Patrones de crecimiento, una

herramienta para el diagnstico

Marlyn Figueroa Acua, Residente de tercer ao, Postgrado de Puericultura y Pediatra,
HUAPA, 09 de febrero de 2010

Escenario Clnico
Estatura y peso de una nia graficados contra la edad en aos. El triangulo indica la
estatura contra la edad sea y el rectngulo los lmites de talla adulta (estatura promedio
de los padres)
Estamos interesados
en identificar causas
probables que puedan
explicar telarquia y
avance de estatura y
maduracin sea pero
tambin en como
discriminar entre ellas
Obviamente,
las
preguntas
estn
relacionadas
con
etiologa y diagnstico
dife-rencial
Precocious thelarche,
Precocious puberty,

Pregunta clnica
estructurada
En nias (poblacin) con
crecimiento
acelerado
y
avance de la maduracin sea
y
desarrollo
mamario
(resultado), causas probables
(exposicin)
En nias con crecimiento acelerado y avance de la maduracin sea y desarrollo mamario,
como discriminar entre las causas probables

Estrategia de bsqueda
Medline/PubMed,
text"[Filter]

("Puberty,

Precocious"[Mesh])

AND

"loattrfree

full

Pubertad precoz - telarquia prematura

La pubertad precoz es definida como el inicio de caractersticas sexuales secundarias asociadas
con incremento de la velocidad de crecimiento lineal y maduracin sea acelerada que ocurren
antes de los 8 aos de edad en nias y 9 aos en nios.

Patrones de crecimiento

Pubertad precoz progresiva. 1

Clnico
Estadio puberal
Velocidad de crecimiento
Edad sea
Pronstico de talla
Ultrasonido plvico
Utero
Ovarios
Biologa
Estradiol
LH despus de GnRH

Pubertad precoz progresiva

Pubertad precoz lentamente

progresiva/variante normal

Progresin de estadio en < 6

meses
Acelerado (>6 cm/ao)
Avanzada
Inferior a talla objetivo
Longitud > 35 mm
Piriforme 2:1
Engrosamiento endometrial
Multiqusticos

Estabilizacin o regresin
Normal para la edad
Variable
Dentro del objetivo

Poco impacto
En rango puberal

Poco impacto sobre la

decisin
En rango prepuberal

< 35 mm
Forma prepuberal 1:2
Multiqusticos

Los principales indicadores antropomtricos que orientan hacia pubertad precoz son el
incremento en la talla SDS (>2 SDS) en 54%, velocidad de crecimiento >2 SDS en 46% y
avance de la edad sea >2 aos en 33%. El inicio del brote mamario a los 5 aos de edad y su
progresin hasta un estadio M-2 a los 6 aos sugieren progresin rpida para diferenciar de
formas lentamente progresivas o en
regresin.2
La pubertad precoz en nias es definida
como la aparicin de caractersticas
sexuales secundarias antes de los 8 aos
de edad; la PPC a menudo semeja
telarquia prematura, caracterizada por
desarrollo mamario aislado, no
asociado
con
aceleracin
del
crecimiento o maduracin sea.3
La diferencia entre pubertad precoz
central y telarquia precoz se basa en el
examen fsico, edad sea, velocidad de
crecimiento y la prueba de estimulacin
con GnRH; es difcil distinguir entre
estadios tempranos de pubertad precoz
central y telarquia precoz
Pubertad precoz es el resultado de de la
activacin
temprana
del
eje
gonadotrpico. Aunque los lmites de
edad son objeto de controversia, la
mayora de los expertos consideran que
el inicio del desarrollo puberal antes de
8 aos en las nias exige por lo menos
una evaluacin clnica y edad sea. El
primer signo puberal en ms del 65%
de las nias es la telarquia. Comienzan
a desarrollarse hacia los 10,511 aos.4

