Universidad de San Carlos de

Guatemala

Facultad de Ciencias
Jurdicas y Sociales
Bufete Popular Central
9. Avenida 13-39 Zona 1
Guatemala, Ciudad

En la ciudad de Guatemala, constituido como Notaria en la oficina nmero trece de la

Secretaria Civil, del Bufete Popular de la Universidad de San Carlos de Guatemala,
ubicada en la novena avenida trece guin treinta y nueve de la zona uno de esta ciudad,
siendo las nueve horas con cuarenta minutos del veinticuatro de junio del ao dos mil
quince, a requerimiento de la seora FLAVIA PAULINA HERNNDEZ LPEZ, de setenta
y dos aos de edad, soltera, guatemalteca, ama de casa, de ste domicilio, con residencia
diagonal dos, cuatro - cuarenta y cuatro, colonia el Mirador, zona dos Boca del Monte,
Municipio de Villa Canales, Departamento de Guatemala, quin se identifica con el
Documento Personal de Identificacin (DPI) con Cdigo nico de Identificacin (CUI)
nmero un mil seiscientos cuarenta y cuatro veintiocho mil cuarenta y seis un mil
doscientos once (1644 28046 1211) extendido por el Registro Nacional de las Personas de
La Repblica de Guatemala. Quien requiere de mis servicios profesionales como Notaria
con el objeto de prestar DECLARACION JURADA DE SOBREVIVENCIA, DE
RESIDENCIA Y DE NO HABER PERDIDO LA NACIONALIDAD GUATEMALTECA, y
para el efecto procedo de la siguiente forma: PRIMERO: Bajo juramento de ley ante la
Notaria autorizante y advertida de la pena relativa al delito de perjurio, declara: ser de los
datos de identificacin antes consignados. SEGUNDO: manifiesta la compareciente que
hace la presente declaracin para continuar recibiendo el beneficio del PROGRAMA DE
APORTE ECONOMICO DEL ADULTO MAYOR, y que para ello hago constar su
sobrevivencia, por tener a la seora FLAVIA PAULINA HERNNDEZ LPEZ ante mi
presencia. TERCERO: Manifiesta expresamente la requirente que reside en la direccin
antes consignada y que no est gozando de ninguna pensin o jubilacin del Estado y
Sector privado; y que no presta sus servicios a las entidades del Estado de Guatemala, o
del sector privado; y, que por encontrarse con necesidad econmica tramita ante la
institucin encargada de dicho programa las diligencias necesarias para ser favorecida o

beneficiada del mismo. CUARTO: Manifiesta la requirente expresamente que en ningn

momento ha perdido la nacionalidad guatemalteca. QUINTO: Se finaliza la presente
declaracin veinte minutos despus de su inicio en el mismo lugar y fecha la cual esta
contenida en una hoja de papel bond membretada de esta institucin, a la cual no se le
adhiere timbre notarial respectivo por estar exento, de conformidad con los artculos uno y
siete del Decreto ochenta y dos guin noventa y seis del Congreso de la Repblica de
Guatemala. Leo ntegramente a la requirente la presente Acta, quien enterada de su
contenido, objeto, validez y dems efectos legales, la ratifica, acepta y no firma ya que por
ignorar hacerlo deja la impresin dactilar de su dedo pulgar derecho, firmando a su ruego
PEDRO EUSEBIO LPEZ HERNNDEZ quien se identifica con el Documento Personal
de Identificacin (DPI) con Cdigo nico de Identificacin (CUI) nmero un mil ochocientos
ochenta y dos cuarenta y cuatro mil quinientos treinta un mil doscientos trece (1882 44530
1213) extendido por el Registro Nacional de las Personas de la Repblica de Guatemala,
quien firma juntamente con la Notaria autorizante. DOY FE.
Impresin dactilar

F.

ANTE M: