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> Autores
Carmen Llenderrozas Mndez*
M. Isabel De los Ros Felipe*
Rosa M Blanco Zapata*
Antn Altamirano Lpez*
*D.U.E.
Unidad de Anestesia y Reanimacin
Hospital de Cruces
Direccin de contacto:
rosamaria.blancozapata@osakidetza.net
Actualizaciones <
[ Protocolo de actuacin en la va
area difcil ]
> Resumen
Introducccin: La intubacin traqueal es una tcnica que a menudo requieren los pacientes
crticos. El riesgo de aparicin de complicaciones graves es elevado; hasta ahora no existan
pautas de actuacin sobre la materia en nuestra unidad.
Siguiendo el algoritmo de la Sociedad Americana de Anestesiologa (ASA) se ha realizado un
protocolo de abordaje de la va area difcil en la unidad de Reanimacin del Hospital de Cruces.
El material se ha dispuesto en un armario ordenndolo mediante colores identificativos del nivel
de urgencia.
Objetivos: Protocolizar el abordaje de la va area en Reanimacin.
Formar al personal de la unidad en dicho protocolo y las diferentes tcnicas.
Ordenar el material en un armario mvil.
Metodologa: Formacin de un grupo de trabajo para elaborar el protocolo de actuacin en
la va area difcil.
Difusin del protocolo mediante sesiones formativas dirigidas a enfermeras y auxiliares de
enfermera de la unidad.
Formacin en limpieza y mantenimiento del material.
Resultados: Se realiz un protocolo de actuacin adaptado a la Unidad de Reanimacin,
consensuado entre el equipo mdico de la Unidad.
Se protocoliz el material disponible en un armario movible.
Se crearon unos documentos de apoyo en soporte papel e informtico.
Este tipo de iniciativas son bien acogidas entre el personal de enfermera y les resultan tiles
en su labor diaria.
Conclusiones: Protocolizar la actuacin en la va area difcil es fundamental para manejar situaciones de urgencia respiratoria. La formacin del personal es clave para la implantacin del protocolo. Disponer del material necesario con un orden protocolizado favorece una actuacin rpida y eficaz.
Palabras clave: Va area difcil; intubacin traqueal; protocolos.
> Abstract
Introduction: Tracheal intubation is a technique frequently required for critical ill patients.
The risk of serious complications is very high. Up to the moment, there were no practice guidelines about the subject in our unit.
Following the algorithm of the American Association of Anesthesiologist, we have made a
protocol for difficult airway management in our Reanimation Unit (Hospital de Cruces).
The materials have been introduced into a cabin and have been ordered in different colours
according to the emergency levels.
Objetivos: Provide a protocol for difficult airway management in Reanimation Unit.
Educate the unit staff and help them to become familiar with the protocol and the techniques.
Arrange the materials in a mobile cabin.
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> Introduccin
La intubacin traqueal es una de las tcnicas que ms a menudo
requieren los pacientes crticos, que en muchas ocasiones, se realiza
en condiciones subptimas y en situaciones comprometidas de
emergencia respiratoria. El riesgo de aparicin de complicaciones
graves, tales como la muerte, el dao cerebral o miocrdico y los
traumatismos de las vas areas, es elevado; sin embargo, muchas
veces no existen pautas de actuacin consensuadas sobre la materia, y las prcticas de los profesionales presentan una gran variabilidad (1, 2).
Clsicamente la va area difcil se ha definido como una situacin
clnica en la cual un anestesilogo con entrenamiento convencional
experimenta dificultad para la ventilacin de la va area superior
con una mascarilla facial, dificultad para la intubacin traqueal, o
ambas (1); y la intubacin se ha considerado difcil cuando la insercin del tubo orotraqueal con la laringoscopia tradicional requiere
ms de tres intentos o dura ms de diez minutos. La definicin
actual no concreta tiempos ni nmero de intentos, y considera intubacin difcil cuando se requieren mltiples intentos, en presencia o
ausencia de patologa traqueal (1, 2).
La Sociedad Americana de Anestesiologa (ASA) public en 1993 su
gua clnica para el manejo de la va area difcil. En Octubre de 2002
se public una actualizacin de la gua en la que destaca la ausencia
de evidencia suficiente para recomendar pruebas diagnsticas predictoras de va area difcil, y recomienda examinar varias caractersticas
de la va area y valorarlas en conjunto (3). Sin embargo, una parte de
las vas areas difciles (segn unos autores, hasta 1 de cada 4) no son
detectadas hasta que se ha iniciado la maniobra de intubacin. Por lo
que dada la incapacidad para predecir la va area difcil, segn algunos expertos, el equipamiento para manejarla debe estar presente en
cada intubacin no planeada (4).
Por otra parte, la ASA considera tcnica y fisiolgicamente tan peligrosos los episodios clnicos relacionados con la va area difcil
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Enfermera n 17
> Actualizaciones
con mascarilla facial o larngea. En el caso de no realizarse una ventilacin adecuada se pasara a un nivel de extrema urgencia en el
que la principal prioridad es la oxigenacin para evitar complicaciones graves e incluso la muerte del paciente.
Nivel verde
Es el nivel de comienzo, siempre que el anestesista responsable lo estime oportuno. Implica una intubacin y control de la va area normal.
Las tcnicas de dicho nivel son la intubacin oro y nasotraqueal
bajo anestesia y la ventilacin con mascarilla facial y cnulas naso
y orofarngeas.
Nivel naranja
Se aplica en el caso de que se haya inducido la anestesia y no se
pueda intubar al paciente. La principal prioridad es la ventilacin
oxigenacin.
La accin recomendada en este nivel es intentar mantener la ventilacin del paciente con mascarilla facial o con mascarilla larngea
(LMA) - Fastrach y una vez conseguida, intentar mtodos de intubacin alternativa, considerando como stos: el uso de distintas
palas de laringoscopio, fibrobroncoscopio, fiadores luminosos, intubacin a travs de LMA - Fastrach o de Airtraq e intubacin retrgrada.
Si la ventilacin con mascarilla o con LMA - Fastrach resulta imposible, pasamos a estar en un nivel rojo.
> Resultados
Se realiz un protocolo de actuacin siguiendo los algoritmos de la
ASA, adaptado a la Unidad de Reanimacin, consensuado entre el
equipo mdico de la Unidad, que se expone ms adelante.
Se realizaron tres sesiones formativas en la Unidad de Reanimacin,
compuesta por 130 trabajadores asistiendo 71 profesionales (54%
del total de la unidad). Del total de los asistentes hubo 50
Enfermeras (61%) y 21 Auxiliares (44%).
Se protocoliz el material disponible en un armario movible. Las
auxiliares de enfermera elaboraron un procedimiento de mantenimiento del armario, especificando la limpieza, desinfeccin y esterilizacin de cada material, revisiones peridicas y comprobacin de
fechas de caducidad, aspectos clave para la puesta a punto de todo
el material en una situacin de urgencia. De todos estos aspectos se
form al personal auxiliar de enfermera en las sesiones.
Todos los documentos de apoyo se adjuntaron a la carpeta de protocolos de la unidad y a una carpeta creada en el ordenador disponible para todo el personal y para el de nueva incorporacin.
Se tiene previsto continuar con las sesiones hasta alcanzar al menos
la formacin del 80% del personal, y posteriormente realizar sesiones de reciclaje de forma cclica.
Nivel rojo
Cuando no han podido lograrse ni la intubacin ni la ventilacin
efectivas la prioridad es evitar la hipoxemia. Las tcnicas en esta
fase se abordarn con extrema urgencia. En este nivel debe asegurarse una oxigenacin mnima inminente.
Entre las opciones de va area no quirrgicas de emergencia se
consideran la ventilacin por jet trastraqueal, el combitubo o la
broncoscopia rgida. En el caso de pacientes crticos nos van a proporcionar el tiempo necesario para la realizacin de tcnicas quirrgicas que proporcionen el control de la va area a ms largo
plazo, ya sea una traqueotoma percutnea, una cricotiroidotoma o
una traqueotoma quirrgica.
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Actualizaciones <
Puerta superior
En esta zona se encuentra el material que inicialmente se va utilizar
una vez desplazado el armario a la cabecera del enfermo. El capngrafo y pistolas de alta presin de O2 se enchufarn para estar dis
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Cajones rojos
Siguiendo el protocolo de actuacin, en el nivel rojo no se han podido
lograr ni la intubacin ni la ventilacin efectivas y la prioridad es evitar
la hipoxemia. Para realizar las maniobras necesarias para asegurar la
oxigenacin se distribuyen en estos cajones el siguiente material
(Figura 4):
Figura 1. Armario de Intubacin Difcil con vista de
la puerta superior
ponibles desde un primer momento. A su vez el sistema de aspirado de secreciones y sangre se conectar a la toma de la pared.
Dispone tambin de un amb completo, mascarilla de reservorio,
diferentes tipos de fiadores (Eschman, luminosos, rgidos), lubricantes y anestsicos locales.
Debido al tipo de patologas que se atienden en la unidad se ha considerado necesario incluir en esta parte del armario tubos de intubacin selectiva de bronquio izquierdo.