Patrones de crecimiento

Edad cronolgica, 6 aos; estatura, 130 cm; la estatura se ubica sobre el P97 de la referencia
para la edad y sexo y sobre el lmite superior del potencial gentico; edad talla, 8,5 aos; edad
sea, 10 aos (Edad cronolgica < Edad talla < Edad sea), velocidad de crecimiento entre los
5-6 aos es 10 cm/ao, corresponde a P95 para la edad
La forma de presentacin inicial con avance de la maduracin sea y velocidad de crecimiento
sugieren pubertad precoz como causa probable del crecimiento mamario en esta nia de 6 aos.5
En el momento de la primera consulta las nias con telarquia prematura idioptica tienen una
estatura compatible con la media de la poblacin de referencia; sin embargo en el grupo con
pubertad precoz la estatura suele ubicarse sobre el percentil 90 de la referencia; durante el
primer ao de seguimiento la velocidad de crecimiento se ubica sobre p90 en 75% de las nias
con pubertad precoz central
Los datos indican que una nia puede presentar pubertad precoz verdadera cuando adems de
telarquia prematura presenta crecimiento acelerado con avance de la maduracin sea e
incremento del volumen uterino y ovrico
La mayor incertidumbre en pubertad precoz es la condicin causal, la evaluacin debe excluir
tumores o injuria previa del sistema nervioso central o anomalas del desarrollo (T1-2). 6 Una
duda secundaria es la estatura final ya que la pubertad precoz lleva a crecimiento acelerado,
maduracin sea acelerada y estatura baja final.
La grfica no muestra el crecimiento de la nia durante sus primeros dos aos de vida pero entre
los 2-3 aos la estatura era coherente con el potencial gentico. La edad cronolgica (6) < edad
talla (8,5) < edad sea (10), el nivel de maduracin sexual se corresponde con el nivel de
maduracin sea

Diagnstico diferencial
En nias con crecimiento acelerado y
avance de la maduracin sea y desarrollo
mamario, como discriminar entre pubertad
precoz central de pubertad precoz
perifrica; pubertad precoz central
idioptica/pubertad precoz neurogena
La estrategia para el diagnstico
diferencial de pubertad precoz debe incluir
historia clnica y examen fsico, edad sea,
ultrasonido
plvico,
gonadotropinas,
ultrasonido adrenal y MRI del SNC. (F1-2)
F1. Radiografa de la mano
izquierda muestra edad sea
acelerada (10 aos, Greulich Pyle)
en una nia de 6 aos de edad
con pubertad precoz central
La edad sea acelerada (> 2 desviaciones
estndar sobre la edad cronolgica) sugiere
pubertad precoz dado que en las nias con
variantes de pubertad la edad sea suele
estar dentro de dos desviaciones estndar
de la edad cronolgica
Dos excepciones incluyen pubertad precoz
central con deficiencia de hormona de
crecimiento
(irradiacin
SNC,
malformaciones, trauma) en la cual la edad sea es variable e hipotiroidismo en la cual la edad

Patrones de crecimiento

sea est retrasada. MRI crneo con nfasis al rea hipotalmica est indicada en pacientes con
pubertad precoz dependiente de GnRH
En nias, el ultrasonido plvico es usado para determinar si los cambios de la pubertad han
ocurrido en tero y ovarios y evaluar para tumor o quistes de ovario.
Ultrasonido plvico transabdominal tiene un buen valor predictivo de pubertad precoz en casos
inequvocos. Dimetro uterino transverso >1,5 cm, presencia de eco endometrial, longitud
uterina >3,4 cm; circunferencia ovrica > 4,5 cm, pico de LH >5 mUI/ml. 3
Durante el examen con ultrasonido debe
evaluar glndulas adrenales. En telarquia
prematura unilateral o asimtrica el
ultrasonido mamario puede usarse para
excluir otros tumores
F2. Diagnstico diferencial de
pubertad
precoz,
Edad
sea
(Greulich
Pyle);
LH,
hormona
luteinizante; MRI, imagen por
resonancia magntica

