ateno. Mesmo
que na perspectiva da promoo da sade, a escola pode buscar valor na re-afirmao
do velho modelo, atuando como extenso do servio de sade e reproduzindo a sua
viso medicalizada da vida. Ou pode, finalmente, fortalecer-se como um cenrio em
aliana com uma nova sade pblica, tomando em conta a distino entre ateno
mnima e incluso social, participando do confronto com as velhas prticas de
educao e de sade e valorizando a dimenso contra-hegemnica da educao
formal para participar na luta por um novo senso comum.

111

8. CONCLUSES

No fundo de cada utopia, no h somente um sonho; h tambm um protesto

Oswald de Andrade, 1966

Educao e sade so construes sociais e histricas. Nesse sentido, passado

um sculo to marcado por transformaes em diferentes dimenses da vida sciocultural e econmica, surpreendente que o modelo hegemnico no campo da sade
na escola ainda contenha tantos traos remanescentes da sua formulao original.
Mais surpreendente torna-se essa constatao quando se tomam em conta revises
importantes nas concepes tcnicas e polticas que se expressam na sade na escola:
a sade pblica, a educao e a educao em sade.
A comunicao denominada FRESH (WHO/UNESCO/UNICEF/WORD
BANK 2000), que serve como documento central para a realizao deste estudo
sobre a promoo da sade na escola, nitidamente destinada aos pases do sul.
No cabem argumentos crticos com base na relevncia da iniqidade no sul como
critrio para a construo de polticas sociais. Ao contrrio, na medida em que a
defesa do modelo est fortemente apoiada na promessa de superao das iniqidades
em sade a partir do acesso educao fundamental e ateno mnima, ela refora
a assimetria entre as vises que vm sendo construdas nos pases desenvolvidos informadas em expectativas mais integradas ao universo da educao escolar, e as
que se prope sejam construdas nos pases perifricos, informadas pela excluso
social e subordinadas a essa realidade.
Faz-se necessria, portanto, a busca de uma identidade afirmativa, que no
parta da suposio implcita de que o bem-estar conquista-se por etapas (atravessadas
primeiro pelos pases desenvolvidos?). Caso contrrio, corre-se o risco de, uma vez
mais, reproduzir o antigo modelo e "repetir o caminho da sade escolar" (LIMA
1985).
Verifica-se, por outro lado, que os componentes que vem sendo agregados ao
antigo modelo manifestam-se principalmente na afirmao de valores utpicos

112

emancipadores, que se expressam, talvez em parte por isso mesmo, em profusos

argumentos circulares. Nesse sentido, possvel traar um paralelo entre a concepo
de Escola Promotora de Sade e o conceito de sade da OMS, com base na
afirmao de EVANS (1990): por sua amplitude, esse conceito valorizado como
idia, mas raramente serve como orientador da prtica. Assim, a definio da OMS
dificilmente ganha dimenso operacional como base para a formulao de polticas
de sade porque, implicitamente, inclui todas as polticas como polticas de sade. A
promoo da sade aponta uma sada na perspectiva de construo de poder poltico
para fazer incorporar, s polticas pblicas, estratgias que repercutam sobre os
processos cotidianos de produo da sade, buscando maior correspondncia entre a
amplitude do conceito de sade e a amplitude dos determinantes a serem
considerados. Mas, na medida em que a sade passa a relacionar-se com todas as
atividades humanas, h pouca nfase na explicitao das responsabilidades e
atividades especificamente desenvolvidas pelo setor sade.
A concepo de promoo da sade e a definio de seus campos de ao
oferecem um referencial consistente e concreto para a construo de uma nova
perspectiva no campo da sade na escola. Suas principais limitaes talvez estejam
associadas permanncia dessa viso totalizante que, nesse sentido, mantm viva a
sua herana positivista. Quando assumida em toda a sua extenso e traduzida em
referenciais pragmticos para a ao, tende a estabelecer um carter hegemnico da
sade na transformao da vida social, subordinando perspectivas geradas em outros
campos do conhecimento e setores. Pode criar-se, mais uma vez, a iluso de tudo
corrigir...
Um dos caminhos para fazer florescer uma nova identidade para o campo da
sade na escola buscar maior alinhamento com as correntes do movimento de
promoo da sade que valorizam o seu carter contra hegemnico e instituinte. Uma
identidade que certamente ser tambm incompleta, contraditria e carregada de
passado. Alm de comportar a expresso de campos polticos divergentes, refletindo
uma luta pela apropriao do discurso e por sua qualificao, a promoo da sade
envolve possveis caminhos a serem construdos e a disponibilidade para desvelar,
inclusive no prprio discurso, as marcas da colonizao assim como o desejo de
participar da construo de um conhecimento emancipao.

113

A instituio escolar vive uma crise em meio qual considerada, ao mesmo

tempo, responsvel por muitos males da vida social e panacia para a superao de
desafios de todas as ordens. A tendncia universalizao do acesso educao
fundamental amplia as dimenses dessa questo na medida em que a escola continua
sendo um espao institucional quase exclusivo no acolhimento de crianas e
adolescentes. Gera-se uma situao na qual a oportunidade para a valorizao da
organicidade das polticas pblicas e dos programas sociais facilmente reduzida a
expectativas de transformao da escola em cenrio de concretizao de objetivos e
prticas de outros setores, entre eles a sade.
A promoo da sade na escola oferece uma perspectiva exemplar para a
anlise dessa situao. Permite vislumbrar oportunidades para o estabelecimento de
frentes solidrias e parcerias estratgicas para potencializar o impacto dos projetos
polticos setoriais na qualidade de vida, ao mesmo tempo em que serve de nicho para
a reorganizao do discurso da ateno mnima. Os componentes essenciais da
concepo representada na Escola Promotora de Sade e expressa no documento
analisado ainda envolvem, principalmente, prticas compensatrias da inexistncia
de servios de sade, da iniqidade e da falta de acesso cidadania.
Espera-se que a escola, mais do que assumir a dimenso sade inerente ao
cenrio, incorpore a especificidade da ateno sade, at mesmo na sua
autodenominao. Isso tem reflexos, inclusive, na naturalidade com que a realizao
da assistncia sade na escola afirmada como caminho para o reconhecimento
social e a valorizao da escola e dos profissionais que nela atuam.
Uma importante qualidade da proposio denominada Escola Promotora de
Sade foi essencial para a realizao do estudo aqui documentado. Trata-se de sua
integralidade e sistematizao. A formulao tem o grande mrito de permitir a
crtica e, por meio da prxis, a sua superao, na medida em que oferece
oportunidade para o exerccio de desvelar seus sentidos subjacentes. Mas ela, em si
mesma, no necessariamente transformadora. Tende, ao contrrio, a alinhar-se com
as correntes reguladoras dentro do campo da promoo da sade. O institudo, na
tradio da sade escolar, exerce grande presso nesse sentido.

114

Permanecem, explcitas ou implcitas no discurso em defesa promoo da

sade na escola, algumas das caractersticas originais do projeto poltico de sade
escolar: os objetivos higienistas ganham carter de bem-estar universal, em uma
mescla de princpios mesclados e aes mnimas; no se pressupe uma porta de
entrada para a incluso da criana no sistema de sade; a proposio continua
valendo-se dos argumentos de baixo custo e boa relao custo-benefcio e prevendo
ou acenando com a efetividade na educao em produzir comportamentos saudveis
pr-determinados. O contedo continua sendo moralizador e medicalizante, ao
mesmo tempo em que se busca prescindir do mdico - e mesmo de outros
profissionais de sade, para a concretizao da ateno, organizada a partir da
institucionalizao dos sujeitos-alvo das aes de promoo da sade.
Os resultados desse estudo levam a crer que a Escola Promotora de Sade, em
boa medida, reorganiza o projeto higinico, abrindo-o para uma participao fundada
na busca de eficincia e eficcia. Mas as experincias apoiadas na concepo mais
ampla da promoo da sade, que procuram romper, de fato, com o continuum que
se manifesta no campo da sade escolar, eventualmente apresentado com nova
terminologia e roupagem, vm buscando pistas nos prprios campos de ao da
promoo da sade para romper a hegemonia do antigo sobre o novo.
Uma dessas pistas a incorporao do conceito de cenrio, ambiente onde
transcorre a vida e no qual a dimenso sade se realiza como parte da experincia
cotidiana de ser, aprender, viver e conviver. Nesse sentido, as questes da sade
comeam a ser contextualizadas na perspectiva da escola e na busca de recursos e
sentidos prprios educao. A segunda pista visvel na proposta de construo de
polticas pblicas integradas. Para que a escola possa promover a sade numa
perspectiva emancipadora, talvez seja necessrio que ela comece por deixar de ser
entendida e responsabilizada como nica instituio social talhada para acolher,
promover a sade, prevenir agravos e, inclusive, educar crianas e adolescentes.
indispensvel reconhecer, no servio de sade, um cenrio privilegiado para a
educao e articular as polticas de sade na escola s discusses sobre o papel a ser
desempenhado pela mdia, pelos demais espaos pblicos e privados - de
convivncia de crianas e adolescentes. O carter contra-hegemnico do discurso da
promoo da sade sustenta-se no reconhecimento desse conjunto necessariamente

115

integrado de campos de ao, que se interpenetram, complementam e produzem

mtuas influncias.
A escola exerce grande influncia na produo social da sade na medida em
que concorre para preparar um senso comum hegemnico. Para valorizar o seu
potencial transformador, possvel buscar elementos articuladores entre novos
projetos polticos em educao e sade e, nesse caso, a promoo da sade na escola
pode apresentar-se como oportunidade para o mtuo fortalecimento assim como
esteira para uma nova aprendizagem compartilhada.
A defasagem entre o debate terico e a prtica social um dos entraves mais
importantes para viabilizar a redefinio, inclusive, dos problemas a serem
enfrentados. Ser preciso incluir, na tarefa cotidiana de pensar e fazer a promoo da
sade na escola, o desejo de redesenhar continuamente um projeto contrahegemnico, alimentado por idias e prticas que envolvam a predisposio para
buscar sadas nos labirintos da regulao, e capaz de confrontar-se com a
permanncia do carter colonizador dos projetos originais da educao, da sade
escolar e da sade pblica.
Ao final do percurso dessa anlise, no restam dvidas quanto fertilidade do
campo da sade, especialmente na perspectiva ampla da promoo da sade, para a
articulao intersetorial em geral e, especificamente, entre os sistemas de sade e os
sistemas de ensino, sustentada em suas interfaces, na multideterminao da sade e
na relevncia da experincia escolar. Apenas que os objetivos, sentidos e desafios
especficos no so tcnica ou socialmente permutveis entre os setores e
trabalhadores de cada uma das reas em questo. precisamente a valorizao de
suas especificidades que faz das instituies de educao e de sade parceiras
privilegiadas.
Conclui-se que a promoo da sade na escola pode constituir-se em caminho
para a construo de um conhecimento-emancipao, sob determinadas condies:
9 Quando uma poltica para a promoo da sade na escola tem carter mais
estratgico do que normativo, caracterizando-se como poltica pblica na
qual os projetos tcnicos setoriais constituem elementos relevantes mas no
exclusivos. A sua coerncia interna e a sua lgica precisam sustentar-se

116

menos na inflexibilidade das normas e mais na exigncia de conexo entre

as normas e o compromisso, socialmente construdo, com a transformao
social. No Brasil, dadas a descentralizao poltica e administrativa e a
legislao que estabelece a autonomia dos sistemas de ensino e das escolas
na definio curricular, o papel estratgico de uma poltica nacional de
promoo da sade na escola permitiria ampliar as competncias da escola,
superando a interpretao da descentralizao como descompromisso,
silenciamento ou idealizao do nvel local. Uma poltica dessa natureza
pode favorecer a sustentabilidade e a articulao de projetos mltiplos na
medida em que cumpra a funo de fomentar e subsidiar a construo de
estratgias significativas em cada territrio.
9 Ao apresentar-se como uma estratgia (entre outras) para qualificar a escola
na recomposio de sua identidade poltica e pedaggica, visando tornar
mais saudveis e solidrias as experincias de conviver e aprender
cidadania. De forma complementar, necessrio que a promoo da sade
na escola seja compreendida como estratgia para a afirmao do direito de
todos, inclusive crianas e adolescentes, sade e ateno em sade. No
caso brasileiro, ela precisa ser fonte de uma nova aliana na luta poltica
pela implantao do SUS. O estabelecimento de parcerias horizontais, nas
quais os parceiros sejam reconhecidos como competentes, requer o
empenho em superar, por um lado, a antiga viso da escola e da
comunidade escolar como objetos e do professor como instrumento de
prestao da ateno primria em sade e, por outro lado, a igualmente
antiga assuno de inviabilidade, de parte do setor sade, no acolhimento
dessa populao. A afirmao de competncias pode liberar ambos os
setores de sobrecargas que lhes vm sendo impostas pela perspectiva
medicalizante da ateno populao escolarizada.
9 Ao buscar sustentabilidade a partir de outros caminhos que no sejam
estritamente as polticas governamentais, que em nossa cultura poltica
ficam vinculadas aos projetos poltico-partidrios e tendem a ser
descontinuadas nas mudanas de gesto. Nesse sentido, fortalecer o campo
da sade na escola passa pela construo de polticas pblicas fundadas em

117

alianas entre trabalhadores da sade e da educao, gestores, atores plurais

da sociedade civil organizada e da academia. Passa pela construo de
ampla visibilidade junto populao, que permita sua legitimao e
controle. Mais do que isso, a busca de interao e articulao com
instncias polticas comprometidas com as lutas por melhoria da qualidade
de vida, justia social, equidade e sustentabilidade ambiental, podem gerar
alianas indispensveis para alimentar os projetos de promoo da sade no
cenrio de uma escola que se fortalece e ganha sentido por meio de sua
conexo com a realidade.
9 Ao incorporar, sua formulao, a definio de objetivos e estratgias de
carter processual e compartilhado. Isso implica reajustar radicalmente as
expectativas e negociar novos critrios de avaliao. No apenas com base
na crtica ao carter regulador dos projetos polticos de adequao e/ou
reforma de costumes e pessoas, mas, igualmente, com base no exerccio
cotidiano de produzir novas formas de convivncia de sujeitos em situao.
Trata-se de avanar para alm: a) da perspectiva de difuso dos preceitos da
Escola Promotora de Sade e da Promoo da Sade; b) da proposta de
adeso a comportamentos pr-definidos como saudveis; c) das metas
estabelecidas dentro do setor sade; d) das dicotomias historicamente
reforadas nos campos da educao e da sade, buscando caminhos menos
pautados pela escolha entre o individual e o coletivo e mais pela busca da
construo cotidiana da solidariedade. Nesse caminhar, as experincias,
estudos e propostas sobre a educao em sade encontrados na literatura
brasileira trazem uma riqueza a ser valorizada. A consolidao de
estratgias de comunicao de mbito nacional, que permitam sua difuso e
debate, constitui parte do direito educao continuada dos professores das
redes de ensino.
9 Ao estabelecer conexes entre as teorias e as prticas. O estabelecimento de
mecanismos sustentveis para a realizao de pesquisas e sua divulgao,
gerando maior articulao entre as instncias de pesquisas tericas e
acadmicas e os cenrios de concretizao da prtica pedaggica, revela-se

118

como uma necessidade urgente, sob pena de se reforar o distanciamento

entre os universos de pensar e realizar a sade na escola.
9 Ao admitir que o conceito de sade est tambm em transio, e que a
promoo da sade na escola ganha sentido emancipador na medida em que
contribui nessa transformao. Ao admitir, portanto, que a promoo da
sade na escola constitui-se em oportunidade para a construo de um novo
conhecimento compartilhado.
9 Ao considerar que o direito ao futuro est associado, tambm, ao direito
mudana e, portanto, indefinio. O conceito de ampla determinao da
sade deixa de ser traduzido em amplas receitas de vida saudvel.
Reconhecida a necessidade de construo social de uma rebeldia motivada
pelo desejo de superao e mudana, faz-se ainda necessrio diferenci-la
da pretenso em controlar os resultados da educao e a vida, caso em que
a saudizao pode reduzir-se a uma verso positivada da medicalizao.
Mesmo quando as atitudes e comportamentos saudveis forem consensuais
no presente, o que raramente acontece, ser preciso duvidar sobre os
significados que podero assumir em um breve futuro.