Easytube (Combitube), que asegura la ventilacin del paciente independientemente de colocarse en esfago o trquea al poseer un
obturador esofgico. Permite la intubacin a ciegas.
Set de cricotirotoma, que nos facilita una va temporal para ventilar
y estabilizar al paciente.
Ventilacin percutnea trastraqueal. Mediante la colocacin de un
catter intravenoso por puncin en la membrana cricotiroidea se
mantiene, momentneamente, la oxigenacin conectndolo a una
fuente de oxgeno a alta presin.
Equipo de traqueostomas si fuera necesaria la presencia de un
especialista de otorrino .
Cajones verdes
Se distribuyen en estos cajones el material para la intubacin oro y
nasotraqueal. Existen varios modelos de laringoscopios y cnulas
naso y orofarngeas de diferentes nmeros (Figura 2).
Cajones individuales
Existen unos cajones individuales en la parte inferior del armario, rotulados en color blanco, en los que se han colocado los tubos endotraqueales, numerados desde tamaos peditricos hasta adultos.
Cajones naranjas
El material a utilizar en un nivel naranja se distribuye en dos cajones.
Se ha dotado de mascarillas para amb de diferentes tamaos y
mascarillas larngeas y Fastrach. Una vez conseguida la ventilacin
del paciente se optar por diferentes maniobras alternativas para lo
que se dispone tambin de:
Mascarilla larngea Proseal , que asla la va digestiva al poseer un
tubo para drenaje gstrico.
Tubos para Fastrach y estabilizador de tubos, que nos permiten
realizar una intubacin orotraqueal a travs de dicha mascarilla.
Airtraq, semejante a un laringoscopio pero con un visor externo. Se
usa con tubos orotraqueales normales y es desechable.
Kit de intubacin retrgrada. Se realiza utilizando una gua percutnea a travs de la membrana cricotiroidea en direccin ceflica. La
gua puede sacarse por la boca o nariz y se utiliza para dirigir el tubo
endotraqueal.
Fibrobroncoscopio, para una visualizacin directa. Aunque pertenece a este nivel de actuacin, por su tamao se encuentra ubicado
en un lateral del armario (Figura 3).
> Conclusiones
El protocolizar la actuacin en casos de va area difcil en una unidad de crticos es fundamental para manejar situaciones de urgencia respiratoria. Como consecuencia de su puesta en marcha se
haca necesario que el material a utilizar estuviera localizado de
manera que siguiese las directrices de dicho protocolo.
En este momento an no ha sido determinado el grado de beneficio de su uso; sin embargo podemos decir que existe un consenso
por parte de los expertos en que la elaboracin de un plan para el
manejo de esta entidad garantiza un mejor resultado final (1).
Dada la alta participacin en las sesiones realizadas, y a la espera de
obtener resultados ms definitivos, tambin podemos concluir que
las iniciativas de este tipo son bien acogidas entre el personal de
enfermera, que participan de ellas y les ayudan en su labor diaria.
> Agradecimientos
A los anestesistas Begoa Meiln e Iaki Sinz de Mandiola, por su
trabajo en la elaboracin de este protocolo y por su ayuda.
A Pilar Snchez, por su orientacin.
A nuestras familias, por su apoyo.
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> Actualizaciones
Anexo 1
> Bibliografa
1. Practice guidelines for the management of the difficult airway. An updated report by the American Society of Anesthesiologist Task Force on management of the difficult airway, In:
Anesthesiology. 2003; 98: 1269-77.
2. Palencia E. Manejo de la va area. REMI (revista on-line) 2002; 2 (9) [Acceso: 12 de Mayo de 2009]. Disponible en:
http://remi.uninet.edu/debate/m1/REMIM101.htm.
3. Daz Alersi, R. Guas de actuacin de la ASA para la va area difcil. REMI (revista on-line) 2002; 2 (11): D6. [Acceso: 12 de Mayo de 2009]. Disponible en: http://remi.uninet.edu/debate/m1/REMIM100.htm
4. Kane BG, Bond WF, Worrilow CC, Ridhardson DM. Airway Carts: A Systems-based Approach to Airway Safety. J Patient Saf.2006; 2: 154-161.
5. Covarrubias A, Martinez JL, Reynada JL. Actualidades en la va area difcil. Revista Mexicana de Anestesiologa; 27: 210-218.
6. Cursos terico prcticos de intubacin en la va area difcil (sitio web).Fundacin Europea de enseanza de la anestesiologa. [acceso 12 de mayo de 2009]. Madrid Rondn V, Charco
Mora P. Unidad porttil para el manejo de la va area difcil. Disponible en: http://www.intubacin.com/actualizaciones.html
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