Los autores usan como umbral puberal

el lmite superior del pico de LH
observado en nios prepberes del
mismo rango de edad: 10 UI/L antes de
los 3 aos de edad y 5 UI/L despus de
esta edad.6
Diferencia entre PPC y PPI. La principal
asociacin con anomalas del sistema
nervioso central fueron la edad al inicio
de la pubertad <6 aos y la ausencia de
vello pbico durante el primer examen;
asociaciones
significativas,
pero
menores, fueron E2 >110 pmol/ml, pico
de FSH >20 U/L.7
Si el ultrasonido plvico transabdominal
sugiere
cambios
asociados
con
maduracin sexual en tero y ovarios sin patologa asociada la MRI ser la siguiente etapa que
nos permitir establecer diferencia entre pubertad precoz central neurogena de pubertad precoz
central idioptica
Auxologa
La estatura fue medida en estadimetro, la velocidad de crecimiento, calculada comparando las
estaturas medidas con seis meses de intervalo, convertida en puntuaciones de desviacin
estndar usando la referencia del NCHS. La edad sea fue determinada a partir de radiografas
de mano y mueca izquierda usando el mtodo de Greulich y Pyle.

Evaluacin de pubertad precoz

a. Cronologa de la aparicin de las caractersticas sexuales secundarias antes de 8 aos en la
nia o antes de los 9 aos en varones (G2 o volumen testicular >4 m); la velocidad de
progresin de los signos puberales. Sntomas sugestivos de lesin intracraneana tales como
cefalea y disfuncin visual
b. Examen fsico orientado a cuantificar avance de caractersticas sexuales
mediante estadios de Tanner y mediciones antropomtricas en grficas
de crecimiento apropiadas; evaluacin neurolgica

Patrones de crecimiento

c. La investigacin de la edad sea aporta una indicacin del avance de la

maduracin sea como indicador de talla final
d. Ultrasonido gonadal puede revelar la presencia de tumores como causa
de pubertad precoz independiente de gonadotrofina; el ultrasonido
plvico en nias puede diferenciar entre telarquia prematura y pubertad
precoz
e. Esteroides gonadales (estrgenos y progesterona), estn incrementados tanto en pubertad
precoz central como perifrica
E2 fue medido por radioinmunoensayo (Cis Bio International-Schering, Francia). El lmite
inferior de sensibilidad fue 1,4 pg/ml. Niveles de E2 en nias prepuberales son < 20 pg/mL
(73 pmol/L).8
f.

Esteroides suprarrenales: en casos seleccionados es necesario medir niveles basales de 17

hidroxiprogesterona, dehidroepi-androsterona sulfato (DHEA-s) para descartar hiperplasia
suprarrenal o tumores suprarrenales

g. La determinacin de LH y FSH en respuesta a GnRH establece la

diferencia entre pubertad precoz central y pubertad precoz perifrica;
mide la concentracin de LH y FSH hora 0, 30 y 60 minutos despus de
la administracin de 100 ug de GNRH intravenoso
LH y FSH fueron medidos por quimioluminiscencia (Laboratorios Abbott, Abbott Park, IL).
El lmite inferior de sensibilidad de LH y FSH fueron 0,07 y 0,05 mUI/mL
respectivamente.
h. MRI de sistema nervioso central se considera indicada en todos los nios
con PPC dada la alta prevalencia de causas orgnicas
i.

Marcadores tumorales, si hay sospecha etiolgica en la pubertad precoz perifrica, fetoprotena, -HCG y antgeno carcinoembrio-nario

Tratamiento
El tratamiento estndar de la pubertad precoz central (PPC) consiste de la administracin
subcutnea de agonista de hormona liberadora de gonadotrofina (GnRH) cada 3-4 semanas
GnRHa generalmente es efectiva en retardar la progresin de las caractersticas sexuales
secundarias, previene las menstruaciones, desacelera el avance de la maduracin sea y mejora
la talla final

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