119

9. REFERNCIAS
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139

ANEXO19

19

As pginas 5 a 8 do documento foram transcritas preservando-se, sempre que

possvel, a formatao original do texto. A numerao dos pargrafos foi introduzida
para fins de ordenao da anlise de contedo.

Focusing Resources on Effective School Health:

a FRESH Start to Enhancing the Quality and Equity of Education.

"Education for All" means ensuring that all children have access to basic education of
good quality. This implies creating an environment in schools and in basic education
programmes in which children are both able and enabled to learn. Such an environment
must be inclusive of children, effective with children, friendly and welcoming to
children, healthy and protective for children and gender sensitive. The development of
such child-friendly learning environments is an essential part of the overall efforts by
countries around the world to increase access to, and improve the quality of their
schools.
1
Poor health and malnutrition are important underlying factors for low school enrollment,
absenteeism, poor classroom performance, and early school dropout, as reflected in the
World Declaration on Education for All. Programmes to achieve good health, hygiene
and nutrition at school age are therefore essential to the promotion of basic education for
all children.
2
Good health and nutrition are not only essential inputs but also important outcomes of
basic education of good quality. First, children must be healthy and well nourished in
order to fully participate in education and gain its maximum benefits. Early childhood
care programmes and primary schools which improve children's health and nutrition can
enhance the learning and educational outcomes of school children. Second, education of
good quality can lead to better health and nutrition outcomes for children, especially
girls, and thus for the next generation of children as well. In addition, a healthy, safe and
secure school environment can help protect children from health hazards, abuse and
exclusion.
3

Background
Ensuring that children are healthy and able to learn is an essential component of an
effective education system. This is especially relevant to efforts to achieve education for
all in the most deprived areas. Increased enrollment and reduced absenteeism and
dropout bring more of the poorest and most disadvantaged children to school, many of
whom are girls. It is these children who are often the least healthy and most
malnourished, who have the most to gain educationally from improved health. Effective
school health programmes that are developed as part of community partnerships provide
one of the most cost-effective ways to reach adolescents and the broader community and
are a sustainable means of promoting healthy practices.
4
Improving the health and learning of school children through school-based health and
nutrition programmes is not a new concept. Many countries have school health
programmes, and many agencies and non-government organizations (NGO's) have
decades of experience. These common experiences suggest an opportunity for concerted
action by a partnership of agencies and NGO's to broaden the scope of school health
programmes and make them more effective. Effective school health programmes will
contribute to the development of child-friendly schools and thus to the promotion of
education for all.
5
This interagency initiative has identified a core group of activities, each already
recommended by the participating agencies, that captures the best practices
from programme experiences. Focusing initially on these activities will allow concerted
action by the participating agencies, and will ensure consistent advice to country
programmes and projects. Because of the focused and collaborative nature of this
approach, it will increase the number of countries able to implement school health
components of child-friendly school reforms, and help ensure that these
programmes go to scale. The focused actions are seen as a starting point to which other
interventions may be added as appropriate.
6

The actions also contribute to existing agency initiatives. They are an essential
component of the "health promoting schools" initiative of WHO and of global efforts by
UNICEF, UNESCO and the World Bank to make schools effective as well as healthy,
hygienic and safe. Overall, the inter-agency action is perceived as Focusing Resources
on Effective School Health and giving a FRESH Start to improving the quality and
equity of education.
7

Focusing Resources on the School-Age Child

A child's ability to attain her or his full potential is directly related to the synergistic
effect of good health, good nutrition and appropriate education. Good health and good
education are not only ends in themselves, but also means which provide individuals
with the chance to lead productive and satisfying lives.
School health is an investment in a country's future and in the capacity of its people to
thrive economically and as a society.
8
An effective school health, hygiene and nutrition programme offers many benefits:
* Responds to a new need
The success of child survival programmes and the greater efforts by many governments
and communities to expand basic education coverage have resulted both in a greater
number of school-age children and in a greater proportion of these children attending
school.
In many countries, targeted education programmes have ensured that many of these new
entrants are girls for whom good health is especially important. Thus, the school is now
a key setting where the health and education sectors can jointly take action to improve
and sustain the health, nutrition and education of children previously beyond reach.
9

* Increases the efficacy of other investments in child development

School health programmes are the essential sequel and complement to early childhood
care and development programmes. Increasing numbers of countries have programmes
that ensure that a child enters a school fit, well and ready to learn. But the school-age
child continues to be at risk of ill health throughout the years of schooling. Good health
at school age is essential if children are to sustain the advantages of a healthy early
childhood and take full advantage of what may be their only opportunity for formal
learning. Furthermore, school health programmes can help ensure that the children who
enter school without benefit of early development programmes receive the attention they
may need to take full advantage of their educational opportunity.
10
*Ensures better educational outcomes
Although school children have a lower mortality rate than infants, they do suffer from
highly prevalent conditions that can adversely affect their development.
Micronutrient deficiencies, common parasitic infections, poor vision and hearing, and
disability can have a detrimental effect on school enrolment and attendance, and on
cognition and educational achievement. In older children, avoidance of risky behaviors
can reduce dropping out due, for example, to early pregnancy. Ensuring good health at
school-age can boost school enrolment and attendance, reduce the need for repetition
and increase educational attainment, while good health practices can promote
reproductive health and help limit the spread of HIV/AIDS.
11

* Achieves greater social equity

As a result of universal basic education strategies, some of the most disadvantaged
children girls, the rural poor, children with disabilities are for the first time having
access to school. But their ability to attend school and to learn whilst there is
compromised by poor health. These are the children who will benefit most from health
interventions, since they are likely to show the greatest improvements in attendance and
learning achievement. School health programmes can thus help modify the effects of
socio-economic and gender-related inequities.
12
* Is a highly cost effective strategy
School health programmes help link the resources of the health, education, nutrition, and
sanitation sectors in an infrastructure the school that is already in place, is
pervasive and is sustained. While the school system is rarely universal, its coverage is
often superior to health systems and it may have an extensive skilled workforce that
already works closely with the community. The accessibility of school health
programmes to a large proportion of each nation's population, staff as well as students,
contributes to the low cost of programmes. The high effectiveness of these programmes
is a consequence of the synergy between the health benefit and the educational benefit.
The effectiveness is measurable in terms not only of improved health and nutrition, but
also of improved educational outcomes, reduced wastage, less repetition and generally
enhanced returns on educational investments.
13

The Basic Framework for an Effective School Health and

Nutrition Programme
The framework described here is the starting point for developing an effective school
health component in broader efforts to achieve more effective, child-friendly schools.
Much more could be done, but if all schools implement these four interventions there
would be a significant immediate benefit, and a basis for future expansion. In particular,
the aim is to focus on interventions that are feasible to implement even in the most
resource-poor schools and in hard-to-reach rural areas as well as in accessible urban
areas, and that promote learning through improved health and nutrition. These are
actions known to be effective, and actively endorsed by all the supporting agencies: this
is a framework from which individual countries will develop their own strategy to match
local needs.
14

Core framework for action: four components that should be

made available together, in all schools.
(i) Health-related school policies
Health policies in schools, including skills-based health education and the provision of
some health services, can help promote the overall health, hygiene and nutrition of
children. But good health policies should go beyond this to ensure a safe and secure
physical environment and a positive psycho-social environment, and should address
issues such as abuse of students, sexual harassment, school violence, corporal
punishment and bullying. By guaranteeing the further education of pregnant schoolgirls
and young mothers, school health policies will help promote inclusion and equity in the
school environment. Policies that help to prevent and reduce harassment by other
students and even by teachers also help to fight against reasons that girls withdraw or are
withdrawn from schools. Policies regarding the health-related practices of teachers and
students can reinforce health education: teachers can act as positive role models for their
students, for example, by not smoking in school. The process of developing and
agreeing upon policies draws attention to these issues. The policies are best developed
by involving many levels, including the national level, and teachers, children, and
parents at the school level.
15

(ii) Provision of safe water and sanitation - the essential first steps towards a healthy
learning environment.
The school environment may damage the health and nutritional status of school children,
particularly if it increases their exposure to hazards such as infectious disease carried by
the water supply. Hygiene education is meaningless without clean water and adequate
sanitation facilities. It is a realistic goal in most countries to ensure that all schools have
access to clean water and sanitation. By providing these facilities, schools can reinforce
health and hygiene messages, and act as an example to both students and the wider
community. This in turn can lead to a demand for similar facilities from the community.
Sound construction policies will help ensure that facilities address issues such as gender
access and privacy. Separate facilities for girls, particularly adolescent girls, are an
important contributing factor to reducing dropout at menses and even before.
Sound maintenance policies will help ensure the continuing safe use of these facilities.
16
(iii) Skills based health education
This approach to health, hygiene and nutrition education focuses upon the development
of knowledge, altitudes, values, and life skills needed to make and act on the most
appropriate and positive health-related decisions. Health in this context extends beyond
physical health to include psycho-social and environmental health issues. Changes in
social and behavioral factors have given greater prominence to such health-related issues
as HIV/AIDS, early pregnancy, injuries, violence and tobacco and substance abuse.
Unhealthy social and behavioral factors not only influence lifestyles, health and
nutrition, but also hinder education opportunities for a growing number of school-age
children and adolescents. The development of attitudes related to gender equity and
respect between girls and boys, of skills such as dealing with peer pressure, is central to
effective skills-based health education and positive psychosocial environments. When
individuals have such skills, they are more likely to adopt and sustain a healthy lifestyle
during schooling and for the rest of their lives.
17

iv) School-based health and nutrition services.

Schools can effectively deliver some health and nutritional services provided that the
services are simple, safe and familiar and address problems that are prevalent and
recognized as important within the community. If these criteria are met then the
community sees the teacher and school more positively, and teachers perceive
themselves as playing important roles. For example, micronutrient deficiencies and
worm infections may be effectively dealt with by infrequent (six-monthly or annual) oral
treatment; changing the timing of meals, or providing a snack to address short term
hunger during school an important constraint on learning can contribute
to school performance; and providing spectacles will allow some children to fully
participate in class for the first time.
18

* Supporting Strategies
Several strategies can support the implementation of the above components of FRESH:
(i) Effective partnerships between teachers and health workers and between the
education and health sectors.
The success of school health programmes demands an effective partnership between
Ministries of Education and Health, and between teachers and health workers. The
health sector retains the responsibility for the health of children, but the education sector
is responsible for implementing, and often funding, school based programmes. These
sectors need to identify respective responsibilities and present coordinated action to
improve health and learning outcomes for children.
19

(ii) Effective community partnerships

Promoting a positive interaction between the school and the community is fundamental
to the success and sustainability of any school improvement process.
Community partnerships engender a sense of collaboration, commitment and communal
ownership. Such partnerships also build public awareness and strengthen demand.
Within the school health component of such improvement processes, parental support
and cooperation allow education about health to be shared and reinforced at home. The
involvement of the broader community (e.g. the private sector, community organizations
and women's groups) can enhance and reinforce school health promotion and resources.
These partnerships, which should work together to make schools more child-friendly,
can jointly identify health issues that need to be addressed through the school and then
help design and manage activities to address such issues.
20
(iii) Pupil awareness and participation
Children must be important participants in all aspects of school health programmes, and
not simply the beneficiaries. Children who participate in health policy development and
implementation; in efforts to create a safer and more sanitary environment; in health
promotion aimed at their parents, other children, and community members; and in
school health services, learn about health by doing. This is an effective way to help
young people acquire the knowledge, altitudes, values and skills needed to adopt healthy
lifestyles and to support health and Education for All.
21